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TRATAMENTO

DA
TUBERCULOSE

Paula Perdigo
(pneumotisiologista consultora)
2014

Paula Perdigo

NOTE
Eu nunca ensino
os meus alunos. Eu
tento apenas criar
condies para que
possam
aprender
Albert Einstein

Paula Perdigo

1.Introduo

POR DIA cerca de 25 000 pessoas ADOECEM


com TB.
POR DIA 5 000 pessoas MORREM de TB
95% casos e 98% das mortes-pases em desenv.
Nos ltimos 20 anos o nmero de casos de TB na
ASS triplicou
Em 1993 a OMS declarou a TB uma emergncia
mundial
Em 2005 a TB foi declarada uma emergncia
em frica e em 2006 em Moambique.
Em 2006 Nova Estratgia STOP TB da OMS

Paula Perdigo

Introduo
1/3 da populao mundial est infectada
22 pases (includo Moambique) contam
com 80% dos casos de TB (HBC)
frica com 11% da populao mundial tem
25% casos de TB e 80% casos de TB/HIV
O HIV o maior factor de risco para a
progresso da TB infeco (latente/
recente) a TB doena.

Paula Perdigo

2.Definio e Etiologia da
TB

A TB uma doena infecto-contagiosa


provocada por bactrias que se transmitem
principalmente de homem para homem sobretudo
por via area.
As bactrias responsveis pertencem ao
complexo tuberculoso formado por: M.
tuberculosis, M.bovis, M.africanum , M.
microti, M. cannetti, M. pinnipedii, M.
caprae.
A TB pode atingir qq tecido do organismo
Paula Perdigo

3.Tuberculose
A TB surge de 3 formas:
Progresso do foco primrio durante a
primo-infeco
Reactivao endgena dos bacilos
latentes
Reinfeco exgena (novo contgio)

Paula Perdigo

Factores predisponentes
Progresso da infeco a doena activa:
HIV
Malnutrio, malria e parasitoses
Diabetes, linfoma, leucemia, silicose.
Ins.renal crnica, carcinoma da cabea e
pescoo
Sarampo, varicela
Gravidez, alcol e tabaco
Tratamento prolongado com corticides e
imunossupressores.
Paula Perdigo

PAUSA

Morre lentamente
quem no viaja,
quem no l, quem
no houve msica,
quem no encontra
graa em si
mesmo...

Pablo Neruda

4.Classificao
Classificao da TB :
1. Caso Novo- nunca fez tratamento ou fez
por menos de 1 ms
2. Falncia- TB Caso Novo em tratamento
com BK + ao 5 ou 6 meses de tratamento
3. Recada doente que fez tratamento
completo no passado e volta a ter BK/C+
4. Abandono o que abandonou o tratamento
por 2 ou mais meses consecutivos

Paula Perdigo

Classificao
Classificao (continuao)
5.

Transferido- o que iniciou tratamento num distrito


(onde foi notificado) e vai continuar o tratamento
noutro distrito.
6. TB/MDR- resistente a pelo menos RH
7. TB/XDR- TB/MDR+ resistente a
quinolona+injectavel 2 linha
8. Recorrente- Tratamento de TB no passado agora
com TB activa mas BK/C negativo- frequente nos
TB/HIV

Paula Perdigo

Classificao
9.TB Monoresistente- resistncia a uma
s droga
10.TB Poliresistente- resistncia a duas
ou mais drogas excluindo a resistncia
a RH

Paula Perdigo

Pausa
A Vida

aquilo que
acontece
enquanto
planeamos o
futuro.....
John Lennon
Paula Perdigo

5. TB/HIV
HIV maior factor de risco at agora conhecido
para a evoluo da infeco TB latente ou
recente a doena activa.
Risco de desenvolver TB nas PVHS e coinfectadas Mt de 50% ao longo da vida.
Na frica sub-Sahariana (ASS) a TB a principal
IO nas PVHS (50%) e a principal causa de morte
(40%)
NA ASS a prevalncia do HIV nos doentes com
TB de 30 a 80% (58% em 2012em Moambique)

