Apostila de Centro Cirrgico e Recuperao Anestsica

Curso de Tcnico de Enfermagem

Colgio Adventista da Liberdade

ndice

1.

Centro Cirrgico 1.1. Controle de Contaminao e Infeco no CC 1.1.2. Potencial de Contaminao da Ferida Operatria 1.2. 1.3. 1.4. Tempos Cirrgicos ou Operatrios Fundamentos Bsicos em Anestesiologia Funo do Tcnico de Enfermagem no Centro Cirrgico

2.

Recuperao Anestsica 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. Localizao e rea Fsica Equipamentos e materiais bsicos de uma RA Funes do Tcnico de Enfermagem na RA Assistncia de Enfermagem ao Paciente na sala de RA 2.4.1. ndice de Aldrete & Kroulik 2.5. Principais Complicaes no Ps Operatrio

1.

Centro Cirrgico O Centro Cirrgico definido como uma rea complexa e de acesso

restrito. Sua arquitetura e rea fsica possuem particularidades que devem atender a legislao sanitria vigente. O CC deve contar com ambientes de apoio, a exemplo de sala de utilidades, vestirios com banheiros, sala administrativa, sala de preparo de materiais entre outros. O CC composto por uma srie de dependncias interligadas, a fim de proporcionar timas condies realizao do ato anestsico-cirurgico. Deve ser um local de fcil acesso as unidades de pacientes. 1.1. Controle de Contaminao e Infeco no CC Os determinantes de infeco no paciente cirrgico so multifatoriais, conforme demonstrados a seguir: Riscos de infeco ambientais: so aqueles relacionados ao meio

ambiente, como por ex: sistema de ar condicionado, limpeza da SO, tipo de porta e janela da SO.; Riscos de infeco ergonmicos: so aqueles relativos aos fatores

organizacionais da SO, por ex: n de pessoas, espao fsico e distribuio de mobilirios e equipamentos na SO. Riscos de infeco relacionados anestesia: so aqueles que

dizem a respeito aos procedimentos, matrias e equipamentos usados no ato anestsico, assim como: sonda de EOT, laringoscpio, tcnica assptica na puno anestsica. Riscos de infeco relacionados cirurgia: abrangem desde a

durao do ato cirrgico, sitio cirrgico e especialidade da cirurgia.

Riscos de infeco relacionados aos materiais e equipamentos:

relacionam-se ao processamento (tratamento) dos artigos hospitalares, por ex: falhas na limpeza, descontaminao, desinfeco ou esterilizao. Riscos de infeco iatrognicos: referem-se aos erros da equipe

multidisciplinar. Riscos de infeco endgenos: constituem o mais predisponente de

infeco. Extremos de idade, condies nutricionais, obesidade, imunidade, doenas de base esto entre as causas de predisposio infeco. Riscos de infeco exgenos: so fatores externos (ao contrrio dos

endgenos) que predispe o processo infeccioso, por ex: fragmento de arma de fogo, compressa cirrgica esquecida em cavidade abdominal, FAB, entre outros.

1.1.2. Potencial de Contaminao da Ferida Operatria A classificao do potencial de contaminao da ferida operatria constitui um dos parmetros de controle de infeco hospitalar. Cirurgia limpa: aquela realizada em tecidos estreis ou passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso e inflamatrio local. Cirurgias em que no ocorre penetrao no trato digestivo, respiratrio ou urinrio. Por exemplo: - Cirurgia Cardaca - Neurocirurgia - Cirurgia de ovrio - Artroplastia do quadril - Mastoplastia - Enxertos cutneos - Herniorrafia - Mastectomia parcial ou total - Esplenectomia

Cirurgia potencialmente contaminada: realizada em tecidos com colonizao residente ou cirurgia limpa com colocao de drenos. Ocorre penetrao no trato digestivo, respiratrio ou urinrio. Por exemplo:

- Cirurgia das vias biliares sem obstruo biliar

- Cirurgia do intestino (eletiva)

- Histerectomia abdominal

- Cirurgia gstrica e duodenal

- Feridas traumticas limpas (ao de cirurgia at 10 hrs)

