CONDUTA NAS URGNCIAS EM ENDOCRINOLOGIA

CONDUTA DNAS URGNCIAS EM ENDOCRINOLOGIA Sharon Nina Admoni1, Patrcia Helena Zanoni1, Guilherme Figueiredo Marquezine1 e Tatiana Silva Goldbaum1

Mdicos Preceptores da Disciplina de Endocrinologia do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo

Consultoria e leituras recomendadas: Este captulo foi realizado baseado na experincia clnica de mdicos assistentes da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Hospital das Clnicas da FMUSP, com complementao da literatura listada.

Dra. Berenice Bilharinho de Mendona Professora Titular da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dr. Gilbert Alexandre Sigal Mdico-assistente, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dr. Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto Mdico-supervisor, Unidade de Neuroendocrinologia, Diviso de Neurocirurgia, HCFMUSP Dr. Marcello D. Bronstein Professor Livre-docente e Chefe da Unidade de Neuroendocrinologia, Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dra. Mrcia Nery Chefe da Unidade de Diabetes, Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dra. Maria Adelaide Albergaria Pereira Mdica-assistente, Diviso de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dr. Meyer Knobel Professor Livre-docente e Chefe da Unidade de Tireide, Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dr. Nicolau Lima Neto Mdico-assistente, Servio de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP Dra. Nina Rosa Castro Musolino Professora Colaboradora e Mdica-assistente, Diviso de Neurocirurgia, HCFMUSP

Dr. Pedro Henrique S. Crrea Chefe da Unidade de Doenas steo-Metablicas, do Servio de Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP

ndice

Cirurgia Hipofisria Sndrome de Secreo Inapropriada de Hormnio Anti-diurtico Hiperglicemia Hipoglicemia Crise Tireotxica Coma Mixedematoso Insuficincia Adrenal Emergncias no Feocromocitoma Hipercalcemia Hipocalcemia Hipocalemia no hiperaldosteronismo

Introduo

A endocrinologia uma especialidade que trata principalmente de doenas de carter ambulatorial. As emergncias endcrinas, com exceo daquelas relacionadas a

descompensao do diabetes mellitus, so raras. Entretanto, estas condies so potencialmente graves e devem ser prontamente tratadas, muitas vezes antes da confirmao diagnstica. Este captulo no visa discutir a fisiopatologia ou etiologia das emergncias endcrinas, mas sim fornecer orientaes prticas para seu tratamento, assim como para a conduo ps-operatria de cirurgias de hipfise, tireide e paratireide. 1-CIRURGIAS HIPOFISRIAS A cirurgia hipofisria constitui a base de tratamento da maioria dos tumores hipofisrios acromegalia, cushing e tumores no funcionantes. A conduo do caso no ps-operatrio deve ter como focos evitar, diagnosticar e tratar as possveis complicaes inerentes ao procedimento, alm de averiguar a eficcia da cirurgia. Sendo assim, para o manejo das complicaes ps-cirrgicas, pode-se dividir os adenomas em produtores e no produtores de glicocorticide. No primeiro grupo a reposio de glicocrticoide no ps-operatrio mandatria, tendo em vista a alta probabilidade de insuficincia adrenocortical subsequente. J no segundo grupo, a possibilidade de insuficincia adrenal estimada com base na avaliao clnica, laboratorial e radiolgica realizada no pr-operatrio. Outra preocupao que se deve atentar no ps-operatrio de cirurgia hipofisria refere-se leso de haste hipotalmica que pode ser transitria ou definitiva com conseqente atordoamento da liberao de hormnio anti-diurtico (ADH). Neste momento, pode ocorrer um padro de liberao conhecido como trifsico (embora nem sempre as trs fases estejam presentes): inicialmente Diabetes Insipidus (DI), seguido de Sndrome de Secreo Inapropriada de ADH (SIADH), e novamente DI. Por apresentar este padro e devido ao fato de a mudana de uma fase para outra ser relativamente rpida, importante a observao atenta da diurese e da natremia e natriurese do paciente. Finalmente, no momento da alta hospitalar do paciente que foi submetido cirurgia hipofisria, deve-se solicitar os exames hormonais adequados de acordo com

