Você está na página 1de 10

Relao entre estressores Margis et alii

Relao entre estressores, estresse e ansiedade

Regina Margis* Patrcia Picon** Annelise Formel Cosner*** Ricardo de Oliveira Silveira****

1. INTRODUO O termo estresse denota o estado gerado pela percepo de estmulos que provocam excitao emocional e, ao perturbarem a homeostasia, disparam um processo de adaptao caracterizado, entre outras alteraes, pelo aumento de secreo de adrenalina produzindo diversas manifestaes sistmicas, com distrbios fisiolgico e psicolgico. O termo estressor por sua vez define o evento ou estmulo que provoca ou conduz ao estresse.1 Em 1936 o fisiologista canadense Hans Selye introduziu o termo stress no campo da sade para designar a resposta geral e inespecfica do organismo a um estressor ou a uma situao estressante. Posteriormente, o termo passou a ser utilizado tanto para designar esta

* Psiquiatra, mestranda em Bioqumica (UFRGS). ** Psiquiatra, professora assistente do Departamento de Psiquiatria FAMED-PUCRS. *** Psiquiatra, psiquiatra do Ambulatrio de Transtornos de Ansiedade do Hospital So Lucas. **** Psiquiatra, mestrando em Psiquiatria (UFRGS) e membro do corpo clnico do Prontopsiquiatria CISAME.

resposta do organismo como a situao que desencadeia os efeitos desta.1,2 A resposta ao estresse resultado da interao entre as caractersticas da pessoa e as demandas do meio, ou seja, as discrepncias entre o meio externo e interno e a percepo do indivduo quanto a sua capacidade de resposta. Esta resposta ao estressor compreende aspectos cognitivos, comportamentais e fisiolgicos, visando a propiciar uma melhor percepo da situao e de suas demandas, assim como um processamento mais rpido da informao disponvel, possibilitando uma busca de solues, selecionando condutas adequadas e preparando o organismo para agir de maneira rpida e vigorosa. A sobreposio destes trs nveis (fisiolgico, cognitivo e comportamental) eficaz at certo limite, o qual uma vez ultrapassado, poder desencadear um efeito desorganizador2. Assim, diferentes situaes estressoras ocorrem ao longo dos anos, e as respostas a elas variam entre os indivduos na sua forma de apresentao, podendo ocorrer manifestaes psicopatolgicas diversas como sintomas inespecficos de depresso ou ansiedade, ou transtornos psiquitricos definidos, como por exem-

Recebido em 24/01/2003. Revisado em 11/03/2003. Aprovado em 18/03/2003.

65

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

plo o Transtorno de Estresse Ps-Traumtico3. O presente trabalho tem por objetivo relatar os achados de literatura reunidos por grupo de estudos do XVI Ciclo de Avanos em Clnica Psiquitrica , a ser realizado em 13 de abril de 2003, em Porto Alegre. O foco de interesse foi o estudo da relao entre estresse, eventos de vida estressores e sintomas de ansiedade. No sendo propsito do grupo estudar a relao entre eventos traumticos e transtornos j descritos e categorizados segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID 10)3, como o transtorno de estresse ps-traumtico, reao aguda ao estresse, reao de ajustamento ao estresse e alterao de personalidade aps experincia catastrfica. O grupo utilizou o sistema de busca on-line nas bases de dados MEDLINE e LILACS, no perodo de 1994 a janeiro de 2003. Os termos de busca foram life-events, stress, anxiety. Cabe salientar a relativa escassez de trabalhos localizados na rea de interesse. 2. ESTRESSORES As situaes ambientais podem ser provocadoras de estresse e agrupadas como: acontecimentos vitais (life-events), acontecimentos dirios menores e situaes de tenso crnica. Os chamados life-events, estudados pela primeira vez por Holmes e Rahe em 1967 2, tm sido um grande foco da epidemiologia psiquitrica nas ltimas dcadas. Na literatura, os lifeevents tm sido nomeados como acontecimentos vitais, eventos de vida, eventos estressores ou eventos de vida negativos. Os autores propem que a nomenclatura mais apropriada para a discusso do tema seja a de eventos de vida estressores, a qual ser utilizada no decorrer deste artigo. Os eventos de vida estressores tm sido diferenciados em dependentes e independentes. Os dependentes apresentam a participao do sujeito, ou seja, dependem da forma como o sujeito se coloca nas relaes interpessoais, como se relaciona com o meio, onde seu comportamento provoca situaes desfavorveis para si mesmo. Os eventos de vida estressores independentes so aqueles que esto alm do controle do sujeito, independem de sua participao, sendo inevitveis, como por exemplo, a morte de um familiar ou a sada de um filho de casa como parte do ciclo vital de desenvolvimento.4 H de se fazer ainda distino entre evento traumtico e evento de vida estressor. O evento traumtico aquele em que, uma vez a ele exposto, o sujeito poder sofrer conseqncias