- Cirurgias cardacas prolongadas com circulao extracorprea

Cirurgia

contaminada:

so

realizadas

em

tecidos

traumatizados

recentemente abertos, colonizados por flora bacteriana abundante, cuja descontaminao seja difcil ou impossvel. Presena de inflamao aguda na inciso, grande contaminao a partir do tubo digestivo, obstruo biliar ou urinria. Por exemplo: - Desbridamento de queimaduras - Fraturas expostas com atendimento aps 10 hrs - Cirurgias das vias biliares em presena de obstruo biliar - Cirurgia de clon - Cirurgia bucal e nasal - Cirurgia duodenal com obstruo duodenal

Cirurgias infectadas: so todas as intervenes cirrgicas realizadas em qualquer rgo ou tecido com a presena de processo infeccioso (supurao local), tecido necrtico, corpos estranhos e feridas de origem suja. Por exemplo: - Cirurgia de reto e nus - Presena de vsceras perfuradas - Cirurgia abdominal em presena de pus - Colecistectomia aguda com empiema Nefrectomia com infeco - Explorao das vias biliares em colangite supurativa

1.2.

Tempos Cirrgicos ou Operatrios Denominam-se tempos cirrgicos ou operatrios, os procedimentos ou

manobras consecutivas realizados pelo cirurgio desde o incio at o trmino da cirurgia. 1 Tempo: Direse A direse (dividir, separar, cortar) consiste na separao dos planos anatmicos ou tecidos para possibilitar a abordagem de um rgo ou regio.

2 Tempo: Hemostasia A hemostasia o processo atravs do qual se previne ou impede o sangramento. 3 Tempo: Cirurgia Propriamente dita ou exrese o tempo cirrgico fundamental, que consiste na realizao do tratamento cirrgico, seja em carter curativo, paliativo, esttico ou corretivo ou com fim diagnstico. 4 Tempo: Sntese Cirrgica A sntese o procedimento utilizado para aproximar ou coaptar as bordas de uma ferida com a finalidade de estabelecer a contigidade dos tecidos e facilitar as fases do processo de cicatrizao. 1.3. Fundamentos Bsicos em Anestesiologia

bloqueio

anestsico

utilizado

para

que

procedimento

transoperatrio ocorra de forma que o paciente no sinta dores, ou par que o mesmo no faam movimentos bruscos em reas que esto sendo operadas. Podemos destacar 3 formas de anestesia frequentemente empregadas: - anestesia geral; - anestesia regional (Peridural e Raquidiana); - anestesia local e - sedao.

Cada tipo de anestesia produz um efeito em uma parte do sistema nervoso, o que resulta em uma depresso das vias nervosas. A anestesia geral afeta as clulas cerebrais, o que faz com que voc perca a conscincia. A anestesia regional produz efeito em uma grande quantidade de nervos para uma rea especfica do corpo, que resulta na perda de sensao daquela rea sem afetar o nvel de conscincia. Anestesia local causa a perda da sensao em uma rea muito especfica.

Anestesia Geral um termo utilizado para designar uma tcnica anestsica que promove inconscincia (hipnose) total, abolio da dor (analgesia / anestesia) e relaxamento do paciente, possibilitando a realizao de qualquer interveno cirrgica conhecida. Pode ser obtida com agentes inalatrios e/ou endovenosos.

Anestesia local a infiltrao de um anestsico local (por exemplo a lidocana ou Xylocana) em uma determinada rea do corpo, sem que ocorra bloqueio de um nervo especfico ou plexo (nome dado a um conjunto de nervos) ou do neuroeixo (medula espinhal). A anestesia limita-se rea infiltrada pelo anestsico local. largamente utilizada em cirurgia superficial (exemplo: cirurgias plstica e dermatolgica), e em procedimentos circunscritos a reas limitadas (extrao de corpo estranho superficial, cirurgias

odontolgicas). Trata-se de tcnica segura se respeitados os limites de doses preconizadas para cada tipo de anestsico local e as caractersticas de cada paciente e do procedimento cirrgico a que se destina. O tempo de durao de uma anestesia local varia conforme a regio infiltrada, as caractersticas do anestsico empregado, bem como sua quantidade e concentrao e as caractersticas individuais de cada paciente. Sedao consciente causada quando um anestesiologista administra medicamentos depressores e/ou analgsicos alm da anestesia, durante uma cirurgia. A conscincia deprimida e voc pode dormir, mas no est consciente. Hipertermia maligna uma sndrome de origem farmaco-gentica que classicamente se manifesta quando o seu portador submetido a um ou mais fatores desencadeantes durante uma anestesia geral. Inicia-se assim, um processo de hipermetabolismo da clula muscular esqueltica, podendo levar sua destruio, consumindo grande quantidade de energia, com rpida e intensa elevao da temperatura, e conseqentemente produzindo alteraes bioqumicas e hematolgicas, que podem evoluir para choque irreversvel e

