Redes de Atencao PDF

AS REDES DE
ATENO SADE
Eugnio Vilaa Mendes
Braslia-DF
2011
AS REDES DE ATENO SADE
Eugnio Vilaa Mendes
2 edio
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Conselho Nacional de Secretrios de Sade
Ficha Catalogrfica
Mendes, Eugnio Vilaa
As redes de ateno sade. / Eugnio Vilaa Mendes. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2011.
549 p.: il.
ISBN: 978-85-7967-075-6
1. Gesto em sade 2. Ateno sade 3. Redes de Ateno Sade 4. Sistema nico de Sade I. Organizao
Pan-Americana da Sade. II. Ttulo.
NLM: W 84
Unidade Tcnica de Gesto do Conhecimento e Comunicao da OPAS/OMS Representao do Brasil
2011 Organizao Pan-Americana da Sade Representao Brasil
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja
para venda ou qualquer fim comercial.
Tiragem: 2. edio 2011 2000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE REPRESENTAO BRASIL
Gerncia de Sistemas de Sade / Unidade Tcnica de Servios de Sade
Setor de Embaixadas Norte, Lote 19
CEP: 70800-400 Braslia/DF Brasil
http://www.paho.org/bra/apsredes
Elaborao:
Eugnio Vilaa Mendes
Capa e Projeto Grfico:
All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
NOTA:
O projeto grfico e a editorao desta publicao foram financiados pelo Termo de Cooperao n 43 firmado entre a
Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade e a Organizao Pan-Americana da Sade.
A impresso deste livro foi financiada pelo Termo de Cooperao n 60 firmado entre o Ministrio da Sade e a Organi-
zao Pan-Americana da Sade com intervenincia do Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass).
3
SUMRIO
LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
APRESENTAO DA PRIMEIRA EDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
APRESENTAO DA SEGUNDA EDIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
CAPTULO 1 AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE
ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
AS CONDIES DE SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE NO MUNDO E NO BRASIL . . . . . . . . . . . . . 28
A SITUAO DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE ATENO SADE . . . . 45
OS SISTEMAS DE ATENO SADE: OS SISTEMAS FRAGMENTADOS E AS REDES DE
ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CAPTULO 2 AS REDES DE ATENO SADE: REVISO BIBLIOGRFICA,
FUNDAMENTOS, CONCEITO E ELEMENTOS CONSTITUTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
REVISO BIBLIOGRFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
OS FUNDAMENTOS DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
O CONCEITO DE REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . 85
CAPTULO 3 OS MODELOS DE ATENO SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES AGUDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
CAPTULO 4 AS MUDANAS NA ATENO SADE E A GESTO DA CLNICA . . . 293
UMA NOVA CLNICA: AS MUDANAS NA ATENO SADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
A GESTO DA CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
CAPTULO 5 UMA EXPERINCIA BEM-SUCEDIDA DE REDE DE ATENO SADE
NO SUS: O PROGRAMA ME CURITIBANA (PMC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
O PROGRAMA ME CURITIBANA NA PERSPECTIVA DAS REDES DE ATENO
SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440
OS PROCESSOS DO PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
OS RESULTADOS DO PMC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
CONCLUSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
LISTA DE FIGURAS, QUADROS, GRFICOS, TABELAS E BOXES
FIGURAS
Figura 1: A lgica de desenho dos componentes das redes de ateno sade nos
territrios sanitrios
75
Figura 2: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno
sade
84
Figura 3: A estrutura operacional das redes de ateno sade 86
Figura 4: Os atributos e as funes da ateno primria sade nas redes de ateno
sade
97
Figura 5: O modelo institucional do SUS 164
Figura 6: Os dcits da ateno sade 184
Figura 7: O ciclo da contratao em sade 190
Figura 8: As diferenas entre as redes de ateno s condies agudas e crnicas 214
Figura 9: O modelo de ateno crnica (CCM) (*) 221
Figura 10: O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas 232
Figura 11: O modelo da pirmide de risco da kaiser permanente 238
Figura 12: Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC) 246
Figura 13: O modelo de determinao social de Dahlgren e Whitehead 248
Figura 14: A ateno sade segundo o modelo de ateno crnica (CCM) 294
Figura 15: Tempo do cuidado prossional na vida de um portador de condio crnica 338
Figura 16: As tecnologias de gesto da clnica 369
Figura 17: A gesto da condio de sade 387
Figura 18: O ciclo da auditoria clnica 414
Figura 19: O modelo de melhoria 423
QUADROS
Quadro 1: As diferenas entre as condies agudas e crnicas 28
Quadro 2: As caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de
ateno sade
56
Quadro 3: O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno primria
sade
95
Quadro 4: As diferenas entre os centros de especialidades mdicas e os pontos de
ateno secundria de uma rede
103
Quadro 5: Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao 141
Quadro 6: Sistema Manchester de classicao de risco 212
Quadro 7: Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas 265
Quadro 8: Principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoa-
agente na ateno s condies crnicas
297
Quadro 9: Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe de sade 316
Quadro 10: Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do Programa
Me Curitibana
441
GRFICOS
Grco 1: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030. 32
Grco 2: Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050 33
Grco 3: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por
idade. Brasil, 1998 e 2003
34
Grco 4: Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a 2003. 35
Grco 5: Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes por doen-
as crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases selecionados, 2005
40
Grco 6: Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes por
doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases sele-
cionados, 1950/2002
41
Grco 7: Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenas cardiovasculares e
diabetes, em pases selecionados, 2005/2015.
43
Grco 8: A lgica da ateno s condies agudas 48
Grco 9: Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em relao qualidade da aten-
o primria sade em 18 pases da OECD, perodo 1970 a 2000
91
Grco 10: Ecincia total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais,
2006
109
TABELAS
Tabela 1: Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com redis-
tribuio das causas externas, Brasil, 2002 a 2004
36
Tabela 2: Mortalidade proporcional por doenas crnicas com redistribuio das
causas mal denidas, por regio, Brasil, 2004
36
Tabela 3: As principais causas de internaes no SUS em valores porcentuais, Brasil,
2005.
37
Tabela 4: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
(AVAIs), Brasil, 1998
38
Tabela 5: As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por incapaci-
dade (AVAIs), Brasil, 1998.
38
Tabela 6: Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados brasilei-
ros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007
39
Tabela 7: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil
habitantes, Brasil e Grupo Amrica A
42
Tabela 8: Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenas
crnicas, 2002
42
Tabela 9: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do
Grupo B da Amrica Latina e Caribe
268
Tabela 10: Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de
calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar
276
Tabela 11: Porcentual de gestantes inscritas no PMC antes do 4 ms de gestao,
perodo de 2001 a 2008
458
Tabela 12: Consultas pr-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC, perodo
de 2003 a 2008
459
BOXES
Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS 53
Boxe 2: O Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do
SUS em Minas Gerais, PRO-HOSP
111
Boxe 3: A matriz de pontos de ateno sade da Rede Viva Vida 114
Boxe 4: O sistema de patologia clnica em Curitiba 119
Boxe 5: Checklist sobre o uso das informaes nas organizaes 132
Boxe 6: O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais (SETS) 154
Boxe 7: A carteira de servios sanitrios da Espanha 183
Boxe 8: A acreditao de RASs pela Joint Commision on Accreditation of Healthcare
Organizations
199
Boxe 9: As redes de ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais 216
Boxe 10: O modelo de ateno crnica (CCM) no Health Disparities Collaboratives 225
Boxe 11: O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP) 240
Boxe 12: O Projeto Travessia 261
Boxe 13: Monitoramento dos comportamento e estilos de vida nos Estado Unidos 269
Boxe 14: Direitos e deveres mais encontrados nas Cartas das Pessoas Usurias dos
Sistemas de Ateno Sade
301
Boxe 15: Uma sesso de atendimento em grupo 332
Boxe 16: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha 335
Boxe 17: Curso para o autocuidado da artrite 341
Boxe 18: Um exemplo de plano de autocuidado apoiado 345
Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de desen-
volvimento do autocuidado apoiado
347
Boxe 20: As linhas-guia da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo 375
Boxe 21: O instrumento AGREE de avaliao das diretrizes clnicas 380
Boxe 22: O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia da Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais (PEP)
396
Tabela 13: Nmero de consultas puerperal e de puericultura para os recm-nascidos
ofertadas pelo PMC, perodo 2001 a 2008
460
Tabela 14: Nmero absoluto e percentual de gravidez em mulheres de 10 a 19 anos,
Curitiba, perodo de 1999 a 2008
463
Tabela 15: Razo de incidncia de gestantes matriculadas no PMC, perodo de 2000 a
2008
464
Tabela 16: Porcentual de partos cesreos em relao aos partos totais realizados pelo
SUS em Curitiba, perodo de 1999 a 2007
466
Tabela 17: Cobertura vacinal de crianas menores de 1 ano de idade, por tipo de
vacina. Curitiba, perodo 2002 a 2008
467
Tabela 18: Coeciente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos
vivos, Curitiba, anos selecionados
468
Tabela 19: Razo de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba,
perodos de 1994 a 2009
469
Boxe 23: A gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de Cu-
ritiba
404
Boxe 24: A seleo de pessoas idosas para a gesto de caso no Centro de Sade
Castleelds, em Rucorn, Reino Unido
407
Boxe 25: A gesto de caso em UNIMEDs em Minas Gerais 411
Boxe 26: Um exemplo de utilizao de um ciclo de PDCA no Centro de Sade Rocky
Road
425
Para meu pai, Joaquim Mendes Jnior, cujo fascinante tra-
balho como diretor do Centro de Puericultura Odete Valadares,
em Par de Minas, alimenta, de forma permanente, a minha
vida profissional.
Para Carlyle Guerra de Macedo, Jos Maria Paganini e Ro-
berto Capote Mir, pelo apoio e pelos ensinamentos recebidos
durante meu trabalho na Organizao Pan-Americana da Sa-
de. Sem esses mestres, esse livro talvez no existisse.
AS REDES NA POTICA DE JOO CABRAL DE MELO NETO:
TECENDO A MANH
Um galo sozinho no tece uma manh:
ele precisar sempre de outros galos.
De um que apanhe esse grito que ele
e o lance a outro; de um outro galo
que apanhe o grito de um galo antes
e o lance a outro; e de outros galos
que com muitos outros galos se cruzem
os fios de sol de seus gritos de galo,
para que a manh, desde uma teia tnue,
se v tecendo, entre todos os galos.
E se encorpando em tela, entre todos,
se erguendo tenda, onde entrem todos,
se entretendendo para todos, no toldo
(a manh) que plana livre de armao.
A manh, toldo de um tecido to areo
que, tecido, se eleva por si: luz balo.
11
APRESENTAO DA PRIMEIRA EDIO
Marcus Pestana
Ex-Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais, Economista e Deputado Federal
Toda grande transformao social parte necessariamente de um corpo de ideias
que desafia as bases que sustentam uma determinada realidade que obstaculiza
avanos e d sinais de esgotamento. Toda mudana profunda da realidade implica
a construo de consensos e convergncias que conquistem coraes e mentes,
mobilizando as foras polticas e sociais necessrias sustentao do processo de
transformao. A prtica, sem uma boa teoria, cega. A teoria, desvinculada da
ao transformadora, estril. A boa teoria quando se transforma em fora social
ganha a capacidade de revolucionar a vida. A prtica militante, munida de uma boa
teoria, ganha profundidade e dimenso estratgica.
A luta pela construo de um sistema pblico de sade no Brasil de acesso
universal, com cobertura integral e qualidade, faz parte dos sonhos e conquistas
de uma gerao que acalentou os valores da equidade e da democracia. O SUS
a expresso, no campo da sade, da aspirao de um pas justo e do compromisso
com a cidadania.
Essa profunda transformao introduzida no sistema pblico de sade tem sua
histria e seus atores. Todo grande conjunto de ideias transformadoras, antes de se
converter em patrimnio coletivo e de diluir as digitais que impregnaram seu nasci-
mento, surge a partir da reflexo crtica de uns poucos intelectuais orgnicos que
organizam o pensamento, aprofundam o diagnstico e o conhecimento sobre limites
e potencialidades presentes na realidade, erguem estratgias, propem desafios,
lanam as bases do processo transformador.
Na reforma sanitria brasileira no foi diferente. O amplo movimento social,
poltico e comunitrio que acompanha a histria do SUS, foi permanentemente
alimentado pelo trabalho militante e qualificado de um conjunto de intelectuais
sanitaristas. Um dos pilares inequvocos do sucesso relativo do SUS at aqui a
solidez de seu marco terico e conceitual.
Nesse cenrio, alguns grandes formuladores e intelectuais se destacam. Eugnio
Vilaa Mendes um deles. Eugnio concentra uma rara combinao de qualidades.
Rigor e qualidade intelectual, inquietao existencial, esprito pblico, experincia
acumulada, criatividade, integridade pessoal, aguado senso crtico, compromisso
social, esprito militante, capacidade de trabalho so algumas das caractersticas
que fazem dele um dos mais importantes pensadores da sade pblica brasileira e
um de seus autores mais lidos.
Toda a trajetria que percorre, da OMS a dezenas de municpios brasileiros, do
Banco Mundial ao Cear e Minas Gerais, da OPAS permanente interlocuo com
o Ministrio da Sade, marcada pelo compromisso permanente de transformar as
polticas pblicas de sade em ferramentas de melhoria da qualidade de vida das
pessoas, sobretudo aquelas mais pobres.
Com seu extremo rigor analtico e sua vigorosa capacidade crtica, no con-
temporiza diante de abstraes sem base em evidncias, retricas inconsistentes,
simplismos tericos, ufanismos tolos ou atalhos equivocados. Chama permanente-
mente a ateno para que no durmamos sobre os louros de nossas provisrias e
incompletas vitrias no SUS e prossigamos no trabalho de transformao permanente
que a ruptura de paradigma introduzida em 1988 nos impe.
Em As Redes de Ateno Sade, mais uma vez, Eugnio Vilaa Mendes
presta inestimvel colaborao no sentido de encararmos com coragem a nossa
utopia inacabada. Prope uma vasta e profunda reflexo sobre a necessidade de
superarmos a fragmentao do sistema, de nos organizarmos corretamente diante
da presena hegemnica das condies crnicas, de definitivamente priorizarmos a
qualificao da ateno primria sade como base e centro organizador das redes
de ateno integral sade.
Com mais esse livro, Eugnio renova seu compromisso com uma sade pblica
de qualidade e reafirma o seu papel central como intelectual sanitarista militante.
No certamente teoria estril. Em cada pgina as palavras e letras parecem saltar
do papel para interpelar a realidade e seus atores no sentido da transformao social
permanente e necessria.
Que todos ns, como os galos de Joo Cabral de Melo Neto, multipliquemos as
sementes aqui lanadas por Eugnio Vilaa Mendes, tecendo as novas manhs de
nosso sistema pblico de sade.
13
APRESENTAO DA SEGUNDA EDIO
Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina
(Cora Coralina)
O Brasil um dos grandes pases que surgem como lderes mundiais neste novo
sculo. No obstante o progresso econmico e a reduo da pobreza, hoje observa-
dos por todos, podemos dizer tambm, com orgulho, que tal conquista traz em sua
bagagem a defesa de um sistema de sade universal, integral, pblico e gratuito.
Num contexto mundial, em que a mercantilizao da sade foi difundida como
preceito de ajuste econmico, o Brasil manteve-se fiel ao que tambm preconiza a
Organizao Pan-Americana da Sade, defendendo o Estado como responsvel pela
garantia do acesso universal sade para seus cidados.
O Sistema nico de Sade uma concepo vitoriosa, cuja implantao nas duas
dcadas passadas exigiu srio compromisso dos gestores, trabalhadores e usurios
do SUS. O progresso notvel at aqui alcanado, todavia, permanece a nos lembrar
do que ainda temos por fazer. Um desses grandes desafios so as redes integrais de
ateno em sade com base na Ateno Primria (APS). Ao mesmo tempo, preci-
samos qualificar a ateno primria para o exerccio do atributo de coordenao do
cuidado e tambm organizar pontos de ateno especializada integrados, interco-
municantes, capazes de assegurar que a linha de cuidado integral seja plenamente
articulada com a APS e fornea aos usurios do SUS uma resposta adequada. Tudo
isso planejado a partir de um correto diagnstico de necessidades em sade que
considere a diversidade e extenso do territrio brasileiro.
A segunda edio desta obra consegue abordar com brilhantismo as questes
anteriormente citadas. Seu contedo coeso, baseado na melhor evidncia dispo-
nvel nessa rea de conhecimento, e traz inestimvel contribuio ao novo processo
de regionalizao solidria que ora se inicia. O SUS, como sistema dinmico, precisa
incorporar novos processos organizativos que permitam sua modelagem s transies
epidemiolgicas, demogrficas, econmicas e sociais que permeiam a populao
brasileira.
Finalmente, ressaltamos a capacidade e intelecto do autor desta obra, Eugnio
Vilaa Mendes, uma das maiores referncias cientficas atuais no Brasil para o tema
de redes e APS. Sentimo-nos honrados em verificar o valor da contribuio desse
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
14
egresso da OPAS, no somente para a construo do SUS, mas tambm para o or-
denamento de diversos outros sistemas de sade da regio das Amricas.
A OPAS/OMS Representao Brasil sente-se honrada em apresentar esta obra e
convida todos a desfrutar do conhecimento e informaes aqui contidos.
Diego Victoria
Representante da OPAS/OMS no Brasil
15
LISTA DE ACRNIMOS E SIGLAS
ACIC: Assessment of Chronic Illness Care
ACISPES: Consrcio Intermunicipal de Sade P da Serra
ACS: Agente Comunitrio de Sade
AGREE: Appraisal of Guideline Research and Evaluation
AIH: Autorizaes de Internao Hospitalar
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APAC: Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade
APS: Ateno Primria Sade
APVP: Anos Potenciais de Vida Perdidos
AVAI: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
BPA: Boletim de Produo Ambulatorial
BSC: Balanced Score Card
CCM: Modelo de Ateno Crnica (Chronic care model)
CES: Centro de Educao em Sade
CIB: Comisso Intergestores Bipartite
CICC: O modelo dos Cuidados Inovadores para Condies Crnicas
CMUM: Centro Mdico de Urgncia Municipal
CONASEMS: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade
CONASS: Conselho Nacional de Secretrios de Sade
CNES: Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
CQS: Carto Qualidade SUS
DATASUS: Departamento de Informtica do SUS
DEA: Anlise Envoltria de Dados
DN: Declarao de Nascidos Vivos
DO: Declarao de bitos
DRG: Diagnostic-Related Groups ou Grupos Relacionados por Diagnstico
HMO: Organizaes de Manuteno da Sade
IDQ: Programa de Desenvolvimento de Qualidade dos Servios
INAMPS: Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social
KP: Kaiser Permanente
MBE: Medicina Baseada em Evidncia
MACC: Modelo de Ateno s Condies Crnicas
NHS: Servio Nacional de Sade do Reino Unido
NOAS: Norma Operacional da Assistncia 0
NOB: Norma Operacional Bsica
OCDE: Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico
16
ONA: Agncia Nacional de Acreditao
PACE: The Program of All-Inclusive Care for the Elderly
PACIC: The Patient Assessment of Chronic Illness Care
PAM: Posto de Atendimento Mdico
PDI: Plano Diretor de Investimentos
PDR: Plano Diretor de Regionalizao
PEP: Programa de Educao Permanente de Mdicos de Famlia
PIB: Produto Interno Bruto
PMC: Programa Me Curitibana
PMDI: Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado
PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
PPI: Programao Pactuada e Integrada
PRO-HOSP: Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do
SUS em Minas Gerais
PSF: Programa de Sade da Famlia
RAS: Rede de Ateno Sade
REDE U&E: Rede de ateno s urgncias e s emergncias
RENAME: Relao Nacional de Medicamentos
RIPSA: Rede Interagencial de Informaes para a Sade
SAMU: Servio de Atendimento Mvel de Urgncia
SESMG: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
SESP: Servios Especiais de Sade Pblica
SETS: Sistema Estadual de Transporte em Sade
SIAB: Sistema de Informao de Ateno Bsica
SIA SUS: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS
SIH SUS: Sistema de Informaes Hospitalares do SUS
SIM: Sistema de Informaes de Mortalidade
SINAN: Sistema de Informaes de Agravos de Notificao
SIOPS: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade
SUS: Sistema nico de Sade
UAPS: Unidade de Ateno Primria Sade
UTI: Unidade de Terapia Intensiva
17
INTRODUO
As reformas do setor sade empreendidas nos anos 90, como expresso temtica
das reformas econmicas liberais com origem no Consenso de Washington, fracas-
saram. A razo do insucesso est em que essas reformas se fixaram em ideias-fora
como privatizao, separao de funes, novos arranjos organizativos e introdu-
o de mecanismos de competio que no foram capazes de gerar valor para os
cidados comuns que utilizam os sistemas de ateno sade. Em razo disso, h
quem fale de uma terceira gerao de reformas sanitrias que se centrar na busca
da equidade, na integrao dos sistemas de ateno sade, na valorizao da
APS, na introduo da avaliao tecnolgica em sade e da medicina baseada em
evidncia e no empoderamento dos cidados (HAM, 1997).
As reformas sanitrias continuam necessrias, mas uma nova agenda dever
impor-se e ter como principais objetivos gerar valor para as pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade e diminuir as iniquidades. Para isso, as mudanas devero
fazer-se por meio de alguns grandes movimentos: da deciso baseada em opinio
para a deciso baseada em evidncia; dos sistemas fragmentados, voltados para a
ateno s condies e aos eventos agudos, para as redes de ateno sade, vol-
tadas para ateno s condies agudas e crnicas; da gesto dos meios, recursos
humanos, materiais e financeiros, para a gesto dos fins, a gesto da clnica; de uma
viso estreita de intervenes sobre condies de sade estabelecidas, atravs de
aes curativas e reabilitadoras, para uma concepo integral de sistemas de ateno
sade que atue harmonicamente sobre os determinantes sociais da sade e sobre
as condies de sade estabelecidas; e do financiamento baseado no volume de
recursos para o financiamento baseado na gerao de valor para as pessoas.
Esse livro procura examinar alguns desses movimentos, verificar como tm se dado
internacionalmente e como poderiam ser implantados no SUS. Portanto, o foco do
trabalho est no sistema pblico de ateno sade brasileiro.
O SUS uma proposta generosa de uma poltica pblica que se construiu e se
institucionalizou a partir de um amplo debate na sociedade brasileira, estimulado
pelo movimento sanitrio e acolhido na Constituio Federal de 1988. um experi-
mento social que est dando certo e seus avanos so inquestionveis, mas enfrenta
enormes desafios e tem de super-los.
18
Contudo, nos ltimos anos, a sua agenda tem sido constrangida e empobrecida
por uma fixao desproporcional na questo do volume de financiamento. certo
que o SUS opera com um significativo subfinanciamento e que necessita de mais
recursos financeiros, porm como se constata crescentemente, em pases desen-
volvidos e em desenvolvimento, o simples incremento dos recursos financeiros,
isoladamente, no contribui para a resoluo da crise contempornea dos sistemas
de ateno sade. Recursos adicionais para fazer mais do mesmo significa jogar
dinheiro fora. Como afirma o professor indiano Ramalingaswani: necessrio mais
dinheiro para a sade, mas preciso, sobretudo, mais sade para cada unidade de
dinheiro investida (FRENK, 2006).
O imprescindvel incremento dos recursos pblicos para a sade no Brasil, para
produzir impacto sanitrio, tem de vir junto com reformas profundas no SUS.
Os sistemas de ateno sade so respostas sociais deliberadas s necessidades
de sade dos cidados e, como tal, devem operar em total coerncia com a situa-
o de sade das pessoas usurias. Ocorre que a situao de sade brasileira vem
mudando e, hoje, marca-se por uma transio demogrfica acelerada e expressa-se
por uma situao de tripla carga de doenas: uma agenda no superada de doenas
infecciosas e carenciais, uma carga importante de causas externas e uma presena
hegemnica forte de condies crnicas. Essa situao de sade no poder ser
respondida, adequadamente, por um sistema de ateno sade totalmente frag-
mentado, reativo, episdico e voltado, prioritariamente, para o enfrentamento das
condies agudas e das agudizaes das condies crnicas. Isso no deu certo em
outros pases, isso no est dando certo aqui. Por isso, h que se restabelecer a co-
erncia entre a situao de sade e o SUS, o que envolver a implantao das redes
de ateno sade (RASs), uma nova forma de organizar o sistema de ateno
sade em sistemas integrados que permitam responder, com efetividade, eficincia,
segurana, qualidade e equidade, s condies de sade da populao brasileira.
A implantao das RASs convoca mudanas radicais no modelo de ateno
sade praticado no SUS e aponta para a necessidade da implantao de novos
modelos de ateno s condies agudas e crnicas, alguns experenciados com
sucesso, em outros pases e que devem e podem ser adaptados realidade de nosso
sistema pblico.
O necessrio incremento dos recursos financeiros para o SUS deve vir junto
com mudanas que permitam alinhar os incentivos econmicos com os objetivos
sanitrios. Aqui e alhures, o sistema de pagamento, fortemente centrado no pa-
gamento por procedimentos, sinaliza para os prestadores de servios que ofertem
mais servios e servios mais caros para maximizar seus ganhos. Esse sistema de
19
incentivos perverso porque estimula os prestadores a oferecerem, no o cuidado
necessrio, mas o mximo de cuidado possvel, ao tempo em que os desincentivam
a ofertarem intervenes voltadas para a promoo e a manuteno da sade. Ou
seja, fortalece um sistema de doena em detrimento de um sistema de sade. Esse
desalinhamento entre os objetivos do sistema de ateno sade e os seus mecanis-
mos de financiamentro explica o fato de que uma grande parte dos procedimentos
de sade ofertados sejam desnecessrios do ponto de vista sanitrio (nos Estados
Unidos esse valor varia entre 30% a 50%). Por isso, o sistema de pagamento por
procedimentos tem sido considerado o querosene que se joga para apagar o incndio
dos custos da sade (CHRISTENSEN et al, 2009). Uma necessria regulamentao
da Emenda 29 que insuficiente para garantir uma ateno pblica universal e de
qualidade sem o alinhamento dos incentivos econmicos por meio da superao
do sistema de pagamento por procedimentos e sem a alterao dos modelos de
ateno sade praticados no SUS, far com que esses recursos adicionais sejam
apropriados, rapidamente, por prestadores de servios mais bem posicionados na
arena poltica da sade sem que gerem, necessariamente, valor para os cidados.
Esse livro pretende, modestamente, contribuir para a ampliao do debate sobre o
SUS, colocando essas questes centrais que se articulam em torno de uma proposta
moderna de implantao das RASs. Para isso, ele se estrutura em cinco captulos.
O Captulo 1 parte da considerao dos sistemas de ateno sade como res-
postas sociais, deliberadamente institudas, para responder s necessidades de sade
das populaes. Por isso, foca-se, inicialmente, na anlise das situaes de sade
no mundo e no Brasil, partindo de um referencial terico que foge da concepo
convencional de doenas transmissveis e de doenas e agravos no transmissveis,
para um novo enfoque que tipifica as condies de sade, mais que doenas,em
condies agudas e crnicas. A razo dessa nova tipologia est em que ela mais
apropriada para a organizao dos sistemas de ateno sade. Constata-se, nesse
captulo, que as situaes de sade, aqui e alhures, so caracterizadas pela presena
hegemnica de condies crnicas. Nos pases em desenvolvimento, as condies
crnicas convivem com causas externas e com doenas infecciosas, compondo um
mosaico epidemiolgico que tem sido denominado de dupla ou tripla carga de do-
enas. Isso se d num ambiente de transio demogrfica acelerada, o que aponta
para um incremento prospectivo das condies crnicas. O descompasso entre uma
situao de sade de domnio relativo das condies crnicas com sistemas de ateno
sade estruturados, prioritariamente, para responder s condies agudas e aos
momentos de agudizao das condies crnicas de forma fragmentada, episdica e
reativa, diagnosticado como o principal problema contemporneo dos sistemas de
ateno sade, em todo o mundo e, tambm, no Brasil. Alm disso, esses sistemas
de ateno sade voltados para as condies e os eventos agudos (des)organizam-
20
-se sob a forma de sistemas fragmentados em que no h articulaes orgnicas e
sistmicas entre os nveis de ateno primria, secundria e teciria sade, nem
com os sistemas de apoio e os sistemas logsticos. Esses sistemas fragmentados so
reativos, no so capazes de ofertar uma ateno contnua, longitudinal e integral
e funcionam com ineficincia, inefetividade e baixa qualidade. Eles devem ser subs-
titudos pelas RASs, sistemas integrados, que se propem a prestar uma ateno
sade no lugar certo, no tempo certo, com qualidade certa, com o custo certo e com
responsabilizao sanitria e econmica por uma populao adscrita. Esse captulo
fixa-se na anlise dos problemas de sade que solicitam a resposta social das RASs e
procura delinear, em contraposio aos sistemas fragmentados, a estrutura interna
desses sistemas integrados.
O Captulo 2 detalha a proposta das RASs. Faz uma reviso bibliogrfica sobre
as redes em diferentes reas geogrficas: Europa, Estados Unidos, Canad, Amrica
Latina e Brasil. Busca extrair as evidncias sobre os resultados econmicos e sanitrios
da implantao das RASs e discute sua viabilidade em pases em desenvolvimento e
no Brasil. Considera os fundamentos da construo social das RASs: economia de es-
cala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integrao horizontal e vertical;
processo de substituio; territrios sanitrios; e nveis de ateno sade. A partir da
definio das RASs, ancorada nas concepes de redes sociais e de sistemas integrados
de ateno sade, estabelece os elementos constitutivos desses sistemas: a popula-
o, a estrutura operacional e os modelos de ateno sade. O primeiro elemento,
a populao, visto como elemento essencial e a razo de ser das RASs e, por essa
razo, discute-se a ateno sade baseada na populao. O segundo elemento
a estrutura operacional que se compe de cinco componentes: a ateno primria
sade: o centro de comunicao das redes, os pontos de ateno secundria e terciria
sade, com destaque para os novos papis a serem desempenhados pelos ambula-
trios secundrios e pelos hospitais, na perspectiva das redes; os sistemas de apoio:
o sistema de apoio diagnstico e teraputico, o sistema de assistncia farmacutica e
os sistemas de informao em sade; os sistemas logsticos: o carto de identificao
das pessoas usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno
sade; o sistema de transporte em sade; e o sistema de governana das redes,
discutido em termos de sua institucionalidade, de seus sistemas gerenciais e de seu
sistema de financiamento. Esse captulo comea a delinear a soluo para o grande
problema do SUS que sua forma de prestar ateno sade de forma fragmentada,
episdica, reativa e focada nas condies e eventos agudos.
O Captulo 3 desenvolve o terceiro elemento constitutivo das RASs que so os
modelos de ateno sade. Trata dos modelos de ateno s condies agudas e
s condies crnicas. Por sua complexidade, aprofunda a discusso sobre os mode-
los de ateno s condies crnicas, a partir de um modelo seminal, o modelo de
21
ateno crnica, desenvolvido nos Estados Unidos, que apresenta evidncias robustas
de resultados econmicos e sanitrios favorveis quando aplicado em pases desen-
volvidos e em desenvolvimento. Prope, com base no modelo de ateno crnica,
um modelo de ateno s condies crnicas para ser utilizado no SUS, articulado
com o modelo de determinao social da sade de Dahlgren e Whitehead, e que
engloba cinco nveis de intervenes: o primeiro nvel, as intervenes de promoo
sobre os determinantes distais e intermedirios da sade, em relao com a populao
total adscrita rede; o segundo nvel, as intervenes de preveno das condies
de sade sobre os determinantes proximais de comportamento e estilos de vida,
relativos a subpopulaes em situao de riscos ligados aos comportamentos e aos
estilos de vida; e os terceiro, quarto e quinto nveis, as intervenes de gesto da
clnica sobre subpopulaes com condies de sade estabelecidas, estratificadas
por riscos. Esse captulo detalha os nveis 1 e 2 do modelo de ateno s condies
crnicas ligados promoo da sade e preveno das condies de sade.
O Captulo 4 considera as respostas s condies crnicas nos nveis 3, 4 e 5 do
modelo de ateno s condies crnicas. Para isso, adentra o espao da clnica e
prope mudanas profundas na ateno sade que instauram uma nova clnica
compatvel com o manejo das condies crnicas. Alm de propor uma nova clnica,
detalha uma nova forma de gesto dos sistemas de ateno sade, a gesto da
clnica. A gesto da clnica representa um movimento de mudana da gesto con-
vencional de meios (recursos humanos, materiais e financeiros) para a microgesto
dos fins, a gesto da intimidade do encontro clnico. Considera os fundamentos dos
sistemas de ateno sade que convocam, de forma definitiva, a gesto da clnica.
Mostra as suas origens na ateno gerenciada norte-americana e na governana
clnica do Reino Unido. Define o que gesto da clnica e aponta suas tecnologias
principais. As diretrizes clnicas constituem a tecnologia-me da qual derivam quatro
outras ferramentas de gesto da clnica: a gesto da condio de sade, a gesto
de caso, a auditoria clnica e as listas de espera. Essas cinco tecnologias so desen-
volvidas em termos de conceito, importncia, indicaes, processo de implantao e
evidncias sobre suas aplicaes. Nesse captulo fixam-se nveis 3, 4 e 5 do modelo
de ateno s condies crnicas que implica a utilizao da gesto da condio
de sade nos nveis 3 e 4 e da gesto de caso no nvel 5. Aborda-se, no captulo,
uma metodologia de implantao do modelo de ateno s condies crnicas por
meio de intervenes de aprendizagem colaborativa entre diferentes projetos. Os
participantes de um projeto colaborativo de implantao do modelo de ateno s
condies crnicas operam com um modelo de melhoria semelhana dos progra-
mas de qualidade. apresentado um sistema de avaliao das RASs que permite
monitorar e avaliar a situao dessas redes desde um sistema fragmentado at uma
rede integrada.
22
O Captulo 5 contm um relato detalhado do caso do Programa Me Curitibana
que significa, provavelmente, a mais bem-sucedida e sustentvel experincia de RAS
construda no SUS. Uma das razes para esse sucesso deve-se sua concepo,
desde o incio, como uma rede integrada de ateno materno-infantil.
O livro est construdo na perspectiva de visitar as experincias e as evidncias de
outros pases e de confront-las com a realidade do SUS. Para isso, utilizam-se casos
relevantes, internacionais e nacionais, que se mostram em vrios boxes.
Esse um livro-processo. Ele reflete o amadurecimento do autor e de suas ideias
ao longo da ltima dcada. De um autor-ator que tem tido a feliz possibilidade de
conhecer as experincias internacionais, especialmente por ter trabalhado 11 anos
na Organizao Pan-Americana da Sade, e de observar, por dentro, as realidades
do SUS, j que, como consultor em sade pblica, pode estar presente em quase
todas Secretarias Estaduais de Sade e em mais de duas centenas de municpios
brasileiros, do extremo norte ao extremo sul do pas.
No trabalho de consultor, participei, como co-ator, de experincias prticas de cons-
truo de inovaes no SUS. No fui somente um observador externo. Vi, intimamente,
instituies de sade, pblicas e privadas, ambulatrios e hospitais, de diferentes tama-
nhos e complexidades, nos diferentes brasis. Dialoguei em cursos, seminrios, oficinas
e palestras com milhares de profissionais de sade, polticos, gestores, acadmicos,
lideranas comunitrias e homens e mulheres comuns usurios do SUS. Acompanhei
a discusso e a implantao de experimentos de RASs em diferentes partes do Pas.
Na realidade, este livro se iniciou com o descobrimento das propostas que se fa-
ziam, na segunda metade dos anos 90, em pases desenvolvidos, principalmente nos
Estados Unidos e Canad, sobre os sistemas integrados de sade. Esses elementos
conceituais e operacionais foram traduzidos numa proposta, muito incipiente, de
mudana da gesto da ateno sade no SUS (MENDES, 1998).
Essas reflexes tericas serviram de base para a concepo do projeto de sistema
integrado de ateno sade na Microrregio do Alto Rio Grande, em Minas Gerais, que
envolveu oito municpios daquela regio e que foi desenvolvido, a partir de 1998, pela
Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, com apoio tcnico e financeiro da Fundao
W. K. Kellogg. As ideias ali plantadas constituram um dos insumos para a experincia
pioneira de implementao do Sistema Microrregional de Sade da Microrregio de
Baturit, conduzido pela Secretaria Estadual de Sade do Cear, em 1999, e que,
certamente, influiu, de forma significativa, nas propostas posteriores de regionalizao
do SUS. No plano municipal, as concepes dos sistemas integrados de sade foram
testadas no Projeto Integrar, na Regio de So Pedro, em Vitria, Esprito Santo, em
23
2001, pela Secretaria Municipal de Sade daquela cidade. No ano seguinte, em 2002, a
Secretaria Municipal de Sade de Curitiba implantou o Sistema Integrado de Servios de
Sade naquele municpio, um experimento que encontrou um bom ambiente poltico e
institucional para o desenvolvimento de RASs e que, numa avaliao externa do Banco
Mundial, apresentou bons resultados para a populao daquele municpio. Por fim, nos
ltimos anos, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais tem sido um laboratrio
importante de implantao, em conjunto com os municpios do estado, das RASs.
Todo esses movimentos que incluram elaboraes tericas e experimentaes
concretas no SUS, em diferente partes do Pas, confluram para dar origem e con-
solidar esse livro sobre as RASs.
Essa a segunda edio do livro publicado pela Escola de Sade Pblica de Minas
Gerais, em 2009, instituio a que sou muito agradecido pelo sucesso da primeira edio.
Essa segunda edio surge graas ao interesse e ao estmulo de dois grandes amigos,
Renato Tasca, Coordenador da Unidade Tcnica de Servios de Sade da Organizao
Pan-Americana da Sade, Representao do Brasil, e Ricardo Scotti, Coordenador de
Desenvolvimento Institucional do Conselho Nacional de Secretrios de Sade.
Renato um italiano-brasileiro (ou brasileiro-italiano?), companheiro de muitas
lutas pelo SUS, em diferentes partes do Pas. Mais uma vez estamos juntos, agora
com as RASs, e sou muito grato, a ele, por me ter dado a oportunidade de editar
esse livro pela OPAS/Brasil, instituio em que tive o privilgio de trabalhar e com a
qual tenho um dbito enorme pelas possibilidades que me ofereceu de crescer como
profissional da sade e de conhecer experincias de sistemas de ateno sade de
vrios pases e dos muitos brasis. Essa segunda edio uma forma de agradecer
OPAS por tanta generosidade comigo.
Scotti um militante da sade pblica que se transformou numa das mais importantes
lideranas nacionais em gesto estadual do SUS. Convivemos juntos desde que iniciou
sua brilhante carreira de sanitarista, na dcada 70, na Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais, tendo partilhado, com ele, momentos importantes da construo e
da consolidao do SUS, em nosso estado e no Brasil. Sou grato a esse prezado amigo
pela oportunidade de ter essa segunda edio patrocinada, tambm, pelo CONASS.
Agradeo Dra. Eliane Regina da Veiga Chomatas, Secretria Municipal de Sade
de Curitiba, pela permisso para utilizar o estudo de caso do Programa Me Curiti-
bana neste livro e, sobretudo, pelos ensinamentos que, ao longo dos anos, venho
recebendo das autoridades e dos servidores daquela instituio e que me ajudaram
muito a construir este trabalho.
25
CAPTULO 1 AS SITUAES DAS
CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS
DE ATENO SADE
AS CONDIES DE SADE
As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade
das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem
respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de ateno sade.
A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque, con-
forme assinalam Porter e Teisberg (2007), s se agrega valor para as pessoas nos
sistemas de ateno sade quando se enfrenta uma condio de sade por meio
de um ciclo completo de atendimento a ela.
Tradicionalmente trabalha-se em sade com uma diviso entre doenas transmis-
sveis e doenas crnicas no transmissveis. Essa tipologia largamente utilizada,
em especial pela epidemiologia. verdade que essa tipologia tem sido muito til nos
estudos epidemiolgicos, mas, por outro lado, ela no se presta para referenciar a
organizao dos sistemas de ateno sade. A razo simples: do ponto de vista
da resposta social aos problemas de sade o objeto dos sistemas de ateno
sade certas doenas transmissveis, pelo longo perodo de seu curso natural, esto
mais prximas da lgica de enfrentamento das doenas crnicas que das doenas
transmissveis de curso rpido. Por isso, tem sido considerada uma nova categoriza-
o, com base no conceito de condio de sade, desenvolvida, inicialmente, por
tericos ligados aos modelos de ateno s condies crnicas (VON KORFF et al,
1997; HOLMAN E LORIG, 2000), e depois acolhida pela Organizao Mundial da
Sade (2003): as condies agudas e as condies crnicas.
Essa tipologia est orientada, principalmente, por algumas variveis-chave con-
tidas no conceito de condio de sade: primeira, o tempo de durao da condio
de sade, se breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelo sistema de
ateno sade, se episdica, reativa e feita sobre a queixa principal, ou se contnua,
proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos
num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de sade e pelas pes-
soas usurias; e por fim, o modo como se estrutura o sistema de ateno sade,
se fragmentado ou integrado.
26
As condies agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a trs meses
de durao, e tendem a se autolimitar; ao contrrio, as condies crnicas tm um
perodo de durao mais ou menos longo e nos casos de algumas doenas crnicas,
tendem a apresentar-se de forma definitiva e permanente (VON KORFF et al., 1997;
SINGH, 2008).
As condies agudas, em geral, so manifestaes de doenas transmissveis de
curso curto, como dengue e gripe, ou de doenas infecciosas, tambm de curso
curto, como apendicite ou amigdalites, ou de causas externas, como os traumas. As
doenas infecciosas de curso longo so consideradas condies crnicas.
Os ciclos de evoluo das condies agudas e crnicas so muito diferentes.
As condies agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma
causa simples e facilmente diagnosticada; so de curta durao; e respondem bem a
tratamentos especficos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Existe,
tanto para os mdicos quanto para as pessoas usurias, uma incerteza relativamente
pequena. O ciclo tpico de uma condio aguda sentir-se mal por algum tempo, ser
tratado e ficar melhor. A ateno s condies agudas depende dos conhecimentos
e experincias profissionais, fundamentalmente dos mdicos, para diagnosticar e
prescrever o tratamento correto. Tome-se, como exemplo de condio aguda, uma
apendicite. Ela comea rapidamente, com queixas de nusea e dor no abdomen. O
diagnstico, feito no exame mdico, leva a uma cirurgia para remoo do apndice.
Segue-se um perodo de convalescena e, depois, a pessoa volta vida normal com
a sade restabelecida. As condies crnicas, especialmente as doenas crnicas, so
diferentes. Elas se iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam mltiplas
causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposio
a fatores ambientais e a fatores fisiolgicos. Em geral, faltam padres regulares ou
previsveis para as condies crnicas. Ao contrrio das condies agudas que, em
geral, pode-se esperar uma recuperao adequada, as condies crnicas levam a
mais sintomas e perda de capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros,
num ciclo vicioso dos sintomas: condio crnica leva a tenso muscular que leva
a dor que leva a estresse e ansiedade que leva a problemas emocionais que leva a
depresso que leva a fadiga que leva a condio crnica (LORIG et al., 2006).
Muitas condies agudas podem evoluir para condies crnicas. o caso de
certos traumas que deixam sequelas de longa durao, determinando algum tipo
de incapacidade que exigir cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de
ateno sade. De outra forma, as condies crnicas podem apresentar perodos
de agudizao e, nesses momentos tpicos de transformao em eventos agudos,
27
devem ser enfrentadas pelo sistema de ateno sade, na mesma lgica episdica
e reativa das condies agudas.
As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes,
doena cardiovascular, cncer, doena respiratria crnica etc.), ao envolverem as
doenas infecciosas persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/aids, hepatites virais
etc.), as condies ligadas maternidade e ao perodo perinatal (acompanhamento
das gestantes e ateno ao parto, s purperas e aos recm-natos); as condies
ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e mo-
nitoramento da capacidade funcional dos idosos); os distrbios mentais de longo
prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas (amputaes, cegueiras, defici-
ncias motoras persistentes etc.); as doenas metablicas; e a grande maioria das
doenas bucais.
Por fim, se, de um lado, as condies agudas manifestam-se inequivocamente
por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as condies crnicas
podem apresentar, em determinados perodos, eventos agudos, decorrentes de sua
agudizao, muitas vezes, causados pelo mal manejo dessas condies crnicas
pelos sistemas de ateno sade. Portanto, os eventos agudos so diferentes
de condies agudas e comum que ocorram, tambm, nas condies crnicas.
As condies agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as condies
crnicas podem se manifestar, em momentos discretos e de forma exuberante, sob
a forma de eventos agudos.
O quadro a seguir procura sintetizar as caractersticas que diferenciam as condies
agudas e crnicas e a forma como so respondidas pelos sistemas de ateno sade.
28
Quadro 1: As diferenas entre as condies agudas e crnicas
VARIVEL CONDIO AGUDA CONDIO CRNICA
Incio Rpido Gradual
Causa Usualmente nica Usualmente mltiplas
Durao Curta Indefinida
Diagnstico e prognstico Comumente acurados Usualmente incertos
Testes diagnsticos Frequentemente decisivos Frequentemente de valor
limitado
Resultado Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura
Papel dos profissionais Selecionar e prescrever o
tratamento
Educar e fazer parceria com as
pessoas usurias
Natureza das intervenes Centrada no cuidado
profissional
Centrada no cuidado
multiprofissional e no
autocuidado
Conhecimento e ao clnica Concentrados no profissional
mdico
Compartilhados pelos
profissionais e pessoas usurias
Papel da pessoa usuria Seguir as prescries Co-responsabilizar-se por
sua sade em parceria com a
equipe de sade
Sistema de ateno sade Resposta reativa e episdica Resposta proativa e contnua
Fontes: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organizao Mundial da Sade (2003); Lorig et al. (2006)
AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE NO MUNDO E
NO BRASIL
As situaes das condies de sade revelam uma importncia relativa crescente
das condies crnicas no quadro epidemiolgico.
Os principais fatores determinantes do aumento das condies crnicas so as
mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e nos estilos de
vida, a urbanizao acelerada e as estratgias mercadolgicas.
Em todo o mundo, as taxas de fecundidade diminuem, as populaes envelhecem
e as expectativas de vida aumentam. Isso leva ao incremento das condies crnicas
pelo aumento dos riscos de exposio aos problemas crnicos. O que muda em
relao aos pases a velocidade com que esse processo desenvolvido. H que se
ressaltar que h uma correlao direta entre os processos de transio demogrfi-
29
ca e epidemiolgica (CHAIMOVICZ, 1997). A princpio, o declnio da mortalidade
concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e beneficia os grupos mais
jovens que passam a conviver com fatores de risco associados s doenas crnicas
e, medida que cresce a populao idosa, incrementando a expectativa de vida, as
doenas crnicas tornam-se mais prevalentes.
A modificao dos padres de consumo repercute nos comportamentos e nos
estilos de vida. Padres de consumo e de comportamentos no saudveis vo se
impondo e incrementando as condies crnicas. Dentre eles, destacam-se o taba-
gismo, o consumo excessivo de bebidas alcolicas, o sexo inseguro, a inatividade
fsica, o excesso de peso, a alimentao inadequada e o estresse social.
Entre 1950 e 1985, a populao urbana dos pases desenvolvidos duplicou e
dos pases em desenvolvimento quadruplicou. Esse fenmeno da urbanizao, de
um lado, acelerou a transio demogrfica, mas, de outro, pressionou os servios
de sade, especialmente por parte das populaes pobres que vivem nas periferias
dos grandes centros urbanos. Por isso, menciona-se que as condies crnicas so
doenas da urbanizao.
Paralelamente ao processo de urbanizao, desenvolveram-se estratgias merca-
dolgicas eficazes de produtos nocivos sade, especialmente aqueles provenientes
das indstrias de cigarro, lcool e alimentos industrializados. As estratgias merca-
dolgicas assentam-se nas privaes sociais e combinam privao social e exposio
precoce aos produtos prejudiciais sade.
Como resultado da ao concomitante desses fatores determinantes, as condies
crnicas aumentam em ritmo acelerado.
As doenas crnicas e os distrbios mentais representam 59% do total de bitos
no mundo. Presume-se que esse percentual atingir 60% at o ano 2020 e as maiores
incidncias sero de doenas cardacas, acidente vascular cerebral e cncer. At o ano
2020, as condies crnicas sero responsveis por 78% da carga global de doenas
nos pases em desenvolvimento (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Em 2005, dos 58 milhes de bitos por todas as causas ocorridos no mundo,
estima-se que 35 milhes (60,3%) ocorreram por doenas crnicas (25 milhes
por doenas cardiovasculares e cncer), o dobro de mortes causadas por doenas
infecciosas, incluindo HIV/aids, tuberculose e malria; desses, 80% aconteceram em
pases de renda baixa ou mdia. Nos prximos dez anos, 388 milhes de pessoas
morrero, no mundo, por doenas crnicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Em 1995, havia 135 milhes de portadores de diabetes no mundo, 3/4 dos quais
30
localizados nos pases em desenvolvimento. As projees indicam que haver 300
milhes de portadores de diabetes no ano de 2025 (KING et al., 1998). Em relao
aos distrbios mentais h, atualmente, mais de 400 milhes de pessoas portadoras
dessas condies no mundo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Nos Estados Unidos, a situao epidemiolgica fortemente marcada pelas con-
dies crnicas: 133 milhes de americanos apresentam, pelo menos, uma doena
crnica; as doenas crnicas so responsveis por 70% das mortes e representam
um tero da carga da doena antes dos 65 anos de idade; os gastos com a ateno
s doenas crnicas representam mais de 75% de um total de 2 trilhes de dlares
anuais despendidos em sade; as doenas crnicas so responsveis por 1/3 dos
anos potenciais de vida perdidos na populao de menos de 65 anos de idade; os
custos diretos e indiretos do diabetes somam 174 bilhes de dlares anuais, os de
artrites 128 bilhes de dlares anuais, os de doenas cardiovasculares 448 bilhes
de dlares anuais e os custos diretos de cncer so de 89 bilhes de dlares anuais
(HEALTH DISPARITIES COLLABORATIVES, 2004; INSTITUTE OF MEDICINE, 2008).
No Reino Unido, seis em cada dez adultos apresentam uma doena crnica que
exige cuidados de longa durao e que no pode ser curada. Essas pessoas, fre-
quentemente, apresentam mais de uma doena crnica, o que torna a ateno mais
complexa. Alm disso, 80% dos atendimentos na ateno primria sade so por
doenas crnicas e 2/3 das internaes nos hospitais do Reino Unido so causadas
por essas doenas (SINGH e HAM, 2006).
Nos Estados Unidos, cada dia, so diagnosticadas 4.100 pessoas com diabetes e,
em consequncia dessa doena, so feitas 230 amputaes, 120 pessoas apresentam
falncia renal e 55 pessoas ficam cegas; situao semelhante pode ser observada na
Europa (BENGOA, 2008). Nesse pas, estima-se que, em 2015, 73% dos homens e
68% das mulheres tero sobrepeso; que as mortes por doenas crnicas crescero
15%; que as mortes por diabetes aumentaro 44% (SPASOFF, 2011).
As doenas crnicas determinam impactos fortes: apresentam grandes efeitos
adversos na qualidade de vida dos indivduos, causam mortes prematuras e geram
grandes efeitos econmicos negativos para as famlias, as comunidades e os pases.
O custo econmico das condies crnicas enorme. Isso se d porque: as pessoas
portadoras das doenas reduzem suas atividades de trabalho e perdem emprego;
os prestadores de servios gastam cada vez mais com os custos crescentes dessas
doenas; os gestores de sade sentem-se desconfortveis com os pobres resultados
em relao ao manejo dessas condies; e a sociedade em geral apresenta enorme
perda de produtividade e de qualidade de vida impostas por essas condies.
31
H muitos estudos que dimensionam o custo econmico das condies crnicas
em diferentes pases. Coeficientes de prevalncia de HIV/aids de 10 a 15%, que
so bastante comuns atualmente, podem se traduzir numa reduo na taxa de
crescimento do PIB per capita de at 1% ao ano; a tuberculose produz encargos
econmicos equivalentes a US$ 12 bilhes por ano; os custos do tratamento da
asma em Cingapura constituem 1,3% dos custos totais da sade nesse pas; a per-
da de produtividade por doenas cardacas nos Estados Unidos est estimada em
US$ 6,45 bilhes por ano; o custo do diabetes de, aproximadamente, US$ 2,2
bilhes por ano, na ndia; o custo anual estimado de HIV/aids chega a 1% do PIB na
ndia; as despesas mdicas com hipertenso nos Estados Unidos foram, em 1998,
de US$ 108,8 bilhes, o que representou 12,6% do gasto sanitrio do pas (OR-
GANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). No perodo de 2005 a 2015, as perdas
econmicas da China, decorrentes de mortes prematuras causadas por doenas
cardiovasculares e diabetes sero de, aproximadamente, 558 bilhes de dlares; na
Rssia, devem atingir 300 bilhes de dlares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
As relaes entre condies crnicas e pobreza esto bem estabelecidas e com-
pem um crculo vicioso. De um lado, a pobreza favorece o aparecimento das doenas
crnicas; de outro, as condies crnicas aprofundam a pobreza.
Essa ameaa das doenas crnicas est aumentando. As mortes causadas por
doenas transmissveis, por condies maternas e perinatais e por deficincias nutri-
cionais, combinadas, devem diminuir 3% nos prximos 10 anos. Estima-se que, no
mesmo perodo, os bitos devidos s doenas crnicas devem aumentar em 17%. Isso
significa que da estimativa de 64 milhes de bitos, no mundo, em 2015, 41 milhes
(64,0%) sero por alguma doena crnica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Por tudo isso, um importante epidemiologista afirma que as doenas crnicas
constituem um problema considervel que tender a ser maior no futuro e que
constituem a epidemia real (SPASOFF, 2011).
A situao das condies de sade no Brasil no muito diferente, ainda que
singular, conforme se pode analisar atravs das mudanas das situaes demogrfica
e epidemiolgica.
No Brasil, a transio demogrfica muito acelerada. Como se observa no Grfico
1, o efeito combinado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade resulta
numa transformao da pirmide etria da populao. O formato triangular, com
base alargada, do incio dos anos 2000, ir ceder lugar, em 2030, a uma pirmide
com parte superior mais larga, tpica de sociedades envelhecidas.
32
Grfico 1: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030.
Homens
Populao 2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 500.000 500.000
0
Mulheres
BRASIL: Pirmide etria absoluta
Brasil - 2005
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
Homens
Populao 2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 500.000 500.000
0
Mulheres
BRASIL: Pirmide etria absoluta
Brasil - 2030
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
Fonte: IBGE (2004)
33
Tal como demonstra o Grfico 2, a populao brasileira, apesar de baixas taxas
de fecundidade, vai continuar crescendo nas prximas dcadas, como resultado dos
padres de fecundidade anteriores. Mas, como no Grfico 1, manifesta-se um enve-
lhecimento da populao em decorrncia da queda da fecundidade e do aumento
da expectativa de vida. O percentual de jovens de 0 a 14 anos que era de 42% em
1960 passou para 30% em 2000 e dever cair para 18% em 2050. Diversamente, o
percentual de pessoas idosas maiores de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou
para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens.
Grfico 2: Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
I I I I I I I I I I I I
0-14 15-64 65+ Total
Grupos Etrios
Anos
300.000.000
250.000.000
200.000.000
150.000.000
100.000.000
50.000.000
0
P
o
p
u
l
a
o
Fonte: Brito (2007)
Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa um crescente
incremento relativo das condies crnicas e, especialmente, das doenas crnicas,
porque elas afetam mais os segmentos de maior idade, conforme se v no Grfico 3.
34
Grfico 3: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por
idade. Brasil, 1998 e 2003
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Total
0 a 4
anos
1998
IBGE DIS/CICT/FIOcruz
31,6
29,9
9,1 9,, 9,0 9,4
13,3
11,2
29,7
24,6
52,5
46,6
69,3
64,5
80,5
77,6
2003
5 a 13
anos
14 a 19
anos
20 a 39
anos
40 a 49
anos
50 a 64
anos
65 anos
ou mais
Fonte: Travassos et al. (2005)
Os dados do Grfico 3, provenientes da Pesquisa Nacional de Amostra por Do-
miclios (PNAD/2003) mostram que, em 2003, 77,6% dos brasileiros de 65 ou mais
anos de idade relataram ser portadores de doenas crnicas, sendo que um tero
deles, de mais de uma doena crnica. Os resultados da PNAD 2008, mostraram
que 71,9% das pessoas de 65 anos ou mais declararam ter, pelo menos, um dos
12 tipos de doenas crnicas selecionadas. Do total de pessoas, 31,3% reportaram
doenas crnicas, o que significa 59,5 milhes de brasileiros. 5,9% da populao
declarou ter trs ou mais doenas crnicas (IBGE, 2010).
Pode-se presumir, portanto, que, no futuro, a transio demogrfica muito rpida
poder determinar uma elevao progressiva da morbimortalidade por condies
crnicas no Brasil, tanto em termos absolutos, como relativos.
A situao epidemiolgica brasileira pode ser analisada por vrias vertentes: a
mortalidade, a morbidade, os fatores de risco e a carga das doenas.
A transio epidemiolgica singular do pas, observada pelo lado da mortalidade,
como se v no Grfico 4, indica que, em 1930, as doenas infecciosas respondiam por
46% das mortes e que esse valor decresceu para um valor prximo a 5% em 2000;
ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares que representavam em torno de 12%
das mortes em 1930, responderam, em 2000, por quase 30% de todos os bitos.
35
Grfico 4: Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a
2003.
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995
I I I I I I I I I
CVD Infecces Cncer Acidentes
Anos
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d
e

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

h
a
b
i
t
a
n
t
e
s
* At 1970 dados s de capitais
Fonte: Barbosa Silva et alii
Fonte: Silva et al. (2006)
A Tabela 1 evidencia que a mortalidade proporcional, em 2004, foi determinada
em 13,1% pelas doenas infecciosas e maternas, perinatais e nutricionais; em 12,6%
por causas externas; e em 74,3% por doenas no transmissveis. Isso significa que
se somando as causas maternas e perinatais (3,2%) e as doenas no transmissveis,
77,5% das mortes foram por condies crnicas.
36
Tabela 1: Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com
redistribuio das causas externas, Brasil, 2002 a 2004
CAUSAS 2002 2003 2004 TOTAL
Infecciosas, maternas, perinatais e
nutricionais
129.795
(13,2%)
131.774
(13,2%)
132.000
(12,9%)
393.569
(13,1%)
No transmissveis 725.628
(73,9%)
743.902
(74,2%)
764.603
(74,7%)
2.234.133
(74,3%)
Externas 126.241
(12,9%)
126.657
(12,6%)
127.470
(12,4%)
380.368
(12,6%)
TOTAL 981.664
(100%)
1.002.333
(100%)
1.024.073
(100%)
3.008.070
(100%)
Fonte: Ministrio da Sade (2008e)
A Tabela 2 mostra que a mortalidade proporcional por doenas crnicas, quando
se redistribui as mortes mal definidas, alta em todas as regies do pas, mesmo
naquelas mais pobres.
Tabela 2: Mortalidade proporcional por doenas crnicas com redistribuio das
causas mal definidas, por regio, Brasil, 2004
REGIES %
Norte 65,3
Nordeste 74,4
Centro-Oeste 69,5
Sudeste 75,6
Sul 78,5
Fonte: elaborao do autor
Do ponto de vista da morbidade, tomada na sua vertente da morbidade hospi-
talar, v-se na Tabela 3 que, das 13 principais causas de internao no SUS, no ano
de 2005, nove foram por condies crnicas, considerando-se as causas maternas
e perinatais como condies crnicas.
37
Tabela 3: As principais causas de internaes no SUS em valores porcentuais, Brasil,
2005.
CAUSA DE INTERNAO %
Parto Normal 13,5
Pneumonia 6,9
Parto Cesreo 4,9
Enteroinfeco 3,1
Insuficincia cardaca 2,9
Curetagem ps-aborto 2,1
Doena pulmonar obstrutiva crnica 1,5
Acidente vascular-cerebral 1,5
Crise asmtica 1,5
Hernorrafia inguinal 1,3
Crise hipertensiva 1,3
Pielonefrite 1,2
Diabetes 1,0
Fonte: SIH SUS (2005), elaborao do autor
Uma outra forma de analisar a situao epidemiolgica pela carga de doenas.
A anlise da carga de doena no Brasil, exposta na Tabela 4, mostra que o soma-
trio das doenas crnicas e das condies maternas e perinatais que constituem
condies crnicas representam 75% da carga global de doenas no pas, medidas
em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs). Enquanto isso, as
condies agudas, expressas nas doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio e
causas externas, representam 25% da carga de doena. Mas deve-se observar, ainda,
que uma parte significativa das doenas infecciosas, aquelas de longo curso, devem
ser consideradas como condies crnicas, o que aumenta, alm de dois teros, a
presena relativa das condies crnicas na carga de doenas.
38
Tabela 4: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
(AVAIs), Brasil, 1998
GRUPOS DE DOENAS
TAXA POR MIL
HABITANTES
%
Infecciosas, parasitrias e desnutrio 34 14,7
Causas externas 19 10,2
Condies maternas e perinatais 21 8,8
Doenas crnicas 124 66,3
Total 232 100,0
Fonte: Schramm et al. (2004)
A anlise da Tabela 5 evidencia que das dez principais causas de AVAIs no pas,
apenas trs, violncia, infeces de vias areas superiores e acidentes de trnsito,
no so condies crnicas. E que as seis principais causas de AVAIs so, todas,
condies crnicas.
Tabela 5: As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998.
CONDIO DE SADE %
Diabetes mellitus 5,1
Doena isqumica do corao 5,0
Doenas crebro-vascular 4,6
Transtorno depressivo recorrente 3,8
Asfixia e traumatismo ao nascer 3,8
Doena pulmonar obstrutiva crnica 3,4
Violncia 3,3
Infeces de vias areas inferiores 2,9
Acidentes de trnsito 2,7
Doenas degenerativas do sistema nervoso central 2,6
Fonte: Schramm et al. (2004)
A prevalncia dos fatores de risco no Brasil aponta no sentido de uma produo
social de condies crnicas, j que eles respondem pela grande maioria das mortes
por doenas crnicas e por frao significativa da carga de doenas devida a essas
39
condies de sade. Observa-se na Tabela 6, resultado de pesquisa do Ministrio
da Sade, que os fatores de risco esto significativamente presentes na populao
das capitais brasileiras e do Distrito Federal.
Tabela 6: Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados
brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007
FATOR DE RISCO
% (VALOR
MNIMO E
VALOR MXIMO)
Tabagismo 11,5 21,7
Excesso de peso 33,4 49,7
Consumo regular de frutas e hortalias 16,8 40,0
Atividade fsica no lazer 11,3 20,5
Consumo abusivo de lcool 13,4 23,1
Hipertenso arterial 13,8 26,9
Fonte: Ministrio da Sade (2009)
Observa-se, no Brasil, um processo de transio nutricional que resultou de
mudanas substanciais na alimentao, com a crescente oferta de alimentos indus-
trializados, facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e mais baratos
e reduo generalizada da atividade fsica. Essa transio nutricional favorece o
incremento das condies crnicas.
A situao epidemiolgica brasileira esconde uma epidemia oculta: a epidemia
das doenas crnicas, o que pode ser constatado pelo exame do Grfico 5.
40
Grfico 5: Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes
por doenas crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases
selecionados, 2005
Brasil Canad China ndia Nigria Paquisto Rssia Reino Unido Tanznia
1200
1000
800
600
400
200
0
Fonte: World Health Organization (2005)
A taxa de mortalidade padronizada por idade por doenas crnicas no Brasil,
em pessoas de 30 anos ou mais, de 600 mortes por cem mil habitantes, o que
representa o dobro da taxa do Canad e 1,5 vezes a taxa do Reino Unido (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005). Como consequncia, estima-se que morram, a cada
dia, no Brasil, quase 500 pessoas em decorrncia de infartos agudos do miocrdio
e acidentes vasculares-cerebrais.
Tomando-se as doenas cardiovasculares, conforme se v no Grfico 6, as ta-
xas de mortalidade padronizadas por idade por cem mil habitantes, por doenas
cardiovasculares, em pessoas com mais de 30 anos, caem sustentadamente nos
pases desenvolvidos, enquanto, no Brasil, apresentam tendncia de queda em anos
recentes, ainda que em patamares muito altos em termos de comparaes interna-
cionais. Com relao ao diabetes h um aumento da mortalidade por esta doena
(MINISTRIO DA SADE, 2005).
41
Grfico 6: Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes
por doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases
selecionados, 1950/2002
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
EUA
Rssia
Brasil
Austrlia
Reino Unido
Canad
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
I I I I I I I
Boa parte das mortes por doenas crnicas poderia ser evitada. A estimativa
de que poderiam ser evitadas, no mundo, em 2015, com medidas de preveno de
doenas crnicas, 36 milhes de mortes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
A Tabela 7 compara os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs)
do Brasil com os pases do Grupo Amrica A que inclui os pases americanos que
apresentam taxas muito baixas de mortalidade infantil e de adultos (Canad, Cuba
e Estados Unidos).
42
Tabela 7: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil
habitantes, Brasil e Grupo Amrica A
DOENAS CRNICAS AVAIs BRASIL AVAIs AMRICA A
Cnceres 154 100
Diabetes 12 3
Doenas neuro-psiquitricas 43 42
Doenas cardiovasculares 31 14
Doenas respiratrias crnicas 19 8
Outras doenas crnicas 34 20
Fonte: Banco Mundial (2005)
A anlise dos dados da Tabela 7 mostra que existe uma carga potencialmente
evitvel de doenas crnicas muito significativa, especialmente relacionada com as
doenas cardiovasculares, com o diabetes, com as doenas respiratrias crnicas e
com alguns tipos de cncer. H que se observar ainda que, mesmo nesses pases de
melhores nveis de sade, os do grupo Amrica A, h, ainda, uma margem grande
de carga evitvel das doenas crnicas.
A forte prevalncia de condies crnicas no Brasil tem repercusses econmicas
significativas para o pas.
A Tabela 8 indica que os gastos do SUS com as doenas crnicas foram respons-
veis, em 2002, por 69,1% dos gastos hospitalares e ambulatoriais de nosso sistema
pblico de ateno sade.
Tabela 8: Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenas
crnicas, 2002
TIPO DE GASTO VALOR EM R$ %
Gasto ambulatorial 3.824.175.399 35,0
Gasto hospitalar 3.738.515.448 34,2
Gasto total com doenas crnicas 7.562.690.848 69,2
Gasto total hospitalar e ambulatorial 10.938.741.553 100,0
Fonte: Ministrio da Sade (2005)
As consequncias econmicas de um enfrentamento inadequado das condies
crnicas no Brasil que, no perodo de 2005 a 2015, as perdas financeiras decor-
43
rentes de mortes prematuras causadas por doenas cardiovasculares e diabetes so
estimadas em, aproximadamente, 50 bilhes de dlares. A perda estimada em 2005
foi 2,7 bilhes de dlares e poder atingir, em 2015, 9,3 bilhes de dlares (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005). Isso significar, como se v no Grfico 7, que essas
perdas podero atingir 0,5% do PIB nacional em 2015.
Grfico 7: Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenas cardiovasculares e
diabetes, em pases selecionados, 2005/2015.
6
5
4
3
2
1
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
I I I I I I I I I I I
Brasil
ndia
Rssia
Canad
Nigria
Reino Unido
China
Paquisto
Tanznia
%

r
e
d
u
o

d
e

G
D
P
Concluindo, pode-se afirmar que, a partir das informaes analisadas, o mundo
e o Brasil apresentam um processo de envelhecimento de sua populao e uma
situao de transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das
condies agudas e pelo aumento das condies crnicas. Ou seja, manifesta-se,
universalmente, o fenmeno da transio epidemiolgica.
Entende-se por transio epidemiolgica as mudanas ocorridas, temporalmen-
te, na frequncia, na magnitude e na distribuio das condies de sade e que
se expressam nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma
populao especfica e que, em geral, acontecem, concomitantemente, com outras
transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SANTOS-PRECIADO et al., 2003;
SCHRAMM et al., 2004).
44
H, contudo, padres diferenciados de transio epidemiolgica, especialmente,
verificveis nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos pases desenvolvi-
dos a transio fez-se, classicamente, por etapas sequenciais, segundo o modelo de
Omram (1971). Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento em geral,
e no Brasil, em particular, apresenta caractersticas especficas em relao aos pases
desenvolvidos, ao se superporem uma agenda tradicional e uma nova agenda da
sade pblica.
Por isso, em vez de falar transio epidemiolgica nos pases em desenvolvimento,
melhor dizer de acumulao epidemiolgica ou modelo prolongado e polarizado
(FRENK et al., 1991) ou de dupla carga de doenas ou de duplo risco, caracterizada
pela persistncia de doenas infecciosas e desnutrio e pela escalada rpida das
doenas crnicas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Essa situao epidemiolgica singular dos pases em desenvolvimento que se
manifesta claramente no Brasil define-se por alguns atributos fundamentais: a
superposio de etapas, com a persistncia concomitante das doenas infecciosas e
carenciais e das doenas crnicas; as contratransies, movimentos de ressurgimento
de doenas que se acreditavam superadas, as doenas reemergentes como a den-
gue e febre amarela; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num
sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das
desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas ou
enfermidades emergentes (MENDES, 1999; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2003).
Essa complexa situao epidemiolgica tem sido definida, recentemente, como
tripla carga de doenas, porque envolve, ao mesmo tempo: primeiro, uma agenda no
concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; segundo, o
desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso,
inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas e alimentao inadequada;
e terceiro, o forte crescimento da violncia e das causas externas (FRENK, 2006).
A emergncia de uma situao de condies de sade, caracterizada pela tripla
carga de doenas, com forte predomnio relativo de condies crnicas, convoca
mudanas profundas nos sistemas de ateno sade.
45
A SITUAO DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE
ATENO SADE
Os sistemas de ateno sade so definidos pela Organizao Mundial da
Sade como o conjunto de atividades cujo propsito primrio promover, restaurar
e manter a sade de uma populao para se atingirem os seguintes objetivos: o
alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma equitativa; a garantia de
uma proteo adequada dos riscos para todos o cidados; o acolhimento humanizado
dos cidados; a proviso de servios seguros e efetivos; e a prestao de servios
eficientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; MENDES, 2002b).
Os sistemas de ateno sade constituem respostas sociais, deliberadamente
organizadas, para responder s necessidades, demandas e preferncias das socie-
dades. Nesse sentido, eles devem ser articulados pelas necessidades de sade da
populao que se expressam, em boa parte, em situaes demogrficas e epide-
miolgicas singulares.
H, portanto, uma relao muita estreita entre a transio das condies de
sade e a transio dos sistemas de ateno sade, vez que, ambas, constituem
a transio da sade (SCHRAMM et al., 2004).
A transio das condies de sade, juntamente com outros fatores como o de-
senvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determina a transio da ateno
sade (FRENK et al., 1991). Por essa razo, em qualquer tempo e em qualquer
sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao das condies de sade e o
sistema de ateno sade. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre, nesse
momento, em escala global, instala-se uma crise nos sistemas de ateno sade.
A crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete, portanto, o
desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada pelas condies crni-
cas nos pases desenvolvidos de forma mais contundente e nos pases em desen-
volvimento pela situao de dupla ou tripla carga das doenas e um sistema de
ateno sade voltado predominantemente para responder s condies agudas
e aos eventos agudos, decorrentes de agudizaes de condies crnicas, de forma
reativa, episdica e fragmentada. Essa crise tem sido caracterizada pelos propositores
do modelo de ateno a crnicos, como resultado da ditadura das condies agudas
(COLEMAN e WAGNER, 2008). Isso no est dando certo nos pases desenvolvidos,
isso no dar certo nos pases em desenvolvimento.
Essa crise medular dos sistemas de ateno sade explica-se por fatores hist-
ricos, culturais e tcnicos.
46
Ham faz uma anlise histrica dos sistemas de ateno sade, mostrando que
at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para as doenas infecciosas
e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas. E afirma que
nesse incio de sculo XXI, os sistemas de ateno sade devem ser reformados
profundamente para dar conta da ateno s condies crnicas. As razes esto
resumidas numa citao que faz: O paradigma predominante da doena aguda
um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da doena como
uma ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por um
trauma. Sob esse modelo a ateno condio aguda o que enfrenta diretamente
a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de sade pre-
valecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos, giram
em torno das condies crnicas (HAM, 2007a).
Na mesma linha, a Organizao Mundial da Sade afirma que, historicamente,
os problemas agudos, como certas doenas infecciosas e os traumas, constituem
a principal preocupao dos sistemas de ateno sade. Os avanos da cincia
biomdica e da sade pblica, verificados especialmente no sculo passado, permi-
tiram reduzir o impacto de inmeras doenas infecciosas. Por outro lado, houve um
aumento relativo das doenas crnicas. E adverte: Pelo fato de os atuais sistemas
de sade terem sido desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das neces-
sidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados para funcionar em situa-
es de presso. Por exemplo, a realizao de exames, o diagnstico, a atenuao
dos sintomas e a expectativa de cura so caractersticas do tratamento dispensado
atualmente. Alm disso, essas funes se ajustam s necessidades de pacientes que
apresentam problemas de sade agudos ou episdicos. No entanto, observa-se uma
grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes
com problemas crnicos. O tratamento para as condies crnicas, por sua natureza,
diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas
de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto conse-
guindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso
das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de
tratamento agudo no funciona. De fato, os sistemas de sade no evoluram, de
forma perceptvel, mais alm do enfoque usado para tratar e diagnosticar doenas
agudas. O paradigma do tratamento agudo dominante e, no momento, prepon-
dera em meio aos tomadores de deciso, trabalhadores da sade, administradores
e pacientes. Para lidar com a ascenso das condies crnicas, imprescindvel que
os sistemas de sade transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo
ser sempre necessrio, pois at mesmo as condies crnicas apresentam episdios
agudos; contudo, os sistema de sade devem adotar o conceito de tratamento de
problemas de sade de longo prazo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
47
A razo cultural para a crise contempornea dos sistemas de ateno sade
est nas concepes vigentes sobre as condies crnicas e sobre as formas de
enfrent-las, o que implicam o seu negligenciamento. A Organizao Mundial da
Sade sintetiza em dez enganos generalizados, as ideias equivocadas ou os mitos
de que as doenas crnicas so uma ameaa distante ou menos importante que as
condies agudas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Mito 1 As doenas crnicas afetam principalmente os pases de alta renda.
Isso no verdade porque quatro de cada cinco mortes por doenas crnicas
acontecem em pases de baixa e mdia renda.
Mito 2 Os pases de baixa e mdia renda deveriam controlar as doenas in-
fecciosas antes das doenas crnicas. Isso no verdade porque esses pases
apresentam uma dupla ou tripla carga das doenas e esto no centro de antigos
e novos desafios de sade pblica.
Mito 3 As doenas crnicas afetam principalmente as pessoas ricas. Isso no
verdade porque, em geral, as pessoas mais pobres, mais provavelmente que
as ricas, iro desenvolver doenas crnicas e mais possvel que morram em
consequncia disso.
Mito 4 As doenas crnicas afetam as pessoas de idade. Isso no verdade
porque quase metade das mortes causadas por doenas crnicas ocorre pre-
maturamente, em pessoas com menos de 70 anos de idade, e um quarto das
mortes so em pessoas de menos de 60 anos de idade.
Mito 5 As doenas crnicas afetam primordialmente os indivduos do sexo
masculino. Isso no verdade porque as doenas crnicas, inclusive as doenas
cardiovasculares, afetam mulheres e homens de maneira quase igual.
Mito 6 As doenas crnicas so resultados de estilos de vida no saudveis.
Isso no verdade porque leva a uma vitimizao das pessoas portadoras de
doenas crnicas e a responsabilizao individual s pode ter efeito total onde
as pessoas tm acesso igual a uma vida saudvel e recebem apoio para tomar
decises saudveis.
Mito 7 As doenas crnicas no podem ser prevenidas. Isso no verdade por-
que as principais causas das doenas crnicas so conhecidas e, se esses fatores
de risco fossem eliminados, pelo menos 80% de todas as doenas cardacas e
do diabetes de tipo 2 poderiam ser evitados e 40% dos cnceres poderiam ser
prevenidos. A Tabela 7 atesta esse mito.
Mito 8 A preveno e o controle das doenas crnicas so caros demais. Isso
no verdade porque h uma gama de intervenes sobre as doenas crnicas
que so economicamente viveis e propiciam um timo retorno para os investi-
mentos, mesmo nas regies mais pobres.
Mito 9 Meu av fumou e viveu acima do peso at os 90 anos de idade. Isso
no verdade porque em qualquer populao haver certo nmero de pessoas
que no demonstra os padres tpicos observados na grande maioria, o que no
48
significa que tabagismo e excesso de peso deixem de ser fatores de risco impor-
tantes nas doenas crnicas.
Mito 10 Todo mundo tem de morrer de alguma coisa. Certamente todos tero
de morrer um dia, mas a morte no precisa ser lenta, nem prematura, nem com
sofrimento prolongado. A morte inevitvel, mas o sofrimento desnecessrio,
no.
Por fim, a razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste
no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas,
ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudi-
zao das condies crnicas normalmente autopercebidos pelas pessoas por
meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto
atendimento ambulatorial ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa
de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando
elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem. o que se v no Grfico 8.
Grfico 8: A lgica da ateno s condies agudas

APS
Tempo
APS: Ateno Primria Sade
UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial
UH: Unidade Hospitalar

UPA
UH
X
Y
B
Fonte: Adaptado, pelo autor, de Edwards et al. (1998)
Esse grfico mostra o curso hipottico da severidade de uma doena, em uma
pessoa portadora de uma condio crnica. A regio inferior, da base do grfico at
a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da condio
49
crnica que pode ser gerido rotineiramente pelas equipes de ateno primria
sade; o espao entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de
severidade da condio crnica que pode ser respondido por uma unidade de pronto-
-atendimento ambulatorial; e, finalmente, o espao superior linha B representa,
em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que necessita
de atendimento numa unidade hospitalar. Suponha-se que se represente a ateno
a um portador de diabetes do tipo 2. Pela lgica da ateno s condies agudas,
essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doena, busca o sistema
e atendida, na unidade de pronto-atendimento ambulatorial (ponto X); num se-
gundo momento, apresenta uma descompensao metablica e internada numa
unidade hospitalar (ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de
agudizao de sua condio crnica no recebe uma ateno contnua e proativa,
sob a coordenao da equipe da ateno primria sade. Esse sistema de ateno
sade que atende s condies crnicas na lgica da ateno s condies agu-
das, ao final de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios e
econmicos desastrosos. O portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos,
inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao
de extremidades etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies
de sade j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes,
autopercebidas pelos portadores, desconhecendo os determinantes sociais distais,
intermedirios e proximais, os fatores de riscos biopsicolgicos e o gerenciamento
da condio de sade com base numa ateno primria sade de qualidade. Essa
forma de ateno voltada para as condies agudas, concentrada em unidades de
pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, no permite intervir adequadamente
nos portadores de diabetes para promover o controle glicmico, reduzir o tabagismo,
diminuir o sedentarismo, controlar o peso e a presso arterial, promover o controle
regular dos ps e ofertar exames oftalmolgicos regulares. Sem esse monitoramento
contnuo das intervenes sanitrias no h como controlar o diabetes e melhorar
os resultados sanitrios e econmicos relativos a essa doena.
Os resultados dessa forma de ateno das condies crnicas atravs de sistemas
de ateno sade, voltados para a ateno a eventos agudos, so dramticos. No
obstante, so muito valorizados pelos polticos, pelos gestores, pelos profissionais
de sade e pela populao que sua grande vtima.
Por tudo isso, imprescindvel mudar, radicalmente, essa lgica, implantando-se
um novo arranjo do sistema de ateno sade que, alm de responder s condi-
es agudas e aos momentos de agudizao das condies crnicas nas unidades
de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, faa um seguimento contnuo e
proativo dos portadores de condies crnicas, sob a coordenao da equipe da
ateno primria sade, e com o apoio dos servios de ateno secundria e terciria
50
da rede de ateno, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes sociais da
sade distais, intermedirios e proximais, sobre os fatores de riscos biopsicolgicos
e, tambm, sobre as condies de sade manifestas e suas sequelas.
OS SISTEMAS DE ATENO SADE: OS SISTEMAS
FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENO SADE
Alm de se organizarem pela ateno s condies agudas e crnicas, os sistemas
de ateno sade podem apresentar-se, socialmente, num contnuo que vai desde
a fragmentao at a integrao.
Essas duas maneiras de se analisarem os sistemas de ateno sade no apa-
recem, na prtica social, de forma independentemente; ao contrrio, os sistemas
fragmentados tendem a se voltar para a ateno principal s condies e aos eventos
agudos, enquanto os sistemas integrados tendem a atuar, equilibradamente, sobre
as condies agudas e crnicas.
Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente hegemnicos, so
aqueles que se organizam atravs de um conjunto de pontos de ateno sade,
isolados e incomunicados uns dos outros, e que, por consequncia, so incapazes
de prestar uma ateno contnua populao. Em geral, no h uma populao
adscrita de responsabilizao. Neles, a ateno primria sade no se comunica
fluidamente com a ateno secundria sade e, esses dois nveis, tambm no
se articulam com a ateno terciria sade, nem com os sistemas de apoio, nem
com os sistemas logsticos. Diferentemente, os sistemas integrados de ateno
sade, as RASs, so aqueles organizados atravs de um conjunto coordenado de
pontos de ateno sade para prestar uma assistncia contnua e integral a uma
populao definida.
Alm da organizao por componentes isolados ou por uma rede integrada o
que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentao e de redes de ateno
sade essas formas alternativas de organizao dos sistemas de ateno sade
apresentam outras diferenas marcantes, dada pelos fundamentos terico-conceituais
que as sustentam.
Nos sistemas fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma estrutu-
ra hierrquica, definida por nveis de complexidades crescentes, e com relaes
de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis, o que caracteriza uma
hierarquia. Essa concepo de sistema hierarquizado vige no SUS. O sistema pblico
brasileiro de ateno sade organiza-se, segundo suas normativas, em ateno
51
bsica, ateno de mdia e de alta complexidades. Tal viso apresenta srios pro-
blemas tericos e operacionais. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade
equivocado, ao estabelecer que a ateno primria sade menos complexa do
que a ateno nos nveis secundrio e tercirio. Esse conceito distorcido de complexi-
dade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalizao da ateno primria
sade e a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que
exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas nos nveis secundrio e
tercirio de ateno sade.
Os sistemas de ateno sade movem-se numa relao dialtica entre fatores
contextuais (como envelhecimento da populao, transio epidemiolgica e avanos
cientficos e tecnolgicos) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos,
sistemas de incentivos, estrutura organizacional e estilo de liderana e de gesto). Os
fatores contextuais que so externos ao sistema de ateno sade mudam em ritmo
mais rpido que os fatores internos que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz
com que os sistemas de ateno sade no tenham a capacidade de adaptarem-se,
em tempo, s mudanas contextuais, especialmente demogrficas e epidemiolgicas.
Nisso reside a crise universal dos sistemas de ateno sade que foram concebidos
e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para
as condies e eventos agudos e desconsiderando a epidemia contempornea das
condies crnicas. Como consequncia, temos uma situao de sade do sculo
XXI sendo respondida por um sistema de ateno sade desenvolvido no sculo
XX, quando predominaram as condies agudas, o que no pode dar certo.
O Ministro da Sade do Pas Vasco, na Espanha, assinala com propriedade: O
paciente est mudando, o padro de enfermidades est mudando, as tecnologias
mudaram; contudo, o sistema de sade no est mudando. Existe evidncia crescente
de que a forma atual de organizao, financiamento e prestao de servios de sade
no compatvel com um controle timo das doenas crnicas (BENGOA, 2008).
Os resultados de sistemas fragmentados de ateno sade, voltados para a
ateno s condies agudas e para os eventos de agudizao das condies crni-
cas, so muito negativos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos. Em
2007, havia 23,6 milhes de pessoas portadoras de diabetes, 17,9 milhes com
diagnstico e 5,7 milhes sem diagnstico, o que corresponde a 32% do total (NA-
TIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES, 2007). Um
estudo mostrou que: 35% dos portadores de diabetes desenvolveram nefropatias,
58% doenas cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes
tiveram cinco vezes mais chances que os no portadores de diabetes de apresen-
tarem um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de
diabetes sofreram algum tipo de amputao de extremidade; havia 144.000 mortes
52
prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1,5 milho de anos de vida
produtiva e uma incapacitao total de 951 mil pessoas; a produtividade anual era
7 mil dlares menor nos portadores de diabetes em relao aos no portadores de
diabetes; um portador de diabetes tinha o dobro de possibilidade de aposentar-se
precocemente que um no portador de diabetes; e um portador de diabetes cus-
tava, anualmente, ao sistema de ateno sade, 11.157 dlares comparado com
2.604 dlares para no portadores de diabetes (BARR et al., 1996). Um estudo do
National Committee for Health Assurance (2006), sobre a ateno ao diabetes pelos
planos de sade americanos, concluiu que, apesar dos altos custos do controle dessa
doena, a hemoglobina glicada era usada em menos de 90% das pessoas usurias
para controle glicmico; que 30% dos portadores de diabetes no so controlados;
que menos de 70% dos portadores de diabetes apresentam valores de LDL inferio-
res a 130mg/dl; e que pouco mais de 50% dos portadores de diabetes realizam o
exame oftalmolgico anual. Outros programas de controle de condies crnicas
norte-americanos apresentaram srias deficincias. No controle da asma, 48% dos
portadores da doena tomaram medicao regularmente e 28% inalaram esterides;
65% das pessoas que tiveram infarto agudo do miocrdio fizeram uso de estatina
e 33% conheceram o resultado de seu ltimo exame de colesterol; uma pesquisa
com 16 mil pessoas mostrou que 27% tinham hipertenso, que 15 a 24% tinham
a hipertenso controlada, que 27 a 41% no sabiam que tinham hipertenso, que
25 a 32% estavam tratando a hipertenso, mas sem control-la, e que 17 a 19%
sabiam que eram hipertensos, mas no buscavam tratamento (IMPROVING CHRONIC
ILLNESS CARE, 2008). Esses resultados mostram uma situao ruim e custosa no
controle das condies crnicas nos Estados Unidos.
Isso se d no pas que mais gastou recursos financeiros em sade, em 2005: 15,2%
do PIB e um valor per capita anual de US$6.350 (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2008c). O contraste entre os recursos investidos e os resultados sanitrios levou uma
importante instituio acadmica daquele pas a concluir que o sistema de ateno
sade americano no funciona e que a soluo de fazer mais do mesmo no
a sada. Ao contrrio, preciso mudar radicalmente a forma como o sistema tem
operado (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
Os resultados da fragmentao no so diferentes no sistema pblico de ateno
sade brasileiro e isso explica os parcos resultados sanitrios obtidos no controle
das condies crnicas pelo SUS. o caso, dentre outros, do controle da hipertenso
arterial sistmica, descrito no Boxe 1.
53
Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS
A hipertenso arterial sistmica um grave problema de sade pblica no Brasil, atingindo em
torno de 20% da populao adulta. Isso significa que h, aproximadamente, 20 milhes de
portadores de hipertenso no pas. A prevalncia de hipertenso arterial sistmica varia de 5%
na populao de 18 a 24 anos a 58% na populao de mais de 65 anos.
A anlise da mortalidade indica que as trs principais causas de morte, no Brasil, so, pela ordem,
infartos agudos de miocrdio, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca, todas rela-
cionadas ao fator de risco hipertenso arterial. As taxas de mortalidade pela hipertenso arterial
tm permanecido estveis, nos ltimos anos, em torno de 150 bitos por cem mil habitantes
na populao de mais de 60 anos e de 20 bitos por cem mil habitantes na populao de 40 a
59 anos de idade. A taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral se estabiliza a partir de
2001, em torno de 45 bitos por cem mil habitantes e a taxa de mortalidade por infarto agudo
do miocrdio em torno de 35 bitos por cem mil habitantes.
Em relao morbidade hospitalar, das dez principais causas de internaes no SUS, quatro delas
esto representadas por doenas cardiovasculares: insuficincia cardaca, 4,3%; acidente vascular
cerebral, 1,9%; insuficincia coronariana aguda, 1,0%; e crise hipertensiva, 1,3%. As internaes
por crise hipertensiva somam 135.000 por ano e custam 25 milhes de reais no ano; em geral,
essas internaes so consideradas, internacionalmente, como condies sensveis ateno
ambulatorial. As internaes por doenas cardiovasculares, em geral associadas s hipertenses
arteriais sistmicas, representam 7,4% do total de internaes e consomem 13% dos recursos
hospitalares do SUS (900 milhes de reais por ano).
O estudo da carga de doenas feito para o pas mostrou que as doenas cardiovasculares so
responsveis por 14% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs).
Estudos populacionais mostram que os fatores de risco esto fortemente presentes na populao
brasileira.
Frente a essa situao epidemiolgica, o pas vem, h anos, desenvolvendo uma poltica de controle
da hipertenso arterial sistmica que apresenta gastos significativos e crescentes sem, contudo,
produzir resultados sanitrios satisfatrios, j que as taxas de mortalidade por hipertenso arterial
sistmica no apresentam tendncia de queda.
Em relao organizao do sistema de ateno sade, praticado pelo SUS, observa-se que, em
geral, no h diretrizes clnicas relativas ao controle da hipertenso arterial sistmica, formuladas
a partir da medicina baseada em evidncias. Isso significa que a implementao do programa de
hipertenso arterial sistmica faz-se com grande variabilidade, j que no h parmetros definidos
em diretrizes clnicas que sejam de conhecimento dos profissionais de sade encarregados de
executar o programa nas unidades de sade. Alm disso, no h, como norma, a classificao
dos portadores de hipertenso arterial sistmica por estratos risco.
A oferta de cirurgias cardacas cresceu, nos ltimos trs anos, em 21%. H muitos centros de
cirurgias cardacas que ofertam em torno de 50 cirurgias por ano e h, ainda, enorme presso
pelo credenciamento de novos centros. As taxas de mortalidade por cirurgias cardacas esto
estveis e so muito superiores quelas praticadas nos pases desenvolvidos, o que se explica,
em boa parte, pelo baixo volume de cirurgias realizadas nos diferentes centros. Os gastos com
cirurgias cardacas so crescentes e chegam a 420 milhes de reais ao ano.
54
A oferta de consultas especializadas de cardiologia de 50 consultas por mil habitantes/ano, o que
corresponde ao padro mnimo do Ministrio da Sade. Contudo, essa oferta est acima desse
padro em vrios estados brasileiros, mas como no h estratificao de riscos das hipertenses
arteriais sistmicas e como essa estratificao no um critrio incorporado na PPI assistencial,
pode-se inferir que a maior parte das consultas especializadas esteja sendo ofertadas a portadores
de hipertenses arteriais sistmicas de baixo e mdio riscos. Ademais, a comunicao entre a aten-
o especializada e a APS, no manejo dos portadores de hipertenso arterial sistmica, precria
ou inexistente. Muitas vezes, quando uma pessoa usuria encaminhada ao mdico especialista,
esse profissional assume definitivamente o cuidado, sem comportar-se como interconsultor da
ateno, o que ocorre em sistemas de sade mais maduros, onde a maior parte das hipertenses
so manejadas na ateno primria sade. Em boa parte, isso se deve ao fato de que os centros
de especialidades mdicas so unidades abertas, com entrada direta de portadores de hipertenso
arterial sistmica, e que funcionam sem coordenao com a ateno primria sade.
O controle da hipertenso arterial sistmica na APS definido como uma prioridade. Contudo, os
portadores de hipertenso cadastrados no sistema hiperdia em relao populao de hipertensos
estimada epidemiologicamente, baixo. No se faz um plano de cuidado para cada portador
de hipertenso arterial sistmica. Em geral, no h aes rotineiras de promoo da sade e de
enfrentamento de fatores de risco como a alimentao inadequada, o sobrepeso e a obesidade,
a inatividade fsica, o consumo abusivo de lcool, o estresse social e o tabagismo, nas unidades
de ateno primria sade.
A ateno aos portadores de hipertenso arterial sistmica centrada no cuidado profissional
prestado por mdicos; o trabalho multiprofissional, essencial para a ateno a essa condio cr-
nica, resume-se a uma atuao complementar do enfermeiro. Profissionais como nutricionistas,
educadores fsicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, farmacuticos clnicos e educadores em
sade, compondo, organicamente, uma equipe de APS, so raros.
O manejo clnico est centrado, fortemente, na terapia medicamentosa. O nmero de unidades
de medicamentos anti-hipertensivos aumentou significativamente nos ltimos 3 anos. O consumo
de captopril, comprimidos de 25 mg, cresceu 300% e o de propanolol, comprimidos de 40 mg,
subiu 370%. Em geral, no se indica, para os 40% dos portadores de hipertenso arterial sist-
mica leve e de baixo riscos, intervenes medicamentosas. No obstante, em geral, esses milhes
de portadores de hipertenso arterial sistmica esto sendo medicalizados, utilizando, no raro,
associaes medicamentosas. Em geral, no h um programa de uso racional dos medicamentos
anti-hipertensivos efetivo, estando a assistncia farmacutica voltada, fundamentalmente, para a
logstica dos medicamentos. Por isso, no h um cuidado farmacutico, provido por farmacuti-
cos clnicos que, sequer, compem as equipes de ateno primria sade.Tambm, no h um
programa eficaz de farmacovigilncia da medicao anti-hipertensiva.
Apenas 38% dos mdicos de ateno primria sade receberam algum tipo de capacitao em
hipertenso arterial sistmica; esse percentual cai para 35% em relao aos enfermeiros. Em geral,
no h programas de educao permanente para os profissionais de sade envolvidos com a APS.
Tambm, como norma, no h programas eficazes de educao em sade, desenvolvidos, com
base em diretrizes clnicas, para empoderar os portadores dessa condio de sade e capacit-
-los a atuar proativamente no seu prprio cuidado. O autocuidado apoiado, um instrumento
fundamental de manejo efetivo das condies crnicas, no existe, em funo da carncia de
equipes multiprofissionais.
55
A APS no se comunica eficazmente com os nveis de ateno secundria e terciria. Em geral,
no h pronturios clnicos eletrnicos, com possibilidade de ter um plano de cuidado para cada
pessoa usuria, feito de forma colaborativa entre os profissionais de sade e o portador da condio
crnica, e de enviar lembretes e dar feedbacks para a equipe de sade e para as pessoas usurias.
No h a possibilidade de a equipe de ateno primria sade agendar diretamente as consultas
com os especialistas e as internaes hospitalares, o que torna impossvel o desempenho da funo
de coordenao do sistema de sade pela APS. A ausncia de uma APS efetiva que possa conter o
risco evolutivo da doena leva a que uma resposta comum hipertenso arterial sistmica seja dada
nos momentos de agudizao, pelas unidades de pronto-atendimento ambulatorial ou hospitalar.
Ao longo do tempo, essa forma de enfrentamento da hipertenso arterial sistmica, focada
nos seus momentos de agudizao, atravs de pronto-atendimento ambulatorial ou hospitalar,
levar, inexoravelmente, s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes.
Ademais, a ausncia de uma concepo sistmica de rede de ateno sade gera solues
econmicas inaceitveis.
CUSTO/EFETIVIDADE, MEDIDO EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE
(AVAIS) PARA INTERVENES EM DOENAS CARDIOVASCULARES
INTERVENO
CUSTO POR AVAI
(em US$)
AVAIs EVITADOS
POR US$ 1 MILHO
de US$
Taxao de cigarro 3-50 20.000 330.000
Tratamento do infarto com aspirina e
betabloqueador
10 25 40.000 100.000
Tratamento continuado do infarto com e do
AVC com a combinao de 4 medicamentos
genricos
700 1.000 1.000 1.400
Cirurgia por revascularizao do miocrdio Mais de 25.000 Menos de 40
Observa-se na tabela que o custo por ano de vida ganho para o aumento do imposto sobre
cigarros de 3 a 50 dlares e para cada milho de dlares investido nessa tecnologia ganham-
-se de 20 a 330 mil anos de vida de qualidade. Na outra ponta, o custo por ano de vida ganho
por cirurgia de revascularizao do miocrdio de mais de 25 mil dlares e para cada milho de
dlares investido nessa tecnologia ganham-se menos de 40 anos de vida de qualidade. Portan-
to, a forma de ao do SUS em relao s doenas cardiovasculares, com alta concentrao de
gastos na ateno terciria hospitalar, alm de determinar resultados sanitrios pobres, produz,
tambm, resultados econmicos ruins.
Estudo realizado no Rio Grande do Sul mostrou que a prevalncia da hipertenso arterial em adultos
foi de 33,7%, sendo que 49,2% desconheciam ser hipertensos; 10,4% tinham conhecimento
de ser hipertenso, mas no seguiam o tratamento; 30,1% seguiam o tratamento, mas no apre-
sentavam controle adequado e 10,4% seguiam tratamento anti-hipertensivo com bom controle.
A razo principal desses precrios resultados, sanitrios e econmicos, no controle da hipertenso
arterial sistmica, reside no enfrentamento de uma condio crnica por meio de um sistema
de ateno sade fragmentado e voltado para a ateno s condies e aos eventos agudos.
Fontes: Noronha et al. (2003); Schramm (2004); Gus et al. (2004); Banco Mundial (2005);Ministrio da Sade (2005)
56
Os resultados do controle da hipertenso arterial sistmica no Brasil mostram que
o sistema atual, fragmentado e voltado para as condies e para os eventos agudos,
episdico e reativo no funciona e que so necessrias mudanas profundas.
As diferenas mais marcantes entre os sistemas de ateno sade esto presen-
tes nas categorias de organizao fragmentao/integrao e de foco da ateno
condies agudas/condies crnicas. Mas h muitas outras caractersticas que
diferenciam os sistemas fragmentados das redes de ateno sade. o que se
mostra no Quadro 2 a seguir.
Quadro 2: As caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de
ateno sade
CARACTERSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENO SADE
Forma de organizao Hierarquia Poliarquia
Coordenao da ateno Inexistente Feita pela APS
Comunicao entre os
componentes
Inexistente Feita por sistemas logsticos eficazes
Foco Nas condies agudas por
meio de unidades de pronto-
atendimento
Nas condies agudas e crnicas por
meio de uma RAS
Objetivos Objetivos parciais de diferentes
servios e resultados no
medidos
Objetivos de melhoria da sade de uma
populao com resultados clnicos e
econmicos medidos
Populao Voltado para indivduos
isolados
Voltado para uma populao adscrita
estratificada por subpopulaes de
risco e sob responsabilidade da RAS
Sujeito Paciente que recebe
prescries dos profissionais
de sade
Agente co-responsvel pela prpria
sade
A forma da ao do
sistema
Reativa e episdica, acionada
pela demanda das pessoas
usurias
Proativa e contnua, baseada em
plano de cuidados de cada pessoa
usuria, realizado conjuntamente pelos
profissionais e pela pessoa usuria e
com busca ativa
nfase das intervenes Curativas e reabilitadoras
sobre condies estabelecidas
Promocionais, preventivas, curativas,
cuidadoras, reabilitadoras ou paliativas,
atuando sobre determinantes sociais da
sade intermedirios e proximais e sobre
as condies de sade estabelecidas
57
CARACTERSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENO SADE
Modelo de ateno
sade
Fragmentado por ponto
de ateno sade, sem
estratificao de riscos e
voltado para as condies de
sade estabelecidas
Integrado, com estratificao dos
riscos, e voltado para os determinantes
sociais da sade intermedirios e
proximais e sobre as condies de
sade estabelecidas
Modelo de gesto Gesto por estruturas
isoladas (gerncia hospitalar,
gerncia da APS, gerncia dos
ambulatrios especializados
etc.)
Governana sistmica que integre a
APS, os pontos de ateno sade,
os sistemas de apoio e os sistemas
logsticos da rede
Planejamento Planejamento da oferta, e
baseado em sries histricas e
definido pelos interesses dos
prestadores
Planejamento das necessidades,
definido pela situao das condies de
sade da populao adscrita e de seus
valores e preferncias
nfase do cuidado Cuidado profissional
centrado nos profissionais,
especialmente os mdicos
Ateno colaborativa realizada por
equipes multiprofissionais e pessoas
usurias e suas famlias e com nfase
no autocuidado apoiado
Conhecimento e ao
clnicas
Concentradas nos
profissionais, especialmente
mdicos
Partilhadas por equipes
multiprofissionais e pessoas usurias
Tecnologia de informao Fragmentada, pouco acessvel
e com baixa capilaridade nos
componentes das redes de
ateno sade
Integrada a partir de carto de
identidade das pessoas usurias e de
pronturios eletrnicos e articulada
em todos os componentes da rede de
ateno sade
Organizao territorial Territrios poltico-
administrativos definidos por
uma lgica poltica
Territrios sanitrios definidos pelos
fluxos sanitrios da populao em
busca de ateno
Sistema de financiamento Financiamento por
procedimentos em pontos de
ateno sade isolados
Financiamento por valor global ou por
capitao de toda a rede
Participao social Participao social passiva
e a comunidade vista como
cuidadora
Participao social ativa por meio de
conselhos de sade com presena na
governana da rede
Fontes: Mendes (2001b); Fernandez (2004)
Em concluso, o problema central dos sistemas de ateno sade, em todo o
mundo, est na incongruncia entre uma situao de sade de transio epidemio-
lgica completa nos pases desenvolvidos ou de dupla ou tripla carga de doenas nos
pases em desenvolvimento, e uma resposta social inscrita num sistema fragmentado
58
de ateno sade, voltado para as condies agudas e para os eventos agudos
das condies crnicas.
No diferente no Brasil. A partir das experincias internacionais e nacional, pode-
-se afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerncia entre a situao de
condio de sade brasileira de tripla carga de doena, com o forte predomnio rela-
tivo das condies crnicas, e o sistema de ateno sade praticado, fragmentado
e voltado para as condies e para os eventos agudos. Esse descompasso configura
a crise fundamental do sistema pblico de sade no pas que s ser superada com
a substituio do sistema fragmentado pelas redes de ateno sade.
Um dos mais importantes documentos da sade pblica contempornea, a Carta
de Liubliana, firmada pelos Ministros de Sade europeus afirma: Autocuidado,
ateno familiar e outros cuidados informais, bem como o trabalho de uma varie-
dade de instituies sociais, necessitam de ser postos em estreito contato com os
servios formais de sade. Isso requer comunicao contnua e sistemas de referncia
e informao apropriados. Estratgias bem desenhadas so necessrias para levar a
ateno hospitalar aguda para a ateno primria sade, a ateno comunitria, o
hospital/dia e a ateno domiciliar, onde seja necessrio (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 1996).
O fracasso da fragmentao da ateno sade parece ser uma expresso te-
mtica desse tipo de organizao no conjunto dos sistemas econmicos e sociais.
H evidncias de que a organizao em silo, ou seja, um sistema de administrao
incapaz de operar reciprocamente com outros sistemas com os quais se relaciona,
tem sido um fracasso em todos os campos e em todos os pases (FRIEDMAN, 2007).
Um documento de posio do Escritrio Regional da Organizao Mundial de Sade
afirma que o enfrentamento das condies crnicas exige uma mudana nos sistemas
de ateno sade por meio de um plano estratgico com aes de curto, mdio e
longo prazos. No curto prazo, as aes principais so: a criao de uma conscincia
geral sobre os problemas das condies crnicas; o desenvolvimento de polticas de
sade pblica que foquem os determinantes sociais da sade distais, intermedirios e
proximais; a instituio de incentivos para a integrao da ateno primria, secundria
e terciria sade; o estmulo das aes de promoo da sade e de preveno das
doenas por meio de processos educacionais e incentivos financeiros; o reconhecimento
das pessoas usurias como membros das equipes de sade; o incentivo para as aes
de autocuidado; a utilizao de diretrizes clnicas baseadas em evidncia para indicar
as relaes entre os diferentes servios; a implantao de tecnologias de informao
que permitam compartilhar as informaes entre os diversos servios; a estratificao
da populao por riscos; e a integrao com servios comunitrios. No mdio prazo,
59
as aes principais so: a definio de polticas nacionais de controle das condies
crnicas; a definio de polticas e instrumentos relativos aos fatores de riscos; o uso
de indicadores de desempenho e de programas de qualidade; a utilizao de ferra-
mentas baseadas em evidncias, como a gesto de caso e o trabalho multiprofissio-
nal; a introduo de incentivos financeiros vinculados a desempenho; a definio de
polticas para incremento da equidade; e o estmulo a relaes colaborativas entre os
profissionais de sade e os prestadores de servios. No longo prazo, as aes principais
so: o oferecimento de instrumentos de suporte s decises para os profissionais de
sade; o empoderamento de grupos comunitrios; a alocao de recursos financeiros
com base na carga de doenas; a melhoria das equipes de sade para manejar as
condies crnicas; e a educao permanente dos profissionais de sade. Essas aes
apresentam foras de evidncias diferentes e umas so mais fceis de serem aplicadas
que outras (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
O corao das propostas de novos desenhos para a ateno s condies crnicas
um sistema coordenado e contnuo, baseado na cooperao entre gestores, pres-
tadores e pessoas usurias. H evidncia de que as pessoas usurias dos servios de
sade valorizam muito a coordenao dos cuidados de sade e reinvidicam receb-la
(SCHOEN et al., 2007; TURNER et al. 2007).
Essa agenda de enfrentamento das condies crnicas est inteiramente contida
na proposta das RASs. o que se considera nos captulos subsequentes.
H de se reconhecer que os sistemas de ateno sade so muito resistentes
s mudanas, mas a situao muita sria e clama por mudanas profundas e ur-
gentes (SINGH, 2008). O preo de no mudar ser muito alto, seja econmica, seja
sanitariamente.
61
CAPTULO 2 AS REDES DE ATENO
SADE: REVISO BIBLIOGRFICA,
FUNDAMENTOS, CONCEITO E
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS
REVISO BIBLIOGRFICA
A reviso bibliogrfica que se faz no uma reviso sistemtica, mas abrange
trabalhos realizados nos Estados Unidos, Canad, Europa, Amrica Latina e Brasil,
uma boa parte, constituda de revises sistemticas. Constitui um resumo de uma
reviso bibliogrfica extensa feita por Mendes (2007a).
As propostas de RASs so recentes, tendo origem nas experincias de sistemas
integrados de sade, surgidas na primeira metade dos anos 90 nos Estados Unidos.
Dali, avanaram pelos sistemas pblicos da Europa Ocidental e para o Canad, at
atingir, posteriormente, alguns pases em desenvolvimento.
Na realidade, a proposta de RASs quase centenria, j que foi feita, pela primeira
vez, no Relatrio Dawson, publicado em 1920 (DAWSON, 1964).
No ambiente dos Estados Unidos, o trabalho seminal de Shortell et al. (1993)
que props superar a fragmentao existente nos sistemas de ateno sade por
meio da instituio de sistemas integrados de servios de sade que configurassem
um contnuo coordenado de servios para uma populao definida. Sua proposta
se baseou na anlise emprica de 12 sistemas nos quais identificou os obstculos
integrao e sugeriu formas de superao da fragmentao. Shortell et al. (1995)
avanaram a partir do exame das experincias bem-sucedidas de alguns hospitais
comunitrios que se explicaram por um conjunto de caractersticas que conforma-
vam organizaes integradas de ateno sade: voltadas para o contnuo dos
cuidados, para a promoo e manuteno da sade, para uma populao definida
e para a gesto de uma rede de servios. Todd (1996) identificou trs estgios na
integrao dos sistemas de ateno sade americanos: no estgio 1, as unidades
funcionavam fragmentadamente e competindo entre si; no estgio 2, deu-se um
movimento de fuso de unidades de sade em busca de economia de escala; e no
estgio 3, chegou-se a uma integrao vertical com o surgimento de um sistema
integrado de ateno sade. Os fatores-chave na integrao dos sistemas foram:
eficcia dos sistemas de informao, reforo da APS, a integrao clnica, aumento
da produtividade dos servios hospitalares e realinhamento dos incentivos financei-
ros, especialmente a superao do pagamento por procedimentos. Alm disso, o
autor redefiniu o conceito de cadeia de valor na ateno sade, tirando o foco
das condies agudas e dirigindo-o para as condies crnicas, o que significou dar
62
centralidade s aes promocionais e preventivas. Griffith (1997) analisou o mo-
vimento de transformao de hospitais comunitrios em organizaes integradas
de ateno sade e identificou os fatores de sucesso: a combinao de liderana
interna e externa, a maior participao dos mdicos, o fortalecimento da APS e a
introduo da gesto da clnica, a partir da implantao de diretrizes clnicas. Poin-
ter et al. (1997) fizeram uma sntese histrica dos sistemas integrados de sade e
identificaram os elementos centrais nesses sistemas: a responsabilizao por uma
populao, o foco na melhoria dos nveis de sade dessa populao, a oferta de um
contnuo de servios, a coordenao dos cuidados pela APS, a integrao clnica e
o pagamento por capitao. Coile (1997) sustentou que o futuro dos sistemas de
ateno sade est em integrarem-se em RASs, baseadas na cooperao mais que
na competio, e numa cooperao que se expressasse operacionalmente em: a viso
compartilhada da rede, a eliminao de redundncias, a implantao de diretrizes
clnicas, a integrao horizontal e vertical dos servios e o foco na qualidade. Ro-
binson e Steiner (1998) produziram uma reviso sistemtica, incluindo 70 trabalhos,
que mostrou que as mudanas produzidas pela ateno gerenciada alteraram os
padres de cuidados sem prejudicar os resultados sanitrios e que as tecnologias de
gesto da clnica foram, em geral, efetivas quando utilizadas nessas organizaes.
Byrnes et al. (1998) analisaram as relaes entre os sistemas integrados de sade
e a gesto da clnica mostrando, a partir de um estudo de caso, que em sistemas
bem desenhados, houve uma sinergia positiva entre esses dois elementos. Young e
McCarthy (1999) recuperaram a definio clssica de sistemas integrados de sade
para, a partir dela, definir os seus componentes fundamentais que so: a participa-
o de mais de um hospital, a participao de unidades de cuidados subagudos, a
integrao clnica, o pagamento prospectivo incluindo a capitao e os sistemas de
informao potentes estruturados em redes. Em relao integrao clnica, enfa-
tizaram o acesso a registros clnicos uniformizados, a programao feita a partir das
diretrizes clnicas e o compartilhamento de sistemas de apoio clnica. Enthoven
(1999) defendeu os sistemas integrados de sade como forma de superar a crise do
sistema de ateno sade americano e afirmou que, do ponto de vista econmico,
as vantagens da integrao derivaram do sistema baseado em populaes definidas,
da eficincia da ateno no lugar certo, da integrao entre diferentes profissionais
de sade e da coordenao da APS. O Institute of Medicine (1999) constatou que
as mortes por iatrogenia mdica so a terceira causa de falecimento nos Estados
Unidos e que essas mortes so, em sua grande maioria, evitveis. Em sequncia,
num novo trabalho, o Institute of Medicine (2001) produziu um trabalho sobre a
qualidade da ateno sade nos Estados Unidos e concluiu que o sistema, tal
como est organizado, no passvel de ser melhorado. O sistema fragmentado,
faltam informaes clnicas, os processos de ateno esto pobremente desenhados,
com duplicao desnecessria de servios. Esse sistema caro produziu um crescente
contingente de cidados sem cobertura de sade, aproximadamente 46 milhes de
63
pessoas. As mudanas no sistema de ateno sade devero fazer-se nas seguintes
direes: voltar o sistema para a ateno s condies crnicas, fazer uso intensivo
da tecnologia da informao, eliminar os registros clnicos feitos mo, promover a
educao permanente dos profissionais de sade, coordenar a ateno ao longo da
rede de ateno, incentivar o trabalho multidisciplinar e monitorar os processos e os
resultados do sistema. Wan et al. (2002) verificaram que os sistemas mais integrados
apresentaram maior potencial de prover um contnuo de cuidados coordenado e
maior eficincia no mbito hospitalar. As razes foram a integrao de processos
e servios, a estrutura de governana, o trabalho multidisciplinar, a coordenao
do cuidado, a integrao clnica e os sistemas integrados de informao. Lee et al.
(2003) analisaram hospitais comunitrios que se estruturaram em redes e verificaram
que esse tipo de organizao atendeu melhor s necessidades das populaes que
outros hospitais do sistema Medicare. Palmer e Somers (2005) trabalharam a partir
do conceito de revoluo da longevidade que implicar a duplicao do nmero de
idosos em 2030 e concluram que os sistemas integrados de sade representaram
uma importante oportunidade para a obteno de melhores resultados sanitrios e
maior custo/efetividade para esse grupo de pessoas que envolve servios de custo
mais altos. Enthoven e Tollen (2005) afirmaram que o sistema de ateno sade
americano, baseado na competio, no est funcionando, uma vez que os custos
continuam se elevando e a qualidade est longe de ser aceitvel. Mostraram que
uma das solues propostas, a de encorajar os consumidores a se tornarem mais
informados e mais responsveis financeiramente, ir agravar o problema. Sugeri-
ram que a sada est na implantao de sistemas integrados de sade atravs de
servios baseados em diretrizes clnicas construdas com base em evidncias, de
equipes de sade que compartilhem objetivos comuns, da oferta de um contnuo de
servios bem coordenados, do uso de pronturios clnicos integrados, da obteno
de ganhos de escala e do alinhamento dos incentivos financeiros. Shi et al. (2008)
descreveram quatro tipos de organizaes de ateno integrada: a prtica clnica em
equipes multiprofissionais que combina um grupo mdico com um plano de seguro;
a prtica clnica em equipes ou sistemas de prestao de servios integrados que
combina um grupo mdicos ou de hospitais, mas sem um plano de seguro; redes
de mdicos independentes com incentivos alinhados para compartilhar diretrizes,
supervisionar os resultados e dividir os servios administrativos; e redes de mdicos
ou de clnicas financiadas pelos governos. Shortell e Casalino (2008) propuseram a
criao de sistemas responsveis de ateno, definidos como entidades que imple-
mentam processos organizados para melhorar a qualidade e controlar os custos e
que se responsabilizem pelos resultados.
No sistema pblico de ateno sade do Canad, a experincia de redes de
ateno sade se desenvolveu, em geral, sob a forma de sistemas integrados de
sade. Leat et al. (1996) fizeram um diagnstico do sistema de ateno sade de
64
diversas provncias canadenses e constataram a fragmentao. Da propuseram a
integrao desses sistemas por meio da definio de uma populao de responsabili-
dade, do pagamento por capitao, da instituio de mdicos de famlia como porta
de entrada, da oferta de servios integrais, do reforo das informaes em sade e
do planejamento com base nas necessidades da populao. Girard (1999) descreveu
a experincia da implantao das redes de ateno sade na provncia de Ontrio
e definiu suas etapas: a institucionalizao de um comit, a definio dos pontos de
ateno sade e a formulao das modalidades de ateno. O Canadian Institute
for Health Information (2003) avaliou a participao dos hospitais na provncia de
Ontrio e concluiu que 70% dos hospitais participaram de uma ou mais experincias
de integrao, 64% referiram pertencer a uma aliana estratgica e 59% mostraram
estar integrados com centros de sade comunitrios e unidades de sade mental.
Champagne et al. (2003) repercutiram as concluses do Comit Clair para a melhoria
do sistema de ateno sade do Canad: o sistema baseado na necessidade dos
cidados, a populao adscrita por equipe de sade, a integrao da preveno e
da cura, a integrao da sade com a assistncia social, a valorizao da clnica e
a criao de corredores de servios. Marchildon (2005) mostrou as mudanas que
se fizeram com a integrao dos sistemas de ateno sade com base na APS:
a delegao de procedimentos a enfermeiros, os investimentos em tecnologia da
informao, a introduo de pagamento por capitao, a instituio de pontos de
ateno sade no convencionais e o desenvolvimento da telemedicina em regies
de baixa densidade demogrfica.
Nos sistemas pblicos de ateno sade da Europa Ocidental, as RASs tm sido
introduzidas crescentemente. O trabalho precursor foi o clssico Relatrio Dawson
(DAWSON, 1964), cujos pontos essenciais foram: a integrao da medicina preven-
tiva e curativa, o papel central do mdico generalista, a porta de entrada na APS, a
ateno secundria prestada em unidades ambulatoriais e a ateno terciria nos
hospitais. Saltman e Figueras (1997) analisaram as reformas da sade na Europa e
dedicaram um captulo ao processo de substituio que reorganiza as relaes entre
os diferentes pontos de ateno sade dos sistemas. Esse processo de reorganiza-
o da ateno sade, por meio da substituio, consolidou-se a partir do Relat-
rio Dekker, na Holanda (DEKKER, 1988). Esses processos tiveram um grande impacto
na ateno hospitalar, o que determinou menos hospitais, com maior escala e menos
leitos por habitante. Esse processo tem levado os decisores a uma escolha: fechar
leitos ou fechar hospitais, sendo mais correto fechar hospitais. Os principais elemen-
tos da substituio hospitalar foram: o uso de hospitais/dia, a introduo de tecno-
logias minimamente invasivas, a reduo das internaes por condies sensveis
ateno ambulatorial, a introduo da gesto da clnica nos hospitais e o uso das
tecnologias de reviso do uso dos servios. Edwards et al. (1998) reiteraram os acha-
dos do trabalho anterior de mudanas profundas na ateno hospitalar na Europa:
65
a terceirizao de servios de apoio, a reengenharia de processos, os programas de
qualidade e os contratos internos. Isso decorreu de uma viso sistmica que procurou
integrar as atenes hospitalares e ambulatoriais e a institucionalizao de pontos de
ateno novos como a ateno domiciliar, os centros de enfermagem, os hospitais/
dia e os centros de assistncia social. Suol et al. (1999) relataram a implantao de
planos de ateno integral na Espanha com a seguinte estrutura: a ateno popu-
lao sadia, a ateno aos fatores de risco, o diagnstico e o primeiro tratamento, a
fase inicial de tratamento da doena, a fase avanada do tratamento da doena e a
fase terminal. Micaleff (2000) estudou as RASs na Frana que se dirigiram a alguns
problemas como HIV/aids, drogadio, diabetes e hepatite C. A introduo das redes
foi feita com alguns limites: um limite ideolgico por sua origem no sistema ameri-
cano, um limite cultural pela tradio de fragmentao e um limite financeiro pela
dificuldade de superar o pagamento por procedimentos. Hildebrandt e Rippman
(2001) falaram das RASs na Alemanha que se implantaram para superar a enorme
fragmentao do sistema de ateno sade tradicional. A partir de janeiro de 2000,
a legislao sanitria induziu a constituio de RASs, caracterizadas por: integrao
mdica e econmica dos servios, integrao dos servios ambulatoriais e hospitala-
res, integrao dos servios farmacuticos e de enfermagem, continuidade dos cui-
dados e os incentivos para as aes promocionais e preventivas. Essa legislao tornou
obrigatria a adoo da tecnologia de ateno gerenciada para algumas condies
crnicas. Warner (2001) centrou-se no exame das cadeias de cuidados introduzidas
na Sucia, Holanda e Reino Unido e definiu seus fatores crticos: a ateno centrada
nas pessoas usurias, o controle ativo dos fluxos dentro do sistema, os sistemas lo-
gsticos articulados pelos interesses das pessoas usurias, os sistema de informao
altamente integrados, a entrada nica na cadeia, a ausncia de barreiras econmicas
e a colocao dos servios sob gesto nica. Healy e McKee (2002) trataram da evo-
luo dos hospitais nos pases europeus, com forte presena da integrao horizon-
tal pela via das fuses ou fechamentos de hospitais, em busca de maior eficincia de
escala e de maior qualidade dos servios. A Alemanha fechou 7% de seus leitos
entre 1991 e 1999, a Inglaterra e a Irlanda fecharam 1/3 de seus hospitais entre 1980
e 1990, a Blgica definiu por lei que os hospitais devem ter, pelo menos, 150 leitos,
na Dinamarca houve fuses de pequenos hospitais e na Frana um plano estratgico
previu a reduo de 4,7% dos leitos. Esses autores constataram que nos lugares onde
se introduziram mudanas por meio de polticas de mercado, a competio levou ao
aumento de hospitais e de nmero de leitos. Fernandez (2004), com base na expe-
rincia espanhola, mostrou a imperativa necessidade da implantao de sistemas
integrados de sade para superar os graves problemas decorrentes dos sistemas
fragmentados vigentes nas diversas Comunidades Autnomas do pas. Produziu um
quadro de diferenciao entre os sistemas fragmentados e os sistemas integrados
nas seguintes dimenses: racionalizao dos servios, oferta dos servios, modelo de
ateno, processo de ateno, financiamento e distribuio dos recursos, estrutura
66
organizativa, organizao do trabalho, papel da comunidade, relao pblico/priva-
da e informao e tecnologia de sade. Peray (2003) descreveu o modelo de inte-
grao em redes da Catalunha, Espanha, realizado em trs nveis: a APS, a ateno
especializada e a ateno sociosanitria. Alm disso, as redes de ateno sade
construram-se por meio dos mecanismos de integrao horizontal e vertical e utili-
zaram vrios mecanismos de integrao como a fuso de hospitais, a coordenao
dos laboratrios clnicos, a utilizao de diretrizes clnicas, a medicina familiar, os
pronturios clnicos nicos e a relao estreita entre mdicos de famlia e especialistas.
Giovanella (2004) examinou o processo de RASs na Alemanha que se fez a partir dos
meados dos anos 90 atravs de redes de consultrios mdicos, o modelo do clnico
geral coordenador, os programas de ateno gerenciada e os programas de ateno
integrada. Vasquez et al. (2005) mostraram o surgimento das organizaes sanitrias
integradas na Catalunha, Espanha, que se estruturaram em torno de um hospital e
que se responsabilizaram pela cobertura de servios integrados de APS, ateno es-
pecializada e ateno sociosanitria para uma populao definida. Erskine (2006)
afirmou que a organizao da sade na Europa deve passar pela constituio de
redes regionais de ateno com o fortalecimento da APS para que se encarregue da
coordenao do sistema, com a diminuio dos hospitais e com maior escala, com o
uso intensivo de tecnologia da informao, com o reforo da ateno domiciliar e
dos centros de enfermagem, com o uso de diretrizes clnicas baseadas em evidncias
e com integrao gerencial. Vargas et al. (2007), analisando a experincia de redes
de ateno sade na Catalunha, feita por meio de organizaes sanitrias integra-
das a partir de hospitais (integrao para trs), mostraram que esse modelo aparen-
ta contradies porque se, de um lado, os hospitais apresentam maior capacidade
organizativa, por outro, induzem uma viso hospitalocntrica que gera ineficincia
alocativa e constrange as inovaes. Ham (2007b) analisando a reforma recente do
sistema de ateno sade do Reino Unido mostrou que ela esteve concentrada em
instrumentos indutores da competio, mas que o prximo estgio da reforma de-
ver se fazer com mecanismos de colaborao por meio da implantao de RASs. Na
Noruega, o Norwegian Directorate of Health (2008) constatou que o sistema de
ateno sade foi importante para a criao de um Estado de bem-estar, mas que
precisa se adaptar s novas necessidades de sade, dominadas pelas condies cr-
nicas, implantando modelos de ateno crnica articulados em sistemas mais inte-
grados. Bengoa (2008) analisou a crise dos sistemas de sade europeus, com foco
na Espanha, determinada pela emergncia das condies crnicas e props novos
modelos de ateno sade que se caracterizam por: pessoas usurias ativas e co-
nectadas com o sistema de ateno sade; a adoo de modelos de ateno s
condies crnicas como o modelo da pirmide de risco da Kaiser permanente e o
modelo de ateno crnica do MacColl Institute for Healthcare Innovation; ao alinha-
mento das polticas de sade pblica com a reforma dos servios de sade; e a recu-
perao da viso de sistema.
67
Na Amrica Latina as redes de ateno sade so incipientes. H relatos de
experincias no Peru (MINISTRIO DE SALUD DE PERU, 1999), na Bolvia (LAVADENZ
et al., 2001), na Colmbia (CAJIGAS, 2003; VZQUEZ E VARGAS, 2006), na Rep-
blica Dominicana (SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PBLICA Y DE ASISTENCIA
SOCIAL, 2006), no Mxico (ESTRADA et al.,2006), mas a experincia mais consolida-
da parece ser a do Chile, onde as RASs tm sido discutidas h tempo e constituem
uma poltica oficial do Ministrio da Sade (MINISTRIO DE SALUD DE CHILE, 2005;
FBREGA, 2007). A Organizao Pan-Americana da Sade elaborou um documento
de posio sobre redes integradas de servios de sade que faz uma anlise crtica
dos sistemas fragmentados e de suas causas; conceitua os sistemas integrados de
servios de sade e identifica suas diferentes modalidades; estabelece seus atributos
essenciais; define os instrumentos de poltica pblica e os mecanismos institucionais
para conform-los; e prope uma rota para a implantao desses sistemas na Regio
das Amricas (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010).
No Brasil, o tema tem sido tratado, recentemente, mas com uma evoluo cres-
cente. Mendes (1998), sem falar explicitamente das RASs, mencionou movimentos
imprescindveis sua concretizao sob a forma de uma reengenharia do sistema
de ateno sade. A Secretaria Estadual de Sade do Cear (2000) relatou uma
experincia pioneira de constituio de sistemas microrregionais de sade que tinha
como objetivo integrar o sistema pblico e superar as fragilidades da fragmentao
determinada pelo processo de municipalizao. Mendes (2001b) tratou de uma
proposta sistemtica de construo de RASs no SUS. Fez uma anlise crtica da
fragmentao do sistema pblico brasileiro e props como alternativa a construo
processual de sistemas integrados de sade que articulassem os territrios sanit-
rios, os componentes da integrao e a gesto da clnica. A Secretaria Municipal
de Sade de Vitria (2001) implantou um sistema integrado de sade na regio
de So Pedro, projeto que foi avaliado por Silva (2004). Jimenez et al. (2001) des-
creveram o surgimento e a consolidao de uma experincia pioneira de uma rede
temtica de ateno mulher e criana, o Programa Me Curitibana, que vem
apresentando nos seus 12 anos de vida, resultados extremamente favorveis. A
partir dessa matriz e por deciso da VI Conferncia Municipal de Sade instituiu-se,
no municpio, o Sistema Integrado de Servios de Sade (SECRETARIA MUNICIPAL
DE SADE DE CURITIBA, 2002). Hartz e Contandriopoulos (2004) afirmaram que
a integralidade da ateno um eixo prioritrio da investigao e avaliao dos
servios e dos sistemas de ateno sade, estruturados como redes assistenciais
interorganizacionais que articulam as dimenses clnicas, funcionais, normativas
e sistmicas em sua operacionalizao, reconhecendo que nenhuma organizao
rene a totalidade dos recursos e as competncias necessrias para a soluo dos
problemas de sade de uma populao, em seus diversos ciclos de vida. Torna-se,
portanto, indispensvel desenvolver mecanismos de cooperao e coordenao
68
prprios de uma gesto eficiente e responsvel dos recursos coletivos, a qual res-
ponda s necessidades de sade individuais em mbitos local e regional. Isso se far
por meio de um sistema sem muros, eliminando as barreiras de acesso entre os
diversos nveis de ateno do domiclio ao hospital, especialistas e generalistas,
setores pblico e privado ligados por corredores virtuais que ultrapassem, de
fato, as fronteiras municipais com vistas otimizao de recursos e ampliao das
oportunidades de cuidados adequados. O Banco Mundial (WORLD BANK, 2006) fez
uma avaliao do Sistema Integrado de Servios de Sade de Curitiba que permitiu
identificar os pontos fortes da experincia de RAS implantada, especialmente no
seu componente de ateno primria sade, muitas delas referentes s redes
de ateno sade. O Governo de Minas Gerais, nos seus planos de governo
2003/2010, colocou as redes de ateno sade como prioridade, identificando
e implantando, em escala estadual, quatro redes temticas principais: a rede de
ateno mulher e criana (Rede Viva Vida), a rede de ateno s doenas car-
diovasculares e ao diabetes (Rede Hiperdia), a rede de ateno aos idosos (Rede
Mais Vida) e a rede de ateno s urgncias e s emergncias (MARQUES et al.,
2010). O Instituto Nacional de Cncer (2006) sugeriu uma ateno em redes para as
doenas oncolgicas, estruturando-se linhas de cuidado que integrem as atenes
primria, secundria e terciria. LaForgia (2006) discutiu a temtica das RASs e fez
uma crtica fragmentao do SUS e ao desalinhamento do sistema. Para superar
esses problemas, props RASs que coordenem o sistema, reduzam as redundncias,
alinhem os objetivos com os incentivos financeiros, promovam a integrao clnica
e coordenem os mecanismos de governana. A Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais (2006) elaborou e aplicou, interna e externamente, nas microrregi-
es sanitrias, uma oficina de redes de ateno sade. O Conselho Nacional de
Secretrios de Sade (2006a), num documento de posio, colocou como um dos
desafios do SUS promover o alinhamento da situao epidemiolgica brasileira com
o modelo de ateno sade do SUS, por meio da implantao de RASs. Posterior-
mente, desenvolveu e vem aplicando, em Secretarias Estaduais de Sade, oficinas
de redes de ateno sade (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE,
2006b). Fleury e Ouverney (2007) lanaram um livro sobre a gesto de redes em que
tratam dos fundamentos conceituais sobre o tema e exploram, em profundidade,
as estratgias de regionalizao e os padres de governana do SUS. O Ministrio
da Sade (2008a) analisou historicamente as RASs no SUS, estabeleceu as razes
para a sua adoo, definiu o seu conceito e os seus princpios, formulou um pro-
cesso de transio para as RASs por meio dos territrios integrados de ateno
sade e as linhas de cuidado e props as diretrizes para sua implantao. Silva et
al. (2008) apresentaram uma proposta de construo de RASs no SUS que pode
ser considerada uma posio oficiosa do Conselho Nacional de Secretarias Muni-
cipais de Sade (CONASEMS) e que envolveu: consideraes sobre o marco legal;
conceito, modelo e diretrizes; redes e pacto pela sade; e diretrizes operacionais de
69
implantao. Kuschnir e Chorny (2010) fizeram uma contextualizao do debate
sobre as RASs, com base na discusso da integrao/coordenao do cuidado,
desde sua origem dawsoniana, examinaram as experincias britnicas e dos Estados
Unidos e discutiram o documento de posio da Organizao Pan-Americana da
Sade. A Organizao Pan-Americana da Sade, Representao do Brasil, lanou
um documento, com seus fundamentos no documento de posio regional, que
traz contribuies sobre as RASs coordenadas pela APS. O documento versa sobre:
as RASs como resposta crise global dos sistemas de sade; a crise contempornea
dos sistemas de sade; o desafio da implantao das RASs no Brasil; as RASs e as
relaes interfederativas; o papel do Mnistrio da Sade na promoo das RASs;
e o papel de coordenao das RASs pela APS (ORGANIZAO PAN-AMERICANA
DA SADE, 2011). Nos ltimos anos, as experincias de RASs tm acontecido em
diversos estados brasileiros, em geral sob a coordenao das Secretarias Estaduais
de Sade e sob a forma de redes temticas: Bahia, Cear, Esprito Santo, Minas
Gerais, Paran, Pernambuco, Rio Grande do Sul, So Paulo, Santa Catarina e ou-
tros. Vrios municpios, com a coordenao das Secretarias Municipais de Sade,
tm implantado RASs: Aracaju, Belo Horizonte, Curitiba, Diadema, Florianpolis,
Guarulhos, Joinvile, Rio de Janeiro, So Paulo, municpios da Regio de Campinas
e muitos outros. A conjuno desses movimentos e de outras iniciativas propiciou
que se consensasse, na Comisso Intergestores Tripartite, um posicionamento do
Ministrio da Sade, do CONASS e do CONASEMS, sobre RASs que est materia-
lizado na Portaria 4.279, de 30 de dezembro de 2010, que estabelece diretrizes
para a organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do SUS (MINISTRIO
DA SADE, 2010).
Esse movimento universal em busca da construo de RASs est sustentado por
evidncias de que essas redes constituem uma sada para a crise contempornea
dos sistemas de ateno sade.
H evidncias, provindas de vrios pases, de que as RASs melhoram os resultados
sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade.
Weingarten et al. (1985) evidenciaram que a ateno integrada a crianas
portadoras de asma promoveu a melhoria da capacidade respiratria. McInnes e
McGhee (1995), num ensaio randomizado feito com 554 portadores de hiperten-
so, mostraram que a integrao da ateno primria e especializada proporcionou
servios mais custo/efetivos que a forma convencional. Osman et al. (1996) mostra-
ram que a ateno integrada diminuiu as referncias de portadores de asma para
os especialistas. Bernabei et al. (1998), num ensaio randomizado feito com 200
idosos frgeis, constataram que a ateno integrada levou a menos internaes
hospitalares, a menos consultas na ateno primria sade, a melhor capacidade
70
funcional dessas pessoas e a um sistema mais custo/efetivo. McCulloch et al. (1998)
analisaram 200 sistemas de ateno ao diabetes que atendiam 15.000 usurios e
verificaram que a proviso de suporte integrado para a APS melhorou a satisfao
das pessoas usurias e o uso dos recursos. Byng et al. (1998) verificaram que os
sistemas integrados determinaram uma maior satisfao das pessoas usurias com
os servios de sade mental. Llewellyn-Jones et al. (1999), num ensaio clnico feito
com 220 idosos, verificaram que a integrao do cuidado contribuiu para a redu-
o dos quadros depressivos. Reuben et al. (1999), num ensaio randomizado feito
com 363 pessoas idosas, mostraram que a integrao diminuiu as incapacidades
funcionais e melhorou a qualidade de vida dessas pessoas. Wagner et al. (1999)
avaliaram 72 sistemas que utilizaram alguma forma de integrao e concluram
que os programas que integravam a ateno primria sade com os outros nveis
e que tinham uma populao adscrita foram mais efetivos e que seus usurios
estavam mais satisfeitos. Malcom et al. (2000) sugeriram que a integrao entre a
ateno primria e especializada permitiu a identificao de pessoas com alto risco
de hospitalizao e reduziu o uso de servios especializados. Simon et al. (2001),
num ensaio clnico randomizado, mostraram que a integrao dos cuidados da
depresso crnica, melhorou a qualidade da ateno a custos moderados. Wagner
et al. (2001) estudaram a ateno ao diabetes em 23 centros e concluram que
a integrao do cuidado propiciou melhorias nos processos e nos resultados da
ateno. Doughty et al. (2002), num ensaio clnico randomizado feito com 197
portadores de insuficincia cardaca, concluram que a integrao da ateno
primria e secundria permitiu reduzir as reinternaes hospitalares. Unutzer et
al. (2002), num ensaio clnico randomizado realizado em 18 servios integrados,
concluram que a integrao contribuiu para a reduo dos sintomas depressivos e
sua severidade, melhorou a adeso aos tratamentos, aumentou a satisfao com a
ateno recebida e incrementou a qualidade de vida. Gilbody et al. (2003), numa
reviso sistemtica de 36 estudos, identificaram que a integrao da APS em rede
melhorou a ateno depresso. Polonsky et al. (2003), num ensaio randomizado,
feito em 167 portadores de diabetes com pobre controle glicmico, verificaram
que o grupo que recebeu ateno integrada obteve melhores resultados que os
que foram manejados de forma fragmentada. Griffin e Kinmonth (2004), numa
reviso Cochrane, feita em 1.058 pessoas, verificaram que uma ateno integrada
ao diabetes, com base na APS, diminuiu os ndices glicmicos mais fortemente
que a ateno centrada no hospital. Katon et al. (2004), num ensaio clnico fei-
to em 329 portadores de diabetes e depresso, concluram que os modelos de
ateno integrada melhoraram resultados selecionados em pessoas portadoras de
co-morbidades. Smith et al. (2004), num estudo randomizado em 30 sistemas de
ateno ao diabetes, verificaram que os mecanismos de integrao determinaram
significativas melhorias na prestao dos servios e nos resultados psicossociais.
Vetter et al. (2004), num ensaio clnico, constataram que o efeito da integrao
71
entre os enfermeiros e os trabalhadores comunitrios produziu melhores resulta-
dos clnicos no diabetes. Singh (2005a), analisando 14 revises sistemticas e 29
ensaios randomizados, encontrou evidncias de que as RASs melhoraram o uso
dos recursos e alguns resultados clnicos selecionados e reduziram os custos da
ateno. Nuo (2008) afirmou que existem evidncias slidas de que os enfoques
e intervenes dos sistemas integrados mostraram resultados positivos em vrios
mbitos e patologias. Rosen e Ham (2008) afirmaram que a integrao de gesto-
res e prestadores de servios melhorou a cooperao entre eles, deu uma maior
ateno gesto de caso, incentivou a utilizao de tecnologia de informao e
que teve algum impacto sobre os custos da ateno sade.
OS FUNDAMENTOS DAS REDES DE ATENO SADE
As RASs, como outras formas de produo econmica, podem ser organizadas
em arranjos produtivos hbridos que combinam a concentrao de certos servios
com a disperso de outros. Em geral, os servios de menor densidade tecnolgica
como os de APS devem ser dispersos; ao contrrio, os servios de maior densidade
tecnolgica, como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia
clnica, equipamentos de imagem etc., tendem a ser concentrados (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2000).
O modo de organizar as RASs define a singularidade de seus processos descen-
tralizadores frente a outros setores sociais. Os servios de sade estruturam-se numa
rede de pontos de ateno sade, composta por equipamentos de diferentes
densidades tecnolgicas que devem ser distribudos, espacialmente, de forma tima.
A organizao das RASs, para ser feita de forma efetiva, eficiente e com qualida-
de, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala,
disponibilidade de recursos, qualidade e acesso; integrao horizontal e vertical;
processos de substituio; territrios sanitrios; e nveis de ateno.
ECONOMIA DE ESCALA, QUALIDADE E ACESSO
Economia de escala, qualidade e acesso aos diferentes pontos de ateno sa-
de determinam, dialeticamente, a lgica fundamental da organizao racional das
RASs. Os servios que devem ser ofertados de forma dispersa so aqueles que se
beneficiam menos de economias de escala, para os quais h recursos suficientes e
em relao aos quais a distncia fator fundamental para a acessibilidade; diferen-
temente, os servios que devem ser concentrados so aqueles que se beneficiam de
72
economias de escala, para os quais os recursos so mais escassos e em relao aos
quais a distncia tem menor impacto sobre o acesso (MENDES, 2002b).
As economias de escala ocorrem quando os custos mdios de longo prazo dimi-
nuem, medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem
por um maior nmero dessas atividades, sendo o longo prazo um perodo de tempo
suficiente para que todos os insumos sejam variveis. As economias de escala so
mais provveis de ocorrer quando os custos fixos so altos relativamente aos custos
variveis de produo, o que comum nos servios de sade. A teoria econmica
assume que as relaes entre custos mdios e tamanho de certos equipamentos de
sade tendem a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes
adicionais de custos, de tal forma que alm de um determinado volume crtico, os
custos mdios de longo prazo comeam a elevar-se, configurando uma situao de
deseconomia de escala.
A busca de escala uma condio imprescindvel para um sistema de ateno
sade eficiente. Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente,
cem estudos que mostraram evidncias de economias de escala em hospitais. E re-
velaram que as economias de escala so encontradas em hospitais de mais de 100
leitos, que o tamanho timo dos hospitais pode estar entre 100 a 450 leitos e que
as deseconomias de escala vo se tornar importantes em hospitais de mais de 650
leitos (ALETRAS et al., 1997; ANDRADE et al., 2007).
Outro fator importante para o desenvolvimento das RASs o grau de escassez
dos recursos. Recursos muito escassos, sejam humanos, sejam fsicos, devem ser
concentrados; ao contrrio, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por
exemplo, comum concentrarem-se os mdicos subespecialistas e desconcentrarem-
-se os mdicos de famlia que, em geral, so ou deveriam ser mais numerosos.
Um dos objetivos fundamentais dos sistemas de ateno sade a qualidade.
Os servios de sade tm qualidade quando so prestados em consonncia com
padres timos predefinidos; so submetidos a medidas de performance nos nveis
de estrutura, processos e resultados; so ofertados para atender s necessidades das
pessoas; implicam programas de controle de qualidade; so ofertados em tempo
oportuno; so seguros para os profissionais de sade e para as pessoas usurias;
fazem-se de forma humanizada; satisfazem as expectativas das pessoas usurias; e
so equitativos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001; DLUGACZ et al., 2004).
Uma singularidade dos servios de sade que costuma haver uma relao es-
treita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade. Essa relao
estaria ligada a uma crena generalizada de que servios de sade ofertados em
73
maior volume so mais provveis de apresentar melhor qualidade; nessas condies,
dentre outras razes, os profissionais de sade estariam melhor capacitados a rea-
lizar os servios de sade (BUNKER et al. 1982). Por isso, os compradores pblicos
de sade, devem analisar o tamanho dos servios e o volume de suas operaes
como uma proxy de qualidade. Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou
regionalizao e concentrao de certos servios de sade. Por exemplo, cirurgias
cardacas abertas s podem ser realizadas em hospitais que faam, no mnimo, 600
operaes anuais (BANTA E BOS, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria
dos pases ricos, h uma crescente concentrao de hospitais, em busca de escala e
qualidade (FERGUSON et al., 1997). Nos Estados Unidos, verificou-se que a escala,
numa determinada condio de sade, permitiu melhores resultados econmicos e
sanitrios, como o caso St. Lukes Episcopal Hospital que j realizou mais de 100
mil cirurgias de revascularizao do miocrdio, e que o efeito combinado de escala,
experincia e aprendizagem geraram um crculo virtuoso que aumentou o valor dos
servios para as pessoas (PORTER E TEISBERG, 2007). Essas relaes entre escala e
mortalidade so fortes em cirurgias de revascularizao do miocrdio, angioplastias
coronarianas, aneurisma de aorta abdominal e cirurgia de cncer de esfago. O
mesmo parece ocorrer no campo do diagnstico como mostram Smith-Bindman
et al. (2005) ao verificar que os diagnsticos de cncer de mama so mais precisos
quando o radiologista l um nmero maior de mamografias por ano. Um seminrio
realizado para examinar as relaes entre escala e qualidade concluiu que em 2/3
dos trabalhos examinados houve uma associao entre volume e qualidade e que
o volume de servios realizados a melhor proxy disponvel para a qualidade em
grande parte dos servios de sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). No Rio de Ja-
neiro, verificou-se uma associao inversa entre volume de cirurgias cardacas e as
taxas de mortalidade por essas cirurgias (NORONHA et al., 2003).
Diante dessas evidncias, as RASs devem configurar-se em desenhos institucionais
que combinem elementos de concentrao e de disperso dos diferentes pontos de
ateno sade e dos sistemas de apoio. Contudo, esses fatores devem estar em
equilbrio com o critrio do acesso aos servios.
Para Donabedian (1973), o acesso, tomado como acessibilidade aos servios de
sade, a capacidade de um sistema de ateno sade responder s necessidades
de sade de uma populao. O autor distinguiu dois tipos de acessibilidade: a scio-
-organizacional, que inclui caractersticas da oferta de servios, e a geogrfica que se
relaciona ao espao e que pode ser medida pela distncia e tempo de locomoo,
custos de transporte etc. Penchansky e Thomas (1981) definiram o acesso como o
ajuste entre as pessoas usurias e os sistemas de ateno sade e identificaram
vrias dimenses do acesso: a disponibilidade dos servios; a acessibilidade geo-
grfica; o grau de acolhimento; a capacidade de compra das pessoas usurias; a
74
aceitabilidade recproca entre os profissionais de sade e as pessoas usurias. Frenk
(1985) desenvolveu o conceito de acesso atravs da complementaridade entre as
caractersticas da oferta e da populao, onde a acessibilidade uma relao for-
mal entre um conjunto de obstculos para buscar e obter ateno (resistncia) e as
capacidades da populao para processar e alcanar essa ateno (poder de uso),
assumindo que vrios ajustes entre o poder de uso da populao e as resistncias
da oferta so possveis, num mesmo nvel de acessibilidade. Para o Institute of Me-
dicine (1993) a importncia do acesso centra-se no uso de procedimentos de sade
com potencial para alterar, positivamente, o estado de sade das pessoas. O acesso
refere-se ao uso, no momento adequado, de servios/tecnologias de reconhecida
efetividade, interessando saber se oportunidades de bons resultados (alterao
positiva nas condies de sade) esto sendo perdidas por problemas de acesso.
Andersen (1995) considerou o acesso como um elemento do sistema de ateno
sade que se refere s entradas nos servios e continuidade da ateno. A acesso
definido por fatores individuais como: os fatores predisponentes que so anteriores
aos problemas de sade, como gnero; os fatores capacitantes, os meios pelos quais
as pessoas obtm os cuidados de sade; e as necesidades de sade, as condies
de sade percebidas pelas pessoas ou por diagnsticos de profissionais de sade.
Para Carr-Hill et al. (1997), o acesso aos servios de sade est em funo de quatro
variveis: o custo de oportunidade da utilizao dos servios de sade; a severidade
percebida da condio que gera a necessidade de busca dos servios; a efetividade
esperada dos servios de sade; e a distncia dos servios de sade. Outras condi-
es sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade, menor a severidade da
condio, menos clara a percepo da efetividade e maior a distncia, menor ser
o acesso aos servios de sade. Uma reviso sobre o acesso aos servios de sade
mostrou algumas evidncias: a utilizao da APS sensvel distncia, tanto para
populaes urbanas quanto rurais, sendo isso particularmente importante para
servios preventivos ou para o manejo de doenas em estgios no sintomticos;
h evidncia de uma associao negativa, tambm para servios de urgncia e
emergncia; no h evidncia de associao entre distncia e utilizao de servi-
os de radioterapia e de seguimento de cncer de mama; no h associao entre
distncia e a acessibilidade a servios hospitalares agudos. A Organizao Mundial
da Sade props um conceito de acesso baseado na cobertura efetiva, entendida
como a proporo da populao que necessita de um determinado procedimento
de sade e que o consegue efetivamente (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
Travassos e Martins (2004) argumentaram que o conceito de acessibilidade mais
comum que o de acesso e que prevalece a ideia de que o acesso uma dimenso
do desempenho dos sistemas de ateno sade associada oferta. Quanto
abrangncia do conceito, observaram uma tendncia de ampliao do escopo, com
deslocamento do seu eixo da entrada nos servios para os resultados dos cuidados
recebidos. No obstante a tendncia recente de empregar-se o conceito baseado
75
em resultados, ressaltaram a importncia de manterem-se as distines entre acesso
e uso de servios de sade; acesso e continuidade do cuidado; e acesso de efeti-
vidade dos cuidados prestados. A principal razo que cada um desses processos
corresponde a um modelo explicativo distinto.
As RASs tm de incorporar, como um ponto central, o critrio do acesso. Assim,
o desenho das redes de ateno sade faz-se combinando, dialeticamente, de um
lado, economia de escala e qualidade dos servios e, de outro, o acesso aos servios
de sade, conforme se v na Figura 1 a seguir.
Figura 1: A lgica de desenho dos componentes das redes de ateno sade nos
territrios sanitrios
Economia de escala
Acesso
Qualidade da ateno
A situao tima nas redes de ateno sade dada pela concomitncia de
economias de escala e servios de sade de qualidade acessveis prontamente aos
cidados. Quando se der como costuma ocorrer em regies de baixa densidade
demogrfica o conflito entre escala e acesso, prevalecer, sempre, o critrio do
acesso. Assim, do ponto de vista prtico, em algumas regies brasileiras, alguns
territrios sanitrios estaro definidos por populaes subtimas; assim, tambm,
certos servios operaro em deseconomias de escala porque no se pode sacrificar
o direito do acesso aos servios de sade a critrios econmicos.
76
INTEGRAO HORIZONTAL E VERTICAL
Na construo de RASs devem ser observados os conceitos de integrao hori-
zontal e vertical. So conceitos que vm da teoria econmica e que esto associados
a concepes referentes s cadeias produtivas.
A integrao horizontal se d entre unidades produtivas iguais, com o objetivo
de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de escala e, conse-
quentemente, maior eficincia e competitividade. o caso das fuses de bancos ou
de provedores de Internet. A integrao vertical, ao contrrio, se d entre unidades
produtivas diferentes para configurar uma cadeia produtiva com maior agregao
de valor. o caso de uma empresa que comea com a minerao de ferro, depois
agrega a produo de gusa, depois a produo de ao etc. No desenvolvimento das
redes de ateno sade os dois conceitos se aplicam.
A integrao horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia produtiva
da sade, se faz por dois modos principais: a fuso ou a aliana estratgica. A fuso
se d quando duas unidades produtivas, por exemplo, dois hospitais, se fundem
num s, aumentando a escala pelo somatrio dos leitos de cada qual e diminuindo
custos, ao reduzir a um s, alguns servios administrativos anteriormente duplicados,
como a unidade de gesto, a cozinha, a lavanderia etc. A aliana estratgica se faz
quando, mantendo-se as duas unidades produtivas, os servios so coordenados
de modo a que cada uma se especialize numa carteira de servios, eliminando-se a
competio entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para
que as suas carteiras de servios no sejam concorrentes, mas complementares, de
forma a que o que um faz o outro no far. Em geral, haver, tambm na aliana
estratgica, ganhos de escala e maior produtividade.
A integrao vertical, nas redes de ateno sade, se faz atravs de uma completa
integrao, como nas redes de propriedade nica (por exemplo, a rede da Kaiser Per-
manente nos Estados Unidos) ou em redes de diversos proprietrios (o mais comum
no SUS, onde podem se articular servios federais, estaduais, municipais e privados,
lucrativos e no lucrativos), por meio de uma gesto nica, baseada numa comunicao
fluida entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso significa colocar sob a
mesma gesto todos os pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os siste-
mas logsticos de uma rede, desde a APS ateno terciria sade, e comunic-los
atravs de sistemas logsticos potentes. Na integrao vertical da sade, manifesta-se
uma singular forma de gerao de valor na rede de ateno, o valor em sade, o que
se aproxima do conceito econmico de valor agregado das cadeias produtivas.
77
O PROCESSO DE SUBSTITUIO
Os processos de substituio so importantes para que se possa alcanar o
objetivo das RASs de prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e
no tempo certo. A proposta de substituio surgiu, na Holanda, com o Relatrio
Dekker, como um instrumento bsico da reforma sanitria que se props naquele
pas (DEKKER, 1988).
A substituio definida como o reagrupamento contnuo de recursos entre e
dentro dos servios de sade para explorar solues melhores e de menores custos,
em funo das demandas e das necessidades da populao e dos recursos dispon-
veis. Em outros termos, numa RAS, unidades de sade, equipes e processos podem
ser reorganizados para se produzirem melhores resultados sanitrios e econmicos
(SALTMAN e FIGUERAS, 1997).
A substituio pode ocorrer, nas RASs, nas dimenses da localizao, das com-
petncias clnicas, da tecnologia e da clnica (HAM et al., 2007a). A substituio
locacional muda o lugar em que a ateno prestada, por exemplo, do hospital
para o domiclio; a substuio tecnolgica muda a tecnologia ofertada, como, por
exemplo, a utilizao de medicamentos efetivos em casos de lceras de estmago ao
invs de cirurgia; a substituio de competncias clnicas muda o mix de habilidades,
como na delegao de funes de mdicos para enfermeiros; a substituio clnica
faz a transio do cuidado profissional para o autocuidado apoiado. Essas formas
de substituio podem ocorrer isoladamente ou em conjunto.
H evidncias de que a substituio locacional por meio da ateno domiciliar,
do uso de equipamentos comunitrios, do uso de centros de enfermagem, do uso
de hospitais/dia, do uso da APS como porta de entrada e do uso de teleassistncia,
apresenta resultados clnicos positivos e reduz os custos da ateno (PARKER, 2006;
JOHNSTON, 2008). As evidncias sobre os efeitos positivos da substituio clnica
pela introduo do autocuidado apoiado so abundantes. Uma avaliao de cinco
experincias de substituio realizadas no Reino Unido mostrou que os projetos
apresentaram, em geral, resultados positivos (HAM et al., 2007b).
OS TERRITRIOS SANITRIOS
As RASs podem estar, ou no, articuladas com territrios sanitrios. As redes das
organizaes privadas, ainda que se dirijam a uma populao definida, em geral,
prescindem de territrios sanitrios. Tambm, os sistemas pblicos de sade baseados
no princpio da competio gerenciada, como se organizam por uma forma singular
de competio, no necessitam de uma base populacional/territorial (ENTHOVEN,
78
1988). o caso, por exemplo, do sistema de ateno sade da Colmbia. Ao
contrrio, os sistemas pblicos de ateno sade que se estruturam pelo princpio
da cooperao gerenciada (CHRISTIE, 1996), como o caso do SUS, convocam ne-
cessariamente uma base populacional/territorial. Ou seja, nesses sistemas pblicos
de cooperao gerenciada h que se institurem os territrios sanitrios.
A anlise dos territrios sanitrios se faz, mais detalhadamente, adiante nesse
captulo, na discusso da governana das RASs.
OS NVEIS DE ATENO SADE
Outro conceito fundamental na construo das redes de ateno sade o de
nvel de ateno sade.
Os nveis de ateno sade estruturam-se por arranjos produtivos conformados
segundo as densidades tecnolgicas singulares, variando do nvel de menor den-
sidade, a APS, ao de densidade tecnolgica intermediria, a ateno secundria
sade, at o de maior densidade tecnolgica, a ateno terciria sade.
Os nveis de ateno sade so fundamentais para o uso racional dos recursos
e para estabelecer o foco gerencial dos entes de governana das RASs.
Na prtica social, ao se construrem as RASs, h que se combinarem os territrios
sanitrios com os nveis de ateno sade.
O CONCEITO DE REDES DE ATENO SADE
O conceito de rede tem sido desenvolvido em vrios campos como a sociologia,
a psicologia social, a administrao e a tecnologia de informao.
Para Castells (2000), as redes so novas formas de organizao social, do Estado
ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informao e baseadas na cooperao
entre unidades dotadas de autonomia. Diferentes conceitos coincidem em elemen-
tos comuns das redes: relaes relativamente estveis, autonomia, inexistncia de
hierarquia, compartilhamento de objetivos comuns, cooperao, confiana, inter-
dependncia e intercmbio constante e duradouro de recursos.
Tapscott (2011) entende que as redes so uma caracterstica fundamental das
sociedades ps-industriais: Na era industrial, tudo feito para a massa. Criamos
a produo de massa, a comunicao de massa, a educao de massa, a demo-
79
cracia de massa. A caracterstica central da sociedade industrial que as coisas
comeam com um (aquele que tem o conhecimento) e chegam a muitos (aqueles
que no tm o conhecimento)... O fluxo sempre no sentido de um para mui-
tos. No sistema de sade eu sou o mdico, porque tenho o conhecimento, e os
outros so os pacientes, no apenas porque esto doentes, mas porque no tm
o conhecimento. De novo, de um para muitos...Na sociedade ps-industrial, o
conhecimento ser transmitido no mais de um para muitos, mas de um para um
ou de muitos para muitos. Ser a era da inteligncia em rede, num sistema de
colaborao de massa.
As propostas de redes no suporte s polticas pblicas tm sido, crescentemente,
adotadas, a partir da dcada de 90, para superar o modelo burocrtico e hierrquico
hegemnico, num contexto de complexificao das questes sociais, de processos
de privatizao, de descentralizao acelerada, de globalizao, de proliferao de
organizaes no governamentais e de fortalecimento do controle pblico. As or-
ganizaes hierrquicas rgidas caracterizadas por pirmides hierrquicas e por um
modo de produo ditado pelos princpios do taylorismo e do fordismo tendem a ser
substitudas por redes estruturadas em tessituras flexveis e abertas de compartilha-
mentos e interdependncias em objetivos, informaes, compromissos e resultados
(CAPRA, 2002; INOJOSA, 2008; OUVERNEY, 2008).
As redes tm sido propostas para administrar polticas e projetos em que os
recursos so escassos e os problemas complexos; onde h interao de agentes
pblicos e privados, centrais e locais; onde se manifesta uma crescente demanda
por benefcios e por participao cidad (FLEURY e OUVERNEY, 2007). A gesto
eficaz das redes implica: trabalhar rotineiramente na produo de consensos; operar
com situaes em que todos os atores ganhem; harmonizar os decisores polticos
e administrativos; negociar as solues; e monitorar e avaliar permanentemente os
processos (AGRANOFF e LINDSAY, 1983).
As redes no so, simplesmente, um arranjo polirquico entre diferentes atores
dotados de certa autonomia, mas um sistema que busca, deliberadamente, no plano
de sua institucionalidade, aprofundar e estabelecer padres estveis de inter-relaes.
As principais vantagens das redes so: a capacidade de aprendizagem, o funcio-
namento como canais de difuso de conhecimentos e a utilizao das informaes
existentes para produzir novos conhecimentos; a legitimao e status, a criao de
vnculos diversificados entre atores e organizaes permite reduzir as incertezas nas
polticas e nos programas; e benefcios econmicos porque relaes de intercmbio
possibilitam ganhos de escala, com reduo de custos e melhoria da qualidade
(PODOLNY e PAGE, 1998). Por outro lado, certas caractersticas das redes limitam
80
sua eficcia ou criam dificuldades para sua gesto: o envolvimento de numerosos
atores dificulta a prestao de contas (accountability); o processo de negociao
e de formao de consensos pode ser lento; a diluio de responsabilidades pode
afetar o alcance dos objetivos; pode se dar a excluso de atores sociais ou regies
importantes em funo da fragilidade dos critrios de participao; e as dificuldades
de controle e coordenao das interdependncias tendem a gerar problemas na
gesto (FLEURY e OUVERNEY, 2007).
Todos esses elementos conceituais e operacionais considerados para as redes em
geral devem estar presentes, no plano setorial, nas RASs.
H, na literatura internacional, vrias definies de RASs.
Uma definio muito conhecida a de um grupo pioneiro de sistemas organizados
de prestao de servios de sade nos Estados Unidos e que caracteriza essas redes
pela presena dos seguintes atributos: foco nas necessidades de sade da popu-
lao; coordenao e integrao do cuidado atravs de um contnuo de ateno;
sistemas de informao que ligam as pessoa usurias, os prestadores de servios
e os gestores nesse contnuo de cuidados; informaes sobre custos, qualidade e
satisfao das pessoas usurias; uso de incentivos financeiros e estruturas organi-
zacionais para alinhar governana, gestores e profissionais de sade em busca dos
objetivos; e contnua melhoria dos servios prestados. Com base nesses elementos
definem-se os sistemas organizados de prestao de servios de sade como redes
de organizaes que prestam um contnuo de servios a uma populao definida e
que se responsabilizam pelos resultados clnicos, financeiros e sanitrios relativos a
essa populao (SHORTELL et al.,1996).
A Organizao Mundial da Sade considera que as RASs contm seis modalidades
de integrao: um conjunto amplo de intervenes preventivas e curativas para uma
populao; os espaos de integrao de vrios servios; a ateno sade contnua,
ao longo do tempo; a integrao vertical de diferentes nveis de ateno; a vinculao
entre a formulao da poltica de sade e a gesto; e o trabalho intersetorial. A partir
dessas modalidades produz uma conceituao de servios integrados de sade como
a gesto e a oferta de servios de sade de forma a que as pessoas recebam um
contnuo de servios preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades,
ao longo do tempo e por meio de diferentes nveis de ateno sade (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2008b).
A Organizao Pan-Americana da Sade sugere que as redes integradas de servios
de sade requerem alguns atributos para seu funcionamento: a populao/territrio
definida, com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias em servios
81
de sade que devem determinar o perfil de oferta das redes de ateno sade;
a oferta extensa de servios de sade que incluam intervenes de sade pblica,
de promoo da sade, de preveno das doenas, de diagnstico e tratamento
oportunos, de reabilitao e de cuidados paliativos, sob um nico guarda-chuvas
institucional; a APS que atua, de fato, como porta de entrada do sistema de aten-
o sade, que integra e coordena a ateno sade e que resolve a maioria das
necessidades de sade da populao; a prestao de servios especializados nos
lugares apropriados, especialmente em ambientes extra-hospitalares; a existncia
de mecanismos de coordenao da ateno ao longo de todo o contnuo de cui-
dados; a ateno centrada nas pessoas, nas famlias e na comunidade; o sistema
de governana participativo e nico para toda a rede de ateno sade; a gesto
integrada dos sistemas administrativos e da clnica; os recursos humanos suficien-
tes, competentes e comprometidos com as redes de ateno sade; o sistema de
informao integrado e que vincula todos os componentes das redes integradas de
servios de sade; o financiamento adequado e os incentivos financeiros alinhados
com os objetivos das redes integradas de servios de sade; e a ao intersetorial
ampla. Com base nesses atributos conceitua as redes integradas de servios de sade
como uma rede de organizaes que presta, ou faz arranjos para prestar, servios
de sade equitativos e integrais a uma populao definida e que est disposta a
prestar contas por seus resultados clnicos e econmicos e pelo estado de sade da
populao a que serve (ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2010).
O Ministrio da Sade (2010) explicita os atributos de uma RAS: populao e
territrio definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferncias
que determinam a oferta de servios de sade; extensa gama de estabelecimentos
de sade que presta servios de promoo, preveno, diagnstico, tratamento,
gesto de casos, reabilitao e cuidados paliativos e integra os programas focaliza-
dos em doenas, riscos e populaes especficas, os servios de sade individuais
e os coletivos; APS estruturada como primeiro nvel de ateno e porta de entrada
do sistema, constituda de equipe multidisciplinar que cobre toda a populao,
integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de sade;
prestao de servios especializados em lugar adequado; existncia de mecanismos de
coordenao, continuidade do cuidado e integrao assistencial por todo o contnuo
da ateno; ateno sade centrada no indivduo, na famlia e na comunidade,
tendo em conta as particularidades culturais, gnero, assim como a diversidade da
populao; sistema de governana nico para toda a rede com o propsito de criar
uma misso, viso e estratgias nas organizaes que compem a regio de sade;
definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, mdio e longo prazo;
articular as polticas institucionais; desenvolver a capacidade de gesto necessria
para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizaes;
participao social ampla; gesto integrada dos sistemas de apoio administrativo,
82
clnico e logstico; recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e
com incentivos pelo alcance de metas da rede; sistema de informao integrado
que vincula todos os membros da rede, com identificao de dados por sexo, idade,
lugar de residncia, origem tnica e outras variveis pertinentes; financiamento tri-
partite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede; ao intersetorial e
abordagem dos determinantes da sade e da equidade em sade; e gesto baseada
em resultados. Com base nesses atributos define RAS como arranjos organizativos
de aes e servios de sade, de diferentes densidades tecnolgicas, que integradas
por meio de sistemas tcnico, logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade
do cuidado.
Com base nas concepes mais gerais contidas nas teorias de redes, em vrios
campos (AGRANOFF e LINDSAY, 1983; PODOLNY e PAGE, 1998; CASTELL, 2000;
FLEURY e OUVERNEY, 2007), nas conceituaes e nos atributos anteriormente re-
feridos, agregando caractersticas operacionais temticas, pode-se definir as RASs
como organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade, vinculados entre
si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e inter-
dependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e integral a determinada
populao, coordenada pela ateno primria sade prestada no tempo certo,
no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada
e com equidade e com responsabilidades sanitria e econmica e gerando valor
para a populao.
Dessa definio emergem os contedos bsicos das RASs: apresentam misso e
objetivos comuns; operam de forma cooperativa e interdependente; intercambiam
constantemente seus recursos; so estabelecidas sem hierarquia entre os pontos de
ateno sade, organizando-se de forma polirquica; implicam um contnuo de
ateno nos nveis primrio, secundrio e tercirio; convocam uma ateno integral
com intervenes promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e
paliativas; funcionam sob coordenao da APS; prestam ateno oportuna, em tem-
pos e lugares certos, de forma eficiente e ofertando servios seguros e efetivos, em
consonncia com as evidncias disponveis; focam-se no ciclo completo de ateno a
uma condio de sade; tm responsabilidades sanitrias e econmicas inequvocas
por sua populao; e geram valor para a sua populao.
Os objetivos de uma RAS so melhorar a qualidade da ateno, a qualidade de
vida das pessoas usurias, os resultados sanitrios do sistema de ateno sade, a
eficincia na utilizao dos recursos e a equidade em sade (ROSEN e HAM, 2008).
83
Para Borzel (1997), as redes so relaes no hierrquicas de compartilhamento
de objetivos comuns entre vrios atores, com troca de recursos entre si, no suposto
de que a cooperao a melhor forma de alcanar esses objetivos.
Nas RASs, a concepo de hierarquia substituda pela de poliarquia e o sistema
organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de ateno sade. Assim, nas redes
de ateno sade no h uma hierarquia entre os diferentes pontos de ateno
sade, mas a conformao de uma rede horizontal de pontos de ateno sade
de distintas densidades tecnolgicas e seus sistemas de apoio, sem ordem e sem
grau de importncia entre eles. Todos os pontos de ateno sade so igualmente
importantes para que se cumpram os objetivos das redes de ateno sade; apenas
se diferenciam pelas diferentes densidades tecnolgicas que os caracterizam. Vistas
de outra forma, as organizaes hierrquicas ou piramidais corresponderiam a redes
em rvore que se caracterizam pela limitao das conexes entre seus diversos ramos
e onde predominam os fluxos hierrquicos, de um centro menor para seu superior
e, no havendo caminhos alternativos, podem ocorrer pontos de estrangulamento,
impedindo o acesso da populao aos nveis superiores da hierarquia. Ao contrrio,
as redes polirquicas ou redes em malha, em que cada n se liga a vrios outros,
permitem percorrer caminhos variados entre esses ns de forma que os diversos
ramos esto interconectados (OLIVEIRA et al., 2004).
A concepo vigente na normativa do SUS a de um sistema hierrquico, pi-
ramidal, formatado segundo as complexidades relativas de cada nvel de ateno
em ateno bsica, mdia complexidade e alta complexidade. Essa concepo
totalmente equivocada tomando-se a significao dicionarizada, e no da teoria
da complexidade, de algo complicado e difcil, antnimo de simples (INSTITUTO
ANTNIO HOUAISS, 2001).
No verdade que a APS seja menos complexa que os cuidados ditos de mdia
e alta complexidades. a APS que deve atender mais de 85% dos problemas de
sade; a que situa a clnica mais ampliada e onde se ofertam, preferencialmente,
tecnologias de alta complexidade, como aquelas relativas a mudanas de comporta-
mentos e estilos de vida em relao sade: cessao do hbito de fumar, adoo
de comportamentos de alimentao saudvel e de atividade fsica etc. Os nveis de
ateno secundrios e tercirios constituem-se de tecnologias de maior densidade
tecnolgica, mas no de maiores complexidades. Tal viso distorcida de complexida-
de leva, consciente ou inconscientemente, os polticos, os gestores, os profissionais
de sade e a populao, a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das
prticas que so realizadas nos nveis secundrios e tercirios de ateno sade e,
por consequncia, a uma banalizao da APS.
84
Essa concepo hierrquica e piramidal deve ser substituda por uma outra, a
das redes polirquicas de ateno sade, em que, respeitando-se as diferenas
nas densidades tecnolgicas, rompem-se as relaes verticalizadas, conformando-se
redes policntricas horizontais. o que se v na Figura 2.
Figura 2: A mudana dos sistemas piramidais e hierrquicos para as redes de ateno
sade

ALTA
COMPLEXIDADE

MDIA
COMPLEXIDADE
ATENO BSICA

APS

Contudo, as RASs apresentam uma singularidade: seu centro de comunicao
situa-se na APS.
As RASs estruturam-se para enfrentar uma condio de sade especfica, por
meio de um ciclo completo de atendimento (PORTER e TEISBERG, 2007), o que
implica a continuidade da ateno sade (ateno primria, ateno secundria e
ateno terciria sade) e a integralidade da ateno sade (aes de promoo
da sade, de preveno das condies de sade e de gesto das condies de sade
estabelecidas por meio de intervenes de cura, cuidado, reabilitao e paliao).
A RAS assume as responsabilidades econmicas e sanitrias com a sua populao
adscrita que , a ela vinculada, na APS.
Somente a atuao de uma RAS vai gerar valor para a populao. O valor da
ateno sade expressa-se na relao entre a qualidade dos resultados econmicos,
clnicos e humansticos e os recursos utilizados no cuidado da sade.
85
OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENO
SADE
As RASs constituem-se de trs elementos fundamentais: uma populao, uma
estrutura operacional e um modelo de ateno sade.
A POPULAO
O primeiro elemento das RASs, e sua razo de ser, uma populao, colocada
sob sua responsabilidade sanitria e econmica. isso que marca a ateno sade
baseada na populao, uma caracterstica essencial das RASs.
Como se viu, as RASs, nos sistemas privados ou pblicos organizados pela competi-
o gerenciada, podem prescindir dos territrios sanitrios. Mas no h possibilidades
dessas redes, sejam privadas ou pblicas, serem implantadas sem uma populao
adscrita. Assim, as RASs, nos sistemas pblicos como o SUS, exigem a construo
social de territrios/populao.
A populao de responsabilidade das RASs vive em territrios sanitrios singulares,
organiza-se socialmente em famlias e cadastrada e registrada em subpopulaes
por riscos sociosanitrios. Assim, a populao total de responsabilidade de uma RAS
deve ser totalmente conhecida e registrada em sistemas de informao potentes.
Mas no basta o conhecimento da populao total: ela deve ser segmentada, sub-
dividida em subpopulaes por fatores de risco e estratificada por riscos em relao
s condies de sade estabelecidas.
O conhecimento da populao de uma RAS envolve um processo complexo,
estruturado em vrios momentos: o processo de territorializao; o cadastramento
das famlias; a classificao das famlias por riscos sociosanitrios; a vinculao das
famlias Unidade de APS/Equipe do Programa de Sade da Famlia; a identificao
de subpopulaes com fatores de risco; a identificao das subpopulaes com con-
dies de sade estratificadas por graus de riscos; e a identificao de subpopulaes
com condies de sade muito complexas.
Na concepo de RASs, cabe APS a responsabilidade de articular-se, intimamen-
te, com a populao, o que implica no ser possvel falar-se de uma funo coor-
denadora dessas redes se no se der, nesse nvel micro do sistema, todo o processo
de conhecimento e relacionamento ntimo da equipe de sade com a populao
adscrita, estratificada em subpopulaes e organizada, socialmente, em famlias.
86
A ESTRUTURA OPERACIONAL DAS REDES DE ATENO SADE
O segundo elemento constitutivo das redes de ateno sade a estrutura
operacional constituda pelos ns das redes e pelas ligaes materiais e imateriais
que comunicam esses diferentes ns.
Numa rede, conforme entende Castells (2000), o espao dos fluxos est constitu-
do por alguns lugares intercambiadores que desempenham o papel coordenador para
a perfeita interao de todos os elementos integrados na rede e que so os centros
de comunicao, e por outros lugares onde se localizam funes estrategicamente
importantes que constroem uma srie de atividades em torno da funo-chave da
rede e que so os ns da rede.
A estrutura operacional das RASs compe-se de cinco componentes: o centro
de comunicao, a APS; os pontos de ateno sade secundrios e tercirios; os
sistemas de apoio (sistema de apoio diagnstico e teraputico, sistema de assistncia
farmacutica e sistema de informao em sade); os sistemas logsticos (carto de
identificao das pessoas usurias, pronturio clnico, sistemas de acesso regulado
ateno e sistemas de transporte em sade); e o sistema de governana. Os trs
primeiros correspondem aos ns das redes e, o quarto, s ligaes que comunicam
os diferentes ns. o que se observa na Figura 3.
Figura 3: A estrutura operacional das redes de ateno sade

