INSTITUTO DO EMPREGO E FORMAÇÃO PROFISSIONAL, I. P.

Delegação Regional Norte

Centro de Emprego e Formação Profissional do Alto Tâmega

Gestão do stress
profissional em Saúde

Técnico Auxiliar de Saúde

Fanny Fernandes
2019
Sumario

• Erro Humano
– Conceito

– Causa e consequências

– Medidas Preventivas
 • ERRO é o ato ou efeito de errar, o juízo ou julgamento em
desacordo com a realidade observada, qualidade daquilo que é
inexato, incorreto, ou ainda o desvio do caminho considerado
correto, bom, apropriado; um desregramento.

Dentro da sociedade, quem erra é

automaticamente rotulado como alguém que deveria ter agido de

forma diferente, e que, portanto, é responsável por toda e qualquer
ERRO
consequência que venha do ato errado.
HUMANO
No entanto há muito erros que são comuns no nosso dia-a-dia, como
“enviar” em um e-mail que ainda não terminou de ser escrito, fechar
um arquivo de computador sem o gravar, esquecer-se a porta do
carro aberto após estacioná-lo ou digitar uma senha de cartão de
crédito de forma errada.
 O comportamento humano nem sempre é constante e
racional por isso não segue padrões rígidos pré-
estabelecidos;

Os processos de perceção e aceitação do risco e de tomada

ERRO de decisão, caracterizam-se como os principais
HUMANO catalisadores (incentivo) do erro humano
 ERRO
HUMANO

Na área da saúde, os erros têm alto

potencial de ter consequências
nocivas, isso porque a maior parte
dos processos de assistência
depende do ser humano, ou seja,
são predestinados a terem erros.
Sendo assim, entender como o ser
humano erra de forma a criar
sistemas que evitem ou
minimizem a hipótese dos erros
serem cometidos, é a base para
uma assistência em saúde segura.
 CAUSA E CONSEQUENCIAS
Princípios básicos do erro humano
Quando pensarmos em erro humano temos que ter em mente o seguinte:

Toda gente erra;

Os erros são geralmente resultados de circunstâncias além do controlo das

pessoas que cometem os erros;

Sistemas ou processos que dependem da “perfeição” humana são

inerentemente defeituosos.
 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Falha de atenção

Condiçoes Ergonómicas Inadequadas

Falta de Aptidao fisica ou mental

Falta de capacidade
Falta de informação / formação

Falta de motivação
 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Falta de Atenção

Inerente a Natureza humano

 Fazer uma tarefa de trabalho esquecendo-se de cumprir o passo anterior

 Abrir duas válvulas que nunca poderiam estar abertas simultaneamente

 Acionamento de tecla ou botão errado

 Não perceber uma mensagem/informação

 Erros em cálculos que são feitos de forma automática

 Falhar em ter mais cuidado

 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Condições Ergonomicas Inadequadas

A situação/condições de trabalho

 Instrumento de leitura inadequado para a situação

 Comandos confusos (uso errado de botão porque existe um outro semelhante mas com

alguma diferença)

 Uso errado porque os comandos ou botões não estão em ordem

 Comandos fora do estereótipo universal

 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Falta de Aptidao Fisica ou Mental

Erro de selecção

 Efeitos de condições ambientais

 Perda temporária de aptidão física ou mental devido problemas emocionais ou

financeiros

 Pressão de tempo

 Sobrecarga de trabalho
 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Falta de capacidades

 Deficiência na formação

 Falta de formação base

 Polivalência empírica
 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Falta de informação / formação

 Avaliação errada de informações confusas

 Pessoas ausentes ou de férias quando a informação é comunicada

 Falhas na comunicação verbal

 Erros na comunicação em situações críticas

 Arquivo técnico desatualizado

 CAUSA E CONSEQUENCIAS

Falta de motivação

 Motivação incorreta intencional

 Valores diferentes

 Situações conflituantes

 Decisões deliberadas de níveis superiores

 Fatores no ambiente de trabalho induzem para a ação errada

 TIPOS DE ERRO
Desempenho Humano

O erro humano é um reflexo de uma resposta mental a uma determinada

atividade.

Rasmussen sugere três níveis de desempenho humano com base no

comportamento da resposta mental utilizada em cada um desses níveis. Os

três níveis em ordem decrescente de familiaridade com uma atividade são:

 TIPOS DE ERRO
Desempenho Humano

1.Baseado em habilidades

Ocorre em situações onde são utilizados padrões armazenados de instruções

já programadas. Aqui são incluídas atividades muito familiares que são

feitas em ambientes confortáveis. O ser humano nessa atividade funciona

muito próximo do que é um piloto automático;

 TIPOS DE ERRO
Desempenho Humano

2.Baseado em regras

Ocorre em problemas familiares que são abordados com a utilização

de regras armazenadas. Aqui utiliza-se a lógica, pois em geral, aqui

estão atividades que são familiares a outras já padronizadas, e que

servem de base para a resolução da nova tarefa;

 TIPOS DE ERRO
Desempenho Humano

3. Baseado em conhecimento

Ocorre em situações novas em que as ações devem ser planeadas utilizando

um processo analítico consciente, bem como o conhecimento armazenado.

O resultado depende fundamentalmente do conhecimento prévio e da

capacidade de análise, ou seja, aqui funciona muito a “tentativa e erro”.

 TIPOS DE ERRO
Desempenho Humano

À medida que se adquire

experiência numa atividade,

Comportamento Comportamento
conhecimento habilidades
 TIPOS DE ERRO
Desempenho Humano
O erro do profissional de saúde é o dano provocado no paciente pela ação ou inação do
profissional, no exercício da profissão, e sem a intenção de cometê-lo.

