Almir Incio da Nbrega

- 2002 -

ndice:

Radiologia Digital

Imagem Digital

Imagens Digitais nos atuais Centro de Diagnstico por Imagem

11

Workstation

12

Tratamento da Imagem Digital

Formatao
Apresentao (Display)
Reformatao
Magnificao
Lupa
Deslocamento (Scroll)
Anotao
Apagar ( Delete/Erase )
Rodar ( Flip/Rotate )
Medidas ( Measure )
Filtros Digitais
Imagens de Referncia
Algoritmos de Reconstruo (TC)
Arquivo
Documentao

13
13
13
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
20
21
22

Reconstrues Tridimensionais

23

Reconstrues Vasculares
Angio TC
Protocolos TC
Angio RMN

29
30
32
35

Multi Planar Volume Reconstruction MPVR

39

Anlise Funcional

40

Equipamentos Digitais

42

- Raio- X Computadorizado

43

- Mamografia Digital

47

- Angiografia por Subtrao Digital

52

- Densitometria ssea

57

Redes de Computadores no Diagnstico por Imagem

RIS / HIS

PACS

Teleradiologia

61
66

Glossrio

70

Bibliografia

72

67
66

Radiologia Digital
A radiologia digital o ramo do diagnstico mdico que emprega
sistemas computacionais nos diversos mtodos para a aquisio, transferncia,
armazenamento, ou simplesmente tratamento das imagens digitais adquiridas.
A evoluo da computao, especialmente na rea mdica, permitiu um
enorme avano no diagnstico por imagem. A partir de modernos sistemas computacionais
desenvolvidos em plataforma apropriadas de tratamento grfico tornou-se possvel uma
gama de aplicaes que vo, desde uma simples medida linear, at um complexo modelo
de apresentao tridimensional.
Os mecanismos de comunicao, transferncia de
arquivos e armazenamento de informaes,
possibilitou ainda o estabelecimento do
trabalho em rede onde, equipamentos conectados entre si, passaram a trocar informaes
do paciente, de exames, de protocolos, ou simplesmente passaram a fazer armazenamento
de imagens e documentao radiogrfica em impressoras laser.
O ambiente de rede comum nos servios de diagnstico por imagem
conhecido pela sigla RIS ( Radiology Information System).
A rede RIS apresenta
melhor eficincia, quando conectada ao Sistema de Informaes do Hospital HIS
(Hospital Information System).
Com o auxilio de redes de transmisso de alta velocidade ou mesmo via
INTERNET, tornou-se possvel o envio de imagens para equipamentos localizados em
pontos distantes do servio de origem.
Este tratamento da imagem digital constitui a
base da Teleradiologia.
A comunicao entre os equipamentos de diagnstico por imagem e estaes
remotas, tornou-se possvel graas ao desenvolvimento de redes de computao de longa
distncia (WAN Wide rea Network) e de softwares modernos de transmisso de dados.
A partir do uso da teleradiologia, hospitais, clnicas ou mesmo residncias particulares
localizadas em pontos distantes passaram a receber arquivos de imagens permitindo a seus
usurios um tratamento interativo distncia, abrindo novas perspectivas para o tratamento
das imagens com fins diagnsticos.

O Computador.

O computador usa o sistema binrio de informaes como base numrica

para interpretao e execuo das suas funes.
O elemento bsico de informao o bit (binary integer), unidade que
admite o estado lgico um ou zero ( ON / OFF ).

A ordem de execuo de uma tarefa a um computador dada atravs do

O byte, por sua vez, a informao contida num conjunto de 8 bits.
Os computadores podem receber ordem a partir de 8 bits (1 Byte), 16 bits
(2 bytes) , 32 bits ( 4 bytes ) ou mesmo 64 bits ( 8 bytes ).
Byte .

A CPU ( Central Processing Unit )

A CPU o principal processador das informaes. A velocidade com que
uma CPU trabalha os dados fundamental, particularmente na radiologia digital que lida
com imagens mdicas, muitas vezes, de alta resoluo.
Nos computadores pessoais o processador PENTIUM o mais comum,
sendo tambm utilizado em alguns sistemas digitais de imagens.

Velocidade de alguns processadores em MIPS ( Milhes de Instrues por

Segundo )

SUN SPARC
ALPHA
PENTIUM 100 Mhz
PENTIUM-IV 1 Ghz
PENTIUM-IV 2 Ghz

100
1000
100
1000
2000

Memria:

Memria RAM : (Random Access Memory )

Os computadores utilizam-se dispositivos que armazenam

informaes como bits, por meio de capacitores, semicondutores e

transistores, denominados de memria RAM. A memria RAM contm

os programas que fazem o computador funcionar e s est disponvel
quando o equipamento est ligado. Os equipamentos de imagem possuem
computadores com memria RAM entre 16 e 256 M-bytes.

Sinal Analgico:
Os sinais analgicos so transmitidos de forma contnua e peridica. A
propagao do som um exemplo tpico de sinal analgico.

Propagao da energia

Sinal Digital:
Os sinais digitais so transmitidos de forma discreta, isto , em valores
absolutos, e podem facilmente ser manipulados por computador. Neste caso os valores
discretos so transformados em dgitos e convertidos no sistema binrio. Os sinais
digitais constituem o princpio da formao das imagens digitais.
Converso do sinal analgico para digital.
A converso dos sinais analgicos para digitais deve obedecer ao Teorema
de Nyquist. Diz o teorema que para a representao em valores discretos de um sinal
analgico peridico devemos obter no mnimo duas amostras do sinal por perodo.

Sinal Analgico

Sinal Digital

Um nmero de amostras inferior ao proposto por Nyquist seria incapaz de

reproduzir com fidelidade a informao analgica. Nmero de amostras superior ao
proposto produz excesso de informao (overrange) ocasionando aliasing.

Imagem Digital
As imagens geradas nos diferentes equipamentos de diagnstico por imagem,
podem ser
reconstrudas a partir da transformao de um nmero muito grande de
correntes eltricas em dgitos de computador formando uma imagem digital.
A imagem digital apresentada em uma tela de computador ou filme
radiogrfico na forma de uma matriz formada pelo arranjo de linhas e colunas. Na
interseco das linhas com as colunas forma-se a unidade bsica da imagem digital, o Pixel
(picture element).
Para que a imagem digital possa interpretada como a imagem de um objeto ou
de uma estrutura anatmica os dgitos de cada pixel da imagem so convertidos em tons de
cinza numa escala proporcional a seus valores.
A imagem digital final ser o resultado do arranjo de uma grande quantidade de
pixels apresentando tonalidades diferentes de cinza e formando no conjunto uma imagem
aprecivel.

Caractersticas:
Pixel
O arranjo de linhas e colunas forma a matriz da imagem digital. Quanto maior
a quantidade de linhas e colunas menor ser o pixel e conseqentemente a imagem final
apresentar melhor resoluo, no entanto, no necessariamente melhor qualidade, pois os
sinais provenientes de pixels de pequenas dimenses apresentam grande quantidade de
rudo eletrnico, prejudicando as imagens que passaro a se apresentar com aspecto
granulado.

Matrizes usuais de imagens digitais em diagnstico.

MN
MN/RMN
MN/RMN
MN/RMN
MN/RMN/CT
CT/RMN/ASD
CT/ASD/ RD
RD

Simtricas
64 x 64
96 x 96
28 x 128
192 x 192
256 x 256
512 x 512
1024 x 1024
2048 x 2048

Assimtricas
64 x 32
128 x 96
256 x 192

512 x 256

As imagens digitais podero ainda se apresentar com resoluo diferente da que foi
adquirida. Com ajuda do computador e pela tcnica de interpolao de dados, uma
imagem inicialmente adquirida com matriz 192 x 192 poder ser apresentada como de
matriz 256 x 256. Neste caso o preenchimento dos pixels ser calculado com base nas
informaes disponveis na memria do computador.
Em ressonncia magntica a tcnica de interpolao de dados reproduz imagens em
matriz com resoluo de at 1024 x 1024.

Voxel
Em tomografia computadorizada e ressonncia magntica nuclear as imagens
representam as estruturas anatmicas em cortes ou fatias. A espessura do corte est
relacionada com a profundidade da imagem. O cubo de imagem formado pelo pixel mais
a espessura do corte que representa (profundidade) denominado VOXEL (Elemento de
volume).
O voxel poder ser isotrpico, quando apresentar as mesmas dimenses entre a
sua largura, altura, e profundidade ou, anisotrpico, quando essas medidas forem
diferentes.

Voxel Isotrpico

Voxel Anisotrpico

O conjunto de imagens utilizado na preparao de modelos tridimensionais ou

de reformatao multiplanar, dever, tanto quanto possvel, se aproximar do modelo
isotrpico. Com os modelos isotrpicos obtemos imagens de reconstruo ou reformatao
com qualidade comparvel as imagens adquiridas originalmente.

Modelo Isotrpico

Modelo Anisotrpico

Os diversos mtodos de diagnstico que trabalham com imagem digital,

necessitam fazer uma converso da imagem analgica, para a linguagem compreendida
pelos computadores, o sistema binrio de informao. O dispositivo responsvel pela
transformao dos sinais da imagem em equivalente no sistema binrio o ADC (Analog to
Digital Converter). Este dispositivo tem por finalidade converter a voltagem
correspondente a um ponto em particular do objeto em dgitos de computador.
As informaes presentes na curva senoidal
da voltagem so
transformadas em amostras que obedecem ao princpio da freqncia de Nyquist
(Informaes no inferior a 2 x a freqncia de uma onda ).

