DOSSIER

FAMLIA

Genograma familiar.
O bisturi do Mdico
de Famlia
LUS REBELO*

MDICO DE FAMLIA E ABORDAGEM FAMILIAR

mdico de famlia confrontado frequentemente
com motivos de consulta e
diagnsticos em que esto
presentes factores familiares. A este
propsito, Thomas Campbell, um influente mdico de famlia e autor americano, faz recomendaes prticas que podem orientar a tomada de deciso em
Medicina Geral e Familiar tornando a
sua aco mais eficiente (Quadro I).1
Como que o mdico de famlia ou
outro profissional pode conhecer o contexto familiar de um seu paciente?
Antes de mais, til que conhea
qual a constituio da famlia e o grau
de parentesco e o tipo de relacionamento entre eles no fundo tem de conhecer a estrutura familiar. Depois, necessrio que o mdico, em face do problema de sade que o paciente apresenta, se aperceba do tipo de resposta dos
membros da famlia, ou seja, se aperceba se a famlia do paciente actua e se
comporta enquanto tal, se funciona.
Por fim, importante que saiba
quando deve passar do registo individual para uma observao do sistema
familiar.
Na prtica clnica diria o mtodo
mais usado de avaliao do contexto familiar consiste na realizao de um genograma familiar. A construo e interpretao de um genograma familiar
uma competncia bsica de um mdico de famlia. um instrumento de
trabalho to importante para o mdico

*Mdico de Famlia do Centro

de Sade de Alvalade (ARSLVT).
Professor da Faculdade de
Medicina de Lisboa

de famlia como o bisturi para o cirurgio.

O mdico de famlia, no seu dia a dia
de trabalho, com consultas de poucos
minutos, pode avaliar a funcionalidade
familiar mediante a aplicao de testes
como o Apgar Familiar ou o Crculo Familiar. O primeiro mais quantitativo, o
segundo mais qualitativo, baseiam-se
ambos na percepo individual do paciente sobre as qualidades funcionais
da sua famlia. O profissional, conhecendo as potencialidades dos dois instrumentos, deve utiliz-los caso a caso,
em conjunto ou em separado.
Para observar a famlia como um todo, com o objectivo de obter apoio para
determinado paciente, ou pela relevncia do problema de tipo familiar diagnosticado ou ainda pelo seu impacto no
seio da famlia, ento o mdico pode
propor a realizao de uma Entrevista
Familiar.
Se o mdico quiser avaliar e registar,
ainda num contexto mais amplo, todos
os elementos do seu meio e da natureza e qualidade das interaces entre
eles, pode realizar um Eco-Mapa.
Embora o mdico registe informao
de tipo familiar sistematicamente reconhecido que em certas situaes clnicas a avaliao da funcionalidade familiar mandatria (Quadro II).2

GENOGRAMA FAMILIAR
Em Medicina Geral e Familiar, o genograma familiar o mais importante mtodo de estudo de uma famlia. Ao longo
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QUADRO I
RECOMENDAES A APLICAR PRTICA CLNICA DOS MDICOS DE FAMLIA*

Contexto Familiar sempre que um paciente apresente uma queixa numa consulta considere inquirir sobre o seu
contexto familiar
Stress Familiar esteja de sobreaviso quanto existncia de factores de stress ou/e conflitos relacionveis com os
problemas de sade apresentados
Tringulo Teraputico estabelea boas relaes com todos os elementos de uma famlia e evite coligaes no seu interior
Conferncia Familiar convoque uma conferncia familiar sempre que for til para o paciente, a famlia ou o mdico
Nvel de Envolvimento com as Famlias - til decidir o nvel de envolvimento que quer manter com as famlias na sua
prtica clnica
Referncia e Colaborao necessrio ter presente como e quando referenciar famlias para a terapia familiar e estar
capacitado a trabalhar em equipa com os profissionais de sade mental
*Campbell TL. Family Systems Medicine. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:739-50.

