UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMDICO INSTITUTO DE BIOLOGIA ROBERTO ALCNTARA GOMES

Ana Lcia Novais Carvalho

LATERALIDADE MOTORA E TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS E ATENCIONAIS EM CRIANAS E ADOLESCENTES NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Rio de Janeiro 2009

Ana Lcia Novais Carvalho

LATERALIDADE MOTORA E TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS E ATENCIONAIS EM CRIANAS E ADOLESCENTES NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Tese apresentada, como requisito parcial para obteno do ttulo de Doutor, ao Programa de PsGraduao em Biologia, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. rea de concentrao: Biocincias Nucleares.

Orientador: Prof. Dr. Sergio Luis Schmidt

Rio de Janeiro 2009

CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A

C331

Carvalho, Ana Lcia Novais. Lateralidade motora e transtornos comportamentais e atencionais em crianas e adolescentes no Estado do Rio de Janeiro / Ana Lcia Novais Carvalho.- 2009. xiv,146f. : il. Orientador : Sergio Luis Schmidt. Tese ( Doutorado) Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes. Ps Graduao em Biologia. Bibliografia : f. 113-129. 1. Distrbio da falta de ateno com hiperatividade - Teses. 2. Dominncia cerebral - Teses. 3. Lateralidade funcional - Teses. 4. Comportamento - Avaliao - Teses. I. Schmidt, Sergio Luis. II. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes. III.Ttulo. CDU 616.89-008.47

Autorizo apenas para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta tese.

_____________________________________________ Assinatura

_____________________ Data

Ana Lcia Novais Carvalho

LATERALIDADE MOTORA E TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS E ATENCIONAIS EM CRIANAS E ADOLESCENTES NO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Tese apresentada como requisito para obteno ttulo de Doutor, ao Programa de Ps-Graduao Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. rea concentrao: Biocincias Nucleares.

do do da de

Aprovado em 12 de maro de 2009. Banca Examinadora: ________________________________________________________ Prof. Dr. Sergio Luis Schmidt (Orientador) Centro Biomdico - Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes da UERJ ________________________________________________________ Profa. Dra. Denise Madeira Moreira Centro de Cincias da Sade - Faculdade de Medicina da UFRJ ________________________________________________________ Profa. Dra. Eliete Bouskela Centro Biomdico - Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes da UERJ ________________________________________________________ Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Curso de Psicologia da Universidade Prebisteriana Machenzie ________________________________________________________ Prof. Dr. Ricardo Vieiralves de Castro Centro de Educao e Humanidades - Instituto de Psicologia da UERJ

Rio de Janeiro 2009

DEDICATRIA

s crianas.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais pelo apoio em todos os momentos. Ao Prof. Sergio L. Schmidt, pela pacincia, pelo aprendizado e pela oportunidade de desenvolvermos este trabalho juntos. Ao Prof. Ricardo Vieiralves de Castro que um dia insistiu para que eu iniciasse o curso de ps e, com certeza, contribuiu para mais esse passo. Ao Prof. Alex Christian Manhes, por toda ajuda durante estes anos. Ao Prof. Luiz de Gonzaga Gawryszewski, com quem iniciei os meus estudos sobre ateno. Aos professores, pais e crianas que se disponibilizaram a participar deste projeto. Danielle da Cunha Motta, pela ajuda nas crises, e fora delas tambm. Cristina dos Santos de Oliveira, por toda ajuda. Mnica Pereira Travassos, minha grande amiga. Ao meu irmo, a quem eu amo muito. s professoras de Nova Iguau. Ao Alexandre, Camila, Wellerson e Lorine, estudantes sempre prontos para ajudar na coleta de dados. Tudo pela cincia! UERJ, local no qual um dia eu entrei para fazer a graduao. A todos que direta ou indiretamente participaram da realizao de mais esta etapa da minha vida.

O poema dos sonhadores

Sim, sou um sonhador. Mas no me xinguem de ditador. Para que a guerra se eu preciso de terra para nos sustentar e no para esparramar sangue... seja de humilhao ou de dor... Eu s acho que o mundo precisa de amor! Todos reclamam do J.... mas ele no um bobo. Todos riem de mim por causa dessa minha doena que eu tenho. Para que eu vivo? Para ser um desenho? O mundo est caindo.. Se o mundo no melhorar, da que o mundo vai brigar. No zombe dos inocentes... quando o mundo poder ser contente. Combata a injustia em vez de defend-la, seja amigo meu! se no o sonhador perde o calor. E sem seu calor o sonhador uma pessoa apenas l para ficar de rob. Uma mensagem para L., C. e G.

Autor: DCP (na poca, uma criana de 10 anos, que queria fazer amigos).

RESUMO

Carvalho, Ana Lcia Novais. Lateralidade motora e transtornos comportamentais e atencionais em crianas e adolescentes no Estado do Rio de Janeiro. 2009. 146f. Tese (Doutorado em Biologia rea de concentrao Biocincias Nucleares) Instituto de Biologia Roberto Alcntara Gomes, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2002.

A associao entre lateralidade motora e transtornos comportamentais e atencionais foi investigada em 120 meninos (idade mdia = 9,17 anos) e 119 meninas (idade mdia = 9,11 anos). Quarenta e cinco professores avaliaram os estudantes quanto queixa de transtornos comportamentais e atencionais atravs do preenchimento de uma escala culturalmente adaptada. A preferncia manual foi avaliada atravs da observao direta de trs tarefas. Cada criana, ento, foi classificada como destro consistente, canhoto consistente e no-consistente. Para ser considerado consistente, o sujeito deveria execugtar as trs atividades com a mesma mo. O participante era classificado no grupo de transtornos comportamentais e atencionais se ele obtivesse escore mximo em pelo menos seis questes, extradas da escala para professores, relacionadas impulsividade/hiperatividade e desateno. Um ndice quantitativo para cada fator da escala (F1 Hiperatividade/Impulsividade; F2 Desateno; F3 Isolamento Social; F4 Autoconfiana) tambm foi definido. Houve uma significativa associao entre a presena de transtornos de comportamento e atencionais e o nmero de participantes canhotos consistentes, quando comparado ao grupo de controle. As ANOVAs dos ndices de cada fator mostrou um significativo efeito da preferncia manual no F1, mas no nos outros fatores, indicando que os canhotos consistentes apresentaram ndices mais elevados de problemas no domnio do comportamento hiperativo/impulsivo, quando comparados com os destros consistentes. Usando testes de desempenho continuado, nas verses visual e auditiva, nossos resultados demonstraram que a preferncia manual afeta um parmetro do CPT, sendo ele o percentual de erros. Canhotos com queixas e sem queixas apresentam escore maior de erros, uma medida normalmente compreendida como caracterstica de impulsividade. Este dado pode ser interpretado considerando que conhotos consistentes apresentam uma maior probabilidade de desenvolverem TDAH, quando comparados a indivduos destros consistentes, porque um nmero significativo deles apresenta alteraes no padro das assimetrias cerebrais. Dados normativos no uso de CPTs devem levar em considerao o efeito da preferncia manual.

Palavras-chave: Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade. Preferncia manual. Assimetria cerebral. Teste de desempenho continuado. Escala de avaliao comportamental

ABSTRACT

The relationship between handedness and attention disorders was investigated in 120 boys (mean age = 9.17 years) and 119 girls (mean age = 9.11 years), from elementary schools. Forty-five teachers rated the children with regard to attention problems using a culturally adapted checklist. Hand preference was assessed by directed observation of three tasks. Then, each child was classified as right-consistent, left consistent, or non-consistent. To be consistent the child had to perform the three tasks with the same hand. A child was classified into the behavioural/attentional problem group if he (she) was rated he maximum score in at least six questions related to impulsivity, hyperactivity, and inattention. A quantitative index for each factor of the checklist (F1 Hyperactivity/Impulsivity, F2 Inattention, F3 Social isolation, and F4 Self-confidence) was also defined. There was a significant association between the presence of behavioral problems and the number of right-consistent and left-consistent children, with is explained by the higher number of consistent left-handers in the attention problem group as compared to the comparison group. The ANOVAs on the indices for each factor showed a significant effect of handedness on F1, but not on the other factors indicating that left-handers show greater problems in the impulsive-hyperactivity domain as compared to righthanders. Using continuous performance tests (CPTs), visual an auditory, our results show a handedness effect in both auditory and visual CPTs. Left-handers with attention problems show greater impairment in commision errors, a parameter that is commonly viewed as a measure of impulsivity. The data can be interpreted considering that left consistents show a greater probability to develop ADHD as compared to right-consistent subjects because a significant number of them do not present the normal patterns of brain asymmetries that are needed for the neural processing of attention. Normative data on CPTs must take into account the handedness of the subjects.

Keywords: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Handedness. Brain asymmetry. Continnuous performance test. Behaviour rating scale.

LISTA DE ILUSTRAES

Artigo 1 Behavioral and learning problems in brazilian children assessed with the aid of a checklist adapted to the local culture Table 1 Number of participantes ........................................................ 55 Table 2 Factors loadings for teachers checklist ................................ 57

Artigo 2 Handedness and attention disorders in brazilian children Table 1 Questions selected from BRS-t for inclusion of the individual in the group of behavioural/attentional problems........................................................... 72 Table 2 Factors loadings for teachers checklist ................................ 73 Table 3- Study on participant demographics ......................................... 75 Figure 1 Average quantitative index for each factor of the checklist. ANOVAs show that left-handers differ from right-handers only in the Hyperactivity/impulsivity factor. As a higher value of the index reflects a greater problem, it indicates that leftconsistents tend to present more problems in impulsive behaviour than rightconsistent handers. Values are means (+SEM). *p<0.05...................... 76

Artigo 3 Handedness and performance on visual and auditory continuous performance tests Table 1 Questions selected from BRS-t for inclusion of the individual in the group of behavioural/attentional problems........................................................... 91 Table 2 Study on participant demographics ....................................... 93 Figure 1 CVAT: mean standard scores for omission errors, commission errors, RT and variability of RT. All parameters of CPT were affected by the presence of attentional problems, except reaction time. *p<0.05.............................. 94 Figure 2 CVAT: mean standard score for commission errors. Handedness effect was seen, but it was restricted to commission errors. *p<0.05.............. 96 Figure 3 Left-handers with attention problems show greater impairment in commission errors, a parameter that is commonly viewed as a measure of impulsivity. *p<0.05 ............................................................................... 96 Figure 4 CVAT: Handedness effect still remained for the commission errors, when the normal grou was analyze separately. *p<0.05................................. 97

Figure 5 CAAT Effect of handedness in the normal group was also seen in auditory CPT. *p<0.05 ........................................................................... 98

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANT ADHD BAS BIS BRS-t CAAT CE CPT CVAT FES HDI IEE LH OE PF PSP rCBF RH RNMf RT TDAH TDAH/HI

Attenton Network Test Attention Deficit Hyperactivity Disorder sistema de aproximao comportamental sistema de inibio comportamental behavior rating scale teacher version continuous auditory attention test commission errors continuous performance test continuos visual attention test sistema de fuga-esquiva Human Development Index intervalo entre estmulos left-handers omission errors ponto de fixao paralisia supranuclear progressiva fluxo sanguneo cerebral regional right-handers ressonncia nunclear magntica funcional reaction time Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade, subtipo

hiperativo impulso TDAH/D Transtorno desatento TDAH/C Transtorno combinado VRT variability of reaction time do Dficit de Ateno/Hiperatividade, subtipo do Dficit de Ateno/Hiperatividade, subtipo

SUMRIO

1- INTRODUO.................................................................................. 14 1.1- O Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade ................. 14 1.1.1- Conceito ...................................................................................... 14 1.1.2- Dados epidemiolgicos ............................................................... 16 1.1.3- Comorbidades............................................................................. 17 1.1.4- Subtipos ...................................................................................... 18 1.1.5- Etiologia ...................................................................................... 19 1.1.6- TDAH em adultos e pr-escolares .............................................. 20 1.1.7- Bases neurobiolgicas do TDAH ................................................ 21 1.1.8- Assimetrias cerebrais e o TDAH ................................................. 21 1.1.9- O papel da pobre inibio comportamental no TDAH ................. 23 1.2- Ateno ......................................................................................... 25 1.2.1- Conceito ...................................................................................... 25 1.2.2- Via da orientao da ateno...................................................... 26 1.2.2.1- Orientao voluntria e involuntria da ateno ...................... 27 1.2.2.2- Orientao aberta e encoberta da ateno .............................. 27 1.2.2.3- O Paradigma de Posner para a orientao da ateno ........... 28 1.2.2.4- Neuroanatomia da via da orientao da ateno..................... 29 1.2.2.4.1- Crtex parietal posterior ........................................................ 29 1.2.2.4.2- Lobo temporal ....................................................................... 31 1.2.2.4.3- Campo ocular frontal ............................................................. 32 1.2.2.4.4- Colculo superior ................................................................... 32 1.2.2.4.5- Tlamo .................................................................................. 33 1.2.3- Via da ateno executiva ............................................................ 34 1.2.3.1- Neuroanatomia da via da ateno executiva ........................... 36 1.2.3.1.1- Cingulado anterior ................................................................. 36 1.2.3.1.2- Ncleos da base ................................................................... 37 1.2.3.1.3- Crtex pr-frontal .................................................................. 37 1.2.4.- Via do alerta .............................................................................. 38 1.2.4.1- Neuroanatomia da via do alerta ............................................... 38 1.2.4.1.1- O lobo frontal......................................................................... 38 1.2.4.1.2. Locus ceruleus ...................................................................... 39

1.2.5- Consideraes sobre a ateno auditiva .................................... 39 1.3- Lateralidade motora e o TDAH.................................................... 41 1.4- Diagnstico nos distrbios do desenvolvimento ..................... 42 1.4.1- As escalas de avaliao comportamental ................................... 43 1.4.2- O teste de desempenho continuado ........................................... 43 2 OBJETIVOS GERAIS ...................................................................... 46 2.1-Objetivos especficos (artigo 1) ................................................... 46 2.2- Objetivos especficos (artigo 2) .................................................. 46 2.3- Objetivos especficos (artigo 3) .................................................. 47 3- ARTIGO 1- Behavioral and learning problems in brazilian children assessed with aid of a checklist adapted to the local culture.......................... 48 4- ARTIGO 2- Handedness and attention disorders in brazilian children ................................................................................................ 64 5- ARTIGO 3- Handedness and performance on visual and auditory continuous performance tests ............................................................................... 83 6- DISCUSSO GERAL ..................................................................... 105 CONCLUSES ................................................................................... 111 REFERNCIAS................................................................................... 113 ANEXO A - Inventrio de Lateralidade Manual (UERJ) ...................... 130 ANEXO B Escala para professores ................................................. 139 ANEXO C - Termo de consentimento livre e esclarecido para os pais (responsveis) e estudantes........................................................................................ 143 ANEXO D - Termo de consentimento livre e esclarecido para os professores.......................................................................................... 145

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1- INTRODUO

1.1-

O Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade

1.1.1- Conceito

O Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) considerado um transtorno do desenvolvimento de etiologia complexa, multifatorial, e com forte componente gentico (Pasini et al., 2007; Barkley, 1990). o mais comum diagnstico feito em crianas em idade escolar, sendo causa frequente de procura por servios de sade mental nos Estados Unidos da Amrica (Stefanatos & Baron, 2007; Barkley, 1990). No Brasil, dados similares aos internacionais sobre prevalncia e incidncia deste quadro so exemplo de que as caractersticas clnicas e prejuzos associados a este transtorno ocorrem em diferentes culturas (Rodhe et al., 2005). O TDAH caracterizado por padro persistente de hiperatividade, impulsividade e desateno, trazendo prejuzos ao indivduo em diferentes reas. comum o desenvolvimento de problemas de relacionamento interpessoal, estresse familiar, dificuldade na vida acadmica e profissional. Segundo Stefanatos e Baron (2007), estas caractersticas de diagnstico no mudaram muito desde que o pediatra George Frederic Still, em 1902, relatou pela primeira vez o quadro, na Royal Academiy of Physicians, em Londres. Este mdico descreveu 43 crianas que definiu como o tendo dficit no controle moral, possuindo como caractersticas comportamentais a incapacidade de sustentao da ateno, nervosismo, inquietao e exploses de raiva. Podiam ser consideradas destrutivas, rancorosas e resistentes disciplina. Conforme podemos perceber, muitas das caractersticas comportamentais das crianas descritas por Still assemelham-se quelas do que hoje estabelecido como critrios de diagnstico do denominado TDAH, de acordo com o DSMIV-TR (2000). Outro aspecto importante desta descrio que Still j apontava a predisposio gentica como possvel justificativa para o surgimento do quadro,

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embora ele tambm no deixasse de considerar um possvel dano adquirido no sistema nervoso. A partir deste ponto, vrias foram as denominaes dadas ao atual TDAH. Refletindo a hiptese de que estas crianas de fato apresentariam uma leso no sistema nervoso, o quadro em 1940 foi denominado Sndrome da Leso Cerebral Mnima. Nos anos 60, considerando que no haveria uma leso, mas uma disfuno em vias neurais, o transtorno passou a ser reconhecido como Disfuno Cerebral Mnima (Stefanatos & Baron, 2007; Barbosa, 1995). No DSM II (APA, 1968) foi denominado Reao Hipercintica da Infncia. No DSM III (APA, 1980), visto como um transtorno multidimensional e j tendo a desateno como problema principal, passou a chamar-se Transtorno de Dficit de Ateno (TDA), classificado em dois subtipos: com hiperatividade e sem hiperatividade. Esta classificao em TDA j refletia novos achados sobre o quadro, como a importncia de fatores ambientais, a dificuldade de organizao, em manter a ateno, no comportamento inibitrio e em modular o comportamento, e a necessidade de reforamento imediato apresentado por estas crianas. O DSM III-R (APA, 1987) destaca a hiperatividade e a impulsividade como uma dimenso comportamental. O quadro passa a ser denominado Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade e o sem hiperatividade considerado Transtorno do Dficit de Ateno Indiferenciado. Continuando a refletir pesquisas realizadas, o DSM IV (APA, 1994) retoma o termo Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, contudo este apresentado em trs subtipos, como permanece at hoje no DSMIV-TR (APA, 2000), que apresenta os seguintes critrios de diagnstico, considerando padres inadequados de hiperatividade, impulsividade e desateno:

1. persistncia o padro de hiperatividade/impulsividade e desateno deve ser mais severo do que em outras crianas na mesma etapa do desenvolvimento; 2. incio precoce o prejuzo causado por alguns destes sintomas deve ocorrer antes dos 7 anos, apesar do diagnstico ser mais freqentemente realizado a partir desta idade; 3. carter difuso os comportamentos desadaptativos devem ocorrer em mais de um ambiente freqentado pela indivduo;

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4. prejuzo tal padro comportamental traz real prejuzo na interao social, profissional e acadmica dos sujeitos que apresentam este quadro.

O comportamento desatento caracterizado pelo viver no mundo da lua, distrair-se com facilidade por estmulos irrelevantes para o desempenho da tarefa, desorganizao e uma certa averso s atividades que exigem uma maior concentrao para a sua execuo de maneira satisfatria. Em relao hiperatividade destacam-se, nas crianas, a agitao motora, a dificuldade de permanecer sentado e, em adultos, a sensao de inquietao. J a impulsividade caracteriza-se por uma dificuldade em adiar a emisso de uma resposta, aguardar a vez para emitir uma opinio ou at mesmo para participar de uma atividade recreativa. Os sujeitos com este quadro podem, dessa forma, envolverem-se em situaes perigosas, aparentando no avaliar o real risco de seus atos. (DSM IVTR, 2000). Os comportamentos hiperativo/impulsivo e desatento compem juntos uma lista de 18 sintomas, 9 em cada um. O indivduo precisa apresentar pelo menos 6 dos 9 itens listados para preencher os critrios estabelecidos. A partir destes dados so extrados os subtipos do TDAH, sendo eles ; 1. Subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo (TDAH/HI), onde destacamse os comportamentos hiperativos e impulsivos; 2. Subtipo desatento (TDAH/D), onde as caractersticas comportamentais da desateno so as mais presentes; 3. Subtipo combinado (TDAH/C), havendo destaque tanto dos comportamentos hiperativos e impulsivos quanto dos desatentos. O diagnstico clnico e estes sintomas precisam estar presentes em vrios ambientes onde a criana atua, por exemplo, na escola e em casa, e no mnimo h seis meses (DSM IV - TR, 2000).

