Diretor do INTO Dr. Geraldo Motta Filho Coordenador de Ensino e Pesquisa Dr. Srgio Eduardo Vianna Coordenador da Unidade Hospitalar Dr. Naasson Cavanellas Chefe da rea de Enfermagem Enf. Ivanise Arouche Conselho editorial Enf. Ana Cristina Silva de Carvalho Enf. Alessandra Cabral de Lacerda Enf. Dbora Galvo Moreira Enf. Marisa Peter Enf. Roseluci Salles Autores Enf. Adriana Alves da Silva Enf. Ana Valria Cezar Schulz Enf. Andra Balbino Costa Enf. Brbara Regina Fernandes de Almeida Enf. Brbara Stohler S. de Almeida Enf. rika de Almeida leite da Silva Enf. J amila Ferreira Miranda dos Santos Enf. J uliane de M. Antunes Enf. Raquel Costa Rodrigues de Souza Enf. Solange Arajo Melo Duarte Enf. Snia Regina do Nascimento Ferreira ndice
1. I ntroduo 5 2.1CentrodeAtenoEspecializadaemCirurgiasCrnio-Maxilo-Faciais 6 2.2CentrodeAtenoEspecializadaemColunaeTraumaRaquemedular 8 2.3CentrodeAtenoEspecializadaemCirurgiadoQuadril 11 2.4CentrodeAtenoEspecializadoemTratamentoCirrgicodoJ oelho 13 2.5CentrosdeAtenoEspecializadanoTraumaAdultoedePelveeAcetbulo 15 2.6CentrodeAtenoEspecializadanoTraumadoIdoso 17 2.7CentroAtenoEspecializadaemCirurgiadeMo 20 2.8OServiodeEnfermagemnoCentrodeAtenoEspecializadaemCirurgiadePeTornozelo 22 2.9CentrodeAtenoEspecializadaemOncologiaOrtopdica 23 2.10CentrodeAtenoEspecializadaemMicrocirurgiaReconstrutiva 25 2.11CentrodeTratamentoOrtopdicodaCrianaedoAdolescente 27 2.12EnfermagemnaClnicadaDor 29 3. Diagnsticos de Enfer magem nos Centros de Ateno Especializada 31 4. Consider aes Finais 33 5. Referncias Bibliogrcas 34 2. O Gerenciamento do Cuidado nos Centros de Ateno Especializada 5 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Os Centros de Ateno Especializada (CAE) do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO) foram criados em maio de 2006, a partir da reorganizao assistencial consolidada pelo novo Plano Diretor Institucional deste mesmo ano. Este se baseia no conceito de clnica ampliada do Sistema nico de Sade (SUS), no qual os usurios do servio de sade so particularizados e sua vinculao equipe potencializada, corroborando ainda as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Neste sentido os CAE so formados por uma equipe multidisciplinar da rea de sade, incluindo: ortopedistas, clnicos, enfermeiros, hsioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos e terapeutas ocupacionais. Estes prohssionais estao alocados por especialidade ortopdica, destacando- se: mo, p, coluna, quadril, trauma do adulto, trauma do idoso, pelve e acetbulo, microcirurgia reconstrutiva, joelho, ombro, hxador externo, tumor, cranio-maxilo-facial, infantil e clnica da dor. O enfermeiro do CAE o responsvel pelo gerenciamento do cuidado aos usurios, desde sua internao at a alta teraputica. So desempenhadas atividades administrativas que incluem a criao de rotinas e protocolos, com a hnalidade de sistematizar a assistncia de Enfermagem especihca a cada Centro; e reunioes tecnico-cientihcas, com apresentaao de artigos sobre temticas referentes aos CAE. Nossa clientela compe-se majoritariamente de usurios do Estado do Rio de J aneiro (98,78%), sendo 50,80% do sexo masculino e +9,20 do sexo feminino, em diferentes faixas etarias: crianas e adolescentes ate 19 anos (1S,78); adultos de 20 a S9 anos (63,+2) e idosos aps 60 anos (20,80%). Estes usurios, em sua maioria, so portadores de fraturas ou suas seqelas, doenas crnico-degenerativas e anomalias congnitas do sistema msculo-esqueltico que necessitam de tratamento cirrgico de alta complexidade (Relatrio de Gestao do INTO, 2006). Sero apresentados nos captulos seguintes, o servio de enfermagem nos CAE, estruturado de acordo com os seguintes temas: perhl do usuario atendido no !NTO, principais cirurgias, cuidados de enfermagem e diagnsticos de enfermagem. Para este caderno, as dehnioes e classihcaao dos diagnsticos de enfermagem nos CAE foram fundamentadas de acordo com NANDA 2005- 2006 (NANDA, 2006). 1. I ntroduo EnfermeirasdosCentrosdeAtenoEspecializadadoINTO 6 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Introduo A cirurgia cranio-maxilo-facial e uma rea de atuao mdica para tratamento cirrgico de deformidades congnitas e adquiridas (fraturas, seqelas de fraturas, tumores do esqueleto facial), bem como do desenvolvimento dos ossos da face. Alm disso, engloba 3 especialidades mdicas: cirurgia plstica, cirurgia de cabea e pescoo, otorrinolaringologia. Alm disso, possui grande interface com a especialidade da odontologia, buco-maxilo-facial. A atuao da enfermagem no cuidado aos pacientes submetidos a cirurgia cranio- maxilo-facial, requer conhecimentos tecnicos e cientihcos especializados que envolvam aes visando o preparo pr-operatrio, recuperao ps operatria, preveno de complicaes e preparo para o autocuidado. necessrio considerar o paciente em toda sua amplitude bio-psico-social visando a promoo do conforto necessrio recuperao da sade, valorizando a carga emocional que acompanha o paciente no pr e ps- operatrio, pois o estado emocional repercute em fatores favorveis ou desfavorveis na sua recuperao. Perhl dos pacientes atendidos Segundo Nolileo (200+) as anomalias craniofaciais esto entre os defeitos congnitos humanos mais freqentes e demandam assistncia multidisciplinar integral e especializada. O perhl de atuaao do Centro de Cirurgia Cranio-Naxilo-Facial (CCCNF) e de pacientes portadores de anomalias congnitas do esqueleto facial; fraturas e seqelas de fraturas de face; cistos e tumores dos maxilares; reconstruao do esqueleto cranio-facial (incluindo as microcirrgicas de mandbula em conjunto com o Centro de Microcirurgia Reconstrutiva), cranioplastias e o tratamento de deformidades dento-esquelticas (cirurgia ortogntica). Principais cirurgias realizadas Tratamento cirrgico para fraturas dos ossos da face (Redues cruentas com osteossinteses); - Ressecao de tumores dos maxilares (com ou sem reconstruo imediata atravs de enxertos sseos) ; Tratamento cirrgico para seqelas de fraturas (refraturas, osteossnteses e implantes); Ortogntica Tratamento de deformidades dento-faciais pela manipulao da mandibula e maxila para a obtenao de uma relao adequada dos dentes (ocluso dentria). Reconstruo microcirrgica de mandbula em conjunto com o Centro de Microcirurgia. As principais necessidades de interveno de enfermagem em pacientes do servio de cirurgia cranio-maxilo-facial, estao relacionadas s funes do sistema estomatogntico que se refere a um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funes comuns, tais como suco, mastigao, deglutio, fonao e respirao (MEDEIROS, 2006). A avaliao do paciente aps a cirurgia deve levar em consideraao a dihculdade em realizar estas funes pelo desenvolvimento freqente do edema, pela dihculdade imposta pela hxaao inter-maxilar, pelos prejuizos * Adr iana Alves da Silva Pereir a* Especialista em Sade Pblica (ENSP-FI OCRUZ). Residncia em Enfer magem Clnica-Cir r gica (HUPE-UERJ) Membro da ABENTO Centro de Ateno Especializada em Cir ur gias Cr nio- Maxilo-Faciais 7 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 neurais tanto a sensibilidade quanto motricidade, que acometem as estruturas envolvidas em tais funes. A abertura bucal diminuda, associada a dihculdade de preensao do alimento, mastigao e deglutio, favorecem a permanncia de alimentos na cavidade oral dihcultando a higienizaao, o que se constitui em fator predisponente a infeco. Deve ser feita a orientao quanto higienizao oral aps as refeies, atravs de bochechos com solues anti-spticas. comum a reduo da amplitude dos movimentos mandibulares, no devendo ser estimulada a abertura bucal, tratamento este muitas vezes desenvolvido beira do leito pela fonoaudiloga da unidade de reabilitao. Torna-se fundamental a observao cuidadosa da capacidade de deglutio ao ofertar os alimentos, atravs de colher ou seringa (dieta lquida). Alguns autores consideram inadequado o uso de canudos nas cirurgias ortognticas pela fora anterior empregada. (CAMPIOTTO, 1998). A ocluso dentria normal ou normocluso (perfeito relacionamento dos dentes superiores com os inferiores) fundamental para correta mastigao e deglutio, evitandose problemas de fala e da articulao temporo- mandibular. Na normocluso, os dentes do arco inferior devem estar circunscritos pelos dentes do arco superior. A avaliao precoce da ocluso dentria no ps-operatrio imediato uma ao necessria para que possamos garantir que ocorra a consolidao ssea na posio adequada. Cuidados de Enfermagem: Pr-operatrio Realizar inspeo da cavidade oral (presena de leses, dentio, higiene oral e abertura bucal); Orientar quanto a retirada da lente escleral, quando houver; Orientar quanto a retirada da prtese dentria. Ps-operatrio Trabalhar a comunicao no-verbal (determinar cdigos para comunicaao); Manter a campainha ao alcance do paciente; Oferecer meios para a comunicao escrita; - Oferecer alimentos semi-liquidos; - Supervisionar a aceitaao da dieta; Inspecionar diariamente a boca quanto a lesoes e inhamaoes; Supervisionar a realizao da higienizaao oral; Desencorajar a respirao pela boca (perda da umidade oral) Orientar quanto a correta escovao e importancia do uso de enxaguatrios; - verihcar estado de hidrataao (mucosa oral desidratada e mais vulneravel a lesoes); - Umidihcar a regiao labial; Realizar aspirao das Vias Areas Superiores e cavidade bucal, quando necessario; - Nanter cabeceira elevada a 30; - Auxiliar o paciente a posicionar-se adequadamente para alimentar-se; Supervisionar a alimentao at que no haja mais perigo de sufocao ou aspiraao; - Nanter o aspirador prximo a unidade do paciente. - Nanter alicate prximo a unidade do paciente (em caso de hxaao inter maxilar); Estimular a lavagem das fossas nasais com SF 0.9 aps a retirada dos tampoes; No retirar o tampo nasal. Trocar apenas o curativo secundrio bigode ( em rinoplastias ) - Realizar crioterapia (72 horas); - Oferecer alimentaao (friosfliquidos); Proteger a pele do gelo (risco de 8 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 queimaduras) - verihcar a oclusao dentaria; Orientaes para alta Orientar o paciente e familiar quanto aos cuidados com a ingestao alimentar; - Realizaao de crioterapia (nas 72h); - Evitar exposiao ao sol; Reforar orientaes quanto a