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Meios de Cultura

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foram imersos em 10ml do meio de cultura líquido Brain-Heart Infusion (BHI) por 2 minutos. Observaram-se variadas formas bacterianas. após o uso. Os . predominando estafilococos e cocos isolados gram-positivos. para detecção e identificação de agentes microbianos. seguido de cultivo a 37°C (24 a 48h) e semeadura (duplicata) em diferentes meios de cultura sólidos à base de ágar. 17 do modelo 347 e 17 do modelo 139. Os alicates do grupo experimental. RESULTADOS: as análises microbiológicas revelaram contaminação em ambos os tipos de alicates ortodônticos. previamente autoclavados. O grupo controle foi composto por 3 alicates de cada modelo.Análises microbiológicas de alicates ortodônticos RESUMO OBJETIVO: avaliar a contaminação bacteriana presente na ponta ativa de alicates ortodônticos utilizados no meio acadêmico. MÉTODOS: selecionou-se 34 alicates.

Em virtude de nem todos os pacientes portadores de patologias importantes poderem ser identificados previamente à realização de um procedimento. bem como entre paciente e profissional14. precauções padronizadas sejam utilizadas em todos os procedimentos. sendo comumente encontrados na cavidade nasal e superfícies epiteliais das mãos. diferentes espécies de Staphylococcus e Streptococcus. CONCLUSÃO: constatou-se que os alicates ortodônticos apresentam-se contaminados. As infecções podem ser transmitidas por contato direto com sangue e fluidos bucais ou de forma indireta. Mycobacterium tuberculosis. variando de acordo com o tipo de meio de cultura. com todos os pacientes11. A isso se deve a preocupação com o controle de infecção e biossegurança em Odontologia. há necessidade de submetê-los previamente aos procedimentos de esterilização após cada utilização em pacientes. envolvendo uma série de procedimentos designados para prevenir ou reduzir significativamente as chances de infecção cruzada entre pacientes. sendo que a maior média obtida refere-se ao meio de cultura próprio para desenvolvimento de estafilococos. como qualquer outro instrumental odontológico. em certos casos. presença da espécie Staphylococcus aureus. após serem empregados em atendimentos clínicos.alicates removedores de anéis apresentaram maiores índices de contaminação. pois não raramente são empregados erroneamente. formando um complexo ambiente composto por uma numerosa e. Palavras-chave: Instrumentos odontológicos. Controle de infecção. Em razão disso. é obtida através do processo de .33 x 10 8 e 6. com variações entre 1. patogênica microbiota28. Dentre os patógenos potencialmente transmissíveis. muitas vezes. indicando. Ortodontia. além de microrganismos responsáveis pelas infecções do trato respiratório superior2.25 x 109 UFC/ml. Microbiologia. microrganismos que não fazem parte da microbiota bucal normal. com médias entre 2. através do contato com instrumental ou superfícies contaminadas. Os alicates 139 também continham bactérias da microbiota bucal. sejam considerados potencialmente contaminados e que. A destruição de todas as formas de vida microbiana. incluem-se os vírus das hepatites B e C. do Herpes Simples e da Imunodeficiência Humana. A distinção entre os termos esterilização e desinfecção é importante. é recomendado que todos. Contaminação. incluindo os vírus.83 x 109 e 6. INTRODUÇÃO A cavidade bucal abriga uma grande variedade de microrganismos. consequentemente. indiscriminadamente.93 x 109 UFC/ml.