1.1.2- Dados epidemiolgicos

O National Institutes of Health (NIH Consensus Committee, 1998), dos Estados Unidos da Amrica, e a American Medical Association (Goldman et al.,

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1998) declaram que em torno de 5% das crianas desta faixa etria preenchem os critrios de diagnstico para o TDAH, de acordo com o DSMIV. Alguns autores apontam uma prevalncia de 2 a 9,5% (Barkley, 1998). Poeta e Neto (2004), em estudo realizado em Florianpolis (SC) verificaram uma prevalncia de 5%. Sobre a questo da incidncia, esta normalmente foi apontada como sendo maior no sexo masculino, chegando proporo de 3:1 na infncia (Barkley, 1990; Pliszka, 2000) e 2:1 na idade adulta (Murphy & Barkley, 1996). Atualmente verificase que o efeito do gnero na manifestao fenotpica deste transtorno pode ser responsvel por esta diferena na incidncia em amostras clnicas.

1.1.3 Comorbidades

A presena de comorbidade, ou seja, de associao do TDAH com outros quadros clnicos, no incomum. McGrough et al. (2005) esclarecem que de 59 a 87% dos indivduos com TDAH apresentam pelo menos um quadro comrbido, enquanto que cerca de 20% apresentam trs ou mais (Rowland et al., 2002). Pesquisas apontam para comorbidades com os transtornos de ansiedade, transtorno da conduta, da personalidade anti-social, transtorno desafiador opositivo e abuso de substncias (Barkley, 1997; Murphy & Barkley, 1996; Biederman, 2005). Contando com a participao de 84 adultos com TDAH, com idade mdia de 38,9 anos, Biederman et al. (1993) verificaram que 27% dos sujeitos apresentavam dependncia de lcool e 18% de drogas. Cerca de 43% apresentava transtorno de ansiedade generalizada, 32% fobia social, 29% transtorno desafiador opositivo, 20% transtorno da conduta e 12% transtorno da personalidade anti-social. O risco de transtorno da personalidade anti-social 10 vezes maior na populao com TDAH do que em sujeitos sem este transtorno (Manuzza et al. 1993). Tambm so relatadas comorbidades com a depresso e Transtornos da Aprendizagem (Barkley, 1990 e 1997). Verifica-se que estas associaes de quadros clnicos tendem a ser mais freqentes com transtornos denominados externalizantes, onde o comportamento agressivo caracterstico, como o Transtorno Desafiador de Oposio e o

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Transtorno da Conduta. J a associao com transtornos internalizantes, como o Transtorno da Ansiedade ou Transtorno de Humor menos freqente (MTA, 1999). Os Transtornos da Aprendizagem (Transtorno da Leitura, Transtorno da Expresso Escrita e Transtorno da Matemtica) tambm so comorbidades comuns, atingindo cerca de 20 a 25% das crianas diagnosticadas com TDAH, especialmente os meninos (Pliszka, 2000; Biederman et al., 2002; Seidman et al., 2001). Dificuldade nas habilidades sociais tambm so freqentes nos indivduos diagnosticados com TDAH, sendo esta considerada um das caractersticas mais debilitantes deste transtorno (Greene et al., 1999; Biederman, 2005). Cantweell (1996) esclarece que em torno de 50 a 70% das crianas diagnosticadas com TDAH tero problemas no ajuste social. Por no conseguirem cumprir regras, esperar a vez, por serem intrusivos, e, por vezes, desafiadores, estes sujeitos tm uma maior chance de serem rejeitados pelos seus pares, apresentando dificuldades para desenvolver e sustentar relacionamentos. A interao com os pais e/ou cuidadores tambm costuma ser caracterizada pelo estresse (Wells et al., 2006). Em estudo realizado por Biederman et al. (1995) verificou-se que famlias com crianas TDAH, quando comparadas a famlias controle sem indivduos com este diagnstico, eram mais provveis de conviverem com conflito familiar crnico e psicopatologia parental.

1.1.4- Subtipos

Barkley (1997; 1998) j apontava que o subtipo predominantemente desatento do TDAH era um quadro clnico qualitativamente diferente do subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo. No TDAH/HI o dficit apresentado seria na capacidade de sustentar a ateno, enquanto que no TDAH/D o problema estaria em um dficit na velocidade do processamento da informao e na ateno seletiva. Weiss et al. (2003) esclarecem que quando comparadas ao TDAH/C, crianas com TDAH/D apresentam mais transtornos internalizantes e dificuldades de aprendizagem, enquanto que comportamentos disruptivos tendem a ser mais comuns nos TDAH/HI e TDAH/C (Gadow et al., 2004). No TDAH/D, caractersticas como instabilidade emocional, desorganizao e distratibilidade so mais comuns,

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enquanto que no TDAH/HI os comportamentos anti-social e impulsivo destacam-se (Hesslinger, 2001). Estas comorbidades associadas ao TDAH sofrem influncia do gnero. Meninas apresentam menos sintomas primrios e problemas externalizantes que envolvam quebra de regras, como o Transtorno Desafiador de Oposio e Transtorno da Conduta. Contudo elas tendem a apresentar mais sintomas internalizantes, como Transtorno de Ansiedade, dificuldades intelectuais, e tambm apresentam nveis maiores de desateno (Gershon & Gershon, 2002; Quinn, 2005; Stefanatos & Baron, 2007). Segundo Quinn (2008), meninas com TDAH tm 5.4 vezes mais chances de serem diagnosticadas com depresso maior, quando comparadas com os meninos. J nos meninos os comportamentos externalizantes so mais freqentes (Stefanatos & Baron, 2007). Taylor et al. (1998) declaram haver um efeito do gnero nos subtipos do TDAH. O TDAH/HI ocorre com maior freqncia em meninos, enquanto que nas meninas o subtipo mais freqente o TDAH/D. Estas caractersticas tornam o TDAH no menino mais invasivo, capaz de trazer maior prejuzo no ambiente escolar e maior conflito nas interaes sociais, considerando as comorbidades associadas. Assim, podemos verificar que a baixa incidncia do TDAH em meninas, considerando amostras clnicas, pode ser apenas o reflexo de uma subidentificao e um subdiagnstico (Biederman, 2005). Tais caractersticas abrem espao para que as pesquisas e, conseqentemente, os procedimentos de diagnstico e de interveno levem em considerao as caractersticas do TDAH de acordo com o gnero.

1.1.5- Etiologia

A etiologia do TDAH ainda no foi totalmente esclarecida, no entanto evidncias apontam para uma origem neurobiolgica e gentica, neste caso envolvendo a alterao de mais de um gene, sendo considerado um transtorno polignico (Biederman, 2005). Pais com TDAH tm de 2 a 8 vezes mais chances de terem filhos com TDAH (Biederman, 2005). A probabilidade de gmeos

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desenvolverem este transtorno 3 a 7 vezes maior do que a populao em geral (Barkley, 1998). Fatores ambientais tambm podem levar apresentao dos

comportamentos que caracterizam o TDAH. Nascimento prematuro, abuso de lcool pela me, uso de tabaco durante a gravidez e danos cerebrais envolvendo o crtex pr-frontal so exemplos destas condies que, mesmo consideradas em conjunto, correspondem cerca de 20 a 30% dos casos de TDAH em meninos, sendo este percentual menor nas meninas (Barkley, 1990 e 1998; Overmeyer et al., 2000).

1.1.6- TDAH em adultos e em pr-escolares

Inicialmente considerado um transtorno exclusivo da infncia, atualmente verificamos que entre 30 a 60% das crianas com TDAH mantero os sintomas quando adultos (Mannuzza et al., 2003; Faraone et al., 2000). Dados

epidemiolgicos apontam para uma prevalncia entre 3 e 5% de TDAH na populao adulta (Biederman et al., 1993). Sobre os prejuzos provocados pelo quadro clnico no adulto, estudos apontam que estes indivduos com TDAH, quando comparados com a populao em geral, apresentam mudanas mais constantes de emprego, menor estatus scio-econmico e maior envolvimento em acidentes de trnsito, (Murphy & Barkley, 1996; Manuzza et al., 2003; Barkley, 1990). Algumas pesquisas indicam que os sintomas de hiperatividade/impulsividade tendem a decair em maior escala do que aqueles relacionados desateno (Biederman et al., 1993). O diagnstico do TDAH em pr-escolares outro aspecto que vem merecendo investimento em estudos. Sanuga-Barke et al. (2001) esclarecem que os padres de desateno, hiperatividade/impulsividade j podem estar presentes e trazendo prejuzos em crianas em idade pr-escolar. Tal caracterstica apresentase como um desafio tanto para o processo de avaliao diagnstica quanto para a seleo dos procedimentos de interveno. Lavigne et al. (1996) apontam que cerca de 2% das crianas entre 3 e 5 anos de idade apresentam o TDAH.

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1.1.7- Bases neurobiolgicas do TDAH

Um dos desafios das pesquisas sobre este quadro clnico est relacionado compreenso de sua base neurobiolgica. Considerando a heterogeneidade do TDAH, o que verificamos que, apesar de todos os esforos, a sua neurobiologia ainda no est totalmente compreendida. Uma teoria que vem sendo bem aceita compreender este quadro clnico como uma disfuno do denominado sistema frontoestriado (Barkley, 1990; Stefanatos & Baron, 2007; Biederman & Faraone, 2002; Castellanos & Tannock, 2002). A disfuno em estruturas cerebrais envolvidas nesta circuitaria seria responsvel pelas manifestaes comportamentais deste quadro clnico. Segundo Bradshaw e Sheppard (2000), o sistema frontoestriado composto por regies frontais (crtex pr-frontal dorsolateral e orbitofrontal lateral), pelo cngulo anterior, pela rea motora suplementar e estruturas dos ncleos da base associadas. O envolvimento das regies frontais, responsveis pela organizao dos comportamentos dirigidos por metas, selecionando fatos relevantes e priorizando respostas, caracteriza este transtorno por alteraes comportamentais que levam dificuldade de adaptao s demandas do ambiente. Observa-se, por exemplo, que tais indivduos podem ser capazes de entender uma instruo para a realizao de uma atividade, mas tm seu desempenho prejudicado por perseverao, falta de iniciativa ou incapacidade de eliminar eventos irrelevantes (Bradshaw & Sheppard, 2000).

1.1.8- Assimetrias cerebrais e o TDAH

Sabemos que apesar de sua aparente similaridade os hemisfrios cerebrais possuem particularidades tanto no aspecto estrutural quanto funcional, podendo ser considerados entidades individuais (Lent & Schmidt, 1993). As assimetrias cerebrais so as diferenas morfolgicas, bioqumicas e funcionais existentes entre os dois hemisfrios cerebrais. Assimetrias morfolgicas so caracterizadas por diferenas estruturais entre um hemisfrio e outro,

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considerando regies homlogas. Assimetrias bioqumicas esto relacionadas a diferenas entre os neurotransmissores, considerando a mesma regio e hemisfrios cerebrais diferentes. As assimetrias funcionais so subdivididas em especializaes hemisfricas e comportamentos lateralizados. Um exemplo clssico de

especializao hemisfrica foi descrito em 1863, por Pierre-Paul Broca, que apontou o importante papel do hemisfrio esquerdo para a linguagem, entendida como a mais lateralizada das funes cerebrais (Lent, 2004). Sobre os comportamentos lateralizados, estes so caracterizados pelo uso preferencial de um dos lados para a execuo de uma atividade, como ocorre no comportamento de preferncia de uma das mos para a realizao de uma tarefa, por exemplo, a escrita. Sobre as alteraes das assimetrias cerebrais no TDAH, estudos de RNMf (Ressonncia Nuclear Magntica Funcional) tm demonstrado a existncia de disfunes morfolgicas das estruturas que esto envolvidas na circuitaria frontoestriatal, especialmente no hemisfrio direito. Castellanos et al. (1996) compararam crianas e adolecentes, na idade de 5 a 18 anos, com e sem o TDAH, e verificaram que aqueles com este quadro clnico apresentam alteraes como a presena de um menor globo plido direito, menor regio frontal direita e menor cerebelo (lbulo do vrmis VIII-X). Tambm foram observadas alteraes nas assimetrias de estruturas como o ncleo caudado e o ventrculo direito. Swanson et al. (2007) tambm descreveram que o rostro e o esplnio do corpo caloso so menores em indivduos com este diagnstico. Contando com uma amostra de 156 crianas e adolescentes com TDAH, em sua maioria do subtipo combinado, de ambos os sexos, Castellanos et al. (2002) realizaram um estudo no qual as imagens do crebro dos participantes, usando novamente o procedimento de RNMf, foram obtidas em quatro momentos diferentes em um espao de tempo de 10 anos. Confirmou-se o achado de um menor crebro e cerebelo em indivduos com TDAH, sendo isto independente do uso de medicao psicoestimulante. Contudo, observou-se que a trajetria de desenvolvimento das estruturas cerebrais em sujeitos TDAH era semelhante a dos indivduos controle, sugerindo no haver disfuno neste processo na infncia tardia e na adolescncia. Desta forma, as alteraes comportamentais observadas no TDAH so decorrentes de anormalidades estabelecidas desde muito cedo, no no processo de desenvolvimento. A nica exceo foi encontrada no ncleo caudado, cuja diferena entre crianas com TDAH e as controle torna-se insignificante na adolescncia, isso

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deve justificar a diminuio dos comportamentos hiperativos e impulsivos em sujeitos com este diagnstico. Independentemente do subtipo, os autores apontam para uma disfuno no hemisfrio direito em sujeitos com TDAH (Heilman et al., 1991). Contudo, particularidades so observadas. Farmer (2002, apud Rolfe et al, 2006), por exemplo, verificou que indivduos com o TDAH/D aprensentavam menor parietal direito, menor volume da regio dorsolateral dos dois hemisfrios cerebrais e uma rea do tronco enceflico mais larga. J as crianas com TDAH do subtipo combinado apresentavam menor parietal esquerdo e regio dorsolateral direita quando comparados a controles sem este diagnstico. No que diz respeito s assimetrias bioqumicas, o funcionamento

dopaminrgico anormal tem sido o foco de ateno na busca de uma base neurobiolgica do TDAH. Esta hiptese fundamenta-se no fato de que as regies cerebrais apontadas como estando alteradas no TDAH so ricas em catecolaminas. Estudos como os de Ernst et al. (1999), por exemplo, demonstram alteraes envolvendo os circuitos da dopamina e da noradrenalina quando sujeitos com e sem este diagnstico so comparados. Dougherty et al. (1999) demonstraram um aumento de 70% da densidade dos transportadores de dopamina em pacientes com TDAH.

1.1.9- O papel da pobre inibio comportamental no TDAH

Considerando os estudos que apontam para o envolvimento da circuitaria frontoestriatal no TDAH, Barkley (1997 e 1998) prope uma teoria unificada para a compreenso deste quadro clnico. Para este autor a pobre inibio comportamental percebida como o principal dficit deste transtorno. Para compreendermos o papel da pobre inibio comportamental podemos considerar o modelo de Jeffrey Gray (1987, apud Oades, 1998) onde proposto que a seleo de informao pelo crebro ocorre atravs da atuao de trs sistemas comportamentais competitivos. Estes seriam o sistema de inibio comportamental (BIS), o sistema de aproximao comportamental (BAS) e o sistema de fuga-esquiva

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(FES). O sistema BIS seria responsvel por mediar as nossas respostas inibitrias adaptativas. Este controle inibitrio comportamental, portanto, relaciona-se com a nossa habilidade para planejar, interromper uma atividade em andamento ou at mesmo adiar a emisso de uma resposta (Sagvolden & Sergeant, 1998). Crianas com TDAH apresentam vrios dficits que podem ser relacionados falha no controle inibitrio, como resposta impulsiva, incapacidade de ajustar o comportamento aps a realizao de um erro e a necessidade de reforamento imediato (Pliszka et al., 2006). Barkley (1997) prope que esta pobre inibio comportamental prejudica o desempenho das denominadas funes executivas. As funes executivas esto envolvidas em nossos comportamentos dirigidos por objetivos. So processos neurocognitivos que facilitam a tomada de deciso, mantendo a informao relevante na memria de trabalho e integrando este conhecimento com dados sobre o contexto corrente, sendo possvel, assim, identificar a melhor ao para a situao (Willcut et al, 2005). Elas nos do, portanto, a habilidade para responder de forma adaptativa, integrando os vrios eventos e avaliando suas consequncias (Oades, 1998). A memria de trabalho; a auto-regulao do humor e motivao; a internalizao da fala e a reconstituio so funes executivas que necessitam da inibio comportamental para o seu desempenho de forma satisfatria, estando, portanto, prejudicadas no TDAH (Barkley, 1997). O dficit na internalizao da fala, por exemplo, pode levar a um pobre autoquestionamento e dificuldade no comportamento dirigido por metas. O senso de intervalo de tempo prejudicado e a inabilidade para manter eventos relevantes em mente durante a execuo de uma tarefa parecem ser decorrentes de prejuzo na memria de trabalho. A tendncia a expressar as emoes publicamente e a dificuldade para analisar comportamentos, executando as atividades de forma mais flexvel, so exemplos de dficits relacionados auto-regulao do humor e reconstituio, respectivamente (Barkley, 1998). Especificamente sobre a memria de trabalho, Schweitzer et al. (2000) realizaram uma pesquisa comparando o fluxo sanguneo cerebral regional (rCBF) em homens adultos normais, e com os que possuam TDAH, durante o desempenho de tarefa que possibilita a avaliao da memria de trabalho. Nos sujeitos normais,

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durante a execuo da tarefa proposta havia ativao nas regies frontais e temporais. Nos indivduos com TDAH estas ativaes eram espalhadas, ocorrendo com mais intensidade nas regies occipitais. Aparentemente, sujeitos adultos com TDAH desenvolveram vias alternativas na tentativa de desempenhar a atividade. J Willcut et al. (2005) esclarecem que, de fato, possvel verificar dficits nas funes executivas em indivduos com TDAH, no sendo esta caracterstica retrita a amostras clnicas. Usando medidas neuropsicolgicas, os autores concluram que estes sujeitos apresentam problemas de planejamento, memria de trabalho e inibio de resposta. Contudo, o autor esclarece que estes dficits no so necessrios e nem suficientes para causar todos os casos de TDAH. Considerando estes dados, cabe ressaltar que o dficit no controle inibitrio no exclusivo do TDAH, sendo tambm observado em outros transtornos disruptivos (Sergeant et al., 2002). E, especificamente sobre a teoria proposta por Barkley (1997; 1998), ela estabelecida para o subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado, no sendo considerado para o subtipo predominantemente desatento. Este apenas mais um dos estudos que auxiliam no estabelecimento de que estamos diante de dois transtornos diferentes. Outra abordagem desenvolvida a de Berger e Posner (2000), que propem que o TDAH pode ser compreendido como uma patologia do sistema da ateno. Assim, os sintomas de desateno, impulsividade e hiperatividade estariam relacionados a alteraes nas vias deste sistema (Swanson et al., 2004).

1.2- Ateno

1.2.1- Conceito

Problemas de ateno so freqentes aps leso cerebral e em casos de psicopatologia como ocorre no TDAH, no transtorno bipolar e na esquizofrenia (Lezak, 1995). Durante toda nossa atividade consciente precisamos tomar decises, priorizar comportamentos e definir estratgias para alcanar objetivos. Considerando que

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somos constantemente atingidos por diversos estmulos, internos e externos, precisamos ter a capacidade de selecionar dados relevantes para que somente as informaes essenciais cheguem aos centros corticais superiores, servindo como base para a nossa ao (Steinman & Steinman, 1998; Desimone & Duncan, 1995). Desse modo, o funcionamento adaptativo em um ambiente complexo depende de um processamento seletivo (Knudsen, 2007). Tal aspecto da seletividade, servindo como base para a organizao do comportamento, j era evidente na clssica definio de William James (1890) para a ateno, na qual o autor deixava claro que em decorrncia do fenmeno ateno os indivduos so capazes de selecionar alguns aspectos do ambiente enquanto outros so ignorados. Isso possibilita a focalizao de um evento, a manuteno da concentrao e a organizao do comportamento. Atualmente, a ateno percebida como uma funo multifatorial (Godefroy & Rousseaux, 1996; Daffner et al., 1998; Mesulam, 1998) e, considerando sua complexidade, seus mecanismos devem ser vistos como fazendo parte de um sistema orgnico, possuindo sua prpria circuitaria, anatomia, dficits e um padro de desenvolvimento (Posner & Petersen, 1990; Posner, 2004). Usando esta concepo de sistema, o objetivo , alm de compreender os mecanismos complexos da ateno, entender o que ocorre quando ela falha, como, por exemplo, acontece aps leses cerebrais e em casos de psicopatologia. A ateno, portanto, pode ser examinada atravs de trs funes majoritrias, que so: a orientao para um estmulo sensorial, o controle executivo e a manuteno do estado de alerta. Considerando estudos de neuroimagem e neuroqumicos que apontam para um circuitaria neural prpria e o papel de diferentes neurotransmissores em cada uma delas, estas vias so vistas como independentes (Berger & Posner, 2000; Fan et al., 2002).