Matriz
Filme 35 x 43 cmm
3500 x 4000
Vdeo 625 linhas
512 x 512
Vdeo 1249 linhas
1024 x 1024

10 pixels/mm
1 pixel / mm
2 pixel / mm

DAC Conversor Digital Analgico

Nos sistemas digitais, os dados brutos armazenados pelo computador,
sero processados pelo dispositivo conhecido por DAC (Digital Analog Converter), que se
encarregar de atribuir aos diferentes dgitos o correspondente de uma escala de cinzas.

Aps o devido processamento esta imagem estar disponvel para ser

apresentada na forma de uma matriz de escala de cinzas, em um terminal de vdeo,
impressora, ou mesmo, filme radiogrfico.

Qualidade da imagem digital.

O rudo o principal fator que afeta a qualidade de uma imagem digital.
O rudo pode ser definido como um artefato eletrnico e se caracteriza pela
presena de granulaona imagem. Depende de vrios fatores:

Detectores:
Os detectores so responsveis pelo rudo quntico, resultado da
interao do fluxo de ftons do feixe com o material sensitivo dos detectores.

Eficincia na digitalizao:
Eficincia na converso dos sinais analgicos na codificao binria.
Depende diretamente da eletrnica utilizada no equipamento.

Magnificao:
Diminuindo-se o campo de viso, diminui a densidade de ftons,
que, aumenta o rudo.

Resoluo da imagem

A resoluo da imagem digital est relacionada com a matriz. Quanto

maior o arranjo da matriz melhor ser a resoluo da imagem. O tamanho
do pixel varia em funo do campo de viso (FOV) utilizado.
O tamanho do pixel dado pela frmula:

Pixel =

FOV
Matriz

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A resoluo da imagem pode ainda ser definida em linhas por mm

(Lp mm-1) especialmente nas imagens apresentadas em
telas de
computador.

A mamografia digital 18 x 24 cm necessita de uma matriz 2048 x 2048

para fornecer uma resoluo de aproximadamente 0.1 mm.

Processamento das imagens digitais

A grande vantagem da imagem digital est na possibilidade do seu

processamento, alterando-se, com tcnicas simples de computao, o
realce dos contornos, a suavizao das imagens, magnificao, inverso de
cores, etc...
Distinguimos 2 tipos bsicos de filtros digitais que influenciam a
qualidade das imagens digitais; o filtro Low Pass e o filtro High Pass.
Low pass (Smoothing filter ): Suavisa a imagem reduzindo o rudo
aparente.
High pass ( Enhancing filter ) : Aumenta o detalhe da imagem atravs
do realce dos contornos. Tambm aumenta o rudo aparente.
O processo de filtragem digital associa uma escala maior ou menor de
tons cinzas que representaro os dgitos nos dados brutos da imagem.

Imagens Digitais nos atuais Centros de Diagnstico por Imagem.

A tecnologia digital implementada nos ltimos anos, permitiu que as

imagens produzidas nos atuais centros de diagnstico pudessem ser trocadas ou,
simplesmente enviadas para diferentes equipamentos, estaes de trabalho, ou mesmo,
diferentes setores em uma unidade hospitalar, como por exemplo, entre o setor de
diagnsticos e a unidade de terapia intensiva.
Este trabalho, no entanto, nunca foi de
fcil implantao, dado ao tamanho dos arquivos gerados pelas imagens digitais, onde,
muitas vezes, nos deparamos com exames que apresentam um nmero muito grande de
imagens. Outro fator de limitao est relacionado com a velocidade de transmisso de
dados. Se os dados forem transmitidos a velocidades baixas este procedimento poder no
ser vivel.

11

Sistema DICOM 3.0

Com objetivos de unificar os arquivos de imagens e facilitar a manipulao e

transferncia desses arquivos entre os diversos equipamentos e setores de um hospital, o
American College of Radiology ACR, em conjunto com o National Electronics
Manufacters Association NEMA - criou no ano de 1993 um protocolo de imagens
mdicas denominado DICOM.
O sitema DICOM Digital Image and Communications in Medicine, um
protocolo que permite a manipulao e transferncia de imagens usadas em medicina, entre
diferentes equipamentos.
Uma imagem arquivada em modo Dicom pode ser manipulada, modificada,
ou mesmo transferida, para qualquer estao de trabalho compatvel com este protocolo.
As plataformas usuais de manipulao de imagens digitais so: Silicon
Graphics, Digital Graphics, Sun Systems, Windows e Linux.

Workstation

A worskstation (estao de trabalho) o posto onde se processam as imagens

digitais com diversas finalidades, destacando-se:

Reformataes multiplanares
Reconstrues 3D (Tridimensionais)
Reconstrues vasculares
Medidas lineares, de ngulos, e de volumes.
Anlise de densidades.
Adio ou subtrao de imagens
Anlises funcionais.
Outras.

Caractersticas de uma Workstation

Monitor: 17 21 polegadas. Colorido.

Necessita de ajuste de brilho/contraste com o sistema de
impresso de filmes, normalmente uma cmara laser.

Keyboard: Teclado alfa-numrico acrescido com funes que agilizam

12

determinadas tarefas de rotina.

Mouse: Usualmente apresenta triplo comando. Normalmente o boto da

esquerda executa os comandos principais e se assemelha a tecla
enter do computador. O boto da direita executas tarefas de
rotina pr-definidas. O boto central controla o brilho e o contraste
auxiliando na documentao das imagens.

Trackball: O trackball um dispositivo em forma de esfera que substitui

em alguns casos o mouse e est relacionado com o tratamento
grfico das imagens.

Workstation General Eltric

13

Tratamento da Imagem Digital

Principais tarefas em uma Workstation
1 . FORMATAO (Format)
- Tela ( Screen )
- Film ( Filme )

Filme 5 x 3

Monitor 2 x 2

A formatao est relacionada com a disposio de imagens apresentadas no

filme ou na tela do monitor.
Podemos formatar a tela ou filme para apresentar uma
nica imagem ou mltiplas imagens. Normalmente a tela do monitor formatada para
apresentao de uma nica imagem, enquanto o filme pode apresentar uma formatao
para at 60 imagens.

2. APRESENTAO (Display ).
As imagens depois de adquiridas podero aparecer na tela do monitor sem
nenhuma alterao, ou ainda, magnificadas, invertidas, em cores, etc...

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3. REFORMATAO (Reformat ).
A reformatao uma tcnica que permite a reconstruo de imagens em
diferentes planos a partir de um bloco de imagens previamente adquiridas
com esta finalidade.
A tcnica de reconstruo de imagens em planos
diferentes do originalmente adquirido conhecida por reformatao
multiplanar.
A reformatao permite a reconstruo de imagens nos planos:
o
o
o
o
o
o

Axial
Coronal
Sagital
Oblqua
Curva
Radial.

RFMT CURVA

RFMT CORONAL

RFMT

RADIAL

Na obteno das imagens fontes que sero utilizadas na reformatao

multiplanar as seguintes precaues devero ser tomadas:
1 - Quanto menor a espessura do corte melhor ser o modelo de
reformatao.

15

2 - O centro de reconstruo no deve ser mudado entre a primeira e a

ltima imagem do bloco.
3 - O FOV e a espessura do corte devem permanecer constantes no
bloco de imagens fontes.

4. MAGNIFICAO (Zoom Magnify)

Fator de Magnificao ( MF ).
A magnificao a tcnica que modifica as dimenses da imagem.
Quando o fator de magnificao for igual a 1 a imagem ser apresentada na
sua dimenso normal de aquisio.
Fatores maior que 1 mostram uma
imagem ampliada em relao a original. Fatores menor que 1 mostram uma
imagem menor que a original.
O fator de magnificao de 1.2 apresentar uma imagem com
ampliao de 20% em relao a original. O fator 2.0 apresenta uma imagem
com o dobro do tamanho da original.

Magnificao

4.1 LUPA (Magnifying Glass)

A lupa um pequeno quadrado ou crculo que se apresenta sobre
a tela do monitor, podendo ser deslocada para colocar em evidncia reas de
interesse na imagem.

16

5 . DESLOCAR IMAGEM (Scrolling)

Coma ajuda do mouse ou trackball possvel deslocar a imagem na tela

do computador. Esta funo especialmente til quando desejamos enquadrar uma
imagem ou rea de interesse antes de fotograf-la.

6. FECHAR REA NA IMAGEM ( Shot / Matte )

A funo matte ou shot, permite que se escolha uma rea da
imagem colocando-a em evidncia e apagando-se o que no for de interesse. Esta
funo til para retirar da imagem eventuais artefatos e imagens indesejadas.

7 . ANOTAO ( Write / Annotate )

Recurso que permite a insero na imagem de textos, setas e pequenos
grficos.

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8 REMOVER/APAGAR ( Erase / Delete / Remove )

Apaga uma imagem, parte de uma imagem, uma srie, ou mesmo um exame.

9 CINE / DINMICA ( Cine / Paging / Looping )

Recurso que permite a apresentao dinmica das imagens de uma srie ou de
todo um exame. A apresentao dinmica muito importante no estudo do corao em
RMN.

