Sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel: apontamentos para uma Poltica de Estado

por

Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientador: Prof. Dr. William Waissmann

Rio de Janeiro, maio de 2007.

Esta tese, intitulada

Sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel: apontamentos para uma Poltica de Estado apresentada por

Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Prof. Dr. Hesio de Albuquerque Cordeiro Prof.a Dr.a Elizabeth Costa Dias Prof. Dr. Carlos Machado de Freitas Prof.a Dr.a Maria Helena Barros de Oliveira Prof. Dr. William Waissmann Orientador

Tese defendida e aprovada em 04 de maio de 2007.

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A tese Tenho uma filha, alis, muito linda, Valquria, e tambm um filho, alis, muito lindo, Fernando, mas, filha s tenho uma, alis, agora tenho duas...

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Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca

V331s

Vasconcellos, Luiz Carlos Fadel de Sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel: apontamentos para uma poltica de Estado. / Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos. Rio de Janeiro: s.n., 2007. xviii, 421 p. Orientador: Waissmann, William Tese de Doutorado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. 1.Sade do trabalhador. 2.Desenvolvimento sustentvel. 3.Inter-relao. 4.Sistema nico de Sade. 5.Meio ambiente. 6.Polticas pblicas de sade. I.Ttulo. CDD - 20.ed. 363.11

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Resumo - O enfoque sistmico de atuao do Sistema nico de Sade - SUS, nas polticas pblicas de interesse da sade, no foi assumido pelos sucessivos governos desde o seu advento. Considerando que o SUS, efetivamente sistmico, consoante sua concepo e consignao na lei, deveria se basear em polticas trans-setoriais, na transposio de sua gesto e na interferncia sobre as polticas pblicas que tratam dos determinantes sociais da sade, esta tese engendra apontamentos para uma poltica de Estado integralizadora das variveis sade, trabalho, produo, consumo, meio ambiente e desenvolvimento sustentvel. Para chegar aos apontamentos, com base na reviso bibliogrfica e experincia vivida, calcado numa reflexo histrico-crtica o texto discute conceitos de sade do trabalhador, em busca de um "conceito perdido", e de desenvolvimento sustentvel, em que patente a desfocalizao da relao sadetrabalho. Ainda, analisa o modelo da sade do trabalhador em suas variveis de organizao, formulao de polticas e estrutura, nas quais predomina uma cultura de fragmentos de foco assistencial medicocntrico. Da, aponta para sua expanso centrada em relaes trans-setoriais no campo institucional, especialmente no de polticas pblicas e no de produo de conhecimentos, buscando interfaces de reflexo e ao com as reas do meio ambiente e desenvolvimento. Busca, tambm, sinalizar para a vigilncia em sade, na linha de uma vigilncia dos processos produtivos, considerando alternativas trans-setoriais de integralidade sistmica e complexidade de aes. Reflete sobre a forma como o Estado brasileiro vem estabelecendo polticas pblicas num contexto desarticulado entre a sade e outras variveis, cujas estruturas institucionais consolidadas e seus mecanismos legais de controle-estmulo, tais como financiamentos, negociaes, licitaes, contrataes e incentivos, no exigem contrapartidas de defesa da sade. Finalmente, aponta para polticas pblicas trans-setoriais de sade e desenvolvimento sustentvel, dentre as quais: sistemas integrados de gesto, espaos produtivos saudveis, configurao e controle de cadeias produtivas e a participao de crianas e jovens na construo do SUS, como forma de resgate da reforma sanitria, cujos ideais repousam na mudana do modelo centrado na doena e na assistncia mdica. Palavras-chave: Sade do trabalhador; desenvolvimento sustentvel; vigilncia em sade; Estado e SUS; polticas pblicas de sade.

Abstract - The systematic performance approach of the "Health Brazilian System SUS", in the public health politics, was not guarded by the successive governments since its advent. Considering SUS an effective system, according to its conception and to its principles laws, would have to be based on trans-section politics, on the transposition of its management and on the interference in social determinants of health, this thesis points to integrated State's health policies in work, production, consumption, environment and sustainable development variables. These notes were based on bibliographical research and life experience, supported by theoretical historical-critical reflection. The paper discusses the concepts of worker's health, reaching a "lost concept", and the sustainable development, in which the relation health-work is out of focus. It still analyses the worker's health organization pattern, as its structure, in which predominates a culture of fragments with focus on medical services. From this point it leads to an expansion cored in trans-sectorial relations in the institutional field, specially in public politics and in production of knowledge, looking for interfaces of reflection and action with the environment and developmental areas. It also intends to get attention to health's vigilance on a surveillance of productive processes considering trans-sectorial actions. The text concerns the disarranged way of how the Brazilian State establishes public politics over the mentioned variables and health. The legal and institutional structures and some of its control-stimulus mechanisms, such as financing, negotiations, auctions, employment and incentives, do not demand actions of health's defense. Finally, it points to public politics of inter-relation between health and sustainable development, such as integrated systems of management, productive healthy spaces, control of productive chains and the participation of children and adolescents in the construction of the SUS, as a form of rescue for the sanitary reform, whose ideals rested in the change of the model centered in the illness and the medical assistance. Key words: Workers health; sustainable development; health vigilance; State and SUS; public politics of health.

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Apontamentos agradecidos Uma tese de apontamentos no pode fugir regra por faz-los agradecidos s tantas pessoas que estiveram por aqui, mais perto ou mais longe, mas estiveram como participantes dessa histria. Esta tese conta um pouco uma histria e faz uma viagem para apontar coisas. Coisas que sero pertinentes algumas, outras no, aplicveis algumas, outras no, coisas, enfim, que amadureceram em mim por uma razo: pessoas. Por isso aponto agradecido para as pessoas das primeiras horas: o Jorge Machado, de quem sempre falo que o cara que mais entende de sade do trabalhador no Brasil, o que tambm no quer dizer muita coisa, mas com quem aprendi muito disso a. Aponto para a Maria Helena (Barros de Oliveira) que, nas primeiras horas, ao me ensinar a mostrar as garras me ensinou a alma da sade do trabalhador. E se tornou minha irm. Aponto nessas horas alvorecentes para o Guto (Galvo), para a Arilda dos tempos da Ciplan e para o poeta alagoano Luiz Nogueira Barros, do Pam Campo Grande, dos tempos de pediatra, d'onde me evadi com sua ajuda. Aponto para a Anamaria Tambellini, de quem apreendi nas primeiras horas a refletir teoricamente sobre essas coisas. Aponto para Telma Ruth, Ftima Siliansky, Maria Helena Mendona, Temporo, Miguel Murat, Maria Alice, o velho Marangoni, Antonio Mrcio Resende, Ziadir (que virou parente), Silvia Bonfim e ai que a memria curta, pois estou nas primeiras horas de Inamps ainda. Todos com quem aprendi alguma coisa. Aponto, nas primeiras horas do Programa de Sade do Trabalhador, e j emendo com as segundas horas, para: Gabriel Rebello, Padilha, Luiz Felipe, Christvam Barcellos (companheiro de Grupo de Brighton alternativo), Gilberto (com quem compartilhei muitas municipalizaes), Ftima Sueli (com quem compartilhei municipalizaes, reflexes e emoes), Non, Ana Ins, Cludia Osrio, Lobo, Wellington (o filsofo brechtiano), Magnlia. Todos com quem aprendi mais algumas coisas. Aponto aqui para o Russo, essa a hora, eterno garom do Westphalia.

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E nessas mesmas horas, aponto para o Conselho Estadual de Sade do Trabalhador, onde aprendi quase tudo. Aponto para tantos conselheiros, companheiros sindicalistas, pees, que esto por aqui e nos captulos seguintes desta tese: Felcio (com quem aprendi na prtica o que interdisciplinaridade, ou melhor, trans), Jorginho metalrgico (que virou irmozinho), Salvador (infantaria pesada), Vantuil (cujo filho de 5 anos queria ser leucopnico quando crescesse, para ser igual a ele), Tnia, Chumbinho (o homem que atravessava a Via Dutra de joelhos), Marluce, Amaury (o homem da indstria naval, que se tornou grande companheiro), Odilon (o petroleiro de Hollywood), Neildo, lvaro, Macedo, Nivaldo, Neves, Jamiro, Rato, Vicente, Braguinha, Bona, Alex, Edson, Brizola, Bira, Seu Jaci, Seu Valdomiro, Tomires, Severino, ngela, Regina, Ktia, Herta, Edna, Sabadin, Raulino, Amadeu (o bancrio que cantava 17 horas seguidas), Zani, Sebastio, Batista, Gensio, Itamar, Diana Antonaz (evadida ao Norte), Denise Torreo (querida amiga que permanece), Joo Carlos, Luiz Tenrio (com quem iniciamos o conselho) .... sem estes e os demais eu no estaria por aqui.... Aponto no decorrer das horas para o Luiz Srgio (companheiro de tantos aprendizados, tantos escritos e tantos chopps) e para a Helosa, que, comigo, formamos o primeiro trio de mestrandos em sade do trabalhador na Ensp (acho que no Brasil). Aponto, tambm, nas primeiras horas do mestrado para a Leila Gasparini e para o Victor Valla (pela solidariedade e generosidade em horas turbulentas), para o Marcelo Firpo e para a Jussara Brito (pelas reflexes sistematizadas sobre os processos de trabalho), para o Ogenis (com seus EIAs, Rimas e impactos ambientais que retomei tantos anos depois), para o Joaquim onde estar, a Clia Leito e os ensinamentos de ambos. Depois, as horas passando, aponto para a Jacinta, que igual se tornou irm e me possibilitou grande parte de tudo o que aprendi, embora ainda falte a maior parte para aprender. Para a Jacinta, um apontamento especial. E caminhando que as horas passam rpido, aponto, j nos tempos da Cist, no Conselho Nacional de Sade, para a Olga Estefania da CUT (companheira de trincheira), para a Lucinha Trajano (com quem rabisquei a Portaria 3.120 de Vigilncia em Sade do Trabalhador), para o grande guerreiro Clemente da Fora Sindical, com quem tambm

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aprendi muitas coisas. E, claro, para o Mozart de Abreu Lima que me ensinou que o SUS um sistema no assumido sistemicamente. Aponto para o povo da sade do trabalhador, sabedoria e prxis: Lacaz (rival do Jorge nos grandes entendimentos), Tarcsio Pinheiro, Raquel Rigotto (tica, esttica e sapincia), Herval, Lia Giraldo, Letcia Nobre, Jandira, Beth Dias, Minayo. As horas passam e o povo da sade do trabalhador vasto: Stnio, Juliana, meu irmozinho Geraldo (o Gera, companheiro de viagens musicais), Paulo Bag (meu gacho predileto, companheiro de doutorado na Coppe e grande saxofonista), Jussara, lvaro Merlo, Armenes, Marcos Armando, Paulinho Gutirrez (companheiro de tantas, que diz que virou botafoguense por minha causa, ser?). Como esto muito ao sul esses apontamentos, aponto a outros cardinais: Glria Campos, Marivalda e o Bem, ngela e suas arquiteturas underground, Martinha, Djanira, Admilson (que tambm virou irmozinho), Luiz Saraiva, Carmelcia (a bailarina), Teresa Mitsunaga, Maria Maeno, Rui Magrini (o cinfilo que virou cineasta), Peninha, Paiva (o paulista baiano que virou santista), Ana Caricari, Rita (com quem pilotei um Boeing 767 pela nica vez). Aponto para Katharina, eterna subintrante da sade do trabalhador e outras sades. Nesses vastos do povo da sade do trabalhador, o Brasil chacoalha de um lado a outro, pois que aponto ao norte e ao centro-oeste: Fabrcio, Francileuza, Valter (guerreiro do Rio Madeira), Vernica, Nadir, Ivanil, Hernia, Bertlio, Lcio, Daylana e o grande Rubens Apoitia (querido amigo e nico que consegue ser mais marxista do que eu). E tanto chacoalha que os apontares apontam para a Amrica Latina, com seus 4 cavaleiros da sade do trabalhador, que so 5, com quem planejvamos, h alguns (muitos) anos, escrever um livro para integrar nossas coisas comuns: Oscar Betancourt (Equador), Mariano Noriega (Mxico), Manoel Parra (Chile), meu amigo Fernando Tomasina (Uruguai) e meu irmo argentino, muy querido amigo, Jorge Kohen, a quem aponto especialmente. No se trata isto aqui de um catlogo de inadimplentes do imposto de renda. Mais, um catlogo de afetos nem sempre manifestos. E haja apontamentos especiais para os que ainda vm.

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Pignati, meu irmo, com quem trilhamos esse doutorado e repartimos aprendizados, cursos, textos, copos e loterias. Glucia, querida amiga, scia de quase inadimplncias prediais, com quem continuo aprendendo, e ainda levo de quebra seu companheirssimo Genaro. Carmen Vernica, cmplice querida de cursos de vigilncia e rubras aventuras. Dbora Renata, minha querida menina em quem pude ver de perto como se d o nascimento ideolgico da sade do trabalhador nas pessoas. Ednalva, um Araguaia de afeto e competncia, que trilhamos juntos muitas jornadas tocantinenses. E, porque casou durante, tenho que apontar para o Vander, o marido amigo, mais amigo por ser marido do que por ser botafoguense fantico. E, claro, um apontamento especial para minha irmzinha Sonia Alves, minha guardi (literalmente) dos primeiros tempos de Braslia, com quem viajei nas primeiras incurses na sade do trabalhador e depois no desenvolvimento sustentvel. Apontamento especial. E tanto que as horas passam que estamos quase chegando. Os tempos de Braslia, na Cosat, tm de ser apontados para pessoas queridas, dedicadas e delicadas: Chris, Terezinha, Swilmar (querido amigo que sem querer me iniciou no Boi Garantido), Elza, Andr, Thiago, Andreza, Erlita, Cleide, Riani, Antonio Alves, Nelson Monaiar (com quem escalei o Everest do Manual das Doenas Relacionadas ao Trabalho). evidente que haver apontamentos no apontados, pois que tantos faltaro tantos so os que esto por aqui e nas pginas seguintes: Ren Mendes, Drumond (o cavaleiro andante da 2 Renast), Paulo Conceio, Marco Rego, Mario Bonciani, Carlos Augusto (companheiro de inquilinato), Ubirajara Mattos, Paulo Pena, Danilo, Otani, Heleno, Guilherme Franco, Nicanor (o Nica), Magda, o grande Rebouas (baluarte das primeiras horas brasileiras da sade do trabalhador), Mario Vidal (o Cristvo Colombo do ovo epistemolgico da Ergonomia), Miguel de Simoni onde estar (meu primeiro exorientador de doutorado), Volney Cmara (meu ex-primeiro orientador de doutorado), Meirelles (com quem viajamos pelos meandros da Casa da Moeda sem retirar nenhum). Aponto para o pessoal da Ensp, como apontamento imprescindvel: Silvia Gerschman (que inadvertidamente deu o rumo minha tese, obrigado redundante), Eliana

Labra (e sua usinagem de minhocas na cabea), Mendes (que me ajudou nas suas disciplinas a fazer o link econmico), Fermin Roland (condutor da minha viagem epistemolgica), Carlos Freitas (sempre prestimoso, com quem viajei no desenvolvimento sustentvel) e aponto para o Nilson do Rosrio, querido amigo e companheiro de Maracan, porquanto alm de sua sabedoria sobre o SUS, botafoguense doente, pois no somos perfeitos, nem eu nem ele. E aponto para o pessoal do Cesteh: Blandina, Cristina Guilam, Cyro, Carmen, Ana Braga, Marco, Mariza, Vanda, Ktia, Mrcia Agostini, Augusto, e todos os demais que de alguma forma partilharam algumas coisas em algum momento. Aponto para o William Waissmann que, sem saber o risco que corria, me aceitou como orientando para essa empreitada. O que aconteceu com ele s ele pode dizer. E que na reta final revelou sua ternura recndita. Apontamento especial. Aponto para Patricia Pol, por muito mais alm do que apenas pela confiana... Aponto para Valria, com quem compartilhamos protocolos holopiramidais e tantos mais, alm de ter se arriscado a olhar de perto o tijolo para ajudar-lhe a dar os contornos bibliogrficos. Aponto para Roberto Sanchez, querido amigo de portenhas metodologias. Os apontamentos dessa parte da tese apontam, ainda, para os tantos fora do circuito dos meandros, mas dentro da dinmica do processo, para manter a linguagem da rea: os filhos, Valquria e Fernando, j falei deles, Celeste, a companheira de sempre e de todas as agruras, Coquinho, o bolerista churrasqueiro, que conduziu o fundo musical de muitas etapas da viagem. Apontamentos especiais, porquanto. E para os outros que so tantos... Soneca, por exemplo, que me acompanhou ao violo na defesa da dissertao de mestrado e continua aqui por dentro do peito. Um apontamento, enfim, para o amor, que vagueia espargido por tantas dessas linhas. isso.

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Glossrio de siglas e respectivos endereos eletrnicos

Abrasco - Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva <http://www.abrasco.org.br/> AIS - Aes Integradas de Sade Alerj - Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro <http://www.alerj.rj.gov.br/alerj.rj.gov.br/> Anfip - Associao Nacional dos Auditores Fiscais da Previdncia Social <http://www.anfip.org.br/> Anvisa - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria <http://www.anvisa.gov.br/> BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento <http://www.iadb.org/index.cfm?language=portuguese> BNDES - Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social <http://www.bndes.gov.br/ Capa - Centros de Ateno Primria Ambiental CAP - Caixa de Aposentadorias e Penses Capes - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior <http://www.capes.gov.br/capes/portal/> CAT - Comunicao de Acidente de Trabalho <http://www.mpas.gov.br/pg_secundarias/paginas_perfis/perfil_Empregador_10_04.asp> Cesteh - Centro de Estudos de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana <http://www.ensp.fiocruz.br/depto/index.cfm?dep=18> CGT - Confederao Geral dos Trabalhadores <http://www.cgt.org.br/> Cgvam - Coordenao-geral de Vigilncia em Sade Ambiental <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/area.cfm?id_area=449> Ciplan - Comisso Interministerial de Planejamento Ciret - Centre International de Recherches et tudes Transdisciplinaires <http://nicol.club.fr/ciret/index.htm> Cist - Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador <http://conselho.saude.gov.br/comissao/saudetrab.htm> CIB - Comisso Intergestores Bipartite CIT - Comisso Intergestores Tripartite CLT - Consolidao das Leis Trabalhistas <http://www.mte.gov.br/Menu/servicos/mapadosite.asp#CLT> CNA - Confederao da Agricultura e Pecuria do Brasil <http://www.cna.org.br/cna/index.wsp> CNAE - Classificao Nacional de Atividades Econmicas <http://www.receita.fazenda.gov.br/PessoaJuridica/CNAEFiscal/cnaef.htm> CNC - Confederao Nacional do Comrcio <http://www.cnc.com.br/> CNI - Confederao Nacional da Indstria <http://www.cni.org.br/> CNIF - Confederao Nacional das Instituies Financeiras <http://www.cnf.org.br/default.htm> CNST - Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador CNS - Conselho Nacional de Sade <http://conselho.saude.gov.br/> CNS (x) - Conferncia Nacional de Sade CNT - Confederao Nacional do Transporte <http://www.cnt.org.br/> Conama - Conselho Nacional do Meio Ambiente <http://www.mma.gov.br/conama/> Conasems - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade <http://www.conasems.org.br/> Conasp - Conselho Nacional de Administrao de Sade Previdenciria Conass - Conselho Nacional de Secretrios de Sade <http://www.conass.org.br/>

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Cenepi - Centro Nacional de Epidemiologia Consest - Conselho Estadual de Sade do Trabalhador do Rio de Janeiro Coppe - Coordenao dos Programas de Ps-graduao de Engenharia <http://www.coppe.ufrj.br/> Cosat - rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade <http://www.saude.gov.br/sps/areastecnicas/trabalhador/home.htm> Covam - Coordenao de Vigilncia Ambiental - VER Cgvam Cosems - Conselho de Secretrios Municipais de Sade CTPP - Comisso Tripartite Paritria Permanente <http://www.mte.gov.br/empregador/segsau/ComissoesTri/ctpp/oquee/default.asp> CRST - Centro de Referncia em Sade do Trabalhador CUT - Central nica dos Trabalhadores <http://www.cut.org.br> Dataprev - Empresa de Tecnologia e Informaes da Previdncia Social <http://www.dataprev.gov.br> Diesat - Departamento Intersindical de Estudos de Sade e dos Ambientes de Trabalho <http://www.diesat.org.br/> DRT - Delegacia Regional do Trabalho EIV - Estudo Prvio de Impacto de Vizinhana Emerj - Escola da Magistratura do Estado do Rio de Janeiro <http://www.emerj.rj.gov.br/index.html> Ensp - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca <http://www.ensp.fiocruz.br> Enst - Encontro Nacional de Sade do Trabalhador ERP - Enterprise Resource Planning Feema - Fundao Estadual de Engenharia do Meio Ambiente < http://www.feema.rj.gov.br/ Fesp - Funes Essenciais da Sade Pblica Fiocruz - Fundao Oswaldo Cruz <http://www.fiocruz.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home> Firjan - Federao das Indstrias do Estado do Rio de Janeiro <http://www.firjan.org.br/notas/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home> FMI - Fundo Monetrio Internacional <http://www.imf.org/> Fundacentro - Fundao Jorge Duprat de Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho <http://www.fundacentro.gov.br/start/default.asp?D=CTN> FS - Fora Sindical <http://www.fsindical.org.br/fsindical.php> Geisat - Grupo Executivo Interministerial de Sade do Trabalhador GGIOP - Gabinete de Gesto Integrada da Ordem Pblica GM - Gabinete do Ministro GT - Grupo de Trabalho IAP - Instituto de Aposentadoria e Penso Ibict - Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia <http://www.ibict.br> IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica <http://www.ibge.gov.br> Inamps - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social InfoRedeST - Informativo em Rede Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade Inmetro - Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial <http://www.inmetro.gov.br/inmetro/oque.asp>

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INSS - Instituto Nacional do Seguro Social <http://www.mpas.gov.br/pg_secundarias/previdencia_social_12_03-B.asp> IN-Visat - Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS/Portaria n 3.120, de 1 de julho de 1998. ISO - International Organization for Standardization <http://www.iso.org/iso/en/ISOOnline.frontpage> Lilacs - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade <http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&base=LILACS&lang=p> LOS - Lei Orgnica da Sade MPAS - Ministrio da Previdncia e Assistncia Social MP - Ministrio Pblico MPr - Medida Provisria MPT - Ministrio Pblico do Trabalho do Rio de Janeiro <http://www.prt1.mpt.gov.br> MTE - Ministrio do Trabalho e Emprego <http://www.mte.gov.br/> MT - Medicina do Trabalho MUS - Ministrio nico da Sade Noas - Norma Operacional da Assistncia Sade Nost - Norma Operacional de Sade do Trabalhador/Portaria 3.908, de 30/10/98. NR - Norma Regulamentadora ONG - Organizao No Governamental Opas - Organizao Pan-Americana da Sade <http://www.opas.org.br/> OIT - Organizao Internacional do Trabalho <http://www.ilo.org> OMS - Organizao Mundial de Sade <http://www.who.int/en/> OSHAS - Occupation Health and Safety Assessment Series <http://www.ohsas-18001-occupational-health-and-safety.com/what.htm> Pacs/PSF - Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa de Sade da Famlia Pnad - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (IBGE) <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/pnad2004/default.shtm> Pnot - Poltica Nacional de Ordenamento Territorial <http://www.integracao.gov.br/desenvolvimentoregional/publicacoes/pnot.asp> Pnud - Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo <http://www.undp.org.> PST/RJ - Programa de Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro <http://www.saude.rj.gov.br/Saude_trabalhador/programa.shtml> QualiSUS - Programa de qualificao na ateno sade do SUS <http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/busca/buscar.cfm?inicio=6> Rais - Relao Anual de Informaes Sociais <http://www.rais.gov.br/> Renast - Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador no SUS SAE - Secretaria de Assuntos Estratgicos <http://ftp.mct.gov.br/CEE/revista/Parcerias3/ativ_sae.htm> SAMHPS - Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar da Previdncia Social Samu - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia <http://www.saude.ba.gov.br/samu/> SAS - Secretaria de Ateno Sade <http://dtr2004.saude.gov.br/sas/> SAT - Seguro Acidente de Trabalho

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Scielo - Scientific Electronic Library Online <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_home&lng=pt&nrm=iso> SEI - Superintendncia de Estudos Econmicos e Sociais da Bahia <http://www.sei.ba.gov.br> SES-RJ - Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro <http://www.saude.rj.gov.br/> Sesi - Servio Social da Indstria <http://www.sesisp.org.br/home/2006/ Siab - Sistema de Informao de Ateno Bsica <http://www.datasus.gov.br/siab/siab.htm> SIG - Sistemas Integrados de Gesto Sigasso - Sistema Integrado de Gesto Ambiental, Segurana e Sade Ocupacional Silos - Sistemas Locais de Sade Sinan - Sistema de Informao de Agravos de Notificao <http://portal.saude.gov.br/portal/svs/visualizar_texto.cfm?idtxt=21383> SIM - Sistema de Informao de Mortalidade <http://www.datasus.gov.br/catalogo/sim.htm> Sisnama - Sistema Nacional de Sade e Meio Ambiente <http://www.mma.gov.br/conama/> SNAS - Secretaria nacional de Assistncia Social <http://www.mds.gov.br/institucional/secretarias/secretaria-nacional-de-assistencia-social-snas-1> SO - Sade Ocupacional SPS - Secretaria de Polticas de Sade ST - Sade do Trabalhador Suds - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade Susp - Sistema nico de Segurana Pblica TAC - Termo de Ajustamento de Conduta Uerj - Universidade do Estado do Rio de Janeiro <http://www.uerj.br/> UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro <http://www.ufrj.br/> Unesco - United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization <http://portal.unesco.org/en/ev.phpURL_ID=29008&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html> VPP - Vigilncia dos Processos Produtivos ZZE - zoneamento ecolgico-econmico

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SADE, TRABALHO E DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL APONTAMENTOS PARA UMA POLTICA DE ESTADO

ndice Pgina Introduo Parte 1 Aprendendo (tributos e iniciaes) 01 Parte 2 Pensando (hipteses e pressupostos) 10 A categoria trabalho 14 A rea de sade do trabalhador no SUS 17 Pensando as hipteses 21 Parte 3 Doutorando (objetivos e mtodos) 23 O SUS - da retrica dinmica sistmica 25 Objetivos e mtodo 39 Estrutura do trabalho 45 Caminhando para o fim do comeo 48 Notas 51 Captulo 1 Apontamentos sobre o SUS no contexto da Reforma do Estado Brasileiro Estado 53 Reforma do Estado 57 SUS e Reforma do Estado 62 1 plano - Um pouco de histria do SUS 63 2 plano - O SUS estabelecido 73 3 plano - Os dilemas do SUS 82 4 plano - Cenrios do SUS diante da reforma 87 5 plano - A tica da sade do trabalhador para pensar uma poltica de 95
Estado nas relaes sade-trabalho-desenvolvimento, a partir do SUS

