Medicina, Ribeiro Preto,

2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA

Captulo VII

ABDMEN AGUDO
ACUTE ABDOMEN

Adriano Brunetti1, Sandro Scarpelini2

Mdico Assistente. 2Docente. Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto USP.
C O R R E S P O N D N C I A : Centro de Estudos de Emergncias em Sade. Rua Bernardino de Campos, 1000, 2 andar
14015-130 Ribeiro Preto SP. e-mail: sandro@fmrp.usp.br
1

Brunetti A, Scarpelini S. Abdmen agudo. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

RESUMO: O abdmen agudo pode ser definido como uma dor abdominal de aparecimento
sbito, no traumtico, que pode necessitar de interveno cirrgica ou no. A anamnese detalhada direcionando o exame fsico ser a base que orientar a conduo do tratamento precoce e o
restabelecimento do paciente. Considerando o grande nmero de doenas que podem se manifestar como abdmen agudo, o objetivo desta reviso produzir uma sistemtica de abordagem, para
facilitar o diagnstico e evitar exames desnecessrios ou que retardem o tratamento especfico,
melhorando o atendimento e o manejo do paciente, conseqentemente propiciando um retorno s
atividades habituais precocemente.
Descritores: Dor Abdominal. Abdmen Agudo. Pneumoperitnio. Colecistite. Apendicite.
Obstruo Intestinal.

1- INTRODUO
O termo abdmen agudo amplo e compreende inmeras situaes clnicas. Alguns autores tm
definido abdmen agudo como uma dor na regio abdominal, no traumtica, de aparecimento sbito e de
intensidade varivel associada ou no a outros sintomas. Geralmente com durao de horas at quatro dias,
no ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de
interveno mdica imediata, cirrgica ou no.1/4
Com esta definio, podemos afirmar que a incidncia deste quadro clnico nas unidades de pronto
atendimento grande, e todos os profissionais de sade devem ter treinamento adequado para atuar corretamente diante destes casos.
Uma grande srie de doenas musculares,
gastro-intestinais, ginecolgicas, urolgicas, vasculares, psicossomticas, cardacas, parasitrias, pulmo358

nares e intoxicaes exgenas, dentre outras podem

causar dor abdominal e at simular abdmen agudo.
No ano de 2002 nos EUA, cerca de 7 milhes
de pacientes procuraram servios de emergncia com
quadro de dor abdominal, 7,5% do total de atendimentos, e cerca de 50% destes necessitaram de intervenes mdicas.1,4,5 Os dados brasileiros so imprecisos, principalmente devido ausncia de sistematizao e informatizao do sistema de sade pblico, aliado ausncia de dados do sistema de sade privado.
O objetivo desta reviso avaliar as publicaes mais recentes sobre o tema abdmen agudo, procurando aquelas que apresentassem avanos significativos na rea mdica e tecnolgica, na tentativa de
produzir um resumo objetivo das melhores prticas
disponveis atualmente, para o diagnstico e tratamento desta condio.

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Abdmen agudo

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2- ETIOLOGIA

sistir de hematolgico completo, exame qualitativo de

urina (urina rotina), amilase e teste de gravidez (mulheres em idade frtil). Aps esta primeira avaliao,
se no foi possvel a confirmao diagnstica, devemos iniciar uma avaliao radiolgica, partindo da radiografia abdominal em decbito dorsal e ortosttico.
Avanando-se para a ultra-sonografia de abdmen,
tomografia computadorizada (TC), e em alguns casos
arteriografia e ressonncia magntica. A videolaparoscopia e a laparotomia exploradora constituem-se nos
meios diagnsticos definitivos, para aqueles casos
onde toda a seqncia de exames anteriores no foi
suficiente, ou como meio teraputico, para os casos
onde os exames definiram uma patologia cirrgica
como causa da dor abdominal. Outro aspecto importante sobre a videolaparoscopia em situaes de emergncia a necessidade de equipes treinadas e cirurgies experimentados, habituados com esta tcnica. Caso
no exista esta disponibilidade, devemos optar pela
laparotomia exploradora como tcnica mais segura,
tanto para o diagnstico quanto para o tratamento.6,7,8
O algoritmo da Figura 1 tem o intuito de auxiliar e direcionar a investigao dos pacientes com dor
abdominal, seguindo as diretrizes do consenso do Colgio Brasileiro de Cirurgies, em 2006.9
Como podemos observar h muitas variveis a
serem consideradas, porm, at o momento, foram
apresentadas as diretrizes para o diagnstico, ainda
no tendo sido discutido as opes teraputicas especficas. Freqentemente, o tratamento especfico se
refere a uma interveno cirrgica (Figura 2). Contudo, em algumas situaes de abdmen agudo, o tratamento especifico eminentemente clnico como na
pancreatite aguda.

