Medicina, Ribeiro Preto,

34: 70-78, jan./mar. 2001

REVISO

DIAGNSTICO BACTERIOLGICO DAS INFECES

DO TRATO URINRIO - UMA REVISO TCNICA

BACTERIOLOGICAL DIAGNOSTIC OF URINARY TRACT

INFECTIONS - A TECHNICAL REVISION

Ilana L. Baratella da C. Camargo1; Andresa Maschieto1; Caio Salvino2 & Ana Lcia da Costa Darini3
1
Ps-Graduandas Curso de Ps Graduao em Cincias Farmacuticas. Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro Preto
USP. 2Bioqumico Microbiologista Laboratrio Saldanha Lages/SC. 3 Docente do Departamento de Anlises Clnicas, Toxicolgicas
e Bromatolgicas. Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro PretoUSP
CORRESPONDNCIA: Faculdade de Cincias Farmacuticas de Ribeiro PretoUSP. Av. Caf s/ n-CEP 14.040-903-Ribeiro Preto-SP.
aldarini@fcfrp.usp.br

CAMARGO ILBC; MASCHIETO A; SALVINO C & DARINI ALC. Diagnstico bacteriolgico das infeces do
trato urinrio - Uma reviso tcnica. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 70-78, jan./mar. 2001.

RESUMO: Entre as doenas mais comuns est a infeco do trato urinrio, afetando mais
de um stio ou um nico local como a uretra (uretrite), prstata (prostatite), bexiga (cistite) ou rins
(pielonefrite).
A urina considerada estril e pode sofrer contaminao de bactrias da pele, da roupa ou
da genitlia. Por isso, se no colhida, armazenada e transportada adequadamente, pode-se
obter falsos resultados em exames bacteriolgicos.
Bactrias da famlia Enterobacteriacea esto envolvidas em quase todas as uretrocistites
no gonoccicas, sendo a Escherichia coli o agente causal de aproximadamente 80% dos casos
entre mulheres na idade frtil, sem leses do trato urinrio. Outros microrganismos, incluindo
Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp. e Enterococcus sp., so freqentemente encontrados em pacientes com leses obstrutivas ou doenas paralticas, afetando a
funo renal. Staphylococcus saprophyticus um importante patgeno oportunista na infeco
do trato urinrio em humanos, especialmente em mulheres jovens, sexualmente ativas.
O paciente deve ser informado quanto aos procedimentos recomendados, relacionados com
o horrio da colheita, modo de obteno e toda a assepsia necessria, assim como o profissional deve estar bem atualizado quanto s tcnicas utilizadas para o isolamento, identificao e
antibiograma.
Atualmente, existem mtodos qumicos automatizados e kits excelentes para o diagnstico
presuntivo de infeces urinrias, auxiliando e agilizando os processos de identificao e de
tratamento eficaz ao paciente infectado.
UNITERMOS: Infeces Urinrias. Diagnstico Laboratorial. Bacteriria.

1. CONSIDERAES CLNICAS
A infeco do trato urinrio (ITU) uma das
doenas bacterianas mais comuns; a conduta clnica
adequada exige o conhecimento do nmero e tipos de
bactrias envolvidas. Assim, quando mtodos quanti70

tativos ou semiquantitativos so usados, o exame bacteriolgico de urina pode ser uma ajuda valiosa no diagnstico e no controle teraputico.
A urina um excelente meio de cultura para a
maioria dos microrganismos que infectam o trato
urinrio e o crescimento bacteriano pode ocorrer na

Bacteriologia das infeces urinrias

urina in natura, resultando em contagens elevadas

em infeces estabelecidas no tratadas, ou mesmo
por contaminao da genitlia externa (1). Mas,
bacteriria pode ocorrer em vrias condies clnicas,
envolvendo a invaso microbiana de qualquer tecido
do trato urinrio ou pode resultar de simples multiplicao na urina, sem invaso do tecido.
Como critrios de avaliao de bacteriria considervel, utilizam-se, na prtica, dois critrios: o de
Kass(2,3) e o de Stamm et al.(4,5).
Segundo Kass, so consideradas amostras compatveis com ITU aquelas com contagem de colnias
igual ou maior a 100.000 UFC/mL (Unidades formadoras de colnia por mililitro de urina).
J, segundo Stamm, so consideradas amostras
compatveis com ITU aquelas com contagem de colnias igual ou maior a 100 UFC/mL.
A utilizao deste ou daquele critrio de competncia do clnico a cada situao isolada, j que o de
Kass mais especfico, enquanto o de Stamm mais
sensvel.
Sendo a urina um elemento estril, a simples
presena de bactrias, independente de sua quantidade, deveria indicar ITU, o que, na prtica, no se demonstra. Deve-se considerar a possvel contaminao da amostra atravs da microbiota vaginal, o que
aumentaria muito o nmero de resultados falso-positivos, se o critrio utilizado for o de Stamm. Porm,
como veremos adiante, este critrio se adequa melhor
realidade peditrica, na qual, muitas vezes, os critrios de Kass so pouco sensveis a determinadas situaes clnicas.
O critrio de Stamm auxilia a diferenciar casos
de contaminao dos casos de ITU, porm, o critrio
no , atualmente, muito apreciado pelos microbiologistas devido ao elevado ndice de resultados falsonegativos, demonstrando a alta especificidade, e, tambm, a baixa sensibilidade.
Utilizando somente os critrios de Kass, o nmero de mulheres com cistite aguda e microbiota inferior a 100.000 UFC/mL foi altssimo; sendo assim,
foram interpretados como no infectadas, segundo
tais critrios. J no caso de utilizao dos critrios de
Stamm, para estes mesmos casos, o nmero de culturas ditas positivas foi de 36%.
Demonstra-se, atravs desta discusso, que
ambos os critrios devero ser utilizados, sempre acompanhados de dados clnicos compatveis para que se
diagnostique ITU. Atualmente, os critrios de Stamm
so utilizados para crianas e mulheres jovens.