Notas

99 Captulo 2 Apontamentos sobre a relao entre Estado e desenvolvimento sustentvel Desenvolvimento e desenvolvimento sustentvel 101 Ideologia do desenvolvimento sustentvel - contornos da sua construo 109 Desenvolvimento sustentvel e capital social - a supresso do Estado 117 Desenvolvimento sustentvel e mercado ao invs de Estado 124 Desenvolvimento sustentvel - as teorias e as explicaes 135 Captulo 3 Apontamentos sobre Sade do Trabalhador: em busca do conceito perdido A categoria Sade do Trabalhador 145 Primeiros surgimentos 146 Singularidades conceituais 161 Em busca do conceito perdido 165 O paradigma da sade do trabalhador 169

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Nota

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Captulo 4 A desfocalizao da relao sade-trabalho no contexto do desenvolvimento sustentvel Desenvolvimento e sade - aproximaes 175 Confronto de ideologias - De que falamos? 177 Sade e desenvolvimento sustentvel - a questo do direito e o foco no 184 trabalho Desenvolvimento sustentvel - uma ideologia excludente: a desfocalizao da 191 relao sade-trabalho Algumas reflexes propositivas 201 Desenvolvimento sustentvel e os mecanismos de controle 203 Notas 208 Captulo 5 Apontamentos sobre a Sade do Trabalhador no atual contexto do Estado brasileiro Como foi, como est 209 Os espaos de debate 211 As conferncias nacionais de sade do trabalhador - CNST 212 A Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador - Cist 218 O Grupo Executivo Interministerial de Sade do Trabalhador - Geisat 220 A Comisso Tripartite Paritria Permanente - CTPP 221 O Grupo de Trabalho de Sade do Trabalhador da Abrasco 223 O Encontro Nacional de Sade do Trabalhador - Enst 224 O contexto do Enst 225 O modelo assistencial 227 O controle social 228 A questo das informaes 230 Investigao e pesquisa 231 A questo dos recursos humanos 234 Captulo 6 Apontamentos sobre o modelo de ateno da Sade do Trabalhador no SUS Reabrindo gavetas 239 Renast - a histria 244 A 1 Renast - aproximaes com o modelo sistmico 249 A 2 Renast - a reconstituio de um modelo assistencial paralelo ao SUS 256 A 3 Renast - a revigorao de uma utopia 259 Notas 264 Captulo 7 Apontamentos sobre a Vigilncia em Sade do Trabalhador como poltica de Estado na perspectiva de um SUS sistmico Muitas Vigilncias, pouca vigilncia 265

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Vigilncia em sade - fiscalizao e inspeo 272 A Vigilncia em Sade do Trabalhador como ponto de partida da poltica de 274 Estado Vigilncia em Sade do Trabalhador: o caminho para uma vigilncia do 283 desenvolvimento sustentvel - abordagem por complexidade da ao Demonstrativo de aes segundo os nveis de complexidade na 297 Vigilncia em Sade dos Processos Produtivos Aes de baixa complexidade 299 Aes de mdia complexidade 302 Aes de alta complexidade 304 Notas 312 Captulo 8 Apontamentos sobre a negociao coletiva e o Estado participante na perspectiva de um SUS sistmico Negociar para ir alm da norma 313 Porque a negociao coletiva em sade do trabalhador 315 Os agentes da negociao 321 O contedo da negociao 329 Vantagens e desvantagens 331 A negociao coletiva em sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel na 335 perspectiva de um SUS sistmico Notas 338 Captulo 9 Exercitando a diversidade de caminhos - algumas variveis negociais, de controle e de incentivo da poltica de Estado para um SUS sistmico participante Caminhos 339 O Seguro Acidente de Trabalho 341 A Declarao das Empresas quanto ao Processo de Produo relacionado s 345 questes de Sade e Meio Ambiente - Depro O Projeto Empresa Saudvel 346 O BNDES como foco estratgico 349 Nota sobre as leis - fora e fraqueza 351 Os sistemas integrados de gesto - SIG 357 Os desafios do trabalho informal - O caso da Ilha das Flores 361 O papel das crianas e dos adolescentes na configurao de um SUS sistmico 366 Notas 378 Concluso E eis que o que sustenta essa ciranda sem fim... 379 Notas 393 Referncias Bibliogrficas 394

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Introduo
Escrever nem uma coisa nem outra - a fim de dizer todas - ou, pelo menos, nenhumas. Assim, ao poeta faz bem desexplicar - tanto quanto escurecer acende os vagalumes. Manoel de Barros (1990:298).

Parte 1 Aprendendo (tributos e iniciaes) Em 1974, quando, entre um atendimento e outro como mdico pediatra, eu assistia na Uerj as aulas de um dos primeiros cursos de Medicina do Trabalho, no Brasil, poca ainda organizado pela Fundacentro, eu no entendia nada do que se estava falando ali. Hoje, talvez eu continue sem entender, mas com a diferena que naquela poca eu sabia que no entendia, hoje eu acho que entendo. Pode ser. E, alm de no entender o que era bem aquilo, eu no imaginava que aquele curso iria mudar a minha vida 11 anos depois quando, aps terminar o curso bsico de sade pblica da Ensp - Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, em 1985, o Jorge Machado me perguntou se eu era mdico do trabalho. Se bem me lembro, respondi-lhe que tinha o tal diploma e emendei um "por que?" Respondeu-me que estavam precisando de um mdico do trabalho na Direo Geral do Inamps e que ele poderia me indicar Telma Ruth, poca coordenadora de programas especiais, rea onde estava inserida a seo dos acidentes de trabalho1. Assim, aps conversar com a Telma Ruth, migrei para a rea dos "acidentes de trabalho" convencido de que poderia fazer algo que atenuasse a minha angstia pela incapacidade de resolver coisas trabalhando na ponta do sistema de sade. Alis, a minha ida para o curso de sade pblica j era reflexo de uma insatisfao que, quela altura, aos 12 anos de formado, me empurrava para buscar outras iniciativas mais diretamente ligadas poltica de sade2. Encontrei duas pessoas no setor de acidentes de trabalhos do Inamps: o Dr. Onofre Marangoni, velho funcionrio, mdico do Inamps e fiscal do trabalho e Maria Helena Mendona, com quem aprendi que o acidentado de trabalho era tambm um expropriado da dignidade humana. E o velho Marangoni, fumando um cigarro atrs do outro, passava o dia glosando as contas super faturadas de tipos da quadrilha de Jorgina e

Nestor que, aps serem glosadas, eram pagas a mando da "justia". Naquela poca no sabamos que os personagens de glosa das contas hospitalares dos acidentados de trabalho seriam manchete de jornal alguns anos depois3. Estvamos em dezembro de 1985 e, pois, que assim comeou tudo. A Superintendncia de Planejamento, dirigida pelo Jos Gomes Temporo, onde nos situvamos, vivia uma efervescncia, prenncio de mudanas no Inamps, s vsperas da 8 CNS, aquela mesma que mudou tudo. E eu comecei a entender que tudo estava mudando. Presidido por Hesio Cordeiro, o Inamps era uma espcie de pedra de toque da Reforma Sanitria. Para onde fosse o Inamps iria a Reforma Sanitria e o Inamps, com Hesio, Temporo, Jos Noronha, Henry Jouval, Miguel Murat, Ilara Hammerli, Santinha e tantos outros, estava indo junto com a Reforma Sanitria, prenunciando o que seria o SUS, por meio de vrias estratgias, das quais se destacavam os convnios Suds que proliferavam como uma epidemia, para botar, rapidamente, o bloco da Reforma Sanitria na rua. Quando conheci Anamaria Tambellini, nas primeiras reunies para discutir a questo dos acidentes de trabalho, que seria levada para a 8 Conferncia Nacional de Sade (8 CNS) e, em seguida, para a 1 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (1 CNST), que se realizou naquele mesmo ano de 1986, em dezembro, eu entendi que o acidente de trabalho era uma pequena faceta de um campo muito maior da sade pblica, chamado de Sade do Trabalhador - ST. E, com a Anamaria aprendi que nascia, muito por suas mos, uma coisa chamada de sade do trabalhador que iria (ou que pretendia) mudar a cara dos acidentes de trabalho no Brasil, e alguma coisa alm disso. No ano de 1985, o nmero de acidentes de trabalho, segundo os dados oficiais da previdncia social, foi de 1.077.861 casos, com 4.384 mortes, uma mdia de mais de 12 mortes por dia. E eu comeava a entender que o acidente de trabalho era um gravssimo problema de sade pblica, negligenciado, at hoje, como tal. Alis, um dos diversos motivos desta tese, mas isso discusso p'ra depois. Se logo depois que eu adentrava nesse novo mundo me bateu a tristeza quando a Maria Helena Mendona nos deixou para seguir seu caminho na Ensp, a alegria me foi

devolvida com outra Maria Helena, a Barros de Oliveira, com quem aprendi que sade do trabalhador era no s o resgate da dignidade do trabalhador, mas era tambm militncia, ideologia e luta todo o tempo contra um status quo de perpetuao da iniqidade e de injustia nos ambientes de trabalho. Aprendi, a partir da, que tudo o que eu viria a aprender em sade do trabalhador seria com os prprios trabalhadores, em que estes so os sujeitos protagonistas das formulaes e aes do campo. Foi um tempo de aproximao com os trabalhadores, em reunies, seminrios, encontros diversos pelo Brasil adentro. E foi num desses encontros, na Bahia, que conheci um metalrgico (no lembro seu nome) do Plo de Camaari, representante de um sindicato filiado CUT, que me interpelou como representante do Inamps. Dizia ele que se os trabalhadores fizessem o que eu estava propondo, no sentido de trabalhar junto com o aparelho de Estado, eles estariam legitimando aes de um Estado que era, em essncia, a causa de seus males nos ambientes e processos de trabalho. E foi a que eu aprendi que sade do trabalhador era, tambm, subverter a ordem estabelecida dentro do aparelho de Estado. Tomei isto como lio de que fazer sade do trabalhador, como tcnico, ser perifrico, marginal, contra-hegemnico, subversivo. A partir da passei a ser perifrico, marginal, contra-hegemnico, subversivo, alis, como todo o "povo da sade do trabalhador". E, de quebra, aprendi tambm a me abstrair como trabalhador nessa relao, pois se todos somos, em ltima instncia, trabalhadores, nessa misso deixamos de ser trabalhadores para sermos o agente pblico, o aparelho de Estado, para o bem ou para o mal. E, como agente pblico, aprendi que as aes por ns conduzidas em defesa da sade dos trabalhadores so decorrentes de uma posio institucional e, no, do compadrio ou laos de amizade e afeto, embora estes naturalmente se estabeleam. E institucionalmente "ser" sade do trabalhador significa ser de um lado s. Aprendi a saber, tambm, que esse lado o lado dos trabalhadores. No esprito, ento vigente, da Reforma Sanitria, a proposta de reformulao, no mbito do Inamps, da questo dos acidentes de trabalho vinha acompanhada de inmeras iniciativas aqui no Rio de Janeiro e em outros estados.

Era um tempo de criao de programas de sade do trabalhador, especialmente em So Paulo, onde se aglutinava uma massa crtica ao modelo vigente. A criao do Diesat, a emergncia do debate da relao sade-trabalho na Abrasco e o engajamento de diversos personagens na luta em vrias frentes - sindicatos, fiscalizao do trabalho, servios de sade, faculdades de medicina, entre outras, moldaram essas iniciativas. E, entre essas, foi muito significativa a criao do Cesteh, sob a inspirao e coordenao de Anamaria Tambellini. Como membro do Inamps participei das suas primeiras reunies de organizao entre a sua coordenao e um conjunto de tcnicos e diversos sindicalistas. O esprito de construo do Cesteh era intersetorial e interdisciplinar, privilegiando especialmente o movimento dos trabalhadores. Foi quando comecei a entender que a construo da poltica pblica em sade do trabalhador, inclusive na rea de ensino e pesquisa, passava pelos trabalhadores como sujeitos pareados dessa construo. Ainda, nesses primrdios, fui aluno do Cesteh em sua 1 incurso na rea de ensino: o Curso de Especializao em Sade do Trabalhador (1986-1987). Foi quando aprendi que precisava ler muito sobre o tema, embora a literatura disponvel fosse muito atrelada Medicina do Trabalho, Sade Ocupacional e Toxicologia. Ainda eram escassos os trabalhos que tratavam a questo do ponto de vista da macro-poltica e das polticas pblicas de sade. Com um certo cuidado eu diria que ainda o so. Nessa primeira turma conheci pessoas que passariam a fazer parte do povo da sade do trabalhador, onde fui me consolidando. Dentre outros l estavam Luiz Cludio Meirelles, Cristina Carneiro, Leilane Neubarth (Lili), Silvio Valle, Maria Helena Barros de Oliveira, Ildeberto Almeida (Par), Luiz Srgio Oliveira, Christvam Barcellos. Nesses anos de iniciao (1986-1987), com as atividades no Inamps, no Cesteh, na organizao e relatoria da 1 CNST e como assessor da Ciplan, sempre discutindo a reestruturao da rea de sade do trabalhador, no contexto da Reforma Sanitria, aprendi que ST era, tambm, guerrear em vrios terrenos. Alguns anos depois (creio que em 1993), o David Pinton, secretrio de sade de Pira (RJ) confirmaria isso, dizendo que ns da sade do trabalhador ramos guerrilheiros urbanos em guerra permanente de

posies contra os causadores dos acidentes e doenas do trabalho. Foi quando aprendi que era preciso ser gramsciano para fazer sade do trabalhador. Em 1988, quando a direo geral do Inamps foi transferida para Braslia, tambm como estratgia de construo do SUS, o Jorge Machado me convidou para trabalhar na Coordenao de Sade do Trabalhador e Meio Ambiente da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, poca inserida na vigilncia sanitria estadual. E para l me transferi. A nascente rea de ST havia sido criada, naquele ano de 1988, por Sergio Arouca, ento secretrio de sade, tambm com o apoio de Anamaria Tambellini e outros combatentes, como o prprio Jorge Machado e Gabriel Rebello, seu 1 coordenador. Diz a lenda que o Arouca assinou o ato de criao da rea de ST, ao sair do prdio, descendo as escadas, em seu ltimo ato como secretrio de sade do Estado, j exonerado. Coincidncia ou no, ao saber disso comecei a entender o quanto a institucionalizao da rea era um ato de herosmo heterodoxo. Coisa que, se observarmos bem, at hoje. Nessa coordenao, posteriormente chamada de Programa de Sade do Trabalhador - PST/RJ aprendi a aprender como se fazia sade do trabalhador. Desde as primeiras reunies dos poucos gatos pingados que comeavam a construir a rea no sistema de sade estadual, ficou patente que os trabalhadores deveriam estar presentes na sua construo e formulao. Assim, com Jorge Machado (j coordenador), Luis Tenrio e Christvam Barcellos forjamos a primeira verso do Conselho Estadual de Sade do Trabalhador Consest, com a participao de (ainda poucos) sindicatos de trabalhadores. curioso que o Consest foi criado 4 anos antes do Conselho Estadual de Sade. Funcionou 2 anos informalmente, at que em 1990, a secretria de sade Maria Manuela consignou sua existncia em ato oficial4. Esse fato gerou uma intensa polmica na 2 CNST, em 1994, pois a existncia de um conselho temtico, paralelo ao conselho de sade, era uma aberrao. E era mesmo, mas em virtude de sua peculiaridade de origem, a 2 CNST acabou acatando sua existncia. Assim, PST/RJ e Consest nasceram juntos e foram criados juntos. Simbolicamente poderia dizer: Estado e sociedade juntos, formulando polticas,

planejando aes, desenvolvendo estratgias, executando. Essa foi a escola que me ensinou que o campo da sade do trabalhador no estabelece apenas parcerias com a sociedade, mas vai alm, introjetando as representaes sociais em seu aparelho institucional e incorporando as suas necessidades como determinantes da poltica. Claro que tambm aprendi que isso no retirava a responsabilidade pblica do aparelho de Estado e nem transferia aos movimentos essa responsabilidade. Nesse contexto, o PST/RJ comeou a desenvolver aes, especialmente de vigilncia de ambientes de trabalho. As demandas eram trazidas pelos sindicatos (a essa altura muitos) e organizadas em conjunto no Consest. Vrias aes foram desenvolvidas, com destaque para a questo da silicose dos jateadores de areia nos estaleiros do estado do Rio de Janeiro. Esse processo, estudado por vrios pesquisadores5, teve seu xito alcanado com a Lei estadual n 1979, de 23 de maro de 1992, que probe o jato de areia no estado. O processo deixou a marca de uma legislao singular no Brasil, com a proibio de um procedimento tcnico de trabalho e sua tecnologia decorrente, em virtude de causar dano sade. Nesse processo comecei a entender que havia uma utopia possvel de se conseguir algumas vitrias. Era uma luta que valia a pena, alm de tudo, pela sua capacidade de produzir fatos concretos de mudana. Nos primeiros anos da dcada de 1990, o PST/RJ desencadeou um processo riqussimo de formulao metodolgica de atuao em vigilncia em sade do trabalhador. Suas reunies de 2 feira e as sempre muito concorridas reunies do Consest eram uma verdadeira incubadora de mtodos de ao que, anos depois, refletiu-se na adoo de muitos, na verdade quase todos, de seus princpios na legislao que rege a Vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade: a Portaria do Ministrio da Sade 3.120, de 1 de julho de 1998. Naqueles anos de PST/RJ todas as questes que diziam respeito sade do trabalhador eram debatidas e tomadas as iniciativas de participao, formulao e aes conjuntas6. Domenico de Masi7 descreve a formao de grupos de pesquisa e realizaes como uma constatao de que a maior parte das criaes humanas obra no de gnios

individuais, mas de grupos e de coletividades, que se encontram (casualmente) em algum momento e lugar e conseguem levar adiante conjuntamente seus desejos. Creio que foi isso que aconteceu no Programa de Sade do Trabalhador, naqueles anos iniciados em 1988. Anos plenos de muitas descobertas me levaram a entender, praticando, os conceitos de interdisciplinaridade e de intersetorialidade. Por certo, da nasceu minha opo, agora no doutorado, por discutir a poltica nacional de sade do trabalhador. Trabalhando em equipe interdisciplinar com os companheiros que participaram daqueles tempos novos - Jorge Machado, Christvam Barcellos, Ana Ins Simes, Leonor Pinto (Non), Ftima Sueli Ribeiro, Cludia Osrio, Gilberto Arajo, Clara Teixeira, entre tantos que tocavam na orquestra do PST/RJ, no perodo de dez anos (1988-1997), pude entender vrias coisas. Hoje, por exemplo, ao ler na Portaria 3.120/98 as palavras interdisciplinaridade, intersetorialidade, controle social, observo com muita tranqilidade o quanto no so palavras vazias, o quanto so pertinentes como "palavras de ordem". Por a se comea o desenho de uma poltica de Estado em ST e seus desdobramentos. J nos primeiros anos, a efervescncia de idias e necessidades de aprofundamento levou-me, como a todos os outros componentes do PST/RJ, a buscar um aporte no debate terico, pela via da insero, em 1991, no mestrado da Ensp. Em 1994, conclu o mestrado tendo como tema da dissertao a municipalizao das aes de sade do trabalhador8. A municipalizao foi tema central da 9 CNS, em 1992, e no ano de 1994 a 2 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador propunha a construo de uma poltica para a rea. Portanto, a dissertao buscava estar sintonizada com esse debate e tendo sido elaborada concomitantemente com as minhas atividades na municipalizao, traduziu a minha experincia vivida naqueles anos, buscando uma linha de reflexo sobre os grandes temas que fervilhavam sobre a questo. Com a consolidao institucional da rea de sade do trabalhador na Secretaria de Estado de Sade, tive a oportunidade de coordenar o PST/RJ, no perodo de 1994 a 1997. Durante esse tempo, as principais atividades desenvolvidas no programa foram as aes

de vigilncia em sade do trabalhador e seus desdobramentos: normatizao, fiscalizao do trabalho com intervenes de impacto e negociaes. Em virtude das aes impactantes desenvolvidas pelo PST/RJ, junto a poderosas empresas pblicas e privadas do Rio de Janeiro, muitas vezes recorria-se ao Ministrio Pblico do Trabalho - MPT, solicitando a este o apoio para a abertura de inquritos civis pblicos e, mesmo, aes civis pblicas, especialmente no caso em que as empresas relutavam em reconhecer o papel da secretaria de sade como agente interventor nesse campo. Com a intensificao das aes conjuntas foi proposto, e logo assinado, um convnio interinstitucional de cooperao tcnico-jurdica em sade do trabalhador com o MPT, em 1994. Foi outro perodo profcuo de atividades, especialmente aquelas que exigiam o aprofundamento do debate acerca das questes polticas e legais ento implicadas na rea. Foi um tempo de grandes enfrentamentos com setores econmicos poderosos, em que a expresso intersetorialidade ganhava um carter estratgico de execuo, muito alm do seu significado filosfico de inteno de fazer as coisas com outros setores. Pblicas ou privadas, em muitas dessas empresas se conseguia avanar, se no como ns desejvamos, pelo menos colocando a questo da sade no trabalho permanentemente em cena. Foi assim na Casa da Moeda do Brasil, na Bayer, na Petrobrs, na Companhia Siderrgica Nacional, na Asberit, na Sandoz, nas empresas do setor de construo e reparo naval, nas grandes empresas do setor metalrgico e por a vai9. Nascia a pergunta: possvel construir uma poltica de Estado, permanente, moldando-a a partir da construo de prticas pblicas de interveno sobre os problemas? uma das hipteses que esta tese tenta responder. Em 1995/1996, o fato de estar exercendo a coordenao do Programa de Sade do Trabalhador do Estado do Rio de Janeiro levou-me a integrar a Cist na representao atribuda ao Conass, como membro titular. Nela, tive o privilgio de redigir a primeira verso da Portaria n 3.120/98 de Vigilncia em Sade do Trabalhador, junto com Lcia Trajano, representante do Conasems nessa comisso. Alm disso, como membro da Cist, em contato permanente com a rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da

Sade - Cosat, tive a oportunidade de trabalhar mais estreitamente com sua coordenadora Jacinta Senna da Silva, o que me levou posteriormente a trabalhar diretamente na rea, cedido como servidor do Ministrio da Sade pelo escritrio do Rio de Janeiro para a Cosat, em Braslia. Nesse ano de 1996, ainda, estimulado pelo professor Miguel de Simoni, da Coppe - Engenharia de Produo da UFRJ, cursei o doutorado nessa rea. Meu objeto, j nesse momento, era o delineamento de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. Todavia, a discusso de polticas pblicas de sade no se constitua em tema habitual daquela instituio, pelo que, apesar de ter concludo as disciplinas, no tive possibilidade de concluir o curso, cujo enfoque era centrado muito fortemente na Ergonomia da Escola Francesa. Nessa passagem, aprendi que a Ergonomia uma poderosa ferramenta de auxlio para o exerccio da vigilncia em sade do trabalhador, contribuindo para o aprofundamento do olhar no processo de interveno. Quando comecei a trabalhar diretamente na Cosat, em Braslia, o tema da construo de uma poltica nacional para a rea de sade do trabalhador passou a me instigar mais fortemente. A possibilidade de conhecer mais proximamente o povo da sade do trabalhador, intercambiar com muitos em encontros, oficinas, cursos e algumas publicaes me levou a entender o quanto se carecia de uma poltica de Estado mais incisiva para a rea, pois a competncia tcnica aliada ao compromisso, militncia e paixo pela questo no eram suficientes para traduzir em prticas concretas a utopia e o desejo desse povo de transformar a realidade. A oportunidade que tive de viajar por todo o Brasil corroborou esse sentimento. Alternando com a Jacinta a participao em inmeros eventos e cursos, compartilhvamos a construo da rea com os estados em que ainda no havia discusso acumulada sobre o tema. Reforava-se a utopia da transformao. Restava sacudir a realidade. E a oportunidade de sacudir mais rapidamente a realidade comeou a se dar nos diversos cursos de Vigilncia em Sade do Trabalhador que coordenei com outros companheiros, cuja metodologia , tambm, parte discursiva desta tese. Neles, pude

(re)alimentar a convico de que era possvel continuar caminhando para o horizonte de uma poltica nacional mais perene. Demais, as discusses vigentes nos diversos espaos de debate em ST, aliadas leitura de textos que sistematicamente vinham fazendo a necessria ponte entre ST e meio ambiente, levaram-me a refletir sobre essas inter-relaes e buscar novos caminhos. Foi quando, em 2002, fiz o concurso para o doutorado no Centro de Desenvolvimento Sustentvel da Universidade de Braslia. Durante a confeco do anteprojeto de tese10 tive acesso a uma bibliografia de desenvolvimento sustentvel que me chamou a ateno para alguns pontos. A despeito de que o processo de industrializao , a priori, a origem mais remota da relao sadetrabalho, e a relao sade-meio ambiente-desenvolvimento no deixa de ter as mesmas origens, tanto que os encaminhamentos de suas questes so comuns, uma e outra guardam uma enorme distncia entre si. Nesse contexto, invarivel a ausncia da categoria trabalho das discusses conceituais sobre desenvolvimento sustentvel. Por seu turno, tambm invarivel a limitao da amplitude conceitual das relaes sade-trabalho, de per si. Baseado nessas questes, esse anteprojeto foi a 1 grande aproximao que fiz com a presente tese. Na ocasio, nascia uma outra pergunta: possvel discutir-se polticas pblicas de desenvolvimento sustentvel tendo como ponto de partida as relaes sade-trabalho? Logo em seguida minha aprovao na UNB, fui tambm aprovado no doutorado da Ensp e entre as duas instituies optei por seguir o caminho mais prximo sade pblica, "vcios" de origem, talvez. O estmulo da Maria Helena Barros de Oliveira e o acolhimento de William Waissmann, meu orientador, sem dvida influenciaram na deciso. Minha breve passagem pela UNB me propiciou mais esse aprendizado: falta alguma coisa ao desenvolvimento sustentvel possivelmente da mesma ndole do que falta sade do trabalhador. E eis-me aqui. Parte 2 Pensando (hipteses e pressupostos) Na origem e no decorrer desta tese, estou considerando a rea de sade do trabalhador como ponto de partida para se pensar polticas de Estado em

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desenvolvimento sustentvel, no atual contexto da globalizao econmica. Feita a opo, por entender que as relaes sade-trabalho moram na quintessncia dos problemas do desenvolvimento, restou-me estabelecer o caminho a percorrer nas linhas do pensamento poltico. Devo justificar o porqu do ttulo da tese, onde optei por sintetiz-lo, com o cuidado de no desconsiderar as variveis produo, consumo e meio ambiente, obviamente tambm profundamente implicadas. Na expresso do ttulo sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel, a despeito de seu aparente "enxugamento", em todo o tempo da anlise considerei e espero que assim seja entendido que aquelas outras variveis estejam implicitamente consideradas no objeto maior da poltica de Estado. A opo pela categoria trabalho significou assumir a expresso simblica mais tradicional e histrica das relaes de produo e consumo, alm de ser a sua essncia mais primitiva. Portanto, analisando o trabalho estaremos analisando as relaes de produo e consumo. Do mesmo modo, a categoria meio ambiente considerada como essencial para a sustentabilidade, e, assim, a expresso desenvolvimento sustentvel encerra como pilar central a discusso de meio ambiente. A rigor, o ttulo da tese deveria ser: Inter-relaes entre sade, trabalho, produo, consumo, meio ambiente e desenvolvimento sustentvel... Mas, a limitao do flego (de fumante) me levou a sintetiz-lo expresso mnima, embora ousando analislo na expresso mxima. A rea de sade do trabalhador, como veremos mais detalhadamente em outros captulos, tem uma profunda e visceral ligao com o pensamento de Karl Marx, desde a sua concepo at o desfecho da realizao de seus objetivos no campo da execuo das polticas pblicas em sade. Ora, se h um aparente anacronismo no pensamento marxista com suas clssicas categorias de anlise, especialmente aquelas que dizem respeito ao trabalho como categoria central e mvel das transformaes sociais, por outro lado, o pensamento marxista contemporneo continua sendo um parmetro de anlise da macro-poltica, tanto estrutural quanto conjunturalmente. O centralismo de Marx to evidente nas atuais anlises da poltica nacional e internacional, que mesmo os autores que desconsideram seus enunciados continuam

