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Obstetricia y Ginecologia PDF
Obstetricia y Ginecologia PDF
D E
A C T U A O
NA URGNCIA
DE OBSTETRCIA
E GINECOLOGIA
DO HOSPITAL SANTA MARIA
2012
2 EDIO
PRLOGO
NORMAS DE ATUAO NA URGNCIA DE OBSTETRCIA DO HOSPITAL DE SANTA MARIA
primeira edio destas Normas foi publicada h cerca de quatro anos. O xito que atingiu no
que nos obrigou a meter ombros a esta segunda edio, na qual se reformularam alguns conceitos e
se atualizaram recomendaes de acordo com os desenvolvimentos mais recentes.
Como escrevi no Prlogo primeira edio, sempre entendi que os protocolos so documentos
demasiadamente estritos e regulamentadores para serem verdadeiramente eficazes na prtica clnica
EDITORES
Nuno Clode
Carlos Calhaz Jorge
Lus Mendes da Graa
diria, preferindo, de longe, que todos os intervenientes no trabalho dos blocos de partos disponham
de normas gerais que possam seguir quando estejam perante situaes menos comuns ou sobre as
quais tenham dvidas. O formato que pretendemos dar a este volume espelha esse conceito, tendo
como objetivo dotar quem tem de tomar decises de um conjunto de regras que, por estarem imediatamente disponveis, lhes traro segurana e conforto no seu trabalho dirio.
Espero que os destinatrios do livro que agora apresentamos o venham a acolher com tanto entusiasmo como aconteceu com a primeira edio.
Outubro de 2011
As opinies expressas pelos autores so da sua exclusiva responsabilidade e no so vinculativas da Bayer
Regime 24/4
Superior supresso ovrica e menores
flutuaes hormonais comparativamente
1
ao regime convencional 21/7
NDICE
CERCLAGE............................................................................................................................................ 17
Nuno Clode
CESARIANA.......................................................................................................................................... 21
Snia Barata
Joana Pauleta
CHOQUE ANAFILTICO........................................................................................................................ 33
Teresa Costa
NDICE
Luis Graa
HEMORRAGIA PS-PARTO.................................................................................................................. 83
Nuno Clode
HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES............................................................................................ 95
Nuno Clode
Catarina Castro
Susana Santo
Maria Afonso
Filipa Passos
Lusa Pinto
Nuno Clode
Joana Pauleta
MASTITES............................................................................................................................................ 125
Alexandra Henriques
Alexandra Henriques
Susana Santo
Cludia Arajo
Susana Santo
Filipa Lana
SINFISIOTOMIA.................................................................................................................................... 229
Nuno Clode
Nuno Clode
Nuno Clode
Nuno Clode
VAGINITES............................................................................................................................................ 233
Nuno Clode
Rui Carvalho
Nuno Clode
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ABREVIATURAS
ACO...................................................................Anticonceptivos Orais
aPTT.................................................................Tempo de Tromboplastina Parcial activado
ATB...................................................................Antibioterapia
BA.....................................................................Bolsa de guas
Bpm .................................................................Batimentos por minuto
CE .....................................................................Concentrado de Eritrcitos
CID....................................................................Coagulao Intravascular Disseminada
CMMF ..............................................................Consulta de Medicina Materno Fetal
CTG...................................................................Cardiotocografia
DIP....................................................................Doena Inflamatria Plvica
DIU ...................................................................Dispositivo Intra-Uterino
DO ....................................................................Distcia de Ombros
DPPNI ..............................................................Descolamento de Placenta Normalmente Inserida
Dx ....................................................................Dextrose
ELA...................................................................Embolia de Liquido Amnitico
EV.....................................................................Endovenoso
EVA...................................................................Escala Visual Analgica
FCF ...................................................................Frequncia Cardaca Fetal
FR .....................................................................Frequncia Respiratria
FSP ...................................................................Fundo de Saco vaginal Posterior
GE.....................................................................Gravidez Ectpica
Hb.....................................................................Hemoglobina
HBPM...............................................................Heparina de Baixo Peso Molecular
HELLP ..............................................................Hemolysis Elevated Liver Enzymes and Low Platelets
HIG ...................................................................Hipertenso arterial Induzida pela Gravidez
HTA...................................................................Hipertenso Arterial
IB......................................................................ndice de Bishop
IFP ....................................................................Incompatibilidade Feto-Plvica
ILA....................................................................ndice de Liquido Amnitico
IM.....................................................................Intramuscular
IMC...................................................................ndice de Massa Corporal
IMG ..................................................................Interrupo Mdica da Gravidez
INR ...................................................................International Normalized Ratio
IOT....................................................................Entubao Orotraqueal
KCL ...................................................................Cloreto de Potssio
KOH..................................................................Hidrxido de Potssio
LA.....................................................................Liquido Amnitico
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LR .....................................................................Lactato de Ringer
LTB....................................................................Laqueao Tubria Bilateral
Min...................................................................Minutos
MTX..................................................................Metotrexato
NST...................................................................Non Stress Test
OE.....................................................................Orifcio Externo (do colo do tero)
OI......................................................................Orifcio Interno (do colo do tero)
OIA ...................................................................Ocipito Ilaca Anterior
OIP....................................................................Ocipito Ilaca Posterior
PA ....................................................................Presso Arterial
PAM..................................................................Presso Arterial Mdia
PCR...................................................................Protena C Reactiva
PC-R.................................................................Paragem Cardio-Respiratria
PMN.................................................................Polimorfonucleares
PO ....................................................................Per os
PPT...................................................................Parto Pr-Termo
PVAC ................................................................Parto Vaginal Aps Cesariana
RABA................................................................Rotura Artificial de Membranas
RCF...................................................................Restrio de Crescimento Fetal
RCR...................................................................Reanimao Cardio Respiratria
REBA ................................................................Rotura Espontnea de Membranas
RPM-PT ...........................................................Rotura Prematura de Membranas Pr-Termo
SAAF ................................................................Sindroma Anticorpos Antofosfolipideos
SAV...................................................................Suporte Avanado de Vida
SC .....................................................................Subcutneo
SDR ..................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratria
SDRA................................................................Sindroma de Dificuldade Respiratria do Adulto
SF .....................................................................Soro Fisiolgico
SIU....................................................................Sistema Intra-Uterino
SL .....................................................................Sublingual
TEV...................................................................Tromboembolismo Venoso
TP .....................................................................Trabalho de Parto
TSA...................................................................Teste de Sensibilidade aos Antibiticos
TVP...................................................................Trombose Venosa Profunda
UCI....................................................................Unidade de Cuidados Intensivos
VHS ..................................................................Vrus Herpes Simplex
VIH ...................................................................Vrus Imunodeficincia Humana
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ACTUAO PERANTE
MULHER VTIMA
DE AGRESSO SEXUAL
Por agresso sexual entende-se qualquer acto sexual realizado por uma ou mais pessoas sobre outra
sem o seu consentimento. A agresso sexual inclui penetrao oral, vaginal ou anal pelo pnis do
agressor ou atravs do uso de objectos.
PROCEDIMENTOS:
1. Proceder ao diagnstico e tratamento imediatos de leses traumticas que dele necessitem
2. Contactar o Instituto de Medicina Legal e conferenciar com colega mdico-legista (21 8811800;
aps as 17.00 horas 91 7288312)
3. A observao da vtima e recolha de provas s dever ser realizada pelo mdico-legista de
urgncia. Nunca proceder a exame ginecolgico com excepo do referido no ponto 1
4. Exames laboratoriais
a. Hemograma
b. ALT
c. Creatinina
d. Teste de gravidez
e. Serologias para hepatite B, hepatite C, sfilis e VIH
f. Realizar colheitas para exsudado vaginal (pesquisa de Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis) somente aps colheita de provas mdico-legais. Realizar
colheita eventual de produto oral ou anal para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae e Clamydia trachomatis.
5. Se o teste de gravidez for negativo, proceder contracepo de emergncia (ver protocolo de
contracepo de emergncia)
6. Na inexistncia de calendrio vacinal actualizado dever ser promovida a profilaxia do ttano,
segundo o seguinte esquema:
10
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Toxide Tetnico
Imunoglobulina Anti-Tetnica
Sim
Sim
(excepto no caso de se tratar de
feridas limpas h <6h ou ferimentos ligeiros)
3 doses
No
Adaptado de: Benenson, A.S. Control of comunicable diseases manual. Washington DC, American Public Health Association, 2008
ANALGESIA DO TRABALHO
DE PARTO
A analgesia do trabalho de parto (TP) tem como objectivo o bloqueio ou a minimizao da dor durante o TP, sem no entanto retardar a sua evoluo e garantindo a mxima segurana da me e do feto. A
dor/stress da grvida provoca uma srie de reaces em cadeia, que em determinadas situaes (trabalho de parto prolongado, diminuio das reservas do feto) pode levar ocorrncia de acidose metablica fetal.
A analgesia do TP, seja sistmica seja do neuroeixo, deve ser iniciada assim que a grvida o solicitar.
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Bibliografia:
- Richey M, Ramin K, Ramin S. Sexual assault, in Advances in Obstetrics and Gynecology, J Rock, volume 2, Mosby, Chigago, 1995
- Lu M, Lu J, Halfin V. Domestic violence and sexual assault, in Current Obstetrics and Gynecology, Diagnosis and Treatment, (10th ed.), DeCherney A, Mc
Graw Hill, New York 2007
- Clinical Management of Rape Survivors, WHO Reproductive health and research, Geneva 2004
- Beckmann C, Ling F, Smith R et all. Sexual assault and domestic violence, in Obstetrics and Gynecology (5th ed), C. Beckman (ed), Lippincott Wiliams &
Wilkins, Philadelphia 2006
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2010:59:90-95.
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Indicaes:
a. gravidez gemelar
b. apresentao plvica
c. obesidade mrbida
ou
d. pr-eclmpsia
3. Fase activa:
Tcnica sequencial, se avaliao da dor > 6 (0-10) e/ou dilatao 7 cm, com administrao via
intra-tecal de:
a) Ropivacana 0,2% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 g num total de 3 ml
ou
b) Levobupivacana 0,25% 2,5 ml + Sufentanil 2,5 g num total de 3 ml
Spsis
Infeco cutnea no local de insero do cateter
Coagulopatia hereditria ou adquirida
Trombocitopnia (plaquetas 80 109 /L)
Nas outras situaes optar preferencialmente pela tcnica epidural, com administrao de:
a) Ropivacana 0,2% 12 ml + Sufentanil 10 g num total de 14 ml
ou
b) Levobupivacana 0,25% 10 ml + Sufentanil 10 g num total de 12 ml
Petidina:
2. Fase latente:
Tcnica sequencial com administrao intra-tecal de sufentanil (7,5 g)
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4. Perodo expulsivo:
Testar a sensibilidade do perneo. Se necessrio, administrar blus epidural adicional Ropivacana
0,2% ou Levobupivacana 0,25% (5 a 10 ml)
Se parto for instrumental efectuar um blus epidural de Ropivacana 3,75% (6 a 8 ml)
Abordagem de eventuais efeitos adversos:
1. Hipotenso materna - Descida 20% do valor da PAM
Proceder ao preenchimento vascular com blus rpido de 500ml de LR ou SF a 0,9%.
Se persistncia da hipotenso, administrar efedrina 5 a 10 mg EV em blus.
2. Bradicrdia fetal - FCF < 110 bpm
Proceder ao preenchimento vascular como acima descrito
Adminstrao de O2 parturiente a 10L/min
3. Nuseas/Vmitos
Administrar Metoclopramida 10 mg EV
4. Prurido Intenso
Administrar Hidroxizina 25 mg IM.
Se no resolver, administrar Naloxona 0,1mg IM (cada ampola de Naloxona tem 0,4mg em 1 ml)
CERCLAGE
Interveno cirrgica realizada durante a gravidez que tem por objectivo o encerramento da poro
proximal do colo do tero de forma a corrigir temporariamente uma situao de incompetncia crvico-stmica (ICI). Pressupe consentimento informado por parte do casal.
Consoante a situao clnica a cerclage pode ser:
Electiva deciso baseada na histria pregressa de ICI. realizada s 15-16semanas.
Urgente deciso baseada na evidncia, na gravidez actual, de um encurtamento progressivo do
colo e procidncia da bolsa de guas (BA) atravs do canal cervical
Emergente deciso baseada na visualizao de BA atravs do colo j dilatado ou mesmo protuso de BA
A cerclage pode ser realizada por via:
Transvaginal McDonald e Shirodkar. A tcnica de McDonald mais simples e rpida de executar;
associa-se a menor hemorragia; possvel desde que o colo seja anatomicamente identificvel e estruturalmente ntegro.
Transabdominal Crvico-stmica
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CERCLAGE
Utilizao de fita de Mersilene de 5mm. Previamente passar o fio de sutura por vaselina lquida
esterilizada de forma a facilitar o deslizamento
Reduo de BA - O posicionamento em declive de Tredelenburg e a traco do colo com as pinas de
Allis podem ser suficientes para reduzir a procidncia da BA. Se a dilatao cervical for inferior a 2cm,
para melhor facilidade e segurana na colocao dos pontos, pode empurrar-se a BA para dentro do
canal cervical utilizando uma sonda de Foley (n 16) a que se cortou a ponta e que insuflada dentro
do canal cervical (30ml). Aps a colocao da sutura e antes de apertar o n o balo desinsuflado e
a alglia retirada. Em caso de maior dilatao do colo e protuso de BA, possvel empurrar a BA com
Spongostan
Tcnica de McDonald
1. Desinfectar adequadamente os genitais externos e perneo. Desinfeco da vagina e colo com iodopovidona (Betadine) aps analgesia/anestesia.
3. Tratamento de infeces cervicais e vaginais realizar colheita para exsudado vaginal previamente
cirurgia
4. Excluir corioamniotite oculta importante quando h dilatao do colo e protuso da BA. Proceder
a amniocentese e no realizar cerclage se, no lquido amnitico, a concentrao de glucose for
14mg/dl ou LDH > 400IU
4. Traccionar o colo para baixo e para fora at ver prega de reflexo crvico-vaginal
5. Administrao de antibiticos
Clindamicina 900mg 8/8h EV (profilaxia de infeco a gram-negativos)
e
Azitromicina 500mg EV/d (profilaxia de infeco a Clamydia/Ureaplasma)
6. Toclise Indometacina 100mg rectal 2h antes da cirurgia
Tcnica de cerclage
Aspectos gerais
A cirurgia pode ser realizada com analgesia epidural ou sob anestesia geral.
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Ser desejvel dispor de 2 ajudantes, porque o xito na colocao dos pontos depende da correcta
exposio do colo
9. Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a posterior
remoo da cerclage
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CERCLAGE
Tcnica de Shirodkar
1. Aps desinfeco adequada, exposio do colo com valvas rectas compridas e pinar dos lbios do
colo, efectua-se uma inciso transversal com cerca de 2cm na mucosa cervical anterior e na mucosa cervical posterior, junto prega de reflexo crvico-vaginal
2. Atravs de disseco digital ou com tesoura romba, empurra-se anteriormente a bexiga expondo a
superfcie anterior do colo e, atrs, o recto expondo a superfcie posterior do colo.
3. Com pinas de Allis curvas pina-se o bordo lateral direito do colo entre as duas superfcies desnudadas,
4. Introduz-se a agulha s 12h fazendo-a sair s 7h. O ponto deve ser suficientemente profundo para
incluir o mximo possvel de tecido cervical, mas nunca dever atingir o canal cervical.
5. Pina-se o bordo esquerdo do colo e procede-se como no passo anterior fazendo a agulha entrar s
6h e sair 1h.
6. Retiram-se as pinas de Allis. Confirma-se a correco do procedimento da cerclage como na tcnica de McDonald.
7. Suturam-se as incises da mucosa com Vicryl 00
8. Procede-se ao encerramento da sutura com 3 ns travados e atados firmemente.
9. Cortam-se as extremidades da fita deixando cerca de 5cm livres na vagina para facilitar a remoo
da cerclage
Procedimentos no ps-operatrio
1. Repouso absoluto no leito por 48h.
2. Restrio da actividade fsica por 1 semana e promover diminuio da actividade diria at s 35
semanas de gestao
3. Toclise por 24h com indometacina 100mg rectal 12/12h
Remoo da cerclage
1. De forma electiva s 37 semanas
CESARIANA
Parto realizado por laparotomia.
CUIDADOS PR-CIRURGICOS
Anestesia
As grvidas que vo ser submetidas a cesariana programada devem realizar uma consulta de anestesia.
A escolha entre anestesia geral ou loco-regional depende:
a. da urgncia da cesariana
b. do estado clnico materno
c. da preferncia do mdico
d. da preferncia da grvida
Avaliao laboratorial
hemograma
determinao do grupo sanguneo e reservar sangue (concentrado de eritrcitos) se: alteraes da
placentao, eclmpsia, sndrome HELLP, hematcrito pr-cirurgia < 25%, anestesia geral, histria
de 3 cesarianas.
Profilaxia antibitica
dose nica, administada antes da inciso cutnea
- cefoxitina (2g EV)
Se alergia penicilina
- metronidazol 500mg EV ou clindamicina 600mg + gentamicina (1,5mg/kg)
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- Nazir MA. Cervical Insufficiency. In Operative Obstetrics (2nd ed). OGrady JP, Gimovsky ML (ed). Cambridge University Press 2008
se a grvida est medicada com um antibitico antes da cesariana, no necessita de dose profilctica
se a antibioterapia prvia foi administrada por suspeita de corioamniotite, deve ser associada a clindamicina e
manter at 24h de apirxia - Ver em FEBRE INTRA-PARTO
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CESARIANA
5. Abertura do peritoneu parietal deve ser feita de forma digital e o mais acima possvel.
Tricotomia - No obrigatria mas h estudos que mostram que a tricotomia na zona da inciso
diminui o risco de infeco da ferida operatria, sobretudo se for realizada imediatamente antes da
cirurgia
Desinfeco da parede abdominal - Deve ser sempre realizada de preferncia com soluo de clorohexidina ou, em alternativa, com solues iodadas. No necessria a desinfeco vaginal
Posicionamento da grvida - Em decbito dorsal, com uma rotao esquerda de 10 a 15.
TCNICA DE CESARIANA
1. Inciso cutnea prefervel uma inciso transversa
transversa de Joel-Cohen - 3 cm abaixo da linha imaginria que une as espinhas ilacas anterosuperiores
tranversa de Pfannenstiel - arciforme 2-3 cm acima da snfise pbica, com 10-12 cm
A inciso vertical mediana est indicada apenas se houver uma cicatriz mediana prvia.
Nota: Na cesariana realizada muito longe do termo, a inciso cutnea transversa no deve ser menor
por se tratar de um feto mais pequeno. Deve haver sempre espao suficiente para que o parto seja o
mais atraumtico possvel.
3. Abertura da aponevrose pequena inciso da aponevrose na linha mdia, com extenso lateral
arciforme digital ou com tesoura.
7. Histerotomia
Realizao de botoeira mediana feita com o bisturi
inciso segmentar transversa arciforme no segmento inferior, digital (prefervel) ou com tesoura
inciso segmentar vertical indicada em: grandes prematuros, situao transverso dorso-inferior,
presena de grande fibromioma no segmento inferior e na cesariana seguida de histerectomia
electiva
Nota: a extraco dos fetos muito longe do termo pode ser mais complicada por diversos motivos. O
tero encontra-se menos distendido e o segmento inferior menos desenvolvido; o feto mais frgil
logo a fora e a presso para a sua extraco deve ser menor para evitar leses iatrognicas. Assim,
embora a histerotomia possa ser segmentar transversa, em algumas situaes pode ser alternativa
uma inciso uterina vertical.
8. Extraco fetal
Feto em apresentao ceflica
no complicada- o obstetra insere a mo dominante atravs da histerotomia, apoiando a cabea
fetal na palma da mo e eleva-a, flecte-a e orienta-a atravs da histerotomia; em simultneo, o ajudante exerce presso no fundo uterino para ajudar na extraco fetal; de seguida so extrados os
ombros atravs de uma traco ligeira no plo ceflico.
se cabea se encontrar muito descida
a) ajuda vaginal: um assistente insere a sua mo na vagina e empurra a apresentao para cima
de forma a que o cirurgio consiga apoiar o plo ceflico na palma da mo
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CESARIANA
Nota: para extraco do tero, identifica-se o fundo uterino que traccionado em direco inciso
de lapartomia, se necessrio rodando ligeiramente o tero. Para re-introduzir o tero na cavidade deve
fazer-se presso suave no fundo uterino em direco cavidade (se necessrio com ligeiros movimentos de rotao) e elevando ligeiramente a parede abdominal.
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25
CESARIANA
Evoluo Deve observar-se uma melhoria clnica em 48-72h de teraputica; caso contrrio:
pode tratar-se de resistncia antibioterapia emprica;
os nveis de gentamicina podem ser sub-teraputicos
devem considerar-se outras etiologias para o sindroma febril;
pode ter ocorrido reteno de produtos de concepo o que deve ser confirmado atravs de avaliao ecogrfica. A sua existncia implica a realizao de curetagem uterina e, se a purpera estiver
sob antiobioterapia, deve ser administrada uma dose imediatamente antes do procedimento e adicionar ampicilina ou vancomicina (se alergia penicilina)
A purpera pode ser tratada em regime de ambulatrio desde que os sinais de infeco aguda tenham
desaparecido
TROMBOFLEBITE SPTICA PLVICA
Tipos: tromboflebite da veia ovrica (TVO) e tromboflebite sptica plvica profunda (TSPP)
Clnica
TVO* febre e dor abdominal localizada do lado da veia afectada com inicio 1 semana aps a cirurgia.
TSPP* quadro de febre 3 a 5 dias aps a cirurgia e que persiste mesmo com teraputica antibitica. Ausncia de evidncia radiolgica de trombose.
* na maioria dos casos, sobretudo na TSPP, um diagnstico de excluso. No existem testes diagnsticos definitivos.