Alm dos casos citados, critrios de Stamm e o

de Kass, outras preconizaes so aceitas. Nos pacientes sem tratamento, sintomticos ou assintomticos, apresentando contagens maiores que 105 bactrias por mL, indicativas de infeco(6) e contagens
menores que 104 bactrias por mL, podendo ser indivduos sadios, recomenda-se a identificao do microrganismo(7).
O emprego de um nico espcime, provavelmente, oferece uma preciso de 80%, entretanto,
um nico espcime obtido, por mico espontnea,
de um paciente masculino adulto, deve ser considerado diagnstico, desde que tenha havido preparo adequado do paciente e cuidado na colheita e transporte
do espcime.
Em mulheres, segundo Kass(2,3), se dois espcimes sucessivos de urina, colhidas por mico espontnea, contm o mesmo microrganismo e uma
concentrao de, pelo menos, 105 bactrias por mL, a
probabilidade de ter bacteriria de 95%.
Em crianas, casos de ITU podem vir acompanhados de bacteriria ao redor de 103 UFC/mL, passando, muitas vezes, despercebida aos olhos dos
bacteriologistas, que a consideram como contaminante
dentro do contexto de bacteriria considervel proposto por Kass(2,3).
Coletas peditricas podem ser problemticas
e devem contar com uma pequena srie de cuidados, principalmente em casos de uso de coletores
plsticos.
A infeco pode afetar um nico local, tal como
a uretra (uretrite), prstata (prostatite), bexiga (cistite) ou rins (pielonefrite), embora, freqentemente, mais
de um stio esteja envolvido. Infeco restrita urina
pode apresentar-se como bacteriria assintomtica, mas
pode, subseqentemente, levar infeco clnica. Todas as pores do trato urinrio podem correr risco,
desde que algum de seus stios torne-se infectado(8).
H duas vias de infeco dos rins: infeco hematgena, pela corrente sangunea, e infeco ascendente, a partir da via urinria. A infeco ascendente
, claramente, a via mais comum pela qual as bactrias
tm acesso ao rim. O primeiro passo para a patogenia
da infeco ascendente parece ser a colonizao da
uretra distal e intrito por coliformes, pela capacidade
de adeso s clulas vaginais ou da uretra(8), sendo
que a via sangunea um dos maiores focos, tambm,
para bacteremias causadas por enterobactrias.
Os stios mais comuns de infeco do trato
urinrio, na mulher, so a uretra e a bexiga. A mulher
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ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini

possui a bexiga maior, podendo armazenar a urina por

mais tempo, apresenta uretra mais curta e ausncia
de propriedades antimicrobianas, como as encontradas no lquido prosttico. Por isso, as infeces agudas so mais comuns nas mulheres que nos homens,
alm do fato de que a proximidade anatmica entre
vagina e nus, associada ao alto grau de umidade local, cria uma verdadeira ponte lquida, proporcionando livre acesso dos microrganismos ao sistema
urinrio feminino.
Bacteriria assintomtica, em mulheres jovens,
comum, mas, raramente, persiste, o que um forte
indcio de uma subseqente ITU sintomtica(9).
No sexo feminino, a freqncia urinria e a
disria tambm podem ser provocadas por outras condies, alm da ITU. Sndrome uretral aguda um
termo que tem sido aplicado, quando da presena de
um ou mais sintomas tpicos da cistite em mulheres
com suspeita de piria associada a baixo nmero de
bactrias na cultura de urina (isto , geralmente, < 102
UFC/mL). Entretanto, como a maior parte dos laboratrios no trabalha com culturas de urina de baixos
nmeros, essas mulheres, aparentemente, tm piria
estril do ponto de vista clnico.
Stamm et al.(4,5) determinaram que a uretrite
aguda, a vaginite e as infeces por herpes genital
so responsveis por todos os casos de sndrome uretral
aguda, no provocados pela cistite.
Amostras uretrais devem ser utilizadas para
fazer culturas ou para conduzir testes de deteco
desses patgenos, em mulheres que tm vida sexual
ativa e piria documentada com culturas de urina persistentemente negativas. As culturas de urina tambm podem apresentar resultados falso-negativos, no
caso da Candida albicans, em mulheres portadoras
de vulvovaginite provocada por contaminao urinria pela descarga vaginal.
A uretrocistite uma causa importante de morbidade, mas mais importante como fonte potencial
para a disseminao da infeco com comprometimento dos rins.
Bactrias da famlia Enterobacteriaceae esto envolvidas em quase todas as uretrocistites no
gonoccicas, sendo a Escherichia coli identificada
como o agente causal de aproximadamente 80 % dos
casos na comunidade, entre mulheres na idade frtil.
Staphylococcus saprophyticus, por no fazer
parte da microbiota bacteriana vaginal de mulheres,
em fase pr-sexual, importante agente etiolgico de
ITU em mulheres jovens. Este dado, inclusive, est
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sendo testado como indicador de abuso sexual em vtimas sem rompimento de hmen, mesmo quando h
ausncia da fosfatase cida, prosttica, na vagina.
Alguns dados mostram que a simples presena deste
grupo de bactrias seria um forte indcio de contato
peniano-vaginal, j que elas esto presentes na microbiota normal do pnis.
Outros microrganismos, incluindo Klebsiella
sp., Enterobacter sp., Proteus sp., Pseudomonas sp.
e Enterococcus sp., so, freqentemente, encontrados em pacientes com leses obstrutivas, doenas
paralticas, afetando a funo renal, ou naqueles que
foram manipulados no trato urinrio. Staphylococcus
aureus,ocasionalmente, causa cistite e raras infeces
ocorrem com S. epidermidis. Espcies de Candida
podem estar implicadas em infeces do trato urinrio,
particularmente em diabetes no controlada ou como
um componente de candidase sistmica em pacientes imunodeficientes(6).
Prostatite bacteriana, crnica uma doena
comum no homem. de difcil cura e , freqentemente, responsvel por infeces recidivas no trato
urinrio. A prostatite , geralmente, causada por
bacilos gram-negativos, com E. coli presente em 80%
dos pacientes. A maioria dos casos restantes causada por Klebsiella sp., Proteus mirabilis,
Pseudomonas sp. e Enterobacter sp. Entre as bactrias gram-positivas, o enterococo parece ser mais
freqente como causa de prostatite. Duas ou mais
espcies de bactrias podem estar presentes na urina
de 10% dos pacientes com prostatite bacteriana.
Pielonefrite um processo inflamatrio, envolvendo a pelve e parnquima renal, que pode tornar-se crnico e levar a uma extensa destruio renal. Acredita-se que a infeco ascendente seja a
mais comum. Infeces hematognicas podem causar abscessos nicos ou mltiplos. Embora a doena
renal, inflamatria (nefrite) possa resultar de uma variedade de causas, admite-se, apenas, a infeco
bacteriana como a causa de pielonefrite. Deve ser
enfatizado que s a bacteriria no diagnstico de
pielonefrite, embora pacientes com pielonefrite ativa,
no tratada, tenham bacteriria. O diagnstico exige
evidncias de inflamao renal e bacteriria e estudos bacteriolgicos, em espcimes de urina colhida
no ureter, podem ser importantes para estabelecer o
diagnstico e determinar se a infeco ativa uni ou
bilateral.
Na pielonefrite aguda, at 90% dos pacientes
tm E. coli como agente etiolgico. Os demais pa-

