EndoUFU

Universidade Federal de Uberlndia Faculdade de Odontologia

2012
Endodontia Pr-Clinica Endo-UFU (roteiro de aula)

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Apresentao
O presente material didtico tem por finalidade servir de guia como roteiro de aula aos alunos do 3 perodo da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlndia nas aulas tericas e prticas junto disciplina URIAE 3. Toda a parte escrita e as imagens fotogrficas esto de acordo com o projeto pedaggico atual da rea de Endodontia. Esse material est sendo disponibilizado on line aos alunos, incentivando-os tambm a buscar na literatura subsdios que possam enriquecer os seus conhecimentos. Essa sistemtica permitir ao aluno criar uma anlise crtica do contedo fornecido, permitindo estabelecer discusses sobre os temas abordados durante o perodo letivo. O Programa Institucional de Bolsas do Ensino de Graduao (PIBEG) favoreceu a adequao do material didtico tendo como finalidade criar um roteiro de aula e disponibilizar on-line a quem tiver interesse no tema. A equipe organizadora teve como orientador o Prof. Dr. Joo Carlos Gabrielli Biffi, como coordenadora a mestranda Maria Antonieta Veloso Carvalho de Oliveira e como bolsista do PIBEG a aluna de graduao Mariele dos Reis Sousa.

Prof. Dr. Joo Carlos Gabrielli Biffi

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Sumrio
Semiologia Endodntica Instrumental e Material Endodntico Morfologia das Cavidades Pulpares Irrigao do canal radicular Neutralizao Progressiva Abertura Coronria Preparo do Tero Cervical e Mdio Odontometria Preparo do Tero Apical Medicao Intracanal Obturao do canal radicular Retratamento do canal Instrumentao Rotatria Referncias Bibliogrficas 04 10 21 32 42 46 57 62 68 77 83 91 95 100

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Semiologia Endodntica
I. Conceito
Pesquisa os sinais e sintomas clnicos, sistematizando os dados com a finalidade de construir o diagnstico, planejar o tratamento e deduzir o prognstico.

II. Preenchimento da Ficha Clnica

1. Semiologia Subjetiva a sensao relatada pelo paciente referente dor, origem, sede, durao, frequncia, intensidade, ao tipo de dor e se exacerbada; as suas caractersticas devem ser minuciosamente descritas pelo paciente e anotadas. 2. Semiologia Objetiva Consiste na manifestao clnica da patologia podendo ser observada pelo profissional. Os seguintes exames podem ser utilizados para a coleta clnica dos dados: 1. 2. 3. 4. 5. Estrutura dental: ntegra, cariada, restaurada, fratura, exposio pulpar, alterao da cor e mobilidade na palpao. Tecidos moles: edema, alterao da cor, fstula e bolsa periodontal. Teste de percusso: Vertical e Horizontal. Testes de sensibilidade pulpar: frio, calor e eltrico. Verificar a resposta da polpa a esses testes em estado normal, exacerbada, aliviada e ausente. Teste de cavidade: sensvel e insensvel.

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3. Exame Radiogrfico um recurso indispensvel para auxiliar no diagnstico. A radiografia deve ser de boa qualidade para a sua adequada visualizao e interpretao. Durante o exame radiogrfico deve-se observar: 1. 2. Cmara pulpar: normal, presena de clculos, ampla, atresiada, calcificada, cariada, obturada, perfurada. Canal radicular: normal, amplo, atresiado, calcificado, reabsoro interna ou externa, obturao total, parcial ou sobre obturao, rizognese incompleta, fratura da raiz, perfurao, instrumento lima endodntica fraturado no tero cervical, mdio ou apical. 3. Regio periapical: Normal, espessamento do ligamento, hipercementose, rarefao ssea, circunscrita ou difusa, condensao ssea.
4. Diagnstico Clnico-Radiogrfico

Trata-se de uma previso da situao clnica do dente, baseada na interpretao de todos os dados colhidos. Algumas vezes, o diagnstico somente confirmado aps o incio do tratamento. As seguintes situaes devem ser consideradas e podem levar ao tratamento endodntico:

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5. Tratamento Indicado

O tratamento endodntico pode ser

conservador ou radical. Em geral, o

tratamento conservador caracterizado pela realizao da Pulpotomia. O tratamento endodntico radical classificado com base na presena ou ausncia de vitalidade pulpar. H situaes em que o tratamento endodntico necessrio durante a realizao de um tratamento prottico (colocao de ncleo intra-radicular). Em outros casos, o tratamento endodntico j existe, porm no satisfatrio. Portanto, o tratamento indicado pode ser: 1. Tratamento endodntico com vitalidade pulpar 2. Tratamento endodntico sem vitalidade pulpar 3. Tratamento endodntico com finalidade prottica Os detalhes do tratamento endodntico devem ser todos descritos na ficha clnica. Os procedimentos realizados, em cada sesso, devem ser anotados e devidamente conferidos pelo docente. importante registrar tambm anormalidade eventualmente verificada no ps-operatrio ou observada na radiografia final. 6. Proservao Controle clnico e radiogrfico realizado aps o tratamento endodntico para avaliar o seu sucesso ou insucesso. Em geral, o perodo mnimo de controle de 6 meses para os casos de tratamento endodntico com vitalidade pulpar e de 1 a 2 anos para os casos de tratamento endodntico sem vitalidade, principalmente quando a reabsoro ssea visvel radiograficamente. Para facilitar o planejamento do tratamento endodntico, utiliza-se uma ficha clnica com as informaes necessrias para se obter o diagnstico provvel de cada caso.

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Instrumental e material endodntico

Para a realizao dos tratamentos endodnticos, essencial a utilizao dos instrumentos de maneira adequada. Eles atuam como os meios mecnicos do preparo dos canais radiculares. Para uma melhor compreenso, eles podem ser classificados em: 1. Instrumental e material auxiliar. 2. Instrumental e material endodntico 3. Instrumental e material complementar.

I. Objetivos
Identificar o instrumental endodntico, conhecendo suas caractersticas fsicas e suas indicaes para o uso. Reconhecer os princpios de padronizao dos instrumentos. Organizar o instrumental na caixa endodntica.

II. Instrumental e Material

1. Instrumental e Material Auxiliar 1.1. Clnico
(1) Espelho, (2) Pina clnica, (3) Sonda endodntica, (4) Sonda clnica, (5) Escavador duplo, (6) Tesoura, (7) Placa de vidro, (8) Esptula.

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Figura 1-

A: clnico; B: 1 (sonda clnica), 2 (sonda reta)

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1.2. Diagnstico
Aparelho Radiogrfico, filme radiogrfico, basto de gelo ou gs refrigerante, basto de guta-percha.

1.3. Anestesia
Seringa Carpule, agulhas descartveis, anestsico tpico e em tubetes.

1.4. Isolamento do Campo Operatrio

Perfurador de Ainsworth, pina porta-grampos, porta dique de borracha (dobrvel), lenol de borracha, grampos para isolamento. Endo-UFU
A B

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Figura 2 -

A: 1 (grampos para isolamento), 2 (pina porta grampos) B: 1 (perfurador), 2 (porta dique de borracha), 3 (lenol de borracha)

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Figura 3 Grampos:

A (dentes anteriores) B (dentes posteriores) C (dentes posteriores) D (dentes posteriores)

1 (210), 2(212); 3(211) 1(00), 2(1A) 1(206), 2(208); 3(200); 4(205) 1(14), 2(14A)

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2. Instrumental e Material Endodntico 2.1. Abertura Coronria e Desgaste Compensatrio
Motores de Alta e Baixa Rotao, brocas esfricas para alta e baixa rotao, broca de Batt.

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1 2

Figura 4 -

1(motor de alta rotao com broca esfrica); 2(motor de baixa rotao com broca de Batt).

2.2. Preparo dos Canais Radiculares

Broca Gates-Glidden, limas tipo Kerr, limas tipo Hedstren, limas Flexofile.

2.3. Irrigao e Aspirao dos Canais Radiculares

Conjunto suctor de Barash, Seringas 3,0 ml, Agulhas hipodrmicas 25x4. Endo-UFU

Figura 5 -

A: conjunto suctor de Barash; B: seringa e agulha hipodrmica

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3. Instrumental e Material Complementar
Caixa Endodntica (pgina 20), rgua milimetrada ou rgua calibradora, frascos de vidro para solues irrigadoras (Soluo de Hipoclorito a 1% e soro fisiolgico), lupa (para melhor visualizao das radiografias), colgaduras (para revelao das radiografias), Tamborel (para as limas endodnticas).

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Figura 6 A (Rguas), B (Colgaduras).

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Figura 7 A (Tamborel); B (Frascos de vidro); C (Lupa)

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EndoUFU Padronizao dos instrumentais endodnticos

Os instrumentos endodnticos so confeccionados seguindo medidas padronizadas em relao cor do cabo, numerao, dimetro e comprimento da parte ativa. As principais caractersticas dos instrumentos so: 1. A parte ativa do instrumento apresenta o dimetro D0 e o dimetro D16, correspondendo ponta e ao fim da parte ativa, respectivamente. 2. O nmero do instrumento corresponde ao dimetro da ponta da parte ativa (D 0), expressa em centsimos de milmetro. 3. So construdos em ao inoxidvel. 4. Apresentam cabo plstico colorido. 5. O comprimento da parte ativa sempre 16 mm, independente do comprimento do instrumento. 6. H um aumento de 0,32 mm no dimetro de D0 para o dimetro de D16. 7. So fabricados nos comprimentos: 21, 25 e 31mm. 8. H um aumento no dimetro D0 de 0,5mm at o instrumento nmero 60. Depois, o aumento do D0 de 0,10mm, at o nmero 140. 9. Os instrumentos so divididos em sries: Especiais, 1 Srie, 2 Srie e 3 Srie.

