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Atencao em Saude Mental PDF
Atencao em Saude Mental PDF
1 Edio
SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS
Belo Horizonte, 2006
AUTORES
ORGANIZAO
Ana Marta Lobosque
Marta Elisabeth de Souza
COORDENAO
Marta Elizabeth de Souza
Lourdes Aparecida Machado Cunha
PRINCIPAIS COLABORADORES
Fernanda Niccio
Fernanda Otoni de Barros
Florianita Coelho Braga Campos
Lourdes Aparecida Machado Cunha
Luciana Monteiro Luciano
Maria Helena Jabur
Marta Soares
Rodrigo Chaves
Rosalina Teixeira Martins
Ubiratan Mayka Coutinho
Vinicius da Cunha Tavares
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois
fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos
populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS,
2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio:
as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram
responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares,
aos cnceres e aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da
carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao,
a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao
Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60%
da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002).
Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem
a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de
ateno s condies crnicas.
Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais
estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada
uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua
populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de
coordenao seja a ateno primria.
O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da
ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao
e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento
atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao
permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade
da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa
Farmcia de Minas.
Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente
as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e
Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do
Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase
e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade
Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto
de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede
integrada.
Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais,
melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao.
Dr. Marcelo Gouva Teixeira
Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
AGRADECIMENTOS
saudosamente
MENSAGENS DE VALIDAO
O grande desafio que esta Linha-Guia enfrenta, com ousadia e rigor: produzir o
necessrio dilogo entre as tradies clnicas psiquiatria, psicopatologia, psicanlise e
os desafios da clnica concreta na sade pblica. ...Um guia de grande utilidade, que
ajudar os trabalhadores da Sade Mental e da rede bsica em sua lida diria, e tambm
contribuir para preencher a notvel lacuna de trabalhos tcnicos nascidos no contexto
histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira.
Pedro Gabriel Godinho Delgado
Coordenador Nacional de Sade Mental Ministrio da Sade
Coerente com a concepo que orienta a poltica pblica de Sade Mental que
vem sendo desenvolvida em Minas Gerais e tambm no Brasil, a Linha Guia representa o
avano e o acmulo que este campo produziu sobre o modo de fazer a poltica: saber/fazer,
teoria e prtica articulados num exerccio de reflexo clara, rigorosa e comprometida com
os direitos dos usurios.
Rosemeire Silva
Coordenao de Sade Mental Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte-MG
Trata-se de iniciativa relevante no contexto atual das polticas pblicas de Sade Mental
rumo desinstitucionalizao da assistncia e ao incremento de prticas humanizadas. (...)
convite tambm para o desenvolvimento de novos trabalhos, levando em considerao
as diferentes realidades mineiras.
Professora Aparecida Rosngela Silveira, psicloga
Chefe do Departamento de Sade Mental e Coletiva da UNIMONTES
Professor Juliano Arruda Silveira, psiquiatra
Preceptor de Sade Mental das Residncias de Sade da Famlia
e Medicina Familiar e Comunitria, membro do Departamento
de Sade Mental e Coletiva da UNIMONTES
Citaremos aqui alguns dados significativos. No incio dos anos 90, havia em Minas
Gerais cerca de 8 000 leitos psiquitricos, distribudos em 36 hospitais dos quais a grande
maioria era de instituies privadas conveniadas ao SUS; entrementes, era irrisrio o
investimento em servios ambulatoriais, mesmo os mais simples. Atualmente, os leitos
foram diminudos para cerca de 3 500, em 20 hospitais; esta reduo foi feita de forma
progressiva e sempre acompanhada pela construo de uma rede substitutiva de cuidados.
Temos hoje 100 Centros de Ateno Psicossocial, cuja clientela-alvo so os portadores
de sofrimento mental severo e persistente, acolhidos em regime de tratamento intensivo,
sobretudo nas situaes de crise. Temos, ainda, cerca de 300 equipes de Sade Mental na
Ateno Primria, muitas delas em parceria com as equipes dos Programas de Sade da
Famlia, em diversos municpios mineiros, para o acompanhamento subseqente destes
usurios. 35 Servios Residenciais Teraputicos oferecem moradia a cerca de 280 usurios
egressos de hospitais psiquitricos de longa permanncia.
Enquanto criam-se os recursos necessrios para prosseguirmos rumo extino
do modelo asilar, a Secretaria de Estado da Sade vem avaliando sistematicamente as
condies de infra-estrutura e de assistncia dos hospitais psiquitricos ainda existentes.
Essa avaliao se faz juntamente com as Gerncias Regionais de Sade e as Secretarias
Municipais, por meio da realizao regular e cuidadosa da verso psiquitrica do PNASH
(Programa Nacional de Avaliao do Sistema Hospitalar) do Ministrio da Sade, desde
2002 tendo fechado duas instituies que no preenchiam condies mnimas de ateno
a seus pacientes.
Temos cumprido nosso papel de orientar gestores e trabalhadores na criao da
nova rede de servios de Sade Mental, acompanhando de forma assdua e prxima os
municpios que requerem nosso apoio. Investimos recursos financeiros para a implantao
e a ampliao da rede assistencial. Empenhamo-nos na obteno e na distribuio dos
medicamentos essenciais em Sade Mental. Promovemos e apoiamos seminrios,
encontros, atividades de formao e de capacitao que transmitem os princpios da
Reforma Psiquitrica e os conhecimentos necessrios sua realizao.
Neste sentido, esta Linha-Guia representa, a nosso ver, um importante instrumento
para o trabalho cotidiano dos profissionais da Ateno Primria e da Sade Mental de
Minas Gerais contribuindo para a vitalidade e o avano na ateno aos portadores de
sofrimento mental.
Secretaria de Estado de Sade do Estado de Minas Gerais
SUMRIO
Prefcio ........................................................................ 17
Introduo .................................................................... 19
I.
II.
1.2
1.3
O acolhimento .................................................. 39
2.2
2.3
2.4
2.5
A cidadania ...................................................... 49
3.2
3.3
3.4
V.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
5.2
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8.2
8.3
9.2
9.3
PREFCIO
O CUIDADO EM SADE MENTAL NO TERRITRIO
possvel. Mas que, se feita de outra tica, diversa da tica asilar, uma tica da incluso, da
construo diria do lugar social do louco na cidade, no deixa de ser tambm tributria
das grandes, brilhantes tradies tericas e tcnicas do mundo da Sade Mental. Como
buscar rigor no desamparo de uma prtica que se d no centro da vida, no redemoinho
do quotidiano? Num lugar que no tem a centralidade do hospital, a organizao rgida
do ambulatrio tradicional, o ritmo pesado e hierrquico da emergncia mdica? Um lugar
que uma... rede, desenhada em um... territrio? Um tempo que durao, dia-adia?
Tal o grande desafio que esta Linha-Guia enfrenta, com ousadia e rigor: produzir
o necessrio dilogo entre as tradies clnicas psiquiatria, psicopatologia, psicanlise
e os desafios da clnica concreta na sade pblica. Uma orientao para o trabalho nos
CAPS, residncias teraputicas, ambulatrios de novo tipo, unidades bsicas de sade,
equipes de sade da famlia, agentes comunitrios de sade.
O texto convoca o leitor a conversar com o portador de sofrimento mental, atravs
de um convite suave mas ntido: Fale com ele!, saiba quem ele , acolha-o. Apresenta
um histrico da reforma psiquitrica, descreve a organizao da assistncia em Sade
Mental, com nfase no conceito-chave de acolhimento, discute os quadros clnicos, o
projeto teraputico, os recursos tcnicos para o tratamento, e os temas da poltica de Sade
Mental.
Uma guia de grande utilidade, que ajudar os trabalhadores da Sade Mental e da
rede bsica em sua lida diria, e tambm contribuir para ir preenchendo a notvel lacuna
de trabalhos tcnicos, nascidos no contexto histrico da Reforma Psiquitrica Brasileira.
Pedro Gabriel Godinho Delgado
Coordenador Nacional de Sade Mental Ministrio da Sade
INTRODUO
O PORTADOR DE SOFRIMENTO MENTAL: FALE COM ELE!
Esta Linha-Guia tem como objetivo maior convidar o leitor a aproximar-se do
portador de sofrimento mental.
Geralmente, os chamados loucos ou doentes mentais so personagens conhecidos
sobretudo atravs da palavra alheia. O nosso encontro com eles costuma ser precedido de
uma srie de vises, retratos, testemunhos, sempre feitos por outros.
Os tcnicos ou especialistas, quando afirmam saber tudo sobre o assunto, na verdade,
baseiam-se num conhecimento adquirido pela observao e pela classificao dos ditos
doentes mentais dentro do manicmio ou seja, em condies artificiais, isolados do seu
contexto social e familiar.
As pessoas em geral, os leigos, por outro lado, dizem nada saber a esse respeito
mas imaginam os loucos como pessoas perigosas e incompreensveis, alheios ao contato
com outros seres humanos. Ora, o mesmo caldo de cultura que originou o manicmio
criou tambm os pretextos para a sua existncia, disseminando os mitos da periculosidade
e da incapacidade dos portadores de sofrimento mental.
Sem dvida, eles nos dizem coisas muito estranhas. Sentem-se comandados
telepaticamente por outras pessoas, ou teleguiados pela TV ou Internet. Escutam vozes
que lhes do ordens de forma ameaadora e hostil. Acreditam-se perseguidos como objetos
de compls, experincias cientficas, assdios sexuais. Sofrem interferncias em seu prprio
pensamento: bloqueios, interrupes, invases de idias alheias.
Essas experincias os deixam inquietos e atormentados. So levados a dizer e a fazer
coisas disparatadas; transtornam-se o seu sono, o apetite, a sexualidade. Os familiares,
os vizinhos, os amigos, e tambm a comunidade ficam perturbados e perplexos ao v-los
assim.
Tais problemas, naturalmente, requerem uma abordagem. Qual?
O nascimento da cincia moderna parecia prometer-nos solues adequadas e
racionais. Entretanto, pode-se verificar a grande estupidez da nossa razo, na forma pela
qual vem lidando com a loucura.
Afinal, como reagir uma pessoa que se julga perseguida, se a internam sumariamente,
sem escutar seus argumentos nem tentar argumentar com ela? Se algum se julga cobaia de
experimentos cientficos, como se sentir quando tratado meramente como objeto de pesquisa?
E, principalmente, se estas pessoas se sentem guiadas e dominadas por foras alheias, o que
pode acontecer quando de fato decidimos o seu destino, abusando da fora?
Quando algum enlouquece, pode comear a desconfiar dos outros sem motivos
compreensveis? possvel. Contudo, uma coisa certa: podemos entender as razes que
alimentam e que fazem crescer a desconfiana dessas pessoas, quando so tratadas to
irracionalmente assim!
Sob o pretexto de cur-los, os chamados loucos foram internados, contra a sua
vontade e sem direito a recurso, em instituies carcerrias como eram os primeiros
manicmios, e continuam sendo os hospitais psiquitricos mais modernos. E, a partir da,
o mais pesado destino lhes foi imposto: um destino sem futuro.
Este destino vigora ainda hoje para muitos e muitos deles. Permanecem internados ao
longo de toda sua vida, imveis no mesmo lugar, vendo passar dia aps dia, sempre iguais.
Sofrem maus-tratos fsicos e humilhaes morais. So vistos como motivo de vergonha
para suas famlias, e de ameaa para a sociedade. So tutelados por mdicos, juzes e
outras autoridades. Considerados incapazes de produzir, de amar e de conviver, perderam
os laos de afeto, de trabalho, de cultura, que tecem uma vida humana. Freqentemente,
quando recebem alta, a solido no hospital psiquitrico trocada pelo abandono nas ruas,
sem o apoio indispensvel para reatar os vnculos rompidos.
Enfim, quando se parte da lgica do autoritarismo, seja dentro dos hospitais, seja
fora deles, as nicas vozes que os portadores de sofrimento mental escutam so aquelas
que os invadem e lhes ditam ordens, privando-os de voz ativa. Fala-se para eles, fala-se por
eles e, assim, so constantemente impedidos de falar em seu prprio nome.
Contudo, quando falamos com eles, a conversa outra. Ao escut-los, sem medo
ou prepotncia, percebemos que a loucura, antes de ser uma doena, uma experincia
humana e como tal deve ser tratada.
Esta experincia coloca, certamente, questes muito difceis para o nosso pensamento.
Contudo, justamente por isso, so questes que nos desafiam e nos ensinam a pensar.
Neste sentido, aqueles que buscam outras maneiras de abordar os portadores de sofrimento
mental aprenderam muito e continuam, felizmente, tendo sempre muito a aprender.
Tentou-se trat-los da melhor maneira possvel dentro dos hospitais psiquitricos,
quando no havia outros recursos: contudo, ali no se encontravam sadas reais. Foi
preciso abrir portas: criaram-se os servios abertos, substitutivos ao hospital psiquitrico.
Mais, ainda: foi preciso tambm ir alm dos servios de sade, oferecendo suportes para
o convvio social. E, afinal, nada disso teria sentido se no fosse feito junto com eles e
partilhado com a sociedade: surgiram as associaes de usurios e de familiares do
movimento antimanicomial, intervindo nos servios e nas polticas de Sade Mental.
Ao longo desse processo, ocorreram alegres surpresas e duras dificuldades. Contudo,
a demonstrao est feita: possvel, e eficaz, abordar os portadores de sofrimento mental
com o seu consentimento e participao no prprio tratamento; possvel, e necessrio,
recusar estruturas institucionais autoritrias e excludentes para tratar deles. E, sobretudo,
possvel e desejvel que eles estejam entre ns, presentes e ativos na vida de cada cidade
lutando para torn-la mais justa, mais limpa e mais bela.
Assim, um grande nmero de portadores de sofrimento mental pde ter acesso a
um outro destino, com vida em seu presente e projetos em seu futuro. Contudo, rduo o
trabalho a desenvolver se queremos apoi-los nestas conquistas alm de estend-las aos
45.000 brasileiros internados em hospitais psiquitricos, privados ainda de voz e voto.
Como todas as vises sobre a loucura, esta que se apresenta aqui feita de uma
determinada perspectiva. Contudo, as diferentes vises no tm o mesmo valor e alcance:
dependendo da posio em que nos situamos, podemos ver de forma mais ampla, e
compreender mais profundamente.
Cada um deve apreciar as diferentes concepes existentes sobre os portadores de
sofrimento mental. Contudo, antes de concluir, faa o mais importante: veja por si mesmo.
Experimente: no CAPS, na unidade bsica, na visita domiciliar, na rua, nas associaes
de usurios, seja onde for fale com eles!
I.
mesmo passageira, num servio isolado do espao social; passam a conhecer e a apreciar
outras formas de cuidado, cuja lgica incompatvel com aquela dos hospitais.
Para concluir, passamos avaliao dos avanos e das dificuldades nos dias de
hoje.
Houve grandes conquistas, certamente. Cresceu a receptividade social idia de um
tratamento diferente para os portadores de sofrimento mental. De Trieste a Belo Horizonte,
passando por tantos outros lugares, pode-se comprovar claramente a possibilidade de
empreender uma Reforma mais ousada e de maior alcance. Contudo, esse processo desafia
interesses poderosos, encontrando obstculos polticos, ora maiores, ora menores, mesmo
nos pases em que mais progrediu.
Quais as dificuldades para disseminar ou ao menos debater mais amplamente esse
tipo de propostas? Como vimos, idias audaciosas encontram maior ressonncia em
momentos de mobilizao poltica e social. Ora, atravessamos atualmente um tempo de
grande imobilismo. A descrena das pessoas nas formas tradicionais de poltica, como
partidos, sindicatos, etc, desestimula a organizao coletiva: na sua ausncia, as decises
polticas ficam merc dos governos que no fazem o que lhes cumpre quando no
h presso social. E, ao mesmo tempo, nossa sociedade vive um curioso contraste: os
crescentes avanos da cincia coexistem com um grande empobrecimento cultural.
Na rea da psiquiatria, essa situao traz efeitos de profundo retrocesso. Toda uma
hegemonia de poderes e de saberes ameaados pelas propostas da Reforma so fortalecidos,
quando as estruturas econmicas e polticas s quais esto ligadas se fortalecem, sem
encontrar resistncia. Assim, a psiquiatria contempornea fez a opo que mais favorece
seus interesses corporativos e institucionais.
Os inegveis avanos do estudo dos processos cerebrais so aplicados sem qualquer
rigor causalidade dos transtornos psquicos, novamente reduzidos condio de doena.
Abandonou-se toda reflexo sobre as dimenses poltica e social. Os conceitos e os recursos
da psicanlise, interlocutores preciosos de algumas experincias de Reforma, so rejeitados.
O medicamento apresentado como a soluo universal, seja qual for a singularidade do
problema do paciente.
No momento atual, agrava-se o embate entre perspectivas no s diferentes, mas
antagnicas, de conceber e de abordar tudo o que diz respeito ao sofrimento mental.
Contudo, as criaes realmente frteis da humanidade deixam uma marca que no se pode
apagar, mesmo ao agir como se jamais tivessem existido. A concepo das experincias da
loucura produzida ao longo da histria das Reformas Psiquitricas encontra-se entre elas
e prossegue, portanto, atuante e viva entre ns.
30
Este movimento continuou seus avanos, agregando novos atores, sobretudo familiares
e usurios tornando-se assim, a partir dos anos 90, um verdadeiro movimento social. Sua
fora, aliada de outros parceiros, pressionou o Estado Brasileiro para a implementao
de polticas pblicas de Sade Mental que representaram ganhos importantes.
No podemos deixar de sublinhar a importncia da Reforma Sanitria Brasileira,
com as conquistas da Constituio de 1988 (por exemplo, a definio ampliada da Sade,
afirmada como direito e dever do Estado), a criao e a consolidao de um Sistema nico
de Sade, a valorizao de conceitos como descentralizao, municipalizao, territrio,
vnculo, responsabilizao de cuidados, controle social, etc.
Vale citar alguns marcos importantes no processo da Reforma Psiquitrica brasileira2.
Quanto ao fechamento progressivo dos hospitais psiquitricos, verifica-se que eram mais de
100.000 leitos em 313 hospitais no incio dos anos 80; so agora 44.067 ainda cadastrados
no SUS, em 231 hospitais ou seja, o nmero de leitos foi reduzido em mais da metade.
Vemos, ainda, que o ritmo dessa reduo tende a aumentar nos ltimos anos: de 2003 a
2004 foram fechados 16 hospitais, que contavam com 5.000 leitos.
Vejamos os dados apresentados quanto implantao da rede substitutiva. Em 1996,
havia 154 CAPS cadastrados junto ao Ministrio da Sade; atualmente, so 6123. Sua
distribuio regional a que se segue: 32 no Norte, 136 no Nordeste, 37 no Centro-Oeste,
277 no Sudeste e 129 no Sul. Quanto aos Servios Residenciais Teraputicos (moradias
protegidas), so hoje 301, distribudas em 9 Estados. Quanto ao auxlio-reabilitao do
Programa De Volta Para Casa, atualmente recebido por 1.016 pessoas.
