ALTERAES ESTTICAS EM DISCREPNCIAS NTEROPOSTERIORES NA CIRURGIA ORTOGNTICA Esthetic Changes in Anterior/Posterior Movements in Orthognathic Surgery

Recebido em 06/2004 Aprovado em 08/2004

Jos Rodrigues Laureano Filho * Emanuel Dias de Oliveira e Silva ** Ricardo Jos de Holanda Vasconcellos *** Lus Carlos Ferreira da Silva **** Nelson Studart Rocha *****

RESUMO A cirurgia ortogntica consiste no procedimento de escolha para tratamento das deformidades dentoesquelticas severas, visando correo da deficincia funcional e acarretando em modificaes estticas no paciente. O correto diagnstico deve ser baseado na queixa principal do paciente, estudo da ocluso, achados cefalomtricos e na anlise facial. Esta deve ser realizada, observando simetria, contorno e harmonia de estruturas, como rea paranasal, relao lbio-dente, projeo do mento e distncia mento-cervical. O conhecimento das alteraes faciais, diante dos diferentes tipos de movimentos realizados na maxila ou na mandbula, se faz necessrio para melhor diagnstico, planejamento e previsibilidade do resultado ps-operatrio. As modificaes estticas so variveis importantes para a correta indicao de que segmento ir ser operado, alm de resultar em melhor padro facial ao paciente. Neste trabalho, temos por objetivo apresentar, a partir de casos clnicos, as principais alteraes estticas relacionadas com os movimentos realizados na maxila e na mandbula. Descritores: Ossos faciais/anormalidades; Assimetria facial/cirurgia; Maxila/cirurgia; Mandibula/cirurgia.

ABSTRACT Orthognathic surgery is a form of surgical procedure of choice for treating severe dentoskeletal deformities, with the aim of correcting the functional deficiency, resulting in esthetic changes in the patient. The correct diagnosis should be based on the patients chief complaint, a study of the occlusion, cephalometric findings and facial analysis. The latter should be performed observing symmetry, contour and harmony of structures such as the paranasal lip:tooth ratio, projection of the mentum and mentocervical distance. Knowledge of the facial changes in relation to the different types of movement performed on the maxilla or mandible is necessary for an enhanced diagnosis, planning and predictability of the postoperative outcome. The esthetic changes are important variables for the correct indication of which segment is to be operated on, besides resulting in a better facial pattern for the patient. Using clinical cases as its starting-point, the present study set out to present the main esthetic changes related to the movements performed on the maxilla and mandible. Descriptors: facial bones/abnormalities; facial asymmetry/surgery; maxilla/surgery; mandible/surgery.
Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba Unicamp, Professor da disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE, Camaragibe, Brasil. ** Professor e Chefe da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE, Camaragibe, Brasil. *** Doutor em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Faculdade de Odontologia de Pernambuco UPE, Professor da disciplina de Cirurgia da Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE, Camaragibe, Brasil. **** Doutorando em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial FOP/UPE, Professor de Cirurgia Traumatologia Buco-Maxilo-Facial pela Universidade Federal de Sergipe, Alagoas, Brasil. **** Cirurgio-Dentista. Aluno do Curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP/UPE, Camaragibe, Brasil.
Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac. Camaragibe, v.5, n.1, p. 45 - 52, jan/mar - 2005
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INTRODUO A cirurgia ortogntica consiste em um procedimento combinado entre a ortodontia e cirurgia bucomaxilofacial, visando correo de deformidades dentoesquelticas. (TURVEY et al., 1988). Por ser um tratamento que envolve um componente funcional, que tem por objetivo a correo da ocluso dentria e um componente esttico, que visa a uma melhor harmonia e equilbrio do padro facial, este necessita de diagnstico preciso, planejamento com ateno a melhora da funo e esttica do paciente. (FONSECA et al.,2000). O tratamento, envolvendo modificaes estticas faciais, problemtico, especialmente quando envolve a correo da ocluso dentria. Infelizmente, a correo da mordida nem sempre resulta na melhora ou at na manuteno da esttica facial. Em alguns casos, a obteno de uma correta ocluso resulta em piora do perfil facial. Parte desse problema pode ser explicado pela pouca ateno ao equilbrio e harmonia facial e por no estabelecer objetivos estticos a resoluo do caso. (ARNETT; BERGMNAN,1993) A deciso cirrgica baseada nos achados clnicos ( anlise facial e da ocluso dentria), estudo dos modelos de gesso e dos achados cefalomtricos. (SARVER et al.,1993). A anlise facial realizada pelo cirurgio levanta uma lista de opes cirrgicas que visam a uma melhora da esttica facial. Estas opes analisadas com os dados cefalomtricos e os da ocluso vo determinar um procedimento ou os procedimentos mais apropriados para a correo da deformidade ao mesmo tempo que traz mximo de ganho esttico ao paciente (EPKER et al.,1995). Um exemplo clnico, para ilustrar a importncia dessas consideraes acima citadas, um paciente cuja queixa principal a de deficincia do mento. Existem dois procedimentos cirrgicos que podem corrigir essa alterao: avano de mento ou avano de mandbula. Qual procedimento (ou ambos) pode ser realizado e determinado pela anlise

