GARANTIA E CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATRIO CLNICO

Prof. Homero Jackson de Jesus Lopes Assessor Tcnico-Cientfico da Gold Analisa Diagnstica Ltda Belo Horizonte MG Ano 2003

GARANTIA E CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATRIO CLNICO ndice GARANTIA DA QUALIDADE 1- Qualidade 2- Sistema da Qualidade 3- Gesto da Qualidade PADRONIZAO NO LABORATRIO CLNICO 1- Padronizao dos Processos Pr-Analticos 2- Padronizao dos Processos Analticos 3- Padronizao dos Processos Ps-Analticos ERROS POTENCIAIS NA REALIZAO DE EXAMES SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATRIO CLNICO 1- Controle da Qualidade 2- Controle Interno da Qualidade 3- Controle Externo da Qualidade 4- Teste de Proficincia 5- Programas de Acreditao ou Credenciamento da Qualidade no Laboratrio Clnico PADRES, CALIBRADORES E AMOSTRAS CONTROLE 1- Materiais de Referncia Primrios 2- Materiais de Referncia Secundrios 3- Calibradores Proticos 4- Materiais de Controle GUA REAGENTE NO LABORATRIO CLNICO 1- gua com Grau Reagente 2- Processos para Obteno da gua com Grau Reagente 3- Controle da Qualidade da gua Deionizada TERMINOLOGIA EM QUALIDADE TIPOS DE REAES EMPREGADAS NO LABORATRIO CLNICO 1- Reaes Segundo o Produto Formado 2- Reaes Segundo o Procedimento BIBLIOGRAFIA Pgina 1-2

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Homero Jackson de Jesus Lopes Assessoria Tcnico-Cientfica da GOLD ANALISA DIAGNSTICA LTDA - 2003

GARANTIA DA QUALIDADE
Garantia da Qualidade ou Qualidade Assegurada corresponde ao conjunto de atividades planejadas e sistemticas de uma empresa, que serviro para garantir que o seu produto ou servio atende os requisitos da qualidade. A Garantia da Qualidade engloba as atividades relacionadas com os processos pr-analticos, analticos e ps-analticos. Portanto, o seu objetivo assegurar que o produto final de suas atividades seja adequado s necessidades e satisfao do cliente. Para garantir a qualidade de seus produtos ou servios, uma empresa deve implantar um Sistema da Qualidade aliado a um processo de Gesto da Qualidade que possa dar sustentao a todas suas atividades. Os Laboratrios Clnicos devem ter a misso de produzir resultados de exames que sejam de real utilidade para se fazer corretamente o diagnstico, prognstico, acompanhar a terapia, evoluo e a preveno de enfermidades.

Qualidade
Podemos considerar o sculo XX como sendo o Sculo da Qualidade, perodo em que os conceitos de qualidade sofreram uma evoluo considervel em funo das caractersticas do tipo de servios prestados pelas empresas. Qualidade adequao ao uso (Juran e Gryna). Qualidade o que o cliente diz que (Feigenbaum). Qualidade no o que o fornecedor d, mas o que o consumidor recebe e est disposto a pagar (Peter Drucker). Qualidade deve ser definida com base no cliente, que, em sntese, faz uso do servio ou produto. Todo fator que contribuir para essa adequao relevante. Em resumo, a qualidade deve sempre se referir satisfao das necessidades e das expectativas de usurios e clientes. O foco em usurios e clientes importante, especialmente em empresas de prestao de servios, como os Laboratrios Clnicos que prestam assistncia sade da populao. Realmente o que motiva o cliente a utilizar um determinado servio de anlises clnicas o fato de ele atender as suas necessidades, satisfazendo tambm suas preferncias, convenincias e gostos. Ento, importante que os laboratrios ofeream servios que superem as expectativas de seus clientes, no atendendo apenas as suas necessidades, mas indo alm delas. So usurios do laboratrio de anlises Clnicas: 1- os clientes (pacientes), 2- os mdicos que solicitam os exames, 3- as empresas prestadoras de servios de sade. Ao referirmos qualidade dos exames devemos incluir o custo envolvido na realizao dos mesmos. Se qualidade significa a conformidade s necessidades do cliente, ento os custos de qualidade englobam os custos de conformidade e custos de no conformidade. Atualmente, notrio que os sistemas de garantia da qualidade em organizaes de assistncia sade esto em constante evoluo. H presses de ordem pblicas e privadas pela melhoria da qualidade, mas em contrapartida necessrio que se faa a conteno de custos. Os custos de conformidade podem ser divididos em custos de preveno e de avaliao. Exemplo: custo com calibrao, com o controle da qualidade. Os custos de no conformidade so custos de falha interna e externa. Exemplo: custo com repetio de exame (falha interna), pedidos repetidos de exames (falha externa). Melhorias na qualidade podem levar reduo de custos por evitar a repetio de exames, que resulta em desperdcio de tempo e de dinheiro. Com a qualidade melhorada, os desperdcios podem ser eliminados com conseqente reduo de custos. Deming desenvolveu e difundiu a idia de que a melhoria da qualidade reduz o desperdcio e aumenta a produtividade. Diminuindo os custos, haver uma melhoria na competitividade, possibilitando a empresa permanecer ativa no mercado com suas atividades.

Sistema da Qualidade
Toda empresa que for implantar um Sistema da Qualidade deve providenciar: 1. Infra-estrutura fsica e ambiental adequada. 2. Pessoal tcnico selecionado e treinado, com programa de treinamento estabelecido. 3. Dispositivos de medio e ensaios de boa qualidade e calibrados, com plano de manutenes peridicas estabelecido. 4. Reagentes de qualidade comprovada e aprovados pelos rgos competentes. 5. Mtodos de medio e ensaios, atuais e padronizados. 6. Sistema de limpeza correta da vidraria. 7. Processos de coleta e conservao das amostras de acordo com metodologia implantada. 8. Manual da qualidade com documentao completa e atualizada.

Gesto da Qualidade
A Gesto da Qualidade de uma empresa deve ser definida pela diretoria, que determina o apoio e disponibiliza os recursos necessrios. Compreende as atividades coordenadas para dirigir e controlar uma organizao, no que diz respeito qualidade incluindo o estabelecimento da Poltica da Qualidade, Objetivos da Qualidade com indicadores e metas, e responsabilidades. Toda empresa que se preocupa com a qualidade de seus produtos ou servios deve adotar um modelo de gesto que priorize as atividades que otimizem o seu prprio desempenho e que agregam valor ao produto/servio para a satisfao do cliente. Para atingir esse objetivo, a empresa tem que agir com planejamento, com a viso no futuro para atingir a sua misso, que proporcionar mxima satisfao ao cliente. A Gesto da qualidade de uma empresa deve ser implementada atravs de Planejamento da Qualidade, Controle da Qualidade, Garantia da Qualidade, Manuteno da Qualidade e Melhoria da Qualidade.

Planejamento da Qualidade
Compreende as aes de planejar e desenvolver a qualidade. O planejamento do processo definido a partir da misso do laboratrio, incluindo seus clientes e servios. Desta maneira, pode-se estabelecer os meios e os recursos e determinar os padres a serem alcanados na prestao dos servios.

Controle da Qualidade
Parte da Gesto da Qualidade focada no atendimento dos requisitos da qualidade. Possibilita avaliar a preciso e a exatido dos mtodos analticos.

Garantia da Qualidade
Tem o objetivo de prover confiana (garantir) que os requisitos da qualidade sero atendidos.

Manuteno da Qualidade
Consiste no acompanhamento, na superviso e na avaliao do sistema da qualidade para garantir que cada setor de trabalho possa obter produtos ou servios de boa qualidade.

Melhoria da Qualidade
Objetiva aumentar a capacidade da empresa de atender os requisitos da qualidade. O acompanhamento e superviso do trabalho desenvolvido permitiro a resoluo contnua de problemas surgidos na produo, resultando em uma melhoria dos processos.

