Medicina, Ribeiro Preto, 37: 227-239, jul./dez.

2004

Simpsio SEMIOLOGIA Captulo IV

SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR: INSPEO, PALPAO E PERCUSSO

CARDIOVASCULAR EXAMINATION: INSPECTION, PALPATION AND PERCUSSION

Antnio Pazin-Filho; Andr Schmidt & Benedito Carlos Maciel

Docentes. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP CORRESPONDNCIA: Antnio Pazin-Filho - R. Bernardino de Campus, 1000, CEP: 14015-030, Ribeiro Preto SP. e-mail: apazin@fmrp.usp.br

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso. Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.

RESUMO: A importncia da avaliao da inspeo e da palpao do sistema cardiovascular ressaltada. Procurou-se demonstrar a importncia da interpretao dos dados obtidos na anlise do ictus cordis, da perfuso perifrica e dos pulsos arteriais e venosos para as diversas cardiopatias, sempre com o objetivo de sistematizao. UNITERMOS: Sistema Cardiovascular. Semiologia. Pulso Arterial.

1- INTRODUO Dentre as tcnicas disponveis para o exame fsico do sistema cardiovascular, a ausculta cardaca, em face da complexidade que se associa s mltiplas peculiaridades de sua adequada utilizao, representa um desafio para o iniciante. A complexidade aliada ao fascnio que o mtodo exerce sobre aqueles que iniciam o treinamento em semiologia cardiovascular acaba por ofuscar, em certa medida, a valorizao dos demais mtodos de investigao semiolgica, que podem ser empregados e que so extremamente valiosos. Claro est que, na dependncia do sistema avaliado, uma ou outra das tcnicas existentes para sua investigao (inspeo, palpao, percusso ou ausculta) pode ser preponderante sobre as demais. o que ocorre com a abordagem semiolgica do sistema cardiovascular, em que a tcnica de percusso tem valor limitado, quando comparada com as demais. Por outro lado, a inspeo e a palpao oferecem informaes extremamente relevantes, que complementam aquelas obtidas com a ausculta, para a constituio do conjunto de dados cl-

nicos, que do substrato ao diagnstico das diferentes doenas cardiovasculares. Pretende-se, nesta reviso, discutir, de modo sistemtico, as tcnicas semiolgicas, consolidadas pela prtica clnica, para avaliao do sistema cardiovascular, com o objetivo primrio de oferecer, principalmente ao estudante que inicia o treinamento em semiologia mdica, uma base slida e consistente, fundamentada em correlaes entre aspectos fisiopatolgicos e elementos de ordem clnica. A discusso desses conceitos ser dividida em cinco tpicos: ictus cordis, perfuso perifrica, pulsos arteriais, pulsos venosos e percusso do precrdio. 2- ICTUS CORDIS O ictus cordis, tambm conhecido como impulso apical ou choque da ponta, traduz o contato da poro anterior do ventrculo esquerdo com a parede torcica, durante a fase de contrao isovolumtrica, do ciclo cardaco. Embora os termos impulso apical e choque da ponta sejam comumente utilizados para 227

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denominar o ictus cordis, no se trata, realmente, da ponta do corao em contato com a parede torcica. Na verdade, o pice cardaco encontra-se mais para o interior do trax e pode estar, lateralmente ao ponto onde se percebe o ictus cordis, cerca de meio centmetro. O corao um rgo relativamente mvel no interior da caixa torcica. Encontra-se fixo ao mediastino pela insero das veias pulmonares no trio esquerdo, sendo envolvido pelo pericrdio, que limita, parcialmente, a amplitude de sua movimentao. Essas caractersticas anatmicas garantem certo grau de mobilidade no interior da caixa torcica, mobilidade que garantida pela conformao anatmica da massa muscular, ventricular, poro do corao que menor restrio experimenta movimentao. So relaes anatmicas, que permitem ao corao, principalmente aos ventrculos, movimentos de rotao e translao ao longo do eixo base-pice, que so responsveis pela aproximao do corao da parede torcica durante a sstole ventricular. De importncia fundamental para o entendimento da fisiologia do ictus cordis o conhecimento de que, na primeira fase da sstole do ciclo cardaco, que se inicia logo aps o fechamento das valvas mitral e tricspide (cujo correspondente auscultatrio a primeira bulha cardaca), pode-se documentar um perodo em que o corao se contrai, aumentando a presso no interior do ventrculo, sem que ocorra alterao de volume, pois a valva artica ainda no se abriu. a fase que recebe o nome de contrao isovolumtrica. Durante essa fase, o movimento de rotao e translao dos ventrculos faz com que o corao se aproxime da parede torcica e logo aps, inicia-se a ejeo ventricular, com a abertura da valva artica, responsvel por diminuio do volume ventricular e afastamento do corao da parede torcica. O ictus pode ser percebido em cerca de 25% dos pacientes. Ele pode ser observado com o paciente em posio supina, em decbito dorsal ou lateral esquerdo. Notadamente, em condies fisiolgicas, observa-se variao das caractersticas descritas a seguir, na dependncia da posio do paciente, e, portanto, quando se descreve o ictus no exame fsico, deve-se, obrigatoriamente, anotar em qual posio foi realizada a observao. O decbito lateral esquerdo aproxima o corao da parede torcica, tornando as caractersticas do ictus cordis mais pronunciadas, sendo, portanto, um recurso importante com aqueles pacientes com os quais no possvel observao ou palpao em decbito dorsal. 228

