DISCIPLINA DE CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA Unicamp

Prof. Dr. Antonio Santos Martins
Prof. Dr. Alfio Jos Tincani
Dr Andr Del Negro
Manual aos internos do 6 ano de Medicina
TUMORES DA REGIO DE CABEA E PESCOO

INTRODUO:

A cirurgia na regio de cabea e pescoo representa um grande desafio ao

cirurgio que lida com estes pacientes. Os aspectos tcnicos e anatmicos que envolvem
o ato cirrgico, as particularidades dos doentes muitas vezes pneumopatas, hepatopatas,
tornam muito difceis a conduo do pr e ps-operatrio a ser enfrentado.
O tratamento e principalmente o diagnstico nos pacientes com cncer de cabea
e pescoo aquisio de experincia obtida nos ltimos dois sculos passados. O
conceito de trabalhar-se com equipe multi-disciplinar envolvendo planejamentos com
tcnicas cirrgicas apuradas, radioterapia, quimioterapia e outros especialistas que vo
desde patologistas, nutricionistas, anestesiologistas, psiclogos, dentistas, fonoterapeutas,
fisioterapeutas de extrema importncia para melhor avaliao e evoluo dos pacientes.
Um problema que ocorre comumente na clnica do cirurgio a indicao de
cirurgias que traro conseqncias srias a estes e que acarretaro mudanas em seu dia a
dia. Entre estas cirurgias citaremos como exemplos as laringectomias, mandibulectomias
e glossectomias. Outras grandes resseces podem envolver pares cranianos trazendo
srias seqelas aos doentes e que iro modificar muito suas vidas.
A deciso operatria um momento problemtico. Cada cirurgia um
procedimento diferente e, com o explanado acima, pode-se concluir que o cirurgio que

lida com estes pacientes deve ter conhecimentos das indicaes dos possveis tratamentos
posteriores alm de ter de participar da parte psicolgica, fisioterpica e fonoaudiolgica
que com certeza sero os mnimos cuidados que estes pacientes necessitaro.
Princpios gerais de cirurgia so essenciais para um planejamento adequado no
tratamento destes doentes. Toda cirurgia necessita de cuidados bsicos que so
conceitualmente universais. O domnio da fisiopatologia do doente cirrgico, a
monitorizao dos dados vitais e principalmente a interpretao adequada e seqencial
desses dados, sero a base terico-prtica slida para definir as condutas corretas,
evitando danos futuros ao paciente.

DIAGNSTICO DOS TUMORES EM CABEA E PESCOO

O conceito de tratamento cirrgico loco-regional essencial. Diferentemente dos

outros pacientes portadores de doena maligna, o indivduo portador de cncer em cabea
e pescoo, dificilmente apresenta-se com metstase a distncia em sua primeira visita
mdica. As metstases ocorrem localmente na rea de drenagem linftica preferencial
que, a regio cervical. Dependendo da localizao do tumor, as metstases cervicais
ocorrero em um ou mais de um nvel linftico que so classificados de I a VII. A figura
1 demonstra os cinco principais nveis de palpao do pescoo sendo que o nvel I
compreende as metstases localizadas na regio sub mentoniana e submandibular. Nvel
II metstases ganglionares em regio jgulo-carotdea alta (retro auricular) nvel III
regio jgulo-carotdea mdia (ao lado do osso hiide e cartilagem larngea), nvel IV
cadeia linfonodal para traqueal inferior, nvel V regio supra clavicular, nveis VI e VII
cadeias linfonodais mediastinais alta e mais inferior respectivamente.

Figura 1 : Principais nveis de linfodos da regio cervical

Alguns doentes podem procurar o mdico com queixas de aumento no pescoo e,

isto j pode ser a primeira manifestao de um tumor da via aro-digestiva alta. Este
tumor (chamado de tumor primrio) ao ser investigado e achado deve-se proceder ao
diagnstico com bipsia dirigida ao mesmo. A bipsia do gnglio linftico, como
primeiro passo, deve ser evitada pois o risco de contaminao por neoplasia na rea
cirrgica passvel de ocorrncia e isto pode vir a piorar o prognstico destes pacientes.

Um fluxograma de como proceder na investigao e diagnstico diferenciais de massa

cervical suspeita para neoplasia na regio do pescoo, demonstrado abaixo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DOS NDULOS DA REGIO CERVICAL
NDULO EM REGIO CERVICAL
HISTRIA E EXAME FSICO (Geral e especfico em Cabea e Pescoo)
TUMOR PRIMRIO IDENTIFICADO ?
SIM

NO

CONFIRMAR COM BIPSIA

Exames complementares:
Raios X; Endoscopias; TC

Tratamento para tumor primrio

com metstase cervical
TUMOR PRIMRIO IDENTIFICADO ?

SIM

NO

NDULO MVEL OU FIXO?

MVEL

FIXO

Bipsia Excisional

Puno Aspirativa / Bipsia Incisional

Positivo para Cncer?

SIM

NO
Tratamento Apropriado

Positivo para Cncer?

SIM

NO
Repetir a Bipsia

Exames de Imagem

Esvaziamento Ganglionar s ou em
monobloco com o tumor primrio

Radioterapia e ou Quimioterapia

Principais neoplasias que podem ser diagnosticadas: CEC; ADENO CARCINOMA;

LINFOMA; MELANOMA; LEUCEMIA; TUMORES INFRACLAVICULAR (pulmo;
aparelho digestivo; mama)

Na grande maioria dos casos o diagnstico anatomopatolgico dos tumores

carcinoma espino celular (CEC) ou carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma
epidermide, todos sinnimos.
A presena de adeno carcinoma faz com que se pense em neoplasia de glndulas e
entre as mais comuns entre outras se tm tireide e as glndulas salivares (patologias
localizadas infraclavicular como aparelho digestivo, pulmes e mama nas mulheres
devem ser pensados caso no se encontre um tumor na regio de cabea e pescoo).
O estudo do paciente que vai submeter-se a tratamento de um tumor em cabea e
pescoo deve ser sistematizado. A seguir ser demonstrada esta seqncia de modo
bastante prtico para uma investigao completa para estadiamento e preparo para
cirurgia.
O exame fsico, tanto o geral como o voltado para a regio de cabea e pescoo,
deve ser minucioso. Avaliao cardiolgica, pulmonar e heptica essencial, pois sendo
indivduos com histria de tabagismo e etilismo crnico, podero ter deficincias nestes
rgos comprometendo o tratamento.
O exame dirigido para a regio de cabea e pescoo compreende a inspeo e
palpao das cavidades alm de rigorosa avaliao do pescoo a procura de possveis
gnglios metastticos.
A laringoscopia indireta realizada ambulatorialmente em que incidindo-se uma
luz frontal em espelho colocado atravs da cavidade oral do paciente, exame primordial
e que prontamente consegue-se verificar a orofaringe, rinofaringe, hipofaringe e laringe
para ter e fornecer ao mdico e paciente, as informaes necessrias para o tratamento.
Exames complementares: hoje em dia tm-se um vasto nmero destes mas devese ter critrios ao solicit-los. Os exames laboratoriais de sangue como hemograma,
funo renal, heptica, fatores de coagulao devem ser sempre requisitados. Outros
exames mais especficos como hormnios tireoidianos nas patologias benignas como o
hipertireoidismo ou ainda marcadores tumorais como a tireocalcitonina na vigncia de
carcinoma medular da tireide, vo depender da patologia que o paciente apresenta.