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utilizando suas categorias explicativas para desconsider-los. Bobbio (2006) bem se contrape forma tantas vezes irritadia de seus crticos, especialmente aps a queda do muro de Berlim. A desestruturao do socialismo real na maioria dos pases onde foi "experimentado" nada tem a ver com a destituio do pensamento vivo de Marx. No foi o pensamento marxista que se desestruturou e sim a interpretao do materialismo histrico na sua aplicao a esses Estados-nao. Do mesmo modo, nos (poucos) pases onde vigora um "socialismo real", no o pensamento marxista o responsvel pela sua manuteno e, tampouco, o guia para o seu funcionamento. Liberdades democrticas e condies dignas de vida foram e so colocadas em cheque em Estados autoritrios, ditos socialistas. O mesmo raciocnio vale para regimes autoritrios de direita. O espao para a implantao de regimes autoritrios fascistas, como contrapartida implantao do socialismo, que antes interessava ao capital, agora j no interessa ao mercado global. Na verdade, pouco a pouco vai se expandindo um autoritarismo do mercado que sobrepuja o autoritarismo de Estados, de um lado ou de outro. O que Marx tem a ver com isso a capacidade que teve de prever a atual marcha dos acontecimentos. Mudou o mundo, mas no mudou o pensamento marxista, enquanto motor das utopias que enxergam um mundo menos desigual, o que reconhecido mesmo pelos seus contestadores, que alegam ser as desigualdades inevitveis nas relaes sociais. Como analisaremos nos captulos seguintes, contemporaneamente o mercado que rege as relaes polticas intra e internacionais e a vemos o quanto o pensamento de Marx, assim como o de outros pensadores como Karl Polanyi, reveste-se de atualidade e pertinncia para a compreenso da dinmica sociopoltica dos acontecimentos. Ao longo deste trabalho, pouco a pouco se observa a adequao e atualidade do pensamento marxista, aquilatadas pela profuso de idias marxistas que se aplicam aos objetivos do tema aqui enfocado. Assumir o marco terico do materialismo dialtico nesta tese, mais do que o risco de ser aparentemente anacrnico, representa uma fidelidade de origem com o tema proposto: as relaes sade-trabalho/produo, cuja possibilidade de ser um parmetro de reflexo para as polticas de desenvolvimento sustentvel no s inegvel como

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inestimvel. um belo desafio a que me propus enfrentar e me sinto agradecido a Marx por t-lo propiciado. O que no quer dizer que eu v me deter, na tese, em anlises da teoria marxista, mesmo porque inmeros outros trabalhos em sade do trabalhador, bastante mais consistentes, do que o que eu poderia trazer aqui, j o fizeram. Como guru da sade do trabalhador, seu retrato estar na parede onde se desenrola a cena deste trabalho. O que para Marx, nos tempos atuais, no pouco. Desde que o sistema de sade brasileiro assumiu normativamente (1988 e 1990)11 a questo da sade do trabalhador, como uma de suas atribuies, imputou-se uma responsabilidade ao Estado brasileiro, pelas vias de suas estruturas de sade, no assumida ou, pelo menos, no completa e competentemente assumida, de verter polticas pblicas voltadas para a rea. bem verdade que o fato de se tratar de um campo novo, no espectro de abrangncia das polticas pblicas em sade, coloca as peculiaridades da rea de sade do trabalhador como um permanente desafio para o seu desenvolvimento tcnicooperacional por dentro das prticas de sade em geral. Isso pode ser visto na questo da assistncia, na formao e educao permanente dos quadros, no tratamento das informaes e, claro, na conduo de polticas locais, focais e mais gerais. Tmidas tentativas vm sendo efetuadas, ao longo dos ltimos 17 anos, no sentido de prover polticas e normativas, no setor sade, mas sem impacto ou sistematizaes que a coloquem como vertente de poltica de sade relevante. Vrias so as razes, que se pretende trazer anlise neste trabalho, que impedem que a rea de ST decole como poltica de sade com a relevncia e importncia estratgica para as polticas de desenvolvimento do pas de que deveria merecer interesse, por parte do Estado brasileiro. Uma delas, por muito provvel a principal, a no valorizao, ou invisibilidade, da categoria trabalho como um fator complexo de determinao social dos problemas de sade das mais diversas ordens, nos mais diversos grupos populacionais. Seja intencionalmente, por suas implicaes com o poder econmico, ou no, o trabalho permanece invisvel como determinante fundamental da relao sade-doena. Mantm-se pouco visvel para a gesto pblica de sade e do Estado em geral, para a

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mdia, para a sociedade e, at, muitas vezes, para os prprios trabalhadores e suas famlias. Assim no fora, a abordagem da rea de sade do trabalhador deveria emprestar uma amplitude diferenciada e mais relevante no mbito das polticas de sade. Coisa que no ocorre.
A categoria trabalho

Os chamados problemas de sade das coletividades e grupos sociais, como as relacionadas ao enfoque por: agravos (doenas transmissveis, cncer, enfermidades degenerativas, sade mental), hbitos de vida (tabagismo, alcoolismo, drogadio), grupo etrio (crianas, adolescentes, idosos), sexualidade e gnero ou origem tnica, tm com o trabalho evidentes interfaces e nele muitas vezes o seu principal determinante social. Contudo, as formas tradicionais de abordagem desses problemas no do conta da necessidade de sua incorporao, enquanto categoria, ao objeto de anlise, de interveno e de superao de seus desafios, colocados ao nvel das prticas de sade. Mesmo as tentativas mais recentes de imprimir um novo desenho ao olhar da sade coletiva sobre grandes questes de relevncia social, tais como a violncia (domstica, do trnsito, urbana), a prostituio (infantil ou adulta), os fluxos migratrios e as ocupaes desordenadas do espao urbano, a dispora das populaes rurais devido ao modelo agrcola brasileiro, os danos ambientais, a biotica, enfim, encontram grandes dificuldades de estabelecer relaes mais explcitas com a rea de sade do trabalhador, ou em ltima instncia, com a categoria trabalho. O fato ganha relevncia, especialmente quanto dificuldade de compartilhar com o trabalho os seus objetos de anlise e campos de ao, a que essas grandes questes tambm esto indissoluvelmente ligadas. Isso, sem considerar as inmeras questes relacionadas mais diretamente sade do trabalhador que, longe de serem resolvidas, mantm-se muito mal equacionadas como poltica de Estado. Embora o trabalho seja questionado como categoria sociolgica fundamental e possa ter "perdido", segundo alguns autores12, o carter de motor das transformaes sociais mais profundas, continua sendo uma categoria explicativa do adoecer e morrer de grandes contingentes populacionais.

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Est presente como fator determinante, s vezes de forma preponderante, outras de forma adjacente ou subjacente nas questes de sade e doena, seja qual for a modalidade e a nfase da abordagem. Para ficar em alguns aspectos dos que foram enunciados anteriormente, seja na abordagem por agravos, hbitos de vida, grupo etrio ou grupo tnico, gnero e violncia, seja na ordem do espao e territrio e do meio ambiente, o trabalho est no centro ou, na "pior" das hipteses, na zona de influncia de seus determinantes. Francisco de Oliveira (1989) numa anlise singular sobre o olhar marxista do conceito de reproduo humana estabelece uma relao entre indicadores de sade e a categoria trabalho: "A mortalidade, pois, funo do "consumo" das foras de trabalho. Seus nveis, taxas, coeficientes gerais e especficos dependem, em ltima anlise, dos nveis de explorao da fora de trabalho, da intensidade da explorao, da brutalidade da explorao" (Oliveira, 1989: 140). Nessa relao, "a mortalidade das classes no trabalhadoras tambm pode ser pensada pelo mesmo crivo da teoria do valor [...]" (idem ibidem). Na relao entre sade coletiva e trabalho existiriam mais pontos em comum do que os determinantes sociais dos agravos, com nfase na mortalidade, aparentemente nos mostra. Ainda, o autor assinala a outra face alm da mortalidade, essencial para se pensar o conceito marxista de reproduo humana: o da fertilidade: "Se a mortalidade o lado do "consumo" das foras de trabalho ou da sua negao, a fertilidade responde pela reposio de uma das reservas das foras de trabalho [...] que a reproduo da populao" (Oliveira, 1989:141). Nesse contexto, a expanso ou contrao das populaes determinada mais pelos ciclos de acumulao do capital do que propriamente pelos movimentos demogrficos (idem ibidem). Yanes (2003) de modo simplificado estabelece a mesma relao, conforme expresso na figura a seguir:

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Figura 1 Relao momento produtivo - momento reprodutivo

Condies de trabalho (momento produtivo)

Condies de vida (momento reprodutivo)

Padres de desgaste (Perfis de sadeenfermidade)

Fonte: Reproduzido de Yanes (2003)

A aparente perda da centralidade do trabalho como categoria social relevante se fundamenta na evidncia de uma reestruturao produtiva em que se chegou a anunciar o fim do trabalho (Antunes, 1995). Entretanto, curioso que discutir o fim do trabalho, sua ausncia, ou suas novas modalidades relacionais, significa continuar a discuti-lo. "O trabalho, na verdade, nunca comeou e, ao mesmo tempo, rejuvenesce sem cessar" (Schwartz, 2004:36). Ao contrrio, os mecanismos "reestruturadores" da produo, ao que tudo indica, vm provocando o fenmeno de que as pessoas trabalhem cada vez mais, inclusive de forma mais precarizada (Lesbaupin, 2000; Lesbaupin e Mineiro, 2002). Ricardo Antunes (2003) sintetiza essa idia:
A classe trabalhadora, por conseguinte, mais ampla do que o proletariado industrial produtivo do sculo passado, embora este ainda se constitua em seu ncleo fundamental. Tem, portanto, uma conformao mais fragmentada, mais heterognea, mais complexificada, mais polissmica e mais multifacetada. Uma conformao que s pode ser apreendida se partirmos de uma noo ampliada de trabalho. E apresentar essa processualidade multiforme, como procuramos fazer aqui, muito diferente, como vimos, de afirmar o fim do trabalho ou mesmo o fim da classe trabalhadora (Antunes:2003:60).

A dialtica trabalho-no trabalho no mundo contemporneo traz tona categorias que retirariam sua centralidade das relaes sociais, a meu ver, como mecanismo dissuasivo da luta de classes. E, qualquer que seja a teoria que embase a perda de

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centralidade do trabalho na configurao do Estado moderno, ao relativiz-lo como motor da vida humana e balizador da forma como ela se comporta sobre o planeta, reproduz a razo da lenta trajetria da civilizao humana na direo da igualdade de direitos. Dos sculos e sculos acumulados de escravido e servido, em que o trabalho foi desconsiderado como fiel da balana do processo civilizatrio, restou ao trabalho o papel secundrio de dar provimento dominao. Quando, enfim, "deu-se" a ele o papel de motor das transformaes sociais, comearam as transformaes sociais que mudaram a face do mundo. Hoje, reservar ao trabalho o papel secundrio na dinmica da transformao das sociedades na direo do direito liberdade e dignidade , de certo modo, renunciar utopia da transformao. As categorias "elevadas" a essa justificativa de desconhecer a centralidade do trabalho, do desemprego estrutural ao cio, passando pelo voluntariado e pela automao, chegando sociedade ciberntica, continuam tendo como referencial o trabalho para se justificarem. Repensar a categoria trabalho um desafio mal enfrentado pela poltica e pelas cincias sociais. Alm disso, questes sociais mal equacionadas em todo o mundo revelam a face negada ao trabalho como categoria mvel do processo civilizatrio: o trfico de pessoas, o trabalho escravo, o trabalho infantil, a exportao da prostituio, os fluxos migratrios desesperados de grandes contingentes populacionais. A civilizao do trabalho pleno e digno o modelo de civilizao humana utpica e no experimentada.
A rea de sade do

trabalhador no SUS

A rea de sade do trabalhador, ou para ser mais projetivo, para onde se apontava desde suas primeiras aparies conceituais no Brasil: a rea das relaes produosade13, transita, no mbito da sade pblica e coletiva, de forma perifrica e marginal14, seja na formulao (plano das polticas), na configurao institucional (organizao de servios), na formao de recursos humanos ou na delimitao do campo das determinaes sociais dos processos sade-doena. Alm da sua marginalidade, no que tange formulao das polticas pblicas, outro sinal de que a rea de sade do trabalhador no vem merecendo relevncia como

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poltica de Estado a perpetuao de uma equvoca fragmentao da rea, intra e extrasetorialmente ao setor sade, propriamente dito. Cultura de fragmentos, pois bem. Intra-setorialmente, pela desconsiderao da categoria trabalho como determinante central de situaes de sade-doena, sem o devido componente articulador de reas da ateno bsica, epidemiologia, vigilncia e assistncia focadas na categoria determinante. Do ponto de vista extra-setorial, mais problemtica, ainda, a situao, porquanto no s inexistem articulaes entre os setores governamentais de sade, meio ambiente, trabalho e previdncia, para ficar apenas nos mais diretamente ligados questo, como persistem questionamentos quanto competncia do setor sade em exercer a vigilncia das relaes sade-trabalho e conflitos desta com a fiscalizao trabalhista das normas de sade da Consolidao das Leis do Trabalho - CLT. Fruto de um diagnstico situacional, indicativo da necessidade de superao do modelo vigente de ateno sade dos trabalhadores15, a questo se incorporou profunda reviso dos marcos conceituais do setor sade, em sintonia com a Reforma Sanitria, cujo pice de formulao poltica ocorreu com a 1 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, em 1986, como desdobramento da 8 Conferncia Nacional de Sade, no contexto do debate que influenciou o processo constituinte. Em 1988, com a Constituio Federal; em 1989, com as Constituies Estaduais; e em 1990, com a Lei Orgnica da Sade LOS (Lei 8080, de 19/09/90), parte substancial da discusso que se travou naquele perodo foi levada letra da lei, coroando algumas das grandes questes que se colocavam em relao rea de sade do trabalhador. Entre essas questes podemos destacar a inovao do prprio conceito de sade do trabalhador, as interfaces de sua abordagem com a sociedade, em especial com o movimento sindical, a mudana do carter do modelo interventor e a sua introduo no campo das polticas pblicas de sade, trazidas para o corpo das legislaes reguladoras da rea16. A reformulao do sistema de sade, consignada na Constituio Federal de 1988 e suas legislaes regulamentadoras, estabelece as diretrizes de uma Poltica Nacional de Sade, ao mesmo tempo em que se inicia o esboo de uma nova configurao, no mbito do Sistema nico de Sade - SUS, de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador.

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Na verdade, vrias foram as tentativas para esboar uma poltica, considerando-se as coisas que se deveria ter em conta para isso (Vasconcellos, 2000). O esforo de alguns tcnicos, inseridos nas estruturas do setor sade, aqui e acol, entretanto, no foi suficiente para que se configurasse essa poltica, em consonncia com os princpios do SUS. Alm de no se superar a histrica fragmentao institucional, na medida em que se mantiveram desarticuladas as atribuies confinadas rea do trabalho (fiscalizao, principalmente) e da previdncia (informaes, principalmente), o prprio SUS no conseguiu estabelecer seus prprios mecanismos de planejamento para a rea. As formas de estruturao e de produo das aes de sade do trabalhador, por dependerem de um intrincado embate entre o movimento sindical e o poder econmico, mediado por um Estado omisso que questionado, invariavelmente, por uma das duas partes envolvidas nesse embate, ora pela eficincia, ora pela ineficincia de sua atuao, longe esto de superarem os dilemas colocados. A trajetria tateante de constituio dessa poltica propiciou a conjugao de foras sociais e institucionais que, em algumas ocasies, provocaram o Estado para uma definio poltica e um posicionamento mais claro e mais resolutivo, em relao rea, sempre buscando o horizonte de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, no mbito do SUS. Foi o caso da 2 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, ocorrida em maro de 1994, com o tema incisivo: Construindo uma Poltica de Sade do Trabalhador. O momento da 2 CNST foi o clmax de uma grande mobilizao de representantes institucionais e sindicais, no esforo supra-setorial de consolidar e provocar o desencadeamento de aes concretas, no mbito do SUS. Mas, continuou faltando a definio de uma poltica mais determinante. Onze anos depois da 2 CNST, foi realizada a 3 CNST, de 24 a 27 de novembro de 2005, sem que se tivesse, ainda, o desenho estruturado de uma poltica de Estado para a rea. Seus 3 eixos temticos tratando da integralidade e transversalidade da ao do Estado; da sua incorporao nas polticas de desenvolvimento sustentvel; e da efetivao e ampliao do controle social reafirmam que existem lacunas na poltica para a rea. As 3 conferncias sero analisadas mais detidamente no captulo 5. Afora os momentos assinalados, em 2004 foi colocado em consulta pblica o documento Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, fruto de uma elaborao a vrias

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mos, que vinha sendo efetuada por diversas representaes da rea havia cerca de 6 anos e tendo sempre protelada sua promulgao oficial definitiva pelos escales de 2 nvel do Ministrio da Sade. Ao final do ano de 2006, o documento ainda no havia sido assumido pelo Ministrio da Sade17. Em 2005, um outro documento sobre poltica foi subscrito e divulgado pelos Ministrios do Trabalho, Sade e Previdncia Social18, como subsdio para a 3 CNST. Este representa antes um protocolo de ao conjunta, nos moldes do que havia sido proposto em 1993, pela Comisso Interministerial de Sade do Trabalhador19, do que propriamente um documento que inove em termos de formulao de uma poltica de Estado. No decorrer da tese vamos analisar essas tentativas de se apontar para uma poltica de Estado em que a rea de ST est visceralmente implicada. Do ponto de vista operacional, podemos considerar que a poltica nacional de sade do trabalhador conduzida pela rea tcnica de sade do trabalhador do Ministrio da Sade, situada no 4 escalo de poder da estrutura ministerial. Ou seja, pelo nvel de sua insero hierrquica na estrutura do Estado brasileiro, v-se de pronto a sua incapacidade de estabelecer diretrizes com efetivo poder decisrio. Marchas e contramarchas estruturais, no mbito do Ministrio da Sade, levaram a rea de um lado a outro: vigilncia sanitria, assistncia sade, at se instalar na Secretaria de Polticas de Sade - SPS, em 1998. No ano 2000, voltou a ser fragmentada com a criao de uma rea paralela, que ser analisada no captulo 6. Somente em 2003, no incio do 1 governo Lula, foi unificada sob a rubrica de rea Tcnica de Sade do Trabalhador - Cosat, vinculada (nova) Secretaria de Ateno Sade - SAS. A dificuldade da rea em se localizar estrategicamente na instituio reflexo estrutural da situao poltica perifrica e irrelevante em que a mesma se encontra (figura 2). Decorre disso uma srie de problemas de articulao, at hoje insuperveis, principalmente com as reas de vigilncia em sade (informaes e mecanismos fiscais), assistncia e outras instncias, a exemplo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, que inexplicavelmente no considera o tema como seu objeto e no possui qualquer interface formal com as reas tcnicas do SUS, no sentido da formulao

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conjunta para o campo da vigilncia em sade do trabalhador, atribuio inequvoca do sistema de sade. De todo modo, existe um esforo da equipe tcnica ministerial que, hoje, recai na implementao da chamada Renast - Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador no SUS, a que chamo de 2 Renast, como veremos no captulo 6. Contudo, em fase de implantao, a 2 Renast, a despeito de sua importncia como estratgia de fomento da rea, est longe de se configurar como ferramenta estruturadora da poltica de Estado, sintonizada e entronizada nas polticas de desenvolvimento sustentvel do pas, conforme penso e desenvolvo nesta tese. Figura 2 Estrutura sinttica da rea de sade do trabalhador no SUS

Ministrio da

Sade

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas

rea Tcnica de Sade do Trabalhador

Renast

Estados e Municpios Fonte: Ministrio da Sade - 2006.

Pensando as hipteses

Levando em conta essas variveis relacionadas categoria trabalho, estruturao da rea de sade do trabalhador e s tentativas de estabelecer uma poltica nacional mais abrangente, consideramos como hiptese central desta tese que:
POSSVEL PENSAR UMA POLTICA DE ESTADO EM DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL TENDO COMO PONTO DE PARTIDA AS RELAES SADE-TRABALHO

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E, a partir desta, como hipteses secundrias:

possvel construir uma poltica de Estado, permanente, moldando-a a partir da possvel inserir o temrio do desenvolvimento sustentvel na poltica nacional de O Sistema nico de Sade tem vocao e capacidade poltica e operacional para gerir Para tentar demonstrar essas hipteses utilizei 3 ordens de pressupostos. Um primeiro bloco de pressupostos terico-conceituais, aos quais atribuo grande

construo de prticas pblicas de interveno sobre os problemas;

sade do trabalhador e vice-versa;

compartilhadamente as polticas de desenvolvimento sustentvel do Estado brasileiro.

parte dos obstculos para a definio das polticas pblicas no campo de abordagem da tese. A partir de conceitos abalados, polticas pblicas estruturalmente abaladas. Um segundo bloco relacionado aos aplicativos legais, negociais e de incentivo hoje disponibilizados no pas, pelas instncias do Estado. A lei como expresso do ordenamento no Estado de direito deve refletir o Estado a que se refere. Da, a necessidade de compreender esse Estado e para onde ele caminha. A negociao como expresso da soluo de conflitos, por dentro do aparelho de Estado e, no, como negcios paralelos ao Estado. E os mecanismos de incentivo como estmulo ao aprimoramento do Estado e, no, como benesse personalizada do Estado. E, finalmente, um terceiro bloco de pressupostos considerando o teatro de operaes, aes e movimentos no aparelho de Estado da sade, suas estruturas, seus programas e o desenvolvimento das polticas. No decorrer da tese, os 3 blocos no so dispostos nessa ordem, pois ao longo do texto os pressupostos contidos nos blocos se interpenetram. A seguir, resumo cada um deles.
Pressupostos

terico-conceituais:

a) desfocalizao da relao sade-trabalho nas polticas de sade pblica; b) desfocalizao da relao sade-trabalho nas polticas de desenvolvimento do pas e em geral; c) desfocalizao da relao sade-trabalho na produo de conhecimentos vinculados s cincias ambientais e demais cincias que subsidiam o iderio do desenvolvimento sustentvel;

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d) desvirtuao do conceito de sade do trabalhador; e) soluo direcionada para problemas pontuais.

Pressupostos

quanto aos aplicativos legais, negociais e de incentivo:

a) legislaes restritivas no enfoque; b) negociaes de base histrica na hegemonia do capital; c) ausncia de mecanismos sistemticos na inteligncia do sistema de sade; d) enfoque no sanitrio dos mecanismos legais, negociais e de incentivo; e) ausncia de critrios de contrapartida nos mecanismos legais de incentivo. Pressupostos relacionados ao teatro de operaes, aes e movimentos no

aparelho de Estado: a) renncia da vocao sistmica do SUS; b) simplificao da misso institucional do campo sade-trabalho; f) sade do trabalhador com foco no assistencialismo; g) inadequao da insero da rea na estrutura do aparelho de Estado. Parte 3 Doutorando (objetivos e mtodos) A configurao de uma poltica de Estado implica, necessariamente, em comprometer as estruturas do Estado, como instncias de plano e ao, no projeto definidor da poltica. Se estamos pensando nas relaes sade-trabalho-desenvolvimento como seu eixo, includas as variveis produo, consumo, meio ambiente, sustentabilidade, as polticas de sade devem incorporar s suas macro-diretrizes as questes da produo e do desenvolvimento, do mesmo modo que as de trabalho/produo devam incorporar questes de sade e meio ambiente e assim por diante. Aproximaes que Raquel Rigotto assinala como o aprofundamento de relaes entre a "pauta verde" e a "pauta vermelha" (Rigotto, 2003:400). A possibilidade de que isso ocorra depende de nveis macro de articulao das estruturas definidoras nas instncias de deciso, fato no experimentado ainda.

