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NÚCLEO REGIONAL - SP
PALESTRA TÉCNICA:
Local: Instituto de
SEGURANÇA DE BARRAGENS:
Engenharia de São Paulo Fatores de Risco Técnicos e
Data: 24/06/2009
Organizacionais
Carlos Henrique Medeiros
Prof. Eng. Civil, M.Sc., Ph.D.
4A
1A
1 4
3 1
2 6
5
ESTRUTURAS + SISTEMAS
COMPLEXOS COM COMBINAÇÕES
POTENCIALMENTE EXPLOSIVAS
• CONHECIMENTO,
SER HUMANO /
• CIDADANIA E, ERRO HUMANO
• ÉTICA
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS.
FATOR DE RISCO ESTOU MAIS MADURO,
EXPERIENTE, MAS,
RECONHEÇO QUE
AINDA TENHO MUITO O
QUE APRENDER.
SÍNDROME
DO SUPER-
HOMEM
ENGENHEIRO
ENGENHEIRO E MEMBRO DE EQUIPE
- Autoconfiança Excessiva;
- Aberto ao Diálogo;
- Não Admissão de Erros;
- Troca de Experiência;
- Rigidez de Opinião.
- Onde Errei? Preciso
Saber.
O produto flui para fora e (espera-se) funciona.
QUALIFICADO?
In Out
dados de sondagens,
ensaios, expert
O CAIXA PRETA
Modelo Geomecânico (??)
opinion (??)
PROCESSA E
LIXO? SIM INTERPRETA AS
LIXO + LIXO + LIXO
INFORMAÇÕES. DE
QUALQUER
MANEIRA.
Carlos Henrique de A. C. Medeiros - Eng. Civil,
M.Sc., Ph.D
PORQUÊ TANTOS
ACIDENTES?
MUITOS ANOS SE
PASSARAM E
PENSEI QUE
HAVIAMOS
SUPERADO ISSO.
Apud Cyro Eyer do Valle e Henrique Lage (2004) – Meio Ambiente: Acidentes, Lições, Soluções, SENAC, São Paulo.
É PROIBIDO:
FATORES DE RISCO
EM BARRAGENS:
Técnicos e Organizacionais
É PERMITIDO:
Apud Reason, J. T. (1990) – Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, p. 38.
HÁ MAIS DE 20 ANOS, O ICOLD JÁ SE PREOCUPAVA EM
SABER SOBRE A EXISTENCIA DE REGULAMENTAÇÕES DE
SEGURANÇA DE BARRAGENS E COMO OS PAÍSES MEMBROS
LIDAVAM COM DANOS À TERCEIROS, EM CASO DE RUPTURA.
O QUESITO SEGURO, FOI TEMA CENTRAL DE CONSULTA.
1982
OUTRAS
DEZENAS
DISPONÍVEIS
NA LITERATURA
TÉCNICA E
NA WEB.
O QUE FAZER E COMO FAZER? - DICAS
OUTRAS
DEZENAS
DISPONÍVEIS
NA LITERATURA
TÉCNICA E
NA WEB.
OUTRAS
DEZENAS
DISPONÍVEIS
NA LITERATURA
TÉCNICA E
NA WEB.
OUTRAS
DEZENAS
DISPONÍVEIS
NA LITERATURA
TÉCNICA E
NA WEB.
OUTRAS
DEZENAS
DISPONÍVEIS
NA LITERATURA
TÉCNICA E
NA WEB.
