Universidade Federal de So Paulo

Escola Paulista de Medicina

Departamento de Obstetrcia
Disciplina de Patologia Obsttrica e Tocurgia
Setor de Hipertenso Arterial e Nefropatias

HIPERTENSO ARTERIAL E NEFROPATIAS

NA GESTAO
DIRETRIZES E ROTINAS ASSISTENCIAIS

Editor: Prof. Dr. Nelson Sass

2 Edio
So Paulo, 2007.

AVISO: Os autores e o editor deste trabalho declaram que as condutas recomendadas

so compatveis com os conceitos e recomendaes preconizadas na prtica obsttrica
atual, levando sempre em conta que a Medicina uma cincia em permanente
transformao. Ressalte-se, porm, que no h garantia de que estas recomendaes
produziro os mesmos resultados em todas as situaes clnicas. Da mesma forma, este
trabalho no pode ser responsabilizado por resultados insatisfatrios ou adversos em
situaes onde suas recomendaes foram aplicadas, levando em conta o grau de
subjetividade envolvido na definio diagnstica, da possibilidade de outras variveis
interagirem de forma simultnea e a singularidade biolgica do ser humano.

POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE: Nada a declarar.

DEPARTAMENTO DE OBSTETRCIA
Chefe do Departamento: Profa. Dr. Antonio Fernandes Moron.
Professor Titular: Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron
Coordenador da Ps Graduao: Profa. Dra. Rosiane Mattar.
Chefe da Disciplina de Patologia Obsttrica e Tocurgia: Profa. Dra. Sue Yazaki Sun.
DISCIPLINA DE PATOLOGIA OBSTTRICA E TOCURGIA
Prof. Dr. Abs M. Ahmed
Prof. Dra. Anna Maria Bertini
Prof. Dr. Eduardo de Souza
Prof. Dr. Julio Elito Jnior
Prof. Dr. Luiz Camano
Prof. Dr. Nelson Sass
Prof. Dra. Rosiane Mattar
Profa. Dra. Silvia Daher
Profa. Dra. Sue Yazaki Sun
Enfermeira responsvel pelo ambulatrio: Enfermeira Marisa Victoria Diniz
SETOR DE HIPERTENSO ARTERIAL E NEFROPATIAS NA GRAVIDEZ
Responsvel pelo Setor e pela Linha de Pesquisa: Prof. Dr. Nelson Sass
Colaboradores:
- Annibal T. Sabino.
Mestre em Cincias pela UNIFESP-EPM. Ps-graduando do programa de Doutorado.
- Eder Viana de Souza.
Doutor em Cincias pela UNIFESP-EPM
- Fabio Roberto Oliveira Silva.
Ps graduando do programa de Mestrado UNIFESP-EPM
- Francisco Lzaro Pereira de Sousa.
Mestre em Cincias UNIFESP-EPM. Ps-graduando do programa de Doutorado.
- Jussara Leiko Sato.
Ps graduanda do programa de Mestrado UNIFESP-EPM
- Leandro Gustavo de Oliveira.
Mestre em Cincias pela UNIFESP-EPM. Ps graduando programa Doutorado
Sanduche Universidade de New Castle (UK)
- Maria Rita de Souza Mesquita.
Doutora em Cincias pela UNIFESP-EPM
- Raquel da Silva Carneiro.
Mestre em Cincias UNIFESP-EPM. Ps-graduanda do programa de Doutorado.
- Tarcsio Mota Coelho
Doutor em Cincias pela UNIFESP-EPM

APRESENTAO
Rotinas e padronizaes so importantes, desde que forneam a melhor
informao de forma explcita e acessvel para a tomada de decises. Vivemos uma
poca onde o conhecimento se transforma de forma muito rpida, da a necessidade da
atualizao deste manual de rotinas organizado pela primeira vez em 2002.
Este trabalho destinado aos alunos de graduao, mdicos residentes da
UNIFESP e eventuais interessados em compartilhar as rotinas do Setor, sendo fruto dos
esforos do Grupo de Hipertenso Arterial e Nefropatias da Disciplina de Patologia
Obsttrica e Tocurgia da UNIFESP, particularmente de um grupo brilhante de psgraduandos, visando associar a vivncia clnica do Setor com informao de qualidade.
Em todos os tpicos procuramos evitar a opinio do expert, ainda que sejam
pontuados por nossa vivncia clnica, porm foram pautados pelas melhores evidncias
disponveis, sendo que, nas fontes de referncia esto disponveis revises sistemticas
originadas da Cochrane Library.
O Setor de Hipertenso Arterial e Nefropatias tem compromisso no s com a
assistncia diferenciada s situaes de maior complexidade, mas tambm se integra a
uma das mais importantes instituies de ensino e pesquisa do pas, sendo que a
uniformidade e a qualidade das condutas adotadas pelo corpo clnico so condies
fundamentais para a manuteno destas caractersticas.

O Editor
Prof. Dr. Nelson Sass

NDICE

Pgina

SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO: CLASSIFICAO E PADRONIZAES.

00

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS.

00

PREDIO E PREVENO DA PR-ECLMPSIA.

00

DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GRAVIDEZ.

00

EXAMES SUBSIDIRIOS E SUA RELEVNCIA.

00

AVALIAO DA VITALIDADE FETAL.

00

CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA NAS SNDR. HIPERTENSIVAS DA GESTAO.

00

SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: CUIDADOS DE ENFERMAGEM.

00

CRISE HIPERTENSIVA.

00

ECLMPSIA.

00

SINDROME HELLP.

00

ASSISTNCIA AO PARTO.

00

GESTAO EM PACIENTES PORTADORAS DE TRANSPLANTE RENAL.

00

INSUFICINCIA RENAL CRNICA NA GRAVIDEZ.

00

SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAO: PUERPRIO.

00

SNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAO: CLASSIFICAO E PADRONIZAES

Fabio Roberto Oliveira Silva
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
Um dos principais problemas encontrados em relao metodologia dos trabalhos cientficos
envolvendo as sndromes hipertensivas na gestao a falta de uniformizao. Em um editorial
descrevendo 1000 pacientes com hipertenso na gravidez1, 77% das mulheres foram classificadas como
pr-eclmpticas quando definidas pela Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
em 19932, mas somente 16% tiveram este diagnstico de acordo com o USA National High Blood
Pressure Education Program Working Group3 e pela International Society for the Study of Hypertension
in Pregnancy4.
Trabalhos recentes revisaram os sistemas classificatrios5,6, sendo suas recomendaes adotadas pela
International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy no 12 Congresso Mundial em 2000:
AUSTRALASIAN SOCIETY CONSENSUS STATEMENT (ASSHP)5
DEFINIO DE HIPERTENSO NA GRAVIDEZ
Presso arterial sistlica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou
Presso arterial diastlica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg
(Definio de PA diastlica K5 = 5 rudo de Korotkoff = desaparecimento da bulha).
CLASSIFICAO
Pr-eclmpsia (PE): Hipertenso (HA) aps a 20 semana de gestao e normalizao da presso dentro
de trs meses aps o parto e aparecimento de um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:
- Proteinria.
- Insuficincia renal.
- Doena heptica.
- Problemas neurolgicos.
- Distrbios hematolgicos.
- Restrio de crescimento.
RESEARCH DEFINITION DE PR-ECLMPSIA: HA identificada aps a 20 semana com
proteinria documentada.
Hipertenso gestacional (HG): HA isolada, aps a 20 semana.
Hipertenso crnica (HAC): presena ou histria de HA antecedendo a gestao ou identificada antes
de 20 semanas da gestao.
Pr-eclmpsia sobreposta a HAC: desenvolvimento de sinais e sintomas associados a PE aps a 20
semana, em uma mulher com HAC.
NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE EDUCATION PROGRAM (NHBPEP)6
DEFINIO: Critrios idnticos aos da ASSHP.
CLASSIFICAO
Pr-eclmpsia: HA aps a 20 semana mais proteinria, com desaparecimento at 12 semanas. Ausente
a proteinria, suspeitar de pr-eclmpsia quando houver presena de cefalia, turvao visual, dor
abdominal, ou exames laboratoriais alterados como plaquetopenia e elevao de enzimas hepticas.
OBS: Tanto a ASSHP como o NHBPEP no reconhecem mais o aumento de 30 mmHg na PAS ou o
aumento de 15 mmHg na PAD, com valores absolutos abaixo de 140/90 mmHg. Porm, a NHBPEP
salienta que tal aumento deve implicar em seguimento diferenciado.
Hipertenso crnica: HA diagnosticada antes da 20 semana e hipertenso que aparece tardiamente na
gestao, porm no desaparece ps-parto (sem limitao de tempo).
Pr-eclmpsia superposta a HAC: deteco de proteinria aps a 20 semana.

Hipertenso gestacional: HA isolada detectada aps a 20 semana, podendo ser definida como
transitria quando ocorre normalizao aps o parto.
O carter clnico adotado pela classificao da ASSHP reconhece o aspecto multi-sistmico da
pr-eclmpsia e oferece maior sensibilidade. Preocupados, porm com a metodologia cientfica
recomendam como research definition a presena obrigatria da proteinria, admitindo que tal opo
implica em reduo na sensibilidade diagnstica. Para o NHBPEP necessria utilizao de critrio mais
restritivo onde a proteinria obrigatria. Por outro lado, estabelece critrios de suspeita na ausncia de
proteinria.
OPO DO SETOR DE HIPERTENSO UNIFESP - EPM
Adotamos a classificao proposta pela NHBPEP, em vista de seu aspecto mais criterioso
quanto ao diagnstico, valorizando os critrios de suspeita na ausncia da proteinria.
PROTEINRIA
A anlise da amostra de urina com fita til como diretriz inicial at que se obtenha a coleta de
24 horas, sendo considerada positiva leitura igual ou superior a uma cruz, o que corresponde em mdia a
300 mg/dia na coleta de 24h. Apenas na impossibilidade do uso de fita, considerar positiva a presena de
1,0 g na amostra isolada. Na coleta de 24 h ser considerado proteinria valores iguais ou superiores a
300 mg presentes na urina de 24 horas.
DILEMAS DOS SISTEMAS CLASSIFICATRIOS
Notar que os sistemas propostos tm dificuldades para incluir de forma matemtica todas as
situaes vivenciadas na prtica. Muitas tentativas de classificaes sempre esbarram na multiplicidade de
formas clnicas da doena e nas dificuldades de obteno de informaes relevantes. O manejo das
sndromes hipertensivas exige flexibilidade no raciocnio para interpretar as informaes e adotar as
intervenes mais apropriadas para aquele momento. Importante ter sempre em mente que a instalao da
doena tem carter dinmico, sendo importante observar o conjunto do processo e no se ater a
informaes pontuais. O quadro a seguir ilustra nosso alerta.

P R -E C L A M P S IA : E V O L U O C L N IC A

H IP E R T E N S O
A R T E R IA L
P R O T E IN R IA

IN T E N S O
C O M P R O M E T IM E N T O
S IS T M IC O

E C L M P S IA

H IP E R T E N S O
A R T E R IA L
IN V A S O
T R O F O B L S T IC A

AFERIO DA PRESSO ARTERIAL

Tal sistematizao fundamental para a uniformidade da informao. Recomendamos que a
aferio da presso arterial deva ser feita com a paciente sentada, aplicando o aparelho com manguito de
13 cm, no membro superior direito e mantendo este elevado na altura do corao. A posio em decbito
lateral esquerdo ser utilizada para o repouso da paciente, porm no momento da aferio esta dever
estar posicionada preferencialmente sentada. Consideramos a presso diastlica pelo 5 rudo de
Korotkoff, correspondente ao desaparecimento da bulha.
CORREO DA PRESSO ARTERIAL SEGUNDO A CIRCUNFERNCIA DO BRAO
Recomendaes nacionais e internacionais registram que os manguitos que habitualmente
dispomos (em torno de 12 cm de largura) so ideais para braos com circunferncia de 30 cm. Ainda que

o ideal seja utilizar manguitos diferenciados para braos com maior ou menor circunferncias, possvel
utilizar na prtica clnica tabela de correo. O Setor de Hipertenso Arterial e Nefropatias utiliza as
recomendaes de Maxwell7, a seguir discriminada:

Circunferncia do brao

Correo
PA Sistlica

Correo
PA Diastlica

cm

mmHg

mmHg

20

+ 11

+7

22

+ 9

+6

24

+ 7

+4

26

+ 5

+3

28

+ 3

+2

30

zero

zero

32

- 2

-1

34

- 4

-3

36

- 6

-4

38

- 8

-6

40

- 10

-7

42

- 12

-9

44

- 14

-10

46

- 16

-11

48

- 18

-13

50

- 21

-14

REFERNCIAS
1. Brown MA, Budddle ML. Whats in a name? Problems with the classification of Hypertension in
pregnancy. J Hypertens 1997; 15:1049-54.
2. Australasian Society for the Study of Hypertension in Pregnancy. Consensus Statement
Management of Hypertension in Pregnancy: Executive Summary. Med J Aust 1993; 158:700-2.
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on High Blood Pressure in
Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1691-712.
4. Davey DA, MacGillivray I. the classification and definition of the Hypertensive Disorders in
Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:892-8.
5. Brown MA, Hague WM, Higgins J et al. The Detection, Investigation and Management of
Hypertension in Pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40:133-55.
6. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22.
7. Maxwell et al. Error in blood pressure measurement due to incorrect cuff size in obese patients.
Lancet 1982; ii: 33-6.

FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
Fabio Roberto Oliveira Silva
Nelson Sass
ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
CONSIDERAES GERAIS
Mesmo nos dias atuais ainda possvel afirmar que de um modo misterioso, mulheres
absolutamente saudveis desenvolvem hipertenso arterial, associada a situaes clnicas de extrema
gravidade, podendo evoluir para o bito. Algumas evidncias apiam a hiptese de haver o
envolvimento do sistema imune materno no desenvolvimento da patologia. A partir do estmulo
antignico originrio no trofoblasto, ocorreria uma ativao endotelial generalizada, provavelmente
mediada por stios antignicos comuns em sua superfcie. Tal ativao provocaria reatividade vascular
e vasoespasmo generalizado, tpico da patologia, alteraes na permeabilidade capilar e ativao do
sistema de coagulao.
Alguns aspectos epidemiolgicos reforam a teoria imunolgica envolvida, pois se observa
maior possibilidade do desenvolvimento da patologia em mulheres com as seguintes caractersticas:
- Contato com o vilo corial pela primeira vez (primigestas, primipaternidade).
- Exposio a grande quantidade de vilo corial (molstia trofoblstica gestacional).
- Doena vascular preexistente.
- Predisposio gentica para desenvolver hipertenso arterial na gestao.
O espasmo arteriolar universal a manifestao prncipe da doena, resultando em elevao
da resistncia perifrica e dificuldade de perfuso na micro circulao. Frente a uma leso comum,
cada local responder de forma diferenciada, podendo determinar em fases avanadas a insuficincia de
mltiplos rgos. Vrios aspectos descritos entre os mecanismos fisiopatolgicos representam na
realidade produto do fenmeno e no traduz um processo primrio.
Prostaglandinas
Ainda que no se saiba exatamente o mecanismo primrio envolvido, verifica-se na preclmpsia, comparado a gestantes normais, um desequilbrio na produo de prostaglandinas, com
predomnio da produo plaquetria de tromboxane A2, (ao vasoconstrictora e agregante plaquetria)
em relao as prostaciclinas (ao vasodilatadora e inibidora da agregao plaquetria), concorrendo
para a reatividade vascular e ativao da coagulao.
xido ntrico
De forma paradoxal, verificam-se nveis elevados de xido ntrico, tambm chamado de fator
relaxante do endotlio, sintetizado a partir de L-arginina. Considera-se que a concentrao encontrada
na pr-eclmpsia em comparao a gestao normal seja decorrente dos fenmenos envolvidos no
vasoespasmo na tentativa de compensao do estmulo constritor e no como uma disfuno primria.
Ativao endotelial
O endotlio tem papel fundamental em termos de mediao de trocas entre os espaos intra e
extravascular, facilitando ou regulando a passagem de determinadas substncias. Alm disso, interage
de maneira efetiva na homeostase da coagulao sangnea e na modulao do tnus arteriolar. A leso
endotelial verificada produz a liberao de diversas substncias, incluindo a endotelina-1, um
polipeptdeo com potente ao vasoconstrictora. Sua presena pode ser detectada em nveis elevados
em comparao a gestantes normais em fases precoces da gestao onde ainda no se evidencia
clinicamente pr-eclmpsia.
Fator endotelial de crescimento vascular
Esta glicoprotena tem ao seletiva na mitognese endotelial e sua presena tem papel
importante na vasculognese e na permeabilidade microvascular, sendo identificado em quantidades
significativas na placenta. Apresenta nveis elevados em pacientes com pr-eclmpsia em relao com
gestantes normais, provavelmente fazendo parte dos mecanismos compensatrios frente s dificuldades
de adaptao da circulao tero placentria e maior resistncia ao fluxo verificados na patologia.
Fator inflamatrio
Especula-se a possibilidade da ativao endotelial ser decorrente de uma ativao anormal
do sistema inflamatrio materno, sendo identificada ativao de clulas inflamatrias e presena
anormais de substancias como citocinas, fator de necrose tumoral e interleucinas, responsveis pela
agresso clula endotelial e pela formao de radicais livres de oxignio (estresse oxidativo),
verificando-se um ciclo de eventos onde ocorreria ativao endotelial, produo de xido ntrico e
interferindo no balano de prostaglandinas. Haveria tambm a possibilidade do envolvimento de
fatores genticos que poderiam determinar maior ou menor expresso na modulao da resposta
inflamatria materna.
O quadro a seguir resume os possveis eventos envolvidos no desenvolvimento da pr-eclmpsia:

