INFECO DO TRATO URINRIO

URINARY TRACT INFECTION

Osvaldo Merege Vieira Neto
Mdico Assistente.Diviso de Nefrologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP
CORRESPONDNCIA: Campus Universitrio CEP 14.048-900 Ribeiro Preto SP Email: omvieira@uol.com.br
VIEIRA NETO OM. Infeco do trato urinrio. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 365-369, abr./dez. 2003.
RESUMO - A infeco do trato urinrio (ITU) mais freqente no sexo feminino. Pode ser
complicada, quando se associa a condio subjacente, que eleva o risco de falha teraputica e,
conseqentemente, o tempo de tratamento necessrio. O microorganismo que mais freqente-
mente causa ITU Escherichia coli. A ITU de repetio deve-se a inmeros fatores, e deve ser
investigada.
UNITERMOS - Infeco do Trato Urinrio. Bacteriria; profilaxia.
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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS INFECCIOSAS
36: 365-369, abr./dez.2003 Captulo IV
A infeco do trato urinrio (ITU) afeco
muito comum, e responde por grande parte dos pro-
cessos infecciosos, comunitrios e hospitalares. Ca-
racteriza-se pela presena de microorganismos nas
vias urinrias, habitualmente, bactrias, seja na bexi-
ga, prstata, sistema coletor ou rins
(1)
. Infeco por
fungos incomum, e costuma acometer pacientes
imunossuprimidos, principalmente transplantados e
portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquiri-
da. Raramente, pode ocorrer infeco por vrus, ou
mesmo acometimento do trato urinrio na esquistosso-
mose.
Incidncia: varia de acordo com a faixa etria.
mais comum no sexo masculino, no primeiro ano de
vida, devido maior incidncia de mal-formaes con-
gnitas, como vlvula de uretra posterior, mal-forma-
es da uretra (hipospdia, epispdia, etc.) Aps tal
perodo, passa a ser mais freqente no sexo feminino.
Na idade pr-escolar, tende a ser de 10 a 20 vezes
maior em crianas do sexo feminino
(1)
. No adulto, a
freqncia de ITU aumenta, tambm, com predom-
nio no sexo feminino, com picos de incidncia, no in-
cio, ou relacionado com atividade sexual, na gestao
e na menopausa. A incidncia volta a aumentar no
sexo masculino aps a 5 e 6 dcada de vida, devido
a problemas da prstata. A menor incidncia de ITU,
no sexo masculino, deve-se a fatores anatmicos: ure-
tra mais longa, atividade bactericida do fluido prosttico
e ambiente periuretral mais mido. No sexo feminino,
alm da uretra mais curta, h, tambm, maior proxi-
midade do nus com a uretra e o vestbulo vaginal, o
que possibillita a colonizao destes por enterobact-
rias que, habitualmente, causam ITU.
Classificao: a ITU classificada em com-
plicada e no complicada. A ITU no complicada
no paciente com as seguintes caractersticas
(1)
:
- sexo feminino, no grvida;
- ausncia de alteraes anatmicas do trato urinrio;
- ausncia de alteraes funcionais do trato urinrio;
- ausncia de cateteres urinrios;
- ausncia de alteraes da imunidade;
- adquirida na comunidade.
A ITU complicada associa-se com condio
subjacente que eleva o risco de falha teraputica:
- sexo masculino;
- obstruo urinria;
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Vieira Neto OM
- alteraes anatmicas do trato urinrio;
- alteraes funcionais do trato urinrio;
- patgeno multirresistente;
- corpo estranho;
- imunossupresso;
- cateteres urinrios;
- presena de clculos urinrios e/ou nefrocalcinose.
Patognese: os microorganismos uropatog-
nicos colonizam o intestino grosso e a regio perianal.
Nas mulheres, pode haver colonizao do vestbulo
vaginal e do intrito uretral e, posteriormente, ocorre
asceno para a bexiga e/ou rins
(2)
. Em condies
normais, h competio entre esses uropatgenos e a
flora vaginal, constituda predominantemente por
lactobacilos. A colonizao da vagina facilitada, prin-
cipalmente, pelo uso de antibiticos e pela m higiene
perineal. A migrao para a uretra e bexiga desen-
cadeada, principalmente, pela atividade sexual, pelo
uso de contraceptivos com espermicida, e pela altera-
o do pH vaginal, que pode ocorrer com a alterao
da flora pelo uso de antibiticos e pelo hipoestroge-
nismo que, habitualmente, ocorre na menopausa
(2)
.
Microbiologia: as enterobactrias so as prin-
cipais causadoras de ITU:
- Escherichia coli (> 85% ITU comunitrias e 50%
ITU hospitalares)
- Staphylococcus saprophyticus
- Proteus sp
- Klebsiella sp
- Pseudomonas sp
- Serratia sp
- Enterobacter sp
- Enterococo, etc.
