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MANUAL BRASILEIRO DE
ACREDITAO
HOSPITALAR
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117
3. Edio Revista e Atualizada
Braslia DF
2002
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117
Tiragem:
1. Edio 1998 5.000 exemplares
2. Edio 1999 30.000 exemplares
3. Edio revista e atualizada 2002 10.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado da Sade
Renilson Rehem de Souza
Secretrio de Assistncia Sade
Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Assistncia Sade
Departamento de Sistemas e Redes Assistenciais
Esplanada do Minsitrios, bloco G, 9.o andar, sala 915
CEP: 70058-900, BrasliaDF
Tel.: (61) 315-2596
Colaborao:
Luiz Plnio Moraes de Toledo
Presidente do Conselho de Administrao da
Organizao Nacional de Acreditao - ONA
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
71200-040, Braslia DF
Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
SUMRIO
PORTARIA n. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
PARTE I
PRINCPIOS E DIRETRIZES GERAIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Princpios Gerais do Processo de Acreditao Hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Diretrizes Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1 Inscrio no Processo de Avaliao e Contratao da Instituio
Acreditadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2 Avaliador, Avaliador-Lder e Equipe de Avaliadores . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3 Preparao da Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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2.4 Visita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.5 Trmino do Processo de Avaliao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.6 Recurso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.7 Cdigo de tica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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PARTE II
INSTRUMENTO DE AVALIAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 As Sees e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Orientaes Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 Sees e subsees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1 Lideranas e Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.1 Direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Direo - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Direo - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Direo - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.2 Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administrao - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administrao - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Administrao - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.3 Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Garantia da Qualidade - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Garantia da Qualidade - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Garantia da Qualidade - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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3.3.3
3.3.4
3.3.5
3.3.6
3.3.7
3.3.8 Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neonatologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neonatologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Neonatologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.9 Tratamento Intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamento Intensivo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamento Intensivo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tratamento Intensivo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.10 Hemoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hemoterapia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hemoterapia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hemoterapia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.11 Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reabilitao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reabilitao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Reabilitao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.12 Medicina Nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicina Nuclear - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicina Nuclear - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Medicina Nuclear - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3.13 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radioterapia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radioterapia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Radioterapia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4 Servios de Apoio ao Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.1 Laboratrio Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laboratrio Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laboratrio Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Laboratrio Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.2 Diagnstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico por Imagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico por Imagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnstico por Imagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.3 Mtodos Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodos Grficos - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodos Grficos - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mtodos Grficos - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.4.4 Anatomia Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia Patolgica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia Patolgica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anatomia Patolgica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Farmcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Farmcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.5 Nutrio e Diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrio e Diettica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrio e Diettica - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nutrio e Diettica - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia . . . . . . . . . . . .
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1 . . . . . .
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2 . . . . . .
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3 . . . . . .
3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilizao . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 . . . . . . . . . . .
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 2 . . . . . . . . . . .
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 3 . . . . . . . . . . .
3.5.8 Higiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Higiene - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Higiene - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Higiene - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.9 Segurana e Sade Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.5.10 Servio Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servio Social - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servio Social - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Servio Social - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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JOS SERRA
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PARTE I
PARTE
DIRETRIZES GERAIS
2.1 INSCRIO NO PROCESSO DE AVALIAO E
CONTRATAO DA INSTITUIO ACREDITADORA
licena sanitria;
17
PARTE
2.2
AVALIADOR
Profissional qualificado para efetuar as avaliaes do Processo de Acreditao;
capacitado conforme as normas para capacitao, definidas em normas especficas da
ONA.
AVALIADOR-LDER
O avaliador-lder o responsvel, perante a Instituio Acreditadora, por todas
as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lhe
ser conferida autoridade para tomar decises relativas coordenao do processo de
avaliao em que estiver envolvido.
EQUIPE DE AVALIADORES
2.3
PREPARAO DA AVALIAO
CONFIRMAO DA VISITA
18
PARTE
PLANO DE VISITA
a)
Cabe ao avaliador-lder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a
direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a montagem
do plano de visita. Aps a aprovao deste pela Instituio Acreditadora, a
visita ser agendada com a organizao a ser avaliada.
b)
c)
d)
19
PARTE
NO CONFORMIDADE
As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem ser
classificadas em no conformidade maior e no conformidade menor.
