PREVENO DAS DST/AIDS

1998 SO PAULO

Apoio John D. and Catherine T. MacArthur Foundation

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ECOS - Estudos e Comunicao em Sexualidade e Reproduo Humana

Equipe Responsvel Margareth Arilha Osmar de Paula Leite Silvani Arruda Sylvia Cavasin Vera Simonetti

Coordenao Silvani Arruda

Redao Rosana Gregori Silvani Arruda

Copidesque e Reviso Vera Simonetti

Pedidos

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NDICE
Preveno das Doenas Sexualmente Transmissveis/aids .......................... Dinmicas Sugeridas Aquecimento ................................................................................................. Quem Fica de Fora? ..................................................................................... Rede de Contaminao ................................................................................ Gincana das DST .......................................................................................... Contaminao por Via Sexual ..................................................................... Brincando com a Camisinha ........................................................................ 12 Vestindo a Camisinha Masculina ................................................................. 14 Testando Lubrificantes ................................................................................. Negociao do Uso da Camisinha ............................................................... Encontro ......................................................................................................... Aids e Drogas Injetveis: Aprendendo a Esterilizar Seringas ................... Fbrica de Camisinhas .................................................................................. Marketing ........................................................................................................ Relacionamento Afetivo-Sexual .................................................................... Perfil do Grupo ............................................................................................... 04

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Textos de Apoio Doenas Sexualmente Transmissveis ........................................................ Aids e o Sistema de Defesa do Corpo .........................................................

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Anexos O Cncer do Sexo .......................................................................................... Herpes Um hspede que nunca vai embora ......................................... A rdua Luta Pela Vida .................................................................................. A Poltica Brasileira de Reduo de Danos Sade Pelo Uso Indevido de Drogas: Diretrizes e Seus Desdobramentos nos Estados e Municpios ...................................................................................................... 38 Reduo de Danos e Programas de Troca de Seringas ............................ 46

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Bibliografia Sugerida ..........................................................................................

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PREVENO DAS DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS/AIDS

De acordo com os Parmetros Curriculares Nacionais, o trabalho de Orientao Sexual visa desvincular a sexualidade dos tabus e preconceitos, e na discusso sobre as doenas sexualmente transmissveis/aids, no se deve acentuar a ligao entre sexualidade e doena ou morte. As informaes sobre as doenas devem ter sempre como foco a promoo da sade e de condutas preventivas, enfatizando-se a distino entre as formas de contato que propiciam risco de contgio daquelas que no envolvem risco algum. Ao trabalhar com a preveno da aids, so contedos indispensveis as informaes atualizadas sobre as vias de transmisso do vrus da aids (HIV), o histrico da doena, a distino entre portador do vrus e doente de aids e o tratamento. Os/As educadores/as precisam incentivar os/as alunos/as na adoo de condutas preventivas e promover o debate sobre os obstculos que dificultam a preveno. A promoo da sade e o respeito ao outro vinculam-se valorizao da vida como contedos importantes a serem focalizados. Esses contedos devem propiciar atitudes responsveis (tanto individual quanto coletivamente), solidrias e no discriminatrias em relao aos soropositivos, enfatizando o convvio social.

Sexo Protegido ou Sexo Seguro e Cultura

Particularmente em relao aids, o tratamento desse tema em Orientao Sexual deve ser o oposto ao que foi dado nas primeiras campanhas de preveno veiculadas pela mdia, onde a mensagem principal era: aids mata, que contribui para o aumento do medo e da angstia, desencadeando reaes defensivas. A mensagem fundamental a ser trabalhada : a aids pode ser prevenida. Ao trabalhar com preveno das DST/aids, deve-se fornecer informaes objetivas e atualizadas, ao mesmo tempo em que se possibilita os/s jovens que exponham seus medos e angstias. Deve-se questionar tambm os diferentes mitos e obstculos emocionais e culturais que impedem a mudana de comportamento necessria adoo de prticas de sexo protegido. Dentre os obstculos emocionais, vale destacar os mecanismos de onipotncia e de negao entre os adolescentes, que demandam espao contnuo de discusso para que possam vir tona e modificar-se. A crena de que comigo no vai acontecer ou de que no h risco porque eu s transo com quem eu conheo reveladora desses mecanismos, que se utilizam do pensamento mgico, tentam obter controle sob todas as variveis envolvidas no relacionamento sexual. Os obstculos emocionais e culturais que impedem ou dificultam a prtica do sexo protegido entre os/as jovens tambm se relacionam com a questo de gnero. A utilizao da camisinha masculina supe superar a vergonha e a falta de prtica dos garotos no seu uso. um complicador para quem est iniciando um relacionamento sexual. Tambm implica as dificuldades das meninas em exigir dos seus parceiros o uso do preservativo nas relaes sexuais. Essa dificuldade supe uma srie de fatores, entre eles auto-estima rebaixada, submisso ao homem, medo de perder o parceiro, medo de ser tomada como promscua, entre outras questes. A aids deve ser abordada com especial nfase, uma vez que, apesar de os novos medicamentos melhorarem a qualidade de vida dos soropositivos, ainda no se descobriu a cura. Dada a faixa etria dos/as alunos/as dos terceiros e quartos ciclos, que muitas vezes coincide com a possibilidade do incio da atividade sexual a dois, fundamental a promoo da sade por meio da adoo de condutas eficientemente preventivas desde as primeiras relaes sexuais. Segundo os dados da publicao Aids no mundo, o aumento da aids na faixa etria de 20 a 25 anos aponta para a urgncia de programas de preveno efetivos destinados a jovens. O pico de incidncia de casos de aids no Brasil situa-se na faixa etria dos 20 aos 34 anos. A infeco, dado o longo perodo de incubao, ocorre provavelmente, na maioria dos casos, na adolescncia e incio da vida adulta. A vulnerabilidade das camadas jovens da populao infeco pelo HIV se explica pela maior exposio a situaes de risco, como as relaes sexuais desprotegidas e o compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas. A tendncia a explorar o que novo, potencialmente transgressor, a suscetibilidade s presses grupais e a sensao de onipotncia esto muitas vezes presentes nas aes dos/as jovens. Outros fatores que contribuem para essa vulnerabilidade so a pobreza, a violncia, a ausncia ou a deficincia dos servios e programas de sade e educao. fundamental, portanto, o papel da escola como local privilegiado para o trabalho preventivo.

Como incorporar o tema na escola

Um dos aspectos centrais desse bloco o trabalho quanto ao cuidado com a prpria sade e a dos outros, de forma geral e, especificamente, da sade sexual. H resistncias, por parte de muitos adolescentes, em procurar os servios de sade e orientao mdica. A escola pode interferir positivamente, criando uma ligao mais estreita e comunicao fluente com a unidade de sade mais prxima. Isso favorece a diminuio dos receios do/a adolescente em buscar orientao clnica, preventiva ou teraputica. Os/As educadores/as devem basear-se nas proposies gerais do tema transversal Sade. Alm do auto-cuidado, doenas sexualmente transmissveis/aids implicam responsabilidade coletiva diante da epidemia. A necessidade de comunicar aos eventuais parceiros sexuais a ocorrncia da infeco precisa ser enfatizada, por ser, geralmente, esquecida ou relegada a um plano secundrio, contribuindo assim para a disseminao das doenas. Deve-se trabalhar para promover junto aos/s adolescentes a valorizao da vida - sua e do outro -, a promoo da sade e respeito ao outro. Trata-se, portanto, de associar a possibilidade da vivncia do prazer com a responsabilidade necessria para a manuteno da vida e da sade, presente e futura. preciso discutir com os/as alunos/as a discriminao social e o preconceito de que so vtimas os/as portadores/as do HIV e os/as doentes de aids, por intermdio dos direitos de cidadania e da proposio da adoo de valores como a solidariedade, o respeito ao outro e a participao de todos/as no combate aos preconceitos, apresentando como contraponto os direitos individuais e sociais existentes e explicitando a importncia desses valores para a manuteno da vida nas pessoas soropositivas. No se pode desperdiar a oportunidade de abordar o tema quando algo a ele referente trazido pelos/as prprios/as alunos/as, ou vivido pela comunidade escolar. Tambm aqui se faz particularmente importante o levantamento do conhecimento prvio dos/as alunos/as sobre as doenas sexualmente transmissveis e sobre a aids, pois, alm ser um principio didtico fundamental, se constata a existncia de um grande volume de informaes errneas e equivocadas sobre elas. Atualmente, muitas comunidades escolares j deparam com o fato de haver, entre seus membros, um/a portador/a do HIV ou doente de aids. Deve-se trabalhar tanto o aspecto informativo da ausncia da contaminao no contato social, quanto o aspecto tico dos relacionamentos, promovendo o convvio e a solidariedade. No pode ser exigida a realizao de teste sorolgico compulsrio para alunos/as ou profissionais que trabalhem na escola, assim como os indivduos sorologicamente positivos no so obrigados a informar sua condio direo ou a qualquer membro da comunidade escolar. A divulgao de diagnstico de infeco pelo HIV no deve ser feita, sob pena de despertar preconceito e discriminao. Tambm no deve ser permitida a existncia de classes especiais, ou de escolas especficas para infectados/as pelo HIV. Constitui violao de direito (passvel de processo jurdico) a excluso de profissional ou aluno/a de escola por motivo de infeco pelo HIV (vide portaria interministerial Sade/Educao n 796, de 29/5/92). Todas as medidas esto absolutamente corretas, porque o indispensvel incorporar a mentalidade preventiva e pratic-la sempre. Todos/as na escola - direo, orientao, corpo docente, funcionrios/as e alunos/as - devem estar conscientes de que a preveno um ato de rotina, presente no cotidiano da escola, envolvendo todas as situaes e todas as pessoas, sem distino. Por exemplo, sempre que existir a possibilidade de se mexer com sangue, como o ferimento numa aula de Educao Fsica, uma atividade no laboratrio de Cincias e outras, devem-se usar luvas de borracha. Os/As professores/as de educao fsica devem ter sempre luvas como instrumento de trabalho, e uslas em todas as situaes em que se fizerem necessrias. Os/As jovens tm que saber que em todas as relaes sexuais, desde o seu incio e com qualquer pessoa, a camisinha deve ser usada. No se trata de se prevenir de algum, mas do vrus HIV. A falta de informaes sobre a aids um dos fatores que podem gerar preconceito e discriminao de soropositivos na escola. Como contraponto, o trabalho com os/as alunos/as deve, alm da informao, propor valores como o respeito aos direitos de cidadania, no excluso e solidariedade para os/as soropositivos. A rea de Cincias Naturais vai tratar o HIV e da doena da aids, as formas de transmisso e preveno. Mas o tema da aids pode e deve ser abordado por todas as reas: nos textos literrios, revistas e jornais (Lngua Portuguesa); nos estudos comparativos de epidemias em diferentes perodos histricos (Histria); em pesquisas com dados sobre a epidemia no estudo de grficos, tabelas (Matemtica); no estudo das regies mais afetadas nos diversos continentes, e em diferentes cidades e regies do Brasil (Geografia); na montagem de cenas ou peas teatrais que tratem do relacionamento humano (Arte); no conhecimento dos cuidados necessrios para evitar infeco pelo HIV por contato sangneo (Educao Fsica). Esses so alguns exemplos que podem se somar a muitas outras aes que cada educador/a pode desenvolver para atuar de forma responsvel na preveno da aids. A escola pode tambm promover outras formas de divulgao mais amplas para toda comunidade escolar, como realizao de murais, faixas em eventos, exposio de trabalho dos/as alunos/as, participao em feiras de cincias, realizao de atividades na escola com profissionais da rea da Sade, interveno de adolescentes como multiplicadores/as na preveno, etc.

O debate com os/as alunos/as sobre a preveno das doenas sexualmente transmissveis/aids precisa levar em conta ainda a necessidade de incorporar a temtica das drogas, tal como foi proposto no tema transversal Sade. No uso de drogas injetveis, o uso compartilhado de agulhas e seringas com sangue contaminado um dos mais freqentes meios de transmisso do HIV. Alm disso, importante lembrar que o uso de drogas psicotrpicas interfere nos estados de conscincia, tornando a pessoa mais vulnervel. Se estados eufricos como os produzidos pelo apaixonar-se j colocam em risco seriamente a preveno, alteraes no sistema nervoso central, estimulando, deprimindo ou mudando qualitativamente seu funcionamento sero novos dificultadores. Poucos se lembraro de usar camisinha estando bbados ou, por exemplo, sob o efeito de um alucingeno. O trabalho de preveno da aids junto ao pblico jovem implica, portanto, no s a abordagem franca e direta da sexualidade, mas tambm o debate aberto sobre as drogas.

DINMICAS SUGERIDAS

Aquecimento
Objetivo Estimular a reflexo sobre os sentimentos que as pessoas tm em relao a aids que dificultam o estabelecimento de atitudes preventivas. Tempo 50 minutos Material sala ampla e sem cadeiras fixas quadro negro e giz Processo 1. O/a educador/a solicita que os/as participantes andem pela sala e que, em silncio, pensem sobre o que sentem quando escutam a palavra aids. 2. Depois de alguns minutos, pede que formem um crculo e que cada um/a fale alto o sentimento que lhe veio mente quando ouviu a palavra aids. 3. Conforme forem falando, o/a educador/a vai escrevendo no quadro em forma de palavras-chaves. 4. Quando todas as palavras estiverem no quadro, o/a educador/a comenta que a aids, alm de ser uma doena muito sria, ainda desperta nas pessoas muitos medos. Medos to fortes que faz com que as pessoas prefiram negar que a doena existe ou achar que isso no vai acontecer com elas. Mas, lembra que a melhor forma de lidar com nossos temores encarando-os de frente e se informando a respeito. 5. Fecha, lembrando que provavelmente todos/as j ouviram falar de aids e sabem at como uma pessoa pode se infectar com o HIV, o vrus da aids. Apesar disso, tem muita gente que ainda no se convenceu de que a aids existe e que a nica forma de se prevenir contra a doena : usando camisinha em todas as relaes sexuais; no compartilhar agulhas e seringas; ter certeza de que o sangue usado nas transfuses seja testado. Parece fcil, mas as estatsticas mostram que o Brasil um dos pases mais vulnerveis a essa doena. Por isso, neste mdulo, vamos falar sobre todos os aspectos da aids. Acreditamos ser esta a melhor forma de conhecermos a doena e devemos nos prevenir no s do contgio, mas tambm de todo o preconceito que existe sobre ela. Para comear, bom saber um pouco de sua histria. A histria da aids comea no incio dos anos 80 quando, nos Estados Unidos e na Europa, vrias pessoas comearam a apresentar um tipo de cncer de pele muito raro (Sarcoma de Kaposi) ou uma grave pneumonia. Todas essas pessoas tinham em comum o sistema de defesa do corpo muito debilitado e a maioria delas morreu pouco tempo depois. Como grande parte dessas pessoas eram homossexuais, acreditou-se, a princpio, que era uma doena que atacava somente os homens que faziam sexo com homens. Entretanto, novos casos foram surgindo e no apenas na comunidade homossexual. Usurios/as de drogas injetveis, homens e mulheres que haviam recebido transfuses de sangue, principalmente os hemoflicos (pessoas portadoras de uma doena que dificulta a coagulao do sangue e que necessitam de transfuso de sangue freqentemente) comearam a apresentar os mesmos sintomas. Vrios casos surgiram tambm entre imigrantes de origem haitiana, que viviam naquele pas em situao de extrema pobreza. Em 1982, deu-se o nome de Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (aids) a este quadro de doenas. Em 1983, cientistas franceses/as identificaram o vrus em pessoas que apresentavam os sintomas da aids. Este mesmo vrus foi, em seguida, detectado pelos/as cientistas americanos/as. Hoje ele conhecido pelo nome de HIV, Vrus da Imunodeficincia Humana. O desconhecimento sobre como as pessoas se contaminavam, mais o fato de a aids ter sido detectada inicialmente em determinados grupos sociais, deram origem a muitos mitos como, por exemplo, que a doena s atacava homossexuais, drogados/as, hemoflicos, pobres e prostitutas. Essas crenas tambm contriburam para aumentar o preconceito contra os homossexuais. Hoje, mesmo sabendo que esta doena pode ser transmitida atravs das relaes sexuais sem o uso da camisinha e atravs do contato com o sangue contaminado, muita gente ainda acha que no o caso de se prevenir. Pensar e agir desse jeito muito arriscado. Est mais do que provado que a aids pode atingir qualquer pessoa: homens e mulheres; crianas, jovens e adultos/as; ricos/as e pobres; diferentes raas; heterossexuais, homossexuais e bissexuais. Alm da aids, vamos falar tambm de outras doenas infecciosas que se podem transmitir de pessoa para pessoa numa relao sexual. So as chamadas Doenas Sexualmente Transmissveis, ou DST. Nesta oficina, vamos falar tambm sobre elas.

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Quem fica de fora?

Objetivo Possibilitar que os/as adolescentes reflitam sobre o preconceito e o sentimento das pessoas discriminadas Tempo 20 minutos Material um lanche para cada participante Processo: 1. O/A educador/a comenta que faro um lanche comunitrio, e organiza essa atividade com o grupo. 2. Na hora do lanche, sem maiores explicaes, diz que algumas pessoas do grupo no podero participar e solicita que permaneam fora da sala por 10 minutos. 3. O/A educador/a reserva o lanche destas pessoas antes que os/as outros/as comecem a lanchar. 4. Aps 10 minutos, chama os/as alunos/as que ficaram de fora e convida-os/as a compartilhar o lanche com os/as outros/as 5. Fecha o exerccio discutindo com o grupo as seguintes questes: Como se sentiram os/as que ficaram fora? Como se sentiram os/as que ficaram dentro? Qual foi a reao dos/as que tiveram que sair? E os/as que permaneceram na sala? Houve questionamento? De quem ? (Dos/as que saram ou dos/as que ficaram?) Houve solidariedade? *****

Rede de Contaminao
Objetivo Demonstrar a rapidez com que a aids e as doenas sexualmente transmissveis (DST) podem ser propagadas, e como det-las. Tempo 15 minutos Material saquinhos de balas coloridas para cada participante (somente um dos saquinhos deve conter balas verdes, os demais devero ter balas de outras cores, podendo ser repetidas). tiras de papel em branco ( uma delas deve estar marcada com um pequeno C) lpis ou caneta para todos/as Processo 1. O/A educador/a distribui um saquinho de balas para cada participante e esclarece que faro um jogo de trocas e que as balas ainda no devero ser consumidas. 2. Em seguida, pede que andem pela sala e troquem as balas com quem quiserem. Deixa bem claro que no obrigatrio trocar, mas que cada vez que trocarem devem marcar o nome da pessoa na tira de papel em branco. 3. Depois de todos/as terem feito as trocas desejadas, o/a educador/a informa que, naquele jogo, cada troca de bala representa uma transa que tiveram. 4. Depois de mais ou menos 3 minutos, d o exerccio por encerrado, pede que se sentem e comunica que a pessoa que estava com o saco de balas verdes representa uma pessoa portadora do HIV e que todas que trocaram suas balas por balas verdes tambm se contaminou. 5. Em seguida, explica que um/a dos/as participantes possui um C marcado em sua tira e que ele/a usou camisinha em todas as relaes e que, portanto, no se contaminou. 6. Fecha, explicando que aids a sigla de Sndrome da Imunodeficincia Adquirida. Cada uma dessas palavras significa o seguinte: Sndrome -> conjunto de sintomas ou sinais de uma doena

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Imunodeficincia -> que o corpo diminuiu ou perdeu a sua capacidade de defender-se das doenas. Adquirida -> que se pega atravs de um vrus que transmitido por outra pessoa. A aids causada por um ser vivo muito pequeno, chamado Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV). Este vrus infecta clulas do sistema de defesa e as transforma em fbricas de vrus. So produzidos tantos vrus que a clula de defesa acaba morrendo e quanto mais clulas so mortas maior a possibilidade de o/a paciente adquirir certas doenas que podem lev-lo/a, inclusive, morte. Estas doenas podem ser provocadas por bactrias, vrus e outros parasitas que normalmente so combatidos pelo sistema de defesa do corpo, s que, quando entram em contato com uma pessoa portadora do vrus da aids, acabam se tornando muito perigosas porque se aproveitam do estado de deficincia imunolgica da pessoa. Essas doenas so chamadas de doenas oportunistas. So algumas dessas doenas: herpes, tuberculose, pneumonia, candidase e tumores. *****

Gincana das DST

Objetivo Informar quais so as DST e como identific-las atravs de seus sintomas. Tempo 50 minutos Material sala ampla com cadeiras soltas tiras de papel apenas com sintomas das diferentes DST tiras de papel apenas com nomes das diferentes DST quadro em cartolina para anotar pontos Processo 1. O/A educador/a informa que faro um jogo para verificar o que j sabem sobre DST e ter a possibilidade de conhecer melhor seus sintomas. 2. O/A educador/a solicita que a classe se divida em dois grupos e pede que ouam com ateno as regras. Regras a) Formam-se dois grupos: A e B. b) O grupo A sorteia um papelzinho com o nome de uma DST e escolhe uma pessoa do grupo B e fala no ouvido o nome da DST sorteada. c) Esta pessoa do grupo B ter que dizer os sintomas da DST que lhe foi dita. Seu grupo ter duas chances para acertar e tem o direito de fazer duas perguntas. d) Se o grupo B acertar, ganha um ponto. e) Se o grupo B no conseguir acertar, o grupo A ter que dizer os sintomas. f) Se grupo A acertar, ele fica com um ponto. g) Se o grupo A tambm no acertar, ningum ganha ponto. h) Depois a vez do grupo B sortear uma DST e escolher uma pessoa do grupo A para expor os sintomas para que seu grupo acerte e assim por diante, at todos/as participarem. Obs. 1: no importa que a mesma DST seja sorteada 2 vezes, pois assim podero ir fixando os sintomas. Obs. 2: o jogo poder tambm ser feito de forma contrria: sorteiam-se os sintomas e a pessoa ter que ir at o seu grupo e discutir qual o nome da DST, levando a resposta para o grupo contrrio, que ter que dizer se est certo ou errado. 3. Quando todos/as j tiverem participado, somam-se os pontos e o/a educador/a poder premiar o grupo vencedor com camisinhas. 4. Aps o jogo, o/a educador/a sugere que cada grupo construa um cartaz explicativo das DST, seus sintomas, formas de contgio e preveno. 5. Finaliza com a apresentao dos trabalhos e sistematiza a discusso utilizando-se dos seguintes quadros: As DST se propagam apenas atravs de relaes sexuais sem proteo e algumas no apresentam sintomas inicialmente. Por isto, fundamental fazer exames mdicos peridicos e usar camisinha em todas as relaes sexuais.