CESARIANA
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CETOACIDOSE
NA GRVIDA
DIABTICA
Sinais:
Hlito cetnico
Hiperventilao (respirao de Kusmaul)
Taquicardia
Hipotenso
Mucosas desidratadas
Desorientao
Coma
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Avaliao laboratorial:
Hiperglicmia (em casos raros normoglicmia)
Acidmia (pH<7.3)
bicarbonato (< 15 mEq/L)
Clculo:
Cetonmia
Anion gap = [Na] ( [Cl]+ [HCO3] )
Cetonria
anion gap ( 15)
Osmolaridade = 2 ([Na] +[K]) + ([glucose]/18)
osmolaridade (>320 mOsm/L)
CTG:
Desaceleraes tardias
Traado no reactivo
Nota: Um traado no reactivo, nesta situao, no indicao para interrupo imediata da gravidez.
A cesariana de emergncia pode agravar a cetoacidose diabtica. Aps correco da hiperglicmia e
reverso da cetoacidose geralmente observa-se melhoria dos traados, pelo que a estabilizao
materna obrigatria.
TRATAMENTO
1. Correco da volmia
Soluo salina (NaCl) isotnica (0,9%)
1-2 litros na primeira hora
500 - 1000 mL/h durante 2 4 horas
250 mL/h nas horas seguintes (total de 4 - 6 L nas primeiras 12 h)
Nota: Clculo do dfice de volume: 100mL/Kg de perda de peso.
75% do deficit de volume deve ser corrigido nas primeiras 24h
Bibliografia
Pregestational diabetes mellitus. ACOG Practice Bulletin No. 60 (reaffirmed 2007). Obstet Gynecol 2005;105:67585.
Kamalakannan, D et al. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Postgrad Med J; 2003; 79:454-7
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CHOQUE ANAFILCTICO
Abordagem
RECONHECIMENTO PRECOCE (contactar equipa de anestesiologia) e
remoo do alergnio
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CHOQUE ANAFILTICO
INTERVENO IMEDIATA:
1. Permeabilizao de vias areas, respirao, circulao e estado de conscincia
Posicionamento da grvida em decbito dorsal ou lateral esquerdo, e elevao dos membros inferiores
Assistncia ventilatria - mscara (Ambu + tubo de Guedel), ou entubao endotraqueal
O2 100%, 10-15l/min
Acesso venoso
a) Cristalides
Soro fisiolgico; 5-10 ml/Kg nos 1s 5 minutos
b) Sol. Coloidais
Infuso rpida de 500ml seguido de infuso lenta (se hipotenso persistir)
Monitorizao (Presso arterial, ECG, oximetria)
Bibliografia
Joint task force on Practice parameters; AAAAI, ACAAI, JCAAI;The diagnosis and management of anaphylaxis: An update practice parameter, J Allergy Clin
Immunol. 2005 Mar;115(3 Suppl 2):S483-523
European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2005: 67S1: S135-S170.
UpToDate; Anaphylaxis: Rapid recognition and treatment, Acedido em Sept 2010.
Nota: Pelo risco de arritmias graves, a adrenalina deve ser administrada EV apenas em situaes de
paragem cardaca ou de hipotenso refrctaria .
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COLESTASE GRAVDICA
A colestase intraheptica da gravidez (CIG) uma entidade caracterizada pelo aparecimento de prurido generalizado, na ausncia de exantema cutneo, ocorrendo quase exclusivamente no terceiro trimestre da gravidez.
DIAGNSTICO
O diagnstico por vezes difcil, sendo geralmente estabelecido com base em dados da ANAMNESE,
CLNICOS e BIOQUMICOS. O diagnstico definitivo baseia-se na normalizao do prurido e das alteraes hepticas aps o parto.
1. Sintomatologia
prurido (generalizado, mais intenso nas regies palmar e plantar e de agravamento vespertino)
2. Provas de leso/ funo heptica
AST e ALT > 40U/L
cidos biliares totais> 10 mol/L (dosear aps jejum de 12h)
Prolongamento do tempo de protrombina (por m absoro da vitamina K)
3. Excluso de outras entidades que podem desencadear sintomatologia semelhante:
hepatite viral (VHA, VHB, VHC, Epstein-Barr, citomegalovrus)
patologia das vias biliares
colestase induzida por drogas
patologia do foro dermatolgico.
4. Regresso do quadro clnico aps o parto
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COLESTASE GRAVIDICA
VIA DO PARTO
Nota: H autores que estabelecem o diagnstico apenas com base em critrios clnicos desde que
devidamente excludas todas as causas de prurido anteriormente referidas.
O parto dever ser programado para a 37 semana de gestao. A interrupo de gestao em idades
gestacionais mais precoces justifica-se se a maturidade pulmonar estiver assegurada ou se a gravidade do quadro clnico assim o exigir. A via de parto determinada por critrios obsttricos.
VIGILNCIA OBSTTRICA
PUERPRIO
Regime de Ambulatrio
< 36 semanas de gestao
BIBLIOGRAFIA
- Berghella V. Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy. In Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines. Berghella V (ed) Informa Healthcare 2007
- Machado MH, Fazenda E. Patologia gastroenterolgica. In Medicina Materno Fetal (4ed)l. Graa LM (ed) Lidel Lisboa 2010
- Williamson C, Mackillop L. Disease of the Liver, Biliary System and Pancreas. In Creasy&Resnik Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice (6th ed).
Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood CJ, Moore T (ed) Saunders Elsevier 2009
Regime de Internamento
36 semanas ou grvida sintomtica (prurido intenso, subictercia) ou agravamento das alteraes
analticas (cidos biliares 40 mol/L, alterao das provas coagulao)
Avaliao analtica bi-semanal (AST, ALT, GT, bilirrubina total e directa, cidos biliares, TP e aPTT)
NST 2x/d
Ecografia para avaliao do crescimento fetal e avaliao semanal do ndice de lquido amnitico e
fluxometria fetal.
Teraputica (vide regime ambulatrio)
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A clica renal uma situao rara na gravidez (incidncia de 0,03 0,35% ; 1/2000 gestaes) porque a dilatao ureteral fisiolgica permite a expulso dos clculos em 75 a 85% dos casos. A gravidez
no aumenta o risco de nefrolitase.
Factores mecnicos e hormonais induzem estase urinria na gravidez, com alteraes visveis (e mais
acentuadas direita) a partir das 6 semanas que regridem entre 6 a 12 semanas aps o parto. No h
um dimetro ureteral que distinga a dilatao ureteral obstrutiva da fisiolgica, pelo que esta distino
s pode ser feita quando visualizada a causa da obstruo ou na presena de clnica sugestiva.
mais frequente no 2 e 3 trimestres. A maioria das grvidas no tem histria de nefrolitase mas
podem ter antecedentes de infeces urinrias de repetio; 80% dos clculos so de clcio. A clica
renal no parece associar-se a desfechos obsttricos adversos mas aumenta o risco de infeco urinria.
DIAGNSTICO
Sintomatologia clssica:
Dor tipo clica no flanco +/- irradiao para a plvis ou virilha (90% dos casos)
Hematria micro ou macroscpica (75-95%)
Sintomatologia atpica:
Dor abdominal vaga, nuseas, vmitos, disria, polaquiria
Nota: obrigatrio pedir urocultura para excluir pielonefrite pois que cerca de metade das grvidas
com clica renal apresentam infeco urinria concomitante.
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41
O exame de primeira linha na grvida com suspeita de litase renal a ecografia renal (sensibilidade
de 67%) no entanto, a ecografia plvica endovaginal mais sensvel do que a ecografia transabdominal para detectar clculos ureterais distais.
Se a ecografia for insuficiente poder ser realizada uma pielografia com realizao de uma nica radiografia abdominal 5 a 30 minutos aps a administrao do contraste endovenoso.
Se a ecografia e a pielografia forem inconclusivas realizar RMN.
Uma vez confirmado o diagnstico de litase renal pedir doseamento de clcio e fsforo no sangue para
excluir hiperparatiroidismo.
TRATAMENTO
2/3 resolvem com teraputica conservadora:
a) hidratao endovenosa
b) analgesia (diclofenac 75mg EV com segunda toma se necessrio ao fim de 30 minutos; ketorolac 60 mg EV; indometacina 100mg rectal; epidural).
1/3 s resolve com tratamento invasivo (nomeadamente se quadro de spsis, dor severa persistente ou obstruo de rim nico):
a) colocao de um catter ureteral em duplo J deve ser mudado a intervalos de 4 a 6 semanas
at o parto
b) nefrostomia percutnea ou a remoo do clculo por ureteroscopia.
Bibliografia
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S et al. Renal and Urinary tract disorders. In: Williams Obstetrics (23 ed). McGrawHill; 2005: 1033-1048 .
- Williams D, Davison J. Renal Disorders. In: Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine (6 ed). Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C, Moore T. Saunders;
2009: 905-927.
- Butler E, Cox S, Eberts E et al. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000; 96:753-6.
- Colombo D, Samuels P. Renal Disease. In: Obstetrics Normal and Problem Pregnancies (5 ed). Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Churchill Livingstone; 2007:
964-975.
- Graa L. Nefropatias e gravidez. In: Medicina Materno Fetal. (3ed) Graa L. Lidel 2005:553-558.
- Guberman C, Greenspoon J, Goodwin T. Renal/Urinary Tract, Gastrointestinal & Dermatologic Disorders in Pregnancy. In: Current Diagnosis & Treatment:
Obstetrics & Gynecology (10 ed). Decherney A, Nathan L, Goodwin T, Laufer N. McGrawHill; 2007: 374-385.
- Modena A. Renal Disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1 ed). Berghella V, Informa; 2007:103-112.
42
CONTRACEPO
DE EMERGNCIA
A contracepo de emergncia:
equacionada sempre que ocorrer uma relao sexual (RS) no protegida numa altura frtil do ciclo
menstrual
Consiste na administrao num curto espao de tempo aps RS, de uma dose hormonal elevada com
o principal objectivo de inibir uma eventual ovulao.Tambm parece haver um efeito local no endomtrio e consequente preveno da implantao.
mais eficaz nas primeiras 12 horas aps as RS potencialmente fecundante, podendo a eficcia (apesar de diminuda) ser alargada s primeiras 72 horas.
Medicamentos que podem ser utilizados:
Levonorgestrel Norlevo 1,5, Postinor 1 cp (toma nica)
Pode originar sensao de fadiga generalizada, tenso mamria, cefaleias, mialgias, naseas ou mesmo
vmitos. Esta sintomatologia pode ser minimizada com a administrao prvia dum anti-emtico
metoclopramida (Primperan). As perdas menstruais devero surgir na altura em que a utente espera a prxima menstruao; caso tal no acontea 3 a 4 semanas aps a contracepo de emergncia,
deve ser realizado um teste de gravidez. Esporadicamente pode ocorrer menstruao irregular.
Acetato de Ulipristal ellaOne 1 cp (toma nica 30mg)
O acetato de ulipristal um modulador dos receptores da progesterona e actua como inibidor ou retardador da ovulao, mesmo aps a libertao hipofisria da hormona luteinizante. Esta formulao
mostra eficcia na preveno da gravidez mesmo 72 horas aps a ocorrncia das RS no protegidas,
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CONTRACEPO DE EMERGNCIA
mantendo a eficcia nas primeiras 120 horas (5 dias). A medicao pode originar sensao de fadiga
generalizada, dor abdominal, dismenorreia, cefaleias e naseas. As perdas menstruais devero surgir na
altura ou no prazo de 1 semana aps a data em que a utente espera a prxima menstruao; caso tal
no acontea 3 a 4 semanas aps a contracepo de emergncia, deve ser realizado um teste de gravidez. No foram detectados casos de irregularidades menstruais tal como esto descritos na contracepo com o levonorgestrel.
CORTICOSTERIDES
NA INDUO DA MATURAO
PULMONAR FETAL
Bibliografia
2. A dose recomendada
Betametasona - duas doses de 12mg IM com 24h de intervalo
Ou
Dexametasona quatro doses de 6mg IM com 6h de intervalo
3. Deve proceder-se administrao de corticosterides sempre que seja previsvel o parto pr-termo
(espontneo ou iatrognico) entre a 24sem+0d e a 34sem+0d.
4. A eficcia mxima da induo maturativa observa-se 24h aps a ltima administrao dos corticosterides. No entanto, existe benefcio para o feto mesmo quando o parto ocorre antes de completado o protocolo, pelo que sempre vantajoso efectuar pelo menos uma administrao, excepto quando o parto esteja iminente.
5. No h contra-indicaes para a administrao de corticosterides.
6. No est recomendada a repetio sistemtica da administrao de corticosterides. No entanto, se
o protocolo de induo maturativa tiver sido efectuado antes das 26sem+0d e, aps as 30sem+0d, se
estiver em situao de parto pr-termo previsvel a curto prazo, recomenda-se a repetio integral
do protocolo de administrao de corticosterides referido acima (rescue treatment).
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ASPECTOS PARTICULARES
1. Na grvida medicada cronicamente com corticosterides orais, caso haja necessidade de induo da
maturidade pulmonar fetal, deve ser prescrita betametasona ou dexametasona, pois apenas estes
so eficazes para este objectivo.
2. Caso a deteriorao da situao fetal ou materna assim o determinem (por exemplo: corioamniotite, pr-eclmpsia grave, S. HELLP) no est indicado protelar o parto para dar tempo ao efeito mximo dos corticosterides
Emergncia tocolgica imprevisvel e com elevado risco fetal. Ocorre ou por bloqueio do ombro anterior do feto na snfise pbica materna ou (menos frequente) por bloqueio do ombro posterior no promontrio.
3. Na gravidez mltipla, apesar dos nveis circulantes dos corticosterides serem cerca de 20% inferiores aos observados na gestao de feto nico, no existe consenso sobre a necessidade de aumentar as doses dos frmacos. Assim, neste momento, excepto por razes investigacionais, deve optarse por administrar as doses recomendadas na gravidez de feto nico.
Bibliografia
- Kurtzman J, Garite T, Clark R, e col. Impact of a rescue course of antenatal corticosteroids (ACS): A multi-center randomized placebo controlled trial. Am
J Obstet Gynecol 2009.
- Battista L, Winovitch KC, Runmey PJ e col. A case-control comparison of the effectiveness of betamethasone to prevent neonatal morbidity and mortality in preterm twin and singleton pregnancies. Am J Perinatol. 2008;25;449-53.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists. Antenatal Corticosteroids to reduce neonatal morbidity and mortality. Green Guideline n 7. 2010
- Mercer BM. Assesment and Induction of Fetal Pulmonary Maturity. In Creasy & Resniks Maternal Fetal Medicine. Principles and Practice (6ed). Creasy
RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR (ed) Saunders Elsevier, Philadelphia 2009.
- ACOG Committee Opinion. Antenatal Corticosteroids Therapy for Fetal Maturation. Committee Opinion 475. Obstet Gynecol 2011;117;422-24
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DIAGNSTICO
1. Sinal da tartaruga Retraco da cabea do feto imediatamente aps a sua expulso
2. Dificuldade na extraco do ombro anterior com traco inferior do plo ceflico
ATITUDES
1. Chamar por ajuda diferenciada, anestesista (necessria analgesia eficaz) e neonatologista
2. Impedir que a parturiente continue com os esforos expulsivos
3. Realizar ampla episiotomia
4. Manobra McRoberts (Fig. 1) Hiperflexo das coxas da parturiente (2 ajudantes) e traco do plo
ceflico com ligeira rotao para tentar colocar o dimetro biacromial num dos dimetros oblquos
da bacia materna
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Manobras de excepo devem ser realizadas no bloco operatrio e sob anestesia geral.
8. Manobra de Zavanelli Reposio da cabea fetal no canal de parto de forma a ser possvel realizar
uma cesariana. A cabea do feto rodada para occipito-anterior ou occipito-posterior, flectida e
empurrada para o canal de parto. Pressupem relaxamento uterino muito vezes s conseguido com
anestsicos halogenados.
9. Sinfisiotomia (interveno excepcional) Ver em SINFISIOTOMIA
48
49
Bibliografia
Graa LM. Distcia ombros. Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
Lanni SM, Seeds JW. Malpresentations. In Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
Philadelphia 2007
COG Practice Bulletin 40: Shoulder Distoccia.(reaffirmed 2008) Obstet Gynecol 2002; 100: 1045
Baskett TF. Shoulder Dystocia. Best Prac Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:57
Noocon JL. Shoulder Dystocia. In Operative Obstetrics 2nd ed. OGrady JP, Gimovsky ML (ed) Cambridge University Press 2008
Ayres de Campos, D. Distcia de Ombros. In Emergncias Obsttricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011
Inflamao provocada por infeco do trato genital superior, que pode incluir endomtrio, trompas de
Falpio, ovrios, miomtrio, paramtrios e peritoneu plvico.
Agentes
Neisseria gonorrhea
Chlamydia trachomatis
Agentes da flora vaginal (anaerbios e aerbios)
Factores de risco
Histria prvia de DIP
Mltiplos parceiros (> 2 em 30 dias) ou parceiro recente (h <30 dias)
Adolescncia
Doena sexualmente transmissvel (gonorreia, clamdia)
Uso de DIU (> risco na altura da insero e nas primeiras 3 semanas)
Critrios para diagnstico clnico de DIP
Dor abdominal nos quadrantes inferiores
Excluso de outras causas de dor abdominal
Mulheres sexualmente activas ou com factores de risco
E pelo menos um Critrio mnimo:
Dor mobilizao do colo uterino
Dor palpao do tero
Dor palpao das reas anexiais
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Critrios adicionais:
Temperatura axilar 38,3C
Corrimento vaginal e/ou cervical patolgico (mucopurulento)
Leuccitos presentes na microscopia das secrees vaginais
Exsudado endocervical Exame microbiolgico (evidncia de infeco por Neisseria gonorrhea
ou Chlamydia trachomatis)
PCR aumentada, VS aumentada
Bipsia endometrial: evidncia histopatolgica de endometrite
Ecografia transvaginal / RMN: abcesso tubo-ovrico; trompas de Falpio espessadas ou com
lquido, presena ou ausncia de lquido livre na cavidade plvica; estudos Doppler sugestivos de
infeco plvica (ex: hipermia tubria)
Evidncia laparoscpica
NOTA: Os regimes que incluem quinolonas deixaram de ser recomendados. No entanto, se as cefalosporinas parentricas no estiverem disponveis, podem-se prescrever as fluorquinolonas (levofloxacina
500mg PO 1x/dia, 14d ou ofloxacina 400mg PO 2x/dia, 14d), com ou sem metronidazol (500mg PO
2x/dia, 14d), nas populaes com baixa prevalncia de infeco pela gonorreia.
TRATAMENTO
Em ambulatrio (CDC Guidelines 2010)
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Regime A
Cefotetan 2g EV 12/12h ou Cefoxitina 2g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h
a) At 24h depois de melhoria clnica
b) Aps alta mantm Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias)
NOTA: Se abcesso tubo-ovrico deve-se associar a clindamicina ou metronidazol doxiciclina oral,
aps a alta.
Regime B
Clindamicina 900mg EV 8/8h + Gentamicina EV/IM 2mg/Kg iniciais, seguido por dose de manuteno (1,5mg/Kg) 8/8h ou dose nica diria (3-5mg/kg) EV/IM
a) At 24h depois de melhoria clnica
b) Aps alta mantm Doxiciclina 100mg PO 2x dia (14 dias) ou Clindamicina 450mg 4x dia PO (14 dias)
NOTA: Se houver abcesso tubo-ovrico optar por clindamicina oral, aps a alta.
Regime alternativo
Ampicilina e sulbactam 3g EV 6/6h + Doxiciclina 100mg PO 12/12h
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FOLLOW-UP
Deve ocorrer uma melhoria do quadro clnico ao fim de 72h.
Se tal no acontecer deve-se proceder ao internamento (caso a doente se encontre em ambulatrio), reavaliao da situao clnica e eventual cirurgia.
Testar VIH
Testar para infeco por gonorreia, 4-6 semanas aps o fim da teraputica, nas mulheres com estas
infeces documentadas.
Tratamento do parceiro
Devem ser examinados e tratados os parceiros que tiveram contacto sexual com a doente nos 60
dias precedentes ao inicio dos sintomas ou, se a doente no referir actividade sexual nos ltimos 60
dias, tratar o ltimo parceiro
Ceftriaxone 125mg IM (dose nica) + Doxicilina 100mg 2x dia PO (10 dias)
Cirurgia quando no h resoluo aps teraputica mdica.
Laparotomia/ laparoscopia: drenagem de abcessos plvicos e lise de aderncias
Aspirao eco-guiada de abcessos plvicos
Gravidez
Internar e tratamento parentrico regime B.
Bibliografia:
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010; 59.
Wiesenfeld H. Treatment of pelvic inflammatory disease. www.uptodate.com. Acedido em Dezembro 2010.
Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia. In Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology - a systematic approach to management. ACOG 2009,
Washington.
DOENAS SEXUALMENTE
TRANSMISSVEIS
I - DOENAS ULCERATIVAS GENITAIS
HERPES SIMPLEX (HSV-2 o mais frequente, mas HSV-1 tambm pode ser o agente patognico)
Clnica
1. Infeco primria clnica varivel
- Grave: lceras genitais dolorosas, disria, febre, adenopatias inguinais dolorosas, cefaleias.
- Moderada, Sub-clnica ou Assintomtica
2. Infeco no primria menor sintomatologia sistmica e menos alteraes locais.
3. Infeco recorrente, permanente sintomatologia semelhante s anteriores, mas de menor gravidade.
4. Doena Grave - infeco disseminada, pneumonite, hepatite, meningite, encefalite
Diagnstico diferencial
- Sfilis
- Cancride
- Toxidermia
- Doena de Behet
Tratamento
1 Episdio
- aciclovir 400mg PO 3x/dia, 7-10 d ou
- aciclovir 200mg PO 5x/dia, 7-10 d ou
- valaciclovir 1g PO 2x/dia, 7-10 d
NOTA: se no foi conseguida a resoluo aps 7-10 dias de tratamento, poder-se- prolongar teraputica
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Episdios recorrentes
Teraputica episdica: aciclovir 400mg PO 3x/dia, 5 d ou
aciclovir 800mg PO 2x/dia, 5 d ou
aciclovir 800mg PO 3x/dia, 2 d ou
valaciclovir 500mg PO 2x/dia, 3 d ou
valaciclovir 1g, oral 1x/dia, 5 d
Teraputica contnua supressora*: aciclovir 400mg PO 2x/dia ou
valaciclovir 500mg PO 1x/dia ou
valaciclovir 1g PO 1x/dia
* Manter pelo menos um ano.
