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Caderno 34
Caderno 34
de
ATENO BSICA
SADE MENTAL
34
2013
ISBN 978-85-334-2019-9
9 788533 420199
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Sade Mental
Braslia DF
2013
CDU 614
Lista de Quadros
Sumrio
Parte I Cuidado da Pessoa em Sofrimento: Conceitos gerais e aplicaes prticas........... 9
Apresentao............................................................................................................................ 11
1 Introduo ............................................................................................................................. 17
1.1 O cuidado em sade mental: como o seu trabalho na Ateno Bsica............................................19
1.2 A Poltica Nacional de Ateno Bsica...................................................................................................19
1.3 Ncleos de Apoio Sade da Famlia....................................................................................................20
1.4 Poltica Nacional de Sade Mental.........................................................................................................21
1.5 E o que pode ser entendido como uma interveno em sade mental? ............................................22
1.6 Aes teraputicas comuns aos profissionais da Ateno Bsica.........................................................23
1.7 O cuidado que d certo em sade mental.............................................................................................23
1.7.1 O famoso desabafo: o profissional de Sade como um interlocutor para a pessoa em
sofrimento......................................................................................................................................................23
1.7.2 A potncia do acolhimento ................................................................................................................24
1.8 As expectativas e o sofrimento do profissional de Sade no cuidado em sade mental...................25
Referncias..................................................................................................................... 36
Parte II Sade Mental e a cartografia da pessoa, da famlia e da comunidade................ 37
3 A "casa dos 20": o cuidado como celebrao da vida........................................................ 39
3.1 Introduo: a "casa dos 20"....................................................................................................................41
Referncias..................................................................................................................... 52
4 A ligao da cartografia interveno multiprofissional................................................. 53
4.1O Projeto Teraputico Singular...............................................................................................................55
4.2 A abordagem da Reduo de Danos na Ateno Bsica......................................................................57
Referncias..................................................................................................................... 60
5 Instrumentos de cartografia com a pessoa, a famlia e a comunidade............................ 61
5.1 O que famlia?......................................................................................................................................63
5.1.1 Famlia e sofrimento psquico: o desafio do protagonismo familiar................................................63
5.1.2 A lgica da Ateno Bsica sade e os recursos para o trabalho com a famlia enquanto
protagonista do cuidado...............................................................................................................................65
5.1.3 Abordagem familiar: ferramentas e recomendaes.........................................................................66
5.1.4 Algumas recomendaes para o trabalho com famlia......................................................................69
5.1.5 Consideraes finais.............................................................................................................................71
Referncias..................................................................................................................... 72
Anexos............................................................................................................................ 73
Parte III - Cuidado da Pessoa que Sofre.................................................................................. 89
6 Situaes de sade mental comuns na Ateno Bsica..................................................... 91
6.1 O que chamamos de sofrimento mental comum?................................................................................90
6.1.1 Compreendendo a pessoa que sofre em seu contexto de vida.........................................................91
6.1.2 Impacto do sofrimento mental comum na sade..............................................................................93
6.1.2.1 Alcoolismo: deteco e interveno breve......................................................................................94
6.1.2.2 Transtornos mentais graves e persistentes: esquizofrenia e psicoses afetivas...............................98
6.3 Diagnstico precoce e interveno na crise...........................................................................................98
6.4 As situaes de crise na sade mental...................................................................................................99
6.5 Seguimento de longo prazo e reabilitao psicossocial.......................................................................99
Referncias................................................................................................................... 116
7 Instrumentos de interveno psicossocial........................................................................ 119
7.1 Grupos e Sade Mental.........................................................................................................................121
7.1.1 Grupos operativos: a experincia de um grupo de mulheres em So Bernardo do Campo/SP.....124
7.2 Rede de Suporte Social..........................................................................................................................127
Referncias................................................................................................................... 129
8 Prticas integrativas e complementares........................................................................... 131
8.1 Medicina Tradicional Chinesa (MTC)....................................................................................................133
8.2 Homeopatia...........................................................................................................................................134
8.3 Fitoterapia e plantas medicinais...........................................................................................................135
8.4 Medicina antroposfica........................................................................................................................136
Referncias................................................................................................................... 138
9 Intervenes psicossociais avanadas
9.1 Reatribuio de sintomas somticos sem explicao mdica.............................................................141
9.2 Terapia comunitria..............................................................................................................................142
9.3 Terapias cognitivas comportamentais: ativao..................................................................................144
9.4 Mediao de conflitos...........................................................................................................................145
9.5 Terapia Interpessoal Breve (TIB): interveno breve na dependncia de lcool e outras drogas....149
Referncias................................................................................................................... 152
10 Principais Medicamentos da sade mental na APS........................................................ 157
10.1 As principais classes de medicamentos que agem sobre o sistema nervoso central.......................156
10.2 Neurolpticos.......................................................................................................................................157
10.3 Benzodiazepnicos...............................................................................................................................161
10.4 Antidepressivos................................................................................................................................164
10.4.1 Os diferentes antidepressivos......................................................................................................166
10.4.2 Estabilizadores de humor.............................................................................................................168
10.4.3 Algumas consideraes....................................................................................................................170
Cuidado da Pessoa em
Sofrimento: Conceitos
gerais e aplicaes prticas
Parte
SADE MENTAL
Apresentao
Caro leitor, este material foi escrito por profissionais que j desenvolveram trabalhos ligados
sade mental e abordagem do lcool e outras drogas no campo da Ateno Bsica. Escrevemos
este caderno com a expectativa de estimular e compartilhar o conhecimento acumulado no
cuidado em sade mental na Ateno Bsica. Alm de apresentar ferramentas e estratgias
de intervenes teraputicas, tambm almejamos que este caderno possa dialogar com a sua
realidade de profissional de Sade, trazendo cenas e questionamentos que acreditamos serem
fundamentais ao exerccio do trabalho com a sade mental.
Para comear, entendemos que a sade mental no est dissociada da sade geral. E por isso
faz-se necessrio reconhecer que as demandas de sade mental esto presentes em diversas
queixas relatadas pelos pacientes que chegam aos servios de Sade, em especial da Ateno
Bsica. Cabe aos profissionais o desafio de perceber e intervir sobre estas questes. por isso
que neste caderno privilegiamos as prticas de sade mental que possam ser realizadas por
todos os trabalhadores na Ateno Bsica, independentemente de suas formaes especficas.
Ao atentar para aes de sade mental que possam ser realizadas no prprio contexto do
territrio das equipes, pretendemos chamar a ateno para o fato de que a sade mental no
exige necessariamente um trabalho para alm daquele j demandado aos profissionais de
Sade. Trata-se, sobretudo, de que estes profissionais incorporem ou aprimorem competncias
de cuidado em sade mental na sua prtica diria, de tal modo que suas intervenes sejam
capazes de considerar a subjetividade, a singularidade e a viso de mundo do usurio no
processo de cuidado integral sade. No entanto, nem tudo aquilo que se realiza como prtica
em sade mental ainda est para ser descoberto. Desse modo, um dos objetivos deste caderno
justamente conferir visibilidade a algumas intervenes teraputicas que j so realizadas
por diferentes profissionais no mbito da Ateno Bsica. Isto porque nem sempre o cuidado
em sade mental entendido como tal pelos profissionais de Sade que atuam nos servios de
Ateno Bsica.
Dessa forma, a pretenso deste material de colaborar com algumas sugestes e ferramentas
de trabalho para ampliar a capacidade de cuidado dos profissionais da Ateno Bsica. Tambm
desejamos poder apoiar o leitor no reconhecimento de prticas em sade mental que j so
realizadas e no desenvolvimento de estratgias de manejo em sade mental pertinentes ao seu
prprio contexto e conectadas com o seu fazer cotidiano. Para isso, este caderno apresenta e
discute: as principais demandas em sade mental, os fatores de proteo e de risco em sade
mental, os planos de interveno e os mtodos de acompanhamento dos casos. Esses pontos
buscam exemplificar possibilidades de atuao para as equipes e profissionais de Sade da
Ateno Bsica.
No Captulo 1 do caderno faremos uma breve abordagem sobre a Poltica Nacional da Ateno
Bsica, e como ela est intrinsicamente envolvida com os cuidados em sade mental. O Captulo
2 trata do pensamento estruturante deste caderno, abordando a definio dos conceitos de
pessoa, sofrimento, cuidado e territrios existenciais.
O Captulo 3 trabalha na perspectiva da cartografia da pessoa, da famlia e da comunidade.
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Convida o leitor a refletir sobre o conceito de vnculo, a criao de redes de cuidado compartilhado,
o trabalho em equipe e os processos de trabalho a partir dos mltiplos olhares para um casoproblema que contextualiza e dialoga entre os conceitos e a prtica cotidiana dos profissionais
na Ateno Bsica.
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SADE MENTAL
em prtica tudo aquilo que estudou por tantos anos especialmente casos graves e estava
finalmente pegando a mo, sabendo pensar em diagnstico e aplicar o tratamento adequado.
Ao final do curso, estava cheia de dvidas de que especialidade queria seguir. Pensava em
Clnica, Cirurgia, Ginecologia, Pediatria, todas a interessavam, mas ela sempre temia acabar em
um trabalho burocrtico e repetitivo. Psiquiatria, nunca! At achou interessante, mas difcil. Ela
no sabia como aplicar todo aquele raciocnio clnico aprendido ao longo de seis anos para
pensar em doenas mentais, e no via muito resultado. Quando foi fazer a prova de residncia,
prestou Ginecologia. No passou. Aquilo foi um misto de frustrao e alvio, no fundo ela no
estava certa da escolha de abrir mo das outras especialidades. No gostava de dar plantes, foi
trabalhar como mdica de famlia em uma UBS que ficava longe de sua casa, mas o acesso no
era to difcil.
Quando Roberta comeou a trabalhar na unidade de Sade, sentiu-se muito impactada, uma
avalanche de sentimentos e impresses. Ela atendia a todas as pessoas de uma mesma famlia, e
via peculiaridades que se repetiam em todos. Fazia visitas domiciliares, tomava caf fresquinho na
casa de seu Dito e comia bolos deliciosos ah, lembravam-lhe a infncia de Dona Filomena, av
de Lucas, um menino que era considerado desatento e rebelde pela escola at Roberta descobrir
que ele era mope. Uma vez, visitou a casa de Selma, onde todos os moradores tm asma, e tendo
descoberto uma infiltrao na casa, que ento foi resolvida, conseguiu suspender o corticoide das
crianas, que j comeavam a engordar por efeito colateral. Em outra ocasio, depois de atender
algumas vezes Fernando, um jovem emagrecido que revelou estar usando crack, conseguiu com
a assistente social e a agente comunitria de Sade, lev-lo ao Caps-ad. Sua me, que era uma
das usurias mais frequentes da UBS, sofrendo de fibromialgia, hipertenso, artrose, usuria
crnica de benzodiazepnicos, passou a participar de grupos de caminhada, e alguns meses
depois todos j diziam como ela estava melhor, e ouviam notcias dela pelo ACS, j que pouco
ia UBS (agora ela estava fazendo um curso de Informtica para terceira idade e tinha voltado
a cuidar de seu jardim, h alguns anos abandonado). Essas notcias deixavam Roberta muito
satisfeita e feliz por ser mdica, mas tambm confusa: e toda a Bioqumica, toda a Fisiologia?
Alm disso, havia uma enormidade de casos frente aos quais ela se sentia completamente
impotente: velhinhos diabticos com sequelas, sem conseguir controle satisfatrio, pois eram
analfabetos e ela no conseguia se fazer compreender; hipertensos que no vinham sentido em
parar de comer mortadela; adolescentes grvidas pela segunda, terceira vez de pais diferentes,
e medida que Roberta conhecia melhor as pessoas que atendia, tantas histrias de estupros,
violncia domstica e desemprego. s vezes ouvia relatos que trazia tona memrias dolorosas,
as quais ela preferiria manter adormecidas. Ela se sentia muito mal, no conseguia resolver os
problemas de quem a procurava, e ainda se via tendo suas feridas mexidas... Isso sem contar
a sobrecarga de trabalho, as metas de quantidade de consultas a cumprir. No vale a pena se
envolver tanto, pensava ela. O problema que os governantes no sabem o que acontece aqui
na ponta, no do condies de trabalho para ns, pensava. s vezes insone, sempre cansada,
comeou a perder o interesse. Ela, que tinha seus prprios problemas, seus prprios planos, no
estava conseguindo resolver os dos outros. Vou fazer meu trabalho, e nada mais. Sem se envolver
com mais ningum que atendia, ouvia, examinava e friamente prescrevia, cumprindo suas metas
e dedicando seu interesse e vivacidade para assuntos de fora do trabalho, que lhe provia o
sustento. Nada de montanha-russa, agora sua vida profissional era um grande deserto de areia,
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Essa pode ser uma histria muito comum a mdicos, enfermeiros e outros tcnicos que
trabalham com Ateno Primria Sade. O que ser que aconteceu com Roberta, por que
ser que ela foi desistindo daquilo que de incio a motivava tanto? E por que um caso como
esses aparece em um Caderno de Ateno Bsica sobre Sade Mental?
Esta pequena histria busca retratar o choque que existe entre nossa formao acadmica,
ainda calcada em uma forte viso biomdica, que entende que a funo dos profissionais de
Sade apenas por meio de um raciocnio anatomoclnico e fisiopatolgico, lgico, baseado em
evidncias cientficas. Ainda que desde o incio dos cursos de graduao fale-se de aspectos da
sade para alm do que biolgico (exemplo do conceito j bastante questionado de bem-estar
biopsicossocial), inegvel a predominncia de contedos das cincias naturais, que, de certa
forma, moldam a maneira de pensar e fazer a clnica. Tambm verdade que, antes de sermos
profissionais de Sade, somos pessoas inteiras: somos nossos prprios corpos, que cada um
vivencia prpria maneira, temos nossas memrias, desejos, planos, paixes, medos, segredos,
identidades, valores etc. Quando estamos no papel de cuidar de outra pessoa que sofre, tudo
isso entra em jogo, e no s nosso lado analtico-racional, que pensa em termos de abstraes,
ciclos naturais de doenas, cadeias fisiolgicas e protocolos de tratamento. No caso acima, no
foi apenas a mdica Roberta que apreciou a delcia do bolo de Dona Filomena, e pensou em sua
infncia, e sim ela como pessoa. Assim, omo no foi usando de seus conhecimentos adquiridos na
faculdade que ela decidiu abreviar o intervalo entre as consultas de Fernando, intuindo que algo
no estava bem e ela precisaria estar mais prxima dele, abrindo-lhe espao para confiar nela e
revelar seu uso descontrolado de crack.
Contudo, felizmente, esse cenrio no fixo e imutvel. Se por um lado ns, enquanto
profissionais de Sade, reproduzimos o imaginrio da sociedade da qual fazemos parte, por
outro, tomando conscincia de suas falhas e insuficincias, podemos fazer parte da mudana que
queremos. Eric Cassell, um importante mdico de famlia norte-americana, diz que a avaliao
de um sistema de medicina deveria ser sua adequao em enfrentar o sofrimento, e afirma
que a Medicina moderna falha neste teste. Se por um lado, lidamos extraordinariamente bem
com dor, dificuldade para respirar ou outras afeces do corpo, falhamos enormemente em lidar
com o sofrimento de pessoas. Corpos no sofrem, pessoas sofrem, diz Cassell. Muito do alvio
de sofrimento que produzimos em nosso trabalho dirio advm de nossas mltiplas facetas
enquanto pessoas, que so tocadas na interao com o outro. Pode-se dizer, sem erro, que muitas
vezes produzimos sade apesar do nosso conhecimento tcnico. Pretendemos, com os textos
deste Caderno, lanar luz sobre tais aspectos normalmente negligenciados de nossa prtica e
fortalec-los, seja por meio de clarificao conceitual (como ocorre quando conseguimos dar um
nome preciso para algo que sentimos, aumentando nossa compreenso e capacidade de agir),
seja por ferramentas prticas especficas.
Sade Mental, portanto, no ser abordada em contraposio sade fsica ou biolgica
conforme o velho e o equivocado dualismo corpo/mente mas como sofrimento de pessoas,
e em alguns casos adquire estabilidade e regularidade tal que merecero enfoque especfico.
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1 Introduo
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Os Nasfs devem utilizar as academias da Sade como espaos que ampliam a capacidade
de interveno coletiva das equipes de Ateno Bsica para as aes de promoo de Sade,
buscando fortalecer o protagonismo de grupos sociais em condies de vulnerabilidade na
superao de sua condio.
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o paciente possa contar e ouvir o seu sofrimento de outra perspectiva, por intermdio de um
interlocutor que apresenta sua disponibilidade e ateno para ouvir o que ele tem a dizer. A
partir dessa aposta, entendemos que o usurio encontrar no profissional de Sade uma pessoa
interessada por sua vida e em lhe ajudar. Na medida em que a unidade de Ateno Bsica e
seus trabalhadores consigam oferecer o cuidado em sade ao longo do tempo, torna-se possvel
fortificar uma relao de vnculo, e ento tm-se maiores condies de ouvir do usurio aquilo
que ele tem a nos contar.
Por vezes o usurio no se d conta da relao de seus conflitos e seus sofrimentos com aquilo
que ele fala, pensa ou faz. Ter o profissional de Sade da Ateno Bsica como um interlocutor
pode ser uma via para lidar com esses sofrimentos cotidianos, muitas vezes responsveis por
somatizaes ou complicaes clnicas. O exerccio de narrar seus sofrimentos, ter a possibilidade
de escutar a si mesmo enquanto narra, alm de ser ouvido por um profissional de Sade atento, por
si s, j pode criar para o usurio outras possibilidades de olhar para a forma como se movimenta
na vida e suas escolhas, alm de tambm ofertar diferentes formas de perceber e dar significado
aos seus sofrimentos. Outras vezes, caber ao profissional de Sade, a partir daquilo que ouviu
ou percebeu, devolver ao paciente algumas ofertas para lidar com situaes que aumentam o
sofrimento. A segurana para realizar estas orientaes vir do vnculo produzido com o usurio
ao longo do tempo. Cabe destacar que isso possvel justamente porque o profissional de Sade
se disps e soube se colocar como este interlocutor.
