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Instituto Superior Miguel Torga

Formulação de Casos Clinicos I

Mestre Alexandra Albuquerque


Dr. Marco Ramos

Rita Henriques
_________________________Formulação de Casos Clínicos I__________________________

Leiria, 23 de Janeiro, 2009

Índice
1 - RESUMO CLÍNICO

2 - FORMULAÇÃO COGNITIVA-COMPORTAMENTAL~

3 - CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO

4 - MODELO A B C

5 - TERAPIA
5.1 - OBJECTIVOS DA TERAPIA
5.2 -PROPOSTAS DE INTERVENÇÃO

6 -EPIDEMIOLOGIA DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA


PERSONALIDADE

7 - ETIOLOGIA DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA


PERSONALIDADE

8 - ETIOPATOGENIA DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA


PERSONALIDADE

9 - BIBLIOGRAFIA

ANEXO I – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DAS PERTURBAÇÕES DA


PERSONALIDADE (DSM-IV)
ANEXO II –CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO DA PERTURBAÇÃO
NARCÍSICA DA PERSONALIDADE (DSM-IV)
ANEXO III – EVOLUÇÃO DA PERTURBAÇÃO NARCÍSICA DA
PERSONALIDADE

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Narcisismo pode definir-se, como “amor ou investimento excessivos em si mesmo


com a correspondente incapacidade para amar os outros ou ser empático com as
suas preocupações”.
Fauman

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1 - RESUMO CLÍNICO

NOME: Martim
IDADE: 50 Anos
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
PROFISSÃO: Professor de Patologia
HABILITAÇÕES LITERÁRIAS: Doutoramento
NATURALIDADE: Lisboa
AGREGADO FAMILIAR: Esposa (Ana Maria, 45 anos) e Filhos (Bernardo, 18
anos e Sofia, 17 anos).

O Martim foi enviado à consulta de Psicologia pelo Prof. Dr. A. F., o qual consultou
por iniciativa própria depois de ter já recorrido a outros especialista na área da
saúde mental, que segundo o Martim nunca o poderiam ajudar por 2 razões
simples e obvias para ele, 1º ele considera-se uma pessoa “normal”, saudável e
sem qualquer problema, logo não precisa de tratamento e 2º mesmo que
necessitasse de ajuda de especialistas, nenhum dos especialistas anteriormente
consultados lhe apresentaram um currículo digno do que considera ser um bom
especialista e como tal nenhum estava à “altura” da sua pessoa.
O Martim veio sozinho à consulta, ao ser questionado quanto ao motivo da
consulta, falou imenso de si, durante cerca de 30 minutos, dos seus estudos e
pesquisas científicas, de várias descobertas que fez, dos prémios que conquistou,
da enorme mansão que possuí na Quinta da Marinha em Cascais, da quantidade
de empregados que tem a trabalhar para si e de como é difícil, quase impossível
encontrar empregados competentes e capazes de desempenhar as tarefas com
alguma qualidade, acrescentando que é raro o mês que não despede um
empregado por falta de competência, falou das fabulosas viagens que faz
longínquas e luxuosas que prepara minuciosamente e contou ainda algumas