psquicas por um tempo longo, podendo chegar a dcadas, mesmo aps seu afastamento do mesmo. O evento traumtico grave inclui aspectos relacionados ao comprometimento da integridade fsica do prprio indivduo ou de outrem. O evento de vida estressor, por outro lado, aquele que, embora possa dar origem a efeitos psicolgicos sob a forma de sintomas e desadaptao, uma vez removido, tende a acarretar uma diminuio do quadro psicopatolgico por ele provocado.5 Mudanas importantes na vida, como iniciar um novo emprego, casar-se ou separar-se, o nascimento de um filho, sofrer um acidente, podem gerar resposta de estresse nos indivduos a elas expostos. Avaliar a ocorrncia destes eventos pode ser uma forma de tomar conhecimento da freqncia com que determinada pessoa desencadeia uma resposta de estresse. Alm dos eventos de vida estressores, os denominados acontecimentos dirios menores, que podem ser vivenciados em diversas situaes cotidianas, como perder coisas, esperar em filas, ouvir o som do despertador ou o barulho provocado por vizinhos, tambm so provocadores de resposta de estresse. Muitas vezes estes acontecimentos dirios menores, quando freqentes, geram resposta de estresse com efeitos psicolgicos e biolgicos negativos mais importantes do que eventos de vida estressores de menor freqncia. Salienta-se, ento, a importncia destes eventos menores, porm freqentes, que para alguns indivduos so provocadores de grande desconforto psquico. O terceiro grupo de situaes ambientais provocadoras de estresse corresponde s situaes de tenso crnica que geram estresse relativamente intenso e que persistem ao longo do tempo, como por exemplo, um relacionamento conjugal perturbado (com agresses verbais e fsicas ao longo de anos), gerando importantes efeitos psicopatolgicos.2 3. RESPOSTA AO ESTRESSE

3.1 Nvel cognitivo


A resposta ao estresse depende, em grande medida, da forma como o indivduo filtra e processa a informao e sua avaliao sobre as situaes ou estmulos a serem considerados como relevantes, agradveis, aterrorizantes, etc. Esta avaliao determina o modo de responder diante da situao estressora e a forma como o mesmo ser afetado pelo estresse. No nvel cognitivo, podemos ento distin-

66

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

guir quatro componentes: 1. avaliao inicial automtica da situao ou estmulo, tambm conhecida como reao afetiva, em que o sujeito avalia inicialmente o potencial de ameaa para si. Esta avaliao global afetiva determina um padro de respostas do tipo defesa ou conferncia e orientao. Quando a situao ou estmulo percebido como ameaador, ento uma resposta de defesa ativada. Porm, se a avaliao for de no ameaa, a resposta de conferncia e orientao a escolhida, e o sujeito se prepara para recolher mais informaes. As respostas de conferncia e orientao ou de defesa iro provocar diferentes respostas fisiolgicas; 2. avaliao da demanda da situao ou avaliao primria, em que o sujeito avalia a situao estressora, no por seu significado intrnseco, mas de acordo com sua histria pessoal e seu aprendizado e experincias prvias. Nesta fase, o relevante como o sujeito vivencia a situao de estresse; 3. avaliao das capacidades para lidar com a situao estressora ou avaliao secundria, quando o sujeito avalia a situao em relao s suas capacidades e recursos de enfrentamento para manej-la e; 4. organizao da ao ou seleo da resposta, a partir das avaliaes anteriormente descritas, em que o sujeito elabora suas respostas s demandas percebidas2. As respostas podem ser especficas para a situao alvo ou gerais, ou pode ainda no haver resposta disponvel para o sujeito que ento decidir entre arriscar uma nova resposta ou suportar passivamente a situao estressora. Os recursos comportamentais e fisiolgicos a serem mobilizados dependem, em grande medida, desta escolha.

fobia social, ou um padro de enfrentamento da personalidade tipo A ser preditor de transtornos cardiovasculares. 2

