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ANOTAES DE ENFERMAGEM

ASPECTOS TICOS E LEGAIS

Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br

ANOTAES DE ENFERMAGEM
Conceito
Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso do paciente de modo global.
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Pronturio do paciente todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistncia

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ANOTAES DE ENFERMAGEM
....a comunicao uma das ferramentas bsicas para a sustentao do processo de cuidar, a comunicao assume uma importncia fundamental porque est implcita em todas as aes de enfermagem.
Rodrigues e Oliveira (2000, p.84)

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A enfermagem reclama sua visibilidade e autonomia, porm, mantm-se no anonimato

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O pronturio, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegaes de impercia, imprudncia ou negligncia na prestao de servios da equipe de enfermagem
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As aes de indenizao proliferam em todos os tribunais ptrios, tendo como rus, principalmente, mdicos, profissionais de enfermagem, hospitais e seus administradores

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Informaes em Sade - Para uma assistncia de
qualidade, o profissional de sade precisa de informaes : corretas organizadas seguras completas

disponveis

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O registro no pronturio a evidncia da qualidade de sua assistncia.


Informaes completas e confidenciais: um tema imprescindvel para a segurana:
Paciente Profissional Instituio

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Pronturio do paciente Valioso, e por tanto Merece cuidados especiais

Documento Legal
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Objetivos:
1. Atender Legislaes pertinentes; 2. Garantir a continuidade da assistncia; 3. Segurana do paciente; 4. Segurana dos profissionais; 5. Ensino e Pesquisa; 6. Auditoria

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Inciso X Art. 5 da Constituio Federal
So inviolveis a intimidade, a vida privada,a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao

Art. 186 e 187 do Cdigo Civil Brasileiro


Aquele que por ato ilcito,causar danos a outrem, fica obrigado a repar-lo

do Art. 20, Pargrafo 1 do Cdigo Penal


O erro sobre elementos do tipo legal de crime exclui o dolo, mas permite a punio por crime culposo, se previsto em Lei

Cdigo de Defesa do Consumidor


normas socializadas para assegurar direitos aos consumidores (pacientes), inclusive com a possibilidade de inverso do nus da prova ao prestador de servios hospitalares, ou seja, contrariando o princpio jurdico quem alega, cabe provar.
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DESAFIOS
A Resoluo COFEN n. 311/2007, a qual dispe sobre o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, responsabilidade e dever de todos os trabalhadores de enfermagem... assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia

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RESOLUO COFEN 311/07 CDIGO DE TICA DOS PROFISSIONAIS


DAS RELAES COM A PESSOA, FAMILIA E COLETIVIDADE. RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente as informaes inerentes e indispensveis ao processo de cuidar. DAS RELAES COM OS TRABALHADORES DE ENFERMAGEM, SADE E OUTROS PROIBIES Art. 42 - Assinar as aes de Enfermagem que no executou, bem como permitir que suas aes sejam assinadas por outro profissional. DAS RELAES COM AS ORGANIZAES DA CATEGORIA RESPONSABILIDADES E DEVERES Art. 54 Apor o nmero e categoria de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem em assinatura, quando no exerccio profissional.
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Resoluo Cofen n 358/2009 SAE
Art. 6 A execuo do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; b) os diagnsticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; c) as aes ou intervenes de enfermagem realizadas face aos diagnsticos de enfermagem identificados; d) os resultados alcanados como conseqncia das aes ou intervenes de enfermagem realizadas.