SISTEMA DE
TRANSPORTE EM SADE
G
O
V
E
R
N
A
N
A

D
A

R
A
S
SISTEMAS DE
INFORMAO EM SADE
SISTEMA DE
ASSISTNCIA
FARMACUTICA
SISTEMA DE APOIO
DIAGNSTICO E TERAPUTICO
CARTO DE
IDENTIFICAO DAS
PESSOAS USURIAS
SISTEMA DE ACESSO
REGULADO ATENO

S
I
S
T
E
M
A
S

D
E

A
P
O
I
O

S
I
S
T
E
M
A
S

L
O
G
S
T
I
C
O
S PRONTURIO CLNICO

RT 1
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT 2
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT 3
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
RT n
PONTOS DE
ATENO
SADE
SECUNDRIOS
E TERCIRIOS
ATENO PRIMRIA SADE
87
A observao detalhada da Figura 3 mostra uma opo pela construo de redes
temticas de ateno sade, como as redes de ateno s mulheres e s crianas,
as redes de ateno s doenas cardiovasculares, as redes de ateno s doenas
respiratrias etc.
Essa viso de redes de ateno sade temticas nada tem a ver com a concepo
dos programas verticais. Os programas verticais so aqueles sistemas de ateno
sade dirigidos, supervisionados e executados, exclusivamente por meio de recursos
especializados (MILLS, 1983). Por exemplo, um programa vertical de tuberculose j
se organizou, tempos atrs, com um dispensrio de tuberculose, um sanatrio de
tuberculose, um laboratrio para exames de tuberculose etc. Ao contrrio, os pro-
gramas horizontais so aqueles de se estruturam para resolver vrios problemas de
sade comuns, estabelecendo viso e objetivos nicos e usando tecnologias e recur-
sos compartilhados para atingir os seus objetivos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1996). H estudos que mostram que os programas verticais parecem ter benefcios
como a clareza dos objetivos, mas que isso s ocorre no curto prazo e, especialmente
em situaes de sistemas de ateno sade muito pouco desenvolvidos (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1996; CRUZ et al., 2003). Os programas verticais, por outro
lado, fragilizam os sistemas de ateno sade, desperdiam recursos escassos e
apresentam problemas de sustentabilidade (ATUN et al., 2008). De qualquer forma,
as RASs, ainda que estruturadas tematicamente, so incompatveis com os programas
verticais, j que, nelas, conforme se v na Figura 3, somente os pontos de ateno
sade secundrios e tercirios so verdadeiramente temticos. Diferentemente,
a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana so
comuns a todas as redes e organizam-se de forma transversal nas RASs.
Recentemente, vem-se consolidando, na sade pblica, um posicionamento
favorvel superao da falsa dicotomia entre programas verticais e horizontais,
estendendo essa metfora geomtrica para os programas diagonais, onde se com-
binam os objetivos singulares de determinadas condies de sade com uma estru-
tura operacional que organize, transversalmente, os sistemas de apoio, os sistemas
logsticos, o sistema de governana e, sobretudo, a APS (FRENK, 2006; UPEKLAR e
RAVIGLIONE, 2007; OOMS et al., 2008). A forma mais adequada de se organizarem,
diagonalmente, os sistemas de ateno sade, por meio das RASs.
A organizao diagonal dos sistemas de ateno sade pelas RASs manifesta-se
numa parte temtica restrita, exclusivamente, aos pontos de ateno secundrios e
tercirios. Isso se impe em razo da diviso tcnica do trabalho que exige, nesses
pontos, a especializao. Todos os demais componentes das redes de ateno
sade, a APS, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos e o sistema de governana
so transversais a todas as redes temticas, sendo, portanto, comuns a todas elas.
88
O CENTRO DE COMUNICAO DAS REDES DE ATENO SADE: A ATENO PRIMRIA
SADE
O centro de comunicao das redes de ateno sade o n intercambiador
no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de ateno sade e
constitudo pela APS (Unidade de APS ou equipe do PSF).
As dificudades de entender o papel protagnico da APS envolvem as dimenses
poltica, cultural e tcnica. Mas h de se reconhecer que a hegemonia dos sistemas
fragmentados de ateno sade, voltados prioritariamente para a ateno s
condies agudas e aos eventos agudos das condies crnicas, est na base da
desvalorizao da APS. O que fortalecido por um sistema de pagamento por pro-
cedimentos baseado na densidade tecnolgica dos diferentes servios.
A mudana dos sistemas fragmentados para as RASs s poder ocorrer, conse-
quentemente, se estiver apoiada numa APS robusta e de qualidade. H, na literatura
internacional e nacional, evidncias que do sustentao a essa tese. Por isso, faz-se,
aqui, uma breve reviso bibliogrfica, no sistemtica, sobre a importncia da APS
nos sistemas de ateno sade.
A expresso ateno primria foi cunhada, em 1920, pelo Relatrio Dawson que
mencionava os Centros de Ateno Primria Sade como o foco central do pro-
cesso de regionalizao no Reino Unido (DE MAESENEER et al., 2008). O conceito
consagrou-se a partir da Conferncia Internacional sobre Ateno Primria Sade,
realizada pela Organizao Mundial de Sade, em 1978, em Alma-Ata (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 1978). A declarao final, produzida pela Conferncia,
criou a consigna de Sade para Todos no ano 2000 e definiu a APS como a ateno
essencial sade, baseada em mtodos prticos, cientificamente evidentes e social-
mente aceitos e em tecnologias tornadas acessveis a indivduos e famlias na comu-
nidade por meios aceitveis e a um custo que as comunidades e os pases possam
suportar, independentemente de seu estgio de desenvolvimento, num esprito de
autoconfiana e autodeterminao. Ela forma parte integral do sistema de ateno
sade do qual representa sua funo central e o principal foco de desenvolvimen-
to econmico e social da comunidade. Constitui o primeiro contato de indivduos,
famlias e comunidades com o sistema de ateno sade, trazendo os servios de
sade o mais prximo possvel aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa
o primeiro elemento de um processo contnuo de ateno. Essa definio continha
duas perspectivas fundamentais: a APS seria o nvel fundamental de um sistema de
ateno sade, o primeiro contato de indivduos, famlias e comunidades com esse
sistema; e seria parte de um sistema global de desenvolvimento econmico e social.
89
As declaraes de Alma-Ata foram reinterpetradas por grupos que considera-
vam-nas vlidas no longo prazo, mas que seria melhor atuar, pragmaticamente,
num conjunto restrito de intervenes altamente custo/efetivas que impactassem
a mortalidade e a morbidade dos pases e regies mais pobres. Em funo disso,
surgiram, ao longo do tempo, vrias definies e experincias prticas que incluram
a ateno a pessoas pobres de regies pobres, por meio de tecnologias de baixa
densidade, por meio da ateno primria seletiva (UNGER & KILLINSWORTH, 1986)
ou da ateno primitiva (TESTA, 1989) ou da oferta de uma cesta bsica de servios
de sade (BANCO MUNDIAL, 1993).
Uma grande dificuldade na definio precisa da APS est na ambiguidade do
termo primrio que pode conotar algumas significaes distintas: simples ou bsico,
ponto de primeiro contato, ponto de triagem, ponto principal da ateno sade
etc. Mas no h dvidas que a expresso primria foi conotada para expressar o
atributo essencialssimo da APS, o do primeiro contato.
O Institute of Medicine (1978), paralelamente a Alma-Ata, estabeleceu os atri-
butos da APS: a acessibilidade, a integralidade, a coordenao, a continuidade e a
transparncia. Esses atributos foram ampliados por Starfield (2002): primeiro contato,
longitudinalidade, integralidade, coordenao, orientao familiar e orientao comu-
nitria como necessrios para conformar a APS como uma estratgia de organizao
dos sistemas de ateno sade como um todo e que orienta os recursos para as
necessidades da populao e coloca menos nfase nas tecnologias mais densas volta-
das para as condies e eventos agudos e praticadas, principalmente, nos hospitais.
Um estudo clssico (Starfield, 1991) comparou a associao da APS com resulta-
dos sanitrios em 11 pases desenvolvidos. Cada pas foi classificado de acordo com
quatro caractersticas da APS: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e
coordenao, e de acordo com caractersticas polticas: equidade na distribuio dos
servios, cobertura universal ou quase-universal garantida com recursos pblicos, co-
-pagamento inexistente ou baixo, percentual de mdicos que no eram mdicos de
APS e renda dos mdicos de APS em relao aos mdicos especialistas. Um resultado
importante foi que as caractersticas da APS estavam associadas com as caractersti-
cas polticas; outro, tambm importante, foi que os pases com baixo escore para a
ateno primria sade obtinham resultados sanitrios mais pobres, especialmente
em relao aos indicadores da sade infantil. Saltman e Figueras (1997) analisaram o
papel da APS nas reformas sanitrias europias e defenderam que sua funo principal
est no crescente nmero de pases que do, a ela, o controle sobre parte ou sobre a
totalidade do oramento do sistema de sade. O exemplo mais conhecido do Reino
Unido onde grupos de mdicos generalistas recebem recursos para se responsabi-
lizarem por outros servios para as pessoas usurias, como cirurgias eletivas, visitas
90
domiciliares, assistncia farmacutica ambulatorial e cuidados comunitrios, num
processo denominado de fundholding. Arranjos similares tm sido desenvolvidos em
relao ateno hospitalar na Finlndia, em alguns counties suecos (especialmente
em Dalarna), em algumas regies da Repblica Russa (notavelmente em Kemarova) e
em alguns sistemas de seguro social da Alemanha (caso de Berlim). A APS, por esses
mecanismos, responsabiliza-se por 20% dos gastos em ateno hospitalar no Reino
Unido e por 100% desses gastos na Finlndia e Sucia. Esse movimento exige que
a APS, alm de sua tradicional funo de resoluo dos problemas de sade mais
comuns, desempenhe a funo de coordenao do sistema de ateno sade.
Cabe APS integrar verticalmente os servios que, normalmente, so ofertados, de
forma fragmentada, pelos sistemas de sade convencionais. Colin-Thome (2001)
props uma nova prtica da APS com base na ateno gerenciada. Essa nova APS
articula a prtica tradicional com um conceito ampliado de cuidados primrios, a
nova sade pblica, com o movimento da nova gesto pblica. Da APS tradicional
herda a coordenao, a continuidade e a longitudinalidade do cuidado e a funo
de porta de entrada, voltados para a ateno individual s pessoas usurias. Mas
essa concepo deve ser superada por um enfoque mais amplo, em que o objetivo
da APS produzir mais sade, ao menor custo para a populao; em que se oferte
ateno sade de alta qualidade, o que implica a adoo da governana clnica,
a partir da medicina baseada em evidncia; em que a coordenao do cuidado se
faa de forma mais sistemtica e estruturada com clareza dos papis e responsa-
bilidades e forte monitoramento; em que a gerncia da utilizao dos servios v
alm da APS para atingir os outros nveis do sistema; onde as medidas de ateno
individual estejam integradas com aes coletivas sobre a populao adscrita APS,
principalmente sobre os fatores ambientais e os comportamentos e estilos de vida;
em que uma nova gesto pblica se faa com foco em resultados concretos para a
populao adscrita APS e com incentivos para resultados; e em que a integrao
do cuidado se faa sob a coordenao da APS, o que configura uma proposta de
organizao do sistema em redes de ateno sade. A Organizao Mundial da
Sade (2003) reiterou, como uma poltica central em escala internacional, a APS,
propondo mudanas nas concepes de Alma-Ata. A reafirmao dos princpios
da APS constitui a proposta contempornea dos responsveis pela sade mundial
que deve ter vigncia no incio do sculo XXI. O relatrio props um novo enfoque
sistmico contido num modelo de sistema de ateno sade baseado na APS. Esse
novo modelo permite resolver o conflito potencial entre a APS, entendida como
nvel diferenciado de ateno, e sua acepo como enfoque geral da prestao de
servios responsivos e equitativos. Assim, um sistema de ateno sade baseado
na APS: estar fundado nos princpios de Alma-Ata de equidade, acesso universal,
participao da comunidade e ao intersetorial; centrar-se- nas questes sanitrias
gerais de mbito populacional, refletindo e reforando as funes da sade pblica;
criar as condies necessrias para assegurar a oferta de servios aos pobres e ex-
91
cludos; organizar uma ateno integrada e sem fissuras que vincular a preveno,
a ateno s condies agudas e crnicas em todos os servios; e avaliar continu-
amente a situao para procurar melhorar o desempenho do sistema. O modelo de
ateno integrada reverte a ateno aos portadores de condies crnicas atravs
dos cuidados inovadores para as condies crnicas e fortalece o sistema de ateno
sade baseado na APS. Macinko et al. (2003) mostraram que os pases da Orga-
nizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico que tinham uma APS
mais forte foram capazes de reduzir os anos potenciais de vida perdidos em relao
aos pases que apresentaram uma APS mais frgil. o que se observa no Grfico 9.
Grfico 9: Os anos potenciais de vida perdidos (APVP) em relao qualidade da
ateno primria sade em 18 pases da OECD, perodo 1970 a 2000
Ano
Pases com Ateno
Primria forte
Pases com Ateno
Primria frgil

10000
A
P
V
P

1970 1980 1990 2000
0
5000
Fonte: Macinko et al. (2003)
Quanto mais forte a orientao dos pases para a APS, menores as taxas de mor-
talidade por todas as causas, as taxas de mortalidade prematura por todas as causas
e as taxas de mortalidade prematura por asma, bronquite, enfisema, pneumonia e
doenas do aparelho circulatrio. O estudo permitiu estimar que aumentando o es-
core da qualidade da ateno primria de um pas em 5 pontos, poder-se-ia reduzir a
mortalidade prematura por asma e bronquite em 6,5% e a mortalidade prematura
por doenas do aparelho circulatrio em 15%. Outra rea analisada foi a do impacto
da APS na reduo das disparidades em sade. Verificou-se que maiores taxas de
mdicos de famlia por populao estavam associadas com melhores resultados sani-
92
trios em relao s populaes mais pobres. A oferta de mdicos de APS apresenta-
va um maior impacto no baixo peso ao nascer e na mortalidade infantil, em reas de
alta desigualdade social. A associao entre uma maior oferta de mdicos de APS e a
diminuio da mortalidade total foi quatro vezes maior na populao afro-americana
que na populao branca. Uma boa APS esteve associada com redues nos efeitos
adversos da desigualdade de renda na sade. H estudos que mostraram que uma
adequada oferta de mdicos de APS reduz as disparidades em sade em grupos raciais
e socioeconmicos. As amputaes de extremidades inferiores por diabetes, no Reino
Unido, no se diferenciaram entre negros e brancos, mas nos Estados Unidos foram
duas a trs vezes maiores nos negros que nos brancos; em boa parte, esses resultados
refletiram a qualidade da APS nos dois pases. Outros estudos demostraram relaes
consistentes entre a APS e melhorias na equidade da ateno em pases como Bolvia,
Mxico e Costa Rica. O mesmo se observou em pases africanos. Uma outra rea ex-
plorada foi a associao da oferta de APS e os custos do sistema de ateno sade.
Regies com maiores taxas de mdicos de famlia por populao apresentaram me-
nores custos totais do que regies com menores taxas, provavelmente por causa da
maior oferta de cuidados preventivos e da presena de menores taxas de hospitaliza-
o. Estudos comparativos internacionais mostraram que os pases com APS mais
frgil tiveram custos mais altos. A reviso permitiu aos autores conclurem que os
benefcios da APS nos sistemas de ateno sade so: maior acesso aos servios
necessrios; melhor qualidade do cuidado; maior foco na promoo da sade e na
preveno das doenas; a gesto precoce dos problemas de sade; a contribuio
acumulada da APS a um cuidado mais apropriado; e o papel da APS na reduo da
ateno secundria desnecessria ou danosa propiciada por especialistas. Na Europa,
o Health Council of the Netherlands (2004) promoveu uma reviso sistemtica sobre
a APS. O documento fez um estudo extenso das evidncias do impacto dos sistemas
que apresentaram forte APS em relao aos que apresentaram fraca APS em termos
de resultados sanitrios, custos, equidade e satisfao dos pacientes (VUORI, 1985;
HJORTDAHL, 1992; INSTITUTE OF MEDICINE, 1996; WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1996; BLENDON et al., 2002; REID, 2002; ANSARI et al., 2003; OMALLEY et al., 2003;
ATUN, 2004; DOCTEUR e OXLEY, 2004; GREB et al., 2004; JONES et al., 2004; KERS-
SENS et al., 2004; SILVA e VALENTINE, 2004; VAN DOORSLAER et al., 2004). A con-
cluso do trabalho foi que h evidncia de uma relao significativa entre uma APS
forte e melhores nveis de sade. Alm disso, duas caractersticas que esto ligadas a
uma APS forte, a porta de entrada e o pagamento por lista de pessoas usurias ads-
critas a um mdico generalista, estiveram associadas a menores gastos dos sistemas
de ateno sade. Tambm, do ponto de vista da efetividade e eficincia, o estudo
mostrou a superioridade dos sistemas com APS forte. Contudo, no h evidncia da
mesma superioridade em relao s iniquidades relativas aos nveis de renda da po-
pulao. A Health Evidence Network (2004) fez uma reviso sistemtica de 107 tra-
balhos internacionais sobre as vantagens e desvantagens de reestruturar os sistemas
93
de ateno sade com base na APS. Interessante notar que os autores no acharam,
na literatura, nenhum estudo que verificasse as vantagens de estruturar os sistema de
ateno sade com base na ateno especializada. As evidncias mostraram que os
sistemas baseados numa forte APS estiveram associados com melhores resultados
sanitrios para a populao com relao a todas as causas de mortalidade, a todas as
causas de mortes prematuras e a causas especficas de mortes prematuras por doen-
as respiratrias e cardiovasculares. Alm disso, os sistemas com forte APS estiveram
associados com maior satisfao das pessoas usurias e com menor gasto agregado
na ateno sade. Os sistemas de ateno sade nos pases de baixa renda com
forte APS tenderam a ser mais equitativos e mais acessveis. Estudos feitos nos pases
desenvolvidos mostraram que a orientao para especialistas est associada iniqui-
dade no acesso. No campo operacional, a maioria dos estudos que compararam
servios que deveriam ser providos, seja pela APS, seja pela ateno especializada,
mostraram que a utilizao dos cuidados primrios reduziu custos, aumentou a satis-
fao das pessoas usurias, sem determinar efeitos adversos na qualidade do cuidado
ou nos resultados sanitrios. A maioria dos estudos que analisaram a substituio dos
servios secundrios por servios primrios mostraram que essa mudana foi mais
custo/efetiva. A expanso dos servios primrios pode, nem sempre, reduzir os custos
porque identifica as necessidades no atendidas de sade da populao, melhora o
acesso e expande a utilizao dos servios. A Organizao Pan-Americana da Sade
publicou um documento de posio sobre a ateno primria sade (PANAMERICAN
HEALTH ORGANIZATION, 2005) que foi sustentado por uma reviso bibliogrfica
ampla em que se destacam trabalhos avaliativos de vrios autores realizados em dife-
rentes partes do mundo (SHI, 1994; STARFIELD, 1994; BINDMAN et al., 1995; CASA-
NOVA e STARFIELD, 1995; CASANOVA et al, 1996; STARFIELD, 1996; WEISS e BLUS-
TEIN, 1996; REYES et al., 1997; BOJALIL et al., 1998; FORREST e STARFIELD, 1998;
RAJMIL et al., 1998; RADISH et al., 1999; VAN DOORSLAER et al., 1999; BILLINGS et
al., 2000; GILL et al, 2000; ROSENBLATT et al., 2000; GRUMBACH; 2002; STARFIELD
e SHI, 2002; MACINKO et al., 2003; BERMUDEZ-TAMAYO et al., 2004; CAMINAL et
al, 2004; GILSON e McINTYRE, 2004; GWATKIN et al., 2004; PALMER et al, 2004;
ROSERO, 2004a; ROSERO, 2004b). Esses estudos internacionais mostraram que os
sistemas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS apresentaram
resultados melhores e mais equitativos, foram mais eficientes, tiveram menores custos
e produziram mais satisfao para as pessoas usurias quando comparados com sis-
temas de fraca orientao para a APS. Esses sistemas possibilitaram liberar recursos
para atender s necessidades do excludos; melhoraram a equidade porque foram
menos custosos para os indivduos e mais custo/efetivos para a sociedade; asseguraram
maior eficincia dos servios porque pouparam tempo nas consultas, reduziram o uso
de exames laboratoriais e reduziram os gastos em sade; liberaram recursos para
atender s necessidades dos excludos; empoderaram grupos vulnerveis; minimizaram
os gastos diretos dos bolsos das famlias, que so mecanismos que geram iniquidades
94
nos sistemas de ateno sade, ao institurem a cobertura universal. Estudos sobre
hospitalizaes por condies sensveis ateno ambulatorial mostraram que os
sistemas baseados na APS que asseguraram acesso e primeiro contato, melhoraram
os resultados sanitrios, beneficiaram outros nveis do sistema e permitiram reduzir
internaes hospitalares, especialmente em anginas, infeces urinrias, doena pul-
monar obstrutiva crnica e infeces da garganta, ouvido e nariz. Pessoas que tiveram
uma fonte regular de APS durante sua vida ficaram mais satisfeitas com o sistema de
ateno sade, apresentaram menos hospitalizaes e utilizaram menos as unidades
de emergncia. Na regio das Amricas, as experincias da Costa Rica mostraram que
a reforma baseada na APS melhorou os resultados sanitrios e a equidade; para cada
5 anos adicionais aps essa reforma, a mortalidade infantil foi reduzida em 13% e a
mortalidade de adultos foi reduzida em 4%, independentemente de melhorias em
outros determinantes sociais da sade. As evidncias levantadas demonstraram que
para a APS beneficiar a populao, os servios deviam ter boa qualidade tcnica.
Macinko et al. (2004), mostraram que as pessoas usurias que tiveram experincias
mais slidas de APS autorreportaram melhores estados de sade em dois municpios
brasileiros: Petrpolis e Porto Alegre. Macinko et al. (2006) fizeram um estudo sobre
o PSF por meio de uma anlise ecolgica longitudinal, usando dados de fontes secun-
drias, de forma a relacionar a mortalidade infantil com acesso a gua e saneamento,
com a renda mdia, com a escolaridade da mulher, com a fertilidade, com a oferta de
mdicos e enfermeiros por dez mil habitantes e com a oferta de leitos por mil habi-
tantes. Os resultados mostraram que o fator mais importante para a reduo da
mortalidade infantil no pas foi a escolaridade das mulheres, seguido da ampliao da
oferta do PSF. O estudo demonstrou que um aumento de 10% na cobertura do PSF
foi responsvel por uma diminuio de 4,6% na mortalidade infantil; que um aumen-
to de 10% no acesso gua foi responsvel por uma diminuio de 3,0% na morta-
lidade infantil; que um aumento de 10% nos leitos hospitalares foi responsvel por
uma diminuio de 1,35% na mortalidade infantil; e que a fertilidade e a renda per
capita apresentaram associaes modestas com as taxas de mortalidade infantil.
Essa reviso bibliogrfica, feita com estudos realizados em diferentes pases e em
tempos diversos, permite concluir que h evidncias robustas sobre os resultados
positivos da APS nos sistemas de ateno sade. Isso permite afirmar que os siste-
mas de ateno sade baseados numa forte orientao para a APS, analisados em
relao aos sistemas de baixa orientao para a APS, so: mais adequados porque se
organizam a partir das necessidades de sade da populao; mais efetivos porque
so a nica forma de enfrentar consequentemente a situao epidemiolgica de
hegemonia das condies crnicas e por impactar significativamente os nveis de
sade da populao; mais eficientes porque apresentam menores custos e reduzem
procedimentos mais caros; mais equitativos porque discriminam positivamente gru-
pos e regies mais pobres e diminuem o gasto do bolso das pessoas e famlias; e
95
de maior qualidade porque colocam nfase na promoo da sade e na preveno
das doenas e porque ofertam tecnologias mais seguras para as pessoas usurias e
para os profissionais de sade.
No por outras razes que a Organizao Mundial da Sade, no seu Relatrio
sobre a Sade Mundial de 2008, props, no ttulo do documento, uma nova consigna:
Ateno primria sade, agora mais que nunca (WORLD HEALTH ORGANIZA-
TION, 2008d). Isso implica reconhecer que, aps 30 anos da Reunio de Alma-Ata,
o foco do movimento da ateno deve mudar numa direo expressa no Quadro 3.
Quadro 3: O sentido das mudanas na implementao da reforma da ateno
primria sade
IMPLEMENTAO ANTERIOR DA
REFORMA DA APS
IMPLEMENTAO ATUAL
DA MUDANA DA APS
Proviso de um pacote bsico de
intervenes sanitrias e de medicamentos
essenciais focados em populaes rurais
pobres
Transformao e regulao do sistema de ateno
sade, buscando o acesso universal e a proteo
social em sade
Concentrao em mes e crianas Ateno sade para toda a comunidade
Foco em doenas selecionadas,
especialmente condies agudas de natureza
infecciosa
Resposta s necessidades e expectativas das
pessoas em relao a um conjunto amplo de riscos
e doenas
Melhoria do saneamento e da educao em
sade no nvel local
Promoo de comportamentos e estilos de
vida saudveis e mitigao dos danos sociais e
ambientais sobre a sade
Uso de tecnologia simplificada por agentes
comunitrios de sade, no profissionais
Equipes de sade facilitando o acesso e o uso
apropriado de tecnologias e medicamentos
Participao como mobilizao de recursos
locais e gesto dos centros de sade por
meio de comits locais
Participao institucionalizada da sociedade
civil no dilogo poltico e nos mecanismos de
accountability
Financiamento governamental e prestao de
servios com gesto centralizada
Sistemas pluralsticos de ateno sade operando
num contexto globalizado
Gesto da escassez Crescimento dos recursos da sade rumo
cobertura universal
Ajuda e cooperao tcnica bilateral Solidariedade global e aprendizagem conjunta
APS como anttese do hospital APS como coordenadora de uma resposta ampla
em todos os nveis de ateno
APS barata e requer modestos
investimentos
APS no barata e requer investimentos
considerveis, mas gera maior valor para o dinheiro
investido que todas as outras alternativas
Fonte: World Health Organization (2008d)
96
Esses sentidos de mudana da APS, propostos pela Organizao Mundial da Sade,
estruturam-se em grandes grupos de intervenes que refletem as convergncias
entre as evidncias sobre: o que necessrio para uma resposta efetiva aos desafios
da sade no mundo de hoje; os valores da equidade, da solidariedade e da justia
social que dirigem o movimento da reforma da APS; e as expectativas crescentes
da populao nas sociedades modernas. Esses grupos so: as reformas em busca
da cobertura universal para atingir a equidade em sade; as reformas na prestao
dos servios de sade para construir um sistema de ateno sade centrado nas
pessoas; as reformas na liderana dos sistemas de ateno sade para tornar as
autoridades mais confiveis; e as reformas nas polticas pblicas para promover e
proteger a sade das comunidades.
As reformas em busca da cobertura universal devem assegurar que os sistemas de
ateno sade contribuam para a equidade em sade, para a justia social e para
o fim da excluso social movendo-se principalmente na direo do acesso universal e
da proteo social em sade. As reformas na prestao de sade devem reorganizar
os servios de sade, especialmente a APS, a partir das necessidades e das prefern-
cias das pessoas, de modo a torn-los socialmente mais relevantes, mais responsivos
a um mundo cambiante e capazes de produzir melhores resultados sanitrios. As
reformas na liderana devem procurar superar, de um lado, um estilo de gesto
centralizado, de tipo comando-controle, e, de outro, uma destituio regulatria
do Estado, construindo uma nova liderana inclusiva, participativa e negociadora,
requerida pela complexidade dos sistemas de ateno sade contemporneos. As
reformas nas polticas pblicas devem articular a APS com a sade pblica e desen-
volver uma integrao das polticas pblicas em intervenes intersetoriais (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2008d).
As mudanas da APS implicam que ela seja apropriada como uma estratgia
de reorganizao dos sistemas de ateno sade e, no meramente, como um
programa para pobres em regies pobres ou como um nvel de ateno sade
exclusivamente (VUORI, 1985). A interpretao da APS como estratgia de organi-
zao do sistema de ateno sade implica entend-la como uma forma singular
de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para
satisfazer as necessidades, demandas e representaes da populao, o que resulta
em sua articulao como centro de comunicao das redes de ateno sade.
Uma APS de qualidade, como parte integrante das RASs, dever, como se v na
Figura 4, estruturar-se segundo sete atributos e trs funes.
97
Figura 4: Os atributos e as funes da ateno primria sade nas redes de ateno
sade
ATRIBUTOS FUNES
Resolubilidade
Comunicao
Responsabilizao
Primeiro Contato
Longitudinalidade
Integralidade
Coordenao
Focalizao na famlia
Orientao comunitria
Competncia cultural
Fontes: Mendes (2002a); Starfield (2002)
S haver APS de qualidade quando os seus sete atributos estiverem sendo
obedecidos, em sua totalidade. O primeiro contato implica a acessibilidade e o uso
de servios para cada novo problema ou novo episdio de um problema para os
quais se procura ateno sade. A longitudinalidade implica a existncia do aporte
regular de cuidados pela equipe de sade e seu uso consistente ao longo do tempo,
num ambiente de relao mtua de confiana e humanizada entre equipe de sade,
indivduos e famlias. A integralidade significa a prestao, pela equipe de sade,
de um conjunto de servios que atendam s necessidades da populao adscrita
nos campos da promoo, da preveno, da cura, do cuidado e da reabilitao, a
responsabilizao pela oferta de servios em outros pontos de ateno sade e
o reconhecimento adequado dos problemas biolgicos, psicolgicos e sociais que
causam as doenas. A coordenao conota a capacidade de garantir a continuidade
da ateno, atravs da equipe de sade, com o reconhecimento dos problemas que
requerem seguimento constante e se articula com a funo de centro de comuni-
cao das RASs. A focalizao na famlia implica considerar a famlia como o sujeito
da ateno, o que exige uma interao da equipe de sade com essa unidade social
e o conhecimento integral de seus problemas de sade. A orientao comunitria
significa o reconhecimento das necessidades das famlias em funo do contexto
fsico, econmico, social e cultural em que vivem, o que exige uma anlise situacio-
nal das necessidades de sade das famlias numa perspectiva populacional e a sua
integrao em programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais
da sade. A competncia cultural exige uma relao horizontal entre a equipe de
sade e a populao que respeite as singularidades culturais e as preferncias das
pessoas e das famlias
98
Da mesma forma, uma APS de qualidade s existir se ela cumprir suas trs
funes essenciais: a resolubilidade, a comunicao e a responsabilizao. A funo
de resolubilidade, inerente ao nvel de ateno primria, significa que ela deve ser
resolutiva, capacitada, portanto, cognitiva e tecnologicamente, para atender mais de
85% dos problemas de sua populao. A funo de comunicao expressa o exerc-
cio, pela APS, de centro de comunicao das RASs, o que significa ter condies de
ordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos produtos e das informaes entre
os diferentes componentes das redes. A funo de responsabilizao implica o co-
nhecimento e o relacionamento ntimo, nos microterritrios sanitrios, da populao
adscrita e o exerccio da responsabilizao econmica e sanitria em relao a ela.
Trazendo essas consideraes para a realidade brasileira do SUS, a implantao
dessa nova APS significar superar o paradigma atual da ateno bsica e instituir,
em seu lugar, um novo paradigma, o da ateno primria sade.
Uma anlise histrica da APS desde o incio do sculo XX at o presente momento
permite identificar oito ciclos de sua expanso no Pas (MENDES, 2002a).
O primeiro ciclo foi o do modelo da rede local permanente, vigente nos primeiros
anos do sculo passado; o segundo ciclo foi o dos centros de sade-escola, institudos
pelo Prof. Paulo Souza na Universidade de So Paulo, nos anos 20; o terceiro ciclo foi
o dos Servios Especiais de Sade Pblica (SESP), parte do esforo de guerra, a partir
dos anos 40; o quarto ciclo foi o dos centros de sade implantados pelas Secretarias
Estaduais de Sade, em todo Pas, que teve seu auge nos anos 60; o quinto ciclo foi
o dos programas de extenso de cobertura, iniciados por experincias acadmicas
ou institucionais, e que confluram para o Programa de Interiorizao das Aes de
Sade e Saneamento (PIASS), na segunda metade dos anos 70; o sexto ciclo foi o das
Aes Integradas de Sade (AISs) que articulou os cuidados primrios das Secretarias
Estaduais de Sade com os da Previdncia Social (INAMPS) em ncleos urbanos, no
incio dos anos 80; o stimo ciclo foi o da municipalizao das aes de APS, decor-
rncia da criao do SUS e do movimento de municipalizao da sade, ocorrido
a partir do final dos anos 80; o oitavo ciclo, o ciclo vigente, o da ateno bsica,
surgiu no final de 1993, com a institucionalizao, pelo Ministrio da Sade, do PSF.
O ciclo da ateno bsica, representado pela opo poltica pelo Programa de
Sade da Famlia sofreu a influncia de vrias matrizes: a Medicina Geral e Comu-
nitria, com origem no Rio Grande do Sul (ABATH, 1985), a Ao Programtica em
Sade, em So Paulo (NEMES, 1996), o Programa do Mdico de Famlia, em Niteri
(RODRIGUES, 1996), e o Modelo de Defesa da Vida da Faculdade de Cincias M-
dicas da UNICAMP (CAMPOS, 1997). Mas a influncia principal foi do Programa de
Sade da Famlia (PSF), desenvolvido a partir da ampliao do Programa de Agentes
99
Comunitrios de Sade (PACS), no Cear, pela Secretaria Estadual de Sade e pela
Secretaria Municipal de Sade de Quixad. Foi esse modelo, surgido no Nordeste
do Pas, que foi acolhido como base da proposta de sade da famlia no SUS; sua
singularidade est em romper com os modelos clssicos da medicina familiar e
instituir-se como prtica de sade da famlia, o que, provavelmente, sofreu a influ-
ncia de sua origem intersetorial, no PACS, proposto como ao de emergncia de
frentes de trabalho para o enfrentamento da seca no semirido cearense, no ano
de 1987 (MENDES, 2002a).
Os resultados do PSF no SUS so muito expressivos. Houve avanos notveis em
termos de estrutura: em junho de 2010, estavam implantadas, em 5.272 municpios
brasileiros, 30.996 equipes de PSF que cobriam 98.002.920 brasileiros, 51,6% da
populao total; 238.304 agentes comunitrios de sade estavam operando em
5.357 municpios, cobrindo uma populao de 116.590.839 brasileiros, 61,4% da
populao total; em termos de processos, como o incremento das consultas mdicas
e de enfermagem, do exames pr-natais, dos procedimentos odontolgicos etc.; e
em termos de resultados: o aumento das equipes do PSF contribuiu, significativa-
mente, para a diminuio da mortalidade infantil no Pas (MACINKO et al., 2006).
No obstante seus resultados favorveis, esse modelo de ateno bsica, tal como
praticado, esgotou-se. Ele no d conta de cumprir com as funes que as RASs
convocam na APS, nem de sustentar as mudanas da APS preconizadas no relatrio
anual de 2008 da Organizao Mundial da Sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2008d).
No d para ter uma APS de qualidade, cumprindo com as funes resolubilida-
de, de centro de comunicao e de responsabilizao nas RASs, com uma APS que
se instala em casas alugadas, que oferta servios de baixa densidade tecnolgica,
que tem uma carteira de medicamentos restrita, que funciona com base em cui-
dados profissionais prestados por mdicos e enfermeiros, que no pode oferecer
o autocuidado apoiado em funo da carncia de equipes multiprofissionais, que
apresenta sistemas de contratao de profissionais precarizados e que, em geral,
no dispe de uma gerncia profissionalizada. Muito menos de tentar resolver os
problemas do PSF, com uma agenda contrangida que se concentra na flexibilizao
do trabalho mdico.
Por isso, h que se instituir um nono ciclo da APS no Brasil, o que implicar
assumi-la, verdadeiramente e, no s discursivamente, como a estratgia de orga-
nizao do SUS. Essa mudana paradigmtica significar uma APS mais qualificada,
adensada tecnologicamente, com mais recursos, com equipe multiprofissional e que,
para isso, dever ser tomada como uma efetiva prioridade pelos gestores do SUS,
100
nas trs instncias federativas. E, muito importante, no ser to barata, exigindo
investimentos adicionais considerveis (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).
OS PONTOS DE ATENO SECUNDRIA E TERCIRIA DAS REDES DE ATENO SADE
As RASs determinam a estruturao dos pontos de ateno sade, secundrios
e tercirios. Esses so os nicos elementos temticos das RASs e, por isso, so con-
siderados, por exemplo, nas organizaes sanitrias integradas espanholas, como
servios de ateno especializada (VASQUEZ et al., 2005). Esses pontos de ateno
sade se distribuem, espacialmente, de acordo com o processo de territorializao:
os pontos de ateno secundria, nas microrregies sanitrias, e os pontos de aten-
o terciria, nas macrorregies sanitrias. Alm disso, articulam-se com os nveis
de ateno sade: os pontos de ateno secundria compem o nvel de ateno
secundria (mdia complexidade) e os pontos de ateno terciria integram o
nvel de ateno terciria (alta complexidade).
Conceitualmente, os pontos de ateno secundria e terciria so ns das RASs
em que se ofertam determinados servios especializados, gerados atravs de uma
funo de produo singular. Eles se diferenciam por suas respectivas densidades
tecnolgicas, sendo os pontos de ateno terciria mais densos tecnologicamente
que os pontos de ateno secundria e, por essa razo, tendem a ser mais con-
centrados espacialmente. Contudo, na perspectiva das redes polirquicas, no h,
entre eles, relaes de principalidade ou subordinao, j que todos so igualmente
importantes para se atingirem os objetivos comuns das RASs.
A partir desse conceito pode-se concluir que os pontos de ateno sade no
so, necessariamente, iguais a estabelecimentos de sade. Por exemplo, um hospital,
por ser uma unidade de sade que oferta muitos produtos diferenciados, pode conter
vrios pontos de ateno sade: a unidade de terapia intensiva de neonatologia
e a maternidade so pontos de ateno sade de uma rede de ateno mulher
e criana; o centro cirrgico e as enfermarias de clnica mdica so pontos de
ateno sade de uma rede de ateno s doenas cardiovasculares; a unidade
de quimioterapia e radioterapia so pontos de ateno de uma rede de ateno
s doenas oncolgicas; a unidade de terapia intensiva de adultos um ponto de
ateno da rede de ateno s urgncias e s emergncias etc.
Conforme a natureza da rede temtica de ateno sade, definem-se os pontos
de ateno secundria e terciria: os Centros de Apoio Psicossocial (CAPSs), nas redes
de ateno sade mental; os Centros de Especialidades Odontolgicas (CEOs), nas
redes de ateno sade bucal; as Unidades de Terapia Renal Substitutiva (TRSs),
nas redes de ateno s doenas renais; o Centro de Referncia de Ateno aos
101
Idosos, nas redes de ateno aos idosos; as maternidades nas redes de ateno s
mulheres e s crianas etc.
Em geral, os pontos de ateno secundria e terciria so constitudos por unida-
des hospitalares e por unidades ambulatoriais, estas ltimas, podendo estar situadas
no hospital ou fora dele.
Os pontos de ateno secundria ambulatorial nas redes de ateno sade
H que se ressaltar que as unidades ambulatoriais, nas RASs, cumprem uma funo
muito distinta das unidades ambulatoriais dos sistemas fragmentados de ateno
sade. Entender essa diferena fundamental para a construo consequente
das RASs. Isso se explica porque, nos sistemas fragmentados, os diferentes pontos
de ateno secundria e terciria atuam de forma isolada, sem uma comunicao
ordenada com os demais componentes da rede e sem a coordenao da ateno
primria sade.
Tome-se o exemplo dos centros ambulatoriais de ateno secundria, onde a pro-
posta de sua integrao em rede completamente distinta de sua forma convencional
de operao, nos sistemas fragmentados, como centros de especialidades mdicas.
A concepo estratgica dos centros ambulatoriais de ateno secundria, como
pontos de ateno secundria de uma RAS, muito inovadora e, por isso, confronta
com as ideias de senso comum que sustentam o modelo vigente dos centros de
especialidades mdicas. Em funo da profundidade dessas mudanas preciso
estar atento a uma estratgia de implantao que permita contrapor-se tendncia
inercial de apropriar-se conservadoramente dos centros ambulatoriais de ateno
secundria, reduzindo-os forma tradicional de prestao de servios ambulatoriais
por meio de centros de especialidades mdicas. Essa tendncia, alm de sua dimenso
ideolgica, manifesta-se, tambm, nas dimenses poltica e econmica.
Politicamente, significa, do ponto de vista dos profissionais de sade, uma redis-
tribuio de poder entre os especialistas e os generalistas, o que modifica a lgica
flexneriana vigente desde o incio do sculo XX quando se deu a hegemonizao do
paradigma da medicina cientfica (MENDES, 1985); do ponto de vista dos gestores
e dos prestadores de servios do SUS, coloca a gesto dos fluxos e contrafluxos na
equipe da APS, criando constrangimentos tcnicos, com base em diretrizes clnicas,
livre ao das Secretarias de Sade, dos prestadores de servios e dos especialistas
no ordenamento desses fluxos. Economicamente, incide fortemente sobre os pres-
tadores de servios, especialmente os especialistas, os mais bem posicionados na
arena poltica dos sistemas de ateno sade, em duas vertentes: quando modelam
102
os centros ambulatoriais de ateno secundria a partir das evidncias recolhidas
nas linhas-guia e detalhadas nos protocolos clnicos, reduzindo a variabilidade dos
procedimentos de ateno sade, um forte foco de ineficincia dos sistemas e
de induo da demanda pela oferta; e quando muda o foco do planejamento da
sade, retirando-o do planejamento da oferta, muito sujeito ao de lobbies de
interesses mais bem estruturados, para coloc-lo nas populaes beneficirias do
sistema de ateno sade, por meio do planejamento das necessidades de sade.
H que ficar claro que a proposta de RASs, por sua radicalidade, no neu-
tra; nela, os interesses da populao, expressos por suas necessidades de sade,
sobrepem-se aos interesses polticos, econmicos e tecnolgicos dos atores sociais
que esto presentes, em situao vantajosa, na arena poltica sanitria. Por isso, h
que se concordar com Porter e Teisberg (2007) quando afirmam que a revoluo
nos sistemas de ateno sade s ser possvel quando o cerne da discusso se
deslocar dos prestadores de servios para o valor gerado para as pessoas usurias
do sistema de ateno sade.
A proposta de implantao dos centros ambulatoriais de ateno secundria, na
perspectiva de pontos de ateno secundria de uma RAS, pode sofrer uma con-
frontao direta, quando constrange a liberdade de ordenamento do acesso dos
gestores da sade ou impe limitaes tcnicas ao de especialistas, ou indireta
e mais sutil, quando apossando-se da ideia inovadora de centros ambulatoriais de
ateno secundria, faz uma releitura da proposta transformando-a numa prtica
social conservadora que no agregar valor para as pessoas usurias. Algo da ordem
lampeduziana: quanto mais muda, mais a mesma coisa.
Uma anlise histrica da sade pblica brasileira mostra que os modelos dos
centros de especialidades mdicas surgiram na experincia do INAMPS de trazer
para o seguro pblico brasileiro os supostos da medicina liberal gerados nos Estados
Unidos. Sua forma mais acabada so os Postos de Ateno Mdica (PAMs), grandes
catedrais flexnerianas, de baixa efetividade e de grande ineficincia, que, at hoje,
teimam em permanecer nas zonas centrais dos grandes centros urbanos brasileiros.
Esses esqueletos esto a e vm se multiplicando com outros significantes, mas com
a mesma significao indevida.
Essa matriz inampsiana vem-se reproduzindo e manifesta-se, contemporaneamen-
te, em vrias formas: os centros de especialidades mdicas; as policlnicas; pequenas
unidades isoladas, produtoras de cuidados especializados, como centros de ultras-
-sonografia ou de mamografia; e, at mesmo, mdicos especialistas atendendo nos
seus consultrios, como cardiologistas, nefrologistas etc. Todos esses modelos so
considerados como centros de especialidades mdicas.
103
H diferenas inconciliveis entre os modelos do centro de especialidades mdicas
e dos pontos de ateno secundria de uma RAS. As principais diferenas entre esses
dois modelos esto contidas no Quadro 4.
Quadro 4: As diferenas entre os centros de especialidades mdicas e os pontos de
ateno secundria de uma rede
CENTRO DE
ESPECIALIDADES MDICAS
PONTO DE ATENO
SECUNDRIA DE UMA RAS
Planejamento da oferta Planejamento das necessidades
Unidade isolada sem comunicao fluida com
outros nveis de ateno
Ponto de ateno sade com comunicao em
rede com os outros nveis de ateno
Sistema aberto Sistema fechado
Autogoverno Governo pela APS
Acesso regulado pelos gestores da sade,
diretamente no complexo regulador
Acesso regulado diretamente pela equipe de APS
Ateno focada no cuidado do profissional
mdico especialista
Ateno focada no cuidado multiprofissional
Relao entre generalista e especialista: ou
inexiste ou faz-se por referncia e contra-
referncia sem conhecimento pessoal e sem
trabalho conjunto
Relao entre generalista e especialista: relao
pessoal com trabalho clnico conjunto
Decises clnicas no articuladas em linhas-guia
e em protocolos clnicos, construdos com base
em evidncias
Decises clnicas articuladas em linhas-guia e em
protocolos clnicos, construdos com base em
evidncias
Pronturios clnicos individuais, no integrados
em rede
Pronturios clnicos eletrnicos, integrados em
rede, especialmente com a APS
No utilizao das ferramentas da gesto da
clnica
Utilizao rotineira das ferramentas da gesto
da clnica
Funo meramente assistencial Funo assistencial, supervisional, educacional e
de pesquisa
Pagamento por procedimento Pagamento por oramento global ou capitao
ajustada
A primeira caracterstica diferencial dos dois modelos est na forma de planejar.
Os centros de especialidades mdicas funcionam com o sistema convencional da
programao pactuada e integrada (PPI) que, em geral, opera o planejamento da
oferta, a partir de parmetros populacionais gerais ou de sries histricas. Isso leva
104
determinao de tetos financeiros que definem uma quantidade de procedimentos
a serem ofertados pelos diferentes gestores da sade. Esse sistema de planejamento
da oferta muito sensvel aos interesses dos gestores e dos prestadores de servios
mais bem posicionados na arena poltica do sistema de ateno sade. No modelo
de ponto de ateno secundria de uma RAS, o planejamento faz-se a partir das
necessidades de sade da populao que se inscrevem nas planilhas de programao
e que so parte das diferentes diretrizes clnicas.
Os centros de especialidades mdicas so partes de um sistema fragmentado
de ateno sade em que, em geral, no existe comunicao fluida entre os dife-
rentes pontos e nveis de ateno. Funciona como uma caixa preta. Chega-se, ali,
diretamente ou por alguma referncia, muitas vezes da APS, mas no se conhece a
histria pregressa da pessoa usuria. Em geral, no se estabelecem vnculos porque
o agendamento, dependendo do dia, pode ser feito para diferentes profissionais de
uma mesma especialidade. Esse sistema prenhe de retrabalho e de redundncias,
o que o torna, alm de inefetivo, muito ineficiente. Histrias pessoais e familiares
so retomadas a cada consulta, exames so resolicitados a cada atendimento. Tudo
isso ocorre porque o sistema desintegrado, em funo da ausncia de sistemas
logsticos potentes, manejados a partir da APS.
Os pontos de ateno secundria de uma rede so totalmente diferentes porque
so parte de um sistema integrado, as RASs. Essa integrao faz-se, principalmente,
atravs de sistemas logsticos potentes. A ao combinada dos sistemas logsticos
(carto de identificao das pessoas usurias, pronturio clnico eletrnico, sistema
de acesso regulado ateno e sistema de transporte em sade) o que garante
a integrao, eliminando a caixa preta e, como consequncia, os retrabalhos e as
redundncias. Com isso, garante-se uma ateno sade efetiva, eficiente e de
qualidade, inserindo, em rede, a ateno secundria e gerando sinergias no sistema.
Os centros de especialidades mdicas so sistemas que permitem uma deman-
da aberta. Esses centros so inaugurados e, imediatamente, as pessoas usurias
comeam a demand-los, diretamente, so acolhidas e agendadas e reagendadas,
bloqueando, em pouco tempo, as suas agendas. Ao contrrio, os pontos de aten-
o secundria de uma RAS so sistemas fechados, sem possibilidades de acesso
direto das pessoas usurias, a no ser em casos de urgncia e emergncia ou de
raras intervenes definidas nas diretrizes clnicas em que esses centros constituem
os pontos de ateno do primeiro contato.
Os centros de especialidades mdicas se autogovernam. Isso decorre, em parte,
do seu carter de sistema aberto, e, em parte, em funo da fragmentao do
sistema de ateno sade e da fragilidade da APS em coordenar o contnuo de
105
cuidados. O autogoverno, exercitado num centro de referncia secundria, no
tem a capacidade de garantir a continuidade da ateno e acaba por restringir as
intervenes na perspectiva do cuidado especializado, sem uma viso integrada das
intervenes de nveis primrios e tercirios. Nos pontos de ateno secundria de
uma rede, o governo dos fluxos e contrafluxos das pessoas so da APS. Ningum
chegar a esses centros, exceo dos casos de urgncias e emergncias, se no
for referido pela APS.
Essas formas singulares de governana dos dois modelos implicam que os centros
de especialidades mdicas so acessados por uma central de regulao acionada
pelos gestores; de outra forma, nos pontos de ateno secundria sade de uma
RAS, o acesso regulado realizado pelas equipes da APS diretamente.
Nos centros de especialidades mdicas, conforme o prprio significante sugere,
o processo de ateno est centrado no cuidado profissional e na figura do m-
dico especialista. Como esses centros no so, como norma, pontos de ateno
s urgncias e s emergncias, mas pontos de ateno secundria a que se chega
eletivamente, eles se justificam estritamente em funo da necessidade de uma
ateno de maior densidade tecnolgica requerida pela condio crnica de sade
de uma pessoa usuria. H evidncias de que as condies crnicas no podem ser
enfrentadas, com sucesso ainda que a ateno especializada seja fundamental
por uma ateno profissional excessivamente centrada no mdico especialista. Ao
contrrio, o sucesso da ateno s condies crnicas depende da ao coordenada
de uma equipe multiprofissional, atuando em time e sob coordenao da APS

e
com uma forte integrao entre os especialistas e as equipes de APS, o que envolve
conhecimento pessoal e trabalho clnico conjunto (ORGANIZAO MUNDIAL DA
SADE, 2003). Por essa razo, os pontos de ateno secundria de uma rede devem
prover, de forma equilibrada, a ateno pelo especialista mdico atuando em equipe
com outros profissionais de sade.
Nos centros de especialidades mdicas, as decises clnicas no so tomadas, em
geral, a partir de diretrizes clnicas que normalizam a condio de sade ao longo dos
diferentes servios da RAS. Isso leva a uma enorme variabilidade de procedimentos,
mesmo entre diferentes especialistas que atuam num mesmo centro, o que aumenta
a complexidade do sistema de ateno sade e gera aes inefetivas e ineficien-
tes. Alm disso, como as relaes entre os nveis de ateno no esto claramente
estabelecidas, a pessoa usuria, ao chegar a um especialista, captada por ele, de
forma definitiva, o que gera uma demanda incontrolvel e bloqueia as agendas
dos especialistas que tendem a ser profissionais com ofertas restritas no mercado,
especialmente no mercado pblico. O especialista, em parte tambm porque no
106
acredita na capacidade resolutiva da equipe de APS, passa a funcionar como um
consultor permanente atravs de uma apropriao definitiva das pessoas usurias.
Nos pontos de ateno secundria de uma RAS, as intervenes ao longo de todo
o contnuo dessa rede esto bem estabelecidas em linhas-guia, construdas com base
em evidncias. Alm disso, na modelagem desses pontos de ateno secundria
devem ser elaborados os protocolos clnicos que normalizam, em detalhes, toda a
carteira de servios ofertada. Assim, ficam claros os papis das equipes de APS em
relao a cada condio de sade e as situaes em que as pessoas usurias devem
ser encaminhadas ao ponto de ateno secundria de uma RAS para uma intercon-
sulta e sua devoluo para a APS.
Os especialistas, no modelo de RASs, cumprem, em geral, o papel de intercon-
sultor e de suporte para as aes da equipe de APS. As evidncias demonstram que
a atuao dos especialistas s agrega valor para as pessoas quando eles conhecem
pessoalmente e trabalham conjuntamente com os generalistas. O modelo tradicio-
nal da referncia e contrarreferncia no efetivo. Alguns casos, poucos no total,
identificados nas diretrizes clnicas em geral casos de maiores riscos devem ficar
sob os cuidados definitivos da equipe da ateno especializada.
Em geral, os centros de especialidades mdicas trabalham com pronturios
clnicos individuais, muitas vezes em papel, e que no esto integrados em rede e,
portanto, no permitem uma comunicao fluida desse nvel com a APS, nem um
manejo eficaz das condies crnicas. A fragmentao do pronturio clnico no
permite a continuidade do cuidado. Alm disso, esses pronturios so individuais,
o que empobrece a viso familiar da ateno sade, uma proposta do SUS. Mais,
no sendo eletrnicos, esses pronturios no permitem o registro das pessoas usu-
rias por riscos relativos a cada condio, o que fragiliza a ateno prestada e gera
redundncias e retrabalhos. Os pontos de ateno secundria de uma rede operam
com pronturios eletrnicos que devem circular, concomitantemente, em todos os
nveis do sistema. Esses pronturios so familiares, o que viabiliza a incorporao, nos
cuidados, dos instrumentos potentes da abordagem da medicina familiar. Ademais,
permitem registrar todos os portadores de uma determinada condio crnica, por
riscos socioeconmicos e sanitrios e enviar alertas e dar feedbacks aos profissionais
e s pessoas usurias. Por fim, viabilizam as comunicaes, registradas formalmente,
entre as equipes da ateno secundria e da APS garantindo uma comunicao
adequada entre generalistas e especialistas.
Normalmente, os centros de especialidades mdicas no trabalham com as
ferramentas modernas da gesto da clnica. A razo simples: no havendo a nor-
malizao dos processos de trabalho em linhas-guia e em protocolos clnicos, no
107
possvel utilizarem-se essas tecnologias. J os pontos de ateno secundria de
uma RAS, estruturam, a partir de linhas-guia e protocolos clnicos, pelo menos, as
tecnologias de gesto da clnica em que o fundamental a estratificao de riscos
para cada condio de sade estabelecida. No se trabalha com gestantes, mas com
gestantes de risco habitual e gestantes de alto risco; no se trabalha com hipertenso,
mas com hipertenso de baixo, mdio, alto e muito alto risco. Isso fundamental
porque ajuda a organizar o sistema de ateno sade e melhorar a qualidade da
ateno. Um ponto de ateno secundria de uma rede de cuidados das gestantes
no vai atender s gestantes de risco habitual, mas somente as de alto risco.
A programao do ponto de ateno secundria de uma rede feito na APS e,
ento, discutida, em oficina conjunta, com a equipe do ponto de ateno secundria.
Dessa forma, cada equipe de APS sabe, antecipadamente, quem e quantas pessoas
devem ser referidas, por tipos de intervenes, unidade de ateno secundria.
Os centros de especialidades mdicas, em geral, ocupam-se estritamente de
funes assistenciais. J os pontos de ateno secundria de uma RAS, agregam
outras funes imprescindveis. Uma funo de superviso, especialmente de apoiar
as equipes de APS; uma funo educacional, de participar de processos de educao
permanente no ponto de ateno secundria e na APS; uma funo de mobilizao
social, de participar das articulaes dessas aes de comunicao social no mbito
regional; e uma funo de pesquisa, especialmente no campo do desenvolvimento
tecnolgico da condio de sade temtica.
O sistema de pagamento dos centros de especialidades mdicas , em geral,
realizado por procedimentos. Esse sistema de pagamento traz incentivos perversos
aos prestadores, induzindo-os a produzir mais procedimentos, especialmente os
de maior densidade tecnolgica, para que maximizem suas rendas. Nos pontos de
ateno secundria de uma RAS, o sistema de pagamento deve ser por oramento
global ou por capitao ajustada por gnero e idade, j que essas formas de paga-
mento invertem o sinal do incentivo e fazem com que os prestadores apliquem mais
esforos nas aes de promoo, preveno e de conteno do risco evolutivo em
condies de sade de menores riscos.
108
Os hospitais nas redes de ateno sade
Os hospitais, como integrantes de uma RAS, desempenham funes diferenciadas
em relao aos hospitais nos sistemas fragmentados de ateno sade. A razo
clara: as RASs caracterizam-se pela poliarquia, o que incompatvel com hospitalo-
centrismo que marca os sistemas fragmentados.
Dessa forma, os hospitais devem estar inseridos, sistemicamente e de forma
integrada, como organizaes que contm pontos de ateno de diferentes redes
temticas de ateno sade. Portanto, o hospital, na RAS, deve ser avaliado, entre
outras variveis, por sua sistemicidade, ou seja, como parte integrante dessas redes,
articulado com outros pontos de ateno sade e com os sistemas de apoio.
Os hospitais, nas RASs, devem cumprir, principalmente, a funo de responder s
condies agudas ou aos momentos de agudizao das condies crnicas, conforme
estabelecido em diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Para isso, os hospitais
em redes devem ter uma densidade tecnolgica compatvel com o exerccio dessa
funo e devem operar com padres timos de qualidade.
O exame do parque hospitalar pblico do SUS mostra uma situao de inefici-
ncia sistmica devido ao fato de que 79,9% das unidades em funcionamento tm
menos de 100 leitos, o que significa que operam com significativas deseconomias
de escala (POSNETT, 2002; MENDES, 2002a).
Em Minas Gerais, um estudo feito por meio da anlise envoltria de dados (DEA),
conforme mostra o Grfico 10 a seguir, mostrou que os hospitais de menos de 25
leitos apresentam uma eficincia total de apenas 0,32 e os de mais de 250 leitos
uma eficincia total de 0,60. Ainda que todos os segmentos analisados operem com
uma eficincia total baixa, os hospitais de pequeno porte so altamente ineficientes
(ANDRADE et al., 2007). O que explica a ineficincia total , sobretudo, a baixssima
eficincia de escala dos hospitais contratados pelo SUS. Estudo realizado pelo Banco
Mundial, com a mesma metodologia, aplicada aos hospitais do SUS no Brasil, mostrou
resultados bem prximos (La FORGIA e COUTTOLENC, 2008).
109
Grfico 10: Eficincia total, de escala e interna dos hospitais do SUS em Minas Gerais,
2006
Ecincia total
Ecincia interna
Ecincia de escala
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0-24 25-49 50-99 100-249 250+
Fonte: Andrade et al.(2007)
Some-se, a isso, o fato de que h nos hospitais, em geral, uma relao muito
estreita entre escala e qualidade. Assim pode-se afirmar que a rede hospitalar do
SUS dever passar por um processo de reengenharia para que possa operar com
eficincia e qualidade, o que implicar, nos mdio e longo prazos, um menor n-
mero de hospitais com um maior nmero mdio de leitos hospitalares, adensados
tecnologicamente. O que seguir uma tendncia mundial.
Com relao qualidade, os programas de qualidade hospitalar devem ser de-
senvolvidos, especialmente por meio de processos de acreditao hospitalar.
Os hospitais brasileiros apresentam, em geral, deficincias qualitativas impor-
tantes. Somente 55 de 6.500 hospitais brasileiros estavam acreditados, no pas, em
2003; desses, a grande maioria foi acreditada no nvel 1 da Organizao Nacional
de Acreditao, o nvel bsico de acreditao. Evidncias obtidas pelo Programa de
Controle da Qualidade Hospitalar, em So Paulo, mostram que os hospitais acredita-
110
dos superam os no acreditados em indicadores de eficincia e qualidade (LaFORGIA
e COUTTOLENC, 2008).
Os principais problemas relacionados com a qualidade hospitalar so: erros ou
atrasos nos diagnsticos; falhas em seguir procedimentos recomendados; falhas em
realizar operaes e exames usando procedimentos apropriados; falhas na seleo
e na prescrio de tratamentos; falhas na assistncia farmacutica; atrasos desne-
cessrios no tratamento e no compartilhamento de resultados de exames; uso de
tratamento incorreto ou imprprio; falhas no uso de procedimentos profilticos;
fragilidade dos sistemas de monitoramento, reviso e controle; problemas com
equipamentos; e falta de educao permanente para os profissionais (KISIL, 2003;
SAMPAIO, 2004).
Contudo, na viso integrada das RASs, como se viu no caso do controle da hi-
pertenso arterial sistmica relatado no Boxe 1, a qualidade hospitalar no deriva
somente de seu funcionamento isolado, mas de sua insero em redes, contribuindo,
efetivamente, para gerar valor para as pessoas usurias dos sistemas de ateno
sade. Uma implicao importante no conceito das RASs que o movimento de
acreditao hospitalar deve evoluir, gradativamente, para uma acreditao de toda
a RAS, em seu conjunto, envolvendo as unidades de ateno primria, secundria
e terciria.
Outra imposio da insero dos hospitais nas RASs ser o desenvolvimento de
um processo de substituio, o que supe uma profunda reorganizao dos recursos
humanos, das competncias, dos equipamentos e das instalaes fsicas, a fim de
que se possa prestar a ateno hospitalar no lugar certo, com o custo certo e com
a qualidade certa.
Ademais, a forma de gesto hospitalar, na perspectiva da insero dessas unida-
des em RASs, exige que, alm da gesto de meios (recursos humanos, materiais e
financeiros) haja um vigoroso investimento na introduo de tecnologias de gesto
da clnica, a partir do desenvolvimento e incorporao de diretrizes clnicas, cons-
trudas com base em evidncias.
No Boxe 2 relata-se uma experincia de melhoria da qualidade dos hospitais do
SUS no estado de Minas Gerais.
111
Boxe 2: O Programa de Fortalecimento e Melhoria
da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas Gerais, PRO-HOSP
Em 2003 havia uma grave crise na ateno hospitalar pblica no estado de Minas Gerais que
foi consignada como: Minas tem muitos hospitais e pouca ateno hospitalar eficiente e de
qualidade.
Havia no estado 593 hospitais contratados com o SUS, um total de 35.922 leitos. Isso representava
uma relao de 2,35 leitos SUS por mil habitantes, uma relao mdia confortvel. Contudo,
constatou-se que apenas 17% dos hospitais tinham mais de 100 leitos; esses hospitais produziam
39% das internaes; e 33% dos hospitais tinham menos de 30 leitos. A taxa mdia de ocupao
dos hospitais do SUS situava-se num valor mdio de 38%, mas era inferior a 30% nos hospitais
de menos de 30 leitos. A eficincia total mdia dos hospitais do SUS, medida pela DEA (anlise
de envoltrio de dados) era de 0,30 nos hospitais de menos de 25 leitos, de 0,60 nos hospitais
de 100 a 250 leitos, e de 0,70 nos hospitais de mais de 250 leitos e o que explicava esses dife-
renciais era a eficincia de escala. 48,2% das internaes dos hospitais de menos de 30 leitos
eram por condies sensveis ateno ambulatorial, o que significava internaes evitveis ou
desnecessrias; essas internaes por condies sensveis ateno ambulatorial consumiam mais
de 125 milhes de reais por ano e se deviam, em maior parte, Lei de Roemer de induo da
demanda pela oferta. Havia uma grande concentrao de leitos resolutivos nas cidades mdias e
enormes vazios assistenciais nas cidades-polo de microrregies e macrorregies. Dados do BNDES
mostravam que os hospitais dispunham de baixssima capacidade gerencial. Em geral, no havia
programas de qualidade utilizados, rotineiramente, nos hospitais.
Esse quadro hospitalar no SUS no estado no estava bem diagnosticado. A crise era respondida
por medidas tpicas destinadas a apoiar alguns poucos hospitais de maior prestgio poltico, por
meio de convnios realizados em funo de repercusses miditicas da crise hospitalar, especial-
mente na Capital do estado.
O diagnstico realizado permitiu verificar que havia um excesso de hospitais; que a relao mdia
leito por habitante era adequada, mas que faltavam leitos com capacidade resolutiva, situados
estrategicamente nas cidades-polo micro e macrorregionais; que o sistema operava com uma
enorme ineficincia sistmica, decorrente da presena relativa de hospitais de baixa escala; que
as taxas de ocupao eram muito baixas; que havia diferenas regionais nos porcentuais de in-
ternao que variavam de 6 a 8% da populao por ano; que havia concentrao da oferta com
vazios assistenciais nas microrregies e macrorregies do estado, o que implicava custos sociais
e econmicos para as pessoas e suas famlias na demanda hospitalar; que desperdiavam-se
grande quantidade de recursos com internaes por condies sensveis ateno ambulatorial;
que o sistema operava com baixa capacidade gerencial; que a baixa escala dos hospitais levava a
baixa qualidade dos servios prestados; e que no havia uma poltica de programas de melhoria
da qualidade hospitalar.
O diagnstico levou formatao, pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, em
2003, do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS em Minas
Gerais, o PRO-HOSP.
112
O PRO-HOSP foi proposto em consonncia com o Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado
que identificou quatro grandes problemas no estado que deveriam ser respondidos pela im-
plantao de RAS: a mortalidade infantil e materna elevadas, a Rede Viva Vida; a mortalidade
elevada por doenas cardiovasculares e diabetes, a Rede Hiperdia; a mortalidade elevada por
causas externas, a Rede de Urgncia e Emergncia; e o rpido envelhecimento da populao, a
Rede Mais Vida de ateno s pessoas idosas. Cada uma dessas redes deveria articular as aes
de ateno primria, secundria e terciria, de forma integrada. O PRO-HOSP o programa que
tem, como propsito geral, preparar um conjunto de hospitais socialmente necessrios para dar
conta de cumprir suas funes nessas quatro redes prioritrias. Isso significa que o seu foco est
em hospitais-polo microrregionais, destinados ateno secundria (mdia complexidade) e em
hospitais-polo macrorregionais, destinados ateno terciria (alta complexidade), em relao
s quatro redes de ateno sade.
O PRO-HOSP foi estabelecido como uma poltica universal, operada republicanamente, com critrios
transparentes e acessveis a todos os hospitais enquadrados nas normativas.
Os objetivos do PRO-HOSP so: fortalecer uma rede hospitalar pblica socialmente necessria;
aumentar a eficincia da ateno hospitalar; adensar tecnologicamente a ateno hospitalar;
superar os vazios assistenciais hospitalares; atender s pessoas em suas regies de origem; desen-
volver a capacidade gerencial dos hospitais; diminuir as diferenas regionais da oferta por meio
de financiamento equitativo; e melhorar a qualidade dos servios prestados.
A operacionalizao desses objetivos materializa-se em diferentes estratgias: a estratgia assis-
tencial, para superao dos vazios assistenciais relativos s redes de ateno sade prioritrias;
a estratgia gerencial expressa na contratao de melhorias gerenciais; a estratgia clnica, a
introduo da gesto da clnica nos hospitais; a estratgia econmica, o repasse de recursos
financeiros aos hospitais; a estratgia redistributiva, os recursos financeiros obedecem a um valor
per capita diretamante proporcional s necessidades de sade regionais, de forma a discriminar
positivamente as regies mais pobres; a estratgia educacional, a oferta de curso de especializao
em gesto hospitalar a diretores e funcionrios de todos os hospitais; a estratgia da cooperao
tcnica, a mobilizao de consultores e tutores, de forma horizontal e vertical; a estratgia da
qualidade, a implantao gradativa da acreditao hospitalar, iniciando-se com uma meta de se
atingir o nvel de acreditao 1 e a instituio de um prmio de qualidade.
A lgica convenial vigente foi substituda pelo instituto da contratualizao. H uma parceria
entre o governo estadual, os governos municipais e os estabelecimentos hospitalares, pblicos e
privados. O governo estadual, por meio da Secretaria de Estado de Sade, faz o repasse de recur-
sos e os hospitais se obrigam a cumprir metas gerenciais e assistenciais, definidas em contratos
de gesto. O monitoramento dos contratos feito, conjuntamente, pelas Secretarias Municipais
e Estadual de Sade.
O PRO-HOSP atingiu, em 2010, 128 hospitais, 36 hospitais macrorregionais e 92 hospitais
microrregionais, abrangendo todas as 13 microrregies sanitrias e todas as 75 microrregies
sanitrias do estado. Os recursos aplicados no perodo de 2003 a 2010 superaram meio bilho
de reais. Os recursos so 40% para investimentos, 50% para custeio e 10% para melhoria da
capacidade gerencial.
113
Uma avaliao realizada pela Fundao Joo Pinheiro, em relao s metas contratadas nos con-
tratos de gesto do PRO-HOSP, mostrou os seguintes resultados em termos de metas cumpridas
total ou parcialmente:
Indicadores de gesto: participao das direes hospitalares nos cursos de gesto: 98%; elabo-
rao de plano diretor: 68%; implantao de sistemas de apropriao de custos: 71%; adeso a
bancos de preos: 83%; elaborao de censo hospitalar dirio: 92%; notificao compulsria de
agravos: 89%; e informatizao da rede: 96%.
Indicadores de processos: dispensao de medicamentos: 93%; comisso de pronturios: 81%;
comisso de verificao de bitos: 76%; controle de eventos adversos: 67%; taxas de ocupa-
o: 64%. Indicadores de resultados: taxa de mortalidade hospitalar: 69%; e taxa de infeco
hospitalar: 78%.
Alm disso, foram capacitados, com especialistas em gesto hospitalar, mais de 500 tcnicos dos
hospitais participantes do PRO-HOSP. Est se dando desenvolvendo um programa de melhoria da
qualidade do PRO-HOSP que fez, at 2010, os diagnsticos de 50% dos hopsitais. Como parte
desse programa de qualidade instituiu-se o Prmio Clio de Castro para incentivar os avanos
em inovao e qualidade.
Houve um adensamento tecnolgico do parque hospitalar como, por exemplo, 221 novos leitos
de UTI e construo ou reforma de 50 blocos cirrgicos.
Fontes: Comit de Assuntos Estratgicos da SESMG (2003); Andrade et al. (2007); Fundao Joo Pinheiro (2007); Lima
(2007); Marques et al. (2010)
A matriz para o desenho da estrutura operacional das redes de ateno sade
A conformao da estrutura operacional das RASs feita a partir dos fluxos que
esto nas linhas-guia. A utilizao de uma matriz ajuda, do ponto de vista metodo-
lgico, o desenho das RASs.
Essa matriz cruza, em seu lado esquerdo, os nveis de ateno sade; no seu
lado direito, os territrios sanitrios; e, no seu centro, distribui a APS e os pontos de
ateno secundria e terciria.
O Boxe 3 mostra a aplicao da matriz na Rede Viva Vida da Secretaria de Estado
de Sade de Minas Gerais que pode ser aplicada a quaisquer redes temticas de
ateno sade.
114
Boxe 3: A matriz de pontos de ateno sade da Rede Viva Vida
A Rede Viva Vida um projeto estruturador do governo de Minas Gerais e que tem como objetivo
reduzir a mortalidade infantil e materna no estado.
Essa rede surgiu das linhas-guia de ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio, da ateno ao
neonato e da ateno criana.
Essas linhas-guia, construdas com base em evidncias, preconizam que a gestante deve ser cap-
tada, no primeiro trimestre, pelo agente comunitrio de sade (ACS) e encaminhada Unidade
de APS para confirmao diagnstica e classificao de risco.
Se a gestante for de risco habitual seu pr-natal ser feito na Unidade de APS pela equipe do
PSF. Se for de alto risco, o pr-natal ser realizado, tambm, no Centro Viva Vida, uma unidade
ambulatorial secundria de ateno especializada para mulheres e crianas, localizada no municpio-
-polo da microrregio. Se a gestante for de risco habitual, seu parto ser feito na maternidade de
risco habitual, localizada no municpio ou na sede microrregional. Se for de alto risco, o parto ser
realizado na maternidade de alto risco secundria, localizada na municpio-polo microrregional,
ou na maternidade de alto risco terciria, localizada no municpio-polo macrorregional. As mater-
nidades de alto risco terciria devem ter o suporte de uma casa de apoio gestante e purpera.
A ateno s crianas de risco obedece mesma lgica. A ateno ambulatorial especializada ser
realizada no Centro Viva Vida. A unidade de internao peditrica secundria ser localizada no
hospital microrregional e a unidade peditrica terciria no hospital macrorregional.
Assim, uma leitura atenta das linhas-guia permite fazer o desenho das RASs utilizando uma matriz
que cruza os nveis e pontos de ateno sade e o territrios sanitrios.
NVEL DE
ATENO
Ateno
Terciria
Sade
Maternidade
de Alto risco
Terciria
Casa da
Gestante
Maternidade de Risco Habitual
Macrorregio
Unidade de
Internao
Peditrica
de Nvel
Tercirio
Ateno
Secundria
Sade
Maternidade
de Alto risco
Secundria
Centro
Viva Vida
Microrregio
Unidade de
Internao
Peditrica
Agente Comunitrio de Sade
Ateno
Primria
Sade
UAPS / Equipe PSF
Municpio
rea de
Abrangncia
Microrea
PONTOS DE ATENO SADE
TERRITRIO
SANITRIO
Fonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2007a)
115
OS SISTEMAS DE APOIO DAS REDES DE ATENO SADE
Um terceiro componente das RASs so os sistemas de apoio. Os sistemas de apoio
so os lugares institucionais das redes em que se prestam servios comuns a todos
os pontos de ateno sade, nos campos do apoio diagnstico e teraputico, da
assistncia farmacutica e dos sistemas de informao em sade.
O sistema de apoio diagnstico e teraputico
O sistema de apoio diagnstico e teraputico envolve os servios de diagnstico
por imagem, os servios de medicina nuclear diagnstica e teraputica, a eletrofi-
siologia diagnstica e teraputica, as endoscopias, a hemodinmica e a patologia
clnica (anatomia patolgica, gentica, bioqumica, hematologia, imunologia e
microbiologia e parasitologia).
O sistema de apoio diagnstico e teraputico, assim como os pontos de ateno
sade, quando organizados em redes, diferenciam-se da forma convencional de
organiz-los, prevalecente nos sistemas fragmentados. Dois aspectos devem ser
ressaltados: a forma de organizao e o modelo de programao adotado.
Na perspectiva da forma de organizao, o sistema de apoio diagnstico e te-
raputico acompanha o sistema fragmentado, e, por consequncia, instituem-se
de forma isolada, sem comunicao fluida com a APS e com os pontos de ateno
secundria e terciria. Disso resulta enorme retrabalho e redundncia no sistema de
ateno sade: uma mesma radiografia ou um mesmo exame de sangue pode
ser resolicitado em cada ponto de ateno sade, gerando desconforto para as
pessoas usurias e desperdcio econmico para o sistema. Alm disso, o sistema
de apoio diagnstico e teraputico, nos sistemas fragmentados, costuma operar
com baixa escala, o que tem implicaes negativas na eficincia econmica e na
qualidade dos servios.
Estudos sobre hemodinmica mostram que h uma relao entre o volume de
procedimentos realizados e taxas de mortalidade; hospitais que fazem mais procedi-
mentos tendem a apresentar menores taxas de mortalidade que hospitais que fazem
menos procedimentos (HANNAN et al., 1997). Em funo disso, h recomendaes
de volumes mnimos anuais para hemodinamicistas de 75 procedimentos de angio-
plastias eletivas/ano e de 400 a 500 procedimentos de angioplastias eletivas/ano
por hospital (RIBEIRO, 2007).
No diferente no sistema de patologia clnica. A anlise desse sistema no SUS
evidencia uma situao quase catica, em que se misturam ineficincia, baixa qua-
116
lidade, dificuldades de acesso para as pessoas usurias, redundncias e demora na
apresentao dos resultados. Sequer pode-se falar, aqui, no subfinanciamento desse
sistema porque se poderia fazer muito mais com os mesmos recursos que giram em
torno de 1,3 bilho por ano.
Um estudo sobre o sistema de patologia clnica em Minas Gerais, um caso parti-
cular da situao geral brasileira, demonstra a irracionalidade desse sistema no SUS.
Em 2005, foram realizados 31.348.711 exames de patologia clnica, pelo SUS,
no estado, que custaram R$ 125 milhes. Em mdia, realizaram-se 1,66 exames por
habitante quando se considera a populao total do estado, ou 2,07 exames por
habitante quando se retira a populao que tem plano privado de sade; ambos
os nmeros so superiores ao padro definido, nacionalmente, de 1,5 exames por
habitante/ano. Havia 1.611 laboratrios credenciados e, consequentemente, a popu-
lao mdia coberta para cada laboratrio era inferior a 10 mil pessoas e o nmero
mdio de exames produzidos por ano era de 19.459, uma escala muito baixa para
a operao de laboratrios de patologia clnica. Metade dos exames realizados eram
glicemia, hemograma e rotina de urina. Menos de 1% dos laboratrios estavam em
conformidade com os padres de qualidade da Sociedade Brasileira de Patologia
Clnica (organizao geral do laboratrio, cuidados com a coleta, qualidade da
identificao e transporte das amostras, medidas preventivas de manuteno e cali-
brao dos instrumentos, qualidade dos recursos humanos, critrios para a liberao
dos resultados, segurana do sistema de informtica, qualidade da gua reagente,
tratamento dado aos resduos, medidas de biosegurana e controle da qualidade)
ou participavam de programas de controle interno e externo da qualidade (COMIT
DE ASSUNTOS ESTRATGICOS DA SESMG, 2006). Um estudo anterior, realizado na
Microrregio do Alto Rio Grande, mostrou que mais de 85% dos exames realizados
eram normais ou negativos, que os resultados demoravam mais de 20 dias para
chegarem s unidades solicitantes e que mais de 50% no chegavam aos mdicos
que os haviam solicitado (NCLEO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE, 1998).
Recentemente, nessa mesma microrregio, um diagnstico de situao da patolo-
gia clnica, elaborado pela Faculdade de Medicina da UFMG, mostrou a seguinte
situao: atuao meramente assistencial dos laboratrios; utilizao de processos
manuais no processamento dos exames; baixssima produtividade; tempo de espera
dos resultados muito longo; deficiente qualificao dos profissionais; laboratrios
no certificados; precrio controle de qualidade; ausncia de indicadores de desem-
penho dos servios; terceirizao ou quarteirizao de servios para laboratrios
de maior porte; e coleta do material e logstica inadequados (DEPARTAMENTO DE
PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007). A situao da coleta e da logstica eram
precariamente estruturados e isso determina, como se sabe, mais da metade dos
problemas de qualidade na patologia clnica que se do na fase pr-analtica.
117
A superao desses problemas da patologia clnica do SUS exige uma mudana
radical na sua concepo e operao. O sistema de apoio diagnstico e teraputico
deve ser integrado nas RASs, como um componente transversal de todas as redes
temticas. Para isso, esse sistema deve ser construdo com base nos princpios das
RASs, conjugando, dialeticamente, escala, qualidade e acesso e se distribuindo, oti-
mamente, pelos territrios locais, microrregionais e macrorregionais, de acordo com
as suas densidades tecnolgicas e com a disponibilidade de recursos para oper-lo.
Essa mudana tem sido implantada internacionalmente. Young & McCarthy
(1999) descreveram a integrao de laboratrios de patologia clnica no Legacy
Health System, em Portland, nos Estados Unidos. Ali, um conjunto desarticulado de
vrios laboratrios, dispersos por vrios hospitais e sem comunicao entre si, foram
integrados como apoio s redes de ateno sade. Os ns crticos dos laborat-
rios de patologia clnica foram: a circulao dos materiais coletados, o sistema de
informao, a padronizao dos procedimentos e a centralizao do processamento
dos exames. Superados esses ns, os resultados foram muito satisfatrios, tanto em
qualidade como em custos, e as razes desse sucesso foram: boa gerncia, liderana
na conduo dos servios, descentralizao da coleta das amostras, centralizao do
processamento dos exames e sistema de informao adequado.
O mesmo movimento deve ser feito no SUS, como parte da implantao das
RASs, para reorganizar o sistema de patologia clnica. Em geral, esse movimento
de reorganizao implica uma centralizao das unidades de processamento, uma
descentralizao da coleta dos exames para todas as unidades de ateno sade,
especialmente para as unidades de APS, e uma ligao dessas duas pontas por meio
de um sistema logstico eficaz. Alm disso, nos ltimos anos, a dinmica operacional
dos laboratrios de patologia clnica apresentou mudanas marcadas principalmen-
te por: automao dos processos analticos com aumento da preciso, exatido e
segurana para a realizao de exames laboratoriais; informatizao dos processos
pr-analticos, analticos e ps-analticos; ampliao da capacitao de recursos
humanos (mdicos, bilogos, biomdicos, bioqumicos e tcnicos); necessidade de
conformidade dos processos pr-analticos, analticos e ps-analticos com requisitos
legais que passaram a regulamentar o setor; e implantao de programa de gesto
da qualidade (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007).
A centralizao das unidades de processamento deve fazer-se por meio da in-
tegrao horizontal dos laboratrios, com o objetivo de obter ganhos de escala,
aumentando a eficincia econmica e melhorando a qualidade dos servios. Esse
processo tem sido adotado em vrios pases, como na Provncia de Alberta, no Cana-
d, onde foi feito, com sucesso, aps um corte oramentrio de 40% no oramento
dos laboratrios (FAGG et al.,1999), na Itlia (GARDINI et al., 2002) e nos Estados
118
Unidos (SARKOZI et al, 2003). No tem sido diferente no setor privado brasileiro,
onde tem-se dado um processo de concentrao dos grandes laboratrios, como
o Diagnstico da Amrica e Fleury Medicina Diagnstica, por meio de aquisio de
laboratrios mdios (GAZETA MERCANTIL, 2006) e, tambm, no sistema pblico de
algumas cidades brasileiras, como Curitiba.
Uma simulao realizada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, para o
ano de 2006, mostrou que o custo mdio unitrio do exame de patologia clnica foi de
R$ 4,11; se a escala de exames passasse a 23 mil exames/ano por laboratrio, esse custo
unitrio baixaria a R$ 2,06; se passasse a 50 mil exames/ano por laboratrio, baixaria
a R$ 1,90; e se escala atingisse 100 mil exames/ano por laboratrio, poderia chegar a
R$ 1,50. Isso significa que com o mesmo dinheiro que se gasta no SUS, aumentando
a escala do processamento, poderia fazer-se duas vezes ou mais exames, de melhor
qualidade e com entrega oportuna dos resultados. Esses dados levaram formulao
de uma proposta de reorganizao dos laboratrios de patologia clnica no estado,
inseridos nas redes de ateno sade e articulada nos espaos microrregionais. Ela
consiste em fazer uma integrao horizontal dos pequenos laboratrios num nico
laboratrio microrregional, aumentando a escala de processamento e permitindo
cumprir com os padres de qualidade. A coleta ser organizada em cada unidade de
ateno sade, radicalizando a descentralizao da coleta e facilitando a vida das
pessoas usurias do SUS. A ligao da coleta com a central de processamento se far
por meio do sistema de transporte em sade eletivo (FREESZ, 2008).
Na perspectiva do modelo de programao vige, como decorrncia da forma he-
gemnica de programao do SUS em geral e da programao pactuada e integrada
(PPI) em particular, um sistema de programao da oferta, fortemente ancorado em
sries histricas e com revises pela via incremental.
preciso mudar a forma de programao dos sistemas de patologia clnica. A
partir de protocolos clnicos que definem como se coletam, como se transportam,
como se processam e como se interpretam os diferentes exames e das planilhas de
programao contidas nas linhas-guia que estabelecem parmetros populacionais
para cada tipo de exame, faz-se a programao das necessidades. Por exemplo, a
linha-guia diz que cada gestante de risco habitual dever fazer x exames durante
seu perodo gestacional. Assim, a programao ser feita multiplicando-se o nmero
de gestantes de risco habitual registradas numa Unidade de APS por x, o que gera o
total daquele exame para as gestantes daquela unidade. Assim, programao feita
a partir da populao de gestantes efetivamente cadastrada na unidade de sade e
pelos profissionais da unidade.
119
Um bom exemplo de organizao do sistema de apoio em patologia clnica
o da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, relatado no Boxe 4. Esse exemplo
mostra que se pode instituir um sistema de patologia clnica efetivo, de qualidade e
humanizado com custos 60% inferiores aos dos sistemas tradicionais ofertados no
SUS e que costumam ser inefetivos e de baixa qualidade. A razo est nos ganhos
de escala, determinados pelo aumento do nmero de exames, em funo da cen-
tralizao do processamento num nico laboratrio municipal, juntamente com a
descentralizao da coleta nas unidades de sade. um atestado de que o sistema
pblico de sade brasileiro opera, em certos setores, com baixos padres de eficincia.
Boxe 4: O sistema de patologia clnica em Curitiba
O Laboratrio de Patologia Clnica da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba consolidou-se
em 1996, tendo sido unificado 1986 e expandido em 1993, para concentrar, numa nica unidade
central, o processamento de todos os exames do municpio.
Essa nova estrutura trouxe novos objetivos como a maior satisfao das pessoas usurias das
unidades de sade, melhores condies de trabalho para os profissionais, obteno de dados
epidemiolgicos, armazenamento de informaes que se transformam em instrumentos geren-
ciais, ampliao da resolutividade do sistema municipal de sade e ganhos de escala articulados
com melhoria da qualidade.
O sistema de patologia clnica de Curitiba estrutura-se num desenho que concentra o processa-
mente, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas por meio de um logstica eficaz. A coleta
de exames descentralizada em mais de 100 unidades de sade e o processamento centralizado
em um nico laboratrio. O deslocamento da pessoa usuria para o exame resume-se na distncia
entre sua residncia e a unidade de sade em que fez a consulta, geralmente localizada em seu
bairro. Esse procedimento refora, na comunidade, a ideia de que na sua unidade existe alto grau
de comprometimento com a resoluo dos agravos sade.
A coleta de exames feita diariamente pela manh. As unidades de sade tm duas horas e meia,
em mdia, para efetuarem as coletas agendadas, inclusive para a realizao da curva glicmica
de dois pontos, exame que integra o protocolo de atendimento s gestantes. Todas as amostras
biolgicas coletadas so organizadas em sacolas plsticas, de acordo com o tipo de exame. Essas
embalagens so acondicionadas em uma caixa trmica, que ser recebida pelo setor de distribui-
o do laboratrio central.
No mesmo momento em que recolhe as amostras biolgicas das unidades de sade, o motorista
j entrega os insumos para a coleta da manh seguinte. A reposio de insumos de coleta feita
diariamente pelo laboratrio central que emite um relatrio da quantidade de frascos de coleta
utilizados no dia e monta um kit para encaminhamento na manh seguinte pelo transporte que
ir buscar os exames coletados. As amostras biolgicas so identificadas por cdigo de barras,
mecanismo que permite a utilizao de tubos primrios e, juntamente com os interfaceamentos
dos equipamentos de processamento de exames com o sistema de informtica do laboratrio,
resulta na otimizao do processamento dos exames e maior segurana na emisso de laudos.
Desde 1992, o transporte das amostras entre as unidades de sade e o laboratrio central era feito
por meio de servio terceirizado da Empresa Brasileira de Correios e Telgrafos. A partir de 2007,
esse servio passou a ser de responsabilidade de cada um dos nove Distritos Sanitrios de Curitiba.
120
Com a utilizao da tecnologia da informao, a Secretaria Municipal da Sade de Curitiba conse-
guiu aumentar, significativamente, a produtividade e os ndices de qualidade e satisfao das pes-
soas usurias do sistema por meio do desenvolvimento de um programa informatizado integrado
ao pronturio eletrnico e ao software de controle da produo do laboratrio central. Assim, a
Secretaria Municipal de Sade passou a ser detentora de meios eficazes para gerenciar, em tempo
real, todo o processo da assistncia que presta s pessoas usurias, na rea da patologia clnica.
O processo que se inicia no pronturio eletrnico da pessoa usuria com a gerao da requisio
do exame, se complementa com etapas sucessivas: agendamento eletrnico da coleta; coleta de
materiais, com emisso de etiquetas de identificao dos materiais por meio de cdigo de barras;
remessa eletrnica dos planos de trabalho para o sistema informatizado de produo do laboratrio;
e importao dos resultados liberados pelo sistema de produo laboratorial para o pronturio
eletrnico da unidade de sade. Tal nvel de informatizao permitiu ao laboratrio minimizar
o quadro de pessoal voltado ao desenvolvimento de atividades administrativas. Por outro lado,
otimizou os resultados das aes desenvolvidas pela equipe tcnica, apontando ganhos como:
diminuio do tempo decorrido entre requisio e disponibilizao de resultados diretamente na
unidade de sade geradora da requisio; eliminao da necessidade de manuteno de arquivos
de laudos em papel, assim como de procedimentos relacionados distribuio de laudos (malote e
expedio); aumento da produtividade tcnica; e disponibilidade permanente de banco de dados
sobre todos os exames solicitados e realizados.
Atualmente, a produo do sistema de patologia clnica de, aproximadamente, 200.000 exa-
mes por ms, distribudos pelos setores de Bioqumica, Hematologia, Imunologia, Microbiologia,
Uroanlise, Hormnios, Parasitologia e Biologia Molecular. Para atender a demanda mensal de
cerca de 40 mil usurios, o laboratrio conta com 112 funcionrios. A grande demanda permite
a utilizao de tecnologia de ponta na execuo dos exames, com custos viveis em relao aos
valores da tabela SAI/SUS.
Em 2001, foi implantado o Sistema Integrado de Informtica, Laboratrio e Unidade de Sade,
on-line. Aps a consulta mdica ou de enfermagem, a coleta dos exames agendada imediata-
mente. Nesse momento impresso o Plano de Coleta de Exames, onde consta a relao de exames
a serem coletados, as orientaes pessoa usuria e um nmero de identificao de cada tubo
a ser colhido. O documento entregue pessoa usuria, que dever lev-lo no dia da coleta.
O setor de distribuio do laboratrio central recepciona o material e faz a triagem por departa-
mento. Nesse momento, j esto disponveis todos os dados da pessoa e seus respectivos exames.
Nos setores que apresentam equipamentos analisadores totalmente automatizados, os tubos com
amostras biolgicas so colocados aleatoriamente nos aparelhos, j programados pelo sistema
do interfaceamento que direcionar quais exames devem ser processados em cada tubo. Aps
anlise dos resultados e assinatura eletrnica, os exames ficam disponveis on-line na Intranet,
que inclusive armazena dados de exames anteriores. Quando a pessoa usuria retornar unidade
de sade para consulta, o mdico acessa os resultados por meio desse sistema.
121
Para garantir a qualidade dos servios adotaram-se vrias estratgias: treinamento de coleta e
utilizao do sistema de informtica para os coletadores das unidades de sade; certificao e
habilitao dos profissionais envolvidos na coleta; vistoria nas unidades de sade, onde uma equipe
do laboratrio central audita a atividade de coleta, verificando se os profissionais esto seguindo
o procedimento operacional padro de coleta estabelecido e repassado no treinamento; monito-
ramento dos erros originados na coleta por unidade de sade para identificao dos profissionais
que necessitam de reciclagem; reposio automtica dos insumos de coleta para as unidades de
sade, onde a montagem do kit de insumos realizada atravs da emisso de um relatrio que
informa a quantidade de insumos utilizados na coleta do dia; o transporte dos materiais biolgicos
coletados nas unidades de sade para o laboratrio realizado em caixas trmicas com controle de
temperatura, assegurando assim a qualidade das amostras; monitoramento e avaliao constante
do desempenho dos equipamentos analisadores para o que so realizadas reunies trimestrais da
equipe do laboratrio, juntamente com a assistncia tcnica dos fornecedores, com o objetivo de
manter os servios de forma contnua e eficiente e evitando desperdcios; manuteno preventiva
programada dos equipamentos analisadores; participao no Programa Nacional de Controle de
Qualidade da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas; e monitoramento da produtividade dos
insumos utilizados nos equipamentos automatizados.
Um profissional do laboratrio participa, como membro, da Comisso de Licitao da Secretaria
Municipal da Sade de Curitiba. H um monitoramento dos custos reais dos exames, com a fina-
lidade de verificar a eficincia dos servios, sem que haja prejuzos na efetividade, maximizando
a utilizao dos recursos. Com esse mecanismo, identifica-se o nmero de repeties de exames
causadas por problemas com equipamentos, tcnicos ou com reagentes.
Os programas estratgicos, como DST/Aids, Tuberculose e Me Curitibana tm seus exames,
programados nos protocolos clnicos, realizados exclusivamente no sistema de patologia clnica
municipal, facilitando o acesso s informaes indispensveis para o monitoramento e atuaes
necessrias para o controle epidemiolgico.
Os resultados do sistema de patologia clnica de Curitiba so muito positivos. A descentralizao
da coleta de exames nas unidades de sade, a centralizao do processamento em um nico
laboratrio e a integrao eletrnica do mesmo com as unidades de sade, trouxe, sobretudo, a
satisfao da pessoa usuria. O procedimento encurtou caminhos para as pessoas, oferecendo
mais conforto, j que elas deixaram de se deslocar da unidade de sade mais prxima de sua casa
para realizar a coleta ou receber os resultados de qualquer exame de Patologia Clnica que lhe seja
solicitado. Dessa forma, o sistema implantado em Curitiba vem cumprindo o seu papel no objetivo
de levar a ateno no momento certo e no local certo, estabelecida pela Secretaria Municipal
da Sade. O sistema trouxe bastante agilidade, segurana, otimizao no processo de trabalho.
Em 2007, foram realizados 136 tipos de exames, num total de 2.128.397 exames em 440.769
pessoas usurias, uma mdia de 4,82 exames por pessoa. O custo mdio do exame foi de
R$ 2,51, bem inferior ao custo mdio dos exames do SUS, com a oferta de uma carteira bem
ampla de exames e com rigoroso controle de qualidade.
Fonte: Ito e Schneider (2008)
122
O sistema de assistncia farmacutica
O segundo sistema de apoio, fundamental para a organizao das RASs, o
sistema de assistncia farmacutica.
O sistema de assistncia farmacutica envolve uma organizao complexa exer-
citada por um grupo de atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a
apoiar as aes de sade demandadas por uma comunidade, englobando interven-
es logsticas relativas seleo, programao, aquisio, ao armazenamento e
distribuio dos medicamentos, bem como aes assistenciais da farmcia clnica e
de vigilncia como o formulrio teraputico, a dispensao, a adeso ao tratamento,
a conciliao de medicamentos e a farmacovigilncia. Os ciclos logsticos, bem como
a farmcia clnica, devem estar apoiados pela farmacoeconomia e pela farmacoepi-
demiologia (MINISTRIO DA SADE, 2002; MARIN et al., 2003; GOMES et al., 2007).
A questo da assistncia farmacutica pode ser abordada a partir de mltiplas
facetas. Aqui se fixa na viso de sua microgesto, ligada sua logstica e s inter-
venes assistenciais e de vigilncia nos nveis primrio, secundrio e tercirio das
RASs, sem considerar os aspectos das macropolticas de medicamentos que so,
tambm, muito relevantes.
A importncia dos medicamentos na ateno sade crescente, seja do ponto
de vista econmico, seja do ponto de vista sanitrio.
Na Europa, entre 4% a 34% das pessoas maiores de 65 anos de idade utilizam 5
ou mais medicamentos (JUNIUS-WALKER et al., 2007), sem, contudo, se saber muito
sobre os efeitos combinados de muitos medicamentos (NOLTE e McKEE, 2008). Boyd
et al. (2005) mostraram que, seguindo-se as diretrizes clnicas existentes, uma mulher
hipottica com 75 anos de idade, portadora de doena pulmonar obstrutiva crnica,
diabetes tipo 2, hipertenso, osteoartrite e osteoporose tomaria uma quantidade de
12 medicamentos, uma mistura que representa alto risco para a sade dessa senhora.
Na perspectiva econmica, os gastos dos medicamentos constituem o segundo
maior item de despesa dos sistemas de ateno sade, somente superados pela
ateno hospitalar. Alm disso, os gastos com assistncia farmacutica so crescen-
tes, o que decorre da conjuno de trs fatores: o aumento do nmero de pessoas
que consomem medicamentos, o aumento do nmero de prescries por pessoas e
o custo das prescries que decorrem de inovaes tecnolgicas. Em geral, o cres-
cimento dos gastos com assistncia farmacutica supera o incremento do Produto
Interno Bruto dos pases, gerando problemas de financiamento. No Canad, o gasto
com medicamentos em relao aos gastos totais de sade subiu de 9,5% em 1985
123
para 17,0% em 2006. Os gastos per capita com medicamentos aumentaram de 735
dlares canadenses em 2005 para 773 dlares em 2006, um incremento de 5,1%
muito superior inflao. Desde 1997, entre as principais categorias de gastos em
sade, os gastos com medicamentos foram os segundo de maior volume, superados,
apenas, pelos gastos hospitalares. Os gastos com medicamentos constituram 57%
dos gastos hospitalares totais e superaram, fortemente, os gastos com os mdicos
(CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION, 2006).
Os gastos com medicamentos, tomados numa perspectiva de futuro, tendero
a incrementar-se em funo da transio demogrfica. Estudos realizados na Itlia
mostraram que h uma concentrao dos gastos com medicamentos na populao
de mais de 65 anos de idade; por exemplo, o grupo de 70 a 75 anos, que constitui
5% da populao, responsvel por 13% dos gastos totais com medicamentos
naquele pas (MEANA, 2007).
Outro problema da assistncia farmacutica reside na desigualdade de acesso.
No Brasil, segundo dados da Febrafarma de 2002, 15% da populao com sal-
rios superiores a 10 mnimos consumiu 48% dos medicamentos, enquanto 51%
da populao com renda menor que 4 salrios mnimos consumiu, apenas, 16%
(VALENTE, 2004).
Do ponto de vista sanitrio, o manejo inadequado dos medicamentos pode
produzir resultados desastrosos. Nos Estados Unidos, metade das mortes causadas
por intervenes do sistema de ateno sade foi determinada por reaes ad-
versas do uso de medicamentos, o que poderia representar at 50 mil mortes por
ano (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Nesse mesmo pas, o uso inadequado dos
medicamentos foi responsvel por 9 milhes de internaes hospitalares por ano
e por um gasto anual de 75 bilhes de dlares, semelhante ao que se gasta com o
controle do diabetes. Na Amrica Latina verificou-se, por meio de 644 estudos, que
menos de 40% das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade foram trata-
das com medicamentos, segundo padres definidos em diretrizes clnicas (ROJAS,
2006). Em So Paulo, no perodo de janeiro de 2005 a maro de 2006, o Ncleo
de Farmacovigilncia da Secretaria de Estado da Sade recebeu, aproximadamente,
9.000 notificaes de suspeitas de reaes adversas a medicamentos (BARATA e
MENDES, 2007).
Por essas razes econmicas e sanitrias, impe-se, nas RASs, organizar o sistema
de assistncia farmacutica, como um de seus sistemas transversais de apoio.
Uma boa organizao do sistema de assistncia farmacutica apresenta resultados
muito favorveis, tanto na experincia internacional quanto nacional. Experincias
124
desenvolvidas por operadoras de planos de sade, nos Estados Unidos, mostraram
que cada dlar investido em assistncia farmacutica gerou uma economia de 6
dlares em internaes hospitalares e em cirurgias (VALENTE, 2004). Resultados
econmicos muito favorveis foram observados, no Brasil, numa experincia de
auxlio-medicamento de uso contnuo de uma operadora de sade suplementar,
com relao a doenas crnicas como diabetes, hipertenso, insuficincia cardaca,
doena pulmonar crnica e outras (BARROCA, 2004).
O sistema de assistncia farmacutica engloba dois grandes componentes: a
logstica dos medicamentos e a farmcia clnica. Por isso, na construo das RASs,
a organizao do sistema de ateno farmacutica dever considerar essas duas
dimenses. Em geral, no Brasil, prevalecem os esforos relativos organizao dos
ciclos logsticos e coloca-se, ainda, pouco esforo no componente assistencial e
de vigilncia da farmcia clnica. H que se considerar que todas as atividades da
assistncia farmacutica devem ocorrer de forma ordenada, j que uma atividade
executada de forma imprpria prejudicar todas as demais atividades do sistema
(CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a).
Os ciclos logsticos dos medicamentos so a seleo, a programao, a aquisio,
o armazenamento e a distribuio.
A seleo dos medicamentos constitui o eixo central do ciclo logstico da assistncia
farmacutica e se materializa numa relao padronizada de medicamentos. A seleo
tem como objetivos proporcionar ganhos teraputicos, como a promoo do uso ra-
cional e a melhoria da resolutividade teraputica, e econmicos, como a racionalizao
dos custos (MARIN et al., 2003). A seleo pressupe a instituio de uma Comisso
de Farmcia e Teraputica, com carter multidisciplinar, composta por mdicos, far-
macuticos, enfermeiros, farmacologistas clnicos, farmacoepidemiologistas e outros.
Contudo, na perspectiva das RASs e de um de seus instrumentos de base, a gesto da
clnica, o insumo fundamental para a seleo so as diretrizes clnicas que especificam
os medicamentos a serem utilizados no sistema de ateno sade.
A programao dos medicamentos a atividade que tem como objetivo a garantia
da disponibilidade dos medicamentos previamente selecionados, nas quantidades
adequadas e no tempo oportuno, para atender s necessidades de uma populao
determinada, considerando-se um certo perodo de tempo (MARIN et al., 2003).
Existem vrios mtodos de programao para medicamentos, sendo os principais
a programao pelo perfil epidemiolgico, pela oferta de servios, pelo consumo
histrico e pelo consumo ajustado (MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH, 1997).
Na perspectiva das RASs e da gesto da clnica, a programao de medicamentos
faz-se pelo perfil epidemiolgico e de forma ascendente. A programao dos me-
125
dicamentos parte da tecnologia de gesto da condio de sade e feita a partir
da planilha de programao contida nas linhas-guia e nos protocolos clnicos, com
base na estratificao dos riscos das condies de sade de cada pessoa usuria do
sistema de ateno sade, cadastrada nas unidades de sade.
A aquisio dos medicamentos constitui um conjunto de procedimentos pelos quais
se efetua o processo de compra dos medicamentos definidos na programao, com o
objetivo de disponibiliz-los em quantidade, qualidade e custo/efetividade, visando a
manter a regularidade e o funcionamento do sistema de assistncia farmacutica. A
aquisio dos medicamentos envolve mltiplas dimenses: a jurdica, o cumprimen-
to das formalidades legais; a tcnica, o cumprimento das especificaes tcnicas; a
administrativa, a seleo dos fornecedores e o cumprimento dos prazos de entrega;
e a financeira, a disponibilidade oramentria e financeira, os ganhos de escala e a
avaliao de mercado (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a).
O armazenamento dos medicamentos constitui-se de uma srie de procedimentos
tcnicos e administrativos que envolvem as atividades de recebimento, estocagem,
segurana, conservao e controle dos estoques. O armazenamento adequado reduz
as perdas de medicamentos, garante a preservao da qualidade dos frmacos e
engloba vrias atividades como o cumprimento das boas prticas de armazenagem,
a qualificao do recebimento dos medicamentos e o controle dos estoques (CON-
SELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007a).
A distribuio dos medicamentos faz-se a partir da programao feita por dife-
rentes solicitantes e tem por objetivo suprir as necessidades de medicamentos por
um perodo determinado de tempo. Uma distribuio adequada dos medicamentos
deve garantir a rapidez na entrega, a segurana, o transporte adequado e um sistema
de informao e controle eficiente (MARIN et al., 2003).
Um segundo grande componente do sistema de assistncia farmacutica a
farmcia clnica.
Esse componente fundamental na assistncia farmacutica. Basta verificar o
crescimento da oferta de medicamentos. Em 2007, havia mais de 13 mil drogas
diferentes venda nos Estados Unidos, 16 vezes mais que a quantidade disponvel
50 anos atrs. Com a quase infinita possibilidade de combinaes dessas drogas, em
funo de diferentes condies de sade, torna-se muito difcil prever e monitorar
as interaes adversas (CHRISTENSEN et al., 2009)
Infelizmente, o componente da farmcia clnica tem sido relegado a um segundo
plano no SUS, o que determina resultados econmicos e sanitrios inadequados
126
com relao ao uso dos medicamentos. Uma explicao para essa subvalorizao da
farmcia clnica pode estar no tecnicismo da prtica, na formao insuficiente dos
farmacuticos nos aspectos da clnica e na considerao dos medicamentos como um
bem de consumo e no como um insumo bsico de sade. Nesse sentido, Marin et
al. (2003) afirmam que a sobrevalorizao das aes de aquisio, armazenamento
e distribuio e o afastamento dos farmacuticos das outras questes que integram
a assistncia farmacutica gerou, no Brasil, uma viso fragmentada da assistncia
farmacutica. Mas a razo fundamental para a sobrevalorizao dos ciclos logsticos
farmacuticos est numa viso equivocada que institui como objeto da assistncia
farmacutica, o medicamento; contrariamente, uma proposta consequente de
assistncia farmacutica desloca o seu objeto do medicamento, colocando, como
seu sujeito, as pessoas usurias do sistema de ateno sade. Por outro lado, a
introduo da farmcia clnica muda o papel do farmacutico que de um profissional
que lida com medicamentos, passa a ser membro de uma equipe multiprofissional
de sade, interagindo com os demais profissionais e relacionando-se com as pessoas
usurias, suas famlias e a comunidade, de forma que gere vnculos permanentes,
com base no acolhimento e na humanizao das prticas clnicas.
Uma visita literatura internacional mostra que h evidncias sobre os resultados
positivos da introduo da farmcia clnica nos sistemas de ateno sade. Estu-
do randomizado feito para medir os efeitos da introduo do farmacutico clnico
na APS, em 208 idosos que tomavam cinco ou mais medicamentos, mostrou uma
reduo de prescries inadequadas e dos efeitos adversos desses medicamentos
(HANLON et al., 1996). Ensaio randomizado sobre o trabalho conjunto de mdicos e
farmacuticos, feito em 95 adultos com hipertenso arterial, avaliou que as pessoas
atendidas por esses profissionais, conjuntamente, tinham 55% de chance de alcanar
as metas de controle de presso frente a, apenas, 20% dos que receberam a ateno
convencional, sem o trabalho conjunto (BODGEN et al., 1998). Estudo randomizado
avaliou pacientes com hipertenso arterial manejado conjuntamente por mdicos de
APS e farmacuticos e mostrou que esse trabalho integrado melhorou o controle da
presso arterial e reduziu os custos mdios por consulta (BORENSTEIN, 1998). Ensaio
randomizado com 181 portadores de insuficincia cardaca mostrou que a introduo
do farmacutico na equipe multidisplinar determinou uma reduo da mortalidade; a
ao do farmacutico envolveu avaliao da medicao, recomendaes aos mdicos,
educao das pessoas usurias e seguimento por chamadas telefnicas (GATTIS et
al.1999). Documento do Servio Nacional de Sade do Reino Unido, analisando o
trabalho de farmacuticos trabalhando com os mdicos generalistas, concluiu que
esse trabalho conjunto aumentou as revises sobre medicamentos e assegurou que
as pessoas usurias recebessem os cuidados de que necessitavam (DEPARTMENT OF
HEALTH, 2002). Ensaio randomizado, feito no Canad, mostrou que a introduo
do farmacutico clnico numa equipe muldisciplinar melhorou a qualidade da pres-
127
crio e da ateno em 80 pacientes portadores de insuficincia cardaca (BUCCI
et al., 2003). Estudo randomizado constatou que a integrao do farmacutico na
ateno ajudou a reduzir a prescrio inapropriada, melhorou o gerenciamento da
doena e aumentou a adeso ao tratamento (TAYLOR et al., 2003). Uma reviso da
Cochrane, envolvendo mais de 40 farmacuticos e 16 mil pacientes, mostrou que o
envolvimento do farmacutico na clnica melhorou a educao das pessoas usurias
e dos mdicos (BENEY et al., 2004).
As evidncias comprovam a necessidade da valorizao relativa da farmcia clnica.
Nesse sentido, vale a pena escutar a advertncia de Wiedenmayer et al. (2006): Os
farmacuticos deveriam sair detrs do balco e comear a servir ao pblico, provendo
cuidado ao invs de apenas plulas. No h futuro no simples ato de dispensar. Essa
atividade pode e ser feita pela Internet, mquinas e/ou tcnicos bem treinados. O
fato de o farmacutico ter um treinamento acadmico e agir como um profissional
de sade coloca uma obrigao sobre ele para melhor servir comunidade de uma
forma melhor do que faz atualmente.
O componente da farmcia clnica envolve o formulrio teraputico, a dispensa-
o, a adeso ao tratamento, a conciliao de medicamentos e a farmacovigilncia.
O formulrio teraputico o documento que rene os medicamentos disponveis
e que apresenta informaes farmacolgicas destinadas a promover o uso efetivo,
seguro e econmico desses produtos. Esse formulrio deve conter todos os medica-
mentos que constam de uma relao de medicamentos, agrupados por sistema ou
classe farmacolgica ou teraputica, e deve conter: as informaes farmacuticas,
farmacolgicas e teraputicas fundamentais para cada um dos medicamentos; as
normas e os procedimentos que disciplinam a sua prescrio, dispensao e uso; e
outras informaes adicionais que se julgarem importantes (MINISTRIO DA SADE,
2002; MARIN et al., 2003).
A dispensao dos medicamentos objetiva garantir a entrega do medicamento
correto pessoa usuria, na dosagem e na quantidade prescrita, com instrues
suficientes para o seu uso correto e seu acondicionamento, a fim de assegurar a
qualidade do produto. A dispensao visa propiciar pessoa usuria o entendimento
correto da forma de utilizao do medicamento. A dispensao ter as funes de
informao, orientao, educao sobre os medicamentos prescritos e momentos de
definio de um plano de acompanhamento com a pessoa usuria (MANAGEMENT
SCIENCES FOR HEALTH, 1997; CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE,
2007a). Um novo conceito de dispensao a dispensao especial. Ele foi testado
numa experincia de assistncia farmacutica em Minas Gerais, e consta de: seleo
das pessoas usurias para dispensao pelo farmacutico, segundo prioridades de
128
ateno definidas (pessoas na primeira consulta com diagnstico de hipertenso,
diabetes, tuberculose, hansenase e asma; prescries com 4 ou mais medicamentos;
pacientes especiais encaminhados pelos mdicos etc.); elaborao de um roteiro para
dispensao em trs etapas: verificao do conhecimento da pessoa usuria sobre
sua doena, entendimento da pessoa usuria sobre a receita e compreenso sobre
o uso dos medicamentos prescritos; e educao permanente dos farmacuticos
clnicos (GOMES et al., 2007; SOLER, 2008).
A adeso ao tratamento um componente crtico da assistncia farmacutica. Do-
cumento publicado pela Organizao Mundial da Sade enfatiza mltiplos aspectos
do problema da adeso ao tratamento medicamentoso: a transio epidemiolgica
que determina o aumento relativo das condies crnicas e o consequente incre-
mento dos medicamentos de uso contnuo, dificultam a adeso aos tratamentos
medicamentosos; nos pases desenvolvidos a adeso mdia de 50% e nos pases
em desenvolvimento esse percentual menor; as consequncias da no adeso aos
tratamentos prolongados acarretam resultados sanitrios insatisfatrios e aumentam
os custos da ateno sade; a melhoria da adeso aos tratamentos medicamen-
tosos aumenta a segurana das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade;
o aumento da efetividade das intervenes sobre a adeso pode ter um impacto
muito maior na sade da populao que qualquer melhoria em tratamentos mdicos
especficos; as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade devem ser ajudadas
e no culpabilizadas pela no adeso aos tratamentos medicamentosos; e o trabalho
multidisciplinar e a participao da famlia e da comunidade so importantes para
a adeso aos tratamentos medicamentosos (SABAT, 2003). Estudos realizados nos
Estados Unidos mostraram que a no adeso aos tratamentos medicamentosos
responsvel pelo incremento das internaes hospitalares, das consultas ambula-
toriais e dos atendimentos de emergncia, num valor anual estimado em mais de
50 bilhes de dlares (JOHNSON e BOOTMAN, 1995). Outros estudos realizados
na China, em Gmbia e em Seichelles mostraram que, apenas, 43%, 27% e 26%,
respectivamente, das pessoas usurias, seguem os tratamentos anti-hipertensivos
prescritos; na Austrlia, apenas 43% dos portadores de asma utilizam a medicao
todo o tempo; em portadores de HIV/aids a adeso aos agentes anti-retrovirais varia
entre 37% e 83% de acordo com as drogas utilizadas (SABAT, 2003). A no adeso
aos tratamentos medicamentosos est associada a vrios fatores: fatores sociais e
econmicos, fatores relacionados equipe e ao sistema de ateno sade, fatores
relacionados condio da doena, fatores relacionados ao tratamento e fatores re-
lacionados s pessoas usurias dos sistemas de ateno sade (GOMES et al, 2007).
Em funo desses problemas a adeso aos tratamentos se impe na assistncia
farmacutica. A adeso, em termos mais gerais, definida como a medida em que
o comportamento de uma pessoa tomar uma medicao, seguir uma dieta e/ou
129
adotar um novo estilo de vida est em acordo com as recomendaes dos profis-
sionais de sade. A adeso no deve ser vista, exclusivamente, como a adoo de
uma prescrio da equipe de sade, mas como um acordo entre a pessoa usuria
e a equipe de sade que deriva de uma relao cooperativa e horizontal entre eles
(GOMES et al., 2007). As intervenes consensadas devem estar presentes no plano
de cuidado de cada pessoa usuria. Entre as intervenes efetivas para aumentar
a adeso aos tratamentos medicamentosos esto a utilizao de equipes multi-
profissionais, do autocuidado apoiado, dos cuidados farmacuticos, das diretrizes
clnicas, dos formulrios teraputicos, da gesto de caso em situaes indicadas, dos
lembretes e dos feedbacks e dos incentivos morais e econmicos; mas h evidncias
que a adeso melhora quando essas intervenes so utilizadas conjuntamente,
como parte de uma prtica clnica inovadora, orientada por um modelo de ateno
sade adequado (GOMES, et al, 2007).
A adeso aos tratamentos medicamentosos pode envolver as seguintes ativida-
des: identificao das pessoas usurias com dificuldades de adeso ao tratamento;
reconhecimento dos fatores de no adeso, segundo os cinco eixos principais; anlise
desses fatores e seleo dos pontos passveis de intervenes efetivas; estabeleci-
mento, em conjunto, equipe de sade e pessoa usuria, de um plano de interveno
e de seu acompanhamento, com metas factveis, que deve ser parte do plano de
cuidado daquela pessoa; promoo de possveis ajustes; e monitoramento peridico
das metas estabelecidas (GOMES et al., 2007). A alfabetizao sanitria tem relao
direta com a no adeso aos medicamentos e, dentre as habilidades cognitivas de
uma pessoa, est sua capacidade de compreender uma receita mdica e de tomar
os medicamentos corretamente (INSTITUTE OF MEDICINE, 2004). Estudos revelaram
que 50% dos medicamentos prescritos no so tomados corretamente pelas pessoas
(DUNBAR-JACOB e SCHLENK, 2001). Para superar essa dimenso da no adeso
aos tratamentos medicamentosos, tem sido proposta, com resultados favorveis, a
utilizao de grupos focais de pessoas usurias da assistncia farmacutica (JACO-
BSON et al., 2007).
A conciliao de medicamentos um mtodo destinado racionalizao da
utilizao dos medicamentos e tem como objetivo diminuir a ocorrncia de erros
de medicao quando a pessoa usuria de um sistema de ateno sade muda
de nvel de assistncia. A mudana do nvel de assistncia, ou ponto de transio,
d-se quando ocorrem situaes como internao hospitalar, transferncia entre
clnicas num mesmo hospital ou entre hospitais, alta para casa e atendimento hos-
pitalar (ROSA et al., 2007). Contudo, na perspectiva das RASs, com a introduo da
gesto da clnica que implica a estratificao dos riscos de cada condio de sade,
impe-se uma situao adicional de ponto de transio que se d quando a pessoa
130
usuria evolui de um estrato de risco para outro, independentemente de mudana
do ponto de ateno sade.
As razes para a introduo da conciliao de medicamentos na assistncia far-
macutica so vrias: os pontos de transio so crticos, pois neles, costuma ocorrer
um grande nmero de erros de medicao devido a informaes incorretas como
a omisso de dose, dose e posologia diferentes e vias de administrao imprprias.
Estimou-se que 46% a 56% dos erros de medicao em hospitais ocorreram nos
pontos de transio e esses erros so considerados eventos adversos evitveis (GOMES
et al., 2007). Estudos mostraram que a introduo da conciliao de medicamentos
nos hospitais reduz as discrepncias entre as prescries hospitalares e os medica-
mentos utilizados domiciliarmente, promovendo uma diminuio aproximada de
70% dos erros de medicao (INSTITUTE OF MEDICINE, 2006a).
Os passos para a implantao da conciliao de medicamentos so: organizao
de equipe multidisciplinar mnima, composta por mdico, enfermeiro e farmacutico,
para desenvolver e monitorar a conciliao de medicamentos; padronizao dos
instrumentos utilizados, como os questionrios para a obteno das informaes
dos medicamentos utilizados pelas pessoas usurias nos pontos de transio; defi-
nio dos responsveis pela conciliao de medicamentos nos pontos de transio;
verificao detalhada do histrico da utilizao das medicaes, conferindo os medi-
camentos, entrevistando as pessoas usurias e os familiares, revendo os pronturios
e checando as informaes com mdicos, enfermeiros e farmacuticos; elaborao
de listas dos medicamentos utilizados pelas pessoas usurias domiciliarmente; im-
plantao da conciliao de medicamentos em todos os pontos de transio da RAS;
e educao permanente da equipe multiprofissional para exercitar a conciliao de
medicamentos (GOMES et al., 2007).
A farmacovigilncia refere-se identificao e avaliao dos efeitos, agudos
ou crnicos, dos riscos do uso dos tratamentos farmacolgicos no conjunto da
populao ou em grupos de pessoas usurias dos sistemas de ateno sade ex-
postos a tratamentos medicamentosos especficos (MINISTRIO DA SADE, 2002).
A farmacovigilncia, nas RASs, com utilizao de tecnologias de gesto da clnica
parte da tecnologia de gesto das condies de sade, no seu componente de
gesto dos riscos da ateno sade. Um bom exemplo de farmacovigilncia dado
pela Comunidade Autnoma de Cantabria, na Espanha, onde se instituiu um centro
de farmacovigilncia que promove: a recepo, avaliao, classificao e registro
das reaes adversas de medicamentos que se produzem no mbito dos servios
de sade daquela comunidade; a coordenao com todas as instituies de sade
da comunidade autnoma com o fim de otimizar a notificao de reaes adversas
de medicamentos; a operao de um mdulo de informaes sobre notificaes
131
de reaes adversas de medicamentos; a articulao com a Agncia Espanhola de
Medicamentos e Produtos Sanitrios; e a elaborao de documentos, informes e
boletins sobre o controle das reaes adversas dos medicamentos (SERVICIO CN-
TRABO DE SALUD, 2007).
Os sistemas de informao em sade
O terceiro componente dos sistemas de apoio, nas RASs, so os sistemas de
informao em sade.
Os sistemas de informao em sade tm sido considerados como ferramentas
importantes para o diagnstico de situaes de sade com vistas produo de
intervenes sobre as necessidades da populao. Os sistemas de informao em
sade constituem um esforo integrado para coletar, processar, reportar e usar in-
formao e conhecimento para influenciar as polticas, os programas e a pesquisa
(ABOUZAHR e BOERMA, 2005).
Os sistemas de informao em sade compreendem: os determinantes sociais da
sade e os ambientes contextuais e legais nos quais os sistemas de ateno sade
operam; os insumos dos sistemas de ateno sade e os processos relacionados
a eles, incluindo a poltica e a organizao, a infraestrutura sanitria, os recursos
humanos e os recursos financeiros; a performance dos sistemas de ateno sade;
os resultados produzidos em termos de mortalidade, morbidade, carga de doenas,
bem-estar e estado de sade; e a equidade em sade.
A construo social das RASs, para ser consequente, tem de ser suportada por
informaes de qualidade, ofertadas por bons sistemas de informao em sade.
Informaes eficazes ajudam os decisores a aperfeioar as suas decises e levam
melhoria dos servios pblicos. Isso se explica porque boas informaes permitem re-
duzir as incertezas e diminuir os riscos associados ao processo decisrio. H evidncias
que suportam essa afirmativa, como o caso do Reino Unido (AUDIT COMMISSION,
2008). Em relao aos pases pobres h que se considerar o que dizem AbouZahr e
Boerman, 2005: No porque os pases so pobres que eles no podem ter boa
informao; porque eles so pobres que eles no podem prescindir delas. Ou
como, jocosa e verdadeiramente, fala Victora (2008), reportando-se a uma observao
feita, h tempo, por importante farmacologista brasileiro que afirmava que no havia
estatsticas sobre picadas de cobra no Brasil porque as estatsticas no existem onde
as cobras vivem: h que levar as estatsticas para onde esto as cobras. E as esta-
tsticas nutrem-se de informaes que devem ser levadas para onde as cobras esto.
132
O Boxe 5 a seguir prope um sistema de auditagem do uso de informaes nas
organizaes.
Boxe 5: Checklist sobre o uso das informaes nas organizaes
Nossa organizao tem a informao relevante de que ela necessita?
Como sabemos que os decisores tm as informaes de que necessitam? Como
selecionamos as informaes que so necessrias? Estamos atuando bem ou mal ao
prov-las?
Podemos fazer decises sobre reas geogrficas baseadas em informaes relativas
quelas reas?
Nossos relatrios para as decises dos gestores contm informaes sobre custos,
tendncias, opinio pblica e comparadores, bem como indicadores de performance
e metas?
Ns trocamos informaes, segura e produtivamente, dentro de nossa organizao
e com nossos parceiros?
A informao em nossa organizao est baseada em dados de boa qualidade?
Nas decises mais recentes, que grau de confiana temos na qualidade dos dados
que as suportaram?
Como decidimos quo acuradas e oportunas as informaes devem ser?
Na nossa organizao as informaes so bem apresentadas?
As informaes so apresentadas de modo que os decisores possam compreend-las
e interpret-las facilmente?
Ns podemos melhorar as apresentaes das informaes? Os decisores do feedback
sobre as informaes a eles apresentadas?
Nossa organizao tem suficiente capacidade para trabalhar com as informaes?
H sistemas de informao adequados e capacidade para produzir boas informaes?
Os decisores tm capacidade para interpretar as informaes? Como podemos ajud-
-los a melhorar a capacidade de interpretao das informaes?
Temos deficincias em analisar e apresentar as informaes? Como podemos super-
-las?
Quanto nossa organizao avalia suas informaes?
Com que frequncia avaliamos se dispomos da informao certa e a usamos da melhor
forma? O que temos aprendido com isso?
Fonte: Audit Commission (2008)
O Brasil tem uma larga experincia com os sistemas de informao em sade.
Historicamente, comeou na dcada de 60 e se consolidou nos anos 70, sob a for-
ma de sistemas nacionais de informao e como parte de uma deciso estratgica
do regime militar de padronizar e centralizar as estatsticas nacionais (LOUREIRO,
2003). Contudo, a existncia de sistemas nacionais de sade deve ser vista de
forma positiva porque permite comparaes nacionais que so valiosas para a
melhoria da qualidade do sistema de ateno sade. Campillo (2008) considera
que a existncia de mltiplos sistemas de informao em sade nas diferentes
133
Comunidades Autnomas da Espanha aproxima a informao em sade daquele
pas de uma Torre de Babel.
Um estudo feito pela Cmara Tcnica de Informao e Informtica do Conselho
Nacional de Secretrios de Sade, nos anos 2004 e 2005, verificou a existncia de
797 sistemas de informao em sade em operao nas Secretarias Estaduais de
Sade, sendo 11 deles, de base nacional. Convencionou-se denominar de sistemas
de informao de base nacional os que, por sua alta relevncia, foram definidos
como de utilizao obrigatria em todos os estados e em todos os municpios da
Federao, sendo sua base de dados consolidada e mantida pelo Ministrio da
Sade, atravs do Departamento de Informtica do SUS, o DATASUS (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007b). Esse mesmo estudo concluiu que
havia problemas nos sistemas de informao em sade no pas. Os principais foram:
quantidade exagerada de sistemas; recursos humanos de baixa qualificao para
operao dos sistemas; deficincias de equipamento; desconhecimento de aspectos
relativos rea de informtica; baixo uso das informaes produzidas pelos decisores;
ausncia de controle de qualidade, formal ou informal; e fragilidade de mecanismos
de controle da privacidade dos dados. A tudo isso, podem-se agregar as falhas na
transposio de dados entre formulrios, a codificao errada ou inadequada e a
ausncia de critrios e as fraudes.
Os sistemas de informao em sade do SUS apresentam, pois, problemas de
excessividade injustificada e de baixa qualidade, seja na preciso (validade, con-
fiabilidade e completude), seja na atualidade, na facilidade de recuperao, na
redundncia e na integrao. Risso (2006) sugere para a melhoria das informaes
em sade, as seguintes medidas: a definio clara de cada elemento do banco de
dados de forma a evidenciar ambiguidades; a padronizao do uso de terminologia
e classificao; o treinamento dos recursos humanos envolvidos com a informao;
a melhoria da anotao das informaes nos pronturios clnicos; e a manuteno
e a auditoria externa.
Uma proposta fundamental, buscada na experincia internacional, e fundamen-
tal para o Brasil, a integrao dos sistemas de informao em sade. Campillo
(2008), falando da necessidade de integrao dos sistemas de informao em sade
na Espanha, prope as seguintes medidas: revisar a fundo os objetivos que devem
alcanar os sistemas; homogeneizar as definies de servios, procedimentos, vari-
veis e indicadores; padronizar os processos de coleta e processamento dos dados;
e estabelecer uma identificao nica das pessoas usurias dos sistemas de ateno
sade. Como ferramenta essencial advoga a utilizao de datawarehouses como
um armazm de dados que contm a informao integrada de uma organizao,
procedente de vrias origens. No Brasil, a Poltica Nacional de Informtica e Informa-
134
o em Sade, elaborada em 2004, teve como objetivo promover o uso inovador,
criativo e transformador da tecnologia da informao, para melhorar os processos
de trabalho em sade, resultando em um Sistema Nacional de Informao em
Sade articulado, que possa produzir informaes para os cidados, a gesto, os
profissionais de sade, a gerao de conhecimentos e o controle social. Esse sistema
integrado dever garantir ganhos de eficincia e de qualidade, contribuindo para
a melhoria da sade da populao brasileira (MINISTRIO DA SADE, 2004). Um
grande esforo de integrao das informaes em sade tem sido feito pela Rede
Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA, 2008). Essa rede, constituda por
21 instituies, vem buscando integrar e qualificar, nos nveis nacional e estaduais,
as informaes para a sade.
H que ressaltar que um fator fundamental para a melhoria dos sistemas de in-
formao em sade a utilizao dessas informaes como insumos na produo
cotidiana das decises dos gestores dos sistemas de ateno sade, conforme
sustenta a ateno sade baseada em evidncia.
No SUS h seis sistemas de base nacional principais: o Sistema de informaes
de mortalidade (SIM), o Sistema de informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC), o
Sistema de informaes de agravos de notificao (SINAN), o Sistema de informaes
ambulatoriais do SUS (SIA SUS), o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH
SUS) e o Sistema de informao de ateno bsica (SIAB). H, alm desses, outros
sistemas importantes como o Cadastro de Estabelecimentos de Sade (CNES), a
Autorizao de procedimentos ambulatoriais de alta complexidade/custo (APAC) e
o Sistema de informaes sobre oramentos pblicos em sade (SIOPS).
O Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) foi criado em 1975 e dispe
de dados informatizados desde 1979. Est baseado num instrumento padronizado
de coleta de dados, a Declarao de bito (DO). A anlise das informaes do SIM
permite a construo e monitoramento de importantes descritores da mortalidade
como a mortalidade por causas, por sexo, local de ocorrncia e residncia e as taxas
de mortalidades infantil e materna. H, ainda, no pas, problemas de cobertura desse
sistema que variou de 71,4% a 89,9% no perodo de 1994 a 2004 (CONSELHO
NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007c). O SIM apresenta as seguintes
fortalezas: a disponibilidade, a acessibilidade aos dados; a oportunidade, o tempo
decorrido entre a referncia dos dados e a sua disponibilidade; a consistncia dos
dados, a plausibilidade, baseada em parmetros aceitveis; a completitude, a frequ-
ncia e proporo de registros no feitos no documento de coleta ou a no obteno
do dado para o seu registro; e a clareza metodolgica referente s instrues dos
manuais (MEIRA, 2008).
135
O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) est baseado num
instrumento padronizado de coleta de dados que a Declarao de Nascidos Vivos
(DN). O nmero de nascidos vivos o denominador que possibilita a constituio
de indicadores voltados para a avaliao de riscos de sade do segmento materno-
-infantil como a mortalidade infantil, a mortalidade materna, os nascidos vivos com
baixo peso, os nascidos vivos com prematuridade, os nascidos vivos segundo idade
das mes, nmero de consultas pr-natais realizadas para cada nascido vivo, valores
do ndice Apgar etc. A cobertura do SINASC, em 2004, estimada em 90% do to-
tal de nascidos vivos no pas, superando a de nascimentos registrados em cartrio
(RIPSA, 2008).
O Sistema de informaes de agravos de notificao (SINAN) alimentado pelas
notificaes e investigaes de casos e agravos que constam de uma relao nacional
de doenas de notificao compulsria. Essa relao nacional pode ser complementa-
da por doenas de interesse estadual ou municipal. A utilizao de suas informaes
permite a realizao de diagnstico e monitoramento de eventos ocorridos numa
populao, fornecendo subsdios para determinaes causais dos agravos notificveis,
bem como para a elaborao do perfil da situao de sade de uma determinada
regio. O SINAN est baseado em dois formulrios padronizados: a ficha individual
de notificao e a ficha individual de investigao. O sistema apresenta, no pas,
vrias regies em que o encerramento oportuno dos agravos notificados, situa-se
abaixo do valor normativo de 70%.
O Sistema de informaes ambulatoriais do SUS (SIA SUS) oferece aos gesto-
res instrumentos para operacionalizao das funes de cadastramento, controle
oramentrio, controle e clculo da produo e para a gerao de informaes
necessrias ao pagamento dos procedimentos ambulatoriais. Propicia, ademais,
informaes para o gerenciamento de capacidade instalada e produzida, bem como
dos recursos financeiros orados e repassados aos prestadores de servios e permite
estudos epidemiolgicos relacionados morbidade ambulatorial. O SIA SUS im-
portante para o estudo da oferta de servios, englobando todos os procedimentos
de ateno sade que no exijam internao, sendo amplamente descentralizado
nos estados e municpios, alm de refletir a produo mensal das unidades do SUS.
O SIA SUS permite a caracterizao da rede, num quadro geral de disponibilidade de
recursos tecnolgicos e humanos, por municpio, regio sanitria, estado ou pas. O
documento bsico gerador do sistema o Boletim de Produo Ambulatorial (BPA),
preenchido pelas unidades ambulatoriais do SUS. Estima-se que o sistema capte e
processe mais de 200 milhes de atendimentos ambulatoriais por ms (RIPSA, 2008).
O Sistema de informaes hospitalares do SUS (SIH SUS) foi institudo em 1976
pelo Instituto de Nacional de Previdncia Social. Em 1986 foi estendido aos hospitais
136
filantrpicos, em 1987 aos hospitais de ensino e em 1991 aos hospitais pblicos
federais, estaduais e municipais. Sua concepo inicial foi para controlar custos do
sistema hospitalar vinculado ao SUS, por meio de uma interpretao nacional da
proposta do diagnostic-related group (DRG) que se implantava em pases desen-
volvidos. O sistema estrutura-se com base na capitao dos dados das autorizaes
de internaes hospitalares (AIHs), atravs de meio magntico que so gerados no
prprio hospital, por meio de programa desenvolvido pelo DATASUS e distribudo
gratuitamente s unidades hospitalares. Fornece informaes sobre os recursos
financeiros destinados para cada hospital que integra o SUS, as principais causas
de internaes no Brasil, a relao dos procedimentos realizados em cada hospital,
municpio e estado, a quantidade de leitos existentes para cada especialidade, o
tempo mdio de permanncia da pessoa usuria e a taxa de ocupao do hospital.
Os seus dados so utilizados para estudos na rea da vigilncia em sade (CARVALHO
e EDUARDO, 1998). Estima-se que o SIH SUS rena informaes sobre 60 a 70% das
internaes hospitalares realizadas no pas (RIPSA, 2008). O SIH SUS tem algumas
limitaes: a morbidade seletiva, doenas que exigiram hospitalizaes e pessoas
que embora necessitem no se internaram; e o sistema no identifica reinternaes
e transferncias (MEIRA, 2008).
O Sistema de informao de ateno bsica (SIAB) um instrumento utilizado na
APS prestada por meio do PSF. Ele se estrutura a partir de um processo de territoriali-
zao que envolve microreas de ao de agentes comunitrios de sade e reas de
abrangncia de equipes do PSF. O sistema pressupe a identificao do modelo de
ateno sade, praticado em cada local. O SIAB est dirigido a coletar, agregar e
processar informaes sobre a populao adscrita APS. So instrumentos de coleta
de dados: o cadastramento das famlias; o acompanhamento das gestantes; o acom-
panhamento dos portadores de hipertenso; o acompanhamento dos portadores de
diabetes; o acompanhamento dos portadores de tuberculose; o acompanhamento
dos portadores de hansenase; o acompanhamento das crianas; e o registro das
atividades, dos procedimentos e das notificaes. So instrumentos de consolidao
dos dados: os relatrios consolidados anuais das famlias cadastradas; o relatrio de
situao de sade e acompanhamento das famlias; e os relatrios de produo e
marcadores para avaliao (MINISTRIO DA SADE, 2003).
A eficcia de alguns desses sistemas de informao em sade, especialmente
os ligados produo de servios, potencializada pela introduo de sistemas
logsticos potentes como os pronturios clnicos.
137
OS SISTEMAS LOGSTICOS DAS REDES DE ATENO SADE
Um quarto componente das redes de ateno sade so os sistemas logsti-
cos. Os sistemas logsticos so solues tecnolgicas, fortemente ancoradas nas
tecnologias de informao, que garantem uma organizao racional dos fluxos e
contrafluxos de informaes, produtos e pessoas nas RASs, permitindo um sistema
eficaz de referncia e contrarreferncia das pessoas e trocas eficientes de produtos
e informaes, ao longo dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio,
nessas redes.
Os sistemas logsticos, nas RASs, esto ligados ao conceito de integrao vertical.
A integrao vertical refere-se combinao, numa mesma organizao ou numa
aliana interorganizacional, de diferentes unidades produtivas que eram previamente
autnomas, mas cujos produtos so insumos de uma unidade para outra (DOWLING,
1997). Os fatores motivadores da integrao vertical so a superao da fragmentao
dos sistemas de ateno sade, a obteno de menores custos de transao no
sistema e o aumento da produtividade pela utilizao tima dos recursos comuns.
A integrao vertical est referida pelo conceito de cadeia de valor que repre-
senta a sequncia de processos de produo interrelacionados, dos mais bsicos
insumos (recursos humanos, materiais e financeiros) produo de servios, at a
distribuio dos servios ao consumidor final. O conceito econmico de cadeia de
valor interpretado nos sistemas de ateno sade como o contnuo de cuidados.
Nas RASs, a integrao vertical, ainda que se possa dar pela formao de uma
entidade nica de propriedade, consiste, fundamentalmente, em comunicar os dife-
rentes pontos de ateno sade e os sistemas de apoio, de diferentes prestadores
de servios, por meio de sistemas logsticos potentes, com o objetivo de se obter
uma ateno sade coordenada no contnuo de cuidados.
Os sistemas logsticos organizam os fluxos e contrafluxos das pessoas, dos pro-
dutos e das informaes nas RASs por meio de sistemas estruturados com base
em tecnologias de informao. H uma percepo crescente de que necessrio
investir fortemente em tecnologias de informao para melhorar a qualidade dos
servios de sade. Isso foi percebido nos Estados Unidos (INSTITUTE OF MEDICINE,
2001), no Canad, na Noruega, na Dinamarca, no Reino Unido, na Nova Zelndia,
na Austrlia (CANAD HEALTH INFOWAY, 2006) e na frica do Sul (SHAW, 2005).
O programa de governo do Presidente norte-americano Barak Obama incluiu uma
poltica de melhorar a qualidade da funo de compra de servios de sade pelo uso
extensivo de pronturios clnicos eletrnicos, com um investimento de 10 bilhes de
dlares por ano, em cinco anos (CAREY et al., 2009).
138
Os principais sistemas logsticos das RASs so o carto de identificao das pessoas
usurias, o pronturio clnico, os sistemas de acesso regulado ateno sade e
os sistemas de transporte em sade.
O carto de identificao das pessoas usurias
O carto de identificao das pessoas usurias o instrumento que permite alocar
um nmero de identidade nico a cada pessoa que utiliza o sistema de ateno
sade.
O carto de identificao das pessoas usurias pode ser simplesmente um carto
com um nmero nico, para uma regio ou para um pas, ou um carto inteligen-
te, com capacidade de armazenamento de informaes. Certamente, os recursos
tecnolgicos e os custos dos sistemas definiro as possibilidades de uma ou de
outra soluo, em cada realidade singular. O fundamental que o carto permita a
identificao inequvoca de seu portador em quaisquer pontos de ateno sade
ou sistemas de apoio das RASs, em todo o territrio de abrangncia dessas redes
e, at mesmo, em locais fora dessa abrangncia, suportados pelas possibilidades
da portabilidade de direitos sanitrios interregionais que so garantidos em alguns
sistemas de ateno sade, dentre eles, o SUS. interessante que esse carto
permita identificar o territrio de residncia e as famlias das pessoas usurias.
No SUS, h uma proposta de carto de identificao das pessoas usurias que o
Carto Nacional de Sade ou Carto SUS (MINISTRIO DA SADE, 2008b). O Carto
Nacional de Sade um instrumento que possibilita a vinculao dos procedimen-
tos executados no mbito do SUS pessoa usuria, ao profissional que os realizou
e, tambm, unidade de sade onde foram realizados. Para tanto, necessria a
construo de cadastros de pessoas usurias, de profissionais de sade e de unidades
de sade. A partir desses cadastros, as pessoas usurias do SUS e os profissionais de
sade recebem um nmero nacional de identificao. Toda vez que acontece um
atendimento em um estabelecimento pblico de sade ele registrado por meio
do carto da pessoa usuria no banco de dados do SUS. Todos os pronturios de
pessoas usurias ficam disponveis na rede do sistema; dessa forma, mesmo que o
atendimento seja feito em outros estabelecimentos e at mesmo em outros estados,
o sistema atualizado e possvel que o profissional de sade saiba o que j foi
feito. A integrao do sistema de ateno sade muito importante porque pos-
sibilita a emisso de um histrico confivel do paciente, fundamental para orientar
o profissional de sade, bem como para diminuir a possibilidade de fraudes, uma
vez que quando feito um atendimento ou um pedido de medicamento, deve-se
indicar para quem eles foram destinados.
139
O Carto Nacional de Sade, do ponto de vista de tecnologia, est baseado em cinco
componentes principais: os cartes de identificao das pessoas usurias e profissionais;
os terminais de atendimento e os equipamentos para armazenamento e tratamento
da base de dados, os servidores; os softwares; a rede de comunicao; e os aspectos
de segurana. Na concepo do projeto do Carto Nacional de Sade, a questo da
segurana na capitao, transmisso e armazenamento das informaes teve grande
importncia. Por essa razo, como parte da arquitetura do sistema, foi definida uma
poltica de segurana que abrangeu os requisitos de privacidade, autenticidade, inte-
gridade, controle de acesso e auditoria de dados de sade, vinculados ao sistema do
carto. A partir do cadastramento e da emisso do carto, seria possvel identificar a
pessoa usuria em todos os seus contatos com o SUS e acompanhar a sua evoluo
dentro do sistema, com efeitos na ateno individual e no planejamento das aes de
sade. Contudo, um projeto-piloto, feito em 44 municpios, no permitiu superar os
problemas de concepo e de implementao da proposta (VASCONCELOS, 2005).
H que se reconhecer que o projeto do Carto Nacional de Sade no produziu
os resultados que se imaginavam, no obstante o dispndio significativo de esforos
e de grande quantidade de recursos financeiros. Em dezembro de 2006, havia 122
milhes de pessoas cadastradas, o que representava 68,9% da populao brasileira
total. Destes, foram validados aproximadamente 100 milhes de cadastros e emitidos
apenas 23 milhes de cartes, o que correspondia a 27% das pessoas cadastradas
(CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007d).
Por isso, h quem tenha dvidas da viabilidade de um carto nico de identificao
nacional, ainda que um nmero nico seja uma exigncia num sistema pblico que
garanta a portabilidade de direitos sanitrios entre os municpios e entre os estados.
A experincia mostra que h vrios municpios brasileiros que desenvolveram uma
soluo local para a identificao das pessoas usurias que parece funcionar, como
o caso de Curitiba. Nesse municpio, a Secretaria Municipal de Sade implantou
um carto de identificao das pessoas usurias h h mais de 10 anos e que opera
bem, o Carto Qualidade-Sade (SCHNEIDER et al., 2001; ORGANIZAO PAN-
-AMERICANA DA SADE, 2010).
Os pronturios clnicos
Os pronturios clnicos so definidos pelo Conselho Federal de Medicina (2002a)
como um documento nico constitudo de um conjunto de informaes, de sinais
e de imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes
sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso e
cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional
e a continuidade da assistncia prestada ao indivduo. O pronturio clnico no
140
pertence ao mdico, aos outros profissionais de sade ou instituio que oferta
os servios; ele constitui um instrumento de comunicao entre os profissionais
responsveis pelo cuidado, a pessoa usuria e o servio de sade (SECRETARIA DE
ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS, 2008).
Alm de sua funo comunicacional, os pronturios clnicos so utilizados como
ferramentas gerenciais e de educao dos profissionais e das pessoas usurias. Os
pronturios clnicos so um elemento fundamental na gesto da ateno sade
vez que, dele, derivam fluxos importantes para alimentar os sistemas de informao
em sade, os bancos de dados e de conhecimentos, a pesquisa cientfica, a teleas-
sistncia, o sistema de gesto da clnica e o sistema de gesto financeira. Na gesto
da clnica, os pronturios eletrnicos so fundamentais para permitir o registro das
pessoas usurias por subpopulaes estratificadas por riscos e para emitir alertas e
dar feedbacks aos profissionais de sade e s pessoas.
Os pronturios clnicos podem se apresentar em verses de papel e eletrnica.
Ainda que o pronturio clnico em papel apresente algumas vantagens, suas des-
vantagens so claras, como: no acessvel distncia; s pode estar em um nico
lugar a cada tempo; pesquisa lenta; sempre acumulativo, tem-se a histria, mas
no o resumo at o presente estado; os sistemas administrativos como faturamen-
to e agendamento requerem esforo manual de integrao; surgimento de vrios
pronturios em vrios pontos de ateno sade para a mesma pessoa usuria,
implicando problemas logsticos no manuseio dos pronturios; e informao nem
sempre armazenada de forma consistente e uniforme (DEPARTAMENTO DE INFOR-
MTICA EM SADE, 2000).
Para Porter e Teisberg (2007) os pronturios clnicos eletrnicos so indispensveis
do ponto de vista de gerar valor sade, pelas seguintes razes: reduzem o custo
das transaes e eliminam papel; reduzem os custos de manter registros completos
de todas as aes tomadas a favor da pessoa usuria e de todas as instalaes utiliza-
das; tornam as informaes sobre as pessoas usurias instantaneamente disponveis
para os profissionais de sade; permitem o compartilhamento de informaes em
tempo real entre os profissionais de sade e instituies para melhorar a tomada
de decises; facilitam a gerao de informaes das pessoas usurias atravs dos
episdios e do tempo; integram as ferramentas de apoio a decises na prestao
dos servios de sade; e criam uma plataforma de informaes da qual podem se
extrair resultados de prestadores e mtricas de experincias, a um custo mais baixo
do que em planilhas em papel.
141
O Quadro 5 mostra as diferenas entre os pronturios clnicos sem informatizao
e com informatizao.
Quadro 5: Diferenas entre os pronturios clnicos com e sem informatizao
SEM INFORMATIZAO COM INFORMATIZAO
Sem gerncia da informao Com gerncia da informao
Memorizao da informao para a tomada das
decises
Ferramentas interativas para a tomada das
decises
Aes probabilsticas Tomadas das decises cientficas
Aes individuais Aes com utilizao das diretrizes clnicas
22% a 38% das informaes das pessoas
usurias no disponveis
Informaes completas, relevantes e
instantneas
Dificuldade de compartilhamento das
informaes
Compartilhamento e interoperacionalidade das
informaes
Fonte: Departamento de Informtica em Sade (2000)
Vem-se consolidando uma posio de que os pronturios clnicos devem ser
informatizados, uma vez que a introduo de tecnologias de informao viabiliza a
implantao da gesto da clnica nas organizaes de sade e reduz os custos pela
eliminao de retrabalhos e de redundncias no sistema de ateno sade. Nos
Estados Unidos foi proposta a eliminao dos pronturios em papel em uma dcada
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Mesmo em pases em desenvolvimento, impe-se a
implantao de pronturios eletrnicos porque essa ferramenta, certamente, constitui
uma tecnologia de ruptura que permite queimar etapas no desenvolvimento geren-
cial e clnico dos sistemas de ateno sade. o que se constatou no municpio
de Janaba, em Minas Gerais, localizado numa das regies mais pobres do estado
(ALBUQUERQUE, 2008).
Os pronturios clnicos so instrumentos fundamentais para a organizao do
processo decisrio clnico, vez que padronizam a informao de sade que hetero-
gnea, inerentemente produzida, complexa e pouco estruturada. Essa padronizao
permite reduzir a complexidade e produzir decises mais eficientes e efetivas.
O pronturio eletrnico um conjunto de dados de sade, armazenados em meio
eletrnico e agregados pelo identificador unvoco da pessoa usuria. Idealmente
esse conjunto de dados deveria representar o registro dos eventos relacionados
sade da pessoa, do nascimento at a morte (DEPARTAMENTO DE INFORMTICA
EM SADE, 2000).
142
Os pronturios clnicos devem incorporar diferentes dimenses informacionais:
narrativas, como a histria clnica; textos: abreviaturas e frases telegrficas, como
presso arterial; medidas, como sinais vitais, exames fsicos e exames laboratoriais;
imagens geradas por aparelhos, como radiografias e ultrassonografias; e outras,
como desenhos e vocabulrio local. A estrutura dos pronturios clnicos deve pro-
piciar a tomada de decises que envolvam: smbolos, caracteres armazenados num
meio; dados, observaes registradas; informaes, dados organizados e analisados;
conhecimentos, interpretao das informaes; e sabedoria, integrao do conhe-
cimento numa viso funcional do mundo real (DEPARTAMENTO DE INFORMTICA
EM SADE, 2000).
Os pronturios eletrnicos nicos podem ser parte de um sistema mais amplo
de registro eletrnico de sade. Os registros eletrnicos de sade so sistemas de
centralizao dos dados sobre as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade,
organizados a partir da identificao dessas pessoas, de forma longitudinal, envol-
vendo todos os pontos de ateno sade e todos os servios prestados.
No Reino Unido, os pronturios clnicos eletrnicos foram definidos, de forma
restrita, com informaes temporrias registradas em um nico ponto de ateno
sade (NATIONAL HEALTH SERVICE, 2005), mas no h concordncia sobre a dife-
renciao entre pronturio clnico eletrnico e registro eletrnico de sade (CANAD
HEALTH INFOWAY, 2006), ainda que os primeiros possam estar mais articulados com
o monitoramento e pesquisa da sade de populaes e, no somente de indivduos
(NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2006).
Uma proposta de um registro eletrnico padronizado est sendo desenvolvida no
Canad. Na viso canadense, os registros eletrnicos nicos contribuem para reduzir
as listas de espera, aumentar a participao das pessoas usurias na ateno sade,
dar mais eficincia ao manejo das condies crnicas e reduzir os efeitos adversos
dos medicamentos. Esse registro deve ser construdo a partir de padres consistentes,
deve permitir uma interoperacionalidade dentro e entre diferentes jurisdies sani-
trias, deve catalizar o desenvolvimento de novas info-estruturas e deve assegurar
os mesmos padres de qualidade. Dessa forma, o registro eletrnico padronizado
facilitar a troca de informaes clnicas ao longo do contnuo de ateno, garantir
a privacidade e a confidencialidade das informaes, permitir a identificao das
pessoas usurias, integrar a histria clnica com diagnstico de imagens, resultados
de exames, procedimentos de assistncia farmacutica, exames de anlises clnicas,
histrico de procedimentos preventivos, os diagnsticos e a evoluo da condio
de sade. Esse registro eletrnico estar acessvel em todos os pontos de ateno
sade das RASs de maneira que possa ser, com as restries definidas, acessado
pelos diferentes prestadores de servios e pelas prprias pessoas usurias. Estima-se
143
que a introduo do registro eletrnico padronizado no Canad representar uma
economia de 1 a 1,9 bilho de dlares anuais somente pela eliminao de testes
mltiplos desnecessrios e promover uma reduo significativa das reaes adversas
de medicamentos (CANADA HEALTH INFOWAY, 2006).
Os elementos fundamentais de um pronturio clnico so: o seu escopo, definido
pela identificao da pessoa usuria, pela anamnese, pelo exame fsico, pelos exames
complementares, pelo diagnstico ou hiptese diagnstica, pelo plano de cuidados,
pelas intervenes promocionais, preventivas e curativas realizadas, pelas receitas
eletrnicas e pelo registro da evoluo clnica; a integrao comunicacional de todos
os pontos de ateno sade das RASs e, deles, com os recursos comunitrios; o
empoderamento das pessoa usurias para as aes de autocuidado; a viabilizao de
uma ateno sade mais segura, reduzindo os erros mdicos e as reaes adversas
de medicamentos; a maior eficincia da ateno sade pela reduo da duplica-
o de procedimentos em vrios pontos de ateno sade; o manejo mais efetivo
de portadores de condies crnicas persistentes; a incorporao dos requisitos de
auditabilidade e segurana; a incorporao do requisito de padronizao, ou seja,
que os dados possam ser codificados, classificados e analisados; a incorporao de
instrumentos de apoio s decises clnicas como algoritmos decisrios provindos
de diretrizes clnicas baseadas em evidncias, guias de medicamentos, lembretes e
alertas para os profissionais de sade; o mdulo gerencial composto por controle de
estoque, compras, faturamento e controle patrimonial; a formatao de relatrios
clnicos e gerenciais a serem periodicamente emitidos; e em RASs territorializadas,
o geoprocessamento dos dados (SHIMAZAKI, 2008).
As caractersticas fundamentais dos pronturios clnicos so a privacidade, a confi-
dencialidade e a segurana das informaes. Informaes equivocadas ou incorretas
podem ocasionar um grande estrago, determinando transtornos para as pessoas
usurias, nos planos individual e coletivo, e desrespeitando os direitos de cidadania.
Alm disso, quebram-se as relaes de vnculo, fundamentadas pela tica, e se pe
em risco a confiabilidade do sistema de ateno sade. E pode gerar sanes
ticas, penais ou civis (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE, 2007c).
Os pronturios clnicos, em geral, so individuais. Mas para instituies que se
baseiam na sade da famlia, como o caso do SUS, esses pronturios devem ser
familiares. Na prtica, isso significa que a unidade de registro a famlia, com seus
membros, e que a formatao do pronturio deve incorporar ferramentas de abor-
dagem familiar como o genograma, a classificao de riscos familiares etc.
Uma das funes essenciais dos pronturios eletrnicos, no manejo das con-
dies crnicas, gerar um registro de cada condio estabelecida por graus de
144
riscos, envolvendo todos os usrios portadores dessas condies singulares. O re-
gistro de uma condio de sade uma lista de pessoas portadoras dessa condio
com informaes clnicas de modo a permitir a melhoria da ateno e a propiciar
o monitomento da ateno (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). Ou seja,
o registro de uma condio uma lista de uma subpopulao portadora de deter-
minada condio crnica, subdividida por riscos e com a anotao das principais
intervenes que devem ser realizadas e monitoradas. Assim, um bom registro deve
identificar as subpopulaes portadoras de condies crnicas; permitir acompanhar
os indivduos e grupos com essas condies crnicas; permitir emitir lembretes e dar
feedbacks para as equipes de sade e para as pessoas usurias; e tornar possvel uma
extrao eficiente de dados-chave, especialmente para o monitoramento dos planos
de cuidado. Esses registros devem: ser simples de usar; ser desenhados de forma a
ter uma entrada fcil dos dados; permitir organizar os dados por subpopulaes de
riscos; produzir relatrios de forma rpida; prover sumrios para serem utilizados
nos atendimentos pela equipes de sade; gerar lembretes e alertas para a equipe
de sade; ser utilizveis para quaisquer condies crnicas; contar somente os da-
dos necessrios para o manejo das condies crnicas; no requerer habilidades de
computao muito elevadas; no ser contaminados por informaes no clnicas; e
ter como papel principal orientar a ateno e permitir o monitoramento (IMPROVING
CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
Os registros dos usrios por condies crnicas podem se classificados em quatro
categorias: Categoria D: no h registro; Categoria C: h um registro em papel ou
eletrnico, mas se limita ao nome do usurio, diagnstico, informao sobre con-
tato e data da ltima visita; Categoria B: h um registro eletrnico que permite os
profissionais de sade buscar dados e fazer perguntas sobre as pessoas usurias;
Categoria A: h um registro eletrnico que est integrado com o pronturio clnico
e com as diretrizes clnicas e que permite prover lembretes e alertas (WHITE, 1999).
Um bom registro de portadores de condies crnicas permite tornar a prtica
clnica mais proativa, monitorar as pessoas usurias, estabelecer boa comunicao
com elas e manejar melhor suas condies de sade. Por exemplo, um registro de
portadores de diabetes que lista os nomes de todas as pessoas com essa doena,
estratificadas por riscos, suas medidas clnicas-chave, permite, rapidamente, iden-
tificar: as pessoas usurias que necessitam de um contato pessoal ou por telefone;
quais pessoas usurias devem ter um monitoramento da hemoglobina glicada (por
exemplo, relacionar todos as pessoas com hemoglobina glicada superior a 7%); as
pessoas usurias com fatores de risco (por exemplo, relacionar todos os tabagistas);
as pessoas usurias com exame oftalmolgico em dia; as pessoas usurias com cron-
trole lipdico; as pessoas usurias com presso arterial controlada; as pessoas usurias
com exames de rotina dos ps; e o estado das metas de autocuidado. Alm disso,
145
esses registros devem permitir a produo de relatrios para cada pessoa usuria ou
por grupos de pessoas usurias, incluindo a apresentao de grficos por perodos
de tempo. J um registro para hipertenso arterial deve prover informaes sobre o
controle da presso arterial, o controle lipdico, os medicamentos utilizados, o con-
trole do peso e o estado das metas de autocuidado (OLDHAM e MAUNDER, 1999).
A construo dos registros de condies de sade um processo que envolve:
identificar a populao total de responsabilidade do sistema de ateno sade;
dividir essa populao total em subpopulaes por riscos; estabelecer metas para
as diferentes subpopulaes; com base na literatura, estabelecer as intervenes de
efetividade comprovada para cada subpopulao de risco; avaliar a brecha entre as
invervenes ideais e as intervenes realmente ofertadas; programar as interven-
es a serem ofertadas; monitorar, por subpopulaes, as intervenes e as metas
definidas; definir as fontes, a periodicidade e a responsabilidade da produo das
informaes a serem monitoradas; compilar os dados das diferentes fontes de infor-
mao; analisar essas informaes e apresent-las de forma amigvel para os seus
diferentes utilizadores; criar mecanismos de feedbacks, alertas e lembretes para os
profissionais de sade; criar sumrios clnicos para serem usados, pelos profissionais,
nos diferentes tipos de cuidado; automatizar o processo; garantir a atualizao
constante das informaes; e promover a educao dos profissionais para o uso do
registro (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
H evidncias de que os registros de condies de sade funcionam por vrias
razes: porque no possvel prestar uma ateno baseada na populao sem essa
ferramenta; porque garantem um ateno de melhor qualidade s condies crni-
cas; porque aumentam a satisfao das pessoas usurias com a ateno recebida;
porque, sem os registros das condies de sade, h uma tendncia a subestimar
os portadores de condies crnicas e a superestimar as medidas de desempenho
clnico; porque provem um sumrio do estado clnico facilitando as intervenes
profissionais; porque eles mostram o histrico da ateno, produzem alertas sobre o
que deve ser feito e permitem planejar a ateno futura; porque sua implementao
simples e se faz com ganhos de escala na medida em que aumenta o nmero de
pessoas usurias registradas (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
Para que os pronturios clnicos sejam implantados haver que se investir na cria-
o de uma info-estrutura adequada, o que envolver investimentos em hardwares
e em sistemas de conexo de redes informticas. fundamental que sejam desen-
volvidos incentivos para a adoo e uso dos pronturios eletrnicos, o que exigir
um realinhamento dos incentivos morais e econmicos aos profissionais de sade
para que isso possa ocorrer (NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS, 2006).
146
H evidncias de que os pronturios clnicos eletrnicos melhoram a diviso de
trabalho entre diferentes prestadores, reduzem a redundncia de procedimentos,
melhoram o diagnstico e o plano de cuidado (WHO EUROPEAN OFFICE FOR INTE-
GRATED SERVICES, 2001). H, tambm, evidncias de que nas situaes de sade
com forte hegemonia de condies crnicas, os pronturios clnicos eletrnicos e
os registros das condies crnicas so elementos importantes para a melhoria da:
adeso dos profissionais de sade s diretrizes clnicas (HUNT et al., 1998; GARG et
al., 2005; KAWAMOTO et al., 2005; GLASGOW et al., 2008); qualidade da aten-
o (RENDERS et al, 2004; SINGH 2005a); dos resultados clnicos (WAGNER, 1998,
RENDERS et al., 2004; SINGH, 2005a; TIRNEY et al., 2005; GLASGOW et al., 2008);
o controle do diabetes (GODHDES et al., 1996; NEWTON et al., 1999; SADUR et
al., 1999; STROEBEL et al., 2002; MEIGS et al., 2003; BENEDETTI et al., 2004); do
controle das doenas cardiovasculares (CHD COLLABORATIVES, 2007); do controle
da asma (McCOWAN et al., 2001), do controle da depresso (SAUNDERS et al.,
1998; SIMON et al., 2000); e da ateno s pessoas idosas (MONANE et al.,1998).
Alm disso, permitem diminuir os atendimentos na ateno primria sade (ZHOU
et al., 2007).
Recentemente tm sido introduzidos os pronturios eletrnicos pessoais que
no so operacionalizados por um sistema institucional de sade. Esses pronturios
eletrnicos coletam dados de todos os provedores de servios, transferindo o seu
controle para as pessoas usurias. Esses pronturios pessoais diferem dos pronturios
institucionais proprietrios que no so portteis, nem interoperveis. As pessoas
usurias podem lev-los aonde quer que vo. A Microsoft e a Google lanaram
novas ferramentas inovadoras de pronturios eletrnicos pessoais, como a Docvia,
que podem possibilitar s pessoas de qualquer parte do mundo administrar a sua
prpria sade utilizando a Internet ou os seus telefones celulares, por menos de dez
centavos o encontro (CHRISTENSEN et al., 2009).
Os sistemas de acesso regulado ateno sade
Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de estruturas
operacionais que medeiam uma oferta determinada e uma demanda por servios
de sade, de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas
definidas em protocolos de ateno sade e em fluxos assistenciais.
Os sistemas de acesso regulado ateno sade tm os seguintes objetivos:
organizar o acesso de forma equitativa, transparente e com segurana; organizar o
acesso com foco na pessoa usuria; desenvolver e manter atualizados protocolos de
ateno sade organizadores do processo de regulao do acesso; instrumentali-
zar os fluxos e processos relativos aos procedimentos operacionais de regulao do
147
acesso; implementar uma rede informatizada de suporte ao processo de regulao do
acesso; manter um corpo de profissionais capacitados para a regulao do acesso; e
gerar sistemas de monitoramento e avaliao de suas atividades atravs da gerao
de relatrios padronizados (Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2005).
Os sistemas de acesso regulado ateno sade podem ser operados em mdu-
los, como o mdulo de regulao de internaes hospitalares eletivas, o mdulo de
regulao internaes de urgncia e emergncia, o mdulo de regulao de consultas
e exames especializados, o mdulo de cadastro dos estabelecimentos de sade e
outros. Para isso, tem de ter bem estabelecido um perfil de oferta de servios, o que
feito por um cadastro dos servios que constituem uma rede de ateno sade.
Nas redes de ateno sade de base territorial, os sistemas de acesso regulado
ateno sade devem estar organizados em mdulos integrados por territrios lo-
cais, microrregionais, macrorregionais, estaduais e, em algumas redes, interestaduais.
Os sistemas de acesso regulado ateno sade constituem-se de um software
de regulao e de uma infovia necessria para sua operacionalizao. A implantao
dos sistemas de acesso regulado ateno sade pode se dar atravs de etapas
de implantao: o mapeamento dos pontos de ateno sade e dos sistemas de
apoio das redes de ateno sade, a construo de base de dados, a integrao
dos sistemas, a capacitao operacional dos atores envolvidos e o monitoramento
operacional.
A regulao do acesso ateno sade d-se por meio de uma solicitao de
um gestor ou de servio demandante a uma central de regulao que opera com
um software eletrnico e que agenda o servio num prestador adequado para o
atendimento pronto e de qualidade pessoa usuria, em conformidade com os
fluxos de ateno previamente definidos.
Nas RASs, construdas com o centro de comunicao na ateno primria sade,
os acessos internveis para os procedimentos eletivos sero regulados, principalmen-
te, por esse nvel de ateno sade, articulados com centrais de agendamento
eletrnico.
No SUS, h uma diferenciao entre regulao assistencial e regulao do acesso.
A regulao assistencial o conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que
intermediam a demanda das pessoas usurias por servios de sade e o acesso a
eles e a regulao do acesso o estabelecimento de meios e aes para a garantia
do direito constitucional do acesso universal, integral e equnime, independente-
148
mente de pactuao prvia estabelecida na programao pactuada e integrada e da
disponibilidade de recursos financeiros (Ministrio da Sade, 2006a).
Para operar a regulao do acesso ateno sade so institudos complexos
reguladores que consistem na articulao e na integrao de centrais de ateno a
internaes de urgncia e emergncia ou eletivas, a consultas e a servios especia-
lizados e a sistemas de apoio diagnstico e teraputico, com base em protocolos
de ateno sade. A operao dos complexos reguladores, no que concerne s
transferncias intermunicipais, pode ser feita de trs formas: pelo gestor estadual,
que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador; pelo ges-
tor estadual, que se relacionar diretamente com o prestador quando estiver com a
gesto estadual; ou pelo gestor municipal, com co-gesto do estado e representao
dos municpios da regio (Ministrio da Sade, 2006a).
A central de regulao deve operar com protocolos de atendimento e, em alguns
casos, com opinio de mdico regulador, disponvel no sistema 24 horas por dia.
Esse regulador pode intervir no agendamento de consultas e exames especializados e
em situaes de urgncias e emergncias. Sua funo checar as evidncias clnicas
do caso, encaminhar a pessoa usuria a um servio adequado a fim de garantir a
melhor opo de ateno possvel. A efetividade desse agente regulador aumenta
quando o sistema mantiver, em cada servio de maior importncia relativa na rede
de ateno sade, um profissional de sade qualificado que far a auditoria con-
comitante do caso.
Os sistemas informatizados do complexo regulador devem ter os seguintes
objetivos: tornar transparente os recursos de sade para a populao prpria e
referenciada; viabilizar a distribuio dos recursos assistenciais disponveis de forma
regionalizada e hierarquizada; acompanhar dinamicamente a execuo dos tetos
pactuados entre as unidades e os municpios; permitir o referenciamento em todos
os nveis de ateno nas redes de prestadores pblicos e privados; identificar as
reas de desproporo entre a oferta e a demanda; subsidiar as repactuaes na
programao pactuada e integrada (PPI) e o cumprimento dos termos de garantia
de acesso; e permitir o acompanhamento da execuo, por prestador, das progra-
maes feitas pelo gestor.
As funcionalidades gerais de um sistema de regulao do acesso ateno
sade abrangem: permitir o controle de acesso das pessoas usurias ao sistema in-
formatizado, especialmente pelas equipes de ateno primria sade; configurar
o perfil do estabelecimento de sade no que se refere sua natureza de executante
ou solicitante, oferta e complexidade da mesma; configurar a programao
pactuada e integrada (PPI) para a populao prpria e referenciada, sua validade e
149
controle financeiro; configurar a oferta por estabelecimento, por validade e con-
trole financeiro; permitir a hierarquizao entre as centrais de regulao; interagir
com outros bancos de dados do SUS; gerar arquivos para base de dados nacionais;
e gerar relatrios operacionais e gerenciais (Conselho Nacional de Secretrios de
Sade, 2007d).
Os trs sistemas logsticos mencionados carto de identificao dos usurios,
pronturio clnico e sistema de acesso regulado ateno sade podem, em
determinados desenhos operacionais, estar integrados num sistema nico, como
ocorre na Comunidade Autnoma de Andalcia, na Espanha (Servicio Andaluz de
Salud, 2007).
Os sistemas de transporte em sade
Os sistemas de transportes em sade tm como objetivo estruturar os fluxos e
contrafluxos de pessoas e de produtos nas RASs. Esses sistemas devem transportar
as pessoas usurias em busca de ateno sade, mas, tambm, garantir o movi-
mento adequado de material biolgico, dos resduos dos servios de sade e das
equipes de sade.
Os sistemas de transporte em sade so solues logsticas transversais a todas
as RASs, imprescindveis para o acesso aos pontos de ateno sade e aos sistemas
de apoio diagnstico e teraputico.
Os sistemas de transporte em sade estruturam-se em diferentes subsistemas:
o subsistema de transporte em sade de pessoas, o subsistema de transporte em
sade de material biolgico e o subsistema de transporte em sade de resduos dos
servios de sade. Por sua vez, esses subsistemas podem organizar-se em mdulos
de transporte em sade.
O subsistema de transporte em sade de pessoas destina-se s pessoas usurias
que demandam os servios de sade com incapacidade fsica e/ou econmica de
deslocarem-se por meios ordinrios de transporte. Esse subsistema est restrito
aos deslocamentos por causas clnicas e funcionais (MINISTERIO DE SANIDAD Y
CONSUMO, 2005). Portanto, h duas razes principais para o transporte em sade
de pessoas: a incapacidade de ambular em funo de determinaes clnicas e/ou
funcionais ou a impossibilidade financeira de sustentar os custos de transporte para
acessar os servios de sade.
A questo do transporte em sade de pessoas central no acesso aos servios
prestados nas RASs, sendo considerada uma das principais barreiras ao acesso das
150
pessoas usurias aos servios. Como se viu anteriormente, na discusso dos fun-
damentos das RASs, o acesso aos servios fortemente influenciado por custos
de oportunidade, especialmente nas situaes eletivas. Por isso, se se agregar aos
custos de oportunidade, normalmente altos, os custos econmicos do transporte,
o acesso ser muito prejudicado.
A importncia dos sistemas de transporte em sade de pessoas tem sido consi-
derada com prioridade em pases desenvolvidos. Nos Estados Unidos, estudo feito
com beneficirios do Medicaid mostrou que o acesso aos servios preventivos de
menores de 20 anos foi menor naquelas famlias que tinham dificuldades em suportar
os custos de combustveis para seus deslocamentos (TEXAS A E M LIBRARIES, 2007).
No mesmo pas, uma das queixas mais frequentes dos usurios dos sistemas pblicos
Medicare e Medicaid, tem sido a fragilidade do transporte em sade (ODELL, 2008).
No Canad, o sistema pblico de sade gastou, no perodo de 2006 a 2007, 421,6
milhes de dlares com o transporte em sade de pessoas, um crescimento anual
de 7,2%, um dos mais altos entre todos os itens de gasto daquele sistema (FIRST
NATIONS AND INUIT HEALTH BRANCH, 2008). Na regio de Juiz de Fora, Minas Ge-
rais, a ausncia de um sistema de transporte eletivo eficaz foi responsvel por 35%
de faltas a procedimentos previamente agendados no SUS (MARQUES et al., 2007).
Por isso, a organizao do subsistema de transporte em sade de pessoas se
impe, especialmente nos pases em desenvolvimento, em que a presena de
grandes contingentes em situao de pobreza os mais sensveis a essa barreira
de acesso aos servios de sade convoca um transporte eficiente, oportuno e de
qualidade. A significao do sistema de transporte em sade de pessoas maior
nos sistemas pblicos organizados com base territorial, tal como o SUS, em que as
redes se constroem com concentrao relativa dos servios de ateno secundria
e terciria em polos micro e macrorregionais, impondo deslocamentos, mais ou
menos frequentes, populao, por distncias razoveis e em condies, muitas
vezes, precrias. Portanto, a instituio do subsistema de transporte em sade de
pessoas uma condio para o funcionamento eficiente e com equidade das RASs.
O subsistema de transporte em sade de pessoas opera com aes primrias e
secundrias. O transporte em sade primrio faz-se da residncia ou do local de
adoecimento ou do trauma at uma unidade de sade; o transporte secundrio
faz-se entre duas unidades de sade distintas.
O subsistema de transporte em sade de pessoas pode ser dividido em dois m-
dulos: o mdulo do transporte de urgncia e emergncia e o mdulo do transporte
eletivo.
151
O mdulo do transporte de urgncia e emergncia lida com eventos clnicos no
conhecidos a priori e apresenta como variveis-chave os riscos, classificados por meio
de sinais de alerta, e o tempo de deslocamento at a unidade de ateno prpria
em funo desses riscos. J o mdulo do transporte eletivo envolve-se com eventos
conhecidos e programveis, tendo como varivel-chave o acesso oportuno, seguro
e confortvel aos servios previamente agendados.
O transporte de urgncia e emergncia pode ser assistido, quando h necessidade
de ateno tcnico-sanitria durante o percurso, e no assistido, quando essa neces-
sidade no se manifesta (MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO, 2005). O transporte
de urgncia e emergncia pode ser feito pelas vias terrestre, area ou martima. Ele
deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e oportunidade, no
menor tempo possvel, com o veculo apropriado e na rota certa.
O mdulo do transporte de urgncia e emergncia deve ser normatizado com
referncia s caractersticas tcnicas, natureza dos equipamentos mdicos e planta
de pessoal. As rotas devem estar previamente definidas para economia de tempo
e de recursos e os veculos monitorados por rastreamento por satlite. Sistemas de
georreferenciamento devem ser utilizados.
No SUS, o mdulo do transporte em sade de pessoas em situao de urgncia
e emergncia parte do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). A
proposta inicial do SAMU foi de estruturar-se por base municipal. No momento,
h estados, como Minas Gerais e Santa Catarina, que buscam ampliar o escopo do
SAMU, para que se articulem regionalmente, em RASs, abrangendo os territrios
macro e microrregionais das redes de ateno urgncia e emergncia. Essa ten-
dncia tem sido incorporada pelo Ministrio da Sade.
O mdulo do transporte em sade de pessoas eletivo faz-se em situaes previs-
veis, sem urgncias, a partir de sistemas de agendamentos prvios. Seu objeto privi-
legiado so a ateno hospitalar e as consultas e os exames especializados eitos em
ambulatrios. Em geral, um sistema no assistido, de natureza terrestre e, tambm,
deve ser ofertado de forma idnea, em razo da necessidade e da oportunidade.
O transporte eletivo de pessoas pode ser rotineiro ou eventual. O primeiro envolve
transporte para servios que exigem presenas constantes por um tempo mais ou
menos longo, como os servios de quimioterapia e de terapia renal substitutiva.
Esse mdulo de transporte eletivo rotineiro poder ter algumas caractersticas que o
singularizem, incluindo o tipo de veculo utilizado, em relao ao mdulo de trans-
porte eletivo eventual. O segundo feito para servios descontnuos, prestados em
152
tempos discretos, o que no exige uma continuidade de acesso aos servios por um
mesma pessoa usuria.
A questo essencial desse mdulo de transporte de pessoas eletivo a definio
prvia das rotas, especialmente quando se opera com RASs regionais. Isso envolve
um planejamento logstico feito por profissionais com experincia em logstica de
transporte. O trfego dos veculos por rotas bem estabelecidas que permite o
sistema funcionar com eficincia porque esses roteiros fixos geram economia de
recursos, principalmente em equipamentos de transporte e em tripulao.
O mdulo do transporte de pessoas eletivo necessita de um sistema de geren-
ciamento adequado, estruturado com base num software que permita monitorar,
em tempo real, as seguintes variveis: o posicionamento do veculo, o percurso
efetuado, o nmero de passageiros ocupantes, o controle do horrio de sada e de
chegada na unidade prestadora dos servios, o controle da quilometragem rodada
e o agendamento de manutenes preventivas e corretivas. Os veculos devem ser
rastreados via satlite (MARQUES et al., 2007).
Os veculos para o transporte eletivo devem ser normatizados em relao s suas
caractersticas tcnicas e de tripulao e as especificidades do ambiente em que a
RAS est operando. Alm disso, devem obedecer s normas para transporte de usu-
rios com necessidades especiais, como os cadeirantes. Em geral, os veculos para o
transporte eletivo so micro-nibus e, em algumas situaes, vans, especialmente
configurados, internamente, para o transporte em sade.
Em regies em que h transporte pblico de boa qualidade, o transporte em
sade eletivo, em certas circunstncias, pode ser feito por meio de vale-transporte
fornecido s pessoas usurias no momento do agendamento do servio.
O subsistema de transporte em sade de material biolgico, nas RASs, aplica-se,
mais frequentemente, ao transporte das amostras de exames de patologia clnica.
A razo deriva da proposta das RASs de integrao horizontal dos sistemas de pa-
tologia clnica que centraliza o processamento dos exames e descentraliza a coleta,
unindo essas duas pontas por meio de um sistema logstico que constitudo pelo
subsistema de transporte em sade de material biolgico. Dessa forma, o veculo
que conduz as pessoas usurias aos servios pode levar, tambm, em condies de
segurana, as amostras coletadas nas diferentes unidades de sade.
Esse subsistema de transporte de material biolgico deve ser normatizado em
relao s amostras que podem ser transportadas com segurana e ao acondiciona-
mento do material para ser transportado, de tal forma que no cause problemas na
153
fase analtica dos exames. Isso se deve ao fato de que a maior parte dos problemas
da qualidade dos exames de patologia clnica est na fase pr-analtica que envolve a
coleta e o transporte (DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR, 2007).
O subsistema de transporte em sade de resduos de servios de sade consiste na
remoo dos resduos de servios de sade do abrigo de resduos (armazenamento
externo) at a unidade de destinao final, utilizando-se tcnicas que garantam a
preservao das condies de acondicionamento e transporte e a integridade dos
trabalhadores, da populao e do meio mbiente.
Esse subsistema de transporte em sade, em geral, faz parte do plano de geren-
ciamento de resduos de servios de sade que integra do processo de licenciamento
ambiental, baseado nos princpios da no gerao de resduos e na minimizao
da gerao de resduos, que aponta e descreve as aes relativas ao seu manejo,
no mbito dos estabelecimentos de sade, contemplando os aspectos referentes
gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte,
tratamento e disposio final, bem como a proteo sade pblica.
H, na literatura, controvrsias quanto periculosidade dos resduos de servios
de sade e aos riscos por eles representados, evidenciadas pelas opinies divergentes
entre autores: alguns defendendo medidas severas por considerarem esses resduos
perigosos e outros que, por no observarem nexo causal entre o contato com esses
resduos e a aquisio de doenas, no os consideram perigosos (GARCIA, 2003).
Apesar disso, a legislao nacional obriga ao correto manejo dos resduos de servios
de sade, o que inclui o seu transporte em condies adequadas.
Os resduos de servios de sade so os resduos provenientes de qualquer uni-
dade que execute atividades de natureza mdico-assistencial humana ou animal;
provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentao na rea
de farmacologia e sade; medicamentos e imunoterpicos vencidos ou deteriorados;
provenientes de necrotrios, funerrias e servios de medicina legal; e provenientes de
barreiras sanitrias (CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE, 2001). De acordo
com a legislao, eles so classificados em cinco grupos, a saber: Grupo A: resduos
potencialmente infectantes pela possvel presena de agentes biolgicos; Grupo B:
resduos qumicos; Grupo C: rejeitos radioativos; Grupo D: resduos comuns; e Grupo
E: resduos perfurocortantes (MARCHI, 2003).
Para garantir a proteo do meio ambiente e da sade pblica, a coleta externa e
o transporte dos resduos devero ser feitos em veculos apropriados. Esses veculos,
normalmente caminhes-bas, so considerados veculos de transporte rodovirio de
produtos perigosos, nos termos do Decreto n 96.044, de 18 de maio de 1988. Eles
154
devem obedecer s normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas e devem ser
previamente inspeccionados pelo Instituto Brasileiro de Metrologia, Normalizao e
Controle de Qualidade. Aps essa inspeo deve ser obtida uma licena ambiental
do rgo competente para que o sistema comece a operar.
Uma experincia exitosa de implantao de transporte em sade tem sido de-
senvolvida pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, o Sistema Estadual
de Transporte em Sade (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS,
2008). Essa experincia mostra que se pode passar de um sistema de transporte em
sade catico, inefetivo e desumano para um sistema moderno, efetivo e humani-
zado, com um custo por pessoa transportada que corresponde a 25% desse custo
no sistema tradicional. Mais uma rea em que se constata a ineficincia do SUS no
uso de seus recursos escassos.
O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais est relatado no
Boxe 6.
Boxe 6: O Sistema Estadual de Transporte em Sade de Minas Gerais (SETS)
O SETS teve sua origem a partir de uma experincia de cooperao entre alguns dos municpios
da microrregio de Juiz de Fora, que se uniram e constituram o Consrcio Intermunicipal de
Sade P da Serra (ACISPES) com o propsito de resolver problemas comuns, para ampliar a ca-
pacidade de atendimento aos cidados e o poder de dilogo das prefeituras junto aos governos
estadual e federal.
Os consrcios intermunicipais representam um esforo de cooperao, baseado numa relao de
igualdade entre os pares, com preservao da autonomia de deciso dos municpios, e tornaram-
-se terrenos frteis para implementao de polticas pblicas de carter regional, sendo o SETS
um dos melhores exemplos.
A histria se iniciou quando, no ano de 2005, a partir da avaliao do executivo da ACISPES
constatou-se grande nmero de faltas das pessoas aos servios agendados previamente pelos
municpios da regio junto ao municpio-polo de referncia da ateno secundria e terciria. Isso
tinha impactos negativos no SUS porque o no comparecimento levava a perdas de procedimentos
agendados e, ainda, o no pagamento aos prestadores de servios que no foram realizados.
Mas o que mais chamou ateno foi o gasto elevado dos municpios com o transporte eletivo das
pessoas, com multiplicao de esforos por parte dos municpios na transferncia de pessoas por
meio de frota, em sua maior parte, precria, comprometendo e trazendo riscos para as pessoas
usurias e em desacordo com os princpios da humanizao do SUS.
Nesse contexto, a lgica do transporte intermunicipal regular privado inspirou o desenho do que
veio, posteriormente, a ser chamado de SETS.
155
Esse tipo de transporte, concedido e regido por normas e regulamentos prprios est presente
na maioria das cidades de mdio e grande portes, com restries nos pequenos municpios do
estado, tanto de rotas, quanto custo elevado, o que traz problemas ao fluxo de passageiros. A
matriz de transporte leva em conta a populao, a frequncia e os custos envolvidos em face
das distncias das rotas entre as cidades. O seu fornecimento adequado, sua fiscalizao, de
responsabilidade dos governos estaduais e, no caso do estado de Minas Gerais, do Departamento
de Estradas de Rodagem. Esse sistema de transporte funo essencial de qualquer municpio
permitindo o deslocamento de pessoas que precisam percorrer longas distncias para o local de
trabalho, lazer, ou, no caso, tenham necessidade de atendimento sade atravs de uma consulta
pr-agendada ou outro procedimento eletivo qualquer.
Utilizando a mesma lgica e com consultoria especializada em gesto de frotas, desenvolveu-se
uma metodologia em que o custo referente ao transporte seria rateado entre os municpios com
a utilizao de um mesmo veculo para transportar pessoa de mais de um municpio, segundo
rotas predefinidas.
Para garantir o controle e a qualidade do servio foi introduzido o monitoramento, via satlite, de
todos os veculos para avaliao do desempenho do motorista e do veculo e para localizao do
veculo. Incorpou-se, ainda, a seleo e o treinamento em direo defensiva e acolhimento dos
profissionais envolvidos (motoristas e agentes de viagem). Foi tambm necessria a implantao
de um sistema de agendamento de consultas e lugares, que garantisse ao gestor municipal o
total controle do agendamento do servio, vinculado liberao de uma passagem para o pessoa
que, gratuitamente, transportada pelo veculo, constituindo, assim, um completo sistema de
logstica de transporte em sade.
Esse projeto integra os municpios das microrregies em um mesmo planejamento logstico,
eficientizando os vrios tipos de transporte (transporte de pessoas usurias para procedimentos
eletivos, transporte de material biolgico, transporte de servidores pblicos em tarefas estratgicas),
gerando economia de escala e racionalidade administrativa. Nasceu, dessa forma, o SETS com o
objetivo de racionalizar o transporte em sade das pessoas usurias do SUS. Ele se baseia num
sistema de rotas de transporte apoiados em software de agendamento de lugares integrados com
as centrais de regulao do estado e com monitoramento on-line, via GPS.
Como exemplo, no municpio de Ewbanck de Cmara, o agendador da Secretaria Municipal de
Sade se conecta a Internet e atravs de um programa de agendamento de lugares efetua o
cadastro das pessoas usurias a serem transportadas daquela cidade para o servio de sade em
Juiz de Fora (o polo regional), emitindo, junto com a guia de atendimento, o bilhete de passagem.
As pessoas embarcam no micro-nibus em seu municpio e seguem em direo cidade que po-
lariza o atendimento. A clnica especializada da ACISPES j saber, antes de a pessoa chegar, qual
o seu nome, qual o tipo de ateno que ela precisa receber e para qual servio ela se reporta,
reduzindo o tempo e o desgaste que tal atendimento poderia ocasionar, diminuindo, tambm,
as viagens desnecessrias e os custos do transporte.
O sistema de agendamento garante informaes precisas quanto quantidade de pessoas trans-
portadas de uma determinada cidade, o nmero de faltas s consultas e demais procedimentos,
funcionando, tambm, como um componente do sistema de regulao.
156
Por meio de um sofisticado equipamento de monitoramento e rastreamento de veculos, acoplado
ao sistema, possvel identificar a localizao exata do veculo, a velocidade que est trafegando,
a durao de sua viagem e quanto tempo falta para que ela se complete. Visto que possvel
saber a velocidade em que o micro-nibus se encontra, possvel avaliar se tal velocidade a
indicada no trecho que ele est percorrendo, ou se poderia modific-la para economizar combus-
tvel. possvel, ainda, verificar se essa velocidade poderia ser maior para agilizar o atendimento.
O sistema de logstica e monitoramento possibilita o controle da quilometragem percorrida por
todos os veculos, sendo possvel, alm disso, agendar manutenes preventivas e corretivas,
economizando custos desnecessrios.
O SETS tem se mostrado muito eficiente. Um estudo feito em 19 microrregies que implantaram
o mdulo de transporte eletivo, mostrou que os gastos de custeio por pessoa tansportada caiu
de um valor mdio de R$ 32,76 antes da implantao do mdulo para um valor mdio de R$
7,46 com o sistema inovador. Um queda muito expressiva de 439% por pessoa transportada.
O SETS eletivo, em 2010, estava implantado em 50 das 76 microrregies do estado, o que envolve
uma populao de mais de 7 milhes de pessoas, vivendo em mais de 60% dos municpios mineiros.
Enfim, o SETS, se apresenta como uma alternativa efetiva, eficiente e de qualidade para garantir
o acesso oportuno e humanizado das pessoas aos servios de sade do SUS.
Fontes: Marques e Lima (2008); Marques et al. (2010)
O SISTEMA DE GOVERNANA DAS REDES DE ATENO SADE
O quinto componente das RASs so os sistemas de governana.
A governana definida pela Organizao das Naes Unidas como o exerccio
da autoridade poltica, econmica e administrativa para gerir os negcios do Estado.
Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relaes e instituies atravs das
quais os cidados e os grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos
e obrigaes e medeiam suas diferenas (RONDINELLI, 2006).
A governana das RASs o arranjo organizativo uni ou pluri-institucional que
permite a gesto de todos os componentes dessas redes, de forma a gerar um ex-
cedente cooperativo entre os atores sociais em situao, a aumentar a interdepen-
dncia entre eles e a obter bons resultados sanitrios e econmicos para a populao
adscrita. A governana objetiva criar uma misso e uma viso nas organizaes,
definir objetivos e metas que devem ser cumpridos no curto, mdio e longo prazos
para cumprir com a misso e a com viso, articular as polticas institucionais para o
cumprimento dos objetivos e metas e desenvolver a capacidade de gesto necess-
ria para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e da organizao
(SINCLAIR et al., 2005).
157
A governana das RASs , pois, diferente da gerncia dos pontos de ateno
sade, dos sistemas de apoio e dos sistemas logsticos (gerncia hospitalar, gerncia
dos ambulatrios especializados, gerncia das unidades de APS, gerncia do labo-
ratrio de patologia clnica, gerncia da assistncia farmacutica, gerncia do trans-
porte em sade etc.) j que cuida de governar as relaes entre a APS, os pontos de
ateno secundria e terciria, os sistemas de apoio e os sistemas logsticos, de modo
a articul-los em funo da misso, da viso e dos objetivos comuns das redes. A
governana um sistema transversal a todas as redes temticas de ateno sade.
A lgica da governana das RASs distinta da lgica de governana dos sistemas
fragmentados. Nos sistemas fragmentados de ateno sade, a incomunicao
entre os difererentes pontos de ateno sade e os sistemas de apoio impe um
modelo de governana por estruturas em que se gerenciam, isoladamente, esses
diferentes componentes. H evidncias de que esse modelo de governana por
estrutura leva a resultados sanitrios e econmicos dbeis porque no se permitem
obter os ganhos que decorrem das inter-relaes e das sinergias entre os diferentes
componentes de um sistema de ateno sade. Como exemplo, estudo de Irani
et al. (2007) indica que 75% das reinternaes hospitalares poderiam ser evitadas
por meio de intervenes que integrem os sistemas de ateno sade. Por isso,
a governana de redes exige a superao do modelo de governana por estruturas
atravs da implantao de um modelo de governana sistmica que imponha, s
gerncias das diversas estruturas, uma ordem governativa que permita articular
as relaes entre a APS, os pontos de ateno sade, os sistemas de apoio e os
sistemas logsticos das RASs.
O Programa de Desenvolvimento das Naes Unidas define uma boa governana
pela presena de alguns critrios mostrados como: a participao: todos os cidados
tm voz no processo decisrio, seja diretamente, seja indiretamente atravs de insti-
tuies que representam seus interesses; a legalidade: a estrutura legal deve ser justa
e imparcial; a transparncia: a transparncia deve ser garantida pelo livre fluxo das
informaes; a responsividade: as instituies e seus processos devem servir a todos
os cidados; a orientao para o consenso: a governana busca mediar os diferentes
interesses pela construo de consensos; a equidade: todos os cidados tm iguais
oportunidades de buscar ou manter seu bem-estar; a efetividade e a eficincia: as
instituies e seus processos produzem resultados que atendem s necessidades dos
cidados, fazendo o melhor uso dos recursos; a responsabilizao (accountability): os
decisores devem prestar contas aos cidados e aos diferentes atores sociais; a viso
estratgica: as lideranas devem ter uma perspectiva de longo prazo na governana
e no desenvolvimento humano (RONDINELLI, 2006)
158
A governana das RASs tem trs dimenses fundamentais: o desenho institucional,
o sistema gerencial e o sistema de financiamento.
O desenho institucional das redes de ateno sade
O desenho institucional entendido pelo modo como os grandes blocos es-
truturais das RASs autoridade, responsabilidade, informao e incentivos so
considerados num arranjo organizacional (LEAT et al., 2000).
O desenho institucional pode se fazer de vrias formas, desde um contnuo que
vai da integrao vertical de diferentes organizaes, conformando um nico ente
gestor, at uma estrutura virtual instituda por alianas estratgicas entre diferentes
organizaes que se associam para gerir as RASs. O que vai definir esse desenho
mais macro a natureza da propriedade das RASs. Se for propriedade de uma nica
organizao, totalmente integrada verticalmente, como a Kaiser Permanente nos
Estados Unidos (PORTER e KELLOGG, 2008), a governana ser nica; se for consti-
tuda por diferentes entes institucionais, como o SUS, que articula, como gestores,
RASs compostas por organizaes pblicas federais, estaduais e municipais e, como
prestadores de servios, organizaes pblicas, privadas lucrativas e no lucrativas, a
governana ser multi-institucional, constituda, portanto, por meio de uma aliana
estratgica.
H outros fatores que influenciam o desenho institucional: o ambiente regulatrio,
os interesses e as expectativas dos diferentes atores sociais, a capacidade de coope-
rao, o grau de integrao gerencial e clnica, a valorizao da promoo da sade
e da preveno das condies de sade, a prestao de contas e responsabilizao
(accountability) e a adaptabilidade a diferentes situaes.
Ainda que no existam evidncias empricas sobre que modelo permite alcanar
um maior grau de integrao das RASs, so propostos trs atributos desejveis para
uma boa governana do sistema: a abrangncia de governana de toda a rede, isto
, uma perspectiva sistmica no processo decisrio estratgico; a responsabilidade
com a populao adscrita RAS; e a coordenao entre as diferentes instituies que
compem a RAS para assegurar a consistncia na misso, na viso e nos objetivos
estratgicos (VZQUEZ et al, 2005).
O desenho institucional deve ser feito de forma a facilitar um processo-chave
nas RASs que a coordenao das aes gerenciais e assistenciais. Vai se confor-
mando uma ideia de que a coordenao se faz melhor em sistemas de governana
de RASs que favorecem a comunicao entre profissionais que intervm em pro-
cessos assistenciais comuns, que operam com sistemas de informao integrados
159
verticalmente e que adotam, rotineiramente, a organizao matricial (LONGEST
e YOUNG, 2000).
A cultura organizacional outro fator que influi na governana das RASs. De
um lado, porque a implantao de objetivos e estratgias das RASs requer que seus
membros aceitem e compartilhem viso, misso e objetivos comuns; de outro, porque
a cultura de cada organizao componente dessas redes deve estar alinhada com
a misso e com os objetivos. Valores presentes nas organizaes como atitudes de
coperao, interdependncia, trabalho em equipe e orientao para resultados so
fundamentais. Alm disso, importante que haja, na governana das RASs, uma
liderana orientada para a ao cooperativa e para a comunicao de objetivos e
de estratgias e seu aprendizado.
Um papel fundamental no desenho institucional das RASs a garantia de que
estejam criados mecanismos potentes de coordenao. A coordenao institucional
obtida pela forma como se agrupam unidades gerenciais e assistenciais e se defi-
nem os mecanismos de descentralizao (VZQUEZ et al, 2007). Os mecanismos de
coordenao podem ser desenvolvidos por meio da normatizao e da superviso
e/ou atravs da adaptao mtua, um estmulo para que os trabalhadores de uma
RAS estejam em contato permanente para resolver os problemas, nos mesmos nveis
em que se geram as informaes.
A coordenao pela normatizao envolve os processos de trabalho (diretrizes
clnicas), as habilidades (educao permanente) e os resultados (padronizao dos
resultados). A coordenao pela adaptao mtua engloba a comunicao informal
(correio eletrnico, telefone, Internet e reunies informais), os dispositivos de articu-
lao (gesto de caso, grupos multidisciplinares e estruturas matriciais) e os sistemas
de informao integrados verticalmente (informao clnica integrada).
Outro ponto importante a considerar no desenho institucional que ele
contribua para um funcionamento eficiente das RASs. A eficincia nas RASs
envolve a capacidade de aumentar a escala dos servios de sade (eficincia de
escala), de aumentar a eficincia interna, especialmente por meio da capacitao
gerencial e de reduzir a variabilidade da prtica clnica atravs da introduo das
diretrizes clnicas.
Qualquer que seja a forma de ente institucional adotada h que se elaborar
o desenho organizacional das RASs, o que pode ser feito de diferentes modos.
Lega (2007) prope trs diferentes desenhos. O desenho P, onde P significa
produtos e se refere a estruturas e responsabilidades centradas em dois tipos de
produtos: doenas, como diabetes, cncer, asma etc., e pessoas usurias, como
160
mulheres, idosos e portadores de distrbios mentais etc. Esse desenho P busca
uma integrao multiprofissional em diferentes pontos de ateno sade. O
desenho G, onde G significa rea geogrfica, busca uma integrao com base
em uma populao num determinado territrio sanitrio (rea de abrangncia da
APS, municpio, microrregio e macrorregio). Finalmente, o desenho matricial
envolve uma estrutura com um sistema de autoridade dual em que se combi-
nam os produtos e as reas geogrficas. No SUS, o desenho institucional mais
adequado, certamente, o matricial, combinando redes temticas de ateno
sade e territrios sanitrios.
A governana das RASs, no SUS, apresenta caractersticas especiais. Uma delas
que deve se inserir num quadro institucional mais amplo de um sistema especial
de federalismo.
O Brasil um pas federativo e, por essa razo, o modelo institucional do SUS foi
construdo para ser operado pela trina federativa. Os entes federados mantm, entre
si, diretamente ou atravs da mediao de instituies de gesto compartilhada e
de controle social, complexas inter-relaes.
O federalismo pode ser conceituado como um processo de distribuio e de
redistribuio da autoridade e remete a um contrato que, por sua vez, envolve
cooperao e reciprocidade entre os entes federados. Constitui-se como uma forma
de organizao poltica baseada na diviso de autoridade entre diferentes nveis
de governo, de tal modo que cada instncia possua competncias sobre as quais
cabe a ela a deciso final e caracteriza-se pela no-centralizao, o que significa
que a autoridade para participar no exerccio do poder no pode ser retirada
sem o consentimento mtuo. O federalismo deve, portanto, dar corpo frmula
clssica de autogoverno mais governo compartilhado; disso decorre que a busca
do equilbrio entre foras centrfugas, organizadas em nome da unidade, e cen-
trpetas, estruturadas em nome da autonomia, constitui um problema estrutural
do federalismo e marca o desenvolvimento de todas as federaes. As relaes
intergovernamentais devem, assim, ser cooperativas e capazes de solucionar con-
flitos, em um contexto intrinsecamente conflitivo, que o contexto do federalismo
(MENICUCCI et al., 2008).
A primeira experincia de federalismo, na acepo moderna do termo, foram
os Estados Unidos e surgiu em 1787 e foi, nela, que se inspirou o federalismo bra-
sileiro. A essncia do federalismo, expressa por Elazar (1987), o equilbrio entre o
governo nacional e os governos subnacionais e entre a cooperao e a competio
interfederativas.
161
O federalismo pressupe a dupla soberania: a derivada do poder de autogoverno dos
entes subnacionais e a do poder nacional, representante de toda a populao do pas.
A justificativa da soluo federalista deve-se a duas caractersticas essenciais,
a heterogeneidade e a unidade na diversidade. A heterogeneidade pode se ma-
terializar nas dimenses territoriais, tnicas, lingusticas, econmicas, sociais,
culturais e polticas. A unidade na diversidade garante as autonomias regionais
ou locais, mas resguarda a integridade, especialmente a territorial, frente s
heterogeneidades.
O federalismo implica o equilbrio entre autonomia e interdependncia dos en-
tes federativos porque esse modelo de governo intrinsecamente conflitivo. Isso
se garante mediante uma Constituio escrita que define as regras de convivncia,
pela instituio de um sistema de freios e contrapesos e por mecanismos de parceria
entre os entes federados.
O federalismo brasileiro bastante singular no quadro internacional. Os pases se
organizam, institucionalmente, de vrias formas: a aliana ou associao de Estados,
a Confederao, a Federao e o federalismo. O Brasil optou pelo federalismo, ain-
da que no seja a forma mais comum de organizar as relaes de poder em bases
geopolticas, segundo a experincia internacional.
Idealmente, h dois modelos de relacionamentos intergovernamentais no fede-
ralismo: o competitivo e o cooperativo (ABRCIO, 2002). O modelo competitivo,
muito valorizado nos Estados Unidos e baseado nos valores do mercado, estimula
a competio entre os entes federados a fim de que os governos aumentem a
responsividade para atender, melhor e mais eficientemente, aos seus cidados.
Segundo esse modelo, os cidados, considerados consumidores dos servios dos
governos, teriam maiores possibilidades de escolha num ambiente de competio
interfederativa. O modelo cooperativo, vigente em pases como Alemanha, Austrlia
e Canad, est assentado na possibilidade de submeter o autointeresse ao interesse
de todos, gerando um excedente cooperativo na ao interfederativa. Na realidade,
as experincias federativas combinam cooperao e competio. A presena relativa
de cada atributo depende, como no caso dos sistemas ateno sade, dos valores
hegemnicos dominantes nas sociedades.
O federalismo cooperativo admite duas alternativas: o federalismo interestadual e
o federalismo intraestatal. No federalismo interestadual h uma clara separao dos
poderes entre os nveis de governo, de modo que as competncias entre os membros
do pacto federativo estejam bem definidas e as competncias concorrentes minimi-
zadas. No federalismo intraestatal h um incentivo s aes conjuntas nas polticas
162
pblicas; nesse caso, a delimitao das competncias menos importante que a
participao em colegiados de deciso e monitoramento das polticas (ABRCIO,
2000). Essas duas formas de federalismo se encontram, ora com predominncia do
modelo interestadual, como nos Estados Unidos, ora com hegemonia do modelo
intraestatal, como na Alemanha e na Austrlia.
O federalismo brasileiro predominantemente cooperativo e hegemonicamente
intraestatal. Ele combina competncias concorrentes e comuns com competncias
privativas, divididas entre a Unio, os estados e os municpios, entes politicamente
autnomos e, portanto, isonmicos entre si. Alm disso, ele apresenta elementos de
competio e de cooperao. A guerra fiscal entre os estados da federao configura
uma competio predatria no nosso federalismo.
No modelo federativo tripartite brasileiro, a gesto das polticas pblicas torna-se
mais complexa na medida em que preciso conjugar a interdependncia e autonomia
de trs entes. A coordenao federativa, por sua vez, precisa ser exercida tanto pela
Unio quanto pela esfera estadual em relao aos municpios. Ainda que a esfera
estadual seja aquela com atribuies menos definidas na Constituio Federal, cabe
a ela um papel central nas polticas sociais, particularmente quando se considera a
heterogeneidade dos municpios em termos de capacidade tcnica, administrativa
e financeira (MENICUCCI et al., 2008).
A partir da segunda metade dos anos 90, o arranjo federalista brasileiro sofreu
transformaes e passou a vigorar um federalismo mais cooperativo, caracterizado
por formas de ao conjuntas entre esferas de governo, em que as unidades subna-
cionais mantm significativa autonomia decisria e capacidade de autofinanciamento.
Esse modelo combinou a manuteno de reas prprias de deciso autnoma das
instncias subnacionais; a descentralizao no sentido forte de transferncia de
autonomia decisria e de recursos para os governos subnacionais; e a transferncia
para outras esferas de governo de responsabilidade pela implementao e gesto
de polticas e programas definidos no nvel federal (ALMEIDA, 2005).
O caso do SUS aproxima-se de uma experincia de federalismo cooperativo.
Um dos problemas do federalismo cooperativo que, em pases de forte tradio
centralizadora, como os latino-americanos, a cooperao costuma ser resultado
de uma linha hierrquica descendente que enfraquece a autonomia dos governos
subnacionais e constrange o excedente cooperativo da ao solidria (ABRCIO,
2002). Isso parece estar acontecendo no federalismo sanitrio brasileiro.
Outro problema do federalismo cooperativo brasileiro est no municipalismo
autrquico, expresso cunhada por Celso Daniel, em 2001. Essa forma de descen-
163
tralizao tem a vantagem de colocar as responsabilidades pelas polticas pblicas
mais prximas aos cidados e de aumentar a oferta local desses servios. Por outro
lado, apresenta desvantagens inequvocas. Uma delas determinada pela situao
de forte constrangimento dos recursos pblicos; nesse caso, estabelece-se uma
competio entre os entes federados, em que cada qual pretende a repassar os
seus custos aos outros. Na rea social esse mecanismo foi identificado como uma
tentativa de cada nvel de governo transferir, a outro, os custos polticos e financeiros
das polticas sociais e reservar, para si, os benefcios dela decorrentes (ARRETCHE,
1996). Mais ainda, pode haver uma tendncia fragmentao de certos setores
sociais, como os de servios de ateno sade que exigem escala para operar com
eficincia e qualidade. Assim, o municipalismo autrquico pode introduzir elementos
de competio predatria nos sistemas sociais, tal como Pestana e Mendes (2004)
constataram no SUS.
O municipalismo autrquico articula-se com a natureza singular da descentrali-
zao brasileira, especialmente aps a Constituio Federal de 1988, que gerou um
processo de criao desordenada de municpios (GOMES e Mac DOWELL, 2000).
Num pas em que 75% dos municpios tm menos de 20 mil habitantes difcil
seno aumentando a fragmentao do sistema de ateno sade e gerando
ineficincias sistmicas e problemas de m qualidade dos servios implantar um
sistema de base municipal.
Os problemas que se colocam para o federalismo brasileiro, em geral, e para o
federalismo sanitrio, em particular, tm, na crise do federalismo fiscal, uma causa
importante. Esse modelo de federalismo fiscal tem muitas implicaes negativas no
Brasil. Determinou uma crise nesse federalismo e criou um dilema no atendimento
social: as demandas sociais so levadas, mais proximamente, pelos cidados, aos
estados e aos municpios, que, contudo, tm menores capacidades fiscais para atend-
-las. Essa crise do federalismo fiscal acentua-se, prospectivamente, em funo da
crescente conscincia de agentes econmicos e da sociedade em geral de que no
mais possvel continuar financiando os gastos pblicos pelo incremento continuado
da carga fiscal que atinge, hoje, mais de 35% do Produto Interno Bruto nacional.
A crise do federalismo fiscal colocou em risco o equilbrio do federalismo brasi-
leiro. No plano federativo, o aumento da carga tributria pela via das contribuies
sociais, ampliou os desequilbrios horizontais na federao e aumentou o controle
federal sobre os oramentos estaduais e municipais. Isso aconteceu no SUS e, no
plano social, os direitos individuais da previdncia social acabaram por sobrepor-se
aos direitos coletivos da sade e assistncia social, limitando o atendimento a essas
demandas sociais. Isso provocou forte impacto negativo no federalismo sanitrio e
no financiamento do SUS.
164
O arranjo institucional do SUS est construdo com base em parcerias reguladas
por pactos entre entes federativos autnomos, mas que compartilham a soberania
num mesmo territrio e que buscam a interdependncia para a construo de sis-
temas regionais de ateno sade. A construo de RASs, fundadas nos princpios
discutidos anteriormente, especialmente a escala e suas relaes com a qualidade da
ateno, exige que certos servios comuns transcendam os limites municipais. Isso
conduz ao estabelecimento de parcerias entre municpios, estado e Unio, e implica a
superao das relaes hierrquicas, baseadas na autoridade, por relaes polirqui-
cas, contrudas pela cooperao e pela interdependncia dos diversos atores sociais.
O modelo institucional do SUS, esboado na Figura 5, est ancorado no federa-
lismo brasileiro de tipo cooperativo e intraestatal.
Figura 5: O modelo institucional do SUS
ENTE
FEDERADO
GESTOR
INSTITUIO
DE PACTUAO

