CADERNO DE TEXTOS

Braslia Dezembro de 2001

CADERNO DE TEXTOS

Braslia Dezembro de 2001

SUMRIO 1. Apresentao 2. Prefcio Primeira Parte: Contribuies ao Temrio Principal 3. O Ministrio da Sade e a Sade Mental no Brasil: panorama da ltima dcada - Pedro Gabriel Delgado, Alfredo Schechtman, Cristina Hoffmann, Renata Weber, Karime Porto, Cristina Lobo 4. Reorientao do modelo de ateno: eqidade e justia social na organizao de servios de sade mental. Ana Pitta 5. O financiamento na reorientao do modelo assistencial em sade mental Sandra Fagundes 6. O Controle Social na reorientao do modelo assistencial em Sade Mental no Brasil atual Eduardo Mouro Vasconcelos 7. Hospitais psiquitricos e servios substitutivos: saberes em confronto Ana Marta Lobosque Segunda Parte: Contribuies aos Painis Especficos Desafios da Gesto Pblica 8. Os desafios da gesto de redes de ateno em Sade Mental para o cuidar em liberdade Florianita Coelho Braga Campos 9. Sade Mental Mais Ateno Para Quem Precisa - Cristiane Honorio Venetikides, Danuza Menezes Maceno, Wirmond Luiz da Rocha DAngelis, Willians Valentini Jr 10. A desconstruo do manicmio: a experincia de Sobral CE Alexandre Pereira, Geison Vasconcelos Lira, Luiz Odorico Monteiro de Andrade Servios Residenciais Teraputicos 11. Os novos dispositivos residenciais no quadro atual da reorientao da assistncia psiquitrica brasileira Eduardo Mouro Vasconcelos 12. A moradia assistida: um projeto de clnica ampliada e de exerccio de cidadania Miriam Aparecida Herrera Fernandes 13. Viver em casa Willians Valentini

Sade Mental na ateno bsica 14. Radicalizar a desinstitucionalizao Antonio Lancetti 15. Programa de Sade da Famlia e Sade Mental: a experincia de Sobral CE Alexandre Pereira, Jonaina Costa de Oliveira, Adenildo Costeira lcool e outras drogas 16. Relatrio do Seminrio sobre o atendimento aos usurios de lcool e outras drogas na rede do SUS Agosto, 2001. 17. Tratamento para problemas com lcool em Curitiba: uma viso comunitria Cristiane H. Venetikides Psiquiatria e Justia 18. PAI-PJ Projeto de ateno interdisciplinar ao paciente judicirio Fernanda Ottoni de Barros 19. Novos desafios reforma psiquitrica brasileira: necessidade da construo de uma poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes. - Maria Cristina Ventura Couto Terceira Parte: Experincias locais de servios e outras temticas especficas 20. O centro de ateno psicossocial: desafios no percurso institucional Sandra Maria Fischetti Bario 21. Da emergncia psiquitrica emergncia do sujeito alguns atravessamentos Andra Vieira Marcolan 22. A percepo do usurio sobre o modelo assistencial Regina Bichaff 23. E afinal, quem cuida dos cuidadores? Lcia Cristina dos Santos Rosa 24. Unidade de Internao Psiquitrica no Hospital Geral (UIPHG) em Sobral CE Alexandre Pereira, Srgio Rodrigues Duarte, Patrcia Viana, Berla Moraes 25. Desinstitucionalizar tambm uma questo de gerenciamento Vernica Sanduvette Quarta Parte: Documentos relevantes 26. Princpios para a proteo de pessoas acometidas de transtorno mental e para a melhoria da assistncia sade mental 27. Carta de Direitos do Usurio

APRESENTAO O CAMPO DA REFORMA PSIQUITRICA Pedro Gabriel Delgado Coordenador da III Conferncia Nacional de Sade Mental Os textos deste Caderno foram selecionados pela Comisso Organizadora a partir de contribuies encaminhadas de vrias partes do pas. Eles constituem apenas uma pequena amostra do amplo debate que se desenvolve no campo da reforma psiquitrica brasileira, e so oferecidos aos delegados como subsdio para as discusses da III Conferncia Nacional de Sade Mental. O fio condutor de todos os artigos a reorientao do modelo assistencial: como deve se constituir a rede de ateno, que exigncias so postas pelo processo de substituio do modelo hospitalocntrico, qual o papel e a relao recproca entre os diversos dispositivos de ateno comunitria, como se devem organizar os servios residenciais, de que forma se garantir o acesso ao cuidado, levando-se em conta a enorme demanda, que tipo de cuidado capaz de garantir e construir direitos e autonomia dos usurios, e vrias outras questes. As experincias locais so destacadas, porque servem de contraponto para o dilogo entre as vrias frentes onde se d a Reforma. As realidades dos municpios so muito diversificadas, e a utilidade do relato de uma experincia no est em servir de modelo ou exemplo, mas como elemento de reflexo e motor do debate. No existe um nico desenho possvel de rede comunitria de ateno. O certo que, embora vrios caminhos sejam possveis, todos devero responder aos mesmos desafios cruciais. Como garantir o atendimento aos casos mais graves, sem precisar recorrer aos equipamentos hospitalares tradicionais ? De que modo dar autonomia aos municpios para o cuidado efetivo em sade mental ? Quais os meios mais eficientes de produzir autonomia e incluso social como parte da tarefa de cuidado ? Ou, dito em termos operacionais, como propiciar o cuidado a todos os que dele necessitam, prximo a seu meio cultural e social, a seu quotidiano ? Como garantir o acesso aos insumos indispensveis, como medicamentos ? O tema do financiamento desenvolve-se em torno de uma pergunta bsica: de que forma garantir, ao municpio que precisa e deseja implantar uma rede territorial de ateno,

os recursos financeiros para manuteno dos novos servios ? Os tetos financeiros so limitados, e mal cobrem o custeio dos servios gerais de sade, limitando a ao dos gestores municipais na implantao da Reforma. Qual o perfil de custos dos servios comunitrios de sade mental, em municpios pequenos, mdios e grandes ? Tambm a questo dos recursos humanos para a Reforma est presente. Qual o perfil adequado para quem trabalha com o cuidado psicossocial ? Como garantir que lugares fora dos grandes centros tenham profissionais qualificados ? Como descentralizar os plos de formao, hoje integralmente concentrados nas grandes capitais ? Os direitos do paciente constituem um tema tpico da Reforma. Os novos servios, nascidos da negao da tutela incondicional que sustenta o modelo hospitalocntrico, tm que estabelecer um dilogo permanente e eficaz com a realidade concreta da vida quotidiana, suas limitaes e possibilidades. A construo de direitos uma tarefa de todos os momentos, e inclui as alternativas de lazer, moradia, trabalho. Entretanto, o tema da cidadania dos usurios de servios deve tratar tambm de exigncias especficas: controle do tratamento involuntrio, reviso ampla do processo de interdio civil e do modo de se ver e intervir sobre a responsabilidade penal dos pacientes, e desconstruo do estigma, que sustenta hbitos, normas e leis. A estes grandes temas centrais reorientao do modelo assistencial, financiamento, recursos humanos e direitos dos usurios - se juntam as discusses que estaro presentes nos painis, e das quais este Caderno de Textos apresenta uma pequena amostra. A ateno psicossocial populao de rua, o cuidado e a preveno do uso prejudicial de lcool e drogas, a implantao e manejo dos servios residenciais teraputicos, e outros temas, so aqui discutidos, servindo de convite ao dilogo sobre os imensos e diversificados desafios que a reforma psiquitrica traz para todos ns trabalhadores de sade, gestores, formadores de recursos humanos, prestadores de servio, usurios do sistema de sade, familiares e usurios dos servios de sade mental.

PREFCIO

Este Caderno de Textos de Apoio constitui uma iniciativa da Coordenao de Programao da Comisso Organizadora da III Conferncia Nacional de Sade Mental (III CNSM), com o objetivo principal de subsidiar as discusses a serem realizadas durante a conferncia, nos dias 11 a 15 de dezembro de 2001 em Braslia. Decorridos j nove anos da II Conferncia Nacional de 1992, consenso dizer que esta constituiu um marco crucial, por meio de um amplo processo de discusses e conferncias que durou um ano e meio, iniciado em cada municpio e estado deste pas, a partir do qual implementamos avanos fundamentais na reforma psiquitrica brasileira. Nos ltimos seis anos, porm, o processo de mudanas desacelerou e encontrou inmeras barreiras. Mais recentemente, abriram-se possibilidades para uma nova rearticulao de foras e para a realizao desta III Conferncia, que acreditamos representar uma oportunidade fundamental para avaliar, traar novas diretrizes e nos organizarmos, para continuar a reorientao do modelo assistencial em sade mental no pas. Desta vez, porm, o calendrio poltico em Braslia no permitiu o mesmo tempo dilatado que tivemos na II Conferncia para a mobilizao, as discusses e a organizao das conferncias municipais, estaduais e a presente etapa nacional. Ainda assim, o processo de discusso em todo o pas vem revelando uma enorme mobilizao e acumulao de foras nos municpios e estados, e uma enorme vontade de ocupar o espao de mudana possvel na atual conjuntura.

Este Caderno de Textos de Apoio reflete este quadro. Optamos por mobilizar contribuies na forma de textos curtos, em um estilo menos acadmico, e prioritariamente recentes, escritos especialmente para esta conferncia, buscando uma viso bastante atual do processo em curso no campo da sade mental. Mas tivemos pouco tempo disponvel entre o edital aberto a todos pedindo os trabalhos e a data de fechamento. Assim, os textos enviados no chegam a cobrir toda a temtica central da conferncia, bem como alguns temas foram contemplados por mais de uma contribuio relevante. Entretanto, apesar destas circunstncias, o leitor deste Caderno ter em suas mos algumas discusses e relatos extremamente relevantes e atuais, refletindo sobre o nosso processo, sugerindo, documentando e principalmente sistematizando algumas experincias locais de vanguarda, inovadoras e bem-sucedidas em sade mental no pas. Temos certeza que ser muito til durante a prpria conferncia e tambm aps, para uma leitura mais calma e mais detalhada de volta a cada estado e municpio. O Caderno foi dividido em quatro grandes partes. A primeira parte contm discusses mais diretamente ligadas ao eixo temtico central da III CNSM. Na segunda, temos textos relacionados aos painis especficos, contendo principalmente experincias inovadoras em cada rea proposta. A terceira parte apresenta alguns relatos interessantes sobre experincias de servios locais e sobre algumas temticas mais especficas, mas tambm de relevncia para a discusso do quadro atual da sade mental no pas. Finalmente, a quarta parte rene dois documentos ainda extremamente importantes para o atual momento, a Carta da ONU de 1991 dos Direitos dos Portadores de Transtorno Mental, e a Carta dos Direitos dos Usurios, documento final do III Encontro de Associaes de Usurios e Familiares, realizado em Santos, 1993.

Para concluir, desejamos a todos uma conferncia muito rica em discusses e decises, e que ela cumpra efetivamente essa sua funo primordial de induzir novo alento e novos passos significativos no processo da reforma psiquitrica em nosso pas. Coordenao de Programao da Comisso Organizadora da III CNSM

(Expediente) 2001. Ministrio da Sade . Conselho Nacional de Sade. permitida a reproduo parcial ou total, desde que citada a fonte. Tiragem: ____ exemplares Conselho Editorial desta publicao: Coordenao de Programao da Comisso Organizadora da III Conferncia Nacional de Sade Mental, composta pelos seguintes membros: Eduardo Mouro Vasconcelos Fernanda Niccio Domingos Svio do Nascimento Alves Ana Pitta Paulo Amarante Marcus Vinicius Oliveira e Silva Miguel Roberto Jorge Coordenao Geral da III Conferncia Nacional de Sade Mental: Pedro Gabriel Delgado Edio, informao e distribuio: Conselho Nacional de Sade, Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios, Bloco G - Anexo B 1o andar - Ministrio da Sade.
Braslia DF - 70.058-900

Acompanhamento Editorial: Assessoria de Comunicao Social do CNS Capa: _______________ Ficha Catalogrfica: Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade Caderno de Textos de Apoio da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia, Ministrio da Sade / Conselho Nacional de Sade, 2001 __ p. ISBN Sade mental Reforma psiquitrica Sistema nico de Sade (SUS) III Conferncia Nacional de Sade Mental (verificar nmeros adicionais)

Primeira Parte: Contribuies ao Temrio Principal

O Ministrio da Sade e a Sade Mental no Brasil: panorama da ltima dcada Equipe tcnica de Sade Mental do Ministrio da Sade*

A partir de 1990, com a implantao progressiva do Sistema nico de Sade, o processo de reestruturao da assistncia psiquitrica no Brasil desencadeado como poltica oficial de governo, estimulado e conduzido pelo Ministrio da Sade, obtendo grande desenvolvimento. No mbito da assistncia hospitalar, criaram-se normas objetivas de qualificao dos servios de internao psiquitrica, e um dispositivo eficaz de fiscalizao, o que permitiu que um grande nmero de leitos inadequados s exigncias mnimas de qualidade e respeito aos direitos dos pacientes fossem retirados do sistema, sem que isso tivesse acarretado reduo da assistncia. Paralelamente, seguindo a lgica de descentralizao do SUS, foi sendo estimulada a constituio de redes de ateno psicossocial, substitutivas ao modelo centrado na referncia internao hospitalar, resultando na criao de servios de ateno diria de base municipal, passando-se de 03 servios desse molde em 1990 para quase 300 em 2001. Apesar destes avanos significativos, o processo de reestruturao enfrenta enormes desafios para sua consolidao, entre os quais deve-se apontar para a permanncia de uma proporo de gastos absurdamente desproporcional, em que cerca de 90% dos mesmos ainda se dirigem para o pagamento de internaes psiquitricas em hospitais especializados. O ritmo de crescimento dos servios de ateno diria ainda se configura como absolutamente insuficiente frente demanda potencial apontada em todas as projees de morbidade realizadas. Ademais, os programas de suporte social para egressos de longas internaes no foram implementados em maior volume at a presente data. preciso mencionar que os investimentos do Ministrio da Sade na implantao (equipamento) de novos servios de ateno diria, embora tenham sido anunciados e autorizados, no chegaram a ser

Pedro Gabriel Delgado, Alfredo Schechtman, Cristina Hoffmann, Renata Weber, Karime Porto, Cristina Lobo

efetivamente repassados, exceto em nmero reduzido, o que gerou uma posio, equivocada, de expectativa passiva por parte das instncias municipais e estaduais. Assim, o panorama atual da Reforma Psiquitrica o de um desenvolvimento desigual, com municpios e estados que prosseguiram na fiscalizao, desinstitucionalizao e criao de servios, enquanto na maioria das regies do pas o processo permaneceu bastante lentificado. Desta forma, o panorama atual aponta para a necessidade de uma urgente e vigorosa retomada do processo de reforma, estabelecendo-se como prioridade a instalao de novos servios nos municpios com mais de 70.000 habitantes, alm da implementao de iniciativas coordenadas de suporte social para a desinstitucionalizao dos cerca de 40.000 pacientes submetidos a longa permanncia asilar, o que passa a ser possibilitado com a portaria de criao dos servios residenciais teraputicos. Ao lado disso, impe-se prosseguir com a recomposio de dispositivos de fiscalizao federais , estaduais e municipais, de modo a coibir o abuso e desrespeito dos direitos humanos e de cidadania dos portadores de transtornos mentais internados em hospitais psiquitricos. Espera-se que desta Conferncia possam sair recomendaes que lastreiem um salto de qualidade na assistncia psiquitrica pblica, colocando-a no rumo prescrito pelo prprio Ministrio da Sade, OPAS, OMS e instituies cientficas, isto , em direo implantao de uma rede integrada, de base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdicosocial, sob a diretriz da reabilitao psicossocial. Apresentamos, a seguir, algumas tabelas com os principais dados disponveis sobre a assistncia em sade mental no SUS, com o objetivo de subsidiar as discusses sobre reorientao do modelo assistencial em Sade Mental durante a Conferncia.

TABELAS O quadro abaixo retrata as tendncias da ateno hospitalar psiquitrica especializada na ltima dcada, apontando para a reduo do peso desta modalidade assistencial no conjunto das aes em sade mental, mas ainda com absoluta e excessiva presena no volume total de gastos da rea (mais de 80 % dos mesmos).

LEITOS EM HOSPITAIS PSIQUITRICOS POR REGIO, ANO E UNIDADE DA FEDERAO

Regies/Estados Regio Norte Acre Amazonas Amap Par Rondnia Roraima Tocantins Regio Nordeste Alagoas Bahia Cear Maranho Paraba Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Sergipe Regio Sudeste Esprito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Rio Grande do Sul Santa Catarina 1996 701 74 147 15 245 25 9 186 15.190 1453 2915 1285 1651 1334 4359 562 1035 596 45.073 906 6.832 12.535 24.800 8.216 4.840 2.156 1.220 1999 467 43 150 120 0 0 154 13.866 1.404 2504 1.087 1.468 1.288 4.170 503 934 508 37.565 740 5.587 10.718 20.520 6680 4.468 1.771 441 2001* 365 43 0 168 0 0 154 11.394 1.169 2.016 873 1.468 1.265 2.658 503 934 508 33.838 770 4.532 9.074 19.462 6.310 4.362 1.471 477

Regio Centro-oeste Distrito Federal Gois Mato Grosso Mato Grosso do Sul Total Brasil Fonte: DATASUS/MS Assessoria Tcnica de Sade Mental/ASTEC/SAS/MS * Setembro / 2001

3.790 237 2.572 580 401 72.970

2815 184 1.962 421 248 61.393

2.234 75 1.561 350 248 54.141

Set/01

Os dois quadros seguintes assinalam o crescimento exponencial dos servios de ateno diria nos ltimos anos, sendo necessrio todavia indicar o enorme descompasso ainda imperante entre a oferta disponvel assistencial e a demanda potencial inferida dos dados epidemiolgicos internacionais e nacionais.

EVOLUO DE NAPS/CAPS NA REDE SUS BRASIL - 1997 A 2001

ANO

TOTAL

1997

176

1998

231

1999

237

2001

266

Fonte: DATASUS: Tabenet / Rede Ambulatorial do SUS

CAPS/NAPS POR REGIO E ESTADO EM FUNCIONAMENTO

ACRE AMAZONAS AMAP PAR RONDNIA RORAIMA TOCANTINS TOTAL ALAGOAS BAHIA CEAR MARANHO PARABA PERNAMBUCO PIAU RIO GRANDE DO NORTE SERGIPE TOTAL PARAN 0 0 0 12 0 0 4 16 5 7 20 3 2 9 0 4 2 52 11 53 20 84 5 36 43 48 132 1 4 2 4

NORTE

NORDESTE

SUL

RIO GRANDE DO SUL SANTA CATARINA TOTAL ESPRITO SANTO MINAS GERAIS

SUDESTE CENTRO OESTE

RIO DE JANEIRO SO PAULO TOTAL DISTRITO FEDERAL GOIS MATO GROSSO DO SUL MATO GROSSO

TOTAL

11

TOTAL BRASIL

295

Fonte : rea Tcnica de Sade Mental/SAS/MS Novembro de 2001 - dados coletados com os Coordenadores Estaduais de Sade Mental * Excluidos servios com configurao diversa da de CAPS/NAPS.

O quadro abaixo apresenta um panorama comparativo entre o volume total de gastos em sade mental por unidade da federao, e o percentual correspondente assistncia extrahospitalar.

Percentual de gastos por estado com recursos extra-hospitalares, sobre o total de gastos em sade mental UF
RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC

Gastos com internaes hospitalares

255.984 162.611 740.023 0 735.172 32.032 1.397.544 8.698.791 4.520.062 9.220.127 8.478.894 8.538.848 32.637.082 9.432.342 3.221.566 19.674.201 38.661.740 6.073.326 79.619.854 133.887.961 8.180.083 12.797.266

Gastos com recursos extra-hospitalares

0 0 0 0 720.687 0 366.933 2.258.761 918.375 2.603.764 770.791 1.471.663 1.216.229 950.077 290.041 1.881.782 7.379.133 457.525 4.387.014 12.763.391 3.435.194 859.529

%
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 49,50% 0,00% 20,80% 20,61% 16,89% 22,02% 8,33% 14,70% 3,59% 9,15% 8,26% 8,73% 16,03% 7,01% 5,22% 8,70% 8,22% 9,51%

RS MS MT GO DF TOTAL Fonte : DATASUS / MS

1.814.133 3.650.969 3.650.969 16.268.807 2.037.797 449.083.451

1.601.982 126.225 965.909 749.679 549.355 46.724.039

11,13% 6,51% 20,92% 4,41% 21,23% 9,42%

Por fim, mas igualmente merecedor de anlise e de esforos para reverso desta tendncia, apresentamos os dados referentes ao volume de gastos efetuados com assistncia psiquitrica em hospital geral, que se configura decrescente ao final da dcada passada, apesar dos esforos de tornar tal modalidade prioritria quando necessrio o recurso internao hospitalar.

Gastos com internao em hospitais gerais por estado, perodo 1998-2000

UF RO AC AP RR PA AP TP MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS 1998 1999 2000 VALOR TOTAL VALOR TOTAL VALOR TOTAL 324.412,92 245.347,95 255.983,86 0,00 1.305,19 1.777,28 0,00 0,00 0,00 1.277,08 0,00 0,00 497.232,65 52.178.922,00 526.470,83 14.242,29 93,31 32.032,01 138,85 860,87 1.805,05 0,00 0,00 0,00 137.834,90 137.211,57 135.628,68 12.571,12 7.796,37 7.220,20 73.988,82 166.211,57 227.325,22 0,00 0,00 0,00 859.736,79 907.100,02 812.843,74 17.938,96 35.017,97 24.993,00 0,00 0,00 0,00 1.069.059,47 1.139.682,34 1.085.862,54 2.415.151,80 2.367.979,24 1.582.727,88 253.494,02 226.880,90 225.964,49 261.710,74 259.648,29 268.063,81 2.897.432,12 3.837.494,02 2.879.568,06 1.644.280,65 1.326.371,27 1.141.819,09 1.313.186,26 1.946.314,43 2.332.947,39 2.030.051,96 2.170.652,33 1.788.322,64

MS MT GO DF

581.351,30 6.997,29 175.267,31 378.969,71

452.490,95 4.443,20 215.384,12 340.480,62 16.310.586,21

376.326,89 2.915,85 236.683,71 293.353,75 14.240.635,97

BRASIL 17.876.327,01

Fonte: TABDOS/DATASUS/MS

REORIENTAO DO MODELO DE ATENO: EQUIDADE E JUSTIA SOCIAL NA ORGANIZAO DE SERVIOS DE SADE MENTAL. Ana Pitta1

Eqidade como a disposio de atender igualmente o direito de cada um, e, justia social como garantia de acesso aos direitos humanos universais, pelo que estamos lutando h muito tempo, para fazer valer o direito dos que no tm direitos, dos mais frgeis e vulnerveis pela pobreza ou pela desrazo. Reorientar o modelo de ateno Sade Mental no Brasil hoje alavancar iniciativas que, h duas dcadas, tentam reformar o modelo centrado na gesto das doenas mentais no interior dos manicmios, para a incluso do cuidado sade mental no Sistema nico de Sade do pas, sem estigmas e discriminao. Claro est que sade no to somente assistncia mdico-psicolgica-social. David Capistrano da Costa Filho, de saudosa memria, j nos alertava que, no Brasil, quando no se quer fazer qualquer investimento em Sade, diz-se que vai se fazer preveno. Prevenir, promover sade so conceitos caros, quer no sentido de que eles devem ser queridos, presidindo todas as aes no sentido de tornar a vida e suas instituies mais saudveis, sob todos os aspectos; quer, tambm, no sentido de custar muito: justia social, eqidade, distribuio de riqueza e renda, educao para todos, acesso e exerccio de todos os direitos; tem custos econmicos elevados em qualquer pas ou sociedade, absolutamente necessrios, diga-se de passagem, mas que devem ser objeto de polticas intersetoriais de governo, de longa evoluo, para serem verdadeiras e responsveis na sua intencionalidade e factibilidade.

Ana Maria Fernandes Pitta, Consultora da Organizao Mundial de Sade e Assessora de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Este texto teve, em partes e em momentos diversos apresentaes que geraram contribuies no IPUB/UFRJ, nas Conferncias municipais, regionais e estaduais, preparatrias III Conferncia Nacional de Sade Mental.

Mas, existe uma interveno imediata na sade mental, no mbito da governabilidade do SUS, nos seus trs nveis de governo, que prev, inclusive, a convocao das conferncias municipais, regionais, estaduais e nacionais , no pleno exerccio da participao popular e do controle social nos seus propsitos (Lei 8.142/90), que nos cabe aqui aprofundar. O problema do acesso ao cuidado em Sade Mental , em todos os quadrantes do pas, , seguramente, o primeiro problema, no rol no pequeno de problemas, a ser enfrentado por governos, sociedade, profissionais e usurios, esses ltimos menos responsveis pela implementao de uma rede de cuidados, mas, seguramente, as maiores vtimas da ausncia dela. A tarefa primeira considerar toda a oferta de servios de sade pblica j instalada no SUS, como recursos que incluam de fato a ateno sade mental substitutiva ao modelo da excluso manicomial, acrescentando alguns recursos e suprimindo outros tantos para que um movimento de transformao se torne claro, evidente, na direo da nova lei, das novas polticas prescritas, dos novos tempos. Pensar uma rede de ateno pessoas que sofrem por transtornos mentais no mbito do Sistema nico de Sade, um desafio que mexe com nossos desejos e utopias de enfrentar injustia, iniquidade e excluso social, transformando-as em ajuda, equipes e servios decentes que melhorem as chances de boa qualidade de vida dessas pessoas. Trata-se de fazer-lhes chegar, respeitando as suas caractersticas de singularizao, subjetivao e sociabilidade, dispositivos scio-sanitrios, habitualmente regidos por lgicas de planejamento e polticas pblicas, que somente com esforo e deciso poltica se transformam em dispositivos culturalmente sensveis, que alcanam as singelas e banais

necessidades de quem precisa de aes, exerccios de equidade e cidadania ativa para garantir o cuidado oportuno quando delas necessitem. Tambm no se trata de negar toda a vantagem de poder usar o planejamento a esse favor, eximindo-nos de tentar faz-lo mais justo e prximo do que as pessoas precisam, afinal, como regra bsica de qualquer planejamento, o que no aparece, desaparece. Temos, portanto, de lutar para inserir nas agendas de governo a necessidade de construir uma rede suficiente de cuidados em Sade Mental. Tarefa difcil, porem no impossvel, articular num territrio concreto, todos os servios e iniciativas que possam responder s diferentes demandas que a doena ou limitao apresentam para usurios e equipes de cuidados. Distinguir territrio de rea geogrfica talvez seja o primeiro e importante passo para que governos, equipes, profissionais possam tomar a si a responsabilidade de tratar. Qualquer que seja o bairro, o distrito, a cidade, a regio, o estado, o pas, h que haver um lugar, um espao prprio, onde a dor, a angstia, o sofrimento profundo, a doena, possam ter escuta e, se necessrio, tratamento. Esse espao, diferente do espao csmico que se dilui no infinito, traz a vocao de um espao-suporte, que delimita a rea de atuao de uma equipe, um servio, um programa, cumprindo a misso de materializar uma acolhida, um vnculo, condies indispensveis para qualquer tratamento, podendo este ser encontrado a qualquer momento e irradiando aes potencializadoras de suas iniciativas na dependncia do nmero de razes que cada um dos seus integrantes for capaz de ramificar, no sentido de alcanar os mais desgarrados e vulnerveis. Embora o espao geogrfico, delimitando uma superfcie linear, seja a representao mais presente quando imaginamos o local onde um servio de sade possa se instalar e ser

referncia para um conjunto de pessoas que possam ter acesso a esse lugar, a idia de territrio base geogrfica sobre a qual o estado exerce a sua soberania, tem a necessria dimenso de dinmica e tenso que torna vivo, humano e contraditrio o lugar onde pessoas e instituies permanentemente negociam espaos de subordinao e liberdade com o pretexto de alcanar nveis mais saudveis de vida. Territrio , sem dvida, um espao humano socialmente selecionado para a vida e a sobrevivncia de um sistema no interior do qual uma prtica social se faz, e, a noo de territorialidade no sentido mais subjetivo, mais fenomenolgico, com todos os que nele habitam e/ou transitam, seus signos e significados, a melhor nomeao para um terreno sobre o qual uma rede de iniciativas mltiplas agenciam cuidados de sade e incluso social. Ainda amargamos uma temvel centralidade do hospital psiquitrico no sistema de sade brasileiro se tomamos a distribuio de recursos distribudos pelo sistema no ano de 2001 (90% para internaes psiquitricas e 10% para rede ambulatorial, DATASUS/2001). Pensar uma rede de ateno que seja, a um s tempo, efetiva, eficaz e eficiente sob o prisma tcnico-burocrtico, que costuma presidir a lgica da organizao de servios pblicos de sade, sem subestimar uma certa tecnologia da sensibilidade, no menos importante no nosso caso, capaz de fazer equipes e servios acompanharem as pessoas e as suas necessidades, com estratgias que costumam animar programas de humanizao do atendimento e de processos de trabalho em sade, o grande desafio. Implica em incluir dimenses singulares e intersubjetivas que considerem esperanas e valores ticos para uma cultura de solidariedade entre usurios, familiares, profissionais, gestores do SUS, grupos de interesse, sociedades organizadas, ONGs, legislativo e judicirio comprometidos em organizar uma rede de cuidados que enfrente a complexidade da demanda.

A rede traz em si um modelo de compartilhamento de recursos que contempla a continuidade e complementariedade necessrias. Mais que em qualquer outra rea da sade, para pensar uma estratgia resolutiva de cuidados que tenha de responder necessidades mltiplas, de ordem afetiva (amor, famlia, amizade, reciprocidade, etc.), material (renda, moradia, comida, trabalho, habilitao, cultura, lazer, etc.), clnica (psiquitricas, psicolgicas, psicossociais, sistmicas, etc.), que requerem cada vez mais aes solidrias de governos, voluntariado, cidados comuns, e, particularmente, as famlias consangneas ou consentidas. Os transtornos mentais e suas intervenes de promoo, preveno e tratamento implicam numa pluralidade de necessidades que requerem uma riqueza de iniciativas intersetoriais no habituais em pases como o nosso. A plida presena de dispositivos sanitrios e sociais nos territrios, prejudicam a construo mental de uma rede regular nos seus ns e espaos intersticiais, com malhas pouco flexveis para reter os midos com chances menores de vida em sociedade, pelos seus dficits e desvantagens. Por isso estamos utilizando a imagem de teia, pequena ou grande conforme a existncia de recursos maiores ou menores, respeitando a flutuao dos mesmos nos distritos, nos bairros, nos municpios. Bom seria se para cada demanda ou necessidade, novas redes setoriais se estabelecessem, articulando-se entre si. Justia, Educao, Trabalho, Moradia, Previdncia, sem hierarquias ou prioridades, deveriam tambm, em redes semelhantes, estabelecer conexes com as pessoas, cuidadores e cuidandos, tecendo os recursos que a necessidade de cada sujeito possa determinar. As teias so frgeis ou grandiosas conforme os atributos e possibilidades de sua aranha me. Mas cumprem todas a mesma funo de articular esforos, viabilizando presas e alimentos para perpetuar a vida. Resistem tempestades e vendavais, e, embora vazadas

mantm a funo articuladora de conexes para uma competente aliana de pontos que asseguram suas funes. Teia, no seu segundo sentido de juntar fios dispersos e articul-los, como num tear, para lhes dar sentido, transformando-os em vestimentas, agasalhos protetores para enfrentar intempries e resguardar intimidades, deixando mais fortes e protegidos os seus usurios, tambm uma bela metfora para visualizar um modelo de ateno substitutivo ao modelo vigente desde o surgimento dos primeiros hospcios, inadequados para a epidemiologia dos transtornos mentais e para a justia social que se pretende. Tomando de Pierre Lvy (1993) alguns princpios de funcionamento das tecnologias da inteligncia e explorando ainda o esforo dos leitores em agregar movimentos e expanses numa teia que ser reduzida e insatisfatria se no alcanamos um razovel grau de cumplicidade imaginativa, ousaria acrescentar a essa teia/rede princpios que a podem fazer mais competente nas suas misses:

1. Da metamorfose: a teia/rede estar em constante construo e renegociao para atualizar o seu desenho s necessidades. Uma estabilidade temporria ser sempre fruto de algum pacto ou negociao coletiva. Seu crescimento e/ou diminuio dependem de um exterior indeterminado que pressupe a adio de novos elementos sempre que necessrio e a conexo com outras redes intersetoriais.

2. Da heterogeneidade: todas as conexes da teia rede so heterogneas e obedecem lgicas igualmente heterogneas afetivas, organizacionais, culturais, polticas, etc.

3. Da fractalidade: cada conexo da teia/rede se vista de perto reproduz uma nova rede em si, e, examinando ainda seus atores constitutivos, com suas razes e influncias observase que um tecido rizomtico os organiza.

4. Da vizinhana: o curso dos acontecimentos est determinado por percursos ou atalhos regidos pela topologia e conhecimento ora de usurios, ora de profissionais, ora de vizinhos. No adianta prever hierarquizaes e referncias se elas no fazem sentido para os envolvidos.

5. Da multicentralidade: os centros se mobilizam na dependncia da importncia que cada qual assuma na resoluo de um problema - poder ser a equipe de sade da famlia, o centro de referncia de lcool e Drogas, o centro comunitrio de Sade Mental, etc. Fundamental no se cair na tentao da centralidade nica dos manicmios que amputa e encerra em si as razes e princpios da teia.

Por coerncia, os servios/ ns dessa teia/rede devero surgir, na dependncia da cultura e das necessidade de cada lugar ou regio, recebendo inclusive nomeao e caractersticas que mais sentido faam aos sistemas locais de cuidados. A propsito de centralidade, fundamental que o foco central do cuidado seja a pessoa, sua famlia, sua rede de relaes, e para tal se faz necessrio que a oferta de aes e servios se localize em dispositivos comunitrios, garantindo o direito de ir e vir, a circulao de usurios e profissionais nos diferentes nveis de intensidade do cuidado que esses usurios requeiram. A reforma da assistncia psiquitrica no Brasil tem encontrado solues criativas at mesmo para hospitais psiquitricos tradicionais quando suas equipes e

gerncias querem se revolucionar e assumir novas vocaes comunitrias. A passagem de uma estrutura de internao tradicional onde a privao da liberdade com suas prticas disciplinadoras e modeladoras das estratgias de cuidado, para centros de ateno integrada em sade mental, ou institutos ou qualquer outro nome escolhido pelo conjunto de atores que o transformam, onde a viso da funo manicomial unvoca substituda por uma reestruturao das equipes que , a partir das caractersticas e necessidades das pessoas, suas famlias, suas redes de relaes, constituam cuidados especializados em infncia e adolescncia, psicogeriatria, lcool e drogas, transtornos graves, severos e persistentes, etc., oferecendo consultas e tratamentos ambulatoriais, intervenes familiares, cuidados intensivos de ateno diria em regime de hospital-dia, internao integral breve, com diagnose e teraputicas compatveis com os avanos cientfico- tecnolgicos disponveis, o que se pretende numa estratgia de transio de um a outro modelo. Onde foi um lugar de homogeneidade e pasteurizao passa a ser de singularizao, subjetivao e cuidado personalizado. Centros desse tipo no devem assumir sozinhos a centralidade da organizao da teia at porque ainda so poucos os centros que assim podem se organizar. Exercitando uma tica de responsabilidade indispensvel para a transformao das prticas que no ajudam, ousaramos propor um declogo para reorientao das prticas assistenciais:

1) Capitalizar esse momento criado pela celebrao do Dia Mundial de Sade/2001 Sade Mental, a discusso e compromisso dos Ministros em Genebra e em Washington para alavancar todas as iniciativas pensadas e no ainda implementadas que reorientem o modelo da ateno, entrando pr valer nas agendas dos governos.

2) No esquecer Caracas (90) continuando a desenvolver todas as estratgicas que abandonam a centralidade do cuidado no hospital psiquitrico, rumo comunidade, com especial nfase na ateno primria no trabalho das equipes de sade da famlia e agentes comunitrios de sade.

3) Usar sem timidez a lei 10.216 que trata da proteo aos portadores de transtornos mentais e reorienta o modelo de ateno no pas, condenando o hospital psiquitrico tradicional uma condio de ilegalidade.

4) Intensificar aes que reduzam o estigma e discriminao das pessoas que sofrem com transtornos mentais, e, por conseqncia, dos que trabalham com sade mental ou fazem advocacia da reforma nos ministrios, secretarias, hospitais gerais e demais instituies de sade. Incluir como insumo importante nessa direo, a participao e organizao dos usurios e familiares, nas mudanas na cultura e contratualidade poltica, nas estratgias de incluso social.

5) Consolidar o espao nacional de ter explcita uma poltica de sade mental atravs de documentos, portarias, resolues, mas, fundamentalmente potencializando o SUS, atravs de Planos Municipais de Sade Mental com suas repercusses na NOAS e planejamento descentralizado, instrumentos atuais de execuo de polticas de sade na ateno bsica ( sade da famlia, unidades bsicas de sade, agentes comunitrios, servios ambulatoriais diversos, servios residenciais teraputicos, oficinas teraputicas, etc.)

6) Garantia de dispensao de psicofrmacos bsicos em todos os pontos de ateno comunitria, geral ou especializada onde opere uma equipe de cuidados em sade mental.

7) Existncia de Centros Comunitrios da Sade Mental e/ou Centros de Ateno Psicossocial tipo CAPs/NAPs (24 hs, 7 dias na semana), cuja caracterstica fundamental se localiza na trade: permanncia diria + ambulatrio + consultoria e gerenciamento de casos na comunidade (1 por municpio plo/sede).

8) Unidades de Sade Mental em Hospitais Gerais, atendendo situaes de crise psiquitricas que o justifiquem e potencializando as iniciativas de humanizao do cuidado geral de sade, atravs de aes de promoo de sade mental na instituio geral de sade; urgncia enfermaria- HD- interconsulta ambulatrio (1 por municpio plo/sede).

9) Um profundo esforo das Universidades, dos Conselhos e associaes de classe e/ ou categorias profissionais de promover uma revoluo na capacitao de pessoas para operar os novos servios. Reformas de currculos dos cursos de graduao e ps graduao, seminrios, publicaes que formem profissionais para uma prtica transformada e transformadora, habilitando-nos para uma clnica cidad, para o respeito e advocacia dos direitos humanos dos usurios e gerncia de programas de reabilitao psicossocial com moradia, trabalho, respeitando-se as caractersticas dos limites e da cultura de cada um.

10) Avaliao sistemtica de impacto das polticas , legislaes, financiamento, atravs de pesquisas avaliativas como estratgia fundamental para evidncias, monitoramento e exerccio democrtico do controle social do alcanado, que nos faam atualizar a percepo de necessidades, e a distncia entre o prescrito e o real.

Dispondo da compreenso de uma noo de territrio contraditria, conflitiva, poltica, acrescida de uma teia de organizao de recursos teraputicos e sociais polissmico, flexvel, factvel na dependncia da riqueza ou pobreza material ou humana existente no lugar onde estivermos operando, temos um terreno frtil sobre o qual podemos semear toda sorte de iniciativas, dentro do mbito de governabilidade do Sistema nico de Sade. A articulao com outras iniciativas de reinveno de vida como moradia, trabalho, lazer, cultura e outras, que nos faam buscar superar dificuldades de acesso, qualidade, gesto de expectativas, to distintas quantas forem os desejos e utopias que nos fazem, sobretudo, pessoas comuns, cheias de necessidades e esperanas!

Referncias bibliogrficas:

Lei 10.216, de 6.4.2001 Lei 8.142/ 1190 Lvy, Pierre. As tecnologias da inteligncia. Ed.34, 1996.

O FINANCIAMENTO NA REORIENTAO DO MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL

Sandra Fagundes1

I - Contextualizando a reforma psiquitrica 1. O municpio como ator social A descentralizao das polticas pblicas, que propicia o protagonismo dos municpios, recente em nosso pas. uma conquista do processo de democratizao a partir da metade da dcada de 80 e em construo at o presente momento. A descentralizao um dos princpios constitucionais do sistema de sade a partir da Constituio Federal de 1988 e possibilitou que o gestor municipal se tornasse um ator do setor sade e pudesse compartilhar a conduo das polticas, historicamente conduzidas pelo INAMPS/MPAS, Ministrio da Sade, perifericamente, e Estados, agora com competncias especficas de cada esfera de governo, que, ainda, esto sendo delineadas, inclusive no campo da sade mental. Quais os caminhos percorridos, os obstculos, os facilitadores encontrados no processo de construo do municpio como ator social? 2. A municipalizao como catalisadora da reforma psiquitrica A reconstituio e, at, a constituio da rede de servios passou a ser responsabilidade dos municpios. Os mesmos tm a possibilidade de serem instituintes de um novo modelo de ateno, que contemple os princpios constitucionais da universalidade,
1

Secretria Municipal de Sade e Assistncia Social de Viamo/RS. Psicloga, Especialista em Sade Comunitria e Sade Coletiva. Esse artigo teve a colaborao na etapa final de Domingos Svio Alves, Presidente do Instituto Franco Basaglia, Rio de Janeiro/RJ

da participao, da descentralizao e da integralidade. Os municpios tm sido fonte para os diversos ncleos de sade coletiva do pas, bem como, constituem-se em territrio de encontro, de mistura, de sinergia entre a produo sanitria e da sade mental, que propem a transformao da ateno em defesa da vida. A reorganizao dos servios incluindo o acolhimento, o vnculo, o contrato, a ressignificao da clnica, elaborada e sistematizada por Gasto Wagner de Sousa Campos produto da referida sinergia. Por outro lado, a municipalizao da sade, provocada pela reforma sanitria, tem favorecido a instalao de mltiplos servios substitutivos em sade mental propostos na reforma psiquitrica, em especial, pelo Movimento Nacional da Luta Antimanicomial. Servios suportes para a inveno de modos de atender, que incluem construo de cidadania, acolhida s pessoas em sofrimento psquico, diversificao de modalidades teraputicas e provocao de novos entrelaos sociais. Essa potencializao tem sido propiciada quando no mesmo espao e tempo encontram-se gestores, trabalhadores e pesquisadores/assessores militantes sciopolticos, conceito de Mrio Testa no livro Saber en Salud. Municpios de vrios estados do Brasil so paradigmticos desse processo: Santos, Betim, Belo Horizonte, Quixad, Angra dos Reis, Rio de Janeiro, Niteri, Campinas, Belm, So Loureno do Sul, Bag, Alegrete, Natal, Santo Augusto(?), dentre muitos. Como consolidar o municpio enquanto instituinte de mudanas na ateno sade? Como provocar uma capilarizao da rede de servios substitutivos a ponto de modificar a cartografia da mesma no Brasil? 3. Os mbitos de poder no campo da sade mental O poder como categoria central das polticas sociais, constitutivo do setor sade, j foi identificado e analisado por Mrio Testa em sua elaborao sobre pensamento

estratgico. Em relao ao campo da sade mental no pas, sinalizamos a existncia de uma desarmonia entre o acumulado tcnica, poltica e administrativamente. Poder tcnico - visvel a gerao de tecnologias de ateno na ltima dcada: as transformaes no processo de trabalho, a complexidade e a resolutividade nos servios, os diversos cursos de capacitao e de formao, a incluso do tema em eventos cientficos, a multiplicao de publicaes, livros, teses de mestrado e doutorado, bem como, de pesquisas, embora, em menor volume, constituem-se em indicativos do avano tcnico. Hoje, praticamente, h um consenso quanto a necessidade da reforma psiquitrica entre o diversos atores implicados. H dissenso e disputa em relao aos paradigmas, aos mtodos e aos protagonistas da transformao, porm inegvel a legitimidade conquistada pelos que trabalham com a desinstitucionalizao, a desconstruo, a complexidade, a transversalidade, a incerteza, incluindo a sade mental no campo das cincias sociais. A interdisciplinaridade e o surgimento dos trabalhadores de sade mental, configurando uma categoria interprofissional, agem como aceleradores da reforma psiquitrica. Poder poltico - o acmulo poltico encontra seus indicativos na constituio de atores sociais e na estrutura jurdico-poltica. Os principais atores nesse processo so os usurios e os familiares, que se organizaram a partir dos servios substitutivos e do Movimento da Luta Antimanicomial, o qual, por sua vez, se constituiu em ator social. Na estrutura jurdico-poltica foram criados instrumentos de controle social do Estado como os Conselhos de Sade nas trs esferas de governo e, vinculados aos mesmos, as Comisses de Sade Mental, bem como, foram institudas as

Conferncias de Sade e seus desdobramentos por temas especficos sade mental, recursos humanos para deliberarem sobre a poltica do setor. As Conferncias Nacionais de Sade Mental foram um marco na histria das polticas de sade mental do pas, em especial, a 2 CNSM (1992), que j contou com os usurios e os familiares como delegados dos diversos estados e deliberou a criao da Comisso Nacional de Reforma Psiquitrica. A promulgao em abril desse ano da Lei 10.216 e a aprovao de Leis sobre a ateno sade mental em diversos estados e municpios do Brasil, as quais, tiveram como matriz o projeto de lei do deputado federal Paulo Delgado, constituem-se na maior expresso das modificaes na estrutura jurdica-poltica. Outro indicativo dessa mudana, a presena constante dos direitos dos usurios e familiares nas propostas contidas nas polticas de sade e de sade mental elaboradas nas trs esferas de governo. Por sua vez, a multiplicao de denncias da violao dos direitos dos usurios e a organizao dos opositores substituio dos hospitais psiquitricos por outros dispositivos de sade mental, indicam o quanto o tema transformou-se numa questo poltico-social. A partir dos sinalizadores citados, podemos afirmar que houve fortalecimento no eixo, que identificamos como, poltico-tcnico. Poder administrativo - enquanto houve uma certa convergncia e avano na direo da reforma psiquitrica no eixo poltico-tcnico em todas as esferas de governo, o investimento de recursos nas mesmas desigual e insuficiente. Embora, percentualmente os recursos alocados pelo Ministrio da Sade em servios de ateno diria saltaram de 0,5% em 1993 para 10% em 2000, o financiamento dos servios substitutivos no foram priorizados pela Unio, nem pelos estados: a maior

parte dos recursos financeiros ainda so destinados aos hospitais psiquitricos. Os servios substitutivos esto sendo viabilizados pelos municpios atravs das transferncias do Ministrio da Sade e dos recursos prprios. Contudo, so muitos os desafios a serem enfrentados e superados no mbito administrativo-financeiro: mudana no quadro de pessoal, incluso de equipe multiprofissional e de origem multisetorial, como das artes, da educao, portanto, criao de novos cargos e de novas funes - acompanhante, visitador, psicopedagogo, oficineiro; remunerao das diversas atividades, rompendo a clssica diviso entre ambulatoriais e hospitalares, incluindo as, domiciliares, de rua, institucionais, culturais, nas 24 horas do dia. Por isso, discutir os modos de financiamento do sistema uma exigncia poltica em relao a um ponto crtico, que fragiliza a consolidao dos servios substitutivos e aponta para a possibilidade de uma pactuao entre as trs esferas de governo com o objetivo de viabilizar poltica e administrativamente a reforma psiquitrica. A garantia do financiamento constitui-se, assim, num importante determinante da consolidao da poltica de sade mental no pas. II - O financiamento como acelerador da reforma psiquitrica: Para elaborar qualquer proposta sobre financiamento, preciso considerar pelo menos trs tens: a arrecadao, a vinculao das verbas e os modos de remunerao dos servios de sade mental no sistema pblico de sade. 1- Arrecadao - necessrio identificar as fontes, quantificar as receitas e compatibilizar as despesas nas trs esferas de governo. Hoje, no Brasil, todas esto com problemas, decorrentes sobretudo da chamada recentralizao da gesto

finaceira pela Unio, alem das polticas de ajuste impostas pelo Governo Federal nos ltimos anos. O modelo de tributao no Brasil concentrado fortemente no nvel central, ficando os municpios dependentes das transferncias federais e estaduais. De todo modo, a principal fonte constituda pelos impostos diretos e indiretos que todo cidado paga. Portanto, , no mnimo, legtimo que a populao decida a destinao dos recursos pblicos e que os governos prestem contas peridica e sistematicamente da sua utilizao. Alguns governos municipais e, agora, o governo gacho, tm implantado o oramento participativo como mecanismo de democratizao do estado. No campo da sade, os conselhos, as conferncias e os fundos procuram garantir a referida democratizao e a transparncia. O aumento da arrecadao preocupao de todas as esferas de governo e h discordncias quanto ao modelo econmico a aos modos de arrecadar. Por exemplo, contra a supremacia do capital especulativo, em detrimento do produtivo, h um movimento internacional propondo a taxao sobre aquele, a chamada Taxa Tobin. 2- Vinculao de verbas para a sade - assegurar o financiamento do setor sade atravs de verbas vinculadas, ou seja, com garantia das fontes, dos percentuais, dos modos e da freqncia dos repasses, foi uma necessidade identificada desde a 8 Conferncia Nacional de Sade, em 1986, para dar suporte reforma sanitria. O financiamento foi o tema mais conflitivo e as propostas encaminhadas na plenria final, nunca foram viabilizadas poltica e juridicamente. Na 8 CNS j se antecipou o risco de fragilizao da reforma sanitria caso no fosse possvel garantir o financiamento do sistema. No processo constituinte, o captulo referente a sade foi uma conquista das foras progressistas, em especial, do movimento sanitrio, porm,

no houve acmulo suficiente para incluir no texto constitucional, o financiamento do setor. Desde ento, alm de continuar a luta pela garantia do financiamento, ocorreu um progressivo desfinanciamento da sade, responsvel pela dificuldade de consolidao do SUS no pas. Aps intensa mobilizao, em 2000, foi aprovada a emenda constitucional 29 que garante um percentual fixo e crescente at 2003 para a sade destinados pelos estados e municpios. A referida garantia no est assegurada em relao Unio: a destinao de recursos nesta esfera depende do crescimento econmico e nesse ano h um parecer da Advocacia Geral da Unio, que conduz a reduo de verbas para o setor no prximo ano. 3- A sade mental no setor sade - a maior parte das verbas da Unio e dos estados, ainda, destinada para os hospitais psiquitricos e uma pequena parcela dos recursos de todas as esferas de governo tem possibilitado o investimento e o custeio dos servios substitutivos. Em relao ao Ministrio da Sade, os modos existentes de repasse de recursos para os estados e os municpios so atravs de convnios, de pagamento pela Tabela de Procedimentos ( SIA e SIH/SUS), de incentivos programticos (PACS, PSF, Vigilncias, assistncia farmacutica), e de critrios populacionais (PAB). Os convnios tm sido destinados para investimentos, so eventuais, esto sujeitos ao clientelismo e muitas vezes os estados ou municpios no conseguem acessar s verbas conveniais por estarem inadimplentes.