10 GIRAR A IMAGEM ( Rotate / Flip / Mirror )

A apresentao das imagens pode sofrer variao para corrigir um
posicionamento ou colocar em nfase uma determinada estrutura anatmica.
Assim as imagens podero se apresentar de forma normal ( UP ) .
De cabea para baixo ( Down ).
Invertidas quanto ao lado ( Left / Right ).
Podero ainda serem apresentadas segundo um ngulo de interesse
( 15o. / 30o. / 45o. )

Rotate

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11 . MEDIDAS ( Measure Distance Angle Volume ROI )

11.1 Distncia: A funo distance mede a distncia entre dois pontos.
11.2 Volume: Medidas de volume so obtidas por meios de crculos, figuras
geomtricas definidas e figuras obtidas por traado livre.
11.3 Angle: Medidas de ngulos necessitam de pelo menos trs pontos definidos ou
duas retas que se intersectam.
11.4 ROI (Region of Interest )
O ROI (region of interest) uma funo muito utilizada em tomografia
computadorizada. O ROI corresponde a uma figura geomtrica colocada sobre a
imagem, normalmente um crculo, e mede a densidade relativa do tecido segundo a
escala de Hounsfield, a rea correspondente em milmetros quadrados, e o seu desvio
padro.

Angle

ROI

Medida linear

12 - FILTROS DE IMAGEM ( Enhance / Smooth / Sharp ).

As imagens digitais podem receber tratamento que alteram o seu aspecto
visual. Os tratamentos so obtidos por filtros tipo High Pass e Low Pass.

Os filtros High Pass do realce as imagens e podem ser do tipo:

Enhance / Sharp / Edge.

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Os filtros Low Pass suavizam a imagem e podem ser do tipo:

Smooth / Soft.

13 INVERSO DE TELA (Inversion)

Funo que permite a inverso da escala de cinzas na tela.
Esta funo til na documentao de estudos vasculares.

Imagem invertida

Imagem normal.

14 IMAGENS DE REFERNCIA ( Reference Image / Cross Reference ).

Reference Image: Pequena imagem colocada no canto da tela e que mostra a
orientao anatmica da imagem principal.
Cross Reference: Mostra o planejamento de toda uma srie, ou parte dela, ou
mesmo de uma nica imagem.
Atravs da demonstrao grfica dos planos de
cortes realizados.

Reference Image

Cross Reference

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15. ALGORTMOS DE RECONSTRUO (TC)

Em tomografia computadorizada as imagens podem ser reconstrudas
utilizando-se de algoritmos de reconstruo que colocam em evidncia alguns
tecidos em particular.
A classificao est relacionada com a natureza do tecido estudado:
SOFT
STANDARD
DETAIL
BONE
EDGE
LUNG

Tecidos moles em crianas.

Tecidos moles no adulto. Msculos e Vsceras.
Tecidos de densidade intermediria entre msculos e ossos.
nfase aos tecidos sseos.
nfase aos tecidos sseos densos. Cortical ssea.
Parnquima pulmonar.

Standard

16

Lung

Bone

ORDENAR ( Sort By )

Os estudos, sries, e imagens, podem ser ordenados segundo parmetros prprios.

A indexao pode ser feita por data, nome, localizao, etc...
A funo que SORT BY permite a ordenao.

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Funes SORT BY:

Sort by number
Sort by location
Sort by echo
Sort by phase
Sort by type
Sort by date
Sort by time

Nmero da Imagem
Ordena por localizao.
Ordena por ecos na RMN.
Por fase do batimento cardaco.
Pelo tipo da imagem.
Ordena por data.
Ordena pela hora da aquisio

17. ARQUIVO ( Archive )

Save
Restore / Retrieve.
As imagens podem ser arquivadas em diversos meios: Discos flexveis.
Disquetes. Discos pticos. Fitas Magnticas. Fitas DAT. CD.
Os comandos utilizados para salvar as imagens na diferentes mdias so:
o Save.
o Archive.
Imagens armazenadas podem ser recuperadas do equipamento ou da
workstation para o hard disk atravs dos comandos:
o Retrieve
o Restore.
18. Rede de Comunicao (Network)
Os modernos centros de diagnstico dispem de recursos de comunicao
entre diferentes equipamentos ou ainda com outros departamentos do hospital ou
clnica.
Os principais comandos utilizados nas redes de comunicao so:
Transfer/ Push / Send
Pull / Receive / Get
Accept
Pause
Resume
Stop
End / Done

Permite enviar um exame ou parte dele.

Permite que se receba um exame ou parte dele.
Aceita.
Paralisa uma ao.
Retoma uma operao.
Suspende uma operao.
Conclui uma operao

22

19 - DOCUMENTAO ( Filming Film Composer )

A documentao usual dos exames realizados em tomografia, na ressonncia
magntica e na medicina nuclear, feita em sistemas Laser. Aps a impresso dos
filmes, os mesmos so encaminhados para processadoras convencionais de sistema
mido (wet-system), ou para processadoras de filmes a seco (dry-system ).
No processo de documentao o primeiro passo a definir a formatao do
filme de acordo com o protocolo do servio e, levando-se sempre em considerao, a
quantidade de imagens a documentar. O comando para impresso das pelculas o
PRINT.
Nos centros de diagnstico modernos a impressora laser normalmente est
acoplada a uma processadora de filmes de forma a tornar prtico o processo de
concluso da documentao de um exame.

Processadora e Cmara LASER acopladas.

23

Reconstrues Tridimensionais

As reconstrues tridimensionais so muito teis na demonstrao das

fraturas complexas obtidas pela tomografia computadorizada e nas apresentaes dos
estudos vasculares em tomografia e ressonncia magntica.
Com o desenvolvimento dos softwares de reconstrues tridimensionais,
particularmente a tcnica de renderizao volume rendering, os modelos passaram a
reproduzir com maior fidelidade a anatomia da regio de interesse. Assim, tornou-se
possvel, atravs desta tcnica a demonstrao dos ossos de uma articulao junto
com os seus ligamentos, ou mesmo, com a musculatura da regio.
Os modelos trabalhados convenientemente podem apresentar os diversos
tecidos por diferentes cores, facilitando a interpretao anatmica.
Matrizes de alta definio e cortes de pequena espessura formando modelos
isotrpicos so fundamentais para uma reconstruo com qualidade.

R.M. Crnio

CT- Multi-slice Corao.

24

Construindo um modelo tridimensional.

Passos:
1.

Escolher o conjunto de imagens.

Selecionar o exame e, neste, escolher a srie de interesse.
Na srie selecionamos o conjunto de imagens para a construo do modelo.
Os cortes devem possuir os mesmos parmetros de reconstruo ( FOV /
Espessura / Centro de reconstruo ).

2.

Definir os limites da intensidade do sinal. ( Threshold ).

O threshold ou limiar um parmetro relacionado com a intensidade
(brilho) do pixel que aparece na tela do monitor. Os pixels que apresentam a
tonalidade cinza escuro esto relacionados com materiais de baixa densidade (Ex.:
ar), os pixels que apresentam a tonalidade cinza claro esto relacionados com
materiais que apresentam alta densidade ( Ex.: osso ).
Os limites mnimo e mximo de intensidade de sinal escolhidos para a
reconstruo dos modelos tridimensionais influenciam diretamente nas estruturas
que tomaro parte no modelo final.
Threshold Mnimo.
Threshold Mximo.

3.

Comandos para execuo da tarefa.

3D BUILD MODEL RECONSTRUCT.

4.

Trabalhando o modelo.
Os modelos tridimensionais numa etapa inicial podem se
apresentar com muitas imperfeies. Vrios recursos esto disponveis
para melhorar o modelo, otimizando o resultado final. Obviamente estes
recursos mudam entre diferentes fabricantes.
Os recursos comumente encontrados so:
4.1 - Filtro ( FILTER )
Recurso utilizado para extrair do modelo rudos de imagem, pequenos
fragmentos, artefatos isolados.

4.2 Corte ( CUT )

A ferramenta corte (cut) muito utilizada para eliminar partes indesejadas
na imagem, ou ainda, para apresentar o modelo com viso dirigida ao seu
interior.

25

Os cortes podem ser aleatrios ou estar relacionados planos ou

quadrantes pr-determinados.
4.3 Pintura ( PAINT )
O modelo poder ser pintado por uma cor de interesse ou ainda por
cores diferentes em regies especficas, a critrio do operador .

. Unindo partes de um modelo. ( MIXING )

s vezes a funo corte utilizada para dividir um modelo em
duas ou mais partes. Cada parte poder ser tratada de forma isolada. A
funo MIXING permite a unio das partes tratadas isoladamente
formando o modelo final.

Modelos pr-definidos.
A maneira mais rpida e fcil de lidar com as reconstrues tridimensionais,
utilizar-se de modelos pr definidos, normalmente disponibilizados pelos fabricantes.
Estes modelos apresentam definidos os valores mnimo e mximo da intensidade
dos pixels que sero usados na reconstruo. Tambm j apresentam definidas as cores que
sero utilizadas para cada tecido em particular.
Os modelos mais comumente encontrados so:
CT-BONE : Estruturas sseas na tomografia computadorizada.

Indicao: Fraturas complexas.

Threshold mnimo: 100
Threshold mximo: ( mximo ).

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CT SOFT : Para reconstrues de partes moles em tomografia.

