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Diagnostico 3d em Ortodontia
Diagnostico 3d em Ortodontia
01
tomografia computadorizada.
CB A
Fonte de raios-X
Receptor de imagem
Fig. 01 Princpio tomogrfico: Atravs de um movimento sincrnico e antagnico entre fonte de raios X e receptor de imagem, as estruturas superpostas (A, B
e C) so dissociadas. Como B localiza-se no vrtice do movimento (ponto de fulcro),
sua imagem permanece ntida, enquanto A e C tornam-se borradas.
A variao do ngulo e a complexidade (trajetria) dos movimentos realizados entre fonte e receptor
de imagem tornam a imagem melhor ou pior, permitindo a visualizao das estruturas dentro da camada
focal. Desta maneira so produzidas as imagens tomogrficas lineares, espirais ou hipocicloidais. Todas estas
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 04 Home page do formato DICOM (Digital Imaging and Comunications in Medicine). Este formato de arquivo corresponde ao formato universal para imagens mdicas e pode ser lido atravs de qualquer programa de
computador compatvel.
tomography) Aquisio
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 05 A,B Formao da imagem tomogrfica computadorizada em TC espiral: Um feixe delgado de raios X em forma de leque utilizado e so obtidas
imagens sequenciais no plano axial para formao do volume final (imagens
empilhadas).
para o paciente.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
tcnicas espirais.
sional, o que constitui o volume tomogrfico adquirido. Dependendo do tipo de aparelho usado,
so obtidas imagens em rotao de 180 ou 360
graus e, neste processo, quanto maior o nmero
de imagens adquiridas, mais informao dispo-
Fig. 06 A-E Durante o processo de aquisio em TCFC so obtidas projees sequenciadas e em vrios ngulos (180 a 360) do volume desejado. Aps
este processo, as imagens so combinadas atravs do computador, formado o
volume total. Deste volume total sero obtidas as imagens (cortes) nos vrios
planos anatmicos.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
mente uma face das unidades formadoras da imagem tridimensional, o voxel (volume elements)
(Figura 09 voxel), o que por analogia poderia
ser entendido como um cubo, diferentemente do
pixel que representaria um quadrado.
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DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
FINALIDADE DE AQUISIO
Aquisio geral
Ortodontia
ATM
Implante/Dentes
inclusos/Fraturas
dentrias
TAMANHO DO FOV
TEMPO
TAMANHO DO VOXEL
Face toda
13cm
20 seg.
0.3mm voxel
Maxila
6cm
20 seg.
0.3mm voxel
Mandbula
6cm
20 seg.
0.3mm voxel
Max/Mand
8cm
20 seg.
0.3mm voxel
Adulto
22cm
40 seg.
0.4mm voxel
Criana
13cm
20 seg.
0.3mm voxel
Preservao
13cm
10 seg.
0.3mm voxel
Boca fechada
8 ou 13cm
20 seg.
0.3mm voxel
Boca aberta
6 ou 8cm
10 seg.
0.3mm voxel
Padro
13/8/6cm
40 seg.
0.25mm voxel
Casos especficos
8/6cm
40 seg.
0.2mm voxel
14
Interpretao tomogrfica
CComo qualquer modalidade de diagnstico por
mento do profissional.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
D
11 A-D
D
12 A-D
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DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
18
Fig. 15 A-E Aplicao das imagens em mltiplos planos para avaliao das cor-
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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20
Fig. 18 A-D Importncia do seguimento correto da sequncia de visualizao de imagens tomogrficas. A Imagem axial com o cursor posicionado em
hiperdensidade em regio de linha mdia do palato correspondente ao dente incluso, B imagem sagital com posicionamento da coroa do dente incluso no palato para posterior e relao deste com a fossa nasal e corticais sseas, C imagem
coronal, D reconstruo em terceira dimenso segmentada.
D
18 A-D
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
D
19 A-D
D
20 A-D
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senvolvidos e aprimorados.
Verificam-se as opes existentes de ferramentas para realizao de medidas lineares e angulares (canto superior esquerdo), bem como diferentes parmetros de
reconstruo da imagem tomogrfica (Bone preset 1, MIP, entre outros).
Como condio sine qua non para o uso e interpretao de imagens de TC, tem-se a necessidade
de programas de computador (softwares) especficos para manipulao e reconstruo de tais tomografias. A possibilidade real de uso da computao
grfica e uso de modelos matemticos para rotao, translao, realizao de medidas lineares e
angulares faz com que a curva de aprendizado adquira novos objetivos. A partir de agora, torna-se
mandatrio ao cirurgio-dentista o conhecimento
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Na TC, o uso do computador passa a ser extremamente importante para todos os passos subsequentes dentro da cadeia produtiva. O uso de
hardware potente e com grande poder de processamento e armazenamento de informaes, aliado
visualizao em mltilplos monitores, conjugado
a softwares otimizados e/ou escritos especificamente para a Ortodontia tende a otimizar os pro-
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Um dos benefcios obtidos a partir das imagens de TC a obteno de modelos fsicos a partir
do processo conhecido como prototipagem. Neste processo, so utilizados conceitos baseados em
CAD (computer-aided design) que tornam possvel a
converso dos arquivos de tomografia computadorizada em modelos individualizados e com medidas
precisas (1:1). A partir dos arquivos DICOM originais,
realizada a converso destes para um formato de
arquivo conhecido com STL (stereolitography, ou
Standard Tessellation Language), e este convertido
por meio de tecnologias especficas (fundio por
deposio, sinterizao seletiva, entre outras) em
estruturas tridimensionais que podem ser utilizadas para planejamento pr-cirrgico, confeco de
guias, planejamento de implantes, e mais.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Visualizao
Acesso
cialidades.
tende a se tornar cada dia mais presente para o ortodontista e para o profissional da odontologia de
maneira geral.
REFERNCIAS
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AGRADECIMENTOS
FAPESP/SP (Fundao de Amparo a pesquisa do Estado de So
Paulo) Bolsa Ps-Doutorado Marcelo Augusto Oliveira de Sales
(processo n 06/05251-8).
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captulo
02
Mauricio Accorsi
Resoluo Espacial
Resoluo espacial a distncia mnima necess-
Fig. 01 a,b Exemplo de fantoma de linhas pares (Phantom Laboratory, Salem, EUA) usadas na determinao da resoluo espacial (Imagem cedida pelo Dr.
J. Martin Palomo).
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 02 Corte coronal do seio esfenoidal. A seta vermelha indica onde a mdia
do volume (volume averaging) criou a falsa aparncia de que existe uma comunicao
entre o seio e a fossa craniana anterior. (Configuraes: 0,42mm de voxel, 1,26mm de
espessura do corte e FOV de 12).
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Rudo
Rudo o resultado no intencional de energia ou
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Artefatos de tcnica
Existe uma srie de artefatos que podem afetar a
Fig. 03 A,B Cortes coronal e axial demonstrando artefatos por metal. (Con-
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Escala de cinza
Outro fator que afeta a resoluo de uma imagem
Remodelao ssea
Para se efetuar medies precisas em corticais vesti-
Concluses
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
REFERNCIAS
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captulo
03
Leandro Velasco
de resultados.
CAD/CAM
CAD vem da sigla em ingls Computer-aided
Design e significa: Desenho Assistido por Computador e o nome genrico de sistemas computacionais (software) utilizados pela engenharia,
geologia, arquitetura, e design para facilitar o projeto e desenho tcnico. J CAM (Computer-aided
Manufacturing) significa Manufatura Assistida por
Computador e contrapondo-se ao CAD, o CAM
est no processo de produo. Qualquer processo
auxiliado por um microcontrolador ou controlador
numrico pode ser considerado um CAM.
Apesar de este conceito estar presente no mercado h mais de duas dcadas e ser responsvel
pela grande otimizao do tempo, padronizao
da qualidade e reduo dos custos de produo,
sua aplicao na Odontologia tardou para se popularizar e, ainda hoje, apesar de uma imensa
diversidade de aplicaes nas mais diversas especialidades odontolgicas, a tecnologia CAD/CAM
tem uma penetrao modesta no mercado, principalmente pelo elevado custo de aquisio dos sistemas. Outro importante motivo para a demora no
desenvolvimento desta tecnologia na Odontologia
o fato de que, para se trabalhar na rea dental,
faz-se necessria a digitalizao da anatomia de
cada indivduo a ser tratado, para que sobre esses
modelos individualizados sejam realizadas as propostas teraputicas. Esse processo difere da indstria em que os trabalhos nascem de forma digital.
Fig. 01 Representa o fluxo de trabalho de um sistema CAD/CAM na indstria.
1
Um micro-controlador (tambm denominado MCU) um computador-chip contendo um processador, memria e perifricos de entrada/sada. um microprocessador que pode ser programado para funes especficas, em contraste com outros microprocessadores de propsito gerais
(como os utilizados nos PCs).