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EndoUFU Esquema de Cores e Medidas dos Instrumentos

DIMETRO (mm)
D0 D16

COR

SRIE

06 08 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 70 80 90 100 110 120 130 140

0,06 0,08 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 0,55 0,60 0,70 0,80 0,90 1,00 1,10 1,20 1,30 1,72

0,38 0,40 0,42 0,47 0,52 0,57 0,62 0,67 0,72 0,77 0,82 0,87 0,92 1,02 1,12 1,22 1,32 1,42 1,52 1,62 1,72

Rosa Cinza Roxo Branco Amarela Vermelho Azul Verde Preto Branco Amarelo Vermelho Azul Verde Preto Branco Amarelo Vermelho Azul Verde Preto 3 Srie 2 Srie 1 Srie Especial

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1. Broca de Batt
Tronco-cnica picotada, com a ponta inativa. Baixa rotao. Utilizada para o desgaste compensatrio.

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2. Broca Gates-Glidden
Haste fina com a parte ativa terminando em forma de chama ou pra. Apresenta-se com comprimentos de 28 mm ou 32 mm e com dimetro variando de 1 a 6. Utilizada para o desgaste compensatrio e preparo dos canais.

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3. Broca 4083 e Endo Z

Tronco-cnicas, diamantadas e pontas inativas. Utilizadas para o desgaste compensatrio.

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4. Broca Esfrica de Alta Rotao

Broca esfrica, com a ponta ativa. Utilizada para a trepanao, e no desgaste compensatrio da abertura coronria. Apresenta-se com

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comprimento de 19 mm e 25 mm e com dimetro variando de 1/4 a 8.

5. Broca Esfrica de Baixa Rotao

Broca esfrica, com a ponta ativa. Utilizada para a trepanao, e no desgaste compensatrio da abertura coronria. Apresenta-se com

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comprimento de 22,5 mm e 28 mm e com dimetro variando de 0 a 17.

6. Espaadores Digitais
So hastes lisas de forma cilndrica cnica, utilizadas para a condensao lateral, durante a fase da obturao dos canais radiculares

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7. Limas Tipo Kerr

Parte ativa em forma de espiral de passos curtos. Cinemtica de movimento: Introduo (A), rotao de a volta (B) e trao com presso lateral (C). Funo: Explorao, alargamento e limagem das paredes dos canais radiculares

8. Limas Tipo Hedstren

Parte ativa em forma de cones superpostos. Cinemtica de movimento: Introduo e trao com presso lateral. Funo: Regularizao das paredes dos canais e remoo de resduos. Obs.: Muito til em retratamento endodntico.

9. Limas Flexofile
Apresentam as mesmas caractersticas das limas tipo Kerr. Cinemtica de movimento: Introduo (A), rotao de a volta (B) e trao com presso lateral (C). Obs.: So ultraflexveis. Muito utilizadas em canais curvos

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EndoUFU Organizao da caixa endodntica (Limas endodnticas)

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Figura 8. Caixa endodntica

1. Limas tipo Kerr ......................................... 2. 3. 4. 5. 6.

Limas tipo Kerr ......................................... Limas tipo Hedstren ................................ Limas tipo Hedstren ................................ Limas tipo Kerr......................................... Limas tipo Kerr .........................................

15-40 45-80 15-40 45-80 08 10 15-40 45-80 15-40 15-40 A-D

... ... ... ...

25mm 25mm 25mm 25mm

... 21 e 25 mm ... 21 e 25 mm ... 31mm ... 31mm ... 25mm ... 21mm

7. Limas tipo Kerr ......................................... 8. Limas tipo Kerr ......................................... 9. Limas Flexofile ......................................... 10. Limas Flexofile ......................................... 11. Espaadores Digitais Cnicos ................... 12. Limas rotatrias Protaper Universal ..........

SX, S1, S2, F1, F2 e F3

Outros materiais que devem estar na Caixa Endodntica: Sonda clnica, sonda endodntica, pina, espelho clnico, seringas, rgua milimetrada, conjunto suctor endodntico. Grampos, agulhas hipodrmicas.

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Morfologia das Cavidades Pulpares

o estudo morfolgico da cavidade pulpar. Por sua vez pode-se definir cavidade pulpar como sendo: O espao no interior dos dentes, onde se aloja a polpa dental. Esse espao limitado em toda a sua extenso por dentina, menos na regio de forame apical onde esse espao limitado pelo cemento. De uma maneira grosseira, a cavidade pulpar copia os aspectos externos do dente. A cavidade pulpar pode ser dividida em: poro coronria e poro radicular. A poro coronria a parte da cavidade pulpar restrita na coroa dos dentes. denominada cmara pulpar. A poro radicular a parte da cavidade pulpar restrita nas razes dos dentes, denominado canal radicular. Didaticamente, o canal radicular pode ser dividido em tero apical, mdio e cervical. A cmara pulpar limitada pelas paredes: mesial, distal, vestibular, lingual, oclusal (teto) e cervical (assoalho). No teto da cmara pulpar, encontram-se reentrncias e salincias denominadas de cornos pulpares, que so as projees das cspides, internamente. Endo-UFU

Teto
Corno Pulpar

Assoalho

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O assoalho apresenta-se convexo e liso na parte mdia, oferecendo, no nvel de seus ngulos, depresses que correspondem s entradas dos canais radiculares. Nos dentes unirradiculares, no existe um limite preciso entre a cmara pulpar e o canal radicular, pois estas duas pores, nesses dentes, continuam sem limites. O canal radicular apresenta-se com duas conformaes cnicas unidas entre elas pelo seu menor dimetro. Podem-se dividir essas duas conformaes cnicas em canal dentinrio (a) e canal cementrio (b). Endo-UFU

a
a a b b

c
b

O canal dentinrio o maior deles e limitado em toda a extenso pela dentina. O canal cementrio menor, e limitado em toda a extenso pelo cemento. O comprimento do canal cementrio determinado pela espessura do cemento, podendo variar de 0,5 a 0,75 mm. O ponto de unio entre as duas configuraes cnicas se d numa regio denominada unio cemento dentina canal (Unio CDC) (c). OBS: O campo de ao do profissional, num tratamento endodntico, deve se restringir ao canal dentinrio. O canal dentinrio ocupado pela polpa dental e o cementrio por tecido periodontal.

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Os estudos, porm tm demonstrado que o canal radicular no nico e uniforme como muitas vezes podemos visualizar, a olho nu, em um dente seccionado

longitudinalmente. Na verdade ele se apresenta com vrias ramificaes. Devido a isso atualmente, considera-se o canal radicular como um sistema de canais e no como um canal nico. Dependendo da posio em que se encontram essas ramificaes, elas recebem denominaes especficas, como: 2 1
3 5 4 6 10 7

9 8

1. Principal: apresenta-se como a raiz de configurao cnica, iniciando-se no assoalho da cmara pulpar e terminando ao nvel do forame apical. 2. Colateral: um canal mais ou menos paralelo ao principal, podendo alcanar a regio periapical de maneira independente. 3. Intercanal: um canalculo, ligando um canal a outro. 4. Reticulares: um emaranhado de canalculos, interligando um canal a outro. 5. Lateral: uma ramificao que vai do canal principal ao periodonto, geralmente acima do tero apical. 6. Recorrente: parte do canal principal apresentando um trajeto dentinrio mais ou menos longo, desembocando no canal principal, geralmente acima do tero apical. 7. Secundrio: o canal que se derivando do principal, ao nvel do tero apical, alcana diretamente a regio periapical. 8. Acessrio: o canal que se deriva do secundrio em direo ao periodonto.
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9. Delta apical: so as mltiplas terminaes do canal radicular principal, determinando o aparecimento das foraminas, em substituio ao forame nico. 10. Inter-radicular: a ramificao observada ao nvel do assoalho da cmara pulpar. A cavidade pulpar no estvel, pois se modifica com o tempo. Ela pode se modificar de maneira uniforme pela deposio de dentina secundria durante toda a vida do dente. Portanto, em um indivduo jovem ela ampla e num indivduo idoso ela atrsica. Ela pode tambm se modificar sem uniformidade, pela deposio de dentina terciria ou reacional, decorrente de crie, abraso ou outras injrias.

Dentina terciria
A B 1

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JCGBIFFI

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Essas modificaes devem ser levadas em considerao durante o planejamento do tratamento endodntico. Outro aspecto importante o conhecimento do comprimento mdio de cada dente, como tambm o nmero de razes, de canais e a sua disposio anatmica em cada dente. Para facilitar a memorizao dessas medidas, elas constam na tabela abaixo com os dados tabulados.