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Para refletir:
Pense nas situaes marcantes que
voc j vivenciou com um usurio,
relativas
ao
cuidado
em
sade
Voc se
2 A definio de cuidado,
sofrimento, pessoa e
territrio
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No mundo ocidental, a maioria de ns, mesmo sem nos darmos conta, enxerga o mundo a
partir de uma separao total entre a mente e o corpo, de forma que um no se mistura com o
outro de modo algum. Diferentes pensadores contriburam para a produo desse modo de ver o
homem e para a produo desse dualismo mente/corpo que no nos ajuda a intervir eficazmente
no processo de sade-doena. O filsofo Descartes, conhecido como o fundador da filosofia
moderna, dizia que mente e corpo se tratavam de duas substncias diferentes. Plato, muito
antes, separava o mundo da matria, onde tudo mutvel, imperfeito e perecvel, do mundo das
ideias, que so eternas, perfeitas e imutveis. E hoje, esse tipo de viso de mundo se manifesta
quando dizemos que fulano no tem nada, psicolgico. Logo, no de se surpreender que
exista uma enorme dificuldade para que a relao entre estes dois campos se configure em um
campo de produo conjunta. Na prtica, quem lida com um no lida com o outro.
Desta forma, entendemos que necessrio no s construir um espao alternativo de
interseco entre atributos diferentes, mas sim desenvolver uma viso que supere esta distino
rgida entre mente e corpo em que os fenmenos destas classes aparentemente distintas sejam
compreendidos como parte de um todo integrado que nos constitui e nos produz.
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Toda pessoa tem uma vida futura em que deposita seus sonhos, expectativas e crenas
quanto ao futuro que influenciam muito a vida presente. Muitas vezes, um grande sofrimento
pode causar temor em perder essa sua vida futura em virtude de algum problema de sade.
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Toda pessoa tem uma vida familiar repleta de papeis, identidades constitudas a partir da
histria familiar, propiciando sentimento de pertencimento. As experincias e histrias familiares
tambm constituem a pessoa.
Toda pessoa tem um mundo cultural. Esse mundo influencia a sade, a produo de doenas,
define valores, relaes de hierarquia, noes de normal e patolgico, atitudes consideradas
adequadas frente aos problemas da vida e propicia isolamento ou conexo com o mundo.
Toda pessoa um ser poltico com direitos, obrigaes e possibilidades de agir no mundo
e na relao com as pessoas. Problemas de sade podem contribuir para que a pessoa se sinta
impotente nesta esfera, ou que se considere incapaz de ser tratada como seus pares em suas
reivindicaes e possibilidades de ao.
Toda pessoa tem diversos papis: pai, me, filho, profissional, namorado, amante, amigo,
irm, tio etc. A vivncia de cada um deles envolve diferentes relaes de poder, de afeto, de
sexualidade etc. As pessoas tambm so cada um desses papis, que podem ser prejudicados em
situaes de agravo sade, alm de serem mutveis.
Toda pessoa tem uma vida de trabalho, que est relacionada a seu sustento e, possivelmente,
de sua famlia. Muitas pessoas consideram-se teis por meio do trabalho, e muitos quase
definem a prpria identidade por aquilo que fazem. Toda pessoa tem uma vida secreta, na
qual deposita amores, amizades, prazeres e interesses que no so compartilhados com outras
pessoas importantes de sua vida. Todos ns possumos necessidade de exercer atividades de
automanuteno, de autocuidado e de lazer.
Um sofrimento considervel pode surgir se uma pessoa privada de qualquer uma ou vrias
dessas esferas e, ao ignorar isso, o profissional de Sade deixa de abordar uma importante causa
de sofrimento.
Toda pessoa tem um corpo com uma organicidade e anatomia singular composto por processos
fsicos, fisiolgicos, bioqumicos e genticos que o caracterizam. Mas, alm disso, toda pessoa
tem um corpo vivido, que muito diferente do corpo estudado na Anatomia, na Biologia e na
Bioqumica. Cada um tem uma relao com o prprio corpo que envolve histria pessoal, pontos
de exteriorizao de emoes, formas de ocupar o espao e de se relacionar com o mundo. O
corpo ao mesmo tempo dentro e fora de mim, podendo ser fonte de segurana e orgulho, ou de
ameaa e medo.
Toda pessoa tem uma autoimagem, ou seja, como ela atualmente se v em relao a seus
valores, a seu mundo, a seu corpo, e queles com quem ela se relaciona.
Toda pessoa faz coisas, e sua obra no mundo tambm faz parte dela.
Toda pessoa tem hbitos, comportamentos regulares dos quais pouco se d conta, que afetam
a prpria vida e a dos outros e que podem ser afetados por problemas de sade.
SADE MENTAL
Toda pessoa tem um mundo inconsciente, de modo que faz e vive um grande nmero de
experincias que no sabe explicar como e por qu.
Toda pessoa tem uma narrativa de si e uma dos mundos, algo que junte todas as experincias
de vida passadas, presentes e o que se imagina do futuro, em um todo, que faa sentido para
aquela pessoa.
Quase toda pessoa tem uma dimenso transcendente, que se manifesta na vida diria com
valores que podem ou no ter a ver com religio. a dimenso que faz com que a pessoa se sinta
como parte de algo atemporal e ilimitado, maior que sua vida comum seja Deus, a histria, a
ptria ou qualquer coisa que ocupe esse lugar na vida de um indivduo.
E assim por diante, em uma lista to grande quanto complexidade e criatividade de
cada vida.
medida que as pessoas interagem com os ambientes em que vivem, essas esferas, que
compem as pessoas, vo se constituindo e formando sua prpria histria, cada uma seguindo
uma dinmica prpria com regras e parmetros para um modo de viver especfico. Paralelamente,
as esferas influenciam umas s outras, e cada uma ao conjunto que a pessoa, ou seja, embora
autnomas, so interdependentes.
Podemos visualiz-las como um grupo de bolas magnticas de diferentes tamanhos, as
quais se mantm acopladas, unidas, porm sem perder suas existncias individuais, formando
algo como um grande cacho de uvas. Em suas dinmicas particulares estabelecem relaes
de complementariedade, de concorrncia, de antagonismos, de sinergias, de sincronias e
dissincronias, de mtua alimentao, de saprofitismos, parasitismos etc. O todo dessas esferas
e todas suas relaes compem o que chamamos de uma pessoa, que pode se apresentar dos
modos os mais distintos e aparentemente incongruentes ou incoerentes, mas a estabilidade
fluida dessas esferas que giram e rodam umas sobre as outras, constituindo um sistema aberto,
nos d a sensao de identidade. A identidade vivida e percebida pela preservao de um
conjunto de correlaes entre tais esferas, que embora estejam em constante movimento, tende
a manter um conjunto mais ou menos regular de correlaes entre si, o que nos explica porque
sentimos que somos os mesmos embora saibamos que nos transformamos a cada dia.
No caso de Roberta e dos usurios e famlias que ela atendeu, qual a sua impresso? Voc acha
que as pessoas estavam sendo vistas a partir de todos estes prismas, de forma complexa, ou eram
vistas de forma reduzida a um ou outro aspecto de si? E como ser que Roberta via a si prpria?
Ser que ela conseguia dar valor a todas as suas dimenses e lanar mo delas nos atendimentos
que realizava?
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podemos entender a doena como sendo o surgimento de uma nova dimenso, uma nova esfera
no conjunto preexistente. Esta nova esfera vai influir nas outras esferas de acordo com as relaes
que se estabelecerem entre elas e pelos deslocamentos e modificaes das correlaes prvias.
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Sofrimento no o mesmo que dor, embora a dor possa levar a um sofrimento, mas no
qualquer dor que nos faz sofrer. Da mesma forma, o sofrimento no equivale a uma perda,
embora as perdas possam, ocasionalmente, nos fazer sofrer.
Voltando ao caso, Roberta atendia Fernando, que foi por ela encaminhado ao Caps-ad,
e sua me Lucimara, que sempre ia UBS com diversas queixas. Podemos tambm pensar:
quem vai tanto assim UBS pode estar com um grande nvel de sofrimento, do qual no
consegue dar conta sozinha. provvel que, at a chegada de Roberta, os mdicos que a
antecederam trataram o sofrimento de Lucimara unicamente a partir do vis da doena, e
assim ela foi recebendo vrios diagnsticos (e vrios tratamentos a esses diagnsticos). Mas
esses tratamentos no estavam ajudando Lucimara a sofrer menos. Pelo contrrio, parecia um
crculo vicioso, sem fim: quanto mais ela sofria, mais ela procurava o posto, mais diagnsticos
e medicamentos recebia, e mais ela sofria e por a vai... Quando Roberta foi efetiva em cuidar
de um problema de sade grave de Fernando, Lucimara passou a sofrer muito menos e todas
aquelas queixas que a levavam UBS puderam receber condutas mais adequadas. Ou seja,
pode ser que enquanto no se desse a ateno a outras dimenses da vida de Lucimara sua
famlia, seu papel de me, seus medos, suas memrias ela continuaria queixosa, procurando
a UBS com frequncia, seu sofrimento continuaria a ser mal interpretado como doenas
simplesmente fsicas, e no diminuiria ao menos no pelos cuidados de sade. No que
essas doenas no a fizessem sofrer, mas sim que poderiam no ser o motivo principal de seu
sofrimento, e possivelmente estavam servindo de forma de exteriorizao de um sofrimento
maior de outra ordem.
Sendo assim, partindo desta perspectiva multidimensional e sistmica proposta por Cassell,
podemos entender o sofrimento como essa vivncia da ameaa de ruptura da unidade/identidade
da pessoa. Tal modelagem nos permite que a abordagem do sofrimento psquico seja ele
enquadrado nas situaes descritas como sofrimento mental comum ou nos casos de transtornos
graves e persistentes, como as psicoses possa adquirir maior inteligibilidade e estratgias de ao
mais racionais, abrangentes, e menos iatrognicas. Frente a este objeto, as intenes, os objetivos
e as metas por trs das aes do profissional de Sade se modificam. Sendo assim, torna-se
fundamental para o profissional da AB manter-se atento s diversas dimenses do sujeito que se
apresenta a sua frente.
SADE MENTAL
conjunto dessas esferas, em uma abordagem integral, e assim identificar quais transformaes
ocorreram, como cada mudana influiu em cada uma das esferas, quais correlaes esto
estagnadas ou ameaadas, enfim, o que est provocando adoecimento e o que est em vias de
causar adoecimento. Da mesma forma, devemos identificar que esferas ou relaes propiciam
mais movimento, estabilidade e coeso ao conjunto. Poderemos ento elaborar estratgias de
interveno em algumas ou vrias dessas esferas, dentro de uma sequencia temporal, e buscando
reintroduzir uma dinmica de dissipao das foras entrpicas para reduzir o sofrimento e
promover a retomada da vida. O esforo em realizar esse exerccio com os usurios e os familiares
pode se chamar de Projeto Teraputico Singular.
Ou seja, um projeto teraputico um plano de ao compartilhado composto por um conjunto
de intervenes que seguem uma intencionalidade de cuidado integral pessoa. Neste projeto,
tratar das doenas no menos importante, mas apenas uma das aes que visam ao cuidado
integral. Um Projeto Teraputico Singular deve ser elaborado com o usurio, a partir de uma
primeira anlise do profissional sobre as mltiplas dimenses do sujeito. Cabe ressaltar que esse
um processo dinmico, devendo manter sempre no seu horizonte o carter provisrio dessa
construo, uma vez que a prpria relao entre o profissional e o usurio est em constante
transformao.
difcil resistir tendncia de simplificaes e adoo de frmulas mgicas. Mesmo quando
nos propomos a transformar nossa prtica em algo aberto e complexo, enfrentaremos dificuldade
e angstia por no saber lidar com situaes novas. Carregamos conosco nosso passado de
formao reducionista (seja biolgica ou psicolgica) e frente ao desconhecido podemos nos
sentir impotentes, de modo que fcil recair em explicaes simplistas, que nos permita agir de
acordo com um esquema mental de variveis seguras e conhecidas. Ao focarmos no sofrimento,
corremos assim o risco, enquanto profissionais de Sade, de negligenciar as dimenses da pessoa
que esteja indo bem, que seja fonte de criatividade, alegria e produo de vida, e ao agir assim,
podemos influenci-la tambm a se esquecer de suas prprias potencialidades.
Quando algum procura um servio de Sade, acredita-se estar com um problema que algum
profissional deste servio possa resolver. Cabe ao profissional de Sade estar atento ao problema,
porm sem perder de vista o todo, de modo que possa com cada sujeito perceber e criar novas
possibilidades de arranjo para lidar com o problema. O profissional de Sade no deve olhar
fixamente para o sofrimento ou a doena, ou apenas a queixa, mas deve se lembrar que seu
trabalho produzir vida de forma mais ampla, e para isso cuidar de maneira integral.
Interdependncia: Sofrimento de pessoas, famlias, comunidades, territrios
Convidamos o leitor a um rpido exerccio de visualizao. Exploramos largamente a
modelagem de pessoa como um conjunto de dimenses interdependentes, um sistema aberto, que
mantm certa estabilidade e noo de unidade, mas em constante transformao. Se olharmos
com ateno, perceberemos que as famlias podem ser compreendidas da mesma forma, sendo
as dimenses compostas por cada membro da famlia, a casa, as ruas, os animais de estimao
etc. O mesmo se aplica comunidade, que engloba cada pessoa em suas famlias e em outras
redes de relaes como: ruas, escolas, templos religiosos, parques, sistema poltico, financeiro
etc. Se formos alm, podemos ver relaes entre cidades, estados, pases, planetas, e enfim, todo
o universo. Podemos olhar muito de perto, dentro de cada pessoa, o conjunto de clulas, de
estruturas internas s clulas, de molculas, tomos, partculas subatmicas etc.
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SADE MENTAL
Assim, retomando o caso deste caderno, quando Roberta atendeu Fernando, o jovem
emagrecido que estava usando crack, ela provocou novos agenciamentos ao acionar colegas
de sua equipe, como a assistente social e a agente de Sade, que a ajudaram a ampliar o
repertrio de possibilidades de cuidado na rede de Sade. E isso repercutiu, inclusive, na
melhora dos problemas de sade da me do rapaz.
Roberta facilitou o processo de configurao de novos territrios existenciais sobre os quais
se constituiu a sustentao de uma rede de cuidado para Fernando. O caso de Fernando
tambm ilustrativo de um desafio cotidiano na Ateno Bsica. A situao-problema aparece
com o uso compulsivo de drogas por parte de Fernando, mas esta uma questo social mais
complexa, que extrapola as dimenses da sade individual, pois afeta muitas comunidades
marginalizadas, que tm em comum os problemas associados pobreza, violncia, ao trfico
de drogas e ao pouco investimento e penetrao das polticas pblicas e das instituies
estatais. So comunidades com maior dificuldade em manter a sua coeso social, ou seja, os
laos que unem as pessoas no seio da comunidade e da sociedade (ONU, 2012).
A coeso social tem sido sugerida como um indicador de sade dessas coletividades. Entre as
situaes que podem ameaar a coeso social, encontramos: a desigualdade socioeconmica; as
migraes; a transformao poltica e econmica; as novas culturas do excesso; o aumento do
individualismo e do consumismo; as mudanas nos valores tradicionais; as sociedades em situao
de conflito ou ps-conflito; a urbanizao rpida; o colapso do respeito lei e a economia
local baseada nas drogas (ONU, 2012). Algumas respostas possveis s ameaas da coeso social
passam pela ampliao e articulao de polticas pblicas intersetoriais, pelo estmulo dos grupos
comunitrios existentes e pela melhoria das condies sociais em geral.
A Ateno Bsica tambm tem contribuies nesse campo, sobretudo por meio do
desenvolvimento de tecnologias leves e intervenes que possibilitem a configurao/
desconfigurao/reconfigurao dos territrios existenciais individuais e coletivos. Deslocar
o olhar da doena para o cuidado, para o alvio e a ressignificao do sofrimento e para a
potencializao de novos modos individuais e grupais de estar no mundo aponta na direo
de concepes positivas de sade mental. E alguns indicadores que podem ser levados em
considerao neste sentido incluem:
a) o desenvolvimento de novos modos de grupalidade, de maneira a estimular uma maior
participao das pessoas nas decises de um grupo, na produo de benefcios que
extrapolem os interesses pessoais e na ampliao da autonomia desse grupo;
b) a valorizao da criatividade com o exerccio do pensamento divergente, das atividades
simblicas e abstratas e da interao social;
c) a utilizao do tempo livre, o tempo de lazer e repouso;
d) o desenvolvimento de uma conscincia social que aborde, de maneira crtica, os problemas
individuais, grupais e sociais em geral (ROSSI, 2005).
As questes aqui apresentadas implicam em considerar que h dimenses individuais,
grupais e sociais na produo do sofrimento e que, portanto, tambm as respostas devem focar
intervenes nesses diferentes mbitos.
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Ao longo dos prximos captulos deste caderno, iremos aprofundar as perspectivas aqui
apresentadas e oferecer elementos que ajudem a compor uma caixa de ferramentas diversificada
para que os profissionais que atuem em Ateno Bsica possam dar conta de diversas situaes
de sofrimento, incorporando as diferentes esferas das pessoas, famlias e comunidades nas
estratgias de cuidado.
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Referncias
CASSELL, E. J. The Nature of Suffering and the goals of medicine. 2nd ed. Oxford University
Press, 2004.
GUATTARI, F. As trs ecologias. 13. ed. Campinas, SP: Papirus, 1990.
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de Estupefacientes correspondiente a 2011. Nueva York: ONU, 2012.
ROSSI, R. O. R. El hombre como ser social y la conceptualizacin de la salud mental positiva.
Investigacin en Salud, [S.l.], v. 7, n. 2, p. 105-111, 2005.
Sade Mental e a
cartografia da pessoa, da
famlia e da comunidade
Parte
II
continua
SADE MENTAL
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42
situaes de risco, preveno ao uso de drogas, aes de reduo de danos, segurana, esperana,
interveno clnica e exerccio permanente da clnica dos afetos (FRANCO; GALAVOTE, 2010). Seria
necessria a formao de uma rede de apoio para o desenvolvimento do cuidado no seu sentido
integral. Foi neste ponto que a equipe sob a coordenao da gerente da unidade de Sade
iniciou uma mobilizao dentro e fora da prpria unidade, buscando tambm recursos de outros
setores do governo e segmentos sociais. Uma movimentao impulsionada pelo sentimento de
vizinhana, o desejo de cumprir com o grande desafio de ajudar quela famlia, com a noo dos
limites e possibilidades existentes na formao de uma rede.
SADE MENTAL
em risco; o Centro de Referncia de Assistncia Social (Cras), que passou a acompanhar a famlia
e a contribuir na sua insero em programas sociais e outras funes como documentao.
Uma Fundao, de natureza autrquica municipal, que abriga crianas em situao de risco,
passou a contribuir com aes junto famlia, sendo que j conheciam a Crisntemo de outros
momentos em que esteve lhe proporcionando benefcios dentro dos programas da entidade.