O pagamento por procedimentos utilizado para custeio dos servios e na sade mental. A partir de 92 ocorreu a diversificao dos mesmos, quando foram introduzidas na tabela SUS a internao psiquitrica em hospital geral com um valor maior do que a internao em hospital psiquitrico -, oficinas teraputicas, atendimentos domiciliares, ncleos de ateno psicossocial, centros de ateno psicossocial, e mais recentemente 2000, os servios residenciais teraputicos. Fato que indicou a deciso poltica de redirecionamento dos recursos para impulsionar a reforma psiquitrica. Hoje, h a dupla necessidade de ampliar os procedimentos, como os realizados nos finais de semana e em jornadas noturnas, bem como de reajustar os valores pagos pela tabela SUS, defasados em 80%. Um dos problemas enfrentados para o cadastramento dos servios substitutivos tem sido a inexistncia de recursos financeiros, pois o teto financeiro dos estados e/ou dos municpios j chegou ao limite. Na sade mental, em alguns estados, existe a possibilidade de redirecionamento das verbas destinadas para as internaes psiquitricas em hospitais psiquitricos para os servios substitutivos. Os incentivos programticos e os recursos fixos por populao do Piso de Ateno Bsica (PAB) podem ser utilizadas tanto para custeio, quanto para investimento, porm a destinao para sade mental no est definida. So temas de debates e oficinas no Ministrio, na Comisso de Sade Mental do Conselho Nacional de Sade e em outros fruns como o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conassems), a possibilidade de criar um incentivo programtico para a sade mental associado municipalizao, bem como, a necessidade de incluir e viabilizar aes de sade mental vinculadas ao PACS (agentes comunitrios) e ao PSF (sade da famlia).

Em relao aos estados e aos municpios, os que esto em gesto plena do sistema tm a possibilidade, e a esto utilizando, de redirecionar os recursos anteriormente substitutivos. Nesse sentido a resoluo 54, de 14/03/2000 da Comisso Intergestores Bipartite do gastos nas internaes psiquitricas para os servios

RJ exemplar, pois a mesma determina a utilizao de recursos financeiros das AIHs psiquitricas para os servios residenciais teraputicos e outros servios substitutivos. Em outubro de 2001 a Comisso Intergestores Bipartite de Minas Gerais aprovou resoluo semelhante. O redirecionamento possibilita uma mudana estrutural, pois, os recursos migram do setor privado a maioria dos hospitais psiquitricos - para o setor pblico a maior parte dos servios substitutivos. Seguramente, essa seja uma das causas das resistncias a reforma psiquitrica. A Secretaria de Sade do Rio Grande do Sul(SES-RS) em conjunto com os municpios, elaborou uma portaria que remunera aes de sade mental desenvolvidas na rede de servios, as quais no ocorrem nos servios especializados, nem so de responsabilidade de especialistas, sob o ttulo de modalidades teraputicas. A mesma SES criou o repasse Fundo a Fundo para os municpios, com recursos estaduais, chamado municipalizao solidria. A aplicao dos recursos decidido nos Conselhos Municipais de Sade com a participao dos delegados do Oramento Participativo: em 99 muitos municpios incluram os servios de sade mental nos planos de aplicao e em 2000 o estado destinou uma frao para os municpios que j tinham servios substitutivos.

4. Finalizando Finalizando, assinalamos que a criatividade continua sendo imprescindvel num processo instituinte e num trabalho com pessoas. A capacidade de criar outro catalisador da reforma psiquitrica e nenhum financiamento a substitui. Enquanto gestora municipal, foi possvel identificar um pacote a ser desconstitudo na poltica de sade: aquele o qual naturaliza, considera automtico, que a esfera que financia deve controlar o uso e regular como e em quais aes podem ser utilizados os recursos. O pacote financia/controla/regula prprio nas polticas centralizadoras e verticais e torna-se um obstculo nas polticas descentralizadoras e participativas. Hoje, o financiamento das trs esferas de governo, muito da regulao dos estados e dos municpios e o controle social, dos Conselhos de Sade. O processo mais complexo e diversificado, o pacote simplificador e obsoleto.

Referncias Bibliogrficas Brasil - Ministrio da Sade: Portaria SNAS 189/MS de 11 de dezembro de 1991- DOU de 12/12/91. Brasil Ministrio da Sade: Relatrio Final da 2 Conferncia Nacional de Sade Mental 1994 Centro de Documentao MS. Brasil- Ministrio da Sade: Assistncia Hospitalar no SUS - 1995-1999/Secretaria de Assistncia Sade/2000. Brasil - Ministrio da Sade: Legislao em Sade Mental Srie Legislao em Sade, n 4. CAMPOS, Gasto W. de Sousa: Consideraes sobre a arte e a cincia damudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas. O caso da sade In: Inventando a mudana na sade Luis Carlos Ceclio, org. Hucitec, SP SP, 1994, p.2987. TESTA, Mrio: Tendncias em Planejamento In: Pensar em Sade Artes Mdicas, PA RS, 1992, p.89-128. ____________ Saber en Salud: la construccin del conocimiento Lugar Editorial, Cap. Federal -B. Aires- Argentina, 1997. Plano Municipal de Sade: cidadania em defesa da vida Viamo, RS, 1998.

O CONTROLE SOCIAL NA REORIENTAO DO MODELO ASSISTENCIAL EM SADE MENTAL NO BRASIL ATUAL Eduardo Mouro Vasconcelos1 O controle social no campo da sade mental, na atual conjuntura de luta pela reforma sanitria e particularmente da reforma psiquitrica, deve ser pensado e exercido atravs de vrias perspectivas complementares e necessrias, no se reduzindo apenas ao mbito dos conselhos do Sistema nico de Sade (SUS), como muitas vezes pensado. Iniciaremos por estes ltimos, e a seguir apresentaremos as demais dimenses. 1. Os conselhos no mbito do SUS e de outras polticas sociais A forma mais direta e convencional de exercer o controle democrtico sobre o sistema de sade e de sade mental atravs dos representantes de usurios, familiares, trabalhadores, gestores e representantes da sociedade civil nos conselhos de sade, em seus diversos nveis (local, distrital, municipal, estadual e nacional), nas comisses especiais (principalmente a de sade mental), e nas conferncias peridicas, como previsto na estrutura do SUS. Segundo a lei, os conselhos de sade compartilham as atribuies de gesto e controle do sistema de sade juntamente com os gestores propriamente ditos (Ministrio e Secretarias estaduais e municipais de sade), com o Legislativo (Congresso Nacional, Assemblias estaduais e Cmaras municipais), bem como com os demais rgos do Executivo, os Tribunais de Contas vinculados ao Legislativo, o Ministrio Pblico e o Poder Judicirio. Os conselhos, entre outras coisas, tm como atribuio legal estabelecer diretrizes, estratgias e as prioridades das intervenes (polticas mais gerais, ofertas de programas e servios) e acompanhar o seu planejamento, oramentao, execuo e avaliao.

Constituem, ento, um espao poltico-institucional conflitivo e primordial de luta pelos interesses popular-democrticos em geral e pela garantia dos princpios constitucionais do novo modelo assistencial em sade e sade mental: universalidade, integralidade, descentralizao, hierarquizao/regionalizao e participao. Para um entendimento destes aspectos legais e tcnicos dos conselhos, h vrias cartilhas e referncias bibliogrficas importantes de serem buscadas pelos interessados2. Entretanto, este espao poltico de luta nem sempre dado de graa, mas conquistado pelas foras e organizaes democrtico-populares. No Brasil, em muitos municpios e mesmo estados onde a tradio de participao da sociedade civil fraca, os conselhos so inexistentes na prtica, ou muitas vezes apenas formais e manipulados pelas foras polticas dominantes. Em outras palavras, sua efetivao real constitui um processo de luta e conquista, atravs de uma aliana entre gestores comprometidos, organizaes profissionais, organizaes populares e de usurios/familiares, sindicatos, etc. importante lembrar, no entanto, que o campo da sade mental implica no s o setor sade, mas tambm outros campos de poltica social, colocando a necessidade de uma integrao intersetorial de iniciativas e programas, como na rea de moradia (dispositivos residenciais), trabalho (programas de trabalho protegido, cooperativas, etc), assistncia social (como na luta pela conquista do benefcio de prestao continuada), educao (como
Psiclogo, cientista poltico, professor da Escola de Servio Social da UFRJ e pesquisador associado ao Instituto de Psiquiatria, tambm da UFRJ, alm de pesquisador com bolsa de produtividade em pesquisa do CNPq; relator geral da III Conferncia Nacional de Sade Mental. 2 A cartilha mais atualizada sobre o assunto feita pelo Ministrio da Sade na poca de redao do presente texto de 2000 (MINISTRIO DA SADE, 2000), mas h outras publicadas por especialistas no assunto (CARVALHO, 1995; BRAVO et al, 2001), e preciso estar atento porque novas cartilhas esto sendo continuamente produzidas. H tambm diferentes linhas de reflexo crtica sobre a participao no sistema de sade e nos conselhos, oriundas do campo do sanitarismo (KALIL, 1992; KADT e TASCA, 1993; MENDES, 1996), do servio social (BRAVO, 1996; BRAVO e PEREIRA, 2001) e da educao popular em sade (COSTA, 1998; VALLA e STOTZ, 1993 e EYMARD VASCONCELOS, 2001).
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nos programas de incluso de crianas portadoras de deficincias e transtornos mentais nas escolas comuns), justia (mudana das leis e instituies para o infrator portador de transtorno mental), etc. Neste sentido, a atuao direta ou aliana com participantes dos conselhos especficos destas reas tambm se torna fundamental. Todavia, em nosso campo da sade mental, as avaliaes recentes do movimento de reforma psiquitrica e do movimento da luta antimanicomial mostram ainda uma preocupao efetiva muito pequena em ocupar estes espaos dos conselhos e representaes junto ao SUS e outras polticas sociais. Para isso, precisamos criar mais iniciativas de encontros, seminrios e dispositivos de informao sobre o tema, e principalmente de formao/capacitao para conselheiros. 2. A participao e ocupao dos vrios outros espaos de ao poltica e social3 O controle social deve tambm ser exercido pela participao, ocupao e iniciativas em todos os demais espaos de ao poltica e social. Assim, nas instituies do Estado, importante eleger ou sensibilizar parlamentares (vereadores, deputados estaduais, federais e senadores) para o projeto de reforma psiquitrica e para a proposio de leis adequadas de sade mental. No Judicirio, crucial o comprometimento dos rgos de defesa dos direitos dos cidados e consumidores (Ministrio Pblico, Defensorias Pblicas, Procuradorias, PROCONs, etc). No Executivo, importante sensibilizar ou indicar ocupantes comprometidos com nossa luta nos cargos pblicos eletivos (prefeitos, governadores, presidente), bem como em cargos no eletivos da administrao estatal e dos trabalhadores da rea da sade, social, do trabalho, da educao, lazer e cultura, etc,

buscando inclusive construir projetos comuns de ao, na perspectiva da integrao interesetorial, como assinalamos acima. Na sociedade civil, cabe buscar a adeso das organizaes corporativas de profissionais e trabalhadores, tais como os sindicatos, conselhos nacionais e regionais de cada corporao, alm das clssicas e combativas Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e a Associao Brasileira de Imprensa (ABI, atualmente mais desarticulada). Os partidos polticos de carter democrtico-popular tambm constituem importantes aliados de nossa luta, e importante estar incorporando, em seus programas partidrios, eventos e iniciativas, os temas e questes da sade mental e da reforma psiquitrica. Da mesma forma, as organizaes no governamentais (ONGs) constituem hoje uma forma essencial de atuao nas lutas e projetos da rea social e da sade mental. Vrios programas e servios inovadores em sade mental hoje existentes foram vanguardeados por ONGs e, em muitos casos, dadas as dificuldades de ampliao de servios e recursos humanos especificamente estatais, vrios deles continuam sendo executados por ONGs com financiamento pblico, via contratos de terceirizao. Mesmo sabendo que uma proviso massiva de programas sociais e de sade atravs destes mecanismos no o que queremos, este papel de varguarda mais flexvel para iniciativas inovadoras constitui uma caracterstica preciosa e fundamental das ONGs e do chamado Terceiro Setor em geral. Alm disso, cabe criar alianas duradouras com os outros movimentos sociais populares e democrticos, no s no sentido de sensibiliz-los para os objetivos da reforma psiquitrica, mas tambm realizando parcerias e projetos comuns e permitindo que

Para uma viso da importncia destas diversas instncias na histria da reforma psiquitrica no Brasil, ver Vasconcelos (2000b).

atuem e levantem suas bandeiras em nossos grupos e eventos. Os demais movimentos populares constituem os nossos parceiros privilegiados de luta e de ao autnoma e viva, capaz de colocar sempre uma perspectiva mais crtica e radical quando um movimento est correndo o risco de se institucionalizar demais em sua ao dentro e de forma integrada ao aparelho de Estado. Finalmente, cabe montar iniciativas prprias de produo artstica e cultural, bem como de estratgias de sensibilizao de entidades de produco cultural da sociedade para os interesses da reforma psiquitrica, na luta contra o estigma e segregao da loucura na sociedade em geral. As agncias da mdia falada e escrita so tambm fundamentais para garantir uma cobertura comprometida dos eventos do campo da sade mental. A, crucial buscarmos nos aproximar de jornalistas e outros profissionais da rea, no sentido de mostrar a importncia da rea da sade mental e de nossas lutas. 3. A perspectiva do fortalecimento do poder, participao e organizao autnoma dos usurios e dos familiares

O controle social deve ser entendido tambm com uma perspectiva ativa de fortalecimento do poder, participao e organizao dos usurios e familiares nos diversos nveis dos servios em sade mental, bem como de forma difusa na sociedade civil. Esta direo vem sendo assumida em muitos pases h vrias dcadas e no Brasil particularmente nos ltimos dez anos, e j h uma literatura razovel disponvel no Brasil

sobre o assunto, incluindo alguns trabalhos escritos ou editados pelo autor deste trabalho4. Na literatura internacional, particularmente de origem anglo-saxnica, a perspectiva sintetizada na noo de empowerment (empoderamento, fortalecimento do poder), ou seja, um conjunto de estratgias de fortalecimento do poder, da autonomia e da autoorganizao dos usurios e familiares de servios de sade mental nos planos pessoal, interpessoal, grupal, institucional e na sociedade em geral. No contexto atual, o conceito apresenta diferentes verses e sentidos, alguns dos quais polmicos, dependendo dos interesses e dos atores sociais que se apropriam dele, merecendo, portanto, uma anlise cuidadosa (Vasconcelos, 2001). O primeiro nvel desta participao se d nos dispositivos cotidianos dos novos servios de sade mental, atravs dos grupos operativos, assemblias, associaes de usurios, familiares e trabalhadores, presena real em mesas redondas e dispositivos em eventos e seminrios, projetos comuns, etc. Neste nvel dos servios, o controle social pode ser entendido ento como participao ativa dos usurios e familiares no prprio processo mesmo de cuidado, de reelaborao do sofrimento e dos sentidos de vida, e de reinveno concreta da vida, em suas diversas dimenses existenciais, subjetivas, culturais, de gnero, sociais, de trabalho, de moradia, de cuidado com o corpo, de lazer e cultura, etc. Esta perspectiva requer por parte dos trabalhadores repensar completamente sua formao e instrumentos convencionais de atuao profissional centrados apenas no saber e na iniciativa exclusivos dos trabalhadores, fazendo dos usurios apenas pacientes, pessoas passivas, objeto do tratamento.

Sobre o movimento dos usurios, ver Chamberlin (1997); Weingarten (1999 e 2001); Vasconcelos (2000a e 2001). Sobre o movimento dos familiares, ver Pereira (2000) e Melman (2001).

Entretanto, esta participao no se restringe de forma alguma aos servios, pois aponta principalmente para iniciativas, projetos e formas organizativas liderados ou assumidos de forma autnoma e independente pelos usurios e familiares. Nesta direo, o exemplo dos movimentos de usurios e familiares em outros pases e algumas experincias recentes no Brasil vm mostrando a possibilidade de iniciativas de vrios tipos: a) ajuda mtua: j conhecemos no Brasil os grupos do tipo Alcolicos Annimos (AA), Neurticos Annimos e organizaes similares. Constituem grupos de troca de experincias, ajuda emocional e discusso das diferentes estratgias de lidar com os problemas comuns. So dispositivos importantes, principalmente se no isolados em si mesmos e se forem acoplados a outros tipos de iniciativas, como as descritas a seguir. b) suporte mtuo: a partir das reunies de ajuda mtua, possvel se desenvolver atividades e iniciativas de cuidado e suporte concreto na vida cotidiana, compreendendo desde, por exemplo, passeios e atividades de lazer e cultura nos fins de semana; cuidado informal do outro que se encontra em maior dificuldade; ajuda nas tarefas dirias na casa e fora dela; suporte a familiares que precisam de uma folga para descansar ou viajar, assumindo-se o cuidado do usurio; at o desenvolvimento de projetos comuns mais complexos em vrias reas: dispositivos residenciais, trabalho para os usurios, cuidado domiciliar, acompanhamento, telefone de servio de suporte pessoal, clubes sociais e elaborao de cartilhas informativas e educativas5 para temas
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No campo das cartilhas e folhetos, interessante ver o exemplo da mais importante ONG inglesa do campo da sade mental, a MIND, que j publicou mais de uma centena de diferentes cartilhas, que so distribudas nos grupos e redes do movimento de usurios do Reino Unido e de outros pases de lngua inglesa. Para uma viso do trabalho da MIND e de suas cartilhas, s acessar seu site www.mind.org.uk . No Rio de Janeiro, o Instituto Franco Basaglia j vem produzindo algumas cartilhas. A ltima a de autoria de Richard Weingarten

relevantes (tais como efeitos colaterais de remdios, direitos, servios, experincias bem-sucedidas, como organizar um grupo de ajuda mtua, etc). c) defesa de direitos: pode ser informal, entre pares, como ajudar o outro a conseguir um benefcio ou a resolver problemas na comunidade, ou pode ser formal, atravs da criao de servios liderados por usurios, nos quais profissionais de sade mental e advogados so colocados disposio dos usurios e familiares para defender seus direitos civis, polticos e sociais6. Estas iniciativas se integram quelas de defesa coletiva de direitos, como descrito nos dois itens abaixo. d) transformao do estigma e dependncia na relao com a loucura e o louco na sociedade: desenvolvimento de iniciativas dirias, sociais, culturais e artsticas para mudar as atitudes discriminatrias em relao ao louco nas relaes cotidianas, na comunidade local, na mdia e na sociedade mais ampla. Um exemplo simples mas importante est na prpria linguagem que usamos para nos referirmos aos fenmenos e pessoas: expresses tais como paciente e doena mental acentuam a passividade e a segregao e podem ser substitudas por usurio e sofrimento psquico, problema mental, experincias subjetivas radicais ou, em linguagem mais tcnica, por transtorno mental. e) participao no sistema de sade/sade mental e militncia social mais ampla: de forma integrada aos demais tipos de organizao, os grupos de usurios e

(2001), sobre a histria do movimento de usurios nos Estados Unidos e suas formas de organizao e luta, publicada em parceria com o Projeto Transverses, coordenado pelo autor deste trabalho.
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No Brasil, este tipo de projeto tem sido levado a frente por ONGs, como o Instituto Franco Basaglia no Rio de Janeiro.

familiares participam das instncias e conselhos de sade, sade mental e outras polticas sociais, bem como desenvolvem projetos de pesquisa, planejamento e avaliao de servios, incluindo a capacitao de profissionais. Em outros termos, valoriza-se no sistema de sade, sade mental e assistncia social o ponto de vista, o testemunho e a voz dos que viveram ou vivem concretamente, no plano pessoal, os problemas mentais. Alm disso, os grupos tambm desenvolvem a participao cidad na comunidade vizinha do servio ou do local de moradia dos usurios e familiares, atravs das associaes de moradores, outros movimentos sociais, ONGs, etc. Todas essas formas de insero tambm criam uma rede de vnculos fundamental para os momentos de mobilizao poltica, para uma participao em campanhas e reivindicaes por mudanas mais globais nas polticas e legislao em sade, sade mental e outras polticas sociais. Esta perspectiva, com algumas experincias bem-sucedidas no pas, vem colocando um enorme desafio para todos ns, membros ativos dos movimentos de reforma psiquitrica e do prprio movimento da luta antimanicomial: em que medida ns temos incentivado esta participao, fortalecimento do poder e organizao mais autnoma dos usurios e familiares no nosso cotidiano e em todas as instncias em que atuamos? 4. A participao dos trabalhadores de sade mental na gesto dos servios e do sistema de sade mental Finalmente, controle social deve ser entendido tambm como participao efetiva dos trabalhadores na garantia de boas condies de trabalho e na gesto democrtica, pluralista e interdisciplinar dos servios e programas de sade mental, de forma

integrada com os usurios e familiares. A montagem de servios efetivamente no manicomiais extremamente sensvel ao processo de trabalho, a condies adequadas de trabalho e salrio e gesto democrtica dos servios e programas. S isso garante um real compromisso dos trabalhadores com a clientela e os servios, bem como a disposio de reinventar a formao terico-metodolgica e as identidades profissionais convencionais, requisitos necessrios para a recriao de novas modalidades de cuidado em sade mental. Para isso, dispositivos de formao e gesto participativa nos servios, tais como reunies interdisciplinares e regulares de equipes, grupos abertos de estudo e trabalho, assemblias, centros de estudos, seminrios, cursos de educao continuada, etc, constituem formas indispensveis de controle social e criatividade por parte dos trabalhadores. As supervises so espaos privilegiados de elaborao das dificuldades e conflitos neste campo, desde que no restritas apenas aos temas administrativos e clnicos, como geralmente acontece nos servios de sade mental. Assim, necessrio que as supervises sejam estruturadas de forma a poder incluir tambm a discusso das relaes de poder, das dificuldades de trabalho em equipe, das inseguranas que todos os profissionais tm quando lidam com desafios que escapam competncia adquirida na formao universitria ou tcnica convencional, das crises de identidade profissional, das dificuldades subjetivas da relao com a clientela, dos sintomas de estresse e sndrome de esgotamento (burn out), etc. Sabemos que a luta por condies dignas de trabalho e salrio tem dificuldades estruturais ligadas atual crise do Estado, s polticas neoliberais de gesto estatal, e principalmente aos limites de gastos colocados pela recente lei de responsabilidade fiscal no Brasil, que impedem gastos com recursos humanos acima dos 60% do oramento pblico

nas diversas instncias de governo. Entretanto, vrios dos dispositivos indicados acima podem ser criados pelas gerncias de programas e servios de sade mental, inclusive sem significar aumento de custos, dependendo muito mais de vontade poltica e disposio de enfrentar os desafios de forma criativa e corajosa. Assim, fica para ns a seguinte questo para reflexo: em que medida os diversos gestores de programas/servios e os coletivos no campo da sade mental no pas esto efetivamente ocupando este espao poltico disponvel para a mudana da gesto dos programas e servios, como condio necessria para a reorientao do modelo assistencial no Brasil? Referncias Bibliogrficas
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KALIL, MEX (org) Sade mental e cidadania no contexto dos sistemas locais de sade. So Paulo, Hucitec / Cooperao Italiana em Sade, 1992. MELMAN, J Doena mental e famlia. So Paulo, Iluminuras, 2001. MENDES, E Uma agenda para a sade. So Paulo, Hucitec, 1996. MINISTRIO DA SADE A prtica do controle social: conselhos de sade e financiamento dos SUS. Braslia, Ministrio da Sade, 2000. PEREIRA, ICG - Do ajustamento inveno da cidadania: servio social, sade mental e interveno na famlia no Brasil, in EM Vasconcelos (org) Sade mental e servio social: o desafio da subjetividade e interdisciplinaridade. So Paulo, Cortez, 2000. VALLA, VV e STOTZ, EN (org) Participao popular, educao e sade: teoria e prtica. Rio de Janeiro, RelumeDumar, 1993. VASCONCELOS, EM Reinveno da cidadania no campo da sade mental e estratgia poltica do movimento de usurios, in EM Vasconcelos (org) Sade mental e servio social: o desafio da subjetividade e interdisciplinaridade. So Paulo, Cortez, 2000a. VASCONCELOS, EM Breve periodizao histrica do processo de reforma psiquitrica no Brasil recente, in EM Vasconcelos (org) Sade mental e servio social: o desafio da subjetividade e interdisciplinaridade. So Paulo, Cortez, 2000b. VASCONCELOS, EM A proposta de empowerment e sua complexidade: uma reviso histrica na perspectiva do servio social. In Servio Social e Sociedade 65 (XXII), So Paulo, Cortez, 2001. VASCONCELOS, EYMARD M (org) A sade nas palavras e nos gestos: reflexes da rede educao popular e sade. So Paulo, Hucitec, 2001. WEINGARTEN, R - O usurio como ator central na fiscalizao, planejamento, avaliao de servios e treinamento de profissionais de sade mental, in Transverses 1 (I), Rio de Janeiro, Escola de Servio Social da UFRJ, 1999. WEINGARTEN, R O movimento de usurios em sade mental nos Estados Unidos: histria, processos de ajuda e suportes mtuos e militncia. Rio de Janeiro, Instituto Franco Basaglia e Projeto Trasnverses, 2001.

HOSPITAIS PSIQUITRICOS X SERVIOS SUBSTITUTIVOS: SABERES EM CONFRONTO

Ana Marta Lobosque*

Muitos de ns, trabalhadores de servios substitutivos em Sade Mental, partimos da idia de que uma clnica que considera o sujeito do inconsciente tem importncia decisiva na transformao dos nossos modos de experincia da loucura. E, todavia, nem por isto podemos deixar de assinalar um falso impasse que perturba e muitas vezes impossibilita qualquer transformao. Este falso impasse, eu o situo num certo emprego da noo de clnica, hoje muito em voga em certos segmentos, que se caracteriza por sua despolitizao. A situao curiosa, seno irnica: afinal, j se disse que um importante avano do trabalho antimanicomial em Sade Mental consiste justamente numa desconstruo da disjuno que ope, distingue, enfim antagoniza estes dois termos: clnica e poltica. Poderamos dar por superada esta disjuno; e eis que assistimos ao seu teimoso, insistente, surdo ressurgimento. Para melhor situar a questo, tentarei reproduzir uma indagao colocada num seminrio recente em Belo Horizonte, com a participao de colegas de todo o pas, intitulado Hospitais psiquitricos: sadas para o fim. Ali, colocou-se, com clareza, a perspectiva de extino do hospital psiquitrico, dada a sua inegvel nocividade social. Ora, como esta constatao me parece tranquila, plenamente justificada pelo nosso estudo e pela nossa experincia, cabe perguntar porque esta clareza to rara: porque to difcil sustentar a proposta do fim do hospital, e dar seguimento s suas implicaes, criando servios, lgicas, prticas, aes, que o substituam efetivamente? Pode-se dizer, claro, que uma srie de empecilhos econmicos e polticos, no sentido tradicional das palavras, se colocam nesta direo: por exemplo, o porte de um enfrentamento que o poder pblico no quer fazer contra a chamada indstria da loucura - e

 verdade! Contudo, este nvel de anlise no basta: afinal, tambm por parte dos hospitais psiquitricos pblicos, e em muitos segmentos ligados aos servios substitutivos - NAPS, CAPS, CERSAMS, encontramos muitas vezes uma grande relutncia diante da perspectiva do fim do hospital. Ora, esta relutncia me parece muito ligada a uma funo ainda exercida pela figura do hospital: aquela de uma instituio de ensino. Estas instituies podem resistir a uma certa vertente organicista e reacionria da psiquiatria, seja colocando limites aos seus abusos mais evidentes, seja acolhendo outros discursos, como a psicanlise, a psiquiatria social, etc: todavia, busca-se legitimar a todo preo sua continuidade de centro hospitalar, pela via da sua importncia enquanto centro de ensino. O ideal do centro de ensino nos tenta: respeitvel, parece nobre... Contudo, quando presos a ele, recamos, novamente, na armadilha de pretender construir um saber sobre a loucura, ignorando no s o que a loucura nos ensina, mas, sobretudo, os prprios impasses que a sua experincia impe ao modelo da razo. Temos, mais uma vez, o louco sob observao, a servio da constituio de um saber que no seu e no lhe serve, sem efeitos de impulsionara as vidas nem de abrir as portas. Esta pretenso a centros de ensino no , certamente, exclusiva dos hospitais psiquitricos; ela se reedita e se repete em outros servios de Sade Mental, que se querem destacar como centros de excelncia, de formao, etc - como se a formao de saber fosse atributo ou propriedade particular de certas instituies ou estabelecimentos. Portanto, cabe perguntar: um poderoso obstculo para o fim do hospital psiquitrico e daquilo que representa no diz respeito a uma certa poltica do saber? O hospital psiquitrico, afinal, um baluarte indispensvel para um saber universalizante que no dispensa jamais a figura do centro, do fundamento, da continuidade; e este saber se ope, de forma radical, aos saberes descontnuos, pontuais, desobedientes, irreverentes, que se produzem nos servios substitutivos, quando estes sustentam um convvio real com as experincias da loucura.

No se trata de dizer que este saber centralizador se produz apenas nos hospitais psiquitricos; alis, o que nos deve preocupar o fato de que procura reproduzir-se nas mais diversas prticas psi. Todavia, todas estas prticas, por diversas que sejam, necessitam do hospital como retaguarda, ainda que virtual: tm uma violenta necessidade da instituio psiquitrica hospitalar, em seu paradigma que acopla a dimenso mdica dimenso carcerria, o teraputico ao correcional, a cura normatividade; em sua origem inequvoca na fundao de uma certa tirania do saber Em suma, diria que as prticas normativas da Sade Mental, dentro ou fora do hospital, inspiram-se num saber que se difunde a partir de um centro; este centro tem ainda hoje nos muros do hospital os limites que definem sua figurao. E acrescento: todo este aparelho pode buscar credibilidade e aceitao por um certo manejo da noo de clnica, que pretende, alis, equivocadamente, fundamentar-se na psicanlise: nossa questo a Clnica, estamos escuta do Desejo, fazemos advir o Sujeito... Trata-se, a meu ver, de um discurso enfadonho e estril em seu pedantismo, que a nada obriga nem nada exige, nem se desprende jamais do prprio umbigo. Que Clnica, com C maisculo, pode ser esta, que se acredita soberana no poder de mudar, quando na verdade se limita aos arranjos da casa? Que Desejo este, com D maisculo, que se prende eternamente aos velhos fantasmas familiares, domsticos, edpicos? Que Sujeito este, com S maisculo, que volta a confundir-se com o sujeito soberano da vontade e do conhecimento? Para que a clnica se liberte destas letras maisculas e dominantes que tentam defini-la, urge politiz-la, ainda e mais uma vez. Para tanto, cito alguns aportes nos parecem decisivos. Penso, por exemplo, na concepo nietzschiana, tal como abordada por Foucault, do conhecimento enquanto perspectivo 7- um conhecimento desprovido de essncia ou de condies universais, mas como o produto histrico de condies que lhe so exteriores. A partir da, Foucault desenvolve toda uma

FOUCAULT, M. A verdade e as formas jurdicas. Nau Editora, Rio de Janeiro, 1999.

articulao entre verdade e poder, mostrando-nos o constante desenrolar de um combate em torno da verdade. s teorias envolventes e globais, autorizadas em nossa sociedade a distinguir o verdadeiro e o falso, Foucault ope uma insurreio dos saberes sujeitados - como as crticas locais e descontnuas contra os aparelhos psiquitricos, penais, pedaggicos, etc. Longe de incorrerem num ecletismo terico fcil, diz Foucault , estas crticas, constituem uma produo terica autnoma, que dispensa o aval dos discursos formais e universitrios da verdade para fazer-se valer.8 Nestas crticas, nestes saberes e na sua insurreio, no embate em que se envolvem, que a clnica dos servios substitutivos busca se inscrever. A clnica no nos convm quando insiste numa fundamentao terica - expresso detestvel, onde falsos pruridos de rigor epistemolgico disfaram mal as pretenses polticas em jogo. Recordamos mais uma vez Foucault: exatamente contra os efeitos de poder prprios de um discurso cientfico... que se deve travar o combate. Neste sentido, rejeitamos qualquer disciplina terica que se apresente no lugar de fundamento ou centro - saberes to diversos em seu contedo como a psiquiatria biolgica e a psicanlise, operam exatamente da mesma forma quando vm ocupar este lugar. Rejeitamos a clnica despolitizada, alheia s relaes de poder que lhe cumpre enfrentar, para supor-se aqum, alm ou acima destas relaes - posto que clinicar, a nosso ver, consiste em estratgias, combates, enfrentamentos, onde nos colocamos ao lado do sujeito, na sua insubmisso a toda forma de domnio. Penso, por exemplo, numa situao que caracteriza quase literalmente um estado de guerra: Maurcio, alis filho de um militante poltico, tece com ele toda uma relao extremamente paranica, onde o medo de um parece ser sempre maior do que o medo do outro, levando ocorrncia de agresses fsicas relativamente perigosas, e deixando ambos, cada qual em seu canto, num profundo abandono. Em conversas interminveis, mediadas por um amigo

da famlia, fala-se de compls, conspiraes, guerras. E mesmo uma guerra o que parecemos encenar: enquanto procuro inutilmente convencer Maurcio a abrir-me a porta de sua casa, onde se encontra aquartelado h alguns dias, inspeciono o local para buscar alguma forma de passagem pelo porto fechado; entrementes, aguardamos a chegada do amigo, que deveria participar da operao, mas encontra-se muito concretamente preso no centro da cidade, onde reina a quebradeira durante uma greve dos perueiros. Trata-se de uma situao ao mesmo tempo engraada e enlouquecida, para a qual urge encontrar sadas. O sujeito, indubitavelmente, se encontra encurralado. Como convenc-lo - e estarei certa disto? - de que me deixar entrar pode ser uma forma de possibilitar a sua sada? Como fazer para que a entrada seja, de fato, no uma invaso, mas uma abertura? Temos a reais impasses da clnica, num sentido indagador, curioso, premente; um desafio, entre tantos que nos coloca a prtica dos servios descentrados de Sade Mental. Assim, creio que a clnica de fato se politiza - ao posicionar-se e tomar partido, ao enfrentar e desafiar relaes de poder presentes em cada caso, cada situao, cada conjuntura. Neste sentido, os impasses da clnica inscrevem-se entre os impasses da razo - cujo enfrentamento matria e substrato disto a que chamamos de luta antimanicomial. Trata-se de combater toda esta recuperao familiarista, intimista do desejo de uma certa clnica psicanaltica, to bem denunciada no Anti-dipo, de Deleuze e Guattari9. Trata-se de sustentar, pelo contrrio, o poder irresistvel do desejo minsculo, molecular, microscpico, indomvel, que recria circuitos e atravessa muros - no com a imaterialidade temporal dos fantasmas, mas com as ferramentas materiais da produo, real que intervm no real. Concluindo, enfim, fao meus votos: aos trabalhadores de Sade Mental, cumpre-nos fazer do nosso ofcio uma arte singular. Alegre e guerreira, violenta e delicada, que a clnica se exera, sempre e mais, como a arte de uma poltica libertria.
FOUCAULT, M. Em defesa da sociedade. Editora Martins Fontes, So Paulo. Todas as citaes subsequentes de Foucault neste texto remetem a esta referncia. 9 DELEUZE, G. GUATTARI, F. O Anti-dipo. Capitalismo e esquizofrenia. Assrio e Alvim, Lisboa, 1966.
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* Ana Marta Lobosque psiquiatra do CERSAM-LESTE, servio substitutivo em Sade Mental; militante
do Frum Mineiro de Sade Mental, ncleo do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial; autora dos livros Princpios para uma clnica antimanicomial, Editora Hucitec, e Experincias da loucura, Editora Garamond.

Segunda Parte: Contribuies aos Painis Especficos

OS DESAFIOS DA GESTO DE REDES DE ATENO EM SADE MENTAL PARA O CUIDAR EM LIBERDADE Florianita Coelho Braga Campos1

Para compor este caderno de textos de apoio procurarei extrair da situao atual que enfrento como gestora municipal o que ajudaria a refletir sobre os desafios da gesto de Rede de Ateno em Sade Mental. No podemos esquecer que esta reflexo vem de um lugar especfico: falo de uma cidade que tem quase um milho de habitantes (Campinas tem hoje 964 mil) e de um estado onde se concentra o maior parque hospitalar psiquitrico do pas (So Paulo possui pouco mais de 16 mil leitos, mas tambm foi o que mais fechou hospitais nestas duas dcadas: 16 mil leitos). A primeira questo necessariamente o recurso financeiro disponvel e o investimento realizado, tal como os herdamos. A segunda questo, outra herana, o modelo de reforma psiquitrica. Com ele, temos de enfrentar concepes tcnicas e o bom uso que faz disso a poltica ideolgica dos hospitais psiquitricos. Finalmente temos de enfrentar preconceitos que interferem at no controle social, em seu principal segmento, que so os usurios. Desde janeiro, quando entramos para o governo municipal, estudamos a disponibilizao de recursos e sua aplicao nos projetos de sade mental existentes. O quadro dado era de mais de 60% dos recursos investidos na internao integral tradicional, dentro do hospital psiquitrico. Ainda como dados conhecidos, tnhamos os quase 40% da internao utilizados para alcoolismo e uso abusivo de drogas, e na relao com o hospital psiquitrico privado, 1/3 dos recursos (SUS!) era para pagamento de aluguel e obrigaes patronais.

Coordenadora da Rede de Ateno em Sade Mental de Campinas.

Desmantelar isto no era apenas uma questo numrica. Eram culturas distintas e no s a dos donos ou administradores, mas tambm a dos trabalhadores, dos familiares, de setores que defendem a reforma psiquitrica (universidades, assistncia social, outros servios de sade, etc), que se utilizavam desses leitos ou j estavam adaptados situao. Porm, com a determinao e vontade polticas do governo municipal prefeitura e secretaria de sade em prosseguir com o cuidar em liberdade, conseguiu-se ao mesmo tempo o rompimento do convnio privado e repassar o financiamento para um filantrpico o Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira, de histria reconhecida como estimulador e criador de caminhos para a reforma psiquitrica e, com isto, construir uma rede substitutiva. Os 130 leitos esto se transformando em seis novas residncias teraputicas (alm das 21 existentes), na ampliao de trs CAPS e criao de mais um para funcionamento 24h oferecendo cuidados contnuos aos usurios, um servio ambulatorial com retaguarda de internao para dependentes qumicos e mais oficinas e centros de convivncia. Conseqentemente, estes servios esto sendo incrementados com mais profissionais, acompanhados de capacitao e supervises continuadas. bom lembrar que o SUS inaugurou nova forma de tratar a filantropia: contrato e controle social paritrio nos segmentos usurios e prestadores/gestores. Aqui, em Campinas, tivemos mais um adendo: a co-gesto, ou seja, os convnios celebram conselhos diretores em que tm assento o agente filantrpico, o poder pblico municipal e/ou estadual, universidades, trabalhadores e usurios e nos quais a poltica e o processo de trabalho de ambas instituies so discutidos e acompanhados. bom lembrar tambm que o SUS no reconhece AINDA o cadastramento e formas de pagamento dos leitos em CAPS, pois apesar da Lei 10216, ainda vitoriosa a AIH a Autorizao de Internao HOSPITALAR! Esse um desafio para esta III Conferncia, porque, para os gestores municipais, isto um contra-senso e dificultador para a Reforma Psiquitrica, no apenas agora, mas a longo prazo. Estamos s vsperas da III Conferncia Nacional de Sade Mental, aps nove anos da II, em 1992. Muitos anos se passaram e com isto muitas experincias vividas na Reforma Psiquitrica Brasileira construram uma jurisprudncia do dia-a-dia para o cuidar em

liberdade: reabilitar pessoas proporcionando seu retorno vida social (morar na prpria casa, ter vizinhana, trabalhar, cuidar de si) e, principalmente, enfrentar os preconceitos de uma sociedade cada vez mais banalizadora do convvio. Para nosso trabalho de recuperar histrias de vida isto essencial. A III CNSM alavanca outra etapa da Reforma Psiquitrica e, aps mais de duas dcadas de lutas, podemos at cham-la de Reforma em Sade Mental, pois com a Lei 10216, de abril deste ano, temos um novo cenrio colocado para estas tantas experincias que j acumularam, pelo pas afora, histrias prprias. Hoje existe um modelo hegemnico da Reforma Psiquitrica Brasileira, que vem se desenrolando desde meados da dcada de 1970: assistncia extramuros hospitalares, com servios inseridos na comunidade prximos s pessoas, mas hierarquizados em nveis de ateno UBS, Ambulatrios, HDs, Enfermarias Psiquitricas (em hospital geral) e at hospitais psiquitricos de pequeno porte. Esse modelo, que se institucionalizou desde 1982, com as primeiras reformas do finado INAMPS, sofreu por fora da vida - de usurios, familiares, tcnicos e polticas - trajetrias diversas em cada lugar. Eis a histria de relaes e de contratos. Apenas o municpio de Santos desviou-se deste modelo de Reforma, fez uma opo que radicalizava a consigna por uma sociedade sem manicmios e no montou uma rede hierarquizada. Proporcionou mais ainda o crescimento das misturas brasileiras, com modelagens peculiares do nosso tipo brasilis (Caderno da I CMSM-Campinas, 2001). Foi de So Paulo, capital, que veio o primeiro Centro de Ateno Psicossocial (o CAPS), em cuja proposta continuava sendo referncia (intermedirio) para as UBS, no se constituindo como espao-sntese da ateno e responsabilizao pelo usurio (primrio, secundrio e tercirio), mas oferecendo experincias importantes quanto reabilitao e acessibilidade aos direitos dos usurios. E foi So Paulo que forneceu, ainda, experincias inovadoras e importantes para a reforma, que foram os Centros de Convivncia e Cooperativas (CeCoo) espao aberto para todos os excludos: populao de rua, crianas, deficientes; e tambm as equipes volantes de Sade Mental na Sade da Famlia - do Qualis - oferecendo assistncia intensiva num espao totalmente aberto: a rua e a casa.

Aqui, em nossa cidade de Campinas, o maior desenvolvimento deu-se no espao de um antigo hospital psiquitrico filantrpico, onde foi feita uma co-gesto com a Secretaria Municipal: de hospital de internao integral, ao longo destes dez anos, o Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira vai diminuindo o espao hospitalar e aumentando o de reabilitao psicossocial e os espaos do cuidar em liberdade: oficinas para a gerao de renda com loja, CAPS e 27 moradias na cidade, centro de convivncia, agncia de turismo, jornal, ateli de artes plsticas e grupo de teatro. O maior desafio que se inicia a remodelao da Rede Bsica de Ateno em Campinas. O Paidia-Sade da Famlia mudou o processo de trabalho at ento na rede de UBS, e hoje a lgica ser referncia para um nmero de famlias adscritas a uma determinada equipe, que conta com o apoio matricial de pelo menos um profissional de sade mental. Esse modo de trabalhar pressiona com uma demanda que no se enquadra nem no que costumvamos atender na equipes mnimas de Sade Mental nos CS, nem nos CAPS, nem nos Centros de Referncia ambulatoriais, nem nas Oficinas. E os CAPS, os CS e os Centros de Referncia devem se revirar: transformando regras e normas da hierarquizao cedendo lugar flexibilidade na ateno s necessidades apresentadas... enfim, vrios braos para acompanhar o usurio onde for necessrio. Discutir os casos, visitar e atender no domiclio, prestar atendimento ambulatorial, facilitar e monitorar convivncias, oficinas e trabalho. E nas experincias de sade mental no PSF, a pipocar pelo Brasil, ns podemos encontrar os que se misturam ao modelo hegemnico da Reforma Psiquitrica, e os que buscam combinar as experincias da desinstitucionalizao, cuidando de no provocar a quebra da integralidade na ateno sade (Caderno da I CMSMCampinas, 2001). Essa mudana em nossa forma de pensar equipamentos hierarquizados, em nveis de ateno da organizao sanitria geral, para a flexibilizao do modo de acompanhar o usurio e suas necessidades individuais para reabilit-lo, para que mude sua qualidade de vida e possibilite uma relao normal de convivncia, nosso grande desafio. Isso o que nos possibilitar olhar e transmitir a viso de que o tamanho documento, pois a infncia deve e tem de ser ouvida e respeitada em seus direitos; de que o alcoolista e drogaditos no so bandidos e preguiosos, mas, pelo contrrio, so pessoas mais frgeis e utilizadas pela

bandidagem do trfico; e finalmente, de que o portador de transtornos psquicos mais graves portador tambm da maior carga de preconceitos que anula qualquer possibilidade produtiva, emancipativa e de convivncia com outras pessoas: no lhe depositada nenhuma confiana, um nada! Finalmente, existe um problema que sempre deixamos passar: a avaliao do que estamos fazendo. A prtica e forma de colher dados e registrar os feitos, na sade pblica, sempre foi muito precisa para a impreciso, para a subjetividade de nosso objeto de trabalho. Pelo menos devemos considerar alguns aspectos avaliativos da reforma psiquitrica no municpio: o que mudou e se mudou. Pois esta deveria apresentar mudanas, em pelo menos seis questes bsicas, com a reforma implementada: 1. O sentido da internao, que passa a ser uma possibilidade no tratamento de algum e no mais a forma de tratamento que um diagnstico grave determine. Lidamos com projetos teraputicos para a vida saudvel e no com o prognstico determinado por um diagnstico da doena. A internao no deve acontecer pela falta de oferta de servios para tratar os sintomas momentneos e o cuidar continuado. 2. A relao com a histria (biografia) e a famlia (de sangue ou adquirida ao longo de sua permanncia num hospcio ou ao longo do adoecer), que passam a ser fundamentais para reatar e devolver vida as pessoas cronificadas. 3. A responsabilizao pelo usurio, que ser tomada por servios e equipes multidisciplinares, quando as funes no podem delimitar o enfoque e sim as frestas e complementaridade dos profissionais numa atuao no campo de trabalho, onde sejam ofertadas as possibilidades de seu ncleo de formao; 4. Os servios, que devem se restabelecer e se conduzir pela flexibilidade de ofertas (para a promoo e reabilitao). Isto requer que, em ateno psicossocial, um ser-existncia em sofrimento no meio social no possa ser normatizado ou enquadrado nas regras de servios de sade hierarquizados. 5. O trabalho em rede (considerando a rede social restrita e ampliada) de apoio onde a intersetorialidade essencial: no s os profissionais de sade e nem s, tambm,

profissionais de outras tantas reas de servios, conseguiriam a reabilitao psicossocial e devolver a vida a essas pessoas. O inserir em sociedade os diferentes significa intervir na sociedade para que ela mude seus padres e regras do bem-viver, convvio, da solidariedade que se encontra empobrecida, e isto no envolve apenas os servios de assistncia, mas toda a poltica socioeconmica de um municpio. 6. Gerao de nova cultura psiquitrica para que no se retorne ao passado. O que conseguimos destes fatores permitem-nos avaliar nosso alcance e talvez ... medir melhor o tamanho dos nossos desafios.