PADRONIZAO NO LABORATRIO CLNICO

Na realizao de um exame pelo Laboratrio Clnico temos que considerar as seguintes etapas: 1- Etapa Pr-Analtica 2- Etapa Analtica 3- Etapa Ps-Analtica Para se obter qualidade nos exames realizados, preciso que se faa uma padronizao dos processos envolvidos desde a solicitao mdica dos exames at a liberao do laudo. Deste modo, para que possamos entender o sistema da realizao de um exame laboratorial, devemos ter em mente que o mesmo envolve uma srie de processos, cada um dos quais com fontes potenciais de erros. Portanto, a padronizao no Laboratrio Clnico tem a finalidade de prevenir, detectar, identificar e corrigir erros ou variaes que possam ocorrer em todas as fases da realizao do teste. Com a padronizao correta dos processos poderemos alcanar a qualidade desejada, enquanto que o Sistema de Controle da Qualidade vai avaliar e garantir a qualidade. O Sistema de Garantia da Qualidade de um Laboratrio Clnico deve englobar as fases pranaltica, analtica e ps-analtica dos exames laboratoriais. A padronizao tem por objetivo estabelecer uma maneira padronizada de executar todas as etapas envolvidas na realizao de um determinado exame. Com a padronizao dos processos da realizao dos exames possvel assegurar a monitorao da qualidade dos resultados finais. Todas as atividades do laboratrio devem ser documentadas atravs de Instruo de Trabalho (IT) ou Procedimento Operacional Padro (POP), aprovadas e colocadas disposio do corpo tcnico e de apoio. As ITs ou POPs so documentos que descrevem detalhadamente cada atividade do laboratrio. Exemplo: atendimento ao cliente, coleta de amostras, limpeza e descarte de material, manipulao de equipamento, realizao dos diversos exames, liberao de laudos.

Padronizao dos Processos Pr-Analticos

Os fatores pr-analticos so difceis de monitorar e controlar porque grande parte deles podem ocorrer fora do laboratrio. Considerando os diversos fatores que podem afetar, de certa maneira, os seus resultados, o laboratrio deve fornecer instrues escritas aos clientes para evitar provveis erros na fase pr-analtica. H diversos fatores pr-analticos que podem provocar erros ou variaes nos resultados dos exames: 1- Identificao muito importante que o paciente, a solicitao de exames e as amostras estejam devidamente identificadas: nome do paciente, data e hora da coleta, tipo de material (sangue total, soro, plasma, urina, etc). 2- Preparao do paciente Todos os profissionais do laboratrio devem ter conhecimento da importncia da correta preparao do paciente e saber como ela pode afetar os resultados. Na preparao do paciente para a realizao dos exames muito importante observar o efeito de vrios fatores, como: Necessidade de jejum para o exame; estado nutricional do paciente; uso de lcool; estresse; fumo; exerccios fsicos; postura; interferncia in vitro ou in vivo dos medicamentos. 3- Coleta da amostra Tambm na coleta da amostra biolgica importante que os profissionais responsveis tenham conhecimentos necessrios dos erros e variaes que podem ocorrer antes, durante e aps a obteno da mesma. Variaes devido obteno, preparao e armazenamento da amostra: identificao incorreta do paciente; troca de material; contaminao da amostra; erro por hemlise, estase prolongada, homogeneizao, centrifugao; conservao inadequada; erro no emprego de anticoagulantes; etc.

Todas as instrues especficas para a coleta apropriada da amostra biolgica e sua manipulao devem ser documentadas, implementadas pelo pessoal do laboratrio e colocadas disposio dos responsveis pela coleta.

Modelo de Instruo de Trabalho para Coleta de Amostra Biolgica

A Instruo de Trabalho (IT) para coleta da amostra biolgica deve conter: 1- Preparao do paciente Transmitir de forma clara e objetiva, instrues necessrias preparao correta do paciente (cliente) antes da coleta, quando exigido. Exemplo: coleta de urina de 24 horas, jejum obrigatrio de x horas, restrio alimentar. 2- Material a ser colhido Especificar o material a ser colhido: sangue venoso, arterial, capilar, plasma, soro, sangue total, urina rotina, urina de 24 horas, etc. 3- Horrio da coleta Se aplicvel, informar o horrio da coleta. 4- Identificao efetiva do paciente 5- Identificao correta da amostra colhida 6- Cuidados especiais Na manipulao e armazenamento da amostra biolgica. 7- Registro da identidade do colhedor ou receptor da amostra 8- Descarte seguro do material empregado na coleta 9- Preenchimento correto do cadastro do paciente Todas as amostras ou materiais dos pacientes devem ser identificados individualmente, de tal maneira que se possa fazer uma rastreabilidade, se necessrio. Amostras com identificao inadequada no devem ser aceitas ou processadas.

Padronizao dos Processos Analticos

As diversas variveis analticas na realizao de um exame laboratorial devem ser muito bem controladas para assegurar que os resultados sejam precisos e exatos. Os mtodos analticos, antes de serem implantados na rotina laboratorial, devem ser analisados em relao aos seguintes critrios: 1- Confiabilidade: preciso, exatido, sensibilidade, especificidade, linearidade. 2- Praticidade: Volume e tipo de amostra, durao do ensaio, complexidade metodolgica, estabilidade dos reagentes, robustez, necessidade de equipamentos, custo, segurana pessoal. Outras variveis importantes dos processos analticos tambm devem ser cuidadosamente monitoradas, como: 1- Qualidade da gua 2- Limpeza da Vidraria 3- Calibrao dos Dispositivos de Medio e Ensaio (DMM): pipetas, vidraria, equipamentos, etc. Todos os processos analticos tambm devem ser documentados detalhadamente, implementados e colocados disposio dos responsveis pela realizao dos diversos exames.

Modelo de Instruo de Trabalho para Procedimento Analtico

As Instrues de Trabalho para os procedimentos analticos devem apresentar informaes explcitas e instrues claras para todas as reas onde sero empregadas. 1- Nome do Procedimento Primeiramente, listar o nome principal do procedimento e depois os nomes alternativos. Listar tambm as abreviaes mais comumente empregadas para aquele exame.

2- Nome e Fundamento do Mtodo Nomear a metodologia e descrever o fundamento qumico do mtodo. 3- Principais Aplicaes Clnicas De uma maneira sinttica, descrever as indicaes mdicas do exame. 4- Material ou Amostra do Paciente Listar os tipos de amostras que podem ser usadas, volume recomendado. Indicar as condies em que a amostra pode tornar-se inaceitvel, tais como hemlise, lipemia, uso de medicamentos. Listar os procedimentos de preparao do paciente para a coleta da amostra. Fornecer instrues para o manuseio da amostra antes do teste, transporte, armazenamento, descarte e outras indicaes pertinentes. 5- Padres, Calibradores, Controles, Reagentes e Insumos Listar os reagentes (Padres, Calibradores, Controles, Reagentes e Insumos) empregados na ordem de uso. Indicar os nomes dos fornecedores, modo de preparo, conservao. 6- Equipamentos Listar o(s) equipamento(s) a ser empregado no teste. Cuidados no manuseio. Seguir as instrues dos fabricantes ou fazer uma IT prpria para o laboratrio. 7- Cuidados e precaues Descrever os cuidados na manipulao de reagentes e amostra biolgica, o descarte de ambos, empregando as Boas Prticas em Laboratrio Clnico (BPLC). 8- Procedimento detalhado Fazer uma descrio passo a passo da metodologia, de forma que possa ser desenvolvida por uma pessoa no familiarizada com o teste. 9- Linearidade do mtodo Informar a linearidade do mtodo. 10- Limite de deteco do mtodo Informar o limite deteco do mtodo. 11- Clculos Quando aplicvel, descrever as frmulas e procedimentos necessrios para a realizao dos clculos. 12- Controle da Qualidade Especificar o material de controle usado, as instrues de manipulao, identificao e a freqncia com que devem ser utilizados. 13- Valores de Referncia Indicar os valores de referncia para os indivduos sadios. Quando pertinente, indicar parmetros, tais como idade, sexo, raa. 14- Significado Clnico Dar uma breve explicao de como o exame usado na clnica. Incluir as principais doenas com valores levados ou diminudos. 15- Valores Crticos Listar os valores crticos quando existirem. 16- Observaes Incluir quaisquer variveis analticas que possam afetar o teste, tais como, pH ou temperatura, bem como os efeitos de drogas comumente usadas. 17- Referncias Bibliogrficas Citar a literatura referente metodologia, significado clnico. ATENO Na rotina diria, pode-se trabalhar tambm com fichas, instrues de uso do fabricante de reagentes, ou sistemas com resumos das informaes bsicas do processo analtico, mas necessrio que um manual completo esteja disponvel para consulta. Os meios eletrnicos tambm so aceitos para armazenar e/ou utilizar as ITs, desde que contenham as informaes completas e necessrias na realizao da tarefa. Para monitorar e avaliar o desempenho dos processos analticos emprega-se o Controle Interno da Qualidade, Controle Externo da Qualidade, Manuteno Preventiva de Equipamentos, etc. Quando feita uma modificao em uma IT para implantar um nova metodologia de realizao do exame e que essa tenha uma interpretao diferente da anterior, deve-se fazer uma informao aos clnicos e pacientes na emisso do laudo.

