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DA
TUBERCULOSE
Paula Perdigo
(pneumotisiologista consultora)
2014
Paula Perdigo
NOTE
Eu nunca ensino
os meus alunos. Eu
tento apenas criar
condies para que
possam
aprender
Albert Einstein
Paula Perdigo
1.Introduo
Paula Perdigo
Introduo
1/3 da populao mundial est infectada
22 pases (includo Moambique) contam
com 80% dos casos de TB (HBC)
frica com 11% da populao mundial tem
25% casos de TB e 80% casos de TB/HIV
O HIV o maior factor de risco para a
progresso da TB infeco (latente/
recente) a TB doena.
Paula Perdigo
2.Definio e Etiologia da
TB
3.Tuberculose
A TB surge de 3 formas:
Progresso do foco primrio durante a
primo-infeco
Reactivao endgena dos bacilos
latentes
Reinfeco exgena (novo contgio)
Paula Perdigo
Factores predisponentes
Progresso da infeco a doena activa:
HIV
Malnutrio, malria e parasitoses
Diabetes, linfoma, leucemia, silicose.
Ins.renal crnica, carcinoma da cabea e
pescoo
Sarampo, varicela
Gravidez, alcol e tabaco
Tratamento prolongado com corticides e
imunossupressores.
Paula Perdigo
PAUSA
Morre lentamente
quem no viaja,
quem no l, quem
no houve msica,
quem no encontra
graa em si
mesmo...
Pablo Neruda
4.Classificao
Classificao da TB :
1. Caso Novo- nunca fez tratamento ou fez
por menos de 1 ms
2. Falncia- TB Caso Novo em tratamento
com BK + ao 5 ou 6 meses de tratamento
3. Recada doente que fez tratamento
completo no passado e volta a ter BK/C+
4. Abandono o que abandonou o tratamento
por 2 ou mais meses consecutivos
Paula Perdigo
Classificao
Classificao (continuao)
5.
Paula Perdigo
Classificao
9.TB Monoresistente- resistncia a uma
s droga
10.TB Poliresistente- resistncia a duas
ou mais drogas excluindo a resistncia
a RH
Paula Perdigo
Pausa
A Vida
aquilo que
acontece
enquanto
planeamos o
futuro.....
John Lennon
Paula Perdigo
5. TB/HIV
HIV maior factor de risco at agora conhecido
para a evoluo da infeco TB latente ou
recente a doena activa.
Risco de desenvolver TB nas PVHS e coinfectadas Mt de 50% ao longo da vida.
Na frica sub-Sahariana (ASS) a TB a principal
IO nas PVHS (50%) e a principal causa de morte
(40%)
NA ASS a prevalncia do HIV nos doentes com
TB de 30 a 80% (58% em 2012em Moambique)
Paula Perdigo
TB/HIV
Paradoxo
pessoas
em tratamento para
uma doena incurvel
(Sida) s vezes
morrerem de uma
doena curvel (TB)
J. Sampaio Enviado
Especial da ONU para a
TB! Outubro 2007
Paula Perdigo
TB/HIV
TB pode surgir em qualquer fase da
imunodepresso provocada pelo HIV
O diagnstico da TB mais fcil na fase inicial
da imunodepresso
A TBP com BK- , TBE e disseminada so mais
frequentes nas PVH na fase avanada
Apresentaes radiolgicas no clssicas na
TB/HIV
A TB acelera a progresso da
imunodeficincia
Paula Perdigo
TB/HIV
Diagnstico:
Baciloscopia negativa em 50 a 60% dos casos
de TBP
Prova de tuberculina muitas vezes negativa
Ausncia de granulomas frequentemente
Radiografia no a clssica nas fases
avanadas da imunodepresso.