Fatores de virulncia: as enterobactrias po-
dem apresentar as seguintes estruturas
(1,2)
, relaciona-
das a seguir.
- Flagelo (antgeno H), responsvel pela motilidade
- Cpsula (antgeno K), confere resistncia fagocitose
- Lipopolissacardeo (antgeno O), determinante
antignico
- Hemolisina, toxina polipeptdica, que provoca lise de
hemcias
- Aerobactina, quelante de ferro secretado, devido
importncia deste no crescimento e diviso bacte-
riana
- Fmbrias, estruturas responsveis pela aderncia da
bactria ao urotlio e pela transmisso de informa-
o gentica para outras bactrias atravs dos plas-
mdeos. H 2 tipos de fmbrias
(2)
:
a) fmbria tipo I: o receptor a manose ou a prote-
na de Tamm Horsfall,
b) fmbria P: liga-se ao grupo sanguneo P, presen-
te em hemcias e em clulas epiteliais, o recep-
tor parte de um glicoesfingolpide (Gal-Gal),
associa-se com pielonefrite.
Diagnstico laboratorial: o diagnstico defi-
nitivo firmado atravs do crescimento de microor-
ganismos na urocultura. A bacteriria significativa,
habitualmente, caracteriza-se por crescimento bacte-
riano > 100.000 colnias/ml, porm valores mais bai-
xos so aceitos em algumas situaes
(3)
:
- > 100 colnias/ml de coliformes em mulher sintom-
tica;
- Qualquer crescimento em urina colhida atravs de
puno suprapbica;
- > 1000 colnias/ml em homem sintomtico
A amostra de urina deve ser obtida atravs do
mtodo do jato mdio e colhida com assepsia em pa-
cientes que no apresentem anormalidades funcionais
do trato urinrio e, preferencialmente, a 1 urina do
dia. Se no for colhida a 1 urina do dia, deve ser co-
lhida amostra de urina com intervalo mnimo de 2 h
aps a ltima mico, o que corresponde ao perodo
de latncia para o crescimento bacteriano.
A presena de leucocitria com agrupamentos,
no exame de urina do tipo I, tem alta especificidade,
principalmente se associar a sinais e/ou sintomas atri-
buveis ao trato urinrio, e muito til enquanto se
aguarda a urocultura. A presena de nitrito no exame
bioqumico da urina tambm especfica para infec-
o do trato urinrio. Indica a presena de esterase
leucocitria (ocorre quando h leucocitria) ou ativi-
dade redutora de nitrato (causada por enterobactrias).
Sndromes clnicas: a ITU pode ser classifi-
cada do ponto de vista clnico em vrias sndromes,
como as indicadas a seguir.
- Cistite: tambm denominada ITU baixa, se caracte-
riza pela invaso e aderncia de microorganismos
na bexiga, levando a uma resposta inflamatria.
Clinicamente caracteriza-se por presena de dis-
ria, polaciria, tenesmo vesical e dor hipogstrica.
Cerca de 30% das ITU baixas apresentam com-
prometimento alto oculto, e o tratamento nestes
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Infeco do trato urinrio
casos deve ser feito para ITU alta. O diagnstico
de ITU alta oculta deve ser feito, quando estiver
presente um dos um dos fatores mencionados a
seguir.
Sexo masculino
Idade avanada
Infeco hospitalar
Gravidez
Cateter urinrio
Instrumentao recente do trato urinrio
Alteraes anatmicas ou funcionais do trato
urinrio
Histria de infeco do trato urinrio na infn-
cia
Presena de sintomas por 7 dias ou mais
Uso recente de antibiticos
Diabetes Mellitus
Imunossupresso
- Pielonefrite: tambm denominada ITU alta e nefrite
intersticial bacteriana, caracteriza-se pela invaso
e aderncia de microorganismos no rim, levando a
uma resposta inflamatria. Clinicamente caracteri-
za-se por dor em flanco, sensibilidade na regio lom-
bar (sinal de Giordano), febre, calafrios, nuseas e
vmitos.
- Bacteriria assintomtica: caracterizada pela pre-
sena de bacteriria significativa em pacientes sem
sintomas atribuveis ao trato urinrio. Para que se
possa diferenciar da contaminao, deve ocorrer o
crescimento do mesmo germe em 2 uroculturas e
com contagem de colnias > 100.000/ml ou prxi-
ma a esse valor.
- Sndrome uretral: sintomas de disria e pola-ciria
exuberantes, porm com urocultura negativa, e se-
dimento urinrio normal ou com leucocitria. Habi-
tualmente, associa-se a infeces por germes no
habituais (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urea-lyticum, Mycoplasma, Gonococo,
Trychomonas, Cndida, Mycobacteria), e cisti-
tes no infecciosas.