Paula Perdigo

TB/HIV

Paradoxo

pessoas
em tratamento para
uma doena incurvel
(Sida) s vezes
morrerem de uma
doena curvel (TB)
J. Sampaio Enviado
Especial da ONU para a
TB! Outubro 2007

Paula Perdigo

TB/HIV
TB pode surgir em qualquer fase da
imunodepresso provocada pelo HIV
O diagnstico da TB mais fcil na fase inicial
da imunodepresso
A TBP com BK- , TBE e disseminada so mais
frequentes nas PVH na fase avanada
Apresentaes radiolgicas no clssicas na
TB/HIV
A TB acelera a progresso da
imunodeficincia

Paula Perdigo

TB/HIV
Diagnstico:
Baciloscopia negativa em 50 a 60% dos casos
de TBP
Prova de tuberculina muitas vezes negativa
Ausncia de granulomas frequentemente
Radiografia no a clssica nas fases
avanadas da imunodepresso.
Casos frequentes de TBE (50%) e miliar

Paula Perdigo

TB/HIV
Tratamento :
O tratamento igual ao dos doentes sem
HIV, mas:
Reaces de hipersensibilidade so mais
frequentes
Aumento das falncias e TB/MDR-XDR
Interaco com o TARV
Taxa de bitos mais elevada
Paula Perdigo

TB/HIV
A

Tuberculose
muitas vezes
uma sentena de
morte nas
pessoas que
vivem com SIDA

Nelson Mandela
Bangkok-2004

Paula Perdigo

TARV e TB
O

TARV em reas endmicas de


TB reduziu a incidncia da TB em
80%

TARV diminui significativamente a


mortalidade dos doentes com
TB/HIV

Paula Perdigo

TARV nos TB/HIV

ACESSO UNIVERSAL
(Entre 2 a 4 semanas aps TAT)

Paula Perdigo

TAT e TARV

Inibidores no nuclesdeos da TR

Associao possvel com a Rifampicina:


Efavirenz- dose 600 mg/dia
Nevirapina (se no houver outras opes e
possibilidade de monitorizao do ALT) dose
200mg-2 x dia
No associar com a Rifampicina:
Delavirdina

Paula Perdigo

Os 3 Is
H 3 actividades para prevenir
que as PVHS morram de TB:
OS 3 Is:
1.
2.
3.

Isoniazida Profilctica (IP)


Infeco controlada (IC)
Intensificao do despiste (ID)
Paula Perdigo

Cuidados Bsicos na
TB/HIV
ATS para a TB e o HIV na famlia
TPC em todos TB/HIV
Redes mosquiteiras impregnadas
Diagnstico precoce e tratamento das IO
gua potvel
Preservativos
Multivitaminas
Manejo da dor
Apoio psicossocial

Paula Perdigo

Cuidados Bsicos
Alimentao saudvel

Redes Mosquiteiras

Paula Perdigo

Pausa
lei do
olho por
olho faz
cegar o
mundo

Gandhi

Paula Perdigo

6.TRATAMENTO
Objectivos:
1

-Curar o doente sofrendo de TB,


restabelecer a qualidade de vida e a

produtividade
2 - Prevenir a morte por TB activa ou
suas sequelas
3 - Prevenir as recadas, recorrncias
e falncias
Paula Perdigo

TRATAMENTO
Objectivos:
4

- Diminuir a transmisso da doena na


comunidade
5- Evitar a progresso da infeco
com o HIV
6- Prevenir o desenvolvimento da
resistncia adquirida aos medicamentos
7- Prevenir as sequelas de TB.