CONTROLE
SOCIAL
UNIO
MINISTRIO
DA SADE

CONSELHO
NACIONAL
DE SADE
ESTADO
SECRETARIA
ESTADUAL
DE SADE
CIB
CONSELHO
ESTADUAL
DE SADE
MUNICPIO
SECRETARIA
MUNICIPAL
DE SADE

COLEGIADO
REGIONAL
CONSELHO
MUNICIPAL
DE SADE
CIT
Fonte: Conselho Nacional de Secretrios de Sade (2006a)
165
O federalismo cooperativo, com seu componente de cooperao entre atores
pblicos distintos, manifesta-se, na institucionalidade do SUS, por meio das instncias
permanentes de pactuao, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e as Comisses
Intergestores Bipartites (CIBs). Esses mecanismos decisrios interfederativos garan-
tem, ademais, o carter de federalismo intraestatal. No melhor esprito federativo,
as Comisses Intergestores funcionam como mecanismos de freios e contrapesos
concentrao de autoridade em determinados entes federativos, em especial, do
Ministrio da Sade, o ente concentrador da metade dos recursos financeiros e da
maior parte do poder normativo.
Outro mecanismo cooperativo fundamental, criado pelo federalismo sanitrio
brasileiro, foi a transferncia de recursos fundo-a-fundo que permitiu liberar o sistema
das amarras dos convnios e dar agilidade s polticas pblicas de sade.
Alm disso, o federalismo sanitrio brasileiro desenvolveu sistemas solidrios inte-
ressantes para a soluo de problemas comuns, como os Consrcios Intermunicipais
de Sade. Contudo, esses consrcios, em determinadas circunstncias, estabelece-
ram, tambm, uma competio predatria no sistema. o que acontece quando
definem territrios singulares e regramentos prprios de pagamento aos prestadores
de servios, fora dos valores praticados no SUS, introduzindo assimetrias no sistema.
Outro espao de competio predatria no SUS est na execuo de programas
competitivos, mais que complementares. No raro que uma poltica nacional
temtica se expresse, desde o Ministrio da Sade, em um programa formulado
centralmente e que chega, pronto e detalhado, para execuo nos estados e mu-
nicpios. Um exemplo est no programa de medicamentos que tem uma proposta
nacional do Ministrio da Sade que compete com outras propostas, distintas e no
complementares, formuladas por estados e municpios. O resultado ineficincia
pela disperso de recursos escassos.
Alm da cooperao organizada nas Comisses Intergestores, o modelo institu-
cional do SUS, em funo das determinaes da Lei n 8.142/90, estabeleceu, em
todos os nveis do sistema, a participao social por meio dos Conselhos de Sade
e das Conferncias de Sade.
Essas consideraes sobre o federalismo e sobre o federalismo sanitrio brasileiros
so fundamentais para se definir o desenho institucional das RASs no SUS. Assim, os
entes de governana das RASs, em consonncia com o melhor esprito do federalismo
cooperativo intraestatal brasileiro, devem fortalecer os mecanismos de cooperao
uma caracterstica das redes e organizar-se sob a forma de colegiados de deciso,
exercitando, no seu cotidiano, a unidade na diversidade.
166
Alm disso, o esprito da Constituio Federal de 1988 foi de descentralizao no
suposto de que, dessa forma, se garantiriam polticas pblicas mais democrticas,
j que estariam mais prximas da cidadania organizada. Para muitos, isso levaria,
tambm, a um uso mais eficiente dos recursos da sade.
Na experincia internacional, a descentralizao dos sistemas de ateno sade
foi impulsionada, como no caso brasileiro, para superar os problemas dos sistemas
centralizados, como os controles burocrticos, a ineficincia, a apropriao buro-
crtica e a baixa capacidade de resposta s demandas da populao. No entanto,
avaliaes mais rigorosas dos processos de descentralizao na sade mostraram
que, em geral, esses processos no tm sido capazes de concretizar os objetivos de
equidade no acesso, aumento da eficincia, melhoria da qualidade dos servios e
financiamento sustentado, at porque, esses objetivos finalsticos dos sistemas de
ateno sade apresentam ntidos trade-offs entre si (BOSSERT et al., 2000; WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2000).
No parece ser diferente no Brasil. o que constatou Arretche (2003) para quem
no h nenhuma garantia intrnseca autonomia dos governos locais que os torne
responsveis, comprometidos com as necessidades dos cidados e determinados
a administrar com eficincia. O comportamento adequado dos governos parece
depender mais dos incentivos a que esto sujeitos e das trajetrias pretritas das
instituies, como defendem os neo-institucionalistas (NORTH, 1990).
A opo dos constituintes de 1988 foi pela descentralizao do sistema pblico de
ateno sade com base na municipalizao. Isso gerou, nesse campo setorial, ma-
nifestaes inequvocas das vantagens e desvantagens do municipalismo autrquico.
O federalismo brasileiro espe cial no quadro mundial porque, aqui, os municpios
so entes federativos, com autonomia poltica, administrativa e financeira e com
competncias constitucionais e infraconstitucionais bem estabelecidas, e apresentam,
entre si, semelhana do pas como um todo, altssimos diferenciais de tamanho,
de populao e de desigualdades socioeconmicas.
A legislao infraconstitucional da sade, atravs da Lei 8.080, de 19 de se-
tembro de 1990, e da Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, prope a diretriz da
descentralizao e a define operacionalmente, protagonizando a municipalizao
das aes e servios de sade. Com essa base jurdica, o SUS passou a regular-se,
na sua ao cotidiana, atravs de Normas Operacionais Bsicas. Assim, apareceram,
consecutivamente, as NOBs INAMPS/91, SUS/93 e SUS/96 que tenderam a aprofundar
a descentralizao, especialmente para os municpios.
167
Fica claro que, nesse perodo, a nfase na descentralizao se deu no campo
da ateno ambulatorial e hospitalar e sob a forma de devoluo da Unio para os
municpios. Houve uma ntida polarizao institucional entre o governo federal, de-
tentor do poder financeiro e normatizador, e os municpios, novos atores sociais que
surgiram na cena poltico-sanitria e com capacidade de responder, com agilidade,
atravs das novas Secretarias Municipais de Sade, s demandas organizacionais
colocadas pelo Ministrio da Sade. O processo de descentralizao realizado por
meio da devoluo municipalizada, com forte centralizao do financiamento na
Unio, e sem a participao primordial dos estados, em um pas grande e desigual,
consolidou o paradigma da municipalizao autrquica no SUS (MENDES, 2001b).
H que se reconhecerem avanos decorrentes da descentralizao pela munici-
palizao autrquica como a radicalizao do processo de descentralizao, com
a consequente entrada em cena de inmeros atores envolvidos na formulao e
execuo das aes; a democratizao do setor, com ampliao da participao
social; a melhoria do acesso s aes e servios, devido expanso da cobertura
assistencial, tanto na APS, quanto de servios de ateno secundria e terciria; e o
xito no controle de uma srie de doenas evitveis (MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Por outro lado, essa forma de descentralizar pela radicalidade da municipalizao
gerou problemas incontestveis. O paradigma da municipalizao autrquica signi-
ficou um incentivo para a expanso dos servios municipais de sade, dado que o
enfoque de gesto da oferta que vige no SUS, implicitamente, passou a mensagem
de que, para alcanar uma forma superior de gesto municipal, se deveria instituir,
no territrio municipal, o maior nmero de servios de sade possvel. A interpre-
tao predominante na municipalizao autrquica, oriunda do enfoque da oferta,
que os servios a serem ofertados aos cidados deveriam ser disponibilizados no
municpio de residncia, ao invs de um enfoque de demanda ou de necessidades
em que se considera importante garantir o acesso dos cidados a servios de qua-
lidade, independentemente de serem ofertados no municpio de residncia. Esse
incentivo implcito, na realidade federativa brasileira de avassaladora maioria de
pequenos municpios, levou a uma extrema fragmentao dos servios de sade,
do que decorreram significativas deseconomias de escala e de escopo e, como
consequncia, baixa qualidade dos servios ofertados pela desobedincia de certos
princpios fundantes das RASs.
Do ponto de vista das relaes entre descentralizao e eficincia, o processo de
devoluo municipalizada, com autarquizao dos municpios e sem estruturao
orgnica do espao regional, est levando ao que, empiricamente, se constatou na
Regio Metropolitana de Campinas e que foi denominado, pioneiramente, de modelo
de assistncia municipalista (OLIVEIRA, 1995). Nesse modelo, o municpio expande a
168
ateno sade sem nenhuma articulao regional, pulverizando recursos pblicos
e gerando ineficincias. Os resultados negativos foram inegveis: incremento dos
hospitais de pequeno porte, de laboratrios de patologia clnica muito pequenos
e de centros de especialidades mdicas ou policlnicas de baixa escala e densidade
tecnolgica, o que gerou uma enorme ineficincia sistmica e incremento da frag-
mentao do SUS. Pior ainda, dadas as relaes entre escala e qualidade, os servios
prestados nessas unidades de pequena escala tendem a ser de baixa qualidade e a
colocar em risco a sade das pessoas.
A municipalizao autrquica gerou, num quadro mais geral de restries fi-
nanceiras graves, uma competio intermunicipal predatria por recursos escassos
(TEIXEIRA, 2003). Isso se deu em funo da carncia de espaos intermedirios de
mediao, como os colegiados regionais.
Parece ter razo quem diz que os movimentos da histria so pendulares. O
trao forte de um sistema centralizado de ateno sade, rompido pela reforma
sanitria brasileira, deu origem a um movimento de municipalizao autrquica,
levando o pndulo para uma contraposio polar. hora de voltar ao ponto de
equilbrio, o que significar maximizar as inegveis fortalezas da descentralizao
por devoluo municipalizada e, ao mesmo tempo, tratar de minimizar suas debi-
lidades. Isso significar, na prtica social, superar o paradigma da municipalizao
autrquica e consolidar, em seu lugar, o paradigma da regionalizao cooperativa
(PESTANA e MENDES, 2004). Tudo isso, num quadro mais geral de um novo pacto
federativo da sade.
O modelo institucional vigente no SUS distancia-se do equilbrio federativo. O
poder normativo do Ministrio da Sade, alm de quantitativamente dominante,
qualitativamente inadequado num sistema de federalismo cooperativo. A razo
disso que as normas ministeriais so abundantes e, em geral, abrangentes e mi-
nudentes, muitas vezes no permitindo uma reinterpretao nos nveis subnacionais
de governo para adequ-las s realidades regionais e locais. H pouco espao para
a unidade na diversidade, marca essencial de um federalismo cooperativo. Em con-
sequncia, os diversos brasis reais no cabem na exuberante normativa ministerial
centralizada. As normas nacionais devem ser menos numerosas e menos detalhadas
para que possam ser recriadas nos nveis subnacionais, segundo a singularidade
dos estados e das regies brasileiras. Como afirmam Santos e Andrade (2007): O
financiamento federal no pode mais ser o conformador da organizao do SUS,
no havendo mais espao para a edio de normas operacionais e outras portarias
ministeriais que rompam com as realidades locais e regionais e que interfiram na
autonomia do ente federativo para organizar seu sistema de acordo com essas
realidades.
169
A diversidade dos brasis no se revela somente nas diferenas entre os estados.
Est, igualmente, presente em distintas realidades regionais dentro de um mesmo
estado. Por isso, imprescindvel instituir instncias de governana regionais como
espaos de reinterpretao e gesto das polticas estaduais, nos diferentes territrios
sanitrios regionais. Isso, tambm, convoca a regionalizao cooperativa.
Essas razes sugerem a necessidade de um novo pacto federativo na sade, de-
senvolvido por um movimento dialtico de descentralizao do SUS que pode ser
denominado de descentralizao convergente e que, em vo, alguns atores sociais
pretenderam alcanar com o Pacto pela Sade 2006. A descentralizao convergente
se far de acordo com os princpios doutrinrios do federalismo cooperativo intra-
estatal, descentralizar recursos e decises da Unio para os estados e municpios e
dos estados para regies sanitrias e municpios, e centralizar, relativamente, dos
municpios para as regies sanitrias, certos servios que exigem uma escala mnima
para operarem com eficincia e qualidade (MENDES, 2006).
Como o objeto do desenho institucional a governana RASs estar-se- diante
de um arranjo de Estado-rede (CASTELLS, 2000) que supera uma organizao hie-
rarquizada e uniforme, estruturando, pela multiplicidade de poderes pblicos que
se interconectam pela interdependncia, uma estrutura horizontal com geometria
varivel segundo os diferentes tipos de atuao (MEDAUAR, 2003).
Dessa forma, o federalismo sanitrio brasileiro se aproximar mais das evidncias
internacionais encontradas por estudiosos das reformas sanitrias que rejeitam a
polaridade central/local e postulam a importncia das mesorregies sanitrias como
forma de compatibilizar o acesso aos servios prximos aos cidados com proviso
econmica e de qualidade dos servios (MILLS et al, 2001).
Um novo pacto sanitrio da sade dever estruturar-se sob o mote da unidade
doutrinria e da diversidade operacional, a forma de cumprir o princpio do fede-
ralismo cooperativo de unidade na diversidade. O Ministrio da Sade dever ser o
garantidor da unidade doutrinria, formulador e controlador das polticas nacionais
e co-financiador do sistema, segundo critrios equitativos que permitam a reduo
das iniquidades interestaduais. Alm disso, haver que se cuidar para que o SUS,
semelhana do que parece estar ocorrendo em certas experincias internacionais de
descentralizao, como a espanhola, no tenda a ser uma confederao de sistemas
regionais de ateno sade, descoordenados entre si. Para isso, ser fundamental
garantir a integridade das polticas nacionais, ou seja, a unidade doutrinria, e os
sistemas de informao de base nacional. As Secretarias Estaduais de Sade devero
ser fortalecidas em seu papel regulador para que desempenhem adequadamente as
suas funes essenciais na sade pblica (CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE
170
SADE, 2007e), garantam a unidade doutrinria do SUS nos estados, co-financiem
redistributivamente o sistema de ateno sade nos estados para reduzir as ini-
quidades regionais e exercitem, com os municpios, nas macro e nas microrregies
sanitrias, a co-gesto das RASs, segundo a regionalizao cooperativa.
O paradigma da regionalizao cooperativa prope o reconhecimento de espaos
privilegiados, os territrios sanitrios regionais, que associam entre si os municpios
e o estado, com o apoio da Unio, para gerir, obedecidos os princpios do federa-
lismo cooperativo intraestatal unidade na diversidade, atitude cooperativa, aes
integradas, decises interfederativas colegiadas e planejamento, monitoramento e
avaliao das polticas pblicas o SUS, estruturado sob a forma de RASs.
Ao se associarem, os municpios e o estado devem constituir um sistema regional
integrado de ateno sade, com base na cooperao gerenciada, gerando, pela
sua ao solidria e pela interdependncia, um excedente cooperativo. Ademais, a
regionalizao cooperativa, ao associar municpios contguos de uma regio, recons-
titui uma escala adequada para a oferta, econmica e de qualidade, dos servios
de ateno sade.
O paradigma da regionalizao cooperativa assenta-se no princpio da cooperao
gerenciada, desenvolvido inicialmente pelo Ministrio da Sade da Noruega, como
contraposio agenda liberal de reforma do setor sade dos anos 90. A cooperao
gerenciada constitui uma estratgia que busca estimular a eficincia estrutural a partir
de uma cooperao planejada de um sistema de ateno sade (CHRISTIE, 1996).
A ateno gerenciada permite criar uma racionalidade aberta, definida pelo
consenso de diferentes atores sociais e obtida em situaes de permanente nego-
ciao e pactuao. Ela uma proposio de organizao dos sistemas de ateno
sade que se contrape a outras duas: a competio mercadolgica, utilizada em
sistemas segmentados, com forte presena do setor privado, e a competio geren-
ciada, proposta por Enthoven (1988) e que tem sido aplicada como alternativa ao
livre mercado, em diversos pases, inclusive em desenvolvimento, como a Colmbia
(LONDOO, 1996).
O paradigma da regionalizao cooperativa no tem similar na experincia in-
ternacional e, por isso mesmo, deve ser construdo, singularmente, em nosso pas.
A regionalizao cooperativa supera uma viso restrita de recorte territorial e
da imposio de uma autoridade sanitria regional para apresentar-se como um
processo de mudana das prticas sanitrias no SUS, o que implica considerar suas
dimenses tcnica, ideolgica e poltica (MENDES, 1995).
171
A regionalizao cooperativa, operacionalmente, implica a instituio de entes
regionais de governana para gerir as RASs. Disso resultam duas consequncias
principais: primeira, esses entes devem ser constitudos nos territrios sanitrios
regionais fundamentais, as micro e as macrorregies sanitrias; e segunda, esses
entes devem ter como objetos privilegiados a governana da APS e da ateno
secundria sade nas microrregies sanitrias e da ateno terciria sade nas
macrorregies sanitrias.
A superao dos problemas causados pela municipalizao autrquica no SUS
foi tentada na NOAS 01/2002 quando instituiu os territrios supramunicipais. Essa
norma, por vrias razes, no teve sucesso nos seus objetivos. De um lado, pela
fragilidade de sua concepo terica e, de outro, por seu foco na gesto da oferta,
pela concepo hierrquica do sistema e pela extrema burocratizao. Como resul-
tado, gerou impasses insuperveis como a falta de iniciativa pela qualificao das
microrregies sanitrias, a fragilidade dos espaos de negociao e de planejamento
regional, o excesso de instrumentos normativos e as discordncias em relao ao
papel das esferas de governo e forma de alocao dos recursos (PESTANA e MEN-
DES, 2004; MINISTRIO DA SADE, 2004b).
Uma nova normativa nacional do SUS, consensada entre os trs entes federativos,
o Pacto pela Sade, foi estabelecida pela Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de
2006 (MINISTRIO DA SADE, 2006a). O Pacto pela Sade incorpora trs compo-
nentes: o Pacto pela Vida, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gesto do SUS.
O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios,
expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao
de sade do pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e
municipais. O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas
trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais
do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares
dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. O Pacto de Gesto do SUS
estabelece as responsabilidades claras de forma a tornar mais claro quem deve
fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e
solidria do SUS.
O Pacto de Gesto do SUS parte de uma constatao indiscutvel: o Brasil um
pas continental e com muitas desigualdades regionais. Mais do que definir diretrizes
nacionais necessrio avanar na regionalizao e na descentralizao do SUS, a
partir de uma unidade de princpios e de uma diversidade operativa que respeite as
singularidades regionais. Esse pacto pretende radicalizar a descentralizao de atri-
buies do Ministrio da Sade para os estados e para os municpios, promovendo
172
um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos
normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sis-
temas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional.
O Pacto de Gesto do SUS tem objetivos claramente definidos: garantir acesso,
resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contin-
gente populacional transcenda a escala local/municipal; garantir o direito sade,
reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a equidade, ampliando a viso
nacional dos problemas, associada capacidade de diagnstico e deciso locorregio-
nal, que possibilite os meios adequados para a reduo das desigualdades no acesso
s aes e servios de sade existentes no pas; garantir a integralidade na ateno a
sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das
aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso a
todos os nveis de complexidade do sistema; potencializar o processo de descentra-
lizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem papel de gestores e para
que as demandas dos diferentes interesses locorregionais possam ser organizadas e
expressadas na regio; e racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando
ganho em escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional.
O Pacto de Gesto do SUS est, por sua conformao geral e por seus objetivos,
em consonncia com os princpios do federalismo cooperativo intraestatal.
O processo de regionalizao assenta-se numa definio de regies de sade
como recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo, identificadas
pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econmicas
e sociais, de redes de comunicao e infraestrutura de transportes compartilhadas
do territrio. Essas regies de sade devem organizar as RASs a fim de assegurar o
cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, equidade
e integralidade do cuidado. A organizao das regies de sade deve favorecer a
ao cooperativa e solidria entre os gestores e o fortalecimento do controle social.
Para qualificar o processo de regionalizao, buscando a garantia e o aprimora-
mento dos princpios do SUS, os gestores de sade da regio devero constituir um
espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa atravs de um
Colegiado de Gesto Regional. A denominao e o funcionamento do colegiado
devem ser acordados na CIB; em muitos estados esses colegiados so denominados
de CIB Macrorregional, nas macrorregies sanitrias e de CIB Microrregional, nas
microrregies sanitrias. O Colegiado de Gesto Regional se constitui num espao de
deciso atravs da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues
para a organizao de uma rede regional ateno sade, integrada e resolutiva.
173
Esse colegiado deve ser formado pelos gestores municipais de sade do conjunto
de municpios e por representantes do gestor estadual, sendo as suas decises sempre
por consenso, deliberativas at o limite dos recursos alocados no territrio sanitrio,
pressupondo o envolvimento e comprometimento do conjunto de gestores com os
compromissos pactuados.
Os colegiados regionais so necessrios porque a lgica da constituio das RASs
e o princpio da integralidade da ateno sade exigem a superao da viso estrita
do intereresse local, entendido como aquele que se restringe ao mbito municipal,
no atingindo, com a mesma intensidade, os limites extramunicipais (SANTOS e
ANDRADE, 2007).
O desenho institucional que permite combinar a dimenso territorial e a distri-
buio espacial tima dos recursos de ateno sade, estruturados por nveis de
ateno, o dos Colegiados ou Comisses Intergestores Bipartites Macrorregionais
(CIBs Macrorregionais), institudos nas macrorregies sanitrias para a governana
das aes de ateno terciria sade (alta complexidade), e os Colegiados ou
Comisses Intergestores Bipartites Microrregionais (CIBs Microrregionais), institu-
dos nas microrregies sanitrias para a governana das aes de APS e de ateno
secundria (mdia complexidade). Portanto, os nveis de ateno delimitam o foco
gerencial do sistema de governana das RASs.
A proposio brasileira de governana regional, pela singularidade de nosso
federalismo e de nosso sistema pblico de ateno sade e pela ausncia prota-
gnica do municpio na sade em outros pases, h de ser diferenciada das experi-
ncias internacionais mais relevantes. Internacionalmente destaca-se o paradigma
da regionalizao autrquica em que a instncia de governana exercitada, numa
mesorregio sanitria, por um ente nico descentralizado, federal ou estadual, que
cumpre todas as funes de gesto das RASs. Em alguns pases, a autoridade sani-
tria exercida por um ente federal descentralizado, como a Autoridade Sanitria
no Reino Unido e o County Council na Sucia (HUNTER et al., 1998). Em outros
pases, a governana regional exercitada por um ente descentralizado estadual,
como as empresas pblicas de sade (Aziende Sanitarie Locali), na Itlia, e as Regies
Sanitrias, na Espanha (MEANA, 2007; VZQUEZ et al., 2007; CUNILLERA, 2008).
Esse entes de governana regional so entes jurdicos integrais, com capacidade de
decidir autonomamente e de contratar, diretamente, todos os servios de prestados.
No o caso dos colegiados do SUS que no so entes jurdicos com plena ca-
pacidade de governana, em que as Comisses Intergestores Tripartites e Bipartites
constituem arranjos organizativos de institucionalidade quase virtual. H quem veja,
nessa singular institucionalidade dos colegiados regionais do SUS, um conjunto
174
de deficincias: eles no foram objeto de disciplina normativa que lhes imprimisse
segurana jurdica; eles so hierarquicamente subordinados ao Ministrio da Sade
(CIT) e s Secretarias Estaduais de Sade (CIBs); eles no tm regramentos prprios
que lhes atribua competncias explcitas e composio interfederativa; no se reco-
nhece a legitimidade do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), do
Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS) e dos Conselhos
Estaduais de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS); as decises publicizadas
so portarias do Ministro da Sade e dos Secretrios Estaduais de Sade; eles no
dispem de legitimidade para decidir sobre competncias; e eles no so reconhe-
cidos juridicamente perante o Judicirio. Diante dessas limitaes sugere-se o seu
fortalecimento institucional e de sua segurana jurdica, o que poderia demandar
uma legislao federal oriunda do Congresso Nacional (SANTOS e ANDRADE, 2007).
Outros, pretendem organizar esses colegiados por meio de outras solues
jurdico-institucionais, prximas s ideias de agncias regionais. Nesse sentido, uma
proposta recorrente da sua organizao como consrcios regionais. Esse pode ser
um caminho apressado e no parece ser uma soluo adequada.
A ideia de fortalecimento jurdico dos colegiados regionais no sem perigos.
Ela pode levar incorporao, nesses entes, da prestao de servios. H evidn-
cias na experincia internacional de que a mistura de funes de regulao e de
prestao de servios fragiliza o papel da regulao em detrimento da proviso de
servios (MENDES, 2002b), o que reduziria o papel central dos colegiados regionais
de exercitar a governana das RASs.
A proposta de colegiados regionais muito recente e no deveria ser descartada
antes de ser experimentada em toda sua potencialidade. De forma prudente, parece
ser mais oportuno apostar na implantao desses entes regionais. Os colegiados re-
gionais podem, com todos os limitantes, funcionar bem melhor, desde que se invista,
com vontade poltica, na sua institucionalizao. At porque o principal problema da
governana das RASs no est na sua institucionalidade, mas no desenvolvimento e
implantao de sistemas gerenciais. De nada adianta avanar na institucionalidade,
sem introduzir e operar instrumentos gerenciais potentes.
Os consrcios, em especial os consrcios intermunicipais de Sade, devem
continuar a ser utilizados, mas como um instrumento importante de arranjo in-
termunicipal para a prestao de servios de sade. Mesmo aqui, os consrcios
devero superar alguns graves problemas que apresentam como: as bases terri-
toriais definidas por critrios polticos, em desacordo com os Planos Diretores de
Regionalizao; as desobedincias a regramentos do SUS, em especial, s normas
de pagamento dos servios de sade; e a baixa capacidade gerencial com que,
175
em geral, operam. Um processo de desenvolvimento institucional dos Consrcios
Intermunicipais de Sade deve ser institudo, especialmente sob a forma de con-
srcios pblicos, com o objetivo de capacit-los a exercitar a prestao, efetiva
e eficiente, de servios regionais como, por exemplo, a prestao de servios de
ateno secundria ambulatorial, de sistemas regionais de patologia clnica, de
sistemas regionais de transporte em sade etc. Esse processo deve envolver, pelo
menos, a adequao dos consrcios ao Plano Diretor de Regionalizao, a obedi-
ncia estrita aos regramentos do SUS e um processo de capacitao dos gerentes
de consrcios que poderia evoluir para uma certificao ocupacional de seus ge-
rentes, feita pelos rgos competentes do SUS.
O fortalecimento dos colegiados regionais exige uma reformulao profunda
do modelo de descentralizao praticado pelas Secretarias Estaduais de Sade. A
descentralizao se faz, muitas vezes, pela desconcentrao para entes regionais
(Diretorias, Gerncias, Centros Regionais de Sade etc.), cuja base territorial obede-
ce a critrios poltico-administrativos que no coincide com os territrios sanitrios
estabelecidos nos Planos Diretores de Regionalizao. Assim, as Secretarias Estaduais
de Sade devero adaptar os seus territrios poltico-administrativos aos territrios
sanitrios, as macro e microrregies sanitrias.
O estabelecimento da coerncia entre os territrios poltico-administrativos dos
entes desconcentrados das Secretarias Estaduais de Sade com os territrios sani-
trios especialmente importante nos territrios microrregionais. H dois desenhos
possveis: o de um ente desconcentrado para cada microrregio sanitria, o caso,
por exemplo, da Secretaria Estadual de Sade do Cear, ou de um ente desconcen-
trado recortado por mais de uma microrregio sanitria, o caso, por exemplo, da
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais. No segundo caso, a organizao
interna dos entes estaduais desconcentrados seria por meio de ncleos de gesto
microrregional, um para cada microrregio.
Para que os colegiados regionais funcionem adequadamente, a estrutura gerencial
dos entes desconcentrados deve ser muito reforada em termos de infraestrutura
fsica e de recursos humanos, materiais e financeiros. Sobretudo, h que se garantir
a existncia de um grupo tcnico, responsvel por uma microrregio, com conhe-
cimentos e habilidades para planejar, monitorar e avaliar o Plano Microrregional de
Sade e de exercitar as funes de Secretaria-Executiva da CIB Microrregional.
Os colegiados regionais devem dispor de estruturas ad hoc de apoio tcnico, em
reas temticas prioritrias segundo o plano regional, as cmaras ou comits tcnicos.
176
preciso ter presente que a governana plena de uma RAS s se obtm no espao
macrorregional porque, s a, se apresenta o conjunto de pontos de ateno sa-
de e de sistemas de apoio. Nesse sentido, fundamental que haja, nos Colegiados
ou CIBs Macrorregionais, como rgo assessor de gesto da RAS, um Comit de
Gesto de cada rede temtica com participao de tcnicos da Secretaria Municipal
de Sade, das Secretarias Municipais de Sade e dos prestadores mais relevantes.
Um caso de desenho institucional para fortalecimento jurdico dos colegiados do
SUS foi feito no estado de Sergipe. Nesse estado, por meio da Lei n 6.345, de 2 de
janeiro de 2008, que dispe sobre organizao e funcionamento do SUS no estado,
instituram-se o Colegiado Interfederativo Estadual e os Colegiados Interfederativos
Regionais (SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SERGIPE, 2008).
O sistema gerencial das redes de ateno sade
Um segundo aspecto relevante da governana das RASs o sistema gerencial.
Em geral, as discusses sobre a governana das RASs no SUS limitam-se ao
campo de sua institucionalidade, em que as dificuldades para o desenvolvimento de
capacidade institucional adequada so elevadas. Por isso, a implantao de sistemas
gerenciais eficazes nos colegiados regionais, uma soluo mais vivel, apresenta-
-se como um campo frtil de intervenes de mudana na governana das RASs.
Infelizmente, essa discusso no tem tido, no SUS, a mesma nfase que a da insti-
tucionalidade dos colegiados regionais
O ente de governana das RASs deve atuar por meio de sistemas gerenciais efi-
cazes como o processo de territorializao, o planejamento estratgico, o sistema de
contratualizao, o sistema de monitoramento e avaliao e o sistema de acreditao.
Um primeiro instrumento gerencial, fundamental para a governana das RASs,
o processo de territorializao que se expressa em Planos Diretores de Regionali-
zao (PDRs).
O processo de territorializao constitui-se na definio dos diferentes espaos
de vida das populaes e que do a base territorial para a constituio das RASs.
Esses espaos concretizam-se nos PDRs.
H, pelo menos, duas concepes de territrios sanitrios. A primeira, toma-o de
forma naturalizada como um espao fsico que est dado e pronto; nessa concepo
prevalecem os critrios geofsicos na construo de um territrio-solo. A segunda,
derivada da geografia poltica e coerente com o conceito de espao/populao, v o
177
territrio como um processo em permanente construo, produto de uma dinmica
social nunca acabada, onde se relacionam sujeitos sociais situados na arena sanitria.
Essa ltima viso implica que o territrio sanitrio, alm de um territrio geogrfico,
tambm, territrio cultural, social, econmico e poltico.
Os territrios sanitrios consistem em espaos interorganizacionais cujas dinmicas
sociais delimitam uma estrutura de interdependncia entre atores autnomos que
mantm relaes mais ou menos estveis de interdependncia de recursos, consti-
tuindo a base de desenvolvimento das RASs (FLEURY e OUVERNEY, 2007).
Na dinmica das RASs, os territrios so, ademais, espaos de responsabilizao
sanitria por uma populao definida. Dado o princpio da cooperao gerenciada,
necessrio que haja uma definio clara dos servios que a RAS daquele territrio
ir ofertar sua populao adscrita. Isso que marca, com clareza, as redes cons-
trudas com base em espaos/populao e a ateno sade baseada na populao
(DAWSON, 1964).
Por consequncia, os territrios sanitrios so recortados de forma a se compa-
tibilizarem com os princpios da construo das RASs, especialmente para aumentar
a interdependncia entre os atores participantes, e de propiciarem a imposio de
uma responsabilizao inequvoca de uma autoridade sanitria em relao a uma
populao definida. Mais, eles constituem, por meio do PDR, um instrumento de
ampliao da racionalidade sistmica, pela possibilitao de incremento da efici-
ncia de escala e de aprofundamento da interdependncia entre os atores sociais
em situao.
Em termos do grau de formalizao das diretrizes relativas construo de par-
metros mnimos da organizao do trabalho coletivo, parte importante do processo
de constituio de redes, o processo de territorializao fundamental ao fixar as
bases da estruturao das estratgias de regionalizao (FLEURY e OUVERNEY, 2007).
Mas de que territrio se est falando quando se propem as RASs? Cabe, aqui,
diferenciar entre territrios poltico-administrativos e territrios sanitrios.
Os territrios poltico-administrativos so territrios de desconcentrao dos entes
pblicos Ministrio e Secretarias de Sade que se definem a partir de uma lgi-
ca eminentemente poltica. Diferentemente, os territrios sanitrios so territrios
recortados pelos fluxos e contrafluxos da populao de responsabilidade de uma
RAS, em suas demandas pelos servios de sade. Assim, os territrios sanitrios
so, ao mesmo tempo, espaos de responsabilizao da RAS por sua populao e
subpopulaes e de localizao tima de diferentes servios de sade.
178
Nas RASs do SUS, os territrios sanitrios fundamentais so: o territrio micro-
-rea, a rea de responsabilidade do agente comunitrio de sade; o territrio rea
de abrangncia, a rea de responsabilidade de uma Unidade de Ateno Primria
Sade (UAPS) ou de uma equipe do PSF; o territrio municipal, a rea de responsa-
bilidade inequvoca de uma Secretaria Municipal de Sade; o territrio microrregio
sanitria, a rea de responsabilidade de um Colegiado Microrregional ou de uma CIB
Microrregional; o territrio macrorregio sanitria, a rea de responsabilidade de um
Colegiado Macrorregional ou de uma CIB Macrorregional de Sade; e o territrio
estadual, a rea de responsabilidade inequvoca de uma Secretaria Estadual de Sade;
e o territrio nacional, espao de responsabilidade do Ministrio da Sade. Poder
haver, em circunstncias especiais, regies de sade interestaduais ou internacionais.
Um segundo instrumento gerencial, fundamental para a governana das RASs,
o planejamento estratgico.
O planejamento estratgico importante na institucionalizao das RASs que
tm, como caractersticas intrnsecas, a convergncia dos diferentes atores para
objetivos comuns, o que envolve a construo de estratgias, percepes e valores
compartilhados. Alm disso, o planejamento, nas redes em geral, e nas RASs em
particular, permite aprofundar as interdependncias entre os atores envolvidos e
imprimir maior racionalidade sistmica pela ordenao dos fluxos e contrafluxos de
pessoas, produtos e informaes.
O processo de planejamento no mbito do SUS deve ser desenvolvido de forma
articulada, integrada e cooperativa entre as trs esferas federativas de gesto. Essa
forma de atuao representar o sistema de planejamento do SUS baseado nas res-
ponsabilidades de cada esfera de gesto, com definio de objetivos e conferindo
direcionalidade ao processo de gesto. Esse sistema de planejamento pressupe que
cada esfera de gesto realize o seu planejamento, articulando-se de forma a fortalecer
e a consolidar os objetivos e as diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades,
as necessidades e as realidades de sade locorregionais.
Configuram-se como pontos essenciais de pactuao: a adoo das necessidades
de sade da populao como critrio para o processo de planejamento no mbito
do SUS; a integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada
esfera de gesto, quanto do SUS como um todo; a institucionalizao e o fortaleci-
mento do sistema de planejamento do SUS, com adoo do processo planejamento,
neste inclusos o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de
gesto do SUS; a reviso e a adoo de um elenco de instrumentos de planejamento,
tais como planos, relatrios, programaes, a serem adotados pelas trs esferas de
gesto, com adequao dos instrumentos legais do SUS no tocante a esse processo
179
e instrumentos dele resultantes; e a cooperao entre as trs esferas de gesto para
o fortalecimento e a equidade no processo de planejamento no SUS (MINISTRIO
DA SADE, 2006a).
O sistema de planejamento do SUS est ancorado na Programao Pactuada e
Integrada (PPI). As principais diretrizes norteadoras do processo de programao
pactuada e integrada so: a programao deve estar inserida no processo de planeja-
mento e deve considerar as prioridades definidas nos planos de sade em cada esfera
de gesto; os gestores estaduais e municipais possuem flexibilidade na definio de
parmetros e prioridades que iro orientar a programao, ressalvados os parmetros
pactuados nacional e estadualmente; a programao realizada, prioritariamente,
por reas de atuao a partir das aes de APS para compor o rol de aes de maior
complexidade; a tabela unificada de procedimentos deve orientar a programao das
aes que no esto organizadas por reas de atuao, considerando seus nveis de
agregao, para formar as aberturas programticas; a programao da assistncia
dever buscar a integrao com a programao da vigilncia em sade; os recursos
financeiros das trs esferas de governo devem ser visualizados na programao; o
processo de programao deve contribuir para a garantia de acesso aos servios
de sade, subsidiando o processo regulatrio da assistncia; a programao deve
ser realizada a cada gesto, revisada periodicamente e sempre que necessrio, em
decorrncia de alteraes de fluxo no atendimento pessoa usuria, da oferta de
servios, da tabela de procedimentos e do teto financeiro; a programao pactuada
e integrada deve subsidiar a programao fsico-financeira dos estabelecimentos de
sade; e a programao pactuada e integrada deve guardar relao com o desenho
da regionalizao do estado (MINISTRIO DA SADE, 2006a).
O discurso normativo da PPI bom, mas, na prtica social, o sistema de plane-
jamento real do SUS distancia-se, fortemente, das suas diretrizes orientadoras. A
fragilidade dos instrumentos de planejamento do SUS um fator dificultador para
a implantao das RASs.
Podem ser identificados vrios problemas no sistema de planejamento do SUS
fortemente ancorado na PPI da assistncia que devem ser superados para que se
possa, eficazmente, planejar as RASs.
O planejamento do SUS um planejamento da oferta com uma valorao re-
lativa forte de parmetros construdos com base em sries histricas de produo
de servios. O planejamento da oferta muito sensvel s demandas dos atores
sociais mais bem posicionados na arena da poltica sanitria (grupos de interesses
mais estruturados, prestadores de servios de maior prestgio social, fornecedores
de equipamentos e medicamentos etc.). Essa forma de planejar deve ser substituda
180
pelo planejamento das necessidades de sade da populao j que um elemento
constitutivo das RASs, e sua razo de ser, a populao adscrita. Isso significa, na
prtica social, substituir os parmetros gerais populacionais ou de produo, cons-
trudos com base na oferta, por parmetros epidemiolgicos que expressem as reais
necessidades da populao e das suas subpopulaes de riscos.
A implantao do planejamento das necessidades, alm de conferir maior ra-
cionalidade ao processo de planejamento, um instrumento de alocao equita-
tiva dos recursos porque capta, nos indicadores epidemiolgicos, as necessidades
de todos, includos e excludos sociais, e, no somente, os interesses dos grupos
sociais mais organizados. No basta alocar um valor determinado para fazer uma
quantidade de mamografias, a partir de sries histricas constrangidas pelos re-
cursos financeiros, e disponibiliz-las para os gestores para serem disribudas por
critrios de senso comum. necessrio saber, num territrio sanitrio, com base
em evidncias cientficas abrigadas em diretrizes clnicas, quais e quantas so as
mulheres de risco para cncer de mama e, a partir de critrios epidemiolgicos,
identific-las e ofertar-lhes as mamografias programadas. O planejamento das ne-
cessidades constitui um importante fator na oferta de servios efetivos, eficientes e
que, por consequncia, podem agregar valor para as pessoas usurias. Por exemplo,
o planejamento da oferta no consegue identificar e focalizar, com estratgias de
intervenes diferenciadas, os portadores de uma condio de sade segundo a
estratificao dos seus riscos. Dessa forma, muitos procedimentos so ofertados,
por critrios de ordem de demanda ou de interesses polticos, a pessoas usurias
que no compem os grupos de riscos, gerando intervenes desnecessrias ou
equivocadas.
O planejamento necessrio para as RASs um planejamento estratgico. Um plano
estratgico um sistema de planejamento que, a partir das necessidades de sade
da populao, contidas numa anlise de situao de sade, fixa grandes objetivos
e procura alcan-los a partir de um plano de longo prazo, de um plano de mdio
prazo e de um plano de curto prazo que guardam, entre si, profunda coerncia.
H tempo no existe no Brasil um plano estratgico da sade nacional, elaborado
pelo Ministrio da Sade, em conformidade com um plano nacional de desenvolvi-
mento. Existem formulaes de metas gerais, como as do Pacto pela Vida, onde se
misturam metas de processos e de resultados, num nmero excessivo para serem
acompanhadas consequentemente, o que est muito distante de um plano estra-
tgico bem concebido.
A PPI da assistncia, na prtica, funciona como num plano operativo de curto
prazo, revisto ao sabor dos interesses mais organizados, que no guarda coerncia
181
com diretrizes e metas de mdio e longo prazos que deveriam existir num plano
estratgico.
O planejamento do SUS est centrado nos espaos estaduais (Planos Estaduais
de Sade) e nos espaos municipais (Planos Municipais de Sade). Esses planos,
muitas vezes, so realizados com funo meramente cartorial, sem manifestarem-se
como ordenadores das aes gerenciais cotidianas desses entes federados. H dois
outros espaos de planejamento, essenciais construo das redes de ateno
sade, que exigem a conformao de planos de sade: o espao macrorregional, o
Plano Macrorregional de Sade, e o espao microrregional, o Plano Microrregional
de Sade. Esses planos, em geral, no integram o planejamento do SUS.
A PPI da assistncia acaba por ser um planejamento exclusivo dos recursos fe-
derais de alta e mdia complexidades, destinados aos estados e aos municpios e,
no, um instrumento de planejamento que permita articular e dar transparncia
aos objetivos e aos recursos desses trs entes federados, nos diferentes territrios
sanitrios. Em geral, no alcana ir alm de uma macro-alocao de recursos finan-
ceiros por procedimentos de sade e que, ao fim e ao cabo, termina por definir
tetos financeiros por entes federados. Assim, num ambiente de escassez de recursos,
estabelece-se, no SUS, uma lgica gerencial que gira em torno de lutas distributivas
entre os gestores, uma realidade gerencial de competio por recursos escassos,
bem distante da perspectiva solidria de nosso federalismo cooperativo intraestatal
e da regionalizao cooperativa.
A PPI, em geral, no acolhe, dentro de si, algo inerente s RASs, a integralidade
das intervenes promocionais, preventivas e assistenciais. Ela faz-se com foco nas
aes assistenciais. H programaes separadas da vigilncia em sade e da assis-
tncia sade que no se coordenam.
As aes programadas na PPI assistencial limitam-se s intervenes de ateno
secundria (mdia complexidade) e terciria (alta complexidade) de ateno sade,
desconsiderando as de APS que so fundamentais porque, alm de resolverem a
grande maioria dos problemas, cumprem, nas RASs, a funo de centro de comu-
nicao. Essa funo coordenadora da APS faz com que o critrio de planejamento
ascendente, caro ao SUS, deixe de ser um planejamento que se direciona do mu-
nicpio para os estados e Unio, para ser um sistema de planejamento que, a partir
das diretrizes nacionais, estaduais e municipais, parta de cada unidade de APS e,
da, irradiem-se para as unidades de ateno secundria e terciria sade, para os
sistemas de apoio e os sistemas logsticos. Porque, conforme se mostrou na discusso,
anteriormente feita nesse captulo, dos pontos de ateno secundria e terciria
sade, o planejamento das intervenes nesses dois nveis feito na e pela APS. A
182
razo que , a, que se do a interao e o vnculo da populao com o sistema
de ateno sade.
O planejamento estratgico das RASs realizado por um processo que envolve
a formulao estratgica da qual resultam aes coordenadas de longo, mdio e
curto prazos.
A formulao estratgica implica uma anlise do entorno poltico, institucional e
sanitrio. Pode ser sustentada pela anlise das fortalezas, debilidades, oportunidades
e ameaas e deve levar definio da misso, da viso e dos valores compartilhados
pelo ente de governana institudo, bem como a definio do seu posicionamento
estratgico no mercado pblico. Esse trabalho envolver uma ampla consulta a di-
ferentes atores sociais que atuam, direta ou indiretamente, na RAS, envolvendo os
gestores, os prestadores, as pessoas usurias e os conselhos de sade.
A formulao estratgica levar construo dos projetos estratgicos de mdio e
longo prazos que implicam os objetivos por reas de desenvolvimento estratgico, as
medidas estratgicas que se vo adotar e os recursos que sero investidos. Os planos
de mdio prazo cobrem um perodo governamental de quatro anos e correspondem
ao plano plurianual de aes do governo. Os planos de longo prazo so definidos
a partir de uma viso que se deseja alcanar e numa temporalidade maior que, em
geral, situa-se entre quinze e vinte anos. Eles devem ser produzidos em funo de
diferentes cenrios de longo prazo que do os limites de possibilidades de alcance
da viso e dos objetivos estratgicos.
A situao presente, definida pela anlise da situacional, mostra onde se est; a
viso de futuro, estabelecida no plano estratgico, aponta aonde se quer chegar. O
caminho entre essas duas situaes que implica o como chegar preside a definio
da estratgia e da carteira de projetos estruturadores e associados.
Coerente com os planos de longo e mdio prazos, instituem-se, anualmente, a
partir das leis de diretrizes oramentrias, as leis oramentrias anuais que definem
os objetivos de curto prazo e os limites oramentrios e estabelecem o detalhamento
das despesas.
Tudo isso h de levar construo de um mapa estratgico da rede de ateno
sade que deve ser monitorado e avaliado.
Um terceiro instrumento de governana das RASs o Plano Diretor de Investi-
mentos (PDI).
183
O PDI deve expressar os recursos de investimentos para atender s necessidades
pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional
deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na APS e na ateno se-
cundria (mdia complexidade), conforme desenho regional e na macrorregio no
que se refere ateno terciria (alta complexidade). Deve contemplar, ademais, as
necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada
com o processo da territorializao e do planejamento estratgico (MINISTRIO DA
SADE, 2006a).
O PDI parte de um trabalho de elaborao da carteira de servios, com base nas
diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Essas carteiras so, tambm, a forma
mais apropriada de definir operacionalmente o princpio da integralidade do SUS. A
carteira de servios no se restringe aos servios assistenciais, por envolver, tambm,
os servios de vigilncia em sade. A carteira de servios envolve: a especificao
dos servios a serem ofertados pela APS em todos os municpios; a especificao dos
servios a serem ofertados pela ateno secundria sade (mdia complexidade)
nos municpios-polo das microrregies sanitrias; e a especificao dos servios de
ateno terciria sade (alta complexidade) a serem ofertados nos municpios-polo
macrorregionais. Essa carteira de servios corresponde a um perfil de oferta ideal
das RASs.
O Boxe 7 exemplifica a carteira de servios sanitrios da Espanha.
Boxe 7: A carteira de servios sanitrios da Espanha
A Lei n 16, de 28 de maio de 2003, que dispe sobre a coeso e a qualidade do Sistema Nacional
de Sade, estabelece que os servios sanitrios constituem o conjunto de servios promocionais,
preventivos, diagnsticos, teraputicos e reabilitadores que devem constituir a carteira de servios
do Sistema Nacional de Sade. A carteira de servios sanitrios composta por tcnicas, tecnologias
e procedimentos, entendendo-se, como tais, os mtodos, as atividades e os recursos baseados nos
conhecimentos e na experimentao cientfica, mediante os quais se prestam os servios de sade.
A carteira elaborada com os critrios de efetividade, eficincia, segurana, utilidade teraputica,
alternativas assistenciais, adequao a grupos menos protegidos ou em risco, necessidades sociais
e impacto econmico e organizacional. No fazem parte da carteira de servios sanitrios tecno-
logias que que no estejam suficientemente testadas, que so motivo de publicidade dirigida ao
pblico em geral, que se encontrem em fase de investigao clnica e que no guardem relao
com doena, acidente ou malformao congnita.
A carteira de servios sanitrios pactuada no Conselho Interterritorial e aprovada por um De-
creto Real.
A carteira de servios sanitrios do Sistema Nacional de Sade deve garantir a ateno integral e
a continuidade da ateno prestada s pessoas usurias, independentemente do nvel de ateno
em que so atendidas em cada momento.
184
Boxe 7: A carteira de servios sanitrios da Espanha
A atualizao da carteira de servios se faz por norma do Ministrio de Sade e Consumo, a partir
de informe do Conselho Interterritorial. Para incorporar novas tecnologias ou excluir tecnologias
existentes necessria uma deciso do Ministrio de Sade e Consumo, ouvida a Agncia de
Avaliao de Tecnologias Sanitrias. As modificaes para incluir ou excluir tecnologias na carteira
de servios sanitrios so realizadas segundo alguns critrios: representar um aporte realmente
inovador preveno, ao diagnstico, teraputica ou reabilitao; ser uma nova indicao de
equipamentos ou produtos j existentes; mudar de forma significativa os sistemas organizacionais
da ateno sade; atingir amplos setores da populao; causar um impacto econmico signifi-
cativo no Sistema Nacional de Sade; e perder sua utilidade sanitria, representar riscos para as
pessoas usurias ou para os profissionais de sade ou ter sido substituda por outra tecnologia.
As Comunidades Autnomas, que constituem as estruturas descentralizadas do pas, podero
aprovar suas respectivas carteiras de servios sanitrios desde que respeitem todos os servios
explicitados na carteira nacional.
A carteira de servios sanitrios est constituda por: carteira de servios de sade pblica, carteira
de servios da APS, carteira de servios da ateno especializada, carteira de servios da ateno s
urgncias, carteira de servios de assistncia farmacutica, carteira de servios de rtese e prtese,
carteira de servios dietticos e carteira de servios de transporte sanitrio.
Fonte: Ministrio de Sanidad y Consumo (2005)
Um segundo elemento necessrio para a elaborao do PDI o diagnstico da
oferta dos servios que existem nas RASs e que configura o perfil da oferta real.
Esse diagnstico engloba: os servios de APS, por municpios; os servios de ateno
secundria sade (mdia complexidade), por microrregies; e os servios de ateno
terciria sade (alta complexidade), por macrorregies.
A contrastao entre a carteira de servios contida no perfil de oferta ideal, com
suas respectivas quantidades e qualidades de oferta definidas segundo a progra-
mao, realizada com parmetros epidemiolgicos, com os servios efetivamente
prestados pelas RASs, em quantidade e qualidade, integrantes do perfil de oferta
real, permite determinar os dficits da ateno sade. Esses dficits da ateno
sade devem ser estabelecidos: para a APS, para cada municpio; para a ateno
secundria sade (mdia complexidade) por microrregio; e para a ateno terci-
ria sade (alta complexidade) por macrorregio. o que se mostra na Figura 6.
185
Figura 6: Os dficits da ateno sade
CIS
DAS
CRS

CIS: Carteira ideal de servios
CRS: Carteira real de servios
DAS: Dcit da ateno sade
onde:
DAS = CIS-CRS
Ao examinar os dficits da ateno sade podem ocorrer duas situaes. Numa
primeira, existe uma capacidade instalada de oferta que permite atender s demandas
por servios, o que implica o aumento, na programao, dos recursos de custeio para
adequar a quantidade de servios demanda definida. Numa segunda situao, h
deficincia de capacidade instalada para o atendimento demanda programada, o
que leva necessidade de investimentos para ampliar a oferta de servios. O dficit
da ateno sade, nessa segunda situao, o elemento central para a elaborao
do Plano Diretor de Investimentos (PDI).
O objetivo do PDI superar os dficits de ateno sade, determinados por
insuficiente capacidade instalada de oferta, para que as RASs possam operar ade-
quadamente.
A elaborao do PDI faz-se a partir de padres de investimentos predefinidos,
com base nas diretrizes clnicas e em sistemas de custos otimizados, e implica a de-
finio dos servios a serem incrementados ou aperfeioados para superar os vazios
da ateno sade, os materiais permanentes, os equipamentos e as construes
ou reformas necessrios, e os custos envolvidos.
Um quarto instrumento gerencial, imprescindvel governana das RASs, o
sistema de contratualizao.
O sistema de planejamento estratgico exigir, para sua operao, a elaborao
de contratos de gesto entre os entes gestores das RASs e os entes prestadores de
186
servios de sade envolvidos nessas redes. Esses contratos objetivam dar solidez jur-
dica aos colegiados regionais por meio de contratos que gerem direitos e obrigaes.
Com relao aos contratos entre os gestores e os prestadores de servios, na
administrao pblica, isso vem no bojo de uma profunda reforma da gesto
pblica. A introduo das relaes contratuais na gesto pblica fruto de refor-
mas nas organizaes estatais contemporneas definidas por Kaul (1997) como
o movimento dos governos no sentido de deslocarem-se do fazer para o garantir
que as coisas sejam feitas. Essas mudanas na administrao pblica podem ser
conhecidas como a construo do Estado competente (HILDEBRAND e GRINDLE,
1994), como a reinveno dos governos (OSBORNE e GAEBLER, 1994), como a
instaurao do Estado contratador (TROSA, 2001) ou como a nova gesto pblica
(MILLS et al., 2001).
Esses movimentos de reforma da gesto pblica preconizam a separao das
funes da regulao e da prestao de servios. Para os reinventores do governo,
o Estado moderno deve ser forte em navegar e no em remar (OSBORNE e GAE-
BLER, 1994); para os anglo-saxes deve haver uma clara separao entre o dono
da obra (o principal), quem regula e financia, do mestre da obra (o agente), quem
faz (TROSA, 2001). Ou seja, parafraseando o poeta, para o Estado contemporneo
regular preciso, prestar diretamente os servios no preciso.
As mudanas da administrao pblica vo alm da separao das funes do
Estado. Seus principais elementos podem ser agrupados em trs grandes blocos: a
propositividade que visa a assegurar uma clareza de viso e objetivos; a responsabi-
lizao (accountability) que pretende aumentar a responsabilidade e a prestao de
contas aos cidados; e o desempenho que implica criar incentivos para melhorar a
performance institucional.
A separao das macrofunes de regulao e financiamento da prestao de
servios exige a instituio de mecanismos formais, entre os entes reguladores/
financiadores e os entes prestadores de servios que so os contratos de gesto.
O sistema de ateno sade um sistema complexo, composto por diferentes
atores sociais em situao e portadores de diferentes objetivos, interesses e repre-
sentaes. Uma vez que a cooperao entre esses atores no automtica, eles
devem negociar entre si e estabelecer acordos que permitam obter vantagens que
no seriam alcanadas na ausncia de uma cooperao formalizada. Ou, segundo
a teoria dos jogos, deve-se buscar uma soluo cooperativa que produza um exce-
dente cooperativo (COOTER e ULEN, 1988). A melhor forma de negociar e acordar
atravs de contratos firmados entre partes diferentes.
187
O contrato coloca juntas duas ou mais entidades legais entendidas como pessoas
fsicas, morais ou jurdicas. O contrato pode ser definido como o acordo entre dois
ou mais agentes econmicos atravs do qual eles se comprometem a assumir ou a
renunciar, ou a fazer ou a no fazer, determinadas coisas (PERROT et al., 1997). O
contrato , pois, uma aliana voluntria entre duas ou mais partes.
Alm de darem uma base formal para a separao das funes da regulao e
da prestao de servios de sade, o crescente interesse pelos contratos entre en-
tes reguladores e prestadores de servios de sade atribudo ao desapontamento
com os padres alocativos dos recursos dos sistemas gerenciais hierrquicos, ainda
vigentes nas organizaes estatais. As organizaes estatais hierarquicamente r-
gidas, operando com os tradicionais sistemas de comando e controle, so, muitas
vezes, capturadas pelos interesses dos prestadores de servios e de suas burocracias,
tornando-se incapazes de focalizarem-se nos seus sujeitos, os cidados usurios dos
servios pblicos.
Por isso, alguns analistas tm defendido a necessidade de um acordo de longo
prazo entre reguladores e prestadores de servios de sade atravs de um enfoque
que se distancia do oramento convencional das instituies estatais e dos meca-
nismos de mercado, o que foi denominado por Ham (1996) de enfoque da con-
testabilidade, entendido como o questionamento claro e permanente sobre o qu,
o porqu e o como os servios de sade devem ser prestados. O instrumento no
qual se assenta esse novo enfoque o contrato entre a instituio reguladora e as
instituies prestadoras de servios. Ao estabelecer a relao contratual, ainda que
dentro da mesma instituio estatal, destri-se a lgica hierrquica e institui-se uma
relao dialgica pela via do contrato, uma norma negociada. Na relao contratual
no haver mais um lado que manda e outro que obedece e um lado que pensa e
outro que executa. O princpio da autoridade se mantm, mas noutra dimenso:
a capacidade de definir objetivos e estratgias, de negociar dialogicamente com
outros nveis organizacionais, de definir compromissos bilaterais e de concretiz-los
em contratos bilaterais.
Trosa (2001), analisando a introduo dos mecanismos contratuais nas organi-
zaes estatais, fala em esprito do contratualismo, algo que supera uma viso mais
limitada do contrato como mero instrumento jurdico e se consolida como uma nova
cultura gerencial, cuja essncia est na mudana do sistema de relaes entre entes
contratadores e entes contratados que passa a reger-se pelo princpio da parceria.
Os objetivos de uma parceria entre as partes de um contrato so: um dilogo
permanente entre o contratante e o prestador de servios; uma retificao dos
problemas no momento em que surgem; uma troca de saberes e habilidades; uma
188
partilha de riscos, lucros e perdas; relaes mais estveis e mais longas; e a construo
do sentido de responsabilizao.
O contrato exige uma relao bilateral entre o lado da demanda, o ente con-
tratador ou comprador que atua como agente das pessoas usurias do sistema
de ateno sade, indivduos e famlias e o lado da oferta, os entes prestadores
de servios de sade. Do lado da demanda, o ente regulador institui-se como uma
organizao monopsnica, fortalecendo-se perante os prestadores e, do lado da
oferta, necessrio que os entes prestadores de servios adquiram uma autonomia
administrativa que os permita fazer as decises com a liberdade necessria para
cumprir o que foi acordado no contrato (REHNBERG, 1997).
A introduo de mecanismos de contratao nos sistemas pblicos de ateno
sade no necessita de estar, necessariamente, associada a polticas de desestati-
zao dos entes estatais prestadores de servios de sade, com sua transformao
em entes pblicos no estatais ou em entes privados.
Os propsitos gerais de um contrato so: coordenar as atividades das partes,
assegurando a produo de um excedente cooperativo; distribuir os frutos da co-
operao; e assegurar que os compromissos sejam cumpridos. Para atingir esses
propsitos as partes esto obrigadas a adotar regras de comportamento aceitas de
comum acordo.
H vrias razes que justificam a introduo dos contratos nos sistemas de ateno
sade: estimulam a descentralizao da gesto dando mais responsabilidades aos
gerentes locais; permitem um melhor controle sobre o desempenho quantitativo e
qualitativo dos prestadores de servios de sade; do maior consequncia ao pla-
nejamento estratgico das instituies ao exigir um maior empenho em atingir os
produtos contratados; incentivam a criao e a utilizao cotidiana dos sistemas de
informao gerenciais; melhoram a gesto da clnica; permitem uma melhor foca-
lizao nos interesses da populao; e tornam as instituies mais transparentes e
mais permeveis ao controle social (SAVAS et al, 1998).
Por outro lado, os sistemas de contratao podem determinar, pelo menos, duas
consequncias indesejadas que necessrio ter presente para impedir que se mani-
festem. Uma primeira o aumento exagerado dos custos de transao dos sistemas
de ateno sade. Foi o que aconteceu no Reino Unido, no incio do processo de
reforma do Servio Nacional de Sade, onde chegou a haver 3.800 entes contratan-
tes, especialmente mdicos gerais, com um incremento significativo dos custos de
transao, o que obrigou, num segundo momento, a reduzir fortemente o nmero
desses entes, reunindo os mdicos generalistas em grupos (JORGE, 2001). O mesmo
189
se passou na Colmbia, onde os custos de transao decorrentes da introduo
de um sistema singular de quase-mercados, baseado na competio gerenciada,
atingiram um valor muito grande, colocando em cheque a solvncia do sistema de
ateno sade daquele pas (JARAMILLO, 2001). O mesmo ocorreu na Argentina
com o incremento incontrolado da intermediao no sistema de ateno sade
(SOJO, 1997). Uma segunda consequncia a possibilidade de aumentar a fragmen-
tao do sistema de ateno sade quando se fazem contratos, separadamente,
com hospitais, ambulatrios especializados, unidades de APS etc. Esse parece ser
o caso da Espanha, onde a contratao isolada de hospitais e de unidades de APS
aumentou a incomunicao entre esses pontos de ateno sade e incrementou
a fragmentao do sistema como um todo (VA, 2001).
Contudo, a fragmentao no inerente aos mecanismos de contratao por-
que no Reino Unido, a instituio de grupos de mdicos generalistas como agentes
de contratao de todos os servios de ateno secundria e terciria, aumentou a
integrao do sistema de ateno sade (BOADEN, 1997). Uma forma de evitar a
fragmentao contratar o conjunto de servios que propiciem a continuidade do
cuidado por comporem uma nica RAS.
Os contratos so construdos a partir de quatro variveis principais: os objetivos
das RASs contidos nos planos estratgicos; as evidncias e o custo efetividade das
tecnologias de sade; a disponibilidade e a capacidade de ajustar a oferta de servios
de sade; e as necessidades das pessoas usurias dos sistema de ateno sade.
A utilizao dos contratos nas RASs um ciclo de contratao como se v na
Figura 7. O ciclo parte das necessidades de sade que se expressam nos planos es-
tratgicos das RASs; os planos estratgicos de sade definem os servios de sade
a comprar; esses servios devem ser especificados em que quantidades e com que
qualidades; isso leva definio e assinatura do contrato entre o comprador, o ente
gestor da RAS, e o prestador dos servios de sade; o contrato deve ser monitorado
e avaliado por um sistema de informao gerencial que emite relatrios de gesto
de acordo com as necessidades de diferentes atores; o ciclo se fecha quando a
avaliao dos servios prestados realimenta os planos estratgicos de sade e os
planos de contratos.
O plano do contrato deve englobar: as condies estruturais dos prestadores,
se possvel, definindo sistema de acreditao; os instrumentos de gesto da clnica,
especialmente as diretrizes clnicas a serem utilizadas e as ferramentas de gesto da
utilizao, como os sistemas de controle retrospectivos, prospectivos e concomitan-
tes; as condies de acesso aos servios; e a especificao de padres de qualidade
190
dos servios. desejvel que as pessoas usurias e os conselhos de sade sejam
envolvidos na especificao dos servios a serem contratados.
A avaliao do contrato deve abranger um juzo sobre: o elenco de servios
prestados; a utilizao e o acesso das pessoas usurias aos servios contratados; a
coordenao e a integrao da ateno sade prestada; a eficincia e a situao
financeira dos prestadores de servios; e a qualidade da ateno sade prestada.
Os contratos devem obedecer a um ciclo que se origina no plano estratgico que
leva a um plano de contrato que deve ser monitorado e avaliado.
Figura 7: O ciclo da contratao em sade
PLANO
ESTRATGICO
DE SADE
PLANO DO
CONTRATO
ESPECIFICAO
DOS SERVIOS
CONTRATO
NECESSIDADES
DA POPULAO
MONITORAMENTO
E AVALIAO
Os contratos devem conter um conjunto de clusulas essenciais que envolvem a
definio dos produtos, a escolha e a organizao dos recursos, a coordenao no
tempo e no espao, o sistema de garantias, o sistema de monitoramento e avaliao,
o sistema de pagamento e o sistema de incentivos (BROUSSEAU, 1993).
As partes devem definir os objetivos de sua aliana e os produtos que, dela, se
esperam, no caso, quais os servios de sade que sero prestados a uma populao.
Essa definio deve ser feita da forma mais precisa possvel, atravs de indicadores
quantitativos e qualitativos e suas formas de mensurao ou qualificao. A expli-
citao dos produtos deve englobar indicadores de produo, de produtividade,
de qualidade dos servios de sade e de satisfao da populao. As partes devem
191
especificar quais os recursos sero utilizados, para cada uma delas, para atingir os
objetivos do contrato e para definir como esses recursos sero gerenciados.
No basta definir os produtos e os meios de produo; h que indicar quando e onde
os produtos sero disponibilizados. Os contratos, por representarem uma mudana
cultural radical, devem ter um perodo de vigncia maior que permita construir uma
relao cooperativa e estabelecer um ambiente de contrato confivel (LOEVINSOHN,
2008). No Reino Unido muitos contratos tm vigncia de cinco anos (JORGE, 2001).
O sistema de garantias defende cada parte contra o comportamento oportunstico
da outra e deve ser entendido como uma forma de dissuao entre as partes. Para
que esse sistema seja eficaz, a penalizao deve exceder os benefcios que derivariam
do comportamento oportunista de cada uma das partes e cobrar um valor justo pela
desistncia do contrato.
Os produtos definidos e transformados em indicadores quantitativos e qualitati-
vos devem ser checados com uma periodicidade predeterminada por controladores
externos e internos e devem estar submetidos, quando couber um contrato legal,
s normas e foros jurdicos estabelecidas de comum acordo.
A forma de pagamento dos prestadores de servios de sade pelo ente contratante
deve estar claramente definida no contrato e pode ser feita de diferentes formas.
fundamental que o sistema de pagamento esteja alinhado com os objetivos das RASs.
O sistema de incentivos um dos elementos mais decisivos num contrato e deve
assegurar o equilbrio entre as contribuies e as retribuies atravs de recompensas
e penalidades, coerentes e claras, para as duas partes.
Para que as relaes contratuais funcionem adequadamente, algumas condies
so necessrias: a existncia de uma cultura de resultados nas instituies; o con-
senso poltico em relao ao modelo de separao das funes de regulao e de
prestao de servios de sade; a clareza dos objetivos do sistema de ateno sade
e sua insero no contedo do contrato; a existncia de sistemas de informaes
gerenciais que permitam monitorar e avaliar os produtos acordados no contrato; a
disponibilidade de recursos humanos capacitados para gerenciar contratos nas ins-
tituies contratante e contratada; o sistema atrativo de remunerao dos servios
para os prestadores; a oferta dos servios a serem contratados devem estar disponveis
por parte dos prestadores de servios; a autonomia de gesto dos prestadores de
servios compatvel com os alcance dos produtos contratados; e a capacidade dos
prestadores de assumir riscos (VA, 2001).
192
H diferentes tipologias de contratos nos sistemas de ateno sade. Mas h
uma que tem mais utilidade prtica e que consiste em categoriz-los em contratos
endgenos ou internos e contratos exgenos ou externos. Essas categorias tm sido
tambm denominadas, alternativamente, de contratos suaves e contratos duros
(SAVAS et al, 1998).
Os contratos internos so aqueles em que os entes contratante e contratado
so uma mesma instituio estatal. Nesses contratos est-se diante de um contrato
moral e no de um contrato legal e, por isso, tm sido denominados de acordos de
servios (ENGLAND et al., 1997), de termos de compromisso ou de quase-contratos
(SOJO, 2000) porque esses contratos no dispem de uma base legal para a cobrana
dos compromissos assumidos. A autonomia jurdica do ente prestador substituda
pelo conceito de centro de responsabilidade, entendido como um centro prestador
de servios que entra numa via contratual com sua tutela, sem mudar sua natureza
jurdica estatal (TROSA, 2001). Assim, so os contratos realizados na Costa Rica e no
Reino Unido. Contudo, na Nova Zelndia h uma lei que d aos contratos endgenos
fora legal (FERLIE et al, 1996).
Os contratos externos so aqueles em que o ente contratante uma instituio
estatal que se relaciona com entes prestadores externos, como outras instituies
pblicas, estatais ou no estatais, instituies privadas filantrpicas ou instituies
privadas lucrativas. So os casos dos contratos entre um Ministrio da Sade e o
Ministrio da Educao, uma Secretaria Estadual de Sade ou uma organizao social,
ou de uma Secretaria Municipal de Sade com hospitais filantrpicos ou hospitais
privados lucrativos. Nos contratos exgenos configura-se uma terceirizao dos
servios. Eles tm fora legal e os entes contratados so instituies portadoras de
autonomia administrativa e jurdica e, portanto, em capacidade para formalizar e
responsabilizar-se, moral, administrativa e juridicamente, pelo que foi pactuado nos
contratos. Nesse caso, aplica-se, mais, a expresso contrato de gesto.
Embora a contratao dos servios de sade no SUS seja uma preocupao dos
gestores h tempo, uma significativa proporo de servios , ainda, executada sem
contratos formais, especialmente por entes privados lucrativos e no lucrativos. Isso
levou a que no Pacto de Gesto 2006 se introduzisse um ndice de contratualizao
para medir o percentual de unidades que esto com contrato regular com o SUS.
Incorporou-se normativa do SUS o processo de contratualizao dos presta-
dores de servios que tem como objetivo transformar os contratos de instrumentos
meramente burocrticos para um processo que se baseia na definio de metas
quantitativas e qualitativas estabelecidas em funo das necessidades de sade da
populao e do perfil de oferta dos prestadores. Alm disso, so especificadas obri-
193
gaes e responsabilidades para as partes envolvidas e estabelecidos critrios para o
monitoramento e a avaliao do desempenho dos prestadores. Os entes contratados
se obrigam a alimentar regularmente os sistemas de informao: o cadastro nacional
de estabelecimentos de sade, CNES, o sistema de informaes hospitalares, SIH
SUS e o sistema de informaes ambulatoriais, SIA SUS (CONSELHO NACIONAL DE
SECRETRIOS DE SADE, 2007d).
Um quinto instrumento gerencial, utilizado nas RASs, o sistema de monitora-
mento e avaliao.
Nas RASs, o papel do controle ou monitoramento distancia-se daquele exercita-
do nas organizaes burocrticas em que apresenta com um foco fiscalizatrio. O
objetivo central do monitoramento nessas organizaes polirquicas criar com-
plementaridades entre os atores, articulando as bases de suporte decisrio para
desenvolver atividades sinrgicas, e deslocando o eixo do controle dos processos
para o controle dos objetivos e das metas, construdos coletivamente, e explicitados
no planejamento estratgico (FLEURY e OUVERNEY, 2007).
Ainda que considerado, aqui, separadamente, o monitoramento e a avaliao,
parte integrante do crculo da formulao de polticas: definio do problema,
diagnstico, desenvolvimento de polticas, deciso poltica, implementao e moni-
toramento e avaliao (ROBERTS et al., 2003).
O processo de monitoramento e avaliao implica o julgamento de valor sobre
uma interveno para racionalizar o processo decisrio. Uma interveno constituda
pelos recursos humanos, fsicos, financeiros e simblicos estruturados para produzir
bens ou servios que possam modificar a situao-problema (CONTANDRIOPOULOS
et al., 1997).
O monitoramento , muitas vezes, denominado de controle e se aproxima do
conceito de avaliao normativa. O monitoramento pode ser definido no trabalho
ex-post de acompanhamento dos objetivos quantitativos e qualitativos predefinidos
em termos de estrutura, processos e resultados com vistas ao aprimoramento da
eficincia, da efetividade e da qualidade dos servios.
O monitoramento das intervenes faz-se de maneira contnua e peridica e,
em geral, no exige anlise estatstica; no monitoramento das intervenes, as in-
formaes esto regularmente disponveis nos sistemas de informao gerencial; o
monitoramento das intervenes uma atividade organizacional difusa, feita por
todos que executam programas nas organizaes; o monitoramento , em geral,
uma atividade interna organizao; e o monitoramento, normalmente, no pro-
194
duz evidncias. O monitoramento faz-se em diferentes situaes: a apreciao da
estrutura, a apreciao dos processos, a apreciao da dimenso tcnica dos servios,
a apreciao das relaes interpessoais e a apreciao da dimenso organizacional
(CONTANDRIOPOULOS, 1997).
O processo de monitoramento exige, para seu funcionamento, um sistema de
informao gerencial eficaz. H duas implicaes principais decorrentes disso.
Primeiro, h que, a partir do plano estratgico e dos contratos de gesto, desenhar
o sistema de monitoramento, o que envolve definir: a natureza do indicador; a sua
frmula de clculo; o seu nvel gerencial (estratgico, ttico ou operacional); a(s)
fonte(s) de informao; as gerncias dos bancos de dados encarregadas de prover as
informaes; as formas de apresentao (grfico, tabelas etc.); e o perodo de infor-
mao (dirio, quinzenal, mensal, trimestral, anual etc.). A seleo dos indicadores
para o sistema de monitoramento envolve trs critrios fundamentais: a importncia
do que est sendo medido, a solidez cientfica do indicador e a viabilidade de se
obterem informaes comparveis. A importncia do que est sendo medido en-
volve: o impacto do que est sendo medido na sade da populao; a importncia
poltica para os gestores e para as pessoas usurias do sistema de ateno sade;
e a suscetibilidade do que est sendo medido s intervenes sanitrias. A solidez
cientfica do indicador engloba: a validade, a capacidade do indicador medir o que
se espera medir; a fidedignidade do indicador, a capacidade de produzir resultados
estveis em vrias populaes e circunstncias; e a evidncia cientfica, a presena
de evidncia de boa qualidade na literatura sobre o indicador. A viabilidade de se
obterem informaes comparveis abrange: a existncia de prottipos, os indicadores
j em uso; a disponibilidade de comparadores, a presena de informaes compar-
veis, no pas ou internacionalmente; o custo dos indicadores, o valor financeiro para
se obter o indicador e process-lo rotineiramente; e a capacidade dos indicadores
propiciarem anlises de subpopulaes, a possibilidade do indicador em permitir
anlise de subgrupos populacionais (HURTADO, 2006).
Segundo, h que se dispor de um software relacional que pressupe a arti-
culao dos diferentes sistemas de informao para produzir indicadores pre-
definidos no plano estratgico e nos contratos de gesto e emitir relatrios de
gesto peridicos, conformados pelas demandas de diferentes atores, dentro e
fora da organizao.
Os softwares para monitoramento podem ser do tipo Data Warehouse. Esses
softwares no so um produto, e sim uma estratgia que reconhece a necessidade
de armazenar dados, separadamente, em sistemas de informao e consolid-los,
de forma a assistir diversos profissionais de uma organizao na tomada de decises,
195
de modo rpido e eficaz. Eles se constituem de um conjunto de dados baseado
em assuntos, integrado, no voltil, e varivel em relao ao tempo, para apoio s
decises gerenciais. O Data Warehouse tem a seguinte arquitetura: aquisio da
informao: essa camada responsvel por reunir, refinar, limpar e agregar o dados
dos sistemas de produo e, para isso, o dado deve estar correto e deve prover um
nico significado para facilitar na tomada de deciso; armazenamento da informao:
essa camada prov o armazm da informao; e disponibilizao da informao:
essa camada a parte da arquitetura que suportar um conjunto de ferramentas
de apresentao e de anlise. Um projeto de Data Warehouse nunca termina. As
fontes de dados mudam, as necessidades dos usurios tambm mudam, o nmero
deles aumenta, as regras de mercado se alteram e os usurios tendem a demandar
mais informaes (MATEUS, 2000).
As aes de monitoramento so muito facilitadas quando so aplicadas como
parte de um sistema de gesto estratgica. Um bom exemplo so sistemas de gesto
estratgica construdos pelo BSC (balanced score card) a partir de: uma definio
clara dos objetivos e estratgias das empresas; o alinhamento de toda organizao
com os objetivos propostos; a reviso dos processos internos necessrios para a
consecuo desses objetivos; a definio de indicadores estratgicos, tticos e ope-
racionais, controlveis e quantificveis; e o controle sistemtico desses indicadores.
O BSC utliza mapas estratgicos e grficos de fcil vizualizao, como os painis de
bordo, para medir o desempenho das organizaes (LIMA, 2007).
H vrios modelos de monitoramento dos sistemas de ateno sade, disponveis
na literatura internacional e, dentre eles, o modelo de Donabedian, o modelo lgico,
o modelo americano e o modelo de monitoramento da performance dos sistemas
de ateno sade nas Amricas.
O modelo de Donabedian (2003) parte da clssica definio de estrutura, processo
e resultados. Essas trs categorias no so atributos de qualidade dos sistemas de
ateno sade ou dimenses de performance, mas a explicitao de um processo
de produo em insumos, processos e produtos. O modelo lgico um avano na
concepo de Donabedian, representada por uma hierarquia dos componentes de um
programa. Esses componentes, organizados numa cadeia, so: insumos, atividades,
produtos e resultados, onde os insumos levam atividades que levam aos produtos
que, eventualmente, levam aos resultados (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 1999).
Nos Estados Unidos, destacam-se duas propostas de monitoramento dos sistemas
de ateno sade: a da Foundation for Accountability do domnio do consumidor e
a do Instituto de Medicina para a qualidade da ateno sade. O modelo de dom-
196
nio do consumidor tem quatro categorias de centralizao no consumidor conforme
o consumidor expressa suas necessidades de sade: ficando saudvel e evitando as
doenas; melhorando quando doente; convivendo com doenas crnicas ou incapaci-
dades e obtendo ajuda para o autocuidado e manuteno das funes; e enfrentando
o fim da vida (FOUNDATION FOR ACCOUNTABILITY, 1997). O modelo de qualidade
do Instituto de Medicina supe seis objetivos para os sistemas de ateno sade:
que sejam seguros, que sejam efetivos, que sejam centrados nos pacientes, que sejam
prestados no tempo oportuno, que sejam eficientes e que sejam equitativos. Os qua-
tro primeiros so atributos da qualidade e os dois ltimos so atributos transversais e
que refletem as necessidades das pessoas usurias (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
Um estudo do Instituto de Medicina definiu dez princpios para medidas de per-
formance dos sistemas de ateno sade: medidas integrais; medidas e objetivos
baseados em evidncias; medidas longitudinais; suporte de usos mltiplos e atores
sociais; medidas intrnsecas ateno sade; perspectiva das pessoas usurias;
medidas individuais e populacionais; responsabilizao compartilhada; sistema de
aprendizagem; e sistema independentemente, flexvel e sustentvel (INSTITUTE OF
MEDICINE, 2006b).
A partir desses modelos disponveis na experincia internacional e com base nos
indicadores de qualidade da ateno sade da Organizao para a Cooperao
e Desenvolvimento Econmico (KELLEY e HURST, 2006) foi apresentado Organi-
zao Pan-Americana da Sade, um modelo de monitoramento da performance
dos sistemas de ateno sade das Amricas (HURTADO, 2006). Esse modelo
supe que os sistemas de ateno sade devem ser operados de maneira que os
servios sejam acessveis maioria da populao; que devem ser de qualidade; e
que devem ser providos de modo equitativo e eficiente; e que devem satisfazer s
necessidades de sade da populao. O modelo mostra, ainda, que os sistemas de
ateno sade no operam num vcuo, mas que so afetados por determinantes
sociais da sade. O modelo est constitudo por vrios indicadores, distribudos por
dimenses e subdimenses:
Acesso ateno:
- Disponibilidade: oferta de mdicos e enfermeiros por 10.000 pessoas; nmero e
distribuio de estabelecimentos de sade nos vrios nveis de ateno, incluindo
leitos hospitalares; e acesso geogrfico.
Utilizao:
- Possibilidade de ter ateno quando necessria: nmero mdio de consultas por
pessoa; nmero mdio de consultas no pr-natal; nmero mdio de visitas a
crianas nos primeiros 15 meses de vida.
197
Acesso a fonte regular de ateno:
- Acesso regular APS; qualidade da ateno.
Efetividade:
- Acesso promoo da sade e educao em sade; e aleitamento materno.
Estado de sade:
- Mortes por acidentes vascular enceflicos aps 30 dias de sua ocorrncia; taxas
de sobrevivncia de 5 anos em pessoas portadoras de cncer de mama, de colo
de tero e colorretal; taxa de mortalidade por asma de 5 a 39 anos; taxa de mor-
talidade por infarto de miocrdio em 30 dias; incidncias de doenas imunizveis.
Ateno hospitalar:
- Proporo de partos cesreos; uso racional de antibioticoterapia profiltica em
condies traadoras; readmisses hospitalares em condies traadoras; inter-
naes ps-cirurgia ambulatorial; retorno a UTI.
Ateno ambulatorial:
- Programa anti-tabgico; rastreamento de cncer de mama (mamografia), cncer
de colo de tero e cncer colorretal; cobertura vacinal; cobertura de vacina para
influenza nos idosos; uso racional de antibiticos em condies selecionadas;
internaes por condies sensveis ateno ambulatorial; uso apropriado das
diretrizes clnicas em diabetes, doenas cardiovasculares, asma e depresso.
Segurana:
- Taxas de infeco hospitalar; erros mdicos; quedas de pacientes
Centralidade nas pessoas:
- Experincias das pessoas usurias na ateno ambulatorial: qualidade das relaes
interpessoais com os profissionais, proviso de informao em sade, empode-
ramento das pessoas usurias e decises compartilhadas entre profissionais e
pessoas usurias.
Satisfao dos pacientes com os servios hospitalares:
- Comunicao das pessoas usurias com os profissionais, responsividade da equipe,
limpeza e nvel de rudo do ambiente hospitalar, controle da dor, comunicao
sobre medicamentos e informaes sobre altas; ateno em tempo oportuno;
continuidade da ateno; tempo de espera por procedimentos selecionados.
198
Equidade
- Quaisquer dos indicadores j definidos anteriormente, segmentados por carac-
tersticas populacionais, por regies ou por tipos de asseguramento ou financia-
mento do sistema.
Eficincia
- Propriedade: uso de cirurgia ambulatorial; admisses em cirurgias ambulatoriais;
Relao insumo/produto: mdia de permanncia hospitalar para condies es-
pecficas;
- Uso da capacidade instalada: estoque de medicamentos, hemocomponentes e
material cirrgico no fim do ano; taxa de salas cirrgicas no utilizadas.
A avaliao diferente do monitoramento. Consiste em fazer um julgamento
ex-post de intervenes usando o mtodo cientfico. Ela busca analisar a pertinncia,
os fundamentos tericos, a produtividade, os efeitos e o rendimento de interven-
es, bem como estabelecer as inter-relaes entre as intervenes e os contextos
em que se localizam, para propiciar decises mais racionais (CONTANDRIOPOULOS
et al., 1997).
A avaliao dos servios de sade consiste numa interveno episdica sobre os
servios de sade de modo a analisar explicaes alternativas ou a utilizar mltiplas
linhas de evidncias; ela estabelece relaes entre os componentes e analisa os re-
sultados esperados e no esperados dos servios de sade; ela faz-se com utilizao
de tcnicas de pesquisa avaliativa; ela uma atividade organizacional especializada
conduzida por avaliadores; ela pode ser feita interna e externamente; e ela produz
evidncias.
A avaliao pode ser decomposta em seis tipos de anlise (CONTANDRIOPOULOS,
1997): a anlise estratgica, a adequao entre a interveno e a situao-problema
que a gerou; a anlise da interveno, a definio das relaes entre os objetivos da
interveno e os recursos empregados na sua realizao; a anlise da produtividade,
o modo como os recursos so utilizados para produzir a interveno; a anlise dos
efeitos, o impacto da interveno sobre os estados ou os nveis de sade da popu-
lao; a anlise do rendimento, a relao entre os recursos empregados e os efeitos
obtidos; e a anlise da implantao, a influncia que pode ter a variao no grau
de implantao de uma interveno no seus efeitos ou a influncia do ambiente
nos efeitos obtidos.
Um bom exemplo de avaliao, aplicvel s RASs, a avaliao dos programas
materno-infantis no Nordeste do Brasil, realizada por Hartz et al. (1997).
199
Um sexto instrumento gerencial da governana das RASs o sistema de acre-
ditao.
A acreditao um sistema de verificao peridico, voluntrio e reservado, para
o reconhecimento da existncia de padres previamente definidos na estrutura,
nos processos e nos resultados, com vistas a estimular o desenvolvimento de uma
cultura de melhoria contnua da qualidade da ateno sade e da proteo da
sade da populao.
A acreditao dos servios de sade regulada, no pas, pela Agncia Nacional
de Vigilncia Sanitria (ANVISA), atravs da Resoluo RDC n 93, de 26 de maio de
2006, que dispe sobre o Manual Brasileiro de Acreditao de Organizaes Presta-
doras de Servios de Sade e as Normas para o Processo de Avaliao. Essa Resoluo
determina que a Agncia Nacional de Acreditao (ONA) e as instituies por ela
credenciadas utilizem, no desenvolvimento do processo de acreditao, exclusiva-
mente os padres e nveis definidos por aquele manual, no que se refere s normas
de: servios hospitalares; servios de hemoterapia; servios de laboratrio clnico;
servios de nefrologia e terapia renal substitutiva; servios de radiologia, diagnstico
por imagens, radioterapia e medicina nuclear; e servios ambulatoriais, teraputicos
e de pronto atendimento (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2006).
O sistema de acreditao das RASs exige uma nova forma de acreditao, diferente
da que vem sendo praticada. Na perspectiva sistmica que marca o funcionamento
das RASs no suficiente acreditar, isoladamente, cada um dos seus componentes,
pontos de ateno sade e sistemas de apoio porque a operao harmoniosa
e integrada de todos os elementos das redes que possibilitam agregar valor para
a populao (PORTER e TEISBERG, 2007). Numa RAS, a presena de um excelente
hospital, acreditado num nvel superior, mas que no est organicamente articulado,
em rede, com a APS, com a ateno ambulatorial secundria e com os sistemas de
apoio, no garante que os seus servios, separadamente, iro melhorar os nveis de
sade da populao. o que fica claro, no Boxe 1, sobre a situao da hipertenso
arterial sistmica no SUS.
A acreditao das RASs impe uma nova atitude acreditatria que implica a
acreditao de toda os componentes da rede e de suas relaes, de forma a tornar
imperativa a sistemicidade e a continuidade da ateno sade.
o que se verifica na proposta de acreditao de RASs da Joint Commision on
Accreditation of Healthcare Organizations, resumida no Boxe 8.
200
Boxe 8: A acreditao de RASs pela Joint Commision
on Accreditation of Healthcare Organizations
O sistema de acreditao das RASs pode ser feito conforme recomenda a Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations por meio do Comprehensive Accreditation Manual
for Integrated Delivery Systems, desenhado para facilitar o melhoramento operacional contnuo
dos sistemas integrados de sade (o conceito de RAS utilizado), bem como para realizar a auto-
-avaliao de suas performances tendo como base os padres da Comisso.
O manual de acreditao est desenvolvido em vrios captulos funcionais:
A gesto da informao:
O objetivo da funo da gesto da informao obter, gerenciar e usar informao para me-
lhorar a performance de prestadores de servios s pessoas usurias e para dar suporte aos
processos de governana e de gesto. Para alcanar os objetivos dessa funo, os seguintes
processos devem ser desenvolvidos: identificar as necessidades de informao, internas e ex-
ternas, das RASs; desenhar a estrutura do sistema de informao; definir e capturar os dados
e as informaes; manter a confidencialidade das pessoas usurias; analisar e transformar
dados em informaes; integrar os dados; transmitir, reportar e prover feedback em dados e
informaes; e assimilar e usar as informaes. O manual foca na performance desses processos
atravs da gesto de: componentes de dados e informaes; dados e informaes especficos
das pessoas usurias; dados e informaes agregados; conhecimentos especializados em
dados e informaes; e dados e informaes comparativos de performance. Os padres so
estabelecidos para: o planejamento da gesto da informao; a confidencialidade e seguran-
a; os processos de gesto da informao; a deciso baseada em informaes; a informao
baseada no conhecimento; e a informao especfica da pessoa usuria.
A gesto dos recursos humanos
O objetivo da funo de gesto dos recursos humanos propiciar aos gestores e aos prestadores
das RASs identificar e prover um nmero apropriado de pessoal qualificado para cumprir sua misso
e atender s necessidades das pessoas usurias. Para isso, os lderes das RASs devem definir as
competncias e as qualificaes das equipes para que se cumpram a misso do sistema e garantir
os recursos humanos necessrios, clnicos e administrativos, atravs de relaes convencionais
empregados-empregadores, de contratos ou de outros arranjos. H uma lista de padres que en-
volvem, dentre outros: treinamento em servio; informao e educao permanente; avaliaes de
desempenho; critrios de recrutamento; avaliao das prticas clnicas com vistas ao recrutamento;
orientao inicial aos recursos humanos; treinamento inicial dos recursos humanos; avaliao da
competncia para realizar o trabalho; avaliaes peridicas de desempenho; identificao dos
lderes e de suas responsabilidades; definio do escopo dos servios; definio da misso, valores
e objetivos; coerncia dos planos com a misso, valores e objetivos; estabelecimento de relaes
entre os aspectos clnicos, segurana, gesto de riscos e qualidade; definio do plano de servios;
gesto de programa de emergncia; a adequao do ambiente da ateno; critrios para seleo
de prestadores e de delegao dos servios; e coordenao das atividades.
201
A promoo da sade e a preveno das condies de sade
As RASs devem estabelecer servios preventivos nos nveis primrio, secundrio e tercirio. Para
isso deve ser desenvolvido um plano de servios preventivos, com base em linhas-guia baseadas
em evidncias. O plano envolve a avaliao das necessidades de servios preventivos, o que inclui:
a definio da populao; o nmero de pessoas nessa populao; a distribuio da populao por
idade e gnero; e um inventrio dos servios preventivos apropriados, segundo idade e gnero.
A melhoria do desempenho
O objetivo do aperfeioamento do desempenho das RASs melhorar os resultados sanitrios
do sistema atravs de melhorias na clnica, na administrao, na governana e nos processos de
apoio. O enfoque est em medir o desempenho atravs da coleo de dados, medir o desempenho
atual e melhorar o desempenho. Os padres utilizados so: a coleo de dados para monitorar o
desempenho; dados so sistematicamente agregados e analisados; padres indesejados ou ten-
dncias de desempenho so analisados; processos para identificar e gerenciar eventos-sentinela
so definidos e implementados; informaes das anlises dos dados so utilizadas para fazer
mudanas que melhorem o desempenho, aumentem a segurana para as pessoas usurias e
reduzam os riscos dos eventos-sentinela; e um sistema proativo para identificar e reduzir efeitos
adversos e os riscos para a segurana so definidos e implementados.
A liderana
O objetivo da funo de liderana permitir s lideranas das RASs planejar, dirigir, coordenar,
prover e melhorar os servios de sade para responder s necessidades das pessoas usurias e da
comunidade. A liderana o que se prov individual e coletivamente para uma RAS. Uma liderana
efetiva tem as seguintes caractersticas: inclusiva, no exclusiva; encoraja a participao de todos
na misso, viso e valores das RASs; desenvolve lideranas em todos os nveis do sistema; avalia
as necessidades das pessoas usurias das RASs; e desenvolve uma cultura sistmica que foca na
melhoria contnua do desempenho do sistema para atender a essas necessidades.
A educao e a comunicao
O objetivo dessa funo melhorar os nveis de sade das pessoas usurias por meio de: promoo
de comportamentos saudveis; facilitao da participao das pessoas usurias e das famlias nas
decises sobre a sua sade; envolvimento das pessoas usurias e de suas famlias nas decises
sobre a sade; e dar apoio ao retorno rpido s atividades. Educar as pessoas usurias para torn-
-las conhecedoras do sistema de ateno sade um grande desafio das RASs e requer uma
relao colaborativa entre os componentes do sistema, as equipe de sade e as pessoas usurias
e as famlias. Os padres nessa funo so: facilitar a compreenso das pessoas usurias e as
famlias sobre as RASs e sobre os passos para utiliz-las; ajudar as pessoas usurias a compreender
seu estado de sade, as opes de cuidado e as consequncias das escolhas; educar as pessoas
usurias para exercitar seus direitos e responsabilidades; encorajar as pessoas usurias e as famlias
no exerccio das decises sobre as opes de cuidados; aumentar o potencial das pessoas usurias
e as famlias para seguir o plano de cuidados para maximizar o estado de sade; aumentar a
habilidade das pessoas usurias e as famlias para enfrentar suas necessidades; aperfeioar o papel
das pessoas usurias e as famlias na ateno contnua; e promover um estilo de vida saudvel.
Os direitos, as responsabilidades e a tica
202
As RASs tm responsabilidades ticas com os cidados, com seus financiadores e com seus servi-
dores. Para isso, as RASs devem contar com documentos que definam linhas-guia sobre tica para
sua operao e para a ateno s pessoas usurias. O cdigo de tica das RASs deve envolver:
privacidade pessoal; confidencialidade da informao; acesso razovel ateno; ateno prestada
com respeito s crenas e valores das pessoas usurias; designao de um responsvel quando a
pessoa usuria incapaz de entender o plano de cuidados; e participao informada das pessoas
usurias em seu plano de cuidados.
A continuidade da ateno
O objetivo dessa funo definir e modelar a sequncia dos processos e das atividades para
maximizar a coordenao dos cuidados ao longo do contnuo de ateno. Os padres dessa
funo envolvem: ateno s pessoas usurias provida apropriadamente; entrada das pessoas
usurias nos nveis adequados de ateno; informao adequada s pessoas usurias nos servios
de emergncia; existncia de processos para monitorar a propriedade da ateno; existncia de
programa de monitoramento da assistncia farmacutica; existncia de comunicao entre os
diversos servios para dar suporte continuidade da ateno; informao s pessoas usurias de
necessidades de sade que precisam de seguimento; transferncias de pessoas usurias entre os
servios realizados de acordo com as suas necessidades de sade; e altas das pessoas usurias
realizadas de acordo com as necessidades de sade.
Os eventos-sentinela
Os eventos-sentinelas so ocorrncias no esperadas envolvendo mortes ou srias injrias fsicas
ou psicolgicas ou riscos. So sentinelas porque sua presena sinaliza um problema sistmico que
implica a necessidade imediata de investigao e resposta. A funo de eventos-sentinela tem
os seguintes objetivos: ter um impacto positivo na ateno s pessoas usurias e na preveno
desses eventos; focar a ateno no sistema que tenha experimentado um evento-sentinela e
compreender as suas causas e mudar o sistema para que esses eventos no mais ocorram no
futuro; aumentar o conhecimento geral sobre eventos-sentinela, suas causas e as estratgias de
preveno; e manter a confiana do pblico no sistema. Alguns eventos-sentinela utilizados so
aqueles que obedecem aos seguintes critrios: o evento resultou numa morte precoce ou em
perda de funes no relacionadas com o curso natural da doena; o suicdio de uma pessoa sob
ateno num servio de sade; a morte de criana com parto a termo; os contatos sexuais das
pessoas usurias com profissionais de sade; a transfuso de sangue entre grupos incompatveis;
e cirurgia em paciente errado ou em parte errada do corpo.
Fonte: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2004)
O sistema de financiamento das redes de ateno sade
O sistema de financiamento nos sistemas de ateno sade consiste na mobi-
lizao de recursos financeiros de fontes primrias (indivduos, famlias e empresas)
ou de fontes secundrias (governo federal, estaduais e municipais e fontes externas),
sua acumulao em fundos reais ou virtuais (poupana familiar, oramento pblico,
fundos pblicos etc.) e sua distribuio por meio de uma variedade de arranjos
203
institucionais para produzir servios de sade. Assim, o sistema de financiamento
desempenha trs papis: o papel extrativo, o papel acumulativo e o papel alocativo.
Um bom sistema de financiamento da ateno sade aquele que se faz de
forma mais equitativa, que incentiva os prestadores a prover servios de forma
eficiente e com qualidade, que induz a que os servios produzidos melhorem os
nveis de sade, gerando valor para as pessoas e que permite aumentar o valor do
dinheiro empregado.
O sistema de financiamento um dos elementos mais potentes com que conta
o ente de governana das RASs para alcanar seus objetivos de eficincia, qualidade
e coordenao da ateno porque contm, em si, os incentivos econmicos que
norteiam as aes de gestores e de prestadores de servios. Ou seja, fundamental
que o sistema de financiamento esteja alinhado com os objetivos das RASs.
Ocorre que os sistemas de financiamento da sade foram desenvolvidos na era da
predominncia do cuidado agudo, desconsiderando a ateno s condies crnicas.
Alm disso, os resultados econmicos do financiamento s condies crnicas do
retornos financeiros cinco anos depois e os resultados sanitrios costumam demorar
de oito a dez anos para ocorrerem (EASTMAN et al., 1997). Esses tempos longos
no combinam com as vises de resultados de curto prazo dos gestores comuns de
sade que preferem, ento, financiar a ateno s condies e aos eventos agudos
que do visibilidade poltica de curto prazo, a investir em resultados econmicos e
sanitrios de mdio e longo prazos, mas sustentveis.
Para que as RASs possam alcanar seus objetivos importante alinhar esses
objetivos com o sistema de financiamento e com os incentivos econmicos. A falta
de alinhamento determina a implantao de polticas inefetivas (KUTZIN, 2008).
Somente se lograr enfrentar os problemas de sade no tempo certo, no lugar certo,
com o custo certo e com a qualidade certa a essncia das RASs se os objetivos
dessas redes estiverem alinhados com o sistema de pagamento e com os incentivos
econmicos. Por exemplo, de nada adianta fazer um discurso sobre a importncia
das medidas de promoo da sade e da preveno das condies de sade, se o
sistema de pagamento est dirigido a remunerar os servios por procedimentos,
segundo suas respectivas densidades tecnolgicas.
Os espaos-chave de financiamento das RASs so dois, o financiamento das
redes e dos seus componentes (LaFORGIA, 2007). O financiamento das redes en-
volve: o custeio, a focalizao em mecanismos de pagamento para a rede cobrir as
necessidades e demandas de sade da sua populao; o investimento, a focalizao
na compatibilizao da capacidade fsica com as necessidades e as demandas da
204
populao e a racionalizao da estrutura operacional segundo a capacidade fiscal e
financeira, mediante planejamento estratgico de investimentos para toda a rede.O
financiamento dos componentes das RASs engloba o custeio, o alinhamento dos
incentivos econmicos de modo a favorecer uma responsabilizao compartilhada
entre todos esses componentes; e o investimento, o direcionamento para os servi-
os de sade, feitos segundo o plano estratgico, contemplando os princpios de
economia de escala e de escopo e buscando a qualidade.
O sistema de pagamento materializa-se atravs de formas de pagamento distintas,
expressas nos seguintes tipos ideais: unidade de servio, procedimentos definidos
por grupos afins de diagnstico, diria, capitao, salrio, elemento de despesa
oramentrio ou oramento global.
Esses diversos modos de pagamento podem ser agrupados em dois grandes
grupos: os pagamentos retrospectivos e os pagamentos prospectivos. O sistema de
pagamento retrospectivo aquele em que o fluxo financeiro faz-se ex-ante, indepen-
dentemente da prestao prvia dos servios, como os pagamentos por capitao
e por oramento global. Diferentemente, os pagamentos prospectivos constituem
fluxos financeiros ex-post, no qual o pagamento efetuado em virtude dos servios
previamente executados, como nas formas de pagamento por unidade de servio,
por diria e por procedimentos por grupos afins de diagnstico.
Essas formas de pagamento apresentam, todas, fortalezas e debilidades. Assim,
o pagamento por capitao forte no incentivo de medidas promocionais e preven-
tivas e na conteno de custos, mas pode induzir os prestadores a no oferecerem
certos servios necessrios; por outro lado, o pagamento por unidade de servios
ou por procedimentos incentiva a sobreprestao de servios, mas o sistema que
mais satisfaz os usurios.
Contudo, est se fixando uma posio de que o mtodo de pagamento por uni-
dade de servio ou por procedimentos deve ser evitado porque suas debilidades so
muito superiores s suas fortalezas, em quaisquer circunstncias. Nos Estados Unidos,
essa forma de pagamento tem sido considerada como um reator descontrolado que
abastece os custos do sistema de ateno sade, j que cerca da metade dos servios
de sade consumidos so resultado da orientao de mdicos e de fornecedores e
no das necessidades da populao (CHRISTENSEN et al., 2009). Esses autores ci-
tam dois executivos importantes de organizaes de sade americanas. Um George
Halvorson, Presidente da Kaiser Permanente diz: Examine os nmeros e observe os
contrastes. Os pacientes poderiam pagar a um mdico US$ 100 por uma visita de
preveno asma e mais US$ 200 por seu inalador, vendido sob prescrio. Uma
visita ao setor de emergncia, por outro lado, pode gerar de US$ 2.000 a US$ 4.000
205
em receitas para o prestador, enquanto uma hospitalizao integral poderia render
de US$ 10.000 a US$ 40.000 em receitas para a instituio. Se o dinheiro incentiva
o comportamento, onde, como sociedade, estamos colocando nosso dinheiro hoje?
No na preveno das crises de asma, mesmo estando os Estados Unidos diante de
uma epidemia de asma. Outro o dr. Robert Nesse, da Clnica Mayo, indaga: Qual
seria o preo de um hambrger na TGI Fridays se, em vez de pagar pelo resultado
da boa comida, oferecida em local adequado por um servio amvel, pagssemos
pelo nmero de cozinheiros ou pelo nmero de garons que nos atendessem. O
que aconteceria com o preo do hambrguer?
Alguns pontos parecem consensuais em relao aos sistemas de pagamento nas
RASs: os prestadores de servios respondem aos incentivos positivos e negativos
contidos em cada forma de pagamento; exige-se um certo nvel de capacidade ge-
rencial para tornar qualquer mtodo eficaz; os mtodos de pagamento que geram
incentivos mais positivos tendem a apresentar custos administrativos mais altos; os
gestores esto se movendo das formas de pagamento por subsdio oferta para
formas de pagamento por subsdio demanda; a forma de pagamento deve induzir
a algum compartilhamento de riscos financeiros com os prestadores de servios; e
a forma de pagamento deve fazer parte de um contrato de gesto com base em
desempenho (BARNUM et al., 1995; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000).
Diante das vrios mtodos alternativos de pagamento, havia, at bem pouco
tempo, uma tendncia a propor a adoo de sistemas mistos por uma srie de ra-
zes: so os mais encontrados; dariam mais flexibilidade aos gestores para compor
suas relaes com os prestadores de servios; e permitiriam relativizar os incentivos
adversos contidos num sistema puro (KUTZIN,1995). Contudo, recentemente, ma-
nifesta-se uma tendncia para a forma de pagamento por oramento global ou por
capitao ajustada em funo de seus efeitos sistmicos positivos nas RASs, como:
o incremento de atividades de promoo da sade e de preveno das condies
de sade; o efeito indutor sobre a organizao de um sistema baseado na ateno
contnua em vrios pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio; o fortale-
cimento da APS; a capacidade de conteno de custos; e a induo do rateio dos
riscos financeiros e sanitrios (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; TELYUKOV,
2001; CERCONE, 2007).
Uma anlise das experincias internacionais de financiamento de RASs permite
extrair algumas tendncias. Em termos do contexto, deve-se buscar a definio de
territrios sanitrios que permitam alcanar maior escala para melhorar a equidade,
a eficincia, a qualidade e reduzir os custos administrativos e a racionalizao da
oferta. Os entes de governana das RASs necessitam de ter um oramento definido
sob o qual tenham responsabilidade: a possibilidade de gesto dessas redes exige
206
um oramento e a autonomia de sua gesto pelos entes de governana. Em siste-
mas descentralizados com mltiplas fontes financeiras, a sustentabilidade das RASs
depende, cada vez mais, de um fundo comum que agregue os recursos de diferen-
tes fontes e os coloque sob comando dos entes de governana. O mecanismo de
financiamento per capita ajustado torna-se mais comum porque permite financiar
um pacote amplo de servios ofertados, promover a equidade, conter os custos e
financiar os investimentos das RASs. Todas as formas de financiamento devem estar
amarradas a contratos de gesto que fixem bnus e sanes financeiras. E bons
contratos exigem sistemas padronizados de custos (LaFORGIA, 2007).
Um seminrio realizado no Reino Unido para discutir a integrao dos sistemas
de ateno sade naquela regio concluiu que o desenvolvimento de sistemas de
capitao ajustada para uma determinada populao, vinculado a riscos econmicos
e a oportunidades de benefcios reais, constitui a nica forma de incentivar a adoo
de RASs (ROSEN e HAM, 2008).
Nos Estados Unidos, numa reunio para avaliar a crise do sistema de ateno
sade daquele pas, concluiu-se que: o sistema o mais caro do mundo; ele opera
com padres de qualidade medocres; ele produz resultados sanitrios inferiores
a outros pases que gastam bem menos; e ele no oferece servios preventivos
apropriados. A causa disso tudo o sistema de pagamento focado no volume de
recursos, ou seja, os incentivos financeiros esto dirigidos para prestar mais servios
a mais pessoas, o que aumenta os custos do sistema de forma incontrolvel (NRHI
HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008). O mesmo est se constatando no
Canad. O Conselho de Sade daquele pas verificou que se gastaram, em 2008, 172
bilhes de dlares em sade e que esses gastos consumiram 40% dos oramentos
das provncias. Com base nisso, esse Conselho lanou uma discusso nacional sobre
o financiamento da sade que retira o foco do volume dos recursos consumidos para
dirigi-lo para o valor do que se est obtendo por dlar invertido. Essa discusso tem
como nome valor da sade no Canad e mantm uma pgina na Internet, acessvel
aos cidados daquele pas (HEALTH COUNCIL OF CANADA, 2009).
Por outro lado, vo se acumulando evidncias de que mais servios e mais recursos
no sistema de ateno sade no contribui para melhorar os resultados sanitrios
e, em alguns casos, observou-se uma associao inversa entre o volume dos gastos
e a qualidade da ateno sade e piores resultados sanitrios foram obtidos em
regies com maiores ofertas de servios e maiores gastos (JENKINS et al., 2003).
Parece que a explicao est em que os sistemas de pagamento focados no volume
de procedimentos penaliza os prestadores que operam com mais qualidade, j que
manter as pessoas saudveis, reduzir os erros mdicos e evitar os servios desneces-
srios geram menos receita (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).
207
interessante notar que a maior crise do sistema de ateno sade no mundo
est presente, hoje, nos Estados Unidos que so o pas que mais gasta nesse setor.
Um trabalho feito com pases da OCDE mostrou que no h relao entre o volume
de recursos despendidos em sade com a expectativa de vida ao nascer (JOUMARD
et al., 2008). Na mesma linha, um documento da Organizao Mundial da Sade,
adverte que uma viso de senso comum considera que a melhor maneira de melhorar
a qualidade da ateno alocar mais recursos para o sistema de ateno sade.
Mas isso no verdade porque, frequentemente, mais recursos so usados para
fazer mais do mesmo e, isso, pode levar a servios inefetivos e perigosos, localizados
em lugares errados em funo das necessidades da populao e sem integrao em
redes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008d).
Dessa forma, vai-se formando uma opinio de que os sistemas de financiamento
devem mudar, radicalmente, de um enfoque de volume para um enfoque de gerao
de valor para as pessoas. Nesse sentido, tem sido proposto um sistema de pagamento
por episdio de ateno para os eventos agudos maiores; e o uso de oramento
global ajustado por riscos ou capitao ajustada por condies de sade especficas
para as doenas crnicas. Essas mudanas no sistema de pagamento devem prover
recursos suficientes para: fortalecer a APS por meio de um pagamento por oramen-
to global ajustado por riscos, com uma parte articulada a desempenho; estimular
a adoo dos modelos de ateno s condies crnicas; e criar incentivos para as
pessoas que utilizam a APS (NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT, 2008).
Num livro que trata dos sistemas de ateno sade no ambiente privado
americano, na tica da livre competio de mercado, Porter e Teisberg (2007)
propuseram um sistema de pagamento com base no valor para a sade em vez
de nos esforos, na complexidade dos servios ou nos custos totais. Isso implica-
ria alinhar o sistema de pagamento e o valor agregado s pessoas usurias, pela
superao do modelo atual de pagamento separado para cada mdico, hospital
ou procedimento, instituindo-se, alternativamente, um sistema de pagamento
envolvendo um valor global consolidado pelo ciclo de atendimento completo a
uma condio de sade.
O sistema de financiamento das RASs, no seu componente de pagamento aos
prestadores de servios, deve conter incentivos que induzam articulao dessas
redes e valorizao dos procedimentos de ateno s condies crnicas.
H evidncia de que o sistema de pagamento com incentivos de desempenho
funciona bem desde que seja acompanhado de um bom sistema de monitoramento
(FROLICH et al., 2007). Os estudos sobre os incentivos de desempenho em relao s
208
condies crnicas permitem concluir que: eles no devem limitar-se aos resultados,
mas envolver metas em relao estrutura e aos processos; eles devem ser contnuos
e no por um tempo definido como um ano; e eles produzem melhores resultados
quando so dirigidos aos profissionais da ponta mais que aos gestores. As evidn-
cias em relao aos incentivos de qualidade so menos conclusivas (BEICH et al.,
2006; HACKBARTH, 2006). No obstante, na Inglaterra se verificou que, na APS, o
pagamento por desempenho melhorou a qualidade clnica (CAMPBELL et al., 2007).
H vrios exemplos de inovaes no financiamento, nas experincias internacio-
nais. No Reino Unido, desenvolveu-se um sistema com base em resultados sanitrios
e qualidade para os mdicos generalistas que envolve incentivos de desempenho em
relao s principais condies crnicas como, por exemplo, o registro de pessoas por-
tadoras de acidentes vasculares enceflicos, a porcentagem de pessoas com histrico
de infarto agudo do miocrdio que utilizam inibidores de enzimas de converso da
angiotensina e a porcentagem de pessoas usurias que tiveram sua presso arterial
igual ou inferior a 14,5/8,5. Tambm no Reino Unido, tem sido utilizado um enfoque
de pagamento denominado de ano de cuidado, definido como a ateno contnua a
uma pessoa portadora de condio crnica durante o perodo de um ano, incluindo
o autocuidado apoiado. O pagamento por um per capita ajustado por risco que
calculado com base em todos os servios que essa pessoa dever receber durante o
ano (CENTRE FOR CLINICAL MANAGEMENT DEVELOPMENT, 2007).
Ademais, h experincias interessantes de incentivos diretos s pessoas usurias
na ateno s condies crnicas. Tanto na Alemanha (SIERING et al., 2008), quanto
na Frana (DURANT-ZALESKI e OBRECHT, 2008), as pessoas usurias que se envolvem
em programas de gesto da condio de sade so dispensadas do co-pagamento
da consulta mdica ou tm reduzido o valor desse pagamento.
209
CAPTULO 3 OS MODELOS DE
ATENO SADE
O terceiro elemento constitutivo das RASs o modelo de ateno sade.
O modelo de ateno sade um sistema lgico que organiza o funcionamen-
to das RASs, articulando, de forma singular, as relaes entre a populao e suas
subpopulaes estratificadas por riscos, os focos das intervenes do sistema de
ateno sade e os diferentes tipos de intervenes sanitrias, definido em funo
da viso prevalecente da sade, das situaes demogrfica e epidemiolgica e dos
determinantes sociais da sade, vigentes em determinado tempo e em determinada
sociedade.
A necessidade de se mudarem os sistemas de ateno sade para que possam
responder com efetividade, eficincia e segurana a situaes de sade dominadas
pelas condies crnicas, levou ao desenvolvimento dos modelos de ateno sade.
Por isso, eles tm sido dirigidos, principalmente, ao manejo das condies crnicas.
Mas podem-se considerar, tambm, modelos de ateno s condies agudas. Esses
modelos vo variar em funo da natureza singular dessas condies de sade.
Na realidade, a implantao das RASs, para provocar uma mudana radical no
SUS, exige uma interveno concomitante sobre as condies crnicas e sobre as
condies agudas.
Essas condies, ainda que convocando modelos de ateno sade distintos,
so como faces de uma mesma moeda. Para melhorar a ateno s condies agu-
das e aos eventos decorrentes das agudizaes das condies crnicas, h que se
implantar as redes de ateno s urgncias e s emergncias. Contudo, para que
essa rede funcione de forma efetiva, eficiente e humanizada, h que se distribuir,
equilibradamente, por todos os seus pontos de ateno sade, as pessoa usurias,
segundo seus riscos. No possvel organizar os hospitais tercirios de urgncia e
emergncia sem retirar, deles, o grande nmero de pessoas portadoras de urgncias
menores, classificadas como azuis e verdes. Por outro lado, para que as pessoas com
situaes de urgncias verdes e azuis possam ser atendidas na APS, esse nvel de aten-
o necessita de ser mudado pela implantao do modelo de ateno s condies
crnicas para que possa atender s urgncias menores e, no mdio e longo prazos,
diminuir a demanda s unidades de urgncia e emergncia maiores. Alm disso, a
implantao do modelo de ateno s condies crnicas, principalmente no seu
componente de gesto da clnica, com estratificao de riscos, permite organizar a
210
ateno s condies crnicas, liberando tempo das equipes de sade da APS para
atender, alm das aes programadas, as aes no programadas das urgncias
menores que se apresentam, nessas unidades, sob a forma de demanda espontnea.
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES AGUDAS
Os modelos de ateno s condies agudas prestam-se, tambm, organizao
das respostas dos sistemas de ateno sade aos eventos agudos, decorrentes de
agudizaes das condies crnicas.
O objetivo de um modelo de ateno s condies agudas identificar, no menor
tempo possvel, com base em sinais de alerta, a gravidade de uma pessoa em situa-
o de urgncia ou emergncia e definir o ponto de ateno adequado para aquela
situao, considerando-se, como varivel crtica, o tempo de ateno requerido pelo
risco classificado. Isso implica adotar um modelo de triagem de risco nas redes de
ateno s urgncias e s emergncias.
Observa-se, em todos os pases, um aumento constante na demanda por servios
de urgncia e uma consequente presso, muitas vezes insuportvel, sobre as estru-
turas e os profissionais de sade. A urgncia a principal causa de insatisfao da
populao que utiliza o sistema de ateno sade. Sempre haver uma demanda
por servios maior que a oferta e o aumento da oferta sempre acarreta aumento da
demanda, criando-se, assim, um sistema de difcil equilbrio. A soluo tem sido a
construo de alternativas de racionalizao da oferta ou estratgias regulatrias.
O enfrentamento da organizao do sistema de ateno sade, para responder
s necessidades colocadas pelas condies agudas e pelos eventos agudos das con-
dies crnicas, implica, na perspectiva das RASs, a construo de uma linguagem
que permeie todo o sistema, estabelecendo o melhor local para a resposta a uma
determinada situao. As experincias mundiais vm mostrando que essa linguagem
estrutura-se em diretrizes clnicas codificadas num sistema de classificao de risco,
como base de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias (CORDEIRO
JNIOR, 2008).
Os modelos de triagem em urgncias e emergncias apresentam grande variao,
de acordo com as vrias experincias, mas tm em comum uma triagem de riscos.
H modelos que utilizam de dois a cinco nveis de gravidade, sendo os ltimos os
mais aceitos.
211
Os modelos de triagem mais avanados e que passaram a ter uma concepo
sistmica, ou seja, so utilizados por uma rede de servios, so: o modelo australiano
(Australasian Triage Scale ATS), o modelo pioneiro e que usa tempos de espera de
acordo com a gravidade; o modelo canadense (Canadian Triage Acuity Scale CTAS)
que muito semelhante ao modelo australiano, mas mais complexo; o modelo
americano (Emergency Severity Index ESI) que trabalha com um nico algoritmo
e que se foca mais na necessidade de recursos para o atendimento; o modelo de
Andorra (Model Andorr del Triage MAT) que se baseia em sintomas, discriminan-
tes e algoritmos, mas de uso complexo e demorado; e o Sistema Manchester de
classificao de risco (Manchester Triage System MTS) que opera com algoritmos
e determinantes, associados a tempos de espera simbolizados por cores e que
usado em vrios pases da Europa.
O Sistema Manchester de classificao de risco foi criado pelo Grupo de Triagem
de Manchester, em 1994, com objetivo de definir um consenso entre mdicos e
enfermeiros na ferramenta classificao de risco para os servios de urgncia e
emergncia. Os protocolos existentes possuam nomenclaturas, definies e tempos
para avaliao mdica diferentes. A ideia foi desenvolver nomenclatura e definies
comuns, slida metodologia operacional, programas de formao e guia de audito-
ria. Ele apresenta como caractersticas principais: uma escala em cinco nveis; uma
utilizao ampla em vrios pases; baseado em categorias de sintomas; baseado
em discriminantes-chave; baseado em algoritmos clnicos; e apresenta um tempo
de execuo inferior a trs minutos (CORDEIRO JNIOR, 2008).
O Sistema Manchester de classificao de risco tem sido utilizado em pases como
o Reino Unido, Portugal, Espanha, Alemanha, Sucia, Holanda, Japo e no Brasil. Em
nosso pas foi experimentado em Minas Gerais e tem sido utilizado em outros estados.
Considerando-se os tempos comuns, foi feito acordo sobre a nomenclatura e
as definies. Para cada categoria foi atribudo um nmero, uma cor e um nome,
alm do tempo aceitvel para a primeira avaliao mdica. Aps reunies em todo
o Reino Unido com enfermeiros e mdicos dos servios de urgncia e emergncia,
obteve-se consenso com a escala de classificao de risco mostrada no Quadro 6
(MACKWAY-JONES et al., 2005).
212
Quadro 6: Sistema Manchester de classificao de risco
NMERO NOME COR
TEMPO-ALVO EM
MINUTOS
1 Emergente Vermelho 0
2 Muito urgente Laranja 10
3 Urgente Amarelo 60
4 Pouco urgente Verde 120
5 No urgente Azul 240
Fonte: Mackway-Jones et al. (2010)
Esse sistema de classificao de risco apresenta alguns elementos de validade: ele
garante critrios uniformes ao longo do tempo e com diferentes equipes de sade; ele
acaba com a triagem sem fundamentao cientfica; ele pode ser feito por mdicos
e enfermeiros; ele garante a segurana das pessoas usurias e dos profissionais de
sade; ele rpido; e ele pode ser auditado (CORDEIRO JNIOR, 2008).
O objetivo da classificao dos risco definir no um diagnstico, mas uma prio-
ridade clnica, facilitando a gesto da clnica e a gesto do servio. O diagnstico no
est ligado prioridade. O mtodo requer que o profissional defina o motivo pelo
qual a pessoa usuria procura o servio de urgncia, a queixa principal. Segue-se a
escolha, entre as condies apresentadas em fluxogramas, daquele mais pertinente
queixa. Depois procura-se um conjunto de sinais e sintomas em cada nvel de
prioridade clnica, os discriminadores, nos fluxogramas de apresentao, compatvel
com a gravidade apresentada.
A metodologia de classificao de risco envolve passos (CORDEIRO JUNIOR e
MAFRA, 2008).
Prioridade e gesto: a definio da prioridade clnica se faz ao reunirem infor-
maes necessrias para classificar a pessoa usuria numa das cinco categorias
definidas. A gesto clnica da pessoa usuria requer que se compreendam suas reais
necessidades.
Auditoria: uma slida auditoria essencial para a avaliao de qualquer metodo-
logia normatizada para que se avalie a reprodutibilidade entre profissionais e servios.
A tomada de decises: uma boa avaliao clnica de uma pessoa usuria requer
raciocnio, intuio, conhecimento e aptido profissional. A tomada de decises
utiliza cinco passos:
213
Identificao do problema: obteno de dados da pessoa usuria, acompanhante
ou profissional para escolha do fluxograma de apresentao. So 50 fluxogramas
para situaes habituais que contemplam agravos clnicos, trauma, ferimentos,
crianas e comportamento anormal.
Obteno e anlise das informaes relacionadas soluo: procura do discrimi-
nador atravs das perguntas estruturadas. Aps escolher o fluxograma, o profissional
deve analisar os discriminadores para definir a prioridade.
Avaliao das alternativas e escolha de uma delas para implementao: o flu-
xograma de apresentao fornece uma ordenao do processo de raciocnio para
a tomada de decises. Existem discriminadores gerais (ex. dor aguda) e especficos
(ex. dor pleurtica) e todos possuem sua definio num dicionrio.
Implementao da alternativa selecionada: seleo de uma das cinco categorias
atravs dos discriminantes gerais ou especficos compatvel com o quadro da pessoa
em atendimento.
Monitoramento do processo e avaliao dos resultados: deve ser feita entre
profissionais e entre servios para assegurar confiabilidade e reprodutibilidade, fun-
damentais nos dados para pesquisas e planejamentos.
A organizao do fluxo de acesso nos servios de urgncia e de emergncia com
a definio de prioridades potente reformulador de seus modelos de gesto. H
necessidade de novo desenho dos fluxos de encaminhamento aps a classificao
de risco: atribuindo tempos de espera para atendimento mdico; definindo modelos
de observao de acordo com a gravidade atribuda; avaliando a necessidade da
estrutura fsica do atendimento; modificando os fluxos e processos de trabalho; e
mensurando os resultados obtidos.
Ainda que o modelo de ateno s condies agudas seja diferente do modelo
de ateno s condies crnicas, tanto nas condies agudas quanto nas crnicas,
devem ser aplicadas a mesma estrutura operacional das RASs, ou seja, a APS, os
pontos de ateno secundria e terciria, os sistemas de apoio, os sistemas logsticos
e o sistema de governana. Essa foi uma contribuio importante da discusso da
ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais quando se concluiu que,
tambm nesse tipo de ateno, seria fundamental a organizao em redes. Em geral,
a ateno s urgncias e s emergncias focada nos pontos de ateno secundrios
ambulatorial e hospitalares e no sistema de transporte.
214
As diferenas entre as redes de ateno s condies crnicas e s condies
agudas, esto no papel da APS e na forma de regulao, como se mostra na Figura
8. Nas redes de ateno s condies crnicas a APS um ponto de ateno sa-
de e constitui, tambm, o centro de comunicao das RASs, exercitando a funo
de regulao dessas redes. Nas redes de ateno s urgncias e s emergncias, a
APS desloca-se do centro para constituir um importante ponto de ateno sade,
mas sem cumprir a funo de coordenao dos fluxos e contrafluxos dessas redes.
Nesse caso, a regulao deve ser feita pelo complexo regulador com um mdico na
ponta desse sistema. No faz sentido, numa situao de urgncia maior, como um
infarto agudo do miocrdio, transitar as pessoas pela APS porque implicaria perder
um tempo precioso na ateno sade.
Figura 8: As diferenas entre as redes de ateno s condies agudas e crnicas
APS
APS

CR

CR: Complexo regulador APS: Ateno primria sade
Sem dvida, h ganhos na estruturao da ateno s urgncias e s emergncias
na perspectiva das RASs. A integrao dos servios de urgncia e emergncia em
rede pode determinar um fluxo pactuado pelos servios. O sistema de classificao
de risco potente ferramenta de comunicao, co-responsabilizao e regulao,
nas RASs, das condies agudas para acompanhar em tempo real os fluxos e regular
o transporte entre os servios. E a ateno no lugar certo e com a qualidade certa,
permite retirar dos pontos de ateno de maior densidade tecnolgica, a maioria
das pessoas que se apresentam em situaes de urgncia, os azuis e os verdes,
atendendo-os prioritariamente na ateno primria sade. Isso uma condio
necessria para superar os graves problemas que ocorrem nos hospitais de urgncia
215
e emergncia superlotados, com pessoas em macas nos corredores, filas enormes e
que esto, permanentemene na mdia nacional.
A organizao das redes de ateno s urgncias e emergncias faz-se segundo
os critrios seguintes: utilizao de protocolo nico de classificao de risco; fluxos
de encaminhamento, aps a classificao dos riscos, desenhados e pactuados inter-
namente para cada instituio e responsabilizados nominalmente pelos respectivos
trabalhadores, com descrio e aceitao dos papis propostos; discusso do fluxo
de encaminhamento de responsabilizao coletiva, assinada por todos que se co-
-responsabilizam pelos servios dessa rede; pactuao dos fluxos de encaminhamento
ps-classificao de risco entre todos os atores dos servios, de todos os nveis de
ateno, compartilhada por uma estrutura reguladora tambm responsvel pelo
transporte da pessoa usuria, se necessrio, at o destino pactuado; compartilha-
mento das regras com as estruturas de logstica (regulao, SAMU, pronturio ele-
trnico) que se co-responsabilizam pelos resultados; e informatizao dos processos
(CORDEIRO JNIOR e MAFRA, 2008).
H evidncias sobre o bom funcionamento do Sistema Manchester na classificao
de riscos em situaes de urgncia e emergncia, tanto em avaliaes mais globais
(WINDLE e MACWAY JONES, 2003; LYONS et al., 2007), quanto em reas especficas
como as causas externas (SUBBE et al., 2006), as doenas cardiovasculares (MATIAS
et al., 2008) e a pediatria (ROUKEMA et al., 2006).
O Boxe 9 mostra um exemplo de rede de ateno s urgncias e s emergncias,
implantadas em Minas Gerais sob a coordenao da Secretaria de Estado de Sade.
216
Boxe 9: As redes de ateno s urgncias e s emergncias em Minas Gerais
A rede de ateno s urgncias e s emergncias (Rede de U & E) foi construda utilizando-se uma
matriz em que se cruzam os nveis de ateno, os territrios sanitrios e os pontos de ateno
sade.
NVEL DE
ATENO
PONTO DE
ATENO
COMPETNCIA DO
PONTO DE ATENO
TERRITRIO
SANITRIO
PRIMRIA SAMU 192 Classificar o risco; orientar; ativar a
ambulncia.
Municpio
Domiclio Identificar sinais de alerta; acionar o 192. Municpio
UAPS/PSF 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo
Atendimento verde e azul
Municpio
Hospital Local 1 atendimento vermelho, laranja e amarelo
Atendimento vermelho, laranja e amarelo
de acordo com protocolos
Atendimento amarelo e verde
Atendimento azul, fora do horrio da UAPS
Acolher azul
Municpio
SECUNDRIA Unidade de
Urgncia no
Hospitalar *
1 atendimento vermelho e laranja
Atendimento azul fora do horrio da UAPS
Acolher azul
Municpio
> 200.000
habitantes
Hospital
Microrregional
sem UTI
1 atendimento vermelho e laranja
Atendimento vermelho e laranja conforme
protocolos
Acolher azul
Microrregio
Hospital
Microrregional
com UTI
1 atendimento para vermelho e laranja
Atendimento vermelho e laranja conforme
protocolos
Atendimento referenciado segundo
protocolo
Acolher azul
Microrregio
SAMU Atendimento a vermelho, laranja e amarelo
Orientar verde e azul
Microrregio
TERCIRIA SAMU Atendimento a vermelho e laranja
Orientar verde e azul
Macrorregio
Pronto-Socorro
Hosp. Macro
Atendimento a vermelho, laranja e amarelo
Acolher verde e azul
Macrorregio
Hospital
Macrorregional
Atendimento a vermelho, laranja e amarelo
Acolher verde e azul
Macrorregio
Os princpios contemplados na estruturao dos pontos de ateno sade foram: o tempo de
acesso, a distribuio regional do recurso, a economia de escala e a qualidade.
217
A proposta de reorganizao da Rede U & E tem alguns pressupostos fundamentais: numa regio,
90% da populao deve ter acesso a um dos pontos de ateno da rede com o tempo mximo
de 1 hora, seja esse ponto de ateno fixo ou mvel; as diretrizes clnicas da rede que deter-
minam a estruturao e a comunicao dos pontos de ateno sade, dos sistemas de apoio
e dos sistemas logsticos; as fronteiras tradicionais se modificam na rede; e um novo modelo de
governana e custeio, compartilhados por uma macrorregio, vital para sua sustentabilidade.
A Rede de U & E estrutura-se nos seguintes pontos de ateno sade:
As Unidades de APS (UAPSs)
As UAPSs so tradicionalmente associadas ateno e a procedimentos eletivos, mantendo po-
ltica refratria e insuficiente de atendimento s condies e aos eventos agudos. Decorre disso
que pessoas em condies de urgncia menor ou de urgncia social passaram a ser os principais
causadores de filas, provocando congestionamento e menor resolutividade nos servios de urgncia
e emergncia de maior densidade tecnolgica.
Na Rede de U & E esse paradigma muda porque a APS responsabiliza, em sua rea de atuao,
pelas pessoas usurias classificadas como verde e azul (pouco urgente e no urgente) pelo Sis-
tema de Manchester de classificao de risco. Isso implica reestruturao da APS, de forma a
atender, nesse nvel, grande maioria das urgncias. Pessoas que chegam s UAPSs em situaes
de urgncia ou emergncia, por demanda espontnea, devem ter seu primeiro atendimento na
UAPS. Doentes graves, entretanto, no podem ser encaminhados para esses pontos de ateno
sade pelo complexo regulador. O atendimento a doentes graves na APS se d somente quando
essas pessoas se apresentarem espontaneamente nessas estruturas. Isso obriga a mudanas nas
UAPSs como a reconfigurao do espao fsico, o adensamento tecnolgico, a implantao de
novos fluxos e processos e a capacitao da equipe de APS na utilizao do Sistema Manchester
de classificao de risco e no manejo das condies de urgncia.
O Hospital Local
Predominam, no Brasil, hospitais locais de baixa escala, com menos de 50 leitos que, em geral,
operam com baixa resolutividade e baixa qualidade da ateno. Em Minas Gerais, esses hospitais
correspondem a 60% dos hospitais contratados pelo SUS. O fato da maioria deles no contar com
mdico nas 24 horas do dia, nem nos finais de semana, provoca presso nos pontos de ateno
de urgncia dos municpios de mdio e grande portes, com transferncias de pessoas usurias,
sem critrios de transporte adequados e sem regulao.
Na Rede de U & E proposta, os hospitais com menos de 50 leitos, que se localizam em regies em
que o acesso at o hospital de referncia microrregional se d em mais de uma hora, devero ter
papel no atendimento de urgncia e emergncia, de acordo com os seguintes critrios: mdicos
e enfermeiros presenciais nas 24 horas do dia, sete dias por semana; oramento global fixo e
no mais pagamento por procedimentos; perodo de observao do paciente de, no mximo, 72
horas; referncia no Hospital Microrregional; suporte bsico de vida; melhoria da infraestrutura;
e capacitao no Sistema Manchester de classificao de risco e no manejo de urgncias das
equipes de sade.
A Unidade no Hospitalar de Atendimento s Urgncias (UPAs)
218
So estruturas definidas pelo Ministrio da Sade como integrantes do sistema de ateno s
urgncias e s emergncias. Fazem parte da rede de resposta s urgncias de mdia complexidade,
mas sem retaguarda hospitalar acordada, o que causa enormes transtornos. A criao das UPAs
promoveu a desresponsabilizao dos hospitais pelo atendimento de urgncia, mas elas esto
geralmente despreparadas para o atendimento de urgncias de mdia complexidade e precisam
de retaguarda final no hospital. A proposta ligar as UPAs, por contrato de gesto, a um hospital
de referncia, com definio clara do papel de cada um.
Os Hospitais Microrregionais
Os Hospitais Microrregionais devem ser referncia para urgncias mdico-cirrgicas de mdia
complexidade e, em alguns casos, para procedimentos clnicos mais complexos. Os critrios so:
escala mnima de referncia de 100.000 habitantes; minimamente, plantes na rea de emergncia
de adultos e crianas e retaguarda em cirurgia geral e ortopedia (em regies em que a referncia
populacional acima de 200.000 habitantes importante a presena contnua do componente
cirrgico); se existir uma UPA na regio, ela deve ser formalmente referenciada a esse hospital
que funcionar como retaguarda para internao e urgncias e emergncias cirrgicas de mdia
complexidade; interface entre as equipes desses hospitais e a UPA, se houver, por exemplo, direo
mdica nica nas duas instituies; existncia de Unidades de Terapia Intensiva (UTI); e a resposta
cirrgica para casos de trauma maior tem lgica prpria.
Os Hospitais Macrorregionais
So hospitais de maior resolutividade e capacidade de resposta a situaes complexas. A organi-
zao da Rede de U & E se faz por especializao da resposta aos dois principais problemas que
aumentam a carga de doenas, medida por anos potenciais de vida perdidos (APVP): o trauma
maior e a urgncia cardiovascular. A implantao dessas redes, assim como a concentrao de
recursos tecnolgicos (qualificao de pessoas, estrutura fsica adequada e coordenao da res-
posta) mostrou reduo de mortalidade e fator fundamental na mudana do prognstico. O
trauma maior e a urgncia cardiovascular exigem organizao da rede de forma mais complexa,
concentrando-se em grandes hospitais no polo macrorregional. Alguns dos pontos sade da
rede, entretanto, devem ser descentralizados e especializados, j que a reduo do tempo da
resposta inicial tem profunda relao com a sobrevivncia.
Fonte: Cordeiro Junior e Mafra (2008)
OS MODELOS DE ATENO S CONDIES CRNICAS
A discusso mais robusta, na literatura internacional, sobre os modelos de ateno
sade, est relacionada s condies crnicas. A razo que, conforme assinala
Ham (2007a), a tradio dos sistemas de ateno sade, pela prpria evoluo
epidemiolgica, tem sido de privilegiar a ateno s condies e aos eventos agudos,
mas esse modelo fracassou completamente na abordagem das condies crnicas.
Os modelos de ateno sade voltados para as condies crnicas so cons-
trudos a partir de um modelo seminal, o modelo de ateno crnica. Dele, derivam
219
vrias adaptaes, aplicadas em diferentes partes do mundo, que sero tratadas
como os modelos derivados do modelo de ateno crnica. Por fim, ser apresentado
um modelo de ateno s condies crnicas, desenvolvido por Mendes (2007b),
para aplicao no SUS.
O MODELO DE ATENO CRNICA
O Modelo de Ateno Crnica, traduo literal de Chronic Care Model (CCM),
foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos
Estados Unidos, a partir de uma ampla reviso da literatura internacional sobre a
gesto das condies crnicas. O modelo inicial foi aperfeioado num projeto-piloto
apoiado pela Fundao Robert Wood Johnson e, em seguida, submetido a um painel
de expertos no tema. Posteriormente, foi testado nacionalmente por meio de um
programa denominado Improving Chronic Illness Care. Em 2003, esse programa,
com suporte de um grupo de consultores, atualizou o modelo com base em nova
reviso da literatura internacional e nas experincias de sua implantao prtica em
vrias situaes. Posteriormente, cinco novos temas foram incorporados ao CCM: a
segurana das pessoas usurias, a competncia cultural, a coordenao da ateno,
os recursos da comunidade e a gesto de caso.
O modelo da ateno crnica foi proposto como resposta a grandes desafios colo-
cados pela emergncia das condies crnicas nos Estados Unidos (WAGNER, 2002).
Desafio 1: A mudana do modelo de ateno sade no prioridade das
organizaes de sade.
Soluo 1: A implantao do novo modelo de ateno crnica deve ser uma
prioridade das organizaes de sade e de seus principais lderes e parte essen-
cial dos seus planos estratgicos.
Desafio 2: Os problemas das condies crnicas no podem ser resolvidos por
um sistema centrado nos mdicos e, exclusivamente, em consultas presenciais
face-a-face de 15 minutos, estruturadas na lgica da ateno s condies e aos
eventos agudos.
Soluo 2: A ateno s condies crnicas deve envolver uma equipe multi-
disciplinar que atua com atendimentos programados e monitoramento das pes-
soas usurias; esses atendimentos programados so estruturados com base em
diretrizes clnicas construdas por evidncias, em informaes clnicas relevantes
e em aes organizadas para que as pessoas usurias recebam a ateno ade-
quada; esses atendimentos programados podem ser individuais ou em grupos
e incluem ateno s agudizaes das condies crnicas, aes preventivas,
aes educacionais e aes de autocuidado apoiado; um sistema de monitora-
mento das pessoas usurias, realizado por membros das equipes de sade, deve
220
estar presente, seja presencial, seja distncia, por meio de telefone ou correio
eletrnico.
Desafio 3: A equipe de sade no dispe das informaes necessrias para
fazer as decises clnicas em tempo oportuno.
Soluo 3: necessria a introduo de diretrizes clnicas para dar suporte
s decises; h evidncias de que as diretrizes clnicas s produzem mudan-
as comportamentais nas pessoas usurias e nos profissionais de sade quando
so acompanhadas por sistemas de educao permanente potentes, sistemas
de lembretes, alertas e feedbacks, incentivos econmicos e no econmicos e
apoio de profissionais-lderes.
Desafio 4: A dificuldade de acessar as informaes crticas relativas s pessoas
usurias e populao torna difcil a prestao de uma ateno de qualidade
aos portadores de condies crnicas.
Soluo 4: preciso estruturar um sistema de informao clnica efetivo em
relao s condies crnicas de todos as pessoas usurias, o que leva necessi-
dade de pronturios clnicos informatizados. Isso a base para a montagem de
planos de cuidados para todos as pessoas usurias e para seu monitoramento
constante. Esse sistema de informao clnica prov feedback de performance e
identifica pessoas com necessidades especiais de ateno, segundo riscos.
Desafio 5: As pessoas conhecem pouco sobre suas prprias condies de sade
e dispem de baixa capacidade em termos de habilidades e de confiana para
se autocuidarem.
Soluo 5: As tecnologias de autocuidado apoiado devem ser uma parte es-
sencial do CCM. H evidncias robustas de que intervenes individuais e gru-
pais para promover o empoderamento das pessoas e para capacit-las para o
autocuidado so muito efetivas no manejo das condies crnicas. Isso significa
fortalecer as pessoas para estabelecer suas metas, participar da elaborao de
seus planos de cuidado e identificar e superar as barreiras que se antepem
sua sade.
Desafio 6: Os recursos institucionais das organizaes de sade no so sufi-
cientes para dar suporte a todas as necessidades de sade das pessoas e de suas
famlias.
Soluo 6: Deve-se buscar uma integrao entre os recursos das organizaes
de sade com os recursos existentes na comunidade. Assim, os recursos co-
munitrios devem suplementar os recursos das organizaes de sade para se
alcanar uma ateno de qualidade para as condies crnicas.
Apesar da ampla difuso do CCM bom estar atento advertncia de seu principal
formulador: o modelo de ateno crnica no uma panaceia, mas uma soluo
multidimensional para um problema complexo (Wagner, 2002). , por essa razo,
que o modelo funciona, j que constitui uma soluo complexa e sistmica para um
221
problema complexo como o da ateno s condies crnicas. Porque, ao contrrio
que o senso comum aponta, no h soluo simples para problemas complexos;
problemas complexos exigem solues complexas e sistmicas.
O trabalho original de apresentao do CCM de Wagner (1998), representado
na Figura 9. Esse modelo compe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes
campos: o sistema de ateno sade e a comunidade. No sistema de ateno
sade, as mudanas devem ser feitas na organizao da ateno sade, no dese-
nho do sistema de prestao de servios, no suporte s decises, nos sistemas de
informao clnica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanas esto
centradas na articulao dos servios de sade com os recursos da comunidade.
Esses seis elementos apresentam inter-relaes que permitem desenvolver pessoas
usurias informadas e ativas e equipe de sade preparada e proativa para produzir
melhores resultados sanitrios e funcionais para a populao.
Figura 9: O modelo de ateno crnica (CCM) (*)
Recursos da
Comunidade
COMUNIDADE
SISTEMA DE ATENO SADE
Organizao da Ateno Sade