Devido s inmeras possibilidades etiolgicas

da dor abdominal no traumtica, so propostas algumas classificaes para auxiliar na elaborao dos
diagnsticos.
As dores abdominais podem ser classificadas
segundo:
Anatomia: pela localizao da dor se pode indicar as possveis causas ou rgos acometidos (Quadro I).
Causas abdominais e extra-abdominais (Quadros
II e III).
Processo desencadeante: geralmente utilizada pela
cirurgia de urgncia.
No entanto, habitualmente os cirurgies classificam o abdmen agudo segundo a natureza do processo determinante, em:6
Inflamatrio: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doena inflamatria
plvica, abscessos intra-abdominais, peritonites
primrias e secundrias, dentre outros.
Perfurativo: lcera pptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebase, febre tifide, divertculos do clon, dentre outros.
Obstrutivo: aderncias intestinais, hrnia estrangulada, fecaloma, obstruo pilrica, volvo, intussuscepo, clculo biliar, corpo estranho, bolo de
scaris, dentre outros.
Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentrica, toro do omento, toro de pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico, dentre outros.
Hemorrgico: gravidez ectpica rota, ruptura do
bao, ruptura de aneurisma de aorta abdominal,
cisto ovariano hemorrgico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.
3- DIAGNSTICO
Diante da diversidade etiolgica da dor abdominal e do abdmen agudo, fundamental termos uma
metodologia investigativa adequada, para obtermos,
do paciente, as informaes necessrias para o diagnstico correto. Todo processo semitico indispensvel nesta avaliao.
Os exames laboratoriais que auxiliam no diagnstico do abdmen agudo em geral so simples, rpidos e de fcil obteno. A avaliao inicial deve con-

4- DIAGNOSTICOS E TRATAMENTOS ESPECFICOS

4.1- Doena pptica
O tratamento da doena pptica apresentou
grande evoluo nas ltimas dcadas, inicialmente
com o surgimento dos inibidores da bomba de prtons,
seguido da identificao e tratamento do Helicobacter pylori e suas conseqncias. Desta maneira, a incidncia de complicaes das lceras gastroduodenais apresentou uma significativa reduo.
As principais complicaes da doena pptica
so hemorragia gastrointestinal, obstruo pilrica e
perfurao.4,10,11
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Quadro I Classificao anatmica da dor abdominal*.

HIPOCNDRIO DIREITO
Doenas ppticas
Doenas biliares
- clica biliar, colecistite aguda coledocolitase, colangite
Doenas hepticas
- hepatite, abscessos, neoplasia,
hepatopatias
Doenas pulmonares
- Pneumonia, abscesso subfrnico,
pneumotrax, embolia, derrame
pleural
Parede abdominal
- Herpes zoster, contraturas musculares
Doenas renais
- pielonefrite, abscesso perinefrtico e
litase, doenas do clon
- colite, diverticulite, apendicite

EPIGSTRIO
Doenas ppticas
Doenas pancreticas
- pancreatite, neoplasia
Doenas biliares
- clica biliar, colecistite
coledocolitase, colangite
Doenas esofgicas
- Doena do refluxo
gastroesofgico, esofagites
Doenas cardacas
- Pericardite, IAM, angina
Aneurisma aorta abdominal
- disseco, ruptura
Isquemia mesentrica