radiogrfica e a da ocluso. Caso a ocluso seja classe I, uma mentoplastia provavelmente o tratamento de escolha. Caso a ocluso seja classe II, o avano de mandbula o melhor tratamento. Caso a ocluso seja classe II e o mento seja extremamente recessivo, o tratamento combinado do avano mandibular e avano do mento deve ser o escolhido (EPKER et al.,1995).

MANDBULA As principais modificaes decorrentes de movimentos realizados na mandbula so observados na regio de lbio inferior, sulco mento labial, mento e relao mento/cervical. Geralmente, o tecido mole nestes casos, acompanha quase integralmente o movimento do tecido sseo (BELL, 1992).

AVANO DE MANDBULA O reposicionamento anterior de mandbula um dos procedimentos mais comuns realizados na cirurgia ortogntica e normalmente est indicado em pacientes que apresentam ocluso classe II Angle. As principais caractersticas da deficincia mandibular so uma retruso do mento, melhor observada no exame de perfil, altura do tero inferior alterada e um selamento labial pobre (BELL,1992). As principais alteraes decorrentes desse procedimento so:

a) Norma Frontal 1) Aumento varivel do tero inferior da face; 2) Diminuio da everso do lbio inferior; 3) Reduo da profundidade do sulco mentolabial; 4) Aumento da projeo do mento; 5) Melhor equilbrio facial;

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Fig 1- Viso Frontal Pr-operatria

Fig 3- Viso Lateral Pr-operatria

Fig 2- Viso Frontal Ps-operatria

Fig 4- Viso Lateral Ps-operatria

RECUO DE MANDBULA b) Norma Lateral 1) Aumento da projeo do mento; 2) Melhor relao do lbio inferior com o superior; 3) Reduo do ngulo mento-cervical; 4) Aumento da distncia mento-cervical; 5) Melhor definio mento-cervical. A cirurgia do prognatismo mandibular um dos primeiros procedimentos cirrgicos descritos sobre a cirurgia ortogntica. Esta indicada para pacientes que dentre outros sintomas apresentam ocluso classe III Angle, posio anterior do mento e a distncia mento-cervical aumentada (ARAJO, 1999). As principais modificaes estticas so: a) Norma frontal 1) Diminuio da projeo do mento;
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2) Aumento da exposio do vermelho do lbio superior; 3) Reduo vertical do tero inferior da face; 4) Aparncia mais quadrada do rosto; 5) Melhor equilbrio e harmonia facial

4) Maior preenchimento da regio paranasal (postural).

Fig 7- Viso Lateral Pr-operatria

Fig 5- Viso Frontal Pr-operatria

Fig 8- Viso Lateral Ps-operatria

MAXILA Fig 6- Viso Frontal Ps-operatria Aps o conhecimento das bases biolgicas para osteotomia Le Fort I, descrita por Bell, em srie de b) Norma Lateral 1) Reduo da proeminncia do mento; 2) Diminuio da everso do lbio inferior; 3) Diminuio da distncia mento-cervical; cinco trabalhos publicados na dcada de 70, a cirurgia de maxila passou a ser mais utilizada (BELL,1975). A mobilizao da arcada superior acarreta maiores modificaes estticas comparada com a mandbula.
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A maioria das mudanas em tecido mole acontece na regio paranasal, lbio superior e nariz. Atualmente, pelo ganho esttico e previsibilidade de resultados, a cirurgia de maxila bem mais indicada que no passado (ARNETT; BERGMAN,1993).