A no conformidade maior consiste na ausncia ou na incapacidade total da
Organizao Prestadora de Servios de Sade em atender ao requisito do padro ou
norma como um todo, pode ser gerada tambm por um grande nmero de no
conformidades menores, constatadas durante a avaliao em um nico item do padro
ou distribudas de tal forma que afetem a coerncia e funcionamento do sistema, bem
como por uma situao que possa, baseada em evidncias objetivas disponveis, gerar
dvidas significativas quanto qualidade que est sendo fornecida.
20
PARTE
2.6 RECURSO
A organizao avaliada poder interpor recurso junto Instituio Acreditadora
caso no concorde com o resultado do processo de avaliao, no prazo de 45 dias do
recebimento do Parecer Final da Instituio Acreditadora (ser utilizada como referncia
para controle do tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias).
21
PARTE
22
PARTE II
PARTE
INSTRUMENTO DE AVALIAO
Instrumento de Avaliao desenvolvido para apreciar a qualidade da assistncia sade
em todas as Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares.
referencial nacional para ser utilizado pelas Instituies Acreditadoras,
credenciadas pela Organizao Nacional de Acreditao.
O Instrumento de Avaliao composto de sete sees, com seus fundamentos.
A lgica que as sees interagem entre si, permitindo com que a organizao de sade
seja avaliada com uma consistncia sistmica.
As sees apresentam subsees, que tratam do escopo especfico de cada servio,
setor ou unidade. A lgica que todas possuem o mesmo grau de importncia dentro do
processo de avaliao.
Para cada subseo existem padres interdependentes que devem ser integralmente
atendidos. Os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um
nico servio, setor ou unidade. Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itens
de orientao alinhados com os itens considerados pertinentes aos princpios.
Os itens apontam as fontes onde os avaliadores podem procurar as evidncias ou o
que a organizao de sade pode apresentar para indicar como cumpre com os requisitos
de um determinado padro. Os itens norteiam o processo de visita e a preparao da
Organizao Prestadora de Servios Hospitalares para a Acreditao.
Os padres so definidos em trs nveis de complexidade crescente, e estes com
princpios especficos, cuja constatao baseada em itens considerados pertinentes a
eles.
LIDERANA E ADMINISTRAO
Esta seo apresenta as subsees relacionadas ao sistema de governo da
organizao. Nela esto presentes subsees ligadas aos aspectos de liderana, diretrizes
administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente.
SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DE ASSISTNCIA
Esta seo dedica-se organizao dos servios profissionais que prestam
assistncia direta ao cliente/paciente e perpassam todos os servios de ateno aos
clientes: de apoio ao diagnstico, de apoio tcnico, de apoio administrativo e de ensino e
pesquisa, configurando assim, o modelo e a filosofia assistencial e institucional.
25
II
PARTE
II
26
PARTE
NVEL 2
As exigncias deste nvel contemplam evidncias de adoo do planejamento
na organizao da assistncia, referentes documentao, corpo funcional (fora de
trabalho), treinamento, controle, estatsticas bsicas para a tomada de deciso clnica e
gerencial, e prticas de auditoria interna.
Princpio: SEGURANA e ORGANIZAO
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II
PARTE
II
ORIENTAES ESPECFICAS
28
PARTE
29
II
PARTE
II
PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de O(s) servio(s), unidade(s) ou
setor(es) dispe(m) de Responsvel Tcnico habilitado, atende(m) aos requisitos formais e
tcnicos de segurana para sua atividade e dispe(m) de estrutura adequada para tal fim,
de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de manual(is) de normas,
rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como
protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui(em) programa de educao e treinamento
continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e
acidentes: evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
30
PARTE
NVEL 3
PADRO
O(s) servio(s), unidade(s) ou setor(es) dispe(m) de sistema de aferio da
satisfao dos clientes (internos e externos); integra(m) o programa institucional
da qualidade e produtividade: com evidncias de ciclos de melhoria; dispe(m) de
sistemas de aferio de informao da Organizao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio, a comparao com referenciais adequados e o
impacto gerado junto comunidade.
Itens de Orientao
31
II
PARTE
II
3.1.1 DIREO
Administrao de profissionais que desenvolvem as polticas da Instituio e
coordenam a sua execuo.
Direo - Nvel 1
PADRO
A Instituio conduzida por Diretoria que assegura a continuidade das aes
administrativas e assistenciais.