Autocuidado
apoiado
Desenho do
sistema de
prestao
de servios
Suporte s
decises
Sistema de
informao
clnica
Pessoas
usurias
ativas e
informadas
Equipe de
sade proativa
e preparada
RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS
Interaes
produtivas
Fonte: Wagner (1998)
(*) Autorizao de uso de imagem concedida ao autor pelo American College of Physicians. Traduo para o portugus de
responsabilidade do autor.
222
A descrio detalhada do CCM feita abrangendo os seis elementos fundamentais
do modelo (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
As mudanas na organizao da ateno sade objetivam criar cultura, orga-
nizao e mecanismos que promovam uma ateno segura e de alta qualidade. Isso
se faz por meio de:
Melhoria do suporte a essas mudanas em todos os nveis da organizao, espe-
cialmente pelos seus lderes seniores.
Introduo de estratgias potentes destinadas a facilitar as mudanas sistmicas
amplas.
Fortalecimento aberto e sistemtico do manejo dos erros e dos problemas de
qualidade para melhorar a ateno sade.
Proviso de incentivos baseados na qualidade da ateno sade.
Desenvolvimento de acordos que facilitam a coordenao da ateno sade,
dentro e atravs das organizaes.
Um sistema de ateno sade que procura melhorar a ateno s condi-
es crnicas deve estar preparado para mudanas na organizao e para poder
implement-las por processos de gesto de mudanas. Os lderes seniores devem
identificar as melhorias na ateno sade como um trabalho importante e traduzir
essa percepo em polticas e metas dirigidas aplicao de estratgias efetivas,
envolvendo o uso de incentivos que reforcem as mudanas sistmicas. As organi-
zaes efetivas tentam prevenir erros e problemas da ateno sade relatando e
analisando os enganos e gerando mudanas para evit-los. Problemas de falhas na
comunicao e na coordenao da ateno sade devem ser prevenidos por meio
de acordos que facilitem a comunicao e os fluxos de informaes e de pessoas
entre os gestores e os prestadores de servios.
As mudanas no desenho do sistema de prestao de servios de sade objetivam
assegurar uma ateno sade efetiva e eficiente e um autocuidado apoiado. Isso
se faz por meio de:
Clara definio de papis e distribuio de tarefas entre os membros da equipe
de sade.
Uso planejado de instrumentos para dar suporte a uma ateno sade base-
ada em evidncia.
Proviso de gesto de caso para os portadores de condies de sade muito
complexas.
Monitoramento regular dos portadores de condio crnica pela equipe de sa-
de.
Proviso de ateno sade de acordo com as necessidades e a compreenso
das pessoas usurias e em conformidade com sua cultura.
223
A melhoria da sade das pessoas portadoras de condies crnicas requer trans-
formar um sistema de ateno sade que essencialmente reativo, fragmentado
e episdico, respondendo s demandas de condies e eventos agudos, em um
outro sistema que seja proativo, integrado, contnuo e focado na promoo e na
manuteno da sade. Isso exige no somente determinar que ateno sade
necessria, mas definir papis e tarefas para assegurar que as pessoas usurias
tenham uma ateno estruturada e planejada. Requer, tambm, um monitoramen-
to padronizado e regular, para que as pessoas usurias no fiquem abandonadas
depois de deixar uma unidade de sade. As pessoas portadoras de condies de
sade de maiores riscos e complexidades necessitam de cuidados mais intensivos.
A alfabetizao sanitria e a competncia cultural so dois conceitos emergentes
centrais na ateno sade. Os prestadores de servios de sade devem responder
efetivamente s diversidades culturais das pessoas usurias.
As mudanas no suporte s decises objetivam promover uma ateno sade
que seja consistente com as evidncias cientficas e com as preferncias das pessoas
usurias. Isso se faz por meio de:
Introduo de diretrizes clnicas baseada em evidncia na prtica cotidiana dos
sistemas de ateno sade.
Compartilhamento das diretrizes clnicas baseadas em evidncia e das informa-
es clnicas com as pessoas usurias para fortalecer sua participao na aten-
o sade.
Uso de ferramentas de educao permanente de comprovada efetividade;
Integrao da APS com a ateno especializada.
As decises clnicas devem ser tomadas com base em diretrizes clnicas cons-
trudas a partir de evidncias cientficas. As diretrizes clnicas necessitam de ser
discutidas com as pessoas usurias de forma que possam compreender melhor a
ateno sade prestada. Os profisionais de sade devem ser permanentemente
educados para que estejam em dia com as novas evidncias, o que exige mtodos
educacionais que substituam a educao continuada tradicional e permitam mudar
os comportamentos desses profissionais. Para mudar as prticas, as diretrizes clnicas
devem estar integradas com sistemas de lembretes, alertas e feedbacks ofertados
em tempo real. O envolvimento de especialistas como suporte s equipes de APS,
para o cuidado das pessoas portadoras de condies crnicas de maiores riscos ou
complexidades, fundamental.
As mudanas no sistema de informao clnica objetivam organizar os dados da
populao e das pessoas usurias para facilitar uma ateno sade mais eficiente
e efetiva. Isso se faz por meio de:
224
Proviso de alertas, lembretes e feedbacks oportunos para os profissionais de
sade e para as pessoas usurias.
Identificao de subpopulaes relevantes, em funo de riscos, para uma aten-
o sade proativa e integrada.
Elaborao de um plano de cuidado individual para cada pessoa usuria.
Compartilhamento de informaes clnicas entre os profissionais de sade e as
pessoas usurias para possibilitar a coordenao da ateno sade.
Monitoramento do desempenho da equipe de sade e do sistema de ateno
sade.
A ateno efetiva s condies crnicas virtualmente impossvel sem um sistema
de informao que assegure o pronto acesso a dados-chave de uma populao e de
suas subpopulaes e de cada pessoa individualmente. Um sistema de informao
deve facilitar a ateno sade s pessoas usurias provendo alertas, lembretes e
feedbacks oportunos para os servios necessrios e sumarizando dados que facilitem a
elaborao dos planos de cuidado. No mbito populacional, o sistema de informao
clnica deve identificar grupos de riscos que necessitem de abordagens diferencia-
das de ateno sade, bem como permitir o monitoramento do desempenho do
sistema e dos esforos em busca de uma melhor qualidade dos servios ofertados.
As mudanas no autocuidado apoiado objetivam preparar e empoderar as pessoas
usurias para que autogerenciem sua sade e a ateno sade prestada. Isso se
faz por meio de:
nfase no papel central da pessoas usurias no gerenciamento de sua prpria
sade.
Uso de estratgias de apoio para o autocuidado que incluam a avaliao do es-
tado de sade, a fixao de metas a serem alcanadas, a elaborao dos planos
de cuidado, as aes de resoluo de problemas e o monitoramento.
Organizao dos recursos das organizaes de sade e da comunidade para
prover apoio ao autocuidado das pessoas usurias.
O efetivo autocuidado muito mais que dizer s pessoas usurias o que devem
fazer. Significa reconhecer o papel central das pessoas usurias na ateno
sade e desenvolver um sentido de autorresponsabilidade sanitria. Inclui o uso
regular de programas de apoio, construdos com base em evidncias cientficas,
que possam prover informaes, suporte emocional e estratgias de convivn-
cia com as condies crnicas. O autocuidado no comea e termina com uma
aula. Assenta-se na utilizao de um enfoque de cooperao entre a equipe de
sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir os problemas, estabe-
lecer as prioridades, propor as metas, elaborar os planos de cuidado e monitorar
os resultados. a gesto colaborativa do cuidado, em que os profissionais de
225
sade deixam de ser prescritores para se transformarem em parceiros das pesso-
as usurias dos sistemas de ateno sade.
As mudanas nos recursos da comunidade objetivam mobilizar esses recursos
para atender s necessidades das pessoas usurias. Isso se faz por meio de:
Encorajamento das pessoas usurias para participarem em programas comuni-
trios efetivos.
Parcerias entre as organizaes de sade e as organizaes comunitrias para
dar apoio e desenvolver programas que ajudem atender s necessidades das
pessoas usurias.
Advocacia de polticas que melhorem a ateno sade.
Olhando para fora de si, as organizaes de sade podem fortalecer a ateno
sade e evitar a multiplicao de esforos. Os programas comunitrios existentes
podem dar apoio ou expandir a ateno sade. Os conselhos locais de sade
podem exercitar, democraticamente, o controle social e melhorar a qualidade da
ateno sade.
Pessoas usurias ativas e informadas significa que elas dispem de motivao,
informao, habilidades e confiana para efetivamente tomar decises sobre sua
sade e para gerenciar sua condio crnica.
Equipe de sade proativa e preparada aquela que atua proativamente na inte-
rao com as pessoas usurias, com base em informaes significativas, com suporte
e recursos necessrios para prover uma ateno de alta qualidade.
No Boxe 10, relata-se uma experincia de utilizao do CCM na ateno a con-
dies crnicas.
Boxe 10: O modelo de ateno crnica (CCM) no Health Disparities Collaboratives
Nos Estados Unidos instituiu-se uma rede de centros de APS, a Health Disparities Collaboratives,
organizada com integrao com servios especializados, com o objetivo de melhorar a ateno
s condies crnicas. A misso da rede substituir a ateno primria sade fragmentada,
episdica e reativa por uma ateno integral, contnua e proativa. Sua consigna mudar a prtica
da RAS para mudar a vida das pessoas.
A rede adotou o CCM em sua organizao, atingindo, no perodo de 1998 a 2002, 414 equipes
de APS e trabalhando com as seguintes condies crnicas: diabetes, asma, depresso, doenas
cardiovasculares e cncer.
As principais mudanas nos seis elementos do modelo de ateno crnica foram:
Organizao da ateno sade
226
Os esforos de melhoria da ateno sade esto articulados com um programa de qualidade.
O plano estratgico das organizaes de sade enfatiza a lgica da ateno s condies cr-
nicas e transforma isso em metas claras de alcance de resultados sanitrios e econmicos. H
um envolvimento dos profissionais de sade com liderana, nesse esforo. As aes estratgicas
so suportadas por recursos humanos, materiais e financeiros adequados. As mudanas nesse
elemento envolveram: expressar a melhoria da ateno s condies crnicas na viso, na misso,
nos valores e nos planos estratgico e ttico das organizaes; envolver as lideranas nesse esforo
de ateno s condies crnicas; assegurar uma liderana contnua para a melhoria da qualidade
clnica; e integrar o modelo de ateno a um programa de qualidade.
Desenho do sistema de prestao de servios
O sistema de ateno no somente determina que tipo de cuidado necessrio, mas torna claros
os papis e as tarefas que se impem para que as pessoas usurias recebam a ateno adequada.
Tambm assegura que toda a equipe de sade envolvida com a ateno a uma pessoa tenha infor-
mao atualizada sobre sua sade e seja capaz de monitor-la ao longo do tempo. A atuao da
equipe de sade est calcada nas necessidades das pessoas usurias e nas metas de autocuidado.
So realizados atendimentos pela equipe de sade com portadores de uma mesma condio. As
mudanas nesse elemento envolveram: usar o pronturio clnico para elaborao e monitoramento
do plano de cuidado; definir o papel da equipe multidisciplinar de sade nos atendimentos de
grupos de pessoas usurias; designar membros das equipes de sade para monitoramento das
pessoas usurias atravs de chamadas telefnicas, correio eletrnico e de visitas domiciliares; e
usar agentes de sade comunitrios para aes fora das unidades de sade.
Suporte s decises
As decises relativas ao manejo das condies crnicas esto estruturadas em diretrizes clnicas
desenvolvidas atravs da medicina baseada em evidncia. Essas diretrizes integram-se na prtica
cotidiana das unidades de sade. Isso exigiu a transformao das diretrizes clnicas em produtos
educacionais e sua aplicao s equipes de sade, atravs de programas de educao permanen-
te, e s pessoas usurias, atravs de instrumentos de educao em sade. As mudanas nesse
elemento envolveram: introduzir as diretrizes clnicas baseadas em evidncias na ao cotidiana
do sistema de ateno sade; estabelecer uma relao fluida entre a equipe de APS e os es-
pecialistas temticos para um suporte especializado eficaz; promover a educao permanente
para toda equipe de sade; e promover, com base nas diretrizes clnicas, a educao em sade
das pessoas usurias.
Sistema de informao clnica
A utilizao de um sistema de informao clnica, tanto para pessoas usurias individuais, quanto
para grupos populacionais, tem sido fundamental para o manejo das condies crnicas. A priori-
dade o uso de pronturios clnicos eletrnicos. Esse sistema de informao clnica que permite
uma integrao dos seis elementos do modelo de ateno e a elaborao e o monitoramento do
plano de cuidado de cada pessoa usuria. As mudanas nesse elemento envolveram: introduzir o
pronturio clnico eletrnico; desenvolver o processo de utilizao cotidiana do pronturio clnico
eletrnico; fazer o registro de cada condio crnica por grau de risco; e usar o pronturio clnico
eletrnico para gerar lembretes, alertas e feedbacks para os profissionais de sade e para as pes-
soas usurias e para produzir indicadores de efetividade clnica do sistema de ateno sade.
227
Autocuidado apoiado
O autocuidado apoiado diferente de dizer s pessoas o que fazer. As pessoas usurias desem-
penham um papel central em determinar sua ateno sade, desenvolvendo um sentido de
responsabilidade por sua prpria sade. Na prtica, esse enfoque implica uma colaborao estreita
entre a equipe de sade e as pessoas usurias para, conjuntamente, definir o problema, estabelecer
as metas, instituir os planos de cuidado e resolver os problemas que apaream ao longo do processo
de manejo da condio crnica. As mudanas nesse elemento envolveram: usar instrumentos de
autocuidado baseados em evidncias clnicas; estabelecer metas de autocuidado em conjunto
com as pessoas usurias; treinar os profissionais de sade para que colaborem com as pessoas
usurias no estabelecimento de metas para o autocuidado; monitorar as metas de autocuidado;
usar a ateno em grupos de pessoas usurias para dar suporte ao autocuidado; prover o apoio
ao autocuidado atravs de aes educacionais, informaes e meios fsicos; e buscar recursos da
comunidade para que as metas de autogerenciamento sejam obtidas.
Recursos da comunidade
preciso envolver a comunidade nos programas de ateno s condies crnicas. Assim, articulam-
-se as aes das organizaes de sade com a comunidade, especialmente com as organizaes
da sociedade civil (igrejas, clubes, organizaes no governamentais, movimentos sociais etc.).
As mudanas nesse elemento envolveram: estabelecer parcerias com outras organizaes comu-
nitrias para dar suporte aos programas de enfrentamento s condies crnicas; dar relevo s
aes intersetoriais, especialmente na promoo da sade; elevar a conscincia da comunidade
em relao ao problema das condies crnicas; e proporcionar uma lista de recursos comunitrios
para as equipes de sade e para as pessoas usurias e suas famlias.
Os resultados da aplicao do modelo de ateno crnica se fizeram sentir rapidamente. Pesquisas
avaliativas, utilizando casos controle, obtiveram os seguintes resultados: numa amostra de 8.030
portadores de diabetes, a hemoglobina glicada caiu de 9,0% em maro de 1999 a 8,0% em julho
de 2001; numa amostra de 1.200 portadores de asma, a porcentagem de usurios com asma
persistente recebendo medicao apropriada com adeso medicao anti-inflamatria aumentou
de 10% para 70% em, apenas, dez meses de introduo do novo modelo; e houve uma rpida
melhoria nos sintomas, em mais da metade dos portadores de depresso.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (2004)
Alguns instrumentos foram desenvolvidos para facilitar a implantao e moni-
toramento do CCM.
Um instrumento o checklist para verificao das mudanas propostas pelo
CCM. Ele permite verificar se todas as intervenes necessrias, para cada um dos
seis elementos, foram consideradas no processo de implantao do CCM, numa
organizao particular. Esse checklist est organizado pelos seis elementos do CCM.
228
1. ORGANIZAO DA ATENO SADE
1.1 A melhoria da ateno s condies crnicas parte da viso, da misso e
do plano estratgico da organizao.
1.2 Os lderes seniores da organizao e suas equipes de trabalho do suporte
efetivo e promovem os esforos para a melhoria da ateno s condies
crnicas.
1.3 Os lderes seniores da organizao do apoio efetivo aos esforos de me-
lhoria da ateno s condies crnicas removendo barreiras e garantindo
os recursos necessrios s mudanas.
1.4 H uma liderana permanentemente envolvida com os processos de melhoria
clnica contnua.
1.5 Os processos de melhoria da ateno s condies crnicas esto integrados
nos programas de qualidade da organizao.
2. DESENHO DO SISTEMA DE PRESTAO DE SERVIOS
2.1 O pronturio clnico eletrnico utilizado rotineiramente para a elaborao
e o monitoramento dos planos de cuidado das pessoas usurias.
2.2 H a designao de papis e tarefas da ateno programada aos membros
da equipe multidisciplinar de sade.
2.3 H a oferta regular da ateno programada, individual e em grupos.
2.4 H o comprometimento de membros da equipe multidisciplinar de sade
para serem responsveis pelo monitoramento das pessoas usurias, incluindo
visitas domiciliares, contatos telefnicos e correio eletrnico.
2.5 Os agentes comunitrios de sade acompanham, rotineiramente, as pessoas
usurias na comunidade.
3. AUTOCUIDADO APOIADO
3.1 Utilizam-se, rotineiramente, os instrumentos de autocuidado apoiado
construdos com base em evidncia de sua efetividade.
3.2 As metas de autocuidado apoiado so elaboradas e definidas em conjunto
pela equipe de sade e pela pessoa usuria.
3.3 As equipes multidisciplinares de sade so treinadas para apoiar as pessoas
usurias para o autocuidado.
3.4 As metas de autocuidado so monitoradas regularmente.
3.5 Utiliza-se regularmente o atendimento em grupo para alcanar as metas
de autocuidado.
4. SUPORTE S DECISES
4.1 As diretrizes clnicas baseadas em evidncia so utilizadas rotineiramente
no sistema de ateno s condies crnicas.
4.2 A APS est integrada com especialistas que do suporte s suas aes.
4.3 H um sistema regular de educao permanente para os profissionais
envolvidos com a ateno s condies crnicas.
4.4 H uma oferta regular de programas de educao em sade para as pessoas
usurias com base nas diretrizes clnicas.
229
5. SISTEMA DE INFORMAO CLNICA
5.1 H um pronturio clnico eletrnico capaz de gerar o registro das pessoas
usurias por condies de sade;
5.2 H processos desenvolvidos para o uso dos pronturios clnicos eletrnicos
e para o uso dos registros das pessoas usurias por condies crnicas, por
estratificao de riscos, assegurando a entrada dos dados, a integridade
dos dados e sua manuteno do sistema;
5.3 O pronturio clnico eletrnico capaz de prover lembretes e alertas para as
pessoas usurias e para os profissionais de sade e contm as informaes
necessrias para elaborar e monitorar o plano de cuidado de cada pessoa
usuria;
5.4 O pronturio clnico eletrnico capaz de dar feedbacks para a equipe de
sade e para as pessoas usurias.
6. RECURSOS DA COMUNIDADE
6.1 H uma ligao estreita entre os servios de sade e as organizaes da
comunidade que possam prover programas complementares;
6.2 Os servios de sade provem s pessoas usurias e suas famlias uma relao
de recursos da comunidade que podem ser utilizados complementarmente
na ateno s condies crnicas;
6.3 H um Conselho Local de Sade que faz o controle social efetivo da unidade
de sade, incluindo o monitoramento das metas em relao s condies
crnicas;
Fonte: Adaptado de Health Disparities Collaboratives (2004)
O CCM serve, tambm, como base para o desenho dos programas de interven-
o. Um instrumento para esse fim pode ser obtido em Improving Chronic Illness
Care (2008).
H instrumentos construdos para a avaliao das condies crnicas com base
no modelo de ateno crnica na perspectiva das pessoas usurias. o caso do The
Patient Assessment of Chronic Ilness Care (Improving Chronic Illness Care, 2008),
um instrumento que tem sido testado empiricamente e que est sustentado por
evidncias provenientes de vrios estudos, incluindo avaliaes de sua traduo e
adaptao para diferentes pases e lnguas (GLASGOW et al., 2005; KOVACS et al.,
2006; BEATTIE et al., 2007; ROSEMANN et al., 2007; SALAFFI et al., 2007; ARA-
GONES et al., 2008; SCHMITTDIEL et al., 2008; SZECSENYI et al., 2008; WENSING
et al., 2008).
O processo de implantao do CCM deve ser continuamente monitorado e, para
isso, prope-se um sistema de monitoramento que deve ser aplicado antes de se
iniciar o processo de implantao e depois, regularmente, em perodos definidos
na estratgia de implantao desse processo de mudana do modelo de ateno
sade. Um instrumento de monitoramento e avaliao do CCM, denominado de
Assessment of Chronic Illness Care, est disponvel em Improving Chronic Illness
230
Care, 2008. Um estudo de 13 meses verificou que o uso desse instrumento de mo-
nitoramento e avaliao permitiu identificar as mudanas nos sistemas de ateno
sade e que constituiu uma ferramenta vlida para a melhoria da qualidade da
ateno s condies crnicas (BONOMI et al., 2002). Outros trabalhos mostram as
evidncias que sustentam esse instrumento, no monitoramento e na pesquisa (SI et
al., 2005; SOLBERG et al., 2006). Um documento muito semelhante foi desenvolvido
no Reino Unido pela NatPaCT (2007).
H evidncias, na literatura internacional, sobre os efeitos positivos do CCM na
ateno s condies crnicas, seja na sua avaliao conjunta, seja na avaliao de
seus elementos separadamente.
O estudo avaliativo clssico do CCM foi realizado pela Rand Corporation e pela
Universidade de Berkeley, Califrnia (Rand Health, 2008), e teve dois objetivos:
avaliar as mudanas ocorridas nas organizaes de sade para implementar o CCM
e estabelecer o grau em que a adoo desse modelo melhorou os processos e os
resultados em relao s condies crnicas. Essa avaliao durou quatro anos e
envolveu aproximadamente 4 mil portadores de diabetes, insuficincia cardaca,
asma e depresso, em 51 organizaes de sade. Mais de uma dezena e meia de
artigos foram publicados sobre essa avaliao, mas os principais resultados foram:
as organizaes foram capazes de apresentar melhorias fazendo uma mdia de 48
mudanas em 5,8 dos 6 elementos do CCM; os portadores de diabetes tiveram um
decrscimo significativo de seu risco cardiovascular; os portadores de insuficincia
cardaca apresentaram melhores tratamentos e utilizaram menos 35% de internaes,
medidas por leitos/dia; os portadores de asma e diabetes receberam tratamentos
mais adequados s suas doenas; e as mudanas produzidas pela implantao do
CCM tiveram sustentabilidade em 82% das organizaes estudadas e se difundiram
dentro e fora dessas organizaes (NELSON et al., 2002; CRETIN et al., 2004; ASCH
et al., 2005; BAKER et al., 2005; CHAN et al., 2005; LIN et al., 2005; SCHONLAU et
al., 2005; MANGIONE-SMITH et al., 2005; SHORTELL et al., 2005; TSAI et al., 2005;
MEREDITH et al., 2006; MARJORIE et al., 2008; MARSTELLER et al., 2008; Shinyi et
al., 2008; VARGAS et al., 2008).
Vrios outros trabalhos de avaliao do CCM esto disponveis na literatura.
Alguns so de avaliao geral da aplicao do modelo, parte deles publicados por
autores que participaram ativamente de sua concepo (WAGNER et al., 1996; Mc-
CULLOCH, 1998; WAGNER et al., 1999; COLEMAN et al., 1999; BODENHEIMER et
al., 2002; SCHOENI, 2002; BODENHEIMER, 2003; ENDINCOTT et al., 2003; GLAS-
GOW et al., 2003; ROTHMAN, 2003; WASSON et al., 2003; GLASGOW et al., 2005;
PEARSON et al., 2005; WAGNER e al., 2005; DORR et al., 2006; HARRIS e ZWAR,
2007). H vrios estudos avaliativos do CCM utilizando ensaios clnicos randomi-
231
zados (WAGNER, 1997; LOZANO et al., 2004; NEUMEYER-GROMEN et al., 2004;
BATTERSBY, 2005; DWIGHT-JOHNSON et al., 2005; HOMER et al., 2005; BAUER et
al., 2006; PIATT et al., 2006). Outros estudos avaliativos voltaram-se para a melhoria
da qualidade da ateno s condies crnicas (GLASGOW et al., 2002; HARWELL
et al., 2002; McDONALD, 2002; MONTORI et al., 2002; CHIN et al., 2004; DANIEL
et al., 2004;LANDON et al., 2004; SPERL-HILLEN et al., 2004; WANG et al., 2004;
BRAY et al., 2005; SIMINERIO et al., 2005; STROEBEL et al., 2005; LANDIS et al.,
2006; SIMINERIO et al., 2006; NUTTING et al., 2007). Outros trabalhos analisaram
condies crnicas particulares (RENDERS et al., 2001; GILBODY et al., 2003; LIEU
et al., 2004; JACKSON et al., 2005; OUWENS et al., 2005; MANGIONE et al., 2006;
SHOJANIA et al., 2006; WALSH et al., 2006). Outras avaliaes trataram de aspectos
organizacionais relativos ateno s condies crnicas (FLEMING et al., 2004;
LI et al., 2004; HUNG et al., 2006; SCHMITTDIEL et al., 2006). H outros estudos
que se fixaram na avaliao econmica da ateno crnica, especialmente estudos
de custo efetividade (DEMERS et al., 1997; GILMER e OCONNOR, 2003; GOETZEL
et al., 2005; GILMER et al., 2006). Por fim, elaboraram-se trabalhos de avaliao
da satisfao dos usurios (VANDERBILT MEDICAL CENTER, 2002; HAM, 2007a).
Segundo Ham (2007a), o CCM funciona melhor quando se fazem mudanas que
envolvem o conjunto dos seus seis elementos.
O CCM, apesar de desenvolvido e muito estudado nos Estados Unidos, no
adotado extensamente naquele pas, com exceo para as organizaes que se es-
truturam como sistemas integrados de ateno sade e que cobrem em torno de
5% da populao daquele pas (CHRISTENSEN, 2009). A razo pela qual ele no
intensivamente utilizado no pas norte-americano que o CCM guarda certa incom-
patibilidade com os princpios organizativos ali prevalecentes como a fragmentao
do sistema, os incentivos econmicos perversos, a ausncia de uma orientao para
a APS e a inexistncia de um foco populacional (HAM, 2007a).
OS MODELOS DE ATENO SADE DERIVADOS DO MODELO DE
ATENO CRNICA
A proposta original do CCM foi adaptada em vrios pases e situaes, gerando
uma srie de modelos derivados em pases em desenvolvimento e em pases de-
senvolvidos.
Esse modelo encontra um ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas de
ateno sade pblicos e universais (HAM, 2007a). Por isso, o CCM tem sido implan-
tado, com ajustes, mais ou menos profundos, em pases como Alemanha, Austrlia,
Canad, Dinamarca, Holanda, Itlia, Noruega, Reino Unido, Nova Zelndia, Cingapura
e outros, e em pases em desenvolvimento (RICCIARDI, 1997; BERNABEI et al., 1998;
232
McALISTER et al., 2001; TEMMINK et al., 2001; HANSEN e DRIVSHOLM, 2002; SCOTT
et al., 2002; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003; WELLINGHAM et al., 2003;
BATTERSBY, 2005; DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a; PARKER, 2006; SINGH, 2005a;
SINGH e HAM, 2006; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008).
A partir da anlise da experincia dos Estados Unidos, Ham (2007a) sugere que
o CCM deve ser implantado na Europa e prope os seguintes elementos-chave de
sua adaptao ao continente: a cobertura universal; a limitao dos co-pagamentos
para permitir o acesso aos servios de sade; a APS deve ser prestada com base em
populaes e subpopulaes cadastradas no sistema de ateno sade, por riscos;
as aes de promoo da sade e de preveno das condies de sade devem ser
parte do modelo; a integrao clnica; e o uso de tecnologias de gesto da clnica,
como a gesto das condies de sade e a gesto de caso.
O MODELO DOS CUIDADOS INOVADORES PARA AS CONDIES CRNICAS (CICC)
Um modelo importante que representa uma expanso do modelo de ateno
crnica o modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas, representado
na Figura 10. Ele foi proposto pela Organizao Mundial da Sade (2003) e aplicado
em vrios pases, muitos deles pases em desenvolvimento.
Figura 10: O modelo dos cuidados inovadores para condies crnicas
Vnculos
Ambiente Poltico Favorvel
Pacientes e Famlias
G
r
u
p
o
s

d
e

a
p
o
i
o

d
a

c
o
m
u
n
i
d
a
d
e E
q
u
i
p
e
d
e

s
a
d
e
I
n
f
o
r
m
a
d
o
s
P
r
e
p
a
r
a
d
o
s
M
o
t
i
v
a
d
o
s
Resultados favorveis no tratamento das condies crnicas
Comunidade
Organizaes
de Sade
Fonte: Organizao Mundial da Sade (2003)
233
A expanso do modelo de ateno crnica, perseguido pelo CICC, deriva de sua
insero em um contexto poltico mais abrangente que envolve as pessoas usurias
e suas famlias, as comunidades e as organizaes de sade. Por isso, prope-se a
melhorar a ateno sade em trs nveis: o nvel micro, os indivduos e as famlias;
o nvel meso, as organizaes de sade e a comunidade; e o nvel macro, as polticas
de sade.
O CICC entendido assim: Inovar o tratamento significa reorientar os sistemas
de sade de forma a que os resultados valorizados pelo sistema sejam efetivamente
produzidos. Os resultados esperados para os problemas crnicos diferem daqueles
considerados necessrios para os problemas agudos. As necessidades dos pacientes
com condies crnicas tambm so distintas. Os pacientes com problemas crnicos
precisam de maior apoio, no apenas de intervenes biomdicas. Necessitam de
cuidado planejado e de ateno capaz de prever suas necessidades. Esses indivduos
precisam de ateno integrada que envolva tempo, cenrios de sade e prestadores,
alm de treinamento para se autogerenciarem em casa. Os pacientes e suas famlias
precisam de apoio em suas comunidades e de polticas abrangentes para a preveno
ou gerenciamento eficaz das condies crnicas. O tratamento otimizado para as
condies crnicas requer um novo modelo de sistema de sade (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2003).
Sua implementao faz-se a partir de oito elementos essenciais: apoiar a mudana
de paradigma; gerenciar o ambiente poltico; desenvolver um sistema de ateno
sade integrado; alinhar polticas setoriais para a sade; aproveitar melhor os
recursos humanos do setor sade; centralizar o tratamento na pessoa usuria e na
famlia; apoiar as pessoas usurias em suas comunidades; e enfatizar a preveno.
O CICC, no nvel micro, estrutura-se para enfrentar dois problemas: a falta de
autonomia das pessoas usurias para melhorar sua sade e a baixa qualidade da
interao entre a pessoa usuria e os profissionais das equipes de sade. Para su-
perar esses problemas, as pessoas usurias precisam participar da ateno sade
e os profissionais devem lhes apoiar nesse sentido. O comportamento das pessoas
usurias no seu dia-a-dia, aderindo a esquemas teraputicos, praticando exerccios
fsicos, alimentando-se de forma adequada, abandonando o tabagismo e interagindo
com as organizaes de sade influenciam os resultados sanitrios em propores
maiores que as intervenes mdicas. Por outro lado, a qualidade da comunicao
entre as pessoas usurias e as equipes de sade influencia positivamente os resul-
tados sanitrios, o que implica envolver as pessoas na elaborao e monitoramento
dos seus planos de cuidado.
234
O CICC, no nvel meso, prope uma mudana de foco das organizaes de
sade, retirando a nfase nas condies agudas para implantar uma ateno que
d conta da ateno s condies crnicas. Isso significa as seguintes mudanas:
desenvolver uma ateno proativa, contnua e integral, com valorizao relativa dos
procedimentos promocionais e preventivos; estimular e apoiar as pessoas usurias
no seu autocuidado; adotar diretrizes clnicas construdas com base em evidncias
cientficas; implantar sistemas de informao clnica potentes, investindo fortemente
em tecnologia de informao; e integrar os recursos da organizao com os recur-
sos comunitrios (grupos de portadores de doenas, voluntrios, organizaes no
governamentais, movimentos sociais).
O CICC, no nvel macro, prope que se devam elaborar polticas de sade que
considerem as singularidades das condies crnicas e que desenvolvam RAS. Isso
implica: planejamento baseado nas necessidades da populao; alocao de recur-
sos segundo a carga de doenas; alocao de recursos segundo critrios de custo
efetividade; integrao dos sistemas de financiamento; alinhamento dos incentivos
econmicos com os objetivos da ateno s condies crnicas; implantao de
sistemas de acreditao, monitoramento e de qualidade da ateno; desenvolvi-
mento da educao permanente dos profissionais de sade; e desenvolvimento de
projetos intersetoriais.
H evidncias de que componentes especficos do CICC determinam melhorias
em alguns processos e resultados sanitrios, mas no h evidncia robusta do valor
do foco nas polticas de sade (SINGH e HAM, 2006).
H uma proposta especfica para a avaliao do CICC (JORDAN, 2005). Para tal,
desenvolveu-se um questionrio de avaliao com perguntas e respostas em trs
pontos de escala: nenhum, algum e muito.
As questes dizem respeito:
Aos princpios da ateno sade: extenso do cuidado; decises baseadas em
evidncia; foco na populao; foco na preveno; foco na qualidade; integra-
o, coordenao e continuidade do cuidado; flexibilidade e adaptabilidade do
sistema de sade.
No nvel micro do sistema de ateno sade: capacitao, informao e moti-
vao dos pacientes; capacitao, informao e motivao das equipes de sa-
de; capacitao, informao e motivao das parcerias comunitrias.
No nvel meso da organizao da ateno sade: promoo da continuidade
e da coordenao da ateno; promoo da qualidade atravs de lideranas e
incentivos; organizao das equipes de ateno sade; organizao do auto-
cuidado e da preveno das doenas; e uso de sistemas de informao.
235
No nvel meso da comunidade: conscincia dos lderes sobre as condies crni-
cas; encorajamento de melhores resultados pelas lideranas comunitrias; mo-
bilizao e coordenao dos recursos; e proviso de servios suplementares pela
comunidade.
No nvel macro de polticas e financiamento: liderana e advocacia em relao
aos problemas das condies crnicas; integrao das polticas; promoo de
financiamento consistente; desenvolvimento e alocao de recursos humanos;
suporte legislativo; e parcerias institucionais.
O MODELO DE ATENO CRNICA EXPANDIDO
O CCM tem sido utilizado, tambm, no Canad.
Alguns estudiosos daquele pas sentiram que o CCM era excessivamente focali-
zado em aspectos clnicos, o que dificultaria sua aplicao nas aes de promoo
da sade. Por isso, introduziram, no modelo, o componente de promoo da sade,
voltado para os determinantes sociais da sade e para a participao da comunidade.
Em razo disso, conceitualizaram o modelo de ateno crnica expandido (BARR
et al., 2003) que foi adotado pela Provncia de British Columbia (MINISTRY OF HE-
ALTH, 2003; GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008).
O MODELO DE ATENO SADE E DE ASSISTNCIA SOCIAL
O modelo de ateno sade e de assistncia social, tambm com origem no
CCM, tem sido introduzido no Reino Unido para dar conta das condies crnicas
de longa durao, em consonncia com o Plano de Melhoria do Servio Nacional
de Sade e com suas aes para melhorar qualidade de vida das pessoas portadoras
de condies crnicas de longa durao. Esse modelo busca integrar as aes de
ateno sade e da assistncia social.
Esse modelo foi proposto a partir da constatao de que: 60% dos adultos do
Reino Unido apresentam uma condio crnica que no pode ser curada; desses, uma
parte significativa tem mais de uma condio crnica, o que torna mais complexa a
ateno sade; 2/3 das emergncias hospitalares so determinadas por agudizaes
de condies crnicas; 5% das pessoas usurias que so internadas em hospitais
ocupam 42% dos leitos hospitalares agudos; a ateno prestada a muitos portadores
de condies crnicas feita de forma reativa, no programada e episdica, o que
leva a um sobre-uso da ateno secundria sade; e aproximadamente 50% dos
medicamentos no so tomados conforme a prescrio (DEPARTMENT OF HEALTH,
2004; DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a).
236
O modelo de ateno sade e assistncia social assenta-se em intervenes
realizadas em trs mbitos: na infraestrutura, no sistema de ateno sade e nos
resultados da ateno sade. Na infraestrutura, as intervenes so nos recursos
comunitrios, no suporte s decises, nos sistemas de informaes clnicas e nos
ambientes da ateno sade e da assistncia social. No sistema de ateno sa-
de, as intervenes so na promoo da sade, no autocuidado apoiado, na gesto
de condio de sade e na gesto de caso. Nos resultados, procura-se desenvolver
pessoas usurias mais bem informadas e empoderadas e profissionais de sade e de
assistncia social proativos e bem preparados (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a).
Os fatores-chave do modelo de ateno sade e assistncia social so: um
enfoque sistemtico para integrar ateno sade, assistncia social, profissionais
e pessoas usurias; a identificao de todos os portadores de condies crnicas; a
estratificao das pessoas usurias para que possam receber ateno diferenciada
segundo suas necessidades; o uso de agentes comunitrios na gesto de caso; a
capacidade de identificao de pessoas usurias que usam intensivamente os servi-
os; a utilizao de equipes multiprofissionais na APS, com apoio de especialistas; a
nfase no autocuidado apoiado; e o uso de instrumentos e tecnologias j disponveis
para produzir impacto na sade das pessoas.
O modelo de ateno sade e assistncia social incorporou a pirmide da Kaiser
Permanente que discutida, mais adiante, nesse captulo.
Uma das aplicaes dessa proposta o modelo de ateno sade da Esccia
que est constitudo pelos seguintes elementos: diretrizes clnicas para portadores
de condies crnicas; parceria entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade; solues integradas que respondam s necessidades
de portadores de condies crnicas; focalizao na APS e nos equipamentos comu-
nitrios; e autocuidado apoiado (SCOTLAND HEALTH WHITE PAPER, 2003).
O MODELO DA CONTINUIDADE DA ATENO SADE
O modelo da continuidade da ateno sade mostra que as condies crnicas
desenvolvem-se em resposta a diferentes riscos, de forma progressiva e, a partir des-
sa constatao, prope intervenes relativas aos diversos momentos da evoluo
dessas condies de sade.
A evoluo das condies crnicas se inicia por uma populao saudvel, depois
pelas subpopulaes com presena de fatores de risco, depois pelas subpopulaes
com condio crnica estabelecida com diferentes riscos e, finalmente, pela subpo-
pulao portadora de condio crnica em estado terminal. Para cada um desses
237
estgios propem-se intervenes singulares de promoo da sade, de atuao sobre
os fatores de risco, as aes de recuperao e reabilitao e de cuidados paliativos
para os portadores de condies terminais (SUNOL et al., 1999)
Uma avaliao do modelo de continuidade da ateno, realizada na Austrlia,
mostrou uma reduo da permanncia hospitalar, o aumento da motivao da
equipe de sade e melhor integrao no sistema de ateno sade (WALKER e
HASLETT, 2001).
Uma variante do modelo de continuidade da ateno sade foi implementada na
Nova Zelndia, o modelo do curso da vida. O curso da vida aponta para uma evoluo
contnua que vai de uma populao protegida para uma populao vulnervel, da
para uma populao com condio estabelecida sem complicaes e, finalmente,
para uma populao com condio de sade estabelecida com complicaes. A cada
momento de evoluo respondem-se com aes de promoo primria, secundria
e terciria sade.
Esse modelo estrutura-se em: Resultados finais: melhores nveis de sade, reduo
de iniquidades; maior autonomia, segurana e confiana, intersetorialidade, equidade
e acesso, efetividade, qualidade e eficincia. Resultados intermedirios: diminuio
da incidncia das condies crnicas, reduo do impacto das condies crnicas na
sade e no bem-estar, maior resposta dos servios s necessidades das pessoas e das
famlias e maior envolvimento das pessoas, famlias e comunidade. Produtos: volume
e tipo de servios de preveno, de enfrentamento de riscos, de ateno curativa
e reabilitadora e de ateno paliativa. Atividades: atividades clnicas e gerenciais.
Insumos: Recursos humanos, materiais e financeiros (MINISTRY OF HEALTH, 2005).
Avaliaes do modelo de curso da vida constataram uma melhoria dos resultados
sanitrios e uma reduo dos custos da ateno sade (SINGH e HAM, 2006).
A PIRMIDE DE RISCO DA KAISER PERMANENTE
O modelo da pirmide de risco, criado pela Kaiser Permanente, identifica trs
nveis de intervenes de acordo com a complexidade da condio crnica. A orga-
nizao das pessoas usurias, segundo as diferentes complexidades, permite orientar
as intervenes em relao aos grupos de riscos e utilizar mais racionalmente os
recursos humanos, concentrando-os nos grupos de maiores riscos (BENGOA, 2008).
Esse modelo est representado na Figura 11.
238
Figura 11: O modelo da pirmide de risco da kaiser permanente
GESTO
DE CASO
GESTO DA
CONDIO DE SADE
AUTOCUIDADO
APOIADO
NVEL 3
1-5% de pessoas
com condies
altamente complexas
NVEL 2
20-30% de pessoas
com condies complexas
NVEL 1
70-80% de pessoas
com condies simples
Fonte: Bengoa (2008); Porter e Kellogg (2008)
O modelo da pirmide de risco evoluiu gradativamente desde um foco em
portadores de condies de sade muito complexas at os seus trs nveis atuais
(FIREMAN et al., 2004).
A pirmide de risco apresenta algumas singularidades: a integrao do sistema
de ateno sade, a estratificao da populao por riscos e o seu manejo por
meio de tecnologias de gesto da clnica, os esforos em aes promocionais e
preventivas, a nfase no autocuidado apoiado, o alinhamento da ateno com as
necessidades de sade das pessoas usurias, a completa integrao entre a APS e a
ateno especializada, a nfase na tecnologia de informao voltada para a clnica
e a considerao das pessoas usurias como membros das equipes de sade.
Sua lgica est em promover a sade de toda a populao, de estruturar as aes
de autocuidado apoiado para os portadores de condies de sade mais simples, de
ofertar a gesto da condio de sade para as pessoas que tenham uma condio
estabelecida e de manejar os portadores de condies de sade muito complexas
por meio da tecnologia de gesto de caso.
As caractersticas principais da pirmide de risco so estabelecidas nos campos
dos princpios gerais e das estratgias-chave.
239
Nos princpios gerais: alinhamento da ateno sade com as necessidades de
sade da populao; as pessoas usurias so parceiras na ateno sade; as pessoas
usurias so consideradas autoprestadoras de cuidados; a informao de sade
essencial; a melhoria da ateno se d pela colaborao entre as equipes de sade e
as pessoas usurias; a APS fundamental, mas seus limites com a ateno secundria
devem ser superados; uso intensivo de cuidado por Internet (e-cuidado); e o uso no
programado das internaes hospitalares considerado uma falha sistmica. Nas
estratgias-chave: a educao das pessoas usurias em todos os nveis de ateno,
prestada de forma presencial e distncia; a educao em sade deve abranger todo
o espectro da ateno s condies crnicas; o sistema de ateno sade deve ter
foco nas pessoas segundo risco, ser proativo e ofertar ateno integral; o plano de
cuidado deve ser feito de acordo com diretrizes clnicas baseadas em evidncia que
normatizam o fluxo das pessoas no sistema e em cooperao entre as equipes e as
pessoas usurias; e a ateno deve estar suportada por tecnologia de informao
potente, especialmente por pronturios clnicos integrados (SINGH, 2005a).
H evidncias de que o modelo da pirmide de risco, quando aplicado, melhorou
a qualidade de vida dos usurios, reduziu as internaes hospitalares e as taxas de
permanncia nos hospitais (WALLACE, 2005; SINGH e HAM, 2006; PORTER, 2007).
Por isso, esse modelo tem sido adotado, com bons resultados, em projetos realizados
em vrios lugares do Reino Unido, num experimento denominado de Kaiser Beacon,
conduzido pela Agncia de Modernizao do Servio Nacional de Sade (Ham,
2006). Ele tem sido aplicado, tambm, no Canad, Inglaterra, Esccia, Dinamarca,
Nova Zelndia e Austrlia (BENGOA, 2008).
Uma comparao internacional entre o sistema integrado de sade da KP e o
Servio Nacional de Sade (NHS) do Reino Unido mostrou que: os custos dos dois
sistemas so prximos; as pessoas usurias da KP tm acesso a uma carteira de
servios mais extensa; tm um acesso mais rpido a especialistas e a hospitais; o
sistema ingls usa muito mais leitos-dia que a KP; o tempo de permanncia mdia
nos hospitais varia com a idade no NHS, mas no no sistema da KP; a KP tem maior
grau de integrao; e a KP utiliza muito mais tecnologias de informao (FEACHAM
et al., 2002). Outro estudo comparando as mesmas duas organizaes, constata
que as internaes hospitalares, pelas 11 causas mais frequentes, foram trs vezes
maiores no NHS que na KP (HAM et al., 2003). Um outro trabalho de comparao
do sistema pblico de ateno sade da Dinamarca com o sistema da KP verificou
que: o sistema da KP diagnostica mais portadores de condies crnicas; a KP opera
com mdicos e equipes de sade menores,131 mdicos por 100 mil beneficirios
na KP contra 311 mdicos por 100 mil beneficirios no sistema dinamarqus; a KP
opera com taxas de permanncia hospitalar em eventos agudos de 3,9 dias contra
6,0 dias no sistema dinamarqus; as taxas de permanncia para derrame cerebral so
240
de 4,2 dias na KP contra 23 dias no sistema dinarmaqus; 93% dos portadores de
diabetes da KP fazem o exame de retina anual contra 46% no sistema da Dinamarca;
e o gasto per capita na KP, em dlares ajustados pelo poder de compra, de 1.951
dlares na KP contra 1.845 dlares no sistema dinamarqus (FROLICH et al., 2008).
Uma descrio do sistema integrado de sade da Kaiser Permanente feita no
Boxe 11.
Boxe 11: O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP)
A KP uma operadora privada de plano de sade nos Estados Unidos, no lucrativa, que se
estrutura sob a forma de sistemas integrados de sade. O sistema KP integrado verticalmente
e a organizao uma asseguradora e uma prestadora ao mesmo tempo.
a maior organizao no lucrativa de planos de sade no pas, com uma clientela de 8,7 milhes
de clientes, distribudos em nove estados americanos. 27% dos clientes apresentam uma ou mais
doenas crnicas; as doenas crnicas so responsveis por 64% dos gastos da organizao. Tem
uma fora de trabalho de 156 mil trabalhadores, dos quais 13 mil mdicos, sendo 55% mdicos
de APS e 45% de especialistas.
Cada mdico de APS tem sob sua responsabilidade, em mdia, 2.300 usurios. A equipe de APS
composta por mdico, enfermeiro, assistente mdico, farmacutico, educador em sade, assis-
tente social e/ou psiclogo. A APS soluciona mais de 80% dos problemas da populao adscrita.
Os servios de ateno so ofertados, integradamente, num nico local.
Os mdicos tm de passar num estgio probatrio de trs anos antes de se tornarem parceiros
da KP e suas inseres so baseadas fortemente na compreenso da misso organizacional e na
capacidade de desenvolverem a advocacia das pessoas usurias. Os especialistas se envolvem em
aes educacionais dos profissionais da APS.
A ateno s condies crnicas o foco central da KP e as prioridades so: asma, dor crnica,
doena coronariana, depresso, diabetes, insuficincia cardaca, ateno aos idosos, obesidade
e autocuidado apoiado. Para cada uma dessas reas h diretrizes clnicas baseadas em evidncias
e programas de gesto das condies de sade.
Ainda que os mdicos tenham liberdade para receitar livremente, 84% dos remdios prescritos
so genricos e 98% deles fazem parte do formulrio teraputico da KP.
central, no modelo KP, o fato de que 65% a 80% do cuidado prestado, de forma rotineira,
pelas equipes de APS, com nfase no autocuidado apoiado; por essa razo, as pessoas usurias
so consideradas membros das equipes de APS. As aes de autocuidado so apoiadas por meto-
dologias potentes de educao em sade que envolvem grupos de pessoas usurias de diferentes
condies de sade. O restante da populao acompanhada por tecnologias de gesto da cl-
nica gesto da condio de sade ou gesto de caso com maior concentrao dos cuidados
profissionais nos nveis de ateno de maiores riscos. Parte significativa do atendimento feito por
equipes multiprofissionais com grupos de pessoas usurias. Para isso, h uma poltica de extenso
do trabalho mdico por meio de enfermeiros, enfermeiros obstetrizes e assistentes mdicos; esses
profissionais atuam principalmente em reas especializadas. Em funo disso, somente 15% do
total de atendimentos da KP realizado por consultas mdicas presenciais.
241
Boxe 11: O sistema integrado de sade da Kaiser Permanente (KP)
H um foco forte nas aes preventivas relativas ao tabagismo, ao sobrepeso ou obesidade, ao
sedentarismo, ao estresse e alimentao inadequada, alm de uma ao vigorosa sobre hiper-
tenso arterial, dislipidemia, depresso e doenas imunizveis. A depresso considerada um
fator de risco para as doenas crnicas. A cada ano so ofertadas centenas de milhares de sesses
de educao em sade em relao a esses fatores de risco, muitas delas, abertas ao pblico em
geral. A vigilncia de doenas vulnerveis a essas tecnologias realizada rotineiramente.
O sistema de ateno sade tem um componente muito importante de tecnologia de informao,
o KP Health Connect um sistema de gesto da ateno que integra os pronturios eletrnicos, os
registros populacionais, os sistemas de apoio, como laboratrio, imagens e assistncia farmacutica,
e os sistemas de gesto econmico-financeira da organizao. Esse sistema d muita fora ao
cuidado eletrnico (e-care) por meio de consultas mdicas por correio eletrnico, resultados de
exames on-line, refill de prescries on-line, agendamentos on-line, acompanhamento distncia
de presso arterial, glicemia e peso. A organizao faz investimentos altssimos em tecnologia
de informao porque eles apresentam retorno muito positivo. Estima-se que a maturao do
sistema integrado de gesto da ateno sade permitiu diminuir 11% das consultas mdicas,
reduzir as redundncias em imagens e exames de laboratrio e padronizar a ateno em reas
como a anestesia, a ortopedia, a obstetrcia e a oncologia.
A KP contrata com os grupos mdicos para prestar servios profissionais e gerir o sistema de
ateno sade, pagando por um per capita ajustado por risco. Por sua vez, os grupos mdicos
pagam seus profissionais de sade com uma parte varivel em funo do desempenho e da
qualidade dos servios prestados. Os incentivos esto alinhados para estimular a promoo da
sade e a preveno das condies de sade. Como o per capita inclui o pagamento da APS, da
ateno ambulatorial especializada e da ateno hospitalar, num nico pacote, h um incentivo
para a prestao de cuidados primrios.
Estudos comparativos da KP com mdias nacionais dos Estados Unidos mostram que a populao
fumante da KP, em termos proporcionais, a metade da populao americana. As internaes
hospitalares so quase a metade na clientela da KP em relao mdia americana. A KP tem
ndices de cobertura muito favorveis, em geral superiores mdia americana, em: rastreamento
do cncer de mama, 79%; rastreamento de clamdia, 64%; rastreamento de cncer colorretal,
51%; rastreamento de cncer de colo de tero, 77%; imunizao de crianas, 86%; o controle da
presso arterial variou de 33% em 2001 para 76% em 2006; controle da hemoglobina glicada,
89%; controle de colesterol, 94%; e controle oftalmolgico do diabetes, 81%. As consultas de
emergncia caram, no perodo de 1996 a 2006, em 18% para doenas coronarianas, 24% para
diabetes e 17% para insuficincia cardaca. 93% dos portadores de asma recebem um tratamento
adequado. 85% das pessoas que apresentaram infarto agudo do miocrdio mantm regularmente
a medicao com base em beta-bloqueadores, o que reduz em 30% o risco de um novo infarto
em relao mdia nacional. A mortalidade por doenas cardacas na populao KP caiu 21%
entre 1996 e 2005 e inferior mdia americana. A mortalidade por HIV/aids inferior a 1%
por ano e 91% das gestantes fazem teste para deteco de HIV/aids.
Em funo de seus bons resultados, os beneficirios da KP abandonam pouco essa operadora;
em 2005 apenas 1% desse beneficirios deixaram a KP, o que muito inferior a mdia de outras
organizaes de manuteno de sade que foi de 11,1%.
As boas avaliaes da KP, seja no mbito internacional, seja internamente nos Estados Unidos,
derivam da sua conformao em redes que integram a APS com a ateno especializada, de uma
ateno sade baseada na populao e da estratificao da populao por riscos.
Fontes: Kellogg (2007); Porter (2007); Porter e Kellogg, 2008)
242
H dois modelos de ateno sade bastante similares ao da Kaiser Permanente,
modelo Evercare e o modelo Pfizer.
O modelo Evercare, praticado pela United Health, focaliza-se nas pessoas de alto
risco utilizando enfermeiros como gestores de caso, com o objetivo de manter a
sade das pessoas usurias, detectar mudanas, prevenir internaes desnecessrias
e dar altas mais precoces. O modelo procura integrar as aes de ateno sade e
de assistncia social (UNITED HEALTHCARE, 2004). H evidncias de que o modelo
Evercare melhorou a qualidade de vida das pessoas usurias, reduziu as internaes
hospitalares, diminuiu os custos da ateno e permitiu identificar as necessidades
no atendidas das pessoas usurias (REUBEN, 2002; KANE et al, 2003; SMITH, 2003;
BOADEN et al., 2005; SINGH e HAM, 2006).
O modelo Pfizer centra-se nos usurios de condies de sade muito complexas
por meio da gesto de casos por telefone, realizada por enfermeiros, a partir de
diretrizes clnicas de gesto de caso distncia. Ele opera com contatos proativos,
educao em sade e autocuidado apoiado (SINGH e HAM, 2006).
OUTROS MODELOS DERIVADOS DO MODELO DE ATENO CRNICA
Outros modelos derivados ou similares ao CCM tm sido implantados nos Esta-
dos Unidos: o modelo de fortalecimento da ateno sade, o modelo da ateno
guiada, o modelo PACE, o modelo da sade pblica e o modelo de ateno sade
dos Veteranos de Guerra.
O modelo de fortalecimento da ateno sade foi proposto como uma alter-
nativa gesto de casos tradicional no campo da sade mental. Ele se foca em
ajudar as pessoas e a comunidade a desenvolver seus prprios talentos, capacidades
e interesses, conectando-os com os recursos de que necessitam para atingir seus
objetivos. H evidncia de que a aplicao desse modelo melhorou a qualidade de
vida e a satisfao das pessoas usurias e reduziu os custos da ateno sade
(FAST e CHAPIN, 1996).
O modelo da ateno guiada foi desenvolvido para o cuidado de pessoas idosas
com mltiplas condies crnicas. Ele foi implantado na APS, articulando as aes de
mdicos e enfermeiros para prover sete servios a grupos de aproximadamente 50
pessoas: diagnstico integral e plano de cuidado; melhores prticas para a ateno
s condies crnicas; autogesto das condies crnicas; estilos de vida saudveis;
ateno coordenada; informao e suporte familiar; e mobilizao de recursos
comunitrios. Uma avaliao concluiu que esse modelo melhorou a qualidade de
vida das pessoas usurias e diminuiu os recursos de sade utilizados (BOULT, 2005).
243
O modelo PACE (The Program of All-Inclusive Care for the Elderly) centra-se
nas pessoas idosas e tem como objetivo reduzir as internaes hospitalares e os
cuidados de enfermagem domiciliar. Ele se estrutura em centros/dia, em equipes
multidisciplinares de gesto de caso e na integrao entre APS e ateno secundria
sade. H muitos estudos descritivos sobre esse modelo, mas pouca evidncia de
qualidade a respeito de sua efetividade (BRANCH et al., 1995; GROSS et al., 2004).
Uma anlise comparativa sugeriu que o modelo PACE reduziu as internaes hospi-
talares comparado com o modelo tradicional de ateno, mas que aumentou o uso
de enfermagem domiciliar (NADASH, 2004).
O modelo da sade pblica compe-se de trs nveis de intervenes: polticas
dirigidas populao, atividades comunitrias e servios de ateno sade. O
modelo inclui servios preventivos e monitoramento dos cuidados aos portadores de
condies crnicas e enfatiza os determinantes sociais, culturais e econmicos das
doenas (ROBLES, 2004). Esse modelo, para ter sucesso no controle das condies
crnicas, deve se estruturar com liderana comprometida, na vigilncia em sade,
em parcerias, no planejamento estatal, em intervenes focalizadas, e na avaliao
e gesto de programas (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2003).
O modelo de ateno sade dos Veteranos de Guerra articula o envolvimento
das pessoas e das famlias no planejamento da ateno; a melhoria da autonomia
e da situao funcional; a proviso de uma ateno integrada num contnuo de
ateno; a integrao entre ateno aguda e de longo prazo; e a colaborao de
equipes muldisciplinares (MICHAELS e McCABE, 2005).
Na Dinamarca, desenvolveu-se um sistema que combina o modelo expandido de
ateno crnica com o modelo de continuidade da ateno sade. Esse modelo
materializa-se atravs de servios baseados na comunidade e na ateno domiciliar
(BOSCH, 2000; FROHLICH e JORGENSEN, 2004).
Na Itlia, o modelo de ateno s condies crnicas foca-se em centros de
enfermagem e em servios residenciais e ambulatoriais na comunidade. Ainda que
alguns estudos sugeriram redues de internaes imprprias, melhoria da qualidade
de vida e menor dependncia de recursos e crescimento dos servios voluntrios
(RICCIARDI, 1997), no h evidncia de qualidade sobre os resultados da aplicao
desse modelo.
Na Holanda, o governo est implementando os componentes do CCM. O seu
programa de ateno transmural destina-se a superar a brecha entre a ateno hos-
pitalar e comunitria, ainda que haja uma conflitante evidncia sobre sua efetividade
(TEMMINK et al., 2001).
244
Na Austrlia, diversos modelos tm sido implantados, quase sempre, a partir do
CCM. Desde 2001, um modelo com nfase na promoo da sade e na preveno
das doenas, est sendo utilizado e se estrutura em: intervenes sobre a populao
saudvel por meio da preveno primria: promoo de estilos de vida saudveis,
aes de sade pblica e aes intersetoriais; intervenes sobre a populao em
risco por meio da preveno secundria e do diagnstico precoce: rastreamento de
doenas, exames peridicos, intervenes precoces, controle de fatores de risco por
meio de mudana de hbitos e medicao; intervenes sobre pessoas com doena
estabelecida por meio da gesto de condio de sade e da preveno terciria:
ateno s condies crnicas e ateno aos eventos agudos; pessoas com doen-
as crnicas controladas por meio da gesto de condio de sade e da preveno
terciria: ateno contnua, reabilitao e autocuidado (NATIONAL PUBLIC HEALTH
PARTNERSHIP, 2001).
Modelos de ateno aos portadores de doenas crnicas tm sido desenvolvi-
dos na sia. Em Cingapura foi proposto um modelo baseado na ateno primria
sade e no autocuidado, mas com pouca nfase em mudanas organizacionais
(CHEAH, 2001).
A avaliao de diferentes modelos de ateno s condies crnicas mostra que
eles derivam, quase todos, do CCM ou fixam-se em aspectos parciais da ateno,
sem definir um modelo conceitual de referncia. O principal ponto de similaridades
entre eles est em que se movem das intervenes sobre as condies e eventos
agudos para o manejo integral da ateno s condies crnicas.
Em relao utilizao internacional predominam os modelos de ateno crnica
(CCM), dos cuidados inovadores para as condies crnicas (CICC) e a pirmide de
riscos (SINGH e HAM, 2006).
UMA PROPOSTA DE UM MODELO DE ATENO S CONDIES CRNICAS PARA O SUS
Com base no modelo de determinao social da sade, nos elementos do mo-
delo da ateno crnica (CCM), nas relaes que se estabelecem entre as equipes
de sade e as pessoas usurias dos servios de sade e em funo da singularidade
do sistema pblico de ateno sade brasileiro, Mendes (2007b) desenvolveu um
modelo de ateno s condies crnicas para ser aplicado no SUS que foi denomi-
nado de modelo de ateno s condies crnicas (MACC).
Esse modelo recolhe e acolhe todas as evidncias produzidas pela validao em-
prica do modelo seminal de ateno crnica, o CCM, seja nos seus seis elementos
245
fundantes, seja nas relaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos
As principais variveis incorporadas no MACC e que derivam de evidncias
robustas produzidas pela avaliao do CCM so: diretrizes clnicas baseadas em
evidncia; sistema de identificao das pessoas usurias; estratificao da populao
em subpopulaes por riscos; registro das pessoas usurias por condio de sade e
por riscos; pronturios eletrnicos; sistema de lembretes, alertas e feedbacks como
funcionalidades dos pronturios eletrnicos; sistema de acesso regulado ateno
sade; continuidade da ateno: oferta de cuidados primrios, secundrios e ter-
cirios integrados; ateno integral: oferta de cuidados promocionais, preventivos,
curativos, cuidadores, reabilitadores e paliativos; plano de cuidado individual; auto-
cuidado apoiado; uso de ferramentas de gesto da clnica: gesto das condies de
sade e gesto de caso; coordenao da RAS pela APS; suporte especializado APS;
educao permanente dos profissionais de sade; educao em sade das pessoas
usurias; presena de profissional de sade comunitria; e articulao do sistema de
ateno sade com os recursos comunitrios (MENDES, 2007b).
Contudo, semelhana dos outros modelos derivados do CCM, esse modelo
introduz duas modificaes fundamentais. Primeiro, conforme fizeram, tambm,
o modelo dos cuidados inovadores para as condies crnicas (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2003) e o modelo de ateno crnica expandido, de British
Columbia, Canad (GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA, 2008), procura ampliar
o mbito das intervenes sanitrias em relao populao total, por meio de
intervenes intersetoriais sobre os determinantes sociais da sade intermedirios.
Segundo, a partir da pirmide de risco da Kaiser Permanente (HAM, 2006; BENGOA,
2008; PORTER e KELLOGG, 2008) e das evidncias sobre a ateno sade baseada
na populao, articula as subpopulaes portadoras de riscos com as intervenes
de preveno das condies de sade e as subpopulaes com condies de sade
estabelecidas, diferenciadas por riscos, com as intervenes sanitrias ofertadas pelas
tecnologias de gesto da clnica.
A descrio do modelo de ateno s condies crnicas
O modelo est representado na Figura 12.
246
Figura 12: Modelo de Ateno s Condies Crnicas (MACC)

POPULAO
TOTAL

SUBPOPULAO COM FATORES
DE RISCO LIGADOS AOS
COMPORTAMENTOS E ESTILOS DE VIDA
SUBPOPULAO COM CONDIO
CRNICA SIMPLES E/OU COM
FATOR DE RISCO BIOPSICOLGICO

CRNICA MUITO COMPLEXA
CRNICA COMPLEXA

NVEL 4: GESTO
DA CONDIO DE
SADE
NVEL 3:
GESTO DA CONDIO
DE SADE
NVEL 2:
INTERVENES DE PREVENO DAS
CONDIES DE SADE
NVEL 5:
GESTO DE
CASO DETERMINANTES
SOCIAIS INDIVIDUAIS
COM CONDIO DE
SADE E/OU FATOR DE
RISCO BIOPSICOLGICO
ESTABELECIDO
DETERMINANTES SOCIAIS
DA SADE PROXIMAIS
DETERMINANTES SOCIAIS DA
SADE INTERMEDIRIOS
RELAO
AUTOCUIDADO/ATENO
PROFISSIONAL
NVEL 1:
INTERVENES DE PROMOO DA SADE
Fonte: Mendes (2007b)
O MACC estrutura-se em cinco nveis e em trs componentes integrados: a po-
pulao ( esquerda da Figura 12), os focos das intervenes de sade ( direita da
Figura 12) e os tipos de intervenes de sade (no meio da Figura 12).
O MACC articula-se com o modelo de determinao social da sade de Dahlgren
e Whitehead (1991).
H trs perspectivas distintas de entendimento da sade pblica contempornea
(FRENK, 2006). Uma primeira, a da determinao social da sade, considera que a
maneira de obter resultados sustentados na sade por meio de transformaes
de longo prazo das estruturas e das relaes da sociedade; uma segunda, voltada
para aes especficas sobre condies de sade singulares atravs de programas
verticais; e uma terceira, o enfoque sistmico que procura comunicar horizontalmente
as organizaes do setor sade. O MACC permite integrar essas trs perspectivas
que se complementam, at porque h evidncias de que os sistemas de ateno
sade so, por si mesmos, um importante determinante social da sade (COMISSO
SOBRE MACROECONOMIA E SADE, 2003; SUHRCKE et al., 2008; NORWEGIAN
DIRECTORATE OF HEALTH, 2008).
Os determinantes sociais da sade so conceituados como as condies sociais
em que as pessoas vivem e trabalham ou como as caractersticas sociais dentro das
247
quais a vida transcorre; ou seja, como a causa das causas (COMISSION ON SOCIAL
DETERMINANTS OF HEALTH, 2007). Em outras palavras, a m sade dos pobres, o
gradiente social da sade dentro dos pases e as grandes desigualdades sanitrias
dentre e dentro dos pases so provocadas por uma distribuio desigual, nos mbitos
mundial, nacional e regional, e pelas consequentes injustias que afetam as condi-
es de vida da populao, de forma imediata e visvel (acesso ateno sade,
educao, s condies de trabalho, ao tempo livre e habitao) e a possibilidade
de ter uma vida prspera. Essa distribuio desigual das experincias prejudiciais
sade no um fenmeno natural, mas uma determinao social. Corrigir essas
desigualdades injustas uma questo de justia social e um imperativo tico para
o qual devem ser estruturadas trs grandes linhas de ao: melhorar as condies
de vida da populao; lutar contra a distribuio desigual do poder e dos recursos;
e medir a magnitude do problema, avaliar as intervenes, ampliar a base de co-
nhecimentos, dotar-se de pessoal capacitado em determinantes sociais da sade e
sensibilizar a opinio pblica a esse respeito (COMISSIN SOBRE DETERMINANTES
SOCIALES DE LA SALUD, 2008).
A importncia dos determinantes sociais da sade decorre de que eles repercu-
tem diretamente na sade; eles permitem predizer a maior proporo das variaes
no estado de sade, a iniquidade sanitria; eles estruturam os comportamentos
relacionados com a sade; e eles interatuam mutuamente na gerao da sade
(COMISSIN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, 2008).
A determinao social da sade est alicerada num fundamento tico que a
equidade em sade, definida como a ausncia de diferenas injustas e evitveis ou
remediveis entre grupos populacionais definidos social, econmica, demogrfica
e geograficamente. Ou seja, as iniquidades em sade so diferenas socialmente
produzidas, sistemticas em sua distribuio pela populao e injustas (WHITEHEAD,
1992; MARMOR, 2006).
A discusso dos determinantes sociais da sade funda-se em trs correntes da
epidemiologia social no mutuamente exclusivas: a corrente dos fatores psicossociais,
a corrente da produo social da sade/economia poltica da sade e a corrente da
teoria ecossocial (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007).
H vrios modelos para representar a determinao social da sade (COMISSION
ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH, 2007; BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007).
Contudo, no Brasil, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade
(2008) escolheu o modelo de Dahlgren e Whitehead (1991), mostrado na Figura 13,
por ser simples, de fcil compreenso e pela clara visualizao grfica.
248
Figura 13: O modelo de determinao social de Dahlgren e Whitehead
C
O
N
D
I
E
S