higienizaao oral cuidadosa; Uso correto dos medicamentos prescritos (administraao e conservaao); Observao quanto aos sinais e sintomas de complicaoes; Retorno ambulatorial. Centro de Ateno Especializada em Coluna e Tr auma Raquemedular Sonia Regina do Nascimento Fer reir a* *Especialista em Enfer magem do Tr abalho (Univer sidade So Camilo) Membro da ABENTO Introduo A coluna vertebral forma uma sustentao forte, mas hexivel para o tronco, possuindo importante papel na postura, na sustentao do peso do corpo, na locomoo e na proteo da medula espinhal e das razes nervosas. Estende-se a partir da base do cranio atraves do pescoo e do tronco. As vrtebras so estabilizadas por ligamentos que limitam os movimentos produzidos pelos msculos do tronco. A medula espinhal, razes dos nervos espinhais e seus revestimentos, denominados meninges, esto situados dentro do canal vertebral, que formado pelos forames vertebrais em vrtebras sucessivas. Os nervos espinhais e seus ramos esto situados fora do canal vertebral, exceto pelos nervos menngeos, que retomam atravs dos forames intervertebrais para inervar as meninges espinhais. (SIZNIO, 1998). O trauma raquemedular o conjunto de alteraes conseqentes ao de agentes fsicos sobre a coluna vertebral e aos elementos do sistema nervoso contidos em seu interior. As maiorias das leses medulares graves continuam sendo irreversveis do ponto de vista funcional. Sua abordagem limita-se a preveno e tratamento das complicaes (TASHIRO e cols., 2001). Perhl dos pacientes atendidos O trauma raquemedular incide em pacientes jovens, entre 18 e 35 anos, majoritariamente do sexo masculino, de etiologia traumtica causado por acidentes de transito, perfuraao por arma de fogo e mergulho em guas rasas (SPOSITO e cols.,1986; SANTOS, 1989; FARO,1991). Trauma raquemedular A leso medular traumtica ocorre quando um evento resulta em leso das estruturas medulares, interrompendo a passagem do estimulo nervoso atravs da medula. A leso pode ser completa ou incompleta. A medula espinhal organizada em segmentos ao longo de sua extensao. Raizes nervosas de cada segmento inervam regies especihcas do corpo, como descrito abaixo: os segmentos da medula cervical (C1 a C8) controlam a sensibilidade o movimento da regiao cervical e dos membros superiores; segmentos torcicos ((T1 a T12) controlam o trax, abdome e parte dos membros superiores); segmentos lombares (L1 a L5) esto relacionados com movimentos e sensibilidades 9 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Espondilolistese caracterizado por um deslizamento ou deslocamento anterior ou posterior de uma vrtebra em relao a outra. O canal medular comea a hcar progressivamente mais estreito e h sempre o risco de compresso medular. Existem 3 causas basicas: falha congnita, amolecimento inhamatrio de um ligamento da vrtebra e instabilidade por trauma (disponvel em http://www.colunasaudavel. com.br/conheca/espondilolistese.htm). Hrnia de disco Na hrnia de disco, ocorre o deslocamento do ncleo, a parte interna do disco intervertebral atravs de uma ruptura do anel hbroso, a parte externa do disco. O fragmento do ncleo que escapa do disco pode comprimir uma raiz nervosa. A hrnia de disco est relacionada a vrios fatores, tais como: estrutura gentica do indivduo, atividade fsica, peso, tipo de trabalho e outros (disponvel em www.cirurgiadacoluna. com.br/doenca_da_coluna.htm). Figura1- Dermtomoseregiessensoriais Colunanormal Colunacomescoliose nos membros inferiores; os sacrais (S1 a S5) controlam parte dos membros inferiores, sensibilidade da regiao genital e funcionamento da bexiga e intestino. Principais patologias Escoliose quando a coluna apresenta uma curva no plano das costas. A escoliose pode apresentar uma curva em C ou uma dupla curva em S. A escoliose pode ter vrias causas, porm a mais comum a escoliose dita idioptica, sem causa dehnida, que se manifesta ainda na infancia ou puberdade (Disponivel em www. magnaspine.com.br/escoliose.htm). 10 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Principal cirurgia Artrodese: uma cirurgia que hxa vertebras vizinhas com uma ponte de osso, mantendo- as alinhadas, estveis e fortes. So utilizados materiais de hxaao, como parafuso de titanio ou espaadores, para aumentar os ndices de sucesso da fuso ssea. Cuidados de Enfermagem A assistncia de enfermagem ao paciente com leso medular ou outras patologias da coluna vertebral deve ser individualizada e sistematizada, visto que este paciente apresenta dihculdades de adaptaao a sua nova condio e de reintegrao a sua rotina de vida pessoal, familiar e social. Durante a hospitalizao, alguns cuidados devem ser tomados acerca do quadro clnico, considerando limitaes da mobilidade, eliminaoes hsiolgicas, risco aumentado para desenvolvimento de lceras por presso, caractersticas da dor e risco de infeco. Alm destes cuidados, o processo de reabilitao deve ser iniciado ainda durante a hospitalizao, visando a adaptao do paciente sua nova condio e preparando os familiares e cuidadores. De acordo com MANCUSSI (1998), o processo de reabilitao deve focar o binmio paciente/famlia para assegurar a continuidade dos cuidados planejados e prevenir possveis complicaes. Assim, o enfermeiro tem um papel fundamental no s na assistncia, como tambm na preparao do paciente e familiar no processo de alta hospitalar. Pr-operatrio - Realizar exame fisico ortopedico (estabilidade, mobilidade, fora muscular, sensibilidade, circulao perifrica, leses cutaneas, controle eshncteriano); Implantar aes de acordo com os achados no exame fisico; - !ncentivar a pratica de exercicios hsioterapicos preventivos; - Prevenir as ulceras por pressao; Programar mudana de decbito do paciente em bloco, observando suas limitaoes; Pacientes em uso de trao devem ser mobilizados a cada 2 horas com perodos curtos de decubitos por area; - Avaliar a ehcacia da traao (peso adequado, posicionamento, relato de dor); - Oferecer suporte emocional; Estimular o paciente a realizar as atividades de autocuidado, para promover o sentimento de independncia e controle da situaao; - Oferecer ao paciente explicaao clara e concisa sobre qualquer tratamento ou procedimento a ser realizado. Ps-operatrio Manter o paciente em Fowler (30o), de acordo com orientao mdica. - Evitar hexao, inclinaao lateral e rotaao do tronco; Mudar de decbito em bloco, a partir do 1o dia de ps-operatrio, respeitando a tolerancia; Realizar ortostase e marcha com auxilio a partir do 2o dia aps a cirurgia, sob a supervisao do hsioterapeuta e de acordo com orientaao medica; Relatar as alteraes sentidas pelo paciente durante as atividades; Orientar o paciente quanto s restries de movimentos aps a cirurgia; (http://www.cirurgiadacoluna.com.br/) 11 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Trocar curativo cirrgico e descrever seu aspecto; Atentar para sinais de complicaes, principalmente infeco. Avaliar e registrar caractersticas da dor; Orientar e observar o aprendizado do paciente e cuidador quanto ao autocateterismo, quando necessrio. Alta hospitalar Orientar o paciente e familiar quanto aos cuidados em domicilio, enfatizando o autocuidado, alimentao, hidratao e higiene corporal; - Evitar hexao, inclinaao lateral e rotaao do tronco; Realizar troca de curativo cirrgico em domiclio, de acordo com as orientaes de alta hospitalar; Orientar a observao de sinais de complicaoes; Avaliar e reforar aprendizado do paciente e cuidador quanto ao autocateterismo; Orientar quanto a manobras de eliminaes intestinais, como Crede e valsalva; Orientar sobre a integridade da pele, enfatizando a hidratao e preveno de lceras por presso em domiclio. Centro de Ateno Especializada em Cir ur gia do Quadr il Solange Ar aj o Melo Duar te* * Especialista em Controle de I nfeco Hospitalar (UGF) Membro da ABENTO Introduo O Centro de Ateno Especializada em Cirurgia do Quadril foi criado com o objetivo de uniformizar a assistncia prestada aos clientes com patologias nos ossos do quadril. O papel do Enfermeiro prestar um atendimento de qualidade ao cliente diante do procedimento cirrgico ortopdico e ser um elo com a equipe multidisciplinar do Centro de Ateno Especializada. Perhl dos pacientes atendidos No ano de 2007, foram realizadas 62+ cirurgias, havendo aumento em relao aos anos anteriores, devido a demanda da hla de espera. Sao cirurgias de alta complexidade, que envolvem a utilizao de prteses e enxertia ssea. A predominancia dos pacientes admitidos foi do sexo masculino, com idade superior a 50 anos. O diagnstico mais comum a coxartrose, sendo a dor e limitaoes dos movimentos os achados mais comuns. Alm disso, comum a ocorrncia de doenas degenerativas articulares em virtude do aumento da expectativa de vida da populaao brasileira. Principais patologias As lesoes do quadril podem ser dehnidas como idiopticas (quando de etiologia desconhecida), traumtica (quando decorre de traumas regionais, das luxaoes e dos procedimentos cirrgicos), e atraumtica (quando acontecem por outras condies patolgicas, como: artrite reumatide, doena de Gaucher, lpus eritematoso sistmico, e outros). A leso do quadril, como a osteonecrose da cabea do fmur e o desgaste articular, grave caracterizando-se por comprometimento da motricidade (marcha claudicante), dor insidiosa com episdios intermitentes e 12 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 rotao interna dolorosa. (HEBERT, 2003). Principais cirurgias A artroplastia uma cirurgia de reconstituio da articulao pela substituio por prtese, que pode ser total ou parcial. Quando a artroplastia total, ocorrem a remoo de toda a cabea e de parte do colo do fmur e a remodelagem do acetbulo, com estabilizao desses componentes no osso pela adaptao sob presso ou com uso de cimento. Na parcial, substituda apenas uma das superfcies articulares, a femural ou a acetabular. Os objetivos principais da artroplastia so o alvio da dor, a restaurao e a melhora da funo articular. Embora a durao de artroplastias alm de 15 a 20 anos ja seja relatada, e mais seguro ahrmar que a mdia de durao de uma artroplastia de 10 anos. (Ventura, 1996). Cuidados de Enfermagem O papel do enfermeiro do Centro de Ateno Especializada em Cirurgias do Quadril prestar uma assistncia de