Independentemente da posio em que se pesquisa o ictus, o mdico deve colocar-se direita do paciente, com seu campo visual voltado para a localizao onde ele mais comumente detectado, tendo-se o cuidado de procurar condies ideais de iluminao. As caractersticas do ictus cordis, que devem ser examinadas so: localizao, extenso, durao, intensidade, forma, ritmo e componentes acessrios. Essas caractersticas sero sempre identificadas, inicialmente, na posio supina e, quando sofrerem influncia da posio, tambm na posio especfica, sob avaliao. 2.1- Localizao Como conseqncia da relativa mobilidade do corao no interior da caixa torcica, a posio do paciente pode influenciar na localizao do ictus. No decbito dorsal, ele pode ser percebido no quarto ou no quinto espao intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular ou medialmente mesma. (Figura 1 A). J no decbito lateral esquerdo, pode sofrer um deslocamento de cerca de dois centmetros, lateralmente, em direo axila. (Figura 1 B). A percepo da mobilidade do ictus, com a mudana de posio, uma observao importante. A ausncia de mobilidade do ictus, em direo axila, quando o paciente posicionado em decbito lateral esquerdo, pode sugerir entidades nosolgicas especficas, como a pericardite constrictiva. A determinao adequada da localizao do ictus pode ser extremamente dificultada em algumas condies clnicas, especialmente em doenas pulmonares, como o enfisema pulmonar, em que ocorre hiperexpanso do trax e interposio de tecido pulmonar entre o corao e a parede torcica. Em pacientes, nos quais se observa aumento da extenso do ictus, como ocorre em portadores de miocardiopatia, dilatada ou de cardiopatia chagsica, crnica, a localizao precisa pode ser impossvel. Alm da presena do ictus cordis, possvel identificar a presena de outras impulsividades precordiais, cujas descries tambm so importantes pelo valor diagnstico que encerram. Dentre elas, destacam-se a pulsao epigstrica e paraesternal, esquerda, cuja identificao est relacionada a aumento da presso e/ou do volume do ventrculo direito. Essas regies de impulsividade precordial ocorrem em situaes clnicas em que haja acometimento de cavidades direitas, decorrentes de um processo fisiopatolgico, primrio, do pulmo, como ocorre no cor

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pulmonale, ou secundrias a um acometimento de cmaras esquerdas, como nas miocardiopatias de padro dilatado, nas valvopatias e na doena isqumica do corao. Considerando-se a pouca expresso auscultatria de condies clnicas, que acometem cavidades cardacas direitas, a percepo desses sinais pode contribuir para a adequada caracterizao clnica desse envolvimento. 2.2- Extenso Geralmente, o ictus cordis ocupa uma extenso em torno de duas polpas digitais (cerca de 2 a 2,5 cm), ocupando, no mximo, um ou dois espaos intercostais. (Figura 1 C.) Trata-se, tambm, de uma caracterstica que sofre influncia postural. Ao assumir o decbito lateral esquerdo, a extenso pode aumentar para cerca de trs polpas digitais ou 3 a 3,5 cm, devido maior proximidade do ventrculo esquerdo em relao parede torcica. Cardiopatias que determinam dilataes importantes do ventrculo esquerdo implicam em aumento da extenso do ictus, podendo-se citar, como exemplo, as miocardiopatias de padro dilatado e a cardiopatia chagsica crnica.

2.3- Durao Conforme ressaltado anteriormente, a percepo do ictus est relacionada ao contato da poro anterior do corao com a parede torcica durante a fase de contrao isovolumtrica do ciclo cardaco. Com o esvaziamento dos ventrculos, durante a ejeo ventricular, o corao se afasta da parede e o ictus deixa de ser percebido. Depreende-se, assim, que o ictus um fenmeno que se manifesta precocemente na sstole e deve ser simultneo, ou mesmo, preceder a percepo do pulso carotdeo (expresso da ejeo ventricular ao exame fsico). Enquanto, em indivduos normais, observa-se a presena do ictus cordis simultaneamente palpao do pulso arterial carotdeo (Figura 1 A e B), em pacientes com comprometimento da ejeo ventricular, como ocorre em portadores de estenose valvar artica significativa ou miocardiopatias de grau avanado, a ejeo ventricular prolongada e o esvaziamento ventricular encontra-se retardado, prolongando o contato do mesmo com a parede torcica. No exame fsico, isso se expressa pela percepo do ictus muito aps o desaparecimento do pulso arterial carotdeo.

Figura 1: Semiotcnica da avaliao do ictus cordis. A) palpao em decbito dorsal; B) palpao em decbito lateral esquerdo; C) localizao do ictus cordis, contando-se os espaos intercostais a partir do segundo espao (ngulo de Louis). Observe que, em A e B, a palpao do ictus simultnea com o pulso carotdeo.