Indicao: Face, Malformaes.

Threshold mnimo: -300
Threshold mximo: ( mximo ).

CT LUNG : Reconstrues da distribuio vaso-brnquica e do

parnquima pulmonar.

Indicaes: Tumores, TEP.

Threshold mnimo: -1000
Threshold mximo: 100.

CT ANGIO : Reconstruo de modelos angiogrficos em TC

27

MR ANGIO: Reconstruo de modelos angiogrficos em RMN.

VOLUME RENDERING:
Modelos de reconstruo tridimensional que colocam em evidncia diferentes
tecidos e apresentam melhor percepo de profundidade. Os modelos de volume
rendering podem ser apresentados de forma colorida oferecendo assim melhor
perspectiva tridimensional.

Vol. Rendering Crebro RMN

Vol. Rendering Punho - CT

28

Reconstrues vasculares.

As reconstrues
vasculares normalmente so obtidas na
tomografia computadorizada aps injeo de meio de contraste. O tempo
exato de obteno dos cortes ser fundamental para a qualidade final do
modelo vascular. Os cortes primrios devero ser adquiridos no momento
de maior concentrao de contraste no interior dos vasos, tornando a luz
destes, intensa ao monitor.
Em RMN nem sempre ser necessrio o uso de meio de contraste.
Neste mtodo, diferentes tcnicas podem tornar o sangue no interior dos
vasos hiperintensos quando visualizados ao monitor.
As reconstrues vasculares esto relacionadas principalmente
com os pixels que apresentam grande intensidade de sinal.
A tcnica
utilizada para este fim conhecida por MIP ( Maximum Intensity Pixel ) e
est relacionada com a reconstruo de modelos que colocam em evidncia
apenas os pixels com sinal intenso.
Os valores de threshold mnimo dependem muito da qualidade
dos cortes primrios e podem variar bastante, exigindo do operador
habilidade no manuseio dos cortes primrios para a obteno de um modelo
de qualidade.
A reconstruo do modelo vascular segue os mesmos princpios da
reconstruo tridimensional. Neste caso, em particular, as funes de
corte e filtro dos modelos sero muito importantes, uma vez que, s os
vasos interessaro.
Os valores de threshold podem ser constantemente modificados
durante o processo de reconstruo, para evitar que tecidos que apresentem
intensidades de sinal prximas ao do vaso de interesse contaminem o
modelo, embora nem sempre isto ser possvel.
Em tomografia computadorizada os pixels que representam as
estruturas sseas se apresentam intensos imagem tornando-se difceis de
separ-los das imagens dos vasos contrastados.

29

ANGIO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Aorta TC
Antes do Tratamento

Angio Traco-Abdominal CT

Aorta - TC
Aps Tratamento

Corao 3D CT
Angio Cerebral - CT

30

ANGIO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

( Multi - Slice )

Corao CT - Multi-Slice

Pericrdio/Brnquios - Multi-Slice

31

Angiotomografia Computadorizada Helicoidal

PROTOCOLOS

DELAY = Tempo de espera entre o incio da injeo e a aquisio dos cortes

Clculo do Delay

Delay = Tempo Infuso + Tempo do Contraste - Tempo de Aquisio

Tempo do Contraste (fisiolgico)

* * Puno: Brao direito
Aorta Ascendente:

16 s

+/-

Aorta Descendente: 18 s

+/ -

+/ -

Crnio :

20 s

32

ANGIO TC - Cerebral

FOV

No.Cortes

Espessura

Tempo Aquis.

Volume

20 cm

40

1mm

30 s

105ml

Vel.Infuso
3 ml/s

Delay
25s

T(infuso) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay

35

20

30

25

ANGIO TC - Aorta Toraco-Abdominal

FOV
35 cm

No.Cortes
60

Espessura

Tempo Aquis.

7 mm

30 s

Volume
140 ml

Vel.Infuso
4 ml/s

Delay
21s

T(infuso) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay

35

16

30

21 seg

33

ANGIO TC - Aorta Torcica - RFMT

ANGIO TC - Aorta Torcica 3 D

FOV
35 cm

No.Cortes
60

Espessura
3 mm

Tempo Aquis.

Volume

26 s

105ml

Vel.Infuso
3 ml/s

Delay
25s

T(infuso) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay

35

FOV
35 cm

No.Cortes
60

Espessura
3 mm

16

26

Tempo Aquis.
26 s

25 seg

Volume
105ml

Vel.Infuso
3 ml/s

Delay
25s

T(infuso) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay

35

16

26

25seg

34

ANGIO TC - Aorta Abdominal

ANGIO TC - Aorta Abdominal

FOV
35 cm

No.Cortes
50

Espessura

Tempo Aquis.

5 mm

25 s

Volume
140 ml

Vel.Infuso
4 ml/s

Delay
28s

T(infuso) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay

35

FOV
35 cm

No.Cortes
50

18

Espessura

25

Tempo Aquis.

5 mm

25 s

28 s

Volume
140 ml

Vel.Infuso
4 ml/s

Delay
28s

T(infuso) + T(contraste) - T(aquis.) = Delay

35

18

25

28 s

35

ANGIO RESSONNCIA MAGNTICA

Tcnicas de Aquisio de Imagens:

TOF - Time Of Flight

Mtodo de aquisio vascular em que os tecidos estticos so
saturados pelo uso de baixos TRs e os prtons em movimento,
perpendiculares ao plano de corte, so magnetizados.

Aplicaes TOF
2D-TOF

3D-TOF -

Pescoo / MMSS / MMII

Crnio ( Polgono de Willys )

PC Phase Contrast
Na aquisio PC, 2 gradientes bipolares, um positivo,
o outro
negativo, codificam os prtons em movimento pelo acmulo
de fase durante os deslocamentos.
A
saturao
dos
tecidos estticos ocorre por tcnica de
subtrao.

Aplicaes PC
Determinao da Direo do Fluxo.
Determinao da Velocidade do Fluxo.
Estudo do Fluxo Liqurico.
Estudo de MAV.
CeMRA Contrast Enhanced
Tcnica Gradiente Eco obtida durante a injeo do meio de contraste.
A Angio RM com contraste empregada nos estudos angiogrficos do
trax e do abdmen.

36

Exames de Angio Ressonncia Magntica.

Tcnica 3D-TOF
( Sem meio de contraste )

Angio Cerebral

Angio Cerebral Colorida

2D-TOF

Artria Cartida

Artria Popltea

37

Angio RMN Com Gadolnio ( contraste )

CeMRA

Angio RM -Trax
Delay 10 segundos

Angio RM - Veia Porta

Delay 45 segundos

Angio RM Abdmen
Delay 12 segundos

Angio RM Artria Ilaca

Delay 14 segundos

38

Reconstrues Multiplanares comVariao da Espessura

MPVR Multi Projection Volume Reconstruction
Tcnica que permite a reconstruo de modelos tridimensionais com
nfase aos pixels de mxima intensidade ( MIP ) e com espessura varivel do modelo
de reconstruo.

MPVR - Veia Porta

Anlise Funcional.

A rpida possibilidade de aquisio de imagens em tomografia e

tambm em ressonncia magntica, abriu a possibilidade da avaliao funcional de
importantes rgos.
O deslocamento do meio de contraste at a sua chegada aos tecidos
pode ser analisado numa funo temporal, permitindo-se chegar a concluses do grau
de permeabilidade dos vasos e, nos tecidos, da perfuso sangunea.
A tcnica da perfuso avalia o aporte sanguneo recebido pelos tecidos e
tem sido empregada com eficincia na regio cerebral.
A anlise funcional permite ainda explorar o funcionalidade de regies
motoras do crebro, atravs da ativao de reas de interesse e tomada de imagens
na poro cerebral correspondente. Em ressonncia as anlises funcionais so
obtidas pelas tcnicas de; Difuso, Perfuso e Ativao.
Os resultados obtidos pelas diferentes tcnicas de anlise funcional so
melhores visualizados graficamente. As imagens utilizadas para este fim,

39

isoladamente, pouco trazem de informao, mas no conjunto, tem sido cada vez
mais teis para fins diagnstico.
A obteno das imagens primrias.
As imagens primrias so obtidas num mesmo plano de corte em
aquisies multi-fase. Assim, para anlise em funo do batimento cardaco as
diversas imagens de um mesmo plano, s se diferenciam na relao que mantm com
o funcionamento cardaco. Por exemplo, poderamos encontrar ao final da aquisio
de um bloco de 240 imagens, 12 locaes diferentes com 20 imagens em cada
locao. Neste caso foram usadas 12 fases do batimento cardaco e o comportamento
do sinal nas 20 imagens em cada locao pode ser analisado pela sua evoluo
temporal.
A regio utilizada para compor o grfico da anlise funcional
determinada por um ROI.

Anlise do fluxo nas artrias femorais.

(Intensidade de sinal X Tempo)

40

Grfico 01 - Imagem X Intensidade do Sinal.

Grfico 02 - Tempo X (Mdia) Intensidade do Sinal
Nem sempre as diferentes fases das imagens funcionais estaro relacionadas com o
batimento cardaco. Como exemplo podemos citar as imagens adquiridas na regio
cerebral de um paciente para avaliar atividades motoras pela ressonncia magntica.
Os parmetros neste caso podem ser os movimentos realizados pelo paciente, como o
movimentar dos dedos de uma das mos, e a condio de repouso. Neste caso temos
duas fases, e podemos analisar em
funo do tempo a resposta do
crebro a essas duas condies.
A anlise funcional do
crebro na ressonncia magntica
demonstrada numa imagem que
reproduz as reas que sofreram
alterao de sinal em funo do
tempo.