MODELO FISIOPATOLGICO DA PR-ECLAMPSIA

CASAL COM
INTERAO IMUNOLGICA
INADEQUADA

DANGEROUS FATHER

ESCASSA OU PRIMEIRA
EXPOSIO AO
ESPERMA

HLA

COMPROMETIMENTO DA INVASO
TROFOBLSTICA
ATIVAO DO SISTEMA IMUNE: CITOCINAS

ATIVAO ENDOTELIAL GENERALIZADA

GRAUS VARIVEIS DE
COMPROMETIMENTO
DA PERFUSO PLACENTRIA

ATIVAO SISTEMA INFLAMATRIO

ESTRESSE OXIDATIVO

RESTRIO DO CRESCIMENTO FETAL

VASOESPASMO: HIPERTENSO ARTERIAL
ALTERAO DA PERMABILIDADE CAPILAR: EDEMA
ATIVAO DA COAGULAO: COAGULOPATIA

DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA

ALTERAES ANATMICAS E FUNCIONAIS NOS PRINCIPAIS RGOS

ALTERAES CEREBRAIS
O envolvimento cerebral a causa mais freqente de morte decorrente da hipertenso grave e
na eclmpsia. Basicamente, a intensidade do vasoespasmo ultrapassa a capacidade de auto-regulao
cerebral, instalando-se hipxia, edema cerebral e eventualmente hemorragia parenquimatosa.
Clinicamente se observam sinais neurolgicos de sofrimento cerebral, convulses e coma.
Comparando a circulao cerebral em gestantes normais observa-se na eclmpsia evidente
reduo do fluxo arterial e do metabolismo dos neurnios, traduzido pelo menor consumo de oxignio.
O edema cerebral decorre provavelmente da leso endotelial que se apresenta em intensidade varivel,
determinando alteraes na permeabilidade capilar. Pode ocorrer ainda rompimento e extravasamento
de eritrcitos, formando pequenos focos hemorrgicos. Quando o processo se desenvolve em um
territrio com alteraes crnicas ou com malformaes pode ocorrer a facilitao para a ocorrncia de
acidentes vasculares.
ALTERAES CARDIO-PULMONARES
Na gestao normal verifica-se vasodilatao perifrica, aumento do volume plasmtico,
diminuio da presso arterial mdia e elevao do dbito cardaco. Na pr-eclmpsia ocorre aumento
na resistncia perifrica e retrao do volume plasmtico, sendo que a chamada hipotenso gestacional,
tpica do segundo trimestre, pode no ser verificada. Ainda assim, na maioria das vezes o dbito
cardaco mantm-se normal ou elevado, salvo na presena de falncia miocrdica ou elevao
excessiva da resistncia vascular perifrica.
Pode ser verificado o aumento do gradiente alvolo capilar pelo edema decorrente de trs
fenmenos, interagindo sinrgicamente: o aumento da presso do capilar pulmonar por insuficincia
cardaca, a reduo da presso osmtica do sangue por hipoproteinemia e o aumento da permeabilidade
do endotlio. A elevao da pr-carga aumenta a presso atrial, verificando-se a liberao do fator
peptdeo atrial, facilitando maior excreo de sdio. Julgamos importante enumerar as caractersticas
hemodinmicas na pr eclmpsia grave, pois seu conhecimento pode facilitar o manejo clnico:
- Freqncia cardaca e dbito cardaco normais
- Presso arterial mdia e resistncia vascular perifrica habitualmente elevada.
- Presso venosa central (PVC) usualmente abaixo do normal.
- PVC sem correlao com as presses do capilar pulmonar.
- Presso capilar pulmonar pode encontrar-se baixa, normal ou alta.
- A funo ventricular hiperdinmica.
- Presso coloidosmtica usualmente baixa.
- A oligria no reflete necessariamente depleo de volume.

De maneira freqente, observa-se que em duas situaes clnicas a administrao inadequada

de volume pode precipitar a congesto pulmonar e o edema pulmonar: as tentativas de expanso de
volume com objetivo de produzir maior dbito urinrio (quando se detecta oligria) e no momento da
realizao de anestesias atravs de bloqueios. A administrao parcimoniosa de volume e o
reconhecimento precoce de sinais de descompensao cardaca permitem conduzir com razovel
sucesso a grande maioria dos casos, no exigindo a utilizao de mtodos sofisticados e de maior risco.
No h vantagens, muito pelo contrrio, na puno venosa central para avaliao da PVC ou da
instalao de cateter pulmonar para avaliao da presso do capilar pulmonar.
ALTERAES RENAIS
A taxa de filtrao glomerular e o fluxo plasmtico renal diminuem progressivamente na preclmpsia, mas em face de grande elevao da hemodinmica renal, a taxa de filtrao mantm-se
normal na maioria das vezes, porm valor de creatinina plasmtica acima de 0,9 mg%, deve ser
considerado como indicador de comprometimento renal.
A caracterstica anatomopatolgica renal tpica a glomruloendoteliose, verificando-se
aumento de volume e vacuolizao das clulas glomerulares, com diminuio do espao de Bowman e
da superfcie filtrante do glomrulo. Observa-se pseudoduplicao da membrana basal proveniente da
deposio de material eltron denso de etiologia no totalmente esclarecida (imunecomplexos?).
Observa-se uma diminuio da excreo renal de clcio devida a maior reabsoro tubular,
sendo que este mecanismo poderia estar associado a nveis plasmticos reduzidos deste mineral,
acentuando o espasmo vascular.
Em fases mais avanadas verificam-se graus variveis de perda protica devida a maior
permeabilidade para protenas de grande peso molecular como a albumina, hemoglobina, globulinas e
transferrina, alm de outras protenas de menor peso molecular.
Registram-se em bipsias renais na pr-eclmpsia, leses comparveis a outros tipos de
patologias. A descrio da proliferao de clulas mesangiais semelhante a algumas
glomerulonefrites proliferativas. Depsitos de fibrina observados no citoplasma do endotlio so
usualmente focais e as caractersticas da membrana basal so semelhantes a outras patologias renais
associadas coagulao intravascular disseminada, sndrome hemoltico-urmica e insuficincia
renal aguda por choque.
A intensidade da leso renal est diretamente relacionada com o estgio evolutivo da patologia
hipertensiva. Alguns casos evoluem com grave leso isqumica, podendo ser estabelecida a necrose
cortical bilateral. O espasmo arteriolar de moderada intensidade pode determinar leses tubulares
focais, com comprometimento funcional transitrio, porm com bom prognstico em termos de sua
recuperao funcional.
ALTERAES HEPTICAS
O padro antomo-patolgico principal consiste em leses isqumicas periportais com
evoluo at necrose hemorrgica, na dependncia da intensidade do angioespasmo. A microscopia
apresenta quadro polimorfo, com necrose fibrinide nos capilares peri portais, reas de necrose focal e
centro-lobular, alm de infiltrao hemorrgica. A macroscopia revela focos hemorrgicos
disseminados ou a ruptura heptica com uma ou mais fissuras que variam de profundidade e extenso.
O fenmeno vasoespstico determina graus variveis de disfuno que se mostram
clinicamente pela elevao dos nveis de transaminases, sendo que sua normalizao geralmente ocorre
48 horas aps o parto. Em determinadas situaes pode ocorrer edema ou hemorragia sub-capsular
focal ou confluente, provocando sua distenso levando a dor epigstrica ou em hipocndrio direito. A
evoluo do processo leva a ruptura heptica com hemorragia macia, choque e usualmente morte.
ALTERAES NA CIRCULAO TERO-PLACENTRIA
Pode ser verificada a reduo no fluxo tero placentrio resultando graus variveis de
insuficincia placentria dependentes do momento da instalao do processo, de sua intensidade, da
ocorrncia de trombose e da associao com leses vasculares crnicas.
Alm do espasmo arteriolar, descrita a possibilidade de falha no desenvolvimento normal
da placentao, entre 16 e 22 semana, no sendo verificada a 2 onda de migrao trofoblstica cuja
ao resulta em significativa reduo na resistncia vascular e facilitao da perfuso placentria. A
manuteno de resistncia elevada no territrio de artrias uterinas pode ser detectada pelo estudo
Doppler. O aumento de resistncia nas artrias uterinas aps 24 semanas significa predio de preclmpsia? Infelizmente o valor preditivo positivo de tal rastreamento tem se mostrado baixo, no
existindo at o momento evidncias consistentes para que seja utilizado como rotina na prtica clnica.

ALTERAES HEMATOLGICAS
O dano endotelial promove a ativao do sistema de coagulao, com possibilidades da
ocorrncia de coagulao intravascular disseminada. A ativao da funo plaquetria pode ocorrer em
fases precoces da pr-eclmpsia, sendo que a plaquetopenia guarda relao com a severidade da
doena, o risco fetal e a condio clnica da gestante.
O intenso vasoespasmo pode dificultar o transito das hemcias e conseqente hemlise,
anemia hemoltica e elevao de bilirrubinas. Formas anormais de hemcias podem ser identificadas no
esfregao de sangue perifrico, enquanto que a hemlise pode ser aferida indiretamente pela elevao
plasmtica da desidrogenase lctica (DHL).

PREDIO E PREVENO DA PR-ECLMPSIA

Eder Viana de Sousa
Annibal T. Sabino
Nelson Sass
PREDIO
CONSIDERAES GERAIS
Apesar dos avanos no conhecimento da etiologia da pr-eclmpsia, muitos fatores permanecem
obscuros. Assim sendo, vrios mtodos foram propostos e, posteriormente abandonados por apresentarem
baixa sensibilidade e/ou especificidade (Roll Over Test, teste da infuso de angiotensina e marcadores de leso
endotelial). Outras proposies como a identificao de fatores imunolgicos, elevao de cido rico, presso
arterial mdia, ativao da coagulao e metabolismo do clcio, tambm, no demonstraram ser
estatisticamente consistentes para sua utilizao rotineira.
Nos ltimos anos a Dopplervelocimetria das artrias uterinas vem sendo proposta como um mtodo
no invasivo para estudo da circulao tero-placentria, a partir da suposio de que seria capaz de identificar
as pacientes com anomalias na adaptao da circulao tero-placentria observando valores correspondentes
a maior resistncia nesse territrio a partir de 24 semanas quando comparadas com gestaes normais,
possibilitando maior risco para DHEG e RCIU.
Nestas condies, ocorreria um aumento da impedncia das artrias uterinas. Reviso sobre o valor
do Doppler das artrias uterinas na identificao de gestaes que sero complicadas com pr-eclampsia
parece identificar pacientes com maior risco para o problema, porm este tipo de interveno no resulta em
resultados positivos em termos de reduo de morbidade materna e perinatal em face aos baixos valores
preditivos do mtodo. Tais problemas so atribudos as questes relativas falta de padronizao da anlise do
fluxo vascular e na dependncia da habilidade do examinador.
Assim, consideramos questionvel diante do conhecimento atual, recomendar como rotina o Doppler
das artrias uterinas para rastreamento de pr-eclampsia. Acrescente-se ainda que ensaios clnicos
randomizados que tiveram como objetivo a preveno da PE utilizando aspirina em pacientes triadas pelo
Doppler, no registraram resultados animadores5, 6.
Por outro lado, em grupos de risco diferenciado, o rastreamento parece selecionar pacientes com
maior risco, ainda que no existam formas efetivas de reduo dos danos. A partir dos resultados de trabalho
realizado em nosso setor, realizamos o estudo Doppler em gestantes hipertensas crnicas, entre a 20 e 28
semanas de gestao, considerando como anormal IR > 0,55 e ou a presena de incisura protodiastlica.
Valores anormais parecem estar associados com pior prognstico (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1: Distribuio da amostra quanto a Grupo e HAC + Pr-eclmpsia
HAC + PE
Grupo

No

Sim

Total

Grupo I(normal)

31 (74%)

11 (26%)

42 (100%)

Grupo II (alterado)

7 (27%)

19 (73%)

26 (100%)

38 (56%)
30 (44%)
68 (100%)
Total
Teste Exato de Fisher P = 0,001 ou 0,1 % *; poder de 95,9% para detectar diferenas entre os grupos.
Tabela 2: Distribuio da amostra quanto a Grupo e RCIU
RCIU
Grupo

Sim

No

Total

Grupo I

0 (0%)

41 (100%)

41 (100%)

Grupo II

6 (25%)

18 (75%)

24 (100%)

Total

6 (9%)

59 (91%)

65 (100%)

Teste Exato de Fisher P= 0,002 ou 0,2% *; poder de 97,8% para detectar diferenas entre os grupos.
Atualmente, realizamos estudos preliminares com o Doppler da artria oftlmica no rastreamento de
PE em gestantes de alto risco, porm ainda sem bases para recomendao na prtica clnica.

PREVENO
CONSIDERAES GERAIS
As tentativas de preveno da doena hipertensiva especfica da gestao (PE) remonta desde
Hipcrates. Nos ltimos decnios, algumas intervenes foram recomendadas tais como a dieta hipossdica,
diurticos e hipotensores, sem que se observassem resultados significantes. A partir da dcada de 80, duas
novas alternativas foram propostas, representadas pelo uso dirio de baixas doses de cido acetil saliclico
(AAS) e por doses dirias de clcio. Para que tais hipteses fossem adequadamente testadas, foram
desenvolvidos grandes ensaios clnicos controlados, que permitiram avaliar de forma adequada a eficincia de
tais recomendaes.
USO DO CIDO ACETILSALICLICO EM BAIXAS DOSES
Farmacodinmica e plausibilidade teraputica
Postula-se haver no complexo fisiopatolgico da PE um desequilbrio entre as aes biolgicas de
prostaciclinas e do tromboxane na circulao materna, verificando-se o predomnio de vasoconstrico e
agregao plaquetria mediados pelo tromboxane A2. Baixas doses de AAS (1,0 mg/Kg/dia) para a preveno
da PE baseiam-se na inibio seletiva e preferencial do tromboxane na circulao materna e placentria, sem
afetar significantemente a produo de prostaciclinas. O AAS age inibindo a enzima ciclo-oxigenase, sendo
esta inibio mais efetiva e duradoura no territrio plaquetrio quando comparada aos efeitos na parede
arteriolar, principal fonte de prostaciclinas.
Evidncias clnicas
Na dcada de 80, estudos de pequenas amostragens sugeriram que o uso de baixas doses de AAS reduziria a
incidncia de PE e de suas complicaes. Considerando que teorias fisiopatolgicas podem no fornecer nvel
de evidncia consistente para decises clnicas, foram idealizados ensaios clnicos controlados, visando testar
modelos tericos. Reviso sistemtica que incluiu todos ensaios clnicos concluiu que no h evidncias
suficientes que justifiquem o uso rotineiro de AAS para a preveno da PE, sendo necessrios estudos para
avaliar se existem grupos especficos que poderiam obter algum benefcio na utilizao da droga4. Estudo de
metanlise visando responder esta questo identifica uma reduo moderada (cerca de 10%) do risco de PE e
suas conseqncias, porm persiste a dvida se existe algum grupo de mulheres que possam ter maior
benefcio desta interveno. Parece que esta questo deva ser individualizada e compartilhada com a paciente
(tratar 50 gestantes para prevenir um caso de PE ou um parto prematuro til?)8. Por outro lado, levando-se
em conta a perspectiva em sade pblica, especialmente em locais com alta proporo de casos de preclmpsia, mesmo com reduo discreta dos riscos, a utilizao de aspirina em baixas doses pode ser til e sua
utilizao parece ser justificada.
AAS em gestantes selecionadas pelo Doppler
Em 2001, metnalise sobre a efetividade do AAS na preveno de PE em mulheres consideradas
de alto risco atravs do Doppler anormal de artrias uterinas demonstrou um significante benefcio da droga na
reduo da PE (OR 0,55, 95% IC 0,32- 0,95). Nenhuma diferena significante foi observada no peso dos
recm nascidos2.
A efetividade de pequenas doses de AAS na preveno da PE em gestantes nulparas
selecionadas atravs do Doppler no 2 trimestre da gestao (22- 24 semanas de gestao) foi testada em
estudo multicntrico, aleatrio e controlado com placebo no norte da Frana e Blgica. A freqncia de PE
no apresentou diferenas estatsticas significantes entre o grupo tratado e placebo (28 de 1237 [2,3%] versus
9 de 616 [1,5%]; RR= 1,55, 95% IC 0,7- 3,3). Diferenas significativas no foram observadas para RCIU e
mortalidade perinatal. Concluram que o Doppler no 2 trimestre no deve ser recomendado em gestantes
nulparas3.
Outro estudo, de grande amostragem, aleatrio e controlado com placebo utilizou o Doppler (2224 semanas) em 19.950 gestantes na identificao das gestaes de alto risco para o desenvolvimento de
insuficincia tero-placentria. Foram selecionadas 844 gestantes e divididas entre grupo tratado (AAS
150mg/ dia) e grupo placebo. A administrao de AAS no preveniu o subseqente desenvolvimento de
DHEG, prematuridade, RCIU e mortalidade perinatal6.
Em nosso setor utilizamos baixas doses de AAS associado ao Ca, em gestantes hipertensas crnicas
selecionadas pelo Doppler das artrias uterinas. Nossos resultados no permitem apoiar o uso rotineiro de
pequenas doses de AAS, associada suplementao de clcio, em gestantes hipertensas crnicas selecionadas
pelo Doppler das artrias uterinas, na preveno secundria da pr-eclampsia. Baixas doses de AAS associado
ao Ca no diminuram a freqncia de prematuridade, peso fetal e idade gestacional ao nascimento, mas
alteraram a freqncia de RCIU, de maneira significante, a favor da utilizao da medicao.