EM OUTUBRO DE 2002, O BANCO
MUNDIAL PUBLICOU O LIVRO
REGULATORY FRAMEWORKS FOR DAM
SAFETY: A COMPARATIVE STUDY;
CONTENDO MODELO DE REGULAMENTO,
OPERAÇÃO, MANUTENÇÃO E INSPEÇÃO
DE BARRAGENS. NESTE DOCUMENTO, O
SIGNIFICADO DE SEGURANÇA DE
BARRAGENS ENGLOBA FATORES QUE
CONTRIBUEM PARA A OPERAÇÃO COM
SEGURANÇA DA ESTRUTURA E OBRAS
COMPLEMENTARES, O RISCO
POTENCIAL PARA A VIDA HUMANA,
ASPECTOS SANITÁRIOS E DE SAÚDE
PUBLICA, DANOS A PROPRIEDADES E
PROTEÇÃO DA ÁREA NO ENTORNO DO
RESERVATÓRIO. SEGURANÇA TEM A VER
COM A OPERAÇÃO ADEQUADA,
MANUTENÇÃO, INSPEÇÃO E PLANOS DE
EMERGÊNCIA PARA LIDAR COM
SITUAÇÕES DE RISCO AO MEIO
AMBIENTE, ASSIM COMO DEFINIÇÃO DAS
MEDIDAS MITIGADORAS DOS IMPACTOS
AMBIENTAIS.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS, Prof., M.Sc., Ph.D.
FATOR DE RISCO ??
A PRIVATIZAÇÃO PODE
IMPLICAR EM NOVOS
PROPRIETÁRIOS DE BARRAGENS,
SEM O NECESSÁRIO
CONHECIMENTO (BACKGROUND)
EM ENGENHARIA DE BARRAGENS
QUE, EM PRINCÍPIO TEM COMO
FOCO O LUCRO OU GANHOS
FINANCEIROS. ISSO PODE
RESULTAR EM PRESSÕES SOBRE
A EQUIPE RESPONSÁVEL PELA
OPERAÇÃO E MANUTENÇÃO DA
BARRAGEM E, COMO
CONSEQÜENCIA, CONTRIBUINDO
PARA UMA CONDIÇÃO DE RISCO
OU DE INSEGURANÇA.
Tipos de
Terra Concreto Outros
Acidentes
Problemas de
38% - 28%
Percolação
Escorregamentos de
6% 18% 8%
taludes, outros.
AINDA NÃO
APRENDEMOS
COM NOSSOS
ACIDENTES.
FUNDAÇÃO DA BARRAGEM:
MATERIAL ARENOSO E BOLSÕES DE ARGILA
FUNDAÇÃO DO VERTEDOURO:
- ATERRO ARGILOSO COMPACTADO
- COLCHÃO
DE AREIA
- ARENITO
INCIDENTE COM A BARRAGEM AIPIM / BA (02/03/2001)
Cheia de projeto = 147 m3/s (TR=1.000 anos)
Vazão Afluente = 550 m3/s
Tempo de vertimento = 20 min
FALHA TÉCNICA
OU DE NATUREZA
ORGANIZACIONAL?
PROVAVELMENTE ...
DADOS HIDROLÓGICOS
INCONSISTENTES E/OU
HIDRÁULICA DO
SANGRADOURO
EROSÕES
POÇO
DESCARGA DE
FUNDO? SIM
AÇUDE PÚBLICO
FALHA TÉCNICA?
SIM + DONO E
ABANDONO
SANGRADOURO
BRECHA
aluvião
FALHA TÉCNICA?
SIM, E ÓBVIA.
FALTA
ABSOLUTA
DE ENGENHARIA
RUPTURA DE TALUDE:
PREVISÍVEL? SIM
Extravazor:
Tubo DN 800mm
2008
ACCIDENT (GEOLOGY / DESIGN / CONSTRUCTION MANAGEMENT /
SUPERVISION ??)
ALGODÕES I – PI (maio/2009)
ACCIDENT (GEOLOGY / DESIGN / CONSTRUCTION MANAGEMENT /
SUPERVISION ??)
ALGODÕES I – PI (maio/2009)
Tipo de tratamento do
contato aterro-fundação /
muro-fundação ???
BARRAGEM DE CAMARÁ – Paraíba / PB
RISCO GEOLÓGICO:
SIGNIFICATIVO? SIM
FALHA TÉCNICA
OU DE NATUREZA
ORGANIZACIONAL?
PROVAVELMENTE ...
TUDO CONVERGIU
PARA O ACIDENTE
RISCO GEOLÓGICO:
SIGNIFICATIVO? SIM
ACCIDENT (GEOLOGY /
CONSTRUCTION MANAGEMENT /
CAMARÁ DAM (PB – Brazil)
SUPERVISION ??)