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EndoUFU Incisivo Central Superior

Comprimento Mdio
22,6mm

Nmero de Raiz
1 100%

Nmero de Canais
1 100%

Situao no arco
V.P M.V 15 PALATINO

3 DISTAL

Incisivo Lateral Superior

Comprimento Mdio
22,1 mm

Nmero de Raiz
1 100%

Nmero de Canais
1 2 97% 3%

Situao no arco
V.P M.V 20 PALATINO 5 distal

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EndoUFU Canino Superior

Comprimento Mdio
27,2 mm

Nmero de Raiz
1 100%

Nmero de Canais
1 100%

Situao no arco
V.P M.V 17 PALATINO 6 DISTAL

Primeiro Pr- molar superior

Comprimento Mdio
21,4 mm

Nmero de Raiz
1 2 3 35,5% 61% 3,5%

Nmero de Canais
1 2 3 8,3% 84,2% 7,5%

Situao no arco
V.P M.V
11 PALATINO

7 DISTAL

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EndoUFU Segundo Pr-molar Superior

Comprimento Mdio
21,8 mm

Nmero de Raiz
1 2 94,6% 5,4%

Nmero de Canais
1 2 53,7% 46,3%

Situao no arco
V.P M.V
11 PALATINO

7 DISTAL

Primeiro Molar Superior

Comprimento Mdio
21,4 mm

Nmero de Raiz
3 100%

Nmero de Canais
3 4 30% 70%

Situao no arco
V.P M.V
15 PALATINO

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EndoUFU Segundo Molar Superior

Comprimento Mdio
21 mm

Nmero de Raiz
3 100%

Nmero de Canais
3 4 50% 50%

Situao no arco
V.P M.V
11 PALATINO

6 Mesial

Incisivo Central Inferior

Comprimento Mdio
21 mm

Nmero de Raiz
1 100%

Nmero de Canais
1 2 73,4% 26,6%

Situao no arco
V.P M.V
15 PALATINO

28 | P g i n a

EndoUFU Incisivo Lateral Inferior

Comprimento Mdio
22,3 mm

Nmero de Raiz
1 100%

Nmero de Canais
1 2 84,6% 15,4%

Situao no arco
V.P M.V

10 (Lingual) 0

Canino Inferior
Comprimento Mdio 25 mm Nmero de Raiz
1 100%

Nmero de Canais
1 2 88,2% 11,8%

Situao no arco
V.P M.V 2 (Vestibular)

3 (Distal)

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EndoUFU Primeiro Pr-molar Inferior

Comprimento Mdio
21,6 mm

Nmero de Raiz
1 2 82% 18%

Nmero de Canais
1 2 3 66,6% 31,3% 2,1%

Situao no arco
V.P M.V 3 (Vestibular)

5 (Distal)

Segundo Pr-Molar Inferior

Comprimento Mdio
22,1mm

Nmero de Raiz
1 2 92% 8%

Nmero de Canais
1 2 89,3% 10,7%

Situao no arco
V.P M.V 9 (Vestibular) 5 (Distal)

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EndoUFU Primeiro Molar Inferior

Comprimento Mdio
21 mm

Nmero de Raiz
2 3 97,3% 2,7%

Nmero de Canais
2 3 4 8% 56% 36%

Situao no arco
V.P M.V 13 (Vestibular) 10 (Distal)

Segundo Molar Inferior

Comprimento Mdio
21,7 mm

Nmero de Raiz
2 3 98,5% 1,5%

Nmero de Canais
2 3 4 16,2% 72,5% 11,3%

Situao no arco
V.P M.V 12 (Vestibular) 15 (Distal)

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Irrigao do canal radicular

Porque irrigar o canal?
Durante todas as etapas do tratamento temos que irrigar o canal com uma soluo que tem por finalidade: Promover rpido contato ntimo com a superfcie a ser limpa; Remover a contaminao das paredes dentinrias e mant-la em suspenso ou dissolv-la; Impedir o depsito apical da contaminao e raspas dentinrias produzidas pela instrumentao; Combater microrganismos; Diminuir o atrito entre o instrumento e a parede dentinria; Aumentar a permeabilidade dentinria. Para que a limpeza e modelagem do canal possam acontecer de forma adequada tornase necessrio utilizar a ao mecnica dos instrumentos nas paredes dentinrias. A ao qumica da soluo irrigante atuando na dissoluo de tecidos orgnicos vivos ou necrosados, na anti-sepsia do canal radicular e no enxge (ao fsica) promovendo movimentao hidrulica (irrigao e aspirao) removendo detritos dissolvidos ou em suspenso.

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Como irrigar o canal?
A soluo deve ser aplicada no local apropriado com uma seringa de vidro Luer Lock de 5cc e agulha hipodrmica 25x4. Desde o preparo coronrio at o final da instrumentao do canal, se deve manter o canal inundado com a soluo irrigante.
A

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B Figura 1. Frascos de vidro para solues irrigantes (A), seringas e agulhas para irrigao (B), Suctores de Barash (C).

Durante a instrumentao do canal radicular, o canal deve estar sempre preenchido com soluo irrigante. Quando o lquido ficar saturado de raspas de dentina (colorao leitosa) a soluo deve ser renovada com nova irrigao, at que o canal j tenha sido dilatado e limpo o suficiente para receber a obturao. Nesse momento uma irrigao final em abundncia se faz necessria como enxgue final. A agulha hipodrmica deve ser introduzida no canal radicular, de tal maneira que a mesma alcance a poro mais apical. Isso se torna necessrio para que o lquido penetre de forma adequada na regio apical do canal. Nos canais atresiados, aps o preparo radicular (etapa II do preparo radicular) cria-se condio para que a agulha atinja o limite desejado. A agulha, durante a irrigao do canal, deve ficar livre no interior do canal para que o refluxo da soluo possa fluir em direo abertura coronria e ser devidamente removido juntamente com os resduos em suspenso. Caso a agulha fique presa na luz do canal, a soluo irrigante pode ser injetada via forame apical. Nesse caso, h risco de
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graves problemas para o paciente, dentre eles reaes alrgicas como tambm necroses localizadas decorrentes de solues irrigantes com alto potencial irritativo. Endo-UFU

Figura 2.

Agulha de irrigao no interior do canal observar o espao deixado para o refluxo da soluo

Aspirao da soluo irrigante

Aspirao a ao de atrair, por meio de formao de vcuo (suco), fludos e partculas slidas de uma cavidade ou superfcie. Alceu Berbert, 1980.

Momentos em que deve ser feita a aspirao da soluo irrigante: Durante a instrumentao como coadjuvante da irrigao; Aps a instrumentao para eliminar grosseiramente a umidade, facilitando a secagem do canal; Nos casos de inflamao exsudativa, para remover os exsudatos acumulados e diminuir a presso que ocasionam.

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Figura 3.

Observar o posicionamento da agulha de irrigao no interior do canal radicular e a cnula de aspirao na abertura coronria.

Qual soluo irrigante utilizar?

Antes da escolha de um determinado tipo de soluo irrigante, interessante procurar saber quais as propriedades desejadas para que elas realmente atinjam objetivo. Uma soluo irrigante deve: Promover rpido contato com a superfcie a ser limpa; Remover contaminao das paredes dentinrias e mant-la em suspenso ou dissolv-la; Impedir o depsito apical da contaminao e raspas dentinrias produzidas pela instrumentao; Combater microrganismos; Diminuir o atrito entre o instrumento e a parede dentinria; Ser totalmente solvel; Ser tolerada pelos tecidos periapicais; Aumentar a permeabilidade dentinria; Ser de fcil utilizao, aquisio e conservao.

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Figura 4. Solues Irrigantes No mercado existe uma quantidade muito grande de solues irrigantes disponveis. Observa-se que muitos autores defendem uma ou outra soluo. Porm, independente da soluo irrigante que se utilizam nas diferentes escolas, todas tm sucesso no tratamento endodntico. Da conclui-se que o importante na instrumentao a ao mecnica das limas, a soluo irrigante atuaria como coadjuvante indispensvel durante o tratamento. As diferentes solues irrigantes podem ser categorizadas e classificadas em:

1. Compostos halogenados 2. Detergentes sintticos 3. Quelantes 4. Associaes 5. Outras solues irrigantes

1. Compostos Halogenados
So representados pelos hipocloritos de sdio (NaOCl) em diferentes concentraes de cloro ativo: NaOCl a 5% (soda clorada) NaOCl a 2,5% (soluo de Labaraque) NaOCl a 2 a 2,5% (gua sanitria) NaOCl a 1% com 16% de cloreto de sdio (Soluo de Milton) NaOCl a 0,5% com cido brico para reduzir o pH (Soluo de Dakin)
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As propriedades bactericidas e solventes do hipoclorito de sdio diminuem medida que a soluo diluda. Para evitar danos na regio periapical, deve-se usar a soluo em concentraes mais baixas. Com o tempo e a maneira de estocagem, o hipoclorito de sdio perde sua concentrao. Questiona-se, na literatura, qual seria a concentrao ideal para se utilizar. Algumas vantagens e desvantagens do hipoclorito de sdio so: Vantagens Lubrificao; Eliminao de detritos; Dissoluo de tecido orgnico; Dissoluo de detritos inorgnicos quando ativado por ultra-som.

Desvantagens Custico; Desbota roupas (deve-se tomar cuidado para no deixar cair na roupa do paciente); Quando extravasado atravs do peripice, em alta concentrao ou volume, causa sria reao alrgica e irritao por contato.

2. Detergentes Sintticos
O que caracteriza os detergentes a sua biocompatibilidade, baixa tenso superficial e alto poder umectante. Porm no apresentam ao germicida. No mercado podem-se encontrar marcas variadas: Lauril sulfato de sdio (Texapon) Lauril dietileno glicol ter sulfato de sdio 0, 125% (Tergentol) Cetavlon (brometo de cetiltrimetilamnio) Dehyquart-A (cloreto de cetiltrimetilamnio) Biosept (cloreto de piridino) Zefirol (cloreto de Aquildimetil benzilamnio) Tween 80

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3. Quelantes
O uso desses agentes tornou-se popular com a tendncia de remover a camada de magma dentinrio (smear layer). Esse produto atua quelando ou roubando ons de clcio da dentina, amolecendo-a. A quelao auto limitante, o processo se repete at esgotar a sua ao. Vantagens Remove o magma dentinrio (smear layer), So bons lubrificantes.

Desvantagem No possui propriedades antimicrobianas. Figura 5. EDTA.