1.2.2- Via da orientao da ateno

Apontada como a via mais estudada da ateno (Raz & Buhle, 2006), a orientao a nossa habilidade de selecionar uma informao especfica no meio de vrias outras disponveis no ambiente. Assim, estmulos apresentados no local

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onde a ateno est direcionada sero detectados de maneira mais precisa e mais rpida (Posner & Dehaene, 1994; Fernandez-Duque & Posner, 1997; Posner, 1986).

1.2.2.1- Orientao voluntria e involuntria da ateno

H duas maneiras como a ateno pode ser orientada. A voluntria, atravs do processo denominado top-down, na qual o indivduo direciona a ateno de forma consciente para o local de seu interesse, sendo isso derivado das demandas da tarefa. E a orientao involuntria (processo botton-up), onde as caractersticas de um estmulo so suficientemente capazes de atrair automaticamente a ateno (Posner & Dahaene, 1994).

1.2.2.2- Orientao aberta e encoberta da ateno

A ateno tambm pode ser orientada de maneira aberta ou encoberta. Normalmente atendemos a um local movendo, tambm, os nossos olhos para o evento de interesse. Desta maneira fazemos com que a imagem do estmulo seja direcionada para a parte da retina com maior acuidade visual (a fvea) e, conseqentemente, vemos com maior riqueza de detalhes (Posner & Raichle, 1994). Contudo, esta habilidade dissociada do movimento ocular, considerando que podemos orientar a nossa ateno sem mover os olhos em direo ao evento. Quando h alterao do foco atencional sem a ocorrncia simultnea de um movimento ocular, dizemos que a orientao da ateno encoberta. Ao contrrio, quando a mudana do foco atencional acompanhada pelo movimento dos olhos para o evento ao qual estamos atendendo dizemos que a orientao aberta (Posner, 1980; Posner et al., 1984). Direcionar a fvea para um evento faz com que ele seja melhor analisado, enquanto que direcionar a ateno para um local possibilita a emisso mais rpida e precisa de respostas. Considerando estas caractersticas, estudos demonstram a existncia de uma estreita relao entre a orientao da ateno e a capacidade de

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guiar os olhos. Somente realizamos um movimento sacdico depois de orientar a nossa ateno visual (Steinman & Steinman, 1998; Rizzolatti, 1987).

1.2.2.3- Paradigma de Posner para orientao da ateno

Usando tcnicas de neuroimagem e procedimentos de medida do tempo de reao, estudos realizados em sujeitos sem e com leses cerebrais tm contribudo para a compreenso da forma como a ateno orientada no ambiente. Sobre os procedimentos de medida de tempo de reao, cabe destacar que, em 1869, o fisiologista F. C. Donders props um mtodo fundamentado no princpio de que os processos mentais poderiam ser analisados atravs do tempo que o sujeito leva para execut-los. Considerando este conceito, os componentes de um processo mental podem ser isolados e avaliados de forma quantitativa, atravs da medida do tempo de reao (Posner & Raichle, 1994). Posner (1986), por exemplo, realizou experimentos com o objetivo de testar como a orientao encoberta da ateno influencia os tempos de reao manual a um estmulo visual. Nestes experimentos eram apresentados, na tela do computador, trs quadrados alinhados e equidistantes entre si (formando um ngulo de 50). Os sujeitos recebiam a instruo para fixar o olhar no quadrado central (ponto de fixao - PF) e responder, pressionando uma tecla com o dedo indicador, ao aparecer do estmulo luminoso (estmulo-alvo), que surgia em um dos dois quadrados laterais. Sobre o quadrado central poderia aparecer uma seta indicando uma posio (direita ou esquerda) ou uma cruz. Em 80% dos casos a seta indicava o local correto de aparecimento do alvo (condio vlida) e em 20% a pista era incorreta (condio invlida). A cruz indicava a condio neutra, onde a probabilidade do alvo ocorrer em qualquer um dos quadrados perifricos era igual. Analisando os resultados obtidos, observou-se que o tempo de reao na condio vlida era menor do que na condio neutra, e este menor do que na condio invlida. Verifica-se, desta forma, que efeitos facilitatrios e inibitrios podem ocorrer durante a orientao da ateno. A orientao facilita a deteco de alvos no local indicado, dificultando resposta para eventos que ocorram em outros locais.

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A diferena encontrada entre o tempo de reao nas condies invlida e vlida corresponde ao tempo necessrio para que o sujeito oriente a sua ateno. Desta forma, orientar a ateno, um processo cognitivo composto por trs operaes mentais: a liberao do foco atual de ateno; a mudana da ateno para o local indicado e a captura do novo alvo (Posner & Raichle, 1994; Posner et al. 1984). Na condio invlida o tempo de reao maior porque o sujeito precisa liberar a ateno do local indicado pela seta incorreta, mov-la para o local correto e capturar o alvo. Na condio neutra as aes necessrias seriam mover e capturar o alvo, enquanto que na condio vlida seria necessrio apenas captur-lo. A realizao destes processos justifica os diferentes tempos de reao nas trs condies. Rizzolatti et al. (1987), em sua Teoria Pr-motora, estabelece uma estreita relao entre a programao dos movimentos oculares e a orientao da ateno. Segundo esta proposta estar atento a uma determinada localizao significa estar com um programa oculomotor pronto para ser realizado naquela direo. Os custos vistos na condio invlida, como ocorrem no experimento de Posner (1986), so decorrentes da necessidade de refazer o programa motor anterior, gerando o aumento do tempo de reao quando comparamos condio neutra e vlida.

1.2.2.4- Neuroanatomia da via da orientao da ateno

As estruturas envolvidas na via da orientao da ateno so: o crtex parietal posterior, a juno parietotemporal, o campo ocular frontal, o colculo superior e o ncleo pulvinar do tlamo (Posner & Rothbart, 2007).

1.2.2.4.1- Crtex parietal posterior

A regio parietal posterior responsvel pela representao sensorial do denominado espao extrapessoal, fazendo eferncias com outras regies cerebrais

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tambm apontadas como envolvidas na ateno: o giro do cngulo, o tlamo e o estriado (Nobre et al., 1997). Seu papel no direcionamento da ateno e na percepo espacial bastante conhecido. Atualmente pesquisas vm apontando a funo do crtex parietal posterior direito na sustentao da ateno (Malhotra et al., in press). Danos no crtex parietal posterior frequentemente afetam a capacidade para atender a estmulos (Steinman & Steinman, 1998; Posner & Raichle, 1994; Posner et al., 1984). Estudos realizados com pacientes que apresentam o quadro clnico denominado heminegligncia so exemplos de procedimentos que confirmam a participao da regio parietal na orientao da ateno. A heminegligncia caracterizada por dificuldade de reconhecimento de estmulos sensoriais

posicionados contralateralmente ao hemicampo com leso, no sendo justificada por deficincia sensorial (Rafal & Posner, 1987). Este transtorno pode ocorrer aps leses mesecenflicas, talmicas ou em outras regies cerebrais, contudo aquelas localizadas no lobo parietal, no hemisfrio direito, mais frequentemente levam a esse quadro (Posner & Raichle, 1994). Atravs da anlise dos dados obtidos em pesquisas realizadas em pacientes com leses parietais, Posner et al. (1984) propuseram que estes sujeitos apresentavam deficincia na capacidade de liberar o foco, uma das trs operaes mentais envolvidas na orientao da ateno. Usando o paradigma de deteco de um alvo, considerando as condies vlida, invlida e neutra, Posner et al. (1984) verificaram que sujeitos com leses parietais tinham melhor desempenho na condio vlida, para alvos ipso ou contralaterais ao hemisfrio lesionado. Estes pacientes, portanto, eram

evidentemente capazes de orientar a ateno visual para os dois hemicampos. Sem a ocorrncia de pistas (condio neutra), pacientes parietais respondiam mais rapidamente a alvos ipsolaterais do que a alvos contralaterais leso. Contudo, a heminegligncia, caracterizada por aumento considervel do tempo de reao manual ou at mesmo pela perda do alvo, acontecia quando, na condio invlida, a pista apontava para o hemicampo ipsolateral leso e o alvo ocorria contralateralmente. O mesmo fenmeno apresentava-se quando pistas centrais neutras eram utilizadas. Portanto, na condio invlida, quando a pista indicava que o alvo apareceria com maior probabilidade no lado ipsolesional e este ocorria no lado oposto, indivduos com leses parietais apresentavam deficincia na execuo

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da tarefa. Este padro comportamental caracteriza uma dificuldade em desengajar o foco atual de ateno. Segundo Desimone e Duncan (1995) o crtex parietal posterior faz parte da via dorsal da ateno. Para estes autores as regies cerebrais envolvidas na ateno podem ser organizadas em duas grandes vias de processamento cortical, ambas com incio no crtex visual primrio (rea V1), so elas as vias ventral e dorsal. A via dorsal, importante para a percepo espacial e desempenho visuomotor, dirigida para dentro do crtex parietal posterior. J a via ventral apontada como central para o reconhecimento do objeto, sendo direcionada para dentro do crtex temporal inferior.Estas duas vias fazem projees para o crtex pr-frontal. Estudos como os realizados por Maruzio Corbetta et al., citados por Posner e Raichle (1994), demonstraram que tanto o lobo parietal esquerdo quanto o direiro esto envolvidos no fenmeno da ateno. Atravs de experimentos estes autores verificaram que quando a ateno direcionada para o hemicampo esquerdo h ativao do lobo parietal superior direito. Quando h atividade no hemicampo direito, verifica-se ativao do lobo parietal superior direito e esquerdo. Achados deste tipo parecem esclarecer o motivo da heminegligncia ser mais frequente aps leses no hemisfrio direito. Desta forma, este considerado um quadro complexo decorrente da interao entre um hemisfrio esquerdo normal e um hemisfrio direito danificado (Marshall & Halligan, 1996). A maioria dos estudos sobre orientao da ateno envolve a modalidade visual, contudo, apesar dos mecanimos envolvidos na ateno auditiva no estarem totalmente compreendidos, a orientao auditiva tambm envolve a ativao da via fronto-parietal (Wu et al., 2007).

1.2.2.4.2- Lobo temporal

Corbetta e Shulman (2002) verificaram que em tarefas de ateno, onde dada uma pista invlida (como no Paradigma de Posner) e o sujeito precisa reorientar a ateno, h ativao da juno temporo-parietal.

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Tarefas de orientao visuoespacial tambm promovem ativao do sulco temporal superior, sendo que esta regio possui conexes com o crtex parietal posterior, o campo ocular frontal e o ncleo pulvinar do tlamo. Outra evidncia do papel do lobo temporal na ateno vem do quadro clnico denominado quadrantonospsia, que ocorre normalmente aps leses do lobo temporal e caracteriza-se por um dficit visual limitado ao quandrante superior contralateral ao hemisfrio lesionado (Martin, 1996).

1.2.2.4.3- Campo ocular frontal

O campo ocular frontal ativado durante o incio dos movimentos oculares voluntrios (Sharpe, 2008). Os movimentos oculares podem ser divididos em duas categorias: rpidos e lentos. Os movimentos sacdicos so movimentos rpidos dos olhos que fazem com que a imagem de interesse seja direcionada fvea. Estas sacadas so decorrentes da ativao principalmente de duas regies corticais: o campo ocular frontal e o crtex parietal posterior (Martin, 1996). O campo ocular frontal faz conexo diretamente com o crtex parietal posterior, possuindo, da mesma forma, padres de convergncia de eferncia para o giro do cngulo, tlamo e estriado (Nobre et al., 1997). apresentada como uma importante estrutura na via da orientao da ateno.

1.2.2.4.4- Colculo superior

Conforme j destacado, na Teoria Pr-motora de Rizzolatti et al. (1987) proposto que estruturas cerebrais responsveis pelos movimentos dos olhos esto tambm envolvidas na operao de mover a ateno no espao visual. O colculo superior auxilia na orientao dos olhos e da cabea para um estmulo saliente no ambiente. O espao visual, assim como outros espaos sensoriais, so mapeados no colculo. Esta estrutura, portanto, executa funes relacionadas a sua habilidade para combinar e unificar informaes sensoriais de

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diferentes modalidades. Dessa forma, tanto as informaes auditivas quanto representaes sensrio somticas, que so estocadas nas camadas profundas do colculo superior, podem ser combinadas com informaes visuais das camadas superficiais, seguindo um mapa espacial do mundo externo (Steinman & Steinman, 1998; Martin, 1996). Esta estrutura realiza duas grandes conexes: uma para regies da formao reticular e outra para a coluna cervical, o que leva a sua participao no controle dos msculos do pescoo. Alguns neurnios do colculo superior tm axnios ascendentes para os ncleos posteriores laterais e para o ncleo pulvinar do tlamo (Martin, 1996). Para a realizao de movimentos oculares no sentido vertical destacado o papel do colculo superior (Machado, 1998). Leses nesta estrutura podem levar ao quadro clnico denominado paralisia supranuclear progressiva (PSP), no qual h degenerao envolvendo o colculo superior e a regio pr-tectal adjacente (Rafal & Henik, 1994). Posner et al. (1982) verificaram que indivduos com PSP eram mais vagarosos para detectar alvos, tanto na condio vlida quanto na condio invlida, mas somente quando eram utilizadas pistas-alvos no eixo vertical, no havendo dficit quando eram usados estmulos no plano horizontal. De acordo com esta observao, verificou-se que os pacientes com PSP eram capazes de orientar a ateno, no entanto, eram significativamente mais vagarosos para faz-lo, especificamente no plano vertical. Posner et al. (1982) propuseram que estes sujeitos apresentavam prejuzo na operao de mover a ateno, reforando a teoria da relao entre o movimento dos olhos e a orientao da ateno.

1.2.2.4.5 Tlamo

O tlamo considerado uma importante regio para o acesso s reas corticais (Posner & Raichle, 1994), sendo um centro de transmisso que serve tanto a mecanimos sensoriais quanto motores (Muri & Nyffeler, 2008). O ncleo pulvinar do tlamo, que faz parte do grupo lateral, vem sendo apontado como uma das estruturas cerebrais envolvidas na orientao da ateno.

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Este ncleo realiza importantes conexes com a regio parietal posterior dorsolateral, com o campo ocular frontal e com o crtex cingular (Nobre et al., 1997). O ncleo pulvinar parece ser responsvel pela tarefa de filtrar informaes irrelevantes do campo visual. Dessa forma, apenas os contedos relevantes so processados pelas reas anteriores, detectando alvos e guiando a resposta (Steinman & Steinman, 1998; Posner & Raichle, 1994; Martin, 1996). Considerando as trs operaes mentais da orientao da ateno, Rafal e Posner (1987) propem que o principal dficit do paciente com leso talmica est na operao de captura do alvo. De acordo com a funo do ncleo pulvinar podese propor que leses nesta regio prejudicam a tarefa de seleo do evento. Em experimentos de medida de tempo de reao, sujeitos com leses talmicas apresentavam seu desempenho prejudicado, em tarefas de orientao encoberta da ateno, quando o intervalo proposto entre a pista e o alvo era curto. Esta deficincia ocorria, portanto, na condio experimental em que a pista e o alvo estavam presentes, e ao mesmo tempo, no espao visual. Considerando que aps um intervalo de 300 ms a pista apagava, permanecendo apenas o alvo, verificou-se que em intevalos pista-alvo mais longos os pacientes no apresentavam prejuzo no desempenho a atividade. Este padro de resposta diferente daquele apresentado por pacientes parietais, onde mesmo com intervalos pista-alvo longos (1.000 ms) estes sujeitos no eram beneficiados na execuo da tarefa (Rafal & Posner, 1987). Posner e Rothbart (2007) apontam o papel do neurotransmissor acetilcolina na via da orientao da ateno. J Ruff e Rothbart (1996, apud Posner et al., 2007) esclarecem que esta via, que sofre forte influncia gentica, parece estar desenvolvida j no primeiro ano de vida do ser humano.

1.2.3- Via da ateno executiva

Berger e Posner (2000) esclarecem que a via da ateno executiva est envolvida na resoluo de conflito, na deteo de alvo, de erros e na inibio de respostas automticas. Botvinick et al. (2004) discutem a interessante capacidade do nosso crebro de processar estmulos em paralelo. Esta capacidade obviamente leva a uma

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suscetibilidade a situaes de conflito. Caberia, ento, ao sistema atencional, criar condies para a preveno de conflito, sempre com o objetivo de levar a um comportamento adaptado s demandas do ambiente e de acordo com os objetivos do indivduo. Estes autores apontam para a existncia de um sistema de monitoramento de conflito, sendo o cingulado anterior uma importante estrutura. Tais concluses vm, por exemplo, de experimentos nos quais o indivduo precisa abrir mo de uma resposta dominante para desempenhar uma no-dominante, como ocorre no Teste de Stroop onde preciso responder cor da tinta (vermelho, por exemplo) enquanto se ignora o nome da cor (azul, por exemplo), e naqueles em que o indivduo comete um erro e percebe. Em tais situaes, onde h necessidade de responder a um conflito, uma competio de resposta, h ativao do cingulado anterior. Estudos vm sendo realizados procurando compreender melhor o papel desta via da ateno no autocontrole do comportamento. Gerardi-Caulton (2000), por exemplo, apontam uma associao entre o desenvolvimento da ateno executiva, encontrada durante o terceiro ano de vida do ser humano, e a habilidade de autocontrole do temperamento1. Esta idia sugere um importante papel da ateno na modulao das atividades dos sistemas sensoriais, cognitivos e emocionais. Desta forma, estudos vm sendo realizados para a compreenso das diferenas individuais nas vias da ateno, relacionando-as ao controle emocional e comportamental (Ruff & Rothbart, 1996, apud Posner et al., 2007). Gerardi-Caulton (2000) apontam que o desenvolvimento da ateno executiva, que ocorre por volta dos 3 anos de idade, est associado fala dos pais sobre o autocontrole do temperamento. A ateno executiva e outras tarefas relacionadas a lidar com conflitos do base para a habilidade das crianas para regular seus comportamentos de autocontrole. Estudos realizados em crianas demonstram o quanto que a habilidade para regular o comportamento aumenta com o desenvolvimento das reas cerebrais responsveis pela ateno em adultos. Sendo assim, interessante transferir os conhecimentos da anatomia e dos circuitos das vias da ateno para o

O temperamento est relacionado a diferenas na reatividade e na auto-regulao existentes em cada indivduo (Rothbart & Bates, 1998). O autocontrole (effortful control) uma varivel do temperamento que d suporte ao surgimento da auto-regulao (Rueda et al., 2005), estando relacionado com o desenvolvimento da ateno executiva. Seu estudo possibilita a compreenso do papel do temperamento no comportamento (Posner & Rothbart, 2000).

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desenvolvimento da orientao e da regulao em adultos e crianas, adquirindo conhecimento sobre a auto-regulao e seu desenvolvimento (Posner & Rothbart, 2000). A relevncia dos estudos sobre autocontrole e ateno est no fato de que, tornando seus mecanimos conhecidos, teremos melhoras na compreenso de distrbios onde este autocontrole falha, como no TDAH.

1.2.3.1- Neuroanatomia da via da ateno executiva

Tarefas de resoluo de conflito levam ativao de reas frontais mediais (cingulado anterior) e o crtex pr-frontal lateral e de estruturas dos ncleos da base (Posner & Rothbart, 2007).

1.2.3.1.1- Cingulado anterior

Estudos sugerem a influncia do crtex cingulado anterior em vrias psicopatologias, dentre elas o TDAH (Bush, 2004). O giro do cngulo uma das estruturas que compem o crtex de associao lmbico. Dentre as funces do sistema lmbico podemos destacar o seu papel na memria e na codificao de emoes (Martin, 1996; Posner & Rothbart, 1998). Experimentos apontam que o cngulo anterior no ativiado em qualquer atividade que exige direcionar a ateno, sua ativao ocorre em tarefas que exigem um nvel mais alto de ateno, onde h necessidade de controlar aspectos relevantes do ambiente. Isto demonstra que esta via est relacionada com o controle cognitivo, destacando o papel da vontade no desempenho da tarefa (Bush, 2004; Posner & Rothbart, 1998). O quadro clnico denominado mutismo acintico tambm confirma a importncia do giro do cngulo anterior na ateno executiva. Neste transtorno, que causado por leses no cngulo anterior, os pacientes so capazes de orientar a ateno com eficcia no ambiente, contudo so incapazes de iniciar uma atividade

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voluntria (Posner & Rothbart, 1998). Aparentemente eles so capazes de selecionar as informaes, mas h deficincia no mecanismo de deteco. Esta caracterstica da via da ateno executiva ilustra bem o quanto que, com o avanar das informaes atravs das regies cerebrais, novos aspectos do ambiente vo sendo analisados, servindo como base para as aes.