Qualquer interpretao mais cuidadosa destes dados exigiria um trabalho que
extrapola os objetivos desta Linha-guia. Contudo, inegavelmente, demonstram que a
Reforma est em andamento no Brasil.
Na Reforma Psiquitrica Brasileira, enfim, destaca-se uma preciosa singularidade,
reconhecida por autores de outros pases, como o psiquiatra espanhol Manoel Desviat
e o italiano Ernesto Venturini: o envolvimento da sociedade civil, sobretudo atravs da
organizao de tcnicos, familiares e usurios no movimento da luta antimanicomial.
Ressaltando o compromisso da sociedade civil numa abordagem solidria da loucura,
Desviat declara: A participao social, esta grande ausente dos processos de transformao
de Sade Mental em todo o mundo, adquire carta de cidadania aqui no Brasil.
Sem dvida, a Reforma Psiquitrica caminharia de forma mais rpida e eficaz se
houvesse por parte dos gestores, em todos os nveis, um grau maior de empenho e de
firmeza. Contudo, apesar das dificuldades, essa mobilizao social na definio de diretrizes
polticas claras na Sade Mental fortalece a realizao de uma Reforma Psiquitrica efetiva
que no pretende apenas tratar tecnicamente de maneira mais adequada o portador de
sofrimento mental, mas, sobretudo, construir um espao social onde a loucura encontre
algum cabimento.
Os dados deste pargrafo e os do pargrafo subsequente foram divulgados pelo MS em maro de 2005.
Dos 231 hospitais ainda em funcionamento, 20,8% so filantrpicos, 20,9% pblicos, e 58,9% privados conveniados
com o SUS. Em outubro do mesmo ano, o nmero de CAPS, segundo o MS, chegou a 670
2
3
31
32
33
A crtica ao tecnicismo
importante conhecer e aplicar os recursos da cincia, tornando-os acessveis a
todos que deles necessitam.
Contudo, a Reforma Psiquitrica no se reduz de forma alguma a uma questo
tcnica: um processo social e poltico de luta contra as discriminaes e as
violncias impostas aos portadores de sofrimento mental.
A coragem do pensamento
Esta uma exigncia essencial num movimento que se ope ao reducionismo da
tcnica e ao empobrecimento da cultura.
A preocupao constante com a formao e uma interlocuo crtica com a teoria
so de grande importncia lembrando sempre que os pensamentos originais e
vivos no se reduzem forma terica, mas se manifestam em produes as mais
diversas, no mbito artstico e cultural.
A superao do hospital psiquitrico
O hospital psiquitrico, do seu nascimento at os dias de hoje, sempre serviu
segregao das pessoas socialmente inadaptadas.
Todas as experincias de transform-lo numa instituio teraputica falharam, ao
esbarrar nas razes histricas de sua vocao para excluir, isolar e uniformizar as
pessoas.
Portanto, propomos um modelo assistencial que dispensa inteiramente o hospital
psiquitrico, desmascarando a sua suposta necessidade tcnica e social.
A implantao de uma rede de servios substitutivos
Chamamos de rede de servios substitutivos em Sade Mental o conjunto de
aes e de equipamentos necessrios a cada municpio para que no se necessite
do recurso ao hospital: os Centros de Ateno Psicossocial os CAPS (que, em
Minas, so tambm chamados de CERSAMs), os Centros de Convivncia, as
Moradias (protegidas ou no), os Ncleos de Produo Solidria, as unidades
bsicas de Sade, etc, priorizando o atendimento aos casos mais graves.
Esta rede de servios articulados entre si segue uma lgica inteiramente diversa
daquela do hospital psiquitrico, buscando a liberdade, a participao social e a
cidadania de seus usurios.
A presena na cultura
Os portadores de sofrimento mental devem ter, como todas as pessoas, uma
trajetria de vida no espao social.
Esta presena no valiosa apenas para eles, mas tambm para a prpria cultura:
convivendo com as questes do sofrimento mental, aprende-se a aceitao da
diferena e a prtica da solidariedade.
34
Referncias bibliogrficas
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DESVIAT, Manoel. Reforma Psiquitrica. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 1999.
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FOUCAULT, Michel. Histria da Loucura na Idade Clssica. So Paulo: Editora Perspectiva,
1972.
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MINISTRIO DA SADE. Dados da Coordenao Nacional de Sade Mental. Braslia:
2005.
RESENDE, Heitor Poltica de Sade Mental no Brasil: Uma viso Histrica. In: TUNDIS,
Silvrio e Costa Nilson do Rosrio. Cidadania e Loucura. Polticas de Sade Mental no
Brasil. Rio de Janeiro: Editoras Vozes, 1987.
ROTELLI, Franco. Instituio Inventada. In: NICCIO, Fernanda (org.) Desinstitucionalizao.
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SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. Dados da Coordenao de Sade Mental. Minas
Gerais: 2005.
36
II. A ORGANIZAO DA
ASSISTNCIA EM SADE MENTAL
Neste captulo, vamos tratar de algumas noes que fazem parte daquilo que o
mdico sanitarista Emerson Merhy chama de dimenso cuidadora na produo da sade.
Essas noes nos mostram que a organizao da assistncia no se reduz a aspectos
administrativos: a lgica da efetivao do SUS depende da forma de conceber e de prestar
cuidados populao.
No h formas de acolhimento, de vnculo, de atuao em equipe, etc, que sejam
especficas da Sade Mental. Esses cuidados se aplicam ao portador de sofrimento mental
como a qualquer outro usurio da Sade. Contudo, como envolvem questes relativas
subjetividade, a Sade Mental pode trazer uma contribuio interessante, por meio daquilo
que aprendeu nesse campo ao longo do seu prprio trabalho.
Alm disso, quando necessrio, acrescentaremos a cada um dos conceitos deste
captulo algumas particularidades da sua aplicao aos portadores de sofrimento mental.
2.1 O ACOLHIMENTO
2.1.1 A noo de acolhimento5
Em todos os nveis da assistncia, o acolhimento, certamente, a dimenso primeira.
Do porteiro ao motorista, do auxiliar administrativo ao funcionrio da limpeza, da equipe
tcnica, enfim de todos que participam do processo de trabalho em um servio de Sade, bem
acolher o primeiro e indispensvel passo para um atendimento correto e bem sucedido.
O acolhimento no simplesmente uma questo de escala em que se revezam os
profissionais, nem uma maneira mais racional de preencher as agendas. Alm disto, e mais
do que isto, o acolhimento a aplicao cotidiana de um princpio fundamental: seja ao
pedir a informao mais corriqueira, seja ao trazer a mais fantasiosa expectativa, o usurio,
quando nos traz o seu problema, um cidado que exerce o direito de dirigir-se a um
trabalhador de um servio pblico.
Nosso trabalho acolher essa demanda ou seja, responder!
Contudo, vejamos bem: o contedo da resposta pode ser sim ou no, agora ou
depois, aqui ou noutro lugar, comigo ou com outra pessoa. O essencial que a resposta,
seja qual for, parta de uma postura acolhedora da nossa parte diante da demanda do
usurio.
Essa postura pode descrever-se assim: Sim, voc est se dirigindo a mim, trabalhador
desse servio pblico, a respeito de algo que voc julga ser um problema de sade. Seu
endereamento a mim, sendo feito com educao, no me aborrece, nem me assusta: pelo
contrrio, merece a minha ateno. Isto no significa que eu vou automaticamente fazer o
que voc me pede: aquilo que uma pessoa solicita pode ser ou no justo, pode ser ou no
possvel, pode ser ou no necessrio. Mas, com certeza, eu vou levar em conta o que voc me
diz, ao avaliar o que preciso fazer: ou seja, vou atender sua demanda de ser escutado.
Todo este item uma adaptao do texto Questes do acolhimento: sem medo de responder, extrado do Sirimim,
publicao peridica da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, ano II, nmero 1.
5
39
Afinal, diante do apelo que o usurio faz, h vrias sadas a pensar e a discutir. O que
no se discute o direito dele de nos procurar, e o nosso compromisso de responder.
Certamente, os usurios de nossos servios, como qualquer pessoa, s vezes pedem
coisas s quais no tm direito: furar a fila, por exemplo. Com muita freqncia, reivindicam
direitos que no temos como lhes assegurar no momento: por exemplo, um medicamento
que est em falta. Muitas vezes, tambm, trazem-nos problemas que no so estritamente
problemas de sade, mas relacionam-se s suas dificuldades pessoais e sociais.
Assim, acolher no resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa. Porm, diante
dessa grande diversidade das demandas sade, no se pode meramente dizer: No
conosco, no aqui, no temos tempo.
Para cada usurio que procura um servio, deve-se chegar a uma concluso sobre a
conduta a ser tomada: admiti-lo naquele servio ou encaminh-lo a outro mais adequado
para ele; atend-lo imediatamente, se o caso grave, ou marcar um outro horrio, se
pode esperar. Contudo, a resposta que damos ao usurio, seja ela qual for, costuma ser
bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e numa avaliao cuidadosa do seu
problema.
Concebido dessa forma, o acolhimento no pode ser atribuio exclusiva de uma
determinada categoria, e sim um compromisso de todos os trabalhadores do centro de
sade. No pode ter hora ou dia marcado, porque no apenas uma etapa de introduo
ao servio: pano de fundo de todo cuidado sade, e postura essencial ao ofcio de
cuidar.
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Naqueles casos em que o acolhimento conclui que o usurio deve ser realmente
acompanhado pela equipe de Sade Mental, h um cuidado importante a tomar:
rejeitar o velho critrio do agendamento conforme a fila por ordem de chegada.
preciso avaliar no s qual o atendimento necessrio, mas, tambm, o grau e a
premncia desta necessidade: alguns devem ser atendidos imediatamente, outros
podem esperar um dia, uma semana, um ms, conforme o caso. Assim, o trabalho
se torna gil, no gerando filas de espera ou agendas lotadas: consegue-se
atender a todos, sem sobrecarga para a equipe, nem prejuzo para os usurios.
relao com outras pessoas seja o chefe ou o marido, a me ou o vizinho. Portanto, esses
problemas encontram alvio e sadas possveis, quando podem enderear-se a profissionais
acolhedores em sua escuta, e a responsveis por sua vinculao e acompanhamento.
Algumas consideraes sobre o vnculo e a responsabilizao de
cuidados
Quando se cuida de algum, cuida-se incondicionalmente. Assim como no se
nega atendimento a um diabtico porque no seguiu a dieta, no se pode deixar
de atender a um alcolatra porque ele no parou de beber; igualmente, no se d
alta administrativa a um paciente porque seu comportamento foi inadequado.
Para cuidar das pessoas de trato mais difcil, preciso criar estratgias, e no
impor condies.
Quando um usurio age de forma que prejudica seu tratamento ou o tratamento
dos outros, h muitas maneiras de dizer e de mostrar isto a ele; contudo, no
existe maneira alguma de recusar cuidados que no resulte em abandono.
Responsabilidade exige firmeza, mas no sinnimo de rigidez: pelo contrrio,
quanto o trabalhador se mostra rgido, mais pretexto encontra para deixar de
exercer funes que lhe cabem.
Se o vnculo e a responsabilizao so laos que se fazem com cada um, eles
adquirem firmeza crescente quando se entrelaam uns aos outros. Assim se constri
a dimenso coletiva da solidariedade e da confiana na relao entre a equipe, os
usurios e a comunidade.
A qualidade de certas atividades das unidades bsicas, como os grupos de gestantes,
diabticos, etc, muito diferente, dependendo desta relao. Quando conduzido
de forma autoritria, um grupo de hipertensos no passa de uma reunio aborrecida,
da qual todos querem sair o mais depressa possvel; quando flexvel, pode tornarse um espao agradvel de troca de experincias e de informaes.
Sobretudo, a dimenso coletiva da relao equipe-usurios no se faz apenas nestas
atividades grupais de objetivo tcnico: requer a participao efetiva dos usurios
na avaliao e no acompanhamento do trabalho da equipe. As comisses locais de
Sade so um espao importante para isto, mas muitos outros podem ser criados
no cotidiano do servio. Assemblias nos CAPS, reunies no centro de sade,
comisses de usurios de Sade Mental, so atividades de grande importncia.
Conhecendo o funcionamento do servio, seus avanos e seus problemas, os
usurios tornam-se no apenas pacientes, mas parceiros responsveis da sua
equipe.
no podem servir de pretexto para o apego burocrtico a uma funo. Se verdade que
compete ao mdico prescrever, o que o impede de levar os usurios a um passeio? Se
a psicloga deve responder por atendimentos individuais, por que no pode coordenar
uma oficina? Se for atribuio da enfermeira supervisionar o trabalho dos auxiliares de
enfermagem, por que no pode escutar e acompanhar seus pacientes? Se o porteiro deve
zelar pelos que entram e saem, no lhe cabe tambm fazer companhia a quem fica?
Tambm no podemos entender as equipes apenas como uma forma de dividir o
trabalho, em que cada um faz a sua parte, sem necessitar preocupar-se com o produto
total. Uma equipe de Sade deve compor-se de profissionais de formaes diferentes,
assegurando assim a diversidade de suas feies e a troca de suas experincias. Naturalmente,
as especificidades das diferentes profisses devem ser respeitadas. Contudo, o que
caracteriza realmente o trabalho em equipe a capacidade de participar coletivamente da
construo de um projeto comum de trabalho, num processo de comunicao que propicie
as trocas. Assim, no nos limitamos a aplicar conhecimentos tcnicos, alis, indispensveis;
aprendemos a atuar coletivamente, sem nos refugiarmos em interesses corporativos ou
individuais.
Algumas consideraes sobre o trabalho em equipe
Um aspecto importante do trabalho em equipe a sua dimenso interdisciplinar.
Sade no um conceito que se possa enunciar a partir de uma nica disciplina;
pelo contrrio, delineado a partir de conhecimentos da Biologia, das Cincias
Humanas, da Epidemiologia, e outros. Portanto, trabalhar com sade, na
amplitude que o termo requer, traz a necessidade de examinar esse objeto a partir
de diferentes conhecimentos e prticas no apenas internos equipe de Sade,
como os saberes da Enfermagem, da Psicologia, da Medicina, etc mas tambm
aqueles de outros campos.
Assim, a equipe no pode organizar-se em torno do saber de uma determinada
categoria profissional. Na Sade, tradicionalmente, este saber era aquele do
mdico: em torno dele, os outros profissionais tinham meramente um papel
auxiliar. Contudo, nessa nova lgica de cuidados, nenhum saber ocupa o centro.
Isto se torna ainda mais evidente na Sade Mental: a grande maioria das formas
de sofrimento mental que atendemos no tm causa orgnica, nos mesmos moldes
de um diabetes ou uma pneumonia. Assim, o prprio diagnstico e a conduo
do tratamento podem ser feitos tanto pelo psiclogo, pelo mdico, pelo terapeuta
ocupacional apenas a prescrio de medicamentos sendo atribuio exclusiva
do mdico.
Uma equipe mnima de Sade Mental em unidade bsica de Sade deve comporse pelo menos de um psiclogo e um psiquiatra evidentemente, trabalhando em
parceria com o generalista, o assistente social, o auxiliar de enfermagem, entre
outros.
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De qualquer forma, h algumas questes que devem ser avaliadas nesta etapa.
A primeira delas: independentemente do diagnstico, este usurio apresenta
problemas psquicos cuja gravidade justifica um encaminhamento para a Sade
Mental? Naturalmente, o diagnstico deve ser levado em conta: portadores de
neuroses e psicoses graves so a clientela prioritria. Contudo, considera-se
tambm a situao e as circunstncias: por exemplo, o forte abalo emocional
aps uma perda ou situao de vida muito difcil pode requerer atendimento da
Sade Mental, mesmo em se tratando de uma pessoa mais tranqila; da mesma
forma, algum que passou por um episdio psictico grave, porm se encontra
clinicamente estvel, e mantm laos sociofamiliares bem estabelecidos, pode
ser acompanhado pela equipe do PSF.
O profissional que fez o acolhimento pode a qualquer momento recorrer a um
colega para discutir o caso: por exemplo, o enfermeiro pode discutir com o
psiquiatra se h ou no necessidade de medicao; o generalista pode discutir
com a psicloga se h ou no indicao para o tratamento especfico em Sade
Mental.
Caso se decida pelo encaminhamento Sade Mental, seguem-se os prximos
passos.
Encaminhamento do paciente Sade Mental: prximos passos
preciso, inicialmente, avaliar qual a premncia desse atendimento: Imediatamente?
Dentro de alguns dias ou semanas? E, ainda: em qual servio o atendimento deve
ser feito: na unidade bsica, no CAPS? Esse segundo ponto, naturalmente, depende
no s das caractersticas do caso, mas dos recursos com que conta o municpio.
Avaliou-se, pois, quando e onde o usurio deve ser atendido. O prximo passo
encaminh-lo para a equipe de Sade Mental que o ir acompanhar. Esse
encaminhamento deve ser feito, sempre que possvel, por meio de contato pessoal
ou de telefonema; alm disso, sempre necessrio um relatrio especificando por
que e para quando se solicita o atendimento.
Chegando equipe de Sade Mental, esteja ela na unidade bsica, no CAPS, no
ambulatrio especializado, etc, o paciente ser atendido por um profissional de
nvel superior desta equipe. Independentemente de sua formao psiclogo,
psiquiatra, assistente social, etc este ser o tcnico de referncia8 do paciente.
A expresso tcnico de referncia, utilizada em muitos CAPS, parece adequada para denominar o profissional que
exerce as atribuies definidas neste pargrafo; portanto, ser utilizada nesse sentido nessa Linha-Guia. A funo do
tcnico de referncia ser mais bem especificada em 8.2 O projeto terapetico: a direo do tratamento.
8
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usurio crnicos de
benzodiazepnicos.
pacientes em situao existencial
difcil.
quadros estveis de
neuroses de psicoses.
egressos de servios de sade
mental com projetos teraputicos
j definidos.
casos mais brandos de abuso
de lcool e drogas.
Usurio atendido
no servio
hospitalar ou
de urgncia /
emergncia
Alta do CAPS
Se houver necessidade de
atendimento de urgncia em caso de
crises, reencaminhar para o CAPS.
Se acontecer no perodo noturno,
finais de semanas e feriados,
e no houver CAPS 24 horas,
encaminhar para hospital geral.
48
2.5 A CIDADANIA
Pode-se perguntar: mas, afinal, por que o tema da cidadania est includo num
captulo que trata da dimenso cuidadora da sade? Ou seja, por que o inclumos na
dimenso clnica do nosso trabalho?
Ora, a se encontra, justamente, uma questo capital: a clnica, tal como concebida
aqui, no se desvincula da poltica, nem tem com ela uma relao apenas exterior. Poltica e
subjetividade so aspectos estreitamente ligados e talvez se possa atribuir incompreenso
dessa ligao o insucesso de muitas tentativas de Reformas Sanitria e Psiquitrica.
impossvel, afinal, tratar um sujeito como tal, se no o consideramos como um
cidado; igualmente, o reconhecimento de sua cidadania no pode ser feito quando
desconhecemos as questes subjetivas que lhe so prprias.
