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ACLS para Profissionais de Saúde PDF
ACLS para Profissionais de Saúde PDF
Junho de 2008
Dez minutos aps uma mulher de 85 anos sofrer um colapso, os paramdicos chegam e
iniciam a RCP pela primeira vez. O monitor revela a presena de FV fina (baixa amplitude).
Qual das seguintes aes deve ser feita a seguir?
a. Realizar pelo menos 5 minutos de RCP vigorosa antes de tentar a desfibrilao
b. Introduzir um tubo endotraqueal, administrar 2 a 2,5 mg de epinefrina em 10 ml de SSN atravs
do tubo e depois desfibrilar
c. Aplicar at 3 golpes precordiais enquanto observa a resposta do paciente no monitor
d. Aplicar cerca de 2 minutos - ou 5 ciclos de RCP - e aplicar um choque monofsico de 360 J ou
de corrente bifsica equivalente
2.
Um paciente em parada cardaca chega ao PS com AESP com 30 batimentos por minuto. A
RCP continua a ser feita, o posicionamento correto do tubo confirmado e o acesso IV
estabelecido. Qual das seguintes medicaes a mais adequada para ser administrada a
seguir?
a.
b.
c.
d.
3.
Qual das seguintes aes ajuda a aplicar uma corrente mxima durante a desfibrilao?
a.
b.
c.
d.
4.
5.
Uma mulher com uma histria de TSVP de complexo estreito chega ao PS. Ela est alerta e
orientada, mas plida. A FR 165 bpm e o ECG registra TSV. A PA 105/70 mmHg. Oxignio
suplementar fornecido e o acesso IV j foi estabelecido. Qual das seguintes combinaes
de doses de medicamentos a mais adequada para o tratamento inicial?
a.
b.
c.
d.
6.
7.
Intubao do esfago
Intubao do brnquio fonte esquerdo
Intubao do brnquio fonte direito
Pneumotrax hipertensivo bilateral
9.
8.
10. Durante o tratamento de um paciente com parada cardaca com FV persistente aps 2
choques, voc considera o uso de vasopressina. Qual das seguintes diretrizes para o uso de
vasopressina verdadeira?
a. Administrar vasopressina 40 U a cada 3 a 5 minutos
b. Administrar vasopressina para uma melhor vasoconstrio e estimulao -adrenrgica do que
a fornecida pela epinefrina
c. Administrar vasopressina como alternativa para uma primeira ou segunda dose de epinefrina na
FV refratria ao choque
d. Administrar vasopressina como um agente vasopressor de primeira linha para o choque clnico
causado por hipovolemia
11. Qual das seguintes causas de AESP a mais provvel de responder ao tratamento imediato?
a.
b.
c.
d.
Epinefrina 3 mg IV
Atropina 3 mg IV
Epinefrina 1 mg IV
Atropina 0,5 mg IV
13. Um paciente com freqncia cardaca de 40 bpm se queixa de dor torcica e est confuso.
Aps a administrao de oxignio, qual o primeiro medicamento que voc deve lhe
administrar enquanto espera trazerem um marca-passo para a sala?
a.
b.
c.
d.
Atropina 0,5 mg
Epinefrina 1 mg IV contnua
Infuso de isoproterenol 2 a 10 g/min
Adenosina 6 mg em infuso contnua e rpida IV
14. Qual das seguintes afirmaes descreve corretamente as ventilaes que devem ser
aplicadas aps a insero do tubo endotraqueal, insuflao do balo e verificao do
posicionamento do tubo?
a. Aplicar 8 a 10 ventilaes por minuto sem pausas para compresses torcicas
b. Aplicar ventilaes o mais rpido possvel desde que haja elevao visvel do trax a cada
ventilao.
c. Aplicar ventilaes com um volume corrente de 3 a 5 ml/kg
d. Aplicar ventilaes usando ar ambiente at descartar a presena de DPOC
15. Um paciente no PS relata 30 minutos de dor torcica subesternal grave, com sensao de
aperto no trax. A PA 110/70 mmHg, a FC 58 bpm e o monitor revela bradicardia sinusal
regular. O paciente recebeu 325 mg de cido acetilsaliclico VO, oxignio 4 l/min por cnula
nasal e 3 comprimidos de nitroglicerina sublinguais a intervalos de 5 minutos, mas continua
com dor intensa. Qual dos seguintes agentes deve ser administrado a seguir?
a.
b.
c.
d.
Atropina 0,5 a 1 mg IV
Furosemida 20 a 40 mg IV
Lidocana 1 a 1,5 mg/kg
Sulfato de morfina 2 a 4 mg IV
16. Qual dos seguintes agentes utilizado freqentemente no tratamento precoce da isquemia
cardaca aguda?
a.
b.
c.
d.
17. Um homem de 50 anos, que est muito sudorico e hipertenso, queixa-se de dor torcica
subesternal, com sensao de aperto no trax e respirao curta grave. Ele tem uma histria
de hipertenso. Ele mastigou 2 comprimidos de aspirina infantil em casa e agora est
recebendo oxignio. Qual das seguintes sequncias teraputicas a mais adequada neste
momento?
a.
b.
c.
d.
18. Um homem de 50 anos tem uma elevao de 3 mm do segmento ST nas derivaes V2 a V4. A
dor torcica intensa continua, apesar da administrao de oxignio, cido acetilsaliclico,
nitroglicerina SL 3 e morfina 4 mg IV. A PA 170/110 mmHg; a FC 120 bpm. Qual das
seguintes combinaes teraputicas a mais adequada para esse paciente nesse momento
(considere que no h contra-indicaes para qualquer medicao)?
a.
b.
c.
d.
19. Uma mulher de 70 anos queixa-se de cefalia moderada e dificuldade para caminhar. Ela tem
um desvio da rima bucal, fala pastosa e dificuldade para levantar o brao direito. Ela toma
vrias medicaes para presso arterial alta. Qual das seguintes aes a mais adequada
nesse momento?
a. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisa
de ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de hemorragia
subaracnidea aguda
b. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; dizer ao mdico regulador que voc precisa
de ajuda para uma mulher que est apresentando sinais e sintomas de um AVC
c. Acionar o sistema de atendimento de emergncia; fazer com que a mulher tome 325 mg de
cido acetilsaliclico e depois faz-la deitar enquanto vocs dois aguardam a chegada da
equipe de emergncia
d. Levar a mulher em seu carro para o PS mais prximo
Auto-Avaliao Escrita Pr-Curso de SAVC
2006 American Heart Association Edio original em ingls
2008 American Heart Association Edio em portugus
20. Nos 45 minutos aps a chegada ao PS, qual das seguintes sequncias de avaliao deve ser
realizada para uma mulher de 70 anos com incio rpido de cefalia, fala alterada e fraqueza
no brao e na perna direita?
a. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, com interpretao por
radiologista
b. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio sem contraste, iniciar o tratamento
fibrinoltico se a TC revelar AVC
c. Histria, exames fsico e neurolgico, puno lombar (PL), TC da cabea com contraste caso a
PL seja negativa para a presena de sangue
d. Histria, exames fsico e neurolgico, TC de crnio com contraste, iniciar o tratamento
fibrinoltico quando houver melhora nos sinais neurolgicos
21. Qual dos seguintes ritmos uma indicao adequada para marca-passo cardaco
transcutneo?
a.
b.
c.
d.
22. Qual das seguintes causas de assistolia ocorrida em paciente fora do hospital mais
provvel de responder ao tratamento?
a.
b.
c.
d.
23. Uma mulher de 34 anos com uma histria de prolapso da vlvula mitral se apresenta ao PS
queixando-se de palpitaes. Seus sinais vitais so os seguintes: FC = 165 bpm, resp = 14
por minuto, PA - 118/92 mmHg, e saturao de O2 = 98%. Seus pulmes parecem livres e ela
relata no ter dificuldade para respirar ou dispnia aos esforos. O ECG e o monitor revelam
uma taquicardia regular de complexo estreito. Qual dos seguintes termos melhor descreve
sua condio?
a.
b.
c.
d.
Taquicardia estvel
Taquicardia instvel
Freqncia cardaca adequada para as condies clnicas
Taquicardia secundria a funo cardiovascular inadequada
25. Voc prepara para realizar a cardioverso em uma mulher de 48 anos, instvel, com
taquicardia. O monitor/desfibrilador est no modo sincronizao. A paciente subitamente
torna-se no responsiva e sem pulso e o ritmo se fica irregular, catico e em padro
semelhante FV. Voc carrega o desfibrilador em 200 J e pressiona o boto CHOQUE, mas o
desfibrilador no aplica o choque. Por que?
a.
b.
c.
d.
26. A vasopressina pode ser recomendada para qual dos seguintes ritmos de parada?
a.
b.
c.
d.
FV
Assistolia
AESP
Todos os ritmos acima
Administrar atropina 1 mg IV
Iniciar o acionamento do marca-passo transcutneo uma freqncia de 60 bpm
Iniciar a infuso de dopamina IV a 15 a 20 g/kg por minuto
Administrar epinefrina (1 ml de soluo 1:10.000) em bolus IV
28. Os seguintes pacientes foram diagnosticados com AVC isqumico agudo. Qual deles NO
apresentou contra-indicao para a terapia fibrinoltica por via IV?
a. Uma mulher de 65 anos, que vive sozinha e foi encontrada no responsiva por seu vizinho
b. Um homem de 65 anos que se apresentou aproximadamente 4 horas aps o incio dos
sintomas
c. Uma mulher de 65 anos que se apresentou 1 hora aps o incio dos sintomas
d. Um homem de 65 anos, diagnosticado com lcera sangrante 1 semana antes do incio dos
sintomas
29. Uma mulher de 25 anos se apresenta ao PS e afirma que est tendo outro episdio de TSVP.
Sua histria mdica inclui um exame com estimulao eletrofisiolgica (EPS), que confirmou
uma taquicardia com reentrada, sem sndrome de Wolff-Parkinson-White e sem pr-excitao.
Sua FC 180 bpm. A paciente relata palpitaes e uma leve falta de ar. As manobras vagais
com massagem do seio carotdeo no surtiram efeito sobre a FC e o ritmo. Qual das
seguintes a prxima interveno mais adequada?
a.
b.
c.
d.
Cardioverso DC
Diltiazem IV
Propranolol IV
Adenosina IV
30. Um paciente com uma FC de 30 a 40 bpm queixa-se de tontura, extremidades frias e midas, e
dispnia. Ele apresenta um bloqueio AV de terceiro grau. Todas as modalidades de
tratamento esto disponveis. O que voc faria primeiro?
a.
b.
c.
d.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
32.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
33.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
34.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
35.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
10
36.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
37.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
11
38.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
39.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
12
40.
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Fibrilao Ventricular
Fibrilao Atrial
Flutter Atrial
13
1. A alternativa correta d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pginas 38 e 43
2. A alternativa correta b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 53
3. A alternativa correta c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 45
4. A alternativa correta c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 37
5. A alternativa correta a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 101
6. A alternativa correta c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 41
7. A alternativa correta a.
Consulte o CD do Aluno - SAVC, pginas 22-23.
8. A alternativa correta b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 47
9. A alternativa correta a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 46
10. A alternativa correta c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 45
11. A alternativa correta b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 58-59
12. A alternativa correta c.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 62
13. A alternativa correta a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 83
14. A alternativa correta a.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 32
15. A alternativa correta d.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 72
Consulte www.americanheart.org/cpr - SAVC, Principais Medicamentos em SAVC
16. A alternativa correta b.
Consulte o Livro de SAVC para Profissionais de Sade, pgina 74
14
15
16
Data: ____________________
Questo
Resposta
Questo
Resposta
1.
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2.
17.
3.
18.
4.
19.
5.
20.
6.
21.
7.
22.
8.
23.
9.
24.
10.
25.
11.
26.
12.
27.
13.
28.
14.
29.
15.
30.
31.
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36.
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32.
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37.
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33.
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38.
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34.
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39.
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35.
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40.
_____________________________
Livro de SAVC
para Prossional de Sade
Materiais Complementares
2006Edio
Edio
original
em ingls:
Heart Association
2006
original
em ingls:
AmericanAmerican
Heart Association
2008
Edio
em
portugus:
American
Heart
2008 Edio em portugus: American Heart Association Association
ndice
Manejo da Via Area ....................................................................................................................6
Parte 1 O Manejo Bsico das Vias Areas ...........................................................................7
Dispositivos para Administrar Oxignio Suplementar .........................................................7
Resumo ...........................................................................................................................7
Oxignio Suplementar ....................................................................................................7
Cnula Nasal ...................................................................................................................8
Mscara Facial ................................................................................................................8
Mscara de Venturi .......................................................................................................10
Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara................................................................................10
Resumo .........................................................................................................................10
Uso com Via Area Avanada .......................................................................................11
Dicas para Realizar Ventilao com Bolsa-Valva-Mscara ...........................................11
Ventilao com Via Area Avanada e Compresses Torcicas ..................................13
Parte 2 Manejo da Via Area Avanada...............................................................................14
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Combitubo ..........................................................14
Resumo ........................................................................................................................14
Colocao do Combitubo ............................................................................................15
Acessrios de Vias Areas Avanadas: Via Area com Mscara Larngea ......................17
Resumo ........................................................................................................................17
Insero da Mscara Larngea .....................................................................................17
Intubao Endotraqueal ....................................................................................................19
Resumo ........................................................................................................................19
Tcnica da Intubao Endotraqueal .............................................................................20
Indicaes para Intubao Endotraqueal ....................................................................20
Manobra de Presso Cricide ......................................................................................20
Ventilao com um Tubo Endotraqueal Assegurado Durante as Compresses
Torcicas ..................................................................................................................21
Complicaes da Colocao do Tubo Endotraqueal ...................................................22
Traumatismo com o Tubo e Efeitos Adversos ..............................................................23
Insero de Tubo Endotraqueal em Um Brnquio .......................................................23
Administrao Endotraqueal de Medicamentos para Ressuscitao ..........................23
Confirmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal: Exame Fsico .....................24
Confirmao do Posicionamento do Tubo Endotraqueal:
Dispositivos Qualitativos e Quantitativos ..................................................................25
Detectores de CO2 Expirado (Qualitativos) ..................................................................25
Monitores Quantitativos de CO2 Expirado ...................................................................27
Detectores Esofgicos .................................................................................................27
Causas de Resultados Enganosos pelos Detectores de CO2
Expirado e Esofgicos ...............................................................................................29
Ritmos Principais em SAVC ........................................................................................................31
Parte 1 Reconhecimento dos Principais Ritmos de Parada ao ECG ..................................32
Aspectos Bsicos .............................................................................................................32
Ritmos de Parada Cardaca ..............................................................................................33
2006 Edio original em ingls: American Heart Association
2008 Edio em portugus: American Heart Association
Freqncias de Fluxo
O2 Fornecido*
1 l/min
2 l/min
3 l/min
4 l/min
5 l/min
6 l/min
21% - 24%
25% - 28%
29% - 32%
33% - 36%
37% - 40%
41% - 44%
6 10 l/min
35% - 60%
6 l/min
7 l/min
8 l/min
9 l/min
10 15 l/min
60%
70%
80%
90%
95% - 100%
Mscara de Venturi
4 8 l/min
10 12 l/min
24% - 40%
40% - 50%
Cnula nasal
*A porcentagem aproximada
Oxignio
Suplementar
Cnula Nasal
Figura 1. Uma cnula nasal usada para fornecimento de oxignio suplementar em pacientes
com respirao espontnea.
