Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca Curso de Especializao em Vigilncia Sanitria

de Servios de Sade

Vigilncia Sanitria na Farmcia Hospitalar: o Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) em foco
Alessandra Russo de Freitas

Monografia apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Vigilncia Sanitria de Servios de Sade.

Orientador: Dra. Vera Lucia Luiza

Rio de Janeiro 2004

Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca Curso de Especializao em Vigilncia Sanitria de Servios de Sade

Vigilncia Sanitria na Farmcia Hospitalar: o Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) em foco
Alessandra Russo de Freitas

Monografia apresentada como requisito parcial para obteno do ttulo de Especialista em Vigilncia Sanitria de Servios de Sade. Orientador: Dra. Vera Lucia Luiza.

Rio de Janeiro 2004

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Dedico este trabalho a minha querida filha Thas, que soube ter pacincia para compreender as ausncias e atribulaes de sua me no decorrer deste ano de estudos. Dedico-o tambm a todos aqueles que trabalham para fazer deste, um mundo melhor.

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Agradecimentos
Gostaria de iniciar agradecendo a toda a Diretoria do Conselho Regional de Farmcia do Estado do Rio de Janeiro (CRF-RJ), em especial figura do seu Presidente, o Farmacutico Dr. Luiz Fernando Seccioso Chiavegatto, que em todos os momentos ofereceu o apoio pessoal e institucional para que eu cursasse a Especializao em Vigilncia Sanitria de Servios de Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca, com o objetivo de que minhas atividades como Farmacutica Fiscal deste Conselho pudessem ser aprimoradas. Ainda como Diretores do CRF-RJ, aos Farmacuticos Dra. Alba Lvia Andrade Pereira, Dr. Carlos A. Santarem Santos e Dra. Mirian Ribeiro Leite Moura. Ao meu chefe direto no setor de fiscalizao do CRF-RJ, o Dr. Paulo Oracy, tambm pelo apoio e estmulo de sempre. s duas irms de alma, as queridas amigas Cntia Scelza e Cludia Regina Bastos pela fora constante em todos os momentos em que por um acaso eu tenha pensado em desistir ou tenha fraquejado. A minha adorada e querida filha Thas por todo o amor que ela tem pela sua mame e pela sua fundamental compreenso durante todo este ano de estudos, acreditando sempre que a sua mame pode tudo e que ela demais. querida coordenadora do curso de Especializao em Vigilncia Sanitria de Servios de Sade da Escola, a Dra. Marismary Horsth De Seta, pelo carinho, compreenso, estmulo e apoio a sua aluninha mais chorona. Tambm s coordenadoras adjuntas Patrcia Henriques e Luciana Sales. A minha orientadora, a Farmacutica Dra. Vera Lcia Luiza, do Ncleo de Assistncia Farmacutica (NAF/ENSP/FIOCRUZ), pelas orientaes seguras e precisas, bem como pela sua competncia e reconhecimento acadmico e profissional, os quais puderam dar um ar de contribuio mais acadmica a este trabalho apesar do exguo tempo para a concluso do mesmo. A minha irm Gabi e ao meu pai pelas sempre oportunas dicas, truques e quebra-galhos com o bendito Word. Aos colegas de profisso Jos Liporage e Ana Paula Queiroz, respectivamente Farmacuticos Responsveis Tcnicos do IPEC/FIOCRUZ e do HEMORIO, duas instituies hospitalares cujas farmcias praticam o Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) parcial e que, desde o incio, mantiveram as suas instituies de portas abertas para a aplicao deste trabalho, o que apenas no
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foi exeqvel devido impossibilidade de se elaborar e apresentar a tempo, o projeto desta monografia aos respectivos Comits de tica destas instituies. Aos extremamente gentis Ranieri Camuzi e lvaro Nascimento. O primeiro, colega de profisso, que apesar do tempo curtssimo e de uma monografia ainda em pedaos aceitou l-la e compartilhar de seu conhecimento e experincia profissional (defendeu dissertao de Mestrado sobre a Avaliao dos processos de implantao do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria em hospitais do municpio do Rio de Janeiro, na UFRJ em 2002). Ao segundo, Editor da Revista Riopharma do CRF-RJ e pessoa muito querida, tambm pela extremada gentileza em tentar ler uma monografia ainda inacabada e pelo apoio e estmulo de sempre ao meu trabalho. Aos dois, o meu muito obrigada de corao. Por fim, aos meus pais, que simplesmente me fizeram renascer das cinzas, quando por motivos de sade, nos ltimos meses e mais intensamente nas ltimas semanas, cheguei a pensar que o trmino e a concluso deste trabalho seriam impossveis. Tambm a todas s foras visveis e invisveis, que alguns personificam e chamam de Deus, o meu agradecimento pela vida, apesar de todos os esforos e limitaes que por ventura ainda venham a existir.

Seja qual for o teu sonho, comece... Ousadia tem genialidade, poder e magia.
Julian Wolfgang Goethe

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Resumo
Esta monografia aborda sobre o enfoque do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) na Farmcia Hospitalar, sob a tica da Vigilncia Sanitria (VISA). Este olhar prioriza a preveno e diminuio de riscos sade pblica, mais especificamente em relao ao usurio de medicamentos dentro do ambiente hospitalar. So contemplados conceitos de monitorao e avaliao em sade, tendo em vista ser a Vigilncia Sanitria uma prtica avaliativa. O enfoque e o direcionamento do estudo do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria tm como objetivo subsidiar uma proposta, um esboo de elaborao de um instrumento que possibilite reflexes acerca da monitorao e avaliao deste sistema, em formato de lista de verificao. Com base em pesquisa bibliogrfica, elaborou-se, inicialmente, um fluxograma terico do SDMDU e a descrio das etapas do mesmo, assim como um quadro contendo os objetivos e metas do sistema. Esta sistematizao permitiu a proposio dos pontos crticos, entendidos como os processos e elementos com impacto crtico sobre a qualidade do sistema. A partir destes pontos, foram elaboradas as questes para a lista de verificao, baseadas nos desdobramentos previstos para cada um deles, ou seja, as possveis causas para o entendimento de problemas e entraves ao sistema, servindo de base para a formulao de questes que possibilitem a avaliao do mesmo. Espera-se que a lista de verificao proposta possa fomentar reflexes acerca da monitorao e avaliao do sistema por parte da VISA.

Palavras Chaves: Vigilncia Sanitria, Dose Unitria, Sistema de Distribuio de Medicamentos, Farmcia Hospitalar e Avaliao em Sade.

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Abstract
This monography is about the focusing made by the drug distribution system of unit dose (SMDU) in the hospital pharmacy, under the view of the Health Surveillance (VISA). This view priorizes prevention and diminution of risks to public health, more specifically in relation to the users of drugs in the hospital setting. The idea follows current concepts of healths monitoring and evaluation, keeping in sight that Health Surveillance is an evaluation praxis. Therefore, the focus and the direction of the study of the unit dose drug distribution system has the outline of an instrument that allows professionals to reflect as the objective, and by that improve the monitoring and the evaluation of the system, under the format of a check list. Based on a bibliographic research, we elaborated a theoretical fluxogram of the SDMDU and the description of its phases, as well as a table containing the objectives and aims of the system, and its critical issues. This systematization allowed the observance of the critical knots, understood as the processes and elements with critical impact over the quality of the evaluation system. From these critical knots, we elaborated the issues for the check list, based on their foreseen unfoldings. That meaning that the understanding of the possible causes of the systems problems serves here as the basis to formulating issues that make the evaluation possible. We expect that the proposed check list bring reflection on the monitoring and evaluation of the system by VISA. Key Words: Health Surveillance, Unit Dose, Drug Distribution System, Hospital Pharmacy and Health Evaluation.

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Lista de Siglas
VISA Vigilncia Sanitria ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ASHP American Society of Health-System Pharmacists CFF Conselho Federal de Farmcia CRF Conselho Regional de Farmcia CTI Centro de Tratamento Intensivo FIP Federation International Pharmaceutical JCAHO Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations SBRAFH Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar SDMDU Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria SDMDI Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Individualizada SES Secretaria Estadual de Sade SEFH Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria MS Ministrio da Sade NCCMERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting OPAS Organizao Pan-Americana de Sade ONA Organizao Nacional de Acreditao PRM Problema Relacionado ao Medicamento CFS Coordenadoria de Fiscalizao Sanitria CCIH Comisso de Controle de Infeco Hospitalar SVS Sistema de Vigilncia Sanitria

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Sumrio
1. Introduo............................................................................................................... 01 2. Objetivos.................................................................................................................. 05 2.1 Objetivo Geral......................................................................................................... 05 2.2 Objetivos Especficos.............................................................................................. 05 3. Referencial Terico................................................................................................. 06 3.1 Vigilncia Sanitria: integrando o Direito Administrativo s prticas em Sade 06 Pblica .......................................................................................................................... 3.2 Avaliao em Sade e Qualidade............................................................................ 09 3.3 Os Sistemas de Distribuio de Medicamentos e o SDMDU em 16 foco................................................................................................................................ 4. Metodologia.............................................................................................................. 23 5. Resultados e Discusses.......................................................................................... 25 5.1 Fluxograma Terico do SDMDU e Descrio das Etapas do Fluxo....................... 25 5.2 Etapas do Fluxo, Objetivos/Metas do Sistema e Pontos crticos............................ 26 5.3 Quadro com as Etapas do Fluxo, Proposio das Questes para a Lista de 36 Verificao, Estratgias para a Avaliao e Lista de Verificao................................. 6. Consideraes finais............................................................................................... 67 7. Referncias bibliogrficas..................................................................................... 8.1 Excerto do Roteiro de Inspeo para Farmcia Hospitalar que no foi publicado no Dirio Oficial do Estado, referente s questes sobre distribuio/dispensao de medicamentos.......................................................................................................... 8.2 Excerto da Portaria 06 de 08 de dezembro de 1998 da SES/RJ/CFS sobre a questo da distribuio/dispensao de medicamentos............................................... 75 74 69 8. Lista de Anexos....................................................................................................... 74

Introduo
Dentro de um hospital, as questes referentes ao gerenciamento dos

medicamentos e forma como estes so distribudos entre seus vrios setores (postos de enfermagem, CTI, centro cirrgico) nos dizem muito em relao qualidade da prestao deste servio pela farmcia. Um dos determinantes para o enfoque dado a este trabalho, foi o fato dos sistemas de distribuio de medicamentos no possurem uma abordagem detalhada nos roteiros de inspeo utilizados pela Vigilncia Sanitria Estadual do Rio de Janeiro (Portaria 06 da Secretaria Estadual de Sade do Rio de Janeiro, de 08 de dezembro de 1998 e um outro roteiro de inspeo para Farmcia Hospitalar no publicado em Dirio Oficial). Desta forma, a observao e anlise dos principais aspectos de cada um destes sistemas durante a realizao das inspees torna-se prejudicada. Nestes roteiros existe apenas o questionamento sobre a ocorrncia do fracionamento de medicamentos pela farmcia e quais formas farmacuticas seriam fracionadas (CFS/SES/RJ, 1998)1ou a pergunta sobre de que forma feita a dispensao de medicamentos nos setores do hospital.2 Os enfoque e direcionamento dados a este trabalho sero feitos em relao ao Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) e possuiro como objetivo final uma proposta, um esboo de elaborao de um instrumento que possibilite reflexes acerca da monitorao e avaliao deste sistema, em formato de lista de verificao das etapas do processo do SDMDU. Esta lista de verificao se propor a abranger itens referentes s diversas etapas do sistema, de modo a enfoc-lo de maneira global. O trabalho ser iniciado com a elaborao de um fluxograma terico do SDMDU com a descrio das etapas do mesmo. Mais adiante, a elaborao de um quadro onde sero descritos os objetivos e metas do sistema, bem como listados os seus pontos crticos3. Paralelamente, sero elaborados quadros com as questes para a lista de verificao, baseados no desdobramento de cada um destes pontos crticos, ou seja,
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Segundo a RDC 33 (ANVISA, 2000), o fracionamento de medicamentos pode ser entendido como a diviso de uma especialidade farmacutica em doses que atendam a prescrio. 2 Excerto do roteiro de inspeo atualmente utilizado pela VISA Estadual para a inspeo de Farmcias Hospitalares. Encontra-se disponvel na pgina eletrnica do CVS (Centro de Vigilncia Sanitria) e no foi publicado no Dirio Oficial do Estado. A parte deste roteiro referente dispensao de medicamentos, bem como a mesma parte referente a este assunto na Portaria 06/98 da SES/RJ/CFS encontram-se nos anexos desta monografia. 3 Os pontos crticos podem ser entendidos como as causas mais importantes para a resoluo de um problema, problemas estes que se constituiriam em entraves ao sistema como um todo. Uma vez compreendidos, poderiam auxiliar na elucidao de problemas ocorrentes em cada uma das etapas e problemas ocorrentes no sistema de maneira global.

as possveis causas para o entendimento de problemas e entraves ao sistema, serviro de base para a formulao de questes que possibilitem a avaliao do SDMDU. Os principais sistemas de distribuio de medicamentos existentes so o coletivo, o individualizado4 e o Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU). No sistema coletivo, as solicitaes de medicamentos so feitas pelos setores de enfermagem, CTI, centro cirrgico, a partir da transcrio da prescrio mdica e dispensados a estes setores em suas embalagens originais na maioria das vezes por perodos longos (uma semana, quinze dias ou at mais). Mas poder ocorrer tambm por perodos curtos em alguns casos (24 horas). Este sistema ocasiona o estoque de medicamentos nestes locais (Lima et al., 2000). No sistema individualizado, a solicitao de medicamentos feita por paciente e para 24 horas, sendo os medicamentos quase sempre dispensados em suas embalagens originais. Em alguns casos, na prtica, podem at mesmo ser fracionados para esta finalidade. Isto costuma ocorrer com mais freqncia para as formas farmacuticas de slidos orais, por uma questo de comodidade. Como vantagem adicional para o aumento da segurana do processo, estes medicamentos so distribudos pela farmcia de forma que possam ser identificados o paciente para o qual ser destinado, o leito e o horrio de administrao. No chamado sistema individualizado indireto levada Farmcia a transcrio da prescrio feita pela enfermagem e no direto levada a cpia da prescrio, o que j possibilita a diminuio dos erros por transcrio da prescrio (Lima et al., 2000). No Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria, a solicitao de medicamentos feita a partir da cpia da prescrio (ou por algum tipo de sistema informatizado), por paciente e para 24 horas, ainda que a idia do SDMDU seja a de que o medicamento possa de fato ser preparado e administrado ao paciente to logo tenha sido prescrito. Porm, devido muitas vezes inviabilidade de operacionalizar tal nvel de presteza, por conta dos horrios das visitas mdicas e tambm devido ao desenvolvimento de outros procedimentos e rotinas na Farmcia, o mais comum que a solicitao e a preparao dos medicamentos tenham a previso de 24 horas. (ASHP, 2002; Napal et al., 2002). A medicao preparada em dose e concentrao determinadas na prescrio mdica, sendo administrada ao paciente diretamente de sua embalagem unitarizada, ou seja, dose prescrita como dose de tratamento a um

Alguns autores subdividem o sistema de distribuio de medicamentos individualizado em direto e indireto, (Lima et al., 2000).

paciente em particular, cujo envase deve permitir administrar o medicamento diretamente ao paciente (DAlessio & Aguilar, 1997:1) Por que dirigir o foco de ateno deste trabalho especificamente ao Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria? Ao mesmo tempo em que vantagens so ressaltadas (diminuio dos erros de medicao, participao ativa do Farmacutico na equipe de sade, diminuio de custos com gastos em medicamentos por diminuio de perdas), cabe dizer que tal sistema no deve prescindir de que a Farmcia Hospitalar esteja estruturada de maneira que o mesmo possa alcanar os objetivos a que se prope: racionalidade de custos em gastos com medicamentos e a segurana do processo com a conseqente diminuio dos erros de medicao5. E do ponto de vista sanitrio, um aumento de complexidade de um determinado servio, sistema ou processo, pode tambm gerar riscos ao usurio caso condies adequadas de estrutura e de desenvolvimento do processo de trabalho no sejam estritamente observadas. Para que o medicamento seja fracionado necessrio que o mesmo seja retirado de sua embalagem primria original6. necessrio tambm que o medicamento sofra novo processo de identificao e rotulagem e que as embalagens utilizadas neste processo possam garantir a integridade, estabilidade e eficcia dos mesmos. Para que o SDMDU possa tambm atingir um de seus principais objetivos, que o de diminuir os erros de medicao, as embalagens das doses unitrias devem permanecer ntegras at o momento da administrao ao paciente, com a correta e inequvoca identificao (nome e leito), informaes sobre preparo e validade do medicamento, bem como o seu respectivo horrio de administrao. Para que todo o processo se complete de maneira efetiva necessrio a participao e o comprometimento de toda a equipe de sade envolvida: mdicos, farmacuticos, enfermeiros. Por sua vez, a RDC 33 (ANVISA, 2000) que trata das Boas Prticas de Manipulao de Medicamentos em Farmcias, aborda questes referentes ao fracionamento dos medicamentos, porm, apenas dentro do componente rea de
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Erros de medicao podem ser definidos como qualquer fato previsvel que possa causar ou conduzir ao uso inapropriado do medicamento a um determinado paciente segundo o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP, 1998 apud FIP, 1999) 6 O recorte do blister um recurso utilizado e equivocado quando se tenta fracionar um medicamento sem retir-lo de sua embalagem primria original, ocorrendo principalmente devido ao fato dos medicamentos para uso hospitalar no virem de fbrica com apresentao em embalagem unitria, pois ao recortar, perde-se a identificao do nome do medicamento, data de validade e nmero de lote. Tal situao comumente encontrada nas farmcias hospitalares, o que corrobora para erros de medicao, possibilitando a troca de um medicamento prescrito por outro, j que o mesmo no encontra-se corretamente rotulado, alm de tornar quase impossvel o rastreamento do medicamento caso haja algum problema com o lote utilizado, uma vez que esta informao tambm perdida. Em nossa realidade so poucas as apresentaes de medicamentos para uso hospitalar em embalagem unitria, ou seja, embalagens individualizadas para dose nica e que j viriam da indstria com esta apresentao, o que diferente do conceito de dose unitria j explicitado neste texto.

farmacotcnica da Farmcia Hospitalar. Entendemos, desta forma, que a RDC 33/00 no propicia uma abordagem mais ampla quando se trata da monitorao e avaliao do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria, principalmente em relao a questes importantes referentes ao SDMDU, como por exemplo a verificao de todas as etapas do sistema, que devem estar integradas de modo a possibilitar ao mesmo o alcance dos seus objetivos. Surge, ento, como proposta deste trabalho, o enfoque do SDMDU na Farmcia Hospitalar, sob a tica da Vigilncia Sanitria. Este olhar prioriza a preveno e diminuio de riscos sade pblica, mais especificamente em relao ao usurio de medicamentos dentro do ambiente hospitalar. Para a realizao deste trabalho, sero utilizados conceitos de monitorao e avaliao em sade. A idia atual a da Vigilncia Sanitria como sendo, de fato, uma prtica avaliativa7. Obviamente, no pretendemos apontar respostas ou solues definitivas para esta questo, mas plantar sementes. Sementes que possam vir a frutificar e servir de fomento a outros questionamentos e reflexes acerca do assunto proposto.

