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Cetoacidose
Cetoacidose
CETOACIDOSE DIABTICA*
(CID-10 = E 10.1)
Dr.Crsio Alves
Professor de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFBA
Instrutor do PALS (Pediatric Advanced Life Support Course)
Coordenador do Servio de Endocrinologia Peditrica do Hospital Roberto Santos, Salvador-BA
Chefe do Ambulatrio de Endocrinologia Peditrica do Hospital das Clnicas, Salvador-BA
*Texto atualizado em 28/04/2004.
DEFINIO
A cetoacidose diabtica definida como uma disfuno metablica grave causada pela
deficincia relativa ou absoluta de insulina, associada ou no a uma maior atividade dos
hormnios contra-reguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, hormnio do
crescimento).
A cetoacidose caracteriza-se clinicamente por desidratao, respirao acidtica e alterao
do sensrio; e laboratorialmente por:
- Hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dl);
- Acidose metablica (pH < 7,3 ou bicarbonato srico < 15 mEq/l);
- Cetonemia (cetonas totais > 3 mmol/l) e cetonria.
Alguns pacientes podem estar em cetoacidose e ter uma glicemia normal caso tenham
usado insulina pouco tempo antes de virem para a Unidade de Emergncia. Outros podem
ter glicemia > 250 mg/dl e no estarem em cetoacidose caso no preencham os demais
requisitos para o seu diagnstico.
FATORES PRECIPITANTES
Os fatores que habitualmente precipitam um episdio de cetoacidose diabtica so:
- Sub-insulinizao por omisso, reduo da dose ou m administrao da insulina (mais
comum em adolescentes);
- Processos infecciosos (mais comum em pr-pberes);
- Transgresso alimentar;
- Problemas psicolgicos, econmicos e sociais;
- Vmitos repetidos;
- Estresse cirrgico;
- Gravidez;
- Sndrome de Mnchausen.
QUADRO CLNICO
A principio o paciente apresenta um quadro clnico semelhante ao inicio do diabetes com
polira, polidipsia, polifagia, perda ponderal, astenia e desidratao leve. Com a maior
elevao e maior durao da hiperglicemia, a polifagia substituda por anorexia, surgem
nuseas e vmitos, a desidratao se acentua, a respirao torna-se rpida e profunda
(respirao de Kussmaul), aparece o hlito cetnico, o paciente torna-se irritado e pode
ocorrer dor abdominal simulando o abdome agudo. O estgio mais grave caracterizado
por depresso do nvel de conscincia (confuso, torpor, coma), sinais de desidratao
grave ou choque hipovolmico, arritmia cardaca e reduo dos movimentos respiratrios
quando o pH < 6,9.
Em recm-nascidos e lactentes jovens o quadro clnico no to claro, podendo ser
confundido com broncoespasmo, pneumonia, infeco urinria, dor abdominal e distrbios
neurolgicos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A cetoacidose diabtica deve ser diferenciada de outras condies que a simulam em alguns
dos seus aspectos clnicos ou laboratoriais (Tabela 1).
Tabela 1. Diagnsticos diferenciais da Cetoacidose Diabtica.
- Intoxicao por salicilatos;
- Intoxicao por organofosforados;
- Infeco grave;
- Gastroenterite aguda;
- Desidratao hipernatrmica;
- Tubulopatia renal;
- Pneumonia;
- Broncoespasmo;
- Coma;
- Abdome agudo.
Os diagnsticos diferenciais mais comuns de acordo com suas manifestaes clnicas e/ou
laboratoriais so:
Distrbios que causam: Hiperglicemia, Glicosria e Acidose.
Intoxicao por salicilatos
- O relato da ingesto de doses excessivas de salicilatos a qual pode ser confirmada pela
dosagem do seu nvel srico contribui para o diagnstico diferencial
Intoxicao por organofosforado
- Ajudam no diagnstico diferencial a histria de ingesto do pesticida e a presena de
outras alteraes tpicas deste envenenamento como miose, broncorria, sialorria, etc.
Infeco grave
- Alm do foco infeccioso definido ou presumvel, o paciente apresenta febre, sinais de
toxemia, leucocitose com desvio para esquerda, etc.
Distrbios que causam: Desidratao
Gastrenterite
- Neste caso, o paciente apresenta a associao de desidratao + oligria ao invs de
desidratao + poliria como acontece na cetoacidose.
Desidratao hipernatrmica
- Na cetoacidose diabtica, o comum a ocorrncia de pseudohiponatremia e no
hipernatremia + hiperglicemia como na desidratao hipernatrmica.
Choque hipovolmico
- A histria clnica de perdas acentuadas de sangue ou de gua + eletrlitos (vmito,
diarria) leva a etiologia do choque.
Distrbios que causam: Glicosria e Cetonria
Tubulopatias renais
- Exclui o diagnstico de cetoacidose a ausncia de hiperglicemia, cetonemia e
desidratao.
Uso de solues de glicose hipertnica por via parenteral.
Distrbios que causam: Taquipnia
Pneumonia
- A ocorrncia de febre, dor torcica, crepitos na ausculta pulmonar e alteraes
radiolgicas confirma o diagnstico da infeco pulmonar.