AVANO DE MAXILA O maior efeito do avano se faz no lbio superior, regio subnasal e no nariz, resultando no posicionamento anterior dessas trs estruturas e aumento do ngulo nasolabial. Pacientes com retrognatismo maxilar apresentam: deficincia da rea paranasal, pouco suporte do lbio superior, lbio curto no sentido ntero-posterior e sulco naso-geniano pronunciado. (BELL, 1992). As principais modificaes decorrentes do avano so: b) Norma Lateral a) Norma frontal 1) Alargamento da base alar do nariz (Controlvel cirurgicamente); 2) Aumento da projeo do lbio superior; 3) Aumento da exposio do vermelhido do lbio superior; 4) Reduo da projeo do mento (relativo); 5) Melhor preenchimento da regio paranasal 1) Acentua regio paranasal; 2) Eleva a ponta do nariz; 3) Aumenta projeo do lbio superior; 4) Melhor relao lbio superior/inferior; 5) Diminui projeo do mento. Fig 10- Viso Frontal Ps-operatria

Fig 11- Viso Lateral Pr-operatria

Fig 9- Viso Frontal Pr-operatria

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posterior, latero-lateral e crnio-caudal. As modificaes estticas do reposicionamento do mento envolvem principalmente o lbio inferior, sulco mentolabial, pognio mole e a distncia mento-cervical. Normalmente, essas estruturas acompanham integralmente o movimento dos segmentos sseos (ARAJO,1999). Em pacientes com tero inferior alongado e apresentando maxila bem posicionada, a impactao do mento uma alternativa ao melhor equilbrio entre os teros faciais. Atualmente, pela evoluo da tcnica, a mentoplastia no se limita apenas aos movimentos comuns, como avano ou recuo, podendo ser segmentado ao meio e reposicionado de maneira a Fig 12- Viso Lateral Ps-operatria aumentar no sentido latero-lateral, resultando em um ganho esttico transversal do tero inferior da face PROCEDIMENTOS ADICIONAIS Em certos casos, a discrepncia apresentada pelo paciente no permite resoluo apenas com mobilizao de um segmento, sendo indicado um procedimento combinado. Deve-se, ento, considerar as modificaes estticas inerentes a cada movimento. Enquanto em outros casos pode ser indicada a mobilizao de dois segmentos, visando, principalmente, a uma melhor esttica facial (TURVEY et al., 1988). Um exemplo de indicao de cirurgia combinada so as discrepncias ntero-posteriores maiores que 12 mm. A mobilizao de apenas um segmento nesse caso apresenta riscos de recidiva e instabilidade ps-operatria. Em alguns casos de reposicionamento superior de maxila, necessrio o avano de mandbula, que identificado durante o planejamento e traado pr-operatrio quando o autogiro feito pela mandbula, aps a impactao da maxila, no for suficiente para o encaixe da ocluso em classe I Angle (EPKER et al.,1995). A mentoplastia descrita por alguns autores como refinamento da tcnica, pelo ganho esttico adicional na projeo do mento, no sentido nteroCONCLUSO A cirurgia ortogntica visa, primeiramente, a um melhor equilbrio sseo e dentrio dentro do complexo facial. Segundo, uma acomodao harmnica dos tecidos moles envolvidos. Isto exige do profissional conhecer a resposta dos tecidos subjacentes ao movimento sseo. Independente do procedimento a ser realizado, todos vo resultar em modificaes estticas no padro facial do paciente. A escolha do procedimento cirrgico deve priorizar o mximo de ganho esttico com a soluo do problema funcional. O exame do paciente em perfil necessrio e de extrema importncia, porm os resultados so apropriadamente avaliados em norma frontal. Posio na qual o paciente se encontra na maior parte do tempo, devendo ser considerado que os resultados de perfil no devem ser suplantar o frontal. O recuo de maxila no foi discutido neste trabalho, por ser um procedimento raro e de ganho esttico pobre. Sua indicao envolve casos de mordida aberta esqueltica em 2 planos nos quais
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(FONSECA et al., 2000).

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realizada a segmentao da maxila com recuo da bateria anterior. O reposicionamento posterior da maxila no consiste em procedimento de escolha para resoluo de discrepncias ntero-posteriores no protocolo de tratamento da disciplina.

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