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peripécias passadas em Las Vegas com um rol de actores de Hollywood que diz
serem seus amigos.
Depois de ter falado imenso de si, dos seus feitos, da sua importância, influência e
depois de ter revelado através de resposta a perguntas mais pormenorizadas que
afinal quem organiza as viagens, faz a gestão doméstica, assegura o bem estar
dos filhos, quem possuí nome titulo social, entre outras coisas, é Ana Maria.
Finalmente revelou o motivo da consulta. Martim mostrou-se completamente
surpreendido pelo facto de a sua Esposa manifestar vontade de se divorciar,
Martim não entende o porquê, pois segundo ele, sempre deu tanto de si a Ana
Maria, em troca de tão pouco, que parece impossível que ela seja capaz de o
acusar de estar a destruir o casamento. Martim sempre olhou para a mulher como
afortunada por ter cruzado o seu caminho, por ter a seu lado um companheiro tão
perfeito, rico, influente, inteligente, com óptima aparência e ainda por cima um
excelente pai e educador. Martim ficou atónito ao perceber que a sua mulher não
partilha destas suas opiniões e que ainda por cima, pelo contrário, quer terminar o
casamento caso ele não mude. Assim, Ana Maria Deu-lhe a escolher entre
procurar ajuda especializada ou o divórcio. Martim optou por vir `a consulta
apenas para “acalmar os ânimos”, continuando convicto de que nada tem.
Martim não está só a ter dificuldades no relacionamento com Ana Maria, como
também está ter alguns conflitos com os seus filhos. Segundo Martim, os filhos
também não sabem apreciar o seu talento como pai, não entendem que ele
apenas quer o melhor deles e isso apenas significa serem os melhores alunos,
frequentarem os melhores colégios, estarem nas melhores companhias, vestirem
as melhores e mais caras roupas, pois, segundo ele, têm um nome e uma posição
a defender.
Ao ser questionado acerca da vida profissional, Martim diz estar rodeado de
incompetentes, as secretárias não conseguem corresponder às suas expectativas,
os colaboradores são incapazes de se aplicarem com afinco nas pesquisas e até o
porteiro se revela incapaz de desempenhar correctamente as suas funções, já
para não falar dos estagiários que são uns irresponsáveis, nunca terminam o
estágio, simplesmente deixam de comparecer no local e houve até uma vez que

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surpreendeu um deles a chamar-lhe “animal insuportável”, por estes motivos


Martim não consegue estabelecer relações inter-pessoais estáveis e duradouras
no seu local de trabalho, pois não consegue conservar ninguém por mais de 6
meses. Martim mostra-se bastante indignado por este facto, pois segundo ele as
pessoas que têm o privilégio de serem seleccionadas para trabalhar com ele, não
sabem aproveitar a oportunidade, nem tão pouco têm capacidade para apreciar o
seu brilhante e importante trabalho na comunidade científica. Martim acha que
toda a gente à sua volta apenas o inveja.

Numa entrevista posterior, em que Martim concordou fazer-se acompanhar por


Ana Maria, Sofia e Bernardo, foi possível perceber a enorme frustração em que
vivem perante a forma como Martim encara a vida.
Ana Maria, uma mulher muito vistosa, perspicaz e dinâmica, mostra-se
desesperada e desapontada por Martim insistir que ela faça uma face-lift, segundo
ele, a idade não tarda a pesar e ele próprio pensa em faze-lo também, pois, é
pouco digno de uma pessoa da sua estirpe social mostrar alguma fragilidade do
passar dos anos. Ana Maria recusa-se a faze-lo pois considera-se uma mulher
bastante atrente para a sua idade e não sente necessidade de esconder que os
anos passem.
Bernardo, o filho mais velho, não sabe já o que fazer, o pai nunca está satisfeito
com as metas que atinge, contou que no ano lectivo anterior, recebeu uma
medalha de melhor aluno com distinção na sua escola e agrupamento escolar, o
pai reagiu dizendo que “não foi mau, mas bom mesmo era seres reconhecido a
nível nacional ou mundial!” Bernardo sente que nunca poderá satisfazer o pai por
isso, evita conversas com este. Martim até a sua roupa quer controlar.
.
Sofia, a filha mais nova, é também uma excelente aluna, disse que recentemente
se tinha apaixonado por um colega de escola, com quem começou a namorar, o
pai ao saber de que se tratava de o filho de enfermeiro seu conhecido mas que
considerava não pertencer `a sua classe social, proibiu o namoro, tendo mesmo

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retirado Sofia daquela escola, colocando-a numa outra longe e enchendo os seus
dias de actividades e controlando-a através do motorista.
Sofia, está farta, desistiu de tentar agradar ou entender o pai e apenas pretende
chegar `a maioridade para sair de casa e do país.

