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MTODO DDER
MANUAL DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPUTICO
Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica (CTS-131) Universidade de Granada
Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada
MTODO DDER
MANUAL DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPUTICO

M. Machuca F. Fernndez-Llims M. J. Faus
Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico
AGRADECIMENTOS A Paco Martinez-Romero, que foi a primeira pessoa a dar forma a essa idia. A Marta Parras por sua dedicao aos pacientes Dder e a Martha B. Oate por seu desenho dos diagramas de fluxo. A todos os demais membros do Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica (CTS-131) da Universidade de Granada e associados, por seu esforo incondicional que permitiu o crescimento deste guia, e por seu entusiasmo.
TRADUO Joslia Cintya Quinto Pena Frade (joseliaf@uai.com.br), considerando a traduo da verso anterior do documento feita por Mauro Silveira de Castro REVISO TCNICA Cassyano Janurio Correr Paula Silvia Rossignoli Traduzido do original em espanhol: Machuca, M. Fernndez-Llims, F. Faus, M.J. Mtodo Dder. Gua de seguimiento frmacoteraputico. GIAF-UGR, 2003. dos textos: dos autores da edio original: GIAF-UGR. Verso Brasil: 2004
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Sumrio
INTRODUO ........................................................................................................ 5 1. OFERTA DO SERVIO ........................................................................................ 9 2. PRIMEIRA ENTREVISTA.................................................................................. 12 2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente ...................................13 2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente ................................................................14 2.3. Fase de reviso ..................................................................................................15 3. ESTADO DE SITUAO ................................................................................... 19 4 - FASE DE ESTUDO............................................................................................ 21 4.1 . PROBLEMAS DE SADE .....................................................................................21 4.2. MEDICAMENTOS ................................................................................................22 5 - FASE DE AVALIAO...................................................................................... 26 5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)? ......................................................28 5.2. O(s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo(s)? .................................................28 5.3. O medicamento est sendo seguro?....................................................................29 5.4. E existe algum problema de sade que no est sendo tratado? .........................30 6 - FASE DE INTERVENO................................................................................. 32 7 - RESULTADO DAS INTERVENES................................................................. 35 8 NOVO ESTADO DE SITUAO ....................................................................... 36 9 VISITAS SUCESSIVAS ................................................................................... 36 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 37 Anexo 1 ................................................................................................................ 38 Anexo 2 ................................................................................................................ 43 Anexo 3 ................................................................................................................ 44
INTRODUO
Realizar o Acompanhamento Farmacoteraputico (AFT) requer um mtodo de trabalho rigoroso por vrias razes. Se por um lado se trata de uma atividade clnica e, portanto, condicionada deciso livre e responsvel de um profissional, por outro lado exige que seja realizada com o mximo de informao possvel. Isto , trabalhar para que algo to pouco previsvel como a resposta e o benefcio de uma ao em um paciente, se produza com a maior probabilidade de xito. Por esse motivo, os profissionais clnicos necessitam nessas atividades de protocolos, manuais de atuao, consensos, etc, para sistematizar parte do seu trabalho. O AFT, como qualquer outra atividade sanitria necessita, para ser realizada com a mxima eficincia, de procedimentos de trabalho protocolizados e validados, por meio da experincia, que permitam uma avaliao do processo e, sobretudo, dos resultados. O Documento de Consenso em Ateno Farmacutica1, propiciado pelo Ministerio Espaol de Sanidad y Consumo, define Seguimento do Tratamento Farmacolgico personalizado como a prtica profissional na qual o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com os medicamentos. Isto se realiza mediante a deteco, preveno e resoluo de problemas relacionados com os medicamentos (PRM). Este servio implica um compromisso, e deve ser fornecido de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaborao com o prprio paciente e com os demais profissionais do sistema de sade, com o objetivo de alcanar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente. O Mtodo Dder de AFT foi desenvolvido pelo Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica da Universidade de Granada em 1999, e atualmente, centenas de farmacuticos de diversos pases vm utilizando este mtodo em milhares de pacientes. O Mtodo Dder se baseia na obteno da histria Farmacoteraputica do paciente, isto , os problemas de sade que ele apresenta e os medicamentos que utiliza, e na avaliao de seu estado de situao em uma data determinada a fim de identificar e resolver os possveis Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) apresentados pelo paciente. Aps esta identificao, se realizaro as intervenes farmacuticas necessrias para resolver os PRM e posteriormente se avaliaro os resultados obtidos. O conceito de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) encontra-se definido no Segundo Consenso de Granada2 como: problemas de sade, entendidos como resultados clnicos negativos, derivados do tratamento farmacolgico que, produzidos por diversas causas tem como conseqncia, o no alcance do objetivo teraputico desejado ou o aparecimento de efeitos indesejveis.
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Assim, PRM uma varivel de resultado3 clnico, uma falha do tratamento farmacolgico que conduz ao aparecimento de um problema de sade, a um mal controle da doena ou a algum efeito indesejado4. Estes PRM podem ser de trs tipos: relacionados com a necessidade de medicamentos por parte do paciente,com sua efetividade ou segurana. O Segundo Consenso de Granada estabelece uma classificao de PRM em seis categorias, que por sua vez se agrupam em trs sub-categorias, como apresenta a tabela abaixo: Classificao de PRM do Segundo Consenso de Granada Necessidade PRM 1: O paciente apresenta um problema de sade por no utilizar a farmacoterapia que necessita PRM 2: O paciente apresenta um problema de sade por utilizar um medicamento que no necessita Efetividade PRM 3: O paciente apresenta um problema de sade por uma inefetividade no quantitativa da farmacoterapia PRM 4: O paciente apresenta um problema de sade por uma inefetividade quantitativa da farmacoterapia Segurana PRM 5: O paciente apresenta um problema de sade por uma insegurana no quantitativa de um medicamento PRM 6: O paciente apresenta um problema de sade por uma insegurana quantitativa de um medicamento Entende-se por problema de sade (PS) a definio da WONCA5 que considera: qualquer queixa, observao ou fato percebido pelo paciente ou pelo mdico como um desvio da normalidade que afetou, pode afetar ou afeta a capacidade funcional do paciente. Define-se Interveno Farmacutica (IF) como a ao do farmacutico que tem como objetivo melhorar o resultado clnico dos medicamentos, mediante a modificao da utilizao dos mesmos. Esta Interveno dever acontecer por meio de um plano de atuao previamente acordado com o paciente. Plano de atuao o conjunto de intervenes que o paciente e o farmacutico em comum acordo se comprometem a realizar para resolver os PRM detectados. Plano de seguimento o projeto de encontros acordado entre paciente e farmacutico, para assegurar que os medicamentos que o paciente utiliza continuaro sendo somente aqueles que necessita, e, que continuaro sendo os mais efetivos e seguros possveis.
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O Mtodo Dder de AFT prope um procedimento concreto, no qual se elabora um estado de situao objetivo do paciente. Deste, derivam-se as intervenes farmacuticas correspondentes, nas quais cada profissional clnico conjuntamente com o paciente e seu mdico decidem o que fazer em funo dos conhecimentos e condies particulares que afetam cada caso. O procedimento de AFT consta das seguintes fases: Oferta do Servio. Primeira Entrevista. Estado de Situao. Fase de Estudo. Fase de Avaliao. Fase de Interveno Resultado da Interveno. Novo Estado de Situao. Entrevistas Sucessivas.
Fluxograma 1. DIAGRAMA DE FLUXO DO PROCESSO DO MTODO DDER