a um alto nível de desinfecção. Os instrumentais utilizados na prática médica e odontológica são classificados em três categorias. como os agentes etiológicos da tuberculose e da hepatite3. Os ortodontistas têm a segunda incidência mais alta de hepatite B entre os profissionais da Odontologia10. requer planejamento e organização dos procedimentos de esterilização e desinfecção. todo o material que puder ser esterilizado jamais deverá sofrer somente desinfecção9.27. no mínimo.10. A Ortodontia clínica. devendo apenas ser desinfetados ou limpos.29: » Críticos: devem ser descartáveis ou sofrer esterilização. separados de acordo com o risco de transmissão de infecção e a necessidade de esterilização entre os usos. Dentro dessa perspectiva.13. devendo ser esterilizados após cada uso.10. pois são usados em tecidos cruentos. com seu maior volume diário de pacientes do que em outras especialidades odontológicas. Já a desinfecção se refere à destruição de microrganismos patogênicos. sem penetrar em tecidos duros ou moles. Deve-se ressaltar que a desinfecção não substitui a esterilização e. garantindo maior proteção aos pacientes e ao próprio profissional18. » Não críticos: contatam a pele íntegra.30.16.esterilização. sendo incapaz de eliminar formas bacterianas esporuladas e microrganismos resistentes. através de métodos microbiológicos de cultivo e identificação de agentes bacterianos. No entanto. atrás apenas dos especialistas em Cirurgia Bucal7. convive-se há longo tempo com infecções pelos vírus das hepatites B e C. a preocupação com o controle de infecção tem se intensificado após o aumento da incidência da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS). o objetivo do presente trabalho foi avaliar a contaminação bacteriana presente na ponta ativa de alicates ortodônticos. levando em consideração o grau de contaminação dos mesmos20. Porém. utilizados no atendimento de pacientes por acadêmicos de pós-graduação em Ortodontia. sendo a saliva um meio tão infeccioso quanto o sangue13. MATERIAL E MÉTODOS . um erro frequente entre os ortodontistas é enxergar a desinfecção como uma alternativa de esterilização10 . » Semicríticos: entram em contato com os tecidos bucais. caso a esterilização não seja possível devido ao tipo de material ser sensível ao calor. por isso. Na prática ortodôntica. o instrumento deve ser submetido. que apresentam alto risco de contaminação14.

O grupo controle foi composto por 3 amostras do alicate modelo 139 e 3 do modelo 347. Esses instrumentais foram escolhidos pela ampla utilização no dia a dia da Ortodontia: o 139 por ser inteiramente metálico. para contagem total de colônias crescidas. e os removedores de anéis por apresentarem um dispositivo plástico na sua estrutura que. Das amostras contendo meio BHI inoculado pelos alicates. a 37ºC. do tipo 347. Meios de cultura utilizados O meio Brain-Heart Infusion (BHI). as amostras foram semeadas nos diferentes meios de cultura sólidos descritos. O objetivo foi a redução da concentração de células bacterianas no meio líquido para posterior análise quantitativa. foi realizada a contagem das unidades formadoras de colônias (UFC) crescidas nas placas de Petri. sendo posteriormente incubadas por 24 a 48 horas. utilizado para imersão dos alicates analisados. Imediatamente após diluídas. foram selecionados instrumentais que estavam preparados para uso clínico. com o objetivo de aumentar o número de bactérias presentes nas amostras. Selecionou-se um total de 17 amostras de alicates do modelo 139 e 17 utilizados para remoção de anéis. Dessa forma. meio Ágar Sal-Manitol ("Chapman"). é um meio líquido para enriquecimento e proliferação de células microbianas.9%) para obtenção de diferentes concentrações de cada amostra. para seleção de bactérias gramnegativas. não houve tempo hábil para realização de procedimentos capazes de alterar os dados estatísticos e achados microscópicos. totalizando 6 amostras previamente esterilizadas em autoclave e não utilizadas em nenhum procedimento clínico.Seleção da amostra Para análise da potencial contaminação microbiana de alicates ortodônticos. chegando até a diluição de 10-5. ao serem empregados. a 37ºC. meio Ágar Mitis-Salivarius (MS). A escolha das amostras foi aleatória. com imediata incubação por 24 a 48 horas. Os meios de cultura utilizados no presente trabalho foram fabricados pela empresa Vetec Química Fina Ltda. as culturas foram semeadas em duplicata nos seguintes meios de cultura sólidos (com 2% de ágar): meio Ágar Sangue (AS) e meio Ágar Nutriente (AN). contata diretamente os tecidos bucais. Análises microbiológicas Os alicates ortodônticos analisados. surpreendendo os alunos durante os períodos de prática clínica. meio Ágar Eosina-Azul de Metileno (EMB). Rio de Janeiro). Após diluídas. Após esse período. bem como os instrumentais do grupo controle. para seleção de bactérias do gênero Streptococcus. para a seleção de bactérias do gênero Staphylococcus. (Duque de Caxias. tiveram a sua ponta ativa imersa durante 2 minutos em 10ml do meio Brain-Heart Infusion (BHI). para . realizaram-se sucessivas diluições em solução salina inerte (NaCl 0.

