PREVENÇÃO DAS DST/AIDS

1998 SÃO PAULO

Apoio John D. and Catherine T. MacArthur Foundation

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ECOS - Estudos e Comunicação em Sexualidade e Reprodução Humana

Equipe Responsável Margareth Arilha Osmar de Paula Leite Silvani Arruda Sylvia Cavasin Vera Simonetti

Coordenação Silvani Arruda

Redação Rosana Gregori Silvani Arruda

Copidesque e Revisão Vera Simonetti

Pedidos

Rua dos Tupinambás, 239 04104-080 - São Paulo - SP Tel.: (011) 572.7359 Fax: (011) 573.8340 e.mail: ecos@uol.com.br As informações deste manual podem ser reproduzidas total ou parcialmente. Pede-se, contudo, a citação da fonte.

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ÍNDICE
Prevenção das Doenças Sexualmente Transmissíveis/aids .......................... Dinâmicas Sugeridas • Aquecimento ................................................................................................. • Quem Fica de Fora? ..................................................................................... • Rede de Contaminação ................................................................................ • Gincana das DST .......................................................................................... • Contaminação por Via Sexual ..................................................................... • Brincando com a Camisinha ........................................................................ 12 • Vestindo a Camisinha Masculina ................................................................. 14 • Testando Lubrificantes ................................................................................. • Negociação do Uso da Camisinha ............................................................... • Encontro ......................................................................................................... • Aids e Drogas Injetáveis: Aprendendo a Esterilizar Seringas ................... • Fábrica de Camisinhas .................................................................................. • Marketing ........................................................................................................ • Relacionamento Afetivo-Sexual .................................................................... • Perfil do Grupo ............................................................................................... 04

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Textos de Apoio • Doenças Sexualmente Transmissíveis ........................................................ • Aids e o Sistema de Defesa do Corpo .........................................................

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Anexos • O Câncer do Sexo .......................................................................................... • Herpes – Um “hóspede” que nunca vai embora ......................................... • A Árdua Luta Pela Vida .................................................................................. • A Política Brasileira de Redução de Danos à Saúde Pelo Uso Indevido de Drogas: Diretrizes e Seus Desdobramentos nos Estados e Municípios ...................................................................................................... 38 • Redução de Danos e Programas de Troca de Seringas ............................ 46

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Bibliografia Sugerida ..........................................................................................

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PREVENÇÃO DAS DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS/AIDS

De acordo com os Parâmetros Curriculares Nacionais, o trabalho de Orientação Sexual visa desvincular a sexualidade dos tabus e preconceitos, e na discussão sobre as doenças sexualmente transmissíveis/aids, não se deve acentuar a ligação entre sexualidade e doença ou morte. As informações sobre as doenças devem ter sempre como foco a promoção da saúde e de condutas preventivas, enfatizando-se a distinção entre as formas de contato que propiciam risco de contágio daquelas que não envolvem risco algum. Ao trabalhar com a prevenção da aids, são conteúdos indispensáveis as informações atualizadas sobre as vias de transmissão do vírus da aids (HIV), o histórico da doença, a distinção entre portador do vírus e doente de aids e o tratamento. Os/As educadores/as precisam incentivar os/as alunos/as na adoção de condutas preventivas e promover o debate sobre os obstáculos que dificultam a prevenção. A promoção da saúde e o respeito ao outro vinculam-se à valorização da vida como conteúdos importantes a serem focalizados. Esses conteúdos devem propiciar atitudes responsáveis (tanto individual quanto coletivamente), solidárias e não discriminatórias em relação aos soropositivos, enfatizando o convívio social.

Sexo Protegido ou Sexo Seguro e Cultura
Particularmente em relação à aids, o tratamento desse tema em Orientação Sexual deve ser o oposto ao que foi dado nas primeiras campanhas de prevenção veiculadas pela mídia, onde a mensagem principal era: “aids mata”, que contribui para o aumento do medo e da angústia, desencadeando reações defensivas. A mensagem fundamental a ser trabalhada é: a aids pode ser prevenida. Ao trabalhar com prevenção das DST/aids, deve-se fornecer informações objetivas e atualizadas, ao mesmo tempo em que se possibilita os/às jovens que exponham seus medos e angústias. Deve-se questionar também os diferentes mitos e obstáculos emocionais e culturais que impedem a mudança de comportamento necessária à adoção de práticas de sexo protegido. Dentre os obstáculos emocionais, vale destacar os mecanismos de onipotência e de negação entre os adolescentes, que demandam espaço contínuo de discussão para que possam vir à tona e modificar-se. A crença de que “comigo não vai acontecer” ou de que não há risco porque “eu só transo com quem eu conheço” é reveladora desses mecanismos, que se utilizam do pensamento mágico, tentam obter controle sob todas as variáveis envolvidas no relacionamento sexual. Os obstáculos emocionais e culturais que impedem ou dificultam a prática do sexo protegido entre os/as jovens também se relacionam com a questão de gênero. A utilização da camisinha masculina supõe superar a vergonha e a falta de prática dos garotos no seu uso. É um complicador para quem está iniciando um relacionamento sexual. Também implica as dificuldades das meninas em exigir dos seus parceiros o uso do preservativo nas relações sexuais. Essa dificuldade supõe uma série de fatores, entre eles auto-estima rebaixada, submissão ao homem, medo de “perder” o parceiro, medo de ser tomada como promíscua, entre outras questões. A aids deve ser abordada com especial ênfase, uma vez que, apesar de os novos medicamentos melhorarem a qualidade de vida dos soropositivos, ainda não se descobriu a cura. Dada a faixa etária dos/as alunos/as dos terceiros e quartos ciclos, que muitas vezes coincide com a possibilidade do início da atividade sexual a dois, é fundamental a promoção da saúde por meio da adoção de condutas eficientemente preventivas desde as primeiras relações sexuais. Segundo os dados da publicação “Aids no mundo”, o aumento da aids na faixa etária de 20 a 25 anos aponta para a urgência de programas de prevenção efetivos destinados a jovens. O pico de incidência de casos de aids no Brasil situa-se na faixa etária dos 20 aos 34 anos. A infecção, dado o longo período de incubação, ocorre provavelmente, na maioria dos casos, na adolescência e início da vida adulta. A vulnerabilidade das camadas jovens da população à infecção pelo HIV se explica pela maior exposição a situações de risco, como as relações sexuais desprotegidas e o compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas. A tendência a explorar o que é novo, potencialmente transgressor, a suscetibilidade às pressões grupais e a sensação de onipotência estão muitas vezes presentes nas ações dos/as jovens. Outros fatores que contribuem para essa vulnerabilidade são a pobreza, a violência, a ausência ou a deficiência dos serviços e programas de saúde e educação. É fundamental, portanto, o papel da escola como local privilegiado para o trabalho preventivo.

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Como incorporar o tema na escola
Um dos aspectos centrais desse bloco é o trabalho quanto ao cuidado com a própria saúde e a dos outros, de forma geral e, especificamente, da saúde sexual. Há resistências, por parte de muitos adolescentes, em procurar os serviços de saúde e orientação médica. A escola pode interferir positivamente, criando uma ligação mais estreita e comunicação fluente com a unidade de saúde mais próxima. Isso favorece a diminuição dos receios do/a adolescente em buscar orientação clínica, preventiva ou terapêutica. Os/As educadores/as devem basear-se nas proposições gerais do tema transversal Saúde. Além do auto-cuidado, doenças sexualmente transmissíveis/aids implicam responsabilidade coletiva diante da epidemia. A necessidade de comunicar aos eventuais parceiros sexuais a ocorrência da infecção precisa ser enfatizada, por ser, geralmente, esquecida ou relegada a um plano secundário, contribuindo assim para a disseminação das doenças. Deve-se trabalhar para promover junto aos/às adolescentes a valorização da vida - sua e do outro -, a promoção da saúde e respeito ao outro. Trata-se, portanto, de associar a possibilidade da vivência do prazer com a responsabilidade necessária para a manutenção da vida e da saúde, presente e futura. É preciso discutir com os/as alunos/as a discriminação social e o preconceito de que são vítimas os/as portadores/as do HIV e os/as doentes de aids, por intermédio dos direitos de cidadania e da proposição da adoção de valores como a solidariedade, o respeito ao outro e a participação de todos/as no combate aos preconceitos, apresentando como contraponto os direitos individuais e sociais existentes e explicitando a importância desses valores para a manutenção da vida nas pessoas soropositivas. Não se pode desperdiçar a oportunidade de abordar o tema quando algo a ele referente é trazido pelos/as próprios/as alunos/as, ou é vivido pela comunidade escolar. Também aqui se faz particularmente importante o levantamento do conhecimento prévio dos/as alunos/as sobre as doenças sexualmente transmissíveis e sobre a aids, pois, além ser um principio didático fundamental, se constata a existência de um grande volume de informações errôneas e equivocadas sobre elas. Atualmente, muitas comunidades escolares já deparam com o fato de haver, entre seus membros, um/a portador/a do HIV ou doente de aids. Deve-se trabalhar tanto o aspecto informativo da ausência da contaminação no contato social, quanto o aspecto ético dos relacionamentos, promovendo o convívio e a solidariedade. Não pode ser exigida a realização de teste sorológico compulsório para alunos/as ou profissionais que trabalhem na escola, assim como os indivíduos sorologicamente positivos não são obrigados a informar sua condição à direção ou a qualquer membro da comunidade escolar. A divulgação de diagnóstico de infecção pelo HIV não deve ser feita, sob pena de despertar preconceito e discriminação. Também não deve ser permitida a existência de classes especiais, ou de escolas específicas para infectados/as pelo HIV. Constitui violação de direito (passível de processo jurídico) a exclusão de profissional ou aluno/a de escola por motivo de infecção pelo HIV (vide portaria interministerial Saúde/Educação n° 796, de 29/5/92). Todas as medidas estão absolutamente corretas, porque o indispensável é incorporar a mentalidade preventiva e praticá-la sempre. Todos/as na escola - direção, orientação, corpo docente, funcionários/as e alunos/as - devem estar conscientes de que a prevenção é um ato de rotina, presente no cotidiano da escola, envolvendo todas as situações e todas as pessoas, sem distinção. Por exemplo, sempre que existir a possibilidade de se mexer com sangue, como o ferimento numa aula de Educação Física, uma atividade no laboratório de Ciências e outras, devem-se usar luvas de borracha. Os/As professores/as de educação física devem ter sempre luvas como instrumento de trabalho, e usálas em todas as situações em que se fizerem necessárias. Os/As jovens têm que saber que em todas as relações sexuais, desde o seu início e com qualquer pessoa, a camisinha deve ser usada. Não se trata de se prevenir de alguém, mas do vírus HIV. A falta de informações sobre a aids é um dos fatores que podem gerar preconceito e discriminação de soropositivos na escola. Como contraponto, o trabalho com os/as alunos/as deve, além da informação, propor valores como o respeito aos direitos de cidadania, não exclusão e solidariedade para os/as soropositivos. A área de Ciências Naturais vai tratar o HIV e da doença da aids, as formas de transmissão e prevenção. Mas o tema da aids pode e deve ser abordado por todas as áreas: nos textos literários, revistas e jornais (Língua Portuguesa); nos estudos comparativos de epidemias em diferentes períodos históricos (História); em pesquisas com dados sobre a epidemia no estudo de gráficos, tabelas (Matemática); no estudo das regiões mais afetadas nos diversos continentes, e em diferentes cidades e regiões do Brasil (Geografia); na montagem de cenas ou peças teatrais que tratem do relacionamento humano (Arte); no conhecimento dos cuidados necessários para evitar infecção pelo HIV por contato sangüíneo (Educação Física). Esses são alguns exemplos que podem se somar a muitas outras ações que cada educador/a pode desenvolver para atuar de forma responsável na prevenção da aids. A escola pode também promover outras formas de divulgação mais amplas para toda comunidade escolar, como realização de murais, faixas em eventos, exposição de trabalho dos/as alunos/as, participação em feiras de ciências, realização de atividades na escola com profissionais da área da Saúde, intervenção de adolescentes como multiplicadores/as na prevenção, etc.

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O debate com os/as alunos/as sobre a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis/aids precisa levar em conta ainda a necessidade de incorporar a temática das drogas, tal como foi proposto no tema transversal Saúde. No uso de drogas injetáveis, o uso compartilhado de agulhas e seringas com sangue contaminado é um dos mais freqüentes meios de transmissão do HIV. Além disso, é importante lembrar que o uso de drogas psicotrópicas interfere nos estados de consciência, tornando a pessoa mais vulnerável. Se estados eufóricos como os produzidos pelo apaixonar-se já colocam em risco seriamente a prevenção, alterações no sistema nervoso central, estimulando, deprimindo ou mudando qualitativamente seu funcionamento serão novos dificultadores. Poucos se lembrarão de usar camisinha estando bêbados ou, por exemplo, sob o efeito de um alucinógeno. O trabalho de prevenção da aids junto ao público jovem implica, portanto, não só a abordagem franca e direta da sexualidade, mas também o debate aberto sobre as drogas.

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DINÂMICAS SUGERIDAS

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Aquecimento
Objetivo • Estimular a reflexão sobre os sentimentos que as pessoas têm em relação a aids que dificultam o estabelecimento de atitudes preventivas. Tempo • 50 minutos Material • sala ampla e sem cadeiras fixas • quadro negro e giz Processo 1. O/a educador/a solicita que os/as participantes andem pela sala e que, em silêncio, pensem sobre o que sentem quando escutam a palavra aids. 2. Depois de alguns minutos, pede que formem um círculo e que cada um/a fale alto o sentimento que lhe veio à mente quando ouviu a palavra aids. 3. Conforme forem falando, o/a educador/a vai escrevendo no quadro em forma de palavras-chaves. 4. Quando todas as palavras estiverem no quadro, o/a educador/a comenta que a aids, além de ser uma doença muito séria, ainda desperta nas pessoas muitos medos. Medos tão fortes que faz com que as pessoas prefiram negar que a doença existe ou achar que isso não vai acontecer com elas. Mas, lembra que a melhor forma de lidar com nossos temores é encarando-os de frente e se informando a respeito. 5. Fecha, lembrando que provavelmente todos/as já ouviram falar de aids e sabem até como uma pessoa pode se infectar com o HIV, o vírus da aids. Apesar disso, tem muita gente que ainda não se convenceu de que a aids existe e que a única forma de se prevenir contra a doença é: usando camisinha em todas as relações sexuais; não compartilhar agulhas e seringas; ter certeza de que o sangue usado nas transfusões seja testado. Parece fácil, mas as estatísticas mostram que o Brasil é um dos países mais vulneráveis a essa doença. Por isso, neste módulo, vamos falar sobre todos os aspectos da aids. Acreditamos ser esta a melhor forma de conhecermos a doença e devemos nos prevenir não só do contágio, mas também de todo o preconceito que existe sobre ela. Para começar, é bom saber um pouco de sua história. A história da aids começa no início dos anos 80 quando, nos Estados Unidos e na Europa, várias pessoas começaram a apresentar um tipo de câncer de pele muito raro (Sarcoma de Kaposi) ou uma grave pneumonia. Todas essas pessoas tinham em comum o sistema de defesa do corpo muito debilitado e a maioria delas morreu pouco tempo depois. Como grande parte dessas pessoas eram homossexuais, acreditou-se, a princípio, que era uma doença que atacava somente os homens que faziam sexo com homens. Entretanto, novos casos foram surgindo e não apenas na comunidade homossexual. Usuários/as de drogas injetáveis, homens e mulheres que haviam recebido transfusões de sangue, principalmente os hemofílicos (pessoas portadoras de uma doença que dificulta a coagulação do sangue e que necessitam de transfusão de sangue freqüentemente) começaram a apresentar os mesmos sintomas. Vários casos surgiram também entre imigrantes de origem haitiana, que viviam naquele país em situação de extrema pobreza. Em 1982, deu-se o nome de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids) a este quadro de doenças. Em 1983, cientistas franceses/as identificaram o vírus em pessoas que apresentavam os sintomas da aids. Este mesmo vírus foi, em seguida, detectado pelos/as cientistas americanos/as. Hoje ele é conhecido pelo nome de HIV, Vírus da Imunodeficiência Humana. O desconhecimento sobre como as pessoas se contaminavam, mais o fato de a aids ter sido detectada inicialmente em determinados grupos sociais, deram origem a muitos mitos como, por exemplo, que a doença só atacava homossexuais, drogados/as, hemofílicos, pobres e prostitutas. Essas crenças também contribuíram para aumentar o preconceito contra os homossexuais. Hoje, mesmo sabendo que esta doença pode ser transmitida através das relações sexuais sem o uso da camisinha e através do contato com o sangue contaminado, muita gente ainda acha que não é o caso de se prevenir. Pensar e agir desse jeito é muito arriscado. Está mais do que provado que a aids pode atingir qualquer pessoa: homens e mulheres; crianças, jovens e adultos/as; ricos/as e pobres; diferentes raças; heterossexuais, homossexuais e bissexuais. Além da aids, vamos falar também de outras doenças infecciosas que se podem transmitir de pessoa para pessoa numa relação sexual. São as chamadas Doenças Sexualmente Transmissíveis, ou DST. Nesta oficina, vamos falar também sobre elas.

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Quem fica de fora?
Objetivo • Possibilitar que os/as adolescentes reflitam sobre o preconceito e o sentimento das pessoas discriminadas Tempo • 20 minutos Material • um lanche para cada participante Processo: 1. O/A educador/a comenta que farão um lanche comunitário, e organiza essa atividade com o grupo. 2. Na hora do lanche, sem maiores explicações, diz que algumas pessoas do grupo não poderão participar e solicita que permaneçam fora da sala por 10 minutos. 3. O/A educador/a reserva o lanche destas pessoas antes que os/as outros/as comecem a lanchar. 4. Após 10 minutos, chama os/as alunos/as que ficaram de fora e convida-os/as a compartilhar o lanche com os/as outros/as 5. Fecha o exercício discutindo com o grupo as seguintes questões: Como se sentiram os/as que ficaram fora? Como se sentiram os/as que ficaram dentro? Qual foi a reação dos/as que tiveram que sair? E os/as que permaneceram na sala? Houve questionamento? De quem ? (Dos/as que saíram ou dos/as que ficaram?) Houve solidariedade? *****

Rede de Contaminação
Objetivo • Demonstrar a rapidez com que a aids e as doenças sexualmente transmissíveis (DST) podem ser propagadas, e como detê-las. Tempo • 15 minutos Material • saquinhos de balas coloridas para cada participante (somente um dos saquinhos deve conter balas verdes, os demais deverão ter balas de outras cores, podendo ser repetidas). • tiras de papel em branco ( uma delas deve estar marcada com um pequeno C) • lápis ou caneta para todos/as Processo 1. O/A educador/a distribui um saquinho de balas para cada participante e esclarece que farão um jogo de trocas e que as balas ainda não deverão ser consumidas. 2. Em seguida, pede que andem pela sala e troquem as balas com quem quiserem. Deixa bem claro que não é obrigatório trocar, mas que cada vez que trocarem devem marcar o nome da pessoa na tira de papel em branco. 3. Depois de todos/as terem feito as trocas desejadas, o/a educador/a informa que, naquele jogo, cada troca de bala representa uma transa que tiveram. 4. Depois de mais ou menos 3 minutos, dá o exercício por encerrado, pede que se sentem e comunica que a pessoa que estava com o saco de “balas verdes” representa uma pessoa portadora do HIV e que todas que trocaram suas balas por balas verdes também se contaminou. 5. Em seguida, explica que um/a dos/as participantes possui um C marcado em sua tira e que ele/a usou camisinha em todas as relações e que, portanto, não se contaminou. 6. Fecha, explicando que aids é a sigla de Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Cada uma dessas palavras significa o seguinte: Síndrome -> conjunto de sintomas ou sinais de uma doença

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Imunodeficiência -> que o corpo diminuiu ou perdeu a sua capacidade de defender-se das doenças. Adquirida -> que se pega através de um vírus que é transmitido por outra pessoa. A aids é causada por um ser vivo muito pequeno, chamado Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Este vírus infecta células do sistema de defesa e as transforma em fábricas de vírus. São produzidos tantos vírus que a célula de defesa acaba morrendo e quanto mais células são mortas é maior a possibilidade de o/a paciente adquirir certas doenças que podem levá-lo/a, inclusive, à morte. Estas doenças podem ser provocadas por bactérias, vírus e outros parasitas que normalmente são combatidos pelo sistema de defesa do corpo, só que, quando entram em contato com uma pessoa portadora do vírus da aids, acabam se tornando muito perigosas porque se aproveitam do estado de deficiência imunológica da pessoa. Essas doenças são chamadas de “doenças oportunistas”. São algumas dessas doenças: herpes, tuberculose, pneumonia, candidíase e tumores. *****

Gincana das DST
Objetivo • Informar quais são as DST e como identificá-las através de seus sintomas. Tempo • 50 minutos Material • sala ampla com cadeiras soltas • tiras de papel apenas com sintomas das diferentes DST • tiras de papel apenas com nomes das diferentes DST • quadro em cartolina para anotar pontos Processo 1. O/A educador/a informa que farão um jogo para verificar o que já sabem sobre DST e ter a possibilidade de conhecer melhor seus sintomas. 2. O/A educador/a solicita que a classe se divida em dois grupos e pede que ouçam com atenção as regras. Regras a) Formam-se dois grupos: A e B. b) O grupo A sorteia um papelzinho com o nome de uma DST e escolhe uma pessoa do grupo B e fala no ouvido o nome da DST sorteada. c) Esta pessoa do grupo B terá que dizer os sintomas da DST que lhe foi dita. Seu grupo terá duas chances para acertar e tem o direito de fazer duas perguntas. d) Se o grupo B acertar, ganha um ponto. e) Se o grupo B não conseguir acertar, o grupo A terá que dizer os sintomas. f) Se grupo A acertar, ele fica com um ponto. g) Se o grupo A também não acertar, ninguém ganha ponto. h) Depois é a vez do grupo B sortear uma DST e escolher uma pessoa do grupo A para expor os sintomas para que seu grupo acerte e assim por diante, até todos/as participarem. Obs. 1: não importa que a mesma DST seja sorteada 2 vezes, pois assim poderão ir fixando os sintomas. Obs. 2: o jogo poderá também ser feito de forma contrária: sorteiam-se os sintomas e a pessoa terá que ir até o seu grupo e discutir qual o nome da DST, levando a resposta para o grupo contrário, que terá que dizer se está certo ou errado. 3. Quando todos/as já tiverem participado, somam-se os pontos e o/a educador/a poderá premiar o grupo vencedor com camisinhas. 4. Após o jogo, o/a educador/a sugere que cada grupo construa um cartaz explicativo das DST, seus sintomas, formas de contágio e prevenção. 5. Finaliza com a apresentação dos trabalhos e sistematiza a discussão utilizando-se dos seguintes quadros: As DST se propagam apenas através de relações sexuais sem proteção e algumas não apresentam sintomas inicialmente. Por isto, é fundamental fazer exames médicos periódicos e usar camisinha em todas as relações sexuais.