Sintomas gerais das DST mais comuns

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Secreo (Pus): gonorria, candidase e tricomonase; Feridas e/ou nguas (caroos): sfilis, cancro mole, linfogranuloma venreo, herpes genital; Verrugas: condiloma acuminado.

O que fazer quando voc suspeitar que est com alguma doena sexualmente transmissvel Evitar transar durante o perodo da doena. Se acontecer, use sempre preservativo (camisinha). Evitar tratar-se por conta prpria ou com remdios indicados por curiosos/as, amigos/as, balconistas de farmcia, vizinhos/as, parentes, entre outros. Procure sempre orientao mdica. Converse com as pessoas com quem voc mantm ou manteve relaes sexuais para que elas tambm procurem um servio de sade. Seja sempre sincero/a nessas questes, pois voc est se relacionando com outro ser humano. A sinceridade pode valer duas vidas, a sua e a do/a parceiro/a. Ocorrendo algum sintoma, procure o Servio de Sade mais prximo de sua casa. Faa o tratamento e os exames solicitados pelo/a mdico/a. Voc deve seguir as orientaes corretamente, s assim voc estar buscando a recuperao da sua sade. Aps o tratamento e a cura, no d nova chance para as DST. Preveno a melhor soluo. importante voc no esquecer que as DST tm cura mas a aids ainda no. Portanto, use sempre camisinha.

DICAS QUE VALEM MLTIPLAS VIDAS Para a Mulher: Para o Homem: Procure um/a ginecologista, que o/a profissional Procure um/a dermatologista ou clnico geral. mais indicado/a para ajud-la nas questes Esses/as profissionais podem orientar quanto aos relacionadas sade das mulheres. problemas relacionados com a sua sade. Faa exames preventivos todos os anos; proteja-se do Faa exames regularmente e previna-se do cncer de cncer do colo do tero e de mama. prstata. Se voc est grvida, procure um servio de pr-natal. Oriente sua parceira e ajude-a no perodo da gestao, seja paciente e solidrio. Muitas doenas podem ser facilmente evitadas. Hoje, muitas doenas venreas so tratadas e Informe-se. curadas. Informe-se. Na sua primeira relao sexual, converse com seu Tendo mais, ou menos, experincia que sua parceira, parceiro. No tenha vergonha nem medo, importante importante ser cuidadoso e usar camisinha. que voc inicie sua vida sexual praticando sexo seguro. Se voc observar qualquer sintoma diferente em seu Voc deve ficar atento s mudanas do seu corpo; se corpo, no tenha medo. Procure um/a mdico/a e faa algo est errado no hesite, procure orientao os exames necessrios. mdica. Lembre-se que seu corpo diferente e as DST nem O corpo masculino facilita a identificao das DST por sempre estaro aparentes. ter os rgos sexuais externos. Voc deve ter sempre preservativos para aquelas Preocupe-se com a sua vida e das pessoas com quem horas inesperadas. A mulher moderna no fica mais voc mantm relaes, tenha sempre preservativos dependendo dos parceiros. em sua carteira. Lembre-se que a gestao de uma criana responsabilidade tanto da mulher quanto do homem. A vida do beb tambm deve estar protegida das DST. Quadros retirados do BOLETIM Cdigo de Transas Sem Fronteiras. Org. de Mdicos sem Fronteiras.

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Contaminao Por Via Sexual

Objetivo Definir as prticas sexuais que so seguras e as que no so em relao ao contgio pelo HIV. Tempo 30 minutos Material folhas de papel sulfite cortadas na metade quadro risco de contaminao fita adesiva texto Beijo na Boca e Sexo Oral para todos/as Processo 1. O/A educador/a previamente escreve em diversas metades de sulfite diferentes prticas erticas, tais como: sexo oral com camisinha e mel sexo anal com camisinha e lubrificante base de gua massagem com leos aromticos beijo na orelha cheiro no cangote sexo vaginal sem camisinha sexo vaginal com camisinha ter relaes sexuais pela primeira vez fazer sexo oral com o namorado ter relaes sexuais quando tomar plula beijo na boca abraar e beijar beijo de lngua masturbar o/a parceiro/a beijar os mamilos sexo anal sem camisinha sexo oral sem camisinha 2. Informa ao grupo que um papel com uma prtica sexual ser colocado nas costas de cada participante sem que ele/a saiba o que est escrito. 3. Cada um/a ter que descobrir o que tem nas costas fazendo no mximo duas perguntas ao grupo. 4. As pessoas s podero responder com SIM ou NO. 5. Depois que todos/as descobrirem, colar as prticas sexuais no quadro abaixo a partir do risco de contaminao.

RISCO DE CONTAMINAO -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NENHUM BAIXO MDIO ALTO

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Brincando com a Camisinha

Objetivo Descontrair e estimular o contato ldico com a camisinha Tempo 10 minutos Material camisinha para todos/as cpias do texto Sexo Oral e Beijo na Boca para todos/as

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Processo 1. O/A educador/a distribui camisinha para todos/as, dizendo em seguida que tero 10 minutos para brincar com a camisinha. 2. O/A educador/a estimula os/as participantes a explorar as possibilidades da camisinha. Por exemplo: vesti-la no brao, no p, na cabea, na lngua, ench-la de gua, esticar como um estilingue, jogar volei com ela cheia de ar, etc. 3. Terminado o tempo da brincadeira, o/a educador/a comenta com os/as participantes a elasticidade e resistncia da camisinha, bem como a importncia de se ver a camisinha no como um problema ou um impeclio mas com bom humor, como uma brincadeira e uma possibilidade prazerosa. 4. O/A educador/a fecha, distribuindo o texto Beijo na Boca e Sexo Oral para todos/as e solicitando que algum o leia em voz alta.

Beijo na Boca e Sexo Oral

O beijo na boca e o sexo oral so prticas erticas que ainda causam muitas dvidas em relao contaminao pelo vrus da aids. Por serem muito comuns e importantes na adolescncia, bom que fiquem bem claro quais so os riscos destas prticas. Quando se beija na boca, o fluido que se tem contato nesta prtica a saliva, e apesar de ser possvel detectar o vrus HIV nela, sempre numa concentrao muito baixa. Alm disso, a saliva contm uma substncia que tem uma relativa capacidade de combater o HIV. Os estudiosos dizem que seriam necessrios vinte e cinco litros de saliva aplicados diretamente na veia para haver contaminao. Portanto, a prtica do beijo na boca no apresenta risco para contaminao por HIV, seja ele de lngua, sem lngua, demorado ou chupado. Entretanto, em casos especficos, preciso tomar alguns cuidados. Por exemplo: quando se est com crise de herpes labial, ou seja quando as feridas esto aparentes, no se deve beijar porque a herpes contagiosa durante esta fase sendo assim uma porta de entrada para o vrus. Quando se est com a boca cheia de aftas no recomendvel, at porque o beijo fica muito dolorido nesta situao. Tambm no recomendvel beijar quando existe alguma doena na gengiva que cause sangramentos constantes, porque a temos outro fluido em jogo: o sangue, e este transmite a aids. Outra dvida constante quanto a acidentes com o uso de aparelhos dentrios. Neste caso, para haver contaminao, no apenas a vtima do acidente teria que se cortar, mas que os dois se cortassem exatamente no mesmo momento. At hoje, no foi relatado na medicina nenhum caso de contaminao nesta situao. importante que o/a educador/a no exagere nos cuidados com os casos de exceo pois isso poderia criar um clima de insegurana completamente desnecessrio e ativar um mecanismo chamado, pela psicologia, de negao, que consiste em negar um problema j que ele tem poucas alternativas para ser resolvido, ou seja, o adolescente poder pensar: J que no pode nem beijar, seno eu pego aids, ento, que se dane, no vou pensar mais nisto. Nas atividades educativas sobre a aids, sempre importante que as mensagens sejam positivas para se estimular as atitudes preventivas realmente necessrias. Em relao ao sexo oral, embora seja considerada uma prtica sexual de baixo risco, ele existe porque o fluido que est em contato com a mucosa da boca o esperma ou a secreo vaginal, que transmitem o HIV. Por isso, se recomenda a prtica do sexo oral com o uso da camisinha. No caso de haver a prtica do sexo oral sem a camisinha, para diminuir o dano recomenda-se: 1. No escovar os dentes nem antes, nem logo aps a relao oral para evitar fissuras e, portanto, portas de entrada. 2. Que no se ejacule dentro da boca. 3. Se houver ejaculao na boca, que no se engula o esperma.

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Vestindo a Camisinha Masculina

Objetivo Sistematizar as etapas do uso correto da camisinha. Tempo 50 minutos Material papel Kraft com o desenho de uma escada numerada cartes com desenhos ou a descrio das etapas (sem a ordem seqencial) Processo 1. Dividir a turma em grupos. 2. O/A educador/a distribui um desenho da escada e um jogo de cartes para cada grupo. 3. O/A educador/a explica que cada grupo ter que colocar os cartes na escada na ordem correta. 4. O grupo que terminar primeiro avisa ao/ educador/a. Se os cartes estiverem na ordem correta, o grupo ajudar o/a educador/a a verificar se os outros grupos acertaram; se no, o jogo continua at um grupo acertar. 5. O grupo que primeiro terminar corretamente poder ser premiado com camisinhas.

3.

Abrir com cuidado a embalagem da camisinha sem utilizar os dentes ou as unhas compridas (as embalagens vm com um picote para facilitar a abertura) Apertar a ponta do preservativo para no deixar entrar ar.

9.

Orgasmo masculino (ejaculao)

6 .

11.

Retirar o preservativo do pnis.

1.

Verificar a data de validade e se tem o smbolo do padro de qualidade.

8.

Penetrao. 2. Verificar se a embalagem no est violada (deve estar estufadinha).

7.

Colocar, desenrolando o preservativo no pnis. 5. Excitao e ereo.

10.

Retirar o pnis ainda duro, segurando o preservativo.

12.

Jogar fora o preservativo usado.

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4.

Verificar se o preservativo est na posio certa para desenrolar.

13.

Se for comear tudo de novo, utilizar uma nova camisinha.

COMO USAR O PRESERVATIVO FEMININO

A camisinha feminina possui dois anis, um em cada extremidade. Para inserir, basta pressionar o anel externo e conduzi-lo at a vagina, introduzindo-o no colo do tero. O anel externo fica exposto, fora do corpo da mulher, protegendo os grandes lbios e impedindo a troca de fluidos masculinos e femininos. O preservativo pode ser colocado at 8 horas antes da relao sexual. resistente, macio e deve ser substitudo a cada nova relao.

*****

Testando Lubrificantes
Objetivo Mostrar que s lubrificantes base de gua no rompem a camisinha Tempo 10 minutos Material camisinhas, lubrificante ntimo KY da Johnson ou Preserv Gel Processo 1. O/A educador/a solicita que os/as participantes encham duas camisinhas como bexiga; em seguida, pede quatro voluntrios/as. 2. Coloca que dois/duas voluntrios/as seguraro cada camisinha e que os/as outros/as dois/duas iro passar lubrificantes diferentes em cada camisinha. 3. Explica que um/a ir passar vaselina e o/a outro/a o lubrificante base de gua. 4. O/A educador/a pergunta aos/s outros/as participantes o que acham que ir acontecer. 5. Solicita ento que os/as dois/duas voluntrios/as comecem ao mesmo tempo a esfregar, rapidamente e sempre no mesmo lugar, os diferentes lubrificantes que receberam, simulando o atrito de uma relao sexual. 6. Depois de um tempo, o preservativo com a vaselina dever estourar. Ento, o/a educador/a conclui com os/as alunos/as a importncia de s utilizar lubrificantes base de gua, pois esses no so prejudiciais ao preservativo. *****

Negociao do Uso da Camisinha

Objetivo Refletir sobre a necessidade do sexo seguro e quando falar sobre isso com o/a parceiro/a. Tempo 50 minutos Material folha com a listagem das atividades para todos/as Processo 1. Solicita que coloquem as atividades abaixo na ordem em que acharem mais correta e tambm decidam onde a negociao do sexo seguro deve ser mencionada: Negociar o sexo seguro Danar Acariciar

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Tirar a roupa Penetrao Orgasmo Ir at minha casa ou a outro local apropriado Beijar Convidar para tomar um suco ou sorvete Apresentar-se Ver algum bonito/a Ficar excitado 2. Quando terminarem, solicita que algum/a voluntrio/a leia a ordem em que ps a lista e quando achou que deveria ser negociado o sexo seguro. Se algum organizou as atividades em outra ordem, pede que leia tambm, pois d margem a uma boa discusso. 3. Fechar a discusso, pedindo que eles/as dem sugestes de que argumentos podem ser usados para convencer o/a parceiro a usar camisinha. *****

Encontro
Objetivo Propiciar aos/s adolescentes que vivenciem a negociao do uso da camisinha. Tempo 50 minutos Material sala ampla sem cadeiras Processo 1. O/A educador/a convida os/as participantes a se organizarem em duas filas com o mesmo nmero de pessoas, de forma que fique um/a de frente para o/a outro/a. 2. Explica que faro uma brincadeira para pensar a negociao da camisinha 3. Explica que uma das filas far papel de menina e a outra de menino (no importando o sexo das pessoas da fila) e que as duas filas negociaro o uso da camisinha da seguinte forma: 4. O primeiro da fila A inicia uma conversa sobre o uso da camisinha com o primeiro da fila B; este responde para o segundo da fila A, que vai falar com o segundo da fila B e assim sucessivamente, at todos/as terem participado da conversa. Depois, se desejarem, podem trocar de papis (quem fez menino faz menina e vice-versa.) 5. Fecha discutindo com eles/as quais foram as dificuldades da conversa, como foi fazer o papel de menina ou menino, se as dificuldades so as mesmas para meninos e meninas e quais as diferenas. *****

Aids e Drogas Injetveis: Aprendendo a Esterilizar Seringas

Objetivo Aprender o procedimento correto de esterilizaes de seringas para reduo de danos no uso de drogas injetveis. Tempo 20 minutos Material seringa descartvel sem agulha 4 recipientes (copos, por exemplo) gua gua sanitria

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Processo 1. O/A educador/a organiza uma mesa com os quatro recipientes, o primeiro com gua, o segundo com gua sanitria, o terceiro com gua e o quarto vazio (que vai servir de lixo). 2. O/A educador/a faz uma demonstrao segundo os seguintes passos: Encher a seringa com gua e esvazi-la no recipiente lixo. Repetir a operao. Encher a seringa com gua sanitria e sacudi-la freneticamente segurando a ponta que deveria estar com a agulha; em seguida, esvazi-la no lixo. Repetir a operao. Encher novamente a seringa com gua e esvazi-la no lixo 3. O/A educador/a convida os/as participantes a procederem da mesma forma 4. O/A educador/a fecha esta dinmica, falando da importncia de se conhecer este procedimento para ensin-lo a algum que necessite. 5. Falar da importncia da solidariedade com os/as usurios/as de drogas injetveis e que o preconceito no previne a aids. 6. Falar que os/as usurios/as ou dependentes de drogas injetveis nem sempre tm condies de parar de utilizar as drogas de imediato, mas que mesmo assim tm o direito de se prevenir da aids. IMPORTANTE: O/A educador/a deve retirar a agulha da seringa antes de entrar na sala da oficina e conservar esta agulha fora do ambiente escolar para evitar acidentes.

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Fbrica de Camisinhas
Objetivo Comprometer os/as adolescentes com a preveno das DST/aids, atravs da proposta de criao de uma campanha, envolvendo outras pessoas (alunos/as, educadores/as, familiares, comunidade, etc.). Tempo 50 minutos Material papel canetas grossas cartolinas sucatas Processo 1. O/A educador/a comenta que, j h algum tempo, fala-se sobre o tema aids, e que todo mundo sabe um monte de coisas: como se contrai, como no se contrai, como se prevenir, os mitos e os preconceitos que cercam a aids, as dificuldades de se negociar o uso da camisinha com os/as parceiros/as, a necessidade de se falar sobre isso antes da transa, etc. Agora, chegado o momento de passarmos todas essas informaes para outras pessoas (alunos/as, educadores/as, familiares, comunidade, etc.). 2. Para tanto, sugere que formem grupos mistos e que cada grupo faa uma proposta de campanha pensando em cartazes, pea de teatro, jornal, mural, filipetas e outras formas de expresso. Um critrio para essa criao que a campanha seja possvel de ser realizada e que conte, de fato, com o envolvimento das pessoas. 3. As propostas sero apresentadas uma a uma para todo o grupo e, ao final, haver uma votao para a escolha da melhor. A proposta vencedora ser desenvolvida e realizada por todos/as. *****

Marketing
Objetivo Tornar a camisinha um produto atraente para os/as adolescentes Tempo 50 minutos

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Material sucata cartolina gravador/fita bexigas ou camisinhas de vrios tipos cola e papis coloridos fitas Processo 1. Colocar que todos/as so especialistas em marketing e que foram contratados/as para trabalhar em um fbrica de camisinhas que est indo falncia. 2. Tero que sugerir mudanas na aparncia e na qualidade do produto com o objetivo de levantar as vendas, e fazer uma campanha promovendo esse novo produto. 3. Sugerir que cada grupo tenha um pblico-alvo diferente (homens/mulheres/jovens...). *****

Relacionamento Afetivo-Sexual
Objetivo Fazer com que os/as adolescentes percebam o contexto social, cultural e econmico em que vivem e quais as possibilidades e limites que tm de se prevenir contra a aids. Material sala ampla com cadeiras soltas roupas e acessrios usados pelos/as adolescentes aparelho de som ( com fitas e cds da preferncia deles/as) filipetas de papel de 5 cores diferentes uma urna material variado para fazer cenrio ( pode ser cartolinas, papel kraft, panos , sucata, etc ) Tempo 1:30 horas (esta dinmica poder ser dividida em 2 aulas) Processo 1. O/A educador/a deve explicar que cada questo ter que ser desenvolvida em uma filipeta de cor diferente e individualmente. Por exemplo: amarela para o personagem n.1, azul para o personagem n.2, verde para o local, vermelho para a ao e branco para o dilogo. 2. Dar um tempo para que cada um/a elabore sua situao individualmente. 3. Depois, dividir o grupo em pequenos grupos de 4 ou 5 pessoas. 4. Cada mini-grupo deve sortear uma filipeta de cada cor, formando uma situao completa. 5. Discutir a situao e dramatizar, apresentando para o grupo todo. 6. Em seguida, discutir as solues encontradas e se as atitudes, personagens e locais apresentados correspondem de fato realidade deles/as. 7. Discutir tambm com eles/as quais as condies reais que os personagens teriam para praticar o sexo seguro. 8. Guardar as filipetas restantes para uma atividade posterior. ROTEIRO DE PERGUNTAS a) Pense em seus/suas colegas e imaginem como vivem um relacionamento (como ficam, como namoram ou transam). Um dos personagens tem que ser voc (omita ou modifique s as caractersticas mais bvias para que no o identifiquem) b) Imagine o personagem n 1 desta histria; descreva-o: d um nome, sexo, caractersticas fsicas e psicolgicas, onde mora e com quem, seus gostos e lazer, como se veste, a que tribo pertence e como a escola que estuda. c) Imagine o personagem n 2 e proceda da mesma forma. d) Em que lugar (do cotidiano) esto? Descreva-o. e) O que esto fazendo? Fale detalhadamente. f) Elabore um dilogo, o que falariam e/ou que gestos fariam, como introduziriam o sexo seguro, qual a reao do outro. Tm camisinha? Onde conseguiram? Foi no Posto de Sade local, numa campanha, foi comprada ou dada por algum? Quem conseguiu, o personagem n 1 ou n 2? Faa de forma que

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eles encontrem uma soluo para praticar sexo seguro. (No entanto, no imagine situaes ideais, mostre as dificuldades vivenciadas neste momento.) g) Deposite os papis nas urnas, para o sorteio. *****

Perfil do Grupo
Objetivo Construir um perfil do grupo e analisar sua vulnerabilidade scio-cultural e programtica perante a aids Tempo 1:00 hora Material filipetas da dinmica sobre Relacionamento Afetico-Sexual Processo 1. O/A educador/a prope que os/as participantes faam um levantamento das caractersticas dos personagens, dos locais em que transam e como se previnem da aids, dificuldades para se prevenir. 2. Tabular os dados encontrados. 3. Com os dados podero construir um quadro ou um grfico de barras. 4. Prope uma anlise destes dados e questiona-os sobre quanto acham que esto expostos aids, quais so suas possibilidades de preveno e o que podem fazer para mudar esse quadro. Sugesto de como listar e tabular: Personagens e suas caractersticas: idade/sexo/local de moradia (pode ser por bairro ou tipo, casa, apartamento, cortio ou favela/ n de cmodos/n de pessoas que moram na casa/tribo a que pertence). Local em que esto: hotel, motel, mato, muro, na prpria casa, num terreno baldio, numa praia, dentro do carro Relao Tem carinho Tem conversa Ficam ouvindo msica Ficam danando Tem pegao Masturbao Tem beijo na boca Troca de olhares Tem sexo oral E assim por diante. Escrever todo item novo que aparecer e colocar marquinhas a cada vez que se repetir. Fazer a mesma coisa com o dilogo Quem tomou a iniciativa? A menina II O menino IIIIIIIIIIIIII Os dois IIIII = = = 2 vezes 10 vezes 4 vezes

IIIIIII III II I I I IIIIIIIIIIIIIII IIIIIIIIIIII

= = = = = = = = =

em 7 situaes apareceu carinho 3 2 1 1 1 15 12 0

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TEXTOS DE APOIO

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS

Conceitos Gerais
A expresso Doenas Sexualmente Transmissveis ou DST usada para denominar todas as infeces transmitidas atravs de contato sexual, durante relao oral, vaginal ou anal sem proteo. Algumas tambm o so da me para o filho, antes ou durante o parto, e por transfuses de sangue contaminado. A maioria das DST afeta o aparelho genital masculino e feminino, sendo por isto tambm chamadas de infeces do aparelho genital. As infeces do aparelho reprodutor feminino incluem as sexualmente transmissveis e as devidas, por exemplo, ao aborto ou ao parto feito sem condies de assepsia. Algumas DST, como a sfilis, a hepatite B e a infeco pelo HIV, podem afetar outras partes do corpo humano, como os olhos, a boca, o sistema nervoso, o reto ou aparelho urinrio. Pelo menos 20 agentes infecciosos podem ser causadores de DST. Alguns so vrus, como no caso da aids e do herpes e, at o momento, no so eliminados com medicamentos. Mas as DST mais comuns e mais conhecidas, como sfilis, gonorria, cancro mole, infeces por clamdia e uretrites no gonoccicas, so causadas por bactrias e podem ser completamente curadas. O impacto da aids est enfatizando a necessidade de prevenir e tratar outras infeces que, como o HIV, so transmitidas durante a relao sexual sem proteo. Isto porque a presena de uma DST aumenta o risco de infeco ou de transmisso do HIV quando um dos parceiros est contaminado. A Organizao Mundial de Sade estima que, anualmente, no mnimo uma em cada dez pessoas sexualmente ativas adquire uma DST. As DST tm impacto muito grande sobre a sade da populao, especialmente entre as mulheres e os bebs recm-nascidos. Nos pases em desenvolvimento, as pessoas, em geral, tm dificuldade em buscar tratamento, comum os servios de sade no existirem no local, serem de difcil acesso, ou apresentarem atendimento inadequado.