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Tratamento
Doxiciclina 100mg, 2x/dia PO 3 semanas.
Azitromicina 1g, 1x/sem, PO, 3 semanas.
Parceiros sexuais: devem ser observados, testados para Chlamydia uretral e cervical, e tratados se o
contacto sexual tiver ocorrido nos 60 dias anteriores ao inicio da doena. Medicar com Doxiciclina ou
Azitromicina nas doses acima referidas por 7 dias
Parceiros sexuais: devem ser observados e tratados se o contacto sexual tiver ocorrido nos 10 dias
anteriores ao inicio da doena.
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II - CERVICITES
Clnica
Assintomtica
Corrimento vaginal e/ou endocervical mucopurulento
Uretrite (disria e polaquiria)
Doena inflamatria plvica
Peri-hepatite (Sndrome Fitzhugh-Curtis)
Tratamento:
Infeco no complicada
Azitromicina 1g PO dose nica ou
Doxiciclina 100mg, 2xdia PO 7 d
Alternativas: Eritromicina base 500mg PO 4x/dia, 7d ou
Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia, 7d ou
Ofloxacina 300mg PO 2x/dia, 7d ou
Levofloxacina 500mg PO 1x/dia, 7d
Grvidas
Azitromicina, 1g PO dose nica ou
Amoxicilina, 500mg,3x/dia PO 7d
Alternativas: Eritromicina base 250mg PO 4x/dia, 14d ou
Eritromicina etilsuccinato 800mg PO 4x/dia, 7d ou
Eritromicina etilsuccinato 400mg PO 4x/dia, 14d
Parceiros sexuais (< 60 dias): avaliar, testar e tratar
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III OUTRAS
PEDICULOSE PBICA
Clnica
Prurido intenso na rea pbica
Irritao na rea pbica
Visualizao de piolhos na regio pbica
Clnica
Ppulas ou ndulos de superfcie rugosa e irregular nos genitais externos (assintomticas ou pruriginosas)
Molluscum Contagiosum Famlia Poxvirus
As doentes devem ser referenciadas consulta de Dermatologia
Clnica
Leso cutnea - ppula de base larga (dome shaped) com umbilicao central que se localiza-se
nas superfcies epiteliais (no atinge as mucosas). So geralmente mltiplas e de crescimento lento
Escabiose Sarcoptes scabiei
As doentes devem ser referenciadas consulta de Dermatologia
Tratamento
Permetrina (creme 1%): aplicar nas reas e lavar 10min aps aplicao
Lindano (champ 1%): aplicar durante 10 min e lavar.
Na gravidez: utilizar apenas permetrina como acima referido
Nota: tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal)
Bibliografia
- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010. MMWR 2010; 59.
- Beigi RH. Gonorrehea and Chlamydia in Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology, a systematic approach to management. ACOG 2009,
Washington.
Clnica
Prurido intenso, que se agrava durante a noite
Leses eritematosas; ppulas ou vesculas; pode haver escoriaes (leses de coceira); a localizao
interdigital tpica
Tratamento
Permetrina (creme 1%) - aplicar no corpo (excepto boca, nariz, olhos) e banho 8-14h aps aplicao
Lindano (1%): aplicar no corpo (excepto boca, nariz e olhos) e banho 8-12h aps aplicao
Na gravidez: utilizar apenas permetrina como acima referido
Nota: tratar os co-habitantes e lavar toda a roupa de casa em uso (cama e pessoal)
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EMBOLIA DE LIQUIDO
AMNITICO (ELA)
Sndrome grave, rara, no previsvel e exclusiva da gravidez. Caracteriza-se pela presena de partculas
fetais nos vasos sanguneos pulmonares maternos.
Manifestaes clnicas cardinais (durante o trabalho de parto, o parto ou no ps-parto imediato)
Sintomas premonitrios (muito frequentes) - dispneia, ansiedade, taquicardia, palpitaes, mal
estar geral, sensao de pnico, dor torcica, alteraes visuais, nuseas e vmitos
Hipotenso grave com choque cardiovascular sbito
Alteraes do estado de conscincia
Discrasia hemorrgica (por coagulao intravascular disseminada)
Em 30% dos casos ocorrem alteraes cardiotocogrficas fetais bradicrdia.
Diagnstico
de EXCLUSO. O diagnstico definitivo obtido atravs do exame anatomo-patolgico de tecido pulmonar post-mortem.
Diagnstico diferencial
- TEP (tromboembolismo pulmonar)
- embolia gasosa
- anafilaxia
- complicaes anestsicas
- EAM (enfarte agudo do miocrdio)
- arritmia cardaca
- cardiopatia peri-parto
- disseco da aorta
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ATITUDE MDICA
Para a adequada interveno muito importante a SUSPEIO da ELA. O sucesso ser tanto maior
quanto mais precoces forem iniciadas as medidas teraputicas.
Disponibilizar derivados sanguneos (concentrado eritrocitrio, plasma fresco congelado, crioprecipitado, factor VII recombinado)
7. Transferncia para uma Unidade de Cuidados Intensivos aps o parto.
Conde-Agudelo A, Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol 2009;201:445.e1-13.
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Riscos associados:
Distcia dinmica com menor resposta ocitocina
Atonia uterina
Bacterimia materna em 3-12%
Se cesariana - infeco da ferida operatria em 8%
Spsis neonatal (<2%), SDR
Mortalidade Neonatal 1-4% (15% se pr-termo)
Nota: As complicaes maternas e neonatais no se associam com o intervalo entre o diagnstico e o
parto.
Diagnstico:
Febre acompanhada de pelo menos dois outros elementos:
a) Taquicardia materna e/ou fetal
b) Dor palpao do tero
c) Corrimento purulento
d) Leucocitose com PCR+
Hemocultura positiva em 5-10%.
Nota: Considerar que se est perante uma corioamniotite se esto presentes: febre materna e leucocitose com PCR+ havendo rotura de membranas e na ausncia de sinais de outras causas de infeco.
ATITUDES PERANTE DIAGNSTICO DE CORIOAMNIOTITE
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Quadro Clnico
Varivel desde assintomtica at choque hipovolmico
Trade clssica (presente em 50% casos)
Atraso menstrual, Hemorragia vaginal escassa, dor abdominal
Sncope, mau estar, dor no ombro
Dor mobilizao uterina e/ou ao toque do FSP, massa anexial (50%), defesa abdominal e reaco
peritoneal, taquicardia, hipotenso
Diagnstico Diferencial
Gravidez in utero
Aborto espontneo
Neoplasia ovrica
Endometriose, endometrite, leiomiomas
Rotura de quisto do ovrio / hemorragia do corpo amarelo
Toro de quisto do ovrio
DIP
Apendicite / diverticulite
Infeco urinria / litase renal
Ecografia
Pseudosaco (8-29%)
Massa anexial, geralmente com anel hiperecico volta do saco gestacional, com ou sem embrio
(com ou sem batimentos cardacos)
Sonda supra-pbica
Permite visualizar saco gestacional 5-6sem (limiar de discriminao da -hCG:
6500 mIU/ml);
Sonda transvaginal
Permite visualizar saco gestacional com dimetro > 1-3mm (limiar de discriminao da
-hCG: 1500-2000 mIU/ml), numa gestao simples intra-uterina)
Falsos negativos: 10%
Nota: Se -hCG abaixo do valor discriminativo e ecografia inconclusiva deve-se repetir -hCG 48h
depois. Se -hCG a diminuir e ecografia inconclusiva deve-se repetir -hCG at obter um valor negativo. Se -hCG a subir, quando esta atingir o limiar de discriminao deve-se realizar ecografia e decidir de acordo.
OPES TERAPUTICAS
Testes Laboratoriais
Teste de gravidez (-hCG)
Urinrio qualitativo (limiar de discriminao > 25mIU/ml)
Srico quantitativo; numa gestao normal o valor aumenta pelo menos 66% em 48h, at s
6 sem
Hemoglobina e hematcrito vigilncia seriada nas primeiras horas
Leuccitos normais em 50% casos, mas podem atingir os 30 000
Progesterona
>25ng/ml gestao normal (97,5% dos casos)
<5ng/ml muito sugestivo de gestao no vivel
Semanas de amenorreia
7-8
>8
<1000
1000-5000
>5000
<5
5-10
>10
ausente
provocada
espontnea
- hCG (mUI/ml)
Progesterona (ng/ml)
Dor abdominal
Massa anexial (cm)
<1
1-3
>3
Hemoperitoneu (ml)
1-100
>100
74
75
Critrios de excluso
Hemodinmicamente instvel
Sinais de rotura eminente (dor abdominal severa e persistente, liquido peritoneal > 300ml)
Alteraes laboratoriais (hematolgicas, renais e hepticas)
Imunodeficincia, doena pulmonar activa, lcera pptica, alcoolismo
Hipersensibilidade ao MTX
Gravidez intra-uterina vivel
Aleitamento materno
Recusa da doente, ou incapacidade de efectuar o follow-up
Difcil acesso aos cuidados mdicos hospitalares
Contra-indicaes relativas
-hCG > 5000mUI/ml (maior probabilidade de falncia de tratamento e de necessidade de doses
adicionais de MTX)
Ecografia transvaginal
Massa ectpica 3,5cm
Batimentos cardacos presentes
Avaliao inicial a)
Dia 1
-hCG
Dia 7c)
-hCG
Semanalmente
-hCG, at normalizar
Dia 4
77
Laparotomia
Instabilidade hemodinmica
Peso/Altura
150
155
160
165
170
175
180
40
1,3
1,3
1,4
1,4
1,4
1,5
1,5
45
1,4
1,4
1,4
1,5
1,5
1,5
1,6
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1,6
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1,7
1,8
1,8
1,8
1,9
75
1,7
1,7
1,8
1,8
1,9
1,9
1,9
80
1,7
1,8
1,8
1,9
1,9
2,0
2,0
85
1,8
1,8
1,9
1,9
2,0
2,0
2,0
90
1,8
1,9
1,9
2,0
2,0
2,1
2,1
Tcnica cirrgica
Salpingotomia tcnica para remover GE de pequenas dimenses, do 1/3 distal da trompa; inciso linear longitudinal no bordo antimesentrico, por cima do saco gestacional, levando expulso
do ovo por presso / aspirao
Salpingectomia remoo da trompa afectada. Nas seguintes situaes: hemorragia no controlada, GE recorrente na mesma trompa, leso tubria grave, GE > 5cm, se trompa contra-lateral normal, gravidez heterotpica, sem desejo de futuras gestaes.
CASOS PARTICULARES
GRAVIDEZ OVRICA (0,5-3% das GE)
Diagnstico critrios ecogrficos:
- trompa normal
- saco gestacional no ovrio
- ovrio e saco gestacional conectados ao ligamento tero-ovrico
- tecido trofoblstico no crtex ovrico
Tratamento opes:
- mdico: MTX sistmico
- cirrgico: resseco parcial ou total do ovrio, por laparotomia ou laparoscopia.
Tratamento opes:
Mdico
Se -hCG <5000mUl/ml
MTX sistmico 50mg/m2 IM
Se -hCG 5000mUl/ml
MTX sistmico 50mg/m2 IM e MTX local (1mg/Kg intra-saco gestacional)
Follow-up
Doseamento seriado de -hCG (diariamente durante o internamento e semanalmente at
-hCG < 5 mUl/ml)
Avaliao ecogrfica seriada
Resoluo habitualmente entre 3-9 meses
Cirrgico
- Exciso histeroscpica, laparoscpica ou laparotmica.
- Embolizao da artria uterina, pode ser feita nos casos tratados por cirurgia conservadora ou nos
casos medicados com MTX local.
- Histerectomia
80
81
Tratamento
- GE inicial: MTX sistmico ou injeco de KCl local ecoguiado
- GE avanada: tradicionalmente procede-se a remoo do feto por laparotomia, sem a remoo da
placenta. Um dos problemas nestas situaes a hemorragia do leito placentrio. MTX pode ser
administrado como teraputica adjuvante
HEMORRAGIA PS - PARTO
GRAVIDEZ HETEROTPICA
Perdas sanguneas aps o parto superiores a 500 ml ou, se inferiores a 500 ml, associadas a alteraes
hemodinmicas.
BIBLIOGRAFIA
- Barnhart KT. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 2009; 361:379-87.
- Murray H, et al. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. JAMC 2005; 173:905-12.
- Medical management of ectopic pregnancy. ACOG practice bulletin n 94. Obstet Gynecol 2008; 111:1479-85.
- Chetty M et al. Treating non-tubal ectopic pregnancy. Best Pract Obstet Gynecol 2009; 23:529-38.
- Tulandi T. Clinical manifestations, diagnosis and management of ectopic pregnancy. 2010 UpToDate.
- Rotas M, Haberman S, Levgur M. Cesarean Scar Ectopic Pregnancies. Obstet Gynecol 2006; 107:1373-81.
- Seow K et al. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:247-53.
ETIOLOGIA
I - Hemorragia do ps-parto imediato (nas primeiras 24h ps-parto)
Atonia Uterina (80%) - Incapacidade de contraco do miomtrio aps a dequitadura.
Factores de risco: hiperdistenso uterina; utilizao exagerada de uterotnicos ou frmacos
tero-relaxantes; parto prolongado ou parto precipitado; multiparidade; idade materna avanada; corioamniotite; placenta prvia ou DPPNI.
Laceraes do canal de parto (5-10%)
Reteno de tecido placentrio (incluindo acretismo placentrio)
Rotura uterina (rara 1/2000 partos)
Inverso uterina (rara 1/2500 partos)
Coagulopatias hereditrias ou adquiridas
II - Hemorragia do ps-parto tardio (>24h at 6 semana ps-parto)
Reteno de restos placentrios
Sub-involuo dos vasos do leito placentrio
Endometrite puerperal
Coagulopatias
83
HEMORRAGIA PS-PARTO
Volume
ml
Volume
%
900
15
1200-1500
20-25
1500-2100
25-35
> 2100
> 35
Resposta Fisiolgica
Assintomtica
Taquicrdia e taquipneia
iamplitude pulso
Hipotenso ortosttica
Taquicrdia e taquipneia
Hipotenso
Extremidades frias
Choque
Oligria/ Anria
5- Identificao etiolgica
1. Verificar se o tero est contrado
2. Inspeco, identificao e reparao de laceraes do aparelho genito-urinrio - sob analgesia
eficaz e se necessrio sob anestesia geral fazer a inspeco do colo uterino e paredes vaginais
(Ver REPARAES DE LESES TRAUMTICAS DO CANAL DE PARTO)
3. Verificar se existem restos placentrios por explorao manual ou atravs da ecografia. Se
forem identificados restos placentrios deve proceder-se sua extraco manual (Fig.1) ou por
curetagem
4. Excluir anomalias da placentao, rotura uterina ou inverso uterina
84
Inverso uterina
Completa fundo uterino hernia-se atravs do colo para a cavidade vaginal podendo ultrapassar o
plano dos genitais externos.
Incompleta fundo uterino hernia-se atravs do colo mas sem passar para a cavidade vaginal.
Etiologia (mais comum) Traco excessiva do cordo durante o 3 estdio do parto.
Necessrio rpido reconhecimento exteriorizao do fundo uterino ou, se j ocorreu a dequitadura,
da presena de massa na vagina, no sendo o tero palpvel atravs do abdmen. Associa-se a hemorragia profusa e a choque hipovolmico grave.
1. Chamar ajuda diferenciada
2. Administrao rpida de fluidos (LR) e derivados do sangue
3. Toclise EV imediata (Salbutamol ou agente halogenado - se sob anestesia geral)
4. Introduo da mo do operador na cavidade uterina e empurrar o fundo uterino de modo a
revert-lo e rep-lo na cavidade plvica
5. Suspenso de tocolticos e administrao de uterotnicos (ocitocina, misoprostol) de modo a
promover a contraco uterina e evitar nova inverso
6. Proceder dequitadura manual
85
HEMORRAGIA PS-PARTO
Em raras ocasies no possvel resolver a inverso com esta manobra sendo necessria a reverso
uterina por laparotomia com eventual histerotomia. (fig.2)
7- Utilizao de uterotnicos
a) Ocitocina
5 U EV (bolus lento) seguidas de 40U em 500cc de dextrose 5% a 60ml/h
Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, hipotenso (ateno ao risco de intoxicao aquosa pelo
efeito anti-diurtico da ocitocina em doses elevadas!)
Sem contra-indicaes.
Fig. 2 - Resoluo cirrgica da inverso uterina - por via abdominal feita inciso na face posterior do tero desfazendo-se o anel de constrio.
Produto
Concentrado
eritrocitrio
Plaquetas
Plasma fresco
congelado
Crioprecipitado
86
Composio
Indicaes
Volume
Efeito
Eritrcitos, plasma,
alguns leuccitos
Anemia
300ml (1U)
h3% Htc/unidade
h1g Hg/unidade
50ml
h7500/unidade
250ml
h10-15mg/dl
fibrinognio/unidade
40ml
h10-15mg/dl
fibrinognio/unidade
Plaquetas, Plasma,
leuccitos, alguns Trombocitopnia
eritrcitos
Fibrinognio,
Coagulopatia de
plasma, factor
consumo
V,XI,XII
Fibrinognio, factor Hemofilia A,
D. de von
V,VIII,XIII, factor de Willebrand, dfice
von Willebrand
de fibrinognio
b) Misoprostol
800 g (4cp previamente humidificados) rectal em dose nica.
Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, diarreia, febre e calafrios.
Sem contra-indicaes.
c) Sulprostone
1 mg em 500cc de soro fisiolgico a correr a 250ml/h durante 1 h e posteriormente a 80 ml/h
durante 3 horas. Em caso de cesariana, injectar directamente nos cornos uterinos 1 mg diludo em
50 ml de soro fisiolgico.
Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, diarreia, febre e calafrios.
Contra-indicaes: asma brnquica, patologia cardaca, hipertenso grave, insuficincia renal e
heptica, convulses.
d) Carboprost
250 g IM
Efeitos secundrios: nuseas, vmitos, diarreia, febre e calafrios.
Sem contra-indicaes.
e) Carbetocina (Pabal)
100 g EV (bolus) em dose nica.
Efeitos secundrios: semelhantes ocitocina.
Sem contra-indicaes
HEMORRAGIA PS-PARTO
8- Manobras obsttricas
Conjunto de manobras e atitudes com o objectivo de parar a hemorragia puerperal
Teraputica conservadora
88
1. Com a purpera em posio de litotomia, e aps preenso e traco do colo com pina de Pozzi,
introduzir a totalidade do balo na cavidade uterina.
Nota: Durante a cesariana o balo pode ser introduzido na cavidade atravs da cicatriz uterina, com o
catter de insuflao passando para a vagina atravs do colo. O ajudante puxa esta parte do balo atravs do canal vaginal at que a base deste se encontre a nvel do orifcio interno do colo. A inciso uterina encerrada de forma habitual tendo o cuidado de no atingir o balo
2. Encher o balo com at 500 ml de soro aquecido (acelera a cascata de coagulao). Uma ligeira traco confirma a correcta localizao do balo.
3. Colocar um pack de compressas com soluo iodada ou com antibitico na vagina para impedir a
expulso do balo e manter perfuso ocitcica nas 12-24h seguintes
4. Manter o balo durante 8-48 horas e posteriormente desinsufl-lo lentamente. Se no se verificar
hemorragia depois de terem passado 30 minutos, pode retirar-se o balo.
5. Iniciar teraputica antibitica e que se deve prolongar por 5 dias
Ampicilina 1g 8/8h + Clindamicina 900mg 8/8h + Gentamicina 4,5mg/kg/d
89
HEMORRAGIA PS-PARTO
TERAPUTICA CIRRGICA
Antes da sua execuo ponderar sempre quanto ao estado hemodinmico da doente e capacidade
tnica cirrgica dos mdicos assistentes devendo, se necessrio, chamar-se ajuda diferenciada.
I Suturas uterinas hemostticas (B- Lynch)
Pressupem a realizao de histerotomia
1 Face anterior
Fallopian tube
4 cm
Round Ligament
3 cm
3 cm
Broad Ligament
3 cm
2 Face posterior
3 Resultado final
Fallopian tube
Ligament of ovary
90
91
HEMORRAGIA PS-PARTO
Deve ser administrado na dose de 60 g/Kg EV. A sua eficcia avaliada pelo controlo visual/laboratorial da suspenso da hemorragia. Se a hemorragia se mantiver ao fim de 30 min., deve ser realizada
uma segunda administrao.
9- Apoios multidisciplinares
Assegurar sempre a colaborao da Imuno-hemoterapia pela necessidade de rpido suporte transfusional.- Pode ser necessria a colaborao da radiologia de interveno para embolizao arterial
selectiva (taxa de sucesso 85-95%).
As complicaes da hemorragia puerperal so mltiplas, incluindo leses de hipoperfuso cerebral,
cardaca e renal; infeco; coagulopatia; edema agudo do pulmo (por excessiva fluidoterapia); S.
Sheehan necrose pituitria. Assim, depois de resolvida a hemorragia, a vigilncia da purpera deve
ser rigorosa e de preferncia na UCI, de modo a excluir qualquer uma destas complicaes.
