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Manual Pre Natal Puerperio 3ed
Manual Pre Natal Puerperio 3ed
MANUAL TCNICO
PR-NATAL E PUERPRIO
BRASLIA DF
2006
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11/1/06 7:03:26 PM
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
PR-NATAL E PUERPRIO
ATENO QUALIFICADA E HUMANIZADA
MANUAL TCNICO
Braslia DF
2006
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Ministro da Sade:
Agenor lvares
Secretaria de Ateno Sade:
Jos Gomes Temporo
Departamento de Aes
Programticas Estratgicas:
Maria Cristina Boaretto
rea Tcnica de Sade da Mulher:
Maria Jos de Oliveira Arajo
Organizadores:
Jos Guilherme Cecatti, Mary ngela Parpinelli, Suzanne Jacob Serruya, Vernica Batista Gonalves dos Reis.
Autores:
Adauto Martins Soares Filho, Ana Sudria de Lemos Serra, Daphne Rattner, Deurides Ribeiro Navega Cruz, Giani
Silvana Schwengber Cezimbra, Helaine Maria Besteti Pires, Isa Paula Hamouche Abreu, Janine Schirmer, Jefferson
Drezett, Jos Guilherme Cecatti, Jos Jlio Tedesco, Marcia Cavalcante Vinhas Lucas, Maria Auxiliadora da Silva
Benevides, Maria Slvia Velutini Setbal, Mary Angela Parpinelli, Mercegarilda Costa, Mnica Lopez Vzquez,
Monique Nancy Sessler, Regina Sarmento, Ricardo H. Fescina, Rivaldo Mendes de Albuquerque, Rui Rafael Durlacher,
Susana Martha Penzo de Fescina, Suzanne Serruya e Vernica Batista Gonalves dos Reis.
Colaboradores:
Adson Roberto Frana Santos, Ana Ceclia Lins Sucupira, Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos, Berardo Augusto Numan,
Carla Brasil, Carlos Alberto Machado, Carlos Augusto Alencar Jnior, Denise P. Gigante, Doris Sztutman Bergmann,
Eduardo Campos de Oliveira, Elizabeth Accioly, Emlio Francisco Marussi, Feizi Milani, Fernanda Nogueira, Gerusa Maria
Figueiredo, Gregrio Loreno Accio, Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira, Joo Batista Marinho C. Lima, Joo Eduardo
Pereira, Joselito Pedrosa, Jnia Cardoso, Kelva Karina de Aquino, Kleber Cursino de Andrade, Laurenice Pereira Lima (in
memoriam), Luciana Teodoro de Rezende Lara, Malaquias Batista, Maria Jos de Oliveira Arajo, Maria Helena Bencio,
Maria Lcia Rosa Stefanini, Maria das Mercs Aquino Arajo, Regina Coeli Viola, Rosa Sampaio Vila-Nova, Rurany Ester
Silva, Tereza Cristina C. D. Bessa e Tochie Massuda.
Ilustrador:
Fernando Castro Lopes
Impresso no Brasil/Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher.
Pr-natal e Puerprio: ateno qualificada e humanizada manual tcnico/Ministrio da Sade, Secretaria
de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas Braslia: Ministrio da Sade,
2005.
163 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
Caderno n 5)
ISBN 85-334-0885-4
1. Sade materna. 2. Sade da mulher. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade.
Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade
da Mulher. II. Ttulo. III. Srie.
NLM WA 310
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0151
Ttulos para indexao:
Em ingls: prenatal and puerperal. humanized and qualified care. technical manual.
Em espanhol: prenatal y puerperio. atencin calificada y humanizada. manual tcnico.
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SUMRIO
APRESENTAO
1. PRINCPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENO OBSTTRICA E NEONATAL . . . . . . . . . . 9
2. ACOLHIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. AVALIAO PR-CONCEPCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5. FATORES DE RISCO REPRODUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6. ATENO PR-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.1
6.2
6.3
6.4
Mtodos para clculo da idade gestacional (IG) e da data provvel do parto (DPP) . . . . 40
Avaliao do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional . . . . . . . . . . . . . . 42
Controle da presso arterial (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Palpao obsttrica e medida da altura uterina (AU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Ausculta dos batimentos cardacos fetais (BCF). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Verificao da presena de edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
O preparo das mamas para o aleitamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Tipagem sangnea/Fator Rh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Sorologia para sfilis (VDRL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Urina tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Hematimetria dosagem de hemoglobina e hematcrito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Glicemia de jejum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Teste anti-HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Sorologia para hepatite B (HBsAg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Sorologia para toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
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Hipermese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Sndromes hemorrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Hipovitaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
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APRESENTAO
Uma ateno pr-natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental
para a sade materna e neonatal e, para sua humanizao e qualificao, faz-se
necessrio: construir um novo olhar sobre o processo sade/doena, que compreenda
a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econmico,
cultural e fsico no qual vive; estabelecer novas bases para o relacionamento dos
diversos sujeitos envolvidos na produo de sade profissionais de sade, usurios(as)
e gestores; e a construo de uma cultura de respeito aos direitos humanos, entre os
quais esto includos os direitos sexuais e os direitos reprodutivos, com a valorizao dos
aspectos subjetivos envolvidos na ateno.
No Brasil, vem ocorrendo um aumento no nmero de consultas de pr-natal
por mulher que realiza o parto no SUS, partindo de 1,2 consultas por parto em 1995
para 5,45 consultas por parto em 2005. Entretanto, esse indicador apresenta diferenas
regionais significativas: em 2003, o percentual de nascidos de mes que fizeram sete ou
mais consultas foi menor no Norte e Nordeste, independentemente da escolaridade da
me.
Apesar da ampliao na cobertura, alguns dados demonstram comprometimento
da qualidade dessa ateno, tais como a incidncia de sfilis congnita, o fato de a
hipertenso arterial ainda ser a causa mais freqente de morte materna no Brasil, e o fato
de que somente pequena parcela das gestantes inscritas no Programa de Humanizao
no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) consegue realizar o elenco mnimo das aes
preconizadas.
A sfilis uma condio patolgica cujo diagnstico e tratamento podem ser
realizados com baixo custo e pouca ou nenhuma dificuldade operacional. No Brasil, a
prevalncia de sfilis em gestantes de 1,6%. So estimadas 12 mil crianas nascendo
com sfilis congnita. Entre os casos notificados em 2004, 78,8% das mes realizaram
pr-natal. A pr-eclmpsia/eclmpsia continua sendo a primeira causa de morte materna
no Brasil e determina o maior nmero de bitos perinatais, alm do aumento significativo
do nmero de neonatos com seqelas caso sobrevivam aos danos da hipxia cerebral.
A aferio da presso arterial em todas as consultas de pr-natal e a instaurao de
condutas de tratamento corretas permitiriam salvar muitas mulheres e crianas.
Outra questo crtica da ateno pr-natal a chamada alta do pr-natal, com
a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestao, momento em que maior
a probabilidade de intercorrncias obsttricas.
Os dados tambm evidenciam que a ateno puerperal no est consolidada
nos servios de sade. A grande maioria das mulheres retorna ao servio de sade no
primeiro ms aps o parto. Entretanto, sua principal preocupao, assim como a dos
profissionais de sade, com a avaliao e a vacinao do recm-nascido.
Por outro lado, a morte materna e neonatal continuam sendo problemas sociais
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relevantes no pas: em 2003, a Razo de Morte Materna (RMM) foi de 51,74 bitos por
100.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92% dos casos de mortalidade associada ao
ciclo gravdico-puerperal e ao aborto so evitveis (fonte: Secretaria de Vigilncia em
Sade/MS. Informaes do SIM e do Sinasc sem aplicao de fator de correo). Do total
de mortes de crianas menores de um ano, 52% ocorrem no perodo neonatal, sendo
que grande parte delas est associada ateno dispensada gestao, ao parto e ao
puerprio.
Diante dessa situao, est clara a necessidade de esforo coletivo, de setores
governamentais e no-governamentais, para a melhoria da qualidade da ateno prnatal e puerperal em todo o Pas. Reiteramos aqui a importncia da participao social
nesse processo.
A ateno pr-natal e puerperal deve incluir aes de promoo e preveno da
sade, alm de diagnstico e tratamento adequado dos problemas que possam vir a
ocorrer nesse perodo.
O Ministrio da Sade publica este manual com a finalidade de oferecer referncia
para a organizao da rede assistencial, a capacitao profissional e a normalizao
das prticas de sade. Foi elaborado levando em considerao as evidncias cientficas
atuais, os princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao (HumanizaSUS) e as
recomendaes da Organizao Mundial da Sade (OMS).
MINISTRIO DA SADE
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INDICADORES DE RESULTADO
Proporo de recm-nascidos vivos com baixo peso em relao ao total de
recm-nascidos vivos do municpio;
Proporo de recm-nascidos vivos prematuros em relao ao total de recmnascidos vivos do municpio.
INDICADORES DE IMPACTO
Coeficiente de incidncia de sfilis congnita no municpio, comparado com o
do ano anterior (recomenda-se < 1/1000 NV);
Coeficiente de incidncia de ttano neonatal no municpio, comparado com
o do ano anterior;
Razo de mortalidade materna no municpio, comparada com a do ano
anterior;
Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no municpio, comparado com
o do ano anterior;
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia no municpio, comparado com o
do ano anterior;
Coeficiente de mortalidade neonatal total no municpio, comparado com o
do ano anterior.
RECOMENDAES DA ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS)
Recentemente, a Organizao Mundial da Sade (OMS) divulgou recomendaes
essenciais para a ateno pr-natal, perinatal e puerperal. Tais recomendaes
basearam-se em reviso sistemtica de estudos controlados e da aplicao dos
conceitos da Medicina Baseada em Evidncias. Os dez princpios fundamentais da
ateno perinatal, assinalados pela OMS, indicam que o cuidado na gestao e no
parto normais deve:
1. No ser medicalizado, o que significa que o cuidado fundamental deve ser
previsto, utilizando conjunto mnimo de intervenes que sejam realmente
necessrias;
2. Ser baseado no uso de tecnologia apropriada, o que se define como conjunto
de aes que inclui mtodos, procedimentos, tecnologia, equipamento e
outras ferramentas, todas aplicadas para resolver um problema especfico.
Esse princpio direcionado a reduzir o uso excessivo de tecnologia, ou a
aplicao de tecnologia sofisticada, ou complexa, quando procedimentos
mais simples podem ser suficientes, ou ainda ser superiores;
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ACOLHIMENTO
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e esclarecer questes que so nicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de
forma individualizada, at mesmo para quem j teve outros filhos. Temas tabus, como
a sexualidade, podero suscitar dvidas ou necessidade de esclarecimentos.
O dilogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepo de quem
acompanha o pr-natal so condies bsicas para que o saber em sade
seja colocado disposio da mulher e da sua famlia atores principais da
gestao e do parto.
Uma escuta aberta, sem julgamento nem preconceitos, que permita mulher
falar de sua intimidade com segurana, fortalece a gestante no seu caminho at o
parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma, contribuindo para um
parto e nascimento tranqilos e saudveis.
Escutar uma gestante algo mobilizador. A presena da grvida remete
condio de poder ou no gerar um filho, seja para um homem, seja para uma mulher.
Suscita solidariedade, apreenso. Escutar um ato de autoconhecimento e reflexo
contnua sobre as prprias fantasias, medos, emoes, amores e desamores. Escutar
desprendimento de si. Na escuta, o sujeito dispe-se a conhecer aquilo que talvez
esteja muito distante de sua experincia de vida e, por isso, exige grande esforo para
compreender e ser capaz de oferecer ajuda, ou melhor, trocar experincias.
Na prtica cotidiana dos servios de sade, o acolhimento se expressa na relao
estabelecida entre os profissionais de sade e os(as) usurios(as), em atitudes como: os
profissionais se apresentando, chamando os(as) usurios(as) pelo nome, informando
sobre condutas e procedimentos a serem realizados, escutando e valorizando o que
dito pelas pessoas, garantindo a privacidade e a confidencialidade, incentivando a
presena do(a) acompanhante, entre outras atitudes.
O acolhimento, portanto, uma ao que pressupe a mudana da relao
profissional/usurio(a). O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura
tica e solidria. Desse modo, ele no se constitui como uma etapa do processo, mas
como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos da ateno sade.
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AVALIAO PR-CONCEPCIONAL
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DIAGNSTICO DA GRAVIDEZ
Atraso menstrual em
mulheres maiores de 10 anos
com atividade sexual
Solicitar teste
imunolgico de gravidez
Resultado
positivo
Gravidez
confirmada
Iniciar
acompanhamento
da gestante
Resultado
negativo
Repetir TIG
aps 15 dias
Resultado
negativo
Persistindo
amenorria
Encaminhar
para avaliao
clnico-ginecolgica
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Infeco urinria;
Portadoras de doenas infecciosas (hepatites, toxoplasmose, infeco pelo
HIV, sfilis e outras DST);
Doenas auto-imunes (lupus eritematoso sistmico, outras colagenoses);
Ginecopatias (malformao uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
4. Doena obsttrica na gravidez atual:
Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido
amnitico;
Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
Ganho ponderal inadequado;
Pr-eclmpsia/eclmpsia;
Amniorrexe prematura;
Hemorragias da gestao;
Isoimunizao;
bito fetal.
Identificando-se um ou mais desses fatores, a gestante dever ser tratada na
unidade bsica de sade (UBS), conforme orientam os protocolos do Ministrio da
Sade. Os casos no previstos para tratamento na UBS devero ser encaminhados
para a ateno especializada que, aps avaliao, dever devolver a gestante para
a ateno bsica com as recomendaes para o seguimento da gravidez ou dever
manter o acompanhamento pr-natal nos servios de referncia para gestao de
alto risco. Nesse caso, a equipe da ateno bsica dever manter o acompanhamento
da gestante, observando a realizao das orientaes prescritas pelo servio de
referncia.
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ATENO PR-NATAL
CONSULTAS
Na primeira consulta de pr-natal, deve ser realizada anamnese, abordando
aspectos epidemiolgicos, alm dos antecedentes familiares, pessoais, ginecolgicos
e obsttricos e a situao da gravidez atual. O exame fsico dever ser completo,
constando avaliao de cabea e pescoo, trax, abdmen, membros e inspeo de
pele e mucosas, seguido por exame ginecolgico e obsttrico. Nas consultas seguintes,
a anamnese dever ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal.
Inicialmente, devero ser ouvidas dvidas e ansiedades da mulher, alm de perguntas
sobre alimentao, hbito intestinal e urinrio, movimentao fetal e interrogatrio
sobre a presena de corrimentos ou outras perdas vaginais.
As anotaes devero ser realizadas tanto no pronturio da unidade quanto
no carto da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obsttrico
e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminao dos
fatores de risco no carto de pr-natal, identificados pela cor amarela. A presena
dessas anotaes dever ser interpretada pelo profissional de sade como sinal de
alerta.
6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
I. Histria clnica (observar carto da gestante)
Identificao:
nome;
nmero do SISPRENATAL;
idade;
cor;
naturalidade;
procedncia;
endereo atual;
unidade de referncia.
Dados socioeconmicos;
Grau de instruo;
Profisso/ocupao;
Estado civil/unio;
Nmero e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho domstico);
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Renda familiar;
Pessoas da famlia com renda;
Condies de moradia (tipo, n de cmodos);
Condies de saneamento (gua, esgoto, coleta de lixo);
Distncia da residncia at a unidade de sade;
Antecedentes familiares:
hipertenso arterial;
diabetes mellitus;
doenas congnitas;
gemelaridade;
cncer de mama e/ou do colo uterino;
hansenase;
tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doena e o grau
de parentesco);
doena de Chagas;
parceiro sexual portador de infeco pelo HIV.
Antecedentes pessoais:
hipertenso arterial crnica;
cardiopatias, inclusive doena de Chagas;
diabetes mellitus;
doenas renais crnicas;
anemias e deficincias de nutrientes especficos;
desvios nutricionais (baixo peso, desnutrio, sobrepeso, obesidade);
epilepsia;
doenas da tireide e outras endocrinopatias;
malria;
viroses (rubola, hepatite);
alergias;
hansenase, tuberculose ou outras doenas infecciosas;
portadora de infeco pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?);
infeco do trato urinrio;
doenas neurolgicas e psiquitricas;
cirurgia (tipo e data);
transfuses de sangue.
Antecedentes ginecolgicos:
ciclos menstruais (durao, intervalo e regularidade);
uso de mtodos anticoncepcionais prvios (quais, por quanto tempo e
motivo do abandono);
infertilidade e esterilidade (tratamento);
doenas sexualmente transmissveis (tratamentos realizados, inclusive
pelo parceiro);
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Sexualidade:
incio da atividade sexual (idade da primeira relao);
dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prtica sexual nessa gestao ou em gestaes anteriores;
nmero de parceiros da gestante e de seu parceiro, em poca recente
ou pregressa;
uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
Antecedentes obsttricos:
nmero de gestaes (incluindo abortamentos, gravidez ectpica, mola
hidatiforme);
nmero de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontneos,
frceps, cesreas indicaes);
nmero de abortamentos (espontneos, provocados, causados por DST,
complicados por infeces, curetagem ps-abortamento);
nmero de filhos vivos;
idade na primeira gestao;
intervalo entre as gestaes (em meses);
isoimunizao Rh;
nmero de recm-nascidos: pr-termo (antes da 37 semana de
gestao), ps-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestao);
nmero de recm-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g;
mortes neonatais precoces: at sete dias de vida (nmero e motivo dos
bitos);
mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (nmero e motivo
dos bitos);
natimortos (morte fetal intra-tero e idade gestacional em que
ocorreu);
recm-nascidos com ictercia, transfuso, hipoglicemia, ex-sangneotransfuses;
intercorrncias ou complicaes em gestaes anteriores (especificar);
complicaes nos puerprios (descrever);
histria de aleitamentos anteriores (durao e motivo do desmame).
Gestao atual:
data do primeiro dia/ms/ano da ltima menstruao DUM (anotar
certeza ou dvida);
peso prvio e altura;
sinais e sintomas na gestao em curso;
hbitos alimentares;
medicamentos usados na gestao;
internao durante essa gestao;
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Investigao de HIV/AIDS
O diagnstico da infeco pelo HIV, no perodo pr-concepcional ou no incio
da gestao, possibilita melhor controle da infeco materna e melhores resultados
na profilaxia da transmisso vertical desse vrus. Por esse motivo, obrigatoriamente
esse teste deve ser oferecido, com aconselhamento pr e ps-teste, para todas
as gestantes na primeira consulta do pr-natal, independentemente de sua aparente
situao de risco para o HIV.
Aconselhamento pr-teste
O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infeco pelo
HIV/Aids e outras DST e inform-la sobre o que ela no sabe, especialmente
acerca de seu agente etiolgico, meios de transmisso, sobre a diferena
entre ser portador da infeco e desenvolver a Sndrome da Imunodeficincia
Adquirida (aids), sobre os conceitos vulnerabilidade e situaes de risco
acrescido, e sua importncia na exposio ao risco para a infeco pelo HIV,
em ocasio recente ou pregressa;
Explicar o que o teste anti-HIV, como feito, o que mede, suas limitaes,
explicando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo
(ver item 9.6);
Explicar os benefcios do diagnstico precoce na gravidez para a mulher e
para o beb, reforando as chances de reduzir a transmisso vertical pelo
acompanhamento especializado e as medidas profilticas durante a gestao,
no parto e no ps-parto, e o controle da infeco materna;
Garantir o carter confidencial e voluntrio do teste anti-HIV. Durante todo
esse processo, a gestante dever ser estimulada a expressar seus sentimentos
e dvidas em relao a essas informaes.
IV. Condutas:
clculo da idade gestacional e data provvel do parto;
orientao alimentar e acompanhamento do ganho de peso gestacional;
fornecimento de informaes necessrias e respostas s indagaes da
mulher ou da famlia;
orientao sobre sinais de riscos e assistncia em cada caso;
referncia para atendimento odontolgico;
encaminhamento para imunizao antitetnica (vacina dupla viral), quando
a gestante no estiver imunizada;
referncia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de
maior complexidade, quando indicado. Entretanto, mesmo com referncia
para servio especializado, a mulher dever continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade bsica.
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ASPECTOS EMOCIONAIS DA
GRAVIDEZ E DO PUERPRIO
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Primeiro trimestre:
Ambivalncia (querer e no querer a gravidez);
Medo de abortar;
Oscilaes do humor (aumento da irritabilidade);
Primeiras modificaes corporais e alguns desconfortos: nuseas,
sonolncia, alteraes na mama e cansao;
Desejos e averses por determinados alimentos.
Segundo trimestre:
Introspeco e passividade;
Alterao do desejo e do desempenho sexual;
Alterao da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma
repercusso ainda mais intensa;
Percepo dos movimentos fetais e seu impacto (presena do filho
concretamente sentida).