Padronizao dos Processos Ps-Analticos

Os Processos Ps-Analticos consistem nas etapas executadas aps a realizao do exame. Incluem: 1- Clculo dos resultados 2- Anlise de Consistncia dos Resultados 3- Liberao dos Laudos 4- Armazenamento de Material ou Amostra do Paciente 5- Transmisso e Arquivamento de Resultados 6- Consultoria Tcnica A direo do laboratrio responsvel por assegurar que o laudo seja entregue ao usurio adequado. Os laudos devem ser legveis e sem rasuras de transcrio. Os dados dos laudos so confidenciais, devendo-se respeitar a privacidade do paciente e manter sigilo sobre os resultados. Os resultados devem ser liberados em prazos especificados e expressos preferencialmente nas unidades do Sistema Internacional de Medidas (SI). No laboratrio devem permanecer cpias ou arquivos de laudos para posterior recuperao, se necessrio. Os laudos devem ser recuperados enquanto forem clinicamente relevantes. Deve existir uma IT para emitir, datar e assinar os laudos dos exames realizados, seja na rotina, nos plantes ou nas emergncias, se aplicvel. Tambm importante ter procedimentos para transmisso de laudos por fax, telefone, internet ou outro meio.

Contedo de um Laudo
1- Do Laboratrio Clnico Nome, endereo completo, nmero do registro no conselho profissional, responsvel tcnico com seu registro no conselho profissional. 2- Do Paciente Nome, nmero de registro no laboratrio. 3- Do Mdico Solicitante Nome, nmero do registro no conselho profissional. 4- Do Material ou Amostra do Paciente Tipo, data, hora da coleta ou recebimento, quando aplicvel. 5- Do Resultado do Exame Nome do analito, resultado, unidade, nome do mtodo, intervalo de referncia, data de liberao. 6- Do Responsvel Tcnico Data, nmero do registro no conselho Profissional, assinatura. Alm dos procedimentos para os processos pr-analticos, analticos e ps-analticos, o Laboratrio Clnico deve ter ainda procedimentos da qualidade (IT/POP) para: Treinamento de pessoal Preveno e Extino de Incndios Segurana do Trabalho: Uso de Equipamentos e Vestimentas de Proteo (aventais, luvas, mscaras, culos), preveno de riscos qumicos e biolgicos. Descarte de Material (biolgico, qumico, perfurocortante) Limpeza de Material

ERROS POTENCIAIS NA REALIZAO DE EXAMES

A seguir so resumidos os principais erros ou variaes que podem ocorrer nas etapas de realizao de exames laboratoriais, desde o pedido mdico at a interpretao final.

Erros Potenciais na Etapa Pr-Analtica

1- Erros na solicitao do exame Escrita ilegvel, interpretao errada do exame, erro na identificao do paciente, falta de orientao por parte do mdico ou do laboratrio para determinados exames. 2- Erros na coleta da amostra Identificao errada do paciente, troca de amostras. Paciente no preparado corretamente: falta de jejum, horrio da coleta incorreto, tempo de coleta de amostra de urina incorreto. Uso de anticoagulante errado, volume de amostra inadequado para os exame. Hemlise e lipemias intensas, estase prolongada. Transporte e armazenamento de amostra incorreto. Contaminao de tubos, frascos, tampas.

Erros Potenciais na Etapa Analtica

Troca de amostras. Erros de pipetagem: pipetas no aferidas, molhadas, volume incorreto. Vidrarias e recipientes mal lavados. Reagentes e padres: contaminados, mal conservados, com validade vencida, erros no preparo dos reagentes, concentrao errada. Presena de interferentes na amostra: medicamentos, lipemia, hemlise, ictercia. Equipamentos: no calibrados, erros no protocolo de automao, cubetas arranhadas, com bolhas de ar, contaminadas com outros reagentes, comprimento de onda incorreto. Erros na fonte de energia (luz), sujeira no sistema tico do equipamento, ajuste incorreto do zero, instabilidade na leitura fotomtrica. Volume de leitura fotomtrica insuficiente. Temperatura ambiente e da reao no adequadas. Tempo de reao errado. Erros nos clculos de concentrao, nas unidades, no considerar diluies.

Erros Potenciais na Etapa Ps-Analitica

Identificao errada do paciente, transcrio de dados incorreta, resultado ilegvel, unidades erradas, no identificao de substncias interferentes. Especificidade, sensibilidade e preciso do teste no adequada. Erros na interpretao dos resultados.

SISTEMA DE CONTROLE DA QUALIDADE NO LABORATRIO CLNICO

So sistemas para reconhecer e minimizar os erros analticos no laboratrio. Eles fornecem tanto ao analista quanto ao clnico, critrios para avaliar a performance do laboratrio. Tem por finalidade a obteno de resultados confiveis e seguros. Para atingir esse objetivo, a equipe de Garantia da Qualidade do laboratrio deve implantar um Sistema de Controle da Qualidade que permita aos seus integrantes: 1- Garantir a qualidade de todos os resultados obtidos na rotina diria. 2- Tomar providncias imediatas para eliminar as causas das no conformidades encontradas atravs de aes corretivas. 3- Tomar medidas preventivas para evitar uma nova ocorrncia das no conformidades encontradas. No Brasil, os programas de Controle da Qualidade em Laboratrio Clnico foram introduzidos na dcada de 70 80, atravs do Programa Nacional de Controle da Qualidade (PNCQ) da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) e do Programa de Excelncia para Laboratrios Clnicos (PELM) da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC). H tambm no mercado, Programas de Controle da Qualidade gerenciados por empresas produtoras de insumos laboratoriais. Para atender as necessidades de uma avaliao mais ampla dos Laboratrios Clnicos, temos hoje no Brasil: 1- Departamento de Inspeo e Credenciamento da Qualidade (DICQ) da SBAC 2- Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC) da SBPC

Implantao do Sistema de Controle da Qualidade

Na implantao de um Sistema de Controle da Qualidade no Laboratrio Clnico, a gerncia deve considerar os seguintes fatores: 1. Conscientizao do pessoal do laboratrio quanto importncia de se implantar o Controle da Qualidade e conseqentemente, a participao e colaborao efetiva de todos os colaboradores. 2. Preparao e/ou aquisio de amostras controles. 3. Estabelecimento dos Limites Aceitveis de Erro (LAE) ou Limites de Controle (LC) para cada analito da amostra controle. 4. Confeco dos cartes de controle (mapas de controle) com base nas mdias e LAE para cada mtodo analtico. 5. Lanamento dirio dos resultados obtidos com as anlises da amostra controle nos cartes de controle. 6. Exame dirio de cada carto de controle para reconhecer os resultados dentro de controle e os resultados fora de controle. 7. Anlise das possveis causas dos resultados fora de controle: reagentes, padres, equipamentos, etc. 8. Correo das causas de resultados fora de controle, quando ocorrerem. 9. Exame semanal e mensal dos cartes de controle para detectar tendncias, desvios, perda de preciso, perda de exatido e, quando detectados proceder as correes indicadas e tomar providncias para evitar nova ocorrncia.

Controle da Qualidade
O Controle da Qualidade um componente do Sistema de Controle da Qualidade, que pode ser definido como toda ao sistemtica necessria para dar confiana aos servios de laboratrio a fim de atender as necessidade de sade do paciente. O Controle da Qualidade Analtico (CQA) uma importante ferramenta empregada nos Laboratrios Clnicos para validar os processos inseridos na fase analtica do fluxo de produo de seus resultados. Os resultados, na forma de laudos, obtidos na fase analtica representam os produtos do laboratrio clnico, que sero entregues aos pacientes ou encaminhados aos mdicos solicitantes.