Há três possibilidades de originar o dano e alcançar o erro:

1. IMPRUDÊNCIA consiste em fazer o que não deveria ser feito

2. IMPERÍCIA em fazer mal o que deveria ser bem feito

3. NEGLIGÊNCIA consiste em não fazer o que deveria ser feito;

 CAUSAS DO ERRO HUMANO

A ocorrência de acidentes de trabalho está ligada a várias causas:

 Organizacionais;

 Tecnológicas;

 Humanas.

Não é apenas o trabalhador que comete erros!

CAUSAS DO ERRO HUMANO

Fadiga devido a uma

Envelhecimento;
sobrecarga física ou mental

Causas
Humanas

Formação e informação
Problemas sociais
insuficientes;
 CAUSAS DO ERRO HUMANO
Os acidentes ocorrem devido à:

Falta de
consciencialização Falta de
Falta de conhecimento do Falta de
dos riscos de formação e Falta de
trabalho e formas atenção; trabalho que deve organização;
ser feito; informação;
de evitá-los;

Máquinas e Falta de
Excesso de prevenção
equipamentos
confiança; para os
com defeito
operadores.
 CAUSAS DO ERRO HUMANO

Criar um sistema de comunicação eficaz é o grande desafio que as organizações enfrentam,

já que, muitos erros nas instituições podem ser atribuídos a falhas de comunicação.
 CAUSAS DO ERRO HUMANO
Barreiras à comunicação eficaz

Resistência à • Vivemos numa teia de hábitos, tudo o que sai da nossa

“zona de conforto” poderá criar rejeição e incompreensão;
mudança

Desvios da • Não focalizar a atenção nos pedidos ou indicações dadas

poderá originar mal entendidos e falhas no desempenho das
atenção funções previstas;

• Ao supor sobre o que a outra pessoa pensa, ou achamos que

Suposições deve saber, poderemos, além de gerar conflitos, fazer
interpretações erradas.
 CAUSAS DO ERRO HUMANO
Barreiras à comunicação eficaz

• Muitas pessoas têm a tendência de ocultar os seus pensamentos.

Refugiam-se no silêncio com medo das suas ideias não agradarem e
Desconfiança serem rejeitadas. Desta forma, comprometem o êxito da comunicação,
já que, nestes casos dificilmente se obtém a resposta que necessitamos.

• O nosso pensamento é mais rápido e espontâneo que as palavras do

Escuta não outro. Assim, encontramo-nos, constantemente, perante o risco de
prestar mais atenção ao que estamos a pensar no momento, do que, á
ativa: mensagem que nos está a ser transmitida. Esta situação origina erros de
interpretação e não memorização da mensagem transmitida
 CAUSAS DO ERRO HUMANO

O mal provocado pelo profissional de saúde no exercício da sua profissão, quando

involuntário, é considerado culposo, posto não ter havido a intenção de cometê-lo. Diverso,

por natureza, dos delitos praticados contra a pessoa humana, se a intenção é ferir, provocar o

sofrimento com dano psicológico e/ou físico para negociar a supressão do mal pela maldade

pretendida
 MEDIDAS PREVENTIVAS

Investir nas pessoas;

Ministrar práticas de “bom trabalho”

Fazer os trabalhadores conhecerem a sua própria personalidade;

Beneficiar das capacidades e talentos dos trabalhadores;

Motivar os trabalhadores.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
O que é um erro aceitável?

É o erro que tem uma razão de ser -que é resultado de uma análise

errada mas feita de boa fé, que levou em conta todos os factos

conhecidos e que respeitou a lógica e as regras de boa prática. O erro

aceitável é aquele que surge mesmo quando se seguem todas as

regras e se têm todos os cuidados.

 MEDIDAS PREVENTIVAS

• associados ao
LAPSOS comportamento automático.

HABILIDADES

•correspondem ao resultado
EQUIVÍCOS de processos conscientes, que
nos levam a decisões
CONHECIMENTO incorretas
 MEDIDAS PREVENTIVAS

LAPSO

Quase todos os erros são lapsos, pois ocorrem quando pretendemos

fazer algo e fazemos outra coisa diferente.

Os lapsos estão ligados ao comportamento especializado, raramente

ocorrem durante a aprendizagem, quando os atos são conscientes e não
automatizados.

Os lapsos podem acorrer:

Falta de atenção;
Realização de várias tarefas ao mesmo tempo;
Cansaço.
 CASO PRÁTICO- causas de erro
Uma enfermeira assume o cuidado da Sra. B na mudança de turno. Sra. B está em uma cama específica diferente

do habitual, por causa de suas necessidades especiais para melhorar a cicatrização de feridas. A enfermeira da

rotina orienta a enfermeira plantonista e mostra os recursos da cama e como trabalhar os controles. A enfermeira

plantonista tem um assistente de cuidados de enfermagem designado para ajudá-la na mobilização da paciente.

Quando a Sra. B pede ajuda para ir ao banheiro, o assistente atende. Infelizmente, ele não estava presente para o

treinamento sobre a cama. Ele começa a manipular os controles num esforço para baixar a cama, para a paciente

poder se levantar. Uma série curta de rápidos movimentos a partir dos controles acionados, resulta na cama

assumindo uma posição semelhante à de uma rampa. Sra. B desliza para fora da cama e cai no chão.
 CASO PRÁTICO- resolução

 Equipamentos mal projetados: os controles foram mal projetados, uma vez que era tão difícil

de descobrir como baixar a cama;

 Falha de comunicação entre o enfermeiro plantonista e o assistente;

 Falta de treinamento eficaz sobre o uso da cama específica.