Broncoespasmo
- A ausncia de hiperglicemia, acidose metablica e cetonemia, bem como a ausncia dos
sintomas tpicos da cetoacidose (desidratao, hlito cetnico) contribui para afastar a
possibilidade de cetoacidose.
Distrbios que causam: Coma
- Qualquer condio que leve ao paciente chegar em coma na Unidade de Emergncia
(intoxicaes, hipoglicemia, coma hiperosmolar no cettico) deve entrar no diagnstico
diferencial com cetoacidose.
Exame Fsico
O exame fsico deve enfatizar os seguintes aspectos:
- Sinais vitais;
- Peso;
- Avaliar grau de desidratao, o que muitas vezes difcil pelo fato da desidratao ser
predominantemente intracelular. Checar: umidade das mucosas, turgor, cor e temperatura
da pele, freqncia e amplitude dos pulsos perifricos e centrais, enchimento capilar, nvel
de conscincia e presso arterial. Nos pacientes com desidratao grave ou choque, iniciar
imediatamente reposio volmica com SF 0,9% ou Ringer Lactato (ver Abordagem
Teraputica);
- Investigar presena de respirao de Kussmaul. Excluir pneumonia, broncoespasmo,
outras causas de acidose e hiperventilao histrica;
- Verificar a existncia de hlito cetnico;
- Examinar a possibilidade de processos infecciosos como fatores precipitantes da
cetoacidose. No esquecer de examinar a genitlia para excluir vulvovaginites ou
balanopostites;
- Checar a habilidade de ingesto por via oral, necessidade de SNG, sonda vesical e
oxigenioterapia;
- Pensar sempre em possveis diagnsticos diferenciais. Por exemplo:
- intoxicao por organofosforado: alm da hiperglicemia e acidose o paciente
apresenta miose, broncorria, sialorria, diarria, etc.
- abdome agudo: sinais de irritao peritoneal que persistem aps correo da
desidratao e da acidose.
Exames Complementares
Os exames complementares podem ser divididos em exames imediatos, exames iniciais e
aqueles solicitados de acordo com a suspeita diagnstica. A Tabela 2 mostra a investigao
bsica a ser solicitada na avaliao da cetoacidose.
Tabela 2. Exames complementares na cetoacidose diabtica.
Glicemia capilar e plasmtica
Gasometria arterial ou venosa
Hemograma
Uria e creatinina
cido ltico
Reserva alcalina
Eletrlitos (Na+, K+, CL-, Ca++, P-)
Medida da glicosria e cetonria com fitas reagentes especficas; Sumrio de urina
Osmolaridade srica medida ou calculada
Clculo do Hiato Aninico
VN = 280-290 mOsmo/Kg
VN = 12 2 mEq/l
- Sumrio de urina: avalia glicosria e cetonria, alm de poder sugerir infeco urinria.
EXAMES SOLICITADOS A DEPENDER DA SUSPEITA DIAGNSTICA
- Hemocultura, urocultura: processos infecciosos;
- Raios-X de trax: pneumonia;
- RX e/ou USG de abdome: diagnstico diferencial de abdome agudo;
- ECG: avaliar e monitorar arritmias secundrias a distrbios eletrolticos, principalmente
do potssio;
- TAC de crnio: paciente em coma ou com suspeita diagnstica de edema cerebral;
- Salicilemia: intoxicao por salicilatos;
- Atividade da colinesterase: intoxicao por organofosforados;
- Nvel srico da teofilina: intoxicao pela aminofilina.
ABORDAGEM TERAPUTICA
A prioridade da terapia o reconhecimento e tratamento precoce das alteraes clnicas
ameaadoras vida como por exemplo: choque hipovolmico, distrbios eletrolticos e
cido-bsicos. Posteriormente, que ser iniciada a reposio de insulina e orientao
alimentar.
Soluo
- SF 0,45%
Repor em 24 horas o seguinte
volume: Necessidades de
manuteno diria + Dficit**.
- Soluo Padro *
Repor em 24 horas o seguinte
volume = Necessidades de
manuteno diria + Dficit**
* Soluo Padro = SG 5% (500 ml) + NaCl 20% (12 ml) + KCl 19,1% (6 ml)
** Subtrair do clculo do dficit, o volume infundido na 1a fase da hidratao.
Lactente (5%)
Criana maior (3%)
Normal
Secas
Pouco fundos
Presentes
Normal
Normal
normal
Desidratao
moderada
Lactente (10%)
Criana maior (6%)
Diminudo
Muito secas
Fundos
Pouca quantidade
Pouco deprimida
Fraco e rpido
Irritabilidade
Desidratao grave
Lactente (15%)
Criana maior (9%)
Muito diminudo
Muito secas
Muito fundos
Ausentes
Muito deprimida
Dbil ou ausente
Letargia
* O clculo do dficit baseado no grau de desidratao (perda de peso) feito pela seguinte frmula:
+ gua para injeo (10 ml)] apresenta em cada 1 ml = 1,1 mmol ou 2 mEq de fosfato e 2
mEq de potssio. A dose recomendada de fosfato de 0,5-3 mmol/100 Kcal/dia. Lembrar
de descontar do clculo de reposio do potssio a quantidade de potssio administrada
junto com o fsforo.
