Resumo: Este captulo tem como objetivo principal descrever uma das mais difundidas formas de intervencao em sioterapia em neuro- pediatria, o Conceito Neuroevolutivo Bobath. Inicialmente dene-se o Conceito, descreve-se sua historia, sua evolu cao e sua import an- cia. Na sequencia revisa-se as tecnicas para inibi cao e facilitacao que fazem parte da abordagem Bobath. Com base nestes recur- sos apresenta-se exemplos de intervencao em casos hipoteticos. Sao discutidos os resultados de alguns estudos que utilizaram o referido Conceito como tratamento sioterapeutico. Conclui-se o captulo com direcionamentos e incentivos para que se realizem mais estudos sobre o Conceito, fornecendo respaldo cientco para sua utilizac ao pela comunidade academica. Palavras-chave: Fisioterapia, Intervencao, Conceito Neuroevolu- tivo Bobath. Abstract: This chapter aims to describe one of the most widespread forms of neuropediatrics physiotherapy, the Bobath Neurodevelop- ment Treatment. We dene de Concept, its history, evolution and importance. So we review the Bobath approach techniques and pre- sent some examples of intervention in hypothetical cases. Finally we discuss the results of some studies that used the Neurodevelop- ment Treatment in physiotherapy and conclude encouraging the re- alization of more studies about Bobath Treatment, to give scientic support for its use by academic community. Keywords: Physiotherapy, Intervention, Neurodevelopment Treat- ment.
Autor para contato: luciana.weinert@ufpr.br
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2 44 Castilho-Weinert & Forti-Bellani 1. Introduo O Conceito Neuroevolutivo Bobath e uma abordagem para a solu c ao de problemas, para a avalia cao e para o tratamento de indivduos com dist ur- bios da func ao, do movimento e do controle postural, devido a les oes do sistema nervoso central (Raine, 2006; IBITA, 2008). H a in umeras abordagens para o tratamento de pacientes com decits neurol ogicos, porem o Bobath e uma das mais comumente utilizadas (Da- vidson & Walters, 2000; Lennon, 2003; Gusman & Torre, 2010). As tec- nicas utilizadas pelo Conceito fornecem ao sioterapeuta o embasamento te orico e o protocolo de interven c ao clnica necess arios ` a interven c ao em sioterapia neuropedi atrica (Raine et al., 2009). O Conceito teve sua origem atraves do casal Bobath, Berta Bobath (- sioterapeuta) e Karel Bobath (neurologista e psiquiatra). Em 1942, Berta Bobath recebeu como paciente um famoso pintor, hemiplegico adulto, com uma espasticidade importante. Durante seu tratamento ela observou que a espasticidade poderia ser modicada por meio de posturas e movimentos, e assim come cou a elaborar o que hoje se conhece como Conceito (Schlei- chkorn, 1992). Nos anos 50 o casal fundou o Centro Bobath em Londres, na Inglaterra. Por meio deste Centro e de seus prossionais (seguidores do Conceito) esta abordagem continua em constante evolu c ao, mesmo ap os a morte dos Bobath. Esta forma de intervenc ao passou a chamar-se Conceito e deixou de ser um Metodo porque e uma abordagem que est a em constante evolu c ao. Denomina-se Neuroevolutivo porque obedece a sequencia do desenvolvi- mento motor normal (ou desenvolvimento tpico, conforme nomenclatura atual). Esta sequencia e respeitada tanto no planejamento de objetivos e aquisi c oes do paciente em longo prazo, quanto durante o pr oprio aten- dimento que evolui a partir de posturas mais simples ate posturas que demandem maior controle motor. O nome Bobath teve origem em seus desenvolvedores. Ao longo dos anos o desenvolvimento do Conceito avancou com mo- dica c oes relacionadas `a nomenclatura das tecnicas e tambem ` a forma de interven c ao junto aos pacientes. Isto reitera a constante evolu c ao da abor- dagem. Inicialmente o Conceito utilizava posturas estaticas para a inibi c ao de altera c oes do tonus e de padroes anormais de movimento. Como somente a inibic ao do padr ao reexo n ao era suciente para facilitar os movimentos, o casal Bobath estudou aprofundadamente a sequencia do desenvolvimento motor tpico, e a interven c ao passou a inibir os padr oes reexos e posici- onar a crianca em posturas neuroevolutivas. Porem, mesmo com o t onus organizado e o treinamento das posturas neuroevolutivas, a realiza c ao das transferencias de uma postura a outra ainda n ao era possvel. Neste mo- mento o casal identicou que a base para o movimento frente ` a gravidade Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 45 est a nas reac oes posturais autom aticas e, a partir deste ponto o tratamento tornou-se mais din amico. Assim o Conceito englobou os Padr oes de Movi- mento Inuenciando o T onus ou somente Padr oes Inuenciando o T onus (PIT). Os PIT inibem os padr oes anormais e facilitam a ocorrencia da movi- menta c ao ativa o mais pr oximo possvel do normal simultaneamente. Eles substituem os chamados Padr oes de Inibi c ao Reexa (PIR), utilizados ini- cialmente no conceito. Segundo Mayston (1995) nos anos recentes ocorreu algumas mudan cas na base te orica e na aplica c ao pr atica do Conceito. A terminologia das tecnicas de facilita c ao chamadas de PIR foi modicada para PIT, reetindo uma mudan ca na compreensao do controle motor e do t onus postural. Por ultimo, adicionou-se ao Conceito a importancia do treino das re- a coes de balance (rea c oes de equilbrio, prote c ao e retica c ao) e das ati- vidades funcionais, com o objetivo de promover o aprendizado da fun c ao motora. Desde o come co da abordagem Bobath, o t onus postural era atribudo ` a atividade tonica reexa. A deni c ao cl assica de espasticidade e proporci- onal a esta vis ao ao considerar que esta e uma desordem caracterizada pela velocidade de aumento dos reexos t onicos de estiramento (t onus muscu- lar), com retra c oes tendneas exageradas, e, componente da sndrome do neur onio motor superior. Assim, classicamente, quando