o patologia de base - tanto para averiguar a eficcia da cirrgia, quanto para a correo de possveis dficits hormonais. Na internao dosar: T4 livre, Prolactina, Cortisol Reposio de glicocorticides em macroadenomas hipofisrios no produtores de ACTH Se for grande a manipulao cirrgica, (tumores duros, sangrantes ou cortisol prcirrgico < 9 g/dl: Intra-operatrio: Hidrocortisona 100 mg via endovenosa e manter 50 mg a cada 8 hs. Ps-operatrio: Acetato de cortisona via oral. 1 PO: 25 mg s 08:00, 16:00 e 22:00 hs. 2 PO: 25 mg s 8:00 e 14:00 hs. 3 e 4 PO: 25 mg s 8:00 hs e 12,5 mg s 14:00 hs. 5 PO: Alta com 25 mg s 8:00 hs e 12,5 mg s 14:00 hs. Se cortisol srico entre 9 e 13 g/dl: Intra-operatrio: Hidrocortisona 100 mg via endovenosa PO imediato: Hidrocortisona 50 mg via endovenosa a cada 8 hs Microadenomas e cortisol pr-operatrio > 13 g/dl: Intra-operatrio e ps-operatrio: no administrar glicocorticide. Hidrocortisona 100 mg via endovenosa se hipotenso arterial sintomtica. Reposio de glicocorticides na doena de Cushing Intra-operatrio e ps-operatrio imediato: no h necessidade de glicocorticide Ps-operatrio: Acetato de cortisona via oral 1 PO: 25 mg s 08:00, 16:00 e 22:00 hs. 2 PO: 25 mg s 8:00 e 14:00 hs. 3 e 4 PO: 25 mg s 8:00 hs e 12,5 mg s 14:00 hs. 5 PO: colher cortisol pela manh antes da administrao de acetato de cortisona. Alta com 25 mg s 08:00 hs e 12,5 mg s 14:00 hs. Reposio de Acetato de Desmopressina (DDAVP) Ps-operatrio: Controlar diurese a cada 2 horas. Se sede intensa ou diurese > 600 ml / 2 horas Colher sdio srico antes da administrao de DDAVP DDAVP 1/8 ampola (1 ml = 4 g) via subcutnea Nunca administrar DDAVP se hiponatremia mesmo na presena de diurese elevada.

Manuteno ambulatorial: Iniciar DDAVP com dose diria de 0,1 mg via oral ou 5 g via nasal - em dose nica noite ou 2 vezes ao dia. Dose habitual: 0,1 a 0,2 mg via oral 2-3 vezes ao dia ou 2,5 a 20 mg ao dia. Apresentaes do DDAVP: DDAVP spray: 1 puff = 10 g. DDAVP soluo nasal: 1 ml = 100 g. DDAVP comprimido: 1 comprimido = 0,1 mg ou 0,2 mg. DDAVP ampola: 1 ml = 4 g. Alta hospitalar: No 5 ps-operatrio dosar: Cortisol, T4 livre e sdio para todos ACTH na doena de Cushing Prolactina nos prolactinomas GH, IGF-1 e prolactina nos acromeglicos FSH e LH nos gonadotrofinomas 2- SNDROME DA SECREO INAPROPRIADA DE HORMNIO ANTIDIURTICO (SIADH) Deve-se suspeitar da SIADH em todo paciente com hiponatremia, osmolalidade urinria inapropriadamente elevada, sdio urinrio elevado e sem alterao no equilbrio cido-bsico. As principais causas de SIADH, tendo-se afastado insuficincia adrenal e hipotireoidismo, so: afeces de sistema nervoso central (hemorragias, acidentes vsculo-cerebrais, infeces, etc), tumores produtores de ADH (como carcinoma pulmonar de pequenas clulas), drogas (clorpropramida, carbamazepina, ciclofosfamida, etc), cirurgias de grande porte, cirurgias hipofisrias, doena pulmonar, HIV, administrao exgena de DDAVP e SIADH hereditrio.O tratamento baseia-se na presena ou no de quadro clnico e na velocidade de instalao do mesmo. Diagnstico: Hiponatremia Osmolalidade plasmtica baixa. Osmolalidade urinria inapropriadamente elevada (acima de 100 mOsm/kg) Concentrao de sdio urinrio acima de 40 mEq/l Ausncia de hipotenso, hipovolemia e hipocalemia.