Anlise Funcional mostrando ausncia de

sinal na regio temporal esquerda devido a
presena de mal-formao vascular.

41

Raios-X Digital

Mamografia Digital

Angiografia por Subtrao por Digital

Densitometria ssea

42

A Radiografia Computadorizada
( Raio-X Digital )

A documentao digital das exposies radiogrficas tornou-se possvel,

graas ao desenvolvimento de potentes sistemas de computao dotados de grande
capacidade de armazenamento de dados.
O maior desafio da digitalizao das imagens radiogrficas convencionais
permitir alta definio e grande capacidade de resoluo dessas imagens. preciso
lembrar que as imagens nas radiografias convencionais so obtidas pelo enegrecimento de
microscpicos cristais sensibilizados por ftons de raios-x.
Para que a imagem digital pudesse ser utilizada para fins diagnsticos
seria imprescindvel o uso de matrizes de alta definio, assim, observamos radiografias
digitais com matrizes variveis entre 2000 x 2000 4000 x 4000. Estas imagens ocupam
grande espao na memria dos computadores e demandam tempo para serem transmitidas
estaes remotas.
O desenvolvimento da computao e a reduo dos custos dos
equipamentos tornou vivel a digitalizao da radiologia convencional, de forma que, cada
vez mais, observamos a incorporao desta tecnologia nos atuais centros de diagnsticos
hospitalares.
As principais vantagens no uso desta tecnologia so:

Maior latitude de exposio.

Reduo da dose de exposio no paciente.
Possibilidade de ps processamento das imagens.
Armazenamento das imagens.
Disponibilizao das imagens em redes de computao.

Latitude de exposio:
A latitude exposio est relacionada com a faixa de energia
necessria para produzir a imagem radiogrfica. A energia necessria para produzir
essas imagens so definidas pelos fatores de dosagens conhecidos por kV (Kilovolt)
e mAs (Mili-ampre/segundo). Numa radiografia convencional a latitude de
exposio limitada e no permite uma variao da tcnica maior do que 2 ou 3
kilovolts. Na radiografia computadorizada uma variao de at 10 kV permite a
obteno da imagem com qualidade diagnstica.

43

Reduo da dose de exposio:

Principalmente em funo da maior latitude de exposio
tornou-se possvel a reduo da dose no paciente.
A possibilidade de
armazenamento e ps processamento permite a impresso de duplicatas da
imagem sem a necessidade de re-exposio no paciente.

Ps-processamento das imagens:

Uma vez armazenada na memria do computador as imagens
podero ser processadas de forma a colocar em evidncia diferentes estruturas,
assim como; ossos e partes moles; partes moles e estruturas areas; etc.... No psprocessamento possvel ainda a ampliao da imagens, inverso do sinal de
vdeo, anotaes, medidas lineares, ngulos, etc...

Armazenamento das imagens:

Outra grande vantagem da radiografia computadorizada a
possibilidade de armazenamento da imagem como um arquivo de computador,
podendo esta ser impressa quantas vezes forem necessrias.

Disponibilizao das imagens em rede:

Talvez a principal vantagem da radiografia computadorizada est
no fato de poder ser disponibilizada para uso em redes de computao. Um vez
disponibilizada em rede a imagem poder ser compartilhada simultaneamente por
diversos usurios, assim como, o mdico do paciente e o mdico radiologista, ou
ainda permitindo que um terceiro profissional em qualquer lugar do mundo possa
emitir um parecer.

preciso considerar no entanto que, embora os custos de implantao de

um sistema computadorizado de imagens tenha diminudo muito nos ltimos anos, o acesso
a esta tecnologia ainda no faz parte da nossa realidade, assim, levaremos ainda algum
tempo, at que possamos conviver com este novo momento.

44

A Radiografia Computadorizada
A imagem radiolgica digital obtida a partir de placas digitais detectoras
que substituem os chassis convencionais. Na prtica essas placas apresentam as mesmas
dimenses dos chassis convencionais.
Os chassis digitais apresentam duas constituies bsicas:
Dispositivo fsforo-armazenador.
Conversor pto-eletrnico.

Dispositivo fsforo-armazenador (Ecran Digital)

As placas que utilizam ecran fsforo-armazenador (ex.: iodeto de csio)
armazenam a energia recebida do feixe de raios-x. Posteriormente esta
placa, ou chassi digital, levada a um dispositivo do sistema conhecido por
unidade leitora digital, de onda so extradas as informaes e enviadas para
a memria principal do computador.
Aps o processo de coleta das
informaes armazenadas no chassi digital, o cran responsvel pelo
armazenamento, sofre um processo de escaneamento LASER, limpando a
sua rea, e tornando-o assim, disponvel para uma nova exposio.

Registro Digital

Escaneamento Digital

Dispositivo Opto-eletrnico
Em alguns sistemas digitais o chassi pode estar constitudo por uma
superfcie de silcio que atua como um conversor opto-eletrnico, levando a
informao obtida do feixe de raios-x diretamente ao computador principal.
No computador os dados obtidos so trabalhados em processo look-uptable e windowing e apresentados na tela do monitor. A imagem visualizada

45

na tela poder ser processada e disponibilizada para arquivo, uso em rede, ou,
impresso em filmes LASER.

Leitora Digital

Radiografias

Tratamento da Imagem

Digitais

Trax - PA

Alar - Obturatriz

46

Crnio Perfil

Urografia Excretora

Mamografia Digital

Sistema SenoVision/ Senographe- DMR.

Principais componentes:
Raio-X mamogrfico convencional.
Raio-X mamogrfico digital.
Posicionador Estereottico.
Workstation.

Posicionamento convencional da mamografia.

Raio-X mamogrfico convencional.

O sistema de raios-X Senographe-DMR consiste de tubo de raios-x com dupla
pista focal (molibdnio / rdio ). O controle da exposio pode ser manual ou
automtico. No controle automtico utiliza-se as funes: AEC ( Automatic Exposure
Control ), e AOP (Automatic Optimization Parameters ).
Outros ajustes feitos pelo operador esto relacionados com:
Escolha da pista focal: Molibdnio ou Rdio.
Escolha da filtragem adiconal: Molibdnio, Rdio ou Alumnio.

47

Ponto Focal: 0,1 mm ou 0,3 mm.

Faixa de KV.
A pista focal de molibdnio a mais indicada para as mamas com grande
quantidade de tecido adiposo e as de pequena espessura ( faixa de kV 25 29 ). O
rdio mais indicado nas mamas densas ( Faixa de kV entre 28 / 35 ).

Raio-X mamogrfico digital.

A utilizao da documentao digital um procedimento adotado em conjunto com
as tcnicas de marcao estereotxica e agulhamento.
O chassis digital est permanentemente acoplado ao sistema, permitindo que a dose
seja controlada manualmente ou pelo recurso AES ( Automatic Exposure Settings ).
O controle automtico de exposio poder ainda ser ajustado de acordo com as
caractersticas da mama:
MEAN: Recomendado para mamas com 50% de tecido glandular e 50%
de tecido adiposo.
ADIP: Para mamas com grande quantidade de tecido adiposo.
DENS: Para mamas com tecido glandular denso.
O chassis digital possui dimenses de 18 x 24 cm e contm no seu interior os
sensores eletrnicos responsveis pela converso da radiao em correntes eltricas
interpretveis pelo computador. Aps a interao da radiao com o chassis digital a
imagem estar disponvel na workstation em cerca de 15 segundos.

Mamgrafo Gantry

Estao digital SENOVISION

48

Posicionador para Estereotaxia.

O posicionador para estereotaxia encontra-se acoplado workstation. No momento
da aquisio das imagens estereotxicas o posicionador instalado junto ao gantry.
Aps as orientaes paciente, obtm-se um conjunto de 3 radiografias.
Este dispositivo suporta at 20 kg.

Armazenamento e Rede de conexo.

O armazenamento das imagens poder ser feito em Discos pticos, CD-R, Fitas
Magnticas, etc.... A transferncia das imagens ser feita no protocolo DICOM.

A Estao de Trabalho ( WORKSTATION )

A unidade de workstation permite a manipulao das imagens digitais

especialmente nos procedimentos de estereotaxia.
Consiste de um computador com hard disk de capacidade de 4 G-bytes. O espao
destinado exclusivamente ao arquivo de imagens possui 2 G-bytes, permitindo o
armazenamento de cerca de 200 imagens de matriz 2048 x 2048. O sistema possui
monitor de alta definio de 20 polegadas. Pode ser conectado em rede, permitindo o
arquivo de imagens no modo DICOM e gravao das imagens em unidades de Disco
ptico e CD-R.
A documentao do exame a partir da workstation realizada pela funo FILM
COMPOSER que permite a formatao do filme na forma desejada e o
encaminhamento da pelcula para a cmara laser.