A família revela ainda que muitas são as vezes que ficam envergonhados e
embaraçados com as atitudes publicas de Martim. Por vezes recusa-se a estar em
filas de espera, pois sente-se mais importante que os outros, logo deveria passar
à frente de todos, quando vai ao restaurante insiste em ficar com a melhor mesa e
pede sempre o mais caro da lista. Tenta sempre evidenciar a sua grandeza seja
no que for, e esteja onde estiver.
Todas estas situações têm sido alvo de discussões familiares, pois Ana Maria
mostra resistência e discórdia dos pontos de vista de Martim que não entende
nem aceita, continuando a afirmar: “Se peço tão pouco aos outros, porque não
conseguem eles comprazer-me?”
Estas são as motivações que Ana Maria apresenta para se querer divorciar, este
facto coincide com uma notícia saída na imprensa que deixa Martim enraivecido,
pois, é acusado por um dos seus ex-colaboradores, de se ter aproveitado deste
para leccionar as aulas que lhe eram devidas, da cadeira de Patologia da qual é
regente, enquanto acumula cargos governamentais e faz pesquisas no seu
laboratório. Este seu ex-colaborador, acusa-o ainda de ser arrogante, mal-
educado e de acima de tudo não o ter recompensado devidamente. Martim reage
acusando-o de inveja.

Durante as sessões com Martim, foram abordados alguns temas da sua infância,
Martim confessou ser de uma família muito humilde, vivia no interior do país, numa
pequena aldeia hoje deserta, perto de Viseu. Viveu lá até ter conseguido uma
bolsa de estudo que o conduziu à faculdade. Os seus pais eram agricultores de
poucas posses, eram pessoas embrenhadas no trabalho para poderem alimentar
os 5 filhos dos quais Martim é o segundo. Não tinham tempo para dar a atenção
requisitada pelos filhos. Martim cedo começou a levar as ovelhas a pastar, todos

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na família tinham que colaborar nas tarefas. Enquanto passeava com as ovelhas
por montes e vales, Martim sonhava com um mundo diferente, com castelos,
príncipes e princesas, um mundo que nunca vira, apenas imaginava das histórias
da sua avó. Por vezes era surpreendido pelos vizinhos caminhando altivamente
com um manto pelas costas e um cajado na mão, como se de um manto real e um
ceptro se tratasse. Os vizinhos gozavam com ele, diziam que viva no mundo da
lua.
Quando entrou na escola, Martim nunca estava atento `as aulas, continuava a
sonhar com os seus mundos, sofria por isso duros castigos da professora e
consequentemente era o alvo do gozo dos colegas. Sentia-se muito inferiorizado,
pois ninguém queria ser amigo do “cabeça no ar”. Mesmo assim, Martim
conseguiu ser um excelente aluno, tendo aos 17 anos ingressado na faculdade,
onde foi o melhor aluno do seu ano com distinção. Após a conclusão do curso,
Martim tornou-se um jovem calculista, idealista, cínico. Deixou de medir os meios
para atingir os fins. Pouco depois e por intermédio de uns amigos, conheceu Ana
Maria, filha de Senhores da alta sociedade, ainda com titulo nobiliárquico. Casou
com ela e tornou-se o naquilo que é hoje.

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2 - FORMULAÇÃO COGNITIVA-COMPORTAMENTAL
O Paciente apresenta um quadro clínico que preenche os critérios de diagnóstico
de Perturbação da Personalidade, segundo a DSM-IV (Ver ANEXO I). Ainda
segundo este manual podemos afirmar que o doente preenche os critérios
relativos à presença de Perturbações Narcísica da Personalidade (Ver ANEXO II)

No que respeita à classificação Multi-Axial, a Perturbação Narcísica da


Personalidade, enquadra-se, segundo a DSM-IV, no Eixo II (Perturbações de
Personalidade); quanto ao Grupo de Diagnóstico, enquadra-se no Grupo B
(Teatrais, Emotivos e Lábeis).

A origem histórica do Narcisismo, tem a sua origem na mitologia Grega. Narciso é


um termo que significa “auto-admirador”. Segundo esta, Narciso era famoso pela
sua beleza e orgulho, era um jovem que manifestava e alimentava um grande
amor por si próprio, de tal forma que se apaixonou pela sua própria beleza.
Narciso, passava os dias admirando a sua imagem reflectida num lago. Era
egoísta e indiferente aos sentimentos alheios. Acabou por morrer consumindo a
sua imagem.

