MINISTRIO DA SADE

PROGRAMA DE HUMANIZAO NO PR-NATAL E NASCIMENTO COMPONENTE I - INCENTIVO ASSISTNCIA PR-NATAL

DATA

FICHA DE REGISTRO DIRIO DOS ATENDIMENTOS DAS GESTANTES NO SISPRENATAL

1. Nome do Estabecimento Assistencial de Sade 3. Nome do Municpio 4. Cdigo do Municpio no IBGE

2. Cdigo do Estabelecimento no CNES 5. Sigla da UF 6. Cdigo da UF no IBGE

N 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Nmero da Gestao no S i s p r e n a t a l

Nome da Gestante

Vacina Anti-tetnica Consulta Hbs IgM Consulta ABO LP TP RG VDRL Urina Glicemia Hb Ht Hiv Puerperal Ag Toxo 1 Dose 2 Dose Reforo Imune Pr-natal Rh

Nome e carto nacional de sade (CNS) do profissional responsvel pelo atendimento: ! Preencher as quadriculas Consulta Pr-Natal e Consulta Puerperal com o cdigo brasileiro ocupacional (CBO):
223505 - Enfermeira; 225125 - Clnica Geral; 225250 - Ginecologia/Obstetrcia; 225142 - Mdico da ESF; 223565 - Enfermeira da ESF; 223545 - Enfermeira Obstetra;

! !

225170 - Mdico Generalista.

No caso dos exames, assinalar com X quando o resultado do exame for analisado pelo mdico ou enfermeira que realizou a consulta naquele dia. No caso da vacina anti-tetnica, assinalar com X de acordo com o Carto de Imunizao da gestante.

Risco Gestacional, conforme a tabela: BR - Baixo Risco; AR - Alto Risco.

Local do Parto: PH - Parto Hospitalar; OE - Out. Est. Sade; PD - Parto Domiciliar.

Tipo do Parto: PV - Parto Vaginal; PC - Parto Cesreo; FR - Forceps.