Paula Perdigo

Tratamento
Tratamento com vrios MAT
Durao do tratamento : 6 a 36 meses
Medicamentos antituberculose I linha:
Isoniazida ( H )
Rifampicina (R)
Pirazinamida ( Z )
Estreptomicina ( S )
Etambutol ( E )

Paula Perdigo

Tratamento
Modo de Aco dos MAT:
Populaes bacilares :
Bacilos de multiplicao contnua e rpida
(nas cavidades)- S e H
Bacilos de multiplicao lenta (no interior
dos macrfagos) Z
Bacilos latentes ou persistentes (nos
tecidos) R
Paula Perdigo

Tratamento

Actividade bactericida precoce: HRE

Capacidade de prevenir a resistncia


droga acompanhante: HRE

Esterilizantes : RZ
Ponto Prtico : a combinao de 3 MAT
mais activos ( H R e Z) tornou possvel o
tratamento de curta durao
Paula Perdigo

Tratamento
Ponto Prtico : o tratamento
antituberculose (TAT) baseia-se
sempre numa quimioterapia que
associa vrios medicamentos de
forma a evitar o aparecimento de
estirpes resistentes.

Paula Perdigo

Tratamento
Resistncia:
Primria, inicial ou em casos novospor infeco com bacilos resistentes
Adquirida

ou em casos tratados
anteriormenteresistncia adquirida
por tratamento inadequado
Paula Perdigo

Tratamento
Ponto Prtico:
Em Moambique os regimes de
tratamento so padronizados, de
cumprimento obrigatrio, gratuitos
e esto de acordo com as normas
internacionais da OMS e da UNION

Paula Perdigo

Tratamento
Regimes de Tratamento no PNCT
A-Casos Novos Adultos:
2 (EHRZ)/4 (HR) em DFC (Doses Fixas Combinadas)
B-Casos Novos Crianas:
2 (EHRZ)/ 4 (HR)
C-Retratamentos:
2 S(HRZE)/ 1(HRZE)/5 (HRE)
Nota: nmeros antes das letras tempo de tratamento
em meses

Paula Perdigo

Tratamento
Casos Especiais:
Mulheres grvidas: no fazer S
Doena heptica crnica: 2SEFq/10EFq
Insuficincia renal : 2 HRZ/4HR
TB ssea e articular:2HRZE/7HR
TB menngea/miliar : 2HRZE/7HR

Paula Perdigo

Tratamento
Controlo do Tratamento:
O controlo do tratamento da TBP com
BK+ feito atravs do BK de forma
sistemtica nos seguintes meses:
Casos Novos : 2 e 5 meses
Casos em retratamento (recadas,
falncias e casos de tratamento aps
abandono) ao 3 5 e 7 meses
Paula Perdigo

Tratamento
Doente Caso Novo.
BK+ ao 2 ms: pedir C e TSA passar fase de
manuteno
BK+ ao 5 - considerar falncia e mudar para o
regime de retratamento (novo registo) pedir C e
TSA
Doente em retratamento:
BK+ ao 3 ms : pedir C e TS e passar fase de
manuteno
BK+ ao 5 ou 7 ms- iniciar regime padro de
tratamento da TB MDR .

Paula Perdigo

Tratamento
Resultados do tratamento :
1.
Curado
2. Tratamento completo
3. Positivo
4. Transferido
5. Abandono
6. bito
7. Crnico

Paula Perdigo

Tratamento
Corticoterapia:
TB das serosas
Meningite TB
TB da laringe
TB miliar
Reaes de hipersensibilidade
SIRI
Paula Perdigo

Tratamento
Tratamento inadequado:
Esquemas teraputicos duvidosos
(monoterapia)
Associao de 1 medicamento de cada vez
Dosagens insuficientes
Medicamentos de biodisponibilidade
duvidosa
Irregularidade na toma dos medicamentos
Utilizao de MAT para outras doenas!
Paula Perdigo

Tratamento
Consequncias do tratamento
inadequado
Morte do doente
Caso crnico multiresistente
Transmisso da TB-MDR/XDR
Problema grave de Sade Pblica
Paula Perdigo

Efeitos secundrios
H:

neuropatia perfrica, hepatite,


acne, neurite tica, psicose e
convulses
R: hepatite, s. gripal, choque, IRA
Z: hepatite, artralgias
E: neurite tica
S: surdez, vertingem, nistagmus
Paula Perdigo