3 - CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Os indivíduos com esta perturbação possuem um sentimento grandioso da sua
própria importância, considerando-se especiais, esperando assim um tratamento
especial. (O Martim acha-se importante demais para ter de esperar nas filas, acho
que é uma pessoa notável e distinta e que como tal deve ser reconhecido por isso
e ser atendido primeiro que todos)
São incapazes de demonstrar empatia ou consideração pelas outras pessoas,
fingem ser solidários apenas para alcançarem os seus objectivos egoístas. Agem
conforme a própria vontade e são frequentemente ambiciosos. A exploração nas

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relações pessoais é muito comum. (Martim é acusado publicamente de se ter


aproveitado do seu assistente para trabalhar por si enquanto acumulava cargos)
Têm relacionamentos frágeis, deixando muitas vezes os outros furiosos porque se
recusam a obedecer às regras convencionais de comportamento (Martim não
consegue manter uma relação saudável com os seus filhos, impondo-lhes regras
exageradas, o que os deixa furiosos e muitas vezes envergonhados com o
comportamento do pai, por exemplo quando proíbe Sofia de namorar o filho de um
enfermeiro, tomando a atitude drástica de a mudar de escola). Os indivíduos com
esta perturbação da Personalidade, facilmente atribuem a origem dos seus
problemas a pessoas que acreditam não gostar deles, que não os apoiam ou que
não se curvam diante deles (Martim acusa todos os seus funcionários de
incompetentes, culpando-os de grande parte dos seus problemas diários, como
por exemplo acha que os seus relacionamentos profissionais nunca dão certo
porque todos têm inveja de si). A vulnerabilidade da auto-estima destes indivíduos,
torna-os sensíveis a críticas ou derrotas (quaisquer sugestões provocam raiva ou
desdém), tendo assim tendência para deprimirem(Martim ficou enraivecido ao ver
na imprensa uma notícia a denegri-lo, sugerindo mais uma vez que era pura
inveja) A escala de valores para estes indivíduo funciona em extremos, tudo ou
nada, não admitindo os meios-termos (o melhor ou o pior, um sucesso ou um
fracasso). (Os filhos de Martim têm que ser os melhores do pais ou do mundo)
Como a auto-estima é bastante frágil, existe a necessidade de comparação com
os outros, sofrendo muito com os êxitos alheios, pois isso significa para eles um
grande fracasso pessoal.
Estes indivíduos, têm um intenso pavor de depender das outras pessoas, pois
para eles isso significa odiar, invejar, expor-se ao perigo de ser explorado e
frustrado, isto pode ser um entrave à terapia, pois o indivíduo mobilizará defesas
contra uma suposta dependência com o terapeuta. Numa perspectiva dinâmica,
pode dizer-se que o terapeuta é visto como uma extensão do paciente, então o
terapeuta é desvalorizado, o paciente evita reconhecer o valor do terapeuta,
evitando assim experiencias de inveja, negando assim uma dependência.

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A forma como os pacientes narcísicos interagem com o terapeuta, oferece


importantes informações. Por vezes, em casos mais óbvios, descrevem-se a si
próprios como orgulhosos, convencidos e arrogantes; enfatizam a sua posição
elevada, o notável nome de família ou a posição de celebridade, esperando com
isso tratamento especial e admiração. Muitas vezes estes pacientes tentam
manipular o terapeuta para que apoie o seu sentimento de grandiosidade. É
comum estes pacientes, questionarem as qualificações do terapeuta, tentarem
persistentemente negociar honorários e horários.