morte. A incidncia da hipertermia maligna no definida, porm estima-se que possa variar de 1:14.000 a 1:200.000 pacientes submetidos anestesia geral. As manifestaes clnicas da sndrome de hipertermia maligna no obedecem a nenhuma ordem cronolgica. O sinal mais freqente o aumento do gs carbnico no final da expirao causado pelo aumento do metabolismo da clula muscular esqueltica. Outros sinais tambm podem ter

aparecimento precoce, como o aumento da freqncia cardaca, arritmias diversas, o que muitas vezes rotula-se como plano de anestesia inadequado. Pode haver cianose. A rigidez muscular, como a do msculo masseter que dificulta a entubao traqueal aparece isolada, ou associada rigidez de outros grupos musculares. Todas as formas de rigidez muscular levam destruio de grandes reas de tecido muscular, levando rabdomilise. O aumento da temperatura no o primeiro sinal a se manifestar, porm aps o incio, geralmente tem asceno rpida, com aumento mdio de 1-2 C a cada 5 minutos.

1.4. 2005)

Funo do Tcnico de Enfermagem no Centro Cirrgico (SOBECC,

No CC cabe ao tcnico de enfermagem: Cumprir normas e regulamentos da instituio; Receber o paciente no CC; Desenvolver enfermeiro; Manter a ordem e a limpeza no seu ambiente de trabalho; Zelar pelas condies ambientais de segurana do paciente e da equipe multiprofissional; Zelar pelo manuseio correto de equipamentos; Estar ciente das cirurgias marcadas para a sala de sua procedimentos tcnicos conforme orientao do

responsabilidade; Priorizar os procedimentos de maior complexidade; Realizar limpeza preparatria no inicio do dia;

Prover as SOs com material e equipamentos adequados, de acordo com cada tipo de cirurgia e com as necessidades individuais do paciente;

Remover sujidades dos equipamentos expostos e das superfcies; Verificar limpeza das paredes e piso da SO; Verificar funcionamento da iluminao, gazes e equipamentos da SO; Auxiliar na transferncia do paciente da maca para a mesa cirrgica, certificando-se do correto posicionamento de cateteres, sondas e drenos;

Auxiliar no correto posicionamento do paciente no ato cirrgico; Preencher adequadamente os impressos pertinentes ao pronturio e Instituio; Controlar materiais, gazes e compressas como fator de segurana para o paciente; Auxiliar na paramentao da equipe cirrgica; Abrir os materiais estreis conforme tcnica assptica; Auxiliar o anestesiologista na induo/reverso do procedimento anestsico, caso o enfermeiro no tenha condies de estar presente; Auxiliar na transferncia do paciente da mesa cirrgica pra a maca; Encaminhar o paciente para a RA e informar as condies clinicas para enfermeiro/tcnico de enfermagem do setor; Realizar a desmontagem da sala; Realizar limpeza concorrente ou terminal.

2.

Recuperao Anestsica A sala de recuperao anestsica um setor do CC, onde so

dispensados cuidados intensivos no ps operatrio e ps anestesia imediatos. Nela se proporcionam suporte ao paciente durante os estgios de reverso da anestesia at q o paciente esteja consciente, com seus reflexos protetores e seus SSVV estveis. Durante este perodo o paciente monitorizado e na vigncia de alguma complicao secundria anestesia, se far a correo imediata. 2.1. Localizao e rea Fsica A localizao ideal da RA prxima as SOs com um nmero de leitos proporcionais especificidade do CC e ao nmero de SO existentes. Segundo o Ministrio da Sade, esta rea pertence planta fsica do CC e, portanto possui as mesmas caractersticas arquitetnicas. Na RA, caso sua rea fsica seja de 6 m, deve conter: um posto de enfermagem a cada 12 leitos de RA, duas macas no mnino e a distncia entre elas deve ser de 0,8 m, entre macas e paredes a distncia dever ser de 0,6 m. O nmero de macas deve ser igual ao nmero de sala de cirurgias mais um. 2.2. Equipamentos e materiais bsicos de uma RA A sala de RA deve ser provida de equipamentos bsicos, em perfeitas condies de uso, para atender a qualquer situao de emergncia. Equipamentos bsicos:

- duas sadas de oxignio com fluxmetros; - uma sada de ar comprimido; - uma fonte de aspirao a vcuo; - um foco de luz; - tomadas eltricas de 110 e 220 volts; - monitor cardaco ; - oxmetro de pulso; - esfignomanmetros. Equipamentos e materiais de suporte respiratrio: - ventiladores mecnicos; - mscaras e cateteres para oxignio; - sondas para aspirao; - carrinho de emergncia, com material completo de EOT e ventilao manual. Equipamentos e materiais de suporte cardiovascular: - equipos de soro e transfuso; - equipos de medida de PVC. Outros equipamentos: - pacote de cateterismo vesical; - sondas vesicais de demora; - sistema de drenagem vesical;

- pacotes de curativos; - bolsas coletoras para drenos e ostomias; - gazes, algodo e adesivos; - frascos e tubos de coleta de sangue; - fitas reagentes para dosagem de glicose no sangue e urina; - caixa de pequena cirurgia; - medicamentos e soros; - solues desinfetantes e anti-spticas; - cilindros de oxignio e ar comprimido e aspirador eltrico; - travesseiros, almofadas, lenis, cobertores e talas. 2.3. Funes do Tcnico de Enfermagem na RA

Segundo SOBECC (2005), cabe ao tcnico de enfermagem: Prestar o cuidado de enfermagem ao paciente designado pelo

enfermeiro, conforme prescrio realizada; Realizar tarefas dirias e semanais de preparo e manuteno da

unidade para atendimento do paciente, conforme planejamento e orientao do enfermeiro; Participar da melhoria dos processos realizados na unidade como parte

do grupo de trabalho, emitindo opinies e sugestes; Participar de treinamentos como membros efetivos; Manter a ordem e a limpeza no seu ambiente de trabalho; Zelar pelas condies ambientais de segurana do paciente e da

equipe multiprofissional; Zelar pelo manuseio correto e pela limpeza de equipamentos; Conferir e providenciar material e equipamentos necessrios para

prestar o cuidado adequado ao paciente;

Admitir o paciente em recuperao anestsica, conforme designado

pelo enfermeiro ou em conjunto; Aplicar ndice de Aldrete e Kroulik; Executar a Prescrio Mdica; Realizar a transferncia e alta dos pacientes com segurana para a

unidade de origem; Notificar o enfermeiro sobre as condies do paciente e suas

intercorrncias.

2.4.

Assistncia de Enfermagem ao Paciente na sala de RA O perodo de recuperao anestsica considerado crtico. O paciente

necessita de vigilncia contnua das equipes mdicas e de enfermagem que atuam no setor. Segundo Avelar et al. (1991) apud Silva et al. (1997), a maior incidncia de complicaes anestsicas ou ps operatrias imediata acontecem neste perodo, sendo mais freqentes complicaes de origem respiratria ou circulatria. O perodo de permanncia na RA inclui avaliao e controle constantes do paciente, baseado em dados prvios de avaliao, nas alteraes decorrentes dos efeitos anestsicos, nas conseqncias do trauma cirrgico e nas patologias preexistentes. A assistncia de enfermagem na RA consiste em: Verificar a identificao do paciente com o pronturio; Orientar o paciente sobre o trmino da cirurgia e sua localizao; Explicar os procedimentos e as atividades ao paciente; Verificar o procedimento anestsico-cirrgico realizado e a equipe responsvel; Aplicar ndice de Aldrete & Kroulik ou outro estabelecido pela Instituio; Verificar a freqncia respiratria;