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2.4- Intensidade A observao sistemtica do ictus permite identificar pacientes que apresentam impulsividade aumentada ou diminuda. O principiante, geralmente, associa tal percepo como uma caracterstica para determinar o estado contrtil cardaco. Entretanto, a intensidade da impulso do ictus no guarda relao direta com a contratilidade miocrdica. Pacientes com miocardiopatias de padro dilatado podem apresentar impulsividade aumentada devido ao aumento da extenso do ictus, sem que isso traduza aumento da fora contrtil do corao. 2.5- Forma Descries do ictus cordis como globoso ou cupuliforme so comuns na literatura. Entende-se, como forma, uma caracterstica composta, que leva em considerao a durao e a extenso anteriormente descritas. Aqueles pacientes que apresentam aumento da extenso e da durao do ictus, geralmente associadas a deslocamento lateral e rebaixamento, apresentam ictus globoso. Pacientes hipertensos ou apresentando estenose artica grave, geralmente, apresentam extenso e localizao preservadas, mas durao aumentada, caractersticas que se apresentam no ictus impulsivo. 2.6- Ritmo O exame do ictus pode, tambm, fornecer informaes relativas ao ritmo cardaco do paciente. A palpao simultnea com o pulso arterial carotdeo deve ser novamente executada para a adequada avaliao de tal caracterstica. Assim, distrbios do ritmo, como fibrilao atrial ou extrassistolia, podem ser adequadamente identificados, o que pode influenciar outras caractersticas descritas. Por exemplo, na fibrilao atrial, que se associa a enchimento varivel do ventrculo esquerdo, a intensidade e a durao do ictus podem apresentar variaes, batimento a batimento. 2.7- Componentes Acessrios Alm da percepo do componente principal do ictus, a inspeo e a palpao cuidadosas, associadas palpao do pulso arterial carotdeo ou ausculta cardaca, podem identificar componentes acessrios. Dentre os componentes acessrios, os dois mais comumente encontrados so os correspondentes terceira 230

e quarta bulhas. So de importncia clnica, inequvoca e, algumas vezes, so palpveis, mas no audveis. A correta identificao desses componentes pode ser obtida, de maneira muito mais fcil, pela palpao simultnea do pulso carotdeo. Caso o componente acessrio, percebido, geralmente reconhecido por ser de menor amplitude que o ictus propriamente dito, preceder o pulso carotdeo, trata-se do correspondente palpatrio da quarta bulha cardaca. Caso esse componente acessrio suceda o pulso carotdeo, trata-se de uma terceira bulha cardaca. Em resumo, a avaliao do ictus de suma importncia na semiotcnica cardiolgica, pois a nica abordagem do exame fsico que oferece informaes sobre a presena de cardiomegalia. A identificao de um ictus cordis, deslocado para a esquerda, rebaixado, estendendo-se por trs ou mais espaos intercostais e com durao prolongada, o indicativo de um processo fisiopatolgico, determinante de cardiomegalia. A identificao de sinais de cardiomegalia representa um achado importante no exame fsico, pois, muitas vezes, est associada depresso da funo sistlica do corao, o que implica em aumento de mortalidade e morbidade dos pacientes com tais sinais. 3- PERFUSO PERIFRICA A avaliao da perfuso perifrica, durante o exame fsico, extremamente valiosa para determinao da presena de dbito cardaco, adequado s necessidades metablicas do organismo. O exame do leito vascular das extremidades de fcil acesso e execuo, alm de permitir reavaliaes repetidas durante intervenes teraputicas. A investigao clnica da perfuso perifrica pode ser efetuada com base na anlise de vrias caractersticas: temperatura, colorao e grau de enchimento das extremidades. Deve-se ter sempre presente que alteraes da magnitude da perfuso perifrica no so as nicas causas de modificaes dessas variveis, devendo-se considerar, tambm, a possvel influncia de estmulos externos sobre elas. Assim, por exemplo, caso o paciente tenha tido contato com gua fria ou a temperatura ambiente esteja muito reduzida, a percepo ttil de extremidades frias e a observao de presena de cianose nesse local, provavelmente, pode ser explicada por reflexo de vasoconstrio perifrica, visando preservao de calor, ao invs de representar diminuio da perfuso perifrica, decorrente de processo patolgico.