Sintomas gerais das DST mais comuns

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• Secreção (Pus): gonorréia, candidíase e tricomoníase; • Feridas e/ou ínguas (caroços): sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo, herpes genital; • Verrugas: condiloma acuminado.

O que fazer quando você suspeitar que está com alguma doença sexualmente transmissível • Evitar transar durante o período da doença. Se acontecer, use sempre preservativo (camisinha). • Evitar tratar-se por conta própria ou com remédios indicados por “curiosos/as”, amigos/as, balconistas de farmácia, vizinhos/as, parentes, entre outros. Procure sempre orientação médica. • Converse com as pessoas com quem você mantém ou manteve relações sexuais para que elas também procurem um serviço de saúde. Seja sempre sincero/a nessas questões, pois você está se relacionando com outro ser humano. A sinceridade pode valer duas vidas, a sua e a do/a parceiro/a. • Ocorrendo algum sintoma, procure o Serviço de Saúde mais próximo de sua casa. Faça o tratamento e os exames solicitados pelo/a médico/a. Você deve seguir as orientações corretamente, só assim você estará buscando a recuperação da sua saúde. • Após o tratamento e a cura, não dê nova chance para as DST. Prevenção é a melhor solução. • É importante você não esquecer que as DST têm cura mas a aids ainda não. Portanto, use sempre camisinha.

DICAS QUE VALEM MÚLTIPLAS VIDAS Para a Mulher: Para o Homem: Procure um/a ginecologista, que é o/a profissional Procure um/a dermatologista ou clínico geral. mais indicado/a para ajudá-la nas questões Esses/as profissionais podem orientar quanto aos relacionadas à saúde das mulheres. problemas relacionados com a sua saúde. Faça exames preventivos todos os anos; proteja-se do Faça exames regularmente e previna-se do câncer de câncer do colo do útero e de mama. próstata. Se você está grávida, procure um serviço de pré-natal. Oriente sua parceira e ajude-a no período da gestação, seja paciente e solidário. Muitas doenças podem ser facilmente evitadas. Hoje, muitas doenças venéreas são tratadas e Informe-se. curadas. Informe-se. Na sua primeira relação sexual, converse com seu Tendo mais, ou menos, experiência que sua parceira, parceiro. Não tenha vergonha nem medo, é importante é importante ser cuidadoso e usar camisinha. que você inicie sua vida sexual praticando sexo seguro. Se você observar qualquer sintoma diferente em seu Você deve ficar atento às mudanças do seu corpo; se corpo, não tenha medo. Procure um/a médico/a e faça algo está errado não hesite, procure orientação os exames necessários. médica. Lembre-se que seu corpo é diferente e as DST nem O corpo masculino facilita a identificação das DST por sempre estarão aparentes. ter os órgãos sexuais externos. Você deve ter sempre preservativos para aquelas Preocupe-se com a sua vida e das pessoas com quem horas inesperadas. A mulher moderna não fica mais você mantém relações, tenha sempre preservativos dependendo dos parceiros. em sua carteira. Lembre-se que a gestação de uma criança é responsabilidade tanto da mulher quanto do homem. A vida do bebê também deve estar protegida das DST. Quadros retirados do BOLETIM “Código de Transas Sem Fronteiras”. Org. de Médicos sem Fronteiras.

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Contaminação Por Via Sexual
Objetivo • Definir as práticas sexuais que são seguras e as que não são em relação ao contágio pelo HIV. Tempo • 30 minutos Material • folhas de papel sulfite cortadas na metade • quadro risco de contaminação • fita adesiva • texto Beijo na Boca e Sexo Oral para todos/as Processo 1. O/A educador/a previamente escreve em diversas metades de sulfite diferentes práticas eróticas, tais como: − sexo oral com camisinha e mel − sexo anal com camisinha e lubrificante à base de água − massagem com óleos aromáticos − beijo na orelha − cheiro no cangote − sexo vaginal sem camisinha − sexo vaginal com camisinha − ter relações sexuais pela primeira vez − fazer sexo oral com o namorado − ter relações sexuais quando tomar pílula − beijo na boca − abraçar e beijar − beijo de língua − masturbar o/a parceiro/a − beijar os mamilos − sexo anal sem camisinha − sexo oral sem camisinha 2. Informa ao grupo que um papel com uma prática sexual será colocado nas costas de cada participante sem que ele/a saiba o que está escrito. 3. Cada um/a terá que descobrir o que tem nas costas fazendo no máximo duas perguntas ao grupo. 4. As pessoas só poderão responder com SIM ou NÃO. 5. Depois que todos/as descobrirem, colar as práticas sexuais no quadro abaixo a partir do risco de contaminação.

RISCO DE CONTAMINAÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NENHUM BAIXO MÉDIO ALTO

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Brincando com a Camisinha
Objetivo • Descontrair e estimular o contato lúdico com a camisinha Tempo • 10 minutos Material • camisinha para todos/as • cópias do texto Sexo Oral e Beijo na Boca para todos/as

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Processo 1. O/A educador/a distribui camisinha para todos/as, dizendo em seguida que terão 10 minutos para brincar com a camisinha. 2. O/A educador/a estimula os/as participantes a explorar as possibilidades da camisinha. Por exemplo: vesti-la no braço, no pé, na cabeça, na língua, enchê-la de água, esticar como um estilingue, jogar volei com ela cheia de ar, etc. 3. Terminado o tempo da brincadeira, o/a educador/a comenta com os/as participantes a elasticidade e resistência da camisinha, bem como a importância de se ver a camisinha não como um problema ou um impecílio mas com bom humor, como uma brincadeira e uma possibilidade prazerosa. 4. O/A educador/a fecha, distribuindo o texto Beijo na Boca e Sexo Oral para todos/as e solicitando que alguém o leia em voz alta.

Beijo na Boca e Sexo Oral
O beijo na boca e o sexo oral são práticas eróticas que ainda causam muitas dúvidas em relação à contaminação pelo vírus da aids. Por serem muito comuns e importantes na adolescência, é bom que fiquem bem claro quais são os riscos destas práticas. Quando se beija na boca, o fluido que se tem contato nesta prática é a saliva, e apesar de ser possível detectar o vírus HIV nela, é sempre numa concentração muito baixa. Além disso, a saliva contém uma substância que tem uma relativa capacidade de combater o HIV. Os estudiosos dizem que seriam necessários vinte e cinco litros de saliva aplicados diretamente na veia para haver contaminação. Portanto, a prática do beijo na boca não apresenta risco para contaminação por HIV, seja ele de língua, sem língua, demorado ou chupado. Entretanto, em casos específicos, é preciso tomar alguns cuidados. Por exemplo: quando se está com crise de herpes labial, ou seja quando as feridas estão aparentes, não se deve beijar porque a herpes é contagiosa durante esta fase sendo assim uma porta de entrada para o vírus. Quando se está com a boca cheia de aftas não é recomendável, até porque o beijo fica muito dolorido nesta situação. Também não é recomendável beijar quando existe alguma doença na gengiva que cause sangramentos constantes, porque aí temos outro fluido em jogo: o sangue, e este transmite a aids. Outra dúvida constante é quanto a acidentes com o uso de aparelhos dentários. Neste caso, para haver contaminação, não apenas a vítima do acidente teria que se cortar, mas que os dois se cortassem exatamente no mesmo momento. Até hoje, não foi relatado na medicina nenhum caso de contaminação nesta situação. É importante que o/a educador/a não exagere nos cuidados com os casos de exceção pois isso poderia criar um clima de insegurança completamente desnecessário e ativar um mecanismo chamado, pela psicologia, de negação, que consiste em negar um problema já que ele tem poucas alternativas para ser resolvido, ou seja, o adolescente poderá pensar: “ Já que não pode nem beijar, senão eu pego aids, então, que se dane, não vou pensar mais nisto”. Nas atividades educativas sobre a aids, é sempre importante que as mensagens sejam positivas para se estimular as atitudes preventivas realmente necessárias. Em relação ao sexo oral, embora seja considerada uma prática sexual de baixo risco, ele existe porque o fluido que está em contato com a mucosa da boca é o esperma ou a secreção vaginal, que transmitem o HIV. Por isso, se recomenda a prática do sexo oral com o uso da camisinha. No caso de haver a prática do sexo oral sem a camisinha, para diminuir o dano recomenda-se: 1. Não escovar os dentes nem antes, nem logo após a relação oral para evitar fissuras e, portanto, portas de entrada. 2. Que não se ejacule dentro da boca. 3. Se houver ejaculação na boca, que não se engula o esperma.

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Vestindo a Camisinha Masculina
Objetivo • Sistematizar as etapas do uso correto da camisinha. Tempo • 50 minutos Material • papel Kraft com o desenho de uma escada numerada • cartões com desenhos ou a descrição das etapas (sem a ordem seqüencial) Processo 1. Dividir a turma em grupos. 2. O/A educador/a distribui um desenho da escada e um jogo de cartões para cada grupo. 3. O/A educador/a explica que cada grupo terá que colocar os cartões na escada na ordem correta. 4. O grupo que terminar primeiro avisa ao/à educador/a. Se os cartões estiverem na ordem correta, o grupo ajudará o/a educador/a a verificar se os outros grupos acertaram; se não, o jogo continua até um grupo acertar. 5. O grupo que primeiro terminar corretamente poderá ser premiado com camisinhas.

3.

Abrir com cuidado a embalagem da camisinha sem utilizar os dentes ou as unhas compridas (as embalagens vêm com um “picote” para facilitar a abertura) Apertar a ponta do preservativo para não deixar entrar ar.

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Orgasmo masculino (ejaculação)

6 .

11.

Retirar o preservativo do pênis.

1.

Verificar a data de validade e se tem o símbolo do padrão de qualidade.

8.

Penetração. 2. Verificar se a embalagem não está violada (deve estar estufadinha).

7.

Colocar, desenrolando o preservativo no pênis. 5. Excitação e ereção.

10.

Retirar o pênis ainda duro, segurando o preservativo.

12.

Jogar fora o preservativo usado.

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4.

Verificar se o preservativo está na posição certa para desenrolar.

13.

Se for começar tudo de novo, utilizar uma nova camisinha.

COMO USAR O PRESERVATIVO FEMININO
A camisinha feminina possui dois anéis, um em cada extremidade. Para inserir, basta pressionar o anel externo e conduzi-lo até a vagina, introduzindo-o no colo do útero. O anel externo fica exposto, fora do corpo da mulher, protegendo os grandes lábios e impedindo a troca de fluidos masculinos e femininos. O preservativo pode ser colocado até 8 horas antes da relação sexual. É resistente, macio e deve ser substituído a cada nova relação.

*****

Testando Lubrificantes
Objetivo • Mostrar que só lubrificantes à base de água não rompem a camisinha Tempo • 10 minutos Material • camisinhas, lubrificante íntimo KY da Johnson ou Preserv Gel Processo 1. O/A educador/a solicita que os/as participantes encham duas camisinhas como bexiga; em seguida, pede quatro voluntários/as. 2. Coloca que dois/duas voluntários/as segurarão cada camisinha e que os/as outros/as dois/duas irão passar lubrificantes diferentes em cada camisinha. 3. Explica que um/a irá passar vaselina e o/a outro/a o lubrificante à base de água. 4. O/A educador/a pergunta aos/às outros/as participantes o que acham que irá acontecer. 5. Solicita então que os/as dois/duas voluntários/as comecem ao mesmo tempo a esfregar, rapidamente e sempre no mesmo lugar, os diferentes lubrificantes que receberam, simulando o atrito de uma relação sexual. 6. Depois de um tempo, o preservativo com a vaselina deverá estourar. Então, o/a educador/a conclui com os/as alunos/as a importância de só utilizar lubrificantes à base de água, pois esses não são prejudiciais ao preservativo. *****

Negociação do Uso da Camisinha
Objetivo • Refletir sobre a necessidade do sexo seguro e quando falar sobre isso com o/a parceiro/a. Tempo • 50 minutos Material • folha com a listagem das atividades para todos/as Processo 1. Solicita que coloquem as atividades abaixo na ordem em que acharem mais correta e também decidam onde a negociação do sexo seguro deve ser mencionada: • Negociar o sexo seguro • Dançar • Acariciar

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• Tirar a roupa • Penetração • Orgasmo • Ir até minha casa ou a outro local apropriado • Beijar • Convidar para tomar um suco ou sorvete • Apresentar-se • Ver alguém bonito/a • Ficar excitado 2. Quando terminarem, solicita que algum/a voluntário/a leia a ordem em que pôs a lista e quando achou que deveria ser negociado o sexo seguro. Se alguém organizou as atividades em outra ordem, pede que leia também, pois dá margem a uma boa discussão. 3. Fechar a discussão, pedindo que eles/as dêem sugestões de que argumentos podem ser usados para convencer o/a parceiro a usar camisinha. *****

Encontro
Objetivo • Propiciar aos/às adolescentes que vivenciem a negociação do uso da camisinha. Tempo • 50 minutos Material • sala ampla sem cadeiras Processo 1. O/A educador/a convida os/as participantes a se organizarem em duas filas com o mesmo número de pessoas, de forma que fique um/a de frente para o/a outro/a. 2. Explica que farão uma brincadeira para pensar a negociação da camisinha 3. Explica que uma das filas fará papel de menina e a outra de menino (não importando o sexo das pessoas da fila) e que as duas filas negociarão o uso da camisinha da seguinte forma: 4. O primeiro da fila A inicia uma conversa sobre o uso da camisinha com o primeiro da fila B; este responde para o segundo da fila A, que vai falar com o segundo da fila B e assim sucessivamente, até todos/as terem participado da conversa. Depois, se desejarem, podem trocar de papéis (quem fez menino faz menina e vice-versa.) 5. Fecha discutindo com eles/as quais foram as dificuldades da conversa, como foi fazer o papel de menina ou menino, se as dificuldades são as mesmas para meninos e meninas e quais as diferenças. *****

Aids e Drogas Injetáveis: Aprendendo a Esterilizar Seringas
Objetivo • Aprender o procedimento correto de esterilizações de seringas para redução de danos no uso de drogas injetáveis. Tempo • 20 minutos Material • seringa descartável sem agulha • 4 recipientes (copos, por exemplo) • água • água sanitária

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Processo 1. O/A educador/a organiza uma mesa com os quatro recipientes, o primeiro com água, o segundo com água sanitária, o terceiro com água e o quarto vazio (que vai servir de lixo). 2. O/A educador/a faz uma demonstração segundo os seguintes passos: • Encher a seringa com água e esvaziá-la no recipiente – lixo. • Repetir a operação. • Encher a seringa com água sanitária e sacudi-la freneticamente segurando a ponta que deveria estar com a agulha; em seguida, esvaziá-la no lixo. • Repetir a operação. • Encher novamente a seringa com água e esvaziá-la no lixo 3. O/A educador/a convida os/as participantes a procederem da mesma forma 4. O/A educador/a fecha esta dinâmica, falando da importância de se conhecer este procedimento para ensiná-lo a alguém que necessite. 5. Falar da importância da solidariedade com os/as usuários/as de drogas injetáveis e que o preconceito não previne a aids. 6. Falar que os/as usuários/as ou dependentes de drogas injetáveis nem sempre têm condições de parar de utilizar as drogas de imediato, mas que mesmo assim têm o direito de se prevenir da aids. IMPORTANTE: O/A educador/a deve retirar a agulha da seringa antes de entrar na sala da oficina e conservar esta agulha fora do ambiente escolar para evitar acidentes.

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Fábrica de Camisinhas
Objetivo • Comprometer os/as adolescentes com a prevenção das DST/aids, através da proposta de criação de uma campanha, envolvendo outras pessoas (alunos/as, educadores/as, familiares, comunidade, etc.). Tempo • 50 minutos Material • papel • canetas grossas • cartolinas • sucatas Processo 1. O/A educador/a comenta que, já há algum tempo, fala-se sobre o tema aids, e que todo mundo sabe um monte de coisas: como se contrai, como não se contrai, como se prevenir, os mitos e os preconceitos que cercam a aids, as dificuldades de se negociar o uso da camisinha com os/as parceiros/as, a necessidade de se falar sobre isso antes da transa, etc. Agora, é chegado o momento de passarmos todas essas informações para outras pessoas (alunos/as, educadores/as, familiares, comunidade, etc.). 2. Para tanto, sugere que formem grupos mistos e que cada grupo faça uma proposta de campanha pensando em cartazes, peça de teatro, jornal, mural, filipetas e outras formas de expressão. Um critério para essa criação é que a campanha seja possível de ser realizada e que conte, de fato, com o envolvimento das pessoas. 3. As propostas serão apresentadas uma a uma para todo o grupo e, ao final, haverá uma votação para a escolha da melhor. A proposta vencedora será desenvolvida e realizada por todos/as. *****

Marketing
Objetivo • Tornar a camisinha um produto atraente para os/as adolescentes Tempo • 50 minutos

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Material • sucata • cartolina • gravador/fita • bexigas ou camisinhas de vários tipos • cola e papéis coloridos • fitas Processo 1. Colocar que todos/as são especialistas em “marketing” e que foram contratados/as para trabalhar em um fábrica de camisinhas que está indo à falência. 2. Terão que sugerir mudanças na aparência e na qualidade do produto com o objetivo de levantar as vendas, e fazer uma campanha promovendo esse novo produto. 3. Sugerir que cada grupo tenha um público-alvo diferente (homens/mulheres/jovens...). *****

Relacionamento Afetivo-Sexual
Objetivo • Fazer com que os/as adolescentes percebam o contexto social, cultural e econômico em que vivem e quais as possibilidades e limites que têm de se prevenir contra a aids. Material • sala ampla com cadeiras soltas • roupas e acessórios usados pelos/as adolescentes • aparelho de som ( com fitas e cds da preferência deles/as) • filipetas de papel de 5 cores diferentes • uma urna • material variado para fazer cenário ( pode ser cartolinas, papel kraft, panos , sucata, etc ) Tempo • 1:30 horas (esta dinâmica poderá ser dividida em 2 aulas) Processo 1. O/A educador/a deve explicar que cada questão terá que ser desenvolvida em uma filipeta de cor diferente e individualmente. Por exemplo: amarela para o personagem n.1, azul para o personagem n.2, verde para o local, vermelho para a ação e branco para o diálogo. 2. Dar um tempo para que cada um/a elabore sua situação individualmente. 3. Depois, dividir o grupo em pequenos grupos de 4 ou 5 pessoas. 4. Cada mini-grupo deve sortear uma filipeta de cada cor, formando uma situação completa. 5. Discutir a situação e dramatizar, apresentando para o grupo todo. 6. Em seguida, discutir as soluções encontradas e se as atitudes, personagens e locais apresentados correspondem de fato à realidade deles/as. 7. Discutir também com eles/as quais as condições reais que os personagens teriam para praticar o sexo seguro. 8. Guardar as filipetas restantes para uma atividade posterior. ROTEIRO DE PERGUNTAS a) Pense em seus/suas colegas e imaginem como vivem um relacionamento (como “ficam”, como namoram ou transam). Um dos personagens tem que ser você (omita ou modifique só as características mais óbvias para que não o identifiquem) b) Imagine o personagem nº 1 desta história; descreva-o: dê um nome, sexo, características físicas e psicológicas, onde mora e com quem, seus gostos e lazer, como se veste, a que “tribo” pertence e como é a escola que estuda. c) Imagine o personagem nº 2 e proceda da mesma forma. d) Em que lugar (do cotidiano) estão? Descreva-o. e) O que estão fazendo? Fale detalhadamente. f) Elabore um diálogo, o que falariam e/ou que gestos fariam, como introduziriam o sexo seguro, qual a reação do outro. Têm camisinha? Onde conseguiram? Foi no Posto de Saúde local, numa campanha, foi comprada ou dada por alguém? Quem conseguiu, o personagem nº 1 ou nº 2? Faça de forma que

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eles encontrem uma solução para praticar sexo seguro. (No entanto, não imagine situações ideais, mostre as dificuldades vivenciadas neste momento.) g) Deposite os papéis nas urnas, para o sorteio. *****

Perfil do Grupo
Objetivo • Construir um perfil do grupo e analisar sua vulnerabilidade sócio-cultural e programática perante a aids Tempo • 1:00 hora Material • filipetas da dinâmica sobre Relacionamento Afetico-Sexual Processo 1. O/A educador/a propõe que os/as participantes façam um levantamento das características dos personagens, dos locais em que transam e como se previnem da aids, dificuldades para se prevenir. 2. Tabular os dados encontrados. 3. Com os dados poderão construir um quadro ou um gráfico de barras. 4. Propõe uma análise destes dados e questiona-os sobre quanto acham que estão expostos à aids, quais são suas possibilidades de prevenção e o que podem fazer para mudar esse quadro. Sugestão de como listar e tabular: Personagens e suas características: idade/sexo/local de moradia (pode ser por bairro ou tipo, casa, apartamento, cortiço ou favela/ nº de cômodos/nº de pessoas que moram na casa/tribo a que pertence). Local em que estão: hotel, motel, mato, muro, na própria casa, num terreno baldio, numa praia, dentro do carro Relação • Tem carinho • Tem conversa • Ficam ouvindo música • Ficam dançando • Tem pegação • Masturbação • Tem beijo na boca • Troca de olhares • Tem sexo oral E assim por diante. Escrever todo item novo que aparecer e colocar marquinhas a cada vez que se repetir. Fazer a mesma coisa com o diálogo Quem tomou a iniciativa? • • • A menina II O menino IIIIIIIIIIIIII Os dois IIIII = = = 2 vezes 10 vezes 4 vezes

IIIIIII III II I I I IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII

= = = = = = = = =

em 7 situações apareceu carinho 3 2 1 1 1 15 12 0

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TEXTOS DE APOIO

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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
Conceitos Gerais
A expressão “Doenças Sexualmente Transmissíveis” ou DST é usada para denominar todas as infecções transmitidas através de contato sexual, durante relação oral, vaginal ou anal sem proteção. Algumas também o são da mãe para o filho, antes ou durante o parto, e por transfusões de sangue contaminado. A maioria das DST afeta o aparelho genital masculino e feminino, sendo por isto também chamadas de “infecções do aparelho genital”. As infecções do aparelho reprodutor feminino incluem as sexualmente transmissíveis e as devidas, por exemplo, ao aborto ou ao parto feito sem condições de assepsia. Algumas DST, como a sífilis, a hepatite B e a infecção pelo HIV, podem afetar outras partes do corpo humano, como os olhos, a boca, o sistema nervoso, o reto ou aparelho urinário. Pelo menos 20 agentes infecciosos podem ser causadores de DST. Alguns são vírus, como no caso da aids e do herpes e, até o momento, não são eliminados com medicamentos. Mas as DST mais comuns e mais conhecidas, como sífilis, gonorréia, cancro mole, infecções por clamídia e uretrites não gonocócicas, são causadas por bactérias e podem ser completamente curadas. O impacto da aids está enfatizando a necessidade de prevenir e tratar outras infecções que, como o HIV, são transmitidas durante a relação sexual sem proteção. Isto porque a presença de uma DST aumenta o risco de infecção ou de transmissão do HIV quando um dos parceiros está contaminado. A Organização Mundial de Saúde estima que, anualmente, no mínimo uma em cada dez pessoas sexualmente ativas adquire uma DST. As DST têm impacto muito grande sobre a saúde da população, especialmente entre as mulheres e os bebês recém-nascidos. Nos países em desenvolvimento, as pessoas, em geral, têm dificuldade em buscar tratamento, é comum os serviços de saúde não existirem no local, serem de difícil acesso, ou apresentarem atendimento inadequado.

