0021-7557/04/80-05/347

Jornal de Pediatria
Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO

DE

REVISO

Anemia falciforme e infeces

Sickle cell disease and infection
Dayana V. P. Di Nuzzo1, Silvana F. Fonseca2
Resumo
Objetivo: A alta prevalncia de anemia falciforme em nosso meio e a elevada morbimortalidade por infeces associada a esta condio estimularam a realizao deste artigo de reviso. Fonte de dados: Realizamos uma reviso bibliogrfica no banco de dados MEDLINE no perodo de 1986 at 2003. Foram encontradas cerca de 600 referncias sobre o tema, sendo selecionados 35 artigos, os quais, aliados a captulos de dois livros-textos, compuseram esta reviso. Sntese dos dados: Neste artigo, alm de informaes gerais a respeito da doena falciforme, so abordados alguns tpicos sobre as infeces mais freqentemente observadas no paciente com anemia falciforme, assim como a profilaxia medicamentosa e imunizaes disponveis. Concluses: Esta uma reviso que visa fornecer comunidade peditrica informaes sobre o binmio anemia falciforme e infeces, a fim de minimizar suas complicaes nesta comunidade especfica. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):347-54: Anemia falciforme, infeco, penicilina, imunizao. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5):347-54: Sickle cell disease, infection, penicillin, immunization.

Abstract
Objective: To discuss the high prevalence of sickle cell disease in our environment and the increased morbidity and mortality as a result of infection associated with this condition. Sources of data: Review of MEDLINE from 1986 to 2003. We found around 600 references about the subject. Thirty-five journal articles were reviewed, in addition to chapters in two text books. Summary of the findings: We discuss general information concerning sickle cell disease as well as a few topics about the most frequently observed infections in these patients. Drug prophylaxis and immunizations are also covered. Conclusions: This review hopes to provide the pediatric community with information concerning the association between sickle cell disease and infections, so as to minimize the occurrence of complications.

A doena falciforme
Doena de carter gentico, descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick 1,2 , freqente, mas no exclusiva, em indivduos de origem africana, originada por uma mutao no cromossomo 11 2 que resulta na substituio de um cido glutmico pela valina na posio 6 da extremidade N-terminal na cadeia da globina, dando origem hemoglobina S. Os eritrcitos cujo contedo predominante a hemoglobina S assumem, em condies de hipxia, forma semelhante de uma foice da o nome falciforme , decorrente da polimerizao da hemoglobina S 3,4 . Os glbulos vermelhos em forma de foice no circulam adequadamente na microcirculao, resultando tanto em obstruo do fluxo sangneo capilar como em sua prpria destruio precoce. Este mecanismo fisiopatolgico acarreta graves manifestaes clnicas, com maior freqncia aps os 3 meses de idade (Tabela 1) 3. Durante os 6 primeiros meses de vida, esses indivduos so geralmente assintomticos devido aos altos nveis de hemoglobina F1. O gene da hemoglobina S um gene de alta freqncia em toda a Amrica, e no Brasil mais freqente nas regies sudeste e nordeste5. Na frica Equatorial, 40% da populao portadora, e a doena falciforme atinge uma prevalncia de 2 a 3% da populao1. As hemoglobinopatias constituem uma das principais e mais freqentes doenas genticas que acometem seres humanos; e, dentre elas, a anemia falciforme a doena hereditria mais prevalente no Brasil5,6, chegando a acometer 0,1 a 0,3% da populao negride, com tendncia a atingir parcela cada vez mais significativa da populao, devido ao alto grau de miscigenao em nosso pas5. De fato, estudos populacionais tm demonstrado a crescente presena de hemoglobina S em indivduos caucasides6.

1. Pediatra. Professora substituta da disciplina de Medicina da Adolescncia, Departamento de Pediatria, Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA. 2. Hematologista infantil. Professora adjunta, UFBA, Salvador, BA. Este artigo dedicado a Maria de Lourdes Santos Pardo - in memoriam. Artigo submetido em 16.01.04, aceito em 31.03.04.
Como citar este artigo: Di Nuzzo DVP, Fonseca SF. Anemia falciforme e infeces. J Pediatr (Rio J). 2004;80:347-54.