Dentro do prprio governo alm da Secretaria Municipal de Sade qual se vincula a unidade,
foram acionadas a Secretaria Municipal de Assistncia Social (SMAS) e a Secretaria Municipal
de Esporte e Lazer (SMEL). Est formada uma rede em que as prprias equipes se colocam em
contato, acionam e fazem funcionar os fluxos necessrios para que os usurios da casa dos 20
possam frequentar os diversos programas articulados, buscando atender s suas necessidades na
execuo de um dado projeto teraputico.
A unidade de Sade h algum tempo fundou um projeto que tem por objetivo atender crianas
e adolescentes, com idades entre 6 e 17 anos, por meio de esporte e cultura para integrar os
projetos teraputicos que visam reduzir ou eliminar a vulnerabilidade de crianas em situao de
risco social. Esse projeto foi criado pela prpria equipe da UBS e coordenado por sua gerente,
contando com apoio tanto da equipe, de uma educadora fsica do Nasf (Ncleo de Apoio Sade
da Famlia) quanto de lideranas comunitrias em trabalho voluntrio. Para se manter, firmou
parceria com a SMEL, a SMAS, a SMS e com o Caps-ad, rgos vinculados prefeitura do municpio.
O que vamos observar que a formao de uma ampla rede de apoio contribui para alargar as
possibilidades de interveno com a famlia, nas suas muitas necessidades de cuidado, inclusive
considerando os aspectos socioafetivos. Algo que apenas seria possvel tendo esta rede em
conexo e com fluxos ativados entre as diversas unidades de servios, equipes e trabalhadores.
Uma rede se forma por pactuaes, sobretudo entre os prprios trabalhadores, que so os
grandes operadores de redes no cotidiano dos servios de Sade.
As redes com este perfil dinmico e em intensa atividade exige um permanente esforo de
construo, com fruns de discusso permanente entre trabalhadores destas entidades, o que
as alimentam e as mantm ativas e produtivas. Esta atividade de permanente conversa entre as
equipes considera que os projetos teraputicos devem ser singulares, tendo sempre um gestor,
ou seja, algum tcnico de referncia que faz a sua gesto e acompanha cada passo, aciona outros
trabalhadores, garante encaminhamentos e busca apoio. Isto uma funo extremamente
importante para a sua eficcia, sobretudo em situaes de extrema complexidade, como o caso.
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ou seja, dispara certos modos de significar o mundo no qual a pessoa vive, formaes subjetivas
e um permanente processo que se altera na relao com o mundo e os mltiplos encontros que
a vida produz na nossa existncia; por outro lado, a subjetividade que ento ganha um carter
dinmico, mutvel, por sua vez, age como uma linha de fora sobre a realidade, operando sobre
o meio social em intensa construo do mundo o qual cada um habita, seu microcosmo. A dobra,
portanto, significa este permanente e mtuo agenciamento, de fora o meio, para dentro a
subjetividade; e de dentro para fora.
SADE MENTAL
lembrando, a equipe formou uma rede de apoio que comeou a atuar nos cuidados clnicos,
no acompanhamento teraputico pelo Caps-ad e na rede social de insero em programas de
formao, profissionalizao e renda para os adolescentes e adultos jovens. Este projeto se
debateu o tempo todo com o outro, o de traficar como meio de subsistncia e autoprovimento
de drogas. esta a grande luta no plano social, familiar, afetivo, uma luta entre foras de fora e
de dentro, sem haver essa separao, mas um agenciando o outro em um movimento contnuo
de construo e desconstruo de mundos para cada membro da famlia. A equipe colocavase, portanto, diante deste desafio, vencer esta luta, no campo socioafetivo, ou seja, operando
para a formao de um processo de subjetivao que fosse agenciado pelas suas ofertas tanto
teraputicas quanto para os novos modos de existncia aos membros da famlia.
O cenrio refletido na situao encontrada na casa dos vinte vai alm da precariedade
das condies de moradia, o excessivo nmero de pessoas, o uso de drogas, o trfico, as vidas
em jogo. A equipe tem uma grande potncia para enfrentar os desafios do caso, mas h por
outro lado sentimentos de insegurana, medo, que aparecem atravessando essas relaes, na
medida em que o inusitado da situao os coloca frente ao desafio de cuidar quando h fortes
agenciamentos no grupo familiar de desagregao. O cenrio nada convidativo se transforma
para a equipe em desafio modific-lo. Nesse ponto vamos conceber a ideia de que h algo mais
do que uma razo instrumental a movimentar esta equipe, o desejo como fora propulsora,
que a coloca em movimento, a expresso de que a produo do cuidado tem esta dimenso
subjetiva, que deve ser considerada nas anlises de cenrio.
Nesse sentido, o encontro dos profissionais e dessa famlia marcado pela capacidade que
cada um tem de afetar e ser afetado, o que ocorre entre a equipe e os usurios, e, continuar
ocorrendo a cada vez que frequentarem a casa dos vinte, ou qualquer outro ambiente em que
seus membros tenham contato.
Percebe-se que esta questo faz muito sentido sobre a realidade. Estamos sempre em
permanente movimento, e de forma dinmica aumentando e reduzindo nossa potncia de agir,
dependendo sempre de certos agenciamentos externos que nos pegam na nossa subjetividade,
e nos movem para retornar ao meio na forma de trabalho e produo da vida, sempre sob certo
coeficiente de potncia, dado pelos afetos de que nosso corpo capaz. Por exemplo: se as ofertas
da equipe da UBS de projetos teraputicos forem capazes de suprir as necessidades dos membros
da famlia (emprego, renda, formao, afeto, pertena, prazer etc.), podem lhes proporcionar
um estado de alegria, o que aumenta sua capacidade de agir e produzir uma nova existncia
no mundo. Seguindo esta linha, possvel desconstruir o atual modo de viver a vida e produzir
outra existncia, a partir do que lhes tem sido ofertado. Por outro lado, se as ofertas da equipe
no produzirem estes efeitos nas pessoas, ou, se o efeito for de uma no composio com a nova
proposta, o que pode lhe afetar negativamente, produzir tristeza, isto reduz sua capacidade de
agir, fazendo-os retornar situao anterior e fixar no modo de vida sob o agenciamento das
drogas, o consumo e trfico.
Percebemos que os projetos teraputicos precisam fazer sentido para quem eles se destinam,
o que significa uma construo social e subjetiva ao mesmo tempo.
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O modo como foi se dando o trabalho na produo do cuidado, criou certos efeitos, como por
exemplo, adeso ou no ao projeto teraputico, e deste decorrem outros, como ter renda por
trabalho profissionalizante na instituio pblica, ou ter renda com atividade de trfico. Entre
uma situao e outra h muitas formas de gradao, e as pessoas vo fazendo movimentos no
lineares na forma de produzir seu mundo e se produzir.
Ao buscar compreender como se produziram as relaes, os acontecimentos, os encontros, e
seus efeitos nos que habitam a casa dos vinte e na equipe da UBS, vamos percebendo que h
um permanente processo de subjetivao, algo intenso que ocorre entre todos os que participam
deste processo, sejam os trabalhadores, usurios e os que representam outras entidades implicadas
no processo, como Conselho Tutelar, Caps-ad, Cras etc. Outra questo que h diferentes formas
de compreenso do problema, oscilando entre concepes mais libertrias de cuidado e no
condenatrias das condutas das pessoas, bem como entendimentos que pressupem julgamento
e culpabilizao sobre as pessoas que mantm modos de vida diferentes e divergentes do que
supostamente preconizado por uma suposta moral social. Estas diferentes formas de entendimento
sobre a problemtica envolvendo a casa dos 20 produz diferentes agenciamentos em cada
membro da casa, e tambm nas diversas equipes envolvidas no processo. Todos reagem a estes
agenciamentos produzindo novas intervenes no trabalho, cuidado, e na prpria vida. Um
processo permanente de produo social e subjetiva, autoproduo est em curso.
SADE MENTAL
do momento em que est vivendo, o lugar, as relaes que estabelece, enfim, podemos dizer que
o mesmo Ser pode se expressar como uma multiplicidade, por exemplo: Crisntemo, a habitante
chefe da casa dos 20 se expressa como mulher, me, av, agente do trfico de drogas, usuria
de drogas e provedora da casa. O que observamos que no h uma identidade a ser atribuda
a ela capaz de dizer o que ela . Dizer que traficante no expressa que tambm me, av
e provedora da casa; assim como dizer que mulher no d expresso s outras singularidades
existentes. Ento a singularidade tenta dar expresso s muitas Crisntemos que h. Reconhecer
que cada um se expressa singularmente, como uma multiplicidade, fundamental para pensar
os projetos teraputicos, que tambm devem ser singulares. Estas formas de expresso mudam
com o tempo, em processos de permanente subjetivao aos quais todos ns estamos sujeitos.
A equipe lida ao mesmo tempo, e muitas vezes, em relao ao mesmo usurio como se este
fosse muito, porque ele vai expressar diferentes condutas a depender do momento em que
vive, as relaes que mantm, a expresso dos seus afetos e seus desejos. Da me Crisntemos,
passando pelas filhas e filhos adolescentes, h sempre diferentes devires que expressam a luta
interior que cada um mantm, como foras a agenciarem diferentes modos de se expressar no
mundo, propostos pelas ofertas da equipe e de outros agentes sociais por um lado, e o trfico
por outro. O devir manifesta existncias diferentes, uma produo incessante de vidas ao longo
do tempo. A equipe se viu diante disso o tempo todo, por exemplo: a me tentava aliciar os filhos
adolescentes para o trfico, em contrapartida a equipe operava para seu ingresso em programas
de profissionalizao e renda, e eles se dividem em aceitar e sonhar com um futuro profissional,
e ficar mal com a me; ou, ficar bem com ela e deixar a proposta de profissionalizao abraando
o trabalho com o trfico. Nesse caso, os filhos podem atuar em pndulo, l e c expressando o
permanente conflito a lhes corroer a alma. Para dar curso gesto do cuidado, esta questo
importante para a equipe perceber quo complexas so as anlises sobre projetos teraputicos
singulares, pois o singular significa justamente conseguir manejar as diversas vidas que se
manifestam em um s sujeito.
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semana para discutir estes processos, momento em que fazem estudos de casos como este e
pactuam suas relaes de trabalho. H um programa de Educao Permanente com oficinas de
redes que tem contribudo no suporte gerncia e equipe da unidade, aumentando sua caixa
de ferramentas para o trabalho cotidiano.
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Como relao ao caso casa dos 20 em especfico, a principal dificuldade esteve relacionada
questo do enfrentamento da questo do consumo e trfico de drogas, centrado em uma
pessoa, mas que agenciava as relaes de famlia, desorganizando-a, convidando os adolescentes
para traficarem, dificultando sua insero no programa de profissionalizao e renda, s vezes
impedindo a filha de trabalhar, e por outro lado, a equipe sentida insegura para lidar com o
problema, sobretudo porque se sentia ameaada.
Como discutido no caso, os membros da famlia se viram sempre diante de dois projetos sobre
os modos de viver a vida, que resultavam em linhas de foras que os colocam em luta consigo
mesmos: o projeto agenciado por sua me e o projeto construdo com a equipe. No se trata
de um projeto do bem e outro projeto do mal, porque, por exemplo, a partir da perspectiva de
vida dessa me, o ingresso no trfico de drogas, pode, de fato, ser a nica alternativa que se
construiu para ela at ento como uma atividade produtora de renda suficiente para que sua
famlia pudesse se sentir pertencente a uma dada sociedade do consumo. Nesse sentido, trata-se
da construo de diferentes apostas por parte da me e da equipe, a partir das diferentes
possibilidades que se apresentam para cada uma.
Durante um bom tempo a proposta da equipe e sua rede de cuidados foi vitoriosa nesta luta,
conseguiu agenciar a famlia para propostas de insero social e profissional que os mantinham na
perspectiva de construo de suas existncias nesta direo. Exceto Crisntemo que nunca aceitou
se inserir no Caps-ad ou qualquer outra oferta de cuidados, emprego ou renda. E isto foi um
elemento importante, sendo ela a chefe da famlia. Sua possibilidade de desorganizar o projeto
teraputico em curso, que se mantinha sempre no limiar entre o sucesso e o fracasso era grande.
Em decorrncia do manejo inadequado da situao pelo tcnico de uma das entidades parceiras
no projeto teraputico de cuidados aos membros da casa dos vinte, a Crisntemo reagiu de
forma agressiva contra todo o processo em curso, desconstruiu a relao com os adolescentes
que deixaram a escola, e por consequncia abandonaram os programas de profissionalizao
e renda. Bougainvelle abandonou o tratamento e retornou ao uso de drogas, envolveu-se com
a promotoria que pediu seu abrigamento e a tutela das crianas pelo estado, situao que ela
reverteu chamando o pai das crianas, do qual estava separada para assumir sua tutela. Ela
retornou com as crianas para a casa dos 20 e voltou ao uso de drogas e ao trfico. Para
estes filhos a situao recuou em relao ao sucesso obtido at ento. E por que recuou? Ora,
estavam todos em processo, um movimento contnuo de fixao em outro territrio existencial,
o de produzir em si mesmos uma vida fora do trfico, mas que no haviam produzido uma
desterritorializao em relao aos agenciamentos da vida no consumo e no trfico. Estavam
ainda vulnerveis. A desterritorializao que significa existencial que afeta profundamente a
subjetividade em cada um, ou melhor, significa um processo de subjetivao que desloca as
existncias para novas formas de vida. Uma ruptura poderia se concluir ao longo do processo,
que foi interrompido, e espera-se momentaneamente.
SADE MENTAL
No entanto a equipe tem muito a comemorar com o sucesso conquistado at aqui, e mesmo
para os dois adolescentes que sofreram um revs, os registros desta experincia esto fixados
como marcas em cada um deles, e tais experincias podem retomar em algum momento.
possvel pensar o cuidado como uma celebrao da vida, quando se verifica que para os dois
filhos menores, o projeto tem tido amplo sucesso, continuam estudando e se constituindo como
sujeitos portadores de um futuro do qual esto sendo seus prprios protagonistas.
51
Referncias
DELEUZE, G. Foucault. So Paulo: Editora Brasiliense, 2005.
52
SADE MENTAL
4 A ligao da
cartografia interveno
multiprofissional
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55
psicolgica e social). Alm disso, o PTS tambm pode ser sugerido nos casos que exigirem maior
articulao da equipe e nas situaes em que h necessidade de ativao de outras instncias como
os recursos comunitrios e outros servios de Sade e instituies intersetoriais.
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SADE MENTAL
projetos do campo da Reduo de Danos, da qual trataremos abaixo, mas pode ser incorporada
em outros tipos de PTS em geral (COMTE et al., 2004). A caracterizao do que possvel deve
levar em considerao o quanto a realizao das expectativas e metas para a resoluo do
problema depende dos agentes envolvidos pessoa cuidada, tcnico de referncia, equipe de
Sade, familiares ou envolve outras instncias a serem ativadas. A pactuao do que possvel
fazer deve incluir todos os envolvidos equipe e pessoa, famlia, grupo ou coletivo para o qual
est dirigido o PTS, pois isso estimula o compartilhamento e a cogesto do processo de cuidado.
A diviso de tarefas e responsabilidades envolve a definio clara e a atuao do tcnico
de referncia por meio do esclarecimento do que vai ser feito, por quem e em que prazos. O
dispositivo do tcnico de referncia fundamental na organizao do cuidado de casos complexos
em sade mental. Esta posio geralmente assumida pelo trabalhador que estabelece maior
vnculo com a pessoa em sofrimento. O tcnico de referncia tem a responsabilidade de coordenar
o PTS, suas tarefas, metas e prazos por meio do acompanhamento, articulao, negociao
pactuada e reavaliao do processo com a pessoa, seus familiares, a equipe de Sade e outras
instncias que sejam necessrias.
A reavaliao do PTS, conduzida pelo tcnico de referncia, deve ser sistemtica, agendada com
a equipe e a pessoa cuidada. A reviso de prazos, expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados
esperados e obtidos podem ajudar a manter o PTS ou introduzir e redirecionar as intervenes
conforme as necessidades (MNGIA; BARROS, 2009). A reavaliao deve ser feita em diversos
momentos que incluem encontros entre a pessoa cuidada, seus familiares e o tcnico de referncia;
reunies de equipe e reunies ampliadas com outros servios e instituies implicados no PTS.
A utilizao do PTS como dispositivo de cuidado possibilita a reorganizao do processo de
trabalho das equipes de Sade e favorece os encontros sistemticos, o dilogo, a explicitao
de conflitos e diferenas e a aprendizagem coletiva. Coordenar um PTS exige disponibilidade
afetiva e de tempo para organizar e ativar diversas instncias. Por isso sugerimos a distribuio
dos casos complexos entre os diversos trabalhadores, de maneira a evitar sobrecarregar
aqueles mais disponveis e sensveis com os problemas de sade mental. Lidar com o medo, o
desconhecimento e a incerteza faz parte do trabalho em sade, possibilitando a superao de
desafios, o exerccio da criatividade e a reconfigurao contnua dos territrios existenciais onde
circula a subjetividade dos prprios trabalhadores.
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SADE MENTAL
Operar em uma lgica de reduo de danos tambm exige trabalhar com a famlia da pessoa
que usa drogas, que muitas vezes quem procura os servios de Ateno Bsica. Acolher o
familiar e ofertar possibilidade de apoio inserindo-o em atividades coletivas como grupos de
terapia comunitria podem ajud-lo a lidar com o sofrimento.
Diversas so as aes de reduo de danos possveis de realizar com usurios de lcool e outras
drogas na Ateno Bsica em Sade e nos demais servios da Rede de Ateno Psicossocial.
Mesmo naqueles casos em que a situao parece complexa e sem muitas alternativas.
Pessoas com problemas com drogas geralmente no buscam as unidades de Sade
espontaneamente. So seus familiares que costumam buscar ajuda. Uma maneira de aproximar-se
destes usurios pode ser por meio de visitas domiciliares e agendamentos de consultas para
uma avaliao clnica mais geral, no necessariamente abordando seu problema com drogas. A
criao de vnculo deve ser a meta inicial.
A construo de uma proposta de reduo de danos deve partir dos problemas percebidos pela
prpria pessoa ajudando-a a ampliar a avaliao de sua situao. No caso de pessoas com problema
em relao ao lcool, podem se sugerir cuidados de praxe como no beber e dirigir; alternar o
consumo de bebida alcolica com alimentos e bebidas no alcolicas; evitar beber de barriga vazia;
beber bastante gua, optar por bebidas fermentadas s destiladas, entre outras sugestes.