Estereotaxia
Princpios:
Estereotaxia um processo que permite a localizao espacial de
uma estrutura interna, no visualizada, com mxima preciso, usando-se para
tanto, de um par de estereoradiografias.
Com a ajuda de um sistema de computao possvel localizar uma
estrutura de interesse em um modelo tridimensional segundo os eixos X, Y,
49

e Z. As dimenses X e Y so facilmente identificadas na radiografia. J o

clculo da profundidade da estrutura de interesse representada pela dimenso
Z, calculada pelo computador a partir das informaes obtidas em um par
de estereoradiografias.
O procedimento tcnico para obteno do conjunto de imagens
estereoradiogrficas feito da seguinte forma:
Realizam-se trs tomadas radiogrficas. A primeira com o
tubo 0 grau (perpendicular ao objeto ) . Uma com o tubo
inclinado cefalicamente 15 graus e outra com o tubo
inclinado podalicamente 15 graus.
De posse das informaes obtidas nas trs projees o
computador calcula a localizao da estrutura de interesse inclusive com
relao sua profundidade. A partir de ento o prprio sistema se encarrega
de orientar a localizao e definir a profundidade de introduo de agulhas
prprias para bipsias ou de marcao.
Normalmente este procedimento guia as punes utilizadas nos
procedimentos de bipsias citolgicas e/ou histolgicas, sendo tambm
utilizado na marcao pr-operatria.

Tipos de Exames

1. Citolgico
FNA ( Cytology )
O exame citolgico feito com uma agulha fina de puno (FNAFine Needle Aspiration ). Neste exame, uma amostra da regio de interesse
coletada de forma estereotxica. O material coletado seguir para um estudo
antomo-patolgico em laboratrio.

2. Histolgico
CORE BIOPSY ( Histolgico )
O exame histolgico por CORE Biopsy, refere-se ao procedimento
para obteno de amostras de tecidos a partir da puno por agulhas de grosso
calibre. O material coletado, neste caso em maior quantidade, tambm ser
analisado em laboratrio.
50

3. Marcao Pr-operatria.
O procedimento de marcao pr-operatria, ou agulhamento, consiste
em identificar o exato local de uma leso no(a) paciente a partir da fixao
de fios metlicos radioopacos orientados pela estereotaxia . Normalmente,
aps este procedimento, o(a) paciente deixa o servio de imagem e se dirige
para o centro cirrgico a fim de extrair a rea marcada.

O sistema senovision permite a marcao estereotxica para mamas com

espessura at 10 cm sob compresso.
Os procedimentos de marcao, puno, ou bipsia, devem ser precedidos de
uma orientao detalhada ao paciente. Estes procedimentos geram muita apreenso e
ansiedade, e a colaborao do(a) paciente ser fundamental para um resultado preciso.
Durante as tomadas de imagens estereotxicas o paciente dever permanecer
absolutamente imvel.

51

ANGIOGRAFIA POR SUBTRAO DIGITAL.

Angiografia a tcnica utilizada para o estudo dos vasos. Quando o

estudo visa os vasos arteriais o procedimento denominado de arteriografia, se o objetivo
for a imagem dos vasos venosos, a tcnica recebe o nome de Flebografia ou Venografia.
O estudo dos vasos na radiologia, iniciou em 1927, com a introduo de
meio de contraste iodado no sistema circulatrio pelo Prof.
Egaz
Moniz.
Ainda hoje se faz angiografia pelo mtodo convencional , no entanto, com o
desenvolvimento da imagem computadorizada, o exame de angiografia pela tcnica de
subtrao digital, tem sido mais utilizado.
A ASD Angiografia por Subtrao Digital,
apresenta inmeras
vantagens em relao ao mtodo convencional, cabendo destacar:
-

Reduo da dose de exposio.

Subtrao das imagens indesejadas como os ossos.
Possibilidade de armazenamento das imagens.
Possibilidade de escolha das melhores imagens para documentao.
Arquivo de imagens no padro DICOM.
Manipulao das imagens em workstations.
Interligao do sistema de ASD com a rede RIS.

O Sistema de Angiografia por Subtrao Digital.

O sitema ASD est constitudo basicamente de:

Gantry em forma de Arco C , contendo o tubo de raios-x e o tubo
intensificador de imagens.
Gerador de alta tenso.
Computador para armazenamento e processamento das imagens.
Console de planejamento dos exames.
Monitor digital.
Dispositivo de arquivo.

52

Console do Sistema ASD.

Gantry em forma de Arco C .

Princpios da Subtrao Digital.

A angiografia por subtrao digital uma tcnica que utiliza recursos de
computao para produzir imagens angiogrficas de alta definio com subtrao do tecido
que no sofre impregnao pelo meio de contraste e que normalmente se superpe aos
vasos na radiografia convencional.
O mtodo consiste na obteno de pelo menos duas imagens digitais
sendo, uma primeira simples e, uma segunda, com meio de contraste administrado por
via venosa ou arterial. O computador se encarrega de armazenar as informaes digitais
da primeira imagem para subtrair os dados comuns na segunda imagem, colocando em
evidncia apenas os vasos que foram impregnados com meio de contraste.
As primeiras imagens obtidas serviro de mscaras no processo de subtrao
digital. Das imagens obtidas aps a infuso do meio de contraste subtrai-se a mscara,
colocando-se em evidncia apenas os vasos contrastados.
muito importante que o paciente no se mova entre a realizao da
mscara e a obteno das imagens ps contraste.

53

Tcnica do exame de ASD.

Na aquisio angiogrfica digital o planejamento tpico inclui a

aquisio de algumas imagens sem nenhum meio de contraste. A partir de ento, inicia se a injeo do meio iodado e novas imagens so adquiridas.
As primeiras imagens
podero ser utilizadas como mscara, caso o paciente no tenha se movido.
Aps a obteno das imagens subtradas, as mesmas podero ser
documentadas
ou, ainda,
trabalhadas em unidades multi-tarefas denominadas
workstation.
O nmero de imagens e a freqncia com que essas so adquiridas,
podem estar previamente definidas no protocolo ou, podero ser determinadas pelo
mdico no momento da realizao do procedimento.

Arco Artico ( Positivo)

Arco Artico (Negativo)

Protocolos de ASD
Os protocolos utilizados na ASD mudam principalmente em funo das
caractersticas dos vasos em estudo, velocidade de infuso do contraste, necessidade de
documentao precoce ou tardia dos vasos contrastados e da regio de interesse .
Os principais parmetros de ajustes so:
-

Quantidade de exposies por segundo ( quadros / s ) .

Tempo total de aquisio ( Nmero de imagens )
KV e mAs.
Delay .
Quantidade de mscaras.

54

Exemplos de Protocolos:

Imagens/s

Tempo
Aquisio

KV

mAs

Delay

Mscaras
#

AORTA

15

80

32

0s

CAROTIDA

10

60

25

5s

CEREBRAL

30

70

32

10s

MMII

20

80

25

60s

Programas Digitais.

- ROAD-MAPPING

Road-mapping um programa que permite a manipulao da imagem

fluoroscpica sobre um modelo de subtrao digital.
A imagem digital subtrada ocupa a tela do monitor e permite que o mdico
intervencionista use a radioscopia sobre esta imagem. Esta tcnica muito til nos
procedimentos de cateterismo, permitindo assim a cateterizao com uma quantidade
reduzida de contraste.
Nas mudanas de posicionamento do paciente ou mesmo no estudo de novos
vasos, a tcnica road-mapping dever novamente ser utilizada, gerando uma nova
imagem com subtrao digital (mscara fluoroscpica digital) .

PIXEL SHIFT

Se o paciente se movimentar entre a imagem mscara e a imagem

contrastada, a tcnica de subtrao ser sensivelmente afetada. Se o movimento feito pelo
paciente for amplo, no h como obter uma imagem de subtrao com qualidade mas, se
o movimento for discreto, possvel, a partir do recurso Pixel Shift ( deslocamento do
pixel ), ajustar a mscara imagem com contraste, fazendo-se coincidir a anatomia em

55

comum.
subtrao.

Este recurso digital muito utilizado para limpeza das imagens de

- ZOOM / INVERSION
Tcnica digital que permite manipular o tamanho da imagem. A ampliao
das imagens e a inverso da escala de cinza. Esses procedimentos so rotineiros em ASD.

- ANLISE VASCULAR
Os equipamento de angiografia por subtrao digital permitem que sejam
analisados por recursos de software, eventuais reas de estenoses, aneurismas, obstrues
ou mesmo a ruptura de vasos. As anlises incluem medidas do dimetro dos vasos,
medidas da extenso de estenoses, percentual de obstruo, entre outras.

56

Densitometria ssea.