0. Para tal. de cada instrumental analisado. Foram eliminadas as contagens. a turvação do meio líquido e a presença de células microbianas depositadas no fundo dos tubos de ensaio. respectivamente. Os dados foram computados no Programa SPSS versão 15. em 32 das 34 amostras. Assim. Análise dos resultados Os resultados respectivos ao número total de colônias crescidas. expondo que neles existia contaminação microbiana. observou-se. considerando-se os modelos de alicates. convencionou-se classificá-las como "incontáveis" (>1010 UFC/ml). Após o período de incubação de 24 a 48 horas a 37°C. As duas amostras onde o BHI permaneceu translúcido e límpido (uma amostra do alicate 139 e uma do alicate 347). As colônias de cada meio de cultura foram analisadas quanto à morfologia e coloração. foram registrados e comparados aos resultados obtidos entre os modelos de alicates avaliados. foram semeadas em duplicata nas placas de Petri contendo ágar. A partir das médias individuais de UFC/ml de cada diluição. garantindo a confiabilidade dos resultados. seguido do armazenamento e incubação a 37ºC por 24 a 48 horas. situação idêntica à do grupo controle. Além disso. O nível de significância utilizado foi de 5%. efetuouse o cálculo da média geral para cada meio de cultura.efeitos comparativos e estatísticos. após as diluições. As amostras de BHI. que apresentaram grande discrepância na quantidade de colônias. Das duas contagens de cada diluição. a análise estatística foi realizada através do teste t (Student) e da Análise de Variância (ANOVA). da mesma diluição e meio. foram mantidas apenas aquelas cujos escores de ambas as contagens mostravam-se em equivalência. Número de UFC / ml . Nas placas onde o crescimento bacteriano foi muito elevado. RESULTADOS Crescimento em meio de enriquecimento e semeadura Após imersão dos alicates em 10ml de BHI (meio para enriquecimento). impossibilitando a contagem. indicaram a prévia esterilização dos instrumentais. calculouse a média individual de células bacterianas por mililitro de BHI. bactérias dessas colônias foram visualizadas em microscopia óptica e classificadas através do método de Gram. verificou-se o aparecimento de colônias na maioria das culturas. desde que não houvesse disparidade numérica significativa entre as duplicatas. As poucas culturas onde não houve o aparecimento de colônias foram denominadas "nulas". e entre os meios de cultura utilizados no experimento. Esse fato sinalizou que houve proliferação dos microrganismos coletados das superfícies dos instrumentais.

mutans. . e indicativo para S. Em contrapartida. que constitui um meio rico. objetivando abranger a maior diversidade de exemplares das colônias crescidas. Por fim. tamanhos e colorações variadas. Tal achado pode ser reflexo do manuseio desse alicate na confecção de aparelhos. obtidas a partir dos alicates 139. um meio não seletivo e não indicativo. foram eleitas 41 placas de Petri de todos os tipos de meios. Além disso. Para análise em microscopia óptica. Caracterização geral da morfologia das microrganismos crescidos em cada meio de cultura colônias e dos As colônias microbianas possuíam configurações. permitindo que se fizessem correlações com as atividades práticas. aureus.009) de colônias presentes nas culturas de Chapman. no meio Mitis-Salivarius observou-se média mais elevada. residiu a maior discrepância nos valores médios de UFC/ml entre os instrumentais. nas culturas de Ágar Eosina-Azul de Metileno (EMB) — um meio seletivo para bactérias gram-negativas (G-) — e de Ágar Sangue (AS). porém não significativa. gengival e mucosa. mostrando diferença estatisticamente significativa (p=0. A média significativamente maior (p=0. indicando uma tendência de maior contaminação nos alicates desse tipo. tendo em vista que o seguinte meio é seletivo para Streptococcus e indicativo para S. efetuou-se a contagem das unidades formadoras de colônias (UFC) quando havia condições para realização do referido procedimento. sugere o maior contato do referido alicate com a epiderme. Bactérias dessa espécie colonizam a superfície da pele humana e membranas mucosas da cavidade nasal 15. nos 139. com objetivos estatísticos e de comparação. Bactérias dessa espécie fazem parte da microbiota bucal e são consideradas expressivamente as mais cariogênicas6. ou seja. na região posterior da cavidade bucal. em trabalhos ortodônticos de cunho laboratorial. Na coloração das lâminas utilizou-se o método de Gram. Os alicates para remoção de anéis mostraram média de contaminação 10 vezes maior do que os do modelo 139. Esse fato pode ser resultante do contato direto do utensílio com as superfícies dentária. que apresentou menor número de unidades formadoras de colônias/ml. um meio seletivo para Staphylococcus sp. de UFC/ml referente aos alicates para remoção de anéis. o meio Chapman foi o único que demonstrou diferença significativa em relação ao meio Ágar Nutriente. Nos meios Ágar Mitis-Salivarius (MS) e Sal-Manitol (Chapman) também foram constatadas diferenças nos valores médios entre os modelos de instrumentais. onde com frequência há acúmulo de placa bacteriana.Para análise quantitativa. por meio da análise de variância. a média de UFC/ml de BHI foi semelhante entre os alicates 139 e removedores de anéis.008) entre os dois tipos de alicates. A Tabela 1 mostra que nas culturas de Ágar Nutriente (AN).