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E, pode-se dizer, no experimentado pela ausncia de uma inteligncia sanitria na conduo das macro-polticas de sade, em que continua sobressaindo uma viso assistencialista, por parte das estruturas do aparelho de Estado, nas esferas dos poderes executivo, legislativo e judicirio. Por sua vez, as prprias estruturas do aparelho da sade tambm vem o SUS na perspectiva basicamente assistencialista, cujo potencial de agregao s macro-polticas desenvolvimentistas ficam por conta da sua expanso na oferta de servios curativos, principalmente hospitalares. Aquilo que Wanderlei Pignati coloquialmente chama de Sistema nico de Assistncia Sade. O SUS no mostrou a sua face sistmica na estrutura do Estado brasileiro e, tampouco, para a sociedade. Antonio Ivo de Carvalho (2006) considera que o SUS trouxe 3 grandes blocos de inovaes: 1 - o de um novo pacto social, em que sobressaem o direito sade, a universalidade e a solidariedade social na perspectiva da seguridade; 2 - o de um novo modelo de gesto, em que sobressaem a unicidade com descentralizao e o controle social; e 3 - o de um novo modelo de ateno, em que sobressai o princpio da integralidade. E eu agrego um 4 bloco: o de um novo modelo sistmico de poltica de Estado que, como observo, ainda no foi experimentado. Rever o papel sistmico do SUS o passo inicial, sugestivo e facilitador da poltica de Estado que ora propomos. Induz-nos reviso do modelo SUS a sua prpria conformao de sistema de sade, cuja filosofia e ideologia sistmica o prprio nome sistema nico nos aponta. E que a unicidade nos guie para nos fazer entender que o seu significado no uma figura de retrica que unifica servios de sade nas 3 esferas de governo. Unicidade, mais do que isso, significa estabelecer comando poltico com unificao de interesses e diretrizes de tudo aquilo que diz respeito direta ou indiretamente sade. E quanto mais prximo, quanto mais diretamente ligado sade, caso da sustentabilidade, mais diretamente ligado ao poder poltico dever estar o sistema de sade. No isso que ocorre. A gesto do SUS, nas 3 esferas de governo, passa ao largo das questes ligadas aos processos produtivos e ao desenvolvimento, s para falar nas mais diretas com o

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nosso tema. O mesmo distanciamento ocorre com a gesto participativa, ao nvel das instncias de controle social do SUS. Unicidade, enfim, que no passa pela absoro de estruturas ou rgos, mas somente pela articulao e inteligncia programtica, em que a integrao de aes no interesse da sade preserva o desenho estrutural do aparelho de Estado brasileiro, mas lhe confere outra dinmica e novos objetivos. O SUS - da retrica dinmica sistmica

A compreenso de sistema que adotei neste trabalho tratou de simplificar o enfoque epistemolgico da teoria de sistemas22, buscando uma semntica coerente com a idia supostamente impregnada na definio de Sistema nico de Sade. Ou seja, aquela que coloca na prpria definio de sade, presente no artigo 3 e pargrafo nico da sua lei orgnica (Brasil, 1991), a interarticulao entre os seus "fatores determinantes e condicionantes [...] a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais", em que "os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas" (idem ibidem), cujas aes "se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social" (idem ibidem). Nesse contexto, recorrendo ao senso comum quanto idia de sistema e suas profusas definies que se complementam entre si (Ferreira, 1986), ao longo do texto estaremos utilizando os seus diversos significados: conjunto de elementos entre os quais se possa encontrar alguma relao; disposio das partes ou dos elementos de um todo, coordenados entre si, e que funcionam como estrutura organizada; elementos naturais da mesma espcie, que constituem um conjunto intimamente relacionado; conjunto de instituies polticas ou sociais, e dos mtodos por elas adotados, encarados do ponto de vista terico e de sua aplicao prtica; conjunto de entidades relacionadas com determinado setor de atividade; reunio coordenada e lgica de princpios ou idias relacionadas a um campo do conhecimento; conjunto ordenado de meios de ao e idias, tendente a um resultado; e, finalmente, sua idia como plano e mtodo (Ferreira, 1986). A vocao sistmica com o sentido da unicidade no uma figura de retrica na constituio do SUS. Tanto, que no passou despercebido ao legislador a necessidade de

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exerc-la. Assim, l-se na Lei Orgnica da Sade, nos seus artigos 12, 13 e 14, que o sistema criar "comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos Ministrios e rgos competentes e por entidades representativas da sociedade civil" e que a "articulao das polticas e programas, a cargo das comisses intersetoriais, abranger, em especial, as seguintes atividades: I alimentao e nutrio; II - saneamento e meio ambiente; III - vigilncia sanitria e farmacoepidemiologia; IV - recursos humanos; V - cincia e tecnologia; e VI - sade do trabalhador" (grifei), alm de estabelecer a criao de "Comisses Permanentes de integrao entre os servios de sade e as instituies de ensino profissional e superior" (Brasil, 1991). Como se v, muitas das grandes questes que dizem respeito ao desenvolvimento esto originalmente presentes na concepo do sistema, no tocante sua responsabilidade de articulao, formulao poltica e ao. Mesmo assim, podemos considerar que no existe uma compreenso de SUS dentro da concepo sistmica de poltica de Estado, no interesse da sade da populao como um todo. Tanto a populao usuria dos servios de sade, quanto, o que mais problemtico, os profissionais de sade, os gestores do sistema, polticos e at estudiosos, confundem o SUS com servios de sade. Ora, o SUS sistema, bem definido, e bem demonstrado na lei que o rege, aglutinador de polticas pblicas intersetoriais para dar conta de prover sade populao brasileira, em todas as suas interfaces Estado-sociedade. Contudo, embora o SUS seja um sistema, como atesta seu prprio nome, ele no sistmico, como comprova o seu comportamento poltico-institucional. Ou seja, embora parea contraditrio, o SUS um sistema, mas no sistmico, como veremos ao longo de toda a tese. De todo modo, compreensvel o porque da paralisia do sistema na direo de um enfoque sistmico. Vislumbra-se que na evoluo gradativa de implementao e consolidao de um SUS sistmico surgiro conflitos com outros setores, como, alis, j ocorrem. Esses conflitos polticos, corporativos e institucionais devero ser to mais intensos quanto mais forem assumidas as prerrogativas sistmicas pelos gestores em cada

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nvel de gesto. Pois que gerncia na perspectiva sistmica significa ingerncia na perspectiva poltica. Da, a necessidade de se ter uma retaguarda de poder que s o Estado, do alto da macro-poltica, alicerado na convico de uma poltica slida e eficaz capaz de garantir. A caracterstica de solidez estrutural, como analisaremos adiante, confere ao SUS essa prerrogativa. Falta exerc-la. E para exerc-la necessrio que as gestes executiva e participativa do SUS revejam o seu papel sistmico e passem a fazer incurses mais ostensivas e convincentes junto aos nveis decisrios dos poderes da Repblica para que assim seja reconhecido. Na medida em que o SUS se compe de uma rede de vasos comunicantes de instncias de controle, pouco sujeitas a variaes conjunturais, tanto por agendas eleitorais no sincrnicas nas diversas esferas de comando, como no caso do controle efetuado pelos gestores (comisses gestoras locais, Cosems, Conasems, Conass, comisses intergestores bipartites e tripartite), quanto pelas instncias do controle social (conselhos comunitrios, municipais, estaduais e nacional de sade), o SUS tem a capacidade de romper com a cultura nacional de "esvaziar gavetas" com a mudana dos governantes. Capacidade ainda no efetivada. Do mesmo modo, se observarmos que o advento do SUS representou uma ruptura gradual com o percurso histrico brasileiro na conduo setorial e institucionalmente isolada das aes e programas de sade pelas 3 esferas de governo, vislumbramos a possibilidade de uma poltica de Estado, pensada sobre um agir intersetorial, com uma ideologia hegemonicamente sanitria, capitaneada e conduzida pela gesto da sade como fim e no como meio to somente. Algumas aproximaes com a perspectiva sistmica do SUS vm sendo efetuadas ao longo dos anos. J em 1988, ano da consignao do SUS na Constituio Federal, a Opas propunha a criao de Silos - Sistemas Locais de Sade (Finkelman, 2002), numa perspectiva de rede ampliada de abrangncia da oferta de servios. Posteriormente, os Distritos Sanitrios (Mendes, 1993), nessa mesma linha, foram adotados aqui e acol como estratgia de gesto planejada da sade sobre territrios delimitados. Ambos, contudo, concentram seu foco de nfase no planejamento sobre a demanda e otimizao da oferta com racionalizao e qualificao da "cesta" de servios

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de sade. Sem questionar sua pertinncia e extrema utilidade no planejamento, a idia sistmica da sade ombreando as demais estruturas do aparelho de Estado na determinao das macro-polticas de seu interesse tambm no realada nesses casos. Influenciadas pela Carta de Ottawa - 1 Conferncia Internacional de Promoo da Sade/1986 (Brasil, 2002), aumentaram as aproximaes sistmicas do campo da sade, especialmente com as polticas do desenvolvimento sustentvel. Nesses ltimos 20 anos foram propostos e criados, em diversos locais, polticas integradas em espaos saudveis: ambientes / municpios / cidades / territrios / empresas, entre outros. Uma confluncia dessas diversas propostas evoluiu mais recentemente para o enfoque da promoo da sade. E, nessa linha, a promoo da sade foi consignada como poltica do SUS, h pouco, por meio da Portaria n 687, de 30/03/2006, do Ministrio da Sade, com o documento Poltica Nacional de Promoo da Sade (Brasil, 2006c). Examinando as suas diretrizes, constatamos que as polticas macro e intersetoriais que emanam do 1 escalo do SUS continuam como cartas de intenes e princpios. Suas diretrizes se limitam a estmulos dirigidos do setor para ele mesmo. H como uma renncia vocao sistmica. Na citada poltica so suas aes especficas: alimentao saudvel, prtica corporal e atividade fsica, preveno e controle do tabagismo, uso de lcool e outras drogas, reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito, preveno da violncia e estmulo da cultura da paz e, finalmente, promoo do desenvolvimento sustentvel (Brasil, 2006c). A par do enfoque, preponderantemente centrado no indivduo, seus hbitos de vida, e a mudana dos mesmos ser objeto de controvrsias, o mrito da poltica de promoo da sade seria a capacidade de viabiliz-la interdisciplinar e intersetorialmente, como assinala o documento. Tomemos o exemplo da violncia no trnsito Assim se manifesta o documento:
Reduo da morbimortalidade por acidentes de trnsito I Promoo de discusses intersetoriais que incorporem aes educativas grade curricular de todos os nveis de formao. II Articulao de agendas e instrumentos de planejamento, programao e avaliao, dos setores diretamente relacionados ao problema. III Apoio s campanhas de divulgao em massa dos dados referentes s mortes e seqelas provocadas por acidentes de trnsito (Brasil, 2006c:34).

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Num plano de interveno para a diminuio do impacto da violncia no trnsito cabe perguntar: as aes propostas sero suficientes para alcanar esse objetivo? As instncias de sade estaro inseridas nas esferas de deciso das aes implicadas no objetivo? No sero necessrias outras tantas medidas, tais como a formulao e o manejo das normas e cdigos, as aes de controle e avaliao do comportamento dos motoristas, sobre a condio das estradas e vias pblicas em cada esfera de governo local, dos mecanismos de socorro e resgate de acidentados, sobre a liberao e (re)avaliao de licenas dos condutores? E, ainda, a vigilncia em sade do trabalhador dos processos de trabalho das empresas que trabalham com transporte? Alm disso, na linha mais especfica conforme prope a poltica, o sistema de sade est apto a promover "discusses intersetoriais..."? De que modo o sistema de sade articular "agendas e instrumentos de planejamento..."? Que responsabilidade est implicada no sistema de sade quanto "s campanhas de divulgao..."? Em 2001, o mesmo Ministrio da Sade lanou a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, onde estava assentada a questo da violncia no trnsito (Brasil, 2002b). Nesta, da qual j no se tem notcia, havia uma aproximao mais ostensiva com outras estruturas do aparelho de Estado (holistic approach). Recentemente, com base na poltica citada foi criado o Viva - Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes20. Seu foco a obteno de dados. clara a reduo atual do alcance a que a poltica anterior se propunha. Nesse sentido cabe a pergunta: qual a eficcia e a perenidade desse tipo de poltica que requer uma mobilizao para alm do setor sade propriamente dito? Atualmente, a opo pelas polticas assistencialistas, cujo policy-making encontrase adstrito ao setor sade para dentro dele mesmo, em suas intra-estruturas assistenciais evidente. O site do Ministrio da Sade apresenta como programas do SUS: Brasil Sorridente; Doe Vida, Doe rgos; SAMU - Servio de Atendimento Mvel de Urgncia; Farmcia Popular; Programa de Sade da Famlia; Programa Nacional de Combate Dengue; Bancos de Leite Humano; Humaniza SUS; QualiSUS; Carto Nacional de Sade; Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio; De volta para casa;

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Projeto Expande; Controle do Cncer de colo de tero; Controle do tabagismo; MultiplicaSUS; e Ateno aos Povos Indgenas21. Ou seja, disponibilizados na pgina frontal do site do Ministrio da Sade, sem a necessidade de se fazer busca, como o caso da sade do trabalhador, todos esses programas tm, preponderantemente, o carter assistencial, com baixssima amplitude intersetorial. Cabe a pergunta: estaremos diante de um retorno ao modelo medicocntrico? Esse exemplo da violncia no trnsito nos instiga a pensar que a vocao sistmica do SUS se exerceria para fora do setor sade propriamente dito. E patente que o olhar para dentro das estruturas de poder de mando, em cada esfera de governo ministrio e secretarias de sade - aliadas s instncias de controle social - conselhos nas 3 esferas - incapaz de dar essas respostas. Esse parece ser o grande desafio: o que se requer para que o SUS se torne efetivamente sistema? Em 1999, a Opas iniciou um projeto de avaliao do que se denominou de Funes Essenciais da Sade Pblica - Fesp, com o objetivo de fortalecer o exerccio das autoridades sanitrias na Regio das Amricas.
O uso das FESP oferece aos pases uma excelente oportunidade para renovar os conceitos da sade pblica e refletir sobre as prticas institucionais. Uma sade pblica entendida como responsabilidade do Estado e da sociedade civil interessada numa sade individual e coletiva que garanta o acesso equitativo a servios pblicos e privados com qualidade e com uso racional dos recursos humanos e tecnolgicos. Um exerccio renovado da sade pblica que utilize o monitoramento, a anlise e avaliao da situao da sade das populaes como instrumento de polticas de sade para a organizao de servios individuais e para a vigilncia, investigao e controle de riscos e danos em sade pblica. Uma sade pblica responsvel, que interaja com os cidados e com a sociedade, para garantir transparncia no uso dos recursos sociais mediante mecanismos de arrecadao de contas e participao cidad (Finkelman, 2002:299).

Nesse contexto, foram consideradas 11 Fesp: (1) Monitoramento e anlise da situao da sade; (2) Vigilncia e investigao de riscos em sade pblica; (3) Promoo da sade; (4) Participao social dos cidados; (5) Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional de planificao e gesto em sade; (6) Fortalecimento da capacidade institucional de regulao e fiscalizao; (7) Avaliao e promoo do acesso equitativo em sade; (8) Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao; (9)

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Garantia de qualidade dos servios de sade individual e coletiva; (10) Investigao em sade pblica; (11) Reduo do impacto de emergncias e desastres (idem ibidem). Em 2001, o instrumento das Fesp foi aplicado no Brasil a 65 dirigentes de sade de vrias instncias e das 3 esferas de governo. Levando em conta o desenvolvimento institucional para o seu exerccio, os dirigentes elegeram como as Fesp de desempenho mais alto: o fortalecimento da capacidade institucional de regulao e fiscalizao (6); o monitoramento e anlise da situao da sade (1); a avaliao e promoo do acesso equitativo em sade (7); e a investigao em sade pblica (10) (idem ibidem). significativo que as Fesp avaliadas como de maior desempenho estejam entre aquelas mais prximas da gesto intrassetorial. de se supor que o menor desempenho daquelas Fesp que se encontram mais distanciadas do centro de poder das estruturas prprias de sade, tais como as de nmeros (2), (3), (4), (5) e (11), decorram, ora da dificuldade em exerc-las, ora da omisso inercial em buscar exerc-las. Apesar do instrumento aplicado no agregar informaes sobre as motivaes que justificam as respostas, o resultado sugestivo de que a gesto considera a proximidade da soluo dos problemas como funo mais essencial que outras, a nosso ver to importantes e mais prximas da trans-setorialidade. As dificuldades para exercitar a capacidade sistmica do SUS so patentes e sua visibilidade aparece em momentos de avaliao como esse, a par dos vieses de avaliao. Mais desafios. Alguns modelos sistmicos de polticas pblicas so interessantes experincias para se pensar a atuao sistmica do SUS. O Plano Municipal de Ordem Pblica implantado em 2003 no municpio de Resende, Rio de Janeiro, sinaliza para sucessivas aproximaes que auxiliam na configurao de uma poltica de Estado. Criado um GGIOP - Gabinete de Gesto Integrada da Ordem Pblica, vinculado ao gabinete do prefeito, 21 instncias so implicadas no plano em 3 estratos de ao: cmara de preveno, cmara de ordem pblica e foras tarefa (Schneider, 2005). Alguns indicadores de reduo da violncia no municpio, avaliados desde a implantao do plano, so razoavelmente favorveis (idem ibidem). Se esse plano um prenncio do que pode vir a ser o Susp - Sistema nico de Segurana Pblica, ainda em fase embrionria, parece que a criatura est andando mais rpido que o criador.

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Um fato recente de extrema relevncia e preocupao a criao da Poltica Nacional de Ordenamento Territorial - Pnot. Passamos a analis-la. O artigo 21 da Constituio Federal/88, no seu inciso IX, estabelece que compete Unio "elaborar e executar planos nacionais e regionais de ordenao do territrio e de desenvolvimento econmico e social" (Brasil, 1988). J em 1990, Secretaria de Assuntos Estratgicos - SAE vinculava-se a Diretoria de Ordenao Territorial, com a misso constitucional assinalada. Esta, por sua vez, limitou-se a elaborar planos de zoneamento ecolgico-econmico (ZZE). Com a extino da SAE em 1999 (MPr 1.795/99), os planos de ZZE foram transferidos para o Ministrio do Meio Ambiente (MPr 1.911-8/99). Em virtude da dificuldade de se estabelecer responsabilidades claras aos rgos de governo, em 2003, foi promulgada a Lei n 10.683, de 28/05/2003, que atribui ao Ministrio da Integrao Nacional aquela competncia constitucional. A partir da, desencadeou-se um debate governamental sobre suas diretrizes (Brasil, 2006b). A Poltica Nacional de Ordenamento Territorial (Pnot) tem como objetivo:
Estimular o uso e a ocupao racional e sustentvel do territrio, com base na distribuio mais equnime da populao e das atividades produtivas, garantindo s geraes presentes e futuras o usufruto sustentvel dos recursos naturais, e promovendo: a integrao nacional e contribuindo para a soberania nacional e a integridade territorial; valorizando as potencialidades econmicas e as diversidades scio-culturais das regies brasileiras; reduzindo as disparidades e desigualdades espaciais, inter e intra-regionais (Brasil, 2006b:43).

Analisando seu amplo objetivo observamos que ressaltam aes polticas nas esferas de meio ambiente, produo, habitao, distribuio de renda, soberania, cultura, sade e, principalmente, desenvolvimento sustentvel. Na elaborao da poltica, o reconhecimento da desarticulao entre rgos de governo prope integrar na Pnot dezenas de sistemas, planos, programas e fundos em andamento no governo (Brasil, 2006b). Mesmo estando em fase de discusso, j que no se tem a oficializao da Pnot, clara a magnitude da poltica e seu carter sistmico e integrador. E no surpreende, dentro do que estamos analisando em relao ao no reconhecimento e inoperncia do SUS, enquanto sistema que transcende os servios de sade, quando se observa a manifestao dos diversos rgos de governo, assessorias e

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experts em relao sade nesse debate. Assim, na verso preliminar da Pnot, a participao do SUS resumida: "Programa de Fortalecimento e Modernizao das Entidades Filantrpicas de Sade e Hospitais Estratgicos Integrantes do Sistema nico de Sade SUS" (Brasil, 2006b:38). O SUS para os fazedores de poltica estratgica do governo brasileiro igual a hospital. Se evidente que o exerccio da vocao sistmica do SUS depende da sua capacidade de dialogar com as estruturas do aparelho de Estado brasileiro com responsabilidades nas interfaces especficas, no nvel da deciso poltica e do convencimento (policy-making), e isso no ocorre, onde estamos e para onde vamos? A vocao sistmica do SUS aguarda novos comportamentos dos "fazedores" da poltica. Estamos frente a um distanciamento entre a retrica da concepo e a pragmtica coerente da ao. Como resolver isso que pode ser um dilema? concepo sistmica agregam-se categorias subjacentes que lhe do movimento: inter e transdisciplinaridade, intra e intersetorialidade, transversalidade e transposio de limites. A complexidade de que se reveste a criao de matrizes harmnicas internas ao sistema, em seus diversos nveis, prpria dos mecanismos de efetivao de cada uma das categorias requeridas para a criao de uma cultura sistmica22. No objeto da relao entre sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel, enquanto varivel que comporta a exigncia da poltica, espera-se que a utilizao das categorias citadas transcenda o discurso terico e alcance a aplicao no campo das prticas. Seguindo o mesmo caminho da interdisciplinaridade que avana para um conceito de transdisciplinaridade, no aprofundamento da integrao das disciplinas a um patamar de construo de novos objetos, admissvel trans-setorializar. Ir alm da intersetorialidade transpor o limite que impede a criao de novos objetos estruturais para a implementao da poltica. Mais desafios. Trans-setorializar pode ser compreendido a partir da usurpao de alguns dos conceitos de transdisciplinaridade, com o sentido de estar ao mesmo tempo entre, atravs e alm das disciplinas (Nicolescu,1997; idem, 1998).

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Assim, o caminho vai desde a transgresso da disciplinaridade que coisifica e objetiva o real (Leff, 2000:33), passando pelas idias de multidimensionalidade do objeto e multireferencialidade do sujeito para mostrar o quanto as lgicas de interpretar o mundo so reducionistas (Silva, 2000:81 e 84), at chegar a uma "soluo final":
Para salvar os problemas que colocam a interdisciplinaridade como processo de recomposio do saber fracionado, se postula a transdisciplina como sua soluo final: um conhecimento holstico e integrador, sem falhas nem vazios; um conhecimento reunificador que transcende o propsito de estabelecer pontes interdisciplinares entre ilhotas cientficas isoladas (Leff, 2000:32).

Usurpemos. Pensar o SUS na perspectiva trans-setorial romper com a cultura reducionista de cada setor, de per si, na formulao e implementao de seus objetos. transgredir a mquina estrutural do aparelho de Estado colocando-a permevel sade nos seus objetos de interesse da poltica pblica. E , tambm, a capacidade de introjetar a potencialidade de suas estruturas nas respostas executivas em que haja afinidades e identidades comuns. Mais do que a intersetorialidade, cuja postulao modesta se limita a estabelecer inter-relaes setoriais de planos e aes conjuntas, trans-setorializar significa, em suma, reunificar os objetos esparsos da poltica pblica em objetos comuns, agregando a mquina pblica intersetorial num artefato comum disposio da poltica. Romper com uma cultura de fragmentos que, nos seus primrdios, deu origem ao prprio princpio regente do sistema: o da unicidade. Outra varivel que est no fulcro da operacionalizao da poltica a transversalidade, cujo emblema, no nosso caso, a categoria trabalho. Nesse sentido, a transversalidade ultrapassa horizontalmente as fronteiras das estruturas do setor sade propriamente dito - os seus equipamentos administrativos - para alcanar a base da populao trabalhadora em todas as suas necessidades de ateno. Algumas questes so, desde sempre, emergentes e nunca resolvidas na relao sade-trabalho. Estas poderiam estar sendo contempladas por uma "generosidade" da ateno do SUS, caso este exercesse a sua vocao sistmica. Como exemplos: a percia mdica do INSS com inteligncia epidemiolgica; a fiscalizao do trabalho com inteligncia transdisciplinar; as questes dos direitos trabalhistas e previdencirios com um retoque fundador das relaes entre direito e sade; a formao de profissionais estratgicos com o enfoque da sade pblica no processo educativo; o empoderamento

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dos trabalhadores com o aprofundamento do controle social, especialmente quanto ao processo participativo. Os exemplos so diversos e os encontraremos ao longo da tese. E, finalmente, uma varivel que o olhar sobre a gesto do sistema enxerga com bastante evidncia: seu confinamento resoluo imediata dos problemas dos equipamentos da sade, com destaque para os hospitais. Nesse sentido, a capacidade de um fazer sistmico coloca para o SUS o desafio da transposio da gesto para alm do setor propriamente dito, acompanhando os pactos trans-setoriais at o nvel mais elementar da gesto. Na seqncia das figuras, a seguir, colocamos algumas variveis que esto presentes na discusso da poltica: semntica, atitudes, possibilidades. Figura 3 O SUS - Semntica para uma poltica de Estado

Sistema
INTER/ TRANSDISCIPLINARIDADE INTERSETORIALIDADE TRANSVERSALIDADE COMPLEXIDADE

nico
ESTRUTURA ABRANGNCIA HOLSTICA TERRITORIAL SINCRONIA HIERRQUICA

(de)

Sade
MULTIFATORIALIDADE OBJETO - OBJETIVO CONCRETIZAO UTPICA

SUPERAO RETRICA POLICY-MAKING

OPERACIONALIZAO

COMUNICAO CONVENCIMENTO

Poltica de Estado
Fonte: do autor.

Podemos suspeitar fortemente que a capacidade do SUS em assumir suas potencialidades sistmicas depende de uma mudana de seu paradigma, estacionado
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desde o objetivo alcanado pelo movimento sanitrio e os postulados da Reforma Sanitria. A mudana requer uma transio para o trans: transdisciplinaridade, transversalidade, trans-setorialidade e transposio dos objetos habituais da gesto da sade. Figura 4 O SUS e a poltica de Estado A perspectiva transformadora em sistema (transio para o trans)

SUS

Demais estruturas do aparelho de Estado

Sociedade

RECONCEITUAO ENFOQUE SANITRIO INSERO NAS ARENAS DE CONFLITOS REDIMENSIONAMENTO DO TEATRO DE OPERAES EMPODERAMENTO SISTMICO CAPACIDADE DECISRIA NO POLICYMAKING INTELIGNCIA SISTMICA

NVEL DE DECISO INSTNCIAS DE PACTUAO INCORPORAO PROGRAMTICA NORMATIZAO ESPECFICA COMPORTAMENTO INSTITUCIONAL

INSTNCIAS CONSOLIDADAS

EXECUO LEGISLAO JUSTIA

FRUNS ESPECFICOS AMPLIAO DO ENFOQUE AMPLIAO DA ABRANGNCIA VINCULAO

TRANSIO PARA O TRANS TRANSDISCIPLINARIDADE - TRANSVERSALIDADE TRANS-SETORIALIDADE - TRANSPOSIO DA GESTO

Poltica de Estado
Fonte: do autor.

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A perspectiva de transio para o trans, especialmente no caso da transsetorialidade, com base na transposio da gesto, implica na compreenso de que as polticas, planos e aes decorrentes da sade, enquanto estrutura sistmica do Estado, sejam capazes de ser introjetadas em todas as esferas de deciso das polticas, sob a conduo (ao menos compartilhada) do SUS e utilizando a capilaridade estrutural do SUS como instncias efetoras. Em ltima instncia, a transio para o trans culmina com a transformao do SUS em sistema. Ao longo da tese, trabalharemos com alguns exemplos. Figura 5 O SUS e a poltica de Estado nas relaes sade-trabalho-desenvolvimento sustentvel

Sistema nico de Sade

SUS SUS Estruturas do aparelho de Estado - Sociedade
TRANSDISCIPLINARIDADE TRANSVERSALIDADE

Poltica de Estado
TRANS-SETORIALIDADE

TRANSDISCIPLINARIDADE TRANSVERSALIDADE

D E S E N V O L V I M E N T O

INSTNCIAS DE PACTUAO INCORPORAO PROGRAMTICA NORMATIZAO ESPECFICA COMPORTAMENTO INSTITUCIONAL

NVEL DE DECISO NO INTERESSE DA SADE

INSTNCIAS CONSOLIDADAS FRUNS ESPECFICOS AMPLIAO DO ENFOQUE E ABRANGNCIA VINCULAO

PODER EXECUTIVO PODER LEGISLATIVO PODER JUDICIRIO

TRANSPOSIO DA GESTO TRANSVERSALIDADE

S U S T E N T V E L

CAPILARIDADE Estruturas do aparelho de Estado - Sociedade SISTEMA NICO DE SADE

TRANSFORMAO EM SISTEMA

Reconhecimento da capacidade sistmica do SUS pelas demais estruturas do aparelho de Estado

Fonte: do autor.

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Nessa linha, o objeto principal dessa tese parte da compreenso do SUS enquanto sistema capaz de estabelecer parmetros para a configurao da poltica de Estado que estamos propondo. Ser sistmico no ser onipotente. Mas, no ser sistmico renunciar onipresena necessria para reconhecer o estado sanitrio do pas, suas questes emergentes, as crnicas situaes no resolvidas, as estratgias para solucion-las. Somente ubqo, o SUS poder cumprir a misso de estrutura garantidora do direito sade e dever do Estado. "Uma Poltica Nacional de Sade que quer ser eficiente e eficaz deve partir de uma concepo ampla da questo sade que permita o redimensionamento das polticas e aes especficas nos diferentes mbitos do poder em que se fizer necessrio" (Tambellini, 1988:8). Um SUS sistmico a premissa fundamental desta tese. Com esse objeto delineio apontamentos para alcanar os objetivos especficos pensados. A expresso apontamentos, assinalada no ttulo da tese, foi uma opo no sentido de trabalhar os objetos de anlise apontando para os objetivos da poltica. Na verdade, todas as suas definies se aplicam a este trabalho23. Nesse contexto, optei, ainda, por deixar fluir os apontamentos, ora de forma implcita, ora de forma mais explcita, no decorrer de cada um dos temas enfocados. Os inmeros apontamentos para a poltica de Estado, assinalados no decorrer da tese, muitas vezes surgem como pontos de reflexo para o policy-making. No meu propsito estar dizendo: "deve ser feito isso ou aquilo" e nem poderia faz-lo. O jogo do poder, a correlao de foras, os pontos de veto, a conjuntura macro e micro-poltica, o comportamento corporativo, a cultura estabelecida, o desejo dos fazedores da poltica, as matrizes estruturais de hegemonia e tantas outras variveis so obstculos para se chegar. Por isso so apontamentos, to somente. Na verdade, trata-se mais de refletir sobre o poder poltico, relembrando Laura Conti, mdica e pensadora dos idos da Reforma Sanitria Italiana, acerca dessas interrelaes: "Quando dizemos que "o poder poltico deve ocupar-se disso" queremos dizer que o poder econmico no capaz de faz-lo" (Conti, 1991:13) (grifos no original).