Funo tireoideana, renal e adrenal normal condio necessria para o diagnstico. Tratamento: Casos assintomticos: No necessitam de tratamento. Casos sintomticos moderados: Soro fisiolgico Furosemida 20 mg por via endovenosa Objetivo: elevao do sdio srico de 0,5-2,0 mEq/L/h. Dosar sdio srico a cada 4 horas e ajustar a velocidade de infuso do soro fisiolgico. Suspender tratamento quando houver elevao do sdio srico de 8-10 mEq/L nas primeiras 24 hs. Casos sintomticos agudos ou com sintomas neurolgicos: NaCl 3% - 1-2 ml/kg/h por via endovenosa Furosemida 0,5 a 2 mg/kg/dia, dividido em 2-3 vezes. Objetivo: elevao do sdio srico de 2 mEq/L/h. Dosar Na srico a cada 2 horas e ajustar a velocidade de infuso do NaCl 3%. Calculo da variao esperada do sdio srico com infuso de 1 litro de qualquer soluo. Na+ estimada = Na+ infuso - Na+ paciente gua corporal total +1 Variao esperada do sdio srico com 1 L de qualquer soluo (sdio e potssio): Na+ estimada = (Na+ + K+) infuso - Na+ paciente gua corporal total +1 gua corporal total por sexo e idade: Sexo e faixa etria Homem < 65 anos Homem 65 anos Mulher < 65 anos Mulher 65 anos gua corporal total Peso (kg) x 0,6 Peso (kg) x 0,5 Peso (kg) x 0,5 Peso (kg) x 0,45

Hiponatremia crnica: Restrio hdrica de 500 a 1000 ml por dia. Se inefetivo ou pouco tolerado:

Carbonato de ltio por via oral 600 a 1200 mg ao dia. Demeclociclina por via oral 300 a 600 mg 2 vezes ao dia. 3- HIPERGLICEMIAS As emergncias hiperglicmicas do diabetes melitus so classificadas em

cetoacidose diabtica e estado hiperglicmico hiperosmolar. O tratamento destas baseia-se em: - identificao do fator desencadeante - correo do distrbio hidro-eletroltico - correo da hiperglicemia - estabelecimento posterior de teraputica crnica adequada 1) Solicitar: glicemia, sdio, potssio, gasometria arterial, creatinina, uria, hemograma, urina I, cetonria, Rx trax e ECG. 2) 1 hora: soro fisiolgico endovenoso 15 a 20 ml/kg de peso (1 a 1,5 litros na 1 hora) 3) Hidratao: Paciente em choque hipovolmico: Manter soro fisiolgico endovenoso 1 litro por hora at estabilizao Paciente em choque cardiognico: UTI e Swan-Ganz Paciente em hipotenso leve: Sdio corrigido 135 mEq/L: Soro a 0,45% endovenoso 250 a 500 ml/hora (4-14 mL/kg/hora) Sdio corrigido < 135 mEq/L: Soro a 0,9% endovenoso 250 a 500 ml/hora (4-14 mL/kg/hora) OBS: Sdio corrigido = sdio medido + (glicemia 100) / 100 x 1,6 4) Administrao de insulina: Insulina Regular: Bolus de 0,15 U/kg endovenoso Em bomba de infuso endovenosa 0,1 U/kg/hora Realizar glicemia capilar de 1/1 hora. A glicemia capilar deve cair 50 a 70 mg/dl por hora. Se cair < 50 mg/dl por hora: dobrar a taxa de infuso de insulina endovenosa. 5) Potssio: < 3,3 mEq/L:

No administrar insulina Administrar KCl 19,1% 20 a 30 mEq diludo em 500 ml de soro fisiolgico via endovenosa em 1 hora. Medir potssio aps a infuso. 3,3 a 5,0 mEq/L: Prescrever insulina. KCl 19,1% 20 a 30 mEq endovenoso em cada litro de soro infundido, para manter entre 4,0 e 5,0 mEq/L > 5,0 mEq/L: No prescrever insulina. No prescrever potssio. Medir de 2/2 horas. Checar potssio de 2/2 a 4/4 horas. Manter entre 4,0 e 5,0 mEq/L 6) Administrao de bicarbonato: pH > 7,0 No h necessidade de bicarbonato pH 6,9 7,0: NaHCO3 14,8% 50 mL +200 mL de gua Destilada EV em 1 hora pH <6,9: NaHCO3 14,8% + 400 mL de gua Destilada EV em 1 hora Repetir a infuso de bicarbonato de 2/2 horas, at que o pH esteja 7,0. 7) Quando glicemia chegar a 250 mg/dL NaCl 0,45% + Soro glicosado 5%: 150 a 250 mL/hora Reduzir a dose de Insulina para 0,05 U/Kg/hora para manter a glicemia entre 150 e 200 mg/dL. 8) Transio da insulina endovenosa para subcutnea: Resoluo da emergncia hiperglicmica (cetoacidose ou estado hiperosmolar):

Glicemia controlada (menor que 200 mg/dL). pH arterial > 7,30. Bicarbonato arterial > 18 mEq/L. Insulina regular via subcutnea de acordo com a dose da infuso Continuar a infuso intravenosa for 1-2 horas aps ter iniciado um esquema com insulina via subcutnea. Insulina regular via subcutnea a cada 4 horas de acordo com a necessidade

Usar a dose prvia de insulina ou clculo de dose diria de insulina: (kg) ou taxa recente infuso (U/h) x 24 x 0,66 4-HIPOGLICEMIAS

0,6 x peso

O diagnstico de hipoglicemia deve ser aventado em todo paciente diabtico que faz uso de insulinoterapia ou hipoglicemiante oral, podendo cursar com um espectro muito amplo de apresentao clnica, muitas vezes inespecfico. (desde

assintomticos, at irritabilidade, convulses, dficit focais e coma.) Condies primrias que cursam com hipoglicemia como insulinoma so mais raras. O tratamento agudo da hipoglicemia baseia-se fundamentalmente no grau de conscincia do paciente e na sua capacidade de alimentar-se para correo da mesma. Paciente consciente e pouco sintomtico: Ingesto de alimentos contendo 15 g de carboidratos de absoro rpida (ex: um copo de suco de laranja, um copo de refrigerante no diet, um copo de gua com duas colheres de sopa de acar...). Uma medida de glicemia capilar deve ser repetida aps 15 minutos. Pacientes com rebaixamento do nvel de conscincia: Glicose 50% 60 ml endovenoso. Uma medida de glicemia capilar deve ser repetida aps 5 minutos. Se dificuldade de obteno de acesso venoso ou se hipoglicemia grave fora do ambiente hospitalar: glucagon 1 mg intramuscular ou subcutneo. Aps a recuperao do nvel de conscincia: orientar o paciente a se alimentar. Pacientes com hipoglicemia grave secundria ao uso de sulfonilurias: Manter em observao por 16 a 72 hs (a depender da meia-vida da medicao) 5-CRISE TIREOTXICA O diagnstico de crise tireotxica deve ser considerado em pacientes com quadro clnico sugestivo presena de taquicardia, elevao de temperatura, sudorese intensa, insuficincia cardaca congestiva, dor abdominal, nuseas, vmitos, diarria, alterao de nvel de conscincia associado a uma condio em que um rpido aumento de hormnios tireoidianos possa ter ocorrido (cirurgia de tireide, suspenso das drogas anti-tireoideanas, radioiodoterapia, palpao vigorosa da tireide e uso de contrastes iodados) ou naqueles em situao de stress agudo ou subagudo (cirurgia no tireoideana, infeco, acidente vascular cerebral, trombo embolia pulmonar, parto, cetoacidose diabtica e trauma).