Terceiro trimestre:
As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto;
Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte);
Aumentam as queixas fsicas.
importante que o profissional:
Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, tambm, para essas caractersticas
comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condies para escuta
acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer;
Observe e respeite a diferena de significado da ecografia para a me e para
o mdico. Os mdicos relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os
pais, com as caractersticas e a personalidade do filho. Eles necessitam ser
guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra;
Fornea, para alvio das ansiedades da mulher, orientaes antecipatrias
sobre a evoluo da gestao e do parto: contraes, dilatao, perda
do tampo mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no entanto, evitar
informaes excessivas, procurando transmitir orientaes simples e claras
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Amamentao:
medo de ficar eternamente ligada ao beb;
preocupao com a esttica das mamas;
e se no conseguir atender s suas necessidades?;
o meu leite ser bom e suficiente?;
dificuldades iniciais sentidas como incapacitao.
Puerprio do companheiro: ele pode se sentir participante ativo ou
completamente excludo. A ajuda mtua e a compreenso desses estados
podem ser fonte de reintegrao e reorganizao para o casal;
Se o casal j tem outros filhos: bem possvel que aparea o cime,
a sensao de traio e o medo do abandono, que se traduz em
comportamentos agressivos por parte das outras crianas. H a necessidade
de rearranjos na relao familiar;
No campo da sexualidade, as alteraes so significativas, pois h
necessidade de reorganizao e redirecionamento do desejo sexual,
levando-se em conta as exigncias do beb, as mudanas fsicas decorrentes
do parto e da amamentao.
importante que o profissional:
Esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e
que fujam da adaptao normal caracterstica do puerprio;
Leve em conta a importncia do acompanhamento no ps-parto imediato
e no puerprio, prestando o apoio necessrio mulher no seu processo de
reorganizao psquica quanto ao vnculo com o seu beb, nas mudanas
corporais e na retomada do planejamento familiar.
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PROCEDIMENTOS TCNICOS
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Uma outra forma de clculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima
menstruao e subtrair trs meses ao ms em que ocorreu a ltima
menstruao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de
janeiro a maro) Regra de Negele. Nos casos em que o nmero de dias
encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias
excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 ao final do clculo do ms.
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Peso (kg)
Altura2 (m)
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Baixo peso
IMC
6
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
19,9
20,1
20,2
20,3
20,4
20,6
20,7
20,8
21,0
21,1
21,2
21,4
21,5
21,7
21,8
22,0
22,2
22,4
22,6
22,7
22,9
23,1
23,3
23,4
23,6
23,8
23,9
24,1
24,2
24,4
24,5
24,7
24,9
25,0
25,0
Adequado
IMC entre
Sobrepeso
IMC entre
20,0
20,2
20,3
20,4
20,5
20,7
20,8
20,9
21,1
21,2
21,3
21,5
21,6
21,8
21,9
22,1
22,3
22,5
22,7
22,8
23,0
23,2
23,4
23,5
23,7
23,9
24,0
24,2
24,3
24,5
24,6
24,8
25,0
25,1
25,1
25,0
25,1
25,3
25,4
25,5
25,7
25,8
25,9
26,0
26,1
26,2
26,3
26,4
26,5
26,7
26,9
27,0
27,1
27,3
27,4
27,6
27,7
27,9
28,0
28,1
28,2
28,4
28,5
28,6
28,8
28,9
29,0
29,2
29,3
29,3
24,9
25,0
25,2
25,3
25,4
25,6
25,7
25,8
25,9
26,0
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26,2
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26,4
26,6
26,8
26,9
27,0
27,2
27,3
27,5
27,6
27,8
27,9
28,0
28,1
28,3
28,4
28,5
28,7
28,8
28,9
29,1
29,2
29,2
30,0
30,1
30,2
30,3
30,3
30,4
30,5
30,6
30,7
30,8
30,9
30,9
31,0
31,1
31,2
31,3
31,5
31,6
31,7
31,8
31,9
32,0
32,1
32,2
32,3
32,4
32,5
32,6
32,7
32,8
32,9
33,0
33,1
33,2
33,2
Obesidade
IMC
30,1
30,2
30,3
30,4
30,4
30,5
30,6
30,7
30,8
30,9
31,0
31,0
31,1
31,2
31,3
31,4
31,6
31,7
31,8
31,9
32,0
32,1
32,2
32,3
32,4
32,5
32,6
32,7
32,8
32,9
33,0
33,1
33,2
33,3
33,3
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Ganho de
peso
total (kg)
Baixo peso
2,3
0,5
12,5 18,0
Adequado
1,6
0,4
11,5 16,0
Sobrepeso
0,9
0,3
7,0 11,5
Obesidade
0,3
7,0
Fonte: IOM, 1992, adaptado.
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Inclinao da curva
Curva de ganho de peso
deve apresentar inclinao
maior que a da curva que
delimita a parte inferior da
faixa de estado nutricional
adequado.
Exemplo
Grfico de Acompanhamento Nutricional da Gestante
ndice de Massa Corporal segundo semana de gestao
IMC
EN da gestante
(1 avaliao)
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
IMC
Adequado (A)
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
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Sobrepeso (S)
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
IMC
Obesidade (O)
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
IMC
BP
SEMANA DE GESTAO
BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa
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Conduta
Paciente de risco:
Referir ao pr-natal de alto risco
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2 tempo
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3 tempo
4 tempo
Longitudinal
Transversa
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Apresentao:
Ceflica
Condutas:
Plvica
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Grfico
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Ponto
Conduta
Entre as curvas
inferiores e superiores
Seguir calendrio de
atendimento de rotina
35
33
P90
33
31
31
P10
29
29
27
27
25
25
23
23
21
21
19
19
17
17
15
15
13
13
11
11
Acima da curva
superior
7
13 15 17 19
21 23 25 27
29 31 33 35 37 39
SEMANAS DE GESTAO
Abaixo da curva
inferior
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Traado
Interpretao
Conduta
Evoluindo entre
as curvas superiores
e inferiores
Crescimento
normal
Seguir
calendrio
bsico
Encaminhar
gestante
consulta
mdica para:
confirmar tipo
de curva
confirmar a IG,
se possvel com
ultra-sonografia
referir ao prnatal de alto
risco, na suspeita de desvio
do crescimento
fetal
Evoluindo acima da
curva superior e com
a mesma inclinao
desta; ou
Evoluindo abaixo da
curva inferior e com a
mesma inclinao
desta
possvel que
a IG seja maior
que a estimada;
possvel que a
IG seja menor
que a estimada
Evoluindo acima da
curva superior e com
inclinao maior que
esta
possvel tratar-se
de gestao
mltipla,
polidrmnio,
macrossomia ou
outra situao
Evoluindo com
inclinao
persistentemente
menor que a curva
inferior
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Conduta
Alerta:
Verificar erro de estimativa de idade
gestacional
Afastar condies que prejudiquem
boa ausculta: obesidade materna,
dificuldade de identificar o dorso fetal
Em se mantendo a condio, recorrer
ao sonar doppler e, em caso de persistir
inaudvel, solicitar ultra-sonografia ou
referir para servio de maior
complexidade
Bradicardia e taquicardia
Sinal de alerta:
Afastar febre e/ou uso de
medicamentos pela me
Deve-se suspeitar de sofrimento fetal
O mdico da unidade deve avaliar a
gestante e o feto. Na persistncia do
sinal, encaminhar a gestante para
servio de maior complexidade ou
pronto-atendimento obsttrico
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Horrio incio
1
Movimentos fetais
3
4
5
Horrio trmino
6
1. Material necessrio:
Sonar doppler;
Buzina Kobo (buzina de bicicleta).
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2. Tcnica:
Colocar a mulher em decbito dorsal com a cabeceira elevada (posio de
Fowler);
Palpar o plo ceflico;
Auscultar os BCF por quatro perodos de 15 segundos e calcular a mdia
(Obs.: no deve estar com contrao uterina);
Realizar o estmulo sonoro, colocando a buzina sobre o plo ceflico fetal
com ligeira compresso sobre o abdmen materno (aplicar o estmulo entre
trs e cinco segundos ininterruptos). Durante a realizao do estmulo,
deve-se observar o abdmen materno, procurando identificar movimentos
fetais visveis;
Imediatamente aps o estmulo, repetir a ausculta dos BCF por novos
quatro perodos de 15 segundos e refazer a mdia dos batimentos.
3. Interpretao do resultado:
Teste positivo: presena de aumento mnimo de 15 batimentos em relao
medida inicial, ou presena de movimentos fetais fortes e bruscos na
observao do abdmen materno durante a realizao do estmulo;
Teste negativo: ausncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de
aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste
dever ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos
para se considerar negativo.
Na presena de teste simplificado negativo e/ou desacelerao da freqncia
cardaca fetal, est indicada a utilizao de mtodo mais apurado para avaliao da
vitalidade fetal. Referir a gestante para um nvel de maior complexidade ou prontoatendimento obsttrico.
8.6 VERIFICAO DA PRESENA DE EDEMA
Objetivo: detectar precocemente a ocorrncia de edema patolgico.
DETECO DE EDEMA
Nos membros inferiores:
Posicionar a gestante em decbito dorsal ou sentada, sem meias;
Pressionar a pele na altura do tornozelo (regio perimaleolar) e na perna,
no nvel do seu tero mdio, face anterior (regio pr-tibial).
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Na regio sacra:
Posicionar a gestante em decbito lateral ou sentada;
Pressionar a pele, por alguns segundos, na regio sacra, com o dedo
polegar. O edema fica evidenciado mediante presena de depresso
duradoura no local pressionado.
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Anote
Edema ausente
Edema generalizado
(face, tronco e membros),
ou que j se manifesta ao
acordar acompanhado ou
no de hipertenso ou
aumento sbito de peso
++
+++
Conduta
Acompanhar a gestante seguindo o
calendrio de rotina
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Pensando que a mulher passa por longo perodo de gestao at que possa
concretamente amamentar seu filho, entende-se que o preparo para a amamentao
deva ser iniciado ainda no perodo de gravidez. importante, no caso de gestante
adolescente, que a abordagem seja sistemtica e diferenciada, por estar em etapa
evolutiva de grandes modificaes corporais, que so acrescidas daquelas referentes
gravidez e que podem dificultar a aceitao da amamentao.
Durante os cuidados no pr-natal, importante conversar sobre as vantagens
da amamentao para a mulher, criana, famlia e comunidade, alm de garantir
orientaes sobre o manejo da amamentao.
ALGUMAS VANTAGENS DA AMAMENTAO
Para a mulher:
Fortalece o vnculo afetivo;
Favorece a involuo uterina e reduz o risco de hemorragia;
Contribui para o retorno ao peso normal;
Contribui para o aumento do intervalo entre gestaes.
Para a criana:
um alimento completo, no necessitando de nenhum acrscimo at os
seis meses de idade;
Facilita a eliminao de mecnio e diminui a incidncia de ictercia;
Protege contra infeces;
Aumenta o vnculo afetivo;
Diminui as chances de desenvolvimento de alergias.