3.3 Nvel fisiolgico Aspectos neuroanatmicos


Do ponto de vista evolutivo, a ansiedade e o medo, assim como o estresse, tm suas razes nas reaes de defesa dos animais, que ocorrem em resposta aos perigos encontrados em seu meio ambiente. Quando um animal se depara com uma ameaa ao seu bem estar, sua integridade fsica, ou at mesmo sua sobrevivncia, ele experimenta uma srie de respostas comportamentais e neurovegetativas, que caracterizam a reao de medo (ver fluxograma 1). Considera-se que diferentes estruturas cerebrais estejam envolvidas nas diferentes estratgias de defesa, dependendo do nvel de ameaa percebido pelo indivduo. Experincias com modelos animais evidenciam que, em situaes potencialmente perigosas (situaes novas ou situaes semelhantes quelas nas quais o indivduo viveu um perigo real em um outro momento), as estruturas envolvidas seriam o sistema septo-hipocampal e a amgdala. Tais estruturas recebem informaes colhidas pelos diferentes sistemas sensoriais, criando assim uma representao do mundo exterior. O sistema septo-hipocampal executaria inicialmente a funo de conferidor, comparando a sntese dos dados sensoriais do momento, com as predies que levam em conta as memrias armazenadas em diversos locais do Sistema Nervoso Central (SNC), bem como os planos de ao gerados pelo crtex pr-frontal. Quando h coerncia entre as duas representaes, o sistema septo-hipocampal continuaria a executar sua tarefa de conferidor. Entretanto, quando detectada uma discrepncia entre o esperado e o acontecido, o sistema septo-hipocampal passaria a funcionar na modalidade controle, gerando inibio do comportamento, aumento do nvel de vigilncia, dirigindo a ateno do indivduo para possveis fontes de perigo (comportamento de avaliao de risco). Quando os sinais de perigo tornam-se explcitos, mas encontram-se ainda longa distncia, a reao tpica a de imobilidade tensa (congelamento ou inibio comportamental defensiva), cujo substrato neural provavelmente seja a poro ventral da matria cinzenta periaquedutal (MCP) do mesencfalo.6,7 Graeff e cols., baseados em experimentos com animais,

3.2 Nvel comportamental


As respostas comportamentais bsicas diante de um estressor so: enfrentamento (ataque), evitao (fuga), passividade (colapso). As habilidades do sujeito para dar respostas adequadas a cada estressor dependem de um aprendizado prvio das condutas pertinentes e de se a emisso de respostas recebeu reforo nas situaes similares precedentes. Alm disto, a resposta de enfrentamento ser modulada por suas conseqncias. A resposta de enfrentamento selecionada define a forma de ativao do sujeito, os recursos e estruturas fisiolgicas a serem mobilizadas e os possveis transtornos psicofisiolgicos que possam ocorrer. A resposta ao estressor pode ser preditiva de transtornos especficos como no caso de fuga e evitao, ser preditiva de agorafobia ou

67

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

consideram que a MCP parece ser a principal estrutura responsvel pela programao de luta e fuga, que guarda analogia com os ataques de pnico6. Esta, juntamente com o hipotlamo, programa as manifestaes comportamentais, hormonais e neurovegetativas das reaes de defesa. Alm disso, foi tambm verificado que a estimulao da via serotonrgica, que se origina no ncleo mediano da rafe e inerva preferencialmente o septo-hipocampo, determina inibio comportamental caracterstica da defesa.

Neurotransmissores e estresse
Diferentes substncias tm sido estudadas visando a compreender a neurofisiologia que envolve a ansiedade e o estresse. Entre elas as aminas biognicas, como a noradrenalina, a dopamina e a serotonina; aminocidos, como o cido gama-aminobutrico (GABA), a glicina e o glutamato; peptdeos, como o fator de liberao de corticotropina (CRF), o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e a colecisticinina (CCK) e esterides, como a corticosterona (fluxograma 2). No SNC, neurnios que sintetizam noradrenalina esto situados nas regies bulbar e pontina, sendo que o grupo mais importante situa-se no locus ceruleus. As clulas do locus ceruleus, quando ativadas por estmulos estressantes, ameaadores, produzem uma reao comportamental cardiovascular caracterstica de medo. Acredita-se que o locus ceruleus funcione como um sistema de alarme, ou seja, exerce a funo de ateno, monitorando continuamente o ambiente e preparando o organismo para situaes de emergncia.6,7 De todos os transtornos de ansiedade, o transtorno do pnico e o estresse ps-traumtico so os que apresentam evidncias mais contundentes de uma anormalidade do sistema noradrenrgico. A noradrenalina tem sido relacionada tambm com experincias intrusivas. O locus ceruleus inerva hipocampo, amigdala e neocortex temporal, que so algumas das estruturas neuroanatmicas envolvidas no processo associativo. Na resposta aguda ao estresse, h um aumento importante de noradrenalina na fenda sinptica, resultando num aumento da resposta monosinptica evocada.8 Com relao dopamina, o estresse aumenta a liberao e o metabolismo deste neurotransmissor no crtex pr-frontal, uma rea envolvida na produo de respostas ao estresse9. O envolvimento da dopamina com estados de hipervigilncia j est bem estabelecido.