1.2.3.1.2- Ncleos da base

Alm do papel no controle dos movimentos, pesquisas atuais demonstram ativao do ncleo caudado durante a realizao de tarefas como os Testes de Desempenho Continuado (CPTs) (Milliery et al., 2000). Danos na cabea do ncleo caudado predizem erros - deteco de no-alvo (Godefroy & Rousseaux,1996).

1.2.3.1.3- Crtex pr-frontal

O crtex pr-frontal desempenha um papel importante nos processos cognitivos (Rossi et al., 2008). O planejamento de aes, considerando as conseqncias de um determinado comportamento no futuro apontado como uma de suas maiores funes (Kandel et al., 1995). Lent (2004) denomina-o de crtex da razo e aproveita para expor o clssico caso de Phineas Gage que, em 1848, sofreu um acidente onde uma barra de ferro atravessou o seu crnio, atingindo o crtex pr-frontal. Como resultado, Gage teve o seu comportamento totalmente modificado, tornando-se incapaz de planejar e de agir de acordo com regras sociais (Damsio, 1996). Estudos de neuroimagem demonstram que esta estrutura ativada em tarefas de ateno que exigem mudana de resposta, de tarefa ou respostas a diferentes estmulos. Esta estrutura importante, portanto na capacidade de ser flexvel na emisso de uma resposta (Rossi, 2008). Tal concluso compatvel com estudos que apontam para o comportamento de perseverao de resposta em

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indivduos com leso nesta estrutura (Aron et al., 2004). A dopamina apontada como um importante neurotransmissor nesta via (Posner & Rothbart, 2007).

1.2.4- Via do alerta

A via do alerta est envolvida na manuteno da prontido para reagir e na vigilncia (Berger & Posner, 2000). Tarefas para estudo desta via normalmente so aquelas em que o indivduo solicitado a se preparar para emitir uma resposta a um estmulo-alvo. Por exemplo, um experimento no qual uma pista visual indica ao indivduo que um alvo subseqente aparecer em um determinado local (Raz & Buhle, 2006).

1.2.4.1- Neuroanatomia da via do alerta

Estudos de neuroimagem vm apontando o papel das regies frontais e parietais, particularmente no hemisfrio cerebral direito, durante atividades que envolvem o alerta e a manuteno da ateno (Pardo et al., 1991). Posner e Petersen (1990) deixaram claro que leses no lobo frontal e parietal do hemisfrio direito produzem prejuzos na capacidade do indivduo em sustentar a ateno e tambm na capacidade de manter o estado de alerta quando a atividade no oferece um sinal de prontido. Nesta via destaca-se, portanto, o papel do lobo frontal direito, do lobo parietal direito e do locus ceruleus (Berger & Posner, 2000; Posner & Rothbart, 2007).

1.2.4.1.1- O lobo frontal

Falta de organizao, planejamento e desateno so caractersticas comportamentais de pacientes com leses frontais (Posner & Raichle, 1994;

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Rueckert & Grafman, 1996). Portanto esta estrutura importante para os comportamentos dirigidos por metas (Steinman & Steinman, 1998). Alm desta importante funo, estudos que utilizam a tomografia por emisso de positrons (PET) demonstram que esta regio, bem como o lobo parietal, ativada durante a realizao de tarefas que exijam manuteno do estado de alerta (Fan et al, 2005; Posner & Raichle, 1994; Posner & Rothbart, 2007).

1.2.4.1.2- Locus ceruleus

Esta estrutura parece desempenhar um papel importante da resposta do nosso crebro ao estresse. O locus ceruleus est envolvido em transtornos como a depresso e o transtorno de pnico (Martin, 1996).

1.2.5- Consideraes sobre a ateno auditiva

Se compararmos o nmero de estudos sobre ateno visual e auditiva, verificaremos que aqueles sobre a segunda so em nmero menor. Especificamente sobre as vias da ateno, estudiosos estabelecem que as mesmas podem ser consideradas quando falamos da ateno auditiva (Posner, 2008; Roberts et al., 2006). Fan et al. (2002) desenvolveram um instrumento que vem sendo empregado para melhor compreender as estruturas cerebrais envolvidas na ateno visual e a sua trajetria de desenvolvimento. Neste instrumento, o Attention Network Test (ANT), a tarefa do indivduo , pressionando uma tecla, indicar a direo (direita ou esquerda) para a qual a seta posicionada no meio (seta-alvo) aponta. Esta seta-alvo fica alinhada, no plano horizontal, com outras quatro, duas de cada lado. Estas sequncias podem ser congruentes (as setas apontam para a mesma direo que a seta-alvo, a do meio), incongruentes (as setas apontam em direo oposta setaalvo) e neutros (a seta-alvo cercada por traos, onde nenhuma direo indicada).

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As condies empregadas eram sem pista, com pista dupla, com pista central e com pista espacial. Roberts et al. (2006), utilizando o mesmo paradigma do ANT visual, elaboraram o ANT auditivo. A tarefa do indivduo apertar teclas diferentes para informar se a palavra falada em tom alto ou baixo. As palavras utilizadas so: alto, baixo e dia, que poderiam ser pronunciadas em tom de voz alto ou baixo. Assim, as sequncias tambm poderiam ser classificados como congruentes (ex.: palavra alto sendo pronunciada em tom de voz alto), incongruentes (ex.: palavra alto sendo pronunciada em tom de voz baixo) e neutras (ex.: palavra dia sendo pronunciada em tom de voz alto). As condies empregadas eram as mesmas do ANT visual, s que usanto estmulos auditivos: sem pista, com pista dupla, com pista central e com pista espacial. Como resultado, os autores concluram que tarefas de ateno auditiva so mais difceis, considerando que os indivduos tendem a errar mais e o tempo de reao para emisso de resposta maior (Roberts et al., 2006). Especificamente sobre a via da orientao auditiva, Roberts et al. (2006) verificaram que pistas espaciais auditivas no eram capazes de melhorar o desempenho do sujeito na realizao do ANT, como acontece na verso visual. Desta forma, os autores concluram que pistas informativas no so suficientes para orientar a ateno espacial auditiva. Portanto ao compararmos as vias da orientao da ateno visual e auditiva verificamos particularidades. Sobre as estruturas cerebrais envolvidas nesta via, em estudo utilizando a tcnica da RNMf e uma tarefa de orientao e reorientao da ateno endgena auditiva, Mayer et al. (2006) utilizaram uma pista de 1000HZ, que em 75% das vezes indicava corretamente a localizao do alvo, um som de 2000 Hz. Os participantes tinham que indicar a localizao espacial do alvo, pressionando o dedo indicador da mo direita (alvo esquerda) ou o dedo mdio da mo direita (alvo direita). Como resultado os autores verificaram uma via de ativao fronto-parietal similar quela encontrada em estudos visuais, contudo sem o vis de ativao preferencial no hemisfrio direito. H, portanto, uma dependncia maior de uma via bilateral na resoluo da localizao de uma informao auditiva. Sobre a via do controle executivo, testes de ateno visual e auditiva revelam medidas similares e correlacionadas de controle executivo, sugerindo que este pode

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ser um processo de domnio geral, no sendo afetado pela modalidade sensorial explorada pelos testes (Roberts et al., 2006). Estudos de neuroimagem como os de Pardo et al. (1991) e Sturm e Willmes (2001) apontam para um padro similar de ativao cortical em tarefas de alerta fsico em diferentes modalidades sensoriais. Estes estudos apontam o alerta como uma caracterstica atencional geral, no sofrendo o efeito da modalidade sensorial da tarefa.

De acordo com os dados expostos sobre as vias da ateno, Berger e Posner (2000) esclarecem que no TDAH h alterao em duas destas trs vias, sendo elas a via do controle executivo e a via do alerta. Assim, a compreenso do funcionamento destas vias e, principalmente, o seu processo de desenvolvimento poder influenciar nos procedimentos de diagnstico e de interveno neste transtorno.

1.3- Lateralidade motora e o TDAH

Os comportamentos lateralizados fazem parte das assimetrias funcionais, sendo o uso preferencial de uma das mos para a realizao de uma tarefa um exemplo. Na populao humana, canhotos so minoria, com 90% preferindo o uso da mo direita para realizao de uma tarefa (Raymond & Pontier, 2004; Sun & Walsh, 2006). A preferncia manual um importante marcador da assimetria cerebral, apesar de no ser absoluto, considerando que nem todos os indivduos com preferncia manual atpica apresentaro assimetria cerebral atpica. (Tang & Verstynen, 2002; Rowe et al., 2000). A relao entre preferncia manual, assimetrias cerebrais e transtornos do desenvolvimento tem sido extensivamente investigada por muitos pesquisadores (ex.: Bishop, 1990; Galaburda et al., 2006; Jenner et al., 1999). Tais estudos tm demonstrado que entre crianas com transtornos de aprendizagem, como a dislexia, o autismo e o transtorno do desenvolvimento da coordenao, canhotos so mais

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comuns do que na populao em geral (Cairney et al., 2008; Eglinton & Annet, 1994; Goez & Zelnik, 2008). Sobre o TDAH as concluses ainda no so claras, sendo dois os principais motivos apontados: primeiro, quando comparado com outros transtornos do desenvolvimento, o nmero de estudos sobre o TDAH e preferncia manual bem menor; segundo, os diferentes procedimentos utilizados para avaliao da preferncia manual dificultam a comparao destes j poucos estudos (Neiderhofer, 2005; Shaw & Brown, 1991; Yamamoto & Hatta, 1982). Rodriguez e Waldenstrom (2008) estudaram a possvel relao entre preferncia manual e sade mental em uma amostra de 1.714 crianas. A preferncia manual foi avaliada pelo relato da me em um questionrio composto por seis perguntas. Os autores encontraram uma proporo maior do que a esperada de canhotos em crianas com TDAH, mas apenas no subtipo hiperativoimpulsivo. Em outro estudo, Reid e Norvilitis (2000) avaliaram a preferncia manual atravs da observao direta de algumas tarefas desempenhadas por 57 crianas, sendo 28 com TDAH. Os autores concluram que este transtorno no estava exclusivamente relacionado prevalncia de no-destros. Estes so exemplos de que na literatura ainda no est clara a relao entre preferncia manual e o TDAH.

1.4- Diagnstico nos distrbios do desenvolvimento

Considerando os critrios do DSMIV-TR (2000), alteraes comportamentais dos transtornos do desenvolvimento, como o TDAH, devem ser difusos, ou seja, atingir mais de um ambiente freqentado pelo indivduo. O diagnstico clnico, sendo importante a obteno de informao de diferentes fontes (ex. pais e professores) sobre o comportamento em diversos locais (ex. casa e escola). Assim, o uso de procedimentos estruturados pode ser um importante instrumento no procedimento de diagnstico, na avaliao da eficcia da interveno teraputica e nas atividades de pesquisa (Schmidt et al., 2000a; Barkley, 1990). As escalas comportamentais e os procedimentos de avaliao de

desempenho, como o caso dos CPTs, so exemplos de instrumentos utilizados no

43

processo

de

avaliao

diagnstica,

de

acompanhamento

da

eficcia

do

procedimento de interveno e na pesquisa.

1.4.1- As escalas de avaliao comportamental

Estudos demonstram que o uso de escalas preenchidas pelos professores ou pais garante um maior grau de preciso no diagnstico dos distrbios do desenvolvimento, mesmo quando as limitaes destes instrumentos so

consideradas (Greenhill, 1998; Schatz et al., 2001). As escalas so capazes de fornecer ao clnico o grau de desvio apresentado pelo sujeito, quando comparado com outros da mesma idade e sexo, possibilitando uma linha de corte mais rigorosa (Barkley, 1990). Algumas propriedades psicomtricas so indispensveis em uma escala comportamental, dentre elas destacamos que as perguntas devem ser apresentadas de forma simples, facilitando a compreenso daquele que as responde; devem ter uma graduao, evitando as respostas sim ou no, incapazes de oferecer o grau de severidade e frequncia de um determinado comportamento; devem ser validadas; possuir credibilidade teste-reteste e utilidade prescritiva (Barkley, 1990).

1.4.2- O teste de desempenho continuado

Os testes de desempenho continuado (continuous performance tests - CPTs) podem ser classificados como a mais popular medida clnica de avaliao objetiva da vigilncia, ou seja, da capacidade de sustentar a ateno (DuPaul et al., 1992). Seu paradigma simples permite ampla utilizao nos estudos da ateno, tanto em indivduos de diferentes idades quanto com aqueles que apresentam diversos distrbios clnicos, como o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH), a esquizofrenia (ex.: Purdon et al., 2008) e os transtornos de humor (ex.: Adler et al., 2005).

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Inicialmente desenvolvido por Rosvold et al. (1956) para medir vigilncia em indivduos com leses cerebrais, este um teste que envolve a apresentao contnua de estmulos, denominados alvos, para os quais solicitada a emisso de uma resposta comportamental (pressionar de uma determinada tecla do

computador). Na verso original, desenvolvida por Rosvold et al. (1956), ao sujeito eram apresentadas letras, sendo que ele deveria emitir uma resposta sempre que a letra X (alvo) surgisse e no emitir resposta para as demais letras (no-alvos). O intervalo entre os estmulos (IEE) era fixo, de 920 ms. Tambm foi desenvolvida, pelos mesmos autores, uma variao desta verso, onde a letra X s era alvo quando imediatamente precedida da letra A. Como resultado Rosvold et al. (1956) verificaram que o CPT do tipo X conseguia identificar corretamente de 84.2 - 89.5% dos sujeitos com leso cerebral. Esta preciso era maior ainda com a verso A-X (Riccio et al., 2002). Aps esta, vrias outras verso de CPTs foram desenvolvidas Os estmulos normalmente utilizados so letras, formas geomtricas, nmeros e cores (Miranda et al., 2008). Outra mudana verificada nestas vrias verses relativa a aspectos como: freqncia de apresentao de estmulos-alvo, podendo haver a alta freqncia (nmero grande de alvos, considerando o nmero total de estmulos), e a de baixa freqncia (nmero pequeno de alvos, considerando o nmero total de estmulos); durao (o tempo de durao da apresentao dos estmulos); e intervalo de apresentao entre um estmulo e outro, podendo este ser longo ou curto (ex. Schmidt & Manhes, 2001). Na verso inicial, desenvolvida por Rosvold et al. (1956), a medida de ateno era dada pelo nmero de repostas corretas. Com a introduo de outras variveis, outras avaliaes passaram a ser possveis. Os erros de ao costumam ser avaliados como indicativo de impulsividade. Halperin et al. (1991), por exemplo, classificaram estes erros de ao, diferenciando respostas falsas das respostas atrasadas (aquelas no emitidas dentro de um determinado intervalo de tempo). Assim, os erros de ao nem sempre representariam comportamento impulsivo, j que as respostas atrasadas indicariam uma desateno secundria. Estes autores ainda apontaram um outro erro de ao, denominado erro de ao do tipo ao acaso, por no estarem associados nem com hiperatividade e impulsividade nem com desateno. Estes erros foram classificados como refletindo um descontrole. Os

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autores, desta forma, apresentaram trs ndices relacionados aos de erros de ao: ndice de desateno/passividade; ndice de impulsividade e ndice de descontrole. Ainda hoje, as principais habilidades mensuradas pelos CPTs so a ateno sustentada e a impulsividade, sendo tradicionalmente avaliados o nmero de respostas omitidas, nmero de respostas erradas, a velocidade do TR e a sua variabilidade (Riccio et al., 1996; Conners, et al., 2003; Tinius, 2003). Grande parte dos CPTs trabalham com estmulos visuais, contudo crescente na literatura o interesse pelos testes auditivos (Mahone et al., 2005; Lehman et al., 2006; Aylward et al., 2002; Tinius, 2003). Alguns autores propem que as medidas auditivas estariam mais fortemente associadas ao tipo de ateno solicitada dos alunos nas tarefas escolares. Assim, os testes de ateno auditiva poderiam ter maior validade ecolgica, quando comparados aos de ateno visual (Mahone et al., 2005), ao ser aplicado nesta populao. Em estudos como os de Aylward et al. (2002) e de Lehman et al. (2006) os autores concluram que, levando em considerao o nmero de respostas corretas, os CPTs auditivos so mais difceis do que os visuais, sendo mais sensveis a queixas de comportamento e ateno. No estudo de Lehman et al. (2006) verificouse que no teste visual, a melhoria do desempenho j est praticamente completa na idade dos 8/9 anos. J no teste auditivo, melhoria significativa ocorre dos 5 at os 12 anos de idade. No caso do TDAH, por exemplo, verifica-se um pobre desempenho nos CPTs. Estes indivduos tendem a apresentar TR mais varivel, maior nmero de erros e de omisso (Epstein et al., 2003). Este padro de desempenho provavelmente est relacionado a dificuldades na integrao da informao devido disfuno frontoestriatal (Aylward et al., 2002), alterao que no especfica deste quadro clnico. Considerando este aspecto, em alguns estudos destacado o limite do CPT em auxiliar na diferenciao de quadros clnicos. Por exemplo, em estudo realizado por Tinius (2003), tendo como participantes adultos com traumatismo craniano leve ou com TDAH, foi verificado que o CPT, tanto o visual quanto o auditivo, no era capaz de diferenciar os dois grupos. Desta forma, a busca pela identificao de caractersticas de desempenho nas variveis do CPT e sua associao com alguns quadros clnicos permance gerando questionamentos.

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2- OBJETIVOS GERAIS

Desenvolver uma escala preenchida por professores, visando identificao de crianas com alteraes atencionais. Avaliar as propriedades psicomtricas desta escala e sua utilidade clnica em nosso meio. Estudar a relao entre preferncia manual e alteraes atencionais, avaliadas atravs da escala desenvolvida no primeiro estudo. Estudar a relao entre preferncia manual e alteraes atencionais, avaliadas objetivamente por testes de desempenho continuado.

2.1- Objetivos especficos (artigo 1)

Medir a consistncia interna de uma escala de avaliao para professores, adaptada realidade brasileira, destinada mensurao de problemas de comportamento e de ateno em crianas e adolescentes em idade escolar.

Avaliar se a escala pode ser expressa atravs de fatores, com clara interpretao psicolgica Avaliar se os fatores derivados da anlise fatorial exploratria so diferentes dos encontrados em pases com culturas diversas.

2.2- Objetivo especfico (artigo 2)

Identificar a relao entre preferncia manual, mensurada atravs da observao direta do comportamento, e a ocorrncia de problemas de comportamento hiperativo/impulsivo e desatento, levantados atravs de uma escala para professores adaptada realidade brasileira.

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2.3- Objetivo especfico (artigo 3)

Examinar a relao entre as variveis dos testes de desempenho continuado, nas modalidades visual e auditiva, e a preferncia manual, avaliada atravs da observao direta do comportamento.

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3- ARTIGO 1- BEHAVIORAL AND LEARNING PROBLEMS IN BRAZILIAN CHILDREN ASSESSED WITH THE AID OF A CHECKLIST ADAPTED TO THE LOCAL CULTURE.

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UNIVERUNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Professor Masatoshi Takeda Editor: Psychiatry and Clinical Neurosciences Official Journal of the Japanese Society of Psychiatry and Neurology

Rio de Janeiro, January 02, 2009.

Dear Professor Masatoshi Takeda,

Please find attached the manuscript entitled BEHAVIORAL AND LEARNING PROBLEMS IN BRAZILIAN CHILDREN ASSESSED WITH THE AID OF A CHECKLIST ADAPTED TO THE LOCAL CULTURE to be considered for publication in Psychiatry and Clinical Neurosciences.

We would like to stress that this manuscript, or parts of it, have not been, and will not be submitted elsewhere for publication.