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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Formato de arquivos
O primeiro conceito que deve ser entendido so
os formatos de arquivos e o entrelaamento dos
mesmos. O arquivo tridimensional digitalizado
no computador representado por pontos em
um plano cartesiano. Cada ponto contm a informao das medidas em cada um dos eixos do
plano cartesiano, ou seja, uma medida no eixo X,
uma medida no eixo Y e uma medida no eixo Z.
A representao de um arquivo volumtrico de
(input), a fase de processamento e a fase de produo (output). A seguir veremos em detalhes quais as
tecnologias disponveis para cada uma destas fases.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Aquisio Volumtrica
til e um sensor, que so unidos por um brao semelhante ao de um aparelho panormico. Uma cadeira,
ou mesa motorizada, juntamente com sistemas de
suporte de queixo e cabea completam o aparelho,
que ligado a um computador comum, sem necessidade de uma estao de trabalho especfica.
A primeira gerao de tomgrafos Cone-beam
utilizava o sistema intensificador de imagem de
8-bits. Com a evoluo dos aparelhos, o sensor flat
panel passou a ser mais utilizado pelas vantagens
que oferece, pois produz imagens livres de distores e com menor rudo, no so sensveis a campos
magnticos e no precisam de calibrao frequente.
Atualmente, os sensores flat panel possuem 12, 14 e
16-bits. Quanto maior a quantidade de bits, maior a
quantidade de tons de cinza.
Fig. 12 Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico.
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DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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Ultrassonografia
A ultrassonografia, ou ecografia, um mtodo
Fig. 15 Ultrassonografia.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Aquisio Superficial
Aquisio por contato
Os sistemas de engenharia reversa so uma evo-
Fig. 16 Pantgrafo.
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Aquisio de superfcie
O sistema de aquisio de superfcie composto
por um scanner que digitaliza a superfcie de um
determinado objeto. Os scanners 3D, como ficaram conhecidos no Brasil, so equipamentos que
fazem a leitura dos dados da superfcie do objeto
(pode ser um modelo de estudo ou um preparo em
gesso) e so equipamentos de aquisio de superfcie ativa, isto , utilizam de uma fonte de luz para
realizar a digitalizao. J alguns equipamentos de
escaneamento facial utilizam uma tecnologia de
aquisio de superfcie passiva, sem nenhuma fonte de luz auxiliar. A indstria utiliza uma infinidade
de tecnologias para adquirir os dados de um objeto. A grande maioria no tem aplicao para a rea
odontolgica; as tecnologias abordadas a seguir
so aquelas utilizadas na Odontologia.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
18
19
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Escaneamento laser
A triangulao 3D por laser um sistema sem contato ativo, que utiliza um feixe de laser para obter as
medies do objeto. Este grupo de equipamentos
de digitalizao baseado no princpio da triangulao simples. Um ponto, ou faixa de
laser, projetado sobre a superfcie
do objeto e registrado por um ou
mais sensores CCD (Charge Coupled
Devices). O ngulo de raio de luz a
partir do scanner registrado internamente. O comprimento entre a origem
do laser e a base fixo e conhecido a partir
de um processo de calibrao. A distncia entre o objeto e o equipamento geometricamente
determinada pelo ngulo registrado e o comprimento da base. Este tipo de scanner alcana pontos 3D com um desvio padro menor do que um
milmetro para distncias muito prximas (menores
do que dois metros). A preciso depende tanto do
comprimento da base do scanner quanto da distncia do objeto. Com o comprimento da base fixo, o
desvio padro de distncia medida pode incrementar proporcionalmente ao quadrado da distncia.
O sistema a laser pode ser acoplado a um sistema
manual ou automtico que informar ao software a
posio do sensor. Os scanners utilizados na Odontologia so todos automticos e podem ter de trs
a cinco eixos e, quanto maior o nmero de eixos,
maior a rea de cobertura da aquisio, pois o equipamento possui mais liberdade de movimento, o
que aumenta o campo de viso do mesmo.
Fig. 20 Scanner a Laser.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
durante a medio.
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Fotografia 3D
A fotografia 3D um subtipo de scanner 3D utilizado para o es-
esta aplicao:
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Processamento
Aplicao da textura
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o mesmo do anterior.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fotogrametria 3D colorida
Esse sistema de fotografia 3D, apesar de utilizar o mesmo princpio de
funcionamento do scanner por luz
estruturada, possui uma cmera de
alta resoluo para gerar, alm da
digitalizao da face do paciente, a
textura que ser aplicada no processamento dos arquivos. Esse equipamento pode ser incrementado com
espelhos, aumentado o FOV (Field
of View) do mesmo. Essa tecnologia
pode ser adaptada de um scanner
de modelos por luz estruturada com
Renderizao
O processo de se obter o produto final a partir de um processamento digital qualquer aplicado essencialmente em programas de aquisio e modelagem 2D e 3D, alm de diversos
processos digitais de converso, conhecido como renderizao. No contexto da modelagem 3D, pode ser entendido
como a gerao de uma imagem a partir de um modelo tridimensional atravs de recursos computacionais. Diversos
programas de processamento digital de sinais utilizam este
processo para obteno do resultado final:
Modelagem bidimensional e tridimensional (3ds Max,
Maya, CINEMA 4D, Blender, Adobe Photoshop, Gimp,
Corel PhotoPaint, entre outros);
malha de tringulos.
Fig. 24 Fotogrametria 3D colorida.
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Concluses
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
REFERNCIAS
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captulo
04
Douglas Chenin
Mauricio Accorsi
Fig. 02 Informaes importantes so perdidas quando a estrutura tridimensional representada por um grupo de coordenadas bidimensionais.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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simetria mandibular, presena, ausncia ou dentes supranumerrios, idade dentria, sequncia de erupo
e informaes limitadas sobre a sade periodontal,
Fig. 03 A-C A) Imagem panormica feita atravs da criao de uma regio focal
preestabelecida, B) Aparelho de panormica, e C) Imagem gerada.
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62
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
na tentativa de diferenci-la da tomografia computadorizada (TC) mdica convencional de alta radiao, a tomografia computadorizada de feixe cnico
original (TCFC) parece ter sido amplamente adota-
64
Existem inmeros sistemas de TCFC atualmente no mercado, com uma estimativa mundial de
mais de 30 fabricantes de tomgrafos no incio de
2009. As configuraes variam de sistema para sistema, com diferenas relacionadas : 1) posio do
indivduo durante a aquisio das imagens [decbito
dorsal semelhante dos dispositivos de TC-multislice;
em p, comum em radiografia panormica; sentado;
e em sistemas portteis desenvolvidos para exames
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
66
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Ortodontia.
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68
captulo
05
Brendon Bengtson
uma srie de suposies, mtodos e problemas tpicos que determinam para uma comunidade cientfica quais so as questes importantes e qual a melhor
maneira de respond-las. Os paradigmas so persistentes, porm, podem ser substitudos por outros
conforme aceitao da comunidade.
histria do fazer cientfico. Percebe-se, numa anlise mais detida, que o conceito de paradigma, aqui
recuperado, associa-se atividade de busca visando transformao e ampliao do conhecimento (Quadro 1). Com isso, aproxima-se bastante da
idia, do mapa do conhecimento dominado por um
dado grupo, o qual vai mostrar que uma investigao atinente comunidade cientfica de uma determinada especialidade, num determinado momento,
revela um conjunto de ilustraes recorrentes e quase
padronizadas de diferentes teorias nas suas aplicaes
conceituais, instrumentais e na observao, alm de
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
ANTIGAS ESTRUTURAS
ANTIGOS SISTEMAS
ANTIGAS CRENAS
ANTIGA PESQUISA
HOJE
NOVAS ESTRUTURAS
NOVOS SISTEMAS
NOVAS CRENAS
NOVA PESQUISA
O FUTURO
QUADRO 01
72
O conceito de Odontologia Baseada em Evidncias (OBE) uma meta que tambm vale a pena
ser buscada na Ortodontia, e pode ser dividida em
trs reas: (1) Diagnstico baseado em evidncias
(DBE), (2) Planejamento baseado em evidncias
(PBE) e, (3) Tratamento baseado evidncias (TBE). O
Diagnstico baseado em evidncias, que o nosso
foco nesse captulo, deve ser centrado nos dados
mais precisos e nas informaes disponveis em
um determinado momento histrico. Consequentemente, o diagnstico por meio de imagens deve
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 01 A-I A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Fotografia frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intraoral lateral esquerda; G) Intraoral oclusal superior; H) Intraoral oclusal inferior;
e I) Telerradiografia de perfil.