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DE AFT
Razo da Consulta
No
Oferta do servio
Paciente aceita o servio?
Sada do Servio
Sim
Primeira Entrevista Estado de Situao Visitas sucessivas
Programao da Entrevista
Fase de Estudo
Fase de Avaliao Plano de Seguimento
Suspeitas de PRM
Sim
No
Existe PRM?
Plano de Atuao
Fase de Interveno
No
Sim
Interveno aceita?
PS no Resolvido PS Resolvido
PS no Resolvido
Novo Estado de Situao
PS Resolvido
1. OFERTA DO SERVIO
O processo se inicia quando o paciente busca a farmcia por diversos motivos, tais como: Consulta ao farmacutico sobre suas necessidades relacionadas com o tratamento farmacolgico, problemas de sade ou com referncia a alguma informao sobre sua sade. So atos profissionais em que no ocorre a dispensao de medicamentos. Dispensao de medicamentos. Verificao de algum parmetro fisiolgico do paciente, tais como: presso arterial, glicemia, ou qualquer outro que a farmcia oferea. Solicitao do prprio paciente.
O momento ideal para oferecer o servio de AFT quando o farmacutico suspeita que possam existir problemas relacionados com os medicamentos. Como exemplo, se descrevem abaixo as seguintes razes de consulta: Medida de um parmetro fisiolgico ou bioqumico na farmcia que resulte em um valor anormal; Queixa do paciente no momento da dispensao sobre algum medicamento prescrito; Consulta sobre algum problema de sade; Consulta sobre algum medicamento; Consulta sobre algum parmetro bioqumico.
No entanto, no ser possvel afirmar que possa existir algum PRM at que se realize a fase de avaliao do estado de situao e se tenha constatado o resultado clnico negativo que representa. Em todo caso, o farmacutico poder oferecer o servio a qualquer paciente que ele considere necessrio. Nesta fase o farmacutico informa ao paciente sobre a existncia do servio de AFT, na farmcia, que deve ser apresentado da seguinte forma: O objetivo conseguir a mxima efetividade dos medicamentos que utiliza. Que o farmacutico no ir substituir nenhum outro profissional de sade em sua funo, mas sim trabalhar em equipe. No iniciar ou suspender nenhum tratamento, nem ir modificar uma posologia prescrita pelo seu mdico e, sempre que necessrio, entrar em contato com ele visando melhorar o tratamento farmacolgico. Sensibilizar o paciente sobre a idia de co-responsabilidade e colaborao, em relao participao dele na tomada de decises relacionadas ao tratamento medicamentoso.
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Deve-se evitar especialmente: Centrar a oferta em aspectos negativos dos medicamentos e problemas de sade. Fazer ofertas mirabolantes, j que no aconselhvel criar falsas expectativas ou excessivamente idealistas, que podem decepcionar no futuro.
Se o paciente aceita, se marca um horrio na farmcia, em uma hora cmoda para ambos, que permita falar por um momento, uns quinze minutos aproximadamente, sem interrupes, sobre seus problemas de sade e seus medicamentos. Este horrio se denomina Primeira Entrevista e o paciente dever trazer: Uma sacola com os medicamentos que tem em sua casa, sobretudo aqueles que toma neste momento. Todos os documentos relacionados sade, como diagnsticos mdicos que o paciente possua, a fim de obter informao mais objetiva de seus problemas de sade.
Se a data agendada for demorar uns dias, pode-se sugerir ao paciente telefonar-lhe para lembr-lo.
NOTAS ESCLARECEDORAS: Apesar do AFT permitir abordar qualquer paciente que utilize medicamentos, se aconselha comear com pacientes que no tomem muitos medicamentos, que no padeam de doenas psiquitricas ou que sejam de difcil comportamento ou tenham dificuldades de comunicao. Estes pacientes podero ser abordados no futuro, ao se dominar o processo. A prpria palavra acompanhamento faz referncia a uma cooperao entre ambos ao longo do tempo, baseada nas caractersticas de qualquer outra relao entre pessoas que se mantenha duradoura, como podem ser a lealdade, interesse mtuo, a sinceridade, os direitos e obrigaes, cuja manuteno ter sentido enquanto estas virtudes permanecerem e necessitar destas caso desapaream. O paciente, no entanto, sempre dever manter uma posio ativa e protagonizar a maior parte das decises, devendo estar consciente de que ...vamos trabalhar juntos para alcanar os
objetivos que ns dois nos prepusemos.
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Fluxograma 2. DIAGRAMA DE FLUXO DA OFERTA DO SERVIO
Razo da Consulta
OFERTA DO SERVIO
O Paciente aceita o AFT?
No
SADA DO SERVIO
Sim
Programao e requisitos da Primeira Entrevista
PRIMERA ENTREVISTA
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2. PRIMEIRA ENTREVISTA
Aspectos prvios a serem considerados:
-
Cuidar do ambiente onde ocorrer a Primeira Entrevista, evitando qualquer interrupo, como por exemplo, ligaes telefnicas, ateno a outro processo da farmcia ou aos funcionrios da mesma. aconselhvel no fazer em uma mesa tpica de escritrio, sendo conveniente que se utilize uma mesa redonda ou pelo menos evitar estar um frente ao outro, facilitando a proximidade e eliminando barreiras que causem distanciamento e limitem a confiana na comunicao. A relao pessoal do farmacutico com o paciente deve ter as mesmas qualidades que uma boa equipe de trabalho. Mostrar interesse ao que o paciente expe. Este deve sentir, ao finalizar a entrevista, que tem um profissional em quem pode confiar com relao a sua sade.
A primeira entrevista diferenciadas:
se
estrutura
em
trs
partes
claramente
o Fase de preocupaes e problemas de sade. o Medicamentos utilizados pelo paciente. o Fase de reviso. Na primeira entrevista, deve-se documentar e registrar a informao recebida do paciente. Para isso, se utiliza o modelo de HISTRIA FARMACOTERAPUTICA DO PACIENTE que aparece no anexo I. Porm, no se recomenda utilizar este modelo para realizar a primeira entrevista, pois dificulta a comunicao com o paciente, cuja maneira de expressar-se dificilmente se adaptar ao modelo desejado. Desta forma o farmacutico perderia o foco de ateno essencial da entrevista, o paciente, para desviar ateno a um formulrio, buscando persistentemente onde anotar cada dado exposto pelo paciente. O mais aconselhvel escrever em um papel em branco todas as informaes relatadas durante a entrevista e o mais rpido possvel transcrev-las para o formulrio de Histria Farmacoteraputica. Isto pode ser til para que o farmacutico auto-avalie sua forma de realizar a entrevista. O formulrio de Histria Farmacoteraputica se preenche apenas uma vez, depois da primeira entrevista, e serve de pasta para guardar os documentos do paciente, que vo acumulando ao longo do AFT.
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Cada Histria Farmacoteraputica de um paciente est codificada em sua capa por uma numerao de 14 dgitos (55XX/YYYYY/ZZZZZ).
Com relao ao Brasil, ser da seguinte forma:

1. Os quatro primeiros dgitos identificam o pas, sendo o 55 referente ao cdigo internacional e o XX Cdigo do Estado (segundo o IBGE). Codificao disponvel em <http://www.giaf-ugr.org> 2. Os outros 5 digitos, YYYYY, se referem ao nmero de cadastro da farmcia no CRF (disponvel no certificado de regularidade). 3. Os cinco dgitos restantes se referem ao nmero de registro do paciente na farmcia.
2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente

O objetivo desta fase conseguir que o paciente expresse os problemas de sade que mais lhe preocupam. Para conseguir isto se inicia com uma pergunta aberta, que lhe permita expor por meio de sua prpria linguagem seus problemas. Pode-se comear da seguinte forma:
Agora vamos conversar sobre aqueles aspectos que mais lhe preocupam com relao a sua sade. Quero recordar-lhe que o que vamos comentar aqui se manter entre ns dois, a equipe de farmacuticos e voc. Se em algum momento, para melhorar qualquer aspecto de seu tratamento necessitarmos comunicar com seu mdico, faremos uma carta e voc, se achar conveniente, a levar consulta. Se me permite, vou anotando as coisas que voc me conta, para no me esquecer de nada. Neste momento gostaria que me comentasse o que mais o preocupa em relao a sua sade.
Nesta fase muito importante: Escutar, prestando muita ateno, sem interromper, nem sequer emitindo opinio, ainda que seja requerida. Demonstrar confiana, tentando entender o paciente, mais que julg-lo. Deixar o paciente falar sem interromper tornar esta fase mais efetiva. A entrevista somente dever ser reconduzida se o paciente se desviar do assunto e divagar em excesso. No esquecer que a postura corporal como a linguajem no verbal muito importante. Para isso, deve evitar-se inclinaes do corpo para trs, que
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podem dar sensao de falta de interesse ou de superioridade. Os problemas de sade que mais preocupam o paciente so muito importantes de serem identificados, pois direcionam na maioria das vezes, a Interveno do farmacutico. Mesmo existindo documentao mdica sobre os problemas, ele no deve deixar de falar dos problemas que lhe causam mais preocupao. A forma de expressar seus problemas, de interioriz-los em sua rotina diria, a influncia do ambiente, podem dar pistas ao farmacutico na hora de elaborar um Plano de Atuao para resolver os PRM do paciente.
2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente

O objetivo desta fase ter uma idia do grau de conhecimento do paciente sobre seus medicamentos e da adeso ao tratamento. Nesta fase, deve-se comear sempre que possvel por alguma pergunta aberta, que permita ao paciente expressar-se livremente, o que aumentar a confiana. Pode-se comear por uma frase, como a seguinte:
Bem, agora vamos falar dos medicamentos que trouxe em sua sacola e quero que me diga se est tomando, como o toma, para que, se se sente bem ou se percebe algo estranho....
Deve-se tentar responder s dez perguntas para cada medicamento que o paciente utiliza, cada uma com um objetivo definido: -
Est utilizando?: para verificar se o paciente est tomando atualmente. Quem lhe receitou?: quem prescreveu ou aconselhou o uso do medicamento. Para que?: para saber a viso do paciente sobre a funo do medicamento que est utilizando. Est melhor?: como o paciente percebe a efetividade do medicamento. Desde quando?: incio da utilizao do tratamento. Serve para estabelecer relao causal entre problemas e medicamentos. Quanto?: posologia do medicamento. Como usa?: maneira de tom-lo durante o dia (durante ou antes das refeies, em uma hora determinada...). At quando?: por quanto tempo dever utilizar o medicamento. Alguma dificuldade?: aspecto relacionado com a forma farmacutica (dificuldade de engolir, sabor desagradvel, medo da injeo...). Algo estranho?: relaciona-se a algum efeito indesejvel utilizao do medicamento.
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De cada medicamento o farmacutico anotar ao final, se o paciente adere ao tratamento e se o conhece de forma adequada.
2.3. Fase de reviso

Neste momento deve-se dizer ao paciente que a entrevista terminou, que se far uma reviso para comprovar que as informaes registradas esto completas e corretas. Esta fase tem os seguintes objetivos: 1. Aprofundar aqueles aspectos citados na primeira fase da entrevista e completar alguma informao. Isso acontece, pois como mencionamos anteriormente, na primeira parte da entrevista o objetivo principal era estabelecer uma relao afetiva, evitando as interrupes. 2. Descobrir novos medicamentos e problemas de sade que no haviam sido relatados antes, provavelmente porque no preocupavam muito o paciente. 3. Demonstrar ao paciente que o escutamos com interesse. A fase de reviso deve ser realizada seguindo uma ordem da cabea aos ps
Cabelo Cabea Ouvidos, olhos, nariz, garganta Boca (ferida, seca) Pescoo Mos (dedos, unhas) Braos e msculos Corao Pulmo Aparelho Digestivo Rins (Urina) Fgado Aparelho Genital Pernas P Msculo esqueltico (Gota, dor nas costas, tendinites) Pele (Secura, erupo) Psicolgico (depresso) Neurolgico (epilepsia)
Esta fase consta de perguntas fechadas, porque o que se pretende refinar a informao obtida. Pode-se comear com uma frase, assim, por exemplo:
Voc usa algum medicamento em sua cabea ou algum xampu especial?
Ao chegar a alguma parte que necessita aprofundar as informaes pode-se utilizar