Manifestaes Clnicas
As Doenas Sexualmente Transmissveis podem ser divididas, de acordo com a forma de se manifestarem, em quatro categorias principais: Doenas que causam lceras genitais: sfilis, cancro mole, linfogranuloma venreo e herpes genital. Doenas que provocam corrimento vaginal: candidase vaginal, tricomonase, vaginose bacteriana e cervicite gonoccica e no gonoccica. Doenas que provocam corrimento uretral: uretrites gonoccica e no gonoccica. Doena que provoca verrugas genitais e/ou anais: condiloma acuminado.

A cadeia de transmisso
To importante quanto conhecer as DST compreender como a ao educativa pode contribuir para a interrupo da cadeia de transmisso. Exemplo 1: um dos fatores que mantm a cadeia de transmisso o perodo que uma pessoa se mantm infectada. Quanto maior e sem tratamento, maior a chance de transmitir para um/a parceiro/a sexual. No entanto, se esta pessoa for bem informada e motivada para cuidar de sua prpria sade, ela procurar o posto de sade para o diagnstico e tratamento correto da DST que ela apresenta. Exemplo 2: quanto maior o nmero de parceiros/as sexuais que uma pessoa tem e no se protege, maior o risco dela transmitir ou adquirir uma DST. Assim, mais uma vez, o/a multiplicador/a pode auxililo/a a evitar as DST atravs da motivao para o uso de preservativos.

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QUADRO 1 - Doenas que provocam lceras genitais

DOENAS Sfilis

Cancro Mole

Linfogranuloma Venreo ou Genital

Herpes Genital

MANIFESTAES Ferida indolor nos rgos genitais, 2 a 3 semanas aps a relao sexual (vaginal, anal, oral). Gnglios (nguas) na virilha. Manchas em vrias partes do corpo. Manifestaes neurolgicas e/ou cardacas, tardiamente. Feridas pequenas e dolorosas, 2 a 5 dias aps a relao sexual. Gnglios na virilha que podem se tornar purulentos. Feridas pequenas nos rgos genitais, que podem no aparecer. Gnglios na virilha, 7 a 30 dias aps o contgio. 2 a 3 semanas aps, os gnglios se rompem com eliminao de pus. Gnglios em torno do reto podem ser atingidos. Febre e dor muscular. Pequenas bolhas nos rgos genitais com ardor e prurido.

ALERTA - A leso inicial pode desaparecer sem tratamento, o que no significa cura. - Mulheres grvidas com sfilis passam a doena para os/as filhos/as. - Na mulher freqentemente as leses se localizam no colo do tero, sendo indolores e no perceptveis para ela. - Quando no tratada, pode haver estreitamento do reto.

- Desaparecem sem tratamento aps 7 a 10 dias, o que no significa cura. Reaparecem em situao de stress. Transmisso apenas durante o perodo de manifestaes.

Ateno: As DST que provocam lceras ou leses aumentam em at 18% a possibilidade de contrair o HIV durante o sexo sem preservativos. Leses so uma porta de entrada para o vrus.

QUADRO 2 - Doena que causa verruga

DOENA Condiloma Acuminado (verrugas genitais)

MANIFESTAES Verrugas nos rgos genitais e/ou no nus. 2 semanas a 8 meses aps o contgio.

ALERTA - Tratamento precoce fcil e eficaz. - Sem tratamento, aumento de tamanho exige cirurgia para erradicar a leso.

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QUADRO 3 - Doenas que provocam corrimento vaginal

DOENA Candidase Vaginal

Tricomonase

Vaginose Bacteriana

Cervicite Gonoccica e No Gonoccica

MANIFESTAES Corrimento vaginal esbranquiado ( nata de leite) Prurido na regio genital Ardor ao urinar Corrimento bolhoso, abundante, amarelo ou amarelo-esverdeado, mal cheiroso. Prurido e/ou irritao da vulva. Ardncia e/ou dor ao urinar. Aumento da freqncia da mico. Corrimento cremoso, homogneo, acinzentado. Odor ftico. Ardor durante a relao sexual. Inflamao e infeco do colo do tero. Corrimento amarelado ou esbranquiado. Urgncia urinria, com dor (s vezes)

ALERTA - Pode acentuar-se na gravidez, diabetes e na vigncia do uso, indiscriminado de antibiticos

- Sintomas pioram aps relao sexual e na menstruao.

- 50-80% das mulheres infectadas no apresentam sintomas significativos.

QUADRO 4 - Doenas que provocam corrimento uretral

DOENA Uretrite Gonoccica (Gonorria)

Uretrite No Gonoccica

MANIFESTAES A mais freqente das DST. Maior incidncia - 15 a 30 anos. 2-10 dias aps a relao sexual, ardncia e dificuldade para urinar. Corrimento amarelado ou esverdeado, ou com sangue, ou francamente purulento. Mais abundante pela manh. 8 a 10 dias aps relacionamento sexual. Corrimento discreto ou abundante, s vezes semelhante gonorria. Leve ardncia ao urinar.

ALERTA - No tratamento provoca esterilidade, manifestaes neurolgicas (meningite), infeces nos ossos e corao.

- Apenas o mdico pode estabelecer a diferena entre as duas uretrites. O tratamento diferenciado.

Texto extrado do Manual do Multiplicador - Preveno s DST/Aids - PN DST/AIDS - Ministrio da Sade - 1996.

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AIDS E O SISTEMA DE DEFESA DO CORPO

O corpo humano possui alguns mecanismos de proteo que tentam impedir que agentes invasores (bactrias, fungos e outros parasitas) entrem no corpo e provoquem doenas. O sangue de fundamental importncia para o sistema de defesa, uma vez que fazem parte dele os glbulos brancos que identificam, combatem e destroem estes organismos agressores que entram no corpo. Para cada uma dessas funes existe um tipo especfico de glbulo branco. Um desses tipos o linfcito, que identifica cada agente estranho que entra no organismo e produz uma substncia, o anticorpo, que destri o invasor. Em relao ao vrus da aids, infelizmente, as coisas no funcionam desta forma. Depois de alcanar a corrente sangnea, o HIV praticamente indestrutvel. Apesar do organismo produzir anticorpos anti-HIV, eles no tm fora suficiente para elimin-lo. O linfcito T4 o alvo principal do HIV, e justamente ele o responsvel pela coordenao do sistema imunolgico. Este linfcito possui receptores superficiais especficos, chamados CD4, onde o HIV se acopla como uma chave a uma determinada fechadura. O CD4 uma protena que fica do lado de fora na superfcie externa de algumas clulas do sistema imunolgico. O HIV auxiliado pela GP120, que uma outra protena que fica do lado de fora do HIV e que permite que o vrus grude na superfcie externa das clulas de defesa. Ao entrar nos linfcitos, o HIV transforma estas clulas em verdadeiras fbricas de vrus. Os linfcitos acabam sendo destrudos e novos vrus so liberados para atacar novos linfcitos, recomeando, assim, todo o ciclo. Quanto mais linfcitos forem atacados, menor ser a capacidade do organismo de se defender, deixando-o sem condies de reconhecer adequadamente os agressores.

AIDS
COMO SE TRANSMITE Relaes Sexuais O vrus transmitido por relaes sexuais vaginais, orais e anais, pois se encontra no smen e no fluido vaginal. Recomenda-se o uso da camisinha em todas as relaes sexuais. Uso de seringa contaminada O uso comunitrio de seringas por usurios/as de drogas ou de seringas contaminadas pode transmitir o vrus, pois ele encontrado tambm no sangue. Por esta razo, recomenda-se o uso s de agulhas e seringas descartveis. Esta recomendao vlida tambm para quem faz acupuntura e para tatuagens. Transfuso de sangue Se o/a doador/a estiver contaminado/a, seu sangue levar o vrus diretamente ao sangue da pessoa que o recebe. importante certificar-se que toda pessoa doadora tenha seu sangue testado e que na bolsa usada para a transfuso conste o carimbo de TESTADO. Transmisso vertical Este tipo de contaminao se d de me para filho/a . Pode acontecer enquanto o beb estiver na barriga da me, ou na hora do parto ou ainda atravs da amamentao. O ideal seria que tanto o homem quanto a mulher fizessem um teste antiHIV quando planejassem ter um/a filho/a . NO SE TRANSMITE Respirando o mesmo ar Bebendo da mesma bebida Comendo da mesma comida Usando a mesma roupa Usando os mesmos talheres Abrao Aperto de mo Beijo/Beijo na Boca Carcias Usando o mesmo batom Picada de insetos Usando a mesma privada Nadando na mesma piscina Sentando no banco do nibus Cuidando de pessoas contaminadas Repartindo sabonete Repartindo toalha

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Como o HIV entra no corpo humano?

O HIV tem, na verdade, poucos recursos para entrar no corpo humano. Como j vimos, esse vrus tem atrao especial pelos linfcitos, presentes em grande quantidade no sangue e nos fluidos sexuais. Esses so os veculos do HIV. Nesses lquidos, o vrus est alojado dentro dos linfcitos e, por isso, ele est com fora total. O HIV tambm j foi encontrado, em quantidade mnima, no suor, na lgrima, na saliva e na urina, onde geralmente se encontra sob a forma de vrus livre, isto , ele est fora do linfcito. Por isso, nesses lquidos o vrus muito frgil, no tendo capacidade para infectar. Quando o HIV sai do corpo de uma pessoa, ele precisa, rapidamente, se alojar em um novo corpo para sobreviver. Sendo incapaz de penetrar na pele ntegra, o vrus necessita de portas de entrada que permitam seu contato com a corrente sangnea de outra pessoa. Isso pode acontecer atravs de transfuso de sangue ou de agulhas e seringas contaminadas, ou atravs da mucosa, de feridas ou cortes na pele. (A mucosa uma espcie de pele bem fininha que reveste partes especficas do corpo, tais como a boca, a vagina e o nus.) Dessa forma, as principais formas de transmisso do vrus da aids ocorrem atravs do sangue e das relaes sexuais.

Transmisso atravs do sangue

A transmisso do HIV atravs do sangue acontece quando o prprio sangue ou instrumentos infectados atingem a corrente sangnea de outra pessoa. Esse tipo de transmisso pode ocorrer atravs: da transfuso de sangue e de seus derivados; da utilizao de agulhas e seringas no esterilizadas; da placenta, ou na hora do parto (transmisso vertical); do uso de instrumentos mdicos e dentrios no esterilizados; do transplante de rgos, inclusive de crnea; o sangue da menstruao contm HIV. Transfuso de sangue O que normalmente se chama transfuso sangnea consiste na transferncia do sangue em si ou de seus derivados para outra pessoa. Tais derivados, chamados hemoderivados, so as hemcias, o concentrado de fatores de coagulao, o soro sangneo e as plaquetas. Mesmo na poca em que a aids no existia, a transfuso de sangue j era uma fonte de riscos para a sade. Doenas como Chagas, hepatite e sfilis eram transmitidas durante a transfuso, caso o sangue no tivesse sido submetido aos testes adequados pelo banco de sangue. Com o surgimento da aids, esse descuido levou muita gente morte, principalmente os hemoflicos, que necessitam freqentemente de transfuses de componentes sangneos. De acordo com as Normas de Vigilncia Sanitria e Tratamento das DST e aids, o sangue, a partir da notificao dos primeiros casos de aids transfusional, passou a ser um fato de grande repercusso social e de extrema ressonncia no pas. Os jornais denunciavam o comrcio de sangue e a sociedade exigia do poder estatal uma interveno efetiva. Na verdade, a aids transfusional disseminou grande medo na populao e conseguiu aglutinar um amplo movimento de luta pela mudana da atividade hemoterpica. Os/As profissionais da rea de sade, que j tinham conscincia de que os problemas existiam desde longa data, e que vrias doenas eram transmitidas pelo sangue, uniram-se a esses movimentos, apresentando modelos de organizao do sistema. Sem dvida, a situao alarmante a que chegou a atividade hemoterpica no pas decorreu, a partir de 1967, quando rgos pblicos passaram a comprar o produto em bancos de sangue particulares, gerando uma grande especulao e explorao com o produto. Bancos de coleta operavam sem tica, sem padro tcnico aceitvel e sem fiscalizao. O comrcio de sangue explorava doadores/as voluntrios/as, tornando o sangue um veculo transmissor de doenas. Em 1980, organizou-se o Programa Nacional de Sangue (Pr-Sangue), propondo uma reorganizao da atividade hemoterpica no pas. A partir da, foram construdos hemocentros estaduais e deu-se incio a uma poltica em que o Estado assumia parte da responsabilidade na execuo da atividade hemoterpica. Em 1988, o Ministrio da Sade lanou o Programa Nacional de Sangue e Hemoderivado (PLANASHE) com o objetivo de suprir a carncia de medidas no setor, e implementar mudanas. Pouco antes, em maio de 1987, o Ministro da Previdncia e Assistncia Social e da Sade, atravs da Portaria Interministerial n. 14 de 18/05/87, tornou obrigatrio a testagem sorolgica para a deteco do vrus HIV, no sangue e hemoderivados adquiridos com recursos previdencirios. Em janeiro de 1988, foi finalmente sancionada a Lei n. 7.649, de 25/01/88, que estabelecia a obrigatoriedade do cadastramento dos/as doadores/as de sangue, bem como, a realizao de exames

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laboratoriais no sangue coletado, dentre eles o teste anti-HIV. A lei foi regulamentada pelo Decreto n. 95.721, de 11/02/88. Mas, s em 09/08/89 foi expedida a Portaria n. 721 do Ministro da Sade, dispondo sobre normas tcnicas para a coleta, processamento e transfuso de sangue, componentes e derivados (essa Portaria foi alterada pela n. 1376 de 19/11/93, hoje em vigor), proibindo a doao de sangue gratificada, dando cumprimento parcial ao 4 da Constituio Federal, recentemente promulgada. (Legislao sobre DST/aids no Brasil, PN-DST/AIDS, Ministrio da Sade, 1995). Como se prevenir dos riscos da transfuso sangnea Evitar as transfuses de sangue e de seus derivados, caso no haja certeza de que foram testados. Quando a cirurgia marcada com antecedncia, possvel conversar com os/as profissionais do servio de sade e encaminhar pessoas conhecidas para fazer a doao, as quais tero o sangue previamente testado. possvel tambm que a prpria pessoa que vai se submeter cirurgia doe seu sangue, que ficar reservado para ser transfundido, caso seja necessrio. fundamental conversar com parentes e amigos/as sobre o problema da transmisso do HIV por transfuso sangnea, para que eles/as possam acompanhar e fiscalizar se o sangue foi realmente testado, caso a pessoa no possa faz-lo pessoalmente. Denunciar os hospitais ou servios de sade que no esto tomando os cuidados necessrios com o sangue ou com os materiais que utilizam (agulhas, seringas, instrumentos cirrgicos, etc.), junto comunidade ou grupos a que pertence, s organizaes que trabalham com preveno da aids e, se possvel, tambm atravs do rdio, dos jornais e da televiso. No caso de transplante de rgos, deve-se exigir o teste diagnstico do/a doador/a, para garantir que no estejam infectados pelo HIV. Como se prevenir da transmisso atravs de agulhas e seringas Para o uso de medicamentos injetveis, seja na farmcia, no hospital ou posto de sade, ou em casa, deve-se exigir sempre seringas e agulhas descartveis novas, ou certificar-se de que a agulha e a seringa de vidro foram devidamente esterilizadas. Pessoas que tomam drogas injetveis tambm no devem compartilhar agulhas e seringas. Na verdade, a melhor forma de evitar a infeco pelo vrus da aids parar de usar drogas, porque, alm desse risco, seu uso continuado comprovadamente debilita o mecanismo de defesa do organismo. Quando isso no for possvel, indispensvel usar agulhas e seringas descartveis, ou desinfet-las com hipoclorito de sdio.

Transmisso atravs da relao sexual

Os fluidos sexuais do homem e da mulher so ricos em linfcitos, clulas prediletas do HIV. Durante uma relao sexual, normalmente ocorre troca de fluidos sexuais entre as pessoas envolvidas. Se nesses fluidos houver a presena de microrganismos - vrus, bactrias ou fungos - eles podero ser transmitidos para a outra pessoa. Inclusive o HIV. Fluidos sexuais femininos e masculinos Os fluidos sexuais da mulher so a lubrificao, as secrees vaginais, o muco cervical e a menstruao. A lubrificao o lquido viscoso e transparente que umedece a vagina e a vulva quando a mulher se excita. uma reao parecida com a sensao de ver uma comida gostosa e ficar com gua na boca. Assim, a lubrificao aparece quando h desejo sexual. Ao contrrio da lubrificao, que est relacionada com o processo de excitao sexual, as secrees vaginais e o muco cervical so lquidos viscosos que mudam de aspecto durante as diferentes fases do ciclo menstrual, facilitando ou dificultando a passagem dos espermatozides para o interior do tero. A menstruao o sangue que se desprende do tero a cada ciclo menstrual, todos os meses. Os fluidos sexuais do homem so a lubrificao do pnis (que aparece quando o homem est excitado) e o esperma - lquido viscoso e leitoso que sai do pnis quando o homem ejacula - que formado por espermatozides, lquido prosttico e lquido seminal. Se o homem ou a mulher estiver infectado/a, todos esses fluidos contero grandes quantidades do vrus da aids. Sexo vaginal O sexo vaginal quando o pnis penetra na vagina. Se realizada sem o uso da camisinha, uma prtica muito arriscada para os dois parceiros, porque ocorre troca de fluidos. A vagina recoberta de mucosa, rica em vasos sangneos e, portanto, em linfcitos, as clulas preferidas pelo vrus da aids. Dessa forma, o HIV consegue alcanar a corrente sangnea mesmo que a mucosa no apresente nenhum problema. Alm disso, a penetrao do pnis causa pequenos arranhes, quase invisveis, que facilitam a entrada do HIV na corrente sangnea. Alguns estudos indicam ainda que a chance de infeco maior durante o perodo menstrual, tanto para o homem como para a mulher.

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Qualquer infeco vaginal - como corrimentos, por exemplo - aumenta ainda mais o risco de transmisso. Em geral, essas infeces provocam um processo inflamatrio na parede da vagina, tornandose uma porta aberta para a entrada do vrus. Se a infeco for acompanhada por lceras ou pequenas feridas, como na sfilis e no herpes, o risco ser ainda maior. bom destacar que as condies de sade no Brasil so precrias e que as infeces vaginais so muito freqentes. O coito interrompido (tirar o pnis da vagina antes de gozar) no elimina o risco, pois o lquido que sai do pnis durante a excitao tambm contm linfcitos, sendo, portanto, um bom veculo para o HIV. Sexo anal O sexo anal quando o homem coloca o pnis no nus da parceira ou do parceiro. uma prtica muito arriscada para as duas pessoas, quando realizada sem camisinha. O nus e o reto (parte final do intestino) so recobertos por mucosa, rica em vasos sangneos e, portanto, em linfcitos (as clulas prediletas do HIV). Alm disso, durante a penetrao, a mucosa tem muitas chances de sofrer arranhes ou pequenos cortes (que muitas vezes nem so percebidos), facilitando a passagem dos vrus que podem estar presentes no esperma. A transmisso no sentido inverso (do nus para o pnis), embora menos freqente, tambm possvel, pois o pnis recoberto por uma pele muito fina e sensvel, que muitas vezes apresenta pequenos arranhes ou cortes imperceptveis ou invisveis que funcionam como porta de entrada para o vrus. Sexo oral A pessoa que tiver feridas na boca e beijar ou chupar o pnis, o nus, a vagina ou a vulva de outra, correr o risco de ser infectada pelo HIV. Essa prtica, chamada sexo oral, considerada de menor risco pela maioria dos estudos, quando comparada ao sexo anal e vaginal. A transmisso pode acontecer se os fluidos sexuais masculinos ou femininos (inclusive o sangue menstrual) estiverem infectados pelo HIV e entrarem em contato com a corrente sangnea da outra pessoa, atravs de pequenas leses, mesmo invisveis, existentes na boca. O risco de transmisso no sentido inverso praticamente inexistente, pois a possibilidade de o vrus contido na saliva penetrar na outra pessoa atravs das mucosas da vagina, do nus ou do pnis quase nula. Isso porque a saliva no um bom veculo para o HIV.