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Objetivos e mtodo

A complexa modelagem de uma poltica de Estado, num contexto de inmeras variveis e de permanente (r)evoluo de conceitos e do jogo poltico nacional e global, especialmente quando se trata de acompanhar as agendas de desenvolvimento sustentvel num cenrio globalizado, causa incertezas ao se pensar na formulao de uma poltica de Estado perfeitamente delineada, completa ou definitiva. A dinmica das relaes Estado-sociedade, com as novas formas de organizao dos sistemas produtivos e suas tambm novas formas de acumulao e expropriao da sade dos que produzem, induz a uma permanente recriao das estruturas ticas, tcnicas e polticas do Estado quanto aos seus instrumentos de defesa da vida e garantia da sade. Da, mesmo sem crer na formulao de uma poltica conclusiva, importa o quo o Estado brasileiro, por intermdio de suas estruturas formuladoras do poder constitudo relacionadas s polticas de sade, seja capaz de sinalizar com aes concretas para um campo estratgico de preservao da vida e da dignidade da populao trabalhadora que constri o pas, no contexto do desenvolvimento. Embora a tese possua diversos pressupostos e objetivos, com o pressuposto de um SUS sistmico o objetivo bsico o de contribuir para um pensamento calcado na remodelagem de alguns conceitos que delineiam o campo das relaes sade-trabalho. Da discusso do conceito de desenvolvimento sustentvel passamos ao conceito de sade do trabalhador, de algum modo desvirtuado por vcios originais de compreenso e pela apropriao indevida por parte de setores contra-hegemnicos sua implementao. Da, chegando ao conceito anacrnico de assistncia ao trabalhador como modelo de ateno, os apontamentos da tese pretendem forjar um painel de temas que guardem coerncia com a diversidade da poltica e, nesta, sejam estratgicos para o seu melhor delineamento. A idia de apontamentos tambm tem o sentido de pontos de foco. Objetivos - A complexidade das relaes sade-trabalho e destas com a questo do desenvolvimento sustentvel implica em inmeras variveis que viriam a compor uma

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poltica de Estado. este o sentido: apontar algumas das vertentes para alcanar esse objetivo sem a pretenso de abarcar todas as variveis da poltica. Assim, elegi como apontamentos os temas que considero mais relevantes, como pontos de partida de uma poltica mais consistente, sabendo que posso estar correndo o risco de menosprezar alguma vertente tambm relevante. Nessa linha, um dos objetivos especficos estabelecer apontamentos, a partir da concepo sistmica do SUS, entendendo-o como elemento deflagrador de qualquer iniciativa para a configurao de uma poltica de Estado. Outro objetivo estabelecer apontamentos numa conjuntura poltica e econmica peculiar, em que as relaes inter-Estados na globalizao econmica exigem reformas interminveis dos Estados nacionais, inaugurando permanentemente novas modalidades de relaes sociais. Outro dos objetivos especficos da tese estabelecer apontamentos com base em questes terico-conceituais, revisitando os conceitos de sade do trabalhador e de desenvolvimento sustentvel. Reafirmando, situo a desfocalizao da relao sadetrabalho nas polticas de sade pblica, nas polticas de desenvolvimento do pas e na produo de conhecimentos vinculados s cincias ambientais e demais cincias que subsidiam o iderio do desenvolvimento sustentvel (pressuposto). Ao revisitar o conceito de sade do trabalhador, desvirtuado em sua origem e marco ideolgico, conforme o considero (outro pressuposto), tento dar-lhe um ressignificado coerente com o objetivo. E, ao revisitar o conceito de desenvolvimento sustentvel, pretendo recolocar a questo no s no campo da formulao terica, como, principalmente, no da formulao poltica. Um outro objetivo especfico estabelecer apontamentos para uma poltica de Estado no que diz respeito aos espaos de remodelao e criao de aplicativos legais, negociais e de incentivo. Com base na inovao do papel do sistema de sade, enquanto estruturador das polticas pblicas de seu interesse no espectro do desenvolvimento sustentvel em cada esfera de governo - municipal, estadual, federal - os apontamentos dirigem o olhar para a relao sade-trabalho na inteligncia do sistema de sade. Finalmente, um dos objetivos especficos estabelecer apontamentos buscando revelar o espao de operaes, aes e movimentos no aparelho de Estado da sade, dele

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com ele mesmo, e com a sociedade, cujo rol de apontamentos recai no redimensionamento da categoria trabalho em sua indissolvel ligao com a qualidade de vida e a sade. Na verdade, o objetivo nada mais trata do que chamar para a sade essa questo. Em sntese, objetivo principal da tese:
ESTABELECER APONTAMENTOS PARA UMA POLTICA DE ESTADO NAS RELAES ENTRE SADE, TRABALHO E DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL

E como objetivos especficos:

ESTABELECER APONTAMENTOS, A PARTIR DA CONCEPO SISTMICA DO SUS ESTABELECER APONTAMENTOS, A PARTIR DA GLOBALIZAO ECONMICA E REFORMA DO ESTADO CONJUNTURA DE

ESTABELECER APONTAMENTOS, A PARTIR DA REVISO TERICOCONCEITUAL DE SADE DO TRABALHADOR E DE DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL ESTABELECER APONTAMENTOS, A PARTIR DA ANLISE DOS ESPAOS DE REMODELAO E CRIAO DE APLICATIVOS LEGAIS, NEGOCIAIS E DE INCENTIVO ESTABELECER APONTAMENTOS, A PARTIR DA ANLISE DO ESPAO DE OPERAES, AES E MOVIMENTOS NO APARELHO DE ESTADO DA SADE

Nesse contexto, so categorias centrais de anlise da tese:

Poltica de Estado

dirigida s relaes sade-trabalho-desenvolvimento sustentvel;

Relao sade-trabalho como foco primrio de polticas pblicas no desenvolvimento SUS como estrutura do aparelho de Estado com capacidade sistmica de responder

sustentvel;

pelas polticas pblicas primrias na rea. Mtodo - Do ponto de vista metodolgico, trabalhei sobre um referencial de investigao qualitativa centrado num modelo histrico-crtico, tendo como imagem

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objetivo tecer apontamentos para uma poltica de Estado, com base nas distintas variveis analisadas. Busquei, no trabalho, organizar os dados, segundo a sua coleta, ordenamento, classificao e conseqente sistematizao e anlise centrando-os simultaneamente em duas vertentes de pesquisa: (i) uma pesquisa focada na reviso bibliogrfica mais diretamente ligada aos objetivos, que utilizada usual e preponderantemente nos textos sobre as relaes sadetrabalho, sobre as interfaces destas com as reas de meio ambiente e desenvolvimento sustentvel e sobre as polticas pblicas que lhes dizem respeito (o espao comum de produo de conhecimentos); e (ii) uma pesquisa de carter retrospectivo, centrada na minha trajetria como servidor pblico, atuando nos ltimos 22 anos no espectro de abrangncia do campo analisado, compartilhada com outros atores institucionais, baseada na reflexo terica sobre as prticas vivenciadas em distintos espaos pblicos, em textos institucionais de formulao e propositivos, relatrios de gesto e textos prprios de meu acervo pessoal sobre o campo da sade do trabalhador e suas interfaces (o espao singular da experincia vivida e o lugar de onde falo). A primeira parte (i), relacionada reviso bibliogrfica, pautou-se nos referenciais tericos (estado da arte) e nos marcos legais e polticas pblicas em andamento (estado das prticas). A seguir relaciono, pela sua ordem de aparecimento, alm de livros nacionais e artigos cientficos nacionais que foram utilizados em todos captulos da tese, os demais tipos de fontes consultadas:

teorias de Estado e a Reforma do Estado Brasileira (captulo 1) - artigos internacionais, legislaes brasileiras co-relacionadas, documentos

cientficos

institucionais;

o pensamento da Medicina Social Latino-americana, os fundamentos da

Reforma Sanitria Brasileira e a histria do Sistema nico de Sade (captulo 1) documentos institucionais, monografias temticas de circulao acadmica restrita;

o estado da arte e o estado das prticas em desenvolvimento sustentvel

(captulos 2 e 4) - relatrios das principais conferncias e convenes nacionais e

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internacionais, termos de acordos e protocolos nacionais e internacionais pertinentes, artigos cientficos e livros internacionais, legislaes brasileiras co-relacionadas;

o estado da arte em sade do trabalhador no Brasil (captulo 3) - artigos

cientficos e livros internacionais sobre a corrente da sade do trabalhador, com base na teoria marxista e no movimento operrio italiano, legislaes brasileiras co-relacionadas, documentos institucionais (textos propositivos e relatrios de gesto), textos prprios do acervo pessoal;

correlaes entre ideologia e utopia (captulo 4) - artigos cientficos e livros o estado das prticas em sade do trabalhador no Brasil (captulos 5 e 6) -

internacionais, textos prprios do acervo pessoal;

legislaes brasileiras co-relacionadas, documentos institucionais (textos propositivos e relatrios de gesto), jornais e revistas temticas, textos prprios do acervo pessoal, relato de experincias vividas;

o estado da arte e o estado das prticas em vigilncia em sade do trabalhador

(captulo 7) - legislaes brasileiras co-relacionadas; documentos institucionais, jornais e revistas temticas, textos prprios do acervo pessoal, relato de experincias vividas;

mecanismos negociais em sade no mbito do Estado brasileiro (captulos 8 e 9)

- legislaes brasileiras co-relacionadas; documentos institucionais (textos propositivos e relatrios de gesto), textos prprios do acervo pessoal, relato de experincias vividas, planos e programas de governo;

promoo e configurao de espaos saudveis (captulo 9) - documentos controle social em sade (captulos 5, 6, 7 e 9) - produo cientfica nacional

institucionais;

sobre o tema da participao popular e movimentos sociais na relao sade-trabalhomeio ambiente; relatrios de conferncias; relato de experincias. Embora eu tenha buscado a bibliografia internacional sobre a interarticulao entre os temas sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel, no consegui ter acesso a nenhuma que se situasse no contexto da tese, ou seja, relacionada a polticas pblicas no mbito de algum sistema de sade. A prpria conformao do SUS e suas singularidades e peculiaridades aplicadas ao caso brasileiro, no tocante poltica de Estado aqui pretendida, justifica a ausncia de

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referncias internacionais sobre a construo de polticas de Estado, a partir de sistemas nacionais de sade. Assim, a bibliografia preponderante de base nacional, especialmente aquela voltada para a anlise que fundamenta o objetivo principal de ser uma tese propositiva (apontamentos) aplicada ao caso do Brasil. Em sntese, a reviso bibliogrfica da pesquisa realizada buscou a recuperao histrica de conceitos-chave; a demarcao de base terica do campo das polticas pblicas em sade, referenciadas ao caso brasileiro; o levantamento e anlise de modelos relevantes de polticas pblicas em sade do trabalhador, meio ambiente e desenvolvimento sustentvel e a avaliao do estado das prticas nas polticas relacionadas. Para facilitar, na citao das referncias bibliogrficas inclu os documentos institucionais (textos propositivos e relatrios de gesto), embora de circulao restrita, e os textos prprios de meu acervo pessoal. A segunda parte (ii) relacionada minha trajetria (experincia vivida), que considerei como uma pesquisa de carter retrospectivo, fundou-se em diversos espaos institucionais, entendidos por mim como estratgicos na construo do campo da sade do trabalhador, dos quais participei no perodo de 22 anos:
o

da gesto de uma instncia pblica de sade do trabalhador;

o da formao de recursos humanos, nas modalidades de treinamento, educao o da construo de conhecimentos, nas modalidades de pesquisa e de produo o da formulao poltica, nas modalidades de assessoria e representao o da coordenao de aes, especialmente de vigilncia dos ambientes e o de relaes institucionais, como participante delegado em comisses, comits,

continuada, ps graduao lato e stricto sensu;

de textos acadmicos e institucionais;

institucional em fruns formuladores;

processos de trabalho;

grupos executivos e outras instncias, intra-setoriais e, principalmente, intersetoriais (interministeriais, com o poder legislativo e o Ministrio Pblico); e

o de relaes com a sociedade organizada, em especial com os sindicatos de

trabalhadores e conselhos de sade.

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Para dar curso a essa parte, lano mo de um registro histrico da minha trajetria na introduo do trabalho e, ao seu longo, sempre que necessrio me situo no contexto dos temas analisados como observador participante (o lugar de onde falo) no momento histrico, para enfim apontar o que considero tomadas de planejamento e ao para a poltica de Estado. Nesse contexto metodolgico: reviso bibliogrfica / experincia vivida / reflexo, a anlise propositiva subseqente, que redundou no decorrer de todo o texto em apontamentos para a poltica de Estado, baseou-se na "re-conceituao" de alguns conceitos-chave, na avaliao da estruturao da rea e de suas aes decorrentes, na anlise dos aplicativos legais e negociais, na comparao de modelos e na transcrio "catrtica", a partir do acmulo de experincias vividas. Enquanto estudo qualitativo, a metodologia buscou a confluncia da anlise de conjuntura atual com a anlise histrica: "o presente marcado pelo passado e projetado para o futuro" (Minayo, 1992:20), possibilitando refletir sobre alternativas de conduo da poltica, e, enfim, propor.
Estrutura do

trabalho

O conjunto deste trabalho composto desta introduo, onde coloco a razo de trabalhar com a premissa de um SUS sistmico, a concluso, com uma tentativa de sntese, e 9 (nove) captulos, em que pretendi dar-lhes um formato capaz de individualmente terem vida prpria cada um, suscitando reflexes especficas independentes sobre o tema, de per si. O enfoque de cada um trata de questes subsidirias para a formulao de parte de uma poltica de Estado, no caso, idealizada por mim e influenciada por muitos dos que vm se manifestando sobre o tema, h anos. Inicialmente, como ponto de partida de uma das vertentes do mtodo aqui adotado - partir do vivido para construir o devir - a elaborao de apontamentos para uma poltica de Estado, parte do entendimento de que o SUS o ponto de onde se fala. Seguindo essa linha, o primeiro captulo da tese discute a insero do SUS como estrutura do Estado Brasileiro, capaz de dar as respostas esperadas para a configurao do objeto pretendido. Neste captulo abordo, sucintamente, o Sistema nico de Sade, no

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contexto da Reforma de Estado proposta pelos organismos financeiros internacionais, no marco da globalizao econmica. No caso, fao uma breve reflexo sobre o ltimo esforo mais sistematizado de reforma do Estado, consignado no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, elaborado pela equipe coordenada pelo ministro Bresser-Pereira, do Governo de Fernando Henrique Cardoso, em 1995. A partir dos postulados do plano diretor analisa-se o SUS, na perspectiva de estrutura de Estado, os mitos de que alvo e as controvrsias que suscitam sua configurao e atuao. Demais, percorrendo sua constituio histrica, fao uma discusso sobre suas caractersticas estruturais e as possveis tomadas de rumo do sistema diante de possveis cenrios emergentes, na conjuntura poltico-econmica atual. Discorrendo sobre a responsabilidade do SUS quanto s relaes entre sade, trabalho e desenvolvimento, sob a tica da sade do trabalhador, vo surgindo os apontamentos. O segundo captulo trata da relao entre Estado e desenvolvimento sustentvel. Nele analiso os rumos que vem tomando o Estado no contexto da globalizao econmica e sua relao com os movimentos por um desenvolvimento sustentvel global. Uma especial nfase dada ao tema do capital social, cujo questionvel conceito confrontado com o de controle social do SUS. Trato, ainda, neste captulo, das teorias do desenvolvimento sustentvel e o que chamei de desfocalizao da sade do trabalhador nesse contexto. No decorrer do texto surgem mais alguns apontamentos. O terceiro captulo trata da concepo de sade do trabalhador, considerando sua compleio histrica, objetivando recolocar seu entendimento no contexto da tese, com o argumento da recuperao e revitalizao de seu conceito, ainda suscetvel a interpretaes dbias. Parte da premissa de que h muito se perdeu o conceito de sade do trabalhador. Confundindo-se medicina do trabalho e sade ocupacional, passou-se a conceituar sade do trabalhador como campo de evoluo dessas reas, tradicionalmente ligadas s questes de segurana e sade no trabalho, cujo rito de passagem seria caracterizado, principalmente, pela incorporao do trabalhador como sujeito e a ampliao de seu espectro de ao. Bem longe desta interpretao, no captulo busco, a partir de uma reviso conceitual de base bibliogrfica e reflexiva, um reencontro com o conceito perdido, colocando-o em outro patamar conceitual, visceralmente ligado ao desenvolvimento de polticas pblicas de sade e s polticas de desenvolvimento. O

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objetivo essencial deste captulo vincular conceitualmente o campo da ST ao campo do desenvolvimento sustentvel. No quarto captulo retomo a relao entre sade do trabalhador e desenvolvimento sustentvel, examinando interfaces da aplicabilidade das polticas sobre as questes ligadas ao trabalho, produo, ao meio ambiente e ao desenvolvimento sustentvel propriamente dito. Trabalhando com os conceitos de ideologia e utopia, a partir de uma leitura fundamentalmente marxista, fao uma reviso do discurso terico do desenvolvimento sustentvel. Nele, pressuponho que a questo da sustentabilidade est visceralmente ligada reorganizao dos sistemas produtivos, na intimidade dos ambientes e processos de trabalho e, nessa linha, aponto que a desfocalizao da relao sade-trabalho na conduo de polticas pblicas de sade e de desenvolvimento, comprometem o objetivo da sustentabilidade. Assim, o argumento se dirige para a compreenso de que a sade do trabalhador campo estratgico para as polticas de desenvolvimento sustentvel. O quinto captulo avalia a estruturao da sade do trabalhador no SUS, do ponto de vista histrico, traando um panorama da rea de sade do trabalhador desde a sua construo no SUS. Parte, alm da bibliografia usual, da anlise documental e de depoimentos efetuados por alguns personagens fundamentais que participaram de sua trajetria de construo no Encontro Nacional de Sade do Trabalhador - Desafio da Construo de um Modelo Estratgico, ocorrido em Braslia, em 1999, marco importante de reflexo sobre a rea. Nessa anlise, observam-se os diversos tempos de evoluo da rea, passando pela sua construo e institucionalizao no SUS, os avanos conseguidos, os desafios e, finalmente, a possibilidade de construo de um modelo estratgico para a rea. Nesse captulo, com a preponderncia de uma discusso terico-conceitual, avalio alguns pontos de interesse para a configurao da poltica, tais como as questes da formao, da pesquisa e das informaes, entre outros. O sexto captulo analisa o modelo estrutural da sade do trabalhador, especialmente quanto organizao de servios. Busco empreender um diagnstico de como se vem conformando os servios, historicamente no Brasil e, especialmente, o formato que a Renast - Rede de Ateno Integral Sade do Trabalhador, hoje em vigor, vem assumindo. Trabalhando com duas Renast, a 1 Renast, desconsiderada no embate

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poltico ministerial, e a 2 Renast, assumida e em construo, aponto para uma 3 Renast, condizente com a poltica de Estado pretendida. No stimo captulo trabalho com a questo da vigilncia em sade do trabalhador, entendendo-a como essncia da ao de sade no teatro de operaes onde se configura a poltica de Estado pretendida. Nele estabeleo uma abordagem intersetorial por nveis de complexidade, considerando que no existem critrios definidos sobre a forma de intervir nos objetos da vigilncia sanitria, no caso da relao sade-trabalho. semelhana da Renast, proponho uma ampliao da vigilncia para algo como uma vigilncia do desenvolvimento sustentvel, do tipo Vigilncia dos Processos Produtivos, interarticulando as vigilncias tradicionais. O oitavo captulo trata dos mecanismos negociais que regem e devero reger cada vez mais as relaes sade-trabalho-desenvolvimento. Nele, discuto as modalidades de negociao, seus significados, os agentes, contedos, vantagens e desvantagens. E, finalmente, o 9 captulo faz um exerccio terico e pragmtico sobre a diversidade de caminhos que existem hoje, no Brasil, para se buscar alternativas de polticas pblicas integralizadoras. Sempre trabalhando na perspectiva de um SUS sistmico, busco evidenciar e localizar situaes (estruturas e leis) onde podem ser inseridas iniciativas de controle-estmulo para configurar uma poltica de Estado em desenvolvimento sustentvel, sintonizada com a sade pblica e a permanente construo do SUS.
Caminhando

para o fim do comeo

Antes desta tese virar uma espiral ou uma cornucpia, j nem sei, titubeei entre soltar a franga e segurar a onda. curioso que a cincia e a academia, territrio onde a cincia se abriga das variaes climticas muito abruptas, elegem como suas referncias preferenciais aqueles que soltam a franga. Ou seja, aqueles que tentam romper dogmas e trazer inovaes a paradigmas aparentemente slidos. No entanto, muitas vezes de forma contraditria, adotam o paradigma de segurar a onda, especialmente nos ritos protocolares dos iniciados. Confesso que titubeei e titubeio. Entre uma e outra acabei optando por ficar com as duas.

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Pensei, para esta tese, em escrever 3 artigos, mas, ao ver que artigos de alguns levam de dois a trs anos para terem a resposta da aprovao ou, muitas vezes, reprovao, e que esse critrio, em algumas revistas cientficas, bem mais gil para outros tipos de artigos, muitas vezes aprovados e publicados aps alguns dias, decidi escrever a tese. Pensei com meus botes se nos artigos aprovados com agilidade estavam l segurando a onda ou soltando a franga. Continuo sem saber. O que sei que no tema proposto nesta tese, de todos os livros e artigos que li, a macia predominncia de autores citados no estavam, claro que no, segurando a sua onda. Pelo que entendi, se que entendi, quase todos soltavam a sua franga. Respeitveis cientistas, pensadores, polticos, filsofos, estudiosos, e tambm, poetas, trabalhadores, escritores, pessoas comuns so matria de citao, referncias pois. E como todo bom combate dialtico, cada um desses maravilhosos personagens, de que nos servimos para tentarmos ser um deles, falavam coisas, no mais das vezes, antagnicas entre si. a riqueza do debate que extrai prazer da cincia. um exerccio espetacular garimpar a citao de um e outro, aqui e acol, mesmo sabendo que em busca da coerncia de nosso texto, vamos encontrar a coerncia de um no outro, pois o outro incoerente tantas vezes em suas prprias postulaes. E, muitas vezes, surpreendi-me eu mesmo nesses labirintos de (in)coerncia. Onde detectei corrigi, onde no, o orientador o fez. Resta averiguar o que falta. Continuo garimpando. Talvez seja essa a justificativa da imperfeio de qualquer obra. Mas, talvez, seja essa a justificativa de ousarmos. E a ousadia solitria um esforo de rumo incerto. A construo do conhecimento pode ser um ato solitrio, mas a construo do conhecimento com o sentido poltico da transformao do mundo um ato coletivo, todos sabemos. E no foi s a que titubeei. Oscilei, tambm, entre o sentimento narcsico de me autocitar e a prudncia de no faz-lo. No resolvido, acabei por utilizar diversos textos engavetados, na maioria mimeografados, em respeito minha trajetria, por se tratar da minha tese, cujo tema ampliado, e isso fui descobrindo aos poucos, j havia sido motivo de reflexes antigas. Desculpo-me por isso, mas no abro mo.

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Mas, no foi s a que titubeei. Tambm o fiz na difcil delimitao entre ser propositivo e ser panfletrio. No sei do resultado, mas me inspirei em Marx para ser propositivo e me respaldei nele mesmo para ser panfletrio. Assumo. E, afinal, eu me pergunto: possvel pensar uma poltica de Estado em desenvolvimento sustentvel, a partir da sade do trabalhador, sem estar acompanhado de outros tantos que topem soltar a franga?

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Notas 1 - O conceito oficial de acidente de trabalho, estabelecido pela legislao previdenciria (Brasil, 2006) inclui a doena relacionada ao trabalho e demais agravos sade decorrentes do trabalho. 2 - Trabalhando como pediatra no Pam Campo Grande, zona oeste do Rio de Janeiro, entre 1982 e 1985, numa rea de interseo urbano-rural, tive oportunidade de desenvolver atividades tpicas de sade pblica e promoo da sade, como o trabalho com grupos de mes em fase de amamentao (Clube do Peito) e, principalmente, com crianas e adolescentes, tanto nas escolas da periferia ao servio, quanto no prprio Pam. A saborosa e frutfera experincia de criar e desenvolver com as crianas, durante um ano, o "Curso de Agentes Infanto-juvenis de Sade" foi um dos fatores que me levou a cursar sade pblica. Curiosamente, nesta tese, a lembrana me traiu e me levou a viajar em propostas similares no captulo 9. 3 - "O Ministrio Pblico do Rio de Janeiro (MP-RJ) denunciou, em maio de 1991, Jorgina Maria de Freitas Fernandes e mais 19 pessoas pela prtica de crimes contra o patrimnio do Instituto Nacional de Seguro Social - INSS. A denncia teve por base relatrio de inspeo realizado no Juzo da Terceira Vara Cvel da Comarca de So Joo do Meriti, naquele estado. Segundo o MP-RJ, alm de fraudar o INSS, o grupo tambm cometeu crimes contra o patrimnio de pessoas fsicas clientes dos advogados que faziam parte da quadrilha." "A quadrilha reunia a ex-advogada Jorgina de Freitas, o advogado Ilson Escssia da Veiga e o juiz Nestor do Nascimento. O grupo roubou R$ 600 milhes por meio do pagamento de falsas indenizaes por acidentes de trabalho em So Joo de Meriti (Baixada Fluminense). A quadrilha foi descoberta no incio dos anos 90. Todos foram julgados em 1992 e, em sua maioria, condenados a 14 anos de priso por formao de quadrilha e peculato. Jorgina, condenada a 23 anos, fugiu para o exterior antes de receber a sentena. Ela foi encontrada em 1997 na Costa Rica e, em 1998, extraditada para o Brasil. Jorgina, sozinha, roubou R$ 112 milhes." Disponvel em <http://www.informesergipe.com.br/pagina_data.php?sec=10&&rec=13398&&aano=2006&&mmes=5> e <http://www.funape.pe.gov.br/downloads/clipping/Mar05/0303F.html> Acesso em 28/12/2006. 4 - O Conselho Estadual de Sade do Trabalhador do Rio de Janeiro - Consest, foi criado pela Resoluo SES n 605, de 22 de dezembro de 1990. 5 - Cf. referncia bibliogrfica: Machado et al, 1992; Gabetto, 1992; Turci, 1994; Machado et al, 1994; Lima & Machado, 1994; Oliveira, 1996; Miranda, 1997; Ribeiro et al, 1997; Lima, 1997; Martins, 1999. 6 - Debatia-se desde a assistncia mdica ao acidentado do trabalho, os sistemas de informao, a municipalizao das aes, a legislao (acidentria, previdenciria e sanitria), a integrao institucional, a participao sindical e o controle social, a implantao de laboratrios de Toxicologia, as vigilncias epidemiolgica e sanitria, a fiscalizao dos ambientes de trabalho e, entre outras, a capacitao de recursos humanos. Os debates no mbito do PST/RJ geravam aes intersetoriais com o Ministrio da Sade, o Cesteh/Fiocruz, a Opas, a Dataprev, do INSS, o Ministrio do Trabalho, o Ministrio Pblico do Trabalho e com vrias secretarias estaduais e municipais, entre outras instituies. 7 - Domenico de Masi, 2005. Criatividade e Grupos Criativos. <http://www.esextante.com.br/publique/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/principal/view_0002.htm ?editionsectionid=2&infoid=1720&user=reader> Acesso em 18/05/2006. 8 - Cf. referncia bibliogrfica: Vasconcellos, 1994. 9 - Algumas das grandes empresas que estiveram sob vigilncia em sade do trabalhador, promovida pelo PST/RJ da Secretaria de Estado de Sade, vrias, inclusive, com inquritos e aes civis pblicas: Agrisa, lcalis, Arsa, Arsenal de Marinha, Asberit/Teadit, Barbar, Bayer, Caneco, Casa da Moeda, CBTU, CSN, Ebin, Emaq, Enavi, Fabrimar, Globo, Ing, Ishikawajima, Mau, Metalrgica Barra do Pira, Nitriflex, Panamericana, Petrobrs, Petroflex, Refinaria de Manguinhos, Renave, Sandoz, Siderrgica Barra Mansa, Thyssen, Verolme, Volkswagen, Votoran, Usimeca. 10 - Cf. referncia bibliogrfica: Vasconcellos, 2002. 11 - Constituio da Repblica Federativa do Brasil e Lei Orgnica da Sade - Lei n 8.080, de 19/09/1990. 12 - Cf. referncia bibliogrfica: Offe, 1989; Rifkin, J, 1995; Sobrinho, ZP, 1999. 13 - Cf. referncia bibliogrfica: Tambellini, 1988.