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Voc comentou que sua cabea doa com frequncia. Como essa dor de cabea e com que freqncia sente essa dor?
uma frase como a seguinte: Tambm se registram outros dados, como os descritos abaixo: - Parmetros fisiolgicos que podem no estar controlados, como colestererol, cido rico, presso arterial, etc., e que no tenham sido falados antes. Se segue alguma dieta especial ou toma algum complexo vitamnico que possa no considerar como medicamento, vacinas... - Hbitos de vida do paciente, como o consumo de cigarro, lcool, outras drogas, caf, ch ou outras bebidas e atividade fsica.
Finaliza-se com o registro dos dados demogrficos do paciente, tais como: endereo, telefone, data de nascimento, mdicos que o atendem, etc. Toda esta informao dever ser registrada na Histria Farmacoteraputica do paciente. Neste momento finaliza-se verdadeiramente a primeira visita e pode ser conveniente dar uma mensagem de esperana ao paciente:
Agora terminou a entrevista. Se voc concordar, dentro de uns dias entrarei em contato com voc, aps ter estudado seu caso. Tenho certeza que vai valer a pena continuarmos trabalhando juntos
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NOTAS ESCLARECEDORAS: Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente De toda forma, deve-se atuar com prudncia no atendimento dos primeiros pacientes. Se ainda no dominamos as tcnicas de entrevista clnica e em caso de dvida, melhor aprender com a experincia, j que qualquer informao fornecida pelo paciente nos ajudar a conhecer melhor seu ambiente social e sua cultura. Isso ser essencial na hora de resolver os problemas que o mesmo poder apresentar em relao aos seus medicamentos. Talvez o mais complicado seja manter a dualidade de prestar ateno em vrias coisas ao mesmo tempo, como anotar dados e perceber atitudes e sensaes, escrever e manter contato com o paciente. Ainda que tudo isso se consiga com a prtica, se no princpio tiver que escolher, sem dvida o mais importante manter contato com o paciente, estabelecer vnculo afetivo, transmitir atravs da comunicao no verbal a sensao de cumplicidade e objetivos comuns. Medicamentos utilizados pelo paciente Tem como dupla finalidade a solicitao ao paciente para trazer todos os medicamentos que tem em casa, inclusive os que no est tomando atualmente. Por um lado, para questionarmos se algum daqueles medicamentos ao ser usado no passado lhe causou algum problema, tanto de falta de segurana como de efetividade. Estas informaes podero ser teis no futuro. Por outro, esvaziar a farmcia domiciliar, pois esta no deve conter medicamentos como, antibiticos ou outros que necessitem de prescrio mdica e nem medicamentos vencidos. Esta pode ser a informao que o paciente necessite no primeiro atendimento.
De modo geral:
Recomenda-se registrar o mais rpido possvel toda a informao coletada, para se ter bem claro todos os aspectos transmitidos pelo paciente. Se verificar que esqueceu de anotar alguma informao, esta poder ser recuperada nos atendimentos subseqentes ou por meio de uma ligao telefnica. conveniente, anotar em um papel toda informao pendente e se possvel, entrar em contato com o paciente depois de concluda a fase de estudo, pois nesta poderemos identificar a falta de registro de alguma dado importante. O papel onde se anotou as primeiras informaes da entrevista inicial, aps ser transcrito para o formulrio, dever ser arquivado junto com este. Alguma informao que a princpio parea pouco relevante, posteriormente poder ser de grande utilidade, por exemplo, anotaes com respeito s expresses do paciente em relao a suas preocupaes, estas podero nos informar sobre aspectos da personalidade e da cultura do paciente.
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Fluxograma 3. DIAGRAMA DE FLUXO DA PRIMERA ENTREVISTA
Encontro farmacuticopaciente
Preocupaes do paciente
- Problemas de sade que mais preocupam ao paciente - Atitude - Conhecimento - Meio
Sacola de medicamentos
- Adeso - Conhecimento
Fase de Reviso
- Descobrir novos problemas de sade - Reviso (cabea aos ps) - Dados demogrficos - Hbitos de vida
HISTRIA FARMACOTERAPUTICA
PRIMEIRO ESTADO DE SITUAO
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3. ESTADO DE SITUAO
O Estado de Situao (ES) de um paciente se define como a relao entre seus problemas de sade e seus medicamentos, em uma data determinada (anexo II). Representa uma foto do paciente em relao a estes aspectos. Tambm o documento que se deve utilizar para apresentar casos em sesses clnicas7. O primeiro ES o resultado dos dados obtidos na primeira entrevista, sua data reflete este dia. A parte superior do documento o que se denomina realmente como foto do paciente. Nesta se refletem os aspectos singulares do paciente, que podem particularizar o referido Estado de Situao como a idade, o sexo, as alergias a medicamentos, o ndice de Massa Corporal (IMC), que podem influenciar no momento de considerar o ES. Para algum outro aspecto a salientar se utilizar o campo de observaes situado no lado inferior do documento. O corpo central o prprio estado de situao e nele esto refletidos os problemas de sade referentes aos medicamentos utilizados pelo paciente. Por exemplo, para um paciente com Hipertenso diagnosticada, os medicamentos em uso para o controle dessa doena, se situaro na mesma linha direita.
O corpo central do ES consta de quatro grandes partes, da esquerda para a direita: 1. 2. 3. 4. Problemas de sade Medicamentos Avaliao Interveno Farmacutica
As colunas se preenchem da seguinte forma: 1- Problemas de sade Problemas de sade. Data em que iniciou do problema de sade. Grau de controle do PS: escreve-se S se o problema est controlado e N se no estiver controlado. Se, ao avaliar o controle do PS utilizar alguma medida quantitativa, esta deve ser registrada. Quando necessrio mais de um resultado dessa medida, como o caso da presso arterial e da glicemia, estes devem ser anotados no quadro denominado Parmetros, que se localiza na parte inferior esquerda do ES. E na prxima coluna, se registra o nvel de preocupao, que cada problema de sade causa ao paciente (muito M, regular R ou pouco P).
2 -Medicamentos
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Data em que iniciou a utilizao Medicamentos que tratam o PS. Recomenda-se documentar por princpios ativos, em vez de especialidades farmacuticas. Em sesses clnicas, pode-se utilizar as especialidades dentro da documentao interna. Posologia (Ex. Se o paciente toma um comprimido pela manh e um noite, deve-se registrar da seguinte forma 1-0-1) Grau de conhecimento e adeso (muito boa M, regular R ou pouca P).
3- Avaliao Utiliza-se para anotar suspeitas de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) que possam existir. Est formado pelas seguintes colunas: Inicia por N (Necessidade), depois, E (Efetividade) e S (Segurana), nas quais se anotar S (Sim) ou N (No) A prxima coluna utilizada para registrar o PRM suspeitado.
Isto ser mais bem explicado posteriormente, na fase de avaliao. 4- Interveno Farmacutica : Anotam-se as datas das intervenes, segundo o Plano de Atuao previsto, para assim organiz-las e prioriz-las. conveniente, no momento de anotar os problemas de sade, dispor os que possam ter uma correlao, o mais prximo possvel, cada um em sua coluna. Se existir uma relao entre eles ficar mais fcil a visualizao e isso ajudar a entender as possveis estratgias teraputicas prescritas pelo mdico. A partir deste momento, o Estado de Situao o documento mais importante para estudar a evoluo do paciente. um documento absolutamente dinmico, que vai evoluindo ao mesmo tempo em que a sade do paciente. Pode-se dizer que o paciente a partir desse momento ser representado por sucessivos estados de situao. O aparecimento/ desaparecimento de problemas de sade ou de medicamentos dar lugar a um novo estado de situao diferente. Diante de alteraes neste, conveniente realizar outra fase de estudo. Vale ressaltar que a maior parte da informao j estar coletada.
NOTAS ESCLARECEDORAS:
Depois de realizar a fase de Estudo, pode ser aconselhvel reescrever o estado de situao, para se entender melhor o que est acontecendo com o paciente.
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4 - FASE DE ESTUDO
O objetivo da Fase de Estudo obter a informao necessria dos problemas de sade e dos medicamentos registrados no Estado de Situao, para sua posterior avaliao. Seguidamente, se analisaro as duas partes diferenciadas do estado de situao: Os problemas de sade Os medicamentos.
Ser descrita, ainda, a informao que o farmacutico necessitar conhecer sobre cada uma destas partes. Metodologicamente aconselhvel realizar o estudo de forma horizontal, ou seja, no estudar de uma s vez todos os problemas de sade e de outra todos os medicamentos. Aconselha-se estudar cada problema com os medicamentos utilizados no tratamento e assim sucessivamente. Desta forma, com as caractersticas que sero descritas a diante, se estabelecer relao entre eles e com outros problemas de sade derivados. Tambm ser til, relacionar primeiro, os problemas de sade diagnosticados, para posteriormente anotar os demais.
4.1 . PROBLEMAS DE SADE