Ora, segundo a prpria concepo de Sade que conseguiu fazer-se valer na
Constituio Brasileira, o direito moradia, ao trabalho, cultura, enfim a condies
dignas de vida, so tanto condies quanto objetivos do cuidado em Sade. Isto no quer
dizer que os servios de Sade devem oferecer casa, emprego e lazer para todos e sim,
que a considerao desses aspectos indispensvel, por meio do trabalho intersetorial de
polticas pblicas.
Porm, antes de tudo, preciso refletir sobre o que entendemos por direitos de um
ser humano e cidado.
Algumas consideraes sobre os direitos de cidadania do portador de
sofrimento mental
Quando se afirma um direito, afirma-se um princpio que entendemos ser justo.
Isto no quer dizer que existam instncias prontas para assegur-lo: a afirmao
de um direito no jamais uma garantia, e sim uma conquista. Existem leis que
preconizam direitos, instncias e rgos pblicos para assegurar seu cumprimento.
Contudo, essas leis, instncias e rgos so, por sua vez, objetos de uma conquista
social, a ser permanentemente acompanhados e fortalecidos.
Direitos fundamentais, como morar, trabalhar, etc, no bastam por si mesmos,
e nem sero jamais conquistados, se no se fazem valer outros, igualmente
fundamentais: pronunciar-se, participar, escolher, responsabilizar-se. A posio
passiva de receber benefcios pode ajudar a sobrevivncia de um ser humano, mas
no faz avanar sua vida. Cidadania algo que s se exerce quando se partilha a
palavra e se tomam decises encontrando para as questes que afetam a cada
um seu registro na cultura.
O reconhecimento da cidadania do usurio do servio de Sade s se d quando o
tratamos verdadeiramente em p de igualdade. No vale, aqui, uma certa polidez
impregnada de superioridade, com os quais muitas pessoas tratam aquelas de
classes sociais que lhes so inferiores. Trata-se de reconhecer em quem apela,
seja quem for, um meu igual, a justo ttulo e de pleno direito lembrando quo
injustamente desiguais so muitas vezes as nossas situaes.
49
Referncias bibliogrficas
ABOU-YD, Miriam e LOBOSQUE, Ana Marta. A Cidade e a Loucura:Entrelaces. In: Sistema
nico de Sade em Belo Horizonte. Reescrevendo o Pblico. Campos, Cezar Rodrigues
(org.) So Paulo: Editora Xam, 1998.
CAMPOS, Gasto Wagner Souza. A Reforma da Reforma. So Paulo: Editora Hucitec, 1992.
CAPISTRANO FILHO, David. Da sade e das Cidades. So Paulo: Editora Hucitec, 1995.
CECLIO, Luiz Carlos de Oliveira (Org.) Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Editora
Hucitec, 1994.
MERHY, Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Orgs). Agir em Sade: Um Desafio para o
Pblico . So Paulo: Editora Hucitec, 1997.
MERHY, Emerson Elias. Sade: A Cartografia do Trabalho Vivo. So Paulo: Editora Hucitec,
2002.
MERHY, Emerson Elias.
50
Vide nota 5.
56
Vide nota 6.
59
Como vimos, embora os pacientes mais graves, mesmo em crise, possam ser
atendidos na unidade bsica, existem casos e situaes em que isto no possvel.
Nos perodos de crises mais intensas, com maior desorganizao psquica,
acentuada inquietude psicomotora, insnia severa, torna-se difcil a permanncia
contnua do paciente em sua casa: os conflitos domsticos tendem a agravar-se,
perturbando muito a relao entre pacientes, familiares e vizinhos.
Assim, servios como os CAPS possibilitam tanto uma mediao desses conflitos,
quanto um acompanhamento prximo e intensivo do paciente em crise acolhendoo em regime de permanncia-dia, e, quando necessrio, permanncia-noite.
Sendo servios territorializados, os CAPS recebem pacientes de sua rea,
encaminhados por outros servios, ou por demanda espontnea. O profissional
da equipe do CAPS deve avaliar se a admisso neste servio realmente a melhor
opo para aquele paciente; caso contrrio, o profissional deve propor outra
alternativa.
A admisso de um paciente do CAPS deve sempre ser negociada com ele prprio:
embora possam ocorrer admisses involuntrias, na grande maioria das vezes
possvel evitar esse tipo de medida.
Uma vez admitido no servio, o paciente, via de regra, vincula-se a um determinado
profissional da equipe, que se torna seu tcnico de referncia.
No h nenhuma regra a priori que determine o tempo da permanncia: este
ditado pelas particularidades de cada caso, a partir de um acordo feito entre o
tcnico de referncia, o paciente e seus familiares. Alguns podem passar ali apenas
uma parte do dia, outros podem passar o dia e a noite, outros o dia inteiro, outros
trs vezes por semana, e assim por diante. Esse acordo vai sendo revisto ao
longo do tratamento, podendo a freqncia do paciente ao servio aumentar ou
diminuir, conforme o caso.
O que se faz no CAPS?
Se um paciente necessita afastar-se ao menos temporariamente de sua prpria
casa, isto s faz sentido se o recebemos num local onde ele tenha cuidados constantes e
respeitosos. Esses cuidados so variados: o atendimento individual dirio com seu tcnico
de referncia, com o qual possa falar e procurar entender o que se passa com ele; a ajuda
para a sua higiene e cuidados com o prprio corpo, geralmente prejudicados pela crise;
a participao em atividades coletivas, como oficinas, reunies, assemblias, passeios; o
atendimento famlia, que deve fazer-se presente durante todo o tratamento; a prescrio
adequada da medicao; a disponibilidade dos trabalhadores do servio.
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Portanto, embora devendo atender aquela clientela que geralmente se destinava aos
hospitais psiquitricos, espera-se que os CAPS atuem de forma completamente diferente
daquelas instituies.
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buscar em sua casa o paciente grave que no quis vir; acompanhar um grupo de
usurios numa excurso ou num passeio; participar de reunies com colegas de
outros servios, e assim por diante. Essa troca constante entre o servio e a cidade,
esse entrelace entre seus espaos, certamente uma marca dos CAPS.
O CAPS deve ser um local de passagem ou seja, a permanncia-dia ou noite no
servio uma etapa na vida do paciente, e no um meio de viver. Outros servios
e atividades podem atend-lo melhor numa outra etapa: a unidade bsica, o
centro de convivncia, um grupo de produo, uma associao de usurios.
Sobretudo, o tratamento no prprio CAPS visa a no manter o portador de
sofrimento mental apenas na condio de usurio de servios de Sade Mental,
mas abrir perspectivas em sua vida: o namoro, as amizades, o estudo, o trabalho,
o lazer. Portanto, as coisas no vo bem, quando a maioria dos usurios mantida
por muito tempo dentro dos seus limites.
Isto no quer dizer, como pensam muitos, que se deva dar alta imediatamente
aps passada a crise: no se trata de aliviar os sintomas do paciente para dispenslo a seguir. O usurio pode freqentar o CAPS durante todo o tempo que se fizer
necessrio: no podemos mandar embora hspedes que convidamos a entrar.
Contudo, cabe equipe despertar os usurios para o desejo de partir no porque
queremos livrar-nos deles, mas porque existem no mundo horizontes mais amplos.
Assim, apenas quando a sada do usurio respeita o seu ritmo e a sua deciso, o
CAPS opera realmente como lugar de passagem.
64
66
Referncias bibliogrficas
ABOU-YD, Mirian (org.) Hospitais Psiquitricos: Sadas para o fim. Belo Horizonte: Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais, 2002.
LANCETTI, Antnio (org.). Sade e Loucura Volume 6. So Paulo: Editora Hucitec, So
Paulo,1997.
LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial So Paulo: Editora
Hucitec, 1997.
LOBOSQUE, Ana Marta.Clnica em Movimento: O cotidiano de um servio substitutivo em
Sade Mental. In: LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem
manicmios. Rio de Janeiro: Editora Garamond, 2003.
Sade Mental no SUS: Os Centros de Ateno Psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade,
2004.
68
Segundo Saraceno, uma questo central a ser enfrentada no campo da Sade Mental
o entreter, tanto no sentido de manter dentro como no de passar o tempo de forma
agradvel. Considera que o entretenimento pode ser realizado por meio de formas duras
dentro do hospital psiquitrico, dentro do quarto de isolamento, dentro da conteno,
dentro da solido, dentro da misria e da violncia mas tambm por meio de formas menos
duras com psicofrmacos, com colquios psicoteraputicos, com atividades recreativas,
dentro dos ambulatrios, hospitais-dia, e at mesmo dentro da prpria famlia.
Ora, no podemos conceber as oficinas como meros entretenimentos ou modos de
passar o tempo. Apreender os diferentes sentidos das atividades e dos processos, do
criar e do produzir, da arte e da cultura; indagar seus significados para os usurios em seus
contextos reais de vida; e, sobretudo, compreender os projetos singulares e o lugar das
oficinas na produo de redes de trocas nos territrios e de laos sociais e na inveno de
projetos para a vida de seus participantes essas questes nos trazem um aprendizado e
um exerccio constantes, norteando o cotidiano das novas prticas em Sade Mental.
Assim concebidas, as oficinas teraputicas so um interessante recurso a ser utilizado
em diferentes tipos de servio nos CAPS, nos Centros de Convivncia, nas unidades
bsicas de Sade conforme o traado e as possibilidades da rede de Sade Mental de
cada municpio.
76
Outras casas podem reunir moradores j com maior grau de autonomia, capazes de
gerir a vida domstica sem o auxlio do cuidador, nos moldes de uma repblica
embora sempre assegurando aos usurios o acesso e a vinculao com os
dispositivos de Sade Mental da rede.
Ainda, nada impede que alguns dos moradores possam vir mais tarde morar
sozinhas, ou com sua famlia, ou com amigos. Trata-se de incentiv-las a viver com
o mximo de independncia possvel, sem nunca deixar de dar-lhes o respaldo de
que possam realmente necessitar.
Um outro aspecto importante o da retomada das relaes com as famlias.
Muitas delas, embora recusando receber seu filho ou irmo em casa, iniciam uma
aproximao: nestes casos, so bem-vindas suas visitas casa, seus convites para
um passeio ou um fim de semana com a famlia. Ou seja, tudo o que puder
assegurar a reconstruo dos laos familiares rompidos um ganho importante
para o paciente.
Contudo, atitudes invasivas ou autoritrias dos familiares no sero aceitas: a casa
pertence a seus moradores, e a eles compete definir o seu ritmo de funcionamento,
incluindo a prpria entrada e recepo dos visitantes.
Tambm ser preciso lembrar a algumas famlias certos direitos do morador: por
exemplo, no raro que suas penses do INSS tenham sido recebidas at ento
pelos familiares, e utilizadas em benefcio destes, sob a alegao de que o paciente
no precisa de nada, pois j recebe casa e comida do poder pblico. Nestes
casos, mesmo que seja necessria a ajuda dos familiares ou dos cuidadores para
administr-lo, o dinheiro deve ser utilizado sempre em benefcio do usurio, de
forma a permitir-lhe aqueles pequenos gastos que marcam as preferncias de
cada um.
Estas e outras questes s podem ser respondidas medida que surgem tornando
a criao de cada moradia um empreendimento singular, que no pode ser copiado ou
imitado por outra.
das pessoas com a pobreza dos laos afetivos, sociais e de trabalho, e assim por
diante. Por outro lado, intimidamo-nos face aos problemas e riscos mais graves
que a vida inevitavelmente nos traz, como a doena grave, a dor insuportvel, a
morte: diante das formas mais graves de sofrimento, freqentemente batemos em
retirada.
Ora, antes de serem mdicos, assistentes sociais, professores, antes de serem
funcionrios dessa ou daquela Secretaria, podemos ser, quando o desejamos,
cidados que constroem projetos para nossa cidade, para nosso pas, para o mundo
em que vivemos. A intersetorialidade no passa de um discurso oco, quando nos
refugiamos nas identidades que nos so dadas, recusando-nos a interpelar sua
origem e a questionar sua legitimidade. Quando assim fazemos, impera a lgica
do no comigo: o juiz manda para o mdico, o mdico para a assistente social,
a assistente social para a professora, a professora para o psiclogo, numa ronda
intil que todos conhecemos muito bem.
Contudo, sabemos tambm de iniciativas, projetos, aes, que realmente produzem
intersetorialidade. Na interface com a Justia, h interessantes parcerias da Sade,
particularmente na rea dos portadores de sofrimento mental e das crianas e dos
adolescentes infratores; tambm a Promotoria Pblica, em muitos municpios,
importante aliada na apurao de denncias contra maus-tratos aos portadores
de sofrimento mental, e na garantia de seus direitos.
Na interface com a Educao, h tambm vrios exemplos em que as escolas se
articulam com as unidades bsicas de sade e de outras instncias da comunidade,
para pensar conjuntamente as questes das crianas consideradas difceis, e
definir maneiras para sua melhor abordagem, sem transform-las automaticamente
em clientes da Sade Mental.
Parcerias com rgos pblicos ligados promoo do desenvolvimento social e
do trabalho produzem frutos interessantes na ajuda formao de Grupos e de
Associaes de Produo de portadores de sofrimento mental.13
Ainda, possvel abrir outros caminhos, ainda inexistentes ou apenas esboados.
Ao tratarmos da ateno Sade Mental nas unidades bsicas de sade14,
comentou-se a necessidade de aes intersetoriais para que os usurios crnicos de
benzodiazepnicos encontrem sadas para alm das unidades bsicas de sade.
13
14
84
Referncias bibliogrficas
FOUCAULT, Michel. Histria da loucura na idade clssica. So Paulo: Editora
Perspectiva. 1987.
MANCE, Euclides Andr (org.) Como organizar redes solidrias. So Paulo: Editora
Fase, IFIL, DPA, 2003.
OTA, Leonardis (org.). La empresa social. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visin,
1994.
SARACENO, Benedetto. Libertando identidades. Da reabilitao psicossocial cidadania
possvel. Rio de Janeiro: Editora Te Cora, 1999.
SINGER, Paul. Introduo economia solidria. So Paulo: Editora Fundao Perseu
Abramo, 2002.
85
V.
CONTROLE SOCIAL:
MOVIMENTOS VIVOS
89
91
93
Como os servios de Sade Mental devem ser financiados e geridos pelo poder
pblico, eles se enfraquecem quando h desinteresse ou oposio por parte do
gestor. Esta a grande diferena dos ncleos: para existir e avanar, no dependem
de nenhuma instncia de governo, e sim da disposio para a luta poltica e para
a organizao coletiva de seus militantes.
Ao longo das mudanas das gestes, a qualidade dos servios costuma mudar.
Contudo, a atuao de um ncleo bem estruturado no se altera; e, muitas
vezes, consegue garantir a continuidade dos servios substitutivos ao hospital
psiquitrico.
As Associaes de Usurios e Familiares como ncleos da
Luta Antimanicomial
Em quais circunstncias uma Associao de Usurios e/ou de Familiares pode ser
considerada como um ncleo da luta antimanicomial?
A composio dos ncleos da luta antimanicomial pode variar: alguns, como o Frum
Mineiro de Sade Mental, so compostos e dirigidos tanto por portadores de sofrimento
mental quanto por trabalhadores da Sade e outros militantes dos Direitos Humanos; outros
so associaes especficas de usurios e/ou de familiares. O importante, em qualquer caso,
assegurar a real participao dos portadores de sofrimento mental nestes ncleos, como
porta-vozes de suas questes e protagonistas da luta por seus direitos.18
fundamental a existncia de Associaes de Usurios e Familiares entre os
ncleos da luta antimanicomial. Para isto, elas devem organizar-se conforme as
caractersticas destes ncleos, e os princpios do movimento da Luta Antimanicomial,
tal como j os apresentamos at aqui. Este um ponto importante, pois existem
associaes de familiares, por exemplo, que defendem propostas de segregao e
de excluso contrrias Reforma Psiquitrica.
Uma caracterstica fundamental das Associaes ligadas Luta Antimanicomial
a sua autonomia crescente, de tal forma que sejam de fato conduzidas pelos
prprios usurios e familiares. Contudo, isto no exclui a participao dos
trabalhadores de Sade e outros militantes dos Direitos Humanos: pelo contrrio!
Afinal, no se pode esperar que um segmento fragilizado socialmente, ainda sem
conscincia de seus direitos, se organize sozinho de um dia para outro. Convidar
os usurios e os familiares para essa organizao; estar ao lado deles, ajudando a
estruturar as reunies e as atividades; facilitar a circulao da palavra, de modo
que todos possam ter voto e voz; fazer tudo isto sem tutelar os participantes, mas
tambm sem abandon-los: essa uma contribuio imprescindvel a ser feita
pelos trabalhadores de Sade Mental.
18
95
Nas belas palavras do filsofo Oswaldo Giacoia Jr, requer-se aqui o cuidadoso desvelo
daqueles que...procuram deixar falar os sem-palavra, auxiliando-os na articulao do prprio
discurso, oferecendo-se como uma escuta respeitosa, que lhes amplifica a voz.
Concluindo
Assim, seja nas Associaes de Usurios e de Familiares, sejam em estruturas de
composio mais ampla, o Movimento da Luta Antimanicomial situa tcnicos, usurios,
familiares e outros interessados em parceria prxima: partilhando um trabalho e um
objetivo, estabelecem um modo de relao distinto da relao tcnico-paciente ou tcnicofamiliar, tal como se estrutura no mbito da assistncia.
As reunies, os encontros, as viagens; as dificuldades partilhadas, as descobertas
em comum, vo criando, ao longo dos anos, laos sociais que mostram grande potncia e
vitalidade. O investimento na mobilizao e organizao dos usurios e de familiares um
trabalho paciente, delicado, despretensioso. Contudo, quando nos lanamos nesta direo,
encontramos, com eles, caminhos que at ento nos foram vedados e que nos levam,
felizmente, a vises muito belas, e aos mais reais dos sonhos!
social no mbito da Sade. Estas diretrizes adquiriram carter legal em 1988, quando o
Congresso Nacional, reunido na Assemblia Constituinte, marcou o rompimento formal
com o perodo autoritrio votando, dentre outras medidas de emancipao poltica, a
criao do Sistema nico de Sade.
Alguns princpios fundamentais do SUS
A ampliao do conceito de sade, diretamente vinculado a questes como
trabalho, saneamento, lazer e cultura.
A criao do Sistema nico de Sade como sistema nico, hierarquizado,
regionalizado e descentralizado.
A universalizao do acesso, a eqidade e a integralidade da assistncia.
96
Referncias bibliogrficas
GOHN, Maria da Glria. A Teoria dos movimentos sociais. So Paulo: Edies Loyola,
1997.
LOBOSQUE, Ana Marta. Frum mineiro de sade mental: um toque da histria. In:
LOBOSQUE, Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Editora Garamond,
2001.
Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia: Ministrio da
Sade,1987.
Relatrio do I Encontro Nacional da Luta Antimanicomial. Salvador: Conselho Federal
de Psicologia, 1993.