A procura de um segundo tumor primrio na prpria regio de cabea e pescoo

deve ser pesquisada pois esta ocorrncia no incomum nestes pacientes. Devido os dois
principais agentes carcingenos lcool e fumo, contriburem para a etiologia do cncer
de cabea e pescoo, importante excluir a presena de outro tumor primrio tanto nesta
regio como principalmente em esfago e ou pulmes. O risco da ocorrncia de segundo
tumor primrio ocorre na proporo de 4% ao ano e, esta taxa pode ser maior caso o
paciente no abandone hbitos de etilismo e tabagismo. Os exames de pan endoscopias
(nasofaringolaringoscopia, esofagoscopia e broncoscopia podem aumentar a identificao
de segundo tumor primrio).
A nasofaringolaringoscopia com fibra ptica de grande valia e muitas vezes
imprescindvel para um bom estadiamento e ainda planejamento cirrgico. reas de
difcil acesso ou que anatomicamente houve dificuladade de viso, podem ser bem vistas
atravs deste exame que muito comumente pode ser complementado pela laringoscopia
direta sob anestesia geral para diagnstico ou tratamento definitivo.
A endoscopia digestiva alta outro exame de suma importncia. Como citado
anteriormente, a presena de outro tumor primrio em esfago pode existir,
principalmente em fase inicial, quando ainda no apresenta sintomas. A endoscopia deve
ainda ser complementada ao uso da soluo de lugol a 2%, que cora o epitlio esofagiano
mas no o local com provvel patologia. A presena de rea ido-clara, possibilita dirigir
uma bipsia e com isto fazer-se o diagnstico de um possvel cncer, ainda em fase
inicial. Consegue-se assim at promover a cura do paciente, algo raro se o tumor j
estiver em fase mais avanada.
Os exames com imagem so de extrema importncia. O raio-X simples de trax
serve para avaliar desde as condies pulmonares e cardacas do paciente como presena
de patologias obstrutivas crnicas, doenas infecciosas, aumento de mediastino por
provvel adenopatia ou ainda a presena de metstase ou outro tumor primrio de
pulmo. As planigrafias de trax esto sendo preteridas a exames de maior resoluo
como tomografia computadorizada ou ressonncia nuclear magntica que do maior
preciso s estruturas anatmicas O raio-x simples da regio de cabea e pescoo pode
ser til na ocorrncia de desvios ou obstruo pela presena ou no de coluna area em
faringe, laringe ou traquia. As planigrafias esto sendo cada vez mais substitudas por

outros exames. O ultra som combinado ao uso do doppler, muito til para investigao
de linfonodos, tumores, cistos, avaliao dos vasos cervical, alm de poder dirigir uma
puno ou bipsia com agulha para diagnstico anatomopatolgico. de grande utilidade
ainda para patologias da glndula tireide, principalmente para seguimento dos pacientes,
tanto no pr como no ps-operatrio. Ainda para patologias na tireide como para
glndulas paratireides, o uso da cintilografia importante para localizao de ndulos
como para identificao de metstases.
A tomografia computadorizada e a ressonncia nuclear magntica so cada
vez mais utilizadas nestes doentes. Serve para diagnstico diferencial de vrias doenas,
planejamento cirrgico adequado, precisar invaso de estruturas anatmicas do pescoo
ou regio craniana. Na suspeita de tumores pulsteis (hemangioma de grande volume,
quimiodectoma de corpo carotdeo, tumor do glomo jugular ou ainda no diagnstico de
angio fibroma) a angiografia torna-se o exame de eleio para estes casos. Com a
cateterizao prvia de vasos nutrientes da neoplasia, pode-se ter boa noo das
dimenses e extenso da mesma e, muitas vezes ser possvel o uso de embolizao para
diminuio do sangramento intra operatrio.

CONDUTA CIRRGICA DOS PACIENTES COM

TUMORES EM CABEA E PESCOO
Para descrio do acometimento e tratamento destas neoplasias importante
habituar-se com o estadiamento destes tumores onde empregado o sistema TNM da
UICC sendo que o T a extenso do tumor primrio, N representa a metstase em
linfonodos regionais e M a metstase distncia.
CLASSIFICAO CLNICA
T - tumor primrio
Tx - tumor no pode ser avaliado
T0 - no h evidncias de tumor primrio
Tis - carcinoma in situ
T1 - tumor at 2cm em sua maior dimenso
T2 - tumor maior que 2cm at 4cm em sua maior dimenso
T3 - tumor maior que 4cm em sua maior dimenso

T4 - tumor que invade estruturas adjacentes; como: msculos e ossos

N Linfonodos regionais
N0 ausncia de linfonodo clinicamente metstatico
N1 LINFONODO < 3cm, nico
N2a LN, nico ipsilateral, entre 3 e 6cm
N2b LN, mltiplos ipsilaterais, menores do que 6cm
N2c LN contralaterais ou bilaterais, menores do que 6cm
N3 LN > 6cm
M Metstase distncia
M0 ausncia de metstase distncia
M1 presena de metstase distncia

ESTADIAMENTO CLNICO

Estadio I

T1

NO

MO

Estadio II

T2

NO

MO

Estadio III

T3

NO

MO

T1

N1

MO

T2

N1

MO

T3

N1

MO

T4

N0

MO

T4

N1

MO

Qualquer T

N2

MO

Estadio IVb

Qualquer T

N3

MO

Estadio IVc

Qualquer T Qualquer N

Estadio IVa

MI

Os tumores da cavidade oral incluindo os lbios, orofaringe e hipofaringe,

obedecem a um estadiamento similar, como j descrito anteriormente:
A seguir ser considerada uma seqncia das principais reas anatmicas afetadas
por neoplasia maligna da regio de cabea e pescoo, o tratamento mais adequado e o
prognstico dos doentes.

Lbio: anatomicamente representado pelo vermelho e as comissuras. O

principal fator etiolgico para tumores em lbio a exposio solar. Outros fatores como
o tabagismo pode contribuir na etiologia. Os tumores afetam principalmente os homens e
no lbio inferior.
A queixa principal de uma ferida ulcerada com crescimento lento sendo que a
presena de metstase linftica nos estgios iniciais rara. Quando estas ocorrem so
mais comuns na regio mentoniana e sub mandibular (nvel I).
O tratamento para leses iniciais que envolvem menos que 35% do lbio pode ser
feito at sob anestesia local e em regime ambulatorial. Uma exciso em V com
fechamento primrio, a cirurgia mais adequada.
Nos tumores mais avanados, aps a resseco dos mesmos, ser necessria a
utilizao de tcnicas mais complexas de restaurao. Isto implicar no uso de retalhos
para sua reconstruo.
O prognstico destes pacientes quando em estdio inicial muito bom. Os fatores
que contribuem para uma pior sobrevida so pacientes jovens, presena de metstases
regional e invaso perineural evidenciada em exame anatomopatolgico.