4. Associaes
Seria a combinao de duas ou mais solues irrigantes na tentativa de se obter um resultado considerado ideal. Alguns produtos utilizados para irrigao dos canais ainda se encontram disponveis para uso, e outros que j caram em desuso. Exemplos de associaes: Detergentes aninicos + Hipoclorito de sdio Detergente aninico + Nitrofurazona (Tergentol / Furacin) Detergente aninico + Hidrxido de clcio (Irrigocal e Tergidrox) Detergente aninico (Tergentol) + EDTA (EDTA-T) Detergente aninico + EDTA + gua destilada (HCT20) Hipoclorito de sdio alternado com perxido de hidrognio (Reao de Grossman, 1943) Detergente catinico (Cetavlon 0,08%) + EDTA (EDTAC) Perxido de uria + EDTA + Carbowax (RC-PREP) neutralizado com Hipoclorito de sdio a 5 % (Stewart et al., 1969) ENDO-PTC (Perxido de uria + Tween 80 + Carbowax neutralizado com Hipoclorito de sdio - Soluo de Dakin) (Paiva; Antoniazzi, 1973).
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5. Outras solues

Figura 6.

A. gua destilada B. soro fisiolgico C. clorexidina

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Figura 7. Em A o hidrxido de clcio ser misturado ao soro fisiolgico e em seguida, deve-se aguardar sua decantao (B), estando pronto para o uso (C). Outras solues se caracterizam por no se adequarem nas categorizaes anteriores.

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O digluconato de clorexidina, que um antissptico bactericida, considerado mais biocompatvel que o hipoclorito de sdio, porm suas propriedades

antimicrobianas no so melhores que as das solues de hipoclorito de sdio e no apresenta capacidade de dissoluo tecidual e ao clareadora, to desejvel durante o preparo do canal. Apresenta efetividade nas necroses pulpares pela ao antimicrobiana contra bactrias

anaerbias. No caso de hipersensibilidade ao hipoclorito de sdio, a clorexidina seria a segunda opo de uso. Figura 8. Clorexidina Com relao escolha da soluo irrigante, observa-se que quanto mais irritante a soluo mais bactericida ela . Contrariamente, quanto mais biocompatvel menos bactericida.

De acordo com Spangberg (1975) a soluo irrigante aconselhvel deve ter o mximo efeito antimicrobiano e o mnimo efeito txico. Em teste de Citotoxidade in vitro, em cultura de clulas, o autor considerou o lquido de Dakin (hipoclorito a 0,5%) a soluo irrigante ideal. Sabendo-se de antemo que o hipoclorito de sdio, com o passar do tempo, perde a sua concentrao de cloro, recomendamos o hipoclorito de sdio a 1% (tambm chamada de Soluo de Milton) como soluo irrigante a ser utilizada nos procedimentos clnicos endodnticos na Universidade Federal de Uberlndia. Figura 9. Soluo de Milton

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Considerando que o volume da soluo irrigante, pela sua ao fsica no auxlio da remoo de debris, em suspenso na luz do canal radicular, importante no processo de limpeza do canal, adotamos o soro fisiolgico como irrigao final do canal radicular.
Portanto, durante a instrumentao do canal irriga-se o canal, com hipoclorito de sdio a 1%, renovando a soluo com nova irrigao e aspirao sempre que o lquido ficar turvo pelo acmulo de raspas de dentina. E no final da instrumentao, promover irrigao abundante com soro fisiolgico, provocando um enxgue final do canal.

Entendemos que a soluo irrigante atua como coadjuvante auxiliando na limpeza do canal, efetivada pela ao mecnica das limas nas paredes do canal radicular, conscientes de que, em algumas situaes em que a contaminao do canal ficou evidente, principalmente em processos crnicos, a utilizao da medicao intracanal se torna necessria.

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Neutralizao Progressiva
O preparo do canal radicular pode ser dividido em trs grandes etapas:

a. Abertura coronria:
Representa a abertura coronria do dente permitindo a comunicao da cavidade pulpar com o meio externo, favorecendo o acesso das limas no interior do canal radicular.

b. Preparo do canal radicular (tero cervical e mdio):

Essa etapa consta do preparo dos teros cervical e mdio radicular. Esse procedimento permite o acesso direto das limas ao nvel apical do canal, pois remove a constrio cervical do canal radicular, que existe ao nvel do colo dental.

c. Preparo do canal radicular (tero apical):

Com o preparo dos teros cervical e mdio do canal radicular realizados, temos condio de realizar a instrumentao e modelagem da regio apical, promovendo a limpeza e obturao o mais hermtica possvel. A neutralizao progressiva, que tem por finalidade evitar a contaminao onde ela no esteja presente e neutralizar produtos txicos, deve ser realizada em todas as etapas do tratamento endodntico. Desde a abertura coronria, torna-se necessrio iniciar a neutralizao progressiva. A profilaxia, a remoo do tecido cariado, como tambm restauraes antigas infiltradas so itens importantes de serem realizados de maneira sistemtica. Nessa etapa do tratamento endodntico, realiza-se a fase I da neutralizao progressiva. Portanto a remoo mecnica do tecido cariado, esmalte sem apoio eliminando nichos de contaminao deve ser seguida de irrigao com hipoclorito de sdio.

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G
Figura 1.

Em (A) dente pr-molar com crie proximal em (B) radiografia de (A). C. colorao de HE, evidenciando a cavidade no dente aps a remoo clnica do tecido cariado. D. evidncia de dentina contaminada profundamente e em ( E) maior aumento de (D) demonstrando a presena de fragmento de dentina contaminada adentrando no canal radicular . F, G e H. a presena de microorganismos no interior dos tbulos dentinrios, colorao de Gram.

Realizada a abertura coronria, inicia-se a fase II da neutralizao progressiva, preenchendo toda a cmara pulpar com hipoclorito de sdio penetrando gradativamente a lima no canal radicular, sempre tendo em mente a estimativa de odontometria*. Nessa fase o prprio preparo dos teros cervical e mdio do canal radicular efetivar a neutralizao progressiva. Em canais atresiados, para que a agulha de irrigao esteja numa posio adequada, torna-se necessrio o prvio preparo da embocadura do canal radicular, favorecendo a ao germicida do lquido no tero apical do canal radicular. Portanto, para que a fase III da neutralizao progressiva possa ser realizada, a agulha da soluo irrigante deve ser posicionada ao nvel mdio ou comeo do tero apical
*Verificar no captulo de odontometria

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III II I

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Figura 2.

Neutralizao progressiva. Observar a renovao da soluo irrigante na medida em que se aprofunda a lima no interior do canal radicular. Iniciando a nvel coronrio e terminando a nvel apical, caracterizando as fases I, II e III.

OBS: A neutralizao progressiva deve ser realizada em qualquer situao, pois a possibilidade de contaminao a distncia uma realidade, nos casos de necrose pulpar ou mesmo nos dentes com vitalidade. As alteraes pulpares decorrentes da crie ocorrem de maneira paulatina e no se sabe clinicamente o estgio em que a polpa se encontra. Pode existir contaminao somente a nvel coronrio, ou de forma parcial atingindo apenas algum segmento da polpa. Portanto uma boa conduta realizar de forma sistemtica em qualquer situao a neutralizao progressiva.

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Figura 3.

Observar em (A) a presena de um delta apical e raspas de dentina acumulada em uma das ramificaes (seta), em ( B) e (C) na luz polarizada verificar a presena de material birrefringente,

caracterizando a presena de raspas de dentina e em ( D) com maior aumento em (E) (seta), fragmento de dentina deslocada da poro coronria para a poro apical.

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Abertura Coronria
Entende-se por abertura coronria o ato de se estabelecer uma comunicao da cavidade pulpar com o meio externo, para possibilitar o tratamento endodntico. O acesso cavidade pulpar deve ser realizado na face lingual ou palatina nos dentes anteriores, caninos e incisivos e na face oclusal nos pr-molares e molares. Para que se tenha sucesso nesta fase do tratamento indispensvel o conhecimento da anatomia da cavidade pulpar, do nmero e disposio das razes e canais e da inclinao dos dentes nos arcos. A abertura coronria deve ser iniciada aps a remoo do biofilme, trtaro e tecido cariado, da regularizao e/ou remoo de restauraes imperfeitas e remoo de tecido gengival invaginado. Alguns aspectos devem ser levados em considerao no planejamento da abertura coronria, como a tcnica a ser executada, os conhecimentos anatmicos, clnicos e radiogrficos, considerando os fatores extrnsecos e intrnsecos relacionados ao paciente.

Abertura Coronria
Remoo do tecido cariado ou restauraes

Tcnica

Planejamento

Acesso coronrio propriamente dito

Ponto de eleio Direo de trepanao Forma de contorno Forma de convenincia

Fatores intrnsecos Fatores extrnsecos

Idade do paciente Posicionamento Direo radicular Crie Eroso Abraso Restaurao

Arco e alvolo

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EndoUFU Princpios da abertura coronria

Remover o teto da cmara pulpar; Obter acesso em linha reta; Evitar danos ao assoalho da cmara pulpar; Conservar ao mximo a estrutura dentria.

Instrumental clnico necessrios para a abertura coronria:

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Figura 1.

1 Pina clnica 2 Sonda clnica 3 Sonda reta 4 Escavador duplo 5 Espelho

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Instrumentos rotatrios para alta rotao

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Figura 2.

(A) Recipiente usado para recolhimento da gua da turbina de alta rotao, (B) broca esfrica; (C) broca 4083; (D) broca Endo Z.

Instrumentos rotatrios para baixa rotao

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Figura 3.

(A) broca esfrica, (B) broca de Batt.

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EndoUFU Etapas da abertura coronria

Abordagem inicial ou ponto de eleio; Direo de trepanao; Forma de contorno; Forma de convenincia.