Usurios de crack podem ser orientados a no compartilhar cachimbos, pois possuem maior
risco de contrair doenas infectocontagiosas caso tenham feridas nos lbios, geralmente
ressecados pelo uso do crack e queimados pelo cachimbo. Casos complexos exigem criatividade e
disponibilidade da equipe de Sade para a oferta de cuidado. Por exemplo, um usurio de crack
em situao de rua, com tuberculose ou Aids e baixa adeso ao tratamento medicamentoso pode
ser estimulado a um tratamento supervisionado, negociando-se o fornecimento da alimentao
diria no momento da administrao da medicao, na prpria unidade de Sade. E nos finais
de semana possvel articular uma rede de apoio que possa assumir este cuidado.
Muitos outros desdobramentos so possveis adotando a perspectiva da reduo de danos,
dependendo das situaes e dos envolvidos. E uma determinada linha de interveno pode ter
seu escopo ampliado medida que o vnculo ampliado. Assim, a reduo de danos nos coloca
ante questes gerais s demais intervenes de sade como a necessidade de reflexo sobre o
que norteia a produo do cuidado. Um cuidado emancipatrio pautado pela ampliao dos
gradientes de autonomia visa ajudar a pessoa a desvelar e lidar com suas escolhas. Um cuidado
tutelar, disciplinador, prescritivo e restritivo predetermina e estabelece, a partir de critrios
externos, aquilo que a pessoa deve fazer e como deve se comportar (MERHY, 2007).
Em sntese, a adoo da perspectiva da reduo de danos pressupe uma abertura para o
dilogo, a reflexo, os questionamentos e a avaliao contnua das intervenes. Abordagens
baseadas na reduo de danos implicam em levar em conta a vulnerabilidade das pessoas e dos
coletivos. A noo de vulnerabilidade, compreendida enquanto o resultado de interaes que
determinam a maior ou menor capacidade de os sujeitos se protegerem ou se submeterem a
riscos, possibilita a singularizao das intervenes e converge com as ideias j apresentadas, a
respeito do Projeto Teraputico Singular (PTS) (OLIVEIRA, 2000).
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Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Equipe ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico
singular. 2. ed. Braslia, 2007.
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reduo de danos para agentes comunitrios de sade: diminuir para somar. Porto Alegre:
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5 Instrumentos de
cartografia com a pessoa,
a famlia e a comunidade
62
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63
excluso, sendo os sujeitos privados do contato com sua famlia e com a sociedade. No havia
investimentos na mobilizao das famlias como participantes importantes no tratamento, j que
o indivduo era visto de maneira isolada e como doente.
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SADE MENTAL
65
Por fim, importante que as equipes de Ateno Bsica garantam a participao da famlia
na construo do Projeto Teraputico Singular (PTS) de cada paciente, alm de estimularem-na a
participar de debates sobre o tema em reunies dos conselhos locais e nas conferncias de Sade.
Assim, a famlia tambm contribuir na construo, na implementao e no acompanhamento
de polticas pblicas de ateno sade mental.
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SADE MENTAL
Outro aspecto importante a contradio famlia pensada versus famlia vivida e a sua
outra face famlia estruturada versus famlia desestruturada, apoiada em uma viso sistmica
inclusiva e no conservadora que reconhece mltiplas estruturas familiares que nada mais
so do que formas diferentes de ser famlia e que vo ganhando contornos especficos por
intermdio do tempo e das peculiaridades do espao geogrfico, social e cultural (SOARES;
PAGANI; OLIVEIRA, 2005).
Consolidada tal compreenso, os profissionais tero critrios para avaliar o enredo, a
estrutura e a dinmica do sistema familiar, elaborando um plano de trabalho multidisciplinar
com as estratgias mais adequadas e possveis. Sugerem-se formas de atuao da equipe que
fortaleam: (1) a competncia da famlia em garantir a sobrevivncia material dos seus membros
utilizando sua rede social primria (parentes, amigos e vizinhos), as instituies e as redes sociais
comunitrias; (2) suas relaes afetivas e novas possibilidades de agir, pensar e conviver; (3)
sua participao social e comunitria enquanto exerccio de cidadania. Essa atuao pode ser
realizada de diferentes maneiras, como:
Oferecimento de acolhimento, escuta regulares e peridicas;
Grupos de orientao aos familiares;
Grupos de cuidado aos cuidadores;
Intervenes domiciliares que diminuam a sobrecarga da famlia cuidadora;
Oferecimento de dispositivos da rede social de apoio onde os familiares cuidadores de
pessoas com sofrimento psquico possam ter garantido tambm espaos de produo de
sentido para sua vida, vinculadas a atividades prazerosas e significativas a cada um.
Aqui exemplificamos algumas ferramentas teis para o trabalho com famlia. Vale ressaltar
que devido s diversidades e s singularidades, muitas vezes ser necessrio buscar outras
ferramentas ou at mesmo criar sua prpria ferramenta de trabalho com famlia.
I: ENTREVISTA FAMILIAR:
Objetiva realizar a caracterizao do sistema familiar (estrutura, desenvolvimento e
funcionamento familiar, condies materiais de vida, estado de sade dos integrantes, rede
social da famlia etc.).
II: GENOGRAMA:
O Genograma Familiar uma representao grfica da famlia. Identifica suas relaes e ligaes
dentro de um sistema multigeracional (no mnimo trs geraes). Instrumento amplamente
utilizado na Terapia Familiar, na formao de terapeutas familiares, na Ateno Bsica Sade
e, mais recentemente, em pesquisas sobre famlia (CARTER; MCGOLDRICK, 1995; MINUCHIN,
1999). (Ver Figura 1 (Anexos)).
67
III. ECOMAPA:
68
O Ecomapa, tal como o Genograma, integra o conjunto dos instrumentos de avaliao familiar.
Entretanto, enquanto o Genograma identifica as relaes e ligaes dentro do sistema
multigeracional da famlia, o Ecomapa identifica as relaes e ligaes da famlia com o meio
onde ela vive. Foi desenvolvido em 1975 por Ann Hartman. uma representao grfica do sistema
ecolgico da famlia. Identifica os padres organizacionais da famlia e a natureza das suas relaes
com o meio, mostrando-nos o equilbrio entre as necessidades e os recursos da famlia.
(Ver Figura 1(Anexos))
IV. F.I.R.O: Fundamental Interpersonal Relations Orientation (Orientaes Fundamentais nas
Relaes Interpessoais):
Objetiva compreender melhor o funcionamento da famlia estudando as suas relaes de poder,
comunicao e afeto. A famlia estudada nas dimenses de incluso, controle e intimidade.
Essa ferramenta bastante til quando a famlia se depara com situaes que provocam crises
familiares e demandam negociaes e alteraes de papis entre os seus membros, tais como
problemas de sade, mudanas, doenas agudas e crnicas, hospitalizaes etc. Tambm
utilizada na avaliao de problemas conjugais ou familiares, para entender como a famlia
est lidando com alteraes no ciclo da vida (WILSON; TALBOT; LIBRACH, 1996).
V. P.R.A.C.T.I.C.E.
Objetiva a avaliao do funcionamento da famlia de um paciente especfico. Fornece
informaes sobre a organizao familiar e o posicionamento da famlia diante dos problemas
enfrentados, possibilitando o manejo daquele caso especfico. Essa ferramenta foca no
problema, permite uma aproximao esquematizada para trabalhar com a famlia, facilita a
coleta de informaes e a elaborao da avaliao com construo de interveno (MOYSS;
SILVEIRA FILHO, 2002).
Presenting problem (problema apresentado)
Roles and structure (papis e estrutura)
Affect (afeto)
Comunication (comunicao)
Time of life cycle (fase do ciclo de vida)
Illness in family (doena na famlia)
Copingwith stress (enfrentamento do estresse)
Ecology (meio ambiente, rede de apoio)
VI. DISCUSSO E REFLEXO DE CASOS CLNICOS:
Discusso e reflexo de casos com equipe multiprofissional - discusso dos casos clnicos, estudo
de caso etc.
VII. PROJETO TERAPUTICO DE CUIDADO FAMILIA:
Permite conhecer e construir um projeto teraputico de cuidado para a famlia. O Projeto
Teraputico um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas a partir da
discusso em equipe interdisciplinar, com apoio matricial, se necessrio, e com a participao
da famlia na sua elaborao. (Ver Anexos).
SADE MENTAL
69
70
SADE MENTAL
Faa uma lista das pessoas, grupos e instituies que compem a rede social da famlia,
definindo metas para a sua ampliao, se for o caso.
71
Para um cuidado integral em sade mental, a abordagem familiar fundamental. Ela deve
estar comprometida com o rompimento, com a lgica do isolamento e da excluso, fortalecimento
da cidadania, protagonismo e corresponsabilidade. Mas, estruturar uma abordagem a partir da
famlia exige dos profissionais de Sade abertura e viso ampliada, isto , uma viso que acolha
as diferentes constituies familiares e os diferentes sentimentos que os cuidados no campo da
Sade Mental mobilizam.
Quando o foco a famlia, torna-se fundamental a abordagem que vai alm das dificuldades
e de solues previamente estabelecidas. Assim, por exemplo, uma ao de fortalecimento dos
cuidados familiares pessoa com sofrimento psquico e/ou usuria de lcool e outras drogas
no deve estar apoiada naquilo que falta; pelo contrrio, a ao deve nascer do que existe de
recursos e fortalezas em cada famlia. Esse modo de ver e cuidar pode representar um importante
princpio orientador que estimula a participao da famlia no processo de enfrentamento de
dificuldades, quaisquer que elas sejam.
O fortalecimento das equipes de Sade da Famlia de suma importncia para a sade mental.
A educao permanente pode impulsionar mudanas das prticas em sade, estimulando a
construo de aes mais inclusivas das populaes vulnerveis, como o caso das famlias com
pessoas com sofrimento psquico e/ou usurias de lcool e outras drogas.
O aprofundamento e utilizao das diferentes ferramentas de abordagem familiar indicadas
neste documento podem instrumentalizar as equipes no entendimento de cada famlia e sua
incluso como protagonistas do cuidado.
Para saber mais:
PROMEF Porto Alegre, Ciclo1, Modulo 3,
2006 Ferramentas de Abordagem Familiar,
de Carmen Lucia C. Fernandes e Lda Chaves
D. Curra. Ed Artmed
MCGOLDRICK, M. et al. As mudanas no
ciclo de vida familiar: uma estrutura para a
terapia familiar. Porto Alegre: Artmed, 2001.
REBELO, L. Genograma familiar, o bisturi do
mdico de famlia. RevPortClin Geral (2007;
23: 309-17)
Referncias
72
SADE MENTAL
Anexos
Parte I Descrio de um caso clnico com elaborao de genograma e ecomapa
F.F.S. um homem de 37 anos que apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescncia,
com delrios e alucinaes. Mora com sua me (M.F.S.) que tem 63 anos e viva de S.S. (seu pai),
com seu irmo (P.F.S.) de 39 anos, com sua irm (G.M.S.G.) de 33 anos e seu cunhado (G.G.) de
35 anos. Sua irm e cunhado tm dois filhos, B.S.G. de sete anos (menina) e R.S.G. de nove anos
(menino).
A famlia de F.F.S. mora em uma comunidade perifrica de uma grande cidade onde o trfico
de drogas est fortemente presente; sofre, como os demais moradores, as consequncias de uma
violncia ligada disputa entre faces do trfico pelo territrio.
Todos os membros dessa famlia so atendidos em uma Unidade Bsica de Sade (UBS) prxima
de sua casa.
Seu irmo P.S.F. usurio de lcool e crack, tendo passado por vrias internaes psiquitricas.
a pessoa da famlia de quem a equipe de sade tem mais dificuldade de cuidar. Desistiu de
frequentar o Centro de Ateno Psicossocial a lcool e Outras Drogas (Caps AD).
Sua me tambm apresenta sofrimento mental: teve delrios e alucinaes e mais recentemente
no quer sair da cama nem comunicar-se com sua famlia. Ela participa dos grupos de hipertenso,
de diabetes e de sade mental, alm de ser acompanhada por uma mdica de famlia.
G.M.S.G. sua irm quem cuida de todos, sempre muito atenta me e aos irmos. O
sustento da casa vem por meio do salrio do cunhado e da aposentadoria da me.
O Projeto Teraputico Singular que a equipe de Sade da Famlia juntamente com a equipe do
Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf) elaborou para F.F.S. consiste em:
Participao nos encontros do grupo de sade mental, uma vez por semana, oferecidos pela
UBS, coordenados pelo mdico de famlia e pela psicloga do Nasf.
Atendimentos realizados pelo mdico de famlia, includo o cuidado medicamentoso
orientado pelo psiquiatra matriciador; muitas vezes o atendimento feito conjuntamente
pelo mdico de famlia, psiquiatra e psicloga.
Atendimentos familiares realizados no domiclio por ambas as equipes Sade da Famlia e
Nasf em momentos quando todos ou a maior parte dos membros da famlia esto presentes.
Oficinas de gerao de renda (servio da rea de Sade Mental do municpio), uma vez que
F.F.S. expressou desejo retomar uma atividade laboral geradora de renda.
F.F.S. e todos de sua famlia possuem um bom vnculo com os profissionais de sade,
reconhecendo neles um bom suporte para todos os momentos, inclusive os de crise.
73
74
S.S
Drogas e
Violncia
Grupo de
Hipertenso
M.F.S.
63
Hospital/Urgncia
P.F.S.
39
F.F.S.
37
B.S.G.
7
CAPS AD
G.G.
35
G.M.S.G.
33
Aposentadoria
M.F.S.
R.S.G.
9
Salrio
G.G.
Grupo de
Sade Mental
Unidade de
Sade da Famlia
Oficina de
gerao de
renda
USF e NASF
consultas e
visitas
Legenda
S.S. Pai: falecido
M.F.S. Me: apresenta sofrimento mental com delrios e alucinaes e sintomas de depresso
P.F.S. Irmo: usurio de lcool e crack
F.F.S. Usurio: apresenta sofrimento mental intenso desde a adolescncia com delrios, alucinaes e sumios
de casa
G.M.S.G. Irm: cuidadora da famlia
G.G. Cunhado: provedor financeiro
B.S.G. Sobrinha
R.S.G. Sobrinho
SADE MENTAL
75
76
Competncias familiares
Dinmica, estrutura e
funcionamento da famlia
Contexto sociocultural e
econmico
Rede intra e extrafamiliar
Aspectos relevantes da histria
familiar que auxiliam no
entendimento dos problemas de
sade apresentados
Impacto do problema atual
(o que motivou a abordagem
familiar)
Fonte: Soares, Pagani, Oliveira (2005).
Fragilidades
Potencialidades
O que
fazer?
Responsvel
(profissional da
equipe de SF)
SADE MENTAL
R45.2, R45.3
77
78
R45.0
SADE MENTAL
Continuao
Fobia e perturbao compulsiva (P79)
79
F 48.0
F44, F45
80
SADE MENTAL
Concluso
Reao Aguda ao estresse (P02)
81
F 43.1
82
F10
Inclui: embriaguez.
Critrios: perturbao devida ao consumo de
lcool que leva a intoxicaes agudas, com ou sem
uma histria de abuso crnico.
Quadro 4 Transtornos mentais graves e persistentes segundo as classificaes diagnsticas
oficiais
Classificao Internacional da Ateno Bsica
(verso 2)
Esquizofrenia (P)
SADE MENTAL
Concluso
Psicose Afetiva (P73)
Inclui: distrbio bipolar, hipomania, mania,
depresso manaca.
Exclui: depresso P76.
Critrios: distrbio fundamental dos afetos
e do humor, alternadamente excitado e
deprimido (associado ou no ansiedade). Na
perturbao manaca, a energia e a atividade
esto simultaneamente estimuladas. Na doena
bipolar, observam-se, pelo menos, dois perodos
de perturbao do humor variando do excitado
ao deprimido
Considerar: psicose no especificada P98.
83
Cuidado da Pessoa
que Sofre
Parte
III
6 Situaes de sade
mental comuns
na Ateno Bsica
SADE MENTAL
Os trabalhadores de Sade da Ateno Bsica (AB) sabem por experincia prpria que so
muitas as pessoas que buscam ajuda profissional por causa de sofrimento mental, geralmente com
queixas de tristeza e/ou ansiedade. Tambm frequente que os profissionais da AB identifiquem
nos usurios tristeza e/ou ansiedade importantes, ainda que no haja queixa explcita nesse
sentido. Pesquisas realizadas no Brasil e no mundo confirmam essa impresso. Cerca de uma
em cada quatro pessoas que procuram a AB tem algum transtorno mental segundo a CID-10.
Outros estudos mostram que se incluirmos tambm aqueles que tm um sofrimento mental
pouco abaixo do limiar diagnstico (os chamados casos subclnicos) a proporo chega a uma
pessoa em sofrimento a cada duas pessoas que procuram a AB (GOLDBERG, 1995; BUSNELLO,
1983; MARI, 1987; FORTES, 2008). Esses dados epidemiolgicos fazem com que muitos autores
usem a expresso transtorno mental comum para identificar as entidades clnicas pesquisadas
nesses estudos.
H ainda dois outros conjuntos de situaes em que os cuidados de sade mental na AB
ganham relevo, apesar de raramente serem motivados por uma demanda do usurio. A primeira
so os problemas relacionados ao uso do lcool, que so frequentes na populao brasileira,
atingindo cerca de um em cada dez adultos. A segunda so os chamados transtornos mentais
graves e persistentes, que incluem a esquizofrenia e as psicoses afetivas (transtorno bipolar do
humor). Esses so bem menos frequentes, cerca de dois em cada 100 adultos, mas trazem grande
impacto na sade global das pessoas.
Neste caderno, escolhemos tomar como ponto de partida a pessoa que sofre, e no as doenas
ou transtornos. Vamos usar o conhecimento de pesquisas, usando o conceito de doena como as
citadas acima, revelam sobre quem so as pessoas que sofrem e so atendidas na AB e sobre como se
expressa seu sofrimento. Mas vamos manter nosso enfoque na pessoa que sofre. Por trs razes
apresentadas a seguir.
Pessoas que sofrem. Em primeiro lugar porque, como j dissemos anteriormente, tomar a
pessoa, e no a doena, como ponto de partida enriquece a compreenso do que a motiva
a procurar ajuda e, portanto, permite um cuidado que se adapta diversidade de todas
as pessoas e, ao mesmo tempo, d conta da integralidade de cada pessoa. As pessoas
procuram ajuda na AB porque sofrem, e no porque tem uma doena. Muitos dos que
sofrem e procuram atendimento, esto de fato doentes, mas dificilmente a doena explica
todo seu sofrimento. O maior desafio dos servios de Sade, no entanto, cuidar daqueles
que esto doentes sem sofrer e dos que sofrem sem estar doentes. So os que esto doentes
sem sofrer que fazem do diabetes mellitus, da hipertenso e da obesidade os fatores de
risco mais comuns para as doenas crdio e cerebrovasculares. So os que sofrem sem estar
doentes que lotam as agendas da AB e inflam as estatsticas de prevalncia de depresso e
de ansiedade.