as formas bacterianas mais comumente encontradas foram as de estafilococos e estreptobacilos G+. braquetes e bandas ortodônticas induzem alterações específicas no ambiente bucal.Na Tabela 2 e na Figura 1. como consequência. além de bacilos isolados G+ e G–. que é a transferência de microrganismos de uma pessoa ou objeto para outra pessoa podendo ou não resultar em infecção15 . indicadas pela aparição de halos translúcidos ou esverdeados. DISCUSSÃO A microbiota bucal é constituída por mais de 300 espécies bacterianas já caracterizadas26 . a baixa resistência do paciente . prevaleceram estafilococos G+ em colônias amarelas e rosadas. Tais microrganismos podem pertencer a diferentes espécies de bactérias capazes de causar inúmeras patologias. Em condições de saúde. apresentando superfícies tanto lisas quanto rugosas. predominaram colônias de coloração amarela. Entre os vários tipos de bactérias visualizadas nesse trabalho com o auxílio de microscopia óptica. originar infecções 1. Deve ser distinguido de contaminação cruzada. circulares e de tamanhos reduzidos. Nas placas que continham Ágar Nutriente. Ou seja. predominando cocos isolados e estreptobacilos G+. mas mudanças ambientais e desequilíbrios microbianos podem. No meio EMB. são exemplos de microrganismos hemolíticos19. observam-se as configurações das colônias encontradas com maior frequência e os tipos de bactérias que as constituíam. presentes em colônias brancas e de tonalidades claras de amarelo. como: diminuição do pH e aumento do acúmulo de placa bacteriana1. predominando colônias azuladas. indicando. observaramse colônias que apresentavam microrganismos capazes de causar destruição de células sanguíneas presentes nas culturas de AS. a presença da espécie Staphylococcus aureus. Como acontece em várias doenças infecciosas.22 e aumento das espécies de Lactobacillus1. O termo infecção cruzada refere-se à transferência de microrganismos de uma pessoa ou objeto para outra pessoa. foram detectadas bactérias hemolíticas. Nas culturas de Chapman. mutans1. O meio Mitis Salivarius revelou cocos G+. em inflamações da garganta e em infecções da pele. de acordo com cada meio de cultura. bacilos G+ e G– isolados. em muitos casos. segundo as análises microscópicas. resultando em uma infecção. No meio Ágar Sangue (AS). cocos gram-positivos isolados e em arranjos de estafilococos foram os mais frequentes. esses microrganismos coexistem em estado de equilíbrio com o hospedeiro. elevação do nível de S. Por exemplo. visualizaram-se variados tipos de bactérias. formando colônias arroxeadas com relevo e contorno irregulares. Estreptococos encontrados na orofaringe. ao redor de diversas colônias visualizadas em placas do referido meio. Além disso. foi constatado que os procedimentos de biossegurança adotados no meio acadêmico estavam sendo pouco eficientes para redução dos riscos de infecção. que. eram compostas geralmente por estafilococos ou bacilos gram-positivos (G+). sinalizada pela mudança de coloração do ágar.24. No presente estudo.