Casos frequentes de TBE (50%) e miliar
Paula Perdigo
TB/HIV
Tratamento :
O tratamento igual ao dos doentes sem
HIV, mas:
Reaces de hipersensibilidade so mais
frequentes
Aumento das falncias e TB/MDR-XDR
Interaco com o TARV
Taxa de bitos mais elevada
Paula Perdigo
TB/HIV
A
Tuberculose
muitas vezes
uma sentena de
morte nas
pessoas que
vivem com SIDA
Nelson Mandela
Bangkok-2004
Paula Perdigo
TARV e TB
O
Paula Perdigo
ACESSO UNIVERSAL
(Entre 2 a 4 semanas aps TAT)
Paula Perdigo
TAT e TARV
Inibidores no nuclesdeos da TR
Paula Perdigo
Os 3 Is
H 3 actividades para prevenir
que as PVHS morram de TB:
OS 3 Is:
1.
2.
3.
Cuidados Bsicos na
TB/HIV
ATS para a TB e o HIV na famlia
TPC em todos TB/HIV
Redes mosquiteiras impregnadas
Diagnstico precoce e tratamento das IO
gua potvel
Preservativos
Multivitaminas
Manejo da dor
Apoio psicossocial
Paula Perdigo
Cuidados Bsicos
Alimentao saudvel
Redes Mosquiteiras
Paula Perdigo
Pausa
lei do
olho por
olho faz
cegar o
mundo
Gandhi
Paula Perdigo
6.TRATAMENTO
Objectivos:
1
produtividade
2 - Prevenir a morte por TB activa ou
suas sequelas
3 - Prevenir as recadas, recorrncias
e falncias
Paula Perdigo
TRATAMENTO
Objectivos:
4
Paula Perdigo
Tratamento
Tratamento com vrios MAT
Durao do tratamento : 6 a 36 meses
Medicamentos antituberculose I linha:
Isoniazida ( H )
Rifampicina (R)
Pirazinamida ( Z )
Estreptomicina ( S )
Etambutol ( E )
Paula Perdigo
Tratamento
Modo de Aco dos MAT:
Populaes bacilares :
Bacilos de multiplicao contnua e rpida
(nas cavidades)- S e H
Bacilos de multiplicao lenta (no interior
dos macrfagos) Z
Bacilos latentes ou persistentes (nos
tecidos) R
Paula Perdigo
Tratamento
Esterilizantes : RZ
Ponto Prtico : a combinao de 3 MAT
mais activos ( H R e Z) tornou possvel o
tratamento de curta durao
Paula Perdigo
Tratamento
Ponto Prtico : o tratamento
antituberculose (TAT) baseia-se
sempre numa quimioterapia que
associa vrios medicamentos de
forma a evitar o aparecimento de
estirpes resistentes.
Paula Perdigo
Tratamento
Resistncia:
Primria, inicial ou em casos novospor infeco com bacilos resistentes
Adquirida
ou em casos tratados
anteriormenteresistncia adquirida
por tratamento inadequado
Paula Perdigo
Tratamento
Ponto Prtico:
Em Moambique os regimes de
tratamento so padronizados, de
cumprimento obrigatrio, gratuitos
e esto de acordo com as normas
internacionais da OMS e da UNION
Paula Perdigo
Tratamento
Regimes de Tratamento no PNCT
A-Casos Novos Adultos:
2 (EHRZ)/4 (HR) em DFC (Doses Fixas Combinadas)
B-Casos Novos Crianas:
2 (EHRZ)/ 4 (HR)
C-Retratamentos:
2 S(HRZE)/ 1(HRZE)/5 (HRE)
Nota: nmeros antes das letras tempo de tratamento
em meses
Paula Perdigo
Tratamento
Casos Especiais:
Mulheres grvidas: no fazer S
Doena heptica crnica: 2SEFq/10EFq
Insuficincia renal : 2 HRZ/4HR
TB ssea e articular:2HRZE/7HR
TB menngea/miliar : 2HRZE/7HR
Paula Perdigo
Tratamento
Controlo do Tratamento:
O controlo do tratamento da TBP com
BK+ feito atravs do BK de forma
sistemtica nos seguintes meses:
Casos Novos : 2 e 5 meses
Casos em retratamento (recadas,
falncias e casos de tratamento aps
abandono) ao 3 5 e 7 meses
Paula Perdigo
Tratamento
Doente Caso Novo.