USO DO CLCIO
Farmacodinmica e plausibilidade teraputica
A gestao um perodo de alta demanda de Ca com o objetivo de atender as necessidades do feto. O
transporte de Ca ionizado da me para o feto aumenta aproximadamente sete vezes no perodo compreendido
entre a 20 semana e o termo. A absoro intestinal materna de Ca est aumentada, enquanto que, as
reabsores renais e sseas esto diminudas. Este mecanismo compensatrio est associado a um incremento
na secreo de hormnio paratireoidiano (HPT) e resulta em um estado de hiperparatiroidismo fisiolgico
durante a gestao. Acredita-se que dieta pobre em Ca acarretaria um aumento de HPT, elevando o Ca
intracelular e elevando a reatividade da musculatura lisa vascular. Em gestantes com dieta adequada de Ca
ocorreria o inverso: reduo do HPT, reduo do Ca intracelular, reduo da reatividade muscular e
conseqente reduo da presso arterial.
Evidencias clnicas
As primeiras observaes do uso do Ca na preveno da DHEG foram realizadas na Guatemala, onde
gestantes com alta ingesto de Ca, apesar de apresentarem uma dieta pobre em outros nutrientes, apresentavam
baixa incidncia de DHEG. Outros estudos compararam populaes da Guatemala (dieta pobre, mas rica em
Ca), EUA (dieta rica) e Colmbia (dieta pobre inclusive em Ca) observaram incidncia similar de DHEG entre
os dois primeiros pases, e maior incidncia no ltimo grupo. Reviso sistemtica1 avaliando o tema
apresentou os seguintes resultados:
1- Hipertenso arterial com ou sem proteinria: ocorreu reduo na incidncia de hipertenso arterial com uma
dieta suplementar de Ca (RR 0.81, 95% IC 0.74-0.89), ocorreu variao na magnitude deste efeito entre os
subgrupos estudados. A magnitude do efeito foi maior em gestantes consideradas de alto risco para o
desenvolvimento de hipertenso (RR 0.35,95% IC 0.21-0.57) e nas gestantes com dieta pobre em Ca (RR
0,49, 95% IC 0.38-0.62 ).
2- Pr-eclmpsia: Os resultados so similares ao do item anterior.
3- Parto prematuro e baixo peso: no ocorreu nenhum efeito global, mas a prematuridade parece estar reduzida
em gestantes de alto risco para o desenvolvimento de hipertenso (RR 0.43, 95% IC 0.24-0.79).
Esta reviso sugere que em algumas gestantes uma dieta suplementar de Ca est associada com
reduo na incidncia de hipertenso arterial e DHEG principalmente em gestantes de alto rico e/ou com dieta
inadequada de Ca. At que um grande estudo com pacientes de alto risco no seja realizado a possibilidade do
uso da Ca na preveno da DHEG no deve ser descartada.
OUTRAS ALTERNATIVAS DE PREVENO
leo de peixe: cidos graxos de cadeia longa contida em alguns leos de peixe parecem produzir uma
alterao benfica na relao tromboxane/ prostaciclinas, porm os ensaios clnicos no identificaram
benefcios na sua utilizao.
Vitaminas C e E: vrios estudos tem postulado que um possvel desequilbrio na ao de substncias
antioxidantes poderia apresentar papel relevante na gnese da PE, porm ainda no esto disponveis
resultados conclusivos sobre esta questo, alguns com resultados preocupantes sobre possveis riscos. No
devem ser recomendadas at novas evidncias.
RECOMENDAES DO SETOR DE HIPERTENSO UNIFESP
AAS
1. Levando em conta que em nosso meio a pr-eclampsia condio com elevada freqncia e risco de
morbidade e mortalidade, acreditamos ser justificada sua utilizao de forma genrica apesar da discreta
reduo dos riscos.
2. Recomendar o uso dirio de 100 mg de AAS, iniciando o mais precoce possvel (12 semanas) at 35
semanas. Importante levar em considerao risco diferenciado quando presentes na histria obsttrica atual ou
nos antecedentes as seguintes situaes:
Formas graves de PE em gestaes pregressas.
Antecedentes familiares de PE
Presena de hipertenso arterial crnica.
Idade materna de 40 anos ou mais.
Presena de obesidade.
Primipaternidade
Restrio de crescimento fetal ou bito fetal relacionado com HA
CLCIO
1. Recomendar o aumento da ingesto diria de Ca (pelo menos 1,0 grama ao dia) para toda a populao de
gestantes, particularmente as hipertensas crnicas, atravs da dieta (leite, queijo branco, etc.).

REFERNCIAS
1. Atallah AN, Hofmeyr GJ, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders
and related problems (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
2. Coomarasamy A, Papaioannou S, Gee H, Khan KS. Aspirin for the prevention of preeclampsia in women with abnormal
uterine artery Doppler: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2001. 98(5 Pt 1): 861-6.
3- Goeusse P, Houfflin-Debarge V, Puech F, Lequien P, Breart G, Uzan S, Quandalle F, Delcourt YM, Malek YM.
Randomized comparison of uterine artery Doppler and aspirin (100 mg) with placebo in nulliparous women: the Essai
regional Aspirine Mere-Efant study (Part 2). BJOG 2003. 110(5): 485-91.
4. Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
5. Papageorghiou AT, Yu CK, Cicero S, Bower S, Nicolaides KH. Second-trimester uterine artery Doppler screening in
unselected populations: a review. J Matern Fetal Neonatal Med 2002. 12(2): 78-88.
6- Papageorghiou AT, Parra M, Palma Dias R, Nicolaides KH. Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the
prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks gestation. Ultrasound Obstet
Gynecol 2003. 22(3):233-9.

7 Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA (on behalf of the PARIS Collaborative Group).
Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007;
369(9574): 179198.
8 -Roberts JM, Catov JM. Aspirin for pre-eclampsia: compelling data on benefit and risk. Lancet 2007;
369(9575): 1765-66.

EXAMES SUBSIDIRIOS E SUA RELEVNCIA

Raquel da Silva Carneiro
Tarcsio Mota Coelho
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
Provas laboratoriais constituem propeduticas subsidirias importantes para a tomada de
decises nas diferentes situaes clnicas intercorrentes. A importncia reservada aos exames laboratoriais
contemplada no s nas definies diagnsticas, mas fornecem informaes relevantes quanto ao estadiamento
clnico e conseqente risco materno e perinatal. Os diferentes tipos de exames podem ser solicitados em fases
diferentes e com objetivos diversos.
A rotina preconizada no pr-natal de gestantes hipertensas visa primariamente avaliar as
condies funcionais basais de rgos que freqentemente so comprometidos ao longo da gestao,
independente da presena ou no de pr-eclmpsia. Outras provas laboratoriais ou funcionais, tais como
radiografia de trax, eletrocardiograma entre outros, devero ser direcionados para situaes individualizadas.
ROTINA PR-NATAL
Para as pacientes encaminhadas ao pr-natal da especialidade, devem ser solicitados os seguintes
exames por ocasio da primeira consulta:
Exames de rotina:
Tipagem sangnea ABO e Rh
Hemograma completo
Glicemia em jejum
Teste de tolerncia glicose (50 gramas)
Sorologias para Sfilis, HIV, Toxoplasmose, Rubola, e Hepatite B.
Repetir sorologia para sfilis e HIV no incio do terceiro trimestre.
Urocultura
Protoparasitolgico de fezes
Exames especficos relacionados hipertenso arterial
Creatinina
Uria
Proteinria de 24 horas
Avaliao do fundo de olho
Observaes:
1. A avaliao de creatinina, uria e proteinria tm como objetivo identificar possveis alteraes na funo
renal decorrente de hipertenso crnica ou nefropatias prvias. Tal avaliao proporcionalmente relevante
em funo do tempo da doena e de sua gravidade.
2. O exame do fundo do olho tem como finalidade observar as condies da microcirculao relacionada ao
tempo de evoluo e gravidade da hipertenso arterial. A afirmao de que as condies da circulao da
retina tenham correlao direta com o prognstico materno e perinatal, necessita ser testada atravs de ensaios
clnicos prospectivos.
DIAGNSTICO DE HIPERTENSO GESTACIONAL OU PR-ECLMPSIA
Diante da suspeita clnica da presena de doena hipertensiva especfica da gravidez, solicitar provas
que possam confirmar o diagnstico.
Proteinria: A presena de proteinria significativa o gold standard para o diagnstico. Considera-se
significante valor acima de 300mg em 24 horas. Em amostra isolada o achado de uma + ou mais pode ser
considerado como relevante, mesmo levando-se em conta as possibilidades de contaminao da amostra de
urina. Em ambulatrio utilizamos a leitura em fita, sendo que valores iguais ou maiores que uma + so
considerados significantes. A presena de proteinria significativa justifica a internao hospitalar. Nveis
crescentes esto correlacionados gravidade da patologia, caracterizando pr-eclmpsia grave quando acima
de 2,0 g em 24 horas.
cido rico: a elevao de seus nveis no sangue materno presumivelmente est relacionada a reduo da
excreo renal. As possibilidades de ampla variabilidade dos nveis plasmticos fazem com que seu valor
preditivo positivo seja muito baixo. Valores superiores a 6,0 mg/dl, confirmados em mais de uma avaliao
podem auxiliar no diagnstico. Por outro lado no existem evidncias que permitam utilizar tal avaliao com
o propsito de predio da doena e muito menos como parmetro prognstico.

EMERGNCIAS HIPERTENSIVAS; PR-ECLMPSIA GRAVE; ECLMPSIA.

Tais situaes exigem a avaliao de rgos comprometidos e que podem agravar o prognstico materno.
Solicitar a seguinte rotina:
Hemograma com plaquetas. Permitem avaliar a presena de hemoconcentrao, sendo que a relao
hemoglobina/hematcrito de 1/3. Na presena de hemlise tal relao comprometida, sendo que pode ser
verificada queda progressiva de hemoglobina. As plaquetas refletem a ativao do sistema de coagulao a
partir do dano endotelial. Consideramos valores alterados quando abaixo de 150.000/mm3, com agravamento
da patologia abaixo de 100.000/mm3.
Esfregao sangneo. Pode auxiliar no diagnstico da hemlise a partir do achado de formas anmalas das
hemcias decorrentes de anemia hemoltica microangioptica.
Creatinina. Os nveis normais para a gestao so 0,4 a 0,6 mg/dl. Elevao de seus nveis se correlaciona
com a gravidade da patologia. Valores acima de 1,2 mg/dl devem ser interpretados como insuficincia renal
aguda.
Transaminases hepticas. Considerar nveis elevados quando se observar valores iguais ou maiores que trs
vezes da mdia laboratorial utilizada como referncia no servio.
Desidrogenase lctica. Nveis acima de 600U/l podem estar associados hemlise.
Proteinria de 24 horas. Utilizando-se das mesmas referncias, serve para avaliar o grau de gravidade clnica
e pode ser relacionado ao prognstico materno e fetal.
APLICABILIDADE CLNICA DA ULTRA-SONOGRAFIA
CONSIDERAES GERAIS
A avaliao prospectiva evidenciada pela ultra-sonografia pode fornecer subsdios
importantes para decises clnicas. Esse mtodo diagnstico assume importncia na quantificao do lquido
amnitico, na avaliao da maturao placentria, na verificao da restrio do crescimento fetal e na
avaliao das condies de oxigenao fetal atravs do Doppler colorido.
AVALIAO QUANTITATIVA DO LQUIDO AMNITICO
O ndice de Lquido Amnitico (ILA) consiste na somatria das medidas dos 4 bolses no sentido
vertical. O oligohidrmnio decorre da vasoconstrico renal que ocorre nos fetos, com conseqente
diminuio da produo de urina. A curva de normalidade do ILA por ns utilizada a proposta por Moore e
Cayle e valores abaixo dos limites inferiores da normalidade so considerados oligohidrmnio, porm, a
interpretao do ILA em um cenrio de possvel oligohidrmnio deve ser feita com cautela em face do baixo
valor preditivo positivo do mtodo. Assim, este no deve ser valorizado de forma isolada, mas deve fazer parte
de um conjunto de informaes para embasar as decises clnicas.
PLACENTA

Espessura placentria diminuda pode ser um marcador de restrio do crescimento fetal. O

estudo da maturidade placentria se faz atravs da classificao de Grannum et al., que estabelece quatro graus
de acordo com as calcificaes observadas pela ultra-sonografia. Observa-se na prtica clnica que a placenta
grau III pode se instalar a partir de 35 semanas.
PESO FETAL E RESTRIO DO SEU CRESCIMENTO
O crescimento fetal restrito caracterizado por peso fetal abaixo do percentil 10 da curva de
normalidade. A determinao precoce da idade gestacional pelo ultra-som (1 trimestre) de fundamental
importncia para a correta avaliao do crescimento fetal.
PERFIL BIOFSICO FETAL (PBF)
A avaliao do bem-estar fetal nesse grupo especial de pacientes assume grande importncia no
seguimento pr-natal. O PBF avalia cinco variveis biofsicas, quatro delas atravs da ultra-sonografia: o tnus
fetal, os movimentos somticos e respiratrios e a quantidade de lquido amnitico. A quinta varivel, a
reatividade da freqncia cardaca fetal, avaliada atravs da cardiotocografia. Para cada uma das variveis
avaliadas dada uma nota de 0 ou 2. Feita a soma, a nota final varia entre 0 e 10. De forma geral, escores em
10/10 ou 8/10 com lquido amnitico normal so tranqilizadores.
DOPPLERVELOCIMETRIA
A utilidade do Doppler na avaliao de gestantes hipertensas est bem estabelecida. A insuficincia
placentria decorrente das sndromes hipertensivas segue o modelo obstrutivo de hipxia fetal, levando a
alteraes hemodinmicas demonstradas no Doppler das artrias umbilicais, cerebral mdia e uterina. O
sistema venoso capaz de fornecer informaes quanto ocorrncia de insuficincia cardaca fetal e os vasos

mais estudados relacionados essa documentao so o ducto venoso e a veia umbilical. Onda A ausente ou
retrgrada no sonograma do ducto venoso sinal de grave descompensao hemodinmica fetal.
A tabela a seguir ilustra os diferentes estgios do Doppler nas artrias uterina (AU),
umbilical (AUB) e cerebral mdia (ACM) e possveis correlaes com perfil hemodinmico fetal
(PHF), ILA e cardiotocografia anteparto (CTG).
avaliao

Pr
centralizao

Centralizao
hemodinmica

AU

Limite ou alterado

AUB

Normal

ACM

Normal/dilatao

PHF

Centralizao
clnica
clssica

Centralizao
clnica
mxima

Descentralizao

Anormal

Anormal

Anormal

Limite/anormal

Anormal

Distole zero

Anormal

Anormal

Anormal

Padro paradoxal

Normal

Anormal

Anormal

Anormal

Anormal

ILA

Normal

Normal/diminudo

Oligomnio

Oligomnio

Oligomnio

CTG

Normal

Anormal

Anormal

Terminal

Normal

Anormal
Distole reversa

DOPPLER DA ARTRIA OFTLMICA E PR-ECLMPSIA

Dadas s similaridades embriolgicas, anatmicas e funcionais entre os vasos intracranianos de
pequeno calibre e as artrias orbitais, possvel inferir sobre a circulao intracraniana por meio da anlise
dopplervelocimtrica dos vasos orbitais.
Vrios estudos tm demonstrado, atravs do Doppler, sinais de hiperperfuso e vasodilatao dos
vasos orbitais de gestantes com pr-eclmpsia, contrariando a teoria clssica de vasoconstrico sistmica
nestas pacientes. Estes achados refletem alteraes hemodinmicas com a finalidade de proteger o Sistema
Nervoso Central (SNC). A artria mais valorizada no territrio retrobulbar para definir o grau de severidade do
quadro hipertensivo a oftlmica. Sua onda de velocidade de fluxo apresenta padro dicrtico (duas incisuras
na distole) e em gestantes com pr-eclmpsia observa-se elevao marcante do pico de velocidade aps a
incisura protodiastlica quando comparado com gestantes normotensas.
O ndice mais fidedigno para a avaliao de gestantes com pr-eclmpsia a razo entre os picos de
velocidade (RPV) e quando 0,84 0,08 a paciente parece exibir maior risco de risco para complicaes do
SNC.
CONSIDERAES FUNDAMENTAIS PARA SOLICITAO DE EXAMES
Antes que se preencha a solicitao de qualquer exame subsidirio, necessrio considerar a
relevncia clnica de tal deciso. Somos formalmente contrrios a rotinas, onde baterias de exames so
pedidas de forma mecnica, sem nenhuma base clnica. Deve ser ressaltado ainda que a evidncia clnica
prevalece no critrio diagnstico, sendo que em todas as situaes devem ser consideradas a sensibilidade e
especificidade de um determinado teste diante de uma determinada situao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Coelho TM, Torloni MR, Sass N. Sndromes Hipertensivas da Gestao: exames laboratoriais e sua
relevncia. In: Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso Arterial e Nefropatias na Gravidez. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2006. p. 123-34.
2. Coelho TM, Martins MG, Souza EV, Mesquita MR, Camano L, Sass N. Proteinria nas Sndromes
Hipertensivas da Gestao: prognstico materno e perinatal. Rev Assoc Med Bras 2004;50(2):199-206.
3. Lim KH, Friendman S, Ecker J, Ruozi-Berretta A, Cosmi EV. Maternal serum uric acid measurements in
hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1067-71.
4. Barker PN, Cunninghan GG. Platelet and coagulation abnormalities. In: Lindheimer ML,Roberts JM,
Cunninghan FG (eds.) Chelseys Hypertensive Diseases in Pregnancy, 2nd Ed., Stamford, CT, Appleton &
Lange, 1999, p. 349.
5. Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, Amon E, Mabie BC, Ryan GM. Maternal-perinatal outcome
associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets in severe preeclampsiaeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-9.
6. Swiet MD. Medical disorders in obstetric practice, 4th ed. Oxford UK, Blackwell Science 2002, p. 202-389.
7. Nardozza LMN, Moron AF. Aplicabilidade clnica do ultra-som nas sndromes hipertensivas da gestao.
In: Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso Arterial e Nefropatias na Gravidez. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2006. p. 138-48.
8. Souza EV, Pastore AR, Kobayashi S. Aplicabilidade clnica da Dopplervelocimetria nas sndromes
hipertensivas da gestao. In: Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso Arterial e Nefropatias na Gravidez.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 150-8.
9. Hata T, Hata K, Moritake K. Maternal ophthalmic artery Doppler velocimetry in normotensive pregnancies
and pregnancies complicated by hypertensive disorders. Am J Obstet Gynecol 1997;177(1):174-8.
10.Nakatsuka M, Takata M, Tada K, Kudo T. Effect of a nitric oxide donor on the ophthalmic artery flow
velocity waveform in preeclamptic women. J Ultrasound Med 2002;21(3):309-13.
11. Diniz ALD, Magno AF, Santos MC. Modificaes oculares e dos vasos orbitrios nas sndromes
hipertensivas da gravidez. In: Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso Arterial e Nefropatias na Gravidez.
Rio de Janeiro: Guanabara koogan; 2006. p. 96-9.