qualidade com aes desenvolvidas nos procedimentos que se seguem: Pr-operatrio Orientar o cliente quanto as rotinas do pre-operatrio, checando os exames laboratoriais e de radiodiagnstico; Orientar o cliente quanto ao ps- operatrio, minimizando sua ansiedade em relaao ao procedimento a ser realizado; - Observar e identihcar riscos para complicaes. Ps-operatrio Avaliar se o cliente apresenta grau de risco para o desenvolvimento de lceras por presso, segundo escala de WATERLOW, e realizar a prevenao; Avaliar o grau de dor no ps-operatrio imediato e comunicar a equipe de enfermagem para administrar a medicaao prescrita; Avaliar perfuso e dbito de dreno hemovac; - Orientar quanto ao uso do triangulo abdutor entre os membros inferiores para evitar luxaao da prtese; Orientar quanto ao uso do trapzio a hm de facilitar a mobilizaao no leito durante os procedimentos; Observar a presena de edema, dor e rubor no membro operado, avaliando o risco de TvP (trombose venosa periferica); Orientar o paciente quanto ao risco de luxaoes (deslocamento da prtese) por movimentos bruscos e inadequados; Observar o aspecto da ferida operatria e sinais de infecao; Observar se o cliente deambulou com ajuda do Fisioterapeuta (treino de marcha com andador e muletas); Evoluir e registrar em pronturio as aes desenvolvidas. Alta teraputica: Fornecer o sumrio de alta, informando a data do retorno ambulatorial, para reviso cirurgica e retirada de pontos; Orientar quanto realizao do curativo diario (com alcool 70); Orientar sobre as medicaes prescritas: Fonte: www.cirurgiadoquadril.com.br 13 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 analgesicos efou anti-inhamatrios); Orientar sobre o uso de anticoagulante (Enoxaparina), demonstrando a tecnica de aplicaao; Informar sobre o fornecimento das muletas; Preencher o formulrio de avaliao e educaao de pacientes; Evoluir e registrar em pronturio as Centro de Ateno Especializado em Tr atamento Cir r gico do Joelho Br bar a Regina Fer nandes de Almeida* *Especialista em Auditor ia no Sistema de Sade (UNESA) Membro da ABENTO Introduo O Centro de Ateno Especializada em tratamento cirrgico de leses no joelho tem como diferencial a dinamica do atendimento dispensado ao grande nmero de pessoas que chegam nesta unidade hospitalar necessitando de assistncia especializada. A proposta oferecer ao paciente tratamento conservador ou cirurgico com ehcincia vinculado ao acompanhamento ambulatorial, cirrgico e de reabilitao. Assim, esses clientes so inseridos no grupo de cirurgias de joelho. O Centro foi criado com o objetivo prestar assistncia de enfermagem adequada nos perodos pr e ps-operatrio de cirurgia no joelho, auxiliando na recuperaao do cliente e preveno de complicaes, contribuindo para reduo do tempo de permanncia no hospital. Perhl dos pacientes atendidos No ano de 2007 foram realizados 10+3 procedimentos pelo Centro de Ateno Especializada do J oelho. A populao atendida inclui pessoas de ambos os sexos e de faixa etaria diversihcada. Os pacientes que procuram tratamento mdico em razo do comprometimento da capacidade funcional dos joelhos tm crescido signihcativamente, uma vez que, a funao do joelho pode ser gravemente afetada por processos inhamatrios, degenerativos ou por traumas. As cirurgias de artroplastia de joelho so mais realizadas em adultos com idade entre 50 e 80, geralmente acometida por leses osteo- articulares inhamatrias e degenerativas ou com outras co-morbidades. As cirurgias de ligamentoplastias so mais realizadas em adultos jovens, estando estas ligadas s atividades esportivas em at 85% dos casos, mais comumente afetando pessoas do sexo masculino com faixa etaria entre 20 e +0 anos de idade. O tratamento de um cliente com uma leso aguda do ligamento cruzado anterior (LCA) e inhuenciado por diversos fatores, como a idade, ocupao, nvel de participao desportiva e leses intra-articulares. Geralmente, sugerida a realizao da reconstruo do ligamento em indivduos atleticamente mais ativos. A artroscopia possibilita tratamento cirrgico de vrias patologias. Nestes casos, nao e possivel traar um perhl que dehna faixa etaria, sexo do paciente e tipos de lesoes mais comuns. A artrodese de joelho realizada em pacientes com perda ssea e falha na artroplastia total de joelho (ATJ ) por infeco. Principais procedimentos Artroplastia total de joelho (ATJ ) a substituio da articulao afetada ou parte 1+ C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 dela por um dispositivo metlico (prtese) com a hnalidade de recuperar a funao articular. Ligamentoplastia Podem ser feitas de quatro maneiras: atravs de reparao primaria, reconstruao extra-articular, reconstruo intra-articular ou a combinao das duas. Na maioria das vezes possvel utilizar um enxerto autlogo (tendao do prprio cliente). Artroscopia a tcnica cirrgica em que uma pequena inciso permite introduzir uma ptica no nivel da articulaao. A exploraao dessa articulao praticada atravs de pinas miniaturas que so manipuladas atravs do vdeo. Artrodese a fuso proposital das extremidades distal do fmur e proximal da tbia, criando uma situao de rigidez permanente. Esse procedimento pode ser realizado atraves de hxaao interna ou externa. Osteotomia a seco cirrgica de um osso, tcnica geralmente utilizada para a correo de joelhos valgo e varo. Cuidados de Enfermagem Pr-operatrio Orientar quanto a rotina pr- operatria; Avaliar as necessidades de cada cliente para elaborao de um plano assistencial individualizado; - Observar e identihcar complicadores que possam gerar riscos; - verihcar no prontuario todos os exames pr-operatrios e risco cirrgico com registro dos mesmos; Orientar sobre a escala de dor e sua avaliaao; Esclarecer dvidas do procedimento cirrgico a ser realizado. Ps-operatrio - Realizar exame fisico cefalo-caudal, observando: acesso venoso, curativo, membro operado, dreno e cateter vesical de demora; Manter membro operado imobilizado com curativo compressivo; Monitorar os sinais vitais de acordo com as condioes clinicas do paciente; Atentar para complicaes anestesicas; - verihcar perfusao periferica, pulso pedioso, motricidade e sensibilidade no membro afetado periodicamente; Alertar a equipe de enfermagem no aplicar medicamentos via parenteral no membro operado; Observar e registrar volume e caracteristica do exsudato no dreno; Observar a presena de sangramento ativo pelo curativo; - verihcar prescriao do ps-operatrio imediato; - Observar as condioes das extremidades Fonte: www.sbcj.com.br Fonte: www.ligamentoplastia.com.br 15 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 do membro operado visando detectar algum sinal de complicao (cianose, edema, calor, rubor, hematoma e dor intensa); Aps a retirada da imobilizao, fazer curativo dirio com toques de SF 0,9% e lcool a 70%, observando a evoluo da ferida cirurgica; Orientar o paciente quanto a importancia da mobilizaao no leito e ajuda-lo quando isto no for possvel. No deitar sobre o lado operado; Preparar o paciente para alta com as devidas orientaes, agilizando todo o processo. Avaliar junto a equipe sobre a necessidade de atendimento pela visita domiciliar aps sua alta; Registrar em pronturio. Alta teraputica Orientar quanto aos procedimentos domiciliares (curativo, medicao prescrita e autocuidado); Orientar quanto ao laudo mdico e sumario de alta; Orientar quanto ao retorno ambulatorial; Comunicar ao servio de visita domiciliar caso seja solicitado acompanhamento. Preencher o impresso de avaliao e educaao de pacientes; Registrar em pronturio as atividades/ aoes desenvolvidas; Orientar quanto ao uso de muletas, solicitando auxilio se necessario; Orientar quanto ao uso de imobilizador. Centros de Ateno Especializada no Tr auma Adulto e de Pelve e Acetbulo Raquel Costa Rodr igues de Souza* *Membro da ABENTO Introduo A rea de cirurgia do trauma ortopdico do INTO responsvel pelo atendimento de pacientes que sofreram fraturas e luxaoes do aparelho locomotor. So casos graves, decorrentes de foras violentas, e podem determinar deformidades e seqelas em funo das complicaes imediatas e tardias. Alm disso, referncia no atendimento de pacientes portadores de leses traumticas da pelve e acetbulo -ossos que compem a cintura pelvica- segmento de vital importancia do aparelho locomotor, que une a coluna vertebral aos membros inferiores. A misso primordial do Centro do Trauma do Adulto e da Pelve e Acetbulo o atendimento de casos complexos, caracterizados por mltiplas fraturas, decorrentes de traumas de alta energia, onde se faz necessrio a interveno cirrgica. Perhl dos pacientes atendidos O centro de trauma adulto assiste a populaao de adultos jovens na faixa etaria entre 18 a S9 anos, com predominancia do sexo masculino. Geralmente vitimas de trauma de alta energia, tendo como causa base o acidente automobilstico, atropelamentos e quedas. No ano de 2007 foram realizadas cerca de 1110 cirurgias. O tempo mdio de internao e de aproximadamente trs dias, podendo estender-se de acordo com as condies clinicas do paciente, procedimento cirrgico e complicaes (Relatrio de Gesto anual do INTO, 2007). 