O tratamento desta condio baseia-se em: Inibio da formao de hormnio tireoidiano: Metimazol 20 mg a cada 4 horas via oral ou via nasogstrica (opo: via retal) Propiltiuracil 200 mg a cada 4 horas via oral ou via nasogstrica (opo: via retal) Inibio da liberao de hormnio tireoidiano: Realizar somente aps o bloqueio da sntese hormonal com drogas anti-tireoideanas (aproximadamente 1 hora) Lugol 10 gotas 3 vezes ao dia via oral ou via nasogstrica Iodeto de potssio 5 gotas a cada 6 horas via oral ou via nasogstrica Iodeto de sdio 0,5 a 1 g via endovenosa a cada 12 horas Carbonato de ltio 300 mg a cada 6 horas via oral (para pacientes com anafilaxia a iodo) Bloqueio adrenrgico: Propranolol Via oral: 60 a 80 mg a cada 4 a 6 horas Via endovenosa: dose inicial de 0,5 a 1 mg em 1 minuto. Repetir a cada 10 minutos at o bloqueio adrenrgico adequado. Realizar monitorizao cardaca contnua. Esmolol Dose de ataque de 250 a 500 g/kg via endovenosa, seguida de infuso contnua de 50 a 100 g/kg/min alternativa: diltiazen 30 a 60 mg a cada 4 a 6 horas. Remoo fsica dos hormnios tireoideanos circulantes (reservadas para casos em que h deteriorao progressiva da crise tireotxica apesar da terapia convencional): Plasmaferese Plasmaperfuso com resina ou carvo Medidas de suporte: Hidrocortisona 100 mg endovenoso a cada 8 horas Dexametasona 2 mg via endovenosa a cada 6 horas ou 0,5 mg via oral a cada 6 horas Tratamento da hipertermia: Paracetamol 750 mg a cada 6 horas Evitar aspirina Tcnicas de resfriamento: banhos com lcool, cobertores gelados, pacotes de gelo

Correo da desidratao: Soro glicosado 5 a 10% via endovenosa 2 a 5 litros por dia Cuidado em pacientes idosos ou com sinais de ICC: monitorizao Suplementos vitamnicos, principalmente , Tiamina 100 mg/ml 1 ml via intramuscular Tratamento da insuficincia cardaca congestiva: Digoxina 0,25 mg ao dia via oral Terapia do fator precipitante 6- COMA MIXEDEMATOSO A presena de alterao de status mental, prejuizo da termorregulao e presena de evento precipitante (como infeco, trauma, sangramento) deve levantar a hiptese diagnstica de coma mixedematoso, devendo ser iniciada teraputica direcionada para tal condio potencialemente letal: Reposio de hormnios tireoideanos: No h consenso quanto ao melhor regime para reposio hormonal. A melhor via para reposio a endovenosa, devido diminuio da absoro gastrointestinal de drogas que ocorre na doena. Entretanto, na maioria das vezes, s h disponibilidade de preparaes orais. Reposio de Levotiroxina (T4): Dose de ataque: 200-500 g por via endovenosa 500 g por via oral Dose de manuteno: 50-100 g ao dia por via endovenosa. 100-175 g por via oral. Reposio de Triiodotironina (T3): Dose de ataque: 10-20 g por via endovenosa Dose de manuteno: 10 g a cada 4 horas por 24 horas 10 g a cada 6 ou 8 horas por mais 24 a 48 horas Reposio associada de Levotiroxina (T4) e Triiodotironina (T3): Dose de ataque:

Levotiroxina 200-250 g por via endovenosa Triiodotironina 10 g por via endovenosa Dose de manuteno: Levotiroxina 100 g por via endovenosa aps 24 horas, seguido por 50 g ao dia por via endovenosa ou oral. Triiodotironina 10 g a cada 8 a 12 horas at que o paciente possa receber manuteno oral de Levotiroxina. Reposio de glicocorticide: Indicada pela possibilidade de coexistncia de insuficincia adrenal primria ou secundria. Colher nveis sricos de cortisol antes de iniciar a reposio. Hidrocortisona por via endovenosa 100 mg a cada 6 a 8 horas. Ventilao mecnica: No postergar o suporte ventilatrio. Geralmente necessrio por 24 a 48 horas. Tratamento da hipotermia: Uso de cobertores trmicos. Deve ser feito com cautela pelo risco de hipotenso pela vasodilatao. Tratamento da hipotenso: Reposio de volume com cautela pela hiponatremia. Uso de drogas vasoativas se necessrio. Deve ser feito com cautela pelo risco de hipotenso pela vasodilatao. Tratamento da hiponatremia: Restrio de gua livre. Soluo hipertnica se necessrio. 7- INSUFICINCIA ADRENAL A reposio de glico e/ou mineralocorticide na insuficincia adrenal (IA) e sua dose baseada em: - gravidade do quadro clnico - diagnstico prvido de IA - etiologia da IA (primria ou secundria) Insuficincia adrenal aguda com hipotenso, nuseas, vmitos, torpor, desidratao, diarria, dor abdominal:

Colher cortisol srico e iniciar tratamento antes dos resultados dos exames. Expanso com soro fisiolgico: Soro fisiolgico 2-3 L por via endovenosa rapidamente. Reposio de glicocorticide por via endovenosa: Adultos Dose de ataque: Hidrocortisona 100 mg por via endovenosa Dose de manuteno: Hidrocortisona 50 mg por via endovenosa 8/8 hs Crianas Dose de ataque: Hidrocortisona 50 mg/m por via endovenosa Manuteno: Hidrocortisona 25 mg/m por via endovenosa 8/8h Reduzir gradualmente a dose de glicocorticide durante 3 dias e mudar para glicorticide oral. Se suspeita de insuficincia adrenal primria, pode-se associar fludrocortisona por via oral, com dose inicial de 50 g ao dia.

Pacientes em uso crnico de glicocorticide: Em situaes de estresse como febre, quadro infeccioso, trauma: Dobrar a dose do corticide por via oral. Se houver vmitos, administrar glicocorticides por via endovenosa. No h necessidade de dobrar a dose de mineralocorticide. Em quadro de insuficincia adrenal aguda: Expanso com soro fisiolgico (como j descrito). Reposio de glicocorticide por via endovenosa (como j descrito). Aps melhora, mudar para glicocorticide por via oral com dose dobrada por 3 dias ou at resoluo do quadro e, a seguir, retornar para dose habitual. 8-CRISE ADRENRGICA NO FEOCROMOCITOMA O tratamento anti-hipertensivo do feocromocitoma prvio cirurgia baseia-se na deciso do carter de urgncia deste. Havendo leso de rgo-alvo, a presso arterial deve ser imediatamente reduzida, e para tanto utilizam-se medicaes endovenosas. Caso no seja caracterizada urgncia hipertensiva, o tratamento antihipertensivo semelhante ao tratamento da hipertenso arterial essencial, com a particularidade de que a introduo do beta-bloqueador s deve ser feita aps o alfabloqueio, com o objetivo e o controle de eventual taquicardia e/ou arritmia cardaca. Hipertenso sintomtica sem leso de rgo-alvo

Pode-se optar por uma das medicaes anti-hipertensivas abaixo: Prazosin: ataque: 1 mg via oral. Se no houver queda de presso arterial, podendo-se repetir em 1 hora. manuteno: 3 a 15 mg/dia (dividido em 2 a 4 vezes) Fenoxibenzamina: dose inicial: 10 mg 3 x/dia, aumentar a cada 48 horas dose mxima: 80 mg 3 x/dia Bloqueador de canal de clcio dose habitual Inibidor da enzima de converso de angiotensina dose habitual Beta-bloqueador ATENO introduzir aps o alfa-bloqueio, para controle de taquicardia ou arritimia cardaca Hipertenso sintomtica impossibilitada de medicao por via oral ou Hipertenso sintomtica sem resposta a medidas inicais ou Emergncia Hipertensiva (presena de leso de rgo-alvo) A monitorizao de presso arterial deve ser realizada Nitroprussiato de sdio (Nipride ) em frasco escuro ou protegido de luz Dose: 0,5-10 g/kg/min endovenoso Diluio: 500 g/ml Nitroprussiato de sdio ----100 mg

SG 5% ------------------------ 200 ml Nitroglicerina (Tridil) utilizar no caso de contra-indicaes do nitroprussiato (insuficincia coronariana) Dose: no h limite de dose Uso de frasco de vidro obrigatoriamente Diluio: 100 g/ml Nitroglicerina ---------------- 50 mg AD ---------------------------- 500 ml 9-HIPERCALCEMIA O tratamento da hipercalcemia, independete da causa, leva em considerao o grau de hipercalcemia e a presena de sintomas decorrentes desta:

1) Leve (clcio total < 12 mg/dL) ou moderada sem sintomas (clcio total 12,1 - 13,9 mg /dL): Observao Hidratao via oral (3 litros/ dia) 2) Moderada com sintomas (clcio total 12,1 - 13,9 mg /dL) ou grave (clcio total > 14 mg /dL): Hidratao Endovenosa Soro Fisiolgico 200 a 400 ml/h. Se risco de hipervolemia: furosemida 40 mg EV e reavaliar aps 6 hs. Se houver queda do nvel de clcio: manter hidratao via oral. Bisfosfonato se hipercalcemia grave sintomtica ou se clcio total >14 mg/dl aps a hidratao endovenosa. Pamidronato 90 mg SF 500 ml Corticide na intoxicao por vitamina D, Prednisona 40 a 100 mg ou hidrocortisona 200-300 mg/d por 3 a 5 dias. OBS: Colher PTH e clcio concomitante antes do incio do tratamento. 10-HIPOCALCEMIAS Hipocalcemia uma possvel complicao, em maior ou menor grau, da resseco de adenoma de paratireide, paratireoidectomia total, tireoidectomia total e parcial. Sendo assim, nestas condies ps-cirrgicas, este distrbio metablico deve ser sempre suspeitado, diagnosticado, se possvel evitado, e o seu tratamento deve ser prontamente instalado. PS-OPERATRIO DE RESSEO DE ADENOMA DE PARATIREIDE Na maioria dos casos, no h necessidade de infuso endovenosa contnua de clcio. Colher clcio 6 hs e 12 hs aps o trmino da cirurgia. No 1o PO, se clcio normal e boa aceitao da dieta, introduzir CaCO3 via oral (2 a 3 g/d de clcio elementar). Colher clcio a cada 12 hs at a alta. Associar calcitriol 0,25 a 0,50 g/d se alta antes do 4o PO. No caso de introduo de calcitriol, agendar retorno ambulatorial em 1 semana. PS OPERATRIO DE PARATIREOIDECTOMIA TOTAL Manter infuso endovenosa de clcio no ps-operatrio em 4 hs

Gluconato de clcio 10% - 10 ampolas +Soro fisiolgico 1000 ml Iniciar com infuso de 25 ml/h Colher clcio total 6 hs e 12 hs aps o trmino da cirurgia. No 1o PO, se clcio total normal e boa aceitao da dieta, introduzir CaCO3 via oral (2 a 3 g/d de clcio elementar) + calcitriol (1 dia 8 cp, 2 dia 6 cp, a partir do 3 dia 4 cp) Manter coleta de clcio a cada 6 hs Se clcio normal 6 hs aps a introduo das medicaes via oral, iniciar reduo progressiva da velocidade de infuso de clcio endovenoso. Considerar suspenso total da infuso 24 36 hs aps a introduo das medicaes via oral. Manter os nveis de clcio no limite inferior da normalidade. PS-OPERATRIO DE TIREOIDECTOMIA TOTAL Dosar clcio total 12/12 horas Manter o paciente internado por 3 dias 1 PO 1 g de clcio na dieta 2 PO se clcio total diminuir em relao ao anterior, aumentar aporte de clcio via oral (2 a 3 g/dia de clcio elementar) 3 PO se clcio total < 8,0 mg/dl OU sintomas introduzir calcitriol 0,25 g 1x ao dia Alta hospitalar: Ausncia de sintomas Clcio total > 8,0 mg/dl Prescrio de alta: Todos devem receber orientao para dieta com 1 g de clcio por dia. Manter suplementao de clcio que o paciente necessitou durante a internao. Se introduzido calcitriol, manter a dose at o retorno (de preferncia em uma semana) PS-OPERATRIO DE TIREOIDECTOMIA PARCIAL Fornecer 1g de clcio na dieta Dosar clcio total 12 horas aps a cirurgia Alta: Clcio total > 8,0 mg/dL Todos devem receber orientao para dieta com 1 g de clcio por dia 4) Se queda de clcio, seguir orientaes do ps-operatrio de tireoidectomia total.