Manifestações Clínicas
As Doenças Sexualmente Transmissíveis podem ser divididas, de acordo com a forma de se manifestarem, em quatro categorias principais: • Doenças que causam úlceras genitais: sífilis, cancro mole, linfogranuloma venéreo e herpes genital. • Doenças que provocam corrimento vaginal: candidíase vaginal, tricomoníase, vaginose bacteriana e cervicite gonocócica e não gonocócica. • Doenças que provocam corrimento uretral: uretrites gonocócica e não gonocócica. • Doença que provoca verrugas genitais e/ou anais: condiloma acuminado.

A cadeia de transmissão
Tão importante quanto conhecer as DST é compreender como a ação educativa pode contribuir para a interrupção da cadeia de transmissão. Exemplo 1: um dos fatores que mantém a cadeia de transmissão é o período que uma pessoa se mantém infectada. Quanto maior e sem tratamento, maior é a chance de transmitir para um/a parceiro/a sexual. No entanto, se esta pessoa for bem informada e motivada para cuidar de sua própria saúde, ela procurará o posto de saúde para o diagnóstico e tratamento correto da DST que ela apresenta. Exemplo 2: quanto maior o número de parceiros/as sexuais que uma pessoa tem e não se protege, maior é o risco dela transmitir ou adquirir uma DST. Assim, mais uma vez, o/a multiplicador/a pode auxiliálo/a a evitar as DST através da motivação para o uso de preservativos.

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QUADRO 1 - Doenças que provocam úlceras genitais

DOENÇAS Sífilis

Cancro Mole

Linfogranuloma Venéreo ou Genital

Herpes Genital

MANIFESTAÇÕES Ferida indolor nos órgãos genitais, 2 a 3 semanas após a relação sexual (vaginal, anal, oral). Gânglios (ínguas) na virilha. Manchas em várias partes do corpo. Manifestações neurológicas e/ou cardíacas, tardiamente. Feridas pequenas e dolorosas, 2 a 5 dias após a relação sexual. Gânglios na virilha que podem se tornar purulentos. Feridas pequenas nos órgãos genitais, que podem não aparecer. Gânglios na virilha, 7 a 30 dias após o contágio. 2 a 3 semanas após, os gânglios se rompem com eliminação de pus. Gânglios em torno do reto podem ser atingidos. Febre e dor muscular. Pequenas bolhas nos órgãos genitais com ardor e prurido.

ALERTA - A lesão inicial pode desaparecer sem tratamento, o que não significa cura. - Mulheres grávidas com sífilis passam a doença para os/as filhos/as. - Na mulher freqüentemente as lesões se localizam no colo do útero, sendo indolores e não perceptíveis para ela. - Quando não tratada, pode haver estreitamento do reto.

- Desaparecem sem tratamento após 7 a 10 dias, o que não significa cura. Reaparecem em situação de stress. Transmissão apenas durante o período de manifestações.

Atenção: As DST que provocam úlceras ou lesões aumentam em até 18% a possibilidade de contrair o HIV durante o sexo sem preservativos. Lesões são uma porta de entrada para o vírus.

QUADRO 2 - Doença que causa verruga

DOENÇA Condiloma Acuminado (verrugas genitais)

MANIFESTAÇÕES Verrugas nos órgãos genitais e/ou no ânus. 2 semanas a 8 meses após o contágio.

ALERTA - Tratamento precoce é fácil e eficaz. - Sem tratamento, aumento de tamanho exige cirurgia para erradicar a lesão.

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QUADRO 3 - Doenças que provocam corrimento vaginal

DOENÇA Candidíase Vaginal

Tricomoníase

Vaginose Bacteriana

Cervicite Gonocócica e Não Gonocócica

MANIFESTAÇÕES Corrimento vaginal esbranquiçado ( “nata de leite”) Prurido na região genital Ardor ao urinar Corrimento bolhoso, abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso. Prurido e/ou irritação da vulva. Ardência e/ou dor ao urinar. Aumento da freqüência da micção. Corrimento cremoso, homogêneo, acinzentado. Odor fético. Ardor durante a relação sexual. Inflamação e infecção do colo do útero. Corrimento amarelado ou esbranquiçado. Urgência urinária, com dor (às vezes)

ALERTA - Pode acentuar-se na gravidez, diabetes e na vigência do uso, indiscriminado de antibióticos

- Sintomas pioram após relação sexual e na menstruação.

- 50-80% das mulheres infectadas não apresentam sintomas significativos.

QUADRO 4 - Doenças que provocam corrimento uretral

DOENÇA Uretrite Gonocócica (Gonorréia)

Uretrite Não Gonocócica

MANIFESTAÇÕES A mais freqüente das DST. Maior incidência - 15 a 30 anos. 2-10 dias após a relação sexual, ardência e dificuldade para urinar. Corrimento amarelado ou esverdeado, ou com sangue, ou francamente purulento. Mais abundante pela manhã. 8 a 10 dias após relacionamento sexual. Corrimento discreto ou abundante, às vezes semelhante à gonorréia. Leve ardência ao urinar.

ALERTA - Não tratamento provoca esterilidade, manifestações neurológicas (meningite), infecções nos ossos e coração.

- Apenas o médico pode estabelecer a diferença entre as duas uretrites. O tratamento é diferenciado.

Texto extraído do Manual do Multiplicador - Prevenção às DST/Aids - PN DST/AIDS - Ministério da Saúde - 1996.

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AIDS E O SISTEMA DE DEFESA DO CORPO
O corpo humano possui alguns mecanismos de proteção que tentam impedir que agentes invasores (bactérias, fungos e outros parasitas) entrem no corpo e provoquem doenças. O sangue é de fundamental importância para o sistema de defesa, uma vez que fazem parte dele os glóbulos brancos que identificam, combatem e destroem estes organismos agressores que entram no corpo. Para cada uma dessas funções existe um tipo específico de glóbulo branco. Um desses tipos é o linfócito, que identifica cada agente estranho que entra no organismo e produz uma substância, o anticorpo, que destrói o invasor. Em relação ao vírus da aids, infelizmente, as coisas não funcionam desta forma. Depois de alcançar a corrente sangüínea, o HIV é praticamente indestrutível. Apesar do organismo produzir anticorpos anti-HIV, eles não têm força suficiente para eliminá-lo. O linfócito T4 é o alvo principal do HIV, e justamente ele é o responsável pela coordenação do sistema imunológico. Este linfócito possui receptores superficiais específicos, chamados CD4, onde o HIV se acopla como uma chave a uma determinada fechadura. O CD4 é uma proteína que fica do lado de fora na superfície externa de algumas células do sistema imunológico. O HIV é auxiliado pela GP120, que é uma outra proteína que fica do lado de fora do HIV e que permite que o vírus grude na superfície externa das células de defesa. Ao entrar nos linfócitos, o HIV transforma estas células em verdadeiras fábricas de vírus. Os linfócitos acabam sendo destruídos e novos vírus são liberados para atacar novos linfócitos, recomeçando, assim, todo o ciclo. Quanto mais linfócitos forem atacados, menor será a capacidade do organismo de se defender, deixando-o sem condições de reconhecer adequadamente os agressores.

AIDS
COMO SE TRANSMITE • Relações Sexuais O vírus é transmitido por relações sexuais vaginais, orais e anais, pois se encontra no sêmen e no fluido vaginal. Recomenda-se o uso da camisinha em todas as relações sexuais. • Uso de seringa contaminada O uso comunitário de seringas por usuários/as de drogas ou de seringas contaminadas pode transmitir o vírus, pois ele é encontrado também no sangue. Por esta razão, recomenda-se o uso só de agulhas e seringas descartáveis. Esta recomendação é válida também para quem faz acupuntura e para tatuagens. • Transfusão de sangue Se o/a doador/a estiver contaminado/a, seu sangue levará o vírus diretamente ao sangue da pessoa que o recebe. É importante certificar-se que toda pessoa doadora tenha seu sangue testado e que na bolsa usada para a transfusão conste o carimbo de TESTADO. • Transmissão vertical Este tipo de contaminação se dá de mãe para filho/a . Pode acontecer enquanto o bebê estiver na barriga da mãe, ou na hora do parto ou ainda através da amamentação. O ideal seria que tanto o homem quanto a mulher fizessem um teste antiHIV quando planejassem ter um/a filho/a . NÃO SE TRANSMITE • Respirando o mesmo ar • Bebendo da mesma bebida • Comendo da mesma comida • Usando a mesma roupa • Usando os mesmos talheres • Abraço • Aperto de mão • Beijo/Beijo na Boca • Carícias • Usando o mesmo batom • Picada de insetos • Usando a mesma privada • Nadando na mesma piscina • Sentando no banco do ônibus • Cuidando de pessoas contaminadas • Repartindo sabonete • Repartindo toalha

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Como o HIV entra no corpo humano?
O HIV tem, na verdade, poucos recursos para entrar no corpo humano. Como já vimos, esse vírus tem atração especial pelos linfócitos, presentes em grande quantidade no sangue e nos fluidos sexuais. Esses são os veículos do HIV. Nesses líquidos, o vírus está alojado dentro dos linfócitos e, por isso, ele está com força total. O HIV também já foi encontrado, em quantidade mínima, no suor, na lágrima, na saliva e na urina, onde geralmente se encontra sob a forma de “vírus livre”, isto é, ele está fora do linfócito. Por isso, nesses líquidos o vírus é muito frágil, não tendo capacidade para infectar. Quando o HIV sai do corpo de uma pessoa, ele “precisa”, rapidamente, se alojar em um novo corpo para sobreviver. Sendo incapaz de penetrar na pele íntegra, o vírus necessita de “portas de entrada” que permitam seu contato com a corrente sangüínea de outra pessoa. Isso pode acontecer através de transfusão de sangue ou de agulhas e seringas contaminadas, ou através da mucosa, de feridas ou cortes na pele. (A mucosa é uma espécie de pele bem fininha que reveste partes específicas do corpo, tais como a boca, a vagina e o ânus.) Dessa forma, as principais formas de transmissão do vírus da aids ocorrem através do sangue e das relações sexuais.

• Transmissão através do sangue
A transmissão do HIV através do sangue acontece quando o próprio sangue ou instrumentos infectados atingem a corrente sangüínea de outra pessoa. Esse tipo de transmissão pode ocorrer através: − da transfusão de sangue e de seus derivados; − da utilização de agulhas e seringas não esterilizadas; − da placenta, ou na hora do parto (transmissão vertical); − do uso de instrumentos médicos e dentários não esterilizados; − do transplante de órgãos, inclusive de córnea; − o sangue da menstruação contém HIV. Transfusão de sangue O que normalmente se chama transfusão sangüínea consiste na transferência do sangue em si ou de seus derivados para outra pessoa. Tais derivados, chamados hemoderivados, são as hemácias, o concentrado de fatores de coagulação, o soro sangüíneo e as plaquetas. Mesmo na época em que a aids não existia, a transfusão de sangue já era uma fonte de riscos para a saúde. Doenças como Chagas, hepatite e sífilis eram transmitidas durante a transfusão, caso o sangue não tivesse sido submetido aos testes adequados pelo banco de sangue. Com o surgimento da aids, esse descuido levou muita gente à morte, principalmente os hemofílicos, que necessitam freqüentemente de transfusões de componentes sangüíneos. De acordo com as Normas de Vigilância Sanitária e Tratamento das DST e aids, “o sangue, a partir da notificação dos primeiros casos de aids transfusional, passou a ser um fato de grande repercussão social e de extrema ressonância no país. Os jornais denunciavam o comércio de sangue e a sociedade exigia do poder estatal uma intervenção efetiva. Na verdade, a aids transfusional disseminou grande medo na população e conseguiu aglutinar um amplo movimento de luta pela mudança da atividade hemoterápica. Os/As profissionais da área de saúde, que já tinham consciência de que os problemas existiam desde longa data, e que várias doenças eram transmitidas pelo sangue, uniram-se a esses movimentos, apresentando modelos de organização do sistema. Sem dúvida, a situação alarmante a que chegou a atividade hemoterápica no país decorreu, a partir de 1967, quando órgãos públicos passaram a comprar o produto em bancos de sangue particulares, gerando uma grande especulação e exploração com o produto. Bancos de coleta operavam sem ética, sem padrão técnico aceitável e sem fiscalização. O comércio de sangue explorava doadores/as voluntários/as, tornando o sangue um veículo transmissor de doenças. Em 1980, organizou-se o Programa Nacional de Sangue (Pró-Sangue), propondo uma reorganização da atividade hemoterápica no país. A partir daí, foram construídos hemocentros estaduais e deu-se início a uma política em que o Estado assumia parte da responsabilidade na execução da atividade hemoterápica. Em 1988, o Ministério da Saúde lançou o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivado (PLANASHE) com o objetivo de suprir a carência de medidas no setor, e implementar mudanças. Pouco antes, em maio de 1987, o Ministro da Previdência e Assistência Social e da Saúde, através da Portaria Interministerial n.º 14 de 18/05/87, tornou obrigatório a testagem sorológica para a detecção do vírus HIV, no sangue e hemoderivados adquiridos com recursos previdenciários. Em janeiro de 1988, foi finalmente sancionada a Lei n.º 7.649, de 25/01/88, que estabelecia a obrigatoriedade do cadastramento dos/as doadores/as de sangue, bem como, a realização de exames

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laboratoriais no sangue coletado, dentre eles o teste anti-HIV. A lei foi regulamentada pelo Decreto n.º 95.721, de 11/02/88. Mas, só em 09/08/89 foi expedida a Portaria n.º 721 do Ministro da Saúde, dispondo sobre normas técnicas para a coleta, processamento e transfusão de sangue, componentes e derivados (essa Portaria foi alterada pela n.º 1376 de 19/11/93, hoje em vigor), proibindo a doação de sangue gratificada, dando cumprimento parcial ao § 4º da Constituição Federal, recentemente promulgada.” (Legislação sobre DST/aids no Brasil, PN-DST/AIDS, Ministério da Saúde, 1995). Como se prevenir dos riscos da transfusão sangüínea − Evitar as transfusões de sangue e de seus derivados, caso não haja certeza de que foram testados. − Quando a cirurgia é marcada com antecedência, é possível conversar com os/as profissionais do serviço de saúde e encaminhar pessoas conhecidas para fazer a doação, as quais terão o sangue previamente testado. É possível também que a própria pessoa que vai se submeter à cirurgia doe seu sangue, que ficará reservado para ser transfundido, caso seja necessário. − É fundamental conversar com parentes e amigos/as sobre o problema da transmissão do HIV por transfusão sangüínea, para que eles/as possam acompanhar e fiscalizar se o sangue foi realmente testado, caso a pessoa não possa fazê-lo pessoalmente. − Denunciar os hospitais ou serviços de saúde que não estão tomando os cuidados necessários com o sangue ou com os materiais que utilizam (agulhas, seringas, instrumentos cirúrgicos, etc.), junto à comunidade ou grupos a que pertence, às organizações que trabalham com prevenção da aids e, se possível, também através do rádio, dos jornais e da televisão. − No caso de transplante de órgãos, deve-se exigir o teste diagnóstico do/a doador/a, para garantir que não estejam infectados pelo HIV. Como se prevenir da transmissão através de agulhas e seringas Para o uso de medicamentos injetáveis, seja na farmácia, no hospital ou posto de saúde, ou em casa, deve-se exigir sempre seringas e agulhas descartáveis novas, ou certificar-se de que a agulha e a seringa de vidro foram devidamente esterilizadas. Pessoas que tomam drogas injetáveis também não devem compartilhar agulhas e seringas. Na verdade, a melhor forma de evitar a infecção pelo vírus da aids é parar de usar drogas, porque, além desse risco, seu uso continuado comprovadamente debilita o mecanismo de defesa do organismo. Quando isso não for possível, é indispensável usar agulhas e seringas descartáveis, ou desinfetá-las com hipoclorito de sódio.

• Transmissão através da relação sexual
Os fluidos sexuais do homem e da mulher são ricos em linfócitos, células prediletas do HIV. Durante uma relação sexual, normalmente ocorre troca de fluidos sexuais entre as pessoas envolvidas. Se nesses fluidos houver a presença de microrganismos - vírus, bactérias ou fungos - eles poderão ser transmitidos para a outra pessoa. Inclusive o HIV. Fluidos sexuais femininos e masculinos Os fluidos sexuais da mulher são a lubrificação, as secreções vaginais, o muco cervical e a menstruação. A lubrificação é o líquido viscoso e transparente que umedece a vagina e a vulva quando a mulher se excita. É uma reação parecida com a sensação de ver uma comida gostosa e ficar com água na boca. Assim, a lubrificação aparece quando há desejo sexual. Ao contrário da lubrificação, que está relacionada com o processo de excitação sexual, as secreções vaginais e o muco cervical são líquidos viscosos que mudam de aspecto durante as diferentes fases do ciclo menstrual, facilitando ou dificultando a passagem dos espermatozóides para o interior do útero. A menstruação é o sangue que se desprende do útero a cada ciclo menstrual, todos os meses. Os fluidos sexuais do homem são a lubrificação do pênis (que aparece quando o homem está excitado) e o esperma - líquido viscoso e leitoso que sai do pênis quando o homem ejacula - que é formado por espermatozóides, líquido prostático e líquido seminal. Se o homem ou a mulher estiver infectado/a, todos esses fluidos conterão grandes quantidades do vírus da aids. Sexo vaginal O sexo vaginal é quando o pênis penetra na vagina. Se realizada sem o uso da camisinha, é uma prática muito arriscada para os dois parceiros, porque ocorre troca de fluidos. A vagina é recoberta de mucosa, rica em vasos sangüíneos e, portanto, em linfócitos, as células preferidas pelo vírus da aids. Dessa forma, o HIV consegue alcançar a corrente sangüínea mesmo que a mucosa não apresente nenhum problema. Além disso, a penetração do pênis causa pequenos arranhões, quase invisíveis, que facilitam a entrada do HIV na corrente sangüínea. Alguns estudos indicam ainda que a chance de infecção é maior durante o período menstrual, tanto para o homem como para a mulher.