Lngua: a poro anterior, chamada de lngua mvel, a mais afetada por cncer
principalmente em suas bordas e, aps os tumores de lbio so as neoplasias mais
incidentes na cavidade oral. Os fatores etiolgicos mais comuns so o lcool e o fumo e
leses pr-malignas como a leucoplasia devem ser observadas e ressecadas. Ocorrem
mais em pacientes acima dos 60 anos e no sexo masculino.
A principal queixa dos pacientes a presena de dor local com existncia de uma
ulcerao que no regride com tratamento tpico. Dependendo da extenso do tumor

muitas vezes o paciente ao procurar o mdico j apresenta metstase cervical palpvel

que inclusive pode ser bilateral.
O tratamento cirrgico para as leses pequenas (T1) compreende resseco
atravs da cavidade oral e sempre com margens amplas. Tumores maiores do que 3 cm
necessitam cirurgias mais elaboradas muitas vezes combinadas com esvaziamento
ganglionar cervical. Se os tumores invadem a mandbula ou so localizados muito
prximos desta, a mesma deve ser ressecada em monobloco com a neoplasia.
Reconstrues elaboradas podem necessrias e muitas vezes com retalhos de vizinhana
ou a distncia.
O prognstico depende do estdio da doena inicial mas tumores avanados com
metstases cervical, tratados com cirurgia e radioterapia ps operatria, tm-se sobrevida
em torno de 35% em cinco anos.

Carcinoma epidermide em face lateral esquerda da lngua.

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Base de lngua: localiza-se na orofaringe atrs do V lingual e finda na epiglote.

sede comum de neoplasia maligna. Apresenta uma rica rede de vasos linfticos
explicando o grande nmero de metstase cervical precoce que estes tumores tm.
Normalmente o doente procura o mdico com neoplasias j bastante avanadas, com
queixas de perda de peso, dor local, disfagia e otalgia secundria por invaso do tumor
aos pares cranianos. A presena de metstases linfonodal freqente principalmente nos
nveis II e III do pescoo. Ao exame fsico local de extrema importncia a palpao da
lngua para verificao da extenso da neoplasia.
O tratamento cirrgico nos estdios iniciais compreende a resseco do tumor
(glossectomia) que geralmente realizado por faringotomia lateral. Muitas vezes
reconstrues so necessrias com mandibulotomia ou mandibulectomia tanto para
acesso como para obteno de margens cirrgicas adequadas ou ainda por invaso do
tumor ao osso. O esvaziamento ganglionar cervical est quase sempre indicado mesmo na
ausncia de gnglios palpveis devido a grande propenso de metstases linfticas.
Radioterapia ps-operatria mandatria nos tumores avanados e com
metstases presentes.
O prognstico destes pacientes muito ruim devido principalmente ao estdio
avanado da doena quando da sua apresentao. Em tumores avanados, a sobrevida em
5 anos no atinge mais que 15%.

Hipofaringe: Localizada entre a orofaringe e o esfago cervical, uma rea

bastante comprometida por neoplasias. Para ser visualizada necessrio realizar
laringoscopia indireta. Melhor ainda a viso atravs de endoscopia com aparelhos de
fibra tica (nasofaringolaringoscpio). A principal regio anatmica e com maior
comprometimento de neoplasias so os seios piriformes, formados por duas saculaes
laterais na faringe e atrs da laringe, onde o alimento passa antes de entrar no esfago.
Tumores desta regio so bastante agressivos, tambm devido a presena de rico plexo
linftico.
Os fatores etiolgicos principais para tumores desta regio so o lcool e o fumo
com os homens apresentando o maior nmero de casos. A maioria dos doentes ao
procurar o mdico para consulta j vem com queixas de disfagia, dor reflexa em ouvidos

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e, a presena de linfonodo metasttico palpvel em pescoo ocorre em torno de 50%

destes pacientes, porm um grande nmero apresenta a metstase oculta, que achado de
exame aps a retirada cirrgica dos gnglios ou ainda, se no tratados de imediato, vo
manifestar-se um pouco mais tardiamente.
Na maioria destes, que se apresentam com neoplasia avanada, a cirurgia mais
preconizada a faringo laringectomia acompanhada de esvaziamento ganglionar cervical
que pode ainda ser bilateral. A conseqncia desta cirurgia a perda da voz do paciente
pela laringectomia. Devido os espaos anatmicos desta rea ser muito vizinho ocorre a
invaso direta dos tumores laringe com a conseqente necessidade de retirada da
mesma. O prognstico destes pacientes bastante ruim, principalmente nos portadores de
tumores avanados, que infelizmente o que ocorre com a maioria deles. Os ndices de
sobrevida nos tumores avanados so bastante similares aos encontrados nos tumores de
base de lngua (15% em 5 anos).

Laringe: dentre as neoplasias da regio de cabea e pescoo, uma das mais incidentes
em nosso meio (2,7% dos casos de cncer e 2,2% das mortes por cncer). Representa
25% dos tumores malignos desta rea 136.000 casos novos/ano causando 73.500
mortes/ano no mundo. Ocorrem mais nos homens sendo a maioria dos pacientes acima
dos 60 anos, com relao de 7:1 com as mulheres. a maior diferena em comparao
com qualquer outro stio anatmico do corpo humano.
O modo de tratamento do cncer da laringe vem mudando radicalmente e, tanto a
indicao de cirurgias mais conservadoras como outras modalidades utilizando a
quimioterapia e ou a radioterapia, esto sendo muito estudadas e preconizadas
dependendo da extenso da leso primria e existncia de metstase cervical.
O principal fator etiolgico o hbito de fumar que muitas vezes associado ao
etilismo severo principalmente nos portadores de cncer da regio supra gltica da
laringe. O risco do desenvolvimento do cncer larngeo potencializado pela ao
sinrgica do fumo e do lcool, aumentando o risco de desenvolvimento desse cncer em
cerca de 100%. Outros fatores etiolgicos associados so os papilomas vrus humano
(HPV), as hipovitaminoses, e o refluxo gastro-esofageano..