Para a famlia e a sociedade:
limpo, pronto e na temperatura adequada;
Diminui as internaes e seus custos;
gratuito.
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MANEJO DA AMAMENTAO
O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento
quanto posio da me e do beb e pega da regio mamilo areolar.
Posio:
importante respeitar a escolha da mulher, pois ela dever se sentir confortvel
e relaxada. Desse modo, a amamentao pode acontecer nas posies sentada, deitada
ou em p. O posicionamento da criana deve ser orientado no sentido de garantir o
alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da criana junto ao corpo da me
e, assim, facilitar a coordenao da respirao, suco e deglutio.
Pega:
A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite
que a criana abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda, ou toda, a
regio mamilo areolar. Desse modo, possvel garantir a retirada adequada de leite
do peito, capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e
desenvolvimento da criana.
PREPARANDO AS MAMAS PARA O ALEITAMENTO
Avaliar as mamas na consulta de pr-natal;
Orientar a gestante a usar suti durante a gestao;
Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos, at 10 horas da
manh ou aps as 16 horas, ou banhos de luz com lmpadas de 40 watts, a
cerca de um palmo de distncia;
Esclarecer que o uso de sabes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser
evitado;
Orientar que a expresso do peito (ou ordenha) durante a gestao
para a retirada do colostro est contra-indicada.
importante identificar os conhecimentos, as crenas e as atitudes que a
gestante possui em relao amamentao, que tipo de experincia possui ou se j
vivenciou alguma vez a amamentao. Alm disso, importante tambm oferecer s
gestantes oportunidades de troca de experincias, por meio de reunies de grupo que
objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamentao.
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Glicemia de jejum
1 consulta
< 85 mg/dl
85 mg/dl
Glicemia de jejum
aps a 20
semana
Rastreamento
positivo
< 85 mg/dl
85 mg/dl
Rastreamento
negativo*
Rastreamento
positivo
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Conduta
No necessrio vacinar
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CONDUTAS NAS
QUEIXAS MAIS FREQENTES
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15. Cimbras:
Recomendar gestante:
Massagear o msculo contrado e dolorido e aplicar calor local;
Aumentar o consumo de alimentos ricos em potssio, clcio e
vitamina B1;
Evitar excesso de exerccios.
16. Cloasma gravdico (manchas escuras no rosto):
Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer,
em tempo varivel, aps o parto;
Recomendar a no-exposio do rosto diretamente ao sol;
Recomendar o uso de filtro solar tpico, se possvel.
17. Estrias:
Explicar que so resultado da distenso dos tecidos e que no existe mtodo
eficaz de preveno. As estrias, que no incio apresentam cor arroxeada,
tendem, com o tempo, a ficar de cor semelhante da pele;
Ainda que controversas, podem ser utilizadas massagens locais, com
substncias oleosas, na tentativa de preveni-las.
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ATENO NO PUERPRIO
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4.
5.
utilizado
semanas
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4. Mastite
um processo inflamatrio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante,
habitualmente a partir da segunda semana aps o parto. Geralmente, unilateral e
pode ser conseqente a um ingurgitamento indevidamente tratado. Essa situao
exige avaliao mdica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso
apropriado. A amamentao na mama afetada deve ser mantida, sempre que
possvel e, quando necessrio, a pega e a posio devem ser corrigidas.
Ordenha manual
no pr-natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para
que haja retirada satisfatria de leite do peito, preciso comear com massagens
circulares com as polpas dos dedos, indicador e mdio, na regio mamilo-areolar,
progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos.
Para a retirada do leite, importante garantir o posicionamento dos dedos,
indicador e polegar, no limite da regio areolar, seguido por leve compresso do
peito em direo ao trax ao mesmo tempo em que a compresso da regio areolar
deve ser feita com a polpa dos dedos.
Contra-indicaes
So raras as situaes, tanto maternas quanto neonatais, que contra-indicam
a amamentao. Entre as maternas, encontram-se as mulheres com cncer de
mama que foram tratadas ou esto em tratamento, mulheres HIV+ ou HTLV+,
mulheres com distrbios graves da conscincia ou do comportamento.
As causas neonatais que podem contra-indicar a amamentao so, na
maioria, transitrias e incluem alteraes da conscincia de qualquer natureza e
prematuridade.
So poucas as medicaes que contra-indicam a amamentao. Nenhuma
medicao deve ser utilizada, sem orientao mdica, pela purpera que est
amamentando. Na eventualidade da medicao utilizada ser classificada como de
uso criterioso ou contra-indicada durante a amamentao, o procedimento de
escolha optar por outras alternativas teraputicas e no suspender o aleitamento.
Para mais detalhes, ver o Anexo 1 e o Manual de Amamentao e Uso de Drogas
(MS, 2000).
Mulheres
aleitamento
portadoras
do
HIV/HTLV
contra-indicao
para
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H referncias que apontam para risco de 13% a 22%. Quanto mais a criana
mama, maior ser a chance de ela ser infectada.
As gestantes HIV+ e HTLV+ devero ser orientadas para no amamentar.
Quando por falta de informao o aleitamento materno tiver sido iniciado, tornase necessrio orientar a me para suspender a amamentao o mais rapidamente
possvel, mesmo em mulheres em uso de terapia anti-retroviral. Aps o parto,
a lactao dever ser inibida mecanicamente (enfaixamento das mamas ou uso
de suti apertado) e deve-se considerar o uso de inibidores de lactao, como a
cabergolina, bromocriptina e outros, respeitando-se as suas contra-indicaes. A
amamentao cruzada aleitamento da criana por outra nutriz est formalmente
contra-indicada.
A criana dever ser alimentada com frmula infantil durante os seis
primeiros meses de vida, necessitando posteriormente da introduo de outros
alimentos, conforme orientao do Guia Prtico de Preparo de Alimentos para
Crianas Menores de 12 Meses que no Podem Ser Amamentadas.
Para mais informaes sobre esse assunto, consultar o documento de
consenso Recomendaes para a Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia
Anti-retroviral em Gestantes.
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INTERCORRNCIAS
CLNICAS MAIS FREQENTES
13.1 HIPERMESE
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ABORTAMENTO
a morte ou expulso ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o
concepto pesa menos de 500 g. O abortamento dito precoce quando ocorre at a
13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas.
O diagnstico clnico e ultra-sonogrfico. O atraso menstrual, a perda sangnea
uterina e a presena de clicas no hipogstrio so dados clnicos a serem considerados.
O exame genital de grande importncia. O exame especular permite a
visualizao do colo uterino, constatando-se a origem intra-uterina do sangramento.
Eventualmente, detectam-se fragmentos placentrios no canal cervical e na vagina.
Pelo toque, possvel a avaliao da permeabilidade do colo.
O exame ultra-sonogrfico definitivo para o diagnstico de certeza entre um
aborto evitvel (presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo) e um aborto
incompleto (presena de restos ovulares) ou aborto retido (presena de concepto morto
ou ausncia de saco embrionrio).
AMEAA DE ABORTO OU ABORTAMENTO EVITVEL
Presena de sangramento vaginal discreto ou moderado, sem que ocorra
modificao cervical, geralmente com sintomatologia discreta ou ausente (dor do tipo
clica ou peso na regio do hipogstrio).
O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente
do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior. Ao toque vaginal, o
colo uterino apresenta-se fechado e bem formado, o corpo uterino compatvel com a
idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres. Em casos de dvida,
solicitar ultra-sonografia.
O tratamento discutvel. Como regra geral, o repouso no leito medida
aconselhvel para todas as situaes. O repouso diminui a ansiedade, favorecendo
o relaxamento e reduzindo os estmulos contrteis do tero. Preferencialmente, deve
ser domiciliar. A administrao, por tempo limitado, de antiespasmdicos (hioscina,
um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) tem sido utilizada. O uso de tocolticos no
eficiente, uma vez que, nessa fase de gestao, os beta-receptores uterinos no esto
adequadamente sensibilizados. Tranqilizantes e/ou sedativos, em doses pequenas,
podem ser administrados.
A ameaa de abortamento pode evoluir para gestao normal ou para
abortamento inevitvel.
Na admisso hospitalar devido a abortamento, evitvel ou no, deve-se solicitar
o VDRL para afastar o diagnstico de sfilis. Em caso de resultado reagente, iniciar o
tratamento com antibioticoterapia, conforme esquema descrito no item 13.10.
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GRAVIDEZ ECTPICA
Corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. A mulher,
freqentemente, apresenta histria de atraso menstrual, teste positivo para
gravidez, perda sangnea uterina e dores no baixo ventre. No exame fsico,
avaliam-se condies gerais, sinais de irritao peritoneal etc. O exame especular
pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque vaginal, verifica-se
amolecimento do colo e presena ou no de aumento uterino e a palpao das
zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de tumor.
Na suspeita diagnstica, encaminhar a mulher para hospital de referncia
para exame ultra-sonogrfico, definio e tratamento.
MOLA HIDATIFORME
O diagnstico clnico pode ser feito pela presena de sangramento
vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina
ou o volume uterino, em geral, so incompatveis com o esperado para a idade
gestacional, sendo maiores previamente a um episdio de sangramento e menores
aps (tero em sanfona). A presena de hipermese mais acentuada, podendo
levar a mulher a estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos. Atentar
para a presena de hipertenso arterial precoce, j que essa a nica condio
de pr-eclmpsia previamente 20 semana de gestao.
O diagnstico ultra-sonogrfico e, na suspeita clnica de mola hidatiforme,
os casos devem ser encaminhados ao hospital de referncia.
DESCOLAMENTO CRIO-AMNITICO
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade.
diagnosticado por exame ultra-sonogrfico. A evoluo em geral boa, no
representando quadro de risco materno e/ou ovular.
A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento
gestante.
PLACENTA PRVIA
Corresponde a um processo patolgico da segunda metade da gravidez,
em que a implantao da placenta, inteira ou parcialmente, ocorre no segmento
inferior do tero. As mulheres multparas e com antecedentes de cesreas so
consideradas de maior risco.
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4. Hipertenso gestacional
o desenvolvimento de hipertenso sem proteinria que ocorre aps 20 semanas
de gestao. O diagnstico temporrio e pode representar hipertenso crnica
recorrente nessa fase da gravidez. Pode evoluir para pr-eclmpsia e, se severa, levar a
altos ndices de prematuridade e retardo de crescimento fetal.
5. Hipertenso transitria
De diagnstico retrospectivo, a presso arterial volta ao normal cerca de 12
semanas aps o parto. Pode ocorrer nas gestaes subseqentes e prediz hipertenso
arterial primria futura. importante considerar a presena de outros fatores de risco,
leses em rgos-alvo e outras co-morbidades.