Thank you in advance for your attention,

Prof. Sergio L. Schmidt Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental Departamento de Cincias Fisiolgicas / IBRAG Universidade do Estado do Rio de Janeiro Av. Prof. Manoel de Abreu, 444, 5 andar, Vila Isabel, Rio de Janeiro RJ, Brasil, CEP 20550-170. Brazil

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Phone: (55-21) 2587-6295 Fax: (55-21) 2587-6129 E-mail: sl.schmidt@terra.com.br/slschmidt@terra.com.br

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BEHAVIORAL

AND

LEARNING

PROBLEMS

IN

BRAZILIAN

CHILDREN

ASSESSED WITH THE AID OF A CHECKLIST ADAPTED TO THE LOCAL CULTURE

ANA LCIA NOVAIS CARVALHO, M.Sc. (1, 2); ALEX C. MANHES, M.D. Ph. D. (1, 2); SERGIO L. SCHMIDT, M.D. Ph.D. (1)

1. Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental Centro Biomdico - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brazil 2. Laboratrio de Estudos Contemporneos Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brazil Corresponding address: Sergio Luis Schmidt, M.D. Ph.D. Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental - DCF/IBRAG Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Av. Prof. Manoel de Abreu, 444, 5 andar, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, CEP 20550-170. Tel/Fax: 55 21 25876295. E-mail: slschmidt@terra.com.br; sl.schmidt@ terra.com.br Running head: BRAZILIAN TEACHER CHECKLIST Word counts: Text: 1.839 words Abstract: 154 words Number of tables: 2

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ABSTRACT This study was designed to develop a cultural adapted teachers checklist for the assessment of behavioral problems in a sample of 221 children from four different cities in Brazil. Here, the internal consistency and exploratory factor analyses of this instrument were described. Forty-five teachers rated the children. The internal consistency of the questionnaire was evaluated using Cronbachs alpha. An orthogonal varimax rotation that maximizes the variance of the squared loadings for each factor was used to find the simplest possible factor structure. There is no internal discrepancy in the item content of the checklist. Exploratory factor analysis showed four primary factors that are psychologically meaningful. When factor analysis was carried out there was no substantial difference from other studies when compared to the results of other western and oriental contries. It was concluded that this teachers checklist can be a useful aid to clinicians in the identification of children with behavioral and/or attention problems.

Keywords: Cultural characteristics; attention deficit hyperactivity disorder; child mental disorders; attention deficit disorder; child behavior disorders

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Previous studies have shown that physicians and psychologists who rely only on their clinical judgment may experience difficulties in identifying children with behavioral problems.1,
2

The use of checklists completed by teachers or parents

allows a greater level of accuracy, even when considering the limitations of the instruments.3,4 Studies have demonstrated that, in some cases, behavior rating scales are even more effective in classifying children with learning and cognitive disorders than traditional psychological tests.5 In the US, a study showed that 53.5% of pediatricians and family practice physicians used school reports to diagnose attentional or hyperactivity problems.6 Although data regarding the use of questionnaires by Brazilian physicians and psychologists was not available, it is believed that the use of rating scales to identify children with behavioral and learning problems needs to be emphasized. Socio-economic aspects of Brazil make the development of teacher behavior rating scales particularly relevant. The low educational level of the population is still an important social problem. At the end of the twentieth century, the average Brazilian over 25 had only 6 years of formal education. In 2001, 13.6% of the population over 15 years of age was illiterate.7 Considering these facts, it is common to find parents who have a low educational level or who are even illiterate, and for these people written scales may not be a good way of providing information. Therefore, it was decided to develop an inventory for behavioral and educational problems to be completed by Brazilian teachers. Particularly, the present study was performed to provide information about the psychometric properties of this scale, including the analysis of its reliability and validity, which are essential characteristics of an instrument that is to be used clinically.8, 9 Three specific objectives and respective hypotheses were investigated. First, it was verified if the checklist presented high internal reliability. This involves the relationship of the items comprising the scale. Second, it was evaluated whether the checklist items could be expressed by a small number of factors. To be valid, the resulting factors of the rating scale must be psychologically interpretable and meaningful.10 Finally we would like to know if the factors derived from the exploratory factor analysis were different from other studies carried out in different western and oriental countries.

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METHOD

Participants

The participants were 45 teachers who rated 221 6th through 15th graders drawn from elementary schools located in four different cities in the State of Rio de Janeiro. The sample consisted of 108 boys (mean age = 8.91 years, SD = 2.08 years, minimum = 6 years, maximum = 15 years) and 113 girls (mean age = 8.88 years, SD = 2.41 years, minimum = 6 years, maximum = 15 years). Considering socio-economic characteristics (particularly educational level), a heterogeneous population can be found in the State of Rio de Janeiro.11 The Human Development Index (HDI), from the United Nations Development Programme12, was used for the characterization of the cities. The HDI is a composite index and three variables are considered for its composite: life expectancy at birth, educational attainment and GDP per capita (PPP US$). Here, the HDI from each city and the number of participants are described (Table 1).

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Table 1: Number of participants

City Number of teachers Petrpolis Rio de Janeiro So Gonalo So Meriti TOTAL 45 221 Joo de 6 4 10 25 children 76 8 41 96 0.804 0.842 0.782 0.774 Number of HDI

The checklist was answered by the teacher who spent most of the time with the child in the classroom, and for each child only one teacher answered the questionnaire. It should be mentioned that, in the Brazilian educational system, during the first segment of elementary school, in which children are between 6 and 10 years old, students normally have only one teacher, whereas those in the second segment (aged between 11 and 14) have more than one teacher. The participation of the child and the teacher were voluntary. Parents and school principals signed informed consents regarding the voluntary participation of the children in the research. This study was approved by the Ethics Committees of the University.

Measures

The scale is divided into two parts: qualitative and quantitative. The qualitative part is intended to describe the main problems of the child, report school performance, describe whether the child needs or receives special care or help to develop his/her school activities, and give information about the childs family. Considering this part, the teacher has the opportunity to say if the child has attention or behavior problems, and to describe his/her academic performance. The quantitative part is composed of 58 questions with information about behavior in the classroom, peer group, and disruptive behavior. These questions are rated on an oral

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assessment scale ranging from 1 to 3 reflecting problem prevalence (1 = not true; 2 = somewhat or sometimes true; 3 = very true or often true).

Analytical Methods

The analysis of the qualitative part of the scale was performed by means of the content analysis technique, through which the observations described by the teacher were classified into learning complaint, attention, behavior or individual without complaint. The internal consistency of the 58 scorable items scale was evaluated using Cronbachs alpha. Alpha is a correlation coefficient and ranges in value from 1 to 1. If Cronbachs alpha drops below 0.7, the hypothesis of internal reliability cannot be accepted.13, 14 To evaluate how each individual item affects the reliability of the scale, alpha was calculated removing each of the items of the scale. Raw data from the questionnaire were factor analyzed. To find the simplest possible factor structure, an orthogonal varimax rotation that maximizes the variance of the squared loadings for each factor was used. Only factors that account for variances greater than 1 (eigenvalues [] greater than 1) were included. With regard to the factor loadings, we considered only the most highly correlated variables (greater than 0.50) for each factor (Table 2).

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Table 2: Factors loadings for teacher's checklist

F1- Hyperactivity/Impulsivity F2 - Inattention F3- Social Isolation F4- Self-confidence

= 21.0 % of var. = 36.3 is unquiet. (.85) is noisy. (.82) acts inattentively. (.64)

= 6.70 % of var. = 11.4 doesnt concentrate. (.75) doesnt finish activities. (.71) his or

= 3.00 % of var. = 5.2

= 1.92 % of var. = 3.3

is disorganized. (.65) finds it difficult to wait for his cant plan his or her activities. doesnt relate with the same is shy. (.67) or her turn. (.78) sex. (.80) (.72) is frightened, afraid. (.57) has unpredictable behavior. is easily distracted. (.79) Boisterous. (.71) interrupts (.82) conversations. is inattentive. (.81) has a short attention span. her (.80)

is incapable of playing. (.50) doesnt support his or her opinion. (.64) her is rejected by the group. (.62) lacks leadership. (.59) doesnt relate with the opposite sex. (.63) is submissive. (.78)

disturbs his classmates. (.81)

or

is unable to pay attention. doesnt wait for instructions. (.81) (.74) is lost in space/ day-dreams. is incapable of following (.69) games rule. (.60) changes from one activity to another frequently. (.62) never stands still. (.84) gets restless classroom. (.82) in the

is easily excited. (.70) talks a lot. (.80) generally cant seated. (.80) is impulsive. (.82) is quarrelsome. (.75) acts slyly. (.57) interrupts others. (.75) challenges authority. (.70) remain

Note. The numbers in parenthesis mean the factor loadings

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To verify the relation between quantitative and qualitative parts of the scale, standard scores were constructed for each factor, considering gender and age.

RESULTS

Internal reliability

For the 221 participants, the checklist presented high internal reliability as indicated by Cronbach's alpha coefficients ( = 0.96). Elimination of any of the items from the scale caused little change in .

Factor analyses Four factors were extracted (Table 2): Factor 1- Hyperactivity/Impulsivity (36.3%); Factor 2- Inattention (11.4%); Factor 3- Social isolation (5.2%); Factor 4- Self-confidence (3.3%)

Correlation between quantitative and qualitative questions

In the analysis of the standardized data, it was seen that the individuals who presented complaints, considering the qualitative part of the scale, produced higher scores in factors 1, 2 and 3. F1 (t = - 8.643; gl = 157; p < 0.001); F2 (t = - 12.598; gl = 143; p < 0.001); F3 (t = - 5.468; gl = 169; p < 0.001); F4 (t = - 2.250; gl = 218; p = 0.025).

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DISCUSSION

Internal reliability

For internal consistency analyses, the samples should contain at least 100 subjects.15, 10 Barret and Kline13 found that a minimum of 100 subjects and a variablesubject ratio of 2:1 are needed for a reliable factor analysis. Thus, the used sample of 221 subjects with a variable-subject ratio of at least 2:1 supports the stability of the reliability analysis. The components of the scale can be viewed as internally reliable instrument for obtaining quantified information from teachers. Empirical analysis demonstrated that there is no internal discrepancy in the item content of the checklist. High internal consistency is a prerequisite of validity.15, 10

Factor analyses

Arrindel and Endle16 claimed that stable factors required the sample to be approximately 20 times larger than the number of factors. According to these authors, variable-subject ratio is not important compared to the ratio of sample size to factors. Therefore if only reliable factors are to be considered, a conservative approach requires that the number of factors in the study never be greater than 11. As the study showed four factors, the hypothesis that the factors are reliable is confirmed. In support of the hypothesis of construct validity, the number of items of each checklist could be expressed by a smaller number of factors, which are psychologically meaningful.

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Correlation between quantitative and qualitative questions

The comparison between subjects with and without complaints, identified through the analysis of the qualitative questions of the scale, demonstrated that the individuals with complaints present higher scores than those without complaints, as described by the teacher. These differences were statistically significant for factors 1, 2 and 3. In conclusion, the present checklist can be considered a valid instrument in helping to identify children with learning and behavior problems.

Comparison with other western and oriental studies

When the primary factors were considered there was any substantial difference from studies carried out in other western countries17 as well as in many oriental countries.18, 19, 20, 21 Inattentiveness and impulsivity can be viewed as factors that emerge in different cultures when behavioral problems of children are analyzed by instruments conveniently adapted to the local language and culture.

Limitations of the study and directions for future research

In this study, it was not evaluated whether the scale can be reliably used as successive measures (test-retest reliability) of child behavior. While construct validity was demonstrated, there are also other kinds of validity, such as predictive validity. Therefore, further study is necessary to evaluate other kinds of validity and reliability. As previous investigators have reported that parents are a useful source of information on children,1, 17, 4 systematic oral information from parents with a low level of formal education could be collected by clinicians and the results compared to the written information provided by teachers. Although the primary method employed by psychologists to test the validity of constructs has been factor analysis,22 recent studies have addressed the problems

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that can arise from using shared-variance techniques to evaluate construct validity. In particular, it has been proposed that a correlation between two or more variables should not represent a unitary cognitive construct.23 However, previous studies have demonstrated the stability of the conceptual relationship across a number of homogeneous clinical populations and, thus, confirmatory factor analysis can extend construct validity analysis bases on shared-variance procedures.24 Therefore, we need to conduct confirmatory factor analysis studies on specific cognitive constructs in selected homogeneous patient populations.

CONCLUSIONS

The components of the scale are quantifiable. The checklist presents high internal reliability and can be reduced to a smaller number of factors that are psychologically meaningful. Thus, it will be possible to develop abbreviated forms of this scale. Studies have suggested that rating scales scales can be refined through factor-analytic techniques.25 Considering the need to improve the efficiency of our educational system, especially for those children with treatable disabilities, it is suggested that the results of this study may contribute to integrate the activities of pediatricians, psychologists and teachers, improving the actions that are directed to children with behavior and educational problems. This checklist may be a useful aid in the identification of children with behavioral and attention problems. do not have to be long instruments; they have to be able to evaluate the interest construct.1 In fact, clinical

REFERENCES

1- Barkley RA. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A handbook for diagnosis and treatment. The Guilford Press, New York, 1990.

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4- ARTIGO 2- HANDEDNESS AND ATTENTION DISORDERS IN BRAZILIAN CHILDREN

65

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

Professor S. J. Segalowitz Editor, Brain and Cognition

Rio de Janeiro, January 28, 2009.

Dear Professor S. J. Segalowitz: Please find attached the manuscript entitled HANDEDNESS AND

ATTENTION DISORDERS IN BRAZILIAN CHILDREN to be considered for publication in Brain and Cognition. In this paper handedness and attention disorders were investigated in 239 children, rated regarding attention problems with a teacher checklist. Hand preference was also assessed and the participants were classified as rightconsistent, left-consistent, or non-consistent. We found a significant association between the presence of behavioural problems and the number of left-consistent children, and that they show greater problems in the impulsive-hyperactivity domain. We would like to stress that this manuscript, or parts of it, have not been, and will not be submitted elsewhere for publication. Below we send a list of four qualified and independent peer reviews: S. J. Segalowitz A. Rodriguez Dept. of Psychology, Uppsala University, Sweden Alina.rodriguez@psyk.uu.se G. D. Rosen Department of Neurology, Beth Israel Deaconess Medical Center Boston grosen@caregroup.harvard.edu J. P. Huston Institute of Pharmacology, University of Zurich, Zurich, Switzerland huston@uni-duesseldorf.de

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Thank you in advance for your time, Sincerely,

Prof. Sergio L. Schmidt Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental Departamento de Cincias Fisiolgicas / IBRAG Universidade do Estado do Rio de Janeiro Av. Prof. Manoel de Abreu, 444, 5 andar, Vila Isabel, Rio de Janeiro

RJ, Brasil, CEP 20550-170. Brazil Phone: (55-21) 2587-6295 Fax: (55-21) 2587-6129 E-mail: sl.schmidt@terra.com.br

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HANDEDNESS AND ATTENTION DISORDERS IN BRAZILIAN CHILDREN

ANA LCIA NOVAIS CARVALHO, M.Sc. (1, 2) and SERGIO L. SCHMIDT, M.D. Ph.D. (1)

1- Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental Centro Biomdico - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brasil 2- Laboratrio de Estudos Contemporneos Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brasil

Corresponding address: Sergio L. Schmidt, M.D. Ph.D. Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental - DCF/IBRAG Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Av. Prof. Manoel de Abreu, 444, 5 andar, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, CEP 20550-170. Tel/Fax: 55 21 25876295. E-mail: sl.schmidt@ terra.com.br

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ABSTRACT Aims: This study was designed to develop a cultural adapted teachers checklist for the assessment of behavioral problems in a sample of 221 children from four different cities in Brazil. Methods: Here, the internal consistency and exploratory factor analyses of this instrument were described. Forty-five teachers rated the children. The internal consistency of the questionnaire was evaluated using Cronbachs alpha. An orthogonal varimax rotation that maximizes the variance of the squared loadings for each factor was used to find the simplest possible factor structure. Results: There is no internal discrepancy in the item content of the checklist. Exploratory factor analysis showed four primary factors that are psychologically meaningful. When factor analysis was carried out there was no substantial difference from other studies when compared to the results of other western and oriental contries. Conclusions: It was concluded that this teachers checklist can be a useful aid to clinicians in the identification of children with behavioral and/or attention problems.

Key words: attention deficit disorder; attention deficit hyperactivity disorder; child behavior disorders; child mental disorders; cultural characteristics.

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1. Introduction

Handedness

is

an

important

variable

to

be

considered

in

any

neuropsychological assessment (Schmidt, Oliveira, Krahe, & Filgueiras, 2000; Schmidt, Oliveira, Rocha, & Abreu-Villaa, 2000). It can be evaluated in different ways such as the use of long questionnaires or simply by the hand used to write (Annett, 1970; Schmidt, Oliveira, Krahe, & Filgueiras, 2000). In particular, the possible relationship among handedness, cerebral asymmetries, and developmental disorders has been extensively investigated by many researchers (e.g., Bishop, 1990; Galaburda, LoTurco, Ramus, Fitch, & Rosen, 2006; Jenner, Rosen, & Galaburda, 1999). In this regard, several studies have demonstrated that among children with learning disabilities, such as dyslexia, autism, and developmental coordination disorder, left-handedness is more common than in the general population (Cairney et al., 2008; Eglinton & Annett, 1994; Goez & Zelnik, 2008). However, regarding attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD), a developmental disorder characterized by inattention and/or hyperactivity-impulsivity, the conclusions are not clear. This lack of conclusiveness may be explained, at least in part, by the smaller number of studies in ADHD children as compared to the other developmental disorders. In addition, the different procedures to assess handedness do not allow direct comparisons among the different studies (Neiderhofer, 2005; Shaw & Brown, 1991; Yamamoto & Hatta, 1982). Rodriguez and Waldenstrm (2008) studied the possible relationship between handedness and mental health in a sample of 1714 children. Hand preference was assessed by the mothers report of a six-item handedness questionnaire. They found a higher than expected proportion of left-handedness in children with attention disorders but only for the subtype with impulsive or hyperactivity behaviour. In another study, Reid and Norvilitis (2000) assessed handedness by a direct observation of certain tasks performed by children. They reported their findings in fifty-seven children (28 with ADHD) and concluded that ADHD was not exclusively related to the prevalence of non-right-handedness. Taken together, these studies exemplify two different procedures to assess handedness. Although Rodriguez and Waldenstrm (2008) reported handedness in a large sample, its assessment was done by a questionnaire answered by the mothers. Several studies (Gartstein &

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Rothbart, 2003; Mitsis, Mckay, Schulz, Newcorn, & Halperin, 2000; Schmidt, Snyder, Roget, & Gray, 2000) have shown that data derived from parents reports must be interpreted with caution. In contrast, Reid and Norvilitis (2000) observed directly the hand used by the children, a procedure known to be much more reliable than parents report. However, the sample size was too small especially regarding the expected number of left-handers. In the present investigation, we delved into the relationship between handedness and attention disorders using direct observation of handedness in Brazilian children.

2. Method

2.1. Participants

A total of 239 students participated in this study. The sample consisted of 120 boys (mean age = 9.17 years, SD = 2.51 years, minimum = 5 years, maximum = 18 years) and 119 girls (mean age = 9.11 years, SD = 2.76 years, minimum = 6 years, maximum = 17 years), from elementary schools located in four different cities in the State of Rio de Janeiro, Brazil. There was no difference regarding male and female age (t = - 0.17; df = 237; p = 0.87). Forty-five teachers rated the children. The teacher selected to rate a particular child was the one that spent most of the school time with the child. The childs participation in the research was voluntary. Parents and school principals signed informed consents regarding the voluntary participation of the children in the research. The participation of the teachers was also voluntary. This study was approved by all local Ethics Committees.

2.2. Measures

2.2.1. Evaluation of hand preference

71

Hand preference was assessed by direct observation of three tasks: 1) hand to write; 2) hand to take a sheet of paper on the table; 3) hand to open a lid of a bottle. The choice of the three tasks derived from a previous empirical study of handedness in 1600 Brazilian subjects (Schmidt & Hfke, 1989). The observer that rated the children was blind with respect to the presence or absence of behavioural problems. Then, each child was classified as right-consistent, left-consistent, or nonconsistent. To be consistent the child had to perform the three tasks with the same hand.

2.2.2. Behavior rating scale - teacher version (BRS-t)

2.2.2.1. Assessment of behavioural and attention problems and classification of the children into two groups: comparison and behavioural/attentional problem

The teachers rated the children using a checklist (BRS-t) composed of 58 questions that are rated on a scale ranging from 1 to 3, reflecting problem prevalence (1 = not true; 2 = somewhat or sometimes true; 3 = very true or often true). A child was classified into the behavioural/attentional problem group if he (she) was rated 3 in at least six questions related to impulsivity, hyperactivity, and inattention (Table 1). These questions derived from the DSM-IV-RT (2000) criteria for ADHD. The comparison group was composed of children that did not fulfill the above criteria.