Mscara
Facial
Uma mscara facial simples fornece um fluxo baixo de oxignio para a boca
e o nariz do paciente. Uma mscara com reinalao parcial consiste de uma
mscara facial com uma bolsa reservatria acoplada (Figura 2.)
Figura 2. Uma mscara facial com reservatrio de oxignio usada para o fornecimento de
oxignio suplementar a pacientes com respirao espontnea.
Mscara de
Venturi
10
Uso com
Via Area
Avanada
Dicas para
Insira uma cnula orofarngea o quanto antes, se o paciente no tiver reflexo
de tosse ou de vmito, para ajudar a manter a via area.
Realizar
No existe um volume corrente especfico recomendado para adultos.
Ventilao
Ao invs disso, o volume corrente deve ser suficiente para produzir uma
com Bolsaelevao visvel do trax.
Valva-Mscara
Muitos profissionais de sade no podem criar uma vedao hermtica
entre a mscara e a face usando apenas uma mo. A mo que segura a
mscara deve realizar as 2 tarefas simultaneamente: realizar a inclinao
da cabea e pressionar a mscara contra a face, enquanto eleva o queixo.
Realize e mantenha a inclinao da cabea e depois use os dedos polegar
e indicador para formar um C, pressionando os bordos da mscara contra
a face da vtima. Depois, use os demais dedos para elevar o ngulo da
mandbula e abrir a via area (Figura 4A).
2006 Edio original em ingls: American Heart Association
2008 Edio em portugus: American Heart Association
11
B
Figura 4. A, Tcnica do clamp EC boca-a-mscara para a manuteno da mscara, enquanto
eleva a mandbula. Posicione-se prximo da cabea do paciente. Circule o polegar e o dedo indicador ao redor da parte superior da mscara (formando uma letra C) enquanto usa o terceiro,
quarto e quinto dedos (formando a letra E) para elevar o queixo. B, Uso de bolsa-valva-mscara
por 2 profissionais de sade. Aquele que estiver prximo da cabea da vitima inclina a cabea do
paciente e veda a mscara contra a face, com o polegar e o indicador de cada mo criando uma
letra C, para fornecer uma vedao hermtica ao redor dos bordos da mscara. Os 3 dedos
restantes (formando a letra E) levantam a mandbula da vtima (isso mantm a via area aberta).
O segundo profissional de sade comprime a bolsa lentamente (por 1 segundo), at que haja
elevao do trax. Ambos devem observar a elevao do trax.
12
Ventilao
com Via Area
Avanada e
Compresses
Torcicas
Quando o paciente tem uma via area avanada assegurada durante a RCP,
2 profissionais de sade no mais aplicaro ciclos de RCP (isto , compresses interrompidas por pausas para ventilao).
As compresses torcicas so aplicadas freqncia de 100 por minuto.
O profissional de sade que aplica as ventilaes realiza 1 ventilao a
cada 6 a 8 segundos (8 a 10 por minuto).
Os profissionais de sade devem revezar funes a cada 2 minutos para
evitar a fadiga daquele que realiza as compresses e a deteriorao da
qualidade e velocidade de aplicao das compresses torcicas.
Minimize as interrupes nas compresses torcicas.
Evite a ventilao excessiva (muitas ventilaes ou ventilaes com volume excessivo).
13
Resumo
14
Colocao do
Combitubo
Ao
Tcnica de insero:
Segure o dispositivo com os cuffs desinflados, de forma que a curvatura do tubo
esteja adaptada curvatura da faringe.
Eleve a mandbula e insira o tubo suavemente, at que as linhas pretas do tubo
(Figura 5 H) estejam colocadas entre os dentes do paciente (no force e no tente
realizar a insero por mais de 30 segundos).
Insufle o cuff proximal/farngeo (azul) com 100 ml de ar (insufle com 85 ml para o
combitubo menor). Depois, insufle o cuff distal (branco ou transparente) com 15
ml de ar (insufle com 12 ml para o combitubo menor).
15
Passo
4
Ao
Confirme a localizao do tubo e selecione a via para ventilao. Para selecionar a
via adequada para usar com a ventilao, voc deve saber onde a ponta do tubo
est localizada. A ponta do tubo pode estar situada no esfago ou na traquia.
Posicionamento esofgico: Os sons respiratrios devem estar presentes bilateralmente, sem sons epigstricos. Fornecer ventilao atravs da via azul (proximal/
farngea). Esta ao fornece ventilao atravs dos orifcios laterais ou farngeos,
situados entre os 2 cuffs, e o ar penetrar na traquia. Como a ponta do tubo
est situada no esfago, no use o tubo distal (branco ou transparente) para a
ventilao. O cuff distal tambm estar situado no esfago; a insuflao desse
cuff impede que as ventilaes que voc aplica atravs do tubo farngeo penetrem no esfago.
Posicionamento endotraqueal: Os sons respiratrios esto ausentes e os sons
epigstricos esto presentes quando voc tenta fornecer ventilao atravs da
via azul (proximal/farngea). Pare imediatamente de fornecer ventilaes atravs
da via azul e fornea atravs da via distal (branca ou transparente), que se abre
na extremidade do tubo na traquia. Com o posicionamento endotraqueal do
tubo, o cuff distal realiza a mesma funo que o cuff no tubo endotraqueal. A
deteco do CO2 expirado (atravs da via de ventilao branca ou transparente)
deve ser usada para confirmar o posicionamento, principalmente se o paciente
tiver uma perfuso adequada.
Posicionamento desconhecido: Tanto os sons respiratrios quanto os sons
epigstricos esto ausentes. Desinsufle ambos os cuffs e retire o tubo lentamente, reinsuflando o cuff azul e depois reinsuflando o cuff branco (ou transparente)
(veja os passos acima). Caso os sons respiratrios e epigstricos ainda estejam
ausentes, remova o tubo.
16
Insero da
Mscara
Larngea
Ao
17
Passo
4
Ao
Insira o abridor de boca, fornea ventilao e continue a monitorizar as condies
do paciente e o posicionamento da ML. Um abridor de boca reduz a possibilidade de obstruo da via area e de leso do tubo. Mantenha o abridor de boca em
posio at a remoo da ML.
18
Intubao Endotraqueal
Resumo
So bem treinados.
Realizam intubao freqentemente.
Recebem treinamento freqente de reciclagem nessa habilidade.
O posicionamento do tubo endotraqueal includo no mbito da prtica
definido por regulamentao governamental.
e
Participam em processos de melhora continuada da qualidade para detectar a incidncia de complicaes e minimiz-las.
O posicionamento de um tubo endotraqueal uma parte importante da tentativa de ressuscitao. Contudo, uma prioridade menos importante que o
fornecimento de compresses torcicas contnuas, de alta qualidade e com
poucas interrupes, fornecendo desfibrilao quando necessrio e establecendo a via IV/IO.
19
Tcnica da
Intubao
Endotraqueal
Quando intubar
Como confirmar o posicionamento adequado do tubo
Como integrar as compresses torcicas e as ventilaes
Como evitar e reconhecer o deslocamento do tubo
Como verificar e monitorizar uma oxigenao e ventilao eficaz
Indicaes
Parada cardaca, quando a ventilao com bolsa-valva-mscara no
para Intubao
possvel ou eficaz.
Endotraqueal Paciente responsivo, em caso de comprometimento respiratrio que no
seja capaz de oxigenar adequadamente, apesar de medidas ventilatrias
no invasivas
O paciente no capaz de proteger a via area (ou seja, coma, arreflexia
ou parada cardaca)
Manobra
de Presso
Cricide
20
Ventilao
com um Tubo
Endotraqueal
Assegurado
Durante as
Compresses
Torcicas
Ao
Libere a presso somente quando o posicionamento adequado do tubo for confirmado e o cuff estiver insuflado, ou quando instrudo a fazer essa liberao pela
pessoa que est realizando a intubao.
21
22
Traumatismo
com o Tubo
e Efeitos
Adversos
Insero
de Tubo
Endotraqueal
em Um
Brnquio
Para determinar se o tubo endotraqueal foi inserido em um brnquio, ausculte os sons respiratrios bilaterais no trax. Tambm procure detectar a
expanso simtrica de ambos os lados, durante a ventilao.
Se voc suspeitar que o tubo foi inserido no brnquio principal esquerdo ou
direito, faa o seguinte:
Voc pode solicitar uma radiografia porttil de trax para checar o posicionamento do tubo endotraqueal. Mas, lembre-se, o reconhecimento desta complicao uma responsabilidade clnica. Voc pode solicitar uma radiografia aps
a confirmao clnica para avaliar o correto posicionamento do tubo endotraqueal e a posio do tubo.
Administrao
Endotraqueal
de Medicamentos para
Ressuscitao
23
Como mencionamos acima, as doses de medicaes para uso endotraqueal devem ser consideravelmente mais elevadas que as doses IV cerca
de 2 a 2,5 vezes a dose IV. Por exemplo, a dose de epinefrina recomendada para administrao via endotraqueal de pelo menos 2 a 2,5 mg.
Depois de administar a medicao atravs do tubo endotraqueal, realize 1 a 2
ventilaes adequadas para facilitar a deposio do frmaco nas vias areas.
Quando quantidades iguais de um mesmo medicamento so administradas pelas vias IV e endotraqueal, a concentrao srica dos medicamentos
administrados via endotraqueal muito mais baixa que a dos medicamentos administrados por via IV.
Conrmao
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Exame Fsico
Confirme o posicionamento do tubo imediatamente, avaliando a primeira ventilao aplicada com bolsa-valva-mscara. Esta avaliao no deve requerer
a interrupo das compresses torcicas. Nenhuma tcnica de confirmao
nica, incluindo sinais clnicos ou a presena de vapor de gua no tubo ou no
dispositivo, completamente confivel, principalmente quando houver uma
parada cardaca. Por isso, a AHA recomenda fazer uma avaliao clnica e no
dispositivo para confirmar o correto posicionamento do tubo. O ideal utilizar
um dispositivo de deteco de CO2, para permitir detectar o CO2 expirado.
Quando a bolsa comprimida, procure auscultar sobre o epigstrio e observar a movimentao da parede torcica. Se voc escutar um borbulhamento
gstrico e no observar expanso da parede torcica, a intubao foi feita no
esfago. Pare de aplicar as ventilaes. Remova o tubo endotraqueal imediatamente. E, ento:
Reinicie imediatamente as compresses torcicas, caso a RCP esteja sendo realizada.
Reinicie a ventilao com bolsa-valva-mscara ou considere a possibilidade de usar uma via area avanada alternativa.
Somente tente a intubao novamente aps ter reoxigenado o paciente
(aproximadamente 30 segundos de ventilaes com bolsa-valva-mscara,
usando oxignio a 100%).
Se a parede torcica se elevar adequadamente e o borbulhamento gstrico no for ouvido aps a intubao, proceda ausculta dos campos
pulmonares com uma ausculta em 5 pontos: sobre o estmago, os campos
pulmonares anteriores esquerdo e direito e os campos pulmonares mdio
axilares esquerdo e direito. Documente a localizao dos sons respiratrios no pronturio mdico do paciente. Caso voc tenha qualquer dvida,
suspenda a aplicao de ventilaes pelo tubo.
Se ainda houver dvidas sobre o correto posicionamento do tubo, use o
laringoscpio para observar se o tubo est passando atravs das cordas
vocais.
Caso o tubo parea estar em posio, confirme novamente a marca do
tubo nos dentes anteriores (notada previamente, aps inserir o tubo 1 a 2
cm depois das cordas vocais).
Fixe o tubo com um dispositivo comercial apropriado ou com fita adesiva.
Depois de fixar o tubo, introduza um abridor de boca, caso o dispositivo
comercial usado para segurar o tubo em posio no impea o paciente
de morder e ocluir a via area.
24
Conrmao
do Posicionamento do Tubo
Endotraqueal:
Dispositivos
Qualitativos e
Quantitativos
Detectores de Diversos dispositivos comerciais podem reagir ao CO2 expirado dos pulmes,
CO2 Expirado geralmente com uma mudana da cor. Esse sistema simples pode ser usado
(Qualitativos) como um mtodo inicial para confirmar o posicionamento correto do tubo,
mesmo em pacientes em parada cardaca (Figura 10). O dispositivo de
deteco qualitativo que demonstra a presena do CO2 expirado indica o
posicionamento adequado do tubo endotraqueal. A ausncia de resposta ao
CO2 pelo detector (isto , os resultados so negativos para o CO2) geralmente
significa que o tubo est no esfago, principalmente em pacientes com
circulao espontnea.
25
B
Figura 10. Confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal. A, Indicador colorimtrico
da presena de dixido de carbono expirado: a cor prpura indica falta de dixido de carbono
provavelmente o tubo est colocado no esfago. B, Indicador colorimtrico de dixido de
carbono expirado: a cor amarela indica a presena de dixido de carbono e tubo localizado
na via area. Note que a deteco do dixido de carbono no pode assegurar a profundidade
adequada da insero do tubo. O tubo deve ser mantido em posio e depois fixado, aps a
verificao de seu posicionamento correto.
26
CO2 detectado, mas o tubo est no esfago. O tubo est situado no esfago,
contudo, detectou-se CO2, levando uma intubao esofgica prolongada.
Essas leituras positivas j foram relatadas em animais experimentais que
haviam ingerido grandes quantidades de lquidos carbonatados antes da parada. Isso resulta em liberao de CO2 do estmago em direo ao esfago
durante a RCP. Para evitar esse problema, os fabricantes sugerem avaliar as
leituras do detector de CO2 aps fornecer cerca de 5 a 6 ventilaes.
Monitores
Quantitativos
de CO2
Expirado
Detectores
Esofgicos
27
Figura 11. Detector esofgico: tcnica do bulbo de aspirao. Segure o tubo em posio, at
confirmar que ele est na posio correta e depois fixe-o.