se pensava em avaliar t onus considerava-se apenas movimentos passivos, mas atualmente, pelo Conceito Bobath, a an alise do t onus remete ` a sua qualidade associada aos movimentos ativos (Centro Bobath, 1997). Com sua difus ao e evoluc ao, alem dos benefcios proporcionados aos pacientes neuropedi atricos, uma das principais contribui c oes do Conceito Neuroevolutivo Bobath foi a comprova cao de que o sistema nervoso e capaz de aprender a responder a estmulos inibitorios dos padr oes de movimento que interferem com a movimenta cao normal (Gusman & Torre, 2010). Esta comprova c ao ocorreu em tempos em que ainda n ao se conhecia com pro- priedade os mecanismos pl asticos do sistema nervoso, porem era not oria a capacidade do sioterapeuta em inuenci a-lo atraves do Bobath. Como criterios de indica c ao, o Conceito pode ser utilizado em indiv- duos de todas as idades e decits funcionais (Raine, 2006; IBITA, 2008), nas situa c oes em que h a interferencia no desenvolvimento normal do sis- tema nervoso que cursem com atrasos no desenvolvimento tpico, ou na presen ca de altera coes do movimento, da postura e do t onus. Este captulo e motivado pela necessidade de se difundir o conheci- mento relativo a uma abordagem t ao importante para o sioterapeuta que atua em neurologia infantil, pois se sabe que o acesso a literatura traduzida sobre o assunto e difcil, devido a sua quase inexistencia. O conhecimento sobre o Conceito Bobath e indispens avel, devido ao seu importante papel 46 Castilho-Weinert & Forti-Bellani na promo c ao da funcionalidade e autonomia dos pacientes, considerando- os individualmente. O Conceito visa preparar o paciente para executar atividades funcionais, tentando torn a-lo o mais independente possvel, de acordo com suas potencialidades.
E uma forma de tratamento global, mas que se adequa ` as necessidades individuais. Nele o paciente recebe experi- encia sens orio-motora normal de movimentos b asicos, que pela repeti c ao e integra c ao em suas atividades de vida di aria geram o aprendizado motor e posteriormente o automatismo. Este captulo tem como objetivo principal descrever as tecnicas de tra- tamento utilizadas pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e sugerir alguns exemplos de sua aplica c ao em casos hipoteticos. Como objetivo especco tambem pretende contribuir para o compartilhamento deste conhecimento t ao escasso e discutir alguns estudos que utilizaram tal abordagem de in- tervenc ao em pacientes neurol ogicos. 2. Fundamentao Terica O objetivo da interven cao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e realizar manuseios que utilizem tecnicas de inibic ao, facilita cao e estimula c ao de padr oes de movimento normais, para possibilitar a aquisi c ao da funciona- lidade dos pacientes (Gusman & Torre, 2010). Para isto, inibe padr oes de t onus postural anormal e facilita o surgimento de padr oes motores nor- mais, o que viabiliza a ocorrencia de movimentos ativos e mais pr oximos do normal. Para Gusman & Torre (2010) as tecnicas de tratamento dividem-se em tecnicas de facilita c ao, inibi c ao e estimula c ao. Ressalta-se que as duas primeiras s ao executadas por meio de pontos-chave de controle. Porem, as mesmas autoras salientam que, mais importante que conhecer as tecnicas, e saber utiliz a-las no momento apropriado e modic a-las de acordo com as caractersticas de cada paciente. Na decada de 1990, Berta Bobath percebeu a import ancia do trata- mento n ao se limitar a um conjunto estruturado de exerccios. Assim, na interven c ao deve haver uma variedade de tecnicas adaptadas para atender a evolu c ao das necessidades individuais. Cada terapeuta deve atuar de forma diferenciada e de acordo com suas experiencias e personalidade. Po- rem, todo o tratamento deve ser embasado na teoria e pr atica do Conceito. Segundo o Bobath, a referencia para que se saiba se a interven c ao e eciente, e a ocorrencia de movimentos funcionais, com adequado alinha- mento biomec anico, coordena c ao motora e controle motor. Antes de se realizar qualquer facilita c ao e necess ario organizar o t onus do paciente, seja por meio de uma inibic ao ou de uma estimula c ao, de acordo com o seu t onus, conforme se apresenta na Figura 1. Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 47 Figura 1. Utilizacao das tecnicas de acordo com o t onus do paciente. 2.1 Pontos-chave de controle As tecnicas de inibi c ao e facilita c ao s ao guiadas pelo sioterapeuta atraves de pontos-chave de controle, pelos quais o manuseio inuencia seguimen- tos ` a dist ancia, seguindo o preceito de que o movimento modula o t onus. Conforme ocorre a aprendizagem motora e melhora-se o controle motor do paciente, deve-se diminuir gradualmente o suporte fornecido pelo siotera- peuta. Esta diminui c ao ocorre com o uso de pontos-chave em regi oes mais distais, o que contribui para a aquisic ao da sua independencia. Os pontos-chave de controle s ao, na maioria das vezes, as articulac oes do paciente. Como estes s ao pontos moveis em nosso esqueleto, permitem a conduc ao do movimento com maior facilidade e menor desgaste tanto para o sioterapeuta quanto para o paciente. Costuma-se evitar estmulos nos ventres musculares, pois estes podem causar maior altera c ao do t onus devido ao estmulo aos receptores sensoriais de estiramento. Alem disto, o sioterapeuta deve tocar o mnimo possvel o paciente e utilizar a palma de suas m aos para conduzir o ponto-chave. Evita-se o toque dos dedos, pois estes podem se tornar estmulos excessivos aos receptores sensoriais. Como o ponto-chave e um local para condu c ao do movimento, tambem e inadequado pegar com forca, ou agarrar a articulac ao do paciente, deve-se permitir liberdade de movimenta c ao. Quando est a muito difcil facilitar um movimento por determinado ponto-chave, deve-se procurar outro ponto mais proximal, e o