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Tabela 1 - Manifestaes clnicas da doena falciforme Vaso-ocluso Necrose avascular da medula ssea (crises lgicas/sndrome mop/necrose da cabea do fmur) Filtrao esplnica alterada (aumento do risco de infeces por germes encapsulados) Fibrose esplnica progressiva Osteomielite Sndrome torcica aguda Vasculopatia cutnea (lceras crnicas) Priapismo Retinopatias proliferativas Acidente vascular enceflico Acometimento renal (tubulopatia/insuficincia renal crnica) Seqestro de glbulos vermelhos (agudo ou crnico) Crescimento e desenvolvimento puberal atrasados Hemlise Anemia (Hb entre 6 e 9 g/100 ml) Hiperbilirrubinemia, ictercia e pigmento biliar Expanso da medula ssea Crise de aplasia induzida pelo parvovrus humano B19 Adaptada1,2,4

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Doena falciforme e infeco

As infeces so as complicaes mais freqentes nos indivduos com anemia falciforme1. Observa-se, na primeira infncia, uma esplenomegalia decorrente da congesto na polpa vermelha pelo seqestro de eritrcitos falcizados nos cordes esplnicos e sinusides, que evolui com a formao de trombose e infartos, culminando com a atrofia e fibrose do rgo. Este fenmeno, denominado de auto-esplenectomia, ocorre geralmente at os 5 anos de idade7,8. Entretanto, mesmo antes da autoesplenectomia, a capacidade fagoctica mediada por opsoninas e a produo de anticorpos so afetadas em conseqncia da persistente agresso esplnica9, levando asplenia funcional, que se torna permanente em torno do sexto ao oitavo ano de vida10. Como conseqncia da asplenia, haver uma maior susceptibilidade a infeces por organismos encapsulados, notadamente o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e o pneumococo10,11. O risco de infeco por este ltimo em crianas com anemia falciforme menores de 5 anos aproximadamente 30 a 100 vezes maior que em crianas saudveis 10. Essas infeces, acompanhadas de acidose, hipxia e desidratao, podem desencadear e/ou intensificar as crises de falcizao, j que favorecem a produo de citocinas inflamatrias, aumentando, assim, a expresso das molculas de adeso endoteliais e a adeso das clulas falciformes e dos polimorfonucleares no endotlio vascular. Nessas condies, forma-se um crculo vicioso perigoso para o paciente, que pode ser letal se no tratado adequadamente. Este fato justifica a busca por profilaxia e abordagem eficazes. Foi observado, ainda, nos pacientes com anemia falciforme, um risco 25 vezes maior de desenvolver infeces por salmonelas, especialmente em crianas maiores e adultos12. Abaixo de 3 anos de idade, ainda predominam as infeces causadas pelo pneumococo e pelo Hib 12,13.

A porcentagem de mortalidade entre crianas menores de 5 anos com anemia falciforme de cerca de 25 a 30%, e a maioria das mortes neste grupo secundria a infeces fatais, seqestro esplnico ou crises aplsticas2. Embora as maiores taxas de mortalidade ocorram nos 2 primeiros anos de vida, a incluso obrigatria da pesquisa de hemoglobinopatias no exame de triagem neonatal (teste do pezinho) vem demonstrando ser um passo importante para a diminuio dessas taxas, pois permite a identificao precoce desses indivduos e a conseqente introduo de profilaxia adequada e seguimento ambulatorial regular2,4,6. A atual expectativa de vida para a populao americana com anemia falciforme de 42 anos para homens e 48 anos para mulheres7,8. Embora muito superior aos 14,3 anos de 3 dcadas atrs, esta ainda se encontra muito aqum da expectativa de vida para a populao geral, o que evidencia a necessidade de maiores investimentos e progressos no tratamento desses pacientes7. O diagnstico laboratorial da anemia falciforme feito atravs de eletroforese de hemoglobina, focalizao isoeltrica ou cromatografia lquida de alta performance (HPLC). As cadeias globnicas so detectveis em fase precoce da vida fetal, a partir da 10 a 12 semana de gravidez, o que possibilitaria o diagnstico pr-natal da anemia falciforme3 . A doena falciforme manifesta-se em indivduos homozigticos para a hemoglobina S e em combinao com outras hemoglobinas anormais, o que pode resultar em doena falciforme com diversos graus de gravidade: coherana com um gene da hemoglobina C (SC), um gene da + talassemia (SAF), ou um gene da talassemia (SF), em ordem decrescente de freqncia3.

