Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Servio de Fisiologia

Aula Terico-Prtica

REGULAO DA RESPIRAO
Texto de Apoio

Dr. Miguel Guerra Manuel Falco Prof. Doutor Adelino Leite Moreira Porto, Ano Lectivo 2001 / 02

INTRODUO

Um sistema complexo controla a respirao em funo das necessidades metablicas e optimiza os gastos energticos dos msculos respiratrios. Este sistema capaz de manter os gases do sangue arterial dentro de limites estreitos, mesmo em circunstncias fisiolgicas extremas, como o esforo fsico muito intenso ou a estadia em grandes altitudes, e num grande nmero de situaes patolgicas.

A regulao da respirao pode ser nervosa, qumica ou mecnica e consiste em respostas integradas de trs elementos bsicos:

1. Receptores, que recebem informao e enviam-na para os 2. Centros Respiratrios, que coordenam a informao e activam ou inibem a aco dos 3. Msculos da Respirao, responsveis pela Ventilao.

A respirao controlada pelo Sistema Nervoso Central; a respirao voluntria regulada pelo crtex, e a respirao automtica pelos centros respiratrios do bolbo e da ponte. Os msculos respiratrios so inervados pelo nervo frnico e pelos nervos intercostais. Esta regulao ajusta a ventilao de maneira a manter presses sanguneas de oxignio e de dixido de carbono apropriadas. Existem vrios receptores que enviam informao para os centros respiratrios, tais como quimiorreceptores, mecanorreceptores e outros.

Nota:
[H+] [H+]a PaO2 PAO2

Concentrao de Hidrogenies Concentrao Arterial de Hidrogenies Presso Arterial de Oxignio Presso Alveolar de Oxignio

PaCO2 Presso Arterial de Dixido de Carbono PACO2 Presso Alveolar de Dixido de Carbono

REGULAO NERVOSA DA RESPIRAO

A respirao regulada por dois sistemas neuronais distintos, mas inter-relacionados: o comportamental ou voluntrio e o metablico ou automtico. O sistema voluntrio (tlamo e crtex cerebral) coordena a respirao relativamente a vrias actividades motoras complexas, que utilizam os pulmes e a parede torcica (ex. deglutio). As suas fibras eferentes deslocam-se nos feixes extrapiramidais e fazem sinapse com os neurnios motores dos msculos da respirao. A hiperventilao voluntria possvel at um determinado estado de alcalose. Quando a PaCO2 diminui acentuadamente, os msculos da mo e do p comeam a entrar em contraco tetnica (espasmo carpopedal). Este espasmo muscular pode generalizar-se e paralisar os msculos da respirao. A hipoventilao voluntria mais difcil. O tempo possvel de sustentao da ventilao depende de vrios factores, tais como, a PaCO2 e a PaO2. Uma hiperventilao prvia prolonga o perodo de apneia voluntria, especialmente se for inspirado ar com uma presso parcial de oxignio elevada. Contudo, existem outros factores e mecanismos envolvidos nesta regulao que, ainda, no esto completamente esclarecidos. O sistema automtico regula a ventilao mantendo a homeostasia do meio interno. Os centros respiratrios automticos localizam-se na ponte e no bolbo raquidiano, e so responsveis pela origem e durao dos ciclos respiratrios. As suas fibras eferentes para os neurnios motores deslocam-se pela via piramidal. As fibras nervosas que medeiam a inspirao convergem nos neurnios motores do nervo frnico e nos neurnios motores dos nervos intercostais externos. As fibras nervosas responsveis pela expirao activa convergem, principalmente, nos ncleos motores dos nervos intercostais internos. As vias motoras descendentes activam os msculos agonistas e inibem os msculos antagonistas, simultaneamente inervao recproca (FIG.1). Isto , os neurnios motores dos msculos expiratrios esto inibidos enquando aqueles que inervam os msculos inspiratrios esto activados e vice-versa. A nica excepo a existncia de um pequeno nmero de axnios do nervo frnico que mantm a sua actividade por um curto perodo de tempo aps a inspirao. A funo destas eferncias psinspiratrias vencer a elasticidade das fibras pulmunares proporcionando movimentos respiratrios suaves.

FIG.1 Representao grfica de potenciais de aco do nervo frnico, de um nervo intercostal externo e de um nervo intercostal interno, em 3 nveis diferentes de ventilao pulmonar.

CENTROS RESPIRATRIOS
O centro respiratrio do tronco cerebral formado por vrios grupos de neurnios localizados, bilateralmente, no bolbo raquidiano e na ponte (FIG.2).

FIG.2 Organizao do Centro Respiratrio.

1. Centro respiratrio dorsal, localizado na poro posterior do bolbo raquidiano e responsvel pela inspirao e pelos ciclos respiratrios; 2. Centro pneumotxico, localizado posteriormente na poro superior da ponte e que controla a frequncia e o padro dos movimentos respiratrios; 3. Centro respiratrio ventral, localizado na poro ventrolateral do bolbo raquidiano e que pode provocar inspirao ou expirao conforme o grupo de neurnios estimulados.