inverso tam- bem e verdadeiro. Quanto menor o controle motor e a independencia do pa- ciente, mais proximal deve ser o ponto-chave, pois este permite maior con- du c ao pelo sioterapeuta e menor autonomia do paciente. Porem quanto mais avan cado o controle motor do paciente e maior a sua autonomia, deve- se utilizar pontos-chave mais distais, ate que progressivamente se retire o suporte ao paciente. Considera-se como pontos-chave mais proximais a cabe ca (Figura 2), o esterno (Figura 3), o ombro (Figura 4) e o quadril (Figura 5). Os pontos 48 Castilho-Weinert & Forti-Bellani mais distais sao o cotovelo (Figura 4), o punho (Figura 6), o joelho e o tornozelo. Figura 2. Ponto-chave cabeca. Figura 3. Ponto-chave esterno. Os pontos-chave de controle viabilizam a execu c ao das tecnicas de ini- bic ao e facilitac ao (os PIT), bem como das tecnicas de estimula c ao tatil e proprioceptivas (tapping, placing e holding). 2.2 Tcnicas de inibio e facilitao As tecnicas de inibi c ao e facilita c ao podem ser compreendidas como os Padr oes Inuenciando o T onus (PIT) (Centro Bobath, 1997; Gusman & Torre, 2010). Para Mayston (1995) quando se aplica os PIT pelos pontos-chave de controle produz-se mudan cas no t onus que inuenciam o controle postural e a performance das atividades funcionais. Isto ocorre porque se fornece ali- nhamento biomec anico adequado, mecanismos de realimenta cao (feedback) Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 49 e antecipa c ao para o movimento (feed-forward), e, padr oes (normalmente de extens ao, abdu c ao e rota c ao externa) que est ao entre os dois extremos de ex ao e extens ao, formando a base para o movimento e para a postura normal. Em sntese, estes padr oes sao utilizados para modicar os padr oes anor- mais de posturas e de movimentos e assim inibir o desenvolvimento da hipertonia nos pacientes. Eles inibem porque ocorrem em posturas que n ao permitem desencadear reexos patol ogicos e facilitam porque possibi- litam o alinhamento biomec anico adequado ao alongamento e ` a contra cao Figura 4. Pontos-chave ombro e cotovelo. Figura 5. Ponto-chave quadril. 50 Castilho-Weinert & Forti-Bellani Figura 6. Ponto-chave punho. muscular, e tambem porque inuenciam os mecanismos de feedback e feed- forward. Os PIT ocorrem pelo manuseio do sioterapeuta guiando atividades funcionais, ou por meio de um comando verbal, ou pela demonstra c ao de uma atividade funcional. Este padr ao visa uma inibi c ao combinada com uma facilita c ao. Durante a aplica c ao de um manuseio de facilitac ao o objetivo e real- mente possibilitar ou facilitar a movimenta c ao da crian ca, por meio dos pontos-chave de controle. A inibi c ao, tambem realizada com manuseios por pontos-chave, e a habilidade de refrear uma no c ao em favor de outra.
E possvel incluir uma resposta normal do indivduo que iniba uma resposta patol ogica. No tratamento, busca-se inibir ou refrear uma a c ao ou situac ao em que se encontram padr oes anormais de postura ou movimento. Este processo pode ser executado por meio da inibic ao dos movimentos ou padr oes indesejados, ou da facilitac ao de padr oes normais que se sobrep oem aos anormais, ou ainda pela induc ao do paciente a inibir em si mesmo as altera coes na busca de padr oes sensoriomotores mais normalizados (Gusman & Torre, 2010). Sabe-se que em pacientes com alterac ao do t onus, da postura e do movimento, h a um desequilbrio entre a excita c ao e a inibic ao sin aptica durante a a fase de planejamento, de programa c ao ou de execu c ao de um movimento, o que resulta em padr oes de movimentos inadequados. Desta forma, a inibi c ao do padr ao motor inadequado e um fator de controle do movimento e da postura, importante para a seletividade e a gradua c ao da fun c ao, e para o adequado controle motor (velocidade, amplitude e dire c ao dos movimentos). Entende-se que inibi c ao e facilitac ao do movimento podem ser promo- vidas em conjunto, ou simultaneamente, durante o manuseio do paciente. Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 51 Segundo o Centro Bobath (1997) os PIT s ao aplicados com o uso das m aos do sioterapeuta ou pela altera c ao na dire cao das atividades funcionais. Por exemplo, alcan cando para o lado em um padr ao de abduc ao, extens ao e rotac ao externa, ao inves de alcan car para frente aumentando o t onus exor e a rota c ao interna que favorecem a espasticidade e dicultam os movimentos livres das m aos. A uni ao das m aos na linha media ou a cabe ca centralizada podem funcionar como fatores de inibi c ao. A inibi c ao e considerada uma parte importante do tratamento. A melhor inibi c ao deve ser aquela atraves de uma atividade que o pr oprio paciente execute de maneira mais normal possvel, por si mesmo, e que possibilite iniciar algum movimento funcional ativamente. Nas tecnicas de facilita c ao do movimento ativo deve-se saber previ- amente que tipo de resposta motora se espera do paciente, qual seria a resposta em uma crian ca com desenvolvimento tpico, bem como experi- mentar e vivenciar o movimento antes de solicit a-lo. Isto e necessario para que o sioterapeuta tenha consciencia exata de todos os movimentos que comp oem a atividade solicitada. Tambem e preciso saber qual o estmulo adequado, qual o local a ser estimulado, e a que velocidade, para que se obtenha uma resposta adequada (Centro Bobath, 1997). Na cabe ca, manuseios de extens ao facilitam a extens ao do restante do corpo, porem deve-se evit a-los se houver presen ca de atividade reexa t onica simetrica ou labirntica. Neste caso um manuseio de extens ao de cabe ca causar a a extens ao exagerada em todo o corpo. J a os manuseios de ex ao da cabe ca ir ao inibir a espasticidade ou os espasmos extensores, po- rem deve-se analisar se esta postura n ao aumenta a espasticidade extensora em membros inferiores pela presen ca da atividade reexa t