Bacteriologia das infeces urinrias

cientes tm vrias outras bactrias entricas (por

exemplo: Klebsiella sp., Enterobacter sp., Proteus
sp. e Enterococcus sp.). S. aureus raramente encontrado na pielonefrite aguda. A incidncia de E. coli,
como agente etiolgico na pielonefrite crnica, vem
diminuindo, mas permanece ainda como o agente mais
comum. Infeces mistas podem ocorrer, quando h
obstruo do trato urinrio ou o uso de cateteres.
Embora ITU, geralmente, seja causada por apenas um agente etiolgico, raros so casos de enterobacilos gram-negativos, associados s bactrias do
gnero Enterococcus, sendo que, nesses casos, a
bacterioscopia de gota pode confundir o microbiologista na anlise prvia.
Assim, a bacterioscopia pela colorao de Gram
deve servir apenas como guia de raciocnio e no como
triagem, como recomendavam alguns autores.
2. COLHEITA DO ESPCIME
Espcimes matinais so recomendados, pois as
contagens bacterianas so mais altas devido incubao noturna na urina contida na bexiga. A urina de
pacientes que esto recebendo lquidos diurticos pode
estar diluda, reduzindo a contagem de colnias.
Os cuidados na colheita, preservao e transporte dos espcimes de urina so da maior importncia. As melhores tcnicas de laboratrio para contar
e identificar bactrias so de pouco valor, se o espcime no colhido adequadamente e levado ao laboratrio, sem demora ou sob refrigerao adequada.
A urina a ser pesquisada bacteriologicamente
no deve ser colhida em urinol ou comadre, deve
ser coletada diretamente em frasco estril, identificada
e examinada ou refrigerada, o mais rapidamente possvel, entre 4 6 C, pois, sob refrigerao, as contagens bacterianas permanecem em ritmo lento de
replicao por (pelo menos) 24 horas nessas condies(8), embora no parem totalmente a replicao.
Bactrias contaminantes, provenientes do perneo, podem multiplicar-se nos espcimes mantidos
temperatura ambiente e invalidar os resultados dos
exames.
Espcimes de urina podem ser colhidos por
cateterizao, aspirao suprapbica ou jato mdio de
mico espontnea.
A aspirao suprapbica da bexiga pode ser
necessria para diagnosticar uma infeco. Esse procedimento realizado pelo mdico e envolve a puno direta da bexiga atravs da parede abdominal,
usando-se agulha e seringa. A tcnica utilizada quan-

do os resultados de culturas repetidas de urina, fornecem nmeros conflitantes de microrganismos e microbiota bacteriana, mista. Tambm, quando na presena de bacteriria e a cultura negativa, existe a
possibilidade de infeco por anaerbios.
Espcimes colhidos durante cistoscopia ou por
puno suprapbica da bexiga tm menor probabilidade de estarem contaminados e, assim, mesmo um
pequeno nmero de microrganismos pode ser representativo na amostra.
A cateterizao uretral j foi considerada o
melhor recurso de colheita de urina na bexiga, mas
pode favorecer infeco, particularmente, em pacientes idosos, confinados ao leito, por ser extremamente
invasiva.
Durante a cateterizao, a urina no deve ser
colhida do saco de drenagem, porque o crescimento
das bactrias pode ter ocorrido fora do corpo. O cateter deve ser limpo com lcool 70o, diretamente perfurado, em local apropriado, com agulha e seringa para
aspirar a urina. A prtica de realizar a cultura da ponta do cateter, aps sua remoo, no tem sentido, porque a ponta contamina-se, quando ele removido da
uretra(1). Nunca se deve coletar a urina do saco coletor
devido possibilidade de contaminao e ao fato de
estar em temperatura ambiente, proporcionando resultados falso-positivos.
A cateterizao foi amplamente substituda pela
tcnica de mico espontnea, coletando-se o jato
mdio que elimina o risco de causar infeco. Atualmente, a tcnica utilizada, pois, com o primeiro jato
de urina, so eliminadas as bactrias encontradas na
uretra, diminuindo a possibilidade de contaminao da
amostra.
A obteno de espcime de urina por mico
espontnea varia muito, dependendo da idade, sexo e
da capacidade de cooperao do paciente. As instrues adequadas para colher uma urina por mico
espontnea devem ser passadas para todos os pacientes, de forma que as bactrias encontradas na urina
possam ser consideradas como provenientes apenas
da bexiga e uretra.
Nos adultos, a higiene genital deve ser feita com
clorexidina. O homem deve retrair o prepcio e limpar o meato uretral e a glande. Na mulher, a assepsia
deve ser da uretra para o nus. Em ambos, desprezar
o incio da mico e coletar apenas o segundo jato. O
frasco deve ser seguro de tal maneira que se evite o
contato com as pernas, vulva ou roupa. Os dedos devem ser mantidos afastados da boca ou superfcie
externa do frasco.
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ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini

Nas crianas, necessrio coletor infantil. Antes, coloca-se a criana em posio ginecolgica e
faz-se a assepsia com clorexidina. Na primeira hora,
o coletor deve ser trocado a cada 30 minutos. Da em
diante, a cada 60, mas sempre aps a higiene genital.
Observao: em estudos realizados com amostras de recm-nascidos, obtidas atravs de saco coletor
e com o diagnstico comprovado por aspirao suprapbica, pode-se concluir que o saco coletor fornece resultados confiveis somente quando utilizado em
crianas com mais de sete dias de vida, visto que, em
crianas mais novas, h maior probabilidade de ocorrncia de resultados falso-positivos(10) por contaminao fecal.
3. INFORMAES NECESSRIAS
Alm da identificao usual do paciente, o
laboratrio precisa de informaes sobre o diagnstico clnico, o mtodo e hora exata em que foi colhida,
se o paciente estava sob tratamento com diurticos,
ou se foi administrado algum agente antimicrobiano
especfico.
4. CRITRIOS PARA REJEIO DA AMOSTRA
Os espcimes recebidos com mais de duas horas aps a coleta, sem evidncia de refrigerao, devem ser devolvidos e solicitada nova colheita. Se isso
no for possvel, o material deve ser refrigerado e nova
requisio deve ser feita. Quando no houver informao, quanto hora da colheita ou tcnica utilizada, o
mesmo procedimento deve ser obedecido. Nenhum
espcime deve ser descartado sem o contato prvio
com o mdico que fez a requisio, porque h possibilidade de ser invivel a obteno de outro espcime.
5. EXAME BACTERIOLGICO
O procedimento bsico deve permitir uma estimativa do nmero total de microrganismos viveis por
mililitro de urina (UFC/mL) e, ao mesmo tempo, permitir isolamento de colnias em meios nutritivos, enriquecidos e diferenciais, para possibilitar o reisolamento
e identificao dos microrganismos predominantes.
6. EXAME DIRETO DO ESFREGAO
O exame de esfregao de urina no centrifugada, corada pelo Gram, recomendado como parte
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do procedimento bsico. Colocar 10L de urina no

centrifugada em uma lmina, deixar secar sem espalhar, fixar e, ento, corar pelo mtodo de Gram. Em
objetiva de imerso, uma ou mais clulas bacterianas
observadas, por campo, indicativo de infeco urinria. sempre bom lembrar que este um procedimento de triagem, e no diagnstico. Deve servir apenas como guia para o microbiologista.
A presena de vrias clulas epiteliais escamativas tpica de contaminao pelo contedo vaginal, sendo recomendvel nova amostra (independente
do nmero total de bactrias). O exame microscpico
tambm serve como medida de controle de qualidade,
pois, uma bacterioscopia positiva, com a cultura sem
crescimento bacteriano, alerta o microbiologista para
a possibilidade de uma troca de espcime, a presena
de aerbios de crescimento lento, bactrias exigentes
nutricionalmente ou uso de antibitico antes da colheita da amostra.
7. CULTURA PARA CONTAGEM DE COLNIAS
A contagem de colnias deve ser feita atravs
da tcnica de espalhamento em superfcie. gar
Meller-Hinton suplementado com sangue de carneiro a 5% ou, preferencialmente, um meio rico diferencial (Cled ou Brolacin) normalmente usado para a
quantificao e isolamento.
Em todos os mtodos, a urina deve ser bem
homogeneizada antes de semeada.
7.1. Procedimento de semeadura em superfcie.
Tcnica da ala calibrada
Uma ala calibrada de 1L (0,001 mL)(1) usada para inocular a urina nos meios de cultura em placas. A ala mantida verticalmente e imersa logo
abaixo da superfcie da urina homogeneizada, devendo ser movimentada para cima e para baixo. Uma alada de urina , ento, depositada e espalhada na superfcie de cada meio. Este procedimento proporciona, invariavelmente, uma separao que permite a
contagem de colnias na faixa de importncia clnica
e a seleo de colnias isoladas para estudos subseqentes.
O volume dispensado pela ala calibrada manualmente pode mudar com o uso repetido, devido
deformao, corroso, ou acmulo de material incinerado, portanto, a ala deve ser inspecionada, pelo
menos, uma vez ao ms. A ala no deve ser usada
para semeaduras de rotina ou para outros espcimes

Bacteriologia das infeces urinrias

a no ser que seja necessria uma quantificao. A

ala calibrada pode ser substituda por micropipetas
calibradas e ponteiras estreis, obtendo-se os mesmos resultados.
7.2 Tcnica de inoculao com pipeta
Uma alternativa para o mtodo de espalhamento em superfcie com ala calibrada consiste em
inocular 0,1 mL de uma diluio de urina em gua
destilada a 1:1000, na superfcie de uma placa de gar,
e distribuir esse inculo, uniformemente, sobre a superfcie total da placa com o auxlio de uma ala estril ou basto de vidro em L. Um dispositivo giratrio
pode ser usado para se obter uniformidade no espalhamento do inculo. As colnias so contadas e os
resultados so multiplicados por 1000 para dar a contagem de viveis.
8. CULTURAS PARA IDENTIFICAO DO
MICRORGANISMO ENVOLVIDO
Recomenda-se o uso de gar Cled (Difco) ou
Brolacin (Merck), que permitem o cultivo de microrganismos aerbios ou microaerfilos, gram-positivos
ou gram-negativos. Devido a uma ampla disponibilidade de substncias nutritivas e por no possurem
substncias inibidoras, so considerados meios de cultivo universal para urocultura.
Semeia-se a 35-37C e incuba-se por 24 horas. Uma incubao mais prolongada (mais 24h)
somente necessria, se houver uma discordncia
entre os resultados do exame bacterioscpico e da
cultura, se estiver presente a esterase leucocitria,
indicando piria (leuccitos degenerados) e, com
isso, uma possvel infeco(11). Pode-se utilizar meio
de Mac Conkey para isolamento de enterobacilos
gram-negativos, por se tratar de um meio com inibidores para gram-positivos. um excelente auxlio
diagnstico.
9. REGISTRO DOS TESTES QUANTITATIVOS E SELEO DE MICRORGANISMOS
ISOLADOS PARA IDENTIFICAO
Urinoculturas quantitativas devem ter seus resultados relatados, e as colnias isoladas devem ser
selecionadas para os testes de identificao e susceptibilidade de acordo com o roteiro indicado a seguir:
Se houver crescimento de 10 colnias (104
UFC / mL), a probabilidade de contaminao gran-