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A avaliao da colorao, inspeo, pode ser muito prejudicada em pacientes anmicos ou de pele escura. Por outro lado, a compresso do leito vascular distal pode sensibilizar a percepo da alterao de colorao. O enchimento do leito vascular das extremidades avaliado com a compresso da polpa de um ou mais dgitos, o que ocasiona um esvaziamento da microvasculatura daquela regio. Com a liberao da compresso, o leito ungueal se torna esbranquiado e vai, gradativamente, readquirindo a colorao normal da pele circunvizinha, medida que o leito microvascular novamente preenchido com sangue. Em indivduos com perfuso perifrica, normal, o enchimento rpido, da ordem de dois a trs segundos. Nos casos de reduo da perfuso, o enchimento se torna cada vez mais lento, mantendo uma correlao direta com a gravidade do quadro. A correta avaliao do grau de reduo, na velocidade de enchimento do leito vascular, se faz atravs da comparao com o enchimento observado no prprio examinador. A avaliao da temperatura, colorao e enchimento vascular das extremidades de suma importncia para a diferenciao das causas do comprometimento da perfuso tecidual. Assim, por exemplo, no contexto do choque cardiognico, pode-se observar extremidades frias, cianticas e com enchimento lentificado, enquanto, no choque sptico, elas podem ser quentes e coradas, ainda que apresentem, tambm, enchimento vascular, perifrico, prejudicado. 4- PULSOS ARTERIAIS Pulso, no contexto biolgico, aplicado ao sistema cardiovascular, definido como qualquer flutuao peridica no sistema, causada pelo corao. Quando o sangue ejetado para o interior do sistema arterial, so geradas alteraes no fluxo, na presso e nas dimenses dos vasos. Embora qualquer um dos trs fatores apresente variaes pulsteis durante o ciclo cardaco, o pulso, tal como avaliado no exame fsico, decorrente, principalmente, de alteraes da presso intravascular. Apesar disso, a magnitude do pulso no diretamente correlacionada com a presso intravascular. A percepo da amplitude do pulso depende, alm da magnitude de presso intravascular, das dimenses da artria sob avaliao e da presso exercida pelos dedos do examinador. A sensao de um pulso de baixa amplitude pode resultar tanto de

nveis reduzidos de presso arterial sistmica como representar um pulso de amplitude normal, avaliado, em uma artria muito estreita. Um outro aspecto da fisiologia de propagao de pulso arterial, no sistema cardiovascular, fundamental para a adequada aplicao dessa tcnica de investigao clnica. Durante a ejeo ventricular, a parede da aorta se distende e gera uma onda que se propaga atravs de todo o sistema arterial at o nvel das arterolas. Neste local, devido acentuada reduo do dimetro dos vasos, existe um aumento importante da resistncia oferecida propagao do fenmeno. o ponto em que ocorre uma reflexo da propagao do pulso, ou seja, gerada uma onda de pulso de sentido oposto (da periferia para o centro). A propagao dessa onda at as arterolas e o retorno de seu componente retrgrado ocorrem muito rapidamente, sendo possvel que, dentro do mesmo ciclo cardaco, o fenmeno se propague at a periferia e retorne aos vasos mais calibrosos. Assim, um fator adicional passa a influenciar a nossa percepo das caractersticas do pulso arterial, uma vez que ela passa a representar a somatria da onda que se propagou em direo periferia e da correspondente reflexo. Apesar de sentidos opostos de propagao do fluxo, as ondas de pulso (a original e a refletida) so percebidas no mesmo sentido pelo clnico. (Figura 2.) Assim, podese depreender que a percepo do pulso influenciada pela velocidade de propagao dessas ondas, que, por sua vez, dependem das caractersticas estruturais do sistema arterial. Deste modo, sistemas arteriais mais rgidos, como aqueles encontrados em idosos, permitem uma propagao mais rpida, enquanto que sistemas mais complacentes, como ocorre em jovens, favorecem uma propagao mais lenta dessas ondas. Uma outra caracterstica que influencia a percepo do pulso, levando em considerao o fenmeno de reflexo, o stio onde o pulso avaliado. Na dependncia da distncia a ser percorrida pelo pulso, pode ocorrer que a onda de reflexo interfira com a onda que gerada durante a ejeo ventricular, de maneira diversa. Em pequenas distncias, dependendo do ngulo de reflexo, em relao onda original, ela poder reduzir a magnitude do pulso, alm de modificar sua forma. Entretanto, ao percorrer distncias maiores, como ocorre nos membros inferiores, o maior tempo para a propagao da onda retrgrada pode determinar que ela venha a somar-se com o pulso gerado no ciclo cardaco, subseqente, aumentando a amplitude do pulso nos membros inferiores. Ento, se 231