Os laboratrios devem assegurar a qualidade de seus produtos (laudos) para que os clnicos possam utiliz-los como uma ferramenta de auxlio ao diagnstico seguro de uma determinada patologia. Ao se fazer um trabalho artesanal, o controle da qualidade feito pelo prprio arteso. No trabalho industrial, com a introduo das linhas de montagem, os inspetores passaram a controlar a qualidade dos produtos, visto que tinham a funo de identificar os produtos no conformes e providenciar o descarte. Na dcada de 20, o controle da qualidade passou para a responsabilidade do gerente, o qual exercia tambm a funo de inspeo. Nas dcadas de 30 e 40, a variabilidade na produo passou a ser considerada uma conseqncia natural da produo. Na dcada de 50, com as organizaes j consideradas como sistemas, surgiu o conceito de Garantia da Qualidade, o qual preocupa com o produto e no somente com os processos envolvidos na sua produo. Com a evoluo natural dos conceitos, surgiram as preocupaes com a Poltica da Qualidade, Sistema da Qualidade, Gesto da Qualidade Total, Aprimoramento Contnuo da Qualidade, etc. Na rea de Laboratrios Clnicos, a primeira iniciativa interlaboratorial de Controle da Qualidade foi realizada nos EUA, em 1947, por Belk e Sunderman. Eles empregaram um pool de soro humano para comparar as anlises de um grupo de laboratrios. Em 1950, Levey e Jennings aprimoraram o controle interno, j praticado na poca, atravs da representao grfica dos valores de cada dia. Estas atividades foram denominadas de Programas de Controle de Qualidade, e hoje so chamados de Controle Externo e Interno da Qualidade. No Laboratrio Clnico podem ser empregados: 1- Controle Interno da Qualidade 2- Controle Externo da Qualidade 3- Ensaios (Testes) de Proficincia

Controle Interno Da Qualidade

o Controle Intralaboratorial. Consiste na anlise diria de amostra controle com valores dos analitos conhecidos para avaliar a preciso dos ensaios. Atravs do Controle Interno pode-se avaliar o funcionamento confivel e eficiente dos procedimentos laboratoriais para fornecer resultados vlidos, que possam contribuir eficazmente no estabelecimento do diagnstico pelo clnico. O Controle Interno da qualidade tem a finalidade de garantir a reprodutibilidade (preciso), verificar a calibrao dos sistemas analticos e indicar o momento de se promover aes corretivas quando surgir uma no conformidade. Todo laboratrio deve estabelecer e manter um sistema prprio de melhoria da qualidade, considerando o tipo, volume e complexidade dos exames que realiza. Todos os processos envolvidos no sistema devem ser documentados, com os documentos da qualidade sempre disponveis para uso dos integrantes do laboratrio. A equipe ou diretoria responsvel pelo sistema deve definir e documentar a poltica, objetivos, tendo sempre em vista as premissas das Boas Prticas de Laboratrio Clnico (BPLC). A Garantia da Qualidade tem tambm a responsabilidade de implantar, controlar, avaliar e tomar decises para a eliminao das causas que originam as no conformidades. A equipe da garantia da qualidade necessita de elementos para reconhecer as no conformidades, analis-las e propor aes corretivas e/ou preventivas. Uma das ferramentas empregadas para se fazer essa avaliao o grfico de controle da qualidade. No Laboratrio Clnico, a performance dos mtodos analticos pode ser monitorada atravs do ensaio de amostras controle com valores conhecidos juntamente com os ensaios das amostras dos pacientes. Os resultados dos controles so plotados em um grfico controle e comparados com os Limites Aceitveis de Erro (LAE) para aquele analito. Os LAE correspondem mdia mais ou menos dois desvios padro. Anlise dos resultados: 1- Quando os valores encontrados na amostra controle esto dentro dos LAE, isto , mdia mais ou menos dois desvios padro, conclumos que o mtodo analtico est funcionando adequadamente.

2- Quando os valores encontrados na amostra controle caem fora dos LAE, isto , valor encontrado ultrapassa a mdia mais ou menos dois desvios padro, a equipe alertada para a possibilidade de problemas no processo, indicando que o mtodo analtico no est funcionando adequadamente. Atualmente, existem vrios sistemas de controle para as variveis analticas. De uma maneira geral, o emprego desses sistemas muito til para sanar inmeros problemas que surgem na realizao de um exame de laboratrio. Um bom sistema de controle deve ter as seguintes caractersticas: 1- Fornecer informaes sobre a exatido e a preciso de cada mtodo. 2- Ter sensibilidade suficiente para detectar variaes nas diversas fases do ensaio. 3- Ser fcil de implantar, manter e interpretar. 4- Ser capaz de revelar os diversos tipos de erros ou variaes que possam ocorrer. 5- Prever a avaliao da performance de mtodos, equipamentos e tcnicos. Os sistemas de controle interno da qualidade mais empregados so: Sistema de Controle de Levey-Jennings Sistema de Controle atravs das Regras Westgard

Grficos de Controle de Levey-Jennings

Os Grficos de Controle de Levey-Jennings passaram a ser empregados no Laboratrio Clnico a partir de tcnicas de controle desenvolvidas para a indstria. Henry e Segalove (1952) difundiram aplicao dos Grficos de Controle de Levey-Jennings, analisando simultaneamente amostras controle (valores conhecidos) juntamente com amostras de pacientes (valores desconhecidos). O grfico confeccionado atravs de linhas especificando o valor mdio para o analito na linha central e os limites de controle estabelecidos (1, 2 e 3 desvios padro) para identificar e mostrar tendncias dos resultados encontrados. As fases envolvidas nos Grficos de Controle de Levey-Jennings so: 1- Adquirir amostras controle no mercado (entidades, empresas) ou prepar-las no prprio laboratrio. 2- Amostras controle adquiridas no mercado j vm com a mdia e os Limites Aceitveis de Erro (LAE) ou Limites de Controle (LC) previamente determinados. 3- Quando a amostra controle for do prprio laboratrio: a) Analisar a amostra controle para o analito a ser controlado, no mnimo 20 dias diferentes. b) Calcular a mdia e o desvio padro a partir dos resultados obtidos. Estabelecer os Limites Aceitveis de Erro (LAE) ou Limites de Controle (LC). 4- Preparar para cada analito, um Grfico de Controle de Levey-Jennings, baseado nos LAE da seguinte maneira: a) Em papel milimetrado, confeccionar o carto de controle lanando no eixo das ordenadas (eixo Y) as concentraes encontradas para o analito e nas abscissas (eixo X) os dias do ms de 1 a 31. b) No centro do grfico, colocar o valor da mdia, e para facilitar a visualizao traar uma linha de cor verde. c) Na linha 10 mm acima da mdia, colocar o valor da mdia mais 1 desvio padro, traando uma linha de cor azul. d) Na linha 20 mm acima da mdia, colocar o valor da mdia mais 2 desvios padro, traando uma linha de cor amarela. e) Na linha 30 mm acima da mdia, colocar o valor da mdia mais 3 desvios padro, traando uma linha de cor vermelha. f) Na linha 10 mm abaixo da mdia, colocar o valor da mdia menos 1 desvio padro, traando uma linha de cor azul. g) Na linha 20 mm abaixo da mdia, colocar o valor da mdia menos 2 desvios padro, traando uma linha de cor amarela. h) Na linha 30 mm abaixo da mdia, colocar o valor da mdia menos 3 desvios padro, traando uma linha de cor vermelha.