muito pela crença de que essa especialidade apresenta baixo risco de contaminação8. Esse fato pode ser creditado ao contato direto desse utensílio com estruturas intrabucais. Os removedores de anéis foram os mais contaminados. mastoides. Dentre as doenças causadas por enzimas e toxinas estafilocócicas são citadas as infecções superficiais como furúnculos. responsáveis por infecções em ambiente hospitalar. saprophyticus como as de maior importância na área da saúde25. enquanto 49% os . além da presença de material plástico na sua extremidade. podendo sobreviver durante meses em superfícies secas29. conjuntivite e queilite angular. S. Os alicates 139. Esterilização ou desinfecção de alto nível são procedimentos recomendados para os vírus HBV e HIV. os métodos de controle de infecção que têm sido adotados atualmente em alguns consultórios ortodônticos são insuficientes. mostraram também elevados índices de contaminação por estafilococos. com o predomínio de bactérias que compõem a microbiota bucal. que podem ser acompanhadas de escarlatina e febre reumática25. endocardite bacteriana e septicemia25. estão entre as bactérias patogênicas humanas mais resistentes. aureus. pústulas. por contato direto ou indireto com instrumentos reutilizados preparados de forma imprópria. teoricamente. que são bactérias que colonizam a mucosa nasal e a pele. de paciente para paciente. cujo principal agente bacteriano é o grupo mutans25 . no entanto. Outras doenças causadas por estreptococos são as infecções de tecidos moles da cavidade bucal ou da pele.29. Complicações da faringite aguda podem envolver a disseminação da infecção ao ouvido (otite média). destacando-se S.23. a eficácia da desinfecção é afetada por fatores como a natureza do objeto (tipo de fendas e dobradiças) e pelo tempo de exposição ao produto desinfetante 14. Esse achado pode ser resultante da manipulação desse instrumental durante a confecção de aparelhos. que pode atuar de maneira favorável à retenção de microrganismos. Em uma pesquisa realizada com ortodontistas.é um fator importante na suscetibilidade do indivíduo à infecção 19. O gênero Staphylococcus é composto por mais de quinze espécies diferentes. sendo que todo material que puder ser esterilizado jamais deverá ser somente desinfetado9.18. já que. como faringite e tonsilite. epidermidis e S. enfatizando a necessidade de procedimentos apropriados de desinfecção14. além das lesões cariosas. além de estarem contaminados por microrganismos encontrados na cavidade bucal. abscessos. base da língua ou assoalho bucal25. constatou-se que 49% dos profissionais questionados esterilizavam seus alicates. Inúmeros estudos demonstram presença de contaminação após desinfecção imprópria dos artigos usados em pacientes. Esses microrganismos. superfícies e mãos contaminadas21. carbúnculos. além de enfermidades de maior gravidade como síndrome do choque tóxico. esse tipo de alicate não é levado diretamente à boca. a temperaturas superiores aos 60ºC. Para alguns autores. Ambos os tipos de alicates analisados apresentaram contaminação bacteriana em sua ponta ativa. osteomielite. Os agentes patógenos podem ser transferidos. pneumonia25. Entre as patologias ocasionadas por algumas espécies de Streptococcus destacam-se as infecções do trato respiratório superior.