CENTRO RESPIRATRIO DORSAL

Constitudo por neurnios do ncleo do Tractus Solitarius e da Substncia Reticular do bolbo raquidiano. Recebe fibras aferentes de quimiorreceptores perifricos, de barorreceptores e de receptores mecnicos pulmonares via nervos vago e glossofarngeo. O ritmo cclico da ventilao gerado automaticamente nos neurnios deste centro respiratrio. Verificou-se que mesmo aps seco de todas as fibras nervosas que convergem no bolbo raquidiano, este continua a emitir potenciais de aco inspiratrios. Os ciclos respiratrios dependem de 2 factores: actividade contnua do centro respiratrio dorsal que inicia a inspirao; e actividade intermitente de aferncias com origem no crebro, tlamo, nervos cranianos e receptores sensoriais que inibem os impulsos nervosos inspiratrios e promovem a expirao.

Durante a respirao normal em repouso, o sinal nervoso transmitido aos msculos inspiratrios fraco, mas aumenta progressivamente de intensidade num padro tipo rampa durante cerca de 2 segundos Sinal Inspiratrio em Rampa. Durante os prximos 3 segundos cessa bruscamente, interrompendo a estimulao do diafragma e permitindo a retraco (elastic recoil) da parede torcica e dos pulmes expirao passiva. De seguida, o sinal inspiratrio inicia outro ciclo que se repete, sucessivamente, intercalando a expirao. O Sinal Inspiratrio em Rampa permite um aumento do volume pulmonar harmonioso e uniforme durante a inspirao.

O Sinal Inspiratrio em Rampa regulado relativamente a 2 factores (FIG.3) :

1.

Controlo do grau de aumento do sinal (declive da rampa) - durante a respirao activa, o declive maior e, portanto, o aumento do volume pulmonar durante a inspirao mais rpido.

2.

Controlo do ponto limitante (switch-off) onde a rampa termina - quanto mais precoce for o ponto limitante, mais curta a durao da inspirao. Por razes desconhecidas, a expirao tambm encurta. Portanto, a frequncia respiratria aumenta.

FLUXO INSPIRATRIO FIG.3 Representao grfica do Sinal Inspiratrio em Rampa.

TEMPO

CENTRO PNEUMOTXICO

Constitudo por neurnios do ncleo Parabraquial. Envia fibras eferentes para o centro respiratrio dorsal. A sua principal funo regular a durao da inspirao controlando o ponto limitante do Sinal Inspiratrio em Rampa. Quando o sinal pneumotxico intenso, a inspirao pode durar apenas 0,5 segundos, mas quando o sinal fraco, a inspirao pode continuar durante mais de 5 segundos, preenchendo os pulmes com grandes quantidades de ar. Quando o centro pneumotxico inactivado, a inspirao torna-se muito prolongada apneusis (> 10 segundos). Um sinal pneumotxico intenso pode aumentar a frequncia respiratria para 30-40 ciclos/minuto (a limitao da inspirao tambm encurta a expirao e, portanto, todo o ciclo respiratrio), enquanto que um sinal fraco pode reduzir a frequncia para apenas alguns ciclos por minuto.
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O centro pneumotxico regula a relao entre a inspirao e a expirao. O estiramento das fibras pulmonares durante a inspirao desencadeia um feedback negativo (vide infra) que activa o centro pneumotxico, inibindo o Sinal Inspiratrio em Rampa. Portanto, aps vagotomia o tempo de inspirao aumenta (FIG.4).

FIG.4 Registos de dois ciclos respiratrios antes (A) e aps (B) vagotomia.

CENTRO RESPIRATRIO VENTRAL

Constitudo por neurnios dos ncleos Ambiguus e Retroambiguus. Este centro respiratrio difere do centro respiratrio dorsal em vrios aspectos:

1.

Os neurnios do centro respiratrio ventral permanecem praticamente inactivos durante a respirao normal em repouso.

2.

Este centro contribui tanto para a inspirao como para a expirao. A estimulao elctrica de alguns neurnios provoca inspirao (neurnios I), enquanto outros causam expirao (neurnios E).

3.

responsvel pela gnese e transmisso de impulsos nervosos para os msculos expiratrios, durante a expirao activa.

4.

Funciona como um mecanismo de potenciao dos sinais respiratrios, auxiliando o centro respiratrio dorsal, quando nveis mais elevados da ventilao pulmonar so necessrios, especialmente durante o exerccio.

CENTRO APNUSTICO

Localiza-se na poro inferior da protuberncia e envia impulsos elctricos para o ncleo respiratrio dorsal, prevenindo ou retardando o ponto limitante do Sinal Inspiratrio em Rampa. Isto , tem uma funo oposta do centro pneumotxico. O volume pulmonar aumenta progressivamente e apenas, ocasionalmente, ocorrem pequenos suspiros expiratrios. A funo deste centro ainda no est totalmente esclarecida, mas provvel que em associao com o centro pneumotxico controle a profundidade e durao da inspirao.

