Guilherme Hemodialise

Acesso Venoso Central para Hemodilise Guilherme Pitta
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Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.
Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro
Acesso Venoso Central
para Hemodilise

Guilherme Benjamin Brando Pitta
urea Regina Teixeira de Andrade
Aldemar Arajo Castro

INTRODUO
Os cateteres duplo lmen de insero
percutnea a opo de via acesso venoso
central, rpida, segura e temporria para
realizao de hemodilise por perodos curtos
de tempo, em torno de trs semanas, enquanto
ocorre a maturao do acesso venoso
definitivo (fstulas artrio-venosas).
1
Os acessos temporrios foram realizados
atravs de shunts artrio-venosos externos de
material plstico, estando no momento em
desuso pelas altas taxas de complicaes
infecciosas, perda dos vasos utilizados e curto
perodo de utilizao.
2
No momento utilizamos
os cateteres duplo lmen no-tunelizados tipo
Shiley
3
ou Quinton-Mahurkar
4
(figura 1) que
apresentam menor taxa de recirculao
sangnea quando utilizados em hemodilise,
em comparao com os de nico lmen. Quando
temos dificuldade de obter acessos venosos
definitivos (fstulas artrio-venosas), usamos
os acessos venosos temporrios mais
prolongados, tipo cateter duplo lmen
tunelizado Quinton PermCath.
4

Figura 1a Cateter duplo lmen no-tunelizado aps o uso
(Quinton-Mahurkar)

Figura 1b Cateter duplo lmen no-tunelizado aps o uso
(Quinton-Mahurkar)

Figura 1c - Cateter duplo lmen no-tunelizado (Quinton-
Mahurkar)

2. INDICAES
As indicaes do acesso venoso para
hemodilise so:
a) Acesso venoso para hemodilise por tempo
menor que trs semanas, inseridos de forma
percutnea;
1
b) Necessidade de hemodilise imediata em
pacientes com insuficincia renal com
clearence de creatinina menor de 25 ml/min e
nveis de creatinina sangnea maior de 4
mg/dl;
5

c) Dificuldade de dilise peritoneal efetiva
para o tratamento da insuficincia renal.
6

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3. LOCAL DE INSERO
A preferncia de local de insero a veia
jugular interna direita. Outras opes incluem:
veia jugular externa direita, veias jugulares
externa e interna esquerdas, veias subclvias,
veias femorais e veia cava inferior por acesso
translombar.
1
A utilizao da veia subclvia
acompanha-se de taxa de obstruo e
estenose venosa em torno de 42% a 50%.
7

4. TIPOS DE CATETERES TEMPORRIOS

Os cateteres temporrios podem ser
classificados
4
em:
a) Shunts artrio-venoso externo. Por
exemplo: tubos plsticos;
b) Cateteres duplo lmen no-tunelizados.
Por exemplo: Quinton-Mahurkar
catheter (Quinton Instrument Co.,
Seattle, Wash);
c) Cateteres duplo lmen tunelizados. Por
exemplo: Quinton PermCath catheter
(Quinton Instrument Co., Seattle, Wash),
Hickman catheter (Bard/Davol Access
Systems, Cranston, R.I.);
d) Cateteres nico lmen tunelizados. Por
exemplo: Hickman (Bard/Davol Access
Systems, Cranston, R.I.).

5. TCNICA DE INSERO
A via de acesso preferida a veia jugular
interna direita (figuras 3 a 7) pelo menor
incidncia de estenose venosa do tronco
braquioceflico direito
7
e pela maior facilidade
de acesso ao trio direito,
7
sendo a posio
ideal de localizao do cateter ao nvel da
juno cava superior trio direito, confirmada
atravs de fluoroscopia na sala cirrgica ou
por radiografia do trax.
3

Figura 2a Radiografia de trax; note a posio do
cateter duplo lmen.

Figura 2b Radiografia de trax; note a posio do
cateter duplo lmen.

Figura 2c Radiografia de trax; note a posio do
cateter duplo lmen.

Devemos utilizar o lado contra-lateral ao
membro superior planejado para confeco do
acesso venoso definitivo (fstula artrio-
venoso) para a insero do cateter venoso
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central para a hemodilise, evitando o risco de
hipertenso venosa no membro superior.
8

O cateter mais utilizado o de duplo lmen
no-tunelizado
4
de material rgido composto de
poliuretano ou vinil, atravs de puno
percutnea venosa.
O paciente colocado em decbito dorsal com
coxim colocado em baixo dos ombros, para
facilitar a hiperextenso do pescoo e a
cabea levemente rodada para o lado contra -
lateral ao da puno.
4

Utilizamos a anestesia local com lidocaina 1%
como rotina para este procedimento
3
e
antissepsia com iodopolvidine. Quando no
conseguimos a via de acesso venoso jugular ou
subclvio usamos como via de acesso venoso de
exceo a via femoral (figurar 4).

Figura 3a. Doente em decbito dorsal em proclive
invertido com rotao contralateral da cabea.

Figura 3b Anestesia local por infiltrao da pele e do
trajeto por onde vai passar o cateter.

Figura 3c Direse da pele com lmina de bisturi no local
onde o cateter ser inserido.

Figura 3d - Introduo do fio guia metlico.

Figura 3e Passagem do dilatador.

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Figura 3f - Introduo do cateter duplo lmen no-
tunelizado

Figura 3g Heparinizao dos lumens do cateter.

Figura 3h - Fixao do cateter duplo lmen

Figura 3i Curativo

Figura 4a Preparao do local da puno.

Figura 4b Anestesia local por infiltrao da pele e do
trajeto por onde vai passar o cateter.