QUADRANTE INFERIOR DIREITO

Apendicite
Doena intestinal
- colite, gastroenterite, diverticulite,
doena inflamatria
Hrnias
Doenas renais
- pielonefrite, abscesso perinefrtico e
litase
Doenas ginecolgicas
- tumor ovariano, toro ovariana,
gravidez ectpica, DIP, abscessos
tbulo ovarianos

PERIUMBELICAL
Apendicite (inicial)
Obstruo intestinal
Gastroenterite
Isquemia mesentrica
Ruptura e/ou disseco de
aneurisma de aorta

DIFUSA
Gastroenterite
Peritonite
Obstruo intestinal
Isquemia mesentrica
Doena inflamatria
Cetoacidose diabtica
Porfiria aguda
Uremia
Hipercalcemia
Vasculites
Intoxicao metal pesado
Febre do mediterrneo
Angioedema hereditrio
Crise falciforme

SUPRA - PBICA
Doena intestinal
- colite, gastroenterite,
diverticulite,
Doena inflamatria
Doenas urinrias
- cistite, prostatite e litase
Doenas ginecolgicas
- tumor ovariano, toro
ovariana, gravidez
ectpica, DIP, abscessos
tbulo ovarianos
Dismenorria

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90 2:481-5034.

360

HIPOCNDRIO ESQUERDO
Doenas ppticas
Doenas esplnicas
- infarto e ruptura
Doenas pancreticas
- pancreatite e neoplasia
Doenas pulmonares
- Pneumonia, abscesso subfrnico, pneumotrax, embolia,
derrame pleural
Doenas renais
- pielonefrite, abscesso
perinefrtico e litase renal
Doenas do clon
- colite, diverticulite

QUADRANTE INFERIOR
ESQUERDO
Doena intestinal
- colite, sigmoidite,
gastroenterite, diverticulite,
doena inflamatria
Hrnias
Doenas renais
- pielonefrite, abscesso
perinefrtico e litase
Doenas ginecolgicas
- tumor ovariano, toro
ovariana, prenhez ectpica,
DIP, abscessos tbulo
ovarianos

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Quadro II: Classificao do abdmen agudo segundo causas abdominais*

Gastrointestinais

Apendicite, obstruo intestinal, perfurao intestinal, isquemia

mesentrica, lcera perfurada, diverticulite de Meckel, diverticulite
do colon, doena inflamatria intestinal

Pncreas, vias biliares, fgado e bao

Pancreatite, colecistite aguda, colangite, hepatite, abscesso heptico, ruptura esplnica, tumores hepticos hemorrgicos

Peritonial

PBE-peritonite bacteriana espontnea

Peritonites secundrias a doenas agudas de rgo abdominais e/ou
plvicos

Urolgica

Clculo ureteral, cistite e pielonefrite

Retroperitonial

Aneurisma de aorta e hemorragias

Gineolgica

Cisto ovariano roto, gravidez ectpica, endometriose, toro ovariana, salpingite e rotura uterina

Parede abdominal

Hematoma do msculo reto abdominal

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Quadro III: Classificao do abdmen agudo segundo causas extra-abdominais*.

Torcicas

IAM, pneumonia, infarto pulmonar, embolia, pneumotrax, pericardite, derrame pleural

Hematolgica

Crise falciforme, leucemia aguda

Neurolgica

Herpes zoster, tabes dorsal, compresso raiz nervosa

Metablica

Cetoacidose diabtica, porfiria, hiperlipoproteinemia, crise

Addisoniana

Relacionadas a intoxicaes

Abstinncia de narcticos, intoxicao chumbo, picada de cobra e

insetos

Etiologia desconhecida

Fibromialgia

*Flasar MH, Goldberg E. Acute abdominal pain. Med Clin North Am 2006;90:481-5034.