Infeco viral e aplasia medular

Alguns tipos de vrus esto associados crise aplstica transitria em pacientes com anemia falciforme com especial nfase, o parvovrus B1914. Seu principal alvo a clula eritride imatura. Uma vez que os pacientes portadores de anemias hemolticas crnicas tm uma acentuada hiperplasia compensatria da srie eritride, a infeco pelo parvovrus B19, alm de outros vrus, promove uma destruio das clulas eritrides imaturas, com conseqente parada da produo de glbulos vermelhos, levando a uma acentuao da anemia j existente. Leuccitos e plaquetas geralmente no so afetados, mas ocasionalmente pode-se notar leucopenia e/ou trombocitopenia, com possvel presena de linfcitos atpicos e eosinofilia15. A transmisso se d atravs das vias areas superiores, hemoderivados e transmisso vertical durante a gestao. O perodo de incubao varia de 9 a 17 dias14. Os prdromos possveis so: febre, mal-estar, dores e sintomas gastrointestinais e respiratrios leves. Exan-

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tema pode ocorrer em 23% dos pacientes, sendo de difcil visualizao nos pacientes melanodermas e, portanto, na maioria dos indivduos com anemia falciforme. O perodo prodrmico seguido por importante queda do hematcrito e grave reticulocitopenia 14 . A crise aplstica persiste por cerca de 10 a 12 dias15 e ocorre mais comumente no inverno e na primavera, com picos de incidncia a cada 2 a 3 anos14. Sua prevalncia aumenta com a idade, variando de 2 a 10% em crianas menores de 5 anos e de 40 a 60% em adultos maiores de 20 anos16. Recentemente, tem sido observada a ocorrncia de sndrome nefrtica durante a infeco pelo parvovrus B19 ou dentro de 6 semanas aps a mesma. H tambm relatos de complicaes crebro-vasculares, tais como acidente vascular enceflico concomitante ao episdio de anemia aguda, meningite, encefalite e vasculite17. O diagnstico etiolgico especfico realizado atravs de testes sorolgicos e/ou isolamento do vrus em tecidos ou sangue. Os testes utilizados so: pesquisa de IgG e IgM por mtodos imunoenzimticos, radioimunoensaio e imunofluorescncia, deteco do vrus por hibridizao in situ, reao em cadeia de polimerase (PCR) ou microscopia eletrnica14. O tratamento bsico consiste em transfuso de hemcias. A utilizao de imunoglobulinas, uma boa fonte de anticorpos neutralizantes, pode ser recomendada para pacientes imunossuprimidos graves16. A recuperao da medula ocorre em 7 a 10 dias, e crises recorrentes no tm sido descritas3,14,17.

Pneumonias por pneumococos, Hib e salmonelas so freqentes. Os dois primeiros agentes citados so especialmente mais prevalentes e graves em crianas menores de 5 anos, principalmente lactentes 20 . Uma causa infecciosa incluindo bactrias atpicas pode ocorrer em qualquer idade 21 . Pode ocorrer infeco secundria de reas enfartadas no parnquima pulmonar na sndrome torcica aguda22, que apresenta manifestaes clnicas semelhantes s da pneumonia, como febre, tosse, dispnia e dor pleural. A sndrome torcica aguda a segunda causa mais comum de internamentos hospitalares em todos os grupos etrios de indivduos com anemia falciforme21. Na sndrome torcica aguda, a utilizao de antibiticos geralmente no desencadeia uma melhora rpida, e a evoluo freqentemente desfavorvel 3.
Sistema steo-articular