Referncias Bibliogrficas GOLDBERG, J. Reabilitao como processo - O centro de Ateno Psicossocial CAPS in Pitta, AMF (org.) Reabilitao Psicossocial no Brasil. SP, HUCITEC, 1996. GALLETTI, MC Os Centros de Convivncia e Cooperativas em So Paulo In Vieira, Vicentin e Fernandes (org.) Tecendo a Rede : a trajetria da Sade Mental em So Paulo. SP : Cabral LANCETTI, A. (org) Sade Mental e Sade da Famlia, Sadeloucura 7, SP, HUCITEC, 2000. SMS - PMC Projeto Paidia-Sade da Famlia, caderno, Campinas, Hmrio Gatti, 2001. BRAGA CAMPOS, FC. Modelo da Reforma Psiquitrica Brasileira e as Modelagnes de So Paulo, Campinas e Santos, tese de Doutorado/Unicamp, Campinas - 2000. KINOSHITA, RT Em busca da cidadania, in Braga Campos e Henriques (org) Contra a Mar Beira Mar, SP, HUCITEC, 1997. MERHY, EE Em busca de Ferramentas analisadoras de tecnologias em sade in Merhy e Onocko (org) Agir em Sade, SP, HUCITEC, 1997.

CAMPOS, GWS Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana : revoluo das coisas e reforma das pessoas In Ceclio (org.) Inventando a Mudana na Sade, SP, HUCITEC, 1994. ROTELLI et alli, Desinstitucionalizao uma outra via, in Niccio (org.) Desisntitucionalizao, SP, HUCITEC, 1991.

Sade Mental Mais Ateno Para Quem Precisa

Cristiane Honorio Venetikides10 Danuza Menezes Maceno11 Wirmond Luiz da Rocha DAngelis12 Willians Valentini Jr.13 INTRODUO O adoecimento mental uma das formas de sofrimento humano que mais tem deixado pessoas margem do processo produtivo e do convvio social. Este processo de excluso ativo. No h evoluo da doena mental desconectada do contexto onde o problema surge e da maneira como ele enfrentado. Invariavelmente, pelo mundo afora, os portadores de distrbios mentais so submetidos misria, ao abandono e ao desamparo. Algum em situao de crise ou mentalmente transtornado nos desafia a questionar os padres de comportamento assimilados coletivamente. Diante do descontrole de alguns, somos forados a nos questionar sobre os riscos individuais e coletivos do descontrole emocional, algo que no nos fcil compreender. Surgiria assim uma questo maior: at onde somos normais? O que normal e o que patolgico? Porm, estas dvidas parecem ser por demais inquietantes e a tendncia global que sejam evitadas. A cincia busca construir certezas e, no caso da loucura, as pazes com a normalidade e a ordem so feitas pelo afastamento e isolamento do anormal, o louco. como se o mal-estar gerado pela imperfeio deste estado de sermos humanos pudesse ser aliviado e resolvido com a excluso e abandono dos desviantes. Tal mecanismo de defesa vem sendo usado h muitos sculos. Os homens inventaram e perpetuam os grandes manicmios, sanatrios e asilos, todos depsitos cujo sutil objetivo foi, e ainda , a recluso at a morte. Contudo, a exposio das condies de vida destes marginalizados trouxe sociedade a premncia de se defender o direito vida, convivncia, liberdade. E isso s possvel, hoje, em funo do consenso quanto democracia como regime de governo capaz de oferecer justia social e bem-estar para a populao. Ainda hoje encontramos muita rejeio e verificamos que foi criada uma cultura de descaso e reprovao para com os portadores de transtorno mental. De tal sorte que h uma crena, ainda muito forte, de que tais pessoas devam permanecer a maior parte de suas vidas em hospitais especializados, assim como persiste intolerncia e resistncia sua presena nos lares, nos bairros e na sociedade.
Psicloga, especialista em sade mental comunitria, Coordenadora do Programa de Sade Mental. 11 Psicloga, especialista em sade mental comunitria, Programa de Sade Mental. 12 Mdico psiquiatra, Coordenador Estadual de Sade Mental. 13 Mdico psiquiatra, Superintendente do Instituto Cndido Ferreira de Campinas, Conselheiro Municipal da Sade na Secretaria Municipal de Sade de Campinas para a rea de Sade Mental, Consultor da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba.
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De fato, estes indivduos no tero nenhuma condio de resgatar ou viver sua cidadania se no desenvolvermos uma nova cultura pautada no acolhimento, na tolerncia s diferenas, no respeito aos direitos de todos os seres humanos, na solidariedade ativa e em uma conscincia ecolgica, na qual a vida, no sentido mais amplo e em todas as suas formas de manifestao, seja respeitada. Afinal, hoje se sabe que, apesar de toda contribuio que os avanos tecnolgicos, da Medicina e da Psiquiatria, mais especificamente, tm proporcionado, isto no suficiente para possibilitar mudanas significativas na qualidade de vida dos doentes mentais, que representam no outra coisa que a prpria razo da existncia de tais tecnologias. O psiquiatra italiano Saraceno (1999) afirma que: Se o tratamento farmacolgico fosse o maior recurso no tratamento das psicoses, deveramos esperar que, onde mais sofisticados fossem os tratamentos farmacolgicos, menores seriam as prevalncias das doenas mentais. Mais no isso o que acontece. A percepo desta complexa situao e a viso da distncia existente entre a internao hospitalar e o preconceito da sociedade, geraram uma inquietao saudvel nas pessoas sensibilizadas pela causa. Como resultado disto, aconteceu em Curitiba a I Conferncia Municipal de Sade Mental, a qual deu respaldo e subsdios aos tcnicos da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba, levando-os a aprofundar o diagnstico dos problemas enfrentados pelos portadores de transtornos mentais na cidade e, simultaneamente, buscar solues com vistas ao ideal de uma cidade saudvel. CURITIBA E O MODELO PSIQUITRICO TRADICIONAL Antes do lanamento do Programa de Sade Mental em Curitiba, em novembro/99, o sistema de sade mental da cidade contava com aproximadamente 1.500 leitos em hospitais psiquitricos, cinco ncleos de ateno psicossocial e aconteciam 5.800 consultas ambulatoriais de psiquiatria e psicologia/ms. Isso correspondia a 0,47% do total de consultas do SUS, enquanto o preconizado pelo Ministrio da Sade a oferta de 5% do total de consultas na rea especfica. No existiam fluxos claros que orientassem os indivduos no acesso a estes servios, nem se conhecia o perfil epidemiolgico de distrbios mentais na populao. Do total de internamentos realizados, os transtornos mentais eram a sexta causa, com durao superior a 30 dias. Isso fazia com que, atravs da solicitao de uma nova AIH (Autorizao de Internao Hospitalar) para continuidade de tratamento, a doena mental surgisse como a segunda causa de internamento em Curitiba. Assim, o nmero de internamentos sobre o nmero de consultas de sade mental era de 67%, quando o preconizado 3%. As doenas mentais pouco apareciam entre as doenas registradas nos servios bsicos de sade, devido dificuldade de diagnstico e subnotificao. O mesmo fato no se observava no procedimento hospitalar, no qual a doena mental correspondia de 6 a 7% do total de internaes, sendo que o parmetro preconizado pelo Ministrio da Sade de 4%. Em 1994, iniciaram-se os primeiros movimentos no sentido de reestruturar a sade mental com vistas ao modelo hoje desenvolvido. A Secretaria Municipal da Sade realizou parceria com o Eden Mental Health Care, Instituto Canadense, atravs do Ncleo Teraputico Menno Simons, com a finalidade de receber consultoria e capacitao dos profissionais de sade para a apropriao do modelo de sade mental comunitria.

Desta parceria foi estruturado um curso de ps-graduao em nvel de especializao em Sade Mental Comunitria, atravs da Pontifcia Universidade Catlica do Paran, em que a principal clientela eram profissionais de sade de diversas categorias da rede municipal, provenientes dos Distritos Sanitrios, com a misso de desenvolver projetos em seu territrio. O contedo das disciplinas propostas foi construdo a partir das necessidades da Secretaria Municipal em preparar formadores de opinio que pudessem iniciar o processo de transformao do modelo de ateno. Alm de docentes de nvel nacional , contamos com consultores canadenses participantes da mudana de modelo em sade mental do Canad. O esforo do trabalho deste grupo, guiado pelo contexto institucional favorvel, proporcionou maior sistematizao nas aes de sade mental, resultando na elaborao de um novo programa de sade mental para o municpio. DESAFIOS PROPOSTOS PELO PROGRAMA DE SADE MENTAL A implantao do Programa de Sade Mental em Curitiba elegeu alguns desafios: 1. Humanizar/transpor o modelo de ateno existente, essencialmente hospitalar, centrado na recomendao de uso da medicao como forma predominante de tratamento, incluindo nas aes uma pequena participao de outros profissionais, alm dos mdicos psiquiatras, nos espaos de sade; 2. Transformar a cultura existente e excludente que, por medo, preconceito e falta de informao, refora e mantm o modo desumanizado de se enfrentar a loucura, presente nos grupos sociais e nas famlias que acabam por entregar seus familiares aos cuidados do sistema de ateno disponvel, pois aprenderam a reconhec-lo como nica alternativa a ser seguida; 3. Avanar rumo a um modelo que garanta o respeito e a cidadania ao sujeito acometido por transtorno mental atravs de: acesso a mltiplas alternativas assistenciais, que vo desde cuidados primrios em unidades bsicas de sade, passando por servios ambulatoriais especializados, oficinas teraputicas, ncleos de ateno psicossociais, at servios mais complexos como pronto-atendimentos, hospitais em regimes parciais ou integrais e residncias teraputicas, de acordo com a complexidade da patologia apresentada e as diferenas presentes em cada cidado, respeitando as diferentes necessidades de cuidado; 4. Proporcionar tratamentos com viso biopsicossocioespiritual, que se estendam no somente condio clnica do indivduo, mas que promovam sua recuperao, reabilitao, reinsero social e formao profissional, tornando possvel a convivncia na famlia e que eles se mostrem socialmente teis, respeitando os limites de cada um. Implica, tambm, o envolvimento de familiares no processo de tratamento e colaborao na construo da autonomia do paciente. Assim, resgatando a autonomia dos sujeitos adoecidos e capacitando-os para uma participao social til e produtiva, se conseguir transformar, progressivamente, a relao da sociedade com o doente mental em termos de valores, superao de paradigmas, preconceitos e opinies culturalmente estabelecidas. ESTRATGIAS DE ENFRENTAMENTO DOS DESAFIOS Um dos atores importantes para a construo de um novo modelo de ateno sade mental de Curitiba foi a atual gesto, atravs do desejo poltico de melhorar a situao e enfrentar os problemas e conflitos advindos de mudanas to profundas no sistema. Atravs do apoio

governamental e com o respaldo da Conferncia Municipal de Sade Mental, esta construo no significou apenas a criao e a estruturao de fluxos e servios, mas, tambm, grandes mudanas que interferem em valores e preconceitos sociais, integralidade das aes, acesso, nveis de complexidade, efetividade e eficcia, assistindo de maneira adequada tanto corpo, quanto vida psicossocioespiritual. Para a operacionalizao da poltica de sade mental, criou-se o Programa de Sade Mental em Curitiba, baseado no modelo de Sade Mental Comunitria que tem como princpios a promoo da cidadania, a reduo do preconceito por parte dos profissionais, familiares e comunidade, o envolvimento da famlia em todo o processo do tratamento, a priorizao do tratamento extra-hospitalar, a qualificao dos servios e o acesso organizado e criterioso, facilitado nos diferentes nveis de assistncia. A populao-alvo deste Programa abrange crianas, adolescentes, adultos e idosos, residentes em Curitiba, com histria de internao em hospitais psiquitricos e/ou portadores de transtornos mentais, priorizando aqueles considerados graves. A Introduo Da Sade Mental nas Unidades Bsicas De Sade A populao anteriormente descrita deve estar vinculada a uma das 90 Unidades Bsicas de Sade (US e PSF) da rede municipal, as quais tm como atribuio acompanhar o portador de transtorno mental, ao longo do seu tratamento, a fim de que este, juntamente com sua famlia, receba o suporte necessrio para a estabilizao do quadro clnico, facilitando sua integrao na comunidade. De acordo com esta tica, a observao levou a equipe a detectar o quanto precisava caminhar em direo a tornar as Unidades Bsicas de Sade referncia para famlias e portadores de transtorno mental. No apenas usando-as como ponte para internamentos, mas como espao acolhedor, que poderia se dedicar a compreend-los e agir como um dos suportes para sua permanncia na famlia e no convvio com seus vizinhos. Assim, na nova proposta, a US busca acolher e avaliar a complexidade do quadro e a possibilidade de tratamento pela prpria equipe, tendo em vista que composta por mdicos clnicos gerais e equipe de enfermagem. Nos casos em que h necessidade de encaminhamento para servio especializado, a US monitora o tratamento realizado nestes servios. Este monitoramento consiste em, mensalmente, autorizar os planos teraputicos dos pacientes, solicitados pelos servios especializados, bem como dispensar a medicao prescrita. Outras atribuies da US, igualmente importantes, so: esclarecer dvidas e orientar sobre o funcionamento dos servios de sade mental do municpio, realizar entrevistas, reunio de grupos para atividades de orientao, educao em sade e avaliao do desenvolvimento

das teraputicas a que esto sendo submetidos os pacientes e seus familiares, funcionando como verdadeiro agente de sade mental neste processo. Nos casos em que so identificadas falhas na adeso ao tratamento, traduzidas por faltas nas consultas, ou mesmo no comparecimento mensal na US, h um empenho da equipe em resgatar as atividades programadas, atravs de visitas domiciliares com o objetivo de checar, no local, o problema e realizar as orientaes necessrias a fim de que o usurio retorne ao tratamento. O maior desafio deste modo de oferecer cuidado o de desenvolver, tanto na equipe de sade quanto na famlia, uma aliana teraputica que promova ajuda mtua no enfrentamento dos problemas trazidos pela situao/sofrimento. A Desintoxicao do Alcoolismo nas Unidades de Sade Mundialmente, o alcoolismo um problema com grande prevalncia nos diagnsticos de sade mental. Em Curitiba, no diferente. Tanto em procedimentos hospitalares, quanto ambulatoriais, este diagnstico tem predominado. A falta de recursos extra-hospitalares para o atendimento desta demanda, historicamente, tem direcionado para o tratamento hospitalar os casos com dependncia grave que, conseqentemente, possuem ndices de recadas elevados. Em contrapartida, os casos mais leves permaneciam sem alternativas de tratamento. A longa permanncia em tratamento hospitalar, por sua vez, no tem se mostrado mais eficaz na preveno de recadas em comparao a tratamentos ambulatoriais, e o tratamento do alcoolismo, assim como o de outras adies, obtm melhores resultados quando institudo nos estgios iniciais da doena. Esta demonstrao incentivou a elaborao de uma ao especfica centrada na desintoxicao de alcoolistas leves a moderados e preveno de recadas, nas Unidades de Sade. Iniciou-se este processo atravs da construo de um protocolo, elaborado por profissionais de diferentes reas, e de acordo com o interesse de cada US. As equipes foram capacitadas para esta funo. Este protocolo tem a inteno de nortear procedimentos mnimos que devem ser realizados, tendo as equipes a possibilidade de criar alternativas dentro da realidade e dos recursos de sua comunidade. Assim, estabeleceu-se o processo de ateno ao alcoolismo nas Unidades Bsicas de Sade com fases que passam pela desintoxicao alcolica ambulatorial, acompanhamento visando preveno de novas recadas e, tambm, orientao a familiares de alcoolistas que buscam ajuda na US. Neste processo, fundamental que exista a vontade do indivduo em se tratar, atravs de sua participao ativa nas tomadas de decises e na busca de solues. Os profissionais de sade, por sua vez, procuram estabelecer uma rede de apoio, envolvendo comunidade e familiares, propiciando um suporte mais adequado ao tratamento e recuperao, evitando a internao e o conseqente afastamento social. Como exemplo, hoje temos cooperativas, atividades profissionalizantes como estofarias, panificao, hortas comunitrias e outras.

A Rede Especializada Observa-se em vrias instituies hospitalares e mesmo em muitos dos servios extrahospitalares que, independente da estrutura fsica e dos recursos humanos existentes, o grande entrave encontra-se na filosofia de trabalho que podemos chamar de modo de fazer cuidado. Prevalece em alguns servios, por vezes quase inconscientemente, um conceito fatalista sobre o adoecimento mental. Assim, os profissionais dedicam-se a aplacar crises e entreter seus pacientes, sem maiores expectativas ou esforos no sentido de estimular suas potencialidades e permitir que os mesmos restabeleam seu valor, para si, suas famlias e para a sociedade. Entreter significa ter entre ou ter dentro e, tambm, passar prazerosamente o tempo. Novamente aqui Saraceno (1999) nos ensina: Na espera que a doena passe sozinha ou que o doente morra doente, ou enfim, de que o doente piore, este vem entretido, com dureza e plenitude de significado, dentro do hospital psiquitrico e alm, dentro da enfermaria, dentro da cela forte, das faixas de conteno, dentro da solido, dentro da violncia, dentro da misria, ou ainda, dentro de ambulatrios, de hospitais dia ou de sua prpria casa. A fim de implementar a rede assistencial, buscou-se a estruturao de servios preferencialmente externos, comunitrios, transformando a alternativa hospitalar restrita a situaes que envolvam emergncia mdica. Buscou-se, ento, levantar recursos financeiros, atravs da extino de 12% dos leitos integrais dos hospitais psiquitricos do municpio vinculados ao SUS. Com este recurso, pode-se ampliar em 200% o nmero de consultas ambulatoriais ofertadas mensalmente, garantir medicao psicotrpica bsica para os pacientes em tratamento e estruturar dois Pronto-Atendimentos especializados em sade mental. No que se refere s consultas ambulatoriais contratadas para o Programa, priorizou-se uma organizao ambulatorial que desse nfase a equipes de sade com formao multiprofissional. Minimamente psiclogos, psiquiatras e assistentes sociais, funcionando de maneira integrada, evitando tanto a rigidez em que cada um executa exclusivamente um determinado tipo de papel e funo, quanto a confuso em que todos fazem tudo e de qualquer maneira. incentivado o trabalho em conjunto, o constante desenvolvimento dos potenciais desta equipe e a responsabilidade coletiva. Desta maneira, este servio deve oferecer consultas individuais de psiquiatria, psicologia e tambm, atendimentos em grupos, alm do suporte do assistente social no decorrer do tratamento. Os Pronto-Atendimentos especializados, por sua vez, foram criados para o atendimento das urgncias e emergncias em sade mental e tambm como forma de regular a porta de entrada dos hospitais psiquitricos, pois, com o advento do Programa, so os nicos servios autorizados a realizar estas internaes. Funcionam em Unidades de Sade de mdia complexidade, localizadas em plos estratgicos para facilitar o acesso. Contam com uma equipe mnima de mdicos psiquiatras, assistentes sociais e enfermagem. Paralelamente organizao destes servios, tambm houve uma reestruturao do processo de controle, avaliao e auditoria dos Hospitais Psiquitricos, Hospitais-Dia, Ncleos de Ateno Psicossociais (NAPS) e Ambulatrios. Foram criados roteiros de avaliao que analisam critrios mnimos para um bom funcionamento destes servios.

O Processo de Educao Continuada A implantao de um Programa de Sade Mental que visa a superar um modelo de ateno tradicional, rumo construo de uma nova cultura do cuidado, necessitou agregar atuao dos profissionais novos conhecimentos e habilidades que concretizassem as aes propostas. A educao continuada est estruturada a partir da formao de um grupo bsico, com representantes de diferentes categorias dos oito Distritos Sanitrios, com o propsito de serem agentes multiplicadores deste processo nos seus respectivos Distritos. Tm sido realizados treinamentos especficos e encontros de educao continuada para profissionais da Secretaria Municipal da Sade, incluindo agentes comunitrios de sade e tambm profissionais de sade mental de servios credenciados ao SUS. Foi elaborado material prprio de apoio a profissionais e populao, como o manual do Programa de Sade Mental, dirigido a tcnicos, cartilha e folhetos educativos com linguagem apropriada ao entendimento do leigo, para pacientes e familiares. Tudo isso com o objetivo de permitir maior alcance e aprofundamento em questes pertinentes ao atendimento comunitrio do portador de transtornos mentais. Concluso Durante longos anos convivemos e reproduzimos um mesmo modelo de cuidado em sade mental, levando ao estabelecimento de uma cultura excludente e estigmatizadora, que valoriza o diagnstico e nega o potencial humano. A superao dos desafios propostos pelo Programa de Sade Mental implica em mudanas profundas na cultura e valores de toda uma sociedade, sendo este processo passvel de se observar somente a longo prazo. Mesmo assim, aps 11 meses de funcionamento, pode-se apresentar alguns resultados: 14.000 usurios inscritos e acompanhados pelo Programa; 1.100 desintoxicaes alcolicas realizadas nas Unidades de Sade; 1500 profissionais de sade e 400 agentes comunitrios de sade capacitados em sade mental e 700 mil unidades de medicao distribudas mensalmente. A implantao do Programa de Sade Mental em Curitiba a concretizao de um longo perodo de debates e formulaes tericas que permite um exerccio prtico e dirio da Sade Mental Comunitria, o que certamente levar a novas reflexes e avanos, num movimento dialtico de mudana qualitativa. A educao para cuidar, de forma a respeitar os direitos dos cidados portadores de transtornos mentais, oferecendo tratamentos que preservem a liberdade e a convivncia como eixos provedores de sentido para a vida, ponto fundamental no desenvolvimento do Programa de Sade Mental da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba. Cada vez mais compreende-se, hoje, que os recursos para os tratamentos em sade so aprendidos e exercidos pelos grupos humanos, pelas famlias, pelos amigos, pelos vizinhos, que podem e so estimulados a engajar-se no desafio de desenvolver uma mentalidade nova: a de viver numa cidade que valoriza o saber cuidar e valoriza a solidariedade ativa, aquela que se compartilha coletivamente. Referncias Bibliogrficas SARACENO B., Libertando Identidades Da Reabilitao Social Cidadania Possvel. Rio de Janeiro/Belo Horizonte: Te Cor/Instituto Franco Basaglia, 1999.

A DESCONSTRUO DO MANICMIO: A EXPERINCIA DE SOBRAL/ CE.

Alexandre Pereira14, Geison Vasconcelos Lira15, Luiz Odorico Monteiro de Andrade16 Introduo O municpio de Sobral est situado na regio noroeste do Estado do Cear, distando 224 Km da capital, Fortaleza. parte integrante da rea de Desenvolvimento Regional ADR - Sobral/Ibiapaba. Esta ADR, constituda por 25 municpios, apresenta uma rea territorial de 11.963 Km, o que corresponde a 8,1% da rea total do estado do Cear e onde moram cerca de 530.000 habitantes. O municpio de Sobral conta com uma rea de 2.119Km, sendo, entre os municpios cearenses, o dcimo nono no que se refere maior dimenso territorial e o quinto em populao. De acordo com o Censo IBGE/2000, o municpio de Sobral dispe de uma populao de 155.120 habitantes, sendo 52% do sexo feminino e 48% masculino. O Censo deste mesmo ano apontou que 86% de sua populao mora na rea urbana e apenas 14% na rural. A populao eminentemente jovem e adulta, cerca de 85% na faixa entre 0 e 49 anos. A taxa de desemprego da populao economicamente ativa em outubro de 2000 era de 9, 64 % (SOBRAL, 2001). O Processo de interveno Em outubro de 1999, por determinao da Coordenao Municipal de Controle e Avaliao, foi constituda uma comisso de sindicncia para apurar a responsabilidade da Casa de Repouso Guararapes em relao morte de um paciente ali internado. A denncia dos familiares, que contava com o apoio do Frum Cearense da Luta Antimanicomial e da Comisso dos Direitos Humanos da Assemblia Legislativa do Cear, era de que o paciente teria morrido em conseqncia de maus-tratos. O relatrio da Comisso de Sindicncia confirmou as denncias de maus-tratos, espancamentos e abuso sexual, atos caracterizados como rotineiros na instituio, o que
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Psiquiatra, coordenador da Rede de Sade Mental de Sobral Mdico, supervisor hospitalar da Secretaria de Desenvolvimento Social e Sade de Sobral 16 Mdico, secretrio de Desenvolvimento Social e Sade de Sobral

levou a Secretaria de Desenvolvimento Social e Sade de Sobral, com base em deliberao do Conselho Municipal de Sade, a decretar a interveno no manicmio em maro daquele mesmo ano. Durante a interveno constatou-se a precria situao fsica, teraputica e financeira da instituio. Havia o abandono dos pacientes pela ausncia de projetos teraputicos, pssimas condies sanitrias e de hospitalidade, alm de um enorme rombo financeiro decorrente de dvidas fiscais, trabalhistas e comerciais. Ao assumir o hospital, a Junta Interventora se deparou com um contingente de 63 pacientes, sendo 21 mulheres e 42 homens. Em uma avaliao inicial constatou-se falha diagnstica em grande parte dos internos, alm de pacientes internados sem indicao formal. Aes executadas durante a interveno 1 - Nas primeiras duas semanas de interveno, o trabalho mdico-social restringiuse a uma avaliao clnica, psiquitrica e social caso a caso, com instituio de novo plano teraputico, manejo de intercorrncias clnicas e incio de um trabalho de reinsero familiar e social, implicando muitas vezes uma busca ativa da famlia e um primeiro contato da equipe cuidadora com a mesma. 2 - Outra preocupao foi otimizar as altas hospitalares, procurando reduzir o nmero de internos para adequ-lo equipe assistncial disponvel, que se encontrava extremamente sobrecarregada. Seguindo esta diretriz, ps 40 dias de interveno, 39 altas foram encaminhadas. 3 - Na inteno de proporcionar uma maior participao da famlia no processo teraputico, de promover maior contato da famlia com a equipe e com o paciente, alm de permitir uma melhor compreenso da Interveno e da estruturao de um novo Modelo de Sade Mental para a Regio Noroeste do Estado do Cear, optamos por liberar as visitas diariamente (anteriormente realizadas uma vez por semana).

4 - Devido ausncia de um servio psiquitrico de emergncia em Sobral, optou-se por atender pacientes que chegavam porta do hospital, fazendo uma avaliao inicial e internando apenas os casos com indicao precisa, visando ao menor tempo de internao possvel. No momento da alta, solicitvamos a presena de um familiar ou responsvel, que eram orientados quanto importncia de um seguimento teraputico e encaminhados ao servio que lhes proporcionaria tal acompanhamento. 5 - Foram realizados contatos com as unidades do Programa Sade da Famlia de Sobral e de outros municpios vizinhos, alm das secretarias municipais de Sade, a fim de garantir melhor adeso dos pacientes ao tratamento e maior suporte mdico-comunitrio. 6 - Manteve-se o corpo de profissionais nas reas de terapia ocupacional e psicologia, buscando integr-los s novas rotinas e diretrizes teraputicas instauradas pela junta interventora. Para tal, foram melhoradas as condies de trabalho, com aquisio de material e de nova estrutura fsica, alm da realizao de reunies semanais para integrao da equipe. Dentro desta nova proposta, foi contratada uma paisagista para realizar atividades de jardinagem com os pacientes, alm da atuao da equipe de sade bucal municipal, que realizou oficinas com diagnstico, preveno e tratamento das patologias bucais. 7 - Em parceria com o curso de Educao Fsica da Universidade Estadual Vale do Acara-UVA, foram contratados dois estagirios para as atividades de esporte e lazer, com especial ateno para utilizao dos espaos fora dos muros do hospital. Optou-se pelo menor tempo possvel de permanncia dos pacientes no hospital, como proposta teraputica, passando ento a cumprir uma rotina de passeios, visitas s exposies de artes, praas pblicas, monumentos histricos, sesses de cinema, manhs de lazer em clubes, etc. 8 - Um srio problema encontrado no enfrentamento do hospcio foi o de reverter o processo de abandono afetivo e social, relacionado s condies concretas de vida acumuladas em anos de excluso dos bens culturais, educacionais, de trabalho e de direitos bsicos de sobrevivncia. Foram exemplos de aes nesta rea a reconstruo de moradias deterioradas, a adeso de cuidadores comunitrios, a insero no trabalho, a recuperao do direito previdencirio, a oferta de cestas bsicas, etc. Iniciativas que buscavam restabelecer

a identidade social e dignidade humana dos portadores de transtornos mentais, perdidas em anos de excluso. 9 - Outra necessidade percebida era a de se estreitar as relaes com a comunidade como estratgia de superao da discriminao e da desmistificao e ressignificao da loucura e do adoecer psquico. Para isso, realizamos um Dia de Hospital Aberto. Naquela ocasio, convidamos usurios, familiares, imprensa, universitrios, entidades civis e comunidade em geral a participar da pintura dos muros do Hospital, construindo um grande mural, trazendo a comunidade para discutir a Poltica Municipal de Sade Mental e as propostas de superao do manicmio. Conseqncias da interveno hospitalar No processo de desmonte do Hospital, nos deparamos com diversas dificuldades, sendo a principal delas a herana da loucura como sinnimo de incapacidade e periculosidade, que justificava toda uma srie de prticas de excluso por parte das famlias, profissionais e da sociedade. No dia 10 de julho de 2000, a Secretaria de Desenvolvimento Social e Sade do municpio encerrou a interveno de 120 dias na Casa de Repouso Guararapes e, atravs da portaria de nmero 113, descredenciou aquele servio e constituiu a Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral. Esse processo foi um marco divisor do modelo de ateno sade mental no municpio. Entre outros aspectos, ampliou a conscincia social e institucional da complexidade do fenmeno do sofrimento/transtorno mental no contexto municipal e das limitaes das aes at ento praticadas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS SOBRAL. Secretaria do Desenvolvimento Social e Sade. Plano Municipal de Sade de 2001. (Mimeogr.) SOBRAL. Secretaria do Desenvolvimento Social e Sade. Parecer da Comisso de Sindicncia. Processo 02/99. (Mimeogr.)
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OS NOVOS DISPOSITIVOS RESIDENCIAIS NO QUADRO ATUAL DA REORIENTAO DA ASSISTNCIA PSIQUITRICA BRASILEIRA17 Eduardo Mouro Vasconcelos18 Neste ano de 2001, ns, trabalhadores, usurios e familiares vinculados ao campo da sade mental no Brasil, temos muitas razes para comemorar juntos com toda a sociedade brasileira. Depois de 12 anos de luta, foi sancionada a lei psiquitrica (lei 3.657-D/1989) que consagra o princpio da substituio de servios de natureza manicomial para servios abertos na comunidade. Ela nos permite uma melhor aproximao aos nossos ideais de um cuidado que ande de mos juntas com respeito, dignidade e direitos de cidadania para os usurios e seus familiares. Alm disso, ainda no ano 2000, tambm depois de muitos anos de luta, o Ministrio da Sade lanou duas portarias, as de nmeros 106 e 1.220, provendo regras bsicas e financiamento especfico para a montagem dos chamados servios residenciais teraputicos. Neste pequeno texto, gostaria de refletir melhor sobre o significado mais geral e sobre a importncia deste tipo de servio no processo da reorientao do modelo assistencial em sade mental no Brasil. Dispositivos residenciais de boa qualidade acoplados a servios de ateno psicossocial adequados (tais como os Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial e ambulatrios de sade mental, bem como outros servios sociais e de sade) constituem elementos-chave na substituio dos leitos psiquitricos de longa permanncia. As residncias oferecem uma alternativa para os usurios que no possuem uma casa ou famlia, ou cujos parentes no oferecem as mnimas condies de cuidado responsvel. Sem as residncias, a desospitalizao poderia gerar negligncia social, j que muitos deles podem acabar vivendo nas ruas, sem assistncia adequada, ou terminar trancados em outras instituies fechadas, como nas prises, nos manicmios judicirios ou nas instituies totais para moradores de rua, como a Fundao Leo XIII e a Fazenda Modelo, no Rio de Janeiro. Outras vezes, a desospitalizao nos hospitais estatais, sem a montagem paralela de recursos comunitrios integrais, pode induzir internaes nos hospitais psiquitricos privados conveniados, geralmente em condies muitas vezes piores do que aquelas encontradas nos hospitais estatais. Do ponto de vista dos usurios, os dispositivos residenciais constituem elementos fundamentais de seu bem-estar fsico, psicolgico e social. Estes servios, quando inseridos em comunidades urbanas fora das instituies asilares, permitem uma reapropriao pessoal muito mais rica do corpo, do espao e do tempo, do uso dos objetos e de criao de vnculos interpessoais na vida quotidiana, bem como de novas oportunidade sociais na comunidade, e em melhores condies de lutar contra o preconceito convencional em relao loucura.
Este texto foi publicado em uma verso mais simplificada no Boletim 18 de Maio, 8 (19), do Instituto Franco Basaglia (IFB) do Rio de Janeiro em 2001. Uma anlise mais detalhada deste tema, com ampla indicao de fontes e experincias, est disponvel no livro Sade Mental e Servio Social: o desafio da subjetividade e da interdisciplinaridade, organizado pelo autor e publicado pela Editora Cortez, de So Paulo, em 2000. O autor psiclogo e cientista poltico, professor da Escola de Servio Social da UFRJ e pesquisador associado do CNPq e do Instituto de Psiquiatria, tambm da UFRJ.
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 muito importante lembrar que, do ponto de vista financeiro, os dispositivos residenciais no so necessariamente mais caros que os servios hospitalares. As pesquisas vm mostrando que os custos de pacotes de servios comunitrios incluindo moradia podem ser inclusive um pouco menores que os custos das internaes psiquitricas clssicas de longa permanncia. Assim, os servios de natureza manicomial podem ser reconvertidos para servios mais baratos, com maior qualidade e efetividade reabilitadora, mesmo com o atual montante global de investimento pblico no campo da sade mental. Alm disso, para as prefeituras de cidades mdias e pequenas, muito melhor pagar e gerir os recursos montando este tipo de servio no prprio municpio, do que pagar internaes caras, desumanas e ineficientes para hospitais longe do municpio, sem nem sequer ver a cor desse dinheiro. Municpios menores podem se associar em consrcios regionais, mantendo a gesto comum dos servios de sade mental e a proximidade dos usurios de suas comunidades. Assim, a implantao de dispositivos residenciais em sade mental cabe muito bem dentro da atual lgica do mundo contemporneo, de boa qualidade nos servios, racionalizao de gastos e de gerenciamento na gesto pblica. Na realidade brasileira, vale a pena tambm enfatizar que muitas vezes a nossa cultura, muito voltada para o Estado, geralmente leva as pessoas a imaginar apenas dispositivos residenciais exclusivamente estatais e com uma estrutura interna muito dependente dos profissionais. No aleatrio, portanto, que em muitos locais do pas tais servios sejam chamados de lares abrigados. No entanto, a experincia internacional vem mostrando que as alternativas de estrutura organizacional e nvel de cuidado dispensado internamente aos dispositivos podem ser muito diferenciados. Elas podem variar de servios estatais permanentes para usurios muito dependentes, com superviso interna 24 horas por dia e 7 dias por semana, at dispositivos mais flexveis como casas temporrias, famlias substitutivas, moradias independentes prprias ou alugadas, ou mesmo lugares independentes em penso, com uma superviso mnima por parte de trabalhadores de sade mental. O princpio bsico que orienta a proposta deste leque mais amplo de opes residenciais ofertar dispositivos adequados variedade de quadros diferenciados de dependncia e autonomia, situao social, familiar e comunitria e ao desejo expresso de cada cliente singular. Assim, no aleatrio que quando falamos de forma genrica, sem nos referirmos ao nome tcnico designado na portaria, preferimos utilizar a noo de dispositivo, que muito mais adequada para indicar tambm os esquemas de moradia mais simples. Estes podem implicar muitas vezes apenas uma articulao e/ou intermediao de recursos j existentes na comunidade, como o caso de lugares em penso, arranjos coletivos em casas individuais de usurios, moradias de aluguel, ou mesmo arranjos espaciais novos na prpria casa da famlia, atravs de suporte financeiro, material e/ou de mo de obra para pequenas reformas. Neste sentido, conclamamos os trabalhadores de sade mental para se descondicionarem em pensar apenas em servios pblicos mais complexos, para poderem imaginar, planejar e combinar tambm esquemas residenciais mais criativos. Um outro aspecto importante diz respeito necessidade dos dispositivos residenciais, medida que articulam vrios aspectos da vida social de seus moradores, promoverem uma mobilizao efetiva de todos os recursos pblicos, privados, comunitrios e individuais dispersos e disponveis na rea em foco. Isso inclui recursos das diversas

polticas e programas sociais pblicos; dos benefcios sociais e previdencirios a que o usurio seja elegvel; dos recursos da(s) instituio(es) psiquitrica(s) implicada(s); dos recursos financeiros, imobilirios e de cuidado das famlias; da capacidade de trabalho e gerao de renda dos prprios moradores; dos recursos comunitrios, das entidades filantrpicas e assistenciais privadas e das empresas locais existentes na localidade. O espao urbano muito rico em recursos fragmentados e dispersos, cuja procura e mobilizao faz parte essencial do prprio processo de reinsero e integrao social dos moradores.

interessante tambm considerar a possibilidade de terceirizao temporria de uma parcela pequena de dispositivos residenciais junto ao chamado Terceiro Setor, composto de organizaes no governamentais. As ONGs podem aumentar a flexibilidade, a despadronizao, a ampliao mais rpida de experincias-piloto e a maior capacidade organizacional de combinar e integrar recursos estatais, privados no lucrativos, comunitrios e dos prprios usurios e moradores. Entretanto, dada a profunda crise do Estado brasileiro, importante chamar a ateno para os riscos de uma terceirizao massiva, em condies precrias de financiamento, e sem garantias de mnimas condies de trabalho e salrio para os trabalhadores. Terceirizaes tambm requerem uma superviso minuciosa do planejamento e funcionamento destes dispositivos, para garantir carga de trabalho adequada a cada profissional, boas condies de vida, cuidado integrado e gesto participativa dos usurios nas residncias, bem como o acesso s oportunidades sociais e comunitrias. Entretanto, o mais fundamental a ser lembrado aqui que mesmo antes das portarias de servios residenciais teraputicos do ano passado, j temos disponveis no Brasil, h vrios anos, muitas experincias pioneiras e consolidadas de dispositivos residenciais em sade mental, principalmente nos estados do Rio Grande do Sul, So Paulo e Rio de Janeiro. Outras experincias vm sendo iniciadas a partir da portaria, como o caso de Sobral, no Cear. Portanto, quando falamos da importncia e do sucesso deste tipo de dispositivo, no nos baseamos apenas nos exemplos internacionais, mas na prpria experincia brasileira. Ela j vem nos permitindo aprender com os nossos poucos erros e os muitos acertos neste campo, com base na vivncia concreta dos desafios dirios e nas condies sociais e culturais prprias de nosso pas. Assim, depois das portarias sobre servios residenciais e da nova lei psiquitrica, temos agora que angariar vontade poltica para buscar concretizar as formas adequadas de financiamento, multiplicar tais servios e distribu-los pelos sete cantos deste nosso imenso pas. Esta a tarefa de todos aqueles que se colocam os valores da democracia, da cidadania criativa e da dignidade humana como guias de vida e trabalho, no campo da sade mental.

A Moradia Assistida: um projeto de clnica ampliada e de exerccio de cidadania

Miriam Aparecida Herrera Fernandes

Gostaria de focalizar a ateno sobre uma casa de Moradia Assistida, local em que trabalho e um desses novos servios de assistncia em sade mental, para nela evidenciar os aspectos relativos noo de clnica ampliada, que pressupe um projeto teraputico amplo no qual a clnica e a busca pelo exerccio da cidadania so privilegiados. As pessoas que nela residem, seus moradores, so usurios do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira (CAPS/PIDA), servio da Secretaria do Estado da Sade de So Paulo, que atende pessoas com transtornos mentais severos e persistentes. A forma de ver o indivduo no s como uma pessoa portadora de transtorno mental, mas como um cidado e, sobretudo, como uma singularidade que precisa encontrar condies favorveis para expressar-se, tem norteado os discursos e prticas inovadoras atuais com as quais compartilho. A complexidade implicada num projeto amplo de tratamento tem lanado desafios, longe de serem totalmente respondidos, a todos que se colocam significativamente neste compromisso. Profissionais da rea de sade mental e outros parceiros (profissionais de outras reas, pessoas da sociedade civil) que tenham abraado essa causa, e avaliam que possam contribuir para diminuir o sofrimento dessas pessoas e ajud-las na melhoria da qualidade de vida, tm-se empenhado em tal misso. Multiplicidade, multiplacidade, equipe de cuidados, reabilitao psicossocial, clnica ampliada, psicoterapia institucional, ambincia, circulao, coletivo, oficinas culturais, luta antimanicomial, projetos teraputicos, penses e moradias assistidas so, entre outras, expresses e prticas que trazem essas intenes. Acompanhar a vida cotidiana de pessoas portadoras de transtornos mentais suas crises, as estabilizaes da doena, as dificuldades do convvio familiar, a insero no mercado de trabalho, no meio social e seu poder de contratualidade constitui uma questo atual que suplanta o modelo tradicional de assistncia. Segundo Saraceno (1996), o poder de contratualidade seria o poder de efetuar trocas materiais e afetivas de valor social nos trs principais cenrios: o cenrio habitat, o cenrio mercado e o cenrio de trabalho.

Acrescentadas teraputica medicamentosa e psicolgica estritas, essas novas prticas vm contribuindo para uma concepo do que se denomina hoje de clnica ampliada ou clnica de complexidades. A criao da Moradia Assistida ocorre dentro dessa proposta teraputica ampla. Esta casa recebe usurios que tenham dificuldades de moradia e que, portanto, se encontram prejudicados quanto realizao do tratamento e quanto condio geral de vida. A idia que num perodo relativamente curto os contratos de moradia so geralmente de um ano de permanncia na casa os moradores possam se organizar em termos de trabalho, condies psquicas e sociais para vir a residir sozinhos ou com outras pessoas, em condies mais satisfatrias que as anteriores. Para tanto, durante a sua estadia na casa, o morador incentivado a realizar tarefas, como cuidar de si mesmo, da casa e a interagir com os outros moradores. Alm disso, esta casa tambm consiste num espao de sociabilidade para outros usurios do CAPS/PIDA, que no moradores. Difere das demais moradias teraputicas pesquisadas por constituir-se em um servio pblico, de permanncia transitria de seus moradores e por responder tambm a uma demanda teraputica. A Moradia Assistida teve seu incio em fevereiro de 1998, numa residncia alugada no bairro da Bela Vista, em So Paulo. financiada prioritariamente pelo plano de aplicao do PIDA (Projeto de Integrao Docente Assistencial), por meio de um convnio entre o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira e a Universidade de So Paulo, pela complementao de captao de recursos de eventos realizados pela equipe do setor (festas, almoos, etc), doaes e por uma ajuda de custo paga pelos prprios usurios (correspondente a 30% do que recebem do benefcio auxlio-doena, aposentadoria ou a combinar a partir das condies do usurio e/ou famlia). Prxima Avenida Paulista, permite o acesso fcil aos cinemas, eventos culturais, shopping e atraes que a cidade oferece. Ao redor h uma diversidade de comrcio, casas residenciais e consultrios. Consiste num antigo sobrado, bastante amplo, com jardim, varanda, sala, cozinha, cinco quartos, dois banheiros e garagem. Nos fundos h um quintal enorme com mais dois quartos, lavanderia e banheiro. mobiliada com sofs, mesa de jantar, televiso, aparelho de som, camas, armrios, geladeira,

Psicloga do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luiz da Rocha Cerqueira.

freezer, fogo, microondas e mquina de lavar. A maioria dos equipamentos foi conseguida por meio de doaes e uma pequena parte proveniente de dinheiro arrecadado nos eventos realizados pela equipe. Possui telefone, obtido de emprstimo do CAPS/PIDA, e os gastos com alimentao so realizados com a remunerao mensal feita por este mesmo servio. A equipe do setor foi montada a partir do interesse de funcionrios do CAPS/PIDA em trabalhar nesse projeto; constituda por um coordenador tcnico, duas psiclogas e uma terapeuta ocupacional. A carga horria dos profissionais distribuda entre reunies, plantes semanais e de fins de semana. As reunies de equipe so semanais e nelas se discutem os encaminhamentos dos usurios e as questes do setor. realizada, tambm, uma reunio aberta semanal com usurios que necessitem discutir questes relativas moradia, inclusive com aqueles que j esto inseridos no projeto. Nessa reunio, a equipe fica a par das demandas feitas no setor e tenta encaminh-las. Alm disso, h reunies semanais na Moradia Assistida com a equipe e os moradores da casa para conversarem sobre o cotidiano da casa, o setor e outros assuntos pertinentes. Os plantes tcnicos realizados na casa acontecem das 17:00 s 20:00 horas durante os dias de semana. Cada tcnico faz seu planto num dia da semana. Nos fins de semana o planto se d no horrio das 16:00 s 19:00 horas. H o rodzio de tcnicos nos fins de semana, de forma que cada tcnico realiza um planto de fim de semana por ms. O acompanhamento do tcnico nos plantes orienta-se em funo das seguintes tarefas: elaborao de escala de limpeza da semana e dos fins de semana e, quando necessrio, ajudar os moradores na limpeza; organizao das tarefas coletivas da casa; elaborao da lista de compras de supermercado (compra quinzenal); ida com os usurios ao supermercado; orientao quanto aos cuidados com as roupas e higiene pessoal, quanto organizao econmica, quanto s questes referentes ao lazer e ao planejamento e realizao de projetos individuais e/ou grupais. Os aspectos acima expostos constituem somente uma forma de situar em diretrizes gerais o que feito nos plantes, uma vez que cada planto traz peculiaridades prprias, a partir das demandas dos usurios e caractersticas pessoais e profissionais de cada tcnico.

