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ANOTAES DE ENFERMAGEM
Conceito
Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso do paciente de modo global.
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Pronturio do paciente todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestado ao paciente, por todos os profissionais envolvidos na assistncia
ANOTAES DE ENFERMAGEM
....a comunicao uma das ferramentas bsicas para a sustentao do processo de cuidar, a comunicao assume uma importncia fundamental porque est implcita em todas as aes de enfermagem.
Rodrigues e Oliveira (2000, p.84)
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A enfermagem reclama sua visibilidade e autonomia, porm, mantm-se no anonimato
ANOTAES DE ENFERMAGEM
O pronturio, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegaes de impercia, imprudncia ou negligncia na prestao de servios da equipe de enfermagem
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
ANOTAES DE ENFERMAGEM
As aes de indenizao proliferam em todos os tribunais ptrios, tendo como rus, principalmente, mdicos, profissionais de enfermagem, hospitais e seus administradores
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Informaes em Sade - Para uma assistncia de
qualidade, o profissional de sade precisa de informaes : corretas organizadas seguras completas
disponveis
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Pronturio do paciente Valioso, e por tanto Merece cuidados especiais
Documento Legal
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Objetivos:
1. Atender Legislaes pertinentes; 2. Garantir a continuidade da assistncia; 3. Segurana do paciente; 4. Segurana dos profissionais; 5. Ensino e Pesquisa; 6. Auditoria
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Inciso X Art. 5 da Constituio Federal
So inviolveis a intimidade, a vida privada,a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenizao pelo dano material ou moral decorrente de sua violao
DESAFIOS
A Resoluo COFEN n. 311/2007, a qual dispe sobre o Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem, responsabilidade e dever de todos os trabalhadores de enfermagem... assegurar pessoa, famlia e coletividade assistncia de enfermagem livre de danos decorrentes de impercia, negligncia ou imprudncia
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Resoluo Cofen n 358/2009 SAE
Art. 6 A execuo do Processo de Enfermagem deve ser registrada formalmente, envolvendo: a) um resumo dos dados coletados sobre a pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; b) os diagnsticos de enfermagem acerca das respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado momento do processo sade e doena; c) as aes ou intervenes de enfermagem realizadas face aos diagnsticos de enfermagem identificados; d) os resultados alcanados como conseqncia das aes ou intervenes de enfermagem realizadas.
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Anotaes adequadas
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Valorizao da profisso
ANOTAES DE ENFERMAGEM
Regras importantes
Devem ser legveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronolgicas; Devem ser precedidas de data e hora, e conter assinatura e identificao do profissional ao final de cada registro; No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaos; Conter observaes efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os j padronizados, de rotina e especficos; Devem ser registradas aps o cuidado prestado, orientao fornecida ou informao obtida;
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
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Regras importantes
Devem ainda constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrncias, sinais e sintomas observados; Devem priorizar a descrio de caractersticas como tamanho mensurado (cm, mm etc), quantidade (ml, L etc), colorao e forma; No conter termos que dem conotao de valor (bem, mal, muito, pouco, etc...); Conter apenas abreviaturas previstas em literatura; Devem ser referentes aos dados simples, que no requeiram maior aprofundamento cientfico
O QUE ANOTAR ?
ADMISSO: Nome completo do paciente, data e hora da admisso; Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas etc.); Presena de acompanhante ou responsvel; Condies de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades etc); Orientaes prestadas. OBS: Podero ser inclusos dados padronizados na Instituio ou informaes coletadas de acordo com orientaes.
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
O QUE ANOTAR ?
PR-OPERATRIO: Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc); Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga; Administrao de pr-anestsico; Encaminhamento / transferncia para o Centro-Cirrgico. OBS: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional.
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
O QUE ANOTAR ?
PS-CIRRGICO: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito etc); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso etc); Orientaes prestadas; Encaminhamento/ transferncia de unidade ou alta hospitalar
O QUE ANOTAR ?
ALTA: Data e hora; Condies de sada (deambulando, maca ou cadeira de rodas); Procedimentos / cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso etc); Orientaes prestadas. OBS: Importante o registro real do horrio de sada do cliente e se saiu acompanhado.
O QUE ANOTAR ?
BITO: Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme institucional; Procedimentos ps-morte (higiene, tamponamento etc); Encaminhamento do corpo (forma, local etc).
rotina
.... Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou cuidados prestados ao cliente, que devem ser registrados nas anotaes de enfermagem, quando realizados por profissionais de nvel mdio de enfermagem (Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem), devero ser prescritos por profissionais habilitados e capacitados (Enfermeiro/ Mdico) e/ou constar em Manual de Rotina da Instituio.