BK+ ao 2 ms: pedir C e TSA passar fase de
manuteno
BK+ ao 5 - considerar falncia e mudar para o
regime de retratamento (novo registo) pedir C e
TSA
Doente em retratamento:
BK+ ao 3 ms : pedir C e TS e passar fase de
manuteno
BK+ ao 5 ou 7 ms- iniciar regime padro de
tratamento da TB MDR .
Paula Perdigo
Tratamento
Resultados do tratamento :
1.
Curado
2. Tratamento completo
3. Positivo
4. Transferido
5. Abandono
6. bito
7. Crnico
Paula Perdigo
Tratamento
Corticoterapia:
TB das serosas
Meningite TB
TB da laringe
TB miliar
Reaes de hipersensibilidade
SIRI
Paula Perdigo
Tratamento
Tratamento inadequado:
Esquemas teraputicos duvidosos
(monoterapia)
Associao de 1 medicamento de cada vez
Dosagens insuficientes
Medicamentos de biodisponibilidade
duvidosa
Irregularidade na toma dos medicamentos
Utilizao de MAT para outras doenas!
Paula Perdigo
Tratamento
Consequncias do tratamento
inadequado
Morte do doente
Caso crnico multiresistente
Transmisso da TB-MDR/XDR
Problema grave de Sade Pblica
Paula Perdigo
Efeitos secundrios
H:
Reaes de
Hipersensibilidade
Todos
Sindrome de reconstituio
imune-SIRI
Paula Perdigo
Pausa
O
importante
no
justificar o
erro mas
impedir que
ele se repita
Che Guevara
Paula Perdigo
7.TB- MDR
1.DEFINIO:
Caso de TB, em geral pulmonar, com
bacilos resistentes a pelo menos RH
2.SITUAO NO PAS:
Existem cerca de 3000 casos no pas
(s 4% identificados e em tratamento
em 2012.)
TB- MDR
3.DIAGNSTICO:
Cultura e Testes de Sensibilidade
4.CAUSAS:
Regimes/dosagens inadequados
Toma irregular
HIV
S. Mal-absoro
Transmisso bacilos MDR
TB- MDR
5.CLASSIFICAO:
Novo: N
Recada: R1-1tra/ ou R2 do ret/
Abandono: AB1-1 tra/ou AB2 do ret/
Falncia : FT1- 1 tra ou FT2 do ret/
Transferido:T
Outro
TB- MDR
6.CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE
TRATAMENTO:
Falncia aps retratamento
Resistncia a pelo menos RH
7. REGIME STANDARD:
6Km-Lfx-Eto-Cs-E-Z (no mnimo 6 meses e at
pelo menos 4 meses depois da converso do BK e
Cultura ) +
18 Lfx-Eto-Cs-E-Z
+ PIRIDOXINA a todos!
TB- MDR
7.CONTROLO:
BK e Cultura mensalmente na fase
intensiva (6 meses)e de 2 em 2 meses
na fase de manuteno (18 meses)
RX Trax incio e depois de 6 em 6
meses se necessrio
TB- MDR
8. ORGANIZAO DO TRATAMENTO:
Admisso ao Hospital- sempre que haja
condies e at converso das culturas ( 2
culturas sucessivas negativas) ou
COMUNIDADE+++++
TODO o perodo de tratamento deve fazer o
DOT ( instituicional ou comunitrio)
Descanso ao domingo
TB- MDR
9.PREVENO DA TRANSMISSO
NOSOCOMIAL
Isolamento
Mscaras cirrgicas (doentes)
Respiradores N95 (trabalhadores)
IEC
Controlo ambiental
TB- MDR
10.CONTROLO DOS CONTACTOS:
Listar os contactos prximos
Se BK+ pedir Cultura e TS
Iniciar tratamento de CN e mudar se
necessrio depois dos TS
Proibido tratamento preventivo com
drogas de II linha
TB- MDR
11. CASOS ESPECIAIS
Crianas toleram bem as drogas de II linha
e nenhuma est contraindicada!