Figura 4c Puno da veia femoral com a agulha de grosso
calibre.
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Figura 4d Puno da veia femoral com a agulha de grosso
calibre.

Figura 4e - Introduo do fio guia metlico com ponta
flexvel em J.

Figura 4e - Introduo do fio guia metlico em J.

Figura 4f Passagem do dilatador aps retirada do guia
metlico com ponta flexvel em J.

Figura 4g Passagem do dilatador.

Figura 4h Passagem do cateter aps a retirada do
dilatador.
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Figura 4i Teste de fluxo e refluxo em cada um dos
lumens do cateter aps seu posicionamento e retirada do
guia em J.

Figura 4j Limpeza do cateter com soro fisiolgico

Figura 4j Heparinizao de cada um dos lumens do
cateter

Figura 4j Fixao do cateter a pele com fio de poliamida.

Figura 8 Aspecto fina do implante de cateter de duplo
lmen para hemodilise na veia femoral direita.

6. COMPLICAES

As complicaes decorrentes da insero de
cateteres venosos para hemodilise podem ser
divididas em agudas (tabela 1) e crnicas
(tabela 2).

6.1. Agudas
As complicaes agudas so decorrentes da
puno e da introduo direta do cateter no
sistema venoso, so resolvidas na grande
maioria das vezes, com a retirada da agulha de
puno ou do cateter e compresso local, como
nos casos de puno arterial e hematomas
9
de
regio cervical (figura 5). Nos casos de
hemopneumotrax necessitamos de drenagem
torcica fechada.
3

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Figura 5a Hematoma de regio cervical ps-puno

Figura 5b Hematoma de regio cervical ps-puno

Figura 5c Hematoma de regio cervical ps-puno

Puno arterial (cartida e subclvia)
Sangramento venoso
Hematoma cervical
Pneumotrax
Hemotrax
Hidrotrax
Disfonia (Larngeo recorrente)
Leso nervosa (plexo braquial)
Arritmia cardaca
Perfurao cardaca
Hemomediastino
Quadro 1 Complicaes Agudas

6.2. Crnicas

A principal complicao crnica dos acessos
venosos centrais para a hemodilise so as
infeces do cateter (figura 6), o paciente
apresenta febre, secreo purulenta no
orifcio de sada do cateter e hiperemia na
regio.
10
Nos casos de infeco localizada na
pele deve-se tratar com antibitico e observar
a evoluo, quando temos infeco no tnel do
cateter ou sepse, necessria se faz retirar o
cateter, colher cultura da secreo,
hemocultura, antibiogra ma e uso de
antibioticoterapia.
9,10

Quando ocorre trombose do cateter podemos
desobstruir utilizado soro fisiolgico,
passagem de fio guia e trombolticos
(estreptoquinase ou uroquinase 5.000 UI/ml)
intra-luminal.
9

No devemos utilizar a veia subclvia para
insero de cateteres para hemodilise pelo
risco de estenose
4,11
(figura 7) e trombose
venosa profunda
3
(figuras 8 e 9), em torno de
30%. Neste ltimo caso

devemos retirar o
cateter e realizar anticoagulao.

Figura 6 Infeco de cateter duplo lmen

Figura 7 Ultra-som Doppler colorido de estenose de veia
subclvia.
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Figura 8a - Ultra-som de trombose de veia subclvia

Figura 8b - Ultra-som de trombose de veia subclvia

Figura 8c - Ultra-som Doppler colorido de trombose de
veia subclvia

Figura 8d - Ultra-som Doppler colorido de trombose de
veia subclvia

Figura 9 Flebografia evidenciando trombose de veia
subclvia esquerda.

Infeco
Sangramento
Trombose do cateter
Trombose venosa profunda
Embolia Pulmonar
Estenose de veia subclvia
Quadro 2 Complicaes crnicas

CONSIDERAES FINAIS
O acesso venoso central para hemodilise
atravs de cateteres tem carter temporrio
sendo um mtodo seguro para tratamento
dialtico naqueles pacientes que necessitam de
incio imediato. Ideal seria diagnosticar com
antecedncia a disfuno renal e que todos
tivessem seu acesso venoso definitivo (fstula
artrio-venosa)
12
confeccionado e com
maturao suficiente para puno e realizao
de hemodilise, evitando a utilizao de
cateteres pelos riscos de complicaes e
problemas estticos.
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REFERNCIAS
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11. Himmelfarb J, Saad T. Hemodialysis vascular
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12. Pitta GBB, Vaz R, Vaz D. Fstula Artrio-venosa
retrgrada. XXIII Congresso Brasileiro de
Angiologia e Cirurgia Vascular, Porto Alegre: 1993.
Verso prvia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da ltima modificao:
22 de abril de 2003.
Como citar este captulo:
Pitta GBB, Andrade ART, Castro AA . Acesso venoso central para hemodilise. In: Pitta GBB,
Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:
guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.
Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro.
Sobre os autores:

Professor Adjunto, Doutor, do Departamento de Cirurgia da
Fundao Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas,
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Macei, Brasil

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urea Regina Teixeira de Andrade
Cirurgi vascular do Hospital Joo Alves Filho,
Aracaju, Brasil.

Aldemar Araujo Castro
Professor Assistente, Mestre, do Departamento de Medicina Social
da Fundao Universitria de Cincias da Sade de
Alagoas / Escola de Cincias Mdicas de Alagoas,
Macei, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Rua Desportista Humberto Guimares no 1081, apto 702.
57035-030, Macei, AL
Fone: +82 231 9029
Fax: +82 231 1897
Correio eletrnico: guilhermepitta@lava.med.br
URL: http://www.lava.med.br

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