4 - CARACTERÍSTICAS DE DIAGNÓSTICO
A Perturbação Narcísica da Personalidade, nem sempre constou na DSM, apenas
a partir da DSM-III (1980), o Narcisismo passou a fazer parte deste manual.(Ver
ANEXO III)
A Perturbação Narcísica da Personalidade, é caracterizada essencialmente por
um padrão global de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de
empatia, com o começo no início da idade adulta e presente numa variedade de
contextos.
Os indivíduos com esta perturbação, são caracterizados por fantasias irreais de
sucesso, sentimento de serem únicos e especiais, hipersensibilidade à avaliação
dos outros, sentimentos de autoridade e esperam tratamento especial.
Frequentemente, surgem nestes indivíduos sentimentos de superioridade, exagero
das suas capacidades e talentos, necessidade de atenção, arrogância e
comportamentos auto-referentes.
Exibem um exagerado ego-centrismo, geralmente acompanhado de uma
adaptação superficialmente eficaz, adaptam-se às exigências morais do ambiente
como preço a pagar pela admiração, no entanto têm grandes distorções nas suas
relações com o outro.
Importa distinguir o Narcisismo Normal do Narcisismo Patológico. Pode
considerar-se um Narcisismo Normal, em termos gerais, a auto-estima que
necessitamos para a nossa sobrevivência. Esta deriva de um investimento
emocional dos pais e cuidadores na criança, que depois é seguido por um

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investimento da própria pessoa em si mesma. No Narcisismo Patológico, este


processo ocorre de forma exagerada.

5 - MODELO A B C
A B C
Antecedentes Pensamentos Consequências
Martim quer que Ana faça Ela não me valoriza, não Ana Maria quer divorciar-
um lift-face me dá a devida se de Martim
importância

6 -TERAPIA
6.1OBJECTIVOS DA TERAPIA
1 – Manter uma boa cooperação terapêutica
2 – Minimizar os efeitos penosos associados aos julgamentos negativos dos
outros, alargar o registo cognitivo, tomar conciencia dos cambiantes nos
pensamentos
3 – Desenvolver as capacidades de empatia e minorar oscomportamentos de
exploração dos outros

6.2PROPOSTAS DE INTERVENÇÃO
Estabelecimento de uma boa relação terapêutica com o doente.
• identificação dos pensamentos disfuncionais em situações de interacção e
criação de pensamentos alternativos, mais funcionais.
• Utilização de técnicas cognitivas que consistem na determinação das
situações problemáticas.
• Fazer registo diário das sucessões situações/ emoções/ cognições/
comportamentos, como objectivo de estabelecer uma lista de problemas concretos
aos quais se deve voltar frequentemente

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• Reenquadramento cognitivo, isto é, enfraquecer sentimentos de


superioridade, imaginando crenças alternativas, que contribuem para tranquilizar
doentes narcísicos acerca da sua auto-estima
• Debate acerca da sua rigidez e das vantagens de se tornar mais flexível.
• Inversão de papeis, como prova da realidade, que contribui para activar os
mecanismos de compreensão dos julgamentos dos outros e para melhorar a sua
tolerância progressivamente
• Elaboração de um diário em forma de questionário em que regista
diariamente as vantagens e inconvenientes associados à prática dos
comportamentos d exploração dos outros.
• Avaliação repetitiva desse diário
• Intervenções comportamentais, no sentido de modificar os comportamentos
problemáticos, de forma aligeirar o sofrimento do próprio e das pessoas que o
rodeiam.
• Envolver na terapia os que rodeiam o paciente, quer em terapia cognitiva de
casal, quer através de um trabalho como co-terapeuta.

7- Epidemiologia da Perturbação Narcísica da Personalidade


Estimativas de prevalência do transtorno variam de 2 a 16 % na população clínica
e menos de 1% na população geral. É mais comum em homens do que em
mulheres, sendo que os homens perfazem cerca de 50 a 75% dos indivíduos
diagnosticados. Pode existir um maior risco nos filhos de pais com este transtorno,
pois transmitem um sentimento irrealista de grandiosidade, beleza, talento, etc.
Os adolescentes são por natureza egocêntricos, assim, a presença de traços
narcísicos nesta população não indicam necessariamente uma Perturbação da
Personalidade Narcísica.
Os indivíduos com esta perturbação, normalmente têm dificuldade na adaptação
às limitações físicas e ocupacionais inerentes ao processo de envelhecimento,

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podendo assim, tornarem-se mais depressivos e exigentes durante a quarta e


quinta década de vida.