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Qualquer infecção vaginal - como corrimentos, por exemplo - aumenta ainda mais o risco de transmissão. Em geral, essas infecções provocam um processo inflamatório na parede da vagina, tornandose uma porta aberta para a entrada do vírus. Se a infecção for acompanhada por úlceras ou pequenas feridas, como na sífilis e no herpes, o risco será ainda maior. É bom destacar que as condições de saúde no Brasil são precárias e que as infecções vaginais são muito freqüentes. O coito interrompido (tirar o pênis da vagina antes de gozar) não elimina o risco, pois o líquido que sai do pênis durante a excitação também contém linfócitos, sendo, portanto, um bom veículo para o HIV. Sexo anal O sexo anal é quando o homem coloca o pênis no ânus da parceira ou do parceiro. É uma prática muito arriscada para as duas pessoas, quando realizada sem camisinha. O ânus e o reto (parte final do intestino) são recobertos por mucosa, rica em vasos sangüíneos e, portanto, em linfócitos (as células prediletas do HIV). Além disso, durante a penetração, a mucosa tem muitas chances de sofrer arranhões ou pequenos cortes (que muitas vezes nem são percebidos), facilitando a passagem dos vírus que podem estar presentes no esperma. A transmissão no sentido inverso (do ânus para o pênis), embora menos freqüente, também é possível, pois o pênis é recoberto por uma pele muito fina e sensível, que muitas vezes apresenta pequenos arranhões ou cortes imperceptíveis ou invisíveis que funcionam como porta de entrada para o vírus. Sexo oral A pessoa que tiver feridas na boca e beijar ou chupar o pênis, o ânus, a vagina ou a vulva de outra, correrá o risco de ser infectada pelo HIV. Essa prática, chamada sexo oral, é considerada de menor risco pela maioria dos estudos, quando comparada ao sexo anal e vaginal. A transmissão pode acontecer se os fluidos sexuais masculinos ou femininos (inclusive o sangue menstrual) estiverem infectados pelo HIV e entrarem em contato com a corrente sangüínea da outra pessoa, através de pequenas lesões, mesmo invisíveis, existentes na boca. O risco de transmissão no sentido inverso é praticamente inexistente, pois a possibilidade de o vírus contido na saliva penetrar na outra pessoa através das mucosas da vagina, do ânus ou do pênis é quase nula. Isso porque a saliva não é um bom veículo para o HIV.

Como evitar a transmissão sexual da aids
Mesmo em tempos de aids é possível manter a saúde sexual, buscando práticas de menor risco de transmissão do HIV, isto é, práticas que impeçam a troca de fluidos sexuais entre as pessoas. Para isso, podem ser utilizadas barreiras como as camisinhas masculina e feminina, além de outros materiais de látex. Além disso, práticas sexuais sem penetração, como a masturbação, também são seguras. A criatividade e a erotização de outras partes do corpo, além dos órgãos genitais, são bastante saudáveis para se manter a vida sexualmente ativa com tranqüilidade. Aids e Imunização Básica A norma técnica de vacinação do Ministério da Saúde orienta que todas as vacinas podem ser administradas para as crianças assintomáticas soropositivas para o HIV. Em relação às crianças que apresentam também algum sintoma indicativo de aids, devem-se administrar todas as vacinas do calendário nacional de imunizações, exceto a BCG-ID. Ações de Vigilância Atualmente, o acompanhamento da epidemia é feito principalmente através da análise dos dados relativos aos casos notificados de aids. Estes dados possuem o inconveniente de retratar os modos de transmissão da epidemia de oito a dez anos atrás (tempo aceito como período de incubação). A análise dos dados relativos aos/às portadores/as do HIV traduz um quadro mais atual e mais fiel, já que estes indivíduos se encontram mais próximos do momento em que ocorreu a infecção. O uso de preservativos em relações sexuais deve ser sempre incentivado como instrumento importante de proteção individual e sobretudo coletiva, no que diz respeito à transmissão sexual do HIV. Esclarecimentos sobre os riscos do compartilhamento de agulhas e seringas devem ser atividades prioritárias junto aos/às usuários/as de drogas injetáveis, assim como ensinar a limpeza caseira desses utensílios com água sanitária e incentivar o uso de agulhas e seringas descartáveis e individuais. Todos os casos confirmados de aids deverão ser notificados à Vigilância Epidemiológica de aids do Estado, que passará as informações ao Ministério da Saúde - Programa Nacional de Controle de DST/AIDS. Creches e Escolas Não existe nem risco de infecção por contato social nem cuidados específicos a serem tomados pelas entidades, devendo-se adotar as Precauções Universais, caso ocorra acidente com sangue. Se a criança desenvolver aids, a freqüência às escolas e creches dependerá do parecer do/a médico/a que faz seu acompanhamento. Com relação ao caso de crianças soropositivas para HIV, a freqüência deverá ser

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normal. O Conselho Federal de Medicina se posiciona de acordo com a Portaria Interministerial 796, de 29/5/92, resumidamente transcrita a seguir: “Considerando-se que a limitação ou a violação de direitos constitucionais à saúde, à educação e ao trabalho de pessoas infectadas pelo HIV não se justificam, resolvem: Art. 1º - Recomendar a observância das seguintes normas e procedimentos: • a realização de teste sorológico compulsório, prévio na admissão ou matrícula de aluno, e a exigência de testes para manutenção da matrícula e de sua freqüência nas redes pública e privada de ensino em todos os níveis, são injustificadas e não devem ser exigidas; • da mesma forma, não devem ser exigidos testes sorológicos prévios à contratação e manutenção do emprego de funcionários e multiplicadores do departamento de ensino; • os indivíduos sorologicamente positivos, sejam alunos, multiplicadores ou funcionários, não estão obrigados a informar sobre a condição à direção, a funcionários ou a qualquer membro da comunidade escolar; • não deve ser feita a divulgação de diagnóstico de infecção pelo HIV ou de aids entre alunos, multiplicadores ou funcionários por qualquer pessoa da comunidade escolar que tenha conhecimento do caso. Art. 2º - Recomendar a implantação onde não exista, e a manutenção e ampliação onde já se executa, de projeto educacional enfatizando os aspectos de transmissão e prevenção da infecção pelo HIV e aids, dirigido a multiplicadores, pais, alunos, funcionários e dirigentes das redes oficial e privada de ensino em todos os níveis”.

Os testes diagnósticos Existem diferentes tipos de teste para o diagnóstico da aids, sendo os mais conhecidos o ELISA e o Western Blot. Esses exames detectam no sangue a presença de anticorpos contra o HIV (anti-HIV), ou seja, identificam se a pessoa entrou ou não em contato com o HIV, através da presença de anticorpos. O ELISA é o mais utilizado por ser mais prático e de menor custo. Entretanto, esse teste às vezes detecta outros anticorpos parecidos com o anti-HIV, dando um resultado positivo para pessoas que não entraram em contato como HIV. Esses casos são chamados “falsos positivos”. Por isso, quando o resultado do ELISA é positivo, deve-se repetir o exame, com duas amostras de sangue e de preferência com outra técnica: o Western Blot. Embora a produção de anticorpos anti-HIV ocorra nas primeiras semanas após o contato com o vírus são necessários pelo menos 3 meses para que eles possam ser identificados pelos testes disponíveis. Isso porque só após esse período há a concentração de anticorpos suficiente para serem identificados. O período em que os testes não conseguem identificar a presença de anticorpos é chamado de “janela imunológica”. Por isso, mesmo sem o saber, uma pessoa já pode estar carregandoconsigo o vírus da aids. Tomar cuidados para se proteger e proteger às outras pessoas é, portanto, vital.

• Transmissão Vertical
Esse tipo de transmissão ocorre quando a mulher contaminada pelo HIV passa o vírus para o bebê durante a gestação (através da placenta), na hora do parto, ou ainda durante a amamentação (através do leite materno). Atualmente, a possibilidade de uma gestante infectada transmitir o vírus ao/a filho/a varia de 30% a 50%. Durante a gestação, o feto recebe da mãe todas as substâncias necessárias à sua sobrevivência através da placenta. Assim, os anticorpos produzidos pela mãe são transferidos para o feto. Quando a mãe é portadora do HIV, ela produz anticorpos anti-HIV, que também passam para o feto através da placenta. Entretanto, nem sempre o vírus consegue ultrapassar a barreira placentária. É por isso que muitos bebês de mães soropositivas apresentam um teste positivo até um ano e meio de idade, sem estarem infectados. O teste, nesse caso, estará identificando os anticorpos anti-HIV da mãe que passaram para o bebê. Existe muita controvérsia sobre qual o tipo de parto adequado para a gestante soropositiva. Alguns estudos indicam a cesariana como a melhor opção para evitar o contato do bebê com o canal vaginal da mulher. A transmissão através da amamentação pode se dar porque o leite materno é rico em linfócitos (as células preferidas do HIV). Portanto, hoje em dia, não se recomenda amamentar bebês com leite de outras mulheres, a não ser com a certeza de que a doadora não esteja infectada. Assim como os bancos de sangue, os bancos de leite devem tomar precauções para evitar a utilização do leite contaminado.

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A transmissão vertical está tendo cada vez mais importância nas estatísticas de infecção por HIV, devido ao aumento do número de mulheres contaminadas, que já está em duas mulheres para cada homem. Entre as mulheres mais jovens, de 15 a 25 anos, esta proporção já está equiparada, ou seja, para cada homem existe igualmente uma mulher contaminada. Com o aumento da gravidez na adolescência e com a gravidez cada vez mais precoce podemos deduzir facilmente que estas meninas não estão se protegendo nem da gravidez e que, portanto, também não estão se prevenindo da aids, o que resulta em mais jovens grávidas e portadoras do HIV. E a possibilidade cada vez maior do nascimento de bebês também portadores. Acontece que os estudiosos já concluíram que se mulher grávida faz tratamento com AZT durante o prénatal e durante o parto, a possibilidade de transmissão pode cair, reduzindo a possibilidade de transmissão para até 8%. Por isso seria muito importante que, apesar de não ser obrigatório , todas as mulheres que pretendem engravidar fizessem o teste de HIV, para decidir com segurança se querem correr o risco, bem como as que já estão grávidas também fizessem o teste no inicio do pré-natal, para decidir sobre o tratamento e assim diminuir a possibilidade de transmissão para o bebê. É importante colocar que nem todos os médicos alertam para esta necessidade, porque este exame não é obrigatório ou por não estarem devidamente informados a respeito dos novos procedimentos para diminuição do risco da transmissão vertical. Neste caso, seria recomendável que a própria mulher solicitasse o teste.

ALTERNATIVA DE AMAMENTAÇÃO Os Municípios podem obter leite artificial para as crianças de mães soropositivas, desde que seja incluído no seu Plano Municipal de Combate às Carências Nutricionais, estabelecido pelo novo modelo de financiamento de saúde, o Piso de Atenção Básica (PAB). Conforme Portaria n° 2409 do ° Ministério da Saúde, de 23 de março de 1998, é possível obter-se um adicional de até 50% para aplicação nas ações nutricionais consideradas epidemiologicamente relevantes. Dessa forma, os recém-nascidos, filhos de mães soropositivas, podem ser beneficiados com esse adicional, conforme cálculo estimativo de gestantes infectadas pelo HIV no município. Os recursos financeiros para incentivos às ações de combate às carências nutricionais serão repassadas aos municípios habilitados em qualquer uma das condições de gestão estabelecidas pelo Sistema Único de Saúde NOC SUS 01/96) e integrado ao Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Deverá ser elaborado um plano para combate às carências nutricionais do município de acordo com anexo lll da Portaria 2409. O plano deverá ser aprovado, em primeira instância, pelo Conselho Municipal de Saúde e pela Comissão de Intergetores (CIB). A disponibilização de alternativas de aleitamento materno é uma das ações que podem reduzir a infecção pelo HIV entre a população infantil, pois é mais do que comprovado a ocorrência do vírus no leite humano, bem como a sua transmissão por essa via, o que torna desaconselhável o aleitamento materno para os bebês de mães soropositivas. (REDE NACIONAL DE DIREITOS HUMANOS EM HIV/AIDS N° 28/1998.) °

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ANEXOS

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O CÂNCER DO SEXO*
Crescem no Brasil os casos de verrugas assassinas no aparelho genital feminino
Um vírus que é um ilustre ausente das campanhas de prevenção às doenças sexualmente transmissíveis, o vírus papiloma humano, HPV, está deixando especialistas em saúde pública alarmados. Perto do HIV, que leva aos suplícios da Aids, o papiloma até parece inofensivo. Surge geralmente como uma verruga que, percebida ao tempo, pode ser retirada por métodos rápidos. Até aí, a notícia não seria tão ruim. Mas o HPV já é o líder entre as doenças sexualmente transmissíveis, atingindo uma em cada três mulheres brasileiras com vida sexual ativa, a maioria jovens entre 20 e 29 anos. É um dos principais responsáveis pela morte de 6.000 vítimas de câncer no colo do útero em 1997. Em 1998, as autoridades médicas já esperam a ampliação desse número para a casa dos 7.000 óbitos. Estudo realizado pela bióloga molecular e virologista Luisa Lina Villa, do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Câncer, encontrou material genético do vírus HPV em nove de cada dez casos de câncer no colo do útero. O perigo é que as verruguinhas, após um período de latência no aparelho genital feminino, se transformam em câncer. Para piorar, mesmo quando isso não acontece, a simples existências das lesões torna as mulheres mais vulneráveis ainda à infecção por outras doenças sexuais, a Aids inclusive. O HPV é uma família de vírus com mais de setenta subtipos, dos quais trinta têm potencial de atingir a mucosa genital. Dos trinta, a metade é considerada de alto risco, ou seja, fortemente oncogênica. Noventa por cento das contaminações acontecem por contato sexual com a pessoa infectada. Os 10% restantes são transmitidos por roupas íntimas e objetos tocados por alguém doente. Também acontece de a mãe transmitir para o filho no parto natural. O vírus aloja-se preferencialmente no pênis e na vulva, mas pode fixar-se ainda no canal vaginal, colo do útero e ânus. Após um período de incubação, que em média varia entre três semanas e oito meses — registram-se casos em que o vírus permaneceu latente por até três anos —, surgem as verrugas, em forma de minicouves-flores, que depois podem degenerar em câncer. O vírus infecta homens e mulheres, que por sua vez se tornam disseminadores da doença, mas é entre as mulheres que fazem mais estragos. Lesões ocultas — A anatomia masculina facilita a descoberta das verrugas, que podem ser retiradas facilmente, por cauterização com calor, eletricidade ou laser, com o uso de ácidos para queimar a lesão ou pela aplicação de nitrogênio líquido sobre os tecidos infectados, destruindo-os por congelamento. Já nas mulheres, instaladas em locais difíceis de ser visualizados fora de um exame ginecológico, podem crescer e se multiplicar. Estudos revelam que 30% das vítimas desenvolverão o câncer de colo de útero, uma doença até fácil de prevenir e 100% curável quando diagnosticada a tempo. O problema é justamente esse. Como o tempo médio entre as consultas ginecológicas no Brasil é de três anos, quando o médico identifica o câncer já é tarde demais, e a mulher apresenta metástases para outros órgãos. É trágico porque, mesmo quando ainda não são visíveis a olho nu, as verrugas causadas pelo HPV podem ser detectadas por exame de rotina nos consultórios ginecológicos, o papanicolau. Em 75% dos casos, esse teste, que se baseia na coleta de células do útero para posterior análise em laboratório, consegue apontar a presença da infecção. Nos países desenvolvidos, onde as consultas são feitas com um intervalo de seis meses, a taxa de mortalidade pelo câncer de útero é ínfima. Quatro casos por 100.000 habitantes, contra os nove óbitos brasileiros. Contribui ainda para aumentar o risco o fato de o vírus do papiloma estar atingindo principalmente os jovens, que iniciam a vida sexual mais cedo, são mais desinformados, mais inseguros e, em geral, mais afastados dos serviços de saúde. Uma pesquisa com 2.337 adolescentes, de 1991 a 1995, patrocinada pela Organização Mundial da Saúde, revelou que 25% dos entrevistados fizeram sexo antes dos 15 anos. Desses, sete em cada dez não usaram preservativo na primeira relação e apenas um em cada cinco o usa regularmente. “As meninas têm medo de não agradar e os meninos, de falhar. Por isso não colocam o preservativo”, informa a coordenadora da pesquisa e chefe do Programa de Atenção ao Adolescente, Albertina Duarte Takiuti. As conseqüências são funestas. Enquanto em 1986 o Programa de Atenção Integral ao Adolescente da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo detectou apenas 2% das meninas atendidas na rede pública que tinham algum tipo de doença sexualmente transmissível, em 1997 esse índice chegou a 10%. Como norma para a prevenção, os especialistas recomendam observar os cuidados básicos de higiene e usar preservativos desde o início da relação sexual (não vale fazer as preliminares sem camisinha, colocando-a apenas na hora da ejaculação). Evitar compartilhar toalhas de banho e roupas íntimas é outra arma. A melhor receita dos especialista, no entanto, está ainda longe da realidade brasileira. Educação sexual antes mesmo do início da vida sexual. Estranhamente, nenhuma campanha contra a Aids toca no assunto e, para piorar, o Ministério da Saúde nem sequer incluiu no sistema de notificação compulsória de doenças sexualmente transmissíveis os casos de HPV.

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Revista Veja, n.º 1.548, de 27 de maio de 1998.

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Vírus papiloma humano, HPV
• FORMAS DE TRANSMISSÃO: relações sexuais, contato com a pele de portadores de verrugas causadas pelo HPV. A mãe pode passar para o feto durante o parto natural. • QUEM CONTRAI: homens, mulheres e crianças. • SINTOMAS: o condiloma ou papiloma apresenta-se em formas de manchas esbranquiçadas ou verrugas róseas ou acinzentadas no aparelho genital feminino e masculino, conhecidas como “crista de galo” e “couve-flor”. Em algumas mulheres, há coceira na vulva e dor durante a relação sexual. • PERÍODO DE INCUBAÇÃO: três semanas a oito meses em média, mas pode ficar latente no aparelho genital durante anos. • ONDE SE MANIFESTA: vulva, paredes internas da vagina, ânus, colo do útero e pênis. Raramente se apresenta na pele. • TRATAMENTO: cauterização elétrica com bisturi, crioterapia (o nitrogênio líquido destrói a verruga por congelamento) e, eventualmente, cauterização por laser. • COMO PREVINIR: usar preservativos durante toda penetração sexual, não apenas antes da ejaculação. Evitar compartilhar sabonete, calcinha e toalha. Para as mulheres, é recomendável consulta ginecológica a cada seis meses. • COMO IDENTIFICAR: exame papanicolau (raspagem e análise das células do colo do útero), colposcopia (exame microscópico do colo do útero), vulvoscopia (exame microscópico da vulva) e biópsia (retirada de fragmento da vagina, colo ou pênis para análise).

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HERPES
Um “hóspede” que nunca vai embora*
Adriana Albuquerque

Qualquer doença incurável é um problema. Por isso, é importante se prevenir contra o vírus que causa o herpes. Quem já foi contaminado, no entanto, não precisa cair em desespero. Lendo, com atenção, a matéria abaixo, é possível tirar dúvidas sobre o assunto e derrubar mitos. Uma semana sem ver o namorado, a saudade batendo forte. Você passa o dia na praia, pega aquele bronzeado e, à noite, corre para recebê-lo. Um batom clarinho dá o toque final produção. Êpa! Mas o que é aquela bolhinha esquisita no canto da sua boca? Você não acredita, mas é isso mesmo que você está pensando: herpes. Se for uma garota esperta, vai deixar a saudade apertar mais um bocadinho. É que beijar quando o vírus do herpes está em pleno período “exibicionista”, nem pensar. Você pode estar dando corda numa corrente que não tem fim. E nem precisa tanto. Dividir o corpo, o talher ou ter qualquer outro tipo de contato um pouco mais íntimo quando o vírus está em atividade pode contaminar outras pessoas. Mas o herpes não se manifesta somente nos lábios. Nem tampouco só nas mulheres, é bom lembrar, viu, meninos? Na verdade, há três tipos diferentes de herpes: o simples, o genital e o zóster. Os mais comuns são os dois primeiros e estima-se que cerca de 70% da população tenha o vírus do herpes, principalmente o simples. “De uma forma geral, o vírus não é agressivo e se manifesta através de lesões na pele”, explica a ginecologista Verônica Linhares. O simples, além dos lábios, costuma atacar o nariz e o rosto. O genital, como o próprio nome deixa claro, se manifesta principalmente na região genital e adjacências: vulva, períneo, nádegas, glande, corpo do pênis, saco escrotal. O zóster, bem mais raro, pode aparecer em diversos lugares, e é conhecido popularmente como cobreiro, pois forma um desenho na pele acompanhando o formato do nervo. Em todos os casos, recomenda-se muito cuidado quando o vírus está em atividade. “Transar com camisinha pode não garantir 100% de segurança, pois se o vírus estiver no saco escrotal, por exemplo, o contato com a pele da parceira pode contaminá-la. Por isso, o ideal é suspender as relações sexuais durante o período de tratamento”, explica Verônica. Tem mais: o vírus labial pode se manifestar nos órgãos genitais e vice-versa. O caminho: sexo oral. As lesões são fáceis de identificar, principalmente nos casos em que a pessoa já se acostumou com elas. Normalmente, passam por quatro etapas: começam com ardor, coceira e vermelhidão; em seguida, aparecem pequenas bolhas no local; depois de algum tempo, essas bolhas formam uma espécie de úlcera; por último, claro, vem a cicatrização, que começa com a formação de uma crosta em cima da ferida. Agora, os motivos pelos quais o danado do vírus decide se manifestar são vários, todos eles ligados à queda de imunidade do organismo: cansaço, estresse, tensão pré-menstrual, mudanças bruscas de temperatura, excesso de sol, gripes e alimentação deficiente. É bom saber que, uma vez contraído vírus, você terá que conviver com ele para resto de sua vida. Outra informação importante: você pode ter o vírus sem saber. Não é toda vez que ele se manifesta. Para alguns, isso acontece sempre, para outros, só a primeira vez. Caso você queira saber, um simples exame de sangue pode lhe informar se você é ou não portador do vírus da herpes. Se não dá pra se ver livre do vírus, também não dá pra deixar de curar as feridinhas que ele provoca. O tratamento é feito normalmente à base de pomadas. Só nos casos mais agressivos é que os médicos costumam recorrer a remédios por via oral. O processo de cura dura, em média, 15 dias. Por fim, procure resistir à tentação de não mexer nas feridas, para evitar manchas. O que é Herpes é uma doença causada por vírus. Há três tipos de herpes: labial (tipo simples), genital e herpeszóster. Este último é mais freqüente em idosos, transplantados e contaminados pelo HIV. Sintomas Ardor, coceira e vermelhidão no local afetado, surgimento de pequenas bolhas. Transmissão A contaminação ocorre quando mucosas ou lesões da pele entram em contato com o liquido existente nas bolhas. Isso pode ocorrer, por exemplo, durante a relação sexual e o beijo. Quando os sintomas costumam retornar. Cansaço Tensão pré-menstrual Mudanças bruscas de temperatura
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Publicado no jornal O Povo, Fortaleza, 11/10/98.