AVALIAO DA VITALIDADE FETAL

Francisco Lzaro Pereira de Sousa
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
O estudo da qualidade do ambiente fetal conta com vrios instrumentos que possibilitam avaliar com
razovel eficincia a presena de hipxia e suas conseqncias, contribuindo para a melhorar o prognstico
perinatal. No tocante s Sndromes Hipertensivas, suas repercusses determinam graus variveis de
comprometimento da funo placentria e comprometimento que podem culminar com a morte fetal.
O suporte materno imprescindvel para o prognstico perinatal, mas devemos utilizar meios que
possam individualizar o feto nesta assistncia, avaliando de forma o mais eficiente possvel suas condies.
Porm, as Sndromes Hipertensivas tm carter dinmico e o tirocnio clnico fundamental na tomada de
decises, sendo que o impacto da hipertenso depende da poca de instalao, do grau de comprometimento
placentrio e da influncia de drogas hipotensoras utilizadas, fazendo com que protocolos rgidos tenham
dificuldades para responder a todas as questes clnicas.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS DA ADAPTAO FETAL A HIPXIA
Os mecanismos de adaptao fetal podem ser resumidos no quadro abaixo(1,2,3,4):

Insuficincia Placentria

Restrio Nutricional

Restrio do crescimento Fetal

Restrio da Oxigenao

Adaptao Hemodinmica Fetal

Centralizao Hemodinmica

Reduo da perfuso perifrica

(rins, intestinos, carcaa).

Aumento de resistncia
A.Umbilical

Reduo do lquido Amnitico

Proteo de rgos nobres

(SNC, miocrdio, adrenais)

Reduo da resistncia
A. Cerebral

Descompensao

Asfixia

PROTOCOLO GERAL
Todas as formas de avaliao devem ser somadas para adequada avaliao da evoluo fetal,
incluindo a avaliao clnica apurada (medida da altura uterina, palpao do lquido, avaliao quantitativa dos
movimentos fetais, e a ausculta dos batimentos cardacos) associadas aos mtodos biofsicos (US,
Cardiotocografia, Perfil Biofsico Fetal e Doppler)(5,6,7,8,9). Sempre devero ser considerados o antecedente
obsttrico e as condies clnicas, que na maioria das vezes levaro a individualizao da deciso. Como regra
geral podemos delinear a seguinte rotina(10,11,12):
Ultra-som (US) o mais precoce possvel, preferencialmente antes de 20 semanas, permitindo aferir de forma
precisa a idade gestacional e o nmero de fetos.
Considerar como melhor padro de avaliao, o perfil biofsico fetal.
Se avaliao normal nas 28 semanas, repetir US e Doppler com 32 semanas.
Situaes onde se verificam CIUR ou Perfil Biofsico Fetal < 06 pontos, internar a paciente para seguimento
intensivo da vitalidade.
Baseado nos antecedentes obsttricos e condies clnicas, a avaliao deve ser individualizada.
A rotina de exames pode ser ilustrada no esquema abaixo:
US + perfil biofsico
Doppler umbilical e cerebral mdia

ALTERADO

NORMAL

Repetir
em 6 semanas

Mau passado obsttrico ou

Sinais clnicos suspeitos como
hipertenso de difcil controle,
sinais de CIUR

INTERNAO

Antecedentes
normais
Clnica normal

Repetir em 1 ou 2 semanas

Diante da insuficincia placentria e prematuridade, a correta compreenso da resposta fetal a hipxia

atravs da interpretao da propedutica biofsica constitui elemento indispensvel para a deciso clnica
diante da opo entre a manuteno do feto em ambiente hostil e os agravos da prematuridade. Considerando a
situao clnica, podemos "classificar" o risco e adotar de forma geral, rotinas adaptadas a cada situao13,14:
BAIXO RISCO
Presso arterial diastlica menor que 100 mmHg.
Instalao da Sndrome Hipertensiva > 34 semanas
Proteinria ausente
Crescimento fetal e lquido amnitico normal.
Antecedentes obsttricos sem problemas.
Estabilidade do quadro clnico
Rotina:
A partir de 34 semanas avaliao ambulatorial semanal
Perfil biofsico fetal quinzenal
RISCO MODERADO
Presso arterial diastlica entre 100 e 110 mmHg.
Instalao da Sndrome Hipertensiva < 34 semanas.
Proteinria presente
Crescimento fetal e lquido amnitico normal.
Mau passado obsttrico

 Estabilidade do quadro clnico

Rotina:
Internao ou pelo menos, visita ambulatorial duas vezes por semana ou no mnimo semanal.
Perfil biofsico fetal semanal
Avaliao quinzenal pelo ultra-som do crescimento fetal + Doppler de artria umbilical.
ALTO RISCO
Presso arterial diastlica igual ou maior que 110 mmHg.
Instalao da Sndrome Hipertensiva < 34 semanas.
Proteinria presente.
Presena de restrio do crescimento fetal/Oligiohidrmnio.
Doppler fetal alterado
Instabilidade clnica materna
Rotina:
Internao
Realizao de Perfil Biofsico e Doppler dirios
Interromper a gestao diante de maturidade pulmonar fetal ou Perfil Biofsico Fetal < 04, em duas
ocasies, com 04 horas de intervalo.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Humanizao do Atendimento Obsttrico e Tratamento
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CONDUTA CLNICA E TERAPUTICA

NAS SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAO
Raquel da Silva Carneiro
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
Um dos aspectos mais polmicos no seguimento clnico das diversas sndromes
hipertensivas e com muitas questes a serem respondidas diz respeito utilizao de hipotensores. Diversas
alternativas de frmacos bem como de regimes de tratamento so preconizados, sem que saiba exatamente
riscos e benefcios de tais prticas e se existem vantagens entre os mesmos.
De maneira geral, existem evidncias que apiam a utilizao de hipotensores apenas nas
situaes de hipertenso grave (PAD maior ou igual a 110 mmHg), pois estudos controlados no identificaram
vantagens em pacientes com hipertenso leve e moderada em termos de reduo de risco materno e perinatal,
incluindo a possibilidade de reduo do risco de pr-eclmpsia.
Neste tpico procuraremos discutir em cada situao clnica, as alternativas teraputicas
preconizadas pelo setor.
HIPERTENSO GESTACIONAL
Condio definida quando se observa PAD maior ou igual a 90 mmHg e proteinria
negativa. A partir do diagnstico clnico, se idade gestacional inferior que 37 semanas, planejar seguimento
ambulatorial com retornos semanais ou em menor intervalo. Em cada visita mandatria a pesquisa de
proteinria em fita e observao do comportamento da presso arterial. Aparentemente no h vantagens na
utilizao de hipotensores.
Diante de elevao da presso arterial diastlica acima de 100 mmHg ou deteco de proteinria, a
internao mandatria. Tambm devem ser internadas gestantes no termo para induo eletiva do parto.
PR-ECLMPSIA
Pressupe o diagnstico de hipertenso arterial e proteinria significativa (igual ou maior
que 300 mg/24 h ou uma + ou mais em fita). A presena de proteinria deve ser considerada situao com
risco diferenciado, sendo que a opo de internao deve prevalecer independente da idade gestacional e
principalmente da presena de sinais ou sintomas decorrentes de quadros de maior gravidade.
Para gestantes com idade gestacional acima de 34 semanas as decises devem ser
individualizadas sendo a conduta expectante opo de exceo. Decidida a antecipao do parto, introduzir
induo seriada, precedida por preparo cervical com misoprostol ou sonda de Foley, de acordo com o ndice
de Bishop.
Nas situaes de idade gestacional abaixo de 34 semanas, em condies estveis, adotar conduta
expectante em princpio, adotando a seguinte rotina:
Tratamento clnico:
Repouso em decbito lateral esquerdo o maior tempo possvel
Monitorizao diria da presso arterial
Observar ganho ponderal dirio
Avaliar proteinria de 24 horas a cada trs dias
Avaliao semanal do bem estar fetal (vitalidade e ganho ponderal)
Utilizar corticides para maturao pulmonar fetal, se menos de 34 semanas.
Avaliao semanal de plaquetas e transaminases hepticas
Tratamento Obsttrico:
Se possvel aguardar at 34 semanas
Quando opo por resoluo, a via preferencial ser a natural, atravs de induo precedida por preparo
com misoprostol ou sonda de Foley, de acordo com o ndice de Bishop.
Nas situaes clnicas onde se observa agravamento da presso arterial, caracterizando emergncias
hipertensivas ou a ocorrncia de eclmpsia, proceder segundo os captulos correspondentes.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
Consideraes gerais
No existem evidncias que permitam afirmar se, pacientes gestantes ou no, portadoras de hipertenso leve
ou moderada, seriam beneficiadas com o uso de hipotensores. Segundo o comit sueco de assessoria para
cuidados de sade (SBU, 1995), os benefcios do tratamento em pacientes com nveis de presso diastlica
entre 90 e 99 mmHg so muito pequenos. Da mesma forma, estudos randomizados tm demonstrado que entre
pacientes portadoras de hipertenso arterial leve ou moderada (PAD menor que 110 mmHg), seria necessrio

o tratamento de 250 pacientes por 5 anos, para prevenir um problema cardiovascular no fatal, enquanto que
entre pacientes com menos de 30 anos, haveria a necessidade de tratar cerca de 8000 pacientes durante um
ano, para preveno de um problema semelhante (Mulrow et al, 2000). Assim sendo, existem algumas
questes que necessitam ser respondidas, a fim de oferecer o melhor possvel em termos de assistncia:
1 - Qual o nvel de presso arterial a partir do qual existem vantagens na ministrao ou manuteno de drogas
hipotensoras?
2 - A utilizao de hipotensores na hipertenso arterial leve ou moderada reduz os riscos maternos e fetais?
3 - Existe entre os hipotensores disponveis algum mais eficiente e/ou seguro na gestao?
Nveis elevados de presso arterial devem ser controlados. Quando se atinge nveis de presso arterial
diastlica de 110 mmHg ou mais, observa-se a possibilidade de dano endotelial com o desencadeamento de
uma srie de eventos, incluindo-se a possibilidade de ruptura da micro circulao, ativao do sistema de
coagulao e elevando-se o risco de ocorrncia de acidentes vasculares maternos ou descolamento placentrio.
Para estas situaes, existem evidncias que a utilizao de hipotensores reduzem risco materno e fetal (Duley
e Henderson-Smart, 2000).
Os protocolos para tratamento de gestantes com hipertenso arterial leve e moderada variam bastante.
Assim, continua incerto qual seria o nvel apropriado de presso arterial onde haveria benefcios na introduo
da terapia hipotensora e em que situaes haveria vantagens na manuteno desta drogas.
No Brasil, as drogas mais utilizadas so as alfa-agonistas de ao central (metildopa), diurtico,
betabloqueadores e bloqueadores do canal de clcio, com critrios diferentes de utilizao e sem responder as
seguintes questes:
- Existem evidncias consistentes que sustentem tais prticas?
- Qual o melhor protocolo utilizado em termos de benefcios efetivos para mes e bebes?
A metildopa tem sido o agente hipotensor mais utilizado na gestao, com larga experincia clnica
acumulada, ainda que esta experincia no seja traduzida atravs de grandes trails randomizados. Mesmo
assim, no tm sido registrados efeitos adversos relevantes do ponto de vista fetal. Quanto aos riscos
maternos, registra-se risco de hepatite de 1 a 10/100.000 entre pacientes tratadas, no se sabendo se estes
riscos permanecem na gestao (Mulrow et al, 2000).
Inibidores da enzima de converso da angiotensina utilizada no segundo e terceiro trimestre da
gestao se associam a disfuno renal do feto, causando anria e oligohidrmnio, restrio do crescimento,
hipoplasia pulmonar e bito, sendo formalmente contra indicados.
Em relao aos betabloqueadores, o atenolol e o labetalol tm sido associados a restrio do
crescimento fetal em vrios estudos, principalmente quando utilizado a partir do primeiro trimestre. No tm
sido registrados tais eventos com a utilizao do metropolol, pindolol e oxprenolol, embora a experincia
registrada seja escassa. Por outro lado arriscado afirmar com preciso se alguns betabloqueadores so mais
seguros que outros. Segundo Magee e Duley (2000), trabalhos que compararam resultados entre beta
bloqueadores e metildopa, no identificaram maior eficincia dos primeiros, sendo verificada tendncia
preocupante da ocorrncia de recm nascidos pequenos para a idade gestacional associada aos
betabloqueadores.
Quanto aos diurticos, apesar dos possveis efeitos de retrao do volume plasmtico, estudos
randomizados no registraram maior risco de efeitos fetais adversos associados droga.
Em relao aos bloqueadores de canais de clcio, existem alguns registros onde a utilizao de
nifedipina resultou em hipotenso materna e sofrimento fetal resultante. No se registram em relao a outros
bloqueadores de canal de clcio, evidncias suficientes que possam atestar a segurana e eficcia de sua
utilizao na gestao. A exemplo dos betabloqueadores, no existe justificativa baseada em claras evidncias
para que estes sejam utilizados em substituio a drogas disponveis e melhor documentadas quanto possveis
riscos maternos e fetais.
OPES DO SETOR DE HIPERTENSO ARTERIAL UNIFESP
Baseados nas evidncias disponveis, nosso servio tem optado por no utilizar hipotensores nas
situaes onde a presso arterial materna seja menor que 100 mmHg, sendo que a metildopa nossa primeira
opo como agente hipotensor. Os esquemas preconizados so:
1 opo:
Alfa-metildopa
Dose: 750 mg a 2,0 g VO/dia. O intervalo entre as tomadas no deve ser superior a 8 horas
Se necessria associao
1 opo: Nifedipina
Dose: 10 80 mg VO/ dia (intervalo de 8 12 horas)
2 opo ou associado a metildopa + nifedipina: Diurtico tiazdico
Dose: 50 mg/dia

OBSERVAES:
1 - Utilizar diurticos de ala (furosemida) apenas quando existir clara indicao clnica, como em
cardiopatias ou em situaes onde seja relevante maior reduo do volume plasmtico.
2 - Considerado necessrio o uso de betabloqueadores, optar pelo pindolol em doses de 5 a 30 mg VO / dia.
3 - De forma geral, quando a necessidade de associar-se duas ou mais drogas hipotensoras, traduz dificuldade
para o adequado controle clnico. Assim sendo, prudente a internao da paciente para adequada avaliao
das condies clnicas maternas e do ambiente fetal.
SAL, GESTAO E HIPERTENSO.
Dieta hipossdica considerada de difcil aderncia pela maioria das pacientes submetidas a esta
recomendao. Tal interveno tem lugar certo diante de pacientes com insuficincia renal, cardaca ou
hipertenso grave refratria.
Nas outras situaes, em especial entre hipertensas leves e moderadas no existem evidncias
consistentes que garantam benefcios na gestao, seja em termos de preveno ou tratamento de sndromes
hipertensivas. Acrescente-se ainda que as metas de reduo de ingesto de sdio so de difcil alcance. Assim,
recomendamos na rotina que o consumo de sal deva ser individualizado, sendo preconizado em princpio que a
paciente adapte seu consumo de sal de forma que no comprometa o sabor de sua alimentao e retire o saleiro
de mesa.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ: CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Marisa Victoria Diniz

CONSIDERAES GERAIS
Segundo a Organizao Mundial de Sade a Enfermeira Obstetra deve exercer funes assistncias,
administrativas, educativas e de pesquisa em todas as fases da vida reprodutiva da mulher: pr-concepo,
planejamento familiar, pr-natal, intraparto, puerprio incluindo o desenvolvimento e crescimento da criana
at a adolescncia. Compreendemos que em nosso servio, devido a complexidade do processo gravdicopuerperal acrescido ao alto risco decorrente da presena de hipertenso arterial, nossas clientes necessitam de
uma ateno integral durante a vivncia do processo sade-doena que incondicionalmente promove
alteraes significativas a todo contexto de sua vida.
A carncia de informaes gera sentimentos como medo, negao, conflito, insegurana, angstia,
desespero que podem dificultar o sucesso dos cuidados destinados para este tipo especial de paciente. Assim
sendo, necessidades expressas ou percebidas exigem cuidados educativos, humanizados que acrescentar
resultados positivos a terapia adotada. Acreditamos ser fundamental, para que tais medidas surtam efeito, que
exista no s o acolhimento efetivo para estas questes, mas tambm deve existir perfeita sincronia entre a
equipe multiprofissional que presta a assistncia.
ASSISTNCIA AMBULATORIAL PR NATAL
Primeira abordagem
Dilogo investigatrio: pesquisar histrico pregresso e atual, sempre enfocando sintomas
hipertensivos (cefalia frontal, zumbido, vertigem, turvamento da viso, sonolncia, ansiedade, nuseas,
vmitos, epigastralgia) e uso de medicamentos.
Percepo de sinais hipertensivos (aumento de peso, alteraes bruscas vasculares, edema maleolar,
perirbitas, de dedos e pr-tibial).
Aferir peso corpreo (reduzir vestes ao mximo possvel), altura e presso arterial. Verificar a
urgncia de encaminhamentos ou agendamento para o grupo de Hipertenso conforme rotina.
Neste momento so fornecidas orientaes sobre preparos para provveis exames a serem realizados
no dia da consulta (citologia oncolgica, rotina laboratorial, etc.) e antecipada algumas etapas para colaborar
com a rotina instituda (abertura de registro hospitalar, agendamentos, etc).
Evoluo da gestao
Acompanhamento de retornos esclarecendo dvidas, enfatizando a necessidade da adeso ao
tratamento proposto, observando criteriosamente controles de peso corpreo, nveis pressricos e queixas que
possam ter correlao direta a patologia ou que possam interferir em sua terapia, sendo assim intervir com
aes junto ao servio social, nutrio, psicologia entre outros, a fim de minimizar tais complicaes.
Todas as informaes devem ser descritas em impresso apropriado do servio de pr-natal, acoplado
em pronturio da instituio hospitalar. A maior parte dos formulrios necessrios ao atendimento mdico
fornecida com preenchimento antecipado com o objetivo da agilizar o atendimento, reduzindo a burocracia.
Aps a consulta so fornecidos esclarecimentos de dvidas sobre a patologia, dieta, medicamentos, exames,
agendamentos e encaminhamentos.
PUERPRIO
Imediatamente aps a alta, a purpera dever ser encaminhada para agendamento ambulatorial.
Habitualmente as consultas puerperais so realizadas no 10, 20 e 40 dia do puerprio, porm
podero ser abreviadas a critrio mdico. Para estas avaliaes dispomos de impresso contendo diretrizes das
consultas puerperais at a alta, momento onde so encaminhadas ao planejamento familiar e/ou outros
servios, se assim necessrios. Alm dos cuidados puerperais a abordagem de enfermagem tambm tem papel
educativo nos cuidados de puericultura.
ASSISTNCIA HOSPITALAR
A assistncia de enfermagem est diretamente correlacionada as condies clnicas encontradas, ou
seja, sero mais incisivas de acordo com o grau de dependncia da cliente.