Bibliografia
- Poggi S., Kapernick P. Pospartum Hemorrhage & the Abnormal Puerperium. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment. (10 ed) . De Cherney
A, Nathan L (ed) . Lange Medical Books. New York 2007
- Cardoso MC. Sindromes Hemorrgicos da Gravidez avanada e do ps-parto. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
- Graa LM. Abordagem cirrgica da Hemorragia Ps-parto. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
- Franois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson
JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007
- Pereira A, Nunes F, Pedroso S et al. Compressive uterine sutures to treat pospartum bleeding secondary to uterine atony. Obstet Gynecol 2005;106:569-72
- Landon MB. Cesarean Delivery. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
Philadelphia 2007
- Danson D, Reginald PW. Internal Uterine Tamponade. In Postpartum Hemorrhage. B-Lynch C, Keith LG, Lalande B, Karoshi M (ed). Sapiens Publishing 2007
- Sobreeszozyk S, Breborowicz GH.The use of recombinant Factor VIIa. In Postpartum Hemorrhage. B-Lynch C, Keith LG, Lalande B, Karoshi M (ed). Sapiens
Publishing 2007
93
HEMORRAGIAS DO 2 E 3
TRIMESTRES
OBJECTIVOS INICIAIS
1. Determinao da Idade gestacional
2. Avaliao de PA e pulso maternos
3. Avaliao da FCF
4. Exame ginecolgico (para excluso de patologia ginecolgica)
Nota: o toque vaginal s dever ser realizado aps excluso de placenta prvia/baixamente inserida
5. Ecografia abdominal
a. Avaliao de viabilidade fetal
b. Determinao da situao/apresentao fetal
c. Avaliao da morfologia fetal
d. Localizao da placenta
e. Rastreio de imagens sugestivas da descolamento de placenta ou das membranas
6. Ecografia transvaginal
a. Avaliao de comprimento do colo
b. Excluso de placenta prvia
c. Excluso de vasa previa
94
95
HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES
Situaes Associadas
Hemorragia ante-parto, intra-parto e puerperal
Coagulopatia e necessidade de transfuso sangunea
Acretismo placentrio sobretudo se inserida em zona de histerorrafia anterior
Incidncia aumentada de histerectomia e admisso em UCI
Spsis puerperal
Tromboembolismo
Prematuridade
Incidncia aumentada de patologia malformativa fetal e RCF
Vasa prvia
Clnica
Hemorragia vaginal aps o final do 2 trimestre (ou durante o trabalho de parto)
Sangue vivo sem cogulos, em quantidade moderada / abundante
Aparecimento sbito, inesperado e indolor (sem contractilidade).
A hemorragia geralmente cessa espontaneamente mas pode recorrer de forma inesperada (com a
progresso da gravidez habitual encurtarem-se os intervalos entre os episdios hemorrgicos e
acentuar-se a quantidade das perdas).
Diagnstico
Ecografia por via transvaginal. Permite:
classificar o tipo de placenta: 1) total, 2) parcial, 3) marginal, 4) baixamente inserida (a < 20 mm
do OI do colo)
diagnosticar vasa previa associada (formao tubular hipoecognica com fluxo no seu interior e
que se encontra sobre o OI do colo, no se mobilizando com modificao do posicionamento da
grvida em Trendelenburg)
diagnosticar/suspeitar de acretismo placentrio
Na avaliao ecogrfica excluir patologia malformativa fetal e RCF
96
Conduta
Depende da gravidade da hemorragia, da idade gestacional e do estado fetal
Hemorragia GRAVE com risco de vida materno
Evidncia de sofrimento fetal
37 sem
Parto imediato
Atitude expectante
Atitude expectante:
Internamento hospitalar (repouso moderado)
Hemograma, determinao do grupo sanguineo (estudo da coagulao apenas se hemorragia grave)
Reservar concentrado eritrocitrio (4U) e plasma fresco congelado
Administrao de imunoglobulina anti-D (quando aplicvel)
Toclise (apenas se houver contractilidade)
Induo maturativa pulmonar fetal (24-34 sem)
Cardiotocografia diria
SIM
ALTA
Abstinncia sexual
1 episdio hemorrgico e
ausncia de hemorragia > 48h
Grvida responsvel
Residncia prxima
Facilidade de transporte
NO
INTERNAMENTO
At 37-38 sem.
97
HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES
Conduta e Parto nas situaes de vasa previa associadas (ou no) a placenta prvia
Internamento s 32 sem
Induo maturativa pulmonar fetal
Cesariana electiva s 35 sem
Cesariana urgente se RPM ou hemorragia activa
Clnica
Hemorragia vaginal de sangue escuro no coagulado ou de tipo sero-hemtico
Nota: As perdas sanguneas vaginais podem no se relacionar com a gravidade do quadro clnico
materno-fetal (instabilidade hemodinmica, choque)
Dor abdominal - mais intensa nos quadros mais graves
Contractilidade uterina aumentada hipertonia, taquissistolia
tero doloroso palpao
Evidncia de hipoxia fetal aguda (pode ser o primeiro sinal!)
Sinais de hipovolmia materna
Diagnstico
clnico!
Ecografia - especfica mas pouco sensvel; permite:
confirmar o estado fetal
localizar a placenta - excluir placenta prvia
Critrios de diagnstico ecogrficos:
Coleco hemtica retroplacentria
Movimento do prato corial em gelatina com a actividade fetal
Hematoma marginal, subcorinico ou intramnitico
Aumento da espessura da placenta (> 5cm)
Diagnstico Diferencial (especialmente na ausncia de hemorragia):
Rotura uterina, amnionite, apendicite, pielonefrite
Patologia anexial (torso de quisto ovrio)
Degenerescncia fibromiomatosa
Parto pr-termo
Dor msculo-esqueltica
99
HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES
Conduta
Depende do estado materno e fetal, da idade gestacional, da apresentao fetal e do estado do colo
Atitude geral
Internamento hospitalar
Obteno de via venosa
Avaliao de hemograma, factores de coagulao, funo renal e heptica e determinao de grupo
sanguineo
Pedir apoio da imunohemoterapia e UCI
Algaliao
Monitorizao fetal
DPPNI com feto morto
rea de descolamento >50%
Elevado risco de coagulopatia - 30%
Elevado risco de hipovolmia - volume mdio de perda sangunea 2500 ml
Nota: O DPPNI considerado a situao obsttrica que pode conduzir mais frequentemente a CID com
significado clnico.
Atitude
Reservar pelo menos 2U CE
Iniciar administrao de Lactato de Ringer / Soro Fisiolgico
Manter Htc 30% e dbito urinrio 30ml/h
Reservar plasma fresco/ crioprecipitado
Excluir possvel associao com pr-eclmpsia
100
Parto
Via vaginal a via de eleio excepto se situao fetal anmala ou suspeita de IFP
Pode induzir-se com prostangladinas ou ocitocina
Amniotomia logo que possvel
Evitar a episiotomia
PLACENTA ACRETA
Placenta anormalmente aderente ao tero devido a ausncia ou deficincia na camada esponjosa da decdua;
Se invade o miomtrio increta
Se chega serosa (s vezes invade a bexiga) percreta
Risco aumentado se:
Antecedentes de cesariana
Presena de placenta prvia (sobretudo se houver cesariana anterior)
Complicaes
Hemorragia puerperal grave
Coagulopatia e necessidade de suporte transfusional
Necessidade de histerectomia
Risco de leso intra-operatria dos ureteres, bexiga e outras vsceras
Possvel necessidade de suporte avanado materno (risco aumentado de SDRA, insuficincia renal
aguda, edema agudo pulmo, spsis e eventual morte) disponibilizar vaga em UCI
101
HEMORRAGIAS DO 2 E 3 TRIMESTRES
Diagnstico
Ecografia critrios de diagnstico:
Lacunas vasculares irregulares na placenta (queijo suo)
Diminuio da espessura miometrial justa-placentria
Perda do clear space retroplacentrio
Protuso da placenta para a bexiga
Doppler - fluxo turbulento nas lacunas
RMN se ecografia inconclusiva e/ou para planeamento cirrgico
Conduta
Internamento para planeamento e coordenao
Interrupo da gravidez s 35-36 sem
Apoio multidisciplinar (urologista, cirurgio ginecolgico, imunohemoterapia, UCI)
Colocao prvia de catteres ureterais (se necessrio)
Procedimento
Cesariana electiva corporal com sutura hemosttica dos bordos
Nunca tentar dequitadura
Proceder a histerectomia total
Diminuio brusca da oxigenao fetal que, no traado cardiotogrfico, em geral se traduz por uma
desacelerao da frequncia cardaca fetal com uma amplitude superior a 15bpm em relao linha
de base e de durao superior a 3 minutos desacelerao prolongada. Se a durao da desacelerao for superior a 10min considera-se que se est perante uma bradicrdia fetal.
Bibliografia
Oyelese Y, Ananth CV. Placental Abruption. Obstet Gynecol 2006;108:1005-16.
Oyelese Y, Smulian J. Placenta Previa, Placenta Accreta and Vasa Previa. Obstet Gynecol 2006;107:927-941.
Cardoso MC. Sndromes hemorrgicos da gravidez avanada e do ps-parto. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed). Lidel Lisboa 2010.
Belfort MA. Placenta Accreta. Am J. Obstet Gynecol. 2010, 203:430-9
102
103
Multparas
Hidrmnios
Manobras obsttricas que levem elevao da apresentao rotaes da cabea fetal, amnioinfuses, parto instrumental
Diagnstico palpao do cordo atravs do toque vaginal
104
Atitude
Proceder a cesariana de emergncia ou a parto instrumental imediato (caso de parto de 2 gmeo)
Elevar a apresentao empurrando-a com a mo atravs da vagina (e que s deve ser retirada
aquando do nascimento) acima do estreito superior
Em caso algum manipular o cordo pode levar a vasoespasmo
Rotura Uterina
Associada com:
Trabalho de parto arrastado
Prova de trabalho de parto em grvida com cicatriz uterina prvia
Apresentao anmala
Multiparidade
Manipulao uterina verso fetal por manobras internas
Diagnstico
Evidncia CTG de hipxia aguda
Elevao da apresentao
Dor abdominal materna*
Palpao uterina dolorosa*
Ausncia de actividade contrctil
Choque hipovolmico
*estes sintomas podem no existir se a grvida estiver sobre analgesia loco-regional
Atitude
Proceder a cesariana de emergncia antecipando a necessidade de suporte transfusional
Se possvel, aps a extraco do feto e da placenta, proceder reparao da leso atravs de dupla
sutura da parede uterina
Considerar a realizao de histerectomia se no for possvel reparar a leso
105
INDUO DO TRABALHO
DE PARTO
A induo do trabalho de parto definida como a estimulao de contractilidade uterina previamente ao incio do trabalho de parto (TP) espontneo. A preparao do colo (priming) designa um processo que ocorre previamente ao incio do TP e que se caracteriza por amolecimento, encurtamento e dilatao do colo.
As indicaes para induo do trabalho de parto no so absolutas e devem ter em conta factores
maternos e fetais, bem como a idade gestacional e as caractersticas do colo do tero. A induo do trabalho de parto s est indicada antes das 41 semanas de gestao se existirem factores maternos ou
fetais que determinam desfechos desfavorveis caso se opte pelo prolongamento da gravidez.
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
Bibliografia
- Belogholovkin V, Bush M, Eddleman K, Umbilical Cord prolapse. Uptodate (www.uptodate.com). Acedido em Dezembro 2010
- Ayres de Campos, D. Hipoxia fetal aguda. In Emergncias Obsttricas. Ayres de Campos D, Santos Silva I, Costa F. (ed) Lisboa, Lidel 2011
- Franois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson
JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007
- Garite T. Intrapartum Fetal Evaluation. In Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe S, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone,
Philadelphia 2007
1. AVALIAO DO COLO
A avaliao do colo do tero deve ser baseada no ndice de Bishop modificado. considerado um colo
desfavorvel se o ndice for <6.
106
107
OCITOCINA
Posio do colo
Posterior
Intermdio
Anterior
Duro
Intermdio
Mole
<1
1-2
3-4
Estadio
apresentao
-3
-2
-1,0
+1
Consistncia
do colo
Comprimento
colo (cm)
PROSTAGLANDINAS E2
Indicada para induo de trabalho de parto em grvidas com colo desfavorvel (IB <6).
2. MTODOS DE INDUO
MTODOS DE INDUO
DO
TRABALHO DE PARTO
FARMACOLGICOS
PROSTAGLANDINAS
E1
E2
Indicada para induo de trabalho de parto em grvidas com colo favorvel ou grandes multparas
Preparao
5UI de ocitocina em 500ml Dextrose 5% em (o que permite diluio de 10mUI/ml)
MECNICOS
OCITOCINA
AMNIOTOMIA
STRIPPING
BALO TRANSCERVICAL
Formulaes
Gel Dinoprostone 0,5mg (intracervical) 6/6h; dose mxima diria 1,5mg
Gel Dinoprostone 2mg de 6/6h; dose mxima diria de 4mg
Nota: a via vaginal prefervel intracervical
Pessrio Dinoprostone 10mg (Propess) - sistema vaginal de libertao prolongada. Utilizado na
preparao do colo em gestaes de termo sendo a grvida admitida na enfermaria de Obstetrcia
onde lhe ser permitida a deambulao e realizados traados cardiotocogrficos de 2h de durao
com intervalos de 6h horas. Deve ser retirado ao fim de 24h ou quando se iniciar o trabalho de
parto.
Nota: a administrao de ocitocina aps utilizao de dinoprostone gel deve respeitar um
intervalo de 6h; aps retirar o pessrio apenas necessrio um intervalo de 30-40 min
Contra-indicaes
- Hipersensibilidade ao frmaco
- Glaucoma
- Doena cardiorespiratria, heptica ou renal grave
- Cesariana nos antecedentes
108
109
Taquissistolia - mais de 5 contraces uterinas em 10 min. Pode ocorrer com qualquer mtodo
farmacolgico mas mais frequente com prostangladinas e anlogos.
Atitudes:
a) Suspender ocitocina, retirar pessrio/comprimidos de dinoprostone. No h vantagens em
proceder a lavagens vaginais caso se tenha optado por gel de dinoprostone ou cpsulas/comprimidos de misoprostol.
b) Proceder a toclise aguda se necessrio (ver em HIPXIA FETAL AGUDA)
Contra-indicaes
As mesmas das prostaglandinas E2
110
3. COMPLICAES
Indicada para induo de trabalho de parto em grvidas com colo desfavorvel (IB <6); os custos so
substancialmente inferiores aos das prostaglandinas E2.
MTODOS MECNICOS
4. INDUO NEGATIVA
O recurso a mtodos mecnicos est indicado em grvidas com contra-indicaes para os mtodos
farmacolgicos. Esto associados a intervalos de tempo entre o incio da induo e o parto mais prolongados.
O stripping de membranas (introduo de um dedo alm do orifcio interno do colo e, por rotao
circunferencial, descolar as membranas no segmento inferior) tem importncia na preparao do colo
do tero e deve ser realizada em ambulatrio aps as 40 semanas desde que haja dilatao cervical.
A amniotomia (rotura artificial da bolsa de guas) s pode ser realizada se houver dilatao cervical, se a apresentao estiver apoiada ao segmento inferior e se no houver evidncia de prolapso do cordo. Efectuada isoladamente associa-se a maior risco de infeco ascendente e de alteraes cardiotocogrficas decorrentes da compresso do cordo umbilical. Est contra-indicada em
caso de infeco materna a VIH.
A aplicao do balo transcervical (Foley 16 com remoo da ponta) est indicada para o priming do colo. O balo introduzido atravs do canal cervical e aps passar o orifico interno do colo
cheio (30ml) e traccionado. Aps a expulso espontnea do balo ou a sua remoo ao fim de
12-24h iniciada perfuso com ocitocina. A sua utilizao no parece associar-se a um maior risco
de infeco.
Define-se como a ausncia de modificaes cervicais ao fim de 24h de induo do parto. Nestes casos:
Se a situao clnica justificar o fim da gravidez a curto prazo, realizar cesariana
Se a bolsa de guas estiver intacta, permitir um descanso durante 24h e reiniciar posteriormente
novo ciclo de induo. Caso contrrio, manter a induo do parto por mais 24h
Caso a dose mxima diria de prostaglandinas tiver sido atingida e o colo se encontrar mais amadurecido, proceder a amniotomia.
5. CONCEITOS GERAIS
Perante um colo desfavorvel (IB < 6) a induo do parto dever ser realizada com a utilizao de
prostanglandinas ou misoprostol. Perante colos muito desfavorveis (IB < 4) deve ser primeiramente realizado priming do colo atravs da aplicao de pessrio com Dinoprostone.
Perante colos favorveis (IB 6) qualquer mtodo eficaz. A opo pela ocitocina permite um
melhor controlo em caso de surgir taquissistolia.
A monitorizao fetal contnua obrigatria em todas as grvidas submetidas a induo do trabalho de parto, exceptuando as indues realizadas com o pessrio de Dinoprostone
111
6. CASOS PARTICULARES
Restrio de crescimento fetal Qualquer que seja o mtodo utilizado obrigatria a monitorizao fetal contnua
Existncia de cesariana anterior vem em PARTO VAGINAL APS CESARIANA ANTERIOR
Gravidez mltipla obrigatria a monitorizao fetal continua durante toda a induo do trabalho de parto. Perante colos desfavorveis (IB < 6) preferir a utilizao de pessrio de Dinoprostone.
Bibliografia
- Sanchez-Ramos L, Delke I. Induction of labor and termination of the previable pregnancy. In High Risk Pregnancy Manegement Option (4th ed) James
D, Steer P, Weiner CP, Gonik B (ed) 2011 Elsevier Saunders
- Wing DA. Induction of labor. www.uptodate.com. Acedido em Fevereiro 2011
- Wing DA. Techniques for cervical ripening prior to labor induction. www.uptodate.com. Acedido em Fevereiro 2011-04-02
INFECO URINRIA
NA GRAVIDEZ
A infeco urinria uma complicao frequente da gravidez; geralmente envolve o aparelho urinrio
inferior sendo frequentemente assintomtica.
Agentes Mais Frequentes
Os microorganismos mais frequentemente identificados nas uroculturas pedidas pelo Departamento
de Ginecologia, Obstetrcia e Medicina da Reproduo, durante o ano de 2009 foram: Escherichia coli
(59%), Enterococcus faecalis (10%), Proteus mirabilis (7%), Klebsiella pneumoniae (6%),
Staphylococcus saprophyticus (4%), Streptococcus Grupo B (7%).
Diagnstico
Urocultura
Bacteriria UFC* 105/ml ou
Bacteriria UFC* 102/ml + piria** + sintomas agudos (sndrome uretral agudo)
*unidade formadora de colnias
**>10 leuccitos/ l urina no centrifugada ou >5 leuccitos/campo num sedimento centrifugado
Combur/ Urina II
A presena de nitritos ou piria sugere o diagnstico mas a acuidade diagnstica baixa. Os nitritos so produzidos apenas pelas Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae). A piria pode existir na ausncia de bacteriria se: 1) medicao em curso com antibiticos;
2) contaminao com os produtos esterilizantes na colheita de urina assptica; 3) contaminao
pelos leuccitos vaginais; 4) nefrolitase; 5) nefrite intesticial crnica.
112
113
Clnica e Teraputica
1. Bacteriria Assintomtica
Tratar sempre; risco de infeco do tracto urinrio superior (envolvimento renal oculto em 50% dos
casos).
Antibioterapia de acordo com o TSA e durante 5 dias (Tabela I).
Urocultura 1 a 2 semanas aps o fim da teraputica.
2. Cistite
Envolvimento exclusivo da bexiga.
Sintomatologia varivel: disria, polaquiria, urgncia miccional, sensao de peso no hipogastro.
Antibioterapia emprica de acordo com a Tabela I; reviso da teraputica aps conhecimento do TSA
referente urocultura colhida previamente ao incio da antibioterapia. Antibioterapia por 5 dias
Urocultura 1 a 2 semanas aps o fim da teraputica.
Posologia
Regime 5 dias
Amoxicilina + cido clavulnico
Fosfomicina
Nitrofurantona (NFT)*
Trimetoprim-sulfametoxazol**
Cefradina
Amoxicilina+
Ciprofloxacina
Levofloxacina
250mg 12/12h
250 mg/ dia
* Sempre com durao de 7 dias; evitar se insuficincia renal ou dfice de glicose 6P desidrogenase.
** Evitar o trimetoprim no 1trimestre e as sulfonamidas no ltimo ms da gestao.
+ Encontram-se descritas taxas de resistncia da E.coli de 30-50%.
114
Posologia EV
Posologia PO
Cefuroxima
750mg 8/8h
Cefotaxima
1-2g 8/8h
1000/200mg 8/8h
Trimetoprim-sulfametoxazol*
2mg/Kg 6/6h
160/800mg 12/12h
Cefradina
1g 6/6h
Outros regimes
Ceftriaxone
1-2g / dia
Ampicilina +gentamicina**
Meropenem ou Imipenem
500mg 8/8h
INTERRUPO MDICA
DA GRAVIDEZ (IMG)
A evacuao do tero antes das 24 semanas pode ser necessria quer no contexto da deciso electiva de terminar a gravidez, quer no contexto de uma gestao no evolutiva, morte fetal ou doena do trofoblasto.
A todas as grvidas submetidas a IMG deve ser determinado o grupo sanguneo e a
hemoglobina/hematcrito. Caso a grvida tenha grupo sangue Rh neg. dever ser-lhe administrada
IgG anti-D at 72h aps a IMG.
Todo o material colhido aps IMG deve ser enviado para estudo histolgico.
I - 1 TRIMESTRE ( 12 sem)
A - Gravidez no vivel (aborto retido, gravidez anembrinica)
Nota: A recorrncia da pielonefrite na gravidez ocorre em 6 a 8% das mulheres. Nas grvidas que apresentam 2 ou mais infeces urinrias ou um episdio de pielonefrite, deve-se equacionar a profilaxia
da infeco com nitrofurantona (100mg/dia), trimetoprim-sulfametoxazol (160/800mg/dia), amoxicilina (500mg/dia) ou cefradina (500mg/dia) at 4 a 6 semanas aps o parto. Manter em simultneo
vigilncia com urocultura mensal.
Bibliografia
Baleiras C, Campos A, Loureno I et al. Infeces Urinrias e Gravidez. Acta Med Port 1998; 11:839-846.
Duff P, Sweet R, Edwards R. Maternal and Fetal Infections. In: Creasy and Resniks Maternal Fetal Medicine (6ed) Creasy R, Resnik R, Iams J, Lockwood C,
Moore T. Saunders; 2009:739-95.