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Alimentação deficiente Estresse Excesso de sol Gripes Cuidados Não use batom, copos ou talheres de pessoas que estão com sintomas da doença. Lave as mãos depois de tocar na área infectada. Não rompa as bolhas e nem arranque as crostas, para evitar outras infecções. Mantenha o local da infecção sempre limpo. Consulte o médico antes de aplicar qualquer tipo de medicamento.

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A ÁRDUA LUTA PELA VIDA* Pesquisadores tentam dominar um vírus que parece invencível __________________________
RICARDO BONALUME NETO
Falta no mínimo uma década para conseguir uma vacina. O que existe por enquanto são tratamentos que, sem curar completamente o paciente da doença, pelo menos aumentam sua sobrevida. Esse é o painel, nada reconfortante, da luta da ciência contra a Aids neste final de século. Vacinas contra o vírus causador da Aids, o HIV, serão um dia o principal meio para controlar a doença. A vacina é uma substância inoculada no organismo para fortalecer sua defesa contra doenças infecciosas, seja para prevenir o mal, seja para combatê-lo. Para produzir uma vacina segura contra a Aids é preciso primeiro conhecer em detalhe o vírus HIV, e usar essa informação para selecionar os “alvos” a atingir. Como o HIV ataca exatamente o sistema de defesa do organismo, a luta contra ele é complicada, muito mais do que foram os combates contra outras doenças virais no passado, como a varíola. O HIV é um vírus especial, um “retrovírus”, assim chamado porque se reproduz de modo diferente dos vírus tradicionais. Ele usa como material genético (“hereditário”) uma molécula de RNA (ácido ribonucléico) em lugar do mais comum DNA (ácido desoxirribonucléico). Os vírus são basicamente envelopes de proteína recheados com material genético que precisam utilizar células vivas para se reproduzir. Os retrovírus têm uma enzima especial, a transcriptase reversa, que lhes permite fabricar uma molécula de DNA a partir do RNA. Essa enzima age revertendo a ordem da síntese de proteínas, consideradas um “dogma” da biologia (“DNA produz RNA, que produz proteína”). O DNA produzido pelo retrovírus, a partir do RNA, é inserido no material genético da célula inválida, onde é multiplicado. O HIV tem um período inicial de replicação muito rápida, e depois age mais comedidamente, o que faz parecer que esteja latente. Depois de um período que pode ser longo, até de vários anos, surge o momento em que consegue derrotar as defesas do corpo e causa a morte da vítima. Nesse período em que o vírus aparenta estar latente, o portador pode infectar outras pessoas - o que acontece em menor escala quando o doente já está acamado, em fase terminal. Os vírus são um alvo particularmente difícil não só porque são pequenos - medem no máximo poucas centenas de nanômetros, ou bilionésimos de metro -, mas porque mesmo pedaços deles podem sobreviver em estado cristalino, metabolicamente inerte, prontos para agir e infectar quando surge a oportunidade. O sistema de defesa do corpo trabalha de diversas formas. Uma delas é produzindo anticorpos neutralizadores, que são proteínas que impedem um vírus de infectar uma célula. Já se sabe que estes anticorpos no ser humano costumam se dirigir para a glicoproteína 120 (gp 120), presente na capa externa do HIV. É na glicoproteína que fica o ponto que “gruda” na célula humana atacada, local conhecido como CD4. Por essa razão, a gp 120 é hoje o alvo mais estudado do HIV. As vacinas modernas são produzidas por técnicas de engenharia genética. As que usam um pedaço da capa externa do vírus, como a gp 120 ou o conjunto maior, gp 160, são chamadas de vacinas de subunidades. Mas também se estudam vacinas que utilizam um outro micróbio - uma bactéria ou um vírus inofensivo como o vaccinia - para levar ao organismo os genes responsáveis pela produção das proteínas do HIV. Como se faz com outras doenças, também se pode utilizar o próprio vírus HIV, mas inativado por algum processo químico ou pela remoção de alguns genes essenciais ao desenvolvimento da doença. Longo prazo ___________________________________________________________________ As vacinas - não só as da Aids - precisam passar por três fases de testes. A fase 1 busca basicamente descobrir se a vacina é segura e se não tem efeitos colaterais indesejados, bem como medir seu efeito no sistema de defesa do corpo (sistema imunológico). São utilizados como “cobaias” no máximo cem voluntários, todos sem a doença. Essa fase pode durar até dois anos. Já a fase 2 precisa de mais voluntários, algumas centenas deles, e pode incluir pessoas com maior risco de contrair a doença. São mais dois anos, em que tudo que faz é checar a produção de defesas pelo organismo. Para chegar à fase 3 a vacina deve ter demonstrado potencial de defesa. Nessa fase já ocorre o teste da eficácia da vacina, inoculada em número bem maior de voluntários, em geral com maior risco de exposição à doença. Esse teste de eficácia pode levar, em média, mais quatro anos. Já existem mais de 40 vacinas experimentais contra a Aids, todas nas fases 1 e 2. Nenhuma chegou ainda à fase 3. O primeiro teste começou em agosto de 87, feito pelo National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Niaid), dos EUA. O problema com essas candidatas a vacina não são os efeitos colaterais - de modo geral elas foram bem toleradas -, mas sim a baixa produção de anticorpos neutralizadores.
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Texto extraído da revista Problemas Brasileiros, nº 327 – maio/junho – págs. 13 a 15, 1998.

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Também foram raros os casos de estímulo a outro ponto essencial da defesa, a imunidade produzida pelas células T citotóxicas, capacitadas a matar as células infectadas pelo HIV. O trabalho é demorado e difícil. Falta dosar a fórmula da vacina, descobrir quando aplicar doses de reforço e identificar os melhores adjutivantes, as substâncias adicionais que aumentam a resposta defensiva do organismo. Para o pesquisador David Baltimore, do Instituto de Tecnologia da Califórnia, ainda teremos uma década para o desenvolvimento de uma vacina confiável. O problema não é tanto a falta de conhecimento sobre o vírus, mas, sim, sobre o sistema imunológico. Baltimore chefia o Comitê de Pesquisa da Vacina de Aids patrocinado pelo NIH, sigla em inglês para Institutos Nacionais de Saúde, dos EUA. Segundo o pesquisador, uma vacina funcionaria ao produzir anticorpos neutralizadores, linfóticos T citotóxicos ou “uma terceira coisa” que ninguém sabe ainda o que é, mas pode ser o caminho mais promissor para combater o vírus. Um dos maiores problemas descobertos até agora é justamente o de que, apesar dessas vacinas com pedaços de vírus induzirem à formação de anticorpos, estes não conseguiam neutralizar o vírus. Vacinas feitas com o vírus vivo atenuado têm demonstrado potencial maior, mas são as mais inseguras. Seria muito grave o risco de , no futuro, elas induzirem a doença, em vez de combatê-la. O governo dos EUA gasta US$1,5 bilhão por ano com a pesquisa da Aids, dos quais 10% se destinam ao estudo de vacinas. O presidente Bill Clinton, em um lance de retórica, prometeu aumentar esse percentual para 33%, com o objetivo de obter a vacina em dez anos. Coquetel anti - Aids __________________________________________________________________ Não é conhecido nenhum caso de cura completa, apesar de existirem pessoas vivas depois de infectadas há mais de dez ou 15 anos. O estudo desses casos é fundamental para conhecer os mecanismos de proteção. Viver mais tempo se tornou possível graças a novas terapias. O tratamento contra a doença ganhou força com o uso de “coquetéis” de drogas. O sucesso dessas terapias pôs em xeque algo que ainda é verdade: Aids mata, sempre. O otimismo quase sempre é resultado de divulgação apressada, ou irresponsável, como dizem os cientistas. “É prematuro considerar a infecção pelo HIV como uma doença crônica, em vez de fatal. Todos esperam que as novas terapias possam ter esse efeito, mas é muito cedo para tirar conclusões. É possível que a resistência a drogas continue sendo um problema sério”, diz o pesquisador John Moore, do Centro de Pesquisa da Aids Aaron Diamond e da Universidade Rockefeller, de Nova York. Outro cientista envolvido na pesquisa de terapias contra a doença reconhece o valor de novos avanços, mas tem opinião parecida. “É muito cedo para saber se os benefícios serão duradouros”, declara Philip Murphy, pesquisador do NIH. Os benefícios são, na verdade, impressionantes. Os novos regimes de tratamento chegam a ser sofisticados em uma ação contra o vírus. As grandes estrelas são as drogas “inibidoras de protease”, que impedem o funcionamento de uma proteína essencial ao vírus. Elas reduzem dramaticamente a carga viral na maioria das pessoas infectadas, às vezes a níveis que não podem ser detectados no sangue. O resultado dessas terapias é facilmente percebido até pelos leigos. O doente ganha peso, melhora o apetite e apresenta-se mais ativo. “Em minha opinião, qualquer declaração baseada nos dados hoje disponíveis que sugira que a cura está próxima, ou que a Aids é uma doença crônica e controlável, é injustificada e irresponsável”, diz Murphy. Mesmo que a ciência tenha conseguido derrotar 99% dos vírus, o 1% que sobra é capaz de matar o paciente, ainda que leve mais tempo. Brasa sob cinzas ___________________________________________________________________ Para cada resultado positivo que a pesquisa consegue, sempre aparece um outro menos animador. Uma terapia, por exemplo, que utiliza uma combinação de três drogas pode reduzir em grande parte a quantidade do vírus no sangue e nos vasos linfáticos, um dos “santuários” onde ele se esconde. O tratamento pode teoricamente apenas - levar à erradicação do vírus do organismo da pessoa infectada em cerca de três anos. O problema é que a doença pode se manter com um número mínimo de vírus, o que torna muito difícil alcançar a cura completa. Mesmo depois de um ataque cerrado das três drogas, o vírus tem condições de permanecer latente no organismo e manifestar-se posteriormente como a brasa por baixo de fogueira adormecida. A equipe de Ashley T. Haase, da Universidade de Minnesota, mostrou que “seis meses de terapia potente controlam a replicação ativa e limparam 99,9% do vírus do reservatório situado no tecido linfóide secundário”. Já o grupo de pesquisa de um dos pioneiros da terapia múltipla, David D. Ho, do centro de pesquisa da Aids Aaron Diamond, de Nova York, mostrou por meio de cálculos matemáticos relacionados com a vida das células que são infectadas pelo HIV que seria de fato possível eliminar a infecção. Em compensação, os pesquisadores liderados por Robert Siciliano, da Universidade John Hopkins, revelaram que apesar de serem poucas as células infectadas capazes de produzir novos vírus, elas são um alvo particularmente difícil.

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Ainda não é possível atacar diretamente essas células com DNA viral escondido, e sabe-se que mesmo uma fração minúscula delas basta para alimentar a chama da doença. Outras pesquisas também têm mostrado como é difícil eliminar esse “restinho” de infecção. Pacientes que pararam de tomar a medicação quando o HIV se tornou quase indetectável no sangue voltaram a manifestar o vírus depois de algum tempo. Pesquisadores do Niaid, da equipe de Anthony S. Fauci, chefe do Laboratório de Imunorregulação, descobriram a causa. Fatores normais de estimulação do sistema de defesa presentes nos gânglios linfáticos reativaram o HIV que estava latente dentro de células T CD4. Esse tipo de descoberta demonstra a dificuldade de conseguir um tratamento eficaz. Mas se por um lado foi desanimador descobrir os reservatórios de vírus latentes escondidos nessas células, imunes aos medicamentos, por outro se abriu a possibilidade de eliminar esses reservatórios ao reativar as células por meio de substâncias conhecidas como citocinas. São descobertas que realçam os riscos envolvidos em parar a terapia anti-retroviral, mesmo quando um paciente se sente melhor e os testes padrão não detectam mais os vírus em seu organismo. Em outras palavras, infelizmente não há como considerar alguém “curado”. Não há como suspender a medicação sem que isso signifique a volta da doença. O HIV até parece um vírus inteligente.

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A POLÍTICA BRASILEIRA DE REDUÇÃO DE DANOS À SAÚDE PELO USO INDEVIDO DE DROGAS: DIRETRIZES E SEUS DESDOBRAMENTOS NOS ESTADOS E MUNICÍPIOS*
Fernando Marques
Médico, responsável pelo projeto específico que trabalha as questões relativas ao uso indevido de drogas, as DST/aids e outras doenças de transmissão parenteral, na Coordenação Nacional de DTS e Aids do Ministério da Saúde.

Denise Doneda
Psicóloga, técnica do projeto específico que trabalha as questões relativas ao uso indevido de drogas, as DST/aids e outras doenças de transmissão parenteral, na Coordenação Nacional de DTS e Aids do Ministério da Saúde.

l - Contextualização da redução de danos no País
A primeira experiência na área de redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas teve seu início em 1989, em Santos, São Paulo. Desde então, a redução de danos - DR - vem suscitando uma série de questionamentos de várias ordens. Muitos deles, baseados, apenas, na incompreensão da real natureza e dimensão da drogadição na sociedade em geral, e da brasileira em particular. Em função disso, a RD passa a ser combatida por setores que não a conhecem ou não são capazes de reconhecê-la como a única ferramenta eficaz de intervenção de que dispõe a saúde pública para minorar os danos causados pela utilização de substâncias psicoativas de forma arriscada. Boa parte dessa incompreensão se baseia na crença de que, ao se disponibilizar seringas e agulhas, haveria, em conseqüência, um maior consumo de drogas. Isso eqüivaleria a dizer que é possível induzir ou impedir alguém de beber aguardente por haver copos disponíveis. Da mesma forma, a existência de seringas e agulhas limpas não induz ao uso injetável da droga. A sua ausência obriga, sim, ao compartilhamento de equipamentos de injeção quando há o desejo ou a compulsão pela droga. E, aqui, reside o maior e mais imediato risco. Outra fonte de posicionamento contrário à adoção e ao apoio à RD é de ordem legal. Em verdade, essa vertente apóia-se nos arts. 12 e 13 da Lei 6368/76 que: “dispõe sobre medidas de prevenção e repressão ao tráfico ilícito e uso indevido de substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica, e dá outras providências”. Anterior ao surgimento da aids, a Lei dá margem à interpretação de que a distribuição de seringas estaria “auxiliando/incentivando o uso de drogas”, considerando a seringa como “instrumento destinado à preparação” e, portanto, equiparando sua distribuição a um delito criminoso. Essas interpretações são muito questionáveis, na medida em que a própria Constituição Federal, em seu art. 196, garante aos cidadãos, indistintamente, o direito à saúde, tendo o Estado o dever de criar: “... políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doença e de outros agravos...”, proporcionando acesso igualitário a ações para a promoção, proteção e recuperação da saúde. Assim vemos que, independentemente da Lei 6368/76, sob o ponto de vista da saúde pública, justificarse-ia a adoção da estratégia de RD, mais precisamente no seu componente da “troca de seringas”. Dessa forma, pronuncia-se claramente o Conselho Federal de Entorpecentes, assim como os diversos Conselhos Estaduais e Municipais em todo o País. Como se pode ver, no âmbito legal, há importantes controvérsias que não deveriam impedir a adoção do único meio eficaz de que dispomos para controlar o avanço das doenças de transmissão sangüínea nesta população específica. Em 10 de dezembro de 1996, a Câmara Federal de Deputados aprovou o Projeto de Lei n° 1873/91, versando sobre a Política Nacional de Drogas, onde, em seu art. 12, inciso Vl, institui pena para quem: “contribui para incentivar ou difundir o uso indevido ou o tráfico ilícito de substâncias entorpecentes ou drogas afins, ressalvadas as ações da saúde empreendidas pela autoridade sanitária”.
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Texto extraído do livro Troca de Seringas: Drogas e Aids. Ciências, Debate e Saúde Pública.

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Com essa redação, as ações de RD não mais se deparariam com obstáculos legais, que ora se verificam em determinadas cidades brasileiras. O projeto prevê ainda o fim da prisão para o usuário de drogas, que seria penalizado com a prestação de serviços comunitários ou o pagamento de uma multa entre um e dois salários mínimos. O projeto não descrimina o uso de drogas, criando, inclusive, penalidades aplicáveis aos usuários. Para ter força de lei, esse Projeto de lei terá que passar pela aprovação do Senado, e pela sanção presidencial. Na realidade, talvez seja no campo ideológico que tenhamos os maiores e mais difíceis empecilhos a uma concreta tomada de posição em favor a adoção da estratégia de RD em nosso País. Isso fica bem explicado no discurso de alto dirigente da área da saúde de um importante Estado brasileiro que se posicionou contra a troca de seringas. Utilizou para tal a argumentação de que: “em todas as sociedades sempre existiram usuários de drogas e que esta parcela de marginais faz parte do esperado”. Sustentou ainda que “nada havia a fazer e que ele não iria comprometer o governo que representava, distribuindo drogas e seringas a viciados”. Em outras palavras, que sejam entregues à própria sorte os marginalizados e suprimidos os deveres do Estado. Essas posturas acarretam sérios problemas à sociedade, que prefere não encarar de frente a questão das drogas e seus desdobramentos nos campos da violência e da saúde. Não se pode simplificar essa discussão com argumentos isolados, sejam eles de natureza moral, jurídico-legal, médica ou policial. Na verdade, para que se possa compreender a gênese e as conseqüências da “questão de drogas” em um indivíduo e na coletividade, são necessários recursos provenientes de vários campos do conhecimento. Para abordá-la, no entanto, são muito poucos os recursos de que efetivamente dispomos. No âmbito de repressão, as esferas policial e militar tentam conter o tráfico e o uso de drogas. Essa ação, além de não se mostrar eficaz, pois a quantidade de drogas e o número de usuários é sempre crescente, tem como conseqüência a marginalização dos usuários. Isso dificulta a visibilidade e o acesso a essa população, tornando-a extremamente vulnerável aos riscos e efeitos de drogas cada vez mais abundantes e perigosas. Historicamente, a repressão: “(...) mostrou-se falha no sentido de evitar que novas áreas passassem a produzir heroína como o Equador, o Quênia, a Nova Zelândia, o Peru e a Venezuela; assim como não foi capaz de impedir o início e disseminação do uso de drogas injetáveis e das doenças infecciosas a elas associadas em países como o Brasil, a Tailândia, a China e Mianmá - ou, no âmbito dos países desenvolvidos, nos EUA, na França, Itália e Espanha” (Friedman & Des Jarlis, 1994:14). No âmbito do tratamento ao dependente químico, o que se verifica em todo o mundo são índices de recaída em torno de 70%, número que, por si só, evidencia o sucesso limitado das alternativas disponíveis no campo da terapêutica. Mais do que nunca é no campo da prevenção aos danos causados pelo uso indevido de drogas que se dispõe de meios que, apesar de limitados, podem, de fato, controlar a disseminação de uma série de infecções transmissíveis pelo uso compartilhado de drogas. A essa estratégia denomina-se redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas. No entanto, para sua efetividade e impacto epidemiológico, uma série de condições devem estar presentes. A falta de programas continuados e abrangentes de RD no País tem impedido que possamos dispor de dados consistentes e consolidados sobre a eficácia das estratégias adotadas no Brasil. Dessa forma é, indiscutivelmente, na documentação da experiência internacional que nos apoiamos para crer que, também aqui, poderemos controlar a disseminação da aids e de outras doenças de transmissão sangüínea entre UDI, uma vez que dispusermos de programas de RD implementados de forma eficaz nas áreas de concentração dessa população. Além do tempo necessário ao efetivo acesso às redes de socialização, é também necessária uma série de condições relacionadas com as interações pessoais/profissionais e de suporte institucional. Via de regra, temas relativos à questão das drogas e seus usuários não fazem parte da formação dos profissionais da saúde. Por sua vez, os serviços públicos de saúde, em sua maioria enfrentando sérias dificuldades e restrições orçamentárias, também não têm tradição no trato com essas questões, não estando habilitados para o manejo de um problema tão relevante. Pelo contrário, os serviços de saúde têm pouco “profissionalismo” no trato dessa questão. O que se verifica é que, de um modo geral, a abordagem das instituições públicas em relação às drogas e a seus usuários é extremamente excludente. A abordagem se baseia em práticas repressivas,independentemente do fato de se tratar dos serviços da polícia ou de serviços na área social ou da saúde. É nesse cenário que se têm lugar as ações na área de drogas e os projetos que tratam de RD no País.