Relatrio do V Encontro Nacional das Entidades de Usurios e Familiares do Movimento
Nacional da Luta Antimanicomial . Betim: Frum Mineiro de Sade Mental, 1998.
Relatrio Sade Mental no Mundo: Sade Mental, Nova Concepo Nova Esperana
Organizao Mundial de Sade/ Organizao Pan Americana de Sade, 2001.
Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental.Braslia: Ministrio da
Sade, 2002.
Relatrio do I Encontro Nacional da Rede Interncleos da Luta Antimanicomial,
realizado em Fortaleza, em 2004 (ainda no publicado)
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Esta mesma seqncia explicativa aplica-se, pois, grande maioria das doenas.
Mesmo no caso daquelas cuja etiologia no se determinou claramente ainda, pelo menos
se sabe bem as alteraes mais importantes que provocam no organismo, originando
as demais: assim, a hipertenso resulta de um estreitamento das artrias; o cncer, nas
conseqncias da reproduo descontrolada das clulas de um determinado rgo ou
tecido; e assim por diante.
Ora, o que se passa no que diz respeito s chamadas doenas mentais?
Em certa poca, algumas observaes e pesquisas pareciam levar a crer que o mesmo
modelo poderia aplicar-se a elas. Assim, nos meados do sculo XIX, o psiquiatra francs
Bayle e seus colaboradores acompanharam, por muitos anos, um grupo de doentes que
apresentavam certos sinais e sintomas bastante caractersticos, cuja origem orgnica foi
estabelecida passo a passo.
Seu diagnstico era o de Paralisia Geral Progressiva: apresentavam determinados
sintomas psquicos (perda gradual da capacidade cognitiva, dentre outros) e orgnicos
(tremores, dificuldades especficas de marcha, que culminavam em paralisia).
Descobriu-se o substrato orgnico dessas alteraes, ou seja: derivavam de uma
inflamao crnica de uma das meninges, a membrana aracnide, que resultava depois
numa leso definitiva do tecido neuronal.
A seguir, encontrou-se tambm a etiologia: a inflamao das membranas ocorria
a partir da presena de um agente infeccioso no sangue, o Treponema pallidum que,
como se sabe, o agente etiolgico da sfilis. Assim, a paralisia geral progressiva era uma
forma assumida pela sfilis ao atingir o tecido cerebral, causando determinados sintomas
psquicos e orgnicos20.
A descoberta da etiologia, histopatologia e fisiopatologia de um grupo de pacientes
internados nos manicmios que tinham sintomas e evoluo em comum deu psiquiatria
a expectativa de realizar descobertas semelhantes para os grupos restantes.
Contudo, surgiram dificuldades. Primeiramente: os internos que apresentavam doenas
psquicas associadas a sintomas fsicos, e derivadas de alteraes cerebrais estabelecidas,
eram minoria. Os demais grupos, que constituam a grande maioria da populao dos
hospitais psiquitricos, no s se apresentavam saudveis do ponto de vista fsico, como no
se conseguia descobrir alteraes cerebrais que determinassem seus sintomas.
Mais de dois sculos depois do nascimento do asilo, apesar dos grandes e importantes
avanos das neurocincias em nossos dias, na verdade at hoje no se conseguiu ir muito
mais longe.
Existem inmeras hipteses, e vrios estudos em andamento. Assim, por exemplo, uma
maior incidncia de esquizofrenia em gmeos univitelinos tem levado pesquisa de fatores
genticos; a resposta clnica aos psicofrmacos tambm conduz busca de alteraes nos
neurotransmissores em que atuam; da mesma forma, os avanos da propedutica cerebral,
como as tomografias, mtodos de ressonncia magntica, etc, possibilitam investigar melhor
possveis alteraes estruturais do crebro.
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Contudo, num outro sentido, podemos dizer que estes quadros tm uma realidade
clnica muito precisa: como veremos, apresentam sintomas e curso evolutivos bastante
caractersticos. E, ademais, causam um intenso sofrimento aos seus portadores, que
necessitam de ateno, de cuidados e de tratamento.
Portanto, diramos que as formas graves de sofrimento mental so uma espcie
bastante peculiar de doenas, graves por vezes mas que no se enquadram, de forma
alguma, no modelo explicativo das doenas orgnicas.
DSM-IV publicado em 1994, vigora nos EUA. Na Europa, utiliza-se a dcima reviso da
Classificao Internacional de Doenas a CID-10. Segundo Kaplan, todas as categorias
usadas no DSM-IV se encontram na CID-10, mas nem todas as categorias da CID-10 esto
no DSM-IV; contudo, as diferenas so pouco expressivas22. Mudana realmente maior
ocorreu na passagem da CID-9 para a CID-10 com o abandono de certos termos e
distines tradicionais na clnica psiquitrica, como neuroses e psicoses.
Nosso objetivo, aqui, no consiste na abordagem de todos os itens das diferentes
classificaes, nem num estudo comparativo entre elas. Apenas procuraremos transmitir ao
leitor as distines psicopatolgicas e os quadros clnicos mais importantes para o trabalho
em Sade Mental.
H uma distino primeira, que essencial estabelecer: aquela entre os quadros
psiquitricos que derivam de um substrato orgnico claramente estabelecido, e aqueles em
que este substrato no se encontra definido.
Os primeiros constam na CID-10 como quadros orgnicos: essencialmente, as
demncias e os delirium.
Os segundos constituem a grande maioria dos quadros psiquitricos descritos. Entre
eles, podemos estabelecer uma importante subdiviso: aquela que correspondia, na CID
9, diferena entre psicoses e neuroses. Psicoses so os quadros de sofrimento mental
severos e persistente a esquizofrenia, a parania, os transtornos graves de humor em
que se apresentam, como veremos, certas vivncias psquicas peculiares e bizarras, como
os delrios e as alteraes de conscincia do eu, dentre outras. Neuroses so quadros
constitudos por vivncias psquicas que podem aparecer em algumas pessoas de forma
exarcebada, sendo, porm, em maior ou menor grau, experimentadas por todos ns por
exemplo, ansiedade, tristeza, medo, manias, etc.
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PSICOSES
CID-10:
F.20 a F.29; F.30, F.31, F.32.2 e 32.3.
Principais caractersticas clnicas:
So psicologicamente incompreensveis (Jaspers).
Apresentam vivncias bizarras, de forma anmala, como delrios, alucinaes,
alteraes da conscincia do eu.
Formas principais:
Esquizofrenia.
Parania (transtorno delirante persistente, na CID -10).
Transtornos graves do humor (a antiga psicose manaco-depressiva, hoje
fragmentada na CID-10 em episdio manaco, episdio depressivo grave e
transtorno bipolar).
NEUROSES
CID 10:
F.40 F.48, alm de outros itens.
Principais caractersticas clnicas:
So psicologicamente compreensveis (Jaspers).
Apresentam em grau e freqncia exarcebados vivncias experimentadas pelo
psiquismo dito normal (ansiedade, tristeza, medo, idias obsessivas, etc).
No h prejuzo primrio de inteligncia e de memria e/ou nvel de
conscincia.
Formas principais:
Neuroses de ansiedade (transtornos fbico-ansiosos, na CID-10).
Neurose histrica (transtornos somatomorfos e dissociativos, na CID-10).
Neurose obsessiva (transtornos obsessivo-compulsivos, na CID-10).
Episdios depressivos em neurticos (episdios depressivos leves e moderados,
e outros, na CID-10).
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Psicoses e neuroses
No tm um substrato orgnico identificvel como causa de seus sintomas.
Caracterizam-se tambm por no se apresentarem alteraes primrias na esfera
cognitiva: ou seja, memria e nvel de conscincia no esto prejudicados (ou
caso estejam, apenas de forma secundria a outras alteraes psquicas).
6.3.1 Delirium
Os delirium so tambm chamados de estados confusionais, porque as alteraes
do nvel de conscincia constituem um quadro de confuso mental.
A alterao orgnica de base nos delirium na maioria das vezes exterior ao
sistema nervoso central.
Por conseguinte, no costumam provocar alteraes neuroanatmicas no crebro,
apenas causando disfunes neurofisiolgicas temporrias.
Nos hospitais gerais e outros servios de Sade comum encontrarmos pacientes
com delirium, decorrente de insuficincias de outros rgos, de endocrinopatias,
de estados ps-operatrios, e vrios outros.
Muito freqentes so os delirium relacionados ingesto abusiva ou abstinncia
de drogas psicoativas23.
Podem tambm ser provocados por agentes anticolinrgicos (entre os quais se
incluem vrios psicofrmacos).
Contudo, embora a origem extracerebral seja a mais comum, podem ainda deverse a traumatismos crnio-enceflicos, epilepsias, neoplasmas, etc.
A pesquisa desta alterao de base de grande importncia na anamnese, tanto
para o diagnstico quanto para o tratamento.
Seus sintomas esto relacionados a uma diminuio da acetilcolina, principalmente
na formao reticular.
Pode-se constatar uma lentificao no eletroencefalograma.
Os delirium costumam ter incio sbito e curso breve e flutuante, com melhoras e
pioras ao longo do dia.
So freqentes as perturbaes no ritmo do sono.
A melhora costuma ocorrer aps a identificao e o tratamento da causa, sendo o
paciente restitudo ao estado psquico anterior, sem seqelas ou danos.
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6.3.2 Demncias
Diferentemente dos delirium, as demncias so quadros caracterizados por um
prejuzo progressivo da inteligncia ou da capacidade intelectual, relacionado
perda tambm progressiva da memria.
Envolvem sempre alteraes neuroanatmicas do Sistema Nervoso Central:
atrofia difusa do crebro, perda neuronal no crtex, e outras ainda. Algumas
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DEMNCIA
6.4 AS PSICOSES
As psicoses constituem, seguramente, os quadros mais interessantes e enigmticos
descritos pela psiquiatria.
Devemos lembrar que as psicoses so um importante campo de interlocuo
interdisciplinar entre a psiquiatria e a psicanlise: a psiquiatria contribui com uma
caracterizao cuidadosa dos sintomas, e a psicanlise procura situar estes fenmenos no
campo da chamada estrutura ou posio subjetiva psictica.
Isto muitas vezes comea de forma vaga e imprecisa: a pessoa sente que h algo
diferente no mundo, que diz respeito a ela prpria, sem que saiba dizer do que se trata.
O fato de que aquela mulher esteja com a bolsa no colo esquisito, o toque do telefone
exatamente agora no uma mera coincidncia: enfim, ocorrncias triviais do dia-a-dia
parecem conter alguma mensagem para o paciente. como se nada acontecesse por acaso;
cada acontecimento adquire um significado novo, muito diverso daquele que parece ter.
Um exemplo de uma paciente de Jaspers: Quando dizem que os cravos so belos, as
pessoas pretendem coisas muito diferentes do que parece.
Esta alguma coisa acaba por ganhar um contedo, geralmente inslito. Eis um
exemplo tpico, de um paciente de Henri Ey: O gorro branco do chefe da estao significa
que o mundo vai acabar. Um outro, de um paciente de Jaspers: Nos jornais, nos livros,
em toda parte, h coisas que se referem a ele, e significam avisos e injrias.
Como se v, so interpretaes estranhas que se impem ao paciente diante de fatos
e de ocorrncias comuns: por isto, Jaspers fala de imposio de novas significaes.
Estas novas significaes podem tambm surgir sob a forma de uma intuio repentina,
como mostra este outro exemplo citado por Jaspers: Numa dessas noites se imps a mim,
de repente e de forma muito natural e evidente que a srta L a causa provvel dessas
coisas simplesmente terrveis que tive que sofrer nos ltimos anos (influncia teleptica,
entre outras).
Sejam vagas ou bem determinadas, as diferentes vivncias delirantes primrias tm
alguns traos em comum:
So extravagantes, bizarras. Constituem uma espcie de rasgo ou de ruptura no
sentido: como se a terra firme das significaes partilhadas nas quais todos ns
caminhamos vacilasse, ou comeasse a abrir-se em fendas.
So uma espcie de mensagens endereadas ao sujeito, em que algo ou algum
quer dizer alguma coisa a ele.
Tornam o paciente perplexo, pois so estranhas tambm para ele: no sabe por
que assim, s sabe que assim.
Sente-se tambm visado: o destinatrio de uma mensagem, que deve decifrar
como puder.
Esta situao propcia para a instalao das chamadas idias de perseguio:
querem alguma coisa dele, esto atrs dele, e assim por diante.
Elaborao delirante
O que faz ento o sujeito? Tenta reunir esses fragmentos de vivncias delirantes num
conjunto mais ou menos coerente de explicao: por exemplo, trata-se de uma perseguio
dos americanos, que esto atrs dele em busca de um determinado segredo que lhe teria
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sido revelado. Surge ento o delrio propriamente dito, ou seja: uma histria que o sujeito
tenta montar para dar sentido a certas coisas incompreensveis e absurdas que lhe esto
acontecendo. Trata-se, segundo Jaspers, da elaborao delirante24.
Podemos recorrer a uma metfora: como se o sujeito vivesse num edifcio que se
rachou pelo abalo de seus alicerces. Agora, para restaurar o edifcio, ele tem de construir
sobre alicerces muito instveis, fazendo-o de forma muito peculiar. Os alicerces instveis
so as vivncias delirantes primrias; a nova edificao a elaborao delirante.
A arquitetura da elaborao delirante varia muito de paciente para paciente: pode
ser uma construo frgil que no se mantm em p e tem de ser mudada a toda hora;
ou uma estrutura pobre e estereotipada; ou uma montagem altamente imaginativa, muito
bela, mas cheia de meandros e esquisitices; ou um sistema muito coerente, at mesmo
plausvel, mas muito fechado.
De qualquer forma, o esforo para esta construo em si mesmo uma coisa saudvel:
vemos o sujeito tentar recompor, como pode, um sentido que se perdeu. E o produto
dessa construo, mesmo quando esquisito e disparatado, valioso desde que o ajude a
continuar vivendo entre ns ou seja, quando lhe permite continuar a pensar, conversar,
atuar no mundo em que vive, sem se perder no caos da falta de sentido.
Assim, a elaborao delirante uma tentativa compreensvel de lidar com a dimenso
incompreensvel das vivncias delirantes primrias.
A possibilidade de obter uma elaborao delirante que funcione sob este aspecto
depende de vrios fatores:
A intensidade e a freqncia das vivncias delirantes primrias, assim como das
vozes e de outros fenmenos elementares. Quanto mais freqentes e intensas,
mais difcil ser para o sujeito refletir a seu respeito: ele fica de certa forma tomado
por estas vivncias, sem conseguir distanciar-se minimamente delas.
Outro fator a inventividade de cada um: quanto mais inventivo, melhor conseguir
dar uma forma prpria a estas vivncias informes.
O apoio da famlia, a receptividade da cultura, a qualidade do tratamento recebido,
tambm influem fortemente nesta produo.
Num certo sentido, as caractersticas da elaborao delirante ajudam a definir se
o paciente apresenta uma parania ou uma esquizofrenia. Quando o paciente
compe um sistema delirante mais sistematizado, mas tambm mais rgido e
fechado, falamos de uma parania. Quando no chega a constituir propriamente
um delrio sistemtico, falamos de uma esquizofrenia: esquizofrenia paranide, se
a atividade delirante produz construes significativas, embora mais fragmentrias
e bizarras; esquizofrenia hebefrnica, quando a elaborao delirante pobre ou
ausente.
Pode se dizer que a elaborao delirante de Jaspers corresponde, embora num registro bem distinto, metfora
delirante de Lacan.
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contatos por telepatia. Curiosamente, estas alteraes muitas vezes envolvem mquinas
de comunicao: o paciente sente-se teleguiado pelo rdio, pela televiso, pela Internet;
microfilmes e gravadores esto instalados em sua casa, e assim por diante.
Estas influncias no afetam apenas o pensamento, mas tambm a ao e o corpo.
Um paciente citado por Jaspers diz: No fui eu que gritei, foi o nervo da voz que gritou em
mim. Outros sofrem excitaes sexuais foradas, ou abusos sexuais por telepatia.
As alteraes da conscincia do eu, como os outros fenmenos elementares, ocorrem
sobre um fundo de clareza de conscincia e de preservao intelectual. Conhecidas tambm
por vivncias de influncia (Kurt Schneider) ou automatismo mental (Clrambault), so
extremamente caractersticas das psicoses.
B)
Tristeza vital: caracterstica do melanclico. Instala-se sem motivo aparente. Tratase antes de um vazio de sentimentos do que um sentimento de tristeza propriamente
dito. Isto se exprime e se manifesta a nvel corporal, tanto na forma de vivenciar
o prprio corpo, como nos seus gestos e atitudes. Inrcia, apatia, lentificao
psicomotora, profundo desinteresse por si mesmo e pelos outros: estes so um
cortejo de sintomas que derivam da tristeza vital, enquanto sintoma nuclear do
episdio depressivo grave (tambm chamado de melancolia).
Exaltao vital: a manifestao oposta tristeza vital, que ocorre na mania. No
se trata propriamente de alegria, assim como a tristeza vital no uma tristeza
semelhante quelas que costumamos experimentar. O sujeito tomado por uma
animao extraordinria, que o faz achar que pode tudo; acelera seu ritmo vital,
sua fala, seu andar, seus apetites.
Inquietude ou agitao psicomotora: outro sintoma que, embora no seja
especfico das psicoses (podem ocorrer, por exemplo, nos quadros orgnicos),
A ordenao dos sentimentos em sensoriais, vitais, psquicos e espirituais foi introduzida na clnica psiquitrica a
partir do trabalho de Max Sheller.
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119
ESQUIZOFRENIA
A esquizofrenia constitui a forma mais grave de transtorno mental.
Sua prevalncia calculada ente 1,0 e 3,0% da populao em geral.
rara antes dos 10 anos e depois dos 50; com grande freqncia, inicia-se na
adolescncia ou na idade adulta jovem.
Caractersticas clnicas da esquizofrenia
Costumamos encontrar todos os sintomas elementares aqui descritos,
principalmente as vivncias delirantes primrias, as alucinaes verbais, as
alteraes da conscincia do eu que so tambm includos entre os sintomas
positivos, ou produtivos, da esquizofrenia.
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Seja pela profunda estranheza destas vivncias, seja pela sua intensidade, muito
difcil para o paciente esquizofrnico lidar com elas. Assim, as tentativas de darlhes um sentido esbarram em muitos problemas. A inteligncia dos pacientes
permanece preservada; contudo, o curso de seu pensamento dificultado ou
quase impossibilitado pelas dificuldades do seu grave sofrimento mental.
Alm disso, ocorrem na esquizofrenia, alm dos delrios e das alucinaes, os
chamados sintomas negativos: a apatia, o desinteresse, o alheamento, o crescente
isolamento do paciente num mundo prprio (o autismo esquizofrnico), um
empobrecimento da afetividade e da linguagem, um esvaziamento e uma
desorganizao da vida psquica tudo isso dificultando o estabelecimento de
laos sociais.