Nesse ponto, vamos lembrar que no a doena apenas que mobiliza os cuidados dos
profissionais de Sade, mas sim pessoas que sofrem e, doentes ou no, buscam ajuda. Portanto,
dizer que uma pessoa no est doente, no significa que ela no necessita de cuidado.
Sofrimento no doena. Em segundo lugar, as formas de expresso mais frequentes do
sofrimento (mental) na AB no podem ser facilmente categorizadas como doenas. O que
89
90
sabemos da sua fenomenologia indica que no h definio clara do que patolgico e que
essas formas so diversas e complexas demais para caberem em meia dzia de categorias
diagnsticas. Alm disso, no h um nico marcador biolgico com utilidade clnica para
essas formas de sofrimento. Por fim, toda investigao causal, seja ela biolgica, psicolgica
ou sociolgica sobre essas formas mais comuns de sofrimento mental aponta para um
grande nmero de fatores de vulnerabilidade, que interagem de forma dinmica ao longo
da histria de vida de cada pessoa, sem que nenhum deles seja determinante.
De fato, se quisermos ficar dentro do referencial mdico, parece mais razovel utilizar o
conceito de sndrome clnica, ou seja, um agrupamento de sinais e sintomas, que costumam se
apresentar associados e seguir um determinado padro de evoluo.
Estigma e sofrimento. Em terceiro lugar porque o estigma da expresso doena mental (ou
mesmo o eufemismo transtorno mental) grande e significa um sofrimento adicional para
quem o carrega. Portanto, ainda que entre profissionais de sade seja til usar no cotidiano
expresses que condensem informao, precisamos nos interrogar sobre o sentido que essas
expresses carregam na comunidade.
A expresso doena mental e seus eufemismos podem induzir a pessoa, seus familiares e sua
comunidade a, pelo menos, dois erros comuns.
Primeiro erro, doena mental faz pensar em causa gentica, hereditria, que determina e limita
as possibilidades da vida para a pessoa. Isso simplesmente no verdade para as formas mais
frequentes de sofrimento mental na AB. No h nenhuma evidncia desse grau de causalidade
gentica (KENDLER, 2006).
Segundo erro, associar a ideia de doena a um julgamento moral sobre a pessoa. Muitos dizem
que o deprimido, ou o alcolatra, no fundo um fraco. Ou, no sentido inverso, comum taxar
um criminoso violento de doente mental (esquizofrnico, drogado). Isso to absurdo quanto
dizer que todo torcedor de futebol violento. Uma minoria, de fato, violenta. Mas ser que
a violncia est associada ao fato de torcer ou a um contexto mais complexo? E como saber se
existe uma intensidade de torcida a partir da qual o torcedor se torna violento? Ningum se
preocupa com isso quando diz que um amigo torcedor doente. o tipo de comentrio que trata
com carinho a peculiaridade de uma pessoa, algum que sai da norma, mas que nem por isso
perde seu lugar na comunidade. O mesmo no acontece quando se diz que algum doente
mental. A peculiaridade da histrica ou da paniquenta, do bbado ou do hipocondraco transformase em rtulo que afasta a pessoa de seu lugar na famlia, no trabalho ou mesmo na agenda do
profissional de Sade.
SADE MENTAL
forma de crises) so queixas comuns dos usurios. Com frequncia, quem se queixa de uma delas,
tambm se queixa de muitas das outras. Ou seja, so queixas que costumam estar associadas. Por
outro lado, muitos desses mesmos usurios que relatam os fenmenos acima, tambm apresentam
queixas como mudana no sono e apetite (por vezes para mais, por vezes para menos), dores
(frequentemente crnicas e difusas), cansao, palpitaes, tontura ou mesmo alteraes gstricas
e intestinais (GOLDBERG, 2005).
A essa altura, vocs j tero reconhecido que estamos falando aqui daquilo que conhecemos
como sintomas depressivos, ansiosos e de somatizao. De fato, as sndromes mais frequentes na
AB so a depressiva, ansiosa e de somatizao (as chamadas queixas fsicas sem explicao mdica).
Ocorre que na AB, a maioria dos usurios que apresenta uma dessas trs sndromes tambm
apresenta uma ou mesmo duas das outras sndromes. Ou seja, existem mais quadros mistos do que
puros. Mas ainda, os pesquisadores observaram que essas trs sndromes tambm compartilham
fatores de risco e tem um curso clnico semelhante (GOLDBERG, 2005). Por fim, muitas pessoas
tm episdios intermitentes de intensificao dessas sndromes, alternando perodos com pouca
ou nenhuma sintomatologia, com perodos de mais intensidade (que fecham diagnstico) e de
menos intensidade (os chamados quadros subclnicos) (NICE, 2011).
Por causa da interseco dessas trs sndromes e de sua evoluo flutuante, podemos
pensar nelas como dimenses diferentes do sofrimento mental comum, ao invs de considerar
cada sndrome como um diagnstico ou categoria em separado. Isso evita que se sobreponham
comorbidades ou que se sucedam diagnsticos no tempo que nada mais so do que intensidades
diferentes da mesma combinao de sintomas (GOLDBERG, 2000; JUDD, 1998). Aprendemos
desde cedo que a cincia e a arte da clnica residem em buscar um diagnstico que d conta do
conjunto dos sinais e dos sintomas de uma mesma pessoa no decorrer de sua evoluo clnica.
Portanto, h razes suficientes para defender que as manifestaes mais comuns do sofrimento
mental na AB fazem parte de uma nica sndrome clnica com trs grupos ou dimenses de sintomas
que se combinam: tristeza/desnimo, ansiedade e sintomas fsicos (somatizao).
O Quadro 2, no final desse captulo, relaciona o sofrimento mental comum s principais
categorias diagnsticas listadas na Classificao Internacional da Ateno Bsica (Ciap2) e na
Classificao Internacional das Doenas (CID-10).
91
92
Mulheres tm cerca de duas vezes mais chance de apresentar essa forma de sofrimento do
que os homens. Essa diferena est mais provavelmente relacionada diferena de gnero
(papis sociais da mulher e do homem) do que diferena biolgica de sexo. H tambm que se
considerar que as diferenas de gnero influenciam no apenas a vulnerabilidade ao sofrimento
como tambm suas formas de expresso. Isto , podem haver formas socialmente melhores aceitas
de sofrimento para cada gnero. Homens, por exemplo, tm muito mais problemas relacionados
ao uso de substncias psicoativas do que mulheres.
A pobreza tambm est relacionada a um risco mais elevado de sofrimento mental comum.
No Brasil, estudos apontaram baixa escolaridade e menor renda como fatores de risco (PATEL,
2003; LORANT, 2003). A insero das pessoas no mundo do trabalho tambm est relacionada ao
sofrimento mental. As pesquisas mostram, como era de se esperar, que o desemprego aumenta
a vulnerabilidade ao sofrimento mental. E entre os empregados, aqueles que descrevem sua
insero no trabalho como exigindo alto desempenho com pouca autonomia ou que sentem um
desequilbrio pronunciado entre esforo e reconhecimento relatam mais sofrimento do que o
restante dos empregados (STANSFELD, 2006).
Uma importante pesquisa feita no Brasil mostrou ainda que a vulnerabilidade das mulheres
ao sofrimento mental comum ainda maior entre as que se identificam como negras e pardas
(segundo o IBGE) e entre aquelas com menor renda.
SADE MENTAL
93
graves de sade mental, como depresso e psicose puerperal a prejuzos na sade dos bebs. O
quadro a seguir mostra uma sntese dos resultados de diversos estudos relacionando problemas
de sade mental a problemas de sade fsica.
94
SADE MENTAL
95
4. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc achou que no conseguiria parar de beber
uma vez tendo comeado?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao ms
96
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
5. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc, por causa do lcool, no conseguiu fazer
o que era esperado de voc?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao ms
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
6. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc precisou beber pela manh para se sentir
bem ao longo do dia aps ter bebido bastante no dia anterior?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao ms
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
7. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc se sentiu culpado ou com remorso depois
de ter bebido?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao ms
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
SADE MENTAL
8. Quantas vezes, ao longo dos ltimos 12 meses, voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu
devido bebida?
(0) Nunca
(1) Menos do que uma vez ao ms
97
(2) Mensalmente
(3) Semanalmente
(4) Todos ou quase todos os dias
9. Alguma vez na vida voc j causou ferimentos ou prejuzos a voc mesmo ou a outra pessoa
aps ter bebido?
(0) No
(2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses
(4) Sim, nos ltimos 12 meses
10. Alguma vez na vida algum parente, amigo, mdico ou outro profissional da Sade j se
preocupou com o fato de voc beber ou sugeriu que voc parasse?
(0) No
(2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses
(4) Sim, nos ltimos 12 meses
Equivalncias de Dose Padro
CERVEJA: 1 chope/1 lata/1 longneck (~340ml) = 1 DOSE ou 1 garrafa = 2 DOSES
VINHO: 1 copo comum (250ml) = 2 DOSES ou 1 garrafa (1l) = 8 DOSES
CACHAA, VODCA, USQUE ou CONHAQUE: meio copo americano (60ml) = 1,5 DOSES ou 1
garrafa = mais de 20 DOSES
USQUE, RUM, LICOR etc: 1 dose de dosador (40ml) = 1 DOSE
A partir do valor da soma das dez respostas, voc deve orientar a sua conduta:
Escores
Interveno
07
Preveno primria
8 15
Orientao bsica
16 19
20 40
98
SADE MENTAL
99
100
Assim, o sentimento de despreparo para realizar uma interveno que seja socialmente e
tecnicamente adequada para fazer diante dessas situaes no menor no leigo, do que a
que acomete os profissionais de Sade em geral. Desse modo, a abordagem das situaes que
envolvem este tipo de componente psquico-mental tende a ser inadequadamente atribudo aos
especialistas em detrimento das mltiplas possibilidades que todo profissional de Sade tem
para operar satisfatoriamente nestas condies.
O que fazer?
A sensao de no ser capaz de se aproximar de uma pessoa em situao de crise bastante
comum tanto no profissional de Sade quanto na populao em geral. Tal convico deve-se em
parte aos sculos de isolamento e excluso ao quais vem sendo submetidas pessoas que vivenciam
a experincia da loucura. Um elemento a ser considerado na superao desta aparente limitao
o reconhecimento, por parte do profissional, do intenso sofrimento vivenciado pelo usurio.
Tambm importante a constatao de que a crise inerente existncia humana, constituinte
do processo do viver, presena marcante nas diferentes formas de viver a vida.
Consideraremos as situaes de crise como fenmenos essencialmente relacionais, como conflito
ou quebra de consenso entre um sujeito e outro sujeito, mesmo que em algumas situaes
este outro parea ser ele mesmo. Portanto, trata-se de situaes cuja questo central como
restabelecer uma relao consensual e contratual, com responsabilidades compartilhadas entre
as partes.
SADE MENTAL
Muitas vezes, nestas situaes, desde o lugar do profissional, a grande tentao assumir
o lugar de juiz da contenda, buscando estabelecer o certo e o errado, o que invariavelmente
leva a tomar a causa de uma das partes ou, no limite tornar-se uma terceira parte na contenda.
Ao invs disso, entendemos que o papel do profissional deve ser o de mediar as partes e buscar
reestabelecer um consenso entre as mesmas.
Discutir crise requer considerar vrios elementos que perpassam pelas dimenses da clnica, da
cultura, das histrias singulares dos sujeitos e dos recursos disponveis no seu contexto familiar
e social. A ateno crise est associada prioritariamente oferta de uma ateno longitudinal
nos contextos de vida das pessoas.
Contudo, alguns pressupostos devem ser considerados como norteadores para fundamentar a
organizao da rede na perspectiva de acolher, abordar e cuidar de pessoas em situao de crise
no territrio:
Evitar a internao psiquitrica e sustentar o usurio no seu contexto de vida com o apoio
da Rede de Ateno Psicossocial (Raps).
Potencializar e qualificar todos os pontos da Rede de Ateno Psicossocial para desenvolver
interveno nas situaes de urgncia/ emergncia e no cuidado longitudinal.
A excluso de hospital psiquitrico do circuito assistencial, anulando a oferta de leitos e a
valorizao da existncia de servios de urgncia e emergncia psiquitrica nesta instituio.
A internao precisa ser considerada como ltimo recurso e quando necessria, como
instrumento do Projeto Teraputico Singular (PTS) e no como resposta a uma situao
especfica. Devendo tambm, quando necessrio, ser realizada prioritariamente nos Caps,
com a lgica do acolhimento integral, e nos hospitais gerais de forma articulada com a rede.
de suma importncia lembrar que ao acolher uma pessoa em situao limite deve-se ter
em mente que a crise no deve ser compreendida como condio pessoal, localizada no interior
da pessoa que a manifesta, mas ela produzida nas relaes e contextos de vida do usurio.
fundamental a compreenso da crise como um fenmeno constitudo entre os sujeitos,
costumeiramente em cenrios de conflitos exacerbados, ruptura de consensos, esgaramento
das relaes e busca ineficaz de comunicao.
Diante disto, a interveno teraputica deve dirigir-se no somente para o usurio, mas tambm
para a produo de consensos possveis entre as partes envolvidas, a partir do reconhecimento de
interesses singulares. O profissional deve investir na mediao entre o usurio e seu conjunto de
relaes, visando incluso, legitimao e corresponsabilizao dos envolvidos na produo
de novas pactuaes, ainda que provisrias. Reinstaurar o dilogo, coloca-se simultaneamente
como objetivo e ao teraputica.
Entre as pactuaes a serem produzidas devem constar as aes a serem desenvolvidas
no processo de cuidado. A comunicao com o usurio deve ser verdadeira e exercida o mais
claramente possvel, assim como devem ser explicitadas as propostas de interveno. Medidas
involuntrias devem ser utilizadas to somente como excepcionalidade, depois de esgotadas
todas as tentativas de dilogo, e em situaes pontuais.
101
fundamental ainda que o profissional possa contribuir para favorecer a distino entre
a identidade e a atitude do usurio. Uma atitude supostamente agressiva, por exemplo, no
coloca necessariamente o seu autor como agressivo em seu conjunto de relaes. Deve-se
buscar compreender motivaes, tenses, enfim, as condies nas quais a ao do usurio se
desenvolveu, contextualizando as aes.
102
SADE MENTAL
servios de Sade pedindo uma nova resposta ou outra soluo, pois o exame deu normal, mas
o menino ainda no para quieto.
Diante das queixas trazidas por pais ou escolas, da complexidade envolvida no esclarecimento
de situaes que podem afetar crianas e adolescentes e faz-los manifestar sofrimento por meio
de formas diversas, da inoperncia de recursos tecnolgicos em elucidar problemas de sade
mental (por exemplo, o eletroencefalograma ou a tomografia computadorizada praticamente
no tm valor elucidativo no que se refere ao comportamento ou ao sofrimento de uma pessoa),
e dos mitos e crenas que so transmitidos gerao aps gerao que vamos apontar alguns
princpios e reflexes sobre diferentes maneiras de cuidar de crianas, adolescentes e de suas
famlias quando problemas comportamentais so motivos de busca por servios de sade, via
Ateno Bsica (AB).
103
ao longo dos anos. A maioria dessas crianas e adolescentes no recebem cuidados adequados,
ou mesmo no tem acesso a qualquer servio ou ao de sade compatvel com suas necessidades.
A Ateno Bsica tem uma importante funo na ampliao do acesso e na reduo de estigmas
e preconceitos, podendo ser efetiva no manejo de muitas situaes, mesmo naquelas que exigem
parceria com servios especficos de sade mental.
104
Para que possa ser resolutiva e contribuir para a melhoria do cuidado, a AB necessita
aumentar sua acuidade para as diferentes e inventivas formas de expresso dos problemas que as
crianas e jovens apresentam, e para oferta de suporte a eles e suas famlias. As dificuldades dos
profissionais da AB na identificao de problemas em sade mental nessa populao envolvem
diferentes aspectos, sendo mais comum a identificao de problemas com componentes
somticos (enurese, encoprese, bruxismo etc.), ou de transtornos especficos do desenvolvimento
(aprendizagem e linguagem). Depresso e ansiedade so raramente, ou nunca, aventadas para
a infncia e adolescncia; e a hiptese de transtorno de conduta geralmente feita de modo
bastante genrico e, muitas vezes, resultado apenas de valores morais ou normativos (TANAKA;
LAURIDSEN-RIBEIRO, 2006). Essas dificuldades esto relacionadas, em grande medida, ao carter
recente do reconhecimento de que na infncia e na adolescncia h possibilidade de emergncia
de sofrimento psquico, que requerer acolhimento e cuidado.
SADE MENTAL
seu jeito de ser, seu modo de aprender as experincias por que passa, suas questes subjetivas,
familiares e sociais, suas dificuldades, e suas tentativas de soluo. Mesmo que tenham diagnsticos
semelhantes, so pessoas nicas, que vivem sob dinmicas familiares tambm prprias e, como
tais, devem ser tratadas e respeitadas.
6.6.2.1 Como cuidar da sade mental de crianas e adolescentes segundo estes princpios?
Primeiramente importante lembrar o princpio do SUS de acesso e acolhimento universal,
direito de todo cidado. Mais do que oferta de servios, o acesso considerado um modo de
acolher, ouvir e responder a cada um e a cada situao que vive. um momento privilegiado para
o estabelecimento de vnculos, para a escuta respeitosa das questes que preocupam a famlia,
para escuta do que a prpria criana ou adolescente tem a dizer ou transmitir, assim como uma
oportunidade imprescindvel para o recolhimento dos pontos relevantes que podero orientar o
trabalho a ser feito e a resposta a ser dada.