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14 - Cf. referncia bibliogrfica: Oliveira & Vasconcellos, 1992. 15 - Cf. referncia bibliogrfica: Pereira & Otani, 1983; Costa, 1984; Nogueira, 1984; Mendes, 1986; Tambellini, 1986. 16 - Cf. referncia bibliogrfica: Oliveira et al, 1995; Oliveira et al, 1997. 17 - No ano 2000 j estava em elaborao o documento do Ministrio da Sade: Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. Em 2004, o documento reelaborado entrou em consulta pblica. No momento, o documento aguarda sua publicao definitiva e, pela defasagem, j se desatualiza. 18 - Cf. referncia bibliogrfica: Brasil, 2005. 19 - Cf. referncia bibliogrfica: Brasil, 1993. 20 - Viva - Sistema de Vigilncia de Violncias e Acidentes. Disponvel em <http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=28195> Acesso em 23/10/2006. 21 - Ministrio da Sade - Programas. Disponvel em <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=360> Acesso em 23/10/2006. 22 - Sobre teoria dos sistemas e suas variveis, acessar principalmente Ludwig von Bertalanffy; Ross Ashby; Heinz von Foerster; Niklas Luhmann; Humberto Maturana; Francisco Varela; Edgard Morin; Ilya Prigogine; Talcott Parsons em www.infoamerica.org. O referido site, associado ctedra Unesco, traz diversos textos na ntegra sobre os autores citados. 23 - Apontamentos: registro escrito, geralmente para uso posterior de alguma coisa ouvida, vista, lida ou pensada; nota, lembrete; registro resumido, para posterior aproveitamento de obra consultada; ato ou efeito de apontar, de mostrar ou indicar; indicao reduzida de obra ou trabalho por executar; preparo dos engenhos de acar para a moagem (Ferreira, 1986).

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Captulo 1 Apontamentos sobre o Sistema nico de Sade no contexto da Reforma do Estado Brasileiro1
O Estado o principal instrumento de que hoje dispem os cidados para controlar a globalizao em funo de seus valores e interesses. A adaptao da administrao do Estado, enquanto instrumento, s tarefas complexas que impe o extraordinrio processo de mudana social e tecnolgica que estamos vivendo, condio prvia capacitao do setor pblico para atuar estrategicamente e mesmo para a implementao de qualquer reforma social. Manuel Castells (1998:27).

Estado Reconstituir a trajetria da compreenso de Estado, ao longo da histria, reconstituir a trajetria da compreenso do homem sobre a sua prpria histria no mundo e em sociedade. O status mais primitivo de organizao em sociedade, em que se delegou a algum ou em que algum se autodelegou o poder de mando sobre o grupo social, constituiu-se em Estado, ainda que isso possa ter sido efetuado de modo rudimentar, considerados os padres atuais de organizao das sociedades. A despeito da expresso Estado ter surgido somente com O Prncipe de Maquiavel, no sculo XVI, em essncia a idia de Estado se aplica a "todas as sociedades polticas que, com autoridade superior, fixaram as regras de convivncia de seus membros" (Dallari, 2000:52). O significado bsico de Estado, para balizar a presente discusso, refere-se compreenso de que a organizao institucionalizada de poder e concentrao de poder de alguns membros da sociedade sobre o conjunto da sociedade legitimada pelos membros dessa prpria sociedade, ou parte deles, voluntariamente ou compulsoriamente pelo uso da fora, ainda que no Estado democrtico ou no Estado de direito. Uma vez assim credenciado, o Estado passa a ditar as regras dos contratos sociais de convvio entre todos os membros componentes da sociedade a que esto reciprocamente adstritos. E a conformao estrutural do Estado se perpetua em sucessivos governos, atravs do uso dessa fora, ou se modifica mais profundamente com a mudana de governos, em geral, tambm pelo uso de alguma fora que lhe contraponha. Desse modo, a configurao de uma poltica de Estado, qualquer que seja este, sustenta-se na utilizao de um

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componente de fora, qualquer que seja esta, mas sempre com base no poder e controle sobre o grupo social adstrito. Ainda que desde os filsofos gregos, especialmente Aristteles e Plato, formularam-se "teorias de Estado", os sculos XVII e XVIII foram palco de idias mais sistematizadoras acerca do tema. Em Thomas Hobbes (1984) surge a questo da legitimidade do poder do Estado e a idia de Estado enquanto "mal necessrio" para garantir a segurana e a vida dos indivduos. em Hobbes que surge a idia de controle social com o sentido de uma estrutura acima dos indivduos sociais que possa control-los, para o seu prprio bem e para o bem de todos. Trata-se de um postulado antagnico ao princpio do controle social que se adota, por exemplo, no caso do Sistema nico de Sade brasileiro, em que a sociedade "controla" o Estado (Brasil, 2006d). Em John Locke (2005), a necessidade de limitao da atuao do Estado, com o clssico "quem nos protege do Estado?", soluciona-se com um poder poltico nacional, emanado da prpria sociedade civil, e por esta delegado, para exercer o controle social. A afirmao de direitos civis encontra em Montesquieu (1996) o equilbrio entre autoridade do poder do Estado e liberdade do cidado, j com a idia de Estado de direito, mas com a ressalva de que "as leis inteis enfraquecem as leis necessrias". Em Rousseau (1999), no contrato social, enquanto lei ratificada pelo povo, expressa-se uma ideologia do Estado em que o mesmo contrato social estabelece o direito ilimitado a tudo que o cidado possa conseguir, desde que no possa ser to rico a ponto de comprar algum e nem to pobre a ponto de se vender a outro. Ainda, a idia de controle social da matriz hobbesiana continua presente (sociedade controlada pelo Estado). J, no sculo XIX, com Marx e Engels (1974), surge a ideologia de um Estado enquanto estrutura capaz de garantir os interesses da burguesia, at chegarmos idia de um Estado ideolgico e legitimado, modernamente como Estado de direito. A legitimao do Estado evolui para a condio racional de legalidade com a
ideologia do Estado de direito enquanto personalidade jurdica. No mais, todas as variveis que possam compor a compreenso e um conceito ampliado de Estado transitaro por esse pequeno receiturio: territrio, soberania, poder, ordem, hierarquia, controle (Ortiz et al, 1996:2).

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O mecanismo de coero (uso da fora), no Estado moderno, revela-se mais permevel a outros mecanismos, tambm de coero, cuja conotao de fora se dilui em modalidades de exerccio de poder, introjetadas simbolicamente pela sociedade como regras factuais a que todos esto sujeitos - o poder poltico, o poder econmico, o poder da justia, o poder militar - j, assim, no Estado-nao. De todo modo, a idia de Estado embute o carter permanente de dominao, a que O'Donnel (1977) chama de relacional, pela sua vinculao entre sujeitos sociais. Nesse sentido, a dominao relacional assimtrica por tratar de relaes de desigualdade.
Esa asimetra surge del control diferencial de ciertos recursos, gracias a los cuales es habitualmente posible lograr el ajuste de los comportamientos y de las abstenciones del dominado a la voluntad - expresa, tcita o presunta - del dominante. No tiene sentido intentar un inventario exhaustivo de esos recursos, pero no es difcil distinguir algunos muy importantes como sustento de la dominacin. El primero es el control de medios de coercin fsica, movilizables por si o por intermedio de un tercero. Otro es el control de recursos econmicos. Un tercero es el control de recursos de informacin en sentido amplio, incluso conocimientos cientfico-tecnolgicos. El ltimo que interesa sealar es el control ideolgico, mediante el cual el dominado asume como justa y natural la relacin asimtrica de la que, es parte, y por lo tanto, no la entiende ni cuestiona como dominacin (O'Donnel, 1977:3).

Desde o aprofundamento do novo liberalismo econmico, com a hegemonia do mercado e a crescente mundializao das suas regras e pactos (neoliberalismo/ globalizao econmica), o Estado assume uma nova posio de fora. Na era do mercado, inicialmente com a concepo "abandonada" de Estado mnimo (Banco Mundial, 1997) e, mais recentemente, com a concepo de Estado efetivo (idem ibidem), o Estado se reserva em sua misso tpica de poder e fora de controle a garantir o funcionamento do mercado (idem ibidem). Pouco a pouco vo "sobrando" apenas como carreiras tpicas de Estado no mundo globalizado aquelas que garantam o poder econmico do Estado para viabilizar e otimizar as transaes de mercado e financiar a mquina pblica (arrecadao); aquelas que garantam a ordem interna (polcia) e externa (foras armadas) para as transaes nacionais e internacionais; e aquelas que garantam o Estado de direito (justia) para avalizar os pactos e as regras do jogo.

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Analisando a conformao do Estado-nao, especialmente no caso brasileiro, vista sob o prisma da teoria da dependncia poltica, observa-se seu carter cclico de crises e autoritarismo tendente a refletir perenemente a conjuntura econmica internacional.
[...] o Estado dependente tende para formas autoritrias: a dominncia do sistema mundial manteve historicamente as burguesias locais frgeis; a frgil burguesia local no consegue estabelecer sua hegemonia e, portanto, no consegue manter o poder (e garantir acesso sua economia para o capital estrangeiro) atravs de formas democrticas do Estado (Carnoy, 1990:257).

Todavia, a sada desses ciclos perptuos de autoritarismo do Estado, nos pases dependentes, caso do Brasil, ocorre recentemente com a nova ordem econmica internacional. Nesse contexto, a atual conjuntura internacional revela uma contradio que bem se aplica ao caso brasileiro. Ao mesmo tempo em que se consolida uma profunda crise econmica dos Estados-nao, tanto nos de economia central quanto perifrica, com o aprofundamento da dvida dos pases devedores e, especialmente nestes, a incapacidade de resolver o alargamento da misria, da fome e da violncia, no existe cenrio favorvel para a instalao de Estados autoritrios, pela intolerncia global a essa modalidade de regime, capaz de gerar inquietudes e oscilaes violentas no equilbrio do mercado global. O mercado passa a assumir, cada vez mais, a hegemonia das relaes sociais, margem do Estado, mas requerendo-o para seu funcionamento harmnico (Prieto, 1996), passando a regente das relaes entre Estado e sociedade e emergindo como nova ordem de (re)estruturao do Estado moderno, em que a economia deixa de estar contida nas relaes sociais e, ao contrrio, as relaes sociais passam a estar embutidas nas relaes econmicas (Polanyi, 1980). A transio contempornea para esse "Estado-mercado", marca da globalizao econmica, algo parecido com um novo tipo de democracia autoritria, em que o autoritarismo se reporta necessidade de reforma do Estado, para dar conseqncia e viabilidade s relaes de mercado, vm ocasionando um permanente reformismo, num crculo vicioso incapaz de dar conta da superao dos ciclos de crise. A priori, no mais ciclos de crise encetados pela renovao do Estado autoritrio, mas ciclos reformistas de status democrtico, impostos autoritariamente pelas exigncias

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do mercado internacional e das adequaes econmicas dos Estados-nao a elas. Mais adiante voltaremos a enfocar a questo do "Estado-mercado" em sua relao com o desenvolvimento sustentvel. Na medida de sua aplicao, em funo da hegemonia dos interesses das elites econmicas e, por no haver cenrio favorvel implantao de regimes ditatoriais, o Estado fica merc de governos que inauguram e reinauguram novos pactos de poder tipo rolo compressor para a aprovao de reformas a que a sociedade no tem acesso e nem agilidade de melhor informao e anlise para referend-las. No caso do Brasil, explica, em parte, a postura do governo Luis Incio Lula da Silva, em que se v a cada nova medida reformista a tentativa de superao da crise emblematizada nos casos da fome, da violncia, do emprego, da terra, da previdncia, da produo, entre outras - e a incapacidade de levar a cabo grande parte do iderio de esquerda e de vinculao de eventuais reformas ao avano de direitos sociais, razes que o elegeram. Nesse sentido, curioso observar a solidez do Sistema nico de Sade - SUS, que vem resistindo ao arrebatamento reformista. O SUS, nesse contexto de reforma, a pedra de toque para se pensar uma poltica de Estado na rea de sade, trabalho, produo e desenvolvimento, caso do presente estudo. Reforma do Estado No Brasil ps-autoritarismo, o ltimo esforo mais sistematizado de reforma do Estado foi consignado no Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, elaborado pela equipe coordenada pelo ministro Luiz Carlos Bresser-Pereira, do governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC), em 1995. Aparentemente, a reforma do aparelho do Estado tinha um escopo mais restrito, porquanto foi orientada para tornar a administrao pblica mais eficiente e mais voltada para a cidadania. Entretanto, na reforma Bresser-Pereira/FHC, a despeito de focalizar sua ateno na administrao pblica federal, muitas das suas diretrizes e propostas podem ser compreendidas como reforma do Estado j na esteira de uma nova ordem econmica internacional. Observa-se essa inteno tanto por se tratar de um projeto mais amplo que diz respeito s varias reas do governo e da sociedade, influenciando fortemente em sua

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dinmica, quanto pela possibilidade de se aplicar ao conjunto da sociedade brasileira e das estruturas do aparelho de Estado at os nveis estaduais e municipais do pas. No Plano Diretor se argumentava que a crise brasileira da ltima dcada foi tambm uma crise do Estado:
Em razo do modelo de desenvolvimento que Governos anteriores adotaram, o Estado desviou-se de suas funes bsicas para ampliar sua presena no setor produtivo, o que acarretou, alm da gradual deteriorao dos servios pblicos, a que recorre, em particular, a parcela menos favorecida da populao, o agravamento da crise fiscal e, por conseqncia, da inflao. Nesse sentido, a reforma do Estado passou a ser instrumento indispensvel para consolidar a estabilizao e assegurar o crescimento sustentado da economia. Somente assim ser possvel promover a correo das desigualdades sociais e regionais (Brasil,1995:5).

O plano de reforma visava enfrentar o desafio histrico de articular um novo modelo de desenvolvimento que poderia trazer para o conjunto da sociedade brasileira a perspectiva de um futuro melhor, com o fortalecimento do Estado para tornar eficaz sua ao reguladora, no quadro de uma economia de mercado, bem como fazer o revigoramento dos servios bsicos que presta populao alm de implementar as polticas de cunho social necessrias (idem ibidem). O Presidente da Repblica (FHC), ao referir-se sobre a reforma dizia que
seria preciso dar um salto adiante, no sentido de uma administrao pblica qualificada de gerencial, baseada em conceitos atuais de administrao e eficincia, voltada para o controle dos resultados e descentralizada para poder chegar ao cidado, que, numa sociedade democrtica, quem d legitimidade s instituies e que, portanto, se tornaria cliente privilegiado dos servios prestados pelo Estado (Brasil, 1995:5).

Toda a argumentao de fundo como justificativa do plano da reforma calcava-se no fato de que, no Brasil, essa questo adquiriu importncia decisiva, tendo em vista o peso da presena do Estado na economia nacional, tornando-se, conseqentemente, inadivel equacionar a questo da reforma ou da reconstruo do Estado, sob a alegao de que j no conseguiria atender com eficincia a sobrecarga de demandas a ele dirigidas, sobretudo na rea social. A reforma no seria, assim, um tema abstrato, mas, ao contrrio, algo cobrado pela cidadania, que v frustradas suas demandas e expectativas. E conclua argumentando que s em meados dos anos 1990 surge uma resposta consistente com o desafio de superao da crise: a idia da reforma ou reconstruo do Estado, de

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forma a resgatar sua autonomia financeira e sua capacidade de implementar polticas pblicas (Brasil, 1995). "Coincidentemente", o Banco Mundial, o FMI e os credores internacionais vinham trabalhando, exaustivamente, a temtica Reforma do Estado, cuja culminncia foi o Relatrio sobre o Desenvolvimento Mundial O Estado num Mundo em Transformao, editado pelo Banco Mundial em 1997. Neste, faziam uma espcie de autocrtica reconhecendo que a mxima neoliberal de Estado Mnimo era insuficiente para dar conta dos problemas do mundo moderno (e, claro, devedor): "Sem um Estado efetivo, o desenvolvimento econmico, social e sustentvel impossvel. Reconhecese cada vez mais que um Estado efetivo e no um Estado mnimo essencial para o desenvolvimento..." (Banco Mundial, 1997:18) (grifei). A par dessa "nova" ideologia de Estado eficiente, o relatrio tem como fulcro a idia de que o Estado deve existir para garantir as transaes de mercado, inda mais num mundo globalizado, em transformao: "Ainda mais importante a percepo atual de que os mercados e os governos so complementares: o Estado essencial para a implantao dos fundamentos institucionais apropriados para os mercados" (Banco Mundial, 1997:4). Como assinala Boaventura de Souza Santos "Tal como o Estado tem de intervir para deixar de intervir, tambm s um Estado forte pode produzir com eficcia a sua fraqueza" (Santos, 2002:42). Ou seja, vimos uma "perfeita sintonia" entre os anseios da cidadania brasileira citados no Plano Diretor e os anseios da comunidade financeira internacional. Nessa linha, segundo Bresser-Pereira e sua equipe, eram inadiveis: (i) o ajustamento fiscal duradouro; (ii) reformas econmicas orientadas para o mercado, que, acompanhadas de uma poltica industrial e tecnolgica, garantam a concorrncia interna e criem as condies para o enfrentamento da competio internacional; (iii) a reforma da previdncia social; (iv) a inovao dos instrumentos de poltica social, proporcionando maior abrangncia e promovendo melhor qualidade para os servios sociais; e (v) a reforma do aparelho do Estado, com vistas a aumentar sua "governana", ou seja, a sua capacidade de implementar de forma eficiente polticas pblicas (Brasil, 1995).

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A reforma do Estado, segundo Bresser-Pereira, deve ser entendida dentro do contexto da redefinio do papel do Estado, que deixaria de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social pela via da produo de bens e servios, para fortalecer-se na funo de promotor e regulador desse desenvolvimento. No plano econmico, o Estado seria essencialmente um instrumento de transferncias de renda, que se torna necessrio dada a existncia de bens pblicos e de economias externas, que limitam a capacidade de alocao de recursos do mercado. Para realizar essa funo redistribuidora ou realocadora, o Estado coleta impostos e os destina aos objetivos clssicos de garantia da ordem interna e da segurana externa, aos objetivos sociais de maior justia ou igualdade, e aos objetivos econmicos de estabilizao e desenvolvimento. Para realizar esses dois ltimos objetivos, que se tornaram centrais neste sculo, o Estado assumiu funes diretas de execuo, gerando distores (sic). Da reformar o Estado significa transferir para o setor privado atividades que podem ser controladas pelo mercado (Brasil,1995), caso que se aplica generalizao dos processos de privatizao de empresas estatais. Finalmente, no que nos interessa mais de perto, na proposta de reforma, foi salientada a descentralizao para o setor pblico no-estatal da execuo de servios que no envolvam o exerccio do poder de Estado, mas devem ser subsidiados pelo Estado, como o caso dos servios de educao, sade, cultura e pesquisa cientfica. Chamaram esse processo de "publicizao", salientando que o Estado continuar a subsidi-los, buscando, ao mesmo tempo, o controle social direto e a participao da sociedade. Em sntese, no quadro 1, observa-se a reforma proposta por Bresser-Pereira e sua equipe em 1995, em que se distinguem no aparelho de Estado os quatro setores que deveriam ser considerados na implementao do plano e seus objetivos especficos.

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Quadro 1 Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado Setores considerados na implementao do plano e seus objetivos especficos Brasil 1995
COMPOSIO/ATIVIDADES Setor A NCLEO ESTRATGICO OBJETIVOS ESPECFICOS

Governo sensu lato onde se definem Modernizar a administrao burocrtica atravs de uma poltica de as leis, as polticas pblicas e se cobra o profissionalizao do servio pblico (poltica de carreiras, concursos seu cumprimento: Poderes Legislativo, pblicos anuais, programas de educao continuada permanentes, efetiva Judicirio, Ministrio Pblico, administrao salarial, cultura gerencial baseada na avaliao do Presidente da Repblica, ministros de desempenho) // capacidade gerencial para definir e supervisionar Estado e seus auxiliares e assessores contratos de gesto com as agncias autnomas, responsveis pelas diretos, responsveis pelo planejamento atividades exclusivas de Estado, e com as organizaes sociais, e formulao das polticas pblicas responsveis pelos servios no-exclusivos do Estado realizados em parceria com a sociedade.
COMPOSIO/ATIVIDADES Setor B ATIVIDADES EXCLUSIVAS OBJETIVOS ESPECFICOS

Servios que s o Estado pode Transformar autarquias e fundaes em agncias autnomas, administradas realizar poder de regulamentar, segundo contrato de gesto; o dirigente escolhido pelo Ministro segundo fiscalizar, fomentar. exemplos: critrios rigorosamente profissionais, mas no necessariamente de dentro do cobrana e fiscalizao de impostos, Estado, ter ampla liberdade para administrar os recursos humanos, materiais e financeiros colocados sua disposio, desde que atinja os polcia, previdncia social bsica, objetivos qualitativos e quantitativos (indicadores de desempenho) servio de desemprego, fiscalizao previamente acordados // substituir a administrao pblica burocrtica, de normas sanitrias, servio de trnsito, compra de servios de sade rgida, voltada para o controle a priori dos processos, pela administrao pelo Estado, controle do meio pblica gerencial, baseada no controle a posteriori dos resultados e na competio administrada // adoo de mecanismos que privilegiem a ambiente, subsdio educao participao popular tanto na formulao quanto na avaliao de polticas bsica, servio de emisso de passaportes etc. pblicas, viabilizando o controle social das mesmas;
COMPOSIO/ATIVIDADES Setor C - SERVIOS NO EXCLUSIVOS OBJETIVOS ESPECFICOS

Onde o Estado atua simultaneamente Transferncia de servios para o setor pblico no-estatal programa de com outras organizaes pblicas "publicizao", transformando as atuais fundaes pblicas em organizaes sociais, ou seja, em entidades de direito privado, sem fins lucrativos, que no-estatais e privadas, seja porque envolvam direitos humanos tenham autorizao especfica do poder legislativo para celebrar contrato de fundamentais, como educao e gesto com o poder executivo e direito dotao oramentria // maior sade, seja porque possuem autonomia e maior responsabilidade para os dirigentes desses servios // "economias externas" relevantes que controle social direto desses servios por parte da sociedade atravs de no podem ser apropriadas conselhos de administrao // fortalecer prticas de adoo de mecanismos que privilegiem a participao da sociedade tanto na formulao quanto na exclusivamente pelo mercado, caso das universidades, hospitais, centros avaliao do desempenho da organizao social, viabilizando o controle de pesquisa, museus etc. social // maior parceria com o Estado, que continuar a financiar a instituio, a prpria organizao social, e a sociedade a que serve e que dever tambm participar minoritariamente de seu financiamento via compra de servios e doaes // aumentar a eficincia e a qualidade dos servios, atendendo melhor o cidado-cliente a um custo menor
Setor D PRODUO DE BENS E SERVIOS PARA O MERCADO QUE CORRESPONDE REA DE ATUAO DAS EMPRESAS COMPOSIO/ATIVIDADES OBJETIVOS ESPECFICOS

Caracterizado pelas atividades econmicas voltadas para o lucro que ainda permanecem no aparelho do Estado como, por exemplo, as do setor de infraestrura, que esto no Estado seja porque faltou capital ao setor privado para investir, seja porque so atividades naturalmente monopolistas, nas quais o controle via mercado no possvel, tornando-se necessrio no caso de privatizao, a regulamentao rgida

Dar continuidade ao processo de privatizao atravs do Conselho de Desestatizao // reorganizar e fortalecer os rgos de regulao dos monoplios naturais que forem privatizados // implantar contratos de gesto nas empresas que no puderem ser privatizadas

Fonte: Brasil, 1995 - Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado

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Em matria de reforma do Estado, a trajetria do governo Lula demonstra de forma inequvoca que no houve dissenso, at agora em 2006, com a proposta de reforma do governo FHC, antes analisada, e com a proposta do Banco Mundial, tambm assinalada, em que nesta, inclusive, aponta-se para a necessidade de reformas de 1 e 2 gerao. Em seu relatrio de reforma do Estado se observa que o Banco Mundial recomenda reformas que foram alvo do governo Fernando Collor de Melo, dos dois governos FHC e, agora, fortemente presentes na agenda do governo Lula, tais como cortes oramentrios drsticos e reforma tributria [reformas de 1 gerao], reforma trabalhista e reforma do judicirio [reformas de 2 gerao] (Banco Mundial, 1997:161). Isso sem contar com recomendaes de apoio reforma, que esto, do mesmo modo, na pauta das discusses, como a autonomia do Banco Central. Na discusso das polticas de desenvolvimento sustentvel e sua relao com o Estado esses pontos voltam a aparecer. Assim, o pano de fundo da atual agenda poltica parece ser a reforma do Estado, na linha dos postulados observados, muito mais do que as bandeiras histricas empunhadas pela esquerda brasileira que, tudo indica, nas ltimas eleies votou num projeto de pas distinto do que est sendo moldado, em termos de polticas sociais de longo prazo. E como fica o SUS nisso? SUS e Reforma do Estado A matriz histrica que moldou o atual sistema de sade brasileiro, no esprito da Reforma Sanitria, uma das principais, seno a principal pista para a compreenso do que se pode esperar do SUS, no mpeto reformista do Estado em que hoje nos encontramos. Destacam-se na sua trajetria histrica: a presena permanente de turbulncias na concepo estrutural do modelo de sistema de sade brasileiro; a necessidade de ampliao do universo de cidados atendidos pelas polticas de sade; a consolidao de 2 sistemas de sade totalmente dissociados, um com esparsos recursos - responsvel por aes de sade pblica - e, outro, abastado - responsvel por aes de assistncia mdica;

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a consolidao de um movimento reformista sanitarista; e a promulgao da Constituio Federal de 1988, em que o SUS atende s aspiraes da utopia reformista. Desde sua constituio e permanente construo, ao SUS pode ser creditada, sem exagero, a condio de poltica de Estado mais bem consolidada, do ponto de vista de reforma do aparelho de Estado brasileiro nas ltimas dcadas. Caractersticas dessa condio so a sua aceitao tcita pela sociedade, especialmente fora dos grandes centros urbanos, a sua defesa pelos atores institucionais que o compem, a sua relativa intocabilidade perante o parlamento e o sistema jurdico e a compreenso de que se trata de um sistema em construo, passvel de melhoramentos, com capacidade de expanso das polticas setoriais e programticas. Ainda, o SUS tem sido capaz de recriar sua consolidao, avalizada pela participao popular sempre crescente nas instncias de controle social. Todavia, colocando como pano de fundo a trajetria avassaladora da reforma do Estado no mundo, ou como nos dizeres do Banco Mundial "o Estado num mundo em transformao", cabe refletir sobre os cenrios em que se sustenta a possibilidade de pensar o SUS como palco de uma poltica nacional que d conta da problemtica do mundo do trabalho e desenvolvimento na sua relao com a sade. Vamos analisar os possveis cenrios para o SUS, no contexto da Reforma do Estado, a partir de 5 planos de anlise do SUS: sua conformao histrica; sua consolidao; seus dilemas; a projeo dos possveis cenrios; e a sua relao com a rea de sade, trabalho/produo e desenvolvimento. 1 plano - Um pouco de histria do SUS Podemos dizer, de forma simplificada, que a evoluo histrica da estruturao do sistema de sade brasileiro, guardou caractersticas muito peculiares e autctones, especialmente na sua concretizao da utopia sanitarista, aps dcadas de hegemonia poltico-financeira de um modelo curativo-assistencialista, com foco no hospital. O modelo, respaldado por categorias poderosssimas de trabalhadores, na maior parte do tempo em aliana com o autoritarismo de Estado, colocou-as como tributrias e beneficirias do sistema de sade vigente.