Os sintomas positivos e negativos ocorrem em propores diferentes nos diferentes
pacientes esquizofrnicos. Quanto maior a proporo de sintomas negativos, mais
grave a esquizofrenia. Por qu? Primeiro, porque so, como dissemos, sinal da
dificuldade do sujeito em enfrentar as primeiras manifestaes da psicose, ou seja,
evidenciam uma evoluo desfavorvel da mesma. Segundo: diferentemente dos
sintomas positivos, os sintomas negativos no melhoram com os psicofrmacos;
pelo contrrio, pioram com eles. Finalmente, so profundamente agravados pela
institucionalizao, com a ruptura da vida social que as internaes prolongadas
acarretam.
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Por vezes, quando atendemos esses pacientes numa etapa j avanada da doena,
mal encontramos vestgios de delrios e de alucinaes; noutras vezes, ainda se
encontram presentes.
O que parece ocorrer que os pacientes no conseguem lidar com eles por meio
de uma elaborao delirante, ou de outras sadas: seu psiquismo torna-se por
assim dizer, esvaziado.
Assim, podem acabar por extraviar-se numa vida psquica catica ou pobre, no
mais falando coisa com coisa, ou tendo muito pouco a dizer.
So comuns aqui os risos imotivados, os trejeitos faciais, o comportamento pueril
e estereotipado, o descuido da higiene e da aparncia pessoal.
Mesmo no perodo entre as crises, o psiquismo e at mesmo a aparncia fsica do
paciente mostram as marcas desses sintomas.
Esquizofrenia catatnica (F.20.2)
Mesclados aos sintomas elementares das psicoses j descritos, surgem outros,
ligados, sobretudo esfera psicomotora, que podem ir desde o estupor at a
extrema excitao.
Esquizofrenia residual (F.20.5)
So chamadas assim as esquizofrenias com forte predomnio de sintomas
negativos geralmente as esquizofrenias hebefrnicas que evoluem para um
quadro grave de autismo, desagregao do pensamento, embotamento afetivo,
fala e comportamento estereotipados.
fundamental lembrar que um tratamento voltado para a reconstruo dos laos
afetivos e sociais do paciente evita esse quadro ao passo que as medidas de
isolamento institucional e/ou medicao excessiva favorecem sua instalao.
O contedo desse delrio seria plausvel (por exemplo, ser um perseguido poltico,
ser trado pelo cnjuge, ser amado por uma pessoa famosa), diferentemente do
contedo fantstico dos delrios esquizofrnicos (por exemplo, estar em contato
com habitantes de outras galxias, participar da criao do mundo, etc).
Quanto forma, trata-se de um delrio sistematizado, bem organizado, que explica
da maneira mais racional possvel a situao em que o paciente acredita encontrarse (perseguido, prejudicado, etc).
Os paranicos so figuras que apelam com freqncia para a lei e seus
representantes: procuram a polcia, a promotoria pblica, deputados e outras
autoridades, buscando uma reparao para um direito seu que teria sido lesado.
Sintomas como alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu no fazem
parte da definio da parania. Contudo, embora nem sempre evidentes, costumam
achar-se presentes, se procurarmos bem; e, muitas vezes, pode-se verificar que
tiveram um papel importante, como vivncias enigmticas que o paciente teve de
decifrar ou de interpretar ao construir o seu delrio.
Esse delrio bem estruturado coexiste com uma personalidade preservada.
possvel a esses pacientes, mais do que aos esquizofrnicos, manter um nvel
de funcionamento psquico, social e profissional semelhante ao anterior ao
desencadeamento da psicose.
Contudo, a rigidez e a desconfiana podem tornar difcil o seu contato afetivo e
social.
relativamente comum encontrarmos uma espcie de quadros mistos, entre a
esquizofrenia paranide e a parania, ou seja da esquizofrenia paranide, apresentam os
sintomas elementares de alucinaes verbais e alteraes da conscincia do eu, de forma
intensa e freqente, assim como o contedo fantstico ou bizarro do delrio; da parania,
possuem a forma do delrio bem estruturado, e a preservao da personalidade anterior
s crises. Um exemplo disso o clebre caso Schreber, estudado por Freud, cuja leitura
recomendamos a todos que queiram compreender melhor a lgica das psicoses.
Mania (F30)
o avesso da melancolia: constata-se uma exaltao vital bastante caracterstica. O
paciente fala sem parar, mal escutando o que lhe dizem, e mudando rapidamente de um
assunto para o outro (fuga de idias).
Age como se fosse todo-poderoso por exemplo, adquirindo bens muito acima de
suas posses. Toda sua vida psquica encontra-se acelerada, o que se revela nos gestos, na
mmica, na fala. A sexualidade e o apetite costumam achar-se to exacerbados quanto
esto inibidos na melancolia.
Assim como a melancolia, a mania pode ou no ser acompanhada de delrios, e,
mais raramente, de alucinaes. Os delrios, quando presentes, esto em sintonia com a
elevao do humor, com temas de grandeza e poder.
6.5 AS NEUROSES
Os transtornos neurticos podem ser localizados na CID-10, basicamente nos itens
F 40 a F 48. Houve uma grande mudana de nomenclatura, com relao CID-9. Contudo,
estas modificaes terminolgicas no diminuem nada a importncia conceitual e clnica
da categoria das neuroses.
difcil abordar as neuroses sem recorrer aos conceitos psicanalticos, como
inconsciente, transferncia, pulso, e outros: afinal, esses conceitos, decisivos na concepo
clnica que nos referencia, foram criados a partir da abordagem dos pacientes neurticos
inaugurada por Freud. Ora, como j dissemos anteriormente26, a psicanlise constitui um
campo peculiar e complexo, cuja lgica e forma de apresentao no se prestam a esquemas
ou resumos. Portanto, embora no fazendo meno explcita aos conceitos psicanalticos,
reiteramos a sua importncia na elaborao dos textos clnicos desta Linha-Guia.
Seguindo a tradio psiquitrica, a distino entre neuroses e psicoses corresponde
quela que Jaspers traava entre processos psquicos e desenvolvimentos anormais da
personalidade.
Sob este ngulo, podemos dizer que os sintomas e as vivncias neurticas so
psicologicamente compreensveis ou seja, considerando a histria de vida da pessoa, suas
vicissitudes e suas experincias, seu contexto social e familiar, podemos compreender por
qu, no desenvolvimento da sua personalidade, ela sofre um certo desvio de rota, ou seja,
tende a apresentar, de forma exacerbada e prejudicial para sua vida, certos sentimentos,
pensamentos e atitudes que tambm se encontram na vida psquica normal.
26
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Qual de ns, por exemplo, nunca passou, em certas circunstncias, por sentimentos de
ansiedade desproporcionais aos seus motivos por exemplo, uma ansiedade excessiva ao
fazer provas para um concurso? Ou no sentiu medo de coisas que no so objetivamente
perigosas, como andar de avio ou usar o elevador? No experimentamos j um desconforto
corporal de origem psquica, que se expressa em queixas vagas de dor de cabea, de
estmago, e assim por diante? Da mesma forma, em certos momentos da vida, tambm
no agimos de forma um pouco teatral, tentando comover e sensibilizar as outras pessoas?
Ainda, no cultivamos por vezes certas manias, como contar os riscos do passeio, ou
voltar vrias vezes para verificar se realmente fechamos a porta da casa?
Assim, as vivncias neurticas, embora possam assumir feies muito graves, e at
mesmo incapacitantes, so fundamentalmente semelhantes a estas, que experimentamos
uma vez ou outra em nossas vidas. Isto quer dizer que somos todos neurticos? Num
certo sentido, sim, porque estas vivncias nos so familiares; elas no possuem a forma
anmala, ou seja, aquela marca enigmtica e bizarra que procuramos apontar nos sintomas
elementares da psicose. Contudo, s se fala em neurose no sentido clnico, ou seja, s
aplicamos o diagnstico de neurose, quando essas vivncias assumem caractersticas
patolgicas, como descreveremos a seguir.
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Neurose histrica
(transtornos dissociativos e somatomorfos)
Podemos dizer que a atual CID-10 desmembrou a chamada neurose histrica em
dois tipos de transtornos: os somatomorfos F45 e os dissociativos F44.
Os transtornos somatomorfos so aqueles dos pacientes que conhecemos por
poliqueixosos: geralmente, esto sempre peregrinando pelos consultrios mdicos,
com queixas dos mais variados tipos dores ou disfunes gastrintestinais, neurolgicas,
cardacas, locomotoras, etc para as quais no se encontra qualquer substrato orgnico.
Quando tais sintomas afetam predominantemente a funo motora ou sensorial
voluntria (por exemplo, o paciente relata no conseguir andar, ou enxergar) falamos mais
especificamente de transtorno conversivo.
Os transtornos dissociativos costumam envolver uma amnsia aparente: o paciente
diz no se lembrar do que falou ou fez. So muito comuns frases do tipo Eu no sei
contar o que houve, melhor perguntar para o meu marido, ou Dizem que eu briguei
com a vizinha, mas eu mesma no me lembro disso. Ou: Tive um desmaio, e no vi mais
nada.
Contudo, uma entrevista bem conduzida mostra que a memria do paciente est
preservada para os demais fatos e acontecimentos de sua vida: so esquecidos apenas
certos episdios com determinado significado emocional e mesmo estes, na maioria das
vezes, acabam por ser lembrados.
Tambm podem ocorrer relatos de vises ou mesmo vozes: contudo, a investigao
clnica mostra que so muito mais produtos da imaginao do paciente do que vivncias
psquicas realmente experimentadas por eles, como nas alucinaes das psicoses.
Na verdade, tanto os sintomas somatomorfos quanto os dissociativos tm muitos
traos em comum: por isto, podemos reuni-los sob a rubrica da neurose histrica.
Os pacientes que a se incluem so muito assduos e conhecidos nos servios de
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Sade que costumam ter grandes dificuldades em abord-los. A respeito deles, muitos
profissionais de Sade costumam dizer: Esto querendo chamar a ateno. Ou, ainda:
Esto exagerando, fazendo cena. Ou, ainda: Isto no passa de um piti. A prpria
palavra histeria adquiriu uma conotao pejorativa, assimilada a mentiras e ganhos
secundrios.
De fato, estes pacientes buscam ateno podendo mesmo apresentar-se de forma
muito teatral, ou dando uma impresso de mentira e inautenticidade. Contudo, devemos
tomar cuidado para no encarar este comportamento de forma preconceituosa ou hostil, e
sim nos perguntarmos por que eles se expressam dessa maneira.
Num certo sentido, todos esses pacientes trazem uma queixa endereada ao Outro,
que tambm uma queixa do Outro. Noutras palavras: o paciente que se queixa ao mdico
de ter uma dor aqui ou ali que a medicina no consegue explicar ou tratar est fazendo uma
certa queixa do mdico est lhe dizendo que sua autoridade e seu saber so insuficientes
para resolver o problema.
Se procurarmos melhor, veremos que o mesmo movimento se faz em outras relaes
do paciente: a mulher eternamente insatisfeita com o marido, a me que mobiliza toda a
famlia em torno da sua suposta doena, etc, adotam uma forma patolgica de enderearse s pessoas para dizer que elas no querem lhes dar o bastante mas, tambm, que elas
no so capazes de lhes dar o bastante.
Existe aqui um certo desafio que quer denunciar a impotncia do Outro uma espcie
de satisfao em mostrar que o Outro, seja o mdico, a enfermeira ou o parceiro amoroso,
no capaz, no poderoso, no sabe resolver.
Contudo, esta agressividade latente ao mesmo tempo uma demanda amorosa.
Estes pacientes costumam depender muito deste Outro que denunciam: no acreditam nos
mdicos, mas no saem dos servios de Sade; no esto satisfeitos com o parceiro, mas
no o deixam. Esto sempre pedindo, demandando alguma coisa, ao mesmo tempo em
que no se satisfazem com o que conseguem receber.
Isto no quer dizer que estejam necessariamente errados em sua denncia do Outro:
muitas vezes, esto realmente s voltas com parceiros que os destratam, ou, por outro
lado, se deixam dominar por eles; com pais muito sufocantes ou, ao contrrio, indiferentes;
com profissionais de Sade que os tratam de forma autoritria, ou com uma amabilidade
superficial. Quer dizer, sim, que s conseguiram encontrar at agora, uma estratgia pouco
eficaz para lidar com seus impasses na relao com o Outro uma estratgia que os mantm
sempre presos ao mesmo lugar.
As queixas desses pacientes costumam acompanhar-se de um grau varivel de
ansiedade ou de depresso, que pode ser pequeno, moderado ou acentuado.
Algumas recomendaes para o diagnstico de transtornos dissociativos e
somatomorfos, ou neurose histrica
Ser sempre cuidadoso na busca de um possvel substrato orgnico para as queixas
corporais, afastando a hiptese de uma patologia orgnica.
133
O que costuma ser chocante para o sujeito que estas idias contrariam os seus
princpios morais, profanam valores preciosos para eles, parecem nada ter a ver com os
seus afetos e seus comportamentos.
136
depressivos que acompanham uma neurose de ansiedade, uma neurose obsessiva ou uma
neurose histrica?
Algumas recomendaes para o diagnstico de episdios depressivos em
neurticos
Os episdios depressivos costumam ser leves ou moderados.
Diferentemente dos melanclicos, que no encontram palavras para descrever seus
sintomas, nem mostram interesse em falar deles, os neurticos, mesmo quando
muito deprimidos, sentem desejo e alvio em falar a esse respeito.
Da mesma forma, os neurticos com sintomas depressivos costumam pedir ajuda,
seja aos familiares ou aos amigos, seja procurando auxlio de profissionais de
Sade.
Episdios depressivos em neurticos muitas vezes tm um carter reativo,
ou seja, costumam surgir por ocasio de lutos, perdas, situaes vitais difceis
experimentadas pelo paciente.
sempre importante procurar esta conexo: o paciente geralmente nos ajuda
quando conduzimos a entrevista nesta direo.
O diagnstico diferencial mais difcil de fazer aquele entre um episdio depressivo
intenso num paciente neurtico e a melancolia de um psictico.
Nesses casos, a considerao dos itens acima pode ajudar assim como a procura
de outros traos que falem a favor de uma opo ou outra. Por exemplo: quando
delrios ou alucinaes se associam a um episdio depressivo grave, certamente
no se trata de uma depresso neurtica.
Por outro lado, quando os sintomas depressivos, mesmo graves, fazem parte
de uma estratgia para sensibilizar e provocar o Outro, a hiptese da neurose
prevalece.
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SHNEIDER, Kurt. Psicopatologia Clnica, 2. edio. So Paulo: Editora Mestre Jou,
1976.
138
VII. A ABORDAGEM E O
TRATAMENTO DO SOFRIMENTO
MENTAL
A construo da demanda
O problema do qual o paciente se queixa nem sempre coincide com aquele que
relatado pela famlia. Da mesma forma, a demanda com que o prprio paciente chega ao
atendimento nem sempre a mesma com a qual ele sai.
Assim, algum que veio s buscar uma receita pode, ao longo da entrevista, ter seu
interesse despertado por uma outra coisa por exemplo, desejar entender um pouco mais
o que se passa consigo. Um outro que veio apenas por insistncia da famlia pode admitir
que ele prprio tem alguns problemas para os quais necessita de ajuda.
Esta transformao de uma demanda prvia, ou a construo de alguma demanda
em que no havia nenhuma, um movimento importante que pode acontecer na entrevista
inicial.
A conduo da entrevista
Ao receber o paciente, nossa pergunta deve ser a mais simples possvel: E ento?
ou O que est acontecendo? ou Em que posso ajud-lo? A partir da, ns ouviremos
seu relato escutando no s o qu, mas como responde a essa primeira interpelao.
Cabe-nos, em qualquer caso, conduzir a entrevista: ou seja, devemos sair desse
primeiro encontro tendo uma noo de qual o problema e uma avaliao de sua gravidade,
que nos permita definir a conduta a tomar.
28
141
Conduzir uma entrevista no significa ter uma lista de perguntas prvias a fazer ao
paciente. Pelo contrrio, as perguntas surgem na medida em que ele fala.
Contudo, no devemos ter receio de intervir quando necessrio. Afinal, escutar o
paciente no significa simplesmente deix-lo falar como se estivesse sozinho. Podemos
pedir-lhe, por exemplo, que fale mais devagar, ou que explique melhor alguma coisa que
no entendemos; podemos interromp-lo quando est se estendendo demais sobre um
certo ponto, deixando de lado outros que nos parecem importantes.
De qualquer forma, trata-se de transmitir ao paciente uma curiosidade sem avidez!
pelo que se passa com ele, e um interesse sem intromisses! pela sua segurana e
bem estar.
A histria do paciente
Naturalmente, de grande importncia pesquisar a origem, o aparecimento e a
evoluo dos sintomas que nos relatam o paciente ou sua famlia. Contudo, a histria
dos sintomas no pode dissociar-se da histria da vida do paciente. Um breve esboo
biogrfico importante.
Tambm devemos perceber, em linhas gerais, como o sujeito se posiciona em relao
aos pais, aos irmos, ao trabalho, vida social, etc. Ao verificarmos esses aspectos, certamente
encontraremos elementos importantes que se relacionam com os seus problemas atuais.
143
O diagnstico clnico
sempre importante formular, durante a primeira entrevista, ao menos uma hiptese
diagnstica do tipo de transtorno psquico apresentado pelo paciente.29
Aqui, o primeiro ponto a verificar se ele apresenta realmente algum transtorno
psquico ou se tem apenas dificuldades e insatisfaes com a vida que se encontra em
condies de enfrentar, sem necessidade de maior auxlio por parte de um profissional da
Sade ou da Sade Mental.
Quando avaliamos que h um transtorno psquico presente, devemos verificar pelo
menos qual o tipo de transtorno. Como vimos, o primeiro passo, aqui verificar: os sintomas
psquicos do paciente so derivados de alguma causa orgnica identificvel?
Quando suspeitamos de um quadro orgnico, devemos avaliar o estado psquico do
paciente: h alteraes primrias de memria, ateno e/ou orientao? Esses elementos
devem ser conjugados com outros, pesquisados na anamnese e no exame: como se
encontram as condies fsicas atuais do paciente? A histria da evoluo dos sintomas
guarda alguma relao com uma doena orgnica, ou com uso abusivo de substncias
psicoativas?
Se afastarmos a hiptese de um quadro orgnico, o prximo passo verificar se
estamos diante de um neurtico ou de um psictico. Aqui, importante pesquisar a
ocorrncia, passada ou atual, de sintomas das psicoses. Podemos deixar para um segundo
momento a especificao do tipo de neurose ou de psicose de que se trata; mas devemos
formular ao menos uma impresso diagnstica quanto a essa questo: trata-se de uma
neurose ou de uma psicose?
Para chegar a esta impresso, faremos ao paciente e/ou a seus acompanhantes as
perguntas que nos parecerem necessrias.
O exame do paciente
Para avaliar o estado psquico atual do paciente, devemos observar como fala,
movimenta-se e se comporta, procurando avaliar quais as alteraes psquicas mais
importantes no momento.