O setor tambm recebe profissionais recm-formados do Programa de Aprimoramento em Sade Mental do CAPS/PIDA, que integram a equipe do setor. Os moradores so usurios do CAPS/PIDA, pessoas com transtornos mentais severos, que fazem tratamento integral e possuem dificuldades de moradia, nas relaes familiares, na convivncia em geral e nos cuidados de si. Eles fazem tratamento no perodo das 8:30 s 16:30 horas e depois vo para a Moradia Assistida. Nesta, realizam as tarefas da casa, como o jantar, a limpeza dos quartos, os cuidados com as roupas, como tambm jogam baralho, conversam com as visitas e tcnicos, ou, s vezes, dormem. As visitas casa por outros usurios, tcnicos, familiares ou amigos ocorrem no perodo do planto tcnico das 17:00 s 20:00 horas, salvo algumas excees. Nos fins de semana as visitas so feitas no horrio das 16:00 s 19:00 horas. No perodo de aproximadamente quatro anos de funcionamento, a moradia recebeu em torno de 15 moradores. Destes, alguns retornaram a penses ou casa de familiares e alguns esto na casa, dada a renovao de contratos. Atualmente a casa conta com oito moradores. Numa pesquisa que realizei recentemente com os moradores da casa, pude observar que parece ter sido fundamental para os usurios o fato de terem sido aceitos para residirem na Moradia Assistida. Aceitos sobretudo como so, com suas dificuldades relativas doena, ao relacionamento familiar e vida social. Nas palavras dos moradores, a vivncia na casa significou mudanas em suas vidas, como uma aprendizagem de melhor convivncia com as pessoas e um isolar-se menos, a possibilidade de reviver a situao de vida familiar, o efetivamente sentir-se morando em uma casa de verdade, conseguir fixar-se num lugar e, at, o fato de ter sido salvo de cometer um delito dados os conflitos familiares intensos. Especificamente, para um dos usurios possibilitou sua sada das ruas e a continuidade de seu tratamento. O desejo de constiturem uma nova famlia, voltarem a estudar ou trabalhar tambm surgiu em seus projetos de vida.

Dissertao de Mestrado a ser apresentada em 07/12/2001 no Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo: A Moradia Assistida: um projeto em busca do desenvolvimento humano e da cidadania na rea de sade mental.

Diferente do estar num lugar, como diz Saraceno (1999), a Moradia Assistida trouxe a seus moradores a vivncia de propriedade do espao em que se vive, um grau mais elevado de contratualidade em relao organizao material e simblica de espaos e objetos e trocas afetivas com tcnicos, visitantes, moradores e vizinhos. So expressas pelos usurios como importantes as condies bsicas de moradia oferecidas pelo projeto, as trocas afetivas com os tcnicos e com pessoas que tm os mesmos problemas que eles e o respeito s suas singularidades. marcante a clareza e a significao que os usurios do a tal fato quando mencionam situaes-limite em que compreendem, por um lado, os acordos coletivos de convivncia na casa e, por outro, as dificuldades individuais muitas vezes respeitadas por todos. O respeito s crises e forma de ser de cada um parece ser de muito valor para a maioria deles, que vm de histrias familiares e sociais em que tal respeito no ocorria. Uma avaliao possvel que fao dessa aceitao to importante a esses moradores a de que esta se d em duas direes: uma delas a da aceitao dessas pessoas como sujeitos psquicos, promovendo-lhes possibilidades vrias de subjetivao, e outra, a da aceitao dessas pessoas como cidados que possuem direitos, como qualquer outro, moradia, ao trabalho e ao lazer, entre outros. Lembrando o conceito de cidadania de Hanna Arendt citado por Sawaia (1994), em que este faria ...apelo a destinos e projetos, historicamente compartilhados, a processos de conquistas coletivas e igualdade, mas tambm ao princpio de alteridade, baseado na concepo da universalidade, cujo fundamento o direito a ter direito.(p. 148). Na Moradia Assistida, a estabilizao de um lugar para morar foi possvel estabelecendo-se uma cotidianidade e um poder ser com todas as dificuldades implicadas. O trabalho tcnico sobre esse cotidiano, nas diversas formas de subjetivao, implica intervenes que vo desde as tarefas nos cuidados de si e da casa como intervenes quanto forma de relacionamento de seus moradores. Muitas intervenes se do atravs de atos concretos, que, para alguns moradores, so necessrios at que haja possibilidade de simbolizaes do ato tornar-se palavra. Ou, tambm, para alguns moradores, dadas suas subjetividades, a representao simblica de determinado acontecimento, pensamento ou compreenso pode ser significada.

Ento, outra questo que gostaria de abordar a dimenso clnica desse projeto. Os moradores dessa casa, pessoas com transtornos mentais severos (psicticos e neurticos graves), possuem singularidades a serem consideradas com todas as dificuldades de subjetivao e interaes sociais. Julien (1999), em continuao s suas colocaes a respeito da proposio lacaniana sobre a psicose, cita Freud quando este faz referncias cura de Schreber devido a uma passagem ao pblico pela escrita de suas memrias. Este autor refere que o termo cura de Freud corresponderia ao que Lacan denomina ser o sintoma. Seguindo este raciocnio, Julien (1999) afirma ... a desqualificao da vida privada, to impressionante nos psicticos, no um dficit, mas um apelo a uma insero social bem sucedida, onde o nome prprio jamais seja reduzido a um nome comum.(p. 57).

Ainda, numa referncia ao jogo de palavras feito por Lacan, este autor menciona: pblico, sim; pubelle [lata de lixo], publixo, no. O nome jogado no lixo, no. (Julien,1999,p57). E, conclui, na prtica clnica da psicose importante que se destrua a fronteira entre o psquico e o social, ou seja, que se ajude o psictico a uma participao social. Interessa-me muito esta ltima colocao do autor para refletir as questes do tratamento e reabilitao de pessoas psicticas. Pensar nos projetos de socializao, como a Moradia Assistida por exemplo, e em como eles podem contribuir para o sujeito constituirse como sintoma ou construir uma metfora delirante. Lugares como o trabalhar e o morar que podem, alm do dinheiro e do teto e de todas as questes implicadas na cidadania, possibilitar essa participao social. Espaos que implicam sair da relao privilegiada analista-analisando, paciente-terapeuta, para o extraclnico, para o que se poderia denominar de Clnica Ampliada. Compreendo, tambm, que este projeto responde aos princpios da Reabilitao Psicossocial mencionados por Pitta (1996), o qual ...implica numa tica de solidariedade que facilite aos sujeitos com limitaes para os afazeres cotidianos, decorrentes de transtornos mentais severos e persistentes, o aumento da contratualidade afetiva, social e econmica

que viabilize o melhor nvel possvel de autonomia para a vida na comunidade. (p, 9). Posso afirmar que o projeto Moradia Assistida suscita questes sobre as possibilidades e os limites no acompanhamento da vida de seus usurios e, tambm, no que se refere s dificuldades socioeconmicas. Acompanhar o cotidiano de seus moradores implica conquistas e retrocessos a serem considerados, que vo desde as dificuldades de ordem psquica e social at as dificuldades financeiras. A renovao dos contratos de residncia de alguns moradores na casa se d em funo desses fatores. A realizao de outros projetos Moradia, como as residncias definitivas e outras formas intermedirias de moradia, como uma Repblica, poderia atenuar ou at resolver tais dificuldades. Assim, ocupar-se deste trabalho no campo da sade mental exige um renovar-se sempre e em demandas de mltiplas alternativas. Referncia Bibliogrfica: FERNANDES, M. A .H. 2001. A Moradia Assistida: um projeto em busca do desenvolvimento humano e da cidadania na rea de sade mental. Dissertao de Mestrado a ser apresentada no Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo em 07.12.01. JULIEN, P. As psicoses: um estudo sobre a parania comum. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 1999. NOVAES, M. O.; SOUZA, E.T.F. Terapia Ocupacional: A construo do cotidiano no setor Moradia Assistida. Projeto Moradia PIDA/CAPS Secretaria de sade do Estado de So Paulo, 1999 (mimeo). PITTA, A.M.F. (org.). 1996. Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: Editora Hucitec. SARACENO, B. 1996. Reabilitao Psicossocial: Uma estratgia para a passagem do milnio. In: PITTA, A. M. F. (org.) Reabilitao Psicossocial no Brasil. So Paulo: Editora Hucitec, p. 13 18. SARACENO, B. 1999. Libertando Identidades. Da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Belo Horizonte/ Rio de Janeiro : Te Cor Editora/ Instituto Franco Basaglia. SAWAIA, B. B. 1994. Cidadania, diversidade e comunidade: uma reflexo psicossocial. In: SPINK, M.J.P. (org.) A cidadania em construo uma reflexo transdisciplinar. So Paulo: Cortez, p. 147 156. SOUZA, ET.F. 1998. Avaliao Do Setor Moradia PIDA-CAPS. Coordenador do Setor Moradia PIDA-CAPS (mimeo). SOUZA. E.T.F. 1999. Relatrio de Avaliao do Setor Moradia. Coordenador do Setor Moradia PIDA-CAPS (mimeo).

VIVER EM CASA Do ptio para a vida na comunidade

Willians Valentini19

Em 1991, quando no contexto do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira se iniciaram as discusses sobre a situao dos pacientes que se encontravam involuntariamente no interior do hospital psiquitrico, a proposta de promover a vida dos pacientes fora do hospital chocou parte da equipe tcnica de ento. O que se desejava naquele momento era mudar os modos de cuidar, de incluir e de envolvimento da equipe com os problemas dos internados e as seqelas da internao. Todos temiam alterar as rotinas e abandonar os ptios, predominava a desconfiana em relao ao futuro e o medo de ousar, a violncia era percebida como sintoma dos pacientes, e o contexto de desamparo no era percebido como violento. Anunciar um futuro melhor do que o presente e concretizar cotidianamente a construo do futuro anunciado, imaginado, a tarefa nmero um dos profissionais de sade mental comprometidos com a reabilitao. Conviver com a convico de que possvel transcender a determinao imposta pela psiquiatria manicomial, discutir e planejar coletivamente a viabilidade da transformao, reconhecer obstculos e transform-los em oportunidades a fora motriz da mudana de paradigma. Pequenas e dirias aes concretizam o futuro anunciado e alteram o imaginrio dos pacientes, dos profissionais e da comunidade. Para Kant, tudo o que o homem capaz de anunciar ele capaz de realizar. fora motriz da capacidade humana de transformar damos o nome de desejo. Para tecer o desejo coletivo, duas variveis so importantes: o tempo e a autorizao para aprender com o erro. Sem autorizao para o erro, sem a confiana na capacidade humana de reparao, sem pr em pratica os modos de luta imaginados; freqentemente somos presa de sentimentos de impotncia e de frustrao no trato com a realidade. Tornamo-nos pessimistas de planto. A primeira passagem para as moradias experimentada em Sousas foi a passagem imaginria construda por internados e profissionais de sade mental durante reunies de planejamento para a reorganizao da vida e do trabalho. Imaginar a vida fora do espao hospitalar iniciou o processo de retorno vida no bairro. .

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Mdico Psiquiatra, exerce o cargo de Superintendente do Servio de Sade Dr. Cndido Ferreira, de Sousas, Campinas, desde 1991, consultor colaborador do Ministrio da Sade para a rea da Sade Mental, e da Organizao Mundial da Sade para o Ministrio da Sade de Moambique a partir de agosto de 2001.

O primeiro grupo de usurios vivia e j experimentava viver juntos na Casa Primavera, ensaio interno de morada que foi iniciado na primavera de 1990. Havia entre os pacientes aqueles que diziam: Eu que no vou morar fora do Cndido, no. Daqui a um ano muda o prefeito, trocam a diretoria e ns temos que voltar todos pra dentro do ptio. Para os usurios, no havia porque trocar o certo - hospital - pelo duvidoso - moradia S que deixar de morar na usina de produo ininterrupta de estigma e passar a morar na rua tal, nmero tal, com mais Fulano, Beltrano, Cicrano, etc. e passar a freqentar o supermercado, o aougue, o boteco, muito mais interessante, rico de possibilidades e desafiador das capacidades de aprimoramento das habilidades para a convivncia. O desafio de viver melhor o que une os que se encorajam e buscam vencer os obstculos. Basta lembrar os processos todos de migrao que se observa de contexto de maior pobreza e misria - de desesperana - para outros contextos de vida de melhor qualidade. Outros, que no se encorajam rapidamente, preferem aguardar e observar o que vai acontecer. Identificam-se tambm sabotadores, especialistas em construir libis para sobrevalorizar os obstculos ao invs de valorizar a capacidade de enfrent-los. O primeiro grupo foi montado da mesma maneira que se organizam jovens estudantes para morar juntos: por afinidade e desejo de compartilhar um tempo de morar juntos, sem ter certeza se isso ser por uma semana, um ms, um ano ou uma dcada. Essa flexibilidade respeitada at hoje. Ningum obrigado a morar com algum com quem no se entende. O objetivo de deixar o hospital e ir morar numa casa o de viver mais e melhor. Uma vez criado o desafio e identificado o grupo que iria enfrent-lo, aliaram-se exinternados.e profissionais para experimentar, juntos, construir a vitria sobre os obstculos que viriam. E desde ento, todos tm aprendido muito com a experincia. A equipe com que se iniciou o processo O hospital psiquitrico tradicional desumaniza todo mundo e tambm a comunidade que vive em torno. So centenas de cdigos de identificao criados para impossibitar a convivncia. Participar do processo de promoo de vida melhor significa reconstruir significados e criar novos cdigos que contribuam para reinstaurar dignidade vida. Todos os envolvidos em processos de ajuda para o crescimento, seja ele individual ou grupal, so reconhecidos como autoridades. Fernando Savater, filsofo espanhol professor da Universidade de Madrid da ctedra de tica conceitua a Autoridade a partir da palavra latina augere, que significa aquele que ajuda o outro a crescer. Retirar dos manicmios pessoas que ali chegaram por no conseguir escapar da lgica psiquitrica da banalizao do tratamento, e oferecer a elas oportunidade de reaprender a viver nos bairros, em casas, em companhia de outras pessoas, acompanhadas por profissionais que se encarregam de prover vida melhor nada mais do que participar de processos de crescimento coletivo, ou, de exercer autoridade. Na situao Sousas, iniciamos o processo compondo equipes multiprofissionais com objetivos distintos, com desafios distintos. Uma das equipes se encarregou inicialmente de

construir Projetos Teraputicos Individuais para os 141 pacientes moradores do Sanatrio. Principal desafio: desinternar sem desassistir. A experincia da Casa Primavera, moradia interna transitria que at hoje faz parte do processo, foi importante na confirmao da possibilidade de se modificar o modo de cuidar. O primeiro grupo de profissionais que acompanhou o primeiro grupo de moradores da primeira moradia contava com um psiquiatra, uma T. O., um psiclogo, que incluram na sua jornada de trabalho horas de dedicao e acompanhamento dos usurios no contexto casa. Recursos humanos hoje Com o passar do tempo, a equipe aperfeioou muito seu jeito de trabalhar. Isso porque, medida que os moradores das casas aprendem a cuidar de si e do em torno, do ambiente, eles demandam menos acompanhamento e podem ajudar inclusive outros moradores. Todo o trabalho o de construir um sentido de ajuda mtua para se viver melhor. Isso no pra nunca. Todos esto convocados para construir vida mais longa e de melhor qualidade para todos. Cerca de noventa usurios contam hoje com 19 casas e certamente se desenvolvem 19 modos diferentes de acompanhar. Todos os usurios e casas contam com profissionais de referncia. Esses se encarregam dos moradores e os apiam na soluo dos problemas cotidianos. H exinternados que moram sozinhos, por exemplo. O projeto teraputico nessa situao peculiar diferente dos projetos dirigidos aos que vivem em grupo. So casas diferentes, para pessoas diferentes, com projetos teraputicos diferentes, horas de compromisso de acompanhamento variveis de acordo com a necessidade dos moradores de cada projetocasa. Muitas dessas casas contam tambm com acompanhamento complementar feito por estagirios, graduandos de vrias reas de formao das universidades que tm convnio de estgio com o Cndido. Os contratos so feitos com os pacientes e com os profissionais das equipes e com os professores que se encarregam do acompanhamento do aprendizado. . Alimentao, medicamentos, como se faz na situao casa Aqueles que necessitam de acompanhamento freqente, dirio inclusive, contam com profissionais que cumprem uma agenda e vo, noite, na casa para prover o medicamento. Os cuidados com a casa so oferecidos como ensinamento pelos profissionais do Servio. Estes invariavelmente se deslocam para apoiar nos momentos de maior dificuldade. A vida de todo mundo, cuidadores e recebedores-doadores de cuidados, est mudando. Profissionais que trabalhavam somente na cozinha hoje comeam a se disponibilizar para ajudar alguma moradia no enfrentamento da dificuldade de incorporar a atividade de cozinhar e cuidar das refeies. Vale muito hoje, no mbito do projeto de cuidados, participar da rede de apoio aos projetos de viver em casa.

Oferecer casa para pacientes psiquitricos fora do ambiente hospitalar significa assumir o desafio de qualificar o relacionamento com esses pacientes. Significa tambm valorizar as aprendizagens presentes nessa interao. Significa identificar aliados no contexto casa e no contexto bairro, praticar a incluso social desses recursos no processo. Todas as casas contam com um recurso financeiro semanal que se destina a comprar alimentos, po, leite, etc.Essa atividade realizada pelos prprios moradores, que reaprendem as regras de compra e venda e a freqentar os locais de venda. Inevitavelmente os vendedores tambm tm que aprender a lidar com os diferentes que agora se transformaram em novos consumidores. H problemas? Sempre. Muitos. Mas todos aprendemos em todas as situaes. H situaes de abuso? H. J se viveu uma histria protagonizada por uma vizinha muito boazinha, solcita, que apoiava o grupo de uma das casas, e que descobrimos com a aproximao mais cuidadosa, que se beneficiava financeiramente de dinheiro que um dos pacientes lhe oferecia. Isso foi tratado institucionalmente. Foram feitas reunies com a senhora, com os moradores, com membros da equipe para se interromper o processo de abuso. Mas... aprendemos, creio que ela tambm aprendeu e tivemos que promover mudanas no modo de fazer e de ajudar o paciente a cuidar do seu dinheiro. Com relao a cozinhar, por exemplo, so estimulados a faze-lo os que sabem cozinhar e, tambm, eventualmente, a ensinar quem deseja aprender. H casas autnomas com relao a isso e casas onde algum profissional apia. Mas aprender a alimentar-se sozinho e preparar os alimentos parte da escola de viver e essa aprendizagem se d no ambiente casa. As casas no recebem comida pronta que trazida de algum lugar. Alimentar-se tarefa da qual todos os que moram devem cuidar. Manejo do dinheiro para os moradores das casas Desde 1991 ns nos dedicamos, co-autorizados pelo SUS Campinas, a experimentar utilizar os recursos da AIH para fazer diferente. No tratamos, h mais de dez anos, os setecentos e tantos reais destinados a cada internao mensal como um dinheiro destinado ao leito tal. Tanto que nossos custos so maiores em alguns modos de assistir e menores em outros. Quanto mais o paciente, a famlia e a comunidade se encarregam de ajudar a viver melhor, mais econmico fica o modo de cuidar. Compartilhar mais barato. O trato estabelecido entre os referncia e os moradores de que cada casa conta com vinte reais per capita para as despesas da semana. O modo de se utilizar esse recurso varia de situao para situao. H aquelas em que os prprios moradores fazem as compras e h situaes em que necessitam ser ajudados no manejo do dinheiro. H prestao de contas semanal sobre a utilizao do dinheiro. Isso feito atravs da rede de ajuda oferecida por dois de nossos funcionrios administrativos, um economista e um contabilista que o ajuda. O manejo e a contabilidade das despesas auxiliaram a manter o sentido da transparncia quanto utilizao do dinheiro. Muitos moradores recebem o Benefcio de Ao Contnua, da LOAS, que prev um repasse mensal de um salrio mnimo por beneficirio. Tambm esse recurso administrado

em conjunto com os referncias dos usurios e com os dois funcionrios da rede de ajuda. Sobre esse recurso os usurios tm muito mais autonomia. Entretanto, quando vo abrir um credirio para comprar algo que lhes til, por exemplo, contam com a ajuda dos referncias. Tambm esse dinheiro contabilizado e sua utilizao se d com prestao de contas. O manejo dessas contas est fazendo surgir no interior do servio uma espcie de banco. H contas bancrias individuais para se utilizar corretamente esses recursos. Diariamente h uma fila de usurios que aguardam a chegada do economista Srgio para retirar dinheiro para gastar em pequenas compras. Diariamente Srgio faz uma roda para discutir e negociar com os usurios os montantes de que necessitam. Nessas rodas, o objetivo principal o de todos aprenderem a lidar com as situaes peculiares de compra e venda e de poder contar com dinheiro, encarando a oportunidade de acesso aquisio de bens como oportunidade de se promover novas interaes com novos atores. Mas, sabemos que o Srgio tem aprendido muito com os usurios e com os contatos que estes desenvolvem na comunidade. Sabemos, tambm, que os comerciantes tm seu interesse aumentado no sucesso do projeto de transformao, uma vez que a economia outrora fechada no hospital fechado agora movimenta-se nos bares, nos supermercados, nas lojas, no mercado imobilirio que aluga casas, etc. Sobre atendimento sade e cuidados mdicos Alguns moradores so acompanhados em Centros de Sade, outros em CAPS e outros no Hospital - dia do prprio Cndido, variando de acordo com a disponibilidade e com os vnculos de cuidados j existentes entre clientela e profissionais. Mas todos so acompanhados pelos profissionais de referncia, com os quais as relaes de confiana e de troca so maiores e mais freqentes. H tambm projetos teraputicos compartilhados entre profissionais de servios que constroem linhas de colaborao e de apoio mtuo para aumentar a responsabilidade coletiva em situaes que se apresentem como necessitadas desse modo de ver e de fazer. Trabalho para se realizar a incluso de novos candidatos a morar Este trabalho se faz animando o grupo criatividade e ao desafio, de maneira a garantir assistncia de melhor qualidade que d conta de oferecer vida de melhor qualidade, valorizando as vitrias que as equipes conseguem sobre os obstculos e compartilhando os momentos de dificuldade, que so muito freqentes mas que sempre podem oferecer aprendizado. Algum j disse por aqui que o Projeto do Cndido no um projeto de sade mental, que o Projeto de transformao do Cndido projeto de Humanidade. Outros, durante a visita, comentaram que tudo ficava mais claro quando se via o processo em curso, e que a impresso que ficava era de que se trabalha como quem se move sobre uma bicicleta. A bicicleta s se move quando se pedala. Na situao da reabilitao, o caminho de subida, e essa situao escolhida como subida representada pelo conjunto enorme de adversidades presentes no campo. No projeto de transformao como um todo, as adversidades so enfrentadas como desafios. .

Se, numa subida, paramos de pedalar, a bicicleta cai. O primeiro trecho para implementar as moradias uma subida enorme, que exige pedalar em p, muito suor, muito ritmo, velocidade constante, etc. E nimo para chegar l. Entretanto, quanto mais ciclistas pedalam juntos, menos fora cada um tem que fazer. O trabalho em equipe nada mais do que uma bicicleta com pedais e assentos mltiplos, e gente disposta a experimentar pedalar juntos e enfrentar juntos desafios complexos. A primeira coisa, ento, oferecer a bicicleta, identificar quem se interessa por ela, iniciar as primeiras pedaladas, ensaiar com o tempo e com os erros, e ir ganhando confiana e promovendo progressivamente vida melhor e mais interessante para os ex-internados.

RADICALIZAR A DESINSTITUCIONALIZAO

por Antonio Lancetti No pode haver avano cultural, poltico e social sem conflito. O conflito democrtico, esclarecedor e necessrio. Uma das desgraas da herana cultural brasileira essa mania das pessoas dizerem que querem chegar a um acordo. Que chegar a acordo coisa nenhuma! Temos que radicalizar as idias para as pessoas compreenderem. Ento o conflito necessrio. David Capistrano da Costa Filho Podemos afirmar sem hesitaes que, na ltima dcada, a reforma psiquitrica e a reforma sanitria brasileiras obtiveram vitrias importantssimas. Estamos, na contramo do modelo econmico imperante, construindo o Sistema nico de Sade e conseguindo fazer avanar, em grande extenso territorial, uma srie de experincias fundamentadas nas idias do movimento antimanicomial, na prxis da reabilitao psicossocial, com significativa participao e protagonismo de usurios e familiares. A batalha pela construo da cidadania e pela constatao prtica que possvel tratar as pessoas que padecem grave sofrimento psquico sem hospcio viu-se coroada no ano passado com a promulgao da Lei Paulo Delgado: passamos de uma lei que legislava o no-direito dos doentes mentais a uma lei fundamentada no direito das pessoas portadoras de sofrimento mental. Desativamos milhares de leitos psiquitricos, construmos Naps, Caps, Cersams, Cais mentais, moradias, cooperativas, centros de convivncia; introduzimos uma metodologia para produzir sade mental nos PSFs, penetrando no tecido microssocial e intervindo em situaes absolutamente novas. Estamos cuidando de pessoas e situaes de alta complexidade no prprio territrio; criamos organizaes de familiares e usurios, participamos de conselhos municipais, estaduais e nacional... Inserimo-nos positivamente na cultura nacional. Avanamos. Esses xitos tm o tom da pluralidade prpria do Brasil e da produo de subjetividade cidad. As experincias da reforma psiquitrica brasileira so diversas e diferentes entre si, mas possuem algumas caractersticas comuns: elas visam a superar o hospcio, atendem em liberdade e manifestam grande mpeto. No esta ou aquela teoria psiquitrica, psicolgica ou psicanaltica que fez avanar a reabilitao psicossocial, mas o pique dos coletivos operantes. Ao contrrio, vemos muitas experincias se desfigurarem, postergarem sua deciso de mudar as coisas, se acomodarem por excesso de profissionalismo. Redes de divs e outros corporativismos operam como amarras para quem precisa de mos livres para combater a psiquiatria asilar.

E, embora ela no seja mais que um arcasmo, pois o hospcio perdeu sua funo disciplinadora que tanto poder lhe conferiu no sculo passado, hoje ganha foras na sua aliana com os laboratrios e at com a redescoberta do eletrochoque. Demais est lembrar que ainda aproximadamente 90% dos recursos financeiros so destinados assistncia asilar, que os programas de sade mental desenvolvidos na comunidade como o caso dos PSFs, no possuem financiamento, apesar de serem prioritrios para muitos municpios e para o prprio Ministrio da Sade, e uma longa lista de dificuldades. Apesar de todas essas adversidades, da manuteno do prestgio cientfico dos inimigos da reforma psiquitrica e da perpetuao insuportvel de hospcios vergonhosos, consideramos que nesta terceira conferncia de sade mental temos um balano positivo a realizar. Durante a III Conferncia Nacional de Sade Mental importante que reunamos reflexes e esforos que redundem em maiores avanos, em mais leitos desativados, em mais e melhores moradias, cooperativas, na expanso em larga escala das experincias de produo de sade mental. No entanto, nesta contribuio, queremos chamar a ateno para a potencialidade, a eficcia e o porvir das aes de sade mental desenvolvidas nos Programas de Sade da Famlia. Ns entendemos o PSF como o modo brasileiro de reorientar o SUS. Hoje h mais de 10.000 equipes de sade da famlia, cobrindo uma populao de mais de 50 milhes de habitantes: PSF deflagra sua ao ali onde o cidado est, singulariza a relao usurio/equipe: as pessoas deixam de ser um pronturio para transformarem-se em biografias; descentraliza a relao mdico-paciente para a relao usurio-equipe; com a participao do agente comunitrio de sade, que ao mesmo tempo morador do territrio e membro da organizao sanitria, desenvolve-se um vnculo e uma continuidade que obriga os profissionais de sade a lidarem com o sofrimento humano, tarefa para qual as universidades no capacitam. Da a necessidade de sade mental no PSF; aperfeioa a cobertura e conquista a universalidade pois atende por necessidade e no por demanda; e contribui decisivamente para a participao e o protagonismo de todos os cidados implicados.

Na nossa experincia do Programa de Sade Mental do Qualis, consideramos que o prprio PSF possui uma srie de dispositivos teraputicos de sade mental, nos quais hoje se inserem muitos dos nossos pacientes.

Todas as unidades desenvolvem inmeras atividades coletivas: caminhadas com hipertensos, capoeira, educao ambiental, teatro, brinquedoteca, etc. E em todas as unidades h um dispositivo chamado acolhimento, que consiste na escuta do sofrimento de quem est padecendo de qualquer sofrimento. Iniciamos o nosso programa capacitando as equipes de sade da famlia de maneira que todos os trabalhadores do Projeto Qualis/PSF possam exercer sua parte no cuidado das pessoas e famlias assistidas pelo Programa. Nossa ao se desenvolve em duas regies crticas da periferia de So Paulo, Vila Nova Cachoerinha, na regio Norte da capital, e Sapopemba, no extremo Sudeste do municpio. O Projeto Qualis, desde seu incio, quando dirigido por David Capistrano, possui um ambulatrio de especialidades, um programa de sade bucal, uma casa de partos e o Programa de Sade Mental, buscando alcanar um grau significativo de integralidade. Com duas equipes volantes desenvolvemos uma srie de aes em sade mental fundamentadas numa nova metodologia que se orienta pelas seguintes idias: 1. Evitamos os dispositivos tradicionais, como consulta psiquitrica, consulta psicolgica e visita domiciliar. 2. As pessoas atendidas prioritariamente so as que se encontram em situao de maior risco: surtos psicticos, uso de drogas pesadas, como crack e lcool, violncia familiar e comunitria, abuso sexual, risco de suicdio, etc. 3. Antes de um quadro psicopatolgico, as pessoas so cidados. 4. Paciente o grupo familiar todo. De sada, a observao, a escuta e a pesquisa so orientadas para a famlia. Considerando famlia todo grupo que coabita, independentemente do tipo de relao de parentesco que elas estabeleam entre si. 5. Os grupos familiares de maior risco so identificados pelos agentes comunitrios de sade ou qualquer profissional da equipe e atendidos preferentemente de surpresa. 6. elaborado um programa de sade mental para cada famlia. A responsabilidade da equipe de sade da famlia e da equipe de sade mental. Para o funcionamento desta parceria so realizadas reunies sistemticas de discusso de casos com membros da equipe de sade mental e as equipes do PSF. 7. A medicao prescrita pelos mdicos de famlia; o psiquiatra da equipe um consultor e um membro da equipe de sade mental. 8. Abandonamos o ideologema famlia desestruturada. Buscamos entender as regularidades e os sistemas que estruturam os coletivos com que trabalhamos. 9. Procuramos sempre conhecer os interlocutores invisveis de cada pessoa e grupo atendidos. Que crenas, religies e teorias as pessoas tm para entender sua crise ou seu sofrimento, de maneira a estabelecer acordos epistemolgicos.

10. As equipes de sade mental e sade da famlia buscam pacientes em hospitais psiquitricos e negociam programas teraputicos com as equipes das enfermarias, em abrigos e FEBEM. Operam com inmeros parceiros: conselhos tutelares, CEDECAS (Centro de Defesa da Criana e do Adolescente), escolas, creches, Ministrio Pblico, Juizado, ONGs, igrejas, etc. No PSF no existe o encaminhamento. Mesmo que os pacientes sejam atendidos por outros, eles voltam para o territrio e continuam em relao com as equipes de sade da famlia. Apesar das inmeras dificuldades que encontramos, conseguimos estabelecer uma metodologia em que todos se implicam no cuidado e, aos poucos, nossos ndices de violncia vo diminuindo, e a fibra imprescindvel para cuidar dessas situaes-limite e complexas vai se espalhando pelos profissionais e pelas comunidades. H poucos dias, numa tarde de sexta-feira, uma agente comunitria de sade encontrou uma senhora sentada mesa com seus quatro filhos para iniciar o almoo. Nos pratos estava servido Racumin. Interpelada pela ACS, a senhora contou que tinha perdido o marido, o emprego e que estava perdendo a casa pois no tinha dinheiro para o aluguel. Que j no tinha como alimentar os filhos e que era prefervel a morte. A agente retirou o veneno de ratos dos pratos de comida, chamou uma vizinha a quem deixou de planto e foi pra unidade de sade. No conseguiu encontrar nenhum membro da equipe de sade mental, pois estavam atendendo outras urgncias ou num curso de capacitao. Orientada pelo diretor da unidade, chamou o Conselho Tutelar, que no atendeu seu pedido. Procurou ento o Centro de Defesa da Criana e do Adolescente local. De volta ao domiclio com os membros do CEDECA, ouviu deles a proposta de internar a me e abrigar as crianas. Mas ela no aceitou, pensava que a mulher j estava suficientemente penalizada para ser conduzida a um hospcio e separada dos filhos. Deixou a vizinha de planto e foi at o supermercado, pediu para conversar com o proprietrio e conseguiu cesta bsica para mais de um ms, depois foi at o dono do imvel e tambm obteve um prazo para pagar o aluguel. Poucos dias depois, perguntei Silvia, ACS, se poderia acompanh-la e conhecer a famlia. Como velho clnico, estava desconfiado. A agente de sade respondeu que no era possvel, pois a senhora j estava empregada. Que clnica capaz de operar com essa eficcia? Que universitrio lanaria essa luz e teria essa capacidade de doao? Ns achamos que a sade mental o fiel da balana que permite avaliar o grau de integralidade mnimo e diferenciar os Programas de Sade da Famlia que se orgulham de serem PSFs do SUS. Consideramos, tambm, que estas experincias no colidem nem substituem as unidades 24 horas nem os leitos no manicomiais. Mas que precisam integrar-se aos CAPS e NAPS .

Mas tambm achamos que a sade mental no PSF pode ser experimentada em larga escala e que, sem dvida, trar novos problemas e a necessidade de outros servios substitutivos se reorientarem segundo essa nova maneira de operar que os agentes comunitrios de sade imprimem ao Sistema nico de Sade. Tantos anos de reforma nos deixaram demasiado reformistas. Em Santos, quando a interveno na Casa de Sade Anchieta e no Qualis, que o David Capistrano iniciou, aprendemos que, para mudar, preciso de uma atitude mais revolucionria, de uma virulncia afirmativa. Referncias Bibliogrficas
LANCETTI A Sade Mental nas entranhas da metrpole. In: Sade Loucura. 7 Sade Mental e Sade da Famlia. So Paulo: Hucitec (2 edio no prelo)

PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA E SADE MENTAL: A EXPERINCIA DE SOBRAL CE.

Alexandre Pereira20, Jonaina Costa de Oliveira21, Aldenildo Costeira22 Introduo Segundo Andrade & Martins Jr. (1999), at o ano de 1996, Sobral tinha como principal caracterstica um governo municipal quase ausente na formulao e execuo das suas polticas pblicas. Esta caracterstica perpassava todos os setores da administrao, e de forma bastante acentuada, o da sade. Quase toda a rede dos servios assistenciais de sade pertenciam a entidades filantrpicas, entidades privadas e ao governo estadual. Como o municpio no apresentavase habilitado em nenhuma forma de gesto do SUS, o financiamento de sua rede assistencial se limitava ao pagamento por prestao de servios. At mesmo a oferta de servios mais especializados era inconstante, variando ao sabor de interesses corporativos e das condies pontuais de financiamento, mas nunca partir de sua realidade epidemiolgica. O modelo assistncial do municpio, referncia para toda a regio, apresentava um enfoque exclusivamente centrado na doena, tendo o espao hospitalar como seu centro de gravidade. Mesmo os servios ambulatoriais de Ateno Bsica estavam centralizados nos hospitais, apresentando baixa cobertura e pouca, ou quase nenhuma resolubilidade. Os postos de sade municipais estavam quase todos localizados dentro de escolas municipais, dispondo geralmente de duas pequenas salas, sem maiores condies de funcionamento. Partindo da realidade descrita acima, foi traada uma nova estratgia buscando-se a inverso deste modelo para outro, centrado no conceito de sade como qualidade de vida e o processo sade-doena como fruto de uma produo social, muito mais do que simplesmente de uma histria natural (biolgica) da doena. Para o seu enfrentamento optou-se pela implantao do PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA como estratgia para a ateno bsica do municpio: Relao entre as equipes do PSF e a populao de Sobral Sobral Urbana Rural Total Populao 118.019 40.474 158.493 Famlias 25.962 8.936 34.898 Equipes PSF 28 11 39 Equipes p/ habitante 1 / 4.917 1 / 3.679 1 / 4.528 Equipes p/ famlia 1 / 1.081 1 / 812 1 / 997 Agentes de Sade 134 103 237 Fonte: Secretaria de Desenvolvimento Social e Sade, 2000 As primeiras aes de Sade Mental no PSF
20 21

Psiquiatra, coordenador da Rede de Sade Mental de Sobral Mdica do PSF de Sobral 22 Mdico, coordenador do PSF de Sobral

Embora a implantao do PSF em Sobral tenha coincidido com o incio da elaborao de uma poltica de sade mental para o municpio em 1997, a Equipe de Sade Mental ESM e o PSF estabeleceram um dilogo mais produtivo aps a constituio da Residncia em Sade da Famlia de Sobral RSFS, em setembro de 1999. A elaborao da proposta tcnica da residncia (BARRETO et al, 2000) j considerava a necessidade de ampliar e complementar o campo de atuao do PSF/PACS, incluindo treinamento em sade mental, embora a atuao das equipes da ateno primria neste campo ainda no estivessem claramente definidas. A idia era de que mdicos e enfermeiros desenvolvessem habilidades para o manejo das situaes psicossociais mais prevalentes em suas ADS. Entre os meses de outubro de 2000 e abril de 2001, um psiquiatra da equipe passou a realizar visitas de superviso em esquema de rodzio, cada semana em uma localidade, com o intuito de discutir os casos de demanda psi que dificilmente poderiam deslocar para a sede do municpio para atendimento especializado. Nestas visitas de superviso foram desenvolvidas as seguintes atividades: discusso de casos clnicos baseada em informaes do pronturio familiar; avaliao de casos clnicos na presena dos tcnicos, usurios e familiares atendimento compartilhado; realizao de visitas domiciliares do tcnico de SM em companhia de membros do PSF; discusso terica referente a diagnstico em sade mental, manejo de psicofrmacos e dinmica de atendimento de pacientes neurticos e psicticos. A avaliao final desta atividade, que nos pareceu bastante proveitosa na troca de tecnologias entre o PSF e a ESM, s no foi mais produtiva devido a problemas de transporte. Vrias supervises foram desmarcadas por falta de disponibilidade do veculo para a atividade agendada. bom lembrar que alguns distritos da zona rural de Sobral distam at 70 quilmetros da sede. Foi a partir desta experincia positiva, que demonstrou de forma inequvoca a importncia do PSF na potencializao e ampliao das redes sociais de suporte, aliada ao subsdio da proposta bem-sucedida de Quixad CE (SAMPAIO & BARROSO, 1995) que optamos por incluir as equipes do PSF enquanto dispositivo da Rede Integral de Ateno Sade Mental de Sobral. Esta alternativa se mostrou ainda mais pertinente, quando tivemos a oportunidade de participar do Oficina de Trabalho para Discusso do Plano Nacional de Incluso das Aes de Sade Mental na Ateno Bsica, promovida pelo Ministrio da Sade em maro de 2001. As experincias ali relatadas, que propunham em sua maioria, uma ao compartilhada entre o cuidado bsico e a sade mental, apontavam para a definio de um novo desenho no cuidado sade, que embora embrionrio, se mostrava bastante promissor. A capacitao de mdicos e enfermeiros em Sade Mental

A partir do citado encontro, a ESM passou a estabelecer contatos mais freqentes com a coordenao do PSF e a RSFS, na organizao de novas estratgias de capacitao e atendimento. A RSFS realizou, com o auxlio dos preceptores em sade mental ( tcnicos da ESM), uma oficina de capacitao, agora de 24 horas, dividida em cinco mdulos oferecidos ao longo de uma semana, de carter obrigatrio para todos os alunos da residncia ( R1 e R2). Nesta capacitao, mais cuidadosa, procuramos estreitar os laos das equipes do PSF com a ESM e apresentamos de forma mais elaborada as diretrizes das aes por ns propostas: auxiliar as equipes do PSF na transformao do modelo de ateno sade, habilitando o profissional de sade a exercitar uma escuta qualificada que o auxilie a lidar com aspectos psicossociais de seus pacientes, como defendem Fortes et al (2000); capacitar as equipes do PSF na resoluo das demandas mais prevalentes em sade mental. Em termos gerais, a abordagem resolutiva de transtornos mentais menores manifestos geralmente sob a forma de queixas somticas e nervosas, alm de quadros reativos relacionados a problemas sociofamiliares e abuso de psicotrpicos; apoiar e supervisionar as equipes do PSF no desenvolvimento de tcnicas de interveno coletiva e promoo da sade como: grupos com pacientes somticos e usurios abusivos de psicofrmacos, utilizao de recursos da comunidade, atendimento familiar, etc.; orientar as equipes do PSF na implementao de estratgias de reintegrao social dos pacientes psicticos: acompanhamento de pacientes egressos, acompanhamento domiciliar, procedimentos de reabilitao psicossocial e desenvolvimento de estratgias de reduo da estigmatizao da loucura na comunidade. Assim sendo, propomos mdulos prticos, em esquema de rodzio nas unidades do PSF. Cada unidade, composta com at quatro equipes do PSF, passou a receber a superviso semanal de um tcnico da ESM, por um perodo de trs meses (12 visitas), que se caracterizariam como superviso a partir do desenvolvimento das seguintes atividades: discusso de casos clnicos; atendimentos compartilhados; visitas domiciliares; atualizao do registro dos pacientes dos distritos que fizerem acompanhamento no servio especializado de sade mental; reflexo sobre o trabalho da sade mental no mbito da reforma psiquitrica; problematizao de contedos tericos ofertados nos mdulos da RSFS; superviso na elaborao de intervenes grupais e na comunidade.

Em alguns meses, todas as equipes do PSF passaro por processo semelhante de capacitao bsica, na expectativa de que se tornem aptas a executar boa parte das aes em sade mental com bom grau de autonomia. As demandas futuras de superviso podero ser acolhidas pelos preceptores de sade mental vinculados RSFS, atualmente dois psiquiatras da ESM, bem como por outros tcnicos da ESM no mdicos que passaro a realizar visitas de superviso regulares nas ADS, de acordo com a demanda de cada territrio. Outra forma de educao continuada j prevista a apresentao de casos com franca repercusso psicossocial nas sesses clnicas semanais da RSFS. A capacitao dos agentes comunitrios de sade O incentivo ao desenvolvimento de aes em sade mental no mbito da ateno bsica nos levou capacitao dos ACS. Em dezembro de 2000 foi agendado um primeiro contato com todos os ACS, em nmero de 236 agentes. Os objetivos deste primeiro encontro foram: iniciar o debate sobre a desmitificao da loucura; estabelecer quais seriam as primeiras aes dos ACS na mbito da sade mental: identificar os casos suspeitos de transtornos mentais e discuti-los com as equipes de PSF s quais estivessem vinculados. Em um segundo momento foi estruturada uma oficina de sade mental especfica para os ACS. Esta oficina, de oito horas de durao e coordenada pela enfermagem do CAPS, foi organizada para um grupo de cerca de 40 agentes. Metodologicamente, estruturase a partir de: dinmicas expressivas de grupo, informaes sobre sade mental atravs de exposio oral e vdeo e discusso de casos clnicos. At agora j foram qualificados 102 dos 236 ACS de Sobral. A expectativa de que todos eles tenham participado da oficina at dezembro de 2001.

Referncias Bibliogrficas FORTES, S et al.(sandra@vetor.com.br). Curso de capacitao em sade mental para sade da famlia programa 2000. E-mail to Alexandre Pereira (apereira@sobral.org) 05 dez,2000. SAMPAIO, J.J.C., BARROSO, C.M.C. Manual de organizao dos centros de ateno psicossocial. Quixad: Secretaria Municipal de Sade, 1995. (Mimeogr.)

RELATRIO DO SEMINRIO SOBRE O ATENDIMENTO AOS USURIOS DE LCOOL E OUTRAS DROGAS NA REDE DO SUS. A magnitude epidemiolgica do uso indevido de lcool e outras drogas, verificada nas ltimas dcadas, tomou proporo de grave problema de sade pblica no pas. Alm disso, este contexto tambm se reflete nos demais segmentos da sociedade por sua relao comprovada com os agravos sociais. Ciente deste fato, o Ministrio da Sade vem definindo, ao longo do tempo, estratgias de enfrentamento que visam ao fortalecimento da rede de assistncia aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase na reabilitao e reinsero social dos mesmos. Foi pensando nisso que, nos dias 22 e 23 de Agosto de 2001, o Ministrio da Sade, atravs da Assessoria Tcnica da Secretaria de Assistncia Sade, realizou em Braslia seminrio tcnico enfocando a discusso sobre a organizao da referida rede, visando ao aprimoramento constante da assistncia ao usurio de lcool e outras drogas, no mbito do Sistema nico de Sade. Para este evento foram convidados tcnicos e especialistas que trabalham com a rea de dependncia qumica, que debateram estratgias de aperfeioamento da assistncia aos usurios de substncias psicoativas na rede pblica de sade, tendo como eixo das discusses os seguintes temas: Modelo de Assistncia Recursos Humanos Financiamento Controle Social

O presente relatrio, sendo o produto deste Seminrio, apresenta pontos relevantes para a definio de uma poltica pblica de assistncia aos usurios de substncias psicoativas do pas. Modelos de Ateno

Inmeras evidncias respaldadas por pesquisas epidemiolgicas rigorosas, como as desenvolvidas pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas CEBRID e apontadas pela rea Tcnica de Sade Mental na proposta de normalizao, atestam a magnitude crescente dos problemas relacionados ao uso abusivo de lcool e outras drogas. Estes dados referem-se s repercusses, como o nmero de internaes psiquitricas por uso de lcool e outras drogas, internaes em hospitais gerais e consultas ambulatoriais por complicaes clnicas (como cirrose, AIDS, etc...), diminuio da idade de incio do consumo, crescimento da violncia relacionada ao abuso, inclusive acidentes, conseqncias no trabalho, como aumento do absentesmo e queda na produtividade. Todas essas evidncias provocam o questionamento sobre a insuficincia de investimentos na abordagem dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. A discusso da situao atual dos vrios estados da federao quanto assistncia sade para usurios de substncias psicoativas mostra a inadequao e insuficincias do que oferecido a esta populao. Foram indicados como consensuais os seguintes pontos para formulao de uma poltica de sade neste campo: o estabelecimento de uma rede de assistncia que tenha como ncleo um dispositivo estratgico centrado na comunidade e que possa acionar diversos outros servios, como a rede bsica de sade (unidades bsicas de sade e programa de sade da famlia), unidades especializadas, hospitais clnicos e psiquitricos. A rede seria tambm articulada rede de servios sociais no diretamente ligados assistncia sade (como instituies de defesa de direitos, servios de ensino profissionalizante e outros) que promovam.o exerccio da cidadania, a reinsero social e reintegrao na rede de suporte social. A rede no distinguiria aes voltadas para preveno, tratamento e estudos, todas includas em cada unidade. fundamental que a rede de assistncia a usurios de substncias psicoativas tenha o sentido da comunicabilidade este inclui que

cada participante da rede tenha informaes atualizadas sobre os servios disponveis nos demais meios de comunicao direta e de encaminhamento. Inclui, tambm, a divulgao para a comunidade sobre os servios oferecidos. O modelo de assistncia indicado fundamentalmente ambulatorial. As internaes so recursos de uso para determinados casos especficos, devendo ser de curta durao. As indicaes de internao so os quadros de emergncia que incluem risco de auto ou heteroagresso, quadros graves de intoxicao e abstinncia. Internaes voluntrias de curta durao, at 15 dias, podem ser indicadas em situaes em que pacientes apresentam uso compulsivo e dificuldade de aderirem ao tratamento. As enfermarias de psiquiatria em hospitais gerais so o local para a realizao destas internaes. (Internaes em hospitais psiquitricos, com projeto tcnico especifico, s so indicadas no caso em que estas unidades tenham servio em espao especfico para o atendimento a usurios de drogas). As notificaes sobre as internaes devem ser includas no sistema de informao. Na implementao da poltica de sade para a assistncia a usurios de drogas tambm indicada a necessidade de incentivo realizao de levantamentos epidemiolgicos da demanda (estudos de incidncia e prevalncia do consumo, etc) e levantamento das unidades de sade que podem ser integradas pela rede. Alm disso, indicado o questionamento da lei atualmente em vigor, que no contempla de forma adequada os problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Apia-se a criao de um indicador do PSF que informe o nmero de indivduos com uso nocivo de lcool e outras drogas por grupo populacional e a incluso dessa informao no sistema SIAB.(Sistema de Informao de Ateno Bsica)

Recursos humanos

H consenso sobre a necessidade de ampliar e aperfeioar a capacitao de recursos humanos para a realizao das aes de sade necessrias para lidar com as questes relacionadas ao uso de lcool e outras drogas. Essa capacitao deve incluir, na definio de seus pressupostos, a consonncia com os princpios da reforma psiquitrica segundo a Lei 10.216, de 06/04/01; a formao de profissionais com uma viso crtica, com a compreenso do uso abusivo de lcool e outras drogas como fenmeno social, atentando-se para a concorrncia de fatores psicodinmico e biolgico; a abordagem da representao social do consumo de drogas; a sustentao da capacitao na prtica assistencial (sob forma de treinamento em servio); a ateno para a singularidade dos sujeitos, a necessidade de sua implicao no tratamento e a importncia da insero da famlia na sua abordagem. Recomenda-se a parceria entre o MS e o MEC para a modificao das grades curriculares do ensino mdio e superior, com a incluso dos tpicos relativos questo de lcool e outras drogas, a serem enfocados de acordo com os pressupostos acima definidos. Alm da capacitao de nvel de graduao descrita acima, dever ser implementada a formao para o nvel bsico de ateno, diferenciada daquela atuao em nveis de maior complexidade (assistncia propriamente dita). So propostos dois programas de capacitao para recursos humanos que j atendem ou em vias de iniciar a assistncia a usurios de substncias psicoativas. 1 - Programa de curta escala (60 a 80 horas) para treinamento dos profissionais nas vrias unidades da rede; 2 - Programa de larga escala (durao de um ano a 360 horas) para gestores, coordenadores e supervisores de Centros (dispositivos estratgicos) que atuaro como multiplicadores. Esses cursos devem ser creditados pelo MEC como cursos de especializao. Os cursos devem ser ligados s universidades, instituies que tm o estatuto social do ensino por sua capacidade de desenvolver, implementar e, principalmente, de avaliar as atividades de ensino.