INTEGRAO ESPINHAL (FIG.5)

A estimulao ou a inibio dos msculos da respirao envolvem redes segmentares de interneurnios e impulsos nervosos descendentes, que modulam os potenciais de membrana dos motoneurnios, alterando o seu limiar de excitabilidade. Por exemplo, o estiramento dos msculos intercostais ou a estimulao elctrica das razes dorsais dos segmentos torcicos T9-T12 excitam os neurnios motores do nervo frnico e dos msculos intercostais externos e provocam uma expanso da cavidade torcica. Por outro lado, a estimulao dos segmentos T1-T8 inibe a actividade de neurnios motores do nervo frnico e limitam a inspirao. Os reflexos espinhais so muito importantes na respirao, porque aumentam a fora muscular, quando a resistncia respiratria est aumentada ou a complacncia da caixa torcica est diminuda. Por outro lado, estabilizam a caixa torcica cartilagnea do recm-nascido, permitindo os movimentos respiratrios. Durante a inspirao a presso pleural subatmosfrica tem tendncia a retrair a caixa torcica cartilagnea do recm-nascido. Quando os receptores de estiramento dos msculos intercostais detectam este movimento, estimulam os neurnios que provocam contraco dos msculos que se opem a esta distoro, estabilizando a caixa torcica e permitindo a inspirao.

Crtex Cerebral

Ponte Excitao Inibio Centro Pneumotxico Centro Apnustico

Controlo Voluntrio Centros Bulbares Inspirao Qr.Centrais Qr.Perifricos

Expirao

Espinal Medula

Diafragma M.Intercostais externos

Msculos Intercostais internos

Receptores Mecnicos dos Pulmes e Parede Torcica

Movimentos Respiratrios

FIG.5 Integrao Espinal. Interaces Nervosas.

REGULAO QUMICA DA RESPIRAO

A respirao permite manter concentraes adequadas de oxignio, dixido de carbono e hidogenies (H+) nos tecidos. Os mecanismos de regulao qumica controlam a ventilao de tal maneira que PaCO2 mantida dentro de valores normais, os efeitos do excesso de H+ no sangue so rapidamente tamponados, e a PaO2 regulada evitando hipxias potencialmente perigosas. A ventilao regulada de acordo com as necessidades respiratrias do organismo. Por exemplo, durante o exerccio as taxas de utilizao de O2 e de formao de CO2 podem aumentar mais de 20 vezes, exigindo maiores volumes correntes. O volume respiratrio proporcional taxa de metabolismo, no entanto, o elo de ligao entre o metabolismo e a ventilao o CO2 e no o O2. Os centros respiratrios cerebrais (ventral, dorsal e pneumotxico) no so sensveis a alteraes qumicas no sangue ou no lquido cefalorraquidiano (LCR). A regulao qumica da ventilao mediada pelos quimiorreceptores respiratrios. Estes receptores so sensveis a alteraes da presso do CO2, do O2 e a alteraes do pH, e enviam impulsos nervosos para os centros respiratrios cerebrais. Um aumento da PaCO2 ou da [H+]a ou uma diminuio da PaO2 activam os centros respiratrios cerebrais (aps estimulao dos quimiorreceptores) que despolarizam os neurnios motores dos msculos respiratrios.

QUIMIORRECEPTORES CENTRAIS
Os quimiorreceptores centrais localizam-se na superfcie ventrolateral do bolbo raquidiano, entre as origens dos stimo e dcimo nervos cranianos, perto dos centros respiratrios (FIG.6). So responsveis por cerca de 75% da hiperventilao induzida pelo aumento da PaCO2; os restantes 25% so da responsabilidade dos quimiorreceptores perifricos.

FIG.6 Quimiorreceptores Centrais

Alteraes produzidas experimentalmente na presso de CO2 do LCR tm efeitos reduzidos na variao da respirao desde que a [H+] seja mantida constante. Estas observaes experimentais indicam que os quimiorreceptores bulbares respondem a alteraes da [H+] do fluido intersticial cerebral que os rodeia e no ao CO2. O aumento da [H+] estimula a ventilao e a diminuio inibe-a. A composio do fluido intersticial depende do LCR, do fluxo sanguneo local e do metabolismo local. O LCR o mais importante. A barreira hemato-enceflica impermevel aos ies H+ e HCO3-, no entanto, as molculas de CO2 atravessam-na facilmente por difuso. Assim, quando a PaCO2 aumenta, o CO2 difunde-se para o LCR a partir dos vasos sanguneos cerebrais e rapidamente hidratado. O H2CO3 dissocia-se, aumentando a concentrao local de ies H+ que estimulam os quimiorreceptores centrais (FIG.7). Portanto, os efeitos do CO2 na ventilao so secundrios a alteraes que provoca no pH do LCR. A [H+] no LCR directamente proporcional PaCO2 e a estimulao da ventilao directamente proporcional ao aumento [H+]. Alteraes na [H+]a tm menores efeitos do que alteraes da PaCO2. Portanto, paradoxalmente, so libertados mais hidrogenies na rea quimiossensitiva respiratria quando aumenta a PaCO2 do que quando aumenta a [H+]a.

FIG.7 Activao dos Quimiorreceptores Centrais por alteraes PaCO2. Note que no so directamente activados pelo PaCO2, mas sim por alteraes do pH do LCR.