onica simetrica. Na cintura escapular e nos membros superiores a rota c ao interna inibe o espasmo extensor e e boa para atet oides, j a a rota c ao externa inibe a ex ao e e boa para os esp asticos. Pode-se associar a abdu cao horizontal para inibir a atividade exora, e, ainda a supina c ao para facilitar a abdu c ao do polegar. Na cintura pelvica e nos membros inferiores a ex ao da perna ou a dor- siexao dos artelhos, facilitam a abdu c ao, a rota c ao externa e a dorsifex ao. A rota c ao externa tambem auxilia na abduc ao e na dorsiexao. Em prono facilita-se a extens ao da coluna e do quadril. No sentado, em plano inclinado (mais baixo anteriormente) facilita-se a extens ao da coluna. A adu c ao dos membros superiores facilita o controle de cabe ca. O ajoelhado e o em pe s ao facilitados com a rota c ao externa e a extens ao de membros superiores em diagonal para tras. As Figuras 7 a 9, adaptadas de Finnie (2000), apresentam alguns ma- nuseios de inibic ao de padr oes patol ogicos e facilita c ao para que ocorram movimentos ativos. 52 Castilho-Weinert & Forti-Bellani Figura 7. Inibicao do padrao de rota cao interna e exao do membro superior. Adaptado de Finnie (2000). Figura 8. Facilitacao da extensao do quadril e do tronco em pe. Adaptado de Finnie (2000). Figura 9. Inibicao da rotac ao interna e da aducao do membro inferior. Adaptado de Finnie (2000). Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 53 2.3 Tcnicas de estimulao ttil e proprioceptiva As tecnicas de estimula c ao aumentam o t onus postural e regulam a ac ao conjunta dos m usculos agonistas, antagonistas e sinergistas. Elas s ao muito uteis em criancas com ataxia, atetoses e hipotonia. Estas tecnicas devem ser utilizadas na espasticidade somente se o t onus postural for baixo e durante a ausencia da atividade reexa tonica (reexo t onico cervical si- metrico, reexo tonico cervical assimetrico e reexo t onico labirntico). A indica c ao das tecnicas de estimula c ao e especca. Elas devem ser utilizadas em combina c ao com os PIT, somente quando e enquanto o t o- nus postural estiver baixo, e evitando reac oes associadas e movimentos involunt arios. Estas tecnicas s ao embasadas em estimulac ao t atil e propri- oceptiva, analogamente a estimulac ao proposta por Kabat, com a soma c ao de estmulos por repeti cao (Centro Bobath, 1997). A estimula c ao pode ter origem no corpo ou no ambiente. O Conceito Neuroevolutivo Bobath considera como tecnicas de estimula c ao a transfe- rencia de peso, o tapping, o placing e o holding. 2.3.1 Transferncia de peso A transferencia de peso causa press ao e recrutamento de unidades motoras, alem de seu papel fundamental em liberar os outros segmentos que n ao est ao sustentando peso para que executem movimentos. Quando n ao ha transferencia de peso, n ao h a movimento. Portanto, transferir peso e pre-requisito fundamental para a movimenta c ao ativa dos pacientes, e, esta transferencia pode ser facilitada pelos pontos-chave de controle. Deve-se realizar transferencias de peso para os lados, para frente, para tras e diagonalmente, em v arias posic oes e atividades. Nos pacientes esp asticos estas transferencias s ao realizadas em movi- mento constante e com grande amplitude. Nos pacientes at axicos e ate- t oides a transferencia de peso deve ser feita de maneira mais est atica, de forma mais lenta e em pequenas amplitudes (Centro Bobath, 1997). Um exemplo de transferencia de peso pode ser dado imaginando-se um paciente em pe, e pelo ponto-chave quadril o sioterapeuta desloca seu peso em direc ao lateral, para ser suportado por um membro inferior, e depois pelo outro. Esta transferencia pode ser considerada uma preparac ao para a marcha. 2.3.2 Placing, holding e tapping Placing e holding (colocac ao e manutenc ao) sao tecnicas que envolvem a habilidade em controlar e manter os movimentos e as posi c oes de forma autom atica e volunt aria, em toda a amplitude de movimento. O placing e a habilidade de interromper um movimento em qualquer amplitude, voluntariamente ou automaticamente.
E um auto-ajuste pos- tural que demanda um ajuste autom atico dos m usculos ` as mudan cas de postura, o que faz parte do mecanismo de contra c ao postural normal. Uma 54 Castilho-Weinert & Forti-Bellani resposta normal ao placing garante a harmonia de um movimento volunt a- rio. O placing e o auto-ajuste aos movimentos que se objetiva ao nal da terapia. J a o holding e a habilidade de manter o segmento cujo movimento foi interrompido, na posi c ao em que se colocou este segmento quando se realizou o placing. O tapping e uma maneira de se atingir o placing. Esta tecnica e um meio de aumentar o t onus postural pelo estmulo t atil e proprioceptivo, ativar grupos musculares fracos, obter gradua cao adequada da inerva c ao recproca, estimular as rea c oes de balance (equilbrio, prote c ao e reti- ca c ao), e promover padroes sinergicos de movimento (ativa c ao muscular adequada de agonistas, antagonistas e sinergistas). A tecnica consiste em pequenas batidas sobre segmentos do corpo. Es- tas batidas podem desencadear uma estimula c ao t atil e proprioceptiva, ou uma co-contra c ao, que e a contra c ao simultanea de agonistas antagonistas e sinergistas que possibilitam movimentos com estabilidade. O objetivo desta tecnica e possibilitar a manuten c ao autom atica de uma posi c ao de- sejada (Gusman & Torre, 2010). Ou seja, chegar ao placing e ao holding. O tapping e utilizado somente quando o paciente est a no melhor alinha- mento biomec anico possvel e em casos de fraqueza de um grupo muscular, hipotonia global, ou necessidade de aumentar o t onus de atet oides e at axi- cos. N ao se utiliza o tapping na presenca de espasticidade ou espasmos, a menos que se objetive melhorar as reac oes de balance para ativar o ajuste ` as mudan cas de postura. Em pacientes com muita hipotonia deve-se