Para analisar os problemas de sade relacionados importante levar em conta que: o conveniente iniciar o estudo pelos problemas de sade do paciente, que tenham sido diagnosticados pelo mdico. o O farmacutico um profissional que conhece os medicamentos, porm no as doenas. Ao estudar certos aspectos, se entendero os porqus de cada medicamento e seu propsito, assim como, sua utilidade ou limitaes no controle do problema. o Os aspectos mais interessantes para o farmacutico em cada doena sero basicamente:
Sinais e sintomas a controlar ou parmetros consensuais de controle, que logo podero dar lugar suspeitas de falta de
efetividade dos tratamentos. entender como atuam os medicamentos e como interferem no curso da doena ou ento, para relacionar com os problemas de sade que podero surgir. Causas e conseqncias do problema de sade no paciente, para entender como realizar preveno e a educao sanitria do paciente, e por outra parte para conhecer quais so os riscos.
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Mecanismos fisiolgicos de incio da doena, para assim
Deve-se distinguir perfeitamente as diferentes entidades clnicas que representam os diferentes problemas de sade, e conhecer se o problema tem um valor relativo ou absoluto, para saber se est atuando sobre uma varivel de ponto final (end- point), que necessitar uma Interveno mais imediata, ou se uma intermediria (surrogate), aquelas em que os aspectos preventivos tero mais importncia e haver que considerar ademais outras circunstncias.
Um exemplo claro pode ser o do diabetes. Nesta doena, considera-se como variveis de ponto final: complicaes cardiovasculares, nefropatias, retinopatias e neuropatias. Estas so variveis terminais para o paciente, e que se previnem por meio de um controle adequado da glicemia e de um bom controle da hemoglobina glicada, medida geralmente de trs em trs meses. Dessa forma, bons resultados glicmicos atrasaro o aparecimento de variveis de ponto final e um mau controle ir acelerar o processo. Porm, intervenes exageradas sobre essas variveis relativas (glicemia, hemoglobina glicada), podero ocasionar queda brusca e perigosa da glicose (hiperglicemias), que poder colocar em perigo a sade do paciente de forma muito rpida e grave. Por isso, estas intervenes devem ser examinadas e relativizadas em um contexto de longo prazo, objetivando sempre atingir no apenas valores baixos, mas tambm estveis ao longo do tempo. Conhecimento dos problemas de sade dentro de um contexto geral, tambm ser muito til para visualizar a gravidade do paciente ou a evoluo de seus problemas. No ser a mesma coisa, uma atuao em um hipertenso sem risco, cujo enfoque de seu tratamento ser a preveno primria, o controle da doena e das complicaes, que uma naquele que j tenha sofrido um episodio cardiovascular, cerebral ou de qualquer tipo, como conseqncia da HA. No igual uma hiperlipemia no primeiro paciente como no segundo, nem um valor ideal de colesterol em um que em outro .
Aprofundar o conhecimento dos problemas de sade, ajudar estabelecimento de prioridades quanto na dinmica das intervenes.
tanto
no
Definitivamente, entendendo os problemas de sade se melhora o conhecimento da evoluo do paciente. Aprofundando ao mximo o conhecimento da origem do problema de sade, suas conseqncias e sua relao com outros, melhorar a qualidade da Interveno, que objetiva resolver os possveis problemas relacionados com os medicamentos que o paciente possa experimentar.
4.2. MEDICAMENTOS
Para a anlise dos medicamentos importante levar em conta que: necessrio realizar um bom estudo dos medicamentos que o paciente utiliza, para que a Interveno tenha maiores garantias de ser til na sade do paciente.
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O estudo dos medicamentos deve ser realizado partindo das caractersticas gerais do grupo teraputico a que pertence cada frmaco, at a anlise dos aspectos mais particulares. Isto muito importante quando se trata de medicamentos novos em um grupo, pois estes podero apresentar os mesmos problemas derivados de seu uso que seus antecessores, e ainda no estar descrito, devido ao pouco tempo de utilizao. No caso de medicamentos mais antigos, que aparentemente no apresenta nenhum problema de segurana, em relao a seu grupo, isso pode ser devido mais a falta de existncia de publicaes, que a ausncia de efeito indesejado.
Os aspectos mais importantes a se considerar dos medicamentos so os seguintes: o Indicaes autorizadas. o Ao e mecanismo de ao. o Posologia. o Margem teraputica. o Farmacocintica. o Interaes. o Interferncias analticas. o Precaues. o Contra-indicao. o Problemas de segurana. Indicaes autorizadas : aponta o uso recomendado dos medicamentos e explicam o porqu de se encontrarem no estado de situao. Ajudam a interpretar a forma que o mdico seleciona o tratamento da doena. Tambm podem explicar os resultados atingidos, desejados ou no, experimentados pelos pacientes. Mecanismo de ao: Indica a maneira pela qual o medicamento atua na doena. Permite que o farmacutico entenda o que est ocorrendo quando um medicamento efetivo ou o que deveria ocorrer e no ocorre quando inefetivo. Desta forma, ao explicar como se manifesta uma possvel insegurana do medicamento, o farmacutico poder encontrar a chave que o ajudar a planejar a melhor Interveno possvel, buscando o beneficio do paciente tanto a curto como em longo prazo. Tambm poderia explicar por meio de reao qumica o balano entre a efetividade desejada e a insegurana previsvel. Assim, facilitaria programar uma possvel Interveno quando se deseja preservar um medicamento ou explicar uma insegurana justificada pelo mecanismo de ao habitual do medicamento. Pode-se dizer que entendendo o mecanismo de ao de um medicamento se entende os efeitos deste no organismo, tanto os desejados como os no desejados. Margem teraputica: aquela descrita na bibliografia como a que produz habitualmente a efetividade do medicamento, quer dizer, a dose que vai da mnima efetiva mxima segura. Denomina-se janela teraputica a margem teraputica aplicada a um paciente de forma individual, e s vezes diferente da margem habitual de utilizao do
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medicamento. Cipolle j havia descrito que os pacientes que tem doses e no os medicamentos8. Desta forma, uma determinada quantidade de medicamento, que est dentro de sua margem teraputica usual, em determinado paciente poder apresentar-se como uma dose acima da mxima segura, podendo ser efetiva ou jamais chegar a ser. muito importante, desta forma, conhecer o que acontece no paciente, pois a margem estabelecida na literatura apenas nos orienta. Dessa forma, necessrio levar sempre em conta os indicadores de efetividade e segurana reais. Farmacocintica (Tmax, meia vida de eliminao...): nos fornecem informao para tentarmos conhecer quando medir parmetros clnicos de efetividade e de segurana, avaliar a possibilidade de interaes, interferncias analticas, efeitos sinrgicos intencionais e a durao do efeito do medicamento. Interaes: importante conhec-las e tentar explic-las atravs do mecanismo de ao dos medicamentos, e assim entender como se produzem e se manifestam. Avaliar se tm relevncia clnica e se podem ser utilizadas de forma intencional como sinrgicas para a ao dos medicamentos . Interferncias analticas : Determinaro a importncia clnica de cada caso, indicando se um valor biolgico ser conseqncia do mecanismo de ao do medicamento, ou conseqncia do processo patolgico, apresentando neste caso, possvel correlao com a evoluo da doena. Um caso tpico o da elevao das transaminases produzidas pelas estatinas. lgico que um medicamento que atua sobre a sntese de colesterol a nvel heptico, eleve o nvel destas enzimas, o que nos indica que o fgado est funcionado. Uma discreta elevao das transaminases pode indicar que o medicamento est atuando, e junto ao valor do colesterol nos expressar sua efetividade e no um problema de segurana. Contra-indicaes: so situaes pelas quais algum medicamento no dever ser utilizado em determinado paciente. Devem ser entendidas no contexto do mecanismo de ao do medicamento ou de alguma situao de risco do paciente, que nos leva a pensar que o risco de utilizao supera o benefcio do mesmo. Em todo caso, estas devem ser diferenciadas dos efeitos secundrios e de outros problemas de segurana. Problemas de segurana: englobam todos os efeitos no desejados do medicamento. importante discriminar se so conseqncia do mecanismo de ao ou, pelo contrrio, se no guardam nenhuma correlao com este. Isso amplia as possibilidades de atuao sobre eles, permitindo tambm estabelecer relaes entre problemas de sade tratados com os medicamentos, e os que aparecem como conseqncia da utilizao destes. Com freqncia, aparecem problemas de segurana que podem ser conseqncia de vrios medicamentos utilizados pelo paciente. interessante ter isso em conta pois, por mais lgico que possa ser a implicao de um medicamento no surgimento de um determinado efeito, nem sempre isso corresponder realidade e deve-se considerar todas as possibilidades.
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Conhecer os problemas de sade e os medicamentos em profundidade ajudar a esclarecer muitas dvidas, porm nunca se poder assegurar nada at que o PRM desaparea aps uma Interveno.
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Fluxograma 4. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE ESTUDO
ESTADO DE SITUAO
Estudo e Anlise da informao do Estado de Situao
Estudo do Problema de Sade
Estudo dos medicamentos que tratam o P. S.
Caractersticas de P.S
Indicadores de Efetividade
Estratgias Farmacolgicas
Sinais
Sintomas
Parmetros Quantitativos
Indicaes autorizadas Mecanismo de ao Posologia Margem teraputica Dados Farmacocinticos Interao Interferncias analticas Precauo Contra-indicao Problemas de segurana
Indicadores de Efetividade e Segurana Variveis a controlar do P. S.
Fim da Primeira Linha do Estado de Situao