Doena hipertensiva especfica da gestao/ pr-eclampsia leve

Orientar previamente de forma clara e sucinta procedimentos a serem realizados para a cliente.
Atentar para sinais e sintomas hipertensivos, observar controles com intuito de prevenir a preclmpsia grave ou a eclmpsia (presso arterial, peso corpreo, dbito urinrio e batimentos cardacos fetais).
Verificar a aceitao da dieta proposta e adeso ao tratamento medicamentoso.
Promover ambiente favorvel e estimular repouso no leito, preferencialmente em decbito lateral
esquerdo (DLE) com intuito de melhorar a vascularizao interplacentria e reduzir os ndices pressricos por
ao no sistema angiotensina.
Oferecer conforto emocional e encorajar a cliente a exteriorizar dvidas, medos e anseios. Todas as
informaes devem ser registradas e acessveis a todos os membros da equipe.
Pr Eclampsia Grave e Eclmpsia
Manter a postos material de emergncia incluindo cnula de Guedel, MgSO4 e hipotensor de ao
rpida (hidralazina, nifedipina ou nitroprussiato de sdio).
Agilizar exames solicitados, verificar necessidade de reserva de sangue, materiais e sala cirrgica,
leito em unidade de terapia intensiva (me e para seu recm nascido).
Manter disponvel e de fcil acesso ampolas de gluconato de clcio a 10% (no abrir ampola
antecipadamente) para ser utilizado diante de eventual intoxicao pelo MgSO4.
Promover repouso fsico e psquico. Quarto isolado e com pouca luz, camas com grades e restringir
paciente se necessrio, diminuio de visitas e orientar familiares.
Equipe deve ser capacitada, minimizando rudos e processos dolorosos ao mximo.
Estabelecer cateterismo venoso de bom calibre e cateterismo vesical de demora (Foley).
Observao criteriosa em todos os controles (eleger uma pessoa para executar a tarefa e sempre
utilizar o mesmo equipamento para aferio da presso arterial, quando no monitorizada).
Proteger cliente contra eventuais traumatismos, em casos de convulses.
Manter superviso permanente.
Agilizar oxigenioterapia contnua ou intermitente como tambm material para presso venosa central
(PVC) se necessria instalao.
Instaladas situaes de inconscincia
Usar cnula de Guedel
Manter DLE com decbito elevado a 30
Estabelecer a oxigenioterapia
Controles rigorosos de sinais vitais e batimentos cardacos fetais.
Controlar eliminaes
Mudana de decbito programada seis vezes ao dia e uso de materiais apropriados para reduo da
presso e atrito em regies mais propensas a formao de escaras (coxins, colches apropriados, bolsas de
gua ou ar, curativos protetores, etc.).
Proceder alimentao naso-enteral, se necessrio.

CRISE HIPERTENSIVA
Maria Rita de Souza Mesquita
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
Na gestao, considera-se como crise hipertensiva nveis de presso arterial (PA) maiores ou iguais a
170/110 mmHg ou presso arterial mdia de 130mmHg. Nestas situaes verifica-se como freqncia
presena de hipertenso arterial crnica complicada por pr-eclmpsia.
Reservamos o termo emergncia hipertensiva s situaes onde alm dos nveis tensionais elevados,
associam-se sintomas e sinais clnicos como distrbios visuais, cefalia, escotomas, borramento da viso, dor
epigstrica e/ou no hipocndrio direito, oligria, convulses e coma, concomitantes ou no a alteraes
laboratoriais como, proteinria igual ou superior a 2 g/24 h, creatinina maior que 1,2 mg%,
hemoconcentrao, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia e elevao das enzimas hepticas.
Diante de tais situaes, imperativa a tomada de decises teraputicas considerando que existam
reais possibilidades de rpido comprometimento de rgos alvo maternas e da perfuso placentria. O
diagnstico clnico e baseia-se fundamentalmente na manuteno de nveis pressricos iguais ou superiores a
170/110 mmHg aps repouso em decbito lateral esquerdo, associados ou no, aos sinais e/ou sintomas
clnicos / laboratoriais supracitados.
INTERVENES PRECONIZADAS
Baseados no risco potencial imperativa a internao da paciente como intuito de realizar
investigao laboratorial e controle pressricos. Orientamos suspenso de qualquer hipotensor de uso
contnuo nas primeiras 48-72 horas. Preconizamos o repouso em decbito lateral esquerdo para melhor
perfuso tero-placentria. A teraputica utilizada no tratamento da crise hipertensiva na gestao deve, de
forma ideal, incluir um agente que tenha ao rpida, de fcil manuseio, que promova decrscimo lento e
progressivo dos nveis pressricos, no reduza o trabalho cardaco e possua a capacidade de reverter a
vasoconstrico tero-placentria, minimizando os efeitos adversos para me e o feto.
Dentre as drogas hipotensoras de ao rpida, preconizamos como primeira opo a hidralazina, cuja
ao maior na musculatura lisa das arterolas. A dose de ataque de 5,0mg IV lento, repetido, a cada 30
minutos, at obteno de PAD entre 90 e 100mmHg. O pico de ao da hidralazina de 20 a 30 minutos e sua
vida mdia de 4 a 6 horas, sendo necessria doses adicionais aps este intervalo de tempo (sempre com
intervalos de 30minutos), procurando evitar nova elevao dos nveis pressricos. Quando no se obtm
equilbrio da presso arterial com doses de 25 mg de hidralazina, considerar a associao de droga alternativa.
Os efeitos adversos mais encontrados so cefalia, taquicardia e palpitao1, 2.
Como segunda opo no tratamento hipotensor de emergncia, utilizamos a nifedipina, um
bloqueador de clcio com maior efeito sobre o sistema cardiovascular, principalmente sobre as clulas
musculares estriadas do miocrdio e fibras musculares.
Preconizamos a dose inicial de 5,0 mg sublingual (SL) repetida a cada 30 minutos at no mximo
20,0 mg, com o objetivo de obter-se PAD entre 90 e 100mmHg. Quanto dose de manuteno,
recomendamos 5,0 mg SL ou metade da dose inicial, repetida cada 6 a 8 horas. Usualmente, os efeitos
colaterais mais freqentes so: cefalia, rubor facial e palpitaes.
Na ausncia de hidralazina e nifedipina, o nitroprussiato de sdio pode ser utilizado. No existem
evidncias consistentes que associem sua ao farmacolgica com morte fetal contra-indicando seu uso,
porm na prtica clnica atual persiste a convico que possa causar efeitos txicos ao feto atravs de seus
metablitos. Respostas consistentes necessitam de ensaios clnicos adicionais que possam avaliar a extenso
de seus efeitos7. Sua atividade hipotensora est relacionada ao efeito vasodilatador do grupo nitroso, agindo
tanto sobre os vasos de resistncia como nos de capacitncia. Promove vasodilatao coronariana, reduz o
consumo de oxignio pelo miocrdio, altera pouco do dbito cardaco e, semelhana de outros
vasodilatadores, promove elevao da atividade da renina plasmtica. Desta forma, o nitroprussiato de sdio
torna-se a alternativa preferencial em casos de insuficincia cardaca congestiva e edema agudo de pulmo. A
dose inicial de 0,25 microgramas/kg/min IV contnua, aumentado, quando necessrio, at 5,0 microgramas /
kg / minuto.
Quanto ao labetalol, trata-se de um beta-bloqueador com ao simpaticomimtica intrnseca e ao
complementar sobre os receptores alfa-adrenrgicos, promovendo efeito hipotensor sem aparentemente
comprometer o sistema cardiovascular materno. Preconiza-se a dose intravenosa inicial de 10,0 mg e caso o
efeito hipotensor no seja observado no perodo de 10 minutos, doses progressivamente maiores de 20, 40 e
80 mg podem ser utilizadas a cada 10 minutos, at dose total mxima de 220,0 mg.
Reviso sistemtica4 que procura identificar melhor alternativa para o controle da presso arterial
materna, no registra vantagens entre as alternativas mais utilizadas, devendo prevalecer a experincia de cada

protocolo. Porm, devem ser evitados com o objetivo do controle da presso arterial materna o diazxido, o
ketanserin, a nimodipina e o sulfato de magnsio.
Como teraputica adicional ministrar sulfato de magnsio nas mesmas doses preconizadas na
eclmpsia, com o objetivo de reduzir os riscos de crises convulsivas5,6. A dose de ataque de 5.0 g IV
infundidos lentamente, seguidos de 2.0 g IV, por hora, mantidos pelo menos 24 horas. Aps 48-72 horas, caso
no haja indicao obsttrica para interrupo da gestao, introduzimos um hipotensor de uso crnico.
Quando no se observa controle das condies clnicas e quadro laboratorial crtico ou ainda o
agravamento destas condies, a resoluo do parto se impe, visando resguardar a sade materna,
independente da idade gestacional.
Na vigncia de crise hipertensiva, no h vantagens na manuteno da gestao alm de 34 semanas.
Quando h condies materno-fetais, diante de idade gestacional abaixo de 34 semanas ministramos
corticides para a acelerao da maturidade pulmonar fetal visando melhorar o prognstico fetal.
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(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
5 - Duley L, Glmezoglu AM, Henderson Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for
women with pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue I, 2007. Oxford: Update
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6 - Sass N, Sabino AT, Camano L. Eclmpsia. In Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso arterial e
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7 - Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah AN. Does sodium nitroprusside kill babies? A
systematic review. So Paulo Med J 2007; 125(2):1311-6.

ECLMPSIA
Maria Rita de Souza Mesquita
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
Eclmpsia a ocorrncia de convulses em uma gestante com pr-eclmpsia que no podem ser
atribudas a outras causas. As convulses so do tipo grande mal e podem ocorrer na gestao, no parto e nos
primeiros dez dias de puerprio.
Estima-se que a eclmpsia determine cerca de 50.000 mortes maternas a cada ano em todo o mundo,
sendo que nos EUA foi estimada no ano de 1998, a ocorrncia de um caso para 3250 gestaes. Verifica-se,
ainda, importante papel da eclmpsia, no determinismo das mortes maternas em nosso meio. Tanaka, Siqueira
e Bafile, 1989, ao estudarem os bitos por causas associadas hipertenso arterial no estado de So Paulo, nos
anos 1980 e 1984, observaram que a eclmpsia foi intercorrente em cerca de 70,0% das vezes, a pr-eclmpsia
em cerca de 15,0% e os demais estados hipertensivos no restante dos casos1, 2.
A mortalidade materna em pacientes com eclmpsia gira em torno de 5%. Destaca-se que, a
qualidade da assistncia pr-natal alm do atendimento hospitalar emergencial adequado, possa alterar as taxas
de complicaes materno-fetais.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS
O tecido cerebral o principal rgo alvo das complicaes decorrentes da hipertenso grave e da
eclmpsia. Basicamente, o processo fisiopatolgico dos quadros hipertensivos graves, associados ou no
convulso, determina intenso espasmo arteriolar, edema cerebral freqentemente associado hemorragia
parenquimatosa.
A causa da hemorragia cerebral no conhecida, mas admite-se haver uma necrose fibrinide na
parede das arterolas, propiciando sua ruptura. Em conseqncia, alteraes da permeabilidade e/ou por
ruptura da parede vascular, ocorre extravasamento de eritrcitos, formando pequenos focos hemorrgicos.
Considera-se ainda que a hemorragia e o fenmeno espstico, propiciam a ocluso vascular pelo
desencadeamento do processo de coagulao, agregao plaquetria e trombo de fibrina.
O edema cerebral ocorre em intensidades variveis e dependem do grau do espasmo vascular e da
hipxia resultante. Sua real etiopatogenia no conhecida, mas pode ser detectado pela demonstrao de rea
edemaciada subcortical em regies parietooccipitais atravs da ressonncia magntica, sugestiva da chamada
Sndrome da Leucoencefalopatia.
QUADRO CLNICO
A possibilidade da ocorrncia de eclmpsia deve ser sempre considerada diante de gestante hipertensa
apresentando agravamento dos nveis pressricos associado presena de proteinria significativa. As
convulses da eclmpsia so do tipo tnico-clnico e generalizadas. Aps a crise, pode recobrar rapidamente a
conscincia. Quando as convulses se repetem, poder advir o coma, tanto mais profundo quanto freqentes as
convulses alm da amnsia lacunar completa.
As entidades que devem ser consideradas no diagnstico diferencial so abscessos cerebrais,
acidentes vasculares isqumicos ou hemorrgicos, coma barbitrico, coma hiperosmolar, cetoacidose
diabtica, coma hipoglicmico, coma heptico, coma urmico, epilepsia, encefalopatia hipertensiva, histeria,
intoxicao alcolica e/ou por drogas ilcitas (cocana, crack), intoxicao por chumbo, meningoencefalites,
ruptura de aneurisma cerebral, ttano e tromboflebite cerebral.
TRATAMENTO CLNICO
O tratamento visa evitar a ocorrncia ou recorrncia de convulses e estabilizar a presso arterial.
Temos preconizado em nossa rotina a utilizao da droga como ao preventiva em quadros de pr-eclampsia
grave com presena de sinais sugestivos do comprometimento cerebral tais como hiperreflexia, escotomas,
dificuldades visuais, que podem compor a situao denominada como eclmpsia iminente, ou nas situaes
onde a possibilidade da ocorrncia de eclmpsia no descartada.
A primeira opo (nvel de evidncia baseado em reviso sistemtica)3 no tratamento da eclmpsia
o sulfato de magnsio nos seguintes esquemas (Quadro 1):

Quadro 1 - ESQUEMAS DE ADMINISTRAO DE SULFATO DE MAGNSIO

DOSE

DOSE

ESQUEMA

Ataque

Manuteno

Pritchard

4g EV + 10g IM
(5g em cada ndega)

5g IM 4/4h

Zuspan

4g EV em 5-10 min

1-2g/h EV

6g EV em 20 min

2-3g/h EV

Sibai

OBS: doses de ataque sempre ministradas em tempo superiores a 10 min, preferencialmente por mdico. Caso
o volume da soluo seja de 20 ml, sugerimos 1,0 ml por minuto.
Se o controle de diurese observado por sondagem vesical registrar dbito superior a 25 ml a cada
hora, as doses preconizadas de MgSO4 habitualmente so seguras, porm recomendvel alm do controle do
volume urinrio, observar reflexo patelar e do ritmo respiratrio.
Ao longo da infuso de sulfato de magnsio, necessrio ter disposio ampolas de gluconato ou
cloreto de clcio (10 ml a 10%), que so eficientes antdotos do MgSO4, devendo ser infundidos nos casos de
sinais de intoxicao. Diante de creatinina plasmtica acima de 1,2 mg% ou oligria, utilizar metade das doses
de manuteno. Em caso de recorrncia de convulso, ministrar 2,0 g EV em 5 minutos. Em pacientes com
peso acima de 80 kg, pode-se aplicar 4,0 g adicionais.
Quando possvel, devero ser avaliadas periodicamente os nveis de magnsio plasmtico. Os nveis
teraputicos esto entre 4,5 e 7,5 mEq/l (1,0 mEq/litro = 1,2 mg/dl), ocorrendo a abolio dos reflexos
patelares com 10,0 mEq/l e paralisia dos msculos diafragmticos a partir de 15 mEq/l.
Diante da impossibilidade do uso de MgSO4, outras alternativas de anticonvulsivantes devem ser
utilizadas. Os diazepnicos so utilizados em doses de 10,0 mg EV e manuteno EV de 3,0 a 5,0 mg/kg a
cada 24 h. A fenilhidantoina utilizada em doses de ataque de 1,0 g EV, sendo 250 mg EV a cada 30 min e
manuteno de 100 mg a cada 8 horas. A utilizao do "coquetel ltico" deve ser abandonada.
OPO DO SETOR DE HIPERTENSO UNIFESP
Levando-se em conta:
- No existem diferenas em termos de eficcia clnica entre os esquemas IM e EV4, 5;
- O desconforto para a paciente de vrias punes intramusculares profundas;
- O risco de hematomas, particularmente em pacientes com plaquetopenia;
- A dificuldade de obteno de volume adequado quando no se dispe de MgSO4 a 50%;
Preconizamos como rotina o esquema exclusivamente endovenoso, com dose de manuteno de 2,0
gramas/hora. Se a remoo da paciente for necessria e no houver a possibilidade de equipe treinada para
monitorar seu acompanhamento, o esquema de Pritchard obrigatrio6.
CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL
Aps a administrao da droga anticonvulsivante, iniciamos medicao hipotensora utilizando
hidralazina, 5,0 mg EV lento, repetido a cada 30 minutos para obteno de PA diastlica entre 90 e
100mmHg. Seu pico de ao de 20 a 30 minutos e sua vida mdia de 4 a 6 horas, sendo necessria a
repetio da dose inicial cerca de 4 a 6 horas aps. Quando no se obtm equilbrio dos nveis pressricos com
o uso de at 25 mg de hidralazina, considerar a utilizao de droga alternativa. Os efeitos adversos mais
encontrados so: cefalia, taquicardia e palpitaes. Como segunda opo no tratamento hipotensor de
emergncia, utilizamos a nifedipina, um bloqueador de clcio com maior efeito sobre o sistema
cardiovascular, principalmente sobre as clulas musculares estriadas do miocrdio e fibras musculares.
Preconizamos a dose inicial de 5 mg sublingual (SL) repetida a cada 30 minutos at no mximo 20
mg, com o objetivo de obter-se PAD entre 90 e 100mmHg. Quanto a dose de manuteno, recomendamos 5
mg SL ou metade da dose inicial, repetida cada 6 a 8 horas. Usualmente, os efeitos colaterais pertinentes
droga so: cefalia, rubor facial e palpitaes7, 8.
Na ausncia de outras alternativas, o nitroprussiato de sdio pode ser utilizado. Pode ser a alternativa
preferencial nas situaes onde h insuficincia cardaca congestiva e edema pulmonar. A dose inicial de
0,25 microgramas/kg/min IV contnua, aumentado segundo as necessidades at, at 5,0
microgramas/kg/minuto.
Diante do diagnstico de eclmpsia, um plano de conduta deve ser organizado e executado. Alm do
tratamento farmacolgico, outras intervenes visam melhor controle clnico da paciente:

Manter a paciente em jejum, reduzindo riscos de aspirao.