68

Sabe-se que a diminuio da funo serotonrgica pode resultar em aumento da funo da dopamina, promovendo hipervigilncia nas situaes de estresse. Acredita-se atualmente que a serotonina exera um duplo papel na regulao do comportamento de defesa. Os sinais de perigo estimulariam o sistema de defesa atravs da amgdala e, ao mesmo tempo, ativariam os neurnios serotonrgicos do ncleo dorsal da rafe. Estes, por vias nervosas diferentes, inervam tanto a amgdala quanto a MCP. A serotonina facilitaria as reaes ativas de defesa na amgdala e as inibiria na MCP. As respostas mediadas pela serotonina teriam, portanto, um sentido adaptativo, j que para nveis de perigo potencial ou distal conveniente que os comportamentos de luta e fuga sejam inibidos, possibilitando que o indivduo adote estratgias mais adequadas, como explorao cautelosa e inibio comportamental.7 Poder-se-ia dizer, ainda, que a serotonina aumenta a ansiedade atuando na amgdala e contm o pnico agindo na MCP. O GABA (acido gama-aminobutrico) o principal neurotransmissor inibitrio do Sistema Nervoso Central. No ncleo dorsal da rafe, exerce uma inibio tnica sobre os neurnios serotonrgicos. Na MCP e colculos superiores, exerce um controle inibitrio sobre o substrato neural do medo. No teto mesenceflico, controla aspectos motores relacionados ao comportamento de fuga6,7. Os receptores benzodiazepnicos (BZD) e o GABA esto presentes em toda parte no SNC, afetando diversos sistemas funcionais. Entretanto, os sistemas neuronais envolvidos na regulao da ansiedade, segundo evidncias experimentais, so particularmente os ncleos lateral e baso-lateral da amgdala, os quais so ricos em receptores BZD. Estudos mostram tambm que o sistema GABA BZD da amgdala regula no apenas a ansiedade, mas a memria emocional, j que amgdala tambm atribuda a ao amnsica dos compostos BZD. 6,7 Resumindo, nas situaes em que o perigo est prximo, o indivduo ir reagir com comportamentos vigorosos de luta ou fuga. Para tal, fazem-se necessrias alteraes cardiovasculares, constituindo em elevao da presso arterial, taquicardia, vasoconstrio na pele e nas vsceras e vasodilatao nos msculos estriados, bem como hiperventilao. O sistema neural responsvel por tais manifestaes comportamentais e neurovegetativas de defesa ativa seria a MCP dorsal e o hipotlamo medial. O hipotlamo, uma vez estimulado, libera o fator

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

liberador de corticotrofina (CRF), vasopressina e outros neuropeptdeos reguladores. A liberao de CRF promove, entre outras, a secreo do hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), o qual leva liberao do cortisol pelas adrenais (eixo hipotlamo-hipfise-adrenal)10. Nveis de cortisol cronicamente elevados podem interferir na estrutura e funo hipocampal, produzindo alteraes de memria e cognio 11. As situaes de estresse produzem, portanto, um aumento geral da ativao do organismo, a fim de que o indivduo possa reagir. Inicialmente considerava-se que esta ativao fisiolgica fosse genrica e indiferenciada para qualquer estressor. Entretanto, hoje se pensa que diferentes mecanismos neurais e endcrinos esto envolvidos na resposta ao estresse e que podem ser ativados seletivamente. Labrador e cols. (1994)2 distinguem trs eixos de atuao da resposta fisiolgica ao estresse: O eixo neural , o qual se ativa imediatamente, frente a uma situao de estresse. Implica a ativao principalmente do sistema nervoso autnomo (feixe simptico) e do sistema nervoso perifrico. Seus efeitos so: aumento do ritmo cardaco (SNA), aumento da presso arterial (SNA), secura na boca (SNA), sudorese intensa (SNA), n na garganta (SNA), formigamento dos membros (SNP), dilatao das pupilas (SNP) e dificuldade para respirar. O eixo neuroendcrino mais lento em sua ativao e necessita de condies de estresse mais duradoras. Seu disparo ativa a medula das suprarrenais, provocando a secreo de catecolaminas (adrenalina e noradrenalina), o que ajuda a aumentar e manter a atividade adrenrgica somtica, produzindo efeitos similares aos gerados pela ativao simptica. o eixo de luta e fuga, pois prepara o organismo para uma intensa atividade muscular, quando a pessoa percebe que pode fazer algo para controlar a situao (seja enfrentar ou fugir). Seus efeitos so: aumento da presso arterial, do aporte sangneo para o crebro, do ritmo cardaco, da estimulao dos msculos estriados, de cidos graxos, triglicerdeos e colesterol no sangue; secreo de opiides endgenos e diminuio do fluxo sangneo nos rins, no trato gastrointestinal e na pele. Esta resposta aumenta o risco de hipertenso, de formao de trombos, de angina do peito, em pessoas propensas. Tambm aumenta o risco de risco de arritmias, elevando a possibilidade de morte sbita. O eixo endcrino caracteriza-se por disparo mais lento e por efeitos mais duradouros que os anteriores e necessita de que a situao