Itens de Orientao
Direo - Nvel 2
PADRO
A Direo dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is) para sua atuao, bem como contribui e orienta o processo
de planejamento e avaliao organizacional. O planejamento formulado pela Diretoria
apresenta aspectos orientados para o atendimento e cuidados ao cliente.
Itens de Orientao
Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, gerenciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de
reunies ou outros procedimentos de documentao).
32
PARTE
Direo - Nvel 3
PADRO
A Direo planeja, desenvolve, coordena a execuo e avalia os resultados baseados
nos indicadores de desempenho, taxas e informaes comparativas. Sua ao apoia o
desenvolvimento de um sistema de informao consistente, o qual permite a avaliao da
atividade administrativa, dos nveis de satisfao dos clientes internos e externos, alm de
apresentar vrios ciclos de melhorias j realizados neste processo.
Itens de Orientao
33
II
PARTE
II
Administrao - Nvel 1
PADRO
A Instituio dispe de responsvel habilitado ou capacitado para a administrao
e gerncia dos processos de armazenamento, de pessoal e financeiro. As reas e infraestrutura disponveis so compatveis com a misso e com os servios oferecidos.
Itens de Orientao
Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e suas habilitaes especficas.
Administrao - Nvel 2
PADRO
Apresenta manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is). A rea de administrao integra o oramento, plano de
metas e esforos de melhoria dos processos organizacionais.
Itens de Orientao
Administrao - Nvel 3
PADRO
A administrao dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e
externos; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; e dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores,
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
34
PARTE
Itens de Orientao
35
II
PARTE
II
PADRO
A Organizao desenvolve atividades destinadas a avaliar a qualidade do
atendimento, contando com grupo multiprofissional, destinado promoo e
incorporao da qualidade nos processos institucionais.
Itens de Orientao
PADRO
Dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para
a melhoria de processos; dispe de estatsticas bsicas e de evidncias da integrao dos
outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
PADRO
A Organizao conta com comisso, grupo de trabalho ou secretaria executiva
do programa de qualidade implantada, normatizada e com aes evidentes em todo o
sistema assistencial; conta com sistema de avaliao e garantia da qualidade, baseado
em indicadores, implantados e consolidados, que gera informaes que permitem a
tomada de decises corretivas, melhoria de processos e comparaes com referenciais
adequados.
36
PARTE
Itens de Orientao
37
II
PARTE
II
PADRO
O Corpo Clnico conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assistenciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompanhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas.
Itens de Orientao
PADRO
O mdico atua de acordo com as normas definidas no regimento do Corpo Clnico;
desenvolve suas aes baseadas em protocolos clnicos; dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos; e as aes mdicas so auditadas atravs de registros no pronturio.
38
PARTE
Itens de Orientao
Regimento do Corpo Clnico ou manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
PADRO
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar;
integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos
de melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e
de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto
comunidade.
Itens de Orientao
39
II
PARTE
II
Enfermagem - Nvel 1
PADRO
O servio possui Responsvel Tcnico habilitado; os procedimentos e controles dos
pacientes internados so registrados no pronturio; a distribuio da equipe consta de
escala de acordo com a habilitao requerida, ajustada s necessidades do servio.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); desenvolve as suas aes baseadas em protocolos clnicos;
dispe de um programa de educao e treinamento continuado e melhoria de processos;
as aes so auditadas atravs de registros no pronturio.
Itens de Orientao
40
PARTE
Enfermagem - Nvel 3
PADRO
O modelo assistencial baseia-se no enfoque multiprofissional e interdisciplinar; integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de ciclos de
melhoria; dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos e
de avaliao do servio, em comparao com referenciais adequados e de impacto junto
comunidade.
Itens de Orientao
41
II
PARTE
II
3.3.1 INTERNAO
Prestao de atendimento a pacientes que necessitam de assistncia direta programada ou no, por perodo superior a 24 horas.
Internao - Nvel 1
PADRO
A Instituio conta com instalaes adequadas para a ateno e cuidados aos
clientes/ pacientes, dispondo de Responsvel Tcnico habilitado para a conduo do
servio. As reas apresentam condies de conforto e segurana que contribuem para a
boa assistncia prestada por profissionais habilitados.