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Table 1- Questions selected from BRS-t for inclusion of the individual in the group of behavioural/attentional problems

Number of the Question question 1 2 3 or 4 is unquiet is noisy answers the questions inattentively or finds it difficult to wait for his (her) turn 5 or 6 or 7 interrupts conversations or disturbs his (her) classmates or interrupts the others 8 9 10 11 12 or 13 or 14 never stands still gets restless in the classroom talks a lot generally cant remain seated is incapable of following the games rules or changes from one activity to another frequently or doesnt finish his (her) activities 15 16 or 17 doesnt concentrate is disorganized or cant plan his (her) activities 18 19 20 21 22 23 is easily entertained is inattentive has a short attention span is unable to keep attention loses his (her) objects frequently is lost in space. Day-dreams

2.2.2.2. Quantitative analyses of behavioural problems

In a previous study (Carvalho, Manhes, & Schmidt, submitted) the BRS-t was factor analysed (Table 2) and this analysis yielded four primary factors: F1 (Hyperactivity/Impulsivity), F2 (Inattention), F3 (Social isolation), and F4 (Selfconfidence).

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Table 2: Factors loadings for teacher's checklist

F1Hyperactivity/Impulsivity = 21.0 % of var. = 36.3 is unquiet. (.85) is noisy. (.82) acts inattentively. (.64) = 6.70 % of var. = 11.4 doesnt concentrate. (.75) doesnt finish activities. (.71) his or = 3.00 % of var. = 5.2 = 1.92 % of var. = 3.3 F2 - Inattention F3- Social Isolation F4- Self-confidence

is disorganized. (.65) finds it difficult to wait for his or her turn. (.78) cant plan his or her activities. doesnt relate with the same is shy. (.67) (.72) sex. (.80) has unpredictable behavior. is frightened, afraid. (.57) Boisterous. (.71) is easily distracted. (.79) interrupts (.82) conversations. is inattentive. (.81) has a short attention span. her (.80)

is incapable of playing. (.50) doesnt support his or her opinion. (.64) her is rejected by the group. (.62) lacks leadership. (.59) doesnt relate with the is submissive. (.78) opposite sex. (.63)

disturbs his classmates. (.81)

or

is unable to pay attention. doesnt wait for instructions. (.81) (.74) is lost in space/ day-dreams. is incapable of following (.69) games rule. (.60) changes from one activity to another frequently. (.62) never stands still. (.84) gets restless classroom. (.82) in the

is easily excited. (.70) talks a lot. (.80) generally cant seated. (.80) is impulsive. (.82) is quarrelsome. (.75) acts slyly. (.57) interrupts others. (.75) challenges authority. (.70) remain

Note. The numbers in parenthesis mean the factor loadings

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A quantitative index for each factor was defined calculating the total score reached by the child in the questions loading the factor divided by the maximum possible score for that factor. Thus a higher value of the index for a particular factor reflected a greater problem in the psychological construct related to this factor.

2.3. Statistical analysis

The association between handedness (right-consistent, left-consistent and nonconsistent) and the presence of behavioral/attentional problems was studied by using Qui-square tests. Handedness considering only consistent children (consistent right and consistent left handers) was also studied. The effect of handedness on indices for each factor of the scale was studied in one way ANOVA(s). Significance was set at 0.05.

3. Results

Sixty-eight children (28% of the total sample) were included in the behavioural/attentional problem group (Table 3). The comparison group included 171 children. The two groups did not differ with regard to age (t = 0,99; df=159; p = 0.32). In contrast, the number of males was found to be greater in the behavioural problem group as compared to the comparison group (X2 = 42.956; df = 1; p < 0.001).

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Table 3 - Study on participant demographics:

Comparison (N = 171) Age M = 9.23 sd = 2.80 Behavioral/attentional problems (N = 68) M = 8.90 sd = 2.16 M = 9.14 sd = 2.63 Overall

Gender

63 Male (37%) 108 Female (63%)

57 Male (84%) 11 Female (16%)

120 Male (50%) 119 Female (50%)

Handedness

107

(63%)

right-

39

(57%)

right-

146

(61%)

right-

consistents 7 (4%) left-consistents 57 nonconsistents (33%)

consistents 8 (12%) left-consistents 21 (31) nonconsistents

consistents 15 (6%) left-

consistents 78 nonconsistents (33%)

left-consistents + nonconsistents = non-righthanders

There was not any significant association (X2 = 0.558; df = 1; p = 0.27) between the presence of behavioural problems and the number of right-consistent and non-right-handers (left consistent and non consistent children). However, when the analysis was done considering only right-consistent and left-consistent children, the association reached significant levels (X2 = 4.664; df = 1; p = 0.03). This result can be explained by the righer number of consistent left-handers in the behavioural/attentional group as compared to the comparison group. Therefore all subsequent analyses were done considering only right and left consistent children. The ANOVAS on the indices for each factor showed a significant effect of

handedness on F1 (F = 5.449; df = 1/159; p = 0.02), but not on the other factors: F2 (F = 0.996; df = 1/159; p = 0.32); F3 (F = 0.731; df = 1/159; p = 0.39); F4 (F = 2.639; df = 1/159; p = 0.11).This result indicated that left-handers show greater problems in the impulsivehyperactivity domain as compared to right-handers (Figure 1).

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A - A v e ra ge o f qua nt it a t iv e inde x f o r H ype ra c t iv iy/ Im puls iv it y

*
f a c t o r i n d e x 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 right -consistent s lef t-consist ents

0 .5 7

0 .7 1

B - A v e ra ge o f qua nt it a t iv e inde x f o r Ina t t e nt io n

f a c t o r i n d e x

1.00 0.80 0.60 0.40

0 .6 0
0.20 0.00 right -consistent s

0 .6 6

left -consistent s

C - A v e ra ge o f qua nt it a t iv e inde x f o r S o c ia l Is o la t io n

f a c t o r i n d e x

1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 right-consist ents lef t-consistent s

0 .4 4

0 .4 1

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D - A v e ra ge o f qua nt it a t iv e inde x f o r S e lf - c o nf ide nc e

f a c t o r i n d e x

1.00 0.80 0.60 0.40

0 .5 6
0.20 0.00 right-consist ents

0 .4 8

lef t-consistent s

Fig 1: Average quantitative index for each factor of the checklist. ANOVAs show that left-handers differ from righthanders only in the Hyperactivity/Impulsivity factor. As a higher value of the index reflects a greater problem, it indicates that left-consistents tend to present more problems in impulsive behaviour than right-consistent handers. Values are means (+SEM). *P<0.05

4. Discussion

The present investigation shows that the number of boys suffering from behavioural problems is higher than the number of girls. The same result has been reported by many other researches (e.g., Gershon, 2002; Quinn, 2008; Stefanatos & Baron, 2007). However, in our study the prevalence of children (28% of the total sample) with behavioural/attentional problems is much higher than the figures reported in other studies. This can be explained by the fact that teachers biased the sample in order to incorporate as many as possible students with behavioural problems as possible. Hiperactivity/impulsivity is a subtype of ADHD (American Psychiatric Association, 2000). In the present study we showed that this subtype is related to handedness, because left-handers present more problems in impulsive behaviour than right-handers. Recently a similar finding was reported by Rodriguez and Waldenstrm (2008). The number of left-handers is higher than expected in the behavioural/attentional problems group. Our study assessed handedness by direct observation of the children, which lends much more credence to the handedness

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data as compared to questionnaires answered by mothers (Rodriguez & Waldenstrm, 2008). Reid and Norvilitis (2000) also assessed handedness by direct observation. However their sample size was too small to allow stable conclusions regarding a possible handedness effect. Furthermore, the assessment of behavioural problems was done by means of a culturally adapted checklist (Carvalho, Manhes, & Schmidt, submitted). Therefore, our results suggest that the influence of consistency of hand use in attention disorders seems to be a stable finding that is not restricted to western countries. One would argue that the influence of handedness on attention problems could be explained by a sample artifact. This would imply that our sample could be biased in favour of left-handed boys. Thus, if this were the case, the association between handedness and attention disorders would merely reflect the well-know effect of gender since boys present much more behavioural disorders than girls. However, in the comparison group there was not any significant association between gender and handedness (X2 = 0.219; df = 1; p = 0.49). This indicates that the number of consistent left-handed boys does not differ from the number of left-handed girls in the comparison group and, as a consequence, the sample was not biased. In fact we have even more left-handed girls than left-handed boys. Therefore, the sample was not biased in favour of left-handed boys and the effect of handedness on attention cannot be explained by the gender effect. In contrast it must be interpreted in the context of the asymmetry of the neurobiological substrates of attention. The neural processing of attention is known to be asymmetrical (e.g., Rolfe, Hausmann, & Waldie, 2006; Schmidt et al., 2008.) and left-handers are thought to have less marked hemispheric asymmetries than dextrals (Bishop, 1990; Schmidt, Oliveira, Krahe, & Filgueiras, 2000). Moreover, the pattern of brain asymmetries is found to be altered in many neurodevelopmental disorders such as ADHD (Castellanos et al., 2002; Swanson et al., 2007). In particular, subjects suffering from ADHD were found to show alteration in the normal pattern of asymmetries in the basal ganglia and frontal lobes (Castellanos et al., 2002; Swanson et al., 2007). Therefore, our data suggest that consistent left-handed subjects show greater probability to develop ADHD as compared to righthanded subjects because a significant number of them do not present the normal patterns of brain asymmetries that are needed for the neural processing of attention. Further investigations using

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functional neuroimaging in left-handed ADHD subjects is necessary to clarify this point.

80

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5- ARTIGO 3- HANDEDNESS AND PERFORMANCE ON VISUAL AND AUDITORY CONTINUOUS PERFORMANCE TESTS

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HANDEDNESS

AND

PERFORMANCE

ON

VISUAL

AND

AUDITORY

CONTINUOUS PERFORMANCE TESTS

ANA LCIA NOVAIS CARVALHO, M.Sc. (1, 2); ALEX CHRISTIAN MANHES, M.D. (1,2) and SERGIO L. SCHMIDT, M.D. Ph.D. (1)

1- Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental Centro Biomdico - Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brasil 2- Laboratrio de Estudos Contemporneos Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Brasil

Corresponding address: Sergio L. Schmidt, M.D. Ph.D. Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental - DCF/IBRAG Universidade do Estado do Rio de Janeiro - Av. Prof. Manoel de Abreu, 444, 5 andar, Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, CEP 20550-170. Tel/Fax: 55 21 25876295. E-mail: sl.schmidt@ terra.com.br

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ABSTRACT Continuous performance tests (CPTs) are usually used to objectively assess attention. Several variables may be derived from the CPTs including errors of omission (OE) and commission (CE), mean hit reaction time(RT), and mean hit RT standard error. This study attempts to examine relations between various CPT variables and handedness. From a sample of 239 students, a total of 40 children were selected to participate in this study (24 boys: mean age = 10.88 years, SD = 4.08 years; and 16 girls: mean age = 10.31 years, SD = 3.68 years). The selection was designed to pair handedness matched by age, gender, and behavioural observations. Our results show that the presence of attention problems has a significant effect on the performance of both auditory and visual CPT(s). All parameters of the CPT s were affected by the presence of attentional problems, except RT. A handedness effect was a seen in both auditory and visual CPT(s) for CE. Left-handers with attention problems show greater impairment in CE, a parameter that is commonly viewed as a measure of impulsivity. When the normal group was analyzed separately, the handedness effect still remained for the CE. This indicates that even in normal children, consistent left-handers are more impulsive than consistent right-handers. These data are interpreted in the light of the asymmetric processing of attention. Our finding of an effect of handedness even in the normal children indicates that normative data on CPT (s) must take into account the handedness of the subjects. Keywords: visual continuous performance test; auditory continuous performance test; attention deficit/hyperactivity disorder; handedness.

86

Introduction

Several studies have demonstrated that among children with learning disabilities, such as dyslexia, autism, and developmental coordination disorder, lefthandedness is more common than in the general population (Cairney et al., 2008; Eglinton & Annett, 1994; Goez & Zelnik, 2008). However, regarding attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD), a developmental disorder characterized by inattention and/or hyperactivity-impulsivity, the conclusions are not clear. Rodriguez and Waldenstrm (2008) studied the possible relationship between handedness and mental health in a sample of 1714 children. They found a higher than expected proportion of left-handedness in children with attention disorders but only for the subtype with impulsive or hyperactivity behaviour. Although Rodriguez and Waldenstrm (2008) reported handedness in a large sample, its assessment was done by means of a questionnaire answered by the mothers. Several studies (Mitsis, Mckay, Schulz, Newcorn, & Halperin, 2000; Schmidt, Snyder, Roget, & Gray, 2000) have shown that data derived from parents reports must be interpreted with caution. In contrast, Reid and Norvilitis (2000) directly observed the hand used by the children, a procedure known to be much more reliable than parents report. However, the sample size was too small, especially regarding the expected number of lefthanders. Attention is a complex process whose disturbance is considered a core deficit in several disorders (Lezak, 1995), such as the Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Continuous performance tests (CPTs) are usually used to objectively assess attention (DuPaul, Anastopaulos, Shelton, Guevremont, & Metevia, 1992). Rosvold et al (1956) demonstrated that the CPT was highly sensitive to brain damage or dysfunction. These findings have been replicated with various populations and with various versions of the CPT (Miranda, Sinnes, Pompia, & Bueno, 2008). In particular, the CPT is a neuropsychological task that has repeatedly been shown to differentiate ADHD from normal groups (Epstein et al., 2003). Several variables may be derived from the CPTs, including errors of omission and commission, mean hit reaction time(RT), mean hit RT standard error, and signal detection measures (Epstein et al., 2003). The interpretation of each CPT parameter (Conners, Epstein, Angold, Klaric, 2003; Riccio, Cohen, Hynd, Keith, 1996; Tinius, 2003) has largely

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been based upon clinical assumptions and the face validity of each measure (e.g. omission errors measure inattention, commission errors measure impulsivity). In general the parameters can be divided into three types: inhibition of response, inattention to stimuli, and stability of processing time (Epstein et al., 2003; Riccio et al., 2002;). Most CPTs use visual stimuli (Conners et al., 2003; Schmidt & Manhes, 2001). Increased interest in auditory continuous performance CPTs has been reported recently (Aylward, Brager, & Harper, 2002; Lehman, Olson, Aquilino, & Hall, 2006; Mahone et al., 2005; Tinius, 2003). In particular, auditory CPT scores were found to be related to classroom behaviors as reported by teachers (Mahone et al., 2005). Thus, it is widely accepted that both visual and the auditory CPT have clinical utility. The CPTs demonstrate sensitivity to dysfunction of the attentional system (Rosvold, 1956; Riccio et al., 2002). Functional neuroimaging studies are consistent with models of sustained attention that involve the interaction of cortical (frontal, temporal, parietal) and subcortical (limbic, basal ganglia) structures (Riccio, 2002). An extensive neural network is activated during the execution of the task that include the frontal, cingulate, parietal, temporal, and occipital cortices; the cerebellum and the basal ganglia (Honey et al., 2005). Moreover, significant differences between the left and the right hemisphere have also been reported (Riccio et al., 2002). In particular, ventral frontal region and parietal lobe activation were greater in the right hemisphere (Honey et al., 2005). Asymmetry favoring the activation of the right hemisphere is reported by many researches (Riccio et al., 2002). Therefore, the results support the view that execution of the CPT is associated with cerebral asymmetric activation. This study attempts to examine relations between various CPT variables and handedness using direct observation of handedness in Brazilian children.

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2. Method

2.1. Participants

The participants were selected from a sample of 239 students that consisted of 120 boys (mean age = 9.17 years, SD = 2.51 years, minimum = 5 years, maximum = 18 years) and 119 girls (mean age = 9.11 years, SD = 2.76 years, minimum = 6 years, maximum = 17 years), from elementary schools located in four different cities in the State of Rio de Janeiro, Brazil. From this sample, a total of 40 students were selected to participate in this study. The sample consisted of 24 boys (mean age = 10.88 years, SD = 4.08 years, minimum = 5 years, maximum = 18 years) and 16 girls (mean age = 10.31 years, SD = 3.68 years, minimum = 6 years, maximum = 15 years). There was no difference regarding male and female age (t = - 0.44; df = 38; p = 0.65). The selection was designed to pair handedness matched by age, gender and behavioural observations. The childs participation in the research was voluntary. Parents and school principals signed informed consents regarding the voluntary participation of the children in the research. The participation of the teachers was also voluntary. This study was approved by all local Ethics Committees.

2.2. Measures

2.2.1. Evaluation of hand preference

Hand preference was assessed by direct observation of three tasks: 1) hand to write; 2) hand to take a sheet of paper on the table; 3) hand to open a lid of a bottle. The choice of the three tasks derived from a previous empirical study of handedness in 1600 Brazilian subjects (Schmidt & Hfke, 1989). The observer that rated the children was blind with respect to the presence or absence of behavioural problems. Then, each child was classified as right-consistent, left-consistent, or non-

89

consistent. To be consistent, the child had to perform the three tasks with the same hand.

2.2.2. CPT( s)

2.2.2.1- Continuous Visual Attention Test (CVAT)

The CVAT computer program was developed by Schmidt and Manhes (2001) and approved for clinical use in Brazil by the Federal Council of Psychology (2004). The subjects are required to press the space bar of a microcomputer when a specific visual target stimulus appears. The test starts with instructions and a practice session. The respondents press the space bar for the correct target as fast as they can. There are 6 blocks, with 3 sub-blocks each of 20 trials (two figures presented, whether targets or not). For each block, the sub-blocks have different inter stimulus time intervals (ISI): 1, 2 or 4 seconds. The order of the ISIs varies between blocks. Each stimulus is displayed for 250 milliseconds. The total test takes 15 minutes to complete. The types of measures include: omission errors (OE), commission errors (CE), reaction time of correct responses (RTC), and variability of reaction time (VRT). This standardized Brazilian test has a number of advantages over other tests, especially in relation to the norms of the variables derived from the test. Recently the CVAT was applied as an activation tool in a functional neuroimaging study (Schmidt et al. 2008).

2.2.2.2 Continuous Auditory Attention Test (CAAT)

The CAAT computer program was developed by Schmidt and Manhes (2001). The subjects are required to press the space bar of a microcomputer when some specific auditory target stimuli appear. The test starts with instructions and a practice session. The respondents press the space bar for the correct target as fast

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as they can. There are 6 blocks, with 3 sub-blocks each of 20 trials (the syllables /BA/, /DE/, /DU/, /LA/, /LU/, /MI/, /NE/ e /PI/ are considered targets, whereas the syllable /TO/ characterizes the non-target situation). For each block, the sub-blocks have different inter stimulus time intervals (ISI): 1, 2 or 4 seconds. The order of the ISIs varies between block. Each stimulus is displayed for 250 milliseconds. The total test takes 15 minutes to complete. The types of measures include: omission errors (OE), commission errors (CE), reaction time of correct responses (RTC), and variability of reaction time (VRT).

2.3 Classification of the children into two groups: comparison and behavioural/attentional problem

The teachers rated the children using a Brazilian standardized checklist (BRSt) composed of 58 questions that are rated on a scale ranging from 1 to 3, reflecting problem prevalence (1 = not true; 2 = somewhat or sometimes true; 3 = very true or often true). A child was classified into the behavioural/attentional problem group if he (she) was rated 3 in at least six questions related to impulsivity, hyperactivity, and inattention (Table 1). These questions derived from the DSM-IV-RT (2000) criteria for ADHD. The comparison group was composed of children that did not fulfil the above criteria. Forty-five teachers rated the children. The teacher selected to rate a particular child was the one that spent most of the school time with the child.