Diferentemente do detector de CO2 expirado, o detector esofgico no depende do fluxo de sangue. Contudo, embora o dispositivo geralmente seja
sensvel para detectar o posicionamento do tubo endotraqueal no esfago,
ele no especfico para o posicionamento do tubo endotraqueal na traquia. Alm disso, ele pode levar a resultados enganosos em pacientes com
obesidade mrbida, gravidez em estgio final ou com estado de mal asmtico. No existem evidncias de que o detector esofgico seja um dispositivo
preciso para a monitorizao contnua do posicionamento do tubo endotraqueal. Por essas razes, o detector esofgico deve ser considerado um dos
vrios mtodos para confirmao do posicionamento do tubo endotraqueal.
Os resultados sugerem que o tubo no est no esfago, quando ele efetivamente est no esfago. Existem vrias maneiras pelas quais o detector
esofgico pode sugerir que o tubo est na traquia (aspirao no mantida
no bulbo), quando o tubo realmente est no esfago. O detector esofgico
indica que o tubo est na traquia por rpida reexpanso do bulbo de aspirao. Mas as ventilaes ou a RCP prvias com bolsa-valva-mscara, podem preencher o estmago ou o esfago com ar, fazendo com que o bulbo
se expanda novamente ou o mbolo seja puxado. O profissional de sade
desavisado, pensando que o tubo est na traquia, pode deix-lo no esfago, cometendo um erro potencialmente fatal.
Consulte a Tabela 2 para uma comparao do desempenho qualitativo de
detector esofgico e do dispositivo de CO2 expirado, em termos de respostas
corretas e das causas mais comuns dos resultados enganosos.
28
Causas de
Resultados
Enganosos
pelos
Detectores de
CO2 Expirado
e Esofgicos
Deteco de Dixido
de Carbono
Tubo endotraqueal na
traquia
Continuar a aplicar ventilaes.
CO2 No Detectado
Ausncia de alterao
da cor (ou conforme
especificado pelo
fabricante) (negativo =
ausncia de CO2)
Ausncia de deteco de
CO2 com o tubo situado na
traquia
Causas: Estado de fluxo
sangneo baixo ou ausente (p.
ex., parada cardaca); qualquer
parada cardaca com RCP
ausente, prolongada ou de m
qualidade.
Conseqncias: Leva remoo desnecessria de um
tubo endotraqueal colocado
adequadamente. As tentativas
de reintubao aumentam as
chances de outras conseqncias adversas.
29
B. Detector Esofgico
Leitura
Causas: O profissional de
sade posicionou o tubo no
esfago/hipofaringe. Ocorreu
um evento potencialmente fatal.
Compatvel Com Um
Tubo na Traquia
O bulbo preenchido
imediatamente ou
a seringa pode ser
aspirada, sugestivo
de que o tubo
endotraqueal esteja na
traquia
Conseqncias: O profissional
de sade reconhece corretamente que o tubo endotraqueal
est no esfago; o tubo endotraqueal removido imediatamente; o paciente reintubado.
Causas:
30
31
N sinusal
Vias
internodais
Ramo
esquerdo
N AV
Diviso posterior
Feixe de His
Diviso anterior
Fibras de Purkinje
Ramo direito
Perodo
refratrio
relativo
Perodo
refratrio
absoluto
NAV
Repolarizao
ventricular
Intervalo QT
Despolarizao
ventricular
Figura 12. Anatomia do sistema de conduo cardaca: relao com o ciclo cardaco ao ECG. A, Corao: anatomia
do sistema de conduo. B, Relao do ciclo cardaco com anatomia do sistema de conduo.
2006 Edio original em ingls: American Heart Association
2008 Edio em portugus: American Heart Association
32
Ritmos de
Parada
Cardaca
Os ventrculos consistem de reas de miocrdio normal, alternando com reas de miocrdio isqumico, lesado ou infartado, levando a um padro assncrono catico de despolarizao e de repolarizao ventricular. Sem uma despolarizao ventricular organizada, os
ventrculos no podem contrair-se como uma unidade e no produzem um dbito cardaco. O corao ir tremular e no bombeia sangue.
Critrios de
Denio pelo
ECG
Manifestaes
Clnicas
Etiologias
Comuns
33
B
Figura 13. A, Fibrilao ventricular grave. Note os formatos de onda de alta amplitude, que
variam em tamanho, formato e ritmo, representando uma atividade eltrica ventricular catica.
Os critrios ao ECG para FV so os seguintes:
(1) Complexos QRS: complexos QRS de aparncia normal no so reconhecveis; um padro
regular negativo positivo negativo (Q-R-S) no pode ser observado.
(2) Freqncia: incontvel; as deflexes eltricas so muito rpidas e muito desorganizadas
para serem contadas.
(3) Ritmo: nenhum padro regular de ritmo pode ser discernido; os formatos de onda eltrica
variam em tamanho e formato; o padro completamente desorganizado.
B, Fibrilao ventricular fina. Em comparao com a Figura 13A, a amplitude da atividade eltrica muito reduzida. Note a ausncia completa de complexos QRS. Em termos de eletrofisiologia, prognstico e da resposta clnica provvel para uma tentativa de desfibrilao, agentes
adrenrgicos ou antiarrtmicos e esse padro de ritmo pode ser difcil de distinguir da assistolia.
AESP
Fisiopatologia
Os impulsos de conduo cardaca ocorrem em um padro organizado, mas no produzem contrao miocrdica (esta condio era anteriormente denominada dissociao
eletromecnica); ou enchimento ventricular suficiente durante a distole; ou contraes
no eficazes
Critrios de
Denio pelo
ECG
Manifestaes
Clnicas
34
Etiologias
Comuns
Use a regra mnemnica dos Hs e dos Ts para lembrar-se das possveis causas de AESP:
Hipovolemia
Hipxia
Hidrognio (acidose)
Hipo-/hiperpotassemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Toxinas (comprimidos isto , overdose de drogas, ingesto)
Tamponamento cardaco
Tenso no trax (pneumotrax hipertensivo)
Trombose, coronria ou pulmonar (embolia)
Trauma
Manifestaes
Clnicas
Etiologias
Freqentes
Figura 14. O ritmo da assistolia ventricular. O paciente est sem pulso e no responsivo.
Observe os complexos similares a 2 QRS no incio desta anlise do ritmo. Esses complexos
representam uma atividade eltrica mnima, provavelmente batimentos com escape ventricular.
Este padro representa atividade eltrica sem pulso? Note a seco longa em que a atividade
eltrica est completamente ausente. Este paciente est em assistolia neste momento.
35
Nenhuma mais um sinal fsico que uma arritmia ou uma condio patolgica
Formao e conduo normal do impulso
Critrios de
Denio e
Caractersticas
ao ECG
Manifestaes
Clnicas
Etiologias
Comuns
Exerccio normal
Febre
Hipovolemia
Estimulao adrenrgica, ansiedade
Hipertireoidismo
36
Flutter Atrial
Freqncia
Ritmo
Ondas P
Intervalo PR
Complexo
QRS
Caractersticas
do Flutter Atrial:
As ondas de utter
no padro clssico de dentes de
serra
Manifestaes
Clnicas
37
Etiologias
Comuns
38
TSV Mediada por Acessrio (Figura 18); Pode incluir taquicardia reentrante do n AV ou taquicardia
reentrante AV.
Fisiopatologia
Freqncia: excede o limite superior da taquicardia sinusal de repouso ( > 120 a 130 por
minuto), raramente < 150 por minuto, freqentemente at 250 por minuto
Ritmo: regular
Ondas P: raramente observadas, devido freqncia que faz com que as ondas P fiquem
escondidas nas ondas P precedentes, tornando difcil detect-las devido sua origem na
poro baixa do trio
Complexo QRS: normal, estreito (geralmente 0,10 segundos)
Caractersticas:
Taquicardia regular
com complexo
estreito, sem
ondas P e incio ou
cessao sbita
Nota: Para merecer o diagnstico de TSV com
reentrada, alguns
especialistas
requerem a captura de um incio
abrupto ou de uma
cessao abrupta
na tira de exame
do monitor
Manifestaes
Clnicas
Etiologias
Comuns
Figura 18. Ritmo sinusal com uma taquicardia supraventricular com reentrada (TSV).
39
Freqncia: Freqncia ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: ritmo ventricular regular
Intervalo PR: ausente (o ritmo dissociado do AV)
Caractersticas: A
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV uma forma de dissociao AV,
mesma morfologia,
uma caracterstica definidora para taquicardias de complexo largo de origem ventricular x
ou formato, obtaquicardias supraventriculares com conduo aberrante
servada em cada
Complexo QRS: amplo e bizarro, complexos similares a CVP > 0,12 segundos, com
complexo QRS
ondas T largas, de polaridade oposta ao QRS
Batimentos de fuso Captura de modificaes ocasionais de uma onda P conduzida.
Notas:
Complexo QRS hbrido resultante, parte normal, parte ventricular
3 ou mais CVPs
consecutivos indi- TV no sustentada dura < 30 segundos e no requer interveno
cam TV
Critrios de Denio pelo ECG
Etiologias
Comuns
Figura 19. TV Monomrfica na freqncia de 150 por minuto: complexos QRS largos (seta A),
com ondas T de polaridade oposta (seta B).
40
Caractersticas:
Variao acentuada e inconsistncia observada nos
complexos QRS
Freqncia: freqncia ventricular >100 por minuto; tipicamente 120 a 250 por minuto
Ritmo: somente ventricular regular
Intervalo PR: inexistente
Ondas P: raramente observadas, mas presentes; a TV uma forma de dissociao AV
Complexos QRS: variao acentuada e inconsistncia observada nos complexos QRS
Manifestaes
Clnicas
Etiologias
Comuns
41
Caractersticas:
Os complexos
QRS apresentam
um padro fuso
n no qual a
amplitude da TV
aumenta e depois
reduz em um
padro regular, (criando um
fuso). A deflexo
no incio de um
fuso (p. ex., negativa) ser seguida
de complexos de
polaridade oposta
(p. ex., positiva)
ou por deflexo
no incio do fuso
seguinte (criando o
n).
Manifestaes
Clnicas
Etiologias
Comuns
42
Figura 21. Torsades de pointes: um tipo nico de TV polimrfica. A, Incio de um fuso. Note a deflexo negativa inicial e a amplitude crescente do complexo QRS. B, Final de um fuso e incio de um n. C, Final de um
n e incio do prximo fuso. Note a deflexo inicial positiva e o afilamento da amplitude do complexo QRS.
43
Caractersticas:
Ondas P regulares, seguidas
de complexos
QRS regulares,
freqncia de <60
por minuto
Etiologias
Comuns
44
Freqncia: bloqueio cardaco de primeiro grau pode ser observado com ritmos com bradicardia sinusal ou com taquicardia sinusal e tambm como um mecanismo sinusal normal
Ritmo: sinusal, regular, em ambos os trios e ventrculos
Caractersticas:
Intervalo PR: prolongado, > 0,20 segundos, mas que no varia (xo)
Intervalo PR > 0,20
Ondas P: de tamanho e formato normais; cada onda P seguida de um complexo QRS,
segundos
cada complexo QRS precedido de uma onda P
Complexo QRS: estreito, 0,10 segundos na ausncia de defeito de conduo intraventricular
Critrios de Denio pelo ECG
Manifestaes
Clnicas
Geralmente assintomtico
Etiologias
Comuns
Muitos bloqueios AV de primeiro grau so devidos a medicamentos, geralmente os bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio no dihidropiridnicos e digoxina
Qualquer condio que estimule o sistema nervoso parassimptico (p. ex., o reflexo vasovagal)
IAMs que afetam a circulao para o n AV (artria coronria direita); mais freqentemente
IAMs inferior
45
Stio da leso: n AV
O suprimento sangneo para n AV originado de ramos da artria coronria direita (circulao dominante direita)
A conduo do impulso progressivamente lentificada no n AV (aumentando o intervalo
PR) at que um impulso sinusal seja completamente bloqueado e o complexo QRS falhe
Freqncia: freqncia atrial apenas um pouco mais rpida que a ventricular (devido
falha da conduo); geralmente dentro de uma faixa de normalidade
Ritmo: os complexos atriais so regulares e os complexos ventriculares so irregulares
quanto cronologia (devido falha dos batimentos); pode-se observar ondas P regulares
caminhando atravs do QRS irregular
Intervalo PR: alongamento progressivo do intervalo PR ocorre de ciclo em ciclo; depois,
uma onda P no mais seguida de um complexo QRS (falha do batimento)
Ondas P: o tamanho e o formato continuam normais; onda P ocasional no seguida de
complexo QRS (falha do batimento)
Complexo QRS: 0,10 segundos mais freqentemente, mas o QRS falha periodicamente
Caractersticas:
Existe um alongamento progressivo do intervalo
PR, at que uma
onda P no seja
mais seguida de
um complexo
QRS (batimento
falhado)
Manifestaes
Clnicas Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Etiologias
Comuns
Agentes bloqueadores do n AV: -bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio nodihidropiridnicos, digoxina
Condies que estimulam o sistema nervoso parassimptico
Sndrome coronariana aguda que envolve a artria coronria direita
Figura 24. Bloqueio AV de segundo grau tipo I. Note o alongamento progressivo do intervalo
PR, at que uma onda P (seta) no seja mais seguida de um complexo QRS.
46
Manifestaes
Clnicas Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Etiologias
Comuns
B
Figura 25. A, Tipo II (bloqueio alto): intervalos PR QRS regulares at a ocorrncia
da falha de 2 batimentos; complexos QRS normais limtrofes indicam bloqueio nodal
alto ou bloqueio nodal. B, Tipo II (bloqueio baixo): intervalos PR QRS irregulares at
a falha dos batimentos; complexos QRS largos indicam bloqueio infranodal.
47
Freqncia Atrial: geralmente 60 a 100 por minuto; os impulsos so completamente independentes (dissociados) de uma taxa ventricular mais lenta
Freqncia ventricular: depende da taxa de batimentos de escape ventricular que surgir:
Caractersti Freqncia de escape ventricular mais lenta que a freqncia atrial = bloqueio AV de
cas: Bloqueio
terceiro grau (freqncia = 20 a 40 por minuto)
de terceiro grau
Freqncia de escape ventricular mais rpida que a freqncia atrial = dissociao AV
(ver Fisiopatolo(freqncia = 40 a 55 por minuto)
gia) causa uma
Ritmo: tanto o ritmo atrial quanto o ritmo ventricular so regulares, mas independentes
despolarizao
(dissociados)
independente dos
Intervalo PR: por definio, no existe uma relao entre a onda P e a onda R
ventrculos e dos
Ondas P: tpicas quanto ao tamanho e formato
trios, sem uma re Complexo QRS: estreito ( 0,10 segundos) implica na presena de um bloqueio alto relatilao entre os dois
vo ao n AV; largo (> 0,12 segundos) implica na presena de um bloqueio baixo relativo ao
(dissociao AV)
n AV
Critrios de Denio pelo ECG
Manifestaes
Clnicas Relacionadas
Freqncia
Devido bradicardia:
Etiologias
Comuns
Em particular, envolve a artria descendente anterior esquerda (DAE) e os ramos para o septo
interventricular (ramos de irrigao do feixe)
48
Figura 26. Bloqueio AV de terceiro grau: ondas P regulares de 50 a 55 por minuto; batimentos de
escape ventricular regular em 35 a 40 por minuto; sem relao entre as ondas P e os batimentos de
escape.
