ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM/Professora Ana Paula/2007

 Identificação e data atualizada no impresso

 Intercorrências têm prioridade e devem ser anotados

no momento que ocorreram.

 Horário, e logo a seguir os sinais vitais e medidas

conforme a necessidade de cada cliente ( peso , altura
IMC, circunferências abdominal, torácica, cefálica e
outros)

 Quadros: Controle de diurese, curva térmica, curva

pressórica; glicemia capilar, volume de drenagens (em
alguns setores existem os impressos adequados).

 Estado Geral, nutricional e emocional (descrever):

locomoção, mobilidade, fala colaboração, deglutição,
palidez, cianose, sudorese e interpretação dos sinais
vitais (eupnéico, normotenso, afebril).

 Nível de consciência: consciente ou inconsciente;

orientado ou desorientado; confuso, torporoso,
agitado, agressivo, sonolento, eufórico ou apático,
pupilas isocóricas ou anisocóricas, fotorreagentes ou
não.

 Exame físico (enfermeiro)

 Apresenta; observações de enfermagem (sinais e

sintomas) e os achados clínicos do exame físico no
sentido céfalo-caudal.

Exemplo: Apresenta Sonda Nasogástrica aberta. Cabeça

normocefálica, sem sinais de abaulamento, reentrâncias,
cicatrizes. Cabelos oleosos, com presença de pedículos
e escamações.

 Refere: Informações fornecidas pelo cliente,

família, acompanhantes e outros profissionais.

Exemplo: Refere dor à inspiração profunda melhora

em semi-fowler.
 Realizado: Todos os cuidados de enfermagem
prestados (quando, o que, como, de que forma,
com o que) de preferência na ordem de execução.
Inclusive cuidados com a segurança.
Exemplo: Realizado banho de aspersão com
auxílio, em chuveiro, com sabonete líquido.
Emulsificação em superfície corpórea com
Óleo de girassol.

 Alimentação: Aceitação (o que e quanto) Parcial ( o

que e quanto) ou recusa.Com ou sem auxílio , via
por SNG, SNE , gastrostomia, jejunostomia,
volume, tipo da dieta e aceitação) ( vômito,
distensão abdominal , distensão gástrica ou
abdominal após dieta)

 Eliminações.

 Nome/ Assinatura Legível, n. COREN e categoria.

Profissional.