S
O
C
I
O
E
C
O
N
M
IC
AS, CULTU
R
A
IS

E

A
M
B
I
E
N
T
A
I
S

G
E
R
A
I
S
R
E
D
E
S

S
O
C
I
A
IS E CO
M
U
N
I
T
R
I
A
S
E
S
T
I
L
O

D
E

V
ID
A DOS
IN
D
I
V
D
U
O
S
CONDIES DE VIDA
E DE TRABALHO
Ambiente
de trabalho
Desemprego
gua e esgoto
Servios sociais
de sade
Habitao
Educao
Produo
agrcola e
de alimentos
IDADE, SEXO
E FATORES
HEREDITRIOS
Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991)
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os determinantes sociais da sade
dispostos em diferentes camadas concntricas, segundo seu nvel de abrangncia,
desde uma camada mais prxima aos determinantes individuais at uma camada
distal onde se situam os macrodeterminantes.
O modelo enfatiza as interaes: estilos de vida individuais esto envoltos nas
redes sociais e comunitrias e nas condies de vida e de trabalho, as quais, por sua
vez, relacionam-se com o ambiente mais amplo de natureza econmica, cultural e
econmica.
Como se pode ver na Figura 13, os indivduos esto no centro do modelo, com
suas caractersticas individuais de idade, sexo e herana gentica que, evidentemente,
exercem influncia sobre seu potencial e suas condies de sade.
Na camada 1, imediatamente externa, aparecem os comportamentos e os estilos
de vida individuais, denominados de determinantes proximais. Essa camada est
situada no limiar entre os fatores individuais e os determinantes sociais da sade de
camadas superiores, j que os comportamentos e os estilos de vida dependem, no
249
somente do livre arbtrio das pessoas, mas tambm de outros determinantes, como
acesso a informaes, influncia da propaganda, presso de pares, possibilidades
de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. Aqui aparecem
determinantes como a dieta inadequada, o sobrepeso ou a obesidade, a inatividade
fsica, o tabagismo, o uso excessivo de lcool e outras drogas, as prticas sexuais
no protegidas e outros.
A camada 2 destaca a influncia das redes sociais, cuja maior ou menor riqueza
expressa o nvel de coeso social ou de capital social que de fundamental impor-
tncia para a sade da sociedade como um todo. As redes sociais constituem-se por
um conjunto finito de atores sociais e pelas relaes que se estabelecem entre eles.
O capital social, por sua vez, so acumulaes de recursos, tangveis e intangveis,
que derivam da participao em redes sociais e nas suas inter-relaes. O conceito
de capital social implica possibilidades de fluxos de acumulao e desacumulao.
Estudos recentes consideram o capital social como relaes informais de confiana e
cooperao entre famlias, vizinhos e grupos, a associao formal em organizaes e
o marco institucional normativo e valrico de uma determinada sociedade que esti-
mula ou desestimula as relaes de confiana e de compromisso cvico. As relaes
entre capital social e sade esto bem estabelecidas (SAPAG e KAWACHI, 2007)
Na camada 3, esto representados os fatores relacionados s condies de vida
e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes e servios es-
senciais, como sade, educao, saneamento e habitao, indicando que as pessoas
em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade
aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais inadequadas,
exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor
aos servios. Esses determinantes sociais da sade so denominados de determi-
nantes intermedirios
Finalmente, na camada 4, esto situados os macrodeterminantes que possuem
grande influncia sobre as demais camadas subjacentes e esto relacionados s
condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm de-
terminantes supranacionais como o processo de globalizao.
A anlise do modelo da determinao social da sade leva a opes polticas para
interveno sobre os diferentes nveis de determinao.
Os fatores macro da camada 4 devem ser enfrentados por meio de macropolticas
saudveis que atuem de forma a reduzir a pobreza e a desigualdade, a superar as
iniquidades em termos de gnero e de etnicidade, a promover a educao universal
e inclusiva e a atuar na preservao do meio ambiente.
250
Os determinantes sociais da camada 3 convocam polticas de melhoria das
condies de vida e de trabalho. Isso significa melhorar essas condies de vida e
de trabalho e o acesso a servios essenciais, tais como educao, servios sociais,
habitao, saneamento e sade. Essas intervenes so fundamentais para promover
equidade em sade. A forma de interveno mais adequada para enfrentamento
desses determinantes sociais da sade intermedirios a organizao de projetos
intersetoriais.
Os determinantes sociais da camada 2 exigem polticas de construo de coeso
social e de redes de suporte social que permitam a acumulao de capital social. As
alternativas polticas no campo desses determinantes sociais da sade envolvem: a
implementao de sistemas de seguridade social inclusivos; o fortalecimento da par-
ticipao social ampla no processo democrtico; o desenho de equipamentos sociais
que facilitem os encontros e as interaes sociais nas comunidades; e a promoo
de esquemas que permitam as pessoas trabalharem coletivamente nas prioridades
de sade que identificaram. Essas opes devem discriminar positivamente minorias
tnicas e raciais, mulheres e pobres.
Os determinantes sociais da camada 1 tornam imperativa a necessidade de afas-
tar barreiras estruturais aos comportamentos saudveis e de criao de ambientes
de suporte s mudanas comportamentais. Isso significa reforar a necessidade de
combinar mudanas estruturais ligadas s condies de vida e de trabalho com aes,
desenvolvidas no plano micro com pequenos grupos ou pessoas, de mudana de
comportamentos no saudveis (tabagismo, uso excessivo de lcool e outras drogas,
alimentao inadequada, sobrepeso ou obesidade, sexo no protegido e outros),
especialmente por meio da educao em sade e no campo da APS.
A articulao entre o modelo de ateno s condies crnicas, MACC, repre-
sentado na Figura 12 com o modelo de determinao social da sade, apresentado
na Figura 13 se d nos nveis de ateno sade.
No primeiro nvel, opera-se com a populao total de uma rede de ateno
sade, com o foco nos determinantes sociais da sade, localizados nas terceira e
quarta camadas (macrodeterminantes, condies de vida e de trabalho e acesso aos
servios essenciais e as redes sociais e comunitrias) que correspondem aos deter-
minantes intermedirios da sade.
No segundo nvel, opera-se com subpopulaes da populao total estratificadas
por fatores de risco, com foco nos determinantes proximais ligados aos comporta-
mentos e aos estilos de vida, por meio de intervenes de preveno das condies
de sade, voltadas para indivduos e subpopulaes.
251
At o segundo nvel no h uma condio de sade estabelecida. Somente a
partir do terceiro nvel do modelo que se vai operar com uma condio de sade
cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condio de sade es-
tabelecida, definir as intervenes sanitrias. Os terceiro, quarto e quinto nveis do
modelo de ateno s condies crnicas esto vinculados aos indivduos com suas
caractersticas de idade, sexo e fatores hereditrios, o ncleo central do modelo de
Dahlgren e Whitehead. As intervenes sero predominantemente clnicas, operadas
por tecnologias de gesto da clnica e a partir da gesto baseada na populao.
A partir do terceiro nvel exige-se a definio de subpopulaes recortadas se-
gundo a estratificao de riscos da condio de sade. Nesse nvel 3, opera-se com
subpopulaes da populao total que apresentam uma condio crnica simples,
de baixo ou mdio riscos, em geral prevalente entre 70 a 80% dos portadores da
condio de sade, ou que apresentam fatores de risco biopsicolgicos, por meio
da tecnologia de gesto da condio de sade. No quarto nvel, opera-se com sub-
populaes com condio crnica complexa, de alto ou muito alto riscos, tambm
por meio da tecnologia de gesto da condio de sade. O que justifica essa diviso
entre gesto da condio de sade nos nveis 3 e 4, o tipo de ateno que varia
em funo do grau de risco; em geral, as condies de baixo e mdio riscos so
enfrentadas por uma ateno sade fortemente ancorada em aes de autocui-
dado apoiado, enquanto as condies de alto e muito alto riscos so manejadas
com uma presena relativa mais significativa de cuidados profissionais, incluindo o
cuidado especializado.
No nvel 5, opera-se com subpopulaes da populao total que apresentam uma
condio de sade muito complexa. Essas subpopulaes so aquelas que, segundo
a lei da concentrao da severidade das condies de sade e dos gastos da ateno
sade, atingem de 1 a 5% da populao total e que chegam a consumir a maior
parte dos recursos globais de um sistema de ateno sade (BERK e MONHEINT,
1992). As intervenes em relao a essas subpopulaes realizada por uma outra
tecnologia da gesto da clnica, a gesto de caso.
Na Figura 12, a linha transversal que corta o desenho, desde as aes de preven-
o das condies de sade at a gesto de caso, representa uma diviso relativa
natureza da ateno sade. O que estiver acima dessa linha representa, mais
significativamente, a ateno profissional, o que estiver abaixo dessa linha repre-
senta, hegemonicamente, o autocuidado apoiado. , dessa forma, que esse modelo
incorpora, as evidncias provenientes, especialmente da pirmide de riscos da Kaiser
Permanente. Assim, no nvel 3, vai-se operar, mais fortemente, com o autocuidado
apoiado; j no nvel 4, opera-se equilibradamente entre o autocuidado apoiado e
ateno profissional e, no nvel 5, h uma forte concentrao da ateno profissional,
252
coordenada por um gestor de caso. Mas as mudanas na ateno sade, deter-
minadas pelo MACC, so mais profundas e vo muito alm da ateno profissional
e o autocuidado apoiado.
Nesse captulo, vo se considerar os dois primeiros nveis do MACC e as profun-
das mudanas que se devem processar na natureza da ateno sade para que se
tenha sucesso no manejo das condies crnicas.
Isso significa discutir as relaes das RASs com as subpopulaes estratificadas
por riscos, elemento essencial de uma ateno sade baseada na populao, as
intervenes promocionais sobre os determinantes sociais da sade intermedirios,
as intervenes sobre os comportamentos e estilos de vida no saudveis e as mu-
danas da ateno sade.
As intervenes relativas s condies de sade estabelecidas componentes dos
nveis trs, quatro e cinco do modelo de ateno s condies crnicas objeto das
tecnologias de gesto das condies de sade e da gesto de caso, sero discutidas
detalhadamente no Captulo 4 sobre a gesto da clnica
A estratificao da populao
O processo de estratificao da populao, representado pelo lado esquerdo
da Figura 12, central na construo das RASs porque permite identificar pessoas
e grupos com necessidades de sade semelhantes que devem ser atendidos por
tecnologias e recursos especficos, segundo uma estratificao de riscos. Sua lgica
se apoia num manejo diferenciado, pelas RASs, de pessoas e de grupos que apre-
sentam riscos similares.
O conhecimento profundo da populao usuria de um sistema de ateno
sade o elemento bsico que torna possvel romper com a ateno baseada na
oferta, caracterstica dos sistemas fragmentados, e instituir a ateno baseada nas
necessidades de sade da populao, elemento essencial das RASs.
A ateno sade baseada na populao a habilidade de um sistema em esta-
belecer as necessidades de sade de uma populao especfica, segundo os riscos,
de implementar e avaliar as intervenes sanitrias relativas a essa populao e de
prover o cuidado para as pessoas no contexto de sua cultura e de suas necessidades
e preferncias (TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE, 2000).
A estratificao da populao em subpopulaes leva identificao e ao registro
das pessoas usurias portadoras de necessidades similares, a fim de coloc-las juntas,
253
com os objetivos de padronizar as condutas referentes a cada grupo nas diretrizes
clnicas e de assegurar e distribuir os recursos especficos para cada qual.
A estratificao da populao fundamental nas RASs, porque ao invs de ter uma
ateno nica para todos as pessoas usurias, diferencia-as, por estratos de riscos,
e permite definir, nas diretrizes clnicas, os tipos de ateno e a sua concentrao
relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, os portadores de condies crni-
cas de menores riscos tm sua condio centrada em tecnologias de autocuidado
apoiado e com foco na APS, enquanto que os portadores de condies de alto e
muito alto riscos tm uma presena mais significativa de ateno profissional, com
uma concentrao maior de cuidados pela equipe de sade e com a co-participao
da ateno especializada.
Por exemplo, na linha-guia da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
(2007b), a hipertenso arterial uma subpopulao com prevalncia estimada de
20% da populao de mais de 20 anos est estratificada da seguinte forma:
portadores de hipertenso de baixo risco, 40% da subpopulao de portadores de
hipertenso; portadores de hipertenso arterial de mdio risco, 35% da subpopulao
de portadores de hipertenso; portadores de hipertenso arterial de alto e muito
alto risco, 25% da subpopulao de portadores de hipertenso. As intervenes
sanitrias propostas na linha-guia so distintas para os diferentes estratos de risco,
concentrando-se a intensidade da ateno profissional e especializada nos portadores
de alto e muito alto risco, 25% do total da subpopulao portadora de hipertenso.
A estratificao da populao por riscos um elemento fundamental no modelo
de ateno s condies crnicas ao dividir uma populao total em diferentes tipos
de subpopulaes, segundo os riscos singulares. Um trabalho bsico para isso foi
o de Leutz (1999) que dividiu as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade
em trs grupos: aqueles com condies de sade leves ou moderadas, mas estveis
e com alta capacidade para o autocuidado; aqueles com condies de sade mode-
radas e com alguma capacidade de autocuidado; e aqueles com condies de sade
severas e de longo prazo e que tm limitada capacidade de autocuidado. Para cada
um desses grupos devem se desenvolver estratgias de intervenes diferenciadas.
Essa concepo de Leutz a base do modelo da pirmide de riscos.
A ateno sade baseada na populao move o sistema de ateno de um
indivduo que necessita de cuidado para o planejamento e a prestao de servios a
uma populao determinada, o que vai exigir das organizaes de sade conheci-
mentos e habilidades para captar as necessidades de sade da populao e de suas
subpopulaes de acordo com seus riscos (CARL-ARDY et al., 2008).
254
Quando uma populao no estratificada por riscos pode-se subofertar cuidados
necessrios a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados desnecessrios
a portadores de condies de menores riscos produzindo, por consequncia, uma
ateno inefetiva e ineficiente. Esse problema explica, em grande parte, as dificul-
dades de organizar a agenda de atendimentos, tanto na APS quanto nos centros de
especialidades mdicas, para ateno sade dos portadores de condies crnicas.
A estratificao da populao exige o seu conhecimento profundo pelo sistema
de ateno sade. Isso implica o cadastramento de todos as pessoas usurias e de
suas famlias, o que tarefa essencial da APS e que expressa o seu papel, nas RASs,
de responsabilizao pela sade dessa populao. Mas o cadastramento no pode
limitar-se a cada indivduo. H que ir alm: cadastrar cada pessoa como membro de
uma famlia, classificar cada famlia por risco sociosanitrio e ter um registro com
informaes de todos os portadores de cada condio de sade, estratificados por
riscos.
Sem a estratificao da populao em subpopulaes de risco impossvel
prestar a ateno certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa
e introduzir as tecnologias de microgesto da clnica. A estratificao de riscos da
populao mais vivel de ser feita quando se utilizam pronturios clnicos eletr-
nicos que permitam organizar os registros dos portadores de condies de sade.
As metodologias de estratificao de riscos de uma populao podem envolver
classificaes que coordenem, simultaneamente, dois tipos de variveis: a severidade
da condio crnica estabelecida (por exemplo, baixo risco, mdio risco, alto risco,
muito alto risco e/ou co-morbidades) e o grau de confiana e o apoio para o auto-
cuidado (baixo, mdio e alto). Disso resultam algumas situaes-tipo: pessoas que
apresentam condies crnicas muito complexas e tm poucos recursos de autocui-
dado, um percentual muito pequeno das pessoas usurias, convocam a tecnologia
da gesto de caso; pessoas que apresentam condies crnicas de alto e muito alto
risco e que tm certa capacidade de se autocuidarem ou pessoas que apresentam
condies crnicas de menor risco mas sem capacidade de se autocuidarem, so
acompanhados pela tecnologia da gesto de condio de sade e com nfase relativa
nos cuidados profissionais; e pessoas que so portadoras de condies de baixo e
mdio riscos e que apresentam autocapacidade para se manterem controladas, a
maior parte da populao, so atendidas pela tecnologia de gesto da condio de
sade, mas com base no autocuidado apoiado.
H evidncias na literatura internacional, de trabalhos realizados em diferentes
pases do mundo, de que a estratificao da populao em subpopulaes de riscos
constitui um instrumento efetivo para prestar uma melhor ateno sade. A estra-
255
tificao dos riscos populacionais tem sido associada com: uma melhor qualidade da
ateno sade (STANLEY, 2004; SINGH e HAM, 2006; KELLOGG, 2007; PORTER,
2007; PORTER e KELLOGG, 2008); impactos positivos nos resultados clnicos (STUCK
et al., 1993; FAGERBERG et al., 2000; CONN et al, 2002; PARKER, 2006); e maior
eficincia no uso dos recursos de sade (MUKAMEL et al.,1997; RICH e NEASE, 1999;
HICKEY et al., 2000; WELLINGHAM et al., 2003; SINGH, 2005a; BIRMINGHAM AND
BLACK COUNTY STRATEGIC HEALTH AUTHORITY, 2006).
O nvel 1 do modelo de ateno s condies crnicas
O nvel 1 do MACC incorpora as intervenes de promoo da sade, na popu-
lao total, em relao aos determinantes sociais da sade intermedirios, por meio
de intervenes intersetoriais
Esse primeiro nvel do MACC, como se v na Figura 12, constitui a base do
modelo. Ele tem como sujeito a populao total, como focos de intervenes os
determinantes sociais da sade intermedirios (os fatores relativos s condies de
vida e de trabalho, o acesso a servios essenciais e as redes sociais e comunitrias)
por meio de intervenes de promoo da sade materializadas, especialmente, em
projetos intersetoriais.
A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) produziu um
relatrio, com suporte numa robusta literatura, em que faz uma anlise da situao
de sade que se vai sintetizar aqui, sobre os determinantes, especialmente sobre
crescimento econmico e distribuio de renda, educao, saneamento, habitao,
emprego e trabalho e meio ambiente.
Em termos de crescimento econmico, o Brasil vem crescendo; o PIB per capita
passou de 2.060 dlares em 1960 para 5.720 em 2006. A queda das desigualdades
permitiu uma reduo significativa da pobreza e da extrema pobreza (BARROS, 2007).
Mas vige, ainda, uma distribuio de renda injusta. Em 2000, perto de 30% da po-
pulao tinham uma renda familiar per capita menor que meio salrio mnimo e, na
outra ponta, 3% da populao apresentava uma renda familiar per capita superior
a dez salrios mnimos. Mesmo com as melhoras recentes na igualdade de renda,
o Brasil situa-se em 11 lugar entre os pases com maiores concentraes de renda.
Com relao educao, o analfabetismo tem se reduzido. Em 1940, 56% da
populao era analfabeta e esse valor caiu para 13,6% em 2000. Mas esse percen-
tual variou fortemente de acordo com as regies e a renda. O analfabetismo, em
2006, foi de 17,9% entre os de menores rendas e de 1,3% entre os de maiores
rendas. A taxa de escolarizao lquida (o percentual da populao de determinada
256
idade matriculada no nvel de ensino adequado) cresceu, no ensino fundamental, de
80% em 1980 para 94,3% em 2000. O mesmo indicador, no ensino mdio, apesar
de um valor mais baixo, apresentou tendncia de crescimento. Contudo, h fortes
diferenas na mdia de anos de estudo, variando de 10,2 anos para o quintil mais
rico e 3,9 anos para o quintil mais pobre; as diferenas regionais so expressivas em
todos os estratos de renda. O nmero de pessoas que concluram o curso superior foi
de 226.423 em 1980 e de 717.858 em 2005, mas esse nmero representa, apenas,
0,4% da populao total do pas.
As variaes positivas em relao renda, escolaridade e sade expressaram-se
no ndice de desenvolvimento humano (IDH) que passou de 0,649 em 1975 para
0,800 em 2005.
A cobertura de servios de gua e esgoto tem aumentado. A rede de abaste-
cimento de gua atingiu, em 2004, 83% dos domiclios particulares e os servios
de esgotamento sanitrio chegaram a 70%. Mas restam desigualdades regionais
expressivas; a cobertura de abastecimento de gua foi de 91% no Sudeste e de
54,8% na Regio Norte.
Em relao habitao e com base no Censo de 2000, a necessidade de novas
moradias em todo o pas era de 6,6 milhes, sendo 5,4 milhes nas reas urbanas
e 1,2 milho na rea rural. Em nmeros absolutos, a maior parte desse dficit habi-
tacional concentra-se nos estados do Sudeste (41%) e do Nordeste (32%), regies
que agregam a maioria da populao urbana do pas e que dispem da maior parte
dos domiclios urbanos durveis, sendo que 83,2% desse dficit habitacional urba-
no est concentrado nas famlias com renda mensal de at trs salrios mnimos
(FUNDAO JOO PINHEIRO, 2004). Estima-se que o dficit habitacional possa ter
atingido 8 milhes de domiclios em 2005.
As condies de emprego, determinadas pela transio de uma economia agrria
para uma economia industrial e de servios, trouxeram junto problemas como o
crescimento do setor informal, salrios baixos, insegurana no emprego e trabalho
infantil.
Do ponto de vista do ambiente, a urbanizao, o crescimento do transporte
e das indstrias, assim como a expanso da fronteira agrcola, criaram condies
propcias para uma permanente exposio de segmentos populacionais poluio
atmosfrica e dos corpos hdricos e ao aumento da mortalidade e da morbidade
decorrentes de fatores ambientais.
257
As redes sociais e comunitrias so fundamentais para o incremento do capital
social e da coeso social. O capital social pode ser definido como um conjunto de
atributos que esto presentes numa sociedade como bens intangveis que favorecem
a confiana, a reciprocidade a ao social com relao a normas compartilhadas
(PUTNAM et al., 1994). O capital social um fator relevante para alcanar a coeso
social que representa um conceito mais amplo e que inclui a ausncia de conflitos
sociais latentes e a presena de fortes laos sociais, onde se incluem a confiana e
as normas de reciprocidade, as associaes que superam a diviso social e as insti-
tuies dedicadas a manejar os conflitos (HOPENHAYN, 2006). As associaes entre
capital social e desenvolvimento econmico, educao, violncia, mobilidade de
emprego e governabilidade esto bem estabelecidas (COLEMAN, 1988; SAMPSON
et al., 1997; BAQUERO, 2003). O mesmo vem ocorrendo entre capital social e sade
(MLADOVSKY e MOSSIALOS, 2006; SAPAG e KAWACHI, 2007; SCOTT e HOFMEYER,
2007). De outro lado, sugere-se que os sistemas pblicos universais de ateno
sade, como o SUS, contribuem para a acumulao de capital social (FIGUERAS et
al, 2008; NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH, 2008).
A ao desses determinantes manifestam-se na sade em vrios aspectos. H tra-
balhos que tratam, especificamente, das determinaes sociais das condies crnicas
(HEALTH NEXUS AND ONTARIO CHRONIC DISEASE PREVENTION ALLIANCE, 2008).
No Brasil, o desenvolvimento econmico desigual faz com que a mortalidade
infantil seja maior em regies menos desenvolvidas que em regies mais desenvolvi-
das. Minas Gerais, em 2007, apresentou uma taxa de mortalidade infantil mdia de
14,7 bitos em menores de um ano por mil nascidos vivos, mas essa mdia variou
de 25,0 a 28,0 nas trs microrregies mais pobres do Vale do Mucuri e Rio Doce,
a uma mortalidade infantil de um dgito nas trs microrregies mais desenvolvidas
(SUPERINTENDNCIA DE EPIDEMIOLOGIA, 2008). O mesmo ocorre com a utilizao
de servios de sade no estado. Em 2005, 43% das mulheres fizeram mamografias,
mas essa mdia variou de menos de 5% no Vale do Jequitinhonha, uma regio mui-
to pobre, a 65% na regio Centro, uma regio mais rica (COMIT DE ASSUNTOS
ESTRATGICOS, 2005).
As relaes entre renda e sade so ntidas em nosso pas. A percepo do estado
de sade varia conforme a classe de rendimento. Dados da PNAD 2003, trabalhados
para Minas Gerais, mostraram que a autopercepo de um estado de sade ruim
ou muito ruim para o estado foi, em mdia, de 3,7%, mas variou de 0,2% nas
pessoas com renda familiar mensal superior a 20 salrios mnimos a 6,6% naquelas
de rendimento de at 1 salrio mnimo (FUNDAO JOO PINHEIRO, 2005). Ou-
tros trabalhos demonstraram que as pessoas de menor renda tenderam a utilizar
menos os servios de sade (IBGE, 2003), a ter maiores restries de atividades por
258
motivo de sade (IBGE, 2003), a demandar menos consultas mdicas (CAPILHEIRA
e SANTOS, 2006) e a ter menor acesso a servios preventivos para cncer de colo do
tero (IBGE, 2003). H evidncias de que as pessoas de menores rendas apresentam
maiores probabilidades de apresentarem condies crnicas (SICHIERI, 2000; BANCO
MUNDIAL, 2005); de terem maior prevalncia de hipertenso (Da COSTA et., 2007)
e de morrerem por doenas cardiovasculares (STEPHEN et al., 1994).
A educao fator determinante na sade, de tal forma que baixos nveis de
educao afetam negativamente a sade, em relao percepo do estado de sa-
de, alfabetizao sanitria, ao acesso aos servios de sade e aos nveis de sade.
Macinko et al.(2006), analisando a queda da mortalidade infantil no Brasil, mostraram
que o fator mais determinante dessa queda foi a escolaridade das mes, superior
contribuio relativa do nmero de equipes de PSF, do acesso ao abastecimento de
gua e do nmero de leitos hospitalares. Menor escolaridade est associada a menor
expectativa de vida (MESSIAS, 2003); a menor utilizao de servios preventivos de
cncer de mama e de colo de tero (IBGE, 2003); a pior autopercepo do estado de
sade (DACHS, 2002); e a maior prevalncia de doenas crnicas (LESSA et al., 2006).
A associao entre saneamento e sade so claras. Pesquisa da Fundao Getlio
Vargas verificou que ms condies de saneamento esto ligadas a: pior autoper-
cepo do estado de sade; a maior inatividade por doenas; a maiores chances de
morrer entre meninos de 1 a 6 anos vivendo sem esgotamento sanitrio; as mulheres
grvidas tm uma probabilidade 30% maior de terem filhos nascidos mortos (NERI,
2007). Por outro lado, o incremento da oferta de abastecimento de gua contribui
para a diminuio da mortalidade infantil (MONTEIRO, 1995; HOLCMAN et al., 2004).
O desemprego, o trabalho informal e a excluso do mercado de trabalho esto
associados a piores de condies de sade nos adultos brasileiros (GIATTI e BARRETO,
2006). Em dois anos, o INSS reconheceu quase 60 mil casos de doenas relaciona-
das com o trabalho. Os acidentes de trabalho, ainda que apresentando tendncia
decrescente, so muito prevalentes. H estudos que mostram o papel determinante
das condies de trabalho sobre a silicose (CARNEIRO et al., 2002); as doenas respi-
ratrias (FARIA et al., 2006); as doenas dermatolgicas (MELO, 1999); os distrbios
msculo-esquelticos (MUROFUSE e MARZIALE, 2005); os distrbios mentais (PORTO
et al., 2006); e a perda de audio (GUERRA et al., 2005).
Os problemas de sade gerados por fontes de emisso de poluentes, por acidentes
com produtos qumicos e por mudanas no uso do solo expressam-se em morta-
lidade e morbidade. Por ano, ocorrem, no mundo, 3 milhes de mortes causadas
pela poluio atmosfrica e estima-se que 30% a 40% dos casos de asma estejam
relacionados com esse problema ambiental. No Brasil, os poluentes influem nas
259
doenas cardiovasculares (MARTINS et al., 2006); nas condies de gestantes (LIN
et al., 2004); e nas doenas respiratrias (FARHAT et al., 2005). Por outro lado, a
expanso das fronteiras agrcolas determinam problemas respiratrios consequentes
s queimadas (BUSSAMRA et al., 2004) e o desmatamento amplia a incidncia da
malria (CASTRO et al., 2006).
O Brasil apresenta uma baixa acumulao de capital social. Pesquisa mostrou que
as relaes de confiana entre brasileiros so muito dbeis (ALMEIDA, 2007). Os
mais de 2 mil entrevistados s mencionaram confiar em seus familiares (84%), mas,
majoritariamente, referiram no confiar nos amigos (70%), nos vizinhos (77%), nos
colegas de trabalho (70%) e na maioria das pessoas (85%).
As associaes entre os determinantes sociais intermedirios e a sade precisam ser
constantemente monitoradas. Por isso, nesse primeiro nvel do modelo de ateno s
condies crnicas, necessrio que os rgos de vigilncia em sade capacitem-se
para exercitar, rotineiramente, a vigilncia desses determinantes sociais da sade.
Pode-se concluir que, em termos de derminantes intermedirios da sade, h
muitos problemas a superar. De fato, muitos deles esto sendo enfrentados por
programas setoriais. Os dados da Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais
da Sade (2008) mostram que o governo federal vem atuando sobre eles com vrios
programas e com recursos crescentes. Contudo, essa forma hegemnica de ao
pblica, praticada em todos os nveis federativos, retira efetividade e eficincia dos
programas pblicos porque feita de forma tematizada e fragmentada, sem uma
articulao entre os diferentes setores que permitiria gerar, pela sinergia, melhores
resultados sanitrios e econmicos. Por isso, sugere-se que a ao seja realizada de
forma intersetorial.
isso que se expressa no primeiro nvel do MACC, Figura 12, quando se propem
intervenes de promoo da sade para a populao total, realizadas por meio de
aes intersetoriais, sobre os determinantes sociais da sade intermedirios.
A ao intersetorial entendida como as relaes entre partes do setor sade
com partes de outros setores, estabelecidas com o objetivo de desenvolver projetos
que levem a melhores resultados sanitrios, de forma efetiva, eficiente e sustentvel,
que no seriam obtidos com a ao isolada do setor sade (COMISSION ON SOCIAL
DETERMINANTS OF HEALTH, 2007).
As polticas principais, recomendadas pela Comisso Nacional sobre Determinan-
tes Sociais da Sade (2008), nos mbitos distais e intermedirios de determinao,
so: polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental
260
e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade; polticas que assegurem a
melhoria das condies de vida da populao, garantindo a todos o acesso gua
limpa, esgoto, habitao adequada, ambientes de trabalho saudveis, educao e
servios de sade; e polticas que favoream o fortalecimento da solidariedade e da
confiana, a construo de redes de apoio e a participao das pessoas e das comu-
nidades em aes coletivas para a melhoria de suas condies de sade e bem-estar,
em especial dos grupos sociais vulnerveis.
A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) recomenda
que as intervenes nos diversos nveis de determinao, para serem viveis, efetivas
e sustentveis, devem fundamentar-se, alm da intersetorialidade, na participao
social e nas evidncias cientficas. Afirma que as evidncias cientficas permitem en-
tender como operam os determinantes sociais na gerao das iniquidades e como
e onde devem incidir as intervenes para combat-las e que resultados esperar
em termos de sua efetividade e eficincia. H trabalhos que tratam da produo
e utilizao evidncias cientficas com relao promoo da sade (JACKSON e
WATERS, 2004; ARMSTRONG et al., 2007; BONNEFOY et al., 2007); no caso bra-
sileiro, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) sugere
a criao de um programa conjunto entre o Ministrio de Cincia e Tecnologia e o
Ministrio da Sade com o objetivo de incentivar a produo regular de evidncias
cientficas nesse campo.
A Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (2008) avana na
proposio de um desenho institucional, no mbito do governo federal, para a co-
ordenao das aes intersetoriais, com o estabelecimento, na Casa Civil, de uma
instncia dedicada s Aes Intersetoriais para Promoo da Sade e Qualidade de
Vida, com as seguintes funes: responsabilizar-se pelo monitoramento e avaliao
de projetos, programas ou polticas relacionadas aos determinantes sociais da sade;
propor mecanismos de coordenao das aes em curso; constituir uma instncia de
reviso e aprovao dessas aes, segundo seu impacto na sade; elaborar projetos
de carter estratgico; e captar recursos para a implantao de novas intervenes
intersetoriais. O Ministrio da Sade exerceria a Secretaria Tcnica/Executiva dessa
instncia federal. bvio que esse desenho institucional, respeitados os papis
federativos singulares, se aplica, tambm, aos estados e aos municpios. Do ponto
vista operacional, as prioridades da ao intersetorial deveriam estar relacionadas
promoo da sade na infncia e adolescncia e ao fortalecimento das redes de
municpios saudveis.
preciso ter claro que as intervenes intersetoriais de promoo da sade podem
ser desenvolvidas em diferentes mbitos: no nvel planetrio ou da globalizao, no
nvel macro, no nvel meso e no nvel micro (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS
261
OF HEALTH, 2007). Assim, pode haver, como na Finlndia, um plano nacional sobre
os determinantes sociais da sade (MINISTRY OF SOCIAL AFFAIRS AND HEALTH,
2008) at uma ao intersetorial desenvolvida num bairro de uma cidade envolvendo
diferentes organizaes ali presentes (RAMIREZ et al., 2008).
O Boxe 12 abaixo relata um programa de aes intersetoriais do Governo de
Minas Gerais, o Projeto Travessia.
Boxe 12: O Projeto Travessia
O Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, para o perodo 2008/2023, tem como viso
tornar Minas Gerais o melhor estado para se viver. Um dos eixos estratgicos desse plano equi-
dade entre pessoas e regies e esse eixo constitui-se de programas voltados para localidades de
menor ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), destinados aos segmentos da populao mais
vulnervel socialmente.
O Projeto Travessia uma ao integrada de vrias rgos estaduais e dos governos municipais
com o objetivo de promover a incluso social e produtiva da populao em situao de maior
vulnerabilidade social e estimular a participao e o controle social das polticas pblicas. Para
cumprir esse objetivo o Projeto Travessia busca articular e integrar o planejamento, a execuo e
o acompanhamento das polticas pblicas, estaduais e municipais, com base no territrio, visando
sua maior efetividade e eficincia.
Inicialmente, o projeto abrangeu cinco municpios, sendo dois em regies metropolitanas. Num
segundo momento, foram selecionados 33 municpios localizados nas regies mais pobres do
estado (Norte, Vale do Jequitinhonha, Vale do Mucuri e Vale do Rio Doce), com IDH inferior a
0,680 e com populao inferior a 10 mil habitantes. A proposta de incremento gradativo de
municpios no projeto. Em 2011 mais de 200 municpios esto no projeto.
O projeto atua segundo algumas premissas: foco em populaes em situao de vulnerabilidade,
prioritariamente aquelas cadastradas no Cadastro nico do Ministrio de Desenvolvimento Social;
fortalecimento dos grupos organizados e representativos das comunidades; sustentabilidade dos
programas executados; e ao intersetorial dos setores de saneamento (melhoria do abastecimento
e distribuio de gua e esgoto), intervenes urbanas (pavimentao, melhorias habitacionais
e construo de espaos pblicos), sade (implantao da rede de ateno s mulheres e s
crianas, com centro de comunicao na ateno primria sade, para reduo da mortalidade
infantil), organizao da gesto social (implantao dos Centros de Referncias de Assistncia
Social), educao (melhoria da infraestrutura das escolas, capacitao de diretores e professores)
e renda (qualificao profissional, doao de insumos agrcolas, constituio e acompanhamento
de cooperativas).
Na primeira fase, em 2007, o projeto atuou em cinco municpios e oito localidades, com 173
aes integradas entre 11 rgos estaduais e os municpios. Foram despendidos em torno de
R$ 90 milhes naquele ano.
262
Boxe 12: O Projeto Travessia
Para que as aes planejadas, em conjunto, sejam executadas eficazmente, instituiu-se a seguinte
dinmica de trabalho: criao e a implantao de um sistema informatizado de monitoramento
do programa nos municpios; instituio de um canal de comunicao com a sociedade e o
projeto (interlocutor local); insero permanente de um articulador local, em cada municpio;
reunies, constantes, da equipe do Travessia com os responsveis pelos programas ou projetos,
de cada Secretaria, e com os articuladores e interlocutores locais; visitas peridicas, da equipe
do Travessia, aos municpios, com o intuito de obter e divulgar informaes sobre as aes em
execuo; produo de relatrios mensais; mobilizao constante da comunidade local, para o
envolvimento no programa e s aes, incluindo o estabelecimento e manuteno de grupos de
referncias; criao e implementao de um comit de acompanhamento do Travessia, composto
por representantes das principais rgos estaduais envolvidos; e comprometimento da gesto
municipal, por meio da assinatura de um protocolo de intenes e de um convnio, assumindo
a responsabilidade de diversas aes.
Para o Projeto Travessia, essencial a participao da comunidade no seu desenvolvimento para
que se acumule capital social nas comunidades. Uma ao importante de mobilizao social
que conta com o apoio de tcnicos sociais. Alm disso, a equipe do Travessia encontra-se com a
comunidade local de trs em trs meses, em mdia, para avaliar o plano de trabalho.
Para avaliar o impacto do programa Travessia sobre as localidades selecionadas, contratou-se uma
entidade externa, um centro de pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais.
Fonte: Secretaria de Estado de Desenvolvimento Social (2008)
O nvel 2 do modelo de ateno s condies crnicas
O nvel 2 do MACC incorpora a preveno das condies de sade, em subpo-
pulaes de risco, por meio de intervenes sobre os determinantes sociais da sade
proximais, relativos aos comportamentos e aos estilos de vida. Utiliza-se a expresso
preveno de condies de sade, e no preveno de doenas, porque pode-se
prevenir condies de sade, como a gravidez, que no constitui uma doena.
Os determinantes sociais da sade proximais, oriundos de comportamentos e
estilos de vida, so considerados fatores de risco. Esses fatores de risco so poten-
ciados pelos determinantes sociais intermedirios e distais.
Os fatores de risco so definidos como caractersticas ou atributos cuja presena
aumenta a possibilidade de apresentar uma condio de sade. Os fatores de risco
podem ser classificados em no modificveis e modificveis ou comportamentais
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005; MINISTRIO DA SADE, 2008e). Entre os
primeiros esto o sexo, a idade e a herana gentica e, dentre os ltimos, o tabagismo,
a alimentao inadequada, a inatividade fsica, o excesso de peso, o uso excessivo
de lcool, o sexo inseguro e o estresse.
263
A abordagem dos fatores no modificveis feita, predominantemente, nos nveis
trs e quatro do modelo de ateno s condies crnicas, como parte da gesto
da clnica. Ali, tambm, so abordados os fatores de risco biopsicolgicos como a
hipertenso, a hiperlipidemia e a intolerncia glicose. H sistemas de ateno
sade que consideram, tambm, a depresso como um fator de risco para as con-
dies crnicas (PORTER, 2007).
As intervenes preventivas sobre os fatores de risco podem ser feitas com base
na populao, na comunidade ou nos indivduos. As intervenes baseadas na po-
pulao tm seu foco sobre a populao como um todo ou sobre as subpopulaes
estratificadas por riscos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002). Ou, podem ser
feitas por meios de intervenes nos mbitos macro, meso e micro (ORGANIZAO
MUNDIAL DA SADE, 2003).
Os governos tm um papel crucial a desempenhar na preveno das condies
de sade, em especial na proteo aos grupos vulnerveis. Muitos creem que se as
pessoas desenvolvem condies crnicas em funo de comportamentos ou estilos
de vida inadequados tornam-se responsveis por suas enfermidades. Contudo, a
responsabilidade individual s pode ser imputada quando os indivduos tm acesso
igual a uma vida saudvel e recebem apoio para tomar decises sobre sua sade
no cabendo a vitimizao dos portadores de condies crnicas (WORLD HEALTH
No plano das macropolticas, como a elaborao de legislao especfica para
fatores de risco, o aumento de impostos dos bens produtores das condies de sade
e a informao massiva, em geral, os governos tm atuado de forma insuficiente.
As razes so vrias (NOVOTNY, 2008): como os fatores de risco decorrem de estilos
de vida pensa-se que no cabe aos governos atuar fortemente nesse campo, dei-
xando a critrio de cada pessoa mudar seu comportamento; h grande dificuldade
de desenvolver aes intersetoriais efetivas; enfrenta-se forte reao de grupos de
interesses poderosos como a indstria da bebida, do tabaco, da alimentao e do
entretenimento e das empresas de publicidade; e difcil avaliar, de forma rotineira e
por longo prazo, os resultados dos programas de preveno. Disso decorre o peque-
no investimento em programas de promoo e preveno. Os governos da Europa
gastam menos de 1% de seus oramentos em sade com medidas de promoo da
sade e de preveno das condies de sade (EUROPEAN COMMISSION, 2000).
No plano meso, as intervenes preventivas devem se fazer em comunidades e
sobre grupos de pessoas nos ambientes de trabalho ou nos ambientes escolares. Por
exemplo, as intervenes preventivas realizadas nos ambientes de trabalho, alm de
produzirem resultados sanitrios, tm um efeito econmico muito positivo: reduo
264
de 27% no absentesmo por doena, reduo de 26% nos custos com ateno
sade e um retorno econmico de 5,81 dlares para cada dlar investido (WORLD
HEALTH ORGANIZATION E WORLD ECONOMIC FORUM, 2008).
H o reconhecimento de que a preveno dos riscos geralmente mais efetiva
quando voltada para populaes do que para indivduos (WORLD HEALTH ORGA-
NIZATION, 2002). Mas essas intervenes baseadas na populao devem ser com-
plementadas por aes preventivas, desenvolvidas no plano individual.
No nvel micro, o espao privilegiado de atuao o da APS pela simples razo
de que , ali, que a populao conhecida, vinculada e acompanhada longitudi-
nalmente.
Ainda que sejam importantes, as aes preventivas, no plano individual, no
so fceis de serem concretizadas. Alm das dificuldades inerentes mudana do
comportamento humano, faltam instrumentos efetivos para ajudar a provocar essas
mudanas. Por isso, tm sido utilizadas, crescentemente, na preveno das condies
de sade e no autocuidado apoiado, intervenes baseadas em teorias psicolgicas
ou comportamentais que no se autoexcluem. Dentre elas ressaltem-se: a teoria da
escolha racional; a teoria da ao racional (AJZEN e FISHBEIN, 1980); a teoria do com-
portamento planejado, uma extenso da ao racional; o modelo de autorregulao
(PETRIE e BROADBENT, 2003); a teoria cognitiva social ou da aprendizagem social
(BANDURA, 1977); a teoria da autodeterminao (DECI e RYAN, 1985); a entrevista
motivacional (ROLLNICK et al., 2000); e o modelo transteortico de mudana ou
teoria dos estgios da mudana (PROCHASKA e DiCLEMENTE, 1983).
Para Rijken et al. (2008), essas teorias ajudam a compreender que o comporta-
mento humano importante e a desenvolver intervenes que sejam efetivas em
mudar os comportamentos e os estilos de vida. Elas mostram que as mudanas de
comportamento na sade requerem uma srie de estratgias que dependem do nvel
de conhecimento das pessoas em relao sua sade, s suas crenas, aos seus nveis
de confiana, fora das suas redes de suporte social e aos seus nveis de motivao.
Uma das teorias mais aplicadas para facilitar as mudanas em relao aos compor-
tamentos e estilos de vida tem sido o modelo transteortico de mudana ou teoria
dos estgios da mudana. Essa teoria postula que as mudanas de comportamentos
se do em estgios sequenciais de estados psicolgicos e comportamentais que vo
desde uma falta de motivao at um novo comportamento sustentado.
O Quadro 7 mostra os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas
de comportamento segundo a teoria dos estgios de mudana.
265
Quadro 7: Os estgios de mudana e os modos de motivar as mudanas
ESTGIO DE MUDANA INCENTIVOS MUDANA
Pr-contemplao: no h nenhum interesse na
mudana nos prximos seis meses
Aumento da conscincia da necessidade da
mudana por meio de informao
Contemplao: balanceamento dos riscos e
benefcios da mudana, mas pensando em
mudana
Relao dos prs e contras da mudana e busca
de apoio mudana
Preparao: planejamento para a mudana e
construo de alternativas; inteno em tomar
aes de mudana no prazo de um ms
Elaborao de um plano de ao com definio
dos passos, tempos e incentivos
Ao: as mudanas ocorrem e os novos
comportamentos aparecem; mudando numa
ao especfica
Elaborao de metas de curto prazo e
construo de capacidade de soluo dos
problemas que surgirem no curso da ao
Manuteno: os novos comportamentos
continuam com confiana crescente e superao
das barreiras ocorre; mudanas persistentes de
seis meses a cinco anos
Pacincia, persistncia e conscientizao da
necessidade de mudana
Relapso: recada, retorno ao comportamento
antigo
Entendimento das causas da recada e
aprendizagem sobre a sua superao
Fontes: Prochaska e DiClemente (1983); Kaiser Permanente (2005); Bodenheimer e Grumbach (2007)
A teoria dos estgios da mudana tem sido aplicada, em vrios pases do mun-
do, na preveno das condies de sade e no autocuidado apoiado (CHAPMAN-
-NOVAKOFSKI, 2005; DIJKSTRA, 2005; PORTER, 2007; KELLOGG, 2007; RIJKEN
et al., 2008). Por exemplo, a Kaiser Permanente tem um programa denominado
Cultivando a sade, destinado a ajudar seus cliente para adotar estilos de vida
saudveis, em relao atividade fsica (KAISER PERMANENTE, 2005), ao estresse
(KAISER PERMANENTE, 2007), ao tabagismo (KAISER PERMANENTE, 2008a) e ao peso
(KAISER PERMANENTE, 2008b). No Brasil essa teoria tambm tem sido considerada
em campos como a atividade fsica (MIRANDA, 1999; REIS e PETROSKI, 2005; SOU-
ZA e DUARTE, 2005), a alimentao (ASSIS e NAHAS, 1999; OLIVEIRA e DUARTE,
2006), o uso excessivo de lcool (MURTA e TROCCOLI, 2005) e o autocuidado no
diabetes (SILVA, 2006).
H quem considere que a teoria dos estgios da mudana eficaz em certos
comportamentos relativos adio como tabagismo e uso excesivo de lcool, mas
questiona a discreo efetiva dos estgios e afirma que ela seria menos eficaz no
autocuidado de condies crnicas (MARSHALL e BIDDLE, 2001; LITTELL e GIRVIN,
2002)
266
Uma outra tcnica importante, para ser utilizada na ateno s condies crnicas,
a entrevista motivacional.
A entrevista motivacional uma abordagem diretiva, focal, para atingir de-
terminados resultados, em termos de comportamentos. Utiliza tcnicas de vrias
abordagens, tais como psicoterapias breves, terapia centrada na pessoa, terapia
cognitiva e terapia sistmica. Ela se apoia numa concepo de mudana que articula
a importncia da mudana e a confiana em realiz-la. Pessoas que pensam que a
atividade fsica no importante so improvveis de iniciar esse processo de mudan-
a com efetividade. Da mesma forma, pessoas que pensam que a atividade fsica
importante, mas que no tm um grau de confiana suficiente em sua capacidade
de mudar, dificilmente iro fazer exerccio fsico regularmente. Essa tcnica aborda
as pessoas com baixa importncia por meio de processos educacionais e as pessoas
com baixa confiana com definio de metas, plano de ao e tcnicas de soluo
de problemas (ROLLNICK et al., 2000).
H evidncia de que a entrevista motivacional tem produzido resultados em re-
lao aos dependentes de lcool, reduo de peso, ao controle da presso arterial
(MILLER et al., 1993; NOONAN e MOYERS, 1997; ROLLNICK et al., 2000;), mas
seus resultados em relao ao manejo das condies crnicas e atividade fsica
so inconclusivos (ROLNICK et al., 2000). Essa tcnica particularmente efetiva em
indivduos que apresentam baixa motivao de mudana (BUTLER et al., 1999). Ela
tem sido tem sido criticada por ser passiva e demorar muito tempo em produzir
resultados (MOYERS e YAHNE, 1998).
A entrevista motivacional tem sido usada no Brasil, principalmente em comporta-
mentos relacionados s adies (ALBERNAZ e PASSOS, 2001; OLIVEIRA et al., 2003;
De MICHELE et al., 2004).
H evidncias de que os comportamentos e estilos de vida so determinantes
sociais importantes das condies crnicas. McGinnis and Foege (1993) identificaram
a natureza crtica dos fatores de risco ligados aos comportamentos e aos estilos de
vida, estimando que eles foram responsveis por 40% das mortes ocorridas nos
Estados Unidos. Esses fatores de risco so as principais causas de morte por cncer
em pases de baixa e mdia rendas: o tabagismo por 18% das mortes; o baixo con-
sumo de frutas, legumes e verduras por 6% das mortes; e o consumo excessivo de
lcool por 5% das mortes (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2006). Nos Estados
Unidos e Europa, estima-se que a expectativa de vida poderia reduzir-se em cinco
anos nas prximas dcadas se os nveis de obesidade atuais continuarem crescendo
conforme os padres atualmente vigentes; nessas condies, prev-se que uma em
cada quatro pessoas nascidas, hoje, poder desenvolver diabetes ao longo de sua
267
vida (BENGOA, 2008). Os fatores de risco so generalizados e explicam a grande
maioria dos bitos causados por doenas crnicas, em homens e mulheres, em todas
as partes do universo. No mundo, a cada ano, 4,9 milhes de pessoas morrem em
decorrncia do consumo de tabaco, 2,6 milhes de pessoas morrem por problemas
de sobrepeso ou obesidade, 2,7 milhes morrem devido ao consumo insuficiente de
frutas e hortalias e 1,9 milho morrem devido ao sedentarismo (WORLD HEALTH
Por outro lado, h evidncias de que se os fatores de risco fossem controlados
seriam evitadas 80% das doenas cardiovasculares e diabetes e mais de 40% dos
cnceres (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Um bom exemplo de ao de sucesso sobre os fatores de risco ligados aos com-
portamentos e aos estilos de vida o da Finlndia. Esse pas tinha uma das mais
altas taxas de mortalidade por doenas cardiovasculares do mundo, em 1972. O
governo introduziu um amplo programa de educao populacional em relao ao
fumo, dieta e atividade fsica. O programa envolveu uma legislao antifumo, au-
mentou a disponibilidade diria de produtos com baixa taxa de gordura, melhorou
as merendas escolares e estimulou as atividades fsicas. Como resultado, as taxas
de mortalidade por enfermidades cardiovasculares caram, no perodo 1972/1995,
em 65%, em todo o pas e, em 73%, em North Karelia, onde foi, inicialmente,
implantado (PUSKA et al., 1998).
Estudo sobre mortalidade atribuvel aos dez principais fatores de risco em gru-
pos de pases das Amricas, segundo definio da Organizao Mundial da Sade,
mostrou, conforme se v na Tabela 9, que os pases do Grupo B, com baixa taxa
de mortalidade na Amrica Latina e Caribe, onde est o Brasil, tm 37,6% de suas
mortes determinadas por fatores de riscos comportamentais ou de estilos de vida.
268
Tabela 9: Dez principais fatores de risco para mortalidade atribuvel nos pases do
Grupo B da Amrica Latina e Caribe
FATOR DE RISCO
MORTALIDADE
PROPORCIONAL (%)
Presso arterial 12,8
Sobrepeso 10,1
lcool 9,5
Tabaco 8,5
Colesterol 6,5
Baixa ingesto de frutas, legumes e verduras 5,4
Sedentarismo 4,1
Sexo sem segurana 1,9
Saneamento 1,2
Poluio do ar 1,2
Total da mortalidade atribuvel 61,2
Fonte: Banco Mundial (2005)
A simultaneidade desses fatores de risco gera um sinergismo que acaba por
potenciar os problemas de sade. Tome-se o caso do cncer. Para pases de rendas
baixa e mdia, entre os quais se encontra o Brasil, segundo o Instituto Nacional de
Cncer (2006), a frao atribuvel na populao ao conjunto de fatores de risco
associados a uma localizao especfica de cncer variou de 11% para clon e reto
(sobrepeso e obesidade, inatividade fsica e baixo consumo de vegetais), a 18% para
cncer de mama (inatividade fsica, sobrepeso e obesidade e consumo de lcool), a
48% para cncer de boca e orofaringe (tabagismo e consumo de lcool) e a 66%
para cncer de traquia, brnquios e pulmo (tabagismo, baixo consumo de frutas
e vegetais e fumaa de queima de combustveis slidos no domiclio). Alm disso,
conforme se demonstra pelo enfoque do curso de vida das condies crnicas, o
impacto dos fatores de risco modificveis aumenta com o passar dos anos; isso
significa que o impacto desses fatores de risco podem ser adiados por intervenes
realizadas precocemente. A longo prazo, as intervenes preventivas realizadas no
incio a vida tm a capacidade potencial de reduzir substancialmente a epidemia de
doenas crnicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
269
Os fatores de risco vinculados aos comportamentos e aos estilos de vida que so,
aqui, analisados mais detalhadamente so: o tabagismo, a dieta, o excesso de peso,
a atividade fsica e o uso excessivo de lcool.
Deve ficar claro que uma poltica consequente de preveno de condies de
sade deve ter como base um sistema de vigilncia dos fatores de risco efetivo que
se foque nos fatores de risco modificveis e que se estruture no processo seguinte:
anlise das tendncias temporais da mortalidade e da morbidade por condies
crnicas; monitoramento dos fatores de risco por meio de inquritos de sade re-
gulares e especiais; anlise e crtica dos resultados; fontes de dados com validao
e melhoria dos instrumentos e indicadores; induo e apoio s aes de preveno
das condies crnicas; e monitoramento e avaliao das intervenes (MINISTRIO
DA SADE, 2006). Esse sistema de vigilncia dos fatores de risco deve operar nos
nveis nacional, estadual, regional e local.
O Boxe 13 relata um sistema de monitoramento dos indicadores de comporta-
mentos e estilos de vida nos Estados Unidos, uma parte de um sistema mais amplo
de monitoramento da sade no pas.
Boxe 13: Monitoramento dos comportamento e estilos de vida nos Estado Unidos
Foi proposto um sistema nacional de monitoramento da sade, nesse pas, por meio de 20 in-
dicadores que devem ser analisados nos nveis local, estadual e nacional, segundo idade, raa,
sexo, nvel educacional, estado de emprego e renda.
Os indicadores selecionados para medir os determinantes proximais relativos aos comportamentos
e aos estilos de vida foram:
Tabagismo: porcentagem de adultos que fumaram mais de 100 cigarros em sua vida e que
regularmente fumam alguns dias ou todos os dias.
Dieta: porcentagem de adultos com boa dieta indicada por um valor igual ou superior a 80 no
ndice de alimentao saudvel, criado pelo Departamento de Agricultura.
Atividade fsica: porcentagem de adultos cumprindo a recomendao de atividade fsica
moderada: 30 minutos de atividade fsica moderada cinco dias por semana ou 20 minutos de
atividade fsica vigorosa trs dias por semana.
Obesidade: porcentagem de adultos com ndice de massa corporal igual ou superior a 30.
Consumo excessivo de lcool: porcentagem de adultos que reportam terem consumido quatro
(mulher) ou cinco (homem) doses de bebida alcolica em uma nica ocasio e/ou terem con-
sumido uma mdia de uma (mulher) ou duas (homens) doses por dia nos ltimos trinta dias.
Fonte: Institute of Medicine, 2008
O tabagismo
O tabagismo constitui, isoladamente, o mais importante fator de risco para as
condies crnicas. O tabaco mata uma pessoa a cada 6 segundos; responsvel
pelas mortes de um tero a metade das pessoas que o utilizam, roubando 15 anos de
270
vida por morte prematura; determina 1 em cada 10 mortes de adultos na populao
mundial; estima-se que, em 2030, 8 milhes de pessoas morrero por doenas ligadas
ao tabaco e, destas, mais de 80% ocorrero em pases de baixa e mdia rendas; no
sculo XXI, haver mais de 1 bilho de mortes em funo do uso do tabaco; o uso
do tabaco, nos Estados Unidos, determina perdas econmicas anuais estimadas em
mais de 92 bilhes de dlares, sendo 10 bilhes gastos com fumantes passivos; o
efeito lquido econmico do tabaco aumentar a pobreza porque o tabagismo afeta
mais os pobres que os ricos (PETO et al., 1996; GUINDON et al., 2006; MATHERS e
LONCAR, 2006; McGHEE et al., 2006).
O tabagismo responsvel por 45% das mortes por doena coronariana, 85%
das mortes por doena pulmonar obstrutiva crnica, 25% das mortes por doena
crebro-vascular, 30% das mortes por cncer e 90% das mortes por cncer do
pulmo. O tabagismo um problema grave entre os jovens: 90% dos fumantes
comeam a fumar antes dos 19 anos, a idade mdia de iniciao de 15 anos, 100
mil jovens comeam a fumar a cada dia e 80% deles vivem em pases em desenvol-
vimento (INSTITUTO NACIONAL DE CNCER, 2006).
O tabaco atua em sinergia com outros fatores de risco para causar problemas
como hipercolesterolemia, hipertenso arterial e diabetes, multiplicando, dessa
forma, os riscos para as doenas cardiovasculares (NOVOTNY, 2008). O risco de
acidente vascular cerebral duas vezes maior nos que fumam; o risco de desen-
volver doenas vasculares perifricas dez vezes maior nos tabagistas; e o risco de
desenvolver doena coronariana quatro vezes maior nos fumantes. O tabagismo
est, tambm, relacionado com o aumento de doena pulmonar obstrutiva crnica,
com afeces reprodutivas e de recm-natos e com osteoporose em mulheres na
fase ps-menopausa (OCKENE e MILER, 1997; FIELDING et al., 1998; INSTITUTE OF
MEDICINE, 2008).
O tabagismo apresenta externalidades financeiras, vez que os elevados gastos
em sade da populao fumante so custeados pelo conjunto da sociedade (ADEYI
et al., 2007).
No Brasil, a pesquisa do Vigitel (MINISTRIO DA SADE, 2007), realizada em
municpios das capitais brasileiras, mostrou que a maior frequncia de adultos
que fumam foi observada em Porto Alegre e Rio Branco (21,2%) e a mais baixa
em Salvador (9,5%). Na mdia das 27 cidades, 16,2% das pessoas so fumantes,
sendo esse valor de 20,3% no sexo masculino e de 12,8% no sexo feminino. A fre-
quncia do tabagismo tende a aumentar com a idade at os 54 anos, decrescendo
a partir dessa idade. A frequncia do hbito de fumar diminui com o aumento da
escolaridade, alcana 24,2% e 14,7% de homens e mulheres com at oito anos
271
escolaridade e 14,4% e 9,1% dos homens e mulheres com 12 ou mais anos de
escolaridade. A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou uma queda da tabagismo que
atingiu 15,1% dos brasileiros (MINISTRIO DA SADE, 2011). Estudo realizado na
cidade de Pelotas sobre tabagismo na adolescncia revelou uma tendncia linear
para o nvel socioeconmico: quanto mais baixo, maior a ocorrncia de tabagismo
precoce na adolescncia, sendo duas vezes maior na classe D e trs vezes maior na
classe E que na classe A (MENEZES et al., 2006). Outra pesquisa, na mesma cidade,
tambm com adolescentes, mostrou uma prevalncia de tabagismo de 15,8% no
sexo masculino e de 15,4% no sexo feminino. Os meninos cujos pais apresentavam
baixa escolaridade e cujas mes eram solteiras fumavam duas vezes mais; entre as
meninas, o hbito foi seis vezes mais frequente naquelas de famlias de baixa renda
comparada com as de alta renda (MENEZES et al, 2007).
O percentual de fumantes em nosso pas diminuiu nos ltimos anos. Monteiro et
al (2007) verificaram que houve, no perodo de 1989 a 2003, reduo importante
do tabagismo em todas as faixas etrias, em ambos os sexos e nos meios urbano e
rural, mas houve desigualdades na intensidade da reduo de acordo com o nvel
socioeconmico e a escolaridade, sendo observadas menores redues nas pessoas
de menores rendas e de menores escolaridades.
O controle do tabagismo implica a utilizao de vrias estratgias como a vigilncia
em sade, a instituio de ambientes livres de tabaco, a ajuda s pessoas fumantes
para deixar o tabagismo, as campanhas publicitrias para criar uma conscincia dos
efeitos perversos do fumo, a imposio de restries propaganda do fumo e o
aumento dos impostos sobre o cigarro. Essas estratgias podem se desenvolver nos
mbitos macro, meso e micro e potenciam-se umas s outras.
fundamental desenvolver a vigilncia do tabagismo que envolve o monitora-
mento da prevalncia do tabagismo e do consumo por idade, sexo, renda e regio;
a avaliao do impacto das intervenes; e o monitoramento da indstria de tabaco.
Os ambientes livres de tabaco constituem uma estratgia importante e repre-
sentam a nica poltica efetiva para reduzir os danos do tabaco aos no-fumantes.
Estudos mostram que a exposio passiva ao tabaco aumenta o risco de cncer de
pulmo em no-fumantes em 20% a 30% e o risco de doena coronariana em 25%
a 30%. A legislao de ambientes livres de tabaco diminui a prevalncia absoluta de
tabagismo em 4% e tem permitido reduzir o consumo total de cigarros em 29%.
Apesar dos argumentos da indstria do tabagismo que essa poltica produz resul-
tados econmicos negativos, a evidncia mostra que os resultados so positivos ou
neutros. Os resultados das estratgias de ambientes livre de tabaco, especialmente
em pases desenvolvidos, tm sido auspiciosos. Metade dos americanos e 90% dos
272
canadenses vivem em reas em que os espaos pblicos so livres de tabaco e essa
poltica tem, em geral, forte apoio da opinio pblica (SCOLLO et al., 2003; ASTHMA
AND RESPIRATORY FOUNDATION OF NEW ZEALAND, 2005; PAN AMERICAN HEALTH
ORGANIZATION, 2007; WHO REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPIDEMIC, 2008).
Uma outra estratgia de controle do tabagismo consiste em ajudar as pessoas
a se livrarem do tabaco. interessante notar que os fumantes so conscientes dos
perigos do uso do tabaco e que 2/3 deles querem parar de fumar. Entretanto, como
em todas as outras dependncias, muito difcil parar por conta prpria e, por isso, os
tabagistas devem ter o suporte para faz-lo. O apoio pode ser feita de vrias manei-
ras, desde o aconselhamento at a farmacoterapia, sendo que diferentes estratgias
apresentam diferentes resultados sanitrios e econmicos. Por isso essas alternativas
devem ser adaptadas s condies e s culturas regionais e devem obedecer s
preferncias e s necessidades das pessoas. Pelo menos, trs tipos de ajuda devem
ser oferecidas em qualquer programa de controle do tabagismo: o aconselhamento
para o abandono do tabaco na APS (FEENSTRA et al., 2005; BAO et al., 2006; WEST
e SOHAL, 2006); uma linha telefnica gratuita para suporte s pessoas que querem
abandonar o fumo (OWEN, 2000); e o acesso a terapias farmacolgicas como as
terapias de reposio da nicotina e antidepressivo (bupropiona).
Uma estratgia importante est em criar, por meio de campanhas publicitrias,
uma conscincia ampla dos enormes danos que o tabaco produz. Essas campanhas
devem ser especialmente dirigidas a adolescentes e adultos jovens e precisam fazer
as pessoas associarem o uso da tabaco com seu potencial de aditividade e suas pe-
rigosas consequncias sendo, muitas vezes, necessrio o uso de imagens fortes. o
caso brasileiro das imagens estampadas nos maos de cigarro no Brasil que contaram
com o apoio de 76% da populao (INSTITUTO DATAFOLHA, 2002). A restrio
propaganda fundamental j que ela associa o uso do tabaco com juventude, energia
e apelo sexual e efetiva em atingir certas subpopulaes como a de jovens (SHAFEY
et al, 2004); e sabe-se que a autorregulao da propaganda no suficiente (WHO
REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPIDEMIC, 2008).
A estratgia de maior efetividade para reduzir o consumo e estimular o aban-
dono do fumo o aumento dos impostos sobre esses bens. H evidncia de que
o aumento de 70% nos impostos sobre esses bens permitiria reduzir mais de um
quarto de todas as mortes associadas ao tabaco (JHA et al., 2006). Na frica do Sul,
um aumento de 250% durante os anos 90 fez o consumo de cigarros cair entre 7%
a 10% para cada 10% de aumento no preo do cigarro e esse decrscimo se fez,
principalmente, entre jovens e pessoas pobres (VAN WALBEEK, 2003). Ao contrrio
do que a indstria do tabaco propaga, o aumento de impostos sobre o tabaco no
273
gera, automaticamente, um incremento do contrabando, tal como atesta a experi-
ncia da Espanha (JOOSSENS, 2003).
Essas estratgias so efetivas em relao ao tabagismo. Na Califrnia, um pro-
grama amplo de controle do tabagismo, aplicado desde 1990, permitiu reduzir a
prevalncia do hbito de fumar em adultos, mais rapidamente que em outros estados
americanos (SIEGEL et al., 2000). Como resultado, a incidncia de cncer do pulmo
reduziu-se em 14% comparada com 2,7% nos outros estados (CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2000) e foram evitadas 33 mil mortes em relao aos
outros estados americanos (FICHTENBERG e GLANTZ, 2000).
As diferentes estratgias apresentam resultados econmicos distintos. Do ponto
de vista do custo/efetividade, o aumento dos impostos dos cigarros custa 1 dlar
por ano de vida perdido ajustado por incapacidade (AVAI) evitado e o aconselha-
mento mdico de fumantes, 9.984 dlares por AVAI evitado (BANCO MUNDIAL,
2005). A farmacoterapia mais cara e menos custo efetiva que o aconselhamento
na APS e a linha telefnica exclusiva, mas apresenta taxas de abandono do tabaco
duas a trs vezes maiores (TOBACCO ADVISORY GROUP OF ROYAL COLLEGE OF
PHYSICIANS, 2000).
O Brasil o quarto maior produtor de folhas de tabaco do mundo (BANCO
MUNDIAL, 2005) e isso dificulta as polticas antitabgicas. Apesar disso, o Programa
Nacional de Controle do Tabaco, institudo em 1987, considerado como um dos
melhores programas nacionais do mundo. O Brasil foi o segundo pas a assinar a
Conveno Quadro do Controle do Tabagismo; proibiu o fumo em locais pblicos
em 1996; regulou o tabaco em 1999; proibiu a propaganda de cigarros em 2000;
e introduziu as advertncias nos maos de cigarro em 2001. O resultado dessas
intervenes foi uma queda importante na prevalncia do tabagismo de 34,2% em
1999 para 22,4% em 2003 (SILVA, 2008). Mas h de se assinalar que, apesar dos
avanos, a prevalncia do tabagismo continua alta no pas.
A Poltica Nacional de Promoo da Sade prope as seguintes aes especficas
para a preveno e controle do tabagismo (MINISTRIO DA SADE, 2006d):
Sistematizar aes educativas e mobilizar aes legislativas e econmicas, de
forma a que: crie um contexto que reduza a aceitao social do tabagismo;
reduza os estmulos para que os jovens comecem a fumar e os que dificultam
os fumantes a deixarem de fumar; proteja a populao dos riscos da exposi-
o poluio tabagstica ambiental; reduza o acesso aos derivados do tabaco;
aumente o acesso dos fumantes ao apoio para cessao de fumar; controle e
monitore todos os aspectos relacionados aos produtos de tabaco comercializa-
274
dos, desde seus contedos e emisses at as estratgias de comercializao e de
divulgao de suas caractersticas para o consumidor.
Realizar aes educativas de sensibilizao da populao para a promoo de
comunidades livres de tabaco, divulgando aes relacionadas ao tabagismo e
seus diferentes aspectos, especialmente nos Dia Mundial sem Tabaco e no Dia
Nacional de Combate ao Fumo.
Fazer articulaes com a mdia para divulgao de aes e de fatos que contri-
buam para o controle do tabagismo em todo o territrio nacional;
Mobilizar e incentivar as aes contnuas por meio de canais comunitrios (uni-
dades de sade, escolas e ambientes de trabalho) capazes de manter um fluxo
contnuo de informaes sobre o tabagismo, os riscos para quem fuma e os
riscos da poluio tabagstica ambiental para todos que convivem com ela.
Investir na promoo de ambientes de trabalho livres de tabaco: realizando
aes educativas, normativas e organizacionais que visem estimular mudanas
na cultura organizacional que levem reduo do tabagismo entre trabalha-
dores; e atuando junto a profissionais da rea de sade ocupacional e outros
atores-chave das organizaes/instituies para a disseminao contnua de in-
formaes sobre os riscos do tabagismo e do tabagismo passivo, a implemen-
tao de normas para restringir o fumo nas dependncias dos ambientes de
trabalho, a sinalizao relativa s restries ao consumo nas mesmas e a capa-
citao de profissionais de sade ocupacional para apoiar a cessao de fumar
de funcionrios.
Articular com o MEC/Secretarias Estaduais e Municipais de Educao o estmulo
iniciativa de promoo da sade no ambiente escolar.
Aumentar o acesso do fumante aos mtodos eficazes para cessao de fumar,
atendendo a uma crescente demanda de fumantes que buscam algum tipo de
apoio para esse fim.
A dieta
A transio nutricional manifesta-se, nos pases em desenvolvimento, numa dupla
carga: de um lado permanece uma situao de subnutrio que afeta, especialmente,
as crianas pobres: 60% das 10,9 milhes de mortes de crianas menores de cinco
anos que ocorrem, anualmente, no mundo, esto ligadas desnutrio. Muitas
crianas apresentam baixo peso e isso influencia negativamente o desenvolvimento
e o crescimento na infncia e aumenta os riscos de desenvolvimento de doenas
crnicas na idade adulta (BARKER et al., 2001). Por outro lado, as mudanas que se
do na ordem mundial aumentam a ocorrncia de condies crnicas nesses pases
em desenvolvimento, em parte, determinadas pelas dietas inadequadas e que afe-
tam, predominantemente, os mais pobres. Essa dupla carga tem de ser enfrentada
de forma integrada j que, nos pases em desenvolvimento, a subnutrio convive
275
com as epidemias da obesidade e das doenas crnicas e, ambas, incidem mais
sobre as populaes pobres.
As mudanas nos estilos de vida e nas dietas, em funo do desenvolvimento
econmico, da industrializao e da globalizao, so profundas e rpidas. Isso tem
causado impacto no estado nutricional das populaes do mundo, particularmente
nos pases em desenvolvimento. Os alimentos tornaram-se comodities produzidas e
comercializadas em escala planetria. A disponibilidade de alimentos tem se expan-
dido e se tornado mais diversificada, a par de determinar consequncias negativas
nos padres dietticos, como o consumo crescente de alimentos com altos teores
de gordura, particularmente de gorduras saturadas, e baixos teores de carboidratos
no refinados. Isso tem implicaes nas condies de sade, especialmente nas
condies crnicas.
As relaes entre dieta e as condies crnicas esto bem estabelecidas. H evi-
dncias das relaes entre dieta e doenas cardiovasculares, sobrepeso e obesidade,
hipertenso, dislipidemias, diabetes, sndrome metablica, cncer e osteoporose
(INSTITUTE OF MEDICINE, 1989; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003; INSTITUTE
OF MEDICINE, 2008). A Organizao Mundial da Sade estima que o consumo in-
suficiente de frutas e hortalias responsvel por 31% das doenas isqumicas do
corao, 11% das doenas crebro-vasculares e 19% dos cnceres gastrointestinais
ocorridos no mundo (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2002).
A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condies crnicas
mais sujeito a modificaes, com evidncias que mostram que as alteraes na dieta
tm fortes efeitos, positivos e negativos, na sade das pessoas, influenciando, no
somente a sade presente, mas podendo determinar se uma pessoa desenvolver, ou
no, condies de sade como as doenas cardiovasculares, o cncer e o diabetes,
em sua vida futura (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Estudo comparando uma dieta prudente (com presena forte de vegetais, frutas,
pescado, aves e gros integrais) versus uma dieta ocidental (consumo alto de carnes
vermelhas, alimentos processados, frituras, gorduras, gros refinados e acar),
mostrou um incremento substancial no risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2
nos homens que utilizaram a dieta ocidental (VAN DAM et al., 2002). A associao
entre uma dieta preventiva e ndices lipcos menores foi observada em mulheres
(HOFFMAN et al., 2001). Verificou-se associao entre o consumo energtico nas
crianas e a mortalidade por cncer nos adultos (FRANKEL et al.,1998). Em crianas
e adolescentes, as dietas ricas em gorduras saturadas e sal e pobres em fibras e po-
tssio tm sido associadas com hipertenso, com alteraes de tolerncia glicose
e dislipidemia (ABODERIN et al., 2002).
276
No Brasil, vive-se uma transio nutricional que consiste na substituio de um
padro alimentar baseado no consumo de cereais, feijes, razes e tubrculos por
uma alimentao mais rica em gorduras e acares, alm da crescente ingesto de
ingredientes qumicos. Como se mostra na Tabela 10 abaixo, tem havido um au-
mento de disponibilidade de alimentos industrializados (ricos em gordura, acar e
sdio) e leos vegetais e uma reduo de alimentos mais saudveis como cereais,
leguminosas, frutas e verduras.
Tabela 10: Evoluo da participao relativa (%) de grupos de alimentos no total de
calorias determinado pela aquisio alimentar domiciliar
GRUPOS DE ALIMENTOS 1974-75 1987-88 1995-96 2002-03
Cereais e Derivados 37,26 34,72 35,4 35,34
Feijes e outras leguminosas 8,13 5,87 5,61 5,68
Verduras e Legumes 1,14 1,15 1,0 0,92
Razes/Tubrculos 4,85 4,10 3,58 3,34
Carnes/Embutidos 8,96 10,49 12,98 13,14
Leite/Derivados 5,93 7,95 8,2 8,09
Acar/Refrigerantes 13,78 13,38 13,86 12,41
leos/Gorduras Vegetais 11,62 14,61 12,55 13,45
Banha/Toucinho/Manteiga 3,04 0,95 0,77 1,08
Frutas/Sucos Naturais 2,16 2,66 2,58 2,35
Ovo 1,15 1,31 0,9 0,18
Refeies prontas e industrializadas 1,26 1,59 1,5 2,29
Fonte: MINISTRIO DA SADE (2008e)
A pesquisa Vigitel 2006 constatou que o consumo regular de frutas, na populao
brasileira adulta dos municpios de capitais, foi de 51,4% nas mulheres e de 35,5%
nos homens e que, em ambos os sexos, o consumo regular de frutas aumentou com
a idade e com o nvel de escolaridade. O consumo regular de hortalias foi de 47,4%
nas mulheres e de 39,5% nos homens e cresceu com a escolaridade. A frequncia
mais baixa de consumo regular de hortalias ocorreu entre 18 a 24 anos, em ambos
os sexos. O consumo regular, conjunto, de frutas e hortalias foi de 29,1% nas mu-
lheres e de 17,8% nos homens, aumentando com a idade e com a escolaridade. O
consumo de carnes com excesso de gordura foi de 51,2% nos homens e de 29,0%
nas mulheres, tendendo a diminuir com a idade e com o nvel de escolaridade. O
consumo de leite com teor integral de gordura foi 59,4% nos homens e de 55,3%
277
nas mulheres, diminuindo com o nvel de escolaridade (MINISTRIO DA SADE,
2007). A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou que o consumo recomendado de frutas
e hortalias foi, enre os brasileiros, de 18,2% (MINISTRIO DA SADE, 2011).
Claro et al. (2007) estudaram a participao direta da renda no padro de consu-
mo: a cada 1% de aumento de renda, observou-se um aumento 0,04% das frutas
e hortalias na composio da dieta; por outro lado, a diminuio de 1% no preo
desses produtos aumentou sua participao na dieta em 0,2%. Jaime et al. (2007)
demonstraram, por meio de ensaio comunitrio randomizado, que as prticas de
educao alimentar podem melhorar a qualidade da dieta, mesmo em populaes
de baixa renda, sugerindo possibilidades de desenvolvimento de estratgias factveis
para essas populaes.
No obstante o reconhecimento das relaes entre dieta e condies crnicas,
somente 2 a 4% dos adultos ingleses consomem os nveis recomendados de gordu-
ras saturadas e, apenas 5 a 25% esto consumindo os nveis adequados de fibras
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003). No tem sido diferente no Brasil; nas
ltimas trs dcadas, a participao de frutas e hortalias no consumo alimentar da
populao brasileira manteve-se estagnada, em nveis muito inferiores ao consumo
mnimo dirio recomendado de 400 gramas (LEVY-COSTA et al., 2005).
As estratgias relativas a uma dieta saudvel envolvem intervenes nos n-
veis macro, meso e micro. H aes nos campos legislativo, regulatrio e fiscal e,
concomitantemente, aes no campo clnico. Essas estratgias encontram muitas
dificuldades de serem implantadas em funo de fatores como a subestimao da
efetividade dessas intervenes, a crena de que se necessita de longo tempo para
produzir resultados, a oposio de produtores e da indstria de alimentos e a inrcia
institucional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003).
Para Gostin (2007) as principais intervenes destinadas a melhorar os padres
alimentares da populao so as seguintes:
A informao pblica sobre os riscos do consumo de sal, de gorduras e acar
e sobre como consultar os rtulos dos alimentos nos pontos de venda. Essa
informao deve ser segmentada para as crianas e os adolescentes para con-
tribuir para a mudana de seus hbitos alimentares e para alterar os padres de
compras dos pais.
A regulao da propaganda de alimentos deve ser feita de forma a diminuir a
influncia de mensagens diretas destinadas a criar padres de alimentao no
saudveis.
O aumento dos impostos de alimentos no saudveis sugerido sobre os ali-
mentos ricos em gorduras, como forma de desincentivar o seu consumo. Ao
278
mesmo tempo, indicam-se incentivos fiscais para a produo e consumo de
alimentos saudveis.
A constatao de que as gorduras trans no tm nenhum valor positivo sobre a
sade humana e que esto associadas s doenas cardiovasculares tm levado
a propostas de sua proibio para uso humano. Isso aconteceu na Dinamarca e
nos restaurantes da cidade de Nova Iorque.
As intervenes sobre o ambiente escolar so fundamentais e envolvem educa-
o alimentar e mudanas na merenda escolar.
As intervenes micro sobre o sistema de ateno sade devem ser desen-
volvidas, especialmente na APS englobando educao alimentar e autocuidado
apoiado.
H experincia exitosas com relao melhoria da dieta. O programa finlands
de controle dos determinantes associados aos comportamentos e aos estilos de
vida e que produziu uma reduo significativa das doenas cardiovasculares teve
na mudana da dieta seu fator preponderante ao atuar diminuindo o colesterol e a
presso arterial (PUSKA et al., 1998). Outra experincia relevante da Repblica da
Coria que apresenta menores ndices de consumo de gorduras, menor prevalncia
de obesidade e menor prevalncia de doenas crnicas que outros pases de nveis
de desenvolvimento semelhantes. A razo que a populao daquele pas manteve
sua dieta tradicional de alto consumo de vegetais (LEE et al., 2002).
Essas experincias indicam que as intervenes relativas a uma dieta saudvel po-
dem ser efetivas, podem ser fortalecidas pelas demandas pblicas e podem apresentar
resultados sanitrios em tempo relativamente curto. Alm disso, algumas pesquisas
mostraram que uma dieta saudvel custo efetiva na preveno de condies cr-
nicas (NARAYAT et al., 2006). Entre as intervenes mais custo efetivas em relao
dieta est a legislao para diminuir o contedo de sal nos alimentos processados
e para exigir a rotulagem nutricional e a cooperao voluntria das indstrias de
alimentos com o governo para diminuir o contedo de sal nos alimentos processa-
dos e para implantar a rotulagem nutricional (BANCO MUNDIAL, 2005). Dentre as
polticas prioritrias incluem-se as aes diretas de nutrio materno-infantil porque
nessa faixa de maior vulnerabilidade que se pode ter maior impacto na sade do
adulto (COUTINHO, 2008).
em relao alimentao saudvel (MINISTRIO DA SADE, 2006d):
Promover aes relativas alimentao saudvel visando promoo da sade
e segurana alimentar e nutricional, contribuindo com as aes e metas de
reduo da pobreza, a incluso social e o cumprimento do direito humano
alimentao adequada.
279
Promover articulao intra e intersetorial visando implementao da Poltica
Nacional de Promoo da Sade por meio do reforo implementao das di-
retrizes da Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio e da Estratgia Global.
Disseminar a cultura da alimentao saudvel em consonncia com os atributos
e princpios do Guia Alimentar da Populao Brasileira.
Desenvolver aes para a promoo da alimentao saudvel no ambiente es-
colar.
Implementar as aes de vigilncia alimentar e nutricional para a preveno e
controle dos agravos e doenas decorrentes da m alimentao.
Reorientar os servios de sade, com nfase na APS, para aes de alimentao
saudvel.
O excesso de peso
Esse fator de risco manifesta-se no sobrepeso (ndice de massa corporal igual ou
superior a 25) ou na obesidade (ndice de massa corporal igual ou superior a 30) e
encontra-se em franco processo de incremento em todo o mundo. O excesso de
peso guarda uma relao muito ntima com a atividade fsica e com a alimentao.
Estima-se que havia, em 2005, no mundo, 1 bilho de pessoas com sobrepeso
e 300 milhes com obesidade. As projees indicam, em 2015, 1,5 bilho de pes-
soas com sobrepeso. Esse incremento se far em homens e mulheres e em todos os
nveis de renda (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005). Na Europa, um tero da
populao apresenta sobrepeso; 14 milhes das 77 milhes de crianas vivendo na
Unio Europeia (18%) apresentavam, em 2003, sobrepeso e, esse nmero, supe-se
aumentar em 400 mil crianas por ano (NOVOTNY, 2008). Uma estimativa feita por
Spasoff (2011) prev que nos Estados Unidos, em 2015, 73% dos homens e 68%
das mulheres tero sobrepeso. Por outro lado, estima-se que as taxas de mortali-
dade, por todas as causas, poderia ser diminuda em 16% nos homens e em 9%
nas mulheres se fossem adotados comportamentos saudveis em relao dieta
(KANT et al., 2004).
As relaes entre sobrepeso e obesidade e condies crnicas so muito co-
nhecidas. Isso tem sido constatado nos Estados Unidos (OFFICE OF THE SURGEON
GENERAL, 2007): 300 mil mortes anuais causadas por obesidade; o risco de morte
cresce com o aumento do peso; mesmo aumentos moderados de peso incrementam
os riscos de morte, especialmente na idade de 30 a 64 anos; indivduos obesos tm
mais de 50% de riscos de morte prematura que indivduos com peso adequado; a
incidncia de doenas cardiovasculares maior em pessoas com sobrepeso e obesi-
dade; a prevalncia de hipertenso arterial duas vezes maior em indivduos obesos
que em indivduos com peso normal; a obesidade associada com elevao de
280
triglicrides e com diminuio do colesterol HDL; um ganho de peso de 5 a 8 quilos
duplica a chance de ter diabetes tipo 2 em relao a quem no ganhou peso; 80%
dos portadores de diabetes tm sobrepeso ou obesidade; o sobrepeso e a obesida-
de esto associados com cncer de colo, de endomtrio, de prstata, de rins e de
mama; a apnia do sono mais comum em obesos; a obesidade est associada com
a prevalncia de asma; cada quilo de ganho de peso aumenta a probabilidade de
se ter artrite em 9% a 13% e os sintomas da artrite podem melhorar com a queda
do peso; a obesidade na gestante aumenta a chance de morte materna e infantil e
amplia a chance de hipertenso da gestante em 10 vezes; a obesidade na gestante
aumenta a probabilidade de ter diabetes gestacional, de ter filho com alto peso e de
passar por uma cesrea; crianas e adolescentes com sobrepeso ou obesidade tm
maior chance de desenvolverem hipertenso e colesterol elevado; adolescentes com
sobrepeso tm 70% de maior probabilidade de serem adultos com sobrepeso ou
obesidade; e uma perda de peso de 5% a 15% da massa corporal total em pessoas
com sobrepeso ou obesidade reduz o risco de vrias enfermidades, especialmente
das doenas cardiovasculares.
No diferente na Europa. O sobrepeso afeta de 30% a 80% dos adultos da
regio; 20% das crianas e adolescentes tm sobrepeso e, 30% deles, apresentam
obesidade; a carga de doenas do excesso de peso de 12 milhes de anos poten-
ciais de vida perdidos a cada ano; a prevalncia de obesidade cresce rapidamente e
estima-se que houve, em 2010, 150 milhes de adultos e 15 milhes de crianas com
sobrepeso; a prevalncia de obesidade em crianas vem aumentando e , atualmente,
dez vezes maior que nos anos 70; os adultos que foram obesos na adolescncia tm
maiores chances de apresentarem maiores graus de excluso social; a iniquidade
na obesidade relaciona-se com a iniquidade na renda; e mais de 80% do diabetes
em adultos de mais de 30 anos atribudo a excesso de peso (JAMES et al., 2004;
BRANCA et al., 2007).
Os custos econmicos do sobrepeso e da obesidade so altos. Nos Estados Unidos,
os custos diretos de sade dos portadores de sobrepeso so maiores em 10% que
os de peso normal e os portadores de obesidade custam 36% a mais (THOMPSON
et al., 2001). Na Europa, os custos diretos da obesidade representam 2 a 4% do
oramento total de sade nos pases da regio (FRY e FINLET, 2005).
No Brasil, estima-se que, em 2002, as mortes atribudas ao sobrepeso e obesi-
dade corresponderam a 8% do total de mortes ocorridas no ano (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2005). Considerando o universo de brasileiros com mais de 20 anos
de idade, estima-se que haja, no pas, 3,8 milhes de pessoas (4,0% da populao)
com dficit de peso e 38,8 milhes de pessoas (40,6% da populao) com excesso
de peso, das quais 10,5 milhes so consideradas obesas. Para Monteiro et al. (2001)
281
h uma diferena entre homens e mulheres quanto associao de renda/escolari-
dade com a situao nutricional: entre adultos, a obesidade em mulheres associa-se
negativamente com educao e renda e entre os homens associa-se positivamente
com renda e negativamente com educao.
Os dados da Pesquisa de Oramento Familiar de 2003 mostraram que o nmero
de brasileiros adultos com excesso de peso praticamente dobrou em relao a 1974
(COMISSO NACIONAL DE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008). Cunha e
Sichieri (2007) encontraram um aumento na prevalncia de obesidade no perodo
de 1975 a 1997, atingindo 37,4% nos homens e 50,6% nas mulheres. Magalhes
e Mendona (2003) constataram uma prevalncia maior de excesso de peso em
meninos de maior renda; as meninas de maior renda demonstraram uma tendncia
queda do sobrepeso e da obesidade. Doak et al. (2005) mostraram que a transio
nutricional no Brasil se apresenta como um dupla carga, com convivncia de desnu-
trio e obesidade, mas que essa dupla carga muitas vezes ocorre no mesmo grupo
familiar, principalmente no meio urbano e nas famlias de menor renda.
No Brasil, em termos nutricionais, vem ocorrendo a reduo da prevalncia de
desnutrio e o aumento do sobrepeso e obesidade. O excesso de peso em adultos
aumentou de 18,6%, em 1975, para 47,3% em 2006, entre homens e, entre mu-
lheres, de 28,6% para 38,8% no mesmo perodo. A obesidade passou de 2,2% em
1975 para 11,3% em 2006, entre homens e, entre mulheres, de 7,8% para 11,5%
no mesmo perodo. Cerca de 40% dos indivduos adultos do pas apresentam ex-
cesso de peso e a obesidade afeta 8,9% dos homens adultos e 13,1% das mulheres
adultas do pas. As regies Sul e Sudeste apresentam as maiores prevalncias de
obesidade no Brasil (MINISTRIO DA SADE, 2008e).
A Pesquisa Vigitel 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2007) constatou que, consi-
derando-se o conjunto da populao adulta dos municpios de capitais brasileiros,
observou-se tendncia de aumento da frequncia de peso com a idade at os 54
anos entre os homens e at os 64 anos entre as mulheres. A relao entre nvel de
escolaridade e o excesso de peso diferente entre homens e mulheres: no sexo
masculino, o excesso de peso tende a aumentar discretamente com a escolaridade,
enquanto no sexo feminino o excesso de peso diminui intensamente com a escolari-
dade. A maior frequncia de adultos com excesso de peso foi encontrada na cidade
do Rio de Janeiro (48,3%) e a menor na cidade de So Lus (34,1%). A frequncia
mais elevada de adultos obesos foi encontrada em Joo Pessoa (13,9%) e a menos
elevada em Belo Horizonte e So Lus (8,7%). A pesquisa Vigitel de 2010 mostra
dados alarmantes em relao peso dos brasileiros. Na mdia nacional, 48,1% dos
brasileiros esto com excesso de peso e 15,0% apresentam obesidade. Contudo,
na populao de 0 a 8 anos o sobrepeso atinge 52,1% das crianas e a obesidade
282
15,0%. Sabendo-se da associao entre obesidade infantil e adulta, parece se estar
diante de uma epidemia de obesidade (MINISTRIO DA SADE, 2011).
As intervenes para o controle do peso esto mais fortemente ligadas aos campos
da alimentao saudvel e da atividade fsica.
Com relao s intervenes para prevenir o excesso de peso, a experincia
europeia indica que: as estratgias de sade pblica para prevenir o sobrepeso e a
obesidade devem se dar nos nveis das macropolticas, da comunidades e dos indi-
vduos, envolvendo segmentao de grupos populacionais (crianas, adolescentes,
gestantes, idosos, grupos de menores rendas), espaos sociais (domiclio, escola,
local de trabalho) e enfoques (educao, desenvolvimento comunitrio, uso de
campanhas de massa, marco regulatrio, medidas fiscais); as intervenes em grupos
de escolares necessitam de integrar servios alimentares, educao alimentar, edu-
cao fsica, jogos e esporte; as intervenes devem envolver os seus participantes
em sua formulao; e as intervenes no nvel micro se fortalecem se apoiadas por
intervenes nos nveis macro (BRANCA et al., 2007).
No nvel micro dos sistemas de ateno sade, as intervenes devem estar
centradas na APS, sob a forma de educao em sade, autocuidado apoiado e apoio
medicamentoso. Por exemplo, uma operadora de sade americana que utiliza um
sistema de gesto do peso para seus beneficirios (KAISER PERMANENTE, 2008b).
Em ltima instncia, pode-se lanar mo da cirurgia baritrica.
O custo efetividade dessas intervenes varivel. Avaliao econmica realizada
mostrou que 1 ano de vida perdido ajustado por qualidade evitado (AVAI) custou
4.305 dlares nos programas escolares de preveno do excesso de peso contra
35.600 dlares para as cirurgias baritricas (CAWLEY, 2007).
O Plano Nacional de Promoo da Sade no apresenta aes especficas para
a reduo do excesso de peso, o que as remete, principalmente, para as aes em
relao alimentao saudvel e atividade fsica, propostas no plano.
A atividade fsica
A atividade fsica definida como os movimentos corporais produzidos por
msculos esqueletais que resultam em aumento substancial do gasto energtico
(CASPERSEN et al., 1985). A atividade fsica est intimamente relacionada com as
condies crnicas e com os resultados sanitrios. Alm disso, a atividade fsica est
associada negativamente com o excesso de peso (WAREHAM et al., 2005).
283
A atividade fsica tende a se reduzir nas sociedades modernas em funo da
transio do trabalho intensivo em energia, como o trabalho agrcola, para as ati-
vidades de servios; da reduo concorrente dos nveis de atividade fsica em cada
ocupao; e das mudanas decorrentes da introduo dos sistemas de transportes
e das atividades de entretenimento, centradas na televiso (POPKIN, 2005). Uma
anlise econmica da alocao do tempo nos Estados Unidos, nas ltimas quatro
dcadas, mostrou que as pessoas despenderam mais tempo em entretenimento,
viagem e transporte que em atividades produtivas, tanto no ambiente de trabalho
quanto em casa (STURM, 2004).
Efeitos positivos sobre o metabolismo lipdico e glicdico, presso arterial, com-
posio corporal, densidade ssea, hormnios, antioxidantes, trnsito intestinal e
funes psicolgicas aparentam ser os principais mecanismos pelos quais a atividade
fsica protege os indivduos contra doenas crnicas (MINISTRIO DA SADE, 2007).
Nos Estados Unidos verificou-se que a atividade fsica regular moderada, baixa as
taxas de mortalidade, enquanto atividade fsica mais intensa diminui a mortalidade
em jovens e adultos. A atividade fsica regular est associada com uma diminuio
do risco de desenvolver condies crnicas como o diabetes, o cncer colorretal e a
hipertenso arterial; de reduzir a depresso e a ansiedade; de reduzir as fraturas por
osteoporose; de ajudar no controle do peso; de manter saudveis ossos, msculos
e articulaes; de ajudar as pessoas idosas a se manterem em melhores condies
de se movimentarem; de promover o bem-estar; e de melhorar a qualidade de vida
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996). Na Europa, resultados
semelhantes foram identificados, mostrando que a atividade fsica regular diminui a
mortalidade por todas as causas, a mortalidade e a morbidade por doenas cardio-
vasculares, os riscos de cncer de colo de tero e de mama, e o risco de ter diabetes
tipo 2 (PEDERSEN e SALTIN, 2006).
A capacidade cardiorrespiratria, associada atividade fsica, tem sido conside-
rada como um dos mais importantes preditores de todas as causas de mortalidade,
especialmente das mortes por doenas cardiovasculares, independentemente do
peso corporal (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 1996).
As evidncias sobre os resultados positivos da atividade fsica na sade levaram
a Organizao Mundial da Sade e a Federao Internacional de Medicina de Es-
portes a recomendar que as pessoas devem aumentar gradualmente suas atividades
fsicas at atingir uma atividade moderada de 30 minutos dirios e a observar que
atividades mais intensas como corridas, ciclismo, tnis, natao e futebol, podem
prover, se indicadas, benefcios adicionais (WORLD HEALTH ORGANIZATION E INTER-
NATIONAL FEDERATION OF SPORTS MEDICINE, 1995). Isso implica uma atividade
284
fsica que seja: de intensidade pelo menos moderada; frequente, ou seja, diria; e
que possa acumular, isto , que os 30 minutos de atividades possam ser divididos
em dois ou trs perodos dirios (MURPHY e HARDMAN, 1998). Essa proposta de
atividade moderada pode ser incorporada vida diria, no somente em momentos
de lazer, mas nos ambientes de trabalho, nas atividades domiciliares, no transporte,
o que permite ampliar os seus benefcios para alm das pessoas que normalmente
se interessam pelas prticas de exerccios vigorosos e de esportes.
No obstante o crescente conhecimento dos benefcios da atividade fsica, 69%
dos cidados da Unio Europeia so considerados como praticando atividades fsicas
insuficientes para obter benefcios sanitrios; os homens so 1,6 vezes mais propen-
sos a uma atividade fsica suficiente que as mulheres; e a atividade fsica decresce
com a idade (SJOSTROM et al., 2006). Nelson et al. (2006) demonstraram que h
associao entre atividades fsicas e nveis socioeconmicos, raa/etnicidade, ndices
de violncia, presena de espaos urbanos de lazer e mobilidade urbana.
No Brasil, Monteiro et al. (2003) em estudo de avaliao da atividade fsica no lazer,
realizado no Nordeste e Sudeste do pas, mostraram que apenas 13% realizavam
algum tipo de exerccio e, desses, somente 3,3% cumpriram a recomendao de 30
minutos cinco vezes por semana; essas atividades estavam associadas renda e
escolaridade. Masson et al. (2005) analisaram mulheres da cidade de So Leopoldo
e encontraram uma prevalncia de sedentarismo de 37%, sem associao com ren-
da, escolaridade ou cor da pele. Souza e Duarte (2005) examinando adolescentes,
estudantes em escolas de Recife, encontraram que 61,6% eram inativos, que os
rapazes praticavam mais atividades fsicas que as moas e que as atividades fsicas
diminuam com o avano das sries de estudo. Costa et al. (2005) relataram que
entre adolescentes de 10 a 12 anos de idade, em Pelotas, 58,2% eram sedentrios.
A Pesquisa Vigitel 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2007) realizada com populao
adulta dos municpios de capitais no Brasil, verificou que a atividade fsica suficiente
(prtica de pelo menos 30 minutos dirios de atividade fsica de intensidade leve ou
moderada em cinco ou mais dias da semana) foi de 17,8% no sexo masculino e de
11,9% no sexo feminino. Entre homens, a frequncia mxima esteve entre 18 e 24
anos de idade, declinando com a idade at chegar a 11,9% nas idades de 35 a 44
anos, e subindo nas idades subsequentes at alcanar 17% entre os idosos. Entre
mulheres, a situao mais desfavorvel foi encontrada nas faixas etrias extremas:
apenas 10% nas jovens de 18 a 24 anos e nas idosas de mais de 65 anos. Em ambos
sexos, a frequncia aumentou com a escolaridade das pessoas. A inatividade fsica foi
de 39,8% nos homens e de 20,1% nas mulheres. Em ambos os sexos, a inatividade
fsica foi mxima na faixa etria de mais de 65 anos e tendeu a aumentar com a
285
escolaridade. A pesquisa Vigitel de 2010 mostrou que 30,8% dos brasileiros fazem
atividades fsicas no tempo livre ou deslocamento (MINISTRIO DA SADE, 2011).
As intervenes em relao s atividades fsicas envolvem aes nos planos macro,
meso e micro (KANH et al., 2002).
No plano macro, intervenes urbanas so necessrias para criar um ambiente
fsico e social estimulador das atividades fsicas. O planejamento urbano pode esti-
mular o exerccio fsico de vrias formas. Um sistema de transporte urbano eficaz que
reduza o uso cotidiano do automvel, estimula a prtica de caminhada, j que os
que utilizam o transporte pblico caminham mais que os que utilizam o automvel
(BANCO MUNDIAL, 2005). Esse planejamento pode envolver outras intervenes
como a construo de corredores de ciclismo; o aumento de espaos pblicos fa-
cilitadores das atividades fsicas, como reas verdes, praas e academias pblicas;
o desenvolvimento de ruas saudveis, com interrupo do trfego de veculos; a
imposio de pedgio em certas regies urbanas; o aumento da segurana nas ruas
e nos espaos pblicos; e a limitao de estacionamento de automveis. Algumas
dessas estratgias tm sido aplicadas na cidade de Curitiba (BANCO MUNDIAL,
2005). Em York, no Reino Unido, foi adotada uma hierarquia dos usurios de trans-
portes urbanos (primeiro, pedetres; segundo, pessoas com problemas de mobilidade;
terceiro, ciclistas; quarto, usurios de transportes urbanos, incluindo nibus, txis,
metr; e quinto, usurios comerciais, como veculos de entrega de mercadorias. A
implantao dessa hierarquia de mobilidade facilitou o exerccio de atividades fsicas
pelos cidados daquela cidade (EDWARDS e TSOUROS, 2006).
No plano meso, intervenes de estmulo atividade fsica podem ser desenvol-
vidas nas comunidades, nos ambientes de trabalho e nas escolas.
Os programas escolares envolvem atividades como educao fsica que so alta-
mente recomendveis (KANH et al., 2002). Programas educativos para desencorajar
o hbito de assistir televiso ou entreter-se com jogos eletrnicos so medidas im-
portantes. Um exemplo o programa Planeta Saudvel, desenvolvido em Massa-
chusetts, Estados Unidos, com o objetivo de reduzir o tempo das crianas dedicado
televiso e a substituio desse tempo por atividades mais divertidas e saudveis.
Uma avaliao desse programa mostrou que ele efetivo porque reduziu o tempo
frente televiso e o ganho de peso em meninas: as meninas que eram obesas no
incio do programa mais que dobraram suas chances de no serem obesas no final
do estudo (GORTMAKER et al., 1999). As intervenes relativas s atividades fsicas
nos ambientes de trabalho devem integrar-se com os programas de sade ocupa-
cional e de segurana no trabalho, bem como com as intervenes antitabgicas e
de alimentao saudvel. Elas incrementam os comportamentos saudveis, reduzem
286
os custos da ateno mdica, aumentam a produtividade, melhoram a imagem
corporativa, mas, para isso, devem estar alinhadas com a viso da empresa (WORLD
HEALTH ORGANIZATION E WORLD ECONOMIC FRUM, 2008). As intervenes no
ambiente de trabalho relativas atividade fsica produzem os seguintes resultados:
reduo do peso, reduo do colesterol, reduo da presso arterial, reduo da
incidncia de tabagismo e melhoria da satisfao no trabalho (SHEPARD, 1996).
Na plano micro, intervenes de atividade fsica podem ser feitas nas unidades
de sade, especialmente de APS, por meio de atividades educacionais, operacionais
e de autocuidado apoiado, desenhadas para portadores de condies crnicas. Um
exemplo o programa de gesto da atividade fsica de uma operadora de sade
americana (KAISER PERMANENTE, 2005).
Um caso de intervenes preventivas, efetivas e custo efetivas, relativas s ati-
vidades fsicas, estudado pelo Banco Mundial, o Programa Agita So Paulo que
combina campanha publicitria ampla, grandes eventos promocionais, atividades em
ambientes de trabalho e em escolas e atividades educativas. um programa efetivo
e custo efetivo. Uma ampliao desse programa implicaria um custo unitrio por
pessoa de US$ 0,0004; ao final de cinco anos, os benefcios poderiam ser de uma
reduo 135.000 anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), de uma
reduo dos custos de tratamentos de doenas crnicas de 348 milhes de dlares e
de reduo de perdas econmicas e financeiras de 622 milhes de dlares (BANCO
MUNDIAL, 2005). O Ministrio da Sade tem estimulado a Rede Nacional de Promo-
o Atividade Fsica que j atinge 300 municpios e o Projeto Guia (Guia til para
Intervenes em Atividade Fsica), implantado em quatro municpios (MALTA, 2008).
em relao s atividades fsicas (MINISTRIO DA SAde, 2006d):
Aes na APS e na comunidade:
Mapear e apoiar as aes de prticas corporais/atividade fsica existentes nos
servios de APS e inserir naqueles onde no h aes; ofertar prticas corporais/
atividade fsica como caminhadas, prescrio de exerccios, prticas ldicas, es-
portivas e de lazer, na APS, voltadas tanto para a comunidade como um todo
quanto para grupos vulnerveis; capacitar os trabalhadores de sade em conte-
dos de promoo sade e de prticas corporais/atividade fsica na lgica da
educao permanente, incluindo a avaliao como parte do processo; estimular
a incluso de pessoas com deficincias em projetos de prticas corporais/ativi-
dades fsicas; pactuar com os gestores do SUS e outros setores nos trs nveis
de gesto a importncia de aes voltadas para melhorias ambientais com o
objetivo de aumentar os nveis populacionais de atividade fsica; constituir me-
287
canismos de sustentabilidade e continuidade das aes do Pratique Sade no
SUS (rea fsica adequada e equipamentos, equipe capacitada, articulao com
a rede de ateno); incentivar articulaes intersetoriais para a melhoria das
condies dos espaos pblicos para a realizao de prticas corporais/ativida-
des fsicas (urbanizao dos espaos pblicos; e criar ciclovias e pistas de cami-
nhadas e outros).
Aes de aconselhamento e divulgao
Organizar os servios de sade, especialmente na APS, de forma a desenvolver
aes de aconselhamento junto populao, sobre os benefcios de estilos de
vida saudveis; e desenvolver campanhas de divulgao estimulando modos de
viver saudveis e objetivando reduzir fatores de risco para doenas no trans-
missveis.
Aes de intersetorialidade e mobilizao de parceiros
Pactuar com os gestores do SUS e outros setores, nos trs nveis de gesto, a
importncia de desenvolver aes voltadas para estilos de vida saudveis, mobi-
lizando recursos existentes; estimular a formao de redes horizontais de troca
de experincias entre municpios; estimular a insero e o fortalecimento de
aes j existentes no campo das prticas corporais em sade na comunidade;
resgatar as prticas corporais/atividades fsicas de forma regular nas escolas, uni-
versidades e demais espaos pblicos; e articular parcerias estimulando prticas
corporais/atividade fsica no ambiente de trabalho.
Aes de monitoramento e avaliao
Desenvolver estudos e formular metodologias capazes de produzir evidncias e
comprovar a efetividade de estratgias de prticas corporais/atividades fsicas no
controle e na preveno das doenas crnicas; estimular a articulao com ins-
tituies de ensino e de pesquisa para monitoramento e avaliao das aes no
campo das prticas corporais/atividade fsica; e consolidar a Pesquisa de Sade
dos Escolares (SVS/MS) como forma de monitoramento de prticas corporais/
atividade fsica de adolescentes.
O uso excessivo do lcool
O uso excessivo do lcool responsvel por causar 3,7% de todas as mortes e
de determinar 4,4% da carga global de doenas no mundo. Esse valor mdio de
3,7% da mortalidade aumenta para 5% na populao com menos de 60 anos
de idade. Em relao mortalidade, a primeira determinao de causas ex-
ternas, seguida pelas doenas cardiovasculares e cnceres. A carga de doenas
atribuda ao uso excessivo de lcool quatro vezes maior nos homens que nas
mulheres. No que concerne carga de doenas medida pelos anos de vida per-
288
didos ajustados por incapacidade (AVAIs), os distbios neuropsiquitricos consti-
tuem a primeira causa, seguida das causas externas. Alm da carga de doenas,
o uso excessivo do lcool determina srios problemas sociais como problemas
interpessoais e familiares, problemas no trabalho, violncia, criminalidade e mar-
ginalizao social (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
Estudos realizados em diferentes pases demonstraram que o consumo de lcool
distribudo irregularmente na populao que bebe; em geral, metade do lcool con-
sumido ingerido por 10% da populao (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007).
As consequncias do uso excessivo de lcool, considerando-se o objeto que se
trata aqui das condies crnicas, so bem conhecidas: problemas neurolgicos
como acidentes crebro-vasculares, neuropatias e demncia (CORRAO et al., 2002;
CORRAO et al., 2004); problemas psiquitricos como ansiedade, depresso e suicdio
(CASTANEDA et al., 1996); doenas cardiovasculares como infarto agudo do miocr-
dio, hipertenso e fibrilao atrial (REHM et al., 2003); cnceres de boca, garganta,
esfago, fgado, colorretal e mama (INSTITUTO NACIONAL DO CNCER, 2006;
BAAN et al, 2007); e doenas hepticas como hepatite alcolica e cirrose heptica.
Nos Estados Unidos, o uso excessivo do lcool responsvel por: 79 mil mortes
por ano, o que significa a terceira principal causa de morte no pas; 1,6 milho de
internaes hospitalares no ano de 2005; e por 4 milhes de atendimentos anuais em
unidades de urgncia e emergncia (MOKDAD et al., 2004; McCAIG e BURT, 2005).
No Brasil, levantamento domiciliar realizado em 2001, permitiu estimar a existncia
de 19,7 milhes de dependentes de lcool, o que correspondia a 11,2% da popula-
o; essa prevalncia variou de 17,1% nos homens a 5,7% nas mulheres (CARLINI
et al., 2001). A Pesquisa Vigitel 2006 (MINISTRIO DA SADE, 2007) encontrou
que o consumo abusivo de bebida alcolica (indivduos que nos ltimos trinta dias
consumiram, em um nico dia, mais de quatro doses, mulheres, ou de cinco doses,
homens, de bebidas alcolicas) foi duas vezes mais frequente em homens (16,1%) do
que nas mulheres (8,1%). Em ambos sexos, a frequncia foi maior nas faixas etrias
mais jovens, alcanando cerca de 30% dos homens e 10% das mulheres entre 18
e 44 anos de idade. A partir dos 45 anos de idade declinou progressivamente at
chegar a 5% dos homens e 1% das mulheres com 65 ou mais anos de idade. No
houve variao significativa com o nvel de escolaridade das pessoas. A pesquisa
Vigitel de 2010 mostrou que 18,0% da populao brasileira faz uso abusivo de be-
bidas alcolicas (MINISTRIO DA SADE, 2011). Almeida Filho et al. (2004) fizeram
um inqurito domiciliar no municpio de Salvador para avaliar o consumo de risco de
lcool constatando que a prevalncia desse tipo de consumo foi de 7%, sendo seis
vezes maior nos homens que nas mulheres; foi encontrada uma associao positiva
289
com educao e classe social. Costa et al. (2004) estudaram o consumo pesado
de lcool e verificaram uma prevalncia mdia de 14,3%, variando de 29,0% nos
homens a 3,7% nas mulheres; houve associaes com sexo (mais frequente nos
homens), idade (mais frequente na populao de 60 a 69 anos), cor da pele (mais
frequente nas pessoas de pele preta ou parda), classe social (mais frequente na clas-
se E que na classe A) e tabagismo (mais frequente nos grandes fumantes). Soldera
et al. (2004) pesquisaram alunos dos cursos fundamental e mdio em Campinas,
com idade mdia de 15 anos, e verificaram uma prevalncia de alcoolismo pesado
em 15,9% dos meninos e em 7,7% das meninas. Souza et al. (2005) avaliaram
alunos de escolas pblicas de Cuiab, na faixa de 10 a 20 anos, verificando que os
estudantes trabalhadores apresentavam consumo de lcool de 81,0%, enquanto os
no-trabalhadores de 65,8%. Silva et al. (2006) estudaram adolescentes e adultos
jovens de 15 a 24 anos de idade, matriculados em cursos de sade, e notaram que o
consumo de lcool, nos ltimos 12 meses, foi relatado por 84,7% dos participantes.
As estratgias de preveno e controle do uso excessivo do lcool, como todas
as demais polticas preventivas, podem se desenvolver nos mbitos macro, meso e
micro e podem envolver diversas intervenes.
Essas estratgias podem incluir intervenes para reduzir a disponibilidade de
lcool voltadas para a regulao estatal dos interesses privados no mercado do con-
sumo humano do lcool por meio de aes de controle da produo, distribuio
e propaganda das bebidas alcolicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). As
regulaes devem fazer-se sobre o nmero de pontos de venda, suas localizaes e
sobre seus horrios de funcionamento. H evidncias de que o consumo de lcool
est associado com a quantidade de pontos de venda. O aumento dos impostos sobre
bebidas alcolicas pode ser considerado, j que h evidncias de que contribui para
diminuir o consumo e reduzir os danos em sade, mas sua efetividade depende de
medidas concomitantes de reduo do contrabando e mercado-negro. O impacto
dessa medida de longo prazo. A fixao de idade mnima para aquisio e uso de
bebidas alcolicas uma medida efetiva. As medidas de restrio da propaganda de
bebidas alcolicas devem ser implementadas porque h evidncia das relaes entre
essa propaganda e o comportamento das pessoas, especialmente de jovens, que os
torna mais propensos a serem usurios de lcool (STACEY et al., 2004; SNYDER et
al., 2004; HASTINGS et al., 2005). A proposta de autorregulao no parece prevenir
o impacto sobre os jovens e supe-se funcionar somente naqueles momentos em
que h uma ameaa de regulao por parte do governo (WORLD HEALTH ORGANI-
ZATION, 2007). A proibio de dirigir veculos aps ingesto de bebidas alcolicas
tem sido avaliada como muito efetiva na reduo dos danos sade das pessoas
(DELANEY et al., 2006). As impresses iniciais da entrada em vigor da Lei Seca,
no Brasil, apontam nessa mesma direo. A regulao do horrio de funcionamento
290
dos pontos de venda, tal como mostra a experincia de Diadema, em So Paulo,
parece ser efetiva.
Outro grupo de intervenes esto no campo da educao e da persuaso. Uma
variedade de estratgias educacionais e persuasivas tm sido propostas para prevenir
e controlar o uso excessivo de lcool e de suas consequncias, o que inclui: programas
de educao de jovens nas escolas; campanhas publicitrias de massa; utilizao
de pginas interativas na Internet; rotulagem de produtos alcolicos com padres
da bebida e com advertncias; aes conjuntas de escolas, famlias e comunidades
em relao preveno e controle do uso de lcool; e iniciativas comunitrias para
estabelecer normas sobre consumo e distribuio de bebidas alcolicas (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2007). H evidncia de que as campanhas publicitrias
de massa produzem efeitos, principalmente em reas onde h uma fiscalizao da
polcia sobre o consumo de bebida (HOLDER, 1998). Existem, ambm, evidncias
da efetividade da ao combinada de aes na escola e na comunidade (BABOR et
al., 2003).
No plano micro, devem ser ofertadas intervenes preventivas e de tratamento
do uso excessivo de lcool, com trs objetivos: como um enfoque humanitrio para
alvio do sofrimento humano, como um mtodo de reduzir o consumo de lcool
na populao e como maneira de reduzir os danos sanitrios e econmicos desse
consumo abusivo. H evidncias, obtidas em diferentes pases e em diferentes tipos
de servios de sade, de que o rastreamento oportunstico e as intervenes breves
so efetivas e custo efetivas em pessoas com problemas de sade determinados por
uso excessivo de lcool, mas sem uma dependncia severa (WHITLOCK et al., 2004).
Essas tecnologias tm sido altamente disseminadas em todo o mundo, tanto em pa-
ses desenvolvidos quanto em pases em desenvolvimento (BABOR e BIDDLE, 2000),
e tm sido estimuladas pela Organizao Mundial de Sade (HEATHER, 2006). Para
as pessoas com dependncia severa de uso de lcool h uma srie de abordagens de
tratamento especializado, incluindo intervenes comportamentais, farmacolgicas
e psicossociais, de variadas intensidades, nos mbitos domiciliares, dos servios e
comunitrios. H evidncias de que as pessoas submetidas a esses tratamentos, de
forma apropriada, apresentam melhores resultados sanitrios que aquelas que no se
submetem a eles e que os indivduos com problemas mais complexos ou com baixo
suporte social requerem abordagens mais intensivas (TIMKO et al., 1999). Estratgias
comunitrias como os alcolicos annimos tm sido usadas com frequncia.
em relao ao uso excessivo de lcool (MINISTRIO DA SADE, 2006d): investimento
em aes educativas e sensibilizadoras para crianas e adolescentes quanto ao uso
abusivo de lcool e suas consequncias; produo e distribuio de material educativo
291
para orientar e sensibilizar a populao sobre os malefcios do uso abusivo do lcool;
promoo de campanhas municipais em interao com as agncias de trnsito no
alerta quanto s consequncias da direo alcoolizada; desenvolvimento de iniciativas
de reduo de danos pelo consumo de lcool que envolvam a co-responsabilizao e
a autonomia da populao; investimento no aumento de informaes veiculadas pela
mdia quanto aos riscos e aos danos envolvidos na associao entre o uso abusivo
de lcool e acidentes/violncias; e apoio restrio de acesso a bebidas alcolicas
de acordo com o perfil epidemiolgico de dado territrio, protegendo segmentos
vulnerveis e priorizando situaes de violncia e danos sociais.
293
CAPTULO 4 AS MUDANAS NA
ATENO SADE E A GESTO DA
CLNICA
No captulo anterior, o MACC foi considerado no seu primeiro nvel de promoo
da sade com intervenes sobre os determinantes sociais da sade intermedirios e
no seu segundo nvel de preveno das condies de sade com intervenes sobre
os determinantes sociais da sade proximais, relacionados com os comportamentos e
os estilos de vida. Nesse captulo so consideradas as atividades dos terceiro, quarto
e quinto nveis, correspondentes a manifestaes sobre os determinantes individuais,
de fatores de risco biopsicolgicos e de condies de sade j estabelecidas que, para
fim de uma abordagem clnica adequada, so estratificadas por riscos e manejadas
por meio das tecnologias de gesto da clnica: gesto da condio de sade e gesto
de caso. Assim, esse captulo completa a compreenso integral do MACC. Ainda
que o MACC no acolha as tecnologias de auditoria clnica (a no ser como parte
da gesto dos riscos da ateno sade) e de lista de espera, elas, tambm, so
tratadas por serem importantes ferramentas da gesto da clnica. Alm disso, esse
captulo sugere uma metodologia de implantao do MACC e prope um sistema
para avaliao das RASs.
UMA NOVA CLNICA: AS MUDANAS NA ATENO SADE
A utilizao do MACC implica assumir que se devem promover mudanas pro-
fundas na forma como se presta a ateno sade. Essas mudanas so necessrias
porque, como advertiu Donald Berwick, No podemos praticar a clnica do sculo
XIX no mundo do sculo XXI. preciso mudar (LIPPMAN, 2000).
O fracasso dos sistemas de ateno sade fragmentados, no plano micro, de-
terminou a falncia da principal instituio que o sustentou, a consulta mdica de
curta durao. Por isso, para se ter sucesso no manejo das condies crnicas, h
que se estabelecerem modificaes radicais na forma que se do os encontros clni-
cos entre equipes e profissionais de sade. No demais afirmar que uma ateno
adequada s condies crnicas institui uma nova clnica.
Essas mudanas na ateno sade so muito significativas e profundas e esto
integradas no MACC, especialmente porque devem requalificar, no plano horizontal,
as interaes produtivas entre equipes de sade proativas e preparadas e pessoas
294
usurias ativas e informadas que so imprescindveis para a obteno de resultados
clnicos e funcionais para a populao, tal como se prope no CCM.
o que se v na Figura 14 e que reproduz a parte inferior do CCM, representada
na Figura 12.
Figura 14: A ateno sade segundo o modelo de ateno crnica (CCM)
Pessoas
usurias
ativas e
informadas
Equipe de
sade proativa
e preparada
RESULTADOS CLNICOS E FUNCIONAIS
Interaes
produtivas
Fonte: Wagner (1998)
As interaes produtivas entre as pessoas usurias e a equipe de sade diferen-
ciam-se das interaes correntes, estabelecidas na ateno s condies crnicas nos
sistemas fragmentados, que tendem a ser frustrantes para ambos os lados que se
relacionam na ateno sade. Para que as relaes produtivas se instituam entre
as equipes de sade e as pessoas usurias, alguns processos de mudanas devem ser
implementados no mbito dessas relaes que implicam transformaes profundas
na ateno s condies crnicas.
As mudanas na ateno sade devem se dar em oito dimenses principais:
ateno prescritiva e centrada na doena e ateno colaborativa e centrada na
pessoa e na famlia; ateno no programada e ateno programada; ateno
uniprofissional e ateno multiprofissional; ateno mdica especializada e ateno
mdica generalista; ateno presencial e ateno no presencial; ateno individual e
ateno em grupo; ateno profissional e ateno por leigos; e ateno profissional
e autocuidado apoiado.
295
ATENO PRESCRITIVA E CENTRADA NA DOENA E ATENO
COLABORATIVA E CENTRADA NA PESSOA E NA FAMLIA
A primeira mudana da ateno prescritiva e centrada na doena para a ateno
colaborativa e centrada na pessoa e na famlia.
Para que as relaes produtivas se consolidem entre as equipes de sade e as
pessoas usurias deve ser superada a ateno prescritiva e centrada na doena e
implantada uma nova forma de relao que se denomina de ateno colaborativa
das condies crnicas (VON KORFF, 1997) ou de ateno centrada na pessoa e na
famlia (JOHNSON et al., 2008).
Um dos fundamentos da ateno centrada na pessoa e na famlia est na dife-
rena das necessidades individuais em termos de doenas que, na lngua inglesa,
d-se entre os termos disease e illness. Doena (disease) uma condio
do organismo ou parte de parte dele, que promove distrbio nas suas funes. Ill-
ness uma condio de se estar sentindo mal ou sofrendo difusamente. Algumas
pessoas tm uma doena, mas no esto se sentindo mal (ill), como no caso de
um diabetes no diagnosticado. Por outro lado, muitas pessoas sentem-se mal,
mas no se encontra nenhuma causa para explicar seus sintomas. O sentir-se mal
(illness) apresenta duas formas de manifestao: os sintomas fsicos medicamente
no explicveis, s vezes denominados de distrbios somatoformes ou somatizaes
que, em geral, se associam a alguns tipos de dores; e a hipocondria ou ansiedade
excessiva em relao a uma doena (GRAY, 2009).
Uma clnica excessivamente orientada para a doena no ser capaz de lidar
com o sentir-se mal ou com os sofrimentos no causados pelas enfermidades. Essas
condies so muito prevalentes no cotidiano da clnica. Estima-se que metade das
pessoas atendidas pelos mdicos da APS apresenta sintomas fsicos medicamente
no explicveis (GAWANDE, 2002). H, contudo, evidncia importante de que os
sintomas fsicos medicamente no explicveis podem ser tratados com efetividade
pela terapia cognitiva (GROOPMAN, 2001).
Um dos pontos mais importantes na crtica aos sistemas fragmentados de ateno
sade a destituio dos portadores de condies crnicas como agentes de sua
sade, o que se expressa, rotineiramente, na queixa sistemtica das pessoas usurias
de que no so ouvidas pela equipe de sade e de que no participam proativa-
mente de seu tratamento (GROL et al., 2000; IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE,
2008). Nesse sentido, o uso corriqueiro da palavra paciente, para referir aquele a
quem os cuidados de sade so prescritos, caracteriza muito bem as pessoas que
296
se apresentam, de forma passiva, ateno sade. Isso porque paciente, na sua
expresso dicionarizada, aquele que perdeu sua condio de agente.
Por outro lado, a ateno sade prescritiva e centrada na doena , tambm,
frustrante para os profissionais de sade, especialmente os da APS, porque eles tm
pequeno controle sobre o seu processo de trabalho e porque esto permanentemente
pressionados por metas de produtividade e estressados pela pequena variabilidade
de sua prtica clnica cotidiana (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
H evidncias que atestam a passividade das pessoas usurias nas suas relaes
com as equipes de sade. Um estudo de 1.000 consultas filmadas, realizadas por
124 mdicos, mostrou que as pessoas usurias participaram das decises clnicas em,
apenas, 9% do tempo (BRADDOCK et al., 1999). Um outro trabalho constatou que
os mdicos interromperam as pessoas usurias num tempo mdio de 23 segundos,
o que as impediram de narrar suas histrias iniciais e que 25% dessas pessoas no
foram solicitadas pelos mdicos a exporem suas vises dos problemas de sade que
as levaram a procurar a ateno mdica; quando interrompidas, 50% dessas pessoas
terminaram sua histria em menos de 60 segundos e 80% em menos de dois minutos
(MARVEL et al.,1999). Outro estudo evidenciou que, enquanto metade das pessoas
usurias gostaria deixar a deciso clnica final para seus mdicos, 96% prefeririam
receber opes de escolhas e ter suas opinies consideradas pelos mdicos (LEVIN-
SON et al., 2005). Uma pesquisa atestou que as pessoas tendem a participar mais
positivamente na ateno sua sade quando so encorajadas a faz-lo por seus
mdicos (STREET et al., 2005). As decises de participar proativamente na ateno
sade pode variar em diferentes pases, segundo as culturas particulares, sendo
de 91% na Sua e de 44% na Espanha (COULTER e MAGEE, 2003). Cinquenta a
70% das consultas, mesmo para doenas crnicas, so meramente informativas
porque esto organizadas na lgica da ateno s condies e aos eventos agudos,
com fixao na queixa principal, uma caracterstica da ateno sade nos sistemas
fragmentados (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
A ateno colaborativa e centrada na pessoa e na famlia reposiciona as pessoas
usurias nas relaes com os profissionais de sade porque elas deixam de ser pa-
cientes para se tornarem as principais produtoras sociais de sua sade (HOLMAN e
LORIG, 2000; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). Por isso, alguns sistemas
de ateno sade j consideram as pessoas usurias como membros da equipe de
ateno sade, especialmente na APS (PORTER, 2007; KELLOGG, 2007).
O Quadro 8 compara as principais caractersticas da pessoa-paciente e da pessoa-
-agente na ateno s condies crnicas.
297
Quadro 8: Principais caractersticas diferenciadoras da pessoa-paciente e da pessoa-
agente na ateno s condies crnicas
PESSOA-PACIENTE PESSOA-AGENTE
Cumpre as prescries da equipe de sade Compartilha com a equipe a responsabilidade
por sua sade
Atua passivamente Atua proativamente
Expe sua queixa e narra sua histria quando
solicitada pela equipe de sade
assertiva, partilha sua queixa e sua histria
e elabora, conjuntamente com a equipe de
sade, o plano de cuidado, de acordo com suas
necessidades, seus valores e suas preferncias
Segue as prescries da equipe de sade Decide o que fazer em conjunto com a equipe
de sade
Confia exclusivamente na equipe de sade para
resolver seu problema
Busca apoio e orientao na equipe de sade
para resolver seu problema
Aprende sobre a sua condio crnica com a
equipe de sade
Se autoinforma e aprende com a equipe de
sade sobre sua condio crnica
Responde s questes da equipe de sade sobre
a evoluo de sua condio crnica
Compartilha com a equipe de sade a evoluo
de sua condio crnica e a monitora nos
perodos entre os contatos com os profissionais
Recebe prescries sobre medicamentos da
equipe de sade
Torna-se co-responsvel pelo tratamento
medicamentoso com a equipe de sade
Demanda o sistema de ateno sade quando
sente necessidade
Demanda o sistema de ateno sade quando
sente necessidade mas, tambm, contatada
ativamente pelo sistema, conforme o plano de
cuidado
Fontes: New Health Partnerships (2008); Bengoa (2008)
No MACC, interao produtiva significa que o cuidado realizado de modo cola-
borativo, baseado em evidncia e atendendo s necessidades de sade das pessoas
usurias, com participao da famlia e que envolve: a avaliao do estado de sade;
a avaliao das habilidades e do grau de confiana para o autocuidado; a ateno
personalizada e estruturada em diretrizes clnicas; o plano de cuidado elaborado
em conjunto pela equipe de sade e pessoa usuria, com metas e instrumentos de
soluo de problemas acordados; e o monitoramento ativo e colaborativo do plano
de cuidado.
O clssico relatrio do Instituto de Medicina sobre o abismo da qualidade nos
Estados Unidos definiu algumas caractersticas centrais de uma ateno sade
centrada na pessoa e na famlia: prov a informao, a comunicao e a educao
298
de que as pessoas necessitam e desejam; respeita os valores, as preferncias e as
necessidades expressas das pessoas; e garante o conforto fsico, o suporte emocional
e o envolvimento da famlia (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
A ateno centrada na pessoa e na famlia opera com quatro conceitos-chave:
dignidade e respeito, compartilhamento de informaes, participao e colaborao.
Dignidade e respeito significa que as equipes de sade ouvem e respeitam as pers-
pectivas e escolhas das pessoas e das famlias, bem como incorporam, nos planos
de cuidados, os seus conhecimentos, valores, crenas e caractersticas culturais.
Compartilhamento de informaes implica a comunicao e a troca de informaes
completas e no viesadas entre a equipe de sade e as pessoas e as famlias, de
maneira positiva; as pessoas e as famlias devem receber informaes amplas, opor-
tunas e fidedignas para que possam participar efetivamente do processo decisrio da
sade. Participao exige que as pessoas e as famlias sejam encorajadas e apoiadas
para participarem das decises sobre a ateno sade em todos os nveis em que
queiram. Colaborao expressa-se numa relao cooperativa entre as pessoas, as
famlias e a equipe de sade para desenvolverem, implementarem e avaliarem os
programas de sade e a prestao dos servios (JOHNSON et al., 2008).
A ateno centrada na pessoa e na famlia coloca o conceito-chave da aliana
teraputica que consiste numa agenda comum, na troca de informaes, nas deci-
ses compartilhadas e no estabelecimento de relaes de confiana, de respeito e
empticas entre a equipe de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno
sade. H evidncia de que quando a aliana teraputica se institui, possibilita-
-se uma maior adeso aos tratamentos e obtm-se melhores resultados sanitrios
(BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007).
A ateno centrada na pessoa e na famlia representa uma mudana radical em
relao aos modelos convencionais em que a equipe de sade sabe o que melhor
para as pessoas usurias. Nesse novo padro de ateno sade os profissionais no
so prescritores que monopolizam os conhecimentos sobre o que as pessoas tm, do
que elas necessitam e o que as devem motivar. Ao contrrio, aqui, a palavra essencial
a parceria entre a equipe de sade, a pessoa e a famlia. Essa relao institui-se com
base no reconhecimento e na valorizao de que as pessoas e suas famlias possuem
certos conhecimentos, habilidades, fortalezas, expectativas, preferncias e recursos
interiores que devem ser considerados no plano de cuidado. Alm disso, a ateno
centrada na pessoa e na famlia faz-se de forma relacional e dirigida para resultados.
Relacional porque a atitude da equipe de sade est orientada pela abertura, pelo
respeito genuno e pelo bem-estar do outro. As pessoas mudam mais facilmente em
contextos em que se estabelecem relaes baseadas na confiana mtua. Orientada
para resultados porque o plano de cuidado tem como elemento fulcral a definio
299
conjunta de metas a serem atingidas, segundo os graus de impotncia e de confiana
estabelecidos pela pessoa usuria (MORRISON, 2007).
A participao da pessoa e da famlia na ateno sade envolve a compreenso
do processo sade/doena e os fatores que o influenciam; o autodiagnstico e o
manejo de certos sintomas menores; a seleo, em parceria com os profissionais
de sade, dos tratamentos; o uso apropriado das tecnologias de tratamento e de
medicamentos; o monitoramento dos sintomas e da evoluo do tratamento; a
conscincia sobre a segurana das tecnologias sanitrias utilizadas; e a adoo de
comportamentos de promoo da sade e de preveno das condies de sade.
Para que isso possa ocorrer, a ateno centrada na pessoa e na famlia utiliza-se de
trs estratgias fundamentais: a ateno colaborativa com a equipe de sade, a
alfabetizao sanitria e o autocuidado apoiado (COULTER et al., 2008).
A ateno centrada na pessoa e na famlia convoca habilidades comunicacionais
singulares das pessoas usurias e das equipes de sade. De parte das pessoas usurias
implica a estruturao do processo narrativo, a reflexo sobre sua condio de vida,
a reconstruo de sua histria e a identificao com a sade; em relao s equipes
de sade, o desenvolvimento da escuta e das habilidades comunicativas, a busca
da empatia para com o outro e a reflexo sobre a prtica mediada pelos saberes
individuais e pela vivncia interdisciplinar.
A ateno centrada na pessoa e na famlia se justifica, mais ainda, nas situaes em
que h mais de um curso possvel de ao e em que nenhuma opo autoevidente
para a equipe de sade e para a pessoa e sua famlia. Em algumas circunstncias,
como pessoas idosas em situaes de sade crticas, h uma tendncia para deixar
as decises para a equipe de sade (BASTIAENS et al., 2007).
As estratgias adotadas, em diferentes pases, para o fortalecimento das relaes
entre a equipe de sade e as pessoas usurias envolvem aes sistmicas que se do
no nvel micro das relaes entre as pessoas usurias e as equipes de sade, e nos
nveis do microssistema e do macrossistema de ateno sade (BODENHEIMER e
GRUMBACH, 2007). Isso pode envolver: a elaborao de cartas de direitos e deveres
dos usurios; o uso de incentivos financeiros; os procedimentos de regulao dos
profissionais de sade que exijam a participao das pessoas usurias na ateno; a
proviso de materiais de informaes em sade; a educao permanente dos pro-
fissionais de sade em habilidades comunicacionais; e a utilizao de tecnologias de
empoderamento das pessoas usurias nos sistemas de ateno sade. Os profis-
sionais de sade devem adquirir conhecimentos e habilidades para: compreender a
perspectiva das pessoas usurias; orientar as pessoas usurias para fontes seguras de
informao; educar para proteger a sade e prevenir a ocorrncia ou recorrncia das
300
condies de sade; levar em conta as preferncias das pessoas usurias; comunicar
as probabilidades de riscos da ateno; compartilhar decises de tratamento; traba-
lhar em equipes multiprofissionais; utilizar tecnologias que facilitem o engajamento
das pessoas na sua ateno; e gerenciar o tempo efetivamente para que tudo isso
seja possvel (COULTER et al., 2008).
H evidncias de que processos educacionais podem aumentar as habilidades de
comunicao de mdicos, enfermeiros e farmacuticos e que isso determina um maior
envolvimento das pessoas usurias, uma reduo da ansiedade e uma maior satisfao
com a ateno compartilhada (BIEBER et al., 2006). O envolvimento proativo das
pessoas usurias seguido de uma diminuio das prescries mdicas e do custo
da ateno sade (COHEN et al., 2004; STEVENSON et al., 2004). A aplicao de
tecnologias de empoderamento das pessoas usurias como a preparao para uma
consulta, a utilizao de dirios e os sumrios das consultas realizadas, aumentam
o conhecimento das pessoas e as colocam em posio de maior controle sobre sua
sade (GRIFFIN et al., 2004). Os instrumentos de suporte para as decises das pes-
soas usurias so efetivos e incentivam uma aproximao da equipe de sade e das
pessoas, incrementam o conhecimento, determinam maior adeso aos tratamentos
prescritos, maior percepo dos riscos envolvidos e maior respeito s escolhas e aos
valores das pessoas (ELWYN et al., 2006; OTTAWA HEALTH RESEARCH INSTITUTE,
2008). Alm disso, podem reduzir em, aproximadamente, 25% as taxas de cirurgias
eletivas que apresentam, entre si, enorme variabilidade em diferentes servios de
sade (OCONNOR e STACEY, 2005).
Alm disso, h outras evidncias que suportam a introduo da ateno sade
colaborativa e centrada na pessoa e na famlia. Esse tipo de ateno promove resul-
tados positivos na melhoria da satisfao das pessoas usurias, no envolvimento com
sua sade, em processos da ateno, em certos resultados e na qualidade de vida dos
usurios (GLLOTH, 1990; SELTZER et al., 1992; ANDERSON et al., 1995; MALY et al.,
1996; WILLIAMS et al., 1998; ARORA e McHORNEY, 2000; STEWART et al., 2000;
BERKKE et al., 2001; NORRIS et al., 2001; ROTHERT e OCONNOR, 2001; HEISLER et
al., 2002; JOHNSON e BAMENT, 2002; KENNEDY e ROGERS, 2002; MEAD e BOWER,
2002; GLASGOW et al., 2003; HEISLER et al., 2003; LAFFEL et al., 2003; PIETTE et
al., 2003; LEWIN et al., 2004; LITTLE et al., 2004; OLIVER et al., 2004; SCLEGAJ et
al., 2004; WETZELS et al., 2004; OSTERBERG e BLASCHKE, 2005; SINGH, 2005a;
BODENHEIMER, 2007;HIBBARD et al., 2007; AUSTRALIAN GOVERNMENT, 2008); e
na diminuio dos custos da ateno (EPSTEIN et al., 2005).
Bodenheimer (2007) fez um estudo de caso sobre o Sr. P, um homem de 63 anos
de idade, portador de mltiplos fatores de riscos cardiovasculares e com baixa adeso
aos tratamentos prescritos, no qual conclui que a transformao de um paciente
301
num agente proativo um determinante importante na obteno de resultados
sanitrios favorveis.
As evidncias coletadas fizeram com que, crescentemente, vrios pases do mundo
como Alemanha, Austrlia, Canad, Estados Unidos, Frana, Holanda, Itlia e Reino
Unido estejam adotando polticas de implementao da ateno centrada na pessoa
e na famlia (COULTER et al., 2008). No Brasil, a ateno centrada na pessoa e na
famlia tem sido usada crescentemente por equipes do PSF (LOPES, 2005).
Como consequncia da adoo crescente da ateno centrada na pessoa e na
famlia, comeam a aparecer propostas para sua avaliao. Uma delas, estrutura-se
nas seguintes dimenses: liderana; misso, viso e valores; melhoria da qualidade;
recursos humanos; informao e educao; valores tnicos e culturais; alfabetizao
sanitria; apoio ateno; e parceria entre a equipe de sade, a pessoa e a famlia
(INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2008).
A ateno centrada na pessoa e na famlia implica que as pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade sejam portadoras de direitos e deveres que devem
estar explicitados em Cartas das Pessoas Usurias. A Organizao Pan-Americana
da Sade sintetiza os principais direitos e deveres das pessoa usurias encontrados
na experincia internacional. o que se sintetiza no Boxe 14.
Boxe 14: Direitos e deveres mais encontrados nas
Cartas das Pessoas Usurias dos Sistemas de Ateno Sade
Os direitos das pessoas usurias so:
Medidas preventivas para prevenir as enfermidades, incluindo a educao em sade.
Ambiente saudvel e seguro que assegure sade ou bem-estar fsico e mental.
Acesso ateno integral aos servios de sade e com equidade para todos os grupos sociais.
Acolhimento humanizado.
Acesso informao com relao condio de sade, aos servios prestados, investigao
e inovao tecnolgica.
Participao e consentimento informado em relao ao estado de sade, s decises clnicas
e investigao cientfica.
Possibilidade de escolha entre diferentes procedimentos diagnsticos e teraputicos.
Privacidade e confidencialidade nas informaes concernentes ao estado de sade e aos
procedimentos diagnsticos e teraputicos.
Observao de padres de qualidade.
Segurana da ateno sade para as pessoas usurias.
Evitar sofrimento ou dor desnecessrios.
Tratamento adequado s necessidades individuais das pessoas usurias.
Servios ajustados aos valores das pessoas usurias, respeitando suas crenas e culturas e suas
necessidades de gnero.
Possibilidade de reclamar e receber respostas apropriadas.
Compensao moral e eonmica por danos fsicos, morais ou psicolgicos causados pelos
servios de sade.
302
Boxe 14: Direitos e deveres mais encontrados nas
Cartas das Pessoas Usurias dos Sistemas de Ateno Sade
Os deveres das pessoas usurias so:
Responsabilidades das pessoas usurias consigo mesmas, o que significa a responsabilidade
em manter ou promover a prpria sade e de recuper-la participando proativamente no
tratamento de sua condio de sade.
Responsabilidades com terceiros, no causando danos sade de outras pessoas mediante
trato abusivo, violento ou de acesso moral ou sexual.
Responsabilidades com o sistema de ateno sade, contribuindo para o uso justo e eficiente
dos recursos do sistema.
Fonte: Organizacin Panamericana de la Salud (2010)
No Brasil, o Ministrio da Sade (2006c) definiu os princpios bsicos dos direitos
das pessoas usurias do SUS: todo cidado tem direito ao acesso ordenado e or-
ganizado aos sistemas de ateno sade; todo cidado tem direito a tratamento
adequado e efetivo para seu problema; todo cidado tem direito a tratamento
humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminao; todo cidado tem direito
a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos; todo cidado
tem responsabilidades para que seu tratamento acontea de forma adequada; e
todo cidado tem direito ao comprometimento dos gestores da sade para que os
princpios anteriores sejam cumpridos.
Alm da ateno colaborativa, uma das estratgias fundamentais da ateno
centrada na pessoa e na famlia a alfabetizao sanitria.
Alfabetizao sanitria o grau de acumulao, pelas pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade, de capacidades para obter, desenvolver, processar e
compreender as informaes bsicas que as permitam tomar decises e utilizar ple-
namente os servios em benefcio de sua sade. Isso inclui a capacidade de organizar
e compartilhar com a equipe de sade o repertrio de vivncias e valores constitutivo
de cada pessoa e de cada famlia. Uma definio mais abrangente considera a al-
fabetizao sanitria como a capacidade de tomar decises maduras sobre a sade
nos contextos da vida cotidiana, nos espaos do domiclio, do sistema de ateno
sade, do local de trabalho e da arena poltica (COULTER et al., 2008).
No Brasil, h trabalhos importantes sobre as relaes entre escolaridade e acesso
aos servios de sade (QUADROS et al., 2004; NOVAES et al., 2006; RIBEIRO et al.,
2006; TRAVASSOS et al., 2006; LIMA-COSTA e MATOS, 2007; PEREIRA et al., 2007),
mas o tema especfico da alfabetizao sanitria no tem sido discutido significati-
vamente e deveria merecer uma maior ateno porque, certamente, um obstculo
a uma ateno centrada na pessoa e na famlia no SUS.
303
A alfabetizao sanitria vai alm da capacidade de leitura para envolver outras,
igualmente importantes, como as capacidades de ouvir, de falar, de compreender,
de fazer certas operaes matemticas muito bsicas e, principalmente, de expor os
conhecimentos que acumulou ao longo da vida e de expressar, de forma assertiva,
seus valores e suas preferncias em termos de ateno sade.
Identificam-se trs nveis de alfabetizao sanitria: o nvel funcional: as habilida-
des bsicas de ler e escrever necessrias ao efetivo funcionamento nos contextos da
ateno sade; o nvel interativo: as habilidades cognitivas e sociais que permitem
a co-participao na ateno sade; e o nvel crtico, as habilidades de analisar e
utilizar, de forma crtica, as informaes sobre a sade (NUTBEAM, 2000).
Nos Estados Unidos, em 1996, 46% dos americanos adultos, quase 90 milhes
de pessoas, apresentavam dificuldades de compreender e utilizar adequadamente as
informaes e as orientaes sobre sua sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 2003). Por
isso, essa populao apresentava piores nveis de sade e utilizava mais os servios
de urgncia e emergncia que a outra parte, constituda por 54% da populao.
Para superar esse problema, props-se a introduo de programas para reduzir os
efeitos da limitada alfabetizao sanitria nas escolas no ensino fundamental, bem
como nos programas de alfabetizao de adultos (INSTITUTE OF MEDICINE, 2004).
Na Europa, um estudo feito em 22 pases mostrou que deficincias de alfabetizao
sanitria estavam associadas com ndices de sade piores (VON DEM KNESEBECK
et al., 2006)
A alfabetizao sanitria uma varivel fundamental a ser considerada no manejo
das condies crnicas porque ela afeta as capacidades de co-participar da ateno
sade, de reconhecer e de registrar os sinais e sintomas de uma condio de sa-
de, de se autocuidar, de utilizar prticas preventivas e de compreender e aderir aos
tratamentos prescritos, especialmente aos tratamentos medicamentosos. Por isso,
tm sido propostas solues metodolgicas para avaliao da alfabetizao sanitria
como ferramenta dos servios de sade (BAKER et al., 1996).
H evidncias de que as deficincias na alfabetizao sanitria determinaram
problemas como: a menor capacidade de cuidado das condies crnicas em geral
(WILLIAMS et al., 1995; GAZMARARIAN et al., 1999; BEERS et al., 2003); os porta-
dores de diabetes tiveram mais dificuldade de controlar o nvel glicmico e foram
mais suscetveis cegueira (SCHILLINGER et al., 2002); os portadores de cncer de
prstata tiveram menores possibilidades de co-participao nas decises sobre seu
tratamento (KIM et al., 2001); as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade
tiveram mais dificuldades de aderir s teraputicas anticoagulantes (LASATER, 2003;
WIN e SCHILLINGER, 2003), tiveram menor compreenso das prescries de medi-
304
camentos, reportaram estados de sade piores (ARNOLD et al., 2001; BAKER et al.,
2002) e apresentaram 52% de maiores riscos de serem hospitalizados (BAKER et
al., 1998); e estimou-se que as falhas no entendimento e na adeso s precries
medicamentosas responderam, nos Estados Unidos, por 125.000 mortes anuais e por
100 bilhes de dlares anuais em custos de tratamentos e perda de produtividade.
Ainda que a limitada alfabetizao sanitria possa afetar quase todos os grupos
sociais, ela se manifesta, com maior fora relativa, em adultos, em pessoas idosas,
nos pobres e nas pessoas com baixa escolaridade.
As relaes entre escolaridade e alfabetizao sanitria so muito prximas
(BARRETT et al., 2008) e isso deve ser considerado na situao brasileira e, muito
especialmente, no SUS, um sistema pblico universal. Segundo a PNAD 2006, havia,
no Brasil, 12,3% de analfabetos entre as pessoas com 5 ou mais anos de idade,
observando-se, entretanto, importantes diferenas regionais, j que esse percentual
na Regio Sul era de 7,6%, enquanto no Nordeste era de 22,10%. Havia, tambm,
importantes diferenas de acordo com a renda familiar. A mdia de 10,4% de anal-
fabetos entre as pessoas com 15 ou mais anos de idade variava de 17,9% para as
pessoas com rendimento mensal familiar per capita menor que meio salrio mnimo
at 1,3% para as pessoas com mais de dois salrios mnimos. Em relao mdia de
anos de estudo na populao de mais de 25 anos de idade, ela era de 6,7 anos para
o pas, mas variava de 3,9 anos no quintil de menor renda a 10,2 anos no quintil
de maior renda. Em relao ao analfabetismo funcional, os dados mostraram uma
mdia nacional de 22,2% sendo muito maior nas pessoas de cor parda e negra
que nos brancos (IBGE, 2006). Ou seja, h profundas desigualdades em termos de
regies, de renda e de cor da pele no pas em relao educao que determinam
socialmente as deficincias de alfabetizao sanitria.
H que se considerar que os resultados das deficincias da alfabetizao sanitria
so mais importantes na APS (BARRETT et al., 2008). Em consequncia, uma APS de
qualidade deve incorporar, entre suas preocupaes fundamentais, estratgias que
permitam lidar com as pessoas com dficits de alfabetizao sanitria para diminuir
o impacto dessas deficincias nos resultados da ateno.
A alfabetizao sanitria apresenta trs grandes objetivos: a proviso e o compar-
tilhamento da informao adequada, o encorajamento do uso efetivo e apropriado
dos recursos de sade e a reduo das iniquidades em sade.
As necessidades de informaes adequadas so muito diversas e variam de acordo
com a idade, a classe social, o gnero e as crenas e os valores. Essas informaes
podem variar ao longo do curso de uma condio de sade. Por exemplo, quando
305
as pessoas recebem um diagnstico, elas necessitam de informaes prticas para
dar suporte ateno, bem como para reduzir a ansiedade. Mais tarde, elas vo
se concentrar nos prognsticos de longo prazo e no autocuidado, o que implica
informaes mais especficas e detalhadas.
Para enfrentar o problema das deficincias da alfabetizao sanitria vrias es-
tratgias tm sido utilizadas.
Para grupos de baixa alfabetizao sanitria tm sido desenvolvidos cursos, iniciati-
vas com base comunitria e a reviso das informaes para grupos com necessidades
especiais. Avaliaes dessas iniciativas tm demonstrado um melhor conhecimento
e compreenso por parte dos usurios (EAKIN et al., 2002). As informaes visuais
tm sido utilizadas crescentemente.
Cada vez mais se utiliza a Internet como fonte de informao, mas isso pode pro-
vocar a excluso de certos grupos como as pessoas mais idosas, alguns portadores de
necessidades especiais e grupos em situao de excluso digital. Mas quando essas
barreiras podem ser superadas, h evidncias de que esses grupos se beneficiam
muito da informao digital (GUSTAFSON et al., 2002).
Informaes em outros formatos eletrnicos como textos em telefones celulares,
audiotapes e outras intervenes em ambiente web podem aumentar a confiana
das pessoas usurias e sua habilidade para participar das decises sobre sua sade
e para melhorar os resultados sanitrios, especialmente se so complementares s
prticas educacionais ofertadas nas unidades de sade.
De qualquer forma, as informaes devem ser oportunas, apropriadas, confiveis,
seguras e relevantes. A equipe de sade usualmente pensa que importante prover
informao mdica geral como a etiopatogenia das doenas, mas as pessoas esto
mais interessadas em opes de tratamentos, probabilidades de sucesso ou como
obter suporte para sua condio de sade (SWAIN et al., 2007).
ATENO NO PROGRAMADA E ATENO PROGRAMADA
Uma segunda mudana fundamental para se alcanarem interaes produtivas
entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno est na
busca de um equilbrio entre a ateno sade no programada e a ateno
sade programada.
306
A forma de responder socialmente, atravs dos sistemas de ateno sade, s
condies agudas e crnicas, que marca as diferenas entre ateno programada
e no programada.
As condies agudas e os eventos agudos das condies crnicas devem ser
respondidos por meio da ateno no programada porque, em geral, no possvel
prever quando uma condio aguda vai ocorrer, seja ela uma doena infecciosa de
curso curto, como uma amigdalite, seja um trauma, seja um momento de agudizao
de uma condio crnica. Por isso, inerente s condies e aos eventos agudos
uma resposta no programada. isso que justifica os pontos de ateno sade de
uma rede de ateno s urgncias e s emergncias.
Ao contrrio, as condies crnicas, pelo seu curso longo e, s vezes, definitivo,
devem ser manejadas por meio de uma ateno programada. certo que h momen-
tos de agudizao das condies crnicas, mas isso no pode ser considerado uma
condio aguda, mas um evento agudo decorrente de complicaes das condies
crnicas. Portanto, as agudizaes das condies crnicas devem ser consideradas
eventos agudos, diferentes das condies agudas, e sua ocorrncia deve ser enten-
dida, na maioria dos casos, como um evento-sentinela que sinaliza uma falha no
sistema de manejo das condies crnicas.
Um sistema de ateno sade fortemente centrado na ateno no programada
um sinal da fragilidade da ateno s condies crnicas. Tome-se o caso de um
sistema pblico maduro, como o do Reino Unido, em que 70% dos atendimentos de
urgncia e emergncia so resultantes de agudizaes de condies crnicas (SINGH,
2005a; BIRMINGHAM AND BLACK COUNTY HEALTH AUTHORITY, 2006). Sabe-se,
ademais, que, em mdia, 40% dos atendimentos no programados realizados em
unidades de urgncia, no configuram, de fato, urgncias e no deveriam, portanto,
ser atendidos nesses pontos de ateno sade (GOITIEN, 1990).
A ateno no programada o tipo de ateno que se deve aplicar s condies
e aos eventos agudos, que se faz de forma intempestiva e sem possibilidade de uma
previso. Esse tipo de ateno absolutamente necessrio e os sistemas de ateno
sade devem estar desenhados para dar conta disso. Contudo, sua aplicao s
situaes de agudizao das condies crnicas deve ser minimizada, o que envolve
aes de melhoria da ateno programada s condies crnicas.
A ateno no programada centra-se na queixa conduta. Caracteriza-se pela
falta de informaes estruturadas sobre as necessidades das pessoas usurias,
pelas diferentes expectativas de profissionais de sade e pessoas usurias e pela
impossibilidade da equipe de sade planejar totalmente o atendimento (IMPROVING
307
CHRONIC ILLNESS CARE, 2008). A ateno no programada termina, em geral, com
uma prescrio mdica.
A ateno programada muito diferente. o tipo de ateno que se deve aplicar
s condies crnicas, ofertada sem a presena e o barulho do evento agudo e
agendada, previamente, em intervalos regulares e previsveis (IMPROVING CHRONIC
ILLNESS CARE, 2008). um atendimento que se faz com base num plano de cuidado
que foi elaborado pela equipe de sade juntamente com a pessoa usuria, e com o
objetivo principal de monitor-lo e de promover as alteraes necessrias. A aten-
o programada deve estar prevista nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias,
segundo os diferentes estratos de riscos dos portadores de uma condio crnica.
Essas diretrizes clnicas devem definir o tipo do atendimento, quem faz, em que con-
dies e com que frequncia. A ateno programada termina num plano de cuidado
elaborado ou revisado e acordado entre a equipe de sade e as pessoas usurias.
A ateno programada deve obedecer alguns requisitos de qualidade: prevenir
as falhas pela padronizao por meio de diretrizes clnicas baseadas em evidncias
que so aplicadas para as condies crnicas; identificar prontamente as falhas e
solucion-las ou reduzir seus impactos negativos por meio de um bom sistema de
informaes clnicas, centrado num pronturio eletrnico e no registro dos portadores
de condies crnicas por estratos de riscos; elaborar, colaborativamente, os planos
de cuidado e a agenda de atendimentos peridicos; e redesenhar os processos para
superar as falhas ocorridas (KABCENELL et al., 2006).
Os sistemas de ateno sade fragmentados, em geral, apresentam uma rela-
o desequilibrada entre a ateno no programada e a ateno programada, com
privilegiamento da primeira. Isso natural porque eles se estruturam, basicamente,
para o controle das condies e dos eventos agudos.
O enfrentamento das condies crnicas, predominantemente por meio de res-
postas discretas e no programadas, em unidades de pronto-atendimento ambula-
toriais ou hospitalares, leva, inexoravelmente, ao fracasso sanitrio e econmico dos
sistemas de ateno sade. Por consequncia, polticas de incremento das unidades
de pronto-atendimento, descoladas de esforos de melhoria da ateno s condies
crnicas, especialmente na APS, so estratgias ineficazes, de tipo enxugar gelo.
Uma vez que as condies agudas exigem uma ateno focada no evento agudo
e que haver, sempre, alguma quantidade de episdios de agudizao das condi-
es crnicas, um sistema de ateno sade deve planejar a capacidade de oferta
da ateno no programada para dar conta dessa demanda. Por outro lado, numa
RAS, organizada segundo o MACC, um objetivo central h de ser o de minimizar a
308
ocorrncia de agudizaes dessas condies e, por consequncia, de diminuir, ao
mximo possvel, a oferta de ateno no programada. Aes nesse sentido devem
ser planejadas e devem estar baseadas na utilizao de intervenes que apresentem
evidncias de sua efetividade.
A compreenso dessa dinmica de produo das internaes de urgncia e
emergncia nos hospitais do Reino Unido, por condies crnicas indevidamente
manejadas, levou o Servio Nacional de Sade a propor, como meta de melhoria da
ateno s condies crnicas, uma reduo de 5% nos dias de internaes hospitala-
res no programadas, no perodo de 2005 a 2008 (DEPARTMENT OF HEALTH, 2004).
possvel reduzir a ateno no programada, seja ambulatorial, seja hospitalar,
implantando-se RASs com os modelos de ateno s condies crnicas. Tome-se o
caso das internaes hospitalares no programadas. Estudos indicam que 75% das
reinternaes hospitalares so evitveis (IRANI et al., 2007; BENGOA, 2008). Billings
et al. (2006) desenvolveram, com base no estudo das reinternaes hospitalares do
Reino Unido, um algoritmo que permite prever as probabilidades de reinternao
das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade, no horizonte de um ano.
H, na literatura internacional, evidncias sobre o impacto do CCM na reduo
dessas internaes hospitalares (WAGNER, 1997; McALISTER et al., 2001; BODE-
NHEIMER et al., 2002; BODENHEIMER, 2003; BIRMINGHAM AND BLACK COUNTY
HEALTH AUTHORITY, 2006). Revises sistemticas e meta-anlises realizadas com
portadores de insuficincia cardaca mostraram que a introduo de intervenes-
-chave do CCM permitiram reduzir as internaes hospitalares no programadas
em 50% a 85% e as reinternaes em at 30% (RICH et al., 1995; PHILBIN, 1999;
RICH, 1999; PHILBIN et al., 2000; GONSETH et al, 2004). Existem evidncias de
que a integrao dos pontos de ateno sade, especialmente entre a APS com
a ateno especializada e a ateno hospitalar contribuiu para diminuir as interna-
es hospitalares no programadas (DOUGHTY et al., 2002). Essa a explicao
dos trabalhos, anteriormente mencionados, que indicam um percentual menor de
internaes hospitalares na Kaiser Permanente em relao ao Servio Nacional de
Sade do Reino Unido (FEACHEM et al, 2002; HAM et al., 2003). As internaes
hospitalares no programadas podem ser reduzidas, tambm, por: integrao da
ateno sade com os servios de assistncia social (BERNABEI et al., 1998; SOM-
MERS et al., 2000); utilizao de cuidados multiprofissionais aps a alta hospitalar em:
insuficincia cardaca (RAUH, 1999; AHMED, 2002; CAPOMOLLA et al., 2002); em
doena pulmonar obstrutiva crnica (REA et al., 2004); e em idosos frgeis (WILLIAMS
et al., 1987). As medidas mais eficazes para reduzir as atenes no programadas
em hospitais por meio da melhoria da APS. Isso pode se dar pela utilizao da
ateno em grupos (COLEMAN et al., 2001); pelo monitoramento peridico dos
309
portadores de condies crnicas (BECK et al., 1997; SCOTT et al., 2004); e pela
integrao entre a APS e os especialistas (WILLIAMS et al., 2000; RAM et al., 2004).
As visitas domiliares ps-alta hospitalar diminuram as internaes hospitalares no
programadas (HUGHES et al., 1997; TOWSEND et al., 1998), bem como os progra-
mas de educao permanente dos profissionais de sade (MANHEIM et al., 1990;
ROSSITER et al., 2000) e os programas de educao para o autocuidado (ROBINSON
et al., 201; OSMAN et al., 2002; BOURBEAU et al, 2003; KENNEDY et al., 2003).
A reduo da ateno no programada nos hospitais passa, tambm, pela forma
como so financiados os sistemas de ateno sade. Uma reviso sistemtica mostrou
que os sistemas de ateno sade financiados por oramento global ou por capita-
o os sistemas mais adequados aos objetivos das RASs reduzem, em at 80%, os
dias de internaes hospitalares em relao aos sistemas financiados por pagamento
por procedimentos ou por unidades de servios (CHAIX-COUTOURIER et al., 2000).
Essa reviso da literatura nos permite ver que a ateno hospitalar no progra-
mada um fenmeno que est ligado a um conjunto de causas, a maior parte delas
externas ao hospital, e que a atuao mais comum de aumentar a oferta de leitos
hospitalares para atendimentos no programados, em casos de agudizao das
condies crnicas, pode no ser a mais adequada. O mesmo raciocnio se aplica ao
incremento da oferta de unidades ambulatoriais de urgncia e emergncia.
Alguns sistemas de ateno sade mais maduros esto considerando as agu-
dizaes das condies crnicas como eventos-sentinela que apontam para falhas
sistmicas que devem ser identificadas e superadas. Por exemplo, a Kaiser Permanente
considera, na sua filosofia, que as internaes hospitalares no programadas so
um sinal de falha sistmica, vez que elas constituem um alerta de que as pessoas
usurias no receberam uma boa ateno nos estgios iniciais de sua condio de
sade, especialmente na APS (KELLOGG, 2007; PORTER, 2007)
As concepes de senso comum e o exerccio de certa racionalidade de resultados
imediatos levam a que os gestores, os profissionais de sade e a prpria populao,
reivindiquem e concretizem, de forma reiterada, estratgias de incremento da capa-
cidade das unidades hospitalares ou ambulatoriais para atendimentos no progra-
mados, o que gera formidvel ineficincia alocativa e parcos resultados sanitrios.
As consideraes feitas sobre as atenes programadas e no programadas devem
ser refletidas no ambiente do SUS.
O sistema pblico brasileiro muito fragmentado e excessivamente voltado para o
atendimento s condies e aos eventos agudos, o que desequilibra a relao entre a
310
ateno programada e no programada, em favor desse ltimo tipo de atendimento
sade. Isso reforado por uma viso poltica de resultados de curto prazo e por
uma cultura geral de valorizao dos equipamentos de ateno s urgncias e s
emergncias que so de alta visibilidade e que aparentam resolver, rapidamente,
os problemas de sade da populao, predominantemente constitudos por condi-
es crnicas.
certo que, nas redes de ateno s urgncias e emergncias, em circunstncias
bem definidas, h espao para a implantao de unidades de pronto-atendimento
ambulatorial (UPAs). O programa nacional de incentivo s UPAs, estabelecido pelo
Ministrio da Sade (2008d), foi recebido, por polticos, como a possibilidade de
superao da gesto tradicional da sade, por meio de uma ousadia gerencial que
permitiria reduzir as filas de espera e como uma das poucas solues viveis pro-
postas pela sade pblica brasileira contempornea (ARRUDA, 2008). Esse discurso
poltico excessivamente otimista porque no h evidncias de que os UPAs possam
diminuir as filas, nem, muito menos, de que possam melhorar significativamente a
situao das condies crnicas de sade. Ao contrrio, existem evidncias de que
a melhoria da AS que permite alcanar esses objetivos e atender, com efetividade,
os portadores de condies de urgncias menores (azuis e verdes), a grande maioria
de pessoas usurias em situao de urgncia. A reteno dessas pessoas de menores
riscos nas unidades de APS uma pr-condio para a organizao do atendimento
de urgncia e emergncia de nveis secundrio e tercirio. Alm disso, como advertiu
Pestana (2008), se as UPAs precisam de financiamento e diretrizes nacionais, isso
s deve ser feito se elas se constiturem, verdadeiramente, em pontos de ateno
de uma rede de ateno s urgncias e s emergncias e no como uma estratgia
substitutiva ou como um paradigma alternativo.
Ainda que sejam necessrias UPAs, elas no contribuiro para a melhoria da
ateno sade no SUS se no estiverem integradas em RASs e se, paralelamente,
no se organizar a ateno s condies crnicas, tambm, em redes, mas com uma
alta prioridade para a melhoria da qualidade da APS. As razes j foram explica-
das e representadas no Grfico 8. H um perigo latente, para o qual se deve estar
atento, de uma sobreoferta de ateno no programada aos eventos agudos que
desorganize e desfinancie a APS pelo estabelecimento de uma competio predatria
por recursos escassos entre os dois tipos de equipamentos. Isso particularmente
importante nos pequenos e nos mdios municpios.
Por outro lado, h indicaes de que as UPAs e o atendimento hospitalar de
urgncia e de emergncia devem ser ofertados por um nico prestador e sob um
contrato nico. Isso facilita a comunicao e torna mais fluido o atendimento. Nos mu-
nicpios de porte mdio h vantagens inequvocas em ofertar o pronto-atendimento
311
ambulatorial nas unidades hospitalares j existentes e com vocao para esse tipo
de servio de sade. Uma delas, as economias de escopo obtidas por esse desenho
da oferta que aumentar, significativamente, a eficincia das redes de ateno s
urgncias e s emergncias.
ATENO UNIPROFISSIONAL E ATENO MULTIPROFISSIONAL
Uma terceira transformao para se atingirem interaes produtivas entre a equipe
de sade e as pessoas usurias na ateno s condies crnicas est na mudana
da ateno uniprofissional, centrada no mdico, para a ateno multiprofissional.
H uma crise instalada nas microrrelaes clnicas entre a equipe de sade, espe-
cialmente o mdico, e as pessoas usurias, que se manifesta em todos os nveis dos
sistemas de ateno sade. Nos Estados Unidos, entre 62% a 65% dos portadores
de hipertenso arterial, de colesterol elevado e de diabetes no mantm essas condi-
es de sade sob controle (SAYDAH et al., 2004; AFONSO et al., 2006; ROUMIE et
al., 2006). Em boa parte, esses resultados desfavorveis se devem a um modelo de
ateno sade concentrado excessivamente na ateno uniprofissional, geralmente
propiciada pelos mdicos, por meio de consultas rpidas. Essas consultas tm sido
denominadas de consultas de 15 minutos (BODENHEIMER e LAING, 2007), vez que
estudos demonstram que, nos Estados Unidos, a durao mdia de uma consulta
mdica de adultos de 16,2 minutos e a de crianas de 14,2 minutos, com uma
variao entre 16 a 18 minutos (FERRIS et al., 1998; STAFFORD et al., 1999; LIN et
al., 2001; MECHANIC et al., 2001; STARFIELD, 2002; IMPROVING CHRONIC CARE
ILLNESS, 2008).
H uma inconsistncia estrutural entre o tempo curto da consulta mdica e o
incremento das tarefas da ateno sade. Por exemplo, hoje em dia, a ateno ao
diabetes muito mais complexa e consumidora de tempo que h uma dcada atrs
(GRUMBACH e BODENHEIMER, 2002). Alm disso, estudos avaliativos mostraram
que h dificuldades das pessoas usurias em captar as informaes em consultas de
menos de 18 minutos (BEISECKER e BEISECKER, 1990; KAPLAN et al., 1996); que as
consultas necessitam de um tempo mnimo de 20 minutos para envolver as pessoas
usurias efetivamente nas decises clnicas (KAPLAN et al., 1995); e que a durao
das consultas um preditor forte da participao das pessoas usurias nas decises
clnicas referentes sua sade (DEVEUGELE et al., 2004).
H evidncias de que esse modelo de ateno centrado na ateno uniprofissional,
prestada pelo mdico, em tempo curto, fonte de muitos problemas. Estimou-se
que um mdico de APS gastaria 7,4 horas por dia de trabalho para prover todos os
servios preventivos recomendados para um painel de 2.500 pessoas (YARNALL et
312
al., 2003) e mais 10,6 horas dirias adicionais para prestar uma ateno de qualidade
aos portadores de condies crnicas desse painel (OSTBYE et al., 2005). Somente
para elaborar um bom plano de cuidado um mdico gastaria, em mdia, 6,9 minutos
(BODENHEIMER, 2007). Alm disso, h o que Wagner et al. (1996) denominaram de
tirania do urgente em que a ateno aos eventos agudos sobrepe-se ao cuidado
das condies crnicas programadas em agendas sobrecarregadas. Os mdicos de
famlia devem cuidar, em cada consulta de 3,05 problemas em mdia; mas isso varia
de 3,88 problemas nas pessoas idosas a 4,6 problemas nos portadores de diabetes
(BEASLEY et al., 2004). Como resultado disso tudo, menos de 50% dos cuidados
baseados em evidncia so realmente prestados (BODENHEIMER, 2008); 42% dos
mdicos de APS manifestam que no tm tempo suficiente para atender bem as
pessoas (CENTER FOR STUDYING HEALTH SYSTEM CHANGE, 2008); os mdicos devo-
tam apenas 1,3 minuto em orientaes a pessoas portadoras de diabetes, utilizando
uma linguagem tcnica imprpria para atividades educativas, quando necessitariam
de 9 minutos para essas atividades (WAITZKIN, 1984); trs em cada quatro mdicos
falham em orientar as pessoas em relao prescrio de medicamentos, o que im-
plica a no adeso (OBRIEN et al., 1992; MORRIS et al., 1997); e a ateno mdica
em consulta curta determina baixa satisfao das pessoas e relaes empobrecidas
entre os mdicos e as pessoas usurias (DUGDALE et al., 1999).
Alm disso, outros estudos refletem o que tem sido denominado da regra dos
50% da relao mdico-pessoa usuria nas consultas mdicas. Num estudo, 50%
das pessoas usurias deixaram a consulta sem compreender o que o mdico lhes
disse (ROTER e HALL, 1989); num outro estudo, em torno de 50% das pessoas usu-
rias solicitadas pelos mdicos a manifestar o que entenderam de suas orientaes
mostraram uma compreenso equivocada (SCHILLINGER et al., 2003); e um terceiro
estudo mostrou que 50% das pessoas usurias atendidas nas consultas mdicas no
foram capazes de entender as prescries de medicamentos realizadas (SCHILLINGER
et al., 2005).
Essas evidncias demonstram, segundo Bodenheimer e Laing (2007), que a
consulta mdica de 15 minutos, como instituio central da ateno sade nos
sistemas fragmentados, no funciona e deve ser substituda por outras estratgias
que convocam uma ateno sade multiprofissional. A razo que essa ateno
centrada na consulta mdica de curta durao no capaz de prover os cuidados
adequados s condies agudas e crnicas, de manejar as mltiplas condies de
sade de acordo com as evidncias disponveis e, por consequncia, de promover
as interaes produtivas entre os mdicos e as pessoas usurias dos sistemas de
ateno sade.
313
Como resolver esse problema sem prescindir da consulta mdica que indis-
pensvel nos atos mdicos indelegveis e no exerccio da liderana dos mdicos nas
equipes de sade?
H duas estratgias alternativas. Uma primeira, conhecida como a estratgia do
porteiro e informada por argumentos de senso comum, consiste em reduzir a popula-
o sob responsabilidade de cada mdico. Ela encontra dois obstculos insuperveis:
a baixa oferta de mdicos, principalmente de APS, e os custos em que incorreria.
A segunda, a soluo mais vivel e que poderia ser denominada de estratgia de
complementao, implica a utilizao de uma equipe de sade multiprofissional in-
teragindo com os mdicos e retirando da responsabilidade da consulta mdica curta
vrias tarefas que seriam desempenhadas, com vantagens, por outros profissionais
da equipe da APS (BODENHEIMER, 2008). Em outros termos, a soluo de comple-
mentao no consiste em aumentar o tempo da consulta mdica, mas agregar, a
ele, tempo de atendimento por outras categorias profissionais que integram uma
equipe multiprofissional de sade. A consulta mdica de 15 minutos persistir, mas
ser requalificada num contexto de ateno multiprofissional.
A anlise comparativa das prticas da APS na Inglaterra e nos Estados Unidos
aponta para a viabilidade da soluo de complementao. H evidncias que os
tempos de atendimento mais longos na Inglaterra produziram melhores resultados
em condies de sade como diabetes, asma e doena coronariana (CAMPBELL et
al., 2001; WILSON e CHILDS, 2002). Ainda que o tempo de ateno tenha sido maior
na Inglaterra, os mdicos ingleses despenderam menos tempo nas suas consultas (5
a 9 minutos) que os mdicos americanos, mas h prticas complementares, realiza-
das especialmente por pessoal de enfermagem, em aes preventivas, em cuidados
continuados das condies crnicas e na ateno domiciliar que justificam os bons
resultados clnicos, mesmo com menor tempo da consulta mdica (BODENHEIMER,
2007).
A equipe multiprofissional constituda por um grupo de trabalhadores que
se comunica regularmente entre si a respeito da ateno sade de um grupo de
pessoas usurias dos servios de sade e que participa da ateno integrada a essa
populao (STARFIELD, 2002). O objetivo da ateno multiprofissional prestar o
servio certo, no lugar certo, no tempo certo e pelo profissional certo (CLEMENTS
et al., 2007) que constitui a essncia das RASs.
A distribuio das tarefas de uma equipe de sade, na perspectiva de transitar
de uma ateno uniprofissional centrada no mdico para uma ateno multiprofis-
sional, beneficia-se da correta composio das categorias de funes que podem
ser distribudas entre os mdicos e os outros profissionais de sade. Starfield (2002)
314
identifica trs categorias de funes que devem ser objeto da distribuio na equipe
de sade: as funes suplementares que poderiam ser realizadas pelos mdicos,
mas de forma ineficiente, como aplicar injees; as funes complementares que
os mdicos no dispem nem de habilidades, nem de tempo para realiz-las, como
o aconselhamento para as mudanas de comportamento e dos estilos de vida das
pessoas usurias; e as funes substitutivas que so realizadas normalmente pelos
mdicos, mas que podem ser delegadas a outros membros da equipe, como alguns
procedimentos de tratamento padronizados. Outros autores consideram que a dis-
tribuio das funes nas equipes multiprofissionais faz-se atravs das estratgias
de mix de competncias que envolvem: o fortalecimento: a expanso das tarefas
de um determinado profissional; a substituio: os papis de um profissional so
divididos com um outro; a delegao: as tarefas de um profissional so atribudas a
um outro; e a inovao: a instituio de novos profissionais (SIBBALD et al., 2004;
BOURGEAULT et al., 2008; CARL-ARDY et al., 2008).
A capacidade potencial de uma equipe multiprofissional para melhorar os resul-
tados sanitrios e econmicos dos sistemas de ateno sade sua habilidade
para aumentar o nmero e a qualidade dos servios disponveis (WAGNER, 2000).
O trabalho multiprofissional distribui as tarefas entre os diferentes membros
da equipe de sade, segundo os fundamentos da ateno sade baseada na
populao (WAGNER, 1995). Isso significa cadastrar a populao adscrita, registr-
-la por condies de sade e estratificar os portadores de condies de sade por
riscos, utilizando as ferramentas da gesto da clnica. As condies agudas sero
classificadas por riscos e as pessoas usurias devero chegar aos mdicos no tempo
adequado, segundo os riscos, definidos por cores (azul, verde, amarelo, laranja e
vermelho, segundo o Sistema Manchester de classificao de risco). Pessoas usurias
que necessitam de cuidados preventivos, de aes de autocuidado, de educao em
sade e de aspectos padronizados de monitoramento ou tratamento podero ser
acolhidas por membros no mdicos da equipe de sade. Parte dos atendimentos
ser feita em sesses de grupos, com presena concomitante de vrios profissionais,
ao mesmo tempo. As pessoas usurias portadoras de condies mais complexas,
segundo a estratificao, utilizaro o maior tempo dos mdicos.
Algumas prticas inovadoras de ateno multiprofissional tm sido propostas
como o modelo de pequenas equipes com base na utilizao de coaches de sade,
profissionais no mdicos que cuidam das pr-consultas, do planejamento das agen-
das, da discusso de metas com as pessoas usurias, da conciliao de medicamentos,
da prescrio de cuidados de rotina, da ps-consulta e que participam, juntamente
com o mdico de suas consultas (BODENHEIMER e LAING, 2007).
315
O cuidado multiprofissional bom para todos (BODENHEIMER e GRUMBACK,
2007). Para os mdicos porque os retiram de tarefas que no solicitam as suas com-
petncias e diminui a sobrecarga da ateno sobre eles; para os outros profissionais
de sade da equipe multiprofissional porque os incluem no trabalho em time com
distribuio de tarefas bem clara; e para as pessoas usurias porque, bem informadas
sobre o trabalho multiprofissional, obtm uma ateno contnua, integrando as aes
preventivas e curativas e incentivando o autocuidado. H indcios de que as pessoas
podem transferir a sua confiana no mdico para toda a equipe multiprofissional
(BODENHEIMER, 2008). As pessoas usurias beneficiam-se, em ganhos de tempo e
de conforto, em poder se relacionar, num mesmo dia, com diferentes profissionais,
em atendimentos programados em sequncia ou em grupos de profissionais.
A ateno multiprofissional no , apenas, um grupo de diferentes pessoas
com diferentes profisses atuando juntas, numa unidade de sade, por um tempo
determinado. H que se criar um esprito de equipe, o que implica que os diferen-
tes profissionais devem estabelecer e compartilhar uma viso comum e aprender
a solucionar problemas pela comunicao, de modo a maximizar as habilidades
singulares de cada qual. As tarefas da ateno devem ser distribudas de acordo
com as competncias e as reas de interesse de cada membro da equipe. Alguns
elementos so fundamentais no trabalho em equipe: estratgia de longo prazo, foco
na misso e na viso e orientao para superar as resistncias s mudanas que o
trabalho em equipe exige.
O trabalho multiprofissional mais que a soma das contribuies de diferentes
profissionais, pois ele se beneficia de mais olhos e mais ouvidos, dos insights de
diferentes corpos de conhecimentos e de um espectro mais amplo de habilidades e,
por isso, tem sido considerado como um critrio de qualidade da ateno sade
(WAGNER, 2000). Os membros das equipes de sade assumem funes e respon-
sabilidades para exercerem tarefas compatveis com suas capacidades profissionais
e seus pontos fortes. A relao hierrquica no modo de trabalho convencional, com
forte domnio mdico, substituda por relaes horizontais, j que cada membro
da equipe valorizado por sua condio de prestador de servios significativos e
imprescindveis para a melhoria da sade dos portadores de condies crnicas.
Numa verdadeira equipe h uma clara compreenso de todos que, ainda que as
funes sejam diferenciadas, no haver agregao de valor para as pessoas usurias
dos sistemas de ateno sade se todos no participarem de forma integrada e
cooperativa.
H indicaes de que o trabalho em equipe nos sistemas de sade depende do
grau em que elas so multiprofissionais e exercitam atitudes cooperativas entre seus
membros (ANDREASON et al., 1995). Os modelos de equipes multiprofissionais
316
cooperativas mais efetivos incluem: uma definio compartilhada do problema; o
suporte s pessoas usurias; a focalizao compartilhada em problemas especficos; a
elaborao compartilhada dos planos de cuidados; a confiana e o respeito mtuos;
o monitoramento das condies crnicas; e o acesso pronto aos mdicos genera-
listas e especialistas (SINGH, 2005b). Para que o trabalho cooperativo se instale so
imprescindveis as seguintes caractersticas: metas claras com objetivos mensurveis;
sistemas clnicos e administrativos; clara diviso do trabalho; educao permanente
de todos os profissionais; e processo de comunicao efetivo (GRUMBACH e BO-
DENHEIMER, 2004; BARRETT et al., 2007).
O conceito de equipe pode ser bem inovador em certas regies onde se impe
a utilizao das ferramentas da telessade (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2003) e podem ser constitudas equipes entre diferentes nveis de ateno de uma
RAS que, em alguns casos, so essenciais para garantir uma ateno tima (PRI-
TCHARD e HUGHES, 1995).
A diviso das tarefas dos membros das equipes de sade deve estar, em boa parte,
definida nas diretrizes clnicas baseadas em evidncias. Contudo, necessrio que
haja um planejamento prvio para cada funo-chave de ateno em que fiquem
bem claros os papis de cada membro da equipe. Para isso, sugere-se a utilizao
de uma folha de distribuio das tarefas nas equipes que deve ser construda, em
conjunto, por todos os seus membros. Em geral, propem-se as tarefas clnicas, mas
podem ser planejadas, tambm, as tarefas logsticas.
Uma folha de distribuio de tarefas entre a equipe de sade proposta no
Quadro 9 e tem em suas colunas os profissionais envolvidos e, nas linhas, a funo
dividida em tarefas.
Quadro 9: Distribuio da funo e suas tarefas pela equipe de sade
FUNO MDICO ENFERMEIRO
AUXILIAR DE
ENFERMAGEM
AGENTE
COMUNITRIO
DE SADE
Px Py Pz
Tarefa 1
Tarefa 2
Tarefa 3
Tarefa 4
Tarefa n
Fontes: Mendes (1973); Improving Chronic Illness Care (2008)
317
O quadro acima supe uma equipe de APS que tenha como profissionais mnimos
o mdico, o enfermeiro, o auxiliar de enfermagem e o agente comunitrio de sade
e que, conforme a realidade de cada equipe pode agregar outros profissionais (Px
a Pz) como farmacutico, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta e nutricionista.
Em cada clula deve ser descrito o que o profissional deve fazer em cada tarefa de
uma funo-chave.
A utilizao do trabalho multiprofissional faz-se com a introduo de novas sis-
temticas de ateno como o atendimento contnuo.
O atendimento contnuo indica-se para portadores de condies crnicas que
so agendados, em grupos de mais ou menos 8 pessoas, para um mesmo horrio,
em geral, um turno de 4 horas. Essas pessoas usurias so agendadas para atendi-
mentos individuais com cada membro da equipe de sade, o que pode ser finalizado
com uma sesso em grupo. Por exemplo, um portador de diabetes pode ter uma
consulta com o mdico de 9h00 a 9h15; com o enfermeiro de 9h15 a 9h30; com o
farmacutico de 9h30 a 9h45; com o nutricionista de 9h45 a 10h00; e uma sesso
em grupo de 10h00 a 12h00. Com isso, a ateno torna-se mais confortvel para
a pessoa usuria porque, numa nica manh, ela se desloca para um nico lugar e
tem a ateno prestada por uma equipe multiprofissional de sade.
O atendimento contnuo indica-se para portadores de condies crnicas nas
seguintes situaes: prevenir ou minimizar complicaes para pessoas com inca-
pacidades importantes; gerenciar proativamente a ateno em subpopulaes
especficas; coordenar os servios preventivos; monitorar as intervenes que tm
sido feitas com base em evidncias de sua efefetividade ou de padres timos de
ateno; e elaborar ou revisar os planos de cuidados realizados conjuntamente pela
equipe de sade e pela pessoa usuria. Os elementos de ateno incorporados no
atendimento contnuo so os cuidados preventivos, os cuidados rotineiros de ateno,
a gesto dos medicamentos, a avaliao peridica do estado de sade, o apoio ao
autocuidado, as mudanas de comportamento e de estilo de vida e a educao em
sade. Os objetivos a serem alcanados pelo atendimento contnuo so: melhorar
os resultados sanitrios, aumentar a satisfao das pessoas usurias, monitorar a
condio crnica, aumentar a satisfao da equipe de sade e reduzir a utilizao
de servios desnecessrios (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001a). Por exemplo,
os atendimentos contnuos de idosos frgeis devem ter como foco a avaliao e
monitoramento da capacidade funcional, a avaliao e monitoramento dos medi-
camentos, a reduo dos riscos de queda e o monitoramento do autocuidado e do
trabalho dos cuidadores e da famlia.
318
A implantao do atendimento contnuo exige um planejamento adequado da
equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para as sesses em grupo. As
equipes devem formar os grupos com base no exame dos pronturios clnicos e nos
registros de pessoas usurias por condies de sade construdos por estratos de
riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos participantes devem ser
revistos previamente pela equipe de sade. Os participantes devem ser indagados
sobre seu interesse em participar e devem ser comunicados, previamente, da data,
do local e dos horrios. Suas presenas devem ser confirmadas no dia anterior ao
atendimento contnuo. A equipe deve agendar os atendimentos individuais e a
sesso em grupo.
Um bom planejamento do atendimento contnuo envolve uma distribuio muito
clara das tarefas que cada membro da equipe multiprofissional dever fazer naquele
turno de trabalho com o grupo de pessoas definido, incluindo as tarefas logsticas
feitas por pessoal administrativo.
Os atendimentos contnuos a um grupo devem repetir-se, pelo menos quatro
vezes, em intervalos de trs ou quatro meses (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001a).
H metodologias que permitem avaliar a cooperao entre os membros de uma
equipe de sade. Uma delas, foi desenvolvida por DAmour et al. (2008) e aplicada
em servios de ateno perinatal em quatro regies de Quebec, Canad, com os
objetivos de validar indicadores do modelo de cooperao, avaliar a cooperao
interprofissional e inter-organizacional e propor uma tipologia de cooperao.
O exame da literatura permite encontrar evidncias dos papis relevantes em
relao ao controle das condies crnicas de enfermeiros (NAYLOR et al., 1999;
VRIJHOEF et al., 2000; CONNOR et al., 2002; KAMPS et al., 2003; LITAKER et al.,
2003; MURCHLE et al., 2003; NEW et al., 2003; STROMBERG et al., 2003; VRIJHOEF
et al., 2003; HALCOMB et al., 2004; ROBLIN et al., 2004); de farmacuticos clnicos
(LINPTON et al., 1992; HANLON et al., 1996; BODGEN et al., 1998; GATTIS et al.,
1999; LEAPE et al., 1999; BERO et al., 2000; BERNSTEN et al., 2001; DEPARTMENT
OF HEALTH, 2002; BORENSTEIN et al., 2003; FINLEY et al., 2003; TAYLOR et al., 2003;
BENEY et al., 2004); de agentes comunitrios (no exterior: LORIG et al., 1993; WITMER
et al., 1995; CORKERY et al., 1997; NAVARRO et al., 1998; LORIG et al., 1999; no
SUS: MARTINS et al., 1996; SOLLA et al., 1996; GONZAGA e MLLER NETO, 2000;
SILVA, 2001; SOUSA, 2001; CARVALHO, 2002; NUNES et al., 2002; LEVY et al., 2004;
CHAVES, 2005; ESPNOLA e COSTA, 2006; FRAZO e MARQUES, 2006; LIMA et
al., 2008; SOUSA, 2008); de equipes de sade mental (SIMON et al., 2001; KATON
et al., 2002; OPIE et al., 2002; SIMON et al., 2002; UNUTZER et al., 2002; GERSON
e GERSON, 2003; KATON et al., 2004; ASARNOW et al., 2005); e em relao aos
319
assistentes sociais, alguns ensaios realizados no produziram evidncias de melhores
resultados sanitrios (CHRISTIE e WEIGALL, 1984; NOLAN et al., 1987; WEINBERGER
et al., 1993), mas, outros apresentaram resultados favorveis (WEINGARTEN et al.,
1985; BERNABEI et al., 1998; RIEGEL et al., 1999). Mesmo assim, Wagner (2000)
afirma que os assistentes sociais devem ser considerados membros essenciais das
equipes multiprofissionais de sade em situaes que afetam populaes idosas em
que a integrao com os recursos comunitrios fundamental e em que os limites
entre o campo da sade e da assistncia social so tnues. O mesmo raciocnio
poderia ser utilizado para populaes em situao de alta vulnerabilidade social.
H uma tendncia, suportada por evidncias, de aumentar a participao dos
enfermeiros na ateno s condies crnicas, em certas situaes como a ateno
especializada, a APS, o monitoramento de determinadas condies de sade e a
ateno domiciliar (WILLIAMS et al., 1994; BROWN e GRINES, 1995; GREINEDER et
al., 1995; WEINBERGER et al., 1995; DOWSWELL et al., 1997; LEVY, 2000; RYDEN
et al., 2000; VRIJHOEF et al., 2000; BLUE et al., 2001; DAVIES et al., 2001; PIORO
et al., 2001; GRADWELL et al., 2002; HARRISON et al., 2002; HERMIZ et al., 2002;
HORROCKS et al., 2002; LENZ et al, 2002; LIGHTBODY et al., 2002; FRICH, 2003;
MURCHIE et al., 2003; VON REUTELN-KRUSE et al., 2003; GRIFFITHS et al, 2004;
GUSTAFSSON et al., 2004; KAMPS et al., 2004; LAMBING et al., 2004; LEE, 2004;
LENZ et al., 2004; MEJHERT et al., 2004; SMITH et al., 2004; TSUYUKI et al., 2004;
DICKINSON et al., 2005; CARL-ARDY, 2008)
H, tambm, evidncias em relao ao impacto positivo do trabalho da equipe
multiprofissional nas experincias das pessoas usurias (KASPER et al., 2002;TAYLOR
et al., 2005; BARRETT et al., 2007; ZWAR et al., 2007); no desenvolvimento profis-
sional dos membros da equipes de sade (BENEY et al., 2004; BARRETT et al., 2007);
na qualidade da ateno e nos resultados sanitrios (AHLMEN et al., 1988; DEBUSK
et al., 1994; EVANS et al., 1995; JITAPUNKUL et al., 1995; WEINBERGER et al., 1995;
SLAETS et al., 1997; VLIELAND et al., 1997; AUBERT et al., 1998; BODGEN et al.,
1998; MODELL et al., 1998; SCHMIDT et al., 1998; GATTIS et al., 1999; GREINEDER
et al., 1999; SOMMERS et al., 2000; WELLS et al., 2000; McDONALD et al., 2001;
STEVENSON et al., 2001; CAPOMOLLA et al., 2002; KASPER et al., 2002; MITCHELL
et al., 2002; OPLE et al., 2002; PRONOVOST et al., 2002; BUCCI et al., 2003; FRICH,
2003; KAMPS et al., 2003; TAYLOR et al., 2003; FLETCHER et al., 2004; LAURANT
et al., 2004; LOZANO et al.2004; MEJHERT et al., 2004; STROKE UNIT TRIALISTS
COLLABORATION, 2004; ZWARENSTEIN e BRIAN, 2004; PATTERSON, 2006; BARRETT
et al., 2007; CARL-ARDY et al., 2008); na utilizao dos recursos de sade (WILLIAMS
et al., 1987; RICH et al.,1993; RICH et al., 1995; SLAETS et al., 1997; TIMPKA et al.,
1997; NAYLOR et al., 1999; RAUH et al., 1999; RIEGEL et al., 2000; AHMED, 2002;
McDONALD et al., 2002; LEDWIDGE et al., 2003; LITAKER et al., 2003; CAPLAN et
320
al., 2004; SINGH, 2005a; BARRETT et al., 2007); e na satisfao dos prestadores de
servios (BYNG et al., 2004; SMITH et al., 2004; BARRETT et al, 2007).
Essas reflexes produzidas pela mudana da ateno uniprofissional para a ateno
multiprofissional devem ser refletidas na singularidade do SUS.
Uma anlise da APS praticada no SUS mostra um privilegiamento da ateno
uniprofissional, fortemente centrada no mdico, e realizada por meio de consultas
de 15 minutos. H, inclusive, um parmetro muito difundido de programao de
quatro consultas mdicas por hora (SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS
GERAIS, 2007b).
A introduo das equipes do PSF no SUS aliviou a carga de trabalho mdico, intro-
duzindo a consulta de enfermagem, mas numa perspectiva muito contaminada pela
lgica da ateno mdica de curta durao e que tende a medicalizar o trabalho da
enfermagem. Faltam evidncias robustas que permitam analisar, com profundidade,
os resultados desse modelo de ateno em termos de resultados sanitrios e no uso de
recursos, mas pode-se supor, a partir das experincias internacionais, que os mesmos
problemas constatados em pases desenvolvidos devem estar acontecendo no SUS.
A proposta de introduo dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs) na
APS, ainda que possa ter resultados positivos no processo de educao permanente
das equipes de sade, insuficiente para construir uma proposta consequente de
ateno multiprofissional (MINISTRIO DA SADE, 2008c). A razo que os profis-
sionais daro apoio longitudinal s equipes de PSF, mas no comporo, organica-
mente, as equipes, inclusive com capacidade de gerao de vnculos com as pessoas
usurias do SUS. Isso fica claro na norma quando se prope um NASF para 8 a 20
equipes de PSF. Sem considerar, as possibilidades de criao de mais um nvel de
referncia nas RASs, o que, certamente, mesmo no estando na proposta oficial,
uma possibilidade de reinterpretao da norma na prtica social concreta.
H que se ter claro que uma equipe de sade da famlia, fortemente centrada
na ateno do mdico e do enfermeiro, no d conta de gerar resultados sanit-
rios positivos em relao s condies crnicas por todas as evidncias produzidas
pelos modelos de ateno a essas condies de sade, em especial ao trabalho
multiprofissional. tempo de considerar a introduo, nessas equipes de PSF, como
membros orgnicos e no somente como apoiadores, de outros profissionais como
farmacuticos clnicos, assistentes sociais, psiclogos, fisioterapeutas e nutricionistas.
A hiptese de que esses novos profissionais podero ser utilizados na proporo
de 1 profissional para cada trs equipes de PSF. Isso implicar maiores custos, mas
321
dever incrementar a eficincia alocativa do SUS porque essa medida fortemente
custo efetiva.
Uma reviso sistemtica sobre o trabalho multiprofissional nos sistemas de aten-
o sade no permitiu constatar evidncia de um tipo de composio de equipe
de sade sobre outro, ainda que se tenha concludo que a introduo de enfer-
meiros, assistentes sociais, profissionais de sade mental, farmacuticos e agentes
comunitrios tenha sido uma maneira til de expandir a fora de trabalho para o
controle das condies crnicas; alm disso, verificou-se que no basta incrementar
as competncias das equipes preexistentes para obter melhores resultados sanitrios
(SINGH, 2005b). Isso deve ser considerado ao repensar as equipes de sade do SUS,
especialmente no PSF.
Sem essa expanso das equipes de PSF para enriquecer o trabalho multiprofissio-
nal o que exigir mais recursos para a APS no se resolvero os problemas das
condies crnicas. Esse um movimento imprescindvel a ser feito no SUS para a
mudana do ciclo da ateno bsica para o da APS.
ATENO MDICA ESPECIALIZADA E ATENO MDICA GENERALISTA
Uma quarta mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as
equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade est focada
nas relaes entre os mdicos especialistas e os mdicos generalistas, aqueles mais
afeitos ateno secundria e terciria e, estes, APS.
H modelos distintos na experincia internacional. Um deles o modelo america-
no, com hegemonia dos profissionais especializados, e com profissionais de APS que
podem ser, alm do mdico de famlia, internistas generalistas, obstetras e pediatras.
Outro, com variaes, o modelo dos sistemas pblicos universais dos pases da
Europa Ocidental e do Canad, com o acesso ao especialista com algum tipo de
constrangimento, e com base em mdicos generalistas ou mdicos de famlia que,
em geral, funcionam como reguladores do acesso aos especialistas.
A existncia de especialistas e generalistas obedece aos princpios da diviso
tcnica do trabalho que exige competncias e habilidades diferenciadas por tipos
de mdicos. Isso uma expresso temtica das tendncias organizacionais em
geral, e do setor industrial em particular, em que se observou a necessidade da
especializao para lidar com uma complexidade crescente, mas sob a superviso
e coordenao de gerentes generalistas quando essa complexidade muito alta
(MOORE, 1992).
322
Os mdicos que praticam a APS devem tolerar a ambiguidade porque muitos
problemas no podem ser codificados segundo uma nomenclatura padro de diag-
nstico; devem saber se relacionar com as pessoas usurias sem a presena de uma
anomalia biolgica; e devem ser capazes de manejar vrios problemas ao mesmo
tempo, muitas vezes no relacionados com uma etiologia ou uma patognese. O
mdico de APS orientado para os problemas e formado para responder s mani-
festaes mais frequentes desses problemas, num contexto de ateno centrada na
pessoa e na famlia e com orientao comunitria. Ele deve ter competncias para a
soluo de problemas no diferenciados, competncias preventivas, competncias
teraputicas e competncias de gesto de recursos locais (McWHINNEY, 1989). H um
dito espanhol que afirma que O mdico de famlia do Rei da Espanha sabe menos
cardiologia que um cardiologista, mas o que mais sabe sobre o Rei (GUSSO, 2005).
Diferentemente, os especialistas geralmente veem uma doena em estgios
mais avanados ou aps encaminhamento pelo generalista; como seu treinamento
ocorre em pontos de ateno secundrios e/ou tercirios, operam com estgios mais
diferenciados dos problemas e tendem a superestimar a probabilidade de ocorrncia
de enfermidades srias na populao (STARFIELD, 2002). Os especialistas, ao lidar
com maior frequncia com determinados problemas, podem produzir servios de
maior qualidade em sua especialidade, em funo da escala. Mas no esto to
bem preparados para lidar com sintomas e enfermidades vagos ou com servios
preventivos ou autocuidado, o que significa, por outro lado, perda de qualidade
da ateno sade. Embora especialistas usualmente apresentem melhor adeso a
diretrizes clnicas voltadas para a ateno a doenas especficas, os desfechos gerais
da ateno (especialmente, mas no exclusivamente desfechos relatados por pessoas
usurias) no so melhores e, frequentemente, so piores, que quando o cuidado
provido por mdicos da APS. Estudos que comprovam a superioridade do cuidado
oferecido por especialistas esto mais propensos a serem metodologicamente frgeis,
particularmente em relao a falhas de ajuste para o mix de casos (STARFIELD, 2007).
Essas diferenas nos trabalhos dos generalistas e especialistas repercutem na sua
formao. Os mdicos generalistas, diferentemente dos especialistas, devem ser
formados e educados em unidades de APS e por educadores com conhecimento e
experincia nesse nvel de ateno.
A utilizao excessiva dos especialistas responsvel pela descoordenao da
ateno sade. Por exemplo, nos Estados Unidos, 25% dos beneficirios do sistema
Medicare apresentam cinco ou mais condies crnicas e, em consequncia, cada
um deles faz, em mdia, por ano, 13 consultas mdicas a diferentes mdicos que
geram 50 prescries (CHRISTENSEN et al., 2009).
323
H evidncias de que a introduo de mdicos generalistas na APS produz bons
resultados: uma maior proporo de mdicos generalistas diminui as internaes
hospitalares; reduz o fluxo de pessoas usurias para os servios secundrios; diminui
a demanda por servios de urgncia e emergncia; reduz os custos da ateno
sade e produz bons resultados nos nveis de sade da populao (MOORE, 1992;
SHI, 1994; JARMAN et al., 1999; VOGEL E ACKERMAN, 1998; GULLIFORD, 2002;
GULLIFORD et al., 2004; CAMPBELL et al., 2003; SHI et al., 2004; SHI et al., 2005;
STARFIELD, 2008; STARFIELD et al., 2008). H, tambm, evidncias de que o acesso
regular APS provida por generalistas em relao quela prestada por especialistas
leva reduo da mortalidade (FRANKS e FISCELLA, 1998; VILLALBI et al., 1999);
melhoria dos nveis de sade (OMALLEY et al., 2005); a um maior acesso a servios
preventivos (STARFIELD et al.2008); a um maior acesso a exames preventivos de
cncer de colo de tero e a uma cobertura maior de vacinao anti-meningoccica
(REGAN et al., 2003); reduo de internaes por condies sensveis ateno
ambulatorial (PARCHMAN e CULLER, 1994); e a melhores resultados ps-cirrgicos
(ROOS, 1979). Uma reviso encontrou que em 19 de 20 estudos, a continuidade
do cuidado mais provvel de ocorrer com os generalistas que com os especialistas
e est associada com menores taxas de internao e de ateno em unidades de
urgncia e emergncia e com reduo dos custos totais da ateno sade (SAULTZ
e LOCHNER, 2005).
Do ponto de vista econmico, os mdicos de famlia, segundo estudo feito em 14
pases da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE),
custam, em mdia, em remunerao do trabalho, 50% menos que os especialistas
(FUJISAWA e LAFORTUNE, 2008). Nos Estados Unidos, em 2003, os mdicos gene-
ralistas tiveram uma renda anual mdia de 157 mil dlares enquanto os especialistas
receberam, em mdia, 296 mil dlares (BODENHEIMER e GRUMBACH, 2007). H
outros trabalhos que evidenciam os menores custos dos generalistas (GREENFIELD
et al., 1992; WEIS e BLUSTEIN, 1996; DE MAESENEER et al., 2003; BODENHEIMER e
GRUMBACH, 2007). Nos Estados Unidos os custos da ateno sade so maiores
em regies com relaes altas de especialistas em relao aos mdicos generalistas
(WELCH et al., 1993). Pases com maior proporo de mdicos de APS tendem a
apresentar menores gastos sanitrios per capita em relao aos pases com maiores
propores de especialistas (STARFIELD, 2002).
A explicao dos maiores gastos com especialistas est na propenso desses m-
dicos em aumentar o volume dos procedimentos realizados (MEDICARE PAYMENT
ADVISORY COMISSION, 2005). Mesmo quando o valor pago pelo procedimentos
foi reduzido, tal como ocorreu no programa Medicare, nos Estados Unidos, os espe-
cialistas compensaram essa reduo pelo incremento do volume de procedimentos
(ROPER, 1988). No perodo de 1988 a 2002, enquanto o volume de procedimentos
324
feitos por mdicos gneralistas, por beneficirio/ano, cresceu 2,6%, o volume de
procedimentos ofertados por cardiologistas e dermatologistas aumentou 5,9%.
Outros estudos mostraram que os especialistas aumentam sua produtividade fa-
zendo mais procedimentos por hora de trabalho; ao contrrio, dada a natureza e a
presso da agenda dos mdicos de APS, no possvel aumentar a produtividade
desses profissionais sem prejudicar a qualidade e diminuir a satisfao das pessoas
usurias. Pode-se concluir que h uma associao forte entre o aumento do volume
e o aumento da renda dos especialistas, sugerindo que os aumentos em volume so
mais significativos que os aumentos nos valores dos procedimentos para determinar
o crescimento da renda dos mdicos especialistas (BODENHEIMER e GRUMBACH,
2007).
Do ponto de vista de um outro objetivo dos sistemas de ateno sade, a
equidade, constatou-se que mdicos generalistas contribuem para a reduo das
iniquidades em sade, o que no acontece com os especialistas (STARFIELD, 2006).
Os mdicos de APS variam segundo pases: nos Estados Unidos diferentes pro-
fissionais internistas especializados, internistas generalistas, mdicos de famlia,
obstetras e pediatras esto presentes na prestao de cuidados primrios, mas na
Europa Ocidental e no Canad predominam os mdicos de famlia e os generalistas.
Pesquisa feita nos Estados Unidos, comparando a APS por internistas e os m-
dicos de famlia/generalistas mostrou que: os internistas gastaram mais tempo com
as pessoas usurias; pediram mais exames laboratoriais (73% das consultas contra
34% dos mdicos de famlia/generalistas); solicitaram mais radiografias (53% das
consultas contra 19% dos mdicos de famlia/generalistas); por outro lado, os inter-
nistas tiveram maior probabilidade de oferecer orientaes referentes a problemas
de sade (17,8% dos internistas contra 12,4% dos mdicos de famlia/generalistas).
Essa mesma pesquisa, comparando os pediatras e os mdicos de famlia/generalistas,
concluiu que os pediatras pediram mais exames laboratoriais, mas prescreveram
menos medicamentos para certas categorias de doenas (NOREN et al., 1980). Outra
pesquisa demonstrou que os pediatras realizaram mais testes diagnsticos, deram
mais orientao para o crescimento e desenvolvimento e realizaram mais imunizaes,
enquanto os mdicos de famlia orientaram mais sobre os problemas familiares, deram
mais orientao sobre sexualidade e apresentaram maior probabilidade de oferecer
uma variedade mais ampla de servios, especialmente em cirurgias menores. Essa
pesquisa comparou, tambm, o trabalho dos mdicos de famlia e dos internistas
generalistas, o que revelou que os internistas pediram duas vezes mais exames de
sangue, radiografias torcicas e eletrocardiogramas, gastaram mais tempo com as
pessoas, encaminharam mais a especialistas, internaram mais e o custo mdio da
consulta foi duas vezes maior para os internistas (FERRIS et al., 1998; STARFIELD,
325
2002). Um outro estudo comparativo de mdicos de famlia e internistas generalistas
indicou que as pessoas atendidas pelos mdicos de famlia gastaram menos com
medicamentos e fizeram menos consultas com dermatologistas e psiquiatras, mas se
utilizaram mais de consultas de urgncia e emergncia; as taxas de hospitalizao,
de consultas ambulatoriais e os gastos com exames de laboratrio e radiolgicos
foram iguais para os dois tipos de mdicos (STARFIELD, 2002). Em termos de sa-
tisfao das pessoas usurias, ela foi maior entre os que utilizaram os mdicos de
famlia em relao aos que utilizaram internistas generalistas ou pediatras (FARREL
et al., 1982). Shi et al. (2003) verificaram que uma maior oferta de mdicos de APS
est associada com menores taxas de mortalidade, mas ao desagregar os tipos de
mdicos, constatou que essa reduo se deu com os mdicos de famlia, mas no
com os internistas generalistas, nem com os pediatras.
No que diz respeito s propores entre especialistas e generalistas, estudos
realizados em reas com presena maior de especialistas que de generalistas mos-
traram piores resultados: maiores taxas de consultas mdicas desvinculadas das
necessidades de sade; os especialistas podem tratar exageradamente as pessoas
de maneira superficial (ENGEL et al., 1989); e h maior frequncia de exames
complementares falso-positivos (STARFIELD, 2005). Os testes falso-positivos apre-
sentam a probabilidade de levar a diagnsticos de doenas que no existem e, por
consequncia, a novos testes e a tratamentos desnecessrios; a probabilidade da
acurcia de resultados positivos dos testes diagnsticos varia com o lugar em que
feito: de 1:50 na APS e de 1:3 na ateno especializada (STARFIELD, 2008); os
mdicos de APS esto em melhores condies de evitar erros de diagnticos porque
conhecem melhor os seus beneficirios e os acompanham longitudinalmente, por
longos perodos de tempo (STARFIELD, 2008). Shi et al. (2003) mostraram que h
uma associao entre maiores propores de especialistas e taxa de mortalidade
mais altas. Em geral, os especialistas solicitam mais exames complementares porque
so treinados em pontos de ateno secundrios e tercirios em que as pessoas
apresentam uma maior possibilidade de ter uma doena. Baicker e Chandra (2008),
estudando o Medicare nos Estados Unidos, verificaram que as regies com mais alta
concentrao de especialistas apresentaram gastos maiores em sade e propiciaram
uma ateno menos efetiva e de menor qualidade.
Tem sido sugerido que a excessiva utilizao da ateno especializada em relao
APS nos Estados Unidos uma das causas de o pas, apesar de ter o maior gasto per
capita em sade no mundo, ocupar a 23 posio em expectativa de vida ao nascer.
Sabe-se, tambm, que quanto maior a oferta de especialistas maiores as taxas de
consultas aos especialistas, provavelmente, em funo do princpio da induo da
demanda pela oferta. Alm disso, sabe-se que a utilizao dos especialistas fora de
sua rea de atuao principal produz resultados piores que os mdicos generalistas.
326
Pode-se afirmar que os mdicos de APS lidam to bem quanto os especialistas no
cuidado das doenas especficas mais comuns e tm melhor desempenho quando
as medidas de qualidade so mais genricas (STARFIELD, 2008).
H estudos que comparam a ateno s gestantes prestada por obstetras e
mdicos de famlia. Um deles no encontrou diferena nos riscos biolgicos para as
gestantes, mas concluiu que aquelas cuidadas por mdicos de famlia tiveram uma
incidncia significativamente menor de cesarianas, de uso de frceps, de diagnsti-
cos de desproporo cfalo-plvica e de nascimentos prematuros (DEUTCHMAN et
al., 1995). Um outro observou que as mulheres atendidas por mdicos de famlia,
em relao quelas atendidas por obstetras, apresentaram menor probabilidade
de receber anestesia peridural durante o trabalho de parto ou uma episiotomia e
apresentaram taxas menores de cesarianas (HUETSON et al., 1995).
As propores entre mdicos generalistas e especialistas variam fortemente,
mesmo em pases que adotaram o generalista na APS: no Reino Unido: 60% de
generalistas e 40% de especialistas; em Portugal: 30% de generalistas e 70% de
especialistas; na Espanha, 37% de generalistas e 63% de especialistas; e nos Estados
Unidos, 1/3 de generalistas e 2/3 de especialistas (GUSSO, 2005; STARFIELD, 2008).
Com relao ao percentual de pessoas atendidas por especialistas h uma variao
por pases: 60% a 80% da populao nos Estados Unidos, 31% da populao em
Ontrio, Canad; 30% da populao na Espanha e 15% das pessoas abaixo de 65
anos no Reino Unido (STARFIELD, 2007).
A anlise de todas essas evidncias permitem supor que um bom sistema de
ateno sade, estruturado na perspectiva das RASs, deve buscar uma otimizao
das relaes entre os mdicos especialistas e os mdicos de APS, especialmente os
mdicos de famlia ou generalistas, mas com estes ltimos exercitando as funes
de gatekeepers.
Por essa razo, o elemento de suporte deciso CCM tem como um de seus
componentes essenciais, a integrao entre a ateno especializada e a APS. Isso
significa a necessidade da construo, numa RAS, de uma parceria produtiva entre os
especialistas e os generalistas, para se garantirem os melhores resultados sanitrios.
H diferentes formas de integrao entre os especialistas e os mdicos de APS. O
mais comum por meio de uma relao prxima e pessoal entre esses profissionais,
com trabalho clnico conjunto. Nesse caso, estabelece-se uma relao de parceria em
que o especialista atua mais como interconsultor e, em geral, no captura, para si,
a pessoa referida. Outro modelo o de compartilhamento de atendimentos entre o
especialista e o mdico de APS (KATON et al., 1995). Um outro modelo estabelece
327
uma mediao entre o especialista e o mdico de APS, por meio de um gestor de
caso (FRIEDMAN et al., 1998). Um outro modelo consiste em visitas peridicas do
especialista para atendimentos conjuntos com o mdico de ateno primria sade
(McCULLOCH et al., 1998). Para facilitar a comunicao entre os especialistas e os
mdicos de APS, algumas organizaes sanitrias esto colocando, juntos, numa
mesma instalao fsica, esses dois profissionais (PORTER e KELLOGG, 2008).
A relao de parceria entre os especialistas e os mdicos de APS deve se assentar
numa comunicao fluida. No modelo mais comum de referncia e contrarrefern-
cia, o mdico de APS deve consultar o especialista, especialmente, nas seguintes
situaes: dificuldade em fazer um diagnstico, metas de tratamento no atingidas
e tratamento muito especializado. O mdico de APS deve definir bem por que razo
est solicitando a consulta; fazer as perguntas que gostaria de ver respondidas pelo
especialista; listar os procedimentos que est adotando, principalmente em relao
aos medicamentos; relacionar os resultados que tem obtido; e dizer o que espera
que o especialista faa. Por sua vez, no relatrio de contrarreferncia, o especialista
deve dizer o que fez para a pessoa e que resultados obteve; responder s questes
colocadas na referncia pelo mdico de APS; fazer recomendaes para o tratamento
e para o seguimento da pessoa na APS; e estabelecer quando e em que circunstncias
a pessoa deve voltar a ele (IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
H evidncias de que a integrao entre especialistas e generalistas melhora a
ateno sade pela reduo do uso de recursos (McINNES et al., 1995; McCULLOCH
et al., 1998; DOUGHTY et al., 2002; FEACHEM et al., 2002; KASPER et al., 2002;
SIMON et al., 2002; HAM et al., 2003; REA et al., 2004; SINGH, 2005b; KELLOGG,
2007; PORTER, 2007); pela melhoria da qualidade de vida (McCULLOCH et al., 1998;
DOUGHTY et al., 2002; KATON et al., 2002; UNUTZER et al., 2002;); pela obteno
de melhores resultados sanitrios (HOSKINS et al., 1993; EASTWOOD e SHELDON,
1996; OSMAN et al., 1996; GRIFFIN, 1998; VARROUD-VIAL et al., 1999; WAGNER
et al., 1999; DONOHOE et al., 2000; SIMON et al., 2001; KASPER et al., 2002; GIL-
BODY et al., 2003; MAISLOS e WEISMAN, 2004; SINGH, 2005b; KELLOGG, 2007;
PORTER, 2007); pela maior satisfao das pessoas usurias (BYNG et al., 2004); e
pela melhoria da comunicao (MOORMAN et al., 2001; MALCOLM et al., 2000;
OVERHAGE et al., 2002; HYSLOP e ROBERTSON, 2004).
oportuno que as reflexes sobre a integrao dos especialistas e dos mdi-
cos de APS sejam trazidas para a realidade do SUS. Algumas crticas realizadas de
forma desinformada e sem base em evidncias, tentam impingir ao PSF a pecha
de uma soluo simplista e obsoleta, sacralizada ideolgica e corporativamente, e
que se expande politicamente, sem ter a sua estratgia radicalmente reformulada.
E a reformulao radical proposta consiste em substituir o mdico de famlia pela
328
presena permanente, nas unidades de APS, de pediatras, clnicos gerais e obstetras
(Pinotti, 2008).
Como se viu anteriormente, no existem evidncias de que o uso desses especia-
listas na APS produza melhores resultados sanitrios que a utilizao dos mdicos de
famlia. Alm disso, essa alternativa seria invivel em funo da restrio da oferta
desses especialistas e pelo alto custo que essa proposta importaria.
Portanto, a soluo mdica para o SUS est em radicalizar a introduo dos
mdicos de famlia no PSF, formando-os melhor, focando a graduao na APS, ex-
pandindo as residncias em medicina familiar e garantindo programas de educao
permanente efetivos. Alm de garantir salrios dignos e relaes de trabalho decentes
que garantam um mnimo de segurana aos mdicos que optam por dedicar-se a
um novo modo de fazer medicina que lhes exige dedicao integral.
Haver que se estreitarem as relaes entre os especialistas e os mdicos de
famlia, para isso, necessrio implantarem-se as RASs e os modelos de ateno s
condies crnicas, o que implicar a utilizao das modernas tecnologias de gesto
da clnica e de sistemas logsticos potentes.
ATENO PRESENCIAL E ATENO NO PRESENCIAL
Uma quinta mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as
equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade consiste em
buscar um equilbrio entre atendimentos profissionais presenciais e no presenciais.
No se trata, aqui, de analisar as ferramentas da telessade, utilizadas num contex-
to mais amplo, mas de verificar as possibilidades de incremento de atendimentos
no presenciais, feitos pelas equipes de sade, no ambiente micro-organizacional,
especialmente por meio de telefone ou de correio eletrnico.
A ateno sade caracterizada, no Brasil e alhures, por uma centralidade na
ateno presencial, face-a-face, com participao relativa muito frgil da ateno
no presencial. Por isso, h uma tendncia de utilizao tima desses dois tipos de
atendimento, o que leva a um aumento relativo dos atendimentos no presenciais.
Trabalhos realizados em diferentes lugares mostram que os atendimentos no
presenciais podem apresentar, em certas situaes, especialmente no monitoramento
dos portadores de condies crnicas, resultados to bons quanto os do atendimento
presencial. Estudos feitos no Reino Unido, comparando o monitoramento de 278 por-
tadores de asma, por telefone, com o monitoramento presencial, face-a-face, mostrou
que o monitoramento no presencial permitiu atingir maior nmero de pessoas, com
329
os mesmos resultados sanitrios e com a mesma satisfao dos usurios (PINNOCK
et al., 2003). Resultado semelhante foi obtido na Coria por Kim e Oh (2003) no
controle glicmico de portadores de diabetes. Nos Estados Unidos demonstrou-se
que os contatos telefnicos de mdicos e enfermeiros foram to efetivos quanto os
atendimentos presenciais na promoo do autocuidado em portadores de diabetes
(WHITLOCK et al., 2000) e mais efetivos no controle glicmico e nos cuidados com
os ps (PIETTE et al., 2001). A Kaiser Permanente tem utilizado crescentemente os
atendimentos no presenciais, incentivando as consultas mdicas por correio ele-
trnico. Os mdicos tm 48 horas para contatar seus clientes e so pagos por essas
consultas eletrnicas. Isso permitiu reduzir em 10% as consultas mdicas presenciais
naquela organizao de sade (PORTER e KELLOGG, 2008). Os atendimentos no
presenciais, nessa organizao, so parte de uma poltica de cuidado eletrnico (e-
-cuidado) que envolve, ademais, acesso on-line aos pronturios eletrnicos, acesso
on-line aos resultados de exames, prescries on-line de medicamentos de uso con-
tnuo, seleo on-line dos mdicos pelas pessoas usurias, agendamento eletrnico
dos atendimentos e acesso on-line de material educativo (PORTER, 2007).
H evidncias de que o atendimento no presencial produz bons resultados no
controle das condies crnicas melhorando a qualidade da ateno (PIETTE et al.,
1999; LUSIGNAN et al., 2001; LaFRAMBOISE et al., 2003); melhorando a qualidade
de vida das pessoas usurias (KRUGER et al., 2003); determinando ganhos no uso
dos recursos (WASSON et al., 1992; BLERMANN et al., 2000; BENATAR et al., 2003);
e impactando os resultados sanitrios (HORAN et al., 1990; WEINBERGER et al., 1996;
PIETTE, 2000; MONTANI et al., 2001; RIEGEL et al., 2002; OH et al., 2003; OSLIN et
al., 2003; KWON et al., 2004; SINGH, 2005a; SHEA, 2006).
semelhana do que vem acontecendo em outros pases, dever-se-ia buscar, no
SUS, uma composio adequada entre os atendimentos profissionais presenciais e
no presenciais, com aumento relativo dos atendimentos por telefone e por correio
eletrnico.
A melhoria rpida da telecomunicao no Brasil um fator favorvel. Dados da
Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar do IBGE de 2007 indicam que 77,7% dos
lares brasileiros contam com aparelhos telefnicos, celulares ou fixos, o que corres-
ponde a 43,14 milhes de lares (DAOUN, 2008). Em relao ao acesso Internet
a situao menos confortvel, com uma estimativa de 39 milhes de brasileiros
usurios, mas com variaes significativas em relao a regies e renda das pessoas,
o que traz implicaes de iniquidade para um sistema pblico de sade (COMISSO
NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE, 2008). Mas o crescimento
do acesso domiciliar Internet tem sido exponencial (JULIASZ, 2006). Dados de 2011
mostram que j h 51,8 milhes de pessoas com acesso internet.
330
ATENO INDIVIDUAL E ATENO EM GRUPO
Uma sexta mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as
equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade est na
busca de uma relao adequada entre os atendimentos profissionais individuais e
os atendimentos profissionais em grupos.
O atendimento em grupo tem sido adotado como uma maneira de superar os pro-
blemas dos sistemas de ateno sade estruturados no atendimento uniprofissional,
com forte centralidade na consulta mdica de curta durao e de dar consequncia
a prticas multiprofissionais efetivas (MASLEY et al., 2000). O atendimento em gru-
po vai alm de uma consulta dirigida para necessidades biolgicas e mdicas para
lidar com os aspectos educacionais, psicolgicos e sociais de um grupo de pessoas
portadoras de condies crnicas de sade (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b).
Como o prprio nome indica, o atendimento em grupo no se destina a uma
pessoa individualmente, nem provido, em geral, por um nico profissional, mas
se foca em grupos de pessoas com condies de sade semelhantes, contando
com a participao de vrios profissionais de uma equipe de sade. Nesse modelo,
a equipe de sade facilita um processo interativo de ateno sade que se d em
encontros peridicos de um grupo de portadores de determinada condio crnica.
O atendimento em grupo foi desenvolvido inicialmente para grupos de idosos
frgeis, com resultados muito positivos: 30% de diminuio da demanda em servios
de urgncia e emergncia; 20% de reduo de internaes hospitalares; diminuio
das consultas com especialistas e aumento das consultas com profissionais da APS;
diminuio de telefonemas para mdicos e enfermeiros; maior satisfao das pessoas
usurias; diminuio dos custos da ateno (GROUP HEALTH COOPERATIVE, 2001b).
Posteriormente, foi adotado para outras condies crnicas como diabetes, hiper-
tenso, insuficincia cardaca, cncer, asma, depresso, dor crnica e fibromialgia
(IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE, 2008).
A implantao do atendimento em grupo supe um planejamento bem feito pela
equipe multiprofissional e um espao fsico adequado para sua consecuo, com os
meios necessrios ao desenvolvimento dos trabalhos de grupo.
O planejamento deve ser minucioso, devendo envolver um tempo de, pelo menos,
dois meses, antes de comearem os atendimentos. Esse planejamento prvio envolve
a definio dos objetivos dos atendimentos de grupo que podem ser: aumentar a sa-
tisfao das pessoas usurias e da equipe com a ateno sade, alcanar os padres
timos definidos nas diretrizes clnicas e implantar um sistema de monitoramento.
331
Os grupos devem ser formados por portadores de condies crnicas com si-
tuaes semelhantes, em torno de 20 a 25 pessoas. preciso considerar que, em
mdia, 30% a 50% das pessoas so sensveis a participar de atividades de grupo
e, por isso, aconselhvel selecionar em torno de 50 pessoas. Os participantes de-
vem, previamente, manifestar sua inteno de participar dos grupos. Esses grupos
so formados a partir do exame dos registros por condies de sade, segundo a
estratificao dos riscos. Os pronturios clnicos e os planos de cuidados dos parti-
cipantes devem ser revistos pela equipe de sade. Deve haver uma clara definio
das tarefas a serem desempenhadas por qualquer membro da equipe e a utilizao
uma folha de distribuio de responsabilidades, como a proposta no Quadro 9, pode
ser interessante. Aps a elaborao da lista de participantes, deve ser feita uma se-
gunda verificao, mais fina, para excluir pessoas que no apresentam condies de
participao nos atendimentos em grupo, como pessoas em processos nosolgicos
terminais, pessoas com srios problemas de memria ou de audio, pessoas com
diferenciaes culturais, tnicas ou lingusticas profundas (podem ser organizados
grupos especficos para essas pessoas), pessoas que viajam constantemente etc. Os
participantes devem receber uma carta, por escrito, dizendo o local, a data e o ho-
rrio dos atendimentos e a equipe deve agendar previamente esses atendimentos.
Um contato de reforo, telefnico ou por correio eletrnico, deve ser feito nos dias
imediatamente anteriores atividade. Uma reunio preparatria da equipe de sade
deve ser feita antes da primeira sesso. As informaes sobre cada participante do
grupo so revistas e socializadas, bem como o papel de cada membro da equipe
no atendimento. A adequao do local do atendimento, bem como os meios (im-
pressos, flip charts, pincis, folhas, estetocpio, aparelhos de presso, tarjetas de
identificao, computadores, televiso, vdeos etc.).
As principais normas de funcionamento do atendimento em grupo so: encora-
jar todos a participarem; dar opinio de forma aberta e honesta; perguntar se no
entender o que est sendo discutido; tratar cada qual com respeito e compaixo;
ouvir atentamente os outros; tratar como confidncias as informaes compartilha-
das no grupo; ser objetivo para que o trabalho possa comear e finalizar no tempo
aprazado; e estar presente em todas as sesses planejadas.
O Boxe 15 descreve um atendimento em grupo.
332
Boxe 15: Uma sesso de atendimento em grupo
Um membro da equipe deve estar presente na sala antes que as pessoas cheguem para acolh-
-las e ajud-las a se identificarem, nas tarjetas, pelo nome que gostariam de ser chamadas. No
horrio acordado a equipe multiprofissional se dirige sala. Um membro da equipe assume as
funes de facilitador-lder, normalmente o mdico, e abre a sesso. Esse facilitador-lder deve ter
domnio de dinmicas de grupo de forma a poder lidar bem com diferentes tipos de comporta-
mentos em grupo. Ele d as boas-vindas e conduz a apresentao breve de todos os membros da
equipe de sade, bem como dos participantes (15 minutos). Em seguida, fala sobre os objetivos
do atendimento em grupo e abre espao para questes dos participantes como: que querem
fazer? que esperam desse trabalho em grupo? que gostariam de saber sobre sua condio de
sade? Depois fala sobre as normas do atendimento em grupo e indaga sobre as expectativas,
inclusive de confidencialidade.
Depois facilita-se um tempo para interaes e questes dos participantes. Essas questes so
distribudas pelo facilitador-lder aos demais membros da equipe para serem respondidas. Isso
mostra para os participantes que a equipe trabalha conjuntamente. Os membros da equipe de
sade devem resistir tentao de dar aulas, de dizer aos participantes o que eles acham que eles
deveriam fazer em relao aos seus sintomas e aos seus tratamentos; essa atitude prescritora por
parte dos profissionais de sade mina as possibilidades de sucesso do atendimento em grupo. O
papel de cada membro da equipe de sade somente facilitar a interao do grupo e criar um
ambiente de confiana em que os participantes possam colocar abertamente suas expectativas,
seus medos, suas angstias, suas esperanas e suas possibilidades de controlarem suas condies
de sade. Os profissionais de sade no devem responder s questes, mas redirecion-las ao
grupo com questes do tipo: algum aqui experimentou esse problema? o que funcionou para
vocs? Isso aumenta a confiana dos participantes e sua habilidade de resolver, por si mesmos,
seus problemas de sade (30 minutos). Em seguida, faz-se um intervalo, mas durante esse tempo
(15 minutos) o mdico conversa individualmente com cada participante e pode refazer a receita
de medicamento de uso continuado e o enfermeiro toma os sinais vitais, cada qual comeando de
um lado. Em caso de presena de outros profissionais eles devem ter um momento com aqueles
participantes que desejarem; por exemplo, o farmacutico pode verificar a conciliao dos medi-
camentos e o nutricionista fazer uma avaliao da alimentao. Os membros da equipe devem
perguntar aos participantes se desejam consultas individuais aps o atendimento em grupo. Caso
positivo, devem agend-las.
H um intervalo em que deve ser oferecido um caf ou compartilhados alimentos trazidos pelos
participantes.
Na volta, retoma-se a sesso, para um momento de questes abertas sobre a sade dos partipantes
ou sobre a dinmica do grupo, a serem feitas e consideradas por todos os membros da equipe
de sade. Esse momento pode ser estimulado pelo facilitador-lder, a partir de um fato relevante
como, por exemplo, um novo tratamento que apareceu na imprensa naqueles dias (15 minutos).
Aps esse perodo de interaes, inicia-se uma discusso sobre o que se pretende debater no
prximo atendimento em grupo, geralmente, um ms aps essa primeira sesso. H uma tendncia
das equipes de sade de definirem tecnicamente essa agenda. Mas sabe-se que deixar emergir dos
participantes essa agenda de discusso contribui para fortalecer os vnculos entre os participantes
e para que os grupos desenvolvam um sentimento de autoconfiana. Por fim, fecha-se a sesso,
com um posicionamento claro e forte por parte do facilitador-lder, com agradecimento e com a
marcao do local e da data do prximo encontro (15 minutos).
Seguem-se os atendimentos individuais que foram agendados no incio da sesso (30 minutos) e
termina-se com um tempo livre a ser utilizado pela equipe de sade segundo a evoluo da sesso
(30 minutos). Assim, uma sesso de grupo tpica tem uma durao mdia de 2 horas e 30 minutos.
Fontes: Scott e Robertson (1996); Beck et al. (1997); Masley et al. (1997); Terry (1997); Scott et al. (1998); Noffsinger
(1999a); Noffsinger (1999b); Noffisinger (1999c); Sadur et al. (1999); Thompson (2000); Group Health Cooperative
(2001b); Improving Chronic Illness Care (2008).
333
O atendimento em grupo oferece uma alternativa nova e mais satisfatria s
equipes multiprofissionais de sade para interagir com as pessoas usurias que torna
a ateno sade mais eficiente, que melhora o acesso aos servios e que utiliza
processos de grupos para motivar mudanas de comportamentos e melhorar os
resultados sanitrios. As pessoas que participam do atendimento coletivo relatam
que elas se conhecem melhor; ficam sabendo que no so as nicas a apresentar
uma determinada condio de sade; se relacionam com pessoas como elas; ad-
quirem novos conhecimentos; tm oportunidade de levantar questes livremente;
e que gostam da companhia dos demais componentes do grupo (GROUP HEALTH
COOPERATIVE, 2001b).
H evidncias de que o atendimento em grupo tem impacto na qualidade da
ateno sade (NOFFSINGER, 1999b; SADUR et al., 1999; WAGNER, 2000; CLANCY
et al., 2003); na satisfao dos usurios (COLEMAN et al., 1999; NOFFSINGER, 1999a;
CLANCY et al., 2003; SCOTT et al., 2004; SINGH, 2005a); no melhor uso dos recursos
(BECK et al., 1997; NOFFSINGER, 1999b; COLEMAN et al., 2001; SINGH, 2005a); e
na melhoria da qualidade de vida (SCOTT et al., 2004).
O SUS tem acumulado uma experincia relevante na utilizao de trabalhos de
grupos na ateno sade, principalmente em relao aos grupos operativos (PEI-
XOTO, 1996; TEIXEIRA, 1997; ABDUCH, 1999; PEREIRA e LIMA, 2002; TEIXEIRA,
2002; TORRES et al., 2003; FORTUNA et al., 2005; SILVEIRA e RIBEIRO, 2005; DIAS
e CASTRO, 2006) e esse esforo deve ser acentuado. Por outro lado, h que se res-
saltar que o atendimento em grupo diferente dos grupos operativos, seja na sua
dinmica, seja nos seus objetivos.
O incremento relativo dos atendimentos em grupo deve ter uma expresso na
infraestrutura fsica das unidades de sade, especialmente nas unidades de APS, com