8 - Etiologia da Perturbação Narcísica da Personalidade


A falta de interesse e atenção dos pais pelas realizações da criança, ou pelo
contrário o excesso de atenção às realizações, pode levar a criança à busca
contínua de adoração.
O termo “narcisismo”, como anteriormente referido, tem origem no mito Grego do
Narciso, um jovem que se apaixona pela própria imagem reflectida num lago. A
primeira referência a este mito na literatura Psicológica apareceu num relato de
um caso feito por Havelock Ellis (1898) em que descrevia as práticas
masturbatórias ou de “auto-erotismo” de um rapaz. Posteriormente, Freud aplicou
o termo narcisismo aos primeiros ensaios teóricos sobre o desenvolvimento
psicossexual e, mais tarde, desenvolveu ideias sobre o narcisismo como sendo
uma fase intermédia e necessária entre o auto-erotismo e o amor objectal da
criança em desenvolvimento. No entanto, o conceito torna-se alvo de estudo mais
aprofundado, nas últimas décadas. Kohut (1971) acreditava que os indivíduos com
perturbações narcísicas estão presos a um estádio de desenvolvimento em que
existe a necessidade de respostas específicas das pessoas e do ambiente. Ainda
segundo ele, estes indivíduos apresentam tendência a uma grande frustração,
como resultado da falta de empatia por parte dos pais, que não respondem às
necessidades emocionais da criança. Kernberg (1984) vê as características:
grandiosidade e exploração do narcisista, como evidência de “raiva oral”, devido à
privação emocional causada por uma mãe cronicamente indiferente ou
veladamente maldosa. Ao mesmo tempo, algum talento em oferecer à criança um
sentimento de ser especial.

9 - Etiopatogenia da Perturbação Narcísica da Personalidade


A Etiopatogenia da Perturbação Narcisica da Personalidade, tem sido alvo de
algumas discórdias. Segundo Kernberg (1979), trata-se de uma patologia situada
no “nível inferior de organização” da patologia de carácter, cuja terapêutica exige

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ajustamentos técnicos tão directivos como para as personalidades estado-limite.


Já Kohut (1971) é mais indulgente e descobre em certas das suas pulsões
exibicionistas um “narcisismo saudável” que convém distinguir do patológico,
auxiliando o “si” a reestruturar-se. Para Millon (1981), numa perspectiva
radicalmente comportamental, coloca a tónica nos factores educativos e nos
reforços positivos inapropriados emitidos pelos pais ou familiares durante a
primeira infância: quando os pais respondem ao filho com uma admiração
exagerada estão a perturbar a percepção do seu próprio valor em vista da
realidade. Trata-se para este autor, de uma disturção da imagem de si, muitas
vezes acentuada por “modelagem social” a partir da própria enfatuação dos pais.
A pertinência clínica da teoria proposta por Frances (1985) é mais satisfatória:
nem todos os filhos únicos ou estragados se tornam forçosamente narcísicos,
muito pelo contrário. Em contrapartida, certas crianças desfavorecidas ou
“especiais”, devido a um estatuto diferente (étnico, económico, incapacidade),
torna-se facilmente narcísicas. Elas desenvolvem sentimentos de inferioridade e
de inveja que compensam por meio de fantasias grandiosas e pela ligação a
personalidades impertinantes ou cínicas que são reverenciadas ou imitidas. Certas
experiências de humilhações precosses por ocasião das primeiras experiências
afectivas ou escolares podem ter um papel determinante e focar toda a
organização ulterior da personalidade em redor de relações de superioridade-
inferioridade e dominação-submissão.
Todas estas conclusões advêm de estudos de casos individuais pouco numerosos
e como tal não podem ser extrapolados ao conjunto e à diversidade das
personalidades narcísicas.

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10 - Bibliografia
Bergeret, Jean. (2000). A Personalidade Normal e Patológica. Manuais
Universitários. 1ª edição, Edições Climepsi. Lisboa.

Bernaud, Jean-Luc. (2000).Métodos de Avaliação da Personalidade. 1ªedição,


Edições Climepsi. Lisboa.

Debray , Quentin e Nollete , Daniel. (2004). As Personalidades Patológicas.


Manuais Universitários. 1ª edição, Edições Climepsi. Lisboa

Hansenne, Michel. (2004). Psicologia da Personalidade. 1ª edição, Edições


Climepsi. Lisboa.