Como evitar a transmisso sexual da aids

Mesmo em tempos de aids possvel manter a sade sexual, buscando prticas de menor risco de transmisso do HIV, isto , prticas que impeam a troca de fluidos sexuais entre as pessoas. Para isso, podem ser utilizadas barreiras como as camisinhas masculina e feminina, alm de outros materiais de ltex. Alm disso, prticas sexuais sem penetrao, como a masturbao, tambm so seguras. A criatividade e a erotizao de outras partes do corpo, alm dos rgos genitais, so bastante saudveis para se manter a vida sexualmente ativa com tranqilidade. Aids e Imunizao Bsica A norma tcnica de vacinao do Ministrio da Sade orienta que todas as vacinas podem ser administradas para as crianas assintomticas soropositivas para o HIV. Em relao s crianas que apresentam tambm algum sintoma indicativo de aids, devem-se administrar todas as vacinas do calendrio nacional de imunizaes, exceto a BCG-ID. Aes de Vigilncia Atualmente, o acompanhamento da epidemia feito principalmente atravs da anlise dos dados relativos aos casos notificados de aids. Estes dados possuem o inconveniente de retratar os modos de transmisso da epidemia de oito a dez anos atrs (tempo aceito como perodo de incubao). A anlise dos dados relativos aos/s portadores/as do HIV traduz um quadro mais atual e mais fiel, j que estes indivduos se encontram mais prximos do momento em que ocorreu a infeco. O uso de preservativos em relaes sexuais deve ser sempre incentivado como instrumento importante de proteo individual e sobretudo coletiva, no que diz respeito transmisso sexual do HIV. Esclarecimentos sobre os riscos do compartilhamento de agulhas e seringas devem ser atividades prioritrias junto aos/s usurios/as de drogas injetveis, assim como ensinar a limpeza caseira desses utenslios com gua sanitria e incentivar o uso de agulhas e seringas descartveis e individuais. Todos os casos confirmados de aids devero ser notificados Vigilncia Epidemiolgica de aids do Estado, que passar as informaes ao Ministrio da Sade - Programa Nacional de Controle de DST/AIDS. Creches e Escolas No existe nem risco de infeco por contato social nem cuidados especficos a serem tomados pelas entidades, devendo-se adotar as Precaues Universais, caso ocorra acidente com sangue. Se a criana desenvolver aids, a freqncia s escolas e creches depender do parecer do/a mdico/a que faz seu acompanhamento. Com relao ao caso de crianas soropositivas para HIV, a freqncia dever ser

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normal. O Conselho Federal de Medicina se posiciona de acordo com a Portaria Interministerial 796, de 29/5/92, resumidamente transcrita a seguir: Considerando-se que a limitao ou a violao de direitos constitucionais sade, educao e ao trabalho de pessoas infectadas pelo HIV no se justificam, resolvem: Art. 1 - Recomendar a observncia das seguintes normas e procedimentos: a realizao de teste sorolgico compulsrio, prvio na admisso ou matrcula de aluno, e a exigncia de testes para manuteno da matrcula e de sua freqncia nas redes pblica e privada de ensino em todos os nveis, so injustificadas e no devem ser exigidas; da mesma forma, no devem ser exigidos testes sorolgicos prvios contratao e manuteno do emprego de funcionrios e multiplicadores do departamento de ensino; os indivduos sorologicamente positivos, sejam alunos, multiplicadores ou funcionrios, no esto obrigados a informar sobre a condio direo, a funcionrios ou a qualquer membro da comunidade escolar; no deve ser feita a divulgao de diagnstico de infeco pelo HIV ou de aids entre alunos, multiplicadores ou funcionrios por qualquer pessoa da comunidade escolar que tenha conhecimento do caso. Art. 2 - Recomendar a implantao onde no exista, e a manuteno e ampliao onde j se executa, de projeto educacional enfatizando os aspectos de transmisso e preveno da infeco pelo HIV e aids, dirigido a multiplicadores, pais, alunos, funcionrios e dirigentes das redes oficial e privada de ensino em todos os nveis.

Os testes diagnsticos Existem diferentes tipos de teste para o diagnstico da aids, sendo os mais conhecidos o ELISA e o Western Blot. Esses exames detectam no sangue a presena de anticorpos contra o HIV (anti-HIV), ou seja, identificam se a pessoa entrou ou no em contato com o HIV, atravs da presena de anticorpos. O ELISA o mais utilizado por ser mais prtico e de menor custo. Entretanto, esse teste s vezes detecta outros anticorpos parecidos com o anti-HIV, dando um resultado positivo para pessoas que no entraram em contato como HIV. Esses casos so chamados falsos positivos. Por isso, quando o resultado do ELISA positivo, deve-se repetir o exame, com duas amostras de sangue e de preferncia com outra tcnica: o Western Blot. Embora a produo de anticorpos anti-HIV ocorra nas primeiras semanas aps o contato com o vrus so necessrios pelo menos 3 meses para que eles possam ser identificados pelos testes disponveis. Isso porque s aps esse perodo h a concentrao de anticorpos suficiente para serem identificados. O perodo em que os testes no conseguem identificar a presena de anticorpos chamado de janela imunolgica. Por isso, mesmo sem o saber, uma pessoa j pode estar carregandoconsigo o vrus da aids. Tomar cuidados para se proteger e proteger s outras pessoas , portanto, vital.

Transmisso Vertical
Esse tipo de transmisso ocorre quando a mulher contaminada pelo HIV passa o vrus para o beb durante a gestao (atravs da placenta), na hora do parto, ou ainda durante a amamentao (atravs do leite materno). Atualmente, a possibilidade de uma gestante infectada transmitir o vrus ao/a filho/a varia de 30% a 50%. Durante a gestao, o feto recebe da me todas as substncias necessrias sua sobrevivncia atravs da placenta. Assim, os anticorpos produzidos pela me so transferidos para o feto. Quando a me portadora do HIV, ela produz anticorpos anti-HIV, que tambm passam para o feto atravs da placenta. Entretanto, nem sempre o vrus consegue ultrapassar a barreira placentria. por isso que muitos bebs de mes soropositivas apresentam um teste positivo at um ano e meio de idade, sem estarem infectados. O teste, nesse caso, estar identificando os anticorpos anti-HIV da me que passaram para o beb. Existe muita controvrsia sobre qual o tipo de parto adequado para a gestante soropositiva. Alguns estudos indicam a cesariana como a melhor opo para evitar o contato do beb com o canal vaginal da mulher. A transmisso atravs da amamentao pode se dar porque o leite materno rico em linfcitos (as clulas preferidas do HIV). Portanto, hoje em dia, no se recomenda amamentar bebs com leite de outras mulheres, a no ser com a certeza de que a doadora no esteja infectada. Assim como os bancos de sangue, os bancos de leite devem tomar precaues para evitar a utilizao do leite contaminado.

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A transmisso vertical est tendo cada vez mais importncia nas estatsticas de infeco por HIV, devido ao aumento do nmero de mulheres contaminadas, que j est em duas mulheres para cada homem. Entre as mulheres mais jovens, de 15 a 25 anos, esta proporo j est equiparada, ou seja, para cada homem existe igualmente uma mulher contaminada. Com o aumento da gravidez na adolescncia e com a gravidez cada vez mais precoce podemos deduzir facilmente que estas meninas no esto se protegendo nem da gravidez e que, portanto, tambm no esto se prevenindo da aids, o que resulta em mais jovens grvidas e portadoras do HIV. E a possibilidade cada vez maior do nascimento de bebs tambm portadores. Acontece que os estudiosos j concluram que se mulher grvida faz tratamento com AZT durante o prnatal e durante o parto, a possibilidade de transmisso pode cair, reduzindo a possibilidade de transmisso para at 8%. Por isso seria muito importante que, apesar de no ser obrigatrio , todas as mulheres que pretendem engravidar fizessem o teste de HIV, para decidir com segurana se querem correr o risco, bem como as que j esto grvidas tambm fizessem o teste no inicio do pr-natal, para decidir sobre o tratamento e assim diminuir a possibilidade de transmisso para o beb. importante colocar que nem todos os mdicos alertam para esta necessidade, porque este exame no obrigatrio ou por no estarem devidamente informados a respeito dos novos procedimentos para diminuio do risco da transmisso vertical. Neste caso, seria recomendvel que a prpria mulher solicitasse o teste.

ALTERNATIVA DE AMAMENTAO Os Municpios podem obter leite artificial para as crianas de mes soropositivas, desde que seja includo no seu Plano Municipal de Combate s Carncias Nutricionais, estabelecido pelo novo modelo de financiamento de sade, o Piso de Ateno Bsica (PAB). Conforme Portaria n 2409 do Ministrio da Sade, de 23 de maro de 1998, possvel obter-se um adicional de at 50% para aplicao nas aes nutricionais consideradas epidemiologicamente relevantes. Dessa forma, os recm-nascidos, filhos de mes soropositivas, podem ser beneficiados com esse adicional, conforme clculo estimativo de gestantes infectadas pelo HIV no municpio. Os recursos financeiros para incentivos s aes de combate s carncias nutricionais sero repassadas aos municpios habilitados em qualquer uma das condies de gesto estabelecidas pelo Sistema nico de Sade NOC SUS 01/96) e integrado ao Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN). Dever ser elaborado um plano para combate s carncias nutricionais do municpio de acordo com anexo lll da Portaria 2409. O plano dever ser aprovado, em primeira instncia, pelo Conselho Municipal de Sade e pela Comisso de Intergetores (CIB). A disponibilizao de alternativas de aleitamento materno uma das aes que podem reduzir a infeco pelo HIV entre a populao infantil, pois mais do que comprovado a ocorrncia do vrus no leite humano, bem como a sua transmisso por essa via, o que torna desaconselhvel o aleitamento materno para os bebs de mes soropositivas. (REDE NACIONAL DE DIREITOS HUMANOS EM HIV/AIDS N 28/1998.)

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ANEXOS

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O CNCER DO SEXO*
Crescem no Brasil os casos de verrugas assassinas no aparelho genital feminino
Um vrus que um ilustre ausente das campanhas de preveno s doenas sexualmente transmissveis, o vrus papiloma humano, HPV, est deixando especialistas em sade pblica alarmados. Perto do HIV, que leva aos suplcios da Aids, o papiloma at parece inofensivo. Surge geralmente como uma verruga que, percebida ao tempo, pode ser retirada por mtodos rpidos. At a, a notcia no seria to ruim. Mas o HPV j o lder entre as doenas sexualmente transmissveis, atingindo uma em cada trs mulheres brasileiras com vida sexual ativa, a maioria jovens entre 20 e 29 anos. um dos principais responsveis pela morte de 6.000 vtimas de cncer no colo do tero em 1997. Em 1998, as autoridades mdicas j esperam a ampliao desse nmero para a casa dos 7.000 bitos. Estudo realizado pela biloga molecular e virologista Luisa Lina Villa, do Instituto Ludwig de Pesquisa sobre o Cncer, encontrou material gentico do vrus HPV em nove de cada dez casos de cncer no colo do tero. O perigo que as verruguinhas, aps um perodo de latncia no aparelho genital feminino, se transformam em cncer. Para piorar, mesmo quando isso no acontece, a simples existncias das leses torna as mulheres mais vulnerveis ainda infeco por outras doenas sexuais, a Aids inclusive. O HPV uma famlia de vrus com mais de setenta subtipos, dos quais trinta tm potencial de atingir a mucosa genital. Dos trinta, a metade considerada de alto risco, ou seja, fortemente oncognica. Noventa por cento das contaminaes acontecem por contato sexual com a pessoa infectada. Os 10% restantes so transmitidos por roupas ntimas e objetos tocados por algum doente. Tambm acontece de a me transmitir para o filho no parto natural. O vrus aloja-se preferencialmente no pnis e na vulva, mas pode fixar-se ainda no canal vaginal, colo do tero e nus. Aps um perodo de incubao, que em mdia varia entre trs semanas e oito meses registram-se casos em que o vrus permaneceu latente por at trs anos , surgem as verrugas, em forma de minicouves-flores, que depois podem degenerar em cncer. O vrus infecta homens e mulheres, que por sua vez se tornam disseminadores da doena, mas entre as mulheres que fazem mais estragos. Leses ocultas A anatomia masculina facilita a descoberta das verrugas, que podem ser retiradas facilmente, por cauterizao com calor, eletricidade ou laser, com o uso de cidos para queimar a leso ou pela aplicao de nitrognio lquido sobre os tecidos infectados, destruindo-os por congelamento. J nas mulheres, instaladas em locais difceis de ser visualizados fora de um exame ginecolgico, podem crescer e se multiplicar. Estudos revelam que 30% das vtimas desenvolvero o cncer de colo de tero, uma doena at fcil de prevenir e 100% curvel quando diagnosticada a tempo. O problema justamente esse. Como o tempo mdio entre as consultas ginecolgicas no Brasil de trs anos, quando o mdico identifica o cncer j tarde demais, e a mulher apresenta metstases para outros rgos. trgico porque, mesmo quando ainda no so visveis a olho nu, as verrugas causadas pelo HPV podem ser detectadas por exame de rotina nos consultrios ginecolgicos, o papanicolau. Em 75% dos casos, esse teste, que se baseia na coleta de clulas do tero para posterior anlise em laboratrio, consegue apontar a presena da infeco. Nos pases desenvolvidos, onde as consultas so feitas com um intervalo de seis meses, a taxa de mortalidade pelo cncer de tero nfima. Quatro casos por 100.000 habitantes, contra os nove bitos brasileiros. Contribui ainda para aumentar o risco o fato de o vrus do papiloma estar atingindo principalmente os jovens, que iniciam a vida sexual mais cedo, so mais desinformados, mais inseguros e, em geral, mais afastados dos servios de sade. Uma pesquisa com 2.337 adolescentes, de 1991 a 1995, patrocinada pela Organizao Mundial da Sade, revelou que 25% dos entrevistados fizeram sexo antes dos 15 anos. Desses, sete em cada dez no usaram preservativo na primeira relao e apenas um em cada cinco o usa regularmente. As meninas tm medo de no agradar e os meninos, de falhar. Por isso no colocam o preservativo, informa a coordenadora da pesquisa e chefe do Programa de Ateno ao Adolescente, Albertina Duarte Takiuti. As conseqncias so funestas. Enquanto em 1986 o Programa de Ateno Integral ao Adolescente da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo detectou apenas 2% das meninas atendidas na rede pblica que tinham algum tipo de doena sexualmente transmissvel, em 1997 esse ndice chegou a 10%. Como norma para a preveno, os especialistas recomendam observar os cuidados bsicos de higiene e usar preservativos desde o incio da relao sexual (no vale fazer as preliminares sem camisinha, colocando-a apenas na hora da ejaculao). Evitar compartilhar toalhas de banho e roupas ntimas outra arma. A melhor receita dos especialista, no entanto, est ainda longe da realidade brasileira. Educao sexual antes mesmo do incio da vida sexual. Estranhamente, nenhuma campanha contra a Aids toca no assunto e, para piorar, o Ministrio da Sade nem sequer incluiu no sistema de notificao compulsria de doenas sexualmente transmissveis os casos de HPV.

Revista Veja, n. 1.548, de 27 de maio de 1998.

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Vrus papiloma humano, HPV

FORMAS DE TRANSMISSO: relaes sexuais, contato com a pele de portadores de verrugas causadas pelo HPV. A me pode passar para o feto durante o parto natural. QUEM CONTRAI: homens, mulheres e crianas. SINTOMAS: o condiloma ou papiloma apresenta-se em formas de manchas esbranquiadas ou verrugas rseas ou acinzentadas no aparelho genital feminino e masculino, conhecidas como crista de galo e couve-flor. Em algumas mulheres, h coceira na vulva e dor durante a relao sexual. PERODO DE INCUBAO: trs semanas a oito meses em mdia, mas pode ficar latente no aparelho genital durante anos. ONDE SE MANIFESTA: vulva, paredes internas da vagina, nus, colo do tero e pnis. Raramente se apresenta na pele. TRATAMENTO: cauterizao eltrica com bisturi, crioterapia (o nitrognio lquido destri a verruga por congelamento) e, eventualmente, cauterizao por laser. COMO PREVINIR: usar preservativos durante toda penetrao sexual, no apenas antes da ejaculao. Evitar compartilhar sabonete, calcinha e toalha. Para as mulheres, recomendvel consulta ginecolgica a cada seis meses. COMO IDENTIFICAR: exame papanicolau (raspagem e anlise das clulas do colo do tero), colposcopia (exame microscpico do colo do tero), vulvoscopia (exame microscpico da vulva) e bipsia (retirada de fragmento da vagina, colo ou pnis para anlise).

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HERPES
Um hspede que nunca vai embora*
Adriana Albuquerque

Qualquer doena incurvel um problema. Por isso, importante se prevenir contra o vrus que causa o herpes. Quem j foi contaminado, no entanto, no precisa cair em desespero. Lendo, com ateno, a matria abaixo, possvel tirar dvidas sobre o assunto e derrubar mitos. Uma semana sem ver o namorado, a saudade batendo forte. Voc passa o dia na praia, pega aquele bronzeado e, noite, corre para receb-lo. Um batom clarinho d o toque final produo. pa! Mas o que aquela bolhinha esquisita no canto da sua boca? Voc no acredita, mas isso mesmo que voc est pensando: herpes. Se for uma garota esperta, vai deixar a saudade apertar mais um bocadinho. que beijar quando o vrus do herpes est em pleno perodo exibicionista, nem pensar. Voc pode estar dando corda numa corrente que no tem fim. E nem precisa tanto. Dividir o corpo, o talher ou ter qualquer outro tipo de contato um pouco mais ntimo quando o vrus est em atividade pode contaminar outras pessoas. Mas o herpes no se manifesta somente nos lbios. Nem tampouco s nas mulheres, bom lembrar, viu, meninos? Na verdade, h trs tipos diferentes de herpes: o simples, o genital e o zster. Os mais comuns so os dois primeiros e estima-se que cerca de 70% da populao tenha o vrus do herpes, principalmente o simples. De uma forma geral, o vrus no agressivo e se manifesta atravs de leses na pele, explica a ginecologista Vernica Linhares. O simples, alm dos lbios, costuma atacar o nariz e o rosto. O genital, como o prprio nome deixa claro, se manifesta principalmente na regio genital e adjacncias: vulva, perneo, ndegas, glande, corpo do pnis, saco escrotal. O zster, bem mais raro, pode aparecer em diversos lugares, e conhecido popularmente como cobreiro, pois forma um desenho na pele acompanhando o formato do nervo. Em todos os casos, recomenda-se muito cuidado quando o vrus est em atividade. Transar com camisinha pode no garantir 100% de segurana, pois se o vrus estiver no saco escrotal, por exemplo, o contato com a pele da parceira pode contamin-la. Por isso, o ideal suspender as relaes sexuais durante o perodo de tratamento, explica Vernica. Tem mais: o vrus labial pode se manifestar nos rgos genitais e vice-versa. O caminho: sexo oral. As leses so fceis de identificar, principalmente nos casos em que a pessoa j se acostumou com elas. Normalmente, passam por quatro etapas: comeam com ardor, coceira e vermelhido; em seguida, aparecem pequenas bolhas no local; depois de algum tempo, essas bolhas formam uma espcie de lcera; por ltimo, claro, vem a cicatrizao, que comea com a formao de uma crosta em cima da ferida. Agora, os motivos pelos quais o danado do vrus decide se manifestar so vrios, todos eles ligados queda de imunidade do organismo: cansao, estresse, tenso pr-menstrual, mudanas bruscas de temperatura, excesso de sol, gripes e alimentao deficiente. bom saber que, uma vez contrado vrus, voc ter que conviver com ele para resto de sua vida. Outra informao importante: voc pode ter o vrus sem saber. No toda vez que ele se manifesta. Para alguns, isso acontece sempre, para outros, s a primeira vez. Caso voc queira saber, um simples exame de sangue pode lhe informar se voc ou no portador do vrus da herpes. Se no d pra se ver livre do vrus, tambm no d pra deixar de curar as feridinhas que ele provoca. O tratamento feito normalmente base de pomadas. S nos casos mais agressivos que os mdicos costumam recorrer a remdios por via oral. O processo de cura dura, em mdia, 15 dias. Por fim, procure resistir tentao de no mexer nas feridas, para evitar manchas. O que Herpes uma doena causada por vrus. H trs tipos de herpes: labial (tipo simples), genital e herpeszster. Este ltimo mais freqente em idosos, transplantados e contaminados pelo HIV. Sintomas Ardor, coceira e vermelhido no local afetado, surgimento de pequenas bolhas. Transmisso A contaminao ocorre quando mucosas ou leses da pele entram em contato com o liquido existente nas bolhas. Isso pode ocorrer, por exemplo, durante a relao sexual e o beijo. Quando os sintomas costumam retornar. Cansao Tenso pr-menstrual Mudanas bruscas de temperatura
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Publicado no jornal O Povo, Fortaleza, 11/10/98.