Nos casos de obstruo pilrica e de bulbo duodenal, o paciente apresenta vmitos ps prandiais precoces com resduos alimentares e distenso gstrica.
A subestenose poder ser tratada endoscopicamente,
com dilatao, associada ao tratamento da doena
pptica. Os casos que no apresentarem resoluo
endoscpica necessitaro de interveno cirrgica,
geralmente antrectomia ou piloroplastia.
O paciente com dor abdominal, tendo como
causa a perfurao de uma lcera pptica, pode quei-

xar-se de epigastralgia de longa data com piora recente, ou estar usando antiinflamatrio no esteroidal
com incio sbito da dor. Geralmente, a dor apresenta-se inicialmente no andar superior, rapidamente generalizando-se para todo o abdmen. Nuseas e vmitos so freqentes, assim como distenso abdominal, rudos hidroareos reduzidos ou abolidos. Dependendo do tempo de perfurao e contaminao da cavidade abdominal o paciente poder apresentar-se em
sepse, com hipotenso, taquicardia, sudorese e baixa
361

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Definio Diagnstica (1)

Sim

No
Exames complementares bsicos (2)
Definio Diagnstica

Sim

No
Ultra-sonografia
Definio Diagnstica

Sim

No
Tomografia Computadorizada
Definio Diagnstica

Sim

Tratamento especfico

No

Observao
Reavaliao

1. Anamnese:
- caracterstica da dor
- tempo de evoluo
- sintomas associados
- medicaes
- cirurgias prvias

Videolaparoscopia
Laparotomia

2. Exames complementares:
- hemograma
- urina tipo I
- amilase
- Rx de abdmen
- -HCG

Figura 1: Algoritmo para o diagnstico da dor abdominal aguda no traumtica.

Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo no Diagnstico do Abdome Agudo. 9

diurese. Ao exame fsico, possvel identificar o sinal de Jobert (perda da macicez percusso na projeo heptica), que poder ser confirmado pela presena do pneumoperitnio na radiografia ortosttica
do trax (com cpulas diafragmticas).3
362

Realizado o diagnstico, est indicada a interveno cirrgica. A via laparoscpica ter xito no tratamento em 70 a 80% dos casos, quando executada
por cirurgio experiente. O tratamento cirrgico pode
variar desde simples ulcerorrafia e tamponamento com

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Dor abdominal

Anamnese

Exame Fsico

Alta probabilidade de abdmen agudo cirrgico

(Exames laboratoriais)
Inflamatria
Infeccioso

Perfurativo

Rx abd. agudo

Rx abd. agudo

Ultra-som

Tomografia

Obstrutivo

Vascular
Isqumico

Hemorrgico

Rx abd. agudo Rx abd. agudo

Tomografia

Tomografia

Ultra-som

Angio-TC
Angiografia
Videolaparoscopia

Tomografia
Videolaparoscopia

Videolaparoscopia

Figura 2: Algoritmo para a deciso do tratamento cirrgico da dor abdominal aguda no traumtica.
Consenso do XXVI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Algoritmo do Diagnstico do Abdome Agudo 9.

epplon, at resseces gstricas (antrectomia) e

vagotomia. Em 20% dos casos de perfurao, rgos
adjacentes como pncreas, fgado, clon e vescula
biliar podem ser acometidos necessitando de tratamento especfico.12, 13
4.2- Colecistite aguda
A colecistite aguda caracterizada por dor no
andar superior direito do abdmen h mais de 6 horas, com sinais ultra-snicos de colecistite, ou dor no
hipocndrio direito com litase vesicular ao ultra-som,
podendo estar associada febre, leucocitose e/ou protena C reativa >10mg/l. Em 90% dos casos a causa
da colecistite aguda a litase, e 75% destes pacientes apresentam antecedentes de clica biliar e diagnstico de colecistite crnica calculosa.4, 8,14