QUADRO 8 CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL EM ADULTOS
Classificao
PAS (mmHg)
PAD (mmHG)
Normal
Pr-hipertenso
< 120
120-139
< 80
80-89
Hipertenso
Estgio 1
Estgio 2
140-159
160
90-99
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ECLMPSIA
Constitui-se em emergncia e a paciente deve ser transferida o mais rpido
possvel para o hospital de referncia. Enquanto se procede a transferncia, devemse tomar algumas providncias: medidas gerais, terapia anticonvulsivante e antihipertensiva.
Medidas gerais:
Manuteno das vias areas livres para reduzir o risco de aspirao;
Oxigenao com a instalao de cateter nasal ou mscara de oxignio
mido (cinco litros/minuto);
Sondagem vesical de demora;
Puno venosa em veia calibrosa;
Terapia anti-hipertensiva;
Terapia anticonvulsivante.
Sulfato de magnsio a droga anticonvulsivante de eleio (a grande
vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de no produzir
depresso do SNC).
Mais importante do que interromper uma convulso j iniciada a
preveno de nova crise.
ESQUEMA PARA USO DO SULFATO DE MAGNSIO
Deve-se estar atento para as diferentes concentraes das apresentaes
existentes no mercado:
MgSO4.7H2O a 50%: uma amp = 10 ml = 5 g
MgSO4.7H2O a 20%: uma amp = 10 ml = 2 g
MgSO4.7H2O a 10%: uma amp = 10 ml = 1 g
Dose de ataque (esquema misto EV e IM) para transferncia da
gestante
Administrar sulfato de magnsio 4 g (quatro ampolas a 10% ou duas ampolas
a 20%), EV, lentamente, em 20 minutos. Logo aps, aplicar mais 10 g de sulfato de
magnsio a 50% (duas ampolas) divididas em duas aplicaes, IM, uma ampola (5 g) em
cada glteo, profundamente.
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Diabetes tipo 2 (ex-diabetes do adulto): cerca de 90% dos casos. O termo tipo
2 designa deficincia relativa de insulina. Nesses casos, a administrao de insulina
no visa evitar cetoacidose, mas sim controlar o quadro hiperglicmico. A cetoacidose
rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito graves. A
maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura.
Diabetes gestacional a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade
variada, que geralmente desaparece no perodo ps-parto, mas pode retornar anos
depois. Seu diagnstico controverso. A OMS recomenda os mesmos procedimentos
diagnsticos empregados fora da gravidez.
Estgios de desenvolvimento do diabetes
reconhecido que o diabetes passa por estgios em seu desenvolvimento.
importante perceber que os vrios tipos de diabetes podem progredir para estgios
avanados da doena, em que necessrio o uso de insulina para o controle glicmico.
Alm disso, antes de o diabetes ser diagnosticado, j possvel observar alteraes na
regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda e glicemia de jejum alterada), e o
seu reconhecimento precoce permite a orientao de intervenes preventivas.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
Histria prvia de diabetes gestacional;
Diabetes na famlia com parentesco em 1 grau;
Baixa estatura (< 1,50 m);
Idade superior a 25 anos;
Obesidade ou grande aumento de peso durante a gestao;
Sndrome do ovrio policstico e outras patologias que levam ao
hiperinsulinismo;
Antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, macrossomia ou
diabetes gestacional;
Hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, crescimento fetal
excessivo e polidrmnio.
RASTREAMENTO E DIAGNSTICO DO DIABETES GESTACIONAL
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda
involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so:
fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio. Algumas
vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia,
retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.
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GLICEMIA DE JEJUM
Normal
Regulao
glicmica
alterada
< 110
Glicemia de jejum
Diabetes mellitus
GLICEMIA 2 h
APS TTG-75 g
(em mg/dl)
< 140
110 a 125
Tolerncia
glicose
diminuda
140 - 199
126
200
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Caso a gestante seja HBsAg positivo, ela deve ser encaminhada, aps o parto,
para avaliao em servio de referncia. Para a preveno da transmisso vertical do
VHB, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido, deve-lhe ser administrada
a imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a imunizao ativa (vacina). A
criana deve receber doses subseqentes da vacina, com um e seis meses. necessrio
que se confirme a imunidade ps-vacinal pela realizao do anti-HBs anticorpo contra
o HBsAg na criana at um ano de idade. O anti-HBs aparece de 1 a 3 meses aps
a vacinao contra a hepatite B, ou aps a recuperao de uma infeco aguda.
A garantia da primeira dose da vacina contra a hepatite B nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido deve ser a meta para todos os servios e maternidades.
Com relao amamentao, apesar de o vrus da hepatite B poder ser
encontrado no leite materno, o aleitamento em crianas filhas de mes portadoras do
VHB est indicado logo aps a aplicao da primeira dose do esquema vacinal e da
imunoglobulina humana anti-hepatite B. A amamentao s deve ser suspensa se a
mulher apresentar fissuras no mamilo.
Fluxograma de conduta para hepatite B
Triagem sorolgica: HBsAg
Positivo:
Negativo:
Vacinar gestante,
se estiver na faixa
etria de at 19 anos
Vacinar RN
Gestante:
Complementar
investigao no
ps-parto
Encaminhar
para servio de
referncia
Recm-nascido:
Aplicar IGHAHB e 1 dose da
vacina at 12 h aps o parto,
que dever ser repetida com 1
e 6 meses
Confirmar a imunidade psvacinal pela realizao do antiHBs at um ano de idade
13.8 TOXOPLASMOSE
Infeco causada pelo Toxoplasma gondii (TG), que assume especial relevncia
quando ocorre no perodo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto. A
toxoplasmose pode ser transmitida por trs vias: a ingesto de oocistos provenientes do
solo, areia, latas de lixo contaminadas com fezes de gatos infectados; ingesto de carne
crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; infeco
transplacentria, ocorrendo em 40% dos fetos de mes que adquiriram a infeco durante
a gestao.
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por 3 semanas, com sulfadiazina, na dose de 500 a 1.000 mg, VO de 6/6 horas, associada a
pirimetamina, na dose de 25 mg, VO, trs vezes ao dia, nos primeiros trs dias, seguido de
25 mg de 12/12 horas, VO, a partir do quarto dia, e cido folnico, na dose de 10 mg/dia. O
tratamento trplice acima citado deve ser alternado a cada trs semanas com a espiramicina,
por 3 semanas, isoladamente, at o termo.
Caso seja afastada a infeco fetal, aps propedutica invasiva, deve-se manter o uso
da espiramicina at o termo e controle ultra-sonogrfico mensal.
A pirimetamina est contra-indicada no primeiro trimestre da gestao, devido
ao potencial efeito teratognico, e o uso da sulfadiazina, no terceiro trimestre, deve ser
monitorado, devido possibilidade de kernicterus no recm-nascido. Deve-se, portanto,
interromper o uso da sulfadiazina duas semanas antes do parto.
Fluxograma de conduta para toxoplasmose
Triagem: pesquisa de anticorpos IgM
Positivo:
infeco recente?
Alta avidez*:
infeco antiga
Baixa avidez**:
infeco recente
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DOSE/DIA
VIA DE
ADMINISTRAO
Cetalosporinade
1 gerao
(cefalexina)
2 g/dia
Via oral
500 mg
Uma drgea de
6/6 h, por 7 a 10 dias
Amoxicilina
1,5 g/dia
Via oral
500 mg
Um comprimido de
8/8 h, por 7 a 10 dias
Ampicilina
2 g/dia
Via oral
500 mg
Uma drgea de
6/6 h, por 7 a 10 dias
Via oral
100 mg
Um comprimido de
6/6 h, por 10 dias
ANTIBITICO
POSOLOGIA/TEMPO
DE TRATAMENTO
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CISTITE
caracterizada pela presena de sintomas clnicos evidentes, como disria,
polaciria e urgncia urinria. A anlise do sedimento urinrio evidencia, geralmente,
leucocitria e hematria francas, alm do grande nmero de bactrias. O tratamento
pode ser realizado com as mesmas opes da bacteriria, sendo iniciado mesmo antes
do resultado da urocultura, j que as pacientes so sintomticas.
O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de trs a sete dias
aps o trmino do tratamento:
Na presena de duas infeces do trato urinrio baixo, a gestante deve ser
mantida com profilaxia de nova ITU com nitrofurantona 100 mg/dia, ou
amoxicilina 250 mg/dia, at o final da gestao e realizar urocultura de
controle a cada seis semanas.
PIELONEFRITE AGUDA
uma das complicaes mais comuns e mais srias durante a gestao,
ocorrendo em 1% a 2% das gestantes. Clinicamente, a sintomatologia evidente, com
febre alta, calafrios e dor na loja renal, alm da referncia pregressa de sintomas de
infeco urinria baixa. A presena de nuseas e vmitos, alm de taquicardia, dispnia
e hipotenso, podem sugerir evoluo para quadro sptico. O tratamento inicial deve
ser hospitalar.
Na suspeita de pielonefrite, a gestante deve ser encaminhada para o
hospital de referncia.
13.10 SFILIS
Doena infecciosa, de carter sistmico e de evoluo crnica, sujeita a surtos de
agudizao e perodos de latncia. O agente etiolgico, o Treponema pallidum, uma
espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou materno-fetal (vertical),
podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena.
A sfilis na gestao requer interveno imediata, para que se reduza ao mximo
a possibilidade de transmisso vertical.
A sfilis congnita um agravo de notificao compulsria, sendo
considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assistncia
sade materno-fetal, em razo da efetiva reduo do risco de transmisso
transplacentria, sua relativa simplicidade diagnstica e o fcil manejo clnico/
teraputico.
A infeco do feto depende do estgio da doena na gestante, ou seja, quanto
mais recente a infeco materna, mais treponemas esto circulantes e, portanto,
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SFILIS
CLASSIFICAO DA SFILIS
TEMPO DE EVOLUO
FASE
Adquirida recente
< 1 ano
Adquirida tardia
>1 ano
Congnita recente
Congnita tardia
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Recomendaes:
O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser testado(s) e tratado(s);
As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo
mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas, mesmo na
ausncia de sintomas, se no houver resposta ou se houver aumento de,
pelo menos, duas diluies em relao ao ltimo ttulo de VDRL (ex.: de 1/2
para 1/8);
As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem
ser encaminhadas para centro de referncia para dessensibilizao.
Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de
estearato, 500 mg, VO, de 6/6 h por 15 dias para sfilis recente e por 30
dias para sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia, pela
menor eficcia, e o feto no deve ser considerado tratado;
Portadoras de HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada,
desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, est
indicada, quando possvel, a puno lombar para que se possa definir
o esquema teraputico mais apropriado, devendo ser encaminhada ao
centro de referncia. Quando no for possvel a realizao da puno
lombar, deve ser institudo tratamento para neurossfilis;
Notificar a sfilis materna e a forma congnita (obrigatria) em fichas de
notificao prprias do SINAN (Sistema de Informao de Agravos de
Notificao);
Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o
aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV, que
dever ser repetida trs meses depois, se negativa, caso a infeco tenha
sido adquirida no transcorrer da gestao;
Orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento
e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes), orientar o uso
de preservativo, que deve ser mantido, aps o tratamento, em todas as
relaes sexuais.
13.11 INFECO POR HIV
De acordo com dados de estudos sentinelas, a infeco por HIV tem prevalncia
em gestantes de 0,6%. O diagnstico durante a gestao, ou ainda no momento
do trabalho de parto, com instituio de medidas apropriadas, pode reduzir
significativamente a transmisso vertical (da me para o filho).
O teste anti-HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr-natal e repetido
prximo 30 semana gestacional (sempre que possvel), a todas as gestantes, de
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a cada dez minutos, com ritmo e freqncia regulares. Podem ser acompanhadas
de modificaes cervicais caracterizadas pela dilatao maior ou igual a 2 cm e/ou
esvaecimento maior que 50%.
Condutas:
Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem
modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro.
Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente
se identificada e tratada a causa de base. Na eventualidade de as
contraes persistirem, h necessidade de uso de tocolticos e, portanto, a
mulher dever ser encaminhada para hospital de referncia;
Na presena de TPP com colo modificado, encaminhar a mulher para
hospital de referncia.
O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional. Deve,
portanto, ser encaminhado para centro de referncia. importante lembrar, para o
profissional que faz o acompanhamento pr-natal, que a histria de prematuridade
anterior o fator de risco que, isoladamente, tem a maior capacidade em prever a
prematuridade na atual gestao. O TPP freqentemente relacionado a infeces
urinrias e vaginais, principalmente a vaginose bacteriana. Por isso, nessas situaes,
estaria recomendado o rastreamento diagnstico. Para a vaginose bacteriana, pode ser
feita a abordagem sindrmica ou a realizao do exame de bacterioscopia da secreo
vaginal, onde estiver disponvel. Na suspeita de infeco urinria, solicitar Urina tipo I
e urocultura.
13.14 GESTAO PROLONGADA
Conceitua-se gestao prolongada, tambm referida como ps-datismo, aquela
cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e 42 semanas. Gravidez ps-termo
aquela que ultrapassa 42 semanas.
A funo placentria atinge sua plenitude em torno da 36 semana, declinando
a partir de ento. A placenta senil apresenta calcificaes e outras alteraes que so
responsveis pela diminuio do aporte nutricional e de oxignio ao feto, associandose, dessa maneira, com aumento da morbimortalidade perinatal.
A incidncia de ps-datismo em torno de 5%. O diagnstico de certeza
somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional, que pode
estar falseado na presena de irregularidades menstruais, uso de anticoncepcionais
hormonais, lactao etc. Nessas situaes, o exame ultra-sonogrfico precoce recurso
eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional.
Conduta
O controle da gestante nessa situao visa identificar a eventualidade de hipxia
conseqente insuficincia placentria. Dessa forma, os cuidados dirigem-se ao
controle das condies de vitalidade fetal. Ela pode ser avaliada na unidade bsica de
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Medicamentos
Posologia
Ancilostomase
Mebendazol
Ascaridase
Mebendazol
Enterobase
Mebendazol
Esquistossomose
Oxaminiquine
Praziquantel
Ditioletiona
CONTRA-INDICADOS: TRATAR
NO PUERPRIO
Estrongiloidase
Tiabendazol
Himenolepase
Praziquantel
Niclosamida
CONTRA-INDICADOS: TRATAR
NO PUERPRIO
Tenase
Mebendazol
Tricurase
Mebendazol
Protozooses
Medicamento
Posologia
Amebase
Metronidazol
Giardase
Metronidazol
13.17 EPILEPSIA
Por no se tratar de doena ou mesmo de sndrome especfica, no h
definio satisfatria para epilepsia. No entanto, admite-se como epilepsia
um grupo de doenas que tm em comum crises convulsivas que ocorrem na
ausncia de condies txico-metablicas ou febris.
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Conduta
No existem evidncias de que crises parciais simples ou complexas, crises
de ausncia ou mioclnicas tenham efeito adverso na gestao ou no feto.
No entanto, as crises generalizadas tnico-clnicas podem levar a acidentes
graves e, potencialmente, podem levar hipxia materna e fetal. Portanto,
nessas situaes, est recomendado o tratamento medicamentoso com drogas
antiepilpticas (DAE), conforme as recomendaes abaixo.
Recomendaes para o uso de drogas antiepilpticas durante a
gestao:
1. Discutir com a mulher os possveis riscos da gestao para ela mesma
e para o feto, alm dos potenciais efeitos teratognicos das DAE. Essa
orientao deve ser dada antes da gestao para evitar a ansiedade da
gestante e possvel interrupo da medicao por falta de informao
adequada;
2. Uso de cido flico na dosagem de 5 mg ao dia. O ideal que a paciente
inicie o uso de cido flico pelo menos trs meses antes da gestao;
3. Em pacientes sem crises h mais de dois anos, discutir a suspenso da
droga na periconcepo e primeiro trimestre;
4. Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas.
Porm, no alterar o regime teraputico durante a gestao, a
no ser sob orientao de especialista;
5. No existe uma droga de escolha para ser usada durante a gestao.
Alm disso, nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade
especfico. A exceo para o uso de valproato, que tem sido associado
com risco de 1% a 2% de espinha bfida, mas seu uso em combinao
com a carbamazepina parece diminuir esse risco (nica ocasio em que
a politerapia com DAE diminui os efeitos teratognicos);
6. A dosagem ser sempre individualizada, na dependncia da freqncia
das crises.
De maneira geral, as drogas atualmente mais utilizadas e com efeitos melhor
conhecidos durante a gestao so a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina,
o fenobarbital e a fenitona.
As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr-natal realizado na
unidade bsica de sade. importante enfatizar que a droga anticonvulsivante no deve ser
suspensa s porque a mulher engravidou, ou porque tenha apresentado crises convulsivas
mesmo com o uso da droga. Nessa condio, recomendvel referir a gestante para a
avaliao de especialista para adequar o tratamento, aumentando a dosagem da droga,
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trocando-a ou associando.
Seria, ainda, recomendvel, sempre que possvel, solicitar exame de ultra-sonografia,
especificamente para o rastreamento de possveis malformaes fetais. Uma recomendao
adicional refere-se, ainda, ao uso de vitamina K (Kanakion ), uma ampola, IM/dia, duas a
quatro semanas prvias ao parto, pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes.
Amamentao
As medicaes anticonvulsivantes esto presentes no leite, porm no h contraindicao da amamentao. Deve-se ter cuidado especial em usurias de fenobarbital e
benzodiazepnicos, pois causam sonolncia e irritao nas crianas. Por se tratarem de
mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam, sugere-se que o faam
sentadas no cho ou em poltrona segura.
13.18 AMNIORREXE PREMATURA
Conceitua-se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de
instalado o trabalho de parto. Constitui causa importante de partos prematuros (cerca
de 1/3 dos casos), o que contribui para o aumento da morbidade perinatal. A morbidade
materna tambm agravada pelos riscos de infeco.
O diagnstico basicamente clnico. A anamnese informa sobre perda lquida, em
grande quantidade (molha roupas), sbita e habitualmente indolor.
O exame fsico est dentro dos padres de normalidade e o exame obsttrico mostra
volume uterino adequado para a idade gestacional referida, tero normotnico, partes
fetais mais facilmente palpveis e batimentos cardacos fetais presentes.
A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a
visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps
esforo materno, indicam a confirmao diagnstica. Essas informaes podem ser facilmente
obtidas por meio de exame vaginal com espculo. Os casos suspeitos ou confirmados de
amniorrexe prematura no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal,
porque isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais.
Como, entretanto, nem sempre esses dados so obtidos, utilizam-se tambm outros
mtodos para diagnstico, por exemplo:
Prova de cristalizao: consiste em colher material do fundo de saco vaginal e
prximo do orifcio do colo sobre uma lmina. Aps a secagem do material
coletado, a observao ao microscpio permite confirmar a presena de lquido
amnitico no contedo vaginal se ocorrer cristalizao na forma de samambaia.
Entretanto, so comuns os resultados falso-negativos, sobretudo quando
decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame;
Verificao de pH do contedo vaginal: a indicao direta ou indireta de valores
mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnstico de amniorrexe, embora vrias
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CONDIES ESPECIAIS
14.1 GESTAO MLTIPLA
14
Gravidez que ocorre com presena de dois ou mais fetos. Relaciona-se com:
Maior idade materna;
Raa negra;
Multiparidade;
Histria familiar (pelo lado materno);
Freqncia maior de relaes sexuais;
Tcnicas de induo da ovulao ou de fertilizao assistida.
O diagnstico de suspeio feito por meio de dados clnicos, pela medida da
altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional, a palpao de dois plos
ceflicos, a sobredistenso uterina e a presena de dois focos, separados a mais que
10 cm e com freqncias diferentes. A ultra-sonografia confirma o diagnstico.
A mortalidade perinatal maior que a habitual e aumenta em proporo direta ao
nmero de fetos. devida, principalmente, prematuridade e restrio de crescimento
fetal e, secundariamente, presena de malformaes fetais, alteraes placentrias
e de cordo etc. Est, tambm, aumentado o risco materno pelo aparecimento mais
freqente de hipermese, trabalho de parto prematuro, sndromes hipertensivas, anemia,
quadros hemorrgicos no parto, polidrmnio, apresentaes anmalas etc.
Conduta
Cabe ao profissional de sade ter conhecimento de todas as condies de risco,
acompanhar a gestante com consultas mais freqentes e encaminh-la ao pr-natal
de alto risco na presena de qualquer intercorrncia clnica. O acompanhamento prnatal das gestaes gemelares pode ser realizado nas unidades de sade, desde que o
profissional esteja ciente dos riscos potenciais e tenha facilidade de encaminhamento
para unidade ou hospital que preste assistncia gestao de alto risco.
14.2 GRAVIDEZ NA ADOLESCNCIA
A adolescncia importante etapa do desenvolvimento do ser humano para
atingir a maturidade biopsicossocial.
Nessa etapa, a sexualidade manifesta-se em novas e surpreendentes necessidades
e sensaes corporais, em desconhecidos desejos e na busca de relacionamento
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que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente
tutelado a sade da pessoa humana.