A necrose da medula ssea, secundria ao infarto sseo, predispe o paciente com anemia falciforme a complicaes como osteomielites e artrites spticas12,23. Essas complicaes so mais comuns no sexo masculino (2:1), sendo rara sua ocorrncia abaixo de 1 ano de idade24. Os achados clnicos mais comuns so dor, edema, calor, rubor, sensibilidade local aumentada e febre (temperatura acima de 38,2 C). Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose (acima de 15.000/mm 3) e velocidade de hemossedimentao aumentada24. Muitas vezes o diagnstico diferencial entre osteomielite e infarto sseo difcil21, pois seus sinais clnicos so semelhantes. Febre alta com calafrios e aspecto toxemiado aumentam a suspeita de osteomielite, devendo-se manter vigilncia nesses casos. Radiografias simples so de valor relativamente limitado no diagnstico diferencial entre infeco steo-articular e infarto sseo24, exceto quando se observa elevao periostal na rea dolorosa, o que favorece o diagnstico de osteomielite. Exames de imagem mais sofisticados, como cintilografia ssea ou ressonncia magntica, tm uma maior sensibilidade no diagnstico precoce de osteomielite. A realizao de culturas recomendada (sangue, aspirado steoarticular), e, eventualmente, indica-se bipsia ssea da rea acometida. O agente etiolgico mais freqentemente isolado nos casos de osteomielite na maioria das sries a salmonela (57%), ocorrendo tambm casos por S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, -streptococcus/Klebsiella e Escherichia coli/Enterococcus25. Observa-se uma maior predisposio osteomielite por salmonela em pacientes com anemia falciforme do que na populao geral. Na osteomielite causada pela salmonela, foi documentado o freqente envolvimento de mltiplos locais no osso, em contraste com outras etiologias12. Nos casos de artrite sptica, no h indcios de maior predisposio a determinado patgeno, embora o estreptococo parea ser mais prevalente24. O tratamento consiste em irrigao e desbridamento cirrgico em casos selecionados, aliado a antibioticoterapia

Infeces bacterianas mais comuns

Os principais agentes etiolgicos associados a episdios de infeco bacteriana invasiva nos indivduos com anemia falciforme, em ordem decrescente de freqncia, so: Streptococos pneumoniae, Salmonella spp, Hib, Escherichia coli e Klebsiella spp18. O pneumococo e o Hib incidem predominantemente em crianas at os 5 anos de idade, sendo incomuns aps esta faixa etria. Este ltimo agente acomete mais crianas do sexo masculino18 . A salmonela no tem qualquer predileo por faixa etria, mas notado um acrscimo na sua incidncia linearmente com o aumento da idade18. A Klebsiella e a Escherichia coli incidem predominantemente aps os 10 anos de idade, principalmente aps os 20 anos18. extremamente importante lembrar que qualquer infeco bacteriana no indivduo com anemia falciforme tem grande potencial de evoluir para sepse, muitas vezes com xito letal, se no for identificada e tratada precocemente.
Vias areas

Otite mdia aguda pode ser comumente observada, tendo como principal etiologia o pneumococo19,20.

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apropriada por um mnimo de 21 dias nos casos de artrite sptica e de 40 dias nos casos de osteomielite. A identificao precoce de sinais clnicos, diagnstico e instituio de tratamento agressivo so os fatores prognsticos mais importantes para uma evoluo satisfatria24.
Sistema nervoso

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A meningite nos indivduos com anemia falciforme apresenta alta taxa de mortalidade, alm de atuar como um dos fatores precipitantes de um acidente vascular enceflico, principalmente o isqumico26. Em estudo de meta-anlise em pases em desenvolvimento, observou-se que a meningite bacteriana por pneumococo causou mais mortes e seqelas neurolgicas que o Hib ou o meningococo19. A meningite causada pelo Hib tem distribuio universal, sendo geralmente endmica, com predomnio nos climas temperados e no inverno. Sua transmisso ocorre atravs de gotculas e secrees nasofarngeas, cessando 24 a 48 horas aps o incio da antibioticoterapia. O perodo de incubao desconhecido, possivelmente variando de 2 a 4 dias. Seu curso clnico semelhante ao de outras meningites, tornando difcil sua distino da meningite pneumoccica ou meningoccica. A mortalidade maior na faixa etria de 0 a 4 anos (em especial nos menores de 1 ano), decaindo a partir da27 . importante ressaltar que a transmissibilidade pode se estabelecer durante todo o tempo em que o microorganismo estiver presente, podendo ser duradoura, inclusive na ausncia de secrees nasais, e os portadores do Hib predominam na mesma faixa etria da sua incidncia, o que torna os aglomerados (creches, escolas, instituies, etc.) focos de vigilncia e ateno sade27 .
Sistema gastrointestinal

como o principal agente etiolgico de hepatite ps-transfusional. Esses indivduos apresentam o risco de adquirir infeco pelo vrus da hepatite C atravs das hemotransfuses s quais so submetidos1,29, especialmente aqueles que receberam hemotransfuses antes do screening sorolgico para anticorpos anti-HCV nos bancos de sangue. Estudo realizado em Pernambuco tambm demonstrou uma prevalncia maior de infeco pelo HCV entre os indivduos que receberam mais de 10 unidades de componentes sangneos29. A prevalncia de infeco pelo vrus da hepatite C varia de 2 a 30% nos indivduos com anemia falciforme, quando na populao geral estimada em 3%29.
Sistema genito-urinrio