Tratamento: deve ser feito de acordo com a
localizao e presena de fatores complicantes, tais
como os relacionados a seguir.
- ITU baixa no complicada: deve ser tratada por 7
dias. As drogas mais indicadas so: norfloxacin
(400mg VO 12/12 h), cido pipemdico (400mg VO
12/12 h), cefalexina (500mg VO 6/6 h), nitrofuran-
tona (100mg VO 6/6 h), e cefuroxima 250mg VO
8/8 h). As quinolonas so contra-indicadas na gra-
videz e em crianas com menos de 12 anos de ida-
de. Em caso de recada, o tratamento deve ser rea-
lizado por um perodo de 14 dias
(3)
.
- ITU baixa comunitria em pacientes com sonda
vesical: deve ser tratada por 7 dias. As drogas mais
indicadas so: norfloxacin (400mg VO 12/12 h),
cido pipemdico (400mg VO 12/12 h), e cefuroxima
(250mg VO 8/8 h).
- ITU baixa comunitria em gestantes: deve ser tra-
tada por 7 dias. As drogas mais indicadas so: ce-
falexina (500mg VO 6/6 h) e cefuroxima ( 250mg
VO 8/8 h).
- ITU alta comunitria (tratamento ambulatorial): deve
ser tratada por 14 dias. As drogas indicadas pela
Comisso de Uso e Controle de Antimicrobianos
do HCRP so: norfloxacin (400mg VO 12/12 h)
cefuroxima (250mg VO 8/8 h), e gentamicina (3mg/
Kg/dia IM em dose nica). Na Diviso de Nefrolo-
gia da FMRP-USP, indicamos tratamento inicial
com ciprofloxacin (500mg VO 12/12 h).
- ITU alta comunitria (tratamento hospitalar): a
internao est indicada para pacientes com febre,
toxemia e queda do estado geral, e o tratamento
deve durar 14 dias. Deve ser iniciado por via EV e,
quando houver melhora do estado geral, transferido
para via oral. As drogas indicadas pela Comisso
de Uso e Controle de Antimicrobianos do HCRP
so: cefalotina (2g EV 6/6 h), cefuroxima (750mg
EV 8/8 h), gentamicina (3mg/Kg/dia IM) e
ciprofloxacin (400mg EV 12/12 h). Na Diviso de
Nefrologia da FMRP-USP indicamos tratamento
inicial com ciprofloxacin (400mg EV 12/12 h at
melhora clnica e 500mg VO 12/12 h at o trmino
do tratamento).
- ITU alta comunitria em gestantes: o tratamento deve
durar 14 dias. Deve ser iniciado por via EV, e quan-
do houver melhora do estado geral, passar para via
oral. As drogas mais indicadas so: cefalotina (2g
EV 6/6 h) e cefuroxima (750mg EV 8/8 h).
Recorrncia: a recorrncia pode se apresen-
tar como:
- Recada: presena do mesmo microorganismo, que
no foi efetivamente eliminado. Ocorre at 2 sema-
nas aps o trmino do tratamento.
- Reinfeco: novo episdio de infeco, pelo mesmo
ou por outro microorganismo. Sintomas reaparecem
em perodo maior do que 2 semanas aps o trmino
do tratamento.
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Vieira Neto OM
Investigao por imagem do trato urinrio:
deve ser feita em pacientes do sexo masculino com ITU
e em mulheres com ITU de repetio. Os exames para
avaliao so os seguintes:
- Ultra-som de vias urinrias: exame no invasivo, habi-
tualmente o primeiro a ser realizado. til para mos-
trar clculos, mal-formaes, abcessos, rins policsti-
cos e dilatao da rvore pielocalicial. Deve tambm
ser usado como exame de triagem, para a indicao
de outros exames mais sensveis.
- Urografia excretora: no deve ser realizada na fase
aguda da infeco, pois os resultados so ruins, alm
da nefrotoxicidade do contraste. Possui grande utili-
dade para o diagnstico de alteraes anatmicas,
como dilatao plvica, calicial e ureteral, estenose
de juno uretero-pilica e duplicidade ureteral, entre
outras.
- Uretrocistografia miccional: exame de escolha para o
diagnstico de refluxo vesicoureteral. Tambm tem
grande utilidade para o diagnstico de vlvula de uretra
posterior. Deve ser solicitado para crianas abaixo
de 6 anos com ITU de repetio, no sexo feminino, e
para qualquer episdio de ITU no sexo masculino,
desde que no haja um diagnstico prvio da causa.
No est indicado para adultos, a no ser em caso de
ITU de repetio ps-transplante renal.
- Cintilografia com DMSA (cido dimercaptossuccnico):
til na deteco de cicatrizes renais em crianas
com refluxo vesicoureteral. Pode, tambm, ser reali-
zado na fase aguda de ITU em crianas, para detec-
tar a presena de pielonefrite.