Ponto de eleio
Local onde se inicia a abertura, visando alcanar de forma mais direta possvel a cmara pulpar e o canal radicular, utilizando pontas ou brocas indicadas.

Ponto de Eleio

Figura 4.

O ponto de eleio para os dentes anteriores, incisivos e caninos, deve ter como referncia a face palatina/lingual e linha mediana longitudinal a 2,0 mm do cngulo em direo borda incisal. Nos pr-molares, na interseco resultante do sulco central com a linha imaginria traada sobre o topo das cspides vestibular e palatina. Nos molares na fssula central.

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Direo de trepanao
A direo de trepanao para os dentes unirradiculares deve ser posicionando a broca no sentido do longo eixo do dente. Para os dentes multirradiculares, em direo ao canal mais amplo.

Figura 5.

Observar que, para os dentes unirradiculares, a direo de trepanao deve ser com a broca paralela ao longo eixo do dente. No caso dos dentes multirradiculares, deve ser com a broca paralela ao longo eixo do dente com direcionamento para o canal mais amplo.

Forma de contorno
Com brocas esfricas

Movimentos de introduo e trao em direo s reentrncias dos tetos pulpares. Com brocas tipos Batt e Endo Z.

Forando de encontro s paredes circundantes apoiando ou no no assoalho pulpar.

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Figura 6.

Forma de contorno: nos incisivos, forma triangular com base voltada para a borda incisal. Caninos losangulares. Pr- molares superiores elpticos com eixo vestibulo palatino maior. Pr- molares inferiores elpticos. Molares superiores forma triangular com base para vestibular.Molares inferiores triangular, com base para mesial.

Forma de convenincia
Remoo adicional das projees de dentina que possam dificultar o acesso aos canais radiculares. Para essa fase da abertura coronria, utilizam-se brocas com pontas especiais (Batt, 4083 ou Endo Z).

Figura 7.

Forma de convenincia segue os mesmos padres da forma de contorno, porm alguns desgastes nas paredes laterais da camra pulpar deixam todos os canais visveis.

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Para facilitar a escolha dos instrumentos rotatrios para cada etapa da abertura coronria, idealizou-se a tabela abaixo.

Etapa Motor Alta rotao

Ponto de eleio Carbite esfrica 1,2,3 ou 4

Direo de trepanao Carbite esfrica 1,2,3 ou 4 Ao esfrica

Forma de contorno 4083 ou Endo Z Batt

Forma de convenincia 4083 ou Endo Z Batt

Baixa rotao

A seqncia tcnica da abertura coronria segue o mesmo principio para qualquer dente. A seguir, como exemplo, segue o passo a passo para um dente unirradicular, birradicular e trirradicular.

Incisivo Central Superior

Forma de contorno

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Broca Endo Z

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Forma de contorno

Forma de convenincia

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Broca Endo Z

Pr- molar superior

Ponto de eleio

Direo de trepanao

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Carbite esfrica

Carbite esfrica

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Forma de contorno

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Broca Endo Z

Forma de convenincia

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Broca Endo Z

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Molar superior

Ponto de eleio

Direo de trepanao

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Carbite esfrica

Carbite esfrica

Forma de contorno

Forma de convenincia

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Broca Endo Z

Broca Endo Z

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Broca esfrica prxima ao cngulo perpendicular face palatina

Broca esfrica paralela ao longo eixo do dente

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Broca 4083 paralela ao longo eixo do dente

Broca 4083 forando de encontro com as paredes circundantes

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Preparo do tero cervical e mdio

O preparo do tero cervical e mdio tem por finalidade o alargamento prvio da poro inicial do canal radicular, permitindo um acesso franco e direto regio apical do canal. Nesse tipo de preparo, utilizam-se, de preferncia, as limas tipo Hedstren (H), posteriormente brocas Gates-Glidden de n 2 (G2) e n3 (G3), finalizando com a broca de Batt. Inicia-se com a lima 15 H com aproximadamente 14 a 15 mm (dependendo do comprimento do dente) de tal maneira que esta lima se limite poro reta do canal, ao nvel do tero cervical e incio do tero mdio da raiz. A lima dever trabalhar folgada no canal, evitando sempre for-la no sentido apical para prevenir a formao de degraus. A seguir, realiza-se o recuo progressivo com as limas 20 H (de 13 a 14 mm) e 25 H (de 12 a 13 mm). As brocas de Gates devero ser usadas com o cursor de silicone limitando a sua penetrao na poro do canal previamente preparada pelas limas. A broca Batt dever ser utilizada com folga na embocadura do canal e pressionada com movimento de lateralidade no sentido anticurvatura, ou seja, no sentido contrrio curvatura da raiz.

G2 G3 Batt

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Figura 1-

Desgaste em canais atresiados.

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importante ressaltar para o que se denomina zona de risco e zona de segurana nas razes dos molares. As zonas de riscos correspondem s paredes dos canais voltadas para as reas inter-radiculares, enquanto as zonas de segurana configuram pelas paredes dentinrias opostas da regio inter-radicular. O desgaste em direo zona de segurana, alm de no oferecer riscos, propicia uma reduo acentuada do grau de curvatura, da a razo de ser chamado de desgaste anticurvatura.

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Quando o canal for muito atresiado em toda a sua extenso, prejudicando a utilizao inicial com a lima n 15 Hedstren, segue-se a seguinte orientao: Realiza-se a introduo progressiva, com limas compatveis com o canal em questo (limas Kerr 06, 08 e/ou 10). Essas limas devero penetrar aproximadamente ao nvel da estimativa de odontometria e, logo em seguida, recuar na medida, instrumentando sem manter um limite nico de penetrao. importante nesse momento movimentar a lima com cuidado a fim de promover um desgaste para permitir a utilizao da lima 15 Hedstren. Aps esse preparo inicial, pode-se ento passar s orientaes iniciais do desgaste anticurvatura com as limas Hedstren ou Kerr, brocas Gates e Batt.

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G2 G3 Batt

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Figura 2-

Desgaste em canais muito atresiados.

Em canais amplos, onde a lima 25 H tem acesso fcil, a utilizao das limas se torna desnecessrio podendo proceder ao alargamento diretamente com as brocas.

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Figura-3

Desgaste em canais amplos.

Todo o procedimento deve ser acompanhado da irrigao dos canais e j caracteriza a fase II da neutralizao progressiva.
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OBS: O preparo dos teros cervical e mdio se torna necessrio em todos os dentes devido a existncia de uma constrio na regio cervical dos canais radiculares. Essa constrio nada mais do que a projeo da superfcie externa do dente, correspondente a regio de colo na juno da coroa com a raiz (cintura do dentes).

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Odontometria
Realizado o preparo radicular, obteve-se um acesso direto ao canal radicular, permitindo um posicionamento adequado das limas, possibilitando atingir a regio apical do canal de forma direta e sem interferncias. Com o alargamento prvio de entrada do canal, torna-se possvel introduzir e posicionar a agulha para propiciar uma irrigao do canal de forma efetiva. Esse posicionamento da agulha de irrigao vai permitir que se realize, de forma efetiva, a fase III da neutralizao progressiva e logo em seguida a odontometria.

Entende-se por odontometria como sendo o procedimento que visa determinar o comprimento do dente para se estabelecer a extenso da instrumentao.

I. Odontometria em dentes unirradiculares 1) Na radiografia de diagnstico, mea o comprimento do dente (com rgua
milimetrada) desde a borda incisal ou ponta de cspide at o pice radicular (fig. 1 A). 2) Dessa medida, diminua dois milmetros. 3) Demarque essa medida numa lima tipo Kerr n 08, 10 ou 15. Para isso, coloque o limitador de penetrao, deslizando-o pelo instrumento, at obter a medida desejada. Cuide para que o limitador fique perpendicular lmina do instrumento (fig. 1 B) 4) Introduza o instrumento 08, 10 ou 15 no canal at que o limitador encoste suavemente na borda incisal ou ponta da cspide (fig. 1C). Fixe o instrumento nessa posio, se necessrio, colocando algodo na cmara pulpar e radiografe. 5) De posse da radiografia, estime o comprimento do dente. Para tanto, observe a distncia entre a ponta do instrumento e o pice radicular. No caso de o instrumento no ter alcanado o pice, a medida do dente ser a do instrumento mais a distncia que falta para ele ficar a 1,0mm do pice (fig. 1D), no caso de ele aparecer a 1,0mm do pice, a medida da odontometria ser a mesma do instrumento (fig. 1E), e no caso de ultrapassar o pice, a medida do dente ser a do instrumento, menos o que ultrapassou.

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Voc dever repetir a radiografia do odontometria se: a) No apareceu o pice; b) No estiver visvel a ponta do instrumento; c) A radiografia estiver muito alongada; d) A distncia entre a ponta do instrumento e o pice for igual ou maior do que 4 mm.

II. Odontometria em dentes multirradiculares

Para medir o comprimento na radiografia inicial dos prmolares, tome como ponto de referncia a cspide mais saliente que a vestibular e a raiz mais curta que a palatina. No caso de molares superiores, tome como base a raiz msio-vestibular, pois a palatina se apresenta com distoro. No molar inferior tome como base a raiz mesial. Se o dente apresentar raiz curva, considerar uma linha reta que vai da cspide de referncia at a ponta da raiz em questo.