A Vigilncia Sanitria, por ser uma prtica em sade pblica na qual so emitidos julgamentos a partir da comparao de produtos e servios com critrios e normas determinados, com o objetivo de subsidiar aes em vigilncia (como por exemplo a concesso de autorizaes de funcionamento, licenas, dentre outros), tida como uma prtica eminentemente avaliativa (Pepe et al. 2003).

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2.1

Objetivos
Objetivo Geral Elaborao de proposta de lista de verificao das etapas do processo do Sistema

de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU) com vistas a constituirse em instrumento de avaliao deste sistema na Farmcia Hospitalar, sob o enfoque da Vigilncia Sanitria.

2.2

Objetivos Especficos Descrever o fluxo operacional terico do processo do SDMDU, desde a prescrio, preparao dos medicamentos na farmcia, at a administrao dos mesmos; Desenhar o fluxograma terico deste processo; Identificar os pontos crticos deste processo; Identificar os objetivos/metas deste sistema; A partir dos pontos crticos, elaborar as questes da ficha de verificao e descrever os indicadores possveis, alm das estratgias de avaliao para cada item abordado; Elaborao da lista de verificao; Consideraes finais.

Referencial Terico

3.1 Vigilncia Sanitria: integrando o Direito Administrativo s prticas em Sade Pblica Desde tempos remotos, existe entre os povos a noo, ainda que de maneira intuitiva, de que doenas poderiam ser transmitidas e agravos sade ocorrerem atravs do consumo de alimentos deteriorados (Costa, 1999). Ainda que no se conhecesse o processo pelo qual as doenas eram transmitidas, ou at mesmo que no se tivesse a noo do agente etiolgico causador (vrus, bactrias), na antiguidade clssica (Grcia, Roma), as cidades j contavam com estruturas adequadas de saneamento bsico como maneira de cultivar a higiene e impedir a transmisso de doenas. Os inadequados uso e manipulao de drogas com fins teraputicos e o exerccio da arte de curar, dado o grande poder concentrado nas mos daqueles que exerciam as atividades mdicas, tambm se tornaram conhecidas fontes de possibilidades de agravos sade (Costa, 1999). Podemos tambm dizer que desde aqueles tempos, existe a preocupao de administradores e governantes em garantir condies mnimas de vida atravs de aes de vigilncia sade, estabelecidas de modo a impedir, diminuir ou prevenir os danos mesma, advindos das situaes acima descritas. Mais tarde, com a j existente concepo de Estado e a progressiva universalizao do direito sade, essas aes, conhecidas na atualidade como aes de Vigilncia Sanitria, passaram a ser organizadas e estruturadas de maneira mais eficaz. Com o passar dos tempos, continuou sendo funo da Administrao Pblica, promovlas e garanti-las. Para a sua prtica, a Vigilncia Sanitria respalda-se na formulao e no fazer cumprir, de normas tcnicas e jurdicas (Leis, Decretos, Portarias), utilizando-se do Direito Administrativo para esta finalidade. Para a conceituao do Direito Administrativo, os diferentes autores utilizam-se de vrios critrios (Barreto, 2002), como o da Escola do Servio Pblico, o do Poder Executivo, o das Relaes Jurdicas, o da Administrao Pblica, etc. Segundo os autores Hely Lopes Meirelles e Ruy Cirne Lima, dentre outros, e seguindo o critrio da Administrao Pblica, o Direito Administrativo seria o conjunto de princpios que rege a Administrao Pblica (Barreto, 2002:12). Por Administrao Pblica (grafada com letras maisculas) entende-se o executor, o administrador, as pessoas jurdicas, rgos e agentes pblicos incumbidos de exercer uma das funes em que se triparte a atividade estatal, qual seja, a funo
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administrativa (Barreto 2002:13). A tripartio da atividade estatal pode ser entendida fazendo-se referncia aos poderes: legislativo (normatizador), judicirio (disciplinar) e executivo (administrativo). A Administrao Pblica traz consigo poderes administrativos, que segundo a doutrina de Hely Lopes Meirelles (Barreto, 2002), nascem com esta, e se apresentam de acordo com as caractersticas do servio pblico e dos interesses coletivos. Esto entre eles o poder normativo, o disciplinar, os decorrentes da hierarquia e o poder de polcia. Basicamente, o poder normativo seria o poder regulamentar, e segundo Miguel Reale, seria a explicitao ou especificao de um contedo normativo preexistente, visando sua execuo no plano da prxis (apud Barreto, 2002:26). O poder disciplinador seria aquele caracterstico da Administrao Pblica, atravs do qual seriam apuradas as infraes e aplicadas as penalidades. Os poderes decorrentes da hierarquia, segundo Di Pietro (apud Barreto, 2002:27), seriam o de editar atos normativos, de dar ordens aos subordinados, de controlar a atividade dos rgos inferiores, o de avocar atribuies e o de delegar atribuies que lhe sejam privativas. Sobre o poder de polcia, falaremos com mais detalhes no texto que se segue. A Vigilncia Sanitria tem por objetivo intermediar de forma tica e legal os processos de produo e prestao de servios e o consumo destes com o intuito de diminuir, impedir ou prevenir os riscos inerentes e/ou intencionais, existentes em produtos ou servios relacionados direta ou indiretamente com a sade (Brasil, 1990). um campo onde esto abarcados interesses diversos dos setores de produo e prestao de servios (econmicos, polticos) e onde se faz necessria a interveno estatal, de modo a regulamentar e disciplinar este mercado em prol da sade dos cidados. Alm do uso dos poderes normativo e disciplinar, atribudos Administrao Pblica, durante as inspees sanitrias a VISA expressa a sua faceta mais conhecida, a de cunho coercitivo, utilizando-se de seu poder de polcia administrativa. De acordo com o documento Bases para a Pactuao do Termo de Ajustes e Metas - Vigilncia Sanitria: descentralizao com eqidade no custeio, as inspees sanitrias podem ser definidas como
o conjunto de procedimentos tcnicos e administrativos de competncia das autoridades sanitrias, que visam verificao do cumprimento da legislao sanitria ao longo de todas as atividades desenvolvidas pelos estabelecimentos submetidos ao regime de vigilncia sanitria (ANVISA, 2004:9).

Segundo Barreto (2002:27), o poder de polcia a faculdade discricionria que se reconhece Administrao Pblica, de condicionar e restringir o uso e gozo dos bens e direitos individuais, em benefcio do bem-estar da coletividade. Notadamente, as
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aes de Vigilncia Sanitria possuem o peso das aes de cunho proibitivo e disciplinador impostas pelo poder pblico, com o intuito exclusivo de proteger a sociedade. Analisando-se a definio de Vigilncia Sanitria contida na Lei 8080/90, podese observar um conceito de carter preventivo dado s aes de VISA, a partir do momento em que se diz que suas aes objetivam tambm prevenir riscos sade
Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade (Brasil, 1990).

A Atual Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), divulga, como sendo a misso deste rgo, proteger e promover a sade da populao, garantindo a segurana sanitria de produtos e servios e participando da construo de seu acesso (ANVISA, 2004b). Por preveno e promoo da sade, entendemos aes que visam a intervir nos condicionantes dos processos de sade e adoecimento. As aes de preveno seriam aquelas tomadas no incio da cadeia da histria natural da doena, em uma concepo de adoecimento referente existncia de um agente etiolgico causador deste processo, e teriam o intuito de prevenir, ou seja, de agir antes que a doena se estabelea. As aes de promoo da sade seriam aquelas cujo objetivo seria o de impulsionar, de propiciar, de promover condies de vida saudveis (Czeresnia, 2003), onde seriam includas aes que extrapolam o campo da sade propriamente dito, adentrando questes ligadas ao ambiente, economia e s polticas pblicas que propiciem uma vida com mais sade. Entendendo-se estes conceitos no contexto da Vigilncia Sanitria, possvel perceber que suas aes, de fato, ultrapassam o carter exclusivamente policialesco tradicionalmente conhecido. A Vigilncia Sanitria, segundo Rozenfeld & Porto (apud Costa, 1999:173), considerada como sendo a forma mais complexa de Sade Pblica, pois para ela convergem inmeros campos do saber (Medicina, Farmcia, Qumica, Nutrio), alm de que seu objeto de ao composto por setores da sade e outros que extrapolam a este, abrangendo os mais variados tipos de tecnologias: mdicas, do ramo farmacutico, nutricionais, do ambiente, etc. (Eduardo, 2002). Costa (1999), em suas consideraes sobre a construo terica para o estudo da Vigilncia Sanitria, nos diz que a VISA h que se basear em normas tcnicas e leis para que a concretude de seus objetivos de proteo e defesa da sade sejam alcanados. Porm, nos lembra que, para que a Vigilncia Sanitria possa ser efetiva e alcanar os
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resultados a que se prope, deve-se valer de outros meios que no apenas o seu poder de polcia, e ainda que instrumentos tradicionalmente utilizados na Sade Pblica devem ser incorporados a sua prtica, tais como monitoramento, vigilncia epidemiolgica, pesquisa, educao, informao sanitria e comunicao social. Dado o carter abrangente da Vigilncia Sanitria, alm de sua complexidade, e em uma tentativa de tornar suas aes mais efetivas, esta tem incorporado modernamente conceitos de monitorao, avaliao em sade e qualidade.

3.2

Avaliao em Sade e Qualidade

A inspeo sanitria constitui-se em uma importante etapa do conjunto de aes da Vigilncia Sanitria. tambm entendida como uma atividade de avaliao, onde realizado um julgamento de valor em relao aos produtos e servios de modo a fornecer subsdios para as aes em VISA: concesso de autorizao de funcionamento, de licenas sanitrias, de revalidaes de licena, dentre outras. O objetivo essencialmente o da preveno do agravo, o que pode ser obtido mediante a monitorao (acompanhamento) e avaliao continuada dos produtos e servios relacionados direta ou indiretamente com a sade. Faz-se necessria a introduo de alguns conceitos referentes aos termos utilizados nesta monografia, de maneira a facilitar o entendimento destes, os quais sero elucidados no decorrer deste texto. Segundo Contandriopoulos et al. (apud Hartz, 2002), o processo de avaliao consiste, fundamentalmente, na realizao de julgamentos de valor a respeito de uma determinada interveno. O objetivo seria o de auxiliar na tomada de decises. Este julgamento pode ser resultante da aplicao de critrios e normas (Avaliao Normativa) ou ser elaborado a partir de um procedimento cientfico (Pesquisa Avaliativa). Levando-se em conta a definio de Contandriopoulos et al. para o primeiro tipo de avaliao, temos que a VISA pode ser considerada uma prtica de Avaliao Normativa, a partir do momento em que emite juzos de valor levando-se em conta critrios e normas definidas (normas jurdicas e tcnicas). Alguns autores so unnimes em afirmar que variadas so as metodologias, tipologias e vocabulrio utilizados nas prticas avaliativas, sendo que a mesma pode ser considerada, na verdade, um processo em construo (House apud Novaes, 2000; Silva & Formigli, 1994).
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A avaliao deve ser considerada como a terceira etapa de um processo que se inicia com o planejamento, continua com a gesto, tendo na monitorao e avaliao, formas de se garantir o andamento do primeiro, bem como a efetividade do segundo. Assim, a avaliao tem, atualmente, tomado forma e espao prprios (Malik & Schiesari, 2002). Segundo Raupp & Reichle (2003:86), o propsito de uma avaliao, dentre outros, pode ser entendido como: o de fornecer informaes para substanciar uma variedade de decises gerenciais e polticas. Nos caminhos da VISA como prtica avaliativa, alguns pontos devem ser observados: a VISA no a responsvel pela garantia da qualidade (Pepe et al., 2003) de um determinado produto ou servio, mas dever monitorar, ou seja, acompanhar o desenvolvimento deste processo. Quem deve garantir a qualidade o prprio fornecedor ou prestador do servio. A monitorao ou monitoramento pode ser entendido como
a reviso contnua do processo de implementao das atividades do programa de modo a verificar se os objetivos esto sendo atingidos, permitindo aes corretivas durante a implantao do programa (MSH, 1997)

Extrapolando este conceito para a Vigilncia Sanitria, este se torna importante para que o paradigma de uma VISA que apenas atuava com um enfoque avaliativo da estrutura fsica dos estabelecimentos possa ser mudado para o de uma Vigilncia que possa ser capaz de monitorar tambm os processos em sade e a obteno dos objetivos propostos. bem verdade que a verificao do alcance dos objetivos deveria se traduzir em observao de resultados. Observar ou mensurar resultados, ou melhor dizendo, mudanas nos padres de sade da populao, uma tarefa um pouco mais complexa do que a princpio se imagina. Devemos levar em conta que, em um primeiro momento, a observao dos processos de trabalho de maneira mais precisa e sistemtica nos estabelecimentos assistenciais de sade j poder contribuir para a deteco precoce de falhas neste processo. Segundo Cosendey & Luiza (2004), a monitorao costuma ser feita de maneira informal e para que venha a ser de fato eficaz, dever possuir um plano para a sua execuo, uma ligao clara com os objetivos e metas do que se pretende acompanhar e a utilizao dos resultados obtidos com a inteno inequvoca de promover melhorias. Dizem ainda que o sistema de monitorao deve centrar-se nas principais atividades e objetivos do programa. Neste caso, esta monitorao ser capaz de permitir a tomada de decises em Vigilncia Sanitria antes que o agravo ocorra,
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desmistificando a idia de uma VISA que somente conseguia atuar apagando incndios. Outro conceito importante quando se fala de um modelo de Vigilncia Sanitria onde as aes fiscalizatrias eram calcadas basicamente na ateno estrutura fsica, no que havia se convencionado chamar de fiscalizao de rodap, piso e parede (Eduardo, 2002) o da trade proposta por Donabedian: estrutura, processo e resultados. A estrutura pode ser entendida como: os recursos humanos, fsicos e financeiros utilizados na proviso dos cuidados em sade, bem como os arranjos organizacionais e os mecanismos de financiamentos destes recursos, o processo como sendo: as atividades que constituem a ateno sade, e envolvem a interao de profissionais de sade e populao assistida e os resultados: dizem respeito s mudanas do estado de sade da populao, promovidas pelos cuidados recebidos (Donabedian apud Portela, 2000:262). Silva & Formigli (1994:83), referem-se maneira como o autor descreve e busca apreender o real, como sendo a abordagem ou approach e mencionam ainda que o esforo mais bem sucedido de classificao destas abordagens foi o proposto por Donabedian. Porm, todo este referencial terico de abordagem para a avaliao da qualidade em sade elaborado por Donabedian levando-se em conta a trade de estrutura, processo e resultado, foi concebido, a princpio, para a avaliao da qualidade do cuidado mdico. Os resultados refletiriam os efeitos conjuntos do sistema de cuidado. Donabedian (apud Silva & Formigli, 1994) tambm ressalta a importncia da estrutura como fomento para o desenvolvimento dos processos e conseqentes resultados. Ainda segundo as observaes de Silva & Formigli (1994) acerca dos trabalhos de Donabedian, este ressalta que, para uma adequada avaliao da qualidade, seria importante a construo de indicadores que levassem em conta itens representativos dessas trs abordagens. Silva & Formigli (1994:84) referem como sendo algumas limitaes a este referencial, as inconsistncias decorrentes da concepo sistmica para a anlise do real, nos dizendo, ainda, que este enfoque terico por muitas vezes promove a homogeneizao de aspectos distintos sob o mesmo conceito e do como exemplo o fato dos recursos humanos e materiais estarem includos no mesmo conceito de estrutura. Nos dizem tambm que este referencial supe uma hierarquia entre os conceitos da trade, como uma linha vertical ascendente, onde na base estaria a
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estrutura, fazendo-se seguir do processo at o alcance dos resultados, porm na prtica concreta dos servios de sade no se verifica: a estrutura necessariamente no influi no processo e o processo nem sempre guarda relao com o resultado. Concluem com os registros do prprio Donabedian, onde o mesmo alerta ser este paradigma uma verso simplificada da realidade e continua
Sua validade relaciona-se com a existncia de relao causal entre os pares adjacentes (estrutura, processo e resultados), relao esta que de probabilidade e no de certeza (Donabedian apud Silva & Formigli, 1994: 84).

Sublinham ainda que as dificuldades encontradas para a distino entre as trs categorias do paradigma surgem mais freqentemente quando se separa o mesmo do mbito clnico para o qual ele foi desenhado e se tenta utiliz-lo em outros tipos de avaliao. Segundo Portela (2000), a pressuposio de que uma adequada estrutura propiciaria um bom processo de ateno sade, com os conseqentes resultados favorveis observados nos nveis de sade da populao, no deve ser considerado como obrigatoriamente verdadeiro, pois na verdade no existe de fato um nexo ou vnculo causal obrigatrio em todos os casos, entre os componentes da trade, e que possam ser comprovados em todas as situaes. Segundo esta mesma autora, no deve ser confundida a capacidade de um servio gerar servios de boa qualidade com a qualidade da ateno em si mesma (Portela, 2000:263). Diz ainda que a a avaliao da estrutura a que menos quantidade de informaes oferece sobre a qualidade da ateno (Portela, 2000:262), mas que esta pode ser de crucial importncia caso seja o nico aspecto possvel de ser avaliado. Apenas o enfoque de uma avaliao na estrutura fsica ou em seus recursos humanos no ir demonstrar, necessariamente, toda a dimenso da qualidade do servio prestado por uma determinada instituio (Eduardo, 2002; Portela, 2000). Silva & Formigli destacam tambm o que chamam de baixa especificidade destes termos. Levando-se em conta uma abordagem mais complexa, como por exemplo um municpio, os autores abordam as seguintes consideraes
preciso explicitar qual estrutura, qual processo e quais resultados pretende-se estudar. a estrutura fsica das unidades sanitrias? a estrutura organizacional da rede de servios? a estrutura social nas suas relaes com os servios? (Silva & Formigli, 1994:84).