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5- Avaliao Diria: a) Diariamente, colocar no grfico de controle os resultados obtidos n ensaio do analito na amostra controle. b) Examinar, diariamente, cada grfico de controle, detectando os resultados dentro de controle e fora de controle. c) Quando os resultados do controle estiverem dentro dos LAE (mdia 2s), o resultado do exame liberado. d) Quando os resultados do controle estiverem fora dos LAE, no liberar o resultado do exame. Inspecionar o mtodo para tentar descobrir a causa do problema. Resolvido o problema, repetir os testes. Se os resultados do controle estiverem dentro dos LAE, liberar os resultados dos pacientes. Caso contrrio, inspecionar novamente todas as variveis. 6- Avaliao Semanal: a) Semanalmente, o grfico de controle deve ser examinado com vistas a detectar se est ocorrendo tendncia, desvio, perda da exatido e perda da preciso. b) Tendncia: ocorrncia de alguns resultados (6 ou mais) da amostra controle com valores consecutivos aumentado ou diminudo continuamente. Podem causar tendncia: padro deteriorado, reagente deteriorado, aparelho com defeito. c) Desvio: Quando os resultados do controle (6 ou mais) estiverem de um s lado da mdia e guardando entre si pequenas variaes. So causas de desvio: variao na concentrao do padro e mudana na sensibilidade de um ou mais reagentes. d) Perda de Exatido: Ocorrncia de desvio em que os pontos esto prximos de um dos LAE. causada por erro sistemtico, concentrao do controle diferente da anterior, sensibilidade de reagente diferente da anterior, temperatura diferente da recomendada, tempo diferente do indicado para repouso ou incubao, comprimento de onda diferente do recomendado. e) Perda da Preciso: Ocorrncia da maioria dos pontos prximos dos LAE e poucos ao redor da mdia. causada por pipetagem inexata, falta de homogeneizao, aparelhos operando incorretamente, material sujo, pequena sensibilidade do mtodo analtico, temperatura incorreta. Geralmente, a perda da preciso se deve ao mau desempenho do analista, enquanto a perda da exatido se deve calibrao incorreta (padro, fator ou curva). 7- Avaliao Mensal: Mensalmente, calcular nova mdia, desvio padro e coeficiente de variao. Comparar a nova mdia e CV com os do perodo anterior. Variaes significativas sugerem correes nos reagentes e/ou instrumentos.

Sistema de Multiregras de Westgard

Como o Sistema de Levey-Jennings, este sistema emprega tambm amostras controle e grficos de controle. As multiregras de Westgard e cols. so muito boas para descobrir e interpretar alteraes discretas que ocorrem nos dados de controle. Assim como no sistema de Levey-Jennings, as multiregras de Westgard podem ser trabalhadas atravs de grficos de controle. O grfico de controle de Westgard traado com vrias linhas de limites especificados assim: Mdia 1s, Mdia 2s, Mdia 3s, que permitem a aplicao de normas adicionais de controle. Apesar de ser muito semelhante ao grfico de Levey-Jennings, o uso das multiregras (grfico) de Westgard proporciona uma interpretao mais estruturada, o que possibilita uma melhor deteco de erros nos ensaios.

Multiregras de Westgard
1:3s Uma observao exceder a mdia 3s uma regra de rejeio de resultados. Quando ocorrer um resultado da amostra controle excedendo o limite de 3s, deve-se rejeitar os resultados e procurar o erro ao acaso. Diagnosticar, resolver o problema e repetir as anlises dos testes e das amostras controle. Fazer nova interpretao.

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1:2s Uma observao exceder a mdia 2s considerada uma regra de alerta. Quando ocorrer um resultado da amostra controle excedendo o limite de 2s procurar erro ao acaso e repetir a bateria de anlises. interpretada como um aviso de possveis problemas sem a necessidade de repetio da bateria de exames. 2:2s Duas observaes consecutivas do controle excedem a mdia + 2s ou a mdia 2s uma regra de rejeio de resultados. Quando forem encontrados 2 resultados da amostra controle excedendo o limite de 2s, deve-se rejeitar os resultados, repetir a bateria de anlises e procurar erro sistemtico. R:4s Uma observao do controle excede a mdia + 2s e o seguinte exceder a mdia 2s tambm uma regra de rejeio de resultados. Quando for encontrado em um dia 1 resultado da amostra controle excedendo o limite de + 2s e no dia seguinte o resultado exceder tambm o limite de - 2s ou vice-versa, deve-se rejeitar os resultados, repetir a bateria de anlises e procurar erro ao acaso. 4:1s Quatro observaes consecutivas do controle excedem a mdia + 1s ou a mdia 1s Regra de rejeio. Quando forem obtidos 4 resultados consecutivos da amostra controle excedendo o limite de 1s, deve-se rejeitar os resultados, e procurar erro sistemtico. 10:mdia Dez observaes consecutivas do controle esto do mesmo lado da mdia (acima ou abaixo) Regra de rejeio. Quando forem obtidos 10 resultados consecutivos da amostra controle de um s lado da mdia (abaixo ou acima), deve-se rejeitar os resultados, e procurar erro sistemtico.

Outros Sistemas2 e 9
H ainda outros sistemas de controle interno, porm menos empregados: 1Grfico de Controle de Soma Cumulativa (Cusum) 2Sistema que emprega resultados individuais de pacientes 3Sistema que emprega resultados de pacientes mltiplos Exemplo de Grfico de Controle de Levey-Jennings Dosagem da Glicose Mtodo Enzimtico-Colorimtrico Amostra Controle Nvel N Lote 225 Mdia = 100 Desvio Padro = 4 LAE = 92 a 108 112 (mdia + 3s) 108 (mdia + 2s) 104 (mdia + 1s) 100 (mdia) 96 (mdia - 1s) 92 (mdia - 2s) 88 (mdia - 3s)
X = Dias do Ms Y = Dados do Controle

Esquema para Interpretao das Regras de Westgard

Dados dos Controles

No 1 2s

Resultados Sob Controle - Liberar

No

Sim 1 3s Sim No 2 2s Sim No R 4s Sim No 4 1s Sim No

10 Xm Sim

Resultados Fora de Controle - Rejeitar

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Controle Externo da Qualidade

o Controle Interlaboratorial. um sistema de controle em que o resultado de cada teste do laboratrio participante do programa comparado com a mdia de consenso do seu grupo. A mdia de consenso para cada analito calculada pelo patrocinador do programa utilizando os resultados enviados pelos laboratrios, os quais so agrupados por metodologias de ensaios empregadas. Portanto, consiste na comparao da exatido dos exames de um laboratrio com a de outros participantes. Desta maneira, o Controle Externo da Qualidade visa padronizar os resultados de laboratrios diferentes atravs da comparao interlaboratorial de anlises de alquotas do mesmo material. Considerando que em anlises clnicas dispomos de pouqussimos padres internacionais, o Controle Externo da Qualidade torna-se a melhor ferramenta para determinar e ajustar a exatido dos mtodos quantitativos. Com a participao efetiva em um Programa de Controle Externo da Qualidade, o laboratrio poder assegurar que os seus resultados se aproximam o mximo possvel do valor real (exatido) dentro de uma variabilidade analtica permitida. Neste sistema, os laboratrios participantes analisam amostras controles de concentraes desconhecidas que lhes so enviadas pela patrocinadora do programa de Controle Externo da Qualidade. A patrocinadora do programa recebe os resultados dos participantes, separa-os por grupos de metodologias iguais, determina a mdia de consenso de cada grupo e calcula o respectivo desvio padro. Por ltimo, feita uma avaliao dos resultados de cada laboratrio e emitido ao participante um conceito com base em normas da OMS e da IFCC, nas seguintes categorias: BOM: Quando os resultados obtidos pelo laboratrio esto dentro da mdia mais ou menos um desvio padro. ACEITVEL: Quando a variabilidade laboratorial est dentro da mdia mais ou menos dois desvios padro. INACEITVEL: Quando a variabilidade est fora da mdia mais ou menos dois desvios padro.

Teste de Proficincia
um outro tipo de Programa de Controle Externo da Qualidade para Laboratrios Clnicos. Consiste de amostras mltiplas de valor desconhecido enviadas periodicamente aos laboratrios para realizao de ensaios ou identificao. Os laboratrios so agrupados por metodologia, equipamento e os resultados so comparados com os dos outros participantes. A avaliao feita e reportada ao laboratrio participante

Programas de Acreditao ou Credenciamento da Qualidade em Laboratrio Clnico

Em 1962, o Colgio Americano de Patologistas (CAP) desenvolveu o primeiro Programa de Acreditao especfico para Laboratrios Clnicos. Este programa, como os demais de acreditao, avalia o laboratrio como um todo, abrangendo o sistema da qualidade, competncia do pessoal, preparo do paciente, equipamentos, reagentes, mtodos, processos, controle interno e externo da qualidade, segurana, laudos e o impacto de todos esses fatores sobre o atendimento ao cliente. Portanto os programas de acreditao ou credenciamento da qualidade em laboratrio clnico diferem do controle da qualidade, por serem muito mais abrangentes. No Brasil, existem hoje dois programas de acreditao ou credenciamento de sistemas da qualidade de laboratrios clnicos patrocinados por sociedades cientficas: 1- Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas (SBAC) atravs do Departamento de Inspeo e Credenciamento da Qualidade (DICQ). 2- Sociedade Brasileira de Patologia Clnica (SBPC) atravs do Programa de Acreditao de Laboratrios Clnicos (PALC).