aplicar um novo tapping rapidamente, em seguida do anterior, para que haja uma soma c ao de es- tmulos e o efeito nao se perca. Assim, inicia-se a aplica c ao de forma bastante r apida e quando se percebe as primeiras contra c oes musculares e um esboco de manutenc ao do membro pelo paciente, diminui-se progres- sivamente a velocidade dos estmulos. O paciente e tocado somente por curto perodo de tempo, para que assuma o controle quando estiver sem apoio (Centro Bobath, 1997). H a 4 tipos de tapping: de inibi c ao, de press ao, por deslizamento e alternado. Abaixo se descreve a forma de aplica c ao de cada um. O tapping de inibi c ao serve para ativar grupos musculares fracos. Ele aumenta a fun cao de m usculos que n ao conseguem se contrair porque seus antagonistas s ao hipert onicos. Este tipo de tapping e chamado de inibit orio porque inibe a atividade de m usculos antagonistas hipert onicos. Antes de aplic a-lo e necess ario reduzir a espasticidade com os PIT. O tapping de inibic ao e aplicado com a r apida libera c ao da parte do corpo que se quer ativar, seguida de uma conten c ao imediata (Centro Bobath, 1997). Um exemplo de tapping de inibi c ao e quando se deseja inibir a atividade extensora excessiva dos m usculos posteriores de tronco e para isto precisa-se aumentar a atividade dos m usculos abdominais. Ent ao se aplica o tapping Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 55 de inibi c ao sobre os m usculos abdominais, com uma forte press ao sobre estes, seguida de r apida libera c ao (Figura 10). Figura 10. Exemplo de tapping de inibicao. O tapping de press ao objetiva aumentar o tonus e permitir a susten- tac ao de posturas contra a gravidade. Este tapping ocorre atraves da co-contrac ao (aproxima c ao de superfcies articulares) que ativa simulta- neamente a contra cao de m usculos agonistas e antagonistas. Ele deve ser iniciado em uma posi c ao de atividade intermedi aria entre os m usculos ago- nistas e antagonistas. O tapping de press ao e muito utilizado em atetoides e ataxicos por terem mobilidade excessiva e tonus utuante. Na espasti- cidade, deve ser utilizado com criterio para que esta n ao aumente. Um exemplo pode ser representado quando se coloca um paciente na posi c ao sentada e necessita-se que o mesmo mantenha o apoio podal. A Figura 11 apresenta um tapping de press ao em joelho e tornozelo. O tapping por deslizamento e utilizado para ativar um m usculo ou um grupo muscular deciente ou inativo. Este tapping inibe um padrao motor patol ogico e facilita um padr ao motor adequado, pela ativac ao de padr oes sinergicos da fun cao muscular desejada. Sua execu c ao ocorre por meio de um rme deslizamento, com os dedos do terapeuta estendidos, pelo comprimento do m usculo ou dos m usculos estimulados. Quanto ` a velocidade, um novo tapping deve ser dado quando o paciente come ca a perder o efeito do estmulo anterior. Ele pode ser utilizado em posi c oes 56 Castilho-Weinert & Forti-Bellani Figura 11. Exemplo de tapping de press ao para dorsiexao. necess arias para a estabilidade e a xa c ao, ou em posic oes intermedi arias necess arias para que se alcance posi c oes est aveis (Centro Bobath, 1997). A Figura 12 apresenta um exemplo de tapping para extens ao do punho. Figura 12. Exemplo de tapping de deslizamento. O tapping alternado estimula o controle de posi c oes intermedi arias, isto e, a graduac ao apropriada da inerva c ao recproca. Este tapping e aplicado quando o paciente e capaz de manter uma posi c ao intermedi aria de maneira ecaz. Ele e muito util em atet oides e at axicos porque melhora a contrac ao e o relaxamento dos m usculos agonistas e antagonistas. Nos pacientes com espasticidade serve para estimular e regular as rea c oes de balance (equilbrio, protec ao e retica c ao). Este tapping ocorre por meio de um toque suave e que busca desestabilizar uma posi c ao alcancada pelo paciente. Apresenta-se um exemplo na Figura 13. Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 57 Figura 13. Tapping alternado na abduc ao do membro superior. Uma possvel sequencia para a aplica c ao das tecnicas de inibi c ao, faci- litac ao e estimula c ao e o exemplo que segue. Primeiramente executa-se os PIT, seguido de um tapping de inibi c ao para a redu c ao da espasticidade e a organiza c ao do t onus. Na sequencia, aplica-se um tapping de desliza- mento para ativar o grupo muscular inativo, e segue-se com um tapping de press ao para a sustenta c ao da postura. A seguir, aplica-se um tapping alternado para estimular o controle de posic oes intermediarias e naliza-se com o placing e o holding. 3. Metodologia Nesta se c ao se descreve as caractersticas e objetivos em cada perl de paci- ente e na sequencia a metodologia de aplicac ao do Conceito Neuroevolutivo Bobath em alguns destes pers. Para Gusman & Torre (2010) na maioria dos casos deve-se utilizar as tecnicas basicas do Conceito, como transferencia de peso, mudan cas de postura, tapping, placing e holding. Como o Conceito e Neuroevolutivo segue-se a sequencia do desenvol- vimento tpico tanto durante os atendimentos como nas metas a serem atingidas em curto e medio prazo. Assim, come ca-se em posturas mais simples e evolui-se para posturas mais complexas e que demandam maior controle motor. Durante o atendimento a sequencia de manuseios obedece 58 Castilho-Weinert & Forti-Bellani ao sentido cefalo-caudal e inicia-se sempre com os manuseios mais proxi- mais ou axiais. Os manuseios devem ser realizados por pontos-chave de controle e em PIT. Os alongamentos s ao executados de forma ativa e em contextos fun- cionais, durante atividades especcas. O uso de recursos como bola, rolo, mobili arios, andadores e brinquedos deve ser criteriosamente avaliado e indicado somente se adequado ao perl do paciente. Alem da capacidade motora, o programa de tratamento tambem precisa ser adequado ` a idade e aos interesses da crian ca. 3.1 Objetivos nos diferentes pers dos pacientes Embora se saiba que a maioria dos pacientes possui caractersticas mis- tas, devido a sua nalidade did atica, este captulo aborda os objetivos e as sugest oes de interven c ao para determinados pers de pacientes. Os paci- entes foram agrupados de acordo com o t onus em: hipot onicos, esp asticos, utuantes e at axicos. Os esp asticos foram divididos em quadripareticos, dipareticos e hemipareticos. 