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Localizada na rea central e anterior do pescoo, a laringe anatomicamente

formada por vrias cartilagens como a tireide e a cricide que so palpveis e ainda a
epiglote e duas aritenides. Divide-se em trs regies distintas que so a glote, onde se
localizam as cordas vocais e que sede da maioria dos tumores malignos, a regio acima
se denomina supra-glote e a parte inferior a infra-glote ou sub-glote.
A principal queixa dos pacientes com tumores localizados na regio gltica (70%
dos tumores da laringe) a mudana da voz - rouquido. Caso o paciente procure
precocemente o mdico e, o diagnstico feito prontamente, o ndice de cura bastante
alto devido a pouca existncia de linfticos nesta rea diferentemente do que ocorre na
regio supra-gltica onde os tumores podem cursar silenciosamente e a primeira
manifestao ser a presena de linfonodos metastticos aumentados no pescoo. Os
tumores que se originam na regio sub-gltica so raros (cerca de 1% dos tumores da
laringe) e, a ocorrncia mais vista, a invaso de tumores da glote para esta regio.
O tratamento cirrgico destes pacientes vai depender muito do estdio da doena
e sua localizao e, o principal objetivo conseguir-se a erradicao da neoplasia com a
preservao da voz.
O estadiamento dos tumores da laringe faz-se diferentemente e dependendo da
regio afetada glote, infra ou supra glote h uma diferenciao na classificao.

ESTADIAMENTO T N M para tumores de laringe

Essa classificao que utiliza informaes acerca do tumor primrio (T), cadeias
linfticas cervicais (N) e de possveis metstases sistmicas (M) constitui a base para a
orientao teraputica do cncer. No que diz respeito ao cncer larngeo o estadio T
dividido de acordo com a localizao anatmica endolarngea, a saber:
SUPRAGLOTE:
TI Tu limitado a um substio (cordas vocais normais)
TII Tu em mais de um substio ou com extenso para a glote (cordas vocais normais)
TIII Tu limitado a laringe com fixao de prega(s) vocal(is), ou extenso para
hipofaringe ou espao pr-epigltico
TIV Tu invadindo cartilagem tireide ou com extravasamento exolarngeo
GLOTE:

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TI Tu limitado s cordas vocais (mobilidade normal)

TII Tu com extenso para a supraglote ou subglote e/ou mobilidade vocal diminuda
TIII Tu limitado laringe com fixao da(s) corda(s) vocal(is)
TIV Tu invadindo cartilagem ou com extravasamento exolarngeo
SUBGLOTE:
TI Tu limitado subglote (mobilidade normal)
TII Tu limitado laringe, com extenso gltica (mobilidade normal)
TIII Tu limitado laringe com fixao da(s) corda(s) vocal(is)
TIV Tu invadindo cartilagem ou com extravasamento exolarngeo

Tumores precoces da regio gltica podem ser tratados com resseco cirrgica
endoscpica ou ainda com laser. Outras modalidades conservadoras podem ser usadas
nos tumores maiores (T2) como as laringectomias denominadas fronto lateral onde a
poro afetada pelo tumor retirada em conjunto com parte da cartilagem tireide. Nos
tumores mais avanados outros tipos de cirurgias conservadoras podem ser realizadas
porm existindo maior risco de recidiva tumoral em detrimento da conservao da voz. A
laringectomia total fica reservada para tumores mais extensos com comprometimento de
ambas cordas vocais, fixao das mesmas com invaso de cartilagens tireoidiana e
tambm faringe podendo ainda haver extenso para cima ou para baixo da regio gltica
so os tumores denominados trans-glticos. Apesar de ser uma cirurgia bastante ruim ao
paciente, pela perda da voz, o mtodo de fonoterapia para reabilitao atravs da
chamada voz esofgica melhora muito a qualidade de vida dos doentes. Outra
modalidade de reabilitao pela laringe artificial. Atravs de prtese fonatria colocada
imediatamente ou logo aps a cirurgia criando uma fstula traqueo-esofgica forando
assim a passagem de ar para a cavidade oral e com isso permitindo a ocorrncia de uma
voz de boa qualidade.
O tratamento dos gnglios do pescoo dependero do estdio da doena. Tumores
glticos T3 e T4 com pescoo clinicamente negativo (N0) devem ser acompanhados de
esvaziamentos cervical bilateral porm mais conservadores. J os tumores supra glticos
so passveis de manifestao de metstases mais precocemente e estas indicam a
necessidade de realizao de linfadenectomias mais extensas.

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O prognstico dos pacientes bastante bom nos tumores da regio gltica em

estdio inicial (T1 - 85% a 95% e T2 75% em cinco anos). O mesmo no se pode
afirmar dos pacientes com tumores avanados invadindo a supra e/ou a infra glote que,
tero comportamento similar aos que surgem nestas reas tendo ainda uma maior
incidncia de metstases cervical. A sobrevida vai depender do estadiamento do paciente
e tambm de outras modalidades de tratamento com a radioterapia e a quimioterapia.

Base da
lngua

Epiglote

Seio Piriforme
Pregas
Vocais

Base da lngua
Epiglote
Regio supra
gltica
Cartilagem
tireide

Regio gltica

Traquia

Regio sub gltica

Esfago

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Glndulas Salivares: So tumores que freqentemente o mdico que no est

habituado com este tipo de patologia pode vir a confundir com outras doenas,
principalmente as inflamatrias. Anatomicamente existem trs pares de glndulas
salivares denominadas maiores que so as partidas, submandibulares e as sublinguais.
As glndulas salivares menores, que esto distribudas principalmente na regio do palato
(mas podem existir em todo o trato aro-digestivo alto), so sedes freqente de neoplasias
malignas, podem estar localizadas na submucosa ou ainda apresentar-se como uma
ulcerao na mucosa da cavidade oral.
Os fatores etiolgicos para este tipo de patologia no so muito determinantes.
Predisposio familiar, tabagismo ou inalao de p de madeira so algumas das causas
atribudas, mas no comprovadas na etiologia destes tumores.
A glndula partida o local de maior incidncia de neoplasia, que geralmente
tem carter benigno (em 80%) sendo o tumor misto ou adenoma pleomrfico o mais
encontrado. O paciente procura o mdico queixando-se de aumento da glndula notado j
h algum tempo (s vezes anos).
A anatomia da glndula partida deve ser muita bem conhecida do cirurgio que
trata deste tipo de tumor pois o nervo facial (VII par craniano), passa no meio da mesma
e a manipulao cirrgica do tronco principal ou de seus ramos pode trazer paresia
temporria ao paciente ou at mesmo total no seu ps-operatrio.
Entre os tumores

malignos

mais

encontrados, tm-se os

carcinomas

mucoepidermide, carcinoma adenide cstico, adenocarcinoma e carcinoma de clulas

acinares. A glndula partida pode tambm ser alvo de metstases de tumores da regio
de cabea e pescoo principalmente de neoplasias de pele como os carcinomas
epidermides e os melanomas.
Na presena de aumento em regio da glndula submandibular tornando-a
endurecida geralmente indolor, que no regride com tratamento clnico, deve ser
lembrado de tumor primrio da mesma e, a incidncia de neoplasia maligna maior que
na partida (cerca de 50%). Os tipos de tumores malignos mais vistos so os adenide
cstico, tumores de clulas accnicas, mucoepidermide, tumor misto maligno e
adenocarcinoma.