o deslocamento do espao hegemnico, do ponto de vista material e simblico, do
consultrio mdico para a sala de atividades de grupos. A arquitetura das unidades
de sade deve incorporar essas mudanas propondo salas amplas, amigveis para
os usurios dos servios, com os meios necessrios (acesso a Internet, aparelhos
multimdia, televiso etc.) que tornem viveis sesses de grupos produtivas. Um
bom exemplo so os espaos-sade das unidades de APS da Secretaria Municipal de
Sade de Curitiba. Ademais, essas salas podem ser utilizadas para outras atividades
de sade, como as atividades educacionais de profissionais e de pessoas usurias, e
abertas para atividades comunitrias, especialmente nos fins de semana.
334
ATENO PROFISSIONAL E ATENO POR LEIGOS
Uma stima mudana importante para tornar produtivas as interaes entre as
equipes de sade e as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade consiste em
desenvolver atividades de grupos de portadores de condies crnicas, conduzidas
por pessoas leigas portadoras dessas condies.
O uso de pessoas leigas para lidar com as condies crnicas tem sido crescen-
temente reconhecido (CORKERY et al., 1997; BARLOW et al., 2005). Em alguns
pases tem sido oficialmente estimuladas, como no Reino Unido, onde se estruturou
o Programa de Pacientes Expertos (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001) que se assenta
no intercmbio e transferncia dos conhecimentos e habilidades de uma pessoa
usuria para outras, em como lidar com as condies crnicas. E surgiu como uma
alternativa de ofertar, no Servio Nacional de Sade, o autocuidado apoiado.
O programa de pessoas usurias expertas emergiu em funo de observaes de
alguns mdicos de que algumas pessoas conheciam melhor sua condio de sade
que eles e que as pessoas usurias detm conhecimento maior com relao a: expe-
rincia com a condio crnica; as circunstncias sociais em que essa condio se d;
e as atitudes frente aos riscos, aos valores e s preferncias individuais (DEPARTMENT
OF HEALTH, 2001). Esse programa evoluiu, em algumas situaes, para trabalhos de
grupos de portadores de uma determinada condio crnica de sade, coordenados
por pares, ou seja, por pessoas usurias com vivncia daquela condio.
A pessoa usuria experta selecionada entre um grupo de portadores da mesma
condio crnica e vai atuar como facilitadora em sesses de grupo com os demais
portadores da mesma condio. Na seleo, feita pela equipe de sade, atravs de
entrevista e observao, adotam-se critrios como empatia, interesse em ajudar, mo-
tivao, habilidade de comunicao, interesse no trabalho voluntrio e capacidade de
autocuidado. O critrio fundamental que esses facilitadores tenham experimentado
os problemas da condio de sade e, portanto, estejam legitimados para interagir
com outras pessoas que esto passando pelos mesmos problemas.
A pessoa usuria experta passa por uma formao para capacit-la como faci-
litadora de grupos, realizada pela equipe de sade. Os grupos so formados por
portadores de uma mesma condio de sade, em nmero de 10 a 15 pessoas.
Algum membro da equipe de sade pode estar presente no grupo, mas somente
como observador.
Bodenheimer e Grumbach (2007) afirmam que quando um grupo interage com
o problema, apresentado por um portador de uma condio similar, pode se bene-
335
ficiar tanto ou mais quanto a interveno de um mdico ou de outro profissional de
sade. Nesses grupos, as interaes humanas so exponencialmente multiplicadas,
beneficiando a ateno sade.
H evidncias de que esses programas de pessoas usurias expertas produzem
resultados positivos para a sade de portadores de condies crnicas nas seguintes
situaes: na melhoria do acesso ateno (SWIDER, 2002; SINGH, 2005a); nos
resultados sanitrios (CHERNOFF et al., 2002; FU et al., 2003; LOZANO et al., 2004);
na adeso ao autocuidado (RIEGEL e CARLSON, 2004; JOVELL et al., 2006; MESTRE
et al., 2008); e no uso de recursos de sade (FU et al., 2003; LOZANO et al., 2004;
SINGH et al., 2005a). Por isso, esses programas tm sido introduzidos nas polticas
oficiais de sistemas pblicos de ateno sade como o do Ministrio da Sade do
Reino Unido (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; EXPERT PATIENTS PROGRAMMES,
2008) e no sistema pblico de ateno sade da Catalunha, Espanha (GENERALITAT
DE CATALUNYA, 2007).
A introduo de programas semelhantes aos das pessoas usurias expertas, por
meio de reunies de grupos de portadores de uma determinada condio crnica de
sade, facilitados por pares, deveria ser incentivada no SUS, especialmente na APS.
O Boxe 16 a seguir relata a experincia do Programa Paciente Experto, na Cata-
lunha, Espanha.
Boxe 16: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha
O Programa Paciente Experto tem os seguintes objetivos: conseguir a adeso das pessoas usurias;
conhecer o grau de satisfao dessas pessoas; melhorar a qualidade de vida percebida por essas
pessoas; melhorar o conhecimento das pessoas usurias sobre a condio crnica; melhorar o
grau de autocuidado para poder adquirir um manejo correto da condio crnica; melhorar a
adeso s teraputicas; diminuir o nmero de consultas mdicas e de enfermagem; e diminuir as
internaes hospitalares e os atendimentos de urgncia e emergncia.
O programa consta de nove sesses de 1 hora e 30 minutos que se distribuem num perodo de
dois meses e meio. O nmero de participantes est limitado a dez, com a finalidade de garantir
uma comunicao fluida e efetiva entre os participantes. Uma pessoa usuria escolhida em
funo de sua experincia e da sua vivncia em relao condio crnica e atua como facilita-
dora do grupo. Para tal, passa por uma formao em dinmica de grupos pela equipe de sade.
Algum membro da equipe de sade pode participar, mas exclusivamente como observador, sem
interferir na dinmica do grupo.
336
Boxe 16: O Programa Paciente Experto do Instituto Catalo de Sade, na Espanha
A avaliao do processo faz-se em duas fases. A primeira, aps cada sesso; e a segunda, seis
a 12 meses aps o final dos trabalhos. Ambas avaliaes buscam avaliar aspectos qualitativos e
quantitativos, valorizando-se, de um lado, os conhecimentos adquiridos, as mudanas de com-
portamentos e de estilos de vida, o grau de autocuidado e a satisfao dos participantes e, de
outro, a utilizao dos servios de APS, dos servios de urgncia e emergncia e das internaes
hospitalares.
A avaliao feita em dez grupos de pessoas usurias da APS, em Barcelona, portadores de in-
suficincia cardaca, num total de 78 participantes, mostrou que, ao final do programa, 20,1%
melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 9,2% adquiriram novos conhecimentos;
seis meses depois, 25% melhoraram seus comportamentos e estilos de vida e 13,2% melhoraram
seus conhecimentos sobre a enfermidade. Alm disso, os resultados qualitativos demonstraram
um alto grau de satisfao dos participantes com o programa.
Fonte: Mestre et al., 2008.
Alm da ateno por pessoas usurias expertas, tm aparecido modelos inovadores
de redes facilitadoras para a ateno sade. So grupos de pessoas portadoras de
uma determinada condio que se congregam para conhecer e trocar informaes
com pessoas como eu. Isso lhes torna possvel comparar a evoluo de suas condi-
es de sade, o progresso no tratamento e comunicar e aprender uns com os outros.
O caso mais conhecido dos Alcolicos Annimos, mas h outras experincias. A
Revolution Health est construindo uma rede de pessoas com condies crnicas,
assentada num amplo banco de dados (CHRISTENSEN et al., 2009); a Restless Legs
Syndrome Foundation (2008) ajuda os portadores da sndrome das pernas inquietas
a conhecer os ltimos tratamentos e munir-se de informaes para melhor orientar
os profissionais de sade; o website dLife disponibiliza informaes e um frum
nos quais os portadores de diabetes se ensinam como lidar melhor com o diabetes
(FOR YOUR DIABETES LIFE, 2008); e na Espanha o Forumclnic difunde informao
sanitria aos profissionais de sade e pessoas portadoras de condies crnicas e
comunica, entre si, essas pessoas, criando comunidades virtuais (BADIA et al., 2009).
ATENO PROFISSIONAL E O AUTOCUIDADO APOIADO
Por fim, mas no menos importante, uma oitava mudana necessria para tor-
nar produtivas as interaes entre as equipes de sade e as pessoas usurias dos
sistemas de ateno sade consiste em introduzir, alm do cuidado profissional,
o autocuidado apoiado. Isso significa que h que se aumentarem as intervenes
de autocuidado apoiado nas RASs porque os sistemas fragmentados de ateno
sade so excessivamente focados na ateno profissional.
o que se sinaliza na Figura 12, com a linha transversal que vai desde o nvel de
preveno das condies de sade at a gesto de caso. O que estiver acima dessa
337
linha deve ser, principalmente, motivo da ateno profissional; o que estiver abaixo
dessa linha, deve ser, especialmente, manejado com intervenes de autocuidado
apoiado.
Nas condies crnicas, opera-se com uma combinao entre cuidados profissio-
nais e autocuidado apoiado que varia segundo a estratificao de risco da condio
de sade. H evidncias de que 65 a 80% dos portadores de condies crnicas,
os de menores riscos, podem ter sua ateno sade centrada no autocuidado
apoiado, prescindindo de uma ateno constante, focada no cuidado profissional
direto, especialmente mdico. Em geral, essas pessoas interagem com as equipes
multiprofissionais de ateno primria sade, com forte nfase em apoiar as pes-
soas a se autocuidarem e a consulta mdica no necessita de passar de uma por
ano (SINGH, 2005b; PORTER e KELLOGG, 2008).
O autocuidado apoiado sustenta-se no princpio de que as pessoas portadoras
de condies crnicas conhecem tanto quanto, ou mais, de sua condio e de suas
necessidades de ateno, que os profissionais de sade (DEPARTMENT OF HEALTH,
2005b). como afirma, com razo, um ex-diretor do Servio Nacional de Sade do
Reino Unido, a respeito dos portadores de condies crnicas: Quando voc deixa
a clnica, voc tem ainda uma condio crnica. Quando o enfermeiro deixa a sua
casa, voc tem ainda uma condio crnica. No meio da noite, voc luta sozinho
contra a dor. No fim de semana voc lida com a condio crnica sem a ajuda de
um profissional de sade. Viver com uma condio crnica muito mais que receber
ateno mdica ou de um profissional (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005a).
H estudos que mostram que o cuidado profissional nos portadores de condies
crnicas consome poucas horas durante um ano. Por exemplo, na Inglaterra, uma
pessoa portadora de diabetes apresenta uma mdia anual de 3 horas de ateno por
profissionais de sade, num total de 8.760 horas que compem o ano (DEPARTMENT
OF HEALTH, 2005a; COLIN-THOME, 2008). Tomando-se o maior valor, o de 3 horas,
cada portador de diabetes relaciona-se diretamente com um profissional de sade
menos de um milsimo do total de horas de um ano. Em todo o tempo restante, as
8.757 horas no ano, essa pessoa convive com seu diabetes, sem ajuda profissional.
Isso representado por Ham (2007a), na Figura 15 abaixo, sendo o primeiro
relgio, em negrito, o tempo do cuidado profissional, e os demais, o total de horas
em que o portador convive com sua condio num ano, sem ajuda profissional.
338
Figura 15: Tempo do cuidado profissional na vida de um portador de condio crnica
Fonte: Ham (2007a)
Christensen et al. (2009) criaram, para analisar o enfrentamento das doenas
crnicas, uma matriz pelo cruzamento, em dois eixos, de duas variveis: a motivao
para aderir melhor terapia conhecida que varia de fraca (consequncias so tardias)
a forte (consequncias so imediatas); e o grau em que necessria a mudana do
comportamento da pessoa portadora da doena que varia de mnimo a mximo.
O eixo vertical mede a motivao dos portadores de doenas crnicas em evitar as
complicaes ou sintomas de sua doena mediante a adeso terapia. Essa motiva-
o despertada pela intensidade e pela urgncia com que essas pessoas sentem as
complicaes. As pessoas com motivao fraca tendem a adiar a adeso s mudanas,
por exemplo, nos casos de obesidade ou sobrepeso, em que as consequncias so de
longo prazo. A mudana alimentar sempre fica para a prxima semana. Ao contrrio,
pessoas portadoras de dores lombares tendem a ter uma motivao forte porque se
no aderir ao tratamento as dores so imediatas e fortes. O eixo horizontal mede o
grau de importncia da mudana comportamental. Isso varia de uma posio polar
em que o nico que se pede ao portador da doena crnica que tome plulas (grau
mnimo de necessidade de mudana de comportamento), mas h outras doenas,
como o diabetes, denominadas doenas dependentes do comportamento, que
exigem das pessoas um grau mximo de mudanas que envolvem perda de peso,
exerccio fsico, alimentao saudvel e vigilncia contnua dos sintomas, alm de
tomar regularmente medicamentos. As aes de autocuidado apoiado, ainda que
sejam necessrias para todas as condies crnicas, aplicam-se, com maior fora, s
pessoas portadoras de condies com maiores graus de necessidade de mudana
comportamental.
O autocuidado apoiado foi definido como a prestao sistemtica de servios
educacionais e de intervenes de apoio para aumentar a confiana e as habilidades
das pessoas usurias dos sistemas de ateno sade em gerenciar seus problemas,
o que inclui o monitoramento regular das condies de sade, o estabelecimento de
339
metas a serem alcanadas e o suporte para a soluo desses problemas (INSTITUTE
OF MEDICINE, 2003). Os principais objetivos do autocuidado apoiado so gerar
conhecimentos e habilidades dos portadores de condies crnicas para conhecer o
seu problema; para decidir e escolher seu tratamento; para adotar, mudar e manter
comportamentos que contribuam para a sua sade; para utilizar os recursos neces-
srios para dar suporte s mudanas; e para superar as barreiras que se antepem
melhoria da sua sade (MORRISON, 2007).
A expresso autocuidado apoiado manifesta que a opo pelo autocuidado
no quer significar passar o problema da condio crnica para a responsabilidade
exclusiva dos seus portadores. Para que o autocuidado se d com efetividade, o
portador da condio crnica deve ter o apoio de famlia, dos amigos, das organi-
zaes comunitrias e, muito especialmente, da equipe multiprofissional de sade.
Os apoiadores mais prximos so a famlia, os cuidadores e os amigos. Depois, os
recursos comunitrios como a igreja, a escola, o clube, a associao de portadores
de condies crnicas, a biblioteca, as redes de suporte social na Internet etc. E,
certamente, a equipe de sade, principalmente os profissionais da APS.
Parte significativa das intervenes de autocuidado apoiado est baseada em
uma ou mais teorias do comportamento humano (RIJKEN et al., 2008). Essas teorias
foram mencionadas anteriormente, na discusso sobre as intervenes de preveno
das condies de sade.
As intervenes para apoiar as pessoas para melhorar sua sade e gerenciar sua
condio de sade requerem um conjunto de estratgias que variam com o nvel de
conhecimento, as crenas sobre a condio de sade, as atitudes frente s mudanas,
o grau de importncia, o nvel de confiana, a robustez das redes de suporte social
e o nvel de motivao.
H um conceito importante no autocuidado apoiado que de autoeficcia que
expressa o grau de confiana de uma pessoa em mudar comportamentos para chegar
aos objetivos desejados: se as pessoas pensam que podem fazer algo, elas provavel-
mente as faro; se as pessoas pensam que no podem fazer algo, elas provavelmente
no as faro. H evidncia de que a autoeficcia associa-se com comportamentos
saudveis (MARKS et al., 2005).
O autocuidado apoiado sustenta-se em alguns pilares: a informao e a educao
para o autocuidado, a elaborao e o monitoramento de um plano de autocuidado
e o apoio material para o autocuidado (DEPARTMENT OF HEALTH, 2005b; LORIG et
al., 2006; BODENHEIMER, 2007).
340
A educao para o autocuidado realizada, em geral, pelas equipes de sade ou
por pares, e objetiva que as pessoas conheam mais profundamente suas condies
crnicas de sade para gerenci-las melhor. Em relao s pessoas leigas como facili-
tadores da educao para o autocuidado, viu-se, anteriormente, que elas funcionam
muito bem. Mas pesquisas indicaram que vrios profissionais obtiveram, tambm,
bons resultados como facilitadores de atividades educativas de autocuidado, como
os enfermeiros de APS (HORNER, 1998; LeFORT, 2000; RICHARDS et al., 2003); as
equipes multiprofissionais da APS (MESTERS et al., 1994; TSCHOPP et al., 2002);
os farmacuticos (STEINWEG et al., 1998); os educadores em sade (SIMINERIO et
al., 2005); e as equipes multiprofissionais hospitalares (LIKITMASKUL et al., 2002;
BOURBEAU et al., 2003).
Outros estudos mostraram que as aes educativas providas por profissionais
de sade e por pessoas portadoras de condies crnicas so, ambas, efetivas, e
quando comparadas entre si no indicam diferenas nos resultados obtidos (LORIG
et al., 1986; LORIG et al., 2001; BARLOW et al., 2002; SWIDER, 2002; FU et al.,
2003; LORIG et al., 2003). interessante salientar que os facilitadores-pares apre-
sentaram melhoras nas suas condies crnicas aps as atividades educativas em
que atuaram como facilitadores (HAINSWORTH e BARLOW, 2001; STRUTHERS et
al., 2003; BARLOW et al., 2005).
Tm sido ofertados, tambm, cursos para preparar cuidadores dos portadores de
condies crnicas e esses cuidadores relatam, ao final dos cursos, que eles adquirem
maior motivao e confiana (SINGH, 2005b). Esse programas objetivam preparar
os cuidadores para exercitarem habilidades em expressarem empatia, reforarem as
escolhas do portador de condio crnica e ajudarem na soluo dos problemas.
As atividades educacionais para o autocuidado podem ser dirigidas a pessoas
com uma mesma condio crnica ou a portadores de diferentes condies crnicas.
No Reino Unido so mais comuns as atividades dirigidas a portadores de diferentes
condies crnicas. Esses cursos duram, normalmente, seis semanas, em sesses de
duas horas e meia, com grupos de oito a 16 participantes. Os tpicos desenvolvidos
englobam como quebrar o ciclo dos sintomas, alimentao, exerccios, comunicaes,
manejo da dor e medicao (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001).
O Boxe 17 abaixo descreve o curso para o autocuidado desenvolvido, na Ingla-
terra, para portadores de artrite.
341
Boxe 17: Curso para o autocuidado da artrite
O curso objetiva capacitar pessoas adultas para gerenciarem suas vidas de forma mais efetiva e
para se autocuidarem.
O curso desenvolve-se em seis sesses educacionais de duas horas e meia, com os seguintes
contedos: os mitos a respeito da artrite; as tcnicas de relaxamento; os programas de exerc-
cios; a comunicao com a equipe de sade; e o que as pessoas podem fazer para si mesmas
em relao artrite.
O curso envolve diferentes atividades educacionais como sesses de discusso, de tempestade
cerebral e de breves exposies pelos facilitadores. Essas atividades so conduzidas por dois
facilitadores.
Os participantes recebem materiais educacionais escritos, em tapes ou em videotapes.
Ao final de cada sesso, os participantes devem elaborar um plano de autocuidado semanal.
Fonte: Singh (2005b)
Essas atividades educacionais para o autocuidado das condies crnicas foram
desenvolvidas, inicialmente, pela Faculdade de Medicina da Universidade de Stan-
ford, nos Estados Unidos (STANFORD EDUCATION RESEARCH CENTER, 2008), mas
se disseminaram pelo mundo. H evidncias de que essas atividades educacionais
para o autocuidado so efetivas em diferentes pases: na Austrlia (OSBORNE et al.,
2007); no Canad (LeFORT, 2000; BOURBEAU et al., 2003); na China (LORIG et al.,
1999; SINGH, 2005a); na Espanha (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2007; MESTRE,
2008); nos Estados Unidos (SHAMES et al., 2004; STANFORD EDUCATION RESEARCH
CENTER,2008); em Hong Kong (CHOY et al., 1999); na ndia (GHOSH et al., 1998);
na Noruega (GALLEFOSS, 2004); na Nova Zelndia (WRIGHT et al., 2003); no Reino
Unido (DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; SCHIEL et al., 2004); e em Taiwan (CHIANG
et al., 2004).
H, tambm, evidncias de que as atividades educacionais para o autocuidado
produzem resultados favorveis para os portadores de condies crnicas, em termos
da melhoria da qualidade de vida e das experincias da pessoas usurias (BROUGH et
al., 1982; MESTERS et al., 1994; BARLOW et al., 1998; LORIG et al., 1999; BARLOW
et al., 2001; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; BARLOW et al., 2002; CHIANG et al.,
2004; SCHIEL et al., 2004; SHAMES et al., 2004; COULTER e ELLINS, 2006; MESTRE
et al., 2008); da qualidade da ateno sade (BODENHEIMER et al., 2002; RILEY et
al., 2001; MESTRE et al., 2008); dos resultados sanitrios (MAYO et al., 1990; LORIG
e HOLMAN, 1993; GHOSH et al., 1998; CHOY et al., 1999; CLARK et al., 2000;
GROESSL e CRONAN, 2000; LeFORT, 2000; LORIG et al., 2001; BODENHEIMER et
al, 2002; NORRIS et al., 2002; GUEVARA et al., 2003; KRISHNA et al., 2003; LORIG
et al., 2003; WARSI et al., 2003; WHEELER et al., 2003; WOLF et al., 2003; LORIG
et al., 2004; WARSI et al., 2004; CHODOSH et al., 2005; DAVIDSON, 2005; DAVIS
342
et al., 2006; LORIG et al., 2006; GENERALITAT DE CATALUNYA, 2007; OSBORNE
et al., 2007; COULTER et al., 2008; PARTNERSHIP FOR PREVENTION, 2008; STAN-
FORD EDUCATION RESEARCH CENTER, 2008); e do uso dos recursos (FRIES et al.,
1997; CHARLTON et al., 1990; LORIG et al., 1993; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001;
ROBINSON et al. 2001; OSMAN et al., 2002; BOURBEAU et al., 2003; KENNEDY
et al., 2003; GALLEFOSS, 2004; SINGH, 2005a; KENNEDY et al., 2007; STANFORD
EDUCATION RESEARCH CENTER, 2008).
Para a elaborao conjunta, pela equipe de sade e pessoa usuria, do plano
de autocuidado tem sido proposta uma metodologia dos 5 As (em ingls, assess,
advise, agree, assist e arrange).
A avaliao (assesment) consiste no entendimento das crenas, dos conhecimentos
e dos comportamentos das pessoas usurias em duas reas: sanitria e motivacional.
Na rea sanitria h que se entender o problema da pessoa: que condio crnica
tem, a severidade dessa condio, a capacidade de autocuidar-se e o que ela sabe
sobre essa condio de sade. O componente emocional envolve a compreenso
do desejo de mudar os comportamentos de sade e a identificao das barreiras
para atingir esse objetivo. Aqui, as teorias psicolgicas e comportamentais como o
modelo dos estgios de mudana e a entrevista motivacional, so ferramentas que
tm sido utilizadas.
O aconselhamento (advice) consiste na transmisso de informaes especficas
sobre os riscos e os benefcios das mudanas por meio da educao em sade e
de treinamento de habilidades. Informaes ajudam as pessoas a valorizar a impor-
tncia de mudar seus comportamentos e a aumentar a motivao. Clement (1995)
demonstrou que 76% dos portadores de diabetes tipo 2 no tinham informaes
adequadas sobre essa condio de sade. Alm disso, muitos portadores de diabetes
aprendem a checar a glicemia, mas no compreendem o significado dos nmeros
obtidos na medida. Perguntar s pessoas, especialmente aos adultos, antes de
informar, o que elas desejam saber fundamental para se iniciar um processo de
ensino-aprendizagem eficaz, vez que adultos s aprendem o que lhes significativo.
importante, tambm, fechar o ciclo de informao, perguntando s pessoas se elas
entenderam o que foi informado, j que metade delas no consegue compreender as
informaes passadas pela equipe de sade. H evidncia de que esse fechamento
do ciclo melhora a compreenso das pessoas usurias e os resultados na ateno
aos portadores de diabetes (SCHILINGER et al., 2003).
A concordncia (agree) consiste na elaborao conjunta do plano de autocuidado
baseado nas prioridades, convices e confiana para mudar as pessoas. De nada
adiantam as estratgias tradicionais de dizer para as pessoas que elas devem parar
343
de fumar ou devem andar 30 minutos por dia. H que se mudar isso por meio de
uma relao colaborativa entre os profissionais de sade e as pessoas.
A assistncia (assist) consiste na identificao das barreiras pessoais, das estra-
tgias, das tecnologias de soluo de problemas e dos apoios social e ambiental
para o autocuidado. H evidncia de que a assistncia, adequadamente realizada,
associa-se com melhoria do controle glicmico em portadores de diabetes (VAN
DAM et al, 2003) e em controle da presso arterial em portadores de hipertenso
(BOULWARE et al., 2001)
O monitoramento (arrange) consiste na elaborao e execuo conjunta de um
sistema de monitoramento. O autocuidado apoiado no uma atividade de curto
prazo; ao contrrio, exige um acompanhamento regular e sistemtico por muito
tempo. O monitoramento pode ser feito de vrias formas, dependendo das condi-
es objetivas do sistema de ateno sade e das preferncias das pessoas: visitas
regulares aos servios, telefone, correio eletrnico, grupos de pares ou recursos
comunitrios. H evidncias de que o monitoramento regular melhora os ndices
glicmicos dos portadores de diabetes (GRIFFIN e KINMONTH, 2000; NORRIS et al.,
2002) e melhora o controle da hipertenso (FAHEY et al., 2005).
Um fator central do autocuidado apoiado est na elaborao de um plano
de ao, conjuntamente, pela equipe de sade e pelos portadores de condies
crnicas. Uma forma de elaborar esse plano atravs de entrevistas motivacionais
(MORRISON, 2007).
Os objetivos do plano de autocuidado so: identificar as mudanas que devem
ser realizadas; descrever o que, onde, quando, quanto e com que frequncia as
mudanas ocorrero; identificar e listar as barreiras a essas mudanas e identificar
e listar as estratgias de superao dessas barreiras; avaliar o grau de confiana das
pessoas em cumprir as metas; e documentar e monitorar essas metas.
A forma como as pessoas se colocam frente a uma condio crnica varia de
uma atitude ativa e de convivncia com suas restries ou de forma mais reativa ou
de reduo de sua sociabilidade, muitas vezes colocando sua condio de sade
como o centro de sua vida. A diferena entre essas posturas diante da ocorrncia
de uma condio crnica no determinada pela condio em si, mas pela forma
como as pessoas decidem manej-la. A expresso deciso central nas condies
crnicas porque o autocuidado constitui, sempre, uma deciso entre ajudar-se ou
no fazer nada.
344
A deciso pelo autocuidado implica uma pessoa: decidir sobre as metas que
deseja atingir; construir alternativas para atingir essa metas; elaborar um plano de
autocuidado para chegar a essas metas; implantar o plano de ao; monitorar os
resultados; fazer mudanas quando necessrias; e celebrar as metas realizadas. O
apoio de equipe de sade ou de familiares e amigos pode ajudar na construo do
plano de ao. Decidir o que fazer pode ser a parte mais difcil e exige realismo e
especificidade por parte do autocuidador. Para atingir as metas fundamental ela-
borar alternativas e, para isso, preciso elaborar uma lista delas e escolher as mais
viveis. A elaborao do plano de cuidado deve ser feita a partir de planos de ao
de curto prazo, por exemplo, planos semanais. Ele deve conter aes especficas que
podem ser realistamente cumpridas no tempo definido. As aes do plano devem
corresponder ao que as pessoas desejam e podem fazer de forma sistemtica. As
aes devem estar referidas a comportamentos especficos; portanto, no se vai
planejar relaxar naquela semana, mas ouvir todos os dias os tapes de relaxamento;
ou, no se vai planejar perder um quilo, mas eliminar a comida depois do jantar.
O plano de ao deve conter o que fazer, onde fazer, quanto fazer, quando fazer
e com que frequncia. Por exemplo, o qu: caminhar; onde: no quarteiro; quanto;
quinze minutos por dia; quando, no incio da manh; e com que frequncia, todos
os dias. fundamental que o plano de ao contenha o grau de confiana da pessoa
em cumpri-lo. Para isso, a pessoa deve fazer-se a seguinte questo: numa escala de
0 a 10, sendo 0 totalmente no confiante e 10 totalmente confiante, quo certo
est de que cumprir aquele plano de ao. Um escore de 7 ou mais significa que o
plano realista e dever ser cumprido. Se o resultado for inferior a 7 o plano deve
ser refeito com metas menos ambiciosas. O plano deve ser escrito e colocado num
lugar visvel para ser consultado todos os dias.
No final de cada semana o plano deve ser revisto. Isso permite adequar o plano
s possibilidades reais da pessoa. Para isso, devem-se utilizar mtodos de soluo de
problemas: identificar o problema, listar as alternativas para solucion-lo, escolher
as alternativas mais viveis, monitorar os resultados e, em algumas circunstncias,
aceitar a ideia de que o problema no pode ser solucionado nesse momento. Por
fim, a pessoa deve celebrar seus sucessos, o que pode ser feito por autoincentivos
que so coisas agradveis ou pequenos presentes que se autopropiciam aps atingir
as metas (LORIG et al., 2006).
O estabelecimento de metas e a concordncia das pessoas em definir as atividades
para alcan-las um fator importante para se chegar a bons resultados no manejo
das condies crnicas (HANDLEY et al., 2006) e tem-se verificado que se associa
com melhores padres de alimentao (AMMERMAN et al., 2002) e de exerccios
fsicos (SHILTS et al., 2004). A Associao Americana de Cardiologia e a Associao
345
Americana de Diabetes recomendam a definio de metas como um componente
da reduo dos riscos cardiovasculares (BODENHEIMER, 2007).
O Boxe 18 apresenta um formulrio para elaborao e monitoramento do plano
de autocuidado apoiado.
Boxe 18: Um exemplo de plano de autocuidado apoiado
Nome
Data
1. Meta: O qu? Onde? Quanto? Quando? Com que frequncia?
Exemplo: Essa semana irei caminhar na Praa JK, durante 30 minutos, aps o caf da manh,
todos os dias.
2. As principais barreiras para alcanar essa meta so:
3. As aes que posso fazer para superar essas barreiras so:
4. Meu grau de confiana em alcanar a meta (de 0, totalmente sem confiana, a 10, total-
mente confiante
5. Monitoramento
DIA CHECKLIST COMENTRIOS
Segunda-feira
Tera-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sbado
Domingo
Fonte: Adaptado de Lorig et al. (2006)
So importantes, no autocuidado apoiado, as redes de apoio social. Estudo rea-
lizado em 2.240 mulheres da Universidade Estadual do Rio de Janeiro com relao
ao autoexame das mamas, considerado um marcador do autocuidado em mulheres,
verificou que a chance de realizar o autoexame mais frequente foi duas vezes maior
entre as mulheres com maior apoio social, quando comparadas com as que contavam
com menor apoio (ANDRADE et al., 2005).
346
As condies crnicas, especialmente, as doenas crnicas, vm acompanhadas
de sintomas. Em geral, no podem ser percebidos por outras pessoas e so difceis
de serem descritos, em sua singularidade, mesmo pelos profissionais de sade. Os
principais sintomas so fadiga, estresse, dificuldade de respirao, dor, raiva, depres-
so e problemas de sono que interagem entre si e se retroalimentam.
Esses sintomas, contudo, manifestam-se de forma muito especial em cada porta-
dor de condio crnica. Por isso, o autocuidado apoiado deve envolver a capacidade
das pessoas de gerenciarem os seus sintomas. Isso feito por meio de mtodos de
soluo de problemas, como se viu no plano de ao do autocuidado. Primeiro,
fundamental identificar o sintoma que se sente. Depois, preciso tentar determinar a
causa do sintoma em cada momento em que se manifesta e isso no fcil porque os
sintomas das condies crnicas so numerosos, complexos e inter-relacionados. Por
exemplo, a fadiga pode ser causada por uma condio crnica, por inatividade fsica,
por alimentao inadequada, por descanso insuficiente, por problemas emocionais
(estresse, ansiedade, medo e depresso) e por certos medicamentos. Um meio para
alcanar esse passo escrever um dirio sobre como se manifestam os sintomas.
Uma vez identificada a causa mais fcil usar tcnicas de manejo do sintoma. Por
exemplo, no caso estresse podem ser utilizadas, rotineiramente, diferentes tcnicas
de relaxamento muscular e de meditao (LORIG et al., 2006).
O autocuidado apoiado envolver, algumas vezes, a proviso de recursos materiais
para que seja implantado. o caso de medicamentos e equipamentos de sade. Mas
o mais significativo consiste na mobilizao dos recursos comunitrios que existem
nos clubes, nas igrejas, nas escolas, nas associaes de portadores de condies
crnicas e em outros movimentos sociais.
H evidncias de que o autocuidado apoiado apresenta resultados favorveis no
controle das condies crnicas.
A Organizao Mundial da Sade (2003) afirma categoricamente, em documen-
to sobre os cuidados para as condies crnicas: H evidncias substanciais, em
mais de 400 estudos sobre autocuidado, de que os programas que proporcionam
aconselhamento, educao, retroalimentao e outros auxlios aos pacientes que
apresentam condies crnicas esto associados a melhores resultados.
H evidncias de que o autocuidado apoiado permite obter consequncias posi-
tivas nos resultados sanitrios (LORIG e HOLMAN, 1993; DEPARTMENT OF HEALTH,
2001; RENDERS et al., 2001; NORRIS et al., 2002; GUEVARA et al., 2003; INSTITU-
TE OF MEDICINE, 2003; NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE, 2003;
WARSI et al., 2003; WARSI et al., 2004; COULTER et al., 2008); na qualidade de vida
347
(DEPARTMENT OF HEALTH, 2001); na satisfao das pessoas usurias (BARLOW et
al., 2000; DEPARTMENT OF HEALTH, 2001; BARLOW et al., 2002); na qualidade da
ateno (BROWN, 1990; BARLOW et al., 1998; BARLOW et al., 2001; MONNINKHOF
et al., 2003); e no uso dos recursos (LORIG et al., 1989; CHARLTON et al., 1990;
LORIG et al., 1993; FRIES et al., 1997; COLE, 1998; BARLOW et al., 1999; BARLOW
et al., 2001; OSMAN et al., 2002; INSTITUTE OF MEDICINE, 2003; KENNEDY et al.,
2003; SHEARER et al., 2004; FOSTER et al., 2007).
O Boxe 19 descreve sucintamente um dos manuais mais conhecidos e utilizados
sobre o autocuidado apoiado, produzido pela Universidade de Stanford nos Estados
Unidos.
Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de
desenvolvimento do autocuidado apoiado
A proposta de desenvolvimento do autocuidado apoiado, exposta em um livro para utilizao
pelos portadores de condies crnicas, foi elaborada a partir do estudo de autocuidado nas
condies crnicas da Universidade de Stanford, Califrnia, Estados Unidos.
O objetivo do manual possibilitar aos portadores de condies crnicas viver uma vida saudvel,
com autonomia e prazer pela vida, com base em aes de autocuidado.
O autocuidado definido pelo seguinte raciocnio lgico: a condio crnica tem longa durao
ou permanente; as pessoas convivem, em geral, com a condio todo o tempo de sua vida; os
profissinais de sade cuidam do portador de condio crnica por poucas horas no ano; logo,
impossvel manejar bem a condio crnica sem o autocuidado apoiado.
O autocuidado apoiado implica o conhecimento das causas da condio crnica, do que pode ser
feito e de como a condio ou as intervenes clnicas afetam a vida das pessoas. O autocuidado
apoiado no significa que os portadores de condio crnica devam assumir, exclusivamente, a
responsabilidade por sua sade, mas que conheam a sua condio e co-participem da elaborao
e do monitoramento do plano de cuidado, juntamente com a equipe de sade, numa relao
colaborativa.
Uma caracterstica do autocuidado a necessidade e a busca de apoio. Por isso, fala-se de auto-
cuidado apoiado. O apoio pode vir da equipe de sade, da famlia, dos amigos e/ou da comuni-
dade. Recursos importantes para o autocuidado apoiado so organizaes comunitrias como as
associaes de portadores de condies crnicas especficas, grupos religiosos da comunidade,
comunidades virtuais, organizaes sociais e o acesso a informaes, especialmente na Internet.
As condies crnicas apresentam sintomas que necessitam de ser manejados no autocuidado.
Os sintomas mais comuns so: a fadiga, o estresse, as dificuldades respiratrias, as dores, os
desconfortos fsicos, as raivas, as depresses e os distrbios do sono.
As aes de autocuidado apoiado relativas s condies crnicas e aos seus sintomas envolvem:
as tcnicas de relaxamento e meditao; os exerccios fsicos regulares; o desenvolvimento da
flexibilidade por meio de alongamentos; a comunicao com outras pessoas e com a equipe de
sade; a busca de uma sexualidade positiva; o desenvolvimento de hbitos alimentares saudveis;
a capacidade de lidar com a questo da morte; e o autocuidado em relao aos medicamentos.
348
Boxe 19: Vivendo uma vida saudvel com condies crnicas: um manual de
desenvolvimento do autocuidado apoiado
Alguns captulos do livro so dedicados a condies crnicas singulares como as doenas respira-
trias crnicas, a hipertenso e as doenas cardiovasculares, as artrites e o diabetes.
Fonte: Lorig et al. (2006)
As consideraes feitas sobre o autocuidado apoiado devem ser refletidas em
relao ao SUS. Em geral, esse tema, to importante no cuidado das condies cr-
nicas de sade, no tem sido tratado teoricamente com a prioridade que merece,
nem incorporado, rotineiramente, na prtica social do SUS.
A ateno sade no SUS fortemente centrada na ateno profissional e, dentro
dela, no cuidado mdico e, suplementarmente, do enfermeiro. Isso sobrecarrega a
agenda desses profissionais e torna o sistema ineficiente porque os mdicos e en-
fermeiros so sobredemandados por pessoas usurias com riscos menores 65% a
80% delas que poderiam estar com uma ateno focada no autocuidado apoiado,
com melhores resultados e com um uso mais eficiente dos recursos escassos.
absolutamente fundamental que o autocuidado apoiado seja colocado em
discusso e que seja introduzido nos modelos de ateno sade do SUS. No h
como enfrentar uma situao de sade em que da carga de doena constituda
por condies crnicas sem implantar um modelo de ateno s condies crnicas
e, nele, esse componente to fundamental para a efetividade e a eficincia dos
sistemas de ateno sade que o autocuidado apoiado.
A adoo do autocuidado apoiado, como indicam as evidncias produzidas em
muitos pases, determinar melhorias na qualidade da ateno e nos resultados
sanitrios e econmicos do SUS.
A GESTO DA CLNICA
As consideraes sobre a gesto da clnica so feitas em relao aos seus funda-
mentos, s suas origens, ao seu conceito e aos tipos de tecnologias mais utilizadas.
OS FUNDAMENTOS DA GESTO DA CLNICA: A SINGULARIDADE DOS
SISTEMAS DE ATENO SADE
Os sistemas de ateno sade apresentam algumas caractersticas que o singu-
larizam em relao a outros sistemas sociais complexos. Essas caractersticas singu-
lares foram agrupadas por Mendes (2002b) em caractersticas gerais, existncia de
349
riscos catastrficos, suscetibilidade aos valores societais, singularidade econmica,
singularidade do objeto, singularidade tecnolgica e singularidade organizacional. A
manifestao dessas singularidades na prtica social desses sistemas faz-se atravs
de leis e princpios universais que os governam.
Os sistemas de ateno sade, inscrevem-se no campo das cincias biolgicas,
em geral, e no campo da medicina, em particular. Portanto, lidam, muitas vezes,
com fenmenos biolgicos cujas incertezas esto sempre presentes. Ainda que haja
esforos recentes para diminuir essas incertezas, no possvel operar com certeza
absoluta nas intervenes sanitrias (FERRAZ, 2008).
O desvendamento dessas singularidades dos sistemas de ateno sade e das leis
e princpios universais que os regem est na base de um movimento que caracteriza
a gesto da sade no incio do sculo XXI e que se manifesta pelo deslocamento
da gesto de meios para a gesto de fins e, por consequncia, do desenvolvimento
e implementao da gesto da clnica. Assim, os modelos de ateno s condies
crnicas alm de convocarem uma nova clnica, exigem uma nova gesto, a gesto
da clnica.
As singularidades mais expressivas so as econmicas e as organizacionais e os
princpios e leis que, em parte, delas derivam.
A SINGULARIDADE ECONMICA DOS SISTEMAS DE ATENO SADE
A natureza econmica singular dos servios de sade foi identificada a partir do
trabalho seminal de Arrow (1963).
A primeira diferena fundamental est na imprevisibilidade das doenas, o que
gera incerteza e transforma informao e conhecimento em mercadorias. A informa-
o, sob a forma de cuidados especializados, o que adquirido dos profissionais
de sade. O carter fugidio da informao como mercadoria sugere que ela se afasta
de forma considervel das premissas usuais acerca de sua comercializao.
A demanda por servios de sade irregular e imprevisvel, ao contrrio da de-
manda por outros bens porque est associada a um ataque integridade pessoal.
Assim, a doena no constitui, apenas, um risco, mas est associada a um custo,
expresso pela diminuio ou perda de capacidade de trabalho.
Os servios de sade constituem atividades em que o produto e a atividade de
produo so idnticos. Nesses casos, a mercadoria adquirida no pode ser testada
pelo consumidor antes de compr-la e isso introduz um elemento de confiana entre
350
prestador e consumidor. O comportamento dos profissionais de sade suposta-
mente governado por uma preocupao com o bem-estar do consumidor, o que
no um comportamento esperado do vendedor de outros produtos.
A orientao para a coletividade distingue os servios de sade de outros neg-
cios em que o autointeresse ou a motivao individual egosta dos participantes
a norma aceita.
H outras diferenas entre os servios de sade e outros negcios: a propaganda
e a competio por preos so praticamente inexistentes; os cuidados prescritos
pelos profissionais de sade seriam supostamente destitudos de autointeresse; os
cuidados deveriam ser orientados pelas necessidades das pessoas e no limitados
por consideraes financeiras.
A alocao de recursos nos sistemas de ateno sade sofre uma grande
influncia de compulses ticas. H enorme incerteza em relao ao produto. A
recuperao de uma doena to imprevisvel quanto sua incidncia.
H uma forte assimetria de informao entre os profissionais de sade e as pessoas
que demandam seus cuidados e as duas partes so conscientes dessa assimetria.
Essa assimetria de informao, conjuntamente com a urgncia de alguns servios
de sade, est na base de um fenmeno especial desses servios: a induo da
demanda pela oferta.
A elasticidade da demanda induzida no est, rigorosamente, estabelecida, mas
o governo dos Estados Unidos fixou um valor de 0,5 para efeitos de planejamento.
Para pases em desenvolvimento, essa elasticidade muito mais alta que nos pases
desenvolvidos, dada a fragilidade regulatria neles vigente. A ao discricionria dos
profissionais de sade, nesses pases, decorrente da quase inexistncia de aplicao
dos instrumentos de gesto da clnica, eleva a elasticidade da demanda induzida a
1,0. Em sntese, a elasticidade da demanda induzida comparativamente maior que
a elasticidade preo da demanda (HSIAO, 2000).
A possibilidade dos profissionais de sade de induzirem a demanda est associada
ao fato de que esses profissionais vo receber mais dinheiro ao oferecer mais servi-
os. Mas pode ocorrer que os profissionais de sade podem no receber incentivos
financeiros para prestar mais servios, mesmo quando eles tm a capacidade de
faz-lo (RICE, 1998). , por isso, que se colocam, como alternativos, os sistemas de
pagamento que facilitam a induo da demanda pela oferta, como o pagamento
por unidade de servio ou por procedimentos, e os sistemas que a dificultam, como
o pagamento por capitao ou por oramento global.
351
O fenmeno da induo da demanda pela oferta um dos elementos que tor-
nam as medidas de racionalizao da oferta pagamento por capitao, reviso de
uso, avaliao tecnolgica em sade, oramentos globais etc. superiores quelas
de racionalizao da demanda, no controle dos custos dos sistemas de ateno
sade (RICE, 1998).
Os problemas informacionais na economia dos servios de sade podem gerar
relaes imperfeitas de agncia, quando examinados no ngulo da teoria principal-
-agente. Os profissionais de sade podem agir como agentes, simultaneamente, das
pessoas e das organizaes de sade. A teoria econmica adverte que h problemas
na relao principal-agente quando o agente levado a perseguir seus objetivos
prprios em detrimento do principal. Em certo sentido, esses problemas podem ser ali-
viados criando incentivos apropriados para os agentes e monitorando e sancionando
os seus comportamentos. Contudo, os problemas tornam-se particularmente agudos
quando h mltiplos principais para um nico agente, colocando esses agentes em
diferentes direes (MILLS et al., 2001). Por exemplo, um mdico num hospital pode
ser visto como um agente para a pessoa a que atende, tentando prestar o melhor
cuidado possvel, ou como um agente para o administrador hospitalar que pode
ter um objetivo, como o controle de custos, incompatvel com as necessidades da
pessoa usuria do hospital.
Quanto oferta, a entrada no livre, o que restringe o suposto da completa
mobilizao dos fatores de produo. Os custos da educao nas profisses de sade
alto e h necessidade de certificao para o exerccio profissional e, alm disso,
de educao permanente.
A determinao de preos no a usual da teoria econmica. H uma extensiva
discriminao de preo de acordo com a renda, com o extremo de custo zero para
pessoas indigentes ou para usurios de sistemas pblicos. A competio por preos
no muito encontradia.
H a presena da indivisibilidade. Na teoria econmica existe indivisibilidade quan-
do um bem ou servio, ao ser oferecido, serve, da mesma forma, a um ou a inmeros
consumidores. Os servios de sade constituem indivisibilidades muito importantes.
Os seguros contra os riscos sanitrios apresentam srios problemas na sua prtica
social, decorrentes, principalmente, do fato de que o seguro um contrato em que
um terceiro, o segurador, assume os riscos e concorda em pagar pelos servios de
sade prestados ao usurio. Os problemas mais importantes, encontrados nos seguros
de sade, so o dano moral (moral hazard), a seleo adversa e a seleo de riscos.
352
O dano moral significa que as pessoas tendem a sobreutilizar os servios de sade
por estarem cobertas por um seguro. Como observa Pauly (1968), no clssico tra-
balho a respeito, isso no resulta de um desvio moral, mas de um comportamento
racional do consumidor. Teoricamente, o dano moral pode apresentar dois grandes
problemas. O primeiro que as pessoas, alm de tenderem a consumir mais servios,
podem, tambm, sobreutilizar os servios mais caros em relao sua efetividade,
levando a baixos ganhos por unidade monetria invertida. O segundo, pode haver um
incentivo para que as pessoas descuidem das atividades promocionais e preventivas
porque no incorrero em custos de tratamento, se ficarem doentes.
H quem indique que o dano moral pode determinar, nos seguros pblicos uni-
versais de sade, uma perda de recursos decorrente da sobreutilizao de servios
de custo zero, denominadas de perda do sistema de bem-estar. Essa posio decorre
de anlises realizadas sobre o clssico experimento realizado pela Rand Corporation,
nos Estados Unidos, que permitiram a Feldman e Dowd (1991) quantificarem essas
perdas. Para control-las, podem ser introduzidas estratgias de co-pagamento
para desestimular a demanda excessiva (PHELPS, 1995). Rice (1998) contraps-se
fortemente a esse posicionamento das perdas do sistema de bem-estar, tanto no
aspecto metodolgico quanto poltico. Do ponto de vista metodolgico, questiona
a generalizao dos dados a partir da amostra do estudo. Do ponto de vista das
polticas de sade, ratifica as constataes de Starr (1994) de que as distores do
sistema de ateno sade so determinadas por incentivos que expandem, incon-
trolavelmente, as prticas mdicas, determinando uma sobreoferta dos servios. Isso
gera consequncias perversas como a oferta de servios desnecessrios.
A seleo adversa d-se, predominantemente, pela ao racional das pessoas
usurias de seguros sade e expressa a possibilidade de que o segurado tenha custos
mdios maiores que a seguradora pode pagar. Isso ocorre porque a quantidade de
cobertura que uma pessoa adquire depende do autoconhecimento de sua sade e
de seus riscos. Nessas condies, as pessoas mais jovens e mais saudveis tendero
a no adquirir o seguro por considerarem seus riscos menores do que aqueles im-
plcitos no prmio a pagar. Por outro lado, os consumidores de mais alto risco tero
maior interesse em participar do seguro. A seleo adversa pode levar a que pessoas
idosas e portadoras de patologias crnicas tendam a pagar prmios muito altos que
os impossibilite de participar do seguro sade (PEREIRA,1995).
Com a finalidade de se protegerem da combinao de baixos prmios e custos
potenciais elevados, os seguradores utilizam-se da seleo de riscos (cream skimming).
Aumentam seus custos administrativos para refinar os mecanismos de controle e
criam barreiras para a filiao de pessoas de maior risco ou portadoras de patologias
de alto custo e/ou desenvolvem mecanismos para a desfiliao dessas pessoas. A
353
seleo de riscos facilitada pela extrema concentrao da severidade e dos custos
das doenas num nmero relativamente pequeno de pessoas. Os seguradores, no
raro, dividem os segurados em grupos, por critrios de riscos, e cobram prmios
diferenciados que gravam, fortemente, os de maior risco. E, muitas vezes, a com-
petio entre seguradores se d mais pela capacidade de selecionar riscos que por
qualidade e preo dos servios prestados (ENTHOVEN, 1988).
A presena de danos morais e seleo adversa, do lado dos segurados, e da
seleo de riscos, do lado dos seguradores, cria uma contradio quase insupervel
que torna os seguros de sade de difcil regulao.
Certos servios de sade constituem bens pblicos, ou seja, o consumo por
uma pessoa no reduz a quantidade disponvel para os outros consumirem; so,
tipicamente, bens em relao aos quais nenhum consumidor pode ser excludo: se
so disponveis para algum, devem ser disponveis para todos, no mnimo, local
e temporariamente. Se os bens pblicos devem estar disponveis, eles devem ser
financiados pelo Estado ou por alternativas no mercadolgicas (MUSGROVE, 1996).
Os servios de sade so carregados de externalidades, entendidas como efeitos
de um agente econmico que gera benefcios ou prejuzos a outros agentes e que
no contabilizada na formao de preos. Nesses casos, o consumidor pode adqui-
rir uma interveno e beneficiar-se dela, mas no pode impedir no consumidores
de, tambm, retirar, dela, algum benefcio (MUSGROVE, 1996). Um exemplo o
controle de tuberculose. Uma pessoa ao tratar-se melhora individualmente, mas,
tambm, impede que a sua doena infecte outras pessoas. Por outro lado, os cus-
tos econmicos e sociais do tratamento e o fato de que os sintomas desaparecem
precocemente, pode levar ao abandono do tratamento com consequncias para o
doente e para outras pessoas.
Os mercados de produtos farmacuticos e de equipamentos biomdicos esto
protegidos pela legislao de patentes. Na prtica, essa legislao gera monoplios
de medicamentos e de tecnologias por um nmero considervel de anos, o que
perturba a competitividade e a eficincia desses mercados.
Em seu conjunto, essas caractersticas econmicas dos servios de sade levam
configurao de um mercado imperfeito, gerando as falhas de mercado. Essas falhas,
na teoria econmica, representam um desequilbrio entre o que o mercado oferta
e o que consumidores racionais, plenamente informados, deveriam demandar. As
falhas de mercado levam a um desbalanceamento entre as necessidades das pessoas
e a oferta ou a demanda por servios de sade (MUSGROVE,1996) e significam a
ausncia de pr-requisitos para o funcionamento de um mercado competitivo. A
354
existncia das falhas de mercado nos sistemas de servios de sade torna precria a
regulao mercadolgica e convoca a ao regulatria do Estado.
A SINGULARIDADE ORGANIZACIONAL DOS SISTEMAS DE ATENO SADE
A teoria das organizaes uma disciplina que evoluiu da concepo de organi-
zaes como sistemas programveis maneira das mquinas a sistemas complexos,
permanentemente mutveis e adaptveis. Assim, a viso racionalista e positiva das
organizaes foi substituda por uma outra que reconhece a complexidade, a mul-
ticausalidade, a indeterminao e a inexistncia de uma ordem natural.
Morgan (1996) tenta explicar o funcionamento das organizaes atravs do uso
de metforas: a organizao como mquina, como organismo, como crebro, como
cultura, como sistema poltico, como presdio psquico, como fluxo e transformao
e como instrumento de dominao.
Uma estratgia alternativa de explicao do funcionamento das organizaes
trata de consider-las em termos de configuraes que expressem sistemas tpicos
de relaes entre atributos. Isso permite estabelecer para cada organizao-tipo,
caractersticas, modos de funcionamento e problemas especficos.
Mintzberg sugere que as organizaes so constitudas por operadores, os que
produzem bens e servios; por um centro de decises; por gerentes; por uma tecnoes-
trutura de especialistas que planeja o trabalho dos operadores; e por pessoal de apoio.
Essas diferentes estruturas esto ligadas por um sistema crenas, representaes e
tradies que compem a cultura organizacional. Em funo das singularidades de
composio dessas estruturas, as organizaes so codificadas por esse autor em
sete configuraes principais: empreendedora, mecanicista, profissional, diversificada,
inovadora, missionria e poltica (MINTZBERG,1979; MINTZBERG, 2003).
As organizaes de sade so, de acordo com essa tipologia, organizaes profis-
sionais. Isso significa que so organizaes que dependem fundamentalmente, para
operar bem, de seus operadores. O trabalho de produo exige qualificaes de alto
nvel e no se presta bem formalizao; o mecanismo dominante de coordenao
a padronizao das qualificaes; o saber e as habilidades so formalizados atravs
do processo de formao; as normas so definidas pelas associaes de profissionais;
e devido complexidade e variabilidade do seu trabalho, os profissionais tm alta
liberdade nas decises relativas ao tipo e maneira de produzir os servios. Como
consequncia, os papis da tecnoestrutura, dos gerentes e dos centros de decises,
nessas organizaes profissionais , de alguma forma, limitado. Os profissionais
precisam de servios de apoio, mas eles podem produzir quase tudo sem os outros
355
componentes da organizao. O ambiente dessas organizaes complexo, com
tendncias para a estabilidade. A autonomia relativa dos profissionais segmenta a
organizao em distintos grupos de interesses divergentes, o que dificulta as mudan-
as organizacionais mais integrais e o trabalho multiprofissional. Contraditoriamente,
a autonomia dos profissionais facilita as micromudanas (DUSSAULT, 1992).
Nas organizaes profissionais h dificuldades para a formalizao e o controle
dos processos de trabalho e, por isso, a centralizao e a burocratizao no so
estratgias administrativas compatveis com a produo de servios de qualidade.
Nas organizaes profissionais de sade agregam-se outras singularidades: elas
atendem a necessidades complexas e variveis, o que implica autonomia dos ope-
radores para adaptar os servios s caractersticas especiais das pessoas usurias;
h um grande desequilbrio de informao entre os profissionais e as pessoas usu-
rias dos servios; os resultados dos servios de sade so difceis de estabelecer e
medir; a prestao dos servios de sade comporta uma dimenso tica e moral
inquestionvel; e os profissionais tendem a ser mais leais sua profisso que sua
organizao (DUSSALT, 1992).
A tenso entre autoridade administrativa e autoridade de especialistas foi abor-
dada, tambm, por Etzioni (1989), autor da corrente estruturalista, que classifica
os servios de sade como organizaes especializadas, com uma composio de
tcnicos e especialistas superior a do pessoal administrativo, o que complexifica o
processo de gerncia. O princpio individualizado da autonomia mdica, conside-
rado necessrio para o trabalho especializado eficiente, uma vez que deve adaptar
os servios s demandas especficas das pessoas usurias, ope-se ao princpio da
autoridade administrativa, controle e coordenao das aes como um todo e difi-
culta o trabalho de equipe nos servios de sade devido aos limites disciplinares e
corporativos.
Como resultado da singularidade organizacional dos sistemas de ateno sade,
suas instituies apresentam uma srie de caractersticas: no funcionam mecanismos
de coordenao autoritrios ou excessivamente centralizados; devem ser organi-
zaes flexveis e adaptveis s mudanas externas; a autonomia dos profissionais
deve ser submetida a algum de tipo de controle; a autonomia dos profissionais
uma condio necessria para a oferta de servios de qualidade; a participao da
populao usuria nas decises desejvel; h de haver mecanismos de deciso por
consenso; so necessrios mecanismos de controle dos interesses corporativos; e os
profissionais devem trabalhar por responsabilidade. Em sntese, as organizaes de
ateno sade, enquanto organizaes profissionais, no podem ser burocratizadas.
356
As organizaes de ateno sade operam com um nmero monumental de
microdecises clnicas. Ocorre que essas microdecises clnicas, devido s leis e aos
princpios do sistema de ateno sade, esto longe de serem racionais, espe-
cialmente no que concerne variabilidade dos procedimentos de sade ofertados
populao. Por essa razo, instala-se uma permanente contradio: como orga-
nizaes profissionais, as organizaes de ateno sade no podem controlar
demasiadamente as aes de seus operadores, mas, por outro lado, no podem
deixar que atuem com total autonomia. Da que a gesto dessas organizaes
sempre se far com algum conflito entre os profissionais-operadores e os gerentes
da tecnoestrutura.
Isso coloca a necessidade de uma gesto em sintonia fina que permita aos pro-
fissionais sentirem-se responsveis pelos servios, mas que os imponha algum tipo
de constrangimento. O que significar a construo de uma organizao dialgica
em que os profissionais da ponta participem das decises estratgicas e operacionais
e em que os instrumentos de constrangimento da liberdade clnica, expressos em
diretrizes clnicas, sejam acordados com os profissionais. Em concluso, a natureza
singular das organizaes de sade convoca a gesto da clnica.
OS PRINCPIOS E AS LEIS DOS SISTEMAS DE ATENO SADE
Alm de apresentarem caractersticas muito singulares, os sistemas de ateno
sade guiam-se por alguns princpios e obedecem a algumas leis. Por isso, h
que se conhecer essas caractersticas, essas leis e esses princpios e, tambm, suas
implicaes prticas na cotidianidade do fazer sade para que se possa exercitar
uma boa gesto desses sistemas sociais de altssima complexidade.
Infelizmente, h um desconhecimento quase generalizado dessas singularidades
dos sistemas de ateno sade, o que contribui para dificultar, ainda mais, sua
gesto e, consequentemente, o alcance de seus objetivos.
A Equao de Evans
Essa equao expressa uma lei e diz que em qualquer sociedade e em qualquer
tempo, o total das receitas disponveis para a ateno sade deve ser igual ao
total de rendas recebidas pelos prestadores de servios e, ambas, devem ser iguais
ao valor total de bens e servios utilizados na ateno sade.
Em outros termos: total de receitas = total de rendas = total de despesas (EVANS,
1996).
357
As receitas podem provir de impostos e taxas (T), de prmios de seguros (R) e de
encargos diretos para as pessoas usurias dos servios (C). Essas receitas financiam
a prestao de servios (Q), que tm preos explcitos ou implcitos (P). Mas os pro-
fissionais de sade fazem jus a rendas que dependem dos tipos e quantidades dos
servios que eles ofertam (Z) e dos ndices de pagamentos daqueles recursos (W). O
custo total da ateno sade ser o produto do volume de servios ofertados (Q)
e o preo desses servios (P). Mas eles sero iguais s rendas totais recebidas pelos
que ofertam servios para a ateno sade (EVANS, 1996).
Assim, T + C + R = P * Q = W * Z
Qualquer mudana numa dessas variveis agregadas deve ser equilibrada por uma
mudana compensadora noutra varivel do mesmo lado do sinal de identidade, ou
pela equalizao das mudanas de cada um dos outros termos na identidade. Um
aumento no ndice salarial dos trabalhadores hospitalares (W), por exemplo, pode-
ria ser compensado pela reduo do nmero de empregados (Z), ou pela reduo
no pagamento de outros trabalhadores do sistema de servios de sade (outros
componentes de W * Z). Se isso no ocorrer, ento a despesa total vai aumentar. O
preo implcito dos servios hospitalares (P), deve aumentar, bem como alguns com-
ponentes da receita. Desde que a maioria dos sistemas de ateno sade pblicos
so financiados por impostos, o resultado ser um aumento explcito dos impostos
ou da cota da tributao total que usada para financiar o sistema de ateno
sade. O aumento poderia ser passado adiante atravs de encargos diretos para os
usurios do sistema.
Da mesma forma, um aumento grande da oferta de mdicos no mercado (au-
mento de Z) pode levar a uma necessidade de aumentar as receitas, via incremento
dos impostos, ou compensar os maiores gastos com a diminuio do salrio mdio
dos mdicos (diminuio de W). Isso ocorre porque, tal como gostam de mencionar
os economistas, no h banquete de graa e, portanto, algum tem de pagar por
ele. Ambos ajustes so politicamente desconfortveis.
A Lei de Wildavsky
A Lei de Wildavsky, conhecida como a lei da despesa mdica, foi formulada da
seguinte forma: os gastos dos sistemas de servios de sade vo aumentar at
atingir o nvel dos recursos disponveis, de modo que esse nvel deve ser limitado
para manter os custos controlados (EVANS, 1996).
Numa linguagem mais popular, a Lei de Wildavsky poderia ser denominada de
lei do saco sem fundo dos sistemas de ateno sade. Ela decorre do fato de
358
que os sistemas de ateno sade no dispem de mecanismos internos de equi-
lbrio e tendem a crescer, sem limites, se permitidos. Essa propenso ao crescimento
incontrolado dos gastos dos servios de sade deriva da constatao de que as
necessidades em sade so potencialmente infinitas.
Dada a Lei de Wildavsky, os gestores da sade devem introduzir estratgias que
permitam conter o crescimento tendencial dos gastos dos sistemas de ateno
sade. Para isso, h diferentes estratgias que podem ser manejadas, com maior ou
menor eficincia. Tais estratgias variam segundo o posicionamento de diferentes
correntes frente crise dos sistemas de servios de sade: racionalistas, sistmicos
e estruturalistas (MENDES, 1999). Essas estratgias no so excludentes entre si.
No SUS, a contraposio Lei de Wildavsky feita pela imposio dos tetos
financeiros das programaes pactuadas e integradas.
A Lei de Roemer
Milton Roemer, estudando as taxas de ocupao de hospitais, nos anos 50 e 60,
verificou que essas taxas eram semelhantes em regies com distintas relaes entre
leitos e habitantes. Observou, ento, que, sempre, os leitos ofertados tendiam a ser
utilizados e que, isso, expressava um caso particular da induo da demanda pela
oferta, caracterstica econmica dos sistemas de ateno sade.
Com base em suas verificaes empricas, formulou a Lei de Roemer que diz que
se h leitos hospitalares disponveis, eles tendem a ser usados, independentemente
das necessidades da populao (ROEMER, 1993).
Desde uma perspectiva estrutural, a Lei de Roemer significa que a capacidade
instalada determina o uso. Essa inferncia plausvel porque a nfase em atender s
necessidades ilimitada em relao ao uso total, enquanto que a escolha informada
remota na realidade dos sistemas de ateno sade. O julgamento profissional
pode muito bem ditar ou pelo menos influenciar fortemente os tipos particulares
de ateno sade que so oferecidos s pessoas. E os encargos para as pessoas
usurias claramente influenciam a disponibilidade dessas pessoas ou sua capacidade
de contatar os prestadores de servios e de cumprir suas recomendaes. Entretan-
to, no nvel agregado, essas influncias so esmagadas pelos efeitos da capacidade
instalada.
Dada a existncia da Lei de Roemer, os gestores da sade devem saber diagnostic-
-la, para anular seus efeitos. Uma forma eficaz de contrapor-se Lei de Roemer
utilizar mecanismos de pagamento aos prestadores de servios que desincentivem
359
a sobreprestao de servios hospitalares. Por exemplo, o pagamento por capitao
de um pacote de servios que inclua as internaes hospitalares ou o pagamento
por oramento global para os hospitais, certamente, anulam os efeitos da Lei de
Roemer. Um exemplo de Lei de Roemer, no SUS, o alto percentual de internaes
por condies sensveis ateno ambulatorial, verificado nos hospitais de pequeno
porte que representam 1/3 das internaes totais e que chegam a atingir num ano,
mais de 1 bilho de reais (MENDES, 2002a). Esse hospitais, como so pagos por
procedimentos (AIHs), fazem internaes desnecessrias para compensar seus custos.
Ademais da Lei de Roemer, manifestam-se, nos sistemas de ateno sade,
outros casos particulares de induo da demanda pela oferta. Evans (1996) mostra
que, em diferentes sistemas, o uso de servios mdicos expandiu com aumentos na
oferta de mdicos, de forma suficiente para mant-los lucrativamente empregados.
Bunker et al. (1982) demonstram que o nmero de cirurgias realizadas num sistema
de ateno sade, varia na razo direta do nmero de cirurgies.
A variabilidade na prestao dos servios de sade
A medicina no uma cincia dura; por isso, os servios de sade so providos
com alto grau de incertezas. Essas incertezas levam a diferenas significativas nos
julgamentos de como intervir na ateno sade, o que, por sua vez, gera uma
grande variabilidade dos procedimentos sanitrios.
preciso ter claro que nem toda variabilidade na prestao de servios ruim.
H outro tipo de boa variabilidade que decorre da ateno centrada na pessoa e na
famlia. Mas, certamente, nos servios de sade, h uma predominncia da m varia-
bilidade que reflete os limites do conhecimento profissional e falhas em sua aplicao.
Essa m variabilidade faz com que sejam prestados servios a pessoas que no os
necessitam aumentando os custos do sistema de ateno sade (MULLEY, 2010)
Estudos demonstram que essas ms variaes que no se explicam nem pela
melhor evidncia cientfica, nem pelas necessidades da populao estabelecem-se
pelos diferenciais de prevalncia das doenas, pela disponibilidade dos servios, pelas
preferncias culturais por certos tipos de servios de sade, pela ideologia de uma
certa escola mdica e pelo padro estrutural e financeiro dos incentivos presentes
nos sistemas de ateno sade.
Assim, na prtica dos sistemas de ateno sade, manifestam-se fortes variaes
na prestao de servios de sade entre pases, entre estados e entre cidades de um
mesmo pas, entre unidades de sade de uma mesma cidade e entre sistemas de
financiamento de servios de sade distintos.
360
As variaes interpases so mostradas pelos seguintes dados: a taxa padronizada
de cirurgias duas vezes maior nos Estados Unidos que no Reino Unido; e a razo
de procedimentos selecionados entre Estados Unidos e Canad varia de 8,0/1 para
a ressonncia magntica, 7,4/1 para a radioterapia, e 2,7/1 para a cirurgia cardaca
(BATTISTA et al., 1994).
A variao nos procedimentos mdicos repercute nas tecnologias mdicas. Um
estudo comparativo do uso de tecnologias mdicas selecionadas no Canad, Alema-
nha e Estados Unidos mostrou grandes variaes entre esses trs pases em unidade
de tecnologia por 1 milho de pessoas. Para cirurgia cardaca aberta: Canad, 1,3
por milho; Alemanha, 0,8 por milho; e Estados Unidos, 3,7 por milho. Para radio-
terapia: Canad, 4,8 por milho; Alemanha, 4,6 por milho; e Estados Unidos, 10,3
por milho. Para ressonncia magntica: Canad, 1,1 por milho; Alemanha, 3,7 por
milho; e Estados Unidos, 11,2 por milho (RUBLEE, 1994). H diferenas significativas
nas taxas de utilizao de exames de imagem, em hospitais semelhantes do Canad
e Estados Unidos, sendo 40% maior nos Estados Unidos a utilizao desses exames
complementares. Essa diferena se deve, fundamentalmente, a que os hospitais
americanos utilizam a ressonncia magntica e a tomografia computadorizada,
numa escala 119% maior que os seus congneres canadenses (KATZ et al., 1996).
As variaes intrapases no so menos significativas. As amigdalectomias podem
variar numa relao de 1 para 10 em cidades dos Estados Unidos, o mesmo ocorrendo
com as apendicectomias; as histerectomias podem variar numa relao de 1 para 6,
nos 72 Distritos Sanitrios da Dinamarca; estudos feitos nos Estados Unidos sobre
prostatectomias transuretrais e implantao de marcapassos mostraram variaes
entre 60% e 460% em relao aos padres mdios (WENNBERG e GITTELSOHN,
1973; GLIED, 1997). Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos comparou taxas
de internao por algumas doenas nos estados, no sistema Medicare. A taxa de
internao por asma, variou de 64,8 por 100.000 em Utah a 247,7 por 100.000 no
Kentucky; a taxa de internao por diabetes variou de 91,0 por 100.000 no Havai
a 483,8 por 100.000 no Mississippi; e a taxa de internaes por hipertenso variou
de 70,7 por 100.000 em Utah a 603,5 por 100.000 no Mississipi (LEWIN-VHI, 1994).
Pesquisa realizada na cidade do Rio de Janeiro mostrou que mulheres com melhor
condio social apresentaram maiores chances de partos cesreos; e que a presena
de mdicos contratados pelos hospitais foi fator protetor para chances de cesreas
(PINHEIRO, 2000).
Os servios de sade esto, por suas caractersticas intrnsecas, sujeitos a variaes
na sua oferta e no seu consumo. Dada a deficiente informao das pessoas sobre
361
os servios de sade, pouco provvel que a racionalizao do uso desses servios
possa se fazer, significativamente, do lado das pessoas usurias.
Dada a fora das variaes na prestao de servios de sade e suas conse-
quncias sobre a racionalidade do uso desses servios, que se est propondo um
novo campo da gesto dos sistemas de ateno sade, denominado de gesto
da utilizao dos servios de sade como parte intrnseca da gesto da clnica e
que pode ser definido como as atividades de um sistema de ateno sade desti-
nadas a racionalizar a utilizao dos servios de sade de uma populao definida
(COCHRANE, 2001a).
Um estudo extensivo feito no Reino Unido analisou as variaes da prestao
de vrios servios e props alternativas para a soluo do problema: uma anlise
constante das variaes e a publicao peridica desses dados; uma priorizao das
variaes que tenham maior impacto na equidade, na efetividade, na eficincia e
nos resultados sanitrios; a criao de incentivos para a reduo da variabilidade;
e a elaborao de dirtetrizes clnicas para os procedimentos de maior variabilidade
(APPLEBY, 2011).
A gesto da utilizao vai contrapor-se ao carter entrpico das variaes na pres-
tao de servios de sade e garantir que os objetivos da efetividade, da eficincia
e da segurana dos sistemas de ateno sade possam ser alcanados.
A Lei da Caneta do Mdico
Os mdicos ocupam um papel muito central nos sistemas de ateno sade. A
principal razo que, como se viu, as instituies sanitrias so organizaes base-
adas no conhecimento e, nesse tipo de organizao, h uma grande transferncia
do poder decisrio para os trabalhadores da ponta. E os trabalhadores da ponta que
mais exercitam o poder decisrio nas instituies de sade so os mdicos.
O poder decisrio mais relevante o de ordenar as despesas do sistema de ateno
sade. So os mdicos que tomam as decises de internar as pessoas, de dar as altas
hospitalares, de prescrever os medicamentos, de fazer os exames complementares,
de realizar as cirurgias etc. Para se ter uma ideia do poder mdico basta verificar
que as internaes hospitalares consomem em torno da metade dos recursos dos
sistemas de ateno sade e que os medicamentos gastam outros 10% a 20%.
Os mdicos tomam suas decises e as concretizam atravs de registros escritos
por suas canetas (ou computadores). Da que se denominou de Lei da Caneta do
Mdico a tendncia universal de que a parte mais significativa dos gastos dos sis-
362
temas de ateno sade, mais de 75% em geral, realizada pelos mdicos, com
sua autorizao escrita (DOWLING, 1997).
Um estudo de caso, realizado nos Estados Unidos, revelou que uma empresa de
seguro sade teve um prejuzo de US$ 1,7 milho em um ano e que, desse total,
US$ 1,5 milho foram devidos a cinco mdicos cujos gastos excediam a dois desvios-
-padro acima da mdia ajustada por idade e sexo das pessoas usurias (CONRAD,
1997).
Para contrapor-se Lei da Caneta do Mdico devem ser introduzidos certos
constrangimentos especialmente atravs dos instrumentos da gesto da clnica o
que gera, na governana cotidiana dos sistemas de ateno sade, uma situao
de tenso permanente entre os gestores da sade e os mdicos.
Isso ocorre porque nos sistemas de ateno sade, a responsabilidade de de-
cidir sobre as necessidades das pessoas usurias deveria ser entregue a um grupo
de tcnicos desinteressados, independentes e competentes, cuja proxy social so os
mdicos. Ocorre que os mdicos so treinados sob a tradio hipocrtica de oferecer
todos os tipos de intervenes, a todas as pessoas. Essa tica individual ou hipocrtica
conflita com uma tica social que deriva da necessidade de somente ofertar servios
medicamente necessrios e de comprovada efetividade e segurana quelas pessoas
que mais se beneficiaro com os escassos recursos dos sistemas de ateno sade.
A constatao desse conflito tico, inerente aos sistemas de ateno sade, levou
Maynard (2000) a observar que a tica hipocrtica, muitas vezes, por gerar ineficin-
cias derivadas da alta concentrao de gastos em procedimentos muito intensivos,
nega a pessoas usurias potenciais que deixam de ter acesso ao sistema os servios
que as poderiam beneficiar. O que conformaria uma situao antitica. Em outros
termos, esse importante economista da sade ingls considera a ineficincia mdica,
determinada pela tica individualista e autorizada pela caneta do mdico, antitica.
A Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios
de Sade
Essa lei sustenta-se em abundante evidncia emprica. O trabalho original foi o
clssico experimento da Rand Corporation que verificou que 1% dos americanos
gastava 28% dos recursos totais do sistema de ateno sade (NEWHOUSE et al.,
1981). Num trabalho posterior, Berk e Monheint (1992), trabalhando os gastos com
servios de sade nos Estados Unidos, no ano de 1987, chegaram aos seguintes re-
sultados: 1% da populao gastou 30% dos recursos totais do sistema de ateno
sade; 2% da populao gastaram 41%; 5% da populao gastaram 58%; 20% da
363
populao gastaram 72%; 30% da populao gastaram 91%. Por outro lado, 50%
da populao gastaram, apenas, 3%; e 25% da populao nada gastaram no ano.
Os dados evidenciaram, ainda, que a concentrao est aumentando relativamente,
ao longo dos anos, ainda que com menor fora nos ltimos anos.
Evans (1996) calculou que o 1% dos americanos que mais gastou com servios de
sade teve um dispndio mdio anual de US$ 90.000,00, contra US$ 180,00 para
os 50% que menos gastaram. Esse mesmo autor afirmou que esse padro de gastos
se observa em quaisquer sistemas de ateno sade contemporneos e garante
que ele se encontra tanto nos pases ricos, quanto nos pases pobres.
Numa provncia canadense, os 5% de pessoas usurias mais frequentes dos
servios de sade foram responsveis por 35% dos atendimentos mdicos ambula-
toriais e por 68% das internaes hospitalares agudas (GOVERNMENT OF BRITISH
COLUMBIA, 2008).
Pesquisa realizada na UNIMED de Minas Gerais mostrou que 10% de seus clien-
tes concentraram 65,7% dos gastos totais dessa operadora de planos de sade em
2006 (OLIVEIRA et al., 2008).
Com base nos trabalhos pioneiros, Roos et al. (1989) formularam a Lei da Con-
centrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de
Sade, da seguinte forma: Uma pequena minoria de portadores de condies de
sade muito complexas responsvel por uma grande maioria dos gastos de ateno
sade. Esse padro tem sido encontrado em todos os grupos de idade e tem se
mostrado consistente ao longo do tempo.
A Lei da Concentrao da Severidade das Condies de Sade e dos Gastos
com Servios de Sade tem importantes implicaes na governana dos sistemas
de ateno sade.
Uma implicao importante est nas concluses do trabalho de Berk et al. (1988)
e significa que os esforos de conteno de custos do sistema de ateno sade,
se dirigidos mdia da populao, sem discriminar aqueles que despendem mais
recursos, no ter um impacto significativo sobre os gastos totais.
Outra implicao importante est nas polticas redistributivas. Tanto as necessida-
des de sade como os recursos para fazer face a elas esto distribudos muito desi-
gualmente, em qualquer sociedade; alm disso, esto negativamente correlacionados,
como se depreende da Lei de Hart da ateno inversa (HART, 1971). O resultado
que para dar ateno queles que mais necessitam, grande parte dos custos de
364
um sistema de ateno sade deve ser paga por outrem. Em outros termos, num
sistema de ateno sade justo, deve haver um esforo redistributivo dos mais
saudveis (os que menos gastam) para os menos saudveis (os que mais gastam).
Isso pode ser conseguido, mais eficientemente, por um sistema de financiamento
baseado em impostos gerais.
Uma outra significativa implicao dessa lei na governana dos sistemas de aten-
o sade foi constatada por Aaron (1991) que notou que a concentrao dos
gastos com servios de sade cria um enorme incentivo para as operadoras de seguros
privados de sade identificar as pessoas usurias de alto custo e tentar minimizar
seu nmero, de modo a garantir a lucratividade da empresa e a controlar os valores
dos prmios pagos. Em outras palavras, a Lei da Concentrao da Severidade das
Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade estimula as operadoras
privadas de seguro sade a exercitarem a seleo de riscos, identificando, para no
deixar afiliarem-se ou para desfiliarem-se, aquele baixo percentual de pessoas por-
tadoras de doenas muito complexas ou de leses preexistentes. Isso, muitas vezes,
significa que a competio das operadoras de seguros privados, ao invs de fazer-se
por preo e qualidade, faz-se, em boa parte, pela capacidade de identificar e excluir
as pessoas usurias de maior custo.
Estudo feito numa operadora privada de seguro sade mostrou que 22% dos
portadores de asma, classificados como portadores de asma severa, foram respon-
sveis por 85% dos gastos com essa doena, o que representou US$ 4.347,00 por
paciente/ano; diferentemente, os portadores de asma leve, 60% do total de doentes
filiados operadora, representaram menos de 10% dos gastos com a doena, em
mdia, US$ 115,00 paciente/ano (ZITTER, 1996).
Com base nessas evidncias da concentrao dos gastos e da severidade das
condies crnicas, alguns sistemas de ateno sade, ao invs de exclurem as
pessoas portadoras de doenas graves e custosas, instituram a gesto de casos
uma das tecnologias de gesto da clnica que permite identificar essas pessoas
para fazer sua advocacia e coordenar os cuidados prestados a elas.
AS ORIGENS E O CONCEITO DE GESTO DA CLNICA
A expresso gesto da clnica no muito encontrada na literatura internacional,
mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (2001b) para expressar um sistema de tec-
nologias de microgesto dos sistemas de ateno sade, aplicvel ao SUS.
A gesto da clnica, proposta por Mendes (2001b), tem suas origens em dois
movimentos principais: um, mais antigo, desenvolvido no sistema de ateno sade
365
dos Estados Unidos, a ateno gerenciada (managed care); outro, mais recente, a
governana clnica (clinical governance) que se estabeleceu no Servio Nacional de
Sade (NHS), o sistema pblico de ateno sade do Reino Unido.
O movimento da ateno gerenciada surgiu no sistema privado americano, mas
alguns de seus fundamentos foram inspirados no sistema pblico ingls (COCHRA-
NE, 2001b): o financiamento global de um pacote de servios; o fim das barreiras
de acesso aos servios; e a utilizao da APS como coordenadora do sistema de
ateno sade, o gatekeeping. Esses trs elementos centrais do sistema pblico do
Reino Unido foram reinterpretados luz do cenrio norteamericano e constituram
os pilares essenciais da construo da ateno gerenciada.
A ateno gerenciada representou uma reao de setores do sistema privado
americano ao sistema prevalecente naquele pas, o sistema de unidade de servio
(fee-for-service system) que se caracteriza por: livre escolha dos mdicos pelas pessoas
usurias; liberdade clnica dos profissionais de sade; relao direta entre profissionais
de sade e as pessoas usurias sem interveno de uma terceira parte; pagamento
aos prestadores por unidade de servios ou procedimentos; e prtica clnica orga-
nizada por profissionais isolados ou reunidos em pequenos grupos (ROYCE, 1997;
ZELMAN e BERENSON, 1998).
A ateno gerenciada foi proposta para contrapor-se aos problemas que seus
propositores identificaram no sistema de unidade de servios: a induo da demanda
pela oferta; o exerccio de risco moral por parte das pessoas usurias; o pequeno
incentivo dado aos prestadores em controlar seus custos; e os incentivos sobre-
prestao de servios. Da combinao desses elementos resulta uma propenso ao
incremento dos custos dos sistemas de ateno sade e uma certa impossibilidade
em se opor a ela.
A ateno gerenciada surgiu com a instituio das organizaes de manuteno
da sade (HMOs), nos anos 30 e 40, na Califrnia. Consolidaram-se, entretanto,
nos anos 60 e, nos anos 70, existiam mais de 30 organizaes HMOs nos Estados
Unidos; nos anos 80, passavam de 230 organizaes, cobrindo 9 milhes de pessoas;
e nos anos 90 cobriam mais de 38 milhes de americanos (MILLER e LUFT, 1994).
A ateno gerenciada pode ser caracterizada por: uma nova institucionalidade,
construda a partir das HMOs; um sistema de pagamento prospectivo que permite
repartir os riscos com os prestadores de servios; e a introduo de tecnologias de
microgesto dos sistemas de ateno sade.
366
A ateno gerenciada est sempre no centro de um debate, muitas vezes apai-
xonado e, sempre, perpassado por interesses econmicos e corporativos enormes,
que se d nos Estados Unidos e alhures. Uma avaliao isenta, feita a partir de uma
meta-anlise realizada pelos pesquisadores ingleses Robinson e Steiner (1998),
concluiu que no h evidncias de que o sistema de unidade de servios tenha uma
performance melhor que a ateno gerenciada: Certamente, a evidncia no
desfavorvel ateno gerenciada em relao ao sistema de unidade de servio.
As organizaes de ateno gerenciada tm tido sucesso em reduzir alguns tipos
de utilizao de servios de sade, principalmente internaes hospitalares, e em
aumentar os cuidados preventivos. Elas parecem ter alterado os padres de cuidados
sem causar danos aos resultados em relao aos pacientes. Contudo, h algumas
reas como consultas mdicas, prescrio de medicamentos, qualidade da ateno
numa perspectiva processual e equidade no manejo dos idosos em que os dados
so inconclusivos.
A proposta da gesto da clnica inspirou-se na ateno gerenciada trazendo
dela, e adaptando realidade do sistema pblico brasileiro, um de seus elementos
constitutivos, o conjunto de tecnologias de microgesto dos sistemas de ateno
sade que comprovaram, empiricamente, ser eficazes (ROBINSON e STEINER, 1998).
Alm disso, buscou incorporar, na sua proposta de auditoria clnica, as tecnologias
de reviso da utilizao, tambm muito eficazes no controle da variabilidade dos
procedimentos mdicos (RESTUCCIA, 1995).
Essa convocao de certos aspectos da ateno gerenciada e sua adaptao aos
sistemas nacionais pblicos de ateno sade tem sido feita, contemporaneamente,
em vrios pases, como Alemanha, Canad e Reino Unido (COCHRANE, 2001d; BUS-
SE, 2004). As influncias da ateno gerenciada so to ntidas no sistema pblico
de ateno sade do Reino Unido que Colin-Thomes (2001) afirma que o NHS
possui os atributos das organizaes americanas de ateno gerenciada.
De outro lado, a governana clnica surgiu como parte da agenda modernizadora
dos trabalhistas do Reino Unido, implantada no perodo ps-tatcheriano.
A agenda da governana clnica sofreu uma forte influncia de intelectuais ligados
ao Partido Trabalhista, especialmente da London School of Economics, que haviam
estudado a ateno gerenciada americana. Suas bases terico-conceituais foram
explicitadas num livro branco do NHS (DEPARTMENT OF HEALTH, 1997) e foram
sintetizadas em alguns princpios gerais: universalidade; colaborao e foco nas
pessoas usurias; eficincia econmica; confiana pblica; e melhoria da qualidade
dos servios (COCHRANE, 2001c). Ademais, teve a influenci-la os conceitos de
governana, conceitualizados e praticados, tanto na governana corporativa quan-
367
to na gesto pblica (GRAY, 2009). O vetor da qualidade dos servios de sade da
agenda modernizadora do governo ingls foi denominado de governana clnica.
A governana clnica foi definida como uma estrutura atravs da qual as organiza-
es do NHS so responsveis pela contnua melhoria da qualidade dos seus servios
e pela manuteno de altos padres dos cuidados, criando um ambiente no qual
a excelncia clnica na ateno sade floresa (DEPARTMENT OF HEALTH, 1998).
A governana clnica estabeleceu-se atravs de alguns princpios operativos: a
oferta de servios de qualidade a todos, independentemente de idade, gnero, classe
social ou cultura; o estabelecimento de padres nacionais de qualidade baseados em
boas prticas; a obedincia s necessidades da populao, definidas localmente; o
trabalho de parceria entre hospitais, comunidades de servios e autoridades locais
para colocar as pessoas usurias como focos centrais do sistema de ateno sade;
a garantia de proviso de valor para o dinheiro investido; a criao de uma cultura
de qualidade no sistema de ateno sade; e o restabelecimento da confiana
pblica no sistema.
As atividades que compem a governana clnica so: linhas claras de responsa-
bilidade e compromisso, um extenso programa de aes de melhoria da qualidade,
polticas dirigidas gesto de risco e intervenes educacaionais e gerenciais para a
melhoria do desempenho dos profissionais (RAMCHARAN, 2010).
Para operacionalizar esses princpios foram propostas novas estruturas e siste-
mas: um conjunto de diretrizes clnicas nacionais, baseadas em evidncias clnicas;
padres de desempenho construdos com indicadores de efetividade clnica, segu-
rana e eficincia; instituio do Instituto Nacional de Excelncia Clnica; instituio
da Comisso de Melhoria da Sade; e a formalizao de um sistema de governana
clnica, capaz de garantir servios de qualidade em todos os nveis de cuidados do
sistema de ateno sade (McSHERRY e PEARCE, 2002a).
A governana clnica desenvolve-se, na prtica social, atravs de uma ao orde-
nada e concomitante, em seis elementos fundamentais: a educao permanente dos
profissionais de sade; a auditoria clnica, subordinada a uma poltica de qualidade
e realizada pelo mtodo de auditoria que confronta a prtica real com padres de
excelncia predefinidos e busca reduzir a brecha entre eles; a efetividade clnica que
a medida da extenso em que uma particular interveno clnica realmente funciona;
a gesto dos riscos, seja para as pessoas usurias, seja para os profissionais de sade,
seja para as organizaes de sade; o desenvolvimento de novas prticas clnicas e
sua incorporao em diretrizes clnicas; e a transparncia, quando o desempenho
368
do sistema de ateno sade est permanentemente aberto ao escrutnio pblico
(STAREY, 1999).
A proposta da gesto da clnica incorpora, da governana clnica, especialmente,
a centralidade que d educao permanente dos profissionais de sade, a gesto
dos riscos da ateno e uma viso contempornea de auditoria clnica, intimamente
vinculada a uma cultura de qualidade dos servios de sade.
No tarefa fcil produzir uma definio de gesto da clnica, ainda que seus
elementos estruturais sejam, em grande parte, aqueles presentes nas suas duas ma-
trizes: a ateno gerenciada e a governana clnica. como conceituar um elefante
que, na opinio de Cochrane (2001d), mais fcil de descrever que de definir.
A gesto da clnica um conjunto de tecnologias de microgesto da clnica,
destinado a prover uma ateno sade de qualidade: centrada nas pessoas; efe-
tiva, estruturada com base em evidncias cientficas; segura, que no cause danos
s pessoas usurias e aos profissionais de sade; eficiente, provida com os custos
timos; oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a reduzir as desi-
gualdades injustas; e ofertada de forma humanizada (MENDES, 2002b; INSTITUTE
OF MEDICINE, 2001).
A gesto da clnica, portanto, constitui-se das tecnologias sanitrias que partem
das tecnologias-me, as diretrizes clnicas, para, a partir delas, desenvolver as tec-
nologias de gesto da condio de sade, de gesto de caso, de auditoria clnica e
de listas de espera, conforme se v na Figura 16.
369
Figura 16: As tecnologias de gesto da clnica
DIRETRIZES
CLNICAS
GESTO DA CONDIO
DE SADE
GESTO DE CASO
AUDITORIA CLNICA
LISTA DE ESPERA
OS TIPOS DE TECNOLOGIAS DA GESTO DA CLNICA
A anlise da Figura 16 permite verificar que h cinco tipos de tecnologias de
gesto da clnica: as diretrizes clnicas, a gesto da condio de sade, a gesto de
caso, a auditoria clnica e a lista de espera.
AS DIRETRIZES CLNICAS
O conceito
As diretrizes clnicas so recomendaes preparadas, de forma sistemtica, com
o propsito de influenciar decises dos profissionais de sade e das pessoas usurias
a respeito da ateno apropriada, em circunstncias clnicas especficas (INSTITUTE
OF MEDICINE, 1990).
370
Para alcanar seus objetivos, as diretrizes clnicas devem combinar medicina
baseada em evidncia, avaliao tecnolgica em sade, avaliao econmica dos
servios de sade e garantia de qualidade (EDDY, 1990).
Na realidade, o processo de desenvolvimento das diretrizes clnicas deve ser
encarado, no como um processo linear, mas como um ciclo de atividades inter-
dependentes que envolve a elaborao, a implantao, a avaliao e a reviso das
diretrizes clnicas, a educao permanente, a acreditao dos servios de sade, a
avaliao tecnolgica em sade e a auditoria clnica (HARBOUR, 2008).
Apesar de sofrerem questionamentos frequentes como os que as comparam
a livros de receitas gastronmicas as diretrizes clnicas so imprescindveis para a
gesto da clnica e devem ser vistas, no como trilhos, mas como trilhas para uma
ateno sade efetiva e de qualidade.
A medicina baseada em evidncia
As diretrizes clnicas, bem como as outras tecnologias de gesto da clnica, assen-
tam-se na medicina baseada em evidncia (MBE), entendida como o uso consciente,
explcito e prudente da melhor evidncia para tomar decises a respeito da ateno
sade. A prtica da MBE significa a integrao da capacidade clnica individual
com a melhor evidncia clnica externa, provinda da pesquisa cientfica. Por essa
razo, a epidemiologia clnica encontra, aqui, um campo privilegiado de atuao.
A MBE justifica-se por algumas razes principais (SACKETT et al. 1997): primeiro,
porque as evidncias esto sendo constantemente geradas e devem ser incorpora-
das prtica clnica; segundo, porque ainda que essas evidncias sejam necessrias
para a prtica cotidiana da medicina h dificuldades em obt-las; terceiro, porque o
conhecimento mdico evolui muito rapidamente e a performance clnica deteriora-se
com o tempo; quarto, porque a entropia clnica no supervel pelos programas
convencionais de educao continuada; e, por fim, porque a MBE permite aos clnicos
manterem-se atualizados.
A capacidade clnica advm da experincia da prtica clnica. A evidncia clnica
externa consequncia das pesquisas bsicas em medicina, mas, principalmente, das
pesquisas clnicas sobre a preciso dos diagnsticos, a potncia dos prognsticos e
a efetividade e segurana dos procedimentos preventivos, curativos e reabilitadores.
Segundo Spasoff (1999), a MBE busca sumarizar os resultados de pesquisas atra-
vs, especialmente, da reviso sistemtica e da meta-anlise. A reviso sistemtica
difere da reviso bibliogrfica pelos critrios rigorosos de seleo dos trabalhos a
371
serem examinados e pelo uso de critrios uniformes para avali-los sendo, portanto,
menos subjetiva. Constitui um mtodo de sntese da literatura que permite extrapolar
resultados de estudos independentes, avaliar a consistncia de cada qual e identificar
possveis inconsistncias. A meta-anlise um processo de usar mtodos estatsticos
para combinar os resultados de diferentes estudos; o mtodo estatstico aplicado
reviso sistemtica que articula os resultados de dois ou mais estudos primrios
(LAST, 1995).
Uma reviso sistemtica faz-se de acordo com algumas etapas: especificao do
problema; especificao dos critrios para a incluso dos estudos; classificao das
caractersticas dos estudos; combinao dos achados dos estudos conforme unidades
comuns; relacionamento dos achados s caractersticas dos estudos; e apresentao
dos resultados (OXMAN et al., 1994)
A MBE prov evidncias que podem ser classificadas em categorias de evidncias
e foras de recomendao. H vrias metodologias para isso. Em relao classi-
ficao em categorias de evidncias, o Royal College of Physicians (2000) prope:
Ia: baseada em meta-anlises ou ensaios clnicos randomizados;
Ib: baseada em, ao menos, um ensaio clnico randomizado;
IIa: baseada em, ao menos, um estudo controle bem desenhado, mas sem randomi-
zao;
IIb: baseada em, ao menos, um estudo quase-experimental;
III: baseada em, ao menos, um estudo no experimental descritivo, tal como estudo
comparativo ou estudo de correlao;
IV: baseada em relatrios, opinies ou experincias de respeitados experts.
As categorias de evidncias determinam as foras das recomendaes definidas por
letras de A a D (SHEKELLE et al., 1999):
A: diretamente baseada na categoria I;
B: diretamente baseada na categoria II ou recomendao extrapolada da categoria
I;
C: diretamente baseada na categoria III ou extrapolada da categoria I e II;
D: diretamente baseada na categoria IV ou extrapolada das categorias I, II e III.
No Brasil, o Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e do Conselho
Federal de Medicina tem usado os critrios do Centro de Medicina baseada em Evi-
dncia da Universidade de Oxford (CENTER FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE, 2008).
Alguns centros de MBE se instalaram e proveem, com regularidade, revises
sistemticas da evidncia disponvel e esto acessveis em pginas da Internet.
372
A MBE, apesar das crticas, tem apresentado impactos positivos e tem sido, cres-
centemente, reconhecida (SHIN et al., 1993).
Os tipos de diretrizes clnicas
H dois tipos principais de diretrizes clnicas: as linhas-guia (guidelines) e os pro-
tocolos clnicos. Alguns autores mencionam um terceiro instrumento, as vias clnicas
(clinical pathways) que so recomendaes que se aplicam, geralmente, a pessoas
internadas em hospitais ou hospitais/dia e que consideram as aes referentes a
cada dia de internao e critrios de alta (COCHRANE, 2001e).
As linhas-guia so recomendaes sistematicamente desenvolvidas com o objetivo
de prestar a ateno sade apropriada em relao a uma determinada condio de
sade, realizadas de modo a normatizar todo o processo, ao longo de sua histria
natural, cobrindo, portanto, as intervenes promocionais, preventivas, curativas,
cuidadoras, reabilitadoras e paliativas realizadas em todos os pontos de ateno de
uma RAS.
As linhas-guia normatizam todo o processo de ateno sade, em todos os
pontos de ateno, obedecendo ao coordenadora da ateno primria sade.
As linhas-guia aproximam-se de um conceito muito utilizado no SUS, as linhas de
cuidado (FRANCO e MAGALHES JNIOR, 2004; INSTITUTO NACIONAL DE CN-
CER, 2006).
De outra forma, os protocolos clnicos so recomendaes sistematicamente
desenvolvidas com o objetivo de prestar a ateno sade apropriada em relao a
partes do processo de uma condio de sade e em um ponto de ateno sade
determinado. Assim, os protocolos clnicos so documentos especficos, mais voltados
s aes de promoo, preveno, cura/cuidado, reabilitao ou paliao, em que
os processos so definidos com maior preciso e menor variabilidade. Utilizando
uma metfora, pode-se dizer que as linhas-guia so o filme e os protocolos clnicos
os fotogramas.
Por exemplo, a normatizao da ateno pr-natal, ao parto e ao puerprio, ao
longo de todos os pontos de ateno sade, feita atravs de uma linha-guia; o
detalhamento do diagnstico e tratamento da toxoplasmose uma parte de todo
o processo feito por um protocolo clnico.
373
As funes das diretrizes clnicas
As diretrizes clnicas cumprem quatro funes essenciais nos sistemas de ateno
sade: a funo gerencial, a funo educacional, a funo comunicacional e a
funo legal.
A funo gerencial decorre da necessidade de se controlar a lei da variabilidade
dos servios de sade. O controle da variabilidade faz-se, fundamentalmente, pela
verificao das evidncias e sua incorporao nas linhas-guia ou nos protocolos clni-
cos. Subsidiariamente, adotam-se as tecnologias de auditoria clnica, especialmente
as tecnologias de gesto da utilizao dos servios de sade (ROBINSON e STEINER,
1998). Alm disso, a utilizao de diretrizes clnicas fundamental para reduzir a
complexidade da gesto da ateno sade pela via da padronizao dos processos,
tornando mais gerencivel a ateno sade.
Alm disso, as linhas-guia, como instrumentos gerenciais, devem gerar uma plani-
lha que contenha os parmetros da ateno sade que vo governar a elaborao
da programao dos servios de sade em relao condio de sade especfica.
A funo educacional decorre da utilizao das diretrizes clnicas como instru-
mentos dos processos de educao permanente para os profissionais de sade e de
educao em sade para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade. Assim,
esses instrumentos de normatizao dos processos de trabalho em sade, depois
de elaborados, devem ser transformados em produtos educacionais que devem ser
apropriados pelos profissionais de sade e pelas pessoas usurias do sistema de aten-
o sade. Isso importante porque o objetivo fundamental das diretrizes clnicas
mudar os comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas usurias dos
A funo comunicacional pressupe o uso das diretrizes clnicas como instrumen-
tos de comunicao entre o sistema de ateno sade e os seus profissionais e a
populao usuria. Para isso, as diretrizes clnicas, escritas numa linguagem singular,
mais intelegvel para os profissionais de sade, devem ser editadas sob a forma
de outros produtos comunicacionais para que sejam apropriadas pelas pessoas
usurias comuns.
A funo comunicacional objetiva, tambm, garantir uma ao comunicativa
dentro das organizaes de ateno sade, em que todas as pessoas envolvidas
nos cuidados sade adotem as mesmas diretivas de ao. Uma organizao sem
diretrizes clnicas implantadas ser, necessariamente, uma organizao anmica, onde
cada qual cria suas prprias rotinas de cuidado. Por isso, quando se normatizam os
374
procedimentos a serem seguidos por todos os profissionais de sade e quando se
socializa esse conhecimento, cria-se a possibilidade de uma comunicao horizontal
e vertical compatvel com a ao comunicacional do planejamento. Numa organi-
zao em que os procedimentos no estejam normatizados em diretrizes clnicas,
cada profissional age conforme sua orientao pessoal, gerando graves problemas
de planejamento e comunicao.
Por fim, as diretrizes clnicas cumprem uma funo legal. Isso ocorre porque as
Cortes de Justia, especialmente nos pases mais desenvolvidos, cada vez mais, ao
julgar os contenciosos nos sistemas de ateno sade, utilizam, como base de
suas deliberaes, as diretrizes clnicas (HURWITZ, 1999). Portanto, a obedincia s
normas definidas em linhas-guia e em protocolos clnicos acaba por constituir uma
proteo jurdica para os profissionais e para as organizaes de sade.
A experincia internacional no uso das diretrizes clnicas
As diretrizes clnicas tm uma utilizao universal, generalizada e crescente.
No Reino Unido, as diretrizes clnicas existem h dcadas. Ainda que a maioria das
diretrizes clnicas utilizadas derivem de conferncias de consenso, h um crescente
interesse no uso de mtodos explcitos para desenvolver diretrizes clnicas baseadas
em evidncia. Nesse sentido, como parte da implementao da poltica de gover-
nana clnica, o NHS criou o Instituto Nacional de Excelncia Clnica. Na Holanda, o
Colgio Holands de Mdicos Generalistas vem produzindo diretrizes clnicas desde
1987, j acumulando centenas delas. Na Finlndia, h mais de 700 diretrizes clnicas
produzidas por rgos nacionais ou regionais desde 1989. Na Frana, a Agncia
Nacional de Acreditao e Avaliao em Sade j publicou mais de 100 diretrizes
clnicas produzidas por conferncias de consenso ou adaptadas de outros pases.
Na Espanha, as diretrizes clnicas tm sido produzidas pelas agncias estaduais de
avaliao tecnolgica. Nos Estados Unidos, milhares de diretrizes clnicas, produzidas
por associaes profissionais ou por empresas privadas, so utilizadas rotineiramente
para melhorar a qualidade da ateno sade e para reduzir os custos da ateno
sade. No Canad, na Alemanha e na Itlia, usam-se crescentemente as diretrizes
clnicas (WOOLF et al., 1999).
No Brasil, h um crescente interesse na implantao de diretrizes clnicas. A
Associao Mdica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina, envolvendo vrias
sociedades cientficas, por meio do Projeto Diretrizes, j produziram, aproximadamen-
te, uma centena de diretrizes clnicas. No SUS, vrias instituies adotam diretrizes
clnicas. No Boxe 20 relata-se a utilizao de linhas-guia na Secretaria de Estado da
Sade do Esprito Santo.
375
Boxe 20: As linhas-guia da Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo
A Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo lanou uma coleo de documentos intitulada
Uma Nova Sade, composta por linhas-guia e manuais que orientam a organizao das RASs
no estado.
Fazem parte dessa coleo as linhas-guia de hipertenso e diabetes, hansenase, sade do idoso,
DST/Aids, sade mental e sade bucal.
As linhas-guia foram desenvolvidas como instrumentos fundamentais de um modelo de ateno
sade voltado para as condies crnicas que utiliza a gesto da clnica para a abordagem das
condies j estabelecidas. Para isso, as condies de sade so estratificadas por riscos e as
diretrizes so normatizadas pelos diferentes estratos populacionais.
As linhas-guia contm planilhas de programao que esto sendo aplicadas nas unidades de
APS do estado, conformando programaes anuais. Alm disso, constituem uma base para a
estruturao de programas de educao permanentes dos profissionais de sade.
Fonte: Secretaria de Estado da Sade do Esprito Santo (2008)
O processo de elaborao das diretrizes clnicas
A elaborao das linhas-guia e dos protocolos clnicos feita atravs de um pro-
cesso que envolve vrias etapas (FELTON, 1998; COCHRANE, 2001e).
O tempo de elaborao de um diretriz clnica varia muito. Na Esccia, o tempo
mdio gasto tem sido de 28 meses, a partir da constituio do grupo: 15 meses para
reviso da literatura e para elaborao da primeira verso, 10 meses para reviso de
pares e consulta pblica e 3 meses para a publicao (HARBOUR, 2008).
As etapas de elaborao das diretrizes clnicas so: a escolha da condio de
sade, a definio da equipe de elaborao, a anlise situacional da condio de
sade, a busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes, os contedos das
diretrizes clnicas, a formalizao das diretrizes clnicas, a avaliao das diretrizes
clnicas, a validao das diretrizes clnicas, a publicao das diretrizes clnicas e a
reviso das diretrizes clnicas.
A escolha da condio de sade
H uma tendncia a privilegiar as condies crnicas, dado seu maior impacto
na carga de doenas, mas devem ser normatizadas, tambm, as condies agudas.
A condio de sade deve ser escolhida por sua relevncia para o sistema de
ateno sade. Essa relevncia pode ser determinada pela magnitude, pelo custo,
pela importncia para as pessoas usurias ou por prioridades polticas ou institu-
cionais. Em geral, o processo de priorizao das condies de sade envolve: as
condies de sade consideradas como prioritrias nas polticas de sade; as reas
376
de incerteza clnica, com muita variabilidade; as condies para as quais existam
intervenes efetivas que podem reduzir a mortalidade e a morbidade; as condies
iatrognicas; e as necessidades percebidas, por diferentes atores sociais da sade,
para uma determinada diretriz clnica (HARBOUR, 2008).
A definio da equipe de elaborao
A equipe de elaborao da diretriz clnica deve ser multidisciplinar. Entre seus
membros devem estar: mdicos generalistas da instituio; mdicos especialistas de
dentro e fora da instituio; enfermeiros; farmacuticos clnicos; especialistas em
apoio diagnstico e teraputico; especialistas em epidemiologia clnica; especialista
em sade pblica; especialista em economia da sade; assistente social; e profissional
com experincia em escrever diretrizes clnicas. Algumas organizaes tm como
norma colocar pessoas portadoras da condio de sade ou sua organizao, como
membros dos grupos-tarefa. o caso da Esccia em que o Scottish Intercollegiate
Guidelines Network coloca, pelo menos, dois representantes de pessoas portadoras
da condio de sade na equipe (HARBOUR, 2008).
H evidncias de que consultas a grupos de gestores e a representantes da pessoas
usurias como, por exemplo, as associaes de portadores de doenas determinadas,
devem ser realizadas durante o processo de elaborao das diretrizes clnicas (FRE-
THEIM et al, 2006). Essa uma diretiva usualmente utilizada pelo Instituto Nacional
de Excelncia Clnica, no Reino Unido (KELSON, 2005). Isso se justifica em funo
das limitaes das evidncias cientficas em relao a variveis importantes como
gnero, etnicidade, incapacidade, orientao sexual etc. (HARBOUR, 2008).
A equipe deve ter entre 10 a 20 membros e um coordenador com habilidade de
facilitar um ambiente aberto e dialgico; de compreender os papis de cada ponto
de ateno sade; e de manejar instrumentos de planejamento de trabalho de
grupo (SHEKELLE et al., 1999). Os membros da equipe devem declarar, formalmen-
te, por escrito, a inexistncia de conflito de interesse em relao a esse trabalho.
ideal que essa equipe institua-se sob a forma de um grupo-tarefa, dentro de uma
organizao por projetos ou matricial.
A anlise situacional da condio de sade
A equipe deve iniciar seu trabalho fazendo uma anlise das condies presentes,
na instituio, de enfrentamento da condio de sade. Isso significa, operacional-
mente, desenhar os fluxos das pessoas usurias por todos os pontos de ateno
sade, anotando o que feito em cada um deles e por quais profissionais. Essa
377
anlise situacional permite identificar os pontos frgeis que devem ser modificados
pelas diretrizes clnicas.
A busca de evidncias e de diretrizes clnicas relevantes
Esse estgio da busca das melhores evidncias nas literaturas nacional e inter-
nacional. O instrumento o da medicina baseada em evidncia, especialmente as
revises sistemticas da literatura e as meta-anlises.
Para tal, h que se consultar as fontes autorizadas de evidncias. Tambm, h que
se buscar linhas-guia ou protocolos clnicos j publicados e acessveis. Por exemplo,
uma consulta Cochrane Collaboration, MEDLINE, EMBASE, Guidelines Interna-
tional Network (www.g-i-n.net), National Library for Health Guidelines Finder (www.
library.nhs.uk/guidance/), National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov),
National Institute for Health and Clinical Excelence (www.nice.org.uk), Centre for
Reviews and Dissemination at the University of York (www.crd.york.ac.uk/crdweb/),
The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) e outros, geral-
mente prover uma lista de revises de evidncia, de linhas-guia e de protocolos
clnicos disponveis internacionalmente. No Brasil, deve-se, especialmente, consultar
as diretrizes clnicas produzidas pelo Projeto Diretrizes da Associao Mdica Brasileira
e do Conselho Federal de Medicina e pelo Ministrio da Sade.
As evidncias recolhidas devem ser organizadas por categorias de evidncias e
classificadas segundo a fora das evidncias. Na ausncia de evidncias, consensos
de opinies devem ser utilizados.
Alm das melhores evidncias clnicas, deve haver uma preocupao pelos custos.
Assim, diante de duas alternativas tecnolgicas, igualmente efetivas, deve ser incor-
porada aquela de menor custo ou aquela mais custo efetiva. necessrio, ademais,
considerar a viabilidade das intervenes recomendadas (SHEKELLE et al., 1995).
H quem proponha a incorporao, nas diretrizes clnicas, de valores das pesso-
as usurias que sejam muito importantes nos processos decisrios, mas eles nem
sempre influenciam a fora das recomendaes feitas (SCHNEMANN et al., 2006).
Dada a abundncia de diretrizes clnicas disponveis na literatura internacional,
h uma discusso relevante entre elaborar novas diretrizes clnicas originais ou fa-
zer uma adaptao de diretrizes clnicas j existentes a um contexto organizacional
determinado. Uma reviso sistemtica sobre o tema mostrou que h vantagens em
adaptar diretrizes clnicas j existentes porque, dessa forma, eliminam-se duplicaes
378
de esforos e retrabalhos, alm de ser mais vivel em situaes de baixa capacidade
institucional para gerar diretrizes clnicas originais (FERVERS et al., 2006).
Os contedos das diretrizes clnicas
As linhas-guia e os protocolos clnicos tm contedos diferentes.
As linhas-guia normatizam todo o processo da condio de sade, ao longo de sua
histria natural; assim, devem incorporar as aes promocionais, preventivas, cura-
tivas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas relativas condio de sade. Ademais,
normatiza as aes que se desenvolvem em todos os pontos de ateno de uma RAS
(nveis de ateno primria, secundria e terciria sade) e nos sistemas de apoio.
Uma caracterstica essencial das linhas-guia que se desenvolvam por graus de
risco, o que necessariamente envolve a estratificao dos riscos e que se normatizem
as aes referentes a cada estrato singular. As linhas-guia no normatizam aes
para gestantes ou hipertensos em geral, mas procuram estratificar essas condies
de sade em grupos de risco que exigem manejos clnicos especficos. Por exemplo,
uma linha-guia para ateno pr-natal e ao parto deve considerar manejos diferencia-
dos para as gestantes de risco habitual e de alto risco; os portadores de hipertenso
podem ser agrupados em riscos baixo, mdio, alto e muito alto.
A estratificao de riscos fundamental por vrias razes: as pessoas usurias
devem ser agrupadas em vrias categorias de condies de sade de modo que
intervenes especficas sejam desenhadas e que se obtenham resultados positivos;
a estratificao necessria para estudos de avaliao econmica; e estudos epi-
demiolgicos necessitam da estratificao de riscos. Alm disso, uma condio
necessria para operar o MACC, mostrado na Figura 12, nos seus nveis 3, 4 e 5.
Uma linha-guia, para cumprir bem sua funo gerencial, deve conter, ao seu final,
uma planilha com os parmetros de programao referentes quela condio. Essa
planilha que representa uma sntese do que foi normatizado, ser o instrumento
bsico para a realizao, a cada ano, da programao local.
Diferentemente, os protocolos clnicos vo normatizar parte do processo da con-
dio de sade, num nico ponto de ateno da RAS. Por exemplo, um protocolo
clnico pode ser desenvolvido para a medicao antilipdica em pessoas portadoras
de altos ndices de colesterol na APS.
As diretrizes clnicas devem refletir, em seu corpo, o processo de elaborao, mas
o Scottish Intercollegiate Guidelines Network sugere uma estrutura padronizada: uma
379
clara definio da condio de sade que se est normatizando; uma explicao das
diferentes intervenes alternativas; um sumrio das evidncias obtidas, com seus
nveis de evidncia e as referncias bibliogrficas; as recomendaes derivadas das
evidncias obtidas; e uma discusso de adaptaes locais ou de evidncias frgeis
ou inexistentes (HARBOUR, 2008).
A formalizao das diretrizes clnicas
Uma vez que as evidncias estejam recolhidas e os fluxos organizados, para o que
se pode utilizar a tcnica de seminrios, deve-se escrever o documento da linha-guia
ou do protocolo clnico.
A forma muito importante para que se possa melhor comunicar o contedo aos
profissionais de sade. A linguagem deve ser clara, sem ambiguidades e definindo
todos os termos com preciso. Ajuda muito que as diretrizes clnicas estejam este-
jam organizadas em algoritmos, suportados por grficos amigveis para os leitores.
Sugere-se que a equipe de trabalho seja acompanhada por um profissional com
familiaridade na formalizao de diretrizes clnicas ou em organizao de sistemas
e mtodos.
A avaliao das diretrizes clnicas
Aps serem validadas, as diretrizes clnicas devem ser avaliadas.
H vrias ferramentas para fazer-se a avaliao de diretrizes. O Boxe 21 mostra
a proposta do instrumento AGREE de grande utilizao no ambiente internacional.
380
Boxe 21: O instrumento AGREE de avaliao das diretrizes clnicas
O instrumento AGREE (Appraisal of Guideline Research and Evaluation) tem por finalidade propor-
cionar uma estrutura de base para a avaliao da qualidade de diretrizes clnicas. Por qualidade de
diretrizes clnicas entende-se a confiana em como os vieses potenciais do desenvolvimento dessas
normas foram adequadamente abordados e em como as recomendaes possuem validade interna
e externa e so exequveis na prtica. Esse processo implica levar em considerao os benefcios,
os riscos e os custos das recomendaes, bem como as questes prticas com elas relacionadas.
Assim, a avaliao inclui juzos de valor sobre os mtodos usados no desenvolvimento das diretrizes
clnicas, sobre o contedo das recomendaes finais, bem como sobre os fatores associados ao
seu acolhimento pelos potenciais utilizadores. O instrumento AGREE avalia tanto a qualidade do
enunciado como a qualidade de alguns aspectos intrnsecos s recomendaes. Permite avaliar
a validade esperada das diretrizes clnicas, ou seja, a probabilidade de atingir os resultados finais
pretendidos. Esse instrumento no avalia o impacto das diretrizes clnicas nos resultados finais
de sade das pessoas usurias. A maioria dos critrios contidos no instrumento AGREE baseia-se
mais em pressupostos tericos do que em evidncia emprica.
O instrumento AGREE foi desenvolvido atravs de discusses entre investigadores de vrios pases
com larga experincia e conhecimentos extensos no domnio das diretrizes clnicas. Ele deve ser
encarado como um reflexo do estado atual do conhecimento nesse campo.
O instrumento AGREE destina-se a avaliar diretrizes clnicas desenvolvidas por grupos locais, re-
gionais, nacionais ou internacionais, ou por organizaes governamentais afiliadas. Est voltado
para novas diretrizes clnicas ou para atualizaes de diretrizes clnicas existentes. Constitui uma
ferramenta genrica, podendo ser aplicada a diretrizes clnicas para qualquer condio de sade,
incluindo aspectos de promoo da sade, de preveno, diagnstico, tratamento, cuidado,
reabilitao ou paliao de condies de sade. Esse instrumento se adequa a diretrizes clnicas
produzidas tanto em formato eletrnico como em papel.
O instrumento AGREE destina-se a gestores, a tcnicos envolvidos na elaborao de diretrizes
clnicas, a prestadores de servios de sade e a educadores.
O instrumento AGREE contm 23 itens-chave, distribudos em seis domnios. Cada domnio pre-
tende abordar uma dimenso individual da qualidade das diretrizes clnicas. mbito e finalidade
(itens 1-3): diz respeito ao objetivo global da diretriz clnica, s questes clnicas especficas e
populao-alvo de pessoas usurias; envolvimento das partes (itens 4-7): foca at que ponto a
diretriz clnica representa ou no os pontos de vista dos seus utilizadores potenciais; rigor de de-
senvolvimento (itens 8-14): relaciona-se com o processo de coleta de evidncia utilizado, com os
mtodos de formulao das recomendaes e da respectiva atualizao; clareza e apresentao
(itens 15-18): tem a ver com a linguagem e o formato da diretriz clnica; aplicabilidade (itens
19-21): diz respeito s implicaes da aplicao da diretriz clnica em termos organizacionais,
comportamentais e de custos; independncia editorial (itens 22-23): tem a ver com a iseno das
recomendaes e o reconhecimento de possveis conflitos de interesse dos elementos do grupo
de desenvolvimento da diretriz clnica.
Recomenda-se que cada diretriz clnica seja avaliada por, pelo menos, dois avaliadores, preferen-
cialmente quatro, de forma a aumentar a segurana da avaliao. Cada item classificado numa
escala de 4 pontos, indo desde 4 Concordo inteiramente a 1 Discordo veementemente, com
dois pontos intermdios: 3 Concordo e 2 Discordo. A escala mede at que ponto um dado
critrio (item) foi cumprido. H, sempre, um espao para comentrios.
Fonte: The AGREE Collaboration (2001)
381
A validao das diretrizes clnicas
As diretrizes clnicas, para serem eficazes, devem passar por um processo de
validao, envolvendo a validao interna e externa. O processo de validao
importante para garantir que o instrumento de normatizao seja aceito e utilizado
posteriormente.
A validao interna realizada por um consenso interno organizao, o que
facilitado pela incluso de funcionrios da instituio no grupo-tarefa. til o
domnio, por algum membro do grupo-tarefa, de tcnicas de formao de consen-
sos, como o mtodo delphi e as tcnicas de grupos nominais. A validao externa
deve ser obtida, quando possvel, atravs da manifestao explcita de sociedades
corporativas temticas. Uma linha-guia de ateno pr-natal e ao parto legitima-se
quando validada por uma sociedade de obstetrcia e por uma sociedade de mdicos
de famlia. Aqui, tambm, facilita ter, como membro do grupo-tarefa, profissionais
respeitados pelas sociedades corporativas respectivas. A validao externa deve ser
buscada, tambm, com grupos que representam as pessoas usurias como, por
exemplo, as associaes de portadores de patologias.
A publicao das diretrizes clnicas
Depois de validadas, as diretrizes clnicas devem ser publicadas.
A publicao deve ter uma diagramao adequada, a fim de que se torne amigvel
aos seus usurios e deve utilizar material de qualidade, para que resista a um uso
frequente. Deve ser feita uma tiragem que permita atingir todos os profissionais de
sade que vo utilizar as diretrizes clnicas. Cada profissional deve utilizar a diretriz
clnica como base para a sua prtica cotidiana, o que significa t-la sua disposio
no espao de trabalho.
Alm da publicao em papel, deve-se disponibilizar a publicao em meio eletr-
nico, na pgina da organizao. Isso fundamental porque a publicao eletrnica
pode sofrer revises em perodos de tempo menor que a publicao em papel. A
tendncia de valorizar, relativamente, as publicaes eletrnicas, at mesmo por
razes de custos.
Idealmente, as diretrizes clnicas devem ser acessadas, facilmente, por meio dos
pronturios clnicos, pelos profissionais de sade.
382
A reviso das diretrizes clnicas
Uma vez que as evidncias surgem com muita frequncia, prudente que os
instrumentos de normatizao sejam revistos periodicamente. Cochrane (2001e)
sugere que essa reviso seja anual. Para Harbour (2008), o perodo ideal de reviso
de trs anos.
Quando uma diretriz clnica considerada para reviso, trs alternativas apresen-
tam-se: uma reviso parcial, uma reviso completa ou o seu arquivamento.
A implantao das diretrizes clnicas
As principais barreiras implantao das diretrizes clnicas so: fatores estruturais,
como a ausncia de incentivos financeiros; fatores organizacionais; fatores individuais
relativos a conhecimentos, habilidades e atitudes; e problemas nas relaes entre os
profissionais de sade e as pessoas usurias (HARBOUR, 2008).
Para superar esses problemas deve ser definida uma estratgia de implantao das
diretrizes clnicas, combinando diferentes intervenes que apresentam evidncias
de efetividades diferenciadas (NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION,
1999): a publicao e distribuio em material escrito, pequena efetividade; auditoria
clnica e feedback, efetividade moderada; educao permanente em grupos, efetiva;
educao permanente individual, efetiva; opinio de lderes, efetividade varivel;
veiculao na mdia, efetiva; incentivos financeiros, efetividade varivel; lembretes
pelos pronturios eletrnicos, efetivos, mas no em todos os casos; a combinao
dessas intervenes mais efetiva que a utilizao de uma ou de poucas intervenes
isoladas. Portanto, a implantao de diretrizes clnicas deve ser feita por um mix dessas
diferentes estratgias. Simplesmente publicar e enviar o documento aos profissionais
de sade pouco efetivo e pode levar a que as diretrizes sejam postas na gaveta.
Uma reviso da literatura, conduzida pelo American College of Cardiology e pela
American Heart Association, encontrou evidncias de que as intervenes multifa-
toriais destinadas a superar barreiras s mudanas de comportamento, a ateno
multidisciplinar a pessoas de alto risco, a extenso acadmica, os feedbacks relativos
aos resultados, os lembretes e as opinies de lderes locais facilitam a adeso dos
profissionais s diretrizes clnicas. A mesma reviso conclui que a simples distribuio
das diretrizes clnicas tem pouco efeito na adeso (ACC/AHA GUIDELINES FOR THE
EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN THE ADULT, 2005)
Outros estudos mostraram que a introduo das diretrizes clnicas pela educao
baseada em problemas teve impacto favorvel em programas de controle de diabe-
383
tes (FEDER et al., 1995) e que a incorporao das diretrizes clnicas em pronturios
eletrnicos aumentou a adeso de mdicos da APS a essas diretrizes clnicas (PAYNE
et al., 1995; RUOFF, 2002;).
Uma reviso sistemtica realizada com base em duas outras revises, cinco ensaios
clnicos randomizados e trs estudos avaliativos de utilizao de diretrizes clnicas nas
condies crnicas verificou que mtodos educacionais ativos e focados encorajam
os profissionais de sade a seguir essas diretrizes (SINGH, 2005a).
As evidncias em relao ao uso das diretrizes clnicas
Diretrizes clnicas baseadas em evidncias demonstraram ser eficazes em definir
que intervenes devem ser ofertadas para um servio de qualidade, em chamar a
ateno para intervenes inefetivas ou perigosas, em reduzir a variabilidade dos
procedimentos mdicos e em melhorar a comunicao nas organizaes de sade.
Alm disso, constituem uma referncia necessria para a auditoria clnica, espe-
cialmente para as tecnologias de gesto da utilizao dos servios; pela padronizao
dos servios, as diretrizes clnicas aumentam a eficincia econmica do sistema de
ateno sade; e a introduo das diretrizes clnicas permite racionalizar as taxas
de permanncia hospitalar, a utilizao de medicamentos, as taxas de cirurgia e os
exames de apoio diagnstico e teraputico (WOOLF et al., 1999).
As limitaes das diretrizes clnicas esto em que so feitas para situaes m-
dias que podem no se aplicar a todas as pessoas e, tambm, em que podem estar
viesadas pelas opinies e vises do grupo que as elaborou. Alm disso, ainda que
reduzam a variao dos procedimentos mdicos, podem diminuir a ateno indivi-
dualizada para determinadas pessoas que necessitam de cuidados especiais. A forma
de elaborao, atravs de algoritmos binrios, pode sobressimplificar procedimentos
complexos da medicina (WOOLF et al., 1999).
Uma meta-anlise de 59 estudos avaliativos sobre diretrizes clnicas, envolvendo
o perodo de 1976 a 1992, realizada por Grimshaw e Russell (1993), mostrou que,
exceo de quatro estudos, todos os outros mostraram significativas melhorias no
processo de ateno sade; 9 dos 11 estudos que avaliaram resultados tambm
mostraram efeitos positivos. Esses autores sugeriram que as diretrizes clnicas so
mais efetivas quando desenvolvidas internamente, com a participao dos profis-
sionais que as utilizaro.
Tunis et al. (1994) fizeram um survey nacional para verificar a reao dos mdi-
cos americanos s diretrizes clnicas. Os resultados referentes familiaridade com
384
as diretrizes clnicas foram muito diferenciados, variando de 11% para testes de
estresse a 59% para protocolos sobre dislipidemias. Os subespecialistas so os que
mais conhecem as recomendaes para sua rea. Quanto maior o tempo de prtica
mdica, maior o conhecimento das diretrizes clnicas. A confiana com as diretrizes
clnicas variou: as menos confiveis so as produzidas por operadoras privadas de
planos de sade, depois as produzidas por rgos governamentais; as mais confiveis
so as produzidas por associaes corporativas. A maioria dos mdicos disse que
as diretrizes clnicas foram boas e convenientes como instrumentos educacionais
(64%), como fontes de consulta (67%) e que melhoraram a qualidade da ateno
(70%). 25% dos mdicos acharam-nas sobressimplificadas, rgidas e como uma
ameaa liberdade clnica.
H evidncias de que as diretrizes clnicas funcionam melhor quando utilizadas em
conjunto com outras tcnicas de gesto da clnica e em RASs (ROBINSON e STEINER,
1998). Isso explicvel porque a existncia das diretrizes clnicas no garante a sua
aplicao. Isso s pode ser conseguido com uma boa estratgia de implantao que
passa pela tecnologia de gesto da condio de sade.
H evidncias sobre o impacto de diretrizes clnicas em melhorar: a coordenao
das equipes de sade (SULCH et al., 2000; SULCH et al., 2002a); em padronizar a
ateno (PAYNE et al., 1995; RENDERS et al., 2001; RUOFF, 2002); em reduzir as
internaes hospitalares e a permanncia nos hospitais (CRANE e WEBER, 1999;
JOHNSON et al., 2000; SULCH et al., 2000; CHAPELL et al., 2004); em melhorar a
qualidade de vida das pessoas usurias (SULCH et al., 2002b; KWAN e SANDERCO-
CK, 2004); em aumentar a satisfao das pessoas usurias (KWAN e SANDERCOCK,
2004); em melhorar a qualidade da ateno (RENDERS et al., 2001; THOMAS et
al., 2004); em obter melhores resultados clnicos (FEDER et al., 1995; SO WY et al.,
2003; THOMAS et al., 2004); em diminuir o uso de medicamentos (JOHNSON et al.,
2000); e em reduzir os custos da ateno sade (CRANE e WEBER, 1999).
Alm disso, h evidncias de que as diretrizes clnicas so melhor aplicadas quando
levam em conta as circunstncias locais, o cuidado multiprofissional, a implantao
por processos de educao permanente e quando viabilizam o uso de alertas para
os profissionais de sade e as pessoas usurias (NHS CENTRE FOR REVIEWS AND
DISSEMINATION,1994; FEDER et al., 1995; AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY,
2005; SINGH, 2005a)
A GESTO DA CONDIO DE SADE
Utiliza-se, aqui, o termo de gesto da condio de sade e, no, o mais encontrado
na literatura internacional que gesto de doena porque ela se presta, ademais
385
de doenas, ao gerenciamento de condies como gravidez, acompanhamento de
pessoas idosas, de crianas e de adolescentes, que no so doenas, mas que so
condies crnicas.
O histrico
A tecnologia de gesto da condio de sade surgiu na Conferncia de Ateno
Gerenciada, nos Estados Unidos, na primavera de 1993, como gerenciamento de
doena (disease management), uma tecnologia de microgesto da clnica destinada
a enfrentar uma doena especfica.
Desde seu surgimento, a gesto da condio de sade vem passando por su-
cessivas geraes (ZITTER, 1996). A primeira gerao consistiu na proviso de um
ou mais servios, normalmente de cuidado ou cura, que no eram regularmente
ofertados em relao a determinada doena. A segunda gerao avanou no sentido
de privilegiar aes concernentes s pessoas usurias mais graves e mais custosas,
uma resposta parcial lei da concentrao da severidade e dos gastos em sade.
Essas duas geraes deram origem ao nome gerenciamento de doena, j que eram
voltadas fortemente para determinada doena, com aes de cuidado, cura ou rea-
bilitao. A terceira gerao veio junto com a implantao dos sistemas integrados
ou RASs e a tecnologia passou a abarcar toda a histria de uma condio de sade,
atravs de medidas de preveno primria, secundria e terciria e com estratificao
dos riscos populacionais. A quarta gerao que se est iniciando a transformao
da gesto de doena em gesto da sade ou em gesto total da sade (COUCH,
1998), em que a nfase se dar em medidas promocionais e preventivas destinadas
a otimizar o estado de sade, com um enfoque menos orientado s medidas de
cura, cuidado e reabilitao.
Ainda que a gesto da condio de sade tenha sido originada na ateno
gerenciada dos Estados Unidos, ela se espalhou por vrios pases do mundo, espe-
cialmente nos sistemas pblicos universais dos pases da Europa Ocidental. Segun-
do Ham (2007a), essa tecnologia apresenta mais chances de sucesso nos sistemas
pblicos universais por ter, ali, melhores condies contextuais para o seu pleno
desenvolvimento.
A proposta de gesto da condio de sade que se apresenta, aqui, ainda que
se beneficiando das experincias internacionais mais maduras, foi desenvolvida para
adaptar-se s singularidades do SUS e envolve um conjunto de aes sobre fatores
de risco biopsicolgicos (dislipidemia, hipertenso arterial, depresso etc.) ou sobre
uma condio de sade j estabelecida (diabetes, doena coronariana, asma etc.),
386
segundo sua estratificao de riscos. por meio da gesto da condio de sade
que se operam os nveis 3 e 4 do MACC, mostrado na Figura 12.
O conceito
A gesto da condio de sade pode ser definida como o processo de geren-
ciamento de um fator de risco biopsicolgico ou sobre uma determinada condio
de sade j estabelecida, por meio de um conjunto de intervenes gerenciais,
educacionais e no cuidado, com o objetivo de alcanar bons resultados clnicos, de
reduzir os riscos para os profissionais e para as pessoas usurias, contribuindo para
a melhoria da eficincia e da qualidade da ateno sade.
A gesto da condio de sade faz-se, alm de fatores de risco biopsicolgicos,
sobre uma condio de sade estabelecida, estratificada por riscos. A diviso entre
condio de sade de nvel 1 e condio de sade de nvel 2 (Figura 12), separa
as condies de baixo e mdio riscos das condies de alto e muito alto riscos, em
consonncia com o modelo da pirmide de risco. A razo que diferentes estratos
tm manejos clnicos diferenciados e concentrao de trabalho profissional e de
autocuidado apoiado diversos. Na gesto da condio de sade de nvel 1 vai-se
privilegiar, relativamente, o autocuidado apoiado e na gesto da condio de sade
de nvel 2, vai-se fixar, relativamente, na ateno profissional, ainda que mantendo
os procedimentos de autocuidado.
A gesto da condio de sade tem como premissa a melhoria da ateno sade
em toda a RAS, ou seja, no contnuo de pontos de ateno sade que compe
essa rede. A gesto da condio de sade comea com uma correta compreenso
de toda histria dessa condio, expressa em um mapa da condio de sade.
A gesto da condio de sade um processo intensivo em cognio para melho-
rar continuamente o valor da ateno sade. A gesto da condio de sade tem
sido considerada uma mudana radical na abordagem clnica, porque ela se move de
um modelo de um profissional de sade individual, que responde a um doente por
meio de procedimentos curativos, cuidadores e reabilitadores, para uma abordagem
baseada numa populao adscrita, em que os fatores de risco biopsicolgicos e as
condies de sade j estabelecidas, so enfrentados por meio de estratgias focadas
na estratificao de riscos e na ateno baseada na populao.
A gesto da condio de sade representada, graficamente, na Figura 17.
387
Figura 17: A gesto da condio de sade
Elaborao da Linha-Guia
com Estraticao de Risco
Plano de Cuidado
Gesto dos Riscos
da Ateno
Mudanas de
Comportamento
Prossionais:
Educao
Permanente
Usurios:
Educao
em Sade
Programao da
Condio de Sade
As indicaes da gesto da condio de sade
A gesto da condio de sade uma tecnologia especialmente indicada para o
manejo das condies crnicas que necessitam de ateno por longo tempo e em
diferentes pontos de ateno de uma RAS.
A gesto da condio de sade um enfoque que se dirige a uma populao
determinada e , portanto, uma tecnologia que exige, como pr-condio, o co-
nhecimento e o relacionamento constante com uma populao adscrita que ser
sujeito das intervenes em relao a uma condio de sade determinada. Ou seja,
pressupe o conhecimento da populao atravs de um sistema de informao com
capacidade de fazer o seu registro, por condio de sade e por riscos em relao
a essa condio.
O processo de desenvolvimento da gesto da condio de sade
O instrumento bsico para o desenvolvimento da gesto da condio de sade
a linha-guia relativa a essa condio porque ela vai definir as aes a serem de-
senvolvidas em cada ponto de ateno sade e suas relaes com os sistemas de
apoio, englobando os processos de cura, cuidado, reabilitao e paliao.
388
A gesto da condio de sade, tal como se observa na Figura 17, estrutura-se
em quatro grandes componentes: o plano de cuidado, a gesto dos riscos da ateno
sade, as mudanas de comportamento de profissionais de sade e de pessoas
usurias e a programao da ateno sade.
O plano de cuidado
O corao da gesto da condio de sade est na elaborao do plano de cui-
dado para cada pessoa usuria do sistema de ateno sade. Em alguns casos,
envolver o contexto familiar e a rede de suporte social da pessoa usuria.
Esse plano de cuidado elaborado, conjuntamente, pela equipe de sade e
cada pessoa usuria e envolve metas a serem cumpridas ao longo de perodos de-
terminados. Isso exige uma mudana profunda nas relaes entre os profissionais
de sade e as pessoas usurias, atravs da introduo da gesto colaborativa e cen-
trada na pessoa e na famlia. Nessa nova forma de relao entre a equipe de sade
e as pessoas usurias no h mais prescritores, de um lado, e receptores passivos,
pacientes portanto, de outro; equipe de sade e pessoa usuria atuam cooperativa
e proativamente na elaborao, monitoramento e avaliao do plano de cuidado,
ao longo do tempo. O centro da relao entre a equipe de sade e a pessoa usuria,
na ateno s condies crnicas, no a queixa principal, mas o plano de cuidado.
O plano de cuidado envolve vrios momentos: o diagnstico fsico, psicolgico e
social; a explicitao das intervenes de curto, mdio e longo prazos e a definio
dos responsveis por elas na equipe multiprofissional; a elaborao conjunta de metas
a serem cumpridas; a definio dos passos para alcanar essas metas; a identifica-
o dos obstculos ao alcance das metas; as aes para superar esses obstculos;
o suporte e os recursos necessrios para alcanar as metas; o estabelecimento do
nvel de confiana da pessoa usuria para alcanar as metas; e o monitoramento
conjunto das metas ao longo do tempo.
o plano de cuidado que coloca, efetivamente, a pessoa usuria como o centro
da ateno sade, com a colaborao da equipe de sade e com o apoio de um
sistema eficaz de informaes em sade. E que traz os elementos fundamentais
para uma participao proativa das pessoas usurias em sua ateno, que recolhe
e acolhe seu grau de confiana em cumprir as metas definidas e que permite um
monitoramento conjunto desse plano. Por isso, Kabnecell et al. (2006) sugerem que
um plano de cuidado robusto deve ter trs atributos: o enfoque de trabalho em
equipe; a participao proativa das pessoas usurias; e o suporte de um sistema de
informaes em sade eficaz.
389
O plano de cuidado parte fundamental do pronturio clnico eletrnico.
A gesto dos riscos da ateno sade
A ateno sade no se faz, infelizmente, de acordo com padres timos de
clnica. Um estudo feito nos Estados Unidos mostrou que, em mdia, a qualidade
adequada de ateno populao adulta, quando comparada com recomendaes
baseadas em evidncias, foi de, apenas, 54,9%, um dficit de qualidade mdio de
45,1%. Esse valor mdio de qualidade recomendada atingiu 54,9% para os cuidados
preventivos, 53,5% para os cuidados aos eventos agudos e 56,1% para o cuidado
s condies crnicas. Variaes maiores foram obtidas quando se consideraram
condies especficas; por exemplo, o manejo de pessoas portadoras de dependn-
cia alcolica s foi adequado em 10,5% dos casos (McGLYNN et al., 2003). No foi
diferente o estudo sobre a ateno s crianas e aos adolescentes no mesmo pas,
realizado posteriormente. Verificou-se que, em mdia, a ateno recomendada s
foi obtida em 46,5% dos casos, variando de 67,6% nos cuidados aos eventos agu-
dos, 53,4% nas condies crnicas e 40,7% nos cuidados preventivos. Nos servios
preventivos para adolescentes a ateno adequada s foi de 34,5% (MANGIONE-
-SMITH et al., 2007).
Um dos problemas centrais dos sistemas de ateno sade que eles podem
causar danos s pessoas usurias e s equipes de sade. Esses danos podem ser
devido a erros ou a eventos adversos. Os erros so definidos como falhas numa ao
planejada ou pelo uso de um planejamento incorreto e os eventos adversos como os
danos causados pela interveno sanitria e no pelas condies das pessoas que so
submetidas a ela; os eventos adversos prevenveis so aqueles atribuveis a um erro
ou a uma falha sistmica da ateno sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999). Por
outro lado, os servios seguros so conceituados como aqueles que so prestados
sem causar danos s pessoas usurias e aos profissionais e que aumentam a con-
fiana das pessoas na ateno sade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2008a).
Um clssico trabalho sobre o sistema de ateno sade dos Estados Unidos
mostrou que os problemas de erros e eventos adversos do sistema de ateno
sade constituram a terceira causa de morte naquele pas e foram responsveis
por 48 a 98 mil mortes por ano, metade das quais por reaes adversas de medica-
mentos (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999; STARFIELD, 2000). Em parte, esses eventos
adversos devido a medicamentos foram consequncia da percepo exagerada das
pessoas dos aspectos positivos dos medicamentos e da pressa em aprovar a entrada
no mercado dos medicamentos, ambas situaes ligadas aos modos de operar da
grande indstria farmacutica, como adverte Angell (2008).
390
Num trabalho subsequente, o mesmo Instituto de Medicina props a superao
do abismo da qualidade do sistema de ateno sade americano por meio de
reformas profundas que estruturem um novo conceito de qualidade, baseado em
alguns objetivos, entre os quais, a prestao de servios seguros que evitem danos
para as pessoas usurias. Essa instituio fez uma recomendao explcita para a
mudana do sistema americano que a de colocar a segurana como uma proprie-
dade inerente desse sistema e que as pessoas usurias devem estar seguras de que
no sofrero danos causados pela ateno sade. Reduzir os riscos e assegurar
segurana requer maior ateno do sistema para prevenir e mitigar os seus erros
(INSTITUTE OF MEDICINE, 2001). Por isso, definiu-se um conceito de segurana das
pessoas usurias como a capacidade de um sistema de ateno sade evitar os
danos da ateno que se supe ser prestada para ajud-las a melhorar suas condies
de sade (INSTITUTE OF MEDICINE, 1999; INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
No Reino Unido, 1 em cada 20 pessoas usurias dos servios de ateno secun-
dria sofrem danos em consequncia de intervenes sanitrias, o que leva a 850
mil eventos adversos nos hospitais, por ano, e a um custo adicional de 2 bilhes
de libras, por ano (EMSLIE, 2002); metade desses eventos adversos so prevenveis
(Expert Group on Learning from Adverse Events in the NHS, 2000). Esses eventos
so responsveis por aproximadamente 40 mil mortes anuais, o que faz com que
iatrogenias do sistema de ateno sade daquele pas, semelhana dos Estados
Unidos, sejam a terceira causa de mortes naquela populao, somente superados
pelas mortes por doenas cardiovasculares e por cncer.
Trs casos de prticas clnicas de m qualidade, no Reino Unido, tiveram forte
repercusso na mdia: um, o inqurito Allitt da morte causada por m prtica de
enfermagem em quatro crianas; outro, o caso de Bristol, das mortes excessivas em
procedimentos realizados por um cirurgio cardaco peditrico; e um terceiro, dos
assassinatos em srie perpetrados pelo mdico generalista mais popular de Hyde,
Manchester, Harold Shipman (McDONALD, 1996; THE LANCET, 1998; MAYNARD,
2010). A necessidade do NHS reconquistar a confiana da opinio pblica, posta
em cheque por esses casos terrveis, foi uma das razes que levaram proposio
da governana clnica pelo sistema pblico daquele pas e, dentro dela, de um com-
ponente forte de gesto dos riscos da ateno sade.
Pesquisas realizadas na Europa mostraram que, em mdia, 1 em cada 10 pessoas
internadas nos hospitais apresentaram, pelo menos, um evento adverso relacionado
com os servios prestados. Por isso, a Organizao Mundial da Sade est consideran-
do que servios de qualidade, seguros para as pessoas e para os profissionais, devem
ser inscritos como direitos da pessoa humana (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2008a). Estudo da Rand Corporation mostrou que os cidados da Unio Europeia
391
agregam mais de 146 mil internaes/ano como resultado de eventos adversos, das
quais 50 mil so evitveis (CONKLIN et al., 2008).
A gesto dos riscos da ateno sade estrutura-se a partir do princpio hipocr-
tico: primeiro, no cause danos. E reconhece que os erros e os eventos adversos so
resultados acumulativos de problemas que se do na forma como os processos so
organizados e nos ambientes fsico e social em que a ateno sade prestada.
H um reconhecimento crescente de que a gesto dos riscos da ateno sade
deve estar integrada em processos de desenvolvimento da qualidade, vez que se
entende um servio de qualidade como aquele que organiza seus recursos de modo
a atender s necessidades de sade das populaes por meio de intervenes pro-
mocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas, prestadas
com segurana para as pessoas usurias e para os profissionais de sade, sem des-
perdcios econmicos e dentro de padres timos predefinidos (OVERETVEIT, 2004).
O conceito de gesto dos riscos da ateno sade significa desenvolver boas
prticas clnicas que permitam diminuir os riscos clnicos e a ocorrncia de inciden-
tes danosos ou adversos para as pessoas usurias dos sistemas de ateno sade
(McSHERRY e PIERCE, 2002b). Os riscos clnicos representam-se por varincias nas
intervenes diagnsticas ou teraputicas em relao a padres definidos intencio-
nalmente.
A gesto dos riscos da ateno sade procura aumentar a capacidade das orga-
nizaes de sade e de seus membros para desenvolver aes positivas que reduzam
os riscos de morte e de sequelas para as pessoas usurias e as suas consequncias
econmicas, morais ou de prestgio para as organizaes de sade (DEPARTMENT
OF HEALTH, 1994).
A implantao da gesto dos riscos da ateno sade envolve um conjunto
integrado de aes: a definio de uma estratgia de gesto dos riscos da ateno;
a identificao, em cada organizao, de um grupo para coordenar essas aes; a
explicitao de padres timos de ateno segura, com base em evidncias clnicas;
a implantao de um sistema de relatrio de eventos adversos; a montagem de um
sistema de vigilncia dos riscos da ateno, envolvendo a identificao, o monito-
ramento e a avaliao dos riscos por exemplo, o sistema de farmacovigilncia; a
implantao de um sistema de ouvidoria que recolha e acolha as manifestaes de
ms prticas clnicas por parte das pessoas usurias do sistema de ateno sade; a
articulao com o sistema de auditoria clnica; a implantao de sistema de educao
permanente dos profissionais de sade em reduo dos riscos clnicos; e a proviso
392
de informao s pessoas usurias sobre os riscos e os benefcios de determinadas
intervenes mdicas.
A gesto dos riscos da ateno pressupe um sistema de gesto de desempe-
nho que visa garantir que os servios so prestados de forma efetiva, apropriada e
em tempo oportuno (DEPARTMENT OF HEALTH, 1997). Esse sistema opera, de um
lado, com variveis individuais como as queixas das pessoas usurias dos sistemas
de ateno sade e de suas repercusses na mdia e, de outro, com variveis or-
ganizacionais como os eventos adversos, os indicadores de qualidade e as revises
de desempenho. Isso se explica por que o mau desempenho pode ser resultado de
falhas individuais e/ou de falhas processuais ou sistmicas. A gesto de desempnho
procura responder a duas questes: O que estamos fazendo? E quo bem estamos
fazendo? (McSHERRY e PEARCE, 2002b).
A Comisso Europeia para a Sade e Proteo do Consumidor est propondo
um programa de gesto dos riscos da ateno sade com base em trs grandes
reas: a estruturao de um sistema de vigilncia dos riscos da ateno sade; a
implantao de mecanismos de compensao financeiras para as pessoas vtimas de
erros mdicos ou eventos adversos; e o desenvolvimento e o uso dos conhecimentos
e das evidncias (CONKLIN et al., 2008).
Um exemplo de gesto de riscos da ateno sade, aplicado em larga escala,
foi a Campanha de Cem Mil Vidas do Institute for Healthcare Improvement, realizada
nos Estados Unidos, e que objetivou salvar cem mil vidas em milhares de hospitais
daquele pas, num perodo de 18 meses, por meio de um programa com intervenes
em cinco reas: a promoo de uma cultura organizacional de segurana; a melhoria
do trabalho em equipe e da comunicao para promover a segurana das pessoas
usurias; o aperfeioamento da resposta rpida para prevenir ataques cardacos e
outros eventos crticos no hospital; a preveno de infeces associadas ateno
sade nas unidades de cuidados intensivos; e a preveno de efeitos adversos
de medicamentos na ateno hospitalar. Os resultados dessa campanha, avaliados
atravs de 10 estudos de casos realizados por MacCarthy e Blumenthal (2006),
mostraram resultados altamente positivos: uma reduo significativa nos eventos
adversos e nas infeces hospitalares; uma aparente eliminao de erros srios como
cirurgias realizadas no lugar errado; uma reduo das taxas de mortalidade; uma
melhoria nas atitudes de segurana, nos trabalhos em equipe e nas comunicaes
relativas aos desempenhos de segurana; um aumento nos relatrios sobre inciden-
tes de segurana e uma efetiva investigao de suas causas com a prescrio de
aes preventivas para evitar problemas futuros; um aumento do moral do pessoal
de enfermagem e um decrscimo no turnover e no absentesmo dos enfermeiros;
uma utilizao mais eficiente do tempo da equipe de sade pela eliminao de
393
retrabalho; e uma economia de recursos financeiros pela diminuio das taxas de
permanncia nos hospitais. A maioria desses casos mostrou uma associao estreita
entre as aes de segurana das pessoas usurias com outras medidas de programas
de qualidade e ressaltou a importncia relativa maior das intervenes de criao de
uma cultura de segurana.
O mesmo Intituto lanou uma campanha de proteo de 5 milhes de vida no
perodo de dezembro de 2006 a dezembro de 2008, envolvendo muitos hospitais
em todo o pas (INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2007). Essa campanha
foi estendida a outros pases e, no Brasil, foi coordenada pelo Instituto Qualisa de
Gesto (2008) com o nome de Protegendo 5 milhes de Vidas.
Medidas singelas podem integrar um sistema de gesto de riscos da ateno
sade com nfase na qualidade. Por exemplo, durante seu processo de acreditao,
o Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, implantou uma poltica de late-
ralidade em que se optou por fazer, sempre, uma marca na pessoa, no lado a ser
operado, a fim de evitar cirurgias equivocadas e perda de tempo. muito simples,
economiza tempo e aumenta a margem de segurana para a pessoa a ser operada
(LOTTENBERG, 2007).
Fica claro que a gesto de riscos da ateno sade guarda uma relao estreita
com a auditoria clnica, tecnologia de gesto da clnica, considerada, frente, nesse
captulo.
A gesto dos riscos da ateno sade pode ter um segundo componente que
so os riscos para as equipes de sade. Esse componente visa a assegurar que os
profissionais de sade esto operando em padres adequados de biossegurana, em
ambientes saudveis e protegidos em relao a infeces (STAREY, 1999).
As mudanas de comportamento dos profissionais de sade e das pessoas usurias
As mudanas de comportamentos dos profissionais de sade e das pessoas
usurias fazem-se, na gesto da condio de sade, por meio de processos educa-
cionais potentes. Em relao aos profissionais de sade envolve mtodos adequados
de educao permanente e no que concerne s pessoas usurias faz-se atravs de
processos de educao em sade.
A educao permanente dos profissionais de sade h que evoluir de uma edu-
cao tradicional para processos de educao permanente contemporneos.
394
A educao tradicional dos profissionais de sade caracteriza-se assim: baseada
em intervenes isoladas e pontuais; utiliza metodologias centradas nos professores
e com nfase na transmisso de conhecimentos; desvincula as intervenes educa-
cionais das prticas profissionais; separa as intervenes educacionais das mudan-
as de desempenho; no construda com base em anlises de necessidades dos
educandos; produz respostas padronizadas e no individualizadas; e as iniciativas
de adeso so responsabilidades individuais (MAMEDE, 2005a).
A educao continuada no SUS tem sido ofertada, predominantemente, dessa
forma tradicional. So atividades educacionais convencionais como cursos curtos, se-
minrios, oficinas; centram-se nas necessidades dos seus formuladores, normalmente
gerentes de programas de sade que no tm uma boa formao em educao; so
intervenes curtas e pontuais; nem sempre so significativas para os educandos; e
no se fazem sobre problemas concretos do dia-a-dia dos educandos. O resultado
um enorme volume de recursos aplicado para baixos resultados educacionais.
Agreguem-se, a esses custos diretos, custos indiretos muito altos, derivados da
retirada constante dos profissionais de suas atividades de rotina nas suas unidades
de sade. Essa forma de processo educacional precisa ser mudada radicalmente.
A superao dos processos tradicionais de educao dos profissionais de sade
faz-se a partir de grandes tendncias: a educao como um processo permanente:
pr-graduao, graduao, formao para especialidade, educao permanente; a
educao permanente evoluindo para o desenvolvimento educacional permanente
nos campos tcnico-cientfico, gerencial, social e pessoal; a articulao da educao
permanente com a melhoria das prticas profissionais; a adoo de fundamentos
oriundos da investigao cientfica nas reas de psicologia cognitiva e educao
profissional; e o movimento da educao baseada em evidncia (MAMEDE, 2005b).
H tempo, os processos de educao permanente tm demonstrado ser eficazes
para a incorporao das prticas definidas nas diretrizes clnicas (SIBLEY et al., 1982).
Mas vai-se caminhando no sentido de estratgias educacionais que valorizam o
ensino-aprendizagem tutorial, realizado com base na aprendizagem por problemas,
na aprendizagem significativa e organizado por crculos de pares (MAMEDE, 2001).
A educao permanente dos profissionais de sade tem como sujeitos pessoas
adultas. A educao de pessoas adultas feita pela andragogia que tem caractersticas
de aprendizagem bem diferentes daquelas da pedagogia, destinadas aprendizagem
das crianas. As principais caractersticas da aprendizagem andraggica so: a apren-
dizagem adquire uma caracterstica mais centrada no aprendiz, na independncia
e na autogesto da aprendizagem; as pessoas aprendem o que realmente precisam
saber ou aprendizagem para a aplicao prtica na vida; a experincia rica fonte
395
de aprendizagem atravs da discusso e da soluo de problemas em grupo; e a
aprendizagem baseada em problemas, exigindo ampla gama de conhecimentos
para se chegar soluo. Na andragogia, o professor se transforma num facilitador
eficaz de atividades de grupos, devendo demonstrar a importncia prtica do assun-
to a ser estudado, transmitir o entusiasmo pelo aprendizado e a sensao de que
aquele conhecimento far diferena na vida dos aprendizes (PERILLO et al., 2007).
A educao permanente dos profissionais de sade deve ser baseada nos fatores
de mudana das prticas profissionais: os fatores predisponentes, os fatores habili-
tadores e os fatores reforadores. Os fatores predisponentes envolvem a aquisio
de conhecimentos, habilidades e atitudes, tais como atividades formais (cursos e
conferncias), materiais impressos e audiovisuais. Os fatores habilitadores so aqueles
que facilitam as modificaes da prtica profissional no ambiente de trabalho como
as diretrizes clnicas, as consultas a colegas e materiais de educao em sade. Os
fatores reforadores so aqueles que consolidam as mudanas das prticas profis-
sionais como os alertas e os feedbacks. H, ainda, fatores multipotenciais como as
revises de pronturio, as opinies de profissionais-lderes e os incentivos (ADELSON
et al., 1997). Os incentivos econmicos e no econmicos em relao adoo dos
procedimentos recomendados so fundamentais, juntamente com as estratgias
educacionais, para as mudanas das prticas clnicas.
Uma estratgia importante para a educao permanente de profissionais de
sade o crculo de aperfeioamento da prtica profissional, uma reflexo crtica
de um grupo de profissionais sobre o seu prprio desempenho, com o objetivo de
alcanar uma melhoria contnua na ateno s pessoas. Esse crculo : um processo
permanente que envolve a definio de critrios, a avaliao do desempenho e a
implementao das mudanas; a forma de educao permanente que associa o
aumento do conhecimento com a mudana da prtica profissional; e o mtodo para
aprender e mudar (MAMEDE, 2005c).
A educao permanente para os profissionais de sade exige uma mudana es-
trutural nas organizaes de sade que devem colocar a atualizao permanente de
seus profissionais como o principal investimento nos seus ativos. Essa organizao,
consequentemente, deve prover os recursos financeiros e os meios educacionais
necessrios para alcanar tal objetivo. Isso significa valorizar o momento educacional
como parte da carga horria contratada ofertando-o, portanto, em tempo protegido.
Um caso de educao permanente de profissionais de sade que utiliza os princ-
pios da andragogia o Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia
da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, descrito no Boxe 22.
396
O PEP a interveno educacional implantada pela Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
para lidar com a educao permanente dos mdicos do Programa de Sade da Famlia (PSF) no
estado. O propsito induzir uma cultura de mudana e de renovao da prtica do profissional
e criar um sistema de melhoria permanente do desempenho em busca da excelncia dos cuidados
s pessoas usurias do SUS.
Fundamentado nos princpios da aprendizagem de adultos e nas melhores evidncias disponveis
na literatura, o PEP uma interveno multifacetada que articula estratgias educacionais para
aprendizagem de indivduos, de pequenos grupos, de grandes grupos e de treinamento em ser-
vio. O ponto de partida do processo de aprendizagem a consulta mdica centrada na pessoa
e na famlia.
Para alm da aprendizagem do conhecimento cientfico factual, enfatizado o desenvolvimento
de habilidades, especialmente as de comunicao, comportamentos e atitudes, importantes na
APS. A aprendizagem colaborativa e o foco em dados da realidade dos pares, o hbito de avalia-
o da prtica e mensurao de desfechos, o desenvolvimento da aprendizagem autodirigida de
longo prazo e a orientao para a qualidade da ateno so diretrizes que orientam as atividades
educacionais do programa.
O PEP est estruturado em torno dos Grupos de Aperfeioamento da Prtica. Cada grupo
integrado por 8 a 10 mdicos que trabalham no PSF de uma mesma microrregio de sade ou
cidade. Seus membros dedicam 16 horas mensais s atividades de aprendizagem, no horrio de
trabalho, com tempo protegido para esse fim. As atividades de aprendizagem esto organizadas
em quatro grandes estratgias educacionais: o crculo de aperfeioamento da prtica profissional,
o plano de desenvolvimento pessoal, os mdulos de capacitao e o treinamento em servio de
habilidades clnicas. Na seleo dos tpicos para estudo e na programao das atividades educa-
cionais, as reas prioritrias da poltica estadual de sade so priorizadas, especialmente aquelas
contidas nas linhas-guia referentes aos programas estruturadores.
Em cada municpio em que as atividades educacionais so desenvolvidas implantada uma sala
de educao permanente. Essa sala de educao permanente do PEP dotada do mobilirio,
equipamentos, material de consumo, computador com acesso Internet e acervo bibliogrfico
necessrios ao desenvolvimento das atividades previstas. Na implantao dessas salas, procura-se
montar um espao com privacidade e tranquilidade, enfim, um ambiente fsico apropriado para
a aprendizagem de adultos.
As atividades educacionais dos grupos de aperfeioamento das prticas so supervisionadas, de
forma presencial, por professores das Faculdades de Medicina regionais. Os professores recebem
capacitao prvia nos princpios, diretrizes, estratgias e ferramentas educacionais preconizadas
no PEP. A parceria da Faculdade de Medicina com a Secretaria de Estado de Sade formalizada
mediante contrato ou convnio, com a participao da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais.
A implantao do PEP em uma microrregio negociada com os municpios e submetida apro-
vao da Comisso Intergestores Bipartite Microrregional (CIB Microrregional) correspondente.
A adeso de cada municpio oficializada pela assinatura de termo de compromisso do gestor
em promover a participao dos seus mdicos e garantir tempo protegido para as atividades
educacionais.
A gesto do PEP compartilhada pela Coordenao Estadual, pela Comisso Regional e o Coor-
denador Regional, necessariamente um professor da Faculdade de Medicina parceira. Encontra-se
em fase de implantao o sistema de monitoramento e avaliao do PEP e uma parceria com a
Sociedade Mineira de Medicina de Famlia e Comunidade. Essa Sociedade dever assumir a funo
de acreditar os grupos de aperfeioamento das prticas, fazer o acompanhamento longitudinal de
seu funcionamento e validar as atividades dos mdicos participantes para fins de recertificao.
397
Os primeiros grupos de mdicos foram implantados nas microrregies de Janaba/Monte Azul e
Montes Claros/Bocaiva, a partir de 2005. A avaliao da percepo do programa pelos mdicos
participantes desses GAPs, feita por meio de um questionrio estruturado, respondido por 120
mdicos de famlia, est descrita no quadro a seguir.
A PERCEPO DOS MDICOS PARTICIPANTES DO PEP NAS MICRORREGIES DE MONTES CLAROS/
BOCAIVA, E JANABA/MONTE AZUL, MARO/2008
VARIVEL RESPOSTA %
Interesse em participar do PEP Grande e Muito Grande 97
Satisfao pessoal com o PEP Grande e Muito Grande 86
Autoavaliao da sua participao no PEP Boa e Excelente 77
Potencial do PEP para mudar a prtica Grande e Muito Grande 95
Interesse pela busca de novos conhecimentos aps o PEP Aumentou Muito 88
Interesse em continuar participando do PEP Grande e Muito Grande 90
Oportunidade para crescimento pessoal e
Profissional
Grande e Muito Grande 98
O PEP, em 2010, estava implantado em 33 microrregies englobando 356 municpios mineiros,
atingindo 1.696 mdicos de PSF organizados em 183 grupos de aperfeioamento profissional e,
aproximadamente, 150 salas de educao permanente. As escolas parceiras so: Faculdade de
Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros, Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlndia, Facul-
dade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Faculdade de Medicina de Barbacena, Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina da Universidade do
Tringulo Mineiro, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto, Faculdade
de Medicina da Universisade Federal de So Joo Del Rei, e Universidade Federal dos Vales do
Jequitinhinha e do Mucuri.
Os recursos de investimento para implantao das salas de educao permanente e de custeio para
pagamento dos professores e material de consumo so providos integralmente pela Secretaria de
Estado da Sade com recursos do tesouro estadual. No h contrapartida financeira por parte dos
municpios, Faculdades de Medicina parceiras ou mdicos participantes do programa. Em valores
atuais, o custo aproximado do PEP de 400 reais/ms/mdico, incluindo os investimentos para
implantao das salas de educao permanente.
Em sntese, o PEP uma proposta educacional inovadora. O programa tem potencial de efetividade
para mudar a prtica e melhorar o desempenho dos mdicos de famlia, organizar os servios
e, em consequncia, qualificar o cuidado e contribuir para a melhoria dos ndices de sade das
pessoas usurias.
Fonte: Silvrio (2008); Schneider et al. (2010)
H evidncias na literatura internacional sobre os efeitos positivos da educao
permanente na mudana de comportamento dos profissionais de sade e em outras
398
dimenses da prtica profissional, sobre os resultados sanitrios e sobre as pessoas
usurias dos sistemas de ateno sade.
Waddell (1991), numa meta-anlise, concluiu que a educao permanente afetou
positivamente a prtica da enfermagem. Davis et al. (1992), numa reviso de 50 en-
saios clnicos randomizados, verificaram que intervenes de educao permanente
melhoraram o desempenho dos mdicos e os resultados sanitrios. Davis et al. (1995)
numa reviso sistemtica constataram que intervenes educacionais estiveram as-
sociadas com melhores desempenhos dos profissionais e com melhores resultados
sanitrios. Finlay et al. (1998), num ensaio clnico randomizado, encontraram que
a capacitao de estudantes de Medicina na abordagem de portadores de cncer
por meio do desenvolvimento de habilidades comunicacionais, tornaram-nos mais
habilitados a reconhecer os valores das pessoas usurias, a ouvir melhor suas pon-
deraes e a ajud-las a tomar decises sobre sua sade. Kinmonth et al. (1998),
num estudo de caso controle feito no Reino Unido, encontraram que o treinamento
de mdicos generalistas e enfermeiros com processos educacionais centrados nos
portadores de diabetes de tipo 2 melhoraram suas habilidades de comunicao, a
satisfao das pessoas usurias e as suas percepes de bem-estar. A World Health
Organization (1998), numa reviso sistemtica, concluiu que a educao permanen-
te dos profissionais de sade, juntamente com uma metodologia de educao em
sade e de autocuidado reduz o uso dos servios de sade e os custos da ateno.
Casebeer et al. (1999) encontraram uma associao entre teleconferncias interativas
e uma melhoria da gesto de doenas crnicas por mdicos generalistas. Davis et
al. (1999), numa meta-anlise da educao permanente de profissionais de sade,
evidenciaram que atividades educacionais que provem a oportunidade de exercitar
habilidades clnicas, permitem mudar os comportamentos clnicos desses profisionais
e, em algumas situaes, impactar positivamente os resultados sanitrios. Braybrook e
Walker (2000) compararam processos educacionais individuais ativos e passivos sobre
prescritores de medimentos na APS e chegaram concluso que os processos ativos
so mais efetivos em mudar os comportamentos dos profissionais que os processos
passivos e que, ambos, so mais efetivos que nenhuma interveno educacional.
Ilett et al. (2000) encontraram que a utilizao de farmacuticos clnicos como edu-
cadores de 112 mdicos generalistas ingleses reduziu o nmero de prescries de
antibiticos e o custo da assistncia farmacutica. Smits et al. (2002) concluram que
os mdicos estavam mais satisfeitos quando submetidos aprendizagem baseada
em problemas que na educao continuada tradicional. Schoenbaum et al. (2001)
num ensaio clnico randomizado feito com 46 mdicos de APS, envolvendo 1.356
portadores de depresso, constataram que, aps dois anos de participao dos m-
dicos em processos educacionais, as pessoas usurias apresentaram menos dia de
sintomas depressivos e menos absentesmo no trabalho. Weingarten et al. (2002),
numa meta-anlise de 118 estudos de programas de gesto de condio de sade,
399
verificaram que a educao permanente dos profissionais de sade, juntamente
com lembretes e feedbacks, estavam associados com uma maior adeso desses
profissionais s diretrizes clnicas e com melhor controle das doenas. Robertson et
al. (2003), revisando 15 pesquisas sobre educao permanente para profissionais de
sade, verificaram que essas atividades prestadas de forma constante e interativa,
contextualmente relevante e baseada em avaliao das necessidades dos educandos
melhora os conhecimentos, as habilidades e as atitudes dos profissionais de sade e
impacta favoravelmente a sade das pessoas usurias. Darer et al. (2004) realizaram
um survey com 1.236 mdicos americanos sobre suas percepes e chegaram con-
cluso de que eles no consideravam adequados seus treinamentos para lidar com
as condies crnicas, mas os mdicos de famlia se sentiram melhor capacitados
que os clnicos gerais, os pediatras, os cirurgies e outros especialistas no cirurgi-
es; 80% dos entrevistados disseram que os treinamentos adicionais tiveram um
efeito positivo em suas atitudes em relao ateno aos portadores de condies
crnicas. Lewin et al. (2004), numa reviso da Cochrane sobre a educao centrada
nas pessoas, constataram que mdicos e enfermeiros de APS quando participaram
de atividades educacionais com essa metodologia de ateno sade aumentaram
a satisfao das pessoas usurias com os cuidados recebidos. Singh (2005a) numa
reviso sistemtica encontrou evidncia de que processos de educao ativos tm
algum impacto nas habilidades dos profissionais de sade.
H tambm evidncias sobre os efeitos positivos na mudana de comportamento
dos profissionais e nos resultados sanitrios da utilizao de fatores reforadores e
multidimensionais como os lembretes, os feedbacks, as auditorias e os incentivos
econmicos e no econmicos quando articulados com programas de educao per-
manente (EAGLE et al., 1990; MUGFORD et al., 1991; DAVIS et al., 1994; JOHNSTON
et al., 1994; WEINGARTEN et al., 1994; ELLRODT et al, 1995; BALAS et al., 2000;
JOHNSTON et al., 2000; OLIVARIUS et al., 2001; FRIJLING et al., 2002; SANDERS e
SATYVAVOLU, 2002; FRIGLING et al., 2003; KOGAN et al., 2003; BALAS et al., 2004;
HULSCHER et al., 2004; THOMSON et al., 2004; SINGH, 2005a).
H quem sugira que a educao permanente de mdicos deve ser acompanha-
da por estratgias de recertificao profissional, j que a educao permanente
somente no permitiria identificar os mdicos que apresentam baixo desempenho
profissional. H evidncias de que a recertificao dos mdicos est associada com
melhores resultados clnicos e com melhor qualidade da ateno sade (CHEN et
al., 2006; MERKUR et al., 2008).
A gesto da condio de sade, alm de mudar comportamentos dos profissio-
nais, deve mudar os comportamentos das pessoas usurias dos servios de sade.
400
Essa mudana de comportamento das pessoas usurias , tambm, realizada por
aes educativas, o que convoca a educao em sade.
As diretrizes clnicas que normatizam o processo de interveno frente condio
de sade devem ser apropriadas pelas pessoas usurias dos sistemas de ateno
sade. Isso exige um processo de mediao de comunicadores e educadores e um es-
pao organizacional da educao e comunicao. o campo da educao em sade.
As variveis importantes desse momento so os contedos das mensagens, a
mdia e o feedback. Dessa forma, as diretrizes clnicas devem ser traduzidas em lin-
guagem adequada, pelos comunicadores e educadores, para as pessoas usurias, e
transmitidas atravs de meios pertinentes para que sejam apropriadas devidamente.
A educao em sade envolve estratgias como a realizao de surveys ou gru-
pos focais; a busca dos melhores meios para as mensagens especficas (eletrnico,
impresso, falado, visual); e a avaliao por feedback da eficcia dos mtodos co-
municacionais utilizados.
Ademais, h que se ter um processo educacional que permita que as pessoas
usurias se apropriem das diretrizes clnicas. Valorizar a educao das pessoas usu-
rias, de forma a que mudem seus comportamentos em relao condio de sade
e que participem proativamente do plano de cuidados, um elemento essencial da
gesto da condio de sade e parte de sua funo educacional.
A educao em sade se vale muito das teorias do campo da psicologia organiza-
cional aplicadas a mudanas de comportamento que foram discutidas anteriormente.
Ter boas diretrizes clnicas uma condio necessria, mas no suficiente para
uma boa gesto da clnica. Dispor de diretrizes clnicas na Internet ou impressas, mas
no implant-las atravs de processos educacionais potentes, para profissionais de
sade e pessoas usurias, uma perda de tempo e de recursos.
A programao da condio de sade
A programao da condio de sade estrutura-se em trs momentos: a elabo-
rao da programao, o contrato de gesto e o monitoramento e avaliao.
A programao local faz-se em cada ponto de ateno sade de uma RAS.
Dada a funo coordenadora que a APS tem nas RASs, a programao desse
nvel de ateno merece um cuidado especial porque a maioria das aes de um
401
sistema de ateno sade, na perspectiva de uma rede, programada no nvel
dos cuidados primrios.
A programao local deve ser feita utilizando-se a planilha de programao que
parte integrante das linhas-guia, referentes APS. Essa planilha contm os par-
metros de ateno sade que devem orientar a programao.
Dessa forma, a programao local da gesto da condio de sade realizada
atravs do momento normativo do plano estratgico, vez que as planilhas expressam
as principais normatizaes realizadas nas linhas-guia. Por exemplo, a linha-guia
de ateno ao pr-natal da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (2003)
contm, dentre outros, os seguintes parmetros em sua planilha de programao:
inscrever, no mnimo, 70% das gestantes residentes na rea de abrangncia at o
4 ms de gestao; prover, no mnimo, 7 consultas para cada gestante; realizar
os exames previstos nos protocolos em 100% das gestantes; imunizar 100% das
gestantes inscritas; realizar exames para HIV, sfilis e toxoplasmose em 100% das ges-
tantes; notificar 100% dos casos positivos de HIV, toxoplasmose e sfilis; tratar 100%
das gestantes positivas para HIV, toxoplasmose e sfilis; identificar as patologias que
possam resultar em trabalho de parto prematuro em 100% das gestantes inscritas;
detectar e encaminhar 100% das gestantes de risco para o servio de referncia;
e realizar o monitoramento de 100% das gestantes conforme a linha-guia. Esses
parmeros so a base da programao local feita por uma equipe de PSF.
A programao local deve ser feita para um perodo de um ano, pela prpria
equipe que ir execut-la.
H que se estabelecer objetivos realsticos, em termos de resultados esperados,
para o processo de gesto da condio de sade. Indicadores de resultados bem
especficos so definidos e validados pelos profissionais de sade.
Os objetivos e metas fixados na programao local devem ser um dos elementos
bsicos para a elaborao do contrato de gesto entre a autoridade sanitria (por
exemplo, o Secretrio Municipal de Sade) e a unidade prestadora de servios (por
exemplo, a Unidade de APS ou a equipe de sade da famlia).
O contrato de gesto segue, em termos gerais, o que foi discutido, anteriormente,
sobre contratualizao, na governana das RASs.
H evidncias, provindas de avaliaes rigorosas realizadas em vrios pases,
inclusive no Brasil, de que a introduo de contratos como instrumentos de gesto
402
da condio de sade contribui para a obteno de melhores resultados econmicos
nos sistemas de ateno sade (WORLD BANK, 2006; LOEVINSOHN, 2008).
Esses contratos devem ser baseados em desempenho, o que significa: estabelecer
objetivos claros e os seus indicadores; desenvolver sistema de monitoramento com
base na produo e utilizao oportuna dos indicadores; e produzir consequncias
para o contratado, seja em termos de bnus ou de penalidades, conforme o de-
sempenho.
Para que o contrato de gesto resulte, algumas condies so importantes: o
dilogo entre os principais atores sociais em situao; a definio dos objetivos do
contrato e a seleo dos indicadores: no devem ser muito numerosos, em geral
menos de uma dezena, e devem medir, sobretudo, resultados, mais que estrutura
e processos; os indicadores devem ser medveis de forma independentemente; al-
guns indicadores devem ser de equidade e qualidade, objetivos muito esquecidos
nos contratos; a definio clara do escopo dos servios a serem contratados: o qu,
em que quantidade, com que qualidade, em que tempo e para quem; o sistema de
pagamento deve estar alinhado com os indicadores de desempenho e deve conter
incentivos positivos (bnus) ou negativos (sanes) ao contratado; o contratado
deve ter a maior autonomia possvel para executar o contrato; o plano de contrato
deve ser implementado e deve definir como o contrato ser gerenciado; e o tempo
de contrato deve ser, em geral, de trs a cinco anos, para criar um ambiente de
contratualizao adequado para o contratado (LOEVINSOHN, 2008).
A programao e o contrato de gesto devem ser monitorados e avaliados, por
meio de um sistema de monitoramento e avaliao.
O sistema de monitoramento consiste no trabalho de seguimento constante
dos objetivos e metas predefinidos na programao e acolhidos no contrato de
gesto, com vistas ao aprimoramento da eficincia, da efetividade e da qualidade
dos servios. O monitoramento constitui uma atividade contnua e peridica, isto ,
feita em intervalos de tempo regulares, definidos no plano de contrato em funo
da natureza de cada indicador. A avaliao, diferente do monitoramento, uma
atividade que se caracteriza por ser uma interveno episdica que convoca, em
geral, uma pesquisa avaliativa.
Os resultados, efetivamente alcanados e demonstrados pelo sistema de monito-
ramento e avaliao devem servir para reajustar o processo de gesto da condio de
sade da seguinte forma: os resultados se transformam em base de conhecimentos;
os objetivos podem ser reajustados luz do que efetivamente se pode alcanar;
403
as linhas-guia podem ser revistas; e as estratgias educacionais e comunicacionais
podem ser ajustadas.
As evidncias sobre a gesto da condio de sade
H evidncias, em vrios pases, sobre os efeitos positivos da aplicao da tecno-
logia de gesto da condio de sade em condies crnicas especficas, especial-
mente em relao a: doenas cardiovasculares (RICH, 1999; KNOX e MISCHKE, 1999;
DEPARTMENT OF HEALTH, 2000; DOUGHTY et al., 2002; STEWART et al., 2002);
doenas respiratrias crnicas (NAISH et al., 1995; BAKER et al., 2002; BOURBEU et
al., 2003; BARBANEI et al., 2003; GRIFFITHS et al., 2004); diabetes (SADUR et al.,
1999; SIDOROV et al., 2000; SPERL-HIDDEN et al., 2000; CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2001; MORRISON et al., 2001; VRIJHOEF et al., 2001;
SIDOROV et al., 2002; WALSH et al., 2002; SPERL-HIDDEN e OCONNOR, 2005; BE-
AULIEU et al., 2006); ateno s pessoas idosas (RICH et al., 1995; GONSETH et al,
2004); e depresso (COYNE et al., 2001; SCOTT et al., 2002; ROBERTS et al., 2002;
OSLIN et al., 2003). H, ainda, evidncias que mostram o incremento da eficincia
no uso dos recursos de sade (RUBIN et al., 1998; TESTA e SIMONSON, 1998; STE-
FFENS, 2000; McALISTER et al., 2001; NG et al., 2001; CAPOMOLLA et al., 2002;
RAMSEY et al., 2002; SIDOROV et al., 2002; FIREMAN et al., 2004; GHALI, 2004;
NEUMEYER-GROMEN et al., 2004); e na melhoria de resultados sanitrios (ZITTER,
1996; BYRNES et al., 1998; JOHANSSON et al., 2001; ENDICOTT et al., 2003; FIRE-
MAN et al., 2004; HAM, 2007a).
Na Alemanha, a gesto da condio de sade tornou-se um programa oficial do
Ministrio da Sade, proposto como forma de melhorar a qualidade e de aumentar
o custo efetividade da ateno s condies crnicas. Assim, uma lei federal, pro-
mulgada em 2002, obrigou as Caixas do pas a adotarem a gesto da condio de
sade para diabetes, cncer de mama, asma e doenas coronarianas. A implantao
da gesto da condio de sade para diabetes nas Caixas alems, permitiu uma sig-
nificativa diminuio nos infartos de miocrdio, nos acidentes vasculares-cerebrais,
nas amputaes, nas cegueiras, nas nefropatias e em outras complicaes srias da
doena, o que tornou custo efetiva sua implantao (BUSSE, 2004)
No Brasil, as experincias de utilizao da gesto da condio de sade so
incipientes.
No sistema pblico brasileiro, h uma experincia relevante de introduo da
gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, descrita
no Boxe 23. A Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais vem coordenando,
no estado, a implantao de RASs, em que um dos elementos centrais a introdu-
404
o da gesto da condio de sade nas Unidades de APS dos municpios mineiros
(SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS, 2007a).
Boxe 23: A gesto da condio de sade na Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba
Tradicionalmente, o Sistema Municipal de Sade de Curitiba exercita, no SUS, posies de van-
guarda, o que faz com que ocupe, entre cidades de caractersticas socioeconmicas semelhantes,
primeiro lugar num ranking de melhores indicadores de sade.
A Secretaria Municipal de Sade tem sido ousada no desenvolvimento de experincias inova-
doras nos campos gerencial e assistencial. Dentre elas destacam-se: a gesto plena municipal, a
modernizao da infraestrutura fsica, o pronturio eletrnico, a central de regulao, o carto
qualidade SUS, o acolhimento solidrio, o sistema de patologia clnica, as vigilncias de bitos
maternos e infantis, o desenvolvimento de diretrizes clnicas etc.
Na 6 Conferncia Municipal de Sade, realizada em 2001, deliberou-se pela implantao do
Sistema Integrado de Servios de Sade de Curitiba, o que significou uma opo pela organizao
das RASs no municpio. Como consequncia dessa opo poltica, decidiu-se implantar a gesto
da clnica no municpio.
Em 2004, houve um amplo processo de capacitao dos tcnicos da Secretaria Municipal de Sa-
de em gesto da clnica. Participaram de oficinas de gesto da clnica mais de 150 funcionrios
do nvel central e dos distritos sanitrios e as autoridades sanitrias locais das Unidades de APS.
A gesto da condio de sade em Curitiba envolveu a utilizao de diretrizes clnicas baseadas
em evidncia com a estratificao da populao por riscos (ateno mulher e criana, sade
bucal, sade mental, hipertenso, diabetes e outras), a comunicao das diretrizes clnicas por
meio de oficinas, a educao permanente dos profissionais de sade, a programao local das
Unidades de APS com base nas planilhas construdas a partir das diretrizes clnicas e o contrato
de gesto entre a Secretaria Municipal de Sade e as equipes de APS, com incentivos financeiros
vinculados ao desempenho das equipes.
A existncia do carto de identificao das pessoas usurias do SUS e do pronturio clnico eletr-
nico foram fatores fundamentais para a introduo da gesto da condio de sade em Curitiba.
Uma avaliao rigorosa da experincia de Curitiba, feita pelo Banco Mundial, mostrou que ele-
mentos ligados gesto da condio de sade, como a existncia de diretrizes clnicas, a comu-
nicao dessas diretrizes ao corpo tcnico, a educao permanente dos profissionais de sade, a
programao com base nas planilhas geradas pelas diretrizes clnicas e o contrato de gesto com
as equipes de APS, foram fatores importantes no alcance dos bons resultados.
Fontes: Ducci et al. (2001); Secretaria Municipal de Sade de Curitiba (2004); World Bank (2006).
A GESTO DE CASO
O conceito
A gesto de caso (case management) o processo cooperativo que se desenvol-
ve entre um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condio
de sade muito complexa e sua rede de suporte social para planejar, monitorar e
avaliar opes de cuidados e de coordenao da ateno sade, de acordo com
as necessidades da pessoa e com o objetivo de propiciar uma ateno de qualidade,
405
humanizada, capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar autonomia
individual e familiar.
A gesto de caso cumpre vrios objetivos: advogar as necessidades e as expecta-
tivas de pessoas usurias em situao especial; prover o servio certo pessoa certa;
aumentar a qualidade do cuidado; e diminuir a fragmentao da ateno sade.
O papel principal de um gestor de caso a advocacia da pessoa portadora de
uma condio crnica muito complexa, de sua famlia e de sua rede de suporte
social. Esse papel de advocacia implica, em relao pessoa e sua famlia: defender
seus interesses; empoder-las para o autocuidado e para a autonomia; facilitar a
comunicao com os prestadores de servios; e coordenar o cuidado em toda a RAS
(MULLAHY, 1998).
A gesto de caso deriva, em grande parte, da Lei da Concentrao da Severidade
das Condies de Sade e dos Gastos com Servios de Sade que, como se viu ante-
riormente, diz que os doentes mais graves e mais custosos so poucos na populao
geral. Mais importante, essas pessoas so as que mais sofrem. Por consequncia,
uma ateno especial e singular deve ser dada a esses portadores de condies de
sade muito complexas, no s por problemas de custos, mas, sobretudo, por razes
humanitrias. Os portadores de condies crnicas muito complexas, elegveis para
a gesto de caso, podem variar de 1% a 3% (MULLAHY, 1998) ou de 1% a 5%
(PORTER e KELLOGG, 2008).
A gesto de caso, corresponde, no MACC, como se v na Figura 12, ao nvel
5 das intervenes sanitrias, destinadas aos portadores de condies de sade
muito complexas. Corresponde, ademais, ao nvel 3 da pirmide de risco da Kaiser
Permanente.
A gesto de caso conduzida por um gestor de caso que, normalmente, um
enfermeiro ou um assistente social. Esse o formato mais comum da proposta de-
nominada de hands-off em que o gestor de caso exercita a coordenao da ateno,
cuida da mobilizao dos recursos e monitora os resultados, sem se envolver direta-
mente, na prestao de servios. Em algumas circunstncias, a gesto de caso pode
ser feita por uma pequena equipe multiprofissional, num formato hands-on em que
os gestores de caso, alm das funes de coordenao, mobilizao de recursos e
monitoramento, executam, diretamente, alguns procedimentos (MULLAHY, 1998).
Um bom gestor de caso deve conhecer a natureza dos servios providos em toda
a rede assistencial, ser bom negociador e ser hbil na comunicao.
406
O gestor de caso se responsabiliza por uma pessoa durante toda a durao da
condio crnica de sade e faz julgamentos sobre a necessidade da ateno
sade e a propriedade dos servios ofertados e recebidos. Esse gestor de caso tem
a incumbncia de coordenar a ateno, utilizando-se de todos os servios e de todas
as instituies que compem uma RAS, de determinar o nvel adequado da prestao
dos servios e de verificar se o plano de cuidado est sendo bem prescrito e cumprido.
Uma forma singular de gesto de caso a gesto de casos catastrficos, em
que se monitoram pessoas portadoras de condies de sade que representam alto
risco sanitrio, econmico e social, como HIV/aids, certos nascimentos prematuros,
transplantes, terapia renal substitutiva, leses medulares etc.
Os objetivos da gesto de caso
A gesto de caso persegue vrios objetivos: advogar as necessidades das pessoas
usurias e de suas famlias; aumentar a satisfao das pessoas usurias e de suas
famlias; estimular a adeso aos cuidados prescritos nas diretrizes clnicas; ajustar as
necessidades de sade aos servios providos; assegurar a continuidade do cuidado
na RAS; reduzir os efeitos adversos das intervenes mdicas; melhorar a comuni-
cao entre os profissionais de sade e as pessoas usurias dos servios; melhorar
a comunicao e a colaborao na equipe de profissionais de sade; reduzir, sem
prejuzo da qualidade, a permanncia nas unidades de sade; incrementar a qualida-
de de vida das pessoas usurias; incrementar a autonomia das pessoas; estimular o
autocuidado; monitorar os planos de tratamento, a reabilitao e as aes paliativas;
assistir s pessoas usurias e s suas famlias para acessar o ponto de ateno sade
adequado; avaliar as altas de servios; e prevenir as internaes sociais.
O processo de desenvolvimento da gesto de caso
O processo da gesto de caso envolve vrias etapas (ALLIOTA, 2001; POWELL,
2000):
A seleo do caso
A primeira etapa consiste em selecionar as pessoas usurias dos sistemas de
ateno sade que devem ser acompanhadas pela gesto de caso.
As pessoas que necessitam da gesto de caso, em geral, so aquelas que apre-
sentam condies crnicas muito complexas, como as portadoras de co-morbidades;
aquelas que utilizam poli-farmcia; aquelas que apresentam problemas de alta dos
servios; aquelas que apresentam baixa adeso s intervenes prescritas; aquelas
407
que so atingidas por danos catastrficos; aquelas que so alvo de eventos-sentinela;
aquelas que apresentam graves problemas familiares ou econmico-sociais; e aquelas
que so desprovidas de redes de suporte social. Algumas indicaes adicionais podem
ser feitas: as pessoas que vivem s; os idosos frgeis; as pessoas com readmisses
hospitalares sucessivas; as pessoas portadoras de distrbios mentais graves; as pes-
soas que apresentam evidncias de algum tipo de abuso; os moradores de rua; e as
pessoas em estgio de pobreza extrema.
Para Mullahy (1998), os critrios de elegibilidade devem ser definidos em funo
das variveis de diagnstico, tipo de tratamento, quantidade de internaes domi-
ciliares, custo, local de tratamento e padres de cuidados. Ao que se deve adicionar
a rede de suporte social e a situao socioeconmica.
As diretrizes clnicas devem fornecer os elementos fundamentais para a seleo
das condies de sade elegveis para a gesto de caso.
O Boxe 24 ilustra a seleo de pessoas idosas num centro de sade ingls.
Boxe 24: A seleo de pessoas idosas para a gesto de
caso no Centro de Sade Castlefields, em Rucorn, Reino Unido
Nesse centro de sade, um enfermeiro, trabalhando em conjunto com um assistente social, considera
as pessoas idosas de mais de 65 anos elegveis para a gesto de caso se eles se enquadrarem em
trs ou mais dos seguintes critrios: presena de quatro ou mais condies crnicas; presena de
seis ou mais medicamentos prescritos por seis meses ou mais; duas ou mais internaes hospitalares
nos ltimos 12 meses; dois ou mais atendimentos de urgncias nos ltimos 12 meses; dois ou mais
atendimentos em ambulatrios nos ltimos 12 meses; as pessoas idosas que esto entre os 3%
mais frequentes usurios dos servios de sade; pessoas que tiveram internao de mais de quatro
semanas nos ltimos 12 meses; pessoas que tiveram mais de quatro visitas pelos assistentes sociais
nos ltimos trs meses; e pessoas que os custos de medicamentos excedem a 100 libras por ms.
A introduo da gesto de caso, para pessoas idosas, nesse centro de sade, permitiu reduzir
as internaes hospitalares entre 7,5% a 16,6% e com a aplicao de 173 mil libras em sua
implantao permitiu economizar 1,15 milhes de libras por ano.
Fonte: Department of Health (2005a)
A identificao do problema
A seleo do caso seguida da identificao do problema. Para tal, necessrio
recolher o mximo de informaes sobre a pessoa que ser o sujeito da gesto de
caso. Esse momento comea com entrevistas com a pessoa; se ela est incapacita-
da de comunicar-se, fontes secundrias so utilizadas, especialmente o sistema de
suporte social: esposa ou esposo, outros membros da famlia, cuidadores, amigos,
vizinhos, membros de igrejas e movimentos sociais.
408
Uma avaliao fundamental da capacidade para o autocuidado.
importante consultar a histria de sade, o que incluir entrevistas com a equipe
de APS ou com o especialista responsvel pela ateno, o exame dos pronturios
clnicos, entrevistas com os responsveis pela ateno domiciliar e com os cuidadores.
So importantes a verificao das condies odontolgicas, de viso, de audio, da
sade ocupacional, da sade mental, da capacidade funcional e, muito importante,
da capacidade para o autocuidado.
As condies de vida, especialmente aquelas ligadas ao meio ambiente fami-
liar, devem ser levantadas. So importantes as informaes domiciliares relativas
presena de escadas, de telefone, de equipamentos de utilidade domstica, de
sanitrios, de equipamentos de lazer e de necessidades de equipamentos mdicos
complementares.
Uma ficha de identificao do problema dever conter: nome, idade, grupo tnico,
endereo, estado civil, tipo de emprego, situao socioeconmica, nvel educacional,
grupo cultural e orientao religiosa; toda a histria mdica da pessoa; a presena
de fatores complicadores, de cronicidade e co-morbidade; a histria pessoal de no
adeso aos tratamentos e de atitudes no colaborativas; as medicaes tomadas e que
esto sendo utilizadas; a histria familiar em relao a doenas crnicas; as alergias;
a avaliao nutricional; a avaliao dermatolgica; o histrico de uso das unidades
de sade pela pessoa; e o uso de prticas mdicas complementares e integrativas.
A elaborao e a implementao do plano de cuidado
Se o momento da identificao do problema permite decidir aonde chegar, a
elaborao e a implementao do plano de cuidado definem a melhor maneira de
alcanar os objetivos propostos pela gesto de caso. Assim, nessa etapa, exige-se
muita criatividade porque h, sempre, vrias maneiras alternativas de se chegar aos
objetivos traados.
Por isso, na elaborao do plano de cuidado, o gestor de caso dever decidir
sobre: o que necessita ser feito; como faz-lo; quem prover os servios necessrios;
quando os objetivos sero alcanados; e onde o cuidado ser prestado. fundamen-
tal a participao, na elaborao do plano de cuidado, da pessoa usuria e de sua
famlia. Ou seja, o plano de cuidado um ato solidrio do gestor de caso, da pessoa
usuria e de sua famlia. Em alguns casos o plano exigir a presena de outros atores
como o cuidador, a igreja, membro de movimento social ou outros.
409
Comea-se com o estabelecimento dos objetivos da gesto de caso. A maioria dos
objetivos est composta por metas menores ou atividades que devem ser alcanadas,
para que se cumpram os objetivos maiores. Assim, o objetivo maior de uma pessoa
idosa que recebeu uma prtese de quadris, de andar metros com independncia,
envolve metas intermedirias como realizar a cirurgia, retirar todos os equipamentos
de suporte vital, estabilizar os exames de sangue, utilizar uma cadeira de rodas etc.
O objetivo terminal de uma gesto de caso a qualidade da ateno sade
e o uso eficiente dos recursos, de modo a dar o mximo possvel de autonomia s
pessoas. Para tal, necessrio priorizar as necessidades e os objetivos e, isso, pode
gerar conflitos entre as propostas do gestor de caso e as expectativas da pessoa ou
de sua famlia.
Priorizadas as necessidades e os objetivos h que se detalhar as intervenes
previstas no plano de cuidado, o que vai envolver o conhecimento profundo da
RAS, com as especificidades de cada ponto de ateno e dos sistemas de apoio. ,
aqui, no momento da implementao, que o gestor de caso exercita sua funo de
coordenao da ateno sade, procurando garantir a prestao da ateno certa,
no lugar certo, com a qualidade certa e com o custo certo e de forma humanizada.
A consulta permanente s linhas-guia e aos protocolos clnicos fundamental para
o trabalho consequente do gestor de caso. essencial conhecer todos os recursos
da comunidade que possam ajudar a implementar o plano de cuidado.
A implementao o momento de pr o plano de cuidado em execuo. Por
exemplo, no dia de uma alta hospitalar o gestor de caso deve: monitorar a estabi-
lidade da pessoa; dar instrues para a alta hospitalar; dar as instrues relativas a
todos os cuidados domiciliares; obter a concordncia da pessoa ou de seus familiares
com a alta; preparar a lista de telefones de profissionais de referncia; providenciar
o transporte at a residncia; e verificar as condies domiciliares de recepo e
acomodao da pessoa.
O monitoramento do plano de cuidado
O plano de cuidado deve ser monitorado constantemente para verificar se seus
objetivos esto sendo cumpridos e para determinar reajustes das intervenes pres-
critas. O monitoramento pode ser presencial, por telefone ou correio eletrnico.
O monitoramento deve se fazer, ademais, para verificar se as necessidades da
pessoa e de sua famlia foram satisfeitas. Uma gesto de caso bem-sucedida implica
alcanar essas necessidades em vrios campos: criar uma atmosfera de esperana;
responder com honestidade todas as questes; garantir o cuidado humano e de
410
qualidade; conhecer o prognstico; conhecer a evoluo da pessoa; estar presente,
frequentemente, com a pessoa; saber o que est sendo feito e o que dever ser feito
para a pessoa; falar frequentemente com os profissionais que prestam o cuidado;
estar presente na residncia da pessoa quando necessrio; instruir sobre os cuidados
a serem providos; e saber abordar a possibilidade da morte.
As evidncias sobre a gesto de caso
Resultados positivos da gesto de caso j so reconhecidos: evita problemas
potenciais, com a adoo de medidas preventivas; evita os casos de urgncia por
agudizao da condio crnica; diminui as hospitalizaes desnecessrias; evita
as internaes sociais; prov um contato duradouro e humano com as pessoas; e
monitora as intervenes mdicas, reduzindo os eventos adversos.
Evidncias de boa qualidade mostram que a gesto de caso pode: diminuir as
internaes hospitalares (BOYD et al., 1996; BERNABEI et al., 1998; HICKEY et al.,
2000; ALLIOTA, 2001); reduzir o tempo de permanncia nos hospitais (RIEGEL et
al., 2002; SINGH, 2005a; reduzir as emergncias (BOYD et al., 1996; BERNABEI
et al, 1998; LARAMEE et al., 2003); constituir-se numa ferramenta custo efetiva
(MUKAMEL et al., 1997; RICH e NEASE, 1999; CHALLIS et al., 2002); aumentar o
uso da APS (FITZGERALD et al, 1994); melhorar a ateno aos portadores de diabetes
(AUBERT et al., 1998; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001;
POLONSKY et al., 2003; SVOREN et al., 2003; KREIN et al., 2004; VETTER et al.,
2004), aos portadores de doenas mentais (HOLLOWAY et al., 1995; GOREY et al.,
1998; BEDELL et al., 2000), aos portadores de asma (GREINEDER et al., 1999), aos
portadores de leso medular (CARDOSO-GONZALES et al., 2000), na preveno de
HIV/aids (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2008), aos portadores
de doenas cardiovasculares (ALLEN et al., 2002); reduzir as desigualdades entre
grupos sociais (CALIFORNIA MEDI-CAL TYPE 2 DIABETES STUDY GROUP, 2004);
melhorar a satisfao dos usurios (ALLIOTA, 2001; KREIN et al., 2004); reduzir os
custos da ateno sade (RUDY et al., 1995; GREINEDER et al., 1999; ZIGURAS
e STUART, 2000; LIM et al., 2003; CHI et al., 2004); melhorar a capacidade fun-
cional das pessoas usurias (FERGUSON e WEINBERGER, 1998; HUTT et al., 2004);
aperfeioar as comunicaes entre a equipe de sade e as pessoas usurias (EGAN
et al., 2002); e melhorar a qualidade da ateno sade (REUBEN, 2002; KANE et
al., 2003; SMITH, 2003; BOADEN et al., 2005; SINGH e HAM, 2006;PORTER, 2007;
KELLOGG, 2007).
411
Experincias de gesto de caso no Brasil
No Brasil, a introduo da gesto de caso tem sido feita, principalmente, por
operadoras de planos privados de sade.
A Intermdica instituiu um programa de acompanhamento multidisciplinar de
casos de alta complexidade denominado de Case. Nesse programa, cada equipe
multidisciplinar fica responsvel por 200 pessoas usurias; os nmeros mostraram
que as internaes dos pacientes acompanhados pelo Case caram significativamente.
A GEAP Fundao de Seguridade Social est reestruturando o seu Programa de
Gesto de Casos que monitora os beneficirios que necessitam de ateno especial
em razo de suas patologias, por meio de equipes multiprofissionais. Essas equipes
atuam como orientadoras de cuidados, facilitando a recuperao fsica e emocional
dos pacientes (UNIDAS,2004).
H experincias de aplicao da gesto de caso em UNIMEDs de Minas Gerais,
relatadas no Boxe 25 e que apresenta bons resultados econmicos.
Boxe 25: A gesto de caso em UNIMEDs em Minas Gerais
A UNIMED de Belo Horizonte introduziu a gesto de caso domiciliar e verificou, em 296 clientes
acompanhados, no mnimo, por 18 meses, que o custo mensal da ateno caiu de R$ 1.118,00
para R$ 568,00, uma reduo de 49,2%. O nmero mdio de internaes hospitalares passou
de 0,140 por usurio/ms para 0,113 por usurio/ms, uma queda de 19,6%.
A UNIMED de Governador Valadares aplicou a gesto de caso em 50 clientes que completaram
um ano de acompanhamento. O acompanhamento antes e depois de um ano permitiu verificar
os seguintes resultados: queda do custo anual da ateno de R$ 12.056,00 para R$ 6.065,00,
o que significou um decrscimo de 49,7%; queda do tempo mdio de internao de 22,6 dias
para 5,0 dias, uma diminuio de 77,6%; e reduo do tempo mdio de internao em unidade
de terapia intensiva que caiu de 1,8 dias por pessoa usuria para 0,2 dia por pessoa usuria, uma
reduo de 89,1%.
Fonte: Chaves (2008)
Ainda que a gesto da clnica seja muito importante para o SUS, no parece haver
relatos significativos de utilizao rotineira dessa tecnologia de gesto da clnica no
sistema pblico brasileiro. A Secretaria Municipal de Sade de Janaba, em Minas
Gerais, obteve resultados muito positivos na reduo da mortalidade infantil e uma
das explicaes possveis dessa queda pode estar na introduo da gesto de caso
aplicada s gestantes e s crianas, identificadas na estratificao dessas subpopu-
laes como de condies de sade muito complexas (ALBUQUERQUE, 2008).
412
A AUDITORIA CLNICA
O conceito
Auditoria uma palavra que tem adquirido diferentes significados. Algumas vezes
usada, mais estritamente, como a avaliao da qualidade da ateno; outras vezes,
num sentido mais amplo, como a avaliao da qualidade da ateno e as mudanas
da prtica de sade para melhorar a ateno. De qualquer forma, a auditoria clnica
deve ser entendida no contexto da garantia de qualidade da ateno sade.
A palavra auditoria deriva da expresso latina audire que significa ouvir. A expres-
so auditoria foi usada, inicialmente, como a audio de relatos orais sobre os recursos
gastos; somente depois, foi ampliada para campos da sade, alm do financeiro.
O Servio Nacional de Sade do Reino Unido define auditoria como uma siste-
mtica anlise crtica da qualidade da ateno sade, incluindo os procedimentos
usados no diagnstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os
pacientes (SECRETARIES OF STATE FOR HEALTH, 1989). Uma outra definio, feita
na Esccia, mais abrangente, diz que a auditoria o processo sistemtico pelo qual
os profissionais de sade continuamente monitoram e avaliam suas prticas clnicas,
a organizao dos servios, as funes gerenciais e as atividades educacionais
(NORMAN e REDFERN, 2000).
A auditoria clnica foi introduzida, de forma mais sistemtica, como parte de
programas de qualidade, nos pases desenvolvidos, a partir dos anos 80.
A auditoria clnica se caracteriza por dois marcos essenciais: focada nas pessoas
usurias dos sistemas de ateno sade e desenvolve-se num ambiente cultural de
melhoria da eficcia clnica com objetivo de otimizar os resultados clnicos. Assim, a
viso contempornea de auditoria clnica distancia-se, radicalmente, de um enfoque
anterior de uma cultura fiscalista ou policialesca, voltada para o controle dos recur-
sos, enfocada nos aspectos contbeis e financeiros dos servios de sade e numa
atitude de punio ou de foco excessivo em controle de custos. um instrumento
fundamental de melhoria da qualidade da ateno sade.
A auditoria clnica, em geral, faz-se em relao a um padro normativo que se
estabelece a priori e que se encontra normalmente consolidado em diretrizes clnicas
baseadas em evidncia.
413
A importncia da auditoria clnica
A auditoria clnica impe-se em funo da singularidade organizacional dos sistemas
de ateno sade. As organizaes profissionais movem-se numa permanente tenso
entre gerentes e profissionais. Um dos instrumentos para administrar esse conflito
a auditoria clnica porque ela permite criar padres objetivos e transparentes. Alm
disso, o princpio da variabilidade das prticas de sade exige que se institua o controle
da utilizao dos servios de sade, uma das funes centrais da auditoria clnica. Isso
implica consider-la, tambm, como instrumento de controle dos custos da ateno
sade. H evidncias de que o controle de custos mais efetivo quando realizado do
lado da oferta dos servios que do lado da demanda (SALTMAN e FIGUERAS, 1997).
A auditoria clnica um instrumento de controle da oferta.
As categorizaes da auditoria clnica
A auditoria clnica pode ser categorizada segundo seu foco, seu enfoque, sua
natureza e sua temporalidade.
Segundo seu foco identificam-se trs formas de auditoria (NORMAN e REDFERN,
2000): a auditoria genrica, quando se avalia a qualidade de uma unidade de sade
ou de parte dela, por exemplo, um hospital; a auditoria especfica, quando se avalia
a qualidade de um procedimento clnico determinado, por exemplo, os partos ces-
reos; e a auditoria profissional, quando se avalia a qualidade da ateno propiciada
por um profissional determinado ou por um grupo profissional, por exemplo, um
mdico ou um grupo de cardiologistas.
H trs enfoques principais de auditoria clnica (BERWICK e KNAPP, 1990): a au-
ditoria implcita que utiliza a opinio de expertos para avaliar a prtica de ateno
sade; a auditoria explcita que avalia a ateno prestada contrastando-a com critrios
predefinidos, especialmente nas diretrizes clnicas; e a auditoria atravs de eventos-
-sentinela que parte da ocorrncia de certos eventos inaceitveis, denunciadores de
falhas sistmicas num sistema de ateno sade que, investigados, levaro a uma
proposta de melhoria da qualidade de todo o sistema.
Nas auditorias implcitas os auditores trabalham em grupos, assumindo-se que
o julgamento de um grupo melhor que o julgamento individual. As auditorias ex-
plcitas podem ser conduzidas por profissionais sem expertise na ateno sade,
mas treinados para essas auditorias. As auditorias explcitas so mais simples e mais
baratas que as auditorias implcitas e, por isso, so criticadas pela sobressimplificao
e pela falta de relevncia clnica. Em geral, os profissionais de sade preferem as
auditorias implcitas, enquanto os gestores optam pelas auditorias explcitas.
414
Quanto natureza, as auditorias clnicas podem ser: uniprofissionais, quando
realizadas por um ou mais auditores de uma nica formao, mdicos em geral; e mul-
tiprofissionais, quando realizadas por um grupo de auditores, com vrias formaes.
Quanto temporalidade, as auditorias clnicas podem ser divididas em auditorias
prvias ou prospectivas, feitas ex-ante; auditorias concorrentes ou concomitantes,
produzidas em tempo real; e auditorias retrospectivas, realizadas ex-post.
A metodologia da auditoria clnica
A maneira convencional de representar a auditoria clnica como um ciclo, co-
nhecido como o ciclo da auditoria clnica e que se representa na Figura 18. A base
operacional desse ciclo a comparao da prtica clnica corrente com um padro
normativo timo. Se o servio prestado no coincidir com o padro normativo devem
introduzir-se mudanas para melhorar a qualidade.
Figura 18: O ciclo da auditoria clnica
IDENTIFICAO DO
PROBLEMA
IDENTIFICAO DA
MUDANA
MONITORAMENTO
DA MUDANA
IMPLEMENTAO
DA MUDANA
DEFINIO DE
PADRO OU META
AVALIAO DA
CONSISTNCIA
ENTRE O PROBLEMA
E O PADRO OU A
META
Fontes: Shaw (1990); Norman (2000)
415
A viso da auditoria como um ciclo fundamental para a introduo de mu-
danas nos sistemas de ateno sade porque somente quando o ciclo se fecha
se institui uma nova prtica e se integra essa prtica numa nova ordem das coisas
(SAUNDERS, 2010)
O ciclo da auditoria clnica um processo que apresenta seis momentos: a
identificao do problema a ser auditado; o estabelecimento de padres ou metas
timos; a avaliao do grau de consistncia entre o padro e o problema escolhido,
estabelecendo a brecha a ser superada pela auditoria; a identificao das mudanas
necessrias para que o problema seja superado; a implementao das mudanas
identificadas; e o monitoramento do processo de mudana.
A experincia tem demonstrado que a fase mais crtica do ciclo da auditoria cl-
nica a implementao e o monitoramento das mudanas, o que , muitas vezes,
desconsiderado nos sistemas tradicionais de auditoria em sade.
Outra proposta de ciclo de auditoria tem sido feita a partir da governana clnica
que introduz as contribuies das pessoas usurias no centro do ciclo e define os ele-
mentos interrelacionados do ciclo que so: eleger um tema para a auditoria; identificar
ou definir os padres ou as normas; elaborar um plano de ao da auditoria; analisar
os servios em relao aos padres ou s normas; identificar os pontos dbeis e as
carncias; desenvolver um plano para as mudanas; implementar o plano de ao
para as mudanas; e monitorar o plano de ao das mudanas (SAUNDERS, 2010).
As tecnologias de auditoria clnica
H varias tecnologias disponveis para a realizao de auditorias clnicas. As mais
utilizadas so as tecnologias de reviso da utilizao, a perfilizao clnica, as apre-
sentaes de caso, os eventos adversos ou sentinelas e os surveys.
As tecnologias de reviso da utilizao
A reviso da utilizao dos procedimentos clnicos pode se fazer de vrias maneiras
(ROBINSON e STEINER, 1998; COCHRANE, 2001f): a reviso prvia ou prospectiva,
a reviso concomitante ou concorrente, a reviso retrospectiva, a segunda opinio
e a reviso por pares. Uma importante constatao a de que reviso da utilizao
feita em casos individuais.
Na reviso prvia ou prospectiva os objetivos a avaliar so predefinidos e a
avaliao faz-se em relao a esses objetivos predeterminados. H um suposto
de que os servios s devem ser prestados se resultarem em benefcios para as
416
pessoas usurias. A reviso prospectiva requer uma autorizao para a realizao
de um procedimento, uma auditoria ex-ante. Essa autorizao pode ser buscada
pela pessoa usuria ou pelo profisssional de sade e significa uma pr-avaliao
da necessidade da ateno requerida, antes que seja materializada. Em geral, as
organizaes de sade especificam, com anterioridade, quais as categorias de
ateno para as quais so necessrias autorizaes prvias. Exemplos de reviso
prospectiva so as autorizaes prvias para internao hospitalar ou para certos
exames de apoio diagnstico e teraputico.
Na reviso concomitante ou concorrente faz-se uma comparao da ateno,
no momento em que est sendo prestada, com padres predeterminados ou em
relao opinio de um outro profissional de sade que se reconhece competente.
Essa reviso d-se quando um profissional de sade solicita a outro profissional
ou a um gerente o plano de interveno para a verificao de sua propriedade,
durante a fase de interveno. A reviso concomitante mais utilizada para mo-
nitorar a durao da permanncia do paciente nos hospitais ou para controlar o
uso de certos servios durante o tratamento. a forma de reviso de uso mais
comum nos Estados Unidos (RESTUCCIA, 1995) e a mais recomendada em nosso
meio (GOMES et al., 2008).
Na reviso retrospectiva contrastam-se os procedimentos realizados na pessoa
usuria e constantes de seu pronturio, com um padro normativo predefinido.
Essa reviso envolve uma anlise dos pronturios clnicos para verificar se os
procedimentos corresponderam aos padres prefixados, sendo, portanto, uma
auditoria ex-post. Quando se encontra que o profissional desviou-se do padro
normativo timo, ele deve ser notificado por escrito ou por um painel de pares.
Algumas instituies utilizam, alm do feedback para o profissional, certos incen-
tivos financeiros negativos.
A segunda opinio obrigatria usada para confirmar se certos procedimentos
indicados, especialmente cirurgias, esto corretamente indicados ou se h opes
mais custo efetivas que devam ser adotadas. Muitas vezes, pacientes necessitando
de cirurgia devem ser vistos por dois mdicos antes da interveno.
A reviso por pares (peer review) realizada por painis de profissionais de sade
da mesma categoria de modo a evitar conflitos entre estes e os gerentes e a remeter
as decises clnicas aos pares, onde so melhor aceitas. Os painis de reviso por
pares decidem a respeito do que constitui ateno sade apropriada e efetiva.
Assim, exercendo uma ao externa de profissionais de sade sobre profissionais
de sade e no dos gerentes sobre os profissionais de sade h uma melhor
possibilidade de mudar os padres da prtica clnica.
417
A perfilizao clnica
A perfilizao clnica uma tcnica que se aproxima da reviso da utilizao
mas que, dela, se diferencia porque opera com informaes agregadas e no com
casos individuais. Por isso, foi definida por Cave (1995) como a anlise estatstica e
o monitoramento de dados para a obteno de informaes que permitam avaliar
a propriedade da ateno sade.
A perfilizao clnica compara o procedimento de um grupo de profissionais de
sade com um padro timo, derivados, em geral, das diretrizes clnicas ou das
prticas institucionais.
Essa tcnica exige a definio de uma varivel clnica significativa (por exemplo,
a durao das internaes hospitalares), a verificao de todos os procedimentos
de um grupo de profissionais, muitas vezes os mdicos, em relao quela varivel,
num determinado perodo de tempo, e a comparao com padres predefinidos
para essa varivel. Para que a perfilizao clnica seja til, os dados devem ser pa-
dronizados de modo que os casos sejam comparveis. Por exemplo, o nmero de
eletrocardiogramas solicitados devem ser padronizados diferentemente para os
mdicos de famlia e para os cardiologistas.
O objetivo identificar os profissionais desviantes (outliers) e incentiv-los, posi-
tivamente, a mudar seus procedimentos para aproximarem-se dos padres norma-
tivos. A perfilizao clnica tem sido ampliada para a perfilizao de hospitais e de
condies de sade.
Um caso especfico de perfilizao clnica a tecnologia de benchmarking (CO-
CHRANE, 2001g). Essa tcnica foi desenvolvida pela Rank Xerox no final dos anos 70
e tem sido considerada como uma das ferramentas mais potentes para melhorar a
performance organizacional (WAIT, 2004). O benchmarking, em termos mais amplos,
constitui um ponto de referncia para a excelncia organizacional, em relao ao
qual se mede e se compara uma organizao determinada ou parte dela. No caso
da auditoria clnica, interessa focalizar em aspectos clnicos da organizao.
A apresentao de casos
Essa tecnologia envolve a reviso de casos individuais sob a forma de sesses
clnicas. A vantagem dessa tecnologia sua simplicidade; a desvantagem que
somente um pequeno nmero de casos pode ser avaliado e o processo altamente
subjetivo. Essa tecnologia muito utilizada porque ela permite aos profissionais de
418
sade comunicarem-se efetivamente entre si e compartilhar ideias e prticas. Mas
exige um clima de confiana mtua entre os profissionais para prosperar.
A reviso dos eventos adversos e dos eventos-sentinela
cada vez mais comum, nos sistemas de ateno sade, a ocorrncia de even-
tos inesperados que causam danos sade das pessoas, conhecidos como eventos
adversos. , aqui, que a auditoria clnica se encontra com a gesto dos riscos da
ateno sade.
Por isso, est se utilizando, cada vez mais frequentemente, a tecnologia de reviso
dos eventos adversos que consiste em auditar a ocorrncia de ateno sade de
baixa qualidade ou de efeitos adversos da ateno sade. Um exemplo a auditoria
sobre leses autoinfligidas em pacientes de hospitais psiquitricos.
Alm disso, h uma tendncia de se avaliarem todos os eventos-sentinela que
ocorram num sistema de ateno sade. Sua presena exige uma resposta imediata
da auditoria clnica para identificar e superar esses eventos que apontam para falhas
sistmicas mais amplas. Por exemplo, a Secretaria Municipal de Sade de Curitiba
audita todos os casos de sfilis congnita.
Os surveys
Os surveys so avaliaes sobre o que est acontecendo em um perodo deter-
minado de tempo, ou durante um perodo de tempo (Gray, 2009). Ainda que seja
possvel identificar a existncia de um problema por um survey, difcil determinar
a causa desse problema, o que exige, em geral, outros tipos de avaliao.
Costumam ser realizados atravs da aplicao de questionrios ou de entrevistas
e so dirigidos principalmente para a avaliao de resultados dos sistemas de aten-
o sade. So tcnicas que requerem tempo, especializao e apresentam custos
significativos. So muito utilizadas as pesquisas de opinio de pessoas usurias ou
de profissionais.
AS LISTAS DE ESPERA
Os sistemas pblicos universais de ateno sade apresentam, como uma de-
bilidade estrutural, o tempo longo de espera em procedimentos em que a demanda
excede a oferta.
419
Os tempos de espera constituem, hoje, o principal problema dos sistemas de aten-
o sade nos pases da Europa Ocidental e no Canad porque geram insatisfao
nas populaes e aumentam os custos da ateno. Contudo, h pouca evidncia de
qualidade sobre a deteriorao da sade em funo desses tempos de espera (HURST
e SICILIANI, 2003). No Reino Unido, pesquisas de opinio demonstraram que o tem-
po de espera para acesso a especialistas e a cirurgias eletivas constituem a primeira
e segunda queixas dos cidados em relao ao Servio Nacional de Sade (NHS).
Os tempos de espera entre a indicao e a realizao de uma cirurgia eletiva po-
dem variar de: 58 semanas em Portugal, 41 semanas no Reino Unido, 36 semanas na
Itlia, e 15 semanas na Holanda (FLEMING et al., 1992). Essas variaes se explicam
em funo de uma combinao, do lado da demanda, de servios pblicos gratuitos
e, do lado da oferta, de uma capacidade insuficiente de oferta.
Enquanto as listas de espera mostram o estoque de pessoas usurias em busca
de ateno num ponto determinado do tempo, o tempo de espera evidencia o
diferencial de tempo para oferecer o servio em funo da atual e da futura oferta.
A superao do problema do tempo de espera exige intervenes do lado da
oferta e da demanda. Do lado da oferta, o incremento das intervenes e da pro-
dutividade dos servios o fundamental. Por exemplo, incrementando a quantidade
dos servios e a produtividade do sistema por meio da ambulatorizao de cirurgias
eletivas ou definindo incentivos para aumento da oferta como nos mutires do SUS.
Do lado da demanda, podem-se adotar polticas de reduo das necessidades por
melhorias na APS e de racionalizao da demanda por meio do estabelecimento de
critrios de estratificao de riscos.
Uma boa poltica de superao dos tempos de espera inclui uma combinao
de medidas dos lados da demanda e da oferta e a definio de metas nacionais em
relao a tempos de espera mximos. Medidas do lado da oferta foram efetivas na
Austrlia, na Espanha, na Holanda; por outro lado, medidas do lado da demanda,
foram efetivas em pases como a Dinamarca, Noruega e Sucia (STREET e DUCKET,
1996).
As listas de espera constituem uma tecnologia de gesto da clnica orientada a ra-
cionalizar o acesso a servios em que existe um desequilbrio entre oferta e demanda.
Essa tecnologia, para funcionar adequadamente, implica duas condies essen-
ciais: a transparncia e o ordenamento por necessidade da populao. Por isso, a
lista de espera pode ser conceituada como uma tecnologia que normatiza o uso de
420
servios em determinados pontos de ateno sade, estabelecendo critrios de
ordenamento por necessidades e riscos e promovendo a transparncia.
O critrio da transparncia fundamental e se baseia numa informao ampla
e republicana sobre a oferta de servios por diferentes prestadores e sobre as
listas de espera. Isso tem sido feito por diferentes pases que colocam na internet
informaes sobre listas de espera em relao a diferentes procedimentos, por
prestadores e por tempos de espera, o que tem contribudo para reduzir esses tem-
pos. Como exemplos: na Inglaterra, http://www.nhs.uk/waitingtimes/waitingtimes.
aps; em British Columbia, no Canad: http://www.swl.hlth.gov.bc.ca/swl/index.
htm; na Dinamarca, http:/www.venteinfo.dk/venterlister/; na Holanda: http:/www.
wachtlijstaanpak.nl/; na Noruega, http:/www.sykehusvalg.net/; na Sucia; http:/
www.lf.se/vantetider/. No SUS, h uma boa experincia acumulada em operao
de listas de espera para os transplantes de rgos. Essa tecnologia deveria ser,
contudo, estendida a outros procedimentos eletivos em que h desequilbrio forte
entre a oferta e a demanda.
Alm de garantir a transparncia, essas listas contribuem, significativamente, para
a diminuio dos tempos de espera e para a melhoria da avaliao da populao em
relao aos sistemas de ateno sade (HURST e SICILIANI, 2003).
Os critrios de ordenamento por necessidades uma medida efetiva de racionali-
zao da demanda e implica a utilizao de critrios de riscos no acesso aos servios
ofertados. Em servios de sade, em geral, no se pode adotar o critrio de ordem
de chegada ou de inscrio; isso desastroso porque uma pessoa pode apresentar
um risco maior que pe em xeque a integridade de um rgo, de um sistema ou da
vida e, portanto, precisa de ser atendida, antes que um outro que chegou primeiro,
mas apresenta menor risco.
Para que o critrio de ordenamento por necessidades e riscos funcione, na prti-
ca, ele precisa ser sustentado por protocolos clnicos que priorizem esses riscos. o
caso, por exemplo, da classificao de riscos para acesso aos servios de urgncia e
emergncia, propiciados pelo Sistema Manchester de classificao de risco.
A IMPLANTAO DO MODELO DE ATENO S CONDIES CRNICAS
(MACC)
A implantao do MACC pode ser feita por vrias maneiras, mas sugere-se que
seja realizada por processos de mudana deliberados, assentados em tecnologias
de educao potentes.
421
Uma proposta slida de implantao de modelos para condies crnicas a
da Srie de Avanos Inovadores, desenvolvida, a partir de 1995, pelo Institute for
Healthcare Improvement (2003) com base num processo de mudana. Esse modelo,
em contnuo aperfeioamento, estrutura-se na ideia de que a melhor maneira de se
introduzirem mudanas nos sistemas de ateno sade por meio da aprendizagem
colaborativa entre equipes de sade.
Uma srie completa de aprendizagem pode durar de 6 a 15 meses e pode envolver
muitas equipes de sade, em vrios pontos de ateno sade e, mesmo, em vrias
organizaes, para buscar melhorias em temas de interesse comum. Cada um dos
projetos se denomina de Projeto Colaborativo.
A concepo bsica do processo est, de um lado, numa combinao de expertos
em reas clnicas com expertos em gesto na busca de mudanas significativas e,
de outro, na constatao de que processos educacionais convencionais no geram
mudanas. Para que mudanas ocorram, necessrio um processo de aprendizagem,
mais ou menos longo, que articule oficinas presenciais, estruturadas por princpios
educacionais slidos de capacitao de adultos, com perodos de disperso ps-
-oficina. Nos perodos presenciais, as diferentes equipes que podem variar de 10
a 160 se renem para aprender, em conjunto e colaborativamente, sobre o tema
em questo e para planificar o perodo de disperso, nos quais os membros de cada
equipe retornariam a suas organizaes para implementar as mudanas definidas
no planejamento feito durante a oficina.
Uma avaliao com lderes da rea de sade, nos campos clnico, poltico e de
gesto, permitiu identificar os fatores-chave para identificar os campos de mudanas:
a prtica clnica atual no est alinhada com o conhecimento cientfico disponvel;
algumas melhorias poderiam produzir resultados claramente positivos ao incremen-
tar a qualidade dos servios e reduzir os custos da ateno sade; e a possibili-
dade de uma melhoria importante deve ter sido constatada em, pelo menos, uma
organizao-sentinela. A aplicao desses critrios levou identificao de reas
prioritrias de mudana como ateno asma, aos partos cesreos, dor lombar,
cuidados intensivos de adultos e neonatos, cirurgia cardaca em adultos, eventos
adversos de medicamentos etc.
A Srie de Avanos Inovadores apresenta cinco elementos essenciais: a seleo do
tema, o recrutamento dos facilitadores, a definio das organizaes participantes
e de seus membros, as oficinas presenciais e os perodos de disperso.
A seleo faz-se sobre temas que estejam maduros para melhorar. Recrutam-se
entre 5 a 15 profissionais com capacidade de facilitar o processo educacional, en-
422
volvendo especialistas em educao e em clnica, bem como profissionais de experi-
ncias bem-sucedidas; um desses facilitadores vai coordenar o Projeto Colaborativo.
As organizaes participantes so definidas e devem indicar uma equipe multipro-
fissional com capacidade de aprendizagem, de implantao de um projeto-piloto
e de extenso do piloto em maior escala. As oficinas presenciais so intervenes
educacionais que envolvem os facilitadores e as equipes de sade das diferentes
organizaes participantes do projeto. Os perodos de disperso so as intervenes
que devem ser realizadas nesse tempo e que foram planejadas nas oficinas presen-
ciais, tendo obrigatoriamente de trabalhar com indicadores que meam as mudanas
pretendidas. Todo trabalho acompanhado por informes mensais de medio dos
impactos de mudanas que so compartilhados por todos os participantes de todas
as organizaes, especialmente num ambiente web.
Os participantes de um Projeto Colaborativo operam com um Modelo de Me-
lhoria para implementar as mudanas. Esse modelo apresenta quatro elementos
fundamentais para as mudanas: o estabelecimento de metas especficas e med-
veis; a definio de medidas de melhoria que podem ser monitoradas no tempo; as
mudanas-chave que resultaro nas melhorias desejadas; e uma srie de ciclos de
mudanas durante as quais as equipes de sade aprendem (ASSOCIATES IN PROCESS
IMPROVEMENT, 2008).
O Modelo de Melhoria tem duas partes. Na primeira parte, sero feitas trs ques-
tes para identificar as mudanas necessrias e, na segunda parte, ser utilizado o
ciclo PDCA para facilitar a implantao das mudanas identificadas.
Os propositores do modelo afirmam que nem todas as mudanas conduzem
a melhorias no sistema de ateno sade. Contudo, todas as melhorias exigem
mudanas porque a capacidade de desenvolver, implementar e avaliar as mudanas
essencial para qualquer indivduo, grupo ou organizao que deseja melhorar
(ASSOCIATES IN PROCESS IMPROVEMENT, 2008).
As questes-chave so: o que se quer alcanar com as mudanas (a meta)?, como
se sabe se as mudanas representam uma melhoria na ateno sade (a medio)?
Que mudanas podem ser feitas que resultaro na melhoria da ateno sade (as
mudanas)? A pergunta o que se quer alcanar com as mudanas implica uma
definio, por escrito, dos objetivos que se deseja alcanar em relao a uma de-
terminada populao, da expresso desses objetivos em indicadores medveis e da
montagem de um sistema de monitoramento desses indicadores para verificar se as
mudanas implantadas levaram aos resultados desejados. A pergunta como se sabe
se a mudana representa uma melhoria da ateno sade exige uma resposta
que mostre que os objetivos e os indicadores definidos significam componentes-
423
-chave da ateno sade e se h um monitoramento adequado desses indicado-
res, pelo menos, em cinco medies. A pergunta que mudanas podem ser feitas
que resultaro na melhoria da ateno sade respondida pela anlise de sua
coerncia com um dos seis elementos do modelo de ateno crnica e com quatro
critrios: elas contribuem para a melhoria da ateno s condies crnicas?, elas
englobam intervenes efetivas de mudanas de comportamento?, elas envolvem o
autocuidado apoiado? e elas monitoram as metas definidas nos planos de cuidado?
A partir da, as mudanas vo se executando de forma cclica: as equipes de sade
planejam detalhadamente as mudanas, considerando as caractersticas culturais e
organizacionais; introduzem as mudanas nos seus procedimentos padres; moni-
toram as mudanas utilizando indicadores quantitativos; e avaliam os resultados do
trabalho para dar sustentabilidade s mudanas.
A Figura 19 representa a concepo do Modelo de Melhoria.
Figura 19: O modelo de melhoria