Correo da acidose metablica
- A acidose metablica na cetoacidose diabtica do tipo anion gap elevado e de origem
multifatorial sendo causada por: cetonemia, acmulo de cido ltico (m perfuso
perifrica), excesso de cidos orgnicos (protelise) e hipercloremia (iatrogenicamente)
- As repercusses clnicas s acontecem quando o pH srico < 7,0 levando a hipercapnia,
depresso miocrdica e arritmias cardacas.
- O uso indiscriminado do bicarbonato deve ser evitado por causa dos efeitos colaterais
indesejveis como: hipernatremia, hiperosmolaridade, hipopotassemia, alcalose metablica,
acidose cerebral paroxstica, anulao do efeito Bohr com reduo da oxigenao tecidual e
aumento da resistncia a ao da insulina.
- A acidose metablica da cetoacidose corrigida pela hidratao (reduo do cido ltico),
reposio de insulina (reduo dos corpos cetnicos) e metabolismo das cetonas para
bicarbonato.
- A reposio de bicarbonato na cetoacidose diabtica est indicada quando o pH < 7,0 ou
bicarbonato < 5 mEq/l aps a 1a fase da hidratao venosa.
- O dficit de bicarbonato pode ser calculado pela frmula:
Bicarbonato (mEq/l) = [(15 Bicarbonato srico) x 0,3 x Peso (Kg)]
- A administrao ser via endovenosa em 2-4 horas, repondo inicialmente de1/2 a 1/3 do
dficit calculado. Se for usada a preparao de bicarbonato de sdio 8,4%, dilu-la com
gua destilada (1:1 = soluo a 4,2%, 1:3 = soluo a 2,1%) para reduzir a sua elevada
osmolaridade.
- Solicitar gasometrias a cada 2 horas at o pH > 7,3.
INDICAES DE INTERNAMENTO EM UTI
As principais indicaes de internamento em UTI no tratamento da cetoacidose so:
- Crianas menores de 7 anos;
- Distrbio eletroltico grave;
- Acidose metablica severa (pH <7,0-7,1);
- Insuficincia respiratria ou circulatria;
- Arritmias cardacas;
- Alterao importante do nvel de conscincia;
- Ausncia de condies estruturais na Enfermaria (casos leves);
- Inexistncia de Unidade de Cuidados Semi-Intensivos (casos moderados).
MONITORAO DA CETOACIDOSE
A monitorao ser clnica e laboratorial numa freqncia de avaliaes ditada pela
gravidade do paciente. Todos os dados devero ser registrados numa folha de fluxo que
permita analisar rapidamente a evoluo clnica.
Monitorao clnica
- Sinais vitais, nvel de conscincia, estado de hidratao, padro respiratrio, controle do
balano hdrico (lquidos totais administrados, diurese) e doses de insulina: 1/1 hora a 4/4
horas.
Monitorao laboratorial
- Glicemia capilar: 1/1 hora a 2/2 horas;
- Gasometria: 2/2 horas at pH > 7,3;
- Eletrlitos, glicemia, uria, creatinina, sumrio urina: 4/4 a 6/6 horas;
- A cetonria no deve ser usada como parmetro de melhora da cetoacidose porque os seus
mtodos de deteco medem o acetoacetato e no o beta-hidroxibutirato. Como na
cetoacidose grave a concentrao do beta-hidroxibutirato pode ser at 15 vezes maior do
que a do acetoacetato, e medida que o paciente melhore o beta-hidroxibutirato
convertida para acetoacetato, a utilizao deste mtodo de controle levar a uma avaliao
incorreta da gravidade da cetoacidose;
- A glicosria tambm no deve ser usada como mtodo de controle da cetoacidose devido
s diferenas individuais no limiar de excreo renal da glicose.
COMPLICAES DO TRATAMENTO
As complicaes do tratamento so incomuns. Porm, necessrio estar atento para efeitos
colaterais adversos como:
- Hipoglicemia;
- Hipopotassemia;
- Hipocalcemia;
- Hipercloremia;
- Insuficincia renal aguda do tipo pr-renal, secundria a oligria;
- Arritmia cardaca, secundria a distrbios eletrolticos;
- Edema cerebral: a complicao mais temida da cetoacidose. Os fatores de risco para seu
desenvolvimento so: volume total de lquidos > 4 litros/24 horas, elevao da uria na
admisso, queda da glicemia >100mg/dl por hora, PaCO2 muito baixa na admisso, uso de
bicarbonato e sdio srico que no se eleva durante o tratamento. O edema cerebral surge
12-48 horas aps a instituio da terapia. A criana que aparentemente est bem,
subitamente apresenta deteriorao neurolgica com cefalia, tontura, bradicardia,
hipertenso arterial e hipertenso intracraniana que se no corrigida evolui para herniao
cerebral e bito. O tratamento deve ser iniciado imediatamente, antes mesmo de se obter