O pH normal do LCR de 7,32. Como contm menor quantidade de protenas do que o sangue, tem uma capacidade de tampo menor. As alteraes no pH do LCR so superiores s alteraes verificadas no pH sanguneo. Contudo, os mecanismos de compensao a longo prazo so mais precoces no LCR do que na corrente sangunea. Enquanto os primeiros dependem de alteraes da permeabilidade da barreira hemato-enceflica, os segundos dependem de mecanismos renais (2-3 dias). Logo, o LCR mais sensvel a alteraes da PaCO2.do que o sangue perifrico, porque por um lado, o seu pH sofre variaes mais amplas, e por outro, retorna para nveis prximos do normal mais rapidamente.
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QUIMIORRECEPTORES PERIFRICOS - CORPOS CAROTDEOS E ARTICOS

Os quimiorreceptores perifricos ou glomus (FIG.8) so os corpos carotdeos (geralmente dois) e os corpos articos (dois ou mais). Os primeiros localizam-se junto da biforcao carotdea, um de cada lado; os segundos localizam-se acima e abaixo da crossa da artria aorta. A sua principal funo detectar alteraes na PaO2, apesar de tambm serem sensveis a alteraes da PaCO2 e da [H+]. Transmitem impulsos nervosos para os centros respiratrios cerebrais que regulam a actividade respiratria. Os quimiorreceptores perifricos respondem a diminuies da PaO2 e do pH sanguneo e a aumentos da PaCO2. No homem os mais importantes so os corpos carotdeos.

FIG.8 Quimiorreceptores Perifricos. Organizao do Corpo Carotdeo.

Cada glomus (FIG.8) contm ilhus de dois tipos de clulas, clulas tipo I e clulas tipo II, rodeadas de capilares sinusoidais fenestrados. As clulas tipo I tm grnulos densos que contm catecolaminas e recebem terminaes em clice de nervos aferentes. Estas clulas so estimuladas quando expostas hipxia e libertam dopamina (principal neurotransmissor) que excita as terminaes nervosas atravs de receptores D2. As clulas tipo II so semelhantes a clulas gliais, e cada uma rodeia quatro a seis clulas tipo I. A sua funo , provavelmente, de sustentao. Externamente cpsula que rodeia cada glomus, as fibras nervosas aferentes adquirem uma banha de mielina. Enquanto as fibras aferentes dos corpos carotdeos ascendem at ao bolbo raquidiano atravs do seio carotdeo e do nervo glossofarngeo, as fibras dos corpos articos ascendem atravs do nervo vago. Os glomus so quimiorreceptores com potenciais gradativos, isto , a amplitude dos seus potenciais aumenta com a grandeza dos estmulos que os desencadeiam, tm conduo decremental e podem sofrer somao temporal ou espacial.

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Os receptores nos corpos carotdeos so estimulados, principalmente, por diminuies da PaO2. As clulas tipo I tm canais de K+ sensveis-O2, cuja condutncia inversamente proporcional ao grau de hipxia a que esto expostos. A diminuio de radicais de oxignio parece ser o gatilho bioqumico que activa os quimiorreceptores do corpo carotdeo quando PaO2 diminui. A diminuio do efluxo de K+ durante a hipxia despolariza a clula e causa um influxo de Ca2+, principalmente via canais L. O influxo de Ca2+ desencadeia um potencial de aco e a libertao dos neurotransmissores, que consequentemente, excitam as terminaes dos nervos aferentes (nervo de Hering). Nota: Enquanto as clulas musculares lisas das artrias pulmonares contm canais de K+ sensveis-O2,
semelhantes aos dos quimiorreceptores, que provocam vasoconstrio quando a PaO2 diminui, as artrias sistmicas contm canais de K+ dependentes-ATP que levam a um maior efluxo de K+ em estados de hipxia e, consequentemente, causam vasodilatao em vez de vasoconstrio.

O fluxo sanguneo por unidade de tecido nos corpos carotdeos (2000mL/100g/min) superior ao do crebro (54mL/100g/min) e ao dos rins (420 mL/100g/min), que so rgos de elevada perfuso sangunea. Devido ao enorme fluxo sanguneo por unidade de tecido, as necessidades das clulas glomus podem ser facilmente satisfeitas apenas com o O2 dissolvido no plasma. Portanto, os receptores no so estimulados em condies como anemia e intoxicao por CO, nas quais a PaO2 est diminuida, geralmente, custa do componente combinado (HbO2). Os receptores so estimulados quando a PaO2 diminui custa de ambos os componentes (combinado e dissolvido) ou quando a quantidade de O2 que chega aos receptores por unidade de tempo est diminuida, devido a estase vascular. O fluxo sanguneo por minuto dos corpos carotdeos cerca de 20 vezes o seu peso, portanto, a percentagem de remoo de O2 virtualmente zero. Logo, como os quimiorreceptores esto sempre expostos a uma presso de O2 semelhante PaO2, tm uma aco importante na resposta ventilatria a alteraes da PaO2. Quando os corpos carotdeos so extrados ou desnervados, existe uma pequena alterao na ventilao em repouso, mas a resposta ventilatria hipxia perdida e h uma reduo de 25% na resposta ventilatria ao aumento da PaCO2. A resposta dos quimiorreceptores perifricos a alteraes da PaCO2 menos importante do que a dos quimiorreceptores centrais. Devido sua localizao anatmica, os corpos articos no tm sido estudados em grande detalhe como os corpos carotdeos. As suas respostas so provavelmente semelhantes, mas de menor amplitude.