de, o que deve levar o microbiologista a analisar, juntamente com o mdico, dados clnicos que, se compatveis com ITU, justifiquem a continuidade da cultura,
principalmente, em pacientes peditricos, idosos e
imunodeprimidos, levando-se sempre em considerao a presena ou no de leuccitos na amostra.
Se houver crescimento de 10 a 100 colnias,
registra-se o nmero de bactrias por mililitro de urina
(nmero de colnias vezes 1000). Se h predominncia de um nico tipo de microrganismo, ele deve ser
identificado, mas se h uma mistura de dois ou mais
tipos de bactrias relata-se microbiota mista e requisita-se uma nova amostra. Em geral, o nmero de
espcimes que fornecem microbiota mista com contagens entre 104 e 105 por mL um bom ndice para
avaliar o cuidado com que tais materiais esto sendo
manipulados. Eles devem compreender uma pequena
proporo, quando a coleta e o transporte so satisfatrios.
Se estiverem presentes mais do que 100 colnias, relata-se como mais de 105 bactrias por mL. Se
as placas foram adequadamente semeadas, colnias
bem isoladas devem estar presentes. Se mais de um
tipo de colnia est presente em um nmero suficientemente elevado, cada tipo deve ser identificado e os
testes de susceptibilidade aos antimicrobianos realizados, quando solicitados. No se faz nenhuma tentativa para isolar e identificar aqueles microrganismos que esto presentes em pequena quantidade, e
reconhecidos somente quando so usados meios seletivos diferenciais.
Se forem encontradas mais de duas espcies,
deve-se suspeitar de contaminao grosseira, especialmente quando os leuccitos esto ausentes e clulas epiteliais, escamativas aparecem no exame direto
pelo Gram. Embora, muitas vezes, tal microbiota mista indique uma colheita insatisfatria ou contaminao de espcimes, isto pode estar presente na urina
da bexiga de pacientes com cateteres ou com leses
obstrutivas do trato urinrio inferior. Em tais casos, o
mdico deve ser consultado para se discutir o que deve
ser feito. Algumas vezes uma identificao completa
ser necessria, se a cultura repetida mostrar as
mesmas espcies de microrganismos.
A compatibilidade entre cultura e clnica importantssima para diagnsticos de ITU, j que se observa, em muitos casos, a utilizao de metodologias
de triagem em laboratrios de bacteriologia. Essas
metodologias devero ser utilizadas apenas como guia
do microbiologista, e avaliadas internamente.
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ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini

10. IDENTIFICAO DOS ISOLAMENTOS E

TESTE DE SUSCEPTIBILIDADE
Deve-se identificar, pelo menos, o gnero de
patgenos potenciais, embora com o advento dos equipamentos de automao, a identificao em gnero e
espcie tenha se transformado em prtica diria. A
identificao de espcies deve ser feita em todos os
casos nos quais espcies do mesmo gnero diferem,
em sua susceptibilidade, dos agentes antimicrobianos.
Procedimentos definidos para a identificao de
bactrias esto descritos no Manual of Clinical
Microbiology(1), mas a maioria dos patognicos comuns, na urina, podem ser identificados pelo uso de
testes de triagem de leitura rpida ou com poucos testes convencionais. As colnias repicadas para identificao devem ser testadas quanto susceptibilidade
antimicrobiana, quando isso for requisitado. A inoculao direta de placas com espcimes de urina para
testes de susceptibilidade no recomendada, e colnias individuais devem sempre ser testadas sob condies padronizadas. Recomendam-se os testes para
avaliar a susceptibilidade antimicrobiana, descritos em
manuais de referncia(1,12).
11. LIMITAES DO PROCEDIMENTO BSICO
Ocasionalmente, como em infeces por Cndida sp, infeces em desenvolvimento e em fase de
resoluo, pacientes peditricos e imunodeprimidos, o
agente etiolgico pode estar presente em nmeros
menores. Nesses casos, culturas negativas devem ser
registradas como contendo < 103 microrganismos/mL,
levando, muitas vezes, o clnico a entrar em contato
com o microbiologista para discutir caso a caso.
A cultura para anaerbios deve ser feita, somente quando houver evidncia clnica ou radiolgica
de infeco anaerbia, ou quando houver presena de
bactria no esfregao corado pelo Gram e cultura
negativa, sugerindo a presena de anaerbios. A aspirao suprapbica indicada na coleta de espcimes para a cultura de anaerbios.
12. PROCEDIMENTOS SUPLEMENTARES
RECOMENDADOS EM SITUAES ESPECIAIS
O laboratrio clnico microbiolgico pode subsidiar o clnico, no acompanhamento do paciente com
infeco recorrente do trato urinrio, com informaes
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adicionais valiosas, ajudando no diagnstico diferencial entre a recorrncia devido reinfeco com uma
nova amostra ou recada devida supresso teraputica inadequada do foco de infeco. Isso melhor
acompanhado pela determinao precisa das espcies
envolvidas e, em casos necessrios, por mtodos de
tipagem epidemiolgica do microrganismo infectante
e pode determinar seu exato relacionamento com a
amostra da mesma espcie isolada anteriormente.
13. MTODOS QUMICOS E KITS BACTERIOLGICOS PARA O DIAGNSTICO
PRESUNTIVO DE INFECES DO TRATO URINRIO
H uma variedade de kits ou dispositivos disponveis comercialmente para o diagnstico presuntivo
de infeces do trato urinrio. Eles se baseiam em
procedimentos bacteriolgicos ou qumicos.
Um exemplo de kit para cultura bacteriolgica,
quantitativa o laminocultivo que consistem numa lmina coberta de meio sobre cada lado, sendo um seletivo e outro no seletivo. A lmina mergulhada na
urina, removida, recolocada na embalagem estril, e
incubada. Os laminocultivos so destinados ao isolamento e identificao presuntiva de determinadas
bactrias, freqentes na urocultura, reduzindo a mode-obra, custos e tempo de semeadura e identificao. Os laminocultivos substituem, com segurana e
qualidade, os mtodos tradicionais de isolamento, mas
nunca os de identificao de gnero e espcie, embora a urocultura quantitativa seja prejudicada pela falta
de padronizao do inculo. Recomendamos o uso de
laminocultivos apenas para laboratrios de pequeno
porte (desde que usados criteriosamente), plantes (j
que normalmente o plantonista no microbiologista),
tornando-se mais fcil a padronizao da tcnica.
No so recomendados os kits bacteriolgicos
que visam, tambm, diferenciao de microrganismos em relao a gneros ou grupos, pelo emprego
de mltiplos meios diferenciais e seletivos para a cultura direta de urina.
Os kits qumicos detectam a reduo de nitrato
a nitrito, a reduo de corantes derivados do tetrazlio
resultante do metabolismo bacteriano, a medida da
reduo dos nveis de glicose na urina, a presena de
esterase leucocitria, indicando piria(1).
A pesquisa de nitritos deve ser realizada com a
primeira urina da manh e no em espcimes colhidos
em qualquer tempo. Ele pode tambm fornecer resultados falso - negativos em pacientes com dieta pobre

Bacteriologia das infeces urinrias

em nitrato, pode sofrer o bloqueio ou interferncia pelo

cloreto de fenzapiridina ou qualquer droga que seja
ativa sobre bactrias e requer grandes populaes
bacterianas para dar resultados positivos. Portanto,
deve-se ressaltar que uma urina sem refrigerao
permite a multiplicao de bactrias, aumentando consideravelmente sua quantidade, resultando em resultado falso-positivo na pesquisa de nitritos(6). Adicionalmente, o teste no detecta microrganismos incapazes de reduzir nitrato a nitrito. A fidelidade do teste da
glicose questionada devido elevada porcentagem
de resultados falso-positivos. A medida de piria pela
padronizao microscpica pode atrasar todo o processo de isolamento, por isso uma alternativa aceitvel a medida de esterase leucocitria, uma enzima
presente nos leuccitos. Um teste rpido (dois minutos) e fcil, disponvel em fitas.
Os kits podem ser apropriados como mtodos
de triagem. Somente quando as infeces exigem tratamento de urgncia, que o diagnstico deve ser
baseado apenas em um dos testes, mas, mesmo nessas circunstncias, a cultura quantitativa de urina deve
ser realizada para confirmao e identificao precisa do agente causal, alm da realizao dos testes de
susceptibilidade antimicrobiana, quando indicados.
14. PROCEDIMENTOS INADEQUADOS
Algumas vezes so empregados certos procedimentos inaceitveis ou parte de procedimentos considerados inadequados.
Semeadura de rotina da urina em qualquer caldo.
Obteno de vrias amostras, por centrifugao,
como triagem para uroculturas.
Cultura dos sedimentos (aps centrifugao das
urinas obtidas por mico espontnea).
Cultura de rotina para anaerbios.
Testes de susceptibilidade antimicrobiana no padronizados ou diretos.
Inoculao direta da urina em meios diferenciais
mltiplos.
Cultura de espcimes que tenham sido enviadas ao
laboratrio e que, de alguma forma, permaneceram
por mais de duas horas sem refrigerao apropriada.
Cultura a partir de urina coletada em ponta de cateter.
Uso de mtodos simplificados de cultura ou inoculao de placa, de modo a no proporcionar colnias isoladas a partir de espcimes contendo um nmero elevado de espcimes.
Cultura de urina de pacientes sob uso de agentes