Percebe-se uma aproximao da Vigilncia Sanitria com os conceitos estabelecidos na Avaliao em Sade na tentativa de se desenvolver metodologias e

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tipologias que tornem as prticas de avaliao em VISA mais capazes de acompanhar o desenvolvimento dos processos em sade. Um outro conceito importante seria o da qualidade. Cunha (apud Malik & Schiesari, 2002) a define como sendo propriedade, atributo ou condio das coisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e de lhes determinar a natureza. Essa idia de qualidade, segundo Novaes (2000), est presente como questo nuclear na avaliao, onde estabelecido um determinado juzo de valor acerca de uma interveno, comparando-a com um determinado padro existente. Quando este juzo tem uma caracterstica positiva, se diz que o produto ou servio possui qualidade. Outros conceitos bastante importantes para a compreenso de alguns termos utilizados correntemente em Qualidade em Sade seriam os de padro, referente e indicador. Ao pressupor que um determinado servio ou produto possui ou no a qualidade necessria ou desejvel, preciso que faamos comparaes. O que ir possibilitar a realizao de comparaes a existncia de padres previamente definidos. Segundo Portela, o estabelecimento destes padres pode se dar da seguinte forma, havendo perda na qualidade da informao de 1 para 3
1) A evidncia cientfica da associao entre condies da estrutura e do processo de ateno e resultados na sade do indivduo ou da populao; 2) Os valores mdios, ou medianos, de indicadores de interesse em centros de referncia internacionais ou nacionais; 3) Os melhores resultados em realidades de perfil semelhantes (Portela, 2000:261).

Pepe et al. (2003:16), nos dizem que quando os padres no correspondem a nmeros ou seja, no so quantitativos, ele equivalem prpria norma, isto , so um dever ser. Se existe uma determinada realidade e um padro de qualidade para ela, isto , valores quantitativos ou dados qualitativos que nos tragam a informao se aquele determinado produto ou servio se encaixa dentro dos padres de qualidade esperados, esta comparao poder ser facilitada por intermdio da utilizao do que se vem a chamar de indicadores: critrios para a avaliao da qualidade da assistncia sade a uma populao, seja em termos de procedimentos especficos ou de uma rede de servios (Portela, 2000:260). Estes indicadores podem tambm ser qualitativos ou quantitativos. Indicadores so constitudos de informaes. Figuram entre os critrios para sua aplicabilidade, alm de sua coerncia, clareza, fcil entendimento e reprodutibilidade, o de que as informaes necessrias para a sua construo estejam disponveis.
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Quando se fala em VISA, os indicadores qualitativos constituem-se na prpria norma sanitria ou tcnico-cientfica utilizada. Temos o seguinte exemplo: a literatura tcnico-cientfica da rea nos d como padro para a segurana do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria, a fim de diminuir os erros de medicao, que os medicamentos unitarizados devem estar corretamente identificados e rotulados at o momento de sua administrao. Pode-se construir um indicador qualitativo onde se identificar o cumprimento ou no deste padro de qualidade. O avaliador emitir o seguinte julgamento: cumpre-se este padro, esta regra, ou no? De que forma ele influi no servio? Mais ou menos criticamente? Mas podero ser criados tambm indicadores que iro trabalhar com valores numricos. O SDMDU estipula que uma das caractersticas deste sistema para que o mesmo possa ser seguro para o paciente a etapa de avaliao e validao da prescrio mdica pelo farmacutico. Para que isto possa ser feito, uma srie de dados do paciente precisa constar da prescrio ou estarem disponveis ao farmacutico dentro de um sistema informatizado ou outro meio de acesso rpido. E ento poderamos criar o seguinte indicador: qual a porcentagem de prescries dentro de uma determinada unidade hospitalar que possui todos os dados necessrios para que seja elaborado o perfil farmacoteraputico do paciente? O desejvel que 100% estejam com estes dados completos. Valores muito abaixo deste padro estabelecido podem indicar falhas na etapa da elaborao da prescrio mdica. Um outro conceito importante, de maneira a possibilitar a homogeneizao do que est sendo avaliado, o conceito de referente. Pode ser definido como: a condio (situao) que caracteriza o fenmeno a ser avaliado e torna vlida a comparao (Pepe et al., 2003:18). Esta comparao torna-se possvel de ser realizada atravs de pequenos ajustes entre os padres utilizados para estas comparaes. Transportando-se a questo do referente para a da discusso em torno do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria, temos que este sistema possui alguns objetivos principais, metas a serem alcanadas objetivando um sistema de distribuio racional, em termos de custos com gastos em medicamento, e de maior segurana para os pacientes, evitando e diminuindo ao mximo os chamados erros de medicao. Alguns autores s consideram existir o SDMDU quando todas as formas farmacuticas so fracionadas8 (SDMDU pleno). Outros consideram que, se ao menos

Em sua dissertao de Mestrado, Camuzi (2002:7) faz uma exposio a respeito da questo do conceito de quem pratica ou no o SDMDU, chegando a falar na existncia de um SDMDU parcial e de um SDMDU pleno ou integral (Santell apud Camuzi, 2002:7). Comenta que a Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar (SBRAFH) apenas considera uma Farmcia Hospitalar como sendo praticante do SDMDU se todas as formas farmacuticas so

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uma forma farmacutica fracionada, j se pode falar em SDMDU (SDMDU parcial). Para servios distintos, existiro objetivos parciais de aplicao e implantao deste sistema. Nveis diferentes de implantao e implementao do mesmo que devero ser levados em conta na hora de uma avaliao. Uma Farmcia Hospitalar que unitarize apenas os slidos orais dever e ter que ser avaliada ao final, de forma diferenciada daquela que possui uma estrutura para unitarizao de todas as formas farmacuticas possveis (slidos orais, lquidos orais, injetveis), mesmo porque a complexidade do servio e os riscos nele existentes so muito maiores. O fracionamento de medicamentos injetveis (estreis) exige todo um aparato em termos da estrutura fsica e do processo de trabalho que diferenciado em relao a um servio que apenas fracione os slidos orais. Ainda segundo Portela (2000:262), o conceito de referente serve como contexto da avaliao e de garantia de coisas diferentes no serem tratadas como iguais. Donabedian (apud Portela, 2000) prope uma srie de atributos ligados qualidade do atendimento mdico, chamados por ele de pilares da qualidade. So eles: eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitabilidade, legitimidade e eqidade. Para fins desta monografia, os conceitos que nos interessam so o da eficcia e o da efetividade. Tanto a eficcia quanto a efetividade medem os benefcios advindos de uma determinada interveno em sade. A diferena bsica seria a de que a eficcia mede ou prope frmulas para mensurao em condies ideais e a efetividade em condies reais de aplicao desta mesma interveno ou tecnologia em sade (Portela, 2000). Por fim, em termos de Avaliao em Sade, cabe tambm abordar a Acreditao. A Acreditao9 se constitui em um tipo de avaliao externa, baseada na determinao de padres e realizada pelo setor privado. O objetivo o de fornecer um diferencial positivo aos servios de sade que se submetem a este tipo de processo (Malik & Schiesari, 2002). Segundo Silva (2003:97), a Organizao Nacional de Acreditao (ONA) ressalta a existncia do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Individualizada (SDMDI) ou do SDMDU como critrios para a avaliao da qualidade da instituio, classificando como padro nvel 210.

fracionadas. Mas lembra que a prpria Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) considera praticante do SDMDU a instituio que fracione apenas algumas formas farmacuticas. 9 A Acreditao trabalha levando-se em conta a existncia de padres. Segundo Malik & Schiesari (2002:36) o processo avaliatrio se d a partir de padres previamente estabelecidos, isto , compara-se o que encontrado nos servios com o padro considerado referncia. Estes padres so estabelecidos atualmente pela Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). 10 No sistema de acreditao da ONA, os Hospitais podem ser classificados nos Nveis 1, 2 ou 3. O Nvel 2 corresponde Evidncias de adoo do planejamento na organizao da assistncia hospitalar, referentes

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 importante ainda destacar que todos os resultados obtidos a partir da monitorao e de sua anlise (avaliao) deveriam de fato ser utilizados em prol da melhoria dos servios. o papel positivo e fundamental da VISA aplicada aos servios de sade. importante tambm mudar o conceito que se faz dos agentes fiscalizadores e do poder pblico. O objetivo oferecer segurana e proteo sociedade, sendo esta uma funo social e inegavelmente de responsabilidade do Estado.

3.3 Os Sistemas de Distribuio de Medicamentos e o SDMDU em foco A distribuio de medicamentos em um hospital pela Farmcia Hospitalar pode ser dividida em interna, a distribuio propriamente dita, e externa, aquela realizada para os pacientes ambulatoriais. Esta ltima designada dispensao. A dispensao aos pacientes ambulatoriais entendida como uma atividade de carter tcnico-cientfico (Lima et al., 2000), pois no se trata apenas do ato mecnico da entrega do medicamento ao paciente, e sim, da valorao deste ato atravs da participao ativa do farmacutico, onde ser informado ao paciente todo o necessrio para a correta utilizao do medicamento prescrito e o conseqente alcance dos objetivos desta terapia. J a distribuio de medicamentos realizada aos pacientes internos, constitui-se numa das mais importantes etapas que ir caracterizar a Farmcia Hospitalar como um importante setor de apoio logstico daquela unidade de sade. Sem o suporte da farmacoterapia o paciente no poder alcanar plenamente, na maioria das vezes, o restabelecimento por completo de sua sade, ou seja, os objetivos de toda terapia medicamentosa, quais sejam: a cura da enfermidade, reduo ou eliminao de sintomas, interrupo da progresso de uma enfermidade ou a preveno da doena ou de seus sintomas (Hepler & Strand, 1990). sabido que os gastos com medicamentos esto entre os maiores custos para o adequado funcionamento de um hospital e para a prestao de uma assistncia sade com qualidade aos usurios deste servio. Segundo Ryan (apud Wilken & Bermudez, 1999), estes gastos, em relao aos custos totais do hospital, representariam um valor em torno de 5% a 20% com crescimento mdio de 25% ao ano. Portanto, torna-se de extrema importncia a existncia de sistemas de distribuio de medicamentos que racionalizem este processo. Os objetivos seriam,
documentao, corpo funcional (fora de trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e gerencial e prticas de auditoria interna. P. 16

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alm da reduo de custos com este insumo dentro do ambiente hospitalar, tambm uma participao ativa do farmacutico como gestor deste processo, alm do aumento da segurana do sistema no tocante diminuio dos erros de medicao. O Farmacutico ir atuar tambm como dispensador de informaes sobre o uso seguro e racional dos medicamentos, diminuindo assim os erros relacionados ao uso destes e os conseqentes agravos decorrentes, que podem incluir leses e mesmo a morte. Ainda, os erros de medicao constituem tambm um fator de aumento de custos, uma vez que geram, muitas vezes, aumento do tempo de internao ou necessidade de tratamento dos agravos. Podemos verificar a existncia de trabalhos publicados que relatam a preveno destes erros quando ocorre a participao ativa do Farmacutico no processo (Lustig, 2000; Silva, 2003, Napal et al., 2002). Os erros de medicao podem, segundo o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (apud FIP, 1999), ser definidos como qualquer fato previsvel que possa causar ou conduzir ao uso inapropriado do medicamento em um determinado paciente. Os erros de medicao podem ser classificados da seguinte forma (Ribeiro, Draft, Cassiani apud Silva, 2003:10; NCCMERP apud FIP, 1999:2,3,4):
Erros de omisso: qualquer dose no administrada at o prximo horrio de medicao; Erros na administrao de um medicamento no autorizado: administrao de um medicamento no prescrito pelo mdico; Erros em dose extra: administrao de uma ou mais doses do medicamento prescrito; Erros referentes via: administrao do medicamento pela via errada; Erros com a dosagem: administrao do medicamento com dosagem diferente daquela prescrita pelo mdico; Erros devido ao preparo incorreto do medicamento; Erros devido utilizao de tcnicas incorretas na administrao: procedimentos incorretos, tcnicas imprprias, inadequadas assepsia e lavagem das mos; Erros por administrao de medicamentos deteriorados;

Ainda como outros erros de medicao, temos os erros durante a elaborao da prescrio (utilizao de abreviaes, siglas, sistema de unidades no oficiais); erros durante a preparao do medicamento (manipulao, rotulagem, etiquetagem, envase); erros durante a dispensao/distribuio do medicamento e os erros decorrentes da administrao do medicamento. Desta forma, a idia predominante a de que se alcancem sistemas de distribuio de medicamentos cada vez mais seguros para o paciente.

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Os sistemas de distribuio dispem sobre o trajeto do medicamento at o paciente e sobre a forma como os mesmos so separados, organizados e dispostos para a administrao a estes pacientes. Segundo Wilken & Bermudez (1999), o mtodo de distribuio de medicamentos pela farmcia um dos mais importantes pontos dentre as atividades realizadas pela mesma. Dependendo do mtodo de distribuio utilizado, podemos antecipar com alguma margem de segurana o funcionamento adequado ou no da farmcia e se o paciente est recebendo os seus medicamentos dentro de critrios que possam assegurar a sua qualidade e segurana. Segundo o Guia Bsico para Farmcia Hospitalar (Brasil/MS, 1994), a moderna Farmcia Hospitalar, com seu objetivo de promover o uso racional de medicamentos, tem entre os seus pilares bsicos de sustentao o estabelecimento de um sistema racional de distribuio de medicamentos. Segundo o dicionrio Aurlio (1988), um sistema pode ser definido como a disposio das partes ou dos elementos de um todo coordenados entre si, e que funcionam como estrutura organizada. Pode-se inferir da que os sistemas de distribuio devem consistir de etapas e elementos que possibilitem a integrao entre a Farmcia Hospitalar, a Administrao do Hospital, os demais setores assistenciais envolvidos e seus recursos humanos (mdicos, enfermeiros), de modo a alcanar o objetivo de racionalidade e segurana no uso dos medicamentos, identificado como caracterstica desejvel para um sistema de distribuio de medicamentos. A evoluo nos conceitos dos sistemas de distribuio at o alcance de fato de sistemas que possibilitem maior segurana, efetividade e diminuio de custos, tem sido uma constante desde o processo iniciado com o advento da Farmcia Clnica nos Estados Unidos, por volta da dcada de 50 do sculo passado. Aps o boom da industrializao de medicamentos e a conseqente crise da profisso farmacutica, este profissional viu a transio de sua importncia como boticrio para a de mero dispensador de medicamentos e almoxarife dentro da Farmcia Hospitalar. Camuzi (2002), tambm descreve esta situao e nos diz que nesta poca o sistema de distribuio de medicamentos em voga era o coletivo, onde o farmacutico no possua nenhum tipo de participao, a no ser a de separar os medicamentos solicitados pelos enfermeiros a partir da transcrio da prescrio mdica. Segundo o Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar, as principais desvantagens do mtodo coletivo seriam:
Aumento potencial dos erros de medicao; Perdas econmicas devidas falta de controle; 18

Aumento do estoque de medicamentos na Farmcia Hospitalar e Unidades Assistenciais; Incremento das atividades do pessoal de Enfermagem; Facilidade de acesso aos medicamentos por qualquer pessoa; Difcil integrao do Farmacutico equipe de sade (Brasil/MS, 1994:50).

Pontua-se como vantagens para este mtodo a baixa necessidade de recursos para a infra-estrutura da Farmcia. Mas considerado um dos mtodos de distribuio de medicamentos mais obsoleto, embora, segundo Osrio- de- Castro & Castilho (2004) ainda seja utilizado por mais de 50% das Farmcias Hospitalares brasileiras. Este sistema denota tambm falta de planejamento e gerenciamento no apenas por parte da farmcia, mas de todo o hospital. Os gastos com medicamentos so extremamente altos e tambm no h a preocupao em se estipular uma padronizao mnima de medicamentos a serem utilizados na instituio hospitalar. Tal sistema faz com que existam medicamentos espalhados por quase todos os setores do hospital e infelizmente o mais usado nos hospitais brasileiros. Um outro sistema que surge para fazer o contraponto entre o coletivo e o por dose unitria o individualizado (SDMDI). Como j foi visto nesta monografia, o mesmo pode ser divido em SDMDI direto e indireto. Neste sistema os medicamentos so separados por paciente e para 24 horas (na maioria das vezes), sendo dispensados em suas embalagens originais. Como as embalagens esto identificadas com nome do paciente, leito e demais dados necessrios, diminui-se de forma considervel a possibilidade de erros de medicao no tocante administrao equivocada de medicamentos. Segundo Berman (apud Camuzi, 2002), este sistema iniciou-se por volta do fim da dcada de 50. O Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar pontua como principais vantagens para este mtodo as seguintes:
Diminuio do estoque nas unidades assistenciais; Reduo potencial de erros de medicao; Facilidade para devolues Farmcia; Reduz o tempo do pessoal de Enfermagem quanto s atividades com medicamentos; Reduo de custos com medicamentos; Controle mais efetivo sobre medicamentos; Aumento da integrao do Farmacutico com a Equipe de Sade (Brasil/MS, 1994:51).

No Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria, a solicitao de medicamentos feita a partir da cpia da prescrio (ou por algum tipo de sistema

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informatizado), por paciente e para 24 horas11. A medicao preparada em dose e concentrao determinadas na prescrio mdica, sendo administrada ao paciente diretamente de sua embalagem unitarizada, ou seja, dose prescrita como dose de tratamento a um paciente em particular, cujo envase deve permitir administrar o medicamento diretamente ao paciente (DAlessio & Aguilar, 1997:1). Segundo o mesmo Guia Bsico para a Farmcia Hospitalar as vantagens para o SDMDU so:
Reduo do estoque nas unidades assistenciais ao mnimo necessrio; Diminuio drstica de erros de medicao; Otimizao das devolues Farmcia; Reduo do tempo de pessoal de Enfermagem dedicado s atividades com medicamentos; Promoo do acompanhamento de pacientes; Controle mais efetivo sobre medicamentos; Integrao do Farmacutico equipe de sade; Oferta de medicamentos em doses organizadas e higinicas; Aumento de segurana para o mdico; Otimizao da qualidade assistencial (Brasil/MS, 1994:56)..