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Table 1- Questions selected from BRS-t for inclusion of the individual in the group of behavioural/attentional problems
Number of the Question question 1 2 3 or 4 is unquiet is noisy answers the questions inattentively or finds it difficult to wait for his (her) turn 5 or 6 or 7 interrupts conversations or disturbs his (her) classmates or interrupts the others 8 9 10 11 12 or 13 or 14 never stands still gets restless in the classroom talks a lot generally cant remain seated is incapable of following the games rules or changes from one activity to another frequently or doesnt finish his (her) activities 15 16 or 17 doesnt concentrate is disorganized or cant plan his (her) activities 18 19 20 21 22 23 is easily entertained is inattentive has a short attention span is unable to keep attention loses his (her) objects frequently is lost in space. Day-dreams

2.4. Statistical analysis

Consistent lefthanders were paired with consistent righ-handers with respect to age, gender and presence or absence of attentional problems. The effect of handedness (right-consistent and left-consistent), and disease (normal or behavioural/attention problem group) on the four parameters of each one the CPT (s) was studied by using univariate ANOVA(s) on standardized scores of the CPT(s) for each parameter. The standardized scores were defined by the percentage

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of the ratio between the difference of the performance of the subject (PS) and the average performance of comparison subjects of the same age and gender (mean) divided by the standard deviation of the comparison subjects (SD) multiplied by 100 [(PS - MEAN comparison group) / (SD comparison group) X 100]. Therefore the standardized scores were independent of age and gender. Significance was set at 0.05. T-tests were used on % ratio in order to evaluate the differences between consistent right and consistent left handers. The % ratio was defined by the percentage of the ratio of the difference between left and right handers (LH and RH) for each parameter of the CPT (s) and the sum [(LH-RH) / (LH + RH) X 100]. Only differences at the p < 0.05 are reported as significant.

3. Results

CVAT

Twenty-eight participants were matched for the analysis of the CVAT (table 2). Anova(s) on the standardized scores indicated a significant effect of attentional problems (figure 1) on performance in the following parameters of the CAVT (% OE: F= 8.09; df = 1/24; p = 0.009; %CE: F= 5.46; df = 1/24; p = 0.03; VRT: F= 4.80; df = 1/24; p = 0.04). No significant difference between the control and the attentional problem groups was found for the reaction time.

93

Table 2 - Study on participant demographics:

CVAT (N = 28) Age M = 9.80 sd = 3.96 CAAT (N = 12) M = 12.42 sd = 3.20 Overall M = 10.65 sd = 3.89

Gender

16 Male (57%) 12 Female (43%)

8 Male (67%) 4 Female (33%)

24 Male (60%) 16 Female (40%)

Groups

14 (50%) normal 14 (50%)

8 ( 67%) normal 4 (33%)

22 (55%) normal 18 (45%)behavioural/attenti onal problems right20 (50%) right-

behavioural/attentiona l problems Handedness 14 (50%) right-

behavioural/attentional problems 6 (50%)

consistents 14 (50%) left-

consistents 6 (50%) left-consistents

consistents 20 (50%) left-

consistents

consistents

94

CVAT - % om ission errors 80.00

Standardized scores

41.02

40.00

0.00 normal -40.00 -41.37 -80.00 behavioural problems

CVAT - % com m ission errors 120.00

*
42.07

Standardized scores

80.00 40.00 0.00 normal -40.00 -46.37 -80.00

behavioural problems

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CVAT - Reaction tim e

40.00

Standardized scores

30.00 20.00 10.00 0.00 -10.00

9.47

-7.28

normal

behavioural problems

CVAT - Variability of reaction tim e 120.00 100.00

Standardized scores

*
52.89

80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 -20.00 -40.00 -60.00 -45.94 normal behavioural problems

Figure 1- CVAT Mean standard scores for omission errors, commission errors, RT and variability of RT. All parameters of CPT were affected by the presence of attentional problems, except reaction time. * p < 0.05.

A significant handedness effect (figure2) was found only for the variable %CE (F= 4.85; df = 1/24; p = 0.04).

96

CVAT - % com m ission errors 100.00

Standardized scores

*
39.52

50.00

0.00 right-handers left-handers

-50.00

-43.83

Figure 2 CVAT Mean standard score for commission errors. Handednes effect was seen, but it was restricted to commission errors. * p < 0.05.

Thus, lefthanders with attention problems showed the greatest number of errors and normal dextrals the lowest number of errors (figure 3).

CVAT- % com m ission errors 160.00 120.00

Standandized scores

*
88.70

80.00 40.00 0.00 right-handers(normal) -40.00 -80.00 -83.08 -120.00 left-handers (behavioural problems)

Figure 3 Left-handers with attention problems show greater impairment in commission errors, a parameter that is commonly viewed as a measure of impulsivity. * p < 0.05.

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Fourteen normal children were matched for the analysis of a possible handedness effect (table 2). T tests on the % ratio difference for the parameters of the CVAT indicate a significant effect of handedness on %CE (t = 3.23; df = 13; p = 0.007). Normal left-handers made significantly more errors than normal dextrals (fig. 4). Although not relevantly left-handers showed a tendency to perform faster than right-handers.

CVAT - normal group

*
10.00
Mean % com ission errors

8.17

9.00 8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00 right-handers left-handers 2.86

Figure 4 CVAT Handedness effect still remained for the commission errors, when the normal group was analyze separately. * p < 0.05.

CAAT

Twelve participants were be matched for the analysis of the CAAT (table 2). Anova(s) on the standardized scores indicated a tendency for a significant effect of attentional problems on the performance of the CAAT, indicating that the presence of attentional problems worsens the performance of the audio CPT as seen in the visual one. However the small sample size for the attentional problem group (n=4) predicts any definitive conclusion. Eight normals were be matched for the analysis of a possible handedness effect (table 2). T tests on the % ration difference for the parameters of the CAAT

98

indicate a significant effect of handedness on %CE (t = 4.58; df = 3; p = 0.02). Normal left-handers made significantly more errors than normal dextrals (fig 5). With regard to reaction time, left-handers performed faster than right-handers (t = -3.39; df = 3; p = 0.04).

CAAT - normal group

*
80.00
Mean % com m ission errors

70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 right-handers 20.83

54.76

left-handers

Figure 5 CAAT Effect of handedness in the normal group was also seen in auditory CPT. * p < 0.05.

4. Discussion

Our results show that the presence of attention problems has a significant effect on the performance of both auditory and visual CPT(s). All parameters of the CPT s were affected by the presence of attentional problems, except reaction time. A handedness effect was also seen in both auditory and visual CPT(s), but it was restricted to one parameter, i.e. commission errors. Left-handers with attention problems show greater impairment in commission errors, a parameter that is commonly viewed as a measure of impulsivity. Moreover, when the normal group was analysed separately, the handeness effect still remained for the commission errors. This indicates that even in normal children, consistent left-handers are more impulsive than consistent right-handers.

99

The effect of behavioural problems on performance of the CPT (s) is in agreement with many other studies that have shown that CPTs demonstrate sensitivity to dysfunction of the attentional system (DuPaul, Anastopaulos, Shelton, Guevremont, & Metevia, 1992). Bedwell et al (in press) reported that interpessoal schizotypal personality disorder symptoms were primarily related to omission errors, while disorganized symptoms were primarily related to false alarm errors. Ackerman et al (2008) examined the performance on CPT in groups of children subjected to prenatal drug exposure. They found that CPT errors of omission and commission were significantly correlated with parent-reported attention problems and academic achievement scores. Sullivan et al (2007)examined performance in boys with full mutation fragile X syndrome using visual and auditory continuous performance tests (CPTs). They found that boys with fragile X syndrome demonstrated demonstrated greater declines in response inhibition over task time than their matched peers. They also showed that there were no differences between groups for response time. More specifically, Uno et al (2006) reported the usefulness of continuous performance test (CPT) for AD/HD diagnosis. Using a special CPT analysis, they found a significant difference observed in all measurements, except mean reaction time, between the control and AD/HD groups. Therefore our finding of an effect of attention problems on three parameters of the CPT (s), namely omission and commission errors and mean hit reaction time standard error, as well as the absence of effect on reaction time, is largely supported by the literature. With regard to the handedness effect, our data support a recent finding of a higher prevalence of impulsive-hyperactivity symptoms in consistent left- handers as compared to consistent right-handers (Carvalho & Schmidt, submmited). These authors based their conclusion on a checklist rated by teachers. In the present investigation, attention was objectively measured using two CPT(s). In fact several parameters may be derived from the CPT(s). Although Epstein et al (2003) failed to demonstrate a relationship between various CPT variables and phenotypic behaviors in children diagnosed with ADHD, it is largely accepted that commission errors measure impulsivity and ,thus, have some specificity in their link with symptoms of hyperactivity (Tinius, 2003; Riccio et al., 2002). In summary our data support the hypothesis that left-handers show greater problems in the impulsivehyperactivity domain as compared to right-handers.

100

The neural processing of attention is known to be asymmetrical (e.g., Rolfe, Hausmann, & Waldie, 2006; Schmidt et al., 2008.) and left-handers are thought to have less marked hemispheric asymmetries than dextrals (Bishop, 1990; Schmidt, Oliveira, Krahe, & Filgueiras, 2000; Schmidt, Oliveira, Rocha, & Abreu-Villaa, 2000). Moreover, the pattern of brain asymmetries is found to be altered in subjects suffering from ADHD (Castellanos et al., 2002; Swanson et al., 2007). Therefore, our data suggest that consistent left-handed subjects show greater problems on CPT performance as compared to righthanded subjects because a significant number of them do not present the normal patterns of brain asymmetries that are needed for the neural processing of attention. In agreement with the finding of asymmetric processing of attention, the performance on the CPT(s) engaged the two cerebral hemispheres in an asymmetrical way. Fallgatter e Strik (1997) reported metabolic changes in the brains of healthy subjects carrying out a continuous performance test (CPT). Their results support the view that execution of the CPT is associated with prevalently right frontal activation. More recently Ogg et al (2008) applied functional magnetic resonance imaging in healthy adults to identify the extent of activation in brain regions that are engaged during the performance of a visual Continuous Performance Test (CPT). In the cerebellum ,and the extrastriate ventral visual pathway activation were greater in the left hemisphere. Ventral frontal region and parietal lobe activation were greater in the right hemisphere. Our study using PET scans also demonstrate asymmetrical bias activation during performance of CVAT (Schmidt at al 2008). Therefore brain activation during the performance of the CPTs is asymmetrical. Our finding of an effect of handedness even in the normal children indicate that normative data on CPT (s) must take into account the handedness of the subjects. Further investigations using a larger sample of left-handed normal subjects are necessary to clarify this point.

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6- DISCUSSO GERAL

A lateralidade motora, considerando o uso preferencial de uma das mos para a execuo de uma tarefa, apresenta uma caracterstica bastante peculiar na espcie humana: 90% da populao usa preferencialmente a mo direita para realizao de suas atividades (Oldfield, 1971). No TDAH, um dos mais estudados transtornos do desenvolvimento, pesquisas apontam para alteraes nas assimetrias funcionais e bioqumicas. O questionamento que se apresenta o quanto que, atravs da anlise da preferncia manual, considerada um marcador da assimetria cerebral (Koff et al., 1986; Szaflarski et al., 2002), poderemos, enquanto pesquisadores e clnicos, obter informaes sobre este transtorno, colaborando para a melhoria nos procedimentos de diagnstico e interveno. A associao entre preferncia manual e transtornos do desenvolvimento no recente (e.g., Bishop, 1990). Em crianas com Transtornos da Aprendizagem, como a dislexia, autismo e Transtorno do Desenvolvimento da Coordenao, o nmero de canhotos proporcionalmente maior do que na populao em geral (Cairney et al., 2008; Eglinton & Annett, 1994; Goez & Zelnik, 2008). Rodriguez e Waldenstrom (2008) apontam para uma associao entre a presena de no-destros (canhotos e ambidestros) e problemas de sade mental. No estudo citado, os autores conseguiram verificar que o estresse materno, ocorrido durante a fase gestacional, leva a uma maior ocorrncia de no-destros. Tambm verificaram que na populao com lateralidade atpica, a proporo de crianas com queixas descritas pelos pais e/ou professores era proporcionalmente maior do que na populao destra. Especificamente sobre os canhotos consistentes, os autores apontaram para a associao entre eles e a presena de sintomatologia do TDAH, contudo apenas no subtipo hiperativo-impulsivo. No entanto, este ainda um dado controverso. Em estudo realizado com crianas com TDAH, Reid e Norvilitis (2000) no encontraram esta associao. Os dados da literatura, portanto, so pouco e divergentes. A preferncia manual uma varivel comumente avaliada na prtica neuropsicolgica (Schmidt et al., 2000b; Schmidt et al., 2000c), podendo ser mensurada atravs do preenchimento de escalas ou pelo registro da mo usada

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para escrever (Annet, 1970; Schmidt et al., 2000c). Contudo, na prtica com a populao brasileira, em alguns momentos o uso de escalas extensas pode ser invivel, considerando que ainda temos problemas como o analfabetismo (PNAD, 2006). Sobre o uso do registro exclusivo da mo usada para escrever, estudos apontam que a preferncia manual dever ser vista como multifatorial (Steenhuis & Bryden, 1989), assim, apesar de ser uma prtica comum no ambiente clnico (Schmidt et al., 2000c), precisa ser questionada. Considerando, ainda, que a presente pesquisa teve crianas como participantes, a opo feita foi pela observao comportamental da mo usada durante a realizao de trs tarefas, derivadas empiricamente, e que fazem parte de uma escala reduzida de avaliao da preferncia manual (Schmidt & Hofke, 1989). Considerando que a varivel preferncia manual um importante marcador de assimetria cerebral (Szaflarski et al., 2002), sendo destros mais lateralizados do que os canhotos (Schmidt et al., 2000c), o presente estudo procurou investigar a relao entre esta varivel e queixas de hiperatividade-impulsividade e desateno. Para a identificao das crianas com queixa foi desenvolvida uma escala para professores. Os critrios de diagnstico do TDAH apontam para o aspecto difuso do transtorno (DSMIV-TR, 2000), ou seja, os comportamentos hiperativo-impulsivo e desatento devem levar a prejuzos em mais de um ambiente freqentado pela criana. Sendo assim, o uso de instrumentos padronizados no processo de avaliao e de acompanhamento da interveno teraputica, seja ela farmacolgica e/ou psicoterpica, relevante (Schmidt et al., 2000a; Greenhill, 1998). No presente estudo optamos pelo desenvolvimento de uma escala para professores. Tal procedimento justificado considerando dois principais aspectos. Primeiro, pesquisas indicam o professor como um melhor avaliador do

comportamento, quando comparado aos pais (Gartstein & Rothbart, 2003; Schmidt et al., 2000a). Alm deste aspecto, dados apontam para o fato de que os sintomas do TDAH apresentados pela criana acabam levando ao estresse dos pais, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de uma relao parental de baixa qualidade (Wells et al., 2006). Mes de crianas TDAH tendem a desenvolver prticas parentais negativas, sendo mais punitivas, controladoras e intrusivas (Gardner, 1994). Alm destas caractersticas h o fato da influncia gentica, onde muitos destes pais tendem a apresentar problemas semelhantes aos do filho. Assim,

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estas consideraes enfatizam a importncia da cautela na coleta de informao destes pais. Segundo, devemos levar em considerao a questo do nvel de escolaridade, principalmente quando trabalhamos com crianas das denominadas camadas populares, confome j mencionado. Tais aspectos confirmam a importncia do desenvolvimento de escalas para professores, adaptadas nossa cultura. A escala desenvolvida neste estudo apresenta alta consistncia interna, sendo um instrumento vlido para a obteno de informao de professores. Considerando a anlise fatorial exploratria, os itens podem ser expressos por um nmero reduzido de fatores, que apresentam significado psicolgico. Este aspecto tambm possibilita o desenvolvimento de escalas reduzidas, o que facilita a obteno de informao por parte do professor, alm de proporcionar a estruturao de diferentes verses. Ainda sobre os fatores extrados da escala apresentada, verificamos no haver importantes diferenas entre estes e aqueles obtidos naquelas desenvolvidas em diferentes pases ocidentais (Conners et al., 1998), bem como orientais (Lui et al., 2000; Aramaki & Uno, 2004; Luk et al., 1988). Desateno e impulsividade podem, ento, ser vistos como fatores que emergem em diferentes pases, quando crianas com problemas comportamentais so analisadas por instrumentos convenientemente adaptados linguagem e cultura local. Tal anlise mais um dado que confirma que problemas ligados desateno, hiperatividade e impulsividade, alteraes comportamentais primrias relacionadas ao TDAH, atingem crianas em diferentes localidades, como aponta estudo de Rohde (2005), no sendo, portanto, um constructo cultural. Considerando apenas a parte qualitativa da escala, o estudo demonstrou que crianas com queixa de problemas de comportamento, aprendizagem e desateno, quando comparadas a crianas sem queixa, apresentam escores mais elevados nos fatores 1 (F1- Hiperatividade/impulsividade), 2 (F2- Desateno) e 3 (F3- Isolamento social), sendo a nica exceo o 4 (F4- Autoconfiana). A presente escala, portanto, apresenta capacidade discriminatria entre sujeitos com e sem queixas. Algumas limitaes podem ser apontadas no estudo do presente instrumento. Primeiro, a anlise fatorial realizada exploratria. Levantamentos posteriores, tendo como participantes um grupo homogneo de crianas diagnosticadas com TDAH, precisam sem conduzidos para a realizao de uma anlise fatorial

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confirmatria. Outros aspectos tambm precisam ser analisados, como a validade teste-reteste e a preditiva, por exemplo. No segundo artigo, no qual as crianas, com o auxlio da anlise de alguns itens selecionados da parte quantitativa da escala, foram classificadas como pertencendo ou no ao grupo de problemas de hiperatividade/impulsividade e desateno, o efeito do gnero foi observado. H mais meninos no grupo com queixa. Este resultado confirma os apresentados por Biederman (2005) no qual o autor relata que meninos apresentam uma maior probabilidade de serem encaminhados para atendimento devido a problemas de comportamento, quanto comparados s meninas. Autores relacionam esta tendncia ao fato de que as meninas apresentam sintomas primrios menos intensos, so mais propensas a terem o TDAH subtipo predominantemente desatento (Rohde, 2005; Gershon & Gershon, 2002; Quinn, 2005; Stefanatos & Baron, 2007) e so menos provveis de apresentarem comorbidades com transtornos Desafiador de Oposio e Transtorno da Conduta (Biederman et al., 2002). No entanto, elas tendem a desenvolver Transtorno de Ansiedade e de Humor (Rohde et al., 2005; Biederman et al., 2005). Importante acrescentar que tais caractersticas ocorrem em culturas orientais, conforme aponta estudo realizado com crianas chinesas, onde meninos tendiam a apresentar queixas de hiperatividade, enquanto que as meninas, ansiedade (Luk et al, 1988). Estes dados corroboram aqueles apresentados por Biederman (2005), que apontam para uma subidentificao e um subdiagnstico de meninas com TDAH. Destacamos, ento, que durante o procedimento de avaliao diagnstica, assim como durante a interveno, importante que se leve em considerao o efeito do gnero na manifestao fenotpica do TDAH. Dando continuidade anlise do grupo de crianas sem queixa e com queixa de hiperatividade/impulsividade e desateno e o de comparao, verificamos o efeito da preferncia manual. Considerando apenas os participantes consistentes, observamos um nmero proporcionalmente maior de canhotos no grupo com queixa quanto comparado ao sem queixa. Na anlise dos fatores, extrados da escala para professores, observamos que a diferena entre destros e canhotos consistentes estava no fator 1, ou seja, na presena de comportamentos hiperativo-impulsivos. O presente estudo corrobora achados de Rodriguez e Waldenstrom (2008), que

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tambm encontraram uma maior proporo de canhotos em crianas com TDAH, contudo apenas do subtipo hiperativo-impulsivo. Canhotos so menos assimtricos (Bishop, 1990; Schmidt, et al., 2000c) e os estudos que utilizam tcnicas de neuroimagem demonstram que indivduos com TDAH apresentam alteraes nos padres das assimetrias cerebrais (Castellanos, 2002; Swanson et al., 2007). Assim, como destacado por Bishop (1990) e Rodriguez e Waldenstrom (2008), a preferncia manual atpica pode ser resultado de dificuldades no neurodesenvolvimento. Isso facilita a ocorrncia de um nmero maior do que o esperado de canhotos com alguns distrbios do desenvolvimento, dentre eles o TDAH e, mais especificamente, no subtipo hiperativo-impulsivo. Este dado, ento, aponta para mais uma caracterstica que confirma a existncia de diferenas entre os subtipos deste trantorno, sendo, portanto, dois quadros clnicos distintos (Schmitz et al., 2002; Ralfe et al, 2006), envolvendo mecanismos cerebrais diferenciados (Ralfe et al., 2006). No terceiro estudo, considerando as variveis extradas do CPT, tanto auditivo quanto visual, confirmamos o efeito da preferncia manual, j identificado pela anlise dos fatores da escala para professores. O estudo confirmou dados tradicionalmente divulgados na literatura da capacidade do CPT em identificar indivduos com alterao comportamental (Riccio, 2002; Epstein et al., 2003). Crianas com queixas tendem a omitir mais, errar mais e apresentam uma maior variabilidade do tempo de reao. Omisses so identificadas como sintomatologia de desateno, enquanto que erros apontam para o comportamento impulsivo (Tinius, 2003; Riccio et al., 2002). A maior variabilidade do tempo de reao apontada por Barkley (1997) como um indicativo de dficit na internalizao da fala, o que poderia levar a uma falha na adoo de estratgia consistente para lidar com a tarefa, como destacam Epstein et al. (2003). Estes autores acrescentam que esta varivel est fortemente associada com a maioria dos sintomas do TDAH. No entanto, a nica varivel do CPT que sofreu influncia da preferncia manual foi o percentual de erros. Canhotos consistentes, mesmo os sem queixas, erram mais do que destros consistentes. Tanto no CPT auditivo quanto no visual esta tendncia foi identificada. Tal dado confirma aqueles apontados pela anlise dos fatores da escala: canhotos tendem a ser mais impulsivos. Assim, durante a

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anlise de testes de desempenho continuado, a preferncia manual uma varivel que precisa ser levada em considerao. Lehman et al. (2006) tambm encontraram que crianas com dificuldades de autocontrole, avaliadas atravs de uma escala para professores, cometiam mais erros, independente do CPT ser visual ou auditivo. Estes autores afirmam que o CPT auditivo , aparentemente, mais sensvel a problemas comportamentais e de desateno. Diante destes resultados, percebemos como relevantes estudos que associem o uso de tcnicas de neuroimagem e os CPTs auditivo e visual, sendo aplicados em sujeitos com o diagnstico de TDAH e considerando a preferncia manual. Tais dados podero contribuir para uma melhor compreenso das particularidades dos subtipos deste transtorno. A preferncia manual, portanto, uma indispensvel varivel a ser avaliada quando analisamos os distrbios do desenvolvimento. Tal informao pode contribuir para uma maior compreenso destes quadros, incluindo o TDAH, onde estudos sobre esta associao ainda so escassos.