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As primeiras aes de sade que, ainda incipientes, surgiram no final do sculo XIX e estenderam-se pelos primeiros anos do sculo XX, foram motivadas pelo combate s endemias, casos da febre amarela e malria, com o intuito de preservar a mo-de-obra, principalmente imigrante, da cafeicultura nos corredores de exportao. Moldou-se uma linha de poltica pblica mais sanitarista (campanhista), cuja misso era centrada na preservao da fora de trabalho, com o foco no controle de endemias, de cuja evoluo poltico-institucional, poderamos dizer, resultou o Ministrio da Sade pr-SUS. J as primeiras polticas de sade, traduzidas no marco da lei, surgem nas dcadas de 1910 e 1920, numa linha de proviso pecuniria e reparao dos danos sade da fora de trabalho. o caso da lei que obriga as empresas a contratar seguros de acidentes de trabalho para seus empregados (Decreto n 3.724, de 1919) e a constituio de um seguro social com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses - CAP (Lei Eloy Chaves, de 1923). Essa segunda linha original de poltica social com foco na sade e forte amparo na lei, cuja misso precpua era garantir direitos bsicos para a reparao da fora de trabalho, resultou mais assistencialista e moldou, podemos dizer, o Inamps prSUS. Essas duas linhas de polticas pblicas denotavam, em verdade, dois paradigmas bem distintos, que de alguma forma foram se configurando como polticas antagnicas, ao longo do tempo, embora ambas dissessem respeito reproduo da fora de trabalho brasileira. As denominaes dessas duas vertentes variam muito mas, salvaguardadas as demais, podemos cham-las de sanitrio-campanhista (Luz, 1979; Mendes, 1996) e assistencial-corporativa. A influncia estrangeira na configurao dessas duas linhas foi marcante. Assim, no incio do sculo XX, a influncia norte-americana no modelo campanhista foi to evidente, a ponto de fundaes norte-americanas sustentarem-no financeiramente, ainda que em parte, na sua estruturao e em grande parte de sua existncia.
No tocante ao mdico-sanitria, o controle de doenas endmicas, notadamente a ancilostomase, a febre amarela e a malria, foi uma preocupao dominante. Entre 1914 e 1949, a [Fundao] Rockefeller investiu cerca de US$ 13 milhes em programas sanitrios na Amrica Latina. Cerca de 50% desse valor foi destinado s campanhas de profilaxia e tratamento da febre amarela. O Brasil foi o pas da Amrica Latina que recebeu a maior soma de recursos financeiros para programas de erradicao das endemias (Faria, 1995:9).

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Por outro lado, o modelo mais reparador da fora de trabalho, com forte vis assistencialista, teve sua inspirao no modelo europeu, mais exatamente alemo. "A segunda corrente refere-se proteo e recuperao da fora de trabalho urbana, conforme preconizado pela Organizao Internacional do Trabalho OIT a partir do modelo alemo de seguro-doena [...] aps o Tratado de Versalhes (1919)" (Labra, 1985:365). A partir desses perodos iniciais do sculo XX e de uma conformao de polticas pblicas voltadas para a sade (ou para a doena dependendo do enfoque), o Estado brasileiro iniciou a regulamentao da prtica mdico-assistencial, que se consolidava gradativamente nas prestaes de servios aos associados das CAP. Desse modo, a assistncia mdica brasileira, com forte inspirao europia (principalmente no modelo securitrio alemo), passou a compor o modelo da previdncia social brasileira, inicialmente, atravs das CAP, com clientela mais restrita, adstrita a grupos de trabalhadores mais especficos, vinculados a empresas e, posteriormente, atravs dos Institutos de Aposentadorias e Penses - IAP, com clientela mais abrangente, envolvendo categorias de trabalhadores, em base nacional. O perodo autoritrio do Estado Novo legitima esse modelo de constituio dos IAP, sob a forma de um seguro baseado numa contribuio suplementar, estabelecido contratualmente, cujo espectro de benefcios estava relacionado capacidade financeira individual. Assim, a constituio do modelo brasileiro prestacional de assistncia mdica nasce com algumas caractersticas, dignas de serem assinaladas para a anlise:

numa linha de desenvolvimento antagnica ao modelo preventivista (sanitrio-

campanhista), cuja inspirao e continuidade ficou por conta de um modelo sanitrio paralelo ao assistencial, sem financiamento vinculado a este, de carter basicamente controlador de endemias;

numa linha de desenvolvimento corporativista, inicialmente restrito e mais

adiante ampliado para grandes categorias de trabalhadores (modelo assistencialcorporativo). Ou seja, configura-se, j, como sistema excludente para o conjunto da populao brasileira, com linha prpria de financiamento pblico combinado;

numa linha de desenvolvimento totalmente dissociada do binmio

preveno/cura, recuperado somente dcadas depois com o paradigma da integralidade,

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como princpio doutrinrio do setor sade, com o advento do SUS, em 1988/1990, j como resultado da Reforma Sanitria;

numa linha de desenvolvimento institucional com a criao de materialidades

responsivas, sob a forma de grandes complexos mdico-hospitalares, autnomos por categoria, para dar conta das necessidades de cada categoria de per si, em todas as variveis de complexidade assistencial. Foi o embrio de um modelo hospitalocntrico e dispersivo na captao e utilizao de recursos financeiros; e, finalmente,
numa

linha de prestao de servios de assistncia mdica, no como um direito

universal, mas que opera para segmentos profissionais, caracterizando uma cidadania regulada (Santos, 1998) de trabalhadores vinculados ao mercado formal de trabalho. Esse modelo com financiamento de carter pblico, ainda que parcial, aprofundava contradies quanto concepo das relaes Estado-sociedade. E, no tocante prestao de polticas pblicas, enfrentou permanentes turbulncias no sentido de sua estruturao e reestruturao permanente.
A questo da unificao do sistema de Previdncia, como alternativa ao sistema segmentado proveniente do Estado Novo, imps-se como um tema de grande importncia na pauta das reformas da Repblica Populista. Essa unificao comeou a desenhar-se com a aprovao da Lei Orgnica da Previdncia Social (1960). O governo Joo Goulart ainda procurou encaminhar ao Congresso a proposta de criao de um fundo de assistncia para os trabalhadores rurais em 1963, buscando a universalizao da cobertura previdenciria. [...] A criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), em 1966, em substituio aos antigos IAPs setoriais, representou a extenso dos benefcios da assistncia mdica aos trabalhadores formalmente empregados, vinculados pela Carteira de Trabalho e Previdncia Social (CTPS). Tratava-se ainda de uma herana da Era Vargas, de extenso da cidadania regulada pela via autoritria. Essa ampliao da cobertura viria logo depois trazer para o escopo da previdncia os trabalhadores rurais atravs do FUNRURAL (1971), e tambm os empregados domsticos (1972) e os autnomos (1973). O regime autoritrio, portanto, encaminhava a reivindicao sindical no sentido da universalizao da cobertura de atendimento mdico por parte do Estado. Mas o fazia de uma forma extremamente centralizada, controlando rigidamente as polticas e os recursos, ao mesmo tempo que criava as condies institucionais para a emergncia e o desenvolvimento de um sistema de sade privado (Costa, 2002:50).

Por outro lado, no perodo da democracia liberal (1946-1963), "a sade pblica foi um dos objetos prioritrios dos planos nacionais de desenvolvimento e, de fato, expandiram-se muitos servios e programas ao longo do pas" (Labra, 2001:371). Fato que no foi suficiente, de qualquer modo, para suprir a ausncia de um projeto de poltica

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de Estado para o campo da sade pblica, no Brasil, concorrendo para o desenvolvimento de iniciativas pontuais, baseadas em estruturas pblicas, dissociadas entre si e organizacionalmente verticalizadas, alm de fortemente vinculadas ao passado campanhista. E, como marca cicatricial, uma cultura at hoje vigente na lgica organizacional das polticas setoriais e aes de sade de programas verticalizados que, via de regra, constituem-se em caixotes isolados, como que verdadeiros programas de sade paralelos ao sistema, a despeito dos princpios doutrinrios do SUS apontarem em outra direo. Caso especialmente emblemtico para a rea de sade do trabalhador, como ser visto mais adiante nesta tese. Um pouco dessa "insuficincia" poltica, no sentido de criao de um projeto pblico de sade coletiva, cristalizou a contradio entre os paradigmas que moldaram a institucionalizao sanitria brasileira no incio do sculo.
Ambiciosas reformas administrativas de meados da dcada de 1960 em diante traaram as fronteiras entre a burocracia tradicional, centralizada e pobre, e as autarquias estatais ligadas aos setores mais dinmicos da economia. [...] o Ministrio da Sade ficou na primeira esfera, enquanto a Previdncia foi assimilada moderna administrao indireta (Labra, 2001:371).

Decorrente dessa dicotomia entre os dois sistemas de sade, forjou-se, pouco a pouco, uma corrente contra-hegemnica ao modelo mdico-assistencial-previdencirio, que culminou com a constituio do chamado "movimento sanitrio", em quem se centrou todo o iderio reformista do setor sade, ao longo daqueles anos (Escorel 1999; Gerschman, 2004; Lima et al, 2005; Brasil, 2006d), e que vai dar a tnica do debate sobre o modelo de sade no pas. Na perspectiva do debate permanente do modelo, em 1974 cria-se o Sinpas Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social, incluindo-se os IAP j unificados e, em 1978, criada nova autarquia no seio do Sinpas: o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - Inamps.
Na poca, os ventos da abertura poltica se faziam sentir, dando passo renovao das cpulas dirigentes do INAMPS, que comearam a liderar um processo de integrao "pelo alto" dessa autarquia com o Ministrio da Sade e com as secretarias de sade de estados e municpios. A idia de unificar sade pblica e assistncia mdica foi tomando corpo na medida que se arrastava pelo pas o anseio de retorno democracia. [...] com as primeiras eleies livres para governador, em 1982, inicia-se realmente a lenta transio democracia, a qual

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tambm deveria se expressar no direito universal sade garantido pelo Estado e executado por um Sistema nico de Sade - SUS, integrado, eqitativo e participativo (Labra, 2001:371).

Inseridos na mquina pblica de sade, quadros dirigentes oriundos ou afinados com o movimento sanitrio, buscavam a ruptura com o modelo vigente, na linha da integrao medicina preventiva/curativa, com o controle pblico da medicina privada. Esse impulso, aliado ao sentimento reformista da sociedade, possibilitou que o movimento pela reforma sanitria brasileira pudesse levar adiante seu projeto, costurando importantes alianas no Congresso Nacional Constituinte, que acabaria por editar a nova Constituio de 1988, nela incluindo os princpios fundamentais do SUS. Durante o percurso de remodelagem dos paradigmas de sistemas de sade, ocorreu uma espcie de inverso das influncias norte-americana e europia sobre a sade brasileira. Se, por um lado, a concepo do modelo de sade inscrito no movimento sanitrio havia se inspirado fortemente no modelo ingls, de caractersticas pblico-universalistas, e no modelo da Reforma Sanitria Italiana, cada vez mais o modelo mdico-assistencial brasileiro, com a gradativa hipertrofia do setor privado foi se moldando semelhana do norte-americano, fenmeno que parece, hoje, bem evidente, a despeito da vigncia do SUS (Faveret Filho e Oliveira, 1990). Desse modo, observa-se que o Brasil, devido subordinao histrica ao capital e interesses internacionais, foi suscetvel a influncias dos pases capitalistas centrais no tocante estruturao do seu sistema de sade, evidentemente pela sua importncia poltico-estratgica no s como foco de tenses sociais, mas principalmente como reserva de mercado importador do complexo mdico-tecnolgico, cuja evoluo foi drstica na 2 metade do sculo XX. Essa influncia deu-se ora numa direo ora noutra, ao sabor da prpria conjuntura internacional e, claro, do cenrio vigente no Brasil de permeabilidade poltica maior ou menor a uma sada pela linha de ateno mais preponderante para as camadas mais desprovidas, cujo emblema o SUS universalista pujante e abrangente, ou pela linha mais privatista, cujo emblema o SUS estigmatizado como foco de polticas residuais. nesse contexto que o Brasil, de certo modo, segue a receita do Banco Mundial que, em 1987, como parte de uma agenda de polticas de ajuste econmico, recomendava a reforma dos sistemas de sade dos pases em desenvolvimento. A reforma sugerida
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baseava-se em quatro pontos: servios oferecidos pelo governo pagos pelo usurio com potencial pagador; ampliao de planos privados de cobertura de riscos sade; eficincia no uso de recursos do governo no pagos pelo usurio desprovido; descentralizao de aes e servios de sade. Dessas, "a descentralizao ganhou acentuado destaque, em virtude da convergncia de interesses e orientaes entre o trip formado pelas instituies estrangeiras, os rgos governamentais e o movimento sanitarista" (Costa, 2002:51). Assim, na agenda das reformas polticas da dcada de 1980, dentro do esprito de distenso gradual e segura do regime autoritrio, a ocupao de estruturas de governo por representantes de setores com maior sensibilidade para as questes sociais, inclusive a da reforma sanitria, deu-se como ritual gradual de passagem para a democracia. Assim que, ainda em vigncia do regime militar, j havia um direcionamento da estrutura previdenciria para a adoo de uma lgica reformista. Motivao reformista, tambm, pela grave crise pela qual atravessava a previdncia. O aumento de servios oferecidos pelo Inamps, com aumento de gastos e reduo das receitas previdencirias, e o inevitvel esgotamento das fontes de financiamento agregadoras, pela ausncia da incorporao de novos contribuintes, aproximou os crticos do modelo curativo-assistencial dos seus defensores, pela absoluta necessidade de reviso do modelo. As conseqncias mais importantes, num momento em que o movimento sanitrio ganhava fora, foram ao encontro de muitas das aspiraes reformistas.
Nesse quadro, a estratgia racionalizadora privilegiou, de um lado, o controle de gastos via combate a fraudes e outras evases, e, de outro, a conteno da expanso dos contratos com prestadores privados, passando a privilegiar o setor pblico das trs esferas governamentais. Para o combate s fraudes, j havia sido criada no MPAS, a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia, DATAPREV, encarregada de processar tambm as contas hospitalares. [...] Na rea da assistncia mdica, o esforo de adequar oferta e demanda, sem aumentar o dficit financeiro da Previdncia, direcionou-se para o estabelecimento de convnios com outros rgos pblicos de sade, pertencentes seja s Secretarias de Sade, seja ao Ministrio da Sade, seja s universidades pblicas. Alm de prestarem os servios a um custo inferior rede privada, a forma de repasse de recursos do INAMPS para os servios pblicos conveniados, via oramento global, permitia maior controle e planejamento dos gastos. Dessa forma, o INAMPS inicia um processo de integrao da rede pblica que viria a culminar com a dissoluo das diferenas entre a clientela segurada e no segurada (Carvalho, 2003:8-9).

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No incio da dcada de 1980, o agravamento da crise financeira da previdncia social intensificou o esforo de racionalizao, no que resultou maior oferta de servios, a partir da incorporao da rede pblica de ateno sade. O marco desse perodo a criao do Conasp - Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria (Decreto 86.329/81), que
composto por notveis da medicina, representantes de vrios ministrios, representantes dos trabalhadores e dos empresrios, recebeu a misso de reorganizar a assistncia mdica, sugerir critrios de alocao de recursos no sistema de sade, estabelecer mecanismos de controle de custos e reavaliar o financiamento da assistncia mdico-hospitalar. Estabeleceu ento um conjunto de medidas racionalizadoras, fixando parmetros de cobertura assistencial e de concentrao de consultas e hospitalizaes por habitante, alm de medidas para conter o credenciamento indiscriminado de mdicos e hospitais (Portaria 3046, de 20/07/82). Os dois programas mais importantes do CONASP foram a implantao do Sistema de Ateno Mdico-Hospitalar da Previdncia Social (SAMHPS) e o das Aes Integradas de Sade: o primeiro voltado para disciplinar o financiamento e o controle da rede assistencial privada contratada; o segundo com a finalidade de revitalizar e racionalizar a oferta do setor pblico, estabelecendo mecanismos de regionalizao e hierarquizao da rede pblica das trs esferas governamentais, at ento completamente desarticuladas (idem ibidem).

Hoje se tem uma viso mais clara desse processo facilitador da reforma sanitria brasileira, realizado naqueles primeiros anos da dcada de 1980, como etapa estratgica pr-reformista. Contudo, no auge da implantao das medidas racionalizadoras, em 1985, ocorre o fim do ciclo autoritrio, instala-se a Nova Repblica e o pas se prepara para a reforma constitucional, onde a reforma sanitria teria sua chance de concretizar-se, sem que tivesse havido tempo para uma "degustao" mais consistente daquelas iniciativas, que acabaram se tornando como que aperitivos mal digeridos da reforma sanitria brasileira. Foi o que ocorreu, primeiro com as AIS - Aes Integradas de Sade e com o Suds - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade e seus instrumentos de gesto, como a Programao Oramentao Integrada - POI, em que o Suds, hoje considerado estratgico como estgio preparatrio das estruturas de sade dos estados e municpios brasileiros para recepcionar o novo sistema de sade, foi poca criticado por vrios segmentos dos setores tradicionalmente defensores e participantes do movimento sanitrio (Brasil, 2006d).

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A crtica se baseava na percepo (podemos dizer subjetiva) de que o Suds seria um mecanismo de sobrevivncia do modelo curativo-previdencirio quando, na verdade, e isso s foi melhor visto posteriormente, tratava-se de uma "crnica da morte anunciada"2 do Inamps (idem ibidem). Isso sem falar nas primitivas AIS que
constituram-se no principal caminho de mudana estratgica do sistema. A partir deste ltimo programa, o sistema caminhou progressivamente para a universalizao de clientelas, para a integrao/unificao operacional das diversas instncias do sistema pblico e para a descentralizao dos servios e aes em direo aos Municpios (Carvalho, 2003:9).

Em sntese, nessas histrias mais recentes ressaltam alguns fatos significativos e curiosos, na medida do quo princpios ideologicamente antagnicos se aproximam, em funo de questes conjunturais:

a presena permanente de turbulncias na concepo estrutural do modelo de

sistema de sade brasileiro, tendo em vista a impossibilidade de convvio estrutural dos dois paradigmas mais relevantes de modelo: o preventivista (sanitrio-campanhista) e o curativista (assistencial-corporativo);

a ampliao do universo de cidados regulados, com a fuso dos IAP e a criao

do INPS, como expresso das contradies do modelo excludente de ateno a grandes grupos populacionais;

a consolidao de dois sistemas de sade totalmente dissociados, um pobre

(Ministrio da Sade), responsvel por aes de sade pblica propriamente dita e outro rico (Inamps) responsvel por aes de assistncia mdica propriamente ditas;

uma inverso de mo da influncia inspiradora do sistema de sade brasileiro, em

que a vertente sanitarista do incio do sculo XX tem seu modelo na viso norteamericana e a vertente previdencirio-assistencial no welfare state europeu: paradoxalmente, na evoluo do modelo cada uma das vertentes sofrer influncia do seu oposto primitivo;

no receiturio draconiano do Banco Mundial de 1987, de marcante lgica

neoliberal e privatista, o princpio da descentralizao atende a todas as correntes esquerda e direita na agenda da reforma da sade, sendo ainda hoje, considerado o princpio mais estratgico para a consolidao do SUS;

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a preparao do cenrio para a reforma sanitria, que, apesar da inequvoca

inspirao socialista, configurou-se por dentro do aparelho de Estado nos dois ltimos governos da ditadura militar;

a resistncia de segmentos do prprio movimento sanitrio s AIS e,

principalmente ao Suds, considerado hoje como estratgia de imploso da estrutura do Inamps que, caso sobrevivesse, poderia ser um poderoso obstculo para o avano da reforma;

a consolidao de um movimento reformista sanitarista, como expresso de uma

posio contra-hegemnica e pr-ativa, cuja bandeira era a criao de sistema estrutural nico, expresso no direito universal sade garantido pelo Estado e calcado em princpios de integralidade, eqidade e universalidade, com a participao popular como fiel depositria do modelo, cujas aspiraes se afirmam com a edio da Constituio Federal de 1988, em que se erige o SUS, com grande parte das caractersticas requeridas na utopia reformista. A par da dvida de se houve reais mudanas no curso da poltica de sade pblica brasileira, ou se a Constituio Federal de 1988 foi uma sntese de arranjos consolidados nas dcadas de 1970/1980, em que as inovaes conceituais e organizativas no expressaram nenhuma ruptura com os interesses que incidiam sobre o setor sade nesse perodo (Costa, 1996:496), muito se transformou. A reforma sanitria brasileira, forjada durante o processo de redemocratizao do pas ainda no regime militar, cujo clmax foi a promulgao da Lei Orgnica de Sade (Lei 8.080, de 19/09/1990), reveste-se de singularidades no campo social das democracias, dito liberais-burguesas. Contudo, seu legado de idias e aes efetivas, embora ainda esteja em construo, encontra-se sob permanente ameaa. A permanente crise estrutural polticoeconmica do pas; a concepo intrnseca do SUS calcada numa posio contrahegemnica ao iderio liberal e, portanto, permanentemente desafiadora aos interesses contrrios cada vez mais presentes na cena do jogo poltico brasileiro; a incapacidade do sistema, a despeito de sua vocao universalista, de impedir a progresso do modelo privatista so fatores que colocam em cheque a progresso de polticas pblicas em seu mbito.

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Assim, o legado da reforma sanitria consentneo com uma concepo socialista de Estado, ou, no mnimo social-democrata stricto sensu, inscrevendo o SUS como poltica welfariana, por ser embutida num pas capitalista perifrico e dependente, suscita contradies e resistncias de difcil previsibilidade quanto ao seu ponto de chegada, no curso de sua consolidao efetiva. E, nesse contexto de criao do SUS, resultado culminante de um processo de profunda reviso do modelo anterior, inseriu-se a relao sade-trabalho como alvo de suas polticas pblicas, tratada no novo sistema de modo similar aos alvos tradicionais de sade pblica, do ponto de vista legal e ideolgico. Apesar disso, no mereceu ateno, do ponto de vista poltico e operacional, mantendo-se como campo marginal e perifrico. s questes relacionadas a esse campo agregam-se outras contradies e dificuldades que justificam a incapacidade do Estado brasileiro em dar respostas a elas, mas que no impedem de serem revistas na sua formulao e tentativas de serem ultrapassadas. 2 plano - O SUS estabelecido Mdici (1995) aponta 3 inovaes relevantes na poltica de sade, ditada pelo SUS: (i) a definio de comando nico para o sistema, em cada esfera de governo (o que justificou politicamente a extino do Inamps); (ii) a descentralizao, como princpio ordenador, atribuindo a estados e, principalmente, municpios, a prestao dos servios; e (iii) o compartilhamento do financiamento do sistema com recursos da seguridade social, da Unio, dos estados, municpios e Distrito Federal. A despeito dessas inovaes, a compreenso do SUS segue equvoca. Na introduo da tese fizemos algumas consideraes sobre a compreenso do SUS enquanto estrutura sistmica trans-setorial do aparelho de Estado brasileiro. No parece evidente a lgica sistmica, porquanto seus princpios de sade como direito e dever do Estado, dentro da definio de sade da Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1991), implicam em lidar com os seus fatores determinantes e condicionantes. Ou seja, remete-nos ao entendimento de que o Estado brasileiro, por meio do sistema de sade, abrange as estruturas e arrebata as aes de sade para si, no interesse da sade da populao e, portanto, no cumprimento da poltica de Estado. Esse fato no significa, de modo algum, absoro de estruturas e instituies.