Duff P. Maternal and Perinatal Infection Bacterial. In: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies (5 ed). Gabbe S, Niebyl J, Simpson J. Churchill
Livingstone; 2007: 1233-1248.
Eckert L. Urinary Tract Infections. In: Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology: a systematic approach to management. ACOG 2009; 57-65.
Modena A. Renal Disease. In: Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines (1 ed). Berghella V, Informa; 2007:103-112.
Ovalle A, Levanci M. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Curr Opin in Urol 2001; 11: 55-59.
Passos F, Clode N, Graa L. Pielonefrite na gravidez. Acta Obstet Ginecol Port 2008; 2: 173-7.
Pinto L. Infecciologia na gravidez. In: Medicina Materno Fetal. (3ed) Graa L. Lidel 2005:451-469.
Sheffield J, Cunningham F. Urinary Tract Infection in Women. Obstet Gynecol 2005; 106:1085-1092.
Wing D. Pyelonephritis in Pregnancy. Drugs 2001; 61:2087-2096.
116
Curetagem mecnica
1. Desinfeco dos genitais externos com Betadine
2. Esvaziamento vesical
3. Exame bimanual para verificao do volume e posio do tero
4. Desinfeco da vagina e do colo com Betadine
5. Preenso e traco do colo com Pina de Pozzi
6. Introduo de histermetro verificao de permeabilidade do canal cervical e avaliao da
profundidade da cavidade uterina
7. Se necessrio, proceder a dilatao mecnica do colo com dilatadores de metal
8. Introduo da cureta com o maior dimetro que passe no canal cervical e que deve ser introduzida at ao fundo e trazida at ao exterior em cada movimento.
9. A curetagem deve ser realizada at que a passagem sobre a parede uterina transmita uma
sensao de irregularidade
Curetagem aspirativa
1. Proceder como acima at ao ponto 7
2. Introduo da cnula aspirativa cujo dimetro deve ser igual ao da semana de gestao que
se pretende evacuar
3. Iniciar a aspirao devendo a cnula ser rodada na cavidade e no exteriorizada
4. Aps a aspirao deve ser feita reviso da cavidade com cureta de metal
Todo o procedimento pode ser controlado atravs de ecografia
No necessria a administrao de uterotnico por rotina
Envio sistemtico de produtos da concepo para estudo histolgico
Complicaes
Hemorragia associada a aborto incompleto (mais frequente medida que a idade gestacional
avana), atonia uterina ou leso uterina.
Em caso de persistncia de hemorragia
1. Realizar eco excluir reteno de restos ovulares,
2. Administrar de 10U ocitocina EV (bolus) e/ou associar Misoprostol 4cp (800ug) rectal
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119
MTODO NO CIRRGICO
SE aborto retido de 10 sem
Em regime de internamento, aplicao de Misoprostol 800 mcg (4cp previamente humidificados) vaginal de 6/6h at 3 doses
SE aborto retido de < 10 semanas ou gravidez anembrinica
Em regime de ambulatrio, um cp de 200 mcg de Misoprostol SL de hora a hora (8
tomas). Deve regressar Urgncia no 3 dia aps a teraputica de forma a confirmar a
eficcia.
Considerar que aborto foi completo se no se identificar saco gestacional 6h aps ltima administrao e/ou se espessura da cavidade < 15mm
Se houver dor plvica durante o tratamento com misoprostol
Paracetamol 1g 8/8h PO
Complicaes
Hemorragia - Ocorre hemorragia abundante com a expulso do produto da concepo. de esperar que se mantenham perdas hemticas por 8-17dias.
B - Gravidez evolutiva
Optar pelo mtodo cirrgico como exposto em I-A ou pelo mtodo no cirrgico
Mtodo no cirrgico
SE 10 semanas
Mifeprostone 200mg PO seguido, 48h depois e em regime de internamento, de misoprostol
800 mcg (4cp previamente humidificados) vaginal de 6/6h at 3 doses.
SE < 10 semanas
Mifeprostone 200mg PO seguido de aplicao de 800 mcg (4cp previamente humidificados)
vaginal; no dia seguinte e em ambulatrio, inicia 1 cp de 200 mcg de Misoprostol SL de hora a
hora (8 tomas). Deve regressar Urgncia no 3 dia aps a teraputica de forma a confirmar a
eficcia.
Considerar que aborto foi completo se no se identificar saco gestacional 6h aps ltima administrao e/ou se espessura da cavidade < 15mm
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MASTITES
Celulite bacteriana das glndulas mamrias e tecido conjuntivo interlobular que se manifesta clinicamente por tumefaco, dor, calor, rubor, eventualmente febre, mal-estar e adenopatias axilares.
Deve ser colhido leite para cultura se:
1. No houver resposta aps 48h de ATB;
2. Se for uma mastite recorrente;
3. Se for uma mastite adquirida no hospital;
4. Quando a doente alrgica aos antibiticos de primeira linha;
5. Em casos graves.
MASTITE NO COMPLICADA
Medidas de suporte
Se for purpera: manter o aleitamento + massagem + calor local; aplicar pomada de lanolina
(Lansinoh, Purelan 100) nos mamilos.
Analgesia (paracetamol, ibuprofeno)
Tratamento antibitico em ambulatrio durante 10 dias
Amoxicilina 875mg* + cido Clavulnico 125 mg PO 12/12h
ou
Flucloxacilina* 500 mg PO 6/6h
ou
Dicloxacilina* (Diclocil)* 500 mg PO 6/6h
ou
Ciprofloxacina 500mg PO 12/12h
* Se alergia penicilina:
Eritromicina (E.S.E. 500) 500mg 8/8h PO ou
Trimetoprim+Sulfametoxazol 160mg + 800mg (Bactrim Forte) 12/12h PO (contraindicado se amamentar beb de < 2 meses)
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MASTITES
Caso no haja melhoria aps 48h associar Clindamicina (Dalacin C) 300 mg 6/6h PO
A doente deve ser referenciada Consulta de Mastologia aps 10 dias de antibioterapia
Critrios de internamento
1. M resposta ao tratamento em ambulatrio
2. Suspeita de abcesso
3.Ar sptico suspeita de bacterimia/spsis
4. Imunodepresso
5. Instabilidade hemodinmica
6. Rpida progresso da infeco
ABCESSO MAMRIO
Sintomas e sinais de um processo inflamatrio agudo acompanhados de zona flutuante correspondente coleco purulenta.
Atitude
1. Internamento hospitalar
2. Analgsicos/antipirticos e anti-inflamatrios
3. ATB EV durante 48h
4. No caso de abcesso no puerperal realizar ecografia prvia drenagem.
Mastite puerperal
Mastite No Puerperal
Amoxicilina** 1000 mg + cido clavulnico 200 mg 12/12h
ou
Clindamicina 300mg 6/6h (ou Cefazolina ** 1g 8/8h) + Metronidazol 7,5 mg/Kg 6/6h
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127
NUSEAS E VMITOS
NA GRAVIDEZ
Incio antes das 9 semanas de nuseas e/ou vmitos sem dor abdominal, febre ou cefaleias.
HIPEREMESE GRAVDICA
O extremo do espectro clnico. um diagnstico de excluso.
Critrios
Vmitos persistentes no relacionados com outras causas
Um critrio de desnutrio aguda (habitualmente cetonria marcada)
Diminuio ponderal 5% do peso pr-gravdico
Alteraes laboratoriais comuns na Hiperemese Gravdica
Acidose devido desnutrio
Alcalose e hipocalimia devido aos vmitos
Aumento das transaminases hepticas (> 300 U/L)
Bilirrubina srica <4 mg/dL
Amilase ou lipase sricas at 5x> valor normal
Supresso da TSH e elevao da tiroxina livre hipertiroidismo ocorre em 70% dos casos, resolve at
s 20 semanas de gravidez sem tratamento especfico
Critrios de hospitalizao
Intolerncia a lquidos por via oral
M resposta teraputica de ambulatrio
Cetose persistente
Alteraes dos sinais vitais (hipotenso, taquicrdia, taquipneia)
Perda ponderal continuada
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Medidas no-farmacolgicas
1. Repouso, com restrio de visitas
2. Evitar estmulos sensoriais (ex. odores fortes) que possam provocar sintomas
3. Modificaes dietticas (existe pouca evidncia cientfica da sua eficcia)
Suspender a toma dos comprimidos de ferro;
Refeies pequenas e frequentes;
Evitar: comidas condimentadas e gordurosas; bebidas frias, doces ou cidas;
Aconselhadas: comidas secas, snacks de elevado valor proteico.
Tratamento Farmacolgico para a grvida em ambulatrio e em internamento
(ver organigrama na pgina seguinte.)
Hiperemese Gravdica que no responde teraputica suspeitar de:
1. lcera pptica
2. Gastroenterite
3. Pancreatite
4. Hepatite
5. Pielonefrite
6. Doenas psiquitricas (perturbaes do humor)
TRATAMENTO FARMACOLGICO
(se no se verificar melhoria avanar para o passo seguinte)
Doxilamina + Vit. B6 (Nausefe)1cp 3-4 x d, PO
2cp noite, 1cp de manh, 1 cp tarde, ajustar de acordo c/gravidade dos sintomas
Adicionar: Dimenidrinato 50 - 100 mg 4-4h ou 6-6h PO ou rectal
(comp. 50mg: Vomidrine ou Viabom; comp. 100mg Enjomin; sup 50 ou 100mg Enjomin)
mx. 400mg/d; se estiver a tomar 4cp/d de Nausefe mx. 200 mg/d
SEM DESIDRATAO
DESIDRATAO
Fluidoterapia (cristalides) EV
+
Tiamina*1 (Neurobion)
100 mg/d EV, 2-3 dias
Adicionar um dos seguintes:
Metoclopramida (Primperan) 5 - 10 mg 8-8h EV
Prometazina (Fenergan) 12,5 25 mg 4-4-h EV
Cloropromazina (Largactil) 25 - 50 mg 4-4h ou
6-6h EV
Ondasetrom (Zofran) 4-8 mg 6-6h EV
Bibliografia
ACOG Practice Bulletin N 52: Nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103(4): 803-14. Reaffirmed 2009.
Machado MH. Patologia gastrenterolgica. In Medicina Materno Fetal. (3ed) Graa LM (ed). Lidel Lisboa 2005.
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap III L, Wenstrom K: Gastrointestinal Disorders in Williams Obstetrics. 22nd Edition. McGraw-Hill, 11111123, 2005.
Arsenault M, Lane C, Mackinnon C et al. The management of nausea and vomiting of pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2002;24:817-31.
Niebyl J. Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010;363:1540-50.
Adicionar:
Metilprednisolona*2 (Medrol) 16 mg 8-8h PO ou Solu-Medrol 15-20 mg 8-8h EV, 3 dias
(Reduzir progressivamente at dose mnima eficaz. Se benfico usar no mx. 6 semanas) OU
Ondansetrom*3 (Zofran) 8 mg durante 15 min, 12-12h EV
Se todas as medidas falharem e perda ponderal 5% considerar:
nutrio entrica (sonda naso-gstrica) ou parentrica
*1- Tiamina (vitamina B1) EV no existe no nosso pronturio sem ser em associao com piridoxina (vitamina B6) e cianocobalamina (vitamina B12),
recomendada em todas as mulheres que requerem rehidratao EV e que vomitaram mais de 3 semanas.
*2- Os corticosterides devem ser usados com precauo ou evitados nas primeiras 10 semanas de gestao.
*3- A segurana do Ondansetrom, particularmente no 1 trimestre, ainda no est estabelecida.
130
131
ACTUAO INTRA-PARTO
NA GRVIDA OBESA
A. Medidas Gerais
1. Posicionar a grvida em decbito lateral esquerdo de modo a melhorar a oxigenao materna e a
perfuso tero-placentria. Elevar a cabea e o tronco de modo a prevenir a compresso das vias
areas e consequentemente melhorar a oxigenao.
2. Ponderar a colocao de um acesso venoso central ou de uma linha arterial se no for possvel uma
via perifrica.
3. Conteno elstica dos membros inferiores durante todo o trabalho de parto (especialmente a partir do momento em que deixe de haver deambulao).
4. Assim que for possvel, se no existirem contra-indicaes, iniciar analgesia loco-regional pois ajuda
a maximizar a funo pulmonar.
5. Logo que possvel romper membranas e iniciar monitorizao fetal por mtodos internos
B. Em caso de Cesariana
1. Se no existirem contra-indicaes optar pela analgesia loco-regional.
2. Se a anestesia for geral, 60 minutos antes da cesariana iniciar um inibidor da bomba de protes (ex.
pantoprazole) ou um bloqueador dos receptores H2 (ex. ranitidina, cimetidina) ou metoclopramida
de modo a prevenir as sequelas de uma eventual aspirao de suco gstrico.
3. Antibioterapia profiltica - vem em CESARIANA
4. Preveno do tromboembolismo pulmonar vem em PROFILAXIA DO TROMBOEMBOLISMO VENOSO
5. Escolha da inciso
A escolha do local de inciso em grvidas obesas controversa, optando-se na maioria dos casos pela
inciso transversal (Pfannenstiel). No entanto, em situaes de cirurgias prvias com inciso mediana
infra-umbilical, deve optar-se por repetir essa inciso.
132
133
PARAGEM CARDIO-RESPIRATRIA
(PC-R) NA SALA DE PARTOS
Na fase final da gravidez, a paragem cardaca ocorre em cerca de 1:30 000 grvidas.
Fig. 1. A - Paniculo adiposo; B - Inciso de Pfannenstiel aps retracco do paniculo adiposo (usar cintas de adesivo presas parede abominal da grvida e barra da tenda da mesa operatria); C - Inciso mediana vertical baixa; D - Inciso mediana vertical infra-umbilical
Se a inciso for transversal, a aponevrose deve ser encerrada com fios de sutura no reabsorvvel (ex.
proleno) ou fios de sutura de reabsoro lenta (ex.Vycril). Quanto ao tecido celular sub-cutneo a incidncia de complicaes da ferida diminui se for colocada uma drenagem aspirativa em sistema fechado ou se este espao for encerrado com uma sutura contnua.
O encerramento da pele pode ser feito com agrafes esterilizados, ou sutura interrompida com pontos
Donatti utilizando um fio de sutura no reabsorvvel (ex. Nylon), no entanto estes no devem ser removidos prematuramente (nunca antes do 8 dia ps parto)
Bibliografia
Perlow JH. Obesity in Obstetric Intensive Care Patient. Obstetric Intensive Care Manual (2 ed) Foley M, Strong T, Garite T (ed) McGraw Hill Companies Inc.
2004
Leddy M., Power M., Schukkin J. The Impact of maternal obesity on maternal and fetal health Reviews in obstetrics et gynecology, 2008, 170 178.
134
3. As compresses torcicas devem ser feitas ligeiramente acima do centro do esterno, para se ajustarem elevao do diafragma prpria da gravidez;
2. Hipxia: agravada pela obstruo causada pelo edema e lassido dos tecidos moles das vias areas
superiores, bem como pela anemia funcional e a diminuio da reserva respiratria.
Medidas: IOT precoce, antecedendo uma via area potencialmente difcil.
4. O suporte optimizado da me a melhor teraputica para o feto, sendo aconselhados, por isso, todos
os frmacos de reanimao disponveis para as no-grvidas, bem como a desfibrilhao cardaca
precoce quando indicada;
3. Eclmpsia: deve excluir-se a possibilidade da PC-R ter ocorrido na sequncia de uma eclmpsia.
Nesse caso proceder como preconizado em Pr-eclmpsia/Eclmpsia/S. HELLP
4. Alteraes metablicas: rever sempre a teraputica em curso da grvida, nomeadamente diurticos espoliadores de ies que podem originar uma hipocalimia (ateno aos produtos naturais
tomados no domiclio).
Medidas: cloreto de potssio a 8,4% (10 a 40 ml) se hipocalimia
Assim, em toda a situao de PC-R, devem preparar-se para proceder a uma cesariana in loco uma
equipa com um obstetra experiente capaz de proceder a uma rpida extraco fetal. A cesariana
deve ser realizada 1) sob RCR, 2) sem necessidade de analgesia, que dispensvel enquanto durar a
perda de conscincia, 3) sob assepsia mnima, 4) esperando uma hemorragia mnima enquanto
durar a hipotenso, 5) procedendo histerrorafia e, caso haja reverso da PC-R, transferir grvida
para o bloco operatrio.
6. Se a extraco do feto no facilitar a reanimao materna, devem ser consideradas medidas como a
toracotomia com massagem cardaca directa e a circulao extra-corporal.
7. Durante a RCR na gravidez, podem ocorrer complicaes maternas tais como a lacerao heptica,
ruptura uterina, hemotrax e hemopericrdio.
8. O recm-nascido estar provavelmente com hipxia e acidose, e tambm necessitar de RCR.
137
PC-R
1 Chamar Equipa de
Reanimao (99344)
2 Iniciar SBV 30:2
3 Providenciar desfibrilhador
4 Preparar bloco operatrio
FV / TVsp
1 Choque 200J
2 Choque 360J
3 Choque 360J
De imediato
SBV 30:2
2 minutos
SBV
- Manuteno da via area
- Mscara e Ambu 100% O2
- Desvio do tero para a esquerda
- Monitorizao FC + TA + Sat O2
- Colocao de cateter EV. ( 18G)
- Lactato de Ringer em blus
- RCR: ciclos de 30 compresses
cardacas + 2 insuflaes pulmonares
SAV
Avaliar o ritmo
DURANTE A REANIMAO
- Corrigir causas reversveis
- Verificar a posio dos elctrodos
- Proceder ou confirmar:
acesso venosos
via area / oxignio
- Fazer compresses ininterruptamente
quando a via area estiver segura
- Administrar ADRENALINA 1 mg EV cada 3
a 5 minutos
- Considerar:
Amiodarona
Atropina
Sulfato de Magnsio
Consideraes Gerais
1. A abordagem do parto gemelar e a deciso da via de parto devem ser definidas durante o perodo
antenatal.
Assistolia / DEM
De imediato
SBV 30:2
2 minutos
NOTA: A existncia de antecedentes de cesariana no indicao absoluta para cesariana mas contraindica manobras como a verso podlica interna e a grande extraco plvica
138
CESARIANA EMERGENTE
4. Nas gestaes bicorinicas, nunca ultrapassar a 39 semana de gestao. Nas gestaes monocorinicas bi-amniticas no ultrapassar a 37 semans de gestao. Nas gestaes monoamniticas, programar o parto por cesariana entre a 32-34 semana
5. Aps o parto do gmeo B deve colher-se sangue do cordo de ambos os fetos (clampar os cordes
de maneira a poder distingui-los) para gasimetria
6. As placentas devem ser avaliadas macroscopicamente e enviadas sempre para a Anatomia Patolgica.
Parto de muito alto risco, implica obstetra, enfermeira especialista em obstetrcia, anestesista e neonatologista presentes/disponveis durante o trabalho de parto.
Idealmente o parto deve ocorrer no Bloco Operatrio para a eventualidade da necessidade de cesariana de emergncia.
Durante todo o perodo expulsivo deve ser mantida a monitorizao fetal. Deve estar disponvel um
ecgrafo para certificao da apresentao do gmeo B.
Deve existir um responsvel pelo parto (team leader) com experincia em parto instrumental e
manobras obsttricas.
entrada da Sala de Partos:
Grupagem sangunea e hemograma
Reservar Concentrado de Eritrcitos (SOS)
Realizar Ecografia
Estimativa de peso fetal (caso no haja recente)
140
NOTA: No h consenso quanto ao tempo de latncia entre o parto dos 2 fetos mas parece ser seguro
aguardar 30min. desde que haja evidncia de bem-estar fetal. Longos intervalos de latncia associamse com o retrocesso da dilatao impedindo manobras de emergncia.
RABA da 2 bolsa logo que contractilidade reiniciada e existam condies adequadas
Se sofrimento fetal agudo pode ser necessria verso podlica interna ou realizao de parto instrumental mesmo sem encravamento da apresentao.
141
Se gmeo B transverso e se existe experincia, a VERSO PODLICA INTERNA (Fig. 1B) seguida de
grande extraco plvica uma opo.
1. Introduzir a mo do operador no canal de parto
2. A mo a introduzir deve ser a que corresponde ao lado dos membros inferiores (MI) do feto
(esquerda se os MI esto direita e vice-versa)
3. Havendo possibilidade de escolha deve segurar-se o MI anterior se o que se apresenta o
abdmen fetal ou o MI posterior se o que se apresenta o dorso do feto. Se tal no for possvel segurar o MI de mais fcil alcance
4. Sendo possvel devem segurar-se ambos os ps.
5. Em simultneo a mo exterior do operador mantm-se no fundo uterino e ajuda na verso
6. Deve ser exercida traco no MI puxando-o para a linha mdia e proceder verso
7. Proceder como na grande extraco plvica
Fig. 1A
142
Fig. 1B
143
PARTO DIFERIDO
Pretende prolongar a gestao aps o parto de 1 (ou mais) dos gmeos, quando tal se verifica entre a
20 e a 26 semanas.