Alm dos cursos descritos, foi indicada a necessidade de ampliar a capacitao de lideranas comunitrias, profissionais de comunidades teraputicas e de profissionais da Justia que atuam em instituies que atendem usurios de substncias psicoativas. Recomenda-se a parceria entre o MS e o MEC para a capacitao nos cursos profissionalizantes (como CEFETS) e a incluso do tema nos projetos do MEC e Ministrio da Ao Social para populaes especficas (populaes de risco, deficientes, etc).

Financiamento

Para o financiamento desta rede de atendimento aos usurios de lcool e outras drogas no SUS, que inclui, necessariamente, a ateno nos diversos nveis de assistncia, sugerimos: 1 - a incluso de um valor per capita no PAB (Piso da Ateno Bsica) Ampliado, para municpios que comprovadamente desenvolvem aes de preveno e tratamento ao uso indevido de SPAS; 2 - a incluso de recursos financeiros extrateto para a instalao e manuteno dos Centros Integrados (dispositivos estratgicos da rede); 3 - o incentivo financeiro para a implantao das equipes e servios em sade mental no PSF, incluindo as aes voltadas preveno e tratamento do uso indevido de SPAS; 4 - a destinao de recursos para a capacitao continuada dos profissionais que atuam na rede de atendimento; 5 - o estabelecimento de convnios e parcerias entre os principais rgos e instituies pblicos responsveis pela formulao de polticas, normalizao de diretrizes de funcionamento e pela implementao de aes de preveno do uso indevido de SPAS; 6 - a criao de um sistema de controle local nos pontos de venda de bebidas alcolicas e tabaco, atravs da taxao especfica comercializao destes

produtos, objetivando o financiamento de aes de preveno e tratamento do uso indevido de SPAS, assim como o controle social sobre a distribuio e a comercializao.

Controle Social

Sugere-se que os Conselhos Municipais e Estaduais de Entorpecentes e Antidrogas sejam paritrios, com a participao de usurios. Sugere-se a criao de indicadores de qualidade e da aplicao de recursos. Paralelamente, indica-se que as comisses de sade mental vinculadas aos Conselhos Estaduais e Municipais de Sade se encarreguem tambm da questo do lcool e outras drogas. Recomenda-se que as comisses criadas pela Portaria 799 tratem tambm das avaliaes da assistncia; Recomenda-se a incluso de usurios nas comisses municipais de organizao da rede de ateno aos usurios; Recomenda-se a criao de dispositivos de acompanhamento dos aspectos legais sobre a temtica droga junto ao Congresso Nacional; Recomenda-se ao CONASES e CONASEMS que fiscalizem os servios; Recomenda-se que conselhos devam desincumbir-se das atividades assistenciais e capacitao.

Braslia, Agosto de 2001.

TRATAMENTO PARA PROBLEMAS COM LCOOL EM CURITIBA: UMA VISO COMUNITRIA

FABRE1, Luzia; MACENO, Danuza2; OLIVEIRA, Eleuza Alves de3; PRESTES, Rogria R.4; VENETIKIDES, Cristiane H.5

Mdica psiquiatra, integrante da equipe do Programa de Sade Mental, 2Psicloga,

especialista em sade mental comunitria, integrante da equipe do Programa de Sade Mental, 3Odontloga, mestre em sade pblica, integrante da equipe do programa de Sade Mental, 4Mdica pediatra, especialista em Sade Coletiva, rea de concentrao em Sade da Famlia, integrante do Programa de Sade da Famlia, Unidade de Sade Nossa Senhora Aparecida,
5

Psicloga, especialista em sade mental comunitria, coordenadora do

Programa de Sade Mental.

Introduo

Em Curitiba, a Secretaria da Sade atende o alcoolismo como um problema de sade coletiva, com propores significativas na populao. Esta percepo quantitativa baseada na prtica clnica dos seus profissionais, em contato com famlias, e no atendimento s conseqncias desta adio. Nos ltimos anos os gastos com psiquiatria/sade mental no municpio estavam em segundo lugar nos dispndios pblicos, precedidos, apenas, pelo atendimento ao trauma. Destes gastos, o tratamento de alcoolismo representava 60%. Na avaliao de pacientes internados na rede hospitalar de Curitiba para desintoxicao de alcoolismo foram encontradas pessoas em condies laborais, passveis

de serem atendidas na rede ambulatorial, mantendo contato com seus familiares e amigos. A possibilidade de fazer este atendimento fora do hospital apresentou-se como uma alternativa concreta a ser oferecida, de forma gradativa, atravs das 104 unidades de sade do municpio, a partir da implantao do Programa de Sade Mental em 5 de novembro de 1999. A equipe de profissionais que prestam atendimento em sade, na Secretaria Municipal da Sade, desenvolveu um estudo sobre desintoxicao ambulatorial e domiciliar de alcoolismo. Com base neste estudo foram produzidos materiais educativos e realizadas capacitaes de mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem para este atendimento. Os fatores essenciais para viabilizar este tratamento seguem aqui descritos e ilustrados pelo relato de um caso atendido em uma unidade de sade da famlia em Curitiba.

DADOS DO PROGRAMA O alcoolismo considerado a quarta causa de morte entre homens de 20 a 40 anos, oitava causa de incapacidade e terceira causa de absentesmo no trabalho. Ainda representa 20% do total de suicdios e 40% de separaes conjugais. As caractersticas mais importantes da doena so seus aspectos primrio, progressivo, crnico e fatal, mas que pode ser sustada nos seus estgios evolutivos. Da a importncia do diagnstico precoce e recomendaes de tratamento especfico. uma doena em que se deve considerar fatores biolgicos, sociais, comportamentais e de estilo de vida, e que tambm se expressa em funo da vulnerabilidade do indivduo. A pessoa, vista primeiro como tal e depois como um quadro psicopatolgico, precisa ser percebida em um contexto maior, que envolve a prpria famlia e a comunidade. Esta a viso com que realizamos este estudo. Os dados coletados no Programa de Sade Mental servem para direcionar estratgias de trabalho, avaliar procedimentos e subsidiar a prtica ambulatorial. Em 2000, das 104 unidades de sade em Curitiba, 64 prestaram atendimento de desintoxicao ambulatorial de casos leves e moderados de alcoolismo; 1.715 desintoxicaes foram realizadas, sendo que do total de 14.339 pacientes, 40% (5.306 diagnsticos) foram de

alcoolismo. Quanto medicao disponibilizada, no geral do Programa, de janeiro a junho, foram dispensados 3,9 milhes de itens e de julho a dezembro, 4,9 milhes. No mesmo ano, o total de casos de dependncias qumicas internados em hospital psiquitrico foi 3.027, de um total de 6.086 internados.

ESTRUTURAS DE APOIO AO TRATAMENTO Apoio equipe de profissionais Como iniciativas de suporte ao tratamento do alcoolista foram organizados grupos de apoio, oficinas profissionalizantes e cooperativas, visando reinsero do paciente na famlia e na comunidade. Para fortalecer a equipe de atendimento ao alcoolista a Secretaria Municipal de Sade estabeleceu convnio de parceria com a ABRASA (Associao Brasileira de Agente em Alcoolismo), com a contratao de um ASA (agente de sade em alcoolismo) para cada um dos oito Distritos Sanitrios, integrando a equipe de sade mental. O ASA participa no processo de abordagem e tratamento dos pacientes, em atividades de sala de espera e visitas domiciliares, incentivando sua participao em grupos de usurios e familiares, entre outras atividades. Alm destes colaboradores, outros somaram esforos nas equipes de sade, como os Agentes Comunitrios de Sade (ACS). Inicialmente, 400 agentes foram includos na rede de servios, devidamente capacitados em temas relacionados s condies mais comuns de transtornos mentais, como ansiedade, depresso, alcoolismo e esquizofrenia. Os temas enfatizados nesta capacitao foram a importncia do atendimento famlia, direitos do portador de transtorno mental, vinculao ao Programa de Sade Mental, abordagem do alcoolismo, visita domiciliar, o prprio entendimento de sade mental e o que fazer em situaes de crise. Ainda em 2000, outros 400 agentes foram contratados, perfazendo um total de 800 ACS na rede de servios. A atuao destes foi de fundamental importncia para a conduo da viso comunitria do atendimento, promovendo acesso, credibilidade, reduo de

estigma e facilidade dos contatos com famlia, amigos e trabalho, ajudando para que a pessoa permanecesse na comunidade, sofrendo menos excluso e possibilitando a reabilitao psicossocial. O ACS tambm colabora reforando a importncia da continuidade do tratamento, para que o paciente no desista do mesmo.

Recursos para registro de informaes e educao As informaes geradas no atendimento do alcoolista, bem como registros agrupados visando a formar sries histricas, tm sido fontes relevantes de educao profissional. Dados fundamentais podem ser registrados na carteira do paciente, tais como: identificao, intercorrncias, agendamentos para acompanhamento ambulatorial, nmero do pronturio no SUS, unidades de sade e equipe responsvel pelo caso. Esta carteira fornecida na inscrio no Programa e fica com o paciente. Outra forma de registro o pronturio eletrnico, que est em desenvolvimento. Informaes sobre a condio clnica do paciente podem ser disponibilizadas entre os profissionais que integram o Programa, viabilizando o atendimento em diferentes servios. Atravs deste pronturio, passvel de ser acessado por profissionais mdicos em todas as unidades de sade, a burocracia reduzida e o acesso s informaes facilitado. A comunicao entre os profissionais que prestam atendimento ao mesmo paciente recomendada, pois promove troca de dados entre os diversos servios vinculados, ampliando conhecimento e a qualidade no atendimento prestado. Dentro da estruturao do Programa de Sade Mental em Curitiba, foram elaborados folhetos para educao popular, colocados disposio das equipes de atendimento, tratando dos seguintes temas: diagnstico precoce, importncia da comunidade, bem como as opes de tratamento nas unidades de sade, ambulatrios e hospitais. Na Cartilha de Usurios, os pacientes encontram informaes sobre deteco precoce de sinais e sintomas de transtornos mentais, onde buscar ajuda e o que fazer em situao de crise; a importncia da famlia ressaltada, mostrando-se como lidar com os

sentimentos de negao, vergonha, raiva e culpa, alm da descrio dos direitos do portador de transtorno mental.

PROPOSTA DE TRATAMENTO AMBULATORIAL /DOMICILIAR A deciso de desintoxicar ou no um paciente no ambiente ambulatorial e domiciliar traz uma srie de implicaes a serem consideradas. Para garantir que a desintoxicao seja segura e bem conduzida, os seguintes fatores devem ser levados em conta. Adeso e continuidade do tratamento O desejo do paciente para se submeter desintoxicao e aderir s instrues do mdico, por exemplo, no ingerindo outros medicamentos alm dos prescritos e no consumindo lcool, o passo inicial do tratamento. A adeso fundamental quando o paciente permanece em seu ambiente domiciliar e de trabalho, sendo necessrio que ele expresse claramente o desejo de se submeter desintoxicao. Outra situao aquela em que o paciente precisa ser convencido de que a desintoxicao necessria por questes mdicas. Neste caso, exames laboratoriais servem para demonstrar a severidade da condio clnica e a necessidade para este atendimento. Considerando as dificuldades para captao do alcoolista e sua sensibilizao para o tratamento, neste Programa enfatiza-se o uso de instrumentos pelo clnico ou mdico de famlia para deteco do problema na consulta regular. Para isso foi desenvolvido um protocolo especfico a ser usado na consulta clnica, que identifica sinais que podem estar relacionados a comprometimentos orgnicos em decorrncia do abuso de lcool. O usurio precisa ser orientado que as medicaes usadas devem ser apenas aquelas prescritas pelo mdico. Faz-se isto porque, com freqncia, so identificadas pessoas que usam lcool e se automedicam. Esta maneira de lidar com a frustrao e a dor parece ser reforada por uma cultura de uso abusivo de drogas, que traz riscos sade e vida das pessoas, podendo chegar a overdose e morte.

No tratamento do alcoolista nas unidades de sade em Curitiba oferecida a possibilidade de realizao de um contrato com o paciente, como recurso para o mdico reforar o compromisso entre o paciente e a equipe que faz o atendimento. O acordo pode ser verbal ou escrito; neste ltimo caso, existe um modelo de contrato no Manual do Programa. Este acordo deve ser assinado pelo paciente e um representante da equipe de sade, com quem ele estabelece maior vnculo. Sempre que houver lapsos ou recadas, o processo de tratamento dever ser reiniciado. Foi definido que o objetivo do tratamento no apenas alcanar a abstinncia, mas fazer mudanas no estilo de vida, com aquisio de hbitos de vida mais saudveis. Neste sentido, o processo de desintoxicao deve ser entendido pelo paciente como um passo para a mudana. O mdico deve considerar esta doena como uma condio crnica, que requer cuidado prolongado. Ele pode assumir um papel de terapeuta, fazendo orientaes psicossociais e, quando no se sentir apto, deve encaminhar o paciente para servio especializado ou pedir assessoramento. Acompanhamento do caso e abordagem familiar A disponibilidade de uma pessoa, por exemplo, familiar ou amigo confivel, que faa o acompanhamento do paciente durante a desintoxicao um fator de relevncia para o tratamento. Geralmente os familiares e, de modo especial, quando so estes os primeiros a buscar atendimento, se dispem a acompanhar o paciente em casa nos dias em que este usa a medicao e se abstm do lcool. A existncia de lcool em casa e a identificao de sinais que provoquem o desejo compulsivo de beber (fissura) so avaliados na consulta inicial. Um esforo adicional para interpor barreiras ao uso do lcool, contando com auxlio de outras pessoas, pode ser um fator decisivo na conduo do tratamento. O tratamento com familiares de alcoolistas inclui a proviso de informao sobre a enfermidade, como reconhecer sinais de severidade na abstinncia e intercorrncias que requeiram ateno mdica de emergncia. Familiares tambm devem ser informados sobre o tipo e dose de medicao que o paciente deve tomar, alm dos cuidados que isto envolve e riscos no uso de dosagem errada. Deve ser enfatizada a importncia de absteno do uso do lcool, para que o tratamento seja efetivo.

O acompanhamento e preveno de recadas inclui intervenes feitas pela equipe clnica, tanto ao paciente como a sua famlia, atravs de orientaes para envolvimento em grupos de ajuda e acompanhamento ao tratamento ambulatorial. O atendimento a pacientes com capacidade cognitiva comprometida refora a necessidade do envolvimento familiar. A implicao da famlia no processo de tratamento enfatizada nas unidades de Programa de Sade da Famlia (PSF). A articulao com equipes do PSF ocorre atravs da superviso feita pelas equipes distritais de sade mental existem oito equipes, uma em cada distrito. As equipes distritais so constitudas por psiclogos, assistentes sociais e mdicos. A superviso inclui: discusso de casos clnicos, capacitao em servio e acompanhamento nas visitas domiciliares. Esta articulao foi ampliada pela coordenao do Programa, oferecendo cursos de capacitao em alcoolismo e de trabalho com grupos. As unidades PSF tm melhores condies de fazer o trabalho na preveno de recadas, devido sua disponibilidade de tempo, aproximao do contexto domiciliar e uso de ferramentas prprias. A desintoxicao como procedimento clnico vivel em todos as unidades de sade e pode ser potencializada com a utilizao da metodologia do PSF na abordagem dos problemas da comunidade, o que permite identificar fatores de risco e intervenes efetivas no tratamento do alcoolismo. Vale ressaltar que o PSF se estabeleceu em Curitiba seguindo os princpios descritos por McWhinney (1994), a saber: (1) o profissional de sade da famlia um clnico hbil, (2) uma fonte de recursos para o paciente, a famlia e a comunidade, (3) trabalha com base na comunidade, (4) valoriza a relao equipe-paciente. Na aplicao destes princpios, o profissional enxerga a pessoa e tem compromisso com ela, trabalha a escuta qualificada e desenvolve boa comunicao, percebe o ambiente em que a pessoa vive, isto , as relaes familiares, a situao de emprego e o nvel de relao com a comunidade. Neste espao o profissional lida com situaes comuns daquela comunidade e, ao identificar situaes incomuns, faz os devidos encaminhamentos; como clnico habilidoso, busca recursos de aprendizado e procura estudar os temas da sua rea de atuao, bem como as formas de interveno mais atualizadas e eficazes. Sendo fonte de recursos para a comunidade, este profissional escuta com cuidado, atendendo cada problema na sua dimenso real e percebendo os riscos locais, como, por exemplo, o fcil acesso ao lcool por preo baixo, a mdia, a presso de vizinhos, a falta de

alternativas saudveis de lazer e de desenvolvimento de potencialidades humanas. Para tornar acessveis os recursos de atendimento e, especialmente, de preveno a recadas eles precisam ser conhecidos pelo profissional, que usa cada contato com as pessoas como oportunidades educativas, para transmitir informaes relevantes e mensagens de estmulo para a mudana. Como qualidades pessoais, o profissional deve procurar aplicar o contedo dos seus estudos melhorando seu desempenho, cultivando posturas de responsabilidade, flexibilidade, e estando aberto a mudanas. No seu trabalho com base na comunidade, o profissional lida com situaes indiferenciadas onde, muitas vezes, o paciente pode se mostrar em um quadro confuso de violncia familiar, alteraes do estado emocional e carncias sociais. Nestes casos, o comprometimento com lcool deve ser considerado e investigado cuidadosamente. Algo que distingue a sua atuao a possibilidade de cuidar das pessoas em diferentes contextos na casa, na escola, na igreja, em espaos pblicos e de socializao onde os fatores que facilitam o alcoolismo podem ser identificados e abordados, respeitando diferenas scioculturais. Este profissional, que atua com base na comunidade, encoraja as pessoas, conhecendo-as pelo nome, valorizando a relao inter-pessoal e compreendendo que tem tanto para ensinar como para aprender com os outros, e, neste processo de troca, profissionais e pacientes se humanizam. O estabelecimento de vnculo com o paciente reconhecido como o fator principal de interveno, respondendo por 40% da possibilidade de adeso e continuidade proposta de tratamento. A abordagem do paciente se define pela qualidade da relao estabelecida pela equipe de sade com ele e seus familiares. O vnculo fator relevante para o sucesso da interveno teraputica. Quanto maior a confiana e a credibilidade na equipe, maior a adeso ao tratamento. Em todo processo de avaliao e acompanhamento de caso, enfatizado o respeito, a aceitao de limites e promoo de uma relao de proximidade entre equipe e paciente. As aes verbais e no verbais privilegiam a escuta, a comunicao qualificada e esclarecedora, permitindo o reconhecimento e avaliao do problema, favorecendo a autonomia das decises do paciente e sua famlia. Toda esta abordagem est em consonncia com os direitos do indivduo.

A captao dos pacientes para tratamento se faz a partir das visitas dos agentes comunitrios e tambm da busca espontnea nas unidades de sade. A inscrio no Programa feita pela enfermagem, seguida pelo atendimento do mdico generalista e, posteriormente, pelo especializado. Este ltimo conforme indicao e em ambulatrio credenciado ao SUS. Enquadramento do caso como leve ou moderado A triagem de pacientes para a desintoxicao ambulatorial baseia-se no grau de severidade do comprometimento. Para o atendimento ambulatorial/domiciliar o paciente deve ser enquadrado como caso leve ou moderado (isto , os sintomas de abstinncia devem ser leves, sem histria anterior de delirium ou outras condies que caracterizem severidade). Os casos graves devem ser encaminhados para atendimento em ambiente hospitalar, pois apresentam riscos de convulses e delirium. Classificam-se como leves os casos em que esto presentes sintomas de ansiedade, insnia, tremores, sudorese e taquicardia. Nos casos moderados somam-se aos sintomas anteriores nuseas, vmitos e diarria. J nos casos de severidade ocorrem delirium, alucinose alcolica aguda e convulses. O enquadramento do grau de severidade da sndrome da abstinncia segue os critrios descritos na tabela abaixo, que tambm descreve o fluxo de encaminhamento, conforme o Consenso Sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o Seu Tratamento.

SNDROME DE ABSTINNCIA Critrios do grau de severidade e encaminhamento Grau de severidade LEVE Sintomas Ansiedade, tremores, taquicardia MODERADA Somam-se e diarria GRAVE Delrium, alucinose 1. Encaminhamento para alcolica aguda, convulso desintoxicao hospitalar 2. Grupos de auto-ajuda 3. Ambulatrio especializado aos Encaminhamento insnia, 1. Desintoxicao ambulatorial na sudorese, unidade de sade (bsica ou PSF) 2. Grupos de auto-ajuda sintomas 3. Ambulatrio especializado (se

anteriores: nuseas, vmitos necessrio)

Em todas as situaes de enquadramento nestes critrios, as unidades de sade acompanham o paciente fornecendo medicao, cheques-consulta para atendimento nos ambulatrios especializados, visitas domiciliares e verificao e estmulo da continuidade do tratamento.

Co-morbidades As complicaes orgnicas, freqentes em alcoolistas, so fatores de risco para quadros graves de abstinncia, como delirium, e, tambm, fatores de mau prognstico. Uma criteriosa avaliao clnica e laboratorial para estabelecer possveis quadros associados , portanto, indispensvel. A ocorrncia de complicaes e ou co-morbidades, detectadas atravs de exame clnico-psiquitrico geral, que possam ser exacerbadas no processo de desintoxicao, devem ser criteriosamente avaliadas. As condies graves ou complicaes devem ser tratadas em ambiente hospitalar especializado e a famlia dever receber orientao a respeito do transtorno.

As principais condies clnicas que devem ser levadas em considerao no diagnstico da sndrome de abstinncia do lcool so infeces (pneumonia, meningite e encefalite), traumatismo crnio-enceflico, hematoma subdural, encefalopatia heptica, m nutrio, distrbios hidro-eletrolticos, doena cardaca, convulses e efeitos adversos de outros medicamentos. Condies como diabetes, hipertenso ou doena heptica severas, devem ser diagnosticadas para que seja feita uma desintoxicao segura e com riscos minimizados. A abstinncia pode agravar estes quadros clnicos e a existncia dos mesmos caracterizaria situao de severidade, contra-indicando o tratamento ambulatorial e domiciliar. A relao lcool/hipertenso mais importante no homem que na mulher, sendo maior na faixa etria acima dos 60 anos. A deciso para o tratamento medicamentoso de alcoolistas hipertensos deve ser precedida da retirada total do lcool, com avaliao subseqente do paciente. Na maioria dos casos, a supresso do lcool determina, em poucos dias, uma regresso nos nveis de presso arterial. Alm disso, a ocorrncia de doenas psiquitricas nestas pessoas pode intensificar os sintomas da abstinncia com agitao e confuso mental. Outra complicao quando os pacientes usam lcool para aliviar os sintomas do distrbio psiquitrico. Ao cessarem os efeitos do lcool ou outras drogas, os sintomas psiquitricos originais que foram suprimidos, podem emergir simultaneamente com a ocorrncia dos sintomas da sndrome da abstinncia. Cerca de 25% a 30% dos indivduos alcoolistas tm co-morbidade psiquitrica, sendo as associaes mais freqentes a depresso e a ansiedade. Estima-se que 10% dos homens e 22% das mulheres alcoolistas sofram de depresso.

Atendimento clnico A disponibilidade de atendimento e acompanhamento durante a desintoxicao fundamental para a boa conduo do tratamento. Mesmo a desintoxicao requer pronto acesso em casos de necessidade de interveno clnica ou orientao diante de intercorrncias. Nas unidades de sade da famlia, a disponibilidade de atendimento domiciliar maior do que nas unidades bsicas, mas a possibilidade de ter acesso ao mdico

deve ficar clara para o paciente que se submete desintoxicao em qualquer circunstncia, quer na unidade de sade ou no servio de pronto-atendimento. Com freqncia, os enfermeiros e auxiliares de enfermagem se engajam diretamente no atendimento clnico, sob orientao do mdico responsvel. Como subsdio terico para os clnicos mdicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem, o Manual do Programa, contendo o protocolo de atendimento a ser seguido nas unidades bsicas e de sade da famlia, foi disponibilizado. Este protocolo orienta a avaliao, diagnstico, tratamento e acompanhamento com preveno da recada, fornece orientao especial para desintoxicao ambulatorial e domiciliar, contm um anexo com um modelo do formulrio de parceria e faz recomendaes prticas sobre hbitos de vida, como, por exemplo, o desenvolvimento de exerccios fsicos e relacionamentos sociais. A data para iniciar a desintoxicao definida em comum acordo entre equipe e paciente, com o cuidado de, se possvel, no ter interrupo no fim de semana, o que pode prejudicar os procedimentos. A clnica da desintoxicao prev a reidratao e medicamentos orais sedativos especficos para prevenir os sintomas de abstinncia. Alm disso, so prescritas vitaminas do complexo B e cido flico para prevenir as patologias decorrentes do alcoolismo. Outros medicamentos so administrados em funo do estado clnico do paciente. Estes medicamentos so fornecidos pela Farmcia Curitibana, sendo disponibilizados na prpria unidade de sade, logo aps a consulta.

RELATO DE CASO ATENDIMENTO EM REA A Unidade de Sade Nossa Senhora Aparecida, integrante do Programa de Sade da Famlia, utiliza os princpios e ferramentas de interveno familiar, seguindo a viso comunitria para o atendimento do alcoolista. Esta unidade de sade est em uma posio nica de desenvolver relaes com as famlias, influindo diretamente no sucesso das medidas e aes que podem levar ao xito do manejo em sade mental. reconhecido que a transformao das famlias disfuncionais comea pela identificao do seu padro de disfuno, dos seus valores culturais e apoios comunitrios, atravs de um processo de interao que parte da prpria famlia. Por meio das visitas domiciliares reconhecido se as

famlias esto preparadas para conviver com o doente mental. No entanto, um dos aspectos mais interessantes e recompensadores da sade de famlias, favorecido pelas visitas domiciliares, a possibilidade de se entender sintomas e doenas em seu contexto. o caso, por exemplo, do paciente: Sr. M. H. C. 31 anos, casado, que aos 17 anos foi trabalhar com pessoa alcoolista e, ao mesmo tempo, fazia uso de maconha. H relato de internao por 30 dias, devido a intoxicao alcolica e drogadio. Ficou trs anos em abstinncia, depois voltou a beber e foi internado mais quatro vezes. Compareceu para consulta na Unidade de Sade Nossa Senhora Aparecida em 28/12/99, manifestando interesse de ser inscrito no programa de desintoxicao alcolica, justificando ser alcoolista h muitos anos e estar com problemas no relacionamento conjugal. Estava desempregado e fazia uso do lcool diariamente. Relatou histria de sofrimento fsico e emocional. Diante da possibilidade de tratar no domiclio, esta foi a forma de atendimento escolhida pelo paciente. Fez uso de diazepan 5mg/8hs por 7 dias, complexo B de 12/12hs por 7 dias, cido flico 15mg/dia e soro oral 12ml/dia. Foi reavaliado em 7 de janeiro de 2000. Sentia-se melhor, alimentando-se e no utilizando lcool, estando bem-disposto e humorado. Foi mantida a prescrio anterior. Em 10/02/00 a esposa do paciente esteve na unidade de sade e relatou que o mesmo estava bem, trabalhando e sem fazer uso da bebida. Foram mantidas visitas domiciliares pelo agente de sade e auxiliares de enfermagem. Encontraram o paciente bem, trabalhando e com situao estvel na famlia. A equipe ficou satisfeita e otimista com a evoluo do caso. Atualmente est sob controle, fazendo consultas mensais como prosseguimento do programa, com avaliao clnica e reforo positivo, e recebendo visitas domiciliares4. Concluso Considerando a proposta de atendimento ao alcoolista no Programa de Sade Mental em Curitiba e o caso descrito para ilustr-la, conclui-se que muitos pacientes no necessitaram ser hospitalizado para o tratamento da dependncia. As desintoxicaes puderam ser feitas com segurana no ambiente ambulatorial e domiciliar. O que favoreceu

estes casos foi a participao de vrios elementos da comunidade, alm do desejo do paciente, incluindo desde o envolvimento da equipe de profissionais, da famlia, at intervenes no meio social. Consideramos que este tipo de abordagem facilita o acesso, mantm credibilidade nos servios, reduz o estigma e favorece o contato com familiares e amigos, ajudando a construir uma rede de suporte que possa incentivar o alcoolista na continuidade de atendimento pelo mdico de famlia. Estes aspectos devem ser percebidos pelos profissionais que atendem o alcoolista, enxergando no apenas sua condio clnica, mas a pessoa e as condies de vida em determinado ambiente, onde o alcoolismo pode ou no ser favorecido com o tratamento ambulatorial. A aplicao da viso comunitria no tratamento do alcoolismo pode promover mudanas na relao entre as pessoas, abrindo possibilidades antes no percebidas, gerando maior solidariedade e melhor qualidade de vida. Sendo esta uma proposta pioneira, ainda necessita da construo de sries histricas que possam ser avaliadas para medir a efetividade da abordagem comunitria.

Referncias 1. Departamento de lcool e Drogas de Sydney, Austrlia, Central Sydney Area Health Servie, URL: http://menbers.optusnet.com.au/~apfdfy/homedetx, extrado em 27/08/01, Camperdown, 1996 2. Secretaria Municipal da Sade, Manual de Sade Mental, SMS, Curitiba, 1999 3. Secretaria Municipal da Sade, Programa de Sade Mental, Relatrio Anual, Curitiba, 2000 4. Unidade de Sade Nossa Senhora Aparecida. Programa de Sade da Famlia e Sade Mental: Uma Parceria que Est Dando Resultado. SMS, Curitiba, 2001 5. ROSSER, Walter W. & SHAFIR, M. Evidence Based Family Medicine. Toronto, Ontario, 1998 6. Trabalhando com Famlias Livro de Trabalho para Residentes. Editado por Lynn Wilson. Traduzido por Hamilton Lima Wagner. Revisado por Sergio Negro Serra Junior, Curitiba, 1995 7. DOHERTY, W. H; Bavrd, M. A. Developmental Levels in Family Centred Medical Care. Family Medicine, 18: 153-6, 1986 8. LARANJEIRAS, R., PINSKY I. O Alcoolismo, Contexto, So Paulo, 5 . ed., 1998 9. MCWHINNEY, Ian R. Manual de Medicina Familiar, Intersalus, Lisboa, 1994 10. RAMOS, Srgio de Paula et al. Alcoolismo Hoje. Artes Mdicas, Porto Alegre,. 2 ed., Pgs. 15-24, 1990 11. Associao Brasileira de Psiquiatria - Consenso Sobre a Sndrome de Abstinncia do lcool (SAA) e o Seu Tratamento. 2000 12. (OMS - Organizao Mundial da Sade) 1992 - Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 Artes Mdicas.
Endereo: Secretaria Municipal da Sade Avenida Sete de Setembro 3497-Cep 80230-010 Telefone (41) 350 9325 Fax (41) 225-1602 e-mail: saudemental@sms.curitiba.pr.gov.br

PAI-PJ - Projeto de Ateno Interdisciplinar ao Paciente Judicirio

Fernanda Otoni de Barros23

Nenhum daqueles que se interessam pela questo dos loucos infratores desconhece a precria situao em que se encontram esses pacientes. sabido que os manicmios judicirios configuram-se num espao de constante desrespeito aos direitos humanos, garantidos pela Constituio Federal. Uma rpida passagem por esses lugares, inseridos no espao pblico como instituies de custdia e tratamento, permite que se delineie um trgico cenrio, avassalador aos sentidos: gritos, gemidos de gozo, sorrisos imotivados... Ambiente onde se misturam o odor de fezes, urina, suor humano e gua sanitria. nossa vista so oferecidas imagens do absurdo: homens e mulheres com olhares mrbidos, lascivos, furiosos, ansiosos, amortecidos...No entanto, como trabalhadores da sade mental, imperativo se faz criar um espao de reflexo crtica sobre tais prticas institudas, que possibilite superar a equivocada interlocuo estabelecida entre o aparato jurdico e o saber psiquitrico, determinante desse estado de coisas... o que demonstra a iniciativa do PAI-PJ, Projeto de Ateno Interdisciplinar ao Paciente Judicirio. (ELIAN, Rita - Jornal do Psiclogo CRP04) O PAI-PJ, Projeto de Ateno Interdisciplinar ao Paciente Judicirio, foi implantado no Tribunal de Justia do Estado de Minas Gerais em maro de 2000, aps os resultados apontados por uma pesquisa realizada junto aos alunos do Unicentro Newton Paiva, durante o ano de 1999. Os resultados atingidos pelo PAI-PJ nos permitem avanar e desconstruir o mito da monstruosidade e periculosidade que lanam esses sujeitos para o lugar marginal... l onde ainda existem os pores da loucura. A partir de uma metodologia de ateno integral no tratamento jurisdicional, realizando a mediao entre o ato clnico e o ato jurdico, promovemos o resgate da cidadania destes sujeitos no espao pblico. O PAI-PJ provoca os atores envolvidos neste cenrio promovendo a ruptura com paradigmas responsveis pela sustentao de uma prtica de segregao. Mais do que nunca sabemos que preciso inserir na cultura novos valores, mudar a postura diante da loucura e tratar os portadores de sofrimento mental como cidados que tem direitos a sade e benefcios sociais bsicos e o dever de responder pela sua ao na sociedade.

1-Psicanalista- Membro Aderente da EBP/Seo MG, Psicloga Judicial, Coord. do PAI-PJ/ TJMG, Mestre em Psicologia pela UFMG, Doutoranda em Sociologia e Poltica pela UFMG, Coord.e Prof. do Curso de Ps-graduao em Psicanlise e Direito do Unicentro Newton Paiva (UNP); Coord. do Projeto Rede Cidadania em ateno aos adolescentes em conflito com a Lei - da Secretaria de Justia e Direitos Humanos de MG e Unicentro Newton Paiva; Conselheira Efetiva do Conselho de Criminologia e Polticas Criminais da Secretaria de Justia e Direitos Humanos de MG; Autora do Livro Do Direito ao Pai Belo Horizonte: Ed Del Rey/UNP, 2001- Coordenadora desta Coleo "Escritos em Psicanlise e Direito" Ed. DelRey/UNP; Autora de diversos artigos publicados na rea de Psicanlise, Direito e Psicologia Jurdica,.

A histria nos permite constatar que a medida jurdica para esses pacientes era marcada pela aplicao de um princpio dogmtico que instituiu como tratamento, em casos sentenciados com medida de segurana, o despacho destes indivduos para o manicmio judicirio. Quem conhece um manicmio reconhecer imediatamente que ali um lugar precrio para tratar. Podemos afirmar, sem sombra de dvida, que os princpios de uma universalidade dogmtica, para todos, no possibilitam a igualdade diante da lei e sim a promoo da submisso sem consentimento. A igualdade somente pode se colocar no campo jurdico quando o sujeito convocado a responder pelo seu ato no tecido social, e inserir a singularidade de seu texto ao responder pelos princpios universais que orientam a convivncia na cidade. Por isso, a medida jurdica s atingir seu fim pblico se for cunhada a partir de um projeto que contemple a singularidade de cada caso, a partir de princpios universais. METODOLOGIA: ATENO INTEGRAL Atravs da interveno de uma equipe interdisciplinar, o PAI-PJ tem oferecido ao campo jurdico subsdios que atendam a individualizao na aplicao da medida judicial, enfatizando o tratamento destes pacientes, permitindo-lhes a oportunidade de responderem pelos seus atos, conjugando tratamento, responsabilidade e sua insero no social. Temos trabalhado com uma metodologia de ateno integral ao paciente judicirio, implicando a rede pblica de assistncia em sade mental no tratamento destes indivduos dentro dos princpios de seu funcionamento. Convidamos a famlia ao trabalho de construo de sadas responsveis que suportem o convvio familiar. Sugerimos aos operadores do Direito as modalidades de tratamento indicadas pela rede de assistncia em sade mental para que estas sejam ordenadas juridicamente e, principalmente, temos convocado estes pacientes para apresentarem suas razes. Ao ser convocado pela Justia a responder pelo seu ato, assistimos construo do crime atravs da linguagem. A palavra, ao refazer o ato, produz um sentido, l onde estava o sem sentido, localiza-se o excesso pelo qual o sujeito dever se responsabilizar. O sujeito deve se responsabilizar pelo seu ato, do seu jeito ele dever responder pelo que faz. Assim, construindo a medida da sua responsabilidade, vimos, em muitos casos, o necessrio valor

do pagar pelo que se fez e, a partir da, a construo de um projeto possvel de convivncia no social. No mais uma lgica formal: Certo ou errado de acordo com a letra da lei e sim a lgica modal. Cada caso ter a sua medida, a partir das contingncias que atravessam a sua inscrio. Na lgica formal a lei um fato, na modal uma interpretao. O trabalho realizado nos permite fazer essa leitura da lei e o PAI-PJ produz a mediao entre a clnica, o social e o ato jurdico. Propomos ento a necessria modulao da medida jurdica, ou seja, a efetuao de um tratamento possvel a partir da contingncia de cada caso. IMPERATIVA A RUPTURA COM O PRINCPIO DA SEGREGAO A dificuldade deste trabalho encontra-se no enfrentamento cotidiano de uma certa cultura de excluso... cultura que tem horror daquilo que a loucura anuncia: uma certa desordem que escapa ao sentido daqueles que pretendem sustentar a utopia de realizar todo o controle da ordem social, mediante a segregao dos diferentes. A sociedade, juntamente com a cincia, excluiu esses indivduos para os pores da loucura e construram argumentos inabalveis para deix-los por l. Foi preciso construir a utopia de que era possvel conter, controlar, mensurar aquilo que aparece como fora-da-lei. O mais forte desses argumentos o da periculosidade, que determina a priori que a loucura uma coisa muito perigosa e que todos os esforos devem ser realizados para excluir essa coisa louca do convvio social. Imediatamente devemos nos perguntar em que tempo sociohistrico e qual a ideologia poltica que produziu esse conceito. A medida de segurana a sentena judicial determinada em casos de pacientes com transtornos mentais que cometeram crimes. Ela prope tratamento aos doentes mentais que transgrediram o Cdigo Penal. Juridicamente no so criminosos, mas so perigosos. Em resumo, significa: culpabilidade: pena; periculosidade: medida de segurana24. Perigoso, segundo
o cdigo penal, apenas o portador de doena mental que cometeu um ato fora da lei. O que perigoso, nessa leitura do cdigo? Onde est o perigo? Ser que o crime cometido por um portador de transtornos mentais o torna mais perigoso que aquele "normal" que comete o mesmo crime? Ser que o exlio aos pores da loucura elimina a periculosidade, extermina com o fora-da-lei? O trabalho realizado pelo PAI-PJ prova que no, prova que a periculosidade enlaada loucura uma construo do imaginrio social, por que o perigoso aquilo que emerge sem controle, sem juzo, sem ordenao...est fora da lei da civilizao. A loucura no a nica casa que o fora-da-lei pode visitar, ele pode emergir em qualquer lugar, o fora-da-lei habita o mundo, ronda o homem na sua relao com o social, a cultura ... o forada-lei real. A vida nos permite refletir que a potencialidade ao crime algo que tange o universal. O perigo ronda potencialmente a sociedade, mas o fato de s alguns o realizarem diz respeito ao enlaamento do indivduo em seu contexto sociohistrico, forma como cada um se posiciona diante da lei, da cultura, do seu semelhante e da morte. O que nos garantir a proteo contra o perigo, o que poder nos proteger da periculosidade de existir?

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Ibrahim Abi-Ackel em exposio de motivos da Nova Parte do Cdigo Penal, em 9/5/1983. In: Cdigo Penal - SP: Saraiva, 1999, p. 17.

Como sempre, haver uma ausncia de garantias em responder pela cessao do perigo, e deixaremos bem claro que isto no privilgio dos portadores de transtornos mentais, pois uma certa periculosidade circula entre ns. As polticas pblicas de ateno sade, educao e condies sociais bsicas poderiam criar um contexto menos favorvel criminalidade, mas no seria possvel extinguir toda a periculosidade da vida em sociedade. Mas foi reservado apenas ao louco esse atributo, essa predicao. Decorre dessa ideologia que o portador de sofrimento mental infrator, de acordo com a poltica atual do tratamento nos manicmios judicirios, provavelmente passar o resto de sua vida contido em crcere privado por ser o que , ou seja, portador de sofrimento mental. Apesar de o Cdigo prever a realizao do exame a qualquer tempo (no mnimo de ano em ano), findo o prazo mnimo estabelecido pela lei, veremos cotidianamente esses pacientes serem condenados priso perptua, no pelo crime cometido, mas pela lgica da cultura que os interpreta. Inmeros deles esto contidos em penitencirias, delegacias, manicmios, por ser desaconselhvel ao projeto poltico da modernidade o convvio com este tipo de diferena. A periculosidade possvel de tratar aquela produzida pela ausncia de polticas pblicas de ateno integral a estes portadores de sofrimento mental. abandono, ausncia de tratamento ao sofrimento psquico, carncia de recursos. o efeito de uma poltica que segrega e pela qual somos todos responsveis. Depende de cada um de ns mudarmos este cenrio, pois o manejo desse conceito tem se revelado uma fico enquanto produo de verdade, para atender a inconfessos interesses. Precisamos enfrentar estes casos para propor uma poltica nacional que estabelea os dispositivos de tratamento jurisdicional e de sade que possibilitem um clculo sobre o tratamento e a vida em sociedade. Alguns de vocs podem estar pensando mas existem casos em que a nica conteno possvel a segregao, a cela forte, a priso perptua. Ainda no encontramos estes casos, mas se eles aparecerem, faro a exceo, e a exceo no faz a regra. preciso romper com essa poltica da exceo que priva a grande maioria desses pacientes da possibilidade de um tratamento. Infelizmente, a ausncia de uma poltica para todos esses portadores de sofrimento mental tem consentido que alguns trabalhadores de sade mental, numa posio cmoda e infeliz, recusem o enfrentamento desses casos, endossando a chancela da excluso desses pacientes, despachando-os ao manicmio judicirio. Que diferena essa que produz esta segregao na prpria clnica? Bem, preciso lembrar que esses cidados sofrem do que se trata em Sade Mental. Cometeram um ato ilcito em meio ao seu sofrimento e foram interceptados pelo sistema jurdico. Foram marcados com essa especificidade. O tratamento a nica medida possvel de ser anunciada pelos trmites jurdicos, mas o sistema jurdico no trata, nada sabem sobre o tratamento possvel da loucura. Mas ser que a rede de assistncia em sade mental sustentar uma diferena de tratamento entre o portador de sofrimento psquico que, num instante delirante, passou ao ato usando o corpo alheio, e aquele que, em sua construo delirante, usou o prprio corpo? Socialmente, ambos golpearam a mesma lei: No Matars. Estruturalmente, ambos no recuaram diante do imperativo de golpear. Ser diferente o tratamento? Ser preciso criar casas especializadas em pacientes judicirios? Qual a argumentao que sustenta esta segregao impedindo estes indivduos de responderem por seus atos como qualquer cidado o faz, dentro das normas jurdicas e terem direito ao tratamento em sade mental pelo servios de assistncia sade mental? Deixo-lhes a questo, alertando a todos que essa uma discusso que cabe aos profissionais de sade mental e aos juristas, em seu campo de competncia. Percebemos que faz diferena na conduo destes casos quando a Justia convoca o sujeito a responder pelo que fez, mesmo que l ele nada soubesse. no caminho desta construo que um clculo torna-se possvel. Todos os portadores de sofrimento mental que cometeram crimes, atendidos pelo PAI-PJ, pedem para pagar pelo que fizeram, conforme manda a lei. No querem ser inimputveis, sem direito a palavra e a ao, ou seja, condenados ao sepulcro do silncio e exlio social eterno. Esses cidados no nos permitem esquecer que predicar comportamentos, agregar valores absolutos foi uma prtica muito usada nas fogueiras da inquisio, e a sociedade ainda se orienta pela mesma ttica, deslocando apenas o seu destino como forma de segregao. A ordem jurdica, as polticas sociais e da assistncia sade culturalmente se organizaram em torno da ordem da excluso desses casos, mas temos nos reservado o direito de perguntar porque esta ordem e no outra? E isto no quer dizer anomia e sim o exerccio de um direito de demonstrar, mediante um projeto de interveno, a possibilidade de um outro arranjo, possvel e necessrio dentro das contingncias que contornam as relaes da Loucura e o Direito. Diversas vezes, ouvimos um grito...isto impossvel.

Hoje o PAI-PJ responde a este grito, denunciando que o impossvel a rede funcionar sem rupturas ou dissenso... impossvel manter a utopia da conteno daquilo que emerge como fora da lei pela excluso das diferenas... deixar de apostar que o universal se viabiliza a partir da incluso das singularidades. A POSSVEL CIDADANIA DO LOUCO INFRATOR O PAI-PJ tem demonstrado que este trabalho possvel e necessrio. Hoje atendemos 160 casos, e o nosso percentual de reincidncia zero. Todos os casos esto recebendo tratamento na rede pblica de sade. Acompanhados pela equipe de psicologia do PAI-PJ, discutimos cada caso, cotidianamente, com a equipe de tratamento que assiste o paciente na rede pblica e convocamos o sujeito a responder por seus atos na Casa da Lei, operando por meio da mediao entre a clnica e o ordenamento jurdico. Alm disso, todos os pacientes contam com a assistncia do servio social e jurdico do PAI-PJ, ampliando para alm da clnica a rede de recursos ao portador de sofrimento mental infrator. Essa equipe de ateno integral, a partir da produo de cada caso, subsidia o Juiz responsvel pelo caso com um parecer que aponta a possibilidade de interveno. Do sujeito ao Juiz, cada um em seu campo de competncia, trabalha-se construindo alternativas para sustentao de um projeto de convivncia no social. Cento e onze (111) casos esto sentenciados com medida de segurana ou aguardando sentena, e os outros quarenta e nove (49) so casos de presos cumprindo pena em penitencirias, onde manifestaram sofrimento psquico no decorrer do cumprimento da pena. setenta e quatro por cento dos portadores de sofrimento mental atendidos pelo PAI-PJ, j esto cumprindo a medida de segurana em casa, junto a seus familiares, trabalhando, estudando, circulando livremente pela cidade, cumprindo uma medida de tratamento ambulatorial. So casos que, antes da interveno do PAI-PJ, estavam enclausurados no manicmio Judicirio Jorge Vaz em Barbacena, com um diagnstico de altssima periculosidade, casos que estavam abandonados nas delegacias e penitencirias por ausncia de vaga no manicmio judicirio, com inmeros processos criminais numa posio de reincidncia inequvoca, casos que estamparam as pginas policiais da mdia como monstros enlouquecidos. Hoje podemos constatar que o crime destes pacientes foi o retorno no real de um sofrimento insuportvel, refletindo, para alm do diagnstico clnico, um estado de abandono social. Em TODOS OS CASOS houve a manifestao de um sofrimento anunciado mas que no foi escutado, pois no receberam a assistncia e ateno quando expressaram seu grito, quando imploravam qualquer tipo de interveno. Para estes cidados, o crime foi o ltimo recurso, quando todas as outras portas estavam fechadas, quando, em pleno sofrimento, foram abandonados margem da assistncia.