Sua aparncia cuidada? Seu modo de vestir-se chama a ateno por algum motivo?
Responde s perguntas com objetividade, ou mostra-se evasivo e vago? Sabe quem ,
onde est, que dia hoje? Sua memria est preservada? Expressa-se de forma coerente
ou desorganizada? Apresenta um grau importante de inibio ou de agitao psicomotora?
Refere-se a vozes, menciona idias que nos parecem delirantes, relata vivncias que sugerem
alteraes da conscincia do eu?
29
144
145
146
O trabalho de secretariado
Certos pacientes, sobretudo os psicticos mais graves, necessitam de uma espcie
de trabalho de secretariado, para diversos aspectos de sua vida como a marcao de
uma ida ao dentista, um auxlio na administrao de seu dinheiro, um contato com seus
professores na escola ou com seu chefe no trabalho, e assim por diante. Ajud-los nestes
aspectos, enquanto no podem ainda fazer isto por si mesmos, um aspecto imprescindvel
do tratamento.
A alta e/ou o encaminhamento para outros servio
Deve-se perceber o momento em que os recursos disponibilizados nos servios de
Sade Mental em que se encontra o paciente j no so os mais adequados para ele.
Aqui, a modulao da freqncia pode ser um recurso muito importante para que
o paciente receba bem a passagem de um servio para o outro. Assim, por exemplo, no
caso de certos pacientes que se apegam muito ao CAPS, mais interessante espaar suas
vindas uma vez por semana, ou uma vez de quinze em quinze dias, etc enquanto seu
caso vai sendo discutido com os colegas do centro de sade, at ficarmos certos de que
ser bem recebido l.
Da mesma forma, quando um paciente atendido no centro de sade e bem vinculado
sua equipe entra em crise, podemos passar a atend-lo diariamente ali, at verificar se
realmente necessrio encaminh-lo ao CAPS.
Em todos os casos, a alta e o encaminhamento no podem ser uma maneira de
livrar-se de um paciente incmodo ou desobediente como se faz por vezes pela
injustificvel utilizao da alta administrativa. Toda alta eminentemente uma medida
148
clnica, a ser negociada e aceita pelo paciente, como parte de um projeto que ir ajud-lo
a viver melhor.
Em todos os casos, j sublinhamos a importncia de um encaminhamento responsvel
e comprometido, tanto por parte de quem encaminha quanto de quem recebe.
O tcnico de referncia e suas atribuies
Como j foi dito, o tcnico de referncia pode ser aquele que fez a primeira entrevista,
recebendo e avaliando o paciente; ou pode ser um outro, dependendo da forma de
organizao definida por cada servio.
Contudo, reiteramos aqui este ponto fundamental: o tcnico de referncia no pode
jamais ser escolhido em funo de sua formao profissional especfica. Pode ser o psiclogo,
o enfermeiro, o psiquiatra, ou qualquer outro: todos os tcnicos de nvel superior em Sade
Mental devem adquirir idntica capacitao para conduzir o tratamento de um portador de
sofrimento mental.
Por que este ponto nos parece fundamental? Porque questiona as formas de tratamento
centradas na figura do mdico, nas quais os outros profissionais entram apenas como
auxiliares ou coadjuvantes. Ao questionar esse modelo, estamos questionando tambm
as concepes medicalizantes do sofrimento mental, tpicas do modelo manicomial e seus
equivalentes.
Questionamos tambm certas definies preconceituosas e estereotipadas, do
tipo Esse paciente tem demanda para psicoterapia, portanto ser encaminhado para
o psiclogo; j esse outro necessita principalmente de medicamentos, logo deve ser
atendido pelo psiquiatra.
Na concepo com a qual trabalhamos, todo e qualquer paciente deve ser abordado
como um sujeito, cujas questes e posies prprias devem ser consideradas em primeiro
plano. Pode falar muito ou pouco a esse respeito, pode mostrar-se mais ou menos acessvel
a essa abordagem: em qualquer caso, compete a ns fazer-lhe esse convite, e sustent-lo
ao longo de todo o seu tratamento.
So atribuies do tcnico de referncia:
Ao longo do tratamento, o tcnico de referncia tem uma responsabilidade decisiva
e especial. Sua principal atribuio j est contida no prprio nome que designa
essa funo: ser uma referncia para o paciente. Afinal, o trabalho em equipe no
pode significar fragmentao ou anonimato: se verdade que toda a equipe deve
ter um compromisso com todos os pacientes, cada tcnico responde pessoalmente
por esse compromisso diante daqueles pacientes que referencia.
Por acompanhar mais de perto o paciente, o tcnico de referncia aquele que
se encontra em melhores condies de traar o primeiro esboo do seu projeto
teraputico discutindo-o com a equipe, aceitando sugestes e observaes
pertinentes por parte dos colegas, apresentando-o na superviso clnica quando
necessrio.
149
154
Caso uma medida deste tipo seja realmente necessria, quais os cuidados
necessrios para efetu-la?
Como foi dito, no devemos ser precipitados na adoo destas medidas. Contudo,
no devemos tampouco hesitar quando conclumos por sua necessidade. Nestes
casos, devemos agir imediatamente, com as precaues necessrias para a
segurana de todos os envolvidos.
Mentir ao paciente, ou engan-lo, parece ser menos trabalhoso, mas pouco
eficaz.
Se, por motivos legtimos, devemos impor-lhe algo, o uso aberto da fora pode
parecer constrangedor ou perigoso, mas deixa menos rancores do que mentiras e
enganos.
Por vezes, a meno da deciso em empregar a fora j basta: por exemplo,
percebendo que ser medicado de qualquer maneira, o paciente acaba por tomar
a medicao, mesmo contra a vontade.
Noutras vezes, pode reagir quando toma conhecimento desta deciso: por
exemplo, por uma tentativa de fuga ou de agresso. Devemos, pois, estarmos
alerta, tomando as precaues cabveis.
Numa situao de agitao psicomotora intensa por exemplo, quando o paciente
j est agredindo algum fisicamente no h tempo nem necessidade de discutir:
uma vez instalada uma situao de confronto aberto, a nica alternativa enfrentla, com todo o cuidado necessrio para a segurana de todos os envolvidos, sem
ferir ou humilhar o paciente.
Um cuidado importante consiste em preservar a proximidade com o paciente
quando realizamos este tipo de interveno. Por exemplo: se o recurso adotado
for uma conteno no leito medida extremamente desagradvel, qual s se
deve recorrer em ltimo caso temos o compromisso de acompanhar o paciente
de perto, de preferncia ficando a seu lado, ou, pelo menos, indo v-lo e falando
com ele em curtos intervalos de tempo.
Quanto mais radical a medida tomada, maior a necessidade da presena e dos
cuidados da equipe.
O mesmo vale para um paciente que est sendo mantido no servio sua revelia,
ou que foi medicado contra a sua vontade: cabe-nos demonstrar que tambm
para ns foi muito ruim, porm inevitvel, ter de chegar a este ponto.
Qual a freqncia com que medidas deste tipo esto sendo adotadas no
servio de Sade Mental?
A resposta um excelente indicador da qualidade e da eficcia do servio. Quando
o uso da fora vai deixando de ser uma exceo para tornar-se freqente, ou mesmo
habitual, esse um sinal eloqente de problemas graves na lgica do trabalho.
156
159
Enquanto a estatstica amplia os nmeros para diluir o que houver de singular, a clnica
diria se interessa precisamente pela especificidade de cada caso, com sua subjetividade,
histria e contexto socioeconmico-cultural. De fato, um dado importante da prtica clnica
justamente o ambiente no-controlado, muito diferente dos estudos que geraram os
fluxogramas.
Cabe ao prescritor unir o conhecimento adquirido de uma coletividade construda
artificialmente quele contexto nico de um sujeito vivo num determinado ponto de sua
trajetria. Os fluxogramas e as indicaes de tratamento devem ser vistos como um fio
condutor ao mesmo tempo slido e flexvel, uma diretriz cientfica capaz de adaptar-se
s exigncias de uma clnica multidisciplinar, que considera a dimenso subjetiva em sua
singularidade.
Ademais, no se pode esquecer uma questo fundamental: Os estudos
psicofarmacolgicos so, atualmente, fortemente controlados pela indstria farmacutica e
seus interesses. Assim, fazem-se passar por cientficas muitas concluses que no passam
de marketing ou de propaganda.
Sendo assim, seria um engano acreditar que a psicofarmacoterapia se resume ao ato
de saber prescrever a melhor indicao para determinado diagnstico.
Todos os avanos cientficos podem se perder se no houver disponibilidade para
escutar exatamente o que cada cliente tem a dizer sobre seu sofrimento e as possibilidades
de insero dos medicamentos em sua vida cotidiana.
Da mesma forma, se as orientaes de um tratamento proposto forem compreendidas
de forma dbia ou incerta, os benefcios possveis da psicofarmacoterapia jamais sero
alcanados.
O sucesso da abordagem farmacoterpica est relacionado capacidade de construir
solues que venham a efetivar um contato adequado entre paciente e psicofrmaco uma
tarefa que cabe a toda a equipe de sade e no apenas ao prescritor.
Dificuldades de compreenso, de aceitao ou de execuo correta de um tratamento
podem ser causadas no apenas por aspectos inerentes prpria patologia psiquitrica,
mas tambm devido situao social de risco vivenciada por muitos pacientes.
Tendo em vista que grande parte do tratamento necessariamente ocorrer dentro dos
espaos de convivncia de cada paciente, a investigao dos recursos pessoais, familiares e
comunitrios possveis deve fazer parte da abordagem inicial de qualquer caso.
Neste texto, vamos restringir-nos aos frmacos mais conhecidos e com maior tradio
na experincia clnica. Vale lembrar que novos frmacos encontram-se em fase de pesquisa
e mesmo em estgio inicial de uso; contudo, parece-nos prefervel familiarizar o leitor com
os medicamentos mais utilizados, remetendo-o bibliografia especializada para outras
informaes.
163
164
165
166
Essa prtica alm de expor os pacientes a potenciais efeitos colaterais sem oferecer
os benefcios possveis do tratamento gera muitas vezes a institucionalizao de
prescries de sub dosagens de forma crnica, sem reviso adequada por parte do
prescritor.
Perodo de latncia
Os efeitos teraputicos dos psicofrmacos no se consolidam nos primeiros dias
de uso; ao contrrio, alguns desses medicamentos apresentam um perodo de
latncia de vrias semanas.
fundamental estar ciente desse fato e discuti-lo com paciente e familiares no
sentido de evitar erros comuns como aumento indevido de dose expondo o
usurio a maior probabilidade de efeitos colaterais ou desistncia precoce de
determinada classe de medicao antes que os efeitos benficos possam ser
apreciados.
Comorbidades clnicas e interaes medicamentosas
A psicofarmacoterapia busca interferir num funcionamento psquico perturbado
por meio de uma interveno qumica em um organismo biolgico.
Assim sendo, preciso conhecer o histrico clnico daquele indivduo, incluindo
patologias clnicas atuais e pregressas, alm de ter especial ateno a outras
medicaes em uso.
Embora esse conhecimento seja fundamental para o mdico prescritor j no
momento da investigao diagnstica, crucial manter toda a equipe de sade
ciente das influncias de outras patologias no campo da Sade Mental, no sentido
de no banalizar as queixas dos usurios, preconcebendo sintomas e sinais clnicos
como pertencentes ao quadro psiquitrico.
Os antipsicticos
Alguns dados elementares
Os antipsicticos surgiram no incio da dcada de 50 e trouxeram grandes
contribuies ao tratamento dos portadores de sofrimento mental.
167
Apesar de seus efeitos colaterais, por vezes de difcil tolerncia, constituem o mais
importante recurso psicofarmacolgico no tratamento dos quadros mais graves de
sofrimento mental, como as psicoses.
Em termos estatsticos, os vrios antipsicticos possuem eficcia similar se usados
em doses equivalentes, sendo possvel utilizar qualquer um deles no tratamento
de episdios psicticos. Apesar disso, a clnica demonstra claramente que certos
pacientes s respondem bem a determinados antipsicticos, o que precisa ser
avaliado de forma individual.
Os primeiros antipsicticos (chamados tpicos ou convencionais) tm eficcia
reconhecida no tratamento e no controle de recidiva dos sintomas psicticos
positivos, mas apresentam maior risco de desenvolvimento de efeitos colaterais
extrapiramidais (ver quadro).
Os antipsicticos tpicos so classificados em: alta, mdia e baixa potncia. A
potncia associada mnima dose com ao antipsictica eficaz; portanto, os
de alta potncia (por exemplo: haloperidol) so usados em dosagem equivalente
menor. Antipsicticos tpicos de alta potncia tendem a apresentar mais efeitos
extrapiramidais, como antipsicticos tpicos de baixa potncia tendem a apresentar
maior incidncia de efeitos anticolinrgicos e sedativos.
Os antipsicticos atpicos, alm de demonstrarem eficcia comparvel aos tpicos
no tratamento de sintomas positivos, tm menor incidncia de efeitos colaterais
extrapiramidais. H indcios de melhores resultados no tratamento dos sintomas
psicticos negativos (apatia, afeto embotado, passividade, retraimento emocional
e social, dificuldade de abstrao, avolio, ateno prejudicada, anedonia). Seu
alto custo tem limitado o uso desses medicamentos em sade pblica apenas aos
casos com m resposta ao uso de antipsicticos tpicos.
A clozapina um antipsictico atpico com eficcia superior aos demais em
relao a efeitos positivos e negativos. Entretanto, seu perfil de efeitos colaterais
e a necessidade de monitoramento hematolgico limitam seu uso apenas aos
quadros refratrios a outros antipsicticos.
168
Mecanismos de ao
Os antipsicticos tpicos
So antagonistas de receptores dopaminrgicos, ou seja, parecem reduzir os
sintomas psicticos por meio da inibio da ligao da dopamina aos receptores
dopaminrgicos D2.
Os efeitos antipsicticos parecem derivar dessa inibio na projeo dopamnica
mesocortical, ao passo que os efeitos adversos parkinsonianos resultam do bloqueio
do trato nigro-estriado. Outros efeitos adversos relacionam-se ao bloqueio de
receptores colinrgicos, alfa-adrenrgicos e histamnicos.
Os antipsicticos atpicos
So antagonistas serotonrgicos-dopaminrgicos, possuindo, cada um deles,
diferentes combinaes de afinidades pelos receptores; desconhece-se a
contribuio relativa de cada interao com os receptores para a produo dos
efeitos clnicos. Os limites do presente estudo no nos permitem a especificao
dos receptores mais envolvidos na ao de cada um destes frmacos.
Indicaes principais
Esquizofrenia.
Transtornos delirantes persistentes.
Transtornos esquizoafetivos.
Mania aguda, como coadjuvante de estabilizadores de humor.
Coadjuvante no tratamento de depresses psicticas.
Sintomas psicticos secundrios ao abuso de substncias.
Agitao e sintomas psicticos na demncia.
Agitao e sintomas psicticos em outros transtornos mentais orgnicos
Os diferentes antipsicticos
Tpicos: orais e de depsito.
Atpicos.
169
Dose
equivalente
(mg)
Dose
Mdia
(mg/dia)
Faixa
teraputica
(mg/dia)
Clorpromazina
100
250 600
50 1200
Flufenazina
12
5 10
2,5 20
Haloperidol
5 10
2 20
Levomepromazina
120
100 300
25 600
Penfluridol
20 40
10-60
Pimozida
24
18
Pipotiazina
20 50
10 100
Tioridazina
100
200 300
50 600
Trifluoperazina
10 20
5 40
170
Observaes
Baixa potncia.
Evitar uso em idosos e
epilpticos. Sedativa.
Risco de hipotenso.
Alta potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Alta potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Baixa potncia.
Evitar o uso em idosos e
epilpticos. Muito sedativa.
Risco de hipotenso.
Dose semanal.
til em pacientes pouco
aderentes prescrio oral
diria.
Alta potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Mdia potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Risco de retinopatia pigmentar
em doses elevadas. Sedativa.
Alguns autores a consideram
com perfil de antipsictico
atpico.
Mdia potncia.
Atentar para reaes
extrapiramidais.
Freqncia de aplicao
Observaes
Decanoato de haloperidol
50 mg/ml
Enantato de flufenazina
25 mg/ml
15/15 dias
Palmitato de pipotiazina
100 mg/ml
30/30 dias
Doses
mdias
(mg/dia)
Faixa
teraputica
(mg/dia)
Clozapina
300 450
200 500
Olanzapina
10 20
5 20
Quetiapina
400 600
25 750
Observaes
Risco de agranulocitose e convulses. Muito
sedativa. Ganho de peso e sialorria expressivos.
Necessidade de controle hematolgico
(semanalmente nas primeiras 18 semanas e
mensalmente aps esse perodo).
Sedativa. Ganho de peso. Freqentemente
utilizada tambm como estabilizador do humor.
Sedativa. Ganho de peso. Poucos efeitos
anticolinrgicos. Boa escolha para idosos e
pacientes debilitados.
Pode causar sintomas extrapiramidais em
doses mais elevadas. Sedativa. Poucos efeitos
anticolinrgicos. Boa escolha para idosos
Risperidona
46
28
Sulpirida
600 1000
200 1000
40 160
Ziprasidona
80 160
171
Descrio
Parkinsonismo
(usualmente descrito
como impregnao)
Distonia
Acatisia
Discinesia tardia
Sndrome
neurolptica
maligna
Manejo
Em crise aguda:
Anticolinrgicos ou anti-histamnicos
IM (ex: 1 amp IM de biperideno ou
prometazina)
Como profilaxia de novos episdios:
Buscar reduo mxima de dose.
Se possvel, utilizar antipsictico
com menor incidncia de sintomas
extrapiramidais.
Se as orientaes acima no forem
possveis ou suficientes, utilizar
medicamentos antiparkinsonianos
(ver quadro).
Buscar reduo mxima de dose
Se possvel, utilizar antipsictico
com menor incidncia de sintomas
extrapiramidais.
Se as orientaes acima no forem
possveis ou suficientes, tentar
medicao adjuvante:
-bloqueadores (ex: propranolol
40-80 mg/dia)
Benzodiazepnicos (ex: clonazepam
0,5-3 mg/dia)
Ciproheptadina 16 mg/dia
Antiparkinsonianos (ex: biperideno
2-4 mg/dia aparentemente menos
eficazes:)
Buscar reduo mxima de dose
Se possvel, utilizar antipsicticos
atpicos, particularmente a clozapina;
Movimentos coreoateticos,
hipercinticos e repetitivos,
principalmente no tero inferior da
face, mas podendo potncialmente
atingir qualquer grupo muscular
(membros, tronco, etc);
Usualmente pioram com ansiedade e
melhoram com sono;
So involuntrios, mas podem ser
suprimidos temporariamente de forma
parcial com controle voluntrio.
Reao relativamente rara e
potncialmente muito grave ao uso de
antipsicticos.