CAMPOS NOVOS DAM / PR
ENROCAMENTO
COM FACE DE
CONCRETO - CFRD
CAMPOS NOVOS DAM / PR
ACCIDENT (GEOLOGY / DESIGN / CONSTRUCTION MANAGEMENT /
SUPERVISION ??)
RUPTURA DA BARRAGEM DE APERTADINHO (RO) - 2008
FALHA TÉCNICA
OU DE NATUREZA
ORGANIZACIONAL?
MUITO PROVAVEL ...
O SISTEMA?
FUNDAÇÃO DA BARRAGEM:
MATERIAL ARENOSO E BOLSÕES DE ARGILA
FUNDAÇÃO DO VERTEDOURO:
- ATERRO ARGILOSO COMPACTADO
- COLCHÃO
DE AREIA
- ARENITO
BARRAGEM DE FRANÇA / BA
B
A C
fluxo D
A B C E
GALERIA
SUBMERSA
NA
FATORES
DE RISCO
TÉCNOLÓGICOS
EXPERTS
ideal
70 – 80%
PROJETO +
CONSTRUÇÃO
ANTEPROJETO
30 – 20%
ENGENHARIA
O ENGENHEIRO /
A ENGENHARIA
A ORGANIZAÇÃO LUCR
E/OU O PODER O
DO SISTEMA
?
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
PALPITE ?
? ? ?
VÍCIO OCULTO?
Falta de Interpretação em
Termos da Geologia
Estrutural p/a o
Planejamento da
Campanha de Sondagens
INVESTIGAÇÃO GEOTÉCNICA:
Sondagem Rotativa - SR
GEOTÉCNICO
OU GEÓLOGO
QUALIFICADO
+
RQD% = Σ (pedaços de testemunhos > 10 cm ) x 100 /
comprimento total do testemunho de rocha
FATOR DE RISCO
Falha 22
COMO SE OBTER
Os parâmetros utilizados para caracterizar o
PARAMETROS DO MACIÇO
comportamento geomecânico, referidos à escala
real da barragem, são os seguintes: ROCHOSO:
IDEAL
LINHAS DE DEFESAS
FALHAS OU
HARD FUROS
REAL
SOFT
Apud Reason, J. T. (1990) – Human Error. UK: Cambridge University Press, p. 173.
ANALOGIA DO “QUEIJO SUIÇO” (SWISS CHESSE ANALOGY)
Acidente Aéreo
Apud Reason, J. T. (1990) – Human Error. UK: Cambridge University Press, p. 173.
EDITAL
PROJETISTA /
CONSTRUTORA
Apud Reason, J. T. (1990) – Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, p. 173.
ANALOGIA DO “QUEIJO SUIÇO” (SWISS CHESSE ANALOGY)
OBRA
FISCALIZAÇÃO
PROJETISTA / CONSTRUTOR /
FISCALIZAÇÃO / CONSULTORIA
SUPERVISÃO /
ADMINISTRAÇÃO DA OBRA NÃO EXISTE UMA
CAUSA ÚNICA
CLIENTE /
EMPREENDEDOR
INADEQUADA HABILITAÇÃO TÉCNICA /
ADMINISTRATIVA / OPERACIONAL
ACIDENTE
BARRAGEM
ADMINISTRAÇÃO / GERENCIAMENTO /
SUPERVISÃO, ETC. INADEQUADAS
Apud Reason, J. T. (1990) – Human Error. Cambridge, UK: Cambridge University Press, p. 173.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
FALANDO DE RESPONSABILIDADES: VILÕES
NOS CASOS DE INCIDENTES E/OU ACIDENTES, QUEM
RESPONSABILIZAR? NÃO FUI EU!
O PILOTO
NEM EU!
O MORDÔMO
O ENGENHEIRO /
A ENGENHARIA
A ORGANIZAÇÃO LUCR
E/OU O PODER O
DO SISTEMA
?
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
QUAIS OS VILÕES TÍPICOS E TIPOS DE ERROS QUE
COMPROMETEM A SEGURANÇA DE UMA BARRAGEM?
RESPOSTA ERRO
IMEDIATA HUMANO
Eu?