74
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
76
Dessa forma, a Ortodontia passa a exercer um papel mais consistente nas cincias mdicas em conjunto
com outras especialidades, como a cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia, a Psicologia, a Otorrino-
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
78
timento informado.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
80
Fig. 05 A-C A) Reconstruo em 3D do perfil esqueltico por volume; e B) Segmentao em 3D e reformatao sagital, em que se podem observar as medidas
angulares das grandezas SNA e SNB.
Fig. 06 A,B Segmentaes sagitais em volume (A) e com transparncia (B) para demonstrar o estreitamento das vias respiratrias em funo da deficincia mandibular.
C
05 A-C
B
06 A,B
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
lar. Afigura-se nesse estgio do tratamento a necessidade de alterar o planejamento do caso, incluindo
a possibilidade de cirurgia ortogntica para avano
Fig. 07 A-E A) Cortes sagitais das ATMs direita e esquerda demonstrando pronunciada assimetria; e B-E) Insero radicular demonstrando o risco do movimento de retrao em massa dos dentes anteriores superiores em caso de extraes de
primeiros pr-molares e a excessiva vestibularizao dos incisivos inferiores.
82
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
na Figura 08.
2
O princpio do ALARA As Low As Reasonably Achievable, que em portugus poderia ser traduzido
para To Baixo Quanto Racionalmente Possvel vem da radiologia e indica em linhas gerais qual a
dose de radiao recomendada para cada finalidade de diagnstico.
84
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
86
ROTAO 180
PROCESSAMENTO
DE IMAGEM
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Quanto maior a rea de interesse, (FOV4) aquisio de face total, por exemplo, que o exame
de rotina em Ortodontia, maior ser o tamanho do
voxel5 e menor a definio da imagem. Dessa forma, quando precisamos visualizar detalhes especficos em determinados dentes, como anquiloses,
fraturas ou reabsores radiculares, por exemplo,
se faz necessrio solicitar uma aquisio com um
protocolo especfico e/ou rea de interesse menor.
Com os arquivos reconstrudos, possvel a visuali-
C
11 A-C
http://medical.nema.org/.
O FOV - Field Of View o foco ou a rea de interesse do exame e pode variar entre alguns poucos
centmetros, quando se deseja visualizar apenas um dente, ou grupo de dentes, at um FOV
mximo para a face toda.
5
O voxel o elemento de figura 3D e possui altura, largura e profundidade como um cubo, ou
paraleleppedo. Quanto menor as suas dimenses, maior a quantidade de detalhes na imagem.
3
4
88
DICOM
tomgrafo i-CAT, e que utiliza os softwares i-CAT Vision Q e Xoran. Dessa forma, o laboratrio pode converter os arquivos DICOM para um arquivo especfico
e fornecer ao cliente um viewer com o i-CAT Vision
(Quadro 2). Entretanto, as ferramentas disponveis
nos viewers so limitadas em comparao com os
softwares comerciais mais conhecidos, como o InVivoDental, (Anatomage - San Jose, EUA), o Dolphin
3D (Dolphin Imaging, Chatsworth, EUA), o Maxilim,
(Medicim Bruxelas, Blgica), o 3dMD Vultus (3dMD
Atlanta, EUA), e o NemoScan (Nemotec Madrid,
Espanha), entre outros. Em uma pesquisa feita pela
Internet com usurios americanos6, foi demonstrado
que os dois softwares mais utilizados nos EUA para
Ortodontia so o Dolphin 3D e o InVivoDental.
6
www.3dorthodontist.com.
VIEWER
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
CONVERSOR
VIEWER
VIEWER
90
distoro, sobreposio ou magnificao geomtriFig. 12 A-C A) Reformataes multiplanares nos planos axial, coronal e sagital e
B) Referncia para ilustrao dos planos.
Fig. 13 A,B A) Cortes parassagitais da regio anterior mostrando a insero radicular e o trespasse horizontal negativo em um caso de m-ocluso de Classe III
de Angle; B) Cortes parassagitais das ATMs direita e esquerda, em que se nota a
presena de ostefito do lado esquerdo; adicionalmente, se podem observar os
cndilos em 3D por reconstruo em volume.
A
B
C
12 A-C
B
13 A,B
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
C
14 A-C
D
15 A-D
92
ao mtodo original.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
94
protocolo de diagnstico em 3D (Figura 17 A-K) utilizando-se as vrias ferramentas disponveis atualmente, em que a situao da insero radicular na regio
anterior, vias respiratrias, passou a ter importncia
significativa no plano de tratamento.
Fig. 17 A-J Documentao 3D padro. A) Cefalograma virtual; B) Corte coronal panormico; C-F) Report de vias areas com mensurao volumtrica; G-M) Report de ATM
no plano sagital; N-T) Plano coronal; F) Insero radicular arcada superior; G) Insero
radicular arcada inferior; H) Reconstruo em 3D para tecido sseo, vista lateral; I) Segmentao sagital com vias areas; J) Segmentaes nos planos sagital e coronal com vias
areas translcidas; K) Insero radicular Maxila; e L) Insero radicular Mandbula.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
96
Ferramentas de simulao virtual foram utilizadas para auxiliar no planejamento e prognstico do caso, inclusive com a
insero de implantes e mini-parafusos
para ancoragem (Figura 18 A-H), em que a
melhor opo seria mesmo o tratamento
ortodntico-cirrgico.
Fig. 18 A-H A) Face em 3D translcida sobre a ocluso e esqueleto
facial; B-F) Modelos 3D; G)Colocao virtual de implantes e mini-parafusos para ancoragem (TADs); e H) Setup virtual demonstrando a intruso do primeiro molar superior esquerdo e verticalizao do segundo
molar inferior esquerdo.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
98
Aplicaes Clnicas
Algumas das vrias aplicaes clnicas das novas
de diagnstico com diversas vantagens, com destaque para a avaliao volumtrica dos tecidos duros
Cefalometria 3D
A cefalometria em terceira dimenso uma das
grandes promessas que essas novas tecnologias
podem oferecer, entretanto, ainda demandar algum tempo at que tenhamos anlises 3D prticas,
teis e baseadas em novas pesquisas. Dessa forma, a
cefalometria radiogrfica que se tornou vivel aps
a padronizao da obteno das radiografias cefalomtricas, por Broadbent em 1931, persiste como
Desenvolvimento da ocluso em 3D
Fig. 19 A-E A) Medidas das dimenses dos dentes sucessores permanentes obtidas em reconstruo em 3D por volume em paciente na fase de dentio mista
com discrepncia negativa de espao dentrio; B-D) Medidas obtidas nas reformataes multiplanares; e E) Aspecto frontal.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
100
Alm disso, as posies espaciais das bases esquelticas (Figura 20 A-E) e as vias respiratrias e os seios
da face podem ser avaliados de forma especial e
E
20 A-E
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
21
102
Insero Radicular
No captulo sobre a insero radicular se observa como a tomografia computadorizada permite avaliar o que as tcnicas
radiogrficas convencionais nunca mostraram, ou seja, a espessura e o nvel das tbuas sseas que recobrem os dentes
nas faces vestibular e lingual. Tais achados so importantes,
Fig. 22 A-E A,B) Modelo superior (pr e ps-tratamento) de caso tratado com o sistema Damon
(Damon System Ormco, Orange EUA), pelo Dr. Dwight Damon nos EUA, em que se pode observar
a expanso significativa da arcada superior; C) Cortes coronais do paciente tratado mostrando as
tbuas sseas vestibulares com espessura consistente com a estabilidade e sade periodontal no
nvel dos molares; D) Pr-molares; e E) Corte axial do mesmo paciente.
D
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
104
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
25
H
26 A-H
106
trues multiplanares, assim como pelas reconstrues em 3D que permitem ao clnico observar o
real posicionamento espacial do dente na base ssea e sua relao com as estruturas adjacentes. No
caso do planejamento que define extraes, a loca-
Fig. 27 A,B A) Terceiro molar inferior retido com proximidade com o canal mandibular em vista vestibular em segmentao sagital; e B) Vista lingual.
Fig. 28 A-C TCFC com protocolo de aquisio para maxila, em que se nota o
canino superior direito incluso e em posio horizontal. A) Cortes parassagitais em
que se pode observar o comprometimento da insero radicular do elemento 14;
B) Reconstruo em 3D por volume em que se observa a posio 3D do canino por
translucidez; C) Reconstruo em 3D por volume em que se observa a fenestrao
da raiz vestibular do elemento 14.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
B
27 A,B
C
28 A-C
108
ATM
Existem vrios exames que podem ser utilizados
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
por exemplo. Alm disso, a aquisio de TCFC normalmente realizada com um FOV maior, o que
permite a obteno de imagens articulares em
reformataes multiplanares e em terceira dimenso (Figura 29 A-C), para avaliar a morfologia ssea
e o posicionamento condilar em conjunto com a
ocluso dentria, em que o exame deve ser obtido
em mxima intercuspidao habitual (MIH).