16 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Principais procedimentos A escolha do metodo de hxaao ssea vai depender de vrios fatores, os quais chamamos de personalidade da fratura. Para a tomada de deciso, necessrio avaliar o padro, o tipo de fratura, o grau de cominuio, a localizao anatmica, grau de leses de partes moles, a contaminao, o estado geral do paciente e o tempo de evoluo desde o acidente. Fixaao externa: Pinos sao colocados atraves da pele e hxados no osso (hgura 1). Os pinos so conectados entre si com uma ou mais barras ou anis (PASCCOAL, 2002). A indicaao principal para uso do hxador externo e nas fraturas expostas, sobretudo naquelas que tenham leso de partes moles associadas, bem como perdas sseas, facilitando a realizao dos curativos e evoluao das feridas. (hgura1). Tambem pode ser usado como opo de tratamento nas fraturas cominutivas e segmentares em pacientes que precisam ser mobilizados precocemente (PASCCOAL, 2002; HEBERT 8 XAVIER, 2003). Fixao interna: A fratura e hxada com algum tipo de implante - placa de metal, haste intramedular, hos de ao ou pinos de ao (chamados de hos de Kirshner)- conhecida como osteossntese interna. A principal indicao da osteossntese com placas e parafusos a impossibilidade do uso de hxador externo ou de hxaao intramedular. Sua vantagem est na possibilidade da reduo anatmica e estabilizao rgida e imediata da fratura. As desvantagens incluem a ampla disseco necessria para a colocao da placa, alem da exposiao do foco da fratura (PASCCOAL, 2002). A hxaao intramedular com hastes apresenta a grande vantagem de estabilizar a fratura sem a abertura do foco da fratura, utilizando uma abordagem menos agressiva, evitando amplas incisoes (HEBERT 8 XAv!ER, 2003). Cuidados de Enfermagem O alto grau de complexidade e abrangncia que envolve o cuidado a este tipo de paciente, exige da enfermagem aoes articuladas, integradas e contnuas. Faz-se necessrio um processo de enfermagem adequado que organize e sistematize o cuidado de enfermagem. Pr-operatrio Colher uma histria detalhada, incluindo o mecanismo de lesao, fazendo um exame completo da extremidade afetada a procura de edema, hematoma, crepitao, perda da funo, deformidade, descolorao da pele, posio alterada e mobilidade anormal do membro afetado, alm de abrases, laceraes, atentando para a integridade do envoltrio e de partes moles; - A perfusao tecidual das extremidades deve ser avaliada, assim como a funo dos nervos. Deve-se fazer um exame neurolgico incluindo uma avaliao motora e sensitiva dos nervos, atentando para episdios de dor intensa, fraqueza ou parestesias que podem ser indicativo de isquemias (HEBERT 8 XAv!ER, 2003); Avaliar estado emocional do paciente, oferecendo medidas de conforto, esclarecendo dvidas, ensinando medidas preventivas de complicaes no ps-operatrio (SANTOS, 200S); - Checar risco cirurgico e exames solicitados. Planejar, implementar e avaliar as Figura1. Fixaoexterna 17 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 aes assistenciais para o preparo do paciente de acordo com o tipo de cirurgia (TASHIRO, 2001). Ps-operatrio - Realizar exame fisico ps-operatrio, incluindo avaliao do membro operado para detectar a presena de complicadores, mantendo-o em posio anatmica confortavel; Estar atento em relao aos curativos para sinais de sangramento, dor, hematomas, deiscncia, alteraes na perfuso perifrica e edema de extremidade (DONAHOO, 2001); O dreno de suco normalmente retirado entre 2+ a +8 horas aps a cirurgia, tem como objetivo evitar possveis hematomas que possam interferir no processo de cicatrizao da ferida; O cateterismo vesical realizado em cirurgias longas e sempre quando se faz necessrio a monitorao do dbito urinrio. Normalmente a sonda retirada no primeiro dia aps a cirurgia, se o paciente no apresentar nenhuma intercorrncia (TASH!RO, 2001); A reabilitao ps-operatria consiste na aplicaao de foras externas na forma de exercicios, modalidades teraputicas e rteses que irao inhuenciar o processo de remodelaao dos ossos e dos tecidos adjacentes leso, tendo como objetivo hnal a recuperaao da funao do membro traumatizado; - Deve-se elevar a extremidade operada, facilitando o retorno venoso e linftico prevenindo o edema. Exercicios ativos para os dedos, massagem retrograda no sentido distal para proximal auxiliam na reabilitaao (HEBERT 8 XAv!ER, 2003). Alta teraputica O planejamento da alta tem como objetivo preparar o paciente e a famlia para a continuidade do cuidado em um novo contexto. Sua hnalidade e prover uma transferncia segura, evitando dihculdades para o paciente, seus cuidadores e, consequentemente, conteno dos custos para o sistema de sade (SANTOS, 200S); Mediante a alta, o paciente orientado quanto ao posicionamento correto do membro operado, a manter as articulaes livres com movimentos ativos e passivos que previnem o edema e a dor. orientado tambm a proteger o membro durante a higiene corporal; quanto a realizaao do curativo e quanto a importancia do retorno em caso de complicaes (BRUNNER, 2005). BrbaraStohler SabenadeAlmeida * EspecialistaemClnicaMdicaeCirurgiaGeral (UNIRIO) MembrodaABENTO/ SOBENFeE Centro de Ateno Especializada no Tr auma do I doso Introduo O Centro de Ateno Especializada no Trauma do Idoso (CAETI) formado por uma equipe interdisciplinar cujas aes esto voltadas para o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade para esta parcela da populao, pautados no cuidado diferenciado e especihco. O Servio de Enfermagem do CAETI realiza o gerenciamento do cuidado do dos usurios e tem por objetivos: prestar assistncia de qualidade, especihca as necessidades do idoso; - zelar pela ehcacia da assistncia oferecida; promover a recuperao/reabilitao da capacidade funcional do idoso; ser agente facilitador da interao na equipe multidisciplinar; capacitar recursos humanos em enfermagem; 18 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 gerar conhecimentos sobre a assistncia de enfermagem ao idoso promover a humanizao do atendimento. Perhl dos pacientes atendidos O Centro de Trauma do Idoso assiste a populao com idade igual ou superior a 60 anos vtimas de trauma, dando prioridade ao tratamento das fraturas do tero proximal do fmur. A causa mais comum deste tipo de fratura a queda da prpria altura, responsvel por aproximadamente S0 das internaoes no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). A segunda metade das internaes engloba fraturas dos teros medial e distal do fmur, tbia, membros superiores e procedimentos diversos - retirada de material de sntese, curativo cirrgico, etc - (Relatrio de Gesto INTO 2007). Nossa clientela majoritariamente do sexo feminino (cerca de 70) e apresenta em mdia duas co-morbidades. O tempo mdio de internao de cinco dias podendo estender-se de acordo com o estado clnico do cliente e sua reabilitao (Relatrio de Gesto do INTO 2007). Principais procedimentos As fraturas do tero proximal do fmur (Figura 01) incluem as do colo, as transtrocanterianas e as subtrocanterianas. Fixao Interna: Fixaao da fratura com dispositivos: placafparafuso, hos de Kirshner ou haste intramedular, conhecida como osteossntese. Indicada no tratamento cirrgico das fraturas transtrocanterianas e subtrocanterianas que atingem aproximadamente de 10-30 da populaao idosa. Seu objetivo restituir a funo e a anatomia regional com o mnimo de seqelas. Artroplastia: a substituio prottica do(s) componente(s) articular(es) do quadril, podendo ser parcial (somente um componente substitudo) ou total (substituio de ambos os componentes). Sendo utilizadas na reparao cirrgica das fraturas do colo do fmur, que representam a principal causa de hospitalizao aguda entre idosos. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro no CAETI responsvel pelo gerenciamento do cuidado prestado ao idoso desde sua internao at a alta teraputica, assegurando seu acesso, seu acolhimento, o aumento da capacidade resolutiva e a ampliao do seu grau de autonomia atravs do dialogo e orientaao dos prohssionais da equipe, com responsabilizao e compromisso social. Suas atividades/aes so realizadas de acordo com o huxo que o usuario segue ao dar entrada na instituio: internao/pr- operatrio, ps-operatrio e alta teraputica. Pr-operatrio Histria clnica aspectos biolgicos, psiquicos, funcionais e sociais; - Exame fisico direcionado - avaliaao da capacidade funcional e de autocuidado, ortopdica e da pontuao obtida na escala de risco de Waterlow para desenvolvimento de ulceras por pressao (UP); Implantao de medidas para prevenao de UP; Solicitao de avaliao das UP e Fig. 01-TeroProximal doFmur (http//:www.fotosearch.com) 19 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 conduta pelo Servio de Curativos; Atentar para as alteraes do nvel de conscincia (Delirium, Demncia); - verihcar a realizaao dos exames pre- operatrios; Promover a participao ideal nas atividades; Orientar o usurio e cuidador/familiar sobre as rotinas institucionais; Educao permanente sobre os cuidados intra e extra hospitalares ao usuario e cuidador/familiar. Estas avaliaes constituem o processo de diagnstico multidimensional, a partir do qual sero estabelecidas condutas ou encaminhamentos para a assistncia especihca s necessidades surgidas. Ps-operatrio Exige um planejamento cuidadoso, demandando condutas diferenciadas que favoream o processo de reabilitao e minimizem o risco de perda do procedimento cirrgico e complicaes. Aos dados coletados na internao somam-se os provenientes da avaliao ps-operatria, que sero a base do planejamento e das aes, voltadas principalmente educao do usurio e seu familiar/acompanhante para continuidade dos seguintes cuidados: - Realizar exame fisico ps-operatrio (avaliaao do membro operado); Manter o membro operado em posio anatmica confortavel; Realizar o curativo e avaliar para sinais de: sangramento, dor, hematomas, deiscncia e edema; Comunicar a equipe ortopdica sobre os complicadores e complicaoes detectados; - Elevar a extremidade operada (facilitando o retorno venoso); Promover mobilidade e movimento ideal; Atentar para as alteraes do nvel de conscincia (Delirium, Demncia); Avaliar cateteres e drenos para funcionamento e sinais hogisticos; - Promover segurana; Implementar medidas preventivas de UP; Monitorar os usurios em alto risco para infecao; Investigar a resposta medicao analgesica e acionar a clinica da Dor; Avaliar necessidade de Visita Domiciliar Alta teraputica Corresponde ao periodo de verihcaao do alcance das metas estabelecidas no planejamento assistencial no que tange: Aos cuidados domiciliares com o membro operado (posicionamento, mobilizao, sinais/ sintomas de complicaoes); Realizao de curativo da ferida operatria; - Uso de medicaoes; - Cuidados com a pele; - Cuidados com a alimentaao; - !ngestao adequada de liquidos; - Nudana de decubito; - Uso de aliviadores de pressao; - !mportancia do retorno ambulatorial. 