Como algumas situaes demandaro o encaminhamento para outros servios, um destaque
especial dado orientao de que este encaminhamento no se reduza a um procedimento
burocrtico de referenciamento (to comum nos modelos tradicionais de assistncia, quando era
feito por intermdio de um papel de referncia e contrarreferncia). A orientao atual a de
um encaminhamento implicado, em que aquele que encaminha se corresponsabiliza e participa
ativamente de todo o processo de chegada do caso a seu novo destino. Mesmo depois disso,
permanece atento e ativo no acompanhamento da situao. Para enfrentar a sobrecarga que
poderia advir, caso todo esse trabalho fosse feito sem uma lgica planejada e pactuada, a noo
de rede o diferencial, mesmo sem suprimir a sobrecarga derivada da coordenao do cuidado
em rede. Isso quer dizer que, de maneira corresponsvel, cada um dos servios, trabalhadores
e demais envolvidos operam em parceria, discutem e pactuam as direes a seguir, avaliam os
efeitos das estratgias e, desta forma, constroem uma rede de suporte para cada situao ou
caso especfico. Nada disso seria possvel sem a noo de territrio, fundamento preciosssimo
para a sade mental e para a AB. Mais do que uma populao adscrita (esta necessria para
possibilitar o real conhecimento dos casos a serem cobertos), a ideia de territrio tem relao
com as geografias subjetivas, culturais, afetivas que cada sujeito, criana ou no, desenha para
si. O territrio o lugar psicossocial do sujeito, a partir do qual seu cuidado ganha sentido e
relevncia. Fora dele, o ato do cuidado pura imposio e, frequentemente, gera fracasso e
abandono. Particularmente com crianas e adolescentes, comum que diferentes instituies
e setores pblicos estejam envolvidos na sua histria, a comear pela famlia. Dessa forma, a
intersetorialidade um princpio ainda mais importante do trabalho em sade mental com essas
crianas e jovens, e deve orientar parcerias permanentes com todos os implicados, especialmente
com a educao, a assistncia social, a justia e os direitos setores historicamente relevantes na
assistncia s crianas e aos adolescentes brasileiras.
O que est em ao a a noo de uma rede pblica ampliada de ateno em sade mental para
crianas e adolescentes, onde vrios setores, instituies, profissionais, meninos, meninas, jovens
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106
SADE MENTAL
Fatores de risco
Cuidado parental inconsistente;
Discrdia familiar excessiva;
Morte ou ausncia abrupta de membro
da famlia;
Pais ou cuidadores com transtorno
mental;
Violncia domstica.
Atraso escolar;
Falncia das escolas em prover um
ambiente interessante e apropriado para
manter a assiduidade e o aprendizado;
Proviso inadequada-inapropriada do
que cabe ao mandato escolar;
Violncia no ambiente escolar.
Fatores protetores
Vnculos familiares fortes;
Oportunidades para
envolvimento positivo na
famlia.
Domnio Biolgico
Desenvolvimento fsico
apropriado idade;
Boa sade fsica;
Bom funcionamento
intelectual.
Social
b) Escola
c) Comunidade
Anormalidades cromossmicas;
Exposio a substncias txicas na
gestao;
Trauma craniano;
Hipxia ou outras complicaes ao
nascimento;
Doenas crnicas, em especial
neurolgicas e metablicas;
Efeitos colaterais de medicao.
Fonte: Adaptado de Child and adolescent mental policies and plans. WHO, 2005.
Oportunidades de
envolvimento na vida da
escola;
Reforo positivo para
conquistas acadmicas
Identificao com a cultura da
escola
107
108
Em relao aos fatores biolgicos, importante lembrar que, sobretudo nas crianas
menores, muito comum a busca por uma resposta para o problema trazido. Se a equipe de AB
trabalhar dentro de uma lgica tradicional, pode haver uma sobrevalorizao desses fatores,
com o risco de se colocar a famlia em um circuito que envolve uma demorada sequncia de
exames complementares na iluso de que deles emane uma explicao: eletroencefalogramas,
tomografias e ressonncias, cariotipagens, dosagens sricas etc., que tero valor de orientar a
teraputica em uma porcentagem mnima de casos. Esse circuito de exames pode, por vezes,
retardar em preciosos meses ou anos as intervenes em Sade Mental, e fazer com que se
tornem permanentes prejuzos sociais e de linguagem que poderiam ser alvo de cuidado em
tempo hbil. Uma discusso cuidadosa do caso com a equipe de superviso ou de matriciamento
(quando disponvel) pode ajudar a equipe da AB a olhar de uma maneira integrada para a
interao dinmica entre os fatores.
SADE MENTAL
ter cautela neste momento para que a hiptese diagnstica no se resuma ao nome da
doena ou ocupe o centro das intervenes. Algumas aes, baseadas em evidncias, podem
focar a doena em vez da pessoa e substituir uma escuta atenciosa por uma psicoeducao
prescritiva. O trabalho de organizar e monitorar o Projeto Teraputico Singular (PTS)
deve incluir diferentes dimenses do diagnstico e deve pens-las de maneira integrada
e dinmica.
A avaliao deve ser ampla e integral, compreendendo a criana ou adolescente, a famlia
(a me e o pai, sempre que possvel), a escola e a comunidade. Utilizar ferramentas como
genograma e ecomapa pode contribuir para a melhoria da compreenso do contexto.
Tambm faz parte desta etapa identificar os vrios recursos do territrio que possam
integrar tanto a abordagem inicial como tambm a elaborao e execuo do PTS.
No deve ser menosprezada a importncia de conversar diretamente com a criana, por
menor que ela seja, pois ela sempre tem o que dizer. Essa atitude de escuta por parte de
um adulto interessado pode ser determinante para sua possibilidade de dizer o que sente
e de superar impasses. A criana deve ser compreendida em sua situao de sujeito, que
pode falar de si e de seu sofrimento. No deve ser tratada como aquele a quem devemos
formatar e educar (no seu sentido restrito) para um futuro distante, dentro de padres
preestabelecidos e nem sempre culturalmente pertinentes.
Outro ponto importante que pode ajudar os profissionais durante a avaliao de crianas e
adolescentes com problemas de sade mental ter disponvel um roteiro orientador da avaliao,
de forma a contemplar os diferentes aspectos do problema. Os principais passos para a avaliao so:
Identificar os principais grupos de problemas, lembrando que, na maior parte dos casos,
a mesma criana ou adolescente pode apresentar problemas em diferentes grupos ao
mesmo tempo:
Sintomas emocionais (ansiedades, medos, tristezas, alteraes de apetite e sono);
Problemas de conduta (agressividade, comportamento antissocial, agitao);
Atrasos do desenvolvimento;
Dificuldades de relacionamento;
Uso de drogas.
Avaliar o impacto (angstia, estresse ou prejuzo funcional) que os sintomas causam
na vida da criana ou adolescente e da famlia.
Identificar os fatores que desencadearam e mantiveram o problema.
Identificar os pontos fortes da criana que possam ancorar e auxiliar as intervenes.
Conhecer as crenas e expectativas que a criana/adolescente e a famlia tm em
relao aos problemas, suas causas e possibilidades de tratamento.
109
110
Vale ainda salientar que nem sempre as queixas relacionadas aos problemas de sade mental
das crianas e dos adolescentes chegam de forma explcita aos profissionais das UBS ou das ESF.
Muitos pais no acreditam que os profissionais de sade possam ajud-los a cuidar desse tipo
de queixa. importante estar atento aos problemas, fazer as perguntas certas e ser um ouvinte
atento e acolhedor.
Os profissionais da AB devem conhecer a linha de cuidado em sade mental planejada para
seu territrio, isto , devem saber de antemo a que profissionais podem recorrer para discutir
os casos mais complexos (sejam eles do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (Nasf), Centro de
Ateno Psicossocial (Caps), Centro de Ateno Psicossocial Infantojuvenil (Capsi), Centro de
Ateno Psicossocial lcool e Drogas (Caps ad), equipes especializadas em sade mental lotadas
em UBS, ou outros servios de Sade).
J na primeira avaliao importante identificar a presena de sintomas mais graves. Nesses
casos haver necessidade de discusso imediata do caso com profissionais de sade mental.
Em caso de emergncia, considerar encaminhamento a um Caps, Capsi ou outras unidades
de acolhimento de crise do territrio. Mesmo nessas situaes agudas, de crise, a equipe da
AB deve manter o acompanhamento e a corresponsabilizao pelo caso. So considerados
sintomas graves:
Destrutividade persistente e/ou deliberada;
Autoagressividade importante;
Desinibio social excessiva;
Isolamento e retrao importantes e persistentes;
Alucinaes. Vale aqui uma importante observao: a simples existncia de uma experincia
irreal no caracteriza uma alucinao de origem psictica. importante escutar um pouco
mais este tipo de queixa. As alucinaes psicticas geralmente so auditivas, em terceira
pessoa e comentam atos da pessoa (por exemplo, alguns pacientes relatam ouvir: olha l
aquele babaca, t de novo com medo.... So geralmente muito assustadoras e tm pouca
relao com os acontecimentos recentes). importante diferenci-las das iluses (quando
um objeto real confundido com outro objeto) a criana antes de dormir olha para uma
caixa em cima do armrio e pensa que uma pessoa ou das pseudoalucinaes, quando
estas fazem algum sentido por exemplo, o menino que perdeu a av h alguns meses
passa a v-la na janela e at a conversar com ela, o que parece ser parte de um processo
de luto.
Tentativas de suicdio. Vale a pena investigar se h tentativas prvias recentes. Este o
maior indicador de risco. Por outro lado, h certas tentativas que so tropeos, descuidos e
o adolescente consegue se dar conta disso e vai relutar em procurar um servio de Sade
Mental, correndo o risco de no receber escuta alguma. Procure escut-lo sem preconceitos,
SADE MENTAL
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112
SADE MENTAL
que ela pode ficar na fila. Depois de 35 minutos esperando, Ana volta recepo e diz que a dor
est aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na fila. Passados outros 15 minutos, Ana
cai no cho e levada para o atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para interromper
uma gravidez indesejada.
Passada a fase aguda de cuidados (Ana passou o final da manh no pronto atendimento da
cidade, retornando no meio da tarde acompanhada do pai da criana para realizar a consulta
de pr-natal que fora agendada de urgncia aps o ocorrido), e estando a jovem fora de risco
de morte, a equipe de Sade Mental Infantil e Juvenil foi chamada para discutir o caso com a
equipe de Sade da Famlia (a cidade no tem porte populacional que justifique a montagem de
um Capsi, porm uma parte da equipe do nico Caps da cidade atende crianas e adolescentes).
113
Durante a reunio, uma agente comunitria de Sade (ACS) diz conhecer a adolescente e
relata que Ana vinha ameaando fazer isso desde que o pastor da igreja mandou indiretas em
um dia em que o culto estava bastante cheio, e havia sugerido que ela procurasse outra igreja.
O vnculo de Ana com a ACS havia se dado por meio da msica. Aprenderam juntas a tocar
violo em uma Organizao no Governamental (ONG) do bairro em que h um educador fsico
que sempre as ajudava nas horas difceis. A sede dessa ONG j havia sido assaltada trs vezes
pelo irmo de Ana, na poca usurio pesado de crack, o que precipitou a sada dela das aulas de
violo, por vergonha.
Ana e o irmo foram criados pela av paterna, hoje com 72 anos, diabtica, frequentadora
regular das atividades da Unidade Bsica de Sade (UBS). O pai, caminhoneiro, passa um dia por
semana em casa. Ele sustenta Ana e o irmo, mas tem outra famlia em uma cidade distante.
A me abandonou os dois filhos ainda muito pequenos, por motivo desconhecido. O pai do
beb de Ana tem 18 anos, aluno do curso tcnico de informtica, trabalha noite em uma
lanchonete perto da unidade de Sade, e vem de uma famlia com um pouco mais de recursos,
que tem dado apoio ao casal.
A equipe de Sade Mental e a de Ateno Bsica, depois de discutirem o caso a partir dos
elementos da histria de que dispunham, concordam que os pontos-chave a serem considerados
para o acompanhamento da situao naquele momento so:
Principais fatores de risco do caso.
Potenciais fatores de proteo, que podem ser reconhecidos e acionados.
Figuras de suporte e referncia j existentes.
Dispositivos da rede de cuidados que podem ser contatados.
Depois
um
de
listar,
exerccio,
os
como
pontos
Quais
evitadas
armadilhas
devem
para
Ana
que
ser
possa
Caso Joo:
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Joo, de 2 anos, trazido pela me, Maristela, para um encaixe, pois havia sofrido um
acidente domstico: queimou a ponta dos dedos ao encostar-se a uma panela quente. A criana
chorou bastante durante o incio da consulta, mas acalmou-se sozinha e permaneceu em um
canto, sem estabelecer contato algum com quem quer que fosse. Curiosamente no parecia
assustada ou intimidada. A me reclama bastante do outro filho, com 8 anos, que imperativo,
e pede um remdio pros nervos do menino. Conta tambm do marido que foi demitido da
empresa de transporte em que trabalhava, pois o nibus que dirigia foi apedrejado aps ele
no ter parado no ponto para dois travestis. A conversa se alonga e j nos finalmente (era
um dia de muito calor, a hora do almoo se aproximava), a me pede um exame do ouvido
e um eletro da cabea, pois acha que o filho de 2 anos, Joo, no escuta bem e est meio
atrasadinho. Ele no responde quando eu chamo pelo nome, diz Maristela. Ainda no fala,
mas o primo foi igualzinho, depois de muita promessa que desandou a falar.... A me pega
Joo sem cuidado algum e continua contando causos para o mdico, que repara que o menino
em momento algum fez contato visual com qualquer pessoa da unidade.
Era poca de matrculas escolares, mas Maristela disse preferir deixar Joo com uma tia que
cuida das crianas do quarteiro onde mora. O que ele precisa agora de eletro da cabea,
sem isso no adianta escola, no vai aprender nada. A equipe de Sade levanta a possibilidade
de encaminhar Joo a um neurologista, mas reconsidera a hiptese porque a fila de espera para
neurologia infantil est demorando mais de um ano. Pensa em consulta com fonoaudilogo,
mas a cidade no tem este profissional e a me teria que levar o filho a outra cidade, o que
dificultaria em muito a situao. A Tcnica de Enfermagem, que participava da discusso do caso,
lembra haver um Caps na cidade e insiste em que seja feito contato com a equipe de l para
avaliarem juntos a situao.
Assim foi feito. Por telefone, a equipe de sade e o Caps, por meio do Terapeuta Ocupacional,
discutem longamente o caso do Joo, o contexto familiar, a percepo da me sobre as dificuldades
do filho e demais aspectos da situao.
Foram pontos importantes da conversa:
Identificao preliminar das alteraes do desenvolvimento de Joo durante o atendimento
de Ateno Bsica.
Aes que poderiam ser desenvolvidas na Ateno Bsica para otimizar os fatores de
proteo relacionados ao desenvolvimento infantil.
Discusso sobre modos de organizar uma rede de cuidados para esta criana. Que pontos
de ateno acionar, considerando os recursos existentes na cidade?
Armadilhas a serem evitadas para que Joo e sua me possam ser efetivamente
acompanhados e cuidados.
SADE MENTAL
Caso Eduardo:
A me de Eduardo, 8 anos, buscou a UBS com uma guia de encaminhamento do neurologista
para o psiquiatra infantil. Eduardo faz acompanhamento com o neurologista desde beb devido
a crises convulsivas (provavelmente convulso febril) e medicado com fenobarbital. A hiptese
diagnstica do neurologista no encaminhamento TDAH (Transtorno de Dficit de Ateno e
Hiperatividade). A me de Eduardo relata que o menino vem apresentando comportamento
agressivo e agitado na escola, brigando com colegas por qualquer motivo. Em casa anda
emburrado e irritado. Apesar desses sintomas Eduardo vai bem na escola, com aproveitamento
adequado para a idade.
115
A famlia de Eduardo acompanhada pela Equipe de Sade da Famlia (ESF) h vrios anos.
So quatro irmos (Eduardo o terceiro), todos meninos. O casal separou-se h dois anos e o pai
tem nova famlia. A me informa que o pai no visita os filhos com regularidade e as crianas
sentem falta de sua presena; muitas vezes o pai marca uma visita, os meninos ficam esperando
e ele no aparece. A famlia mora com a av materna, que cuida das crianas durante o perodo
de trabalho da me. H uma preocupao maior com Eduardo devido s convulses e possvel
fragilidade.
Na discusso do caso com a equipe de matriciamento da sade mental, a enfermeira conta
que a famlia bem conhecida pela ESF, que faz seu acompanhamento desde a gestao do
caula. Considera a me atenciosa com os filhos, mas sobrecarregada com o cuidado das crianas
e com o trabalho.
Sobre o caso apresentado, reflita as seguintes questes:
Quais so os fatores protetores que podem ser
identificados neste caso?
Como abordar a dinmica da famlia?
Quais
os
principais
fatores
de
risco,
tanto
os
Referncias
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SADE MENTAL
117
7 Instrumentos de
interveno psicossocial
SADE MENTAL
121
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dos servios e assumem a Reduo de Danos como estratgia, pois quando se trata de cuidar
de vidas humanas, temos de, necessariamente, lidar com as singularidades, com as diferentes
possibilidades e escolhas que so feitas (BRASIL, 2004, p. 10; BRASIL, 2012, p. 19). A abstinncia
uma direo clnica muita vezes necessria, mas nem sempre possvel para alguns sujeitos, que
no querem ou no conseguem parar o consumo, o que deve ter como referencial terico-prtico
de atuao as prticas e a tica da reduo de danos.
A grupalidade pode agenciar outros efeitos na vida social desses sujeitos entendendo os
motivos do sofrimento para alm da doena e produzindo novos suportes no territrio, acionando
dispositivos que articulem trabalho, cultura e renda na perspectiva da economia solidria e gerao
de renda, envolvendo e produzindo desejos no real social, processos de subjetivao solidria e
alianas de cidadania.
O que desejamos como sntese que o grupo seja um intermedirio da relao
indivduo-sociedade, no qual se evidencia os agenciamentos coletivos de enunciao e sua
consequente produo de subjetividades, j que a produo de um sujeito-indivduo inseparvel
das marcas coletivas (BARROS, 1994). Adotar a diferena como requisito de cura, evitando
totalizaes e universalizaes dos sujeitos, grupos, prticas de cuidado.
SADE MENTAL
Comunitrio: pode ser utilizado nos programas de Sade em que profissionais so treinados
para a tarefa de integrao e incentivo a capacidades grupais.
Teraputico: objetiva a melhoria da situao de sofrimento.
Na dinmica do processo grupal, Pichon-Rivire (1998) estabelece cinco papis que constituem
um grupo: lder de mudana; lder de resistncia; bode expiatrio; representantes do silncio; porta-voz.
O lder de mudana aquele que leva a tarefa adiante, enfrenta conflitos e busca solues,
arrisca-se diante do novo. O lder de resistncia puxa o grupo para trs, freia avanos, ele sabota
as tarefas levantando as melhores intenes de desenvolv-las, mas poucas vezes as cumpre.
O lder de resistncia muitas vezes atua em um contraponto interessante ao lder de mudana
quando se descuida de parmetros de realidade ao promover mudanas, estabelecendo
equilbrio ao grupo. O bode expiatrio assume as culpas do grupo, isentando-o dos contedos que
provocam medo, ansiedade, etc. O representante do silncio assume as dificuldades dos demais
para estabelecer a comunicao, obrigando o resto do grupo a falar. O porta-voz aquele que
denuncia a enfermidade grupal, fazendo emergir as ansiedades grupais. neste papel que o
sujeito expressa os conflitos latentes do grupo.