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Anotaes adequadas

Espelha a qualidade da Assistncia de Enfermagem

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Valorizao da profisso

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Regras importantes
Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas; Devem ser precedidas de data e hora, e conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida;
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Regras importantes
Devem ainda constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; Devem priorizar a descrio de caractersticas como tamanho mensurado (cm, mm etc), quantidade (ml, L etc), colorao e forma; No conter termos que dem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc...); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico

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O QUE ANOTAR ?
ADMISSO: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades etc); Orientaes prestadas. OBS: Podero ser inclusos dados padronizados na Instituio ou informaes coletadas de acordo com orientaes.
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O QUE ANOTAR ?
PR-OPERATRIO: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento / transferncia para o Centro-Cirrgico. OBS: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional.
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O QUE ANOTAR ?
PS-CIRRGICO: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito etc); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso etc); Orientaes prestadas; Encaminhamento/ transferncia de unidade ou alta hospitalar

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O QUE ANOTAR ?
ALTA: Data e hora; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso etc); Orientaes prestadas. OBS: Importante o registro real do horrio de sada do cliente e se saiu acompanhado.

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O QUE ANOTAR ?
BITO: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento etc); Encaminhamento do corpo (forma, local etc).

rotina

.... Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao cliente, que devem ser registrados nas anotaes de enfermagem, quando realizados por profissionais de nvel mdio de enfermagem (Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem), devero ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (Enfermeiro/ Mdico) e/ou constar em Manual de Rotina da Instituio.

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EXEMPLO PRONTURIO

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EXEMPLO PRONTURIO

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EXEMPLO PRONTURIO

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VARA ESPECIALIZADA DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Ao: INDENIZATRIA

Resumo da ao - .....qualificado nos autos, sob o argumento de que sofreram danos morais e materiais em face do atendimento inadequado e falho que o Hospital demandado dispensou a sua genitora, que veio a falecer.....
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VARA ESPECIALIZADA DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Ao: INDENIZATRIA


10 Houve atendimento e servio de enfermagem adequados? R: NO. As anotaes de enfermagem referentes assistncia prestada a paciente, alm de insuficientes revela muito pouco ou quase nada sobre os procedimentos adotados pelos profissionais do planto. Comprovam porm o longo tempo transcorrido entre as atuaes destes profissionais, considerando a gravidade do quadro clnico diagnosticado.
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VARA ESPECIALIZADA DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Ao: INDENIZATRIA


15 Quais os remdios ministrados paciente? R: Inexiste anotao da medicao administrada no Pronto Socorro. Aps a internao, j no apartamento, segundo as anotaes na Folha de Prescrio Clnica, teriam sido administrados os seguintes medicamentos: 01:30 hora Soro Glicosado 10%, 1 ampola de Complexo B, 1 ampola IV de Lasix e 1 ml IV de Decadron; e, s 04:10 horas, 1 comprimido sub-lingual de Adalat 5 mg. Foi prescrito tambm o medicamento Zylium 01 de ampola IV de 12/12 horas; no h anotao da enfermagem sobre sua administrao
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VARA ESPECIALIZADA DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Ao: INDENIZATRIA


18 A prescrio de enfermagem era compatvel com o perodo de internao? R: PREJUDICADA, porque no existe qualquer registro de prescrio de enfermagem no Pronturio Mdico.

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VARA ESPECIALIZADA DE DEFESA DO CONSUMIDOR - Ao: INDENIZATRIA


19 O Pronturio reflete atendimento e tratamento paciente? a verdade do dispensado

R. NO. Tanto o pronturio ambulatorial como o da internao hospitalar foram preenchidos de maneira insuficiente. Seja em relao ao quadro clnico da paciente quanto aos procedimentos mdicos, de enfermagem e hospitalares requeridos na ocasio.
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Na anlise de pronturios, quando de denuncias formuladas verificamos: Registros no revelam a qualidade da assistncia prestada; No revelam planejamento dos cuidados; Ausncia de lgica entre as necessidades fisiolgicas apresentadas pelo paciente e s anotaes; Ausncia de anotaes dos Enfermeiros;
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Na anlise de pronturios, quando de denuncias formuladas verificamos: Registros sem identificao clara e legal de quem executou tais aes; Ausncia de identificao do paciente; Ausncia de data e hora das anotaes; Ausncia de registro de aes executadas pela equipe de enfermagem. Anotaes ilegveis;
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Na anlise de pronturios, quando de denuncias formuladas verificamos: Anotaes so realizadas por turno e no por horrio; Rasuras nas escritas; Espaos em branco ao longo do impresso; H pronturios em que a checagem de prescries no ocorre ou realizada de forma incorreta; Siglas incompreensveis

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PRONTURIO ELETRNICO
Tecnologia estratgica para o Pas. O registro do evento sade, desde o nascimento at a morte e o compartilhamento desta informao pela rede de ateno em sade vital para avaliao, vigilncia e construo das bases
epidemiolgicas do pas.