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ll - A linhas de ações da Coordenação Nacional de DST e Aids para a área de drogas e aids
A política do governo brasileiro para o trato das questões relacionadas com as drogas - lícitas e ilícitas -, incluindo o seu uso indevido, está sob a responsabilidade de dois Ministérios, o da Justiça e o da Saúde. O primeiro trata das questões relacionadas com o controle do tráfico de drogas e da regulamentação de assuntos pertinentes à área, concretizados nas ações da Polícia Federal e do Conselho Federal de Entorpecentes. No âmbito da saúde, o Ministério da Saúde, por meio da Coordenação de Saúde Mental, define as diretrizes políticas de tratamento e de prevenção ao uso indevido de drogas lícitas e ilícitas. A COSAM trabalha na restruturação dos modelos de atenção em dependência química, apoiando a criação de serviços extra-hospitalares. Dispõe, no entanto, de uma ampla rede de hospitais próprios. Nesse contexto, está inserida a atenção às pessoas comprometidas pelos danos causados pelo uso de álcool e de outras substâncias psicoativas. No setor atua, ainda, uma extensa rede de instituições de caráter privado, filantrópicas ou não. Em relação à prevenção, essa política a aborda de maneira compreensiva, diferenciando-se do enfoque apenas repressivo. Desenvolve campanhas e provê materiais educativos em apoio às ações das múltiplas organizações que tratam do tema no País. As estratégias da CN-DST/AIDS para a interface aids-drogas surgiram como respostas pragmáticas à constatação de que, no País, a aids está associada em quase 25% dos casos ao uso de drogas injetáveis. Dessa forma, foram estruturadas diversas ações objetivando a diminuição da expansão da disseminação do HIV entre a população em geral e , mais diretamente, junto aos usuários de drogas injetáveis e seus parceiros sexuais. Além do HIV, as ações específicas para o grupo de usuários de drogas injetáveis visam a controlar a sífilis, as hepatites virais, a tuberculose e as demais doenças de transmissão parenteral. Estas, mais freqüentes que o próprio HIV, não têm o poder de mobilizar tanto as pessoas e os próprios recursos necessários a seu controle. O trabalho na área de aids-drogas, no âmbito da CN-DST/AIDS, é desenvolvido em um setor específico, conhecido como “Projeto de drogas”. O Projeto trabalha articulado com outros setores do próprio Ministério, principalmente com a Coordenação de Saúde Mental. Por meio de parcerias interministeriais, estabelece linhas de ação conjunta com o Conselho Federal de Entorpecentes - CONFEN/MJ e com as Secretarias do Ministério de Educação e do Desporto. O Projeto de Drogas trabalha com a perspectiva de fomentar as ações propostas e de que as mesmas possam se institucionalizar e encontrar outras formas de manutenção e expansão. Nesse sentido, o Projeto conta com ampla rede de articulações com instituições públicas, em particular com as Coordenações Estaduais e Municipais de programas de DST/Aids. Baseia-se, ainda, em parcerias com organizações da sociedade civil. Esses trabalhos conjuntos viabilizam os projetos que se destinam a diferentes públicos-alvo. As ações do Projeto estão concentradas em 10 Estados prioritários, e os critérios para a definição dos Estados escolhidos se basearam no quadro epidemiológico de aids e de drogas de cada uma das regiões e na capacidade gerencial-administrativa instalada. Os Estados selecionados são: RS, SC, PR, SP, RJ, MT, MS, DF, CE e BA. Há, contudo, projetos que estão sendo desenvolvidos fora desses 10 Estados. O Projeto conta com o apoio político e financeiro da Organização das Nações Unidas, por meio do Programa das Nações Unidas Para o Controle Internacional de Drogas - UNDCP. O montante envolvido é de, aproximadamente, dez milhões de dólares, sendo cerca de 80% desse montante proveniente do Tesouro Nacional, para um período de 4 anos, a findar-se em dezembro de 1998. O Projeto tem dois grandes objetivos: 1. prevenir o uso indevido de drogas e as infecções pelo HIV e outros agentes de transmissão sexual, entre a população em geral, com ênfase nos segmentos com comportamentos de risco mais freqüentes; 2. reduzir ou estabilizar a transmissão do HIV e de outras doenças de transmissão sexual e sangüínea entre usuários de drogas injetáveis. Para a consecução desses objetivos, existem linhas de apoio, incluindo o financiamento para o desenvolvimento de projetos provenientes de organizações do governo ou da sociedade civil, como as organizações não-governatentais. São seis as linhas do Projeto de Drogas: 1) Projeto Escolas Trabalho articulado com as Secretarias de Educação e de Saúde de Estados e de Municípios considerados prioritários. Propõe a discussão sobre sexualidade e saúde e a promoção de atividades preventivas ao abuso de drogas e às doenças sexualmente transmissíveis (DST) no ambiente escolar. As Secretarias de Educação selecionam as escolas a serem abordadas, dentre as escolas de primeiro e segundo graus da rede pública.

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O método utilizado consiste na capacitação de educadores (multiplicadores) e de alunos (monitores), utilizando-se a metodologia de abordagem pelos seus próprios “pares”. Os educadores são treinados em oficinas de trabalho e segundo dinâmicas apropriadas ao desenvolvimento dos conteúdos programáticos. Recebem, também, os subsídios que lhes permitam recrutar, entre seus alunos, aqueles que poderão trabalhar junto a seus colegas de escola, discutindo com eles os conhecimentos adquiridos sobre sexualidade e aspectos relacionados com as drogas e as DST procurando equacionar as formas de tratar esses pontos naquela comunidade. Abordam também outras formas de prevenção a possíveis efeitos indesejáveis que podem estar presentes nesse campo, como a gravidez e a violência. Esse trabalho abarca hoje 1009 escolas, capacitando diretamente 5040 educadores-multiplicadores e 30270 alunos-munitores. Os projetos tiveram início em períodos distintos em cada um dos Estados e, conforme o seu grau de desenvolvimento, já se observa uma extensão de suas atividades a outros Municípios. 2) Centros de Referências Nacional São serviços que têm tradição no atendimento a usuários de drogas e estão vinculados a três grandes Universidades brasileiras. Além do tratamento oferecido, os Centros capacitam profissionais ligados à rede de instituições públicas que atuam na área aids-drogas. Os Centros também se dedicam às pesquisas e atuam na prevenção ao uso abusivo de drogas e às DST. Os três Centros são também unidades de referência do Conselho Federal de Entorpecentes/MJ e da Coordenação de Saúde Mental/MS. São eles: Proad/UNIFESP, na cidade de São Paulo, Cetad/UFBa, na cidade de Salvador e Nepad/UERJ, localizado na cidade do Rio de Janeiro. 3) Centros de Treinamento São instituições que oferecem atendimento a usuários de drogas e que também são referências locais por suas atuações no âmbito da prevenção e do treinamento de pessoal para a área. No que diz respeito ao treinamento, suas funções estão relacionadas com o apoio à elaboração de projetos para organizações governamentais ou comunitárias, por meio da capacitação de seus profissionais. Além disso, esses Centros supervisionam os projetos elaborados/discutidos durante os cursos, seja por meio de uso do telefone/fax, ou em visitas aos locais de execução. São dois os Centros de Treinamento: Cruz Vermelha Brasileira - Seção Rio Grande do Sul, na cidade de Porto Alegre e Prodequi/UnB, em Brasília - DF. 4) Projetos Comunitários As organizações não-governamentais e outras entidades da sociedade civil são apoiadas em seu projetos por meio dessa linha de financiamento. Estes devem contemplar ações de prevenção ou de tratamento ao binômio aids/drogas, aplicada às populações específicas abrangidas pela organização. Exemplos dessas populações são aquelas com maior comportamento de risco, como: presidiários, profissionais do sexo, jovens marginalizados em favelas e nas ruas e, evidentemente, os próprios usuários de drogas injetáveis, dentre outras. Para esse financiamento, um edital de concorrência é divulgado amplamente em locais-chave, como as Coordenações de Programas de DST/Aids nos 27 Estados. Solicitase a essas coordenações que elas ampliem essa divulgação, por meio de seus próprios meios. O edital também é enviado, via mala-direta para as cercas de 500 organizações não governamentais cadastradas na Coordenação Nacional de DST e Aids. Há uma linha de financiamento para 20 projetos de organizações comunitárias, que foram escolhidos por Comitê externo ad hoc, por meio de processo competitivo. Essa forma de parceria permite uma extensão das ações a grupos com perfil específico. Facilita, também, o desenvolvimento de projetos em áreas que as organizações governamentais não teriam acesso. 5) Centros de Tratamento, Recuperação e Reinserção Social O suporte específico para o tratamento às pessoas químico-dependentes é promovido por meio do apoio, incluindo financiamento, a centros de tratamento e de apoio ambulatorial. Esses centros servem de retaguarda assistencial à demanda gerada pelos projetos de redução de danos. São clínicas de tratamentos e centros de recuperação que fornecem apoio imediato a dependentes químicos que se acham em condições de abandonar o uso de drogas, procedendo a desintoxicação e preparando-os para a reinserção social. Quanto à prevenção, provêem orientação e os meios para a prática do sexo seguro e de suporte para a não recaída do uso de drogas . São em número de 7 e estão localizados em regiões em que há desenvolvimento de projetos de redução de danos. 6) Projetos de Redução de Danos As intervenções específicas para a prevenção entre os usuários de drogas injetáveis são contempladas por essa linha de apoio de projetos. São trabalhos que, dependendo da região, não estão totalmente desenvolvidos, devido a obstáculos de ordem legal, ou legalista, e pela própria dificuldade de acesso e manutenção de intervenção junto às redes de socialização dos usuários.

Os projetos tratam de prover os meios necessários para que os usuários que não querem, ou que não estão conseguindo deixar de usar drogas injetáveis, não se infectem por meio do compartilhamento de

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equipamentos e sexo desprotegido. Os clientes dos projetos recebem uma embalagem plástica que contém até: 3 seringas descartáveis de 1 ml; 2 agulhas avulsas; 2 embalagens com água destilada; 3 preservativos; 2 pequenas colheres ou potes; 1 saché com algodão embebido em álcool e 1 folheto contendo informações específicas de prevenção e endereços de referência. Dependendo das possibilidades da intervenção, a embalagem pode conter um frasco de hipoclorito de sódio, a 5,25%, para a desinfecção de equipamentos, quando não for possível utilizar exclusivamente o equipamento de injeção individual. Nos lugares que há impedimento legal para a distribuição de seringas, não constam do kit as seringas descartáveis. Os projetos brasileiros de redução de danos à saúde pelo uso indevido de drogas estão ligados (a) ou são supervisionados por serviços de saúde. Dispõem para tanto de unidades fixas ou de veículos que abordam os usuários de drogas nos lugares e na hora em que estão sendo compartilhadas agulhas e seringas. Em alguns casos, essa abordagem é feita sem auxilio de veículo. Mais recentemente, alguns projetos têm procedido à troca de seringas em casas de pessoas da própria comunidade. Estas, entendendo a necessidade da intervenção, propõem-se a distribuir o “material” e a receber agulhas e seringas utilizadas. Elas são posteriormente recolhidas, contadas e descartadas como lixo hospitalar. Os agentes de intervenção desses projetos são os monitores ou agentes de saúde. São pessoas que, por diversas razões, interessam-se pelo trabalho de intervenção junto aos UDI. Dominam a linguagem e a cultura do grupo e recebem uma remuneração de cerca de um salário mínimo para o desempenho das funções. São supervisionados nas atividades de campo e em momentos específicos. Geralmente trabalham aos pares. Todas as atividades de campo são descritas em diários próprios, anotando-se as quantidades de equipamentos entregues e recebidas, bem como os encaminhamentos feitos e outras observações relevantes. Esses procedimentos possibilitarão a avaliação da eficácia das intervenções, quando estiverem disponíveis as informações geradas pelos diversos estudos que compõem os projetos em andamento no País. A lógica da implantação de projetos de redução de danos no Brasil está baseada na análise epidemiológica da transmissão do HIV entre UDI, geralmente junto às principais rotas de tráfico de cocaína. Isso orienta para a necessidade de intervenção em regiões críticas de difusão. No entanto, de um modo geral, é nessas regiões que se encontram as maiores dificuldades de implantação dos mesmos. Via de regra, é nelas que se invoca a lei para obstaculizar a implantação dos projetos. Outro argumento bastante invocado é o de que a disponibilização de agulhas e seringas traria o aumento do consumo e/ou do número de usuários de drogas. São várias as formas por meio das quais os projetos se ajudam mutuamente. A maneira mais corriqueira se dá por meio das discussões que se estabelecem entre os membros das equipes nos momentos das reuniões de trabalho ou em Congressos ligados à área. São também agendadas visitas aos projetos que se encontram em um estágio de maior desenvolvimento, como naqueles em que há um amplo acesso às redes de usuários. Outra forma de cooperação estabelecida são as visitas de membros de projetos em apoio às outras equipes. Isso permite um “diagnóstico de situação” e um equacionamento das dificuldades locais, a partir das discussões e das vivências em outras realidades. Os treinamentos para o desenvolvimento dos trabalhos estão sendo desenhados de maneira “artesanal” e abarcam tanto aspectos teóricos e conceituais pertinentes quanto o estágio em atividades de campo, acompanhando os monitores. Neles são capacitados os membros das equipes locais e pessoas pertencentes a projetos de outras regiões. Para uma linha de ação, está previsto o financiamento direto de 10 projetos no País. Eles assumem um papel-chave no apoio ao desenvolvimento de outros projetos na mesma região e mesmo fora dela.

lll - Algumas estratégias de ação dentro dos projetos
Autoridades de saúde pública vêm sugerindo a implantação gradativa e “experimental” de projetos-piloto de RD, vinculando os mesmos a ações de controle da epidemia de aids e à avaliação do seu impacto. Para o desenvolvimento dos projetos nas diferentes regiões, tem-se lançado mão de algumas estratégias de abordagem e de apoio aos coordenadores e equipes. Essas estratégias partem do princípio de que os projetos e seu executores não devem ficar ou se sentirem isolados. Isso significa, entre outros pontos, o reforço à agregação e à sinergia das ações que se desenvolvem na região. Organicamente, em cada um dos Estados e em suas respectivas capitais a Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids - CN-DST/AIDS - conta com uma estrutura programática semelhante à federal. Cerca de 17 outros municípios, localizados em regiões de maior relevância epidemiológica, também dispõem de programas e de financiamentos próprios, que viabilizam as suas ações de acordo com as prioridades locais. Nessas estruturas, desenvolve-se a maior parte dos projetos de RD brasileiros. Ou seja, são projetos basicamente governamentais. No caso dos projetos de organizações não-governamentais e de projetos ligados a centros universitários, existe sempre a preocupação de que os mesmos possam se apoiar e estar articulados às Coordenações dos Programas de DST/Aids existentes na região.

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Como forma de contato entre os executores dos diferentes projetos, são programadas várias reuniões de trabalho entre os coordenadores e demais membros das equipes de projetos. Esses encontros ocorrem, geralmente, em paralelo a Congressos e objetivam a troca de experiência e informações. Neles são tomadas decisões a respeito dos principais tópicos, documentadas em “instumento-base” que constituirá um conjunto de diretrizes para implantação e desenvolvimento de projetos de redução de danos no País. Desses encontros participam peritos nacionais e internacionais, o que tem possibilitado a discussão de experiências desenvolvidas em diversas regiões do mundo. Procura-se enfrentar as dificuldades e, sobretudo, apontar as possíveis soluções visando à sua superação. Outra forma de apoio aos projetos, principalmente aos que ainda estão sendo iniciados, são as consultorias. Elas podem ser prestadas de várias formas e visam aproveitar o que já existe de capacidade instalada na área, no País. Pode haver o deslocamento de uma pessoa ao local do projeto onde foi detectada a demanda. Esse consultor poderá ser alguém do nível central da Coordenação Nacional de DST e Aids ou um membro da equipe de um projeto já em andamento. Dispõe-se ainda de supervisão telefônica ou via fax. Outra forma de consultoria que está sendo estabelecida é a visita de peritos nacionais e internacionais a projetos em andamento, com a conseqüente discussão acerca dos projetos com as equipes e com os próprios clientes. O efeito desses encontros é muito positivo, na medida em que, além de propiciar uma percepção técnica de um olhar especializado, a simples visita ajuda a elevar a estima da equipe local e estimula a continuação dos trabalhos. Sob o ponto de vista político as visitas de especialistas trazem prestígio aos projetos e facilitam o convencimento de autoridades locais resistentes, ou mesmo contrárias, à RD. Com relação ao conjunto dos profissionais da área de saúde, é necessário dispensar uma atenção especial às estratégias de convencimento com relação à eficácia da RD. A adesão a essa proposta não é automática e, para tanto, são necessários alguns cuidados. Para tanto, vêm sendo criados fóruns de discussão sobre o conceito e a aplicação das estratégias de RD, tanto do ponto de vista do indivíduo, quanto da prática profissional. Muitas vezes, identificam-se no próprio grupo práticas de redução de danos desenvolvidas a despeito de não se conhecer o próprio conceito de RD. Com freqüência, são relatados casos de pessoas de centros de saúde que distribuem seringas quando percebem que apenas “conselhos” ou ameaças não bastam para evitar que jovens usem drogas de forma perigosa. Com isso, aumenta o número de seringas estéreis em circulação. O passo seguinte é pedir que as pessoas tragam as seringas usadas, evitando que as mesmas sejam compartilhadas em uma sessão grupal de uso de drogas. Muitas vezes, consegue-se que outros usuários de drogas injetáveis venham ao centro, trazendo suas reivindicações. Isso só é possível quando as pessoas são abordadas com método e postura adequados aos nossos propósitos. Significa sublinhar a RD como uma estratégia emergencial a ser aplicada a um segmento específico, sujeito a infecções em função de um comportamento de alto risco. Exemplos como esse, quando percebidos pelo grupo, reforçam a consciência de que a RD é algo muito próximo de quem trabalha com prevenção, o que aproxima a clientela das nossas ações das mensagens que desejamos transmitir. Outra abordagem eficaz entre os profissionais da saúde é a discussão sobre dados epidemiológicos gerados a partir de experiências internacionais de RD. Esses estudos observam a redução do compartilhamento de equipamentos de injeção, do número de pessoas que se injetam e, sobretudo, da prevalência do HIV entre pessoas inseridas em projetos de redução de danos. Além disso, os projetos de RD vêm sendo propostos como projetos-piloto e, portanto, de caráter experimental, e sujeitos a processos de avaliação quanto a sua eficiência e eficácia. Uma forma importante de agregação de projetos tem sido a elaboração coletiva do Manual de Procedimentos para Projetos de Redução de Danos. Esse instrumento reflete parte das discussões em torno do tema, das quais participaram, em algumas oportunidades, as equipes de projeto e especialistas nacionais e internacionais. O Manual contém tópicos relevantes ao desenvolvimento de um projeto, inclusive os contra-argumentos relativos aos principais pontos de questionamentos das estratégias de redução de danos. Dessa forma, afirmações como a) “distribuir seringas a viciados aumenta o número deles”, ou b) “a lei brasileira proíbe a entrega de equipamentos a dependentes químicos” são discutidas, levantando-se argumentos visando ao convencimento de pessoas ou autoridades contrárias à redução de danos. O Manual traz ainda uma ampla bibliografia e os endereços de contato com outros trabalhos que se desenvolvem no mundo. Finalmente, um recurso importante com que contam os projetos são as visitas a projetos em estágios mais avançados de desenvolvimento, ou que tenham particularidades que mereçam destaque. As visitas são agendadas e são discutidos os pontos de interesse dos visitantes e percorridos os lugares e apresentadas as pessoas-chaves no trabalho. Essas iniciativas têm trazido esclarecimentos a quem está com dúvidas conceituais ou em relação ao trabalho de campo. Projetos como os de RD devem ser objeto de um acompanhamento continuado e sistemático por parte da CN-DST/AIDS. Os projetos necessitam de uma rede ágil de informação, de modo a possibilitar que sejam tomadas decisões rápidas, na medida em que algumas situações podem gerar conseqüências indesejáveis, tanto para os executores dos projetos como para o próprio objetivo de um acompanhamento

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continuado e sistemático por parte da CN-DST/AIDS. A proximidade entre os vários projetos, por meio de uma rede eficiente de comunicação, é fundamental para o avanço e sustentação dos mesmos.

IV - Estratégias aplicadas a setores específicos
Pela própria natureza controversa, inerente às estratégias de ação dos projetos, o apoio a algumas interfaces institucionais é necessário. Nesse sentido, procura-se definir articulações que possibilitem ou facilitem o desenvolvimento dos trabalhos. Assim, setores relacionados com a justiça, a polícia e a mídia são particularmente importantes. Junto à Justiça, os Conselhos de Entorpecentes, em nível federal, estadual (CONENs) e municipal (COMENs), constituem instâncias da maior relevância no desenvolvimento dos projetos. Nesse sentido, os Conselhos de Entorpecentes são procurados para que sejam dadas as devidas explicações sobre o que é a estratégia de RD e quais as suas aplicações e vantagens. Dependendo da composição e da formação dos conselheiros, existem maiores ou menores dificuldades de aprovação à RD. A partir da manifestação de total apoio do CONFEN à estratégia de RD, expressa em documento específico, muitas portas vêm-se abrindo no sentido de sua maior aceitação. Quanto às autoridades policiais, deparamo-nos com situações controversas quanto às suas condutas. Por missão, a polícia deve reprimir o uso e o tráfego de drogas. Por outro lado, o policial que se encontra no distrito tem a vivência das reais condições em que se encontram os usuários de drogas em função da ordem e da lógica social e, particularmente, das regras de funciona do tráfico. A repressão, que é a estratégia de trabalho do policial, não é capaz de coibir efetivamente o tráfico e nem de diminuir a violência inerente ao meio. E isso é percebido pelos próprios policiais. Nesse contexto, os distritos policiais são visitados, ocasião em que são apresentados dados estatísticos e relatos de experiência na área. Os apoios e pareceres do Ministério da Saúde e do CONFEN ao projeto constituem argumentos de peso, sobretudo quando salientado que a RD está relacionada com a área de saúde, não se contrapondo às atividades da polícia. Assim como o trabalho da polícia, o trabalho de prevenção na área de saúde também é uma obrigação do Estado. Em geral, esses policiais de “ponta” percebem o valor da RD na diminuição da violência, com benefícios imediatos secundários à mobilização dessa população marginalizada em torno de uma proposta de saúde. Dessa forma, junto aos policiais negocia-se que o pessoal do projeto possa agir sem ser molestado por apreensões de equipamentos de injeção ou prisões de agentes ou usuários engajados no projeto. Por meio de acordos, é possível conseguir que os policiais “evitem” passar nos locais onde as ações estão-se desenvolvendo, nas horas e nos locais combinados. Para a viabilização e continuidade do projeto, podem ser importantes contatos com Ministério Público, com as Secretarias da Justiça e de Segurança, e com outras autoridades quando necessário. É importante que o trabalho fique resguardado. Os objetivos desses contatos são: a) prever e evitar possíveis elementos de retardo/dificuldade do processo; b) encaminhar possíveis soluções para questões que emergem no cotidiano dos projetos e, c) manter vínculos de cooperação com esses parceiros. Dependendo do caso, esses contatos são feitos por meio dos fóruns de discussão, que viabilizam o início das intervenções. De modo a proteger e resguardar os monitores/agentes comunitários pode-se fornecer um documento de identificação aos mesmos. Esse documento pode ser um crachá ou uma declaração que o apresente como agente de trabalho de prevenção da aids, com trabalho desenvolvido na rua, apto a transportar consigo os equipamentos necessários ao efetivo cumprimento da sua missão. Dependendo do grau de dificuldade a ser enfrentada, são anexadas declarações de entidades reconhecidamente envolvidas com a causa, como o CONFEN, os CONENs, os COMENs ou, ainda, de autoridades jurídicas ou policiais. Em outros lugares, as ações de RD têm sido desenvolvidas sem que haja interferência policial. Isso se dá naqueles Estados em que a interpretação da lei não vê na disponibilização de seringas uma estratégia de incentivo ao uso de drogas. É fundamental desenvolver na sociedade a compreensão da extensão da questão de drogas em vários aspectos. Para tanto, os meios de comunicação de massa desempenham um papel fundamental, ao discutirem a questão de maneira adequada ou, de maneira oposta, enfocá-la de um modo que pode até mesmo arruinar o trabalho até então desenvolvido. Nesse sentido, uma boa relação com a mídia é um dos objetivos a serem alcançados ao se iniciar o trabalho. Por ser a RD uma pauta potencial para inúmeras matérias jornalísticas, convém sempre avaliar o quanto isso interessa ao desenvolvimento dos trabalhos. Por outro lado, é importante que se disponha de contatos em jornais e emissoras de televisão, de modo que, quando esse for o caso, a matéria a ser vinculada enfatize os pontos mais importantes e, sobretudo, que não se revista de uma conotação preconceituosa ou venha a trazer problemas para as pessoas envolvidas no trabalho. Um trabalho com as características deste deve estar absolutamente baseado em princípios de confiança e de ética. Qualquer informação a ser repassada a terceiros ou o acesso a essas informações deve levar em consideração esses princípios. A revelação de nomes de pessoas ou de lugares pode quebrar os acordos firmados no decorrer do trabalho. Além de prejudicar pessoas e todo um trabalho, isso pode determinar sérios problemas de segurança.