de estresse mantenha-se por mais tempo. Este eixo disparado quando a pessoa no dispe de estratgias de enfrentamento na situao de estresse. Seus principais efeitos so: aumento da glicognese, aumento da produo de corpos cetnicos, exacerbao de leso gstrica, aumento da produo de uria, aumento da liberao de cidos graxos livres no sistema circulatrio, aumento da suscetibilidade a processos aterosclerticos, aumento da suscetibilidade necrose miocrdica, supresso de mecanismos imunolgicos, diminuio do apetite. 4. GENTICA E AMBIENTE: O PAPEL DOS ESTRESSORES O modelo multicausal de transtornos mentais prev a influncia de fatores genticos e ambientais. Neste modelo, uma relao longitudinal causal entre os eventos estressores, o surgimento de sintomas e de transtornos mentais apresenta plausibilidade biolgica aceitvel. Existem indicativos de associao entre a exposio a eventos de vida estressores negativos e depresso. Brown e cols. (1987)12, em uma reviso de 10 estudos populacionais com mulheres deprimidas, concluram que em mdia 83% dos casos apresentavam eventos de vida estressores anteriores ao surgimento do quadro depressivo. Entretanto, nem todos os sujeitos expostos desenvolveram psicopatologia, e uma em cinco mulheres expostas a eventos estressores desenvolveram depresso. Achados como este nos remetem para a questo da variabilidade individual. Segundo Kendler e cols. (1999)13 numerosos estudos, em especial no campo da depreso, tm demonstrado que a exposio a eventos de vida estressores substancialmente influenciada por fatores genticos. Alguns indivduos no se expem a eventos de vida estressores ao acaso, mas apresentam uma tendncia para selecionar situaes com maior probabilidade em se constituir num evento de vida estressor. Os fatores de risco genticos para eventos de vida estressores se correlacionam positivamente com os fatores de risco genticos para depresso maior. Ento um conjunto de traos geneticamente influenciados aumenta a probabilidade do indivduo selecionar para si situaes de alto risco ambiental que se constituam em eventos de vida estressores, o que aumenta sua vulnerabilidade para o surgimento de depresso maior. A avaliao negativa do evento estressor pode ser atribuda a uma vulnerabilidade que

69

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

70

no est ligada ao evento estressor propriamante dito. A variabilidade individual provavelmente se deva a uma suscetibilidade mediada geneticamente, que influencia a forma do indivduo avaliar e enfrentar os eventos de vida estressores dependentes e independentes, ou mesmo provocar aqueles dependentes. Posto que as relaes sociais so intrinsecamente didicas e a forma como o indivduo se comporta influencia a resposta social que vai obter, o comportamento do indivduo levar a menor ou maior risco de expor-se a eventos de vida estressores do tipo dependente. A relao causal entre eventos de vida estressores dependentes e depresso tem sido mais estudada, e as evidncias so de que entre adolescentes esta relao significativa.4 Apesar dos eventos de vida estressores dependentes estarem mais fortemente relacionados com depresso maior do que eventos independentes, esta relao no parece ser do tipo causal em sua totalidade. Em uma coorte prospectiva do estudo de base populacional do Virginia Twin Registry, avaliada por Kendler e cols. (1999)13, a probabilidade de depresso na presena de evento dependente foi 80% maior do que na presena de eventos de vida estressores independentes. A proporo de associao causal entre eventos estressores e depresso maior foi de 65%. Desta forma, um conjunto de traos genticamente determinados, os quais provavelmente se refletem em um temperamento dificil ou neurtico, predispem o indivduo a se expor a eventos de vida estressores e a episdios de depresso maior. Eventos de vida estressores parecem ter, portanto, uma relao causal com a apresentao de depresso maior. Entretanto, um tero da associao entre os eventos de vida estressores e a apresentao de depresso maior no causal, uma vez que os indivduos predispostos a episdios depressivos se colocam em situaes de maior risco ambiental, ou seja, diante de eventos de vida estressores.12 Silberg e cols. (1999) 14 realizou estudo com gmeos no Virginia Twin Registry para avaliar o desenvolvimento comportamental de adolescentes e investigou a trajetria de sintomas depressivos entre meninos e meninas, da infncia at a adolescncia. O estudo buscou estimar a associao entre a suscetibilidade gentica depresso e eventos de vida estressores dependentes e independentes, como por exemplo mau desempenho na escola ou brigas com colegas e amigos, no ano que antecede o surgimento do transtorno depressivo. Entre os meninos, no poder participar do time de espor-