A densitometria ssea o
mtodo de diagnstico que
avalia o grau de mineralizao
ssea do esqueleto ou de
segmentos do esqueleto e,
os
seus
resultados,
so
comparados com a densidade
mineral ssea (DMO) da mdia
populacional.
O estudo por segmentos
mais freqente, sendo comum a
avaliao da densidade ssea da
coluna lombar e do quadril
direito.
2
A densidade mineral ssea expressa em g/cm e representa a massa de clcio
expressa em gramas em uma rea de 1 centmetro quadrado de tecido. Os valores obtidos
junto populao e que representam a mdia populacional so importantes para as
concluses diagnsticas do mdico radiologista. Esses valores precisam ser significativos,
e isto requer cuidados na amostragem. Os valores precisam ainda estar distribudos por
faixa etria e peso, e considerar as caractersticas regionais da populao.
No Brasil os valores DMO da populao esto relativamente bem definidos para as
mulheres. O referencial para os indivduos do sexo masculino ainda feito com base nos
valores da populao americana. A quantidade de exames realizados em homens no Brasil
ainda muito baixa para se traar um perfil confivel da mdia populacional.
O exame de densitometria est especialmente indicado na avaliao da osteoporose,
estado em que os ossos perdem clcio, na osteopenia, estado em que ocorre reduo do
nmero de osteocitos no tecido sseo,
e nas patologias em que est presente
hipercalcificao.
A osteoporose uma doena que pode se manifestar sem etiologia definida ou de
forma secundria associada a outras doenas. Hipotireoidismo, insuficincia renal e
heptica, mielomatose, anemia, imobilizaes prolongadas, so situaes que podem
desencadear estado de osteoporose. As mulheres em idade de menopausa e as pessoas que
se encontram na terceira idade apresentam, no raramente, ndices significativos de
osteoporose.
Normalmente a osteoporose precedida da osteopenia.

57

O exame de Densitometria ssea.

O mtodo de densitometria ssea utiliza os raios-x em baixos nveis de

exposio para obteno de imagens anatmicas de uma regio de interesse.
Os
resultados da exposio radiolgica so analisados por programas de computador que
medem, de forma indireta, o grau de atenuao do feixe de raios-x incidentes e estabelece
comparaes com os indivduos da populao.
Dependendo dos resultados o indivduo poder ser enquadrado em faixas que
variam de: Acima da mdia - Normal - Abaixo da mdia.

Esquema de um equipamento de Densitometria ssea.

O procedimento tcnico:
Como num exame radiolgico de rotina, o paciente dever retirar eventuais
objetos metlicos que possam influenciar na atenuao dos raios-x. Com freqncia, o
mesmo solicitado a efetuar a troca de sua roupa por vestimentas hospitalares adequadas.
Deve-se tomar o peso e a altura antes do posicionamento.
Inserimos no
computador os dados pessoais do paciente, informando inclusive o seu peso e a altura .
Para o exame da coluna lombar, posicionamos o paciente em decbito dorsal e
recomendamos que mantenha as pernas flexionadas, corrigindo desta forma a lordose
natural deste segmento da coluna. Suportes para manter as pernas elevadas tambm so
utilizados com o mesmo propsito. A partir de ento feita a varredura cobrindo-se todas
as vrtebras lombares, devendo estar includa a ltima torcica (T12) e a primeira sacral

58

(S1) . Caso o paciente no se mova durante a exposio este segmento estar pronto para
ser analisado pelo programa de computador.
No estudo de rotina se analisa tambm o quadril direito.
Neste caso, o
paciente permanece em decbito dorsal, no entanto,
dever extender os membros
inferiores, fazendo rotao interna de ambos e, colocando assim, em evidncia, a cabea
femural, o colo anatmico, e o grande trocanter. A varredura feita da mesma forma que
na coluna lombar.
A fase seguinte compreende a avaliao da densidade mineral ssea dos dois
segmentos pesquisados. A avaliao feita por programas especficos de computador.
Os programas variam entre os diferentes fabricantes, contudo, avaliam o grau de
atenuao ao feixe de raios-x dos diferentes segmentos estudados, comparando-os, com
os resultados obtidos na mdia populacional.
O exame documentado
apresentado ao mdico radiologista que dever
proceder s suas concluses diagnsticas, seguindo
com a
emisso do laudo
densitomtrico.

O equipamento de Densitometria ssea

Vrios equipamentos esto disponveis no mercado. As caractersticas a seguir, se
referem ao equipamento de densitometria ssea LUNAR PRODIGY.
Neste equipamento o campo de radiao de 19,2 mm X 3,3 mm.
O tempo de durao do scan de aproximadamente 30 segundos, com dose de
radiao absorvida em mdia de 3,45 mrads.
O equipamento Lunar-Prodigy opera na faixa de 76 kV e corrente de tubo de 48
A. Apresenta corrente de tubo de at 5mA.
Requisito mnimo da rea fsica: 3,7 m x 3,7 m.
Peso mximo do paciente: 136 kg.

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Campos de medies:
Coluna AP:

( 40,3 cm x 18 cm )

Fmur

( 20,2 cm x 18 cm )

Corpo Inteiro: ( 197,5 cm x 60 cm ).

Programas do Computador
Medio e Anlise:
Coluna / Fmur / Corpo Inteiro.
Computador: Pentium II 266 Mhz.
64 Mbytes-RAM
Impressora HP-890 Deskjet - Color.

Caractersticas do Equipamento
Potncia : 76 kV - 5mA.
Alimentao : Monofsica 220 V.
Filtragem inerente: 2,9 mm Al.
Ampola de raios-X auto-protegida.

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61

Rede de Computadores.

A conexo de computadores em rede pode ser do tipo LAN (Local rea

Network) redes de computadores numa rea restrita ou, do tipo WAN
(Wide rea Network ), conexo de computadores remotos dependentes de
dispositivos de comunicao.
Uma rede de computadores tem na sua estrutura um computador
principal denominado servidor.
O servidor normalmente possui um
processador veloz e alta capacidade de armazenamento. a partir dele que os
computadores ligados buscam informaes e trocas de instrues.
As redes podem apresentar as seguintes estruturas:
BUS Topology:
Na estrutura BUS, os computadores, printers,
ligados em uma rede local.

work-stations

so

TOKEN RING Topology.

Sistema de rede local caracterizado por ligao circular incluindo
todos os postos.
Ethernet :
Rede local desenvolvida pela XEROX com capacidade de manuseio de
grande volume de informao.
INTRANET: Rede local do tipo LAN utilizada em grandes empresas
INTERNET :
A rede internet um exemplo de rede do tipo WAN. a maior rede de
computadores pessoais do mundo e amplamente conhecida pela sigla WWW
(World Wide Web).
Conecta milhares de PCs em todo o mundo ,
utilizando-se de protocolos prprios de comunicao principalmente o
TCP/IP ( Transfer Control Protocol / Internet Protocol ).
A conexo de um computador feita a um servidor que se
encarrega de redistribuir a comunicao para outros servidores,
ou
estabelecer uma conexo direta com o computador central. Empresas
especializadas se encarregam deste trabalho e so conhecidas como
provedores.

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Comunicao

A velocidade com que os dados

so transmitidos entre sistemas
computacionais uma questo preocupante. Na radiologia digital, muitas vezes,
somos obrigados a enviar exames completos para estaes remotas, o que,
dependendo do nmero de imagens pode se tornar um trabalho moroso.
O dispositivo mais comum utilizado na comunicao entre sistemas o
modem. Os modens, utilizam-se de linhas telefnicas para o envio de dados. A
velocidades com que os dados so transmitidos medida em baud (bits por
segundo). O modem com velocidade de transmisso de 28800 bauds, transmite
aproximadamente 2880 caracteres por segundo.
Os sistemas operacionais tem um papel importante na trato com os dados
disponibilizados em uma rede de computadores. Os sistemas mais conhecidos so o
MS-DOS , o MS-WINDOWS, o OS/2 , o Sistema Macintosh e o Sistema UNIX.
Fator importante na agilizao dos dados est relacionado ao meio por onde
navegam os dados.
1. Cabo telefnico duplo.
Permite a conexo em baixas velocidades 300 / 9600 baud. Esto sujeitos a
interferncias eletromagnticas externas.
2. Cabos coaxiais.
Permitem a conexo de dados a velocidades de 250 M-baud. Reduzem a
interferncia de ondas eletromagnticas externas.
3. Cabo de Fibra ptica.
Considerada uma banda larga de transmisso de dados, permitindo at 2 Gbaud e muito resistente a interferncia EM externa.
4. Transmisses sem fio.
Conexes por ondas eletromagnticas na faixa de freqncia entre 2 e 3 Ghz.
Possui limitao de distncia.

Sistemas de Arquivos.

As imagens digitais podem ser armazenadas em diferentes mdias.

Disketes ( Floppy disk)
Hard Disk ( Winchester )
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Fitas Magnticas
Discos pticos CD-ROM.

Entre as principais caractersticas da mdia cabe destacar:

A capacidade de armazenamento. ( Milhes de bytes M-bytes )

A velocidade de transmisso dos dados. ( M-Bytes / s )
A acessibilidade da mdia.

1. Diskettes: Os mais usuais so os de 3.1/2 pol. Possuem baixa capacidade de

armazenamento ( 1,44 Mbytes ) , aproximadamente 2 imagens de TC 512 x 512 x
8 bits.
2. Hard Disk: Os equipamentos de radiologia digital possuem um disco principal
(Hard Disk) com capacidade mnima de armazenamento para as imagens
realizadas em um dia de servio (autonomia de trabalho). A memria deste
dispositivo varia muito entre os diferentes fabricantes indo desde 1 G-Byte at 40
G-bytes ou mais.
A velocidade com que os dados so acessados e armazenados muito
superior quando comparado a outras mdias. O fato do hard disk apresentar 3600
rpm o torna muito superior por exemplo quando comparado aos diskettes ( 300
rpm ).
3 . Fitas magnticas :
As fitas magnticas disponveis possuem capacidades entre 2 G-bytes e
8 G-bytes. H dois tipos de fitas magnticas quanto a forma de gravao dos
dados. As fitas que gravam com cabeote linear, ou longitudinal, e as fitas que
gravam com cabeote helicoidal ( Helical Scan ). As fitas helical, conhecidas
como fita DAT ( Digital udio Tape ), ou fitas digitais, so pequenas no seu
tamanho, podendo ser de 4mm ou 8 mm, no entanto, possuem grande capacidade
de armazenamento (cerca de 4500 imagens de TC). Embora as fitas DAT sejam de
baixo custo, a acessibilidade desta mdia um fator limitante onde, a taxa de
transferncia de dados, ocorre a velocidades da ordem de 500 800 k-bytes por
segundo.