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Utilize, preferencialmente, como ponto de referncia, a cspide V para os prmolares e a MV para os molares superiores ou inferiores. Proceda como foi descrito nos itens 1 a 4 e coloque o instrumento, de preferncia o nmero 15, no canal MV (molares) ou V (prmolares). Escolha mais dois instrumentos de nmero 15 com mesmo comprimento, do cabo extremidade ativa daquele anteriormente colocado no canal. Introduza esses instrumentos nos demais canais, fazendo com que seus cabos fiquem no mesmo nvel. Radiografe, cuidando para que os raios X incidam com um ngulo horizontal para mesial nos prmolares superiores, para distal nos molares inferiores e ortorradialmente nos molares superiores (fig. 2).

RAIO X

C
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Figura 2-

Variao do ngulo horizontal na obteno de radiografia; A normal ou ortorradial; B = distalizada ou distorradial; C = mesializada ou mesiorradial.

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Somente remova os instrumentos depois de verificar se a radiografia est correta. Remova o instrumento que tem o limitador de penetrao com cuidado para no deslocar os demais. Confira a medida, inclusive as referncias dos limitadores. A remoo dever ser feita puxando o pelo cabo. Anote as medidas na ficha.

Interpretao da radiografia
Quando os raios-X incidem pelo lado mesial, o canal ou instrumento que est no lado palatino ou lingual, dirigese para mesial. Quando os raios-X incidem do lado distal, o canal ou instrumento que est no lado palatino ou lingual dirige se para a distal (fig. 3)

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Figura 3-

Se mesializar a tomada radiogrfica, a raiz palatina se desloca para mesial, se distalizar a tomada radiogrfica, a raiz palatina se desloca para distal.

Para saber se a radiografia foi mesializada ou distalizada, podemos verificar alguns itens, como por exemplo:
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Tome como ponto de orientao a asa do grampo. Aquela que est mais prxima do pice a asa colocada no lado palatino e a que est mais prxima da coroa a asa vestibular. Verifique para que lado se dirigiu a asa palatina. Se ela dirigiu para distal, significa que a radiografia foi distalizada e, se ela est para mesial, significa que a radiografia foi mesializada.

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Figura 4-

A radiografia foi distalizada porque a asa do grampo, voltada para a face palatina do dente, est deslocada para o lado distal.

Outra referncia importante a considerar est relacionada com a nitidez da imagem. Se a radiografia obtida com ngulo normal, o osso medular e os contornos radiculares so ntidos em ambos os lados do dente interessado; se a radiografia mesializada, o osso medular e contornos radiculares so ntidos no lado mesial, porm distorcidos e com pouca nitidez no lado distal; se a radiografia distalizada, o osso medular e os contornos radiculares sero ntidos no lado distal, mas distorcidos e com pouca nitidez no lado mesial.

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Considerando o que foi descrito acima, qual o canal apontado (seta) na radiografia abaixo (figura 5)?

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Figura 5-

Radiografia do primeiro molar inferior com tratamento endodntico realizado.

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Preparo do tero apical

Aps o estabelecimento da odontometria, inicia-se o preparo do tero apical. Para um melhor entendimento desta fase do tratamento, alguns termos devem ser assimilados: Dimetro Anatmico do Canal Dimetro Cirrgico do Canal Lima Inicial Lima Final Lima memria Batente Apical Tcnica clssica de instrumentao Tcnica escalonada de instrumentao

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Figura 1. Em (A) observar a anatomia original do canal, antes da instrumentao, considerada como dimetro anatmico do canal. Em (B) observar o canal aps a instrumentao evidenciando, um canal j dilatado. Nessa situao considera-se como dimetro cirrgico do canal

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Lima Final: a ltima lima utilizada no preparo do canal, quando a tcnica de instrumentao a tcnica clssica ou convencional de instrumentao. Esta lima tambm considerada como lima memria na tcnica escalonada. Para a determinao da lima final, realiza-se a progresso da instrumentao de maneira gradativa e ser finalizada aps a utilizao de pelo menos trs instrumentos alm do inicial. Batente Apical: A progresso na instrumentao entre a lima inicial e a lima memria resulta na formao do batente apical, que representa um degrau apical, limitando a poro instrumentada do canal e o seu extremo apical. Endo-UFU

Figura 2.

Batente apical (seta).

Tcnica clssica de instrumentao: Na tcnica clssica, todas as limas utilizadas, ou seja, da inicial at a final devero trabalhar na extenso toda do canal, obedecendo ao comprimento de trabalho determinado na odontometria. Atualmente ela no deve ser utilizada na sua plenitude. Essa tcnica, na verdade, representa o segmento inicial da tcnica escalonada que vai da lima inicial at a lima memria. Tcnica escalonada de instrumentao: Aps a neutralizao progressiva, fase III e determinao da odontometria, escolher o instrumento inicial, que dever ser aquele que se adaptar melhor ao dimetro anatmico do canal, no limite apical de instrumentao.

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Progredir na instrumentao at determinar o batente apical. A progresso em canais curvos deve se restringir s limas de menor calibre (25 ou 30, sendo esta lima considerada o instrumento memria). O ideal que a limagem ocorra somente at que seja possvel acomodar a lima de tamanho imediatamente superior ou no caso de ser a ltima lima, at que esta possa ser retirada com folga. O preparo feito recuando-se 1,0 mm do comprimento de trabalho ao substituir a lima por outra de calibre imediatamente superior. Se a lima chega ao seu correto comprimento sem se prender dentina, o momento de substitu-la. Dessa maneira a partir da lima memria se inicia o escalonamento das limas com recuo progressivo programado. Aps o uso de cada lima de suma importncia a recapitulao com o instrumento memria em toda a extenso do comprimento de trabalho, juntamente com uma irrigao abundante, para assegurar e manter o canal desimpedido.

As numeraes das limas inicial e memria dependero da anatomia do dente, podendo variar entre diferentes dentes ou para um mesmo dente, dependendo da raiz. Durante a instrumentao, importante manter a irrigao do canal. No preparo do tero apical, bom lembrar que a agulha de irrigao dever estar posicionada no interior do canal, prxima do tero apical. Durante a irrigao a agulha dever ficar solta na luz do canal para propiciar o refluxo da soluo irrigante que ser aspirada.

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TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE UNIRRADICULAR ROTEIRO PARA ATIVIDADE PR-CLINICA Radiografia de diagnstico Estimativa de odontometria Comprimento da imagem radiogrfica do dente Abertura coronria Remoo de tecido cariado e/ou restauraes Neutralizao progressiva Fase I Ponto de eleio Direo de trepanao Forma de contorno Forma de convenincia Preparo do canal radicular: Preparo do tero cervical e mdio Canal amplo Canal atresiado Canal muito atresiado Limas 15h 20h Brocas G3

mm

-2 mm

mm

08k

10k

25h

G2

Neutralizao progressiva Fase II

Neutralizao progressiva fase III Lima Radiografia de odontometria Odontometria= mm

Preparo do tero apical (L.I.= lima inicial, L.M.= lima memria) L.I. L.M.
Od-1

L.M.

L.M.

L.M.

L.M.

Odontometria = Instrumentao clssica

Od-2 Od-3 Od-4 Escalonamento com recuo progressivo programado

Medicao intracanal:

Aluno:_______________________________________________________________________

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TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTE BIRRADICULAR ROTEIRO PARA ATIVIDADE PR-CLINICA
Radiografia de diagnstico (orto radial frontal) Estimativa de odontometria Comprimento da imagem radiogrfica do dente Abertura coronria Remoo de tecido cariado e/ou restauraes Neutralizao progressiva Fase I Ponto de eleio Direo de trepanao Forma de contorno Forma de convenincia Preparo do canal radicular: Canal vestibular Preparo do tero cervical e mdio Canal amplo Canal atresiado Canal muito atresiado Limas 15h Brocas G3 G4

mm

-2 mm

mm

08k

10k

20h

25h

G2

Neutralizao progressiva Fase II Canal palatino Canal amplo Canal atresiado Canal muito atresiado Limas 15h Brocas G3 G4

08k

10k

20h

25h

G2

Neutralizao progressiva Fase II Canal vestibular Neutralizao progressiva fase III Lima Radiografia de odontometria: Odontometria= mm Preparo do tero apical L.I.
Odontometria = Instrumentao clssica

L.M.
Od-1

L.M.

L.M.

L.M.

L.M.

Od-2 Od-3 Od-4 Escalonamento com recuo progressivo programado

Canal palatino Neutralizao progressiva fase III Lima Radiografia de odontometria Odontometria= mm Preparo do tero apical L.I.
Odontometria = Instrumentao clssica

L.M.
Od-1

L.M.

L.M.

L.M.

L.M.

Od-2 Od-3 Od-4 Escalonamento com recuo progressivo programado

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Medicao Intracanal
A infeco do sistema de canais radiculares s controlada de forma eficaz aps o completo preparo qumico-mecnico, a aplicao de uma medicao intracanal adequada e a realizao da obturao tridimensional. O uso da medicao intracanal no substitui a fase de limpeza qumica (solues irrigantes) e mecnica (limas) do canal radicular, mas serve como um auxlio no tratamento endodntico, potencializando o processo de limpeza e favorecendo a reparao tecidual. Uma das principais propriedades que um medicamento endodntico deve possuir ao antimicrobiana, tendo potencial de destruir microrganismos. Por permanecer por tempo mais prolongado no interior do canal radicular, o medicamento tem maiores chances de atingir reas no afetadas pela instrumentao. Alm disso, por preencher totalmente o canal, o medicamento impede o suprimento de substratos, na forma de fluidos teciduais, para as bactrias que sobreviveram aps a instrumentao. Alm da ao antibacteriana eficaz, o medicamento dever ter ao prolongada, sem ser citotxico e agir pelo contato, permitindo um controle adequado da profundidade de atuao.