O que se quer alcanar
com as mudanas?
Como se sabe se as
mudanas representam
uma melhoria no sistema
de ateno sade?
Que mudanas podem ser
feitas que resultaro na
melhoria da ateno
sade?
A P
C D
Fonte: Associates in Process Improvement (2008)
424
O Modelo de Melhoria compe-se de trs oficinas presenciais, seguidas de pe-
rodos de disperso de implantao das mudanas propostas no mundo real dos
sistemas de ateno sade. A implantao das mudanas nos perodos de disperso
realizada por meio de ciclos de PDCA.
A oficina 1 tem como objetivos discutir o Modelo de Melhoria, apresentar os seis
elementos constitutivos do CCM e preparar os ciclos de implantao das mudanas
que sero efetivadas no perodo de disperso. A oficina 2 tem como objetivos apro-
fundar os elementos de desenho do sistema de prestao de servios, de suporte s
decises, de sistema de informao clnica e de autocuidado apoiado, implementar
o sistema de monitoramento e avaliao das mudanas, detalhar o elemento dos
recursos da comunidade, introduzir o conceito de difuso das mudanas e preparar
os ciclos de implantao das mudanas que sero feitas no perodo de disperso. A
oficina 3 busca redefinir os planos para a melhoria da ateno s condies crnicas,
implementar as estratgias de difuso das mudanas, escolher e trabalhar tpicos
clnicos-chave de sustentao das mudanas e preparar os ciclos de implantao das
mudanas que sero feitas no perodo de disperso.
As aes planejadas nas oficinas presenciais so implementadas por meio dos ciclos
do PDCA. Todo gerenciamento de processos consta em estabelecer a manuteno
nas melhorias dos padres montados na organizao, que servem como referncias
para o seu gerenciamento. Introduzir o gerenciamento dos processos significa im-
plementar o gerenciamento repetitivo via PDCA (SOUSA, 2006).
O ciclo PDCA, foi desenvolvido por Walter A. Shewart na dcada de 20, mas
comeou a ser conhecido como ciclo de Deming em 1950, por ter sido amplamente
difundido por esse autor. uma tcnica simples que visa ao controle dos proces-
sos, podendo ser usado de forma contnua para o gerenciamento das atividades
de uma organizao. Compe-se de um conjunto de aes numa sequncia dada
pela ordem estabelecida pelas letras que compem a sigla: P (plan: planejar), D (do:
fazer, executar), C (check: verificar, controlar), e A (act: agir, atuar corretivamente).
No Modelo de Melhoria, a finalizao de cada ciclo do PDCA leva, imediatamente,
ao incio de um novo ciclo pela equipe que est conduzindo as mudanas que deve
responder a questes como: o que funcionou e o que no funcionou? o que deve
ser introduzido, o que deve ser mudado e o que deve ser descartado? Frequente-
mente, uma equipe testa mais de uma mudana ao mesmo tempo, o que exige a
implantao de vrios ciclos simultaneamente.
Os resultados da aplicao do Modelo de Melhoria, em conjunto com uma filo-
sofia educacional de todos ensinam, todos aprendem, em centenas de Projetos
425
Colaborativos aplicados em vrios pases, so muito favorveis em relao a: reduo
de efeitos adversos de medicamentos, controle da hipertenso, controle de gestantes
de alto risco, controle glicmico em portadores de diabetes, reduo do tempo de
espera na ateno primria sade, tratamento do cncer, controle da tuberculose,
cuidados intensivos e reduo de custos da ateno sade (BERWICK, 1994; PLSEK,
1997; BERWICK, 1998; FLAMM et al., 1998; KILO et al., 1998; BEVAN et al., 2000;
LEAPE et al., 2000; LYNN et al., 2000; BATE et al., 2002; OVRETVEIT et al., 2002;
WILSON et al., 2004). A metodologia de avanos inovadores, em combinao com
a filosofia todos ensinam, todos aprendem, produziu resultados impressionantes
em muitos sistemas de ateno sade dos Estados Unidos, do Canad e da Europa
(INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT, 2003). A organizao OSF Healthcare
reduziu os eventos adversos de medicamentos em 75%. O Bureau of Primary Care
dos Estados Unidos implantou um projeto colaborativo que cobriu 12 milhes de
americanos, o que resultou no crescimento, nessa populao, da meta nacional dos
testes de hemoglobina glicada de 300%. O Servio Nacional de Sade de Reino Uni-
do lanou um projeto de melhoria que atingiu aproximadamente 2.000 centros de
sade, com cobertura de 18,2 milhes de pessoas usurias, o que permitiu reduzir
as listas de espera em 60%. A metodologia foi aplicada pelo Partners in Health, no
Peru, o que incrementou o nvel de cura de pessoas portadoras de tuberculose para
80%, muito superior mdia nacional.
O Boxe 26 mostra a utilizao de um ciclo PDCA na implantao do modelo de
ateno crnica (CCM), usando o Modelo de Melhoria.
Boxe 26: Um exemplo de utilizao de um ciclo
de PDCA no Centro de Sade Rocky Road
P: A equipe de sade do Centro de Sade entendeu que a introduo de um registro dos porta-
dores de diabetes poderia aumentar o percentual de pessoas com teste de hemoglobina glicada
realizado rotineiramente. Elaboraram protocolos clnicos para o monitoramento da glicemia por
meio de hemoglobina glicada e de autocuidado em termos de monitoramento da glicemia.
D: O registro dos portadores de diabetes foi desenvolvido e testado durante 2 semanas por enfer-
meiros e por portadores da condio de sade que aceitaram participar. Para isso, foi necessrio
revisar o sistema de informao clnica sobre diabetes.
C: O tempo gasto para completar as informaes dos portadores de diabetes aumentou de 1
para 2 minutos e o tempo para entrar com esses dados no sistema de informao clnica foi de
3 minutos adicionais. O tempo de espera dos portadores de diabetes, com o novo sistema, au-
mentou em 8 minutos. Entre os portadores de diabetes apenas metade apresentavam bons nveis
de hemoglobina glicada; aps a introduo das mudanas, todos os portadores apresentavam
bons resultados.
A: Aps uma reunio com o diretor do Centro, introduziram-se mudanas no sistema de registro
dos portadores de diabetes, o que foi feito buscando-se uma soluo desenvolvida por uma rede
de Centros de Sade de outro estado. Foi feita, tambm, uma reviso no registro dos portadores
de diabetes para diminuir o tempo gasto com o novo sistema.
Fonte: Health Disparities Collaboratives (2004)
426
A AVALIAO DAS REDES DE ATENO SADE
A fragmentao e a integrao no se apresentam, na prtica social, como uma
varivel dicotmica. Assim, entre um sistema totalmente fragmentado e uma rede
totalmente integrada, h nveis de integrao diferenciados.
Falar-se de integrao dos sistemas de ateno sade envolve um conjunto de
abordagens que podem conotar coordenao, cooperao ou integrao atravs
dos sistemas de ateno sade. Por isso, busca-se desenvolver uma taxonomia
da integrao desses sistemas que permita uma anlise situacional do estgio de
integrao de uma RAS. No uma tarefa fcil porque no simples estabelecer os
limites entre os diferentes estgios de integrao dos sistemas de ateno sade
(SIMOENS e SCOTT, 1999). Alm disso, no h, nesses sistemas, uma evoluo linear
no sentido de uma integrao completa.
A integrao pode ocorrer em configuraes estruturais complexas e diferentes
que refletem os diversos ambientes e momentos sociais dos sistemas de ateno
sade.
Apesar disso, h, na literatura internacional, propostas de taxonomias de in-
tegrao dos sistemas de ateno sade. As mais encontradas so: os tipos de
integrao: integrao funcional e clnica (SIMOENS e SCOTT, 1999); a amplitude
da integrao: integrao horizontal e vertical (AXELSSON e AXELSSON, 2006); o
processo de integrao: integrao estrutural, cultural e social (FABBRICOTTI, 2007);
e o grau de integrao: colaborao a integrao completa (LEUTZ, 1999).
A Organizao Pan-Americana da Sade apresenta uma proposta de avaliao das
RASs que vai desde uma situao hipottica de absoluta frgmentao dos servios
at uma situao, hipottica tambm, de absoluta integrao, para definir, como
possiblidades reais, pelo menos trs nveis de integrao: sistemas fragmentados,
sistemas parcialmente integrados e sistemas integrados. Essa construo faz-se em
funo dos diferentes atributos que, segundo essa instituio, conformam os siste-
mas de ateno sade: populao/territrio, oferta de servios, primeiro nvel de
ateno, ateno especializada, mecanismos de coordenao assistencial, tipo de
cuidado, governana do sistema, gesto do sistema, recursos humanos, sistemas
de informao, financiamento e vnculos com outros setores (ORGANIZACIN PA-
NAMERICANA DE LA SALUD, 2008).
fundamental utilizar uma metodologia de avaliao das RASs que possa ser
aplicada como linha de base e, depois, periodicamente, para verificar se o grau de
427
integrao desssas redes esto se movendo em que direo: estabilidade, involuo
ou evoluo.
Para isso, apresenta-se um questionrio para avaliao do grau de integrao
das RASs, construdo a partir das concepes terica e operacional desse livro e
medido nas dimenses da populao, da APS, dos pontos de ateno secundria e
terciria, dos sistemas de apoio, dos sistemas logsticos, do sistema de governana
e do modelo de ateno sade.
A aplicao do questionrio tem duas funcionalidades: primeiro, permitir a defi-
nio, em determinado tempo, do grau de integrao das RASs: sistema fragmen-
tado, rede em estgio inicial, rede em estgio avanado e rede integrada; segundo,
proporcionar, a partir de uma anlise horizontal de cada questo, a construo de
um plano de desenvolvimento institucional para a integrao do sistema de ateno
sade que se analisa.
QUESTIONRIO DE AVALIAO DAS REDES DE ATENO SADE
1. Instrues para o uso do questionrio
Aps uma leitura do questionrio e uma breve discusso sobre seu contedo, ele
deve ser preenchido por uma equipe que trabalhe na(s) rede(s), envolvendo gestores
e prestadores de servios.
Essa avaliao est orientada a prover aos gestores e aos profissionais de sade
um diagnstico do estgio em que se encontram a(s) rede(s) de ateno sade e
um sentido de mudana para melhorar a ateno sade nessa(s) rede(s).
Ao final do questionrio, um sistema de pontuao vai permitir verificar o estgio
de desenvolvimento da(s) rede(s) de ateno sade: redes fragmentadas, redes
em estgio inicial, redes em estgio avanado e redes integradas. Alm disso, os
resultados devem possibilitar a identificao de reas crticas do desempenho da(s)
rede(s) de ateno sade. A partir da identificao dessas reas, deve ser institudo
um programa de desenvolvimento institucional e clnico que permita fortalecer a(s)
rede(s) e fazer com que ela(s) evolua(m) no sentido de rede(s) de ateno integrada.
O preenchimento do questionrio deve ser feito segundo as instrues seguintes:
Preencha cada questo aps uma breve discusso sobre ela.
428
O questionrio pode ser aplicado numa instituio em seu conjunto ou numa rede
temtica de uma instituio. Nesse ltimo caso, h que se rever as questes relativas
aos pontos de ateno secundria e terciria para adequ-los a uma nica rede.
Para cada questo responda com um valor que varie de 0 a 3, sendo:
0 (zero): corresponde no existncia do que est sendo perguntado;
1 (um): existe o que est sendo perguntado, mas com um funcionamento bsico
ou incipiente;
2 (dois): existe o que est sendo perguntado, com um funcionamento razoavel-
mente bom, mas insuficiente;
3 (trs): corresponde sua existncia em operao de forma tima.
2. Interpretao dos resultados
O questionrio de avaliao do estgio de desenvolvimento da(s) rede(s) de aten-
o sade est organizado de tal forma que permita identificar um contnuo que
pode situar-se entre um sistema fragmentado at uma rede integrada.
Deve ser feita a soma do total de pontos recebidos para cada elemento ou
componente da(s) rede(s) avaliada. O resultado final dever ser interpretado assim:
ESCORE INTERPRETAO
0 a 130 Incapacidade para a operao de RASs: sistema fragmentado
131 a 260 Capacidade bsica para operar RASs: rede de ateno sade
incipiente
261 a 390 Capacidade razoavelmente boa para operar RASs: rede de
ateno sade avanada
391 a 522 Capacidade tima para operar RASs: redes integradas de ateno
sade
Alm dessa anlise quantitativa, deve-se fazer uma anlise qualitativa, selecio-
nando-se todos os escores inferiores a 3, mas especialmente os valores 0 e 1, rela-
tivos a cada uma das questes, analisadas numa dimenso horizontal. Esses pontos
crticos devero conformar um plano de desenvolvimento institucional da(s) rede(s)
de ateno sade.
429
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
POPULAO
1. H uma populao claramente definida sob responsabilidade da
RAS?
2. H uma clara definio das necessidades de sade dessa populao?
3. A estrutura operacional da RAS formatada em funo dessas
necessidades?
4. H um processo de territorializao da RAS?
5. A RAS dispe de um Plano Diretor de Regionalizao?
6. O Plano Diretor de Regionalizao, na sua estruturao, incorporou
os princpios de contiguidade territorial, subsidiaridade econmica
e social, economia de escala, relaes entre escala e qualidade,
identidade cultural, fluxos virios, fluxos assistenciais e acesso?
7. Esto identificados os territrios sanitrios com escala adequada
para a oferta dos pontos de ateno sade secundrios?
8. Esto identificados os territrios sanitrios com escala adequada
para a oferta dos pontos de ateno sade tercirios?
9. A populao de responsabilidade da RAS est toda adscrita a uma
unidade de APS ou a uma equipe de PSF?
10. A populao est cadastrada na APS por unidade familiar?
11. As unidades familiares esto classificadas por riscos sociais?
12. A populao est subdividida por perfil demogrfico?
13. A populao est subdividida por fatores de risco?
14. A populao est subdividida por condies de sade estabelecidas?
TOTAL Populao
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
ATENO
PRIMRIA SADE
15. A equipe da APS tem claro o seu papel de responsabilizao por
sua populao adscrita?
16. H uma equipe multiprofissional com responsabilidades claras de
cada membro na APS?
17. Essas responsabilidades derivam das linhas-guia das diferentes
condies de sade?
18. A referncia da APS um requisito para o acesso aos outros nveis
de ateno sade?
19. H incentivos para as pessoas usurias adotarem a APS como porta
de entrada da rede?
20. As relaes entre a APS e os demais nveis de ateno da RAS esto
claramente definidas?
21. A APS opera com sistemas de informao suficientes para registrar
e disponibilizar informaes clnicas, epidemiolgicas e gerenciais?
22. H uma boa interao entre as equipes de APS e de ateno espe-
cializada (consultas ou orientaes rotineiras por escrito, por correio
eletrnico ou sesses clnicas conjuntas)?
430
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
ATENO
PRIMRIA SADE
23. H um vnculo estreito e contnuo entre as equipes de APS e as
pessoas usurias e suas famlias?
24. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados s
condies agudas e/ou aos eventos de agudizao das condies
crnicas de sua responsabilidade, de acordo com um sistema de
classificao de risco das urgncias e emergncias e os protocolos
clnicos?
25. A APS est adequadamente organizada para prestar os cuidados
s mulheres e s crianas, segundo as linhas-guia?
aos adolescentes e aos idosos, segundo as linhas-guia?
aos portadores de hipertenso e de doenas cardiovasculares, de
diabetes, de tuberculose, de hansenase, de transtornos mentais, de
HIV/aids, de doenas respiratrias crnicas, de doenas renais e de
doenas bucais, segundo as linhas-guia?
28. A APS est adequadamente organizada para fazer o acompanha-
mento das crianas, dos adolescentes e dos idosos?
29. O pronturio clnico utilizado na APS est estruturado por famlia?
30. As equipes de APS utilizam rotineiramente instrumentos de abor-
dagem familiar (genograma, listagem de problemas familiares, firo,
practice e outros)?
31. As equipes de APS articulam-se rotineiramente com organizaes
comunitrias?
32. Os agentes comunitrios de sade esto capacitados para o papel de
articulao entre as equipes de APS e as organizaes comunitrias?
33. Existe um Conselho Local de Sade eficaz no controle social da APS?
TOTAL Ateno Primria Sade
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
OS PONTOS DE
ATENO SADE
SECUNDRIOS E
TERCIRIOS
34. No desenho da RAS h uma articulao entre os pontos de ateno
sade e os territrios sanitrios (secundrios e microrregio;
tercirios e macrorregio)?
35. No desenho da RAS considera-se uma escala mnima capaz de
ofertar servios de forma econmica e com qualidade?
36. No desenho da RAS considera-se a integrao horizontal para
obter ganhos de escala atravs de fuses ou alianas estratgicas?
37. No desenho da RAS h uma preocupao com processos de subs-
tituio dos pontos de ateno sade para prestar a ateno
certa no lugar certo?
38. No desenho da RAS h um movimento de substituio hospitalar?
39. H a oferta de hospitais/dia?
431
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
OS PONTOS DE
ATENO SADE
SECUNDRIOS E
TERCIRIOS
40. H a oferta de cirurgia ambulatorial?
41. H a oferta de internaes domiciliares?
42. H a oferta de leitos de longa permanncia?
43. H a oferta de centros de enfermagem (nursing homes)?
44. H a oferta de cuidados paliativos?
45. No desenho da RAS h um movimento de substituio da ateno
ambulatorial especializada atravs do reforo da APS?
46. H servios hospitalares de nvel tercirio para os cuidados aos
traumas na ateno s urgncias e emergncias?
47. H servios hospitalares de nvel tercirio para a ateno s ur-
gncias e emergncias clnicas, especialmente as cardiovasculares?
48. H maternidade de alto risco para os cuidados s gestantes de alto
risco? Ela opera de forma integrada com a APS?
49. H casa de apoio gestante e purpera articulada com a mater-
nidade de alto risco?
50. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s
crianas? Eles operam de forma integrada com a APS?
51. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados aos
cnceres, especialmente de colo de tero e de mama? Eles operam
de forma integrada com a APS?
52. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados s do-
enas cardiovasculares? Eles operam de forma integrada com a APS?
53. H servios hospitalares de ateno terciria para os cuidados ao
diabetes? Eles operam de forma integrada com a APS?
doenas renais? Eles operam de forma integrada com a APS?
doenas respiratrias crnicas? Eles operam de forma integrada
com a APS?
56. H servios hospitalares, de nvel secundrio, para os cuidados s ur-
gncias e emergncias? Eles operam de forma integrada com a APS?
57. H servios ambulatoriais especializados para os cuidados s urgn-
cias e emergncias? Eles operam de forma integrada com a APS?
58. H servios hospitalares de nvel secundrio (maternidade de risco
habitual e unidade de internao peditrica), para os cuidados s
mulheres e s crianas? Eles operam de forma integrada com a APS?
59. H servios ambulatoriais especializados, de nvel secundrio, para
os cuidados s mulheres e s crianas? Eles operam de forma
integrada com a APS?
os cuidados aos cnceres de mama e de colo do tero? Eles operam
de forma integrada com a APS?
432
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
OS PONTOS DE
ATENO SADE
SECUNDRIOS E
TERCIRIOS
o acompanhamento das crianas, dos adolescentes e das pessoas
idosas? Eles operam de forma integrada com a APS?
62. H servios ambulatoriais especializados e hospitalares, de nvel
secundrio, para os cuidados hipertenso e s doenas cardiovas-
culares? Eles operam de forma integrada com a APS?
secundrio, para os cuidados ao diabetes? Eles operam de forma
secundrio, para os cuidados aos transtornos mentais? Eles operam
de forma integrada com as unidades de APS?
secundrio, para os cuidados s doenas renais? Eles operam de
forma integrada com a APS?
secundrio, para os cuidados s doenas respiratrias crnicas?
Eles operam de forma integrada com a APS?
secundrio, para os cuidados ao HIV/aids? Eles operam de forma
68. H servios ambulatoriais e hospitalares, de nvel secundrio, para os
cuidados tuberculose? Eles operam de forma integrada com a APS?
69. H servios de ateno ambulatorial especializado, de nvel se-
cundrio, para os cuidados hansenase? Eles operam de forma
70. H servios ambulatoriais especializados para os cuidados s doen-
as bucais? Eles operam de forma integrada com a APS?
71. As linhas-guia estabelecem claramente as relaes dos servios
ambulatoriais e hospitalares com a APS?
72. H instrumentos operacionais eficazes de contrarreferncia para
a APS?
73. feita a modelagem de cada ponto de ateno sade ambulatorial
ou hospitalar secundrio, segundo as linhas-guia?
74. Essa modelagem descreve a carteira de servios a ser ofertada?
75. Essa modelagem implica a construo dos protocolos clnicos rela-
tivos s intervenes mais relevantes a serem realizadas?
76. Essa modelagem implica a elaborao de uma planilha a ser utilizada
na programao do ponto de ateno sade?
TOTAL Ateno Secundria e Terciria
433
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
OS SISTEMAS DE
APOIO
77. O sistema de assistncia farmacutica contempla a seleo dos
medicamentos feita a partir das linhas-guia?
78. O sistema de assistncia farmacutica contempla uma programao
feita a partir das necessidades da populao adscrita RAS?
79. O sistema de assistncia farmacutica contempla os mecanismos
de aquisio dos insumos farmacuticos?
80. O sistema de assistncia farmacutica contempla o armazenamento
dos insumos farmacuticos?
81. O sistema de assistncia farmacutica contempla os mecanismos
de distribuio racional dos insumos farmacuticos?
82. O sistema de assistncia farmacutica utiliza a farmacoeconomia?
83. O sistema de assistncia farmacutica utiliza os formulrios tera-
puticos?
84. O sistema de assistncia farmacutica contempla a ateno far-
macutica?
85. O sistema de ateno farmacutica contempla a conciliao de
medicamentos?
86. O sistema de assistncia farmacutica contempla o manejo da
adeso aos tratamentos medicamentosos?
87. O sistema de assistncia farmacutica contempla a farmacovigi-
lncia?
88. H um sistema estruturado de exames de imagem, construdo com
base em escala e qualidade?
89. H protocolos clnicos que orientam a indicao dos exames de
imagem e sua interpretao?
90. H um sistema estruturado de exames de anlises clnicas com
a concentrao do processamento e a descentralizao, para as
unidades de sade da RAS, da coleta das amostras?
91. H protocolos clnicos que orientam a indicao de exames de
anlises clnicas, sua coleta, seu fluxo, seu processamento e a anlise
de seus resultados?
TOTAL Sistemas de apoio
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
OS SISTEMAS
LOGSTICOS
92. Existe um registro de base populacional nico que integra as infor-
maes epidemiolgicas e gerenciais?
93. H uma base de dados nica que incorpora toda populao usuria
e a classifica em subpopulaes por riscos?
94. H um carto de identificao das pessoas usurias com um nmero
nico para cada pessoa, articulado com a identificao da famlia
e do territrio sanitrio?
434
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
OS SISTEMAS
LOGSTICOS
95. H um pronturio familiar eletrnico nico que pode ser acessado
nos diferentes pontos de ateno sade e nos sistemas de apoio
da rede?
96. O pronturio familiar eletrnico integra as informaes da APS,
da ateno ambulatorial especializada, da ateno hospitalar, os
exames de anlises clnicas, de patologia clnica, de imagens e de
assistncia farmacutica?
97. O pronturio familiar eletrnico permite a emisso de receitas
eletrnicas?
98. O pronturio familiar eletrnico est construdo para emitir lembretes
e alertas e dar feedbacks relativos a situaes de sade definidas?
99. A equipe de APS agenda diretamente as intervenes eletivas na
ateno ambulatorial especializada?
100. A equipe de APS agenda diretamente o atendimento hospitalar
eletivo?
101. A equipe de APS agenda diretamente alguns exames de anlises
clnicas ou de imagens?
102. H um sistema de regulao das urgncias e das emergncias com
mdico regulador permanente?
103. H um sistema de transporte em sade integrado na RAS, com rotas
predefinidas e comunicao em tempo real?
104. O sistema de transporte de urgncias e emergncias prestado por
ambulncias de suporte bsico e suporte avanado?
105. O sistema tem um mdulo de transporte de pessoas usurias para
procedimentos eletivos prestado com veculos adequados?
106. O sistema tem um mdulo de transporte de amostras de exames
de anlises clnicas?
107. O sistema tem um mdulo de transporte de resduos em sade com
veculos adequados e sistema de incinerao?
TOTAL Sistemas logsticos
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
O SISTEMA DE
GOVERNANA DA
REDE
108. Existe uma estrutura organizacional de governana da RAS?
109. Esse sistema de governana dispe de um desenho organizacional?
110. A RAS tem um plano estratgico? Ele contempla um plano estrat-
gico de mdio e longo prazos e um plano operativo de curto prazo?
Ele gera um mapa estratgico?
111. A misso, a viso e os valores da RAS so claramente estabelecidos,
conhecidos e compartilhados por todos os participantes?
112. H um sistema de monitoramento e avaliao da RAS?
113. Esse sistema contempla a avaliao das pessoas usurias?
114. H um sistema de acreditao da RAS?
435
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
O SISTEMA DE
GOVERNANA DA
REDE
115. H um sistema de contratualizao dos prestadores de servios
prprios (contratos internos) ou terceirizados (contratos externos)?
116. Esse sistema de contratualizao est alinhado com os objetivos da
RAS e contm incentivos para o alcance desses objetivos?
117. As gerncias dos pontos de ateno sade e dos sistemas de apoio
conhecem e aderem aos objetivos da RAS?
118. O ente de governana opera com foco na maximizao das eficin-
cias tcnica e alocativa?
119. Os incentivos financeiros esto alinhados com os objetivos da RAS?
120. Como se d o pagamento aos prestadores (por unidade de servio
ou por procedimento, 0; por unidade de servio ou por procedimento
aliado a outra forma, 1; por oramento global, 2; por capitao, 3
por capitao ajustada
121. A RAS conta com mecanismos eficazes de gesto financeira?
TOTAL Sistema de governana
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
O MODELO DE
ATENO SADE
122. H um modelo de ateno sade claramente definido e de
conhecimento geral na APS e nos pontos de ateno secundrios
e tercirios?
123. O modelo de ateno sade articula subpopulaes de risco com
as intervenes de sade?
124. O modelo de ateno sade prope mudanas na organizao
do sistema de ateno sade?
125. O modelo de ateno sade prope aes relativas ao desenho
do sistema de prestao de servios de sade?
126. O modelo de ateno sade prope aes no sistema de infor-
maes clnicas?
127. H um registro de informaes para cada condio de sade?
128. O modelo de ateno sade prope aes no sistema de suporte
s decises?
129. O modelo de ateno sade prope aes de autocuidado
apoiado?
130. As aes de autocuidado so apoiadas por educao em sade?
131. As aes de autocuidado apoiado objetivam empoderar as pessoas
usurias da rede?
132. Utilizam-se planos de autocuidado feitos em conjunto pela equipe
de sade e pelas pessoas usurias?
133. O modelo de ateno sade prope aes relativas aos recursos
da comunidade?
134. As RASs dispem de linhas-guia para as condies de sade
prioritrias?
436
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
O MODELO DE
ATENO SADE
135. Essas linhas-guia so construdas com base em evidncias e vali-
dadas interna e externamente?
136. Essas linhas-guia so submetidas a uma avaliao antes de serem
implantadas?
137. Essas linhas-guia so comunicadas adequadamente aos gestores e
aos profissionais de sade?
138. Essas linhas-guia organizam os fluxos e contrafluxos das pessoas
na APS, nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos
sistemas de apoio?
139. Essas linhas-guia estratificam por riscos as subpopulaes com uma
condio de sade estabelecida?
140. Essas linhas-guia contm uma planilha de programao baseada
em parmetros epidemiolgicos?
141. Essas linhas-guia so revisadas periodicamente?
142. Essas linhas-guia so complementadas por protocolos clnicos para
utilizao nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos
sistemas de apoio?
143. O modelo de ateno inclui aes de promoo da sade para a
populao total adscrita rede?
144. Essas aes de promoo da sade esto voltadas para os deter-
minantes sociais intermedirios da sade?
145. Essas aes de promoo da sade incluem intervenes interseto-
riais sobre os determinantes intermedirios da sade?
146. O modelo de ateno sade inclui aes de preveno das con-
dies de sade para as diferentes subpopulaes com fatores de
risco proximais?
147. Essas intervenes preventivas esto organizadas em instrumentos
operacionais de uso rotineiro na RAS?
148. O modelo de ateno sade utiliza as tecnologias de gesto da
clnica?
149. O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto da
condio de sade, estratificada para as subpopulaes de diferentes
riscos em relao a uma condio de sade?
150. H um plano de cuidado elaborado para cada portador de uma
condio de sade?
151. Esse plano de cuidado realizado pela equipe multiprofissional em
conjunto com o portador da condio de sade?
152. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcanadas no trabalho
colaborativo da equipe de sade e o portador da condio de sade?
153. Esse plano de cuidado avaliado e revisado periodicamente?
154. A gesto da condio de sade envolve a educao permanente
dos profissionais com base nas linhas-guia?
155. Esse processo de educao permanente se d ao longo de toda a
vida institucional dos profissionais?
437
ELEMENTO OU
COMPONENTE
QUESTO AVALIATIVA
ESCORE
(0 a 3)
O MODELO DE
ATENO SADE
156. Esse processo de educao permanente realizado em tempo
protegido?
157. Esse processo de educao permanente realizado com base nos
princpios da educao de adultos (andragogia) e na educao
baseada em evidncias?
158. A gesto da condio de sade envolve a educao em sade das
pessoas usurias das RASs com base nas linhas-guia?
159. Esse processo de educao em sade realizado por profissionais
com conhecimento de educao?
160. Esse processo de educao em sade utiliza tecnologias e instrumen-
tos educacionais construdos e avaliados com base em evidncias?
161. A gesto da condio de sade envolve uma programao realizada
na APS, nos pontos de ateno secundrios e tercirios e nos siste-
mas de apoio com base nas linhas-guia e protocolos?
162. A gesto da condio de sade envolve um contrato de gesto com
as equipes profissionais com base na programao?
163. Esse contrato contm incentivos morais e financeiros para estimular
a consecuo de suas metas?
164. Esse contrato tem um sistema de monitoramento e avaliao eficaz?
165. A gesto da condio de sade envolve a auditoria clnica realizada
com base nas linhas-guia e nos protocolos clnicos?
166. Essa auditoria clnica realizada rotineiramente na APS e nos pontos
de ateno sade secundrios e tercirios?
167. As RASs utilizam rotineiramente as tecnologias de listas de espera?
168. As listas de espera so construdas com base em riscos, transparncia
e em evidncias, para organizar a demanda de servios com grande
deficincia de oferta?
169. O modelo de ateno sade utiliza a tecnologia de gesto de caso
para subpopulaes com condies de sade muito complexas?
170. As linhas-guia definem as situaes de sade que devem ser ma-
nejadas pela gesto de caso?
171. H um plano de cuidado elaborado para cada sujeito que est
envolvido na gesto de caso?
172. Esse plano de cuidado realizado pela equipe multiprofissional,
em conjunto com o portador da condio de sade e sua famlia?
173. Esse plano de cuidado envolve metas a serem alcanadas no tra-
balho colaborativo da equipe de sade e do sujeito da gesto de
caso e sua famlia?
174. Esse plano de cuidado avaliado e revisado pela equipe, pela pessoa
usuria e sua famlia periodicamente?
TOTAL Modelo de ateno
439
CAPTULO 5 UMA EXPERINCIA BEM-
SUCEDIDA DE REDE DE ATENO
SADE NO SUS: O PROGRAMA ME
CURITIBANA (PMC)
O PMC constitui-se, provavelmente, a mais bem-sucedida e sustentada experincia
de RAS do SUS. A apresentao do estudo de caso do PMC em reunio promovida
pela Organizao Pan-Americana da Sade, sobre RASs, realizada no final de 2009,
em Lima, Peru, permitiu verificar que uma experincia de vanguarda, tambm,
numa perspectiva internacional (Organizacin Panamericana de la Salud, 2009).
O PMC uma RAS temtica, referida ateno materno-infantil. Ele foi institudo
pela Resoluo n 002/99, da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, de 8 de
maro de 1999. Assim, o programa j tem 12 anos de existncia.
O PMC tem sido exaustivamente analisado e documentado (MENDES, 2009).
um modelo que tem sido adaptado a diferentes partes do Pas. O programa j
acompanhou aproximadamente 200 mil gestantes nos seus anos de vida. 60,8%
do total de gestantes de Curitiba foram atendidas pelo SUS; as demais foram acom-
panhados no setor privado (sistemas privados de sade suplementar ou sistemas de
desembolso direto). medida que o PMC vai avanando, muitas mulheres portadoras
de planos privados de sade, em Curitiba, tm utilizado, pelo menos parcialmente,
os servios do PMC.
A anlise de situao que precedeu e justificou o programa mostrava que as
gestantes de Curitiba no tinham acesso aos servios pr-natais em quantidade e
qualidade e que peregrinavam, em trabalho de parto, por diversas maternidades,
sem garantia de atendimento; 30% das gestantes iam a mais de uma maternidade
na hora do parto. A desorganizao dos fluxos de assistncia hospitalar s ges-
tantes evidenciava vrias barreiras ao acesso ao parto, como a falta de vagas nas
maternidades, a prtica ilegal de cobrana s usurias do SUS como condio de
atendimento e a ausncia de polticas de acolhimento e humanizao. A ausncia
de diagnsticos de riscos e de vinculao das gestantes s maternidades por riscos,
gerava situaes irracionais em que maternidades de maior densidade tecnolgica,
aptas para a ateno s gestantes de alto risco, estavam com seus leitos ocupados
por gestantes de baixo risco. Os leitos de UTI neonatal eram ocupados por crianas
com prematuridade evitvel. Havia 13 maternidades contratadas pelo SUS, com
excesso de oferta de leitos obsttricos e, algumas delas, com problemas de queixas
de pessoas usurias, de desobedincia s normas da Vigilncia Sanitria e com pr-
ticas de baixa qualidade e inseguras, o que levou desvinculao de sete delas do
Sistema Municipal de Sade (JIMENEZ et al., 2001).
440
O PROGRAMA ME CURITIBANA NA PERSPECTIVA DAS
REDES DE ATENO SADE
A descrio do programa Me Curitibana far-se- adotando os elementos das
RASs definidos nesse livro: a populao, a estrutura operacional e o modelo de
ateno sade.
A POPULAO E OS TERRITRIOS SANITRIOS NO PMC
O processo de territorializao em Curitiba, iniciado em 1992, articulou-se com
uma poltica de descentralizao da sade e implementou-se atravs de um novo
paradigma de prtica sanitria, o da vigilncia sade. Esse processo de territoria-
lizao incluiu os conceitos de: cidadania, o qual aponta para o direito vida e
sade e para o empoderamento dos cidados; territorialidade, que implica um saber
a respeito de territrios-processo, ou seja, algo mais que a simples rea geogrfica
em que as intervenes de sade devero ocorrer; e organizao dos servios para
resolver problemas de sade no territrio singular (GIACOMINI, 1994; MOYSS et
al, 2001).
Os territrios sanitrios definidos foram: o domiclio, correspondente unidade
residencial de cada famlia; a microrea, espao de atuao de um Agente Comunit-
rio de Sade (ACS), o que envolve 100 famlias, em mdia; a rea de abrangncia, o
espao de responsabilidade de cada unidade de APS ou de uma equipe do PSF e onde
deve se dar a auto-suficincia em APS; o distrito sanitrio, espao de, mais ou menos,
200 mil pessoas, onde se deve ofertar a ateno secundria sade; e o municpio,
o espao geogrfico do municpio, onde se deve dar a auto-suficincia em ateno
terciria sade, num municpio metrpole. Portanto, os territrios sanitrios esto
articulados com os nveis de ateno para a conformao das RASs e constituem
espaos de responsabilizao sanitria dos diferentes atores institucionais da sade.
O municpio est dividido em nove Distritos Sanitrios, em cada um deles existe
uma autoridade distrital que articula as unidades de APS de seu territrio com as
unidades de sade secundrias e tercirias.
Um fator importante na construo da base territorial de sade de Curitiba foi, de
um lado, a existncia de um planejamento urbano integrado e, de outro, a adequao
dos territrios sanitrios aos fluxos determinados pela rede de transportes urbanos.
Por exemplo, as unidades ambulatoriais de ateno s urgncias e s emergncias
foram estrategicamente localizadas nos pontos de confluncia das linhas de nibus.
441
A construo do PMC fez-se por meio de uma integrao dos territrios sanitrios,
dos nveis de ateno e dos pontos de ateno sade. No Quadro 10, mostra-se
como isso se deu no PMC.
Quadro 10: Base territorial, nveis de ateno e pontos de ateno sade do
Programa Me Curitibana
TERRITRIO SANITRIO NVEL DE ATENO
PONTO DE ATENO
SADE
Domiclio
Microrea
rea de abrangncia
Primrio Agente Comunitrio de Sade
Unidade de APS (US)
Distrito Sanitrio Secundrio Unidade de Sade Me
Curitibana
Unidade de internao
peditrica secundria
Maternidade de baixo risco
Municpio Tercirio Unidade de internao
peditrica terciria
Maternidade de alto risco
A populao de cada rea de abrangncia est cadastrada na APS. A populao
de responsabilidade das RASs vive nos territrios sanitrios, organiza-se socialmente
em famlias e registrada por subpopulaes de riscos sociosanitrios.
A ESTRUTURA OPERACIONAL DO PMC
A ATENO PRIMRIA SADE: O CENTRO DE COMUNICAO DO PMC
A APS prestada em 104 unidades de sade (USs), sendo que 53 delas operam
com o modelo do PSF e, as outras 51, por meio de unidades de APS tradicionais.
Nas 53 USs com PSF funcionam 166 equipes de sade da famlia e nas unidades
tradicionais funcionam 139 equipes, totalizando 315 equipes de APS.
As unidades de APS so prdios construdos segundo projeto padro que fazem
parte do mobilirio urbano da cidade. So amplas e dispem de todos os materiais e
equipamentos necessrios para ofertar a carteira de servios definidas nos protocolos
assistenciais. A planta padro atualmente utilizada tem 585 metros quadrados. Ou
seja, h um adensamento tecnolgico da APS para que ela seja resolutiva. Contam,
ademais, com um espao amplo, multiuso, onde se concentram as aes de educao
em sade e os atendimentos em grupos, os espaos-sade. Esses espaos tm em
torno de 60 metros quadrados e apresentam diversos recursos para suas atividades,
442
como cozinha para oficinas de reeducao alimentar, escovdromos para educao
em sade bucal e outros.
A carteira de servios do programa Me Curitibana, na APS compe-se de (SE-
CRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA, 2005a; SECRETARIA MUNICIPAL DE
SADE DE CURITIBA, 2005b):
Ateno pr-natal de baixo risco: capitao, inscrio e vinculao da gestante
maternidade, segundo risco; avaliao clnico-obsttrica; classificao do risco gesta-
cional (baixo risco e alto risco); acompanhamento do pr-natal das gestantes de baixo
risco; orientao das gestantes (pasta da gestante, oficinas, visita maternidade,
orientaes sobre urgncias obsttricas, avaliao do estado nutricional, aleitamen-
to materno, vacinao, sade mental das gestantes e sade bucal nas gestantes);
intercorrncias no pr-natal (queixas mais comuns e intercorrncias clnicas e obst-
tricas); preveno e tratamento das infeces maternas e congnitas (toxoplasmose
materna, toxoplasmose congnita, preveno da transmisso vertical do HIV, sfilis
congnita, tuberculose e hepatite B na gestao); preveno e tratamento das pa-
tologias associadas prematuridade (doenas sexualmente transmissveis, infeco
por estreptococo beta-hemoltico do grupo B, infeco do trato urinrio, preveno
da doena hemoltica perinatal, diabetes gestacional, sndromes hipertensivas na
gestao e tabagismo); estmulo participao dos pais no pr-natal; e organizao
das visitas das gestantes s maternidades no sexto ms de gravidez.
Planejamento familiar: assistncia pr-concepo, anticoncepo e inferti-
lidade conjugal.
Monitoramento da gestante de alto risco at a consulta puerperal.
Ateno puerperal: consulta puerperal no 7 ao 10 dia aps o parto (agendada
diretamente pela maternidade na unidade de APS); consulta do beb para avaliao;
capitao da me para o planejamento familiar; capitao do beb para o programa
da criana.
Ateno criana: visita domiciliar ao recm-nascido; recebimento da declara-
o de nascimento com classificao de risco; visita domiciliar ao faltoso consulta
puerperal e s crianas de alto risco; acompanhamento de risco evolutivo; e acom-
panhamento da criana segundo o protocolo clnico.
Essas atividades so registradas pelas pessoas usurias por meio da carteira de
pr-natal da Me Curitibana e das cadernetas de sade da criana, diferenciadas
para meninos e meninas.
443
Quando a mulher procura a US e se confirma a gravidez, ela automaticamente
inscrita no programa. Nesse momento, ela orientada sobre a importncia do pr-
-natal, a preveno da toxoplasmose e das doenas sexualmente transmissveis e
aconselhada a realizar o pr-teste para HIV, bem como a respeito dos cuidados gerais
na gestao. So realizados os seguintes procedimentos: abertura do pronturio de
pr-natal; entrega da Pasta da Gestante com preenchimento dos dados de identi-
ficao na carteira da gestante e orientao dos contedos educativos; explicao
detalhada do funcionamento do programa; vinculao da gestante maternidade de
referncia e obteno do nmero do SISPRENATAL (Sistema Nacional de Informao
para Acompanhamento do Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento
do SUS).
Aps a solicitao dos exames de rotina do pr-natal agenda-se a primeira con-
sulta com o mdico para a anlise dos resultados dos exames e o estabelecimento
da conduta. As consultas subsequentes devero ser mensais at o stimo ms,
quinzenais durante o oitavo ms e semanais durante o nono ms at o parto. Um
nmero de quatro consultas mdicas e de trs de enfermagem constitui o parme-
tro mnimo para um pr-natal de qualidade. Esse mnimo dever distribuir-se assim:
uma consulta no primeiro trimestre, duas consultas no segundo trimestre e quatro
consultas no terceiro trimestre. A presena de indicadores de risco investigada em
todas as consultas. Quando houver suspeita ou diagnstico de alto risco, a gestan-
te encaminhada, para avaliao, para um servio de referncia de pr-natal de
alto risco. Se esse servio confirmar o risco, ele determina a conduta e o local de
acompanhamento dessa gestante que vinculada a uma maternidade de alto risco.
OS PONTOS DE ATENO SECUNDRIOS E TERCIRIOS DO PMC
Os pontos de ateno secundrios e tercirios do PMC so: ateno secundria
ambulatorial, a US Me Curitibana; a ateno hospitalar secundria: as maternidades
de baixo risco; e ateno hospitalar terciria: as maternidades de alto risco.
A US Me Curitibana do PMC
A US Me Curitibana uma unidade ambulatorial de referncia secundria para
gestantes e crianas de risco para todo o municpio. Essa US foi inaugurada em
2006, ocupa uma rea de 3.250 m, um prdio de quatro andares, com trinta e cinco
consultrios, rea de lazer, brinquedoteca e uma planta de mais de 100 servidores.
A carteira de servios relativos funo de referncia secundria, ofertada na US
Me Curitibana, envolve: pr-natal de gestantes de alto risco segundo o protocolo
assistencial; aleitamento materno; ecografia para gestantes de alto e baixo riscos;
444
ecografia morfolgica para diagnstico de malformaes; planejamento familiar;
cirurgia de alta frequncia; colposcopia; mastologia, mamografias e bipsias para
rastreamento de cncer de mama; ginecologia infantil, para adolescentes e para
mulheres no climatrio; atendimento ao recm-nascido de alto risco e s crianas de
alto risco, segundo o protocolo assistencial; eletrocardiografia; eletroencefalografia;
e subespecialidades peditricas como cardiologia, gastroenterologia, infectologia,
neurologia, psiquiatria e endocrinologia.
No perodo 2007/2008 a US Me Curitibana teve uma produo de 28.559
ecografias, 6.655 eletrocardiogramas, 1.923 colposcopias.
A ateno hospitalar ao parto e ao recm-nascido no PMC
A ateno ao parto feita segundo um fluxo que parte da classificao do risco
gestacional. As gestantes de baixo risco sero vinculadas e faro seus partos nas
maternidades de baixo risco e as gestantes de alto risco sero vinculadas e faro seus
partos nas maternidades de alto risco. A diferena fundamental que as maternida-
des de alto risco devem ter unidades de tratamento intensivo de adultos e neonatal.
As gestantes de baixo risco so vinculadas maternidade de referncia da uni-
dade de APS. Por isso, cada unidade de APS tem uma maternidade de baixo risco
de referncia segundo critrios que priorizam a distritalizao sanitria, o acesso
facilitado, a distncia e os meios de transporte. Se a gestante preferir ter o filho
numa outra maternidade isso possvel com uma autorizao da autoridade sanitria
da unidade de APS a que se vincula. Alm disso, se no decorrer da gravidez houver
uma mudana de risco, a vinculao ser mudada.
Existem seis maternidades no PMC. Duas, o Hospital das Clnicas da Universi-
dade Federal do Paran e o Hospital Universitrio Evanglico, so referncias para
as gestantes de alto risco e, quatro delas, o Hospital Mater Dei, o Hospital e Ma-
ternidade Victor Ferreira do Amaral, o Centro Mdico Comunitrio Bairro Novo e
o Hospital do Trabalhador, so referncias para as gestantes de baixo risco. Todas
as seis maternidades esto reconhecidas pelo UNESCO e pelo Ministrio da Sade
como Hospital Amigo da Criana.
A ateno ao parto implica uma avaliao da gestante o que, alm dos procedi-
mentos clnicos de rotina envolve, obrigatoriamente, a anlise da carteira de pr-natal
da gestante. A gestante encaminhada sala de pr-parto e monitorada pela
equipe obsttrica (mdicos e enfermeiros obsttricos), de acordo com o protocolo
de atendimento ao parto humanizado. Deambular, sentar, deitar ou tomar banho
quente so opes que a gestante pode utilizar. O uso de partograma obrigatrio
445
em funo de uma lei estadual de 1998. Nenhum parto ser pago se autorizao
de internao hospitalar (AIH) no estiver, apensada, uma cpia do partograma e
um demonstrativo de que os exames de VDRL, de HIV e o teste do pezinho foram
realizados. Alm disso, o parto tambm no ser pago se no se demonstrar que
houve a assistncia de pediatra na sala de parto.
Todo atendimento na sala de parto feito com presena de pediatra capacitado
em neonatologia. Para isso, todas maternidades tm local apropriado para atendi-
mento ao recm-nascido, com equipamentos necessrios reanimao neonatal.
O tempo de permanncia da purpera aps o parto no centro obsttrico deve
ser de, no mnimo, uma hora. O recm-nascido sem intercorrncia colocado em
contato com a me precocemente para iniciar o processo de aleitamento materno
preconizado pelo programa Hospital Amigo da Criana. Aps o parto, me e beb
so encaminhados ao alojamento conjunto. A purpera recebe orientao e acom-
panhamento para o incio e a manuteno do aleitamento materno. A criana faz
o teste do pezinho na alta hospitalar. A carteira de sade da criana preenchida
completamente, bem como a Declarao de Nascido Vivo.
A maternidade agenda diretamente, na unidade de APS a que a gestante est
vinculada, por via eletrnica, uma consulta puerperal e peditrica que deve ser rea-
lizada do 7 ao 10 dia aps o parto, naquela unidade de sade.
H um incentivo para os partos que se materializa num kit padronizado de ma-
teriais e medicamentos que o PMC entrega s maternidades. H um kit para partos
vaginais e um kit para partos cesarianos. H um limite de 30% de fornecimento de
kits para partos cesreos para no incentivar esses tipos de partos.
OS SISTEMAS DE APOIO DO PMC
H dois sistemas de apoio principais ao PMC que so o sistema de apoio diag-
nstico e o sistema de assistncia farmacutica.
O sistema de apoio diagnstico
O sistema de apoio diagnstico da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba,
descrito no Boxe 4, tem uma concepo inovadora em conformidade com a proposta
das RASs para ganhos de escala e de qualidade. Ele est estruturado num desenho
que concentra o processamento, descentraliza a coleta e liga essas duas pontas
por meio de uma logstica eficaz. A coleta de exames descentralizada em todas
as unidades de sade e o processamento feito num nico laboratrio municipal.
446
O processo inicia-se no pronturio eletrnico da pessoa usuria com a gerao
da requisio do exame e se complementa com etapas sucessivas: agendamento
eletrnico da coleta, coleta de materiais com emisso de etiquetas com cdigo de
barras para identificao do material; remessa eletrnica dos planos de trabalho para
o sistema informatizado de produo do laboratrio; e importao dos resultados
liberados pelo sistema de produo laboratorial para o pronturio eletrnico das
unidades de sade.
H um sistema integrado de informtica ligando o laboratrio com as unidades
de sade, on-line. Aps a consulta mdica ou de enfermagem, a coleta dos exames
agendada imediatamente. Nesse momento impresso o plano de coleta de exa-
mes, em que consta a relao de exames a serem coletados, as orientaes pessoa
usuria e um nmero de identificao de cada tubo a ser colhido. O documento
entregue pessoa que o levar no dia da coleta.
O sistema de apoio diagnstico prov, no PMC, os exames preconizados para o
pr-natal, alm dos exames pr e ps operatrios previstos nas cirurgias de mtodos
definitivos de planejamento familiar.
Os exames complementares disponibilizados pelo sistema de apoio diagnstico
conforme o protocolo para a ateno pr-natal, so: hemograma, TIG, tipagem san-
gunea e fator RhD, Coombs Indireto, parcial de urina, cultura de urina e contagem
de colnias e antibiogramas, glicemia de jejum, curva glicmica, VDRL, FTA-Abs,
Teste Anti-HIV1 e HIV2, CD4 e carga viral, sorologia para toxoplasmose, teste de
gravidez de IgG para toxoplasmose, reao de Mantoux ID, sorologia para hepatite
e bacterioscopia de secreo vaginal.
O sistema de assistncia farmacutica
O sistema de assistncia farmacutica organizado pelo programa Farmcia
Curitibana que visa a promoo do uso racional de medicamentos e o acesso da
populao aos medicamentos bsicos e estratgicos do SUS. O sistema estruturado
em conformidade com a Poltica Nacional de Medicamentos, a Relao Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME), o Plano Estadual de Assistncia Farmacutica
Bsica e com o Plano Municipal de Assistncia Farmacutica Bsica.
O Farmcia Curitibana prope a organizao dos ciclos logsticos de seleo,
programao, aquisio, armazenamento, distribuio, bem como aes de farmcia
clnica como a dispensao, a ateno farmacutica e a farmacovigilncia.
447
Operacionalmente, implantaram-se farmcias nas unidades de APS que funcio-
nam sob coordenao dos nveis distrital e central da Secretaria Municipal de Sa-
de. A carteira de medicamentos do programa Farmcia Curitibana de 203 itens
de medicamentos. Por ano, so dispensadas mais de 100 milhes de unidades de
medicamentos.
O PMC utiliza-se de vrios medicamentos que so usados, tambm, em outros
programas, mas, alm disso, h uma carteira especfica de medicamentos para o
programa.
Medicamentos para o pr-natal: ampicilina 500 mg comprimido; axetil cefuroxima
250 mg comprimido; cefalexina sdica 500 mg cpsula; espiramicina 100 mg/mL
soluo oral; espiramicina 500 mg comprimido; folinato de clcio (cido folnico) 15
mg comprimido; folinato de clcio (cido folnico) 2 mg/ml soluo oral; mebendazol
20 mg/mL suspenso oral; metildopa 250 mg comprimido; pirimetamina 2 mg/mL
suspenso oral; pirimetamina 25 mg comprimido; prednisona 1,5 mg/mL soluo
oral; sulfadiazina 100 mg/mL suspenso oral; e sulfadiazina 500 mg comprimido.
Medicamentos para o planejamento familiar: etinilestradiol + levonorgestrel
0,03/0,15 mg comprimido; levonorgestrel 0,75 mg comprimido; medroxiproges-
terona acetato 150 mg injetvel trimestral; noretisterona 0,35 mg. comprimido; e
norestisterona, enantato + estradiol, valerato 50 mg/5 mg soluo injetvel mensal.
OS SISTEMAS LOGSTICOS
H dois sistemas logsticos que so utilizados por todos os programas da Secretaria
Municipal de Sade de Curitiba e que so fundamentais para garantir os fluxos e
contrafluxos das pessoas usurias no PMC: o carto qualidade sade e o sistema de
acesso regulado ateno.
O carto qualidade sade
O Carto Qualidade SUS (CQS) um sistema eletrnico que visa informatizar,
integralmente, todos os processos tcnicos e administrativos voltados sade dos
curitibanos.
O CQS um aplicativo que tem como objetivo obter o registro de todos os even-
tos tcnicos e administrativos ocorridos nas relaes entre as pessoas usurias e os
prestadores de servios do SUS, com base num cadastro nico dessas pessoas e dos
estabelecimentos de sade. Esse aplicativo sustenta-se num pronturio eletrnico, ao
qual se associa um conjunto de funcionalidades auxiliares, de natureza administrativo-
448
-gerencial. O sistema j opera, com sucesso, h mais de 10 anos (ORGANIZAO
PAN-AMERICANA DA SADE, 2010).
Na construo do pronturio eletrnico foram incorporados os fundamentos do
modelo de ateno s condies crnicas (MACC), tais como: adequao do cadas-
tro aos territrios sanitrios definidos no processo de territorializao; inexistncia
de barreiras de acesso da populao s unidades de sade; acolhimento solidrio;
priorizao no atendimento pequena urgncia; priorizao no atendimento pro-
gramado para a clientela portadora de situaes e riscos ou agravos de interesse
epidemiolgico; modulao da demanda da unidade com vistas melhoria do padro
de qualidade; disponibilizao de sistema de agendamento eletrnico de consultas
mdicas; facilitao do agendamento de retorno para pessoas usurias inscritas em
programas de ateno continuada; e disponibilizao de agendamento eletrnico
para a equipe de enfermagem (SCHNEIDER, 2001).
Para viabilizar entradas adequadas para o registro de informaes especificamen-
te relacionadas s aes programadas em desenvolvimento nas unidades de APS,
criou-se, no sistema geral do pronturio, subsistemas que receberam o nome de
pronturios de programas. Assim, de conformidade com os protocolos assistenciais
estabelecidos, foram identificados procedimentos padronizados de atendimento de
registro que, capturados, constituram os pronturios de programas. Dentre eles, o
pronturio da ateno materno-infantil.
O pronturio clnico eletrnico da Secretaria Municipal de Sade atende s exigi-
bilidades do manejo das condies crnicas (IMPROVING CHRONIC CARE ILLNESS,
2008), tais como registro das pessoas usurias por condio e por estratos de risco
e alertas e feedbacks para os profissionais.
O pronturio clnico da APS est ligado on-line com as maternidades, com o
laboratrio municipal de patologia clnica e com os sistemas de acesso regulado
ateno sade. Isso torna vivel que o agendamento para exames especializados
e para consultas seja feito, diretamente, pela equipe de APS, que a maternidade
agende, diretamente, na APS a consulta puerperal, que o laboratrio envie, direta-
mente, para o pronturio do mdico o resultado de exames etc.
O sistema de acesso regulado ateno sade
O sistema de acesso regulado ateno estrutura-se em dois pilares fundamen-
tais: a central de marcao de consultas e de exames especializados e a central
metropolitana de leitos hospitalares.
449
A central de marcao de consultas e de exames especializados instituiu-se com
o propsito de disponibilizar acesso on-line s unidades de APS, onde so geradas as
referncias aos especialistas e a maior parte dos exames. Assim, ao sair da unidade de
APS a pessoa usuria tem, de imediato, acesso ao agendamento da consulta mdica
especializada ou do exame. Ademais, esse sistema funciona como gerenciador da
demanda, distribuindo-a otimamente entre os diferentes prestadores de servios
e organizando as listas de espera. Ele tem, ainda, uma interface com o pronturio
eletrnico das unidades especializadas e permite a elaborao das agendas dos m-
dicos especialistas. Coordenada pela Secretaria Municipal da Sade, realiza marcao
de consultas e exames para 128 atividades distintas, atendendo a 183 unidades de
sade de Curitiba e da Regio Metropolitana. Para obter uma consulta especializada,
a pessoa usuria deve se dirigir unidade de sade mais prxima de sua residncia
para uma consulta bsica (clnica mdica, pediatria ou ginecologia-obstetrcia). O
mdico far a triagem do problema e encaminhar especialidade adequada, de
acordo com o protocolo assistencial.
A central metropolitana de leitos hospitalares, coordenada pela Secretaria Mu-
nicipal da Sade e pela Secretaria Estadual da Sade, realiza encaminhamentos de
pessoas usurias atendidas nas unidades de sade de Curitiba, Regio Metropolitana
e Regionais da Sade do estado que necessitam de internamento de emergncia
ou eletivo, atravs de sistema informatizado de cadastro de leitos da rede hospitalar
vinculada ao SUS. Para obter internao, a pessoa usuria deve se dirigir unidade
de sade mais prxima de sua residncia para avaliao. O mdico far a triagem e
encaminhar ao servio hospitalar adequado s condies clnicas da pessoa usuria,
conforme os protocolos assistenciais. O atendimento na central metropolitana de
leitos hospitalares funciona 24 horas ao dia.
Esse dois instrumentos logsticos de regulao do acesso ateno sade so
utilizados pelo PMC. Por exemplo, o mdico faz, na APS, a classificao de uma
gestante como portadora de alto risco gestacional. Imediatamente, ele realiza, via
eletrnica, o agendamento daquela gestante para uma avaliao de risco na ma-
ternidade de alto risco qual aquela gestante est vinculada. A gestante recebe,
naquele momento, uma guia para a maternidade (guia de referncia) e, se no
h disponibilidade naquele instante, ela entra numa lista de espera gerenciada
eletronicamente. Ao voltar unidade de APS ela traz, alm das anotaes na sua
carteira de pr-natal, uma guia de contrarreferncia preenchida pelo profissional da
maternidade de alto risco.
450
O SISTEMA DE GOVERNANA DO PMC
O sistema de governana do PMC estrutura-se em coerncia com o sistema de
governana geral da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.
A Secretaria estrutura-se em trs nveis de governana: o nvel central, o nvel
estratgico; o nvel distrital, o nvel ttico, exercitado pelos nove Distritos Sanitrios;
e o nvel local, o nvel operativo, das unidades de sade.
Especificamente em relao ao PMC, esses trs nveis so desempenhados por
distintos atores.
No nvel central, existe uma Coordenao do PMC que tem as seguintes compe-
tncias: gerenciar o programa, implantando e atualizando os protocolos que iro nor-
tear as aes da Secretaria Municipal de Sade em relao sade materno-infantil;
planejar as aes na rea da sade materno-infantil de acordo com os indicadores
epidemiolgicos; promover treinamentos peridicos dos profissionais de sade na
rea materno-infantil visando atualizao dos profissionais; estabelecer contratos
com prestadores de servios hospitalares; captar recursos em agncias externas; e
monitorar e avaliar os indicadores estratgicos do programa.
No nvel distrital, existe uma estrutura gerencial, coordenada por um Supervisor
Distrital, que tem as seguintes competncias: fornecer apoio s aes de maior
complexidade desenvolvidas pelas unidades de sade, nas aes de promoo,
preveno e assistncia; priorizar, de acordo com o planejamento distrital, aes
mais amplas que as previstas nos protocolos assistenciais para algumas unidades de
sade; e monitorar e avaliar os indicadores tticos do programa. O Coordenador de
Assistncia a referncia no Distrito Sanitrio para as unidades de APS e para o PMC.
No nvel local das unidades de APS opera uma estrutura gerencial, coordenada
pela Autoridade Sanitria Local, que tem as seguintes competncias: determinar o
profissional da equipe responsvel pelo acompanhamento do pr-natal das gestan-
tes; inscrever as gestantes no PMC; vincular as gestantes s maternidade de baixo ou
alto risco, de acordo com cada caso; monitorar as atividades de baixo e alto risco por
meio do mapa de monitoramento; monitorar as gestantes de alto risco, durante o
pr-natal, parto e puerprio; realizar busca ativa, atravs da visita domiciliar e analisar
as dificuldades de acesso s consultas ou exames preconizados e o controle do uso
efetivo da teraputica instituda para cada caso; e monitorar e avaliar os indicadores
operacionais do PMC.
451
Na governana do SUS instituiu-se o controle social sobre o sistema pblico de
sade. O controle social do SUS e, portanto, do PMC, faz-se atravs de dois meca-
nismos: as Conferncias Municipais de Sade e os Conselhos de Sade.
As Conferncias Municipais de Sade realizam-se, em Curitiba, a cada dois anos,
e tm como objetivo traar objetivos estratgicos para o binio. Tm uma ampla par-
ticipao social: gestores do Sistema Municipal de Sade, trabalhadores do Sistema
Municipal de Sade, prestadores de servios e representao de pessoas usurias.
A representao das pessoas usurias em relao aos demais participantes da Con-
ferncia faz-se de modo paritrio entre pessoas usurias e demais representaes.
Os Conselhos de Sade so de trs modalidades para adaptar-se ao sistema de
governana do municpio: o Conselho Municipal de Sade com mbito de controle
sobre todo o municpio; os Conselhos Distritais de Sade com mbito de controle
distrital; e os Conselhos Locais de Sade com mbito de controle na rea de abran-
gncia de cada unidade de APS.
O Conselho Municipal de Sade tem representao de gestores, trabalhadores,
prestadores de servios e representao de pessoas usurias, sendo o nmero de
pessoas usurias paritrio com as demais representaes. A se fazem as decises
estratgicas. Os Conselhos Distritais de Sade, com a mesma representao, fixam-se
nas decises tticas. Por fim, os Conselhos Locais de Sade, tambm com represen-
tao paritria, cuidam das decises de carter operativo.
H uma Comisso de Sade da Mulher no Conselho Municipal de Sade que
funciona como rgo de apoio tcnico s decises desse conselho. Em 2001, foi
realizada a 1 Conferncia Municipal de Sade da Mulher.
O MODELO DE ATENO SADE DO PMC
O modelo de ateno sade praticado pela Secretaria Municipal de Sade de
Curitiba e, por consequncia, do PMC, envolve aes de promoo da sade sob
a forma de projetos intersetoriais, aes de preveno de condies de sade por
meio de intervenes sobre fatores de riscos proximais ligados aos comportamentos
e aos estilos de vida e aes sobre as condies de sade estabelecidas por meio da
tecnologia de gesto da condio de sade. As aes de promoo da sade e de
preveno das condies de sade no so desenvolvidas por programas e, pelo PMC,
mas para a populao total ou para subpopulaes com fatores de risco proximais.
J a tecnologia de gesto da condio de sade utilizada, com especificidades,
pelo PMC. Em algumas situaes, como nos recm-nascidos de alto risco, utilizada
a tecnologia de gesto de caso.
452
A gesto de condio de sade do PMC envolve a elaborao e validao dos
protocolos assistenciais, as mudanas de comportamentos dos profissionais de sa-
de por meio de educao permanente, a mudana de comportamentos de pessoas
usurias por meio da educao em sade, a programao, monitoramento e ava-
liao da condio de sade segundo estratos de risco e o contrato de gesto com
pagamento por desempenho dos profissionais de sade.
As diretrizes clnicas
A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba tem uma grande tradio de utiliza-
o, em seus programas de sade, de diretrizes clnicas, formuladas na perspectiva
das linhas-guia, denominadas de protocolos assistenciais. Esses protocolos so cons-
trudos com base em evidncias e em conjunto com as sociedades corporativas que
os validam, recomendando sua adoo pelos profissionais de sade.
Os principais protocolos assistenciais do PMC so o protocolo do pr-natal,
parto, puerprio e ateno ao recm-nascido; planejamento familiar; e urgncias e
emergncias obsttricas.
O protocolo de ateno ao pr-natal, ao parto, ao puerprio e ao recm-nascido
est construdo com estratificao de riscos, o que fundamental para a tecnologia
de gesto de condio de sade. As gestantes so classificadas em gestantes de
baixo risco e de alto risco. Em 2008, nas gestantes atendidas pelo programa, 88%
eram de baixo risco e 12% de alto risco.
Da mesma forma, os recm-nascidos so, tambm, estratificados por risco, a
partir de um conjunto de informaes que so provenientes, especialmente, da
declarao de nascidos vivos.
A educao permanente dos profissionais de sade
H um investimento significativo da Secretaria Municipal de Sade em educao
permanente dos seus profissionais. Atividades como cursos, seminrios e oficinas so
realizadas de forma regular sob coordenao do Centro de Educao em Sade (CES).
O CES um espao em que o desenvolvimento do conhecimento tcnico e cientfico
gerenciado. Alm de organizar treinamentos e capacitaes d a oportunidade ao
servidor de participar em cursos, congressos e eventos externos. Compete, ainda, ao
CES a obteno e gesto de bolsas de estudo de ensino mdio e de ps-graduao
na rea de sade, a administrao de estgios curriculares das instituies de ensino
conveniadas e o encaminhamento das solicitaes de pesquisas e voluntariado na
rede de servios municipais de sade.
453
Vale ressaltar um programa de educao permanente de mdicos de famlia, um
sistema de educao inovador, construdo com base nos princpios da educao de
adultos (andragogia) e que se estrutura em torno de grupos de aperfeioamento
profissional, composto por um conjunto de 8 a 12 mdicos de famlia que se en-
contram, facilitados por um tutor, para estudar temas de interesse dos programas
e, especificamente, do PMC. Esses grupos so acompanhados por um tutor que
foi previamente preparado em educao mdica e que se rene com os mdicos,
mensalmente, em salas de educao permanente localizadas nos Distritos Sanitrios.
A educao em sade das pessoas usurias
H um forte componente de educao em sade desenvolvido pelo PMC nos
diferentes pontos de ateno, mas com nfase relativa nas aes de APS.
Atividades educacionais fazem parte da rotina do PMC. Uma atividade educativa
fundamental o grupo de gestantes, momento privilegiado em que as mulheres,
em grupo, recebem orientaes sobre a sua sade e do futuro beb, trabalham
suas expectativas e ansiedades e se aproximam de sua unidade de sade e de seus
profissionais.
H vrios materiais educativos impressos, especialmente folders, que so distri-
budos para as gestantes matriculadas no programa: Me Curitibana, o pacto pela
vida; programa de aleitamento materno; programa Mama Nen de aleitamento
materno nas creches; o teste rpido HIV para todas as gestantes de Curitiba; orien-
taes fisioteraputicas para gestantes; infeco urinria na gestao, saiba como
evitar; sfilis na gestao, proteja seu beb; planejamento familiar; Pai presente no
pr-natal e outros. Esse material educativo disponibilizado, em grande parte, no
dia do diagnstico da gravidez e faz parte da Pasta da Gestante que ela recebe
naquele momento.
Uma atividade educativa importante a visita de grupos de gestantes mater-
nidade a que esto vinculadas. Essa visita faz-se no 6 ms de gravidez e objetiva
promover um primeiro contato da gestante com a maternidade em que ir ter seu
filho, conhecer suas instalaes e entrar em contato com servidores daquela mater-
nidade. Essa visita prvia humaniza a ateno e permite reduzir as ansiedades do
momento do parto.
A programao, monitoramento e avaliao do PMC
A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba opera seus programas por meio de
um sistema gerencial que envolve o Plano Municipal de Sade, o Plano Operativo
454
Anual, o Sistema de Informao Gerencial, o Termo de Compromisso e um sistema
de incentivo com pagamento por desempenho.
O Plano Municipal de Sade um plano de mdio prazo, com durao quadrienal
que procura incorporar, no campo da sade, o programa de governo para a cidade de
Curitiba. Ele incorpora, tambm, as diretrizes emanadas das Conferncias Municipais
de Sade. Em Curitiba, as deliberaes das Conferncias Municipais de Sade so
acolhidas e implementadas, efetivamente, pelo gestor municipal.
O Plano Operativo Anual o plano de curto prazo, coerente com o Plano Mu-
nicipal de Sade, e que se operacionaliza por meio de 83 indicadores nas reas de
assistncia sade, APS, sade bucal, sade da criana, sade da mulher, sade do
adolescente, condies crnicas, fisioterapia, sade mental, epidemiologia e sade
do trabalhador.
O monitoramento do Plano Operativo Anual feito por um Sistema de Informao
Gerencial que funciona atravs de relatrios peridicos informatizados relativos aos
83 indicadores. Esses indicadores so diferentes para os diferentes nveis institucio-
nais: indicadores estratgicos para o nvel central; indicadores tticos para o nvel
distrital e indicadores operativos para o nvel local.
Os Termos de Compromisso so contratos de gesto firmados em diferentes es-
feras: nvel central, nvel distrital e nvel local. Por exemplo, no nvel local, os Termos
de Compromisso so firmados entre: as equipes das unidades de APS, representadas
pelo seu gerente, a Autoridade Sanitria Local; o Conselho Local de Sade; o Distrito
Sanitrio, representado pelo Supervisor Distrital; e o Secretrio Municipal de Sade.
As metas acordadas tm certa flexibilidade em funo de variveis, tais como a
populao adscrita e capacidade de oferta dos servios.
Trimestralmente realizado o monitoramento dos indicadores e alguns destes
indicadores fazem parte do Programa de Incentivo ao Desenvolvimento da Qua-
lidade dos Servios (IDQ) que um sistema de pagamento por desempenho dos
profissionais de sade. Esse incentivo pode variar de 20 a 40% sobre o salrio
dos profissionais.
Com relao ao PMC, o IDQ envolve, no nvel local de uma unidade de APS,
os seguintes indicadores: realizar 95%, ou mais, da 3 dose de vacina DPT e tetra-
valente no trimestre; monitorar 100% das crianas filhas de mes HIV positivas,
matriculadas no PMC, residentes na rea de abrangncia da unidade de sade;
investigar 100% das altas hospitalares em menores de 1 ano, em relao s no-
tificaes recebidas at 15 dias antes do trmino do trimestre; investigar 100%
455
dos bitos em menores de 1 ano ocorridos na rea de abrangncia da unidade de
sade em 30 dias; realizar a inscrio de crianas menores de 1 ano de idade de
acordo com a pactuao da unidade de sade no plano operativo; realizar 70% ou
mais das inscries de gestantes do PMC antes do 4 ms de gestao; e realizar
no mnimo 80% de cobertura de consultas de puerprio de gestantes vinculadas
ao PMC de acordo com a pactuao.
No nvel distrital, o IDQ engloba os seguintes indicadores: analisar 100% dos
bitos em menores de 1 ano atravs dos Comits Distritais dentro dos critrios para
anlise; investigar e analisar 100% dos bitos de mulheres em idade frtil (10 a 49
anos); e cobertura vacinal de 95% ou mais de vacina DPT e tetravalente no trimestre.
O pagamento por desempenho implica bnus individual e de equipe: bnus de
20% a 40% para equipes com bom desempenho em qualquer unidade de sade de
acordo com uma avaliao ponderada sobre as equipes e indivduos. Uma avaliao
do Banco Mundial evidenciou que o pagamento por performance teve efeito direto:
90% dos profissionais recebem o bnus; apenas casos extremos de baixo desempe-
nho so punidos. Teve, alm disso, um efeito indireto: o incentivo de equipe encoraja
a soluo de problemas e o esforo da equipe (SHEPHERD e WENCESLAU, 2006).
OS PROCESSOS DO PMC
A anlise dos processos do PMC faz-se com relao a processos finalsticos e,
portanto, no esto considerados os processos que se estruturam para as atividades-
-meio.
Foram selecionados, para anlise, 11 processos importantes para o atingimento
dos resultados finais do PMC: a vigilncia epidemiolgica, a capitao precoce das
gestantes, as consultas pr-natais, as consultas puerperal e de puericultura para o
recm-nascido, o pai presente, o planejamento familiar, a reduo da gravidez na
adolescncia, a transmisso vertical de HIV, o aleitamento materno, os tipos de parto
e a cobertura vacinal em crianas menores de 1 ano de idade.
A VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA NO PMC
A vigilncia epidemiolgica opera com eventos-sentinela em relao ao HIV/aids,
sfilis congnita e s infeces nas gestantes. A origem da informao vem do la-
boratrio que, diante de um teste positivo para HIV ou de VDRL ou uma urocultura
positiva, aciona a coordenao do programa que, por sua vez, informa a unidade
de sade que tem que investigar as razes daquele evento.
456
Com relao s crianas, todas as altas hospitalares de menores de 1 ano de idade
so notificadas pelo hospital ao Centro de Epidemiologia da Secretaria Municipal
de Sade que, por sua vez, informa a unidade de APS para que investigue as razes
daquele evento. O mesmo procedimento, com a mesma rotina, se d em relao
s consultas de urgncia realizadas nos centros mdicos de urgncias municipais
(CMUMs).
H uma vigilncia e uma busca ativa de purperas adolescentes de menos de 16
anos e de multparas com mais de trs filhos para o planejamento familiar, feita a
partir da declarao de nascidos vivos. As unidades de APS so notificadas e essas
mulheres so priorizadas nas aes de planejamento familiar.
A Secretaria Municipal de Sade de Curitiba implantou, em 1999, um sistema
de vigilncia da mortalidade infantil que se estrutura a partir de um monitoramento
dirio dessas mortes, por estabelecimento de ocorrncia, permitindo acompanhar
sua magnitude, identificar fatores de risco, avaliar a adequao de medidas de in-
terveno e reconhecer novas estratgias. Com esses objetivos, construiu-se uma
metodologia que procurou dar conta do acompanhamento da mortalidade infantil,
de forma imediata e rpida, buscando identificar, precocemente, possveis inter-
corrncias pontuais, em cada um dos diferentes estabelecimentos hospitalares do
municpio (SZWARCWALD et al., 2001).
Esse sistema envolve: estabelecimento da incidncia mdia de bitos infantis por
hospital, nos diferentes meses do ano, considerando a sazonalidade desse evento;
utilizao de mdia mvel utilizando-se o ms anterior e o ms posterior ao ms
em questo; computao do total de bitos infantis por local de ocorrncia, inde-
pendentemente do municpio de origem da criana; clculo das mdias semanais
de bitos infantis por estabelecimento, assim como a mdia de bitos infantis em
duas semanas; levando em conta a disperso de valores encontrados em relao
ao nmero mdio semanal, estabelecido um intervalo de variao para o qual se
espera que os valores observados estejam dentro dos limites encontrados, o que
implica um nmero de bitos igual ou menor mdia, acrescido de um desvio
padro (valores acima desse padro so considerados como sinais de alerta); como
instrumento de monitoramento utiliza-se uma planilha de controle nos moldes do
diagrama de controle, tradicionalmente utilizado para a definio do nvel endmico
de um determinado agravo, em determinada populao; parceria com o Servio
Funerrio Municipal para receber diariamente dados sobre bitos ocorridos no dia
anterior; e possveis intercorrncias so evidenciadas nas anlises diria, semanal
quinzenal ou mensal.
457
Valores acima do esperado desencadeiam uma sequncia de aes: anlise de
cada bito atravs de dados presentes na declarao de bitos, observando o tipo de
bito, a causa da morte, o peso da criana ao nascer e a idade gestacional. Quando
essa anlise aponta para intercorrncias relativas ateno recebida, uma anlise
mais detalhada realizada em conjunto com o hospital.
Outro instrumento epidemiolgico fundamental, utilizado rotineiramente no
PMC, a investigao dos bitos maternos e infantis, realizada pelo Comit Pr-
-vida de Preveno da mortalidade materna e infantil de Curitiba (ALBUQUERQUE
et al, 2001). O Comit Pr-vida constitudo por representantes de diversos setores
sociais: Secretaria Municipal de Sade, Secretaria Estadual de Sade, Universidades,
sociedades cientficas, corporaes profissionais e organizaes no-governamentais.
Seu objetivo considerar a morte materna e infantil como eventos-sentinela da
ateno sade materno-infantil no municpio, buscando identificar causas e fato-
res contribuintes para os bitos; analisar a evitabilidade/redutibilidade das mortes;
discutir e sugerir medidas de interveno; conscientizar gestores, servios, profissio-
nais de sade e comunidade sobre os efeitos das mortalidades materna e infantil,
e aprimorar as estatsticas.
O Comit est organizado em duas cmaras: a cmara materna e a cmara in-
fantil. As cmaras infantis esto descentralizadas para os nove Distritos Sanitrios.
Os critrios de investigao so: mortalidade materna, 100% dos bitos de mulheres
residentes em Curitiba entre 10 a 49 anos; mortalidade infantil, 100% dos bitos
infantis em menores de 1 ano residentes em Curitiba e bitos fetais maior ou igual
2.500 gramas.
As investigaes realizadas de bitos maternos, no perodo de 2000 a 2007,
evidenciaram o seguinte perfil de mortalidade: 46,2%, entre 30 a 39 anos; 76,3%
pr-natal realizado no SUS; 16,1% pr-natal realizado em planos privados ou por
pagamento direto; 7,6% no realizaram pr-natal; 32,2%, bitos no declarados
na declarao de bito e 87,5% dos bitos so evitveis.
Em relao aos bitos infantis do ano de 2007 tem-se o seguinte perfil: 256
bitos; 69, fora de critrio; 55, critrio/no prevenveis; e 132 critrio/prevenveis, o
que corresponde a 52% do total de bitos.
458
A CAPTAO PRECOCE DAS GESTANTES
O protocolo assistencial do PMC preconiza que as gestantes devem ser captadas
at o 4 ms de gravidez. Uma anlise dos resultados dessa captao precoce de
gestantes est na Tabela 11.
Tabela 11: Porcentual de gestantes inscritas no PMC antes do 4 ms de gestao,
ANO PERCENTUAL
2001 61%
2002 ...
2003 78%
2004 78%
2005 78%
2006 78%
2007 83%
2008 83%
... Dado no disponvel
Fonte: Coordenao do Programa Me Curitibana (2009)
O exame da Tabela 11 permite tirar duas concluses: o percentual de captao
de gestantes antes do 4 ms de gestao bastante bom em termos de situao
geral do SUS e apresenta uma tendncia de crescimento nos ltimos anos.
459
AS CONSULTAS PR-NATAIS
O protocolo assistencial do PMC indica um nmero mnimo de sete consultas
como parmetro de qualidade da assistncia pr-natal. A Tabela 12 relaciona as
consultas pr-natais em gestantes de baixo risco, ofertadas pelo programa no per-
odo de 2003 a 2008.
Tabela 12: Consultas pr-natais ofertadas a gestantes de baixo risco pelo PMC,
ANO
NMERO DE
CONSULTAS
MDICAS
NMERO DE
CONSULTAS DE
ENFERMAGEM
NMERO MDIO
DE CONSULTAS POR
GESTANTE
2003 65.622 32.556 6,9
2004 74.745 27.685 7,1
2005 75.606 31.301 8,1
2006 82.709 35.369 8,4
2007 82.608 33.088 7,8
2008 83.339 37.093 7,7
Os dados da Tabela 12 indicam que, desde 2004, a meta de sete consultas de
pr-natal foi atingida e que, a partir desse ano, tem-se mantido.
460
AS CONSULTAS PUERPERAL E DE PUERICULTURA PARA O RECM-NASCIDO
O protocolo assistencial do PMC normatiza que deve ser ofertada, pela unidade
de APS, uma consulta puerperal e de puericultura para o beb do 7 ao 10 dia
aps o parto. A Tabela 13 mostra o nmero de consultas mdicas puerperais e de
puericultura para o recm-nascido por gestante oferecido pelo programa no perodo
de 2001 a 2008.
Tabela 13: Nmero de consultas puerperal e de puericultura para os recm-nascidos
ofertadas pelo PMC, perodo 2001 a 2008
ANO NMERO MDIO DE CONSULTAS
2001 0,28
2002 0,72
2003 0,77
2004 0,92
2005 1,01
2006 1,13
2007 1,24
2008 1,32
Os dados da Tabela 13 indicam que a meta estabelecida no protocolo assistencial
foi atingida no ano de 2005 e que apresenta uma tendncia sustentada de aumento
ao longo dos anos.
O PAI PRESENTE
O pai presente uma iniciativa do PMC que estimula os pais a participarem das
consultas pr-natais, acompanhando as suas companheiras, fortalecendo os laos
familiares, humanizando a ateno e melhorando a sua qualidade. Apesar de sua
introduo recente, no segundo quadrimestre de 2009, o percentual de pais que
estiveram nas consultas pr-natais nas unidades de APS atingiu 15%.
O PLANEJAMENTO FAMILIAR
A poltica de planejamento familiar do PMC est detalhada num protocolo assis-
tencial especfico sobre o tema, publicado em 2005. Ela est dirigida a mulheres e
461
homens em idade frtil e prioriza as mulheres que apresentam um ou mais fatores
de risco reprodutivo seguintes: idade acima de 35 anos e abaixo de 16 anos; es-
colaridade menor que a 4 srie do ensino fundamental; antecedentes obsttricos
desfavorveis como abortos, mortes fetais e neonatais; recm-nascidos de baixo
peso ao nascer, pr-eclmpsia, malformaes congnitas, amniorrexe prematura e
trabalho de parto prematuro; doenas como hipertenso arterial sistmica, diabetes
mellitus, doena renal crnica, cardiopatia, doenas auto-imunes, pneumopatias,
hepatopatias, infeco HIV/aids e outras doenas sistmicas graves; uso ou abuso de
drogas como benzodiazepnicos, anticonvulsivantes, tabagismo, alcoolismo e outras
drogas lcitas ou ilcitas; e obesidade ou desnutrio.
O planejamento familiar livre deciso do casal, competindo ao PMC proporcionar
recursos educacionais e cientficos para a concretizao dessa deciso.
O programa est estruturado em trs grandes reas de interveno: assistncia
pr-concepo, a infertilidade conjugal e a assistncia anticoncepo.
A assistncia anticoncepo est centrada na educao e na utilizao dos
mtodos anticoncepcionais. O PMC oferece aos casais diferentes mtodos anticon-
cepcionais: mtodos de abstinncia peridica e natural (temperatura basal, Ogino
Knauss, Billings, LAM e sintotrmico); mtodos de barreira (condom masculino,
condom feminino, diafragma e espermicida); DIU; mtodos hormonais orais (mi-
niplulas, plulas combinadas, plulas s de progestognio para anticoncepo de
emergncia); mtodos hormonais injetveis mensais e trimestrais; e mtodos defi-
nitivos (laqueadura e vasectomia).
No perodo de 2000 a 2008, foram realizadas 13.080 vasectomias e 10.393 la-
queaduras. Em 2008 foram utilizados: mtodos injetveis mensais, 74.000; mtodos
injetveis trimestrais, 33.000; plula mensal, 230.000; miniplulas, 16.340; levonor-
gestrel 0.75 mg, 2.300; DIU, 3.000; preservativo masculino, 2.736.000.
A efetividade das aes de planejamento familiar pode ser um dos fatores para
a diminuio do coeficiente de natalidade, expresso pelo nmero de nascidos vivos
por mil habitantes. Esse coeficiente manteve-se praticamente estvel entre 1996 e
2000, respectivamente, 19,5 e 18,5 nascidos vivos por mil habitantes. Aps a in-
troduo do PMC esse coeficiente baixou de 18,5 nascidos vivos por mil habitantes
em 2000 para 14,8 em 2004. O nmero de nascidos vivos em 2000 foi de 29.369
e em 2004 foi de 25.209, tendo, a partir desse ano, mantido-se estvel (25.336
nascidos vivos em 2008).
462
A REDUO DA GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
A reduo da gravidez em adolescentes tem sido buscada por meio de aes
de planejamento familiar e de outras aes desenvolvidas sob a coordenao do
Programa de Adolescentes da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba.
So desenvolvidas parcerias das unidades de APS com recursos comunitrios exis-
tentes nas reas de abrangncia dessas unidades que trabalham com adolescentes
para a realizao de grupos educativos e sensibilizao para o atendimento de sade.
O projeto Sade e Preveno nas Escolas uma parceria das Secretarias Municipais
de Sade e Educao, Universidades, organizaes governamentais e organizaes
no governamentais tem ampliado cada vez mais o nmero de escolas pblicas
beneficiadas com oficinas de educao sexual, acrescido de entrega de preservativos
masculinos, de folders e guias para familiares e adolescentes sobre o tema da sexu-
alidade. As atividades do projeto Sade e Preveno nas Escolas atingiu, em 2009,
64 escolas, 46 unidades de sade e um pblico de 58.500 estudantes. Foi lanado
em 2005, um livro com o ttulo de A experincia de Curitiba no Programa Sade
e Preveno nas Escolas, com uma tiragem de 4.000 exemplares. De 2003 a 2008
foram disponibilizados 115.173 preservativos masculinos pelas escolas pertencentes
ao projeto.
O nibus Adolescente Saudvel, lanado em maro de 2005, promove, na comu-
nidade, aes educativas de maneira itinerante e d visibilidade aos talentos locais.
Contemplou desde maro de 2005, at dezembro de 2008, 93.475 pessoas, entre
adolescentes, jovens, crianas e familiares. De setembro de 2006 a dezembro de
2008 foram disponibilizados 8.404 preservativos masculinos pelo nibus.
As unidades de sade realizam atividades de protagonismo juvenil e encontros
regionais. A Coordenao do Adolescente, de 2005 a 2009, realizou cinco encontros
municipais, atingindo cerca de 3.255 pessoas, sendo 2.466 adolescentes e jovens.
A Tabela 14 mostra a evoluo da gravidez na adolescncia desde a implantao
do PMC.
463
Tabela 14: Nmero absoluto e percentual de gravidez em mulheres de 10 a 19 anos,
Curitiba, perodo de 1999 a 2008
ANO
NMERO DE ADOLESCENTES
GRVIDAS
PERCENTUAL DE GRAVIDEZ EM
ADOLESCENTES
1999 5.713 19,3%
2000 5.553 19,1%
2001 5.090 18,8%
2002 4.507 17,1%
2003 3.992 16,1%
2004 4.040 16,0%
2005 3.957 16,1%
2006 3.870 15,6%
2007 3.795 15,6%
2008 3.712 14,7%
Os dados da Tabela 14 mostram uma tendncia sustentada de queda da gravidez
na adolescncia no perodo analisado. Em nmeros absolutos, a queda foi de 5.713
casos em 1999 para 3.712 casos em 2008, o que corresponde a uma queda anual de
2001 casos/ano. Em nmeros relativos, a queda foi de 19,3% em 1999 para 14,7%
em 2008, uma diminuio de 4.6%. Um percentual de gravidez na adolescncia
de 14,7% configura uma situao muito confortvel no quadro mdio brasileiro.
A TRANSMISSO VERTICAL DE HIV
O PMC normatiza em seu protocolo assistencial a preveno da transmisso
vertical do HIV que envolve: diagnstico clnico; aconselhamento pr e ps-teste;
solicitao do teste anti-HIV como rotina na primeira consulta do pr-natal com con-
sentimento da gestante ou familiar; oferta de teste rpido anti-HIV em que se requer
deciso teraputica de emergncia; orientao sobre sexo seguro e planejamento
familiar; orientao sobre a importncia do tratamento anti-retroviral para a me e
seu beb; orientao para o teste anti-retroviral do(s) parceiro(s); solicitao de CD4
e carga viral; prescrio e acompanhamento de terapia anti-retroviral; notificao do
Distrito Sanitrio; preenchimento de ficha de investigao epidemiolgica e anexao
ao pronturio clnico; encaminhamento da gestante para pr-natal na maternidade
de alto risco; orientao gestante para a importncia de no amamentar o filho;
definio de um profissional para a gesto de caso durante o pr-natal, parto e
464
puerprio; realizao de oficinas especficas para essas gestantes; realizao da
consulta puerperal; agendamento de consulta para a me no ps-parto no servio
de referncia de HIV/aids, no mximo, em 30 dias; escolha da via de parto mais
adequada; oferta de quimioprofilaxia anti-retroviral quando indicada; administrao
de antibitico profiltico quando indicado; inibio da lactao; oferta de quimio-
profilaxia anti-retroviral no recm-nascido segundo o protocolo; e encaminhamento
a criana infectada ao servio de infectologia.
A Tabela 15 mostra a razo de incidncia de HIV em gestantes matriculadas no
programa Me Curitibana.
Tabela 15: Razo de incidncia de gestantes matriculadas no PMC, perodo de 2000 a
2008
ANO RAZO DE INCIDNCIA
2000 151
2001 143
2002 126
2003 119
2004 119
2005 100
2006 85
2007 113
2008 89
No perodo de 2000 a 2008, foram diagnosticadas 1.131 gestantes HIV posi-
tivas, o que significaria uma probabilidade de at 271 crianas adquirirem AIDS.
Contudo, em funo das intervenes do PMC, apenas 44 crianas se infectaram
nesse perodo.
O ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno, no PMC, promovido pelas seguintes aes principais:
Programa de Aleitamento Materno que apoia, incentiva e promove o aleitamento
materno no municpio; o Programa Mama Nen nos Centros Municipais de Educa-
o Infantil de Curitiba que incentiva a continuidade do aleitamento materno ao
disponibilizar espao para amamentao e armazenamento de leite materno para
465
ser oferecido s crianas na ausncia de suas mes; sete Postos de Coleta de leite
humano localizados em unidades de APS, uma delas a US Me Curitibana; e elabo-
rao e distribuio de cartilha sobre amamentao infantil.
A avaliao do aleitamento materno em Curitiba foi feita pela II Pesquisa Nacional
Sobre Prticas Alimentares no Primeiro Ano de Vida. uma pesquisa nacional reali-
zada pelo Ministrio da Sade em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais
de Sade. O objetivo da pesquisa foi avaliar a situao do aleitamento materno e
alimentao complementar em crianas menores de um ano nas capitais brasileiras
e em outros municpios, segundo critrios definidos pelos estados, fornecendo sub-
sdios para a avaliao e o planejamento das polticas de aleitamento materno no
Pas. A pesquisa foi realizada durante a segunda etapa da Campanha Nacional de
Multivacinao, em agosto do ano 2008. Sendo assim, esse estudo reflete a situa-
o do municpio de Curitiba como um todo, e no somente da populao usuria
do PMC, pois abrange crianas de todas as regies da cidade e de todas as classes
sociais. Mas tm uma forte presena relativa das gestantes atendidas pelo SUS que
so a grande maioria. Como o Ministrio da Sade coordenou uma pesquisa seme-
lhante em 1999, ano de incio do PMC, isso permitiu comparar os resultados desses
dois anos. O aleitamento materno exclusivo de 0-6 meses (agrupando-se do 1 ao
6 ms), teve um aumento estatisticamente significante passando de 37,1% em
1999 para 45,3% em 2008 (p=0,0026). O aleitamento materno (no exclusivo) de
0-6 meses (aglomerando-se os primeiros seis meses) aumentou significativamente
de 81,8% em 1999 para 86,0% em 2008 (p=0,0376) e do 7 ao 12 ms, passou
de 52,7% em 1999 para 57,5% em 2008 (p=0,122).
OS TIPOS DE PARTO
A relao entre partos vaginais e partos cesreos pode ser tomada como uma
proxy da qualidade da ateno ao parto.
A Tabela 16 mostra o percentual dos partos cesreos em relao ao total de
partos realizados pelo SUS em Curitiba, segundo dados do Sistema de Informaes
Hospitalares do Ministrio da Sade.
466
Tabela 16: Porcentual de partos cesreos em relao aos partos totais realizados pelo
SUS em Curitiba, perodo de 1999 a 2007
ANO
PERCENTUAL DE
PARTOS CESREOS
1999 30,2%
2000 30,9%
2001 31,6%
2002 30,1%
2003 31,6%
2004 34,4%
2005 34,3%
2006 32,8%
2007 33,4%
Fonte: SIH/SUS trabalhados por SMS/CE/Curitiba (2009)
O exame da Tabela 16 indica um percentual de partos cesreos de 33,5% em
2007. Contudo, nota-se uma flutuao entre 30,2% e 34,4% no perodo analisado,
com uma mdia para o perodo de 33,6%, o que pode ser considerado como uma
tendncia de estabilidade.
Esses valores relativos aos partos cesreos no SUS podem ser considerados altos
quando contrastados com parmetros internacionais, mas uma comparao dos
valores brasileiros, para o ano de 2005 (TORRES, 2008), mostra uma situao con-
fortvel. O valor de 34,4%, observado em Curitiba, superior mdia SUS para o
ano que foi de 28,6%, mas deve-se observar que essa mdia nacional do SUS h
de ser diferente numa metrpole como Curitiba, para onde convergem partos de
alto risco que tendem a ter maior probabilidade de serem pela via cesrea. Quando
o percentual de Curitiba comparado com a mdia nacional (partos SUS e do sis-
tema privado) que foi 43,3%, esse valor bem superior ao observado no PMC. O
percentual mdio de partos cesreos em Curitiba (partos SUS e privados) em 2005
foi de 55,7%, bem acima dos 34,4%, a mdia SUS. Tomando-se o fato de que, em
2005, aproximadamente 82% dos partos totais em Curitiba foram realizados pelo
PMC, pode-se concluir que h um nmero excessivo de partos cesreos ofertados
pelos sistemas privados de sade. No ano de 2005, no Sistema de Sade Suplemen-
tar, os partos cesreos atingiram 77,5% do total em todo o pas, com tendncias
de aumento.
467
A COBERTURA VACINAL EM CRIANAS MENORES DE 1 ANO DE IDADE
A cobertura vacinal do PMC, em crianas menores de 1 ano, pode ser visualizada
na Tabela 17.
Tabela 17: Cobertura vacinal de crianas menores de 1 ano de idade, por tipo de
vacina. Curitiba, perodo 2002 a 2008
ANO BCG TETRAVALENTE SABIN HEPATITE B
2002 103,1% 94,8% 95,3% 96,4%
2003 101,3% 96,9% 95,8% 93,1%
2004 101,8% 90,3% 91,7% 93,7%
2005 103,8% 97,6% 99,2% 99,0%
2006 102,8% 99,1% 98,7% 98,4%
2007 100,4% 97,6% 96,4% 95,8%
2008 104,2% 91,9% 95,6% 98,8%
Fontes: SMS/CE/DI e SINASC/MS
A anlise da Tabela 17 evidencia uma cobertura vacinal prxima a 100% para
todos os quatro tipos de vacina considerados, um desempenho excelente.
OS RESULTADOS DO PMC
O PMC tem uma meta mobilizadora, a reduo da mortalidade infantil, e uma
meta adicional de reduo da mortalidade materna.
A META MOBILIZADORA DO PROGRAMA ME CURITIBANA: A REDUO
DA MORTALIDADE INFANTIL
A meta mobilizadora constitui o objetivo final do programa que articula os esfor-
os em termos de estruturas e processos, que focaliza as energias e os recursos da
organizao e que convoca a co-participao de atores sociais no governamentais.
A meta mobilizadora do PMC sempre foi de uma reduo da mortalidade infantil
a um dgito.
A Tabela 18 indica coeficientes de mortalidade infantil em anos selecionados.
468
Tabela 18: Coeficiente de mortalidade infantil em menores de 1 ano por mil nascidos
vivos, Curitiba, anos selecionados
ANO COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL
1979 47,32
1990 30,47
2000 14,85
2004 11,16
2005 11,19
2006 10,31
2007 10,50
2008 9,75
2009 8,97
A anlise da Tabela 18 indica uma queda sustentada do coeficiente de mortalidade
infantil no perodo analisado. Essa queda se manifesta, tendencialmente, tanto no
componente de mortalidade neonatal quanto no da mortalidade ps-neonatal. Indica,
sobretudo, que a meta mobilizadora de uma mortalidade infantil de um dgito foi
alcanada em 2008 quando se atingiu um coeficiente de 9,75 mortes em menores
de 1 ano por mil nascidos vivos. Esse coeficiente foi 6,99 no perodo neonatal e de
2,76 no perodo ps-neonatal. Em 2009, o coeficiente de mortalidade infantil caiu
para 8,97 bitos em menores de 1 ano por mil nascidos vivos.
A consecuo da meta mobilizadora deve ser comemorada, mas deve, tambm,
servir como estmulo para a continuidade dos esforos de reduo da mortalidade
infantil. E possvel reduzir mais, uma vez que 52% das mortes infantis investigadas
so evitveis. Esse o desafio que se coloca para o PMC.
A MORTALIDADE MATERNA
A evoluo da mortalidade materna em Curitiba mostrada na Tabela 19.
469
Tabela 19: Razo de mortalidade materna por cem mil nascidos vivos em Curitiba,
perodos de 1994 a 2009
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68,26
52,3
48,6
43,3
29,75
1994-1996 1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2009
Fonte: Coordenao do programa Me Curitibana (2009)
A anlise da Tabela 19 mostra uma tendncia sustentada de queda da razo de
morte materna nos perodos analisados de 1994 a 2009. Os valores de 2008-2009
so muito altos para os padres internacionais. Contudo, se se toma a meta de
desenvolvimento do milnio para o Brasil, 40 mortes por cem mil nascidos vivos,
pode-se dizer que Curitiba atingiu essa meta, com grande antecedncia.
A comparao nacional coloca Curitiba numa posio favorvel. Especialmente
se se considerar que no h subnotificao no municpio, j que o Pr-Vida investiga
100% dos bitos de mulheres em idade frtil.
Uma anlise mais fina evidencia que Curitiba diminuiu, significativamente, as
mortes obsttricas diretas, aquelas devidas a complicaes de causas ou estados que
s ocorrem no ciclo gravdico puerperal. No perodo de 1994 a 1999, elas foram
74% das mortes e, no perodo de 2000 a 2007, elas diminuram para 58%, valor
inferior mdia das capitais brasileiras de 67% (LAURENTI et al., 2004).
No obstante, o PMC tem um grande desafio de, nos prximos anos, baixar,
de forma sustentada, a mortalidade materna, especialmente porque 87,5% delas
ocorreram devido a causas evitveis.
470
CONCLUSO
Ao cumprir 12 anos de existncia, o PMC, constitui, sem dvida, uma experincia
bem-sucedida e sustentada de ateno materno-infantil organizada na perspectiva
de RAS.
As razes para esse sucesso so devidos a variveis contextuais, externas ao
programa, e a variveis internas ao programa.
As variveis contextuais que podem influir nos resultados do PMC foram analisadas
por um trabalho avaliativo rigoroso sobre o Sistema Municipal de Sade de Curitiba,
realizado pelo Banco Mundial. Elas criam um ambiente favorvel para o desenvolvi-
mento das polticas pblicas de sade no municpio. Dentre as variveis contextuais
esto uma gesto competente da cidade, uma poltica de sade que funciona, uma
cultura de desempenho, uma capacidade para mitigar os problemas das relaes
entre o principal e o agente, uma habilidade para gerenciar a complexidade e uma
propenso para mudanas contnuas (World Bank, 2006).
Esses fatores contextuais explicam, em parte, o sucesso das polticas pblicas de
sade de Curitiba, em geral, e do PMC, em particular.
As variveis de contexto facilitam, mas no determinam o sucesso do PMC. Como
se observou, as variveis internas foram fundamentais nos resultados do programa.
A varivel interna fundamental a organizao do PMC como uma RAS, supe-
rando a (des)organizao dos sistemas fragmentados. Isso explica porque o PMC se
destaca em relao a outros programas da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba,
mesmo reconhecendo que, em geral, os programas de sade pblica do municpio
apresentam bons desempenhos. que o grau de integrao do PMC ainda no foi
alcanado pelos outros programas.
A concepo de rede do PMC slida, tanto nos aspectos conceituais quanto
operacionais.
H uma robusta infraestrutura de APS que permite que os cuidados primrios
funcionem com trs funes essenciais de uma RAS: atender mais de 85% dos pro-
blemas, ser o centro de comunicao e responsabilizar-se pela populao adscrita.
Os pontos de ateno secundrios e tercirios so organizados segundo os critrios
de regionalizao, escala e densidade tecnolgica em funo dos riscos. Os sistemas
de apoio (apoio diagnstico e assistncia farmacutica) estruturam-se transversal-
mente ao PMC. Os sistemas logsticos (carto qualidade SUS e sistemas de acesso
471
regulado ateno), tambm transversais ao PMC, garantem a racionalidade dos
fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informaes em toda a rede. O modelo
de ateno sade suporta uma ateno integral sobre populaes e subpopulaes
estratificadas por riscos e utiliza as tecnologias de gesto da clnica, construdas a
partir de protocolos assistenciais baseados em evidncia, no manejo das condies
de sade estabelecidas.
A construo social do PMC levou a processos bem concebidos e operados. De
11 processos analisados, nove tiveram desempenhos muito favorveis; um deles, o
pai presente, de introduo recente, ainda no permite uma avaliao definitiva, mas
comeou bem; e um outro, o percentual de partos cesreos, ainda que alto para os
padres internacionais, est bem em termos de padres nacionais, mas apresenta
um padro de estabilidade que deveria ser revertido.
Bons processos levaram a bons resultados. A meta mobilizadora de um coeficiente
de mortalidade infantil de um dgito por mil nascidos vivos foi alcanada no ano de
2008, chegando, em 2009, a 8,97 bitos em menores de 1 ano por mil nascidos
vivos. Essa comemorao fundamental, mas no deve obscurecer o fato de que a
maior parte das mortes continua sendo por causas evitveis.
possvel continuar avanando? Essa questo foi feita na avaliao do Banco
Mundial sobre o Sistema Municipal de Sade de Curitiba quando se questionou
sobre o que acontecer com a satisfao de trabalho e desempenho se a taxa de
expanso ou inovao do sistema diminurem? (SHEPHERD e WENCESLAU, 2006).
A resposta pode estar numa manifestao do Prefeito Municipal de Curitiba e cria-
dor do PMC: So traos marcantes da gesto da sade em Curitiba: a ousadia de
enfrentar problemas criando novas respostas, o investimento contnuo reforando
caminhos considerados pertinentes e a coragem de rever-se, repensando os possveis
erros de trajetria (Ducci, 2001).
A experincia do PMC indica que os fundamentos tericos e conceituais das
RASs, assim como na experincia internacional, sero teis para a organizao dos
programas do SUS. Alm disso, comprova que, apesar dos baixos recursos que o
SUS dispe, pode-se fazer muito mais desde que se transforme, com profundidade,
o modo de estruturao do sistema de ateno sade. Fazer mais do mesmo no
a soluo. A soluo est em fazer diferente e os caminhos, como o caso do PMC
atesta, so as RASs.
472
473
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AARON, H. Serious and unstable condition: financing Americas health care. Washington, The
Brookings Institution, 1991.
ABATH,G.M. Medicina familiar no Brasil. Educacin Mdica y Salud, 19: 48-73, 1985.
ABDUCH, C. Grupos operativos em adolescentes. In: SCHOR, N. et al. Cadernos juventude, sade
e desenvolvimento. Braslia, Ministrio da Sade, 1999.
ABODERIN, I. et al. Life course perspectives on coronary heart disease, stroke and diabetes: the
evidence and implications for policy and research. Geneva, World Health Organization, 2002
ABOUZAHR, C. & BOERMA, T. Health information systems: the foundations of public health.
Bulletin of the World Health Organization, 83: 578-583, 2005.
ABRCIO, F. L. Federao e mecanismos de cooperao intergovernamental: o caso brasileiro em
perspectiva comparada. So Paulo, Relatrio final de pesquisa para o NPP, 2002.
ACC/AHA GUIDELINES FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC HEART FAILURE IN
THE ADULT Disponvel em htttp://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/hf_index.htm, acesso em
julho de 2005.
ADA CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS 2003 Standards of medical care for patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care, 26: 33-50, 2003.
ADA CLINICAL PRACTICE RECOMMENDATIONS 2004 Standards of medical care for patients with
diabetes mellitus. Diabetes Care, 27: 72-73, 2004.
ADELSON, R. et al. Performance change in an organizational setting: a conceptual model. The
Journal of Continuing Education in the Health Professions, 17: 69-80, 1997.
ADEYI, O. et al. Public policy and the challenge of chronic noncommunicable diseases. Washington,
World Bank, 2007.
ADLER, M. et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular
complications of Type 2 diabetes UKPDS 36: prospective observacional study. British Medical Journal,
321: 412-419, 2000.
AFONSO, N. M. et al. Low-density lipoprotein cholesterol goal attainment among high-risk patients:
does a combined intervention targeting patients and providers work? Am. J. Manag. Care, 12:589-
594, 2006.
AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA Resoluo RDC n 93, de 26 de maio de 2006.
AGRANOFF, R. & LINDSAY, V. A. Intergovernmental management: perspectives from human services
problem solving at the local level. Public Administration Review, 43: 227-238, 1983.
AHLMEN, M. et al. Team versus non-team outpatient care in rheumathoid arthritis: a comprehensive
outcome evaluation including an overall health measure. Arthritis Rheum., 31: 471-479, 1988.
474
AHMED, A. Quality and outcomes of heart failure care in older adults: role of multidisciplinary
disease-management programs. J. Am. Geriatr. Soc., 50: 1590-1593, 2002.
AJZEN, I. & FISHBEIN, M. Understanding attitudes and predicting social behaviour. Englewood Cliffs,
Prentice Hall, 1980.
ALANAY, A. et al. Reliability and validity of adapted Turkish version of Scoliosis Research Society-22
questionnaire. Spine, 30:2464-2468, 2005.
ALBERNAZ, A. L. G. & PASSOS, S. R. L. Uso de substncias psicoativas. In: COUTINHO, M. F. G. &
BARROS, R. R. (Organizadores) Adolescncia: uma abordagem prtica. So Paulo, Liv. Atheneu,
2001.
ALBUQUERQUE, H. C. A rede Viva Vida no municpio de Janaba. Janaba, Secretaria Municipal de
Sade, 2008.
ALBUQUERQUE, M. C. et al. Comit Pr-Vida de preveno da mortalidade materna e infantil de
Curitiba. In: DUCCI, L. et al. Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de Janeiro, CEBES, 2001.
ALETRAS,V. et al. Economies of scale and scope. In: FERGUSON, B. et al. (Editors) Concentration
and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.
ALLEN, J. K. et al. Nurse care management of hypercholesterolemia in patients with coronary heart
disease: results of a randomized clinical trial. Am. Heart J., 144: 678-686, 2002.
ALLIOTA, S.L. Case management of at-risk older people. In: COCHRANE, D. Managed care and
modernization: a practitioners guide. Buckingham, Open University Press, 2001.
ALMEIDA, A. C. A cabea dos brasileiros. Rio de Janeiro, Ed. Record, 2007.
ALMEIDA, M. H. T. de Recentralizando a federao? Revista de Sociologia e Poltica, 24: 29-40,
2005.
ALMEIDA FILHO, N. et al. Alcohol drinking patterns by gender, ethnicity, and social class in Bahia,
Brazil. Revista de Sade Pblica, 38: 45-54, 2004.
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY Guidelines for the evaluation and management of chronic
heart failure in the adult. Disponvel em http://www.acc.org/clinical/guidelines/failure/hf_index.htm
(acesso em janeiro de 2005).
AMMERMAN, A. S. et al. The efficacy of behavioral interventions to modify dietary fat and fruit and
vegetable intake: a review of the evidence. Prev. Med., 35:25-41, 2002.
ANDERSEN, R. M. Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J.
Health Soc. Behav., 36:1-10, 1995.
ANDERSON, R. M. et al. Patient empowerment: results of a randomized controlled trial. Diabetes
Care, 18: 943-949, 1995.
ANDRADE, A. C. R. et al. Apoio social e autoexame das mamas no Estudo Pr-Sade. Cadernos de
Sade Pblica, 21: 379-386, 2005.
ANDRADE, M.V. et al. Anlise da eficincia hospitalar no estado de Minas Gerais. Belo Horizonte,
CEDEPLAR/UFMG, 2007.
ANDREASON, L. E., CORIAT, B., DEN HERTOG, F. & KAPLINSKY, R. (Editors) Europes next step:
organisational innovation, competition and employment. Essex, Frank Cass, 1995.
475
ANGELL, M. A verdade sobre os laboratrios farmacuticos: como somos enganados e o que
podemos fazer a respeito. So Paulo, Editora Record, 3 edio, 2008.
ANSARI, Z. et al. Trends and geographic variations in hospital admissions for asthma in Victoria.
Aust. Fam. Physician, 32: 286-288, 2003.
APPLEBY J. et al. Variations in health care: the good, the bad and the inexplicable. London, The
Kings Fund, 2011.
ARAGONES, A. et al. Validation of the Spanish translation of the Patient Assessment of Chronic
Illness Care (PACIC) survey. Prev. Chronic Dis., 5:A113, E-pub, 2008.
ARMSTRONG, R et al. Guidelines for systematic reviews of health promotion and public health
interventions. Melbourne, Melbourne University, 2007.
ARNOLD, C. et al. Smoking status, reading level, and knowledge of tobacco effects among low-
income pregnant women. Preventive Medicine, 32:313-320, 2001.
ARORA, N. K. & McHORNEY, C. A. Patient preferences for medical decision making: who really
wants to participate? Med. Care, 38: 335-341, 2000.
ARRETCHE, M. Mitos da descentralizao: mais democracia e eficincia nas polticas pblicas? Rev.
Bras. Cincias Sociais, 11: 44-46, 1996.
ARRETCHE, M. Financiamento federal e gesto local de polticas sociais: o difcil equilbrio entre
regulao, responsabilidade e autonomia. So Paulo, mimeo, 2003.
ARROW, W.J. Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review,
53: 941-973, 1963.
ARRUDA, J. R. Lanamento das UPAs. Correio Braziliense, 20 de dezembro de 2008.
ASCH, S. M. et al. Does the collaborative model improve care for chronic heart failure? Medical
Care, 43: 667-675, 2005.
ASARNOW, J. R, et al. Effectiveness of a quality improvement intervention for adolescent depression
in primary care clinics: a randomized controlled trial. JAMA, 293: 311-319, 2005.
ASSIS, M. A. A. & NAHAS, M. V. Aspectos motivacionais em programas mudana de
comportamento alimentar. Rev. Nutr., 12: 33-41, 1999.
ASSOCIATES IN PROCESS IMPROVEMENT Model for improvement. Disponvel em http://www.
apiweb.org/API_home_page.htm, acesso em agosto de 2008.
ASTHMA AND RESPIRATORY FOUNDATION OF NEW ZEALAND New Zealand smokefree workplaces:
a 12-month report, 2005. Disponvel em http://www.no-smoke.org, acesso em janeiro de 2008.
ATUN, R.A. What are the advantages and the disadvantages of restructuring a health system to be
more focused on primary care services? Copenhagen, WHO Europe, 2004.
AUBERT, R. E. et al. Nurse care management to improve glycemic control in diabetic patients in a
health maintenance organization: a randomized control trial. Ann. Int. Med., 129: 605-612, 1998.
AUSTRALIAN GOVERNMENT Towards a national primary health care strategy: a discussion paper
from the Australian Government. Camberra, Department of Health and Ageing, 2008.
AXELSSON, R. & AXELSSON, S. Integration and collaboration in public health. Int. J. Health Plann.
Manage, 21: 75-88, 2006.
476
BAAN, R. et al. Carcinogenicity of alcoholic beverages. Lancet Oncol., 8: 292-293, 2007.
BABOR, T. F. et al. Alcohol: no ordinary commodity. Research and Public Policy. Oxford, Oxford
University Press, 2003.
BABOR, T. F. & BIDDLE, J. C. H. Alcohol screening and brief intervention: dissemination strategies for
medical practice and public health. Addiction, 95:677-686, 2000.
BADAMGARAV, E. et al. Effectiveness of disease management programs in depression: a systematic
review. Am. J. Psychiatry, 160:2080-2090, 2003.
BADIA, J. G. et al. Frum clnic: comunidad virtual de pacientes crnicos. Revista de Innovacin
Sanitria y Atencin Integrada, 1:2, 2009.
BAICKER, K. & CHANDRA, A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiariess
quality of care. Health Affairs, 27: 533-543, 2008.
BAKER D. W. et al. The health care experience of patients with low literacy. Archives of Family
Medicine, 5:329-334, 1996.
BAKER, D. W. et al. Health literacy and the risk of hospital admission. Journal of General Internal
Medicine, 13:791-798, 1998.
BAKER, D. W. et al. The impact of chronic disease management in primary care on inequality in
asthma severity. J. Public Health Med., 25:258-260, 2002.
BAKER, D. W. et al. Differences in education, knowledge, self-management activities, and health
outcomes for patients with heart failure cared for under the chronic disease model: the improving
chronic illness care evaluation. J. Card. Fail, 11: 405-413, 2005.
BALAS, E. A. et al. Improving preventive care by prompting physicians. Arch. Intern. Med., 160:
301-308, 2000.
BALAS, E. A. et al. Computerized knowledge management in diabetes care. Med. Care, 42: 610-
621, 2004.
BANCO INTERAMERICANO DE DESARROLLO Evaluacin: uma herramienta de gestin para mejorar
el desempeo de los proyectos. Washington, BID/Oficina de Evaluacin, 1997.
BANCO MUNDIAL Invertir en salud: informe sobre el desarrollo mundial, 1993. Washington, Banco
Mundial, 1993.
BANCO MUNDIAL Enfrentando o desafio das doenas no transmissveis no Brasil. Braslia, Unidade
de Gerenciamento do Brasil, Relatrio n 32576-BR, 2005.
BANDURA, A. Social learning theory. Englewood Cliffs, Prentice Hall, 1977.
BANTA, H.D. & BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary artery bypass
surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.
BAO, Y. et al. Is some provider advice on smoking cessation better than no advice? an instrumental
variable analysis of the 2001 National Health Interview Survey. Health Services Research, 41:2114-
2135, 2006.
BAQUERO,M. Construindo uma outra sociedade: o capital social na estruturao de uma cultura
poltica participativa no Brasil. Rev. Sociol. Polit., 21:83-108, 2003.
BARATA, L. R. B. & MENDES, J. D. V. A garantia pblica de medicamentos realidade recente no
Brasil. So Paulo, Seminrio internacional sobre inovaes na gesto da sade pblica, 2007.
477
BARKER, D. J. P. et al. Size at birth and resilience to effects of poor living conditions in adult life:
longitudinal study. British Medical Journal, 323: 273-1276, 2001.
BARLOW, J. H. et al. Long-term outcomes of an arthritis self-management programme. Brit. J.
Rheumatology, 37: 1315-1319, 1998.
BARLOW, J. H. et al. Instilling the strength to fight the pain and get on with life: learning to become
an arthritis self-manager through an adult education programme. Health Ed. Res., 14: 533-544,
1999.
BARLOW, J. H. et al. A randomised controlled study of the arthritis selfmanagement programme in
the UK. Health Ed. Res., 15: 665-680, 2000.
BARLOW, J. H. et al. Patient education for people with arthritis in rural communities: the UK
experience. Patient Ed. Couns., 44: 205-214, 2001.
BARLOW, J. H. et al. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review.
Patient Ed. Couns., 48; 177-187, 2002.
BARLOW, J. H. et al. Volunteer, lay tutors experiences of the chronic disease self-management
course: being valued and adding value. Health Ed. Res., 20: 128-136, 2005.
BARNUM, H. et al. Incentives and provider payment methods. Washington, Human Development
and Operation Policy, HROWP n 51, 1995.
BARR, C.E. et al. Disease state considerations. In: TODD, W.E. & NASH, D. Disease management: a
systems approach to improving patients outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996.
BARR, V. J. et al. The expanded chronic care model: an integration of concepts and strategies from
population health promotion and the chronic care model. Hosp. Quart., 7: 73-82, 2003.
BARRETT, J. et al. CHSRF Synthesis: interprofessional collaboration and quality primary health care.
Ottawa, Canadian Health Services Research Foundation, 2007.
BARRETT, S. E. et al. Health literacy practices in primary care settings: examples from the field. New
York, The Commonwealth Fund, 2008.
BARROCA, J. L. Programa de benefcios farmacuticos como estratgia de gesto de sade.
Curitiba, I Seminrio Internacional de Tecnologias Gerenciais em Sade, 2004.
BARROS, R. P. et al. A importncia da queda recente da desigualdade para a pobreza. In: Barros,
R. P. et al. (Organizadores) Desigualdade de renda no Brasil: uma anlise da queda recente. Rio de
Janeiro, IPEA, 2007.
BASTIAENS, H. et al. Older peoples preferences for involvement in their own care: a qualitative
study in primary health care in 11 European countries. Patient Education and Counseling, 68:3342,
2007.
BATE, P. et al. Report on the Breakthrough Collaborative approach to quality and service
improvement within four regions of the NHS. Birmigham, University of Birmingham, Health Services
Management Centre, 2002.
BATTISTA, R.N. et al. Lessons from eight countries. Health Policy, 30: 397-421, 1994.
BATTERSBY, M. W. et al. Health reform through coordinated care: SA HealthPlus. British Medical
Journal, 330:662-665, 2005.
BAUER, M. S. et al. Collaborative care for bipolar disorder: Part II, Impact on clinical outcome,
function, and costs. Psychiatr. Serv., 57:937-945, 2006.
478
BEASLEY, J. W. et al. How many problems do family physicians manage at each encounter? Ann.
Fam. Med., 2: 405-410, 2004.
BEATTIE, P. F. et al. Spanish-language version of the MedRisk instrument for measuring patient
satisfaction with physical therapy care (MRPS): preliminary validation. Phys. Ther., 87: 793-800, 2007.
BEAULIEU, N. et al. The business case for diabetes disease management for managed care
organizations. Forum for Health Economics & Policy, 9: 1-36, 2006.
BECK,A et al. A ramdomized trial of group outpatient visits for chronically ill older HMO members:
the cooperative health care clinic. J. Am. Geriatr. Soc., 45: 543-549, 1997.
BEDELL, J. R. et al. Case management: the current best practices and the next generation of
innovation. Community Mental Health J., 36: 179-194, 2000.
BEERS, B. B. et al. Disparities in health literacy between african american and non-african american
primary care patients. Journal of General Internal Medicine, 18:169, 2003.
BEICH, J. et al. The role of disease management in pay-for-performance programs for improving the
care of chronically ill patients. Med. Care Res. Rev., 63: 96 -116, 2006.
BEISECKER, A. E. & BEISECKER, T. D. Patient information-seeking behaviors when communicating
with doctors. Med. Care,28:19-28, 1990.
BENATAR, D. et al. Outcomes of chronic heart failure. Arch. Intern. Med., 163: 347-352, 2003.
BENEDETTI, R. et al. Improved clinical outcomes for fee-for-service physician practices participating
in a diabetes care for collaborative. Jt. Comm. J. Qual. Saf., 30: 187-194, 2004.
BENEY, J. et al. Expanding the roles of outpatient pharmacists: effects on health services utilisation,
costs, and patients outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK,
John Wiley & Sons, 2004.
BENGOA, R. Questes terico-conceituais e resultados j obtidos em pases que adotaram a
separao de funes de financiamento e proviso de servios de sade. In: MINISTRIO DA SADE/
BANCO MUNDIAL Seminrio sobre a separao do financiamento e da proviso de servios no
Sistema nico de Sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2001.
BENGOA, R. Curar y cuidar. In: BENGOA, R. & NUO, R.S. Curar y cuidar: innovacin en la gestin
de enfermedades crnicas: una gua prctica para avanzar. Barcelona, Elsevier Masson, 2008.
BERK,M.L. et al. How US spent its health care dollar, 1929-1980. Health Affairs, 6: 46-60, 1988.
BERK, M.L. & MONHEINT, A C. The concentration of health expenditures: an update. Health Affairs,
11: 145-149, 1992.
BERKKE, M. et al. Involvement and satisfaction: a Norwegian study of health care among 1.024
patients with rheumatoid arthritis and 1.509 patients with chronic noninflamatory musculoskeletal
pain. Arthritis Rheum., 45: 8-15, 2001.
BERMUDEZ -TAMAIO, C. et al. Caracteristicas organizacionales de la atencin primaria y las
hospitalizaciones por las principales condiciones sensibles a la atencin ambulatoria. Atencin
Primaria, 33: 305-311, 2004.
BERNABEI, R. et al. Randomized trial of impact of integrated care and case management of older
people living in the community. British Medical Journal, 316: 23-27, 1998.
479
BERNSTEIN, C. et al. Improving the well-being of elderly patients via community pharmacy-based
provision of pharmaceutical care: a multicentre study in seven European countries. Drugs Aging, 18:
63-77, 2001.
BERO, L. A. et al. Abstract of review: expanding outpatient pharmacists roles and health services
utilisation, costs, and patient outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford,
2000.
BERWICK, D. M. Eleven worthy aims for clinical leadership of health system reform. JAMA,
272:797-802, 1994.
BERWICK, D. M. Developing and testing changes in delivery of care. Annals of Internal Medicine,
128:651-656, 1998.
BERWICK, D.M. & KNAPP,M.G. Theory and practice for measuring health care quality. In:
GRAHAM,N. O. (Editor) Quality assurance in hospitals. Rockville, Aspen, 2nd. ed., 1990.
BEVAN, H. et al. Management issues in health care: A Breakthrough approach to reducing delays
and patient waiting times. Clinician in Management, 9:27-31, 2000.
BIEBER, C. et al. Long-term effects of a shared decision-making intervention
on physicianpatient interaction and outcome in fibromyalgia. A qualitative and quantitative follow-
up of a randomized controlled trial. Patient Education and Counseling, 63:357366, 2006.
BILLINGS, J. et al. Emergency department use in New York City: a substitute for primary care? Issue
Brief (Commonw Fund), 433: 1-5, 2000.
BILLINGS, J. et al. Case findings for patients at risk of readmission to hospital: development of
algorithm to identify risk patient. British Medical Journal, 333: 327-331, 2006.
BINDMAN, A.B. et al. Preventable hospitalizations and access to health care. JAMA, 274:305-311,
1995.
BIRMINGHAM AND BLACK COUNTY STRATEGIC HEALTH AUTHORITY Reducing unplanned hospital
admissions: what does the literature tell us? Birmingham, Health Services Management Centre, 2006.
BLEAKLEY, H. Malaria in the Americas: a retrospective analysis of childhood experience. Chicago,
University of Chicago, 2007.
BLENDON, R.J. et al. Inequities in health care: a five countries survey. Health Affairs, 21: 182-191,
2002.
BLERMANN, E. et al. Telecare of diabetic patients with intensified insulin therapy: a randomized
clinical trial. Stud. Health Technol. Inform., 77: 327-332, 2000.
BLUE, L. et al. Randomised controlled trial of specialist nurse intervention in heart failure. British
Medical Journal, 323: 715-718, 2001.
BOADEN, N. Primary care: making connections. Buckingham, Open University Press, 1997.
BOADEN, R. et al. Evercare evaluation interim report: implications for supporting people with long-
term conditions. Manchester, The National Primary Care Research and Development Centre, 2005.
BODENHEIMER, T. Interventions to improve chronic illness care: evaluating their effectiveness. Dis.
Manag., 6:63-71, 2003.
BODENHEIMER, T. A 63-year-old man with multiple cardiovascular risk factors and poor adherence
to tretment plans. JAMA, 298: 2048-2055, 2007.
480
BODENHEIMER, T. Transforming practice. New England Journal of Medicine, 359: 2086-2089,
2008.
BODENHEIMER, T. et al. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA, 288:1775-
1779, 2002.
BODENHEIMER, T. & GRUMBACH, K. Improving primary care: stategies and tools for a better
practice. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2007.
BODENHEIMER, T. & LAING, B. Y. The teamlet model of primary care. Ann. Fam. Med., 5: 457-461,
2007.
BODGEN, P.E. et al. Comparing standard care with a physician and pharmacist team approach for
uncontroled hypertension. J.Gen.Int.Med., 13: 740-745, 1998.
BOJALIL, R. et al. The quality of private and public primary health care management of children with
diarrhoea and acute respiratory infections in Tlaxcala, Mexico. Health Policy Plan, 13:323-331, 1998.
BONNEFOY, J. et al. Constructing the evidence base of social determinants of health: a guide.
Universidad del Desarrollo/National Institute for Health and Clinical Excelence, 2007.
BONOMI, A. E. et al. Assessment of chronic illness care: a practical tool for quality improvement.
Health Services Res., 37: 791-820, 2002.
BORENSTEIN, J. E. et al. Physician-pharmacist comanagement of hypertension: a randomized,
comparative trial. Pharmacotherapy, 23: 209-216, 2003.
BORZEL, T. A. Qu tienen de especial los policy networks? Explorando el concepto y su utilidad para
el estudio de la gobernacin europea, 1997. Disponvel em http://seneca.uab.es/antropologia/redes/
redes.htm, acesso em setembro de 2007.
BOSCH, X. Spains home healthcare programme goes nationwide. British Medical Journal, 320:
535, 2000.
BOSSERT, T. J. et al Descentralization of health systems in Latin America. Rev. Panamericana de
Salud Publica, 8: 84-92, 2000.
BOULT, G. Guided care: improving the quality of life for older americans with complex health care
needs. Unpublished abstracts, 2005.
BOULWARE, L. E. et al. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for
hypertension. Am. J. Prev. Med., 21: 221-232, 2001.
BOURBEAU, J, et al. Reduction of hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary
disease: a disease-specific self-management intervention. Arch. Intern. Med., 163:585-591, 2003.
BOURGEAULT, I. L. et al. How can optimal skill mix be effective implemented and why?
Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
BOYD, C. et al. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple
comorbid diseases, JAMA, 294: 716724, 2005.
BOYD, M. L. et al. Community based case management for chronically ill older adults. Nursing
Manag., 27: 31-32, 1996.
BRADDOCK, C. H. et al. Informed decision making in outpatient practice. JAMA, 282: 2313-2320,
1999.
481
BRANCA, F. et al. (Editors) The challenge of obesity in the WHO Region and the strategies for
response. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 2007.
BRANCH, L. G. et al. The PACE evaluation: initial findings. Gerontologist, 35: 349-359, 1995.
BRAY, P. et al. Feasibility and effectiveness of system redesign for diabetes care management in rural
areas: the eastern North Carolina experience. Diabetes Educ., 31:712-718, 2005.
BRAYBROOK, S. & WALKER, R. Influencing NSAID prescribing in primary care using different
feedback strategies. Pharmacy World Sci., 22: 39-46, 2000.
BRITO, F. A transio demogrfia no Brasil: as possibilidades e o desafio para a economia e a
sociedade. Belo Horizonte, CEDEPLAR/UFMG, Texto para Discusso n 318, 2007.
BROUGH, F. K. et al. Comparison of two teaching methods for self-care training for patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Patient Couns. Health Educ., 4: 111-116, 1982.
BROUSSEAU,E. Lconomie des contrats: technologies de linformation et coordination
interentreprises. Paris, PUF, 1993.
BROWN, S. A. Studies of educational interventions and outcomes in diabetic adults: a metaanalysis
revisited. Patient Educ. Couns., 16: 189-215, 1990.
BROWN, S. A. & GRIMES, D. E. A meta-analysis of nurse practitioners and nurse midwives in
primary care. Nurs. Res., 44: 332-339, 1995.
BUCCI et al. Pharmacists contribution in a heart function clinic: patient perception and medication
appropriateness. Can.J.Cardiol, 19: 391-396, 2003.
BUNKER, J.P. et al. Should surgery be regionalised? Surgical Clinics of North America, 62: 657-668,
1982.
BUSS, P. & PELLEGRINI FILHO, A. A sade e seus determinantes sociais. Physis, 17: 77-93, 2007.
BUSSAMRA, M. H. F. et al. Educational program for some induced respiratory diseases in Brazilian
Amazon: assessing knowledge about asthma. The Journal of Asthma, 41: 35-41, 2004.
BUSSE,R. Disease management programs in Germanys statutory health insurance system. Health
Affairs, 23: 56-67, 2004.
BUTLER, C. et al. Motivational consulting versus brief advice for smokers in general practice: a
randomized controlled trial. Brit. J. General Practice, 49: 611-616, 1999.
BYNG, R. et al. Exploratory cluster randomized controlled trial of a shared care development for
long-term mental illness. Br. J. Gen. Pract., 54: 259-266, 2004.
BYRNES, J.J. et al. Disease management, making it work: a study in implementation strategies and
results in an integrated delivery system. In: COUCH, J.B. The health care professionals guide to
disease management: patient-centered care for the 21st century. Gaithersburg, 1998.
CAJIGAS, B.E. Poltica de prestacin de servicios de salud. Bogot, Primer Forum Internacional de
Redes de Servicios y Ordenamiento Territorial en Salud. Secretaria de Salud de Bogot/Organizacin
Panamericana de la Salud, 2003.
CALIFORNIA MEDI-CAL TYPE 2 DIABETES STUDY GROUP Closing the gap: effect of diabetes case
management on glycemic control among low-income ethnic minority populations. Diabetes Care, 27:
95-103, 2004.
482
CAMINAL, J. et al. The role of primary care in preventing ambulatory care sensitive conditions. Eur.
J. Public Health,14: 246-251, 2004.
CAMPBELL, R. J., et al. Cervical cancer rates and the supply of primary care physicians in Florida.
Family Medicine, 35:60-64, 2003.
CAMPBELL, S. M. et al. Identifying predictors of high quality care in English general practice. British
Medical Journal, 323:784-787, 2001.
CAMPILLO, C. A. Integracin de la informacin para las intervenciones sanitarias: de los datos a la
informacin; de la informacin a la accin. Gaceta Sanitria, 22: 14-18, 2008.
CAMPOS, G.W.S. Desafios para novos modelos de gesto: prioridade fortalecer a rede bsica.
Temas, 15: 23, 1997.
CANADA HEALTH INFOWAY 2015 advancing Canadas next generation of healthcare. Toronto,
Canada Health Infoway Inc., 2006.
CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION Hospital report 2003: acute care. Toronto,
Government of Ontario/Ontario Hospital Association/University of Toronto, 2003.
CANADIAN INSTITUTE FOR HEALTH INFORMATION Drug expenditures in Canada, 1985 to 2006.
Ottawa, CIHI, 2007.
CAPILHEIRA, M. & SANTOS, I. S. Fatores individuais associados utilizao de consultas mdicas
por adultos. Revista de Sade Pblica, 40: 436-443, 2006.
CAPLAN, G. A. et al. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and
multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department the DEED II
study. J. Am. Geriatr. Soc., 52: 1417-1423, 2004.
CAPOMOLLA, S. et al. Cost/utility ratio in chronic heart failure: comparison between heart failure
management program delivered by day-hospital and usual care. J. Am. Coll. Cardiol., 40: 1259-1266,
2002.
CAPRA, F. As conexes ocultas. So Paulo, Ed. Cultrix, 2002.
CARDOSO-GONZALEZ, R. I. et al. Gerenciamento de caso: um novo enfoque no cuidado sade.
Rev. Latino-am. Enfermagem, 11: 227-231, 2003.
CAREY, D. et al. Health care reform in the United States. Paris, OECD, Economics Department
Working Paper n 665, 2009.
CARL-ARDY, D. et al. The human resource challenge in chronic care. In: NOLTE, E. & McKEE,
M. (Editors) Caring people with chronic conditions: a health systems perspectives. European
Observatory on Health Systems and Policies/Open University Press, 2008.
CARLINI, E. A. et al. Levantamento domiciliar de drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo
as 107 maiores cidades do pas, 2001. So Paulo, CEBRID/UNIFESP, 2001.
CARNEIRO, A. P. S. et al. Perfil de 300 trabalhadores expostos slica atendidos ambulatorialmente
em Belo Horizonte. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 28: 329-334, 2002.
CARR-HILL, R. et al. Access and the utilization of healthcare services. In: FERGUSON, B. et al.
(Editors) Concentration and choice in health care. London, Financial Times Healthcare, 1997.
CARVALHO, A. de O. & EDUARDO, M. B. de P. Sistemas de informao em sade para municpios.
So Paulo, Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, Srie Sade & Cidadania,
1998.
483
CARVALHO, V. L. M. A prtica do Agente Comunitrio de Sade: um estudo sobre sua dinmica
social no municpio de Itapecerica da Serra. Dissertao de Mestrado, Faculdade de Sade Pblica da
USP, 2002.
CASANOVA, C. et al. Pediatric hospitalization due to ambulatory care-sensitive conditions in
Valencia (Spain). Int. J. Qual. Health Care, 8:51-59, 1996.
CASANOVA, C. & STARFIELD, B. Hospitalizations of children and access to primary care: a cross-
national comparison. International Journal of Health Services, 25:283-294, 1995.
CASPERSEN, C. et al. Physical activity, exercise, and physical fitness: definitions and distinctions for
health-related research. Public Health Reports, 100:126-131, 1985.
CASTANEDA, R. et al. A review of the effects of moderate alcohol intake on the treatment of
anxiety and mood disorders. J. Clin. Psychiatry, 57: 207-212, 1996.
CASTELLS, M. A sociedade em rede. So Paulo, Paz e Terra, Volume I, 4 ed., 2000.
CASTRO, M. C. et al. Malaria risk on the Amazon frontier. Proceedings of the National Academy of
Sciences of the United States of America, 103: 2452-2457, 2006.
CAVE,D.G. Profiling physician practice patterns: using diagnostic episode clusters. Medical Care, 33:
463-486, 1995.
CAWLEY, J. The cost-effectiveness of programs to prevent or reduce obesity: the state of the
literature and a future research agenda. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 161: 611614, 2007.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Physical activity and health: a report of the
Surgeon General. Atlanta, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion,
1996.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Framework for program evaluation in public
health. Atlanta, MMWR 48, 1999.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Declines in lung cancer rates: California,
19881997. Atlanta, MMWR 49, 2000.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Strategies for reducing morbidity and mortality
from diabetes through health-care system interventions and diabetes self-management education
in community settings: a report on recommendations of the Task Force on Community Preventive
Services. Atlanta, MMWR 16, 2001.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Promising practices in chronic disease
prevention and control: a public health framework for action. Atlanta, Department of Health and
Human Services, 2003.
CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION HIV/aids prevention case management
guidance. Disponvel em http://www.cdc.gov/hiv/topics/prev_prog/CRCS/resources/PCMG/4-1htm,
acesso em outubro de 2008.
CENTER FOR EVIDENCE-BASED MEDICINE. Disponvel em www.cebm.net, acesso em outubro de
2008.
CENTER FOR STUDYING HEALTH SYSTEM CHANGE Physician survey. 2008. Disponvel em http://
www.hschange.com, acesso em novembro de 2008.
CENTRE FOR CLINICAL MANAGEMENT DEVELOPMENT Definition of year of care, 2007. Disponvel
em http://www.dur.ac.uk/ccmd, acesso em julho de 2008.
484
CERCONE, J. Contracting and improving value for money in Caribbean health insurance systems.
Caribbean Regional Meeting on National Health Financing Initiatives, Sanigest, 2007.
CHD COLLABORATIVE Disponvel em: http://www.modernnhs.nhs.uk, acesso em dezembro 2007.
CHAIX-COUTOURIER, C. et al. Effects of financial incentives on medical practice: results from a
systematic review of the literature and methodological issues. Int. J. Qual. Health Care, 12: 133-142,
2000.
CHAIMOVICZ, F. A sade dos idosos brasileiros s vsperas do sculo XXI: problemas, projeo,
alternativas. Revista de Sade Pblica, 31: 184-200, 1997.
CHALLIS, D. et al. Care management, dementia care and specialist mental health services: an
evaluation. Int. J. Geriatric Psychiatry, 17: 315-325, 2002.
CHAMPAGNE, F. et al. Integration of health care and services. Montreal, University of Montreal/
GRIS, 2003.
CHAN, K. S. et al. The PedsQL: Reliability and validity of the short-form generic core scales and
asthma module. Medical Care, 43: 256-265, 2005.
CHAPELL, N. L. et al. Comparative costs of home care and residential care. Gerontologist, 44: 389-
400, 2004.
CHAPMAN-NOVAKOFSKI, K. Improvement in knowledge, social cognitive theory variables, and
movement through stages of change after a community-based diabetes education program. J. Am.
Diet. Assoc., 105;1613-1616, 2005.
CHARLTON, G. et al. Evaluation of peak flow and symptoms only self management plans for control
of asthma in general practice. British Medical Journal, 301: 1355-1359, 1990.
CHAVES, S. M. M. As prticas educativas dos agentes comunitrios de sade no Programa Sade
da Famlia de Presidente Prudente. Presidente Prudente, Dissertao de Mestrado, Pr-Reitoria de
Pesquisa e Ps-Graduao da UNIOESTE, 2005.
CHAVES, S.R. Estado da arte do financiamento de condies crnicas: a base da implantao do
modelo cuidador da Federao das Unimeds de Minas Gerais. In: CAMPOS, E.F. et al. Desenvolver
a sade: modelo cuidador da Federao das Unimeds de Minas Gerais. Belo Horizonte, Editora da
Federao das Unimeds de Minas Gerais, 2008.
CHEAH, J. Chronic disease management: a Singapoure perspective. British Medical Journal, 323:
990-993, 2001.
CHEN, J. et al. Physician board certification and the care and outcomes of elderly patients with
acute myocardial infarction. Journal of General Internal Medicine, 21: 238-244, 2006.
CHERNOFF, R. G. et al. A randomized, controlled trial of a community-based support program for
families of children with chronic illness: pediatric outcomes. Arch. Ped. Adoles. Med., 156: 533-539,
2002.
CHI, Y. C. The assessment of a hospital-based care management model for long-term care services.
J. Nurs. Res., 12: 317-326, 2004.
CHIANG, L. C. et al. Effects of a self-management asthma educational program in Taiwan based on
PRECEDE-PROCEED model for parents with asthmatic children. J. Asthma, 41: 205-215, 2004.
CHIN, M. H. et al. Improving diabetes care in Midwest Community health centers with the Health
Disparities Collaborative. Diabetes Care,27:2-8, 2004.
485
CHODOSH, J. Et al. Meta-analysis: chronic disease selfmanagement programs for older adults, Ann
Intern Med, 143: 427438, 2005.
CHOY, D. K. et al. Evaluation of the efficacy of a hospital-based asthma education programme in
patients of low socio-economic status in Hong Kong. Clin. Exp. Allergy, 29: 84-90, 1999.
CHRISTENSEN, C. M. et al. Inovao na gesto da sade: a receita para reduzir custos e aumentar
qualidade. Porto Alegre, Bookman, 2009.
CHRISTIE, D. & WEIGALL, D. Social work effectiveness in two-year stroke survivors: a randomised
controlled trial. Community Health Studies, 8: 26-32, 1984.
CHRISTIE, W. Keynote adress. In: ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OERATION AND
DEVELOPMENT Health care reform: the will to change. Paris, OECD, Health Policies Study n 8,
Head of Publications Service, 1996.
CLANCY, D. E. et al. Group visits in medically and economically disadvantaged patients with type 2
diabetes and their relationships to clinical outcomes. Top Health Inf. Manag., 24: 8-14, 2003.
CLARK, N. M. et al. Changes in functional health status of older women with heart disease:
evaluation of a program based on self-regulation. J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci., 55: 117-125,
2000.
CLARK, P.C. & DUNBAR, S. B. Family partnership intervention: a guide for a family approach to care
of patients with heart failure, AACN Clin Issues, 14: 467- 476, 2003.
CLARO, R. M. et al. Renda, preo dos alimentos e participao de frutas e hortalias na dieta.
Revista de Sade Pblica, 41: 557-564, 2007.
CLEMENT, S. Diabetes self-management education. Diabetes Care, 18: 1204-1214, 1995.
CLEMENTS, D. et al. Effective teamwork in health care: research and reality, 2007. Disponvel em
http://www.healthcarepapers.com, acesso em fevereiro de 2008.
COCHRANE, D. Utilization management in primary and community care. In: COCHRANE, D. (Editor)
Managed care and modernization: a practitioners guide. Buckinghham, Open University Press,
2001a.
COCHRANE, D. Introduction. In: COCHRANE, D. (Editor) Managed care and modernization: a
practitioners guide. Buckinghham, Open University Press, 2001b.
COCHRANE, D. The NHS modernization agenda. In: COCHRANE, D. (Editor) Managed care and
modernization: a practitioners guide. Buckinghham, Open University Press, 2001c.
COCHRANE, D. Managed care at the crossroads. In: COCHRANE, D. (Editor) Managed care and
modernization: a practitioners guide. Buckinghham, Open University Press, 2001d.
COCHRANE, D. Evidence-based medicine in practice. In: COCHRANE, D. (Editor) Managed care
and modernization. Buckingham, Open University Press, 2001e.
COCHRANE, D. Utilization management in acute in-patient care. In: COCHRANE, D. (Editor)
Managed care and modernization. Buckingham, Open University Press, 2001f.
COCHRANE, D. Benchmarking in healthcare performance management. In: COCHRANE, D. (Editor)
Managed care and modernization: a practitioners guide. Buckinghham, Open University Press,
2001g.
COHEN, D. et al. Resource effects of training general practitioners in risk communication skills and
shared decision making competences. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10:439-445, 2004.
486
COILE, R.C.- Governing the integrated delivery network: new models for a post-reform environment.
In: CONRAD, D.A. Integrated delivery systems: creation, management, and governance. Chicago,
Health Administration Press, 1997.
COLE, J. D. Psychotherapy with the chronic pain patient using coping skills development: outcome
study. J. Occ. Health Psy., 3: 217-226, 1998.
COLEMAN, C.F. & WAGNER, E. Mejora de la atencin primaria a pacientes con condiciones
crnicas: el modelo de atencin a crnicos. In: BENGOA, R. & NUO, R.S. Curar y cuidar:
innovacin en la gestin de enfermedades crnicas: una gua prctica para avanzar. Barcelona,
Elsevier Espaa, 2008.
COLEMAN, E. A. et al. Chronic care clinics: a randomized controlled trial of a new model of primary
care for frail older adults. J. Am. Geriatr. Soc., 47: 775-783, 1999.
COLEMAN, E. A. et al. Reducing emergency visits in older adults with chronic illness: a randomized,
controlled trial of groups visits. Eff. Clin. Pract., 4: 49-57, 2001.
COLEMAN, J. S. Social capital in the creation of human capital. Am. J. Sociol., 94: 95-120, 1988.
COLIN-THOME, D. The new primary care is managed care. In: COCHRANE, D. (Editor) Managed
care and modernization: a practitioners guide. Buckinghham, Open University Press, 2001.
COLIN-THOME, D. O princpio da integralidade. So Paulo, Seminrio Internacional 20 anos do SUS,
2008.
COMISSO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SADE As causas sociais das
iniquidades em sade no Brasil. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2008.
COMISSO SOBRE MACROECONOMIA E SADE Investir em sade. Genebra, Organizao Mundial
da Sade, 2003.
COMISSIN SOBRE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Subsanar las desigualdades en
una generacin: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.
Ginebra, Organizacin Mudial de la Salud, CDSS, 2008.
COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH A conceptual framework for action on social
determinants of health. Geneva, WHO, Discusion Paper for the Comission on Social Determinants of
Health, Draft, 2007.
COMIT DE ASSUNTOS ESTRATGICOS DA SESMG A crise hospitalar em Minas Gerais e sua
superao: um programa de melhoria da qualidade dos hospitais do SUS/MG. Belo Horizonte, Nota
Tcnica do Comit de Assuntos Estratgicos da SESMG, 2003.
COMIT DE ASSUNTOS ESTRATGICOS Situao de sade em Minas Gerais. Belo Horizonte,
SESMG, 2005.
COMIT DE ASSUNTOS ESTRATGICOS DA SESMG As redes de ateno sade em Minas Gerais e
o sistema de apoio diagnstico. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Sade, 2006.
CONKLIN, A. et al. Improving patient safety in EU. Cambridge, Rand Corporation Europe, 2008.
CONN, V.S. et al. Interventions to increase physical activity among aging adults: a meta-analysis.
Ann. Behav. Med., 24: 190-200, 2002.
CONRAD, D. A. Developing a strategy for managed care contracting. In: FOUNDATION OF
THE AMERICAN COLLEGE OF HEALTHCARE EXECUTIVES Integrated delivery systems: creation,
management and governance. Chicago, Health Administration Press, 1997.
487
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Resoluo CFM n 1.638, de 10 de julho de 2002a.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Resoluo CFM n 1.639, de 10 de julho de 2002b.
CONSELHO NACIONAL DE MEIO AMBIENTE Resoluo n 283, de 12 de julho de 2001.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE SUS: avanos e desafios. Braslia, CONASS,
2006a.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE Oficina de redes de ateno sade. Braslia,
CONASS, 2006b.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE Assistncia farmacutica no SUS. Braslia,
CONASS/Ministrio da Sade, Coleo Progestores, 2007a.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE Cincia e Tecnologia em sade. Braslia,
CONASS/Ministrio da Sade, Coleo Progestores, 2007b.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE Vigilncia em sade. Braslia, CONASS/
Ministrio da Sade, Coleo Progestores, 2007c.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE Regulao em sade. Braslia, CONASS/
Ministrio da Sade, Coleo Progestores, 2007d.
CONSELHO NACIONAL DE SECRETRIOS DE SADE A gesto da sade nos estados: avaliao
e fortalecimento das funes essenciais. Braslia, CONASS/Organizao Pan-Americana da Sade,
2007e.
COORDENAO DO PROGRAMA ME CURITIBANA Programa Me Curitibana, 10 anos. Curitiba,
Secretaria Municipal de Sade, 2009.
COOTER, R.D. & ULEN,T.S. Law and economics. London, Scott, Foreman and Co., 1988.
CONNOR, C. A. et al. The safety and effectiveness of a nurse-led anticoagulant service. J. Adv.
Nurs., 38: 407- 415, 2002.
CONRAD, D. A. Developing a strategy for managed care contracting. In: FOUNDATION OF
THE AMERICAN COLLEGE OF HEALTHCARE EXECUTIVES Integrated delivery systems: creation,
CONTANDRIOPOULOS, A. A avaliao na area da sade: conceito e mtodos. In: HARTZ, Z. M. A.
(Organizadora) Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao
de programas. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1997.
CORDEIRO JNIOR, W. A gesto de risco na urgncia. Belo Horizonte, Grupo Brasileiro de
Classificao de Risco, 2008.
CORDEIRO JNIOR, W. & MAFRA, A. de A. A rede de ateno urgncia e emergncia e o
protocolo de classificao de risco de Manchester. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Sade de
Minas Gerais, 2008.
CORKERY, E. et al. Effect of a bicultural community health worker on completion of diabetes
education in a Hispanic population. Diabetes Care, 20: 254-257, 1997.
CORRAO, G. et al. Alcohol-attributable and alcohol preventable mortality in Italy: a balance in 1983
and 1996. European J. Public Health, 12: 214-223, 2002.
CORRAO, G et al. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev. Med.,
38: 613-619, 2004.
488
COSTA, J. S. D. et al. Heavy alcohol consumption and associated factors: a population-based study.
COSTA, J. S. D. et al. Epidemiology of leisure-time physical activity: a population-based study in
southern Brazil. Cadernos de Sade Pblica, 21: 275-282, 2005.
COUCH, J.B. Disease management: an overview In: COUCH, J.B. (Editor) The health
care professionals guide to disease management: patient-centered care for the 21st century.
Gaithersburgh, Aspen Publication, 1998.
COULTER, A. et al. Where are the patients in decision-making about their own care? Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe, 2008.
COULTER, A. & ELLINS, J. Quest for quality and improved performance patient-focused
interventions: a review of the evidence. Oxford, The Health Foundation, Picker Institute Europe, 2006.
COULTER, A. & MAGEE, H. The European patient of the future. Maidenhead, Open University Press,
2003.
COUTINHO, D. C. Desnutrio e dieta inadequada. RADIS, 76: 20-21, 2008.
COYNE, J.C. et al. The benefits of a broader perspective in case-finding for disease management of
depression: early lessons from the PROSPECT Study. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 16:570-576, 2001.
CRANE, M. & WERBER, B. Critical pathway approach to diabetic pedal infections in a
multidisciplinary setting. J. Foot Ankle Surg., 38: 30-33, 1999.
CRETIN, S et al. An evaluation of collaborative interventions to improve chronic illnes care:
framework and study design. Evaluation Review, 28: 28-51, 2004.
CRUZ, V. K. O. Delivery of health interventions: searching for synergies within vertical versus
horizontal debate. Journal of International Development, 15: 67-86, 2003.
CUNHA, A. S. & SICHIERI, R. Trends in underweight, overweight and body mass index among
elderly population of Brazil. Journal of Nutrition, Health & Aging, 11: 15-19, 2007.
CUNILLERA, R. Redes integradas para la provisin de servicios de salud: la experiencia de Catalua,
el caso de Badalona Serveis Asssistentials S.A. Belo Horizonte, Consulta Regional da Organizao Pan-
Americana da Sade sobre Redes Regionais de Ateno, 2008.
DACHS, J. N. W. Determinantes das desigualdades na auto-avaliao do estado de sade no Brasil:
anlise dos dados da PNAD/1998. Cincia & Sade Coletiva, 7: 641-657, 2002.
Da COSTA, J. S et al. Prevalncia de hipertenso arterial em adultos e fatores associados: um
estudo de base populacional urbana em Petrpolis, Rio Grande do Sul, Brasil. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia, 88: 59-65, 2007.
DAHLGREN, G. & WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote social equity in health.
Stocolm, Institute for Future Studies, 1991.
DAMOUR, D. et al. A model and tipology of collaboration between professionals in healthcare
organizations. BMC Health Services Research, 8: 188, 2008.
DANIEL, D. M. et al. A state-level application of the chronic illness breakthrough series: results from
two collaboratives on diabetes in Washington State. Jt. Comm. J. Qual. Saf., 30:69-79, 2004.
DAOUN, M. Graas aos celulares cresce o nmero de brasileiros com acesso telefonia. UOL Notcias,
18 de setembro de 2008.
489
DARER, J. D. More training needed in chronic care: a survey of US physicians. Acad.Med., 79: 541-
548, 2004.
DAVIDSON, J. Strategies for improving glycemic control: effective use of glucose monitoring. Am. J.
Med., 118:27-32, 2005.
DAVIES, M. et al. Evaluation of a hospital diabetes specialist nursing service: a randomized
controlled trial. Diabetic Medicine, 18: 301-307, 2001.
DAVIES, P. What is evidence-based education? British Journal of Educational Studies, 47: 108-121,
1999.
DAVIS, D. A. et al. Evidence for the effectiveness of CME: a review of 50 randomized controlled
trials. JAMA, 268: 1111-1117, 1992.
DAVIS, D. A. et al. Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing
medical education strategies. JAMA, 274: 700-705, 1995.
DAVIS, D. A. et al. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops,
rounds and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care
outcomes? JAMA, 282: 867-874, 1999.
DAVIS,W. A. et al. Is self-monitoring of blood glucose appropriate for all type 2 diabetic patients?
Diabetes Care, 29:1764-1770, 2006.
DAWSON, B. Informe Dawson sobre el futuro de los servicios mdicos y afines, 1920. Washington,
Organizacin Panamericana de la Salud, Publicacion Cientfica n 93, 1964.
DEBUCK, P. D. et al. A multidisciplinary job retention vocational rehabilitation programme for
patients with chronic rheumatic diseases: patients and occupational physicians satisfaction. Ann.
Rheum. Dis., 63: 562-568, 2004.
DEBUSK, R. F. et al. A case-management system for coronary risk factor modification after acute
myocardial infarction. Ann. Intern. Med., 120: 721-729, 1994.
DECI, E. & RYAN, R. Intrinsic motivation and self determination in human behaviour. New York,
Plenum, 1985.
DEKKER, L. Changing health care in the Netherlands. The Hague, Ministry of Welfare, Health and
Cultural Affairs, 1988.
DELANEY, et al. Strategic principles of drinkdriving enforcement. Clayton, Victoria, Monash
University Accident Research Centre, 2006. Disponvel em http://www.monash.edu.au/muarc/reports/
muarc249.pdf, acesso em janeiro de 2007.
DE MAESENEER, J. M. et al. Provider continuity in family medicine: does it make a difference for
total health care costs? Ann. Fam. Med., 1: 144-148, 2003.
DEMERS, D. et al. Computer simulated cost effectiveness of care management strategies on
reduction of long-term sequelae in patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. Quality
Management in Health Care, 6: 1-13, 1997.
DE MICHELI, D. et al Estudo da efetividade da interveno breve para o uso de lcool e outras
drogas em adolescentes atendidos num servio de assistncia primria sade. Rev AMB, 50:305-
313, 2004.
DEPARTAMENTO DE INFORMTICA EM SADE Sistemas de informao em sade. So Paulo,
Faculdade de Medicina da UNIFESP, 2000.
490
DEPARTAMENTO DE PROPEDUTICA COMPLEMENTAR Assistncia em patologia clnica. Belo
Horizonte, Faculdade de Medicina da UFMG, 2007.
DEPARTMENT OF HEALTH Corporate governance in the NHS: code of conduct, code of
accountability. London, The Stationery Office, 1994.
DEPARTMENT OF HEALTH The new NHS: modern, dependable. London, The Stationery Office,
1997.
DEPARTMENT OF HEALTH A first class service: quality in the new NHS. London, Stationery Office,
1998.
DEPARTMENT OF HEALTH National service Framework for Coronary Heart Disease. London, HMSO,
2000.
DEPARTMENT OF HEALTH The expert patient: a new approach to chronic disease management for
the 21st century. London, Department of Health, 2001.
DEPARTMENT OF HEALTH Chronic disease management and self-care. London, Stationery Office,
2002.
DEPARTMENT OF HEALTH Improving chronic disease management. London, Stationery Office,
2004.
DEPARTMENT OF HEALTH Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care
model to support local innovation and integration. Leeds, Long Term Conditions Team Primary Care,
Department of Health, 2005a.
DEPARTMENT OF HEALTH Self care support: a compendium of practical examples across the whole
system of health and social care. London, Department of Health, 2005b.
DEPARTMENT OF HEALTH Improving chronic disease management. Disponvel em: http://www.
dh.gov.uk/en/PublicationsandStatistics/Publications, acesso em outubro de 2008.
DEUTCHMAN, M. et al. Perinatal outcomes: a comparison between family physicians and
obstetricians. J. Am. Board Fam. Pract., 8: 440-447, 1995.
DEVEUGELE, M. et al. Consultation in general practice: a standard operating procedure? Patient
Educ. Couns., 54:227-233, 2004.
DIAS, R. B. & CASTRO, F. M. Grupos operativos. Belo Horizonte, Associao Mineira de Medicina de
Famlia e Comunidade, 2006.
DICKINSON, L. M. et al. RCT of a care manager intervention for major
depression in primary care: 2-year costs for patients with physical vs psychological complaints. Ann.
Fam. Med., 3: 15-22, 2005.
DIJKSTRA, A. The validity of the stages of change model in the adoption of the self-management
approach in chronic pain. Clin. J. Pain, 21: 2737, 2005.
DLUGACZ, Y.D. et al. The quality handbook for health care organizations: a managers guide to
tools and programs. San Francisco, John Wiley & Sons, 2004.
DOAK, C. M. et al. The dual burden household and the nutrition transition paradox. International
Journal of Obesity, 29: 129-136, 2005.
DOCTEUR, E. & OXLEY,H. Health care systems: lessons from the reform experience. Paris, OECD
Papers n 9, 2004.
491
DONABEDIAN, A. Aspects of medical care administration. Boston, Harvard University Press, 1973.
DONABEDIAN, A. An introduction on quality assurance in health care. Oxford, Oxford University
Press, 2003.
DONOHOE, M. E. et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus: a randomized
controlled trial of an integrated care approach. Diabetic Med., 17: 581-587, 2000.
DORR, D. A. et al. Implementing a multidisease chronic care model in primary care using people
and technology. Dis. Manag., 9:1-15, 2006.
DOUGHTY, R.N. et al. Randomized, controlled trial of integrated heart failure management: The
Auckland Heart Failure Management Study. Eur. Heart J., 23:139-146, 2002.
DOWLING, W.L. Strategic alliance as a structure for integrated delivery systems. In: FOUNDATION
OF THE AMERICAN COLLEGE OF HEALTHCARE EXECUTIVES Integrated delivery systems: creation,
DOWSWELL, G. et al. A qualitative study of specialist nurse support for stroke patients and care-
givers at home. Clin. Rehabil.,11: 293-301, 1997.
DUCCI, L. O sistema de sade em Curitiba. In: DUCCI, L. et al. Curitiba: a sade de braos
abertos. Rio de Janeiro, CEBES, 2001.
DUGDALE, D. C. et al. Time and the physician-patient relationship. J. Gen. Intern. Med., 14:34-40,
1999.
DUNBAR-JACOB, J. & SCHLENK, E. Patient adherence to treatment regimens. Pharmaceutical
Journal, 267: 102-119, 2001.
DURAND-ZALESKI, I. & OBRECHT, O. France. In: NOLTE, E. et al. (Editors) Managing chronic
conditions: experience in eight countries. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and
Policies, 2008.
DUSSAULT, G. A gesto dos servios pblicos de sade: caractersticas e exigncias. Revista de
Administrao Pblica, 26: 9-19, 1992.
DWIGHT-JOHNSON, M. et al. Can collaborative care address the needs of low-income latinas with
comorbid depression and cancer? Results from a randomized pilot study. Psychosomatics, 46:224-
232, 2005.
EAGLE, K. A et al. Length of stay in the intensive care unit: effects of practice guidelines and
feedback. JAMA, 264: 992-997, 1990.
EAKIN, E. G. et al. Reaching those most in need: a review of diabetes selfmanagement interventions
in disadvantaged populations. Diabetes Metabolism Research and Reviews, 18:26-35, 2002.
EASTMAN, R. et al. Models of complications of NIDDM II: analysis of the health benefits and cost-
effectiveness of treating NIDDM with the goal of normoglycaemia, Diabetes Care, 20: 685686,
1997.
EASTWOOD, A. J. & SHELDON, T. A. Organisation of asthma care: what difference does it make? A
systematic review of the literature. Qual. Health Care, 5: 134-143, 1996.
EDDY,D. Practice policies, what are they? JAMA, 263: 877-880, 1990.
EDWARDS, N. et al. Changing hospital systems. In: SALTMAN, R.B. et al. (Editors) Critical
challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press, 1998.
492
EDWARDS, P. & TSOUROS, A. Promoting physical activity and active living in urban environments:
the role of local governments. Copenhagen, Regional Office for Europe of the World Health
Organization, 2006.
EGAN, E. et al. A randomized controlled trial of nursing-based case management for patients with
chronic obstructive pulmonary disease. Lippincotts Case Management, 7: 170-179, 2002.
ELAZAR, D. Exploring federalism. Alabama, University of Alabama, 1987.
ELLRODT, A G. et al. Measuring and improving physician compliance with clinical practice
guidelines. Annals Int. Med., 122: 277-282, 1990.
ELWYN, G. et al. Developing a quality criteria framework for patient decision aids: on-line
international Delphi consensus process. British Medical Journal, 333:417-419, 2006.
EMSLIE, S. Risk management in the National Health Service in England. London, Department of
Health, 2001.
EMSLIE, S. Foreward. In: McSHERRY, R. et al. Clinical governance: a guide to implementation for
healthcare professionals. Oxford, Blackwell Science Ltd., 2002.
ENDICOTT, L. et al. Operating a sustainable disease management program for chronic obstrutive
pulmonary disease. Lippincotts Case Manag., 8: 252-262, 2003.
ENGEL, W. et al. The treatment of patients with asthma by specialists and generalist. Med. Care,
27: 306-314, 1989.
ENGLAND, R. et al. Health sector reform: a toolkit for communication. London, Institute for Health
Sector Development, 1997.
ENTHOVEN, A. Managed competition of alternative delivery systems. Journal of Health Politics,
Policy and Law, 13: 305-321, 1988.
ENTHOVEN, A. A reconstructionists view of managed competition. Integrated health delivery
systems, 1999. Duke Private Sector Conference, 1999.
ENTHOVEN,A. & TOLLEN, L.A. Competition in health care: it takes systems to pursue quality and
efficiency. Project Hope, The People-to-People Health Foundation, 2005.
EPSTEIN, R. M. et al. Patient-centered communication and diagnostic testing. Ann. Fam. Med., 3:
415-421, 2005.
ERSKINE, J. Future vision of regional healthcare. European Union, Network for Future Regional
Healthcare, 2006.
ESPNOLA, F. D. S. & COSTA, I. C. C. Agentes comunitrios de sade do PSF e PACS: uma anlise
de sua vivncia profissional. Revista de Odontologia da Universidade Cidade de So Paulo, 18: 43-51,
2006.
ESTRADA, R. A. et al. La red de servicios del municpio y sus momentos. Universidad Autonoma de
Chiapas, 2006.
ETZIONI, A Organizaes modernas. So Paulo, Ed. Pioneiras, 8 ed., 1989.
EUROPEAN COMMISSION EURODIET Core Report. Heraklion, European Commission and the
University of Crete School of Medicine, 2000.
EVANS, R.G. Marketing markets, regulating regulators: who gains? who loses? what hopes? what
scopes? In: ORGANIZATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT Health care
493
reform: the will to change. Paris, OECD, Health Policy Studies n 8, Head of Publications Service,
1996.
EVANS, R. G. Thomas McKeown, meet Fidel Castro: physicians, population health and the Cuban
paradox. Health Care Policy, 3: 21-32, 2008.
EVANS, R. L. et al. Multidisciplinary rehabilitation versus medical care: a meta-analysis. Soc. Sci.
Med., 40: 1699-1706, 1995.
EXPERT GROUP ON LEARNING FROM ADVERSE EVENTS IN THE NHS An organisation with a
memory. London, The Stationery Office, 2000.
EXPERT PATIENTS PROGRAMME. Disponvel em http://www.expertpatients.co.uk, acesso em outubro
de 2008.
FBREGA, R. El camino de la reforma: construyendo redes asistenciales basadas en la atencin
primaria. Santiago, Reunin de expertos en sistemas integrados de salud, Organizacin Panamericana
da la Salud, 2007.
FAGERBERG, B. et al. Effect of acute stroke unit care integrated with care continuum versus
conventional treatment: a randomized 1 year study of elderly patients.The Goteborg 70+ Stroke
Study. Stroke, 31: 2578-2584, 2000.
FAGG, K. L. et al. Laboratory restructuring in metropolitan Edmonton: a model for laboratory
reorganization in Canada. Clinica Chimica Acta, 290: 73-91, 1999.
FAHEY, T. et al. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with
hypertension. Cochane Database Syst. Rev., 1, CD005182, 2005.
FARHAT, S. C. L. et al. Effects of air pollution on pediatric respiratory emergency room visits and
hospital admissions. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 38: 227-235, 2005.
FARIA, N. M. X. et al. Trabalho rural, exposio a poeiras e sintomas respiratrios entre agricultores.
FARREL, D. I. et al. Utilization and cost effectiveness of a family practice center. J. Fam. Pract., 5:
957-962, 1982.
FAST, B. & CHAPIN, R. The strengths model in long-term care: linking cost containment and
consumer empowerment. J. Case Manag., 5: 51-57, 1996.
FEACHEM, G.A et al Getting more for their dollar: a comparison of the NHS with Californias Kaiser
Permanent. British Medical Journal, 324: 135-143, 2002.
FEDER, G. et al. Do clinical guidelines introduced with practice based education improve care of
asthmatic and diabetic patients? A randomized controlled trial in general practices in East London.
British Medical Journal, 311: 1473-1478, 1995.
FEENSTRA, T. L. et al. Cost-effectiveness of face-to-face smoking cessation interventions: a dynamic
modeling study. Value in Health, 8:178190, 2005.
FELDMAN, R. & DOWD, B. A new estimate of the welfare loss of excess health insurance. American
Economic Review, 81: 297-301, 1991.
FELTON, T. Evidence-based medicine. In: COUCH, J.B. (Editor) The health professionals guide to
disease management: patient-centered care for the 21st century. Gaithersburg, Aspen Publication,
1998.
494
FERGUSON, B. et al. Introduction. In: FERGUSON, B. et al (Editors) Concentration and choice in
healthcare. London, FT Healthcare, 1997.
FERGUSON, J.A. & WEINBERGER, M. Case management programs in primary care. J. Gen. Int.
Med., 13: 123-126, 1998.
FERLIE, E. et al. The new public management in action. Oxford, Oxford University Press, 1996.
FERNNDEZ, J.M.D. Los sistemas integrados de salud: un modelo para avanzar tras completar las
trasnsferencias. Barcelona, B & F Gestin y Salud, 2004.
FERRAZ, M. B. Dilemas e escolhas do sistema de sade: economia da sade ou sade da economia?
Rio de Janeiro, Medbook Editora Cientfica Ltda, 2008.
FERRIS, T. et al. Changes in daily practice of primary care for children. Arch. Pediatr. Adolesc. Med.,
152: 227-233, 1998.
FERVERS, B. et al. Adaptation of clinical guidelines: literature review and proposition for a
framework and procedure. International Journal for Quality in Health Care, 18: 167-176, 2006.
FICHTENBERG, C. M. & GLANTZ, S.A. Association of the California tobacco control program with
declines in cigarette consumption and mortality from heart disease. N. Engl. J. Med., 343: 1772
1777, 2000.
FIELDING, J. E. et al. Tobacco: health effects and control. In: MAXCY, K. F. et al Public health and
preventive medicine. Stanford, Appleton & Lange, 14th ed, 1998.
FIGUERAS, J. et al. Health systems, health and wealth: assessing the case for inverting in health
systems. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
FINLAY, I. G. et al. A randomised controlled study of portfolio learning in undergraduate cancer
education. Medical Education, 32: 172-176, 1998.
FINLEY, P. R. et al. Impact of a collaborative care model on depression in a primary care setting: a
randomized controlled trial. Pharmacotherapy, 23: 1175-1185, 2003.
FIREMAN, B. et al. Can disease management reduce health care costs by improving quality? Health
Affairs;23:63-75, 2004.
FIRST NATIONS AND INUIT HEALTH BRANCH Non-insured health benefits programa. Ottawa, Health
Canada, 2008.
FITZGERALD, J. F. et al. A case manager intervention to reduce readmissions. Arch. Int. Med., 154:
1721-1729, 1994.
FLAMM, B. et al. Reducing cesarean section rates safely: lessons from a Breakthrough Series
Collaborative. Birth, 25:117-124, 1998.