49
Desbrilao
50
Fixao das 3 A maioria dos monitores utiliza 3 derivaes: branca, vermelha e preta.
Derivaes do
BRANCO DIREITA
Monitor
VERMELHO para as COSTELAS
E a DERIVAO QUE SOBROU para o OMBRO ESQUERDO
A tabela abaixo explica essas orientaes em mais detalhes.
51
Fixe...
Onde
Linha mdia da axila esquerda, abaixo do ponto esperado de impulso mximo do corao (ictus cordis)
52
53
Registro da
Ao Corretiva
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Dia do Ms/
Assinatura/Unidade N
1. __________________
2. __________________
3. __________________
4. __________________
5. __________________
6. __________________
7. __________________
8. __________________
9. __________________
10. __________________
11. __________________
12. __________________
13. __________________
14. __________________
15. __________________
16. __________________
17. __________________
18. __________________
19. __________________
20. __________________
21. __________________
22. __________________
23. __________________
24. __________________
25. __________________
26. __________________
27. __________________
28. __________________
29. __________________
30. __________________
31. __________________
Exemplo de registro: 5.
John Jones (assinatura)
/ Dispositivo 2 checado
dispositivo 2 vericado
no dia 5 desse ms e
encontra-se pronto para
uso
54
55
Parte 1Introduo
Prioridades
Corretas
Via
Intravenosa
Via
Intra-ssea
56
Qualquer medicamento ou fluido que possa ser administrado por via IV, tambm pode ser administrado por via IO. A via IO prefervel endotraqueal.
A canulao IO fornece acesso para um plexo venoso no colapsvel na
medula ssea. Esta rede vascular fornece uma via rpida, segura e confivel para a administrao de medicamentos cristalides, colides e sangue
durante a tentativa de ressuscitao. Freqentemente, possvel alcanar
o acesso IO em 30 a 60 segundos. A tcnica usa uma agulha rgida, preferivelmente uma agulha para medula ssea ou para IO, desenhada especificamente para este fim. prefervel usar uma agulha IO com estilete que sem
estilete, pois esse dispositivo evita a obstruo da agulha com osso cortical
durante a insero. As agulhas modelo buttery e as agulhas hipodrmicas
convencionais tambm podem ser utilizadas.
Via
Endotraqueal
57
58
Ceflica
Mediana
Axilar
Ceflica
Baslica
Mediana
B
Figura 27. Venopuntura antecubital. A, Perspectiva do local distncia. B, Vista em aproximao da rea antecubital: anatomia das veias da extremidade superior.
59
Princpios
Gerais do
Acesso IV
60
Agulhas
A tcnica utiliza uma agulha rgida, de preferncia uma agulha para medula
ssea do tipo Jamshidi ou uma agulha IO, desenhada especificamente para
esse fim. Uma agulha IO com estilete prefervel a uma agulha sem estilete,
pois o estilete pode evitar a obstruo da agulha com osso cortical durante a
insero. Os kits com agulhas desenhadas especialmente para esse fim esto
disponveis comercialmente.
No passado, a maior densidade ssea nas crianas mais velhas e nos adultos dificultava a penetrao de agulhas IO menos calibrosas no osso sem que curvassem. Com o desenvolvimento de sistemas de cnula IO para adultos, o acesso
IO agora mais simples de se obter em crianas mais velhas e em adultos.
Stios
Indicaes e
Os medicamentos para ressuscitao, os fluidos e os produtos derivados
Administrao do sangue podem ser administrados com segurana por via IO. As infuses
contnuas de catecolaminas tambm podem ser fornecidas por essa via.
O incio da ao e os nveis dos medicamentos aps a infuso IO durante a
RCP so comparveis aos obtidos para as vias de administrao vasculares,
incluindo o acesso venoso central. Ao fornecer medicamentos e fluidos pela
via IO, lembre-se do seguinte:
Faa uma infuso de toda a medicao com 5 a 10 ml de soluo salina
normal para facilitar a aplicao para a circulao central.
Administre os medicamentos e solues viscosos e os fluidos para um
rpido restabelecimento do volume sob presso, usando uma bomba de
infuso, uma bolsa de presso, ou uma presso manual forada para superar a resistncia das veias emissrias.
Alguns profissionais expressaram preocupao de que a infuso de sangue
sob alta presso possa induzir a hemlise. Mas, estudos em animais experimentais no conseguiram documentar esse problema.
61
Complicaes As complicaes da infuso IO incluem a fratura da tbia, a sndrome do compartimento da extremidade inferior e um extravasamento extremo de medicaes e a osteomielite. Mas < 1% dos pacientes tiveram complicaes aps
a infuso IO. Uma tcnica cuidadosa ajuda a evitar essas complicaes.
ContraIndicaes
Equipamento
Necessrio
Procedimento
Luvas
Desinfetante para pele
Agulha IO (calibre 16 ou 18) ou agulha para medula ssea
Fita adesiva
Seringa
Fluido cristalide isotnico e tubo intravenoso
Passo
Ao
Sempre use as precaues universais, ao tentar um acesso vascular. Desinfete a pele suprajacente e
as reas circundantes com um agente desinfetante adequado.
Identifique a tuberosidade da tbia imediatamente abaixo da articulao do joelho. O stio de insero
a parte plana da tbia, 1 ou 2 dedos de largura abaixo e medialmente essa proeminncia ssea. A
figura 28 mostra os stios para o acesso IO.
O estilete deve permanecer em posio durante a insero para impedir que a agulha fique obstruda
com osso ou tecido.
Estabilize a perna, para facilitar a insero da agulha. No coloque sua mo atrs da perna.
Insira a agulha de forma que ela fique perpendicular tbia (quando colocar uma agulha IO em outras
localizaes, introduza-a ligeiramente afastada do espao articular mais prximo para reduzir o risco
de leso das epfises ou da articulao, mas mantenha a agulha o mais perpendicular ao osso possvel
para evitar que curve.)
GIRE NO PRESSIONE A AGULHA.
Faa um movimento giratrio, com presso suave, mas firme. Algumas agulhas IO tm rosca. Estas
roscas devem ser giradas em sentido horrio e parafusadas no osso.
62
Continue a inserir a agulha atravs do osso cortical, at a liberao sbita da resistncia. (Esta liberao
ocorre medida que a agulha penetra no espao medular.) Se a agulha for colocada corretamente, ela
ficar em posio com facilidade, sem necessidade de suporte.
A
Malolo
medial
Superfcie plana
medial anterior da
tbia
Fmur
B
Espinha ilaca
posterior
superior
Crista ilaca
Espinha
ilaca anterior
superior
Face distal da
tbia
Figura 28. A, Localizao para a insero IO na poro distal da tbia e no fmur. B, Localizao para
insero IO na crista ilaca. C, Localizao para insero IO na poro distal da tbia.
5
63
H vrios mtodos para estabilizar a agulha. Ponha uma fita adesiva sobre a aleta da agulha, para dar
suporte. Coloque compressas de gaze em ambos os lados da agulha, para um suporte adicional.
Quando conectar um tubo IV, fixe-o pele da vtima com fita adesiva para evitar o deslocamento da
agulha ao pressionar o tubo.
A reposio de volume nas tentativas de ressuscitao pode ser feita por um dispositivo fixado na extenso do tubo ou por infuso de presso sobre o fluido. Quando utilizar uma bolsa de fluido pressurizado,
tenha cuidado para evitar a embolia com ar.
Outros mtodos de administrao so:
Use uma injeo em bolo atravs de uma porta para medicao no tubo IV (dispositivo trifsico no
necessrio).
Fixe uma trava de soluo salina na cnula IO e depois fornea bolos atravs dessa trava.
Qualquer medicao que possa ser administrada por via IV pode ser administrada pela via IO, incluindo a
infuso de medicamentos vasoativos (p. ex., infuso de epinefrina).
Todas as medicaes devem ser seguidas de uma infuso de soluo salina.
Seguimento
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Bloqueio
AV com IAM
Inferior
O infarto agudo da parede inferior do miocrdio (geralmente um evento da artria coronria direita) pode resultar em um bloqueio AV sintomtico de segundo ou terceiro graus, com um ritmo de escape de complexo estreito, juncional.
Contudo, se o paciente permanecer assintomtico e hemodinamicamente
estvel, a colocao de marca-passo transcutneo (TCP) e transvenoso no
est indicada. Monitorize o ritmo do paciente e prepare para a colocao de
um marca-passo transcutneo se houver desenvolvimento de um bloqueio de
alto grau e se o paciente tornar-se sintomtico ou instvel antes da avaliao
por um especialista em cardiologia.
O bloqueio cardaco freqentemente se desenvolve por excesso de tono
vagal e isquemia do n atrioventricular. O paciente pode permanecer estvel se as clulas do marca-passo juncional puderem funcionar e manter uma freqncia ventricular adequada. Esse ritmo geralmente tem um
complexo QRS estreito e uma freqncia ventricular de 40 a 60 por minuto.
A menos que uma grande extenso do miocrdio esteja disfuncional ou
existam condies comrbidas, o paciente freqentemente estar estvel.
Se a bradicardia for sintomtica, siga o Algoritmo de Bradicardia.
Prepare para a colocao de um marca-passo transcutneo (MPTC).
66
67
SIM
NO
Passo Dois:
NO
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
Trauma maior recente (nas ltimas 6 semanas), cirurgia (inclusive cirurgia ocular com laser), sangramento GI/GU
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
Est grvida
SIM
NO
SIM
NO
Doena sistmica grave (p. ex., cncer em estgio avanado/terminal, doena heptica ou renal grave)
Passo Trs:
Freqncia cardaca maior ou igual a 100 bpm E PA sistlica menor que 100 mmHg
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
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69
Todos os quadros devem ser preenchidos antes do tPA poder ser administrado.
Nota: A lista de checagem abaixo inclui as indicaes e contra-indicaes aprovadas pela FDA para administrao de tPA para AVC
isqumico agudo. Um mdico com experincia em cuidados para o AVC agudo pode modicar esta lista.
Critrios de Incluso (todos os quadros marcados Sim nesta seo devem estar marcados):
Sim
Idade igual ou superior a 18 anos?
Diagnstico clnico de AVC isqumico com um decit neurolgico mensurvel?
Tempo de incio dos sintomas (a ltima vez em que o paciente foi visto normal) bem estabelecido como sendo < 180 minutos (3 horas) antes do incio
do tratamento?
Critrios de Excluso (todos os quadros No na seo Contra-Indicaes devem estar marcados):
Contra-indicaes:
No
Evidncias de hemorragia intracraniana na TC cerebral no contrastada, pr-tratamento?
Apresentao clnica sugestiva de hemorragia subaracnidea, mesmo com TC normal?
A TC demonstra infarto multilobar (hipodensidade maior que um tero do hemisfrio cerebral)?
Histria de hemorragia intracraniana?
Hipertenso no controlada: No momento em que o tratamento deveria iniciar, a presso sistlica permanece > 185 mmHg ou a presso diastlica
permanece > 110 mmHg, apesar de repetidas mensuraes?
Aneurisma, neoplasia ou malformao arteriovenosa conhecida?
Convulso testemunhada no incio do AVC?
Sangramento interno ativo ou trauma agudo (fratura)?
Ditese hemorrgica aguda incluindo, mas no se limitando a
Contagem de plaquetas < 100.000/mm3?
Heparina nas ltimas 48 horas, resultando em um tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) maior que o limite superior da normalidade para
o exame laboratorial?
Uso atual de anticoagulantes (p. ex., varfarina sdica) que tenha produzido uma elevao do ndice de normalizao internacional (INR) > 1,7 ou um
tempo de protrombina (TP) > 15 segundos?*
Foi submetido a cirurgia intracraniana ou intramedular, sofreu traumatismo craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses?
Puno arterial em local no compressvel, nos ltimos 7 dias?
Contra-indicaes Relativas/Precaues:
Experincias recentes sugerem que, sob algumas circunstncias com a considerao cuidadosa e a ponderao da relao risco-benefcio os
pacientes podem receber terapia brinoltica, apesar de uma ou mais contra-indicaes relativas. Considere cuidadosamente os prs e os contras da
administrao de tPA, se houver quaisquer dessas contra-indicaes relativas:
Somente sintomas de AVC menores ou melhorando rapidamente (melhorando espontaneamente)
Nos primeiros 14 dias de cirurgia maior ou trauma grave
Hemorragia do trato urinrio ou gastrintestinal recente (nos ltimos 21 dias)
Infarto agudo de miocrdio recente (nos ltimos 3 meses)
Pericardite ps-infarto do miocrdio
Nvel glicmico anormal (< 50 ou > 400 mg/dl [< 2,8 ou >22,2 mmol/l])
* Em pacientes sem uso recente de anticoagulantes orais ou heparina, o tratamento com tPA pode ser iniciado antes da disponibilidade dos resultados de exames de coagulao,
mas deve ser suspenso se o INR for > 1,7 ou o tempo de tromboplastina parcial for elevado para os padres laboratoriais locais.
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71
Introduo
Equipes
de Parada
Cardaca
(Hospitalar)
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Sistemas de
Resposta
Rpida
Equipe de
Resposta
Rpida
Equipe de
Emergncias Estes so os componentes bsicos comuns para todos os sistemas de resMdicas
posta rpida. O sucesso depende de muitos fatores. Inicialmente, o sucesso
depende do acionamento de uma equipe de emergncia mdica por uma
enfermeira do pronto socorro ou por uma enfermeira ou mdico da enfermaria, utilizando critrios fisiolgicos especficos para decidir quando acionar a
equipe. A lista abaixo d exemplos desses critrios de acionamento para
pacientes adultos:
A maioria dos estudos publicados antes e depois das equipes de emergncia mdica ou dos sistemas de resposta rpida demonstra uma queda de
17% a 65% na freqncia cardaca aps a interveno. Os outros benefcios
documentados para esse sistema so: reduo nas transferncias de emergncias no planejadas para a unidade de terapia intensiva (UTI), reduo do
tempo de permanncia na UTI e do ndice de hospitalizao total, redues
nos ndices de morbidade e mortalidade ps-operatria e melhora nos ndices de sobrevivncia a uma parada cardaca.
