Ato Inseguro ou Erro

Humano?
24.06.2021
 Ato inseguro
O termo “ato inseguro”, embora em extinção, ainda
está presente no vocabulário das pessoas no
ambiente de trabalho. Este termo e abordagem tem
origem na teoria de gênese de acidentes postulada
por W.H. Heinrich em 1929, denominada de teoria do
dominó, representada na figura 1.
Figura 1 – Representação do Modelo do Dominó 1
Ato inseguro
Ato inseguro é qualquer ação do executante da
tarefa decorrente do seu comportamento desde a
não percepção do risco até o improviso de alguma
ferramenta, equipamento, o não uso ou adoção de
uma medida de controle tal como um EPI, o fato de
ignorar uma norma, procedimento, dentre outros.
Ato inseguro
Em 1990, um psicólogo chamado James Reason
publicou um livro abordando o erro humano e,
embora admita que não há uma classificação
universal para o erro humano, ele desdobra o ato
inseguro em erros humanos e os classifica, como
mostra a figura 2. Figura 2 – Classificação de erros humanos segundo James Reason
Lapso e deslize
O lapso e o deslize são erros humanos típicos resultantes
de deficiência no processamento mental de informações,
associados à percepção e ao processamento sensorial, à
memória e à atenção no trabalho. Em termos de
percepção e processamento sensorial, resultam da
dificuldade de identificação de objetos, mensagens,
sinais, advertências, alarmes e outros estímulos e
decorrem de similaridade em termos de aparência,
localização e função entre objetos, dificuldade de
audição, baixa luminosidade, desconcentração no
trabalho por motivos diversos, cansaço, estresse.
Lapso e deslize
Deslize é aquele no qual pensamos em fazer
alguma coisa e, desprevenidamente procedemos
diferentemente daquilo que pensamos
inicialmente.

Lapso decorrem da “robotização” da execução

da tarefa que dificulta a migração de informações
para a memória de curto prazo, da dificuldade de
lembrar ou buscar informações na memória de
longo prazo.
Prevenção para
Lapso e deslize
Através da ação sobre equipamentos e
instalações, identificando as possibilidades de
erros e suas consequências e instalando barreiras
e defesas capazes de prevenir a sua ocorrência,
denominados de “dispositivos à prova de
bobeiras”. Utilização de EPC (Equipamentos de
proteção coletiva), como: Cones, Guarda-Corpo,
sinalização, faixas de segurança, entre outros.
Equívoco
Significa processar informações incompletas ou
admitir como verdadeira a aplicação de condições
comuns em situação de rotina para situações nas
quais existem mudanças que deveriam ser
consideradas. Ocorre principalmente quando não
há informações e conhecimento suficientes para a
tomada de decisão e neste caso adota-se
premissas não verdadeiras ou deixa de considerar
todo o cenário na decisão por falta de informação
e conhecimento.
Prevenção para
Equívocos
A prevenção a este tipo de erro é provida por
sistemas e práticas de comunicação apropriada
e adequada, que incluem sinalização
horizontal, vertical, sinais de advertência,
alarmes, além de procedimentos rígidos e
redundâncias de defesas e barreiras para agir
em situações, principalmente quando as
consequências do erro forem potencialmente
significativas.
Violação
É a negação consciente de princípios, regras e
procedimentos na condução do trabalho. Em
termos de decisão significa decidir e adotar ação
contraria àquilo que é julgado correto, com base
não somente no que está escrito, mas também
nos acordos e regras informais e não
documentadas.
Violação
Violação cultural: A primeira está incorporada
na cultura organizacional e foi construída com a
tolerabilidade das lideranças e seu aval no
reforço equivocado a comportamentos
inadequados;

violação excepcional: Decorrente de situações

em que o foco não está na prevenção de
incidentes, mas em outro qualquer, tais como
ganhar tempo, encurtar caminho, diminuir tempo
de parada.
Prevenção da
Violação
A prevenção de erros desta natureza passa
necessariamente pela identificação do motivo,
sem o qual não se identifica a causa
fundamental. Apenas punir pela violação é agir
no efeito, principalmente quando ela é um erro
excepcional.
Sabotagem
65% de todos os atos de sabotagem originam-
se de descontentamento com a administração
e conduta injusta em relação aos
trabalhadores.

A insatisfação com a administração leva à

redução da lealdade, e uma vez que a lealdade
foi destruída, um empregado fica mais
propenso a cometer atos de sabotagem.
Prevenção da
Sabotagem
A prevenção de erros desta natureza passa
pelas relações de trabalho. O clima
organizacional e os estilos gerenciais exercem
influência significativa sobre o desenvolvimento
de um clima de satisfação e prazer no trabalho.
Por outro lado, o descuido com esses aspectos
é capaz de destruir a estima e a lealdade das
pessoas, tornando o trabalho um sofrimento e,
portanto, doloroso.
Gestão dos Riscos
Classificação do ato inseguro é importante na
investigação do incidente para evitar a
recorrência. No entanto, é mais relevante
incorporar esta abordagem na avaliação de
risco pois enquanto a investigação de incidentes
é uma forma reativa de gerenciar o risco,
avaliação de risco é uma abordagem proativa
pois permite antecipar à ocorrência de um
evento indesejado e assim evitar os incidentes.
OBRIGADO!!

24.06.2021