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Alguns tópicos são fundamentais para o convencimento da mídia acerca da premência da questão. Além de dados estatísticos e epidemiológicos referentes ao tema aids & uso de drogas injetáveis, é importante utilizar projeções e números que acompanham o desenvolvimento da epidemia. Cálculos de custos individuais e sociais da epidemia constituem “ganchos” importantes para qualquer matéria sobre o tema. Além disso, é fundamental discutir a relação do uso injetável da droga com a transmissão de outras doenças, como a sífilis, as hepatites virais e a malária. Devem ser mencionados também os aspectos da violência e dos lucros que envolvem as drogas e seu tráfico, desde a sua produção até a sua comercialização e a lavagem do dinheiro auferido. Outro aspecto relevante para o convencimento da mídia é a demonstração de que os usuários de drogas desempenham papéis sociais e que não se relacionam apenas com o círculo restrito de outros usuários. Do ponto de vista da transmissão sexual, é evidente a relação direta da transmissão para as mulheres a partir de UDI infectados com o HIV, e o conseqüente aumento da transmissão perinatal. É importante lembrar que queremos e devemos discutir a RD como estratégica única e eficaz face aos nossos objetivos de prevenção. Para tanto, a divulgação e o debate, por meio da mídia, constituem meios adequados para ampliar a visibilidade do problema e de quem é mais diretamente afetado por ele. Outras formas importantes de articulação devem ser pensadas no desenvolvimento dos trabalhos. Um bom exemplo de articulação é a aplicação do espaço de discussão com as diversas categorias profissionais envolvidas. Isso pode acontecer por meio dos Conselhos regionais e federais das corporações, sindicatos, associações e universidades. Importantes aliados dos projetos podem ser as Comissões de Direitos Humanos e os Conselhos de Saúde, existentes nos Estados e Municípios. A forma de aproximação pode variar desde a solicitação de parecer sobre alguns aspectos relevantes da estratégia até a promoção de reuniões, seminários e fóruns de discussão. Pode-se ainda desenvolver alguns representantes dessas comissões nos projetos. Tem sido proveitoso o encontro com representantes de segmentos organizados da sociedade para a apresentação de dados epidemiológicos, situando a questão da aids e o uso indevido de drogas e ressaltando os aspectos positivos da prevenção. Pessoas capacitadas podem adaptar as estratégias de prevenção a cada segmento específico, atentas às características e movimentos dos grupos. Um bom exemplo disso é a discussão com lideranças de profissionais do sexo sobre o uso de drogas e a “barganha” referente ao uso de preservativos com os clientes, versus a questão de alteração de consciência causada pelas drogas, dificultando a adoção de práticas sexuais mais seguras. Como forma de comunicação entre os projetos, edita-se o boletim Uso Indevido de Drogas & DST/Aids. Essa publicação está encartada no Boletim de Aids da CN-DST/AIDS e contém informações sobre o desenvolvimento dos projetos e textos produzidos por membros de suas equipes.

Bibliografia
FRIEDMAN, S & Des Jarlais, DC (1994) - Introdução - A Importância das Estratégias de Redução de Danos para os Países em Desenvolvimeto. In: Mesquita, FC & Bastos, Fl (orgs.) - Drogas & AIDS: Estratégia de redução de danos. São Paulo: Hucitec. MINISTÉRIO DA SAÚDE (1996) - Manual do Multiplicador - Prevenção às DST//AIDS. Brasília: Ministério da Saúde - SAS/Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis. MINISTÉRIO DA SAÚDE (1997) - Boletim Epidemiológico AIDS (diversos números). MINISTÉRIO DA SAÚDE (1997) - Boletim Uso Indevido de Drogas & DST/AIDS (diversos números). MINISTÉRIO DA SAÚDE ( 1997) - Documento “Diretrizes Para Projetos de Redução de Danos”. Secretaria de Projetos Especiais de Saúde - Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids (mimeo). MINISTÉRIO DA SAÚDE: Documento do Projeto AD/BRA/94/851 - “Prevenção ao Abuso de Drogas com ênfase especial na Prevenção do HIV entre Usuários de Drogas Intravenosas no Brasil”. Secretaria de Projetos Especiais de Saúde - Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids (mimeo).

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REDUÇÃO DE DANOS E PROGRAMAS DE TROCA DE SERINGAS*
Alex Wodak
Diretor do Serviço de Álcool e Drogas, St. Vicent’s Hospital, Darlinghurst, Austrália.

O que é redução de danos?
A redução de danos é uma tentativa de minimizar as conseqüências adversas do consumo de drogas do ponto de vista da saúde e de seus aspectos sociais e econômicos sem, necessariamente, reduzir esse consumo (Wodak & Saunders, 1995). O objetivo principal da política de drogas convencional é reduzir o consumo de drogas ilícitas, utilizando para isso os meios legais. Um Comitê de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS) utilizou recentemente o termo “Redução de Danos” no sentido de prevenir as conseqüências adversas do consumo de drogas, sem objetivar primariamente a redução desse consumo (OMS/WHO, 1993). Exemplos de redução de danos mencionados por esse Comitê incluíam a troca de seringas [usadas por seringas estéreis] visando a controlar a disseminação do HIV entre usuários de drogas injetáveis (UDI). O Comitê afirmou (OMS/WHO, 1993): “(...) na proposta de minimização dos danos a atenção é dirigida à análise detalhada de todas as alternativas de prevenção e tratamento em termos de seus efeitos, desejáveis e indesejáveis, sobre os diferentes níveis de danos secundários ao consumo de drogas. Uma preocupação habitualmente expressa acerca das estratégias de redução de danos é de que elas poderiam potencialmente difundir mensagens de aceitação do uso de drogas. Essas preocupações têm sido expressas, por exemplo, em programas divulgados na mídia que encorajam grupos de consumidores de bebidas alcoólicas a escolherem um deles como ‘motorista do grupo’ - pessoa que deverá se abster do consumo -, uma vez que essa mensagem pode ser traduzida como uma aceitação do consumo excessivo por parte dos demais membros do grupo. Igualmente, causam preocupação mensagens sobre como inalar solventes de modo a reduzir os acidentes fatais e outros danos. De uma forma geral, essas preocupações poderiam ser atenuadas caso dirigíssemos essas mensagens especificamente aos segmentos envolvidos de antemão com um consumo prejudicial dessas substâncias. Ao analisarmos essas estratégias, devemos ter em mente que as instâncias de saúde pública sempre se posicionam em prol da redução dos danos diretamente causados pelas drogas, mesmo quando isso envolve o risco de um dano infligido em um momento subseqüente, ou quando essas medidas podem ser vistas como de aceitação do consumo”. Mesmo o UNDCP (Programa das Nações Unidas para o Controle do Uso de Drogas), que coordena as iniciativas globais de limitação da oferta de drogas ilícitas, sem alarde, endossou recentemente as estratégias de redução de danos (Direção Executiva, 1994). “O áspero confronto [com o tráfego de drogas], nos níveis nacional e internacional, deve ser combinado ao pragmatismo. Se não resta dúvida de que libertar a humanidade do abuso de drogas permanece como um objetivo central, cabe lembrar de que se trata de uma meta de longo prazo. Portanto, o ponto de vista mais proveitoso a curto prazo deve ser o de restringir as ameaças mais prementes à sociedade”. Os programas de troca de seringas (PTS) e os programas de manutenção de usuários [de drogas opiáceas] com a metadona constituem as estratégias mais freqüentemente mencionadas de redução de danos. Os PTS objetivam ampliar a disponibilidade de equipamentos de injeção estéreis e reduzir a disponibilidade de equipamentos de injeção contaminados enquanto um meio de reduzir a disseminação do HIV entre UDI. Quando foram implementados, ao final da década de 80, havia o receio de que essa redução da difusão do HIV se desse às expensas de um aumento do consumo de drogas. Uma década de pesquisas demonstrou a efetividade dos PTS, sem que existam evidências que subsidiem as preocupações iniciais de um aumento no consumo de drogas (Lurie et al., 1993). Em diversas regiões do mundo, a demanda por tratamento se ampliou após a implementação dos PTS (Lurie et al., 1993).

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Texto extraído do livro Troca de Seringas: Drogas e Aids. Ciências, Debate e Saúde Pública.

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O Quadro 1 evidencia uma série de oposições entre as estratégias convencionais e as de redução de danos.

Quadro 1 - Distinções entre “Redução de Danos” e “Redução de Ofertas”
Redução de Danos Aceita a inevitabilidade de um dado nível de consumo de drogas na sociedade, define seu objetivo primário como reduzir as conseqüências adversas desse consumo Enfatiza a obtenção de metas “sub-ótimas”, a curto e médio prazo Orientação - Visão tradicional da Saúde Pública Vê os usuários de drogas como membros da sociedade, almeja reintegrá-los à comunidade Enfatiza a mensuração de resultados no âmbito da saúde, da vida em sociedade e economia, freqüentemente, com metas definidas e determinados objetivos Enfatiza a efetividade e a relação custo benefício das intervenções Implementa suas intervenções com envolvimento relevante da população - alvo Enfatiza a importância da cooperação intersetorial entre instituições do âmbito jurídico - policial e da saúde Proposta adotada amplamente na Europa, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e alguns países em desenvolvimento Enfatiza a prevenção e o tratamento dos usuários de drogas, fazendo com que as atividades de repressão se dirijam basicamente ao tráfico de grande escala Julga que as atividades educativas referentes às drogas devem ser de natureza factual, ter credibilidade junto ao público - alvo, basear-se em pesquisas e traçar objetivos realistas Inclui drogas lícitas, como álcool e o tabaco Dá preferência à utilização de terminologia neutra, não - pejorativa e científica Abordagem Tradicional Parte do pressuposto de que é possível chegar a uma sociedade sem drogas, define como seu objetivo central a eliminação de qualquer consumo Enfatiza a obtenção de metas “ótimas”, a longo prazo Orientação - Política populista Vê os usuários de drogas como marginais frente à sociedade, apenas aceitáveis desde que livres das drogas Enfatiza a mensuração da quantidade de drogas consumidas

Enfatiza a obtenção de uma situação de ausência absoluta de consumo de drogas, independentemente do preço a ser pago As intervenções são planejadas por autoridades governamentais, possivelmente com contribuições da sociedade de um modo geral A predominância das ações jurídico - políticas é absoluta, o envolvimento das instituições de saúde é restrito e aceito de modo relutante Apoiada fortemente pelos Estados Unidos, Suécia, Japão, Cingapura, Malásia e alguns outros países asiáticos Enfatiza a eliminação da oferta de drogas, com tolerância zero em relação a todos os usuários de drogas, inclusive aqueles que fazem uso moderado de drogas As atividades educativas referentes às drogas veiculam uma mensagem única de abstinência de drogas: “Diga não às drogas!” Restringe-se às drogas ilícitas Dá preferência à utilização de terminologia veemente e valorativa

Uma das características mais relevantes da redução de danos é sua ênfase sobre a sua definição e obtenção de objetivos exeqüíveis, ainda que aquém de metas ideais. O enfoque tradicional tem privilegiado metas utópicas, mesmo sabendo-as inatingíveis. A tradição em saúde pública crê que processos parciais refletem o possível de ser feito em áreas de alta complexidade e às voltas com dificuldades. Resultados agregados, secundários à ação conjunta de diversas intervenções são, via de regra, muito gratificantes, embora cada uma das intervenções produza benefícios de pequena monta. A redução de danos compreende também uma ênfase nos direitos e nas responsabilidades humanas. Na Holanda, os UDI são por vezes referidos em documentos oficiais como “ cidadãos holandeses que consomem drogas”. Isso confere ao usuário mais respeito, embora exija mais deles em relação ao papel frente à sociedade. A terminologia mais comumente utilizada nos EUA com relação aos UDI é “pessoas que abusam das drogas”. No âmbito da redução de danos, a terminologia procura tornar sólidos os vínculos entre o consumo de drogas lícitas e ilícitas. Por que diferenciar a morbidade e a mortalidade que afetam alguém que injeta heroína das de alguém que fuma cigarros de tabaco, quando se sabe que ambos estão sob os riscos de lesões graves à sua saúde e à dos demais? Por que se referir a um deles como fumante e ao outro como “pessoa que faz uso abusivo de drogas”. Por que pesquisadores e clínicos aceitam essa terminologia pejorativa e não-científica?

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A redução de danos é habitualmente vista de forma equivocada pelos seus opositores como uma posição que nega qualquer relevância à ação da justiça. Ao contrário, a redução de danos quase sempre compreende uma estreita parceria entre as ações judiciais e as de saúde. A polícia de diversos países está consciente da importância de não interferir no funcionamento cotidiano dos PTS e dos programas de manutenção com a metadona, de modo a não impedir que as comunidades sejam objetos de benefícios inquestionáveis. Os profissionais de saúde compreendem hoje mais adequadamente as dificuldades relativas à aplicação das leis e a importância de um esforço cooperativo em certas áreas, como advertir os usuários acerca de variedades particularmente prejudiciais de drogas vendidas nas ruas, a partir de informações fornecidas pela polícia. Em muitos países, onde há diversos anos as estratégias de redução de danos têm sido bem aceitas, a polícia não mais se opõe, como nos primeiros anos, aos programas de manutenção com a metadona e tem dado apoio a um expressivo incremento das oportunidades de tratamento para a drogadição. A polícia tem constatado uma redução significativa da criminalidade em decorrência do engajamento dos usuários nos programas de metadona (Maddux & Desmond, 1979) e manifestado uma crescente preocupação de que a excessiva ênfase nas iniciativas de redução de oferta de drogas conduza, inevitavelmente, a um grave problema de corrupção das forças policiais. Um Groucho Marx idoso e, de certo modo, decrépito, respondeu à pergunta “o que você pensa da idade avançada?” observando que ela era melhor do que a opção alternativa. Essa observação resume a essência da redução de danos. As estratégias de redução de danos não pretendem ser uma panacéia, mas sim serem vistas como uma alternativa mais efetiva do que as propostas tradicionais baseadas exclusivamente na redução da oferta de drogas.

Os Programas de Troca de Seringas funcionam de fato?
Seis estudos acerca dos PTS, financiados pelo governo norte-americano, concluíram que esses programas reduzem de fato a disseminação do HIV sem que aumentem o consumo de drogas (National Commisssion on Aids, 1991; US General Accounting Office, 1993; Lurie et al., 1993; Satcher, 1995; National Research Council/Institute of Medicine, 1995; Office of Technology Assessment, 1995). À medida que mais dados se tornam disponíveis, a confiança na consistência dos achados desses estudos de maior envergadura aumenta consideravelmente (Wodak & Lurie, 1997). A plausibilidade de que os PTS reduzam, de fato, a disseminação do HIV é muito elevada. Estudos comparativos entre UDI que freqüentam e não freqüentam os PTS indicam, via de regra, uma redução mais pronunciada dos comportamentos de riscos dos primeiros com relação aos últimos. Uma redução da ordem de um terço da incidência da HIV entre UDI que freqüentam PTS foi estimada a partir da modelagem matemática. Um estudo (Hagan et al., 1995), até o momento não replicado, demonstrou que UDI que não freqüentam PTS apresentam um risco 7-8 vezes mais elevado do que aqueles que habitualmente freqüentam com relação à infecção pelos vírus das hepatites B e C . Um estudo ecológico recente analisou os PTS e as soroprevalências para o HIV entre UDI de 29 cidades de diversos países onde se dispunha de soroprevalências seriadas (Hurley et al., 1996). A prevalência média inicial era de aproximadamente 3%, tanto em cidades que, em um momento subseqüente, implantara PTS, como entre aquelas que não vieram a implantá-los. A soroprevalência no segundo momento de avaliação foi significativamente mais baixa nos locais que implantaram PTS (6%) do que naquelas que não os implantaram (21%). O incremento anual média na soroprevelência, ponderado pelo tamanho das diferentes amostras, foi de 3,6% nas cidades sem PTS. Embora não tenha sido utilizada uma metodologia padronizada na mensuração da soroprevelência entre as diferentes cidades e no interior destas, é difícil conceber que algum erro sistemático no desenho do estudo seja capaz de explicar os resultados observados. Estima-se que na Austrália (Hurley et al., 1996) a troca de 10 milhões de agulhas e seringas no ano de 1991, a um custo de U$ 8 milhões, haja prevenido 2900 novas infecções pelo HIV, poupando U$ 220 milhões, com um custo por ano de vida poupado de U$ 280 milhões. As análises de custo-efetividade estimam que os programas de troca de seringas nos EUA podem, de um modo geral, prevenir uma infecção pelo HIV com um gasto que oscila entre 4 e 12 mil dólares (Kahn, 1993). Utilizando avaliações conservadoras, a partir de dados disponíveis na bibliografia específica, é possível estimar que entre 4.000 e 10.000 infecções pelo HIV poderiam ter sido evitadas nos EUA caso os PTS houvessem sido implantados naquele país em uma escala similar observada na Austrália. Essas infecções teriam um custo global de meio bilhão em termos de dispêndios com a terapia (Lurie & Drucker, 1997). Praticamente todos os processos que tramitavam nas Cortes norte-americanas contra os PTS chegaram a bom termo. As pesquisas de opinião pública, tanto na Austrália quanto nos EUA, comprovam o apoio da população aos PTS.

O tratamento com a metadona funciona de fato?

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Embora o consumo de heroína seja hoje muito reduzido no Brasil, o tratamento com a metadona merece atenção dos brasileiros porque, em primeiro lugar, não se deve trabalhar com a hipótese de que esse consumo continuará baixo nos próximos anos. Em segundo lugar, a grande efetividade da metadona indica que outras alternativas terapêuticas farmacológicas devem ser avaliadas com relação a problemas causados por outras substâncias. Existem evidências extremamente convincentes de que o tratamento com a metadona é efetivo em relação a uma série de efeitos adversos ao consumo de drogas. Essas evidências derivam de diversos estudos, como alguns ensaios clínicos duplo-cegos e inúmeros estudos observacionais (Ward et al., 1992). O tratamento com a metadona reduz as mortes secundárias à overdose por drogas, a mortalidade geral nesse segmento, a morbidade, as taxas de desemprego e a criminalidade (Ward et al., 1992), além dos comportamentos de risco para o HIV (Caplehorn & Ross, 1995), assim como a soroincidência e a soroprevelência para esse agente infeccioso. A plausibilidade e a consistência de todos esses achados é muito grande. Os melhores resultados têm sido obtidos com doses mais elevadas de metadona, o que reforça a confiabilidade desses achados. A relação custo-efetividade tem sido pouco explorada com relação ao tratamento com a metadona, mas, de qualquer maneira, o custo estimado do tratamento com a metadona é substancialmente mais baixo do que o de outras modalidades terapêuticas, do que a detenção dos usuários ou mesmo do que a ausência de tratamento. O tratamento com a metadona é igualmente muito mais bem sucedido do que as demais alternativas terapêuticas com relação à atratividade e à capacidade de reter no tratamento uma fração substancial dos usuários. Via de regra, a retenção dos usuários nas diferentes modalidades de tratamento está estreitamente vinculada a resultados finais satisfatórios. Esses resultados extremamente favoráveis dos programas de metadona contrastam com as evidências bastante mais modestas de um benefício sustentado com relação aos pacientes engajados em programas de abstinência total de substâncias psicoativas, como as comunidades terapêuticas, onde as baixas taxas de retenção ocorrem amiúde e as evidências de resultados favoráveis são escassas. A disponibilidade de metadona se mostrou bastante limitada, ao longo da década de 80, em todos os países europeus com uma incidência acumulada elevada dos casos de aids entre UDI (> 50 casos/milhão de habitantes), como Espanha, França, Itália, Irlanda e Portugal (M. Reisinger, comunicação pessoal). A metadona era mais disponível na maioria dos países com uma baixa incidência acumulada de aids entre UDI (< 30 casos/milhão de habitantes), como Alemanha, Holanda, Dinamarca, Bélgica e Reino Unido. Observa-se, além disso, uma correlação entre os países com maior disponibilidade de metadona e que implementaram Programas de Troca de Seringas. Os três países europeus com maior número relativo a UDI em programas de metadona - Dinamarca, Holanda e Reino Unido - há muito dispõem de PTS de grande abrangência. A implementação precoce de políticas e programas de redução de danos se mostra associada a soroprevelências persistentemente baixas em diversas cidades em todo o mundo (Des Jarlais et al., 1995). Os argumentos a favor de um papel relevante dos programas de redução de danos na prevenção de epidemia pelo HIV/aids na Reino Unido são muito sólidos (Stimson, 1996).