A diminuio em termos de gastos com medicamentos e a diminuio drstica dos erros de medicao esto entre as vantagens mais ressaltadas. Mas preciso levar em conta que os custos de investimento necessrios para se montar uma estrutura adequada na Farmcia Hospitalar de modo a permitir que o sistema alcance todos os seus objetivos de certa forma um fator a ser considerado. O Farmacutico tambm precisa estar frente do processo, tomando parte com atitudes pr-ativas e de carter gerencial e tcnico bastante marcantes. Alm de todo o conhecimento tcnico necessrio a fim de realizar o que se chama de acompanhamento farmacoteraputico, j que o prprio sistema (como ser visto mais adiante) propicia e estimula a interveno prvia do Farmacutico como forma de se garantir e aumentar a segurana no que diz respeito ao uso dos medicamentos. Mas preciso levar em conta que dentro de um hospital e principalmente na farmcia hospitalar, existe uma srie de outros fluxos de processos que iro competir pelo tempo disponvel da equipe de Farmacuticos: seleo e aquisio de medicamentos, manipulao de antineoplsicos ou parenteral, escriturao e registro de medicamentos sujeitos a controle especial, participao em comisses (CCIH, Farmcia e Teraputica, Padronizao de Medicamentos), controle do estoque em servios no informatizados, dentre outras. Atualmente, ainda grande a quantidade de tempo gasto
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Na teoria, para que o SDMDU alcance um dos seus objetivos principais, que a diminuio dos erros de medicao, a idia a de que a medicao seja preparada to logo seja prescrita. Tendncias atuais mostram a diminuio deste prazo de 24 horas para a preparao da medicao (ASHP, 2002; Napal et al., 2002).

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com servios e atividades de cunho administrativo. Esta situao pode, muitas vezes, vir a inviabilizar a realizao de atividades de ateno farmacutica, essenciais ao desenvolvimento e implantao de sistemas de distribuio de medicamentos onde as etapas para uma maior segurana do sistema sejam requeridas (avaliao e validao da prescrio, acompanhamento farmacoteraputico, etapas de reviso e conferncia das prescries e do processo como um todo). Segundo Sansalvador & Andrs (2001), a existncia de sistemas automatizados de distribuio de medicamentos, aliados a recursos de informtica (que se adaptam de maneira adequada ao modelo proposto pelo SDMDU), seriam extremamente favorveis para que o tempo disponvel ao Farmacutico para a realizao de atividades de validao, acompanhamento ao paciente, dentre outras estabelecidas de modo a se alcanarem resultados seguros em relao farmacoterapia fosse aumentado. A existncia de programas informatizados para a prescrio, podem tambm diminuir consideravelmente os erros relacionados a esta etapa do sistema. Na medida em que estes softwares possuam mecanismos de maneira a conter a entrada de dados no compatveis, como por exemplo: siglas, entradas com nome comercial do medicamento, falta da via de administrao, dentre outros dados importantes. De acordo com o manual publicado pela Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (Napal et al., 2002), ao se pensar no SDMDU, alm da reduo de custos com medicamentos devido diminuio de perdas por mau uso, perda de validade e extravio dos mesmos (desvantagem observada principalmente no sistema coletivo de distribuio de medicamentos), a palavra chave para a utilizao deste sistema seria a segurana deste modelo de distribuio para o usurio de medicamentos, principalmente no tocante diminuio dos erros de medicao. Segundo os autores, de mais valia iniciar por refletir sobre os princpios, do que sobre os procedimentos propriamente ditos. Ainda segundo o manual publicado pela SEFH, estes princpios tm sido abordados nos boletins da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) em 1980 e 1989 e poderiam ser resumidos em (apud Napal et al., 2002:390, 392): a) Identificao dos medicamentos do incio ao fim do processo, como etapa importante para garantir a segurana do mesmo e diminuio dos erros de medicao devido administrao de medicamentos trocados de um paciente para o outro; b) A responsabilidade pela identificao e rotulagem dos medicamentos em dose unitria do servio de Farmcia, o que dever ser feito sob superviso do Farmacutico;
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c) Idealmente, a dispensao do medicamento deveria ser realizada para somente um horrio. Devido aos horrios e circuitos de visita dos mdicos aos pacientes, isto geralmente realizado para 24 horas, mas sempre se tendo em conta que isto ainda pode originar erros; d) O Farmacutico deve receber o original da prescrio ou no mximo uma cpia; e) Os medicamentos no devem ser dispensados at que o Farmacutico tenha validado a prescrio, sendo, por isto, conhecido como um sistema de distribuio com interveno prvia do Farmacutico, cujo objetivo aumentar ainda mais a qualidade e segurana do processo; f) Tanto o pessoal da Enfermagem quanto o da Farmcia devero receber diretamente a prescrio, onde o Enfermeiro realizar o plano de aprazamento da medicao e a Farmcia, a dispensao. O Enfermeiro ir ainda conferir mais uma vez a medicao antes da administrao ao paciente, como mais uma etapa a fim de garantir a qualidade e segurana do processo. Ainda como outros objetivos adicionais do sistema, teramos (Napal et al., 2002): racionalizao da distribuio de medicamentos; garantia do cumprimento da prescrio mdica; garantia da correta administrao de medicamentos ao paciente; aumento da participao e integrao do Farmacutico na equipe de sade.

Os demais aspectos do SDMDU sero minuciosamente detalhados no decorrer desta monografia, a comear com a elaborao do fluxograma terico do processo e a descrio das etapas deste mesmo processo. Para fins de avaliao por parte da VISA importante salientar que as observaes sero dirigidas principalmente ao fato deste sistema estar sendo capaz ou no de cumprir com seus requisitos de segurana em relao ao uso dos medicamentos para o paciente. Esta ser a questo chave a ser abordada durante todo este trabalho, que culminar com a elaborao de um esboo de lista de verificao que possa vir a possibilitar reflexes sobre a avaliao do SDMDU.

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Metodologia
Realizada proposio de modelo de lista de verificao das etapas do processo

do SDMDU para avaliao de servio de distribuio de medicamentos por dose unitria a pacientes internados. Uma reviso bibliogrfica ofereceu os subsdios para a construo de um fluxograma terico, com a finalidade de expressar as etapas do processo de distribuio de medicamentos por dose unitria. Conforme Malik & Schiesari (2002), um fluxograma a representao grfica de todos os passos de um processo. A reviso bibliogrfica incluiu fontes tercirias de referncia na rea, manuais tcnicos publicados pela Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria e o da American Society of Health-System Pharmacists (Lima et al., 2000; Maia Neto, 1997; ASHP, 2002; Napal et al., 2002, 2002; Aguilar & DAlessio, 1997), assim como artigos de reviso. Com base neste fluxograma terico, a reflexo acadmica permitiu identificar os princpios, objetivos e os pontos crticos do SDMDU. Os pontos crticos podem ser entendidos como as causas mais importantes para a resoluo de um determinado problema e tambm como aqueles que iro influir de maneira crtica e determinante sobre todo o processo. Ainda como forma de auxiliar posteriormente a elaborao do modelo de lista de verificao para a monitorao e avaliao do SDMDU, foi elaborado um quadro terico com as etapas do fluxo, onde sero expostos os objetivos e metas do sistema (Quadro 2). Procurou-se refletir sobre os possveis obstculos ao alcance de cada um dos objetivos listados. Tal fato (o no alcance dos seus objetivos) pode se constituir em um problema, pois implica em riscos para o usurio. Como j mencionadas, estas causas mais importantes para a compreenso de um determinado problema sero chamadas de pontos crticos. Tais pontos crticos podero tambm expressar a possibilidade de desvios de qualidade do sistema, principalmente em relao eficcia ou ao alcance dos objetivos do SDMDU. Na lista de verificao das etapas do processo do SDMDU procurou-se contemplar todos os pontos crticos considerados mensurveis, de forma a se constituir em instrumento de monitorao e avaliao do SDMDU.

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Segundo Malik & Schiesari (2002), uma lista de verificao constitui um formulrio especialmente preparado para que os dados sejam coletados de forma simples, sendo tambm utilizado para a deteco de erros e suas causas, permitindo posterior tabulao destes mesmos dados. As questes a serem abordadas nesta lista de verificao para o SDMDU foram elaboradas utilizando-se o seguinte raciocnio: sendo os princpios e metas deste sistema entendidos como o seu referencial, o no alcance destes objetivos poderia ser entendido como um problema, ao constiturem-se como obstculo para que o SDMDU no atinja o que se prope a ser, um sistema de distribuio de medicamentos seguro e racional. s causas para a no consecuo destes objetivos, chamamos pontos crticos. A partir de cada ponto crtico ser elaborada uma questo ou questes, e para cada uma delas ser proposta uma estratgia para avali-la. Estas questes formaro ao final, a lista de verificao a ser utilizada.

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Resultados e Discusses
5.1 Fluxograma Terico do SDMDU e Descrio das Etapas do Fluxo

Quando se fala na questo da monitorao, importante relembrar a importncia da existncia de um plano, um direcionamento, de modo que o objeto a ser acompanhado seja conhecido em termos do alcance de suas metas, dos seus objetivos e dos seus princpios. Para a construo do fluxograma proposto neste trabalho havia uma expectativa inicial de que pudssemos de fato realizar uma visita para observao em um servio de Farmcia que praticasse o SDMDU. No caso, o hospital contato, e que havia concordado em permitir a visita, pratica o SDMDU parcial com unitarizao (fracionamento) de slidos orais. Pretendia-se que este procedimento nos proporcionasse uma melhor aproximao do contraste entre os postulados terico e a realidade possvel em um hospital pblico brasileiro. O tempo exguo no permitiu a concretizao desta etapa deste plano, de forma que o fluxograma que aqui proposto foi baseado apenas nos postulados tericos. O fluxograma aqui proposto apresenta de forma sinttica as etapas do processo do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria (SDMDU), da prescrio, passando pela preparao do medicamento e distribuio pela farmcia, at a sua administrao ao paciente. importante observar que dentro dos sistemas de distribuio, podemos tambm chamar de processos (como processos dentro de subsistemas que compem o sistema maior) as etapas de prescrio, preparao/distribuio e administrao do medicamento e que os mesmos podem ser descritos ainda por uma srie de outras etapas, a partir das quais sero elaborados os seus respectivos fluxogramas. Silva (2003), em seu estudo sobre os sistemas de medicao em um hospital universitrio no estado de Gois, chegou elaborao de 14 fluxogramas que procuravam contemplar as diversas etapas envolvidas nos processos de prescrio, preparao/distribuio e administrao do medicamento. Como j dito anteriormente (pgina: 19) no captulo sobre os sistemas de distribuio de medicamentos e citado no manual publicado pela Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (Napal et al., 2002), quando se fala no SDMDU de mais valia iniciar por refletir acerca dos seus princpios do que nos procedimentos propriamente ditos. Pode-se at dizer que um sistema de distribuio de medicamentos, que, alm de envolver uma filosofia farmacutica de trabalho, envolve tambm a participao de
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toda a equipe de sade. Esta filosofia ou paradigma implica no comprometimento da equipe de farmcia na qualidade do cuidado e com os resultados em sade, tanto clnicos quanto gerenciais. Se os princpios so de fato importantes no aspecto filosfico, no se deve prescindir deles na elaborao das etapas do fluxo e na discriminao a mais prxima possvel da realidade, das etapas que iro aumentar a segurana do processo diminuindo os erros de medicao. Alm do mais, preciso levar em conta a caracterizao do SDMDU como um sistema onde o farmacutico atua previamente avaliando e validando a prescrio mdica. Segundo Malik & Schiesari (2002), dentro de um fluxograma, um processo (ao), representado por um retngulo, usualmente apresenta uma s sada ou direo de fluxo, enquanto a deciso, representada por um losango, pode apresentar duas sadas ou direes de fluxo. Ou seja, uma etapa de deciso, por envolver uma avaliao, um julgamento, pode originar o retorno a uma etapa anterior. Aps a elaborao do fluxograma terico do processo do SDMDU, segue a descrio de cada uma das etapas deste fluxograma (Quadro 1). Pretende-se, desta forma, facilitar ainda mais a compreenso de maneira geral, sobre os objetivos de cada etapa deste sistema de distribuio de medicamentos, assim como, posteriormente, dos pontos crticos envolvidos. 5.2 Etapas do Fluxo, Objetivos/Metas do Sistema e Pontos crticos Como segundo objetivo deste trabalho, tem-se a elaborao do Quadro 2, onde esto explicitadas as etapas do SDMDU e listados de maneira geral, alguns objetivos principais para estas etapas, alm dos seus respectivos pontos crticos. Este quadro inicia-se com a listagem de algumas metas possveis para cada etapa, em uma espcie de brainstorming ou tempestade de idias. A mesma tcnica foi utilizada, ainda que sem a inteno de estar seguindo uma metodologia especfica, para a listagem dos pontos crticos. A reviso da literatura tcnico-cientfica, a experincia profissional da autora como Farmacutica Fiscal do CRF-RJ e a possibilidade de ter passado um dia observando o trabalho na Farmcia de uma instituio (no oficialmente) onde praticado o SDMDU parcial com o fracionamento de slidos orais, tambm auxiliaram nesta tarefa. Estes pontos crticos so uma lista de causas, que no pretende ser exaustiva, e que podem explicar alguns problemas a serem apresentados pelo sistema de modo a fazer com que o mesmo no atinja os objetivos propostos.

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FLUXOGRAMA TERICO DO SDMDU

Elaborao da prescrio do paciente pelo Mdico.

Enfermeiro elabora o Plano de aprazamento da prescrio.

Prescrio enviada at a Farmcia.

SIM

Farmacutico avalia a prescrio e elabora o Perfil Farmacoteraputico. H PRM?

NO

NO

Farmacutico verifica se existem fluxos especficos de distribuio de medicamentos (antimicrobianos, sujeitos a controle especial). Atendem s normas especficas para liberao?

SIM Clculo das quantidades e verificao do estoque.

Prepara dose unitria.

SIM

Separao das doses unitrias j prontas. H necessidade de preparao de doses unitrias no momento?

NO

Descarte.

SIM

Reviso e conferncia pelo Farmacutico (rotulagem, integridade da embalagem, caractersticas visuais). Existem inadequaes?

Correo caso seja possvel.

NO Transporte das doses unitrias aos Postos de Enfermagem e posterior recolhimento dos medicamentos no utilizados.

Conferncia da prescrio pelo Enfermeiro. Existem inadequaes? SIM NO

Administrao da dose unitria ao paciente pela equipe de Enfermagem.