Reaes de
Hipersensibilidade
Todos

os MAT as podem apresentar


Reaes minmas a graves (Stevens Johnson)
Os corticosteroides esto indicados
sempre que haja erupo cutnea
A desensibilizao NO deve ser
feita nos doentes com HIV
Paula Perdigo

Sindrome de reconstituio
imune-SIRI

Exacerbao dos sintomas/sinais ou RXT no


doente em tratamento da TB. Mais frequente
nos casos que fazem TARV associado ao TAT
Causa : reconstituio do s. imunolgico.
Manifestaes : febre, linfadenopatia,
abcessos,leses no SNC e agravamento dos
achados radiolgicos nos 3 meses aps TAT(mas
pode ser 5 dias a 3 anos depois)
Tratamento : prednisolona 1,5 mg/kg/dia 2
semanas e depois 0.75mg/Kg/dia 2 semanas
Pode surgir em mais de 1/3 das pessoas com TB
que iniciam o TARV.

Paula Perdigo

Pausa
O

importante
no
justificar o
erro mas
impedir que
ele se repita

Che Guevara

Paula Perdigo

7.TB- MDR
1.DEFINIO:
Caso de TB, em geral pulmonar, com
bacilos resistentes a pelo menos RH
2.SITUAO NO PAS:
Existem cerca de 3000 casos no pas
(s 4% identificados e em tratamento
em 2012.)

TB- MDR
3.DIAGNSTICO:
Cultura e Testes de Sensibilidade
4.CAUSAS:
Regimes/dosagens inadequados
Toma irregular
HIV
S. Mal-absoro
Transmisso bacilos MDR

TB- MDR
5.CLASSIFICAO:
Novo: N
Recada: R1-1tra/ ou R2 do ret/
Abandono: AB1-1 tra/ou AB2 do ret/
Falncia : FT1- 1 tra ou FT2 do ret/
Transferido:T
Outro

TB- MDR
6.CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
TRATAMENTO:
Falncia aps retratamento
Resistncia a pelo menos RH
7. REGIME STANDARD:
6Km-Lfx-Eto-Cs-E-Z (no mnimo 6 meses e at
pelo menos 4 meses depois da converso do BK e
Cultura ) +
18 Lfx-Eto-Cs-E-Z
+ PIRIDOXINA a todos!

TB- MDR
7.CONTROLO:
BK e Cultura mensalmente na fase
intensiva (6 meses)e de 2 em 2 meses
na fase de manuteno (18 meses)
RX Trax incio e depois de 6 em 6
meses se necessrio

TB- MDR
8. ORGANIZAO DO TRATAMENTO:
Admisso ao Hospital- sempre que haja
condies e at converso das culturas ( 2
culturas sucessivas negativas) ou
COMUNIDADE+++++
TODO o perodo de tratamento deve fazer o
DOT ( instituicional ou comunitrio)
Descanso ao domingo

TB- MDR
9.PREVENO DA TRANSMISSO
NOSOCOMIAL
Isolamento
Mscaras cirrgicas (doentes)
Respiradores N95 (trabalhadores)
IEC
Controlo ambiental

TB- MDR
10.CONTROLO DOS CONTACTOS:
Listar os contactos prximos
Se BK+ pedir Cultura e TS
Iniciar tratamento de CN e mudar se
necessrio depois dos TS
Proibido tratamento preventivo com
drogas de II linha

TB- MDR
11. CASOS ESPECIAIS
Crianas toleram bem as drogas de II linha
e nenhuma est contraindicada!
As mulheres em tratamento a TB-MDR
devem fazer PF (diafragma/ preservativo/
Depo-Provera)
Adiar aminoglicsidos aps o parto
Evitar Eto nas grvidas

TB- MDR
12.CONTROLO PS TRATAMENTO
Cultura

anos

de 6 em 6 meses durante 2

TB-XDR
TB

resistente a RH + Kanamicina ou
Amikacina ou Capreomicina + 1 nova
quinolona (Ofloxacina ou
Ciprofloxacina)
400 casos diagnosticados na AS
Situao no Pas????
Fortemente associada ao HIV
Alta mortalidade
Paula Perdigo

TB-XDR
Tratamento:
Individualizado
Drogas

de primeira e segunda linha s


quais o doente sensvel

Paula Perdigo

8.Preveno da TB
Tratamento precoce dos casos de TB
BCG nascena
Controlo da Infeco
Quimioprofilaxia : Isoniazida diria
5 mg/Kg/dia -6 meses
Preveno do HIV
TARV
Evitar idas desnecessrias US

Paula Perdigo

Preveno da TB
Prevenir o
SIDA
prevenir a
TB....