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so com a ausculta cardaca possibilita verificar a concomitncia entre o batimento cardaco e a ocorrncia do pulso. Normalmente, a cada batimento, deve-se detectar o pulso arterial, correspondente. A no ocorrncia dessa concomitncia, ou seja, quando nem todo batimento auscultado tem seu correspondente palpvel, indica que a contrao imediatamente precedente no teve intensidade suficiente Figura 2: Pulsos Arteriais para abrir a valva artica Ondas de presso, obtidas por estudo hemodinmico invasivo, em diversos e gerar o pulso corresponpontos do sistema cardiovascular (cartidas, radial e femoral). As setas, cheias representam a onda de pulso antergrada (centro-periferia) e a seta tracejada, dente. a onda de pulso retrgrada (periferia-centro). Observe que, na cartida, devido Localizao A avalia proximidade do corao, a onda retrgrada muito posterior onda antergrada, o dos pulsos deve ser reenquanto que o inverso ocorre na artria femoral, onde a onda antergrada e a alizada em todos os locais retrgrada so praticamente simultneas. Tal mecanismo responsvel pelo onde eles podem ser aumento da amplitude do pulso arterial nos locais mais distantes do corao. palpados: carotdeo, temporal, braquial, radial, ulnar, abdominal, femoral, o objetivo da avaliao do pulso for determinar seu poplteo, tibial posterior e pedioso. contorno ou sua velocidade de inscrio, o exame deve Simetria Percepo da amplitude dos pulsos palser realizado em locais mais proximais do sistema arpveis em comparao com o mesmo pulso contraterial, como, por exemplo, o pulso carotdeo, cuja amlateral. Tal anlise oferece subsdios para o diagplitude e forma aproximam-se mais das caracterstinstico de situaes como obstruo arterial, crnicas do pulso artico. ca, de membros inferiores ou de outras doenas vasFrente ao exposto, as caractersticas bsicas, culares, perifricas. que devem ser investigadas na avaliao dos pulsos Formato O formato do pulso expressa a anlise arteriais, so as que vm a seguir: do seu contorno. Do ponto de vista clnico, embora Freqncia alteraes da freqncia cardaca pouma grande variedade de formatos seja descrita com dem ser facilmente determinadas pela palpao do estudos invasivos das ondas de pulso, essas alterapulso em qualquer stio; importante ressaltar que, es so de difcil percepo e exigem muita prtina presena de alteraes do ritmo cardaco, a freca. Na Tabela I, esto exemplificados alguns paqncia ser mais precisamente determinada, audres de pulsos arteriais mais freqentes, com o obmentando-se o tempo de observao. jetivo primrio de demonstrar como a caracteriza Ritmo deve-se avaliar se o ritmo regular ou irreo do formato do pulso pode ser til para avaliao gular. Quando irregular, possvel, com a prtica, de algumas doenas. Para a distino entre os diidentificar algumas caractersticas que sugiram a versos pulsos de duplo pico, a caracterizao do presena de alguns distrbios do ritmo cardaco, momento do ciclo em que as ondas ocorrem funespecficos, como a fibrilao atrial ou extra-sstolia. damental. importante ressaltar que devem ser importante registrar que essa tcnica tem especipesquisados em pulsos proximais, como o pulso ficidade limitada para estabelecer o diagnstico de carotdeo. arritmias, embora possa oferecer informaes rele Amplitude A amplitude do pulso pode ser influenvantes para isso. A avaliao concomitante, do pulciada por vrios fatores, como ressaltado acima. Sua 232

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percepo pode ser facilitada, quando se examinam pulsos de localizao mais distal no sistema arterial. Quanto amplitude, os pulsos arteriais podem ser classificados como de amplitude normal, aumentada ou reduzida. implcita, nessa classificao, que o observador dever definir, a gradao de amplitude segundo uma escala individual, que depende, fundamentalmente, da experincia acumulada. Deste modo, a avaliao tem componentes bastante subjetivos, mas que no diminuem sua importncia clnica. Alm disso, o pulso arterial pode apresentar amplitude varivel, batimento a batimento. Dois ti-

pos de pulso de amplitude varivel adquirem importncia especial e esto ressaltados na Tabela II. muito importante salientar que a anlise do conjunto dessas caractersticas facilita o aprendizado e a caracterizao dos diferentes tipos de pulso. Assim, por exemplo, embora, por motivos didticos, seja realizada uma classificao dos pulsos de acordo com uma caracterstica isolada, como exposto nas Tabelas I e II, em algumas situaes, a anlise de conjunto propicia uma melhor caracterizao. Dois exemplos podem ser citados: o pulso bisferiens e o pulso tardus e parvus.

Tabe la I: Clas s ificao e caracte rs ticas clnicas dos puls os arte riais quanto ao formato. F ormat o C a ra c t e r st i c a s C l n i c a s PULSO BISF E RIE N S - Pulso amplo, com dois componentes perceptveis durante a sstole. - Sinonmia - Pulso de C orrigan; Pulso em martelo d'gua. P u l s o s d e D u p l o P i c o - Geralmente, acompanhado de outros sinais perifricos de insuficincia artica. PULSO BFIDO - Sinonmia - "Pico e Domo" - Pulso amplo, com dois componentes sistlicos. - O primeiro componente decorrente da fase de ejeo rpida, sendo limitado no momento em que se estabelece a obstruo dinmica aofluxo sangneo. Segue- se o segundo componente, de ejeo mais lenta, com configurao de um domo. - Geralmente, de difcil deteco beira do leito. - Q uando presente, implica em gravidade. PULSO DIC R TIC O - Raro. - Caracteristicamente apresenta um pico na distole. - Pode ser diferenciado dos anteriores por maior intervalo entre os picos. - N o ocorre acima de 45 anos. - Miocardiopatia Hipertrfica E xempl o - Insuficincia Artica

- Estados de Baixo Dbito - Tamponamento C ardaco - Insuficincia C ardaca C ongestiva

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Tabe la II: Clas s ificao e caracte rs ticas clnicas dos puls os arte riais quanto variao da amplitude Ti po C a ra c t e r st i c a s alterna intensidade maior e menor com a mesma freqncia mais perceptvel no pulso radial um dos sinais mais precoces de disfuno ventricular alterao da intensidade das bulhas e dos sopros sensibilizado pela posio sentada ou em p quanto mais intensos os achados, maior a disfuno E xempl o insuficincia cardaca congestiva

Pulso Alternante

Pulso Paradoxal

sinonmia - Pulso de K ussmaul diminui de intensidade ou desaparece com a inspirao denominao errnea - na realidade uma exacerbao de um fenmeno normal (queda da presso com a inspirao) melhor pesquisado atravs da aferio da presso arterial (vide captulo sobre Verificao da Presso Arterial)

tamponamento cardaco pericardite constritiva asma severa ou DPO C

sinonmia - Pulso Anacrtico estenose artica caracterizado por amplitude diminuda e retardo da elevao do pulso, que se encontra lentificado; Pulso parv us e t ardus pode ser mascarado pelas alteraes decorrentes da idade; quando presente, implica em severidade da leso; um sinal de desenvolvimento tardio.