tes, ou de uma banda de msica, e perder um amigo por brigas verbais foram depressognicos. Entre as meninas, o evento estressor mais depressognico foi o rompimento com um namorado. O impacto dos eventos de vida estressores foi significativo entre as meninas e meninos, mas foi mais importante entre meninas acima de 12 anos, que possuam maior taxa de herdabilidade para depresso. Os resultados confirmaram a influncia gentica na depresso entre adolescentes (taxa de concordncia de monozigticos de 0,37 e dizigticos de 0,09) e a influncia ambiental dos eventos de vida estressores (taxa de concordncia entre monozigticos de 0,91 e dizigticos de 0,75). A taxa de herdabilidade para depresso neste grupo foi estimada em 30% e o restante foi devido a fatores ambientais, entre os quais os eventos estressores. Os eventos estressores negativos tiveram um papel etiolgico mais preponderante entre os meninos; nas meninas, o papel da herana gentica foi maior, bem como a predisposio para vivenciar eventos estressores de forma negativa. Os resultados sustentam a teoria de que parte da suscetibilidade para depresso e para responder com depresso aos eventos de vida estressores esteja ligada a um mesmo conjunto de genes entre as meninas pberes. Ao transportarmos esses resultados para o campo dos transtornos de ansiedade, lcito imaginarmos que a interao de fatores ambientais (os eventos de vida estressores) com predisposio gentica para transtornos de ansiedade, modulada pelas capacidades do sujeito em lidar com estes estressores, determinada tambm geneticamente, resultaria no surgimento de um transtorno de ansiedade. Para testar a relao causal entre eventos de vida estressores independentes e o aparecimento de transtornos de ansiedade ou depresso, Silberg e cols. (2001) realizaram estudo de coorte prospectiva com 184 pares de gmeas.4 A hiptese de que transtornos de ansiedade ou depresso esto mais provavelmente associados com eventos de vida estressores negativos independentes em indivduos com suscetibilidade gentica para lidar de forma inapropriada com esses eventos foi avaliada. O estudo envolveu meninas entre 14 e 17 anos, e seus resultados demonstraram no haver efeito gentico sobre os eventos de vida estressores independentes estudados, exceto na presena de doena mental parental, quando o efeito dos eventos de vida estressores independentes esteve relacionado com o surgimento de depresso, havendo uma interao estatisticamente

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

significativa entre herana gentica para depresso e ambiente (evento de vida estressor independente). Os autores concluem que, para que os eventos de vida estressores desempenhem um papel etiolgico sobre o surgimento de sintomas de depresso ou ansiedade, deve haver ou uma predisposio gentica para lidar de forma inadequada com esses eventos, ou uma vulnerabilidade aumentada resultante de efeitos ambientais de doena mental parental. Em sntese, eventos de vida estressores podem ser entendidos como preditores ambientais de ansiedade e depresso. Fatores genticos desempenham um papel nas diferenas de suscetibilidade individual a estes eventos. 5. ESTRESSE E ANSIEDADE A hiptese de que a severidade ou presena de eventos de vida estressores so preditivos de severidade ou presena de sintomas de ansiedade ou de transtornos de ansiedade tm sido alvo de estudos recentes com adultos e adolescentes. A relao etiolgica entre a exposio a eventos de vida estressores e o surgimento de sintomas e transtornos de ansiedade em geral, apesar de plausvel, tem sido pouco estudada. Pouco se sabe sobre como as mudanas na carga de estresse ao longo do tempo se relacionam com as mudanas nos sintomas prodrmicos de ansiedade e no desenvolvimento de um transtorno de ansiedade. Sabe-se que os sintomas prodrmicos de ansiedade podem surgir anos antes do surgimento de um transtorno definido e completo, em resposta a eventos estressores, como por exemplo desavenas interpessoais entre pacientes adultos. Ento, estressores desta natureza so co-responsveis pelo surgimento de transtornos mentais a curto, mdio e longo prazo, bem como podem precipitar a recorrncia de quadros psiquitricos.15 Reuter e cols. (1999) 15, em uma coorte prospectiva com 303 adolescentes, de ambos os sexos, entre 12 e 13 anos, avaliados anualmente por quatro anos, testou a relao entre desavenas entre pais e filhos como evento de vida estressor, sintomas prodrmicos de ansiedade e depresso e o surgimento de transtornos de ansiedade e depresso aos 19 e 20 anos. Entre os adolescentes, a presena persistente ou crescente de desavenas com os pais foi preditiva de sintomas de ansiedade e depresso. A presena de sintomas crnicos ou crescentes de ansiedade ou depresso foi preditiva de transtornos de ansiedade ou de-