Itens de Orientao
42
PARTE
Internao - Nvel 2
PADRO
A Internao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); realiza programa de educao e
treinamento continuado; dispe de um sistema de coleta de dados e indicadores
que permitem a avaliao para a melhoria dos procedimentos e rotinas.
Itens de Orientao
Internao - Nvel 3
PADRO
A Internao dispe de sistemas de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); participa ativamente do programa institucional da qualidade e produtividade;
seus servios esto integrados ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e comparaes com referenciais
adequados.
Itens de Orientao
43
II
PARTE
II
PADRO
A Instituio dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos
que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte adequados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes.
Itens de Orientao
PADRO
A Instituio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizados(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e critrios para a transferncia e admisso de clientes/pacientes encaminhados por outros servios; dispe de
estatsticas bsicas.
Itens de Orientao
44
PARTE
PADRO
Dispe de sistema de aferio da satisfao dos pacientes (internos e externos);
participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; est integrado ao sistema de informao da Instituio, dispondo de dados, taxas e indicadores
que permitem a sua avaliao e o impacto junto comunidade.
Itens de Orientao
45
II
PARTE
II
PADRO
A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para
a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais
adequados para o modelo de assistncia proposto.
Itens de Orientao
PADRO
O Ambulatrio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.
46
PARTE
Itens de Orientao
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
PADRO
O modelo assistencial contempla aes preventivas, de diagnose, teraputicas e de
reabilitao; so realizados levantamentos de indicadores para a avaliao da qualidade e
produtividade da assistncia oferecida e impacto junto comunidade; existe sistema de
aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
47
II
PARTE
II
Emergncia - Nvel 1
PADRO
O servio conta com equipe multiprofissional habilitada de planto ativo, para o
atendimento das emergncias, funcionando em um local de uso exclusivo, dispondo de
elementos de rea fsica para as diferentes atividades de apoio diagnstico e teraputico,
incluindo radiologia, laboratrio, hemoterapia e outras especialidades, conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda do servio.
Itens de Orientao
Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias
da semana.
48
PARTE
Emergncia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para atender
ao servio; est integrado com os outros servios da Instituio.
Itens de Orientao
PADRO
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos);
participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional; dispe de
dados, taxas e indicadores que permitem a sua avaliao, comparao com referencial
adequado e o impacto junto comunidade.
Itens de Orientao
49
II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de rea adequada com circulao restrita, destinada ao atendimento cirrgico eletivo e de emergncia; dispe de equipamentos e instalaes adequados; conta com equipe multiprofissional completa e habilitada.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); conta com equipe multiprofissional capacitada para a
assistncia cirrgica; est integrado aos outros servios da Instituio.
50
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); participa ativamente do programa de qualidade e produtividade institucional;
dispe de dados, taxas e indicadores que permitem sua avaliao e impacto junto comunidade.
Itens de Orientao
51
II
PARTE
II
3.3.6 ANESTESIOLOGIA
Anestesiologia - Nvel 1
PADRO
O servio possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestsicos
com segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicos
necessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas
as fases do ato anestsico.
Itens de Orientao
Profissionais habilitados.
rea destinada recuperao ps-anestsica do paciente, com infraestrutura adequada e equipe multiprofissional.
Anestesiologia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e a preveno de
seqelas e acidentes.
Itens de Orientao
52
PARTE
Anestesiologia - Nvel 3
PADRO
O servio coordena regularmente atividades de avaliao do desempenho da equipe
e trabalha com o objetivo de melhoria contnua, integrado ao programa de qualidade e
produtividade da Instituio; a incorporao tecnolgica do servio planejada de acordo
com o perfil da Instituio e dos indicadores monitorados; possui sistema de aferio da
satisfao dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
53
II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de equipe multiprofissional habilitada para o atendimento ao
parto; dispe de locais diferenciados e equipados para os procedimentos relacionados
gestante, purpera e recm-nascido.
Itens de Orientao
PADRO
O modelo assistencial est definido em procedimentos que garantem o controle
do trabalho de parto e assistncia perinatal, at a alta; dispe de manual(is) de normas,
rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is); possui programa
de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a
preveno de seqelas e acidentes.
54
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio possui poltica de melhoria da qualidade; mantm um programa de
avaliao que permite conhecer o grau de satisfao dos clientes (internos e externos) e
utilizar tais informaes para correes e planejamento.