O pulso bisferiens mostrado, na Tabela I, como um dos trs tipos de pulso de duplo pico. A alterao de seu contorno uma caracterstica fundamental para sua caracterizao. Porm outras caractersticas devem ser ressaltadas: um pulso de elevao e descenso rpidos, decorrentes da grande quantidade de volume ejetado e do volume regurgitante, respectivamente, na insuficincia artica, grave; e possui amplitude aumentada, decorrente, tambm, do grande volume ejetado. Essas alteraes podem ser percebidas ao longo de todo o sistema arterial. O pulso parvus e tardus encontrado na estenose artica e est ilustrado na Tabela II como exemplo de pulso caracterizado por alterao de amplitude. A baixa amplitude caracterstica desse tipo de pulso, mas ele tambm caracterizado por uma elevao lenta da sua poro ascendente, o que ocasiona que ele seja percebido tardiamente na sstole, durante a palpao. Essas modificaes de amplitude (parvus) e de localizao no ciclo (tardus) so caractersticas fundamentais dessa alterao, e so freqentemente mascaradas por perda da elasticidade do sistema arterial, como aquelas decorrentes do envelhecimento. Embora tais alteraes dificultem sua percepo e sejam um sinal tardio da estenose artica, implicam sempre, em severidade do quadro. 234

5- PULSOS VENOSOS Devido ao fato de o sistema venoso estar submetido a um regime de presso muito menor, comparado ao sistema arterial, a avaliao do pulso venoso realizada quase que exclusivamente atravs da inspeo. Significa dizer que o pulso venoso visvel, mas, na enorme maioria das vezes, no palpvel, o que facilita na sua distino do pulso carotdeo, que pode ser visvel normalmente. Tambm decorrente dessa caracterstica o fato de se perceber o pulso venoso apenas prximo ao corao, na regio cervical. Alm de habitualmente no ser palpvel, o pulso venoso pode diferenciar-se de um pulso arterial por apresentar, em cada ciclo cardaco, mais de uma oscilao visvel inspeo, enquanto apenas uma identificada no pulso arterial. A avaliao clnica do pulso venoso adquire importncia, no exame fsico, para dois objetivos: caracterizao da presso venosa central e determinao de algumas doenas especficas. 5.1- Estimativa da presso venosa central A avaliao no invasiva, da presso venosa central oferece informaes fisiopatolgicas importantes na investigao clnica de pacientes que apresen-

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tam doenas cardiovasculares ou pulmonares que esto associadas, na sua histria natural, elevao da presso venosa central. Incluem-se, entre elas, diferentes entidades nosolgicas, que cursam com a insuficincia cardaca e as doenas pulmonares, que acabam por promover sobrecarga crnica, de cavidades cardacas direitas. De modo geral, quanto maior a elevao da presso venosa central, maior a gravidade das repercusses funcionais. A estimativa da presso venosa central pode ser realizada de um modo muito simples. Para sua compreenso importante uma recordao das relaes anatmicas do sistema venoso na regio cervical. Observe a Figura 3. Nela, pode ser observado que a veia jugular, interna, direita comunica-se com o trio direito quase em linha reta atravs da veia cava, superior, enquanto que o mesmo no ocorre com a veia jugular, interna, esquerda, devido interposio da veia inominada. Dessa relao anatmica, pode-se compreender que as presses venosas, centrais, geradas em cmaras cardacas, direitas, sero transmitidas diretamente para a veia jugular, interna, direita.

Figura 3 Sistema Venoso. VCS Veia Cava Superior; AD trio Direito; VD Ventrculo Direito; TP Tronco da Artria Pulmonar