Razes para o emprego da medicao intracanal:

1. Promover a eliminao de bactrias que sobreviveram ao preparo qumicomecnico; 2. Impedir a proliferao de bactrias que sobreviveram ao preparo qumico-mecnico; 3. Atuar com barreira fsico-qumica contra reinfeco entre as sesses do tratamento; 4. Reduzir a inflamao nos tecidos ao redor da raiz (reduzindo com isso a dor, um dos sinais da inflamao); 5. Neutralizar produtos txicos; 6. Controlar a exsudao persistente (o que pode ser feito pela medicao de trs maneiras: inibindo a resposta inflamatria, absorvendo o exsudato pela ao higroscpica ou eliminando a causa, as bactrias).

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Vrias substncias tm sido recomendadas para utilizao no interior do sistema de canais radiculares entre sesses de tratamento, dentre elas podemos citar: Paramonoclorofenol canforado (PMCC); Formocresol ou Tricresol Formalina; Antibiticos e suas combinaes; Hidrxido de clcio; Clorexidina

Os dois primeiros medicamentos, PMCC e o Formocresol, so volteis e agem por liberao de vapores. O grande

inconveniente disso o difcil controle da rea de atuao da droga, podendo ocorrer resposta inflamatria nos tecidos ao redor da raiz, devido sua citotoxicidade. Por causa da liberao desses vapores, pode haver distribuio sistmica dessas drogas, cujos efeitos so ainda desconhecidos. Alm disso, podem ter efeitos cumulativos sobre o profissional, devido inalao. No parece ser uma conduta admissvel, nos dias de atuais, utilizar medicamentos de elevada citotoxicidade, que no permitem um controle eficaz da concentrao liberada e da profundidade de ao.
PMCC Formocresol

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O uso de antibiticos, mesmo em associaes, tem sido abandonado como medicao intracanal, pois sua ao limitase presena de certo grupo especfico de micro-organismos, podendo ser ineficiente contra muitos outros. Alm disso, podem sensibilizar o paciente, produzir reaes em pacientes j sensibilizados penicilina ou a outros antibiticos e ainda selecionar e produzir bactrias resistentes.
antibitico

O hidrxido de clcio a medicao mais empregada atualmente, devido sua ao antimicrobiana e mineralizadora. A pasta de hidrxido de clcio tem sido preparada com vrios veculos, a saber: gua destilada, soro fisiolgico (soluo salina), soluo anestsica, polietileno glicol,

propilenolgicol, PMCC, glicerina e muitos outros. Outras vantagens do hidrxido de clcio, alm das aes citadas acima, so que as pastas desse medicamento: Funcionam como uma obturao

provisria do canal, limitando o espao fsico para a multiplicao bacteriana; Retardam significativamente do canal, barreira a pois fsicohidrxido de Clcio

recontaminao funcionam qumica; como

Controlam a exsudao persistente, por ao higroscpica e por inibio do crescimento bacteriano.

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A clorexidina tambm tem sido proposta como medicao intracanal, com base em sua atividade antibacteriana de amplo espectro. Alm disso, tem substantividade, ou seja, atua por muito tempo, pois adere s estruturas do dente. Contudo, de uma forma geral, ela no mais eficaz do que o hidrxido de clcio e no possui outras propriedades que ele apresenta como estimulao de reparo clcico,

neutralizao de endotoxinas e solvente de matria orgnica.

clorexidina em gel

Material necessrio para colocao e remoo da medicao intracanal:

Medicao intracanal (hidrxido de clcio PA); Soro fisiolgico; Placa de vidro; Esptula n 24; Lima Kerr; Algodo; Cimento provisrio; Seringa de irrigao; Cone de papel absorvente.

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EndoUFU Como preencher o canal radicular com hidrxido de clcio associado ao soro fisiolgico:
1. Misture na placa de vidro, com auxlio da esptula n 24, o hidrxido de clcio (p) e o soro fisiolgico, at conseguir uma pasta cremosa, com co nsistncia de um creme dental.

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2. Utilize uma lima do tipo Kerr para pegar um pouco da pasta previamente misturada e com movimentos de penetrao e remoo (movimento de vai-e-vem) preencha o canal radicular at o comprimento real de trabalho (Odontometria). Retire a lima, girando no sentido anti-horrio. Condense a pasta dentro do canal com cone de papel absorvente ou com o calcador de Paiva. Repita esse processo de preenchimento at perceber que a pasta est obliterando toda a entrada do canal radicular. 3. Remova o excesso da medicao da cmara coronria com auxlio de um algodo. 4. Coloque, na entrada do canal radicular, uma bolinha de algodo e em seguida sele a abertura coronria com cimento provisrio.

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Como remover a pasta de hidrxido de clcio associado ao soro fisiolgico:

1. Irrigue, abundantemente, o canal radicular com soro fisiolgico at que o lquido que sair pela abertura coronria esteja lmpido (transparente). 2. Utilize a lima memria no comprimento real de trabalho (Odontometria), fazendo movimentos de vai-e-vem (penetrao e remoo dentro do canal) para remover a pasta das paredes do canal radicular. Faz-se a irrigao com soro fisiolgico cada vez que a lima for utilizada. 3. O canal, aps a remoo completa da medicao, deve ser seco com cone de papel absorvente do mesmo dimetro e comprimento da lima memria. Por exemplo, se a lima memria a 35K e a odontometria 21,0 mm, o cone de papel absorvente deve ser o de n 35 e deve penetrar at 21,0 mm.

Observao: Durante o atendimento do paciente na clnica, para remoo da medicao intracanal, juntamente com a irrigao, feita a aspirao do soro fisiolgico, com cnula de aspirao acoplada bomba sugadora da cadeira odontolgica.

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Obturao do canal radicular

A finalidade da obturao do canal radicular preencher o canal aps o seu preparo, da maneira mais hermtica possvel, utilizando-se de materiais fisicamente estveis e biocompatveis. O limite da obturao deve seguir o planejamento do preparo do canal, onde o batente apical deve estar situado ao nvel do limite CDC (verificar captulos: Preparo apical do canal radicular e Odontometria). A obturao do canal deve ser realizada quando o canal estiver livre de exsudato, sem sintomatologia dolorosa, edema ou mobilidade. Para isso o canal deve estar preparado biomecanicamente com dilatao adequada para receber o material obturador. Material necessrio para obturao do canal radicular: Pina; Cones de guta-percha principal e acessrios; Cimento endodntico; Placa de vidro; Esptula n24; Espaadores digitais; Calcadores de Paiva; Lamparina a lcool. Endo-UFU

Figura 1.

A. Cones de guta percha-principal e acessrios; B. n 1 (lamparina), 2 (calcadores de Paiva), 3 (esptula n24), 4 (placa de vidro), 5 (pina), 6 (espaadores digitais).

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Figura 2.

A-AH Plus (resinoso), B- Endofill ( base de xido de zinco e eugenol), C- Sealer 26 (resinoso base de hidrxido de clcio).

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Figura 3.

1 passo- Em uma placa de vidro, coloca-se uma poro, aproximadamente 2 a 3 partes de p para 1 parte de resina. 2 passo- Com uma esptula apropriada, incorpora-se o p resina, at obter uma mistura lisa e homognea. 3 passo- A consistncia obtida quando a mistura se parte ao ser levantada com a esptula. 85 | P g i n a

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Passo a passo da obturao do canal

1. Isolamento e assepsia do campo operatrio, que deve ser mantido em todas as etapas clnicas do tratamento endodntico. 2. Remoo do cimento restaurador provisrio com broca esfrica, de preferncia com o motor de alta rotao. 3. Irrigar, abundantemente, o canal com soro fisiolgico e, com a lima memria, executando movimento de limagem, remover a medicao intracanal, no caso, o hidrxido de clcio. Irrigar novamente at que o refluxo do lquido saia incolor do interior do canal. 4. Com a cnula do suctor (compatvel com o dimetro do canal) aspire o lquido e em seguida seque o canal com pontas de papel absorvente esterilizadas. 5. Selecione o cone de guta-percha principal com a mesma numerao do instrumento memria e introduza no canal de tal maneira que ele se ajuste no batente apical, na medida determinada pela odontometria. 6. Nesse momento, com o cone principal posicionado no interior do canal realizar a radiografia da prova do cone. 7. Remova o cone do interior do canal radicular, prepare o cimento obturador indicado, manipulando-o bem, at obter uma consistncia cremosa no muita fluida. 9. Com a esptula, impregne o cone com o cimento em toda a sua extenso, de tal maneira que o cimento penetre em toda a extenso do canal. 10. Use um espaador adequado, de acordo com a amplitude do canal, para obter espao de tal maneira que o primeiro cone secundrio fique posicionado a poucos milmetros (2,0 ou 3,0) do comprimento de trabalho (odontometria). D preferncia para o espaador de maior dimetro. Em seguida, com os cones secundrios envoltos em cimento, condensar, at que o canal fique completamente preenchido, realizando ligeira presso apical e lateral. 11. Realizar a radiografia da condensao lateral para verificar a qualidade da obturao. Se forem observados espaos vazios caracterizando uma condensao deficiente, procure, com os espaadores mais finos, criar espaos e ampli-los com os espaadores mais calibrosos, at que seja possvel preencher o espao com mais cones secundrios.

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12. Cortar os cones com calcador endodntico aquecido, forando-os na entrada do canal at que o excesso do material seja cortado e retirado, ficando o restante do material restrito ao canal 13. Fazer a condensao vertical com calcador frio e em seguida realizar a limpeza da cmara pulpar com algodo embebido em lcool. 14. Proceder restaurao provisria da coroa com material apropriado. 15. Remova o isolamento absoluto e realize a radiografia final.

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Posio ideal do cone para se obturar o canal.