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O diagnstico dos tumores em glndulas salivares geralmente feito por puno

aspirativa por agulha fina e enviado para exame citolgico onde em 75% dos casos
consegue-se o diagnstico de certeza.
O prognstico dos tumores malignos bom se os mesmos forem tratados no
estdio inicial e o tumor for de baixo grau de malignidade. A presena de metstase
cervical piora o prognstico. O seguimento destes pacientes deve ser a longo prazo pois a
presena de metstase a distncia (pulmes) nos tumores malignos pode ocorrer a longo
prazo.

Anatomia da glndula partida

17

Aspecto ps retirada de tumor de partida, visualizando-se os ramos do

nervo facial.

Tumor em palato duro, proveniente de glndula salivar menor.

18

Tireide: A glndula, localizada na rea central e inferior do pescoo,

acometida por vrios tipos de tumores que na sua maioria so benignos como os
adenomas, hiperplasias mas, os bcios so os que chamam mais a ateno do paciente e
que o faz procurar ajuda mdica por crescimento da regio cervical anterior. As
principais indicaes para cirurgia nos tumores da glndula tireide so por aumento da
mesma podendo ocasionar compresso das vias aro digestiva, desvio de traquia, e por
suspeita ou diagnstico comprovado de neoplasia maligna (os chamados tumores
foliculares).
O estudo da glndula atravs de ultra-som, mapeamento (os ndulos frios so os
mais sugestivos da presena de tumores malignos, mas no so patognomnicos de tal) e
puno aspirativa por agulha fina (PAAF), traz informao necessria para diagnstico de
ndulo(s) na tireide.
Os tumores malignos da tireide so provenientes de dois grupos celulares, de
origens embriolgicas distintas. As clulas C, neuroendcrinas, produtoras de
calcitonina, cujo tumor o carcinoma medular, e as clulas foliculares produtoras de T4 e
tireoglobulina que originam os tumores bem diferenciados e os indiferenciados.
A cirurgia deve ser realizada por cirurgio habilitado, pois estruturas como nervo
larngeo inferior (recorrente) e glndulas paratireides devem ser vistos e conservadas no
ato operatrio.

19

Vista posterior demonstrando a relao dos nervos recorrente e paratireides

com a tireide.

20

Jugular Interna

Glndula tireide e sua relao com vasos cervicais e nervo recorrente

Abordaremos estas neoplasias de forma separada, quanto aos seus aspectos

clnicos, diagnsticos e teraputicos.

CARCINOMA PAPILFERO

o tumor tireoidiano mais freqente, responsvel por cerca de 80% dos casos de
cncer da tireide; encontrado microscopicamente em 10% das necrpsias.
trs a quatro vezes mais comuns em mulheres que em homens e ocorre em
qualquer idade, com pico entre a 3 e 4 dcadas de vida. Clinicamente, o tumor

21

apresenta-se como um ndulo tireoidiano palpvel, e que nem sempre notado pelo
prprio paciente.
Alguns possuem ndulos cervicais metastticos, com ou sem ndulos tireoidianos
palpveis. Poucos apresentam sinais ou sintomas de malignidade, como dor cervical,
disfonia, dispnia ou hemoptise. O ndulo pode ter consistncia firme ou cstica. A
glndula pode estar aumentada assimetricamente, difusamente ou ser multinodular. Em
10% dos casos h extenso extratireoidiana que pode ser suspeitada pelos sintomas acima
ou mais freqentemente diagnosticada na cirurgia.
Metstases cervicais so encontradas em quase 40% dos casos.

Metstases

microscpicas so ainda mais freqentes. Os linfonodos envolvidos so os centrais,

laterais e mediastinais. Metstases a distncia ocorrem entre 1% e 10%, principalmente
para pulmes e ossos. Em crianas, o carcinoma papilfero parece ter um comportamento
biolgico diferente, sendo com maior freqncia multicntrico e com alto ndice de
metstases regionais (60%-80%) e a distncia (10%-20%). Esta elevada taxa de
disseminao a distncia pode levar muitas vezes o cirurgio a realizar tireoidectomia
total, o que facilita o diagnstico e tratamento com iodo radioativo, como ser discutido
mais adiante. Neste grupo etrio, cerca de 30% dos pacientes apresentam recidivas locais,
regionais e a distncia, mas a mortalidade baixa.

CARCINOMA FOLICULAR

Responsvel por menos de 10% dos tumores malignos de tireide, sua ocorrncia
parece estar diminuindo. muito raro em crianas e o pico de incidncia em idade um
pouco mais elevada que o papilfero. mais comum em mulheres. Uma variante
histolgica importante o carcinoma de clulas de Hrthle, em que predominam as
clulas de mesmo nome, ou clulas oxiflicas. Os pacientes so um pouco mais velhos
que os portadores de carcinoma folicular, com mdia de 55 anos. Estes tumores so
classificados pela invaso vascular e capsular, em minimamente invasivos e altamente
invasivos. Metstases regionais so raras, e a distncia, para pulmes, ossos, crebro,
ocorrem em 20% dos casos. Estas so mais comuns em carcinoma de clulas de Hrthle e

22

em pacientes com mais de 40 anos (34%). Clinicamente, a apresentao mais usual de

uma massa tireoidiana assintomtica.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS (Papilfero, Folicular e Cls. de Hrtle) ASPECTOS DIAGNSTICOS

O exame de ultra-som (US) muito empregado no diagnstico dos ndulos

tireoidianos benignos e malignos e das metstases cervicais. Muitas vezes o ndulo
descoberto a partir de um US de rotina. No entanto, seus achados so muito inespecficos
para caracterizao do ndulo, quanto sua natureza. Por esta razo, quase todos os
ndulos so puncionados, atravs da puno aspirativa por agulha fina (PAAF), muitas
vezes direcionada por US. A PAAF excelente no diagnstico do carcinoma papilfero
(sensibilidade e especificidade muito elevadas) e muito pouco especfica nos carcinomas
foliculares e de clulas de Hrthle, quando o resultado usual de Padro Folicular ou
Padro de Clulas de Hrthle no faz diagnstico diferencial com bcios, adenomas,
hiperplasias e tireoidites crnicas. Estes resultados so considerados suspeitos para
malignidade e o tratamento freqentemente cirrgico.
O mapeamento tireoidiano na fase pr operatria atualmente pouco empregado
por ser muito inespecfico. Dosagens de hormnios tireoidianos e TSH, na maioria das
vezes, so normais e os anticorpos especficos para a tireide geralmente so negativos.
A dosagem de tireoglobulina pr-operatria no tem maior importncia no diagnstico
destes tumores.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS - FATORES PROGNSTICOS

Os fatores que afetam o prognstico destes tumores esto relacionados ao tumor

(tipo histolgico, tamanho, invaso local, metstases regionais e a distncia,
transformao anaplsica, aneuploidia, anticorpos antitireoglobulina), ao paciente (idade,
sexo, associao com doena de Graves), e relacionados ao tratamento (atraso no
tratamento, extenso da tireoidectomia e reposio hormonal). Destes, o mais importante
a idade. A mortalidade aumenta a partir dos 45 anos e a taxa de recorrncia maior nos

23

extremos de idade, abaixo dos 20 e acima dos 60 anos. Os homens tm o dobro da

mortalidade das mulheres. Na doena de Graves, na ocorrncia de cncer, este pode ser
mais agressivo.
Tumores papilferos localmente invasivos tm alta taxa de recidiva e
mortalidade. Os foliculares minimamente invasivos evoluem melhor que os mais
invasivos. Quando h transformao anaplsica, e nos tumores menos diferenciados, o
prognstico muito pior. H autores que acreditam que metstases cervicais pioram o
prognstico. Outros que discordam.
Globalmente, a taxa de recidiva e mortalidade em 30 anos para o carcinoma
papilfero de 31% e 6%, respectivamente, e para o carcinoma folicular de 24% e 15%.
O carcinoma de clulas de Hrthle temprognstico um pouco pior, o que no
universalmente aceito.