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Implementar qualquer tipo de sistema de resposta rpida exige uma modificao cultural significativa na maioria dos hospitais. Aqueles que planejam
e gerenciam o sistema devem prestar ateno especial aos aspectos que
poderiam impedir que o sistema fosse usado de maneira eficaz. Exemplos
desses aspectos preocupantes so: recursos insuficientes, orientao inadequada, medo de acionar a equipe, medo de perder o controle do tratamento
do paciente e resistncia pelos membros da equipe.
A implementao de um sistema de resposta rpida ou de uma uma equipe
de emergncia mdica requer uma orientao contnua, com coleta criteriosa
dos dados, reviso e reavaliao. O desenvolvimento e a manuteno desses programas requerem um comprometimento financeiro e cultural a longo
prazo por parte da administrao do hospital, que deve entender que os
benefcios potenciais do sistema (reduo do uso de recursos e melhora dos
ndices de sobrevivncia) podem ter desdobramentos financeiros positivos
independentes. Os administradores hospitalares e os profissionais de sade
precisam reorientar sua abordagem para os eventos mdicos de emergncia
e devem desenvolver uma cultura de segurana do paciente, com o objetivo
primrio de reduzir a morbidade e a mortalidade.
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Orgulhese de Suas
Habilidades
Como Um
Prossional
de Sade em
SAVC
Reaes
de Estresse
Aps as
Tentativas de
Ressuscitao
76
Os psiclogos nos ensinam que uma das maneiras mais bem sucedidas de
reduzir o estresse aps um esforo de resgate simples: falar sobre o assunto. Sente-se com outras pessoas que testemunharam o evento e falem
sobre ele. A equipe do servio de emergncia que responde s chamadas de
emergncia em locais com desfibrilao feita por socorrista leigo encorajada a oferecer apoio emocional aos socorristas leigos e aos circunstantes.
Discusses mais formais, chamadas reavaliao dos eventos crticos, devem incluir no somente socorristas leigos, mas tambm os profissionais que
responderam situao de emergncia.
Nessas discusses, voc ser encorajado a descrever o que aconteceu. No
tenha medo de reviver o evento. natural e saudvel falar sobre ele. Descreva o que aconteceu, o que passou por sua mente durante os esforos de
resgate, como voc se sentiu naquele momento e como se sente agora. Tenha pacincia consigo mesmo. Compreenda que muitas reaes diminuiro
em alguns dias. Compartilhar seus pensamentos e sentimentos com outros
companheiros de trabalho, profissionais de sade, colegas, membros da
equipe do servio de emergncia ou amigos o ajudar a reduzir as reaes
de estresse e a recuperar-se delas.
Outras fontes de apoio psicolgico e emocional so os religiosos, o capelo da polcia, o capelo do corpo de bombeiros e as assistentes sociais do
pronto socorro e do hospital. O instrutor de seu curso pode ser capaz de lhe
dizer quais planos foram estabelecidos para a reavaliao dos eventos crticos em seu ambiente profissional.
77
Barreiras
Ansiedade de Desempenho
Psicolgicas
O Curso de SAVC para Profissional de Sade ajuda a prepar-lo para resAo
ponder adequadamente a futuras emergncias. Os profissionais de sade
de SAVC tm expresso algumas preocupaes comuns sobre a maneira de
responder a emergncias cardacas sbitas: Vou ser chamado a atuar? Vou
me lembrar dos passos da abordagem de SAVC? Vou me lembrar como
realizar as habilidades de RCP, desfibrilao e intubao e os detalhes sobre
as doses de medicamento e os passos nos algoritmos? Eu realmente vou
saber responder uma emergncia real? Qualquer emergncia que envolva
um paciente com quem voc tenha crescido, seja um amigo ou um familiar,
produzir uma reao emocional forte.
Aspectos Desagradveis da RCP
E o que dizer sobre os aspectos desagradveis ou inconvenientes da realizao da RCP, tanto dentro quanto fora do hospital? Voc ser realmente
capaz de realizar a ventilao de resgate bocaaboca em um estranho? O
que vai acontecer se o paciente estiver com hemorragia por causa de ferimentos na face? Essa manobra no um risco de doena para um profissional de sade sem o dispositivo de barreira, ao realizar a RCP? A RCP e a
desfibrilao exigem que o profissional de sade remova as roupas do trax
do paciente. Voc no pode fixar as ps adesivas de desfibrilao, a menos
que seja diretamente sobre a pele da vtima. O profissional de sade deve
abrir a blusa ou a camisa do paciente e precisa remover as roupas de baixo
da vtima. A inibio e princpios morais podem fazer com que algumas pessoas hesitem antes de removerem as roupas de estranhos, especialmente na
frente de muitas outras pessoas, em um local pblico.
Todos esto familiarizados com o conceito de choques de desfibrilao, conforme demonstrado em filmes e em programas de televiso. Todos sabem
que devem esperar pelo salto e pelas contraes musculares, sempre que
um personagem grita afastem-se e aplica um choque. Esses choques parecem ser dolorosos. Voc pode superar sua tendncia natural de no machucar os outros, mesmo em uma situao de emergncia, quando suas aes
puderem salvar vidas? Freqentemente, amigos e parentes estaro no local
de uma emergncia. Se voc responder e atuar, essas pessoas o vero com
orgulho, por voc realizar atividades rapidamente, com eficincia e confiana.
Essas barreiras psicolgicas podem prejudicar uma resposta de emergncia
rpida, principalmente em ambientes onde esses eventos so raros. No
existem solues fceis para ajudar a superar essas barreiras psicolgicas.
Seu instrutor o ajudar a antecipar muitas das situaes descritas acima. Os
casos prticos incluem atividades de ensaio e simulao. Reflita bastante
sobre como voc responderia quando se vir frente a essas situaes. A prtica mental, mesmo quando no acompanhada da prtica real, pode ajudar
a melhorar seu desempenho futuro. Contudo, o melhor preparo a prtica
freqente com manequins, em situaes e simulaes realistas.
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Princpio da
Inutilidade
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Na ausncia de fatores mitigantes (p. ex., toxicidade farmacolgica, hipotermia), os esforos prolongados de ressuscitao tm pouca probabilidade de
sucesso. Se ocorrer o RCE de qualquer durao, contudo, pode ser adequado considerar o prolongamento dos esforos de ressuscitao. importante
considerar as circunstncias de parada cardaca (p. ex., overdose de drogas
ou submerso em gua gelada), ao decidir continuar ou no com os esforos
de ressuscitao.
Para a criana recm-nascida, a cessao das manobras de ressuscitao
pode ser justificada aps 10 minutos sem sinais de vida, apesar dos esforos
de ressuscitao contnuos e adequados. O prognstico de sobrevivncia
ou a sobrevivncia sem deficincias j foi demonstrado como sendo extremamente desfavorvel quando no h resposta aps mais de 10 minutos de
esforos intensivos de ressuscitao.
Quando No
Iniciar a RCP
Manuteno
x Desistir da
RCP
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Ordens
de NoRessuscitao
Fora do
Hospital
Muitos pacientes para os quais o 192 acionado devido a parada cardaca so pessoas com doenas crnicas, tm uma doena terminal, ou tm
uma diretiva avanada por escrito (ordem NTR). Estados e outras jurisdies
tm leis diferentes para as ordens NTR em ambiente fora do hospital e para
diretivas avanadas. Mesmo se um paciente tiver uma ordem NTR, pode ser
difcil determinar a importncia de iniciar a ressuscitao. Essa determinao
especialmente difcil se os familiares tiverem opinies diferentes. Voc deve
iniciar a RCP e os cuidados de SAVC se tiver razes para acreditar que:
Existe dvida razovel sobre a validade de uma ordem NTR ou de uma
diretiva avanada
O paciente pode ter mudado de idia
Os melhores interesses do paciente esto em jogo
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Algumas vezes, alguns minutos aps o incio de uma tentativa de ressuscitao, os parentes ou outras pessoas da equipe mdica podem chegar e
confirmar que o paciente havia claramente expresso o desejo de que a ressuscitao no fosse tentada. As medidas de RCP ou outros suportes vida
podem ser descontinuados com a aprovao da indicao mdica, quando
no h informaes adicionais disponveis.
Quando voc no puder obter uma informao clara sobre os desejos do
paciente, inicie as medidas de ressuscitao.
Programas
do Servio de
Emergncia
Que No
Utilizam RCP
Diversos estados (EUA) tm adotado programas sem RCP. Esses programas permitem ao paciente e seus familiares acionarem o 192 para cuidados
de emergncia, apoio e tratamento para os problemas de estgio terminal da
vida (isto , falta de ar, sangramento ou dor incontrolvel). Os pacientes no
devem temer a realizao de esforos indesejados de ressuscitao.
Em um programa de noRCP, o paciente que geralmente tem uma doena
terminal assina um documento requisitando que no sejam feitas medidas
hericas se houver perda do pulso ou cessao da respirao. Em alguns
estados, o paciente deve portar um bracelete com identificao de no-RCP.
Em uma situao de emergncia, o bracelete ou outra documentao sinaliza
aos profissionais de sade que os esforos de RCP, incluindo o uso do DEA,
no devem ser tentados.
Se um profissional de sade de SAVC chega a um local em que h uma pessoa em aparente parada cardaca (sem resposta, sem pulso, sem respirao)
e observa que a pessoa est portando um bracelete do programa de noRCP (ou tem alguma outra indicao da condio de no RCP), o profissional
de sade deve respeitar os desejos do paciente. Relate o problema como
pessoa que no responde, est em colapso e porta um bracelete de noRCP. Informe que voc considera que a RCP no deva ser realizada.
Verifique a regulamentao de seu estado (EUA) ou pergunte a seu instrutor
como so as leis em sua jurisdio em relao s ordens de no-RCP em
ambiente fora do hospital.
Transporte
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Intra-ssea:
Os medicamentos usados em SAVC que podem ser administrados por via IV tambm podem
ser administrados por via intra-ssea (IO).
Endotraqueal:
Os medicamentos que podem ser administrados por via endotraqueal so indicados para
estes casos. As doses endotraqueais mais adequadas ainda no foram estabelecidas. A
administrao IV/IO prefervel, pois pode proporcionar uma distribuio mais confivel
do medicamento e um melhor efeito farmacolgico. A medicao administrada via tubo
endotraqueal deve ser diluda em gua ou em SSN at 10 ml. Aplique vrias ventilaes com
presso positiva aps administrar a medicao.
Medicamento/
Terapia
IECAs (Inibidores da Enzima
Conversora da
Angiotensina)
Enalapril
Captopril
Lisinopril
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Os IECA reduzem a mortalidade e melhoram a
disfuno do VE em pacientes ps IAM. Esses
medicamentos ajudam a prevenir o remodelamento adverso do VE, retardam a progresso
para insuficincia cardaca e diminuem a
incidncia de morte sbita e de IM recorrente.
Um IECA deve ser administrado por via oral nas
primeiras 24 horas aps o incio dos sintomas e
continuado por longo prazo.
Insuficincia cardaca clnica sem hipotenso
arterial em pacientes que no respondem aos
digitlicos ou diurticos.
Sinais clnicos de IAM com disfuno do VE.
Frao de ejeo do VE < 40%.
Ramipril
Medicamento/
Terapia
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Adenosina
Indicaes
Primeiro medicamento para a maioria das
formas de TSVP estvel com complexo estreito.
Eficaz em eliminar as alteraes devidas
reentrada envolvendo o n AV ou o n sinusal.
Pode ser considerada para taquicardia instvel
com complexo estreito por reentrada, enquanto
se prepara para a cardioverso.
Taquicardia Regular de complexo largo, considerada ou previamente definida como TSV com
reentrada.
No reverte a fibrilao atrial, o utter atrial ou
a TV.
TSV com complexo estreito, estvel e indefinido,
como uma manobra diagnstica.
Precaues/Contra-indicaes
Contra-indicao: Taquicardia induzida por
intoxicao/medicamento ou bloqueio cardaco
de segundo ou terceiro grau.
Os efeitos colaterais transitrios incluem
ushing, dor ou opresso torcica, perodos
breves de assistolia ou bradicardia, ectopia
ventricular.
Menos eficaz (doses mais altas podem ser
necessrias) em pacientes que fazem uso de
teofilina ou de cafena; reduza a dose para 3 mg
em pacientes que esto recebendo dipiridamol
ou carbamazepina.
Se administrado para TV/taquicardia com complexo largo, pode causar deteriorao (inclusive
hipotenso).
Perodos transitrios de bradicardia sinusal e
ectopia ventricular so comuns aps a eliminao da TSV.
Seguro e eficaz quando administrado durante a
gravidez.
Amiodarona
Indicaes
Devido a seus efeitos colaterais potencialmente
fatais e s dificuldades associadas a seu manejo,
a amiodarona deve ser prescrita para o tratamento
somente das seguintes arritmias ventriculares
recorrentes, potencialmente fatais, documentadas, quando essas arritmias no responderem
a outros agentes antiarrtmicos ou quando os
agentes alternativos no forem tolerados:
Fibrilao ventricular recorrente
Taquicardia ventricular recorrente hemodinamicamente instvel.
Os pacientes devem ser hospitalizados
enquanto as doses de ataque de amiodarona
so administradas. A amiodarona deve ser
prescrita apenas por mdicos com experincia no
tratamento de arritmias potencialmente fatais, que
estejam completamente familiarizados com os
riscos e os benefcios da amiodarona, e que
tenham acesso aos recursos laboratoriais capazes
de monitorizar adequadamente a eficcia e os
efeitos colaterais do tratamento com amiodarona.
Outros Usos: Procure consulta com especialista
Ateno: Interaes medicamentosas mltiplas
e complexas
Medicamento/
Terapia
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Anrinona
(Ver Inanrinona)
cido Acetilsaliclico
Sulfato de
Atropina
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
A administrao
no deve atrasar
a colocao do
marca-passo em
pacientes com
sintomas graves
Indicaes
Medicamento de primeira escolha para bradicardia sinusal sintomtica.
Pode ser benfica na presena de bloqueio do
n AV ou de assistolia ventricular. No ser
ecaz para o bloqueio infranodal (Mobitz
tipo II).
Medicamento de segunda linha (depois da
epinefrina ou vasopressina) para assistolia ou
atividade eltrica sem pulso bradicrdica.
Intoxicao por organofosfatos (p. ex., agentes
neurotxicos): doses extremamente altas
podem ser necessrias.
Precaues
Utilize com cautela na presena de isquemia
miocrdica e hipxia. Aumenta a demanda
miocrdica de oxignio.
Evite em casos de bradicardia hipotrmica.
No ser eficaz para o bloqueio AV infranodal
(tipo II) e bloqueio de terceiro grau recente com
complexos QRS largos. (Nesses pacientes,
pode causar lentificao paradoxal. Esteja
preparado para colocar marca-passo ou para
administrar catecolaminas).
Doses de atropina < 0,5 mg podem resultar em
lentificao paradoxal da freqncia cardaca.