Itens de Orientao
55
II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de estrutura adequada para a ateno aos recm-nascidos normais e patolgicos em funo do modelo assistencial; conta com Responsvel Tcnico
habilitado para a conduo do servio.
Itens de Orientao
PADRO
O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento continuado,
voltado para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes.
Itens de Orientao
56
PARTE
Neonatologia - Nvel 3
PADRO
O servio possui sistemas de aferio do grau de satisfao dos clientes (internos e
externos) e se integra ativamente ao programa institucional da qualidade e produtividade;
seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao, dispondo de
dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados.
Itens de Orientao
57
II
PARTE
II
PADRO
O servio possui coordenao mdica que articula as diferentes especialidades,
com base no plano teraputico e na atuao da equipe multiprofissional; dispe de recursos humanos e materiais, equipamentos e medicamentos necessrios aos procedimentos
de diagnose e teraputica.
Itens de Orientao
58
PARTE
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; o registro de atividades e controles peridicos consta do pronturio e subsidia a avaliao da
assistncia e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento peridico e
sistemtico.
Itens de Orientao
PADRO
O servio realiza avaliaes peridicas da sua eficcia; dispe de sistema de aferio
da satisfao dos clientes (internos e externos); dispe de um sistema de informao e
indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes com referenciais adequados
e integrados ao programa institucional.
Itens de Orientao
59
II
PARTE
II
Hemoterapia - Nvel 1
PADRO
O servio de Hemoterapia possui instalaes adequadas ao modelo assistencial e
ao nvel de complexidade da Instituio; dispe de equipe habilitada para atividades de
Hemoterapia; o funcionamento deste servio est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes; existe um relacionamento formal entre o servio e a Instituio.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); possui programa de educao e treinamento voltado para
a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de
integrao com os outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
60
PARTE
Hemoterapia - Nvel 3
PADRO
O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao programa
de qualidade da Instituio, com evidncias de ciclos de melhoria; dispe de sistema de
aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
61
II
PARTE
II
PADRO
O servio possui equipe habilitada, prpria ou distncia, para tratamentos de
reabilitao de acordo com o indicado pelo corpo mdico da Instituio e conforme o
modelo assistencial e complexidade.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; os registros subsidiam a avaliao e as prticas de auditoria interna; a equipe recebe treinamento
peridico e sistemtico.
Itens de Orientao
62
PARTE
Reabilitao - Nvel 3
PADRO
O servio dispe de um sistema de informao e indicadores integrado ao
programa institucional da qualidade com evidncias de impacto sistmico; realiza
avaliaes peridicas dos procedimentos; dispe de sistema de aferio da satisfao dos
clientes (internos e externos).
Itens de Orientao
63
II
PARTE
II
PADRO
O servio conta com infra-estrutura necessria para as diversas aplicaes diagnsticas in vivo dos radioistopos; conta com profissionais habilitados para a atividade;
est de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
PADRO
O servio conta com manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
64
PARTE
PADRO
O servio de Medicina Nuclear dispe de sistemas de aferio da satisfao dos
clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade
e produtividade; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao,
dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes
com referenciais adequados.
Itens de Orientao
65
II
PARTE
II
Radioterapia - Nvel 1
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de Responsvel Tcnico habilitado, atende aos
requisitos legais de segurana para sua atividade e dispe de estrutura adequada especialmente construda para tal fim, de acordo com as normas correspondentes.
Itens de Orientao
Monitorizao ambiental.
Radioterapia - Nvel 2
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos,
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas
bsicas; dispe de programa de educao e treinamento voltados para a melhoria de processos e para a preveno de seqelas e acidentes; existem esforos para uma adequada
integrao com outros servios.
66
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio de Radioterapia dispe de sistema de aferio do grau de satisfao dos
clientes internos e externos e participa ativamente do programa institucional da qualidade
e produtividade; desenvolve aes planejadas que permitem uma personalizao do
tratamento; seus servios esto integrados ao sistema de informao da organizao,
dispondo de dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do setor e comparaes
com referenciais adequados.
Itens de Orientao
67
II
PARTE
II
PADRO
O Responsvel Tcnico do Laboratrio tem habilitao especfica e supervisiona a
execuo das atividades; conta com profissionais habilitados de planto, ativo ou a distncia, nas 24 horas; tem estrutura para processar as anlises conforme modelo assistencial
e complexidade do servio.