Os pais devem ser informados das probabilidades de insucesso/riscos. Obter consentimento informado
7. Internamento com repouso absoluto no leito com instituio de HBPM e vigilncia diria de:
Sinais e sintomas de amniotite
Leucograma e PCR
Bem estar fetal
Bibliografia
Graa L..M Gravidez Mltipla In Medicina Materno-Fetal (4 ed) L M Graa (ed). 2010. Lidel Lisboa
Centeno M, Clode N, Tuna, et al. Parto Diferido Evoluo materna e perinatal. Acta Obstet Ginecol Port 2009;3:128-133
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Cleary-Goldman J, Chitkara U, Berkowitz R. Multiple Gestations. In Obstetrics. Normal and Problem Pregnancies 5th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL
(ed). Churchill Livingstone Philadelphia 2007
Contraindicado se:
Gravidez monocorial
Suspeita de infeco intra amnitica
Evidncia de hemorragia vaginal
Contractilidade refractria toclise
Pr-eclmpsia
Evidncia de malformaes fetais
Suspeita de sofrimento fetal
Patologia materna grave
Actuao aps o nascimento do 1 gmeo:
1. Realizar ecografia para excluir descolamento de placenta de 2 gmeo
2. Evitar toques vaginais repetidos
3. No retirar a placenta do 1 feto e proceder laqueao do cordo o mais prximo possvel do colo
4. Iniciar toclise (Atosiban e eventual uso de indometacina rectal) que se deve manter por 72h
5. Iniciar ATB de largo espectro EV (Gentamicina, Clindamicina ou Metronidazol e Ampicilina) e que
deve manter por 7 dias
6. Proceder a induo maturativa fetal com Betametasona IM (se 24 semanas)
144
145
PARTO INSTRUMENTAL
146
147
PARTO INSTRUMENTAL
Classificao (ACOG)
Mdio Apresentao entre o estadio 0 e +2
Baixo Apresentao no estadio +2 ou +3
Perineal Apresentao no estadio> +3 (escalpe visvel)
VENTOSA OBSTTRICA
Tcnica destinada a auxiliar instrumentalmente o parto, baseando-se na criao de uma fora externa
de traco ao escalpe fetal, conseguida atravs de um aparelho de vcuo. essencialmente um instrumento de flexo, com capacidade limitada de traco e rotao.
Condies de aplicao as comuns a todo o parto instrumental e ainda
Apresentao de vrtice
Gravidez 34 semanas
Contra-indicaes
Absolutas
Incompatibilidade feto-plvica
Apresentao que no a de vrtice
Desconhecimento da posio e estadio da apresentao
Coagulopatia fetal presumida
Relativas
Dilatao incompleta excepcionalmente (situaes de emergncia) possvel aplicar e traccionar se dilatao cervical 8cm desde que apresentao esteja encravada
Apresentao no encravada apenas na extraco de 2 gmeo
Aps puno do escalpe fetal para colheita de sangue capilar
Ponto de Flexo
Fontanela posterior
Fontanela anterior
Fig.1
Tcnica de aplicao
1. Parturiente em posio de litotomia
2. Proceder a desinfeco da vulva e perneo e esvaziamento vesical
3. Assegurar analgesia adequada
148
149
PARTO INSTRUMENTAL
FRCEPS
Instrumento constitudo por dois ramos, cruzados ou no, e que permite a traco e rotao da apresentao fetal.
Condies de aplicao as comuns ao parto instrumental.
Pode ser aplicado nas apresentaes ceflicas vrtice e face e na apresentao plvica, na extraco da cabea ltima
Complicaes
Maternas
Laceraes perineo/cervicais
Hematomas vaginais
Nota: As complicaes quando identificadas, devem ser sempre registadas no processo clnico.
150
151
PARTO INSTRUMENTAL
Neo-natais
Equimoses e laceraes do escalpe e face fetal
Cefalo-hematomas
Fractura da clavcula
Fractura de crnio
Hemorragia intracraniana
Paralisia do nervo facial
Nota: As complicaes quando identificadas, devem ser sempre registadas no processo clnico.
Aspectos particulares
Aplicao nas Posies Transversas
1. Antes de aplicao do frceps, tentar rotao digital para OIA durante contraco
2. Utilizar frceps de Kielland (1 colher a aplicar SEMPRE a anterior)
3. Mo guia do operador introduzida no escavado posterior e orienta a introduo da colher para o
parietal posterior do feto
4. Levar a colher para o parietal anterior, com o auxilio da mo guia, fazendo deslizar a colher sobre
a face fetal
5. Aplicar a colher posterior
152
153
Apesar de actualmente a apresentao plvica ser considerada como razo para o parto por cesariana
h situaes em que pode ocorrer por via vaginal:
A grvida desejar o parto por via vaginal
A grvida for admitida em trabalho de parto avanado (pelve encravada e modalidade de ndegas)
Diagnstico incorrecto de apresentao ceflica
Parto de segundo gmeo ver em PARTO NA GRAVIDEZ GEMELAR
Considerar como candidato a parto plvico por via vaginal se:
Peso fetal estimado entre 2.000 e 3.500g
Apresentao plvica incompleta modo de ndegas
Canal de parto adequado
Cabea fetal sem hiperextenso
Membranas intactas at o inicio da fase activa
Abordar o trabalho de parto em apresentao plvica desde que:
Seja possvel a monitorizao fetal contnua.
Esteja disponvel anestesista sobretudo no perodo expulsivo
No seja evidente distcia mecnica
Estejam disponveis 2 obstetras, um dos quais experiente no parto plvico ajudado
No trabalho de parto em apresentao plvica
desejvel que decorra sob analgesia epidural
A amniotomia deve ser realizada tardiamente, de preferncia com a pelve bem descida no canal de
parto e em dilatao cervical quase completa
Aps a rotura de bolsa de guas possvel proceder monitorizao fetal por mtodos directos
com a colocao de um elctrodo na ndega fetal
154
155
A estimulao ocitcica est indicada desde que haja distcia dinmica (< 3 contraces/10minutos) e no haja suspeita de incompatibilidade feto-plvica
A grvida deve evitar os esforos expulsivos at dilatao completa
Fig. 3 - Extraco MS
157
Caso no se consiga extrair o MS, o ajudante deve diminuir a presso supra-pbica e, no intervalo
inter-contrctil, o operador eleva ligeiramente o feto introduzindo a mo ao longo do dorso fetal
at identifica o MS em extenso. Nesse momento roda o corpo fetal 45 e segue com os dedos at
cotovelo puxando-o suavemente para baixo e para fora at libertar o MS.
3 Parto do plo ceflico
Fase crucial e a mais delicada do parto plvico. A presso supra-pbica deve ser continuamente mantida
assegurando a flexo da cabea.
O corpo do feto deve repousar sobre o antebrao do
operador. Com o esforo expulsivo materno e a presso supra-pbica em geral ocorre o parto espontneo da cabea fetal. Devem evitar-se expulses
bruscas e sem apoio, assim como a hiperextenso
excessiva da coluna (Fig. 5)
- Penn Z. Breech Presentation. In High Risk Pregnancy. Management options (4ed) James D, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B (ed) Elsevier 2011
158
159
Definio:
Contractilidade regular, entre as 20 e as 37 semanas, condicionando modificaes do colo uterino (apagamento e/ou dilatao).
O parto pr-termo ocorre em cerca de 10% das gestaes sendo a principal causa de morbilidade e
mortalidade neonatais.
Diagnstico diferencial:
Incompetncia crvico-stimica modificaes cervicais na inexistncia de contractilidade uterina
Contractilidade pr-termo contractilidade regular na inexistncia de modificaes cervicais
Objectivos da actuao mdica:
1. Corrigir causa desencadeante (se identificvel)
2. Identificar candidatas a toclise
3. Promover a induo da maturidade pulmonar fetal
4. Proceder profilaxia de infeco neonatal a Estreptococo -hemoltico do grupo B
5. Proceder profilaxia da Paralisia Cerebral atravs da administrao MgSO4
6. Optimizar equipa de apoio a RN
2. Interveno:
Em grvidas com 24-34 sem de idade gestacional com contractilidade regular (2/30 min) palpvel
ou registada com tocodinammetro.
TOQUE VAGINAL
Internamento
Repouso moderado
Reavaliar ao fim de 2h.
Internamento facultativo
Recomendar repouso
162
163
Contra-indicaes
Doena cardaca materna
Doena hipertensiva grave
Hipertiroidismo
Diabetes mal controlada
Hemorragia vaginal grave
Efeitos secundrios
Fisiolgicos apreenso, ansiedade tremor, cefaleias, nuseas (30%)
Metablicos hiperglicmia (lacticidmia), hipokalimia, hipocalcmia, etc...
Cardacos taquicrdia, palpitaes (frequentes; cedem com suspenso do frmaco e administrao O2), isquemia do miocrdio, edema pulmonar agudo (raro; ateno associao de glicocorticoides e hiper-hidratao, existncia de cardiopatia preexistente), hipotenso ligeira, vasodilatao perifrica
Fetais taquicrdia, arritmia, insuficincia cardaca, hiperglicmia, hiperinsulinmia, morte
Neonatais Taquicrdia, hipoglicmia, hipocalcmia, hiperbilirubinmia, hipotenso, hemorragia
intraventricular
Nota: os efeitos secundrios neonatais so proporcionais dose do frmaco pelo que deve ser evitado
nas situaes em que o parto parece ser eminente
164
Administrao
Oral ou rectal
Dose inicial de 100mg rectal seguido de 50mg 6/6h rectal por 48-72h
Contra-indicaes
Maternas Doena heptica ou renal activa, lcera pptica, hipertenso arterial no controlada,
discrasia hemorrgica, asma brnquica (associada a aspirina)
Fetais RCF, oligomnios, anomalia renal, cardiopatia canal arterial dependente, transfuso fetofetal, gravidez 32 semanas
165
Efeitos secundrios
Maternos nusea, azia (cede aos anticidos), hemorragia gstrica, trombocitopnia
Fetais - Encerramento do canal arterial (sobretudo se administrada aps as 32 semanas), oligomnios (frequente, dose-dependente, reversvel), hipertenso pulmonar (associada com administrao > 48h)
4-Bloqueadores dos canais de clcio (Nifedipina - Adalat)
Administrao
Oral
Dose inicial de 20mg seguido de 10mg se ao fim de 40 min. se mantiver o ritmo contrctil. Manter
com 10-20mg 6/6h at dose mxima de 120mg/d
Nota: a administrao sub-lingual contra-indicada pelo risco de hipotenso grave e hipoperfuso
coronria associada
Contra-indicaes
Hipotenso materna, insuficincia cardaca congestiva, estenose artica
Utilizao de -mimticos
A utilizao simultnea de nifedipina e sulfato de magnsio pode provocar hipotenso materna
grave, pelo que contraindicada.
Efeitos secundrios
Maternos - associados com hipotenso: tonturas, cefaleias, flushing, nuseas
5-Antagonistas de ocitocina (Atosiban-Tractocile)
Administrao
Endovenosa utilizar bomba perfuso
Bolus de 6,75mg (0,9ml de Tractocile) seguido de perfuso de 300 mg/min por 3h (diluir quatro
ampolas (cada tem 5ml) de Tractocile em 200ml de soro fisiolgico e manter a 24ml/h) e depois
18h a 100 mg/min (manter a 8ml/h) aps o que se suspende
166
Contra-indicaes no tem
Efeito secundrio no tem
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Repouso
Excepto nas situaes de parto pr-termo iminente com necessidade de monitorizao fetal contnua
e toclise endovenosa, recomendar apenas repouso moderado (procedimentos de higiene pessoal e
refeies fora do leito)
Fluidoterapia
No tem eficcia no tratamento/preveno do parto pr-termo
F VIA DE PARTO
Parto vaginal
Permitir se:
Feto em apresentao de vrtice 28 semanas
Gravidez <25 semanas
Entre as 25 e as 28 semanas, perante uma fase activa muito rpida ou a grvida em perodo expulsivo
Anomalia fetal grave (independente da apresentao e idade gestacional)
Se, aps as 28 semanas, o feto estiver numa apresentao de vrtice, a cesariana dever ser realizada
segundo as indicaes obsttricas habituais.
Bibliografia
Goldenberg RL. The manegement of preterm labor Obstet Gynecol 2002;100: 1020-35
Iams JD. Preterm Birth. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (4ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia
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threatened preterm labor: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35:54-64
Procedimentos:
Monitorizao fetal contnua
Atrasar o mais possvel a rotura de bolsa
Se necessrio estimular contractilidade com ocitocina
Facilitar analgesia epidural
Proceder profilaxia de infeco a Estreptococo -hemoltico
Realizar episiotomia extensa de forma a facilitar perodo expulsivo
No utilizar frceps de forma profiltica
Se necessrio abreviar perodo expulsivo utilizar frceps a ventosa no deve ser utilizada antes
da 34 semana
168
Cesariana
De forma sistemtica se:
feto vrtice 25 semanas e < 28 semanas excepto se a grvida se encontrar em perodo expulsivo ou numa fase activa muito rpida.
feto em apresentao plvica 25 semanas
169
Colo favorvel
Indicao no recorrente
Apresentao plvica, placenta prvia,
sofrimento fetal, etc.
Indicao recorrente
Desproporo cfaloplvica, ausncia de progresso no perodo
expulsivo, etc.
Parto pr-termo
Estes factores devem ser correctamente determinados, sendo obrigatoriamente includos no processo
de consentimento informado e esclarecido, que um passo obrigatrio para se optar por uma tentativa de PVAC.
170
171
Analgesia do parto
A disponibilizao de analgesia epidural recomendada para as parturientes em prova de PVAC.
Decurso do trabalho de parto
Nas parturientes sujeitas a prova de PVAC, um processo de dilatao deficiente, a excessiva contractilidade uterina ou a ausncia de progresso do feto devero levar ao abandono da prova, optando-se por
efectuar uma cesariana. Sempre que o perodo expulsivo se afigure demorado, dever ser abreviado
pela criteriosa utilizao de frceps ou ventosa.
Seleco de candidatas e normas de actuao para PVAC
Consentimento informado e esclarecido assinado pela grvida
Uma nica cesariana segmentar transversal nos antecedentes (se possvel, colher a informao
sobre se a histerorrafia anterior foi efectuada com dupla sutura)
Canal de parto adequado
Inexistncia de outras cicatrizes uterinas ou de rotura uterina prvia
Inexistncia de outros factores de risco
Feto nico, apresentao de vrtice
Nota: mesmo nos casos considerados mais favorveis, o risco de rotura uterina no previsvel
Trabalho de parto e parto
Utilizao de ocitcicos
A administrao de frmacos com aco ocitcica para a preparao do colo ou para estimulao da
contractilidade aumenta o risco de rotura do tero.
Assim:
a) o misoprostol nunca dever ser utilizado na induo do trabalho de parto
b) o uso de PGE2 em gel intravaginal - nunca intracervical! - pode ser considerado seguro desde
que no seja associado com a administrao de ocitocina
c) A utilizao de ocitocina em perfuso para estimular a contractilidade (especialmente quando o ritmo de perfuso ultrapassa as 20mU/minuto) relaciona-se com taxas de rotura uterina 4 a 6 vezes superiores s observadas nos casos em que no foi administrada pelo que,
salvo em situaes particulares, na prova de PVAC no deve ser usada
172
Nota: na gravidez gemelar aceitvel a prova de PVAC apenas em casos que no tenham contraindicao para parto vaginal e em que haja desencadeamento espontneo do TP
Sempre que possvel, aguardar pelo desencadeamento espontneo do trabalho de parto
Se, na fase activa do TP, a contractilidade no for a adequada para que o TP progrida, s administrar baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min 6ml/h na diluio de 5U Ocitocina em
500cc Dx5% - e nunca ultrapassando o mximo 10 mU/min)
No caso do colo ser extremamente favorvel (IB >7), ultrapassadas as 40 semanas poder-se-
ponderar uma induo com muito baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min 6ml/h na
diluio de 5U Ocitocina em 500cc Dx5% - e nunca ultrapassando o mximo 10 mU/min)
Imediata disponibilidade de bloco operatrio e do respectivo pessoal
173
Bibliografia
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PR-ECLMPSIA / ECLMPSIA /
S. HELLP
DEFINIES
I HIPERTENSO ARTERIAL (HTA) INDUZIDA PELA GRAVIDEZ (HIG)
Aps a 20 semana de gestao, em grvida normotensa previamente gravidez, valores de presso
arterial (PA) 140/90 mmHg em 2 medies intervaladas por 6h
1. Hipertenso transitria HIG sem proteinria associada e surgindo nas ltimas semanas de
gestao
2. Pr-eclmpsia HIG com proteinria significativa associada ( 300mg/L na urina de 24h ou
2+(1g/L) em amostra ao acaso)
ou
HIG sem proteinria associada mas acompanhada de cefaleias ou alteraes visuais ou epigastralgias ou trombocitopnia ou elevao das enzimas hepticas
Pr-eclmpsia moderada HIG com valores da PA sist. <160mmHg e/ou PA diast.
<110mmHg
Pr-eclmpsia grave Pr-eclmpsia com os seguintes critrios:
PA sist. 160 e/ou PA diast. 110mmHg;
Proteinria 5gr na urina de 24h ou 3+ (em 2 amostras colhidas com 4h intervalo)
Ou presena dos critrios abaixo, independentemente dos valores da PA
Creatininmia crescente
Diurese <500ml/24h
Alteraes visuais ou neurolgicas (cefaleias intensas, alt. estado conscincia)
Cianose ou edema pulmonar agudo
174
175
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
II - ECLMPSIA Forma de pr-eclmpsia grave com a presena de convulses (um ou mais episdios) generalizadas e/ou coma na ausncia de outra doena neurolgica.
A convulso muitas vezes precedida de cefaleias persistentes, viso turva, escotomas, pontos cintilantes e alteraes da conscincia e, em geral, de curta durao. No h associao directa com a gravidade dos valores da presso arterial.
III - SNDROME HELLP Presena dos seguintes critrios laboratoriais, mesmo com valores PA normais ou ligeiramente aumentados
Hemlise (H)
LDH> 600 IU/L
Bilirubina total >1,2mg/dl
Presena de esquizcitos
Nota: casos que apresentem apenas alguns dos critrios laboratoriais acima referidos devem ser considerados como Sndrome de HELLP parcial e podem evoluir para a expresso plena da Sindrome
ATITUDE PERANTE:
A. PR-ECLMPSIA LIGEIRA (PA < 160-110mmHG)
37 semanas
Nota: se IB < 5 proceder a priming do colo
34 semanas e
Trabalho de parto ou RPM
Suspeita de sofrimento fetal
RCF
PARTO
No
Internamento em Obstetricia
Vigilncia Materna PA 4/4h
Avaliao analtica - hemograma, plaquetas,
enzimas hepticos, proteinria 24h 2x/sem,
proteinuria (fita) diria
Avaliao bem-estar fetal (CTG dirio)
Avaliao crescimento fetal
No medicar com anti-hipertensores
Se:
Assintomtica
PA controlada (< 150/100mmHg)
Proteinria < 300mg/L
Funo heptica e plaquetas normais
Se:
Hipertenso persistente
Proteinria persistente ou 300mg/L
Crescimento fetal deficiente
Avaliao analtica anmala
Manter internamento
Sintomas associados: epigastralgia, dor no hipocndrio direito, nuseas, vmitos, mal estar geral
Vigilncia em Ambulatrio (CMMF)
176
177
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
B. PR-ECLMPSIA GRAVE
1- Internamento no BLOCO DE PARTOS
a) Determinao da idade gestacional
b) Vigilncia contnua destacar mdico e enfermeira dedicados doente
c) Vigilncia materna
PA, Dbito urinrio (algaliao), balano hdrico
Criao de via endovenosa no ultrapassar 100-125ml/h de fluidos ( 40ml/Kg/24h)
Vigilncia do estado de conscincia
Vigilncia de sintomas (epigastralgia, cefaleias, etc...)
Avaliao laboratorial de 6/6h hemograma, plaquetas, enzimas hepticos (provas de coagulao se trombocitopnia), funo renal
d) Avaliao do estado fetal
Determinao peso fetal
Avaliao do ILA
CTG
Fluxometria (artria umbilical, artria cerebral mdia)
e) Monitorizao fetal continua
2- Profilaxia das convulses Sulfato de magnsio (MgSO4)
Nota: cada ampola de 10ml de MgSO4 a 20% contm 2g de Mg2+
178
Nota:
Profilaxia convulses
Perda reflexos tendinosos
Paragem respiratria
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
Perfuso: Bolus LENTO de 50mg (10 minutos) seguido de perfuso contnua (100mg diludos em
100ml de soro fisiolgico) condicionando o ritmo (20 a 50mg por hora) aos efeitos verificados sobre a
presso arterial.
24-33 SEM
34 SEM
Se PA no controlada com labetalol em dose mxima- adicionar nifedipina oral, 10-20 mg cada 30
min., at dose mxima de 50mg
Nota: a associao de nifedipina com MgSO4 ser de evitar pelo risco de serem potenciados os efeitos
hipotensivos
PARTO
180
SE
PA controlada
Estabilizao do estado materno
Monitorizao fetal tranquilizadora
32-33 SEM
24-31 SEM
24 horas
PARTO
Internamento em Obstetrcia
Suspenso de MgSO4
Vigilncia materna e fetal dirias
Se necessrio controlar TA
Nifedipina oral 40-120mg/dia
Proceder ao parto s 34 semanas
SE :
Instabilidade hemodinmica
ou
Edema agudo do pulmo
ou
Frmacos anti-HTA em dose mxima
ou
Sintomas neurolgicos apesar de MgSO4
ou
Plaquetas <50.000mm3
ou
Elevao transaminases com epigastralgia
ou
LDH > 1000UI/ml
ou
Creatinina 2.0 mg/dl e/ou oligoanria
(<30ml/h) que se mantem por mais de 2 horas e
que no responde a hidratao com 2 bolus de
500ml de soro fisiolgico
ou
RCF
ou
Suspeita de sofrimento fetal (CTG, Doppler)
ou
S. HELLP
181
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
5- Atitudes no parto/puerprio
VIA DE PARTO - A presena de pr-eclmpsia grave NO indicao formal para cesariana, sendo esta
deciso tomada de acordo com os critrios obsttricos habituais excepto se:
< 30 semanas
IB < 5
Evidncia de sofrimento fetal
Existncia de RCF
Outra apresentao que no a de vrtice
Trabalho de parto no estabelecido ao fim de 6-8h de induo
Optando pela via vaginal, a induo do parto pode ser feita utilizando prostaglandinas (ou anlogos)
ou ocitocina.
ANALGESIA - A utilizao de analgesia/anestesia loco-regional intra-parto o mtodo ideal e est
apenas contra-indicada na presena de coagulopatia e/ou se plaquetas <80.000/mm3 (nestes casos,
utilizar opiceos sistmicos se a opo for o parto vaginal)
OLIGRIA Definida como dbito < 30ml/h ou < 100ml/4h. Obriga a reavaliao da administrao
de fluidos (diminuir o ritmo de administrao - pelo risco de edema agudo do pulmo - com eventual
ajuste da diluio dos frmacos), da perfuso de MgSO4 (controlo da magnsimia e diminuio do
ritmo de perfuso) e do grau de hipotenso existente (diminuio marcada da PA diast. (<90mmHg)
pode reduzir o dbito por 2-3h). Limitar o uso de diurticos (furosemide) s situaes de edema
agudo pulmo.