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Quadro 1. Etapas do fluxo de processo do SDMDU A- Prescrio. Etapa realizada pelo mdico. Segundo Lima et al. (2000), o formulrio de prescrio (manual ou informatizado) dever conter dados que possibilitem a elaborao do perfil farmacoteraputico do paciente (idade, peso, diagnstico, data de admisso, nmero do leito e nome da unidade assistencial) que um dos objetivos do sistema.Em hospitais onde existe implantado o pronturio eletrnico do paciente e a prescrio feita atravs de um sistema informatizado, algumas das etapas de avaliao da prescrio em relao aos erros destas realizado pelo Farmacutico, poderiam ser verificadas pelo prprio programa, formulado de modo a contingenciar falhas humanas durante a elaborao da prescrio (ilegibilidade, entrada de dados equivocados, utilizao de siglas ou abreviaturas, dentre outros). Segundo Silva (2003:62), 75% dos erros de medicao em relao s falhas de prescrio deveram-se (no hospital observado), a problemas relacionados ao ambiente (interrupes para conversas e telefone, distraes e conversas, ambiente pequeno para muitas pessoas, abafado, sem ventilao, organizao do fluxo de trabalho). O perfil farmacoteraputico elaborado ao se iniciar a chamada histria medicamentosa do paciente. So dados coletados atravs do formulrio de prescrio ou atravs de entrevista feita pelo farmacutico com o paciente, utilizando-se metodologias onde se privilegiam questionrios semi-estruturados contendo perguntas abertas e fechadas. Os dados em relao histria medicamentosa do paciente permitiro ao Farmacutico verificar se as condies relacionadas ao uso do medicamento encontram-se satisfeitas: indicao clnica para o uso do medicamento, segurana, efetividade e adeso, alm do conhecimento do tratamento por parte do paciente ou do seu cuidador. Caso algumas destas condies no estejam satisfeitas, se diz que existe um problema relacionado a medicamento (PRM) (Cipolle et al., 2004). A prescrio dever tambm estar legvel, alm de utilizar nomenclatura genrica, no conter abreviaes ou siglas, utilizar o sistema de unidades oficial e caso a unidade de sade seja do SUS, utilizar, obrigatoriamente, a denominao comum brasileira.Sabendo-se que o SDMDU propicia a informatizao do processo, entende-se que a prescrio poder ser feita por este sistema informatizado. Em relao aos dados necessrios para a elaborao do perfil farmacoteraputico, estes no precisam estar necessariamente no formulrio de prescrio informatizado, porm acessveis ao farmacutico dentro deste sistema; B- Plano de Aprazamento da Prescrio. Constitui-se em uma etapa do plano de
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cuidados elaborado pelo enfermeiro, onde sero determinados os horrios de tomada do medicamento, geralmente seguindo uma padronizao adotada no hospital; C- Envio da Prescrio. A prescrio levada farmcia para a preparao da medicao (dose unitria) e para as avaliaes pertinentes ao processo pelo farmacutico. O envio pode se dar atravs de fax, fotocpia, cpia carbonada ou por meio eletrnico. Quando o envio da prescrio ocorre por meio fsico , usualmente, realizado por um auxiliar de farmcia, auxiliar de enfermagem ou administrativo. No Brasil, o Conselho Federal de Farmcia no reconhece o registro de profissionais de nvel mdio em Farmcia. Em sua dissertao de mestrado, Camuzi (2002) j falava a respeito destes profissionais de nvel mdio que no possuem suas atividades regulamentadas ou reconhecidas em nosso pas; D- Avaliao/Validao da Prescrio. Etapa de avaliao da prescrio pelo farmacutico em relao s possveis interaes medicamentosas, verificao da dosagem do medicamento dentro da margem teraputica estabelecida, ao emprego do sistema de unidades oficial e existncia de duplicidade de doses e de classes farmacolgicas. Nesta etapa, realiza-se tambm a elaborao do perfil farmacoteraputico, onde ser avaliada a medicao que est sendo utilizada pelo paciente, nele includa a deteco de possvel relao do uso do medicamento e reaes adversas, alm do acompanhamento do tratamento medicamentoso do paciente visando o alcance dos objetivos da farmacoterapia. Esta uma etapa de grande importncia dentro do SDMDU, pois se trata de um dos principais objetivos do sistema em termos de racionalidade no uso dos medicamentos, qualidade do processo e diminuio de erros de medicao e problemas relacionados a medicamentos (PRM). Os problemas relacionados aos medicamentos podem ser entendidos como qualquer evento experimentado pelo paciente e que envolva, ou suspeite envolver a terapia medicamentosa, vindo a interferir com o alcance dos objetivos esperados para esta terapia segundo Cipollle et al. (2004). Ainda segundo o manual publicado pela SEFH (Napal et al., 2002), a interveno do Farmacutico dentro desta etapa de avaliao pode ainda se dar em relao s substituies de medicamentos, seja pelo medicamento genrico correspondente ou ainda a chamada substituio teraputica, a qual permitir a troca de um medicamento por outro com distinto princpio ativo mas que possua as mesmas indicaes clnicas. Nesta etapa, caso seja detectado algum PRM, o Farmacutico entrar em contato com o mdico (prescritor) para adequao da prescrio. Existem algumas consideraes
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filosficas a respeito da diferena entre erros de medicao e problemas relacionados a medicamentos. Os problemas relacionados aos medicamentos estariam mais ligados a no satisfao de algum dos quatro itens j mencionados: indicao clnica para o tratamento, efetividade, segurana e adeso. E seriam tambm entendidos como falhas no tratamento farmacoteraputico por conta do no atendimento a alguma destas condies. Os erros de medicao seriam entendidos como todo e qualquer evento adverso que possa causar danos ao paciente e esteja ligado terapia medicamentosa. Desde erros grosseiros na prescrio (erros de escala ou unidades) at erros de administrao do medicamento ou troca deste; E- Verificao de Fluxos Especficos de Distribuio de Medicamentos. Alguns medicamentos possuem fluxos de distribuio especficos por ser necessrio o atendimento a algumas regras pr-determinadas para a sua liberao. Esto entre eles os antimicrobianos, cujo problema crescente da resistncia bacteriana faz com se exija um grande rigor em relao ao uso dos mesmos, evitando a utilizao irracional destes medicamentos. Outros tipos de medicamentos inclusos nestes fluxos especficos de distribuio so os medicamentos sujeitos a controle especial. Para a sua liberao necessrio o atendimento a algumas normas sanitrias em vigor (SVS/MS, 1998). Em outros casos o hospital pode implementar protocolos definidos em funo de necessidades especficas; F- Clculo das Quantidades e Verificao do Estoque. Nesta etapa so realizados os clculos das quantidades dos medicamentos e a verificao da existncia dos mesmos, no estoque. Esta etapa realizada geralmente por auxiliares de farmcia, mas pode tambm ser feita pelo farmacutico. G- Separao/Preparao das Doses Unitrias. Os medicamentos unitarizados, ou seja, dispostos em quantidade, dosagem e concentrao pr-determinados na prescrio e embalados e j apropriados para a administrao do contedo ao paciente, em geral j se encontram fracionados, sendo apenas separados para 24 horas por paciente e encaminhados ao setor de enfermagem. Quando no, este processo de preparao poder ser feito concomitantemente ao de separao das formas farmacuticas j fracionadas. importante lembrar que em algumas farmcias hospitalares, o fracionamento das formas farmacuticas de maior rotatividade feito pelo setor de manipulao galnica (farmacotcnica), sendo ento estocados at a sua utilizao. Nos dois casos fundamental que exista um local adequado para a preparao ou apenas a separao das doses. Esta etapa do processo fundamental para racionalizao dos custos com os medicamentos,
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gerando impacto positivo tambm em relao segurana e qualidade do sistema devido preciso das doses unitarizadas. Estes fatores, em conjunto, evitam desperdcio de doses e perda dos medicamentos por extravio ou expirao do prazo de validade, j que o medicamento encaminhado ao setor de enfermagem para posterior administrao ao paciente j se encontra embalado na quantidade, dosagem e concentrao pr-determinada pela prescrio mdica, restando apenas a etapa de administrao do medicamento ao paciente. Pode ser entendido como uma etapa crtica do processo, pois o fracionamento e a reembalagem do medicamento, sendo este retirado de sua embalagem primria original, requerem procedimentos que permitam preservar as caractersticas de integridade, estabilidade e assepsia deste mesmo medicamento; H- Conferncia e Reviso das Prescries e Doses Unitrias. Os medicamentos j unitarizados so conferidos pelo farmacutico ou pelo auxiliar de farmcia em relao prescrio e s condies visuais com as quais se apresentam. Esta uma etapa bastante importante, pois mais uma que visa garantir a qualidade do processo, bem como a diminuio dos erros de medicao, principalmente os de dispensao. Segundo Silva (2003:67), cerca de 19,4% dos erros de medicao relacionados a etapa de distribuio, estiveram relacionados (no hospital observado) a falhas durante o processo de reviso e conferncia das prescries. Caso existam inadequaes, as doses unitrias podero ser recuperadas. Caso no, sero descartadas. Caso haja possibilidade de correo (ex.: falta de dados no rtulo), a mesma ser procedida e o medicamento ser ento reencaminhado para o transporte at os postos de enfermagem onde sero administrados ao paciente; I- Transporte/Entrega das Medicaes e Recolhimento dos Medicamentos no Utilizados. Os medicamentos em dose unitria so encaminhados ao setor de enfermagem. Neste momento, os auxiliares de farmcia realizam o estorno dos medicamentos no utilizados e que estejam nos postos de enfermagem; J- Conferncia da Prescrio antes da Administrao do Medicamento. Os enfermeiros realizam nova conferncia dos medicamentos em relao prescrio. Caso existam inadequaes, estas podem ser devidas a falhas do processo na farmcia e ento os medicamentos devem retornar mesma. Podem tambm ser devido a erros de prescrio por parte do mdico, devendo ento retornar a este; K- Administrao do Medicamento. Os medicamentos em dose unitria so administrados ao paciente. A dose unitria mostra-se vantajosa nesta etapa, pois o medicamento j vem pronto, no necessitando que a equipe de enfermagem gaste
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seu tempo preparando as doses do paciente. J vm tambm identificados e com os horrios de administrao determinados em seu rtulo, o que mais uma vez propicia segurana para o paciente e qualidade do processo, com conseqente diminuio de erros de medicao. Porm, nesta etapa preciso garantir que a equipe de enfermagem esteja ciente e colaborando com o sistema, de modo que a integridade das embalagens em doses unitrias seja preservada at o momento da administrao do medicamento ao paciente, sob pena de que o SDMDU no alcance os objetivos a que se prope.

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Quadro 2. Etapas do fluxo, objetivos/ metas do sistema e pontos crticos.

Etapas A. Prescrio. (Mdico) Objetivos/metas A.I Definio clara e inequvoca do plano teraputico em conformidade com a legislao, de forma a ensejar a compreenso e o cumprimento da prescrio; Pontos crticos A.1 Preenchimento incompleto dos dados do paciente e do medicamento na prescrio;

A.2 M qualidade da prescrio: ilegibilidade, uso de siglas e/ou A.II Disponibilidade da prescrio abreviaes, utilizao de sistemas de original ou cpia fiel na Farmcia, de unidades no oficial, problemas na forma a evitar erros por transcrio; identificao do medicamento (no indicao de dose, diluio ou A.III Preenchimento de dados que posologia) ou da forma de aplicao; possibilitem elaborao de perfil farmacoteraputico, de forma a A.3 No envolvimento, colaborao e permitir a reviso de uso de conhecimento da equipe mdica em medicamentos pela farmcia; relao aos objetivos do sistema; A.IV Permitir informatizao do A.4 Mudanas na prescrio durante processo, da prescrio o processo de elaborao das doses dispensao; unitrias; A.5 Atrasos na elaborao das prescries; A.6 No elaborao da prescrio.

B. Plano de Aprazamento B.I Determinao e indicao dos da Prescrio. horrios de administrao/ tomada (Enfermeiro) dos medicamentos. C. Envio da Prescrio. (Auxiliar de Farmcia, Enfermeiro, Farmacutico, meio eletrnico) D. Avaliao/ Validao da Prescrio (Farmacutico). C.I Encaminhamento da prescrio Farmcia.

B.1 Erros de determinao/ anotao dos horrios; B.2 Atrasos ou perdas. C.1 Atraso no encaminhamento das prescries; C.2 Perda das prescries.

D.I Elaborao do Perfil Farmacoteraputico; D.II Substituio por genricos ou substituio teraputica; D.III Identificao e correo dos erros de prescrio.

D.1 Falta de pessoal Farmacutico capacitado; D.2 Quantitativo de Farmacuticos insuficiente; D.3 Dificuldade de contactar o Mdico para correo da prescrio; D.4 Falta de acesso s referncias bibliogrficas e dificuldade de documentao da interveno (inexistncia de formulrio prprio ou formulrio complexo e difcil de preencher).

E. Verificao de Fluxos Especficos de Distribuio de Medicamentos. (Farmacutico ou Auxiliar de Farmcia)

E.I Atendimentos s normas sanitrias (medicamentos sujeitos a controle especial) e aos padres da CCIH (controle do uso de antimicrobianos) ou protocolos especficos do hospital.

E.1No utilizao dos formulrios especficos (medicamentos sujeitos a controle especial); E.2 No atendimento s regras especficas para o uso racional dos antimicrobianos; E.3 Formulrios complexos e difceis de preencher.

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Etapas F. Clculo das Quantidades e Verificao do Estoque. (Auxiliar de Farmcia) G. Separao/ Preparao das Doses Unitrias. (Auxiliar de Farmcia, Farmacutico)

Objetivos/metas

Pontos crticos

F.I Possibilita um melhor controle de F.1 Falta dos medicamentos em estoque dos medicamentos. estoque.

G.I Racionalizao dos gastos com medicamentos; G.II Segurana e qualidade do processo, atravs da garantia da rastreabilidade e da completa identificao das doses por paciente e horrio de administrao antes, durante e aps a administrao do medicamento; G.III Diminuio dos erros de medicao; G.IV Preservao da integridade, estabilidade, e assepsia/ esterilidade dos medicamentos; G.V Estruturao do processo de administrao dos medicamentos ao separ-los por doses.

G.1 Local no adequado s operaes de preparao, separao e distribuio das doses unitrias; G.2 Estrutura organizacional no adequada ao fluxo de trabalho; G.3 Falta de treinamento e de procedimentos operacionais padro para o processo; G.4 Inadequadas rotulagem e identificao dos medicamentos unitarizados; G.5 Embalagens que no garantam a integridade, estabilidade e assepsia do medicamento.

H. Conferncia e Reviso da Prescrio e Doses Unitrias. (Farmacutico/ Auxiliar de Farmcia) I. Transporte/ Entrega das Medicaes e Recolhimento dos Medicamentos no Utilizados. (Auxiliares de Farmcia ou meio mecnico) J. Conferncia da Prescrio antes da Administrao do Medicamento. (Enfermeiro) K. Administrao do medicamento. (Enfermagem)

H.I Diminuio dos erros de dispensao.

H.1 Quantitativo insuficiente de auxiliares e/ ou Farmacuticos;

I.I Entrega dos medicamentos unitarizados aos setores de enfermagem para posterior administrao ao paciente.

I.1 Atraso na entrega dos medicamentos em dose unitria; I.2 Meios inadequados de transporte dos medicamentos.

J.I Verificao de erros antes da administrao do medicamento ao paciente.

J.1 Organizao das prescries de forma que dificulte a conferncia.

K.I Diminuio do gasto de tempo da K.1 No conhecimento do SDMDU Enfermagem com a preparao dos por parte da Enfermagem; medicamentos; K.2 No preservao da integridade K.II Diminuio de erros de das embalagens dos medicamentos medicao, uma vez que as doses em doses unitrias, bem como a esto identificadas e separadas por identificao dos mesmos; horrio. K.3 Resistncia adequao ao novo sistema pela equipe de Enfermagem; K.4 Dificuldades de identificao dos medicamentos em nomenclatura genrica com os seus respectivos similares.

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5.3 Quadros com as Etapas do Fluxo, Proposio das Questes para a Lista de Verificao, Estratgias para Avaliao e a Lista de Verificao No Quadro 3 foram dispostas as seguintes informaes: pontos crticos, questes elaboradas, estratgias para avaliao, propostas de indicadores (quantitativo ou qualitativo) e o mtodo de clculo no caso dos indicadores quantitativos. Esta etapa do trabalho foi iniciada com a elaborao de vrios indicadores quantitativos. Porm, tivemos a impresso de que o trabalho de coleta e identificao de dados que seriam necessrios para a construo destes indicadores talvez tornasse o mesmo um tanto quanto complexo, levando-se em conta a realidade de nossas instituies hospitalares e lembrando que, dentre os critrios necessrios a um indicador (MSH, 1997), alm da clareza (facilidade de entender e calcular) preciso que as informaes estejam disponveis para este clculo. Na cultura das organizaes hospitalares do Brasil, principalmente dentro de uma Farmcia Hospitalar, no ainda habitual haver o registro de muitos dados, informaes, existncia de procedimentos operacionais padres (POP) escritos, registros de treinamento de funcionrios, ou seja, uma srie de informaes que seriam relevantes para o clculo de indicadores quantitativos. Foi por este motivo que, ao levarmos em conta a monitorao para uma avaliao normativa realizada pela VISA, concluiu-se, a princpio, que seria mais fcil trabalhar com indicadores qualitativos, que podem ser obtidos atravs da identificao de respostas do tipo Sim/No, tendo-se como padres as normas sanitrias que por um acaso j existam ou a literatura tcnico-cientfica da rea. Algumas questes elaboradas tm o formato de entrevista e envolvem profissionais e ambientes que extrapolam o da Farmcia Hospitalar. Seriam bastante interessantes para um enfoque de diagnstico do SDMDU, mas talvez no sejam to exeqveis no dia-a-dia de uma inspeo, onde a evidncia objetiva mais adequada. importante tambm lembrar que as questes da assistncia farmacutica e da distribuio de medicamentos, sendo a Farmcia Hospitalar um setor de apoio tcnico dentro da instituio de sade, no esto restritas a ela e aos Farmacuticos. Durante uma inspeo, o tcnico muitas vezes utiliza-se de questionamentos concisos e breves aos profissionais envolvidos, para que possa ter maior clareza dos processos que esto sendo desenvolvidos. Para a proposta final da lista de verificao das etapas do processo do SDMDU, retiramos todas as questes que surgiram durante a elaborao dos quadros e que possuam o formato de entrevista, por julgarmos que no se adaptavam ao modelo de trabalho em VISA exposto anteriormente.
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Tambm foram retiradas as questes que solicitavam justificativas do profissional, por acharmos que no se adequavam ao conceito de lista de verificao mencionado neste trabalho, como sendo o de um formulrio especialmente preparado para que os dados sejam coletados de forma simples, sendo tambm utilizado para a deteco de erros e suas causas, permitindo a tabulao posterior destes mesmos dados, segundo Malik & Schiesari (2002). Mas para todas as questes elaboradas originalmente, a sua pertinncia poder ser observada e analisada atravs dos quadros a seguir. A maioria das estratgias propostas para obteno de evidncias baseia-se na observao direta do avaliador, que deve ser um tcnico com treinamento especfico para esta atividade. A amostragem deve ser, de maneira geral, retrospectiva. Podem ser tambm observados grupos de amostras do dia (prescries, registro dos medicamentos fracionados). Os padres utilizados so baseados na literatura tcnico-cientfica da rea.

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Quadro 3. Pontos crticos, questes e estratgias de avaliao segundo os aspectos abordados. A. Prescrio
Ponto crtico A.1. Preenchimento incompleto dos dados do paciente e do medicamento na prescrio; Questes A.1.a Os seguintes dados do paciente e do medicamento constam da prescrio ou so de fcil acesso farmcia?12 Idade; Peso; Diagnstico; Nmero do leito; Data de admisso; Nome da unidade assistencial; Nomenclatura genrica; Forma farmacutica; Via de administrao; Concentrao e dose; Durao do tratamento.; Nmero total de doses entregues/dia por paciente. A.1.a Existem os dados do paciente e do medicamento na prescrio de modo a possibilitar a elaborao do perfil farmacoteraputico? Estratgias para Avaliao Observao das prescries do dia por paciente, em relao aos itens abordados. Indicador Quantitativo Mtodo de Clculo do Indicador n. de prescries em que todos os itens abordados estejam completos, divididos pelo nmero total de prescries avaliadas, multiplicados por 100.

A.2 M qualidade da prescrio: ilegibilidade, uso de siglas e/ou abreviaes, utilizao de sistemas de unidades no oficial, problemas na identificao do medicamento (no indicao de dose, diluio ou posologia) ou da forma de aplicao;

A.2.a As prescries mdicas encontram-se legveis e em acordo com a legislao sanitria em vigor (ausncia de siglas e/ou abreviaes, utilizao do sistema de unidades oficial)?

Observao das prescries do dia por paciente e verificao do cumprimento deste item. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Observao das prescries do dia por paciente, em relao aos itens abordados. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo.

Qualitativo

Quantitativo e Qualitativo

n. de prescries em que todos os itens abordados sejam respeitados, divididos pelo nmero total de prescries avaliadas, multiplicados por 100.

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Dados do paciente e do medicamento na prescrio baseados em DAlessio & Aguilar (1997:8), Lima et al. (2000:353) e ASHP (2002:94). Alm disto, estes dados disponveis na prescrio ou sendo de fcil acesso para a Farmcia atravs de algum sistema informatizado, iro possibilitar a elaborao do perfil farmacoteraputico do paciente onde poder ser detectado qualquer tipo de problema relacionado ao medicamento. O problema relacionado ao medicamento (PRM) pode ser entendido como uma falha da farmacoterapia que faz com que no se alcancem os resultados esperados do tratamento medicamentoso (ASHP, 2002: 95; Cipolle et al., 2004)

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Ponto crtico A.3. No envolvimento, colaborao e conhecimento da equipe mdica em relao aos objetivos do sistema;

Questes A.3.a. Qual a opinio dos mdicos em relao ao SDMDU? de fato um sistema que propicia maior segurana e diminuio dos erros de medicao; Depende da cooperao da equipe mdica em relao a elaborao da prescrio dentro dos horrios padronizados pela instituio; Depende do adequado preenchimento da prescrio com todos os dados do paciente e do medicamento necessrios para elaborao do perfil farmacoteraputico e deteco dos PRM; De fato diminui os custos com medicamentos na instituio evitando perdas dos mesmos por desvios ou expirao do prazo de validade.