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RESPOSTA VENTILATRIA AO CO2

A varivel mais importante na regulao da ventilao em condies normais a PaCO2. A sensibilidade deste controlo elevada, visto que, durante a actividade diria com perodos de repouso e de exerccio, a PaCO2 no se altera mais de 3mmHg. A PaCO2 normal de aproximadamente 40mmHg. Quando h um aumento resultante de hipermetabolismo tecidual, a ventilao estimulada e a taxa de libertao de CO2 aumenta at a PaCO2 atingir novamente nveis normais. Quando uma mistura de ar contendo CO2 inalada, a PACO2 aumenta, aumentando a PaCO2 e estimulando a ventilao medida que o sangue que contm mais CO2 atinge o bolbo raquidiano e os quimiorreceptores perifricos. Portanto, aumentos relativamente grandes na presso de CO2 inspirado (ex. 15mmHg) produzem aumentos relativamente pequenos na PACO2 (ex. 3mmHg). Contudo, a PACO2 no cai at nveis normais, e um novo equilbrio acima do valor basal atingido, persistindo a hiperventilao enquanto o CO2 for inalado.

FIG.9 Resposta de um indivduo normal inalao de O2 com 2, 4 e 6% CO2.

Existe uma relao linear entre o volume respiratrio por minuto e a PACO2 (FIG.9). No entanto, esta relao tem um limite superior. Quando a presso de CO2 superior a 7% do ar inspirado, a expirao de CO2 est dificultada e as presses alveolar e arterial aumentam abruptamente apesar da hiperventilao. A acumulao de CO2 no organismo (hipercapnia) deprime o SNC, incluindo o centro respiratrio, e produz cefaleias, confuso e eventulamente coma (CO2 narcosis).

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RESPOSTA VENTILATRIA HIPXIA

Apesar da PaCO2 ser a principal varivel controlada, o oxignio tambm pode tornar-se importante na regulao da respirao, quando a PaO2 diminui para valores muito baixos. A estimulao dos quimiorreceptores perifricos , portanto, um mecanismo de emergncia que activado na hipxia grave. Quando os sensores de O2 nos glomus so estimulados a ventilao aumenta. Se os corpos carotdeos forem removidos ou desnervados, a hipxia deprime a respirao, uma vez que a diminuio da presso cerebral de O2 deprime a actividade neuronal do tronco cerebral. Quando a percentagem de O2 no ar inspirado est diminuida, h um aumento no volume respiratrio por minuto. A estimulao fraca enquanto a presso de O2 inspirado for superior a 60 mmHg, e marcada para nveis inferiores. Contudo, qualquer declneo na PaO2, abaixo de 100 mmHg produz descargas sucessivamente mais intensas nos nervos dos quimiorreceptores carotdeo e artico, isto , a relao entre PaO2 e a ventilao hiperblica (FIG.10).

FIG.10 Resposta Ventilatria inspirao de diferentes % de O2.

Existem 2 razes que explicam porque nos individuos normais este aumento na transmisso do impulso no aumenta a ventilao enquanto o PaO2 no atingir valores inferiores a 60mmHg: (1) a hemoglobina um cido mais fraco que HbO2, logo, h uma diminuio ligeira na [H+] do sangue arterial quando PaO2 diminui; (2) qualquer aumento na ventilao que ocorra diminui PaCO2, inibindo a ventilao.

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INTERACO ENTRE HIPERCAPNIA E HIPXIA

Quando a PACO2 estabilizada em nveis 2-3 mmHg acima do normal, h uma relao inversa entre a ventilao e a PAO2 que se estabelece mesmo para valores de PAO2 dentro do intervalo 90-110 mmHg; mas quando a PACO2 mantida em nveis inferiores dos valores normais, no h estimulao da ventilao pela hipxia at que PAO2 diminua abaixo de 60 mmHg. Isto , a hipercapnia aumenta a sensibilidade dos quimiorreceptores perifricos hipxia (FIG.11).

FIG.11 Ventilao a diferentes PACO2 quando a PaCO2 mantida constante em 49, 44 e 37mmHg.

A hipxia um estmulo muito intenso quando a PaCO2 est elevada. Portanto, a asfixia (hipercapnia + hipxia) estimula a ventilao muito mais que apenas a hipxia isolada. Quando a resposta ao CO2 testada a diferentes nveis de valores de PAO2, o declive da curva aumenta medida que a PAO2 diminui (FIG.12). Por outras palavras, a hipxia torna o indivduo mais sensvel a aumentos na PaCO2, acentuando os efeitos da hipercapnia e da acidose na actividade dos quimiorreceptores perifricos.