QUADRO II
INDICAES CLNICAS PARA A AVALIAO FAMILIAR*

Sade Materna (1 trimestre)

Sade Infantil
Problemas de Desenvolvimento Infantil
Caso de desemprego ou de perda recente de posto de trabalho num elemento da famlia
Diagnstico recente de doena crnica num elemento da famlia
Doena mental num elemento da famlia
Morte de um elemento da famlia ou luto na famlia
Consumo de drogas ilcitas num elemento da famlia
Suspeita de violncia na famlia
Depresso ou ansiedade crnica num elemento da famlia
Um ou vrios elementos da famlia com consumo de consultas desajustado
Falta de adeso aos planos teraputicos

* Saultz JW. The contextual care. In: Saultz JW (editor). Textbook of Family Medicine. Mc Graw-Hill. 2000:135-59.

de pelo menos trs geraes, o genograma colecta informao, usando regras e

simbologia prprias, sobre a estrutura
familiar, os dados demogrficos, a histria clnica e as relaes entre os elementos de uma famlia. uma ferramenta
muito til para o trabalho clnico dirio.
Definio
Pode definir-se como um instrumento
de avaliao familiar que consiste num
sistema de colheita e registo de dados
e que integra a histria biomdica e a
histria psicossocial do paciente e da
sua famlia.
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Perspectiva histrica
Primitivamente utilizado por geneticistas no estudo de doenas de transmisso hereditria, foi na dcada de 70 que
os terapeutas familiares, liderados por
Murray Bowen3 da Escola Americana,
o passaram a usar profusamente. Mais
tarde, McGoldrick e Gerson4 foram de
especial importncia ao sistematizarem
o seu uso. Tambm a Medicina Familiar, sobretudo da Amrica do Norte,
atravs de nomes como Robert Rakel,5
Medalie,6 Christie-Seely,7 Rogers8 ou
Revilla,9 adaptaram este mtodo prtica do mdico de famlia. Enriquece-

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ram-no incluindo informao biomdica e psicossocial, propondo a estandardizao da simbologia abrindo caminho
ao seu uso na clnica, investigao e
ensino.
Justificaes
A famlia continua a ser o mais consistente apoio social do indivduo. Existe
uma clara interdependncia entre os
elementos de um agregado familiar.
conhecido que as interaces e relaes
familiares so altamente recprocas, padronizadas e repetitivas. J Murray Bowen dizia que as famlias repetem-se a
si prprias e teorizou sobre o fenmeno da transmisso multigeracional dos
padres familiares e, de um modo mais
genrico, sobre a teoria sistmica aplicada ao estudo das famlias. A teoria
sistmica uma das quatro teorias que
tm sido apresentadas como relevantes
para a compreenso e processo interpretativo do genograma, assim como
justificam o seu uso em aspectos de
diagnstico, de preveno e de controlo clnico. Ramsey10 foi o autor da teoria do ciclo de vida familiar ou de desenvolvimento familiar em que especificou as tarefas de desenvolvimento
por que toda a famlia passa, desde a
sua formao o casamento at ao
seu fim morte de um dos cnjuges. Tarefas que podem ser cumpridas ou no
e fases de transio que podem ser
acompanhadas por sintomatologia.
Esta teoria til pois possibilita a prestao de cuidados preventivos. Tambm Smilkstein11 e Medalie12 teorizaram
sobre a relao entre o stress e o suporte social na ocorrncia da doena. Assim, existiriam acontecimentos de vida
produtores de stress, mesmo de doena, a no ser que existisse suporte social
compensador. Por fim, com a teoria gentica possvel compreender como so
transmitidas entre geraes mltiplas
caractersticas e doenas partindo de
factores familiares e ambientais.
So fundamentos tericos, como os

que aqui se anunciam, que esto na

base da possibilidade que hoje temos de
interpretar um genograma familiar e de
aceitar um certo valor preditivo neste
mtodo de avaliao. O desafio ser ganho na medida em que essa interpretao contribua para que clinicamente resolvamos satisfatoriamente os problemas dos pacientes.
Indicaes
O genograma familiar tem indicaes
para a sua realizao, tal como qualquer outra tcnica ou exame complementar. Assim, a sua realizao est
indicada nas seguintes situaes:
Nas consultas de 1.a vez, como mtodo de diagnstico apoiando o raciocnio e deciso clnica. Deve ser completado em prximas consultas, sempre que surja informao nova e relevante;
Quando o modelo biomdico no d
resposta satisfatria aos problemas
dos pacientes por dificuldade de
diagnstico, por falta de adeso ao
plano de aco, na alta frequncia de
doenas agudas ou quando ocorre
doena crnica terminal;
Em particular, tem interesse nas seguintes situaes clnicas ansiedade crnica, depresso e ataques
de pnico, consumo de drogas, violncia domstica e sexual, problemas de comportamento infantil,
doente difcil ou de quem o mdico no gosta.
Limitaes
Tem algumas limitaes que convm
conhecer.
A sua realizao aumenta o tempo de
consulta e pode demorar anos a completar;
esttico no tempo, como uma fotografia com data;
Existe o Efeito Rashomam, em que
numa famlia o mesmo acontecimento suscita vrias verses;
No avalia a dinmica nem a funcioRev Port Clin Geral 2007;23:309-17