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Alimentao deficiente Estresse Excesso de sol Gripes Cuidados No use batom, copos ou talheres de pessoas que esto com sintomas da doena. Lave as mos depois de tocar na rea infectada. No rompa as bolhas e nem arranque as crostas, para evitar outras infeces. Mantenha o local da infeco sempre limpo. Consulte o mdico antes de aplicar qualquer tipo de medicamento.

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A RDUA LUTA PELA VIDA* Pesquisadores tentam dominar um vrus que parece invencvel __________________________
RICARDO BONALUME NETO
Falta no mnimo uma dcada para conseguir uma vacina. O que existe por enquanto so tratamentos que, sem curar completamente o paciente da doena, pelo menos aumentam sua sobrevida. Esse o painel, nada reconfortante, da luta da cincia contra a Aids neste final de sculo. Vacinas contra o vrus causador da Aids, o HIV, sero um dia o principal meio para controlar a doena. A vacina uma substncia inoculada no organismo para fortalecer sua defesa contra doenas infecciosas, seja para prevenir o mal, seja para combat-lo. Para produzir uma vacina segura contra a Aids preciso primeiro conhecer em detalhe o vrus HIV, e usar essa informao para selecionar os alvos a atingir. Como o HIV ataca exatamente o sistema de defesa do organismo, a luta contra ele complicada, muito mais do que foram os combates contra outras doenas virais no passado, como a varola. O HIV um vrus especial, um retrovrus, assim chamado porque se reproduz de modo diferente dos vrus tradicionais. Ele usa como material gentico (hereditrio) uma molcula de RNA (cido ribonuclico) em lugar do mais comum DNA (cido desoxirribonuclico). Os vrus so basicamente envelopes de protena recheados com material gentico que precisam utilizar clulas vivas para se reproduzir. Os retrovrus tm uma enzima especial, a transcriptase reversa, que lhes permite fabricar uma molcula de DNA a partir do RNA. Essa enzima age revertendo a ordem da sntese de protenas, consideradas um dogma da biologia (DNA produz RNA, que produz protena). O DNA produzido pelo retrovrus, a partir do RNA, inserido no material gentico da clula invlida, onde multiplicado. O HIV tem um perodo inicial de replicao muito rpida, e depois age mais comedidamente, o que faz parecer que esteja latente. Depois de um perodo que pode ser longo, at de vrios anos, surge o momento em que consegue derrotar as defesas do corpo e causa a morte da vtima. Nesse perodo em que o vrus aparenta estar latente, o portador pode infectar outras pessoas - o que acontece em menor escala quando o doente j est acamado, em fase terminal. Os vrus so um alvo particularmente difcil no s porque so pequenos - medem no mximo poucas centenas de nanmetros, ou bilionsimos de metro -, mas porque mesmo pedaos deles podem sobreviver em estado cristalino, metabolicamente inerte, prontos para agir e infectar quando surge a oportunidade. O sistema de defesa do corpo trabalha de diversas formas. Uma delas produzindo anticorpos neutralizadores, que so protenas que impedem um vrus de infectar uma clula. J se sabe que estes anticorpos no ser humano costumam se dirigir para a glicoprotena 120 (gp 120), presente na capa externa do HIV. na glicoprotena que fica o ponto que gruda na clula humana atacada, local conhecido como CD4. Por essa razo, a gp 120 hoje o alvo mais estudado do HIV. As vacinas modernas so produzidas por tcnicas de engenharia gentica. As que usam um pedao da capa externa do vrus, como a gp 120 ou o conjunto maior, gp 160, so chamadas de vacinas de subunidades. Mas tambm se estudam vacinas que utilizam um outro micrbio - uma bactria ou um vrus inofensivo como o vaccinia - para levar ao organismo os genes responsveis pela produo das protenas do HIV. Como se faz com outras doenas, tambm se pode utilizar o prprio vrus HIV, mas inativado por algum processo qumico ou pela remoo de alguns genes essenciais ao desenvolvimento da doena. Longo prazo ___________________________________________________________________ As vacinas - no s as da Aids - precisam passar por trs fases de testes. A fase 1 busca basicamente descobrir se a vacina segura e se no tem efeitos colaterais indesejados, bem como medir seu efeito no sistema de defesa do corpo (sistema imunolgico). So utilizados como cobaias no mximo cem voluntrios, todos sem a doena. Essa fase pode durar at dois anos. J a fase 2 precisa de mais voluntrios, algumas centenas deles, e pode incluir pessoas com maior risco de contrair a doena. So mais dois anos, em que tudo que faz checar a produo de defesas pelo organismo. Para chegar fase 3 a vacina deve ter demonstrado potencial de defesa. Nessa fase j ocorre o teste da eficcia da vacina, inoculada em nmero bem maior de voluntrios, em geral com maior risco de exposio doena. Esse teste de eficcia pode levar, em mdia, mais quatro anos. J existem mais de 40 vacinas experimentais contra a Aids, todas nas fases 1 e 2. Nenhuma chegou ainda fase 3. O primeiro teste comeou em agosto de 87, feito pelo National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Niaid), dos EUA. O problema com essas candidatas a vacina no so os efeitos colaterais - de modo geral elas foram bem toleradas -, mas sim a baixa produo de anticorpos neutralizadores.
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Texto extrado da revista Problemas Brasileiros, n 327 maio/junho pgs. 13 a 15, 1998.

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Tambm foram raros os casos de estmulo a outro ponto essencial da defesa, a imunidade produzida pelas clulas T citotxicas, capacitadas a matar as clulas infectadas pelo HIV. O trabalho demorado e difcil. Falta dosar a frmula da vacina, descobrir quando aplicar doses de reforo e identificar os melhores adjutivantes, as substncias adicionais que aumentam a resposta defensiva do organismo. Para o pesquisador David Baltimore, do Instituto de Tecnologia da Califrnia, ainda teremos uma dcada para o desenvolvimento de uma vacina confivel. O problema no tanto a falta de conhecimento sobre o vrus, mas, sim, sobre o sistema imunolgico. Baltimore chefia o Comit de Pesquisa da Vacina de Aids patrocinado pelo NIH, sigla em ingls para Institutos Nacionais de Sade, dos EUA. Segundo o pesquisador, uma vacina funcionaria ao produzir anticorpos neutralizadores, linfticos T citotxicos ou uma terceira coisa que ningum sabe ainda o que , mas pode ser o caminho mais promissor para combater o vrus. Um dos maiores problemas descobertos at agora justamente o de que, apesar dessas vacinas com pedaos de vrus induzirem formao de anticorpos, estes no conseguiam neutralizar o vrus. Vacinas feitas com o vrus vivo atenuado tm demonstrado potencial maior, mas so as mais inseguras. Seria muito grave o risco de , no futuro, elas induzirem a doena, em vez de combat-la. O governo dos EUA gasta US$1,5 bilho por ano com a pesquisa da Aids, dos quais 10% se destinam ao estudo de vacinas. O presidente Bill Clinton, em um lance de retrica, prometeu aumentar esse percentual para 33%, com o objetivo de obter a vacina em dez anos. Coquetel anti - Aids __________________________________________________________________ No conhecido nenhum caso de cura completa, apesar de existirem pessoas vivas depois de infectadas h mais de dez ou 15 anos. O estudo desses casos fundamental para conhecer os mecanismos de proteo. Viver mais tempo se tornou possvel graas a novas terapias. O tratamento contra a doena ganhou fora com o uso de coquetis de drogas. O sucesso dessas terapias ps em xeque algo que ainda verdade: Aids mata, sempre. O otimismo quase sempre resultado de divulgao apressada, ou irresponsvel, como dizem os cientistas. prematuro considerar a infeco pelo HIV como uma doena crnica, em vez de fatal. Todos esperam que as novas terapias possam ter esse efeito, mas muito cedo para tirar concluses. possvel que a resistncia a drogas continue sendo um problema srio, diz o pesquisador John Moore, do Centro de Pesquisa da Aids Aaron Diamond e da Universidade Rockefeller, de Nova York. Outro cientista envolvido na pesquisa de terapias contra a doena reconhece o valor de novos avanos, mas tem opinio parecida. muito cedo para saber se os benefcios sero duradouros, declara Philip Murphy, pesquisador do NIH. Os benefcios so, na verdade, impressionantes. Os novos regimes de tratamento chegam a ser sofisticados em uma ao contra o vrus. As grandes estrelas so as drogas inibidoras de protease, que impedem o funcionamento de uma protena essencial ao vrus. Elas reduzem dramaticamente a carga viral na maioria das pessoas infectadas, s vezes a nveis que no podem ser detectados no sangue. O resultado dessas terapias facilmente percebido at pelos leigos. O doente ganha peso, melhora o apetite e apresenta-se mais ativo. Em minha opinio, qualquer declarao baseada nos dados hoje disponveis que sugira que a cura est prxima, ou que a Aids uma doena crnica e controlvel, injustificada e irresponsvel, diz Murphy. Mesmo que a cincia tenha conseguido derrotar 99% dos vrus, o 1% que sobra capaz de matar o paciente, ainda que leve mais tempo. Brasa sob cinzas ___________________________________________________________________ Para cada resultado positivo que a pesquisa consegue, sempre aparece um outro menos animador. Uma terapia, por exemplo, que utiliza uma combinao de trs drogas pode reduzir em grande parte a quantidade do vrus no sangue e nos vasos linfticos, um dos santurios onde ele se esconde. O tratamento pode teoricamente apenas - levar erradicao do vrus do organismo da pessoa infectada em cerca de trs anos. O problema que a doena pode se manter com um nmero mnimo de vrus, o que torna muito difcil alcanar a cura completa. Mesmo depois de um ataque cerrado das trs drogas, o vrus tem condies de permanecer latente no organismo e manifestar-se posteriormente como a brasa por baixo de fogueira adormecida. A equipe de Ashley T. Haase, da Universidade de Minnesota, mostrou que seis meses de terapia potente controlam a replicao ativa e limparam 99,9% do vrus do reservatrio situado no tecido linfide secundrio. J o grupo de pesquisa de um dos pioneiros da terapia mltipla, David D. Ho, do centro de pesquisa da Aids Aaron Diamond, de Nova York, mostrou por meio de clculos matemticos relacionados com a vida das clulas que so infectadas pelo HIV que seria de fato possvel eliminar a infeco. Em compensao, os pesquisadores liderados por Robert Siciliano, da Universidade John Hopkins, revelaram que apesar de serem poucas as clulas infectadas capazes de produzir novos vrus, elas so um alvo particularmente difcil.

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Ainda no possvel atacar diretamente essas clulas com DNA viral escondido, e sabe-se que mesmo uma frao minscula delas basta para alimentar a chama da doena. Outras pesquisas tambm tm mostrado como difcil eliminar esse restinho de infeco. Pacientes que pararam de tomar a medicao quando o HIV se tornou quase indetectvel no sangue voltaram a manifestar o vrus depois de algum tempo. Pesquisadores do Niaid, da equipe de Anthony S. Fauci, chefe do Laboratrio de Imunorregulao, descobriram a causa. Fatores normais de estimulao do sistema de defesa presentes nos gnglios linfticos reativaram o HIV que estava latente dentro de clulas T CD4. Esse tipo de descoberta demonstra a dificuldade de conseguir um tratamento eficaz. Mas se por um lado foi desanimador descobrir os reservatrios de vrus latentes escondidos nessas clulas, imunes aos medicamentos, por outro se abriu a possibilidade de eliminar esses reservatrios ao reativar as clulas por meio de substncias conhecidas como citocinas. So descobertas que realam os riscos envolvidos em parar a terapia anti-retroviral, mesmo quando um paciente se sente melhor e os testes padro no detectam mais os vrus em seu organismo. Em outras palavras, infelizmente no h como considerar algum curado. No h como suspender a medicao sem que isso signifique a volta da doena. O HIV at parece um vrus inteligente.

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A POLTICA BRASILEIRA DE REDUO DE DANOS SADE PELO USO INDEVIDO DE DROGAS: DIRETRIZES E SEUS DESDOBRAMENTOS NOS ESTADOS E MUNICPIOS*
Fernando Marques
Mdico, responsvel pelo projeto especfico que trabalha as questes relativas ao uso indevido de drogas, as DST/aids e outras doenas de transmisso parenteral, na Coordenao Nacional de DTS e Aids do Ministrio da Sade.

Denise Doneda
Psicloga, tcnica do projeto especfico que trabalha as questes relativas ao uso indevido de drogas, as DST/aids e outras doenas de transmisso parenteral, na Coordenao Nacional de DTS e Aids do Ministrio da Sade.

l - Contextualizao da reduo de danos no Pas

A primeira experincia na rea de reduo de danos sade pelo uso indevido de drogas teve seu incio em 1989, em Santos, So Paulo. Desde ento, a reduo de danos - DR - vem suscitando uma srie de questionamentos de vrias ordens. Muitos deles, baseados, apenas, na incompreenso da real natureza e dimenso da drogadio na sociedade em geral, e da brasileira em particular. Em funo disso, a RD passa a ser combatida por setores que no a conhecem ou no so capazes de reconhec-la como a nica ferramenta eficaz de interveno de que dispe a sade pblica para minorar os danos causados pela utilizao de substncias psicoativas de forma arriscada. Boa parte dessa incompreenso se baseia na crena de que, ao se disponibilizar seringas e agulhas, haveria, em conseqncia, um maior consumo de drogas. Isso eqivaleria a dizer que possvel induzir ou impedir algum de beber aguardente por haver copos disponveis. Da mesma forma, a existncia de seringas e agulhas limpas no induz ao uso injetvel da droga. A sua ausncia obriga, sim, ao compartilhamento de equipamentos de injeo quando h o desejo ou a compulso pela droga. E, aqui, reside o maior e mais imediato risco. Outra fonte de posicionamento contrrio adoo e ao apoio RD de ordem legal. Em verdade, essa vertente apia-se nos arts. 12 e 13 da Lei 6368/76 que: dispe sobre medidas de preveno e represso ao trfico ilcito e uso indevido de substncias entorpecentes ou que determinem dependncia fsica ou psquica, e d outras providncias. Anterior ao surgimento da aids, a Lei d margem interpretao de que a distribuio de seringas estaria auxiliando/incentivando o uso de drogas, considerando a seringa como instrumento destinado preparao e, portanto, equiparando sua distribuio a um delito criminoso. Essas interpretaes so muito questionveis, na medida em que a prpria Constituio Federal, em seu art. 196, garante aos cidados, indistintamente, o direito sade, tendo o Estado o dever de criar: ... polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos..., proporcionando acesso igualitrio a aes para a promoo, proteo e recuperao da sade. Assim vemos que, independentemente da Lei 6368/76, sob o ponto de vista da sade pblica, justificarse-ia a adoo da estratgia de RD, mais precisamente no seu componente da troca de seringas. Dessa forma, pronuncia-se claramente o Conselho Federal de Entorpecentes, assim como os diversos Conselhos Estaduais e Municipais em todo o Pas. Como se pode ver, no mbito legal, h importantes controvrsias que no deveriam impedir a adoo do nico meio eficaz de que dispomos para controlar o avano das doenas de transmisso sangnea nesta populao especfica. Em 10 de dezembro de 1996, a Cmara Federal de Deputados aprovou o Projeto de Lei n 1873/91, versando sobre a Poltica Nacional de Drogas, onde, em seu art. 12, inciso Vl, institui pena para quem: contribui para incentivar ou difundir o uso indevido ou o trfico ilcito de substncias entorpecentes ou drogas afins, ressalvadas as aes da sade empreendidas pela autoridade sanitria.
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Texto extrado do livro Troca de Seringas: Drogas e Aids. Cincias, Debate e Sade Pblica.

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Com essa redao, as aes de RD no mais se deparariam com obstculos legais, que ora se verificam em determinadas cidades brasileiras. O projeto prev ainda o fim da priso para o usurio de drogas, que seria penalizado com a prestao de servios comunitrios ou o pagamento de uma multa entre um e dois salrios mnimos. O projeto no descrimina o uso de drogas, criando, inclusive, penalidades aplicveis aos usurios. Para ter fora de lei, esse Projeto de lei ter que passar pela aprovao do Senado, e pela sano presidencial. Na realidade, talvez seja no campo ideolgico que tenhamos os maiores e mais difceis empecilhos a uma concreta tomada de posio em favor a adoo da estratgia de RD em nosso Pas. Isso fica bem explicado no discurso de alto dirigente da rea da sade de um importante Estado brasileiro que se posicionou contra a troca de seringas. Utilizou para tal a argumentao de que: em todas as sociedades sempre existiram usurios de drogas e que esta parcela de marginais faz parte do esperado. Sustentou ainda que nada havia a fazer e que ele no iria comprometer o governo que representava, distribuindo drogas e seringas a viciados. Em outras palavras, que sejam entregues prpria sorte os marginalizados e suprimidos os deveres do Estado. Essas posturas acarretam srios problemas sociedade, que prefere no encarar de frente a questo das drogas e seus desdobramentos nos campos da violncia e da sade. No se pode simplificar essa discusso com argumentos isolados, sejam eles de natureza moral, jurdico-legal, mdica ou policial. Na verdade, para que se possa compreender a gnese e as conseqncias da questo de drogas em um indivduo e na coletividade, so necessrios recursos provenientes de vrios campos do conhecimento. Para abord-la, no entanto, so muito poucos os recursos de que efetivamente dispomos. No mbito de represso, as esferas policial e militar tentam conter o trfico e o uso de drogas. Essa ao, alm de no se mostrar eficaz, pois a quantidade de drogas e o nmero de usurios sempre crescente, tem como conseqncia a marginalizao dos usurios. Isso dificulta a visibilidade e o acesso a essa populao, tornando-a extremamente vulnervel aos riscos e efeitos de drogas cada vez mais abundantes e perigosas. Historicamente, a represso: (...) mostrou-se falha no sentido de evitar que novas reas passassem a produzir herona como o Equador, o Qunia, a Nova Zelndia, o Peru e a Venezuela; assim como no foi capaz de impedir o incio e disseminao do uso de drogas injetveis e das doenas infecciosas a elas associadas em pases como o Brasil, a Tailndia, a China e Mianm - ou, no mbito dos pases desenvolvidos, nos EUA, na Frana, Itlia e Espanha (Friedman & Des Jarlis, 1994:14). No mbito do tratamento ao dependente qumico, o que se verifica em todo o mundo so ndices de recada em torno de 70%, nmero que, por si s, evidencia o sucesso limitado das alternativas disponveis no campo da teraputica. Mais do que nunca no campo da preveno aos danos causados pelo uso indevido de drogas que se dispe de meios que, apesar de limitados, podem, de fato, controlar a disseminao de uma srie de infeces transmissveis pelo uso compartilhado de drogas. A essa estratgia denomina-se reduo de danos sade pelo uso indevido de drogas. No entanto, para sua efetividade e impacto epidemiolgico, uma srie de condies devem estar presentes. A falta de programas continuados e abrangentes de RD no Pas tem impedido que possamos dispor de dados consistentes e consolidados sobre a eficcia das estratgias adotadas no Brasil. Dessa forma , indiscutivelmente, na documentao da experincia internacional que nos apoiamos para crer que, tambm aqui, poderemos controlar a disseminao da aids e de outras doenas de transmisso sangnea entre UDI, uma vez que dispusermos de programas de RD implementados de forma eficaz nas reas de concentrao dessa populao. Alm do tempo necessrio ao efetivo acesso s redes de socializao, tambm necessria uma srie de condies relacionadas com as interaes pessoais/profissionais e de suporte institucional. Via de regra, temas relativos questo das drogas e seus usurios no fazem parte da formao dos profissionais da sade. Por sua vez, os servios pblicos de sade, em sua maioria enfrentando srias dificuldades e restries oramentrias, tambm no tm tradio no trato com essas questes, no estando habilitados para o manejo de um problema to relevante. Pelo contrrio, os servios de sade tm pouco profissionalismo no trato dessa questo. O que se verifica que, de um modo geral, a abordagem das instituies pblicas em relao s drogas e a seus usurios extremamente excludente. A abordagem se baseia em prticas repressivas,independentemente do fato de se tratar dos servios da polcia ou de servios na rea social ou da sade. nesse cenrio que se tm lugar as aes na rea de drogas e os projetos que tratam de RD no Pas.