presso. As taxas de transtornos de ansiedade foram de 6,9% entre as meninas e 5,6% entre os meninos. Este estudo uma rara demonstrao da relao causal entre os eventos de vida estressores e o surgimento de sintomas de ansiedade e depresso, reforando a associao entre estresse, sob a forma de desavenas interpessoais, e sintomas de ansiedade e depresso. Foi demonstrada uma associao positiva entre a mudana no padro de estresse relacionada mudana no padro dos sintomas, ou seja, quanto maior a exposio ao estressor mais intensa a sintomatologia. Os eventos estressores estiveram indiretamente relacionados ao surgimento dos transtornos de ansiedade e depressivos.15 Os indivduos na fase adulta com freqncia deparam-se com diferentes situaes potencialmente estressoras como a criao dos filhos, o relacionamento enquanto casal, relaes interpessoais, necessidade de manuteno do emprego e a prpria aposentadoria. Esta, podendo ocorrer na meia-idade, pode ser vivenciada como uma perda (financeira ou das relaes sociais)16. Considerando eventos de vida estressores como infidelidade, ameaa de separao e agresses fsicas, Cano & OLeary (2000) 17 avaliaram a relao destes eventos com sintomas depressivos e ansiosos. Os indivduos envolvidos em situaes maritais humilhantes referiam significativamente mais sintomas no especficos de depresso e ansiedade que os indivduos controles. Deve-se ressaltar ainda a importncia de avaliar as situaes estressoras e suas manifestaes entre os indivduos da terceira idade. Nesta faixa etria, eventos de vida estressores, como perdas do companheiro, dos amigos, do trabalho e a diminuio das capacidades fsicas, podem desencadear sintomatologia psiquitrica16. Beurs e cols. (2000)18, avaliando idosos com e sem sintomas de ansiedade, no identificaram eventos de vida estressores especficos diretamente relacionados a cronicidade de sintomas ansiosos, mas observaram, no grupo estudado, que o principal evento de vida estressor na terceira idade associado com ansiedade foi a morte do parceiro. Outro estudo realizado pelos mesmos autores (2001) 19 demonstrou existir similaridade para vulnerabilidade para depresso e ansiedade, mas os eventos de vida estressores diferiam. O incio da depresso estava mais relacionado morte do companheiro ou outro familiar e o dos sintomas ansiosos com o fato do parceiro desenvolver uma doena grave.

71

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

6. CONSIDERAES FINAIS Frente a uma situao estressora, o tipo de resposta de cada indivduo depende, no somente da magnitude e freqncia do evento de vida estressor, como tambm da conjuno de fatores ambientais e genticos. Mesmo as capacidades individuais de interpretar, avaliar e elaborar estratgias de enfrentamento parecem ser geneticamente influenciadas. A resposta de enfrentamento ao evento estressor, selecionada a partir dos componentes cognitivo, comportamental e fisiolgico, caso consiga eliminar ou solucionar a situao estressora provocar uma diminuio da cascata fisiolgica ativada. Se a resposta ao estresse gerar ativao fisiolgica freqente e duradoura ou intensa, pode precipitar um esgotamento dos recursos do sujeito com o aparecimento de transtornos psicofisiolgicos diversos, podendo predispor ao aparecimento de transtornos de ansiedade entre outros transtornos mentais. O desenvolvimento de um transtorno est diretamente relacionado freqncia e durao de respostas de ativao provocadas por situaes que o sujeito avalia como estressoras para si. Diversos estudos avaliaram a relao entre a ocorrncia de eventos de vida estressores e o surgimento de sintomas depressivos. No entanto, poucos dados so encontrados na literatura em relao a sintomas ansiosos frente a estes eventos. Os autores sugerem que mais estudos de enfoque etiolgico sejam realizados, avaliando a relao causal entre a exposio a diferentes eventos de vida estressores e o surgimento de sintomas de ansiedade, bem como de transtornos ansiosos. O reconhecimento desta relao causal ter implicaes prticas to relevantes como a preveno de transtornos ansiosos e o estabelecimento de estratgias de tratamento.