FIG.12 Curvas de Resposta ao CO2 a diferenteds valores fixos de PACO2.

Portanto, os efeitos combinados da hipxia e da hipercapnia na ventilao excedem a soma dos efeitos separados de cada um dos estmulos.
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RESPOSTA VENTILATRIA AO PH
Na acidose metablica (ex. cetoacidose diabtica) h uma estimulao respiratria pronunciada (Respirao de Kussmaul). A hiperventilao compensatria diminui a PaCO2 e aumenta o pH sanguneo. Na alcalose metablica (ex. vmitos intensos) a ventilao deprimida e a PaCO2 aumenta, aumentando a [H+] sangunea para nveis prximos do normal. Se houver um aumento na ventilao que no secundrio diminuio do pH arterial, a PaCO2 diminui abaixo do normal aumentando o pH sanguneo (alcalose respiratria); paralelamente, a hipoventilao que no for secundria a diminuies da [H+] plasmtica causa acidose respiratria. Os efeitos do io H+ e do CO2 na estimulao da ventilao so aditivos, ao contrrio do que acontece na relao entre os efeitos do CO2 e O2. Quando a [H+]a aumenta, as curvas de resposta ao CO2 so semelhantes da figura 12, excepto estarem deslocadas para a esquerda (FIG.13). Isto , nveis de PaCO2 mais baixos produzem a mesma estimulao respiratria. A curva de resposta ao CO2 desloca-se 0,8 mmHg para a esquerda por cada nanomole de aumento de [H+]a.

FIG.13 Deslocamento da Curva de resposta Ventilatria a variaes do pH.

INFLUNCIA DO FLUXO SANGUNEO CEREBRAL NA RESPIRAO

A taxa de produo de CO2 nos neurnios constante, uma vez que o metabolismo cerebral praticamente constante. Logo, a presso do CO2 no LCR varia de acordo com o fluxo sanguneo para o crebro. A hipxia inibe o tnus da vasculatura arterial cerebral e, portanto, provoca vasodilatao. A hipercapnia tambm provoca vasodilatao cerebral.. O SNC pode modificar a sensibilidade dos quimiorreceptores perifricos. Alteraes na actividade nervosa simptica alteram o fluxo sanguneo nos corpos carotdeos, alterando a sua presso de O2. A diminuio do fluxo sanguneo dos glomus aumenta a sua sensibilidade para a hipxia. A hipoxemia crnica, que pode ocorrer em pessoas adaptadas a grandes altitudes, deprime a resposta ventilatria hipxia, devido a uma adaptao dos quimiorreceptores perifricos e dos centros bulbares da respirao.
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REGULAO MECNICA DA RESPIRAO

RECEPTORES SENSORIAS PULMONARES

Os receptores sensoriais pulmonares respondem a diferentes estmulos e enviam impulsos nervosos para os centros respiratrios do tronco cerebral via fibras aferentes vagais mielnicas e amielnicas. Existem trs tipos de receptores pulmonares: 1. Receptores Mecnicos, localizados na camada de msculo liso das vias areas

extrapulmonares e com funes de regulao da ventilao; 2. Receptores Qumicos, localizados na camada mucosa das vias areas extrapulmonares e

com funes de proteco; 3. Receptores J, localizados no interstcio pulmonar e na parede dos alvolos e com funes

de proteco. Os receptores mecnicos so receptores de adaptao lenta, isto , a sua estimulao sustentada origina potenciais de aco durante longos perodos de tempo. Estes receptores respondem a alteraes da presso transmural dos brnquios (distenso) e so inervados por fibras mielnicas aferentes do nervo vago. A activao dos mecanorreceptores, quando a presso pulmonar aumenta, desencadeia uma resposta reflexa que inibe a actividade dos msculos da inspirao Reflexo de disteno de Hering-Breuer. Este reflexo tem uma aco semelhante do centro pneumotxico, isto , limita o Sinal Inspiratrio em Rampa e aumenta a frequncia respiratria. O bloqueio do reflexo, aps vagotomia, prolonga o tempo de inspirao. Os receptores qumicos so receptores de adaptao rpida, isto , quando sujeito a estmulos sustentados apenas emitem potenciais de aco inicialmente. Tambm so inervados por fibras aferentes mielnicas do nervo vago, mas respondem a substncias qumicas que irritam a mucosa brnquica tais como gases txicos (dixido de nitrognio, dixido sulfrico e amnia), fumo de tabaco e antignios inalados (plen). No entanto, tambm podem ser estimulados mecanicamente por aumentos da tenso pulmonar, da velocidade de inspirao (uma inspirao sbita e rpida de ar hmido ou frio provoca muitas vezes tosse), por partculas que se depositem na mucosa ou por alteraes do tonus muscular dos brnquios (crise de asma). A activao destes receptores provoca espirros, tosse, broncoconstrio e secreo de muco. Os receptores J consistem em terminaes livres de fibras C (amielnicas) e localizam-se perto dos capilares pulmonares (justacapilar). So estimulados por distenso das fibras pulmonares, mas tambm respondem administrao intravenosa de substncias qumicas. A resposta reflexa consiste num perodo de apneia seguido de taquipneia, bradicardia e hipotenso (pulmonary chemoreflex). Uma resposta similar produzida por receptores no corao (Bezold-Jarisch reflex ou coronary chemoreflex). Estes reflexos so responsveis pela taquipneia e dispneia associadas a patologias com congesto dos capilares pulmonares e aumento do espao extracelular pulmonar insuficincia cardaca esquerda e doenas pulmonares intersticiais.
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RECEPTORES NA PAREDE TORCICA