herpes-zoster. Os autores comentam. considerando que pequena quantidade de saliva tem potencial para ocasionar enfermidades graves como a hepatite B. Woo et al.00000001ml. e por até sete dias quando expos-to a superfícies4. Isso porque grande parte dos portadores de HBV ou HIV são assintomáticos. Outros motivos citados seriam a diminuição da vida útil dos materiais quando submetidos ao procedimento de esterilização. catapora. Já entre as infecções mais importantes causadas por bactérias.30 relataram que.desinfetavam. da totalidade de pacientes frequentadores das clínicas de Ortodontia.10. diversos tipos de microrganismos podem ser transmitidos entre indivíduos. são citadas principalmente — entre as de etiologia viral — as hepatites (B. são secretadas nos fluidos bucais. por meio da utilização de instrumentais contaminados. Nas mesmas circunstâncias. conjuntivite herpética. que os ortodontistas talvez sejam mais flexíveis quanto ao controle de infecção. para esterilizar cada instrumental. e podem disseminar vírus dentro das clínicas10 .5%19 . caxumba e AIDS. o grande volume semanal de pacientes e o menor tempo de duração dos atendimentos. ou através de lesões por instrumentos perfurocortantes utilizados em pacientes que possuem o antígeno HBsAg circulante. sífilis. Esse fato é verdadeiramente relevante. No entanto. em comparação aos cirurgiões-dentistas das demais especialidades. pois. a literatura menciona tuberculose. por acreditarem que sua jovem população de pacientes tenha menor risco ao HIV ou HBV30. e especialmente de partículas virais. todos os pacientes devem ser tratados como se fossem potencialmente infectantes. estudos recentes salientam que houve um aumento nos casos de infecção por HIV na população com idade inferior a 20 anos 17. rubéola. C e D). herpes simples. sarampo. infecções por estreptococos e estafilococos12. e que. Além disso. ten-do se mostrado infectante por até seis meses à temperatura ambiente. 52% jovens e 27% adultos. o risco de transmissão do HIV apresenta uma incidência estimada entre 0 e 0. Dentre as muitas doenças que podem ser contraídas em consultório dentário. pneumonia. Observa-se que os indivíduos na adolescência ou em idade adulta representam o maior percentual dos pacientes em tratamento ortodôntico. Um agravante da transmissibilidade do HBV é a sua alta resistência e seu alto grau de infecciosidade. ainda. 21% eram crianças. tendo em vista que imensas quantidades de bactérias. Portanto. Em um volume de sangue menor que 0. é de aproximadamente 20%. . seriam necessários muitos alicates. embora esse trabalho tenha se direcionado à identificação de bactérias contaminantes. A incidência da hepatite B após exposição acidental a materiais contaminados. Os resultados obtidos nesse experimento demonstraram grande contaminação presente nos alicates ortodônticos. o vírus da hepatite B é potencialmente infectante por 7 dias depois de seco10 . a disseminação de vírus não pode ser descartada. Um dos motivos do alto percentual de adeptos dos métodos de desinfecção pode ser atribuído ao custo da esterilização.

72(4):338-43. Cuoghi AO. [ Links ] 6. J Clin Orthod. Andreana S. Consolaro A. Araujo MW. CONCLUSÃO O presente trabalho revelou a presença de grande contaminação bacteriana em ambos os tipos de alicates ortodônticos selecionados para o experimento. REFERÊNCIAS 1. Chou LL. Mayhew MJ.8(1):95-101. Quintessence Int. Pinzan A. Ursi WJS.20(11):759-65. [ Links ] .Prevenir e controlar a infecção cruzada no consultório odontológico são hoje exigências e direitos do paciente. Crawford JJ. conclui-se que os alicates removedores de anéis apresentam maior contaminação. como forma de impedir a propagação de infecções5. Angle Orthod. Dessa forma. que são microrganismos que não habitam a cavidade bucal. sim. para evitar a disseminação de microrganismos entre os pacientes e. [ Links ] 2. Risk and prevention of transmission of infectious diseases in dentistry. Kusy RP. também. porém a média de UFC/ml foi relativamente maior nas culturas de Ágar Chapman. sugerindose a adoção de medidas mais eficazes no controle de infecção. [ Links ] 4. as superfícies da pele humana e mucosa nasal. Buckthal JE. De Lorenzo JL. São Paulo: Atheneu. foi possível constatar que os procedimentos de desinfecção adotados estão sendo pouco efetivos na redução da contaminação. Socransky S. [ Links ] 3. Hughes CV. Presença de microorganismos dos gêneros Staphylococcus e Candida aderidos em máscaras faciais utilizadas em atendimento odontológico. Biociências. Anhoury P. levando-os a adotar medidas corretas de biossegurança em todos os atendimentos. mas.33(5):376-82. 1986.24(2):53-8. Os alicates 139 também mostraram elevada contaminação por bactérias da microbiota bucal. Diaz MCA. Por meio dos dados obtidos. Ortodontia. A hepatite B e a clínica ortodôntica. 2002. possivelmente devido ao seu contato direto com estruturas e tecidos intrabucais. Dessa forma. Microbiologia para o estudante de Odontologia. 2004. 1ª ed. Nathanson D. Feres M. Pinto PRS.entre os pacientes e os integrantes da equipe ortodôntica. um meio próprio para desenvolvimento de estafilococos. 1991. [ Links ] 5. Microbial profile on metallic and ceramic bracket materials. Survey of sterilization and disinfection procedures. 2002. é essencial que haja conscientização para que aconteçam mudanças na conduta dos profissionais. Cunha ACA. Zöllner MSA. 2002.

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