3.1.1 Caractersticas e objetivos na hipotonia Na hipotonia, a ativa c ao muscular ocorre por soma c ao de estmulos e todos os tappings s ao bastante uteis. O paciente hipot onico geralmente possui acometimento em todos os segmentos corporais e grande diculdade em reagir contra a gravidade. Os principais objetivos com este tipo de paciente s ao organizar o t onus, prevenir contraturas e deformidades, e estimular a aquisi c ao das posturas anti-gravitacionais de acordo com a sequencia do desenvolvimento tpico. 3.1.2 Caractersticas e objetivos na espasticidade Na hipertonia, devido ` a mobilidade escassa, deve-se optar por manuseios de inibi c ao combinados com facilita c ao, por meio dos PIT. O paciente com quadriparesia esp astica possui acometimento no tronco e nos quatro membros, porem os membros superiores s ao mais acometidos. Alem disto, ocorre a presenca de reexos patol ogicos em muitos casos, como o reexo tonico cervical assimetrico e o reexo t onico labirntico. Os objetivos nestes casos s ao organizar o tonus e inibir a atividade reexa, promover a simetria corporal, evitar as complica coes respirat orias, as con- traturas e as deformidades, e, se possvel, estimular o controle das posturas do desenvolvimento tpico. Na diparesia esp astica o paciente possui os quatro membros e o tronco acometidos, porem com membros superiores mais funcionais. A atividade reexa predominante na diparesia e o reexo t onico cervical simetrico. Neste perl de paciente os objetivos s ao organizar o t onus, transferir o peso e facilitar as mudan cas de postura, ganhar mobilidade pelvica, forta- Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 59 lecer a musculatura abdominal, inibir as assimetrias e ganhar mobilidade de tronco. Na hemiparesia ocorre acometimento principalmente em um hemicorpo e no tronco, e o membro superior e o segmento mais afetado. H a um excelente progn ostico de marcha e o cognitivo est a preservado. N ao h a presen ca de atividade reexa que diculte a terapia, porem deve-se cuidar com a presen ca das reac oes associadas. Como objetivos para este paciente deve-se organizar o t onus, transferir o peso para o lado afetado, promover a simetria e fornecer no c oes de linha media, favorecer a mobilidade e o controle de tronco, promover a integrac ao bimanual, evitar a instalac ao de deformidades, inibir as rea c oes associadas e treinar a marcha. 3.1.3 Caractersticas e objetivos nas utuaes Os discineticos ou utuantes possuem como caractersticas o acometimento global dos quatro membros e tronco, porem os membros superiores s ao mais afetados. Alem disto, possuem movimentos involunt arios, assimetrias e di- culdades em manter a simetria e a linha media. Geralmente, ha desordem postural desencadeada pelo posicionamento da cabe ca, e o cognitivo e pre- servado. Os objetivos para estes pacientes s ao organizar o t onus, promover a estabilidade, estimular o controle de cabe ca e de tronco, e evitar as assi- metrias. Deve-se conter os movimentos involunt arios com manuseios que forne cam estabilidade proximal e movimentos mais controlados. Isto pode ser alcan cado com facilita c oes e tappings de press ao (co-contra c ao). 3.1.4 Caractersticas e objetivos na ataxia Na ataxia ha acometimento dos quatro membros e do tronco, geralmente o t onus de base e hipot onico e h a importantes diculdades de coordena- c ao e de equilbrio. Nestes pacientes se tem os objetivos de estimular as rea c oes de equilbrio e as transferencias, ganhar mobilidade pelvica, rea- lizar transferencias de peso e melhorar a coordena cao e a altern ancia de movimentos. 3.2 Exemplos de manuseios em pacientes Esta se cao considera tres exemplos de pacientes hipoteticos e alguns ma- nuseios que podem ser utilizados com os mesmos.
E muito importante considerar que o tratamento deve ser individualizado e adequado a cada paciente. Assim, estas sugest oes devem ser adaptadas ` as necessidades e interesses de cada crianca ou indivduo, principalmente no que diz respeito ao uso de recursos l udicos que devem estar de acordo com a faixa et aria. 60 Castilho-Weinert & Forti-Bellani 3.2.1 Quadriparesia espstica Neste primeiro exemplo considera-se um paciente com quadriparesia cujo t onus apresenta uma espasticidade importante, e na atividade reexa pos- sui reexo t onico cervical assimetrico e reexo t onico labirntico. A Figura 3 apresenta uma inibi c ao do reexo t onico labirntico, em que uma das m aos do sioterapeuta utiliza o ponto-chave esterno e a outra inibe a extens ao da cabe ca pelo apoio na regi ao occipital. Assim cumpre-se com o objetivo de inibir a atividade reexa e promover simetria corporal. Para organizar o t onus do paciente o mesmo e posicionado em dec ubito lateral, e realiza-se os PIT em sua cintura escapular por meio da circundu- c ao, no sentido da rota c ao externa (Figura 14). Figura 14. Organizac ao do t onus em cintura escapular. Em todos os manuseios deste paciente deve-se cuidar com o posiciona- mento de sua cabe ca. Ele apresenta reexo t onico labirntico, e este reexo e desencadeado pelo posicionamento da cabe ca, principalmente a extens ao. Na sequencia, enfoca-se o objetivo de evitar os encurtamentos e as con- traturas. Para que se ganhe extens ao de cotovelo, aproveita-se o dec ubito para realizar tapping de inibi c ao (Figura 15) e deslizamento sobre o m us- culo trceps. Nesta posi c ao ainda e possvel