A dor da clica biliar causada pelo espasmo

do ducto cstico, desencadeado pelo estmulo da
colecistoquinina durante a alimentao. tipicamente do tipo clica no epigstrio e hipocndrio direito,
associada a nuseas e vmitos e de durao menor
que 6 horas. A dor na colecistite aguda geralmente
causada pela obstruo do ducto cstico pela impactao do clculo biliar e seguida da inflamao da
mucosa vesicular. Pode ainda ocorrer infeco secundria evoluindo para empiema, necrose e at a perfurao da vescula biliar. Cerca de 10% dos casos de
colecistite aguda apresentam perfurao, levando, em
algumas casusticas, a 20% de mortalidade.14
Os exames laboratoriais podem apresentar: leucocitose, elevao da fosfatase alcalina e transaminases. Geralmente no h elevao das bilirrubinas, po363

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rm na Sndrome de Mirizzi, que ocorre quando clculos grandes impactam no infundbulo e/ou ducto
cstico ero-dindo a parede e acometendo o interior do
ducto heptico comum, podemos encontrar hiperbilirrubinemia.
O exame diagnstico de eleio o ultra-som
abdominal, com sensibilidade e especificidade de
95%. Em casos duvidosos a TC ou a cintilografia
podem auxiliar.
A colecistite aguda alitisica, ocorre em 5 a 10%
das colecistites agudas. Acomete, principalmente, pacientes debilitados e imunodeprimidos, em uso de nutrio parenteral prolongada, diabticos, portadores
de insuficincia renal crnica, vasculites, HIV ou ainda idiopticas.4
O tratamento definitivo da colecistite aguda a
colecistectomia. Existe alguma discusso sobre o melhor momento para a realizao da cirurgia e a via de
acesso a ser utilizada. A antibioticoterapia deve ser
direcionada para germes gram negativos, e germes
anaerbios nos idosos e na colecistite alitisica. O tratamento cirrgico deve ser realizado preferencialmente
nas primeiras 24 a 48 horas de internao, sem caracterizar uma situao de emergncia, dependendo da
resposta ao tratamento com antibioticoterapia.
A laparoscopia o padro ouro para colecistectomias eletivas, no entanto nas situaes de colecistite aguda o fator determinante para o seu uso a
experincia do grupo.13
4.3- Colangite
A colangite tem como fisiopatologia a obstruo do ducto biliar principal, seguida de infeco secundria, a qual ir acometer o fgado e disseminarse por todo o organismo, evoluindo para quadros graves e potencialmente letais. A coledocolitase a principal causa de obstruo da via biliar, seguida de estenoses, neoplasia e mais raramente parasitas,
coledococele e manipulao da via biliar pela colangiopancreatografia endoscpica retrgrada. Os germes comumente causadores da infeco so a
Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterococcus e
Bacterioides. 4,13
Os principais achados da colangite so: dor no
hipocndrio direito, febre e ictercia (Trade de
Charcot), e quando no tratada pode evoluir para confuso mental e sepse, que caracterizam a Pentade de
Reynalds.
Os exames bioqumicos podem apresentar hiperbilirrubinemia, com predomnio da bilirrubina di364

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reta, elevao das transaminases e fosfatase alcalina,