Indivduos com anemia falciforme so susceptveis a infeco do trato urinrio. H predomnio em mulheres, e os principais agentes etiolgicos so os germes gram-negativos, especialmente a Escherichia coli, que incide predominantemente aps os 20 anos de idade, possivelmente refletindo a atividade sexual, com maior probabilidade de infeces do trato urinrio com dano isqumico renal18. H tambm maior incidncia de infeco do trato urinrio em gestantes: aproximadamente duas vezes maior que na populao normal 30 , com possibilidade de evoluir para septicemia.
Septicemia

um risco permanente devido reduo ou ausncia de funo esplnica31, principalmente nos 6 primeiros anos de vida 32, sendo a principal causa de morte entre lactentes com anemia falciforme18. Devemos lembrar que a sepse pode ser o evento inicial na apresentao da anemia falciforme ainda no diagnosticada13,33, uma vez que a maioria dos eventos ocorre antes dos 3 anos de idade. Os principais agentes etiolgicos, por ordem decrescente de freqncia, so: pneumococo, Hib, Salmonella sp, Escherichia coli, Enterobacter sp e Acinetobacter sp. Em um estudo jamaicano, os microrganismos gram-negativos foram isolados em 50% das hemoculturas positivas 34. A incidncia de sepse por Hib tem diminudo, diferentemente do que se verifica com o comportamento do pneumococo 35. A etiologia pneumoccica representa um maior risco nos primeiros 3 anos de vida, com pico de incidncia entre 1 e 2 anos, sendo incomum antes dos 6 meses e reduzindo-se aps os 5 anos. Deve ser suspeitada em qualquer quadro sptico severo em crianas com anemia falciforme apresentando febre elevada. A apresentao clnica inicial se d atravs de febre, vmitos e toxemia, ocorrendo com menor freqncia achados torcicos anormais, meningismo, petquias, choque e coagulao intravascular disseminada 33. A confirmao se faz atravs de hemocultura. A incidncia de sepse por salmonela muito grande na Jamaica, sendo o organismo mais comumente isolado depois dos 6 anos de idade. Em um estudo publicado, septice-

Na gastroenterite aguda causada pela salmonela, os sintomas se iniciam algumas horas aps a ingesto de comida contaminada e se manifestam atravs de nuseas, vmitos e diarria, evoluindo com dor abdominal, febre e calafrios12 . A doena invasiva depende do status imune do hospedeiro12. Sepse ou osteomielite por salmonela podem advir com certa freqncia do transporte gastrointestinal por episdios isqumicos vaso-oclusivos que rompem a barreira mucosa23. No incomum tambm a gastroenterite de etiologia pneumoccica13 . Dor abdominal no portador de doena falciforme normalmente atribuda a episdios de vaso-ocluso, sendo a apendicite um evento raro nesses indivduos, com uma incidncia mais baixa do que na populao em geral 28 . As bases biolgicas para este achado permanecem desconhecidas. Desde 1950, artigos tm sido publicados demonstrando que hepatite uma das causas de doena heptica em indivduos com anemia falciforme, e o vrus C foi destacado

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mia por salmonela no foi observada em crianas menores de 3 anos, mas representou 30% dos casos em crianas entre 6 e 9 anos de idade, na sua grande maioria (77%) associados com osteomielite12. Septicemia por salmonela tem sido associada a altas taxas de mortalidade. Os sintomas mais comuns so: dor ssea, sndrome torcica aguda, ictercia intensa, dor abdominal, inapetncia, vmitos e cefalia36. Na sepse causada pelo Hib ou pela salmonela, o paciente apresenta-se seriamente doente, com febre alta e ictercia acentuada. A confirmao diagnstica se d atravs da hemocultura. Tratamento precoce deve ser institudo com ceftriaxona (100 mg/kg/d, 12/12h, endovenoso) ou, na falta desta, penicilina cristalina (100.000 a 200.000U/kg/d em dose nica diria) associada a cloranfenicol (50 a 100 mg/kg/d, 6/6h, endovenoso)3. O paciente com histria prvia de bacteremia tem uma maior susceptibilidade a reincidncia37 , devendo ser submetido a investigao diagnstica da forma mais precoce e agressiva possvel. Essa susceptibilidade est diretamente interligada perda mais precoce da funo esplnica. O desenvolvimento de esplenomegalia clnica nos primeiros 6 meses de vida tem se mostrado significativamente associado a um maior risco de subseqente sepse pelo pneumococo. A possvel importncia desta perda precoce da funo esplnica embasada por dados da Arbia Saudita, onde a concentrao de hemoglobina fetal est associada com funo esplnica mantida e uma menor incidncia de sepse 18 .