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Figura 5. Cimento base de xido de zinco e eugenol (IRM-Dentsply) 1 passo- dispense uma gota de lquido para cada medida de p. 2 passo- A espatulao deve ser feita usando uma tcnica que misture rpido e completamente 50% do p com o lquido. Leve o p remanescente mistura em 2 ou 3 acrscimos e espatule completamente. A mistura ser bastante consistente e dever ser esfregada vigorosamente por 5 a 10 segundos. Procedendo assim, a mistura ter uma tima consistncia de trabalho, sendo macia e adaptvel.

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Endo-UFU Observao importante: As radiografias de odontometria, prova do cone e condensao lateral esto com o dente virado de lado (sentido msio-distal), para melhor visualizao do aluno do 3 perodo. No tratamento endodntico realizado em paciente o dente ser visto como est nas radiografias inicial e final.

Figura 6. A- Sequncia de radiografias 90 | P g i n a

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Retratamento do Canal

um procedimento realizado sobre um dente que recebeu uma tentativa anterior de tratamento
definitivo que resultou em uma condio que requer um novo tratamento endodntico adicional para a obteno de um resultado bem sucedido. Associao Americana de Endodontistas.

De uma maneira geral pode-se considerar na remoo do material obturador trs momentos: 1. Utilizando brocas; 2. Utilizando limas e solvente de guta-percha; 3. Utilizando apenas limas j com a soluo irrigante.

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Figura 1.

A remoo da guta-percha no tero cervical e mdio pode ser realizada com a utilizao de brocas. No tero mdio e comeo e parte do tero apical, recomenda-se a utilizao de limas e solvente e, no final da obturao, apenas a lima com a soluo irrigante.

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Inicialmente, pretende-se com o retratamento obter o acesso entrada do canal e visualizao direta da guta-percha. Aps a visualizao da guta-percha, procede-se ao desgaste inicial com brocas tipo Gates ou Largo, com a finalidade de remoo da gutapercha e alargamento da poro cervical e mdia do canal. Depois de obtido o espao pelas brocas, colocar solvente eucaliptol na entrada do canal, e com limas tipo Kerr n 15 ou 20, penetrar na massa da guta-percha, com movimentos oscilatrios. Neste momento, deve-se ter em mente a estimativa da odontometria, pois nessa fase no se deve tentar remover todo material com solvente. Endo-UFU

Figura 4.

A. Solvente Eucaliptol; B. Colocao do solvente no pote Dappen; C. Pegando o solvente com a pina clnica; D. Introduo do solvente no interior do canal radicular.

Quando a lima j estiver no do tero apical ou final do material obturador, passam a utilizar as limas Hedstren no espao produzido pelas limas Kerr, procurando remover o material obturador aderido s paredes do canal. Quando o material obturador no estiver mais aderido s limas, lava-se abundantemente o canal. Neste momento, passa-se a usar como irrigante o hipoclorito de sdio, em com limas do tipo Kerr de pequena numerao (15 ou 20) tenta-se a penetrao ao lado da guta92 | P g i n a

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percha, com movimento de de volta, aumentado a numerao e com movimento de limagem remover o resto do material obturador.
Limas Kerr

Limas Kerr e Hedstren

Broca de Gattes

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Figura 2. Observar a utilizao de broca no tero cervical, lima e solvente no tero mdio do canal e na regio apical a lima na interface material obturador parede do canal, na tentativa de retirar o resto do material obturador. Com a lima introduzida no canal, tendo como referncia a estimativa de odontometria, procede-se a radiografia de odontometria. Neste momento o primeiro questionamento que devemos fazer antes do planejamento do novo tratamento : Qual o dimetro cirrgico do canal? Durante o planejamento do retratamento endodntico, necessrio avaliar a possibilidade de ter ocorrido iatrogenias (erros) que venham a prejudicar o novo tratamento. Esses obstculos a serem vencidos no retratamento podem estar relacionados com os seguintes erros feitos no tratamento anterior: Formao de degrau; Desvio do canal com formao de canal cirrgico; Sub ou sobre obturao; Travamento inadequado do cone principal, Zipper; Instrumento fraturado; Perfurao radicular.
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Figura 3. Em (A) presena de degrau; B. desvio do canal; C. Sobre obturao; D. Sub Obturao e E. Presena de Zipper.

OBS: O retratamento endodntico em canais que precisam de retificaes, em virtude de condutas inadequadas, deve ser realizado por especialistas ou profissionais experientes.

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Instrumentao Rotatria
Sistema rotatrio
O sistema de instrumentao rotatria composto pelo motor, contra-ngulo e limas de nquel titnio (NiTi).

Caractersticas das limas de NiTi: 1. Flexibilidade: As limas de Ni-Ti no permitem a pr-curvatura utilizadas na tcnica manual com limas de ao inox.

Figura 1.

Observar que, aps se realizar o esforo para o seu pr-curvamento, ela se deforma, retornando forma original logo em seguida.

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2. Conicidade: As limas convencionais de ao inox apresentam sempre a conicidade 0,2 mm de D0 para D16. Nas limas de Nit-Ti, a estandardizao no a mesma variando de uma lima para outra ou numa mesma lima, dependendo do segmento observado.

Figura 2.

A. Lima 30 de ao inox de conicidade 0.2; B. Lima de NiTi SX com conicidade progressiva.

No mercado, existem, em disponibilidade, vrios tipos de aparelhos para se utilizar na instrumentao rotatria. Alguns apenas representados por contra ngulos com redutores de velocidade, outros mais sofisticados com dispositivos que auxiliam na instrumentao, favorecendo a segurana na utilizao dessa tcnica.

Autoreverso

Velocidade
Torque

Figura 3.

A. Vista do aparelho X-smart, B. Ponta com a lima posicionada, C. Painel de controle evidenciando os controles de velocidade e torque. O autoreverso que provoca na lima uma giro verso quando o esforo aplicado na lima ultrapassa o torque programado.

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As limas atualmente recomendadas para a utilizao na instrumentao rotatria na FOUFU a ProTaper (Dentsply/Maillefer). O sistema ProTaper possui 3 limas para preparo e 3 limas para acabamento: A lima SX empregada para otimizar o preparo de canais em razes curtas e produzir uma maior amplitude nas pores coronrias de canais em razes mais longas. Essa lima faz, portanto, o papel das brocas Gates-Glidden. A lima S1 foi desenhada para preparar o tero coronrio do canal, enquanto a lima S2 usada no preparo do tero mdio, alargando progressivamente o tero apical. As limas F1, F2 e F3 foram desenhadas para o acabamento do tero apical e para o progressivo alargamento do tero mdio. Geralmente, apenas uma lima de acabamento necessria para o preparo do tero apical e esta lima deve ser selecionada de acordo com a curvatura e o dimetro do canal. A B

Figura 4-

A. Limas para o preparo B. Lima para acabamento.

A sua utilizao est ilustrada a seguir, em dentes radiografados na seqncia recomendada pelo fabricante.

Preparo Cervical/Mdio do canal

S1
Cervical

SX
Cervical

S1
Cervical/Mdio

S2
Mdio

Preparo Apical

F1
21 mm

F2
20 mm

F3
19 mm

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S1 SX S1 S2

F1
Lima K n15 Odontometria = 21 mm

F2

F3

21 mm

20 mm

19 mm

Alguns cuidados so necessrios na utilizao da tcnica de instrumentao rotatria:

Nunca force os instrumentos. Nem sempre todos os canais podem ser preparados at o comprimento de trabalho; No utilize os instrumentos alm do recomendado (5 a 10 vezes); Siga as sequncias, use uma lima do tipo Kerr fina (n 10 ou 15) entre os instrumentos rotatrios; Presso apical leve e constante (como escrever com um lpis); Refaa o procedimento se no atingir a profundidade desejada; Irrigar em abundncia para melhor retirada de resduos; Limpe as limas antes da reutilizao, durante um mesmo procedimento; Tempo de trabalho mximo de 10 segundos por instrumento; Quando encontrar resistncia, retire o instrumento. No pare em um ponto por mais de alguns segundos, pois pode ocorrer fratura da lima; Nos milmetros finais, use, de preferncia, limas de conicidade 0,02; No se deve ter pressa em dominar a tcnica rotatria. A experincia adquirida com treino.

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A seguir est ilustrada a sequncia utilizada pela FOUFU.

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Referncias Bibliogrficas

1. Cohen, S.; Hargreaves, K.M. Caminhos da Polpa. Rio de Janeiro: Ed. Mosby Elsevier, 2007.

2. Bergenholtz Endodontia. Editora Guanabara Koogan, 2005.

3. Estrela, C. Cincia Endodntica, volumes 1 e 2. So Paulo: Ed. Artes Mdicas, 2004.

4. Leonardo, M.R. Endodontia-Tratamento de Canais Radiculares-Princpios Tcnicos e Biolgicos,volumes 1 e 2. So Paulo: Ed. Artes Mdicas, 2008.

5. Stock C.J.R. & Walker, R.T. - Atlas Colorido e texto de Endodontia. Editora Artes Mdicas, 1997. 6. Revista Dental Traumatology http://www.wiley.com/bw/journal.asp?ref=1600-4469

7. Revista International Endodontic Journal http://www3.interscience.wiley.com/journal/118494067/home?CRETRY=1&SRETRY=0

8. Revista Journal of Endodontic http://www.sciencedirect.com/science/journal/00992399

Obs: Os citados podem ser encontrados na Biblioteca da UFU, Campus Umuarama.

As revistas citadas podem ser acessadas atravs do site da Biblioteca da UFU (http://www.bibliotecas.ufu.br/) clicando em PERIDICOS CAPES e em seguida buscando o nome da revista em BUSCAR PERIDICO.

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