As mulheres em tratamento a TB-MDR
devem fazer PF (diafragma/ preservativo/
Depo-Provera)
Adiar aminoglicsidos aps o parto
Evitar Eto nas grvidas
TB- MDR
12.CONTROLO PS TRATAMENTO
Cultura
anos
de 6 em 6 meses durante 2
TB-XDR
TB
resistente a RH + Kanamicina ou
Amikacina ou Capreomicina + 1 nova
quinolona (Ofloxacina ou
Ciprofloxacina)
400 casos diagnosticados na AS
Situao no Pas????
Fortemente associada ao HIV
Alta mortalidade
Paula Perdigo
TB-XDR
Tratamento:
Individualizado
Drogas
Paula Perdigo
8.Preveno da TB
Tratamento precoce dos casos de TB
BCG nascena
Controlo da Infeco
Quimioprofilaxia : Isoniazida diria
5 mg/Kg/dia -6 meses
Preveno do HIV
TARV
Evitar idas desnecessrias US
Paula Perdigo
Preveno da TB
Prevenir o
SIDA
prevenir a
TB....
Paula Perdigo
9.Sequelas de Tuberculose
1.Definico:
Alteraces pleuro-pulmonares ou ganglionares resultantes de um processo tuberculoso
anterior
2.Classificaco:
Ganglionares (calcificaces)
Brnquicas (bronquiectasias, estenoses,
distores, amputaces)
Paula Perdigo
Sequelas de Tuberculose
Parenquimatosas
(pulmo destrudo,
cavidade residual, aspergiloma,
atelectasia, fibrose)
Pleurais
(fibrotorax, empiema,
pneumotrax, calcificaco, fistula
broncopleural)
Paula Perdigo
Sequelas de Tuberculose
3.Tratamento
Antibioterapia mensal preventiva e rotativa
Broncodilatadores no s. obstrutivo
Diurticos e digitlicos no cor pulmonale
Cinesiterapia respiratria
Cirurgia
Paula Perdigo
Sequelas de Tuberculose
Sequelas de TB:
1.
2.
3.
Paula Perdigo
Pulmo destrudo
dt
Fibrose e
calcificao esq
Cavidade residual
esq.
Aspergiloma?
Paula Perdigo
10.Tuberculose nas
crianas
500
70
10
TB
Paula Perdigo
TB nas crianas
Surge em 15% de todos os casos de TB.
Crianas HIV + tm um risco 10 x maior de
morrer de TB do que crianas s com TB
Em Mocambique h subnotificaco dos casos
de TB infantil.
As consequncias da TB na criana no ser
diagnosticada so graves pois as crianas tm
mais TB miliar e TB grave que os adultos
As crianas malnutridas e ou HIV+ esto em
risco de desenvolverem a TB
Paula Perdigo
TB nas crianas
TB nas crianas
pequenas significa
um PNCT local com
deficincias pois
representa
transmisso
recente do
M.tuberculosis...
Paula Perdigo
TB nas crianas
Estudo recente
sugere que 17% da
transmisso do Mt
nas crianas
devida a casos com
BK negativo.... Mas,
claro so os casos
BK+ os mais
contagiantes
Paula Perdigo
TB nas crianas
As crianas HIV+
ou com outra
patologia crnica e
com muitas idas s
US esto em risco
de adquirirem a TB
por transmisso
nosocomial...
Paula Perdigo
TB nas criancas
Mesmo antes da
epidemia do HIV
40% das crianas
com menos de 1 ano
e 23% com 1 a 4
anos, infectadas
pelo M.t evoluem
para TB doena...e
20-30% tero TBE...