O Estatuto da Criana e do Adolescente, que consolida os direitos bsicos da
populao infanto-juvenil, em seu art. 3, claramente dispe a doutrina da proteo
integral, determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados, que predominaro
sobre qualquer outro que possa prejudic-lo.
Art. 3 A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais
inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta
Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades
e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral,
espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade.
Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90
Dessa forma, qualquer exigncia, como a obrigatoriedade da presena de um
responsvel para acompanhamento no servio de sade, que possa afastar ou impedir
o exerccio pleno do adolescente de seu direito fundamental sade e liberdade
constitui leso ao direito maior de uma vida saudvel.
Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir
sozinho sobre alguma interveno em razo de sua complexidade, deve, primeiramente,
realizar as intervenes urgentes que se faam necessrias e, em seguida, abordar o
adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um responsvel o assista e
auxilie no acompanhamento.
A resistncia do adolescente em informar determinadas circunstncias de sua
vida famlia por si s demonstra desarmonia, que pode e deve ser enfrentada pela
equipe de sade, preservando sempre o direito do adolescente em exercer seu direito
sade. Dessa forma, recomenda-se que, havendo resistncia fundada e receio de que
a comunicao ao responsvel legal implique afastamento do usurio ou dano sua
sade, aceite-se pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh-lo e
auxiliar a equipe de sade na conduo do caso, aplicando-se o princpio do art. 17 do
Estatuto da Criana e do Adolescente.
Art. 17 O direito ao respeito consiste na inviolabilidade da integridade fsica,
psquica e moral da criana e do adolescente, abrangendo a preservao da
imagem, da identidade, da autonomia, dos valores, idias e crenas, dos espaos
e objetos pessoais.
Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069/90
Diante das implicaes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade,
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Art. 154 Revelar a algum, sem justa causa, segredo de que tenha cincia, em
razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir
dano a outrem. Pena: deteno de trs meses a um ano.
Cdigo Penal
Considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais
podem acarretar conseqncias danosas para a sade do jovem e a perda da confiana
na relao com a equipe, o Cdigo de tica Mdica no adotou o critrio etrio, mas o
do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o respeito opinio da
criana e do adolescente, e a manuteno do sigilo profissional, desde que o assistido
tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus prprios meios para
solucion-lo.
vedado ao mdico:
Art. 103 Revelar segredo profissional referente a paciente menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor
tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa
acarretar danos ao paciente.
Cdigo de tica Mdica
Diversos cdigos de tica profissional e o prprio Cdigo Penal seguem o mesmo
entendimento e expressamente determinam o sigilo profissional independentemente
da idade do cliente, prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros
riscos relevantes para a prpria pessoa ou para terceiros, como, por exemplo, recusa
do paciente em informar para o(a) parceiro(a) sexual que portador do vrus HIV e com
quem mantenha relao sem o uso de preservativo; distrbios psquicos do paciente
que o faam rejeitar tratamento, ou risco de suicdio ou homicdio.
vedado ao mdico:
Art. 107 Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o
segredo profissional a que esto obrigados.
Cdigo de tica Mdica
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foram submetidas a alguma forma de violncia fsica, psicolgica ou sexual por parte
de seu companheiro. Taxas igualmente expressivas foram reportadas em Porto Rico
(58%); Nicargua (52%); Bolvia (46%); Qunia (42%); Colmbia (40%); Brasil
(38%); Canad (29%); Chile (26%) e Nova Zelndia (20%).
No entanto, a maior parte dos casos de violncia contra a mulher ainda no
notificada ou registrada, por diferentes motivos, o que invisibiliza o problema. Diversas
propostas de interveno vm sendo implantadas nos ltimos anos, com a finalidade
de reconhecer e manejar a questo. Uma delas perguntar diretamente a todas as
usurias dos servios de sade se enfrentam ou sofreram algum tipo de violncia.
Ao contrrio do que se espera, a violncia contra a mulher no diminui
necessariamente durante a gravidez. De fato, cerca de 13% das mulheres relatam
aumento da freqncia ou severidade da violncia durante esse perodo. A prevalncia
de violncia fsica e sexual durante a gravidez oscila entre 1% e 20%, com ndices
igualmente altos nos primeiros seis meses aps o parto, atingindo 25% das mulheres.
Adolescentes grvidas so particularmente mais vulnerveis violncia, apresentando
risco duas vezes maior de serem estupradas, se comparado ao risco das grvidas
adultas.
H indicadores de que grvidas que sofrem violncia sexual no realizam o prnatal ou postergam seu incio. Apresentam maior risco relativo de infeces vaginais e
cervicais, de ganho de peso insuficiente, de trabalho de parto prematuro, de baixo peso
ao nascer e de infeco do trato urinrio. Alm disso, a grvida maltratada desenvolve
quadro de estresse emocional constante que se associa com baixa estima, isolamento
e suicdio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, lcool ou drogas.
A violncia contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas expresses
da violncia de gnero, representando inaceitvel violao de direitos humanos,
sexuais e reprodutivos. Mas igualmente necessrio entend-la como grave problema
de sade pblica. Dados do Banco Mundial revelam que a violncia contra a mulher
encontra-se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade,
superando os efeitos das guerras contemporneas ou dos acidentes de trnsito.
As conseqncias psicolgicas, embora mais difceis de mensurar, produzem danos
intensos e devastadores, muitas vezes irreparveis. A violncia exerce grande impacto
para a sade da gestante, com conseqncias que podem, tambm, comprometer a
gestao e o recm-nascido.
De toda forma, a violncia pode ser mais comum para a gestante do que a
pr-eclmpsia, o diabetes gestacional ou a placenta prvia e, lamentavelmente, podese afirmar que o ciclo gravdico-puerperal no confere proteo para a mulher. No
entanto, a assistncia pr-natal momento privilegiado para identificar as mulheres
que sofrem violncia e, muitas vezes, a nica oportunidade de interromper o seu
ciclo. O atendimento apropriado para grvidas que sofrem violncia fsica, sexual ou
psicolgica representa apenas uma de muitas medidas a serem adotadas para enfrentar
o fenmeno da violncia. Entretanto, a oferta de servios permite acesso imediato a
cuidados de sade que podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres.
Destacam-se, a seguir, as principais medidas a serem adotadas no atendimento a
gestantes em situao de violncia.
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2.400.000 UI
IM
dose nica
Ceftriaxona
Profilaxia da gonorria
500 mg
IM
dose nica
Azitromicina
Profilaxia da clamidase
e do cancro mole
1g
VO
dose nica
+/-
Metronidazol*
Profilaxia da tricomonase
2g
VO
dose nica
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HBsAg
ANTI-HBc
TOTAL
DIAGNSTICO
CONDUTA
Infeco aguda
ou crnica
Anti-HBc IgM
Fase de incubao
ou falso +
Repetir HBsAg
Contato prvio
ou falso +
Solicitar anti-HBs
Susceptvel
Vacinao e IGHAHB
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IM
aplicar em deltide
0,1 e 6 meses
Imunoglobulina
humana anti-hepatite B
Imunizao passiva
0,06 ml/kg, IM
aplicar em glteo
dose nica
Importante
a) No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de violncia
sexual em que a grvida apresente exposio crnica e repetida com mesmo
agressor, situao freqente em casos de violncia sexual domstica.
b) No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B grvidas cujo
agressor seja sabidamente vacinado, ou quando ocorrer uso de preservativo
masculino ou feminino, durante todo o crime sexual.
c) Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente
tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de se comprovar o
fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional
de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres
em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema
incompleto.
3. Infeco pelo HIV
A infeco pelo HIV representa a principal preocupao para cerca de 70% das
mulheres em situao de violncia sexual. Os poucos estudos existentes indicam que a
possibilidade de contaminao pelo HIV, em casos de violncia sexual, oscila entre 0,8
e 2,7%. Esse risco comparvel e at mesmo superior ao observado em outras
formas de exposio sexual nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais
de sade.
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Pouco se conhece, at o momento, sobre a profilaxia do HIV com uso de antiretrovirais em situaes de violncia sexual. De fato, no h estudos definitivos que
assegurem proteo. Da mesma forma, no existem investigaes que afastem essa
possibilidade. Entretanto, cabe considerar o xito da profilaxia anti-retroviral na drstica
reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto, bem como nos acidentes
entre profissionais de sade. Alm disso, servios especializados no atendimento a
mulheres em situao de violncia sexual tm alcanado indicadores consistentes
da eficcia profiltica dos anti-retrovirais, com expressiva adeso das mulheres ao
tratamento.
Quando o agressor sabidamente HIV+, a profilaxia para o HIV est indicada nos
casos de penetrao vaginal e/ou anal com contato direto do agressor com as mucosas
da gestante. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem
subsdios para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais at o momento,
mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benefcios do
uso profiltico dos anti-retrovirais devem ser cuidadosamente ponderados.
Em casos em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em
tempo elegvel, a profilaxia pode ser indicada em situaes de penetrao vaginal, anal
e/ou oral. Sugere-se que critrios de maior gravidade sejam considerados na tomada
de deciso de indicar a profilaxia (sexo anal, extenso e gravidade das leses mucosas,
nmero de agressores etc.), juntamente com a motivao e o desejo da gestante em
se submeter a esse tipo de tratamento.
Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero
ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti-retroviral,
pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite
materno) e, tambm, para evitar o risco de transmisso vertical.
A profilaxia anti-retroviral para o HIV est disponvel na norma tcnica Preveno
e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e
Adolescentes e no consenso vigente das Recomendaes para Profilaxia da Transmisso
Vertical do HIV e Terapia anti-retroviral em Adultos e Adolescentes, observando a
necessidade da instituio de tratamento aps a avaliao. Os medicamentos para
gestantes, de acordo com o Quadro 15 a seguir, devem ser introduzidos no
menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia, e mantidos, sem
interrupo, por 28 dias consecutivos.
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VO
a cada 12 horas
caf e jantar
Lamivudina
150 mg
VO
a cada 12 horas
caf e jantar
Nelfinavir
750 mg
1250 mg
VO
VO
a cada 8 horas
a cada 12 horas
Importante
a) No devero receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em
que a grvida apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor,
situao freqente em casos de violncia sexual domstica.
b) No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de
preservativo, masculino ou feminino, durante todo crime sexual.
4. Controle laboratorial
QUADRO 16 CONTROLE LABORATORIAL PARA GESTANTES EM SITUAO
DE VIOLNCIA SEXUAL
Admisso
2 semanas
6 semanas
3 meses
6 meses
Contedo vaginal*
Sfilis (VDRL ou RSS)
Anti-HIV
Hepatite B
Hepatite C
Transaminases
Hemograma
*A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de
bacterioscopia, a cultura e biologia molecular, com investigao do gonococo, clamdia
e HPV, quando houver disponibilidade e suporte laboratorial.