Sim
Mais P. S. ou Medicamentos
No
FASE DE AVALIAO
5 - FASE DE AVALIAO
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O objetivo desta fase estabelecer as suspeitas de PRM que o paciente possa estar experimentando. Nesta fase conveniente levar em conta que: primordial ter uma viso de conjunto, realizando uma sucinta reviso do Estado de Situao do paciente, para determinar o perfil do paciente e estabelecer prioridades em relao ao balano efetividade-segurana. Isso quer dizer, ter a capacidade de eleger se uma dessas caractersticas prevalece sobre a outra, em um momento determinado. Isso muito importante na hora de determinar um plano de atuao. importante tambm anotar tudo que se suspeite que possa ter uma relao. Evidentemente, mais que provvel que no se esteja executando tudo que anotou ao mesmo tempo. Porm aconselhvel ter uma viso completa, para estabelecer a melhor seqncia de intervenes no plano de atuao.
Aps ter uma viso de conjunto, comea-se a realizar em cada linha do estado de situao, que corresponde a uma estratgia farmacoteraputica para um problema se sade, as perguntas que determinam as trs propriedades que a farmacoterapia deve apresentar: necessidade, efetividade e segurana9:
O paciente necessita do(s) medicamento(s)?. Est ou no est, sendo efetivo(s)?. E seguro?
Em caso de estratgias teraputicas, as perguntas sobre necessidade e efetividade, devero ser respondidas conjuntamente. No aconselhvel questionar as estratgias determinadas pelo mdico, no se deve duvidar da necessidade de nenhum medicamento que esteja autorizado para tratar um determinado problema de sade; e uma falta de efetividade no dever ser interpretada como responsabilidade de um medicamento especfico e sim como falha da estratgia teraputica adotada. Entretanto, para os problemas de segurana, que so intrnsecos de cada medicamento, a pergunta relacionada a esta propriedade, dever ser feita a cada um dos medicamentos utilizados pelo paciente. Para descrever as suspeitas de PRM que o paciente possa apresentar, se utiliza classificao sobre Problemas Relacionados com os Medicamentos do Segundo Consenso de Granada2 descrita anteriormente: Para o(s) medicamento(s), de cada fila do Estado de Situao, deve-se realizar as seguintes perguntas:
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5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)?

Deve-se considerar como necessrio todo tratamento que apresente uma prescrio consciente por parte de um mdico, e que o paciente apresente um problema de sade que a justifique. Em princpio, no se poder apontar, um medicamento ou uma estratgia teraputica, como no necessrio(s). Apenas ao se verificar que um problema de sade tratado com um determinado medicamento desapareceu aps a interveno, poder se concluir que um medicamento prescrito por um mdico no era necessrio. Se a resposta da questo acima NO, se suspeitar de PRM 2, de um ou de cada um dos medicamentos da estratgia, pois no existe problema de sade que justifique o uso. Neste caso, no ser necessrio continuar fazendo as outras perguntas sobre o referido medicamento. No se pode avaliar a efetividade de um medicamento desnecessrio, que por si s inseguro para o paciente, pois, todo medicamento desnecessrio potencialmente inseguro.
Desta forma, os PRM 2 se originam como conseqncia de:

Utilizao de medicamentos sem a existncia de um problema de sade que o justifique, como o uso de analgsicos na ausncia de dor. Automedicao com frmacos de prescrio, sem haver sido avaliado em consulta mdica, como: tomar um hipntico indicado por um familiar para poder induzir sono. Uso de medicamentos prescritos por um mdico para um problema de sade diagnosticado e que no so efetivos para tratar o referido problema, pois, sua origem conseqncia, da insegurana de outro medicamento. Um exemplo seria a utilizao de antitussgenos para acalmar a tosse originada por um tratamento anti-hipertensivo com inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA).
No seriam considerados PRM 2 situaes em que:

A Interveno do mdico para simplificar uma estratgia de abordagem de um problema de sade, como por exemplo, reduzir politerapias anti-hipertensivas ou analgsicas (casos freqentes), pois em ambos os casos existiam um problema de sade e uma estratgia consciente de tratamento farmacolgico.
No entanto, tambm no seria um PRM 1 a situao contrria:

A adio de um novo medicamento a uma terapia j instaurada, quando previamente j existia o problema de sade e este estava sendo tratado.
5.2. O(s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo(s)?

Uma resposta negativa a esta segunda pergunta nos levaria a suspeitar de problemas de efetividade, tais como:
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Os no quantitativos, PRM 3, ou Os quantitativos, PRM 4, que se referem queles problemas de falta de efetividade que provavelmente sejam devido a um problema de quantidade de medicamento em algum momento da evoluo do paciente, como dose baixa, interaes com outros medicamentos, fenmenos de tolerncia, etc.
Em princpio, diante de uma falta de informao adicional, se considera como inefetividade quantitativa quando os medicamentos possam ser utilizados em maior quantidade segundo a bibliografia. Porm nem sempre assim, pois muito freqentemente encontramos medicamentos aos quais, mesmo se aumentando a dose, o paciente no responder. Por isso, importante ter o mximo de dados possveis de efetividade para melhor determinar se realmente a quantidade ou a estratgia que est falhando.
5.3. O medicamento est sendo seguro?

Essa pergunta se realiza a cada medicamento da estratgia individualmente, pois, como foi dito anteriormente, essa caracterstica de segurana particular de cada medicamento. Se a pergunta de segurana for respondida de modo negativo, teremos duas possibilidades: Problemas de segurana no quantitativos, PRM5, ou seja, o efeito indesejado no depende da quantidade do medicamento. Isto ocorre nos casos em que o problema no tem relao com o mecanismo de ao do medicamento ou naqueles em que o medicamento no chegou a ser efetivo e j est se apresentando inseguro, ou Problemas de segurana quantitativos, PRM6, se o efeito depende da quantidade de medicamento administrado, o paciente manifesta como se a dose tivesse ultrapassado sua dose mxima segura.
importante discernir no paciente, se realmente o problema de segurana quantitativo ou no, independentemente se a dose est dentro da margem habitual do medicamento. No caso de medicamentos que so inefetivos e inseguros, ainda que a bibliografia estabelea que a dose do medicamento possa ser aumentada, o problema de inefetividade nunca ser quantitativo. Neste caso, apesar de no se ter passado da dose mnima efetiva, o medicamento j se apresenta inseguro, e um aumento de dose s agravaria o problema de segurana. Um medicamento que nunca tenha sido efetivo em um paciente e que j se manifesta inseguro, no ser o mais adequado a ser utilizado pelo paciente.
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5.4. E existe algum problema de sade que no est sendo tratado?

Uma vez analisados cada um os medicamentos que o paciente utiliza, a ltima pergunta ser :
Ainda existe algum problema de sade que no est sendo tratado?, isso nos levaria
a suspeitar de PRM 1. Os PRM 1 passam a ter mais relevncia que no princpio, na medida em que se realizam as primeiras intervenes. Isto o que acontece com certos problemas de sade, que a princpio podem ser interpretados como relacionados com o uso de algum medicamento e, aps as intervenes, passam a ser vistos como problemas de sade no tratados, quando no se consegue o objetivo. Isso no deve ser entendido como uma falha do farmacutico que realiza a Interveno, mas sim, como um passo necessrio para confirmar a resoluo de um problema. Isto similar ao primum non nocere dos mdicos, primeiro causar o menor dano possvel. Isso quer dizer, para abordar um problema de sade como tal, primeiro necessrio descartar que este seja originado pelo uso de outro medicamento. Uma vez descartada essa possibilidade, o problema passar a ser visto de uma maneira mais clara. O final desta fase a elaborao de uma lista de suspeitas de PRM, isto , de problemas de sade a melhorar, devido a distintas formas de uso de diversos medicamentos. Freqentemente nesta lista um mesmo PRM pode ser devido a vrios medicamentos, ou ao contrrio. Isso obrigaria o farmacutico a estabelecer uma seqncia de probabilidades, baseada em sua experincia e formao clnica. Nesta fase existe algo especial para se levar em conta, nunca os PRM se classificaro pela estratgia resultante, pela soluo proposta, e sim, pelo efeito sobre a sade do paciente que apresenta falha da farmacoterapia.
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Fluxograma 5. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE AVALIAO