trabalhar o alongamento dos m usculos peitorais e todas as amplitudes de movimento para as articula c oes de ombro e cotovelo. Na Figura 16 apresenta-se uma sugest ao de manuseio para organizar o t onus em cintura pelvica. Em dec ubito lateral, utilizam-se os pontos-chave quadril e ombro, e move-se uma cintura em dire c ao oposta a outra, no sentido antero-posterior. Nesta mesma postura tambem e possvel alongar os m usculos exores de quadril, por meio dos pontos-chave de controle. Para estimular a aquisi c ao de posturas anti-gravit arias, mais especi- camente o controle de cabeca e de tronco, evolui-se para a posi c ao sentada, com o uso de pontos-chave de controle. Nesta posi c ao pode-se trabalhar a transferencia de peso entre membros superiores e inferiores, e a rota c ao de tronco (Figura 17). Tambem e possvel realizar alguns manuseios para Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 61 Figura 15. Tapping de inibi cao para extensao do cotovelo. Figura 16. Dissocia cao de cinturas. membros inferiores, como o tapping de press ao ou a co-contra c ao em jo- elhos e tornozelos para melhorar o apoio podal (Figura 11). Salienta-se que o apoio podal adequado e fundamental para o equilbrio, e a manuten- c ao do equilbrio em posturas est aveis evita a desorganiza c ao do t onus do paciente. 3.2.2 Diparesia espstica O segundo exemplo e um paciente com diparesia espastica. Considerando- se os objetivos expostos com este perl de paciente (Se c ao 3.1.2), pode-se 62 Castilho-Weinert & Forti-Bellani Figura 17. Transferencia de peso e rota cao de tronco utilizando ponto-chave. iniciar a interven c ao com enfoque em organizar o t onus, e simultaneamente promover o ganho de mobilidade pelvica e estimular a transferencia de peso. A Figura 18 apresenta a facilitac ao para a aquisi c ao da postura em gatas, na qual parte-se do sentado de lado e retorna-se a esta posi cao. Uma possibilidade de continuidade da interven c ao e a solicita c ao da rotac ao ativa do tronco com o objetivo de organizar o t onus, dissociar as cinturas, ganhar mobilidade de tronco e fortalecer os m usculos abdominais. Para a crian ca deve-se associar esta solicita c ao a um contexto funcional, como colocar ao seu lado um brinquedo de seu interesse. Para melhorar o controle de tronco, sugere-se o sentado em plano incli- nado (mais baixo anteriormente). Esta posi c ao, com adequado apoio po- dal, incentivar a a extens ao ativa do tronco. Ainda, na diparesia utiliza-se com sucesso a postura ortost atica, se necessario encostado em uma parede. Nesta postura, o alinhamento biomec anico e a descarga de peso auxiliam na organizac ao do t onus, na redu c ao do padr ao de adu c ao em membros inferiores e na inibic ao das assimetrias. Para treino de marcha utiliza-se a marcha lateral com apoio em uma barra ou na parede, com o objetivo de estimular a abdu c ao em membros inferiores e inibir o padr ao de adu c ao. Tambem se deve realizar o treino de marcha com suporte do sioterapeuta em pontos-chave cotovelo, ou ombro, ou quadril, posicionado atr as do paciente. 3.2.3 Sugestes na hemiparesia Na hemiparesia, para se atingir os objetivos de organizar o t onus e favo- recer a mobilidade e o controle de tronco deve-se procurar atividades que envolvam a rota c ao ativa do tronco, e os manuseios que realizem a disso- cia c ao entre as cinturas escapular e pelvica. Uma sugest ao e o treino em Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 63 Figura 18. Facilita cao do sentado de lado para gatas. atividades funcionais como retirar a meia de um pe com a m ao do lado oposto. Para melhorar as rea c oes de balance (equilbrio, prote c ao e retica c ao), ganhar simetria e evitar a negligencia do lado afetado, e muito importante o trabalho das transferencias de peso em posi coes variadas, associado ao aumento de estmulos pelo lado afetado. Para transferir peso ao mem- bro inferior afetado, pode-se fazer uso de um degrau sob o outro membro inferior (Figura 19). Este degrau pode ser mantido durante a execu c ao de v arias atividades, por exemplo, com uma mesa ` a frente do paciente em atividades para os membros superiores na linha media. As atividades em linha media tem o importante objetivo de promover simetria e realizar a integra c ao bimanual. As reac oes de balance (equilbrio, prote c ao e retica c ao) devem ser treinadas ao se desestabilizar o equilbrio do paciente nas posi c oes sentada 64 Castilho-Weinert & Forti-Bellani Figura 19. Transferencia de peso ao membro inferior paretico. e em pe. E a preven c ao de encurtamentos deve ser executada por meio de alongamentos funcionais, durante as atividades propostas. Com estes pacientes, ainda e preciso inibir a ocorrencia de rea c oes asso- ciadas, que sao caracterizadas pela desorganiza c ao do t onus no lado afetado durante a execu c ao de atividades. Para tal, n ao se pode exigir mais que o controle motor do paciente permite, nem submete-lo a atividades em superfcies muito inst aveis que perturbem demais o seu equilbrio. Como neste perl funcional tem-se excelente progn ostico de marcha, deve-se utilizar estrategias para treinar a sua deambula c ao. A condu c ao do paciente, quando necess aria, e feita pelos pontos-chave e com o siote- rapeuta atr as do mesmo. Quando s ao necessarios treinos mais renados para adequar compri- mento, altura, largura e tempo dos passos e da passada, pode-se executar alguns exerccios como: caminhar sobre uma linha reta, caminhar encos- tando o calc aneo de um pe nos artelhos do outro, caminhar como Chaplin, em rota c ao externa de membro inferior, encostando o calc aneo de um pe na borda medial do outro, caminhar de costas, e caminhar ultrapassando obst aculos. 