Acesso venoso em veia perifrica em vista dos riscos das punes venosas centrais,
Solicitar: hemograma com plaquetas, creatinina plasmtica, TGO e TGP, desidrogenase ltica (DHL),
Infuso de 2500 a 3000 ml de cristalides (soro glicosado ou Ringer) a cada 24 horas,
Assegurar suporte nutricional paciente,
Sondagem vesical de demora,
Coleta de urina para anlise de proteinria (fita inicialmente),
Postura em decbito lateral esquerdo, evitando aspirao de vmito e/ou secrees,
Proteo bucal com cnula (se necessrio) contra traumas
Vigilncia quanto ao acmulo de secrees e realizar de aspirao quando necessrio,
Colocao em leito adequado que evite a ocorrncia de quedas e traumatismos,
Colocao de cateter ou mscara de oxignio e
Vigilncia constante do clnico e da enfermagem.
Tambm recomendada a utilizao de drogas antibiticas visando melhor proteo da paciente.
Assim, utilizar cefalotina 3,0 gramas EV/24 horas. A digitalizao se faz necessria se presente insuficincia
cardaca. A utilizao de diurticos s ser justificada na vigncia de edema pulmonar. Diante de oligria, no
h vantagens no seu uso, particularmente diante de nveis normais de creatinina plasmtica. O volume de
diurese traduz o vasoespasmo, sendo mais eficiente para sua normalizao a utilizao de drogas vasoativas
renais como a hidralazina ou dopamina. Na maioria das vezes se observa progressiva reduo do espasmo
arteriolar, com normalizao nas 72 horas do puerprio, no se exigindo teraputica complementar. Prudncia
da administrao de volume visando normalizao da diurese.
TRATAMENTO OBSTTRICO
Diante de condies clnicas estveis possvel o preparo cervical com misoprostol e posterior
induo com ocitocina. A cesrea ser a via de parto preferencial em situao materna instvel.
O melhor momento para a induo ou a prtica da cesrea ser aps a estabilizao do quadro clnico
materno, em tempo mdio de no mximo 4 horas. Quando idade gestacional inferior a 34 semanas, ministrar
corticides, levando-se em conta que tal procedimento se associa a melhora evidente do prognstico
perinatal9. Ainda que no se verifique agravamento dos nveis pressricos maternos associados a ministrao
de corticides, sua utilizao no dever jamais ser motivo para adiar a antecipao do parto diante de
situaes crticas. Da mesma forma, durante o tempo necessrio para ao efetiva da droga, a vigilncia
materna e fetal deve ser redobrada, impedindo que se verifique o agravamento das condies clnicas maternas
e fetais.
Diante de condies clnicas e/ou laboratoriais instveis ou do agravamento destas, realizar parto
cesreo, independente da idade gestacional, aps obter a melhor compensao clnica possvel. A estabilizao
do quadro clnico precedendo a resoluo do parto traz as seguintes vantagens:
Observar nveis de conscincia materna, j que elemento til no diagnstico de hemorragia cerebral, alm
de facilitar a normalizao da oxigenao,
Reduz a acidose e a hipxia decorrente da convulso,
Permite a correo hemodinmica fetal adaptada a hipxia aguda e,
Permite a avaliao laboratorial materna, definindo necessidades teraputicas bem como a escolha da
analgesia.
Para a anestesia, os bloqueios so preferenciais. A anestesia geral se reserva diante de coagulopatia
ou instabilidade neurolgica, sendo que a ao dos curares potencializa a ao do MgSO4, podendo levar a
parada respiratria.
CONSIDERAES FINAIS
A eclmpsia representa a forma mais grave da doena hipertensiva especfica da gravidez traduzindo
acentuada deteriorao das condies clnicas maternas.
Sua ocorrncia expe me e feto a elevado risco de morte se intervenes teraputicas eficientes no
forem rapidamente adotadas.
O sulfato de magnsio o frmaco mais eficiente para a preveno e controle das convulses. Alm
do MgSO4 necessria a utilizao de hipotensores de ao rpida como a hidralazina, a nifedipina ou o
nitroprussiato de sdio.
A utilizao de corticides em gestaes abaixo de 34 semanas deve ser preconizada desde que no
represente risco adicional para me e feto.
A via de parto preferencial a natural. Diante de situaes de difcil controle ou de risco iminente
para me e/ou feto, a cesrea deve ser a opo.
imperativa que a realizao do parto operatrio seja realizada apenas aps a melhor estabilizao
clnica possvel da paciente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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6 - Sass N, Sabino AT, Camano L. Eclmpsia. In Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso arterial e
Nefropatias na gravidez, Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2006, p.231-48.
7 - Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
8 -Mesquita MRS, Souza EV, Sass N. Emergncias Hipertensivas na gestao. In: Sass N, Camano L, Moron
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9 - Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,
Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.

SNDROME HELLP
Fabio Roberto Oliveira Silva
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
Segundo Chesley 1, h mais de um sculo alteraes como hemlise, trombocitopenia e disfuno
heptica tm sido relatadas como complicaes da pr-eclampsia e eclampsia. Porm, foi somente em 1982
que Louis Weinstein 2 descreveu o acrnimo HELLP, com um relato de 20 pacientes .
CRITRIOS DIAGNSTICOS
Utilizamos como critrios para definio diagnstica para HELLP, os sintetizados por Sibai 3 :

Hemolysis
Elevated
Liver function
Low
Platelets

HEMLISE
Esfregao perifrico anormal
Bilirrubinas Totais > 1,2 mg/dl
DHL > 600 U/L
ELEVAO DE ENZIMAS HEPTICAS
TGO > 70 UI/L
DHL > 600 U/L
PLAQUETOPENIA
Plaquetas < 100.000 / mm3

Algumas consideraes sobre os critrios de definio diagnstica so relevantes para a prtica clnica, sendo
que tambm so aceitas formas incompletas da sndrome HELLP denominadas como HELLP
INCOMPLETO, tais como: EL (elevao de enzimas hepticas), ELLP (elevao de enzimas e plaquetopenia)
e HEL (hemlise e elevao de enzimas), consideradas como formas evolutivas da mesma sndrome 3.
Hemlise: Atravs do esfregao perifrico anormal, com a presena de esquiscitos, equincitos e
esferostomatcitos e da elevao da desidrogenase ltica e bilirrubinas. O esfregao perifrico anormal
considerado um critrio sensvel, porm, no especfico.
Elevao de enzimas hepticas: Como norma considerar elevada quando seu valor igual ou maior que trs
desvios padres acima da mdia laboratorial utilizada como referncia no servio. Geralmente apresenta seu
pico no ps-parto. Como a TGO menos especfica, outros marcadores, como o GSTA1-1 (glutation Stransferase alfa 1-1), tm sido aventados como mais sensveis para a leso hepatocelular 4. Do mesmo modo,
elevao de cido hialurnico, um indicador de disfuno celular heptica sinusoidal, tem sido observada em
pacientes com sndrome HELLP e pr-eclmpsia 5. Na prtica clnica a utilizao do TGO e TGP tem sido as
provas mais utilizadas e com razovel sensibilidade.
Plaquetopenia: Sabemos que cerca de 10% das gestantes normais tem plaquetas entre 100 mil e 150 mil.
Sibai considera como critrio para a sndrome HELLP o valor inferior a 100 mil plaquetas. Geralmente o nadir
plaquetrio ocorre por volta do 5 dia de puerprio. Martin 6 classifica a sndrome HELLP atravs dos nveis
de plaquetas, admitindo tambm nveis acima de 100 mil:
classe 1 abaixo de 50.000/mm3,
classe 2 entre 50.000 e 100.000/mm3 e
classe 3 acima de 100.000/mm3.
Coagulao intravascular disseminada: A coagulao intravascular disseminada no um achado
comum em pacientes com HELLP, sendo encontrada em cerca de 2% dos casos. Utilizamos os critrios de
Sibai10 , devendo ser valorizada a presena de um dos critrios:
Trombocitopenia,
Hipofibrinogenemia (<300 mg/dl) e
Produtos da degradao da fibrina > 40 mcg/ml.
FUNDAMENTOS FISIOPATOLGICOS E QUADRO CLNICO
A sndrome HELLP representa o grau mximo da leso endotelial. Em pacientes com pr-eclmpsia
encontramos altos nveis de endotelina 7 e fibronectina 8, o que reflete o dano endotelial.

As alteraes hepticas ocorrem por obstruo dos sinusides hepticos com conseqente leso
hepatocelular, principalmente na regio periportal 9. A coagulao intravascular disseminada no um achado
comum em pacientes com HELLP, sendo encontrada em cerca de 2% dos casos. Geralmente so pacientes por
volta dos 25 anos, brancas e multparas. Ocorre no perodo anteparto em 70% das vezes, sendo muito
freqentes formas graves ocorrerem em fases precoces da gestao (15% no 2 trimestre). Ainda que menos
freqente, formas graves podem ocorrer no puerprio, instalando-se nas horas iniciais ou at 6 dias aps
(mdia de 2 dias).
Observa-se a presena de mal estar generalizado, epigastralgia ou dor no hipocndrio direito em
cerca de 90% das pacientes, acompanhado de nuseas e vmitos em 85% dos casos. Cefalia e edema so
queixas em cerca de 50% das vezes. Outros achados freqentes so: diarria (10%), hematria (5%) e ictercia
(5%). A presso arterial est elevada em 2/3 das pacientes (mdia de 160 x 110 mmHg), sendo que em cerca
de 85% dos casos, observa-se proteinria significativa.
A elevada morbidade materna decorre principalmente de alteraes na coagulao, podendo observar
falncia de mltiplos rgos, sendo de enorme relevncia a insuficincia heptica e a renal. Nos casos parciais
observa-se menor morbidade 11. A sndrome HELLP exibe alto risco de mortalidade materna. As taxas de
mortalidade se situam em cerca de 2% dos casos sendo que os principais eventos envolvidos diretamente na
morte materna so:

Falncia crdio-pulmonar

Coagulopatia

Hemorragia intracraniana

Ruptura heptica

Choque ps-cesrea

Falncia de mltiplos rgos

Co-morbidade variada
Quanto aos resultados perinatais, o prognstico esto relacionados aos problemas da prematuridade eletiva e
das condies clnicas maternas. Pacientes que apresentam dor abdominal acompanhada de cervicalgia ou
ombralgia, hipotenso e plaquetopenia (abaixo de 20 mil plaquetas) devem ter uma avaliao heptica por
imagem (ultra-som e/ou tomografia) em vista da real possibilidade de hematoma heptico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Entre os vrios diagnsticos diferenciais da sndrome HELLP citamos: apendicite, colecistopatia
calculosa, lcera pptica, gastroenterocolite, colestase trans-infecciosa e hepatites de causas diversas. Este rol
de diagnsticos diferenciais pode acarretar atraso no diagnstico da sndrome HELLP, podendo comprometer
o prognstico materno. Em relao gravidade, so quatro os diferenciais mais importantes: exacerbao do
lpus sistmico, fgado gorduroso agudo da gestao, sndrome hemoltica urmica e prpura
trombocitopnica trombtica.
TRATAMENTO
O tratamento deve ser realizado sempre em servio de referncia onde se encontre centro de terapia
intensiva, servio de hemoterapia e de dilise. Magan e Martin 12 estabeleceram 12 passos para o tratamento
que nos parece interessante em termos de planejamento, visando se antecipar s complicaes:
1. Antecipe e faa o diagnstico: toda gestante com queixa de nuseas, vmitos e dor abdominal deve ser
investigada para sndrome HELLP.
2. Avalie as condies maternas: avaliao global da paciente com nfase no sistema circulatrio,
respiratrio, heptico, renal e hematolgico.
3. Avalie as condies fetais: parto agora ou mais tarde? Considerar a realizao de corticoterapia para
acelerao da maturidade pulmonar fetal.
4. Controle a presso arterial: usar hipotensores de ao imediata como a hidralazina ou nifedipina se
presso diastlica igual ou maior a 110 mmHg.
5. Previna as convulses com sulfato de magnsio: existe risco considervel de convulses.
6. Controle lquidos e eletrlitos: controle cuidadosamente a infuso de lquidos e dbito urinrio.
Provavelmente 2 a 3 litros/24 h sero suficientes.
7. Realize hemoterapia judiciosa. Reserve plasma fresco, plaquetas e concentrado de glbulos.
8. Gerencie o trabalho de parto e o parto: a via de parto ser de indicao obsttrica.
9. Otimize o cuidado perinatal: observar a elevada taxa de prematuridade.
10. Trate a paciente intensivamente aps o parto: manter sulfato de magnsio por 24 horas; lembrar que o
nadir plaquetrio pode ocorrer at o 5 dia de puerprio, enquanto que a normalizao das enzimas hepticas
geralmente ocorre em 48 horas.
11. Permanea alerta para o desenvolvimento da falncia de mltiplos rgos e sistemas.
12. Aconselhe sobre a gestao futura.

Existe a possibilidade de tratamento expectante para a sndrome HELLP diante de prematuridade

extrema e quadro clnico estvel. Entre os procedimentos adotados durante o tratamento conservador esto a
expanso do volume plasmtico e hipotensores como a hidralazina ou nifedipina.
Outros procedimentos como o uso de corticosteride ou plasmaferese apresenta resultados
discutveis, uma vez que a mdia de prolongamento da gestao da ordem de 1 a 10 dias. Acrescente-se
ainda o risco da ocorrncia de complicaes durante a conduta conservadora como o edema agudo de pulmo,
o descolamento placentrio, a coagulao intravascular, a insuficincia renal, a insuficincia heptica, alm da
asfixia perinatal.
Consideramos justificvel a conduta conservadora diante de prematuridade extrema e a conseqente
necessidade de corticides para maturao pulmonar fetal. Se na vigncia da corticoterapia for observada
estabilizao clnica materna, considerar o maior prolongamento possvel.
CONDUTA OBSTTRICA
A via de parto ser de indicao obsttrica, estando-se atento para os seguintes cuidados:
Via vaginal: manter plaquetas acima de 20.000.
Cesrea: manter plaquetas acima de 50.000. Nos casos de plaquetas abaixo deste valor, iniciar a
transfuso de 6 a 10 bolsas de plaquetas no peri e intra-operatrio. A inciso de Pfannenstiel permitida com a
menor rea de descolamento possvel, porm considerar a colocao de drenos subaponeurtico e subcutneo
devido ao maior risco de formao de hematoma de parede. Evitar a manipulao heptica durante o ato
operatrio. Nos casos onde se encontra sangue em cavidade abdominal avaliar as condies do rgo com o
mximo de delicadeza possvel.
Anestesia: A anestesia regional e o bloqueio do pudendo esto contra-indicados na vigncia da
coagulopatia, indicando-se nestes casos a anestesia geral. O uso de narcticos endovenosos pode ser realizado
com parcimnia.
CONTROLE PS-PARTO
Observar a paciente intensivamente por 48 horas, monitorando-a sobre sinais de edema agudo de
pulmo, insuficincia renal e disfuno heptica. A recuperao das enzimas hepticas geralmente ocorre em
48 horas, porm, a recuperao plaquetria tardia.
ACONSELHAMENTO PR-CONCEPO
Sullivan et al registraram risco de recorrncia para sndrome HELLP de 19% a 27%, com uma
freqncia de pr-eclmpsia de 43% 13. Sibai 14, em 1995 encontrou um ndice de recorrncia de 4% e 12% de
partos pr-termo. Em pacientes com hipertenso arterial crnica, analisando-se 20 gestaes subseqentes
encontrou 60% de pr-eclampsia, 8% de sndrome HELLP e 80% de crianas pr-termo. Tais informaes so
relevantes e devem ser consideradas para a deciso de nova gestao.
Considera-se possvel a utilizao em gestao subseqente do cido acetil saliclico em baixas doses
(100 mg/dia) visando a preveno de recorrncia de quadros graves de pr-eclmpsia, eclmpsia ou HELLP.

REFERNCIAS
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13- Sullivan CA, Magann EF, Perry, KG Jr et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevatede
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elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J
Obstet gynecol. 1995; 172: 125-129.