CARCINOMAS BEM DIFERENCIADOS TRATAMENTO

O tratamento cirrgico. Classicamente, a cirurgia recomendada a lobectomia e

istmectomia no lado acometido pelo tumor ou a tireoidectomia total, sempre que um
ndulo tireoidiano tem a confirmao diagnstica de malignidade. Esta pode ser obtida
pela PAAF na maioria dos casos de carcinoma papilfero, ou pelo exame de congelao
no intraoperatrio. Nos casos de carcinoma folicular, com muita freqncia o diagnstico
ps operatrio e o paciente poder ser submetido nova interveno para
complementao da tireoidectomia, quando a mesma foi parcial inicialmente, caso o
mesmo no preencha alguns critrios para a realizao das cirurgias parciais em cncer
bem diferenciado da tireide.
Alguns autores recomendam a tireoidectomia parcial para tumores de baixo risco,
principalmente pacientes com menos de 45 anos, do sexo feminino, com tumores
menores que quatro cm, no-invasivos e sem metstases a distncia. Isto representa uma
gama de cerca de 75% dos pacientes portadoes de cncer da tireide. Um mtodo para
indicao de cirurgia parcial aos pacientes com cncer bem diferenciado da tireide o
estipulado pelo Memorial Hospital NY. A palavra GAMES usada onde o G o grau do
tumor (bem diferenciado), A do ingls age idade, menor que 45 anos, M ausncia de

24

metstase a distncia (a presena de metstase linfonodal no altera o prognstico da

doena) E de extenso da doena na glndula ( a presena de doena extra capsular
contra indica a tireoidectomia parcial) e S de do ingls size tamanho, onde a
tireoidectomia parcial indicada nos tumores com menos de quatro cm. H estudos
retrospectivos de grande casustica com 20 anos de seguimento mdio que oferecem
respaldo a esta conduta, mostrando resultados equivalentes tireoidectomia total. O
argumento a favor da cirurgia parcial que a taxa de complicaes (leso definitiva do
nervo larngeo recorrente e hipoparatireoidismo definitivo) menor, com resultados
semelhantes.
As cadeias linfticas de risco (Nveis II, III, IV e VI) devem ser cuidadosamente
inspecionadas na cirurgia e se algum gnglio suspeito encontrado, o mesmo ressecado
e submetido bipsia de congelao. Caso seja positivo para doena metasttica, realizase o esvaziamento cervical que pode ser o mais seletivo e conservador possvel. Se o
ndulo do nvel VI, o esvaziamento do compartimento central suficiente. Se o
linfonodo da cadeia jugular todos os nveis citados acima devem ser tratados. Aps
realizao da tireoidectomia total, o paciente submetido Pesquisa de Corpo Inteiro
com I131 (PCI), sempre realizada com nveis de TSH elevados, para diagnstico de
metstases regionais e a distncia. Freqentemente, h captao residual cervical e h
controvrsias quanto porcentagem de captao que deve ser queimada com iodo
radioativo. O mais aceito atualmente que, captaes maiores que 1% ou a presena de
massas cervicais ou a distncia suspeitas para metstases, devem ser tratadas com dose
teraputica do iodo. Alguns autores no concordam com o benefcio do I131, alegando
que no h, em muitos casos, vantagem comprovada. Aps a PCI, com ou sem o
tratamento com radioiodo, o paciente tratado com hormnio tireoidiano, usualmente a
tiroxina, em dose supressiva, ou seja, deixando-se o TSH em seu limite inferior com a
inteno de se evitar o crescimento de metstases microscpicas no detectadas pela PCI.
Segue-se tambm com dosagens de tireoglobulina srica, que est indetectvel ou
muito baixa aps a tireoidectomia total. Aumentos da tireoglobulina indicam doena
ativa, quando se torna necessria nova PCI. Este seguimento est prejudicado nas
tireoidectomias parciais, quando a dosagem de tireoglobulina torna-se no confivel.
Deve-se dosar o anticorpo antitireoglobulina, que pode neutralizar a tireoglobulina e

25

torn-la indetectvel. A sensibilidade da tireoglobulina 88% e a especificidade 99%.

Em casos de tumores invasivos, menos diferenciados, em que no h captao de iodo
ps-operatrio, pode-se empregar radioterapia externa. A maioria das recidivas ocorre na
primeira dcada aps a cirurgia, mas o seguimento deve ser por toda a vida do paciente.

Ca Papilfero
(tumor de 6mm)

CARCINOMA MEDULAR ASPECTOS CLNICOS

O carcinoma medular de tireide (CMT) responsvel por 7% de todos os tumores

malignos desta glndula. Tem leve predominncia no sexo feminino. H ocorrncia
familiar em 20% dos casos. A idade de maior incidncia nos casos familiares 21 anos e
nos espordicos entre a 4a e 6a dcadas. No CMT espordico, o tumor unilateral, no
h associaes com outras endocrinopatias mltiplas e o fentipo do paciente normal.
Nos casos familiares o tipo MEN 2 A (Sndrome de Sipple), autossmica dominante,
em que ocorre CMT bilateral ou hiperplasia de clula C, hiperparatireoidismo,
feocromocitoma ou hiperplasia medular adrenal, e fentipo normal. A MEN tipo 2 B, que
pode ser familiar (autossmica dominante) ou espordica, e est associada ao CMT
bilateral ou hiperplasia de clulas C, doena paratireoidiana (raramente), feocromocitoma
ou hiperplasia medular adrenal, fentipo anormal, ganglioneuromas mucosos mltiplos e

26

habitus marfanide. H ainda o CMT familiar sem associao com endocrinopatias que
autossmica dominante, tumor tireoidiano bilateral ou hiperplasia de clulas C e com
fentipo normal, sem doena adrenal ou paratireoidiana.