Itens de Orientao
68
PARTE
PADRO
O Laboratrio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas
bsicas; possui programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes; evidncias de integrao com os outros
servios da Organizao.
Itens de Orientao
Sistema de anlise crtica dos procedimentos laboratoriais, visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao
de riscos.
PADRO
O servio possui sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade com evidncias de
ciclos de melhoria e est vinculado a um programa externo de controle da qualidade; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao
do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
69
II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado; conta com estrutura adequada com o modelo assistencial e complexidade da Instituio, de acordo com as normas e
regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
PADRO
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e
para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios
da Organizao.
70
PARTE
Itens de Orientao
Protocolos de procedimentos.
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
71
II
PARTE
II
PADRO
O servio constitudo por profissionais habilitados; conta com equipamentos
compatveis com o modelo assistencial e a complexidade da Instituio.
Itens de Orientao
PADRO
O servio possui manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos
e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros
servios da Organizao.
Itens de Orientao
Protocolos de procedimentos.
72
PARTE
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
73
II
PARTE
II
PADRO
O servio de Anatomia Patolgica est estruturado de maneira a garantir
a execuo de exames de acordo com o perfil assistencial; as atividades so executadas por profissionais habilitados e conta com infra-estrutura adequada para a
tarefa; h possibilidade de resgate do material analisado e dos laudos.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
programa de educao e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a
preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros servios da
Organizao.
Itens de Orientao
74
PARTE
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnicoprofissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
75
II
PARTE
II
PADRO
A Organizao dispe de local(is) especfico(s) para a guarda, arquivamento e
manuteno do pronturio clnico dos clientes/pacientes assistidos pelos servios (ambulatrio, internao e especialidades); o pronturio legvel, assinado pelo mdico assistente e tem uma seqncia lgica e contnua com: registro de admisso, histria clnica,
evoluo, informaes complementares (exames, pareceres, etc.) e condies de alta; sua
atividade coordenada por um Responsvel Tcnico com capacitao especfica.
Itens de Orientao
76
PARTE
PADRO
O servio dispe de manual(is) normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; o processo assegura a existncia de pronturio individual, que permite a recuperao de informaes sobre o atendimento clnico e apresenta um sistema de avaliao de rea, voltado para a melhoria dos
cuidados ao cliente/paciente e do desempenho da unidade.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de um sistema de anlise crtica e reviso de pronturios para
melhorar a qualidade dos registros; o arquivo integra-se ao sistema de informao e
ao programa de qualidade e produtividade institucional, apresentando vrios ciclos de
melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos resultados da avaliao da rea.
Itens de Orientao
77
II
PARTE
II
PADRO
A Organizao conta com equipe multiprofissional habilitada; o servio possui
capacidade de isolamento para clientes/pacientes portadores de doenas infectocontagiosas; realiza vigilncia epidemiolgica dos clientes/pacientes internados nas reas
crticas.
Itens de Orientao
PADRO
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), referente ao Controle de Infeces; o servio realiza aes sistemticas e contnuas de vigilncia epidemiolgica e de monitorizao; dispe de programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria
de processos e para a preveno de acidentes e seqelas; evidncias de integrao com
os outros servios da Organizao.
78
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
79
II
PARTE
II
Estatsticas - Nvel 1
PADRO
A Organizao dispe de estatstica de dados bsicos, a cargo de um responsvel
ou grupo de trabalho com condies tcnicas (capacitao) de transformar dados em
informaes estatsticas que apoiem a gesto e o atendimento clnico.
Itens de Orientao
Estatsticas - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), voltados para a orientao do processo de coleta, anlise e
utilizao das informaes para a gesto e atendimento clnico; apresenta um sistema de
avaliao de rea (setor, grupo de trabalho ou responsvel pelas estatsticas) e de informaes voltadas para a melhoria dos cuidados ao cliente/paciente.
Itens de Orientao
Estatsticas - Nvel 3
PADRO
As estatsticas so divulgadas e utilizadas sistematicamente como instrumento para
a gesto e melhoria da qualidade; o sistema de informao abrangente, atingindo todas as reas; apresenta vrios ciclos de melhoria e aperfeioamento, com evidncias nos
resultados de avaliao da rea.