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PADRES, CALIBRADORES E AMOSTRAS CONTROLE

As especificaes dos Padres (Padres Calibradores), Calibradores (Calibradores Proticos) e Amostras Controle (Materiais de Controle) dependem das finalidades em que sero empregados. Todos devem ser apropriados para o mtodo analtico no qual ser utilizado. Os Padres e Calibradores devem ter o valor estabelecido o mais exato possvel. Qualquer erro ou incerteza no seu valor refletir na qualidade dos resultados obtidos com as amostras desconhecidas. importante que os materiais de controle sejam homogneos e estveis. Deve-se evitar ao mximo os erros durante a reconstituio dos frascos, empregando gua de qualidade reagente e pipetas calibradas para se obter a melhor exatido possvel. Os analitos presentes devem ser estveis durante o prazo de validade, tanto na forma liofilizada quanto aps dissoluo.

Materiais de Referncia Primrios

So Padres Primrios obtidos de produtos qumicos altamente purificados que podem ser pesados ou medidos diretamente, para produzir uma soluo cuja concentrao seja conhecida de maneira exata. A soluo geralmente aquosa, mas podem tambm ser preparados em matrizes proticas. A IUPAC (Unio Internacional de Qumica Pura e Aplicada) props um grau de pureza de 99,98% para os materiais de referncia primrios. Estas substncias (materiais) devem ser pesadas diretamente para o preparo das solues padres e so fornecidas com um certificado de anlise para cada lote. Tm de ser substncias estveis, de composio definida, que possam ser secadas na temperatura de 104 a 110C, sem sofrer alterao em sua composio. No podem ser higroscpicos.

Materiais de Referncia Secundrios

So padres, cujas solues no podem ser preparadas por pesagem direta do soluto. So considerados Padres Secundrios. A concentrao dos Padres Secundrios obtida normalmente pela anlise de uma alquota atravs de um mtodo de referncia satisfatrio, em que foi usado um Padro Primrio para a calibrao do mtodo. H no mercado, Padres de Referncia Certificados (SRMs) do National Institute of Standards and Technology (NIST) para Laboratrios Clnicos.

Calibradores Proticos
So Padres Secundrios que surgiram no mercado para serem usados em equipamentos automticos, uma vez que os padres aquosos no eram adequados. Os Calibradores ou Multicalibradores so produzidos em uma matriz protica e os analitos so determinados atravs de mtodos de referncia calibrados com Padres Primrios. Por terem a matriz protica, geralmente humana e apresentarem a viscosidade semelhante s amostras humanas, os calibradores so bem adequados para uso em sistemas automticos. As limitaes no uso de Calibradores Proticos est no fato da matriz protica produzir respostas diferentes para alguns analitos nos diferentes mtodos de ensaios. Devido a essas limitaes, alguns rgos de padronizao dos EUA (CAP e NCCLS) tm procurado desenvolver materiais para solucionar esse problema. Atualmente, o consenso para se obter maior exatido usar soros frescos congelados, padronizados com mtodos de referncia, uma vez que estes materiais so a forma mais prxima, qumica e fisicamente, dos soros de pacientes e tambm no possuem aditivos. No Brasil, a aquisio de soros frescos congelados e padronizados bastante difcil. muito importante que os laboratrios procurem avaliar a preciso e a exatido de seus mtodos, participando de programas de controle interno e externo da qualidade.

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Materiais de Controle
Materiais de Controle ou Amostras Controle so empregadas nos Laboratrios Clnicos com a finalidade de se fazer o Controle Interno e Externo da Qualidade. No devem ser usados em procedimentos de calibrao porque no tm graus definidos de incerteza. No Controle Interno da Qualidade, as amostras controle so empregados com a finalidade de monitorar a preciso, enquanto que em um Programa de Controle Externo da Qualidade avaliam a exatido dos mtodos analticos. Os materiais de controle so fornecidos com valores estabelecidos pelos fabricantes (mdia e faixa de variao permitida). A mdia e a faixa de variao devem servir como orientao. importante que os laboratrios estabeleam os seus prprios valores mdios e os respectivos limites de variao ou desvio padro analtico. As BPLC recomendam que o laboratrio utilize duas amostras controle em nveis diferentes de concentrao (normal e patolgico) para que as informaes tenham validade na verificao da manuteno dos nveis desejveis de controle. Os materiais de controle so disponveis na forma liofilizada ou lquida, sendo que as duas formulaes podem apresentar os efeitos da matriz, gerando respostas diferentes para os diversos mtodos de ensaio, principalmente em se tratando de dosagens enzimticas. As amostras controle lquidas necessitam de temperaturas mais baixas durante o transporte e armazenamento.

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GUA REAGENTE NO LABORATRIO CLNICO

gua com Grau Reagente
No Laboratrio Clnico a gua empregada como reagente qumico e por esta razo, deve ser purificada. Na preparao dos reagentes e solues no Laboratrio Clnico e mesmo na realizao das reaes, necessrio o uso de uma gua de qualidade reagente (gua pura). H alguns anos, a Destilao era o procedimento mais empregado para remover as impurezas que a gua contm em seu estado natural. Atualmente, a Deionizao tm mais empregada para esta finalidade. Entretanto, dispomos de meios mais eficientes para a obteno de gua Reagente ou gua Pura, uma vez que a destilao e nem a deionizao atendem as especificaes para gua Reagente do Tipo I, estabelecidas pela NCCLS. Tabela 1 Especificaes da NCCLS para gua com Grau Reagente Tipo I Tipo IIa Tipo IIb Tipo III Bactrias - ufc/mL (mximo) 10 100 ----< 10 PH ND ND NM 5,0 8,0 Resistividade (megaohm/cm) 10 1,0 1,0 0,1 Silicatos mg/L (mximo) 0,05 0,1 0,1 1,0 Partculas ND ND ND < 0,2m Substncias Orgnicas PZ ND ND ND Ufc = Unidades Formadoras de Colnias ND = No Definido PZ = Prximo de Zero

Medio dos Parmetros Estabelecidos

1234ufc/mL: Usar cultura quantitativa pH: Medir com potencimetro ou tiras Resistividade: Medir com um condutivmetro Silicatos: Fazer a Prova em Branco para a Dosagem do Fsforo (Ver controle qualidade da gua) 5- Partculas: Filtrar em filtro com poro de dimetro igual a 0,2 m 6- Substncias Orgnicas: Os reagentes que requerem gua do Tipo I devem ser preparados logo aps a produo da gua, para evitar o crescimento bacteriano durante o armazenamento. Tabela 2 Aplicaes da gua de Grau Reagente Tipo I Tipo IIa Dosagem de Enzimologia Traos de Testes gerais de Elementos laboratrio Testes que Microbiologia requeiram mxima (sistemas no preciso e exatido esterilizados) Preparao de Reagentes sem Calibradores e preservativos Controles Tipo IIb Corantes e coloraes Microbiologia (sistemas esterilizados) Reagentes com preservativos Tipo III Bacteriologia (preparao de meios) Limpeza geral da vidraria Procedimentos qualitativos

Processos para Obteno da gua com Grau Reagente

FILTRAO Existem trs tipos de equipamento de filtrao para purificao da gua: Pr-Filtros Normalmente so compostos de microfibras de vidro ou algodo. Removem 98% ou mais das partculas, protegendo todo o fluxo de gua e o sistema que a contm. Podem ser limpos e reutilizados, repetidas vezes.