- Cistoscopia: indicada em pacientes idosos com ITU
de repetio sem causa aparente, e em pacientes com
hematria, especialmente se houver histria de taba-
gismo, para o diagnstico de cncer de bexiga.
- Tomografia computadorizada: raramente necess-
ria. til, quando h suspeita de tumor renal ou de ab-
cesso, e na investigao de rins policsticos.
ITU de repetio: condio freqente em pa-
cientes do sexo feminino com investigao do trato uri-
nrio sem anormalidades.Tais pacientes apresentam mai-
or maior susceptibilidade colonizao vaginal, mesmo
em perodos assintomticos. Existe uma maior propen-
so dos uropatgenos coliformes para aderir ao urot-
lio, em comparao com mulheres normais. H vrios
fatores de risco
(4)
:
- Genticos e biolgicos
Fentipo no secretor do grupo sanguneo ABH
(maior tendncia aderncia de uropatgenos)
Receptor de IL-8
- Comportamentais
Ato sexual
Uso de contraceptivos com espermicida, no
ltimo ano
Novo parceiro sexual no ltimo ano
Primeira infeco urinria antes dos 15 anos
Me com histria de infeco urinria
- Anatomia plvica: distncia significativamente me-
nor entre o nus e a uretra
- Ps-menopausa
Incontinncia urinria
Cistocele
Resduo ps-miccional
Alterao do pH vaginal (associada a altera
es hormonais)
- Determinantes de virulncia do uropatgeno
Estratgias de profilaxia da ITU de re-
petio: vrias medidas podem ser adotadas, como
as relatadas a seguir:
- Alterao do mtodo contraceptivo
- Maior ingesta hdrica
- Mico ps-coital
- Estrognios tpicos na vagina (ps-menopausa)
- Quimioprofilaxia
Contnua
Nitrofurantona (100mg/dia)
Sulfametoxazol-trimetoprim (480mg/dia)
Norfloxacin (400mg/dia)
cido pipemdico (400mg/dia)
Ps-coital: mesmas drogas utilizadas na es-
tratgia contnua
Auto-tratamento: tratamento de episdios,
quando aparecem, sem profilaxia nos intervalos
Bacteriria assintomtica: o diagnstico firma-
do com 2 uroculturas positivas, com crescimento
bacteriano > 100.000 colnias/ml ou prximo des-
te valor, com o mesmo agente nas 2 amostras.
Sua incidncia maior em alguns grupos:
- Grvidas
- Idosos
- Diabticos
- Transplantados
- Pacientes com cateteres urinrios
- Crianas com refluxo vesicoureteral
- Pacientes com clculos de estruvita, infectados
O tratamento discutvel em idosos e em mu-
lheres em idade produtiva, pois o ndice de recor-
rncia alto, e o tratamento no altera o prognsti-
co e a evoluo.
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Infeco do trato urinrio
Os outros grupos, como os mostrados a seguir,
devem ser sempre tratados:
- Pacientes grvidas devem ser sempre tratadas, pois
o risco de trabalho de parto prematuro se eleva.
- Crianas com refluxo vesicoureteral, que no forem
tratadas, desenvolvem cicatrizes renais. A condi-
o exige tratamento, e a profilaxia deve ser feita a
longo prazo para crianas com refluxo de graus I e
II e algumas crianas com refluxo de grau III, at
que o refluxo desaparea. Refluxo de graus IV e V
e algumas crianas com refluxo de grau III devem
ser submetidas a correo cirrgica.
- Transplantados renais tm maior risco de desen-
volver spsis, devido imunossupresso, e o risco
de desenvolvimento de nefropatia crnica do en-
xerto tambm mais elevado em pacientes no tra-
tados.
- Diabticos devem ser tratados, pois apresentam ris-
co mais elevado de desenvolver complicaes, como
abcesso perinefrtico, necrose de papila e pielone-
frite enfisematosa.
- Pacientes com clculo de estruvita devem ser trata-
dos, porm os clculos devem ser eliminados, se-
no o processo infeccioso perpetua-se.
-Pacientes com cateteres urinrios apresentam risco
de bacteremia por gram-negativos elevado em 5
vezes, e o aumento do risco proporcional ao tem-
po de cateterizao.
VIEIRA NETO OM. Urinary tract infection. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 365-369, apr./dec. 2003.
Abstract - Urinary tract infection (UTI) is more frequent in female patients. It may be complicated,
when associated with an underlying condition that increases the risk of therapeutic failure, and
the length of treatment. The most frequent etiologic agent that causes UTI is Escherichia coli. The
recurring UTI may be due to several factors, and must be investigated.
Uniterms - Urinary Tract Infection. Bacteriuria; prophylaxis.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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