Entrada de Dados

Entrada de dados para CAT

1 2 3 4

Emitente : Tipo de CAT : Razo Social / Nome : Tipo : Nmero: . . . . . . . . . . . .

1 1

1 = Empregador 1 = Incio

2 = Sindicato 3 = Mdico 4 = Se

2 = Reabertura 3 = Comunicao de bit

1 = CNPJ

2 = CEI 3 = CPF 4 = NIT

5 6

CNAE : Endereo : Bairro : CEP :

7 8 9 10 11 12 13 14 15

Municpio : UF : Telefone : Nome : Nome da me : Data de nascimento : Sexo : Estado civil : CTPS : Srie : Data de Emisso :

1 2 . . . . . . . . . . . . . . . .

1 = Masc 1 = Solteiro

3 = Fem 2 = Casado 3 = Vivo

4 = Sep

16 17

UF : Carteira de Identidade : Data : rgo Expedidor :

18 19 20 21

UF : PIS / PASEP : Remunerao mensal : Endereo : Bairro : CEP :

22 23 24

Municpio : UF : Telefone :

Pgina 1

Entrada de Dados

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Nome da ocupao : CBO : Filiao Previdncia Social : Aposentado : rea : Data do acidente : Hora do acidente : Aps quantas horas de trabalho : Houve afastamento : ltimo dia trabalhado : Local do acidente : CNPJ : Municpio do local do acidente : UF : Especificao do local do acidente : Parte(s) do corpo atingida(s) : Agente causador : Descrio da situao geradora :

. . 1 2 1 . . . 1 . Estab. Empregadora . . . . . . . . . 1 = Estabelecimento da Empregadora 1 = sim 2 = no 1 = Empregado 1 = sim 1 = Urbana 2 = no 2 = Rural 2 = Trab Avulso

7=

43 44 45 46

Houve registro policial : Houve morte : Testemunha 1 : Endereo : Bairro : CEP : . . . . . . . . . . . . .

2 2

1 = sim 1 = sim

2 = no 2 = no

47 48

Municpio : UF : Telefone :

49 50

Testemunha 2 : Endereo : Bairro : CEP :

51 52

Municpio : UF :

Pgina 2

Entrada de Dados

Telefone : Local e data: 53 54 55 56 57 58 59 Unidade de atendimento mdico : Data : Hora : Houve internao : Durao provvel do tratamento : Afastamento durante o tratamento : Descrio e natureza da leso :

. Curitiba, 29 de Setembro de 2003.

1 = sim

2 = no

1 = sim

2 = no

. . 60 Diagnstico provvel : . . 61 62 CID - 10 Observaes : . . . Local e data: ( fim )

Pgina 3

Entrada de Dados

abertura 3 = Comunicao de bito

I 3 = CPF 4 = NIT

= Casado

3 = Vivo

4 = Sep Judic

5 = Outro

6 = IGN

Pgina 4

Entrada de Dados

2 = Trab Avulso

7 = Seg Especial

8 = Mdico resid

mento da Empregadora

3 = Em via pblica

5 = Outros

Pgina 5

Entrada de Dados

Pgina 6

PREVIDNCIA SOCIAL
INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

1. Emitente

1. Empregador 2. Sindicato 3. Mdico 4. Segurado ou dependente 5. Autoridade pblica

COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT

Empregador 3. Razo Social / Nome

2. Tipo de CAT 4. Tipo 1

1. Incio 2. Reabertura 3. Comunicao de bito

____/____/____

1. CPNJ 2. CEI 3. CPF 4. NIT

5. CNAE

.
6. Endereo Rua/Av./N/Comp. Bairro CEP

.
8. UF 9. Telefone

. . .

7. Municipio

.
10. Nome

.
11. Nome da me

.
12. Data de nasc. Acidentado(a) 13. Sexo
1. Masc. 3. Fem.

.
1 14. Estado Civil
1.Solteiro 2. Casado 3. Vivo 4. Sep.Judic. 5. Outro 6 IGN

2 15. CTPS

Srie

Data da emis. 16. UF

.
17. Carteira de identidade

. .
23. UF 24. Telefone

.
20. Remunerao mensal

. .

Data

Orgo Exp.

18. UF

19. PIS/PASEP

.
21. Endereo Rua/Av./N/Comp.

.
Bairro

.
CEP

.
22. Municipio

.
26. CBO

.
1

.
28. Aposentado?
1. Sim 2. No

.
29. rea

I - EMITENTE

25. Nome da ocupao

27. Filiao Previdncia Social

.
30. Data do acidente 31. Hora do acidente

1. Empregado 2. Trab. Avulso 7.Seg. especial 8. Mdico resid.

1. Urbano 2. Rural

32. Aps quantas horas de trabalho?

33. Houve afastamento?

1. Sim 2. No

34. ltimo dia Trabalhado

.
Acidente ou Doena
35. Local do acidente 36. CNPJ

.
.

.
.

1
38. UF

.
39. Especif. do local do acidente

37. Municipio do local do acidente

Estab. Empregadora
40. Parte (s) do corpo atingida (s)

.
41. Agente causador

.
42. Descrio da situao geradora do acidente ou doena

.
43. Houve registro policial
1. Sim 2. No

. . .
45. Nome

2 2

44. Houve morte?

1. Sim 2. No

.
Testemunhas 46. Endereo Rua/Av./N/Comp. Bairro CEP 47. Municipio 48. UF Telefone

.
49. Nome

.
50. Endereo Rua/Av./N/Comp. Bairro CEP 51. Municipio 52. UF Telefone

Curitiba, 29 de Setembro de 2003.

Local e data Assinatura e Carimbo do emitente 54. Data 57. Durao provvel do Tratamento 58. Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento?
1. Sim 2. No

Atendimento

53. Unidade de atendimento mdico 56. Houve internao?

1. Sim 2. No

55. Hora

II - ATESTADO MDICO

59. Descrio e natureza da leso Leso 60. Diagnstico provvel

61. CID - 10

Diagnstico

62. Observaes

Local e data 63. Recebida Em 64. Cdigo da Unidade

Assinatura e Carimbo do mdico com CRM 65. Nmero do acidente

Notas: 1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar as sanes previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal. 2 - A comunicao de acidente de trabalho dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se- pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97. 4 - Os conceitos de acidente do trabalho e doena ocupacional esto definidos nos arts. 131 a 133 do Decreto n 1.172/97. 5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do Decreto n 2.172/97.

___/___/___
67. Tipo
1.Tpico 2. Doena 3. Trajeto

66. reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio?

1. Sim 2. No

68. Matrcula do servidor

III - INSS

Matrcula

Assinatura do servidor

A COMUNICAO DO ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO

dever ser feita at o 1 dia til aps o acidente,

pelo art. 134 do Decreto n 2.172/97.

pelo