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PRONTURIO ELETRNICO
Sistemas integrados

Profissionais integrados
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Pronturio Eletrnico Inteligente


Paciente: Juvncio Jorge Exame realizado em 01/07/2004 Laudo: normal

existe exame anterior !!!

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PRONTURIO ELETRONICO

mudana comportamental; mudana nas prticas; mudana institucional; tecnologia; padres;

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Qualquer semelhana .......

.... mera coincidncia

Trabalhar sob presso!!!!!

Pode provocar tenses prejudiciais aos funcionrios e pacientes


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Preste ateno aos sinais !!!!

Atualizar-se Sempre. Soluo saudvel

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CRIATIVIDADE IMPAR???
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Buscar solues eficientes


J TOMEI BANH O

MM... FOI RPIDO .

Pautado na Legislao vigente e normas Institucionais


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Tecnologias

IDADE DA PEDRA

IDADE DO BRONZE

IDADE DO FERRO

IDADE MDIA

IDADE MODERNA

IDADE DA INFORMTICA

Facilitador
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Quebrar de Paradigmas...
A alta tecnologia no garante a qualidade do cuidado e nem a segurana do paciente. O que nos traz garantia o conhecimento como matria prima e as tecnologias como ferramentas!
Fonte:www.imagensporfavor.com/buscar/10/recados+par...

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COMO VENCER NESTE MERCADO COMPETITIVO??


Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br 2/3/2011 12:38

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Podemos optar pelo rumo a seguir

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REFERNCIA BIBLIOGRFICAS

CIANCIARULLO, T.I. ET AL. Sistema de Assistncia de Enfermagem-evoluo e tendncias Icone Ed., 2001 CARRARO, T.E. Tecnologia e humanizao: da sua unio as possibilidades de preveno de infeces. Florianpolis. Ver.Texto e Contexto Enfermagem, v.09, n 01, p.42-62, 2000 COFEN Conselho Federal de Enfermagem. Cdigo de tica dos profissionais de Enfermagem. Brasilia (DF) 2000 COREN-SP Conselho Regional de Enfermagem DECISO COREN-SP-DIR/001/2000 DANIEL, L.F. A enfermagem planejada. 3 ed.So Paulo: EPU, 1981 DECLARAO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS OMS. Disponvel em: http://www.boes.org/un/porhr-b.html. ITO, E.E. et al Manual de Anotaes de Enfermagem So Paulo:Ed.Atheneu, 2004 FERNANDES, R.A.Q. et al. Anotaes de Enfermagem. Rev.Esc.Enf.,USP, v 5, n., p.63-6, 1981 GUTIRREZ, M.G.R., GONALVES, L.H.T. Aplicao do Processo de Enfermagem:Tempo Necessrio. Enf.Novas Dimens. So Paulo, v.5, p.23-6, 1979 HORTA, W.A. O processo de enfermagem. So Paulo: EPU/EDUSP, 1979 MARIN,H.F. Informtica em enfermagem, So Paulo (SP): EPU, 1995 PATRCIO, Z.M. O processo de trabalho da enfermagem frente s novas concepes de sade: repensando o cuidado/propondo o cuidado (holstico). Texto e Contexto Enf. Florianpolis, v.2, p.67-81, jan./jun. 1993. POSSO, M.B.S. Semiologia e Semiotcnica de Enfermagem. Ed.Atheneu, 2002

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