leucocitose com desvio escalonado para esquerda. O
diagnstico clnico e pode ser confirmado pela colangiografia endoscpica retrgrada que poder ainda ser teraputica (95% dos casos) promovendo a
desobstruo da via biliar. Nos 5% dos casos restantes, o tratamento dever ser cirrgico. Antibioticoterapia de largo espectro est inidicada.13
4.4- Apendicite aguda
A apendicite a principal causa de cirurgias
abdominais na urgncia. Nos EUA chegam a 250.000
casos/ano. Acredita-se que a sua principal causa seja
a obstruo da sua luz do apndice, seguida da inflamao, infeco secundria e necrose evoluindo para
a perfurao do rgo.15, 16,17
O paciente procura atendimento mdico com
histria de dor abdominal peri-umbilical (causado pela
obstruo da luz apendicular e a distenso da sua parede), irradiada para fossa ilaca direita (correspondendo inflamao e infeco do apndice) geralmente associada a nuseas e vmitos, inapetncia e
febre baixa. Este processo pode evoluir em poucas
horas ou at um dia. Neste momento, podemos encontrar ausncia de leucocitose e no exame fsico alguns sinais como Blumberg (dor a descompresso
brusca no ponto de McBurney), Rovsing (dor referida na fossa ilaca direita aps compresso do hemiabdmen esquerdo, levando a distenso do ceco)..3
Para a apendicite aguda, o exame fsico aliado
histria clnica tem uma acurcia de cerca de 95%
no diagnstico.
Esta apresentao tpica ocorre em cerca de
66% dos casos. No entanto, outras formas variadas
podem ocorrer (formas atpicas), sendo associadas a
alteraes anatmicas do apndice (retro-cecais,
plvicos, retro-vesicais) e em pacientes de imunossuprimidos como gestantes e idosos. Nestes casos as
evolues podem ser desastrosas, com peritonites
fecais, abscessos intra cavitrios e sepse, elevando a
morbidade neste grupo.
No diagnstico da apendicite aguda o uso da
ultra-sonografia abdominal possui sensibilidade de 75
a 90% e sua especificidade de 86 a 100%. A TC
abdominal tem sensibilidade de 90 a 100% com especificidade de 91 a 99%. Nos casos tpicos, os exames
de imagem no acrescentam muito, porm nos casos
duvidosos podem auxiliar no diagnstico.4, 7
Nos casos iniciais, o tratamento consiste na interveno cirrgica e resseco do apndice, no ne-

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cessitando de tratamento adjuvante. Nos casos avanados, com necrose do apndice, peritonites, perfurao e abscessos, necessrios o tratamento com antibiticos aps a resseco do apndice que pode durar
alguns dias. No existe consenso na literatura sobre a
durao da antibioticoterapia ps-cirrgica. A videolaparoscopia indicada em casos de dvida diagnstica, permitindo a melhor explorao da pelve e rgos ginecolgicos, ou ainda em pacientes selecionados que iro se beneficiar pela via de acesso, principalmente os pacientes obesos.
4.5- Pancreatite aguda
Sua incidncia de 80/100.000 habitantes nos
EUA com mortalidade em torno de 10 a 15%. A coledocolitase e a ingesta alcolica abusiva so responsveis por cerca de 80% das pancreatites agudas. Cerca de 10% so idiopticas e os outros 10% so atribudos a todas as demais possveis causas como
hiperlipidemia, viroses (cachumba, coxsackie, HIV),
traumas abdominais, cirurgias abdominais, vasculites,
tumores pancreticos, pncreas divisum, parasitoses
intraductais, drogas e outras.18, 19
O quadro inicial de dor no andar superior do
abdmen (epigstrio e flancos), que pode irradiar para
o dorso. Possui caracterstica contnua e pode estar
associado ictercia ou no. Os vmitos so freqentes e precoces, devido compresso do pncreas sobre o duodeno e/ou estmago. A distenso abdominal
tambm comum, e nos quadros graves podero estar presentes a hipotenso arterial, taquicardia, sudorese, febre, torpor, e coma.
A amilase apresenta-se elevada j nas primeiras horas de evoluo do quadro, habitualmente voltando a valores normais aps 48 horas.
Os exames radiolgicos convencionais pouco
auxiliam na avaliao inicial, podendo detectar complicaes como derrame pleural, colees, pseudocistos e ascite pancretica ou diagnosticar litase
vesicular, barro biliar e coledocolitase. A avaliao
pancretica e sua classificao segundo a gravidade
so realizadas atravs da TC de abdmen.20
A colangiopancreatografia endoscpica esta
indicada em casos de obstruo biliar associado a pancreatites graves e/ou colangites. Nas pancreatites brandas at a TC pode ser dispensada, ou substituda pela
colangiopancreatografia por ressonncia magntica.19
O tratamento eminentemente clnico, com
reposio hdrica vigorosa, analgesia, repouso alimen-