20 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Introduo O Centro de Especialidade de Cirurgia de Mo atende a clientes com comprometimento nas mos que necessitem de tratamento cirurgico de alta complexidade. So atendidos casos bem variados, que vo de traumas a acometimentos devido ao trabalho, acidentes domsticos, correes de defeitos congnitos e doenas degenerativas. A recuperao cirrgica, na sua grande maioria rpida, com uma mdia de internao de 03 (trs) dias, podendo o cliente, muitas vezes ter alta hospitalar no mesmo dia da cirurgia ou a internao prolongar-se por necessidade de uso de antibitico ou por ordem social. Perhl dos pacientes atendidos O perhl desses clientes e, na sua maioria, adulto do sexo masculino em idade produtiva, na faixa etaria de 20 a 60 anos, conhgurando em torno de 57% dos atendimentos. As crianas representam um grande nmero de intervenes para correes de defeitos congnitos. Estes dados foram consolidados atravs de planilha elaborada pela autora para controle dirio das atividades realizadas, no perodo de maio de 2006 a dezembro de 2007. Principais cirurgias - Artrodese - hxaao de uma articulao Artroplastia operao destinada a refazer as superfcies articulares e restabelecer seu uso Capsulectomia remoo da cpsula Neurlise liberao de um nervo comprimido por aderncias - Neurorraha - sutura de um nervo Neurotomia retirada total ou parcial de um nervo - Osteossintese - hxaao da fratura por meio de placas ou parafusos Osteotomia seco cirrgica de um osso Sinovectomia remoo da membrana sinovial Tenlise liberao de um tendo Tenoplastia operao plstica de um tendo - Tenorraha - sutura de um tendao Tenotomia seco de um tendo Cuidados de Enfermagem Todos os cuidados ao cliente so focados na sua melhor recuperao e, conseqentemente, menor perodo de permanncia no hospital. O grau de dependncia desses clientes varia com a idade (idosos, crianas) e tipo de cirurgia. O uso funcional das partes no afetadas da mo deve ser encorajado. (BRUNNER, 2001) Os cuidados de enfermagem so estabelecidos a partir das necessidades dos clientes. Assim foram estabelecidos alguns cuidados que envolvem o pr e ps- operatrio, bem como a alta hospitalar. AndraBalbinoCosta *EspecialistaemAdministraoHospitalar (UNIGRANRIO) EspecialistaemEnfermagememAltaComplexidade(UGF) MembrodaABENTO/ SOBENFeE Centro Ateno Especializada em Cir ur gia de Mo 21 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Pr-operatrio: Informar quanto procedimentos e cuidados pre, trans e ps-operatrio; - Orientar higiene pessoal, intensihcando a higiene das mos, observando unhas e retirando esmalte; No administrar medicamentos via parenteral no membro a ser operado; - Questionar ansiedade e duvidas; Avaliar necessidade de apoio psicolgico ou do Servio Social. Ps-operatrio: So cuidados que visam prevenir infeco e doena tromboemblica (1) - Nanter mao operada elevada; Observar e registrar condies da extremidade do membro operado, visando detectar algum sinal de complicao (cianose, edema, alterao de sensibilidade e dor intensa); Observar e registrar a presena e volume/intensidade de sangramento pelo curativo cirurgico; Ensinar o cliente a mobilizar a extremidade operada, fazendo movimentos de hexao e extensao das partes que nao estiverem imobilizadas (ombro, cotovelo e dedos); Orientar o cliente a manter a mo operada elevada com tipia ou apoio, quando estiver sentado ou andando; Observar condies da imobilizao ou gesso; Observar e registrar quantidade e caractersticas da secreo, no caso da existncia de dreno; - Auxiliar a alimentaao, higiene oral e corporal e mobilizao, sempre que necessrio. Alta hospitalar: - Reforar a importancia de manter o membro operado elevado, evitando assim edema e dor, e cuidado para no deitar sobre o membro operado; - Explicar que repouso nao signihca imobilidade total, deve haver a movimentao das articulaes livres, prevenindo complicaes ps-operatrias como edema e dor, pois permitem drenagem linftica e venosa; Proteger o membro operado durante higiene corporal; - Em relaao a medicaao explicar: o que, como e quando tomar; - Nao mexer no curativo ate o retorno agendado para a troca do mesmo; Ensinar avaliar a perfuso perifrica, edema, sangramento, temperatura e dor (quando nao cede com analgesico prescrito); Qualquer possvel problema entrar em contato com o !NTO; Entregar documentos. O cliente somente ter alta no mesmo dia da cirurgia com acompanhante, caso contrrio, a alta ser na manh seguinte. (1) Segundo CAMPOS (2003) a doena tromboemblica o desenvolvimento de um cogulo de sangue dentro de um vaso sanguneo venoso. Pode se desenvolver em situaoes em que ha diminuiao da velocidade do sangue, como por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, entre outros. 22 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Andr a Balbino Costa* *Especialista em Administr ao Hospitalar (UNI GRANRI O) Especialista em Enfer magem em Alta Complexidade (UGF) Membro da ABENTO/ SOBENFeE O Ser vio de Enfer magem no Centro de Ateno Especializada em Cir ur gia de P e Tor nozelo Introduo O Centro de Especialidade de Cirurgia do P e Tornozelo, formado para atender aos usurios com necessidades referentes a esta especialidade que necessitem de tratamento de alta complexidade, recebe clientes com uma grande variedade de acometimentos, incluindo Neuromas, Deformidades Congnitas ou Adquiridas (p em garra, joanetes, artelho em martelo), Traumatismos, Doena Vascular Perifrica, Doenas Degenerativas, entre outras. O tempo de internao geralmente pequeno, com uma media de 0+ (quatro) dias. Esse perodo de internao pode prolongar-se por necessidade de antibioticoterapia venosa e/ou realizao de curativos. Perhl dos pacientes atendidos A maior parte dos clientes atendidos para tratamento devido acometimentos nos ps e tornozelos sao do sexo masculino, hcando em torno de S+ dos atendimentos realizados, provavelmente devido ao maior nmero de casos envolvendo acidentes automobilsticos e acidentes de trabalho com pessoas do sexo masculino. Vale ressaltar que esses dados foram obtidos atravs de planilha elaborada pela enfermeira do Centro do P, para controle dirio de suas atividades, com incio em maio de 2006 at dezembro de 2007. A faixa etaria mais atendida esta compreendida entre 20 e 60 anos, no perodo mais produtivo. Porem, e signihcante o nmero de casos em idosos, devido a doenas degenerativas, vasculares e endcrinas. As crianas, na sua maioria, so atendidas para tratamento das deformidades congnitas. Principais cirurgias Amputao - Retirada total ou parcial de uma extremidade do corpo, usada para controlar a doena. Artrodese - Fixaao de uma articulaao. Artroplastia Operao destinada a refazer as superfcies articulares e restabelecer seu uso. Osteossintese - Fixaao da fratura por meio de placas ou parafusos. Osteotomia Seco cirrgica de um osso. Cuidados de Enfermagem Pr-operatrio Segundo BRUNNER (2001), a Enfermeira deve avaliar a capacidade de deambulao, o equilbrio do cliente e o estado neurovascular do p antes da cirurgia, bem como a disponibilidade de assistncia e caracteristicas estruturais do lar, para auxiliar no planejamento de cuidados nos primeiros dias de ps-operatrio. Orientar quanto a higiene corporal, intensihcando a higiene dos pes e removendo esmalte e adornos; No administrar medicamentos via parenteral no membro a ser operado. Ps-operatrio No ps-operatrio, o cliente pode experimentar uma dor intensa e latejante na area operada, que ira exigir doses bastante liberais de medicao analgsica (BRUNNER, 2001). 23 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 A durao da imobilidade e o incio da deambulao dependem do procedimento usado. Aps a cirurgia, os exercicios sao iniciados para hexionar e estender os artelhos, pois a hexao dos artelhos e essencial para a marcha. Aps a cirurgia a enfermeira deve atentar para a presena de tumefao, avaliar a funo neurovascular (circulao, movimento, sensibilidade), dor, estado da ferida e mobilidade (BRUNNER, 2001). Manter o paciente com o membro operado elevado no nvel do corao, para reduzir edema e dor; No aplicar medicamentos via parenteral no membro operado; Orientar o paciente a iniciar movimentos de extensao e hexao dos dedos do pe operado, tao logo recupere o nivel de conscincia; Observar e registrar condies do membro operado, visando detectar algum sinal de complicao (edema, rubor, calor, cianose, alteraao de sensibilidade ou dor); Observar e registrar presena de sangramento pelo curativo cirrgico e as condioes do gesso (se for o caso); Atentar para o uso de muletas, quando necessario , para deambular; Troca de curativo, a ser combinado com a equipe medica; Atentar para a administrao rigorosa da Antibioticoterapia; O cliente dever iniciar treino para deambulaao com muletas; - Auxiliar na higiene corporal e mobilizaao, sempre que necessario; - Esclarecer possiveis duvidas existentes, ou solicitar a presena de prohssional especihco. Orientaes de alta - Reforar a importancia da manutenao do membro operado elevado, evitando edema e dor; Proteger o membro operado durante higiene corporal; - Explicar e esclarecer as duvidas sobre a medicaao: o que, como e quando tomar; No trocar e/ou abrir o curativo ou imobilizaao ate retorno agendado; - Explicar que repouso nao signihca imobilidade total, deve haver a movimentao as articulaes livres, prevenindo complicaes, como edema e dor, pois permite drenagem linfatica e venosa; Ensinar a avaliar a perfuso perifrica, edema, sangramento, temperatura e dor (quando nao cede com analgesico); - Entregar documentaao; Providenciar transporte adequado junto com servio social. Adr iana Alves da Silva Pereir a* *Especialista em Sade Pblica (ENSP-FI OCRUZ). Residncia em Enfer magem Mdico-Cir r gica (HUPE-UERJ) Membro da ABENTO Centro de Ateno Especializada em Oncologia Or topdica sseo ainda e pouco conhecida dihcultando a preveno e sua deteco, uma vez que os fatores de risco identihcados sao poucos. O diagnstico precoce permite o maior controle local da doena, favorecendo a realizao de cirurgias com preservao do membro, aumentando as chances de cura. Introduo Os tumores sseos so patologias do aparelho locomotor que se manifestam frequentemente por dor, aumento do volume local e deformidade. A etiologia do tumor 2+ C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Os tumores sseos podem ser classihcados em: - tumores benignos; tumores malignos e tumores metastticos. Alguns tumores sseos benignos: osteocondroma, condroblastoma, encondroma, tumor de clulas gigantes osteoblastoma e osteoma osteoide. Os tumores musculoesquelticos malignos primrios incluem osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing e hbrossarcoma. O esqueleto um local de metstase para vrios carcinomas (CA), sendo 80% das metastases sseas secundarias a cancer de mama, pulmo, prstata, rim e tubo digestivo. Os tumores metastticos localizam-se com mais freqncia na coluna vertebral, pelve, costelas, calota craniana e ossos longos, respectivamente. As acrometastases (abaixo dos cotovelos e joelhos) sao menos freqentes. As leses pseudotumorais so leses sseas no-neoplsicas que simulam tumores sseos. So elas: cisto sseo simples (solitrio, unicameral), cisto sseo aneurismtico, cisto sseo justacortical, hbroma nao ossihcante (defeito hbroso metahsario), granuloma eosinhlo, displasia hbrosa, miosite ossihcante. O cliente oncolgico vivencia situaes de medo e angstia, pelo estigma da doena ou medo da morte. O processo do cuidar envolve a habilidade de ouvir, compreender, apoiar e proteger. Destacamos a importancia do atendimento humanizado por toda equipe multidisciplinar visando o bem estar fsico e emocional do paciente frente as mudanas impostas pela situao de doena. Perhl dos pacientes atendido No Brasil, dados acerca da ocorrncia dos tumores de ossos e articulaes, atravs do Registro Nacional de Patologia Tumoral, em levantamento no perodo de 1986 a 1990, mostraram uma freqncia de 0,6% do total de neoplasias malignas diagnosticadas no pas (REVISTA BRASILEIRA DE ORTOPEDIA, 1996). Os tumores msculo-esquelticos correspondem a aproximadamente 3 das neoplasias em geral. (PARDINI, 2002).No INTO, grande parte dos pacientes atendidos so adultos com leses crnicas malignas. Principais procedimentos Bipsia percutanea f aberta : Procedimento de investigao que, em geral leva ao diagnstico. Resseco simples de tumor: cura cirrgica produzida pela eliminao completa das celulas do tumor; Curetagem com enxertia ou cimentaao: remoo do tumor com reconstruo atravs de auto-enxerto, homoenxerto, aloenxerto ou cimento ortopedico cirurgico; Transposio de fbula: tcnica de reconstruo atravs de um segmento da fibula; !nhltraao com corticide e calcitonina: tratamento para cisto sseo aneurismtico, Reconstruo com endoprtese no convencional: implantes feitos sob medida para substituio aps resseces de tumores sseos; Amputao e desarticulao Cuidados de Enfermagem O planejamento das aes de enfermagem aos pacientes submetidos a tratamento cirrgico por tumores sseos deve prever controle da dor, medidas especihcas para promoo da independncia, preveno de complicaes como trombose venosa profunda e fratura patolgica, educao ao paciente e familiar quanto s metas do plano assistencial e promoo de um ambiente acolhedor. Pr-operatrio Encorajar o uso de equipamentos e 25 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 adaptaes necessrias locomoo devido ao risco de fratura patplgica; No realizar venclise no membro a ser operado; Manter e registrar no pronturio todos os exames de imagem realizados; - Ouvir e encorajar a expressao de sentimentos. Ps-operatrio Monitorar sinais de fratura patolgica (deformidade ssea visvel, crepitao ao movimento, dor localizada contnua sem alivio e edema localizado); Avaliar estado neurovascular da extremidade (enchimento capilar, temperatura, sensibilidade e motricidade); Estimular a mobilizao ativa no leito, dentro da limitaao; - Nanter o membro operado elevado; - Nanter curativo compressivo; Estimular o uso de equipamentos e adaptaes necessrias locomoo de acordo com a carga permitida; - Estimular a realizaao de exercicios anti-trombticos de acordo com a orientao do servio de reabilitaao; Utilizar medidas para a preveno de ulceras por pressao; Avaliar perfuso e dbito de dreno hemovac. Alta teraputica Reforar orientaes quanto ao uso de rteses e a carga permitida; - Troca diaria do curativo; Uso correto dos medicamentos prescritos (administraao e conservaao); Observao quanto aos sinais e sintomas de complicaoes; Retorno ambulatorial. Br bar a Stohler Sabena de Almeida* *Especialista em Clnica Mdica e Cir ur gia Ger al (UNI RI O) Membro da ABENTO / SOBENFeE Centro de Ateno Especializada em Microcir ur gia Reconstr utiva o tratamento de leses at ento insolveis. Perhl dos pacientes atendidos O Centro de Ateno especializada em Microcirurgia Reconstrutiva atende os usurios vtimas de trauma de etiologia diversa que apresentem lesoes nervosas; perdas sseas, musculares e cutaneas extensas; amputaoes e outras. A clientela eminentemente masculina com idade situada na faixa entre 20-50 anos. Cabe destacar que cerca de 30% das internaes composta por recm- nascidos e crianas com idade entre 0-12 anos. O tempo mdio de internao de Introduo A Nicrocirurgia pode ser dehnida como um conjunto de procedimentos cirrgicos aplicados na manipulao de pequenas estruturas que dependem do auxilio de lentes de aumento- lupas ou microscpio - (FERREIRA, 2005, p. 3). Foi introduzida no Brasil na dcada de 60 por cirurgies do Hospital das Clnicas de So Paulo que realizavam reimplantes de membro superior. Sua aplicao no se restringiu somente s amputaes, estendeu-se para reas como a ortopedia, neurocirurgia, urologia, cirurgia de mao, cirurgia plastica entre outras; tornando-se uma importante alternativa para 26 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 trs dias podendo estender-se de acordo com procedimento realizado e a presena de fatores complicadores (Relatrio de Gesto INTO 2007). As principais cirurgias realizadas incluem: enxerto de pele, reconstruao com retalho miocutaneo, transplante com anastomose vascular miocutaneo e microcirurgia do plexo braquial (particularmente a neuroenxertia). O enxerto cutaneo e o segmento de pele retirado de uma rea (doadora) e transferido para outra (receptora) (ISHIDA, 200S, p.33). classihcado de acordo com sua espessura, composio, origem e dimenso sendo amplamente utilizado na restaurao e reparao de feridas. A principal complicao a no-integrao seguida da distoro tecidual. O transplante com anastomose vascular miocutaneo e tratamento de escolha na reconstruo de defeitos que requerem transposio de grandes quantidades de tecidos, com melhora signihcativa do prognstico e reduo da morbidade. Pode ser classihcado quanto a forma, ao numero de pedculos, composio, vascularizao, localizao da rea doadora em relao receptora e aos mtodos de migrao. O Plexo Braquial (hgura 01) e um conjunto de nervos que partem da medula espinhal e se localiza no pescoo. Responsvel pelos movimentos e pela sensibilidade do membro superior. Pode ser lesionado diretamente (p.e.: arma de fogo) ou por estiramento. Este pode ocorrer na hora do parto e conhecido como Paralisia Obsttrica do Plexo Braquial (POPB). As lesoes tm gravidade diferenciada de acordo com o trauma ocorrido, o que determina o tipo de tratamento cirrgico. No INTO o tratamento cirurgico mais freqente e a neuroenxertia - ligao dos nervos lesionados a partir de cabos nervosos retirados da perna. O prognstico tambm est relacionado gravidade da leso e o resultado lento podendo levar at quatro anos. A dor constante com tendncia a desaparecer num perodo de dois anos devendo ser acompanhada e controlada com o uso de analgsicos. Cuidados de Enfermagem O enfermeiro no CAEMER responsvel pelo gerenciamento do cuidado prestado ao usurio desde sua internao at a alta teraputica. Suas atividades/aes so realizadas de acordo com o huxo que o usurio segue ao dar entrada na instituio: internao/pr-operatrio, ps-operatrio e alta teraputica. A assistncia ao usurio submetido microcirurgia reconstrutiva requer cuidados especiais no planejamento e condutas pr e ps-operatrias que tangem, principalmente, manuteno das leses reparadas e a serem reparadas. Os cuidados pr-operatrios com leses que serao enxertadas referem-se a manutenao do leito da ferida e da rea doadora. Os cuidados ps-operatrios englobam utilizao de curativos compressivo na regio receptora e acolchoado na doadora, avaliao da pega do enxerto e manutenao das areas ate cicatrizao e de seu cuidado posterior. Para reparao com retalho, os cuidados pr-operatrios incluem a realizao de anamnese (histrico do usurio) para deteco de fatores que podem ocasionar risco de anastomoses vasculares, como: tabagismo, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e doenas vasculares. Sequencialmente procede-se ao exame OPlexoBraquial (http//:www.paralisiadoplexobraquial.com.br) 27 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 operatrio das cirurgias do plexo braquial e necessria para determinao da gravidade da leso e do prognstico. A movimentao das articulaoes do membro de 3 a + vezes ao dia, e o no uso de tipia at a cirurgia so recomendadas, pois mantm as amplitudes articulares e as articulaes do ombro lubrihcadas. O ps-operatrio consiste na avaliao da ferida operatria e troca de curativos, manuteno da imobilizao (tipia adultos e Velpeau para crianas) por trs semanas, observao do padro respiratrio (nos casos em que h uso do nervo frnico). fsico e avaliao do membro afetado. As leses devem ser tratadas de acordo com as caractersticas apresentadas at realizao de cobertura. No ps-operatrio a avaliao rigorosa da rea receptora quanto colorao, pulso, temperatura indispensvel para cincia da viabilidade do retalho, bem como a manuteno do posicionamento adequado no leito e o repouso. O curativo deve ser assptico para evitar contaminao e infeco. O uso de analgsicos importante ao conforto do usurio. A realizao da anamnese no pr- Ana Valr ia Cezar Schulz* * Especialista em Progr ama da Sade da Famlia (UCB) Membro da ABENTO Centro de Tr atamento Or topdico da Cr iana e do Adolescente A enfermagem do centro infantil atua desde a internao at a alta, acompanhando todos os procedimentos durante a internao e orientando o paciente e seu familiar quanto aos cuidados relativos cirurgia realizada. Perhl dos pacientes atendidos A quantidade de atendimentos realizados durante o ano, segundo o relatrio anual de gesto de 2006, contabilizou 8.695 atendimentos ambulatoriais, 2.279 atendimentos pelo servio de triagem (encaminhamentos externos), 1.013 internaes para cirurgia, num total de 11.987 atendimentos. No INTO, observa-se que o maior nmero de atendimentos em decorrncia do tratamento das fraturas por acidente de transito ou decorrentes da pratica de esportes, sendo de maior incidncia as de mero, fmur, tbia e anel plvico . Tipos de Cirurgia As cirurgias mais freqentes so: Introduo O Centro de Tratamento Ortopdico da Criana e do Adolescente, tambm chamado de Centro Infantil, atende crianas que possuem patologias ortopdicas congnitas ou decorrentes de trauma ortopedico. O perhl da clientela abrange a faixa etaria de zero a dezenove anos de idade, de ambos os sexos. Os casos atendidos so bastante variados e muitas destas crianas apresentam outras patologias de base, como: paralisia cerebral, mielomeningocele, outras malformaes congnitas e tuberculose ssea. O grau de complexidade de procedimento proposto varia muito de acordo com o diagnstico, o estado geral da criana e patologias associadas. Os casos muito complexos sao raros e o prognstico das crianas atendidas pelo centro infantil favorvel. As crianas apresentam um tempo de recuperaao rapido e com baixos ndices de complicaes ps-cirrgicas. A avaliao inicial das crianas ocorre no ambulatrio que atende uma clientela diversihcada, encaminhada de outros municpios ou da localidade. 