Estratgias para Avaliao

Indicador

A.4. Mudanas na prescrio A.4.a. Qual a quantidade de mudanas realizadas nas prescries dos pacientes durante o durante o processo de processo de separao ou preparao das doses unitrias? elaborao das doses unitrias;

Entrevista a membros da Qualitativo equipe mdica. Espera-se que o grau de coerncia a estas questes, identificando respostas positivas, possa indicar, qualitativamente, o conhecimento da equipe mdica em relao ao SDMDU, e conseqentemente, a possibilidade de colaborao da mesma para o bom andamento do sistema. Identificao de mudanas Quantitativo ocorridas nas prescries durante o processo

Mtodo de Clculo do Indicador

A.4.a.H registros das alteraes destas mudanas de prescries? A.5. Atrasos na elaborao das A.5.a. Ocorrem atrasos na elaborao das prescries dos pacientes? prescries;

n. de prescries modificadas no dia, divididos pelo nmero total de prescries do dia, multiplicados por 100.

Observao dos registros destas Qualitativo mudanas. Identificao de atrasos na Qualitativo elaborao das prescries. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Observao dos registros destes Qualitativo atrasos. Identificao quantitativa Quantitativo destes atrasos no setor de Enfermagem, de acordo com os horrios previamente padronizados pela instituio.

A.5.a. H registros destes atrasos? A.5.a. Qual a quantidade de atrasos na elaborao das prescries dos pacientes?

n. de atrasos na elaborao das prescries por paciente por enfermaria, divididos pelo nmero total de prescries por enfermaria, multiplicados por 100.

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Ponto crtico A.6. No elaborao da prescrio.

Questes A.6.a. Ao fim do processo, algum paciente deixou de ter sua prescrio elaborada?

Estratgias para Avaliao Esta questo pode ser dirigida aos Enfermeiros, que so os profissionais responsveis pela elaborao do Plano de Cuidados do Paciente.

Indicador Quantitativo

Mtodo de Clculo do Indicador n. de pacientes por enfermaria que deixaram de ter sua prescrio elaborada, divididos pelo nmero total de pacientes internados por enfermaria que estejam recebendo medicamentos, multiplicados por 100.

B. Plano de Aprazamento da Prescrio

Ponto crtico B.1. Erros de determinao/ anotao dos horrios; Questes Estratgias para Avaliao Indicador B.1.b. Existem erros de anotao dos horrios de administrao dos medicamentos no Plano de Observao das prescries Qualitativo Aprazamento da prescrio? onde tenham ocorrido erros de anotao de horrios referentes elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio. Observao das prescries referentes aos ltimos trs dias por exemplo. B.1.b Existem registros destes erros? Observao dos registros destes Qualitativo erros. B.1.b. Qual a quantidade de erros de anotao dos horrios de administrao dos Identificao da quantidade de Quantitativo medicamentos no Plano de Aprazamento da prescrio? prescries por paciente, onde tenham sido detectados os erros de anotao de horrios. Esta identificao de erros de anotao de horrios ser feita na Farmcia. O SDMDU pressupe a conferncia e reviso da prescrio em vrias etapas do processo. Mtodo de Clculo do Indicador

n. de prescries onde tenham ocorrido erros de anotao dos horrios de administrao dos medicamentos no Plano de Aprazamento da prescrio por paciente, divididos pelo nmero total de prescries do dia, multiplicados por 100.

40

Ponto crtico B.2. Atrasos ou perdas.

Questes B.2.b. Ocorrem atrasos na elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio?

Estratgias para Avaliao Identificao de atrasos na elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio na Farmcia. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo atravs da observao dos registros destes atrasos nos ltimos trs dias por exemplo. Observao do registro destes atrasos.

Indicador Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

B.2.b. Existem registros destes atrasos? B.2.b. Qual a quantidade de atrasos na elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio?

Qualitativo n. de atrasos na elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio por paciente, divididos pelo nmero total de prescries do dia, multiplicados por 100.

B.2.b. Ocorrem perdas de prescries durante a elaborao do Plano de Aprazamento?

B.2.b Existe o registro da ocorrncia destas perdas?

Identificao da quantidade de Quantitativo atrasos na elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio, na Farmcia, atravs da observao do registro destes atrasos e de acordo com os horrios previamente padronizados pela instituio. Esta identificao de perdas Qualitativo (extravio) de prescries durante a elaborao do Plano de Aprazamento da prescrio ser observada ao final do processo, no momento da administrao do medicamento ao paciente ou da verificao do Plano de Cuidados do paciente. Esta avaliao ser feita por intermdio do Enfermeiro. Qualitativo Observao do registro destas perdas (extravios) de prescrio pela equipe de Enfermagem.

41

C.Envio da Prescrio
Ponto crtico C.1 Atraso no encaminhamento das prescries; Questes C.1.c Existem atrasos no encaminhamento das prescries Farmcia? Estratgias para Avaliao Indicador Identificao de atrasos no Qualitativo encaminhamento das prescries para a Farmcia, de acordo com os horrios previamente padronizados pela instituio. Observao dos registros destes Qualitativo atrasos. Identificao da quantidade de Quantitativo atrasos no encaminhamento das prescries Farmcia, atravs da observao dos registros destes atrasos e de acordo com os horrios previamente padronizados pela instituio. Observao realizada na Farmcia. Identificao de perdas Qualitativo (extravio) de prescries durante o envio das mesmas Farmcia. Esta situao poder ser observada durante a administrao do medicamento ao paciente ou da verificao do Plano de Cuidados do paciente. Esta avaliao ser feita por intermdio do Enfermeiro. Observao da existncia dos Qualitativo registros destas perdas (setor de Enfermagem). Mtodo de Clculo do Indicador

C.1.c Existe o registro destes atrasos? C.1.c Qual a quantidade de atrasos no encaminhamento das prescries?

n. de atrasos no encaminhamento das prescries por paciente, divididos pelo nmero total de prescries por dia, multiplicados por 100.

C.2. Perda das prescries.

C.2.c Ocorrem perdas de prescries durante o envio das mesmas Farmcia?

C.2.c Existe o registro destas perdas?

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Ponto crtico

Questes C.2.c Quantas perdas de prescries ocorrem por dia durante o envio das mesmas Farmcia?

Estratgias para Avaliao

Indicador

Identificao da quantidade das Quantitativo perdas de prescrio durante o envio das mesmas Farmcia, atravs dos registros destas perdas. Avaliao feita por intermdio do Enfermeiro ao ser constatada a no administrao de medicamentos a algum paciente.

Mtodo de Clculo do Indicador n. de perdas (extravios) de prescrio durante o envio das mesmas Farmcia por paciente por enfermaria, divididos pelo nmero total de pacientes por enfermaria que estejam recebendo medicamentos, multiplicados por 100.

D. Avaliao/Validao da Prescrio
Ponto crtico D.1Falta de pessoal Farmacutico capacitado; Questes D.1.d A Farmcia conta com equipe de Farmacuticos que possua o conhecimento tcnico necessrio para a elaborao do perfil farmacoteraputico? Estratgias para Avaliao Indicador Questo dirigida ao Qualitativo Farmacutico Responsvel Tcnico que o profissional que possui o conhecimento da equipe com a qual trabalha. So desejveis conhecimentos na rea de Farmacologia, Farmacocintica e Fisiologia. Pergunta aberta dirigida aos Farmacuticos. Na prtica, observa-se que muitos Farmacuticos desconhecem os conceitos que definem os sistemas de distribuio existentes (coletivo, individualizado e por dose unitria) (Camuzi, 2002). Tal situao pode contribuir para que o SDMDU no alcance os objetivos propostos, a medida que o Farmacutico no possui o conhecimento tcnico suficiente para planejar sua implantao e efetiva implementao. Mtodo de Clculo do Indicador

D.1.d Os Farmacuticos conhecem o conceito e os princpios do SDMDU?

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Ponto crtico D.2 Quantitativo de Farmacuticos insuficiente;

Questes D.2.d A Farmcia conta com nmero suficiente de profissionais para a implantao do SDMDU?13

Estratgias para Avaliao Julgamento do Farmacutico Responsvel Tcnico acerca da suficincia de pessoal Farmacutico no setor para implementao do SDMDU. Respectiva justificativa e apreciao da mesma caso a resposta questo anterior seja negativa. Questo dirigida aos Farmacuticos. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Respectiva justificativa a esta questo e apreciao da mesma. Questo dirigida aos Farmacuticos. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Respectiva justificativa a esta questo e apreciao da mesma. Questo dirigida aos Farmacuticos. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Questo dirigida aos Farmacuticos. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Justificativa questo anterior e apreciao da mesma.

Indicador Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

D.2.d Em caso negativo justifique a sua resposta.

Qualitativo

D.3 Dificuldade de contactar o D.3.d Existem dificuldades para entrar em contato com o mdico em caso de necessidade de Mdico para correo da correo na prescrio aps a avaliao da mesma? prescrio; D.3.d Quais as dificuldades existentes? D.4 Falta de acesso s D.4.d H dificuldade de acesso s referncias bibliogrficas para utilizao como material de referncias bibliogrficas e apoio avaliao tcnica da prescrio? dificuldade de documentao da interveno (inexistncia de formulrio prprio ou D.4.d Quais as dificuldades existentes? formulrio complexo e difcil de preencher). D.4.d Existem formulrios apropriados para o registro da interveno farmacutica realizada? D.4.d Estes formulrios so de fcil preenchimento?

Qualitativo

Qualitativo

Qualitativo

Qualitativo

D.4.d Quais as dificuldades observadas?

Qualitativo

15 Segundo DAlessio & Aguilar (1997), o nmero de Farmacuticos necessrios varia de acordo com o tipo e especialidade do hospital, alm do nvel de capacitao do pessoal de apoio (auxiliares de farmcia). A literatura costuma fazer referncia ao nmero de Farmacuticos/Leito. Este clculo tambm levar em conta o nmero de dias da semana em que o sistema funcionar e se a Farmcia ir funcionar por 24 horas ou no. Em alguns pases, reconhece-se que o nmero de Farmacuticos seria de 1 profissional para cada 100 leitos, mas lembrando que se deve considerar a disponibilidade de servios de ateno ambulatorial, alm do tipo de hospital (Bonal J. et al., 1986 apud DAlessio & Aguilar, 1997:10). A SEFH (2003:395) estipula um quantitativo de Farmacuticos de um para cada 30.000 doses dispensadas ao ms, e de pessoal tcnico qualificado, quatro para cada 30.000 doses dispensadas por ms. Camuzi (2002:39), em sua dissertao de Mestrado sobre a anlise da implantao do SDMDU, diz que nos hospitais objeto de seu estudo este nmero ideal foi obtido por comparao em relao a outras instituies que j praticavam o SDMDU, a partir de dados da literatura e em clculos baseados no tempo de execuo das tarefas e respectiva conciliao com carga horria de cada profissional.

44

Ponto crtico

Questes D.4.d Os seguintes itens so observados na prescrio durante a sua avaliao tcnica? Durao inadequada do tratamento; Interaes farmacolgicas; Estabelecimento da dosagem do medicamento dentro da margem teraputica; Utilizao do sistema de unidades oficiais; Duplicidade de classes farmacolgicas; Necessidade de substituio do tratamento (substituio teraputica); Via de administrao; Forma farmacutica adequada; Contra indicaes; Cumprimento de condies administrativas de uso (ensaios clnicos)14.

Estratgias para Avaliao Questo dirigida aos Farmacuticos. Identificao de respostas positivas ou negativas a cada um destes itens em comparao com referncias da literatura tcnico-cientfica da rea.

Indicador Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

E. Verificao de Fluxos Especficos de Distribuio de Medicamentos

Ponto crtico E.1 No utilizao dos formulrios especficos (medicamentos sujeitos a controle especial); Questes E.1.e A prescrio de medicamentos sujeitos a controle especial feita nos formulrios especficos padronizados pela instituio?15 Estratgias para Avaliao Questo dirigida aos Farmacuticos ou Auxiliares de Farmcia. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo e comparao com literatura tcnico-cientfica da rea ou normas sanitrias existentes. Questo dirigida aos Farmacuticos ou Auxiliares de Farmcia. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo e comparao com literatura tcnico-cientfica da rea ou normas sanitrias existentes. Questo dirigida aos Mdicos. Identificao de resposta Indicador Qualitativo Mtodo de Clculo do Indicador

E.2 No atendimento s regras E.2.e A prescrio de antimicrobianos atende s regras da instituio para a utilizao especficas para o uso racional racional dos mesmos16? de antimicrobianos;

Qualitativo

E.3 Formulrios complexos e difceis de preencher.

E.3.e H dificuldades no preenchimento dos formulrios padronizados pela instituio para a dispensao de antimicrobianos e medicamentos sujeitos a controle especial?

Qualitativo

14 15

Itens para avaliao da prescrio baseados em Napal et al. (2002), ASHP (2002), DAlessio & Aguilar (1997) e ANVISA (2000). A Portaria 344/98 (SVS/MS, 1998) determina formulrios especficos para a prescrio de medicamentos controlados (notificaes de receita azul, amarela, branca para retinides de uso sistmico e receita branca de controle especial). Porm, dentro das unidades hospitalares, esta mesma Portaria preconiza que no h necessidade de utilizao dos formulrios conforme modelos padronizados pela norma. Desta forma, dentro de um hospital, a prescrio destes medicamentos poder ser realizada utilizando-se formulrios padronizados pela prpria instituio. 16 A Resoluo 1552 de 20 de agosto de 1999 do CFM diz que as prescries de antimicrobianos nas unidades hospitalares sero feitas obedecendo s normas emanadas pela CCIH (Comisso de Controle de Infeco Hospitalar).

45

Ponto crtico E.3.e Quais as dificuldades existentes?

Questes

Estratgias para Avaliao positiva ou negativa a esta questo e respectiva justificativa.

Indicador

Mtodo de Clculo do Indicador

F. Clculo das Quantidades e Verificao do Estoque

Ponto crtico F.1. Falta dos medicamentos no estoque. Questes F.1.f Costuma ocorrer falta de medicamentos prescritos no estoque? Estratgias para Avaliao Questo dirigida ao Auxiliar de Farmcia. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Indicador Qualitativo Mtodo de Clculo do Indicador

G. Separao/Preparao das Doses Unitrias

Ponto crtico G.1. Local no adequado s operaes de preparao, separao e distribuio das doses unitrias. Questes G.1.g O espao fsico da Farmcia permite a diviso da mesma nos seguintes setores?17 rea de recepo, avaliao, validao da prescrio mdica e elaborao do perfil farmacoteraputico; rea para conferncia dos medicamentos em estoque e a respectiva baixa dos mesmos; rea de separao das doses unitrias, enchimento das caixinhas (bins) de transporte das doses de cada paciente e reviso das mesmas, bem como o enchimento dos carros de medicao com os respectivos bins e parada dos mesmos at serem transportados aos postos de enfermagem e outros setores;18 rea para reembalagem e reenvase das doses unitrias caso no haja na Farmcia um espao j adequado para estas operaes farmacotcnicas; Estratgias para Avaliao Indicador Qualitativo Identificao de respostas positivas ou negativas a cada um destes itens atravs de observao direta. Respostas negativas maioria dos itens abordados indicam planejamento no adequado da rea destinada distribuio de medicamentos na Farmcia Hospitalar. A referncia utilizada a literatura tcnico-cientfica da rea. Mtodo de Clculo do Indicador

17

Estes itens referentes ao planejamento e setorizao da estrutura fsica das Farmcias Hospitalares necessrios ao SDMDU podem ser encontrados nas seguintes referncias: DAlssio & Aguilar (1997:5); Napal et al. (2002:395). 18 Dependendo das condies financeiras de determinados servios de Farmcia e do porte do hospital, as doses unitrias so acondicionadas em modernos carrinhos para transporte compostos por pequenas caixinhas (bins) com a identificao individual de cada paciente. As caixinhas so em nmero par, pois enquanto uma est sendo cheia e ser transportada at o posto de enfermagem a caixinha vazia ser devolvida Farmcia. Modernos carros, existindo at carros de dispensao completamente informatizados, realizam o transporte dos medicamentos em doses unitrias. Entendemos que estes tipos de carros de transporte no so considerados condies indispensveis para que o SDMDU possa existir. Desde que o sistema de transporte das doses permita a preservao da integridade das mesmas, podero ser utilizados sistemas e materiais alternativos. Outro sistema bastante moderno e utilizado atualmente so os chamados tubos pneumticos, onde as prescries e os medicamentos unitarizados so transportados por meio de tubos por sistema de vcuo para todos os setores do hospital (Napal et al., 2002:403; ASHP, 2002:96)

46

Ponto crtico

Questes G.1.g Estes setores encontram-se em adequadas condies de higiene e estrutura fsica?

Estratgias para Avaliao Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo atravs de observao direta. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo tendo como padro a literatura tcnico-cientfica da rea. Respostas positivas indicam o cumprimento s regras de Boas Prticas de Distribuio e Preparao de Medicamentos. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo tendo como padro a literatura tcnico-cientfica da rea. Apreciao da justificativa em caso de resposta negativa a esta questo, referenciando com padres existentes na literatura especfica da rea. Pode indicar descomprometimento do servio de Farmcia em relao s regras de Boas Prticas de Preparao, Distribuio e Estocagem de Medicamentos. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo atravs da observao direta do avaliador. Apreciao da justificativa em caso de resposta negativa , referenciando com padres existentes na literatura especfica da rea.

Indicador Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

G.1.g O local de armazenagem das doses unitrias a serem distribudas ou a rea de preparao das mesmas possui controle e registro da temperatura e umidade?

Qualitativo

G.1.g A temperatura e umidade registradas esto dentro dos padres para a garantia da integridade dos medicamentos?19

Qualitativo

G.1.g Justifique a resposta em caso negativo.

Qualitativo

G.2 Estrutura organizacional no adequada ao fluxo de trabalho;

G.2.g A estrutura fsica e organizacional permite adequado fluxo de processo de trabalho?

Qualitativo

G.2.g Em caso negativo, justifique:

Qualitativo

19

Referncias: Manual de Boas Prticas de Estocagem de Medicamentos do MS/1984, Marin et al. (2003:201). Segundo Marin et al. (2003), os medicamentos que necessitam de temperatura fria, devero estar armazenados com temperatura entre 2C e 4C. Os medicamentos de maneira geral, em temperatura no superior 25C e teor de umidade no ultrapassando os 70%, de modo a que possam ser preservadas as condies de estabilidade, integridade e eficcia dos medicamentos.

47

Ponto crtico G.3 Falta de treinamento e procedimentos operacionais para o processo;

Questes G.3.g Existem procedimentos operacionais padres escritos para o desenvolvimento das etapas do processo do SDMDU?