CARCINOMA MEDULAR ASPECTOS DIAGNSTICOS

O tumor manifesta-se como uma massa nica e indolor na maioria dos casos espordicos.
Alguns pacientes podem ter sintomas de doena invasiva como dor e rouquido. Metade
dos pacientes com CMT espordico tem linfonodos metastticos no momento do
diagnstico. Ocasionalmente, h metstases a distncia em pulmes, fgado, ossos e
crebro. Cerca de 1/3 dos casos de CMT espordicos tem diarria, mediada por
hormnios. Ao US, o ndulo pode ser nico, na forma espordica, e a puno faz a
suspeita de malignidade que pode ser confirmada por estudo imunohistoqumico. Pode
haver hipercalcemia. A calcitonina costuma estar elevada. Pode-se realizar testes de
estmulo com clcio e/ou pentagastrina, para diagnstico precoce em casos familiares,
bem como a deteco do RET. Existem outras doenas em que h elevao de
calcitonina, como cncer de mama e pulmo, tireotoxicose e hipotireoidismo, o que deve
ser levado em conta no diagnstico diferencial.

CARCINOMA MEDULAR PROGNSTICO

O CMT um tumor bem mais agressivo que os carcinomas bem diferenciados de

tireide e tem uma sobrevida entre 60% e 80%, que est significativamente
correlacionada idade, sexo e estgio da doena. A sobrevida em 10 anos cerca de 90%
em doena confinada tireide, 70% na presena de linfonodos e 20% com metstases a
distncia. O tipo MEN 2 A tem prognstico melhor. Talvez o prognstico pior do tipo
espordico seja devido no ao tumor, mas idade mais avanada dos pacientes.

27

CARCINOMA MEDULAR TRATAMENTO

O tratamento cirrgico a nica opo teraputica e deve ser realizado de forma

completa e o mais rpido possvel aps o diagnstico. Se houver feocromocitoma, este
deve ser tratado antes. A cirurgia a tireoidectomia total, com esvaziamento cervical de
compartimento central eletivo e jugular de necessidade. Doena cervical residual ou
inopervel pode ser tratada com radioterapia externa. A calcitonina utilizada no
seguimento, mas pode demorar at 6 meses para retornar ao normal, e o CEA tambm
um bom marcador.

CARCINOMA INDIFERENCIADO ASPECTOS CLNICOS

O carcinoma indiferenciado ou anaplsico geralmente ocorre por uma

indiferenciao de outros tumores de longa durao, e est sendo cada vez menos
diagnosticado. Incide em pacientes com mais de 60 anos e com freqncia um pouco
maior em mulheres. Mais da metade dos pacientes tem histria de longa durao de
bcio, que repentinamente alterou seu padro de crescimento. O tumor de crescimento
muito rpido, com compresso importante, disfagia, dispnia, tosse, rouquido, dor. O
tumor geralmente muito volumoso e fixo no pescoo. Metstases cervicais costumam
estar presentes, mas so difceis de palpar pelo tamanho do tumor primrio. Metstases a
distncia esto presentes em quase metade dos pacientes. A PAAF com freqncia indica
malignidade, mas de forma inespecfica. Quase todos os pacientes morrem, a maioria de
sufocamento, em 6 a 8 meses, com mdia de 3 meses. Praticamente todos vo a bito em
1 ano. O diagnstico diferencial deve ser feito com o linfoma de tireide que tem quadro
clnico semelhante e est associado com tireoidite de Hashimoto.

CARCINOMA INDIFERENCIADO TRATAMENTO

cirrgico, mas a extenso controversa. H quem indique tireoidectomia total,

subtotal ou cirurgias mais radicais. Muitas vezes, o que possvel e necessrio, apenas

28

traqueostomia para diagnstico histolgico e descompresso. Pode ser empregada, sem

muito sucesso, radioterapia externa ps-operatria e quimioterapia.

Carcinoma Indiferenciado da Tireide Notar as massas tumorais a direita e o

desvio laringotraqueal

TUMORES BENIGNOS ASPECTOS GERAIS

Se formos levar em considerao os aspectos gerais em incid~encia de neoplasias

beniganas na regio de cabea e pescoo, as mais comuns de encontrarmos seriam os
linfonodos de aspecto inflamatrio, principlamente em crinas. Excluindo-os,
aproximadamente 20% de todas as massa cervicais so benignas. Classicamente
dividimos em congenitas, inflamatrias e neoplsicas. As mais encontradas so:

29

DOENAS
DOENAS CIRRGICAS
CIRRGICAS DA
DA GLNDULA
GLNDULA TIREIDE
TIREIDE

Avaliao Clnica e Diagnstica dos Ndulos Tireoidianos:

Dosar TSH, Realizar Ultra Som
TSH Normal

TSH Indetectvel

PAAF *

Benigno

Suspeito/

Cintilografia

Maligno

No
Contributivo

Ndulo Txico

Indeterminado
Seguimento Outras Tcnicas
PAAF
Cirurgia

Cirurgia

Repetir US Guiado
PAAF

I 131/Cirurgia

em 1 ano?

PAAF * = Puno Aspirativa por Agulha Fina

HIGROMAS CSTICOS (linfangiomas):

Existem vrias teorias para a ocorrncia desta patologia. Todas apontam para o
desenvolvimento embrionrio do sistema venoso e linftico. Na sua apresentao cerca
de a metade dos mesmos ocorrem ao nascimento. At os 3 anos de idade o outro pico
de ocorrncia. Os sintomas podem ser de dor e ou presso local com massa aumentada na
regio cervical. Podem crescer progressivamente ou permanecer estveis. H relatos de
regresso expontnea em raros casos. O diagnstico diferencial faz-se com lipomas,
cistos cervicais, hemangiomas e doenas malignas com degenerao cstica. Para o
diagnstico ultra-som e raramente a tomografia computadorizada. O tratamento

30

cirrgico e depender do tamanho e sua localizao. A utilizao de agentes esclerosantes

pode reduzir ou evitar recidivas do linfangioma.

Acima vemos tomografia computadorizada de paciente com 7 anos de idade

comm higroma cstico que localizava-se em regia~o cervical e mediastino anterior.

31

Pavilho Auricular

Resseco cirrgica de higroma da regio cervical.

CISTO E FSTULA DO DUCTO TIREOGLOSSO

So resultado de falha no desenvolvimento normal da tireide, podendo ser representados

por cistos ou fstulas situados na linha mediana do pescoo. Sua incidncia igual nos
dois sexos, sendo trs vezes mais freqentes que os remanescentes branquiais.

Embriologia

A tireide se desenvolve na base do "V" lingual, migrando anteriormente, passando por

dentro do osso hiide, at se localizar anterior-mente traquia. Os remanescentes do
ducto tireoglosso mantm ntima relao com o corpo do osso hiide, ficando em geral
ligeiramente abaixo deste ou, raramente, na base da lngua. Os cistos podem sofrer
infeco e abscedarem, com conseqente drenagem espontnea ou cirrgica, resultando
na formao de uma fstula. Esta pode apresentar episdios de fechamento e recidiva,

32

com drenagem de lquido que varia de mucinoso a purulento.

Quadro Clnico

Tumor palpvel na linha mediana cervical, aumentando de tamanho com a protruso da

lngua, arredondados, no-dolorosos. Orifcio fistular na linha mediana cervical.

Fig. 1 - Cisto tireoglosso. Tumorao cstica na linha mdia do pescoo.