Podemos alterar o curso das epidemias pelo HIV entre UDI?
A comparação do curso das epidemias pelo HIV na Austrália e nos Estados Unidos é muito ilustrativo (Wodak & Lurie, 1997). Estima-se que 14% dos 1,5 milhões de UDI residentes nas 96 áreas metropolitanas dos Estados Unidos com uma população superior a 500.000 habitantes estejam infectados com HIV (Holmberg, 1996). A proporção de casos novos de aids registrados a cada ano nos EUA devido ao uso injetável de drogas aumentou de 12%, em 1981, para 28%, em1993, paralelamente a um declínio de 74% para 47% nos casos de aids registrado entre homens que fazem sexo com homens nesse mesmo período (National Research Council/Institute of Medicine, 1995). A epidemia norte-americana conta, na verdade, com uma participação maior dos UDI do que é evidenciado pelos dados relativos aos casos de aids. Estima-se que 50% dos 41.000 infectados pelo HIV que ocorre hoje nos EUA afetam UDI, excluídos os casos de transmissão sexual dos UDI para parceiros não-usuários e prole (Holmberg, 1996). Por outro lado, a prevalência do HIV entre UDI na Austrália é bastante reduzida - menos de 5% e, inferior a 2% -, com exceção dos UDI que fazem sexo com outros homens (Kaldor et al.,1993). Um inquérito de 1995, envolvendo 1.005 clientes de 21 diferentes PTS, revelou que entre os UDI sem história de relações homossexuais masculinas, 1% eram HIV-positivos (MacDonald et al., 1997). Os UDI tinham uma participação proporcional de 2,5% do total de casos de aids registrados na Austrália em 1994 (Wodak & Lurie, 1997). A epidemia pelo HIV na Austrália é mais tardia do que a norte-americana. Em conseqüência, as dinâmicas das epidemias de aids nos dois países passam a convergir somente na segunda metade da década de 80. No entanto, o curso das duas epidemias passa a ser divergente após 1988, provavelmente refletindo o crescimento significativo de epidemia comparável neste segmento populacional na Austrália. A explicação mais plausível para dinâmicas tão distintas da epidemia pelo HIV/aids entre UDI nos dois países é a implementação das estratégias de redução de danos na Austrália (Wodak & Lurie, 1997). A redução de danos foi oficialmente adotada como política pública na Austrália, desde 1985. A implementação sistemática de programas de educação para a saúde nas áreas de drogas e aids data de meados da década de 80 na Austrália, acompanhados de uma vigorosa expansão dos programas de metadona (Wodak, 1992). A experiência internacional mostra que os países que enfatizaram as medidas de redução da oferta e deixaram de implementar os PTS e expandir os seus programas de metadona, como os

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EUA, vêm tendo dificuldades substancialmente maiores de controlar a difusão do HIV entre os seus UDI e a partir dos seus UDI, se comparados aos países que adotaram as estratégias de redução de danos. A efetividade das estratégias de redução de danos se mostra também evidente em relação a problemas parcialmente análogos ao das drogas. Enquanto a Nova Zelândia forneceu preservativos aos seus soldados durante a l Guerra Mundial, os Estados Unidos distribuíram substâncias químicas profiláticas relativamente ineficientes e condenavam à Corte Marcial aqueles soldados que contraíam doenças venéreas (Glantz & Mariner, 1996). Em um período de 32 meses, cerca de 40.000 soldados norte-americanos apresentaram doenças venéreas, o que representou 7 milhões de dias de atividades perdidos. Somente a epidemia da gripe (influenza) teve maior impacto sobre a saúde da tropa em termos de dias perdidos. Quando os soldados norte-americanos foram enviados para a ll Guerra Mundial, as Forças Armadas seguiram uma estratégia mais racional distribuindo cerca de 50.000 preservativos a cada mês. Embora não reste dúvida de que não há risco de infecção venérea decorrente da abstinência sexual, a distribuição de preservativos obedeceu à constatação de que poucos recrutas estariam inclinados a se manterem abstinentes, fazendo com que as Forças Armadas se mantivessem a salvo de epidemia prevenível de doenças de transmissão sexual. Em 1977, a Suprema Corte dos Estados Unidos rejeitou uma legislação promulgada por Nova York que proibia a venda e distribuição de preservativos a menores de 16 anos (Glantz & Mariner, 1996). A Corte reconheceu que a Lei era incapaz de interromper a atividade sexual dos menores, limitando-se a transmitir simbolicamente a desaprovação da sociedade. O Juiz Stephens, ao rejeitar o ponto de vista expresso na Lei, assim se pronunciou: “(...) parece-me que uma tentativa de persuadir as pessoas por meio da imposição de danos aos seus destinatários constitui um meio inaceitável de transmitir uma mensagem que de outro modo seria legítima. (...) Isso seria comparável à decisão por parte de um Estado de expressar veementemente sua desaprovação ao uso de motocicletas por meio da proibição do uso de capacetes de segurança”. As atuais restrições, por parte de diversas legislações estaduais norte-americanas, ao livre acesso a seringas e agulhas estéreis impedem que os usuários de drogas tenham acesso legal às mesmas, mas não evitam que eles injetem drogas.

As alternativas de redução de danos funcionam de fato?
Uma revisão recente acerca do quadro global de consumo de drogas ilícitas por parte de um Comitê encarregado de subsidiar a redução de oferta mundial de drogas concluiu que os “países que não sofrem com as conseqüências adversas do uso de drogas constituem hoje antes a exceção do que a regra (Internacional Narcotics Control Board, 1993). Essa deterioração do quadro global de consumo das drogas ilícitas vem ocorrendo a despeito do progressivo endurecimento na aplicação da legislação anti-drogas ao longo das últimas décadas. O consumo de drogas ilícitas constituía um problema em alguns poucos países há uma geração. Ao longo dos anos 60, o uso de drogas ilícitas se estendeu a diversos países desenvolvidos. Nos anos 80, o consumo de drogas ilícitas começou a se estender à maioria dos países em desenvolvimento. No início dos anos 90, estima-se que existam no mundo mais de 5 milhões de usuários de drogas injetáveis (Mann et al., 1992), envolvendo mais de 120 países (Stimson & Choopanya, no prelo). Essas mudanças refletem um incremento no cultivo e produção globais de drogas ilícitas. Mudanças tecnológicas no âmbito dos transportes, comunicações e computação tornaram o comércio ilícito dessas substâncias bastante menos trabalhoso e dispendioso para os traficantes de drogas, ao passo que tornaram o controle desse mesmo tráfico bastante mais complexo para as autoridades constituídas. Essa inexorável deterioração do quadro mundial em relação às drogas ilícitas se fez acompanhar de conseqüências cada vez mais graves no âmbito do consumo das drogas ilícitas. Logo após terem sido observados os primeiros casos de aids, no início dos anos 80, constatou-se que o HIV se disseminava rapidamente entre os UDI a partir destes em diversos países desenvolvidos, incluindo os EUA. A epidemia pelo HIV alterou profundamente o perfil do consumo de drogas injetáveis e desempenhou um papel igualmente marcante na forma como esse consumo passou a ser encarado. Sabe-se hoje que a hepatite C é, em termos globais, mais prevalente que o HIV entre os UDI, mesmo naqueles países onde os níveis de soroprevalência para o HIV atingiram níveis alarmantes (Garfein et al., 1996). Embora persistam algumas dúvidas acerca da história natural da hepatite C, parece que essa infecção determina níveis consideráveis de mortalidade e morbidade, ainda em que uma menor proporção e em um intervalo mais dilatado do que a infecção pelo HIV. Também a tuberculose por agentes resistentes a múltiplas terapias constitui hoje um problema de saúde relevante em alguns países, hoje claramente associados a epidemias fora de controle entre usuários de drogas injetáveis. Embora as estratégias de redução de oferta de drogas tenham ganho impulso nas últimas décadas, a questão global das drogas ilícitas tem se deteriorado de forma constante, em termos tanto quantitativos como qualitativos. Não podemos destacar a possibilidade inquietante de que as estratégias de redução de oferta de drogas possam, inadvertidamente, agudizar os problemas de saúde. A ênfase na redução de oferta e as metas da

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saúde pública podem ser incompatíveis. As políticas anti-ópio adotadas em Hong Kong (1945) e Laos (1972) deram lugar ao desaparecimento do hábito de fumar ópio, substituído pelo uso injetável da heroína Westermeyer, 1976), criando as pré-condições para epidemia subseqüente pelo HIV entre os usuários de drogas injetáveis tailandeses, a partir de 1988, a que se seguiu uma epidemia descontrolada envolvendo a população de um modo geral na Tailândia, Burna, Malásia, Vietnã, China e Índia. Uma vasta bibliografia sistematiza a avaliação de efetividade dos esforços da redução da demanda de drogas ilícitas por meio de programas educativos. As evidências de uma redução significativa e duradoura dessa demanda a partir de programas educacionais dirigidos à coletividade, à população de escolares ou a segmentos específicos são escassas (Cohen, 1993). Alguns programas educacionais, comprovadamente, determinam um incremento dos conhecimentos específicos, outros de atividades mais críticas, alguns de ambos os parâmetros. Apesar disso, as evidências no sentido de uma redução efetiva do consumo são limitadas. A demanda por substâncias ilícitas parece ser maior em populações com níveis elevados de desemprego entre os jovens, dificuldades de moradia, oportunidades educacionais limitadas, serviços de saúde deficientes e em bairros desassistidos e com elevada criminalidade. A adequada avaliação do papel de cada um desses fatores como estímulo a demanda por drogas é complexa. Contudo, a ausência de dados acerca da influência desses fatores sobre a demanda não deve ser lida como uma evidência da sua falta de relevância. Uma rica bibliografia, tanto de cunho empírico (Riley, 1996) como teórico (Riley, 1996; Wisostsky, 1986; Thornton, 1991; Centre for Strategicc and International Studies, 1993), documenta a relativa ineficácia das estratégias da redução da oferta de drogas e predizem que suas limitações persistirão. Um estudo de inegável qualidade, comissionado pelo Exército Norte-americano e desenvolvido pela RAND Corporation avaliou os benefícios decorrentes de cada dólar investido em diversas medidas visando à redução dos custos sociais da cocaína. O retorno de cada dólar dispendido era de 17 centavos de dólar com relação a estratégia de erradicação de plantações na América do Sul, de 32 centavos com relação à interdição do transporte da cocaína da América do Sul e os EUA, de 52 centavos para ações desenvolvidas junto a alfândegas e pela polícia, e de U$ 7,48 quanto a iniciativas de tratamento dos usuários de cocaína (Rydell & Everingham, 1994). A inefetividade da redução da oferta e a perspectiva de manutenção dessa alternativa ineficaz levou um Comitê de relatores à terrível constatação de que: “(...) ao longo das últimas décadas, na Austrália, temos alocado recursos crescentes na aplicação da legislação penal relativa às drogas. Aumentamos as penalidades referentes ao tráfico de drogas e aceitamos desenvolver medidas destinadas a reduzir o tráfico em detrimento do respeito às liberdades civis. No entanto, as evidências mostram que não só as agências responsáveis pela aplicação da legislação penal não foram capazes de prevenir que a oferta de drogas se mantivesse inalterada no mercado australiano, como de que não é realista pensar que essas agências serão algum dia capazes de restringir, de fato, a oferta. Se a atual política de proibição não está funcionando, é tempo de considerar seriamente as alternativas, ainda que elas pareçam radicais” (Parliamentary Joint Committe on the National Crime Authority, 1989). Uma apreciação mais apurada dos custos reais da proibição (Nadelmann, 1992) e uma avaliação criteriosa das alternativas (Nadelmann, 1992) começam a ser desenvolvidas em inúmeros países e foram levadas a cabo pela Divisão de Pesquisa do Congresso Norte-americano (United States General Accounting Office, 1993a). A ênfase nas estratégias de redução da oferta vem exigindo um aporte financeiro crescente em um momento de escassez de recursos na esfera pública. Os prejuízos às liberdades civis têm sido igualmente crescentes, assim como a corrupção da justiça criminal. Se procedermos a uma comparação entre as estratégias de redução da oferta e redução de danos, constataremos que a pretendida eliminação dos danos raramente tem sido bem sucedida, enquanto as tentativas de minimizá-lo raramente têm falhado. Para muitos, a redução de danos constitui, na verdade, um meio de restringir os excessos de uma política de drogas que, de forma pouco realista, enfatiza demasiado a redução de oferta.

Redução de danos é sinônimo de legalização?
O Anti-Drug Abuse Act, promulgado nos EUA, em 1988, afirma, no seu parágrafo 5011: “(...) o Congresso acredita que a legalização das drogas [hoje] ilícitas, em nível federal ou estadual, constitui uma impensável rendição no bojo de uma guerra na qual, com vistas ao futuro da nação e às vidas de nossos descendentes, não há alternativa viável à vitória cabal.”

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A oposição veemente a qualquer alternativa remotamente vinculada à legalização impede que países cujas estratégias relativas às drogas se baseiam na redução do consumo, como nos EUA, possam ao menos avaliar os benefícios de políticas de redução de danos. Aqueles que apóiam a redução de danos estão tão divididos quanto às alternativas à atual política de drogas, como quaisquer outros membros da comunidade. Para alguns, a redução de danos constitui apenas a fina ponta da terrível “cunha” da legalização. Para outros, inseridos em contextos mais hostis, conseguir implementar mesmo uma fração mínima das propostas da redução de danos representa uma dádiva, e discutir a revisão substancial das políticas de drogas constitui uma opção de diletantes. Um terceiro grupo está convencido de que os benefícios incontestes obtidos em diversas comunidades a partir da implementação de estratégias de redução de danos justifica ampliar o escopo da reforma, aí incluída a avaliação criteriosa de algumas alternativas de disponibilização, sob controle, de drogas hoje ilícitas. Não há como negar que a redução de danos desempenhou o papel em alguns países de fazer com que políticas de drogas passassem a integrar a agenda de debates. Mas isso não deveria ser motivo de restrição às políticas e aos programas de redução de danos.

O quão amplamente foram as propostas de redução de danos adotadas?
Praticamente todos os países desenvolvidos onde existe um consumo de drogas injetáveis dispõem hoje de Programas de Troca de Seringas (PTS). Como utilização de recursos federais para esse fim continua proibida nos EUA, a escala de implementação desses programas restringi-se, nos EUA, a 55 PTS, responsáveis pela distribuição de aproximadamente 8 milhões de seringas estéreis (Wodak & Lurie, 1997). Em outros países desenvolvidos, como a Suécia, os PTS são bastante restritos. Em 1994, na Austrália, existiam 4.000 pontos de troca de seringas, responsáveis pela troca de mais de 10 milhões de seringas anuais. Poucos países em desenvolvimento implementaram PTS, entre estes o Nepal, a Índia, o Brasil e a Tailândia. Também a Rússia vem implementando PTS. Os programas de metadona estão hoje disponíveis em todos os países membros da União Européia, tendo experimentado um incremento rápido na Áustria, Bélgica, França, Alemanha e Espanha. Também países asiáticos, como o Nepal e a Tailândia e a região de Hong Kong, contam hoje com programas de metadona. Diversos países em desenvolvimento devem implementar esses programas nos próximos anos. A crescente aceitação internacional desses programas pode ser constatada por meio de um recente levantamento desenvolvido pelo Departamento de Saúde da Canadá. Em 1995, a manutenção de longo prazo com a metadona era praticada em 16 países, incluindo Austrália, Canadá, Dinamarca, Finlândia, França, Alemanha, Hong Kong (à época, autônomo), Hungria, Israel, México, Itália, Holanda, Nova Zelândia, Espanha, Suíça e Estados Unidos A Suíça era então o país com as maiores taxas de pacientes em acompanhamento por milhão (2.000), seguida de Hong Kong (1.818), Bélgica (1.000), Austrália (964), Holanda (732), Dinamarca (542), Nova Zelândia (495), Espanha (459), e Estados Unidos (441). O número total de pacientes em acompanhamento com a metadona totalizava 265000 pessoas, em 1995. A despeito do vigoroso acompanhamento com a metadona nos EUA por parte das associações de grande prestígio científico, como a Associação Médica Americana e a Associação Americana de Saúde Pública, e do impulso proporcionado por uma epidemia descontrolada pelo HIV pelos UDI norte-americanos, além da constatação de que o engajamento dessa alternativa terapêutica reduz a disseminação do HIV, a expansão recente dessa modalidade de tratamento, nos EUA, foi pouco expressiva (Institute of Medicine, 1990). Estima-se que apenas 15% dos UDI norte-americanos estejam em tratamento a cada momento (Wiley, 1989). Os programas de metadona nos EUA não seguem, de um modo geral, as normas propostas pelas pesquisas. Um inquérito nacional, de 1988, compreendendo 172 unidades de tratamento com a metadona, mostrou que 25% das unidades estabeleciam como limite máximo dosagens de 20-60 mg/dia, muitas delas não informavam aos pacientes as dosagens que lhes eram administradas e 50% estimulavam o paciente a retirar a metadona após 6 meses de manutenção (D’Aunno & Vaughn, 1992). Diversos estudos mostram que essas práticas não são adequadas. Os programas de metadona no âmbito dos sistemas carcerários funcionam hoje em 5 países, programas-piloto de troca de seringas, dirigidos à população prisional estão sendo hoje avaliados na Suíça e Alemanha, enquanto o fornecimento de hipoclorito de sódio a prisioneiros está hoje disponível em 13 diferentes países (Dolan et al. 1995). Um número crescente de países começa a adotar a troca de seringas e os programas de metadona , embora poucos deles divulguem publicamente o seu apoio às estratégias de redução de danos. Essa defasagem entre políticas e programas não é exclusiva dessa esfera.

Os programas de redução de danos são bem vistos pela população?

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Um apoio comunitário vigoroso aos PTS foi registrados em duas pesquisas de opinião empreendidas na Austrália, com cerca de 90% dos entrevistados de New South Wales tendo respondido que apoiavam os PTS (Schwarzkopf, 1990). A proporção de residentes na Austrália ocidental que apoiavam os PTS aumentou de 76% para 87%, depois que esses entrevistados tiveram a oportunidade de escutar um vídeo de curta duração explicando a lógica subjacente a esses programas (Lenton, 1994). Embora uma presumível oposição do público seja sempre invocada pelos críticos para justificar a proibição norte-americana de utilizar recursos federais para financiar os PTS, uma pesquisa de opinião realizada nos EUA constatou que 66% dos entrevistados apoiavam esses programas (Henry J. Kaiser Family Foundation, 1996). Embora esses resultados sejam encorajadores, cabe observar que as autoridades, em diversos países, vêm deparando com resistências locais à implementação aos PTS e aos programas de metadona em suas comunidades. Na verdade, essa oposição não se restringe a programas dessa natureza, envolvendo quaisquer serviços de tratamento de usuários de drogas e mesmo sedes do corpo de bombeiros e outros serviços públicos, bem aceitos desde que “localizados em outro lugar qualquer”.

Qual é o futuro da redução de danos?
Embora não se deva duvidar da seriedade do comprometimento das autoridades dos Estados Unidos, Suécia e alguns países asiáticos com a redução de oferta e a sua hostilidade com relação à redução de danos, não podemos subestimar o fato de que políticas e programas dispendiosos, ineficazes e contraproducentes não podem durar para sempre. Epidemias pelo HIV fora de controle têm determinado impactos catastróficos sobre a saúde, a economia e a sociedade em diversas cidades dos Estados Unidos, Europa Meridional, partes do Sudeste Asiático e Brasil. Não se pode negar que é possível constatar um crescente descontentamento com a tradicional ênfase exclusiva na capacidade da redução de oferta de dar conta da questão das drogas e da crescente disponibilidade em adotar políticas com maior fundamentação empírica e uma maior ênfase sobre os resultados na esfera da saúde pública das comunidades. Muitos se impressionam com a ampla maioria obtida em recentes referendos populares, nos Estados da Califórnia e Arizona, em resposta a iniciativas dos próprios cidadãos, no sentido de amenizar a política de drogas e permitir o uso terapêutico da maconha. É igualmente razoável supor que a redução de danos será cada vez mais bem aceita enquanto um componente legítimo de uma resposta contemporânea à questão das substâncias psicoativas, combinada a estratégias de redução da demanda e restrição da oferta. A resposta mais efetiva aos problemas secundários ao consumo de drogas ilícitas exige um balanço adequado entre essas diferentes alternativas, em substituição à atual ênfase quase exclusiva na redução da oferta. Se, como se espera, a redução de danos for cada vez mais bem aceita nos diversos países, inclusive nos EUA (se não enquanto formulação abrangente, ao menos enquanto conjunto de propostas), isso fará com que o tratamento dos usuários de drogas seja bastante modificado, com resultados mais satisfatórios para os próprios usuários, os terapeutas e as comunidades.

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