Fig. 29 A-C A) Reconstruo em 3D de ATM por exame de TC Multislice utilizando
o software InVivoDental (Anatomage - San Jose, EUA); B) Report de ATMs em que
se pode observar a assimetria entre ambas articulaes, assim como alteraes degenerativas na superfcie dos cndilos; e C) Alteraes significativas na superfcie
de ambos os cndilos.
110
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
112
Vias respiratrias
A apnia obstrutiva noturna (AON) um distr-
excesso de tecidos nas vias respiratrias superiores, ou do colapso parcial da traqueia (Figuras 32).
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
B
33 A-B
B
34 A-B
114
Planejamento de TADs
porria (TAD temporary anchorage device) pode
B
35 A,B
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
36
C
37 A-C
116
Sobreposies
As sobreposies podem ser extremamente teis na avaliao de
resultados em Ortodontia, especialmente nos casos cirrgicos e
de ortopedia facial utilizando-se a TCFC (Figura 38). A movimentao ortodntica tambm pode ser avaliada por meio da sobreposio de modelos digitais 3D utilizando-se alguns softwares que
esto disponveis para uso especfico em Odontologia, ou softwares de engenharia (Figura 39 A,B).
Fig. 38 Paciente das Figuras 1, 2 e 3 Sobreposio aps a cirurgia ortogntica de avano
bimaxilar em azul, a fase ps-cirrgica.
Fig. 39 A,B A) Sobreposio 3D de modelos superiores em caso de expanso utilizando-se o Geomagic
Studio 10 (Research Triangle Park, EUA), em que a maxila ps-tratamento est em azul; B) Sobreposio
3D dos modelos superiores com escala de cores no ps-tratamento, em que se observa em azul as maiores
modificaes na regio de caninos e pr-molares.
38
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
B
39 A,B
118
Laboratrios Virtuais
Avanos tecnolgicos na era da informao trazem
Paciente
WORK UP
Profissional
DIAGNSTICO E
TRATAMENTO
Laboratrio Virtual
SERVIO
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
120
Fig. 42 A) Sobreposio (photo wrapping) da fotografia digital 2D sobre a reconstruo 3D por meio de TCFC.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
122
traado interativa.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Achados Incidentais
Os aspectos ticos e legais que envolvem essas no-
B
44 A-B
45
124
Limitaes e Cuidados
Concluses
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
126
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130
captulo
07
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
FACIAL EM 3D
Lucia Cevidanes
Alexandre Moro
Fig. 01 Visualizao atravs de mtodos de estatstica 3D com mapas coloridos do valor da correlao linear (valor de p estatisticamente significante) entre
remodelao condilar e dor na ATM relatada em uma amostra de 29 pacientes com
disfuno tmporo-mandibular. Assim como estes mapas coloridos analisaram a
correlao entre reas de remodelao ssea e dor, testes estatsticos podem agora
analisar correlao entre morfologia e nvel de marcadores biolgicos presente no
lquido sinovial da ATM.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 02 A-H Paciente cujo tratamento ortodntico foi concludo aos 13 anos de
idade, supostamente apresentando hipertrofia hemimandibular. Tomografia Computadorizada de Cone beam aos 16 anos revelou a marcante assimetria maxilar,
com envolvimento de tecidos moles, e o fato de que a mandibular simplesmente
cresceu em sincronia e em compensao assimetria maxilar.
F
A
134
temporais em crescimento.
tambm pode se alterar intrinsecamente, resultando em uma ocluso de Classe I com tendncias
retrusivas ou protrusivas. Considerando a ocorrncia de grande variabilidade individual, uma criana
com um assoalho craniano ntero-posteriormente
alongado e obtuso tende a apresentar um padro
facial dolicocfalo. Isto frequentemente associa-se
a um nariz, palato e vias areas verticalmente longos e protrusivos, fronte inclinada e seios frontais
amplos, base do nariz proeminente, olhos profundos, bochechas menos proeminentes, face angular,
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
maxila protruda e mandbula retruda. No entanto, esta combinao de caractersticas apresenta notvel diferena individual,
podendo tambm estar associada prognatismo mandibular.
Em contraste, um assoalho craniano ntero-posteriormente mais curto e arredondado num padro facial braquiceflico
usualmente associado a um palato e vias areas verticalmente mais curtos e menos proeminentes, nariz com a ponta mais
arredondada, fronte mais plana e larga, bochechas mais proeminentes, base do nariz mais baixa, globo ocular mais raso
e uma maior tendncia a um perfil ortogntico e diferentes
graus de protruso bimaxilar e mandibular (Figura 03 A-C).
Outro importante conceito bsico de crescimento resulta
destes mltiplos interrelaciomentos faciais: a determinao do
136
Axial
Frontal
Lateral
Source
Target
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
biolgicos em nvel molecular intracelular e extracelular, emitindo sinais e exercendo presso transmitida por fibras conectivas.
Fig. 07 Caso de reabsoro idioptica dos cndilos, em que os modelos em
vermelho representam o incio do acompanhamento e os modelos transparentes,
dois anos depois. Note como os processos de deslocamento e remodelao ocorrem simultnea e sincronicamente.
138
manho so alterados;
5. A remodelao adaptativa mantm as interrelaes entre as partes que se alteram diferencialmente nos processos de crescimento e
desenvolvimento. Isto significa que diferentes
partes ou regies crescem em diferentes tempos,
direes e quantidades e envolve diferentes funes de sinais que controlam estas atividades. Por
exemplo, como o crescimento anteroposterior
das FCMs ocorre antes do crescimento vertical do
complexo nasomaxilar, a dimenso horizontal da
faringe estabelecida pelas FCMs no coincide em
tamanho e tempo com o desenvolvimento das
vias areas. Este um grande problema durante o
desenvolvimento e significa que a adaptao dos
ramos mandibulares necessita ocorrer para manter a ocluso funcional. O resultado desta adaptao que os ramos crescem mais vertical do que
ntero-posteriormente por meio de uma rotao
partes da face;
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Equilbrio e Desequilbrio na
Arquitetura da Face
O processo de crescimento composto por todos
140
lgicos que atuam quando do uso de aparelhos ortopdicos baseia-se nos princpios aqui descritos.
apenas o crescimento condilar alterado. Pelo contrrio, estes aparelhos alteram a funo de potentes msculos mastigatrios, msculos farngeos, do palato, da
mucosa bucal, entre outros, ativando sinais para remodelao do ramo em desenvolvimento (Figura 08 A-F).
Rotaes de Crescimento
importante considerar os movimentos rotacionais
das partes em crescimento para compreender a estrutura anatmica da face. A ocorrncia de rotaes
pelas rotaes da mandbula como um todo, para baixo e para trs ou para frente e para cima, muitas ou-
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 09 Vetores das alteraes de remodelao e deslocamento citadas na Figura 7, resultando na rotao da mandbula como um todo para baixo e para ??? (faltou
uma palavra).
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142
captulo
08
Fig. 01 Corte axial da maxila no nvel do 1/3 mdio radicular. Note a pequena
espessura de tecido sseo que recobre os dentes permanentes por vestibular.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
02
03 A,b
146
G
04 A-G
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
I
04 h,I
Fig. 05 A-C Deiscncias sseas por vestibular dos caninos superiores deslocados para vestibular. A reconstruo em 3D; B e C cortes axiais no nvel da coroa e do tero
cervical da raiz dos caninos superiores. Note a ausncia da tbua ssea recobrindo os caninos superiores por vestibular na figura C.
148
F
06 A-F
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 07 A-G Paciente com fissura lbio-palatina completa bilateral. A-C Cortes
axiais. Note a interrupo da continuidade do rebordo alveolar na regio anterior, bilateralmente. D Cortes parassagitais da regio anterior revelam a delgada camada de tecido
sseo que recobre os incisivos centrais superiores por vestibular. E- F Cortes transversais
na regio da fissura do lado direito e esquerdo. Observe o delgado septo sseo que separa
os caninos decduos da regio da fissura. G Corte ltero-lateral na regio da pr-maxila
denuncia a presena de delgada tbua ssea por distal dos incisivos centrais superiores.