Paula Perdigo

9.Sequelas de Tuberculose
1.Definico:
Alteraces pleuro-pulmonares ou ganglionares resultantes de um processo tuberculoso
anterior
2.Classificaco:
Ganglionares (calcificaces)
Brnquicas (bronquiectasias, estenoses,
distores, amputaces)

Paula Perdigo

Sequelas de Tuberculose
Parenquimatosas

(pulmo destrudo,
cavidade residual, aspergiloma,
atelectasia, fibrose)

Pleurais

(fibrotorax, empiema,
pneumotrax, calcificaco, fistula
broncopleural)
Paula Perdigo

Sequelas de Tuberculose
3.Tratamento
Antibioterapia mensal preventiva e rotativa
Broncodilatadores no s. obstrutivo
Diurticos e digitlicos no cor pulmonale
Cinesiterapia respiratria
Cirurgia

Paula Perdigo

Sequelas de Tuberculose
Sequelas de TB:
1.
2.
3.

Paula Perdigo

Pulmo destrudo
dt
Fibrose e
calcificao esq
Cavidade residual
esq.
Aspergiloma?

Modelo para as colegas...

Paula Perdigo

10.Tuberculose nas
crianas
500

mil casos de TB infantil /ano

70

mil mortes de TB infantil/ano

10

Milhes orfos por pais mortos por

TB

Paula Perdigo

TB nas crianas
Surge em 15% de todos os casos de TB.
Crianas HIV + tm um risco 10 x maior de
morrer de TB do que crianas s com TB
Em Mocambique h subnotificaco dos casos
de TB infantil.
As consequncias da TB na criana no ser
diagnosticada so graves pois as crianas tm
mais TB miliar e TB grave que os adultos
As crianas malnutridas e ou HIV+ esto em
risco de desenvolverem a TB

Paula Perdigo

TB nas crianas

TB nas crianas
pequenas significa
um PNCT local com
deficincias pois
representa
transmisso
recente do
M.tuberculosis...

Paula Perdigo

TB nas crianas

Estudo recente
sugere que 17% da
transmisso do Mt
nas crianas
devida a casos com
BK negativo.... Mas,
claro so os casos
BK+ os mais
contagiantes

Paula Perdigo

TB nas crianas

As crianas HIV+
ou com outra
patologia crnica e
com muitas idas s
US esto em risco
de adquirirem a TB
por transmisso
nosocomial...

Paula Perdigo

TB nas criancas

Mesmo antes da
epidemia do HIV
40% das crianas
com menos de 1 ano
e 23% com 1 a 4
anos, infectadas
pelo M.t evoluem
para TB doena...e
20-30% tero TBE...

Paula Perdigo

FACTORES DE RISCO

HIV
Malnutrio
Sarampo
Tosse convulsa
Pneumonia
pneumoccica
Parasitoses
Diabetes
TB em casa
Doenas crnicas

Paula Perdigo

SINTOMAS/SINAIS

Febre/baixo peso
Apatia
Anorexia
Tosse
Dispneia
Adenopatias
Abcessos
Otorreia crnica
Osteomielite/gibosidade
D. Pleural/pericardio
Diarreia/Ascite
Convulses

Paula Perdigo

Problemas de diagnstico
O diagnstico difcil : crianas so
paucibacilares e no escarram. Maioria BK Apresentaco clnica e radiolgica semelhante a
outras infecces pulmonares
Associada ao HIV ainda mais complicado
Mantoux negativo : HIV, malnutrico, sarampo,
varicela, TB miliar ou grave etc . ATENO:No
significa ausncia de TB activa !!!