Ttrade clssica: rigidez muscular;
febre; delirium; instabilidade
autonmica (taquicardia, taquipnia,
sudorese, oscilaes de PA)
Deve ser tratada em ambiente clnico,
por vezes em UTIs
172
Suspender antipsictico.
Tratamento baseado fundamentalmente
em medicao sintomtica
(antitrmicos, reposio hdrica, etc)
e manuteno das funes vitais
Medicaes potncialmente teis:
benzodiazepnicos, relaxantes
musculares (dantrolene) e agonistas
dopaminrgicos
Biperideno
Dose usual
(mg)
Faixa teraputica
(mg)
26
Observaes
o antiparkinsoniano mais usado
entre ns.
Anticolinrgico.
Efeitos colaterais: Boca seca,
constipao, viso borrada, reteno
urinria. Evitar em idosos.
Contra-indicado em glaucoma de
ngulo estreito, obstruo intestinal,
miastenia gravis e arritmias cardacas
significativas.
Triexienidil
Prometazina
25 50
5 15
Anticolinrgico.
Efeitos colaterais e cuidados: similar
biperideno, talvez mais intenso (menos
seletivo).
25 100
173
Ganho de peso: outro efeito adverso comum, que pode ser significativo em alguns
casos.
Efeitos dermatolgicos: dermatite alrgica e fotossensibilidade ocorrem numa
pequena percentagem de pacientes, sobretudo em uso de clorpromazina.
Outros efeitos adversos: esto relacionados ao frmaco especfico, nas tabelas que
os apresentam.
Recomendaes
Deve-se preferir o tratamento com apenas um antipsictico.
Os antipsicticos em geral so utilizados por via oral, preferindo-se dar a maior
parte da dosagem diria noite (para amenizar efeitos colaterais e melhorar o
padro de sono).
Em pacientes que nunca usaram antipsicticos prudente iniciar o uso com doses
menores e aumentar gradativamente, evitando a incidncia de efeitos colaterais
indesejveis. Em geral, a dose inicial no deve exceder dosagens equivalentes a
5-10 mg dirios de haloperidol.
Pacientes jovens do sexo masculino apresentam maior tendncia de desenvolvimento
de efeitos colaterais extrapiramidais. Nesse grupo especfico, pode ser interessante o
uso de medicamentos antiparkinsonianos profilaticamente no incio do tratamento
(o biperideno o mais utilizado entre ns com esta finalidade).
Antipsicticos convencionais de baixa potncia costumam possuir efeitos sedativos
importantes que muitas vezes limitam o uso de doses antipsicticas eficazes.
Apesar disso, podem ser teis em pacientes agudamente agitados, por vezes em
associao aos antipsicticos de alta potncia. preciso cautela quanto ao uso em
idosos e cardiopatas, dados seus efeitos cardacos adversos (arritmias, hipotenso
postural com risco de quedas).
Em idosos, evitar antipsicticos, com efeito anticolinrgico pronunciado (tpicos
daqueles de baixa potncia), devido ao risco aumentado de quedas, constipao
intestinal, reteno urinria, glaucoma e confuso mental com agitao psicomotora.
Doses menores de antipsicticos costumam ser necessrias para controle dos
sintomas, sendo importante utilizar doses iniciais reduzidas e aument-las de
forma mais lenta.
Em pacientes epilpticos ou em risco de convulses deve-se evitar os antipsicticos
de baixa potncia, alm da clozapina e da tioridazina. Nesses casos, preferir os
de alta potncia em doses menores (por exemplo: haloperidol) ou atpicos com
menor influncia no limiar convulsivante (por exemplo: risperidona).
Pacientes pouco aderentes medicao por via oral podem ser beneficiados pelo
uso de formulaes de depsito, sendo possvel aplicaes quinzenais ou mensais.
174
Uma outra possibilidade o uso do penfluridol, um antipsictico oral com meiavida prolongada que permite uso de doses com at uma semana de intervalo.
Constituem, ainda, uma forma mais segura de verificar se o paciente est tomando
a medicao prescrita na dosagem indicada, quando o esclarecimento de dvidas
nesse sentido forem relevantes para o tratamento.
Manejo clnico durante a crise
Os antipsicticos possuem perodo de latncia de aproximadamente 7 a 10
dias para o incio de efeito teraputico sobre a psicose, com seus efeitos plenos
alcanados em geral por volta da terceira e oitava semanas de uso.
Entretanto, os efeitos sedativos e os de reduo da agitao e da ansiedade ocorrem
logo no incio do uso e aliviam o sofrimento psquico do paciente.
Se h melhora apenas parcial do quadro psictico aps as semanas iniciais de
tratamento, est indicado aumento de dose at nvel mximo tolervel pelo
paciente, sempre dentro dos limites da faixa teraputica, e com observao
constante dos efeitos colaterais.
Completadas mais 2 semanas com nveis mximos tolerados e no havendo boa
resposta, preciso alterar prescrio para outro antipsictico, preferencialmente
de outra classe.
Atingida a dose adequada para debelar a crise, esta deve ser progressivamente
reduzida, at a posologia adequada para a manuteno do paciente j estvel.
Pacientes no-responsivos a dois antipsicticos de classes diferentes utilizados em
dose suficiente e prazo adequado so considerados refratrios e tm indicao
para tratamento com a clozapina.
Manejo clnico na fase de manuteno
O tempo de manuteno do tratamento com antipsicticos depende
fundamentalmente do quadro em questo, e das feies que adquire em cada
paciente.
A descontinuidade de antipsicticos raramente possvel nas psicoses (esquizofrenia,
transtornos delirantes persistentes, etc), sendo freqentemente observada a
persistncia de sintomas ocasionais mesmo em pacientes adequadamente
tratados. De fato, um fator comum de agutizao de sintomas na clnica cotidiana
precisamente a interrupo de uso dos antipsicticos sem indicao para tanto.
A reduo progressiva da dose aps a estabilizao do quadro deve ser
promovida sempre quando possvel, com observao atenta da evoluo
do paciente, e reajustes da posologia quando necessrio. Pacientes que
estejam assintomticos por pelo menos dois anos aps um primeiro episdio
175
176
B)
Benzodiazepnicos
Dados elementares
Os benzodiazepnicos so caracterizados por propriedades ansiolticas, hipnticas,
anticonvulsivantes e miorrelaxantes.
Esto entre os medicamentos mais prescritos no mundo, inmeras vezes sem
indicao adequada, constituindo um grave problema de sade pblica.
So freqentemente prescritos quando os mdicos se sentem impotentes diante
das queixas e sintomas dos pacientes. Ora, sua prescrio, como a de qualquer
outro medicamento, s se justifica quando os sintomas so insuportveis para o
paciente, e no para o mdico!
Acarretam a medicalizao de problemas pessoais, sociofamiliares e profissionais,
para os quais o paciente no encontra soluo, enquanto acreditar na potncia
mgica dos medicamentos.
Quando bem indicados, mostram-se teis por apresentarem rpido incio de ao,
poucos efeitos colaterais e boa margem de segurana apresentando, contudo,
muitas desvantagens.
O uso continuado usualmente provoca o fenmeno de tolerncia, com a
necessidade de doses cada vez maiores para manuteno de efeitos teraputicos.
A dependncia qumica um fenmeno potencialmente grave e relativamente
comum nas unidades bsicas de Sade. Muitas vezes, usurios dependentes
experimentam grande dificuldade at mesmo em considerar a necessidade de uma
retirada gradual, alegando principalmente exacerbao de insnia e ansiedade.
Quadros mais avanados de dependncia podem manifestar sndrome de
abstinncia igualmente mais grave, lembrando a sndrome de abstinncia alcolica
(tremores, agitao, sudorese, delirium, etc).
preciso atuar de forma preventiva, limitando o uso desses psicofrmacos s suas
verdadeiras indicaes.
Dficits cognitivos (diminuio de ateno, memria de fixao, etc) tendem a se
instalar como conseqncia de uso prolongado.
Mecanismo de ao
Os benzodiazepnicos ativam todos os trs stios especficos de ligao de cido
gama-aminobutrico-benzodiazepnicos (GABA-BZ) do receptor de GABA, o qual
abre os canais de cloro, diminuindo o ritmo dos disparos neuronais e musculares.
Da os efeitos sedativos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes destes frmacos.
177
Indicaes principais
Ansiedade significativa por ocasio de reao aguda ao estresse.
Insnia importante.
Como drogas de segunda escolha nos transtornos ansiosos (transtornos ansiosos
podem ser abordveis apenas pelas intervenes psicoterpicas e outras, nofarmacolgicas. Contudo, nos casos em que o tratamento medicamentoso
realmente se impe, os antidepressivos, e no os ansiolticos, so as drogas de
primeira escolha).
Agitao e ansiedade em crises psicticas.
Coadjuvante no tratamento da mania (agitao, insnia, ansiedade).
Coadjuvante no tratamento das sndromes extrapiramidais (particularmente
acatisia).
Sndrome de abstinncia alcolica.
Os diferentes benzodiazepnicos
Alguns dos benzodiazepnicos mais usados so mostrados no quadro abaixo
QUADRO 7.6 ALGUNS BENZODIAZEPNICOS
Nome do
frmaco
Meia-vida
Faixa
teraputica
Dose usual
30-100
2,5-30
10 mg
Diazepam
30-100
5-75
25 mg
Perfil intermedirio
Perfil intermedirio
Perfil ansioltico
Lorazepam
6-20
0,5-6
2 mg
Clonazepam
30100
0,5-8
0,5-2 mg
Bromazepam
8-19
1.5-20
3 mg
Alprazolam
6-20
0,5-2,0
0,5-2 mg
Nitrazepam
17-28
5-20 mg
5-10 mg
Midazolam
1-5
Observaes
7,5-30 mg
15 mg
178
Baixo desenvolvimento de
tolerncia
Efeitos adversos
Sonolncia.
Tolerncia, dependncia e abstinncia (quando usados por mais de uma ou duas
semanas).
Com o uso prolongado, diminuio de ateno e de memria de fixao,
comprometendo o desempenho cognitivo.
Ingeridos com outras substncias sedativas, podem causar depresso respiratria.
Podem comprometer clinicamente a respirao em portadores de doenas
pulmonares obstrutivas crnicas.
Mais raramente, ataxia e tontura.
Manejo clnico
Como regra geral, preciso considerar o tratamento com benzodiazepnicos como
temporrio, tendo em vista o risco de dependncia e suas conseqncias.
Deve-se pensar bem antes de introduzir um benzodiazepnico: realmente
necessrio? No h outra opo? Em caso afirmativo, o mdico prescritor deve j
pensar de antemo na sua estratgia de retirada.
importante discutir o risco de dependncia qumica com os usurios de forma
clara e tranqila desde o incio de um tratamento. boa prtica anunciar a
necessidade de uma futura retirada gradual j no momento da introduo desses
frmacos.
A insnia um sintoma comum em diversas situaes existenciais. Est presente
em mltiplos quadros clnicos e psiquitricos (transtornos de humor, ansiosos,
psicticos, dor e desconforto fsico, sndrome da apnia do sono, etc), no devendo
ser confundida com um diagnstico em si. A teraputica deve ser voltada para o
quadro de base. O efeito hipntico (indutor do sono) de um benzodiazepnico
pode ser til como alvio sintomtico em fases iniciais, particularmente quando
associado a tcnicas de higiene do sono (reduo do consumo de cafena, tcnicas
de relaxamento, prtica de exerccios fsicos leves, etc).
A escolha entre os vrios benzodiazepnicos baseada principalmente em diferenas
na farmacocintica (incio, intensidade e durao do efeito). Por exemplo: alguns
tm rpido incio de ao e meia-vida mais curta para insnia inicial (perfil indutor
do sono); outros tm meia-vida mdia para insnia intermdia e terminal (tentando
evitar sonolncia diurna); outros, ainda, tm meia-vida prolongada para auxlio
no tratamento de quadros ansiosos (perfil ansioltico).
179
C) Antidepressivos
Alguns dados elementares
Assim como os benzodiazepnicos, os antidepressivos tm sido prescritos de
forma abusiva e indiscriminada, como panacia universal para os mais diversos
problemas pessoais, familiares, sociais, etc.
180
182
Droga
Faixa
teraputica
(mg)
Observaes
Maior tendncia sedao e cardiotoxicidade.
Amitriptilina
150-200
50-300
Clomipramina
150-200
50-300
Imipramina
150-200
50-300
25-150
Nortriptilina
75-100
Obs: No sentido de aumentar a tolerncia aos efeitos colaterais dos tricclicos, deve-se iniciar o
tratamento com 25 mg e aumentar 25 mg a cada 2-3 dias at atingir nvel teraputico. Considerar o
ensaio clnico iniciado somente aps atingir dose teraputica mnima.
Dose usual
(mg)
Faixa
teraputica
(mg)
Citalopram
20
20-60
Escitalopram
10
10-30
Fluoxetina
20
5-80
Fluvoxamina
100-300
100-300
Paroxetina
20
10-50
Sertralina
50-150
50-200
Observaes
183
DROGA
IMAO
(Inibidores da
Monoamino
Oxidase)
ISRS
(Inibidores
Seletivos
da Recaptao
da Serotonina)
Tricclicos e
Tetracclicos
Hipotenso postural
SNC: insnia, agitao
Sexuais: impotncia, raramente retardo na ejaculao e anorgasmia
Anticolinrgicos: menos intensos do que os tricclicos
Risco de crise hipertensiva: quando associado a alimentos ricos em tiamina ou
drogas simpatomimticas. Deve ser feito controle diettico rigoroso
Risco de crise serotoninrgica: se associado a ISRS
Contra-indicados em pacientes que no aderem dieta, feocromocitoma,
aneurisma cerebral
SNC: ansiedade, agitao, cefalia, insnia ou sonolncia.
Efeitos extrapiramidais (raro)
TGI: nusea, vmitos, anorexia ou aumento do apetite
Sexuais: anorgasmia, retardo da ejaculao
Inibio do citocromo P-450, interagindo na metabolizao de outras drogas
Outros: erupes cutneas, acne, alopecia
Hipotenso postural (por antagonismo alfa 1)
Cardiotoxicidade
Secura da boca, viso turva, constipao intestinal (efeitos anticolinrgicos em geral)
Sexuais: diminuio da libido, impotncia...
Outros: diminuio do limiar convulsivo, aumento de peso, ictercia, reaes
exantemticas, raramente agranulocitose
Contra-indicaes absolutas: IAM recente (3 4 semanas), bloqueio de ramo,
prostatismo, reteno urinria, glaucoma de ngulo estreito, leo paraltico
Contra-indicaes relativas: outras alteraes da conduo cardaca
Histria de convulses
Evitar em idosos.
Manejo clnico
Sintomas depressivos podem estar presentes em diversos quadros clnicos, sendo
fundamental realizar adequado diagnstico diferencial (por exemplo: anemia,
hipotireoidismo, desnutrio, etc).
184
D) Os estabilizadores de humor
Alguns dados elementares
Os estabilizadores de humor so um grupo de substncias qumicas capazes de
atuar nas elevaes e nas depresses patolgicas do humor, principalmente nos
transtornos bipolares.
185
DOSES
MDIAS
OBSERVAES
Carbonato de
ltio
900 a
2100
Carbamazepina
400 -1600
cido valprico
750 -1500
187
Medicao Excepcional
Os recursos financeiros, a padronizao, a distribuio, os protocolos, os processos e
a dispensao seguem as normas estabelecidas pelo Programa de Medicao Excepcional
do Ministrio da Sade, sendo administrados pela DAF da Secretaria de Estado de Sade
de Minas Gerais.
So distribudos, conforme critrios estabelecidos pelo MS, os antipsicticos
atpicos:
risperidona;
clozapina;
olanzapina;
ziprazidona;
quetiapina.
Programa para a Aquisio dos Medicamentos Essenciais para a rea de
Sade Mental
A Portaria MS/GM N 1.077, de 24 de agosto de 1999 implanta o programa, prevendo
para o mesmo recursos financeiros oriundos do oramento do Ministrio da Sade, assim
como a contrapartida dos Estados.
A administrao do programa feita pela GEAF e pela Coordenadoria Estadual de
Sade Mental (CESM). Cabe a CESM o levantamento das necessidades junto aos servios,
aos municpios e s Gerncias Regionais de Sade (GRS) para a compra e controle da
distribuio e da dispensao dos medicamentos. As demais etapas do processo so
acompanhadas pela DAF.
A padronizao a que se segue:
Ansioltico: clonazepan 2 mg;
Antidepressivos: clomipramina 25 mg, nortriptilina 10 mg, nortriptilina 50 mg;
Estabilizadores do humor: carbonato de ltio 300 mg, cido valprico 250mg;
Antipsicticos: clorpromazina 25 mg, clorpromazina 100 mg, haloperidol 5 mg,
haloperidol soluo oral, haloperidol decanoato;
Antiparkisonianos: biperideno 2mg.
Esses medicamentos so distribudos para pessoas portadoras de transtornos mentais
que se tratam nos programas municipais de Sade Mental. Os servios de Sade Mental
devem preencher uma planilha e envi-la para sua respectiva secretaria municipal de sade,
que dever consolidar os dados e enviar mensalmente para as GRS. Estas, por sua vez,
devem enviar trimestralmente para a Coordenao Estadual de Sade Mental o consolidado
das Secretarias Municipais de Sade de sua rea de abrangncia. A Coordenao Estadual
consolidar as planilhas de todas as 28 GRS do Estado de Minas Gerais a fim de fazer a
solicitao de compras.
189
Referncias bibliogrficas
BARROS, Elvino; STEFANI, Stephen Doral. Clnica Mdica: consulta rpida. 2 ed.
Porto Alegre: Artmed, 2002.
CORDS, Tki A.; MORENO, Ricardo A.; Condutas em Psiquiatria. 4 ed. So Paulo:
Lemos Editorial. 2001.
CORDIOLI, Aristides Volpato. Psicofrmacos: consulta rpida. 3 ed. Porto Alegre:
Artemed, 2005.
EBERT, Michael H. Psiquiatria: diagnstico e tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2002.
KAPLAN, Harold J., SADOCK, Benjamim, GREBB, Jack A. Virginia A. (editors).
Comprehensive textbook of psychiatry. VII edition. Philadelphia: Willians & Wilkins.
1999.
LOBOSQUE, Ana Marta. Clnica em movimento: por uma sociedade sem manicmios.
Rio de Janeiro: Garamond, 2003.
LOBOSQUE, Ana Marta. Experincias da loucura. Rio de Janeiro: Garamond, 2001.
LOBOSQUE, Ana Marta. Princpios para uma clnica antimanicomial. So Paulo:
Hucitec, 1999.
SCHATZBERG, Alan F.; NEMEROFF Charles B.;Textbook of Psychopharmacology.
Washington, DC: American Psychiatric Press, 1998.
STAHL, Stephen Psicofarmacologia. Bases neurocientficas e aplicaes clnicas. Rio de
Janeiro: Editora Mdica e Cientfica, 1998.