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ll - A linhas de aes da Coordenao Nacional de DST e Aids para a rea de drogas e aids
A poltica do governo brasileiro para o trato das questes relacionadas com as drogas - lcitas e ilcitas -, incluindo o seu uso indevido, est sob a responsabilidade de dois Ministrios, o da Justia e o da Sade. O primeiro trata das questes relacionadas com o controle do trfico de drogas e da regulamentao de assuntos pertinentes rea, concretizados nas aes da Polcia Federal e do Conselho Federal de Entorpecentes. No mbito da sade, o Ministrio da Sade, por meio da Coordenao de Sade Mental, define as diretrizes polticas de tratamento e de preveno ao uso indevido de drogas lcitas e ilcitas. A COSAM trabalha na restruturao dos modelos de ateno em dependncia qumica, apoiando a criao de servios extra-hospitalares. Dispe, no entanto, de uma ampla rede de hospitais prprios. Nesse contexto, est inserida a ateno s pessoas comprometidas pelos danos causados pelo uso de lcool e de outras substncias psicoativas. No setor atua, ainda, uma extensa rede de instituies de carter privado, filantrpicas ou no. Em relao preveno, essa poltica a aborda de maneira compreensiva, diferenciando-se do enfoque apenas repressivo. Desenvolve campanhas e prov materiais educativos em apoio s aes das mltiplas organizaes que tratam do tema no Pas. As estratgias da CN-DST/AIDS para a interface aids-drogas surgiram como respostas pragmticas constatao de que, no Pas, a aids est associada em quase 25% dos casos ao uso de drogas injetveis. Dessa forma, foram estruturadas diversas aes objetivando a diminuio da expanso da disseminao do HIV entre a populao em geral e , mais diretamente, junto aos usurios de drogas injetveis e seus parceiros sexuais. Alm do HIV, as aes especficas para o grupo de usurios de drogas injetveis visam a controlar a sfilis, as hepatites virais, a tuberculose e as demais doenas de transmisso parenteral. Estas, mais freqentes que o prprio HIV, no tm o poder de mobilizar tanto as pessoas e os prprios recursos necessrios a seu controle. O trabalho na rea de aids-drogas, no mbito da CN-DST/AIDS, desenvolvido em um setor especfico, conhecido como Projeto de drogas. O Projeto trabalha articulado com outros setores do prprio Ministrio, principalmente com a Coordenao de Sade Mental. Por meio de parcerias interministeriais, estabelece linhas de ao conjunta com o Conselho Federal de Entorpecentes - CONFEN/MJ e com as Secretarias do Ministrio de Educao e do Desporto. O Projeto de Drogas trabalha com a perspectiva de fomentar as aes propostas e de que as mesmas possam se institucionalizar e encontrar outras formas de manuteno e expanso. Nesse sentido, o Projeto conta com ampla rede de articulaes com instituies pblicas, em particular com as Coordenaes Estaduais e Municipais de programas de DST/Aids. Baseia-se, ainda, em parcerias com organizaes da sociedade civil. Esses trabalhos conjuntos viabilizam os projetos que se destinam a diferentes pblicos-alvo. As aes do Projeto esto concentradas em 10 Estados prioritrios, e os critrios para a definio dos Estados escolhidos se basearam no quadro epidemiolgico de aids e de drogas de cada uma das regies e na capacidade gerencial-administrativa instalada. Os Estados selecionados so: RS, SC, PR, SP, RJ, MT, MS, DF, CE e BA. H, contudo, projetos que esto sendo desenvolvidos fora desses 10 Estados. O Projeto conta com o apoio poltico e financeiro da Organizao das Naes Unidas, por meio do Programa das Naes Unidas Para o Controle Internacional de Drogas - UNDCP. O montante envolvido de, aproximadamente, dez milhes de dlares, sendo cerca de 80% desse montante proveniente do Tesouro Nacional, para um perodo de 4 anos, a findar-se em dezembro de 1998. O Projeto tem dois grandes objetivos: 1. prevenir o uso indevido de drogas e as infeces pelo HIV e outros agentes de transmisso sexual, entre a populao em geral, com nfase nos segmentos com comportamentos de risco mais freqentes; 2. reduzir ou estabilizar a transmisso do HIV e de outras doenas de transmisso sexual e sangnea entre usurios de drogas injetveis. Para a consecuo desses objetivos, existem linhas de apoio, incluindo o financiamento para o desenvolvimento de projetos provenientes de organizaes do governo ou da sociedade civil, como as organizaes no-governatentais. So seis as linhas do Projeto de Drogas: 1) Projeto Escolas Trabalho articulado com as Secretarias de Educao e de Sade de Estados e de Municpios considerados prioritrios. Prope a discusso sobre sexualidade e sade e a promoo de atividades preventivas ao abuso de drogas e s doenas sexualmente transmissveis (DST) no ambiente escolar. As Secretarias de Educao selecionam as escolas a serem abordadas, dentre as escolas de primeiro e segundo graus da rede pblica.

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O mtodo utilizado consiste na capacitao de educadores (multiplicadores) e de alunos (monitores), utilizando-se a metodologia de abordagem pelos seus prprios pares. Os educadores so treinados em oficinas de trabalho e segundo dinmicas apropriadas ao desenvolvimento dos contedos programticos. Recebem, tambm, os subsdios que lhes permitam recrutar, entre seus alunos, aqueles que podero trabalhar junto a seus colegas de escola, discutindo com eles os conhecimentos adquiridos sobre sexualidade e aspectos relacionados com as drogas e as DST procurando equacionar as formas de tratar esses pontos naquela comunidade. Abordam tambm outras formas de preveno a possveis efeitos indesejveis que podem estar presentes nesse campo, como a gravidez e a violncia. Esse trabalho abarca hoje 1009 escolas, capacitando diretamente 5040 educadores-multiplicadores e 30270 alunos-munitores. Os projetos tiveram incio em perodos distintos em cada um dos Estados e, conforme o seu grau de desenvolvimento, j se observa uma extenso de suas atividades a outros Municpios. 2) Centros de Referncias Nacional So servios que tm tradio no atendimento a usurios de drogas e esto vinculados a trs grandes Universidades brasileiras. Alm do tratamento oferecido, os Centros capacitam profissionais ligados rede de instituies pblicas que atuam na rea aids-drogas. Os Centros tambm se dedicam s pesquisas e atuam na preveno ao uso abusivo de drogas e s DST. Os trs Centros so tambm unidades de referncia do Conselho Federal de Entorpecentes/MJ e da Coordenao de Sade Mental/MS. So eles: Proad/UNIFESP, na cidade de So Paulo, Cetad/UFBa, na cidade de Salvador e Nepad/UERJ, localizado na cidade do Rio de Janeiro. 3) Centros de Treinamento So instituies que oferecem atendimento a usurios de drogas e que tambm so referncias locais por suas atuaes no mbito da preveno e do treinamento de pessoal para a rea. No que diz respeito ao treinamento, suas funes esto relacionadas com o apoio elaborao de projetos para organizaes governamentais ou comunitrias, por meio da capacitao de seus profissionais. Alm disso, esses Centros supervisionam os projetos elaborados/discutidos durante os cursos, seja por meio de uso do telefone/fax, ou em visitas aos locais de execuo. So dois os Centros de Treinamento: Cruz Vermelha Brasileira - Seo Rio Grande do Sul, na cidade de Porto Alegre e Prodequi/UnB, em Braslia - DF. 4) Projetos Comunitrios As organizaes no-governamentais e outras entidades da sociedade civil so apoiadas em seu projetos por meio dessa linha de financiamento. Estes devem contemplar aes de preveno ou de tratamento ao binmio aids/drogas, aplicada s populaes especficas abrangidas pela organizao. Exemplos dessas populaes so aquelas com maior comportamento de risco, como: presidirios, profissionais do sexo, jovens marginalizados em favelas e nas ruas e, evidentemente, os prprios usurios de drogas injetveis, dentre outras. Para esse financiamento, um edital de concorrncia divulgado amplamente em locais-chave, como as Coordenaes de Programas de DST/Aids nos 27 Estados. Solicitase a essas coordenaes que elas ampliem essa divulgao, por meio de seus prprios meios. O edital tambm enviado, via mala-direta para as cercas de 500 organizaes no governamentais cadastradas na Coordenao Nacional de DST e Aids. H uma linha de financiamento para 20 projetos de organizaes comunitrias, que foram escolhidos por Comit externo ad hoc, por meio de processo competitivo. Essa forma de parceria permite uma extenso das aes a grupos com perfil especfico. Facilita, tambm, o desenvolvimento de projetos em reas que as organizaes governamentais no teriam acesso. 5) Centros de Tratamento, Recuperao e Reinsero Social O suporte especfico para o tratamento s pessoas qumico-dependentes promovido por meio do apoio, incluindo financiamento, a centros de tratamento e de apoio ambulatorial. Esses centros servem de retaguarda assistencial demanda gerada pelos projetos de reduo de danos. So clnicas de tratamentos e centros de recuperao que fornecem apoio imediato a dependentes qumicos que se acham em condies de abandonar o uso de drogas, procedendo a desintoxicao e preparando-os para a reinsero social. Quanto preveno, provem orientao e os meios para a prtica do sexo seguro e de suporte para a no recada do uso de drogas . So em nmero de 7 e esto localizados em regies em que h desenvolvimento de projetos de reduo de danos. 6) Projetos de Reduo de Danos As intervenes especficas para a preveno entre os usurios de drogas injetveis so contempladas por essa linha de apoio de projetos. So trabalhos que, dependendo da regio, no esto totalmente desenvolvidos, devido a obstculos de ordem legal, ou legalista, e pela prpria dificuldade de acesso e manuteno de interveno junto s redes de socializao dos usurios.

Os projetos tratam de prover os meios necessrios para que os usurios que no querem, ou que no esto conseguindo deixar de usar drogas injetveis, no se infectem por meio do compartilhamento de

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equipamentos e sexo desprotegido. Os clientes dos projetos recebem uma embalagem plstica que contm at: 3 seringas descartveis de 1 ml; 2 agulhas avulsas; 2 embalagens com gua destilada; 3 preservativos; 2 pequenas colheres ou potes; 1 sach com algodo embebido em lcool e 1 folheto contendo informaes especficas de preveno e endereos de referncia. Dependendo das possibilidades da interveno, a embalagem pode conter um frasco de hipoclorito de sdio, a 5,25%, para a desinfeco de equipamentos, quando no for possvel utilizar exclusivamente o equipamento de injeo individual. Nos lugares que h impedimento legal para a distribuio de seringas, no constam do kit as seringas descartveis. Os projetos brasileiros de reduo de danos sade pelo uso indevido de drogas esto ligados (a) ou so supervisionados por servios de sade. Dispem para tanto de unidades fixas ou de veculos que abordam os usurios de drogas nos lugares e na hora em que esto sendo compartilhadas agulhas e seringas. Em alguns casos, essa abordagem feita sem auxilio de veculo. Mais recentemente, alguns projetos tm procedido troca de seringas em casas de pessoas da prpria comunidade. Estas, entendendo a necessidade da interveno, propem-se a distribuir o material e a receber agulhas e seringas utilizadas. Elas so posteriormente recolhidas, contadas e descartadas como lixo hospitalar. Os agentes de interveno desses projetos so os monitores ou agentes de sade. So pessoas que, por diversas razes, interessam-se pelo trabalho de interveno junto aos UDI. Dominam a linguagem e a cultura do grupo e recebem uma remunerao de cerca de um salrio mnimo para o desempenho das funes. So supervisionados nas atividades de campo e em momentos especficos. Geralmente trabalham aos pares. Todas as atividades de campo so descritas em dirios prprios, anotando-se as quantidades de equipamentos entregues e recebidas, bem como os encaminhamentos feitos e outras observaes relevantes. Esses procedimentos possibilitaro a avaliao da eficcia das intervenes, quando estiverem disponveis as informaes geradas pelos diversos estudos que compem os projetos em andamento no Pas. A lgica da implantao de projetos de reduo de danos no Brasil est baseada na anlise epidemiolgica da transmisso do HIV entre UDI, geralmente junto s principais rotas de trfico de cocana. Isso orienta para a necessidade de interveno em regies crticas de difuso. No entanto, de um modo geral, nessas regies que se encontram as maiores dificuldades de implantao dos mesmos. Via de regra, nelas que se invoca a lei para obstaculizar a implantao dos projetos. Outro argumento bastante invocado o de que a disponibilizao de agulhas e seringas traria o aumento do consumo e/ou do nmero de usurios de drogas. So vrias as formas por meio das quais os projetos se ajudam mutuamente. A maneira mais corriqueira se d por meio das discusses que se estabelecem entre os membros das equipes nos momentos das reunies de trabalho ou em Congressos ligados rea. So tambm agendadas visitas aos projetos que se encontram em um estgio de maior desenvolvimento, como naqueles em que h um amplo acesso s redes de usurios. Outra forma de cooperao estabelecida so as visitas de membros de projetos em apoio s outras equipes. Isso permite um diagnstico de situao e um equacionamento das dificuldades locais, a partir das discusses e das vivncias em outras realidades. Os treinamentos para o desenvolvimento dos trabalhos esto sendo desenhados de maneira artesanal e abarcam tanto aspectos tericos e conceituais pertinentes quanto o estgio em atividades de campo, acompanhando os monitores. Neles so capacitados os membros das equipes locais e pessoas pertencentes a projetos de outras regies. Para uma linha de ao, est previsto o financiamento direto de 10 projetos no Pas. Eles assumem um papel-chave no apoio ao desenvolvimento de outros projetos na mesma regio e mesmo fora dela.

lll - Algumas estratgias de ao dentro dos projetos

Autoridades de sade pblica vm sugerindo a implantao gradativa e experimental de projetos-piloto de RD, vinculando os mesmos a aes de controle da epidemia de aids e avaliao do seu impacto. Para o desenvolvimento dos projetos nas diferentes regies, tem-se lanado mo de algumas estratgias de abordagem e de apoio aos coordenadores e equipes. Essas estratgias partem do princpio de que os projetos e seu executores no devem ficar ou se sentirem isolados. Isso significa, entre outros pontos, o reforo agregao e sinergia das aes que se desenvolvem na regio. Organicamente, em cada um dos Estados e em suas respectivas capitais a Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids - CN-DST/AIDS - conta com uma estrutura programtica semelhante federal. Cerca de 17 outros municpios, localizados em regies de maior relevncia epidemiolgica, tambm dispem de programas e de financiamentos prprios, que viabilizam as suas aes de acordo com as prioridades locais. Nessas estruturas, desenvolve-se a maior parte dos projetos de RD brasileiros. Ou seja, so projetos basicamente governamentais. No caso dos projetos de organizaes no-governamentais e de projetos ligados a centros universitrios, existe sempre a preocupao de que os mesmos possam se apoiar e estar articulados s Coordenaes dos Programas de DST/Aids existentes na regio.

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Como forma de contato entre os executores dos diferentes projetos, so programadas vrias reunies de trabalho entre os coordenadores e demais membros das equipes de projetos. Esses encontros ocorrem, geralmente, em paralelo a Congressos e objetivam a troca de experincia e informaes. Neles so tomadas decises a respeito dos principais tpicos, documentadas em instumento-base que constituir um conjunto de diretrizes para implantao e desenvolvimento de projetos de reduo de danos no Pas. Desses encontros participam peritos nacionais e internacionais, o que tem possibilitado a discusso de experincias desenvolvidas em diversas regies do mundo. Procura-se enfrentar as dificuldades e, sobretudo, apontar as possveis solues visando sua superao. Outra forma de apoio aos projetos, principalmente aos que ainda esto sendo iniciados, so as consultorias. Elas podem ser prestadas de vrias formas e visam aproveitar o que j existe de capacidade instalada na rea, no Pas. Pode haver o deslocamento de uma pessoa ao local do projeto onde foi detectada a demanda. Esse consultor poder ser algum do nvel central da Coordenao Nacional de DST e Aids ou um membro da equipe de um projeto j em andamento. Dispe-se ainda de superviso telefnica ou via fax. Outra forma de consultoria que est sendo estabelecida a visita de peritos nacionais e internacionais a projetos em andamento, com a conseqente discusso acerca dos projetos com as equipes e com os prprios clientes. O efeito desses encontros muito positivo, na medida em que, alm de propiciar uma percepo tcnica de um olhar especializado, a simples visita ajuda a elevar a estima da equipe local e estimula a continuao dos trabalhos. Sob o ponto de vista poltico as visitas de especialistas trazem prestgio aos projetos e facilitam o convencimento de autoridades locais resistentes, ou mesmo contrrias, RD. Com relao ao conjunto dos profissionais da rea de sade, necessrio dispensar uma ateno especial s estratgias de convencimento com relao eficcia da RD. A adeso a essa proposta no automtica e, para tanto, so necessrios alguns cuidados. Para tanto, vm sendo criados fruns de discusso sobre o conceito e a aplicao das estratgias de RD, tanto do ponto de vista do indivduo, quanto da prtica profissional. Muitas vezes, identificam-se no prprio grupo prticas de reduo de danos desenvolvidas a despeito de no se conhecer o prprio conceito de RD. Com freqncia, so relatados casos de pessoas de centros de sade que distribuem seringas quando percebem que apenas conselhos ou ameaas no bastam para evitar que jovens usem drogas de forma perigosa. Com isso, aumenta o nmero de seringas estreis em circulao. O passo seguinte pedir que as pessoas tragam as seringas usadas, evitando que as mesmas sejam compartilhadas em uma sesso grupal de uso de drogas. Muitas vezes, consegue-se que outros usurios de drogas injetveis venham ao centro, trazendo suas reivindicaes. Isso s possvel quando as pessoas so abordadas com mtodo e postura adequados aos nossos propsitos. Significa sublinhar a RD como uma estratgia emergencial a ser aplicada a um segmento especfico, sujeito a infeces em funo de um comportamento de alto risco. Exemplos como esse, quando percebidos pelo grupo, reforam a conscincia de que a RD algo muito prximo de quem trabalha com preveno, o que aproxima a clientela das nossas aes das mensagens que desejamos transmitir. Outra abordagem eficaz entre os profissionais da sade a discusso sobre dados epidemiolgicos gerados a partir de experincias internacionais de RD. Esses estudos observam a reduo do compartilhamento de equipamentos de injeo, do nmero de pessoas que se injetam e, sobretudo, da prevalncia do HIV entre pessoas inseridas em projetos de reduo de danos. Alm disso, os projetos de RD vm sendo propostos como projetos-piloto e, portanto, de carter experimental, e sujeitos a processos de avaliao quanto a sua eficincia e eficcia. Uma forma importante de agregao de projetos tem sido a elaborao coletiva do Manual de Procedimentos para Projetos de Reduo de Danos. Esse instrumento reflete parte das discusses em torno do tema, das quais participaram, em algumas oportunidades, as equipes de projeto e especialistas nacionais e internacionais. O Manual contm tpicos relevantes ao desenvolvimento de um projeto, inclusive os contra-argumentos relativos aos principais pontos de questionamentos das estratgias de reduo de danos. Dessa forma, afirmaes como a) distribuir seringas a viciados aumenta o nmero deles, ou b) a lei brasileira probe a entrega de equipamentos a dependentes qumicos so discutidas, levantando-se argumentos visando ao convencimento de pessoas ou autoridades contrrias reduo de danos. O Manual traz ainda uma ampla bibliografia e os endereos de contato com outros trabalhos que se desenvolvem no mundo. Finalmente, um recurso importante com que contam os projetos so as visitas a projetos em estgios mais avanados de desenvolvimento, ou que tenham particularidades que meream destaque. As visitas so agendadas e so discutidos os pontos de interesse dos visitantes e percorridos os lugares e apresentadas as pessoas-chaves no trabalho. Essas iniciativas tm trazido esclarecimentos a quem est com dvidas conceituais ou em relao ao trabalho de campo. Projetos como os de RD devem ser objeto de um acompanhamento continuado e sistemtico por parte da CN-DST/AIDS. Os projetos necessitam de uma rede gil de informao, de modo a possibilitar que sejam tomadas decises rpidas, na medida em que algumas situaes podem gerar conseqncias indesejveis, tanto para os executores dos projetos como para o prprio objetivo de um acompanhamento

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continuado e sistemtico por parte da CN-DST/AIDS. A proximidade entre os vrios projetos, por meio de uma rede eficiente de comunicao, fundamental para o avano e sustentao dos mesmos.

IV - Estratgias aplicadas a setores especficos

Pela prpria natureza controversa, inerente s estratgias de ao dos projetos, o apoio a algumas interfaces institucionais necessrio. Nesse sentido, procura-se definir articulaes que possibilitem ou facilitem o desenvolvimento dos trabalhos. Assim, setores relacionados com a justia, a polcia e a mdia so particularmente importantes. Junto Justia, os Conselhos de Entorpecentes, em nvel federal, estadual (CONENs) e municipal (COMENs), constituem instncias da maior relevncia no desenvolvimento dos projetos. Nesse sentido, os Conselhos de Entorpecentes so procurados para que sejam dadas as devidas explicaes sobre o que a estratgia de RD e quais as suas aplicaes e vantagens. Dependendo da composio e da formao dos conselheiros, existem maiores ou menores dificuldades de aprovao RD. A partir da manifestao de total apoio do CONFEN estratgia de RD, expressa em documento especfico, muitas portas vm-se abrindo no sentido de sua maior aceitao. Quanto s autoridades policiais, deparamo-nos com situaes controversas quanto s suas condutas. Por misso, a polcia deve reprimir o uso e o trfego de drogas. Por outro lado, o policial que se encontra no distrito tem a vivncia das reais condies em que se encontram os usurios de drogas em funo da ordem e da lgica social e, particularmente, das regras de funciona do trfico. A represso, que a estratgia de trabalho do policial, no capaz de coibir efetivamente o trfico e nem de diminuir a violncia inerente ao meio. E isso percebido pelos prprios policiais. Nesse contexto, os distritos policiais so visitados, ocasio em que so apresentados dados estatsticos e relatos de experincia na rea. Os apoios e pareceres do Ministrio da Sade e do CONFEN ao projeto constituem argumentos de peso, sobretudo quando salientado que a RD est relacionada com a rea de sade, no se contrapondo s atividades da polcia. Assim como o trabalho da polcia, o trabalho de preveno na rea de sade tambm uma obrigao do Estado. Em geral, esses policiais de ponta percebem o valor da RD na diminuio da violncia, com benefcios imediatos secundrios mobilizao dessa populao marginalizada em torno de uma proposta de sade. Dessa forma, junto aos policiais negocia-se que o pessoal do projeto possa agir sem ser molestado por apreenses de equipamentos de injeo ou prises de agentes ou usurios engajados no projeto. Por meio de acordos, possvel conseguir que os policiais evitem passar nos locais onde as aes esto-se desenvolvendo, nas horas e nos locais combinados. Para a viabilizao e continuidade do projeto, podem ser importantes contatos com Ministrio Pblico, com as Secretarias da Justia e de Segurana, e com outras autoridades quando necessrio. importante que o trabalho fique resguardado. Os objetivos desses contatos so: a) prever e evitar possveis elementos de retardo/dificuldade do processo; b) encaminhar possveis solues para questes que emergem no cotidiano dos projetos e, c) manter vnculos de cooperao com esses parceiros. Dependendo do caso, esses contatos so feitos por meio dos fruns de discusso, que viabilizam o incio das intervenes. De modo a proteger e resguardar os monitores/agentes comunitrios pode-se fornecer um documento de identificao aos mesmos. Esse documento pode ser um crach ou uma declarao que o apresente como agente de trabalho de preveno da aids, com trabalho desenvolvido na rua, apto a transportar consigo os equipamentos necessrios ao efetivo cumprimento da sua misso. Dependendo do grau de dificuldade a ser enfrentada, so anexadas declaraes de entidades reconhecidamente envolvidas com a causa, como o CONFEN, os CONENs, os COMENs ou, ainda, de autoridades jurdicas ou policiais. Em outros lugares, as aes de RD tm sido desenvolvidas sem que haja interferncia policial. Isso se d naqueles Estados em que a interpretao da lei no v na disponibilizao de seringas uma estratgia de incentivo ao uso de drogas. fundamental desenvolver na sociedade a compreenso da extenso da questo de drogas em vrios aspectos. Para tanto, os meios de comunicao de massa desempenham um papel fundamental, ao discutirem a questo de maneira adequada ou, de maneira oposta, enfoc-la de um modo que pode at mesmo arruinar o trabalho at ento desenvolvido. Nesse sentido, uma boa relao com a mdia um dos objetivos a serem alcanados ao se iniciar o trabalho. Por ser a RD uma pauta potencial para inmeras matrias jornalsticas, convm sempre avaliar o quanto isso interessa ao desenvolvimento dos trabalhos. Por outro lado, importante que se disponha de contatos em jornais e emissoras de televiso, de modo que, quando esse for o caso, a matria a ser vinculada enfatize os pontos mais importantes e, sobretudo, que no se revista de uma conotao preconceituosa ou venha a trazer problemas para as pessoas envolvidas no trabalho. Um trabalho com as caractersticas deste deve estar absolutamente baseado em princpios de confiana e de tica. Qualquer informao a ser repassada a terceiros ou o acesso a essas informaes deve levar em considerao esses princpios. A revelao de nomes de pessoas ou de lugares pode quebrar os acordos firmados no decorrer do trabalho. Alm de prejudicar pessoas e todo um trabalho, isso pode determinar srios problemas de segurana.