antimicrobianos, exceto em suspeita de falhas teraputicas.

Desprezo de amostras com microbiota abaixo de
105 UFC/mL, triadas pelo Gram.
Utilizao da observao da flora bacteriana do
Exame Comum de Urina como mtodo de triagem
para Urocultura.
14.1 Conseqncias da no refrigerao da
amostra
Aumento do pH pela degradao da uria em amnia por bactrias produtoras de urease.
Diminuio da glicose pela gliclise e pela utilizao desta por bactrias.
Diminuio de corpos cetnicos pela volatilizao.
Diminuio de urobilinognio por sua oxidao em
urobilina.
Diminuio da bilirrubina decorrente da exposio
luz.
Aumento do nitrito pela reduo do nitrato pelas
bactrias.
Aumento do nmero de bactrias.
Aumento da turbidez pela proliferao de bactrias.
Desintegrao de hemcias e cilindros, particularmente em urinas alcalinas.
Alterao na colorao pela oxidao ou reduo
de metablitos.
15. AUTOMAO
Atualmente, so utilizados muitos instrumentos
para identificao microbiana e realizao de testes
de susceptibilidade, alm de sistemas que permitem a
deteco de antgenos e produtos do metabolismo
microbiano diretamente em espcimes clnicos humanos, entre eles, a urina(13).
A automao, que tambm utilizada no diagnstico das ITU, de grande importncia oferecendo
benefcios e facilidades tanto para o paciente quanto
para o laboratrio. Alguns exemplos podem ser citados pela reduo do tempo de internao e de riscos
de contrair infeco hospitalar, rapidez nos resultados,
identificao de espcies raras e de difcil identificao; monitorizao das infeces nosocomiais e de
cepas multirresistentes e a facilidade de obteno de
estatsticas.
Os princpios bsicos para a deteco e identificao de microrganismos viveis podem ser atravs da turbidez, anlise do metabolismo microbiano,
medio de metablitos e deteco colorimtrica de
partculas.
77

ILBC Ca margo; A Maschieto; C Salvino & ALC Darini

CAMARGO ILBC; MASCHIETO A; SALVINO C & DARINI ALC. Bacteriological diagnostic of urinary tract
infections. A technical revision. Medicina, Ribeiro Preto, 34: 70-78, jan./march 2001.

ABSTRACT: Urinary tract infection is one of the most common diseases and it can affect more
than one site or one single place like urethra (urethritis), prostate (prostatitis), urinary bladder
(cystitis) or kidney (pielonephritis).
Urine is considered sterile and may suffer bacterial contamination from skin, clothes or external
genitals, so it should be collected, kept and transported appropriately, to avoid false results in
laboratory analysis.
Urethritis and cistitis non gonococcal are commonly caused by members of Enterobacteriacea
family but Escherichia coli is the casual agent of approximately 80% of the cases between fertile
age women without urinary tract leison. Other microrganisms including Klebsiella sp., Enterobacter
sp., Proteus sp., Pseudomonas sp and the Enterococcus sp are frequently found in patients with
obstructive leisons or paralytical diseases affecting the renal function.
Staphylococcus saprophyticus is an important opportunistic pathogenin human urinary tract
infections, especially in young, sexually active females.
The patient must be informed about the recommended procedures related to the collect time,
way of obyaining and all the necessary asepsis, such as the professional must be up to date
about the techniques utilized for the isolation, identification and susceptibility test of the
microrganism.
Currently, there are chemical and authomatical methods and excelent kits for laboratorial
diagnosis of urinary infections, helping and accelerating the process of identification and efficient
treatment to the infected patient.
UNITERMS: Urinary Tract Infections. Diagnosis, Laboratory. Bacteriuria.

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Recebido para publicao em 28/04/2000

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Voeux. 3 ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998.

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Aprovado para publicao em 12/02/2001