Medicamento/
Terapia
-Bloqueadores
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Tartarato de
Metoprolol
Atenolol
Propranolol
Propranolol
Dose total 0,1 mg/kg por via IV lenta,
contnua, dividida em 3 doses iguais, em
intervalos de 2 a 3 minutos. No exceda
1 mg/min.
Se necessrio, repita em 2 minutos aps
a dose total ter sido administrada.
Precaues/Contra-indicaes
Administrao via IV concomitante a agentes
bloqueadores dos canais de clcio, como o
verapamil ou o diltiazem, pode causar
hipotenso grave.
Esmolol
Labetalol
Cloreto de
Clcio
Soluo a 10%
100 mg/ml em
10 ml
Esmolol
0,5 mg/kg durante 1 minuto, seguido de
uma infuso de 50 g/kg (0,05 mg/kg)
por minuto, durante 4 minutos; dose
mxima: 0,3 mg/kg por minuto, para um
total de 200 g/kg.
Se a resposta inicial for insuficiente, aplique um segundo bolus de 0,5 mg/kg por
um minuto, depois, aumente a dose da
infuso para 100 g/kg por minuto; taxa
de infuso mxima 300 g/kg (0,3 mg/kg)
por minuto.
O esmolol tem uma meia-vida curta (2 a
9 minutos).
Labetalol
10 mg de labetalol IV contnua por 1 a 2
minutos.
Pode repetir ou dobrar a dose de
labetalol a cada 10 minutos, at uma
dose mxima de 150 mg, ou dar a dose
inicial em bolus e depois iniciar a infuso
de labetalol taxa de 2 a 8 mg/min
Indicaes
Hiperpotassemia conhecida ou suspeita (p. ex.,
insuficincia renal).
Reduo dos nveis de clcio inico no sangue
(p. ex., aps transfuses sangneas mltiplas)
Como um antdoto para efeitos txicos (hipotenso e arritmias) decorrentes de overdose de
bloqueadores dos canais de clcio ou overdose
de -bloqueadores.
Precaues
No use rotineiramente em casos de parada
cardaca.
No misture com bicarbonato de sdio.
Dose Tpica
500 mg a 1.000 mg (5 a 10 ml de uma
soluo a 10%) IV para hiperpotassemia
e overdose de bloqueadores de canais
de clcio. Pode ser repetido, conforme a
necessidade.
Medicamento/
Terapia
Cardioverso
(Sincronizada)
Administrada
atravs dos eletrodos das ps
adesivas para
desfibrilao ou
das ps convencionais manuais
de um desfibrilador/monitor.
Ajuste o desfibrilador/monitor
para o modo
sincronizado
(sync)
O modo sync
fornece a
energia logo
aps a onda R.
Clopidogrel
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Todas as taquicardias (freqncia > 150 bpm)
com sinais e sintomas graves relacionados
taquicardia.
possvel tentar utilizar alguns medicamentos
rapidamente, com base nas arritmias especficas.
Tcnica
Sempre que possvel, faa pr-medicao.
Selecione o modo sync antes de cada
tentativa.
Procure os indicadores sync na onda R.
Certifique-se de que no haja contato
fsico com o paciente antes de cada
choque.
O utter atrial e a TSV com reentrada
so ritmos que freqentemente respondem a nveis baixos de energia; comece
com 50 J a 100 J. Se o choque inicial
falhar, aumente a carga gradativamente.
Para fibrilao atrial, use 100 J a 200 J
para o choque monofsico inicial ou
100 J a 120 J para o choque bifsico
(selecionado) inicial e depois aumente a
carga gradativamente.
Aplique choques monofsicos na
seguinte seqncia: 100 J, 200 J, 300 J,
360 J. Use esta seqncia para o tratamento da TV monomrfica.
Trate a TV polimrfica instvel (forma e
freqncia irregulares) com a carga no
sincronizada de alta energia usada para
FV: 360 J para onda monofsica ou
carga de desfibrilao especfica para o
dispositivo bifsico.
Pressione o boto carga, elimine
todo contato fsico com o paciente e
pressione ambos os botes choque
simultaneamente. Esteja preparado
para realizar RCP ou desfibrilao.
Precaues/Contra-indicaes
Contra-Indicaes: Taquicardia induzida por
intoxicao/medicamento.
Em condies crticas, aplique choques no
sincronizados imediatamente.
A cardioverso imediata geralmente no
necessria se a freqncia cardaca for 150
bpm.
A reativao do modo sync necessria aps
cada tentativa de cardioverso (desfibriladores/
cardioversores convencionais para o modo no
sincronizado).
Prepare para desfibrilar imediatamente, caso a
cardioverso cause uma FV.
A cardioverso sincronizada no pode ser
realizada se o paciente no estiver conectado
ao monitor; o seletor deve estar indicando as
derivaes I, II ou III e no ps.
Indicaes
Administre assim que possvel a todos os pacientes com alto risco de depresso do
segmento ST ou inverso dinmica da onda T
(IAMSEST e AI), na ausncia de contra-indicaes, se:
for planejada uma abordagem conservadora
hospitalar ou
for planejada a realizao de cateterizao
cardaca e ICP e o risco de hemorragia no
for alto.
Pacientes que foram submetidos cateterizao com ICP planejada.
Utilizado para terapia anticoagulante; especialmente til para pacientes com intolerncia ao
AAS.
Dose
Dose inicial de 300 mg VO, seguida de
75 mg VO diariamente por 1 a 9 meses;
os efeitos totais somente se desenvolvero aps vrios dias.
Precaues
No administre para pacientes com sangramento patolgico ativo (p. ex., lcera pptica).
Use com cautela em pacientes com risco de
sangramento.
Use com cautela na presena de comprometimento heptico.
No administre em casos de sndrome coronariana aguda, se a realizao de CABG estiver planejada para os prximos 5 a 7 dias.
Medicamento/
Terapia
Desbrilao
Seqncia de
Choque nico,
Reinicie a RCP
Imediatamente
Use monitor
convencional/
desfibrilador
(profissional de
sade em SAVC)
Use desfibrilador
automtico (DEA)
ou desfibrilador
semi-automtico
- socorrista
leigo e profissional de sade
em SBV
Administre os
choques atravs
dos eletrodos
das ps adesivas ou das ps
convencionais
manuais.
Digibind
(Terapia com
Anticorpos
Especcos
para a
Digoxina)
Frasco de 40 mg
(cada frasco contm aproximadamente 0,6 mg de
digoxina)
Digoxina
0,25 mg/ml ou
0,1 mg/ml fornecida em ampolas
de 1 ml ou 2 ml
(total = 0,1 a 0,5
mg).
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Primeira interveno para FV e TV sem pulso.
Precaues
Sempre se certifique de que no h contato
fsico com o paciente antes de cada choque de
desfibrilao.
No adie a desfibrilao para FV/TV se a parada
tiver sido testemunhada e um desfibrilador
estiver disponvel.
Os socorristas do servio de emergncia que
no testemunharam a parada devem aplicar 5
ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP antes de
tentar a desfibrilao.
No aplique choque na presena de assistolia.
Trate a FV/TV em casos de parada cardaca por
hipotermia com choque de desfibrilao inicial.
Repita os choques para FV/TV somente aps a
temperatura central do corpo se elevar acima
de 30C.
Caso o paciente com FV/TV seja portador de
um cardioversor desfibrilador automtico implantvel (CDIA), realize a desfibrilao externa
segundo as diretrizes de SBV. Caso o CDIA
esteja aplicando os choques, aguarde 30 a 60
segundos para o trmino de um ciclo.
Se o paciente tem um dispositivo implantado
(p. ex., CDIA, marca-passo) coloque as ps
convencionais e ps adesivas a uma distncia
de pelo menos 2,5 cm do dispositivo.
Indicaes
Toxicidade digoxina nas seguintes condies:
Arritmias potencialmente fatais.
Choque ou insuficincia cardaca congestiva.
Hiperpotassemia (nveis de potssio > 5 mEq /l).
Nveis sricos em estado de equilbrio dinmico
> 10 a 15 ng/ml para pacientes sintomticos.
Precaues
Os nveis sricos de digoxina aumentam aps
a terapia com digibind e no devem ser usados
para orientar a terapia de manuteno.
Indicaes (pode ser de uso limitado)
Para reduzir a resposta ventricular na fibrilao
atrial e no utter atrial.
Medicamentos alternativas para TSV com reentrada.
Precaues
Os efeitos txicos so comuns e esto
freqentemente associados com arritmias
graves.
Evite a cardioverso eltrica se o paciente estiver recebendo digoxina, exceto se a condio
for potencialmente fatal; use cargas mais baixas
(10 J a 20 J).
Administrao IV
Doses de ataque de 10 a 15 g/kg de
peso corporal magro fornecem um
efeito teraputico, com risco mnimo de
efeitos txicos.
Somente repita a determinao dos
nveis de digoxina aps 4 horas, ao
utilizar a via IV; e depois de 6 horas, ao
utilizar a via oral.
A dose de manuteno afetada pela
massa corporal e pela funo renal.
Ateno: Interao com amiodarona.
Reduza a dose de digoxina em at
50%, quando iniciar o uso de amiodarona.
Medicamento/
Terapia
Diltiazem
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Para o controle da freqncia ventricular na
fibrilao atrial e no utter atrial. Pode eliminar
arritmias reentrantes que necessitam de conduo do n AV para sua continuao.
Use aps a administrao de adenosina (agente
de segunda linha) para tratar a TSV refratria
com reentrada em pacientes com complexo
QRS estreito e presso arterial adequada.
Precaues
No use bloqueadores dos canais de clcio
para taquicardias com complexo QRS largo de
origem incerta ou para taquicardia induzida por
intoxicao/medicamentos.
Evite o uso de bloqueadores dos canais de
clcio em pacientes com sndrome de WolffParkinson-White mais utter ou fibrilao atrial
rpida, em pacientes com sndrome sinusal ou
em pacientes com bloqueio AV sem um marcapasso.
Ateno: Pode haver uma queda da presso
arterial decorrente de vasodilatao perifrica
(uma queda maior com verapamil que com
diltiazem).
Evite em pacientes em uso de -bloqueadores
por via oral.
Administrao IV concomitante ao uso de
-bloqueadores por via IV pode causar hipotenso grave.
Dobutamina
Infuso IV
Indicaes
Considere seu uso para pacientes com
problemas de bombeamento do sangue
(insuficincia cardaca congestiva, congesto
pulmonar), com presso arterial sistlica de 70 a
100 mmHg e sem sinais de choque.
Precaues/Contra-indicaes
Contra-indicao: choque induzido por
intoxicao/medicamentos, suspeito ou diagnosticado.
Evite em caso de presso arterial sistlica < 100
mmHg e sinais de choque.
Pode causar taquiarritmias, flutuaes na
presso arterial, cefalia e nuseas.
No misture com bicarbonato de sdio.
Infuso de Manuteno
5 a 15 mg/h, titulada para obter a
freqncia cardaca fisiologicamente
adequada (pode diluir em SG 5% ou em
SSN).
Administrao IV
A taxa de infuso usual 2 a 20 g/kg
por minuto.
Titule de modo que a freqncia
cardaca no aumente > 10% do valor
basal.
A monitorizao hemodinmica recomendada para uma utilizao tima.
Os pacientes idosos podem ter uma
resposta significativamente diminuda.
Medicamento/
Terapia
Dopamina
Infuso IV
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Medicamento de segunda linha para a bradicardia sintomtica (depois da atropina).
Use para hipotenso (presso arterial sistlica
70 a 100 mmHg) com sinais e sintomas de
choque.
Administrao IV
A taxa de infuso usual 2 a 20 g/kg
por minuto.
Titule at obter a resposta do paciente,
reduza lentamente.
Precaues
Corrija a hipovolemia atravs da reposio de
volume, antes de iniciar a administrao de
dopamina.
Use com cautela em casos de choque
cardiognico acompanhados de ICC.
Pode causar taquiarritmias, vasoconstrio
excessiva.
No misture com bicarbonato de sdio.
Epinefrina
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
Nota:
disponvel em
concentraes
de 1:10.000 e
1:1.000
Indicaes
Parada cardaca: FV, TV sem pulso, assistolia,
atividade eltrica sem pulso.
Bradicardia sintomtica: pode ser considerada aps a atropina, como uma infuso
alternativa dopamina.
Hipotenso grave: Pode ser usada quando a
colocao do marca-passo e a atropina falham,
quando a hipotenso est associada bradicardia ou com inibidor da enzima fosfodiesterase.
Analaxia, reaes alrgicas graves: associe
com grandes volumes de fluidos, corticosterides, anti-histamnicos.
Precaues
O aumento da presso arterial e da freqncia
cardaca pode causar isquemia miocrdica,
angina e um aumento na demanda de oxignio.
Altas doses no melhoram a sobrevivncia ou a
evoluo neurolgica e podem contribuir para a
disfuno miocrdica ps-ressuscitao.
Altas doses podem ser necessrias para tratar
o choque induzido por intoxicao/medicamentos.
Parada Cardaca
Dose IV/IO: 1 mg (10 ml da soluo
a 1:10.000) administrada a cada 3 a
5 minutos, durante a tentativa de ressuscitao. Aps cada dose de 20 ml
contnua, eleve o brao da vtima por 10
a 20 segundos.
Doses Mais Altas: Doses mais altas
(de at 0,2 mg/kg) podem ser usadas
para indicaes especficas (overdose
de bloqueadores dos canais de clcio
ou de -bloqueadores)
Infuso Contnua: Acrescente 1 mg
de epinefrina (1 ml de soluo 1:1.000)
a 500 ml de SSN ou SG 5%. A taxa
de infuso inicial de 1 g/min deve ser
titulada at o efeito (dose tpica: 2 a 10
g/min)
Via Endotraqueal
2 a 2,5 mg, diludos em 10 ml de SSN.
Hipotenso ou Bradicardia Profunda
Infuso de 2 a 10 g/min; titule para a
resposta do paciente.
Medicamento/
Terapia
Fibrinolticos
Alteplase,
recombinante
(Activase);
ativador do
plasminognio
tecidual (tPA)
Frascos de 50 e
100 mg reconstitudos com
gua estril, na
proporo de 1
mg/ml.
Para todos os 4
agentes,
use 2 cateteres
IV perifricos,
um exclusivo
para a administrao dos
brinolticos
Reteplase,
recombinante
(Retavase)
Frascos de 10
U reconstitudos
com gua estril
at 1 U/ml
Estreptoquinase
(Streptase)
Reconstitua at 1
mg/ml
Indicaes/Precaues
Indicaes
Para Parada Cardaca: No existem evidncias
sucientes para recomendar o uso rotineiro.
Para IAM em Adultos:
Elevao do segmento ST (>1 mm em 2
derivaes contguas) ou BCRE novo ou
presumivelmente novo.