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Alguns tpicos so fundamentais para o convencimento da mdia acerca da premncia da questo. Alm de dados estatsticos e epidemiolgicos referentes ao tema aids & uso de drogas injetveis, importante utilizar projees e nmeros que acompanham o desenvolvimento da epidemia. Clculos de custos individuais e sociais da epidemia constituem ganchos importantes para qualquer matria sobre o tema. Alm disso, fundamental discutir a relao do uso injetvel da droga com a transmisso de outras doenas, como a sfilis, as hepatites virais e a malria. Devem ser mencionados tambm os aspectos da violncia e dos lucros que envolvem as drogas e seu trfico, desde a sua produo at a sua comercializao e a lavagem do dinheiro auferido. Outro aspecto relevante para o convencimento da mdia a demonstrao de que os usurios de drogas desempenham papis sociais e que no se relacionam apenas com o crculo restrito de outros usurios. Do ponto de vista da transmisso sexual, evidente a relao direta da transmisso para as mulheres a partir de UDI infectados com o HIV, e o conseqente aumento da transmisso perinatal. importante lembrar que queremos e devemos discutir a RD como estratgica nica e eficaz face aos nossos objetivos de preveno. Para tanto, a divulgao e o debate, por meio da mdia, constituem meios adequados para ampliar a visibilidade do problema e de quem mais diretamente afetado por ele. Outras formas importantes de articulao devem ser pensadas no desenvolvimento dos trabalhos. Um bom exemplo de articulao a aplicao do espao de discusso com as diversas categorias profissionais envolvidas. Isso pode acontecer por meio dos Conselhos regionais e federais das corporaes, sindicatos, associaes e universidades. Importantes aliados dos projetos podem ser as Comisses de Direitos Humanos e os Conselhos de Sade, existentes nos Estados e Municpios. A forma de aproximao pode variar desde a solicitao de parecer sobre alguns aspectos relevantes da estratgia at a promoo de reunies, seminrios e fruns de discusso. Pode-se ainda desenvolver alguns representantes dessas comisses nos projetos. Tem sido proveitoso o encontro com representantes de segmentos organizados da sociedade para a apresentao de dados epidemiolgicos, situando a questo da aids e o uso indevido de drogas e ressaltando os aspectos positivos da preveno. Pessoas capacitadas podem adaptar as estratgias de preveno a cada segmento especfico, atentas s caractersticas e movimentos dos grupos. Um bom exemplo disso a discusso com lideranas de profissionais do sexo sobre o uso de drogas e a barganha referente ao uso de preservativos com os clientes, versus a questo de alterao de conscincia causada pelas drogas, dificultando a adoo de prticas sexuais mais seguras. Como forma de comunicao entre os projetos, edita-se o boletim Uso Indevido de Drogas & DST/Aids. Essa publicao est encartada no Boletim de Aids da CN-DST/AIDS e contm informaes sobre o desenvolvimento dos projetos e textos produzidos por membros de suas equipes.

Bibliografia
FRIEDMAN, S & Des Jarlais, DC (1994) - Introduo - A Importncia das Estratgias de Reduo de Danos para os Pases em Desenvolvimeto. In: Mesquita, FC & Bastos, Fl (orgs.) - Drogas & AIDS: Estratgia de reduo de danos. So Paulo: Hucitec. MINISTRIO DA SADE (1996) - Manual do Multiplicador - Preveno s DST//AIDS. Braslia: Ministrio da Sade - SAS/Programa Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis. MINISTRIO DA SADE (1997) - Boletim Epidemiolgico AIDS (diversos nmeros). MINISTRIO DA SADE (1997) - Boletim Uso Indevido de Drogas & DST/AIDS (diversos nmeros). MINISTRIO DA SADE ( 1997) - Documento Diretrizes Para Projetos de Reduo de Danos. Secretaria de Projetos Especiais de Sade - Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids (mimeo). MINISTRIO DA SADE: Documento do Projeto AD/BRA/94/851 - Preveno ao Abuso de Drogas com nfase especial na Preveno do HIV entre Usurios de Drogas Intravenosas no Brasil. Secretaria de Projetos Especiais de Sade - Coordenao Nacional de Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids (mimeo).

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REDUO DE DANOS E PROGRAMAS DE TROCA DE SERINGAS*

Alex Wodak
Diretor do Servio de lcool e Drogas, St. Vicents Hospital, Darlinghurst, Austrlia.

O que reduo de danos?

A reduo de danos uma tentativa de minimizar as conseqncias adversas do consumo de drogas do ponto de vista da sade e de seus aspectos sociais e econmicos sem, necessariamente, reduzir esse consumo (Wodak & Saunders, 1995). O objetivo principal da poltica de drogas convencional reduzir o consumo de drogas ilcitas, utilizando para isso os meios legais. Um Comit de especialistas da Organizao Mundial da Sade (OMS) utilizou recentemente o termo Reduo de Danos no sentido de prevenir as conseqncias adversas do consumo de drogas, sem objetivar primariamente a reduo desse consumo (OMS/WHO, 1993). Exemplos de reduo de danos mencionados por esse Comit incluam a troca de seringas [usadas por seringas estreis] visando a controlar a disseminao do HIV entre usurios de drogas injetveis (UDI). O Comit afirmou (OMS/WHO, 1993): (...) na proposta de minimizao dos danos a ateno dirigida anlise detalhada de todas as alternativas de preveno e tratamento em termos de seus efeitos, desejveis e indesejveis, sobre os diferentes nveis de danos secundrios ao consumo de drogas. Uma preocupao habitualmente expressa acerca das estratgias de reduo de danos de que elas poderiam potencialmente difundir mensagens de aceitao do uso de drogas. Essas preocupaes tm sido expressas, por exemplo, em programas divulgados na mdia que encorajam grupos de consumidores de bebidas alcolicas a escolherem um deles como motorista do grupo - pessoa que dever se abster do consumo -, uma vez que essa mensagem pode ser traduzida como uma aceitao do consumo excessivo por parte dos demais membros do grupo. Igualmente, causam preocupao mensagens sobre como inalar solventes de modo a reduzir os acidentes fatais e outros danos. De uma forma geral, essas preocupaes poderiam ser atenuadas caso dirigssemos essas mensagens especificamente aos segmentos envolvidos de antemo com um consumo prejudicial dessas substncias. Ao analisarmos essas estratgias, devemos ter em mente que as instncias de sade pblica sempre se posicionam em prol da reduo dos danos diretamente causados pelas drogas, mesmo quando isso envolve o risco de um dano infligido em um momento subseqente, ou quando essas medidas podem ser vistas como de aceitao do consumo. Mesmo o UNDCP (Programa das Naes Unidas para o Controle do Uso de Drogas), que coordena as iniciativas globais de limitao da oferta de drogas ilcitas, sem alarde, endossou recentemente as estratgias de reduo de danos (Direo Executiva, 1994). O spero confronto [com o trfego de drogas], nos nveis nacional e internacional, deve ser combinado ao pragmatismo. Se no resta dvida de que libertar a humanidade do abuso de drogas permanece como um objetivo central, cabe lembrar de que se trata de uma meta de longo prazo. Portanto, o ponto de vista mais proveitoso a curto prazo deve ser o de restringir as ameaas mais prementes sociedade. Os programas de troca de seringas (PTS) e os programas de manuteno de usurios [de drogas opiceas] com a metadona constituem as estratgias mais freqentemente mencionadas de reduo de danos. Os PTS objetivam ampliar a disponibilidade de equipamentos de injeo estreis e reduzir a disponibilidade de equipamentos de injeo contaminados enquanto um meio de reduzir a disseminao do HIV entre UDI. Quando foram implementados, ao final da dcada de 80, havia o receio de que essa reduo da difuso do HIV se desse s expensas de um aumento do consumo de drogas. Uma dcada de pesquisas demonstrou a efetividade dos PTS, sem que existam evidncias que subsidiem as preocupaes iniciais de um aumento no consumo de drogas (Lurie et al., 1993). Em diversas regies do mundo, a demanda por tratamento se ampliou aps a implementao dos PTS (Lurie et al., 1993).

Texto extrado do livro Troca de Seringas: Drogas e Aids. Cincias, Debate e Sade Pblica.

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O Quadro 1 evidencia uma srie de oposies entre as estratgias convencionais e as de reduo de danos.

Quadro 1 - Distines entre Reduo de Danos e Reduo de Ofertas

Reduo de Danos Aceita a inevitabilidade de um dado nvel de consumo de drogas na sociedade, define seu objetivo primrio como reduzir as conseqncias adversas desse consumo Enfatiza a obteno de metas sub-timas, a curto e mdio prazo Orientao - Viso tradicional da Sade Pblica V os usurios de drogas como membros da sociedade, almeja reintegr-los comunidade Enfatiza a mensurao de resultados no mbito da sade, da vida em sociedade e economia, freqentemente, com metas definidas e determinados objetivos Enfatiza a efetividade e a relao custo benefcio das intervenes Implementa suas intervenes com envolvimento relevante da populao - alvo Enfatiza a importncia da cooperao intersetorial entre instituies do mbito jurdico - policial e da sade Proposta adotada amplamente na Europa, Canad, Austrlia, Nova Zelndia e alguns pases em desenvolvimento Enfatiza a preveno e o tratamento dos usurios de drogas, fazendo com que as atividades de represso se dirijam basicamente ao trfico de grande escala Julga que as atividades educativas referentes s drogas devem ser de natureza factual, ter credibilidade junto ao pblico - alvo, basear-se em pesquisas e traar objetivos realistas Inclui drogas lcitas, como lcool e o tabaco D preferncia utilizao de terminologia neutra, no - pejorativa e cientfica Abordagem Tradicional Parte do pressuposto de que possvel chegar a uma sociedade sem drogas, define como seu objetivo central a eliminao de qualquer consumo Enfatiza a obteno de metas timas, a longo prazo Orientao - Poltica populista V os usurios de drogas como marginais frente sociedade, apenas aceitveis desde que livres das drogas Enfatiza a mensurao da quantidade de drogas consumidas

Enfatiza a obteno de uma situao de ausncia absoluta de consumo de drogas, independentemente do preo a ser pago As intervenes so planejadas por autoridades governamentais, possivelmente com contribuies da sociedade de um modo geral A predominncia das aes jurdico - polticas absoluta, o envolvimento das instituies de sade restrito e aceito de modo relutante Apoiada fortemente pelos Estados Unidos, Sucia, Japo, Cingapura, Malsia e alguns outros pases asiticos Enfatiza a eliminao da oferta de drogas, com tolerncia zero em relao a todos os usurios de drogas, inclusive aqueles que fazem uso moderado de drogas As atividades educativas referentes s drogas veiculam uma mensagem nica de abstinncia de drogas: Diga no s drogas! Restringe-se s drogas ilcitas D preferncia utilizao de terminologia veemente e valorativa

Uma das caractersticas mais relevantes da reduo de danos sua nfase sobre a sua definio e obteno de objetivos exeqveis, ainda que aqum de metas ideais. O enfoque tradicional tem privilegiado metas utpicas, mesmo sabendo-as inatingveis. A tradio em sade pblica cr que processos parciais refletem o possvel de ser feito em reas de alta complexidade e s voltas com dificuldades. Resultados agregados, secundrios ao conjunta de diversas intervenes so, via de regra, muito gratificantes, embora cada uma das intervenes produza benefcios de pequena monta. A reduo de danos compreende tambm uma nfase nos direitos e nas responsabilidades humanas. Na Holanda, os UDI so por vezes referidos em documentos oficiais como cidados holandeses que consomem drogas. Isso confere ao usurio mais respeito, embora exija mais deles em relao ao papel frente sociedade. A terminologia mais comumente utilizada nos EUA com relao aos UDI pessoas que abusam das drogas. No mbito da reduo de danos, a terminologia procura tornar slidos os vnculos entre o consumo de drogas lcitas e ilcitas. Por que diferenciar a morbidade e a mortalidade que afetam algum que injeta herona das de algum que fuma cigarros de tabaco, quando se sabe que ambos esto sob os riscos de leses graves sua sade e dos demais? Por que se referir a um deles como fumante e ao outro como pessoa que faz uso abusivo de drogas. Por que pesquisadores e clnicos aceitam essa terminologia pejorativa e no-cientfica?

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A reduo de danos habitualmente vista de forma equivocada pelos seus opositores como uma posio que nega qualquer relevncia ao da justia. Ao contrrio, a reduo de danos quase sempre compreende uma estreita parceria entre as aes judiciais e as de sade. A polcia de diversos pases est consciente da importncia de no interferir no funcionamento cotidiano dos PTS e dos programas de manuteno com a metadona, de modo a no impedir que as comunidades sejam objetos de benefcios inquestionveis. Os profissionais de sade compreendem hoje mais adequadamente as dificuldades relativas aplicao das leis e a importncia de um esforo cooperativo em certas reas, como advertir os usurios acerca de variedades particularmente prejudiciais de drogas vendidas nas ruas, a partir de informaes fornecidas pela polcia. Em muitos pases, onde h diversos anos as estratgias de reduo de danos tm sido bem aceitas, a polcia no mais se ope, como nos primeiros anos, aos programas de manuteno com a metadona e tem dado apoio a um expressivo incremento das oportunidades de tratamento para a drogadio. A polcia tem constatado uma reduo significativa da criminalidade em decorrncia do engajamento dos usurios nos programas de metadona (Maddux & Desmond, 1979) e manifestado uma crescente preocupao de que a excessiva nfase nas iniciativas de reduo de oferta de drogas conduza, inevitavelmente, a um grave problema de corrupo das foras policiais. Um Groucho Marx idoso e, de certo modo, decrpito, respondeu pergunta o que voc pensa da idade avanada? observando que ela era melhor do que a opo alternativa. Essa observao resume a essncia da reduo de danos. As estratgias de reduo de danos no pretendem ser uma panacia, mas sim serem vistas como uma alternativa mais efetiva do que as propostas tradicionais baseadas exclusivamente na reduo da oferta de drogas.

Os Programas de Troca de Seringas funcionam de fato?

Seis estudos acerca dos PTS, financiados pelo governo norte-americano, concluram que esses programas reduzem de fato a disseminao do HIV sem que aumentem o consumo de drogas (National Commisssion on Aids, 1991; US General Accounting Office, 1993; Lurie et al., 1993; Satcher, 1995; National Research Council/Institute of Medicine, 1995; Office of Technology Assessment, 1995). medida que mais dados se tornam disponveis, a confiana na consistncia dos achados desses estudos de maior envergadura aumenta consideravelmente (Wodak & Lurie, 1997). A plausibilidade de que os PTS reduzam, de fato, a disseminao do HIV muito elevada. Estudos comparativos entre UDI que freqentam e no freqentam os PTS indicam, via de regra, uma reduo mais pronunciada dos comportamentos de riscos dos primeiros com relao aos ltimos. Uma reduo da ordem de um tero da incidncia da HIV entre UDI que freqentam PTS foi estimada a partir da modelagem matemtica. Um estudo (Hagan et al., 1995), at o momento no replicado, demonstrou que UDI que no freqentam PTS apresentam um risco 7-8 vezes mais elevado do que aqueles que habitualmente freqentam com relao infeco pelos vrus das hepatites B e C . Um estudo ecolgico recente analisou os PTS e as soroprevalncias para o HIV entre UDI de 29 cidades de diversos pases onde se dispunha de soroprevalncias seriadas (Hurley et al., 1996). A prevalncia mdia inicial era de aproximadamente 3%, tanto em cidades que, em um momento subseqente, implantara PTS, como entre aquelas que no vieram a implant-los. A soroprevalncia no segundo momento de avaliao foi significativamente mais baixa nos locais que implantaram PTS (6%) do que naquelas que no os implantaram (21%). O incremento anual mdia na soroprevelncia, ponderado pelo tamanho das diferentes amostras, foi de 3,6% nas cidades sem PTS. Embora no tenha sido utilizada uma metodologia padronizada na mensurao da soroprevelncia entre as diferentes cidades e no interior destas, difcil conceber que algum erro sistemtico no desenho do estudo seja capaz de explicar os resultados observados. Estima-se que na Austrlia (Hurley et al., 1996) a troca de 10 milhes de agulhas e seringas no ano de 1991, a um custo de U$ 8 milhes, haja prevenido 2900 novas infeces pelo HIV, poupando U$ 220 milhes, com um custo por ano de vida poupado de U$ 280 milhes. As anlises de custo-efetividade estimam que os programas de troca de seringas nos EUA podem, de um modo geral, prevenir uma infeco pelo HIV com um gasto que oscila entre 4 e 12 mil dlares (Kahn, 1993). Utilizando avaliaes conservadoras, a partir de dados disponveis na bibliografia especfica, possvel estimar que entre 4.000 e 10.000 infeces pelo HIV poderiam ter sido evitadas nos EUA caso os PTS houvessem sido implantados naquele pas em uma escala similar observada na Austrlia. Essas infeces teriam um custo global de meio bilho em termos de dispndios com a terapia (Lurie & Drucker, 1997). Praticamente todos os processos que tramitavam nas Cortes norte-americanas contra os PTS chegaram a bom termo. As pesquisas de opinio pblica, tanto na Austrlia quanto nos EUA, comprovam o apoio da populao aos PTS.

O tratamento com a metadona funciona de fato?

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Embora o consumo de herona seja hoje muito reduzido no Brasil, o tratamento com a metadona merece ateno dos brasileiros porque, em primeiro lugar, no se deve trabalhar com a hiptese de que esse consumo continuar baixo nos prximos anos. Em segundo lugar, a grande efetividade da metadona indica que outras alternativas teraputicas farmacolgicas devem ser avaliadas com relao a problemas causados por outras substncias. Existem evidncias extremamente convincentes de que o tratamento com a metadona efetivo em relao a uma srie de efeitos adversos ao consumo de drogas. Essas evidncias derivam de diversos estudos, como alguns ensaios clnicos duplo-cegos e inmeros estudos observacionais (Ward et al., 1992). O tratamento com a metadona reduz as mortes secundrias overdose por drogas, a mortalidade geral nesse segmento, a morbidade, as taxas de desemprego e a criminalidade (Ward et al., 1992), alm dos comportamentos de risco para o HIV (Caplehorn & Ross, 1995), assim como a soroincidncia e a soroprevelncia para esse agente infeccioso. A plausibilidade e a consistncia de todos esses achados muito grande. Os melhores resultados tm sido obtidos com doses mais elevadas de metadona, o que refora a confiabilidade desses achados. A relao custo-efetividade tem sido pouco explorada com relao ao tratamento com a metadona, mas, de qualquer maneira, o custo estimado do tratamento com a metadona substancialmente mais baixo do que o de outras modalidades teraputicas, do que a deteno dos usurios ou mesmo do que a ausncia de tratamento. O tratamento com a metadona igualmente muito mais bem sucedido do que as demais alternativas teraputicas com relao atratividade e capacidade de reter no tratamento uma frao substancial dos usurios. Via de regra, a reteno dos usurios nas diferentes modalidades de tratamento est estreitamente vinculada a resultados finais satisfatrios. Esses resultados extremamente favorveis dos programas de metadona contrastam com as evidncias bastante mais modestas de um benefcio sustentado com relao aos pacientes engajados em programas de abstinncia total de substncias psicoativas, como as comunidades teraputicas, onde as baixas taxas de reteno ocorrem amide e as evidncias de resultados favorveis so escassas. A disponibilidade de metadona se mostrou bastante limitada, ao longo da dcada de 80, em todos os pases europeus com uma incidncia acumulada elevada dos casos de aids entre UDI (> 50 casos/milho de habitantes), como Espanha, Frana, Itlia, Irlanda e Portugal (M. Reisinger, comunicao pessoal). A metadona era mais disponvel na maioria dos pases com uma baixa incidncia acumulada de aids entre UDI (< 30 casos/milho de habitantes), como Alemanha, Holanda, Dinamarca, Blgica e Reino Unido. Observa-se, alm disso, uma correlao entre os pases com maior disponibilidade de metadona e que implementaram Programas de Troca de Seringas. Os trs pases europeus com maior nmero relativo a UDI em programas de metadona - Dinamarca, Holanda e Reino Unido - h muito dispem de PTS de grande abrangncia. A implementao precoce de polticas e programas de reduo de danos se mostra associada a soroprevelncias persistentemente baixas em diversas cidades em todo o mundo (Des Jarlais et al., 1995). Os argumentos a favor de um papel relevante dos programas de reduo de danos na preveno de epidemia pelo HIV/aids na Reino Unido so muito slidos (Stimson, 1996).