G
07 A-G
150
Existe uma correlao patente entre o movimento dentrio vestbulo-lingual e o desenvolvimento de deiscncias sseas. Estudos em
animais comprovaram que o deslocamento
dentrio em direo vestibular, mediante foras leves, aumenta a distncia entre a juno
cemento-esmalte e a crista ssea vestibular (ENGELKING & ZACHRISSON, 1982; STEINER et al.,
1981; THILANDER et al., 1983; WENNSTROM et al.,
1987; WAINWRIGHT, 1973). Interessantes estudos
conduzidos em maxilares humanos extrados em
uma autpsia apresentaram concluses semelhantes (WEHRBEIN et al., 1996; WEHRBEIN et al.,
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
152
ocasionadas durante o tratamento ortodntico corretivo (FUHRMANN, 2002). No entanto, estamos somente comeando. Com a introduo da tomografia
computadorizada cone-beam, o futuro parece ainda
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
154
Consideraes finais
Durante a ltima dcada, a Ortodontia ampliou
suas potencialidades de diagnstico e capacidade
de delinear um prognstico mais realista com a
introduo da tomografia computadorizada conebeam. A morfologia do periodonto de sustentao,
flagrada nas imagens de tomografia computadorizada, pode alterar metas ortodnticas usuais. As
repercusses da movimentao dentria no osso
alveolar, evidenciadas por meio da tomografia computadorizada, apontaro os limites da Ortodontia,
definindo os procedimentos que poderiam e que
no deveriam ser implementados.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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156
captulo
09
CIRURGIA ORTOGNTICA
Leandro Velasco
cirurgia ortogntica.
Por volta de 2005 com o incio da popularizao dos tomgrafos de feixe cnico (TCFC), e
com o surgimento de diversos softwares para manipulao dos volumes tomogrficos, abriu-se um
novo universo para o um tratamento mais preciso e previsvel das deformidades dento-faciais, de
modo que todo o demorado e sensvel mtodo de
planejamento cirrgico convencional, por meio
dos traados predictivos e cirurgia de modelos,
passava a vislumbrar no horizonte a possibilidade da predico cirrgica tridimensional de forma
totalmente virtual. Entretanto, este novo processo
ainda necessitava de muito aprimoramento, assim como de validaes para poder tornar-se um
padro ouro no tratamento cirrgico, fato que
aconteceu somente em 2009, momento em que o
mtodo para a realizao da cirurgia virtual passou
a adotar metodologias padronizadas e validadas
em diferentes centros mundo afora. O propsito
deste captulo apresentar a metodologia desen-
PACIENTE VIRTUAL
O primeiro passo para o incio do planejamento cirrgico a criao do que poderamos chamar de
paciente virtual. Para isso utilizamos a TCFC para
adquirir as informaes das estruturas esquelticas, dentais e tegumentares, entretanto, sempre
nos deparamos com duas limitaes: a resoluo
das faces oclusais dos dentes e a falta da textura
da pele. Em relao resoluo oclusal, o melhor
que pode ser obtido com a TCFC est na ordem
de 100 a 200 microns, porm a tomografia muito
sensvel a artefatos metlicos e aos contatos oclusais, dessa forma, precisamos utilizar de uma metodologia especfica para reparar tais estruturas.
Existem basicamente duas metodologias que se
aplicam aqui, o mtodo por meio do escaneamento triplo e outro por meio de um escaneamento
duplo, que podem ser melhor compreendidos
atravs das ilustraes a seguir:
volvida no Hospital da Face (So Paulo), nos ltimos quatro anos para o planejamento da cirurgia
ortogntica de forma virtual.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
160
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
162
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
E
F
164
a textura desejada.
da TCFC e a outra por meio do mapeamento fotogrfico, onde so utilizadas diversas fotografias
digitais obtidas de diferentes perspectivas, com a
Fig. 03 A-C Na utilizao da fotografia 3D, as superfcies faciais so sobrepostas e a textura transferda a superfcie da pele obtida pela TCFC.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
166
OSTEOTOMIAS
A segmentao dos volumes pode ser realizada por
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
absolutamente imprecisa.
168
bastante sensvel.
var a posio natural da cabea do paciente e ajustar a orientao do volume do software de acordo
com sua percepo clnica, entretanto, esta meto-
Fig. 06 So selecionados no mnimo 4 pontos sobre a fotografia do paciente em sua posio natural e demarcados os pontos equivalentes estes
na superfcie da pele obtida pela TCFC. Atravs de um algortimo matemtico
especfico o volume ento posicionado espacialmente na mesma orientao
encontrada na fotografia.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
170
CEFALOMETRIA 3D
Quando realizamos a cirurgia de modelos, se faz
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
172
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
10
11
174
O terceiro plano o plano mandibular basal, definido por trs pontos, o Gnio Direito, o
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
176
do Condilio Esquerdo, uma vez que esses dois pontos sero utilizados como referncia do movimento
14A
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
14B
15
178
nas medidas de referncia dos pontos cefalomtritridimensional das estruturas esquelticas. Deve-
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
MOVIMENTAES
Uma vez que o paciente virtual tenha sido criado,
Em algumas situaes como, em uma mentoplastia, desejamos fazer a combinao de movimentos de rotao e translao e precisamos ter
maior liberdade em relao referncia das movimentaes, dessa maneira denominamos os movimentos combinados de: movimentos mo livre,
isto , eles no possuem uma direo ou um eixo
de rotao previamente definido.
180
que nos casos de segmentao maxilar, independente de se movimentar a mandbula para se atingir
a ocluso final, a maxila dever ter seus segmentos
adequadamente posicionados a fim de se obter o
objetivo oclusal. Para a realizao deste movimento
existem funcionalidades de software especficas que
auxiliam na movimentao, que por sua vez realizada de forma livre. Uma alternativa bastante eficiente
o posicionamento oclusal realizado com o auxlio
de modelos de gesso, que manualmente so posicionados da maneira desejada e digitalizados para
ento servirem de referncia ao posicionamento dos
fragmentos sseos. Uma vez definida a ocluso final
os passos 2 a 7 devero acontecer movimentando
conjuntamente a maxila, mandbula e mento, visto
que a ocluso desejada j foi alcanada.
Fig. 17 Passo 1 Definio da Ocluso Final.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
sal manteremos uma assimetria da base mandibular. Neste momento devemos tomar a deciso de
182
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
184
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
186
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
tenhamos optado no primeiro passo por movimentar a maxila e no tenha sido realizada nenhuma movimentao nos passos 2 a 7, trata-se ento
188
Caso contrrio trata-se ou de uma cirurgia mandibular, ou de uma cirurgia bimaxilar, dessa meneira o oitavo passo ir realizar o Posicionamento dos
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
190
O objetivo desse movimento a gerao de espao para a confeco das goteiras cirrgicas. Nesse
momento dever ser definido se ir se confeccionar
uma, ou duas goteiras. Outra informao importante a definio da arcada por onde se deseja iniciar
a cirurgia. Quando se deseja iniciar a cirurgia pela
mandbula, a goteira intermediria dever ser gerada por meio da maxila em sua posio original e
realizando a rotao da mandbula em sua posio
final at eliminarem-se todos os contatos oclusais.
Por outro lado, quando se deseja iniciar a cirurgia
pela maxila, a goteira intermediria dever ser ge-
rada atravs da maxila em sua posio final e realizar a rotao da mandbula em sua posio original
tambm at eliminarem-se todos os contatos oclusais. Independente do segmento que iniciamos a
cirurgia, a goteira final gerada sempre da mesma
maneira, atravs da maxila em sua posio final,
rotacionando-se a mandbula em sua posio final
a fim de se eliminar os contatos oclusais e se gerar
espao para a goteira.
Fig. 27 Passo 11 Abertura Bucal.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Caso Clnico
192
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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194
captulo
10
Mauricio Accorsi
te, pela tcnica de instalao utilizada e pela higiene do paciente, entre outros fatores. A segurana
refere-se preservao das estruturas anatmicas
adjacentes, evitando-se danos, principalmente s
razes dentrias. Em geral, a taxa de insucesso com
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
198
Uma das solues oferecidas para se evitar danos s razes dos dentes o posicionamento dos mi-
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
regies sem riscos s razes dos dentes, e conectados aos dentes de ancoragem para sua estabilizao. Apesar de proporcionar um bom controle da
mecnica, esta situao no aplicvel a todos os
casos ou situaes clnicas (Figura 04).
Fig. 04 Neste caso optou-se em realizar a retrao dos dentes anteriores pela
mecnica de deslize utilizando a ancoragem esqueltica indireta. Os mini-implantes foram posicionados no palato, fora da regio de risco entre as razes, e uma barra
palatina conectou os molares aos mini-implantes. A aplicao de fora para a retrao anterior foi realizada diretamente dos dentes anteriores aos primeiros molares.
04
CR
200
CR
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
D
06 A-D
202
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
204
Fig. 09 a-f Paciente do gnero feminino com 21 anos de idade apresentando relao interarcos de Classe I no lado direito e de Classe II no lado esquerdo.
Aps o diagnstico do caso, foi identificada uma origem dentria desta malocluso
e foi proposta a distalizao dos molares superiores no lado esquerdo. A instalao
do mini-implante ser realizada aps o alinhamento inicial.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
206
A primeira providncia foi verificar a existncia de uma distncia segura entre as razes no local
indicado (Figuras 10 A-D e 11 A-D).