4. Discusso Nesta sec ao apresenta-se os resultados de alguns estudos que utilizaram o Conceito Neuroevolutivo Bobath em interven c ao com pacientes. No que diz respeito a terapia com pers funcionais especcos de pa- cientes a literatura disponvel recente traz v arios estudos com enfoque na hemiparesia. Pomeroy & Tallis (2002) investigaram a reabilita c ao funcional Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 65 em pacientes com acidente vascular encef alico e relataram que a interven- c ao pelo Conceito Bobath tem relev ancia neurosiol ogica e inuencia os mecanismos de neuroplasticidade. Porem sugere-se mais estudos cient- cos para comprovar a eciencia da abordagem. Estes autores relatam a escassez de embasamento te orico e cientco sobre o Conceito. Hesse et al. (1998) investigaram os efeitos do treino de marcha pelo Conceito Bobath em indivduos hemipareticos e observaram melhora na transferencia e na sustenta c ao de peso, alem de aumento na velocidade da marcha. Hesse et al. (1993) analisaram a simetria da marcha de 40 crian cas antes e ap os o tratamento pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath e constataram ganhos de velocidade maxima e de velocidade de subida. B utesch et al. (1995) analisaram os efeitos da interven c ao com Bobath nas habilidades motoras manuais de vinte e sete hemipareticos e constata- ram melhoras porem n ao signicativas. Edwards et al. (1990) propuseram um protocolo para reabilitac ao do ombro hemiparetico e vericaram que a interven c ao combinada com Bobath e crioterapia e eciente. As interven c oes conjugando mais de uma tecnica tambem s ao frequen- temente relatadas na literatura. Wu et al. (2007) analisaram os efeitos da terapia combinando o Metodo Vojta e o Conceito Bobath e como resulta- dos vericaram que as crian cas participantes, cujo perl era de alto risco para atraso, desenvolveram muito bem suas habilidades motoras, sociais, inteligencia e fala. Li et al. (2007a) analisaram os efeitos de baclofem e terapia neuroe- volutiva em pacientes com espasmos e vericaram signicativa melhora se comparado a pacientes que utilizam somente a terapia medicamentosa. Li et al. (2007b) utilizaram o Conceito Bobath, o metodo Vojta e a acupun- tura em cento e trinta e oito crian cas com Paralisia Cerebral e observaram melhores resultados quanto mais jovens e menos acometidas eram as cri- an cas. Lettinga et al. (1997) buscaram comparar qualitativamente os efeitos das abordagens Bobath e Brunnstrom e vericaram que ambas s ao ecien- tes, porem possuem objetivos diferenciados e, consequentemente os resul- tados atingidos tambem s ao diferentes e de difcil an alise. Nos poucos estudos sistem aticos disponveis utilizando-se o Conceito Neuroevolutivo Bobath como forma de interven c ao terapeutica percebe-se que h a uma tendencia para a focaliza c ao e a an alise de segmentos corporais isolados. As an alises globais e em contextos funcionais ainda s ao pouco realizadas. 5. Concluses Este captulo teve como objetivo principal desenvolver um material de apoio para o estudo, a aplica c ao e a divulga c ao do Conceito Neuroevo- lutivo Bobath em sioterapia neuropedi atrica, em lngua portuguesa. No 66 Castilho-Weinert & Forti-Bellani entanto, compreende-se que este e um conte udo introdut orio e que deve ser complementado com outras fontes de conhecimento, tais como os cur- sos especcos sobre o Conceito. Conforme relatos da literatura esta abordagem pode ser considerada uma das mais importantes formas de interven c ao em sioterapia em neu- ropediatria. Porem, os relatos sobre sua forma de utiliza c ao e sobre estudos cientcos que comprovem a sua eciencia ainda s ao escassos, mesmo em outros idiomas. Desta forma abre-se importante oportunidade e necessi- dade de trabalhos futuros relativos a este tema. Como considera c oes nais, talvez a mais importante seja o papel fun- damental de Berta Bobath no desenvolvimento deste Conceito. Ela viveu em uma epoca de pequeno conhecimento sobre Neurociencias, e mesmo assim realizou muitas descobertas e acrescentou grande contribui c ao para a atua c ao da sioterapia em neurologia e neuropediatria. Agradecimentos Agradecemos ao bebe Bento Straub Perlin e a seus pais Michele e Hugo que t ao pacienciosamente contriburam com as fotos para ilustrar este captulo. Referncias B utesch, C.; Hummelsheim, H.; Denzler, P. & Mauritz, K., Repetitive training of isolated movements improves the outcome of motor reha- bilitation of the centrally paretic hand. Journal of the Neurological Sciences, 130(1):5968, 1995. Centro Bobath, , Notas para Acompanhamento do Curso de 8 Semanas em Pararalisia Cerebral. 1a edi c ao. Londres, Reino Unido: The Bobath Center, 1997. Davidson, I. & Walters, K., Physiotherapy working with stroke patients: a national survey. 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Abordagem sioteraputica pelo conceito neuroevolutivo Bobath 67 Hesse, S.A.; Jahnke, M.T.; Schreiner, C. & Mauritz, K.H., Gait symme- try and functional walking performance in hemiparetic patients prior to and after a 4-week rehabilitation programme. Gait & Posture, 1(2):166171, 1993. IBITA, , Theoretical assumptions and clinical practice. Disponvel na in- ternet em: http://www.ibita.org/pdf/assumptions-EN.pdf, 2008. Aces- sado em: 11/06/2011. Lennon, S., Physiotherapy practice on stroke rehabilitation: a survey. Di- sability and Rehabilitation, 25(9):455461, 2003. Lettinga, A.T.; Helders, P.J.M.; Mol, A. & Rispens, P., Dierentiation as a qualitative research strategy: a comparative analysis of Bobath and Brunnstrom approaches to treatment of stroke patients. Physiothe- rapy, 83(10):538546, 1997. 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Claudia Diehl Forti-Bellani e Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre em Ciencias Biologicas Neurociencias (UFRGS, 2005) e tem formac ao pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente e coordenadora e docente do Curso de P os- Graduac ao Lato Sensu em Neurologia com enfase em Neuropediatria do IBRATE.