190
Nos casos mais graves, os usurios costumam ter grande dificuldade em admitir
a existncia de problemas em sua relao com as substncias psicoativas,
tendendo desde a negar o seu uso at a minimizar a freqncia e a gravidade do
mesmo. Contudo, o fato de que o usurio no admita seu problema com lcool
e outras drogas no d ao profissional o direito de recusar-se a receb-lo, ou a
trat-lo de forma agressiva ou preconceituosa. Cumpre sustentar seu direito ao
atendimento.
As orientaes claras e objetivas sobre os danos conseqentes ao abuso de lcool
e de outras drogas costumam ser importantes. Contudo, conselhos insistentes,
recomendaes exigentes, apelos morais e atitudes afins, apenas repetem para o
paciente aquilo que ele j se cansou de ouvir, inclusive de si mesmo.
A experincia tem mostrado que os tratamentos baseados na preconizao imediata
da abstinncia no so bem sucedidos: embora o paciente possa responder bem
num primeiro momento, a tendncia costuma ser, mais cedo ou mais tarde, o
reincio do uso da substncia. O conhecimento, por parte dos usurios, dos danos
que lhes causam o lcool e outras drogas, e a busca de estratgias para reduzir
estes danos, podem fazer a diferena no sentido da aderncia ao tratamento.
A estratgia da reduo de danos tem se mostrado mais interessante e efetiva:
respeitando as particularidades de cada caso e levando aos poucos o sujeito a
reconhecer os problemas que o abuso da substncia lhe traz, podemos ao menos
esperar que ele estabelea, com a nossa ajuda, uma outra forma de relacionarse com o lcool ou com a droga: por exemplo, beber em menor quantidade,
e/ou disciplinar dias e horrios de bebida; ter cuidados com o uso de seringas
descartveis e individualizadas no caso de drogas injetveis; e assim por diante.
Em todos os casos graves de uso abusivo de lcool e de outras drogas, o tratamento
difcil, exige tempo e pacincia. No tem sucesso garantido a priori: por isto
mesmo, os resultados mais modestos so bem-vindos, podendo apontar para
possveis progressos futuros.
Assim, em hiptese alguma, devemos recusar atendimento ao paciente porque
ele no quer parar de beber, ou porque j fizemos de tudo e nada deu certo.
Cuidamos de qualquer pessoa doente enquanto ela permanecer doente e necessitar
de atendimento, usando para isto os meios que estiverem ao nosso alcance.
a)
196
Delirium tremens
a forma mais grave e aguda da sndrome de abstinncia alcolica.
Sintomas psquicos: manifesta-se um estado intensamente alucinatrio, sobretudo na esfera visual; intensa desorientao no tempo e no espao, agitao
psicomotora.
Sintomas orgnicos: ocorre um tremor intenso e generalizado, com elevado
aumento da temperatura.
O delirium tremens um quadro que comporta risco de vida, na ausncia de
tratamento adequado.
Delirium alcolico sub-agudo
a forma sub-aguda da sndrome de abstinncia alcolica.
Do ponto de vista somtico, o estado geral no est gravemente afetado.
Os sintomas psquicos, porm, so do mesmo tipo: o paciente vive intensamente
suas alucinaes. Acredita ver pequenos animais em seu corpo ou prximos de
si as zoopsias ou v-se envolvido em cenas de violncia e terror. H baixa
de nvel de conscincia (no necessariamente acentuada), com desorientao e
prejuzo da ateno.
A evoluo favorvel, caminhando para a cura em poucos dias.
Alucinose alcolica
So quadros nos quais, por um lado, a orientao preservada, no havendo
alteraes significativas do nvel de conscincia.
Por outro lado, a atividade alucinatria predominante auditiva, e no visual,
sobrevindo quase sempre noite.
A evoluo costuma transcorrer em dias ou semanas, caminhando para a cura,
com desapario das alucinaes.
Preferencialmente, usa-se benzodiazepnicos; mas no se descarta o recurso a
antipsicticos, particularmente o haloperidol, em baixas doses.
b)
Transtornos amnsticos
Seu aspecto essencial uma perturbao da memria causado pelo uso pesado e
prolongado de lcool, geralmente aps os 35 anos.
197
c)
Transtornos orgnicos
Devemos sempre ter em mente que o alcoolismo freqentemente causa, precipita
ou agrava doenas orgnicas.
Sugerimos a investigao e o tratamento destes aspectos, assim como toda ateno
quanto s condies fsicas do paciente.
200
203
206
207
Referncias bibliogrficas
de Drogo de
208
do respectivo leito. As diretrizes desta nova lei foram, na verdade, gestadas desde 1993: um
Grupo de Trabalho, convocado pelo Ministrio da Sade, produziu a proposta do Programa
de Apoio Desospitalizao (PAD), cuja diretriz bsica de redirecionar os recursos gastos
com a internao para viabilizar a reinsero social retomada na lei 10.708.
212
Cdigo civil
No antigo Cdigo Civil, de 1916, eram definidos como absolutamente incapazes
de exercer pessoalmente os atos da vida civil, dentre outros, os loucos de todo gnero
(expresso utilizada literalmente no Cdigo). Havia, pois, uma vinculao pr-estabelecida
entre formas graves de sofrimento mental e incapacidade: todo louco era, em princpio,
considerado civilmente incapaz.
No novo cdigo, de 2002, houve um avano importante. O texto citado anteriormente
foi modificado, tendo agora a seguinte redao, no artigo 3: So absolutamente incapazes
de exercer pessoalmente os atos da vida civil os que, por enfermidade ou deficincia mental,
no tiverem o necessrio discernimento para a prtica destes atos. Como se v, houve
um avano significativo. A equivalncia estabelecida no cdigo anterior no est mais
presente, ou seja, o portador de transtornos mentais no automaticamente considerado
incapaz. S o ser se o seu transtorno mental interferir diretamente no seu discernimento
ou na manifestao da sua vontade.
Ainda, na categoria de incapacidade relativa, o Cdigo antigo situava apenas os
prdigos. O novo cdigo considera relativamente incapazes, relativamente a certos atos ou
maneira de exerc-los, alm dos prdigos, tambm os brios habituais, os viciados em
txicos, e o deficiente mental, os excepcionais sem o desenvolvimento mental completo
desde que tenham discernimento reduzido.
Quando o portador de sofrimento mental considerado civilmente incapaz, de acordo
com estes critrios, sua interdio, relativa ou absoluta, promovida mediante solicitao
de familiares ou do Ministrio Pblico, ou seja, solicita-se que a pessoa, considerada louca,
seja impedida de exercer os atos da vida civil. Caso aceite o pedido de interdio, o juiz
nomeia um curador, ou seja, uma outra pessoa, preferencialmente o familiar mais prximo,
que deve passar a cuidar dos interesses da pessoa curatelada.
Na prtica, a interdio e a curatela muitas vezes so solicitadas e concedidas
indevidamente, incapacitando e limitando as possibilidades de deciso e escolha de
portadores de sofrimento mental que se encontram em plenas condies de exerc-las.
Alm do mais, certos auxlios-doena, como o Benefcio de Prestao Continuada da
Lei Orgnica de Assistncia Social (LOAS), so, lamentavelmente, atrelados interdio
prvia do paciente, identificando de forma equivocada a incapacidade civil, e, portanto, a
necessidade de interdio e curatela, com a incapacidade laborativa. Este grave equvoco
encontra respaldo legal atravs de decretos-leis que modificaram o primeiro pargrafo do
artigo 162 da Lei 8.213/91, da seguinte forma: obrigatria a apresentao do termo de
curatela, ainda que provisria, para a concesso da aposentadoria por invalidez decorrente
de doena mental.
213
Portarias ministeriais
Existem vrias Portarias Ministeriais, que so normas legais reguladoras da rede de
ateno Sade Mental, emitidas pelo Poder Executivo. Dentre elas, destacamos:
A Portaria n 336, resultado de um longo e coletivo processo de reviso da histrica
portaria n 224, que estabeleceu a tipologia dos CAPS, distinguindo os CAPS
pelo porte (I, II, III) e pela finalidade (atendimento a transtornos mentais graves
e persistentes em clientela adulta, infanto-juvenil e usurios de lcool e outras
drogas). Nesta portaria, importa ressaltar tambm a criao das modalidades
de cuidado intensivo, semi-intensivo e no-intensivo, introduzindo uma
dimenso clnica ainda no abordada em ato normativo.
A Portaria n 251 de 31/02/02 estabelece diretrizes e normas para a assistncia
hospitalar em psiquiatria, reclassifica os hospitais psiquitricos, define e estrutura
a porta de entrada para as internaes psiquitricas na rede do SUS.
O Ministrio da Sade edita periodicamente edies referentes a Legislao em
Sade Mental. A ltima edio rene o conjunto de atos legais que norteiam esse processo,
do perodo de 1990 a 2004 e pertence Srie E. Legislao de Sade. O contedo desta
Srie pode ser acessado na pgina www.saude.gov.br/editora.
Referncias bibliogrficas
Constituio da Repblica Federativa do Brasil: promulgada em 05 de outubro de
1998.
DELGADO, Pedro Gabriel. As razes da tutela. Rio de Janeiro: Editora Te Cora,
1992.
Legislao Bsica em Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade, 2004.
www.saude.gov.br/editora.
Resolues Estaduais. Secretaria Estadual de Sade. www.saude.mg.gov.br
214
X. O FINANCIAMENTO EM
SADE MENTAL
217
feita pelo prprio Estado ou Municpio, quando habilitado na Gesto Plena; pelo
Fundo Nacional de Sade; e tambm via Sistema Integrado de Administrao Financeira
nos demais casos.
6.8
6.9
7.1
7.2
8.1
8.2
9.1
9.2
Todos os formulrios e roteiros apresentados nesta Linha-Guia aqui esto como sugestes.
220
Quando as duas vias (do laudo e APAC) retornarem para o CAPS, um funcionrio
do setor administrativo ou do setor de regulao da Secretaria Municipal dever
digitar a segunda via da APAC no computador que deve conter o programa APAC
(as duas vias laudo e APAC impressas devem ser arquivadas no CAPS para
fins de auditoria).
O funcionrio do CAPS que digitar as APACs no computador ao final de cada ms
far a exportao dos dados, gerando o arquivo AP que deve ser enviado para:
O setor de regulao ou equivalente se a gesto municipal for plena, para que
este envie os dados diretamente para o DATASUS.
O setor de regulao da GRS, quando o municpio estiver sob gesto estadual.
A APAC tem validade por trs meses. Depois de feita a APAC inicial, ela deve ser
renovada mensalmente, ou seja, os profissionais do CAPS emitem novo laudo,
justificando-se as razes de sua necessidade nos meses subseqentes.
Tambm necessrio preencher outro laudo quando se muda a modalidade de
tratamento. Estas modalidades so trs:
1. Tratamento intensivo: quadro clnico que necessita de um cuidado dirio, por parte
de uma equipe multiprofissional geralmente no CAPS, mas tambm quando o
paciente est sendo cuidado intensivamente por meio de atendimento domiciliar.
2. Tratamento semi-intensivo: quadro clnico que necessita de uma ateno freqente.
Entenda-se: pacientes que necessitam participar algumas vezes por semana das
atividades do CAPS.
3. Tratamento no-intensivo: atendimentos prestados mensalmente ou quinzenalmente ao paciente para o qual, por seu quadro clnico e projeto teraputico,
indica-se um acompanhamento mais espaado.
A autorizao para o pagamento das APACs contempla apenas alguns diagnsticos
do CID-10 (ver tabela na Portaria SAS n 189)
A Portaria SAS n 189 deve ser entregue aos profissionais, ao posto de enfermagem e
anexada ao mural do CAPS, possibilitando o esclarecimento de qualquer dvida.
As tabelas que se seguem nos ajudam a compreender a utilizao e a finalidade
das APACs
TABELA 10.1 REMUNERAO DAS APACs CONFORME A MODALIDADE DE
TRATAMENTO
Modalidade
de
tratamento
Cdigo
N de vezes que
o paciente pode
freqentar o CAPS com
remunerao da APAC
Intensivo
3804201-0
25 vezes
por ms
Semi-Intensivo
No-Intensivo
38.042.02-9
38.042.03-7
12 vezes por ms
3 vezes por ms
221
Valor
da diria
18,10
15,90
14,85
Modalidade
CAPS I
CAPS II
CAPS III
CAPSi
CAPSad
11.2.3
Cobertura
populacional
20.000
a
70.000 hab
Equipe de recursos
humanos por turno
Horrio de
funcionamento
01 mdico com
formao em SM
01 enfermeiro
8 s 18 h, nos
03 prof. de nvel superior 5 dias teis
04 prof. de nvel mdio
01 mdico psiquiatra
01 enfermeiro c/
formao em SM
04 prof. de nvel superior
06 prof. de nvel mdio
N mximo
de APAC por
modalidade
Intensivo= 25
Semi-intensivo= 50
Intensivo= 45
02 mdicos psiquiatras
01 enfermeiro c/
Acima
formao em SM
de 200.000 hab
05 prof. de nvel superior
08 prof. de nvel mdio
24 horas
diariamente
incluindo
feriados e
finais de
semana
Intensivo= 60
01 mdico psiquiatra ou
neurologista ou pediatra
200.000 hab ou c/formao em SM
outro parmetro 01 enfermeiro c/
definido pelo formao em SM
gestor local
04 prof. de nvel superior
05 prof. de nvel mdio
8 s 18 h, nos
5 dias teis,
podendo
comportar o
3 turno
(18 21 hs)
Intensivo= 25
01 mdico psiquiatra
01 enfermeiro c/
formao em SM
01 mdico clnico
04 prof. de nvel superior
06 prof. de nvel mdio
8 s 18 h, nos
5 dias teis,
podendo
comportar o
3 turno
(18 21 hs)
Intensivo= 40
Acima de
70.000 hab. ou
outro parmetro
definido pelo
gestor local
165
No-intensivo= 90
8 s 18 h, nos
5 dias teis
Podendo
comportar o
3 turno (18
s 21h)
70.000
a
200.000 hab
Total
de
APAC
Semi-intensivo= 75
220
No-intensivo= 100
Semi-intensivo= 90
300
No-intensivo= 150
Semi-intensivo= 50
155
No-intensivo= 80
Semi-intensivo= 60
190
No-intensivo= 90
Vimos at agora o pagamento das internaes hospitalares, feitos por meio das AIHs;
e, a seguir, o pagamento realizado nos Centros de Ateno Psicossocial CAPS e servios
residenciais teraputicos, atravs das APACs.
222
R$ 6,11
1915107-1
Oficina Teraputica II
05 a 15 pacientes Nvel Superior Ambulatrio
R$ 23,16
1915108-0
Atividades em Grupo
05 a 15 pacientes Nvel Superior 01hora
R$ 5,59
0702105-4
62,02,39,57
Leito de Observao
Mnimo: 04 horas Mximo: 24 Horas
Inclui: Medicao/soro/procedimento de enfermagem
R$ 12,47
0701101-6
39,15
Administrao de Medicamentos
Aps consulta e receita do mdico
R$ 0,63
0703102-5
01,64,90
R$ 2,85
0702107-0
01,02,03,39,62,57
*****
0102304-7
64,90
*****
0401103-1
01,02,62,15
Educao em Sade
Nvel Mdio Mnimo 10 Participantes 30 minutos
*****
0102303-9
64,90
R$ 2,80
0702101-0
01,02,62,39
R$ 2,55
0702102-0
01,02,15,39,57
Consulta Psiquitrica
R$ 7,55
0701230-6
39
Psicodiagnstico (Anamnese/Testes/|Devoluo)
R$ 2,74
0702104-6
62
R$ 2,55
0702106-2
02,62,57,39
*****
0102201-6
01,90
R$ 2,55
07021103-8
01
Medicao Injetvel
Consulta de Enfermagem
OBS: Esta Tabela no pode cobrar nenhuma atividade realizada dentro do Conjunto de Atendimentos
que compe os Procedimentos realizados no CAPS. Estes procedimentos sero cobrados via APAC,
conforme portaria 189/02.
01 Enfermeiro
15 Clnico Geral
62 Psiclogo
02 Assistente Social
39 Psiquiatra
64 Auxiliar de Sade
03 Nutricionista
57 Terapeuta Ocupacional
90 Auxiliar de Enfermagem
As pessoas que esto em tratamento no CAPS devem ser cadastradas para receber sob forma de APAC.
No entanto, comum, principalmente nos municpios do interior, que o CAPS seja o nico local de
atendimento de Sade Mental, ou seja, no existe atendimento de Sade Mental nas unidades bsicas
de sade ou em ambulatrios especializados. Neste caso, at que se efetive a rede de Sade Mental, os
atendimentos ambulatoriais tambm so feitos no CAPS: portanto, o pagamento no se faz somente
atravs das APACs, mas tambm conforme a tabela acima. Os profissionais devem preencher a
produtividade conforme esta tabela.
223
Referncias bibliogrficas
224
11.1 OS INDICADORES
Indicadores de resultado
Reduo das internaes psiquitricas.
Identificao e acompanhamento dos transtornos mentais graves.
Reduo do uso irracional de psicofrmacos.
Notificao e acompanhamento das crianas vtimas de maus-tratos.
Identificao e acompanhamento dos casos graves de uso abusivo de lcool e de
outras drogas.
Indicadores de estrutura
Crescimento da rede de assistncia substitutiva ao hospital psiquitrico (ou seja,
aumento do nmero de CAPS, centros de convivncia, moradias, etc).
Crescimento de recursos comunitrios.
ATIVIDADE
PARMETRO
Acompanhamento
de todos os
usurios com
transtornos mentais
Encaminhar anualmente todos os
de risco grave.
usurios portadores de transtornos
mentais de risco grave estabilizados
para o servio de referncia, para
reviso do plano teraputico.
Preveno de
transtornos mentais
de risco grave entre
os usurios da rea
de abrangncia da
UBS.
228
35
229
232
233
Cdigo: 38.042.01-0
Cdigo: 38.042.02-9
NO-INTENSIVO(03 proced/ms)
Cdigo: 38.042.03-7
DATA
EQUIPE RESPONSVEL
Consultora
Maria Emi Shimazak
Coordenao
Marta Elizabeth de Souza
Lourdes Aparecida Machado Cunha
Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade Mental
Principais colaboradores
Fernanda Niccio Departamento de Fonoaudiologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo SP
Fernanda Otoni de Barros Coordenao do Programa de Ateno Integral ao Paciente
Judicirio Portador de Sofrimento Mental Autor de Ato Infracional PAI PJ do Tribunal
de Justia Belo Horizonte MG
Outros colaboradores
Andr Luiz Pires de Carvalho Centro de Referncia em Sade Mental CERSAM
Betim Central Betim MG
Elndia Elides Pereira Servio de Sade Mental SERSAM Divinpolis MG
Magda Lcia Diniz e Silva Rocha Gerncia Regional de Sade de Belo Horizonte MG
Raquel Martins Pinheiro Equipe Tcnica da Coordenao Estadual de Sade
Mental SES Belo Horizonte MG
Roseli da Costa Oliveira Assessoria do Gabinete da Secretaria Municipal de
Sade Belo Horizonte MG
Rosemeire da Silva Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de
Sade Belo Horizonte MG