Diagnstico

Realizado clinicamente.
Cintilografia da tireide para excluir tireide ectpica. Ultra som para avaliar sua
extenso.
Tratamento: Cirurgia consiste em exciso da fstula ou do cisto conjuntamente com o
corpo do osso hiide, (operao de Sistrunk).

Prognstico

bom quando a cirurgia realizada corretamente. As recidivas ocorrem quando no h

resseco do corpo do osso hiide juntamente com o cisto e com a fstula. So
complicaes descritas na literatura a infeco e mais raro sua malignizao para

33

adenocarcinoma.

Paciente com fstula tireoglosso. A marcao da caneta est sobre o ducto

tireoglosso

REMANESCENTES DO APARELHO BRANQUIAL

Conceito

So remanescentes conseqentes de defeito do desenvolvimento embriolgico de

diferenciao dos arcos e fendas branquiais, (geralmente do 2 arco branquial)
encontrados no ser humano entre a 2 e l5 semanas gestacionais. Podem ser cistos,
restos, fstulas ou fenda cervical mediana.

As fstulas so mais comuns do que os cistos na infncia.

34

A bilateralidade ocorre em cerca de 10% dos casos.

Embriologia

As fendas e os arcos branquiais so encontrados no ser humano entre a 2 e 15 semanas

gestacionais.

Quadro Clnico

Remanescentes de 1 Arco: Representados por orifcios fistulares pr-auriculares ou

pequenos restos proeminentes localizados na regio superior do pescoo e da face,
terminando no meato auditivo externo.

Remanescentes do 2 Arco: Mais comuns, so representados por pequenos orifcios

fistulares na borda anterior e no tero inferior do esternocleidomastoideo.

35

Cabea do Paciente

Cisto Branquial

-Fstula branquial do 2 arco.

Estes orifcios podem drenar fluido mucide sendo passveis de se infectarem e

abscedarem, ou, como um pequeno cisto, ou ainda, como formao cartilagnea na
mesma localizao. Todos terminam na fosseta amigdaliana ipsilateral.

36

QUIMIODECTOMAS
So tumores do corpo carotdeo. O corpo carotdeo um rgo sensorial do nervo
glossofarngeo que contm os receptores qumicos dos vasos carotdeos. Os
quimiodectomas localizam-se na bifurcao dos vasos carotdeos e podem produzir
modificaes na dinmica circulatria, alterando a respirao, o pulso, com
vasoconstrio e aumento da presso arterial. Em geral, so tumores pequenos em
tamanho, mas o seu crescimento progressivo, englobando a cartida, pode dar leses
irreversveis cerebrais e circulatrias. Raro, mas podem sofrer transformao maligna.
Diagnstico de certeza feito com arteriografia e, o tratamento cirrgico.

Arteriografia demonstrando quimiodectoma na bifurcao carotdea.

37

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Brando LG, Ferraz AR. Anatomia e funo da laringe. In: Noronha MJR, Dias FL,
editores. Cncer da laringe: uma abordagem multidisciplinar. Rio de Janeiro: Revinter;
1997. p. 4-7.
Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. Results of a prospective trial on
elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the
management of oral squamous carcinoma. Am J Surg 1998;176:422-7.
Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection.
Head Neck Surg 1988; 10:160-7.
Crile G Jr, Antunez AR, Esselstyn CB Jr, et al. The advantages of subtotal thyroidectomy
and suppression of TSH in the primary treatment of papillary carcinoma of the
thyroid. Cancer 1985; 55:2691-7.
Houck JR, Medina JE. Management of cervical lymph nodes in squamous carcinoma
of the head and neck. Semin Surg Oncol 1995; 11:228-39.
INTERNET http://www.sbccp.org.br/ Diretrizes da AMB / CFM Sociedade Brasileira
de Cirurgia de Cabea e Pescoo
Cncer da Laringe; Cncer da Tireide; Cncer de Boca

Martins AS, Melo GM, Valerio JB, Langner E, Lage HT, Tincani AJ.
Treatment of locally aggressive well-differentiated thyroid cancer.
Int Surg. 2001 Oct-Dec;86(4):213-9.
Martins AS.
Multicentricity in pharyngoesophageal tumors: argument for total
pharyngolaryngoesophagectomy and gastric transposition.
Head Neck. 2000 Mar;22(2):156-63.
Martins AS.
Multicentricity in pharyngoesophageal tumors: argument for total
pharyngolaryngoesophagectomy and gastric transposition.
Head Neck. 2000 Mar;22(2):156-63.

38

Martins AS.
The treatment of fixed and semi-fixed cervical metastases in head and neck cancer.
Rev Paul Med. 1993 Jul-Aug;111(4):27-32.
Mazzaferri EL, Young RL, Oertel JE, et al. Papillary thyroid carcinoma: the impact of
therapy in 576 patients. Medicine 1977;56:171-96.
Mazzaferri EL, de los Santos ET, Rofagha-Keyhani S. Solitary thyroid nodule:
diagnosis and management. Med Clin North Am 1988; 72:1177-211.
Mazzaferri EL. Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med 1993;
328:553-9.
Noronha MJR. Tumores malignos da laringe. In:Brando LG, Ferraz AR, editores.
Cirurgia de cabea e pescoo. So Paulo: Editora Roca; 1989.p. 395-412.
Noronha MJR, Dias FL. Epidemiologia etiopatogenia e fatores etiolgicos do cncer da
laringe potencial para quimiopreveno. In:Noronha MJR, Dias FL, editores. Cncer da
laringe: uma abordagem multidisciplinar. Rio deJaneiro: Livraria Editora Revinter; 1997.
p. 4-7.
Shah JP, Candela FC, Poddar AKl. The patterns of cervical lymph node metastases
from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990; 66:109-13.
Shaha AR. Congroversies in the management of thyroid nodule. Laryngoscope 2000;
110:183-93.
Tennvall J, Lundell G, Hallquist A, et al. Combined doxorubicin, hyperfractionated
radiotherapy, and surgery in anaplastic thyroid carcinoma. Report on two protocols.
The Swedish Anaplastic Thyroid Cancer Group. Cancer 1994; 74:1348-54.

Thompson NW, Dunn EL, Batsakis JG, et al. Hrthle cell lesions of the thyroid gland.
Surg Gynecol Obstet 1974; 139:555-60.

Tincani AJ, Brandalise N, Andreollo NA, Lopes LR, Montes CG, Altemani A,
Martins AS.
[Importance of upper digestive endoscopy using lugol dye solution for the diagnosis
of superficial esophageal cancer and dysplasia in patients with head and neck
neoplasms]
Arq Gastroenterol. 2000 Apr-Jun;37(2):107-13.

39

Tincani AJ, Brandalise N, Altemani A, Scanavini RC, Valerio JB, Lage HT, Molina
G, Martins AS.
Diagnosis of superficial esophageal cancer and dysplasia using endoscopic screening
with a 2% lugol dye solution in patients with head and neck cancer.
Head Neck. 2000 Mar;22(2):170-4.

TNM UICC, 1997. Traduo INCA, Rio de Janeiro, 1997.

40