Em seguida, relatamos a experincia com a formao e conduo de um grupo de mulheres,
que esperamos que possa suscitar reflexes.
125
mulher e seus sentimentos. As participantes do grupo no estavam ali por sua funo de ser
me, do seu papel de mulher, do planejamento familiar e outros. Elas estavam no grupo por
serem mulheres. As mulheres falavam de suas dores e como comearam a tomar antidepressivos
e tranquilizantes. Diziam:
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"eu me separei quando meus filhos eram pequenos... fiquei muito deprimida, queria morrer
quando me separei, mas isto j tem 12 anos, eu j casei de novo refiz minha vida, meus filhos
esto na faculdade, mas no consigo viver sem a medicao. Apesar que eu no tomo todo dia,
eu s tomo quando estou nervosa."
Percebeu-se tambm que frases feitas apareciam em todos os grupos para se referir aos
medicamentos. Encontrei a tampa da panela..., Achei a minha outra banda da laranja, Ruim
com ele e pior sem ele. Passou-se a trabalhar tantos os aspectos psicodinmicos da identidade
da mulher, de reconhecer e validar a sua fora, embora o discurso dessas mulheres ainda fosse de
enfraquecimento e medo. E as questes culturais e ideolgicas tambm foram sendo abordadas
e trabalhadas.
Criou-se um espao para aproximar as mulheres da Central de Atendimento Mulher e dos
demais grupos de mulheres na cidade. As ACS passaram a ter, cada vez mais, capacidade de
convencimento das mulheres para os grupos tanto que, em um dos grupos, uma das ACS trouxe
trs novas mulheres para o encontro e disse: eu trouxe estas trs moradoras da minha regio
porque elas queriam que eu marcasse consulta com o psiquiatra, mas acho que no o caso e s
tem consulta para seis meses. Uma delas relatou que o filho est preso e quando vai visit-lo fica
chorando e, por isso, os agentes penitencirios mandaram-na procurar um mdico, expressando
sua dor de ter um filho que roubou. As mulheres passam a dizer: olha foi ele quem roubou,
no foi voc, a gente cria os filhos e ensina o melhor, mas eles crescem e fazem o que querem.
Foi quando uma das mulheres concluiu: que bom que voc veio para este grupo porque no
inventaram remdio para a dor de me que tem o filho preso. Com isso, a ACS reafirmou que,
por essa razo, achou que o grupo iria ajudar mais que o remdio, porque no grupo as pessoas
falam e se escutam, saindo mais aliviadas porque no se sentem sozinhas nem julgadas.
A cada grupo mais mulheres vo se agregando e se fortalecendo por serem mulheres. O
grupo acontece uma vez por semana em uma igreja que o local de fcil acesso e que comporta
todas as mulheres. Em um dia no qual os profissionais da sade mental no puderam ir, o grupo
aconteceu assim mesmo, coordenado por uma ACS:
"A gente aprendeu que era pra deixar todo mundo conversar sobre a vida e o ser mulher. No
grupo no falamos sobre o uso das medicaes, em nenhum momento dizemos sobre se devem
ou no usar a medicao, o foco o fortalecimento da mulher para a vida sem anestesias, com
capacidade para assumir as suas dores e viver suas emoes."
SADE MENTAL
127
Cabe ressaltar que espaos de discusso podem ser enriquecidos com a pluralidade de atores
e reas envolvidas. Para tanto, toda a rede mapeada durante o processo de diagnstico do
territrio (Caps, Nasf, ESF, Cras, Creas, equipamentos de educao, organizaes da sociedade
civil, entre outros) deve ser includa nestes espaos coletivos sempre que possvel.
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O conceito de ordenamento de rede deve ser fomentado com base em uma horizontalidade, que
no se resuma hierarquia de nveis de complexidade de ateno, mas que leve em considerao
as relaes dos outros pontos de ateno entre si no territrio e com outros pontos da rede, bem
como, a comunidade, as famlias e os indivduos ligados a essa rede. Nesse sentido, mesmo em
territrios com baixa densidade de equipamentos sociais, a construo de uma rede possvel, com
os atores e instituies que l esto, por si s, j um fator fundamental que possibilita uma rede
de suporte social solidria, inclusiva, corresponsvel e protagonista da produo de cuidado e da
ateno psicossocial aos usurios no territrio
A lgica de constituio de fluxos em rede em muitos casos j formadas e sedimentadas,
cujos papis se encontram bem demarcados pode levar a uma rigidez das aes e a uma falta
de compromisso em compartilhar o cuidado. Nesse sentido, tal rigidez pode ser indutora de
desresponsabilizao e fragmentao do cuidado e do suporte social. A superao da lgica de
fluxos rgidos e pr-institudos, e que leve em considerao as especificidades dos territrios
e dos atores que l esto, produzem um desenho de rede inacabada, que sempre um fator
produtor de incertezas e de constantes mudanas. No entanto, antes de serem compreendidas
como ameaas, tais caractersticas devem ser apreendidas como prprias de redes formadas por
instituies e pessoas, cuja heterogeneidade e multiplicidade so to peculiares.
SADE MENTAL
Referncias
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Poltica
Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao
da Ateno Bsica, para a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e o Programa de Agentes
Comunitrios de Sade (PACS). Braslia, 2011.
______. Secretaria de Ateno Sade. SVS/CN-DST/AIDS. A Poltica do Ministrio da Sade
para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas. 2. ed. rev. ampl. Braslia, 2004.
BARROS, R. D. B. Grupos e produo. In: LANCETTI, A. et al. Sade Loucura: grupos e coletivos.
2. ed. So Paulo: Hucitec, 1994. v. 4.
BLEGER, J. Temas de psicologa. Argentina: Nueva Visin, 1964.
FREIRE, M. O que um grupo? Paixo de Aprender, [S.l.], v. 1, n. 1, dez.2000.
GUATARRI, F. Revoluo molecular: pulsaes polticas do desejo. Suely Rolnik (seleo,
prefcio, produo). 2. ed. So Paulo: Brasiliense, 1985.
OSRIO, L. C. Psicologia grupal: uma nova disciplina para o advento de uma era. PortoAlegre:
Artmed, 2003.
PICHON-REVIRE, E. O processo grupal.6. ed. rev. So Paulo: Martins Fontes, 1998.
PICHN-RIVIRE, E. O processo grupal. 7. ed. So Paulo: Martins Fontes, 2005.
129
8 Prticas integrativas e
complementares
SADE MENTAL
133
134
8.2 Homeopatia
A Homeopatia um sistema mdico complexo, desenvolvido por Samuel Hahnemann, mdico
alemo, no Sculo XVIII. Est ancorado em trs princpios fundamentais: a lei dos semelhantes, a
experimentao no homem sadio e no uso de doses infinitesimais.
Esta racionalidade se caracteriza pela viso de unidade do binmio corpo/mente, e por
reconstruir o indivduo em sua dimenso integral, vivo e dinmico em suas relaes sociais.
Busca a compreenso e o alvio do sofrimento fsico e mental em todas as etapas da vida. A
densidade da anamnese permite a prescrio do medicamento homeoptico que atuar neste
SADE MENTAL
binmio psicofsico, indissocivel. Para isso, o medicamento deve ter a maior semelhana possvel
ao quadro que busca tratar. Essas substncias medicamentosas podem ser originadas nos reinos
animal, mineral ou vegetal e devem ser prescritas a partir do mtodo homeoptico. Este mtodo
implica em conhecer a pessoa, por meio da sua histria de vida, do exame fsico e, quando
necessrio, de exames complementares. Esta propedutica requer a definio do diagnstico
clnico e do diagnstico do medicamento homeoptico a ser prescrito. A prescrio singular e
depender do estado de cada paciente.
Pautada no paradigma vitalista, observa-se que o processo de adoecimento ocorre a partir de
um desequilbrio em nvel sutil, imaterial e que, inicialmente, com frequncia imperceptvel.
Posteriormente pode evoluir para uma entidade clnica, detectvel pelas consequentes
manifestaes, tanto na esfera psquica pela presena de sintomas mentais, tais como medos,
angstias, tristeza, ansiedades e demais sensaes subjetivas , como pelos sintomas fsicos.
Desta forma, no curso do tratamento, a melhoria dos sintomas deve acontecer nesta totalidade,
sempre acompanhada pela sensao subjetiva de bem-estar.
O objetivo do tratamento homeoptico traar um projeto de valorizao da vida, de
conservao e recuperao da sade. Nesse sentido, importante integrar esses conhecimentos
com os conhecimentos e princpios da Ateno Bsica e da Sade Mental, compartilhando as
concepes do processo sade/doena e outras possveis ferramentas para abordagem do cuidado
das pessoas e suas famlias.
Os servios de Homeopatia da rede de ateno Sade tm sido opo teraputica bastante
frequente entre as pessoas com quadros de ansiedade, depresso, insnia e outros transtornos
mentais, alm de auxiliar no processo de reduo e retirada de medicamentos psicotrpicos
(Novaes, 2007).
135
contribuio vantajosa da Fitoterapia ou mesmo das plantas medicinais nas vrias etapas do
projeto teraputico que a equipe, em parceria com o sujeito, permanentemente constri para
cada caso em sua singularidade.
136
SADE MENTAL
A imagem do ser humano proposta por essa racionalidade compreende vrios modelos
de anlise (trimembrao e quadrimembrao, entre outros) e considera que suas diferentes
dimenses corporal, psquica, social compem um todo indivisvel. Vale ressaltar o conceito de
Organizao do Eu um dos princpios norteadores mais importantes do processo teraputico
antroposfico elemento caracterstico do ser humano, que o distingue dos demais reinos e
seres da natureza, conferindo a noo de individualidade e a capacidade de pensar a prpria
realidade. Ainda segundo a Antroposofia, o ser humano est intimamente ligado natureza e
aos seus elementos, constituindo um organismo complexo e profundamente integrado. A partir
desse princpio que so desenvolvidos os medicamentos com base em substncias e processos
minerais, vegetais ou alguns derivados de produtos animais pela farmcia antroposfica.
137
Para
saber
mais
Observatrios
de
sobre
os
Medicina
Referncias
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Farmacopeia Brasileira. Formulrio de
Fitoterpicos da Farmacopeia Brasileira. Braslia: ANVISA, 2011.
138
9 Intervenes
psicossociais avanadas
SADE MENTAL
141
O Guia Prtico de Matriciamento em Sade Mental, publicado pelo Ministrio da Sade em 2011,
apresenta um esquema interessante sobre o trabalho de reatribuio. Vale a pena reapresent-lo
neste caderno.
Etapas da terapia de reatribuio
142
SADE MENTAL
143
ao no se ver sozinho com seu problema, mas acolhido dentro do seu grupo comunitrio, e
tendo ali o apoio necessrio ao seu enfrentamento, sente-se fazendo parte dessa rede. E ao
mesmo tempo em que acolhido e apoiado, tambm proporciona acolhimento e apoio aos seus
companheiros de TC. Trata-se de uma prtica de cidadania, uma aposta na fora da comunidade,
na corresponsabilizao e na competncia dos sujeitos.
144
SADE MENTAL
est acessvel a este sujeito. Se bem observados estes dois pontos e agindo com cautela, possvel
dosar a expectativa de todos envolvidos, evitando provocar frustraes dispensveis.
145
146
SADE MENTAL
suceder da histria da sociedade em que esto inseridos. Essas variveis podem ser fatores
desencadeantes ou agravantes do conflito.
Considerando que as posies so formas preconcebidas de apresentar o problema, elas no
consideram os reais interesses que levaram as partes ao conflito. importante que se mantenha
o foco da mediao nos interesses e no nas posies. Essa conduta do mediador permite atingir
o problema de maneira mais central, movendo as pessoas das posies polarizadas, promovendo
o entendimento mtuo e possibilitando uma percepo do problema sob outro ponto de vista.
Isto leva o grupo a posicionamentos mais prximos cooperao e provoca opes criativas.
Um exerccio importante no papel do mediador o da escuta. Ouvir e promover a escuta
grupal, de modo que reflitam sobre o que foi dito, reavaliando posies, condio facilitadora
para o entendimento. Proporciona-se, desse modo, a disposio de mudar diante das evidncias
e a partir de novas ideias que venham a surgir.
Outra conduta bastante eficaz no processo de mediao de conflitos so as perguntas
exploratrias. O questionamento o caminho mais curto para desvelar emoes, juzos de valor
e interesses a partir das opinies e posies, visando elucidar a estrutura dos modelos mentais.
Expressar as emoes em situaes de grupo pode requerer algum tempo, pois as pessoas
mantm, naturalmente, reservas para exp-las, j que podem revelar segredos, particularidades
e aspectos da intimidade. Pressupe vnculos de confiana que variam em cada grupo, conforme
predisposio de cada componente, perfil dos participantes e do mediador.
Uma mediao que no transmite confiana e certa iseno desfavorece a conduo da situao
para a resoluo do conflito. Por isso mesmo, o mediador que conta com o reconhecimento do
grupo atua como um importante facilitador.
Vejamos alguns dos principais obstculos resoluo do conflito:
Baixo domnio sobre as disposies emocionais e cognitivas.
Crenas limitantes.
Foco argumentativo restrito as posies individuais sem elucidar os interesses das partes
mantendo-os ocultos.
Limitadas habilidades sociais e comunicativas.
Os obstculos relativos s disposies emocionais demandam mais consideraes para melhor
orientar o processo de mediao de conflito, vejamos:
As emoes nos preparam para reagir rapidamente a eventos essenciais de nossa vida. Funciona
como um atalho reacional. Nossas decises e respostas mais imediatas aos estmulos externos so
mais prontamente influenciadas pelas emoes do que pela razo.
As emoes so constitudas por crenas inconscientes que, por sua vez, afetam e so afetadas
pelas emoes. Emoes levam algum tempo para serem modificadas. esperado que certas
manifestaes emocionais reapaream de modo insistente ao longo da vida ainda que sejam
147
148
SADE MENTAL
149
150
SADE MENTAL
completo. Contas simples como essa podem ajudar a perceber o prejuzo financeiro, alm
dos problemas de sade. (BRASIL, 2010).
A Ateno Bsica um espao estratgico de cuidado com relao deteco precoce de
problemas pelo uso de lcool e outras drogas, pois contribui para que as pessoas identificadas
como usurias de risco, possam receber cuidados antes de evolurem para um possvel quadro
de dependncia. Nesse sentido, a qualidade da escuta e da abordagem do profissional de sade
fundamental para identificar os problemas associados e propor uma interveno imediata
(BABOR; HIGGINS-BIDDLE, 2001).
151
Referncias
BABOR, T. F.; HIGGINS-BIDDLE, J. C. Brief intervention for harzadous and harmful drinking: a
manuafr use in primary care. Genebra: World Heatlh Organization, 2001.
152
BRASIL. Ministrio da Justia. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas. Sistema para
deteco do uso abusivo e dependncia de substncias psicoativas: encaminhamento,
interveno breve, reinsero social e acompanhamento (SUPERA). Braslia, 2010.
______. Ministrio da Sade. Centro de Estudo e Pesquisa em Sade Coletiva.Guia prtico de
matriciamento em sade mental. Braslia, 2011.
GUIRADO, F. Treinamento de negociao e gesto de conflitos: caderno de exerccios. Braslia:
[s.n.], 2011.
MICHELLI, D.; FORMIGONI, M. L. O. S. Drug use by Brazilian students: associations with family,
psychosocial, health, demographic and behavioral characteristics. Addiction, London, v. 99,
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KAARIAINEN, J. et al. Opinions on alcohol-related issues among professionals in primary,
occupational, and specialized health care. Alcohol Alcohol, [S.l.], v. 36, n. 2, p. 141-146, 2001.
MARQUES, A. C. P. R.; FURTADO, E. F. Intervenes breves. Revista Brasileira de Psiquiatria, So
Paulo, p. 2628-2632, 2004. Suplemento 1.
NATIONAL INSTITUTE ON ALCOHOL ABUSE AND ALCOHOLISM (US). Rethinkin drinking: alcohol
and your health. [S.l]: [s.n.], 2010.
SADE MENTAL
10 Principais
medicamentos da sade
mental na APS
153
154
SADE MENTAL
155
156
SADE MENTAL
ter claro de que no estamos lidando com desequilbrios qumicos como causa do sofrimento
com o qual cada profissional vai lidar. No podemos pensar em cada droga como corrigindo um
problema de neurotransmisso, mas como produzindo estados diferentes dos anteriores, com
os riscos e benefcios intrnsecos a cada deciso clnica que se toma.
Como dissemos h pouco, essas classes se referem s indicaes mais comuns dessas substncias,
mas sempre considerando a relativizao entre efeito-alvo e efeito indesejado. As principais
classes e que sero tratadas so:
Neurolpticos
Benzodiazepnicos
Antidepressivos
Estabilizadores de humor
10.2 Neurolpticos
Os antipsicticos ou neurolpticos tiveram um papel bastante importante no processo de
desinstitucionalizao e tornaram possveis altas de pacientes bastante graves que viveram nos
manicmios durante dcadas. Foram descobertos (por acaso, como a maioria dos medicamentos
que agem no sistema nervoso central) na dcada de 1950 e, at hoje, configuram-se como escolhas
bastante seguras, apesar de bastante desconfortveis para algumas pessoas mais sensveis aos
seus efeitos indesejados. Agem basicamente bloqueando a transmisso da dopamina no crebro,
com efeitos motores (uma espcie de conteno qumica), hormonais (aumento da prolactina)
e sobre o pensamento (melhora de sintomas psicticos ou pensamento mais lento ou embotado).
Alguns dos neurolpticos apresentam formulao injetvel de depsito, sendo extremamente
teis nas situaes onde o uso dirio por via oral torna-se muito difcil como, por exemplo, quando
o usurio enfrenta dificuldades na cogesto dos medicamentos que usa e sua rede de suporte
frgil demais para ajud-lo a organizar os comprimidos que toma em diferentes horrios.
Os neurolpticos mais antigos so conhecidos como tpicos ou convencionais. Tm um perfil de
efeitos indesejados mais proeminentes que sero comentados mais adiante. Entretanto, eles so
bastante eficazes (tanto quanto os mais modernos) no tratamento do que chamamos sintomas
psicticos positivos (delrios e alucinaes). Podem ser de alta, mdia e baixa potncia. Os de alta
potncia (ex.: haloperidol) causam mais efeitos motores (impregnao); os de baixa potncia (ex.:
clorpromazina, levomepromazina, tioridazina), tendem a ser mais sedativos e a provocar maior
ganho de peso, entre outros problemas.