PROFILAXIA DAS CONVULSES - MgSO4 em perfuso deve ser mantido durante todo o TP e nas primeiras 48h de puerprio.
TERAPUTICA ANTI-HIPERTENSIVA - No puerprio, a teraputica anti-hipertensiva deve ser utilizada
se PA sistlica 155mmHg e/ou diastlica 105mmHg. Optar por labetalol (com doses acima indicadas) ou nifedipina oral -10mg 6/6h - ou nifedipina de aco prolongada 12/12 h. Descontinuar teraputica aps 48h de valores tensionais abaixo dos considerados patolgicos.
OBTENO DE APOIO DA UCI - A maioria dos casos de pr-eclmpsia grave e S. HELLP mostram
sinais de resoluo nas primeiras 48h do ps-parto, com excepo dos casos de DDPNI e CID, trombo182
citopnia grave (<20.000mm3), ascite ou insuficincia renal, que podem mesmo levar a agravamento do estado geral da doente. Estas doentes tem risco acrescido de EDEMA AGUDO DO PULMO e
NECROSE TUBULAR AGUDA, (pelos produtos de transfuso, pela mobilizao dos fludos e a disfuno
renal subjacente), pelo que requerem maior vigilncia e teraputica de suporte. Assim, nos casos acima
considerados deve ser sempre contactada a UCI com o objectivo de ser reservada uma vaga
Nota: Os obstetras no so intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a
admisso da grvida com pr-eclmpsia grave/eclmpsia
C- ECLMPSIA
Indicao formal para terminar a gestao
Internamento no Bloco de Partos
Tratamento de convulses
1. Minimizar traumatismo materno impedir queda do leito, impedir mordedura da lngua (introduo de esptula)
2. Manter oxigenao adequada lateralizar a grvida, aspirar secrees orais e iniciar adminstrao
de O2 (8-10L/min) por mascara
3. Controlo das convulses com Sulfato Magnsio (MgSO4)
4-6g MgSO4 em 15min
2-3 amp. diludas em 100ml de gua destilada a 400ml/h
Se as convulses persistirem, diluir 2 amp. MgSO4 em 20ml de gua destilada e administrar a
400ml/h em 5min EV
Nota: Se as convulses persistirem aps dois bolus de 2g de MgSO4 administrar
Diazepam 0,1-0,3mg/Kg (max- 20mg) em 1 min EV
ou
Lorazepam 0,02mg/Kg em 1min EV
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
Nota: No necessrio proceder a avaliao imagiolgica cerebral (RMN) desde que as convulses
sejam limitadas e no sejam seguidas de sinais neurolgicos focais ou coma prolongado. Encarar outro
diagnstico (acidente vascular cerebral, tumor SNC, infeco SNC, PTT, epilepsia, uso de drogas) caso a
convulso surja antes da 20 semana ou seja acompanhada de sinais neurolgicos focais, coma prolongado ou se surgir 48h aps o parto
D- SNDROME HELLP
Clnica inicial polimorfa: nauseas, vmitos, mal estar geral, epigastralgias. 1/3 dos casos surge no
puerprio
Internamento no Bloco de Partos
1. Determinao da idade gestacional
2. Vigilncia contnua destacar mdico e enfermeira dedicados doente
3. Vigilncia materna
PA, Dbito urinrio (algaliao), balano hdrico
Criao de via endovenosa no ultrapassar 100-125ml/h de fluidos ( 40ml/Kg/24h)
Vigilncia do estado de conscincia
Vigilncia de sintomas (epigastralgia, cefaleias, etc...)
4. Avaliao laboratorial 12/12h hemograma, plaquetas, enzimas hepticos provas de coagulao,
funo renal
5. Avaliao do estado fetal
Determinao peso fetal
Avaliao ILA
CTG
Fluxometria (artria umbilical, artria cerebral mdia) sempre que possvel
6. Monitorizao fetal continua
7. Iniciar MgSO4 para profilaxia de convulses independentemente de valores de presso arterial.
Proceder a magnesimias seriadas (cada 2h)
8. Iniciar teraputica anti hipertensora se necessrio
185
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
24-33 sem
Iniciar induo maturativa fetal
CUIDADOS NO PUERPRIO
Manter MgSO4 por 48 horas
Manter o apoio transfusional necessrio
Vigilncia em UCI
Ateno a sinais de complicaes hepticas
Nota: os valores de Hbg, plaquetas, LDH e transaminases tendem a agravar-se nos dias imediatos ao
parto. No Sndrome HELLP no complicado assiste-se melhoria dos valores laboratoriais pelo 3- 4
dia. Valores de transaminases muito elevados (>1000U) associam-se a complicaes hepticas
enfarte ou hematoma heptico.
24 horas
PARTO
Atitudes no parto/puerprio
VIA DE PARTO - A presena S. HELLP NO indicao para cesariana, aplicando-se os mesmos critrios utilizados para a pr-eclmpsia grave e eclmpsia
ANALGESIA Epidural est contra-indicada se plaquetas < 80.000mm3. No parto vaginal evitar bloqueio de pudendos (risco de hematoma).
TRANSFUSO DE PLAQUETAS - indicada antes ou aps o parto em todos os doentes com Sndrome
HELLP com discrasia hemorrgica (equacionar transfundir igualmente plasma fresco congelado) ou
quando plaquetas <20.000/mm3. Se o parto for por via abdominal, a transfuso deve ser realizada se
plaquetas <40.000/mm3 e antes da intubao orotraqueal (administrar 6U de concentrado de plaquetas)
CESARIANA proceder como de habitual com ateno a colocar dreno supra-aponevrtico que deve
ser mantido por 48h.
186
ENFARTE HEPTICO Febre, dor no hipocndrio direito e elevao muito marcada de transaminases (>1000U). Diagnstico confirmado por ecografia ou TAC. Na grande maioria dos casos segue-se
a resoluo espontnea.
HEMATOMA HEPTICO Situao rara mas de prognstico reservado
Suspeitar se:
Dor epigstrica intensa
Dor referida ao ombro
Sinais e sintomas de choque hipovolmico rotura!
Coagulao intravascular disseminada
Evidncia de ascite macia e/ou derrame pleural
Diagnstico: Ecografia / TAC
Atitude:
1. Contactar com Cirurgia Geral
2. Contactar com S. Sangue (preparar grandes quantidade de CE, plaq, plasma fresco e crioprecipitados)
3. Evitar traumatismos (no palpar, evitar mobilizar a doente, evitar vmitos)
4. Monitorizao hemodinmica intensiva
Em caso de rotura de hematoma, proceder a laparotomia; se no houver rotura, manter grvida em
vigilncia na UCI e com ecografia seriadas pois est descrita a reabsoro de hematoma
187
PR-ECLMPSIA/ECLMPSIA/S. HELLP
Nota: Os obstetras no so intensivistas pelo que o contacto com estes deve ser assegurado desde a
admisso da grvida com S. HELLP
Bibliografia
- Sibai BM. Hypertension. In Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia
2007
- Graa LM. Hipertenso arterial e gravidez. Medicina Materno-Fetal (4 ed) L M Graa ed. 2010. Lidel Lisboa.
- Sibai BM. Diagnosis,prevention and management eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105: 402-10
- Sibai BM. HELLP Syndrome. www.uptodate.com Jan 2011
- Norwitz ER. Eclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
- Norwitz ER, Repke JT. Management of preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
- Norwitz ER, Funai EF. Expectant management of severe preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
- Sibai BM. Clinical features, diagnosis and long term prognosis of preeclampsia. www.uptodate.com Jan 2011
PROCEDIMENTOS CIRRGICOS
GINECOLGICOS
Figura 2
3. Disseco perivesical
Disseco do espao vesico-uterino (romba ou com tesoura) sobre
o colo, com rebatimento da bexiga (Figura 3).
Figura 3
188
189
Figura 4.2
Figura 5
190
Figura 7
HISTERECTOMIA PERIPARTO
Figura 9
191
Figura 10
Figura 14
Figura 11
Figura 13
Figura 15
ANEXECTOMIA
1.Exposio do Ligamento infundibulo-plvico ( Figura 16)
Traco do anexo em direco linha mdia, com exposio do
ligamento infundibulo-plvico
Colocao de 2 hemostticas externamente ao local de seco do
ligamento infundibulo-plvico (linha tracejada - junto ao anexo) e
uma internamente, seguida de laqueao do pedculo comeando
pela hemosttica mais externa, com fio de reabsoro lenta Figura 16
(Ex:Vicryl 1)
Seco do ligamento largo at laqueao do ligamento
tero-ovrico e trompa (linha contnua)
QUISTECTOMIA DO OVRIO
1. Inciso na cpsula ovrica at parede do quisto
Inciso longitudinal no bordo antimesentrico (Figura 17)
Figura 17
192
193
PROFILAXIA DA ENDOCARDITE
BACTERIANA
Figura 18
recomendada, profilaxia da endocardite bacteriana (EB) apenas nas situaes de Alto Risco:
1. Prtese valvular ou utilizao de material protsico na reparao valvular
2. Endocardite bacteriana prvia
3. Doena cardaca congnita (DCC)
DCC cianosante no corrigida; defeitos residuais;shunts ou condutos pulmonares sistmicos.
Nos primeiros 6 meses aps correco (cirrgica ou atravs de tcnicas percutneas) de DCC com
material protsico
Persistncia de defeito de reparao no local de implantao de material protsico
4.Transplantados cardacos que desenvolvam valvulopatia.
Caso a parturiente j se encontre sob teraputica anibiotica (ex: corioamniotite, pielonefrite) no
necessrio realizar profilaxia de EB
Bibliografia
Wilson W. et al. Prevention of Infective Endocarditis: Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007;1736-1754
Habib G. et al.Guidelines on the prevention, diagnosis,and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2009, 30: 2369-2413
Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin 120. Obstet Gynecol 2011;117:1472-83
194
195
PROFILAXIA DA INFECO
A STREPTOCOCUS - HEMOLTICO
DO GRUPO B (SGB)
So indicaes para profilaxia da infeco neonatal precoce a SGB
1- Exsudado vaginal/rectal positivo (efectuado s 35-37 semanas)
2- Bacteriria positiva (qualquer que seja o tempo de gestao na ocasio do diagnstico)
3- RN anterior com infeco documentada a SGB
Na ausncia de rastreio realizado entre as 35-37 semanas (colheita de exsudado vaginal e rectal), proceder profilaxia da infeco neonatal precoce a SGB na presena dos factores de risco
seguintes:
1- Trabalho de parto antes das 37 semanas
2- Rotura prematura de membranas pr-termo (<37semanas)
3- Rotura de membranas com durao 18 horas
4- Febre intra-parto 38c
No so indicao para fazer antibioterapia profiltica:
1- Cesariana electiva na ausncia de trabalho de parto ou de rotura de membranas (qualquer que seja
a idade gestacional);
2- Rastreio negativo s 35-37 semanas, independentemente dos factores de risco intra-parto;
3- Gravidez prvia com rastreio positivo para SGB
TERAPUTICA ACONSELHADA
Via: EV (SEMPRE!)
Durao: Desde o momento da admisso no bloco de partos, at ao parto
Frmacos:
Penicilina - 5 milhes de unidades iniciais, seguidas de 2.5 milhes de unidades de 4/4h ou
Ampicilina - 2g iniciais, seguidos de 1g 4/4 h
196
197
Se alergia a Penicilina:
Baixo Risco de Anafilaxia
Cefazolina 2g seguido de 1g
de 8/8h
PROFILAXIA DA TRANSMISSO
VERTICAL DE VIH
Se sensvel Clindamicina:
Clindamicina 900mg 8/8horas
1. elevado risco de anafilaxia: histria de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratria ou urticria, aps teraputica com penicilina ou cefalosporina.
Bibliografia
- ACOG Committee Opinion 485. Prevention of early-Onset Group B Streptococcal Disease in Newborns. Obstet Gynecol 2011; 117:1019-27.
- Verani JR, McGee L, Schrag SJ. Prevention of perinatal group B streptococcal diseaserevised guidelines from CDC, 2010. Division of Bacterial Diseases,
National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep
2010;59(RR10):136.
As grvidas sob teraputica HAART devem manter o seu esquema oral habitual durante o trabalho de
parto - com excepo do d4T e do AZT (Zidovudina) por via oral, que devem ser suspensos.
As grvidas infectadas que no fizeram qualquer teraputica durante a gravidez e apenas estas,
devem, alm do AZT EV, efectuar teraputica com Nevirapina ( dose nica PO) e 3TC. A associo
AZT/3TC deve ser mantida durante 7 dias aps o parto. Neste caso deve ser contactado o colega de
infecciologia.
198
199
ESQUEMAS TERAPUTICOS
AZT INTRA-PARTO
Diluir 5 ampolas de AZT em 400ml de Dextrose a 5%
Nota: Cada ampola de AZT contm 200 mg em 20ml
5 ampolas so 1000mg em 100ml
Aps a diluio, cada ml de soluo tem 2mg de AZT
Bolus inicial de 2mg/Kg (1ml/Kg ) durante 1 hora
Posteriormente 1 mg/Kg/hora (0,5 ml/Kg/hora ) at ao parto
Nota: A dose mxima de AZT no deve exceder os 1200mg (6 amp.)
NEVIRAPINA
200mg PO em dose nica no incio do Trabalho de Parto
ZDV/3TC (AZT/3TC)
3TC 150mg PO 2x/d comeando no incio do trabalho de parto, seguindo-se a associao ZDV/3TC
PO 300mg/150mg 2x/d durante uma semana
VIA DE PARTO
S
E
S
E
S
E
Cesariana electiva
38 semanas
Idealmente antes do incio do T.de parto ou REBA
AZT por via endovenosa, com incio 3 horas antes da cirurgia
Manuteno da teraputica anti-retrovrica oral instituda
Antibioterapia profilctica
Via vaginal
AZT por via endovenosa durante a fase activa do Trabalho de parto
Manuteno da teraputica anti-retroviral oral instituda
Minimizar o tempo de ruptura de membranas
No efectuar RABA
Evitar a monitorizao interna
Evitar o parto instrumental
Ruptura de membranas ou incio de trabalho de parto em grvida com diagnstico de infeco, proposta para cesariana electiva:
a) Trabalho de parto progredindo rapidamente
==> Parto vaginal
200
201
PROFILAXIA DO
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
O tromboembolismo venoso (TEV) uma importante causa de mortalidade e morbilidade materna.
Incidncia: 0.5 3 /1 000 gravidezes
Risco de tromboembolismo mais elevado no puerprio (20X) do que durante a gravidez (2.5X).
Na gravidez h alteraes fisiolgicas pr-trombticas. Para alm destas alteraes devemos
ter ateno aos seguintes factores de risco:
Idade 35 anos
Obesidade (IMC>30 Kg/m2)
Paridade 3
Tabagismo
Trombofilias
Trombofilias:
Congnitas:
Deficincia da Protena C
Deficincia da Protena S
Mutao do factor V Leiden (resistncia Protena C activada)
Deficincia de antitrombina III
Deficincia de plasminognio
Hiperhomocisteinmia (gene da metileno tetrahidrofolato redutase - MTHFR)
Mutao do gene da protombina (G20210A)
Adquiridas:
Sndrome anticorpo antifosfolipdico (Ac anticardiolipina; anticoagulante lpico)
Sndrome nefrtico ( nveis de antitrombina)
202
203
Antecedentes de TVP
Varizes MI
Imobilizao ( 3 dias repouso no leito) ou imobilizao ps-parto
Paraplegia
Viagens de longo curso (>4h)
Doenas mdicas*
Desidratao
Hiperemese gravdica
Pr-eclmpsia / eclmpsia
Gravidez mltipla
Sndrome de hiperestimulao ovrica
Cesariana e parto vaginal instrumental
Trabalho de parto prolongado (>24h)
Hemorragia puerperal grave (>1L ou com necessidade de transfuso)
Cirurgia plvica no peri-parto (curetagem uterina evacuadora / laqueao de trompas/ histerectomia)
* sindroma nefrtico; doenas inflamatrias intestinais; trombocitopnia essencial; policitmia vera; drepanocitose; neoplasias; toxicodependncia com
Enoxaparina (Lovenox)
Dalteparina (Fragmin)
< 50
20 mg/d
2 500 UI/d
50-90
40 mg/d
5 000 UI/d
>90
40 mg 12/12h
5 000 UI 12/12h
drogas endovenosas
AGENTES PROFILTICOS
1 - Varfarina:
segura no puerprio e no aleitamento.
Tem maior risco de hemorragia ps-parto e hematomas perineais do que a HBPM.
Necessita de monitorizao do INR.
2 - Heparina no fraccionada (HNF):
Semi-vida mais curta do que a HBPM
Via de administrao: sc ou ev
Doses: 5 000U sc (12/12h)
Facilmente revertida com sulfato de protamina
Risco de 5% de trombocitopnia (pedir contagem de plaquetas)
Monitorizao teraputica com os nveis de anti-Xa (0,1 0,3U/mL)
204
1 mg/Kg 12/12h
I - ACTUAO INTRA-PARTO
Grvida sob Doses Profilticas
A HBPM deve ser suspensa:
no incio de contractilidade regular ou hemorragia vaginal
12 h antes da induo do parto ou da cesariana electiva
Numa grvida em TP, se a ltima dose de HBPM tiver sido administrada <12h, a analgesia dever ser
realizada com opiceos endovenosos.
205
206
SE 2 factores de risco
Risco Intermdio
Se < 2 factores de risco
Baixo risco
Mobilizao precoce e hidratao
Iniciar HBPM:
O mais precocemente possvel se parto ocorrer por via vaginal e desde que no exista hemorragia
puerperal - neste caso aconselha-se o uso de meias de conteno elsticas e iniciar profilaxia quando
a hemorragia estiver controlada.
Deve ser iniciada:
4 h aps cesariana
6 h aps a insero ou remoo do cateter epidural (quer em dose profiltica quer em dose teraputica)
Se puno tiver sido traumtica / hemtica, adiar por 24 h a administrao de HBPM aps a remoo do catter epidural
Nota: o cateter epidural s dever ser removido 12 h aps a administrao de dose profiltica de HBPM
ou 24 h aps a administrao de uma dose teraputica)
Meias de conteno elsticas
Se antecedentes TEV ou trombofilias at 6 12 semana de puerprio
Se Cesariana e existncia de mais de 3 factores de risco para TEV durante o internamento
Se a puerpera realizar viagem de longo curso (>4h) durante a viagem
Estimular a deambulao precoce
207
CONTRACEPO:
- Mulheres com factores de risco para TEV: no prescrever ACO combinados at ao 3 ms de puerprio
- Mulheres com histria de TEV: mtodos definitivos, mtodo de barreira, dispositivo intra-uterino,
contracepo hormonal com progestagneos
CUIDADOS BSICOS
NO PUERPRIO
BIBLIOGRAFIA:
I CUIDADOS GERAIS
Kent N. et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism (VTE) in Obstetrics. SOGS Clinical Practice Guidelines; n 95, Sept 2000.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Guideline n
37. London. Nov 2009.
Greer IA. Preventions of venous thromboembolism in pregnancy. Best Pract Res Clin Haematol. 2003; 16: 261-78.
Greer IA. Anticoagulants in Pregnancy. J Thromb Thrombolysis. 2006; 21: 57-65.
Laurent P et al. Low molecular weight heparins: a guide to their optimum use in pregancy. Drugs. 2002; 62:463-77.
Thrombo-embolism in pregnancy: problems, prevention and treatment. Progress in Obstetrics and Gynaecology, 15 edition. 2003
Duhl AJ e tal. Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197:457.e1-457.e21.
208
209
O levante dever ser preconizado 12 horas aps o parto e, at esse momento, dever ser estimulada
a mobilizao dos membros inferiores.
A alimentao (dieta geral ) pode ser iniciada 4 - 8 horas aps a cesariana.
O catter epidural geralmente retirado 24 horas aps o parto, no entanto, pode ser mantido
por 48 horas.
Analgesia:
# Primeiras 24 horas
Se a cesariana decorreu sob anestesia loco-regional:
Analgesia pelo catter epidural:
Morfina 3mg 12/12 horas (at 3 administraes)
Se ocorrer prurido:
Hidroxizina 25mg PO/EV de 6/6 h
O penso deve ser levantado no 1/2 dia ps-operatrio (ou em qualquer altura, se necessrio) e substitudo por penso impermevel na altura da alta
Extraco de pontos ou agrafes*
se a inciso for transversa
3 a 4 dias aps cesariana
5 a 7 dias se a grvida tiver factores de risco para complicaes na cicatrizao (obesidade, diabetes, )
se a inciso for vertical
5 a 7 dias aps cesariana
7 dias se existirem factores de risco para complicaes na cicatrizao
* podem pr-se steristrips aps remoo de pontos/ agrafes
Analgesia EV.:
Paracetamol 1 g 6/6 h
Toradol 10mg 8/8h
Se a cesariana decorreu sob anestesia geral:
Paracetamol 1g EV 6/6 h
Toradol 10 mg EV 8/8 h
Nolotil 2 g diludos em 100 cc de soro fisiolgico e administrado em 20min EV de
8/8 h, alternando com o paracetamol
ou
Tramadol 100 mg diludos em 100 cc de soro fisiolgico administrado em 20min EV de
8/8 h alternando com o paracetamol
# Aps 24 h:
- Paracetamol 1 g EV 6/6 h
- Toradol 10 mg EV 8/8 h
- Em SOS: Nolotil 575 mg PO de 8/8 h ou Tramadol retard 100 mg PO 12/12 h
Se ocorrerem nuseas ou vmitos:
Metoclopramida 10 mg E.V (no ultrapassar os 30mg/d)
210
C) AMAMENTAO
Deve ser promovida a amamentao logo aps o parto
Deve ser feita a educao para a proteco dos mamilos (adequada higiene, utilizao de discos
protectores, utilizao de Gretalvite ou Cicamel se ocorrerem fissuras mamilares)
Em caso de engurgitamento mamrio: Ocitocina - Syntocinon (nebulizao nasal antes da amamentao)
Se existirem contra-indicaes para amamentao, proceder supresso lctea
Medidas gerais:
Evitar estimulao mamilar, usar soutien de suporte forte, aplicar gelo local e promover
analgesia com paracetamol e ibuprofeno (medidas eficazes em 60 70 % das mulheres)
Teraputica farmacolgica:
Bromocriptina (Parlodel)*: 1,25 mg PO 12/12 h nos 2 primeiros dias e depois 2,5 mg PO
12/12horas durante 14 dias
*Contra-indicado em casos de hipertenso arterial ou doena cardiovascular grave risco de AVC ou EAM
211
II COMPLICAES
A) ENDOMETRITE ver em CESARIANA
B) ANEMIA PS-PARTO
Se Hb 9 g/dl e > 7 g/dL: ponderar teraputica com ferro EV
Dose habitual: 2 ampolas de Venofer em 200 cc soro fisiolgico (pode ser repetida 2 a 3
vezes/semana)
Precaues na utilizao de Venofer
Cada ampola de Venofer (5 mL) contem 100 mg de Ferro. O contedo de cada ampola s pode ser
diludo em 100 ml de uma soluo de cloreto de sdio a 0,9% (soro fisiolgico), imediatamente antes
da perfuso (i.e. 2 ampolas em 200 ml de soro fisiolgico). A soluo deve ser administrada com a
seguinte velocidade: 100 ml em 15 minutos; 200 ml em 30 minutos; 300 ml em 1,5 horas; 400 ml em
2,5 horas ou 500 ml em 3,5 horas.