A proposta de diagnstico neonatal das sndromes falciformes j bastante conhecida e teve impulso na dcada de 70 nos EUA e na Jamaica, entre outros locais5. O diagnstico neonatal, associado a uma abordagem agressiva dos episdios febris em lactentes, foi efetivo na preveno de mortes por septicemia antes da era da profilaxia com penicilina 32. Um ponto muito importante e fundamental para o adequado manejo do paciente com anemia falciforme um rigoroso acompanhamento ambulatorial, o qual deve ser sempre priorizado nos servios de sade.
Profilaxia medicamentosa Antipneumoccica

Tornou-se rotina desde 198637. Quando iniciada precocemente, tem reduzido significativamente a incidncia de bacteremia pelo pneumococo31,21. Alguns estudos relatam 84% de reduo de sepses pelo pneumococo em crianas que faziam correta profilaxia com penicilina39. Orienta-se o seu incio aos 4 meses de idade ou to logo se faa o diagnstico da anemia falciforme, com manuteno at os 4 anos3,13,34 (alguns autores sugerem sua continuidade at os 5 anos37,40). Aps esta idade, no tem sido evidenciada uma relao custo-benefcio que justifique a continuidade da profilaxia 32,41. Em alguns centros de atendimento, a ltima dose de penicilina dada concomitantemente ltima dose de vacina antipneumoccica, diferentemente de outros centros, que sugerem firmemente a manuteno deste tipo de profilaxia, principalmente naquelas crianas com episdios recorrentes de sepse por pneumococo. O Hospital de Buffalo, em Nova Iorque, por exemplo, recomenda esta continuidade, mantendo um esquema posolgico de penicilina administrada por via oral e um acompanhamento ambulatorial rigoroso: bimestral at os 6 meses de idade, trimestral dos 6 meses at os 2 anos e, a partir da, semestralmente40. importante ressaltar que este tipo de profilaxia, embora necessria, pode no ser suficiente para evitar a ocorrncia de infeces graves conseqentes falta de adeso ao tratamento, surgimento de resistncia pneumoccica penicilina, ou pela possibilidade de infeces por outros organismos encapsulados. A resistncia do pneumococo penicilina um problema crescente em todo o mundo. As taxas de resistncia total ou intermediria penicilina vm aumentando, conforme mostram alguns estudos realizados em pases da Europa 13,19. Os primeiros relatos de cepas de pneumococo penicilino-resistentes foram publicados em 1967. Em 1974, a primeira infeco nos EUA por uma dessas cepas se deu em um paciente com anemia falciforme. Desde ento, houve uma progresso nos casos de infeces invasivas por essas cepas, embora sua incidncia varie amplamente conforme a localizao geogrfica18 . Em estudo realizado utilizando-se placebo versus penicilina, a incidncia de sepse por pneumococo foi 84% menor, e no ocorreram mortes por esta causa no grupo que utilizou a penicilina41. Esse estudo foi continuado com crianas maiores, mostrando uma baixa incidncia de sep-

Profilaxia
A profilaxia de complicaes da prpria doena indispensvel para uma evoluo o menos desfavorvel possvel nesses indivduos. Quatro so os passos fundamentais: diagnstico neonatal seguido de orientao e programa de educao familiar atravs de regular acompanhamento ambulatorial; profilaxia medicamentosa com penicilina; vacinao contra pneumococos e Hib nas idades apropriadas; identificao precoce e manejo apropriado dos episdios febris, considerando-os como potenciais eventos spticos.

O diagnstico precoce da anemia falciforme possibilita o acompanhamento da criana antes do surgimento da sintomatologia e suas complicaes e permite iniciar a profilaxia antibitica desde os 3 meses de vida, conjuntamente vacinao contra germes encapsulados1,2,5. Isso reduz de maneira significativa as mortes associadas a esta enfermidade, principalmente por problemas infecciosos (de 30 para 1%)1, alm de proporcionar a chance de melhor qualidade de vida5. Em pases onde o screening neonatal para hemoglobinopatias foi institudo, tem se demonstrado que o acompanhamento dessas crianas em centros especializados pode reduzir a mortalidade por infeces pneumoccicas de 40 para 10% e a mortalidade geral de 8 para 1,8%6.