Dos 27 casos que ainda esto em regime de internao, 70 % esto exercendo atividades do Programa de Insero Social do PAI-PJ, ou seja, passando fins de semana e datas comemorativas com seus familiares e saindo durante a semana para participar de atividades na cidade junto com o acompanhante teraputico da equipe, quando necessrio (ir a banco, missa, cabeleireiro, curso de ingls, cinema, compras, bibliotecas, advogado, tribunal, dentre outras atividades que forem necessrias, garantindo ao paciente o direito de exercitar a sua autonomia na conduo da sua vida). O PAI-PJ busca garantir ao nosso paciente insero no mercado de trabalho de acordo com o seu interesse, coloca em dia a sua documentao e proporciona acesso aos benefcios que a poltica nacional em assistncia social assegura ao portador de sofrimento mental. Mas o preconceito ainda grande. Alm disso, trabalhamos com os familiares, construindo sadas para a convivncia com este parente diferente, possibilitando a troca de experincias, a transmisso da tolerncia e do cuidado necessrios ao convvio familiar. Os cidados assistidos pelo PAI-PJ nos surpreendem a cada dia. A experincia da loucura ensina ao Direito a vastido das possibilidades do ser humano, desde que seja tratado com respeito e dignidade, possibilitando o exerccio de seus direitos, garantindo-lhe acesso aos servios de sade e assistncia social bsicos. Se o Estado permite a estes indivduos o exerccio de seus direitos e deveres e a expresso no espao pblico da sua singularidade enquanto cidado, alarga-se consideravelmente a distncia entre o ato louco e o ato fora da lei. A loucura no se resume na expresso do mal e do perigo. Ser neste espao aberto por esta distncia que poderemos assistir humildemente, enquanto aprendizes, s infinitas possibilidades da dimenso subjetiva... estticas, teis ou poticas criaes da loucura... inventando novos sentidos para a expresso da verdadeira cidadania. Belo Horizonte, 10 de outubro de 2001

NOVOS DESAFIOS REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA: necessidade da construo de uma poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes. Maria Cristina Ventura Couto25

H quase duas dcadas o campo da sade mental no Brasil vem sofrendo significativas transformaes em diferentes pontos de sua intrincada estrutura. Num processo ininterrupto de construo de novas experincias, redimensionamento do ato clnico, produo de conhecimento, embasamento normativo-jurdico e ampliao das condies para o exerccio da gesto pblica, este campo - alavancado pelo conhecido movimento da reforma psiquitrica brasileira - parece cada vez mais caminhar na direo proposta pelos agentes pioneiros da reforma, ou seja, constituir-se como um campo em que o cuidado do paciente no redunde em excluso social, em que a existncia de um transtorno no reduza a condio de existncia dos sujeitos que o portam e, fundamentalmente, em que sejam retiradas todas as conseqncias ticas e, portanto, cidads, das idiossincrasias humanas. Entretanto, o processo que constitui a reforma psiquitrica brasileira vem se constituindo, nesses quase vinte anos, por um movimento pendular, caracterizado, por um lado, pelo reconhecimento de avanos significativos e, por outro, pela imposio permanente de novos desafios, como se cada nova conquista festejada fosse acompanhada da certeza de que h ainda muito a ser feito em direo construo efetiva de um novo modo de cuidar. As questes colocadas ao movimento da reforma pelas crianas e adolescentes constituem-se, nesta virada de sculo, como um dos mais importantes desafios a enfrentar. Ausentes da agenda de debates, excludas das proposies de polticas pblicas de sade mental, silenciadas nos documentos oficiais, as crianas vm sorrateiramente evidenciar que restam intactas certas produes asilares, em sua maioria sedimentadas fora dos hospcios, mas capazes de ser to nefastas como se tivessem sido produzidas intramuros.
Psicanalista, Mestre em Psicologia pela PUC/RJ, membro da equipe tcnica da Assessoria de Sade Mental da SES/RJ desde 1999, Coordenadora do Frum Inter-Institucional para o Atendimento em Sade mental de Crianas e Adolescentes da ASM/SES-RJ.
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Qualquer um que se d o trabalho de olhar mais atentamente ao redor vai se deparar com uma legio delas vivendo nos chamados abrigos para deficientes verdadeiros asilos margem do sistema formal de sade mental, submetidas a toda sorte de banalizao de sua condio humana em nome da proteo e do cuidado. So elas que, na maioridade, ingressaro diretamente na rede hospitalar psiquitrica, constituindo uma clientela que vem desafiando os mais inovadores projetos de desinstitucionalizao em curso pelos programas de reabilitao psicossocial. Outras tantas crianas e adolescentes diagnosticados como autistas ou psicticos so encontrados peregrinando em busca de atendimento especializado, sem ter quem os localize. Peregrinos de lugar nenhum, estes, freqentemente, acabam por se verem submetidos a mtodos pedaggicos de controle de suas condutas bizarras ou, ainda, excessiva medicalizao, com conseqncias devastadoras para suas existncias. No raramente ainda depara-se com um contingente significativo da clientela infanto-juvenil includa nos programas oficiais de sade mental se, e somente se, portadora de diagnsticos de distrbio de aprendizagem ou de distrbio de conduta (parecendo reeditar o vis higinico-preventivista do incio do sculo XX), superlotando os ambulatrios pblicos que freqentemente a absorve sem problematizar esta demanda, dificultando assim um ordenamento mais racional dos servios de sade mental para que possam efetivamente responder pelo cuidado de crianas e adolescentes portadores de transtornos psquicos severos26. A oferta quase indiscriminada para psicologizao ou psiquiatrizao da demanda escolar ou alterao de conduta situa-se no vrtice oposto da ausncia de servios adequados para o atendimento de autistas e psicticos, por exemplo, mas ambas parecem integrar o mesmo problema da falta de diretrizes pblicas e ticas capazes de balizar a implantao de uma rede conseqente de cuidados. como se, em relao a crianas e adolescentes, no fossem claros os inimigos a combater, deixando prpria sorte ou inrcia do sistema a oferta dos servios. Crianas e adolescentes vm, assim, exibindo formas silenciosas mas efetivas de excluso frente s quais no se podem mais postergar os enfrentamentos necessrios. O desafio de construir uma direo pblica para o atendimento em sade mental no , entretanto, uma tarefa simples. Impem-se para sua construo delineamentos
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Maiores esclarecimentos sobre este panorama sero apresentados em outra parte deste artigo.

ticos, clnico-assistenciais, polticos, de produo de conhecimento, formao de recursos humanos e de planejamento, que vo requerer um esforo conjunto para que possam reverter de forma efetiva a situao atual. NA TRILHA DOS MAL-ENTENDIDOS Seguindo uma trilha j apontada por Delgado (2000), vamos considerar que h uma srie de equvocos e mal-entendidos perpetrando este cenrio que, no limite, um cenrio de desassistncia e descuido com crianas e adolescentes. Primeiramente um malentendido pedaggico que, reduzindo uma criana condio de aprendiz, sustenta um iderio de metas a serem alcanadas de tal forma que ela, a criana, possa ser medida em escalas de desenvolvimento e recolocada no curso do desenvolvimento saudvel caso apresente algum desvio. Situam-se a as proposies de reeducao, avaliao de competncia, orientao infanto-juvenil e outras tantas que muitas vezes servem inclusive para nomear os prprios servios assistenciais. Em 1995, Assumpo Jr., ao propor as bases para a construo de um saber psiquitrico infantil autnomo, considerou imprescindvel conceber a criana como um ser em desenvolvimento (p.151). Ora, rigorosamente falando, um ser em desenvolvimento no ; ser. O que parece subtrado no caminho proposto para autonomia disciplinar da psiquiatria da infncia e considerado como um ponto fundamental para o avano e modernidade almejados - justamente a possibilidade da criana constituir uma ordem prpria de existncia, portar uma dimenso subjetiva, responsabilizar-se como sujeito, encontrar formas singulares e, portanto, legtimas de lidar com seu mal-estar e suas angstias, implicar-se no que lhe acontece, ser atravessada por enigmas e ter que lidar com eles como lhe for possvel. Conceber uma criana unicamente como um ser em desenvolvimento parece engendrar essa to corriqueira noo de deficincia, (fartamente utilizada como categoria diagnstica), sempre que ela se desloca do curso ideal, desadaptando-se. Como aprendiz, espera-se dela que venha a responder adequadamente s metas estabelecidas; caso contrrio, convocam-se os especialistas, esperando destes ltimos que reorientem o curso, corrijam os defeitos e remitam os sintomas. O mal-entendido pedaggico ilumina o desenvolvimento funcional e obscurece as possibilidades existenciais do sujeito.

Longe de ser apenas exerccio de retrica, esse equvoco de concepo produz efeitos substanciais no cenrio quotidiano da rede assistencial e, no caso que nos interessa aqui, parece ter contribudo para a falsa impresso de que com a clientela infantojuvenil os pontos fundamentais da reforma psiquitrica no se colocavam. Afinal, loucura na criana? Prticas asilares? Seqestro da cidadania? Necessidade de construir novas formas de tratar/cuidar menos excludentes? Afinal, no seriam elas apenas deficientes a requerer reeducao? A noo clara ou implcita de deficincia que perpassa grande parte da assistncia oferecida a crianas e adolescentes acaba por determinar a montagem de dispositivos mais pedaggicos que clnicos. Neste sentido, toda crtica que os movimentos transformadores dirigiram ao modelo clnico-psiquitrico - hegemnico na assistncia aos pacientes mentais e determinante de modos sofisticados de excluso -, parecia no se aplicar ao segmento infanto-juvenil. As amarras reducionistas de uma clnica mdica montada sob o paradigma problema-soluo, ou sintoma-teraputica-cura, em exerccio na quase totalidade das instituies de assistncia aos pacientes psiquitricos, parecia no vigir no cuidado de crianas e adolescentes. Robert Castel (1987), em seu conhecido estudo intitulado A Gesto dos Riscos, chega a considerar uma inovao a montagem, em meados do sculo XIX, de uma escola especial na ala infantil do Hospital de Bictre (Frana), considerando que este dispositivo pedaggico era capaz de agenciar um mtodo de cuidado transformador em relao ao modelo psiquitrico tradicional dirigido aos adultos. Um retardado do desenvolvimento requer um aprendizado e no um tratamento, afirma Castel (p.51). O que parecia a este autor um rompimento com o modelo mdico-clnico reducionista mostrou-se, na verdade, sob nosso ponto de vista, to ou mais reducionista que aquele. Porm, estranhamente, passou despercebido para grande maioria dos agentes crticos. Supostamente salvo do reducionismo mdico, crianas e adolescentes ficaram, na verdade excludas das tentativas de construo de um dispositivo clnico/psicossocial que desse sustentao a um novo modo de cuidar dirigido a sujeitos em sofrimento e no a aprendizes deficientes. O segundo mal-entendido apontado por Delgado refere-se Justia. Circunscrevendo sua crtica expanso dos abrigos para deficientes, acaba por tocar num ponto nodal cujos tentculos atingem muito mais que os abrigos, estendendo-se por grande

parte das prticas teraputicas dirigidas a crianas e adolescentes; a questo da tutela e da proteo. Em nome de tutelar e proteger, muitos descaminhos so construdos, submetendo os jovens mortificao de sua palavra, ao exerccio cruel da institucionalizao, ou interveno adaptativa dos especialistas. Neste aspecto particular equivalem-se crianas e os loucos de toda ordem: so considerados os seres da desrazo a requerer a sabedoria iluminada dos tutores, sejam eles mdicos ou juizes. Qualquer tentativa de transformao que se pretenda efetiva no campo da sade mental ter que colocar em discusso a tradio naturalizada do exerccio da tutela. Sem deslocar do centro da cena a responsabilidade de proteger que cabe ao poder pblico, ser preciso permanentemente tension-la para que no se confunda ou se reduza tutela integral do corpo, da palavra, do pensamento, dos sonhos. Transformar, neste caso, mais do que construir novas modalidades de servios para o cuidado de crianas e adolescentes no campo da ateno psicossocial; , fundamentalmente, rever e reescrever as fundaes conceituais do exerccio da tutela, sem o qu tudo ter sido incuo. Outro equvoco, no referido por Delgado mas de extrema importncia para o que pretendemos discutir neste artigo, o que nomearemos provisoriamente como malentendido da sade mental. Intimamente relacionado aos j apontados, este diz respeito desconsiderao de que uma criana possa portar o enigma da loucura. Criana deficiente e desadaptada sim, louca no; parecem bradar os fios da histria em suas tradues quotidianas nos servios assistenciais existentes. Tributar a uma criana a enigmtica condio de uma existncia particular, louca, exige um duro exerccio de rompimento com os ideais que na modernidade sustentaram sua incluso diferenciada e valorada na cena social. A construo histrica do perodo da infncia do qual a criana o sustentculo forjou um iderio de qualidades determinantes para sua incluso na histria social dos homens. Infncia, ento, passou a ser o tempo da inocncia, pureza, beleza, ingenuidade, felicidade, descompromisso, aprendizado e, fundamentalmente, um tempo sem angstias. Um tempo de preparao ... um caminho, de preferncia retilneo, a ser percorrido para que se forme o homem de amanh. Incluir a loucura como uma das possveis condies de existncia da criana supe o desmonte deste cardpio ideal e, ao mesmo tempo, uma profunda reviso de nossos

ideais de descendncia. A sua majestade, o beb, objeto de tantos investimentos narcsicos e esperanas de superao, pode no ser to majestoso assim. Pode sofrer, enfear-se, angustiar-se, mutilar-se, ter horror ao contato, recusar o olhar e carinho que lhe so dirigidos, inquietar-se e inquietar. Esta criana louca macula os ideais, subverte o imaginrio cultural, mas nos convoca, a todos, ao desafio de delas cuidar e com elas coexistir. deste ponto que teremos que partir se quisermos reescrever a histria das aes pblicas de sade mental, alterando o atual estado da arte. Sem esta tomada de posio, corremos o risco de ver perpetuada a lgica do cresa e aparea que vem isentando o campo da sade mental de responder pelo cuidado tico de crianas e adolescentes. Afinal, no atual estado das coisas, s ao alcanarem a maioridade cronolgica adquiriro visibilidade para os agentes do cuidado neste campo, ao ingressarem nas tramas sem sada das instituies asilares.

QUAL A DIMENSO DO NOSSO PROBLEMA?

Um levantamento preliminar realizado no mbito do estado do Rio de Janeiro apontou um quadro alarmante no que diz respeito ao cuidado pblico prestado a crianas e adolescentes que requerem algum tipo de atendimento no campo da sade mental27. Este estudo preliminar, realizado pela ASM/SES no incio de 2000, mostrou que aproximadamente 70% dos municpios utilizavam os dispositivos da rede filantrpica (principalmente APAE e Pestalozzi) como recursos principais - e muitas vezes exclusivo - para o atendimento de crianas e adolescentes com algum tipo de demanda ao
Num esforo de construir dados que pudessem dimensionar os problemas existentes e orientar as aes pblicas necessrias para a efetiva incluso do segmento infanto-juvenil na agenda das polticas pblicas de sade mental, a Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, atravs de sua Assessoria de Sade Mental (ASM/SES), iniciou um processo de levantamento dos recursos existentes para o atendimento de crianas e adolescentes nos diversos municpios do estado. Denominado Perfil Preliminar dos Recursos para o Atendimento em Sade Mental de crianas e adolescentes no Estado do Rio, este estudo, datado do ano 2000, teve seus resultados parciais disponibilizados atravs do Boletim Criana-Clnica-Cidadania, ano I, n. 1, abril de 2000, publicao oficial do Frum Interinstitucional para o Atendimento em Sade Mental de Crianas e Adolescentes, realizado mensalmente sob a coordenao da ASM/SES-RJ.
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campo da sade mental. A referncia rede filantrpica era utilizada, na grande maioria dos municpios, sem o estabelecimento de qualquer tipo de convnio e/ou parceria formal por parte dos programas locais de sade mental. Ou seja, o cuidado em sade mental para o segmento infanto-juvenil se desdobrava sem que os gestores/equipes deste campo acompanhassem, supervisionassem, orientassem tecnicamente ou se responsabilizassem pelo acreditamento das aes desenvolvidas. Por outro lado, instituies historicamente voltadas para o atendimento de pacientes portadores de deficincia (como as APAEs e Pestalozzis) viam-se obrigadas a acolher uma clientela estranha s suas proposies tcnicas principais, recobrindo um hiato que, a rigor, est relacionado ausncia de polticas pblicas eficazes, quer no interior do prprio campo da sade mental, quer no campo das aes inter-setoriais dirigidas para a populao infanto-juvenil. Outro ponto levantado dizia respeito ao fato de que em apenas 20% dos municpios os Programas de Sade Mental atendem casos diagnosticados como autismo e psicose infantil, sendo o tradicional modelo ambulatorial o dispositivo de eleio neste caso28. Nos demais municpios aproximadamente 60% deles estes transtornos eram referenciados rede filantrpica ou rede educacional (atravs dos programas de educao especial) deixando, desta forma, esta clientela margem do sistema formal de sade mental. Nos demais municpios no havia recursos de qualquer natureza para o atendimento destes casos. Mesmo que consideremos o percentual de 20% dos municpios com dotao de recursos nos programas de sade mental para o atendimento de autistas e psicticos, a hegemonia do modelo ambulatorial para o tratamento destes pacientes determinava um grave problema a ser enfrentado. A insuficincia deste modelo frente complexidade dos quadros psicticos j foi fartamente registrada, mas ainda permanece inaudvel quando referida ao segmento infanto-juvenil. Ainda em relao ao levantamento da ASM/SES, foi verificado que as equipes de sade mental, quando atendiam crianas e adolescentes, dirigiam seu trabalho prioritariamente para casos diagnosticados como distrbio de aprendizagem e/ou distrbio de conduta, superlotando os ambulatrios pblicos e absorvendo uma demanda

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At abril de 2000, apenas o municpio do Rio de Janeiro contava com dois Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) infanto-juvenis. No final de 2000, o municpio de Barra Mansa inaugurou um dispositivo Caps para crianas e adolescentes, sendo a primeira cidade do interior a tomar esta iniciativa. Em setembro de 2001 outro CAPS infanto-juvenil foi inaugurado na cidade do Rio.

sem que aes intersetoriais com a rede educacional precedessem esta incluso nos servios especializados do campo da sade mental. Na ocasio deste levantamento preliminar, havia no estado do Rio aproximadamente 832 crianas e adolescentes vivendo em abrigos para deficientes, submetidos lgica mortificante da institucionalizao e excludos do sistema formal de sade. Construdos para cumprirem uma funo social de proteo e cuidado, esses abrigos acabaram se constituindo em instrumentos de excluso, reproduzindo um modelo que, se francamente criticvel, tem se mostrado tenaz e resistente sua desconstruo. Sua vigncia e total hegemonia como aparato assistencial, recobrindo grande parte da destinao atual dos recursos desta rea, exige de todos uma profunda reflexo e conclama os agentes transformadores do campo da sade mental a construir aes eficazes de suporte desinstitucionalizao de crianas e adolescentes. Mesmo que datvel, esta fotografia do campo pblico da sade mental retirada de um terreno estadual, acaba por revelar uma situao historicamente produzida, onde parece haver uma deliberada e ininterrupta iseno de responsabilidade por parte do campo da sade mental em relao ao cuidado das crianas e adolescentes. Atravs de uma delegao silenciosa, mas efetiva -, diversos setores pblicos acordam tacitamente pela perpetuao deste cenrio, determinando um circuito de excluso para um enorme nmero de crianas e adolescentes. Pelo que se pode depreender deste quadro, o estado do Rio parece, em linhas gerais, pedagogizar o transtorno psiquitrico, psiquiatrizar/psicologizar o distrbio de aprendizagem e asilar a deficincia. Tudo isto com o aval silencioso das polticas pblicas dirigidas criana e ao adolescente. Acrescente-se a isto o fato de que so ainda muito incipientes os dados clnicos, epidemiolgicos e da prpria organizao dos servios em relao ao campo da sade mental e quase inexistentes os relacionados especificamente ao segmento infantojuvenil. Sendo assim, a situao pode adquirir propores muito mais alarmantes do que a aqui apresentada29.
Est em curso um estudo mais detalhado deste perfil preliminar sobre os recursos de atendimento em sade mental para crianas e adolescentes no estado do Rio. Iniciativa da ASM/SES-RJ em parceria com o NUPPSAM (IPUB/UFRJ), coordenado pelo Dr. Pedro Gabriel
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TENTANDO CONSTRUIR NOVOS RUMOS

Est em curso, no mbito da gesto pblica de sade mental no estado do Rio, uma experincia que pretende fundamentalmente responder por uma dvida histrica deste campo para com as crianas/adolescentes e iniciar um processo coletivo de enfrentamento das questes anteriormente apontadas. uma experincia. Indita por sua cobertura estadual, mas no indita em sua concepo30. Esta experincia diz respeito constituio de um Frum Interinstitucional para o Atendimento em Sade Mental de Crianas e Adolescentes, que congrega diversos atores sociais responsveis historicamente pelo ateno criana e ao adolescente, dentre eles o Judicirio, a educao, a assistncia social e os profissionais da sade mental de todos os municpios do estado. um espao de debate coletivo que tem como premissa tica estabelecer, pelo eixo da sade mental, uma interlocuo permanente, visando construo de uma rede de atendimento capaz de fazer frente pluralidade das demandas em seus diversos nveis de complexidade e, ainda, o estabelecimento de balizamentos tcnico-conceituais, clnicos e polticos para a direo das aes pblicas, o intercmbio de experincias e a elaborao de princpios gerais que norteiem a construo de uma poltica pblica de sade mental para crianas e adolescentes. Surpreende nesta experincia o alcance que vem adquirindo, principalmente no que diz respeito sua legitimidade enquanto frum pblico de discusses e deliberaes. Este espao tem trazido luz as distores existentes, rediscutido responsabilidades, pactuado aes intersetoriais e intermunicipais e incentivado a construo de parcerias capazes de responder publicamente pelo cuidado tico de crianas e adolescentes, acreditando que desta forma possa desconstruir a lgica de uma delegao silenciosa e irresponsvel que tem marcado a histria da desassistncia no campo que nos concerne.
Delgado, Dra. Maria Paula Cerqueira Gomes e por mim, contando com a colaborao de trs estagirios de psicologia: Mariana Fiore, Marina Tanosso e Rodrigo Moraes. Os dados deste estudo sero apresentados em breve atravs de um relatrio a ser disponibilizado para todo o campo pblico.
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A idia de constituir um espao coletivo de reflexo e resoluo, inter-setorial, para estes problemas vem sendo desenvolvida h muitos anos na cidade de Belo Horizonte (MG) com resultados locais animadores.

CONSIDERAES INICIAIS
Mesmo que consideremos a importncia de algumas aes pblicas que visam a romper e modificar o atual estado da arte do campo da sade mental em relao ao que lhe conclamam crianas e adolescentes, fato que iniciamos o sculo XXI constatando a imutabilidade deste cenrio. Algo se move, mas uma mudana efetiva ainda est longe de ser visualizada. No sero respostas ligeiras e pontuais que nos colocaro num novo rumo. Temos pela frente enfrentamentos de ordem clnica, poltica, de planejamento, formao de recursos humanos e, fundamentalmente, enfrentamentos de ordem tica. Para comear, ento, consideramos que s seremos conseqentes em nossa empreitada se nossas aes estiverem dirigidas para sujeitos em sofrimento. Ou seja, para criana-sujeito, na condio de estar vivenciando a complexa experincia de um sofrimento para ela intolervel, sejam quais forem as formas escolhidas para a expresso de sua dor; do fracasso na escola ao horror do olhar. Se no reconhecermos na criana sua condio de sujeito psquico e a dimenso subjetiva que lhe concerne, toda tentativa de transformao no campo assistencial redundar em mera maquiagem.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1- ASSUMPO Jr., Francisco Psiquiatria Infantil Brasileira. Ed. Lemos, 1995. 2- CASTEL, Robert A Gesto dos Riscos. Ed. Francisco Alves, 1987. 3- COUTO, Maria Cristina Ventura A Psicanlise e os dispositivos assistenciais para o atendimento de autistas e psicticos. Dissertao de Mestrado, PUC-RJ, 1999 4- DELGADO, Pedro Gabriel G. Prefcio. In: Almeida N. e Delgado P.G.G., De Volta Cidadania, IFB/Funlar, 2000. SES-RJ/ASM Boletim Criana-Clnica-Cidadania. Ano I, n. 1, abril de 2000.

Terceira Parte: Experincias locais de servios e outras temticas especficas.

O CENTRO DE ATENO PSICOSSOCIAL: DESAFIOS NO PERCURSO INSTITUCIONAL31 Sandra Maria Fischetti Bario32 No incio dos anos 1980, a rede extra-hospitalar de ateno Sade Mental do Estado de So Paulo contava com 19 Ambulatrios e 14 equipes de Sade Mental nos Centros de Sade I da Grande So Paulo. A partir de 1983, o Governo Franco Montoro, atravs da Coordenadoria de Sade Mental (CSM), assumiu uma poltica cujo objetivo era diminuir o nmero de internaes psiquitricas, resultando num grande investimento para a ampliao do nmero de ambulatrios em todo o estado e das equipes em unidades bsicas na Grande So Paulo. Entre os anos de 1984 a 1986, a Diviso de Ambulatrios de Sade Mental da CSM desenvolveu uma srie de iniciativas para a capacitao dos profissionais que compunham as equipes, atravs de cursos, supervises clnicas, institucionais e programticas. Paralelamente, publicou e divulgou diretrizes e orientaes tcnicas para a organizao dos novos servios. Neste perodo foi criado o Programa de Intensidade Mxima (PIM) desenvolvido nos ambulatrios para o atendimento de egressos de hospitais psiquitricos. Apesar deste grande investimento nas unidades extra-hospitalares, em especial nos PIMs, foi avaliada a necessidade de estruturas de servio intermedirio entre o hospital e o Ambulatrio que pudessem oferecer um grau de acolhimento maior e respostas teraputicas mais complexas para pessoas com transtornos mentais severos. Durante a reforma administrativa da Secretaria de Estado da Sade (1986), que extinguiu as Coordenadorias e Divises, e aps muita negociao junto ao ento secretrio de sade, decidiu-se pela utilizao do imvel que abrigava a prpria Diviso de Ambulatrios como local para o desenvolvimento da nova proposta assistencial. Vale ressaltar que se trata de um casaro da dcada de 1920, prximo avenida Paulista, que s por isso j rompia com o conceito de asilamento, imprimindo a idia ou a lgica de uma residncia para essa nova unidade de tratamento.
Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo, fundado em 12 de maro de 1987. 32 Psicloga. Diretora Tcnica de Servio. Programa de Integrao Docente Assistencial em Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade e Universidade de So Paulo Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira.
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Parte da equipe da Diviso de Ambulatrios passou a estudar e planejar esta nova unidade, inexistente at ento na rede de Sade Pblica no pas. A comisso instituda atravs de publicao no D.O. do Estado (1986), era integrada por tcnicos que num prazo de 30 dias deveriam dar corpo nova proposta. O ERSA-R1 proveria sustentao financeira iniciativa, reformando o imvel, contratando pessoal, aparelhando o rgo com instrumentos e materiais adequados. Um grupo de profissionais do que era a Diviso de Ambulatrios operacionalizaria o projeto, a partir das diretrizes gerais firmadas no mbito da comisso. Eles que propunham lidar com a psicose e suas determinaes de marginalizao nas vertentes de assistncia, investigao e formao de recursos humanos para a rede de prestadores de servios de sade (GOLDBERG, 1992). Assim, em 12 de maro de 1987, fundou-se a primeira unidade da rede pblica, em So Paulo e no Brasil, para oferecer tratamento intensivo e de qualidade, extra-hospitalar, para pessoas com sofrimento psquico grave e para seus familiares. A iniciativa do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Lus da Rocha Cerqueira desencadeou, a partir de sua experincia, e a seguir a dos NAPS em Santos (1989), a criao de outros CAPS e unidades semelhantes em todo o pas, transformando-se em procedimento descrito na Portaria 189/91. O projeto assistencial e a gerncia do servio passaram por diversas transformaes, apresentando hoje um grau de complexidade muito distante daquele proposto inicialmente. As diversas ampliaes da proposta assistencial foram desencadeadas por questes ou impasses que os tratamentos dos usurios trouxeram para a equipe. Neste percurso, pode-se depreender dois contnuos movimentos institucionais: crtica e conflitos diversos com relao ao grau de complexidade das aes teraputicas e a subseqente reorganizao e desdobramentos dos cuidados ofertados. Inicialmente, entre 1987 e 1988, estes ciclos foram interpretados pela equipe como falta de clareza com relao ao Projeto, insatisfao constante com o trabalho ou dificuldade na definio e aceitao dos limites institucionais. Gradualmente, a partir da percepo dos resultados deste constante movimento promovido pelo dilogo contnuo instituio/usurio, a equipe passou a ter uma compreenso que este campo de tenso era criativo e inerente ao trabalho que se propunha: tratar de pessoas e no de doenas.

Como conseqncia destes movimentos institucionais, logo percebeu-se a necessidade de um grande investimento na constituio da equipe. Os funcionrios de apoio33 passaram a participar das discusses da equipe tcnica, assumindo funes teraputicas, alm das suas especficas. Compreendeu-se que todos os funcionrios da instituio compunham um grande setting teraputico e deveriam estar envolvidos com a construo do modelo assistencial e participando das decises coletivas. Alm das reunies clnicas e de projetos34 foram criados espaos de supervises e acompanhamento das atividades da casa e um momento semanal de superviso institucional com profissional externo instituio. As reunies de equipe tornaram-se um campo de negociaes de idias e de conflitos gerados por diferentes pontos de vista entre os profissionais, e isto passou a ser valorizado medida que esta vivncia, antes percebida como diviso ou fragmentao, passou a ser absorvida como acrscimo e enriquecimento. Um sentimento de pertencimento ao grupo foi se formando medida que aumentou a valorizao das funes de cada um na casa e a valorizao de um projeto coletivo que no se finaliza, est em constante transformao. Naturalmente apareceu na instituio uma espcie de conceito intuitivo denominado o modo de funcionar do CAPS, utilizado tanto no que refere aos tratamentos, s relaes teraputicas e organizao das atividades da assistncia, quanto gerncia dos recursos humanos e dos diversos setores da instituio. O modo de funcionar do CAPS passou a ser utilizado pelos funcionrios e usurios para refletir um padro de participao e compromisso nas discusses e decises coletivas, tendo como referncia a construo do projeto CAPS. Para atender a este modelo e trabalhar evitando os perigos da indiscriminao ou da rigidez do padro, foi-se construindo uma organizao complexa e altamente participativa, na qual a sombra institucional35 tambm foi sendo constelada, aparecendo como sintoma: a demora nas tomadas de decises e a dificuldade em delegar autoridade passam a ser temas de discusses da equipe e muitas vezes de cobrana por parte dos usurios.

Funcionrio de apoio: denominao utilizada para profissionais de formao de nvel mdio e tcnico, denominao utilizada para profissionais de nvel superior. 34 Em 1988, o carter dessas reunies era de discusso de caso clnico e de organizao e acompanhamento de atividades expressivas, como ateli de pintura, de costura, marcenaria, etc. 35 Conceito junguiano para explicar a dimenso do inconsciente individual ou grupal composto por contedos que no podem ser vividos no campo da conscincia.

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O modo de funcionar do CAPS pode ser traduzido por princpios que atravessam a clnica e os projetos de sociabilidade, orientam a assistncia aos usurios, a organizao do trabalho, as relaes das pessoas na instituio e servem como pontos de referncia implcitos nas discusses: Processo: os movimentos institucionais so percebidos e vivenciados como processuais, isto , o projeto de tratamento de cada usurio, a construo de projetos coletivos, a constituio da equipe, assim como a organizao do servio e a forma de gerenci-lo; Participao: na perspectiva de trabalhar com a idia de processo, a presena e a participao ativa de todos os sujeitos envolvidos, seja no tratamento de cada usurio ou nas discusses das situaes coletivas da casa, torna-se um elemento fundamental para garantir o compromisso na realizao daquilo que decidido. Nesta linha, um exemplo de participao mxima a Assemblia, uma reunio com a presena de todos os funcionrios e usurios, coordenada pelo diretor e secretariada por um usurio, com freqncia semanal. Nesta atividade, talvez a mais interessante que a instituio sustentou, discutia-se a rotina da casa, a organizao das atividades, principalmente o que na rede de relaes dizia respeito a todos. Instituiu-se um espao para a criao da cultura e normas da casa, com direito igual de fala para todos e de compromisso coletivo com o que discutido. Eixo Indivduo/Coletivo: o processo e participao ativa geram um campo de tenso entre o desejo individual e o compromisso coletivo que deve ser gerenciado buscando garantir a proposta institucional e o projeto teraputico de cada usurio. A presena desse campo saudvel de negociao permite que a criatividade individual possa se expressar dirigida para a construo do projeto coletivo. Autonomia e qualidade das relaes teraputicas: o maior recurso no tratamento diz respeito qualidade das relaes teraputicas que estabelecemos com os usurios e familiares: orientadas para cuidar de uma pessoa e no de uma doena, com alta capacidade de acolhimento e de estabelecer trocas baseadas no vnculo, com investimento nos projetos teraputicos de cada usurio, traduzidas pelas vrias intervenes necessrias para atender ao grau de complexidade de suas questes no tratamento (biolgicas, psicolgicas, familiares, sociais, instituicionais).

As metas do tratamento: o tratamento de cada usurio deve estar dirigido para a

diminuio do sofrimento psquico, neutralizao ou desconstruo de processos crnicos, aumento da articulao social com o meio, desenvolvimento de potencialidades, ampliao do poder de contratualidade social e afetiva, ampliao da capacidade de autonomia para a vida. Rede: nos ltimos anos passamos a utilizar freqentemente o conceito de rede para refletir a complexa interdependncia das atividades que desenvolvemos com os familiares e usurios da instituio, com aquelas que foram se dirigindo para fora, intermediando ou j penetrando no meio social mais amplo. O conceito de rede aparece na instituio quando a equipe ultrapassa uma viso mais hierarquizada das aes assistenciais, passando a compreender e a operar melhor as mltiplas faces da instituio e do tratamento e tambm da velocidade de transformao dos projetos. Ambincia: a maior densidade da trama da rede institucional est no que denominamos ambincia, atividade fundamental, especialmente para acolher os usurios que esto em tratamento intensivo. A ambincia compe o tecido institucional sobre o qual se desenvolvem as atividades assistenciais e de sociabilidade. 1. Imagens e conceitos Na busca por imagens e conceitos que possam representar de forma aproximada o modelo de assistncia e gerenciamento de recursos do CAPS encontramos a metfora hologrfica para as organizaes descrita por MORGAN (1996), que parece apropriada para traduzir a idia de que o CAPS tem sido uma instituio que se auto-organiza: redundncia de funes: cada parte capaz de se engajar em um conjunto de funes em lugar de somente desempenhar uma atividade nica especializada. [...] Sistemas baseados em funes redundantes so hologrficos no sentido de que aquelas capacidades relevantes para o funcionamento do todo esto presentes nas partes. Isto cria um relacionamento completamente novo entre a parte e o todo; variedade de requisito: a diversidade interna de qualquer sistema regulador deve atender a variedade e complexidade de seu ambiente para lidar com os desafios propostos. A organizao pode ser desenvolvida de maneira celular em torno de grupos autoorganizados, multidisciplinares, que tenha as habilidades e capacidades requeridas para lidar com o ambiente de maneira holstica e ntegra;

mnima especificao crtica: administradores e planejadores organizacionais devem

adotar um papel de facilitar ou orquestrar, criando condies favorveis que permitam a um sistema encontrar a sua prpria forma; aprender a aprender: para o sistema hologrfico adquirir integrao e coerncia, bem como para evoluir em resposta s solicitaes de mudana, essas capacidades de aprendizagem devem ser ativamente encorajadas. Num trabalho de grupos autnomos, os membros devem tanto valorizar as atividades nas quais se acham engajados, como permanecer abertos a tipos de aprendizagem que permitam a eles questionar, desafiar e mudar o planejamento destas atividades. A direo e a coerncia devem vir dos membros do grupo em si mesmos, medida que colocam e respeitam os valores compartilhados e as normas que evoluem com as circunstncias em mudana (MORGAN, 1996). 2. Desafios e superaes para uma nova etapa do projeto institucional A maior ampliao vivida pela instituio teve incio em outubro de 1996, quando foi assinado o convnio entre a Secretaria de Estado da Sade e a Universidade de So Paulo, para a implantao do Programa de Integrao Docente Assistencial em Sade Mental (PIDA Sade Mental). Do lado da Universidade participam do convnio a Escola de Enfermagem, o Departamento de Medicina Preventiva e o Curso de Terapia Ocupacional. As unidades da Secretaria de Estado de Sade que participam do convnio so o CAPS Lus Cerqueira e o Ambulatrio de Sade Mental Centro, que, embora vizinhos em termos fsicos, operavam modelos de ateno completamente diferentes. O Ambulatrio Centro caracterizava-se por atender uma demanda diversificada atravs de programas: crianas, adolescentes, neurticos e psicticos. Por outro lado, o CAPS, desde o incio, teve o seu modelo assistencial voltado para o tratamento intensivo apoiado na capacidade de acolhimento de pessoas com transtornos mentais severos, com funcionamento das 8:00 s 17:00 horas, de segunda a sexta-feira. Outro elemento relevante na nova composio do servio a presena da Universidade, que ampliou a prtica de ensino e pesquisa na instituio, trazendo consigo lgicas do processo de trabalho e do cotidiano muito diversas da lgica da instituio prestadora de assistncia. Depois de um perodo de resistncia das equipes e da constatao de que a maior parte dos usurios do antigo Ambulatrio so pessoas com transtornos mentais severos tratadas quase exclusivamente com medicao, conseguimos uma razovel integrao da equipe unificada

e hoje podemos perceber um processo semelhante quele que ocorreu nos primeiros anos do CAPS. Atualmente, o CAPS apresenta reas com momentos processuais diferentes, especialmente o Ncleo da Assistncia, que est vivendo uma grande transformao com a incorporao de uma estrutura ambulatorial tradicional, com 700 usurios em atendimento. Nesse perodo de trs anos (desde a implantao do PIDA em Sade Mental) procuramos imprimir gradualmente, a partir do saber acumulado pela experincia, as mesmas diretrizes organizacionais, ou seja, a construo de um projeto coletivo, a instituio de grupos de trabalho e de projetos teraputicos com autonomia para criar, a subdiviso da equipe em cinco equipes menores de cuidados, compostas por pessoas de todas as reas do CAPS, a instituio de reunies em cada setor da unidade, reunies com todos os funcionrios, etc. Ficaram mantidos, com nomes e dimenses diferentes, os trs Ncleos que compem o CAPS: NCLEO DE ASSISTNCIA: entrevistas clnicas procuram avaliar os usurios em trs perspectivas: a) presena de sintomas graves; b) a histria pessoal e o contexto atual de vida; e c) avaliao do potencial de autonomia para a vida. Para o tratamento intensivo so oferecidas 120 vagas e, medida em que estabiliza o quadro clnico, o usurio tem seu contrato de freqncia diminudo. As atividades do Ncleo de Assistncia so: medicao, grupos teraputicos, atendimentos aos familiares, atendimentos individuais. Alm destes, mantemos diversos Projetos Abertos, que so grupos dirigidos para uma atividade especfica: vdeo, dana, jornal, cinelndia, futebol, Divirta-se e outros. Retaguarda 24 horas de cinco leitos para atender usurios matriculados no servio (a ser implantada). NCLEO DE SOCIABILIDADE 1) Projeto Trabalho: assemelha-se a uma cooperativa de trabalho e mantm atualmente oito setores em funcionamento: Marcenaria, Alimentao, Lanchonete, Xerox, Lojinha, Lava-carros, Servios Gerais e Jardinagem. 2) Projeto Moradia: mantm em funcionamento diversos setores que visam a dar suporte para a organizao da vida objetiva dos usurios: moradia assistida (uma moradia provisria para oito usurios que, em razo do tratamento, necessitam dessa modalidade de investimento); penses; residncias definitivas com recursos dos prprios usurios. 3) Escritrio de Advocacia para Direitos, Sade Mental & Cidadania, um dispositivo de agenciamento jurdico-social e de aconselhamento jurdico que vem demostrando in vivo

a dificuldade cotidiana da clientela (indivduos e grupos familiares) excluda das prerrogativas dos direitos individuais e coletivos por estar submetida a severos e persistentes transtornos psquicos. 4) Clube do Basaglia e Movimento Multiplacidade, um lugar de criao, construo e produo de lazer, diverso, cultura e sociabilidade, de encontros e trocas diversas entre usurios dos servios de sade mental, familiares, profissionais, artistas, designers. Fronteira entre a clnica e o social, compe com outros projetos/cenrios (trabalho, a moradia e os direitos) um conjunto das estratgias de sociabilidade e de interveno cultural. Realiza as seguintes atividades: Oficinas Culturais de dana, cultura e beleza, artes plsticas, marcenaria, rdio, jornal (parceria com a Secretaria de Estado da Cultura - SP); Viagens, Cinema na Cidade, Programaes Esportivas, Festas e MultiplaCidade: movimento cultural, transversal por excelncia, um conceito que norteia a construo de eventos com mercado, apresentaes artsticas, desfile de moda e que afirma a riqueza da diversidade de linguagens e de pessoas. NCLEO DE ENSINO E PESQUISA, coordenado por docente da Universidade, abrange as reas de Ensino (graduao, ps-graduao latu sensu (aprimoramento), educao continuada e relaes interinstitucionais) e Pesquisa (determinantes de qualidade de servio de sade mental, satisfao e qualidade de vida de usurio de servios de sade mental, avaliao de servios de sade mental e de processo de trabalho na rea da sade; incluso de pessoas com transtornos mentais severos); Sistema de Informao; Publicaes; Consultorias e Assessorias. oferecido estgio de graduao para alunos da Escola de Enfermagem da USP, do curso de Terapia Ocupacional da mesma Universidade, da Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo e da Faculdade de Enfermagem da Universidade de Mogi das Cruzes. A assinatura do convnio trouxe diversos desafios: como integrar duas equipes com perfis diferentes? Como desconstruir duas instituies para construir uma terceira, sendo essa terceira o desafio maior: um CAPS que mantm em atendimento um nmero maior de usurios e uma resposta mais efetiva enquanto unidade da rede pblica? Como reproduzir um modelo que durante anos foi operado por uma equipe de 15 (quinze) profissionais universitrios e 15 (quinze) de apoio mantendo em atendimento 150 (cento e cinqenta) usurios? Seria vivel trabalharmos com a mesma dinmica institucional agora, com 115

(cento e quinze) funcionrios? Como incorporar ou assimilar a lgica da instituio formadora? Como conciliar a necessidade do processo ensino/aprendizado/pesquisa preservando uma clnica individualizada? Estas questes esto presentes no cotidiano da instituio e impem-se como uma nova contradio a ser superada, no apenas do ponto de vista intra-institucional, mas como uma forma de acumular novos saberes (prtica, ensino e pesquisa) no contexto mais ampliado das discusses de polticas e modelos de ateno em sade mental. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS GARETH, M. Imagens da organizao. So Paulo: Atlas, XXXX. GOLDBERG, J. I. Clnica da psicose: um projeto na rede pblica. 2. ed. Rio de Janeiro: Te Cor/Instituto Franco Basaglia, 1996.

DA EMERGNCIA PSIQUITRICA EMERGNCIA DO SUJEITO ALGUNS ATRAVESSAMENTOS Andra Vieira Marcolan* O servio de emergncia de um hospital psiquitrico um lugar de ricas experincias e desafios. Trata-se de um dispositivo que se prope a estar de prontido vinte quatro horas por dia para atender os pacientes que a ele recorrem. Para alm dessa mera descrio burocrtica, encontra-se um lugar atravessado por inmeras falas, queixas, inquietudes, sofrimentos e impasses. Na bibliografia mdica definido de forma geral, a partir da existncia de um objetivo especfico: atender s situaes para as quais no h possibilidade de se adiar a interveno. (Kleespies, 1998; Allen, 1999. Apud in Rechtand e Leal, 2000). Porm, no campo da sade mental, como delimitar uma situao em que no h adiamento possvel? Pelo servio de emergncia circulam situaes extremas - quadros de grande agitao psicomotora, atitudes hetero e auto-agressivas, tentativas de suicdio muito contundentes - em que a resposta afirmativa para esta pergunta quase imediata. Em outras situaes, encontramos aqueles sujeitos que parecem perambular pela emergncia sem destino ou amarrao possvel, que vo e voltam, solicitando medicamentos ou internao, sem, no entanto, elaborarem qualquer especificao neste pedido. So falas, queixas que pedem por alvio, remdios milagrosos, solues rpidas. No h a nenhuma implicao do sujeito, tanto ao que se refere seu pedido nem tampouco quanto resposta possvel para este. Estes sujeitos parecem colocar seus pedidos a partir de uma causalidade linear e irrefutvel: para cada dor, cada sofrimento ou desamparo, uma receita, um remdio, uma palavra, um conselho certeiro... Que o sujeito assim enderece seu pedido ao tcnico que lhe atende inteligvel, mas faz parte do nosso trabalho desloc-lo desse lugar de mero receptculo de prescries para se tornar autor, construtor de seus projetos, sejam teraputicos ou de vida. Quando nos colocamos no lugar de saber absoluto sobre o sofrimento do outro, lugar do mestre que tudo sabe e a quem se deve confiar toda dor,
* Psicloga, residente do segundo ano do Programa de Residncia Integrada em Sade Mental do Instituto Philippe Pinel/RJ.