Antes da administrao da primeira dose teraputica de Venofer num novo doente, deve ser dada
uma dose teste de 1 a 2,5 ml. Se no ocorrerem reaces adversas num perodo de 15 minutos aps a
administrao, pode ser dada a restante dose. Por razes de estabilidade, no so permitidas diluies
com menores concentraes de ferro. (indicaes constantes no folheto informativo do produto aprovadas pelo Infarmed)
Se Hb < 7 g/dl ou a purpera estiver sintomtica, proceder transfuso de, pelo menos, 2 U de CE,
de acordo com o valor da Hb. Deve realizar-se hemograma de controlo ps transfusional sendo
expectvel a subida da hemoglobina de 11,5 g/dL por cada unidade de CE transfundida
C) HEMORRIDAS
Teraputica tpica (Ultraproct; Sheriproct, Faktu): aplicao 2x/dia
Aplicao de gelo local
Daflon 500 mg 2x/dia ( se crise hemorroidria: 1 g 3 x dia, durante 3 dias e posteriormente dose
de manuteno)
Se hemorrida trombosada solicitar observao pela cirurgia geral
212
D) OBSTIPAO
Se ocorrer obstipao 24 horas aps o parto e/ou for sintomtica, medicar com:
- Lactulose (Laevolac carteiras) 2x/dia (excepto se intolerncia) e/ou
- Microclister de citrato de sdio (Microlax) (excepto se intolerncia ou existirem laceraes perineais de grau III/IV)
E) INFECO DA FERIDA OPERATRIA Ver em CESARIANA
F) INFECO DA EPISIORRAFIA
Habitualmente localizada pele e tecido celular subcutneo
O diagnstico clnico - sinais inflamatrios da sutura e exsudado purulento ou celulite sem
exsudado.
Teraputica: abertura, drenagem, irrigao e desbridamento de material necrtico. Deixar cicatrizar por granulao. Se defeito extenso ressuturar aps a superfcie da ferida estar livre de exsudado e apresentar tecido de granulao rosado. No necessria antibioterapia excepto se existir celulite. Nesse caso, optar por Flucloxacilina 1 g EV 6/6 h ou Vancomicina 1 g EV 12/12 h (se alergia
penicilina)
G) RETENO URINRIA
Ausncia de mico espontnea 6 horas aps parto vaginal ou 6 h aps desalgaliao, em caso de
cesariana. Geralmente auto-limitada resolvendo-se no final da primeira semana
Teraputica:
Medidas gerais: deambulao, usar instalaes sanitrias em vez de arrastadeira, promover privacidade, banho quente ou imerso das mos em gua fria corrente.
Se as medidas anteriores no resultarem: algaliao que deve ser mantida at o volume residual de
urina ser inferior a 150 mL e a purpera no apresentar sintomas significativos de dificuldade na
mico.
BIBLIOGRAFIA
- Berens P. Overview of postpartum care. In UptoDate Setembro 2010. Acedido em Janeiro 2011 (www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartumcare) .
- Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Gilstrap L, Wenstrom K. The Puerperium. In Williams Obstetrics (23th ed), Mc Graw Hill, 2009
- Duff P, Sweet RL, Edwards RK. Maternal and fetal infections. In Creasy and Resniks Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. (6 th ed.) Creasy
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- Centeno M. Puerprio e lactao. In Medicina Materno Fetal (4ed). Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010
213
REPARAO DE LESES
TRAUMTICAS DO CANAL
DE PARTO
A TRAUMATISMO DO PERNEO
CLASSIFICAO
Grau I lacerao do epitlio vaginal ou da pele do perneo
Grau II lacerao que envolve os msculos do perneo mas no o esfncter anal
Grau III lacerao dos esfncteres anais podendo ser subdividida em:
3 a - < 50% de rotura de esfncter anal externo
3 b - > 50% de rotura de esfncter anal externo
3 c Rotura do esfncter anal externo e interno
Grau IV lacerao de grau III associada a lacerao da mucosa anal
RECOMENDAES
O tratamento adequado dos traumatismos do perneo requer uma avaliao adequada dos
mesmos, sendo aconselhvel:
1. Colocar a doente em posio de litotoma, requerer condies de iluminao adequadas e expor adequadamente a leso.
2. Utilizar analgesia adequada.
3. Observar os genitais externos, particularmente a face interna dos pequenos lbios.
4. Observao da mucosa vaginal; deve ser avaliado o nmero de laceraes sendo mandatria a identificao do vrtice da lacerao.
5. Realizar toque rectal para avaliar a existncia de leses do esfncter anal e/ou da mucosa rectal. importante salientar que mesmo nas situaes de perneo integro pode haver laceraes de grau III/ IV.
6. O esfncter anal externo (msculo estriado) tem colorao vermelho escuro enquanto que o esfncter anal interno (msculo liso) esbranquiado.
7. O esfncter anal externo encontra-se em estado de contraco tnica, pelo que a lacerao do
mesmo acompanhada de retraco dos topos. geralmente necessrio pinar os mesmos para a
sua correcta identificao.
214
215
216
2B
B - LACERAO DO COLO
Causa de hemorragia importante.
Associada a parto instrumental, parto precipitado ou parto sem dilatao completa.
Actuao
1. Suporte hemodinmico se necessrio.
2. Analgesia e relaxamento eficaz da purpera.
3. Traco dos lbios anterior e posterior do colo com pinas de Allis
4. Reconhecer o vrtice da lacerao.
5. Iniciar sutura continua com Vicryl 0 sempre acima do vrtice de lacerao e prosseguir at ao bordo
do orifcio externo do colo.
6. Se no se conseguir identificar o vrtice da lacerao, colocar o ponto o mais acima possvel e ir traccionando com o fio de forma a expor a zona mais distal ou iniciar a sutura nos bordos da lacerao
ao nvel do orifcio externo do colo e, traccionando o fio, progredir a sutura continua no sentido proximal at atingir o vrtice da lacerao (figura 3).
tase deficiente, sobretudo no vrtice da episiotomia. Pode tambm ocorrer de forma espontnea em
purperas com perneo intacto
Origem - Lacerao de pequenos vasos na fascia superficial.
Clnica - Dor vulvar (por vezes muito intensa), sensao peso perineal, massa perineal
Actuao
1. Suporte hemodinmico se necessrio.
2. Abertura e drenagem de hematoma.
3. Encerrar a loca por planos com fio absorvvel.
4. Penso compressivo que deve permanecer 12-24h.
5. Algaliao at ocorrer diminuio significativa do hematoma.
6. Administrao de antibiticos (cefoxitina 1g EV 8/8h 3dias).
Nota: No tentar laquear vasos
HEMATOMA VAGINAL
Associados ao uso de frceps. Podem tambm ocorrer espontaneamente.
Origem - Leso de tecidos moles com lacerao de mltiplos vasos; geralmente estes hematomas acumulam-se acima do plano do diafragma plvico.
C - HEMATOMAS PLVICOS
HEMATOMA VULVAR/ PERINEAL
Tipo de hematoma mais frequentemente associado ao parto. Pode surgir aps episiorrafia com hemos218
Bibliografia
- Graa LM. Episiotomia e laceraes perineais. In Medicina Materno Fetal (4 ed) Graa LM (ed) Lidel. Lisboa 2010.
- Sultan AH, Kettle C. Diagnosis od Perineal Trauma. In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH,Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009.
- Kettle C, Fenner DE. Repair of Episiotomy, First and Second Degree Tears. In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH, Thalar R, Fenner DE (ed)
Springer-Verlag London 2009.
- Sultan AH,Thalar R.Third and Fourth Degree Tears In Perineal and Anal Shincter Trauma, Sultan AH,Thalar R, Fenner DE (ed) Springer-Verlag London 2009.
- Francois KE, Foley MR. Antepartum and Postpartum Hemorrhage. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies (5 ed) Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,
Galan H, Goetzl L, Jauniaux ERM, Landon M (ed) Churchill Livingstone, Philadelphia 2007.
ROTURA PREMATURA
DE MEMBRANAS (RPM)
1. DIAGNSTICO DE RPM
Histria sugestiva de RPM e,
- Ao exame com espculo (aps desinfeco do perneo), visualizao de sada de lquido
amnitico (LA) pelo OE do colo (espontnea/ manobras de Valsalva/ mobilizao fetal), ou
- Observao ecogrfica de oligomnios (ILA < 5)
NOTA: O toque vaginal s deve ser efectuado se houver suspeita/evidncia da grvida se encontrar em
trabalho de parto efectivo.
2. AVALIAO DA GESTAO
Objectivo: Determinar se h contra-indicaes para atitude expectante e, eventualmente, decidir a via
de parto
Determinao de idade gestacional;
Avaliao de sinais e sintomas de trabalho de parto;
Exame ecogrfico para determinar:
- Situao e apresentao fetal
- Existncia de malformaes fetais
- Avaliao do volume de LA (tcnica dos 4 quadrantes)
Excluso de corioamniotite
- Temperatura materna
- Leucograma e PCR
220
221
- Antibioterapia:
Ampicilina EV 2gr 6/6h + Eritromicina EV 500mg 6/6h, por 48 horas
seguindo-se:
Amoxicilina PO 500mg 8/8h + Eritromicina PO 500mg 8/8h, 5 dias.
Nota: NO UTILIZAR Amoxicilina + cido clavulnico
3. PARTO
A deciso da via de parto obedece a critrios obsttricos.
obrigatria a profilaxia intraparto (vaginal ou cesariana) da infeco neonatal por Estreptococo hemoltico do Grupo B (excepto se houver evidncia de rastreio vaginal negativo nas 5 semanas
anteriores) - ver em PROFILAXIA NEONATAL DE INFECO A ESTREPTOCOCO GRUPO B
SNDROME DE
HIPERESTIMULAO OVRICA
Definio
Complicao rara e iatrognica da estimulao ovrica ocorrendo em fase luteal ou na gravidez inicial.
Caracteriza-se por aumento do volume dos ovrios e transferncia de lquido para o terceiro compartimento, em particular as serosas, com primeira incidncia no peritoneu.
Quadro Clnico
Distenso e desconforto abdominal, dor abdominal, nuseas e vmitos, dispneia (nos casos mais graves), instabilidade hemodinmica (hipotenso ortosttica, taquicardia).
Ascite, derrame pleural, oligria, edema pulmonar, tromboembolismo.
Hemoconcentrao, alterao das transaminases, hiponatrmia, hiperkalimia, alteraes da coagulao.
Forma precoce (Reflecte o efeito da hCG exgena)
Surge 3-9 dias aps a administrao da hCG; assume formas menos graves; resolve geralmente em
7-10 dias
Forma tardia (Reflecte o efeito da hCG endgena proveniente da gravidez em fase inicial)
Surge 10-17 dias aps a administrao da hCG; assume formas mais graves; resolve aps 2 semanas
ou mais se associada a gravidez
Classificao
Forma ligeira: distenso abdominal, nuseas, vmitos, ovrios de <8cm
Forma moderada: evidncia ecogrfica de ascite, ovrios 8-12cm
Forma grave: evidncia clnica de ascite, derrame pleural, oligria, hemoconcentrao (hematcrito>
45%), alteraes da coagulao e das provas de funo heptica, ovrios >12cm
224
225
ATITUDE
Em ambulatrio:
- analgesia
- abstinncia sexual
- ingesto moderada de lquidos (1L/d)
- monitorizao da diurese e peso
Em internamento:
Avaliaes sistemticas
- pulso, PA, e FR 4/4h
- peso dirio e balano hdrico
- avaliao laboratorial (hemograma, ionograma, transaminases, funo renal)
- Rx torax
Alvio sintomtico
Paracetamol se houver queixas lgicas
Antiemticos se houver nuseas ou vmitos
NO utilizar antiinflamatrios no esterides por poderem reduzir a filtrao renal
Omeprazole 20mg/d EV
Reequilbrio hidroelectroltico
Hidratao oral limitada ao conforto da doente
Hidratao EV rpida inicial (se intolerncia oral ou hemoconcentrao) com Dx 5% em SF
1000ml/24h com reduo posterior (500ml/24h) se dbito urinrio >20-30 ml/h
226
227
SINFISIOTOMIA
229
SINFISIOTOMIA
ramos sseos.
7. Proceder manobra obsttrica de extraco fetal impedindo que haja abduo das coxas
8. Como deixa de haver suporte para a parede vaginal anterior e uretra, importante evitar todo o
traumatismo nessa zona pelo que o feto deve ser traccionado para uma zona abaixo do perneo e
no para cima da parede abdominal materna
9. Aps o parto o operador deve fazer compresso por alguns minutos sobre a snfise para promover
a hemostase. Encerrar a ferida cutnea.
10. Prescrever antibioterapia de largo espectro
11. No puerprio:
a. Manter algaliao por 3 dias
b. Pedir apoio da Fisiatria
c. Permitir ambulatrio logo que a purpera o deseje
d. Dar alta quando a purpera deambular normalmente e estiver assintomtica (5 14 dias)
e. Recomendar que deve evitar esforos fsicos moderados/violentos por 3 meses
Complicaes
Hemorragia: frequente e abundante. Tende a diminuir aps o parto e com a presso digital acima
descrita.
Infeco: abcessos retro-pbicos e osteite pbica ocorrem em cerca de 0,5%. Est indicada a antibioterapia de largo espectro profiltica
Hematria: por traumatismo da uretra. Obriga a manter algaliao at ao 3 dia de urina clara
Inciso bexiga / uretra : manter algaliao por 10 dias
Bibliografia
- Maharaj D, Moodley J. Symphysiotomy and fetal destructive operations. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:117
- O Grady JP, Fitzpatrick T. Cesarean Delivery and Surgical Sterilization. In Operative Obstetrics 2nd ed. JP OGrady, M Gimovsky (ed). Cambridge University
Press 2008
231
Manuteno: MgSO4 EV a 2g/h (diluir 5 ampolas de MgSO4 a 20% em 500cc Dextrose 5% a ritmo
de infuso de 100ml/h) at ao parto ou at 12h de administrao
VAGINITES
CANDIDASE VAGINAL
Agente Candida albicans
Nota:
Perda de reflexos tendinosos
Paragem respiratria
Bibliografia
- Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol 2011;204:202
- ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion 455:Magnesium Sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol
232
2010;115:669
Factores de risco
Gravidez
Fase secretria do ciclo menstrual
Nuliparidade
Espermicidas
Jovens (< 19 anos de idade)
Antibioterapia recente (tetraciclinas, ampicilina, cefalosporinas orais)
Clnica
Prurido vaginal, disria externa, dispareunia
Eritema vulvo-vaginal, fissuras, escoriaes
Corrimento branco, espesso, aderente, tipo requeijo (quando tpico)
Exame a fresco - polimorfonucleares abundantes (inflamao); visualizao de hifas ou leveduras
(mais fcil com KOH a 10%)
pH vaginal < 4,5
Classificao
No complicada - espordica ou infrequente e sintomas/sinais ligeiros a moderados e suspeita de
C. albicans e mulheres imunocompetentes.
Complicada - episdios recorrentes ( 4 episdios/ano) ou sintomas/sinais graves (eritema vulvar
extenso, edema, escoriaes, fissuras) ou infeco a Candida no-albicans ou gravidez, diabetes no
controlada, imunossupresso.
233
VAGINITES
Tratamento
No complicada
Tpico - butoconazol - creme 2% (5g) 3 dias; ou
- clotrimazol -creme1% (5g) 7 dias; vulos 100mg 7dias ou
- miconazol - creme 2% (5g) 7 dias; vulos 100mg 7d; vulos 200mg 3d; vulo 1200mg 1dia
ou
- tioconazol - creme 6,5% (5g) 1 dia ou
- terconazol - creme 0,4% (5g) 7d; creme 0,8% 3d; vulos 80mg 3d ou
Oral - fluconazol 150mg, 1 dia (dose nica)
Complicada
Grvida - apenas teraputica tpica: 7 dias
Imunossupressso - tpico mais prolongado: 7-14 dias
Sintomas/sinais graves: teraputica tpica igual aos casos de imunossupreso, ou fluconazol PO 150mg + 150mg com 3 dias de intervalo
Recorrente - teraputica inicial: tpica, 7 a 14 dias ou oral (100, 150 ou 200mg 3/3dias, 3
tomas) seguida de teraputica manuteno (6 meses): fluconazol 100, 150 ou 200
mg/sem (1 linha), ou clotrimazol, tpico 200mg 2x/sem ou 500mg/sem
Nota: Nas candidases recorrentes deve pedir-se exsudado vaginal e a utilizao de fluconazol obriga a monitorizao da funo heptica.
Clnica
Assintomtica (> 50%)
Corrimento com cheiro ftido, branco acinzentado, espumoso e ausncia de prurido
Exame a fresco clue cells, ausncia de PMN, KOH a10%: cheiro ftido
Diagnstico
Gram negativos e
Pelo menos 3 dos seguintes critrios (Amsel):
Corrimento vaginal caracterstico
Exame a fresco: Clue cells (> 20% das clulas epiteliais)
pH vaginal > 4,5
KOH a 10%: cheiro ftido
Tratamento
Todas as situaes sintomticas
Nas seguintes situaes, mesmo assintomticas: pr-histerectomia, pr-interrupo teraputica
cirrgica da gravidez, grvida com antecedentes de parto pr-termo
Sintomtico - metronidazol tpico (1 vulo de 500mg/dia, 5 dias; gel 0,75% (5g) 5 dias) ou PO
(500mg 2x/dia, 7 dias) ou
- clindamicina - tpico, creme 2% (5g) 1 aplicador/dia, 7 dias ou PO, 300mg 2x/dia, 7 dias ou
- tinidazol PO 2g 3dias ou 1g 5dias
Grvida - metronidazol PO, 500mg 2x/dia, 7 dias ou 250mg 3x/dia, 7 dias ou
- clindamicina PO, 300mg 2x/dia, 7 dias ou 100mg vulos 3 dias.
Recorrente ( 3 episdios/ano) metronidazol gel 0,75% 2x/semana, durante 6 semanas aps
tratamento inicial
Nota: no consumir lcool durante e at 24h aps tratamento com metronidazol oral
235
VAGINITES
TRICOMONAS
Agente Trichomonas vaginalis
Factores de risco:
Mudana de parceiro sexual
Relaes sexuais 2x/semana
3 parceiros no ltimo ms
outra DST
Clnica
Assintomtica
Sensao de queimadura ou prurido vulvar; queixas urinrias (disria, polaquiria); dispareunia
Corrimento com odor ftido, arejado, amarelo-esverdeado; pontos hemorrgicos na vagina e colo
colpite em framboesa (2%)
Exame a fresco - presena de Trichomonas vaginalis, polimorfonucleares abundantes
Tratamento
Indicado em todas as mulheres (sintomticas e assintomticas) e parceiros
Regimes - metronidazol: PO 2g toma nica ou PO 500mg 2x/dia, 7dias ou
- tinidazol 2g toma nica PO
CONTRAINDICAES
Absolutas
Indicao para parto por cesariana
Placentao anmala, vasa previa, causa materna, etc
Hemorragia do 3 trimestre
NST no reactivo
Oligoamnnios (ILA 5)
Restrio de crescimento intra-uterino com fluxometria anmala
Malformao uterina
Gravidez mltipla
Apresentao plvica com cabea desflectida
Nota: no consumir lcool durante e at 24h aps tratamento com metronidazol oral, ou 72h aps tratamento com tinidazol
Relativas
Presena de cicatriz uterina
Presena de circular cervical
Malformao fetal major
Trabalho de parto
PROCEDIMENTO
Bibliografia:
236
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- Eckert L. Acute vulvovaginitis. N Engl J Med. 2006; 355: 1244-52.
Deve idealmente ser realizada entre a 36-38 semana e sempre em ambiente hospitalar. A grvida
no necessita de estar em jejum nem de ter qualquer outra preparao. Durante o procedimento deve
ser avaliada a FCF (auscultao intermitente). A manobra deve ser realizada sem analgesia.
237
10. Proceder a registo CTG dando alta grvida quando se confirmar reactividade fetal
11. Administrar gamaglobulina anti-D grvida Rh negativa e em risco de isoimunizao,
tenha tido ou no sucesso a manobra de verso.
Bibliografia
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- External Cephalic Version. ACOG Practice Bulletin n 13. American College of Obstetricians and Gynecologists. February 2000 (revised 2009)
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.The management of breech presentation. Guideline No 20.a. RCOG Clinical Green Top Guidelines, 2006.
239
L.PT.GM.07.2011.0148