Paciente 54 anos, obeso, sedentário, hipertenso e dislipidêmico é

diagnosticado com diabetes do tipo 2. O médico receita metformina. Três

meses depois o paciente continua com a glicose sanguínea e hemoglobina
glicada acima do desejado. Quais os medicamentos você indicaria para o
controle da glicemia? Justifique sua escolha com base no mecanismo de
ação, interações medicamentosas e efeitos indesejáveis. Para detalhes das
interações vocês podem consultar o site www.drugs.com

Dos agentes que estimulam a secreção de insulina:

Da classe das sulfonilureias temos os primeiros hipoglicemiantes a serem usados
como a tolbutamida e a clorpropamida (essa última sendo menos indicada), e
as de segunda geração como a glibenclamida e glipizida, que são mais
potentes porém seu efeito hipoglicemiante máximo não é maior e o controle da
glicemia não é melhor que a tolbutamida. A ação ocorre sobre as células B
estimulando a secreção de insulina, que possuem receptores de alta afinidade
para as sulfonilureias nos canais de Katp, o bloqueio da ativação desses canais
causa despolarização, entrada de Ca2+ e secreção de insulina. A maioria dessa
classe tem boa absorção, atingindo as concentrações plasmáticas máximas
dentro de 2 a 4 horas, sendo eliminada sua maior parte pela urina. O efeito
adverso mais comum dessa classe é a hipoglicemia sendo contraindicado na
gestação e em casos de insuficiência renal e hepática, esses medicamentos
estimulam o apetite e podem levar a um aumento de peso ponderal sendo um
risco em pacientes obesos, outros efeitos incluem desconforto gastrointestinal.
Alguns medicamentos produzem hipoglicemia quando administrados com as
sulfonilureias como anti-inflamatórios não esteroidais, cumarínicos, alguns
uricosúricos, álcool, inibidores de monoamino-oxidase, alguns agentes
antibacterianos e antifúngicos imidazólicos; e os medicamentos que diminuem
sua ação são os diuréticos e corticosteróides.
Da classe dos metiglinidas temos a Repaglinida e o nateglinida que estimula a
liberação de insulina das células beta funcionantes das ilhotas do pâncreas,
agem como as sulfonilureias no bloqueio do receptor das sulfonilureias nos
canais Katp nas células pancreáticas porém não possuem a porção sulfonilureia.
Apesar desses fármacos serem menos potentes que as sulfonilureias, sua ação é
mais rápida e curta, com baixo risco de hipoglicemia e podem ser associados ao
uso da metformina. São administradas junto às refeições pois servem para a
redução ao aumento pós-prandial da glicemia, a repaglinida é rapidamente
absorvida pelo trato gastrointestinal que resulta no rápido aumenta da
concentração plasmática do fármaco em até uma hora após a sua administração,
sendo eliminada em 4 - 6h e sua meia vida de aproximadamente 1h. É contra
indicado na gravidez. Usando um exemplo dessa classe, a repaglinida tem 18
principais interações medicamentosas, 446 moderadas e 28 de menor interação,
sendo os inibidores da monoaminooxidase (IMAO), agentes betabloqueadores
não seletivos, inibidores da ECA ou enzima conversora de angiotensina,
salicilatos, antiinflamatórios não-esteróides (NSAIDS), octreotídeo, álcool e
esteróides anabólicos as substâncias que podem aumentar o efeito
hipoglicemiante; e os contraceptivos orais, tiazidas, corticosteróides, danazol,
hormônios tireoideanos e simpatomiméticos são as substâncias que podem
reduzir o efeito hipoglicemiante. Os efeitos colaterais comuns menos graves do
uso da repaglinida e metformina incluem diarreia e vômito que podem
desaparecer durante o tratamento, outros efeitos colaterais comuns que
necessitem atenção médica são ansiedade, visão embaçada, dores no corpo,
arrepios, suores frios, coma, confusão, pele fria e pálida, tosse, depressão,
dificuldade em respirar, tontura, congestão auditiva, batimento cardíaco rápido,
febre, dor de cabeça, aumento da fome, perda de voz, congestão nasal,
nervosismo, pesadelos, nariz escorrendo, convulsões, tremores, fala arrastada,
espirros, dor de garganta, cansaço ou fraqueza incomum.

Outro medicamento que pode ser usado em conjunto a metformina é da classe

dos inibidores da α-glicosidase intestinal como o acarbose que retardam a
absorção intestinal da glicose, inibindo as enzimas intestinais (α-glicosidases),
envolvidas na degradação dos dissacarídeos, oligossacarídeos e
polissacarídeos, reduzindo a elevação da glicemia pós prandial. Seus principais
efeitos têm ação no trato gastrointestinal que podem causar flatulência, diarreia e
dor abdominal, além de redução discreta da HbA1c, devendo ser evitado por
quem tem doença inflamatória intestinal, úlcera ou obstrução intestinal, cirrose
hepática, cetoacidose diabética e na gestação. Pode ocorrer hiperglicemia se
utilizados com isoniazida, niacina, anticoncepcionais e outros hormônios,
diurético, medicamento para coração ou pressão arterial, insulina ou outros
medicamento oral para diabetes, pílulas dietéticas, medicamentos para asma,
resfriados ou alergias, fenotiazinas, medicamentos para convulsões, esteróides,
e medicamentos para tireoide.

Dos agentes que simulam o efeito da incretina ou prolongam a sua ação:

Temos a classe dos mimético e análogo do GLP-1 temos exenatida, liraglutida,
lixisenatida, dulaglutida ou semaglutida que aumentam o nível de GLP-1,
aumenta a síntese e secreção de insulina e reduz o glucagon além de retardar o
esvaziamento gástrico que causa saciedade, porém podem causar hipoglicemia,
náuseas, vômitos, diarréia, aumento da frequência cardíaca e possibilidade de
pancreatite aguda.
Temos a classe dos inibidores da DPP-4, as gliptinas representadas pela
sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina e alogliptina, que
aumentam o nível de GLP-1, aumenta a síntese e secreção de insulina e reduz o
glucagon, podendo causar angioedema e urticária, pancreatite aguda e
insuficiência cardíaca
Classe das glitazonas: piogitazona aumenta a sensibilidade a insulina em
músculo, adipócito e hepatócito. Pode causar retenção hídrica, anemia, ganho
ponderal, insuficiência cardíaca e fraturas.

Da classe dos inibidores do SGLT2 temos Dapagliflozina, emagliflozina e

canaglifozina que inibem o receptor SGLT2, previne reabsorção da glicose no
túbulo proximal renal e promove glicosúria. Pode causar infecção genital,
urinária, poliúria, depleção de volume, hipotensão, confusão mental, aumento do
LDL-c, aumento transitório da creatinina e cetose diabética.