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Carvo Ativado Consiste na filtrao da gua em um leito de carvo ativado, sendo removidas grandes quantidades de materiais orgnicos e cloro. A combinao da pr-filtrao com o carvo ativado aumenta a vida til de uma resina de troca inica muito usada no processo de purificao da gua no laboratrio. Filtro Sub-mcron Normalmente, um usado como ltimo estgio do sistema de purificao da gua, isto , fica prximo do ponto de sada. Remove todas as partculas ou microorganismos maiores que o tamanho do poro da membrana (0,2 m), sem liberar contaminantes que poderiam alterar a qualidade da gua. 2- DESTILAO o processo mais antigo de purificao da gua. Como envolve mudanas de fase, lquida para vapor e vapor para lquida, materiais no volteis ficam no frasco em ebulio, onde podem formar uma crosta na superfcie interna do recipiente. Impurezas volteis so parcialmente transportadas para o destilado. Ebulio vigorosa origina contaminao do destilado com sdio, potssio, mangans, sulfatos, carbonatos. O gasto de energia com a destilao grande. 3- DEIONIZAO Este processo retira os sais ionizados por meio da troca inica. Existem sistemas de ionizao de tamanhos diferentes (pequenos cartuchos a tanques contendo a resina), que pode ser regenerada. O sistema de deionizao tem baixo custo de manuteno e pouco consumo de energia eltrica. O processo envolve a passagem da gua sobre os polmeros insolveis da resina, que trocam as impurezas presentes na forma ionizada por ons H+ e OH-. Os polmeros so preparados com grupamentos funcionais cidos ou amnicos. Os tanques podem conter trocadores de ctions, de nions ou uma Resina Trocadora de Leito Misto. O Deionizador de Leito Duplo compe-se de resinas de troca separadas, em srie, ou seja, uma resina trocadora de ctions seguida da resina trocadora de nions, ou vice-versa. Reao tpica da resina trocadora de ctions:

(RSO 3 )H + Na + (RSO 3 )Na + H +

Reao tpica da resina trocadora de nions (tipo amnio quaternrio):

(RNR 3 )OH + Cl (RNR 3 )Cl + O H

No Laboratrio Clnico, a gua deionizada pode ser usada com sucesso, desde que se faa o Controle da Qualidade, toda vez que se obtiver um novo lote. 4- OSMOSE REVERSA Consiste na passagem da gua por uma membrana que age como um filtro molecular. A membrana remove 95 a 97% das substncias orgnicas, bactrias e outras substncias particuladas. Remove tambm 90 a 97% dos minerais dissolvidos e ionizados, mas menos das impurezas gasosas.

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5- SISTEMA PARA USO NO LABORATRIO CLNICO um sistema eficiente e de baixo custo que consiste na combinao dos processos de purificao da gua. 1- Filtro inicial para reter partculas e bactria; 2- Filtro de carvo ativado para eliminar matrias orgnicas; 3- Sistema deionizador de leito misto ou separado para reter ons. Uma coluna de leito misto mais eficiente do que duas colunas de leitos separados, com os mesmos volumes de resinas. Tabela 3 Eficincia dos Processos de Purificao da gua e Principais Contaminantes Slidos Ionizados E/B E B P Gases Ionizados P E P P E = Excelente Matria Orgnica B P B E/B B = Boa Bactrias E P E P P = Pobre Partculas E P E P

Destilao Deionizao Osmose reversa Carvo Ativado

Controle da Qualidade da gua Deionizada

Existem inmeras causas de erro no Laboratrio Clnico provocadas pela gua. O cloro empregado na limpeza da gua pode introduzir erros de at 25% na dosagem de cloretos e pode interferir em vrios testes de bacteriologia e enzimologia. Traos de metais ativam ou inibem vrias reaes e podem causar erros considerveis nas dosagens enzimticas ou naquelas que utilizam enzimas como reagentes. A dimenso do erro provocado pela impureza da gua depender da concentrao do analito. Exemplo: 1- Na dosagem de Sdio pode ocorrer um aumento de 4,3 mEq/L se a gua empregada para a diluio (1/100) contiver 1mg/L de Sdio, representando um erro de 3,2%, em uma concentrao de 136 mEq/L. 2- Na dosagem de Potssio pode ocorrer um aumento de 2,5 mEq/L se a gua empregada para a diluio (1/100) contiver 1mg/L de Potssio, representando um erro de 50%, em uma concentrao de 5,0 mEq/L. Por estas razes, a gua do laboratrio deve ser purificada por mtodos adequados utilizao da mesma. Como a deionizao o mtodo mais empregado no nosso meio dentro do Laboratrio Clnico, nas diversas finalidades, devemos ter a preocupao de sempre testar a qualidade desta gua. Testes 1- Alcalinidade Adicionar 1 gota de fenolftalena a 1% em 10 mL de gua deionizada recm obtida. O aparecimento de cor vermelha indica perda de a qualidade. 2- Silicatos Os silicatos so os primeiros ons aparecerem na gua quando ela se torna imprpria. Como o processo de dosagem de silicatos emprega os mesmos reagentes do fsforo inorgnico, proceder da seguinte maneira: Fazer a Prova em Branco da dosagem do fsforo. Resultado: No deve ocorrer a formao de cor azul visvel e a absorbncia do Branco, lida contra gua em 650 nm ou filtro vermelho (640 700) no deve ser superior a 0,010. Este resultado indica que a gua deionizada est imprpria, pois contm uma concentrao de silicatos acima do aceitvel, devendo ser feita a troca ou a regenerao da resina.

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TERMINOLOGIA EM QUALIDADE
1- Amostra Parte representativa do universo que queremos estudar e conhecer. Em Bioqumica Clnica podemos classificar as amostras em: 1a- Amostra teste Amostra de lquido corporal usada para medir uma caracterstica fsica ou qumica. 1b- Amostra Padro Amostra de um preparado laboratorial com composio definida e da qual exatamente conhecida a caracterstica em estudo, servindo para a comparao com as amostras testes. 1c- Amostra Controle Amostra de preparo laboratorial que simula a composio qumica e as caractersticas fsicoqumicas das amostras testes, sendo usada para avaliar as medidas efetuadas nas amostras testes. utilizado no CIQ e CEQ, com o objetivo de monitorar a performance analtica. 2- Analito a substncia em anlise nas amostras testes. Ex. glicose, uria, amilase, etc. 3- Boas Prticas de Laboratrio Clnico (BPLC) o conjunto de normas da qualidade que disciplina a organizao, o funcionamento e as condies sob as quais os exames nos Laboratrios Clnicos so planejados, registrados, realizados, monitorados, liberados e as amostras e os dados arquivados e conservados. 4- Calibrao Conjunto de operaes que estabelece, segundo condies especficas e com a maior exatido possvel, a correspondncia entre os vrios valores indicados por um instrumento de medida e um material de referncia, com fins de padronizao ou ajuste de instrumentos e/ou procedimentos laboratoriais. 5- Coeficiente de Variao (CV%) o desvio padro relativo. Corresponde ao desvio padro expresso como a porcentagem da mdia. 6- Desvio Padro (s) Dado estatstico que descreve a disperso de resultados em redor da mdia. Traduz a variabilidade da dosagem de determinado analito, obtido por dosagens seqenciais do mesmo. 7- Controle Interno da Qualidade a utilizao de amostras controle de valores conhecidos dosadas simultaneamente com as amostras dos pacientes. 8- Controle Externo da Qualidade a utilizao de amostras controle de valor desconhecido, sendo sua avaliao realizada pelo valor mdio de consenso de todos os participantes que utilizam a mesma metodologia. tambm um Teste de Proficincia. 9- Erros no Laboratrio 9a- Erros Aleatrios (acidentais ou ao acaso) So devidos a variaes nas manipulaes. So indeterminados, levam perda da preciso e no podem ser corrigidos por no serem identificados. Geralmente, esto associados impreciso e avaliado pelo desvio padro.