PRM 2
O paciente necessita do(s) medicamento(s)? Sim
O(s) Medicamento(s) est(o) sendo efetivos?
No
PRM 3
No No
um problema quantitativo?
Sim
PRM 4
Sim
O medicamento seguro?
No
um problema quantitativo?
No
PRM 5
Sim Sim
PRM 6
Sim
Mais medicamentos?
No
Existe um P.S que no esteja sendo tratado?
Sim
PRM 1
No
Fim da Avaliao
Suspeitas de PRM
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6 - FASE DE INTERVENO
O objetivo desta fase elaborar um Plano de atuao previamente estabelecido com o paciente e executar as intervenes necessrias para resolver os PRM que o paciente possa estar apresentando. Na hora de iniciar o processo de Interveno muito importante considerar: Quais so os problemas de sade que mais preocupam ao paciente e quais so as prioridades possveis, visualizadas pelo profissional de sade .
necessrio estabelecer um objetivo comum entre as preocupaes do paciente (carter subjetivo) e as do farmacutico (viso mais objetiva). Deve-se tentar resolver primeiro aqueles problemas que mais preocupam ao paciente.
Deve-se negociar com o paciente o caminho mais adequado e oferecer a estratgia mais lgica, quando as prioridades estabelecidas em princpio parecerem contraditrias. Por isso, essencial explicar ao paciente as possveis diferenas encontradas, expondo sinceramente a opinio profissional e mostrando uma estratgia coerente para a resoluo dos PRM. Chegando dessa forma, a acordos lgicos sobre a direo a seguir. Deve-se levar em conta diversos aspectos na hora da interveno, pois dependendo das circunstncias particulares, umas tero mais importncia em uns momentos, que outras. Todas estas opes abaixo podero ser vlidas ou no, dependendo do momento. Portanto, escolher uma delas depender da situao atual: Casos em que prevalece a efetividade sobre a segurana. Casos em que prevalece a segurana frente efetividade. Efetividade em longo prazo. Segurana em longo prazo. Comear pelo mais fcil para ganhar confiana. Comear pelo mais rpido e ganhar tempo. Descartar circunstncias graves, pouco provveis. Tentar solues fceis, pouco arriscadas. Estratgias conservadoras assegurando o terreno conquistado. Estratgias arriscadas devido ao carter de urgncia. Comear por aquelas que no necessitam participao do mdico. Comear pelo encaminhamento a um especialista. Em todo caso, no dever ser prioridade acertar na primeira proposta estabelecida para solucionar o problema. s vezes melhor ir pouco a pouco, descartando primeiro as situaes de maior gravidade. Por isso, o caminho a percorrer deve ser sempre pactuado, conhecido e assumido pelo paciente, que entender as etapas do processo para resolver os problemas. A comunicao a chave nesta fase de Interveno e cada um dos implicados dever entender perfeitamente o objetivo da
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mesma em cada etapa. Neste momento, pode-se comear a preencher o formulrio de Interveno (anexo III). A Interveno pode ser de duas formas: 1. Farmacutico- paciente: quando se apresenta um PRM devido a causas derivadas da prpria iniciativa do paciente quanto forma de utilizar (o)s medicamento(s). 2. Farmacutico- paciente- mdico: quando a estratgia estabelecida pelo mdico no consegue os efeitos esperados ou quando o paciente apresenta um problema de sade que necessita de diagnstico. A Interveno farmacutico-paciente acontecer de forma verbal ou escrita, de acordo com a percepo do farmacutico, buscando o maior xito possvel do tratamento. A Interveno farmacutico-paciente-mdico, porm, se realizar por meio de um informe escrito10, que dever abordar os seguintes aspectos: a) Apresentao do paciente: dados do paciente, tanto em relao aos problemas de sade quanto ao tratamento farmacolgico. b) Motivo de encaminhamento: causa pela qual se encaminha o paciente ao mdico, onde se apresenta dados quantitativos disponveis dos problemas de sade, sinais ou sintomas apresentados pelo paciente ( importante no utilizar palavras que possam sugerir que o farmacutico esteja fazendo diagnstico ou avaliao prognostica de algum problema de sade). c) Avaliao do farmacutico: aps estudar os medicamento(s), estabelecer uma possvel correlao entre este(s) e o problema de sade. d) Despedida: outorgar autoridade ao mdico quanto avaliao riscobenefcio da Interveno e oferecendo colaborao para o xito da mesma. Uma vez estabelecida a Interveno, ser elaborado um informe e este ser explicado e entregue ao paciente, com uma cpia para ele e outra para seu mdico. Este dever ser entregue ao mdico pelo paciente na prxima consulta.
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Fluxograma 6. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE INTERVENO
Suspeitas de PRM
Existe PRM?
Sim
No
Plano de Seguimento
Plano de Atuao
Fase de Interveno
Acordo com o paciente
Interveno F-P
Interveno F-P-M
Sim
Interveno Aceita?
No
P.S resolvido
P.S no resolvido
Novo Estado de Situao
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7 - RESULTADO DAS INTERVENES

O objetivo desta fase determinar que resultado se obteve com a interveno farmacutica para resoluo do problema de sade estabelecido. No se pode afirmar que existe um PRM at que o resultado da interveno tenha sido o desaparecimento ou controle do problema de sade. O resultado da interveno dar lugar a um novo Estado de Situao do paciente. Os resultados das intervenes podero ser : Interveno aceita, problema de sade resolvido. Interveno aceita, problema de sade no resolvido. Interveno no aceita, problema de sade resolvido. Interveno no aceita, problema de sade no resolvido.
Considera-se interveno aceita quando o paciente ou o mdico aceita a sugesto do farmacutico, modificando o uso do(s) medicamento(s) para tratar o problema de sade. O problema de sade ser considerado como resolvido, quando desaparece o motivo que gerou a interveno do farmacutico. Depois de obtido o resultado da interveno, se termina de completar o formulrio de interveno (anexo III). Este, ento, poder ser enviado ao Programa Dder pelo endereo eletrnico: pdader@ugr.es.
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8 NOVO ESTADO DE SITUAO

O objetivo desta fase registrar as mudanas ocorridas nos problemas de sade e no tratamento farmacolgico, aps a interveno. Para esta fase importante considerar o seguinte: No caso do mdico continuar seguindo as mesmas estratgias e no houver nenhuma mudana aparente no Estado de Situao, deve-se continuar acompanhando o tratamento para verificar se existe a necessidade de uma nova interveno. Se houver alguma modificao, se iniciar uma nova fase de estudo, na qual se levaro em conta novos aspectos surgidos. Portanto, deve-se revisar o estudo dos medicamentos anteriormente prescritos, estudar os novos e continuar a aprofundar o estudo dos problemas de sade segundo as novas circunstncias.
9 VISITAS SUCESSIVAS
Os objetivos desta fase so: Continuar resolvendo os PRM pendentes segundo o plano de atuao pactuado previamente. Estabelecer um plano de seguimento para prevenir o aparecimento de novos PRM. Obter mais informao, para documentar os novos estados de Situao e melhorar a fase de estudo.
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BIBLIOGRAFIA
Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atencin Farmacutica. Madrid: MSC; 2001.
2 1
Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002; 43(3-4):175-184.
Fernndez-Llims F, Faus MJ, Caelles N, Espejo J, Gastelurrutia MA, Ibez J, Machuca M, Tuneu L. Seguimiento Farmacoteraputico y dispensacin activa: diferencias y similitudes. Pharm Care Esp 2002; 4: 179-185. Espejo J, Fernndez Llims F, Machuca M,Faus MJ. Problemas relacionados con medicamentos: definicin y propuesta de inclusin en la Clasificacin Internacional de Atencin Primaria (CIAP) de la WONCA. Pharm Care Esp 2002;4(2):122-127.
5 4
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Caelles N, Ibez J, Machuca M, Martnez- Romero F, Faus MJ. Entrevista farmacutico- paciente en el Programa Dder de seguimiento farmacoteraputico. Pharm Care Esp 2002;4(1):55-59. Aguas Y, De Miguel E, Surez de Venegas C. Modelo para presentacin de casos adaptado a la metodologa Dder. Pharm Care Esp 2002; 4(1): 60-63. Cipolle RJ. Drugs dont have doses.....People have doses. Drug Intell Clin Pharm 1986;20:881-882.
9 8 7
Fernndez Llims F, Martnez- Romero F, Faus MJ. Problemas relacionados con la medicacin. Concepto y sistemtica de clasificacin. Pharm Care Esp 1999;1(4):279288.
10
Machuca M, Martnez-Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico- mdico segn la metodologa Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care Esp 2000;2:358-363.
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Anexo 1
HISTRIA FARMACOTERAPUTICA
PACIENTE no:
NOME:
DATA:
38
PRIMERA VISITA
PACIENTE no:
PROBLEMAS / PREOCUPAES DE SADE Controlado 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