80
PARTE
Itens de Orientao
81
II
PARTE
II
Farmcia - Nvel 1
PADRO
O servio de Farmcia administrado por profissional habilitado; possui um sistema
de armazenamento em condies adequadas e faz controle de estoque; possui um sistema
de dispensao de medicamentos aos clientes/pacientes.
Itens de Orientao
Farmcia - Nvel 2
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); bem como protocolos clnicos e estatsticas bsicas; possui
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos
e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros
servios da Organizao.
82
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
83
II
PARTE
II
PADRO
O servio conta com profissionais habilitados para o desenvolvimento das atividades de Nutrio e Diettica; dispe de estrutura que permite a execuo das tarefas
especficas, relacionadas com o servio.
Itens de Orientao
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is); dispe de estatsticas bsicas; possui programa de educao e treinamento
voltado para a melhoria de processo e para a preveno de acidentes; evidncias de
integrao com os outros servios da Organizao.
84
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
85
II
PARTE
II
PADRO
O processamento das roupas utiliza o sistema de barreira de contaminao; o
pessoal do servio devidamente habilitado ou capacitado; dispe de controles que asseguram o funcionamento e fornecimento adequado.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de um manual(is) de normas, rotinas e procedimentos
documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas e controle
dos processos; realiza aes sistemticas e contnuas de treinamento do corpo funcional.
Itens de Orientao
Padronizao de insumos.
86
PARTE
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais
adequados.
Itens de Orientao
87
II
PARTE
II
o setor, unidade ou servio destinado limpeza, desinfeco, esterilizao, armazenamento, guarda e distribuio dos materiais desinfetados e esterilizados.
PADRO
O servio dispe de rea de circulao restrita, onde se realiza o preparo e a esterilizao de todos os materiais, sob superviso de pessoal habilitado; conta com equipamentos adequados ao modelo assistencial e a complexidade da Organizao; realiza
controle biolgico dos processos.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao
e treinamento voltado para a melhoria de processos e para a preveno de acidentes;
evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
88
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
Est integrado ou dispe de programa institucional da qualidade e produtividade;
dispe de indicadores operacionais e de servio que permitem aferio de resultados e
melhoria de processos; existe um sistema de anlise crtica para a incorporao de novas
tecnologias.
Itens de Orientao
89
II
PARTE
II
Higiene - Nvel 1
PADRO
A Organizao apresenta estrutura fsica conservada e com materiais que facilitam
o processo de limpeza dos ambientes; h pessoal capacitado para o desenvolvimento das
tarefas de limpeza nos diversos ambientes.
Itens de Orientao
Atuao conjunta com a Comisso de Controle de Infeco (CCI) na elaborao e superviso de normas e rotinas de limpeza e desinfeco.
Higiene - Nvel 2
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s) e
disponvel(is); h planejamento quanto s atividades dirias de higienizao de todas as reas
da Organizao, alm de treinamento peridico do corpo funcional para essas atividades.
Itens de Orientao
90
PARTE
Higiene - Nvel 3
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
91
II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, de modo a atender aos
requisitos formais e tcnicos de Segurana e Sade Ocupacional; dispe de estrutura
adequada para tal fim, de acordo com as normas e regulamentos correspondentes.
Itens de Orientao
Mapas de risco e colocao em locais de fcil acesso e visualizao pelo corpo funcional.
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui um programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de
acidentes e seqelas; evidncias de integrao com os outros servios da Organizao.
92
PARTE
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao da organizao com dados,
taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais
adequados.
Itens de Orientao
93
II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de Responsvel Tcnico habilitado, com equipe adequada s necessidades da demanda; existe local e ambiente em condies para realizar entrevistas e
reunies que preserve a dignidade do cliente/paciente.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is) possui equipe capacitada e treinada sistematicamente; mantm controle estatstico bsico dos casos atendidos e dos resultados alcanados.
Itens de Orientao
94
PARTE
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que
avaliam o servio e os comparam com referenciais adequados.
Itens de Orientao
95
II
PARTE
II
PADRO
A Organizao possui todos os documentos e registros legais e sanitrios para funcionamento, atualizados e aprovados pelas autoridades competentes.
Itens de Orientao
Sistema de documentao e registros correspondentes ao projeto arquitetnico da Instituio e complementares: estrutural, eltrico, hidrulico, de
preveno de incndio e de ar condicionado, com as devidas anotaes de
Responsabilidade Tcnica.