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9b- Erros Sistemticos So de ocorrncia regular e aproximadamente constantes quanto quantidade levando perda da exatido. Geralmente, esto associados inexatido e so avaliados pelo bias. Podem ser classificados em: -Experimentais: So provocados por diferenas entre mtodos analticos usados para o mesmo analito. -Laboratoriais: So provocados pela deficincia na manuteno dos aparelhos, reagentes, mtodos e meio ambiente do laboratrio. -Provocados pelo Analista: So inconscientemente introduzidos como vcios de pipetagem, etc. 9c- Enganos So ocasionados por descuido do pessoal tcnico ou burocrtico no desempenho de suas funes. Exemplo: engano na identificao de paciente, de amostra, troca de reagentes, pipetagem errada, leitura em comprimento de onda errado, erro de clculo, incorrees na redao de resultados, troca de unidades, etc. No podem ser fiscalizados pelo controle de qualidade. 10- Especificidade Diagnstica ou Clnica a incidncia de resultados verdadeiramente negativos, obtidos quando o teste aplicado em indivduos sabidamente no portadores da doena em estudo. a freqncia de resultados negativos na ausncia da doena, sendo expressa como a porcentagem de indivduos sadios que apresentam teste negativo para doena estudada. 11- Especificidade Metodolgica Capacidade do mtodo de mensurar somente o que se prope medir. Propriedade do mtodo analtico de distinguir o analito de outras substncias com as quais se encontra em uma amostra. 12- Exatido Propriedade do mtodo analtico de fornecer resultados do analito prximos de seu valor real na amostra. A IFCC conceitua a exatido como sendo a concordncia entre a melhor estimativa de uma quantidade e o seu valor verdadeiro. A exatido no um valor numrico. A exatido a habilidade que o procedimento analtico tem para fornecer o valor verdadeiro do analito. 13- Inexatido Tambm denominada de bias, diferena numrica entre a mdia de um conjunto de medidas e o valor verdadeiro. 14- Instruo de Trabalho (IT) ou Procedimento Operacional Padro (POP) Documento que descreve as maneiras como as atividades so executadas e determina os modelos de registros das referidas atividades. 15- Matriz Meio onde o mensurando (analito) se encontra presente. 16- Mdia de Consenso a mdia obtida por um Programa de Controle Externo da Qualidade ou de Teste de Proficincia, proveniente do valor obtido de determinado analito, dosado pelos participantes que utilizam a mesma metodologia ou equipamento. 17- Mtodo Analtico o conjunto de instrues escritas que descrevem o procedimento a ser seguido, materiais e equipamentos necessrios e auxiliares, precaues e cuidados especiais, reagentes, fundamento, clculos, significado clnico, valores de referncia, desempenho do teste, observaes gerais, etc. 18- No Conformidade o no atendimento de um requisito especificado.

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19- Preciso Propriedade do mtodo analtico de fornecer reprodutivos (prximos em si) do analito quando originados de uma srie de anlises repetidas em uma amostra controle. ISO: Preciso a disperso entre os resultados obtidos pela aplicao de um procedimento experimental vrias vezes, sob condies descritas. IFCC Preciso a concordncia entre medidas repetidas. Ela no possui um valor numrico. Em termos prticos, a preciso reflete a capacidade de um procedimento analtico em repetir o mesmo valor quando ele executado vrias e vrias vezes simultaneamente ou no. 20- Impreciso O termo Impreciso muitas vezes usado para descrever a discordncia entre valores provenientes de repeties. A IFCC define a impreciso como o desvio padro (s) ou o coeficiente de variao (CV) dos valores de um conjunto de medidas repetidas, calculados conforme equaes prprias para s e CV. 21- Segurana (Robustez) do Mtodo Analtico a propriedade do mtodo analtico de manter por longo tempo a especificidade, a sensibilidade, a exatido e a preciso. 22- Sensibilidade Diagnstica ou Clnica Incidncia de resultados verdadeiramente positivos, obtidos quando um teste aplicado em indivduos sabidamente portadores da doena em estudo. Freqncia de resultados positivos na presena de uma doena. 23- Sensibilidade Metodolgica ou Qumica Propriedade do mtodo analtico de detectar pequenas diferenas na concentrao do analito. a menor quantidade, diferente de zero, do analito detectada pelo mtodo analtico.

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TIPOS DE REAES EMPREGADAS NO LABORATRIO CLNICO

Reaes Segundo o Produto Formado
1- Reaes de Aglutinao Empregam partculas ligadas a antgenos ou a anticorpos para reagirem com o analito na amostra biolgica. A aglutinao formada visualizada a olho nu ou no microscpio. Exemplo: a- Determinao da AEO, FR, PCR no soro utilizando partculas de ltex sensibilizadas com AEO, FR ou PCR. b- Teste de Gravidez com ltex 2- Reaes de Precipitao/Turvao So reaes em que o analito presente na amostra biolgica precipitado por ao de um reagente, que pode ser qumico ou anticorpo. Geralmente, so mtodos envolvendo protenas (dosagem ou pesquisa). As turvaes so observadas visualmente ou medidas por fotometria ou nefelometria. Exemplo: a- Pesquisa de protenas na urina com o Reagente de Robert. b- Dosagem de protenas na urina com o cido sulfossaliclico. 3- Reaes Colorimtricas So reaes com formao de produtos coloridos. Mede-se a energia radiante transmitida e/ou absorvida na faixa visvel do espectro eletromagntico radiante (400 a 680 nm). Exemplo: Dosagem de Colesterol, Uria, etc. Colesterol

CHE steres do colesterol Colesterol + cidos graxos

Colesterol + O

CHOD Colest - 4 - en - ona + H O 2 2

POD 2H2O2 + Fenol + 4 Aminoantip irina 4H2O + quinonei min a

Uria

Uria + H2O 2 NH4 + CO2

Urease

NH 4 + Salicilato + NaClO Indofenol azul

4- Reaes no Ultravioleta So reaes em que os produtos formados no so coloridos, mas que so capazes de absorverem energia radiante na faixa ultravioleta do eletromagntico radiante (340 ou 365 nm). Exemplo: Dosagem de LDH, ALT, AST, CK, Uria no UV. LDH
LDH Piruvato + NADH + H + Lactato + NAD +

Nitropruss iato

Uria
Urease Uria + H2O 2NH4 + CO2

NH4 + NADH + H + + 2 Cetoglutarato Glutamato + NAD+

GLDH

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Reaes Segundo o Procedimento

1 Reaes de Ponto Final So reaes em que a concentrao do produto formado atinge um valor mximo, permanecendo inalterada por um determinado tempo em funo da estabilidade do produto. Estas reaes podem ser colorimtricas ou ultravioleta. Exemplo Dosagens qumicas ou enzimticas da glicose, colesterol, etc. Devido sua flexibilidade, a reao mais empregada no LAC, podendo ser utilizada em metodologias manuais ou automatizadas.
Absorbncia

A Tempo em minutos A = Incio da formao do produto B C = Perodo de estabilidade do produto, onde feita a medida fotomtrica C = Perda da estabilidade do produto

2 Reaes Cinticas So reaes em que a velocidade de formao do produto medida durante um intervalo de tempo, que pode ser em horas, minutos ou segundos. Podemos classificar as reaes cinticas em 3 tipos: 2a Reao Cintica de Tempo Fixo A velocidade de formao do produto medida aps um tempo fixo para sua leitura. So semelhantes s Reaes de Ponto Final, ou seja, a velocidade de formao do produto medida aps um tempo fixo, em que a reao enzimtica interrompida, adicionando um reagente prprio. Exemplo Dosagem de Fosfatase Alcalina Mtodo de Roy mod. (mede a velocidade de formao do produto aps 10 minutos de incubao na temperatura de 37C).
Absorbncia B C

A Tempo em minutos A = Incio da formao do produto B C = Perodo de estabilidade do produto, onde feita a medida fotomtrica, aps adio de um reagente especfico para parar a reao enzimtica C = Perda da estabilidade do produto

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2b Reao Cintica Contnua A velocidade de formao do produto medida em intervalos de tempo (3 no mnimo). Exemplo Dosagem de Fosfatase Alcalina Mtodo de p-Nitrofenol (mede a velocidade de formao do produto em intervalos (3) de tempo de 1 minuto aps incubao na temperatura de 37C).
C Absorbncia

B A Tempo em minutos

A B = Incio da formao do produto, a velocidade no constante B C = Perodo em que a velocidade da reao constante. Faz-se as leituras fotomtricas e calcula-se o A/min para determinar a concentrao do analito. C = Reduo da velocidade da reao por consumo do substrato.

2c - Reao Cintica de 2 Tempos uma variante da Reao Cintica Contnua. Nesses casos, faz-se uma leitura aos 30 segundos (serve como Branco) e a outra leitura aos 90 segundos. Utiliza-se o A de 1 minuto para calcular a concentrao do analito. A Reao Cintica de 2 Tempos serve para diminuir o tempo da reao e tambm para reduzir a influncia de interferentes, no caso da dosagem de creatinina. Exemplo Dosagem de Creatinina Mtodo Cintico - Colorimtrico. Dosagem de Uria Mtodo Cintico - UV.
D C B A

Absorbncia

Tempo em segundos Para calcular a concentrao do analito emprega-se o A obtido entre as leituras fotomtricas em um intervalo fixo, geralmente entre 30 e 90 segundos (B - A). A determinao do A poderia tambm ser feita entre C B ou D C.

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BIBLIOGRAFIA
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