Os receptores da parede torcica incluem receptores das articulaes, fusos musculares e rgos tendinosos de Golgi (FIG.14). As suas fibras aferentes mielnicas terminam na espinal medula e medeiam reflexos espinais que regulam os movimentos respiratrios. A actividade dos receptores das articulaes varia com a extenso e velocidade de movimento das costelas. Os rgos tendinosos de Golgi dos msculos intercostais e do diafragma controlam a fora de contraco muscular e tendem a inibir a inspirao. Os fusos musculares que abundam nos msculos intercostais e da parede abdominal, mas so raros no diafragma, ajudam a coordenar a respirao durante a postura e o discurso.

FIG.14 Receptores da Parede Torcica.

OUTROS RECEPTORES

O nariz, a nasofaringe, a laringe e a traqueia tm receptores que respondem a estmulos qumicos e mecnicos. Vrias respostas reflexas esto descritas, tais como, espirros, tosse e broncoconstrio.
A estimulao dos barorreceptores arteriais, quando a presso sangunea aumenta, podem causar uma hipoventilao reflexa ou at apneia. Paralelamente, a hipotenso causa hiperventilao. A estimulao de receptores de dor e de temperatura cutneos provoca perodos de apneia seguidos de hiperventilao.

Aferncias proprioceptivas dos membros durante movimentos activos ou passivos estimulam a ventilao. Este reflexo ajuda a regular a respirao durante o exerccio fsico. Os reflexos viscerais tambm so importantes, visto que, inibem a respirao e encerram a glote durante o vmito. Alm de evitarem a aspirao do contedo gstrico para a traqueia, fixam a parede torcica para que a contraco dos msculos abdominais possa aumentar a presso intrabdominal.

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 PO2 Arterial

da Produo de cidos

PCO2 Arterial

PCO2 do LCR

[H ] Arterial
+

[H ] do LCR
+

Quimiorreceptores Perifricos Impulsos Aferentes

Quimiorreceptores Centrais Impulsos Aferentes

Excitao dos Neurnios Bulbares Inspiratrios

Excitao dos Motoneurnios dos Msculos da Inspirao

Diafragma e M. Intercostais Contraco

VENTILAO

FIG.15 - Sumrio dos principais estmulos qumicos que estimulam a Ventilao.

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REGULAO DA RESPIRAO COM A VARIAO DA ALTITUDE

Ao nvel do mar a presso atmosfrica de 760 mmHg (1 atmosfera). O ar normal que respiramos composto na sua grande maioria por azoto (78%) e por oxignio (21%). Outros gases que compem a atmosfera, como o CO2 e o vapor de gua, existem em quantidades muito pequenas. Em altitudes superiores ao nvel mdio das guas do mar a presso atmosfrica inferior a 760 mmHg. No entanto, a proporo de cada gs, na mistura que o ar, no varia. Consequentemente, a presso parcial de cada gs diminui em termos absolutos.

Altitude 0 metros 8848 metros (Evereste)

Presso do ar 760 mmHg 253 mmHg

Presso parcial de O2 (21%) 159.6 mmHg 53.13 mm Hg

Nos alvolos pulmonares, a constituio do ar diferente da composio do ar atmosfrico. Em situaes fisiolgicas e altitude zero, a presso parcial do vapor de gua de 47 mmHg e a presso parcial de CO2 de 40 mmHg. A presso parcial dos outros gases varia directamente com a presso do ar que est a ser respirado. Compreende-se, portanto, que em locais de elevada altitude, a presso parcial de O2 atmosfrico existente pode no ser suficiente para que a PAO2 permita uma oxigenao ideal da hemoglobina. Isto pode resultar em hipoxemia. No alto do Evereste, numa pessoa que no est aclimatizada a PAO2 no ultrapassa os 18 mmHg, valor que no suficiente para se conseguir uma oxigenao eficaz. Quando a saturao arterial de O2 desce at valores inferiores a 40-50% um indivduo no adaptado comea a ter alteraes da conscincia podendo vir mesmo a perd-la. No entanto existem pessoas que, sem a ajuda de oxignio puro, conseguem viver e trabalhar a altitudes superiores (caso dos habitantes da cordilheira dos Andes). Para conseguir sobreviver nestas situaes de dfice de oxignio o organismo desenvolve mecanismos de adaptao, muitos dos quais no so imediatos. Por isso, as escaladas a montanhas de grande altitude tm que ser feitas durante muito tempo e por etapas, para que o alpinista se adapte s alteraes da presso de O2. Quando um indivduo chega pela primeira vez a um local de altitude elevada, os seus quimiorreceptores perifricos ao detectarem a hipoxemia vo condicionar uma hiperventilao. Esta hiperventilao vai diminuir a PaCO2 e a [H+]a (alcalose). Esta reduo vai inibir os quimiorreceptores centrais e, como consequncia, vai limitar a hiperventilao induzida pela hipxia. Assim, uma exposio imediata a uma baixa presso parcial de O2 s permite melhorar a ventilao alveolar em 65%. As sensaes experimentadas quando a transio para altitude elevada demasiado rpida para permitir a aclimatizao so cansao, cefaleias, tonturas e nuseas. Os sintomas tendem a ser piores quanto mais rpida for a subida.