 Monitorizar pulso, PA, temperatura, Sat de O e dor ps operatria; Instalar nebulizao de O mido de acordo com a necessidade; Manter vias areas prvias e realizar aspirao, S/N; Manter nebulizao; Incentivar o paciente a inspirar profundamente; Manter a avaliao dos SSVV; Verificar a localizao de drenos, sondas e condies do curativo; Promover conforto e aquecimento ao paciente; Manter a segurana do paciente, deixando as grades laterais da cama ou maca elevadas; Verificar e anotar dbitos de drenos e sondas; Realizar balano hdrico, S/N; Medicar conforme prescrio mdica; Observar queixa de reteno urinria, realizar manobras para estmulo da diurese espontnea e/ou realizar cateterismo vesical de alvio ou demora, conforme prescrito; Manter e observar infuses venosas e atentar para possveis infiltraes e irritaes cutneas no local de insero da agulha; Avaliar sinais e queixas dolorosas, administrando analgsicos conforme prescrio mdica; Fazer anotaes de enfermagem conforme os cuidados prestados ao paciente; Comunicar as intercorrncias ao enfermeiro e ao anestesiologista, como alterao do nvel de conscincia, alteraes de SSVV, alteraes nos resultados de exames laboratoriais, sangramentos no esperados e queixas dolorosas constantes. OBSERVAO: O controle de SSVV deve ser realizado de 15 em 15 minutos na primeira hora de permanncia na RA, podendo passar para de 30 em 30 minutos nas horas subseqentes, desde que o paciente se apresente hemodinamicamente estvel. 2.4.1. ndice de Aldrete & Kroulik

Dada a necessidade de se obter um mtodo confivel e objetivo de se descrever condies clnicas na RA, Aldrete ; Kroulik (1970) desenvolveram um ndice de avaliao que tem sido adotado em diversos servios, estabelecendo uma linguagem comum entre a equipe multiprofissional no CC; que avaliam o paciente baseado em cinco parmetros: respirao, conscincia, circulao, atividade muscular e colorao. Cada um dos parmetros recebe a nota de 0 a 2 no momento de sua recepo na RA e em intervalos estabelecidos durante sua permanncia na RA. Para avaliao das condies de alta comum o uso do ndice de o uso do ndice de Aldrete & Kroulik, sendo que o escore para alta intrahospitalar de 8 a 10.

ndice Aldrete & Krouplik

Atividade muscular Movimenta os quatro membros Movimenta dois membros Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando Capaz de respirar profundamente ou tossir livremente Dispnia ou limitao da respirao Apnia PA 20% do nvel pr-anestsico PA 20 49% do nvel anestsico PA 50% do nvel pr-anestsico Lcido e orientado no tempo e espao Desperta, se solicitado No responde Capaz de manter saturao o de O2 maior que 92% respirando em ar ambiente Necessita de O2 para manter saturao maior que 90% Saturao de O2 menor que 90% com suplementao de oxignio
2 1 0

Respirao

Circulao

Conscincia

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Saturao de O2

Fonte: SOBECC (2007)

A alta do paciente que est em recuperao anestsica privativa do anestesiologista. Uma vez confirmada alta, deve-se comunicar o enfermeiro da unidade dando-lhe informaes em que este paciente se encontra e em

seguida, transport-lo, de forma segura, at seu leito, onde continuar a receber seus cuidados de ps operatrio.

2.5.

Principais Complicaes no Ps Operatrio freqente no perodo operatrio em SRA a ocorrncia de algumas

complicaes. Em geral, elas possuem relao com o procedimento anestsico-cirrgico mas sua incidncia no est totalmente relacionada a estes mas tambm com as caractersticas individuais do paciente. 2.5.1. Complicaes Respiratrias Os pacientes que apresentam doenas pulmonares pr-existentes tm a maior probabilidade de desenvolver complicaes aps a cirurgia. Complicaes podem ocorrer em decorrncia das drogas anestsicas, dos equipamentos utilizados, de alteraes fisiolgicas do paciente ou de falha humana na conduo da anestesia. Entre as complicaes pulmonares mais citadas esto: Atelectasia, Infeco Traqueobrnquica, Pneumonias, Insuficincia Respiratria Aguda, Ventilao Pulmonar Prolongada e Broncoespasmo. A mais freqente a Atelectasia, abrange desde microatelectasias de um segmento a todo o pulmo. Decorrem da perda do tnus diafragmtico, aparecem aps 5 a 10 minutos aps a induo anestsica. Entretanto a principal causa de mortalidade nos servios cirrgicos a pneumonia no ps operatrio. A assistncia de enfermagem para minimizar as complicaes respiratrias consiste em: Monitorizar os SSVV, com nfase na oximetria de pulso e FR; Elevar decbito;

Solicitar a respirao profunda; Desobstruir as VAS e utilizar a cnula de Guedel se indicao; Aspirar a secreo orotraqueal; Administrar medicamentos prescritos (digitlicos, vasopressores,

broncodilatadores, entre outros); Registrar as observaes e os cuidados prestados ao paciente.