28 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Tratamento de fratura de mero Tratamento de fratura diahsaria de tibia Tratamento de fratura de fmur distal e proximal Tratamento da epihsilise: Doena ssea rara que consiste no escorregamento da epihse proximal do fmur, provocando necrose ou infarto da cabea femoral. mais comum no sexo masculino, na fase da puberdade. (vELLOSO, 199S); Tratamento das fraturas decorrentes da Osteognese Imperfeita: Doena gentica relativamente rara, que causa fragilidade nos ossos gerando fraturas manipulao relativamente simples do paciente ou mesmo espontaneamente, ocorrendo encurvamento dos ossos devido ao encurtamento. Devido s fraturas, o tratamento cirrgico prope o alinhamento sseo atravs da colocao de uma haste intramedular, diminuindo os riscos de uma nova fratura e a dor de uma fratura. Este tipo de procedimento conhecido como Rodding (ASSOCIAO BRASILEIRA DE OSTEOGNESE, 1999); Tratamento do p torto congnito: patologia de causa ainda nao bem dehnida, de ocorrncia multifatorial. Deformidade que acomete articulaes do tornozelo, subtalar e mesotarsica. Apresenta hexao plantar na articulao do tornozelo e se mantm aduzido e invertido nas articulaes subtalar e mesotrsica. O p se mantm invertido para dentro em relao aos membros inferiores (POEYS, 2002); Osteossntese: reduo anatmica do osso e hxaao da fratura com o uso de material de sintese rigido, como placa e parafuso, ho de Kirshner e haste intramedular (ZUPPY, 199S). Cuidados de Enfermagem A criana como todo paciente cirrgico, apresenta sentimento de medo e ansiedade relacionado cirurgia e a ruptura com seu ambiente social e familiar, mobilizando respostas inesperadas, imprevistas e at mesmo com diminuio da auto-estima. Neste momento, o trabalho inicial da enfermagem o de apresentar a criana o seu novo ambiente. No INTO, dispe-se de uma estrutura distinta para o sexo e a idade, composta por leitos apropriados e de ambiente agradvel, com televiso, instrumentos ldicos e at uma rea especihca para recreaao, a brinquedoteca. Em muitos momentos, incluem-se atividades com recreadores, contadores de histrias, festas e outros eventos comemorativos. As aes se distribuem pelos trs momentos operatrios (pr, trans e ps operatrio) e a alta hospitalar. Algumas aes aplicam-se a todos os tipos de diagnsticos, outras so especihcas. Estas estabelecem um canal de comunicao entre os demais membros da equipe multidisciplinar. Pr-operatrio Consulta de enfermagem ao paciente internado, com realizaao do exame fisico e avaliao do risco para desenvolvimento de lesoes de pele; Reconhecer os fatores que podem interferir ou impedir o momento cirurgico; - verihcaao do prontuario (checar exames, liberaao do risco cirurgico, exames de imagem e diagnstico e demais documentos do prontuario); Registro de todas as atividades no prontuario; Orientao ao paciente e seu familiar sobre o procedimento proposto e preparo para o procedimento; Informar ao paciente as possveis alteraes e problemas que podem ocorrer no ps operatrio. Trans operatrio Acompanhar o procedimento para compreender a maneira correta de intervir no ps operatrio. Ps operatrio Realizar a visita ps-operatria com avaliaao clinica; 29 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 - verihcar a presena e as condioes de dispositivos externos (drenos e cateteres de sucao) e curativos; - verihcar a prescriao medica e realizar a prescriao de cuidados de enfermagem; Posicionar o paciente adequadamente no leito, promover conforto e segurana, e manter o membro operado elevado ou corretamente posicionado; Checar os sinais vitais e assegurar a estabilidade hemodinamica do paciente; Registrar todas as atividades no pronturio. Alta Hospitalar: - Fornecer as orientaoes especihcas e de cuidados domiciliares para a alta hospitalar; - verihcar o prontuario e a documentaao especihca de alta hospitalar; Contactar a visita domiciliar, se necessario; - !nformar a data de retorno; Registrar todas as informaes no pronturio. r ika de Almeida Leite da Silva* *Especialista em Enfer magem Or topdica (UNI RI O) / Membro da ABENTO Jamila Fer reir a Mir anda dos Santos** * *Especialista em Sade Pblica (UNI RI O) /Membro da ABENTO Juliane de Macedo Antunes*** ***Especialista em Promoo da Sade (UFF) / Membro da ABENTO Ver a Lcia Alonso**** ****Auxiliar de Enfer magem da Clnica da Dor Enfer magem na Clnica da Dor o maximo de alivio da dor e seus beneficios. Perhl dos pacientes atendidos So poucos os dados disponveis sobre o perhl epidemiolgico da dor no Brasil. Contudo, alguns estudos apontam para as afeces do aparelho locomotor como a causa mais frequente de dor entre os brasileiros, destacando-se as lombagias, a hbromialgia e a sndorme dolorosa miofascial (SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR, 2007). No INTO, os pacientes so atendidos no ambulatrio, principalmente os pacientes com dor crnica, e na unidade de internao, onde a prevalncia de dor aguda maior, por se tratar de uma instituio cirrgica, tendo a dor como quinto sinal vital. Introduo A dor ou sensao dolorosa varivel entre os indivduos, e est associada a diversas condies como: fsicas, culturais e sociais. O limiar de dor varia de um indivduo para o outro, pode ser dehnido como o ponto ou momento em que um dado estmulo reconhecido como doloroso. O controle da dor traz benefcios para o paciente, para a equipe e para a instituio. O Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), desde 1999, atravs da criao da rea de Tratamento e Controle da Dor (ARDOR), implementa a ao de seu registro como 5 Sinal Vital com o objetivo de integrar-se com os Centros de Ateno Especializada e demais equipes favorecendo, uma assistncia de qualidade proporcionando 30 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Tipos de dor A dor aguda aquela caracterizada por curta durao, em geral menos de 6 meses, um sinal de dano tecidual e, em geral cessa quando o estmulo retirado, como no caso dos procedimentos cirrgicos. No INTO, a maior prevalncia, devido aos tratamentos cirrgicos, de dor aguda. A dor aguda inicia-se com uma leso, e substancias algognicas sao sintetizadas no local ou ali liberadas, estimulando terminaes nervosas (nociceptores). O impulso levado atraves dessas hbras para o corno posterior da medula ou para os ncleos sensitivos, no caso de nervos cranianos. Nesses locais, pode ocorrer modulaao (amplihcaao ou supresso) do sinal, antes de ser interpretado. Ao longo dessas vias de conduo da dor geram-se rehexos que envolvem alteraoes neuroendcrinas. (XAVIER, 2005). No caso da dor em traumatologia e ortopedia, observamos que alm da dor aguada causada por procedimentos cirrgicos h tambm outros tipos de dor freqentes como a dor neuroptica e a cefalia aps raqui-anestesia. Alm do tratamento farmacolgico, algumas outras teraputicas tambm so utilizadas no controle da dor na intuio como bloqueio analgsico via nervo perifrico, acunpuntura, bomba de analgesia controlada pelo paciente e introduo de eletrodo medular. Cuidados de enfermagem A avaliao da dor importante para a humanizao da assistncia ao paciente, alm de promover o planejamento das intervenes a serem realizadas. Esta deve ser contnua e sistematizada, valorizando a queixa verbal do paciente, independente da intensidade por ele relatada. A avaliao da dor aguda menos complexa que a da dor crnica, como descrito por Calil: No INTO, utilizado como instrumento de avaliao dos pacientes a Escala Visual Analgica EVA (Figura 1), que foi adaptada e referendada pela Sociedade Brasileira do Estudo da Dor (SBED). Esta, enumera a intensidade da dor de 0 a +, podendo ser utilizada a partir da idade pr-escolar. Alguns fatores so importantes para qualihcar a assistncia de enfermagem, como: Avaliar a mobilidade fsica solicitando ao paciente a localizao da dor, assim como, estimular a mobilizao respeitando os limites do paciente; Proporcionar um ambiente agradvel para o sono (silncio, temperatura ambiente, penumbra, higiene corporal e ambiental); Incentivar atividades ldicas e o acompanhamento pela familia; Observar se a medicao prescrita foi administrada; Posicionar corretamente o paciente no leito; Avaliao diria da intensidade da dor; Estimular e encorajar ao auto cuidado facilitando no alivio a dor; O quadro doloroso recente e bem localizado e a infuncia de fatores emocionais e culturais , na maioria das vezes, de menor magnitude. Devem ser investigados a localizao, intensidade, incio da dor, durao e periodicidade dos episdios dolorosos, qualidade sensitiva, padro evolutivo, fatores agravantes ou atenuantes da dor e outros sintomas associados. (CALIL, 2005). Figura1- EscalaVisual Analgica(EVA) 31 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Ver se o protocolo medicamentoso da dor esta sendo usado corretamente; Solicitar avaliao mdica e, se possvel, da equipe multidisciplinar; Reavaliar o paciente aps 30 minutos (em seguida de qualquer cuidado prestado); Solicitar avaliao mdica da Clnica da Dor caso a dor permanea. A Clnica da Dor encontra-se cada vez mais slida com prohssionais envolvidos e valorizando a relao equipe-paciente e desmistihcando a incidncia de dor. Pelo contrrio, possvel submeter-se a cirurgias ortopedicas grandes sem quaisquer queixas de dor. 3. Diagnsticos de Enfer magem nos Centros de Ateno Especializada Os diagnsticos de enfermagem so parte de um julgamento clnico do enfermeiro no qual a North American Nursing Diagnosis Association - NANDA formalizou um sistema de classihcaao para descriao e desenvolvimento de uma fundamentaao cientihca que proporcione a base para seleao das intervenes de enfermagem (Carpenito, 2002, p.30). A NANDA internacional desenvolve uma terminologia para descrever os importantes julgamentos que os enfermeiros fazem quando provm cuidados para indivduos, famlias, grupos e comunidades. Tais julgamentos, ou diagnsticos, so a base para a seleo de resultados e intervenes de enfermagem. Essa relaao vai ao encontro da necessidade de uma estrutura comum - ou taxonomia. A criaao da taxonomia de NANDA permite a padronizaao da linguagem entre os enfermeiros (NANDA 2005-2006). Este julgamento embasado na investigao de enfermagem (histrico de enfermagem, anamnese e exame fisico) onde a sintomatologia direciona o cuidado. Assim, estao descritos a seguir os diagnsticos de enfermagem da NANDA, mais aplicados pelos enfermeiros dos CAE. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FATORES RELACIONADOS/ RISCOS ADAPTAO prejudicada Estado emocional intenso, atitudes negativas com relao ao comportamento de sade, falta de motivao para mudar comportamentos. ANSIEDADE Estresse; ameaa de mudana no status econmico, na funo do papel de provedor, ameaa de mudana no estado de sade. Risco de CONSTIPAO Funcionais (mudanas recentes de ambiente, higiene intima inadequada, atividade fisica insuhciente); Psicolgicos (tenso emocional, confuso mental, depressao); Fisiolgicos (ingestao insuhciente de hbras e liquidos, dentio ou higiene oral inadequadas, motilidade diminuida do trato gastrointestinal); Farmacolgicos Necanicos (desequilibrio eletrolitico, hemorridas, prolapso de reto e obesidade). Intolerncia ATIVIDADE Repouso prolongado no leito ou imobilidade. Sndrome do dhcit do AUTOCUIDADO para alimentao, banho/ higiene, higiene ntima, vestir-se/ arrumar-se Ansiedade grave, prejuzo msculo-esqueltico, dor, prejuzo cognitivo, estado de mobilidade prejudicado, capacidade de transferncia prejudicado. 32 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 Risco de baixa AUTO-ESTIMA situacional Distrbio na imagem corporal, prejuzo funcional, mudana de papel social, poder/controle sobre o ambiente diminudo, doena fsica. COMUNICAO VERBAL prejudicada Barreira fsica, efeitos colaterais de medicamentos, barreira ambiental, ausncia de pessoas signihcativas, percepoes alteradas, estresse, enfraquecimento do sistema msculo- esqueltico. CONFUSO aguda Mais de 60 anos de idade, delrio, demncia e abuso de substancias. Risco de ASPIRAO Alimentao por sondas, situaes que impedem a elevao da parte superior do corpo, nvel de conscincia reduzido, presena de traqueostomia, administrao de medicaao, hxaao cirurgica dos maxilares, deglutiao prejudicada, cirurgia ou trauma facial, oral ou do pescoo, rehexos de tosse ou de vmito diminuidos, mobilidade gastrointestinal diminuda DEAMBULAO prejudicada Dor, medo, doena fsica, imobilidade e tipo de cirurgia realizada. DEGLUTIO prejudicada Anomalias da via area superior, estados com hipotonia signihcativa, disturbios respiratrios, histria de alimentaao por sondas, obstruao mecanica, traumas internos ou externos, lesao traumatica da cabea, anormalidades da cavidade oral ou da orofaringe. DENTIO prejudicada Higiene oral inehcaz, barreiras ao autocuidado, uso de medicamento, doena fsica. DESOBSTRUO inehcaz DE VIAS AREAS Via area obstruda (espasmo de via area, secrees retidas, muco excessivo, presena de via aerea artihcial); Fisiolgicos (disfuno neuro-muscular, infeco). Risco de sndrome do DESUSO Dor intensa, imobilizaao mecanica, nivel de conscincia alterado, paralisia. DOR aguda Agentes lesivos (biolgicos, qumicos, fsicos e psicolgicos). DOR crnica Incapacidade fsica/ psicossocial crnica. ELIMINAO urinria prejudicada Infeco no trato urinrio, dano sensrio-motor Distrbio na IMAGEM CORPORAL Psicossociais, biofsicos, cognitivos/preceptivos, doena, trauma ou leso, cirurgia e tratamento. INCONTINNCIA intestinal/ urinria Fatores ambientais, estresse, cognio prejudicada, dehcit no autocuidado para higiene intima, capacidade reservatria prejudicada, medicaes, imobilidade, disfuno neurolgica. Risco de INFECO Procedimentos invasivos, trauma, desnutrio, defesas primariasf secundarias inadequadas, exposiao ambiental a patgenos aumentada. INTEGRIDADE DA PELEJTISSULAR prejudicada Externos (umidade, fatores mecanicos, imobilizaao fisica, extremos de idade e medicaoes); Internos (Alterao metablica, proeminncias sseas, sensibilidade alterada, estado nutricionallquido alterados, circulao alterada). Risco de LESO perioperatria por posicionamento Desorientao, edema, imobilizao, fraqueza muscular, distrbios sensoriais/preceptivos e obesidade. MEDO Separao do sistema de apoio em situao potencialmente estressante (hospitalizao) e falta de familiaridade com experincia ambiental. 33 C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 MOBILIDADE fsica prejudicada Medicamentos, imobilidade, dor, prejuzo sensrio- perceptivo, obesidade, prejuzos msculo-esquelticos, intolerancia a atividade, prejuizo cognitivo, diminuiao da fora, controle e/ou massa muscular, perda da integridade de estruturas sseas, enrijecimento das articulaes ou contraturas. MUCOSA ORAL prejudicada Efeitos colaterais de medicamentos, ausncia ou diminuio da salivao, trauma, desnutrio e desidratao, mecanicos, perda de estrutura de suporte. Risco de disfuno NEUROVASCULAR perifrica Trauma, cirurgia ortopedica, fratura, compressao mecanica e imobilizao. NUTRIO desequilibrada: menos do que as necessidades corporais Incapacidade para ingerir ou digerir comida ou absorver nutrientes causada por fatores biolgicos, psicolgicos ou econmicos. PERFUSO TISSULAR perifrica inehcaz Hipovolemia, interrupao do huxo arterialfvenoso, concentrao diminuda de hemoglobina no sangue. Risco de QUEDAS Em adultos (histria de quedas. Uso de cadeira de rodas, maior de 60 anos, mulher idosa, morar sozinho, prtese de membro inferior, uso de aparelhos de auxilio); Em crianas (menor de 2 anos, ausncia de proteo em janela, camaf leito, falta de supervisao da criana); Fisiolgicos (doena aguda, condies ps-operatrias, dihculdade auditiva, hipotensao ortostatica, anemia, fora diminuida nas extremidades superiores e inferiores, mobilidade fisica e equilibrio prejudicados, dehcits proprioceptivos); Cognitivos (estado mental diminuido); Medicaes (ansiolticos, narcticos, tranqilizantes). Ambientais (condies climticas, ambiente com mveis e objetos em excesso, quarto nao familiar). Atividades de RECREAO dehcientes Ausncia de atividades de recreao como em internaes de longa durao e tratamentos prolongados freqentes. RECUPERAO CIRRGICA retardada Alta complexidade das cirurgias ortopedicas e complicaes. Padro de SONO perturbado Ambientais (barulho, iluminao, falta de privacidade, interrupes para medicaes, controles ou coleta de material para exames laboratoriais) Psicolgicos (ansiedade, medo, depressao); Fisiolgicos (dor, posio, urgncia e incontinncia, febre, nusea e dispnia). Risco de TRAUMA Externos (camas altas, uso de escadas ou cadeiras sem hrmeza, janelas sem proteao de segurana, deslizar em lenis de tecido spero ou bater contra as grades das camas, pisos escorregadios); Internos (histria de trauma prvio, reduo da sensao tatil, dihculdade de equilibrio cognitivas ou emocionais, coordenao reduzida de grandes ou pequenos msculos, fraqueza). 4. Consider aes Finais A organizao dos Centros de Ateno Especializada (CAE) no INTO tornou-se fundamental no gerenciamento do cuidado, uma vez que constitui um atendimento calcado em princpios como a integralidade da assistncia prestada aos usurios dos servios, humanizando-a e promovendo a sade do usurio, em conformidade com a Poltica Nacional de Humanizao (PNH). O Servio de Enfermagem nos CAE facilita a interface entre os prohssionais de saude e 3+ C. deEnfermagememOrtopedia, RiodeJ aneiro, v. 2, p1-36, maio2009 favorece o aprimoramento tecnico-cientihco atravs da sistematizao da assistncia de enfermagem, cujo planejamento das aes, envolvendo o cuidador, favorece o vnculo com os prohssionais e a conhabilidade na instituio. A importancia e a responsabilidade do enfermeiro quanto a observao e atendimento das necessidades do paciente cirrgico devem ser dimensionadas, uma vez que possui funao especihca na ehcacia da teraputica de seus pacientes, e, dependendo de sua atitude, pode facilitar ou impedir um programa de recuperao, visto que este paciente invadido por medo do desconhecido num ambiente estranho (ZEN 8 BRUTSHER, 1986). Todo processo assistencial se faz presente com empenho e resolutividade no trabalho diario, desenvolvido pelos prohssionais dos CAE, conseguindo desse modo atender com qualidade um grande nmero de clientes que chegam para realizar tratamento cirrgico. Orientaoes e cuidados especihcos sao prestados como proposta de promover a recuperao no tempo previsto de cada cirurgia. Este caderno formaliza a proposta de sistematizao da assistncia de enfermagem aos usurios submetidos a cirurgias ortopedicas de alta complexidade, descreve aos diversos prohssionais de saude a rotina assistencial ao paciente e amplihca a valorizao do enfermeiro especializado em sua atuao. Esta sistematizao constitui-se em importante instrumento de contribuio para a busca das melhores respostas em cuidados de enfermagem e realando os objetivos da excelncia do servio que esta instituio prestadora de cuidados de sade oferece aos seus usurios. 5. Referncias Bibliogrcas ARAJ O, M. J . B. Tcnicas Fundamentais de Enfermagem. Rio de J aneiro: M.J . Bezerra de Arajo Editora LTDA, 9 ed.: 1996. Associao Brasileira de Osteognese Imperfecta. Disponvel em http://www.aboi. org.br. Acessado em 08/02/08. BARBOSA, M.L.J , NASCIMENTO, e.FA. Incidncia de internaes de idosos por motivo de quedas em um hospital geral de Taubat. Disponvel em http://www. unitau.br/prppg/publica/biocienc/. 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