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Se este indivduo permanecer em altitude durante dois ou trs dias a sua capacidade de ventilao comea a aumentar progressivamente at atingir um novo equilbrio; consequentemente ir melhorar os nveis de oxigenao do sangue. Este processo denomina-se aclimatizao e devido a vrios mecanismos de compensao, alguns dos quais ocorrem rapidamente enquanto outros surgem ao longo de semanas e at meses ou anos.

FIG.16 - Regulao da Respirao com a Variao da Altitude.

MECANISMOS DE ACLIMATIZAO !" Aumento da excreo renal de HCO3-. Aumento da [H+]a e diminuio do pH sanguneo. !" Diminuio da concentrao do HCO3- no LCR. O plexo coride reduz a secreo de HCO3- do sangue para o LCR. Em 24-48 horas, o pH do LCR regressa a valores muito prximos do normal apesar da PaCO2 permanecer reduzida. Como resultado, deixa de se opor hiperventilao que estimulada pela baixa PaO2; assim a ventilao alveolar aumenta gradualmente. !" curva da resposta ventilatria ao CO2 est deslocada para a esquerda e o seu declive A mais acentuado. Como resultado, o limiar para a estimulao respiratria central ser estimulada passa a ser inferior a 40 mmHg. Portanto, a PaCO2 que inibe a resposta de hiperventilao provocada pela hipxia passa a ser inferior, permitindo aos quimiorreceptores perifricos uma maior estimulao do centro respiratrio.
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!" curva de dissociao da oxi-hemoglobina deslocada para a direita como resultado A do aumento da produo de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG) por parte dos glbulos rubros. Isto, apesar de no melhorar a capacidade de captao de O2 a uma PO2 reduzida, permite aos tecidos extrarem mais O2 da hemoglobina. !" Aumento do nmero de glbulos vermelhos e de hemoglobina como resultado do aumento da produo de eritropoietina por parte do rim (duas a trs semanas). !" Aumento da capacidade de difuso do oxignio atravs da membrana pulmonar. !" Aumento do nmero de capilares nos tecidos que esto em hipxia. Isto verifica-se especialmente em pessoas que durante a sua infncia viveram em locais de elevada altitude.

Todos estes mecanismos acabam por permitir que um indivduo aumente a sua ventilao para cerca de cinco vezes o normal. Melhora a oxigenao do sangue, a capacidade de permanncia mesma altitude e permite que continue a subir. Mesmo assim, nem a pessoa melhor aclimatizada consegue sobreviver no pico do Evereste durante muito tempo sem a ajuda de oxignio.

BIBLIOGRAFIA Berne RM, Levy MN, editors. Physiology. St Louis: Mosby, 4th edition, 1998: 572-585. Guyton AG, Hall JE, editors. Textbook of Medical Physiology. Saunders, 10th edition, 2000:474-482. Vander, Sherman, Luciano. Humam Physiology. 7th edition: 488-501. Gannong W. F. - Review of Medical Physiology, 18th edition 1999 Appleton & Lange: 626-638. Moffet 2th edition: 498-515 John B. West: Respiratory Physiology. The Essencials. Lippincott Williams&Wilkins, 6th edition, 2000. Slorim N.B, Hamilton L.H. Respiratory Physiology 5Th Edition, CV Mosby Co. 1987 Levitzky, MG: Pulmonary Physiology, Mc Graw-Hill 1995 Agamemnon Despopoulos, Stefan Silbernagl. Color Atlas of Physiology. 4Th Edition, Thieme 1991.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

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 PO2 Inspirado

PO2 Alveolar

PO2 Arterial

Quimiorreceptores Perifricos Impulsos Aferentes Reflexo via neurnios respiratrios bulbares

Msculos Respiratrios Contraces

Ventilao

Retorno da PaO2 e da PAO2 para valores superiores aos normais

FIG. 15-29

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Inspirao de uma mistura de ar com CO2

PCO2 Alveolar

PCO2 Arterial

PCO2 do LCR

[H ] Arterial
+

[H ] do LCR
+

Quimiorreceptores Perifricos Impulsos Aferentes

Quimiorreceptores Centrais Impulsos Aferentes

Reflexo via neurnios respiratrios bulbares

Msculos Respiratrios Contraces

Ventilao

Retorno da PaCO2 e da PACO2 para valores superiores aos normais

Retorno PCO2 do LCR

Retorno [H ] Arterial

Retorno [H ] do LCR

FIG. 15-31 24