ASSISTNCIA AO PARTO
Francisco Lzaro Pereira de Sousa
Eder Viana de Souza
Nelson Sass
Consideraes gerais
A assistncia ao parto a este grupo de pacientes e as decises de quando e como realiz-lo,
representam o eplogo e o ponto de equilbrio diante de caractersticas clnicas das pacientes, onde ir pesar de
um lado as condies maternas e do outro as condies do ambiente fetal. Alguns aspectos devem ser
considerados na assistncia a parturio deste grupo de pacientes:
As contraes uterinas podem acentuar a reduo do fluxo tero-placentrio, exigindo ao longo do parto o
controle da freqncia cardaca fetal.
Os bloqueios raqui ou peridural podem reduzir de forma crtica o fluxo tero placentrio por queda da
presso arterial.
A intubao traqueal acompanhada de elevao dos nveis pressricos podem acarretar grave elevao da
presso arterial por cerca de 60 a 90 segundos.
Derivados do ergot elevam a presso arterial materna e devem ser evitados.
Existem evidncias consistentes de que a utilizao de corticides antenatais efetiva na preveno de
agravos da prematuridade. A experincia clnica registra a instabilidade clnica que muitas pacientes exibem,
exigindo, ao longo do tempo, medidas adicionais para o controle da presso arterial. Estudos observacionais
em sries de pacientes hipertensas no registraram modificaes substanciais no comportamento da presso
arterial entre aquelas que receberam corticides antenatais, sugerindo que o uso destes no interfere de
maneira significativa no controle.
O uso de ocitocina endovenosa em administraes seriadas e com doses crescentes pode induzir as
contraes uterinas, sendo sua eficincia proporcionalmente maior, quanto mais prximo ao termo e quanto
mais "trabalhado" o colo uterino. A refratariedade das fibras uterinas em idades gestacionais precoces exige
quantidades da droga que podem ampliar seus efeitos antidiurticos. Em pacientes com dbito urinrio
reduzido, o risco de intoxicao hdrica no deve ser menosprezado.
Para fetos em apresentao ceflica no existem registros consistentes que apontem maior risco associado
ao parto pela via natural em relao s cesreas, considerando inclusive os riscos adicionais de procedimento
cirrgico em pacientes muitas vezes em estado crtico.
Fetos em apresentaes anmalas, a cesrea parece diminuir riscos de trocotraumatismo.
A induo do parto no implica necessariamente em maior risco perinatal, mesmo em fetos de muito peso,
obrigando observao judiciosa do caso.
ELEMENTOS DE CONDUTA PARA INVESTIMENTO NA PARTURIO VIA VAGINAL:
- Condies cervicais
- Idade gestacional (taxa de sucesso menor para induo antes de 28 semanas).
- Interao de drogas indutoras/condutoras do trabalho de parto e utilizadas no controle clnico materno.
Mtodos de induo: descolamento ovular, dilatao mecnica do colo, amniotomia, ocitocina ou
prostaglandinas, sendo necessrio que a equipe conhea as peculiaridades de cada interveno e monitore os
seus efeitos.
O uso de Sulfato de Magnsio no deve ser considerado como fator negativo para a parturio via
vaginal. Situaes clnicas diversas podem estar presentes e consideramos que do ponto de vista didtico,
devam ser avaliadas em separado, promovendo a interpretao de condio materna estvel que se possa
justificar uma conduta expectante, que proporcione situao do binmio mais adequada para a realizao do
parto, deciso com melhor prognstico perinatal se a idade gestacional ultrapassar as 34 semanas.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA LEVE
Define-se tal condio naquelas pacientes com presso arterial diastlica (PAD) entre 90 e 100
mmHg. Neste grupo de pacientes observa-se na grande maioria das vezes, evoluo satisfatria da gestao,
com resultados perinatais semelhantes populao geral.

No se recomenda a antecipao sistemtica do parto neste grupo de pacientes. possvel aguardar o

desencadear da parturio em seu tempo oportuno. As indicaes de parto operatrio sero baseadas nas
condies obsttricas. Recomenda-se que tais decises devam estar asseguradas pela documentao das
condies fetais, seja pelo perfil biofsico fetal e pela monitorizao contnua.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA MODERADA
Define-se tais condies na vigncia de nveis basais de PAD, preferencialmente aferidas no primeiro
trimestre da gestao entre 100 e 110 mmHg. Diante de controle clnico satisfatrio e da ausncia de
complicaes fetais, possvel se aguardar o termo da gestao. Consideramos que neste grupo de pacientes
tenha lugar as tentativas de induo seriadas do parto, exceto quando diante de condies obsttricas que
indiquem o parto operatrio.
HAC GRAVE (COM OU SEM PR ECLMPSIA SOBREPOSTA)
Tais condies so caracterizadas naquelas pacientes que apresentam nveis basais de PAD acima de
110 mmHg, ou quando associam-se as diversas formas de pr-eclmpsia. Observa-se neste grupo, elevadas
taxas de mortalidade perinatal, decorrente da instalao muitas vezes precoce de grave insuficincia
placentria, que exige a tomada de decises relativas antecipao do parto, deciso esta muitas vezes
dificultada pela concomitncia da prematuridade extrema.
As decises relativas parturio, devem ser pontuadas por diversas variveis, que devero ser
analisadas no conjunto e sempre luz da arte obsttrica. Assim, podemos relacionar de maneira didtica, as
situaes mais freqentes na clnica:
Reservas fetais adequadas, com ou sem oligoidrmnio.
Diante de apresentao ceflica, possvel a tentativa de induo do parto, vaginal, utilizando o
mtodo mais adequado s condies cervicais. Diante de desaceleraes decorrentes de compresso do cordo
umbilical, a cesrea estar indicada. O seguimento do parto exige monitorizao contnua, o que permite
detectar problemas o mais precocemente possvel. Nas apresentaes anmalas o parto dever ser cesreo.
Grave comprometimento fetal associado ou no a oligoidrmnio.
O parto cesreo parece ser a melhor opo nessas situaes. A hipxia fetal pode ser agravada
durante as contraes uterinas. Diante de idade gestacional precoce, a inadequada formao do segmento
inferior pode exigir do cirurgio o talho uterino longitudinal segmento corporal. Se por um lado tal
interveno implica risco materno adicional, o acesso facilitado cavidade uterina pode permitir manobras
mais eficientes e menos traumticas ao feto, muitas vezes em apresentao anmala.
Situaes de Risco Materno
Garantir a segurana materna o principal objetivo diante de graves complicaes intercorrentes, tais
como as emergncias hipertensivas, eclmpsia, sndrome HELLP ou situaes que comprometam as funes
de mltiplos rgos. Nessas situaes, o parto dever ser pela via mais rpida, aps a estabilizao clnica e
conhecimento das informaes originadas nos exames laboratoriais. Diante de apresentao ceflica e
condies obsttricas favorveis como colo francamente esvaecido e/ou dilatado, possvel investir no parto
vaginal.
PR-ECLMPSIA LEVE
O parto se impe no termo ou diante de agravo do quadro clnico. A via de parto preferencial a
natural. Utilizar prostaglandina ou misoprostol 50,0 microgramas 12/12 h para preparo do colo. Iniciar
ocitocina quando adequado. Utilizar analgesia por bloqueio.
PR-ECLMPSIA GRAVE/ ECLMPSIA
A cesariana deve se apresentar com maior liberdade nestas situaes. Sob condies clnicas estveis
possvel o preparo cervical com misoprostol e posterior induo com ocitocina. A cesrea ser a via de parto
preferencial em situao instvel e condio obsttrica desfavorveis.O melhor momento para a induo ou a
prtica da cesrea ser aps a estabilizao do quadro clnico materno, e se possvel retomada da
conscincia. Com esta atitude, podemos obter as seguintes vantagens:
Retorno da conscincia e a ausncia de convulses so elementos teis para o diagnstico diferencial de
complicaes neurolgicas, permitindo a normalizao da funo pulmonar materna, normalizando a
oxigenao e recuperando a asfixia fetal.
Reduz a acidose determinada pelo cido ltico decorrente do esforo muscular convulsivo.
Corrige a hemodinmica pulmonar fetal prejudicada pela hipxia aguda decorrente das convulses,
permitindo melhor recuperao funcional.
Permite a avaliao laboratorial materna, facilitando estratgias de reposio de elementos de coagulao,
como plaquetas, e permitindo melhor base para a escolha da analgesia.
Permitem ponderar se o local de atendimento dispe de condies para a assistncia materna e neonatal
adequada; considerar a remoo para local com maior capacitao e que disponha preferencialmente de
unidade de terapia intensiva para retaguarda materna e neonatal.

 Permitem um plano de ao e providncias mais racionais diante de complicaes adicionais como

insuficincia renal e coagulopatia, condies que exigem o concurso de outras especialidades.
Planejamento da melhor tcnica anestsica a ser empregada.
fundamental a vigilncia constante da paciente pelo clnico e enfermagem. Quanto anestesia, os
bloqueios tm sido utilizados com sucesso, ressalvando os riscos adicionais de hipotenso. A anestesia geral
tem sido empregada basicamente nas situaes onde se verifica a presena de coagulopatia ou instabilidade
neurolgica, ressalvando-se que a ao dos curares pode ser potencializada no perodo de puerprio, pela
administrao de doses de manuteno de sulfato de magnsio, levando a eventual parada respiratria. O
esmero do seguimento da paciente deve continuar no perodo puerperal.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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in hypertensive pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1983; 145: 530-41.
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pregnancy induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1984; 149: 722-6.
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women with mild preeclampsia at term: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet
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eclampsia affect the outcome of labor? Am J Obstet Gynecol 1998; 178(4): 707-12.
5. Amorin MMR. Uso de corticides para acelerao da maturidade pulmonar fetal na pr-eclmpsia grave
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duration oflabor. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(6 Pt 1): 1475-9.
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Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
11. Sass N, Camano L, Moron AF. Hipertenso arterial e nefropatias na gravidez. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2006.

GESTAO EM PACIENTES PORTADORAS DE TRANSPLANTE RENAL

Leandro Gustavo de Oliveira
Jussara Leiko Sato
Nelson Sass
INTRODUO
Tem-se observado nmero crescente de TR em todo mundo. No Brasil so registrados 143 centros de
transplantes, sendo que no ano 2000 foram realizados 2907 TR no pas, correspondendo a 81,3% do total dos
transplantes de rgos realizados nesse perodo. O Hospital do Rim e Hipertenso (UNIFESP - Escola Paulista
de Medicina) realizou no mesmo ano, 507 TR. Ressalte-se ainda que existem no Brasil cerca de 46000
pacientes em dilise, o que ilustra a importante demanda relativa realizao do procedimento.
FERTILIDADE E NEFROPATIA
Ao se observar as inter-relaes entre patologia renal e a capacidade reprodutiva feminina, verificase que mulheres portadoras de doena renal crnica freqentemente apresentam-se infrteis. Observa-se uma
taxa de gestao de 1:200 entre pacientes submetidas a tratamento dialtico, sendo aps a realizao de TR as
taxas estimadas atingem 1:50. Se por um lado possvel proporcionar a possibilidade de gestao a este grupo
de pacientes, o seguimento da gestao tem como obstculos as possibilidades de comprometimento da funo
do rim transplantado, a maior possibilidade de complicaes clnicas maternas e os riscos relacionados
utilizao de drogas necessrias ao controle clnico do enxerto.
REPERCUSSO DA GESTAO NA FUNO RENAL E NO RIM TRANSPLANTADO
Na gestao normal, os aumentos do volume plasmtico materno juntamente com a reduo da
resistncia vascular so responsveis por um aumento de 30 a 50% do fluxo plasmtico renal e da taxa de
filtrao glomerular, fazendo com que os nveis plasmticos de creatinina se situem ao redor de 0,6 mg/dl. O
aumento da filtrao glomerular determina tambm pequenas elevaes nos nveis de proteinria, sendo
considerados aceitveis nveis urinrios de at 0,3 g/dl em 24 horas. Alteraes tubulares so ainda
responsveis pelo encontro de glicose, aminocidos e uratos urinrios.
As adaptaes do fluxo plasmtico renal e do ritmo de filtrao glomerular tambm ocorrem em
gestantes portadoras de TR. Segundo o autor verifica-se aumento do clearance de creatinina no final do
primeiro trimestre, mantendo-se este constante durante o segundo trimestre para ento diminuir em 34% no
terceiro trimestre, valor este 2 vezes maior que o observado em gestantes normais, ressaltando porm que tal
elevao no significa reduo da capacidade funcional. Os nveis de proteinria de 24 horas nas pacientes
estudadas tambm comearam a se elevar a partir do final do primeiro trimestre e assumem durante o terceiro
trimestre valores 3 vezes maiores que os valores iniciais. Esses valores tambm no se relacionaram com
reduo da funo renal e no apresentaram significados clnicos.
Quanto a possibilidade de a gravidez comprometer a funo do rgo transplantado, vrios autores
descrevem reduo funcional do rgo, porm sem prejuzo na sobrevida do enxerto e das pacientes.
Intercorrncias clnicas e obsttricas
A presena de hipertenso arterial se verifica em torno de 60% dos casos e pr-eclmpsia em 30%
das pacientes portadoras de TR. Um aspecto a ser destacado a grande dificuldade para o diagnstico de preclmpsia, uma vez que a hipertenso muitas vezes faz parte do quadro clnico basal, a proteinria se
apresenta por conta das caractersticas funcionais do rim e a presena de plaquetopenia pode estar associada ao
uso de drogas imunossupressoras. Assim sendo, extremamente difcil o diagnstico diferencial entre a
falncia do enxerto, que curso com quadro de hipertenso, proteinria intensa e piora progressiva da funo
renal, exigindo muitas vezes a realizao de bipsia.
A anemia freqentemente encontrada nessas pacientes e em geral se mostra de fcil tratamento.
Porm pode ser observada resposta inadequada ao uso de sulfato ferroso durante o acompanhamento pr-natal,
sendo proposto nestes casos o uso de eritropoeitina.
O uso de drogas imunossupressoras por essas pacientes pode facilitar a ocorrncia de processos
infecciosos, particularmente as infeces urinrias, exigindo rastreamento minucioso ao longo do pr-natal
atravs de urocultura.
Influncias da gestao no transplante renal
Ainda que se verifique na gestao uma notvel adaptao do sistema imunolgico materno, no se
verificam taxas de rejeio diferentes daquelas registradas entre pacientes no grvidas, estimando-se esta
possibilidade em torno de 9% para ambos os grupos.
Do ponto de vista anatmico, o enxerto renal colocado na fossa ilaca direita e as anastomoses
vasculares realizadas entre artria renal e artria hipogstrica direita e entre veia renal e veia ilaca externa
direita. Assumindo essa posio o rim passa a guardar relao direta com o tero gravdico relao esta que

pode excepcionalmente ser causa de complicaes mecnicas com o evoluir da prenhez. Existem relatos de
obstruo do rgo transplantado com deteriorao da funo renal, acarretando tratamento dialtico.
CONDUTA OBSTTRICA
A deciso pela via de parto nas gestantes com TR obedece a indicaes obsttricas. So raros os
problemas relacionados a obstrues do canal de parto. Muirhead (1992) relatou incidncia de 59% de partos
cesreos, onde a principal indicao foi a sndrome hipertensiva, seguida das distocias de trajeto, devido
osteodistrofias relacionadas insuficincia renal crnica e uso prolongado de corticosteride.
Quanto ao prognstico da gestao, verificam-se elevadas taxas de abortamento e prematuridade
(Quadro 1)
Quadro 1 - Prognstico perinatal (%) da gestao em portadoras de transplante renal
Autor
Rudolph(1979)

aborto
teraputico

aborto
espontneo

bito
fetal

prematuridade

CIUR

440

26,0

8,7

1,9

20,0

O'Donnell (1985)

38

23,4

15,7

2,6

28,9

15,7

O"Connell et al (1989)

18

12,0

62,0

Davison (1991)

2309

40,0*

60,0

20,0

(*) inclui abortamentos teraputicos e espontneos

CIUR = crescimento intra-uterino restrito
Davison (1991), analisou 2309 gestaes em 1594 mulheres que foram submetidas a TR renal,
destacando a importncia da prematuridade espontnea e eletiva em vista de intercorrncias verificadas,
destacando a hipertenso arterial e a ruptura das membranas. Outro aspecto relevante destacado pelo autor foi
a ocorrncia de patologias ginecolgicas malignas com taxas at 20 vezes maior entre pacientes em
imunossupresso.
Baseado nas intercorrncias verificadas entre pacientes com TR, Davison (1991) props alguns critrios que
poderiam sugerir o bom o prognstico da gestao nesta populao (Quadro 2):
Quadro 2 - Caractersticas clnicas relacionadas ao bom prognstico da gestao.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Boa sade 2 anos aps o TR

Ausncia de proteinria ou quando presente esta deve ser mnima.
Ausncia de hipertenso arterial ou quando presente bem controlada.
Ausncia de dilatao pielocalicial.
Nveis de creatinina menores ou iguais a 1,5mg%.
Drogas imunossupressoras em doses baixas e estveis:
Prednisona 15 mg/dia ou menos
Ciclosporina 5 mg/kg/dia ou menos
Azatioprina 2-3 mg/kg/dia ou menos

Como regra geral, diante de condies ideais a induo do parto a partir de 37 semanas parece ser
conduta adequada. Deve-se ter em mente que os riscos de perda do rgo transplantado se relacionam no s
com problemas clnicos relacionados patologia, mas tambm a traumas durante ato operatrio e hipotenso,
seja por problema anestsico ou por sangramento.
O PROBLEMA DAS DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS
As drogas imunossupressoras so comumente utilizadas em pacientes transplantadas e so
fundamentais para seu controle clnico. As mais utilizadas so azatioprina, ciclosporina e prednisona.
A azatioprina cruza a barreira placentria e seu metablito, a 6-mercaptopurina pode ser encontrada
no sangue fetal. No foi possvel correlacionar a ocorrncia de malformaes congnitas ao uso de azatioprina.
No h dados suficientes para se avaliar sua repercusso na gestao e na amamentao.