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tar e medidas de suporte. A antibioticoprofilaxia de

largo espectro, com imipenem, dever ser introduzida em casos de pancreatites graves com colees e/
ou necrose pancretica. Necrose sem repercusso clnica poder ser tratada com quinolonas associadas ao
metronidazol. A interveno cirrgica s dever ser
realizada em situaes especficas como necrose
infectada, comprovada atravs de cultura de colees
peripancreticas obtida por punes guiadas, ou presena de ar peripancretico na TC. O procedimento
cirrgico consiste em necrosectomias e drenagem de
todas as colees peripancreticas.
4.6- Diverticulite
A doena diverticular dos clons freqente
em faixas etrias mais avanadas, sendo encontrada
em 1/3 da populao acima de 50 anos, e 2/3 da populao acima dos 80 anos. Cerca de 25% desta populao pode apresentar diverticulite aguda.4,10
Esta complicao da doena diverticular ocorre por inflamao e infeco do divertculo, geralmente
decorrente da ocluso do seu stio por fezes ou resduos alimentares, podendo levar at perfurao. A
sintomatologia varivel, pois depende da localizao do divertculo, podendo evoluir com pneumoperitnio se perfurado para a cavidade abdominal, ou
abscessos em flanco ou bloqueios abdominais.
Na avaliao do paciente a constipao crnica e os antecedentes familiares e pessoais de doena
diverticular devem ser investigados. Geralmente o
exame clnico suficiente para a suspeio, mas a
radiologia simples de abdmen poder mostrar pneumoperitnio e/ou quadros oclusivos. A TC est indicada, quando da ausncia de pneumoperitonio no raiox simples.21 A colonoscopia contra indicada na suspeita de diverticulite perfurada.
O tratamento clnico consiste no restabelecimento hidroeletroltico e na antibioticoterapia de largo espectro com aminoglicosdeos ou ceftriaxona associado ao metronidazol, e indicado para as situaes onde a inflamao esta contida por um tumor
inflamatrio. Nos casos onde ocorreu perfurao, houve falha do tratamento clnico ou o paciente se encontra em choque sptico a cirurgia esta indicada, restringindo-se, geralmente, resseco do segmento
lesado e colostomia. Em raras ocasies o tumor inflamatrio pode gerar uma obstruo intestinal, sendo a derivao com colostomia e o tratamento clnico
uma opo, para se evitar resseces mais amplas.
365

Abdmen agudo

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4.7- Obstruo intestinal

Em cerca de 75% dos casos, a ocluso intestinal tem como causa as aderncias entre alas, provenientes de cirurgias abdominais prvias. As demais
obstrues so causadas por hrnias, fecalomas, neoplasias, doena de Crohn, volvos, intussuscepo, leo
biliar e outras.10
Aproximadamente, 15% dos pacientes submetidos laparotomias sero admitidos em servios de urgncia com quadros obstrutivos, e 3% necessitaro de
reintervenes cirrgicas para lise de aderncias. Estima-se que, em 10 anos ps laparotomia, o risco de
ser acometido por obstruo intestinal seja de 40%.4,22
O quadro clnico tpico com dores abdominais difusas tipo clica, nuseas e vmitos, parada de
eliminao de flatos e fezes, e distenso abdominal
progressiva. Os vmitos so inicialmente com contedo gstrico, seguido de bile, chegando at a caracterstica fecalide.
Ao exame fsico notamos grande distenso abdominal, timpanismo percusso, e dor difusa
palpao. Os rudos hidroareos so inicialmente aumentados com timbre metlico, podendo estar ausentes em quadros avanados. O exame fsico compreende tambm a avaliao da regio inguinal, procura de possveis herniaes.
Os exames laboratoriais apresentam alteraes
relacionadas s condies hidroeletroltica e infecciosa. A radiologia simples do abdmen apresenta edema de alas intestinal e presena de nveis hidroareos
nas grafias em posio ortosttica, confirmando a obstruo de intestino delgado.
O tratamento consiste em reposio hdrica vigorosa e restabelecimento hidroeletroltico, jejum e
descompresso do trnsito intestinal por sonda gstrica, durante 24 a 48 horas. Espera-se a resoluo
espontnea do quadro. Nos pacientes sem resoluo
ou melhora progressiva, deve-se avaliar a necessidade de tratamento cirrgico para lise de aderncias.
A obstruo intestinal causada por hrnias, volvo de sigmide, isquemia intestinal, intussuscepo e
neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente
possvel, por meio de cirurgia.
4.8- Doena isqumica intestinal
A doena isqumica intestinal pode se apresentar de diversas formas, de acordo com a localizao,
acometimento vascular e o grau de comprometimento do rgo. De maneira geral, a doena isqumica
intestinal pode ser classificada como: isquemia me366

Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.