Holmes, Jeremy. (2002). Narcisismo. 1ª edição, Edições Almedina. Coimbra.

H. Barlow D.; Durand, V. Mark; Montorio, I. e Morand ,D. (2003). Psicopatologia. 3ª


Edição, Edições de Cengage Learning Editores

Toy, C. E. e Klamen, D. (2005).Casos Clínicos em Psiquiatria.1ª Edição,


Edições Artmed.Porto Alegre

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(ANEXO I)
Caracterização das Perturbações da Personalidade (DSM-IV)
As Perturbações da Personalidade, segundo os critérios da DSM-IV, distinguem-
se essencialmente pela presença de um “padrão global e duradouro de
comportamentos, respostas e processos de pensamento, desadaptativos
espontâneos, que começam no início da idade adulta e frequentemente interferem
com as relações interpessoais, e provocam um défice funcional ou mal-estar
subjectivo”.

Critérios de diagnóstico aplicáveis a todas as Perturbações da


Personalidade (DSM- IV)
A. Um padrão duradoiro de experiência interna e de comportamento que se desvia
marcadamente do esperado na cultura em que o indivíduo se insere. Este padrão
é expresso em duas (ou mais) das seguintes áreas:
1. cognição (e.g., formas de percepção e interpretação de si próprio, dos outros e
dos acontecimentos)
2. afectividade (e.g., variedade, intensidade, labilidade e adequação da resposta
emocional)
3. funcionamento interpessoal
4. controlo de impulsos.

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B. O padrão duradoiro é inflexível e global numa grande variedade de situações


pessoais e sociais.
C. O padrão origina sofrimento clinicamente significativo ou defice na vida social e
profissional ou noutras àreas importantes de funcionamento.
D. O padrão é estável, de longa duração e o seu começo ocorre o mais tardar na
adolescência ou no início da idade adulta.
E. O padrão persistente não é melhor explicado por manifestação ou
consequência de outra perturbação mental.
F. O padrão duradoiro não é devido a efeitos fisiológicos directos de uma
substância (e.g., abuso de drogas, medicacamentos) ou a uma condição médica
geral (e.g., traumatismo craniano).

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ANEXO II
Critérios de diagnóstico para (301.81) a Perturbação Narcísica da
Personalidade [f60.8], segundo a DSM-IV-TR
Padrão Global de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de
admiração e ausência de empatia, com começo no início da idade adulta e
presente numa variedade de contextos, como indicado por 5 (ou mais) dos
seguintes itens:
1 – Sentimento grandioso de auto-importância
2 – Preocupação com fantasias de êxito ilimitado, poder, brilhantismo, beleza ou
amor ideal
3 – Crenças de que se é “especial” e único, e que por isso só se pode ser
compreendido por, ou estar associado com, pessoas (ou instituições) especiais e
de elevado estatuto;
4 – Necessidade de admiração excessiva
5 – Sentimento de ser reverenciado
6 – Exploração das situações interpessoais
7 – Ausência de empatia: relutância em reconhecer ou identificar-se com as
necessidades das outras pessoas
8 – Inveja frequente das outras pessoas ou crença de que estas o invejam
9 – Demonstração de arrogância, comportamento ou atitudes altivas.

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Existem perturbações que podem ser confundidas com a Perturbação Narcísica