SISTEMA
O SISTEMA SEMPRE
TRADUÇÃO: “livrar a É O ÚLTIMO A SER
cara” e apontar “outros QUESTIONADO
culpados”.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
SISTEMA?
DEFINIÇÃO DE SISTEMA
(DICIONÁRIO NOVO AURÉLIO, ED. NOVA FRONTEIRA)
- CLIENTE / CONTRATANTE
- PROJETISTA
- CONSULTORIA / COMISSÕES AGENTES
TÉCNICAS DIRETOS
- EMPREENDEDOR / CONSTRUTOR
- ÓRGÃO FISCALIZADOR
- AGÊNCIAS FINANCIADORAS
- AGÊNCIAS REGULADORAS
AGENTES
- ASSOCIAÇÕES DE CLASSE
INDIRETOS - CREA / CONFEA,
- SOCIEDADE CIVIL, ETC.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS, Prof., M.Sc., Ph.D.
MUDANÇA DE PARADIGMA
Apud Sidney Dekker (2006) - The Field Guide to Understanding Human Error. Ashgate Publ. Ltd.
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
IMPORTANTE: Considerar o fator “erro humano“,
sob as seguintes perspectivas:
CLIENTE / CONTRATANTE
PROJETISTA
CONSULTORIA / COMISSÕES TÉCNICAS AÇÕES /
RESPONSABILIDADES
EMPREENDEDOR / CONSTRUTOR
ÓRGÃO FISCALIZADOR
AGÊNCIAS FINANCIADORAS PRODUTO
ASSOCIAÇÕES DE CLASSE
CREA / CONFEA,
SOCIEDADE CIVIL, ETC.
Os atores do SISTEMA:
CADÊ O CONTRATANTE?
CADÊ A FISCALIZAÇÃO /
SUPERVISÃO?
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
ALGUNS VÍCIOS DO SISTEMA
DESCARGA DE
FUNDO? SIM
AÇUDE PÚBLICO
FALHA TÉCNICA?
SIM + DONO E
ABANDONO
Caberá ao EMPREENDEDOR
ENQUANTO
FOCARMOS
APENAS NA
ENGENHARIA,
TEREMOS MUITOS
PROBLEMAS.
PRECISAMOS
REVER NOSSOS
CONCEITOS E
DIALOGAR.
UM GRANDE DESAFIO
SEGURANÇA DE BARRAGEM:
condição que vise manter a sua integridade
estrutural e operacional, a preservação da vida,
da saúde, da propriedade e ao meio ambiente
EQUIPE TÉCNICA
PERÍODO
DE PROJETO
Antes da
1. Engenheiros
2 . Guerra Mundial
a
ANOS Após a
2. Engenheiros + Economistas
DOURADOS? 2 . Guerra Mundial
a
RADICAIS?
…
SIM / NÃO
GRANDE PASSIVO
SÓCIOAMBIENTAL
PL. 1.181/2003?
CARLOS HENRIQUE MEDEIROS
ROMPER COM O PARADIGMA: O ENGENHEIRO
UM GRANDE DESAFIO: COSTUMA TER COMO TEM COMO FOCO A
SEGURANÇA ESTRUTURAL OU A OBRA.
FOCAR NA SEGURANÇA GLOBAL
AÇÕES
SUB JUDICE
DOCUMENTO
CBDB-ABMS
16/12/2008
16/12/2009
SEGURANÇA DE BARRAGEM: condição
que vise manter a sua integridade estrutural e
operacional, a preservação da vida,
da saúde, da propriedade e ao meio ambiente;
CARLOS HENRIQUE
CARLOS MEDEIROS
HENRIQUE MEDEIROS
Audiência com o Dep. Severino Cavalcanti e Dep. Ivan Paixão.
Solicitado apoio para, junto com os Líderes de Partido, agilizar a
tramitação do PL Nº 1.181/2003, em caráter de urgência.
ESPERANÇA seguida de FRUSTRAÇÃO (2004).
PROJETO DE LEI PL. 1.181/03
DEFINE ATORES E RESPONSABILIDADES
04/06/2009
APÓS ALGODÕES I
APÓS ALGODÕES I
PL.1.181/03?
chmedeiros@terra.com.br