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sentrica aguda, isquemia mesentrica crnica e a

colite isqumica ou isquemia colnica. Os fatores de
risco so: idade avanada, cardiopatias, doenas vasculares prvias, fibrilao arterial, doenas valvares
e hipercoagulao.4, 22
A isquemia mesentrica aguda a perda sbita
do suprimento arterial, geralmente decorrente de um
tromboembolismo, podendo acometer o tronco celaco, artria mesentrica superior ou a inferior (principais ramos emergentes anteriores da aorta) ou seus
ramos menores. O evento pode ser catastrfico, pois
leva a infarto, seguido da necrose e morte de grandes
pores ou at de todo o trato digestrio.
A isquemia mesentrica crnica, geralmente
causada pela arteriosclerose e leva a angina abdominal. Caracterizada por dores abdominais aps refeies, podendo levar a quadros de desnutrio, devido
recusa alimentar.
A isquemia colnica decorrente do hipofluxo
sanguneo em determinadas regies do clon. Este
hipofluxo leva a isquemias localizadas, como da mucosa colnica, e das paredes do clon, em particular
no ngulo esplnico e transio retosigmide.
O quadro clnico, em geral, de dor abdominal
sbita e intensa na regio periumbelical, que evolui
para abdome agudo franco. A hemoconcentrao, devido ao seqestro intestinal, associada hipovolemia
e distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos so detectados clnica e laboratorialmente. Alguns pacientes podem apresentar hiperamilasemia. Os exames de
imagem como raios-x, ultra-som e TC so pouco especficos, porm a angiografia tem altos ndices de
especificidade e sensibilidade de 80 a 100%, respectivamente. A mortalidade da isquemia mesentrica antes da leso isqumica irreversvel (necrose) chega a
90% logo, sempre que suspeitarmos de isquemia, devemos proceder investigao apropriada para a definio e tratamento especfico o mais breve possvel, pois isso poder definir a viabilidade intestinal.
Contudo, como geralmente o diagnstico realizado
tardiamente, a explorao arterial, visando possvel
revascularizao, praticamente no ocorre no nosso
meio. Assim, a abordagem cirrgica das isquemias intestinais se constitui, na quase totalidade das intervenes, na resseco do segmento lesado e anastomose primria ou derivao intestinal (colostomia,
ileostomia e eventualmente jejunostomia). O grande
dilema enfrentado pelo cirurgio geral nesta situao,
avaliar se o intestino remanescente permitir uma
sobrevida de qualidade ao paciente, e esta dvida ainda
permanece sem definio na literatura.23

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Abdmen agudo

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Brunetti A, Scarpelini S

Brunetti A, Scarpelini S. Acute abdomen. Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (3): 358-67, july/set.

ABSTRACT: The acute abdomen can be defined as an acute, non-traumatic abdominal pain
that needs medical care, and in some situations surgical intervention. This clinical scenario is very
frequent, in the emergency room. Detailed anamnesis directs the physical examination, and will be
the guideline to conduct the early treatment and the reestablishment of the patient. Due to the great
number of diseases related with this syndrome, our goal was to review the literature and to produce
an objective and practical methodology, with the aim to facilitate the diagnosis and to prevent
unnecessary exams, which may delay the specific treatment, improving the assess and care of the
patient.
Keywords: Abdominal Pain. Acute Abdomen. Pneumoperitoneum. Cholecystitis. Appendicitis,
Intestinal Obstruction.

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Recebido para publicao em 26/06/2007
Aprovado para publicao em 24/08/2007

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