A transmisso facilitada, ainda mais, pelo fato de no existirem valvas nas veias intratorcicas. Pelo exposto acima, a tcnica para avaliao da presso venosa, central baseia-se na transmisso da presso atravs da coluna sangnea at a veia jugular interna, direita. Essa transmisso de presso gera o pulso venoso, que pode ser perceptvel em todas as veias jugulares (interna e externa; direita e esquerda), porm, com melhores condies anatmicas de transmisso e com menor atenuao, na veia jugular, interna, direita. A altura em que se observa o pulso, no pescoo, guarda correspondncia direta com o valor da presso; quanto maior a presso, mais elevado o nvel de pulsao venosa, aproximando-se da mandbula (Figura 4A). Devido correlao direta entre a altura em que identificado o pulso e a presso venosa, o pulso pode ser utilizado, de maneira relativamente simples, como um aparelho de presso que utiliza uma coluna de gua, e basta realizar a calibrao do sistema para que se obtenha a presso. A calibrao se baseia no conhecimento de que o trio direito fica localizado cerca de 5 cm abaixo da juno entre o corpo do esterno e o manbrio ngulo de Louis. (Figura 4 B, C e D.) Com tal conhecimento, a obteno da presso venosa, central pode ser realizada somando-se 5 cm distncia entre o local onde o pulso percebido e a juno do corpo com o manbrio do esterno. Do ponto de vista semiolgico, deve-se colocar o paciente em posio confortvel, com a cabea relaxada e voltada para o lado esquerdo. O uso de iluminao tangencial ao pescoo pode sensibilizar a percepo do pulso venoso. A cama do paciente deve ser colocada numa inclinao que permita perceber a pulsao venosa. Em pessoas sem alteraes patolgicas, geralmente, isso implica em um ngulo de 45o (Figura 4C), pois ngulos menores elevam o pulso para o interior do crnio e ngulos maiores trazem o pulso para o interior do trax, tornando-o no perceptvel em ambas as situaes. No se pode esquecer que a medida da altura sempre deve ser realizada na vertical. Em situaes patolgicas, no entanto, mesmo com o paciente sentado ou em p, caso a presso venosa central esteja elevada, o pulso ser perceptvel e a regra para a aferio da presso persiste a mesma. Devese lembrar, ainda, que, na maioria das situaes clnicas, o mdico no dispe de um leito que possa ser adequadamente angulado para essa avaliao. Assim, considerando que o objetivo principal dessa medida 235

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Figura 4 Pulso Venoso. Vide texto.

identificar situaes clnicas com elevao da presso venosa, a avaliao realizada com o paciente sentado parece ser a mais adequada. Deve-se salientar que tal tcnica uma estimativa da presso venosa, central. Estudos que compararam as presses obtidas dessa maneira com mtodos mais acurados, como a Doppler ecocardiografia ou mesmo com tcnicas invasivas e de mensurao direta, como o estudo hemodinmico, no encontraram correlao elevada. No entanto, pela facilidade de se obter o dado beira do leito, essa tcnica persiste sendo empregada na prtica clnica, diria. A amplitude e a localizao do pulso venoso sofrem alterao na dependncia da fase do ciclo respiratrio. Durante a inspirao, devido queda da presso intratorcica, observa-se diminuio da amplitude 236

do pulso e este tende a se aproximar da base do pescoo, ou mesmo deixar de ser visvel, por ter se deslocado para o interior da cavidade torcica. Em situaes patolgicas, em que o enchimento do ventrculo direito encontra-se prejudicado, pode-se observar uma situao paradoxal, na qual, durante a inspirao, notase um ingurgitamento das veias cervicais, com aumento da amplitude do pulso e deslocamento em direo mandbula. Tal situao recebe o nome de Sinal de Kussmaul, que pode ser encontrado em vrias situaes, sendo a pericardite constritiva a mais caracterstica. Em pacientes com insuficincia cardaca, em uso de diurticos, a avaliao do pulso venoso pode levar falsa impresso de que a presso venosa central se encontra baixa ou dentro dos padres da nor-

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

malidade. Ento, est indicado o uso do chamado reflexo abdominojugular. Trata-se de uma manobra onde se realiza uma compresso abdominal, com a mo espalmada, colocada sobre o andar superior do abdome. A compresso deve ser lenta e gradual, no causando desconforto ao paciente. Ao se realizar a compresso, deve-se observar atentamente o pulso venoso; caso se observe uma elevao de cerca de trs centmetros em relao ao valor documentado durante a situao basal, persistente durante todo o perodo da compresso, evidencia-se que a presso venosa est elevada. Determinao de entidades nosolgicas especficas A identificao de entidades nosolgicas, especficas, atravs do pulso venoso, baseia-se no formato de sua onda. Na Figura 5, est representada a curva de presso venosa central obtida durante cateterismo cardaco, correlacionada com o eletrocardiograma (na

parte superior da figura) e com as bulhas cardacas (na parte inferior da figura). Imediatamente antes da sstole ventricular, na poro final da distole, ocorre a sstole atrial, ocasionando a onda A. Com a contrao do ventrculo, no incio da sstole, ocorre a ejeo do ventrculo, ocasionando o pulso carotdeo. O pulso arterial carotdeo, devido sua estreita relao com o sistema jugular, transmitido para o sistema venoso, ocasionando a onda C. A contrao ventricular ocasiona a descida dos trios em direo ao pice do ventrculo e uma queda da presso venosa central (Descenso X). Com o enchimento do trio direito, a presso venosa central comea a se elevar e transmitida para as jugulares, sendo percebida como onda V. Com a abertura da valva tricspide e o incio do enchimento ventricular, na fase inicial da distole, a presso venosa central volta a cair, sendo expressa na curva de presso atravs do Descenso Y. beira do leito, no entanto, a percepo das trs ondas e dos dois descensos descritos limitada.