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CONCLUSES

1) Quanto escala:

a) Apresenta alta consistncia interna. b) Considerando a anlise fatorial exploratria, os itens podem ser expressos por um nmero reduzido de fatores que apresentam significado psicolgico. Os fatores extrados assemelham-se aqueles encontrados em escalas desenvolvidas em diferentes culturas.

2) Quanto relao entre preferncia manual e distrbios atencionais mensurados pela escala:

a) Foi encontrada uma associao entre preferncia manual e a ocorrncia de comportamento hiperativo/impulsivo. Canhotos consitentes apresentam maior probalidade de apresentarem distrbios atencionais no subtipo hiperativo-impulsivo. b) Estes distrbios so em maior magnitude em canhoto consistente quando comparados com destros consistentes.

3) Quanto relao entre preferncia manual e desempenho nos testes objetivos de ateno:

a) Canhotos, com e sem queixa, tendem a ser mais impulsivos e hiperativos, sendo isso caracterizado pelo maior percentual de erros nestes indivduos durante o desempenho do CPT, tanto na modalidade visual quanto na auditiva.

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CONCLUSO GERAL

Tanto a escala quanto os testes objetivos de ateno demonstram a existncia de relao entre preferncia manual e distrbios atencionais. Valores de normatizao especficos para canhotos nos testes objetivos de ateno so necessrios.

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130

ANEXO A Inventrio de Lateralidade Manual (UERJ)

131

Inventrio de Lateralidade Manual (Formato 1) Neurofisiologia UERJ INTRUES

As perguntas que voc responder referem-se ao nmero de vezes (freqncia) com que voc usa uma de suas mos para executar diferentes tarefas no seu dia-a-dia, quando voc tem as duas mos livres. As suas respostas devem se basear na freqncia de uso que voc efetivamente realiza. Marque: FD Se voc usa sempre (100% das vezes) ou na grande maioria das vezes (95% ou mais) a MO DIREITA; raramente usa a outra mo. FD significa preferncia muito Forte ou exclusiva pela mo Direita. MD Se voc prefere usar a MO DIREITA, embora ocasionalmente use a outra mo. MD significa uso Moderado da mo Direita. IG Se voc no tem preferncia por qualquer mo, usando de forma aproximadamente igual ambas as mos (40 a 60% das vezes para uso de uma das mos). IG significa uso IGual para ambas as mos. ME Se voc prefere usar a MO ESQUERDA, embora ocasionalmente use a outra mo. ME significa uso Moderado da mo Esquerda. FE Se voc usa sempre (100% das vezes) ou na grande maioria das vezes (95% ou mais) a MO ESQUERDA; raramente usa a outra mo. FE significa preferncia muito Forte ou exclusiva pela mo Esquerda. NS Se voc No Sabe responder a pergunta.

132

EXEMPLOS DE PERGUNTAS Os itens abaixo so exemplos de perguntas que voc vai encontrar no questionrio. Leia com ateno. a) Que mo voc usa para pegar uma caneta que est sobre uma mesa? b) Com que mo voc escreve? c) Com que mo voc segura um pano para limpar com fora um mvel muito sujo? d) Que mo voc usa para pegar uma escova dentes que est sobre a mesa? e) Com que mo voc segura uma escova de dentes enquanto escova os dentes? f) Com que mo voc apaga um quadro negro? g) Que mo voc usa para pegar um pente de cima de uma mesa? h) Com que mo voc segura um pente para se pentear?

133

1- Com que mo voc escreve?

FD MD IG ME FE NS

2 Com que mo voc pega uma chave de abrir porta de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

3- Com que mo voc pega um livro grande e pesado de uma estante?

FD MD IG ME FE NS

4- Com que mo voc pega uma moedinha de um centavo que est sobre uma mesa, sem arrast-la para as bordas da mesa?
FD MD IG ME FE NS

5- Que mo voc usa para segurar um clipe para prende-lo em uma folha de papel?
FD MD IG ME FE NS

6- Que mo voc usa para pegar um escova de dentes que est sobre a mesa?
FD MD IG ME FE NS

7- Com que mo voc atarraxa um parafuso fcil de enroscar, sem usar chave de fenda?
FD MD IG ME FE NS

8- Com que mo voc pega uma mala pesada?

FD MD IG ME FE NS

9- Que mo voc usa para jogar uma bolinha de papel em uma cesta de lixo longe de voc?
FD MD IG ME FE NS

134

10- Que mo voc usa para pegar um pente de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

11- Que mo voc usa para segurar uma jarra pesada enquanto entorna gua em um copo?
FD MD IG ME FE NS

12- Com que mo voc enfia uma chave em uma fechadura?

FD MD IG ME FE NS

13- Que mo voc usa para pegar uma caneta que est sobre uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

14- Com que mo voc pega um clipe de papel de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

15- Com que mo voc joga uma moeda para tirar a sorte?
FD MD IG ME FE NS

16- Com que mo voc desenrosca uma tampa de um vidro difcil de abrir?
FD MD IG ME FE NS

17- Com que mo voc pega um bolinha de papel ou uma bolinha de pingue-pongue de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

18- Com que mo voc segura uma escova de dentes enquanto escova os dentes?
FD MD IG ME FE NS

135

19- Que mo voc usa para pegar uma bolinha de papel jogada para voc?
FD MD IG ME FE NS

20- Com que mo voc segura um barbeador para se barbear ou depilar?

FD MD IG ME FE NS

21- Com que mo voc atarraxa um parafuso difcil de enroscar usando chave de fenda?
FD MD IG ME FE NS

22- Que mo voc usa para desenhar?

FD MD IG ME FE NS

23- Com que mo voc segura um palito de fsforo na hora de risc-lo pra acender?
FD MD IG ME FE NS

24- Que mo voc usa para dar adeus?

FD MD IG ME FE NS

25- Com que mo voc segura um pente para se pentear?

FD MD IG ME FE NS

26- Com que mo voc gira uma chave em uma fechadura para abri-la ou fech- la?
FD MD IG ME FE NS

27- Com que mo voc pega um barbeador de cima de uma mesa?

FD MD IG ME FE NS

28- Com que mo voc usa uma borracha para apagar?

FD MD IG ME FE NS

136

29- Que mo voc usa para colocar uma arruela em um pino?

FD MD IG ME FE NS

30- Que mo voc usa para limpar o rosto com um leno?

FD MD IG ME FE NS

31- Com que mo voc segura um copo enquanto bebe?

FD MD IG ME FE NS

32- Com que mo voc segura uma faca para cortar po?
FD MD IG ME FE NS

33- Com que mo voc segura uma tesoura para cortar papel?
FD MD IG ME FE NS

34- Com que mo voc apaga um quadro negro?

FD MD IG ME FE NS

35- Que mo voc usa para pegar uma arruela de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

36- Com que mo voc atarraxa uma lmpada em um abajur?

FD MD IG ME FE NS

37- Com que mo voc segura um martelo para fixar um prego na parede?
FD MD IG ME FE NS

38- Que mo voc usa para ligar um eletrodomstico em uma tomada?

FD MD IG ME FE NS

137

39- Com que mo voc pega um copo de gua de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

40- Com que mo voc segura um pano para limpar com fora um mvel muito sujo?
FD MD IG ME FE NS

41- Com que mo voc pega uma folha de papel de cima de uma mesa?
FD MD IG ME FE NS

42- Com que mo voc abre uma torneira difcil de abrir?

FD MD IG ME FE NS

43- Com que mo voc aponta um objeto distante?

FD MD IG ME FE NS

44- Que mo voc usa para virar a pgina de um livro?

FD MD IG ME FE NS

45- Com que mo voc segura um abridor para abrir uma lata?
FD MD IG ME FE NS

138

IDENTIFICAO Nome: ________________________________________________________ Endereo: ______________________________________________________ Telefone para contato: _______________________________________ Sexo: Feminino Idade: ________________ Masculino Faixa de instruo: ( ) 1 Grau incompleto ( ) 1 Grau completo ( ) 2 Grau incompleto ( ) 2 Grau completo ( ) Curso universitrio incompleto Qual? _____________ Perodo: __________ ( ) Curso universitrio incompleto Qual? _____________ ( ) Ps-graduao (somente indicar em caso de curso de mestrado ou doutorado). Qual? _________________ ( )Completo ( ) Incompleto Profisso: ___________________________________________________ Outras atividades (ex.: instrumentos musicais, trabalhos manuais, esportes etc). Especifique a atividade: ____________________________________ Voc teve ou tem algum problema que pode afetar a utilizao de uma das mos (brao engessado, paralisado etc)? Caso resposta afirmativa, especifique a natureza do problema, quando ocorreu e sua durao.

Histria familiar de preferncia manual (mo que usa para escrever) Pai: destro ( ) canhoto ( ) ambidestro ( ) no sabe informar ( ) Me:destra ( ) canhota ( ) ambidestra ( ) no sabe informar ( ) N de irmos e irms destros ( ) N de irmos e irms ambidestros ( N de irmos e irms canhotos ( ) N de irmos e irms cuja preferncia manual desconhecida ( ) ( ) ambidestro

Voc se considera: (

)destro

) canhoto

139

ANEXO B Escala para professores

140

Escala do (a) Professor (a) Nome do aluno: _________________________________________ Idade: _______ anos Data de nascimento: ____/_____/_____ Naturalidade: _______ Sexo: masculino ( ) feminino ( ) Grau Instruo do Prof.:Mdio ( ) Superior ( ) Data do preenchimento: ____/ _____/_____ Completo ( ) Incompleto ( )

Esta lista de 58 sintomas deve ser preenchida pelo (a) professor (a). Os itens so divididos em trs grandes grupos: comportamento em sala de aula, participao em grupo e atitude em relao autoridade. Por favor, responda antes as seguintes perguntas: I - H quanto tempo o (a) Sr. (a) conhece a criana? __________________________________________________________________ Em suas palavras, descreva seu problema principal: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

II- Desempenho em matrias escolares: A - Liste, se possvel, as matrias na categoria apropriada. Muito bom Mdio Mnimo

Insuficiente

B - Assinale os cuidados especiais ou tipo de ajuda que necessita ou recebeu: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ___________________________________________________

III - A seguir esto descritos graduao:

itens de comportamento. Responda-os a todos segundo a

( 1 ) - Se o indivduo nunca apresentar este comportamento ou se apresentar o mesmo muito raramente e sem prejuzo. ( 2 ) - Se o indivduo apresentar o comportamento apenas algumas vezes e este comportamento causar problemas e prejudic-lo em algumas ocasies. ( 3 ) - Se o indivduo apresentar o comportamento frequentemente e isto representar um problema grave que interfere e prejudica a sua atividade.

Comportamento em sala de aula Nunc a ou pouc Algumas veze Muita s veze

141

o 1 1- Irrequieto 2- Estrondoso, barulhento 3- Rouba 4- Mente 5- Responde as perguntas sem pensar 6- Age sem pensar 7- No espera a sua vez 8- Comportamento explosivo e imprevisvel (gnio, crises de raiva) 9- Interrompe conversas 10- Perturba outros colegas 11- No espera por instrues 12- Incapaz de seguir regras em jogos 13- Muda de uma atividade para outra constantemente 14- No pra quieto 15- Fica constantemente se movimentando na cadeira da sala de aula 16- Facilmente excitvel 17- Fala excessivamente 18- De uma maneira geral no consegue se manter sentado 19- Incapaz de brincar 20- Impulsivo 21- Brigo 22- No se concentra 23- No termina as coisas que comea 24- Desorganizado 25- No consegue planejar suas atividades 26- Distrai com facilidade 27- Desatento 28- Raio de ateno curto 29- Dificuldade em manter a ateno 30- Frequentemente perde as coisas 31- Faz rudos vocais estranhos 32- As exigncias tm que ser logo atendidas: frusta-se com facilidade 33- M coordenao motora 34- Excessivamente sensvel 35- Excessivamente srio ou tristonho 36- Devaneios; vive no mundo da lua 37- Mal humorado; taciturno; sombrio 38- Chora fcil e frequentemente 39- Mudanas de humor drsticas e sbitas 40- Age com esperteza Participao no grupo: Nunc a ou pouc o 1 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

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41- Isola-se das outras crianas 42- Parece rejeitado pelo grupo 43- Facilmente conduzido 44- Nenhum sentimento de jogo de cintura 45- Carece de liderana 46- No se entrosa com o sexo oposto 47- No se entrosa com o mesmo sexo 48- Amola as outras crianas ou interfere com

Algumas veze s 2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Muita s veze s 3 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

142

suas atividades

Atitude diante de autoridade: Nunc a ou pouc o 1 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Algumas veze s 2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Muita s veze s 3 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

49- Submisso 50- Desafiante 51- Sem pudor 52- Tmido 53- Medroso 54- Excessivamente exigente da ateno da professora 55- Teimoso 56- Demasiadamene ansioso para agradar 57- No cooperativo 58- Problema com a freqncia s aulas IV - Famlia:

A - Por acaso, outros irmos freqentam a escola e apresentam algum tipo de problema? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

B - Acrescente informao quanto ao lar ou a relaes familiares que porventura tenham sido notadas e que possam contribuir para suas atitudes e comportamento; inclua sugestes que possam melhorar sua conduta e grau de ajustamento. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

C - Como o sr (a). avalia seu comportamento em relao s outras crianas da mesma idade? (muito pior) (pior) (na mdia) (melhor) (muito melhor)

Rio de Janeiro, ________ de ______________________de 200__

___________________________________________________ Assinatura do (a) professor (a)

143

ANEXO C Termo de consentimento livre e esclarecido para os pais (responsveis) e estudantes

144

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Lateralidade motora e transtornos comportamentais e atencionais em crianas e adolescentes no Estado do Rio de Janeiro A sua participao e a do seu filho neste estudo voluntria. Contudo, para que ela ocorra necessrio que todos os procedimentos sejam esclarecidos. Em caso de dvidas sobre a pesquisa voc poder entrar em contato com Ana Lcia Novais Carvalho, CRP 05-20793, psicloga e Mestre em Biologia, doutoranda em Biologia pela UERJ (Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental), responsvel pelo estudo, atravs dos telefones (21) 9401-0913 e (21) 25877960, ou pelo e-mail analucianovais@yahoo.com.br O objetivo do estudo O estudo tem como objetivo levantar dados sobre os efeitos do gnero, da idade e da lateralidade manual no desempenho em testes computadorizados de ateno visual e auditiva em crianas do Ensino Fundamental, com e sem queixa de hiperatividade e/ou desateno. Como e onde o estudo ser realizado? Para a realizao do estudo contaremos com a participao de estudantes do Ensino Fundamental e dos seus professores. Os professores colaboraro atravs do preenchimento de um questionrio e os estudantes atravs da realizao de um teste computadorizado de ateno visual e outro de ateno auditiva. Cada teste dura 15 minutos e o perodo de execuo ser determinado pelo professor. Toda atividade ser feita na escola. H riscos em participar da pesquisa? Considerando a Resoluo CFP 016/2000, podemos dizer que o risco para participao nesta pesquisa mnimo. Os "procedimentos no sujeitam os participantes a riscos maiores do que os encontrados nas suas atividades cotidianas". O que ser feito com os dados? Todas as informaes so confidenciais e, em hiptese alguma, os nomes dos participantes sero publicamente divulgados. Os resultados do estudo sero usados para fins cientficos. Quais so os benefcios em participar da pesquisa? Ampliando o nosso conhecimento sobre o desempenho de estudantes em tarefas de ateno visual e auditiva poderemos compreender melhor sujeitos que apresentam dificuldades nestas atividades, como o caso de crianas com TDAH.

FORMULRIO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

Nome completo da criana: ____________________________________________________ Nome do responsvel: _______________________________________________________ Assinatura do responsvel legal: ________________________________________

Rio de Janeiro, ______ de _______________________ de ________

145

ANEXO D Termo de consentimento livre e esclarecido para os professores

146

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (professor) Lateralidade motora e transtornos comportamentais e atencionais em crianas e adolescentes no Estado do Rio de Janeiro A sua participao neste estudo voluntria. Voc tem a liberdade para recusar ou retirar o consentimento a qualquer momento. Para que voc possa participar deste estudo necessrio que todos os procedimentos sejam esclarecidos. Em caso de dvidas sobre a pesquisa voc poder entrar em contato com Ana Lcia Novais Carvalho, CRP 05-20793, psicloga e Mestre em Biologia, doutoranda em Biologia pela UERJ (Laboratrio de Neurofisiologia e Avaliao Neurocomportamental), responsvel pelo estudo, atravs dos telefones (21) 9401-0913 e 2587-7960, ou pelo e-mail analucianovais@yahoo.com.br O objetivo do estudo O estudo tem como objetivo levantar dados sobre os efeitos do gnero, da idade e da lateralidade manual no desempenho em testes computadorizados de ateno visual e auditiva em crianas do Ensino Fundamental, com e sem queixa de hiperatividade e/ou desateno. Na presente etapa apenas pretendemos ampliar nosso grupo controle. Como o estudo ser realizado? Para a realizao do estudo contaremos com a participao de estudantes do Ensino Fundamental e dos seus professores. Os professores colaboraro atravs do preenchimento de um questionrio e os estudantes atravs da realizao de um teste computadorizado de ateno visual e outro de ateno auditiva. Cada teste leva 15 minutos para ser realizado. H riscos em participar da pesquisa? Considerando a Resoluo CFP 016/2000, podemos dizer que o risco para participao do seu aluno nesta pesquisa mnimo, nada diferente daquele que enfrentamos no nosso dia a dia. Os "procedimentos no sujeitam os participantes a riscos maiores do que os encontrados nas suas atividades cotidianas". O que ser feito com os dados? Todas as informaes so confidenciais e, em hiptese alguma, os nomes dos participantes sero divulgados. Os resultados do estudo sero usados para fins cientficos e podero ser publicados, sendo, contudo, garantido o sigilo quanto privacidade e confidencialidade das informaes. Quais so os benefcios em participar da pesquisa? Sujeitos com TDAH costumam apresentar problemas na escola, no trabalho e nos relacionamentos interpessoais. H dados que demonstram a eficcia do uso de medicamentos por sujeitos com este transtorno. Contudo, crescente na literatura o interesse por estudos sobre os efeitos de procedimentos menos invasivos, como o caso da psicoterapia, em indivduos com TDAH. Portanto, com o presente estudo pretendemos contribuir para a melhoria dos procedimentos de diagnstico como tambm para a melhor utilizao de diferentes estratgias de interveno. Eu, ______________________________________________________________, questionrio para professores aps leitura dos dados descritos acima. preenchi o

__________________________________________________________________ assinatura do (a) professor (a)