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nalidade familiar;
Existem problemas de fiabilidade
(grande diversidade de dados anotados, diagnsticos realizados por terceiros, falibilidade da memria, Efeito Rashomam, etc.);
Tem baixa aplicao nas famlias de
poucos elementos e o seu interesse
diminuto nas pessoas ss;
Certos pacientes so relutantes ou
resistentes a prestarem informao
de ndole familiar.
Fazer diagnsticos ou extrair implicaes clnicas ou teraputicas s pela
interpretao de um genograma, por
mais completo que ele seja, ser com
certeza um erro.
O genograma familiar deve ser considerado pelo mdico como mais um
elemento a ter em conta quando avalia
clinicamente qualquer sintoma ou problema de sade de um paciente. O seu
uso sistemtico contribui para que o
mdico preste cuidados de sade mais
compreensivos e longitudionais.5,6,7 Rogers e Cohn,13 num estudo, concluram
que os mdicos que utilizam rotineiramente o genograma obtm mais dados
sobre a estrutura das famlias, os acontecimentos vitais, as doenas de transmisso hereditria, e o relacionamento
familiar do que os mdicos que colhem
esta informao sem usar o genograma.
Mas tambm concluram que o genograma no avalia a disfuno familiar.
Componentes do genograma
Existe consenso sobre um conjunto de
componentes que devem estar presentes na realizao de qualquer genograma.
Smbolos e regras descrio dos elementos da famlia e sua estrutura familiar
Primeiros nomes e ano de nascimento dos elementos da famlia;
Relaes biolgicas e legais do casal;
Anos de casamento, separao e
divrcio;
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Filho mais velho inscrito sempre

esquerda, os outros a partir dele,
por ordem de nascimento;
Falecimentos com ano e causa de
morte;
Indicao dos elementos que vivem na mesma casa;
Histria clnica doenas crnicas
ou graves e problemas de sade, especialmente de transmisso hereditria, segundo abreviaturas, categorias da ICPC e direita do smbolo a
que se refere;
Padres de relaes familiares
opcional, se for complexo registar em
separado
Padres de dominncia;
Relaes prximas ou distantes;
Relaes conflituais;
Relaes com triangulaes ou
alianas;
Outra informao familiar caso seja
de especial importncia
dados tnicos, profissionais, de escolaridade, de migrao, de violncia fsica ou sexual, abuso lcool e drogas, tabaco, etc.;
Chave de smbolos utilizados e no
estandardizados;
Data de realizao do genograma familiar.

Construo do genograma
A construo de um genograma tem
por base um conjunto de componentes
e regras e uma simbologia prpria. Assim, convencionou-se que as mulheres
so representadas por crculos e os homens por quadrados e, na representao grfica da famlia, o pai/marido vem
esquerda e a mulher/me colocada
direita, unidos pela linha de casamento ou geracional. O primeiro filho que
nasce em cada gerao colocado esquerda, seguindo-se os irmos por ordem de nascimento. Cada gerao representada na mesma linha e os seus
smbolos devem ter o mesmo tamanho.
Devem registar-se trs ou mais geraes, representando a famlia de origem

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de cada um dos cnjuges, e cada uma

destas pode ser identificada por um nmero romano. til comear pela gerao intermdia e depois recolher informao sobre as outras.
Sempre que vivam na mesma casa
outras pessoas no pertencentes famlia, estas devem ser representadas
pelos respectivos smbolos e colocadas
no genograma mas no ligadas por linhas contnuas, de sangue. Todos os
indivduos que coabitam sero circundados por uma linha a tracejado, representando o agregado familiar. O paciente ou casal que justificaram a construo do genograma devem ser indicados com um smbolo duplo ou uma
seta. Se o mdico utilizar smbolos para
alm dos estandardizados deve anotar
a chave da simbologia usada.
O genograma pode ser desenhado
pelo paciente, pelo mdico ou com o
contributo dos dois, que o mais habitual. Sempre que possvel deve ser iniciado na 1a consulta, pelo menos, ao nvel da estrutura da famlia. Se o mdico usa o processo clnico em tamanho
A4, o genograma deve ser desenhado na
contracapa da ficha familiar. Se tem um
software clnico que o permita registar
informaticamente deve faz-lo.