Colaborou com este trabalho Luciana Massad Fonsca, psicloga, residente do segundo ano do Programa de Residncia Integrada em Sade Mental do Instituto Philippe Pinel/RJ.

corremos o perigo de cair no engodo da clnica da eficcia e rapidez. Diversos autores implicados nas novas modalidades de assistncia da clnica da recepo dos dispositivos de sade mental apontam, de forma geral, para a importncia de inserir a dimenso da subjetividade numa clnica que se prope a acolher os sujeitos (ver Cadernos IPUB, n 17). Tal dimenso ressaltada nas vrias modalidades de insero desta clnica nos servios, seja na forma de triagem, grupos de recepo e emergncia psiquitrica. No texto Notas sobre a emergncia psiquitrica, a emergncia apontada pelos autores como importante dispositivo na direo da superao de um modelo de cuidado que exclui a dimenso da subjetividade e que tem como proposta exclusiva de assistncia debelar uma crise, um sofrimento ou um pedido de ajuda pela via medicamentosa ou meramente compreensiva. Prope-se um novo modelo que teria a subjetividade como elemento a ser considerado na definio do que uma emergncia psiquitrica e na construo da conduta. (RECHTAND E LEAL, 2000). Nesta perspectiva, opera-se mudanas significativas na escuta, na compreenso do campo de atuao, na postura tica e sobretudo na interveno que se prope. O objetivo a ser alcanado no mais a urgncia de se restabelecer um equilbrio perdido: a crise passa a ser considerada um momento privilegiado no qual o sujeito pode, eventualmente ter acesso a novas formas de organizao para si prprio e ou para seu cotidiano (RECHTAND E LEAL, 2000). O trabalho analtico numa emergncia psiquitrica apontado por Glria Maron (1997) como lugar possvel de se propiciar a emergncia do sujeito, de sua subjetividade, possibilitando a apropriao de um espao de fala, onde as urgncias e o que emerge muitas vezes intempestivamente pode ser colocado em fala, em palavras. Para alm de um lugar de passagem, transitrio e sem laos sociais, a emergncia de um servio de sade mental pode tornar-se um lugar de circulao de palavras, onde cada um pudesse se perguntar por que ali se encontrava e onde supunha ser o destino que era mais indicado seguir, aps aquele momento (MARON, 1997). Quinet (1997), ao comentar as apresentaes de pacientes realizadas por Lacan no Hospital Sante Ane quando este perguntava ao sujeito O que voc vai fazer agora?, aponta que est implcito nesta questo a indicao de que o sujeito responsvel pelo que faz e decidiu fazer de sua vida. Consideramos relevante

ressaltar a importncia e o marco diferencial de uma clnica da emergncia que considera a dimenso subjetiva, a participao do sujeito na construo da interveno possvel, e de sua responsabilidade nos desdobramentos desta. Uma crtica que poderia ser levantada a esta nova postura de assistncia seria apont-la como romntica, ingnua e at mesmo impraticvel nos corredores agitados e tumultuados de uma emergncia psiquitrica. Como implicar um sujeito na construo de uma interveno possvel, quando este se apresenta extremamente agitado, agressivo e colocando-se em risco? Esta uma realidade freqente desta clnica e torna-se imperativo refleti-la. Rechatand e Leal (2000) apresentam uma resposta possvel a este impasse: preciso escutar o que o sujeito fala da maneira que for possvel e afirmar nossa indicao justificando-a atravs dos argumentos que a fizeram ser eleita: ... respeitar a opinio do paciente pode ser admitir que ela se apresenta em oposio opinio da equipe e trabalhar com esta tenso (RECHATAND E LEAL, 2000). Esta simples indicao, apesar de parecer banal, justifica uma internao por parte do tcnico responsvel, uma fala que muitas vezes omitida quando se decide tudo entre os familiares sem a participao do sujeito, a este s cabendo acatar a deciso de outrem. Na maioria das vezes, o que acontece a internao psiquitrica sendo utilizada como nica alternativa para se conter e debelar a crise que expressa a emergncia de uma intensa desorganizao subjetiva e sofrimento psquico. irrefutvel que nesta crise h algo a ser contido e organizado, porm apostamos que o contedo e a forma com que se d este trabalho de conteno e organizao da experincia delirante pode ser construdo e favorecido pela participao e implicao dos sujeitos-alvo da internao. Uma importante delimitao do campo da interveno se faz necessria. Quando pensamos na construo de uma interveno possvel, no se trata meramente de acatar a demanda do sujeito, aqui entendida como pedido ou solicitao. Trata-se da possibilidade de criao que se d num campo intermediado pela equipe e o paciente, um campo de interrelaes e tenses. uma clnica do detalhe, do que escapa, do mnimo movimento diferencial percebido numa repetio incessante de solicitaes e queixas. sobretudo uma clnica que exige um despojamento dos ideais, da busca da resolutividade imediata. A fala dos pacientes apontada por vrios autores como instrumento instigador desta nova clnica, medida que deve ser privilegiada no como manifestao patolgica que exige correo ou resposta imediata, mas como possibilidade de fazer aparecer uma outra

dimenso da queixa que singulariza o pedido de ajuda (CORBISIER, C. 1992). Segundo Tenrio (1996), o que e quem se deve escutar o ponto nodal para fazer a diferena entre uma psiquiatria apressada em remitir o sintoma e uma abordagem que visa desmedicalizar a demanda e subjetivar a queixa do paciente. E aqui cabe sublinhar a questo: O que emergente para o sujeito que chega a uma emergncia psiquitrica coincide com o que esta se prope a acolher? Numa primeira tentativa de resposta a esta questo, parece que nos deparamos com uma negativa. Mas no tomemos as coisas aprioristicamente. Segundo Miller (1987), a demanda com a qual cada um se confronta psiquiatras e psicanalistas no a mesma. Na primeira, trata-se de uma demanda social: geralmente so os familiares que a endeream como um pedido de restabelecimento da normalidade que se perdeu, um pedido de readaptao social, e na maioria das vezes deste lugar de restabelecedor da norma que os psiquiatras se colocam. A demanda que um sujeito dirige ao analista de outra ordem, primeiramente porque esta deve partir do prprio sujeito, do seu prprio movimento, isto , a demanda ao psicanalista o modo do paciente interpretar seu prprio sintoma a partir do que ele sabe e tambm do que no sabe, a partir do desconforto de tipo especial que lhe causa seu sintoma (MILLER, 1987). No servio de emergncia de uma unidade de sade mental, onde trabalham psiquiatras e psicanalistas, h consenso sobre a delimitao do que uma emergncia na psicose, e como devemos direcionar nossa interveno? Tal questo aponta para a importncia da abertura de espaos de discusso da equipe tcnica da instituio. Propomo -nos a refletir que a psicanlise pode afirmar que sua clnica da emergncia aquela que faz emergir o sujeito do inconsciente. O que emerge o que no se pode mais calar, omitir, o que exige um desvelamento, uma expresso, o que na psicose se expressa em ruptura com o que antes mantinha o sujeito no jogo das identificaes imaginrias. Se o que emerge na psicose de forma extravagante e intempestiva no momento de uma crise uma fenomenologia delirante, com alucinaes e fenmenos elementares, disto que se trata a emergncia de uma subjetividade na psicose. Freud, j em 1924, aponta que o delrio uma tentativa de cura. Esta afirmao paradigmtica, se aplicada clnica da emergncia psiquitrica, subverte completamente o que por vrios anos a psiquiatria tomou como objeto de sua interveno: supresso do sintoma, ou seja, do delrio. A clnica psicanaltica vai em direo oposta a esta indicao, pois se o delrio uma tentativa de

cura, trata-se de utiliz-lo como instrumento facilitador desta cura e no como objeto de supresso. Da experincia em um servio de emergncia psiquitrica pode-se observar que muitas vezes os sujeitos que a ele so trazidos no se queixam de seus delrios, nem nos pedem que os livrem deste. Este pedido geralmente expresso na fala de seus familiares que, muito aflitos, nos dirigem perguntas relativas a prognstico, reabilitao, readaptao social: meu filho vai voltar a ser como era antes? Agora ele no fala coisa com coisa, faz coisas que eu no entendo, ele era to bom antes, como isto foi acontecer?. Para os prprios sujeitos, o importante que suas falas possam ser endereadas a algum que lhes d credibilidade, que os acompanhe neste trajeto de construo delirante. As questes que delimitam este trabalho se referem a este sujeito que, diante da emergncia de uma experincia psictica, irrompe e desvela uma estrutura que at ento permanecera silenciada. Ele chega instituio de sade mental trazido, na maioria das vezes, pelos familiares e acolhido pelo servio de emergncia psiquitrica, mais conhecido como pronto-socorro ou ainda pronto-atendimento psiquitrico. Buscou-se perguntar: em relao ao servio que acolhe, de que socorro se trata? O que significa um atendimento de prontido/pronto? O que cabe aos profissionais acolher numa emergncia psiquitrica? As questes que se referem ao sujeito que emerge na psicose no so de modo algum indissociveis das que se referem ao servio que o acolhe e podem mesmo apontar a direo que um servio deve tomar para possibilitar o surgimento da particularidade de cada sujeito, ao escutar na sua fala as indicaes do caminho a seguir. O que demandam estes sujeitos que chegam emergncia psiquitrica: conteno? medicamento? sedao? escuta? credibilidade? Em que momento emerge a demanda do sujeito e como podemos sublinh-la? Ou ainda, diante da experincia da psicose que emerge, com todas as suas vicissitudes, muitas vezes com quadros de intensa produo delirante, agitaes, agresses, tentativas de suicdio, qual a direo de uma clnica possvel na emergncia psiquitrica? Algumas questes, vrias inquietaes, muito trabalho a fazer. Trata-se de aprender a conviver com as diferenas, no somente aquelas trazidas pela singularidade dos sujeitos-alvo, mas tambm com aquelas que, quando impregnadas de

especialismos, impedem o dilogo entre diferentes profissionais nos servios de sade mental.

BIBLIOGRAFIA CORBISIER, C. RIPP: quando escutar preciso, RECHTAND, M. e LEAL, E. M. Notas sobre emergncia psiquitrica, TENRIO, F. Desmedicalizar e subjetivar: a especificidade da clnica da recepo In: TENRIO, F., OLIVEIRA, R. e LEVCOVITZ, S. (orgs) A Clnica da Recepo nos dispositivos de Sade Mental. Cadernos IPUB N 17/ Rio de Janeiro:UFRJ, 2000. FREUD, S. A Perda da realidade na neurose e psicose In: Obras Completas Vol XIX, Imago editora, Rio de Janeiro, 1996. MARON, G. A escuta inscrita no campo do olhar: Escuta analtica numa instituio psiquitrica em transformao Dissertao de mestrado, IPUB/UFRJ, Rio de Janeiro:1997. MILLER, J. A. A Psicanlise e a Psiquiatria In: Falo, Revista brasileira do Campo Freudiano. Vol I. Rio de Janeiro: 1987. QUINET, A. Teoria e Clnica da Psicose. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1996.

A PERCEPO DO USURIO SOBRE O MODELO ASSISTENCIAL Regina Bichaff

Se pensarmos num jogo de cartas, buraco por exemplo, e fizermos uma associao com a vida de nosso usurio, iremos imaginar que ele recebeu uma mo ruim de cartas, nenhum coringa e quase nenhuma possibilidade de articulao das cartas para poder fazer algum jogo. Ele no tem possibilidade de estar de igual para igual com seus adversrios de partida e provavelmente ir perder aquela jogada. Porm, o jogo continua, ele ir comprar outras cartas e fazer novas combinaes. Nosso servio talvez lhe oferea algum coringa, o que possibilita que faa algum arranjo inesperado e consiga fazer alguns pontos.

Introduo A assistncia psiquitrica no Brasil, nos ltimos 20 anos, vem sofrendo um processo de transformao, colocando em pauta a discusso da superao do modelo hospitalocntrico de tratamento e a criao de uma outra lgica de ateno, psicossocial, comunitria, territorializada, a partir da construo de uma rede de servios de sade mental, tendo como pressupostos bsicos: os direitos de cidadania, a desinstitucionalizao e a promoo da sade mental. No modelo de ateno psicossocial, toma-se o sujeito para tratamento e no mais a doena. O usurio participa de seu projeto teraputico e os novos servios desenvolvem aes para atender as necessidades de forma singularizada, transformando o doente em sujeito de direitos e compreendendo o projeto de tratamento como projeto de vida. A instituio tende a funcionar horizontalmente e a equipe de profissionais, sem hierarquia de papis. Este modelo pressupe ainda, a participao da famlia e da comunidade, j que a doena no vista como algo individual. Passados vrios anos da implementao de servios substitutivos ao hospital psiquitrico e, tendo o Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira, em sua concepo de tratamento, prticas e intervenes que constituem o modelo psicossocial, parece-nos importante a reflexo sobre o trabalho a partir da inquietao que a clnica institucional cotidiana nos provoca. Interessa-nos conhecer a percepo dos usurios sobre as mudanas ocorridas em suas vidas, a partir do ingresso para tratamento no servio, e analisar as possibilidades de mudana, em decorrncia ou no do modelo assistencial proposto.

O Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira A histria do servio comea em 1987, com a inaugurao do Centro de Ateno Psicossocial Prof. Luis da Rocha Cerqueira (doravante denominado CAPS), primeiro servio substitutivo ao hospital psiquitrico da rede pblica. O projeto inicial apontava para uma assistncia a pessoas com grave comprometimento psquico, dificuldades de relacionamento e exerccio da vida civil, poltica e social, tendo como campo de interveno o indivduo e seu contexto micro e macrossocial, pelo enfoque multidisciplinar. Como garantia qualidade da assistncia impunha-se a reflexo sobre as prticas, a teorizao da experincia e a formao de recursos humanos, portanto, uma dimenso docente-assistencial. As inmeras demandas dos usurios e familiares foram produzindo ampliao dos projetos da equipe, iniciando-se uma parceria com a Associao Franco Basaglia (AFB), fundada em 1989, possibilitando o desenvolvimento conjunto de projetos de sociabilidade. Em outubro de 1996, firma-se um convnio entre a Secretaria de Estado da Sade e a Universidade de So Paulo (Escola de Enfermagem, Departamento de Medicina Preventiva e Curso de Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina), para a execuo do Programa de Integrao Docente Assistencial em Sade Mental, ampliando as atividades de assistncia, ensino e pesquisa. As atividades do programa esto agrupadas em ncleos. Ncleo de Assistncia
responsvel pelos cuidados e intervenes no sentido mais estrito da clnica, contemplando os diversos momentos da problemtica individual e familiar. O servio conta com uma estrutura que permite atender os vrios nveis de necessidades, desde o acolhimento mximo s situaes de grande desorganizao psquica at o seguimento contnuo a longo prazo, compreendendo que as necessidades dos usurios transformam-se ao longo do tempo, exigindo reavaliaes do projeto teraputico. Os objetivos das prticas grupais, individuais e familiares esto voltados criao de espaos teraputicos de continncia, possibilitando mltiplas e diversas situaes de vnculos, relaes, trocas e aprendizado.

Ncleo de Sociabilidade

Oferece um conjunto amplo de atividades dirigidas a aumentar a qualidade de vida e a participao social dos usurios com relao a setores da vida social: trabalho, moradia, direitos, cidadania, cultura e lazer. A ampliao da autonomia para a vida e a potencializao de recursos pessoais so as metas que orientam a concepo e o desenvolvimento dos projetos: Projeto Trabalho: Representa uma resposta objetiva demanda por uma atividade produtiva da populao usuria. O trabalho aqui entendido como instrumento de incluso do usurio no mundo das contratualidades sociais e tem como finalidade incentivar e possibilitar o exerccio profissional. Projeto Moradia: Tem por objetivo principal acolher as questes de habitao dos usurios, criando estratgias para o encaminhamento dessas necessidades, compreendidas como modificao da convivncia cotidiana, interao com a comunidade do bairro e regio, alm de constituir-se como mais um recurso de interveno teraputica no campo extra-institucional. Escritrio de advocacia, cidadania e sade mental: Visa a reflexo e interveno na situao de excluso social vivida pelos usurios de sade mental, no que diz respeito impossibilidade de acesso aos direitos individuais bsicos. A criao de dispositivos de agenciamento social e promoo de parcerias entre instituies de sade mental e movimentos organizados da sociedade civil promove a interlocuo da clnica com o campo jurdico e amplia a discusso do Cdigo Civil Brasileiro, no que se refere doena mental. Clube do Basaglia: Como um projeto de lazer, cultura, diverso e sociabilidade, propem a ampliao do repertrio de possibilidades dos sujeitos, a partir das mltiplas e possveis relaes com o extra-institucional. A finalidade criar e produzir situaes de encontros, promovendo a circulao dos usurios por outros lugares sociais e ampliando suas redes de relaes. estimulada a participao de pessoas de outras reas, com interesses diversos, que enriquecem o campo de trocas, articulaes e conexes com o social. Ncleo de Ensino e Pesquisa Ensino: A formao profissional est articulada ao modelo assistencial proposto, oferecendo campo de observao, investigao e prticas em sade mental,

instrumentalizando novos profissionais para o trabalho na rede pblica, dentro de princpios de polticas sociais em sade. A rea de capacitao responsvel pela elaborao e realizao de cursos, reciclagens, treinamentos e jornadas, visando um processo de permanente formao dos profissionais da rede pblica. Pesquisa: Tem como objetivo principal o incentivo e o desenvolvimento de projetos de pesquisa que tenham como foco o campo de prticas resultante das transformaes na ateno sade mental. O servio vem sendo utilizado como campo de inmeras reflexes, a partir de seus projetos, constitudos como espaos de experimentao, criao e investigao de novas prticas.

Os usurios Para este estudo, foram entrevistados quatro usurios, de acordo com dois critrios: tempo de tratamento na instituio (entre um e dois anos) e participao nas atividades dos ncleos de assistncia e sociabilidade, considerando esta uma amostra representativa dos usurios do servio. O processo de adoecimento e as crises produzem alteraes na vida dos sujeitos. O projeto do CAPS, tendo em vista este processo e suas conseqncias, prope alm dos cuidados especficos da clnica e da subjetividade, ateno aos aspectos relacionais e de insero social. As entrevistas abordaram questes referentes a mudanas na qualidade de vida propostas pelo modelo assistencial: formas de tratamento, cuidados de si, possibilidades de circulao pela cidade, rede de relaes familiares, sociais e de trabalho, moradia e direitos de cidadania. O CAPS uma mudana...ele d uma liberdade Todos os usurios haviam sido internados anteriormente admisso no servio e, de modo geral, a experincia da internao aponta para uma vivncia de excluso e perda de direitos. Aps ingresso para tratamento no CAPS, nenhum deles foi internado novamente, indicando que um dos objetivos do projeto vem sendo atingido e que o tratamento proposto pode estar produzindo esta mudana. A diferena do modelo asilar e do modo psicossocial de tratamento evidenciada, seja pela possibilidade de maior contato e acesso aos profissionais, ou pela permanncia por mais tempo na instituio, propiciando a construo

de relaes de confiana e outras formas de acolhimento das crises. Pudemos detectar nas entrevistas o quanto forte a associao do tratamento ao mdico e medicao. Porm, mesmo ao atribuir ao mdico um lugar especial no tratamento, percebida uma mudana na relao possvel com este, que poderia ser estendida aos outros profissionais, efeito da cultura que o modo psicossocial de ateno visa a criar: mudana na qualidade das relaes teraputicas, da autoridade para a alteridade, da hierarquia para a assimetria. ...tomo a medicao, cuido de mim...seguro a doideira Entendemos o cuidar-se como resultado de uma certa apropriao de si e a possibilidade de representao psquica do prprio corpo, o que significa muito mais do que a aquisio de habilidades pragmticas. Identifica-se que uma melhora global nos vrios aspectos da vida dos usurios promove um melhor cuidado de si. H referncia a espaos teraputicos que visam a cuidados com a higiene e o corpo e a possibilidade do uso do banheiro da instituio como facilitador destes cuidados. Existe a percepo de que o servio possibilita a procura do mdico, com mais facilidade, para reviso e troca de medicao, assim como sensibiliza para a necessidade desta. ponto comum a importncia da medicao como forma de cuidado e para evitar a crise, ainda que questionados seus efeitos colaterais ou superestimado seu efeito. ...eu s venho pr aqui, no vou pr canto nenhum Em relao possibilidade de circulao pela cidade, observamos uma certa restrio a locais conhecidos e prpria instituio. H uma ntima relao entre a possibilidade de circulao pelos lugares e a rede de relaes sociais. Considerando que o servio conta com dispositivos teraputicos e projetos voltados para a ampliao da rede de relaes sociais, verificamos que na percepo dos usurios no h referncia de que o servio estaria facilitando esta circulao. ...eu pude ficar, conviver, conhecer pessoas, fazer novas amizades... As dificuldades no relacionamento familiar so citadas pelos usurios mesmo antes do surgimento da doena. Na evoluo da doena intensifica-se a conflitiva familiar, principalmente nos perodos de crise, desencadeando isolamento e distncia familiar. As mudanas nas relaes familiares aps ingresso no servio so atribudas a melhoras dos usurios, no havendo referncia a intervenes realizadas com as famlias. Podemos ainda verificar que a entrada no CAPS promove a construo de novas relaes de familiaridade

em que as novas redes sociais ocupam o lugar da fragmentada estrutura familiar. Porm, na percepo dos usurios, as relaes sociais esto centradas no cotidiano institucional, isto , no se observa ampliao de rede social para alm do servio. Eu falei: desisto...e aqui no projeto trabalho eu pensei: ser que eu tento de novo? As relaes de trabalho aparecem fortemente representadas. As dificuldades de trabalho referem-se a conseguir e manter empregos, aos modos de organizao e produo do trabalho (alienante, repetitivo). H comparaes entre a atividade de trabalho no hospital psiquitrico e no CAPS, apontando para diferenas entre os dois modelos. No modo asilar marcada a relao servil e alienante, em que pacientes so utilizados como mo-de-obra barata. Nos servios substitutivos, o trabalho tem sido utilizado como estratgia reabilitadora e entendido como possibilidade de produo de valor, recurso este que permite as trocas sociais. Observa-se, ainda, a possibilidade de resgate de cidadania na sua vertente de contrato de trabalho, que possibilita a experimentao em moldes mais flexveis, num ambiente protegido pela instituio, onde a remunerao e a responsabilidade so fundamentais. ...pela lei, o que eu tenho no d benefcio Sabemos o quanto a doena e as crises inviabilizam a insero dos usurios no mercado de trabalho formal, resultando muitas vezes em prejuzo nos direitos do trabalho e conseqentemente, nos direitos de cidadania e incluso social. As questes dos direitos do trabalho (requerimento de auxlio-doena, trabalho registrado, licena-maternidade) parecem estar colocadas mais pelos servios de sade mental do que pelos usurios. Em funo do comprometimento psquico, outras reas de direitos (famlia, civil, previdencirios e criminais) precisam ser revistas na legislao brasileira e no mbito das polticas de sade mental. Consideraes Finais A anlise que realizamos mostrou que os usurios percebem mudanas ocorridas em suas vidas, aps o ingresso para tratamento no CAPS. O servio representa um marco. O que antes era um andar sem rumo, sem vnculos ou objetivos, agora se configura em ter para onde ir, acordar e ir para o CAPS. Sentem-se mais cuidados e mais tratados, do

importncia a um lugar que acolhe e tem a percepo de que o conjunto de intervenes propostas possibilita as mudanas. O ambiente institucional, a convivncia cotidiana com os profissionais, estagirios e outros usurios, so facilitadores da construo de relaes de confiana e possibilitam repensar suas histrias e apreender seus significados. A liberdade de poder participar da construo do projeto teraputico produz percursos bastante singularizados, que vo desde aspectos dos cuidados em relao a si a demandas mais complexas que se traduzem em conquista de direitos de cidadania e incluso social. Ampliaram-se as possibilidades de relaes e convivncia, incluindo as relaes de trabalho como forma de relao social. Temos que ressaltar o fato de que este alargamento relacional, de modo geral, fica restrito ao campo do servio, no sendo identificadas mudanas nos aspectos da vida em sociedade. Em contrapartida, observamos que o exerccio da incluso na instituio, se d fortemente, podendo indicar ser esta uma etapa necessria do processo, nesse momento, somente viabilizada de forma protegida. Os usurios reconhecem essa necessidade, porm vislumbram possibilidades de encontrar lugares verdadeiros de incluso. Sem dvida, o CAPS contribuiu para a organizao da vida desses usurios, oferecendo um campo de vivncias e experimentao importante; porm, ficam as questes para reflexo: como podemos ir alm dos limites da instituio? Como podemos ajudar nossos usurios a conquistarem um outro lugar social, apesar de suas diferenas e dificuldades? Sendo assim, no podemos perder de vista nosso maior objetivo, como profissionais de sade mental: a incluso social; e, portanto, de nossa responsabilidade um constante repensar de nossas prticas. Superamos o manicmio, inventamos novos servios e agora temos a sociedade como um grande desafio. Referncias Bibliogrficas LOPRGOLO, A. C. D.; PANDJIARJIAN, C.; BICHAFF, R.; FEDERICO, V. C. M. Mudando a Vida: A Percepo do Usurio. / 2001. Monografia Curso de Especializao em Sade Mental, Escola de Enfermagem USP, Ministrio da Sade/ PIDA CAPS Prof. Luis da Rocha Cerqueira, So Paulo.

So Paulo. Secretaria de Estado da Sade/Universidade de So Paulo. Programa de Integrao Docente Assistencial em Sade Mental Relatrio das Atividades. So Paulo, 1998. Apostila

E AFINAL, QUEM CUIDA DOS CUIDADORES? Lucia Cristina dos Santos Rosa36 Este texto surgiu a partir da preocupao com a sade mental dos cuidadores de pessoas acometidas por transtorno mental. Objetiva refletir sobre o trabalho de cuidar e indicar as principais implicaes da prestao de cuidado aos portadores de transtorno mental entre os trabalhadores de sade mental. Ao final prope algumas estratgias visando a cuidar dos prprios cuidadores. 1. O CUIDADO COM A PRPRIA PALAVRA CUIDADO A preocupao com as repercusses do provimento de cuidado a um portador de transtorno mental recente no Brasil. Eduardo Mouro Vasconcelos (1992) introduziu o tema no pas, a partir de sua ateno com as mudanas demogrficas que obrigam a famlia a lanar novos membros no mercado de trabalho, sobretudo a mulher, tradicionalmente a principal prestadora no cuidado domstico. Focalizando ainda o grupo familiar, Jos Hlio Ribeiro (1996) trata das sobrecargas do cuidador e Jonas Melman (1998) analisa a experincia do Centro de Ateno Psicossocial Luiz Cerqueira, em So Paulo, no acolhimento e na abordagem cuidadora com os familiares. Maurcio Lougon (1998), por sua vez, identifica vrias exigncias decorrentes do processo de cuidar, destacando sua complexidade e a necessidade de um preparo mnimo do cuidador. Como explicitado, no debate na rea da sade mental tm emergido vrios aspectos relacionados ao provimento de cuidado, contudo, a seguir, a ateno com os prprios cuidadores merecer destaque.

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Professora Adjunta I do Curso de Servio Social da Universidade Federal do Piau. Doutora em Servio Social pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

H um entendimento, baseado no senso comum, que cuidar um ato natural, pois, como implica, sobretudo, em um relacionamento entre seres humanos, dispensaria uma capacitao ou um cuidado prvio. Todavia, prestar cuidado a pessoas enfermas uma construo histrica, que vem se processando e ganhando novos contornos e densidade terica sobretudo como um trabalho que, tambm, causa sofrimento. A prpria palavra cuidado se encarrega de desmistificar seu significado corriqueiro, principalmente no que se refere a um caso de transtorno mental. O dado, da palavra cuidado, pode ser remetido metfora do jogo. Cuidar de um portador de transtorno mental implica, no geral, em um jogo de seduo e convencimento acerca do prprio estar enfermo. Raramente este enfermo se reconhece como doente. Conseqentemente, propenso a resistir ao tratamento, que freqentemente lhe imposto. Neste sentido ainda, a relao de poder mediatiza todo ato de cuidar, de forma explcita ou implcita. De um lado h uma pessoa com pleno comando de suas faculdades mentais e capacidade funcional, que se prope a cuidar. De outro lado, h outro ser humano, dependente de cuidado. A interao entre ambos exige, do primeiro, intensa disponibilidade/dedicao, desejo, pacincia, ateno, grandes responsabilidades, bom humor e criatividade. Tais prerrogativas tm que ser mantidas pelo cuidador sem expectativas de significativas retribuies materiais ou simblicas, pois o transtorno mental manifesta-se e desenvolve-se de forma variada, conforme a singularidade de seu portador, quadro psicopatolgico e recursos do meio. Da parte do portador de transtorno mental necessrio que aceite ser cuidado, o que nem sempre fcil, pois, no geral, nenhuma pessoa gosta de ser dependente da outra. O prprio processo de prover cuidado a uma pessoa acometida por transtorno mental permeado por ampla gama de restries, sobretudo fsicas, que interfere diretamente na liberdade do enfermo. Este tambm um sujeito na interao e, como tal, resiste e tenta manipular e limitar as aes de seu cuidador. O ida, da palavra cuidado, transporta para o prprio movimento envolvido no processo de cuidar, pois do cuidador exigido sair de si mesmo

para ir ao encontro do outro. No existe mquina para cuidar de seres humanos. um ser humano que cuida do outro. Assim, a subjetividade do cuidador est implicada inteiramente no processo de cuidar: na atividade de acolher, no buscar compreender, encaminhar, controlar... A principal ferramenta de trabalho a prpria pessoa do cuidador. Neste sentido, a forma como o cuidador maneja seus sentimentos, suas habilidades, suas atitudes e seus conhecimentos interfere no relacionamento com o portador de transtorno mental. E, como no h provimento de cuidado sem relacionamento, o cuidador tem que ter habilidade no manejo com as relaes interpessoais para exercitar inclusive a continncia com o prprio enfermo. Ou seja, saber lidar com as angstias, as fantasias, as necessidades e os desconfortos prprios do cuidado dirio. A palavra cuidado carrega em si mesma, ainda, um duplo significado. Cuidado, no sentido de alerta, risco, o sinal vermelho do semforo. Perigo de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir ao encontro do outro, perder-se. Ficar confuso no que diz respeito prpria sanidade mental, ou mais especificamente aos parmetros institudos de normalidade. Um outro vis desloca a palavra cuidado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao amorosa/afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano pode dispensar ao outro. Como visto, a relao entre cuidadores e portadores de transtorno mental implica uma srie de aspectos que sintetizam demandas postas para todos no plano interativo, em especial para os trabalhadores em sade e cuidadores domsticos, que manejam diretamente o enfermo.

2 - PRINCIPAL RISCO CONTIDO NO PROVIMENTO DE CUIDADO As pessoas envolvidas direta e intensamente com a prestao de cuidado ao portador de transtorno mental esto expostas ao burnout ou sndrome da desistncia, conforme a define Codo (1999). Tal sndrome atinge sobremaneira os trabalhadores encarregados de prover cuidados, em particular os trabalhadores da educao, sade e segurana, como mostram Codo e Vasques-Menezes (1999). Isto , afeta os profissionais cujo objeto de trabalho exige contato pessoal direto e intenso com outras pessoas. Em tais contextos freqente o risco de vrios sentimentos e atitudes negativas em relao ao trabalho, tais como, a frustrao, o estresse, a reao de impotncia e a sensao de que poderia ter feito algo mais. A prpria relao de trabalho leva o profissional a se auto-avaliar permanentemente e a exigir mais de si mesmo na interao com as outras pessoas que dependem do seu ofcio. A sndrome da desistncia manifesta-se atravs da perda de energia, do desgaste subjetivo do trabalhador no seu relacionamento com o objeto de trabalho. Trs aspectos indicam a possibilidade de instalao da sndrome da desistncia, conforme reportado por Codo e Vasques Menezes (1999): a) exausto emocional sentimento de perda de energia e indisponibilidade para responder s demandas afetivas no dia-a-dia de trabalho; b) despersonalizao da ateno expressa no atendimento massificado e na coisificao do relacionamento; c) falta de compromisso com o trabalho. interessante que todos estes aspectos esto arrolados nas pautas reivindicativas dos movimentos sociais na rea da sade, na sua luta pela humanizao dos servios. Nesta perspectiva, os servios de sade mental tm que investir mais em seus recursos humanos. Para alm da capacitao tcnica, tm que voltar-se para a dimenso

humana dos provedores de cuidado, criando estratgias para seu cuidado e asseguramento de sua sade mental. 3. ESTRATGIAS PARA CUIDAR DOS CUIDADORES A principal estratgia para cuidar dos cuidadores atuar preventivamente em relao sndrome da desistncia. Neste sentido, fundamental a constituio e multiplicao de espaos em que os cuidadores passem pela experincia de serem cuidados (Nogueira Martins, 2001), no prprio horrio de trabalho. Vrios mecanismos podem ser acionados e construdos em conjunto com os prprios cuidadores, sendo os mais usualmente empregados nas experincia no interior do processo de reforma psiquitrica: grupos de apoio para cuidadores que propiciem festas, lazer, jogos e a consolidao de um sistema de reconhecimento para elevar o moral dos envolvidos; reunies de equipe ou superviso com momentos especficos para desabafar. Neste contexto de apoio para ocasies difceis, a exemplo de casos que implicam intensas presses emocionais (tentativas de suicdio, recadas no consumo de drogas, falta de empatia no relacionamento), cabe principalmente a partilha de sucessos, de construo de estratgias cotidianas que amenizem o sofrimento do prprio cuidador. Mas cabe, tambm, ao prprio cuidador identificar seus prprios limites e aprender a cuidar de si mesmo, destinando um tempo na semana para se dedicar a uma atividade prazerosa que permita recarregar a energia, como recomenda Gwyther (1985). Parece simples, mas no . Freqentemente os cuidadores, principalmente quando um familiar/consangneo do enfermo, se sente culpado quando reserva para si um momento de lazer.

BIBLIOGRAFIA CODO, Wanderley (Org.). Educao: carinho e trabalho Burnout, a sndrome da desistncia do educador, que pode levar falncia da educao. Petrpolis: Vozes, Braslia: Confederao Nacional dos Trabalhadores em Educao/Universidade de Braslia: Laboratrio de Psicologia do Trabalho, 1999. GWYTHER, L. P. Cuidados com portadores da doena de Alzheimer: um manual para cuidadores e casas especializadas. So Paulo: Associao Toca das Hortnsias, 1985. LOUGON, Maurcio. 1998. Tese de Doutorado - Instituto de Psiquiatria, UFRJ, Rio de Janeiro Biomedicina e alternativismo no atendimento em sade mental. MELLO, Jos Hlio de. Esquizofrenia: sobrecarga do cuidador. 1996. Tese de Doutorado - Instituto de Psiquiatria, UFRJ - Rio de Janeiro MELMAN, Jonas. Repensando o cuidado em relao aos familiares de pacientes com transtorno mental. 1998. Dissertao de Mestrado. Departamento de Medicina, USP - So Paulo. NOGUEIRA MARTINS, M. C. F. Humanizao das relaes assistenciais: a formao do profissional de sade. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001. VASCONCELOS, E. M. Do hospcio comunidade: mudana sim, negligncia no. Belo Horizonte: Segrac, 1992.

Unidade de Internao Psiquitrica no Hospital Geral (UIPHG) em Sobral CE Alexandre Pereira37, Sergio Rodrigues Duarte38, Patricia Viana39, Berla Moraes40 Justificativa
Com o descredenciamento da Casa de Repouso Guararapes, as internaes psiquitricas foram transferidas para uma enfermaria no Hospital Geral. A criao de uma UIPHG teve como objetivo garantir uma retaguarda diferenciada aos portadores de transtornos mentais, especialmente queles provenientes de outros municpios, que no contam ainda com dispositivos organizados de ateno. importante lembrar que antes de seu descredenciamento, a Casa de Repouso Guararapes era, praticamente, a nica referncia de tratamento psiquitrico para esta regio do estado, tratamento este centrado na internao psiquitrica, por completa ausncia de alternativas no asilares na abordagem dos transtornos mentais.

Descrio do servio
A nossa UIPHG est instalada em um Hospital Geral de administrao privada, conveniado ao SUS, que conta com pronto-atendimento clnico 24 horas. O Hospital conta com servio de clnica mdica, pediatria, obstetrcia, cirurgia geral e endoscopia. A enfermaria de psiquiatria mista, portanto atende ambos os sexos e conta com 15 leitos. Atualmente possui o seguinte quadro tcnico: 01 psiquiatra, 01 enfermeiro, 01 terapeuta ocupacional, 01 psicloga, 08 auxiliares de enfermagem, 01 auxiliar de servios gerais e 01 porteiro (responsvel pelo fluxo de entrada e sada de pessoas na unidade, j que ela permanece aberta durante todo o dia). Alm do atendimento em regime de internao dos pacientes encaminhados pelo CAPS de Sobral e pelo Ambulatrio Regionalizado de Psiquiatria no CEM (dispositivo onde so atendidos os pacientes de outros municpios), o Hospital referncia em pronto-atendimento psiquitrico nos fins de semana, feriados e diariamente aps s 18:00 horas, quando os servios extra-hospitalares no mais funcionam. Nestas circunstncias, geralmente o clnico de planto que presta o primeiro atendimento e decide pela liberao, observao ou internao do caso, at a avaliao do psiquiatra. Durante o perodo de internao, os pacientes contam com atendimento clnico sistematizado dirio da psiquiatria, em regime individual ou grupo, evoluo diria e cuidados gerais realizados pela enfermagem, alm do acompanhamento da psicologia, especialmente na preparao da alta dos pacientes, quando o contato com os familiares e municpios de origem intensificado. A terapia ocupacional oferece atividades ludoterpicas como jogos (dama, domin, baralho); atividades de auto-expresso (desenhos, pintura, colagem); atividade fsica (caminhada); atividade socioterpica (visitas a praas, museus, clubes, alm de comemorao de datas significativas) e dinmicas de relaxamento.

Sempre que possvel estimulada a presena de um acompanhante durante a internao do usurio, no sentido de se evitar o rompimento dos laos socio-familiares. Atualmente estes acompanhantes so atendidos e orientados pela psicologia e a enfermagem, que desenvolvem um trabalho de educao em sade mental. Em reunies de grupo, procura-se orientar a famlia quanto a nova poltica de ateno sade mental: so apresentadas as normas da enfermaria; orienta-se quanto a identificao e manejo precoce das crises; manejo de psicofrmacos no domiclio; ocorre a preparao para a alta; alm da mediao de problemas de relacionamento entre acompanhante, paciente e equipe, durante

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Psiquiatra, coordenador da Rede de Sade Mental de Sobral Enfermeiro da UIPHG 39 Psicloga da UIPHG 40 Teraputa Ocupacional da UIPHG

a internao. Aps a alta, o usurio referenciado a um servio extra-hospitalar mais indicado para seu caso. Capacitao da equipe hospitalar
Reunies com o corpo clnico do Hospital j ocorreram com o intuito de capacitar o pessoal que no tem experincia no manejo deste perfil de clientela. Esto sendo desenvolvidos protocolos para a ateno de urgncia psiquitrica no hospital, alm de esclarecer o sistema de referncia e contra-referncia em vigor. Mais recentemente foi implantado, durante o horrio comercial, o acolhimento realizado pela psicologia, que busca melhor avaliar a demanda de sade mental do pronto atendimento hospitalar. Uma experincia digna de nota foi a da organizao da Primeira Oficina de Sade Mental no Hospital Geral, conduzida por uma enfermeira e uma psicloga do CAPS, tendo como pblico-alvo os funcionrios de nvel mdio (auxiliares de enfermagem e pessoal da recepo) e nvel elementar (pessoal de manuteno, copa, cozinha e limpeza). A Oficina foi organizada em trs mdulos de duas horas cada com o objetivo de sistematizar o processo de reflexo e cuidados em sade mental dentro de um hospital geral, que nunca teve como rotina o atendimento a este perfil de usurio. A avaliao final do curso foi muito positiva, tanto por parte dos organizadores como por parte dos participantes (quase todos os funcionrios do hospital). Nesta oportunidade observou-se a desconstruo de barreiras de relacionamento entre os funcionrios e o incio da construo de uma postura mais flexvel no que diz respeito ao acolher e tratar o diferente.

Avaliao preliminar das internaes

Uma avaliao das internaes que compreendem os meses de julho a dezembro de 2000, demonstra que houve 204 internaes neste perodo (cerca de 34 por ms), sendo (105) 51,5% de usurios sobralenses e (99) 48,5% de outros municpios. H quase exclusividade na internao de pacientes psicticos em crise, com predomnio do sexo masculino, sendo a mdia de permanncia na unidade de 11 dias. Nossa enfermaria, segundo classificao citada por Botega & Dalgalarrondo (1997), pode ser caracterizada como piv, j que atende a todo tipo de paciente, incluindo crnicos em reagudizao, pacientes agressivos, e drogaditos. O Hospital responsvel pelas internaes de um determinado territrio e estabelece ntima conexo com os dispositivos extra-hospitalares. H algumas situaes que tm dificultado a reduo da mdia de dias de internao, especialmente quando se trata de pacientes provenientes de outras localidades. A precariedade socioeconmica da grande maioria dos pacientes e familiares, aliada ao descaso de alguns municpios, talvez acostumados com a antiga lgica de excluso social, dificulta muito o acolhimento e alta dos pacientes. O acolhimento prejudicado porque nem sempre o paciente chega ao hospital com um acompanhante ou familiar que possa prestar esclarecimentos sobre o caso. No raro termos que colher dados de policiais e motoristas de ambulncia. Por fim, mesmo com a definio da alta, alguns pacientes permanecem no hospital desnecessariamente por alguns dias, aguardando transporte de seus municpios. No sentido de equacionar estas dificuldades, temos solicitado o apoio da Delegacia Regional Estadual da Sade-DERES, sediada em Sobral. Aguardamos novos contatos com os gestores de sade dos municpios referenciados a Sobral para uma resoluo definitiva destes problemas.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS BOTEGA, N.J.; DALGALARRONDO, P. Sade mental no hospital geral: espao para o psquico. 2.ed So Paulo: Editora Hucitec,1997.
CEAR. Lei n. 12.151 29 de julho de 1993. Dispe sobre a extino progressiva dos hospitais psiquitricos e sua substituio por outros recursos assistenciais, regulamenta a internao psiquitrica compulsria, e d outras providncias. Legislao em Sade Mental, Braslia, Srie Legislao em Sade, n. 4, p. 18-20,dez. 2000. MINISTRIO DA SADE. Portaria n. 224 de 29 de janeiro de 1992. Legislao em Sade Mental, Braslia, Srie Legislao em Sade, n. 4, p. 55-63,dez. 2000. Rua Viriato de Medeiros, 1.250, Centro, Sobral CE Fone: (88) 677.1200 E-mail: apereira@sobralnet.com.br

DESINSTITUCIONALIZAR TAMBM UMA QUESTO DE GERENCIAMENTO ou Quanto se pode contar com a Psicologia do Trabalho na Sade Mental Vernica Sanduvette Doutoranda do Instituto de Psicologia USP*

Consideremos um hospital psiquitrico pblico, com 800 pacientes e 800 funcionrios, em julho de 1999. Entre os pacientes, todos homens, com idades predominantes entre 50 e 60 anos, e tempo mdio de internao em torno de 30 anos, sem perspectivas de alta hospitalar, submetidos ao modelo asilar psiquitrico tradicional, a maioria andando descalos, e tendo em geral pssimas condies de qualidade de vida, com vesturio e alimentao precrios. Entre os funcionrios, 60 tcnicos de nvel universitrio, entre mdicos (13), enfermeiros (17), dentistas(2) , psiclogos (16), assistentes sociais (11), Terapeuta Ocupacional (1), muitos recm formados, todos submetidos a uma estrutura organizacional departamentalizada, com encarregaturas respondendo pelas funes especficas: uma enfermeira coordenando o trabalho de enfermagem, uma psicloga o trabalho da psicologia, e assim tambm nas outras reas tcnicas. Os funcionrios de nvel mdio, em sua maioria, h muitos anos imersos na cultura manicomial na qual se desenvolveram como trabalhadores de sade mental.
O que, neste cenrio sumariamente descrito, pode fazer uma psicloga, contratada para prestar um servio por ela mesma denominado de (Re)Construo Coletiva de Rotinas de Interao Social como Instrumento para definio de Competncias? E o que se pode esperar desse projeto, quando o desejo do contratante, a Secretaria de Estado da Sade (SES), Coordenadoria de Sade do Interior (CSI), SP, era mudar ou mudar, no prazo o mais breve possvel, de no mximo um ano, o ltimo hospital psiquitrico pblico do interior do Estado de So Paulo que ainda podia ser chamado de manicmio?

Este foi o desafio encontrado no Centro de Reabilitao de Casa Branca, (CRCB) no Municpio de Casa Branca, no Estado de So Paulo. O objetivo era avaliar o servio e transformar os programas de assistncia Sade Mental. No projeto proposto CSI, tinhase a disposio para mudar o modo de gesto, de burocrtico departamentalizado para

participativo (Morgan, 1996; Chanlat, 1999; Enriquez, 1997); a organizao do trabalho, de tarefas para projetos, viabilizando efetivamente a formao de equipes interdisciplinares (qui transdisciplinares), e a criao de indicadores de qualidade, de modo a us-los para modificar a incidncia de seqelas institucionais, promovendo a sade coletiva e a reabilitao psicossocial dos pacientes de longa permanncia, denominados pacientes moradores. O desafio era desinstitucionalizar, como preconizam as polticas pblicas, ministeriais e estaduais (Declarao de Caracas (1990), Portaria MS 224 (1992), artigo 33, seco II- da Sade mental, Lei Complementar 791 do Cdigo de Sade do Estado de So Paulo (1995), Declarao de So Pedro/SP (1998), Portaria MS 106 (2000) e a Lei Federal 10 216 de 06 de abril de 2001. Devolver a condio de cidados dignos aos pacientes moradores, e na medida do possvel desospitaliz-los. Mas devolver a dignidade tambm aos profissionais, de forma a poderem exercer seu papel de trabalhadores da Sade Mental de acordo com preceitos ticos de humanizao do atendimento.

BREVE HISTRICO DA INSTITUIO

Para contextualizar a interveno realizada, convm dizer que o CRCB foi instalado, em 1970, no antigo Cocaes, que foi criado em 1934 para abrigar hansenianos. De acordo com os recursos mdicos existentes na poca, era necessrio segregar os doentes para impedir a expanso do contgio. Ento, como ainda acontece hoje com certas bactrias e vrus, todos os estratos sociais poderiam estar representados na coletividade contaminada. Segregados, os hansenianos tiveram, no espao construdo, reproduzido o modelo de convivncia urbana dos anos trinta e quarenta passados, numa CIDADE FECHADA. Separada por muros e parlatrios, a cidade tinha igrejas (catlica, protestante, esprita), salo de baile, cassino, centro comercial, oficinas, grfica, espao de produo agropecuria, bem como enfermarias para tratar os casos mais agravados. Em decorrncia, esta coletividade acabou transformando-se numa comunidade: tinha prefeito, delegado, padre da parquia, entre outros, reproduzindo igualmente o modelo poltico de estratificao social. Era auto suficiente, e numa poca de poucos automveis, respeitava a dimenso humana: era e ainda possvel transitar p, sem que o tempo, esta dimenso esquecida (Hall, 1951), necessrio para ir de um lugar ao outro, impedisse, e impea, a plena convivncia social. Neste cenrio, espera-se que as identidades das pessoas fiquem coladas ao lugar que se ocupa na organizao social, dada a visibilidade permanente desses lugares. O proco, a professora, o delegado, o faxineiro, a costureira, so identidades que precedem a subjetividade que pode manifestarse nas relaes humanas.