2.5.2. Complicaes Cardiovasculares As principais alteraes so: Hipotenso Arterial; Hipertenso Arterial; Hemorragias; Isquemia Cardaca; Oligria; Poliria; Tromboembolismo; Choque Hipovolmico; Distrbio de Coagulao. A assistncia de enfermagem deve consistir em: Verificar PA com freqncia a cada 5 minutos at a estabilizao; Ofertar O; Manter acesso venoso; Manter normotermia; Observar queixas dolorosas ou de desconforto; Observar dor n regio da panturrilha; Manuteno ou colocao de meia elstica e compresso pneumtica; Administrar as medicaes conforme prescrio mdica;

2.5.3. Complicaes Trmicas

A hipotermia uma das complicaes trmicas mais comuns na RA, associada ou no a tremores e calafrios. As principais complicaes da hipotermia so: tremores, depresso respiratria, aumento do trabalho cardaco, arritmias cardacas, ao prolongada das drogas anestsicas e diminuio do metabolismo, entre outras. Outra complicao relacionada manuteno trmica a hipertermia maligna, trata-se de uma complicao geneticamente transmitida e

multifatorial, que consiste em estado hipermetablico (taquicardia, taquipnia, espasmos musculares e hiperpirexia tardia) desencadeado pela induo anestesia (intoxicao por halotano).

2.5.4. Nuseas e Vmitos Ocorre em aproximadamente em 25% a 30% das cirurgias. Sua causa pode ter origem: Tipo de anestesia; Distenso gstrica; Hipoglicemia; Ansiedade; Dor; Uso de narcticos ou anestsicos halogenados; Local da cirurgia. Para assistir um paciente sobre estas condies, temos como cuidados: Manter a cabeceira elevada a 45, com a cabea do paciente lateralizada; Manter permeabilidade de vias areas e sondas; Evitar mudanas bruscas de decbito; Manter oxigenao do paciente; Monitorizar os SSVV.

2.5.5. Dor no ps operatrio O controle da dor ps operatria e o alvio do sofrimento so essenciais para a assistncia integral ao paciente cirrgico, e so de responsabilidade do profissional da rea da sade. Durante a permanncia na RA, importante a avaliao da dor. Geralmente aps a primeira hora, o paciente apresenta-se mais desperto, colaborando com a equipe. Os tipos de dor mais comumente associados s intervenes cirrgicas so: - dor somtica (tem origem nos msculos, ligamentos ou na fscia; podendo ocorrer em repouso ou movimentao); - dor visceral ( a dor nos rgos; tem origem na cavidade abdominal, plvica, torcica ou craniana). Estes tipos de dor so resultantes da manipulao cirrgica ou da remoo de rgos-alvo com fins teraputicos, bem como da presso decorrente da manipulao dos tecidos perifricos. Podendo tambm estarem associadas a edema, acumulo de lquidos ou formao de hematoma em torno da inciso cirrgica. As medidas de sucesso para alivio dessa dor envolvem o uso de alternativas farmacolgicas e no farmacolgicas. A dor cirrgica de leve a moderada deve ser tratada inicialmente com antiinflamatrios no esterides como: Paracetamol, AAS, Cetoprofeno, entre outros. O uso exclusivo destes frmacos podem freqentemente controlar a dor de forma satisfatria. Caso no se obtenha alvio satisfatrio da dor, iniciase a medicao com opiides como: Morfina, Meperidina, entre outros. Como mtodos no farmacolgicos para alvio da dor, temos: estimulao cutnea leve, massagem profunda, terapias com calor ou frio, distrao do ponto da dor, entre outros.

BIBLIOGRAFIA Bsica SILVA, M.D.A.,RODRIGUES, A.L., CESARETTI, I.U.R. e cols. Enfermagem na unidade de Centro Cirrgico. 2.ed. So Paulo: EPU, 1997. 249p.

Complementar FIGUEREDO, N.M.A. de, Ensinando a cuidar de clientes em situaes clnicas e cirrgicas. 6.ed. So Paulo: Difuso, 2003. 487p. SOBECC. Prticas recomendadas SOBECC/ 2005. 3.ed.