SMBOLOS DO GENOGRAMA
Os smbolos a utilizar na construo de
um genograma podem diferir segundo
o autor. Optou-se por apresentar a simbologia apresentada por Robert Rakel
no seu tratado de Medicina Familiar5
(Quadro III).5

INTERPRETAO DO GENOGRAMA
McGoldrick, Gerson e Shellenberger
propuseram quatro categorias para
a interpretao de um genograma.4,14
Categorias fundamentadas na teoria
sistmica aplicada ao estudo das famlias, em particular soluo dos seus
problemas de sade. As categorias so
a composio e a estrutura familiar, o ciclo de vida familiar, os padres
de repetio ao longo das geraes e o
equilbrio/desequilbrio familiar (Quadro IV).
proposto que o genograma seja encarado como um teste de diagnstico
e que a sua leitura seja sistemtica, de
categoria a categoria, de um nvel mais
simples a um nvel mais complexo e
profundo, tal como se faz com a leitura

QUADRO III
CATEGORIAS DE INTERPRETAO DO GENOGRAMA*

1. Composio e Estrutura Familiar

Tipologia familiar
Subsistema fraterno
2. Ciclo de Vida Familiar
Fase do CVF
Crise normativa/acidental
3. Padres de Repetio ao Longo das Geraes
Repetio de padres de morbilidade
Repetio de padres de funcionamento
Repetio de padres de relacionamento
Repetio de padres estruturais
4. Equilbrio / Desiquilbrio Familiar
Adaptado de McGoldrick M, Gerson R, and Shellenberger. Genograms. Assessment and Intervention. 2nd edition.WW Norton&Company. 1999.

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de um electrocardiograma.
O primeiro nvel de interpretao permite-nos responder questo: quem
quem na famlia? Avalia a composio
da famlia, em particular interessa-nos
informao sobre a descendncia: o nmero, o sexo, a ordem de nascimento,
o intervalo entre os nascimentos e outros dados relevantes sobre os filhos. E
avalia tambm a estrutura familiar, determinando a sua tipologia. Trata-se de
uma famlia nuclear ntegra (1o casamento com filhos biolgicos), de uma famlia nuclear com parentes prximos
(casal com filhos biolgicos mas, por
exemplo, com o apoio de av que vive
perto), uma famlia nuclear extensa (casal com filhos biolgicos e av ou empregada que vive na mesma casa), famlia extensa ou alargada (vrias geraes na mesma casa num esforo
comum e com patriarca), famlia binocular ou recombinada (quando um ou
os dois pais se voltam a casar e podem
ter filhos os meus, os teus e os nossos) ou de uma famlia monoparental
(pai ou me s com os filhos).
O segundo nvel de interpretao
centra-se no ciclo de vida familiar. Em
que fase do ciclo de vida familiar se encontra a famlia (famlia de recm-casados, famlia com adolescentes, etc.) e se
esto a passar por alguma crise normativa (sada do nico filho de casa, etc.)
ou acidental (morte prematura de um
elemento da famlia nuclear, diagnstico de neoplasia, divrcio, etc.), ou se
tm que cumprir mais do que uma fase
em simultneo.
O terceiro nvel avalia a eventual existncia de padres de repetio nas
diferentes geraes da famlia. Padres
de funcionamento como no caso de
pacientes com alcoolismo, com consumo de drogas ilcitas ou de tabaco,
com comportamentos violentos ou suicidrios ou padres de relacionamento
quando se repetem alianas ou triangulaes em duas ou trs geraes, ou
ainda repetio de padres estruturais
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quando nas famlias surgem casos de

divrcio ou de casamentos mltiplos. Por fim, possvel observar a repetio de padres de morbilidade,
como a doena cardiovascular nos homens, ou enxaquecas nas mulheres da
famlia.
Por fim, o quarto nvel de interpretao que o mais difcil de realizar. Pretende avaliar at que ponto a famlia
tem um nvel de funcionamento adequado s suas necessidades. Se o balano equilbrio/desequilbrio familiar
tem uma resultante favorvel em que a
famlia cumpre os desafios de sobrevivncia e crescimento.

O QUE PERMITE O GENOGRAMA

Combinar informao biomdica e
psicossocial de determinada famlia;
Compreender o indivduo no contexto da famlia e o impacto da famlia
no indivduo;
Localizar o problema de sade apresentando-o no seu contexto histrico;
Clarificar padres transgeracionais
de doena, de comportamento e de
uso dos servios de sade;
Permite ao clnico e ao paciente olhar
e explorar os mitos familiares e mudar os seus guies;
Permite o aconselhamento nos conflitos conjugais e de pais/filhos;
Tem no s certo valor diagnstico
como teraputico.