FLEMING, B. et al. The relationship between organizational systems and clinical quality in diabetes
care. Am. J, Manag. Care, 10:934-944, 2004.
FLEMING, D. M. et al. The European study of referrals from primary to secondary care. London,
Royal College of General Practitioners, Ocasional Paper n 56, 1992.
FLETCHER, A. E. et al. Population-based multidimensional assessment of older people in UK general
practice: a cluster-randomised factorial trial. Lancet, 364: 1667-1677, 2004.
FLEURY, S. M. T. & OUVERNEY, A. M. Gesto de redes: a estratgia de regionalizao da poltica de
sade. Rio de Janeiro, Editora FGV, 2007.
495
FONSECA, A. L. et al. Guia de medicamentos 2006. Belo Horizonte, Fundao Ezequiel Dias, 2006.
FORREST, C.B. & STARFIELD, B. Entry into primary care and continuity: the effects of access. Am. J.
Public Health, 88:1330-1336; 1998.
FORTUNA, C. M. et al. O trabalho de equipe no programa de sade da famlia: reflexes a partir de
conceitos de processo grupal e de grupos operativos. Rev. Latinoam. Enferm., 13: 262-268, 2005.
FOR YOUR DIABETES LIFE Diabetes forum. Disponvel em http://www. dLife.com, acesso em
dezembro de 2008.
FOSTER, G. et al. Self-management education programmes by lay leaders for people with chronic
conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4: CD005108, 2007.
FOUNDATION FOR ACCOUNTABILITY The FACCT consumer information framework: comparative
information for better health care decisions. 1997.
FRANCO, T. B. & MAGALHES JNIOR, H. M. Integralidade na assistncia sade: a organizao
das linhas de cuidado. In: MERHY, E. et al. (Organizadores) O trabalho em sade: olhando e
experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo, Ed. Hucitec, 2 ed., 2004.
FRANKEL, S. et al. Childhood energy intake and adult mortality from cancer: the Boyd Orr Cohort
Study. British Medical Journal, 316:499-504, 1998.
FRANKS, P. & FISCELLA, K. Primary care physicians and specialists as personal physicians: health care
expenditures and mortality experience. Journal of Family Practice 47:105-109, 1998.
FRAZO, P & MARQUES, D. S. C. Influncia de agentes comunitrios de sade na percepo de
mulheres e mes sobre conhecimentos de sade bucal. Cincia & Sade Coletiva, 11: 131-144, 2006.
FREESZ, L. F. Rede de assistncia laboratorial no estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, Secretaria
de Estado de Sade de Minas Gerais, 2008.
FRENK, J. Concept and measurement of accessibility. Salud Publica Mex., 27:438-453, 1985.
FRENK, J. et al. La transicin epidemiologica en America Latina. Boletn de la Oficina Sanitaria
Panamericana, 111: 458-496, 1991.
FRENK, J. Bridging the divide: comprehensive reform to improve health in Mexico. Nairobi,
Comission on Social Determinants of Health, 2006.
FRETHEIM, A. et al. Improving the use of research evidence in guideline development: 3. Group
composition and consultation process. Oslo, Norwegian Knowledge Centre for the Health Service,
2006.
FRICH, L. M. Nursing interventions for patients with chronic conditions. J. Adv. Nurs., 44: 137-153,
2003.
FRIEDMAN, N. M. et al. Management of diabetes mellitus in the Lovelace Health Systems Episodes
of care program. Effective Clin. Pract., 1: 5-11, 1998.
FRIEDMAN, T.L. O mundo plano: uma breve histria do sculo XXI. Rio de Janeiro, Objetiva, 2007.
FRIES, J. F. et al. Patient education in arthritis: randomized controlled trial of a mail-delivered
program. J. Rheumatology, 24: 1378-1383, 1997.
FRIJLING, B. D. et al. Multifaceted support to improve clinical decision making in diabetes care: a
randomized controlled trial in general practice. Diabet. Med., 19: 836-842, 2002.
496
FRIGLING, B. D. et al. Intensive support to improve clinical decision making in cardiovascular care: a
randomised controlled trial in general practice. Qual. Saf. Health Care, 12: 181-187, 2003.
FROHLICH, A. & JORGENSEN, J. Improving care in patients with chronic conditions, 2004.
Disponvel em http://www.integratedcarenetwork.org/publish/articles/000045/article.htm, acesso em
junho de 2007.
FROLICH, A. et al. A behavioural model of clinician responses to incentives to improve quality.
Health Policy, 80: 179193, 2007.
FROLICH, A. et al. A retrospective analysis of health systems in Denmark and Kaiser Permanente.
BMC Health Services Research, 8: 252, 2008.
FRY, J. & FINLEY, W. The prevalence and costs of obesity in the EU. Proceedings of the Nutrition
Society, 64:359-362, 2005.
FU, D. et al. Implementation and quantitative evaluation of chronic disease self-management
programme in Shangai, China: randomized controlled trial. Bulletin of the World Health Organization,
81: 174-182, 2003.
FUJISAWA, R. & LaFORTUNE, G. The remuneration of general practitioners and specialists in 14
countries: what are the factors influencing variations across countries? OECD, Health Working Papers
n 41, DELSA/HEA/WDIHWP, 2008.
FUNDAO JOO PINHEIRO Dficit habitacional no Brasil. Belo Horizonte, Centro de Estatsticas e
Informaes, 2004.
FUNDAO JOO PINHEIRO Minas Gerais: acesso e utilizao dos servios de sade, PNAD 1998 e
2003. Belo Horizonte, CEES/Fundao Joo Pinheiro, 2005.
FUNDAO JOO PINHEIRO Caracterizao dos hospitais do PRO-HOSP: desafios para o
monitoramento. Belo Horizonte, CEES/Fundao Joo Pinheiro, 2007.
GALLEFOSS, F. The effects of patient education in COPD in a 1-year follow-up randomised,
controlled trial. Patient Educ. Couns., 52: 259-266, 2004.
GARCIA, L. P. et al. Gerenciamento de resduos de servios de sade: uma questo de
biossegurana. Cadernos de Sade Pblica, 20: 744-752, 2004.
GARDINI, A. et al. Is there a future for clinical laboratories? Clinica Chimica Acta, 319: 107-110,
2002.
GARG, A.X. et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner
performance and patient outcomes: a systematic review, JAMA, 293: 12231238, 2005.
GATTIS, A. et al. Reduction in heart failure management team: results of the pharmacist in heart
failure assessment recommendation and monitoring (PHARM) study. Arch. Intern. Med., 159: 1939-
1945, 1999.
GAZETA MERCANTIL Mdias empresas so o alvo de compra das grandes redes. Gazeta Mercantil,
16 de julho de 2006.
GAWANDE, A. Complications: a surgeons notes on an imperfect science. London, Profile Books,
2002.
GAZMARARIAN, J. A. et al. Health literacy among medicare enrollees in a managed care
organization. JAMA, 281:545551, 1999.
497
GENERALITAT DE CATALUNYA Pla dInnovaci de lAtenci Primria i Salut Comunitria 2007-2010.
Barcelona, Departament de Salut, 2007.
GERSON, C. D. & GERSON, M. J. A collaborative health care model for the treatment of irritable
bowel syndrome. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 1: 446-452, 2003.
GHALI, J. K. et al. A community-based disease management program for postmyocardial infarction
reduces hospital readmissions compared with usual care. Evidence-Based Healthcare; 8:119-121,
2004.
GHOSH, C. S. et al. Reductions in hospital use from self management training for chronic
asthmatics. Soc. Sci. Med., 46: 1087-1093, 1998.
GIACOMINI, C.H. Descentralizao e distritos sanitrios: aproximao ao deslocamento do poder
no processo de distritalizao da Secretaria Municipal da Sade de Curitiba. Dissertao de mestrado,
Londrina, Universidade Estadual de Londrina, 1994.
GIATTI, L. & BARRETO, S. M. Situao do indivduo no mercado de trabalho e iniquidade em sade
no Brasil. Revista de Sade Pblica, 40: 99-106, 2006.
GILBODY, S. et al. Educational and organizational interventions to improve the management of
depression in primary care: a systematic review. JAMA, 289: 3145-3151, 2003.
GILL, J. M. et al. The effect of continuity of care on emergency department use. Arch. Fam. Med.,
9:333-338, 2000.
GILMER, T. P. et al. Impact of office systems and improvement strategies on costs of care for adults
with diabetes. Diabetes Care, 29:1242-1248, 2006.
GILMER, T. P. & OCONNOR, P.J. Cost effectiveness of diabetes mellitus management programs: a
health plan perspective. Disease Management & Health Outcomes,11:439-453, 2003.
GILSON, L. & McINTYRE, D. Removing user fees for primary care: necessary, but not enough by
itself. Equinet Newsletter, 42, 2004.
GIOVANELLA, L. Redes integradas, programas de gesto da clnica e clnico geral: reformas recentes
do setor ambulatorial na Alemanha. Frankfurt, Escola Nacional de Sade Pblica/FIOCRUZ/Institut fur
Medizinische Soziologie, 2004.
GIRARD, J.E. Experiencia de Canada: desarrollo y planificacin de redes de atencin en los servicios
de salud. Santiago, Seminario Internacional de Desarrollo de la Red Asistencial. Santiago, Ministerio
de Salud de Chile, 1999.
GLASGOW, N. et al. Proactive asthma care in childhood: general practice based randomised
controlled trial. British Medical Journal, 327: 659, 2003
GLASGOW, N. et al. Decision support. In: NOLTE, E. & McKEE, M. (Editors) Caring people with
chronic conditions: a health systems perspectives. European Observatory on Health Systems and
Policies/Open University Press, 2008.
GLASGOW, R. E. Implementing practical interventions to support chronic illness self-management.
Jt. Comm. J. Qual. Saf., 29: 563-574, 2003.
GLASGOW, R. E. et al. Self-management aspects of the improving chronic illness care breakthrough
series: implementation with diabetes and heart failure teams. Ann. Behav. Med., 24:80-87, 2002.
GLASGOW, R. E. et al. Development and validation of the patient assessment of chronic illness care
(PACIC). Med. Care, 43: 436-444, 2005.
498
GLIED, S. Chronic condition: why health reform fails. Cambridge, Harvard University Press, 1997.
GLLOTH, B. E. Promoting patient involvement: educacional, organizational, and environmental
strategies. Patient Educ. Couns., 15: 29-38, 1990.
GOETZEL, R. Z. et al. Return on Investment in disease management: a review. Health Care Finance
Rev., 26:1-19, 2005.
GOHDES, D. et al. Improving diabetes care in the primary health setting: The Indian Health Service
experience. Ann. Intern. Med., 124: 149-152, 1996.
GOITEIN, M. Waiting patiently. N. Engl. J. Med., 323: 604-608, 1990.
GOMES, C. A. P. et al A assistncia farmacutica na ateno sade. Belo Horizonte, Editora
Fundao Ezequiel Dias, 2007.
GOMES, C. L. S. et al. Operacionalizao da microrregulao dentro do modelo cuidador da
Federao das Unimeds de Minas Gerais. In: CAMPOS, E.F. et al. Desenvolver a sade: modelo
cuidador da Federao das Unimeds de Minas Gerais. Belo Horizonte, Editora da Federao das
Unimeds de Minas Gerais, 2008.
GOMES, G. M. & MacDOWELL, M. C. Descentralizao poltica, federalismo fiscal e criao de
municpios: o que mau para o econmico nem sempre bom para o social. Braslia, IPEA, Texto
para discusso n 706, 2000.
GONSETH, J. et al. The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital
re-admission in older patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of published
reports. Eur. Heart J., 25: 1570-1595, 2004.
GONZAGA, A. A. & MULLER NETO, J. S. Usurios avaliam as equipes de sade da famlia em Mato
Grosso. Revista Brasileira de Sade da Famlia 1:3:53-56, 2000.
GOREY, K. M. et al. Effectiveness of case management with severely and persistently mentally ill
people. Community Mental Health J., 34: 241-250, 1998.
GORTMAKER, S. L. et al. Reducing obesity via a school-based interdisciplinary intervention among
youth: Planet health. Arch. Ped. Adolesc. Med., 153: 409-418, 1999.
GOSTIN, L.O. Law as a tool to facilitate healthier lifestyles and prevent obesity. JAMA, 297: 87-90,
2007.
GOVERNMENT OF BRITISH COLUMBIA British Columbia expanded chronic care model, 2008.
Disponvel em http://www. health.gov.bc.ca, acesso em outubro de 2008.
GRADWELL, C. et al. A randomized controlled trial of nurse follow-up clinics: do they help patients
and do they free up consultants time? Br. J. Dermatol., 147: 513-517, 2002.
GRAY, A Governing medicine: an introduction. In: GRAY, A & HARRISON, S. Governing medicine:
theory and practice. Berkshire, Open University Press, 2004.
GRAY, M. Evidence-based healthcare and public health. Edinburgh, Churchill Livingstone Elsevier,
3d. edition, 2009.
GREB,S. et al. Managing primary care behavior through payment systems and financial incentives.
In: SALTMAN, R.B. et al. Primary care in the drivers seat? Organizational reform in European
primary care. Buckingham, Open University Press, 2004.
GREENFIELD, S. et al. Variations in resource utilization among medical specialties and systems of
care. JAMA, 267: 1624-1630, 1992.
499
GRENEIDER, D. K. et al. Reduction in resource utilization by an asthma outreach program. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med., 149: 415-420, 1995.
GREINEDER, D. K. et al. A randomized controlled trial of a pediatric asthma outreach program. J.
Allergy Clin. Immunology, 103: 436-440, 1999.
GRIFFIN, S. Diabetes care in general practice: meta-analysis of randomised control trials. British
Medical Journal, 317: 390-396, 1998.
GRIFFIN, S. et al. Effect on health-related outcomes of interventions to alter the interaction between
patients and practitioners: a systematic review of trials. Annals of Family Medicine, 2:595608, 2004.
GRIFFIN, S. & KINMONTH, A. l. Systems for routine surveillance for people with diabetes. Cochrane
Database Syst. Rev., 2, CD000541, 2000.
GRIFFIN, S. & KINMONTH, A.L. Systems for routine surveillance for people with diabetes mellitus. In:
THE COCHRANE LIBRARY Chichester, UK, Wiley & Sons, Issue 2, 2004.
GRIFFITH, J.R. Managing the transition to integrated health care organizations. In: CONRAD, D.A.
Integrated delivery systems: creation, management, and governance. Chicago, Health Administration
Press, 1997.
GRIFFITHS, C. et al Specialist nurse intervention to reduce unscheduled asthma care in a deprived
multiethnic area: the east London randomised controlled trial for high risk asthma. British Medical
Journal, 328:144, 2004.
GRIMSHAW, J.M. & RUSSELL, I.T. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic
review of rigorous evaluation. Lancet, 342: 1317-1322, 1993.
GROESSL, E. J. & CRONAN, T. A. A cost analysis of self management programs for people with
chronic illness. Am. J. Comm. Psy., 28: 455-480, 2000.
GROL, R. et al. Patients in Europe evaluate general practice care: an international comparison.
British Journal of General Practice, 50: 882-887, 2000.
GROSS, D. L. et al. The growing pains of integrated health care for the elderly: lessons from the
expansion of PACE. Milbank Q., 82: 257-282, 2004.
GROUP HEALTH COOPERATIVE Conducting a continuing care clinic: handbook for practice teams,
2001a. Disponvel em http://www.ghc.org, acesso em janeiro de 2007.
GROUP HEALTH COOPERATIVE Group visit starter kit, 2001b. Disponvel em http://www.ghc.org,
acesso em janeiro de 2007.
GROOPMAN, J. Second opinions: eight clinical dramas of decision making on the front lines of
medicine. New York, Penguin, 2001.
GRUMBACH, K. The ramifications of specialty-dominated medicine. Health Affairs, 21:155-157,
2002.
GRUMBACH, K. & BODENHEIMER, T. A primary care home for Americans. JAMA, 288:889-893,
2002.
GRUMBACH, K. & BODENHEIMER, T. Can health care teams improve primary health care practice.
JAMA, 291: 1246-1251, 2004.
GUERRA, M. R. et al. Prevalncia de perda auditiva induzida por rudo em empresa metalrgica.
500
GUEVARA, J.P. et al. Effects of educational interventions for self management of asthma in children
and adolescents: systematic review and metaanalysis. British Medical Journal, 326: 1308-1309, 2003.
GUINDON, G. E. et al. The cost attributable to tobacco use:a critical review of the literature.
Geneva, WHO, 2006.
GULLIFORD, M. C. Availability of primary care doctors and population health in England: is there an
association? Journal of Public Health Medicine 24: 252-254, 2002.
GULLIFORD, M. C. et al. Availability and structure of primary medical care services and population
health and health care indicators in England. BMC Health Services Research 4:12, 2004.
GUS, I. et al. Prevalncia, reconhecimento e controle da hipertenso arterial sistmica no estado do
Rio Grande do Sul. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 83: 424-428, 2004.
GUSSO, G. Panorama da ateno primria sade no Brasil e no mundo: informaes e conceitos.
Sociedade Brasileira de Medicina de Famlia e Comunidade, 2005.
GUSTAFSON, D. H. et al. CHESS: 10 years of research and development in consumer health
informatics for broad populations, including the underserved. International Journal of Medical
Informatics, 65:169-177, 2002.
GUSTAFSSON, F. et al. Heart failure clinics and outpatient management: review of the evidence and
call for quality assurance. Eur. Heart J., 25: 1596-1604, 2004.
GWATKIN, D.R. et al. Making health systems more equitable. Lancet, 364:1273-1280, 2004.
HACKBARTH, G. Commentary. Med. Care Res. Rev., 63: 11721, 2006.
HAINSWORTH, J. & BARLOW, J. Volunteers experiences of becoming arthritis self-management lay
leaders: its almost as if Ive stopped aging and started to get younger! Arthritis Rheum., 45: 378-
383, 2001.
HALCOMB, E. et al. Australian nurses in general practice based heart failure management:
implications for innovative collaborative practice. Eur. J. Cardiovasc. Nurs., 3: 135-147, 2004.
HAM,C. Contestability: a middle path for health care. British Medical Journal, 312: 70-71, 1996.
HAM, C. Lessons and conclusions. In: HAM, C. (Editor) Health care reform: learning from
international experience. Buckingham, Open University Press, 1997.
HAM, C. Developing integrated care in the UK: adapting lessons from Kaiser. Birmingham, Health
Services Management Centre, Disponvel em http://www.hsmc.bham.ac.uk, acesso em outubro de
2006.
HAM, C. Evaluations and impact of disease management programmes. Bonn, Conference of Bonn,
2007a.
HAM,C. Clinically integrated systems: the next step in English health reform? The Nuffield Trust for
Research and Policy Studies in Health Services, Briefing Paper, 2007b.
HAM, C. et al. Hospital bed utilization in the NHS, Kaiser Permanente, and US Medicare
programme: analysis of routine data. British Medical Journal, 327: 1257-1259, 2003.
HAM, C. et al. Getting the basics rights: final reports on the care closer to home, making the shift
programme. Warwick, Institute for Innovation and Improvement, 2007a.
HAM, C. et al. Beyond projects: case studies from the care closer to home, making the shift
programme. Warwick, Institute for Innovation and Improvement, 2007b.
501
HANDLEY,M. et al. Using action plans to help primary care patients adopt healthy behaviors. J. Am.
Board Fam. Med., 19:224-231, 2006.
HANLON, J.T. et al. A randomized, controlled trial of a clinical pharmacist intervention to improve
inappropriate prescribing in elderly outpatients with polypharmacy. Am.J.Med., 100: 428-437, 1996.
HANNAN, E. L. et al. Coronary angioplasty volume-outcome relationships for hospitals and
cardiologists. JAMA, 277: 892-898, 1997.
HANSEN, L. J. & DRIVSHOLM, T. B. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in
primary health care and outpatient community settings. Ugeskr Laeger,164:607-609,2002.
HARBOUR, R. T. (Editor) Sign 50: a guideline developers handbook. Edinburgh, Scottish
Intercollegiate Guidelines Nertwork, 2008.
HARRIS, M. F. & ZWAR, N. A Care of patients with chronic disease: the challenge for general
practice. Med. J. Aust., 16: 104-107, 2007.
HARRISON, M. B. et al. Quality of life of individuals with heart failure: a randomized trial of the
effectiveness of two models of hospital-to-home transition. Med. Care, 40: 271-82, 2002.
HART, T. The inverse care law. The Lancet, 1: 405-412, 1971.
HARTZ, Z. M. A. et al. Avaliao do programa materno-infantil: anlise da implantao em sistemas
locais de sade no Nordeste do Brasil. In: HARTZ, Z. M. de A. (Organizadora) Avaliao em sade:
dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao dos programas. Rio de Janeiro, Editora
FIOCRUZ, 1997.
HARTZ, Z. M. de A. & CONTANDRIOPOULOS, A. Integralidade da ateno e integrao de servios:
desafios para avaliar um sistema sem muros. Cadernos de Sade Pblica, 20: 5331-5336, 2004.
HARWELL, T. S. et al. Measuring and improving preventive care for patients with diabetes in primary
health centers. Am. J. Med. Qual., 17:179-184, 2002.
HASTINGS, G. et al. Alcohol marketing and young peoples drinking: a review of the research.
Journal of Public Health Policy, 26:296-311, 2005.
HEALTH COUNCIL OF CANADA Value for money: making Canadian health care stronger, 2009.
Disponvel em http://www.canadavalueshealth.ca, acesso em fevereiro de 2009.
HEALTH COUNCIL OF THE NETHERLANDS European primary care. The Haque, Minister of Health,
Welfare and Sports, 2004.
HEALTH DISPARITIES COLLABORATIVES Training manual, changing practice, changing lives.
Alabama, Institute for Health Care Improvement, 2004.
HEALTH EVIDENCE NETWORK What are the advantages and disadvantages of reestructuring
a health care system to be more focused on primary care services? Copenhagen, World Health
Organization, 2004.
HEALTH NEXUS AND ONTARIO CHRONIC DISEASE PREVENTION ALLIANCE Primer to action: social
determinants of health. Toronto, Health Nexus/OCDPA, 2008.
HEATHER, N. (Editor) WHO Project on Identification and Management of Alcohol-Related Problems:
report on Phase IV. Geneva, World Health Organization, 2006. Disponvel em http://www.who.int/
substance_abuse/publications/identification_management_alcoholproblems_phaseiv.pdf, acesso em
maio de 2007.
502
HEALY, J. & McKEE, M. The evolution of hospital system. In: McKEE, M. & HEALY, J. (Editors)
Hospitals in a changing Europe. Buckingham, Open University Press, 2002.
HEISLER, M. et al. The relative importance of physician communication, participatory decision
making, and patient understanding in diabetes self-management. J. Gen. Intern. Med., 17: 243-252,
2002.
HEISLER, M. et al. How well do patientsassessments of their diabetes self-management correlate
with actual glycemic control and receipt of recommended diabetes services? Diabetes Care, 26:738-
743, 2003.
HERMIZ, O. et al. Randomised controlled trial of home based care of patients with chronic
obstructive pulmonary disease. British Medical Journal, 325: 938, 2002.
HIBBARD, J. H. et al. Do increases in patient activation result in improved self-management
behaviors? Health Serv. Res., 42:1443-1463, 2007.
HICKEY, M.L. et al., Effect of case managers with a general medical patient population. J. Eval.
Clinical Practice, 6: 23-29, 2000.
HILDEBRANDT, H. & RIPMANN, K. Managerial problems in setting up an integrated health system:
reflections and experiences from a German perspective. Barcelona, WHO Integrated Care Meeting,
2001.
HILDEBRAND, M.E. & GRINDLE, M.S. Building sustainable capacity: challenges for the public sector.
Cambridge, Harvard University, UNDP and HIID, 1994.
HJORTDAHL, P. Continuity of care in general practice: a study related to ideology and reality of
continuity of care in Norwegian general practice. Oslo, University of Oslo, 1992.
HOFFMAN, I. et al. Giessen wholesome nutrition study: relation between a health-councious diet
and blood lipids. European Journal of Clinical Nutrition, 55: 887-895, 2001.
HOLDER, H. D. Alcohol and the community: a systems approach to prevention. Cambridge,
Cambridge University Press, 1998.
HOLLOWAY, F. et al. Case management: a critical review of the outcome literature. Euro Psychiatry,
10: 113-128, 1995.
HOLCMAN, M. M. et al. Evoluo da mortalidade infantil na regio metropolitana de So Paulo,
1980-2000. Revista de Sade Pblica, 38: 180-186, 2004.
HOLMAN, H. & LORIG, K. Patients as partners in managing chronic disease. British Medical Journal,
320: 526-527, 2000.
HOMER, C. J. et al. Impact of a quality improvement program on care and outcomes for children
with asthma. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 159:464-469, 2005.
HOPENHAYN, M. Cohesin social: una perspectiva en proceso de elaboracin. Ciudad de Panama,
Seminario Internacional Cohesin Social en America Latina y Caribe, CEPAL, 2006.
HORAN, P. P. et al. Computer assisted self control of diabetes by adolescents. Diabetes Educator, 16:
205-211, 1990.
HORNER, S. D. Using the Open Airways curriculum to improve self-care for third grade children with
asthma. J. Sch. Health, 68: 329-33, 1998.
HORROCKS, S. et al. Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can
provide equivalent care to doctors. British Medical Journal, 324: 819-23, 2002.
503
HOSKINS, P. L. et al. Sharing the care of diabetic patients between hospital and general
practitioners: does it work? Diabet. Med., 10: 81-86, 1993.
HSIAO, W. What should macroeconomists know about health care policy? A primer. Washington,
International Monetary Fund, IMF Working Paper WP/00/136, 2000.
HUETSON, W. J. et al. Practice variations between family physicians and obstetricians in the
management of low-risk pregnancies. J. Fam. Pract., 40: 345-351, 1995.
HUGHES. S. L. et al. Impact of home care on hospital days: a meta analysis. Health Services Res.,
32: 415-432, 1997.
HULSCHER, M. E. J. L. et al. Interventions to implement prevention in primary care (Cochrane
Review). In: THE COCHRANE LIBRARY. Chichester, John Wiley & Sons, Issue 2, 2004.
HUNG DY, R. T. G. et al. Influence of primary care practice and provider attributes on preventive
service delivery. Am. J. Prev. Med. 30:413-422, 2006.
HUNT, D. L. et al. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician
performance and patient outcome: a systematic review, JAMA, 280: 13391346, 1998.
HUNTER, D.J. et al. Optimal balance of centralized and decentralized management. In: SALTMAN,
R.B. et al. (Editors) Critical challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open
HURST, I. & SICILIANI, L. Tackling excessive waiting times for elective surgery: a comparison of
policies in twelve OECD countries. Paris, OECD Health Working Papers, 2003.
HURTADO, M. Understanding and measuring the performance of health care services delivery.
Maryland, Pan American Health Organization, Revised draft, 2006.
HURWITZ, B. Legal and political considerations of clinical practice guidelines. British Medical
Journal, 318: 661-663, 1999.
HUTT, R. et al. Case managing long-term conditions. What impact does it have in the treatment of
older people? London, Kins Fund, 2004.
HYSLOP, A. & ROBERTSON, K. Integrating clinical information in NHS Scotland: the role of Scotish
Care Information Store. Inform. Prim. Care, 12: 103-107, 2004.
IBGE, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclios, PNAD 2003. Rio de Janeiro, IBGE, 2003.
IBGE, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA Projeo da populao do Brasil por
sexo e idade para o perodo 1980-2050: reviso de 2004. Rio de Janiero, IBGE, 2004.
IBGE, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA Pesquisa Nacional por Amostra de
Domiclio, 2006. Rio de Janeiro, IBGE, 2006.
IBGE, INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA Um panorama da sade no Brasil:
acesso e utilizao dos servios, condies de sade e fatores de risco e proteo sade, 2008. Rio
de Janeiro, IBGE/Ministrio da Sade, 2010.
ILETT, K. F. et al. Modification of general practitioner prescribing of antibiotics by use of a
therapeutics adviser (academic detaller). Brit. J. Clin. Pharmacol., 49: 168-173, 2000.
IMPROVING CHRONIC ILLNESS CARE The Chronic Care Model. Disponvel em http://www.
improvingchroniccare.org, acesso em setembro de 2008.
504
INOJOSA, R. M. Revisitando as redes. Divulgao em Sade para o Debate, 41: 36-46, 2008.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT IHIs collaborative model for achieving breaktrough
improvement. Cambridge, Institute for Healthcare Improvement, Innovation Series, 2003.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT The 5 Million Lives Campaign. Disponvel em http://
www.ihi.org/ihi/programs, acesso em junho de 2007.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT Chronic conditions, how to improve. Disponvel em
http://www.ihi.org, acesso em outubro de 2008.
INSTITUTE OF MEDICINE Primary care in medicine: a definition. In: INSTITUTE OF MEDICINE A
manpower policy for primary health care: report of a study. Washington, The National Academy
Press, 1978.
INSTITUTE OF MEDICINE Diet and health: implications for reducing chronic disease risk.
Washington, The National Academies Press, 1989
INSTITUTE OF MEDICINE Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington,
The National Academy Press, 1990.
INSTITUTE OF MEDICINE Access to health care in America. Washington, The National Academies
Press, 1993.
INSTITUTE OF MEDICINE Primary care: Americas health in a new area. Washington, The National
Academies Press, 1996.
INSTITUTE OF MEDICINE To err is human: building a safer health system. Washington, The National
INSTITUTE OF MEDICINE Interpreting the volume-outcome relationship in the context of health care
quality: workshop summary. Washington, The National Academies Press, 2000.
INSTITUTE OF MEDICINE Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st. century.
Washington, The National Academies Press, 2001.
INSTITUTE OF MEDICINE Priority areas for national action: Transforming health care quality.
Washington, The National Academy Press, 2003.
INSTITUTE OF MEDICINE Health literacy: a prescription to end confusion. Washington, The National
INSTITUTE OF MEDICINE Preventing medication errors. Washington, The National Academies Press,
2006a.
INSTITUTE OF MEDICINE Performance measurement: accelerating improvements. Washington, The
National Academies Press, Appendix D, 2006b.
INSTITUTE OF MEDICINE State of USA health indicators: letter report. Washington, The National
INSTITUTO ANTNIO HOUAISS Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro, Editora
Objetiva Ltda., 2001.
INSTITUTO DATAFOLHA Opinio pblica, 2002. Disponvel em http//www.datafolha.folha.uol.com.
br/po/fumo, acesso em novembro de 2007.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER A situao do cncer no Brasil. Rio de Janeiro, Ministrio da
Sade/INCA/Coordenao de Preveno e Vigilncia, 2006.
505
INSTITUTO QUALISA DE ATENO Protegendo 5 Milhes de Vida. Disponvel em http://www.iqg.
com.br, acesso em dezembro de 2008.
IRANI, M. et al. Care closer to home: past mistakes, future opportunities. Journal Royal Society of
Medicine, 100: 75-77, 2007.
ITO, T. S. & SCHNEIDER, A. L. O sistema de patologia clnica de Curitiba. Curitiba, Secretaria
Municipal de Sade, 2008.
JACOBSON, K. L. et al. Is our pharmacy meeting patients needs? A pharmacy health literacy
assessment tool users guide. Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality, 2007.
JACKSON, G. L, et al. Veterans Affairs primary care organizational characteristics associated with
better diabetes control. Am. J. Manag. Care, 11: 225-237, 2005.
JACKSON, N. & WATERS, E. Guidelines for systematic reviews of health promotion and public
health interventions taskforce: the challenges of systematically reviewing public health interventions.
J. Public Health, 26: 303-307, 2004.
JAIME, P. C. et al. Educao nutricional e consumo de frutas e hortalias: ensaio comunitrio
randomizado. Revista de Sade Pblica, 41: 154-157, 2007.
JAMES, W. et al. Overweight and obesity (high body mass index). In: EZZATI, M. et al. (Editors)-
Comparative quantification of health risks. Geneva, World Health Organization, 2004.
JARAMILLO, I. El sistema de salud en Colombia. Cartagena de Indias, II Foro Interamericano de
Liderazgo en Salud, BID/ASSALUD, 2001.
JARMAN, B., S. et al. Explaining differences in english hospital death rates using routinely collected
data. British Medical Journal, 318:1515-1520, 1999.
JENKINS, S. F. et al. Changes in the quality of care delivered to Medicare beneficiaries, 1998/1999
to 2000/2001. JAMA, 289: 305-312, 2003.
JHA, P. et al. Tobacco Addiction. In: JAMISON, D. T. et al. (Editors) Disease control priorities in
developing countries, New York, Oxford University Press, 2nd. Ed., 2006. Disponvel em http://files.
dcp2.org/pdf/DCP/DCP46.pdf, acesso em dezembro de 2007.
JIMENEZ, E.J.B. et al. Avanando na ateno materno-infantil: programa Me Curitibana. In:
DUCCI, L. et al. (Editores) Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de Janeiro, Centro Brasileiro de
Estudos de Sade/Secretaria Municipal de Sade, 2001.
JITAPUNKUL, S. et al. A controlled clinical trial of multidisciplinary team approach in the general
medical wards of Chulalongkorn Hospital. J. Med. Assoc. Thai., 78: 618-623, 1995.
JOHANSSON, B. et al. Reduced utilisation of specialist care among elderly cancer patients: a
randomised study of a primary healthcare intervention. European Journal of Cancer, 37:2161-2168,
2001.
JOHNSON, A. & BAMENT, D. Improving the quality of hospital services: how diverse groups of
consumers prefer to be involved. Aust. Health Rev., 25: 194-205, 2002.
JOHNSON, B. V. et al. Partnering with patients and families to design a patient and family-centered
health care system: recommendations and promising practices. Bethesda, Institute for Family-
Centered Care, 2008.
JOHNSON, K. B. et al. Effectiveness of a clinical pathway for inpatient asthma management.
Pediatrics, 106: 1006-1012, 2000.
506
JOHNSON, J. A. & BOOTMAN, J. L. Drug-related morbidity and mortality: a cost of illness model.
Archives of Internal Medicine, 155: 1949-1956, 1995.
JOHNSTON, G. et al. Reviewing audit: barriers and facilitating factors for effective clinical audit.
Qual. Health Care, 9: 23-36, 2000.
JONHSTON, L. et al. Overview of evidence relating to shifting the balance of care: a contribution to
the knowledge base. Edinburgh, Scottish Government Social Research, 2008.
JOHNSTON, M. E. Effects of computed-based clinical decision support systems on clinician
performance and patient outcome: a critical appraisal of research. Ann. Intern. Med., 120: 135-142,
1994.
JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS Comprehensive
accreditation manual for integrated delivery systems. Oakbrook Terrace, Illinois, Joint Commission
Resources, 2004.
JONES, R. et al. Oxford textbook of primary medical care. Principles and concepts, vol. 1, Oxford,
Oxford University Press, 2004.
JOOSSENS, L. Report on smuggling control in Spain. Geneva, World Health Organization, 2003
JORDAN, J.E. ICCC framework situation assessment. Geneva, World Health Organization, 2005.
JORGE, E. A A experincia do Reino Unido. In: MINISTRIO DA SADE/BANCO MUNDIAL
Seminrio a separao do financiamento e da proviso de servios no Sistema nico de Sade.
Braslia, Ministrio da Sade, 2001.
JOUMARD, I. et al. Health status determinants: lifestyle, environment, health care resources and
efficiency. Organization for Economic Co-operation and Development, ECO/WKP, 2008.
JOVELL, A. J. et al. Nuevo rol del paciente en el sistema sanitario. Atencin Primaria, 38: 234-237,
2006.
JULIASZ, F. A internet no Brasil. So Paulo, IBOPE/NetRatings, 2006.
JUNGERMAN, F. S. & LARANJEIRA, R. Entrevista motivacional: a teoria e uma experincia de sua
aplicao em grupos. In: FOCCHI, G. R. A. et al. (Organizadores) Dependncia qumica: novos
modelos de tratamento. So Paulo, Ed. Roca, 2001.
JUNIUS-WALKER, U. et al. Prevalence and predictors of polipharmacy among older primary care
patients in Germany. Fam. Pract., 24: 14-19, 2007.
KABCENELL, A. I. et al. Innovations in planned care. Cambridge, Institute for Healhcare
Improvement, Innovations Series, 2006.
KAISER PERMANENTE Cultivating health: everyday fitness kit. Portland, Kaiser Permanente Health
Education Services, 2005.
KAISER PERMANENTE Cultivating health: managing stress kit. Portland, Kaiser Permanente Health
Education Services, 2007.
KAISER PERMANENTE Cultivating health: freedom from tobacco kit. Portland, Kaiser Permanente
Health Education Services, 2008a.
KAISER PERMANENTE Cultivating health: weigth management kit. Portland, Kaiser Permanente
Health Education Services, 2008b.
507
KAMPS, A. W. et al. Outpatient management of childhood asthma by paediatrician or asthma
nurse: randomised controlled study with one year follow up. Thorax, 58: 868-973, 2003.
KAMPS, A.W. et al. Impact of nurse-led outpatient management of children with asthma on
healthcare resource utilisation and costs. Eur. Respir. J., 23: 304-309, 2004.
KANE, R. L. et al. The effect of Evercare on hospital use. J. Am. Geriatr. Soc., 51: 1427-1434, 2003.
KAHN, E. B. et al. The effectiveness of interventions to increase physical activity: a systematic
review. Am. J. Prev. Med., 22: 73-107, 2002.
KANT, A. K. et al. Dietary patterns predict mortality in a national cohort: the national health
interview surveys, 1987 and 1992. Journal of Nutrition, 134:17931799, 2004.
KAPLAN, S.H. et al Patient and visit characteristics related to physicians participatory decision-
making style. Med. Care, 33:1176-1187, 1995.
KAPLAN, S. H. et al. Characteristics of physicians with participatory decision-making styles. Ann.
Intern. Med., 124:497-504, 1996.
KASPER, E. K. et al. A randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart faillure
outpatients at high risk of hospital readmission. J. Am. Coll. Cardiol., 39: 471-480, 2002.
KATON, W. et al. Collaborative management to achieve treatment guidelines. JAMA, 273: 1026-
1031, 1995.
KATON, W. et al. Long-term effects of a collaborative care intervention in persistently depressed
primary care patients. J. Gen. Intern. Med., 17: 741-748, 2002.
KATON, W. et al. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with
diabetes and depression. Arch. Gen. Psychiatry, 61: 1042-1049, 2004.
KATZ, S.J. et al. Comparing the use of diagnostic tests in Canadian and U.S. hospitals. Medical
Care, 34: 117-125, 1996.
KAUL,M. The new public administration: management innovations in government. Public
Administration and Development, 17:11-26, 1997.
KAWAMOTO, K. et al. Improving clinical practice using clinical decison support systems: a
systematic review of trials to identify critical features to success. British Medical Journal, 330: 765,
2005.
KELLEY, E. & HURST, J. Health care indicators Project: conceptual framework. OECD Health
Working Papers n 23, Document DELSA/HEA/WD/HWP, 2006. Disponvel em http://www.oecd.org/
dataoecd/1/36/36262363.pdf, acesso em julho 2007.
KELLOGG, M. A. Kaiser Permanente: mechanisms for promoting integration and primary care. Ouro
Preto, Federao das UNIMEDs de Minas Gerais, 2007.
KELSON, M. C. The NICE patient involvement unit. Evidence-Based Health Care & Public Health, 9:
304-307, 2005.
KENNEDY, A. P. et al. A randomized controlled trial to assess the impact of a package comprising a
patient-orientated, evidence-based selfhelp guidebook and patient-centred consultations on disease
management and satisfaction in inflammatory bowel disease. Health Technol. Assess., 7: 1-13, 2003.
KENNEDY, A. P. et al. The effectiveness and cost effectiveness of a national lay-led self care support
programme for patients with long-term conditions: a pragmatic randomised controlled trial. J.
Epidemiol. Community Health, 61: 254261, 2007.
508
KENNEDY, A. P & ROGERS, A. E. Improving patient involvement in chronic disease management:
the views of patients, GPs and specialists on a guidebook for ulcerative colitis. Patient Educ. Couns.,
47: 257-263, 2002.
KERSSENS, J. J. et al. Comparison of patient evaluation of health care quality in relation to WHO
measures of achievement in 12 european countries. Bulletin of the World Health Organization, 82:
106-114, 2004.
KILO, C. M. et al. Beyond survival: toward continuous improvement in medical care. New Horizons,
6:3-11, 1998.
KIM, H. S. & OH, J. A. Adherence to diabetes control recommendations: impact of nurse telephone
calls. J. Adv. Nurs., 44: 256-261, 2003.
KIM, P. et al Health literacy and shared decision making for prostate cancer patients with low
socioeconomic status. Cancer Investigation, 19:684-691, 2001.
KING, H. et al. Global burden of diabetes, 1995-2025. Diabetes Care, 21: 1414-1431, 1998.
KINMONTH, A. L. et al. Randomised controlled trial of patient centred care of diabetes in general
practice: impact of current wellbeing and future disease risk. The diabetes care from diagnosis
research team. British Medical Journal, 317: 1202-1208, 1998.
KISIL, M. Qualidade e performance hospitalar no Brasil: reviso analtica da literatura. Braslia, Banco
Mundial, 2003.
KNOX, D. & MISCHKE, L. Implementing a congestive heart failure disease management program to
decrease length of stay and cost. J. Cardiovasc Nurs, 14:55-74., 1999.
KOGAN, J. R. et al. Effectiveness of report cards based on chart audits of residents adherence to
practice guidelines on practice performance: a randomized controlled trial. Teach Learn Med., 15:
25-30, 2003.
KOVACS, F. M. et al. Psychometric characteristics of the Spanish version of the FAB questionnaire.
Spine, 31:104-110, 2006.
KREIN, S. L. et al. Case management for patients with poorly controlled diabetes: a randomized
trial. Am. J. Med., 116: 732-739, 2004.
KRISHNA, S. et al. Internet-enabled interactive multimedia asthma education program: a
randomized trial. Pediatrics, 111: 503-510, 2003.
KRUGER, D. F. et al. Effect of modem transmission of blood glucose data on telephone consultation
time, clinic work flow, and patient satisfaction for patients with gestacional diabetes mellitus. J. Am.
Acad. Nurse Pract., 15: 371-375, 2003.
KUSCHNIR, R. & CHORNY, A.H. Redes de ateno sade: contextualizando o debate. Cincia &
Sade Coletiva, 15: 2307-2316, 2010.
KUTZIN,J. Experience with organizational and financing reform of the health sector. Geneva, WHO/
SHS Paper n 8, 1995.
KUTZIN, J. Health financing policy: a guide for decision-makers. Copenhagen, WHO Regional Office
for Europe, 2008.
KWAN, J. & SANDERCOCK, P. In-hospital care pathways for stroke (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Chichester, John Wiley & Sons, Issue 2, 2004.
509
KWON, H. S. et al. Establishment of blood glucose monitoring system using internet. Diabetes Care,
27: 478-483, 2004.
LAFFEL, L. M. et al. Impact of ambulatory, family-focused teamwork intervention on glycemic
control in youth with type 1 diabetes. J. Pediatrics, 142: 409-416, 2003.
LaFORGIA, G. Rationale and objectives. So Paulo, World Bank, Brazilian and international
experiences in integrated care networks, 2006.
LaFORGIA, G. Financiamento, incentivos financeiros e sistemas de pagamento para a conformao
de redes: experincias internacionais. Braslia, Oficina sobre redes de ateno sade, Ministrio da
Sade/CONASS/CONASEMS, 2007.
LaFORGIA, G. & COUTTOLENC, B. Hospital performance in Brazil: the search for excellence.
Washington, The World Bank, 2008.
LaFRAMBOISE, L. M. et al. Comparison of health buddy with traditional approaches to heart failure
management. Fam. Community Health, 26: 275-288, 2003.
LAMBING, A. Y. et al. Nurse practitioners and physicians care activities and clinical outcomes with
an inpatient geriatric population. J. Am. Acad. Nurse Pract., 16: 343-352, 2004.
LANDIS, S. E. et al. North Carolina family medicine residency programs diabetes learning
collaborative. Fam. Med., 38:190-195, 2006.
LANDON, B.E. et al. Effects of a quality improvement collaborative on the outcome of care of
patients with HIV infection: the EQHIV study. Ann. Intern. Med., 140:887-896, 2004.
LARAMEE, A. S. et al. Case management in a heterogeneous congestive heart failure population: a
randomized controlled trial. Arc. Int. Med., 163: 809-817, 2003.
LASATER, L. Patient literacy, adherence, and anticoagulation therapy outcomes: a preliminary
report. Journal of General Internal Medicine, 18:179. 2003.
LAST,J.M. A dictionary of epidemiology. New York, Oxford University Press, 3rd.ed., 1995.
LAURANT, M. G. et al. Impact of nurse practitioners on workload of general practitioners:
Randomized controlled trial. British Medical Journal, 328: 927, 2004.
LAURENTI, R. et al. A mortalidade materna nas capitais brasileiras: algumas caractersticas e
estimativa de um fator de ajuste. Rev. Bras. Epidemiologia, 7: 449-460, 2004.
LAVADENZ, F. et al. Redes pblicas, descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia. Rev. Panam.
Salud Pblica, 9: 182-189, 2001.
LEAPE, L. L. et al Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the
intensive care unit. JAMA, 21: 267-270, 1999.
LEAPE, L. L. et al. Reducing adverse drug events: lessons from a Breakthrough Series Collaborative.
Journal on Quality Improvement, 26:321- 331, 2000.
LEAT, P. et al. Organizational design. In: SHORTELL, S. M. & KALUZNY, A. (Editors) Health care
management: organization design and behavior. New York, Delmar Publishers, 2000.
LEAT, P. et al. Integrated delivery systems: has their time come in Canada? Canadian Medical
Association Journal, 154: 803-809, 1996.
LEDWIDGE, M. et al. Is multidisciplinary care of heart failure cost-beneficial when combined with
optimal medical care? Eur. J. Heart Fail., 5: 381-389, 2003.
510
LEE, M. J. et al. The unique aspects of the nutrition transition in South Korea: the retention of
healthful elements in their traditional diet. Public Health Nutrition, 5: 197-203, 2002.
LEE, S.D. et al. Whom do they serve? Community responsiveness among hospitals affiliated with
systems and networks. Medical Care, 41: 165-174, 2003.
LEE, T. W. Economic evaluation of visiting nurse services for the low-income elderly with long-term
care needs. Taehan Kanho Hakhoe Chi., 34: 191-201, 2004.
LEGA, F. Organisational design for health integrated delivery systems: theory and practice. Health
Policy, 81: 258-279, 2007.
LeFORT, S. M. A test of Bradens self-help model in adults with chronic pain. J. Nursing Scholarship,
32:153-160, 2000.
LENZ, E. R. et al. Diabetes care processes and outcomes in
patients treated by nurse practitioners or physicians. Diabetes Educ., 28: 590-598, 2002.
LENZ, E. R. et al. Primary care outcomes in patients treated by nurse practitioners or physicians:
two-year follow-up. Med. Care Res. Rev., 61: 332-351, 2004.
LESSA, I. et al. Hipertenso arterial na populao adulta de Salvador (BA), Brasil. Arquivos Brasileiros
de Cardiologia, 87: 747-756, 2006.
LEUTZ, W. Five laws for integrating medical and social services: lessons from the United States and
the United Kingdom, Milbank Q., 77: 77110, 1999.
LEVINSON, W. et al. Not all patients want to participate in decision making. J. Gen. Intern. Med.,
20: 531-535, 2005.
LEVY, F.M. et al. Programa de agentes comunitrios de sade: a percepo de usurios e
trabalhadores da sade. Cadernos de Sade Pblica, 20:197-203, 2004.
LEVY, M. L. et al. A randomized controlled evaluation of specialist nurse
education following accident and emergency department attendance for acute asthma. Respir. Med.,
94: 900-908, 2000.
LEVY-COSTA, R. B. et al. Disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil: distribuio e evoluo
(1974-2003). Revista de Sade Pblica, 39: 530-540, 2005.
LEWIN, S. A. et al. Interventions for providers to promote a patient-centred approach in clinical
consultations (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Chichester, John Wiley & Sons, Issue 2,
2004.
LEWIN-VHI Health care problems: variation across states. Washington, National Institute for Care
Management, 1994.
LI, R. et al. Organizational factors affecting the adoption of diabetes care management processes in
physician organizations. Diabetes Care, 27:2312-2316, 2004.
LIEU, T. A. et al. Cultural competence policies and other predictors of asthma care quality for
Medicaid-insured children. Pediatrics, 114:102-110, 2004.
LIGHTBODY, E. et al. Evaluation of a nurse-led falls prevention programme versus usual care: a
randomized controlled trial. Age Ageing, 31: 203-210, 2002.
511
LIKITMASKUL, S. et al Intensive diabetes education program and multidisciplinary team approach
in management of newly diagnosed type 1 diabetes mellitus: a greater patient benefit, experience at
Siriraj Hospital. J. Med. Assoc. Thai., 85: 488-495, 2002.
LIM, W. K. et al. Effectiveness of case management and post-acute services in older people after
hospital discharge. Med. J. Aus., 178: 262-266, 2003.
LIMA, H. O. Encontro anual do Conselho Gestor: Subsecretaria de Aes e Polticas de Sade. Belo
Horizonte, SAPS/SESMG, 2007.
LIMA, M. F. Reestruturando a rede hospitalar do SUS no estado de Minas Gerais: o Programa de
Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG (PRO-HOSP) In: Martins, M.M.
et al. Caderno de Especializao em Gesto Hospitalar para o PRO-HOSP. Belo Horizonte, Escola de
Sade Pblica do Estado de Minas Gerais, 2007.
LIMA, P. V. P. S. et al. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e os indicadores de
sade da famlia no estado do Cear. Disponvel em http://www.ipece.ce.gov., acesso em setembro
de 2008.
LIMA-COSTA, M. & MATOS, D. L. Prevalncia e fatores associados realizao da mamografia na
faixa etria de 50-69 anos: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios
(2003). Cadernos de Sade Pblica, 23: 1665-1673, 2007.
LIN, C. A. et al. Air pollution and neonatal deaths in Sao Paulo, Brazil. Brazilian Journal of Medical
and Biological Research, 37: 765-770, 2004.
LIN, C. T. et al. Is patients perception of time spent with the physician a determinant of ambulatory
patient satisfaction? Arch. Intern. Med., 161:1437-1442, 2001.
LIN, M. et al. Motivation to improve chronic disease care in three quality improvement
collaboratives. Care Manage Rev., 30:139-156, 2005.
LIPPMAN, H. Practice in the twenty-first century. Hippocrates, 1: 38-43, 2000.
LIPTON, H. L. et al. The impact of clinical pharmacists consultations on physicians geriatric drug
prescribing. A randomized controlled trial. Med. Care, 30:646-658, 1992.
LITAKER, D. et al. Physician-nurse practitioner teams in chronic disease management: the impact on
costs, clinical effectiveness, and patientsperception of care. J. Interprof. Care, 17: 223-237, 2003.
LITTELL, J. H. & GIRVIN, H. Stages of change: a critique. Behav. Modif., 26: 223-273, 2002.
LITTLE, P. et al. Randomised controlled trial of effect of leaflets to empower patients in consultations
in primary care. British Medical Journal, 328: 441, 2004.
LLEWELLYIN-JONES, R.H. et al. Multifaceted shared care intervention for late life depression in
residential care: randomised controlled trial. British Medical Journal, 319: 676-682, 1999.
LOEVINSOHN, B. Peformance-based contracting for health services in developing countries: a
toolkit. Washington, World Bank Institute, 2008.
LONDOO, J. L. Managed competition in the tropics? Vancouver, International Health Economics
Association, Inaugural Conference, 1996.
LONGEST, B. B, & YOUNG, G. Coordination and communication. In: SHORTELL, S. M. & KALUZNY,
A. (Editors) Health care management: organization design and behavior. New York, Delmar
Publishers, 2000.
512
LOPES, J. M. C. A pessoa como centro do cuidado: a abordagem centrada na pessoa no processo
de produo do cuidado mdico em servio de ateno primria sade. Porto Alegre, Dissertao
de Mestrado, Faculdade de Educao da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2005.
LORIG, K. R. et al. A comparison of lay-taught and professional taught: arthritis selfmanagement
courses. J. Rheum., 13: 736-737, 1986.
LORIG, K. R. et al. Evidence suggesting that health education for self-management in patients with
chronic arthritis has sustained health benefits while reducing health care costs. Arthritis Rheum., 36:
439-446, 1993.
LORIG, K. R. et al. Evidence suggesting that a chronic disease self-management program can
improve health status while reducing utilization and costs: a randomized trial. Medical Care, 37: 5-14,
1999.
LORIG, K. R. et al. Chronic disease self-management program: 2 year health status and health care
utilization outcomes. Medical Care, 39: 1217-1223, 2001.
LORIG, K. R. et al Hispanic chronic disease self-management: a randomized community-based
outcome trial. Nurs. Res., 52: 361-369, 2003.
LORIG, K. R. et al. Long-term randomized controlled trials of taillored-print and small-goup arthritis
self-management interventions. Med. Care, 42: 346-354, 2004.
LORIG, K. et al. Living a healthy life with chronic condition: self-management of heart disease,
arthritis, diabetes, asthma, brochitis, emphysema and others. Boulder, Bull Publishing Company, Third
Edition, 2006.
LORIG, K. R. & HOLMAN, H. R. Arthritis self-management studies: a twelve years review. Health Ed.
Quart., 20: 17-28, 1993.
LOTTENBERG, C. A sade brasileira pode dar certo: os caminhos para garantir um atendimento de
qualidade, sustentvel e acessvel para toda a populao. So Paulo, Atheneu, 2007.
LOUREIRO, S. Sistema nico de informao? Integrao dos dados da assistncia suplementar
sade ao sistema SUS. Salvador, Instituto de Sade Coletiva da UFBA, Trabalho apresentado ANS,
2003.
LOZANO, P. et al A multisite randomized trial of the effects of physician education and
organizational change in chronic-asthma care: health outcomes of the pediatric asthma care patient
outcomes research team II study. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 158:875-883, 2004.
LUSIGNAN, S. et al. Compliance and effectiveness of 1 years home telemonitoring: the report of a
pilot study of patients with chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail., 3: 723-730, 2001.
LYONS, M. et al. Factors that affect the flow of patients through triage. Emergency Medicine
Journal, 24: 78-85, 2007.
LYNN, J. et al. Quality improvements in end of life care: insights from two collaboratives. Journal on
Quality Improvement, 26:254-267, 2000.
MacCARTHY, D. & BLUMENTHAL, D. Commited to safety: ten cases studies on reducing harm to
patients. New York, The Commonwealth Fund, 2006.
MacDONALD, A. Responding to the results of the Beverly Allitt enquiry. Nursing Times, 92: 23-25,
1996.
513
MACINKO J, et al. The contribution of primary care systems to health outcomes within OECD
countries, 1970-1998. Health Services Research, 38:819-853, 2003.
MACINKO, J. et al. Organization and delivery of primary health care services in Petrpolis, Brazil. Int.
J. Health Plann. Mgmt., 19: 303-317, 2004.
MACINKO, J. et al. Evaluation of the impact of the Family Health Program on infant mortality in
Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health, 60: 13-19, 2006.
MACKWAY-JONES, K. et al. Sistema Manchester de classificao de risco: classificao de risco na
urgncia e emergncia. Belo Horizonte, Grupo Brasileiro de Classificao de Risco, 2010.
MAGALHES, V. C. & MENDONA, G. S. A. Prevalncia e fatores associados a sobrepeso e
obesidade em adolescentes de 15 a 19 anos das regies Nordeste e Sudeste do Brasil, 1996 a 1997.
Cadernos de Sade Pblica, 19: 129-139, 2003.
MAISLOS, M. & WEISMAN, D. Multidisciplinary approach to patients with poorly controlled type 2
diabetes mellitus: a prospective, randomized study. Acta Diabetol., 41: 44-48, 2004.
MALCOLM, L. et al. Integrating primary and secondary care: the case of Christchurch South Health
Centre. N. Z. Med. J., 113: 514-517, 2000.
MALTA, D. Sedentarismo. RADIS, 76: 22-23, 2008.
MALY, R. C. et al. What influences physician practice behavior? An interview study of physycians
who received consultative geriatric assessment recommendations. Arch. Family Med., 5: 448-454,
1996.
MAMEDE, S. Os modelos tradicionais para a educao continuada e seus resultados. Fortaleza,
Instituto Innovare, 2005a.
MAMEDE, S. A educao permanente na sade. Fortaleza, Instituto Innovare, 2005b.
MAMEDE, S. Um modelo de educao permanente potencialmente efetivo. Fortaleza, Instituto
Innovare, 2005c.
MAMEDE, S. Aprendizagem baseada em problemas: caractersticas, processos e racionalidade. In:
MAMEDE, S. & PENAFORTE, J. (Editores) Aprendizagem baseada em problemas: anatomia de uma
nova abordagem educacional. Fortaleza, Escola de Sade Pblica do Cear/Ed. HUCITEC, 2001.
MANAGEMENT SCIENCES FOR HEALTH Managing drug supply. Connecticut, Kumarian Press, 1997.
MANGIONE, C. M. et al. The association between quality of care and the intensity of diabetes
disease management programs. Ann. Intern. Med., 145:107-116, 2006.
MANGIONE-SMITH, R. The quality of ambulatory care delivered to chidren in the United Sates. New
England Journal of Medicine, 387: 1515-1523, 2007.
MANGIONE-SMITH, R. et al. Measuring the effectiveness of a collaborative for quality improvement
in pediatric asthma care: does implementing the chronic care model improve processes and outcomes
of care? Ambulatory Pediatrics, 5: 75-82, 2005.
MANHEIM, L. M. et al. Training house officers to be cost conscious: effects of an educational
intervention on charges and length of stay. Med. Care, 28: 29-42, 1990.
MARCHI, I. H. de Resduos de servios de sade. So Paulo, Boletim Informativo Ambiental n 1,
Correa da Silva & Mendona do Amaral Advogados, 2003.
514
MARCHILDON, G.P. Canada: health systems in transition. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe, 2005.
MARIN, N. et al. Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro, OPAS/OMS,
2003.
MARJORIE, L. et al. Chronic care model implementation emphases. Disponvel em http://www.rand.
org/health/projects, acesso em setembro de 2008.
MARKS, R. et al. A review and synthesis of research evidence for self-efficacy-enhancing
interventions for reducing chronic disability. Health Promot. Pract., 6: 37-43, 2005.
MARMOR, M. Health in an unequal world. Lancet, 368: 20812094, 2006.
MARQUES, A. J. S. et al. Rede de transporte sanitrio: um instrumento de gesto fortalecendo o
SUS. Juiz de Fora, ACISPES, 2007.
MARQUES, A.J. S. et al. (Organizadores) O choque de gesto em Minas Gerais: resultados na sade.
Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2010.
MARQUES et al. Sistema estadual de transporte em sade em Minas Gerais. In: MARQUES et
al. (Organizadores) O choque de gesto em Minas Gerais: resultados na sade. Belo Horizonte,
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2010.
MARQUES, A. J. S. & LIMA, M. S. O Sistema Estadual de Transporte em Sade. Belo Horizonte,
Secretaria Adjunta/Secretaria de Estado de Sade, 2008.
MARSHALL, S. J. & BIDDLE, S. J. The transtheoretical model of behavior change: a meta-analysis of
application to physical activity and exercise. Ann. Behav.Med., 23: 229-246, 2001.
MARSTELLER, J. A. et al. Social network among teams in chronic illness care improvement
collaboratives. Disponvel em http://www.rand.org/health/projects, acesso em setembro de 2008.
MARTINS, C. L. et al. Agentes comunitrios nos servios de sade pblica: elementos para uma
discusso. Sade em Debate, 51:38-43, 1996.
MARTINS, L. C. et al. The effects of air pollution on cardiovascular diseases: lag structures. Revista
de Sade Pblica, 40: 677-683, 2006.
MARVEL, M. K. et al. Soliciting the patients agenda: have we improved? JAMA, 281: 283-287,
1999.
MASLEY, S. et al. Planning groups visits for high-risk patients. Family Practice Management, 2000.
Disponvel em http://www.aafp.org, acesso em dezembro de 2007.
MASSON, C. R. et al. Prevalncia de sedentarismo nas mulheres adultas da cidade de So Leopoldo,
Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, 21: 1685-1695, 2005.
MATEUS, G. R. Curso de sistemas de telecomunicaes: Data Warehouse e Data Mining. Belo
Horizonte, Departamento de Cincias da Computao, 2000.
MATHERS, C. D. & LONCAR, D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to
2030. PLoS Medicine, 3:442, 2006.
MATIAS, C. et al. Triagem de Manchester nas sndromes coronarianas agudas. Revista Portuguesa
de Cardiologia, 27: 206-216, 2008.
MAYNARD, A Racionamiento de la atencin a la salud: inmoral o polticamente poco atrativo?
Informando y reformando, 4: 3, 2000.
515
MAYNARD, A. Aproximacin economica al gobierno clnico. In: PYCKERING, S. & THOMPSON, J
(Editores). Gobierno clnico y gestin eficiente: como cumplir la agenda de modernizacin. Barcelona,
Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
MAYO, P. H. et al. Results of a program to reduce admissions for adult asthma. Ann. Intern. Med.,
112: 864-871, 1990.
MAYSIAK, R. et al. Health outcomes of two telephone interventions for patients with rheumatoid
arthritis or osteoarthritis. Arthritis Rheum., 19: 1391-1399, 1996.
McALISTER, F. A. et al. Randomised trials of secondary prevention programmes in coronary heart
disease: systematic reviews. British Medical Journal, 323:957-962, 2001.
McCAIG, L. F. & BURT, C. W. National hospital ambulatory medical care survey: 2003 emergency
department summary. Hyasttsville, National Center for Health Statistics, 2005.
McCOWAN, C. et al. Lessons from a randomized controlled trial designed to evaluate computer
decision support software to improve the management of asthma. Med. Inform. Internet Med., 26:
191-201, 2001.
McCULLOCH, D.K. et al. A population-based approach to diabetes management in a primary care
setting: early results and lessons learned. Eff. Clin. Pract., 1: 12-22, 1998.
McDONALD, H. P. et al. Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions:
scientific review. JAMA, 288: 2868-2879, 2002.
McDONALD, K. et al. Elimination of early rehospitalization in a randomized, controlled trial of
multidisciplinary care in a high-risk, elderly heart failure population: the potential contributions of
specialist care, clinical stability and optimal angiotensinconverting enzyme inhibitor dose at discharge.
Eur. J. Heart Fail., 3: 209-215, 2001.
McDONALD, K. et al. Heart failure management: multidisciplinary care has intrinsic benefit above
the optimization of medical care. J. Card. Fail., 8: 142-148, 2002.
McGHEE, S. M. et al. Cost of tobacco-related diseases, including passive smoking, in Hong Kong.
Tobacco Control, 15:125130, 2006.
McGINNIS, J. M. & FOEGE, W. H. Actual causes of death in the United States. JAMA, 270:2207-
2212, 1993.
McGLYNN, E. A. The quality of health care delivered to adults in the United States. New England
Journal of Medicine, 348: 2635-2645, 2003.
McINNES, G.T. & McGHEE, S.M. Delivery of care for hypertension. J. Hum. Hypertens., 9: 429-433,
1995.
McSHERRY, R. & PEARCE, P. What is clinical governance. In: McSHERRY et al. Clinical governance:
a guide to implementation for healthcare professionals. Oxford, Blackwell Science Ltd., 2002a.
McSHERRY, R. & PEARCE, P. A guide to clinical governance. In: McSHERRY, R. et al. Clinical
governance: a guide to implementation for healthcare professionals. Oxford, Blackwell Science Ltd.,
2002b.
McWHINNEY, I. R. A textbook of family medicine. New York, Oxford University Press, 1989.
MEANA, F. R. Inovao na gesto da sade pblica na Itlia. So Paulo, Seminrio internacional
sobre inovaes na gesto da sade, 2007.
516
MEAD, N. & BOWER, P. Patient-centred consultations and outcomes in primary care: a review of the
literature. Patient Edu. Couns., 48: 51-61, 2002.
MECHANIC, D. et al. Are patientsoffice visit with physician getting shorter? N. Engl. J. Med.,
344:198-204, 2001.
MEDAUAR, O. O direito administrativo em evoluo. So Paulo, Editora RT, 2003.
MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION Healthcare spending and the Medicare program,
2005. Disponvel em: http://www.medpac.gov, acesso em julho de 2007.
MEIGS, J. B. et al. A controlled trial of web-based diabetes disease management: the MGH diabetes
primary care improvement project. Diabetes Care, 26: 750-757, 2003.
MEIRA, A. J. Os sistemas de informao do SUS. Belo Horizonte, Superintendncia de
Epidemiologia/SVS/SESMG, 2008.
MEJHERT, M. et al. Limited long-term effects of a management programme for heart failure. Heart,
90: 1010-1015, 2004.
MELO, M. G. M. Estudo das dermatoses em trabalhadores de uma indstria farmacutica. Rio de
Janeiro, Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Osvaldo Cruz, 1999.
MENDES, E. V. A anlise de tarefas no desenho de programas de sade. Montes Claros, IPPEDASAR,
1973.
MENDES, E.V.- A evoluo histrica da prtica mdica: suas implicaes no ensino, na pesquisa e na
tecnologias mdicas. Belo Horizonte, Ed. Fumarc/PUC Minas Gerais, 1985
MENDES, E.V. O processo social de distritalizao da sade. In: MENDES, E.V. (Organizador)
Distrito sanitrio: o processo social de mudana das prticas sanitrias do Sistema nico de Sade.
So Paulo, Ed. Hucitec, 3 ed., 1995.
MENDES, E.V. A reengenharia do sistema de servios de sade no nvel local: a gesto da ateno
sade. In: MENDES, E.V. (Organizador) A organizao da sade no nvel local. So Paulo, Ed.
HUCITEC, 1998.
MENDES, E.V. Uma agenda para a sade. So Paulo, Ed. Hucitec, 2 ed., 1999.
MENDES, E.V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo I, 2001a.
MENDES, E.V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II, 2001b.
MENDES, E.V. A ateno primria no SUS. Fortaleza, Escola de Sade Pblica do Cear, 2002a.
MENDES, E.V. Os sistemas de servios de sade: o que os gestores deveriam saber sobre essas
organizaes complexas. Fortaleza, Escola de Sade Pblica do Cear, 2002b.
MENDES, E. V. Avanando no federalismo sanitrio brasileiro: a descentralizao convergente. In:
Keinert, T. M. M. et al. Inovao e cooperao intergovernamental: microrregionalizao, consrcios
e terceirizao no setor sade. So Paulo, Annablume Editora, 2006.
MENDES, E. V. Reviso bibliogrfica sobre redes de ateno sade. Belo Horizonte, Secretaria de
Estado de Sade de Minas Gerais, 2007a.
MENDES, E. V. As redes de ateno sade. Belo Horizonte, Escola de Sade Pblica de Minas
Gerais, 2007b.
517
MENDES, E.V. Programa Me Curitibana: uma rede de ateno mulher e criana em Curitiba,
Paran, estudo de caso. Lima, Organizacin Panamericana de la Salud, 2009.
MENEZES, A. M. B. et al. Smoking in early adolescence: evidence from the 1993 Pelotas birth
cohort study. Journal of Adolescent Health, 39: 669-677, 2006.
MENEZES, A. M. B. et al. Early determinants of smoking in adolescence: a prospective birth cohort
study. Cadernos de Sade Pblica, 23: 347-354, 2007.
MENICUCCI, T. et al. Regionalizao da ateno sade em contexto federativo e suas implicaes
para a equidade de acesso e a integralidade da ateno: relatrio final. Belo Horizonte, Fundao
Joo Pinheiro, 2008.
MEREDITH, L. S. et al. Implementation and maintenance of quality improvement for treating
depression in primary care. Psychiatric Services, 57: 48-55, 2006.
MERKUR, S. et al. Do lifelong learning and revalidation ensure that physicians are fit to practice?
Copenhagen, European Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
MESSIAS, E. Income inequality, illiteracy rate, and life expectancy in Brazil. American Journal of
Public Health, 93:1249-1296, 2003.
MESTERS, I. et al. Effectiveness of a multidisciplinary education protocol in children with asthma
(0-4 years) in primary health care. J. Asthma, 31: 347-359, 1994.
MESTRE, A. G. et al. De paciente pasivo a paciente activo: programa paciente experto del Institut
Catal de Salut. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin Integrada, 1: 1, 2008.
MICALLEF, J. Apports des rseaux en sant publique: conditions de mise en place et de
fonctionnement en clinique et en recherche. Thrapie, 55: 541-545, 2000.
MICHAELS, F. H. & McCABE, S. Managing chronic conditions for elderly adults: the VNS choice
model. Health Care Financ. Rev., 27: 33-45, 2005.
MILLER, R.H. & LUFT, H.S. Managed care performance since 1980: a literature analysis. JAMA, 271:
1512-1519, 1994.
MILLER, W. R. et al. Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison
of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61: 455-461, 1993.
MILLS, A. Vertical vs horizontal health programmes in Africa: idealism, pragmatism, resources and
efficiency. Social Science and Medicine, 17: 1971-1981, 1983
MILLS, A et al. The challenge of health sector reform: what must governments do? Houndmills,
Palgrave Publ. Ltd., 2001.
MINISTRIO DA SADE Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia, Secretaria de Polticas de
Sade, 6 ed., 2002.
MINISTRIO DA SADE Manual do sistema de informao de ateno bsica. Braslia,
Departamento de Ateno Bsica, 4 Reimpresso, 2003.
MINISTRIO DA SADE Poltica Nacional de Informao e Informtica em Sade.
Proposta verso 2.0, Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica
InformaaoSaude29_03_2004a.pdf, acesso em outubro de 2006.
MINISTRIO DA SADE A regionalizao da sade: verso preliminar para discusso interna.
Braslia, Secretaria Executiva, 2004b.
518
MINISTRIO DA SADE A vigilncia, o controle e a preveno das doenas crnicas no
transmissveis: DNCT no contexto do Sistema nico de Sade brasileiro, situao e desafios atuais.
Braslia, Secretaria de Vigilncia em Sade/Organizao Pan-Americana da Sade, 2005.
MINISTRIO DA SADE Portaria n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006a.
MINISTRIO DA SADE Regulao mdica das urgncias. Braslia, DAE/Secretaria de Assistncia
Sade, 2006b.
MINISTRIO DA SADE Carta dos Direitos dos Usurios do SUS. Portaria n 675/GM, de 30 de
maro de 2006c.
MINISTRIO DA SADE Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia, Secretaria de Vigilncia
em Sade/Secretaria de Ateno Sade, Srie Pactos pela Sade, Volume 7, 2006d.
MINISTRIO DA SADE A estratgia de redes regionalizadas de ateno sade: princpios e
diretrizes para sua implementao no SUS. Braslia, Secretaria de Ateno Sade, 2008a.
MINISTRIO DA SADE Carto Nacional de Sade. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/saude/
gestor, acesso em julho de 2008b.
MINISTRIO DA SADE Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008c.
MINISTRIO DA SADE Portaria GM n 2.922, de 2 de dezembro de 2008d.
MINISTRIO DA SADE Cuidado integral de doenas crnicas no-transmissveis: promoo da
sade, vigilncia, preveno e assistncia. Braslia, SVS/SAS/SE/INCA/ANS/MS, 2008e.
MINISTRIO DA SADE VIGITEL Brasil, Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas por inqurito telefnico: estimativas sobre frequncia e distribuio scio-demogrfica de
fatores de risco e proteo para doenas crnicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito
federal em 2007. Braslia, Secretaria de Vigilncia em Sade/Secretaria de Gesto Estratgica e
Participativa/Ministrio da Sade, 2009.
MINISTRIO DA SADE Portaria n 4.279, de 30 de dezembro de 2010.
MINISTRIO DA SADE VIGITEL Brasil: vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas
crnicas por inqurito telefnico. Braslia, Secretaria de Vigilncia em Sade/Secretaria de Gesto
Estratgica e Participativa/Ministrio da Sade, 2011.
MINISTRIO DE LA SALUD DE CHILE Redes asistenciales. Santiago, Subsecretaria de Redes
Asistenciales, 2005.
MINISTERIO DE LA SALUD DE PERU Redes de servicios de salud. Lima, Ministerio de la Salud, 1999.
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO Proyecto de Real decreto por el cual se establece la cartera
de servicios del Sistema Nacional de Salud. Madrid, Dossier especial, MSC, 2005.
MINISTRY OF HEALTH A framework for a provincial chronic disease prevention initiative. British
Columbia, Population health and wellness, Ministry of Health Planning, 2003.
MINISTRY OF HEALTH Value for money in the health system. Wellington, Ministry of Health, 2005.
MINISTRY OF SOCIAL AFFAIRS AND HEALTH National action plan to reduce health inequalities,
2008/2011. Helsinki, Helsinki University Print, 2008.
MINTZBERG, H. The structuring of organizations. Englewood Cliffs, Practice Hall, 1979.
519
MINTZBERG, H. Criando organizaes eficazes: estruturas em cinco configuraes. So Paulo,
Editora Atlas S.A, 2 ed., 2003.
MIRANDA, V. M. Estilo de vida e estgios de mudana de comportamento para atividade fsica em
mulheres de diferentes etnias em Santa Catarina. Dissertao, Centro de Desportos da UFSC, 1999.
MITCHELL, G. et al. Does primary medical practitioner involvement with specialist team improve
patient outcomes: a systematic review. Brit. J. Gen. Pract., 52: 934-939, 2002.
MLADOVSKI, P. & MOSSIALOS, E. A conceptual framework for community-based health insurance
in low-income countries: social capital and economic development. London, London Schoool of
Economics and Political Science, 2006.
MODELL, M. et al. A multidisciplinary approach for improving services in primary care: randomized
controlled trial of screening for haemoglobin disorders. British Medical Journal, 317: 788-791, 1998.
MOKDAD, A. H. Actual causes of death in the United States, 2000. JAMA, 291: 1238-1245, 2004.
MONANE, M. et al.- Improving prescribing patterns for the elderly through an on-line drug utilization
review intervention: a system linking the physician, pharmacist and computer. JAMA, 280:1249-
1252, 1998.
MONNINKHOF, E. et al. Self-management education for patients with chronic obstructive
pulmonary disease: a systematic review. Thorax, 58: 394-398, 2003.
MONTANI, S. et al. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the
metabolic control of patients with diabetes mellitus. Diabetes Technol. Ther., 3: 347-356, 2001.
MONTEIRO, C. A. et al. A evoluo do pas e de suas doenas: sntese, hipteses e implicaes. In:
MONTEIRO, C.A. (Organizador) Velhos e novos males de sade no Brasil: a evoluo do pas e de
suas doenas. So Paulo, Ed. Hucitec/Nupens/USP, 1995.
MONTEIRO, C. A. et al. Symposium: obesity in developing countries, biological and ecological
factors. Independent effects of income and education on the risk of obesity in the brazilian adult
population. Journal of Nutrition, 131: 881-886, 2001.
MONTEIRO, C. A. et al. A descriptive epidemiology of leisure-time physical activity in Brazil, 1996-
1997. Revista Panamericana de Salud Pblica, 14: 246-254, 2003.
MONTEIRO, C. A. et al. Population-based evidence of a strong decline in the prevalence of smokers
in Brazil (1989-2003). Bulletin of the World Health Organization, 85: 527-534, 2007.
MONTORI, V. M. et al. The impact of planned care and a diabetes electronic management system
on community-based diabetes care: the Mayo Health System Diabetes Translation Project. Diabetes
Care, 25:1952-1957, 2002.
MOORE, G. The case of disappearing generalist: does it need to be solved? Milbank Q., 70: 361-
379, 1992.
MOORMAN, P. W. et al. Electronic messaging between primary and secondary care: a four-year case
report. J. Am. Med. Inform. Assoc., 8: 372-378, 2001.
MORGAN, G. Imagens da organizao. So Paulo, Editora Atlas S.A, 1996.
MORRIS, L. A. et al. Counseling patients about prescribed medication: 12 years trend. Med. Care,
35: 996-1007, 1997.
MORRISON, D. S. et al. Changing patterns of hospital admission for asthma. Thorax, 1: 687-690,
2001.
520
MORRISON, S. Self management support: helping clients set goals to improve their health.
Nashville, National Health Care for the Homeless Council, 2007.
MOYERS, T.B.& YAHNE, C.E. Motivational interviewing in substance abuse treatment: negotiating
roadblocks. Journal of Substance Misuse, 3: 30-33, 1998.
MOYSS, S.J. et al. A construo social do distrito sanitrio. In: DUCCI, L. et al. Curitiba: a sade
de braos abertos. Rio de Janeiro, CEBES, 2001.
MUGFORD, M. et al. Effects of feedback of information on clinical practice: a review. British Medical
Journal, 303: 398-402, 1991.
MUKAMEL, D. et al. The effect of accurate patient screening on the cost-effectiveness of case
management programs. Gerontologist, 37: 777-784, 1997.
MULLAHY, C. B. The case managers handbook. Maryland, Aspen Publ., 1998.
MULLEY, A.J. Improving productivity in the NHS. British Medical Journal, 341: 3965, 2010.
MURCHLE, et al. Secondary prevention clinics for coronary heart disease: four year follow up of a
randomised controlled trial in primary care. British Medical Journal, 326: 84, 2003.
MUROFUSE, N. T. & MARZIALE, M. H. P. Doenas do sistema osteomuscular em trabalhadores de
enfermagem. Revista Latino-americana de Enfermagem. 13: 364-373, 2005.
MURPHY, M. H. & HARDMAN, A. E. Training effects of short and long bouts of brisk walking in
sedentary women. Medicine and Science in Sports and Exercise, 30:152157, 1998.
MURTA, S. G. & TROCCOLI, B. J. Parando de beber: estgios de mudana vividos por ex-alcoolistas.
Estud. Psicol., 22: 157-166, 2005.
MUSGROVE, P. Public and private roles in the health: theory and financing partners. Washington,
World Bank, World Bank Discussion Paper n 339, 1996.
NADASH, P. Two models of managed long-term care: comparing PACE with a Medicaid-only plan.
Gerontologist, 44: 644-654, 2004.
NAISH, J. et al. Appropriate prescribing in asthma. British Medical Journal, 310:1472, 1995.
NARAYAT, V.K. M. et al. Diabetes: the pandemic and potential solutions. In: JAMISON, D. T. et al.
(Editors) Disease control priorities in developing countries. New York, Oxford University Press and
World Bank, 2nd. Ed., 2006.
NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS Assessing the potential for national strategies for
electronic health records for population health monitoring and evaluation. Washington, Centers for
Disease Prevention and Control, 2006.
NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT Implications of recent
clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment, Panel III Guidelines.
Circulation, 110: 227-239, 2004.
NATIONAL COMMITTEE FOR QUALITY ASSURANCE The state of health quality. Washington, NCQA,
2006.
NATIONAL HEALTH SERVICE Supporting people with long term conditions: an NHS and social care
model to support local innovation and integration. London, The Stationery Office, 2005.
NATIONAL INSTITUTE FOR CLINICAL EXCELLENCE Guidance on the use of patient-education models
for diabetes. London, NICE, 2003.
521
NATIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES. National Diabetes
Statistics. 2007. Disponvel em http://www.diabetes.niddk.nih.gov/, acesso em maro de 2009.
NATIONAL PUBLIC HEALTH PARTNERSHIP Preventing chronic disease: a strategic framework.
Melbourne, Background paper, 2001.
NATPACT Disponvel em http://www.natpact.nhs.uk, acesso de dezembro de 2007.
NAVARRO, A. M. et al Por La Vida model intervention enhances use of cancer screening tests
among latinas. Am. J. Prev. Med.,15: 32-41, 1998.
NAYLOR, M. D. et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized
elders: a randomized clinical trial. JAMA, 281: 613-620, 1999.
NELSON, K. et al. Do patient consent provisions affect participation rates in quality improvement
studies: data from the improving chronic illness care evaluation. Medical Care, 40: 283-288, 2002.
NELSON, M. C. et al. Built and social environments: associations with adolescent overweight and
activity. Am. J. Prev. Med., 31: 109117, 2006.
NEMES,M.I.B. Prtica programtica em sade. In: SCHRAIBER,L.B., NEMES,M.I.B. & MENDES
GONALVES,R.B. (Organizadores) Sade do adulto: programas e aes na unidade bsica. So
Paulo, Ed. Hucitec, 1996.
NERI, M. C. Trata Brasil: saneamento e sade. Rio de Janeiro, Editora Fundao Getlio Vargas,
2007.
NEUMEYER-GROMEN, A. Disease management programs for depression: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. Med. Care, 42: 1211-1221, 2004.
NEW, J. P. et al. Specialist nurse-led intervention to treat and control hypertension and
hyperlipidemia in diabetes (SPLINT): a randomized controlled trial. Diabetes Care, 26: 2250-2255,
2003.
NEW HEALTH PATNERSHIPS Supporting self-management: emphasizing patient role, 2008.
Disponvel em http://www.newhealthpartnerships.org, acesso em novembro de 2008.
NEWHOUSE, J. et al. Is competition the answer? Journal Health Economics, 1: 109-116, 1982.
NEWTON,K. M. et al. The use of automated data to identify complications and comorbities of
diabetes: a validation study. J. Clin. Epidemiol., 52: 199-207, 1999.
NG, Y.C. et al. Productivity losses associated with diabetes in the US. Diabetes Care, 24:257-261,
2001.
NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION Implementing clinical practice guidelines. York,
CRD, 1994.
NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION Getting evidence into practice. Effective Health
Care Bulletin 5, 1999. www.york.ac.uk/inst/crd/ehc51.pdf:, acessado em agosto de 2007.
NOFFSINGER, E. Benefits of drop-in group medical appointments (DIGMAs) to physicians and
patients. Group Practice Journal, 48: 16-22, 1999a.
NOFFSINGER, E. Increasing quality of care and access while reducing costs through drop-in group
medical appointments. Group Practice Journal, 48: 12-18, 1999b.
NOFFSINGER, E. Will drop-in group medical appointments work in practice?
522
The Permanente Journal, 3: 58-67, 1999c.
NOLAN, T. et al. Controlled trial of social work in childhood chronic illness. Lancet, 2: 411-415,
1987.
NOLTE, E. & McKEE, M. Caring people with chronic conditions: a health systems perspectives: an
introduction. In: NOLTE, E. & McKEE, M. (Editors) Caring people with chronic conditions: a health
systems perspectives. European Observatory on Health Systems and Policies/Open University Press,
2008.
NOONAN, W. C. & MOYERS, T. B. Motivational interviewing. Jornal of Substance Misuse, 2: 8-16,
1997.
NOREN, J. et al. Ambulatory medical care: a comparison of internists and family-general
practitioners. N. Engl. J. Med., 301: 11-16, 1980.
NORMAN, I. Making a start on clinical audit: cycles and spirals. In: KOGAN,M. & SALLY,R. Making
use of clinical audit. Buckingham, Open University Press, 2000.
NORMAN, I. & REDFERN,S. What is audit? In: KOGAN,M. & SALLY,R. Making use of clinical audit.
Buckingham, Open University Press, 2000.
NORONHA, J. C. et al. Avaliao da relao entre volume de procedimentos e qualidade do
cuidado: o caso da cirurgia coronariana no SUS. Cadernos de Sade Pblica, 19: 1781-1789, 2003.
NORRIS, S. L. et al.- Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review
randomized controlled trials. Diabetes Care, 24: 561-587, 2001.
NORRIS, S. L. et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of
the effect on glycemic control. Diabetes Care, 25: 1159-1171, 2002.
NORTH, D. Institutions, institutional changes and economic performance. Cambridge, Cambridge
NORWEGIAN DIRECTORATE OF HEALTH Health creates welfare: the role of the health system in
Norwegian society. Oslo, Directorate of Health, 2008.
NOVAES, H. M. D. et al. Fatores associados realizao de exames preventivos para cncer nas
mulheres brasileiras, PNAD 2003. Cincia & Sade Coletiva, 11: 1023-1035, 2006.
NOVOTNY, T. E. Preventing chronic disease: everybodys business. In: NOLTE, E. & McKEE,
M. (Editors) Caring people with chronic conditions: a health systems perspectives. European
Observatory on Health Systems and Policies/Open University Press, 2008.
NRHI HEALTHCARE PAYMENT REFORM SUMMIT From volume to value: transforming health care
payment and delivery systems to improve quality and reduce costs. Pittsburgh, Network for Regional
Healthcare Improvement, 2008.
NCLEO DE SISTEMAS E SERVIOS DE SADE A patologia clnica da microrregio do Alto Rio
Grande. Belo Horizonte, Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 1998.
NUNES, M. O. et al. O agente comunitrio de sade: construo da identidade desse personagem
hbrido e polifnico. Cadernos de Sade Pblica, 18:1639-46, 2002.
NUO, R. S. Un breve recorrido por la atencin integrada. Revista de Innovacin Sanitaria y
Atencin Integrada, 1:2, 2008.
523
NUTBEAM, D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health
education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International,
15:259267, 2000.
NUTTING, P. A. et al. Use of chronic care model elements is associated with higher-quality care.
Annals of Family Medicine, 5:14-20, 2007.
OBRIEN, M. K. et al. Adherence to medication regimens: updating a complex medical issue. Med.
Care Rev., 49: 435-454, 1992.
OCKENE, I. S. & MILLER, N. H. Cigarette smoking, cardiovascular disease, and stroke: a statement
for healthcare professionals from the American Heart Association. American Heart Association Task
Force on Risk Reduction. Circulation, 96:32433247, 1997.
OCONNOR, A. M. & STACEY, D. Should patient decision aids (PtDAs) be introduced in the health
care system? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2005.
ODELL, K. Transportation among barriers to health care. Springfield, New Leader, 2008.
OFFICE OF THE SURGEON GENERAL Overweight and obesity: health consequences, 2007.
Disponvel em http://www.surgeongeneral.gov/topics/obesity/calltoaction/fact_consequences.htm,
acesso em setembro de 2008.
OH, J. A. et al. A telephone-delivered intervention to improve glycemic control in type 2 diabetic
patients. Yonsei Med. J., 44: 1-8, 2003.
OLDHAM, J. & MAUNDER, M. Who are your patients? Patient information in practice planning and
performance improvement. Manag. Care Q., 7:35- 44,1999.
OLIVARIUS, N. F. et al. Randomised controlled trial of structured personal care of type 2 diabetes
mellitus. British Medical Journal, 323: 970, 2001.
OLIVER, S. et al. Involving consumer in research and development agenda setting for the NHS:
developing an evidence-based approach. Health Technol. Assess., 8: 1-148, 2004.
OLIVEIRA, A. M. F. de Os dilemas da municipalizao da sade no contexto de uma regio
metropolitana: o caso de Campinas. Campinas, Instituto de Economia da Universidade de Campinas,
Tese de Doutorado, 1995.
OLIVEIRA, E. X. et al. Territrios do Sistema nico de Sade: mapeamento das redes de ateno
hospitalar. Cadernos de Sade Pblica, 20: 386-402, 2004.
OLIVEIRA, M. et al. Estudo dos estgios motivacionais em sujeitos adultos dependentes de lcool.
Psicologia, Reflexo e Crtica 16:265-270, 2003.
OLIVEIRA, M. C. T. & DUARTE, G. R. O modelo transteortico aplicado ao consumo de frutas e
hortalias em adolescentes. Rev. Nutr., 19: 57-64, 2006. 2006.
OLIVEIRA, P. et al. Programa de desenvolvimento da sade. In: Campos, E. F. et al. Desenvolver
a sade: modelo cuidador da Federao das Unimeds de Minas Gerais. Belo Horizonte, Editora da
Federao das Unimeds de Minas Gerais, 2008.
OMALLEY, A. S. et al. Primary care attributes and care for depression among low-incomes African
American women. Am. J. Publ. Health, 93: 1328-1334, 2003.
OMALLEY, A. S. et al. Health Center trends, 1994-2001: What do they portend for the federal
growth initiative? Health Affairs, 24:465-472, 2005.
524
OMRAN, A R. The epidemiologic transition: a theory of the epidemiology of population change.
Milbank Mem. Fund., 49:509-583, 1971.
OOMS, G. et al. The diagonal approach to Global Fund financing: a cure for the broad malaise of
health systems? Globalization and Health, 4: 6, 2008.
OPIE, J. et al. Challenging behaviours in nursing home residents with dementia: a randomized
controlled trial of multidisciplinary interventions. Int. J. Geriatr., Psychiatry,17:6-13, 2002.
OPLE, J. et al. Challenging behaviours in nursing home residents with dementia: a randomized
controlled trial of muldisciplinary interventions. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 17: 6-13, 2002.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE A carta de Liubliana sobre a reforma da ateno sade.
Belo Horizonte, Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, Ncleo de Sistemas e Servios de Sade,
Texto de Apoio n 25, 1996.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE Cuidados inovadores para condies crnicas: componentes
estruturais de ao. Braslia, Organizao Mundial da Sade, 2003.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE Preveno de doenas crnicas: um investimento vital.
Braslia, Organizao Pan-Americana da Sade/Public Health Agency of Canad, 2005.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD Informe sobre la salud en el mundo, 2003: forjemos el
futuro. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2003.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Inovao nos sistemas logsticos: resultados do
laboratrio de inovao sobre redes integradas de ateno sade baseadas na APS. Braslia, OPAS/
OMS, 2010.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE A ateno sade coordenada pela APS:
construindo as redes de ateno no SUS, contribuies para o debate. Braslia, OPAS/OMS, 2011.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Redes integradas de servicios de salud: integracin
de programas prioritrios de salud pblica, estudios de caso de la Regin de las Amricas y el Caribe.
Lima, Organizacin Panamericana de la Salud, 2009.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Redes integradas de servicios de salud: conceptos,
opciones de politica y hoja de ruta para su implementacin en las Amricas. Washington, HSS/IHS/
OPS, Serie La Renovacin de la Atencin Primaria de Salud en las Amricas, 2010.
OSBORNE, R. H. et al. Does self-management lead to sustainable health benefit in people with
arthritis?: a 2-year transition study of 452 australians. J. Rheumatol., 34: 1-6, 2007.
OSBORNE,D. & GAEBLER,T. Reinventando o governo: como o esprito empreendedor est
transformando o setor pblico. Braslia, MH Comunicaes, 3 ed., 1994.
OSLIN, D. W. et al. Disease management for depression and at-risk drinking via telephone in an
older population of veterans. Psychosom. Med., 65:931-937, 2003.
OSMAN, L.M. et al. Integrated care for asthma: matching care to the patient. Euro Respiratory J., 9:
444-448, 1996.
OSMAN, L. M. et al A randomised trial of self-management planning for adult patients admitted to
hospital with acute asthma. Thorax, 57: 869-874, 2002.
OSTBYE, T. et al. Is there time for management of patiens with chronic diseases in primary care?
Ann. Fam. Med., 3: 209-214, 2005.
OSTERBERG, L. & BLASCHKE, T. Adherence to medication. N. Engl. J. Med., 353:487-497, 2005.
525
OTTAWA HEALTH RESEARCH INSTITUTE Patient Decision Aids, Disponvel em http://www.ohri.ca,
acesso em abril de 2008.
OUVERNEY, A. M. Os desafios da gesto em rede no SUS: situando a regionalizao no centro da
agenda estratgica da poltica de sade. Divulgao em Sade para Debate, 42: 12-22, 2008.
OUWENS, M. et al. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic
reviews. Int. J. Qual. Health Care, 17:141-146, 2005.
OVERETVEIT, J. Formulating a health quality improvement strategy for a developing country.
International Journal of Health Care Quality Assurance, 17: 368-376, 2004.
OVERETVEIT, J. et al. Quality collaboratives: lessons from research. Quality and Safety in Health
Care, 11:345-351, 2002.
OVERHAGE, J. M. et al. A randomized, controlled trial of clinical information shared from another
institution. Ann. Emerg. Med., 39: 14-23, 2002.
OXMAN, A D. et al. Users guides to the medical literature VI: how to use an overview. JAMA, 272:
1367-1371, 1994.
OWEN, L. Impact of a telephone helpline for smokers who called during a mass media campaign.
Tobacco Control, 9:148154, 2000.
PALMER, L. & SOMERS, S. Integrating long-term care: lessons from building health systems for
people with chronic illnesses, a national program of the Robert Wood Johnson Foundation. Hamilton,
Center for Health Care Strategies, 2005.
PALMER, N. et al. Health financing to promote access in low income settings-how much do we
know? Lancet, 364:1365-1370, 2004
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Renewing primary health care in the Americas: a position
paper of the Pan American Health Organization. Washington, PAHO, 2005.
PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION Smoke-free inside. Washington, PAHO, 2007.
PARCHMAN, M. L. & CULLER, S. Primary care physicians and avoidable hospitalizations. J. Fam.
Pract., 39: 123-128, 1994.
PARKER, H. Making the shift: a review of NHS experience. Birmingham, Institute for Innovation and
Improvement, University of Birmingham, 2006.
PARTNERSHIP FOR PREVENTION Diabetes self-management education. Disponvel em http://www.
prevent.org, acesso em julho de 2008.
PATTERSON, E. Alberta primary care improvement project: Chinook Primary Care Network.
Edmonton, Alberta Health and Wellness, 2006.
PAULY, M.V. The economics of moral hazard: comments. American Economic Review, 58: 531-537,
1968.
PAYNE, T. H. et al. Practicing population-based care in an HMO: evaluation after 18 months. HMO
Practice, 9: 101-106, 1995.
PEARSON, M. L. et al. Assessing the implementation of the chronic care model in quality
improvement collaboratives. Health Serv. Res., 40:978-996, 2005. PEDERSEN, B. K. & SALTIN, B.
Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scandinavian Journal of Medicine &
Science in Sports, 16:363, 2006.
526
PEIXOTO, M. R. B. Divergncia e convergncia entre um modelo de assistncia de enfermagem a
pacientes diabticos e a teoria do dficit de autocuidado de Orem. Rev. Esc. Enf. USP, 30: 1-13, 1996.
PENCHANSKY, D. B. A. & THOMAS, J. W. The concept of access: definition and relationship to
consumer satisfaction. Med. Care, 19:127-140, 1981.
PERAY, J.L. de Redes hospitalarias y integracin de niveles asistenciales. Bogot, Primer Forum
Internacional de Redes de Servicios y Ordenamiento Territorial en Salud. Secretaria de Salud de
Bogot/Organizacin Panamericana de la Salud, 2003.
PEREIRA, C. et al. Human papillomavirus prevalence and predictors for cervical cancer among high-
risk women from Rio de Janeiro, Brazil. International Journal of Gynecological Cancer, 17: 651-660,
2007.
PEREIRA, J. Glossrio de economia da sade. In: PIOLA, S.F. & VIANA, S.M. (Organizadores)
Economia da sade: conceito e contribuio para a gesto da sade. Braslia, IPEA, 1995.
PEREIRA, G. A. & LIMA, M. A. D. S. Relato de experincia em grupo na assistncia de enfermagem
a diabticos. R. Gaucha Enferm., 23: 142-157, 2002.
PERILLO, C. D. et al. A profissionalizao da gesto do SUS na SES-GO. Goinia, Secretaria de
Estado da Sade/Agence de La Sant et ds Services Sociaux de Outaouais Quebec, 2007.
PERROT, J. et al. The contractual approach: new partnerships for health in developing countries.
Geneva, World Health Organization, Macroeconomics, Health and Development Series n 24, 1997.
PESTANA, M. Devagar com a UPA. O Globo, 11 de novembro de 2008.
PESTANA, M. & MENDES, E.V. Pacto de gesto: da municipalizao autrquica regionalizao
cooperativa. Belo Horizonte, Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2004.
PETO, R. et al. Mortality from smoking worldwide. British Medical Bulletin, 52:1221, 1996.
PETRIE, K.J. & BROADBENT, E. Assessing illness behaviour: what condition is my condition in? J.
Psychosom. Res., 54: 415416, 2003.
PHELPS, C.E. Welfare loss from variations: further considerations. Journal of Health Economics, 14:
253-260, 1995.
PHILBIN, E. F. Comprehensive multidisciplinary programs for the management of patients with
congestive heart failure. J. Gen. Int. Med., 14:130-135, 1999.
PHILBIN et al. The results of a randomized trial of a quality improvement intervention in the care of
patients with heart failure. Am. J. Med., 109: 443-449, 2000.
PIATT, G. A. et al. Translating the chronic care model into the community: results from a randomized
controlled trial of a multifaceted diabetes care intervention. Diabetes Care, 29:811-817, 2006.
PIETTE, J. D. Interactive voice response systems in the diagnosis and management of chronic
disease. Am. J. Manag. Care, 6: 817-827, 2000.
PIETTE, J. D. et al. Use of automated telephone disease management calls in a ethnically diverse
sample of low-income patients with diabetes. Diabetes Care, 22: 1302-1309, 1999.
PIETTE, J. D. et al. Impact of automated calls with nurse follow-up on diabetes treatment outcomes
in a Department of Veterans Affairs Health Care System: a randomized controlled trial. Diabetes Care,
24: 202-208, 2001.
527
PIETTE, J. D. et al. Dimensions of patient-provider communication and diabetes self-care in an
ethnically diverse population. J. Gen. Intern. Med., 18: 624-633, 2003.
PINHEIRO, R.S. Desigualdade na utilizao de servios hospitalares na cidade do Rio de Janeiro,
Brasil. Washington, OPS, Documento Tcnico n 23, 2000.
PINNOCK, H. et al. Accessibility, acceptability, and effectiveness in primary care of routine telephone
review of asthma: pragmatic, randomised controlled trial. British Medical Journal, 326: 477-479,
2003.
PINOTTI, J. A. PSF. Folha de So Paulo, 30 de novembro de 2008.
PIORO, M. H. et al. Outcomes-based trial of an inpatient nurse practitioner service for general
medical patients. J. Eval. Clin. Pract. 7: 21-33, 2001.
PLSEK, P. E. Collaborating across organizational boundaries to improve the quality of care. American
Journal of Infection Control, 25:85-95, 1997.
POINTER, D.D. et al. Loosening the gordian knot of governance in integrated health care delivery
systems. In: CONRAD, D.A. Integrated delivery systems: creation, management, and governance.
Chicago, Health Administration Press, 1997.
POLDONY, J. M. & PAGE, K. L. Network forms of organization. Annual Review of Sociology, 24:
57-76, 1998.
POLONSKY, W.H. et al. Integrating medical management with diabetes self-management training: a
randomized control trial of the Diabetes Outpatient Intensive Treatment Program. Diabetes Care, 26:
3048-3053, 2003.
POPKIN, B. M. Using research on the obesity pandemic as a guide to a unified vision of nutrition.
Public Health Nutrition, 8:724-729, 2005.
PORTER, M. Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. Oakland,
Kaiser Permanente, 2007.
PORTER, M. & KELLOGG, M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. Revista de
Innovaccion Sanitaria y Atencin Integrada, 1:1, 2008.
PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. Repensando a sade: estratgias para melhorar a qualidade e
reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.
PORTO, L. A. et al. Associao entre distrbios psquicos e aspectos psicossociais do trabalho de
professores. Revista de Sade Pblica, 40: 818-826, 2006.
POSNETT, J. Are bigger hospitals better? In: McKEE, M. & HEALY, J. (Editors) Hospitals in a
changing Europe. Buckingham, Open University Press, 2002.
POWELL, S.K. Case management: a practical guide to success in managed care. Philadelphia,
Lippincot Williams & Williams, 2000.
PRITCHARD, P. & HUGHES, J. Shared care: the future imperative? London, Royal Society of Medicine
Press, 1995.
PROCHASKA, J.O. & DiCLEMENTE, C.C. Stages and processes of self-change of smoking: toward an
integrative model of change, J. Consult. Clin. Psychol., 51: 390-395, 1983.
PRONOVOST, P. J. et al. Physician sttafing patterns and clinical outcomes in critically ill patients.
JAMA, 288: 2151-2162, 2002.
528
PUSKA, P. et al. Changes in premature deaths in Finland: sussessful long-term, prevention of
cardiovascular diseases. Bulletin of the World Health Organization, 76: 419-425, 2002.
PUTNAM, R. D. et al. Making democracy work: civic traditions in modern Italy. Princenton,
Princenton University Press, 1994.
QUADROS, C. A. et al. Coverage and focus of a cervical cancer prevention program in southern
Brazil. Revista Panamericana de Salud Pblica, 16: 223-232, 2004.
RADDISH, M. et al. Continuity of care: is it cost effective? Am. J. Manag. Care, 5: 727-734, 1999.
RAJMIL, L. et al. The consequences of universalizing health services: childrens use of health services
in Catalonia. Int. J. Health Serv., 28:777-791, 1998.
RAM, F. S. F. et al. Primary care based clinics for asthma (Cochrane Review). In: THE COCHRANE
LIBRARY. Chichester, John Wiley & Sons, Issue 2, 2004.
RAMCHARAM, P. Gobierno clnico y gestin eficiente: perspectiva del usuario. In: PYCKERING,
S. & THOMPSON, J (Editores). Gobierno clnico y gestin eficiente: como cumprir la agenda de
modernizacin. Barcelona, Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
RAMIREZ, B. L. et al. Promoting health equity: a resource to help communities adress social
determinants of health. Atlanta, Centers for Disease Control and Prevention, 2008.
RAMSEY, S. et al. Productivity and medical costs of diabetes in a largeemployer population.
Diabetes Care, 25:23-29, 2002.
RAND HEALTH Improving chronic illness care evaluation. Rand Health Project. Disponvel em http://
www.rand.org/health/projects, acesso em setembro de 2008.
RAUH, R. A. et al. A community hospital-based congestive heart failure program: impact on length
of stay, admission and readmission rates, and cost. Am. J. Managed Care, 5: 37-43, 1999.
REA, H. et al. A chronic disease management programme can reduce days in hospital for patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Intern. Med. J., 34: 608-614, 2004.
REGAN, J. et al. The role of federally funded health centers in serving the rural population. Journal
of Rural Health, 19:117-124, 2003.
REHM, J. et al. Alcohol-related morbidity and mortality. Alcohol Health, 27: 39-51, 2003.
REHNBERG, C. Sweden. In: HAM,C. (Editor) Health care reform: learning from international
experience. Buckingham, Open University Press, 1997.
REID, R. et al. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of health care. Ottawa,
Canadian Health Services Research Foundation, 2002.
REIS, R. A. Comunicao e ateno primria de sade. Belo Horizonte, 1 Congresso Nacional de
Sade da Faculdade de Medicina da UFMG, 2008.
REIS, R. S. & PETROSKI, E. L Aplicao da teoria cognitiva social para predio das mudana de
comportamento em adolescentes brasileiros. Rev. Bras. Cineantropom. Desempenho Hum., 7: 62-68,
2005.
RENDERS, C.M. et al. Long-term effectiveness of a quality improvement program for patients with
type 2 diabetes in general practice. Diabetes Care, 24: 1365-1370, 2001.
529
RENDERS, C. M. et al. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary
care, outpatient and community settings. In: The Cochrane Library. Chichester, John Wiley & Sons,
Issue 2, 2004.
RESTLESS LEGS SYNDROME FOUNDATION Support groups. Disponvel em http://www.rls.org,
acesso em dezembro de 2008.
RESTUCCIA, J.D. The evolution of hospital utilization review methods in the United States.
International Journal for Quality in Health Care, 7:253-260, 1995.
REUBEN, D. B. Organizational interventions to improve health outcomes of older persons. Medical
Care, 40:416-428, 2002.
REUBEN, D.B. et al. A randomized clinical trial of outpatient comprehensive geriatric assessment
coupled with an intervention to increase adherence to recommendations. J.Am.Geriatr.Soc., 47:269-
276, 1999.
REYES, H. et al. Infant mortality due to acute respiratory infections: the influence of primary care
processes. Health Policy Plan, 12:214-223, 1997.
RIBEIRO, M. C. S. A. et al. Perfil sociodemogrfico e padro de utilizao de servios de sade para
usurios e no-usurios do SUS, PNAD 2003. Cincia & Sade Coletiva, 11:1011-1022, 2006.
RIBEIRO, R. Q. C. Relatrio tcnico sobre credenciamento de servios de hemodinmica em Minas
Gerais. Belo Horizonte, Coordenao de Avaliao de Tecnologias em Sade da SESMG, 2007.
RICCIARDI, G. The italian model for long-term care. Health Care, Manag., 3:167-176, 1997.
RICE, T. The economics of health reconsidered. Chicago, Health Administration Press, 1998.
RICH, M. W. Heart failure disease management: a critical review. J. Card. Fail., 5: 64-75, 1999.
RICH, M. W. et al. Prevention of readmission in elderly patients with congestive heart failure: results
of a prospective, randomized pilot study. J. Gen. Intern. Med., 8:585-591, 1993.
RICH, M.W. et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with
congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 333:1190-1195, 1995.
RICH, M.W. & NEASE, R.F. Cost-effectiveness analysis in clinical practice: the case of heart failure.
Arch. Inter. Med., 159:1690-1700, 1999.
RICHARDS, A. et al. PHASE: a randomised, controlled trial of supervised self-help cognitive
behavioural therapy in primary care. Br. J. Gen. Pract., 53: 764-770, 2003.
RIEGEL,B. et al. Implementation of a multidisciplinary disease management program for heart
failure patients. Congest. Heart Fail., 5: 164-170, 1999.
RIEGEL, B. et al. Which patients with heart failure respond best to multidisciplinary disease
management? J. Cardiac Failure, 6: 290-299, 2000.
RIEGEL, B. et al. Effect of a standardized nurse case-management telephone intervention on
resource use in patients with chronic heart failure. Arch. Int. Med., 162: 705-712, 2002.
RIEGEL, B. & CARLSON, B. Is individual peer support a promising intervention for persons with heart
failure? Cardiovasc. Nurs., 19: 174-183, 2004.
RIJKEN, M. et al. Supporting self management. In: NOLTE, E. & McKEE, M. (Editors) Caring people
with chronic conditions: a health systems perspectives. European Observatory on Health Systems and
Policies/Open University Press, 2008.
530
RILEY, K. M. et al. Resources for health: a social-ecological intervention for supporting self-
management of chronic conditions. J. Health Psy., 6: 693-705, 2001.
RIPSA Indicadores bsicos para a sade no Brasil: conceitos e aplicaes. Braslia, Organizao Pan-
Americana da Sade, 2008.
RISSO, C. Avaliao regular dos sistemas de informao em sade. Braslia, XIV OTI da RIPSA, 2006.
ROBERTS, K. et al. An innovative approach to managing depression: focus on HEDIS standards.
J.Healthcare Qual., 24:11-64, 2002.
ROBERTS, M. J. et al. Getting health reform right: a guide to improving performance and equity.
Oxford, Oxford University Press, 2003.
ROBERTSON, M. K. et al. Impact studies in continuing education for health professions: update. J.
Contin. Educ. Health Prof., 23: 146-156, 2003.
ROBINSON, A. et al. Guided self-management and patient-directed follow-up of ulcerative colitis: a
randomised trial. Lancet, 358: 976-981, 2001.
ROBINSON, R. & STEINER, A. Managed health care. Buckingham, Open University Press, 1998.
ROBLES, S. C. A public health framework for chronic disease prevention and control. Food Nutr.
Bull., 25: 194-199, 2004.
ROBLIN, D. W. et al. Patient satisfaction with primary care: does type of practitioner matter? Med.
Care, 42: 579-590, 2004.
RODRIGUES,F.M.A Projeto de avaliao da qualidade da assistncia prestada ao segmento materno-
infantil do programa mdico de famlia de Niteri. Rio de Janeiro, mimeo, 1996.
ROEMER, M. National health systems of the world: the issues. New York, Oxford University Press,
Volume Two, 1993.
ROJAS, G. C. Farmacia y sociedad. Cartagena de las Indias, Seminario internacional sobre reformas
sanitrias. Ministerio de la Salud/Organizacin Panamericana de la Salud, 2006.
ROLLNICK, S. et al. Health behavior change: a guide for practitioners. Edinburgh, Churchill
Livingstone, 2000.
ROOS, N. P. Who should do the surgery? Tonsillectomy-adenoidectomy in one Canadian province.
Inquiry, 16:73-83, 1979.
ROOS, N.P. et al. Does a small minority of elderly account for a majority of health care
expenditures? A sixteen year perspective. The Milbank Quartely, 67: 347-369, 1989.
RONDINELLI, D. A. Governments serving people: the changing roles of public administration in
democratic governance. In: RONDINELLI, D.A. (Editor): Governments serving people: the changing
roles of public administration in democratic governance. New York, Division of Public Administation
and Development Management/Department of Economic and Social Affairs/United Nations, 2006.
ROPER, W. L. Perspectives on physician payment reform. New England Journal of Medicine, 319:
865-867, 1988.
ROSA, M. B. et al. Erros de medicao e conciliao de medicamentos em idosos. In: NOVAES,
M. R. C. G. (Organizador) Assistncia farmacutica ao idoso: uma abordagem multiprofissional.
Braslia, Editora Thesaurus, 2007.
531
ROSEMANN, T. et al. Validation of the Spanish translation of the Patient Assessment of Chronic
Illness Care (PACIC) survey. J. Eval. Clin. Pract., 13: 806-813, 2007.
ROSEN, R. & HAM, C. Atencin integrada: enseanzas de evidencia y experiencia: informe del
Seminario Anual de Salud 2008 Sir Roger Banninster. Revista de Innovacin Sanitaria y Atencin
Iintegrada, 1: 2, 2008.
ROSENBLATT, R. A. et al. The effect of the doctor-patient relationship on emergency department
use among the elderly. Am. J. Public Health, 90:97-102, 2000.
ROSERO, B. L. Evaluacin del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica mediante
un estudio cuasiexperimental. Revista Panamericana de Salud Publica, 15:994-1003, 2004a.
ROSERO, B. L. Spatial access to health care in Costa Rica and its equity: a GIS-based study. Social
Science & Medicine, 58:1271-1284, 2004b.
ROSSITER, L. F. et al. The impact of disease management on outcomes and cost of care: a study of
low-income asthma patients. Inquiry, 37: 188-202, 2000.
ROTER, D. L. & HALL, J. A. Studies of doctor-patient interaction. Annu. Rev. Public Health, 10: 163-
180, 1989.
ROTHERT, M. L. & OCONNOR, A. M. Health decision support for women. Annu. Rev. Nurs. Res.,
19: 307-324, 2001.
ROTHMAN, A. A. & WAGNER, E. H. Chronic illness management: what is the role of primary care?
Ann. Intern. Med., 4;138:256-261, 2003.
ROUBITAILLE, L. O regime geral de seguro de medicamentos: a base da estratgia quebequense
para um acesso equitativo aos medicamentos. So Paulo, Conselho de Medicamentos de Quebec,
2006.
ROUKEMA, J. et al. Validity of the Manchester Triage System in paediatric emergency care.
Emergency Medicine Journal, 23: 906-910, 2006.
ROUMIE, C. L. et al. Improving blood pressure control through provider education, provider alerts,
and patient education. Ann. Intern. Med., 145: 165-175, 2006.
ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS National clinical guidelines for stroke. London, Royal College of
Physicians, 2000.
ROYCE, R. Managed care: practice and progress. Abingdon, Radcliffe Medical Press, 1997.
RUBIN, R. et al. Clinical and economic impact of implementing a comprehensive diabetes
management program in managed care. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 83:2635-
2642, 1998.
RUBLEE, D. A. Medical technology in Canada, Germany and United States: an update. Health
Affairs, 13: 114-117, 1994.
RUDY, E. B. et al. Patient outcomes for the chronically critically ill: special care unit versus intensive
care unit. Nurs. Res., 44: 324-331, 1995.
RUOFF, G. Effects of flow sheet implementation on physician performance in the management of
asthmatic patients. Fam. Med., 34: 514-517, 2002.
RYDEN, M. Bb et al. Value-added outcomes: the use of advanced practice nurses in long-term care
facilities. Gerontologist, 40: 654-662, 2000.
532
SABAT, E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, World Health
Organization, 2003.
SACKETT, D.L. et alii Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. New York, Churchill
Livingstone, 1997.
SADUR, C. N. et al. Diabetes management in a health maintenance organization: efficacy of care
management using cluster visits. Diabetes Care, 22: 2011-2017, 1999.
SALAFFI, F. et al. Validity and reliability of the Italian version of the ECOS-16 questionnaire in
postmenopausal women with prevalent vertebral fractures due to osteoporosis.Clin. Exp. Rheumatol.,
25:390-403, 2007.
SALTMAN, R.B. & FIGUERAS, J. European health care reforms: analysis of current strategies.
Copenhagen, WHO, Regional Office for Europe, 1997.
SAMPAIO, L. F. R. A qualidade do cuidado nas instituies hospitalares brasileiras. Braslia, Banco
Mundial, 2004.
SAMPSON, R. J. et al. Neighborhoods and violent crime: a multilevel study of collective efficacy.
Science, 277: 918-924, 1997.
SANDERS, K. M. & SATYVAVOLU, A. Improving blood pressure control in diabetes: limitations of a
clinical reminder in influencing physician behavior. J. Contin. Educ. Health Prof., 22: 23-32, 2002.
SANTOS, L. & ANDRADE, L. O. M. SUS, o espao da gesto inovada e dos consensos
interfederativos: aspectos jurdicos, administrativos e financeiros. Campinas, Instituto de Direito
Sanitrio Aplicado, 2007.
SANTOS-PRECIADO, J. I. et al. La transicin epidemiologica de las y de los adolescentes en Mxico.
Salud Pblica de Mxico, 45: 140-152, 2003.
SAPAG, J. C. & KAWACHI, I. Capital social y promocin de la salud en America Latina. Rev. Saude
Pblica, 41: 139-149, 2007.
SARKOZI, L. et al. The effects of total laboratory management on the clinical chemistry laboratory:
retrospectivity analysis of 36 years. Clinica Chimica Acta, 89-94, 2003.
SAULTZ, J. W. & LOCHNER, J. Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review.
Ann. Fam. Med., 3: 159-166, 2005.
SAUNDERS, M. Auditoria: el principio y el fin del ciclo del cambio. In: THOMPSON, J. & PICKERING,
S. (Editores). Gobierno clnico y gestin eficiente: como cumplir la agenda de modernizacin.
Barcelona, Churchill Livingstone Elsevier, 2010.
SAUNDERS, K. et al. Assessing the feasibility of using computerized pharmacy refill data to monitor
antidepressant treatment on a population basis: a comparison of automated and sel-report data. J.
Clin. Epidemiol., 51: 883-890, 1998.
SAVAS, S. et al. Contracting models and provider competition. In: SALTMAN, R.B. et al. Critical
challenges for health care reform in Europe. Buckingham, Open University Press, 1998.
SAYDAH, S. H. et al. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously
diagnosed diabetes. JAMA, 291: 335-342, 2004.
SCHIEL, R. et al. A structured treatment and educational program for patients with type 2 diabetes
mellitus, insulin therapy and impaired cognitive functions. Med. Klin., 99: 285-292, 2004.
533
SCHILLINGER, D. et al. Association of health literacy with diabetes outcomes. JAMA, 288:475-482,
2002.
SCHILLINGER, D. et al. Closing the loop: physician communication with diabetic patients who have
low health literacy. Arch. Intern. Med., 163: 83-90, 2003.
SCHILLINGER, D. et al. Preventing medication errors in ambulatory care: the importance of
establishing regimen concordance. In: AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY
Advances in patient safety: from research to implementation. Rockville, Agency for Healthcare
Research and Quality, 2005.
SCHMADER, K. E. et al. Effects of geriatric evaluation and management on adverse drug reactions
and suboptimal prescribing in the frail elderly. Am. J. Med., 116: 394-401, 2004.
SCHMIDT, I. et al. The impact of regular multidisciplinary team interventions on psychotropic
prescribing in Swedish nursing homes. J. Am. Geriatr. Soc., 46: 77-82, 1998.
SCHMITTDIEL, J. A. et al. Effect of primary health care orientation on chronic care management.
Ann. Fam. Med., 4:117-123, 2006.
SCHMITTDIEL, J. A. et al. Patient Assessment of Chronic Illness Care (PACIC) and improved patient-
centered outcomes for chronic conditions. J. Gen. Intern. Med., 23: 77-80, 2008.
SCHOEN, C. et al. Toward higher-performance health systems: adults health care experiences in
seven countries, 2007. Health Affairs, 26: 717-734, 2007.
SCHOENBAUM, M. et al. Cost-effectiveness of practice-initiated quality improvement for
depression: results of a randomized controlled trial. JAMA, 286: 1325-1335, 2001.
SCHOENI, P. Q. Curing the system: stories of change in chronic illness care. Washington/Boston, The
National Coalition on Health Care/The Institute for Healthcare Improvement, 2002.
SCHNEIDER, A. L. et al. Informatizao dos processos de trabalho em Curitiba: a histria do Carto
Qualidade-Sade de Curitiba. In: DUCCI, L. et al. Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de
Janeiro, CEBES, 2001.
SCHNEIDER, F.S. et al. Sade em casa: ateno primria sade. In: MARQUES, A.J.S. et al.
(Organizadores). O choque de gesto em Minas Gerais: resultados na sade. Belo Horizonte,
Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2010.
SCHONLAU, M. et al. An evaluation of an adult asthma BTS collaborative and the effect of patient
self-management. Annals of Family Medicine, 3: 200-208, 2005.
SCHRAMM, J.M. A. et al. Transio epidemiolgica e o estudo de carga de doena no Brasil.
Cincia & Sade Coletiva, 9: 897-908, 2004.
SCHNEMANN, H. J. Improving the use of research evidence in guideline development: 10.
Integrating values and consumer involvement. Oslo, Norwegian Centre for the Health Services, 2006.
SCLEGAJ, M. et al. Consumer-directed community care: race/ethnicity and individual differences in
preferences for control. Gerontologist, 44: 489-499, 2004.
SCOLLO, M. et al. Review of the quality of studies on the economic effects of smoke-free policies
on the hospitality industry. Tobacco Control, 12:13-20, 2003.
SCOTLAND HEALTH WHITE PAPER Partnership for care, 2003. Disponvel em http://www.
scotland;gov.uk/Publications02/16476/18736, acesso em setembro de 2007.
534
SCOTT, C. & HOFMEYER, A. Networks and social capital: a relational approach to primary care
reform. Health Research Policy and Systems, 5: 9, 2007.
SCOTT, J. C. et al. Cooperative health clinics: a group approach to individual care. Geriatrics, 53:
68-81, 1998.
SCOTT, J. C. et al. Quality improvement report: effect of a multifaceted approach to detecting and
managing depression in primary care. British Medical Journal, 325:951-954, 2002.
SCOTT, J. C. et al. Effectiveness of a group outpatient visit model for chronically ill older health
maintenance organization members: a 2-year randomized trial of the cooperative health care clinic. J.
Am. Geriatr. Soc., 52: 1463-1470, 2004.
SCOTT, J. C. & ROBERTSON, B. Kaiser Colorados cooperative health care clinics: a group approach
to patient care. Managed Care Q., 4: 41-45, 1996.
SECRETARIA DE ESTADO DE DESENVOLVIMENTO SOCIAL O projeto Travessia. Belo Horizonte,
SEDESE, 2008.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DE SERGIPE A reforma sanitria e gerencial do SUS em Sergipe.
Aracaju, SESSE, 2008.
SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO Coleo Uma Nova Sade. Vitria,
Gerncia de Regulao e Asssistncia Sade/Gerncia de Vigilncia em Sade/SESES, 2008.
SECRETARIA DE ESTADO DE SALUD PBLICA Y DE ASISTENCIA SOCIAL Modelo de red de los
servicios regionales de salud: una gua para el desarrollo de los servicios de salud para la atencin a
las personas. Santo Domingo, SESPAS, 2006.
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Ateno ao pr-natal, parto e puerprio:
protocolo Viva Vida. Belo Horizonte, SESMG, 2003.
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Sistema Estadual de Regulao Assistencial
de Minas Gerais: SUSFcil MG. Belo Horizonte, SR/SAPS/SESMG, 2005.
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Oficinas de redes de ateno sade. Belo
Horizonte, SESMG/Escola de Sade Pblica de Minas Gerais, 2006.
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Oficina sobre redes de ateno sade.
Belo Horizonte, SAS/SAPS/SESMG, 2007a.
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Ateno sade do adulto: hipertenso e
diabete. Belo Horizonte, SAS/SAPS/SESMG, 2007b.
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Manual do pronturio de sade de famlia.
Belo Horizonte, SESMG, 2008.
SECRETARIA ESTADUAL DE SADE DO CEAR Microrregies de sade: uma opo do Cear.
Fortaleza, SESA, 2000.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA O sistema integrado de servios de sade.
Curitiba, mimeo, Secretaria Municipal de Sade, 2002.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA Oficina de gesto da clnica. Curitiba, mimeo,
2004.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA Protocolo de assistncia pr-natal, parto,
puerprio e ateno ao recm nato. Curitiba, Secretaria Municipal de Sade, 2005a.
535
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE CURITIBA Protocolo de planejamento familiar. Curitiba,
Secretaria Municipal de Sade, 2005b.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE VITRIA Projeto de implantao do Sistema Integrado de
Servios de Sade de So Pedro, Projeto Integrar. Vitria, Secretaria Municipal de Sade, 2001.
SECRETARIES OF STATE FOR HEALTH Working for patients. London, HMSO, 1989.
SELTZER, M. M. et al. Professional and family collaboration in case management: a hospital-based
replication of a community-based study. Social Work in Health Care, 17: 1-22, 1992.
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Diraya: sistema integrado de informacin y gestin de la atencin
sanitaria. Sevilla, Consejeria de Salud, 2007.
SERVICIO CNTRABO DE SALUD Disponvel em http://boc.gob.cantabria.es/boc/datos, acesso em
julho de 2008.
SHAFEY, O. et al. Cigarette advertising and female smoking prevalence in Spain, 19821997: case
studies in international tobacco surveillance. Cancer,100: 17441749, 2004.
SHAMES, R. S. et al. Effectiveness of a multicomponent self-management program in at-risk,
school-aged children with asthma. Ann. Allergy Asthma, 92: 611-618, 2004.
SHAW, C. Medical audit: a hospital handbook. London, Kings Fund Centre, 1990.
SHAW, V. Health information system reform in South Africa: Bulletin of the World Health
Organization, 83: 632-639, 2005.
SHEA, S. et al. A randomized trial comparing telemedicine case management with usual care in
older, ethnically diverse, medically underserved patients with diabetes mellitus. J. Am. Med. Informat.
Assoc., 13: 4051, 2006.
SHEARER, A. et al. Cost-effectiveness of flexible intensive insulin management to enable dietary
freedom in people with Type 1 diabetes in the UK. Diabetic Medicine, 21: 460-467, 2004.
SHEKELLE, P.G. et al. Developing guidelines. British Medical Journal, 318: 593-596, 1999.
SHEPARD, R. J. Worksite fitness and exercise programs: a review of methodology and health impact.
American Journal of Health Promotion, 10:436-452, 1996.
SHEPERD, G. & WENCESLAU, J. Gerindo a ateno primria na cidade de Curitiba. Curitiba,
Seminrio Melhorando o desempenho da rea de sade no Brasil: lies das inovaes do estado de
So Paulo e da cidade de Curitiba, 2006.
SHI, L. Primary care, specialty care, and life chances. International Journal of Health Services, 24:
431- 458, 1994.
SHI, A. et al. Organizing the U.S. health delivery systems for high performance. New York,
Commonwealth Fund, 2008.
SHI, L. et al. The relationship between primary care, income inequality, and mortality in US states,
1980-1995. Journal of the American Board of Family Practice 16:412-422, 2003.
SHI, L. et al. Primary care, infant mortality, and low birth weight in the states of the USA. Journal of
Epidemiology and Community Health, 58:374-380, 2004.
SHI, L. et al. Primary care, social inequalities, and allcause, heart disease, and cancer mortality in US
counties: a comparison of urban and rural areas. Public Health, 119:699-710, 2005.
536
SHILTS, M. K. et al. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change: a
review of the literature. Am. J. Health Promot., 19:81-93, 2004.
SHIMAZAKI, M. E. O pronturio da sade da famlia. Belo Horizonte, SAS/SAPS/SESMG, 2008.
SHIN J.H. et al. Effect of problem-based, self directed undergraduated education on life-long
learning. Canadian Medical Association Journal, 148: 969-976, 1993.
SHINYI, W. et al. Sustainability and spread of chronic ilness care improvement. Disponvel em http://
www.rand.org/health/projects, acesso em setembro de 2008.
SHOJANIA, K. G. et al. Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic
control: a meta-regression analysis. JAMA, 296:427-240, 2006.
SHORTELL, S.M. et al. Creating organized delivery systems: the barriers and the facilitators. Hosp.
Health Service Adm., 38: 447-466, 1993.
SHORTELL, S. M., et al. Reinventig the American hospital. Milbank Quarterly, 73: 131-160, 1995.
SHORTELL, S. M. et al. Remaking health care in America: building organized delivery systems. San
Francisco, Jossey-Bass, 1996.
SHORTELL, S. M. et al. The role of perceived team effectiveness in improving chronic illness care.
Medical Care, 42: 1040-1048, 2005.
SHORTELL, S. M. & CASALINO, L. Health care reform requires accountable care systems. JAMA,
300: 95-97, 2008.
SI, D. et al. Assessing health centre systems for guiding improvement in diabetes care. BMC Health
Serv. Res., 5: 56, 2005.
SIBBALD, B. et al. Changing the skill-mix of the health care workforce, J. Health Serv. Res. Policy, 9:
2838, 2004.
SIBLEY, J.C. et al. A randomized trial of continuing education program. New England Journal of
Medicine, 306: 511-515, 1982.
SICHIERI, R. et al.- Short stature and hypertension in the city of Rio de Janeiro, Brazil. American
Journal of Public Health, 89: 845-850, 2000.
SIDOROV, J. et al. Disease management for diabetes mellitus: impact on hemoglobin A1c. Am. J.
Manag. Care, 6:1217-1226, 2000.
SIDOROV, J. et al. Does diabetes disease management save money and improve outcomes? A report
of simultaneous short-term savings and quality improvement associated with a health maintenance
organization-sponsored disease management program among patients fulfilling health employer data
and information set criteria. Diabetes Care, 25:684-689, 2002.
SIEGEL, M. et al. Trends in adult cigarette smoking in California compared with the rest of the
United States, 19781994. Am. J. Public Health, 90: 372379, 2000.
SIERING, U. Germany. In: NOLTE, E., KNAI, C and McKEE, M. (Editors) Managing chronic
conditions: experience in eight countries. Copenhagen, European Observatory on Health Systems and
Policies, 2008.
SILVA, A. & VALENTINE, N. Measuring responsiveness: results of a key informants survey in 35
countries. Geneva, WHO, 2004.
537
SILVA, C. A. B. A educao nos tratamentos das doenas crnico-degenerativas. Revista Brasileira
de Promoo da Sade, 9: 195-196, 2006.
SILVA, G. A. Tabagismo. RADIS, 76: 19-20, 2008.
SILVA, J. A. O agente comunitrio do projeto Qualis: agente institucional ou agente de
comunidade? So Paulo, Dissertao de Doutorado, Faculdade de Sade Pblica da USP, 2001.
SILVA, J. B. et al. Doenas e agravos no transmissveis: bases epidemiolgicas. In: ROUQUAYROL,
M.Z. & ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. Rio de Janeiro, Medsi Editora Mdica e
Cientfica, 6. Ed., 2006.
SILVA, L. V. E. R. et al. Factors associated with drugs and alcohol use among university students.
SILVA, S. F. et al. Redes de ateno sade no SUS: o pacto pela sade e redes regionalizadas de
aes de servios de sade. Campinas, IDISA/CONASEMS, 2008.
SILVA, V.C. O processo de implantao do Sistema Integrado de Servios de Sade em Vitria
ES: contribuio discusso da integralidade na ateno sade. Rio de Janeiro, Dissertao
apresentada Escola Nacional de Sade Pblica como parte dos requisitos para obteno do ttulo de
Mestre em Cincias na rea de Sade Pblica, 2004.
SILVEIRA, L. M. C. & RIBEIRO, V. M. B. Grupo de adeso ao tratamento: espao de ensinagem para
profissionais de sade e pacientes. Interface, 9: 91-104, 2005.
SILVRIO, J. B. O Programa de Educao Permanente dos Mdicos de Famlia (PEP). Belo Horizonte,
GAPS/SAS/SPAS/SESMG, 2008.
SIMINERIO, L. M. et al. Implementing the chronic care model for improvements in diabetes care and
education in a rural primary care practice. Diabetes Educ., 31: 225-234, 2005.
SIMINERIO, L. M. et al. Deploying the chronic care model to implement and sustain diabetes self-
management training programs. Diabetes Educ., 32:253-260, 2006.
SIMOENS, S. & SCOTT, A. Towards a definition and taxonomy of integration in primary care.
Aberdeen, University of Aberdeen, 1999.
SIMON, G. E. et al. Randomised trial of monitoring, feedback and management of care by
telephone to improve treatment of depression in primary care. British Medical Journal, 320: 550-554,
2000.
SIMON, G. E. et al. Cost-effectiveness of a collaborative care program for primary care patients with
persistent depression. Am. J. Psychiatry, 158: 1638-1644, 2001.
SIMON, G.E. et al. Cost-effectiveness of a program to prevent depression relapse in primary care.
Med.Care, 40: 941-950, 2002.
SINCLAIR, D. et al. . Riding the third rail: the store of Ontarios health services restructuring
commission, 1996- 2000. Montreal, The Institute for Research on Public Policy, 2005.
SINGH, D. Transforming chronic care: evidence about improving care for people with long-term
conditions. Birmingham, University of Birmingham, Health Services Management Centre, 2005a.
SINGH, D. Wich staff improve care for people with long-term conditions? A rapid review of the
literature. Birmingham, Health Services Management Centre, 2005b.
538
SINGH, D. How can chronic disease management programmes operate across care settings and
providers? Copenhagen, Regional Office for Europe of the World Health Organization, European
Observatory on Health Systems and Policies, 2008.
SINGH, D. & HAM, C. Improving care for people with long term conditions: a review of UK and
international frameworks. Birmingham, Institute for Innovation and Improvement of University of
Birmingham, 2006.
SJOSTROM, M. et al. Health-enhancing physical activity across European Union countries: the
Eurobarometer study. Journal of Public Health, 14: 291-300, 2006.
SLAETS, J. P. et al. A randomized trial of geriatric liaison intervention in elderly medical inpatients.
Psychosom. Med., 59: 585-591, 1997.
SMITH, R. Improving the management of chronic disease. British Medical Journal, 327: 12, 2003.
SMITH, S. et al. The North Dublin randomized controlled trial of structured diabetes shared care.
Fam. Pract., 21: 39-45, 2004.
SMITH-BINDMAN, R. et al. Physician predictors of mammographic accuracy. Journal of National
Cancer Institute, 97: 358-367, 2005.
SMITS, P. B. et al. Problem based learning in continuing medical education: a review of controlled
evaluation studies. British Medical Journal, 324: 153-156, 2002.
SNYDER, L. et al. Effects of advertising exposure on drinking among youth. Archives of Pediatrics
and Adolescent Medicine, 160:18-24, 2006.
SOLER, O. O farmacutico clnico na equipe do Programa de Sade da Famlia em Janaba, Minas
Gerais. Braslia, Organizao Pan-Americana da Sade, 2008.
SOJO, A. Reformas de gestin en salud en Amrica Latina: los cuasimercados de Colombia, Chile y
Costa Rica. Santiago de Chile, CEPAL, Serie Polticas Sociales n 39, 2000.
SOLBERG, L. I. et al. Care quality and implementation of the chronic care model: a quantitative
study. Ann. Fam. Med., 4:310-316, 2006.
SOLDERA, M. et al. Uso pesado de lcool por estudantes dos ensinos fundamental e mdio de
escolas centrais e perifricas de Campinas (SP): prevalncia e fatores associados. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 26: 174-179, 2004.
SOLLA, J. J. P. et al. O PACS na Bahia: avaliao dos trabalhos dos agentes comunitrios da sade.
Sade em Debate, 51: 4-15, 1996.
SOMMERS, L. S. et al. Physician, nurse, and social worker collaboration in primary care for
chronically ill seniors. Arch. Intern. Med., 160: 1825-1833, 2000.
SOUSA, J.P. de A. Ciclo PDCA: um instrumento para melhoria contnua. Rio de Janeiro, Petrobrs
Engenharia, 2006.
SOUSA, M. F. Agentes comunitrios de sade: choque de povo. So Paulo, Ed. Hucitec, 2001.
SOUSA, M. F. Agentes Comunitrios de Sade (ACS): uma estratgia revolucionria em risco. Sade
Coletiva, 4: 6-7, 2008.
SOUZA, D. P. O. et al. Alcohol and alcoholism among Brazilian adolescent public-school students.
Revista de Sade Pblica, 39:1-8, 2005.
539
SOUZA, G. S. & DUARTE, M. F. S. Estgios de mudana de comportamento relacionados atividade
fsica em adolescentes. Rev. Bras. Med. Esporte, 11: 104-108, 2005.
SO WY, T. et al. Effect of protocol-driven care versus usual outpatient clinic care on survival rates in
patients with type 2 diabetes. Am. J. Manag. Care, 9: 606-615, 2003.
SPASOFF, R. Epidemiologic methods for health policy. New York, Oxford University Press, 1999.
SPASOFF, R. Doena crnica: a epidemia real. Washington, Pan-American Health Organization,
PAHO/OMS Guest for Speaker Lecture on Chronic Disease Epidemiology, 2011.
SPERL-HIDDEN, J. M. et al. Improving diabetes care in a large health care system: an enhanced
primary care approach. Jt. Comm. J. Quality Improv., 26:615-622, 2000.
SPERL-HILLEN, J. M et al. Do all components of the chronic care model contribute equally to quality
improvement? Jt. Comm. J. Qual. Saf., 30:303-309, 2004.
SPERL-HIDDEN, J. M. & OCONNOR, P. J. Factors driving diabetes care improvement in a large
medical group: ten years of progress. Am. J. Man. Care, 11: 177-185, 2005.
STACY, A. et al. Exposure to televised alcohol ads and subsequent adolescent alcohol use. American
Journal of Health Behavior, 28:498-509, 2004.
STAFFORD, R. S. et al. Trends in adult visits to primary care physicians in the United States. Arch.
Fam. Med., 8:26-32, 1999.
STANFORD PATIENT EDUCATION RESEARCH CENTER Patient education in Department of Medicine.
Disponvel em http://www.patienteducation.stanford.edu, acesso em dezembro de 2008.
STANLEY, E. Managing chronic disease: what can we learn from the US experience? London, Kings
Fund, 2004.
STAREY, N. What is clinical governance. Hayward Medical Communications, 1999.
STARFIELD, B. Primary care and health: a cross-national comparison. JAMA, 266: 2268-2271, 1991.
STARFIELD, B. Is primary care essential? Lancet, 344:1129-1133, 1994.
STARFIELD, B. Is strong primary care good for health outcomes? In: GRIFFIN, J, (Editor) The Future
of Primary Care. Papers for a Symposium held on 13th September 1995. London: Office of Health
Economics,18-29, 1996.
STARFIELD,B. First contact. Boston Review, 25:15, 2000.
STARFIELD, B. Ateno primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia.
Braslia, UNESCO/Ministrio da Sade, 2002.
STARFIELD, B. Entrevista. Boletim Sade para Todos, 1:1, 2005.
STARFIELD, B. Challenges to research on equity in health. Adelaide, 4th Biennial Meeting of the
International Society for Equity in Health, 2006.
STARFIELD, B. Efetividade e equidade em servios de sade atravs da ateno primria em sade.
Recife, Terceiro Seminrio Internacional: avaliao da APS e gesto por resultados, 2007.
STARFIELD, B. The primary solution: put doctors where they count. Boston Review. Disponvel em
http://www.bostonreview.net/BR30.6/Starfield.html, acesso em dezembro de 2008.
STARFIELD, B. et al. Primary care contributions to health systems and health. Milbank Q., 83: 457-
502, 2008.
540
STARFIELD, B. & SHI, L. Policy relevant determinants of health: an international perspective. Health
Policy, 60:201-216, 2002.
STARR, P. The logic of health care reform. New York, Penguin Books, 1994.
STEFFENS, B. Cost-effective management of type 2 diabetes: providing quality care in a cost
constrained environment. Am. J. Man. Care; 6: 697-703, 2000.
STEINWEG, K. K. et al. The impact on a health care system of a program to facilitate self-care. Mil.
Med., 163: 139-144, 1998.
STEPHEN, A. et al. Environmental health in developing countries: an analysis of intra-urban
differentials using existing data. London, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 1994.
STEVENSON, F. A. et al. A systematic review of the research on communication between patients
and health care professionals about medicines: the consequences for concordance. Health
Expectations, 7: 235-245, 2004.
STEVENSON, K. et al. Features of primary health care teams associated with successful quality
improvement of diabetes care: a qualitative study, Fam. Pract, 18: 21-26, 2001.
STEWART, M. et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J. Fam. Pract., 49: 796-804,
2000.
STEWART, S. et al. An economic analysis of specialist heart failure nurse management in the UK:
can we afford not to implement it? Eur. Heart J. 23:1369-1378, 2002.
STREET, A. & DUCKETT, S. Are waiting lists inevitable? Health Policy, 36: 1-15, 1996.
STREET, R. L. et al. Patient participation in medical consultations. Med. Care, 43: 960-969, 2005.
STROEBEL, R. J. et al. A randomized trial of three diabetes registry implementation strategies in a
community internal medicine practice. Jt. Comm. J. Qual. Imp., 28: 441- 450, 2002.
STROEBEL, R. J. et al., Adapting the chronic care model to treat chronic illness at a free medical
clinic. J. Health Care Poor Underserved, 16:286-296, 2005.
STROKE UNIT TRIALLISTSCOLLABORATION Organised inpatient care for stroke. In: The Cochrane
Library, Issue 2, Chichester, John Wiley & Sons, 2004.
STROMBERG, A. et al. Nurse-led heart failure clinics improve survival and self-care behaviour in
patients with heart failure: results from a prospective, randomised trial. Eur. Heart J., 24: 1014-1023,
2003.
STRUTHERS, R. et al. The experience of native peer facilitators in the campaign against type 2
diabetes. J. Rural Health, 19: 174-180, 2003.
STUCK, A. E. et al. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet,
342: 1032-1036, 1993.
STURM, R. The economics of physical activity: societal trends and rationales for interventions.
American Journal of Preventive Medicine, 27:126135, 2004.
SUBBE, C. P. et al. Validation of physiological scoring systems in the accident and emergency
department. Emergency Medicine Journal, 23: 841-845, 2006.
SUHRCKE, M. et al. Economic cost of ill health in the European Region. Copenhagen, World Health
Organization, Observatory on Health System and Policies, 2008.
541
SULCH, D. et al. Randomized controlled trial of integrated (managed) care pathway for stroke
rehabilitation. Stroke, 31: 1929-1934, 2000.
SULCH, D. et al. Does an integrated care pathway improve processes of care in stroke
rehabilitation? a randomized controlled trial. Age Ageing, 31: 175-179, 2002a.
SULCH, D et al. Integrated care pathways and quality of life on a stroke rehabilitation unit. Stroke,
33: 1600-1604, 2202b.
SUOL, R. et al. Towards health care integration: the proposal of an evidence and management
system-based model. Med. Clin., 112: 97-105, 1999.
SUPERINTENDNCIA DE EPIDEMIOLOGIA Mortalidade infantil em Minas Gerais por microrregies
sanitrias. Belo Horizonte, SE/SVS/SESMG, 2008.
SVOREN, B. M. et al. Reducing acute adverse outcomes in youths with type 1 diabetes: a
randomized, controlled trial. Pediatrics, 112: 914-922, 2003.
SWAIN, D. et al. Accessing information about health and social care services. Oxford, Picker Institute
Europe, 2007. Disponvel em http://www.pickereurope.org, acesso em dezembro de 2007.
SWIDER, S. M. Outcome effectiveness of community health workers: an integrative literature
review. Pub. Health Nurs., 19: 11-20, 2002.
SZECSENYI, J. et al. German diabetes disease management programs are appropriate for
restructuring care according to the chronic care model: an evaluation with the patient assessment of
chronic illness care instrument. Diabetes Care, 31: 1150-1154, 2008.
SZWARCWALD, C. L. et al. Vigilncia da mortalidade infantil: aplicao da epidemiologia na prtica
de sade. In: DUCCI, L. et al. Curitiba: a sade de braos abertos. Rio de Janeiro, CEBES, 2001.
TAPSCOTT, D. A inteligncia est na rede. So Paulo, Revista Veja n 15, Edio 2.212:19-23, 2011.
TAYLOR, C.T. et al. Improving care in rural Alabama with pharmacy initiative. Am.J.Health Syst.
Pharm., 60: 1123-1129, 2003.
TAYLOR, K. I. et al. Promoting health in type 2 diabetes: nurse-physician collaboration in primary
care. Biol. Res. Nurs., 6: 207-215, 2005.
TEIXEIRA, M. B. Empoderamento dos idosos em grupos direcionados promoo da sade. Rio de
Janeiro, Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica, 2002.
TEIXEIRA, M.G. O imperativo do financiamento e da gesto: desafios ao Sistema nico de Sade.
Revista de Direito Sanitrio, 4: 85-96, 2003.
TEIXEIRA, S. S. Implantao de grupos operativos e educativos com consulta de enfermagem para
clientes portadores de diabetes mellitus insulino dependente na Unidade Bsica Centro, Ipatinga. Belo
Horizonte, Dissertao de Especializao, Escola de Enfermagem da UFMG, 1997.
TELYUKOV,A Guia para la capitacin prospectiva con ejemplos de Amrica Latina. Washington,
La Iniciativa Regional de Reforma del sector de la Salud en Amrica Latina y el Caribe, Cadernos
Especiales n 5, 2001.
TEMMINK, D. et al. Rheumatology outpatient nurse clinics: a valuable addition? Arthritis Rheum.,
45: 280-286, 2001.
TERRY, K. Should doctors see patients in group sessions? Medical Economics, 74: 74-95, 1997.
TESTA, M. Pensar en salud. Buenos Aires, Organizacin Panamericana de la Salud, 1989.
542
TESTA, M.A. & SIMONSON, D.C. Health economic benefits and quality of life during improved
glycemic control in patients with type 2 Diabetes: a randomized, controlled clinical trial. JAMA,
280:1490-1496, 1998.
TEXAS, A. & M LIBRARIES Transportation barriers to health care: assessing the Texas Medicaid
program, 2007. Disponvel em http://handle.tamie.edu/1969.1/6016 acesso em setembro de 2007.
THE AGREE COLLABORATION Agree Instrument. London, St. Georges Hospital Medical School,
2001.
THE LANCET First lessons from the Bristol case, Editorial. The Lancet, 351: 1669, 1998.
THOMAS, L. et al. Guidelines in professions aliied to medicine (Cochrane Review). In: The Cochrane
Library, Chichester, John Wiley & Sons, Issue 2, 2004.
THOMPSON, D. et al. Body mass index and future healthcare costs: a retrospective cohort study.
Obesity Research, 9:210218, 2001.
THOMPSON, E. The power of group visits. Modern Healthcare, 5: 54-62, 2000.
THOMSON, O. et al. Education outreach visits: effects on professional practice and health care
outcomes (Cochrane Review). In: THE COCHRANE LIBRARY, Chichester, John Wiley & Sons, Issue 2,
2004.
TIERNEY, W.M. et al. Can computer-generated evidence-based care suggestions enhance evidence-
based management of asthma and chronic obstructive pulmonary disease? a randomized, controlled
trial, Health Serv. Res., 40: 311315, 2005.
TIMKO, C. et al. Long-term treatment careers and outcomes of previously untreated alcoholics.
Journal of Studies on Alcohol, 60:437-447, 1999.
TIMPKA, T. et al. Long-term economic effects of team-based clinical case management of patients
with chronic minor disease and long-term absence from working life. Scand. J. Soc. Med., 25: 229-
237, 1997.
TOBACCO ADVISORY GROUP OF THE ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS Nicotine addiction in
Britain; a report of the Tobacco Advisory Group of the Royal College of Physicians, 2000. Disponvel
em http://www.rcplondon.ac.uk, acesso em julho de 2007.
TODD, W.E. Strategic alliances. In: TODD, W.E. & NASH, D. (Editors) Disease management: a
systems approach to improving patient outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996.
TORRES, H. C. et al. A experincia de jogos em grupos operativos na educao em sade para
diabticos. Cadernos de Sade Pblica, 19: 1039-1047, 2003.
TORRES, J. A. A reduo do parto cesreo: o papel do SUS e da sade suplementar. Belm,
CONASEMS, 2008.
TOWNSEND, J. et al. Reduction in hospital readmission stay of elderly patients by a community
based hospital discharge scheme: a randomised controlled trial. British Medical Journal, 297: 544-
548, 1998.
TRAVASSOS, C. & MARTINS, M. Uma reviso sobre os conceitos de acesso e utilizao de servios
de sade. Cadernos de Sade Pblica, 20: 5190- 5198, 2004.
TRAVASSOS, C. et al. Acesso e utilizao de servios de sade: primeiros resultados do suplemento
de sade da PNAD 2003. Rio de Janeiro, DIS/CICT/FIOCRUZ, 2005.
543
TRAVASSOS, C. et al. Desigualdades geogrficas e sociais no acesso aos servios de sade no Brasil:
1998 e 2003. Cincia & Sade Coletiva, 11: 975-986, 2006.
TROSA,S. Gesto pblica por resultados: quando o Estado se compromete. Rio de Janeiro, Editora
Revan, 2001.
TSAI, A. C. et al. A meta-analysis of interventions to improve chronic illness care. American Journal
of Managed Care, 11: 478-488, 2005.
TSCHOPP, J. M. et al. Bronchial asthma and self-management education: implementation of
guidelines by an interdisciplinary programme in health network. Swiss Med. Wkly., 132: 92-97, 2002.
TSUYUKI, R. T. et al. A multicenter disease management program for hospitalized patients with
heart failure. J. Card. Fail., 10: 473-480, 2004.
TUFTS MANAGED CARE INSTITUTE Population-based health care: definitions and applications.
Disponvel em http://www.thci.org, acesso em setembro de 2008.
TUNNIS, S.R. et al. Internists attitudes about clinical practice guidelines. Annals of Internal Medicine,
120: 956-963, 1994.
TURNER, D. et al. Do patients value continuity of care in general practice? an investigation using
stated preference discrete choice experiments. J. Health Serv. Res. Policy, 12: 132137, 2007.
UK PROSPECTIVE DIABETES STUDY GROUP Tight blood pressure control and risk of macrovascular
and microvascular complications in Type 2 diabetes: UKPDS 38. British Medical Journal, 317: 703-
713, 1998.
UNGER, J.P. & KILLINGSWORTH, J. Selective primary health care: a critical view of methods and
results. Sci. Medicine, 22: 1001-1013, 1986.
UNIDAS Medicina preventiva reduz custos nos planos de sade. Jornal da UNIDAS, 14: 2-3, 2004.
UNITED HEALTHCARE NHS Modernisation Agency, Disponvel em http/www.natpact.nhs.uk/cms/4.
php, acesso em junho de 2007.
UPEKLAR, M. & RAVIGLIONE, M. C. The vertical-horizontal debates: time for the pendulum to
rest (in peace)? Bulletin of the World Health Organization, 85: 413-414, 2007.
UNUTZER, J. et al. Collaborative care management of late-life depression in the primary care
setting: a randomized controlled trial. JAMA, 288: 2836-2845, 2002.
US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES The health consequences of smoking: a
report of the Surgeon General. Atlanta, HSH, 2004.
US DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES US national healthcare quality report 2005.
Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality, 2006.
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES The health consequences of smoking: a
report of the Surgeon General, 2004. Disponvel em http://www.cdc.gov/tobacco, acesso em janeiro
de 2008.
VALENTE, V. O programa de benefcios farmacuticos como estratgia de gesto da sade. Curitiba,
I Simpsio Internacional de Tecnologias Gerenciais em Sade, 2004.
VAN DAM, H. A. et al. Dietary patterns and risk for type 2 diabetes mellitus in U.S.: men. Annals of
Internal Medicine, 136:201209, 2002.
544
VAN DAM, H. A. et al Provider-patient interaction in diabetes care. Patient Educ. Couns., 51: 17-28,
2003.
VANDERBILT MEDICAL CENTER Medical care in drivers seat: re-configured relationships in an
academic setting. In: SCHOENI, P. Q. Curing the system: stories of change in chronic illness care.
Washington/Boston, The National Coalition on Health Care/The Institute for Healthcare Improvement,
2002.
VAN DOORSLAER, E. et al. The redistributive effect of health care finance in twelve OECD countries.
Journal of Health Economics, 18:291-313, 1999.
VAN DOORSLAER, E. et al. Explaining income-related inequalities in doctor utilization. European
Health Economics, 13: 629-647, 2004.
VAN WALBEEK, C. Tobacco excise taxation in South Africa: tools for advancing tobacco control in
the XXIst century: success stories and lessons learned. Geneva, World Health Organization, 2003
VARGAS, I.L. et al. Algunas conclusiones y retos de futuro para las OSI en Catalua. In: VZQUEZ,
M.L.N. & VARGAS, I.L. Organizaciones sanitarias integradas: un estudio de casos. Barcelona,
Consorci Hospitalari de Catalunya, 2007.
VARGAS, H. et al. Do collaborative quality improvement programs reduce cardiovascular risk for
persons with diabetes? Disponvel em http://www.rand.org/health/projects, acesso em setembro de
2008.
VARROUD-VIAL, M. et al. Cooperation between general practitioners and diabetologists and clinical
audit improve the management of type 2 diabetic patients. Diabetes Metab., 25: 55-63, 1999.
VASCONCELOS, W. Carto Nacional de Sade: voc ainda vai ter um. RADIS, 30: 8-10, 2005.
VZQUEZ, M.L.N. et al. Organizaciones sanitarias integradas: una gua para el anlisis. Rev. Esp.
Salud Pblica, 79: 633-643, 2005.
VZQUEZ, M. L. N. et al. Marco conceptual para el estudio de las organizaciones sanitarias
integradas. In: VZQUEZ,M. L. N. & VARGAS, I. V. Organizaciones sanitarias integradas: un estudio
de casos. Barcelona, Consorci Hospitalari de Catalunya, 2007.
VZQUEZ, M.L.N. & VARGAS, I.L. Redes integradas de servicios de salud: solucin o problema?
Ciencias de la Salud, 4: 5-9, 2006.
VETTER, M.J. et al. A model for home care clinician and home health aide collaboration: diabetes
care by nurse case management and community health workers. Home Health C. Nurse, 22: 645-
648, 2004.
VA, J.M. Experincias internacionais: a experincia da Catalunha. In: MINISTRIO DA SADE/
BANCO MUNDIAL Seminrio a separao do financiamento e da proviso de servios no Sistema
nico de Sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2001.
VICTORA, C. G. et al. A sade pblica no centro de um mundo em crise. RADIS, 76: 14-32, 2008.
VILLALBI, J. R. et al. An evaluation of the impact of primary care reform on health. Atencin
Primaria, 24:468-474, 1999.
VLIELAND T. P. V. et al. The two-year follow-up of a randomized comparison of in-patient
multidisciplinary team care and routine out-patient care for active rheumatoid arthritis. Br. J.
Rheumatol., 36: 82-85, 1997.
545
VOGEL, R. L. & ACKERMANN, R. J. Is primary care physician supply correlated with health
outcomes? International Journal of Health Services, 28:183-196, 1998.
VON DEM KNESEBECK, O. et al. Education and health in 22 European countries. Social Science &
Medicine, 63:13441351, 2006.
VON KORFF, M. et al. Collaborative management of chronic illness. Annals of Internal Medicine,
127: 1097-1102, 1997.
VON RENTELN-KRUSE, W. et al. Preventative home visits by a specially trained nurse for 60-year olds
and elderly in Hamburg. Z. Gerontol. Geriatr., 36: 378-391, 2003.
VRIJHOEF, H. J. et al. Effects on quality of care for patients with NIDDM or COPD when the
specialised nurse has a central role: a literature review. Patient Educ. Couns., 41: 243-250, 2000.
VRIJHOEF, H. J. et al. Adoption of disease management model for diabetes in region of Maastricht.
British Medical Journal, 323:983-985, 2001.
VRIJHOEF, H. J. et al. Undiagnosed patients and patients at risk for COPD in primary health care:
early detection with the support of non-physician. J. Clin. Nurs., 12: 366-373, 2003.
VUORI, H. The role of the schools of public health in the development primary health care. Health
Policy, 4: 221-230, 1985.
WADDELL, D. L. The effect of continuing education on nursing practice: a meta-analysis. J. Cont.
Educ. Nurs., 22: 113-118, 1991.
WAGNER, E. H. Population-based management of diabetes care. Patient Education and
Counselling, 26: 225-230, 1995.
WAGNER, E. H. Preventing decline in function: evidence from randomised trials around the world.
West J. Med., 167: 295-298, 1997.
WAGNER, E. H. Chronic disease management: what will take to improve care for chronic illness?
Effective Clinical Practice, 1: 2-4, 1998.
WAGNER, E. H. The role of patient care teams in chronic disease management. British Medical
Journal, 320: 569-572, 2000.
WAGNER, E. H. The changing face of chronic disease care. In: SCHOENI, P. Q. Curing the system:
stories of change in chronic illness care. Washington/Boston, The National Coalition on Health Care/
The Institute for Healthcare Improvement, 2002.
WAGNER, E. H. et al. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q., 74: 511-544,
1996.
WAGNER, E.H. et al. A survey of leading chronic disease management programs: are they
consistent with the literature? Manag. Care Q., 7: 56-66, 1999.
WAGNER, E.H. et al. Quality improvement in chronic illness care: a collaborative approach. Jt.
Comm. J. Qual. Improv., 27: 63-80, 2001.
WAGNER, E. H. et al. Finding common ground: patient centeredness and evidence-based chronic
illness care. J. Altern. Complement. Med., 11: 7-15, 2005.
WAISER, L. J. & BLUSTEIN, J. Faithful patients: the effect of long-term physicians-patient
relationships on the costs and use of health care by older americans. Am. J. Public Health, 86: 1742-
1747, 1996.
546
WAIT, S. Benchmarking: a policy analysis. London, The Nuffield Trust, 2004.
WAITZKIN, H. Doctor-patient communication: clinical implications of social scientific research.
JAMA, 252: 2441-2446, 1984.
WALKER, B. & HASLETT, T. System dynamics and action research in aged care. Aust. Health Rev., 24:
183-191, 2001.
WALLACE, P. J. Physician involvement in disease management as part of the CCM. Health Care
Financ. Rev., 27: 19-31, 2005.
WALSH, J. M. et al. Quality improvement strategies for hypertension management: a systematic
review. Med. Care, 44:646-657, 2006.
WALSH, M. N. et al. Do disease management programs for patient with coronary heart disease
make a difference? Experiences of nine practices. Am. J. Manag. Care, 8: 937-946, 2002.
WAN, T.T.H. et al. Integration mechanisms and hospital efficiency in integrated health care delivery
systems. Journal of Medical Systems, 26: 127-143, 2002.
WANG, A. et al. The North Carolina experience with the diabetes health disparities collaboratives.
Jt. Comm. J. Qual. Saf., 30:396-404, 2004.
WAREHAM, N. J. et al. Physical activity and obesity prevention: a review of the current evidence.
Proceedings of the Nutrition Society, 64: 229247, 2005.
WARNER, M. Implementing health care reforms through substitution. Cardiff, Welsh Institute for
Health and Social Care, 1996.
WARNER, M.N. Integrated care developments in Europe. Barcelona, WHO Integrated Care Meeting,
2001.
WARSI, A. et al. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on
pain and disability. Arthritis Rheum., 48: 2207-2213, 2003.
WARSI, A. et al. Self-management education programs in chronic disease: a systematic review and
methodological critique of the literature. Arch. Intern. Med., 164: 1641-1649, 2004.
WASSON, J. H. et al. Telephone care as a substitute for routine clinic follow-up. JAMA, 267: 1788-
1793, 1992.
WASSON, J. H. et al. Microsystems in health care: part 4, planning patient-centered care. Jt. Comm.
Qual. Saf., 29: 227-237, 2003.
WEINBERGER, M. et al. Social service interventions for caregivers of patients with dementia: impact
on health care utilization and expenditures. J. Am. Geriatr. Soc., 41: 153-156, 1993.
WEINBERGER, M. et al. A nurse coordinated intervention for primary care patients with non-insulin-
dependent diabetes mellitus: impact on glycemic control and health-related quality of life. J. Gen. Int.
Med., 10: 59-66, 1995.
WEINBERGER, M. et al. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? N.
Engl. J. Med., 334: 1441-1447, 1996.
WEINGARTEN, M.A. et al. A pilot study of the multidisciplinary management of childhood asthma
in a family practice. Journal of Asthma, 22: 261-265, 1985.
WEINGARTEN, S. R. et al. Practice guidelines and reminders to reduce duration of hospital stay for
patients with chest pain: an interventional trial. Annals Intern. Med., 120: 257, 1994.
547
WEINGARTEN, S.R. et al. Interventions used in disease management programmes for patients with
chronic illness: wich ones work? Meta-analysis of published reports. British Medical Journal, 325:
925-932, 2002.
WEISS L.J. & BLUSTEIN, J. Faithful patients: the effect of long-term physician-patient relationships
on the costs and use of health care by older Americans. Am. J. Public Health, 86:1742-1747, 1996.
WELCH, W. P et al. Geographic variation in expenditures for physicians services in the United
States. N. Engl. J. Med., 328: 621-627, 1993.
WELLINGHAM, J. et al. The development and implementation of the chronic care management
programme in Counties Manukau. NZ. Med. J., 116: 327, 2003.
WELLS, K.B. et al. Impact of disseminating quality improvement programs for depression in
managed primary care: a randomized controlled Trial. JAMA, 283: 212220, 2000.
WENNBERGH, J. & GITTELSOHN, A Small area variations in health care delivery. Science, 182: 1102-
1108, 1973.
WENSING, M. et al. The Patients Assessment Chronic Illness Care (PACIC) questionnaire in the
Netherlands: a validation study in rural general practice. BMC Health Serv. Res., 8:182, 2008.
WEST, R. & SOHAL, T. Catastrophic pathways to smoking cessation: findings from national survey.
British Medical Journal, 332:458-460, 2006.
WETZELS, R. et al. GPs views on involvement of older patients: an European qualitative study.
Patient Educ. Couns., 53: 183-188, 2004.
WHEELER, J. R. et al. Can a disease self-management program reduce health care costs?: the case
of older women with heart disease. Med. Care, 41: 706-715, 2003.
WHITE, B. Building a patient registry from the ground up. Family Practice Management, 6: 43-45,
1999.
WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of Health
Services, 22: 429445, 1992.
WHITLOCK, E. P. et al. Behavioral counseling interventions in primary care to reduce risky/harmful
alcohol use by adults: a summary of the evidence for the US Preventive Services Task Force. Annals of
Internal Medicine, 140: 557-568, 2004.
WHITLOCK, W. L. et al. Telemedicine improved diabetic management. Mil., Med., 165: 579-584,
2000.
WHO EUROPEAN OFFICE FOR INTEGRATED HEALTH CARE SERVICES Workshop on Integrated Care.
Barcelona, WHO Integrated Care Meeting, 2001.
WHO REPORT ON THE GLOBAL TOBACCO EPIDEMICS, 2008 The MPOWER package. Geneva,
WHO, 2008.
WIEDENMAYER, K. et al. Developing pharmacy practice: a focus on patient care. Geneva, World
Health Organization, 2006.
WILLIAMS, G. C. et al. Supporting autonomy to motivate patients with diabetes for glucose control.
Diabetes Care, 21:1644-1651, 1998.
WILLIAMS, H. et al. Do follow-up home visits by military nurses of chronically ill medical patients
reduce readmissions? Mil. Med., 159:141-144, 1994.
548
WILLIAMS, J. G. et al. Open access follow up for inflammatory bowel disease: pragmatic
randomised trial and cost effectiveness study. British Medical Journal. 320: 544-548, 2000.
WILLIAMS, M. E. et al. How does the team approach to outpatient geriatric evaluation compare
with traditional care: a report of a randomized controlled trial. J. Am. Geriatr. Soc., 35: 1071-1078,
1987.
WILLIAMS, M. V. et al. Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals.
JAMA, 274:1677-1682, 1995.
WILSON, A. & CHILDS, S. The relationship between consultation length, process and outcomes in
general practice. Br. J. Gen. Pract., 52:1012-1020, 2002.
WILSON, T. et al. What do collaborative improvement projects do? Experience from seven countries.
Joint Commission Journal on Quality and Safety, 29:85-93, 2003.
WIN, K. & SCHILLINGER, D. Understanding and warfarin therapy and stroke among ethnically
diverse anticoagulation patients at a public hospital. Journal of General Internal Medicine, 18:278,
2003.
WINDLE, J. & MACKWAY-JONES, K. Validity of triage systems: use a correct outcome measure.
Emergency Medicine Journal, 20: 119-120, 2003.
WITMER, A. et al. Community health workers: integral members of the health care work force. Am.
J. Public Health, 85: 1055-1058, 1995.
WOLF, F. M. et al. Educational interventions for asthma in children.Cochrane Database Syst. Rev., 1,
CD000326, 2003.
WOOLF, S.H. et al, Potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines. British Medical
Journal, 318: 527-530, 1999.
WORLD BANK Enhancing performance in Brazils health sector: lessons from innovations in the
State of So Paulo and the City of Curitiba. Brasilia, Brazil Country Management Unit, Worls Bank,
Report n 35691-BR, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Primary health care. Report of the International Conference on
Primary Health Care, Alma-Ata, Geneva, WHO, 1978.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integration of health care delivery: report of a WHO study group.
Geneva, WHO, Technical Report Series n 861, 1996.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Therapeutic patient education, continuing education programmes
for health care providers in the field of prevention of chronic diseases. Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe, 1998.
WORLD HEALTH ORGANIZATION The world health report 2000: health systems, improving
performance. Geneva, World Health Organization, 2000.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Background paper for the technical consultation on effective
coverage of health systems. Geneva,World Health Organization, 2001.
WORLD HEALTH ORGANIZATION The world health report 2002: Reducing risks, promoting healthy
life. Geneva, WHO, 2002.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a
joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, World Health Organization, 2003.
549
WORLD HEALTH ORGANIZATION Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva, World
Health Organization/Public Health Agency of Canada, 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Gaining health: the European strategy for the prevention and
control of noncommunicable diseases. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2006.
WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Expert Committee on problems related to alcohol
consumption: seconf report. Copenhagen. World Health Organization, WHO Technical Reports n
944, 2007.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Guidance on developing quality and safety strategies with a
health system approach. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008a.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Integrated health services: what and why? Geneva, World Health
Organization, Technical Brief n 1, 2008b.
WORLD HEALTH ORGANIZATION World Health Statistics 2008. Geneva, WHO, 2008c.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Primary health care: now more than ever. Geneva, The World
Health Report 2008, 2008d.
WORLD HEALTH ORGANIZATION Guidance on developing quality and safety strategies with a
health system approach. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2008e.
WORLD HEALTH ORGANIZATION & INTERNATIONAL FEDERATION OF SPORTS MEDICINE Exercises
for health. Bulletin of the World Health Organization, 73: 135-136, 1995.
WORLD HEALTH ORGANIZATION & WORLD ECONOMIC FORUM Preventing noncommunicable
diseases in workplace through diet and phisical activity: WHO/World Economic Forum report of a
joint event. Geneva, World Health Organization, 2008.
WRIGHT, S. P. et al. Uptake of self-management strategies in a heart failure management
programme. Eur. J. Heart Fail., 5: 371-380, 2003.
YARNALL, K. S. et al. Primary care: is there enough time for prevention? Am. J. Public Health, 93:
635-641, 2003.
YOUNG, D.W. & McCARTHY, S.M. Managing integrated delivery systems: a framework for action.
Chicago, Health Administration Press, 1999.
ZELMAN, W. A & BERENSON, R. A The managed care blues and how to cure them. Washington,
Georgetown University Press, 1998.
ZHOU, Y. et al. Patient access to an eletronic health record with secure messaging: impact on
primary care utilization. American Journal of Managed Care, 13: 418-424, 2007.
ZIGURAS, S. J. & STUART, G. W. A meta-analysis of the effectiveness of mental health case
management over 20 years. Psychiatr. Serv., 51: 1410-1421, 2000.
ZITTER,M. A new paradigm in health care delivery: disease management. In: TODD, W.E. & NASH,D.
(Editors) Disease management: a systems approach to improving patient outcomes. Chicago,
American Hospital Publishing Co., 1996.
ZWAR, N. A. et al. Do multidisciplinary care plans result in better care for patients with type 2
diabetes? Australian Family Physician, 36: 85-89, 2007.
ZWARENSTEIN, M. & BRYANT, W. Interventions to promote collaboration between nurses and
doctors (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, John Wiley & Sons, 2004.
ISBN: 978-85-7967-075-6
9 788579 670756
Os sistemas de sade predominantes em todo mundo
esto falhando, pois no esto conseguindo acompa-
nhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de
ascenso das condies crnicas. Quando os problemas
de sade so crnicos, o modelo de ateno s condies
agudas no funciona. Esta advertncia da Organizao
Mundial da Sade est na base da crise contempornea
dos sistemas de ateno sade, no Brasil e no mundo.
Para super-la so necessrias mudanas profundas que
convocam a implantao de sistemas integrados, coor-
denados pela APS: as redes de ateno sade. Esta
a tese central deste livro que se sustenta em robustas
evidncias cientcas.

Redes de Atencao PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Redes de Atencao PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

AS REDES DE

Você também pode gostar