96
PARTE
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is); o sistema de documentao da planta fsica da Organizao
est integrado ao sistema de planejamento institucional e incorpora uma lgica voltada
para a melhoria da qualidade, ergonomia e segurana.
Itens de Orientao
PADRO
A Organizao possui um plano diretor ou um sistema de planejamento de obras
e melhorias que est incorporado ao seu processo global de planejamento, bem como
integrado ao programa institucional de qualidade e produtividade.
Itens de Orientao
97
II
PARTE
II
PADRO
A Organizao possui fcil acesso para entrada e sada de pacientes, com barreiras
arquitetnicas e orientao da circulao interna, com condies de segurana e
proteo.
Itens de Orientao
rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, de provisionamento diferenciada do pblico ou dos funcionrios.
PADRO
A Organizao dispe de um sistema de planejamento, organizao e manuteno
dos acessos e da circulao, bem como dispe de um sistema de padronizao de sinais,
smbolos e sinalizao (externa e interna).
Itens de Orientao
98
PARTE
PADRO
A Organizao apresenta um sistema de acesso, fluxo e circulao com evidncias
de vrios ciclos de melhoria, de modo a atender aos resultados definidos em pesquisas de
satisfao dos clientes (internos e externos) e atualizao normativa.
Itens de Orientao
99
II
PARTE
II
PADRO
A Organizao obedece aos padres de segurana para os clientes interno e
externo; existem sistemas alternativos de iluminao para todas as reas crticas da
Organizao.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is), com as tcnicas de segurana e procedimentos padronizados,
relativos ao sistema de fornecimento e distribuio de energia; enfoque institucional que
prioriza a segurana, a educao e os processos de melhorias.
Itens de Orientao
100
PARTE
PADRO
O servio est integrado s equipes no programa institucional da qualidade,
contribuindo para as polticas de segurana ambiental e de trabalho; dispe de sistema
de informao com dados, taxas e indicadores que permitem a avaliao do servio e a
comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
Sistemas de informao institucional e de indicadores contemplam elementos que integram os aspectos relativos ao sistema eltrico.
101
II
PARTE
II
PADRO
O servio possui estrutura bsica e equipe de manuteno com capacitao especfica para o suprimento das demandas da Organizao; sistema para o gerenciamento dos
resduos e potabilidade da gua.
Itens de Orientao
Escala de planto, ativo ou a distncia, para pequenos reparos de emergncia, de manuteno predial e dos equipamentos mdico-hospitalares
nas 24 horas.
Segregao, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazenamento interno e externo dos resduos, conforme legislao vigente.
102
PARTE
PADRO
O servio dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s),
atualizado(s) e disponvel(is) para o atendimento e cuidados quanto manuteno geral,
potabilidade da gua e gerenciamento de resduos; existe a integrao destes servios ao
sistema de planejamento geral, buscando assegurar os nveis de segurana e qualidade.
Itens de Orientao
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
103
II
PARTE
II
\
PADRO
A Organizao dispe de sistema de segurana geral, abrangendo segurana predial e para equipamentos, preveno de riscos de violncia e incndios; dispe de sistema
de guarda e armazenamento de gases e combustveis.
Itens de Orientao
PADRO
A Organizao dispe de manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de segurana documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is), bem como estatsticas bsicas; possui
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e
preveno de acidentes; evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
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PARTE
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade; com evidncias de
ciclos de melhoria; dispe de sistema de informao com dados, taxas e indicadores que
permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
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II
PARTE
II
PADRO
O servio dispe de responsvel habilitado ou capacitado e condies estruturais e
operacionais adequadas s necessidades do servio.
Itens de Orientao
PADRO
Existe manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponveis(is), bem como estatsticas bsicas; possui programa de educao e
treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos e preveno de acidentes;
evidncias de integrao com outros servios da Organizao.
Itens de Orientao
106
PARTE
PADRO
O servio dispe de sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e
externos); integra o programa institucional da qualidade e produtividade, com evidncias
de ciclos de melhoria; dispe de sistemas de informao com dados, taxas e indicadores
que permitem a avaliao do servio e a comparao com referenciais adequados.
Itens de Orientao
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II
BIBLIOGRAFIA