Podemos alterar o curso das epidemias pelo HIV entre UDI?

A comparao do curso das epidemias pelo HIV na Austrlia e nos Estados Unidos muito ilustrativo (Wodak & Lurie, 1997). Estima-se que 14% dos 1,5 milhes de UDI residentes nas 96 reas metropolitanas dos Estados Unidos com uma populao superior a 500.000 habitantes estejam infectados com HIV (Holmberg, 1996). A proporo de casos novos de aids registrados a cada ano nos EUA devido ao uso injetvel de drogas aumentou de 12%, em 1981, para 28%, em1993, paralelamente a um declnio de 74% para 47% nos casos de aids registrado entre homens que fazem sexo com homens nesse mesmo perodo (National Research Council/Institute of Medicine, 1995). A epidemia norte-americana conta, na verdade, com uma participao maior dos UDI do que evidenciado pelos dados relativos aos casos de aids. Estima-se que 50% dos 41.000 infectados pelo HIV que ocorre hoje nos EUA afetam UDI, excludos os casos de transmisso sexual dos UDI para parceiros no-usurios e prole (Holmberg, 1996). Por outro lado, a prevalncia do HIV entre UDI na Austrlia bastante reduzida - menos de 5% e, inferior a 2% -, com exceo dos UDI que fazem sexo com outros homens (Kaldor et al.,1993). Um inqurito de 1995, envolvendo 1.005 clientes de 21 diferentes PTS, revelou que entre os UDI sem histria de relaes homossexuais masculinas, 1% eram HIV-positivos (MacDonald et al., 1997). Os UDI tinham uma participao proporcional de 2,5% do total de casos de aids registrados na Austrlia em 1994 (Wodak & Lurie, 1997). A epidemia pelo HIV na Austrlia mais tardia do que a norte-americana. Em conseqncia, as dinmicas das epidemias de aids nos dois pases passam a convergir somente na segunda metade da dcada de 80. No entanto, o curso das duas epidemias passa a ser divergente aps 1988, provavelmente refletindo o crescimento significativo de epidemia comparvel neste segmento populacional na Austrlia. A explicao mais plausvel para dinmicas to distintas da epidemia pelo HIV/aids entre UDI nos dois pases a implementao das estratgias de reduo de danos na Austrlia (Wodak & Lurie, 1997). A reduo de danos foi oficialmente adotada como poltica pblica na Austrlia, desde 1985. A implementao sistemtica de programas de educao para a sade nas reas de drogas e aids data de meados da dcada de 80 na Austrlia, acompanhados de uma vigorosa expanso dos programas de metadona (Wodak, 1992). A experincia internacional mostra que os pases que enfatizaram as medidas de reduo da oferta e deixaram de implementar os PTS e expandir os seus programas de metadona, como os

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EUA, vm tendo dificuldades substancialmente maiores de controlar a difuso do HIV entre os seus UDI e a partir dos seus UDI, se comparados aos pases que adotaram as estratgias de reduo de danos. A efetividade das estratgias de reduo de danos se mostra tambm evidente em relao a problemas parcialmente anlogos ao das drogas. Enquanto a Nova Zelndia forneceu preservativos aos seus soldados durante a l Guerra Mundial, os Estados Unidos distriburam substncias qumicas profilticas relativamente ineficientes e condenavam Corte Marcial aqueles soldados que contraam doenas venreas (Glantz & Mariner, 1996). Em um perodo de 32 meses, cerca de 40.000 soldados norte-americanos apresentaram doenas venreas, o que representou 7 milhes de dias de atividades perdidos. Somente a epidemia da gripe (influenza) teve maior impacto sobre a sade da tropa em termos de dias perdidos. Quando os soldados norte-americanos foram enviados para a ll Guerra Mundial, as Foras Armadas seguiram uma estratgia mais racional distribuindo cerca de 50.000 preservativos a cada ms. Embora no reste dvida de que no h risco de infeco venrea decorrente da abstinncia sexual, a distribuio de preservativos obedeceu constatao de que poucos recrutas estariam inclinados a se manterem abstinentes, fazendo com que as Foras Armadas se mantivessem a salvo de epidemia prevenvel de doenas de transmisso sexual. Em 1977, a Suprema Corte dos Estados Unidos rejeitou uma legislao promulgada por Nova York que proibia a venda e distribuio de preservativos a menores de 16 anos (Glantz & Mariner, 1996). A Corte reconheceu que a Lei era incapaz de interromper a atividade sexual dos menores, limitando-se a transmitir simbolicamente a desaprovao da sociedade. O Juiz Stephens, ao rejeitar o ponto de vista expresso na Lei, assim se pronunciou: (...) parece-me que uma tentativa de persuadir as pessoas por meio da imposio de danos aos seus destinatrios constitui um meio inaceitvel de transmitir uma mensagem que de outro modo seria legtima. (...) Isso seria comparvel deciso por parte de um Estado de expressar veementemente sua desaprovao ao uso de motocicletas por meio da proibio do uso de capacetes de segurana. As atuais restries, por parte de diversas legislaes estaduais norte-americanas, ao livre acesso a seringas e agulhas estreis impedem que os usurios de drogas tenham acesso legal s mesmas, mas no evitam que eles injetem drogas.

As alternativas de reduo de danos funcionam de fato?

Uma reviso recente acerca do quadro global de consumo de drogas ilcitas por parte de um Comit encarregado de subsidiar a reduo de oferta mundial de drogas concluiu que os pases que no sofrem com as conseqncias adversas do uso de drogas constituem hoje antes a exceo do que a regra (Internacional Narcotics Control Board, 1993). Essa deteriorao do quadro global de consumo das drogas ilcitas vem ocorrendo a despeito do progressivo endurecimento na aplicao da legislao anti-drogas ao longo das ltimas dcadas. O consumo de drogas ilcitas constitua um problema em alguns poucos pases h uma gerao. Ao longo dos anos 60, o uso de drogas ilcitas se estendeu a diversos pases desenvolvidos. Nos anos 80, o consumo de drogas ilcitas comeou a se estender maioria dos pases em desenvolvimento. No incio dos anos 90, estima-se que existam no mundo mais de 5 milhes de usurios de drogas injetveis (Mann et al., 1992), envolvendo mais de 120 pases (Stimson & Choopanya, no prelo). Essas mudanas refletem um incremento no cultivo e produo globais de drogas ilcitas. Mudanas tecnolgicas no mbito dos transportes, comunicaes e computao tornaram o comrcio ilcito dessas substncias bastante menos trabalhoso e dispendioso para os traficantes de drogas, ao passo que tornaram o controle desse mesmo trfico bastante mais complexo para as autoridades constitudas. Essa inexorvel deteriorao do quadro mundial em relao s drogas ilcitas se fez acompanhar de conseqncias cada vez mais graves no mbito do consumo das drogas ilcitas. Logo aps terem sido observados os primeiros casos de aids, no incio dos anos 80, constatou-se que o HIV se disseminava rapidamente entre os UDI a partir destes em diversos pases desenvolvidos, incluindo os EUA. A epidemia pelo HIV alterou profundamente o perfil do consumo de drogas injetveis e desempenhou um papel igualmente marcante na forma como esse consumo passou a ser encarado. Sabe-se hoje que a hepatite C , em termos globais, mais prevalente que o HIV entre os UDI, mesmo naqueles pases onde os nveis de soroprevalncia para o HIV atingiram nveis alarmantes (Garfein et al., 1996). Embora persistam algumas dvidas acerca da histria natural da hepatite C, parece que essa infeco determina nveis considerveis de mortalidade e morbidade, ainda em que uma menor proporo e em um intervalo mais dilatado do que a infeco pelo HIV. Tambm a tuberculose por agentes resistentes a mltiplas terapias constitui hoje um problema de sade relevante em alguns pases, hoje claramente associados a epidemias fora de controle entre usurios de drogas injetveis. Embora as estratgias de reduo de oferta de drogas tenham ganho impulso nas ltimas dcadas, a questo global das drogas ilcitas tem se deteriorado de forma constante, em termos tanto quantitativos como qualitativos. No podemos destacar a possibilidade inquietante de que as estratgias de reduo de oferta de drogas possam, inadvertidamente, agudizar os problemas de sade. A nfase na reduo de oferta e as metas da

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sade pblica podem ser incompatveis. As polticas anti-pio adotadas em Hong Kong (1945) e Laos (1972) deram lugar ao desaparecimento do hbito de fumar pio, substitudo pelo uso injetvel da herona Westermeyer, 1976), criando as pr-condies para epidemia subseqente pelo HIV entre os usurios de drogas injetveis tailandeses, a partir de 1988, a que se seguiu uma epidemia descontrolada envolvendo a populao de um modo geral na Tailndia, Burna, Malsia, Vietn, China e ndia. Uma vasta bibliografia sistematiza a avaliao de efetividade dos esforos da reduo da demanda de drogas ilcitas por meio de programas educativos. As evidncias de uma reduo significativa e duradoura dessa demanda a partir de programas educacionais dirigidos coletividade, populao de escolares ou a segmentos especficos so escassas (Cohen, 1993). Alguns programas educacionais, comprovadamente, determinam um incremento dos conhecimentos especficos, outros de atividades mais crticas, alguns de ambos os parmetros. Apesar disso, as evidncias no sentido de uma reduo efetiva do consumo so limitadas. A demanda por substncias ilcitas parece ser maior em populaes com nveis elevados de desemprego entre os jovens, dificuldades de moradia, oportunidades educacionais limitadas, servios de sade deficientes e em bairros desassistidos e com elevada criminalidade. A adequada avaliao do papel de cada um desses fatores como estmulo a demanda por drogas complexa. Contudo, a ausncia de dados acerca da influncia desses fatores sobre a demanda no deve ser lida como uma evidncia da sua falta de relevncia. Uma rica bibliografia, tanto de cunho emprico (Riley, 1996) como terico (Riley, 1996; Wisostsky, 1986; Thornton, 1991; Centre for Strategicc and International Studies, 1993), documenta a relativa ineficcia das estratgias da reduo da oferta de drogas e predizem que suas limitaes persistiro. Um estudo de inegvel qualidade, comissionado pelo Exrcito Norte-americano e desenvolvido pela RAND Corporation avaliou os benefcios decorrentes de cada dlar investido em diversas medidas visando reduo dos custos sociais da cocana. O retorno de cada dlar dispendido era de 17 centavos de dlar com relao a estratgia de erradicao de plantaes na Amrica do Sul, de 32 centavos com relao interdio do transporte da cocana da Amrica do Sul e os EUA, de 52 centavos para aes desenvolvidas junto a alfndegas e pela polcia, e de U$ 7,48 quanto a iniciativas de tratamento dos usurios de cocana (Rydell & Everingham, 1994). A inefetividade da reduo da oferta e a perspectiva de manuteno dessa alternativa ineficaz levou um Comit de relatores terrvel constatao de que: (...) ao longo das ltimas dcadas, na Austrlia, temos alocado recursos crescentes na aplicao da legislao penal relativa s drogas. Aumentamos as penalidades referentes ao trfico de drogas e aceitamos desenvolver medidas destinadas a reduzir o trfico em detrimento do respeito s liberdades civis. No entanto, as evidncias mostram que no s as agncias responsveis pela aplicao da legislao penal no foram capazes de prevenir que a oferta de drogas se mantivesse inalterada no mercado australiano, como de que no realista pensar que essas agncias sero algum dia capazes de restringir, de fato, a oferta. Se a atual poltica de proibio no est funcionando, tempo de considerar seriamente as alternativas, ainda que elas paream radicais (Parliamentary Joint Committe on the National Crime Authority, 1989). Uma apreciao mais apurada dos custos reais da proibio (Nadelmann, 1992) e uma avaliao criteriosa das alternativas (Nadelmann, 1992) comeam a ser desenvolvidas em inmeros pases e foram levadas a cabo pela Diviso de Pesquisa do Congresso Norte-americano (United States General Accounting Office, 1993a). A nfase nas estratgias de reduo da oferta vem exigindo um aporte financeiro crescente em um momento de escassez de recursos na esfera pblica. Os prejuzos s liberdades civis tm sido igualmente crescentes, assim como a corrupo da justia criminal. Se procedermos a uma comparao entre as estratgias de reduo da oferta e reduo de danos, constataremos que a pretendida eliminao dos danos raramente tem sido bem sucedida, enquanto as tentativas de minimiz-lo raramente tm falhado. Para muitos, a reduo de danos constitui, na verdade, um meio de restringir os excessos de uma poltica de drogas que, de forma pouco realista, enfatiza demasiado a reduo de oferta.

Reduo de danos sinnimo de legalizao?

O Anti-Drug Abuse Act, promulgado nos EUA, em 1988, afirma, no seu pargrafo 5011: (...) o Congresso acredita que a legalizao das drogas [hoje] ilcitas, em nvel federal ou estadual, constitui uma impensvel rendio no bojo de uma guerra na qual, com vistas ao futuro da nao e s vidas de nossos descendentes, no h alternativa vivel vitria cabal.

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A oposio veemente a qualquer alternativa remotamente vinculada legalizao impede que pases cujas estratgias relativas s drogas se baseiam na reduo do consumo, como nos EUA, possam ao menos avaliar os benefcios de polticas de reduo de danos. Aqueles que apiam a reduo de danos esto to divididos quanto s alternativas atual poltica de drogas, como quaisquer outros membros da comunidade. Para alguns, a reduo de danos constitui apenas a fina ponta da terrvel cunha da legalizao. Para outros, inseridos em contextos mais hostis, conseguir implementar mesmo uma frao mnima das propostas da reduo de danos representa uma ddiva, e discutir a reviso substancial das polticas de drogas constitui uma opo de diletantes. Um terceiro grupo est convencido de que os benefcios incontestes obtidos em diversas comunidades a partir da implementao de estratgias de reduo de danos justifica ampliar o escopo da reforma, a includa a avaliao criteriosa de algumas alternativas de disponibilizao, sob controle, de drogas hoje ilcitas. No h como negar que a reduo de danos desempenhou o papel em alguns pases de fazer com que polticas de drogas passassem a integrar a agenda de debates. Mas isso no deveria ser motivo de restrio s polticas e aos programas de reduo de danos.

O quo amplamente foram as propostas de reduo de danos adotadas?

Praticamente todos os pases desenvolvidos onde existe um consumo de drogas injetveis dispem hoje de Programas de Troca de Seringas (PTS). Como utilizao de recursos federais para esse fim continua proibida nos EUA, a escala de implementao desses programas restringi-se, nos EUA, a 55 PTS, responsveis pela distribuio de aproximadamente 8 milhes de seringas estreis (Wodak & Lurie, 1997). Em outros pases desenvolvidos, como a Sucia, os PTS so bastante restritos. Em 1994, na Austrlia, existiam 4.000 pontos de troca de seringas, responsveis pela troca de mais de 10 milhes de seringas anuais. Poucos pases em desenvolvimento implementaram PTS, entre estes o Nepal, a ndia, o Brasil e a Tailndia. Tambm a Rssia vem implementando PTS. Os programas de metadona esto hoje disponveis em todos os pases membros da Unio Europia, tendo experimentado um incremento rpido na ustria, Blgica, Frana, Alemanha e Espanha. Tambm pases asiticos, como o Nepal e a Tailndia e a regio de Hong Kong, contam hoje com programas de metadona. Diversos pases em desenvolvimento devem implementar esses programas nos prximos anos. A crescente aceitao internacional desses programas pode ser constatada por meio de um recente levantamento desenvolvido pelo Departamento de Sade da Canad. Em 1995, a manuteno de longo prazo com a metadona era praticada em 16 pases, incluindo Austrlia, Canad, Dinamarca, Finlndia, Frana, Alemanha, Hong Kong ( poca, autnomo), Hungria, Israel, Mxico, Itlia, Holanda, Nova Zelndia, Espanha, Sua e Estados Unidos A Sua era ento o pas com as maiores taxas de pacientes em acompanhamento por milho (2.000), seguida de Hong Kong (1.818), Blgica (1.000), Austrlia (964), Holanda (732), Dinamarca (542), Nova Zelndia (495), Espanha (459), e Estados Unidos (441). O nmero total de pacientes em acompanhamento com a metadona totalizava 265000 pessoas, em 1995. A despeito do vigoroso acompanhamento com a metadona nos EUA por parte das associaes de grande prestgio cientfico, como a Associao Mdica Americana e a Associao Americana de Sade Pblica, e do impulso proporcionado por uma epidemia descontrolada pelo HIV pelos UDI norte-americanos, alm da constatao de que o engajamento dessa alternativa teraputica reduz a disseminao do HIV, a expanso recente dessa modalidade de tratamento, nos EUA, foi pouco expressiva (Institute of Medicine, 1990). Estima-se que apenas 15% dos UDI norte-americanos estejam em tratamento a cada momento (Wiley, 1989). Os programas de metadona nos EUA no seguem, de um modo geral, as normas propostas pelas pesquisas. Um inqurito nacional, de 1988, compreendendo 172 unidades de tratamento com a metadona, mostrou que 25% das unidades estabeleciam como limite mximo dosagens de 20-60 mg/dia, muitas delas no informavam aos pacientes as dosagens que lhes eram administradas e 50% estimulavam o paciente a retirar a metadona aps 6 meses de manuteno (DAunno & Vaughn, 1992). Diversos estudos mostram que essas prticas no so adequadas. Os programas de metadona no mbito dos sistemas carcerrios funcionam hoje em 5 pases, programas-piloto de troca de seringas, dirigidos populao prisional esto sendo hoje avaliados na Sua e Alemanha, enquanto o fornecimento de hipoclorito de sdio a prisioneiros est hoje disponvel em 13 diferentes pases (Dolan et al. 1995). Um nmero crescente de pases comea a adotar a troca de seringas e os programas de metadona , embora poucos deles divulguem publicamente o seu apoio s estratgias de reduo de danos. Essa defasagem entre polticas e programas no exclusiva dessa esfera.

Os programas de reduo de danos so bem vistos pela populao?

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Um apoio comunitrio vigoroso aos PTS foi registrados em duas pesquisas de opinio empreendidas na Austrlia, com cerca de 90% dos entrevistados de New South Wales tendo respondido que apoiavam os PTS (Schwarzkopf, 1990). A proporo de residentes na Austrlia ocidental que apoiavam os PTS aumentou de 76% para 87%, depois que esses entrevistados tiveram a oportunidade de escutar um vdeo de curta durao explicando a lgica subjacente a esses programas (Lenton, 1994). Embora uma presumvel oposio do pblico seja sempre invocada pelos crticos para justificar a proibio norte-americana de utilizar recursos federais para financiar os PTS, uma pesquisa de opinio realizada nos EUA constatou que 66% dos entrevistados apoiavam esses programas (Henry J. Kaiser Family Foundation, 1996). Embora esses resultados sejam encorajadores, cabe observar que as autoridades, em diversos pases, vm deparando com resistncias locais implementao aos PTS e aos programas de metadona em suas comunidades. Na verdade, essa oposio no se restringe a programas dessa natureza, envolvendo quaisquer servios de tratamento de usurios de drogas e mesmo sedes do corpo de bombeiros e outros servios pblicos, bem aceitos desde que localizados em outro lugar qualquer.

Qual o futuro da reduo de danos?

Embora no se deva duvidar da seriedade do comprometimento das autoridades dos Estados Unidos, Sucia e alguns pases asiticos com a reduo de oferta e a sua hostilidade com relao reduo de danos, no podemos subestimar o fato de que polticas e programas dispendiosos, ineficazes e contraproducentes no podem durar para sempre. Epidemias pelo HIV fora de controle tm determinado impactos catastrficos sobre a sade, a economia e a sociedade em diversas cidades dos Estados Unidos, Europa Meridional, partes do Sudeste Asitico e Brasil. No se pode negar que possvel constatar um crescente descontentamento com a tradicional nfase exclusiva na capacidade da reduo de oferta de dar conta da questo das drogas e da crescente disponibilidade em adotar polticas com maior fundamentao emprica e uma maior nfase sobre os resultados na esfera da sade pblica das comunidades. Muitos se impressionam com a ampla maioria obtida em recentes referendos populares, nos Estados da Califrnia e Arizona, em resposta a iniciativas dos prprios cidados, no sentido de amenizar a poltica de drogas e permitir o uso teraputico da maconha. igualmente razovel supor que a reduo de danos ser cada vez mais bem aceita enquanto um componente legtimo de uma resposta contempornea questo das substncias psicoativas, combinada a estratgias de reduo da demanda e restrio da oferta. A resposta mais efetiva aos problemas secundrios ao consumo de drogas ilcitas exige um balano adequado entre essas diferentes alternativas, em substituio atual nfase quase exclusiva na reduo da oferta. Se, como se espera, a reduo de danos for cada vez mais bem aceita nos diversos pases, inclusive nos EUA (se no enquanto formulao abrangente, ao menos enquanto conjunto de propostas), isso far com que o tratamento dos usurios de drogas seja bastante modificado, com resultados mais satisfatrios para os prprios usurios, os terapeutas e as comunidades.

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