SACOLA COM MEDICAMENTOS Nome 1:
1. Utiliza? 2. quem prescreveu? 3. para qu? 4. est melhor? 5. desde quando?
Incio
ADERE: M, R, P
6. quanto usa? 7. como usa? 8. at quando? 9. dificuldade? 10.algo estranho?
CONHECE: M, R, P
39
Nome 2:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 4:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 5:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 6:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 7:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 8:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 9:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 10:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
40
Nome 11:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 12:
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Nome 13:
1. Utiliza? 2. quem prescreveu? 3. para qu? 4. est melhor? 5. desde quando? M= Muito bom R = Regular P = Pouco
ADERE: M, R, P
CONHECE: M, R, P
Medicamentos usados anteriormente

Nome 1:
1. Utiliza? 3. para qu? 4.Est melhor? 10. algo estranho?
Nome 2:
Nome 3:
Nome 4:
Nome 5:
41
REVISO
- CABELO: - CABEA: - OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, GARGANTA: - BOCA (ferida, seca): - PESCOO: - MOS (dedos, unhas): - BRAOS E MSCULOS: - CORAO: - PULMO: - APARELHO DIGESTIVO: - RINS (urina): - FGADO: - APARELHO GENITAL: - PERNAS: - PS (dedos, unhas,..): - MSCULOS ESQUELTICOS (gota, dor nas costas, tendinitis ....): - PELE (seca, erupes,...): - PSICOLGICO (depresso,...): - NEUROLGICO (epilepsia,...): - IMC - PARMETROS ANORMAIS: (temperatura, PA, colesterol, glicose...): - CIGARRO: - ALCOOL: - CAF: - CHS: - OUTRAS DROGAS: - OUTROS HBITOS ANORMAIS (atividade fsica, dieta...): - VITAMINAS E SAIS MINERAIS: - VACINAS: - ALERGIAS A MEDICAMENTOS E/OU RAM - SITUAES FISIOLGICAS (e data): - OBSERVAES:
OUTROS DADOS DO PACIENTE

Telefone:_____________________________________________________ Endereo: ____________________________________________________ Profisso: _______________________ - Data de nascimento:___________ Mdico principal: _______________________________________________ Mdicos especialistas: ___________________________________________ Cuidador:_____________________________________________________ MINUTOS: _______________________________ Assinatura do Farmacutico: _________________
42
ESTADO DE SITUAO
PACIENTE: SEXO: IDADE: IMC: ALERGIAS: DATA:
Anexo 2
ESTADO DE SITUAO
PROBLEMAS DE SADE
Problemas de Sade Incio Controlado Preocupa Incio
MEDICAMENTOS
Medicamento (p.a.) Data Co/Ad N
AVALIAO
E S Suspeita de PRM
I.F
(Data)
OBSERVAOES:
DATA
PARMETROS
43
Anexo 3
INTERVENO FARMACUTICA
PACIENTE no: Tipo de PRM: PRM: Medicamento(s): Problema de Sade: DESCRIO DO PRM (Comear a frase com Necessidade - ou no -, Inefetividade o Insegurana). 1 2 3 / 4 5 6 /
Data de Inicio:
Risco de PRM:
CAUSA:
1. 2. 3. 4. Interao No adeso Duplicidade Nenhuma das anteriores
Descrever
O QUE SE PRETENDE FAZER PARA RESOLVER O PRM: VIA DE COMUNICAO: 1. Verbal farmacutico paciente 2. Escrita farmacutico paciente 3. Verbal farmacutico paciente mdico 4. Escrita farmacutico paciente mdico RESULTADO:
Interveno Aceita Intervencin No aceita
P. Sade Resolvido
P. Sade no Resolvido
O QUE OCORREU? N MEDICAMENTOS QUE ESTAVA UTILIZANDO (na data da interveno): N VISITAS ANTERIORES A RESOLUO: _________ Data final da Interveno: ______________
Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada 44
45

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MTODO DDER

MANUAL DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPUTICO

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica (CTS-131) Universidade de Granada

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada

MANUAL DE ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPUTICO

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Fluxograma 1. DIAGRAMA DE FLUXO DO PROCESSO DO MTODO DDER

Paciente aceita o servio?

Primeira Entrevista Estado de Situao Visitas sucessivas

Fase de Avaliao Plano de Seguimento

Novo Estado de Situao

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

objetivos que ns dois nos prepusemos.

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Fluxograma 2. DIAGRAMA DE FLUXO DA OFERTA DO SERVIO

O Paciente aceita o AFT?

Programao e requisitos da Primeira Entrevista

A primeira entrevista diferenciadas:

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Com relao ao Brasil, ser da seguinte forma:

2.1. Fase de Preocupaes e problemas de sade do paciente

2.2. Medicamentos utilizados pelo paciente

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

2.3. Fase de reviso

Ao chegar a alguma parte que necessita aprofundar as informaes pode-se utilizar

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Fluxograma 3. DIAGRAMA DE FLUXO DA PRIMERA ENTREVISTA

- Problemas de sade que mais preocupam ao paciente - Atitude - Conhecimento - Meio

PRIMEIRO ESTADO DE SITUAO

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

4.1 . PROBLEMAS DE SADE

Mecanismos fisiolgicos de incio da doena, para assim

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Fluxograma 4. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE ESTUDO

Estudo e Anlise da informao do Estado de Situao

Estudo do Problema de Sade

Estudo dos medicamentos que tratam o P. S.

Indicadores de Efetividade e Segurana Variveis a controlar do P. S.

Fim da Primeira Linha do Estado de Situao

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

O paciente necessita do(s) medicamento(s)?. Est ou no est, sendo efetivo(s)?. E seguro?

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada

5.1. O paciente necessita do(s) medicamento(s)?

Desta forma, os PRM 2 se originam como conseqncia de:

No seriam considerados PRM 2 situaes em que:

No entanto, tambm no seria um PRM 1 a situao contrria:

5.2. O(s) medicamento(s) est(o) sendo efetivo(s)?

5.3. O medicamento est sendo seguro?

5.4. E existe algum problema de sade que no est sendo tratado?

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

Fluxograma 5. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE AVALIAO

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada

Fluxograma 6. DIAGRAMA DE FLUXO DA FASE DE INTERVENO

Novo Estado de Situao

Mtodo Dder. Manual de Acompanhamento Farmacoteraputico

7 - RESULTADO DAS INTERVENES

Grupo de Investigao em Ateno Farmacutica. Universidade de Granada

8 NOVO ESTADO DE SITUAO