4. Discos pticos.

Os discos pticos podem ser de trs tipos:

-

WORM : ( Write once / read many ).

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Dispositivo ptico de gravao nica. No permite

regravao. Permite armazenamento
mdio
de 2 G-bytes,
aproximadamente 450 imagem de Tomografia com matriz 512 x 512 x 16
bits.
-

REWRITEABLE ( OD-RW )
Disco ptico regravvel.
A vantagem bvia do disco ptico regravvel OD-RW est
na possibilidade de aproveitamento da mdia por diversas vezes. A
capacidade deste disco em geral similar aos dos discos pticos tipo
WORM.

Magneto-optical ( MO )
Os discos MO combinam o uso do laser e informaes
eletromagnticas no armazenamento dos dados.
A capacidade de
armazenamento no entanto baixa, aproximadamente 128 512 M-bytes.

CD-ROM
Os CD-ROM ( Compact disk Read Only Memory ), so dispositivos de
dados fixos, podendo ser utilizados na gravao de imagens, nos modelos
CD-RW.
A capacidade de armazenamento baixa, da ordem de
650 M-bytes.

Cap. de armazenamento
Diskette (Floppy)
Hard Disk
D.O.
CD-ROM
DAT

1.44 M-bytes
2 10 G-bytes
400-650 M-bytes
650 M-bytes
2 8 G-bytes

Vel. de transmisso de dados

30

K-bytes/s

2 4 M-bytes/s
Lenta.
Lenta
Muito lenta.

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Redes no Centro de Radiologia

Os centros de diagnstico por imagem possuem diversos
equipamentos de imagem, processadoras, work-stations e computadores
pessoais que ligados em rede formam o sistema de informaes da radiologia,
conhecido pela sigla RIS ( Radiology Information System ).
As imagens existentes nos diferentes postos (NODES) num
servio de radiologia podem ser convenientemente transferidas utilizando-se do
protocolo DICOM de imagens criado pelo Colgio Americano de Radiologia
em associao com os fabricantes de equipamentos eletro-eletrnicos
ACR/NEMA.
As imagens produzidas no centro de diagnstico podero ser
exportadas para o sistema de informao hospitalar HIS ( Hospital Information
System ). A integrao RIS / HIS constitui a base do PACS. ( Picture
Archiving Communications System ) , sistema de comunicao e arquivo de
imagens radiolgicas.

RIS - Radiology Information System

PACS ( Picture Archiving And Communication Systems )

66

O PACS o ltimo conceito no gerenciamento, arquivo e tcnicas de

transmisso de imagens digitais entre o servio de diagnstico por imagem e as
diversas unidades hospitalares e na comunicao distncia junto clinicas ou
unidades remotas de computadores pessoais.
O conceito do PACS introduz novas perspectivas no manuseio das
imagens radiolgicas apresentando como pontos de interesse:
- As imagens so disponibilizadas em terminais de computador, eliminando
os gastos com filmes radiolgicos.
- As imagens podem rapidamente ser transmitidas para estaes distantes
como as clnicas mdicas particulares.
- As imagens podem ser armazenadas para posterior tratamento.
A viabilidade do PACS teve incio com o acordo firmado entre o
American College of Radiology (ACR) e a
National Electrical
Manufacturers Association (NEMA) na criao, em 1993, de um protocolo
comum de manipulao e arquivo de imagens radiolgicas denominado
DICOM (Digital Image Communication in Medicine ), atualmente na verso
3.0.
A utilizao do sistema PACS nos meios hospitalares ainda est longe do
ideal. A capacidade de armazenamento de informaes e a velocidade com
que os dados so transmitidos exigem muito do sistema. Essas dificuldades
tcnicas, aliadas ao alto custo de implantao e manuteno da rede,
constituem-se no principal fator limitante para sua ampla utilizao. Apenas
subsistemas do PACS encontram-se instalados na maioria das unidades
hospitalares.

RMN

CT

RX

WS

US

Laser

CTI

Hospital

Enfermaria

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Residncia

Sociedade

- Comparao do espao ocupado por diferentes imagens.

Mtodo
CT
Fluoroscopia
RX Digital
Mamo Digital

Resoluo da Imagem
512x512x12
1024x1024x10
2000x2000x12
2048x2048x12

Tamanho da Imagem
390 K-bytes
1,3 M-bytes
5,7 M-bytes
6,0 M-bytes

A imagens, antes de serem armazenadas, devem sofrer um processo de

compresso para reduo no tamanho dos arquivos gerados.
Este
procedimento no entanto, leva com freqncia, a uma reduo na qualidade
das imagens.
A transmisso das imagens tambm um fator preocupante.

A tabela a seguir exemplifica o tempo necessrio para transmisso dos

dados de uma nica imagem tomogrfica de resoluo 512x512x12
(Tamanho 3,14 x 106 bits).

Usando linha telefnica a 9600 baud

3,14 x 106 / 9600 = 5,4 minutos

Usando cabo co-axial 10 M-bits / s .

3,14 x 106 / 10 x 106 = 0.3 segundos

Usando cabo de fibra ptica 1G-bit / s

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3,14 x 106 / 1 x 109 = 0.003 segundos

TELERADIOLOGIA

Teleradiologia o termo que designa a parte do PACS encarregada pela

comunicao entre um sistema de imagem e um computador remoto
conectado numa rede WAN ( Wide rea Network ).
A teleradiologia atual, ainda se utiliza muita da rede Internet e dos
softwares comerciais utilizados por esta rede. Alguns softwares disponveis
no mercado, permitem a transferncia de informaes no modo DICOM 3.0.

Residncia

Sociedade

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Glossrio:

Alfanumrico: Teclado com nmero, letras e smbolos.

Annotation: Funo escrever.
ACR: Americam College of Radiology.
Bit: Informao compreendida por um computador representado por 1 ou 0.
Bone: Osso.
Byte: Unidade de armazenamento mnimo de informao de um computador.
( Um byte com posto por 8 bits ).
Detail: Detalhe.
DICOM 3.0: Digital Imaging an Communications in Medicine.
Protocolo de manipulao de imagens mdicas.
Edge: Cortical.
Enhancement: Definio acentuada dos contornos.
Erase: Funo apagar.
Formatar: Criar um formato. Dividir a tela ou o filme.
FOV: Field of View . Campo de Viso.
Get: Obter.
Hardware: Partes fsicas de um sistema.
Lung: Pulmo.
Magnify: Funo de alterao das dimenses da imagem.
MIROI: Regio de interesse nas anlises funcionais.
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MPVR: Multi Projection Volume Reconstruction .

NEMA: National Electronics Manufacturers Association.
Network: Rede de computadores.
PACS: Picture Archiving and Communications Systems.
Sistema de comunicao e armazenamento de imagens mdicas.
Paging: Funo CINE. Apresentao dinmica das imagens.
Pixel: Elemento de imagem. A menor unidade de uma imagem matricial.
Print: Comando imprimir.
Pull: (Get). Obter.
Push: (Send). Enviar para uma estao remota.
ROI: Region of Interest. Regio de interesse.
Scan: Ato de coletar uma imagem.
Scroll: Deslocar uma imagem.
Smooth: Definio suavizada dos contornos.
Soft: Macio. De baixa densidade.
Software: Programa de computador.
Standard: Padro. Normal.
TCP/IP: Transmission Control Protocol/Internet Protocol.
Protocolo comum de transferncia de arquivos via internet.
Volume Rendering: Reconstruo tridimensional de mltiplos tecidos.
Window Level: Nvel da imagem. Relaciona-se com a densidade de Hounsfield.
Window Width: Largura da janela. Relaciona-se com a escala de cinzas na imagem.
Workstation: Estao de trabalho de multi-tarefas.
Zoom: Funo de ampliao de imagens.

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Bibliografia:

HAAGA, J.R. MD;

LANZIERI, C. F. MD; SARTORIS, D. J.MD;
ZERHOUNI, E. A . MD; Tomografia Computadorizada e Ressonncia
Magntica do Corpo Humano - Editora Guanabara Koogan 3 Edio. 1996
WEGENER, O . H. ;Whole Body Computed Tomography.
Blackwell Scientific Publications, Inc. Second Edition, 1993.
CURRY III, T.S., DOWDEY, J.E., MURRAY JR, R.C. Christensens
Physics of Diagnostic Radiology. 4th Ed., Media, PA: Willians & Wilkins,
1990.
DOWSETT, D.J.; KENNY. P. A .; JOHNSTON R.E.,; The Physics of
Diagnostic Imaging; Chapman & Hall Medical, First Edition, 1998.
Advantage Windows 3D Analysis Package General Electric Company Operator
Manual. 1994.

Advantage Windows Core System Operator Manual 2111830-100 General

Electric Company 1994.

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