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ORGANIZAO DA ATENO
PR-NATAL E PUERPERAL
I. Construindo a qualidade no pr-natal
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FEDERAL
Assessorar Estados, municpios e Distrito Federal na organizao de seus
respectivos sistemas de ateno obsttrica e neonatal, com definio das
unidades de referncia e contra-referncia, estruturao das centrais de
regulao e implantao dos sistemas mveis de atendimento;
Alocar recursos destinados ao co-financiamento das aes referentes
ateno obsttrica e neonatal;
Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e
os resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de
morbimortalidade materna e neonatal, no mbito federal.
ESTADUAL
Elaborar, em articulao com as respectivas Secretarias Municipais de
Sade, os planos regionais, organizando seus sistemas estaduais/regionais
de assistncia obsttrica e neonatal que contemplem todos os nveis de
ateno;
Estruturar e garantir o funcionamento das centrais estaduais de regulao
obsttrica e neonatal;
Assessorar municpios na estruturao das centrais municipais e regionais
de regulao obsttrica e neonatal e na implantao dos sistemas mveis
de atendimento;
Alocar, complementarmente, recursos financeiros prprios para o
desenvolvimento do Programa de Humanizao no Pr-natal e
Nascimento;
Monitorar o desempenho do sistema de ateno obsttrica e neonatal e
os resultados alcanados, mediante o acompanhamento de indicadores de
morbimortalidade materna e neonatal, no mbito estadual;
Assessorar os municpios no processo de implementao, controle, avaliao
e acompanhamento da ateno ao pr-natal, ao parto e ao puerprio.
MUNICIPAL
Participar da elaborao dos planos regionais para organizao da ateno
obsttrica e neonatal, em conjunto com a Secretaria Estadual de Sade;
Garantir o atendimento de pr-natal e puerprio em seu prprio territrio
e realizar o cadastramento e acompanhamento das gestantes;
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AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias;
Verifica o peso, a altura e a presso arterial e anota os dados no carto da
gestante;
Fornece medicao, mediante receita mdica, ou medicamentos
padronizados para o programa;
Aplica vacina antitetnica;
Participa das atividades educativas.
ENFERMEIRO(A)
Realiza aes educativas para as mulheres e suas famlias;
Realiza consulta de pr-natal de gestao de baixo risco;
Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do
servio;
Encaminha gestantes identificadas como de risco para o mdico;
Realiza atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera
etc.;
Realiza visita domiciliar, quando for o caso;
Fornece o carto da gestante devidamente atualizado a cada consulta;
Realiza coleta de exame citopatolgico.
MDICO(A)
Realiza consulta de pr-natal, intercalando com o(a) enfermeiro(a);
Solicita exames e orienta tratamento conforme as normas tcnicas e
operacionais;
Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco;
Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de
referncia;
Realiza coleta de exame citopatolgico;
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USO COMPATVEL
COM A LACTAO
Amiodarona.
Antineoplsicos:
citotxicos/imunossupressores.
Substncias radiotivas.
Fenindiona.
Tamoxifen. Andrgenos.
Bromocriptina, cabergolina.
Misoprostol. Mifepristone.
Estrgenos: doses elevadas.
MISCELNIA
HORMNIOS
E ANTAGONISTAS
Hipoglicemiantes orais.
Propiltiuracil, carbamizol, metimazol.
Corticosterides: doses elevadas/uso prolongado.
Ocitocina, ergonovina.
Sais de ouro.
USO CONTRA-INDICADO
DURANTE A LACTAO
ANTIBITICOS E
ANTIINFECCIOSOS
ANALGSICOS,
ANTITRMICOS,
ANTIINFLAMATRIOS
E OPICEOS
GRUPOS
DE DROGAS
ANEXO 1
Uso de drogas na amamentao
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ANEXO 2
Relao de medicamentos essenciais na ateno pr-natal, ao parto e
puerprio
N
Medicamento
Uso
1 Acetato de
Anticoncepcional injetvel
medroxiprogesterona trimestral
Apresentao
RENAME
150 mg/ml
2 Aciclovir
Herpes simples
Comp. 200 mg
P para sol. inj. 250 mg
3 cido acetilsaliclico
Comp. 100 mg
Comp. 500 mg
4 cido flico
Comp. 5 mg
5 cido folnico
Comp. 15 mg
6 Alfa-metildopa
Hipertenso arterial
7 Aminofilina
Comp. 100 mg
Sol. inj. 24 mg/ml
8 Amoxicilina
Antibioticoterapia
Cp. 500 mg
P susp. oral 50 mg/mL
9 Ampicilina
10 Azitromicina
Antibioticoterapia
Comp. 500 mg
11 Betametasona
Sol. inj. 12 mg
12 Bromocriptina
Hiperprolactinemia
Comp. 2,5 mg
Comp. 5 mg
13 Cabergolina
Inibio da lactao
Comp. 0,5 mg
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Comp. 200 mg
Xarope 20 mg/ml
14 Carbamazepina
Epilepsia
15 Carbonato de clcio
Deficincia de clcio
16 Cefalosporina 1
gerao
Cefalosporina de 3
gerao (cefotaxima, Antibioticoterapia, infeco
17
urinria, septicemia
ceftazidima,
ceftriaxona)
Cp. 500 mg
Susp. oral 50 mg/ml
18 Clindamicina
19 Clonazepam
Epilepsia
Comp. 0,5 mg
Comp. 2 mg
Sol. oral gotas 2,5 mg/ml
20 Cromoglicatos
Asma
21 Dexametasona
22 Diazepan
Hemorragia intracraniana,
depresso, outros
Comp. 2 mg
Comp. 5 mg
Sol. inj. 5 mg/ml
Gases
Comp. 40 mg
Comp. 120 mg
23 Dimeticona/
simeticona
Analgsico, antitrmico
25 Eritromicina
Antibioticoterapia
Cp. 500 mg
Comp. rev. 500 mg
Susp. oral 25 mg/ml
26 Espiramicina
Toxoplasmose
24
Dipirona
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27 Fenitona 250 mg
Eclmpsia, convulses RN
Comp. 100 mg
Susp. oral 25 mg/ml
Sol. inj. 100 mg/ml
28 Fenobarbital
Epilepsia
Comp. 100mg
Gts. oral 40 mg/ml
Sol. inj. 100 mg/ml
29 Fenoterol
30
Furosemida ou
espironolactona
Asma
Comp. 40 mg
Diurtico + broncodisplasia RN
Sol. inj. 10 mg/ml;
+ edema agudo de pulmo
Comp. 25 mg
Gentamicina ou
31
amicacina
Abortamento infectado,
infeces RN, septicemia,
corioamnionite, infeco
puerperal
Gluconato de clcio
32
a 10%
Antdoto do sulfato de
magnsio, em casos
de parada respiratria,
hipocalcemia RN
Inibio da lactao
Sol. inj. 5 mg
34 Hidralazina 20 mg
Hipertenso arterial
35 Hidrocortisona
Asma
33
Hexahidrobenzoato
de estradiol
Comp. mastigvel
200 mg + 200 mg
Susp. oral 35,6 mg +
37 mg/ml
37 Hioscina/
butilescopolamina
Comp. 10 mg
Clicas
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38
Imunoglobulina
humana anti-D
39
Imunoglobulina
Hepatite B
humana anti-hepatite B
Isoimunizao materno-fetal
40 Insulina
Diabetes
41 Iodeto de potssio
Crise tireotxica
42 Lamiduvina
Comp. 150 mg
Sol. oral 10 mg/ml
43 Mebendazol
Helmintase
Comp. 150 mg
Susp. oral 20 mg/ml
44 Metilprednisolona
Asma
45 Metoclopramida
Hipermese
Comp. 10 mg
Sol. oral 4 mg/ml
Sol. inj. 5 mg/ml
46 Metotrexate
Gravidez ectpica
Sol. inj. 50 mg
47 Metronidazol
Creme vag. 5%
49 Miconazol
Antifngico
Creme 2%
Creme vaginal 2%
Gel oral 2%
Loo 2%
P 2%
50 Misoprostol
Induo trabalho de
parto precoce, bito fetal,
hemorragia puerperal
51 Nelfinavir
Comp. 250 mg
P sol. oral 50 mg
52 Nifedipina
Hipertenso arterial
Comp. 20 mg
48
Metronidazol creme
vag.
Comp. 25 g
Comp. 200 g
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Corrimentos, colpite
54 Nitrofurantona
Comp. 100 mg
Susp. oral 5 mg/ml
55 Oxacilina
Antibioticoterapia sfilis RN
56 Paracetamol/
acetaminofen
Analgsico, antitrmico
Comp. 500 mg
Sol. oral 100 mg/ml
57 Penicilina benzatina
Sfilis
58 Penicilina cristalina
Antibioticoterapia,
endocardite bacteriana
59 Pirimetamina
Comp. 25 mg
60 Prednisona
Comp. 5 mg
Comp. 20 mg
61 Propanolol
Hipertenso arterial
crise tireotxica,
hipertireoidismo
Comp. 40 mg
Comp. 80 mg
62 Rifampicina
Hansenase, tuberculose
Cp. 300 mg
63 Salbutamol
64 Sulfadiazina
Comp. 500 mg
Sulfametoxazol +
trimetoprim
Quimioprofilaxia para
Pneumocistis carinii,
antibioticoterapia
Comp. 400 + 80 mg
Sol. inj. 80 + 16 mg/ml
Susp. oral 40 + 8 mg/ml
Sulfato de magnsio
66
a 50%
Eclmpsia (convulso
e hipertenso arterial),
hipomagnesemia RN
65
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..
67 Sulfato ferroso
Anemia
Comp. revest. 40 mg
Sol. oral 25 mg/ml
68 Teofilina
Asma
69 Tiabendazol
Estrongiloidase
Comp. 500 mg
Susp. oral 50 mg/ml
70 Verapamil
Hipertenso arterial
Comp. 40 mg
Comp. 80 mg
71 Vitamina A
Puerprio
Cp. 200.000 UI
Sol. oral 150.000 UI/ml
72 Zidovudina
Terapia anti-retroviral
Cp. 100 mg
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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______. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de bolso. 4 ed. Braslia, 2004, 2 v.
______. Gestao de alto risco: manual tcnico. 4 ed. Braslia, 2000.
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______. Manual de controle de doenas sexualmente transmissveis. 4 ed. Braslia,
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______. Portaria n 569/GM, de 1 de junho de 2000. Institui o Programa de
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Ateno Obsttrica e Neonatal e d outras providncias.
______. Portaria n 2.418/GM, 2 de dezembro de 2005. Regulamenta, em conformidade
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