5. Yehuda R, Davidson J. Clinicians Manual on Posttraumatic Stress Disorder. Science Press, London; 2000. 6. Graeff FG. Ansiedade. In: Graeff FG, Brando ML, editores. Neurobiologia das Doenas Mentais. 4 ed. So Paulo:Lemos; 1997. p: 109-144. 7. Ribeiro L, Kapczinsk F. Ansiedade In: Kapczinski F, Quevedo J, Izquierdo I, editores. Bases Biolgicas dos Transtornos Psiquitricos. Porto Alegre. Artmed editora;2000.p.133-141. 8. Katz L, Fleisher W, Kjernisted K, Milanese P. A review of the psychobiology and pharmacotherapy of posttraumatic stress disorder. Can J Psychiatry 1996; 41: 233-38. 9. Charney D, Deutch A, Krystal J, Southwick SM, Davis M. Psychobiologic mechanisms of posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psych. 1993;50: 295-305. 10. Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders:overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA 1992;267:1244-1252. 11. Vanitallie TB. Stress: a risk factor for serious illness. Metabolism 2002;51(6suppl 1):40-45. 12. Brown GW, Bifulco A, Harris TO. Life events, vulnerability and onset of depression. Some Refinements. British Journal of Psychiatry 1987; 150: 30-42. 13. Kendler KS, Karkowski LM, Prescott CA. Causal relationship between stressful life events and the onset of major depression. Am J Psychiatry 1999;156: 837-841. 14. Silberg J, Pickles A, Rutter M, Hewitt J, Simonoff E, Maes H, Carbonneau R, Murrele L, Foley D, Eaves L. The influence of genetic factors and life stress on depression among adolescent girls. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 225-232. 15. Rueter MA, Scaramella L, Wallace LE, Conger RD. First onset of depressive or anxiety disorders predicted by the longitudinal course of internalizing symptoms and parentadolescent disagreements. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 726-732. 16. Margis R, Cordioli AV. Idade Adulta: meia idade In: Eizirik, CL; Kapczinski, F; Bassols, MAS. O Ciclo da Vida Humana: uma perspectiva psicodinmica. ARTMED 2001 17. Cano A, OLeary KD. Infidelity and separations precipitate major depressive episodes and symptoms of nonspecific depression and anxiety. J Consult Clin Psychol 2000; 68(5): 774-781. 18. De Beurs E, Beekman AT, Deeg DJ, Van Dyck R, Van Tilburg W. Predictors of change in anxiety symptoms of older persons: results from the Lngitudinal Aging Study Amsterdam. Psychol Med 2000; 30 (3):515-527. 19. De Beurs E, Beekman A, Geerlings S, Deeg D, Van Dyck R, Van Tilburg W et al. On becoming depressed or anxious in late life: similar vulnerability factors but different effects of stressful life events. Br J Psychiatry 2001; 179:426-431.

RESUMO

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Houaiss A, Villar MS, Franco FM. Diccionario da Lngua Portuguesa. Rio de Janeiro, 1 edio, 2001, p 1264. 2. Labrador FJ, Crespo M. Evalucin del estrs. In: Fernandz-Ballesteros R. Evaluacin conductual hoy. Un enfoque para el cambio en psicologia clnica y de la salud. Ediciones pirmide S.A Madrid; 1994. p. 484-529. 3. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. 4. Silberg J, Rutter M, Neale M, Eaves L. Genetic moderation of environmental risk for depression and anxiety in adolescent girls. British J Psychiatry 2001, 179: 116-121.

72

Os autores apresentam uma breve reviso de literatura sobre a relao entre ansiedade, eventos estressores e estresse. So descritas as diferentes situaes estressoras, a definio de evento de vida estressor e os aspectos cognitivos, comportamentais e fisiolgicos da resposta frente ao estresse. A neuroanatomia e os principais neurotransmissores envolvidos na resposta fisiolgica de ansiedade ao estresse so descritos. Estudos genticos que evidenciam a relao entre os eventos de vida estressores como fator de risco para ansiedade so apresentados. A relao causal entre os eventos de vida estressores e o aparecimento de ansiedade

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

abordada a partir de estudos realizados com adultos e adolescentes. Descritores: Estresse, ansiedade, eventos de vida estressores. ABSTRACT The authors present a brief review of the literature on the relationship between anxiety, stressful lifeevents and stress. Stressful events are described as well as the definition of stressful life-events and the cognitive, behavioral and physiological responses to stress. Neuroanatomy and neurotransmitters involved on the anxiety response to stress are described. Genetic studies on the relationship of stressful lifeevents as risk factor to anxiety were reviewed. From

several studies with adults and adolescents a cause relationship between stressful life events and anxiety is evaluated. Keywords: Stress, anxiety, stressful life-events. Title: Stressfull life-events, stress and anxiety
Endereo para correspondncia: Regina Margis Rua Marqus do Pombal, 1824/102 90540-000 Porto Alegre RS E-mail: margisr@portoweb.com.br Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul SPRS

Fluxograma 1: Nveis de resposta biolgica ao estresse

-IJHAIIA

Fatores do Meio

Fatores do Indivduo

Percepo Imediata do Estresse

Resposta Neuroqumica de Curto Prazo

RESPOSTA FUNCIONAL

Resposta Neurohormonal de Longo Prazo

73

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003

Relao entre estressores Margis et alii

Fluxograma 2: Nveis de resposta biolgica ao estresse

-IJHAIIA

Indivduo

Cognio Emoo Comportamento

Glutamato / GABA

... Noradrenalina ... Serotonina... ... Adrenalina ... Dopamina...

... Hormnio Liberador de Corticotrofina... ...Vasopressina... ... Hormnio Adrenocorticotrfico ... ... Cortisol...

74

R. Psiquiatr. RS, 25'(suplemento 1): 65-74, abril 2003