Os antipsicticos atpicos, por sua vez, so mais recentes, produzem menos efeitos motores
e costumam ser mais bem tolerados. No entanto, vrios deles provocam importante ganho de
peso. Sua eficcia semelhante aos tpicos em termos de sintomas positivos e sua ao nos
sintomas negativos (embotamento afetivo, isolamento) controversa. Alguns deles (risperidona,
157
Principais sintomas-alvo
158
Como dissemos, fundamental ter em mente o que se espera da medicao. Abaixo temos o
que se pode esperar de um neurolptico.
Ao sobre sintomas psicticos (delrios e alucinaes) primrios ou secundrios ao uso
de substncias. Cabe aqui uma ressalva: nem todo escutar vozes ou ver vultos
sintoma psictico e precisa automaticamente de uma prescrio. Os sintomas psicticos
que respondem medicao geralmente vm acompanhados de uma srie de mudanas
atpicas na vida da pessoa e raramente ocorrem isolados. Estes sintomas tambm
dificilmente encontram uma explicao em eventos recentes.
Dona Elisandra perdeu uma irm h dois dias. Vem unidade com piora importante nas
dores, picos de presso importantes e conta que ouve a irm chamando-a. Elas cresceram
juntas, passaram por muitas dificuldades. Essa irm foi quem cuidou de Fernando quando
Elisandra precisou ficar hospitalizada. Roberta optou por agendar uma VD e conversar melhor
com Filomena. Como o evento era to recente, Roberta mobilizou a equipe de modo a que
todos pudessem oferecer um suporte neste momento de luto.
Insnia: clorpromazina e levomepromazina em doses baixas podem ser boas escolhas, mas
raramente seriam as primeiras escolhas pela gama de outros efeitos.
Tiques: o haloperidol em doses baixas tem boa eficcia em quadros crnicos de tiques.
Dificuldade de controle de impulsos/risco de agressividade ou agitao no reativa/difusa:
essas acabam sendo as principais situaes onde os neurolpticos so empregados. Funcionam
como conteno qumica e muitas vezes so utilizados por longos perodos. A deciso de
inici-los deve ser bastante cautelosa porque retir-los pode se tornar bastante difcil, em
parte porque os efeitos teraputicos esperados podem acomodar a famlia e a equipe,
silenciando a necessidade do trabalho para que essa agressividade ou agitao possa operar
de outra maneira. Um uso bastante comum na dependncia de crack, como maneira de se
produzir uma conteno qumica, quase que como uma internao domiciliar que evite
que o usurio saia de casa nos primeiros dias, quando a abstinncia e a fissura podem ser
graves.
Como tranquilizador rpido nas situaes de crise grave: os neurolpticos so muito
efetivos e seguros no manejo das situaes de agitao grave. O haloperidol associado
prometazina pode produzir sedao e conteno em cerca de 20 minutos. fundamental,
entretanto, sempre contar com o profissional que tenha mais vnculo com o usurio na hora
de negociar o uso. E sempre vale a pena oferecer inicialmente medicao via oral, mesmo
diante de situaes que paream caticas.
SADE MENTAL
Durante uma VD a uma famlia que havia se mudado recentemente, Eliane, a tcnica de
enfermagem da UBS, ouve gritos e barulhos na casa da esquina. Assustada, vai porta e
v Fernando jogando pedras na casa e gritando fora da casinha. Tenta se aproximar dele,
ele faz um olhar ameaador e ela recua. Coincidentemente, Roberta liga para o seu celular
nesta mesma hora, ouve a gritaria, e Eliane conta o ocorrido. Imediatamente Roberta se dirige
para o cenrio da crise e v Fernando em franca agitao. Eliane grita: Doutora Roberta, ele
estava usando cocana dentro de casa, que vergonha!; Roberta se aproxima, Fernando parece
confuso e grita com ela: Sai daqui, sai daqui, vai cuidar da sua vida. Roberta no desiste e
vai negociando com Fernando. Aps longos e intensos 50 minutos, Fernando aceita tomar 2
comprimidos de clorpromazina que tinha em casa. No foi necessrio acionar o SAMU.
Efeitos indesejados
Os mais comuns envolvem impregnao motora (efeitos extrapiramidais). Esses efeitos
ocorrem porque, explicando de maneira muito simplificada, o sistema de ajuste fino da
motricidade fica inibido, o que pode causar contraes vigorosas e sustentadas. So chamados
efeitos extrapiramidais. relativamente comum a pessoa que est usando um neurolptico tpico
queixar-se de que o pescoo entortou, os olhos viraram pra cima ou os dentes trincaram. O
manejo destas situaes bastante simples, sendo fundamental tranquilizar familiares e o prprio
usurio de que a distonia no envolve risco de morte (apesar da grave manifestao motora).
A ansiedade um importante complicador da distonia, portanto, tranquilizar e explicar pode
ser meio caminho andado. Pode-se lanar mo de medicaes com efeitos anticolinrgicos como
por exemplo o biperideno (2mg oral ou injetvel) ou a prometazina (25mg oral ou injetvel).
Outro efeito indesejado a perda da mmica facial (que pode ser confundida com depresso)
e vir acompanhada de:
Tremor de repouso.
Acatisia, marcada por uma inquietao motora (a famlia vai relatar que a pessoa passou
a no parar quieta, fica marchando). Isto pode at ser confundido com baixa resposta
medicao (e com uma equivocada elevao da dose que piora os sintomas de acatisia),
mas que pode ser manejada com propranolol 40-80mg/dia ou clonazepam 0,5-2,0mg/dia.
Discinesia tardia, que se apresenta com movimentos repetitivos e/ou circulares que persistem.
Costumam ocorrem em pessoas que usam neurolpticos por longos perodos. Representam
um desafio no manejo medicamentoso. Estas situaes, felizmente raras, devem ser tratadas
em parceria com a equipe da Sade Mental do territrio.
Nessas situaes, fundamental reduzir a dose do neurolptico, tateando entre uma dose
eficaz e tolervel, ou optar por outro neurolptico.
Alm dos efeitos motores, deve-se estar atento para:
Efeitos anticolinrgicos, que so bastante comuns: mucosas secas, viso borrada,
constipaes, reteno urinria.
159
Ganho de peso: pode ser muito significativo, sendo necessrio monitorar dieta e o peso.
Efeitos cardacos: clorpromazina e tioridazina podem apresentar cardiotoxicidade.
Hipotenso postural: mais comum com os antipsicticos de baixa potncia (clorpromazina,
tioridazina, levomepromazina), exigindo orientaes para o risco de desmaios e quedas.
160
Dose
equivalente
(mg)
Dose mdia
(mg)
Faixa
teraputica
(mg/dia)
Observaes
BAIXA POTNCIA
Clorpromazina
100
250 600
50 1200
Levomepromazina
120
100 300
25 600
Tioridazina
100
200 300
50 600
Baixa potncia.
Evitar uso em idosos e
pessoas com epilepsia.
Sedativa. Risco de
hipotenso.
Baixa potncia.
Evitar o uso em idosos e
pessoas com epilepsia.
Muito sedativa. Risco de
hipotenso.
Sedativa.
Ganho de peso importante.
Alta potncia
Flufenazina
12
5 10
2,5 20
Alta potncia.
Atentar para efeitos
motores. *Disponvel
tambm na formulao de
depsito, aplicado a cada 2
semanas (Dose oral X 2,5 =
dose de depsito).
SADE MENTAL
Haloperidol
Trifluoperazina
Risperidona
46
Olanzapina
10 20
Sulpirida
600 1000
Clozapina
300 450
5 10
10 20
2 20
5 40
Alta potncia.
Atentar para efeitos motores
*Disponvel tambm na
formulao de depsito,
aplicado a cada 3 semanas
(1 amp. IM/ms = 2,5 mg VO/
dia).
Mdia potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
ATPICOS
Pode causar sintomas motores em doses
mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos
28
anticolinrgicos. Boa escolha para crianas e
idosos.
5 20
Sedativa. Ganho de peso. Alto custo.
Por vezes utilizada em associao a outros
200 1000
atpicos potencializando efeito antipsictico.
Risco de agranulocitose e convulses.
Muito sedativa. Ganho de peso e sialorreia
200 500 expressivos. Necessidade de controle
hematolgico (semanalmente, nas primeiras 18
semanas, e mensalmente, aps esse perodo).
Como raciocnio global, vale pensar que os antipsicticos de alta potncia (haloperidol) tm
um perfil mais pronunciado de efeitos indesejados motores e os de baixa potncia (clorpromazina,
tioridazina, levomepromazina) apresentam mais queixas sistmicas (crdio, anticolinrgica,
convulses etc.).
10.3 Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos so os campees de audincia em termos de utilizao no Brasil (e
colocam o Brasil no topo de ranking dos pases que mais os consomem). Ambiguamente, so
motivo de revoltas e tabus no dia a dia das unidades, com usurios implorando por renovao
de receitas e mdicos contrariados em faz-lo. Enfrentar esta pandemia (dada a cronicidade das
altas taxas de uso) deve ser tomada como uma responsabilidade compartilhada.
Os benzodiazepnicos conseguiram justamente se popularizar por terem efeitos ansiolticos
com baixo risco de morte, quando comparados aos barbitricos4. Talvez por isso, ocupam um
Os barbitricos foram amplamente empregados desde 1903 como hipnticos at o aparecimento das benzodiazepinas, na dcada de 1960. A partir da, suas
indicaes restringiram-se. Hoje, alguns deles so teis como antiepilpticos. Depois que milhares de pessoas j haviam se tornado dependentes, que surgiram
161
162
SADE MENTAL
Dona Matildes, vizinha de dona Filomena, entra na sala de espera furiosa. O que vocs
esto pensando de mim, hein? Que eu dou ataque epiltico? Uma ova, uma ova! Eu no sou
epiltica no! Eu tomei Gardenal quando eu era criana porque eu tinha disritmia, mas no
sou convulsiva no! E t aqui na bula com todas as letras! E ai daquela doutora se passar na
minha frente. Ronaldo, o recepcionista, sozinho na UBS em plena hora de almoo, dedica uns
minutos de prosa a Matildes. Com a chegada de Marcela, enfermeira, a situao se esclarece.
O clonazepam havia sido prescrito apenas por alguns dias por uma situao pontual. Dona
Matildes e Marcela puderam ler a bula juntas.
Os benzodiazepnicos diferem basicamente em termos de meia vida, tempo de absoro e via
de eliminao. Por exemplo: alguns tm rpido incio de ao e tempo de ao mais curto para
insnia inicial (perfil indutor do sono). Outros tm tempo de ao intermedirio para pessoas
que dormem bem, mas acordam no meio ou no final da noite. Outros, ainda, tm a durao do
efeito prolongada para auxlio no tratamento de quadros ansiosos (perfil ansioltico).
Como dito, seu sintoma-alvo principal a ansiedade, seja por reao aguda ao estresse, em
crises psicticas ou em quadros primrios de transtorno de ansiedade. Por seu efeito sedativo
e relaxante, tambm so muito utilizados para insnia. Tambm podem ser teis na sndrome de
abstinncia tanto de lcool quanto de cocana ou crack. Os riscos dos benzodiazepnicos, alm
da dependncia, esto relacionados sedao secundria (acidentes) e depresso respiratria
quando utilizados em associao com outras drogas sedativas
Nome do frmaco
Meia-vida (h)
Faixa
teraputica
Dose
usual
Observaes
Diazepam
30-100
2.5-30
10 mg
Perfil ansioltico/insnia
terminal.
Em caso de prescrio IM, a
absoro lenta e varivel.
Clordiazepxido
30-100
5-75
25 mg
Perfil ansioltico/insnia
terminal.
Lorazepam
6-20
0.5-6
2 mg
Perfil intermedirio.
til em pacientes com graus
leves de insuficincia heptica
(por ser eliminado por via
renal).
Clonazepam
30-100
0.5-8
0,5-2
mg
Perfil intermedirio.
Por vezes utilizado no
tratamento da epilepsia.
Bromazepam
8-19
1.5-20
3 mg
163
164
Alprazolam
6-20
0.5-2,0
0.5-2
mg
Midazolam
1-5
7.5-30 mg
15 mg
10.4 Antidepressivos
Com a entrada da fluoxetina no mercado na dcada de 1990, com um perfil mais ameno e
seguro de efeitos indesejveis, esta categoria cresceu vertiginosamente em termos de prescrio
abusiva e indiscriminada, como panaceia universal para os problemas pessoais, familiares, sociais
etc. Medicar sintomas de tristeza (pertencentes realidade humana) vem, lamentavelmente, se
tornando uma prtica corrente e automtica no dia a dia das unidades, o que, no entanto, no
sem efeito. O vnculo e a escuta mais uma vez devem figurar como prioridade absoluta em
todo e qualquer contato do usurio com a unidade. A equipe deve ter em mente que sintomas
depressivos podem tambm estar presentes em diversos quadros clnicos, demandando uma boa
anamnese para diagnstico diferencial (anemia, hipotireoidismo, desnutrio, etc.).
So medicaes de uso relativamente simples e seguro, sobretudo nos episdios depressivos em
pacientes neurticos, sempre observando se h alteraes importantes e persistentes do humor
ou sentimento vitais, que no responderam outra abordagem, e com prejuzos significativos
para a vida do usurio.
Apesar de no produzir fenmenos biolgicos de tolerncia e dependncia, seu significado para
a pessoa que usa pode aprision-lo na posio de doente ou deprimido, com consequncias
nocivas para sua vida e para suas relaes com a equipe de Sade do seu territrio. Tambm
est em jogo um importante efeito simblico da medicao tanto que, nos estudos controlados
duplo-cego, vrios antidepressivos tm eficcia muito prxima ao placebo. Mais uma vez, a
equipe deve estar implicada na construo de um plano teraputico que no inclua somente
a medicao, planejando o curso do tratamento como um todo, evitando introduzir por um
perodo de tempo indefinido um frmaco que posteriormente ser difcil de retirar.
As informaes mais preciosas na escolha so a dosagem e o tempo esperado para efeito.
Nunca demais lembrar que os efeitos antidepressivos podem iniciar aps 15 dias, mesmo
que j haja efeitos indesejados. Tambm se deve considerar que esteja havendo resposta parcial,
sobretudo se considerarmos as formulaes manipuladas e/ou de baixa qualidade disponveis no
mercado. Nesses casos, importante esgotar a faixa de dosagem segura at que se certifique de
que no houve resposta teraputica.
SADE MENTAL
Tricclicos (ADT)
So os antidepressivos mais antigos, bastante eficazes, porm menos tolerados sobretudo
pelos efeitos anticolinrgicos (boca seca, constipao), sedativos e tonturas. Um dado importante:
para a imipramina e a amitriptilina, os efeitos antidepressivos s so observados em doses acima
de 100mg/dia, podendo a dose mxima girar em torno de 200-250mg/dia, considerando o risco
cardiovascular.
Principais sintomas-alvo
Sintomas depressivos (tristeza profunda com alterao do apetite/sono, desinteresse pelo
ambiente, sensao de menos valia etc.).
Sintomas de pnico: muito importante escutar com calma esta queixa: inmeras e diferentes
queixas chegam Ateno Bsica como sendo pnico, desde situaes claramente reativas
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DOSE
USUAL
(MG)
FAIXA
TERAPUTICA
(MG)
OBSERVAES
Tricclicos:
Sempre iniciar o tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2 3 dias at atingir nvel
teraputico
SADE MENTAL
Amitriptilina
150 200
50 300
Clomipramina
150 200
50 300
Imipramina
150 200
50 300
20
20 60
Escitalopram
10
10 30
Fluoxetina
20
5 80
Paroxetina
20
10 50
Sertralina
50 150
50 200
Algumas dicas:
A maioria dos antidepressivos usualmente envolve uma nica tomada diria.
Se h risco de tentativa de suicdio, o fornecimento de antidepressivos (principalmente
tricclicos) deve ser feito em pequenas quantidades ou ficar em posse de um cuidador.
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Em idosos, iniciar com doses menores, aumentar a dose mais lentamente e usar doses mais
baixas. Os tricclicos tm perfil de efeitos colaterais desfavorveis nessa faixa etria. Se no
houver melhor opo, porm, optar pela nortriptilina (menor risco de efeitos anticolinrgicos
e hipotenso postural).
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Principais sintomas-alvo
Droga de manuteno em longo prazo: mesmo (e principalmente) assintomtico.
Episdios manacos-depressivos (associados ou no aos antidepressivos).
Como potencializadores de efeito dos antidepressivos (particularmente o ltio).
Dificuldade de controle dos impulsos (principalmente os anticonvulsivantes): so muito
utilizados nessas situaes, em crianas, adolescentes e adultos jovens, para a maioria dos
problemas externalizantes, onde h agressividade, agitao etc. A carbamazepina tambm
pode ser uma escolha na tentativa de diminuir a fissura por uso de crack.
SADE MENTAL
DOSES
MDIAS
OBSERVAES
Carbonato de ltio
900-2100
Carbamazepina
400 1600
cido valproico
750 1500
Efeitos indesejados:
Ltio
Acne, aumento do apetite, edema, diarreia, ganho de peso, gosto metlico, nusea,
polidipsia, poliria, tremores finos (que respondem bem a propranolol).
Monitorizar toxicidade renal e tireoideana.
O quadro mais preocupante no uso do ltio o da intoxicao, quando os nveis sricos
ultrapassam 1,5mEq/L, que pode ser precipitada por diminuio de dieta hipossdica, uso de
diurticos, desidratao, ou mesmo doses excessivas. Manifestaes precoces so disartria,
ataxia e tremores grosseiros.
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Carbamazepina
Ataxia, diplopia, dor epigstrica, nusea, prurido, sonolncia, tontura.
Monitoramento alteraes hematolgicas e hepticas.
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SADE MENTAL
Para entender...
Os medicamentos que constam na Rename tm o seu financiamento pactuado pelos trs entes
federativos, entretanto, nada impede de o municpio, na elaborao de sua Relao Municipal
de Medicamentos (Remume), incluir estes medicamentos, com recurso municipal. Tambm h
possibilidade da incluso de novos medicamentos na Relao Estadual de Medicamentos (Reme),
que precisaria ser pactuada na Comisso Intergestores Bipartite.
A incluso de novos medicamentos, seja na Rename, Remume ou Reme, deve ocorrer em
funo de avaliaes sobre custo/benefcio, custo/eficcia e vantagens teraputicas.
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CADERNOS
de
ATENO BSICA
SADE MENTAL
34
2013
ISBN 978-85-334-2019-9
9 788533 420199