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Helene Shinohara
Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro
Resumo
Uma das caractersticas fundamentais da terapia cognitivo-comportamental, segundo seus
idealizadores, o fato de basear-se em uma formulao clnica dos problemas do cliente. Isto significa
que, mediante entrevistas e instrumentos de avaliao e medida, o terapeuta buscar integrar a histria
do cliente e seus problemas atuais de uma forma diferenciada, que lhe permitir desenvolver
estratgias especficas para lidar com as dificuldades apresentadas na busca de ajuda psicolgica.
Alm disso, o estabelecimento de uma boa relao interpessoal e teraputica depende, em grande
parte, de uma compreenso emptica e acurada dos problemas do cliente. sobre esta forma
diferenciada de compreender o funcionamento do indivduo que trata este artigo, que se inicia por uma
breve reviso dos aspectos terico-clnicos da terapia cognitivo-comportamental e segue indicando
como desenvolver uma formulao adequada, que instrumentos esto disponveis ao terapeuta e quais
so utilizados mais freqentemente. Conclui-se que uma formulao adequada essencial para o
sucesso teraputico.
Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental; formulao de caso; psicodiagnstico.
Abstract
Evaluation and diagnosis in cognitive-behavioral therapy
One of the main characteristics of cognitive-behavior therapy is that it is based on a specific clinical
formulation of the case. This means that the therapist, using interviews and inventories, in a particular
way, needs to understand and integrate the history of his/her client and his/her current problems.
Clinical strategies can be then tailored to deal with the clients difficulties. The establishment of
adequate and warm interpersonal and therapeutical relationship depends greatly on this empathic and
accurate understanding of the clients problems. The present article intends to present this approach to
case formulation based on a cognitive-behavior perspective. It also includes a brief review of
theoretic-clinical aspects, assessment tools and suggested procedures. The conclusion is that an
adequate formulation is essential to success in psychotherapy.
Keywords: cognitive-behavior therapy; case formulation; psychodiagnosis.
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funcionamento de um indivduo (Dattilio & Freeman,
1998).
A terapia cognitiva de Beck caracteriza-se por ser
uma abordagem psicoteraputica estruturada, de
participao ativa entre terapeuta e cliente, voltada
para o presente, que se baseia no Modelo Cognitivo e
na
utilizao
de
tcnicas
especficas,
predominantemente cognitivas e comportamentais,
que visam modificao dos padres de pensamentos
e crenas disfuncionais que causam ou mantm
sofrimento emocional e/ou distrbios psicolgicos no
indivduo. Fundamenta-se no pressuposto de que as
emoes, comportamentos e reaes fisiolgicas esto
diretamente ligados forma como o indivduo avalia
suas experincias no mundo (Beck, Rush, Shaw &
Emery, 1979). Ou seja, o modo como as pessoas
interpretam as situaes ser determinante da maneira
como ela ir se sentir, afetiva e fisiologicamente, e de
como ela ir se comportar (Shinohara, Figueiredo &
Brasileiro, 1999).
Segundo o modelo cognitivo, possvel identificar
trs nveis de cognio: os pensamentos automticos,
nvel mais superficial e espontneo que surge na
mente diante de diversas situaes do cotidiano; as
crenas intermedirias, onde contedos cognitivos
aparecem sob a forma de regras e suposies ligadas
ao nvel mais profundo, que so as crenas centrais a
respeito de si mesmo, dos outros e do mundo, que se
formam a partir de experincias remotas da infncia
(Beck, 1997). Alguns princpios so norteadores da
terapia cognitivo-comportamental como um todo,
ressalvando-se que esta seja adaptvel a cada
indivduo particularmente. Dentre eles o de que a
terapia deve basear-se em uma formulao contnua do
funcionamento do cliente em termos que valorizem a
relao entre situaes pensamentos emoes
comportamentos. Alm disso, toda a terapia deve
assegurar uma boa relao teraputica, que inclui,
entre outros aspectos, a capacidade emptica do
terapeuta, uma postura de respeito, interesse e
compreenso dos problemas trazidos pelo cliente para
que esse possa sentir-se acolhido e atendido em suas
necessidades. A partir do estabelecimento desta
relao, busca-se a colaborao e participao ativa do
cliente e do terapeuta na resoluo dos problemas
abordados atravs de metas voltadas para o aqui-eagora e para a identificao, avaliao e modificao
de pensamentos e crenas disfuncionais. Para atingir
tais objetivos so utilizadas tcnicas cognitivocomportamentais, principalmente o registro de
pensamentos, o questionamento socrtico e os
experimentos comportamentais (Greenberger &
Padesky, 1999).
Crenas Condicionais
Que suposio positiva o ajudou a lidar com a crena central?
Qual a contraparte negativa para essa suposio?
Estratgias Comportamentais
Que comportamentos o ajudam a lidar com a crena?
Situao 1
Situao 2
Situao 3
Pensamentos Automticos
Pensamentos Automticos
Significado
Significado
Emoo
Emoo
Comportamento
Comportamento
PensamentosAutomticos
O que passou por sua cabea?
Significado
O que o pensamento automtico
significou para ele?
Emoo
Que emoo esteve associada
ao pensamento?
Comportamento
O que o cliente fez ento?
Identificao do Cliente
Histria de Vida
Lista de Problemas
Fatores Precipitantes e Situaes Ativadoras
Crenas Centrais e Intermedirias
Origem e Desenvolvimento das Crenas
Medidas Padronizadas e Complementares
Hipteses Diagnsticas e de Trabalho
Metas e Intervenes
A primeira etapa da formulao a identificao
do cliente. Nome completo, idade, data de
nascimento, naturalidade, sexo, estado civil,
dependentes, grau de escolaridade, ocupao
profissional, religio, endereo e telefone so alguns
dos dados a serem dispostos nesta parte. Algumas
informaes podem parecer irrelevantes num primeiro
momento, mas podem ser teis no decorrer da terapia
ou mesmo no caso de outro profissional acompanhar o
cliente. Alm destas, outras podem ser acrescentadas a
critrio do profissional que estiver fazendo a avaliao.