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se, mas sem apresentar benefcios estatisticamente significantes na continuidade deste tipo de profilaxia aps os 5 anos de idade. Encontraram-se 4% dos pacientes colonizados por pneumococos penicilino-resistentes, mas a profilaxia com penicilina no foi associada a alta taxa desta colonizao41. Um total de 33% das cepas isoladas era resistente penicilina, com 64% destas apresentando resistncia intermediria35. Na Jamaica, organismos resistentes penicilina so infreqentes 13. A profilaxia com penicilina no parece aumentar a taxa de colonizao por cepas de pneumococos resistentes35. A dificuldade em obter adeso a este tipo de profilaxia pode estar na dificuldade do paciente em compreender a necessidade do uso contnuo da medicao mesmo estando assintomtico, sendo que, para muitos deles, o fato desta prtica prevenir restrito risco de infeco no aceitvel42. Em estudo realizado para avaliar a adeso do paciente a este tipo de profilaxia, notou-se que a mesma era maior em pacientes com seguro-sade privado do que naqueles dependentes do sistema pblico de sade. As razes deste achado no foram esclarecidas40. Em muitos estudos, relatada a baixa adeso a qualquer tipo de interveno medicamentosa por parte de pacientes portadores de doenas crnicas. No caso da anemia falciforme, aliada a este motivo est a falta do imediatismo de resultados40. O esquema aconselhado : penicilina oral na dose de 125 mg em crianas menores de 2 anos e 250 mg em maiores de 2 anos, diariamente, de 12 em 12 horas; ou penicilina benzatina a cada 21 dias, na dose de 300.000 UI em crianas com peso inferior a 10 kg, 600.000 UI naquelas com peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI naquelas acima de 27 kg.

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res de infeco invasiva, em contraste com o pneumococo, onde h mais de 90 sorotipos j isolados. Alm disso, as vacinas conjugadas s podem conter alguns sorotipos, devido a problemas de volume43. Vacinas antipneumoccicas foram inicialmente licenciadas nos EUA em 1946, mas sumiram do mercado com o advento do uso de antibiticos, especialmente da penicilina. Mas, a despeito do uso dos antimicrobianos, as doenas causadas pelo pneumococo mantiveram sua virulncia e altas taxas de mortalidade em todo o mundo, fazendo com que o interesse pelas vacinas antipneumoccicas ressurgissem em 1977. Em 1983, foi licenciada a vacina antipneumoccica 23-valente, indicada para crianas a partir de 2 anos de idade, principalmente as asplnicas40. Apesar das alteraes imunolgicas observadas em indivduos com anemia falciforme, estudos americanos demonstraram que eles respondem vacina antipneumoccica10, diferentemente do estudo realizado por Bjornson, que relatou uma resposta pequena vacinao entre pacientes com anemia falciforme 20. Recente estudo realizado na cidade de So Paulo avaliou a resposta imunizao com vacina antipneumoccica 23valente e relatou uma produo adequada de anticorpos, embora a intensidade da resposta tenha sido maior em crianas acima de 6 anos. Sua eficcia em menores de 2 anos foi muito baixa10. Antes dos 24 meses de idade, a vacina antipneumoccica 23-valente no apresenta boa resposta, com baixa produo de anticorpos, queda rpida dos nveis sricos e ausncia de resposta imunolgica 20. Atualmente, h no mercado quatro tipos de vacinas antipneumoccicas conjugadas, de acordo com os sorotipos contidos: 7-valente: sorotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, responsveis por 69 a 79% dos casos de doena pneumoccica invasiva em crianas menores de 5 anos (dados epidemiolgicos europeus); 9-valente: adiciona anterior os sorotipos 1 e 5, cobrindo 77 a 87% dos casos; 11-valente: adiciona os sorotipos 3 e 7F, cobrindo 82 a 91%; 23-valente: sorotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F e 33F.