GENOGRAMA E CRCULO FAMILIAR

O genograma pode ser usado em conjunto com o crculo familiar ao estudarmos uma famlia.
Susan Trower, a autora do crculo
familiar, defende que quando usados
em conjunto os dois instrumentos permitem que o mdico avalie o sistema familiar de um paciente.15 A autora prope que numa entrevista de avaliao

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QUADRO IV
SIMBOLOS GENOGRAMA

1.

Mulher

Homem

1969

2.

3.

Morte e ano
1960

Casamento e ano

ou

1961

4.

Separao e ano

5.

Filho adoptado

8.

Filha a viver com a me

1962

6.

Divrcio e ano

7.

Juntos

9.

1
filho

AP

Aborto
Provocado
(AP)

10.

1960

2
filho

AE

Aborto
Espontneo
(AE)

3
filho

4
filho

Gmeos
Dizigticos

5
filho

6
filho

Gmeos
Monozigticos

13. Relao Conflituosa

1965

Casamentos
mltiplos
Relao Pobre

11.

Relao conjugal conflituosa

Relao Escassa
Relao Boa

12.

14.

Conflito conjugal
e amante
Agregado familiar
(vivendo na mesma casa)

Relao Excelente

Relao Dominante

Adaptado de Rakel RE: Principles of Family Medicine. Philadelphia. W. B. Saunders C.O. 1979
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familiar se comece pelo crculo e s depois se realize o genograma. Enquanto

que o primeiro permite avaliar o aqui
e agora percepcionado pelo paciente, o
segundo d-nos informao ao longo
das geraes (Quadro V).

NOVOS DESENVOLVIMENTOS DO GENOGRAMA

O genograma existe disponvel na verso de auto-genograma.16 Este formato permite que o mdico, ou outro elemento da equipa, proponha ao paciente que colija informao sobre a sua famlia e assim seja possvel construir
uma histria clnica familiar a completar pelo mdico durante uma prxima
consulta, discutindo-o com ele.
Tambm o aluno de Medicina ou o interno de especialidade de Medicina Geral e Familiar, no mbito dos seus programas de formao, pode trabalhar o
genograma da sua prpria famlia. Mais
importante que a correco da representao o valor interpretativo que lhe

atribudo e o seu contributo para a

aquisio de um pensamento e uma
prtica sistmica.17
O genograma tambm usado em terapia familiar e terapia de casal. de
grande utilidade (re)conhecer, de uma
forma rpida, os elementos de uma famlia, em particular a constituio da
famlia de origem. Assume-se que, numa famlia, o passado explica muito do
presente. Magnuson e Shaw18 fizeram
uma detalhada reviso das vrias aplicaes do genograma em terapia familiar nas famlias com doentes alcolicos, com problemas sexuais, com lutos
patolgicos ou nas famlias recombinadas complexas, ainda na formao e na
superviso.
A informatizao crescente da prtica mdica fez com que surgissem softwares de desenho de genograma que facilitam a realizao, armazenamento
dos dados e apresentao de casos clnicos e apoio formao e treino graduado e ps-graduado em Medicina Geral e Familiar.19,20

QUADRO V
DIFERENAS ENTRE O CRCULO FAMILIAR E O GENOGRAMA*

CRCULO FAMILIAR
Realizado pelo paciente
Demora minutos a realizar
datado
Mais confidencial
Mais subjectivo e opinativo
Informao mais mutvel
Foca o aqui e o agora
Mais emocional que cognitivo
projectivo e introspectivo
No julga o paciente
Melhor na dinmica, pior na estrutura
D resposta mais s necessidades do paciente
Centrado na opinio do paciente sobre
a sua famlia e rede social
Difcil de valorizar por observao exterior

GENOGRAMA
Realizado pelo mdico
Demora anos a completar
progressivo
Mais despersonalizado
Mais objectivo e factual
Informao mais estvel
Foca o presente e o passado
Mais cognitivo que emocional
vertical e horizontal
um mtodo diagnstico
Melhor na estrutura, pior na dinmica
D resposta mais s necessidades do mdico
Centrado nos conhecimentos do mdico sobre a estrutura,
histria clnica e relaes da famlia
Valorizvel por observador exterior

*Adaptado de Thrower SM. Family systems tools for assessing families. In: Sloane PD, Slatt LM, Baker RM (eds). Essentials of family Medicine.
Baltimore, Maryland:Williams e Wilkins, 3-13, 1988.

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