Em seguida, o terapeuta buscar organizar, de
forma sucinta, uma histria da vida do cliente. Como
foi seu desenvolvimento, quais as experincias
infantis mais relevantes, aspectos da juventude,
questes atuais, relacionamentos etc.
Durante a(s) entrevista(s) inicial(is) o terapeuta
visa identificar as questes e problemas trazidos pelo
cliente de modo a relaciona-los a situaes em que
ocorrem, o que ele pensa, o que sente e o que faz a
respeito da situao-problema. Isso feito para cada
uma das queixas do cliente, gerando uma lista de
problemas. Esta lista deve buscar ser o mais completa
possvel, incluindo no somente problemas de ordem
psicolgica como tambm problemas interpessoais,
psicossociais, trabalhistas, financeiros, jurdicos e
mdicos, de um modo geral. muito importante
ressaltar que o indivduo que busca ajuda psicolgica,
quanto mais integralmente puder ser compreendido,
mais benefcio poder obter para sua sade e
qualidade de vida como um todo.
O quarto item da formulao uma avaliao de
fatores precipitantes e situaes ativadoras dos
problemas listados. Isto quer dizer que devem ser
identificados quais os estressores (positivos ou
negativos) que ativam as crenas fatores
precipitantes e que situaes do dia-a-dia ativam o
comportamento, emoo ou pensamento disfuncional
situaes ativadoras. Freeman (1998) utiliza o termo
incidente crtico para denominar a situao ou
evento que o cliente ou outras pessoas significantes
para o mesmo considerem como indicativo dos
problemas apresentados. Por exemplo: uma mulher
apresenta como situao-pro-blema dificuldades em
lidar com o filho recm-nascido. Relata que, aps o
nascimento do filho (fator precipitante), sente-se
Interao em Psicologia, jan./jun. 2002, (6)1, p. 37-43
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depresso, com destaque para os Inventrios Beck de
Depresso BDI (Beck, Ward, Mendelson, Mock &
Erbaugh, 1961) e de Ansiedade BAI (Beck & Steer,
1990), que so valiosos na conceitualizao de vrios
transtornos de humor e de ansiedade. Os instrumentos
citados acima so do tipo auto-relato, ou seja,
preenchidos pelo cliente. Para avaliao do terapeuta,
encontramos a Escala Hamilton para Avaliao de
Depresso HRSD (Hamilton, 1960) e a Escala de
Ansiedade de Hamilton HAS (Hamilton, 1959).
Como auxiliar no diagnstico de transtornos mais
especficos, destacam-se os seguintes instrumentos:
Fear of Negative Evaluation FNE (Watson &
Friend, 1969) para Ansiedade Generalizada e Fobia
Social; Inventrio de Assertividade (Gambrill &
Richey, 1975) para avaliar Habilidades Sociais; Dirio
de Pnico (Clark & Salkovisks, 1987, citados por
Botella & Ballester, 1995) para medir a freqncia,
intensidade, durao e sensaes fisiolgicas
presentes em um ataque de pnico; Escala YaleBrown para Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Y-BOCS (Goodman et cols, 1989) que identifica
os principais sintomas do cliente, sua durao,
interferncia, resistncia e controle percebido; Escala
de Intensidade de Sintomas de Transtorno de Estresse
Ps-Traumtico PTSD Symptom Scale (Foa,
Rothbaum, Riggs & Murdock, 1991); Escala de
Preocupao da Universidade da Pensilvnia (Meyer,
Miller, Metzger & Borkovec, 1990) para diferenciar
indivduos que apresentam TAG de outros com
transtornos de ansiedade diversos. Estes so apenas
alguns dos instrumentos disponveis ao terapeuta.
Embora existam muitos outros, estes foram citados
por serem amplamente utilizados na prtica clnica
brasileira.
Completada a fase de descrio das caractersticas
gerais do funcionamento do indivduo e tendo uma
compreenso ampla das dificuldades vivenciadas pelo
cliente, descrevem-se as hipteses diagnsticas e de
trabalho, para ento definir quais tipos de metas e
intervenes sero planejados para ajud-lo na
resoluo de seus problemas. A hiptese de trabalho
o centro da formulao cognitivo-comportamental,
articulando os problemas que constam da lista, as
crenas centrais e condicionais, e os eventos
ativadores. hiptese de trabalho que a maioria dos
clnicos se refere quando pensam em uma formulao
de caso. Ela orienta intervenes e explica tanto o
progresso quanto os problemas da terapia. Esta
hiptese mantida, alterada ou descartada,
dependendo dos resultados do tratamento. Se um
cliente no atinge um progresso satisfatrio ou tornase relapso, a hiptese de trabalho revisada e utilizada
na formulao de um novo plano de tratamento. A
natureza mutvel deste processo formulao,
Interao em Psicologia, jan./jun. 2002, (6)1, p. 37-43
Sobre as autoras
Cristiane Figueiredo Arajo: Psicloga Clnica e Hospitalar Instituto Estadual de Dermatologia Sanitria/RJ. E-mail:
crisfig@aol .com.
Helene Shinohara: Professora e Supervisora do Departamento de Psicologia da PUC-Rio. Mestre em Psicologia Clnica.
Rua Jardim Botnico, 674/108, Rio de Janeiro, RJ. CEP:22481-000. E-mail: shinohara@montreal.com.br.