EXEMPLO PRONTURIO
EXEMPLO PRONTURIO
EXEMPLO PRONTURIO
Resumo da ao - .....qualificado nos autos, sob o argumento de que sofreram danos morais e materiais em face do atendimento inadequado e falho que o Hospital demandado dispensou a sua genitora, que veio a falecer.....
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
R. NO. Tanto o pronturio ambulatorial como o da internao hospitalar foram preenchidos de maneira insuficiente. Seja em relao ao quadro clnico da paciente quanto aos procedimentos mdicos, de enfermagem e hospitalares requeridos na ocasio.
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
Na anlise de pronturios, quando de denuncias formuladas verificamos: Registros no revelam a qualidade da assistncia prestada; No revelam planejamento dos cuidados; Ausncia de lgica entre as necessidades fisiolgicas apresentadas pelo paciente e s anotaes; Ausncia de anotaes dos Enfermeiros;
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
Na anlise de pronturios, quando de denuncias formuladas verificamos: Registros sem identificao clara e legal de quem executou tais aes; Ausncia de identificao do paciente; Ausncia de data e hora das anotaes; Ausncia de registro de aes executadas pela equipe de enfermagem. Anotaes ilegveis;
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
Na anlise de pronturios, quando de denuncias formuladas verificamos: Anotaes so realizadas por turno e no por horrio; Rasuras nas escritas; Espaos em branco ao longo do impresso; H pronturios em que a checagem de prescries no ocorre ou realizada de forma incorreta; Siglas incompreensveis
PRONTURIO ELETRNICO
Tecnologia estratgica para o Pas. O registro do evento sade, desde o nascimento at a morte e o compartilhamento desta informao pela rede de ateno em sade vital para avaliao, vigilncia e construo das bases
epidemiolgicas do pas.
PRONTURIO ELETRNICO
Sistemas integrados
Profissionais integrados
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
PRONTURIO ELETRONICO
CRIATIVIDADE IMPAR???
Cleide Mazuela Canavezi mazuela@uol.com.br
Tecnologias
IDADE DA PEDRA
IDADE DO BRONZE
IDADE DO FERRO
IDADE MDIA
IDADE MODERNA
IDADE DA INFORMTICA
Facilitador
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Quebrar de Paradigmas...
A alta tecnologia no garante a qualidade do cuidado e nem a segurana do paciente. O que nos traz garantia o conhecimento como matria prima e as tecnologias como ferramentas!
Fonte:www.imagensporfavor.com/buscar/10/recados+par...
REFERNCIA BIBLIOGRFICAS
CIANCIARULLO, T.I. ET AL. Sistema de Assistncia de Enfermagem-evoluo e tendncias Icone Ed., 2001 CARRARO, T.E. Tecnologia e humanizao: da sua unio as possibilidades de preveno de infeces. Florianpolis. Ver.Texto e Contexto Enfermagem, v.09, n 01, p.42-62, 2000 COFEN Conselho Federal de Enfermagem. Cdigo de tica dos profissionais de Enfermagem. Brasilia (DF) 2000 COREN-SP Conselho Regional de Enfermagem DECISO COREN-SP-DIR/001/2000 DANIEL, L.F. A enfermagem planejada. 3 ed.So Paulo: EPU, 1981 DECLARAO UNIVERSAL DOS DIREITOS HUMANOS OMS. Disponvel em: http://www.boes.org/un/porhr-b.html. ITO, E.E. et al Manual de Anotaes de Enfermagem So Paulo:Ed.Atheneu, 2004 FERNANDES, R.A.Q. et al. Anotaes de Enfermagem. Rev.Esc.Enf.,USP, v 5, n., p.63-6, 1981 GUTIRREZ, M.G.R., GONALVES, L.H.T. Aplicao do Processo de Enfermagem:Tempo Necessrio. Enf.Novas Dimens. So Paulo, v.5, p.23-6, 1979 HORTA, W.A. O processo de enfermagem. So Paulo: EPU/EDUSP, 1979 MARIN,H.F. Informtica em enfermagem, So Paulo (SP): EPU, 1995 PATRCIO, Z.M. O processo de trabalho da enfermagem frente s novas concepes de sade: repensando o cuidado/propondo o cuidado (holstico). Texto e Contexto Enf. Florianpolis, v.2, p.67-81, jan./jun. 1993. POSSO, M.B.S. Semiologia e Semiotcnica de Enfermagem. Ed.Atheneu, 2002
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