Na presena de sinais e sintomas de IAM.
Tempo desde o incio dos sintomas 12 horas
Para AVC Isqumico Agudo:
(A alteplase o nico fibrinoltico aprovado para
AVC isqumico agudo).
Incio sbito de dficits neurolgicos focais ou
de alteraes no nvel de conscincia (p. ex.,
desvio da rima bucal, queda do brao, fala
anormal).
Ausncia de hemorragia intracerebral ou subaracnidea ou efeito de massa tomografia.
Ausncia de dficits neurolgicos de intensidade varivel ou melhorando rapidamente.
A alteplase pode ser iniciada em < 3 horas do
incio dos sintomas.
Precaues e Critrios de Excluso
Sangramento interno ativo (exceto menstruaes) nos ltimos 21 dias.
Histria de eventos vasculares cerebrais,
intracranianos ou intramedulares nos ltimos
3 meses (AVC, malformao arteriovenosa,
neoplasia, aneurisma, trauma recente, cirurgia
recente).
Nos primeiros 14 dias aps uma cirurgia maior
ou um trauma grave
Disseco da aorta.
Hipertenso no controlada, grave.
Transtornos conhecidos de sangramento.
RCP prolongada com evidncias de trauma
torcico.
Puno lombar no prazo nos ltimos 7 dias.
Puno arterial recente em stio no compressvel.
Durante as primeiras 24 horas de terapia fibrinoltica para AVC isqumico, no administre
cido acetilsaliclico ou heparina.
Tenecteplase
(TNKase)
Dosagem em Adultos
Tenecteplase
Bolus: 30 a 50 mg, dose ajustada pelo
peso
10
Medicamento/
Terapia
Flumazenil
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Reverso da depresso respiratria e efeitos
sedativos devidos overdose de benzodiazepinas puras.
Primeira Dose
0,2 mg IV durante 15 segundos.
Precaues
Os efeitos podem no durar mais que os efeitos
das benzodiazepinas.
Monitorize para depresso respiratria recorrente.
No use em caso de suspeita de overdose de
agentes tricclicos.
No use em pacientes com tendncia a convulses.
No use em casos de overdose de medicamentos desconhecidos ou overdose de medicamentos mistos com medicamentos conhecidos que
sabidamente causam convulses (antidepressivos tricclicos, cocana, anfetaminas, etc.).
Furosemida
Indicaes
Para a terapia adjuvante do edema pulmonar
agudo, em pacientes com presso arterial
sistlica > 90 a 100 mmHg (sem sinais e sintomas de choque).
Emergncias hipertensivas.
Presso intracraniana aumentada.
Segunda Dose
0,3 mg IV durante 30 segundos. Se a
resposta no for adequada, administre
uma terceira dose.
Terceira Dose
0,5 mg IV administrados durante 30
segundos. Se no houver resposta adequada, repetir uma vez a cada minuto,
at obter uma resposta adequada ou at
que seja administrado um total de 3 mg
Administrao IV
0,5 a 1 mg/kg administrados durante 1
a 2 minutos.
Se no responder, duplique a dose
para 2 mg/kg, lentamente durante 1 a
2 minutos.
Para edema pulmonar de incio recente,
com hipovolemia < 0,5 mg/kg.
Precaues
Podem ocorrer desidratao, hipovolemia, hipotenso, hipopotassemia ou outros desequilbrios
eletrolticos.
Glucagon
Pulverizado, em
frascos de 1 e
10 mg
Reconstitua
com a soluo
fornecida pelo
fabricante
Indicaes
Tratamento adjuvante dos efeitos txicos dos
-bloqueadores ou dos bloqueadores dos canais
de clcio.
Infuso IV
3 mg inicialmente, seguidos de infuso
de 3 mg/hora, conforme a necessidade.
Precaues
No misture com soluo salina.
Pode causar vmitos, hiperglicemia.
11
Medicamento/
Terapia
Inibidores da
Glicoprotena
IIb/IIIa
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Esses medicamentos inibem o receptor da
integrina glicoprotena IIb/IIIa na membrana das
plaquetas, inibindo a agregao plaquetria.
Indicadas para sndromes coronarianas agudas
sem elevao do segmento ST.
Precaues/Contra-indicaes
Sangramento interno ativo ou distrbio de coagulao nos ltimos 30 dias, histria de hemorragia
intracraniana ou outros sangramentos, procedimento cirrgico ou trauma no ltimo ms, contagem de plaquetas < 150.000/mm3, hipersensibilidade e uso concomitante de um outro inibidor da
GP IIb/IIIa (consulte tambm Sndrome Coronariana Aguda: Tratamento para AI/IAMSEST).
Abciximab
(ReoPro)
Indicaes do Abciximab
Aprovado pela FDA para pacientes com IAMSEST
ou angina instvel com ICP planejada para as 24
horas seguintes.
Precaues/Contra-indicaes
Deve ser usada com heparina. Apresenta uma
ligao irreversvel com as plaquetas. A recuperao da funo plaquetria requer 48 horas
(regenerao). A administrao repetida pode
causar reao de hipersensibilidade.
Eptibatide
(Integrilin)
Tiroban
(Aggrastat)
Abciximabe
Sndromes coronarianas agudas
com ICP planejada no prazo de 24
horas: bolus IV de 0,25 mg/kg IV (10
a 60 minutos antes do procedimento),
depois, uma infuso IV de 0,125 g/kg
por minuto, por 12 a 24 horas.
ICP somente: bolus IV de 0,25 mg/kg,
a seguir infuso IV de 10 g/min.
Eptibatide
Sndromes Coronarianas Agudas:
Bolus IV de 180 g/kg durante 1 a 2
minutos, depois, infuso IV de 2 g/kg
por minuto, por 72 a 96 horas.
ICP: bolus IV de 180 g/kg durante 1
a 2 minutos, depois, inicie infuso de 2
g/kg por minuto, ento, repita o bolus
em 10 minutos.
Dose mxima (paciente 121 kg de peso
corporal) para Sndrome Coronariana
Aguda/ICP: bolus de 22,6 mg; infuso
de 15 mg/h.
Ajuste a dose, se o clearance de
creatinina < 50 ml/min.
Tiroban
Sndromes coronarianas agudas ou
ICP: 0,4 g/kg IV por minuto, durante
30 minutos, depois, infuso IV de 0,1
g/kg por minuto durante 48 a 96
horas.
Ajuste a dose, se o clearance de creatinina < 30 ml/min.
12
Medicamento/
Terapia
Heparina
No fracionada
(HNF)
As concentraes variam de
1.000 at 40.000
UI/ml
Heparina
Baixo Peso
Molecular
(HBPM)
Enoxaparina
(Lovenox)
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Terapia adjuvante no tratamento do IAM.
Inicie o uso de heparina com fibrinolticos
especficos (p. ex., alteplase, reteplase, tenecteplase).
Precaues
As mesmas contra-indicaes da terapia fibrinoltica sangramento ativo; cirurgia ocular, intraespinal ou intracraniana recente; hipertenso
grave; distrbios hemorrgicos; sangramento
gastrintestinal.
Doses e metas laboratoriais adequadas
quando utilizados com terapia fibrinoltica.
No use se a contagem de plaquetas for ou cair
a nveis < 100.000 ou estiver presente histria
de trombocitopenia induzida por heparina. Para
esses pacientes, considerar o uso de antitrombinas diretas. Ver bivalirudina na parte inferior
desta coluna.
Indicaes
Para uso em sndromes coronarianas agudas,
especificamente em pacientes com IAMSEST /
angina instvel. Esses medicamentos inibem a
gerao de trombina pela inibio do fator Xa e
tambm inibem indiretamente a trombina pela
formao de um complexo com antitrombina III.
Esses medicamentos no so neutralizados pelas
protenas que se ligam heparina.
Precaues
A hemorragia pode complicar qualquer terapia
com HBPM. Contra-indicada na presena de
hipersensibilidade heparina ou produtos sunos ou histria de sensibilidade ao medicamento. Utilize enoxaparina com extrema cautela em
pacientes com trombocitopenia tipo II induzida
por heparina
Ajuste a dose para os casos de insuficincia
renal.
Contra-indicada se a contagem de plaquetas
for < 100.000. Para esses pacientes, considerar
o uso de antitrombinas diretas:
Bivalirudina (Angiomax, aprovada pela FDA
para pacientes com Sindrome Coronariana
Aguda sob ICP): Bolus: infuso IV de 0,25
mg/kg: 0,5 mg/kg por hora por 12 horas;
depois, 0,25 mg/kg por hora por 36 horas.
Reduza a taxa de infuso se o TTPa > 75
segundos durante as primeiras 12 horas
13
Medicamento/
Terapia
Ibutilida
A interveno de
escolha a
cardioverso DC
Inanrinona
Inibidor da
enzima
fosfo-diesterase
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Tratamento de arritmias supraventriculares,
incluindo fibrilao atrial e utter atrial quando a
durao 48 horas. Durao de ao curta. Eficaz para a converso de utter ou fibrilao atrial
de durao relativamente curta.
Precaues / Contra-indicaes
Contra-indicao: No administre a pacientes
com QTc > 440 mseg. As arritmias ventriculares
se desenvolvem em aproximadamente 2% a 5%
dos pacientes (taquicardia ventricular polimrfica,
incluindo torsades de pointes). Monitorize o ECG
ininterruptamente para detectar a presena de
arritmias durante a administrao e durante 4 a 6
horas aps a administrao com um desbrilador
muito prximo. Pacientes com funo do VE significativamente comprometida esto sob o mais
alto risco de arritmias.
Indicaes
Insuficincia cardaca congestiva grave refratria aos diurticos, vasodilatadores e agentes
inotrpicos convencionais.
Precaues
No misture com solues de dextrose ou
outros medicamentos.
Pode causar taquiarritmias, hipotenso, ou
trombocitopenia.
Pode intensificar a isquemia miocrdica.
Isoproterenol
Infuso IV
Indicaes
Use com cautela como medida temporria se
um marca-passo externo no estiver disponvel
para o tratamento da bradicardia sintomtica.
Torsades de pointes refratrias que no respondem ao sulfato de magnsio
No controle temporrio da bradicardia em
pacientes que receberam transplante cardaco
(corao denervado no responsivo atropina).
Intoxicao por -bloqueadores.
Administrao IV
Administre a infuso a uma taxa de 2 a
10 g/min.
Titule para adequar a freqncia
cardaca.
Em casos de torsades de pointes, titule
para aumentar a freqncia cardaca,
at que a TV seja suprimida.
Precaues
No use para o tratamento da parada cardaca.
Aumenta a necessidade de oxignio miocrdico, que pode intensificar a isquemia miocrdica.
No administre com epinefrina; pode causar
FV/TV.
No administre a pacientes com choque
induzido por intoxicao/medicamento (exceto
por intoxicao por -bloqueador).
Pode-se usar doses mais altas para intoxicao
por -bloqueadores
14
Medicamento/
Terapia
Lidocana
Pode ser administrada por tubo
endotraqueal
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Alternativa amiodarona, em casos de parada
cardaca por FV/TV .
TV monomrfica estvel com funo ventricular
preservada.
TV polimrfica estvel com intervalo QT basal
normal e funo do VE preservada, quando a
isquemia est tratada e o equilbrio eletroltico
est corrigido.
Pode ser usado para TV polimrfica estvel
com prolongamento do intervalo QT basal, se
houver suspeita de torsades.
Precaues/Contra-indicaes
Contra-indicao: Uso proltico em IAM est
contra-indicado
Reduza a dose de manuteno (no a dose de
ataque) na presena de funo heptica comprometida ou disfuno ventricular esquerda.
Suspenda a infuso imediatamente, caso
ocorram sinais de toxicidade.
Sulfato de
Magnsio
Indicaes
Recomendado para uso em parada cardaca
somente se estiverem presentes torsades de
pointes ou houver suspeita de hipomagnesemia.
Arritmias ventriculares potencialmente fatais
decorrentes de toxicidade digitlica.
No se recomenda administrar rotineiramente a
pacientes hospitalizados com IAM.
Precaues
Ocasionalmente pode haver reduo na
presso arterial com a administrao rpida.
Use com cautela, em casos de insuficincia
renal.
Manitol
Concentraes:
5%, 10%, 15%,
20% e 25%
Indicaes
Presso intracraniana aumentada no tratamento
de emergncias neurolgicas.
Precaues
Monitorize as condies dos fluidos e a osmolalidade srica (no exceder 310 mOsm/kg).
Cautela em casos de insuficincia renal, porque
pode sobrevir sobrecarga hdrica.
15
Medicamento/
Terapia
Milrinona
Meia vida mais
curta que a da
inanrinona
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Disfuno miocrdica e resistncia vascular pulmonar ou sistmica aumentada, incluindo
Insuficincia cardaca congestiva em pacientes
no ps-operatrio de cirurgia cardiovascular
Choque com alta resistncia vascular sistmica
Dose de Ataque
50 g/kg IV durante 10 minutos como
dose de ataque.
Precaues
Pode produzir nuseas, vmitos, hipotenso arterial, principalmente em pacientes com depleo
de volume. Meia vida mais curta e menor efeito
sobre as plaquetas, mas maior risco de arritmia
ventricular que a inanrinona. Pode haver acmulo
do medicamento em casos de insuficincia renal
e em pacientes com baixo dbito cardaco; reduza a dose em casos de insuficincia renal.
Sulfato de
Morna
Indicaes
Dor torcica com sndrome coronariana aguda
no responsiva a nitratos.
Edema pulmonar cardiognico agudo (se a
presso arterial for adequada).
Infuso intravenosa
0,375 a 0,75 g /kg por minuto por 2 a
3 dias.
Monitorizao hemodinmica necessria.
Reduza a dose em casos de comprometimento renal.
Administrao IV
Dose inicial: 2 a 4 mg IV (durante 1 a 5
minutos) a cada 5 a 30 minutos. Repetir
a dose: 2 a 8 mg em intervalos de 5 a 15
minutos
Precaues
Administre lentamente e titule at obter o efeito
desejado.
Pode causar depresso respiratria.
Causa hipotenso em pacientes com depleo
de volume.
Use com cautela em casos de infarto ventricular
direito.
Pode reverter com naloxona (0,4 a 2 mg IV).
Cloridrato de
Naloxona
Indicaes
Depresso neurolgica e respiratria devido a
intoxicao com opiceos no responsiva a O2 e
ao suporte de ventilao.
Precaues
Pode causar abstinncia a opiceos.
Meia-vida mais curta que a dos narcticos,
pode ser necessrio repetir a dose.
Monitorize para depresso respiratria recorrente.
Reaes anafilticas raras tm sido relatadas.
D suporte ventilao antes da administrao
de naloxona, evite a estimulao simptica.