Fig. 10 A-D As imagens tomogrficas da paciente mostram o paralelismo entre as razes do segundo pr-molar e do primeiro molar e a existncia de
espao suficiente para a instalao do mini-implante no local indicado, cerca de 10mm acima do plano do arco ortodntico. As imagens mostram tambm que o
ponto de contato, neste caso, pode ser utilizado com uma referncia segura para se manter o mini-implante equidistante das razes vizinhas.
Fig. 11 A-D O corte horizontal indica que o mini-implante pode ser instalado sem a necessidade de inclinao mesiodistal e que existe um comprimento
de 9,1mm entre as corticais vestibular e lingual.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
8mm de comprimento sendo que os 4mm mais prximos do colo transmucoso apresenta um formato
cilndrico com 1,8mm de dimetro e os 4mm finais
apresentam um formato cnico, afilando-se progressivamente at a extremidade (Imtec 3M Unitek).
Fig. 13 Viso lingual mostrando a simulao da posio final do mini-implante.
grficas permitem ainda diferentes ngulos de visualizao que ampliam as possibilidades de estudo
do caso (Figura 13).
Aps o estudo do caso pelas imagens tomogrficas verificou-se que o local selecionado apresentava as caractersticas necessrias para a instalao do
mini-implante. Neste caso foi selecionado um miniimplante com formato hbrido. O corpo apresenta
208
no planejamento virtual.
B
14 A,B
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
E
15 A-E
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210
captulo
11
Mauricio Accorsi
de neoplasia maligna.
O critrio clnico no exagera ao sugerir exames sofisticados e caros. Toda vez que h suspeita
de tumor, o cirurgio-dentista deve solicitar exames
mais completos no s da ATM, mas tambm da
face e do crnio, se necessrio. Assim, a TC fornece informaes detalhadas do tecido sseo, sendo
possvel observar sua integridade, eroses, perfuraes, formaes csticas, doenas potenciais em
tecidos contguos e calcificaes.
PATOLOGIAS DA ATM
A ATM (articulao tmporo-mandibular) frequentemente afetada por diversas doenas de origem
local ou sistmica, como: osteoartrose, artrite reumatide, luxao condilar, fraturas, neoplasias, anquiloses e os desarranjos internos da ATM. A identificao
de doena articular deve esclarecer o grau de comprometimento de seus componentes e, embora os
tratamentos conservadores com terapias fsicas, fr-
aproximao e rotao.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Aplasia
a falta ou o desenvolvimento incompleto dos ossos cranianos ou da mandbula.
A maioria das aplasias de mandbula per-
214
Hipoplasia [
uma condio congnita ou adquirida na qual
existe um desenvolvimento incompleto ou um
subdesenvolvimento dos ossos cranianos ou da
mandbula. Os sinais e sintomas mais comuns so
apneia do sono, m-ocluso e micrognatia. O tratamento engloba aparelhos ortopdicos para estimulao do crescimento, osteotomia sagital, enxerto
costocondral e distrao osteognica.
Fig. 02 Ressonncia magntica da ATM, corte sagital, evidenciando um cndilo de menor tamanho.
Fig. 03 Cndilo esquerdo de menor tamanho: TC corte coronal.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Hiperplasia
Aplainamento
Displasia
Fibrodisplasia a forma de hiperplasia relacionada
com um lento crescimento de um edema benigno
da mandbula e/ou maxila, caracterizado pela presena de um tecido conjuntivo fibroso.
4
Neoplasia
Normalmente, um crescimento incontrolado de
tecido anormal, neste caso, de origem na articulao tmporo-mandibular ou de estruturas anexas.
A neoplasia nesta regio pode ser benigna, maligna
ou metasttica. A neoplasia relacionada como causa de uma disfuno da articulao tmporo-mandibular no comum, mas existe esta possibilidade.
Com o envolvimento do cndilo, pode ocorrer assimetria facial e desvio da linha mdia.
Fig. 04 Aplainamento da cabea do cndilo: TC corte coronal.
Fig. 05 Aplainamento do cndilo: TC 3D.
216
C
Fig. 06 A-C Alterao de forma no cndilo direito: TC corte sagital.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 08 A-C Alterao na cabea do cndilo com perda da nitidez da cortical ssea bilateral: TC corte coronal.
218
12
13
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 12 Deslocamento do disco com a boca fechada Corte sagital de uma ressonncia magntica da ATM.
Fig. 13 Ilustrao de um deslocamento do disco com a boca fechada.
Fig. 14 Disco reduzido no movimento de abertura bucal com 30mm Corte
14
15
220
Imagem de tecido mole revelando o disco deslocado que melhora sua posio durante abertura
mandibular e imagem de tecido duro mostrando ausncia de leso degenerativa extensa no tecido sseo
(essencialmente, o diagnstico apenas confirmado
com o exame de imagem, porm, pela natureza moderada desta condio, no rotina a solicitao de
exame de imagem para todos os casos).
Podem acompanhar:
Dor. Quando presente, a dor precipitada pelo
movimento articular;
Desvio durante a abertura, coincidente com o rudo;
Sem restries nos movimentos mandibulares;
Captura episdica e momentnea durante a
abertura e autorreduo com reposicionamento
mandibular voluntrio.
Diagnsticos diferenciais: variao anatmica,
osteoartrose.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
16
17
18
222
Pode acompanhar:
mioespasmo agudo.
19
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Pode acompanhar:
seguintes itens:
Histria de incio sbito de limitao de abertura;
Exame de imagem revelando deslocamento
sem reduo (essencialmente, o diagnstico apenas confirmado com o exame de imagem, porm, pela natureza moderada desta condio, no
rotina a solicitao de exame de imagem para
todos os casos).
20
224
Alteraes inflamatrias
Sinovites e capsulites
Podem acompanhar:
A sinovite descrita como uma inflamao do lcom uma infeco, com uma condio imunolgi-
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Poliartrites
Inflamao articular e alteraes estruturais causadas por uma inflamao articular sistmica generalizada podem ser denominadas de poliartrites (artrite
reumatide, artrite reumatide juvenil, espondiloartropatias espondilite anquilosante, artrite psoritica, sndrome de Reiter crystal-induced disease
gota, condrocalcinose). Outras doenas reumatolgicas que podem afetar a ATM so: doenas autoimunes e outras doenas do tecido conjuntivo misto
(esclerodermia, sndrome de Sjogren e lpus eritematoso). A poliartrite caracterizada pela presena
de dor durante a fase aguda, possveis crepitaes
articulares, limitao dos movimentos secundrios
dor e/ou degenerao e alteraes sseas evidentes bilaterais no exame de imagem.
Critrios diagnsticos para poliartrites devero
estar presentes todos os seguintes itens:
Dor funo mandibular;
Pontos doloridos palpao da ATM;
Podem acompanhar:
Podem acompanhar:
Dor auricular.
226
Alteraes no-inflamatrias
Estas alteraes podem ser observadas em diversas
articulaes sinoviais. So classificadas em primrias e secundrias, de acordo com sua origem.
Osteoartroses primrias
Alterao degenerativa da articulao, caracterizada por reabsoro e abraso do tecido articular e
com uma remodelao do osso subcondral adjacente. Essas alteraes so chamadas de primrias
22
23
Osteoartroses secundrias
Ocorre o mesmo desarranjo articular das primrias,
porm, existe um evento ou uma doena identificvel responsvel pelo processo de remodelao. Possveis fatores etiolgicos so: trauma direto na ATM
(por exemplo, artrite traumtica), infeco local na
ATM, histria de artrite sistmica ativa (por exemplo,
do cndilo direito.
Fig. 23 Ressonncia magntica da ATM evidenciando uma remodelao do
osso subcondral adjacente.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Anquilose
Definida como uma restrio do movimento da man-
Dor funo;
Podem acompanhar:
trite, neoplasia.
Fig. 24 Ilustrao de uma anquilose.
228
Fraturas
Trauma direto nos componentes sseos do sistema
mastigatrio. O trauma pode ser em forma de fratura, deslocamento, contuso, e/ou lacerao das
superfcies articulares, ligamentos e disco, com ou
sem extravasamento de sangue em uma das articulaes. Algumas das sequelas: adeso articular,
anquilose, anormalidades oclusais, alteraes degenerativas articulares.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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230
captulo
12
VIAS AREAS
Leandro Velasco
Volume = 13487.8 mm
Menor seco axial = 63.1 mm
Volume = 19476.9 mm
Menor seco axial = 173.0 mm
Volume = 13487.8 mm
Menor seco axial = 63.1 mm
Volume = 19476.9 mm
Menor seco axial = 173.0 mm
Volume = 19476.9 mm
Menor seco axial = 173.0 mm
Volume = 13487.8 mm
Menor seco axial = 63.1 mm
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
INVESTIGAO CLNICA
Para a adequada avaliao das vias areas, deve-se
dividir a investigao em quatro etapas:
HISTRIA
EXAME CLNICO
234
3. Orofaringe: para examinarmos a orofaringe, solicitamos que o paciente abra e mantenha a lngua recolhida e em repouso no soalho bucal. Ento, com o
auxlio de uma esptula, fazemos o abaixamento da
lngua e inicialmente, com o paciente em repouso,
avaliamos o vu palatino. Na sequncia, solicitamos
que o paciente pronuncie a letra a continuamente
para observarmos a elevao do vu palatino e avaliarmos o tamanho e o posicionamento das tonsilas
palatinas. Uma classificao tambm bastante utilizada a de Mallampati, modificada por Samsoon
& Young. Naturalmente, pacientes com grau 3 e 4
merecem uma ateno especial quanto possibilidade de obstrues areas da orofaringe, devendo
este fato ser considerado no momento da avaliao
da faringe e laringe como veremos a seguir.