HIPOCALCEMIA GRAVE Se crise hipocalcmica (tetania, convulses, laringoespasmo): Gluconato de clcio 10% 10 a 20 ml em 10 minutos. Se hipocalcemia grave (clcio total < 7,5 mg/dl): Gluconato de clcio 10% - 10 ampolas em 1 L de soro fisiologico Infundir 25 a 50 ml/h; Suspender infuso quando Ca > 8,5 mg/dl Carbonato de clcio 1 g duas vezes ao dia Calcitriol 4 cp 3x/d (1 dia) 4 cp 2x/d (2 dia) 4 cp 1x/d (3 dia) Se hipocalcemia moderada (clcio total 7,5 8,5 mg/dl) Carbonato de clcio 1 g 2x/d Calcitriol 1 a 4 cp 2x/d Quando calcemia normalizar: Carbonato de clcio 500 mg 2 x/d OBS: Se sintomas leves (parestesias) e suspeita de hipocalcemia, introduzir calcitriol 2 cp 12/12 hs + CaCO3 e aguardar dosagem de clcio. OBS 2: Colher Ca, P, Mg e PTH antes do incio do tratamento. OBS 3: Tratamento da hipomagnesemia dose 48 mEq/dia Sulfato de magnsio 10% - 10 ml (0,81 mEq/ml) Sulfato de magnsio 20% - 10 ml (1,62 mEq/ml) Posologias e orientaes para reposio de clcio e vit D CaCO3: contm 40% de Ca elementar. Ex: CaCO3 (1 cp = 250 mg) = 100 mg de Ca elementar 1 colher de caf de CaCO3 = 500 mg de Ca elementar Deve ser administrado juntamente com as refeies. Mximo de 1 g de Ca elementar em cada refeio. Infuso endovenosa contnua de clcio 1 ampola de gluconato de clcio 10% (10 ml) = 93 mg de clcio elementar 1 ampola de cloreto de clcio 10% (5 ml) = 136 mg de clcio elementar Calcitriol (Rocaltrol) 1 cp = 0,25 g.

11- HIPOCALEMIA POR HIPERALDOSTERONISMO O tratamento da hipocalemia secundria ao hiperaldosternismo no difere do tratamento da hipopotassemia de outras etiologias. Ir basear-se em diminuir as condies que podem piorar a hipopotassemia, aumentar a oferta de potssio (tanto oral quanto endovenosa de acordo com o grau de hipopotassemia) e optar por tratamento da hipertenso com diurticos poupadores de potssio. Restrio de sdio (<100 mEq/dia) Evitar consumo de lcool Suplementao oral: Dieta rica em potssio Xarope de KCl 10% 10 a 20 ml, aps as refeies, 3 a 4 x/dia KCl drgea 500mg 1 a 2 comprimidos, aps as refeies, 3 a 4 x/dia Se hipopotassemia grave, sintomtica reposio depende da via de acesso disponvel: Veia central: KCl 19,1% 15 ml + Soro Fisiolgico 1000 ml Infuso EV em 4 a 8 horas Veia perifrica: KCl 19,1% 25 ml + Soro Fisiolgico 1000 ml Infuso EV em 2 a 3 horas Se hipertenso: Espironolactona - dose inicial de 25 a 50 mg 2 x/dia via oral. Dose mxima de 200 mg/dia. Referncias consultadas American Diabetes Association, Diabetes Care Vol 29, Issue 12, 2006. Diagnosis and management of electrolyte emergencies, Weiss-Guillet EM, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol. 17, No. 4, pp. 623 651

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Martins HS; in Emergncias Clnicas Abordagem Prtica, Martins HS e cols. - Ed. Manole

Neuroendocrinologia, cap. 18, Parente EB e Cunha Neto MBC, 259-277 Distrbios Hidroeletrolticos, cap. 41, 527-536, Martins HS e Brando-Neto RA; in Prescrio de Medicamentos em Enfermaria, Brando-Neto RA e cols. Ed. Atheneu

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