Evite em convulses induzidas pela meperidina.
Administrao
Dose tpica de 0,4 a 2 mg, titule at que
a ventilao seja adequada.
Use doses mais altas para reverso
narctica completa.
Pode-se administrar at 6 a 10 mg durante um perodo curto (< 10 minutos).
IM/SC 0,4 a 0,8 mg
Para pacientes com adio crnica aos
opiides, use pequenas doses e titule
lentamente.
Pode ser administrada pela via endotraqueal, se o acesso IV/IO no estiver
disponvel (outras doses so preferveis).
16
Medicamento/
Terapia
Nitroglicerina
Disponvel nas
apresentaes
IV, comprimidos
sublinguais e
aerossol spray
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Tratamento inicial antianginoso para dor com
suspeita de natureza isqumica.
Para as primeiras 24 a 48 horas, em pacientes
com IAM e ICC, infarto extenso da parede
anterior, isquemia recorrente ou persistente, ou
hipertenso.
Uso continuado (aps as primeiras 48 horas)
para pacientes com angina recorrente ou
congesto pulmonar persistente.
Urgncia hipertensiva com sndrome coronariana aguda.
Administrao IV
Bolus IV: 12,5 a 25 g (se nenhuma
medicao via SL ou spray for administrada).
Infuso: Inicie com 10 a 20 g /min.
Titule at obter o efeito, aumente para 5
a 10 g/min a cada 5 a 10 minutos, at
obter o efeito desejado.
Via de escolha para emergncias.
- Use equipamentos IV adequados fornecidos pelas indstrias
farmacuticas.
Dilua em SG 5% ou SSN.
Contra-Indicaes
Hipotenso (PAS < 90 mmHg ou mais de 30
mmHg abaixo do valor basal)
Bradicardia grave (< 50 bpm) ou taquicardia
(> 100 bpm)
Infarto VD
Uso de inibidores da fosfodiesterase para
disfuno ertil (p. ex., sildenafil e vardenafil nas
ltimas 24 horas; tadalafil nas ltimas 48 horas)
Precaues
Com evidncia de IAM, limite a reduo da
presso arterial sistlica a 10%, se o paciente
estiver normotenso; a 30%, se hipertenso, e
evite reduzir para menos de 90 mmHg.
No misture com outros medicamentos.
O paciente deve sentar ou ficar deitado ao
receber esta medicao.
No agite o aerossol spray, pois afeta o dosador.
Nitroprussiato
(Nitroprussiato
de Sdio)
Via Sublingual
1 comprimido (0,3 a 0,4 mg), repetido at
um total de 3 doses, em intervalos de 5
minutos.
Aerossol - Spray
1 a 2 nebulizaes por 0,5 a 1 segundo,
em intervalos de 5 minutos (fornea 0,4
mg por dose). Mximo de 3 nebulizaes
em 15 minutos.
Nota: Os pacientes devem ser instrudos
a entrar em contato com o servio de
emergncia se a dor no aliviar ou se
aumentar aps o uso de um comprimido
sublingual ou da aplicao do spray.
Administrao IV
Indicaes
Acrescente 50 ou 100 mg a 250 ml de
Crises hipertensivas.
SG 5% (Consulte o manual farmacu Para reduzir a ps-carga em casos de insuficitico de sua instituio).
ncia cardaca e de edema pulmonar agudo.
Para reduzir a ps-carga em casos de regurgita- Inicie com 0,1 g /kg por minuto e
titule, aumentando as doses a cada 3 a
o da valva artica ou mitral aguda.
5 minutos, at atingir o efeito desejado
(geralmente at 5 g /kg por minuto,
Precaues
mas doses mais altas, at 10 g /kg,
Pode causar hipotenso, toxicidade por tiocianpodem ser necessrias).
ato e reteno de CO2.
Administre com uma bomba de infuso;
Pode reverter a vasoconstrio pulmonar
use monitorizao hemodinmica para
hipxica em pacientes com doena pulmonar,
uma segurana tima.
exacerbando a derivao intrapulmonar, resul A ao ocorre em 1 a 2 minutos.
tando em hipoxemia.
Sensvel luz, cubra o frasco que
Outros efeitos colaterais incluem cefalias,
contm o medicamento e o tubo com
nuseas, vmitos e cimbras abdominais.
material opaco.
Cautela com inibidores da fosfodiesterase (p.
ex., sildenafil).
17
Medicamento/
Terapia
Norepinefrina
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Choque cardiognico grave e hipotenso hemodinamicamente significativa (presso arterial
sistlica < 70 mmHg) com resistncia perifrica
total baixa.
Agente usado como ltimo recurso para o tratamento de cardiopatia isqumica e choque.
Precaues
Aumenta a demanda miocrdica de oxignio,
eleva a presso arterial e a freqncia cardaca.
Pode induzir arritmias. Use com cautela em
pacientes com isquemia aguda; monitorize o
dbito cardaco.
O extravasamento causa necrose tecidual.
Se ocorrer extravasamento, administre fentolamina 5 a 10 mg em 10 a 15 ml de soluo
salina, infiltrado na rea.
Oxignio
Fornecido por
tanques portateis ou fontes
montadas em
paredes, instaladas atravs de
dispositivos de
fornecimento
Indicaes
Qualquer emergncia cardiopulmonar suspeita.
Queixas de respirao curta e dor isqumica
suspeita.
Sndrome coronariana aguda: administre a
todos os pacientes nas primeiras 6 horas. Continue se houver congesto pulmonar, isquemia
vigente ou se a saturao de oxignio for
< 90%.
Para pacientes com suspeita de AVC e hipoxemia ou saturao de oxihemoglobina desconhecida. Pode-se considerar a administrao a
pacientes que no estejam hipoxmicos.
Precaues
Observe atentamente ao usar em pacientes
com alteraes pulmonares sabidamente dependentes de condies respiratrias hipxicas
(muito raras).
A oximetria de pulso pode ser imprecisa em
condies com baixo dbito cardaco, com
vasoconstrio ou com exposio ao monxido
de carbono.
Dispositivo
Cnula Nasal
Mscara c/
reservatrio de
oxignio no
reinalante
Bolsa-valvamscara c/
terminal no
reinalante
15 l/min 95-100
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Medicamento/
Terapia
Procainamida
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
til para o tratamento de uma ampla variedade de arritmias, incluindo TV monomrfica
estvel com intervalo QT normal e funo do VE
preservada
Pode ser usada para o tratamento de TSVP
no controlada pela adenosina e por manobras
vagais, se a presso arterial estiver estvel.
Taquicardia estvel com complexo largo de
origem desconhecida.
Fibrilao atrial com freqncia rpida na Sndrome de Wolff-Parkinson-White.
FV/TV recorrente
Infuso de 20 mg/min por via IV (dose
total mxima: 17 mg/kg).
Em situaes urgentes, at 50 mg/min,
pode ser administrada para uma dose
total de 17 mg/kg.
Precaues
Se houver disfuno cardaca ou renal, reduza a
dose total mxima para 12 mg/kg e a infuso de
manuteno a 1 a 2 mg/min.
Pr-arrtmico, principalmente em casos de IAM,
hipopotassemia ou hipomagnesemia.
Pode induzir hipotenso em pacientes com
funo comprometida do VE.
Use com cautela com outros medicamentos
que prolongam o intervalo QT. Aconselha-se
consulta ao especialista.
Bicarbonato de
Sdio
Indicaes
As indicaes especficas para o uso de bicarbonato so as seguintes:
Hiperpotassemia preexistente conhecida
Acidose preexistente responsiva ao bicarbonato
conhecida; p. ex., cetoacidose diabtica, overdose de cido acetilsaliclico ou antidepressivos
tricclicos, cocana ou difenidramina.
Ressuscitao prolongada com ventilao
eficaz; em casos de retorno da circulao espontnea aps intervalo prolongado da parada.
No til ou eficaz em casos de acidose hipercrbica (p. ex., parada cardaca e RCP sem
intubao).
Outras Indicaes
Infuso de 20 mg/min por via IV, at
que ocorra um dos seguintes:
Supresso da arritmia
Hipotenso
O complexo QRS alarga aproximadamente > 50%
administrada uma dose total de 17
mg/kg
O uso em casos de parada cardaca
limitado pela necessidade de infuso
lenta e de eficcia incerta.
Infuso de Manuteno
1 a 4 mg/min (dilua em SG 5% ou SSN).
Reduza a dose se houver insuficincia
renal
Administrao IV
1 mEq/kg em bolus IV.
Se disponvel rapidamente, use a
anlise de gasometria arterial para
orientar a terapia com bicarbonato
(dficits de base ou concentraes de
bicarbonato calculadas). A gasometria
do sangue arterial um indicador no
confivel de acidose durante a parada
cardaca.
Precaues
A RCP e a ventilao adequadas, e no o bicarbonato, so os principais agentes tampo na
parada cardaca.
No recomendado para uso rotineiro em pacientes com parada cardaca.
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Medicamento/
Terapia
Sotalol
(Forma IV no
aprovada para
uso nos Estados
Unidos)
No um
antiarrtmico de
primeira linha
Procure consulta
com especialista
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Nos Estados Unidos, a forma de administrao
por via oral aprovada para o tratamento de
arritmias ventriculares e atriais. Fora dos Estados
Unidos, usada para o tratamento de arritmias
supraventriculares e de arritmias ventriculares em
pacientes sem doena cardaca com comprometimento estrutural.
Administrao IV
1 a 1,5 mg/kg de peso corporal e depois infuso uma taxa de 10 mg/min.
A infuso deve ser feita lentamente.
Reduza a dose em casos de comprometimento renal.
Precaues/Contra-indicaes
Deve ser evitado em pacientes com perfuso
inadequada, devido aos efeitos inotrpicos
negativos significativos. Deve ser infundido
lentamente.
Os efeitos adversos incluem bradicardia, hipotenso arterial e arritmias (torsades de pointes).
Use com cautela quando administrado com
outros medicamentos que prolongam o intervalo
QT (p. ex., procainamida, amiodarona).
Agentes
Trombolticos
(ver Agentes
Fibrinolticos)
Marca-passo
Transcutneo
Os marca-passos externos
apresentam
taxas xas (independentes da
necessidade ou
modo assincrnico) ou taxas
dependentes
da necessidade
(variao: de 30
a 180 bpm).
A corrente de
sada varia de 0
a 200 mA.
Indicaes
Bradicardia hemodinamicamente instvel ou
sintomtica (p. ex., alteraes da presso
arterial, condies mentais alteradas, angina,
edema pulmonar).
Condies de uso do marca-passo em casos
de IAM, como a seguir:
Disfuno sintomtica do n sinusal.
Bloqueio cardaco de segundo grau tipo II.
Bloqueio cardaco de terceiro grau.
Bloqueio bifascicular ou BCR novo direito,
esquerdo ou alternante.
Bradicardia com ritmos de escape ventricular
sintomticos .
Colocao de marca-passo para o tratamento
de taquicardias refratrias terapia farmacolgica ou cardioverso eltrica.
No recomendado para parada cardaca bradiassistlica.
Tcnica
Coloque os eletrodos do marca-passo
no trax, de acordo com as instrues
na embalagem.
LIGUE o marca-passo.
Ajuste a freqncia de demanda em
aproximadamente 80 bpm.
Ajuste a corrente (mA) de sada conforme explicado a seguir, para bradicardia: aumente os miliampres a partir de
um valor mnimo at atingir uma captura consistente (caracterizada por um
alargamento do complexo QRS e uma
onda T achatada aps cada descarga
do marca-passo). Ento, aumente mais
2 mA como margem de segurana.
Precaues
Contra-indicado em casos de hipotermia grave
ou parada cardaca bradiassistlica prolongada.
Pacientes conscientes podem necessitar de
analgesia para o tratamento do desconforto.
Evite utilizar o pulso carotdeo para confirmar a
captura mecnica. A estimulao eltrica causa
um espasmo muscular que pode mimetizar o
pulso carotdeo.
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Medicamento/
Terapia
Vasopressina
Indicaes/Precaues
Dosagem em Adultos
Indicaes
Pode ser usada como um agente vasopressor
alternativo epinefrina no tratamento do
choque refratrio FV em adultos.
Pode ser uma alternativa til epinefrina na
assistolia e na AESP.
Pode ser til para o suporte hemodinmico
no choque por vasodilatao (p. ex., choque
sptico).
Administrao IV
Uma dose para parada cardaca: 40 U
IV/IO contnua pode substituir a primeira
ou a segunda dose de epinefrina. A
epinefrina pode ser administrada a cada
3 a 5 minutos, durante a parada cardaca.
A vasopressina pode ser administrada
por via endotraqueal, mas ainda no
existem evidncias suficientes para recomendar uma dose especfica.
Precaues/Contra-indicaes
Vasoconstritor perifrico potente. A resistncia
vascular perifrica aumentada pode provocar
isquemia cardaca e angina.
No recomendada para pacientes responsivos
com doena arterial coronariana.
Verapamil
Indicaes
Medicamento alternativo (aps a adenosina)
para reverter a TSV paroxstica com complexo
QRS estreito e presso arterial adequada e
funo preservada do VE.
Pode controlar a resposta ventricular em pacientes com fibrilao atrial, utter ou taquicardia
atrial multifocal.
Administrao IV
Primeira Dose: 2,5 a 5 mg IV em bolus
durante 2 minutos (durante 3 minutos
em pacientes mais velhos).
Segunda Dose: 5 a 10 mg, se necessrio, a cada 15 a 30 minutos. Dose
mxima: 20 mg.
Alternativa: 5 mg em bolus a cada 15
minutos at a dose total de 30 mg.
Precaues
Administre somente a pacientes com TSV
paroxstica com complexo estreito ou arritmias
supraventriculares conhecidas.
No use para taquicardias com complexo
QRS largo de origem incerta e evite o uso para
sndrome de Wolff-Parkinson-White e para
fibrilao atrial, sndrome sinusal (SSS), ou
bloqueio AV de segundo ou terceiro graus sem
a colocao de marca-passo.
Pode diminuir a contratilidade miocrdica e
produzir vasodilatao perifrica e hipotenso.
O uso de clcio por via IV pode restabelecer a
presso arterial em casos de intoxicao.
Administrao IV concomitante ao uso de
-bloqueadores por via IV pode causar hipotenso grave. Use com extrema cautela em pacientes tratados com -bloqueadores por via oral.
Infuso IV
Efeito Adrenrgico
Potencial
Arritmognico
Epinefrina
2 a 10 g/min
++
+++
+++
Norepinefrina
0,5 a 12 g/min
+++
++
++
Dopamina
+
++
+++
+*
++*
++
+
++
+++
Dobutamina
+++
++
Isoproterenol
2 a 10 g/min
+++
+++
Inanrinona
(anteriormente
denominada anrinona)
0*
++
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