Paula Perdigo
FACTORES DE RISCO
HIV
Malnutrio
Sarampo
Tosse convulsa
Pneumonia
pneumoccica
Parasitoses
Diabetes
TB em casa
Doenas crnicas
Paula Perdigo
SINTOMAS/SINAIS
Febre/baixo peso
Apatia
Anorexia
Tosse
Dispneia
Adenopatias
Abcessos
Otorreia crnica
Osteomielite/gibosidade
D. Pleural/pericardio
Diarreia/Ascite
Convulses
Paula Perdigo
Problemas de diagnstico
O diagnstico difcil : crianas so
paucibacilares e no escarram. Maioria BK Apresentaco clnica e radiolgica semelhante a
outras infecces pulmonares
Associada ao HIV ainda mais complicado
Mantoux negativo : HIV, malnutrico, sarampo,
varicela, TB miliar ou grave etc . ATENO:No
significa ausncia de TB activa !!!
Paula Perdigo
DIAGNSTICO- Novos
testes
IGRAS- Interferon
Gama Release
Assay (T-Spot TB,
Quantiferon)
detectam a infeco
e so mais
sensveis que o
Mantoux.
Paula Perdigo
DIAGNSTICO
Aspirado gstricorentabilidade de
28-40%.
Internamento 3 dias.
Invasivo.Pessoal
treinado.
Induo da
expectorao com
soro (ClNa 3%)
hipertnico
Paula Perdigo
Diagnstico Diferencial
Pneumonia bacteriana
Pneumonia viral
PIL
Malria
PPJ
Parasitoses
Bronquiectasias
Fibrose quistica
Paula Perdigo
Diagnstico da TB/HIV na
criana
Nas crianas HIV+ o
incio pode ser
agudo
Estudo na AS 15%
das crianas
hospitalizadas com
pneumonia aguda
tinham TB!
Paula Perdigo
TB/HIV na criana
PONTOS
IMPORTANTES:
Se uma criana com
pneumonia no
responde aos
antibiticos em 48
horas PENSE na TB....
Investigar sempre o
HIV na me e na
criana!
Paula Perdigo
TB nas Crianas
Paula Perdigo
TRATAMENTO
Em Moambique:
Casos Novos/Retrat.
2(HRZE)/4(HR)
TB menngea/osteoarti
cular: 2(HRZE)/10(HR)
Paula Perdigo
Problemas de Tratamento
Ingesto
de muitos comprimidos!
Tratamento anti-TB + TPC+ TARV.
No
Paula Perdigo
Preveno
Rastreio da TB e do
HIV em todas as
grvidas
BCG- contraindicada
nas crianas HIV+ ou
suspeitas
TPI- em todas as
crianas < 5 anos
vivendo c/ casos BK+
Paula Perdigo
CONCLUSO
O
Paula Perdigo
OBRIGADA!
Um adulto morrer
de TB j um
escndalo e uma
criana..... o que
ser ???
Paula Perdigo
11.Complicaes da TBP
Hemoptises
Pneumotrax/piopneumotrax
Pleurisias
Bronquiectasias/Atelectasias
Destruio do parnquima (pulmo destrudo)
Cavidades residuais/Bolha enfisematosa
Aspergiloma
Cancro de cicatriz
Ins. resp. Crnica /Cor pulmonale
Paula Perdigo
Bibliografia
1.Respiratory Diseases-Crofton & Douglas
2.TB Manuel por les etudiants em medecine
IUATLD
3. Tuberculose Clinique-Jonh Crofton UICT
4. Interventions for Tuberculosis Control and
Elimination- WHO and IUATLD
5. A Tuberculose na viragem do milnio-J.Pina
6. Manual Clnico da Tuberculose 2014- Paula Perdigo
7. Tuberculosis-Vitorino Fraga e Jos Caminero
IUATLD
Paula Perdigo
FIM
O homem que
no tem os
olhos abertos
para o
misterioso
passar pela
vida sem vr
nada...
Albert Einstein
Paula Perdigo