da Personalidade, pois têm características comuns. Assim torna-se importante
distinguir estas perturbações com base nas diferenças das suas características
típicas, ou seja, deve fazer-se o Diagnóstico Diferencial. No entanto, se uma
pessoa apresentar características de personalidade que preencham critérios para
uma ou mais Perturbações da Personalidade, para além da Perturbação Narcísica
da Personalidade, todas podem ser diagnosticadas. Cintando a DSM-IV, “A
característica mais importante na discriminação da Perturbação Narcísica da
Personalidade das Perturbações Histriónica, Anti-Social e Estado Limite da
Personalidade, cujos estilos interactivos são respectivamente, sedutor, insensível
e dependente é a grandiosidade característica da Perturbação Narcísica da
Personalidade. A relativa estabilidade da auto-imagem, assim como a ausência
relativa da auto-destrutividade, impulsividade e preocupação de abandono,
distinguem a Perturbação Narcísica da Perturbação Estado-Limite da
Personalidade. O excessivo orgulho nas suas realizações, a relativa ausência de
manifestação emocional e o desdém pela sensibilidade alheia ajudam a distinguir
a Perturbação Narcísica da Perturbação Histrionica da Personalidade. Apesar de
as pessoas com Perturbação Estado-Limite, Histriónica e Narcísica da
Personalidade poderem exigir maior atenção para si própria, as Pessoas com
Perturbação Narcísica necessitam que a atenção seja especificamente do tipo
admiração. Os sujeitos com Perturbação Anti-Social e Narcísica da Personalidade
partilham a tendência para serem inflexíveis, volúveis, superficiais, exploradores e
não empáticos. Contudo, a Perturbação Narcísica da Personalidade não inclui
características de impulsividade, agressão e dolo. Além disso, as pessoas com
Perturbações Anti-Social da Personalidade não necessitam tanto da admiração e
inveja dos outros e as Pessoas com Perturbação Narcísica da Personalidade
habitualmente não têm história infantil de Perturbação do comportamento ou
comportamentos criminosos enquanto adultas. Tanto na Perturbação Narcísica
como na Perturbação Obsessivo-Compulsiva da Personalidade os sujeitos
partilham tendência para o perfeccionismo e acreditam que os outros não fazem
as coisas tão bem. Em contraste coma a auto-critica sistemática das pessoas com

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Perturbação Obsessivo-Compulsiva da Personalidade, as pessoas com


Perturbação Narcísica da Personalidade acredita mais que atingiram a perfeição.
A desconfiança e o evitamento social habitualmente distinguem os sujeitos com
Perturbação Esquizotípica ou Paranóide da Personalidade daqueles com
Perturbação Narcísica da Personalidade. Quando estas qualidades estão
presentes nas pessoas com Perturbação Narcísica da Personalidade, são
consequências primariamente dos medos de verem reveladas falhas e
imperfeições. A grandiosidade pode emergir nos episódios Maníacos ou
Hipomaniacos mas a associação com alteração do Humor ou défice funcional
ajudam a distinguir estes episódios da Perturbação Narcísica da Personalidade. A
Perturbação Narcísica da Personalidade deve também ser distinguida dos
sintomas que se podem desenvolver em associação com o uso crónico de
substâncias (por exemplo, perturbação associada à cocaína, sem outra
espessificação). Muitas pessoas de grande êxito demonstram traços de
Personalidade que se consideram Narcísicos. Somente quando estes traços
forem inflexíveis, desadaptativos, persistentes e causarem significativa
incapacidade funcional ou sofrimento subjectivo é que constituem Perturbação
Narcísica da Personalidade.”

Toda a actividade psíquica das personalidades narcísicas é monopolizada


por temas de grandiosidade, invadida por devaneios grandiosos.

21
_________________________Formulação de Casos Clínicos I__________________________

ANEXOIII

Evoluçãodos diagnósticos deDistúrbi

DSM-I (1952) DSM-II (1968)


Paranóide Paranóide
Esquizóide Esquizóide
Anti-Social
O doente foi enviado à consulta pelo Dr. A. G., oAnti-Social
qual consultou por
inicitiva própria. Este profissional aconselhou-o a recorrer ao nosso serviço por

Em ocionalmente Instável —
apresentar perturbações caracteristicas de um distúrbio obsessivo-compulsivo.
Apresentou-se nas consultas sózinho, com uma postura adequada,
revelando, por vezes, ansiedade (tremor nas mãos, voz trémula), embora com
Compulsiva
um discurso coerente . Obsessivo-Compuls
Passivo-Agressivo Passivo-Agressivo
Ciclotímica Ciclotímica 22
_________________________Formulação de Casos Clínicos I__________________________

Ao ser questionado quanto ao motivo da consulta demonstra dificuldade


em descrever o seu problema, dando respostas evasivas e subjectivas. No
entanto, quando aprofundada esta questão, apercebemo-nos da existência de

23