Paula Perdigo

DIAGNSTICO- Novos
testes

IGRAS- Interferon
Gama Release
Assay (T-Spot TB,
Quantiferon)
detectam a infeco
e so mais
sensveis que o
Mantoux.

Paula Perdigo

DIAGNSTICO

Aspirado gstricorentabilidade de
28-40%.
Internamento 3 dias.
Invasivo.Pessoal
treinado.
Induo da
expectorao com
soro (ClNa 3%)
hipertnico

Paula Perdigo

Diagnstico Diferencial

Pneumonia bacteriana
Pneumonia viral
PIL
Malria
PPJ
Parasitoses
Bronquiectasias
Fibrose quistica

Paula Perdigo

Diagnstico da TB/HIV na
criana
Nas crianas HIV+ o
incio pode ser
agudo
Estudo na AS 15%
das crianas
hospitalizadas com
pneumonia aguda
tinham TB!

Paula Perdigo

TB/HIV na criana
PONTOS
IMPORTANTES:
Se uma criana com
pneumonia no
responde aos
antibiticos em 48
horas PENSE na TB....
Investigar sempre o
HIV na me e na
criana!

Paula Perdigo

TB nas Crianas

Quando se encontra um caso de TB infantil


muito importante investigar a TB no adulto que a
infectou. Investigar se caso novo, retratamento
ou MDR e se regular ao tratamento.

Todas as criancas menores de 5 anos que


coabitam com um caso BK+ devem ser
observadas por um clnico para TPI ou
tratamento da TB activa (estudo na AS mostrou
que 34% tm TB activa)

Paula Perdigo

TRATAMENTO
Em Moambique:
Casos Novos/Retrat.
2(HRZE)/4(HR)
TB menngea/osteoarti
cular: 2(HRZE)/10(HR)

Paula Perdigo

Problemas de Tratamento
Ingesto

de muitos comprimidos!
Tratamento anti-TB + TPC+ TARV.

No

adeso ao tratamento - orf, me com


muitas outras tarefas, outras doenas, etc.
(Estudo Malawi s 45% completaram trata.)
Problemas de absorco dos medicamentos
nos malnutridos e HIV+

Paula Perdigo

Preveno
Rastreio da TB e do
HIV em todas as
grvidas
BCG- contraindicada
nas crianas HIV+ ou
suspeitas
TPI- em todas as
crianas < 5 anos
vivendo c/ casos BK+

Paula Perdigo

CONCLUSO
O

diagnstico da TB infantil difcil mas


as ferramentas j existentes devem ser
sempre utilizadas pelos clnicos!
Todos casos de TB infantil devem fazer
teste do HIV
Os casos de TB/HIV devem fazer TPC
e TARV

Paula Perdigo

OBRIGADA!
Um adulto morrer
de TB j um
escndalo e uma
criana..... o que
ser ???

Paula Perdigo

11.Complicaes da TBP
Hemoptises
Pneumotrax/piopneumotrax
Pleurisias
Bronquiectasias/Atelectasias
Destruio do parnquima (pulmo destrudo)
Cavidades residuais/Bolha enfisematosa
Aspergiloma
Cancro de cicatriz
Ins. resp. Crnica /Cor pulmonale

Paula Perdigo

Bibliografia
1.Respiratory Diseases-Crofton & Douglas
2.TB Manuel por les etudiants em medecine
IUATLD
3. Tuberculose Clinique-Jonh Crofton UICT
4. Interventions for Tuberculosis Control and
Elimination- WHO and IUATLD
5. A Tuberculose na viragem do milnio-J.Pina
6. Manual Clnico da Tuberculose 2014- Paula Perdigo
7. Tuberculosis-Vitorino Fraga e Jos Caminero
IUATLD

Paula Perdigo

FIM

O homem que
no tem os
olhos abertos
para o
misterioso
passar pela
vida sem vr
nada...

Albert Einstein

Paula Perdigo