Estratgias para Avaliao

Indicador

G.3.gExiste o registro do treinamento dos Auxiliares de Farmcia envolvidos no processo?

G.4 Inadequadas rotulagem e identificao dos medicamentos unitarizados;

G.4.g A rotulagem dos medicamentos em dose unitria atende aos seguintes itens?20 Nomenclatura genrica; Nome comercial; Concentrao; Concentrao do contedo total e volume total; Indicaes especiais referentes ao armazenamento, preparao e administrao; Data de validade;21 Nmero de lote.22 G.4.g A rotulagem dos medicamentos em dose unitria encontra-se perfeitamente afixada embalagem e legvel? G.4.g Existe o registro do fracionamento dos medicamentos unitarizados?

Identificao de resposta Qualitativo positiva ou negativa a esta questo. Observao dos procedimentos operacionais padres. Escolha de um POP para verificao de sua adequao realidade do processo desenvolvido. Identificao de resposta Qualitativo positiva ou negativa a esta questo. Observao dos registros destes treinamentos. Identificao de respostas Qualitativo positivas ou negativas a cada um destes itens atravs de observao direta tendo como padro a literatura tcnicocientfica da rea.

Mtodo de Clculo do Indicador

Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo atravs de observao direta. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo atravs de observao direta dos registros solicitados.

Qualitativo

Qualitativo

20

As referncias em relao aos itens que devem constar de um medicamento em dose unitria adequadamente rotulados foram retirados de DAlessio & Aguilar (1997:24) e ASHP (2002:101). Ainda de acordo com DAlessio & Aguilar (1997), as etiquetas ou rtulos das doses unitrias devem estar adequadamente afixadas s embalagens, visveis, bem como serem feitas de material que garanta a durabilidade e integridade das mesmas at o momento da administrao do medicamento ao paciente. 21 A data de validade ps-fracionamento dever ser menor do que a data de validade originalmente calculada pelo fabricante (DAlessio & Aguilar, 1997). 22 De acordo com a ASHP (2002:94), um nmero de lote deve ser atribudo a cada produto e sua respectiva produo finalizada.

48

Ponto crtico

Questes G.4.g Os seguintes itens constam dos registros dos medicamentos fracionados?23 Amostra da etiqueta/rtulo; Descrio completa do produto fracionado (nomenclatura genrica, concentrao e volume total, etc.); Data de validade original e ps-fracionamento (quando da retirada da embalagem primria original); Nmero de unidades reembaladas ou reenvasadas; Assinatura do auxiliar de farmcia responsvel pelo fracionamento. G.5.g Existem dados/registros de que os materiais e embalagens utilizados nas doses unitrias atendam aos seguintes itens?24 Definio de composio qumica em relao a atoxicidade; Transmissibilidade de luz; Permeabilidade; Tamanho adequado; Espessura; Temperatura de selagem da embalagem; Requisitos para armazenagem. G.5.g As embalagens das doses unitrias mostram-se resistentes ao ato de manusear as mesmas?

Estratgias para Avaliao

Indicador

Identificao de respostas Qualitativo positivas ou negativas a cada um destes itens atravs de observao direta.

Mtodo de Clculo do Indicador

G.5 Embalagens que no garantam a integridade, estabilidade e assepsia do medicamento.

Identificao de respostas Qualitativo positivas ou negativas a cada um destes itens atravs de observao direta da documentao solicitada e utilizando como referncia os padres encontrados na literatura tcnico-cientfica da rea. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo atravs da observao e manuseio das embalagens. Qualitativo

H. Conferncia e Reviso das Prescries e Doses Unitrias.

Ponto crtico H.1 Quantitativo insuficiente de auxiliares e/ou Farmacuticos.
23 24

Questes H.1.h Esta etapa realizada por Farmacuticos ou auxiliares de farmcia?25 H.1.h Sendo esta etapa realizada por auxiliares de Farmcia, julga-se o quantitativo destes profissionais como sendo suficiente?26

Estratgias para Avaliao Questo apenas descritiva. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo.

Indicador Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

Sugesto e contribuio da autora desta monografia. Referncias em relao s caractersticas desejveis para as embalagens dos medicamentos em dose unitrias retiradas de DAlessio & Aguilar (1997:26) e ASHP (2002:96) 25 Entendemos que esta etapa no necessariamente precisa ser realizada pelo Farmacutico. Com certeza, mais uma etapa de conferncia entre a dose unitria preparada e o solicitado na prescrio, alm de serem tambm verificadas as caractersticas organolpticas possveis (cor, odor, marcas), e que iro influenciar na segurana do processo, principalmente no que diz respeito diminuio de erros de dispensao, porm, um bom profissional tcnico com a qualificao adequada pode cumprir esta tarefa satisfatoriamente. Desta forma, o Farmacutico poder ento se ocupar com tarefas indelegveis, quais sejam: validao e avaliao da prescrio, elaborao de perfil farmacoteraputico, acompanhamento farmacoteraputico..

49

Ponto crtico

Questes H.1.h Em caso negativo, justifique a sua resposta.

Estratgias para Avaliao

Indicador

H.1.h Qual o nvel de formao do pessoal auxiliar de farmcia?27 1 grau completo; 2 grau completo; 2 grau completo com especializao em nvel tcnico; 3 grau incompleto; 3 grau com desvio de funo. H.1.h Sendo esta etapa realizada por Farmacuticos, julga-se o quantitativo destes profissionais como sendo suficiente? H.1.h Em caso negativo, justifique a sua resposta.

Apreciao da justificativa em Qualitativo caso de resposta negativa, referenciando com padres existentes na literatura especfica da rea. O padro desejvel a esta Qualitativo resposta seria o profissional com 2 grau completo e especializao tcnica em Farmcia. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Apreciao da justificativa em caso de resposta negativa, referenciando com padres existentes na literatura especfica da rea. Qualitativo Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

I. Transporte/Entrega das Medicaes e Recolhimento dos Medicamentos No Utilizados.

Ponto crtico I.1 Atraso na entrega dos medicamentos em dose unitria. Questes I.1.i Existe um horrio padronizado pela instituio para a entrega das medicaes? I.1.i Ocorrem atrasos nas entregas dos medicamentos em dose unitria pela Farmcia? Estratgias para Avaliao Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo. Indicador Qualitativo Qualitativo Mtodo de Clculo do Indicador

26

Segundo o Manual publicado pela SEFH (Napal et al., 2002:395), h a indicao de que seria necessrio, em termos de pessoal auxiliar ou tcnico qualificado, cerca de quatro destes funcionrios para cada 30.000 doses dispensadas. Novamente, temos que Camuzi (2002:39) ressalta como um mtodo de se chegar ao nmero suficiente de profissionais no Farmacuticos ou at mesmo de Farmacuticos necessrios ao estabelecimento das atividades na Farmcia, o tempo de execuo de cada tarefa, levando-se em conta questes como frias, possibilidades de licenas de sade, dentre outras. Ressalta tambm que importante considerar as escalas de trabalho de cada profissional, alm do que o autor chama de picos de demanda, a depender do tipo de hospital (emergncia), onde a procura aumenta em determinadas pocas do ano. 27 Silva (2000 apud Camuzi, 2002:44), no faz distino aos cargos de tcnico ou auxiliar de farmcia, e diz que teoricamente o termo auxiliar de farmcia seria utilizado para os dois profissionais. Porm, o chamado tcnico o profissional de nvel de 2 grau e o auxiliar, o de nvel de 1 grau. O que acontece no Brasil que o Conselho Federal de Farmcia (CFF) no prev o registro de tcnicos de nvel mdio nos CRFs (Brasil, 1960) apenas sendo prevista a inscrio dos tcnicos em patologia/anlises clnicas. Entendemos porm, que a falta de profissionais no Farmacuticos capacitados para atuao nas farmcias dificulta o trabalho do Farmacutico, que precisa ento desenvolver atividades que seriam desnecessrias caso tivesse pessoal de apoio qualificado.

50

Ponto crtico I.1.i Existem registros destes atrasos?

Questes

Estratgias para Avaliao Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo.

Indicador Quantitativo

I.2 Meios inadequados de transporte das doses unitrias.

I.2.i Os tipos de transporte para as doses unitrias utilizados durante o deslocamento da Farmcia at os Postos de Enfermagem so:28 Bandejas com divises; Carros de dispensao para o transporte das doses unitrias; Tubos pneumticos; Outro

Mtodo de Clculo do Indicador n. de doses unitrias entregues com atraso por prescrio por paciente para 24 horas, divididos pelo nmero total de prescries por paciente, multiplicados por 100.

I.2.1 Os transportes utilizados permitem preservar a integridade dos medicamentos?

I.2.i Em caso negativo, justifique sua resposta.29

Identificao de respostas Qualitativo positivas ou negativas a cada um destes itens. O desejvel que o transporte utilizado contemple algumas das referncias encontradas na literatura especfica da rea. Porm, meios alternativos, desde que cumpram satisfatoriamente a funo, podero ser aceitos. Identificao de resposta Qualitativo positiva ou negativa a esta questo. O desejvel e o padro esperado a resposta positiva, a fim de a qualidade da dose unitria preparada possa ser preservada. Qualitativo

J. Conferncia da Prescrio antes da Administrao do Medicamento.

Ponto crtico Questes Estratgias para Avaliao Indicador Mtodo de Clculo do Indicador

28

O Manual publicado pela SEFH (Napal et al., 2002:405) faz meno ao transporte das doses unitrias em carros de dispensao contendo caixinhas (bins) de modo a possibilitar a correta identificao do paciente e propiciando um transporte seguro das medicaes. A idia a de que estes bins existam em dupla, pois enquanto um cheio na Farmcia, o que se encontra no Posto de Enfermagem devolvido Farmcia aps a sua substituio pelas caixinhas individuais de cada paciente com as respectivas medicaes do dia. Mencionam tambm a existncia de grandes carros de dispensao que funcionariam no sistema de troca dos bins e que possibilitariam inclusive o transporte de doses unitrias de nutrio parenteral. H tambm o transporte por meio dos chamados tubos penumticos, que como mencionados em nota anterior, seriam um sistema de transporte das medicaes em dose unitria por sistema de tubos vcuo, (ASHP, 2002:96; Napal et al., 2002: 403). 29 Em relao aos tipos de transporte utilizados, os mesmos devem permitir a preservao da integridade das doses unitrias preparadas, bem como a sua organizao (ASHP, 2002:96).

51

Ponto crtico J.1 Organizao das prescries de forma que dificulte a conferncia.

Questes J.1.j O Enfermeiro realiza a conferncia da prescrio e da dose unitria antes da administrao do medicamento ao paciente? J.1.j Em caso negativo, explique o porqu.30

Estratgias para Avaliao Identificao de resposta positiva ou negativa a esta questo Apreciao da justificativa em caso de resposta negativa, referenciando com padres existentes na literatura especfica da rea..

Indicador Qualitativo Qualitativo

Mtodo de Clculo do Indicador

K. Administrao do Medicamento
Ponto crtico K.1 No conhecimento do SDMDU por parte da Enfermagem. Questes K.1.k Grau de conhecimento do Enfermeiro em relao ao SDMDU. Estratgias para Avaliao Indicador Entrevista aos Enfermeiros. Qualitativo Espera-se que o grau de coerncia a esta resposta possa indicar qualitativamente, o conhecimento do Enfermeiro em relao ao SDMDU e conseqentemente, a possibilidade de colaborao deste profissional para o bom andamento do sistema. Mtodo de Clculo do Indicador

30

Como j visto, o SDMDU tem como um dos seus principais objetivos a segurana deste sistema de medicao para o paciente, procurando evitar ao mximo os erros de medicao. Desta forma, durante o desenrolar do processo, uma srie de etapas de avaliao, validao, conferncia e reviso da prescrio mdica e das doses unitrias preparadas devero ser seguidas. Umas das etapas importantes tambm a participao do Enfermeiro que far mais uma vez a reviso da prescrio em relao ao plano de cuidados do paciente, bem como a conferncia desta em relao s doses unitrias preparadas, (Lima et al, 2000:355 ; DAlessio & Aguilar, 1997:22).

52

Ponto crtico K.2 No preservao da integridade das embalagens dos medicamentos em dose unitria, bem como a identificao dos mesmos.

Questes K.2.k A disposio das doses unitrias nos Postos de Enfermagem permite a preservao da integridade das embalagens e dos medicamentos31?

Estratgias para Avaliao

Indicador

K.2.k A disposio das doses unitrias nos Postos de Enfermagem permite a correta identificao das medicaes, preservando a rotulagem e identificao feita pela Farmcia32?

K.3 Resistncia adequao ao novo sistema pela equipe de Enfermagem. K.4 Dificuldades de identificao dos medicamentos em nomenclatura genrica com os seus respectivos similares.
31

K.2.k O que acontece com as doses unitrias aps serem entregues nos Postos de Enfermagem?33 So mantidas dispostas em suas embalagens originais permanecendo ntegras at o momento da administrao ao paciente; So violadas, fazendo liberar o seu contedo e novamente reembaladas; So reidentificadas em relao ao paciente e horrio de administrao, seguindo um padro de trabalho prprio do servio de enfermagem; Outros. K.3.k Qual a opinio do Enfermeiro em relao ao SDMDU:34 um sistema seguro em relao diminuio dos erros de medicao? No se pode opinar em relao segurana do sistema, pois no se sabe como os medicamentos foram reenvasados ou reembalados; K.4.k H dificuldades em se identificar a rotulagem das doses unitrias (em nomenclatura genrica) com os nomes de marca de seus similares, gerando confundimento no momento da administrao dos medicamentos?35

Identificao de resposta Qualitativo positiva ou negativa a esta questo sob comparao com referncias da literatura tcnicocientfica da rea. Identificao de resposta Qualitativo positiva ou negativa a esta questo sob comparao com referncias da literatura tcnicocientfica da rea. Identificao de resposta Qualitativo positiva ou negativa a cada um destes itens em comparao com referncias da literatura tcnicocientfica da rea.

Mtodo de Clculo do Indicador

Supe-se que uma resposta Qualitativo negativa ou de desconfiana, possa mostrar algum tipo de resistncia do Enfermeiro ao SDMDU. Dificuldades observadas desta Qualitativo natureza, sugerem necessidade de maior treinamento do pessoal de nvel tcnico ou auxiliar de Enfermagem.

Da mesma forma que no servio de farmcia, as doses unitrias preparadas, no sendo administradas imediatamente ao paciente, devero estar armazenadas em local que possa garantir a preservao da integridade dos medicamentos, atendendo aos requisitos do Manual de Boas Prticas para Estocagem de Medicamentos (Brasil/MS, 1989) e de Marin et al. (2003:201), com manuteno da temperatura em torno dos 25 C e a umidade no devendo ultrapassar os 70%. Para os medicamentos que necessitem de refrigerao (temperatura fria), devero ser mantidas as condies ideais de armazenagem com faixa de temperatura entre 4 8 C ou 2 8 (Brasil/MS, 1984 e Marin et al., 2003:201). O local de armazenagem deve tambm permitir que a embalagem permanea ntegra at o momento de sua administrao. No deve ser cortada ou aberta antes de sua administrao. Uma das caractersticas das embalagens do SDMDU a de que a mesma permita que o medicamento seja administrado diretamente desta ao paciente (ASHP, 2002:96). 32 Nos postos de enfermagem ideal que a disposio e a arrumao dos medicamentos em doses unitrias acompanhe a logstica do servio de farmcia, estando estes organizados na caixinhas individuais (bins) de cada paciente e sendo mantidas ntegras as embalagens e a correta identificao e rotulagem at o momento de sua administrao (Napal et al., 2002:405; Maia Neto, 1997:63) 33 Como j foi visto, as doses unitrias devem ser mantidas em suas embalagens originais com a rotulagem feita na farmcia e mantidas ntegras at o momento de administrao ao paciente. um dos pontos cruciais para a manuteno do bom andamento e segurana do sistema 34 Em sua dissertao de Mestrado, Silva (2003), tendo discorrido sobre a anlise dos sistemas de medicao em um hospital universitrio e a sua relao com os erros de medicao, afirma ser o SDMDU uma recomendao a fim de que possam ser diminudos estes tipos de erros. 35 Existe obrigatoriedade legal de que todas as prescries dentro do mbito hospitalar sejam realizadas em nomenclatura genrica (RJ, Lei 3429/00). Tal fato auxilia tambm a elaborao do formulrio farmacoteraputico, com a padronizao de todos os medicamentos da instituio.

53

54

Proposta de Lista de Verificao para o Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria
Caracterizao do Hospital Razo Social:___________________________________________________________ Endereo:______________________________________________________________ CNPJ:_____________________N./Ano da Licena Sanitria:____________________ Farmacutico Responsvel Tcnico:_________________________________________ I. Tipo de estrutura fsica do hospital: 1. 2. 3. 4. 5. vertical; nmero de pavimentos: ____ horizontal monobloco pavilhonar; nmero de prdios: ____ outro _____________________

II. Nmero total de leitos: __________ III. Nmero total de leitos ativos: __________ IV. Localizao da farmcia: Dentro do prdio de enfermarias/unidades de internao do hospital Fora do prdio de enfermarias/unidades de internao do hospital, com acesso coberto Fora do prdio de enfermarias/unidades de internao do hospital, com necessidade de circulao por rea descoberta/ao ar livre V. O setor de farmcia est localizado Subsolo Trreo Outro andar

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VI. Possui farmcia satlite36? Sim No VII. Quantas so as Farmcias Satlites? ________________ VIII. Onde se encontram localizadas? ___________________ IX.Qual o sistema de distribuio de medicamentos realizado pelas Farmcias Satlites? Coletivo Individualizado Por Dose Unitria X. Nmero de farmacuticos: ______ XI. Nmero de pessoal auxiliar: ______ XII. Horrio de funcionamento da farmcia Nmeros de dias da semana: _____________ Total de horas de funcionamento por semana: ___________ Sim Sim Sim No No No

Total de horas trabalhadas: ____________ 37 Total de horas trabalhadas: ____________

A. Questes referentes etapa da Prescrio Mdica

A.1 Existem os dados do paciente e do medicamento na prescrio de modo a possibilitar a elaborao do perfil farmacoteraputico? Sim No A.2 Os seguintes dados do paciente e do medicamento constam da prescrio ou so de fcil acesso para a farmcia? Idade
36

Sim

No

37

Segundo Girn e DAlessio (apud Osrio-de-Castro & Castilho, 2004), define-se por Farmcia Satlite posto avanado, localizado nos servios de ateno aos pacientes hospitalizados, ligado tcnica e administrativamente Farmcia Central, recebendo apoio para envase e preparao de doses, transporte e fornecimento de informaes sobre medicamentos.