B
03 A,B
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
236
O desvio do septo nasal tambm uma importante causa das obstrues nasais. Pesquisas
apontam que a maior parte da populao
apresenta algum grau de desvio, porm,
nem todos os indivduos com desvio
apresentam obstruo nasal. Geralmente, os problemas funcionais esto
relacionados com os desvios da poro
baixa do septo nasal. Nos casos mais severos, o tratamento cirrgico consiste
na nica opo teraputica.
Fig. 06 Representao da hipertrofia de conchas nasais.
Fig. 07 Representao do desvio do septo nasal.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
FARINGE E LARINGE
As vias areas superiores iniciam-se no nariz, cavi-
238
Para a definio da menor seco axial, devemos tomar o cuidado de determinar o limite superior e inferior da rea a ser aferida, com o propsito
de evitar falsos estreitamentos gerados pela delimitao da rea de interesse. Desta forma, o limite
superior o ponto Basio ou a Espinha Nasal Posterior, sendo utilizado aquele que se encontrar na
posio mais caudal no paciente; j o limite inferior
habitualmente a borda inferior do osso hiide.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
culdades para super-las, gerando vibraes (ronco) ou, at mesmo, que o ar no consiga transpor
o obstculo, resultando em um evento de apneia
(interrupo da respirao).
240
obstrues no trajeto.
Fig. 10 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), equipamento utilizado no tratamento da apneia obstrutiva do sono.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
242
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
cessivas, obstrui a passagem de ar, gerando especialmente o ronco. Nestes casos, est indicada a
realizao da cirurgia de uvulopalatoplastia, que
consiste na resseco de parte do palato mole, proFig. 12 A,B Procedimento cirrgico de uvulopalatoplastia utilizado para
244
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
246
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
PR
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
PR
PR
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
PR
PR
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
Ps
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
Ps
Ps
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
Ps
Ps
248
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Fig. 14 A-Z Caso clnico de paciente classe III de Angle submetido cirurgia
ortogntica com avano maxilar e recuo mandibular, apresentado no somente
a manuteno da coluna area posterior, mas tambm sua ampliao, tanto em
termos de volume como em sua menor seco axial. Este caso ilustra claramente
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
250
Volume = 20679.6 mm
Menor seco axial = 191.0 mm
PR
Volume = 20679.6 mm
Menor seco axial = 191.0 mm
PR
PR
Volume = 20679.6 mm
Menor seco axial = 191.0 mm
PR
PR
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
Ps
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
Ps
Ps
Volume = 10241.0 mm
Menor seco axial = 101.2 mm
Ps
Ps
252
complementem a teraputica.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
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254
captulo
13
Mauricio Accorsi
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
de atendimento, incluindo:
www.wikipedia.org
258
quatro etapas:
(http://www.ada.org/prof/resources/
positions/statements/evidencebased.asp).
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Revises de reabsoro radicular, bruxismo, agenesia, manejo de transposio, manejo de desenvolvimento ectpico, manejo do terceiro molar,
entre outras;
2
3
http://ebd.ada.org
PubMed: Base de dados da Livraria Mdica Nacional, do Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos.
260
Sobreposio 3D;
Avaliao de Resultados.
Todos os itens acima podem ser considerados como estando sob a alada da prtica ortodntica baseada em evidncias. No entanto,
plenamente envolvidos no contexto de uma filosofia mais abrangente de ateno em sade (tais
como os conceitos de Ortodontia minimamente
encaixam bem dentro de uma estreita discusso do processo de EBD, especialmente no que
se referem visualizao/avaliao da anatomia
real. Da perspectiva de um processo baseado em
evidncias, mais informaes podem fornecer a
base para um melhor diagnstico, planejamento
do tratamento e tratamento propriamente dito.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Ocluso dentria
REA ANATMICA
Alinhamento radicular
Morfologia articular
Anlise cefalomtrica
262
Desenvolvimento dentrio:
C
02 A-c
D
03 A-D
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
C
04 A-C
C
05 A-C
264
06
C
07 A-C
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
C
D
08 A-D
G
09 A-G
266
DTM
Posicionamento condilar (Figura 10 A-F);
Condio (forma) condilar (Figura 11 A-E);
Eminncia articular.
Morfologia Esqueltica
Anlise cefalomtrica (Tabela 01);
Anlise de tecidos moles;
Analise combinada entre a morfologia esqueltica
e tecidos moles (perfil facial).
F
10 A-F
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
E
11 A-E
268
Morfologia Alveolar
Morfologia de reas desdentadas;
Defeitos sseos (Figuras 12 A-E e 13 A-E).
E
12 A-E
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
E
13 A-E
C
14 A-C
270
Trauma e Patologias
Avaliao de fraturas radiculares (Figura 15 A-D);
Nervo alveolar e parestesias iatrognicas
(Figura 16 A-D);
Nervo alveolar e fraturas (Figura 17 A-D);
Fig. 15 a-d Anatomia real visualizao de uma fratura radicular (por trauma). Neste caso, o potencial para restaurao e manuteno do elemento dental
foi realizado em 3D e baseado na anlise das seis partes de Kokich. Notar o comprimento radicular, apical fratura, que muito curto para suportar o espao biolgico mais o comprimento da coroa em uma relao de 1:1 com a coroa.
Fig. 16 a-d Anatomia real visualizao de parestesia mandibular iatrognica. Neste caso, as imagens geradas pela TCFC serviram como base para o tratamento que envolveu a movimentao do terceiro molar para longe do nervo
mandibular, resolvendo a parestesia.
Fig. 17 A-D Anatomia real visualizao do nervo alveolar em um caso de
fratura mandibular.
D
15 A-d
D
16 A-d
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
D
17 A-d
272
Fig. 18 A-E Anatomia real visualizao de uma fratura condilar. Neste caso,
a fratura ocorreu quando o paciente ainda estava em fase de crescimento. Note a
assimetria esqueltica atribuda fratura condilar.
E
18 A-E
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
PREVENO
CONTROLE DA DOENA
(Interveno Precoce)
logia minimamente invasiva (MID - Minimally Invasive Dentistry) pode ser definida como:
Uma manuteno e vigilncia da sade bucal
atravs de cuidados continuados, que compreendem
um manejo preventivo, uma abordagem longitudinal para avaliao de risco e diagnstico da doena
crnica; e uma abordagem minimamente invasiva,
necessria para qualquer interveno operatria.
A Odontologia minimamente invasiva foi definida na literatura por Dan Ericson, como se segue:
Microscopia + Endoscopia
Procedimentos restauradores MID (Lasers, inlays/onlays, clareamento/veneers versus coroas; implantes versus prteses fixas;
materiais biomimticos, placas oclusais versus reabilitaes
bucais complexas)
Procedimentos periodontais MID (Terapia de controle de
placa, Nutracuticos, Periocuticos, LANAP (Laser-assisted
new attachment procedures)
Ortodontia Minimamente Invasiva (engenharia tecidual / TAD
- Temporary anchorage device (mini-implantes) + Wilkodontics
Periodontally accelerated osteogenic orthodontics - Osteogenese
ortodntica corticalmente acelerada + aparelhos customizados)
Tratamento com laser baixa intensidade
Terapia farmacolgica/educacional e fisioterpica das DTMs
Remoo dos terceiros molares impactados quando biologicamente mais oportuno (normalmente entre 16 e 19 anos
de idade)
tab. 03 Elementos de Odontologia minimamente invasiva.