A ciclosporina outro imunossupressor amplamente utilizado por essas pacientes, tendo sido
introduzido na dcada de 80. Armenti et al, (1994), relataram maior incidncia de baixo peso ao nascimento
entre as pacientes que a utilizavam. A Academia Americana de Pediatria contra-indica a amamentao nas
pacientes em uso de ciclosporina devido a imunossupresso do recm nascido, que pode estar associada a
alteraes no crescimento e possvel carcinognese. Apesar da limitada experincia com o uso de ciclosporina,
esta no parece exercer efeito teratognico em humanos.
Quanto a prednisona, esta cruza a barreira placentria em pequena quantidade, sendo que
concentraes de seu metablito ativo prednisolona so encontradas na circulao fetal em concentraes 10
vezes menores que as maternas.
CONSIDERAES FINAIS
No ambulatrio do Setor de Hipertenso Arterial e Nefropatias da UNIFESP, observa-se experincia
crescente no seguimento de pacientes portadoras de TR. Ressalte-se que se trata de pacientes com nvel de
informao diferenciado em relao populao habitual, caracterstica esta favorvel ao vnculo profissional
e ao seguimento clnico. importante ainda salientar a importncia do trabalho multidisciplinar, integrado ao
Hospital do Rim e Hipertenso, aspecto fundamental em vista da necessidade de retaguarda clnica diante de
possveis problemas verificados ao longo da puerperalidade neste grupo de pacientes.
DESTAQUES FINAIS
No parece que a gestao piora a sobrevida do enxerto.
Pode-se verificar elevao "fisiolgica" de cerca de 30% da creatinina plasmtica no ltimo trimestre.
A elevao mais acentuada da creatinina pode significar rejeio ao rgo, obstrues e infeces.
As intercorrncias clnicas mais freqentes so a hipertenso arterial, infeces do trato urinrio e a
anemia.
A ruptura prematura de membranas situao freqente, considerando o seu estado imunolgico.
As principais repercusses perinatais so a prematuridade e a restrio do crescimento fetal.
O tipo de parto de indicao obsttrica, recomendando-se sua induo a partir de 37 semanas.
Acidentes durante ato operatrio ou hipotenso materna podem resultar na perda do rgo transplantado.
O aleitamento contra-indicado quando da utilizao de drogas imunossupressoras.

INSUFICINCIA RENAL CRNICA NA GRAVIDEZ

Jussara Leiko Sato
Leandro Gustavo de Oliveira
Nelson Sass
CONSIDERAES GERAIS
O aconselhamento sobre riscos de concepo ou de continuidade de gestao em mulheres com doena
preexistente, bem como o acompanhamento de nefropatas grvidas decididas a prosseguir a gestao constitui
um dilema clnico que deve ser compartilhado entre o nefrologista e o obstetra.
A insuficincia renal crnica apresenta-se como doena de etiologia variada, acometendo praticamente
todas as faixas etrias, possibilitando assim a sua ocorrncia tambm em mulheres na fase reprodutiva. Alm
disso, possui como caracterstica particular, instalao insidiosa, o que o torna difcil seu diagnstico em fases
precoces e faz com que, em muitos casos, s seja realizado durante a gestao.
As mulheres portadoras de insuficincia renal crnica apresentam freqentemente infertilidade
decorrente de ciclos anovulatrios, amenorria, hiperprolactinemia e perda da libido, determinados pela
uremia e dificuldades de relacionamento decorrente da prpria doena1. A viso prevalente de que o grau de
comprometimento funcional renal e a presena ou ausncia de hipertenso, antes da concepo, determinam
tanto a evoluo da gravidez, como o efeito desta sobre a histria natural da doena renal2.
A real taxa de gravidez nessas pacientes, entretanto, difcil de ser estimada, pois est diretamente
relacionada reserva funcional apresentada por cada uma delas3. A taxa de perdas fetais, desconsiderando o
primeiro trimestre de gestao, em torno de 16 a 36%4 com uma alta proporo de partos prematuros e
recm-nascidos de baixo peso. Alm disso, esses autores relataram um aumento da acelerao da deteriorao
da doena renal em 1/3 das mulheres com doena glomerular.
Apesar de alguns autores relatarem incidncia de at 1-7%5, classicamente, estima-se uma taxa de
gestao de 1/200 entre as pacientes submetidas ao tratamento dialtico6. Por outro lado, aps o transplante
renal, observa-se notvel elevao das possibilidades de concepo, com relatos de gravidez da ordem de 1/50
pacientes7. Se considerarmos apenas aquelas nefropatas em fase avanada da doena, seguramente as melhoras
obtidas com relao ao estado geral, a reinsero sociedade, o melhor controle da anemia e a ocorrncia de
maior nmero de ciclos ovulatrios decorrentes do tratamento dialtico representam maiores possibilidades de
concepo.
A gravidez em paciente com doena renal prvia ou aquela que se instala na gravidez so condies
usualmente preocupantes diante das implicaes que tm sobre a sade materna e fetal, particularmente
quando se observa perda da funo renal. Na prtica clnica importante que cada caso seja analisado
individualmente, sendo necessrias s contribuies de um nefrologista e de um obstetra com experincia,
tanto na orientao prvia concepo (se aconselhvel ou no engravidar, qual o melhor momento para
faz-lo e quais os riscos envolvidos), como na conduo da gravidez.
INTERAES ENTRE GRAVIDEZ E INSUFICINCIA RENAL CRNICA
A gravidez determina modificaes expressivas na funo renal. Sendo assim, de se esperar que tais
repercusses possam influenciar, de alguma forma, o comportamento funcional do rgo em nefropatas. A
maioria dos estudos sobre doenas renais na gravidez envolve um nmero relativamente pequeno de mulheres
para que se possam tirar concluses sobre a progresso de um tipo de nefropatia em particular durante a
gestao. Entretanto algumas doenas glomerulares so mais preocupantes como a glomerulonefrite
membranoproliferativa, nefropatia por IgA, glomeruloesclerose focal e nefrite lpica8.
Alguns autores9,10, analisaram a evoluo de gestaes, sendo evidente que a gravidez no teve por si
s, efeitos deletrios sobre o curso da doena quando a funo renal estava normal ou prxima do normal, por
ocasio da concepo, mas o seu curso foi acelerado, diante da perda de funo j instalada.
De fato, h um consenso que a gestao em mulheres com doena renal subjacente, mas funo renal
preservada, no parece afetar a funo renal11,12. Por outro lado, estudos que envolveram mulheres grvidas
com dficit de funo renal moderada revelaram uma maior probabilidade de deteriorao permanente da
funo renal, em decorrncia da gravidez4,13.
Em uma anlise retrospectiva, que reuniu a experincia de 25 anos acompanhando 398 gestaes, em
238 mulheres australianas, com glomerulopatias foi relatada uma taxa de perda fetal, em 20% (3/4 na segunda
metade da gestao); 24% dos recm-nascidos eram prematuros, apenas 50% das gestaes resultaram em
nascidos vivos a termo; 15% dos nascidos vivos eram pequenos para a idade gestacional. A presena de dficit
de funo renal, hipertenso arterial pr-existente ou desenvolvimento de hipertenso severa ou sndrome
nefrtica, resultaram em mortalidade perinatal de 30%, enquanto que em gestaes, nas quais as mulheres no
apresentaram essas alteraes a mortalidade perinatal foi de 5%14.
Ainda que existam controvrsias no que diz respeito s possveis influencias das modificaes
gravdicas sobre a evoluo das doenas renais, no parece haver caracterstica especial quanto ao tipo de
doena analisada, sendo principal fator determinante no prognstico dessas pacientes a reserva funcional

apresentada previamente gestao. Barcelo et al9, relatou que, a evoluo durante 5 anos, de pacientes com
vrios tipos de glomerulonefrite primria, foi semelhante entre 48 nefropatas que haviam engravidado e 36
que no haviam. Davison15 dividiu arbitrariamente 3 categorias de pacientes:
Insuficincia renal leve: nveis sricos de creatinina 1,4 mg/dl;
Insuficincia renal moderada: creatinina de 1,4 at 2,8 mg/dl;
Insuficincia renal grave: creatinina > 2,8 mg/dl.
Esse autor verificou que as pacientes pertencentes ao primeiro grupo apresentavam boa evoluo
gestacional com bom prognstico quanto funo renal em longo prazo. J aquelas dos dois outros grupos
apresentavam perda funcional. Pacientes com nveis de creatinina maiores que 2 mg/dl apresentam risco de
1/3 de evolurem para o estgio final da doena no primeiro ano aps o parto.
No que se refere influncia da doena renal sobre a gravidez, Ramin16 relatou maior incidncia de preclampsia, prematuridade, restrio de crescimento fetal (RCF) e parto cesreo, tendo sido essas
intercorrncias encontradas independentemente da presena ou no de hipertenso arterial.
Quanto aos resultados perinatais, Jones et al17, em 82 gestaes em pacientes com creatinina 1,4
mg/dl, relataram 59% de prematuros e 37% de RCF. Ao avaliar somente aquelas pacientes com creatinina
2,5 mg/dl, a incidncia de prematuros foi de 73% e RCF de 57%. Misra et al 13 relatou 50% de recm-nascidos
pr-termos e 31,5% de RCF. O quadro 2 mostra srie de complicaes perinatais observadas em nefropatas
crnicas. Chama a ateno que somente 50% das gestaes vo at o termo com recm-nascidos vivos.
Quadro 2; Principais complicaes perinatais em grvidas com nefropatia crnica
Autor

Bagon et al. 1998 18

15
Okundaye et al. 1998 19 184
Toma et al. 1999 20
68
Chao et al. 2002 21
18

idade gestacional
(mdia)
32,4 sem
32 sem
32 sem

polihidrmnio
62%
33%
46%

bito neonatal Nascidos vivos

13%
3%
5%
17%

50%
40%
49%
50%

DILISE E GRAVIDEZ
Historicamente, a primeira gestao relatada em uma paciente sobre hemodilise data de 1970 22. A
freqncia de gestao em pacientes submetidas ao tratamento dialtico de cerca de 1/200, porm, a real taxa
desconhecida, pois a maioria delas evolui para abortamento espontneo 2. Tendo em vista que existem cerca
de 45 mil pacientes sob tratamento dialtico no Brasil 23 podemos entender que a associao dilise gravidez
deve ser considerada e, por isso, melhor compreendida.
No que se refere modalidade de tratamento, nota-se que a incidncia de gravidez duas a trs vezes
maiores entre mulheres submetidas hemodilise que entre aquelas sob dilise peritoneal. Isso provavelmente
se relaciona a um fator peritoneal de infertilidade 24.
Os avanos obtidos nas tcnicas de dilise e o melhor controle clnico por parte de equipe
multidisciplinar tm refletido nos resultados perinatais observados entre as gestantes sob tratamento. Na
dcada de 80, apenas 23% dessas pacientes iam para casa com recm-nascidos vivos 25. Atualmente, cerca de
50% delas chegam a esse resultado 21. Ainda assim, entre esses recm-nascidos encontramos elevada
incidncia de prematuridade (80%), sendo a idade gestacional mdia no nascimento, de 32 semanas 26.
Como causa para essa intercorrncia, temos hipertenso arterial crnica, presente em at 80% dos
casos, polihidrmnio e ruptura prematura de membranas 26,27. Destaque especial deve ser dado ao aumento do
volume do lquido amnitico, que pode incidir em at 60% das vezes 18 sendo que sua causa relacionada
elevada concentrao de produtos nitrogenados que atingem a circulao fetal acarretando diurese osmtica28.
Os melhores resultados maternos e perinatais se relacionam com o melhor controle clnico possvel nas fases
mais precoces possveis atravs do incio ou intensificao do tratamento dialtico27.
Hou 27 indica o incio do processo dialtico a partir de nveis de uria iguais a 100 mg/dl. No que se
refere modalidade de tratamento a ser estabelecida, a dilise peritoneal possibilita trocas metablicas lentas e
progressivas, com menor efeito em relao presso arterial e anemia. O crescimento uterino, todavia, implica
em menor capacidade peritoneal para o volume de soluo a ser utilizada, necessitando-se assim de maior
nmero de sesses para se alcanar o efeito desejado4. Outro aspecto importante se relaciona ao risco de
peritonite e possvel hiperglicemia determinada pela dextrose presente nas solues24. A hemodilise
proporciona trocas metablicas muito rpidas, podendo aumentar os riscos de hipotenso e anemia. O
controle da volemia pode ser difcil nessas pacientes durante as sesses, piorando os quadros de edema e
polihidrmnio.
Quanto freqncia das sesses Okundaye et al19 relataram que pacientes com mais de 20 horas
semanais de dilise apresentaram 90% dos recm-nascidos com mais de 32 semanas de idade gestacional

enquanto aquelas com tratamento totalizando menos de 14 horas tiveram 50% de RN com menos de 32
semanas. Hou27 relatou que 75% entre 24 gestantes com mais de 20 horas semanais de hemodilise deram
luz recm-nascidos com mais de 32 semanas de idade gestacional, enquanto 38% entre 34 pacientes
submetidas a menos de 19 horas, apresentaram tal desfecho.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GESTAO: PUERPRIO

Leandro Gustavo de Oliveira
Nelson Sass
Cuidados durante o perodo puerperal
CONSIDERAES GERAIS
A presena de hipertenso arterial, independente de sua etiologia, pode representar grave complicao
na gestao e parto. Freqentemente se observa na prtica clnica, a convico que uma vez retirados feto e
placenta, imediatamente os riscos estaro claramente reduzidos.
Ao contrrio do que se imagina, nas primeiras 72 horas de puerprio podem ainda ocorrer intercorrncias
importantes ou mesmo o agravamento do quadro clnico materno, uma vez que as modificaes
fisiopatolgicas no desaparecem imediatamente aps o parto, sendo de grande importncia os cuidados
dispensados paciente nesse momento, segundo o estado hipertensivo intercorrente. Assim torna-se
importante discorrer sobre alguns aspectos relativos ao manejo clnico e teraputico aps a parturio.
HIPERTENSO GESTACIONAL - PR-ECLMPSIA LEVE
No utilizamos hipotensores, uma vez que a presso diastlica nestas situaes situa-se habitualmente
abaixo de 100 mmHg. Pode ser observada a manuteno de edema ao longo de toda a internao. No existe
nenhuma limitao para a amamentao ou alojamento conjunto.
A alta hospitalar preconizada a partir do 3 dia, preferencialmente com nveis pressricos menores que 90
mmHg e ausncia de sintomatologia clnica.
QUADRO HIPERTENSIVO GRAVE E/OU ECLMPSIA.
Pacientes exibem risco considervel nos primeiros trs dias do puerprio, sendo possvel a ocorrncia
de convulses, do agravamento do HELLP sndrome ou da insuficincia de alguns rgos, particularmente a
instalao de insuficincia renal. Provas laboratoriais devem ser solicitadas com o objetivo de observar a
recuperao funcional e situaes especficas. De acordo com a situao intercorrente, deve ser solicitada a
cada 48 horas (ou menos) a contagem de plaquetas, DHL, Creatinina e Transaminases. A proteinria pode
permanecer detectvel vrias semanas aps a parturio.
Os nveis pressricos se mantm elevados ao longo da primeira semana, principalmente se houver
comprometimento renal. O uso de hipotensores se faz necessrio, sendo que nas primeiras 48 horas a melhor
alternativa ser a manuteno de drogas por via parenteral como a hidralazina ou nifedipina sublingual. A
partir da normalizao funcional do aparelho digestivo frente ao parto operatrio, inicia-se a substituio por
drogas por via oral, sendo a primeira alternativa a alfa metildopa, associada a nifedipina se necessrio.
O aleitamento materno e o contato com o beb devem ser estimulados o mais precocemente possvel,
seja no alojamento conjunto ou na unidade neonatal quando da ocorrncia de um beb prematuro, sendo
fatores muito importantes para a qualidade do vnculo me-beb.
Tendo em vista as questes relativas interferncia de drogas no aleitamento, os diurticos no
devem ser ministrados, enquanto que hipotensores com ao de inibio das enzimas de converso da
angiotensina (ECA) podem ser prescritos sem problemas.
Outras questes teraputicas devem ser ressaltadas:
SULFATO DE MAGNSIO
Deve ser mantido por perodo mnimo de 24 horas aps o parto, com doses ajustadas segundo a
evoluo da funo renal.
HIPERTENSO DE DIFCIL CONTROLE
Considerar a utilizao de hipotensores por via parenteral o tempo necessrio at se observar controle
clnico da paciente. Em alguns casos, diante de descompensao crdio-pulmonar, o nitroprussiato de sdio
pode ser boa alternativa, em vista de vasodilatao arterial e venosa.
Na maioria das situaes no h vantagens na utilizao de monitoragem invasiva, como a presso
venosa central ou a utilizao de cateter de Swan-Ganz. Tais procedimentos podem ser utilizados em situaes
de exceo onde se verifica a concomitncia de insuficincia renal e edema pulmonar, exigindo para tanto o
seguimento da paciente em unidades de terapia intensiva.
INSUFICINCIA RENAL
Observa-se freqentemente o comprometimento da funo renal devido as alteraes estruturais do
glomrulo ou pela instalao de necrose tubular aguda. Observar com prudncia o volume urinrio, sendo que
a creatinina plasmtica o melhor parmetro de avaliao das condies da funo renal.
No h vantagens relevantes em promover a diurese a partir da utilizao de diurticos de ala ou da
expanso do volume plasmtico. Na grande maioria das vezes a diurese retorna de forma espontnea,
elevando-se o dbito urinrio ao longo das primeiras 72 horas, a medida que se reduz a intensidade do

vasoespasmo. Em algumas situaes, a utilizao de hidralazina ou de dopamina pode facilitar o retorno do

dbito urinrio.
Diante de quadro franco de insuficincia renal aguda decorrente de necrose tubular aguda ou necrose
cortical, o manejo clnico deve seguir a rotina habitual para tais situaes, incluindo a possibilidade de dilise,
sendo importantssimo a participao do especialista em Nefrologia.
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
Readequar as doses de hipotensores e quando for o caso, retornar a utilizao de ECA, eventualmente
abandonadas ao longo da gestao.