Em 1970, os avanos da farmacologia tornaram desnecessria a segregao da hansenase, e igualmente da tuberculose. Os equipamentos pblicos destinados ao tratamento destas doenas, a exemplo do CRCB, eram conjuntos de grandes reas construdas em milhares de metros quadrados, ocupando outro tanto de terreno, em dezenas, s vezes centenas de hectares. Ficaram disponveis. Que destino poderiam ter? J se sabe qual foi: o de continuar segregando a loucura. Sem dispor de farmacologia adequada, mantendo o modelo asilar de psiquiatria, e dispondo de um grande lobby poltico para a privatizao da assistncia sade, os anos setenta viram a multiplicao dos hospitais psiquitricos. No Cocaes, transformado em 1970 em hospital psiquitrico, o atual CRCB, a clientela veio principalmente do Juquery, que na poca, passou pelo escndalo de hospitalizar 13 000 pacientes oficialmente, embora diga-se que oficiosamente esse nmero chegasse a 17 000. Segundo o depoimento de Flora Carnelossi, a nica enfermeira frente de uma equipe de 15 pessoas sem formao em assistncia psiquitrica, a partir de fevereiro de 1970 os pacientes chegavam s dezenas, e no final do ano, j somavam 1350 pessoas. (Jornal Al, Al, outubro de 2000, publicao do Projeto de Revitalizao da Grfica do CRCB). Com a paulatina agregao de profissionais, sempre escassos, o CRCB passou, no entanto, por uma pioneira experincia de reabilitao psicossocial baseada em proposta de psicologia comportamental, atravs de um sistema de economia de fichas (Ayllon e Azrin,1968). A Psicloga Maria Jos Astolfi Carvalho, contratada em 1970, fez com que muitos pacientes pudessem ter resgatadas algumas das suas potencialidades e habilidades, e alguns deles trabalharam inclusive na prefeitura do municpio, em parques e jardins, como mo de obra braal, por muitos anos. Esses pacientes foram inclusive transferidos para as casas existentes no CRCB, nos anos oitenta. (Jornal Al, Al, op.cit). Apesar disso, no receberam alta, e este trabalho no encontrou, evidentemente, condies para avanar na direo da desinstitucionalizao destes pacientes. A SITUAO ENCONTRADA

Ao iniciar-se o projeto aqui descrito, a situao encontrada era lamentvel. Em torno de 50 pacientes moravam em casas, mas estas estavam em condies precrias: muitas sem chuveiros ou torneiras, apenas mobiliadas com uma mesa e quatro bancos, e duas camas em cada um dos dois quartos, tudo em alvenaria (indicando a descrena na autonomia do paciente em administrar um mobilirio menos permanente). Sem assistncia das equipes ou recursos para administrar essas moradias, estes pacientes encontravam-se deixados prpria sorte. Nessa condio, alguns haviam se organizado numa economia informal e paralela, vendendo servios, tais como caf e cigarros para os outros pacientes, e mascateando objetos, inclusive para alguns funcionrios. Os outros, permaneciam nos pavilhes, basicamente de dois tipos. No primeiro tipo, em torno de 90 pessoas habitavam 3 pavilhes diferenciados que possuam quartos, com quatro camas cada um, mas igualmente em precrias condies de habitao. No segundo tipo de pavilhes, enfermarias com uma mdia de 30 camas em cada uma. Na maioria dessas enfermarias, condies de higiene inaceitveis. Rouparias comuns, sem identificao do vesturio individual. Vrios refeitrios, com os pacientes comendo em bandejas nas mesas de alvenaria os alimentos transportados da cozinha central. De uma maneira geral, os pacientes andavam sujos, descalos, catavam o lixo depositado em latas nas ruas, e, aglomerados na porta de uma cantina existente, os que recebiam benefcios tentavam comprar, permanecendo em filas, os alimentos que eram vendidos, salgados que alguns funcionrios traziam para vender. Os que no tinham dinheiro, aglomeravam-se em torno dos visitantes para pedir um real, com o que poderiam comprar o que a cantina oferecia. No freqentavam atividades organizadas, embora uma das heranas da experincia anterior de reabilitao tenha sido uma oficina de produo de cabides, na qual muito poucos iam, sem que recebessem pelo trabalho executado qualquer tipo de remunerao, alm de caf e cigarros. A RECONSTRUO COLETIVA DAS ROTINAS DE INTERAO SOCIAL COMO INSTRUMENTO PARA DEFINIO DE COMPETNCIAS

O projeto da autora inclui as seguintes etapas, que foram desenvolvidas como a seguir. 1. Mapeou-se as concepes de todos os envolvidos no servio, inclusive de uma amostra de usurios, os pacientes moradores. Atravs de um protocolo especialmente desenvolvido, pediu-se que 377 pessoas registrassem por escrito e individualmente, todas as atividades cotidianas dos pacientes, tal como eram lembradas pelos entrevistados. 2. Analisando-se os dados das entrevistas, computou-se as atividades lembradas, construindo-se uma fotografia da representao coletiva do servio, que consistiu na relao das supostas atividades dos pacientes no dia a dia da instituio. Foram identificadas 76 atividades, bem como a sua incidncia na memria dos entrevistados. 3. Revelada, a foto permitiu coletividade refletir-se e refletir. A atividade mais lembrada (por 82% dos entrevistados) foi recreao, o que ratifica a suposio de Sarraceno (1999), de que os servios psiquitricos muito freqentemente disponham-se ao entretenimento os pacientes. 4. Com a foto, criou-se um instrumento para testar a realidade. Esse instrumento, particular e nico, permitiu aos membros do programa avaliarem se as atividades lembradas, que estavam no seu imaginrio, ocorriam de fato, para quantos e quais beneficirios. Foram identificadas 76 atividades, agrupadas de acordo com 10 situaes de acordo com as as necessidades e as possibilidades que o conjunto pudesse conferir como projeto de reabilitao psicossocial: possibilidades de insero familiar, de insero scio econmica, indicadores de autonomia pessoal do paciente, de ateno medicamentosa, de ateno especializada, de adeso a projetos especficos, de seqelas institucionais de individualidade, de sociabilidade e de problemtica psquica. O teste de realidade, propicia, no caso de um programa de assistncia sade, como este, dois produtos: a avaliao individual de todos os pacientes, o que lhes confere uma posio no servio, um diagnstico (de reabilitao psicossocial) e indica as possibilidades de desenvolvimento de um projeto teraputico individual (PTI), dentro das prticas que precisam ser consentidas e implementadas agora pelas equipes. A partir de ento, so necessidades do paciente inserido no servio que demandam a ao dos profissionais. Isso significa reformular aes anteriormente compartimentadas em tarefas profissionais isoladas e igualmente institucionalizadas.

O levantamento de indicadores de qualidade do programa, estes tambm nicos, representativos desta coletividade particular, que passam a nortear mudanas nas aes, de acordo com decises coletivas para definir prioridades de ateno. As mudanas implementadas podem ser, elas tambm, passveis de aferio com o mesmo instrumento, enquanto transcorre a reconstruo das rotinas em direo s polticas de ateno Sade Mental. 5. De posse da avaliao individual de todos os usurios, foi possvel agrup-los de acordo com suas necessidades (foram traados os perfis dos pacientes moradores), e reelaborar propostas de trabalho e planos de ao especficos, redefinindo unidades de assistncia e gerenciamento, as quais passaram a ser gerenciadas de forma matricial dentro da estrutura organizacional. A formao acadmica na rea de Sade mental no tem privilegiado os procedimentos tcnicos de manejo para a sade coletiva, ainda predominando modelos clnicos centrados no indivduo. Modificando-se a organizao do trabalho, em torno do eixo da ateno para todos os usurios e para cada um, induziu-se os profissionais a buscar formao no e para o exerccio do trabalho. AS MUDANAS NA VIDA DOS PACIENTES MORADORES O impacto do projeto foi inicialmente sobre a pobreza instituda. Ao construir-se a representao que a coletividade possua acerca das rotinas de interao, o teste de realidade de aspectos relacionados ao cuidar dos usurios (melhor dizendo no cuidar) tais como andar descalo, ficar nu, juntar lixo, pedir coisas, revelou-se dramtico. Quando as equipes se deram conta de que aproximadamente 70% dos pacientes ficavam descalos, 10% juntavam lixo, 80% permaneciam nos corredores sem fazer nada, mais de 40% haviam se tornado pedintes, sentiram-se compelidas, em vista dos dados, a mudar tais condies, bem como a desenvolver know how, o saber fazer e as competncias necessrias para resgatar os pacientes moradores de tal pobreza. Desenvolvidos os procedimentos especficos para lidar com estas questes, puderam avanar na direo de

mudana desses ndices e de mentalidade, identificando seqelas institucionais, onde alguns acreditavam existirem questes culturais ou manifestaes psicopatolgicas. O impacto do projeto sobre a questo da cidadania foi o de promover (criando condies para que os pacientes fossem vistos de outro modo, e para que se reconstrusse as rotinas cotidianas) as possibilidades de resgate de sua dignidade e auto-estima (estendendo-se essa reconquista inclusive aos funcionrios) condio para que eles prprios se autorizassem a (re)incluso na prpria organizao, na comunidade e na sociedade. Modificado o modo de gesto e a estrutura organizacional, resgatou-se possveis identidades dos pacientes, perdidas em longos anos de equivocado modelo asilar de interveno psiquitrica. Cresceram progressivamente as manifestaes de singularidade e a incluso em projetos especficos como o de Revitalizao da Grfica do CRCB, com a produo de cadernos, agenda e jornal feitos pelos moradores em oficinas grficas, artsticas e literrias, bem como as altas hospitalares. O impacto na sade coletiva resultou na reduo dos ndices de pacientes que andavam descalos, de 70% para menos de 5%. O nmero de bitos caiu 72% no inverno de 2000, quando comparado ao mesmo perodo de l999, decorrncia de mudanas nas rotinas do servio de nutrio e diettica. Moradores que recebem benefcios da LOAS aumentaram em 70% (de 190 para 300 pacientes), e os que moravam em lares abrigados passaram a faz-lo em casas habitveis e assistidas aumentando em 100% (de 50 para 117 no final de 2000) muitas em condies de se transformar em residncias teraputicas de acordo com a Portaria MS 106(2000).

Quarta Parte: Documentos Relevantes

ORGANIZAO DAS NAES UNIDAS 17 de Dezembro de 1991 PRINCPIOS MENTAL 1 A ASSEMBLIA GERAL
Ciente dos dispositivos da Declarao Universal dos Direitos do Homem, 65/ da Conveno Internacional de Direitos Civis e Polticos, 84/ da Conveno Internacional de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, 84/ e de outros instrumentos relevantes, como a Declarao de Direitos das Pessoas Incapacitadas, 98/ e do Corpo de Princpios para a Proteo de Todas as Pessoas sob Qualquer Forma de Deteno ou Aprisionamento, 99/, Recordando sua Resoluo 35/53 de 14/dezembro/1978, na qual se requeria Comisso dos Direitos Humanos que a Sub-Comisso de Preveno da Discriminao e de Proteo de Minorias tomasse, como matria prioritria, um estudo da questo da proteo das pessoas internadas por suas ms condies de sade mental, com vistas a formular diretrizes. Recordando tambm sua resoluo 45/92 de14/dezembro/1990, na qual se saudava o progresso feito pelo grupo de trabalho da Comisso de Direitos Humanos ao elaborar um projeto de corpo de princpios para a proteo de pessoas com problemas mentais e para a melhoria da assistncia sade mental com base em um projeto apresentado Comisso pela Sub-Comisso de Preveno da Discriminao e de Proteo de Minorias. Anotando a Resoluo 1991/46 de 5/maro/1991, 69/da Comisso de Direitos Humanos, na qual se endossava o projeto de corpo de princpios a ela submetido pelo grupo de trabalho e decidia-se encaminh-lo, bem como ao relatrio do grupo de trabalho, Assemblia Geral, por intermdio do Conselho Econmico e Social.

PARA

PROTEO

DE

PESSOAS

ACOMETIDAS

DE

TRANSTORNO MENTAL E PARA A MELHORIA DA ASSISTNCIA SADE

Esta verso da Carta da ONU foi a primeira a ser publicada no Brasil, em 1992, como anexo do livro Do Hospcio Comunidade : mudana sim, negligncia no, de autoria de Eduardo Mouro Vasconcelos (Belo Horizonte, SEGRAC)

Anotando tambm a Resoluo 1991/29 de 31/maio/1991, do Conselho Econmico e Social, na qual se decidia submeter o projeto de corpo de princpios e o relatrio do grupo de trabalho Assemblia Geral. Assumindo as recomendaes da Comisso de Direitos Humanos em sua Resoluo 1991/46 e do Conselho Econmico e Social em sua Resoluo 1991/29 que, em caso de aprovao do projeto de corpo de princpios pela Assemblia Geral, o texto completo dever ser divulgado do modo mais amplo possvel e que a introduo deveria ser publicada ao mesmo tempo como um documento complementar, para benefcio das administraes estatais e do pblico em geral. Assumindo ainda a nota da Secretaria Geral, 100/ que em seu anexo contm o projeto de corpo de princpios e a introduo ao mesmo, 1. Adota os Princpios para a Proteo de Pessoas com Problemas Mentais e para a Melhoria da Assistncia Sade Mental, cujo texto est anexo presente resoluo; 2. Requisita Secretaria Geral que inclua o texto do corpo de Princpios, juntamente com a introduo, na prxima edio de Direitos Humanos/ Uma Compilao de Instrumentos Internacionais; 3. Requisita Secretaria Geral que d a maior divulgao possvel ao corpo de Princpios e garanta que a introduo seja publicada ao mesmo tempo como documento complementar, para benefcio das administraes estatais e do pblico em geral. PRINCPIOS PARA A PROTEO DE PESSOAS COM PROBLEMAS MENTAIS E PARA MELHORIA DA ASSISTNCIA SADE MENTAL APLICAO Estes Princpios sero aplicados sem discriminao de qualquer tipo, tais como as baseadas em distino de deficincia, raa, cor, sexo, lngua, religio, opinio poltica ou outra, origem nacional, tnica ou social, status legal ou social, idade, propriedade ou nascimento. DEFINIES Nestes princpios:

Advogado significa um representante legal ou outro representante qualificado; Autoridade independente significa uma autoridade competente e independente prescrita pela legislao nacional; Assistncia Sade Mental inclui anlise e diagnstico do estado psquico de uma pessoa e tratamento, cuidado e reabilitao para problemas mentais ou suspeita de problema mental; Estabelecimento de Sade Mental significa qualquer estabelecimento, ou qualquer unidade de um estabelecimento que, como funo principal, oferea assistncia sade mental; Profissional de Sade Mental significa um mdico, psiclogo clnico, enfermeiro, assistente social ou outra pessoa adequadamente treinada e qualificada, com habilidades especficas relevantes para a assistncia sade mental; Usurio significa uma pessoa recebendo assistncia sade mental, e inclui todas as pessoas admitidas em um estabelecimento de sade mental; Representante pessoal significa uma pessoa legalmente incumbida do dever de representar os interesses de um usurio em qualquer matria especificada, ou de exercer direitos especficos em nome do usurio, incluindo os pais ou o guardio legal de um menor, a menos que seja estabelecido de outro modo pela legislao nacional; Corpo de reviso significa o rgo estabelecido de acordo com o Princpio/17 para rever a admisso involuntria ou a reteno de um usurio em um estabelecimento de sade mental. CLUSULA GERAL DE LIMITAO O exerccio dos direitos expressos nestes Princpios poder apenas estar sujeito s limitaes prescritas por lei, e necessrias proteo da sade ou segurana da pessoa interessada ou de outras, ou ainda para proteger a segurana pblica, a ordem, a sade, a moral ou os direitos e liberdade fundamentais de outros.

PRINCPIO 1
LIBERDADES FUNDAMENTAIS E DIREITOS BSICOS 1. Todas as pessoas tm direito melhor assistncia disponvel sade mental, que dever ser parte do sistema de cuidados sociais e de sade. 2. Todas as pessoas com problemas mentais, ou que estejam sendo tratadas como tal, devero ser tratadas com humanidade e respeito dignidade inerente pessoa humana. 3. Todas as pessoas com problemas mentais, ou que estejam sendo tratadas como tal, tm direito proteo contra explorao econmica, sexual, ou de qualquer outro tipo, contra abusos fsicos ou de outra natureza, e contra tratamento degradante.

4. No haver discriminao sob alegao de transtorno mental. Discriminao significa qualquer distino, excluso ou preferncia que tenha o efeito de anular ou dificultar o desfrute igualitrio de direitos. Medidas especiais com a nica finalidade de proteger os direitos ou garantir o desenvolvimento de pessoas com problemas mentais no sero consideradas discriminatrias. Discriminao no inclui qualquer distino, excluso ou preferncia realizadas de acordo com os provimentos destes Princpios e necessrios proteo dos direitos humanos de uma pessoa com problemas mentais ou de outros indivduos. 5. Toda pessoa com problemas mentais ter o direito de exercer todos os direitos civis, polticos, econmicos, sociais e culturais reconhecidos pela Declarao Universal dos Direitos do Homem, 65/ pela Conveno Internacional de Direitos Civis e Polticos, 84/ e ou outros instrumentos relevantes, como a Declarao de Direitos da Pessoa Incapacitada, 98/ e pelo Corpo de Princpios para a Proteo de Todas as Pessoas sob Qualquer Forma de Deteno ou Aprisionamento, 99/. 6. Qualquer deciso em que, em razo de problema mental, a pessoa perca sua capacidade legal, e qualquer deciso em que, em conseqncia de tal incapacidade, um representante pessoal tenha que ser designado, somente podero ser tomadas aps uma audincia legtima a cargo de um tribunal independente e imparcial estabelecido pela legislao nacional. A pessoa cuja capacidade esteja em pauta ter o direito de ser representada por um advogado. Se esta pessoa, cuja capacidade estiver em pauta, no puder garantir por meios prprios seu representante legal, tal representao dever estar disponvel, sem pagamento, enquanto ela no puder dispor de meios para pag-la. O advogado no dever, no mesmo processo, representar um estabelecimento de sade mental ou seus funcionrios, e no dever tambm representar um membro da famlia da pessoa cuja capacidade esteja em pauta, a menos que o tribunal esteja seguro de que no h conflito de interesses. As decises com respeito capacidade civil e necessidade de um representante pessoal devero ser revistas a intervalos razoveis, previstos pela legislao nacional. A pessoa cuja capacidade estiver em pauta, seu representante pessoal, se houver, e qualquer outra pessoa interessada ter o direito de apelar a um tribunal superior contra essas decises. 7. Nos casos em que uma corte ou outro tribunal competente julgar que uma pessoa com problemas mentais esteja incapacitada para gerir seus prprios assuntos, deve-se tomar medidas no sentido de garantir a proteo dos interesses da pessoa, adequadas s suas condies e necessidades.

PRINCPIO 2 PROTEO DE MENORES Deve-se tomar cuidados especiais, dentro dos propsitos destes Princpios e dentro do contexto das leis nacionais, de proteo aos menores, que venham garantir seus direitos, incluindo, se necessrio, a designao de outro representante pessoal que no seja um familiar.

PRINCPIO 3 VIDA EM COMUNIDADE Toda pessoa com problemas mentais dever ter o direito de viver e trabalhar, tanto quanto possvel, na comunidade. PRINCPIO 4 DETERMINAO DE TRANSTORNO MENTAL 1. A determinao de que uma pessoa apresenta transtorno mental dever ser feita de acordo com os padres mdicos aceitos internacionalmente. 2. A determinao de um transtorno mental nunca dever ser feita com base no status econmico, poltico ou social, ou na pertinncia a um grupo cultural, racial ou religioso, ou em qualquer outra razo no diretamente relevante para o estado de sade mental da pessoa. 3. Nunca sero fatores determinantes para o diagnstico de transtorno mental: os conflitos familiares ou profissionais, a no-conformidade com valores morais, sociais, culturais ou polticos, ou com as crenas religiosas prevalentes na comunidade da pessoa. 4. Uma histria de tratamento anterior ou uma hospitalizao no devero por si mesmas justificar qualquer determinao presente ou futura de quadro de transtorno mental. 5. Nenhuma pessoa ou autoridade de qualquer instituio classificar uma pessoa como portadora, ou indicar de qualquer outro modo que uma pessoa apresenta transtorno mental, fora dos propsitos diretamente relacionados ao problema mental ou suas conseqncias. PRINCPIO 5 EXAME MDICO Nenhuma pessoa ser compelida a submeter-se a exame mdico com o objetivo de determinar se apresenta ou no transtorno mental, que no esteja de acordo com procedimentos autorizados pela legislao nacional.

PRINCPIO 6 CONFIDENCIALIDADE Deve-se respeitar o direito de todas as pessoas s quais se aplicam estes Princpios confidencialidade das informaes que lhes concernem. PRINCPIO 7 O PAPEL DA COMUNIDADE E DA CULTURA 1. Todo usurio ter o direito de ser tratado e cuidado, tanto quanto possvel, na comunidade onde vive. 2. Nos casos em que o tratamento for realizado em um estabelecimento de sade mental, o usurio ter o direito, sempre que possvel, de ser tratado prximo sua residncia ou de seus parentes ou amigos e ter o direito de retornar comunidade o mais breve possvel. 3. Todo usurio ter o direito de receber tratamento adequado sua tradio cultural. PRINCPIO 8 PADRO DE ASSISTNCIA 1. Todo usurio ter o direito de receber cuidados sociais e de sade apropriados s suas necessidades de sade, e ter direito ao cuidado e tratamento de acordo com os mesmos padres dispensados a outras pessoas com problemas de sade. 2. Todo usurio ser protegido de danos, inclusive medicao no justificada, de abusos por parte de outros usurios, equipe tcnica, funcionrios e outros, ou de quaisquer outros atos que causem sofrimento mental ou desconforto fsico. PRINCPIO 9 TRATAMENTO 1. Todo usurio ter direito a ser tratado no ambiente menos restritivo possvel, com o tratamento menos restritivo ou invasivo, apropriado s suas necessidades de sade e necessidade de proteger a segurana fsica de outros. 2. O tratamento e os cuidados a cada usurio sero baseados em um plano prescrito individualmente, discutido com o usurio, revisto regularmente, modificado quando necessrio e administrado por pessoal profissional qualificado. 3. A assistncia sade mental ser sempre oferecida de acordo com padres ticos aplicveis aos profissionais de sade mental, inclusive padres

internacionalmente aceitos, como os Princpios de tica Mdica adotados pela Assemblia Geral das Naes Unidas. Jamais se cometero abusos com os conhecimentos e prticas de sade mental. 4. O tratamento de cada usurio dever estar direcionado no sentido de preservar e aumentar sua autonomia pessoal. PRINCPIO 10 MEDICAO 1. A medicao dever atender da melhor maneira possvel as necessidades de sade do usurio, sendo administrada apenas com propsitos teraputicos ou diagnsticos e nunca dever ser administrada como punio ou para a convivncia de outros. Sujeitos s determinaes do pargrafo / 15 do Princpio / 11, os profissionais de sade mental devero administrar somente as medicaes de eficcia comprovada ou demonstrada. 2. Toda medicao dever ser prescrita por um profissional de sade mental autorizado pela legislao e ser registrada no pronturio do usurio.

PRINCPIO 11 CONSENTIMENTO PARA O TRATAMENTO 1. Nenhum tratamento ser administrado a um usurio sem seu consentimento informado, exceto nas situaes previstas nos pargrafos / 6, 7, 8, 13 e / 15 abaixo. 2. Consentimento informado o consentimento obtido livremente, sem ameaas ou persuaso indevida, aps esclarecimento apropriado com as informaes adequadas e inteligveis, na forma e linguagem compreensveis ao usurio sobre: (a) A avaliao diagnstica; (b) O propsito, mtodo, durao estimada e benefcio esperado do tratamento proposto; (c) Os modos alternativos de tratamento, inclusive aqueles menos invasivos; e (d) Possveis dores ou desconforto, riscos e efeitos colaterais do tratamento proposto. 3. O usurio pode requerer a presena de uma pessoa ou pessoas de sua escolha durante o procedimento de obteno do consentimento. 4. O usurio tem o direito de recusa ou interrupo de um tratamento, exceto nos casos previstos nos pargrafos / 6, 7, 8, 13 e / 15 abaixo. As conseqncias de recusar ou interromper o tratamento devem ser explicadas ao paciente. 5. O usurio nunca dever ser convidado ou induzido a abrir mo do direito ao consentimento informado. Se o usurio quiser faz-lo dever se explicar a ele que o tratamento no poder ser administrado sem o consentimento informado. 6. Excetuando-se os casos previstos nos pargrafos / 7, 8, 12, 13, 14 e / 15 abaixo, um plano de tratamento poder ser administrado a um usurio sem seu consentimento informado, se as seguintes condies forem satisfeitas: (a) O usurio for, no momento relevante, mantido como paciente involuntrio; (b) Uma autoridade independente, estando de posse de todas as informaes relevantes, inclusive da informao especificada no pargrafo / 2 acima, estiver convencida de que, no momento relevante, o usurio esteja incapacitado para dar ou recusar o consentimento informado ao plano de tratamento proposto ou, se a legislao nacional assim determinar, que, considerando a segurana do prprio usurio ou a segurana de outros, o usurio tenha irracionalmente recusado tal consentimento; e (c) A autoridade independente estiver convencida de que o plano de tratamento proposto atende ao maior interesse das necessidades de sade do usurio.

7. O pargrafo / 6 acima no se aplicar quando o usurio tiver um representante pessoal designado por lei para dar consentimento ao tratamento pelo usurio, mas, exceto nos casos previstos nos pargrafos / 12, 13, 14 e / 15 abaixo, o tratamento poder ser administrado a tal usurio sem o seu consentimento informado se o representante pessoal, tendo recebido as informaes descritas no pargrafo / 2 acima, assim o consinta, em nome do usurio. 8. Exceto nas situaes previstas nos pargrafos 12, 13, 14 e / 15 abaixo, o tratamento tambm poder ser administrado a qualquer usurio sem o seu consentimento informado, se um profissional de sade mental qualificado e autorizado por lei determinar que urgentemente necessrio, a fim de se evitar dano imediato ou iminente ao usurio ou a outras pessoas. Tal tratamento no ser prolongado alm do perodo estritamente necessrio a esse propsito. 9. Nos casos em que algum tratamento foi autorizado sem o consentimento informado do usurio, sero feitos todos os esforos para inform-lo acerca da natureza do tratamento e de todas as alternativas possveis, buscando envolv-lo, tanto quanto seja possvel, como participante no desenvolvimento do plano de tratamento. 10. Todos os tratamentos sero imediatamente registrados nos pronturios mdicos dos usurios, com a indicao de terem sido administrados voluntria ou involuntariamente. 11. No dever ser empregado a restrio fsica ou o isolamento involuntrio de um paciente, exceto de acordo com os procedimentos oficialmente aprovados, adotados pelo estabelecimento de sade mental, e apenas quando for o nico meio disponvel de prevenir dano imediato ou iminente ao paciente e a outros. Mesmo assim, no dever ser prolongado alm do perodo necessrio a este propsito. Todos os casos de restrio fsica ou isolamento involuntrio, suas razes, sua natureza e extenso, devero ser registrados no pronturio mdico do usurio. O usurio que estiver restringido ou isolado dever ser mantido em condies humanas e estar sob cuidados e a superviso imediata e regular dos membros qualificados da equipe. Em qualquer caso de restrio fsica ou isolamento involuntrio relevante, o representante pessoal do usurio dever ser prontamente notificado. 12. A esterilizao nunca dever ser realizada como tratamento para problemas mentais. 13. Um procedimento mdico ou cirrgico de magnitude somente poder ser realizado em uma pessoa com problemas mentais quando permitido pela legislao nacional, quando se considerar que atende melhor s necessidades de sade do usurio e quando receber seu consentimento informado, salvo os casos em que o usurio estiver incapacitado para dar esse consentimento e o procedimento ser autorizado somente aps o exame independente. 14. A psicocirurgia e outros tratamentos invasivos e irreversveis para problemas mentais jamais sero realizados em paciente que esteja involuntariamente em um estabelecimento de sade mental e, medida em que a legislao nacional permita a sua realizao, somente podero ser realizados em qualquer outro

tipo de usurio quando este tiver dado o consentimento informado e um corpo externo de profissionais estiver convencido de que houve genuinamente um consentimento informado, e de que o tratamento o que melhor atende s necessidades de sade do usurio. 15. Ensaios clnicos e tratamentos experimentais nunca sero realizados em qualquer usurio sem seu consentimento informado. Somente com a aprovao de um corpo de reviso competente e independente, especificamente constitudo para este fim, poder ser aplicado um ensaio clnico ou um tratamento experimental a um usurio que esteja capacitado a dar seu consentimento informado. 16. Nos casos especificados nos pargrafos / 6, 7, 8, 13, 14 e / 15 acima, o usurio ou o seu representante pessoal, ou qualquer pessoa interessada, ter o direito de apelar a uma autoridade independente, judiciria ou outra, acerca de qualquer tratamento administrado ao usurio. PRINCPIO 12 INFORMAO SOBRE OS DIREITOS 1. O usurio de um estabelecimento de sade mental dever ser informado, to logo quanto possvel aps sua admisso, de todos os seus direitos, de acordo com estes Princpios e as leis nacionais, na forma e linguagem que possa compreender, o que dever incluir uma explicao sobre esses direitos e o modo de exerc-los. 2. Caso o usurio esteja incapacitado para compreender tais informaes, e pelo tempo que assim estiver, seus direitos devero ser comunicados ao representante pessoal, se houver e for apropriado, e pessoa ou pessoas mais habilitadas a representar os interesses do usurio e dispostas a faz-lo. 3. O usurio com a capacidade necessria ter o direito de nomear a pessoa que dever ser informada em seu nome, bem como a pessoa para representar seus interesses junto s autoridades do estabelecimento. PRINCPIO 13 DIREITOS E CONDIES DE VIDA EM ESTABELECIMENTOS DE SADE MENTAL 1. Todo usurio de um estabelecimento de sade mental dever ter, em especial, o direito de ser plenamente respeitado em seu (sua): (a) Reconhecimento, em qualquer lugar, como pessoa perante a lei; (b) Privacidade; (c) Liberdade de comunicao, que inclui liberdade de comunicar-se com outras pessoas do estabelecimento; liberdade de enviar e receber comunicao privada no censurada; liberdade de receber,

privadamente, visitas de um advogado ou representante pessoal e, a todo momento razovel, outros visitantes; e liberdade de acesso aos servios postais e telefnicos, e aos jornais, rdio e televiso; (d) Liberdade de religio ou crena. 2. O ambiente e as condies de vida nos estabelecimentos de sade mental devero aproximar-se, tanto quanto possvel, das condies de vida normais de pessoas de idades semelhantes, e devero incluir, particularmente: (a) Instalaes para atividades recreacionais e de lazer; (b) Instalaes educacionais; (c) Instalaes para aquisio ou recepo de artigos para a vida diria, recreao e comunicao; (d) Instalaes e estmulo para sua utilizao, para o engajamento do usurio em ocupao ativa adequada sua tradio cultural, e para medidas adequadas de reabilitao vocacional que promovam sua reintegrao na comunidade. Estas medidas devem incluir orientao vocacional, treinamento profissional e servios de encaminhamento a postos de trabalho, para garantir que os usurios consigam e mantenham os vnculos de trabalho na comunidade. 3. Em nenhuma circunstncia o usurio ser submetido a trabalhos forados. O usurio ter o direito de escolher o tipo de trabalho que quiser realizar, dentro de limites compatveis com as suas necessidades e as condies administrativas da instituio. O trabalho dos usurios em estabelecimentos de sade mental no ser objeto de explorao. Tais usurios devero ter o direito de receber, por qualquer trabalho realizado, a mesma remunerao que seria paga pelo mesmo trabalho a um no-usurio de acordo com a legislao ou o costume nacional. Tais usurios devero, em todas as circunstncias, ter o direito de receber sua participao eqitativa em qualquer remunerao que seja paga ao estabelecimento de sade mental por seu trabalho. PRINCPIO 14 RECURSOS DISPONVEIS NOS ESTABELECIMENTOS DE SADE MENTAL 1. Um estabelecimento de sade mental dever dispor do mesmo nvel de recursos que qualquer outro estabelecimento de sade, e em particular: (a) Equipe profissional apropriada, de mdicos e outros profissionais qualificados em nmero suficiente, com espao adequado para oferecer

4.

a cada usurio privacidade e um programa teraputico apropriado e ativo; (b) Assistncia profissional adequada; e (c) Tratamento adequado, regular e abrangente, incluindo fornecimento de medicao. 2. Todo estabelecimento de sade mental dever ser inspecionado pelas autoridades competentes, com freqncia suficiente para garantir as condies, o tratamento e o cuidado aos usurios, de acordo com estes Princpios. PRINCPIO 15 PRINCPIOS PARA A ADMISSO 1. Nos casos em que uma pessoa necessitar de tratamento em um estabelecimento de sade mental, todo esforo ser feito para se evitar uma admisso involuntria. 2. O acesso a um estabelecimento de sade mental ser oferecido da mesma forma que em qualquer outro estabelecimento de sade frente a outro problema de sade qualquer. Todo usurio que no tenha sido admitido involuntariamente ter o direito de deixar o estabelecimento a qualquer momento, a menos que se aplique o critrio para sua reteno como paciente involuntrio, conforme o Princpio/16, devendo-se informar este direito ao usurio. PRINCPIO 16 ADMISSO INVOLUNTRIA 1. Uma pessoa pode (a)/ ser admitida involuntariamente como usurio em um estabelecimento de sade mental; ou (b)/ tendo sido admitida voluntariamente como usurio, ser retida como paciente involuntrio no estabelecimento de sade mental se, e apenas se, um profissional de sade mental qualificado e autorizado por lei para este fim determinar, de acordo com o princpio/4, que a pessoa apresenta transtorno mental e considerar: (a) Que, devido ao problema mental, existe uma sria possibilidade de dano imediato ou iminente pessoa ou a outros; (b) Que, no caso de uma pessoa cujo quadro mental seja severo e cujo julgamento esteja prejudicado, deixar de admiti-la ou ret-la provavelmente levar a uma sria deteriorao de sua condio ou impedir a oferta de tratamento adequado, que somente ser possvel por meio da admisso em um estabelecimento de sade mental, de acordo com o princpio da alternativa menos restritiva.

3.

No caso referido no subpargrafo /b, um segundo profissional de sade mental igualmente qualificado, independente do primeiro, dever ser consultado, onde isto for possvel. Se tal consulta ocorrer, a admisso ou a reteno involuntrias no se daro, a no ser com a concordncia do segundo profissional. 2 A admisso ou reteno involuntrias devero inicialmente ocorrer por um perodo curto, conforme especificado pela legislao nacional, para observao e tratamento preliminar, ficando pendente a reviso da admisso ou reteno, a ser realizada pelo corpo de reviso. Os motivos da admisso devero ser comunicados prontamente ao usurio e a admisso e seu motivo tambm devero ser comunicados prontamente e em detalhes ao corpo de reviso, ao representante pessoal do usurio, se houver e, a menos que haja objeo do usurio, sua famlia. 3 Um estabelecimento de sade mental s poder receber usurios admitidos involuntariamente se tiver sido designado para isso por uma autoridade competente prescrita pela legislao nacional.

PRINCPIO 17
CORPO DE REVISO 1. O corpo de reviso dever ser um corpo independente e imparcial, judicial ou outro, estabelecido pela legislao nacional, e funcionar de acordo com procedimentos prescritos pela mesma. Dever, ao formular suas decises, ter a assistncia de um ou mais profissionais de sade mental qualificados e independentes e levar em considerao suas recomendaes. 2. O primeiro exame do corpo de reviso, conforme requerido no pargrafo/2 do Princpio/16, a respeito de uma deciso de admitir ou reter uma pessoa como paciente involuntrio, dever ocorrer to logo quanto possvel aps aquela deciso, e dever ser conduzido de acordo com procedimentos simples e rpidos conforme especificado pela legislao nacional. 3. O corpo de reviso dever rever periodicamente os casos de pacientes involuntrios, a intervalos razoveis, conforme especificado pela legislao nacional. 4. Um paciente involuntrio poder requisitar ao corpo de reviso sua alta, ou a converso de sua condio ao estado de usurio voluntrio, a intervalos razoveis prescritos pela legislao nacional. 5. Em cada reviso, o corpo de reviso dever avaliar se os critrios para a admisso involuntria, expressos no pargrafo/1 do Princpio/16, ainda esto satisfeitos, e, se no estiverem, o usurio sair da condio de paciente involuntrio. 6. Se, a qualquer momento, o profissional de sade mental responsvel pelo caso estiver convencido de que as condies para a reteno de uma pessoa como paciente involuntrio no so mais aplicveis, este dever determinar a alta dessa pessoa da condio de paciente involuntrio.

7. Um usurio ou seu representante pessoal, ou qualquer pessoa interessada, tero o direito de apelar a um tribunal superior contra a deciso de admitir ou reter o usurio em um estabelecimento de sade mental. PRINCPIO 18

SALVAGUARDA PROCESSUAIS
1. O usurio ter o direito de escolher e nomear um advogado para represent-lo como tal, incluindo a representao em qualquer procedimento de queixa e apelao. Se o usurio no puder garantir tais servios, colocar-se- um advogado sua disposio, gratuitamente, enquanto perdurar sua carncia de meios de pagamento. 2. O usurio tambm ter direito, se necessrio, aos servios de um intrprete. Quando tais servios forem necessrios e o usurio no puder garanti-los, estes devero estar disponveis, sem pagamento, enquanto perdurar a carncia dos meios de pagamento. 3. O usurio e seu advogado podem requerer e produzir, em qualquer audincia, um relatrio de sade mental independente e quaisquer outros relatrios e provas orais, escritas e outras evidncias que sejam relevantes e admissveis. 4. Cpias dos registros do usurio e quaisquer relatrios e documentos a serem apresentados devero ser fornecidos ao usurio e a seu advogado, exceto em casos especiais quando for determinado que a revelao de uma informao especfica ao usurio poder causar dano grave sua sade ou pr em risco a segurana de outros. Conforme prescrio da legislao nacional, qualquer documento no fornecido ao usurio dever, quando isto puder ser feito em confiana, ser fornecido ao seu representante pessoal e ao seu advogado. Quando qualquer parte de um documento for vedada ao usurio, este ou seu advogado, se houver, devero ser informados do fato e das razes para tanto, e o fato ser sujeito reviso judicial. 5. O usurio, seu representante pessoal e o advogado tero o direito de comparecer, de participar e de ser ouvidos em qualquer audincia. 6. Se o usurio ou seu representante pessoal ou advogado solicitarem a presena de uma determinada pessoa em uma audincia, essa pessoa ser admitida, a menos que se considere que sua presena poder causar dano srio sade do usurio ou colocar em risco a segurana de outros. 7. Qualquer deciso a respeito do carter pblico ou privado de uma audincia ou parte dela, e da possibilidade de uso pblico de seus atos e relatrios, dever levar em plena considerao o desejo do usurio, a necessidade de respeito sua privacidade e de outras pessoas, e a necessidade de evitar danos srios sade do usurio ou colocar em risco a segurana de outros.

PRINCPIO 19
ACESSO INFORMAO 1. O usurio (este termo, neste Princpio, inclui um ex-usurio) dever ter direito de acesso informao concernente a ele, sua sade e aos registros pessoais mantidos por um estabelecimento de sade mental. Este direito poder estar sujeito a restries com o fim de evitar danos srios sade do usurio e colocar em risco a segurana de outros. Conforme a legislao nacional, quaisquer informaes no fornecidas ao usurio devero, quando isto puder ser feito em confiana, ser fornecidas ao representante pessoal e ao advogado do usurio. Quando qualquer informao for vedada ao usurio, este ou seu advogado, se houver, devero ser informados do fato e das razes para isso, e tais determinaes estaro sujeitas a reviso judicial. 2. Qualquer comentrio feito por escrito pelo usurio, seu representante pessoal ou advogado, dever, se assim for requerido, ser inserido no pronturio do usurio. PRINCPIO 20 DOS INFRATORES DA LEI 1. Este Princpio se aplica a pessoas cumprindo sentenas de priso por crimes, ou que estejam detidas no curso de investigaes ou processos penais contra elas, e s quais tenha sido determinada a presena de transtorno mental, ou a possibilidade de sua existncia. 2. Todas estas pessoas devem receber a melhor assistncia sade mental disponvel, como determinado no Princpio/1. Estes Princpios sero aplicados a elas na maior extenso possvel, com modificaes e excees limitadas apenas por necessidades circunstanciais. Nenhuma dessas modificaes e excees dever prejudicar os direitos da pessoa no que diz respeito aos instrumentos mencionados no pargrafo/5 do Princpio/1. 3. A legislao nacional poder autorizar um tribunal ou outra autoridade competente a determinar, baseando-se em opinio mdica competente e independente, que tais pessoas sejam admitidas em um estabelecimento de sade mental. 4. O tratamento de pessoas nas quais se tenha determinado a presena de transtorno mental dever, em todas as circunstncias, ser consciente com o Princpio/11.

PRINCPIO 21
QUEIXAS Todo paciente ou ex-paciente ter o direito de apresentar queixas conforme os procedimentos especificados pela legislao nacional.

PRINCPIO 22

MONITORAMENTO E MECANISMOS DE INTERVENO

Os Estados devem assegurar que mecanismos adequados entrem em vigor para promover a aceitao destes Princpios, a inspeo de estabelecimentos de sade mental, para a apreciao, investigao e resoluo das queixas, e para estabelecer procedimentos disciplinares ou judiciais apropriados para casos de m conduta profissional ou violao dos direitos de um usurio. PRINCPIO 23

IMPLEMENTAO
1. Os Estados devem implementar estes Princpios por meios de medidas apropriadas de carter legislativo, judicial, administrativo, educacional e outras, que devero ser revistas periodicamente. 2. Os Estados devem tornar estes Princpios amplamente conhecidos, por meios apropriados e dinmicos. PRINCPIO 24 ALCANCE DOS PRINCPIOS RELACIONADOS AOS ESTABELECIMENTOS DE SADE MENTAL

Estes Princpios se aplicam a todas as pessoas admitidas em um estabelecimento de sade mental. PRINCPIO 25 PROTEO DOS DIREITOS EXISTENTES

No haver restrio ou diminuio de qualquer direito j existente dos usurios, incluindo direitos reconhecidos em legislao internacional ou nacional aplicvel, sob o pretexto de que estes Princpios no os reconhecem ou que os reconhecem parcialmente.

CARTA DE DIREITOS DO USURIO Apresentamos a carta de direito dos usurios, produto do III Encontro Nacional de Entidades de Usurios e Familiares da luta Antimanicomial, realizado em santos, em dezembro de 1993. Consideramos a necessidade de todos estarem discutindo, debatendo este documento de forma que possamos salientar a relevncia da luta Antimanicomial e em particular da luta dos usurios e familiares PELA CONSTRUO DA CIDADANIA. Utilizamos a expresso Usurio, assim como se utiliza a expresso Tcnicos, para designar situaes especficas. Na verdade ns, usurios entre aspas, somos pessoas, seres humanos totais integrais, acima das condies circunstanciais dos Servios de Sade Mental. QUEREMOS SER AUTORES DO NOSSO PRPRIO DESTINO. DESEJAMOS A VERDADEIRA INTEGRAO NA SOCIEDADE. Entretanto, as pessoas neste Movimento no se chamam uns aos outros de usurios, mas de companheiros, participantes e amigos. DIREITOS SOCIAIS A todos os usurios deve ser garantido o direito a uma vida plena em sua realidade psicolgica, existencial, social e poltica. A assistncia Sade Mental um direito de todo cidado, independentemente de sua situao social, familiar e racial, e essa assistncia no poder em hiptese alguma justificar a violao de quaisquer direitos de cidadania. Todos os usurios tm direitos liberdade, dignidade de serem tratados e ouvidos como seres humanos com direitos civis, polticos e sociais garantidos pela Constituio de seu pas. No dever haver discriminao e preconceito para com o usurio no mercado de trabalho, em seus direitos trabalhistas e em Instituies Sociais em geral. Todo usurio tem o direito de expresso; de ser respeitado em seus credos religiosos, manifestaes culturais e sexualidade. Nenhum usurio pode ser submetido explorao econmica e sexual; ao abuso fsico e moral; ou a qualquer comportamento humilhante.

CARACTERSTICAS GERAIS DOS SERVIOS DE SADE MENTAL E COMPLEMENTARES A assistncia em Sade Mental abrange no s a Psiquiatria, mas tambm, assistncia mdica, odontolgica, social, jurdica, reabilitao, educao e garantia de trabalho protegido ou no. A ateno em Sade Mental no deve ser realizada em manicmios (instituio fechada), mas em servios abertos o menos restrito possvel, tais como: Hospital Geral, Centro e Ncleos de Ateno Psicossocial, Centros de Convivncia, Cooperativas, Grupos de Trabalho, Micro-Empresas, Hospitais-Dia e Noite, Lares e Penses Abrigados, Associaes Comunitrias, Grupos de Auto-ajuda, Oficinas Abrigadas, etc. Todo servio de Sade Mental dever ter um representante jurdico de carter reconhecidamente pblico e legal capaz de assegurar a escuta e a implementao de Direitos de Cidadania de seus usurios. Os servios de Sade devem permitir e incentivar os usurios a se organizarem em grupos, Conselhos Populares, Associaes de Usurios, Familiares, Trabalhadores de Sade Mental e Comunidade, que objetivem a transformao do preconceito sobre a loucura, na sociedade em geral, nas leis, na organizao e na fiscalizao dos servios em geral. Os servios de Sade Mental devem ser o mais prximo possvel do local de moradia dos usurios, de forma descentralizada, garantindo-se o direito de escolha do usurio pelos servios e profissionais de sua preferncia. Todo servio de Sade Mental dever garantir o bem-estar fsico, mental e emocional de seus usurios e tambm as exigncias mnimas de higiene, segurana, condies ecolgicas e ambientais, conforto, privacidade e alimentao de qualidade com superviso profissional. Todo usurio ter direito ao meio de transporte que garanta o acesso gratuito ao servio de Sade Mental, como tambm a sua medicao, sem com isso induzir a discriminao ou preconceito. As crianas e os adolescentes no podero ser tratados em servios que no garantam os direitos reconhecidos pelo Estatuto dos Direitos da Criana e do Adolescente. Os servios de Sade Mental devem ser gratuitos e de preferncia pblicos. Todos os servios e principalmente os de carter privado, lucrativo e conveniado, devem estar sob superviso e fiscalizao, em qualquer momento, pelo poder pblico e entidades de usurios, familiares e profissionais.

CARACTERSTICAS DOS TRATAMENTOS EM SADE MENTAL Todo servio de triagem em sade mental deve incluir uma avaliao psiquitrica, psicolgica, mdico-clnica e social que garanta uma viso ampla e integrada do usurio e respeite a sua fragilidade e dignidade de ser humano. Devero ser proibidas as formas de tortura e violncia afirmadas como teraputicas: Psicocirurgia (cirurgia feita no crebro com inteno de modificar o comportamento). Insulinoterapia (dose macia de insulina com efeito semelhante ao choque no crebro) Esterilizao involuntria (acabar com a possibilidade de procriao) ECT (Terapia por eletrochoque) Superdosagem de medicamentos do tipo DEPOT e Sossega Leo Camisa-de-Fora Amarrar Cela Forte

Qualquer internao psiquitrica efetuada dever ser comunicada num prazo de at 48 horas ao Ministrio Pblico e a um Ouvidor no convocado pela prpria instituio, mas sim escolhido pelas entidades de usurios. Todo programa de Sade Mental dever promover abordagens e servios especializados e adequados aos diversos grupos da clientela, tais como alcoolistas, crianas e adolescentes, idosos, autistas, drogaditos, portadores de deficincia e de HIV positivo, etc. Todo servio de Sade Mental deve oferecer orientao, suporte e ou teraputica para os familiares dos usurios bem como mecanismos de participao nas decises e fiscalizao dos servios. DIREITOS DOS USURIOS DE SERVIOS DE SADE MENTAL Todo usurio tem direito expresso responsvel de sua afetividade e sexualidade nos Servios de Sade Mental bem como orientao e educao sexual e acesso a meios de contracepo (mtodos para evitar a gravidez). Todo usurio deve ter garantido o direito de:

Acesso s informaes contidas no Pronturio; Aos meios de comunicao, tais como a tv, jornais, rdios e telefone; Sigilo e inviolabilidade; Privacidade e individualidade; Participar das decises nos Servios, nos Conselhos Populares, Conferncias e Encontros de Sade; A uma representao legal e gratuita em caso de Incapacidade Civil; Acesso s informaes dos Direitos dos Usurios e Familiares.

Entidades Organizadoras do 3 Encontro de Usurios e Familiares de Sade Mental Associaes: Cabea Firme (RJ), Sade Mental de Santo Andr (SP), Franco Basaglia (SP), Franco Rotelli (Santos-SP), Maluco Beleza (S. Vicente - SP), CRP/06 (Santos-SP), Instituto Franco Basaglia (RJ), Ncleo Antimanicomial de Campinas e do Guaruj (SP), Esc. Nac. de Sade Pblica (RJ), Sosintra (RJ), S.O.S. Sade Mental (SP). Comisso Executiva: Associao Franco Rotelli. Apoio: Sind. dos Metalrgicos (Santos SP), Sind. Urbanitrios (Santos SP), Programa de Sade Mental -Sehig e Prefeitura Municipal de Santos.