274
2. Desenvolvimento/investimentos expressivos em
novas de tecnologias, em todas as reas da Odontologia, que facilitam e favorecem uma filosofia de
cuidados MID;
3. Emergncia de novos modelos de doenas bucais que concebem essas patologias em termos de
biofilmes, sistemas complexos e processos das doenas degenerativas.
pou exclusivamente com materiais e tcnicas. A pgina de busca da base de dados da PubMed sobre
"ortodontia minimamente invasiva" retornou 24 arti-
no uma compreenso exata da filosofia ou da prtica MID. A filosofia e a prtica da Odontologia minimamente invasiva so muito amplas e sofisticadas e
abrangem uma avaliao de risco, estratgias preventivas, tecnologias e estratgias de deteco precoce,
Mini-implantes/ancoragem esqueltica;
Pndulo com ancoragem esqueltica;
Distrao osteognica;
Cirurgia do tipo Le Fort I assistida endoscopicamente;
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Preveno;
Diagnstico precoce;
Preveno
Interveno precoce;
Razes em risco;
midade em funo dos mecanismos ortodnticos. Neste caso, a imagem proporcionou as bases para as modificaes no plano de tratamento e o potencial para
reabsoro radicular foi revertido.
C
19 A-C
276
Diagnstico precoce
Calcificaes carotdeas (Figura 20 A-D);
Esclerose arterial medial;
Amgdalas e adenides aumentadas (Figura 21 A,B);
cificaes carotdeas. Este paciente tem 43 anos de idade, vegetariano, se exercita diariamente e comprometido com um estilo de vida saudvel. Neste caso, o
diagnstico precoce permitiu o encaminhamento para o cirurgio vascular.
Fig. 21 A,B Deteco precoce (minimamente invasiva) visualizao de obs-
truo das vias respiratrias. Este paciente foi encaminhado para o otorrinolaringologista para avaliao e tratamento das amgdalas e adenides.
D
20 A-D
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
B
22 A,B
D
22 A-D
278
Intervenes precoces
Complicaes do desenvolvimento dentrio
(Figura 23 A-D);
As alteraes degenerativas dos cndilos mandibulares (eroso e esclerose).
Fig. 23 A-D Deteco precoce e controle (minimamente invasivo) visualizao de potenciais impactaes. Neste caso, o potencial para as impactaes foi
revertido pelo tratamento precoce.
Fig. 24 A-C Tratamento minimamente invasivo visualizao de um canino impactado. Neste caso, a imagem foi utilizada para diagnosticar a impactao.
Baseado na imagem, a exposio cirrgica por meio de laser foi considerada exequvel (paciente foi encaminhado para o cirurgio oral). A imagem foi utilizada
para localizar o canino para a exposio cirrgica.
Fig. 25 A,B Interveno cirrgica (tratamento minimamente invasivo)
visualizao de queratocisto.
Fig. 26 A-D Interveno cirrgica (tratamento minimamente invasivo)
visualizao de cistos mandibulares. Este paciente teve uma radiografia panormica obtida nove meses antes do exame de TCFC, mas o cisto no foi diagnosticado pela qualidade pobre da imagem e sobreposio da coluna cervical
na rea de interesse.
D
24 A-D
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
C
24 A-C
B
25 A,B
D
26 A-D
280
Pesquisa Sistemtica
A investigao sistemtica (WSR - Whole systems
"O movimento recente de estabelecer que a ocluso no seja um fator na DTM tem, na opinio deste
autor, influenciado negativamente a todos os dentistas e dado aos ortodontistas novo zelo para minimizar
a importncia dos conceitos de ocluso funcional nos
objetivos do tratamento ortodntico.
...O grande salto para a concluso de que a
ocluso no tem nada a ver com DTM, pois no h
estudos conclusivos provando isso e alguns estudos
falhos mostrando nenhuma correlao, falaciosa
na melhor das hipteses e na pior, uma tentativa de
desculpar a profisso da sua obrigao de fornecer uma
ocluso funcional adequada para o paciente, por causa
da possvel proteo acadmica de medidas legais.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Suporte posio WSR tambm pode ser considerado implcito ou deduzido em:
Sade cardiovascular;
Longevidade esttica;
Diabetes;
Percepo esttica;
Ocluso functional:
Integridade da dentio;
Sade periodontal;
ATM;
Sade miofuncional;
Suscetibilidade a cries (microfracturas).
Suporte das vias areas.
282
baseada em evidncias.
OBJETIVOS ESTTICOS
LIMITES FUNCIONAIS
Harmona Facial
Dento-Periodontal Miniesttica
Dento-Periodontal Microesttica
ALINHAMENTO DENTRIO +
OCLUSO ESTTICA
LIMITE INDIVIDUAL
Obstculos dos Aparelhos
Limites quanto ao tempo de tratamento
Limitaes de procedimentos
Limitaes financeiras
Modificado pela histria
do paciente
(susceptibilidade periodontal)
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
284
TERAPUTICA INDIVIDUALIZADA
COLAGEM INDIRETA
GUIAS CIRRGICOS PARA IMPLANTES E TADs
ALINHADORES INVISALIGN
BRQUETES CUSTOMIZADOS
(3MIncognito, SURESMILE, INSIGNIA)
DEMAIS APARELHOS CUSTOMIZADOS
(ERM, contenes, prteses/coroas)
05
28 A,b Caso terminado em 07/10/2007
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
LIMITE INDIVIDUAL
LINEAR
DISCRETAMENTE FOCADO
HOLSTICO
NO-LINEAR
PROCESSO FOCADO E SISTEMTICO
TRATAMENTO CIRRGICO
ENGENHARIA TECIDUAL
REMINERALIZAO
LEXTENSO PREVENTIVA
CIRURGIAS INVASIVAS
ALINHAMENTO DE DENTES E ADAPTAO
PRSTESE
ESTTICA LOCALIZADA
TRATAMENTOS MID
EFICINCIA + MARKETING
MULTIDISCIPLINAR
TRATAMENTOS SUBESPECIALIZADOS
OMNIDISCIPLINAR
CLNICOS GERAIS + ESPECIALISTAS MANEJANDO TODO O
SISTEMA DE SADE DE FORMA SINRGICA
PLANO B
PLANO C
PLANO D
RISCOS + BENEFCIOS
RISCOS + BENEFCIOS
RISCOS + BENEFCIOS
RISCOS + BENEFCIOS
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "A"
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "B"
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "C"
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "D"
SOAP: Acrnimo em ingls que define o processo de diagnstico e planejamento em geral utilizado nas clnicas americanas, em que S (Subject) significa o que o paciente relata na anamnese,
O (Objective) para o que encontrado na avaliao clnica, A (Assessement) para o diagnstico propriamente dito e P (Procedure) para o planejamento do tratamento.
286
Sintomas dentrios
Sintomas de sade
bucal
Sintomas faciais
Sintomas estticos
Sinais dentrios
Sinais faciais
Sinais estticos
Risco dentrio
Risco facial
Risco esttico
OBJETIVO
RISCO
AVALIAO INTEGRADA
PROGNSTICO OTIMIZADO
(TERAPIA WSMIO)
REAVALIAO DE SINTOMAS,
SINAIS E RISCO
TERAPIA ADICIONAL
INSTVEL
TERAPIA DE MANUTENO
ESTVEL
ORTODONTIA MINIMAMENTE
INVASIVA INTEGRAL
Avaliao de risco/prognstico abordagem ao processo da doencas;
Diagnstico + teraputica sistema de
tecnologias minimamente invasivas;
Cuidado e co-manejo sinrgico da sade
bucal;
Engenharia tecidual otimizando tratamento.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Concluses
Parmetros gerais de uma filosofia de cuidado or-
vidualizao/customizao do planejamento do
REFERNCIAS
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288
captulo
14
segurana diagnstica.
Para Soares et al. (2009), em funo dos constantes avanos tecnolgicos no diagnstico por
imagens e, principalmente, em relao tomografia computadorizada de feixe cnico, os especialistas das diversas reas odontolgicas devem possuir
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
292
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
suas patologias.
E o tratamento adequado, nesta linha de raciocnio, tanto pelo mdico quanto pelo odontologista ou outro profissional de sade, passa, primria e
fundamentalmente pela necessidade de ser estabelecido um diagnstico preciso e correto.
294
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
cumprimento da finalidade, tanto pelo dano material, como pelo dano moral, decorrente de deformidades, salvo prova de fora maior ou caso fortuito",
citado em Venosa (2005).
Ainda explicando a responsabilidade civil subjetiva, ou seja, aquela verificada mediante a apurao de culpa, o artigo 951 do Cdigo Civil Brasileiro
foi ainda mais didtico quanto assim determinou:
"Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950
aplica-se ainda no caso de indenizao devida por
aquele que, no exerccio de atividade profissional,
por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a
morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar leso,
ou inabilit-lo para o trabalho."
Para maior clareza e compreenso do assunto,
disponibilizamos para leitura os artigos referidos
pelo Art. 951, do CCB, a saber:
Art. 948. No caso de homicdio, a indenizao
consiste, sem excluir outras reparaes:
I - no pagamento das despesas com o tratamento da vtima, seu funeral e o luto da famlia;
296
dando azo a resultados danosos que no aconteceriam se ele se houvesse com diligncia, ou a no
diligncia precisa para a execuo de certo ato."
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
REFERNCIAS
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