Total horas = Farmacuticos x Horas semanais

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Peso Diagnstico Nmero do leito Data de admisso Nome da unidade assistencial Nomenclatura genrica Forma farmacutica Via de administrao Concentrao e dose Durao do tratamento Nmero total de doses entregues/dia por paciente

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim

No No No No No No No No No No No

A.3 As prescries mdicas encontram-se legveis e em acordo com a legislao sanitria em vigor (ausncia de siglas e/ou abreviaes, utilizao do sistema de unidades oficial)? Sim No A.4 H registros de alteraes de mudanas nas prescries? Sim No A.5 Ocorrem atrasos na elaborao das prescries dos pacientes? Sim (v para A.6) No (v para A.7) A. 6 H registros destes atrasos? Sim No A.7 Ao fim do processo, algum paciente deixou de ter sua prescrio elaborada? Sim No

57

B. Questes referentes etapa do Plano de Aprazamento da Prescrio

B.1 Existem erros de anotao dos horrios de administrao dos medicamentos referentes elaborao do plano de aprazamento da prescrio? Sim (v para B.2) No (v para B.3) B.2 Existem registros destes erros? Sim No B.3 Ocorrem atrasos na elaborao do plano de aprazamento da prescrio? Sim (v para B.4) No (v para B.5) B.4 Existem registros destes atrasos? Sim No B.5 Ocorrem perdas de prescries durante a elaborao do plano de aprazamento? Sim (v para a B.6) No B.6 Existe o registro da ocorrncia destas perdas? Sim No

C. Questes referentes etapa do Envio da Prescrio

C.1 Existem atrasos no encaminhamento das prescries farmcia? Sim No C.2 Ocorrem perdas de prescries durante o envio das mesmas farmcia?

58

Sim (v para a C.3) No (v para a D.1) C.3 Existe o registro destas perdas? Sim No

D. Questes referentes etapa de Avaliao/Validao da Prescrio

D.1 A farmcia conta com equipe de farmacuticos que possua o conhecimento tcnico necessrio para a elaborao do perfil farmacoteraputico? Sim No D.2 A farmcia conta com nmero suficiente de profissionais para a implantao do SDMDU? Sim No D.3 Existem dificuldades para entrar em contato com o mdico em caso de necessidade de correo na prescrio aps a avaliao da mesma? Sim No D.4 H dificuldade de acesso s referncias bibliogrficas para utilizao como material de apoio avaliao tcnica da prescrio? Sim No D.5 Existem formulrios apropriados para o registro da interveno farmacutica realizada? Sim (v para a D.6) No D.6 Estes formulrios so de fcil preenchimento?

59

Sim No D.7 Os seguintes itens so observados na prescrio durante a sua avaliao tcnica: Durao inadequada do tratamento Interaes farmacolgicas Estabelecimento da dosagem do medicamento dentro da margem teraputica Utilizao do sistema de unidades oficiais Duplicidade de classes farmacolgicas Necessidade de substituio do tratamento (substituio teraputica) Via de administrao Forma farmacutica adequada Contra indicaes Cumprimento de condies administrativas de uso (ensaios clnicos) Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No No No No

E. Questes referentes Verificao de Fluxos Especficos de Distribuio de

Medicamentos
E.1 A prescrio de medicamentos sujeitos ao controle especial feita nos formulrios especficos padronizados pela instituio? Sim No E.2 A prescrio dos antimicrobianos atende s regras da instituio para a utilizao racional dos mesmos? Sim No E.3 H dificuldades no preenchimento dos formulrios padronizados pela instituio para a dispensao de antimicrobianos e dos medicamentos sujeitos ao controle especial? Sim

60

No

F. Clculo das Quantidades e Verificao do Estoque

F.1 Costuma ocorrer falta dos medicamentos prescritos no estoque? Sim No

G. Questes referentes Separao/Preparao das Doses Unitrias

G.1 O espao fsico da Farmcia permite a diviso da mesma nos seguintes setores? rea de recepo, avaliao, validao da prescrio mdica e elaborao do perfil farmacoteraputico rea para conferncia dos medicamentos em estoque e a respectiva baixa dos mesmos: rea de separao das doses unitrias, enchimento das caixinhas (bins) de transporte das doses de cada paciente e reviso das mesmas, bem como o enchimento dos carros de medicao com os respectivos bins e parada dos mesmos at serem transportados aos postos de enfermagem e outros setores rea para reembalagem e reenvase das doses unitrias caso no haja na farmcia um espao j adequado para estas operaes farmacotcnicas Sim Sim Sim No No No

Sim

No

G.2 Estes setores encontram-se em adequadas condies de higiene e estrutura fsica? Sim No G.3 O local de armazenagem das doses unitrias a serem distribudas ou a rea de preparao das mesmas possui controle e registro da temperatura e umidade? Sim No G.4 A temperatura e umidade registradas esto dentro dos padres para a garantia da integridade dos medicamentos? Sim No

61

G.5 A estrutura fsica e organizacional permite adequado fluxo de processo de trabalho? Sim No G.6 Existem procedimentos operacionais padres escritos, para o desenvolvimento das etapas do processo do SDMDU? Sim No G.7 Existe o registro do treinamento dos auxiliares de farmcia envolvidos no processo? Sim No G.8 A rotulagem dos medicamentos em dose unitria atende aos seguintes itens? Nomenclatura genrica Nome comercial Concentrao Concentrao do contedo total e volume total Indicaes especiais referentes ao armazenamento, preparao e administrao Data de validade Nmero de lote Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No

G.9 A rotulagem dos medicamentos em dose unitria encontra-se perfeitamente afixada embalagem e legvel? Sim No G.10 Existe o registro do fracionamento dos medicamentos unitarizados? Sim No

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G.11 Os seguintes itens constam dos registros dos medicamentos fracionados? Amostra da etiqueta/rtulo Descrio completa do produto fracionado (nomenclatura genrica, concentrao, concentrao final e volume total, etc.) Data de validade original e ps-fracionamento (quando da retirada da embalagem primria original) Nmero de unidade reembaladas ou reenvasadas Assinatura do auxiliar de farmcia responsvel pelo fracionamento Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No

G.12 Existem dados/registros de que os materiais e embalagens utilizados nas doses unitrias atendam aos seguintes itens? Definio de composio qumica em relao atoxicidade Transmissibilidade de luz Permeabilidade Tamanho adequado Espessura Temperatura para selagem da embalagem Requisitos para armazenagem Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No No No

G.13 As embalagens das doses unitrias mostram-se resistentes (ntegras) ao ato de manusear as mesmas? Sim No

H. Questes referentes Conferncia e Reviso das Prescries e Doses Unitrias

H.1 Esta etapa realizada por farmacuticos? Sim No H.2 Esta etapa realizada por auxiliares de farmcia? Sim No

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H.3 Sendo esta etapa realizada por auxiliares de farmcia, julga-se o quantitativo destes profissionais como sendo suficiente? Sim No H.4 Qual o nvel de formao do pessoal auxiliar de farmcia? 1 grau completo 2 grau completo 2 grau completo com especializao em nvel tcnico 3 grau incompleto 3 grau com desvio de funo Sim Sim Sim Sim Sim No No No No No

H.5 Sendo esta etapa realizada por farmacuticos, julga-se o quantitativo destes profissionais como sendo suficiente? Sim No I. Questes referentes ao Transporte/Entrega das Medicaes e Recolhimento

dos Medicamentos No Utilizados

I.1 Existe um horrio padronizado pela instituio para a entrega das medicaes? Sim No I.2 Ocorrem atrasos na entrega dos medicamentos em dose unitria pela farmcia? Sim No I.3 Existem registros destes atrasos? Sim No I.4 Os tipos de transporte para as doses unitrias utilizados durante o deslocamento da farmcia at os Postos de Enfermagem so:

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Bandejas com divises Carros de dispensao para o transporte das doses unitrias Tubos pneumticos Outro

Sim Sim Sim Sim

No No No No

I.5 Os transportes utilizados permitem preservar a integridade dos medicamentos? Sim No J. Questes referentes Conferncia da Prescrio antes da Administrao do

Medicamento
J.1 O enfermeiro realiza a conferncia da prescrio e da dose unitria antes da administrao do medicamento ao paciente? Sim No K. Questes referentes Administrao do Medicamento K.1 A disposio das doses unitrias nos postos de enfermagem permite a preservao da integridade das embalagens e dos medicamentos? Sim No K.2 A disposio das doses unitrias nos postos de enfermagem permite a correta identificao das medicaes, preservando a rotulagem e identificao feita pela farmcia? Sim No K.3 O que acontece com as doses unitrias aps serem entregues nos postos de enfermagem? So mantidas dispostas em suas embalagens originais permanecendo ntegras at o momento da administrao ao paciente So violadas, fazendo liberar o seu contedo e novamente reembaladas Sim No

Sim

No

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So reidentificadas em relao ao paciente e horrio de administrao, seguindo um padro de trabalho prprio do servio de enfermagem

Sim

No

K.4 H dificuldades em se identificar a rotulagem das doses unitrias (em nomenclatura genrica) com os nomes de marca de seus similares, gerando confundimento no momento da administrao dos medicamentos? Sim No

66

6. Consideraes Finais
A idia foi a de propormos uma lista de verificao das etapas do processo do Sistema de Distribuio de Medicamentos por Dose Unitria que pudesse ser o mais abrangente possvel e que representasse a filosofia e os princpios do SDMDU, principalmente no que diz respeito s suas vrias etapas e que lhe conferem racionalidade e segurana, diminuindo os erros de medicao. Fazendo um retorno s questes que serviram de justificativa para a realizao deste trabalho (pgina 1), podemos dizer que, dentro das limitaes existentes (tempo exguo, no possibilidade de validao da lista de verificao, no possibilidade de adequao do instrumento proposto), acreditamos ter conseguido contemplar o objetivo de realizar um enfoque do sistema que no se limitasse estritamente s questes do fracionamento/unitarizao dos medicamentos realizadas dentro da Farmcia. Estas questes foram, de fato, um dos aspectos contestados na atual legislao sanitria em vigor. Acreditamos que, dentro de uma farmcia, o sistema de distribuio de medicamentos um importante componente a ser observado durante uma inspeo, at porque ele extrapola (como j foi visto) o ambiente da farmcia hospitalar e termina por envolver a qualidade dos servios prestados no hospital como um todo. Lembramos tambm que esta lista de verificao procura contemplar os padres ideais para o sistema, partindo do princpio de que o mesmo foi elaborado tendo por base a reviso da literatura tcnico-cientfica da rea. A nosso ver, para o SDMDU, os quesitos bsicos de verificao, monitorao e avaliao por parte da VISA, seriam as questes referentes manuteno da integridade, estabilidade, assepsia e correta identificao dos medicamentos durante e ps-fracionamento. Estes aspectos devem ser observados tanto no ambiente da Farmcia, quanto durante o seu trajeto e por fim, estocagem nos postos de enfermagem, onde posteriormente sero administrados aos pacientes internados. Alm destes, a integrao das diversas etapas do sistema, como forma de ratificar a preocupao com os princpios e filosofia do SDMDU. Vale ressaltar que uma lista de verificao, um roteiro inspeo, no prescinde da capacidade de observao do avaliador e de sua experincia profissional, de modo que o mesmo possa realizar as suas prprias anotaes. Assim, de extrema importncia, em nossa concepo, que o avaliador externo, no caso a VISA, possa conhecer profundamente o objeto que pretenda monitorar, mas sempre, no caso de um estabelecimento assistencial de sade, dentro de uma perspectiva integrada entre os vrios atores envolvidos dentro de uma instituio hospitalar.

67

Dada a complexidade deste sistema, requer que tenha sido bem planejado e que seja adequadamente gerenciado para que seus princpios de fato possam ser uma realidade. Assim, importante comentar que, em termos de sistemas de distribuio de medicamentos, talvez seja de mais valia para a maior parte das farmcias hospitalares brasileiras uma transio segura passando pelo sistema de distribuio de medicamentos por dose individualizada (SDMDI). Devido ao tempo exguo para a elaborao desta monografia, no foi possvel testar esta proposta de lista de verificao em situao real, ou seja, farmcias hospitalares que praticassem o sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria (SDMDU), o que certamente possibilitaria adequaes. Espera-se, porm, que o material apresentado sirva, como dito j anteriormente, de fomento reflexo para que novas propostas e estudos possam ser feitos neste sentido. Ressalta-se a importncia de incutir em nosso sistema de Vigilncia Sanitria a monitorao constante dos processos desenvolvidos em sade, principalmente aqueles com grande potencial de impacto nos resultados em sade, de forma que os resultados das avaliaes possam ser o mais consistentes possveis, influenciando, definitivamente, na segurana e qualidade dos servios prestados.

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7. Referncias Bibliogrficas
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69

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73

8. Anexos38
8.1 Excerto do Roteiro de Inspeo para Farmcia Hospitalar que no foi publicado no Dirio Oficial do Estado, referente s questes sobre distribuio/dispensao de medicamentos:
6. DISPENSAO
6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9

N N N N N N I I INF INF INF

0 revestimento de piso, paredes e teto e de fcil limpeza e esta bem conservado? As condies de higiene e limpeza so boas? As instalaes eltricas esto em bom estado de conservao? A ventilao adequada? Os funcionrios esto devidamente treinados para atendimento ao publico? Existem procedimentos escritos que garantam a dispensao correta do produto? Existe superviso contnua e adequada no momento da dispensao:? Existe, no horrio de funcionamento do estabelecimento, um farmacutico que preste assistncia aos usurios do servio? Existe relao de produtos em estoque mnimo para fins emergenciais? Existe fracionamento de especialidades farmacuticas? Que formas farmacuticas so fracionadas? Como feita a dispensao dos medicamentos para os setores?

S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N

6.10 6.10.1 6.11 6.12 6.12.1 6.12.2 6.13 6.14

INF INF

Existe estoque de medicamentos nos setores do hospital? Em que setores? A farmcia verifica como esses medicamentos so estocados nos setores?

S S S

N N N

N INF

Existem normas para devoluo de medicamentos farmcia? So dispensados medicamentos pacientes externos e/ou com alta hospitalar?

38

Disponveis na pgina eletrnica http://intranet.ensp.fiocruz.br/visa/index.cfm.

do

Centro

de

Vigilncia

Sanitria

(CVS)

do

Rio

de

Janeiro

74

8.II Excerto da Portaria 06 de 08 de dezembro de 1998 da SES/RJ/CFS sobre a questo da distribuio/dispensao de medicamentos:
SETOR DE VENDAS / DISPENSAO
S 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.4 N N N INF INF rea fsica: __________________m2 O revestimento do piso, paredes, teto : De fcil limpeza? Est bem conservado? As condies de higiene so boas? Tipo de iluminao: ( 5.5 5.6 5.7 5.7.1 5.7.2 5.8 N N N R N I ) natural ( ) artificial adequada? As instalaes eltricas esto em bom estado de conservao? A ventilao adequada? As prateleiras so em nmero suficiente? H controle da temperatura ambiental? Esto em bom estado de conservao? Existem reas separadas para exposio venda de : medicamentos Correlatos produtos homeopticos ervas medicinais cosmticos, produtos de higiene, perfumes produtos dietticos desinfetantes hospitalares detergentes 5.9 INF A distribuio dos medicamentos nas prateleiras feita por algum tipo de ordem? Qual? _____________________________ 5.10 5.11 5.11.1 5.12 N N N I Os produtos esto protegidos da ao direta da luz solar? Existem instrues escritas para o recebimento dos produtos sujeitos condies especiais de armazenamento? Elas so seguidas? O acesso aos medicamentos de venda sob receita mdica restrito aos funcionrios? N

75

5.13

Os medicamentos sujeitos ao controle especial esto guardados separados dos demais medicamentos, em compartimento fechado e sob a responsabilidade do farmacutico ou de pessoa autorizada por ele?

5.13.1 5.14 5.14.1 5.14.2 5.14.3 5.15 5.16 5.17 5.17.1

N I I N I I N N INF

A rea apropriada? Existem livros de registro de produtos controlados? Foram autenticados pelo rgo sanitrio competente? Os registros esto atualizados? O preenchimento est correto? As notificaes de receita esto devidamente arquivadas? Foram conferidos os balanos de produtos sujeitos a controle especial? Foram verificadas as Notas Fiscais contendo produtos sujeitos a controle especial e seus respectivos lanamentos nos livros de registro? Qual o procedimento quanto produtos controlados vencidos? _______________ _________________________________

5.18 5.18.1 5.18.1.1 5.18.1.2 5.18.1.3 5.18.1.4 5.19 5.19.1

INF I N N N N INF I I

Existem produtos que dependem de condies especiais de temperatura e armazenamento? Existem geladeiras? Possuem controle de temperatura? Existem registros? O preenchimento adequado? Os geladeiras so usados apenas para esses produtos? Existem critrios para a compra de produtos? Esses critrios incluem: Que os produtos estejam registrados? No caso de isentos de registro, que a iseno tenha sido concedida pelo rgo competente? Que tenham nas embalagens n de lote, data de fabricao e prazo de

I I I

validade? Que o n de lote seja declarado na nota fiscal? Que exista uma margem de segurana entre a expirao do prazo de validade e a compra? Que os fornecedores estejam regularizados no Conselho Regional de Farmcia e no rgo Estadual e/ou Municipal de Fiscalizao Sanitria?

I 5.20 I Todos os produtos esto registrados ou com iseno de registro, se for o caso?

76

5.21 5.21.1

N INF

Existe local apropriado para produtos com prazo de validade vencido ou com a sua comercializao/dispensao proibida? Qual o procedimento quanto a produtos e lotes de produtos que tiveram sua comercializao/dispensao proibida? ____________________________________________________________ ________

5.22 5.23 5.23.1 5.24

R INF INF INF

observada a ordem cronolgica de entrada e sada de produtos? Na Farmcia Hospitalar existe fracionamento de medicamentos? Que formas farmacuticas so fracionadas? Existe estoque de medicamentos nos setores do hospital?

5.24.1

INF

Em que setores? ____________________________________________________________ ________

5.25

Existem normas para a devoluo de medicamentos Farmcia Hospitalar?

5.26

INF

Existe farmcia ambulatorial para dispensao de medicamentos pacientes externos e/ou com alta hospitalar?

5.26.1

O farmacutico orienta o paciente na farmcia ambulatorial?

5.26.2

INF

Qual a origem dos medicamentos dispensados na farmcia ambulatorial? __________________________________

5.27

Existem registros das perdas de medicamentos?

77

78