Aos indivduos alrgicos penicilina, orientado o uso de eritromicina na dose de 125 mg, duas vezes ao dia, diariamente, dos 4 meses aos 3 anos, e de 250 mg, na mesma forma de administrao, dos 3 aos 4 anos de idade13. Em recente congresso realizado na rea de infectologia peditrica, foi sugerida a orientao aos pais de administrarem amoxicilina na dose de 20 mg/kg/dia criana com anemia falciforme que apresentasse episdio febril em casa, seguindo-se imediata procura por atendimento mdico (XIII Congresso Brasileiro de Infectologia Peditrica, novembro de 2002, Salvador, Bahia). O uso contnuo da penicilina no interfere na resposta imunolgica revacinao38.
Imunizaes Vacina antipneumoccica

A resposta vacina apresenta variaes individuais, no se mostrando homognea para todos os indivduos. A vacinao confere bom grau de proteo, mas no completo. Desse modo, recomenda-se manter a profilaxia antibitica com penicilina associada imunizao. A imunizao antipneumoccica parece abrandar o curso clnico da doena invasiva, mas no altera sua taxa de mortalidade13. Crianas vacinadas aps os 2 anos de idade apresentam boa resposta imunizao, porm com queda rpida de anticorpos, necessitando revacinao 5 anos aps a primeira dose20. A Organizao Mundial de Sade recomenda revacinao 10 anos aps a primeira dose, mas crianas menores de 10 anos imunodeprimidas apresentam queda

A cpsula polissacardica o principal fator de virulncia do pneumococo, e 90 sorotipos diferentes j foram descritos. Sua prevalncia varia freqentemente com a faixa etria e rea geogrfica43. O preparo da vacina antipneumoccica mais complexo que o da vacina anti-Hib. H seis sorotipos de Hib causado-

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mais precoce de anticorpos e devem ser revacinadas 3 a 5 anos aps a primeira dose20. A vacina 7-valente liberada para uso dos 2 meses aos 2 anos (quatro doses). recomendada a vacina 23-valente aos 2 anos, com dose de reforo aos 5 anos. Atualmente, considerada uma prioridade o desenvolvimento de vacinas com boa proteo para uso em lactentes. Sugere-se o seguinte esquema vacinal: vacina antipneumoccica conjugada 7-valente aos 2, 4 e 6 meses, com dose de reforo entre os 12-15 meses. Esta ltima dose pode ser realizada com a vacina antipneumoccica 23-valente, o que, segundo alguns estudos, permite ttulos de anticorpos significativamente maiores. Nas crianas acima de 7 meses no vacinadas, sugere-se o seguinte esquema: entre 7 e 11 meses, realizar trs doses (0-1 ms a 1 ano). Entre 12 e 23 meses, duas doses (0-2 meses). Entre 2 e 9 anos, uma nica dose.
Vacina anti-Hib

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As cepas encapsuladas do Hib so diferenciadas em seis sorotipos, com base na estrutura antignica da cpsula polissacardica43. A vacina conjugada foi desenvolvida em 1980 e provou ser segura, imunognica e altamente efetiva quando usada em lactentes, fato que levou a uma extensa campanha para introduzir esta vacina no calendrio obrigatrio de imunizao, principalmente nos pases em desenvolvimento, onde so estimadas altas taxas de morbimortalidade pelo Hib em crianas abaixo de 5 anos. Isso levou ao desaparecimento virtual da doena invasiva em muitos pases industrializados44. A vacinao contra o Hib foi iniciada h cerca de 11 anos em quase todo o mundo e tem se tornado a principal medida preventiva contra a forma clnica mais invasiva deste microorganismo, especialmente a meningite27. A vacinao rotineira tem a capacidade de prevenir a colonizao de portadores do Hib, diminuindo, deste modo, sua transmisso para a populao susceptvel. A eficcia da vacina elevada, variando de 95 a 100%, mas a efetividade ainda no atingiu 100% da populao-alvo, mantendo-se entre 87 e 88%. De acordo com as recomendaes do Center for Disease Control and Prevention (CDC), as falhas desta vacina so eventos infrequentes27. A incidncia de doena invasiva pelo Hib tem sido drasticamente reduzida atravs da vacinao34. Sugere-se o seguinte esquema vacinal: aos 2, 4, 6 e 15 meses. Nas crianas entre 12 e 18 meses no vacinadas, realizar duas doses com intervalo de 2 meses.

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Correspondncia: Dayana V. P. Di Nuzzo Rua da Amoreira, 11, lote 32, Itapu CEP 41620-250 - Salvador, BA Fone: (71) 8103.6376 E-mail: bluemare@ig.com.br