Figura 5 Curva de Presso Venosa. Vide texto

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Pazin-Filho A; Schmidt A & Maciel BC

Na grande maioria dos casos, o que se observa, com nitidez, so os dois descensos, conferindo ao pulso venoso um formato de duplo pico. O primeiro pico, representado pela fuso das ondas A e C, concomitante ao primeiro rudo cardaco (B1) e o segundo pico (onda V) concomitante ao segundo rudo cardaco (B2). O formato, em duplo pico, do pulso venoso mais uma caracterstica que auxilia na sua distino com o pulso arterial. Em condies fisiolgicas, o pulso venoso apresenta dois componentes e no palpvel, enquanto o pulso arterial tem apenas um componente e sempre palpvel, mesmo que no seja visvel. Tais caractersticas so alteradas em diferentes condies clnicas e permitem sugerir alguns diagnsticos especficos. Dentre as inmeras situaes clnicas, merece destaque a insuficincia tricspide. A insuficincia tricspide uma valvopatia comum e que, geralmente, acompanha uma grande variedade de cardiopatias. Est, geralmente, presente em situaes em que h elevao da presso arterial pulmonar. Suas caractersticas auscultatrias simulam aquelas da insuficincia mitral, diferenciando-se dessa condio por seus achados estarem mais restritos ao foco tricspide e por seu sopro apresentar uma variao inspiratria de sua intensidade (Sinal de RiveroCarvallo). No entanto, devido ao menor regime de presso nas cavidades direitas e pela concomitncia de outras leses valvares, a identificao de insuficincia tricspide, exclusivamente atravs da ausculta, tem baixa especificidade. Alguns outros sinais, no exame fsico, auxiliam na identificao da insuficincia tricspide. Entre eles, destacam-se: a presena de pulsao paraesternal, esquerda, uma impulsividade precordial, similar do ictus cordis, porm, com localizao diferente; a presena de fgado pulstil e, ainda, mediante a observao cuidadosa do pulso venoso e de seu formato. Na vigncia de insuficincia tricspide, durante a contrao ventricular, a presso gerada pelo ventrculo direito transmitida para o trio e para o sistema venoso, proximal ao corao. Essa transmisso de presso, durante a sstole ventricular, ocorre simultaneamente onda V, somando-se a ela, de modo a determinar uma onda de maior amplitude. No exame fsico, observa-se que o segundo componente do pulso venoso mais pronunciado. A concomitncia da onda V mais pronunciada com o segundo rudo cardaco auxilia na sua identificao. Distrbios do ritmo cardaco, principalmente os 238

distrbios de conduo atrioventriculares, totais (BAVT), podem ser identificados pela anlise do pulso venoso. Manifesta-se, no exame fsico, mediante variao na amplitude do pulso venoso. Considerar que, nessa condio clnica, ocorre dissociao entre as contraes atrial e a ventricular, de modo que elas no guardam entre si nenhuma relao temporal. Entretanto, em alguns momentos, pode acontecer de a contrao atrial e a ventricular ocorrerem concomitantemente, de tal maneira que o trio, nessa situao, se contrai contra uma valva tricspide, fechada pela contrao ventricular. Essa contrao atrial ir gerar nveis mais elevados de presso no trio, o que resulta em maior transmisso de presso para as veias proximais ao corao, gerando uma onda de pulsao venosa, no pescoo, mais ampla e que recebe a designao de onda A em canho. Situaes clnicas em que o enchimento ventricular direito comprometido tambm se associam a sinais que evidenciam o valor semiolgico do pulso venoso. A restrio ao enchimento ventricular determina velocidades de enchimento maiores, traduzidas na curva de pulso venoso atravs de descensos X e Y mais pronunciados. As curvas de presso venosa, quando isso ocorre, adquirem o aspecto das letras W ou M do alfabeto e assim so descritas na literatura. Pericardite constritiva, tamponamento cardaco e as miocardiopatias restritivas so situaes clnicas em que tais alteraes podem ser observadas. 6- PERCUSSO A percusso da regio precordial do trax uma tcnica de limitado valor semiolgico. Ela no demonstra uma boa sensibilidade ou especificidade para estimar a rea cardaca, entretanto pode oferecer algumas informaes de relevncia clnica. Por um lado, a percusso do segundo espao intercostal junto ao esterno, tanto direita como esquerda, permite sugerir a presena de dilatao do tronco da artria pulmonar, quando o som claro pulmonar, habitualmente observado nesse local, substitudo pela observao de um som submacio percusso. Alm disso, quando percusso da regio paraesternal esquerda, junto ao esterno, observa-se persistncia de som claro, pulmonar, junto ao terceiro, quarto e quinto espaos intercostais, sugere-se a presena de ar, anteriormente ao corao, o que ocorre em doenas pulmonares, obstrutivas, especialmente no enfisema pulmonar.

Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso

PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion. Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, july/dec. 2004.

ABSTRACT: The inspection and palpation of the physical examination of the cardiovascular system is emphatizated. The value of the analysis of the ictus cordis, periferic perfusion and arterial and venous pulses for the systematic evaluation of the several cardiopathies is reinforced. UNITERMS: Cardiovascular System. Semiology. Pulse.

REFERNCIAS
1 - CHIZNER MA. The diagnosis of heart disease by clinical assessment alone. Curr Probl Cardiol 26: 285-380, 2001. 2 - VLACHOPOULOS C & OROURKE M. Gnesis of the normal and abnormal arterial pulse. Curr Probl Cardiol 25: 297368, 2000.

3 - BRAUNWALD E; ZIPES DP & LIBBY P. Heart disease: A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 2001.

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