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Em outras palavras, o fato de que uma estrutura, servio ou ao, no mbito pblico ou privado, qualquer que seja o lcus institucional de "fazer" sade, no esteja vinculado propriamente rede fsico-estrutural-administrativa do SUS (ministrio, secretarias, rgos adstritos) no lhe retira a responsabilidade perante o sistema. muito simples compreender essa questo quando nos reportamos autoridade sanitria, nos 3 nveis de gesto do pacto federativo. Embora um consultrio mdico particular, um hospital de plano assistencial privado, um ambulatrio de sade das foras armadas ou um servio de sade universitrio no esteja subordinado orgnica e administrativamente autoridade sanitria local (federal, estadual ou municipal), a esta deve responsabilidades sanitrias perante o sistema, de onde emanam as diretrizes de implementao das polticas no seu domnio territorial, embora sua vinculao institucional e obedincia administrativa permanea intocada. Um exemplo bem claro desta subordinao sistmica autoridade sanitria poderia ser assinalado com uma eventual ameaa de epidemia, em que todas as estruturas de sade, independente de sua vinculao, devero seguir as ordens e orientaes da autoridade sanitria do nvel federativo de abrangncia. Do mesmo modo, os planos e aes que direta e indiretamente digam respeito sade, a fazer jus sua misso estabelecida nos dispositivos legais, devero ser arrebatados pelo SUS nesse sentido sistmico da poltica pblica. Todavia, como foi ressaltado na introduo, as autoridades sanitrias brasileiras ainda no buscaram exercer esse papel e, provavelmente, tero dificuldades em exerc-lo. Podemos destacar entre suas razes: a prpria incompreenso do significado de sistema; a omisso intencional ou no, de pensar a sade com foco nos seus macrodeterminantes; as injunes poltico-institucionais de aparente ingerncia; ou, ainda, um laissez-faire por "respeito" aos limites da administrao pblica, de todo modo inconseqente no sentido de fazer a melhor poltica pblica de sade. Reside nessa incapacidade de ver o SUS como instncia sistmica e privilegiada das polticas pblicas de sade, com a indumentria inequvoca de poltica de Estado, grande parte das dificuldades de se desenvolver polticas pblicas de sade do trabalhador e meio ambiente, para ficar nas mais prximas ao nosso objeto, de modo mais eficiente e perene.

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 com esse entendimento que creditamos percepo dinmica do sistema de sade o ponto de partida para a compreenso de todas as variveis de ateno sade nas relaes com o trabalho, a produo e o desenvolvimento local com suas diretrizes globais. Mais prximos do objeto desta tese, so evidentes os planos e aes dos rgos com responsabilidade direta e indireta nas questes de interesse da sade, especialmente aqueles diretamente relacionados ao desenvolvimento. Das aes preventivas do Ministrio do Trabalho e Emprego nos estabelecimentos produtivos em geral, passando pelos atos periciais do INSS, ou pela simples consulta no consultrio de qualquer mdico, s aes de fiscalizao de poluentes dos rgos ambientais, dos rgos com responsabilidade direta e indireta nas questes de saneamento bsico, ocupao urbana, transporte, cincia e tecnologia, indstria e comrcio, at chegar aos procedimentos de alta complexidade nos hospitais de excelncia da rede privada, espera-se uma interao de atos emanados do Estado brasileiro, cuja poltica no pode prescindir dessa viso sistmica, sob pena de tornar-se incapaz de dar resposta aos determinantes desses problemas, j fartamente detectados e propalados. O artigo 198 da Constituio Federal/88 traz uma indicao objetiva para o entendimento de sistema quando define o SUS como uma rede regionalizada e hierarquizada, com 3 diretrizes bsicas: descentralizao com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e participao da comunidade (Brasil, 1988). Temos por certo que a ousadia de tratar o SUS como poltica de Estado, nessa perspectiva sistmica, reservando aos gestores de sade o papel de articuladores mais do que de administradores daria maior consistncia, credibilidade e perenidade s polticas pblicas de sade. O SUS, por demais, regido por princpios doutrinrios - universalidade, eqidade e integralidade; e organizacionais - resolubilidade, descentralizao e participao da comunidade, que afirmam o compromisso estabelecido entre Estado e cidados, com a determinao da sade como direito de todos, por meio da constituio de um sistema de carter universal e pblico, cujos servios visam promoo,

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proteo e recuperao da sade, considerando a multicausalidade do binmio sadedoena. Em relao doutrina podemos sintetizar a universalidade enquanto traduo do princpio constitucional do artigo 196 "A sade direito de todos..." (Brasil, 1988). A eqidade, como traduo da igualdade de todos perante o sistema, comporta, ainda, a necessidade de tratar desigualmente os desiguais, na medida de suas necessidades decorrentes das desigualdades, perante o sistema. E a integralidade, pode-se dizer, com dois significados complementares - o da integralidade do cidado e das aes a ele dirigidas, sem ciso da preveno com a cura. Dentro dos princpios organizacionais: a resolubilidade, como a capacidade de resolver os problemas da demanda, dar respostas e solues satisfatrias em cada nvel hierrquico do sistema; a descentralizao, como o princpio organizativo fundamental em que a execuo, propriamente dita, das aes, da alada do ente federativo municipal, cabendo aos entes estaduais e federal a competncia normatizadora, planejadora e assessora; e a participao da comunidade, enquanto o princpio da democracia participativa que pressupe o sistema sob controle da sociedade, por meio de mecanismos representativos e institucionalizados por dentro do aparelho de Estado. evidente que no se est falando somente de servios assistenciais de sade. So todos princpios que se aplicam perspectiva sistmica e trans-setorial, como estamos chamando o novo objeto de articulao dos entes pblicos. Outros princpios organizacionais do SUS que, de forma explcita ou implcita, caracterizam o seu iderio, a despeito de que alguns paream superpostos aos anteriores, na verdade lhes so complementares. Neles, por certo, no est presente somente a ao voltada ao servio assistencial. Observando suas caractersticas estruturais intra-setoriais enxergamos sua capacidade potencial de trans-setorializar. Por exemplo, na hierarquizao do sistema, considerando o nvel primrio (ateno bsica / ateno primria, hoje representada pelo PSF - Programa de Sade da Famlia e pelo Pacs Programa de Agentes Comunitrios de Sade e demais unidades bsicas de sade), a capacidade potencial de se trabalhar com o desenvolvimento sustentvel local inesgotvel e pouco experimentada.

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Observamos as dificuldades de se estabelecer aes trans-setoriais com um exemplo bem prximo do SUS e das relaes sade-trabalho: o caso da Ateno Primria Ambiental - APA. A conceituao e as diretrizes de ao sobre o tema, a despeito de terem como marco referencial a ateno primria em sade, sob a inspirao de Alma-Ata3, ou seja, sob o compromisso de reestruturao dos modelos de sade, so consignadas no documento-conceito da Opas (1999) e estabelecem parmetros de propulso da ateno primria ambiental praticamente por fora do sistema de sade. No caso brasileiro a situao ainda mais problemtica por no reconhecer, e tampouco utilizar, a capacidade instalada do SUS, cuja capilaridade de estruturas atinge a totalidade dos cerca de 5.560 municpios brasileiros. Em praticamente todos os municpios esto devidamente consolidados, ainda que minimamente em alguns deles: as vigilncias epidemiolgica e sanitria; os programas de sade da famlia e de agentes comunitrios de sade; e os canais de interlocuo com a sociedade local, via conselhos de sade. Nesse contexto, incompreensvel que seja desconsiderado o empoderamento dessas estruturas, com aporte de recursos materiais e pessoal tcnico, no estabelecimento de uma poltica nacional de ateno primria ambiental. O documento da Opas prope, inclusive, a criao de Centros de Ateno Primria Ambiental - Capa. Levada adiante essa proposta, os resultados so visveis: fragmentao de aes, disperso de recursos, diluio de responsabilidades dirigentes, incompatibilidade de agendas formuladoras e executoras, enfraquecimento do discurso sanitrio, entre tantas questes que poderiam ser enumeradas, como a incapacidade se criar Capa em todos os municpios brasileiros, em que o SUS j se encontra presente. O advento recente de uma instncia nacional do SUS: a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental - Cgvam (Instruo Normativa n 1, de 25/09/2001, emitida pelo Ministrio da Sade)4, a despeito da ampliao de seu foco em relao s outras vigilncias: epidemiolgica, sanitria, sade do trabalhador (Netto e Carneiro, 2002), contradiz o princpio de integralidade das vigilncias em sade (Teixeira et al, 1998). Em documento disponibilizado pelos grupos temticos da Abrasco, Sabroza assim se manifesta, em relao questo:

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Certamente porque no presente modelo fragmentado e hierarquizado do SVS [Sistema de Vigilncia em Sade] e do SUS, no parece haver espao institucional e poltico nem para projetos transversais, entre setores, unidades e instituies de sade e muito menos para aqueles intersetoriais, capazes de mobilizar outras reas como educao, ambiente, trabalho, moradia e seguridade social (Sabroza, s/d:15).

A fragmentao e disperso de recursos observadas na proposta da Ateno Primria Ambiental se consolidam na atual poltica no sistmica do SUS. O princpio do SUS da referncia e contra-referncia, em que os diversos nveis so organizacional e administrativamente interligados, a priori so estabelecidos numa perspectiva sistmica intra-setorial. Sua limitao fica por conta do enfoque assistencial mdico. E, mesmo considerando apenas o enfoque assistencial, a medicina privada no presta contas ao sistema, mantendo-se como um mundo paralelo de ateno ao complexo sade-doena. O mundo privado da sade uma caixa preta do ponto de vista dos indicadores epidemiolgicos para o planejamento epidemiolgico em sade, em cada nvel de gesto. Do mesmo modo, o mundo privado da sade est imune ao controle de seus procedimentos propeduticos e teraputicos que demandam a rede pblica impactando seus recursos financeiros, materiais e de pessoas. Realizar 9 ou 10 ultra-sonografias de rotina numa nica gestante e numa nica gravidez, prescrever 15 a 20 medicamentos num nico receiturio, medicalizar extensivamente a puericultura, indicar cirurgias desnecessrias so problemas que devem ser revistos revelia de uma pretensa autonomia do exerccio da medicina. A sade pblica brasileira, leia-se SUS, fecha os olhos a isso. O SUS tem responsabilidades sistmicas em relao a esses e outros procedimentos, muitos dos quais configuram-se crimes contra a sade pblica. Os conselhos de classe e os rgos formadores seriam partes integrantes de um sistema de sade que exercesse a sua responsabilidade sistmica e que os chamasse responsabilidade. O escape epidemiolgico e o comportamento "tcnico-cientfico", muitas vezes questionvel, da medicina privada no um problema exclusivo da corporao mdica e

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seus rgos fiscalizadores. problema de um SUS no sistmico e, portanto, omisso em relao a situaes graves, passveis de controle sanitrio. As idias de transdisciplinaridade, transversalidade, trans-setorialidade e transposio da gesto seriam poderosos instrumentos de interarticulao entre os entes pblicos e privados no interesse da sade pblica. Vislumbramos neles inter-relaes com instncias da justia, da educao, do trabalho, dos rgos de classe e da previdncia social, para ficar em algumas. Combinados com os princpios da territorializao e regionalizao, cuja nfase se situa na administrao planificada da distribuio dos recursos estruturais (capacidade instalada), financeiros e humanos dentro das caractersticas ativadas e potenciais da demanda clnico-epidemiolgica em bases populacionais, a capacidade potencial de resoluo se amplia exponencialmente. Como j assinalamos na introduo, o princpio da intersetorialidade, aplicvel especialmente nas polticas conjugadas e aes em que o setor sade propriamente dito imprescinde da participao de outras estruturas pblicas, e mesmo privadas, para alcanar objetivos mais plenos e abrangentes, guarda limitaes que dependem da mudana de paradigma para um SUS sistmico. Um princpio sempre invocado, como passo da construo do SUS, o da intrassetorialidade, em virtude da baixa intercomunicao operativa entre servios e reas do prprio setor sade. evidente que a concepo sistmica ao olhar para fora, ter como premissa um olhar para dentro, pois de dentro para fora que a rede estrutural capaz de dar suporte ao salto. Mais desafios. A ausncia de intrassetorialidade do SUS reflexo das prticas programticas histricas que moldaram o sistema brasileiro, especialmente no Ministrio da Sade prSUS. A verticalizao de programas, inclusive com estruturas financeiras e administrativas autnomas, ainda rende atitudes programticas consoantes com essa cultura institucional. Programas de sade, bastantes em si mesmos, so obstculos ao planejamento estratgico e destoam profundamente do princpio da integralidade. O destaque dado ao princpio da interdisciplinaridade, invocado na maioria dos textos conceituais sobre o SUS, e colocado enfaticamente em algumas normas

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ministeriais, como o caso da Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador (Portaria MS n 3.120, de 01/071998), mantm-se no plano virtual do discurso. A despeito de no ter sido incorporado s prticas, h uma tendncia de se caminhar para a adoo de um conceito aplicvel de transdisciplinaridade, em que o aprofundamento do olhar interdisciplinar se credencia para a criao de objetos de anlise e de interveno mais qualificados e abrangentes. O chamado critrio epidemiolgico um princpio bsico de planejamento do SUS, caracterizando a busca de um padro de ruptura com o modelo assistencial historicamente calcado em iniciativas e aes de base clientelstica e/ou poltica, sem qualquer preocupao com a realidade sanitria do territrio abrangido. No h dvida de que esse um critrio trans-setorial de base sistmica por excelncia, ficando sua dificuldade de aplicao por conta da combinao de outras variveis, como o caso da no transposio da gesto. Do mesmo modo, o controle social um princpio do SUS, tipicamente transsetorial, cujo potencial de agregao de todos os setores representativos das sociedades enorme e pouco utilizado. O carter ideolgico de participao da comunidade, exaltado a partir da prpria terminologia de controle do sistema, um ingrediente revolucionrio que a gesto do SUS ainda no reconhece e encara como obstculo. Gilson Cantarino observa que o prprio gestor desconsidera o controle social, embora o justifique pela exigncia do tempo administrativo, mais premente do que o tempo deliberativo do controle social.(Cantarino apud Brasil, 2006d). verdade que esses princpios esto sendo implementados pouco a pouco nos servios e aes do SUS, num movimento de construo gradativa de sua ideologia em que se destacam, em primeira instncia, a universalidade, como princpio doutrinrio, e a participao dos cidados, como princpio ideolgico e organizacional. As lacunas ficam por conta dessa vocao sistmica no assumida. Como sntese, pode-se observar:

a incompreenso de SUS dentro de uma concepo sistmica de poltica de

Estado, no interesse da sade da populao como um todo. E, nesta, uma defasagem entre concepo e operacionalizao;

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a possibilidade de conflitos de carter corporativo-institucional com instncias

intra e extra-setoriais to mais intensos quanto mais forem assumidas as prerrogativas do SUS sistmico pelos gestores em cada nvel de gesto e da comunidade em sua esfera de participao;

a caracterstica do SUS de robustez estrutural enquanto poltica de Estado,

pouco sujeita tanto a variaes conjunturais das agendas eleitorais, quanto pela pouca variabilidade da composio do controle social;

a crtica que se faz concepo de SUS, calcada nas suas evidentes falhas de

organizao e funcionamento, sem a devida anlise histrica de que seu advento e implantao, enquanto poltica de Estado, deu-se num cenrio avassalador de polticas neoliberais globalizantes, cujo fulcro doutrinrio era o Estado mnimo e, agora, o Estado "efetivo". O mesmo tom de crtica nem sempre aplicado na mesma intensidade s demais polticas sociais bem menos consolidadas e, tambm, menos eficazes e consistentes do ponto de vista da disposio das estruturas (educao, habitao, emprego, segurana pblica etc.);

a perspectiva de um efeito paradoxal do "feitio virando contra o feiticeiro": a

estruturao do SUS enquanto permevel ao controle social, quanto mais problemas venha a apresentar, mais chances tm de se consolidar, via ajuste de suas prticas. O exerccio da cidadania representada nos conselhos de sade dos 5.560 municpios brasileiros, por no ter sido na histria do Brasil, jamais experimentada, encerra um forte potencial revolucionrio de democracia participativa e reivindicatria, gerando uma expectativa impossvel de ser prevista em seu alcance e conquistas (Vasconcellos apud Brasil, 2006d:255).

a capacidade do sistema de ser uma reserva permanente de ateno

relativamente eficaz sade de grupos populacionais, cada vez mais numerosos, compostos pelos novos excludos oriundos das classes mdias para baixo; e, finalmente,
a "pertinncia do SUS como processo social de construo da sade" (Mendes, 1996:54).

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3 plano - Os dilemas do SUS O SUS, em si, possui uma solidez estrutural enquanto poltica de Estado, na medida em que se compe de uma rede de vasos comunicantes de instncias de execuo e controle, pouco sujeitas a variaes conjunturais, tanto por agendas eleitorais no sincrnicas nas diversas esferas de comando, como no caso do controle efetuado pelos e sobre os gestores do sistema - comisses gestoras locais, Cosems (Conselhos Estaduais de Secretrios Municipais de Sade), Conasems, Conass, comisses bipartites (gestoras estaduais) e tripartite (gestora nacional), instncias de controle social (conselhos comunitrios, municipais, estaduais e nacional de sade, conferncias de sade).
Esse tipo de relao entre as vrias formas de interesses organizados criou modalidades de acesso a mecanismos decisrios e fontes de recursos associados a polticas governamentais de natureza distributiva que tendem a favorecer arenas decisrias descentralizadas e multicentradas. As relaes entre os grupos de interesse so comumente baseadas na no-interferncia dos participantes pela absoluta incapacidade de veto de um sobre os outros. A estrutura de distribuio de recursos tende a ser altamente estvel porque os padres de acesso so satisfatrios, com custos mnimos para a explicitao de interesses, e incentivam arenas descentralizadas e multicentradas (Costa, 1996:9).

Por outro lado, as composies poltico-partidrias, tanto no Congresso Nacional, quanto nas casas parlamentares locais, na negociao para a aprovao das reformas, tais como as reformas previdenciria e tributria, inviabilizaram o pacto eleitoral que elegeu um governo de esquerda para a concretizao de uma agenda de realizaes at agora, protelada em muitos de seus pontos principais. Nesse contexto, o custo-Brasil de um sistema de sade universalista pode vir a ser moeda de troca num pacto eleitoral mais frente como reserva de flego para a continuao do atual projeto de governo. At meados da dcada de 1960, a medicina privada era restrita ao exerccio individual do mdico na ateno de consultrio e s famlias de classe mdia. Existiam poucos hospitais privados, a que tinha acesso somente a classe abastada. Aos trabalhadores em geral, a assistncia mdica de rotina era prestada pela previdncia social para aqueles que tinham carteira assinada (depois da unificao dos IAP em 1966), e para os sem renda e sem carteira restava o atendimento em servios de sade gratuitos, pblicos (escassos em vrias regies) ou filantrpicos. A assistncia mdica de urgncia

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era prestada por hospitais pblicos (tambm escassos) vinculados administrao estadual ou municipal, ou tambm filantrpicos. A partir dos anos que se seguiram, dcada de 1970 em diante, a proliferao de planos de sade privados comeou a abarcar fatias cada vez mais expressivas da classe mdia e, mesmo, de trabalhadores mais qualificados que, a despeito de terem direito ao Inamps, buscavam assistncia mdica complementar (ou suplementar), sob a pretensa argumentao de melhor qualidade de ateno. Fenmeno em tudo semelhante ao que ocorreu com a fuga das classes mdias do ensino pblico, a busca pela medicina privada no contexto de complexos assistenciais de ateno ganhou seus coraes e mentes. No h dvida de que o Estado brasileiro, nesse perodo, ao assumir uma poltica "inampsiana" universalista, com financiamento pblico do setor privado, foi decisivo na consolidao de uma ideologia privatista da sade e da medicina que, pouco a pouco, inculcou-se no inconsciente das camadas mdias. Oliveira e Teixeira (1986) corroboram essa compreenso, ao assinalar que a fuso dos IAP, em 1966, ao no romper com a utilizao da poltica social assistencialista como ferramenta de atenuao das tenses sociais, pouco a pouco vai adotar a extenso progressiva da cobertura previdenciria e reconhecimento da assistncia sade enquanto um direito de concesso. Para isso, acaba por privilegiar a medicina individual, curativa, assistencialista e altamente especializada, incentivando a formao de um complexomdico-industrial e favorecendo a capitalizao da medicina, com claros privilgios de financiamento ao setor privado. Seja por qual motivo, haja vista o infindo rol de razes, a iniciativa privada no campo da sade virou um dos mais lucrativos negcios nos ltimos 20 anos. J em 1987, quando o negcio comeou a virar "da China", a cobertura estimada da populao brasileira era de 22,4 milhes de pessoas (15,9% da populao brasileira), com um movimento de recursos da ordem de 1,85 bilho de dlares (Faveret Filho e Oliveira, 1990). Em 1999, portanto 12 anos depois, a estimativa alcanava 50,4 milhes de pessoas (31,1% da populao brasileira), com gastos totais estimados em 3,5 bilhes de dlares (Costa, 2002).

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Entretanto, com todo esse aporte de recursos e a despeito de haver uma migrao gradativa de camadas mais pobres para o setor privado (idem ibidem), o que, a nosso ver, um fenmeno conjuntural e reversvel, o SUS continua sendo demandado fortemente pela assistncia de alta complexidade. Fenmeno que tende, esse sim, a aumentar por essa caracterstica da atual clientela. Foi lidando com essa realidade que
o Ministro Carlos Albuquerque [...] falava da questo do ressarcimento ao SUS dos recursos gastos no atendimento da clientela que paga os planos de sade privados. Nesse sentido [...] enviou projeto Cmara dos Deputados, em maio de 1997, visando regulamentao dos planos e seguros privados [cujo] objetivo era financiar os tratamentos de alto custo, como transplantes, cirurgias cardacas e doenas graves como cncer e Aids, os quais no so cobertos pelos contratos dos planos de sade, ficando sob responsabilidade do SUS, que gasta neles metade do que investe (Costa, 2002:61-62).

Ao se projetar cenrios futuros, nossa anlise recai em duas grandes vertentes de ateno sade no Brasil, que hoje parecem bem delimitadas e, a curto prazo, tendem a se hipertrofiar: uma sade pblica e universal representada pelo SUS propriamente dito; e uma sade assistencial com foco no procedimento mdico, de carter privado. A tendncia que cada uma das duas vertentes crie o seu exrcito de excludos em cada um dos sistemas que as regem. Ou seja, a fatia da populao que tem condio econmica de arcar com os custos do sistema privado tende a se auto-excluir do SUS, sob a alegao principal da qualidade da ateno mdica, utilizando-o somente nas aes tpicas de sade pblica, como vacinaes, ou no "sufoco" nos casos de emergncia ou de alta complexidade. E a outra fatia da populao que no tem condies econmicas de se incluir no sistema privado excluda compulsoriamente pela incapacidade aquisitiva. Faveret Filho e Oliveira, j em 1990, chamavam a ateno para esse fato, denominando-a universalizao excludente: "...setores sociais mdios e os empregados (e seus dependentes) das grandes empresas privadas e estatais estariam deixando de considerar o sistema pblico de sade o seu referencial efetivo de atendimento" (Faveret Filho e Oliveira, 1990:156). Quanto s tendncias de expanso de um e outro sistema, ambos sujeitos s crises econmicas, interessante pensar que existe um equilbrio entre os dois, no sentido de que ao sistema pblico interessa ser pouco demandado pelas fatias adquirentes, como forma de represamento dos seus custos diretos, e o sistema privado beneficirio da

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ideologia de que o sistema pblico ruim, cultivado por essas fatias da populao de poder aquisitivo maior. Ocorre que qualquer pequeno desequilbrio nessa "gangorra", como por exemplo o aumento agudo do desemprego, recair no sistema pblico, j que o modelo desresponsabiliza o setor privado de prover resultados em situaes de crise sem acumulao prvia. Nesse contexto, so muitas as indefinies futuras. O SUS, hoje, tem no Programa de Sade da Famlia (PSF) a sua reserva tecnolgica de aumentar a capacidade responsiva de ateno sade, tanto que vem, nos ltimos anos, expandindo essa modalidade. A curto prazo, contudo, o PSF tende a atingir a faixa dos excludos do sistema privado, o que, de per si, no altera esse quadro. Alm de que a modalidade de ateno do PSF no alcana a complexidade que o sistema privado oferece. Outros problemas do PSF vm sendo apontados: a estruturao ainda centralizada no nvel do Ministrio da Sade com lentido de resposta operacional, formao de recursos humanos com problemas, resistncia das corporaes, dificuldades de compreenso da estratgia e desperdcio de recursos (Viana e Dal Poz, 1998). Dentre os dilemas experimentados nessa dinmica temos alguns paradoxos. A assistncia mdica provida pelo setor pblico, embora seja irrestrita no acesso, torna-se seletiva pela fila e pela falta de qualidade da ateno ao usurio, em diversas modalidades e localidades. Assim, grande parte da populao busca no mercado a sua prpria condio de acesso seletivo. Outra situao paradoxal que o imposto de renda ao facultar o pleno desconto pelo pagamento de planos privados de sade, na modalidade de renncia fiscal, favorece esses planos ao manter como sua usuria permanente a fatia da populao contribuinte do fisco. E, assim, embora este fato seja apenas um fator motivador dentre outros, o nvel potencial de crtica das classes mdias pela qualidade da ateno mdica ao sistema de sade transfere-se do sistema pblico ao sistema privado, forando este a buscar uma permanente ampliao e melhoria da oferta, quantitativa e qualitativa, de servios de sade. Em outras palavras, o sistema pblico deixa de ser objeto de desejo e de ateno da faixa de populao formadora de opinio e politicamente mais atuante. Um fenmeno que, melhor estudado, dever mostrar analogias com o que ocorreu no ensino pblico brasileiro, nas ltimas quatro dcadas.

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Uma outra condio paradoxal a idia de universalidade que motivou a criao do SUS, pela incapacidade do modelo anterior dar conta das necessidades do conjunto da populao, e que parecia ser um anseio da prpria populao mais crtica e formadora de opinio, inclusive de trabalhadores organizados. Contudo, o SUS e sua idia esto sendo relegados por essa mesma populao trabalhadora organizada e com poder aquisitivo mdio em benefcio do setor privado, especialmente na modalidade dos convnios de sade, do tipo empresa. Por outro lado, se o modelo poltico-econmico brasileiro no for impulsionado com um crescimento significativo do PIB e expanso do emprego nos prximos anos, no difcil prever que, na medida das futuras crises econmicas, deve haver forte retrao do setor privado da sade, em que o SUS ser demandado de forma explosiva e, provavelmente incontrolvel. Uma questo que se torna inquietante que no tem estado na pauta das conferncias de sade e nem freqenta a agenda de debates dos fruns de sade, tais como as instncias de controle social do SUS, a busca de solues para esses dilemas, por exemplo, alternativas para tentar a incluso de fatias das classes mdias e usurias do setor privado na ateno do SUS. A fuga de recursos especficos da sade, caso da CPMF5, demonstra que no h inteno de se trabalhar numa perspectiva de expanso da rede assistencial para a captao das faixas mdias. Esse comportamento teria sentido se o sistema estivesse apostando suas fichas de investimento no plano das polticas de ateno primria e nas polticas preventivas de carter trans-setorial. Ou seja, a possibilidade de intervir mais ostensivamente nos determinantes sociais dos agravos que se situam nas faixas econmicas inferiores, mdias ou em ambas, desde a fome, o saneamento, a habitao, o planejamento urbano, o trabalho, o transporte, o meio ambiente, a violncia, atenuaria a necessidade de expanso permanente da cesta de servios assistenciais do SUS. No o caso. Todas essas questes, centradas fundamentalmente na fatia assistencial das polticas de sade, revelam a face completamente (ainda) hegemnica do modelo curativista. Por mais que o SUS tenha se constitudo em plano de ao, uma vez consolidada sua existncia, a partir de sua legitimao legal e configurao estrutural

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hoje consolidada, o direcionamento de suas prticas continua sendo fundamentalmente curativo-assistencial. Da, basicamente, as questes advindas da relao sade-trabalho e suas interfaces com o meio ambiente e o desenvolvimento continuarem relegadas ao plano totalmente marginal nas diretrizes e aes das polticas pblicas de sade, porquanto a populao trabalhadora assistida no plano curativo to somente. O modelo curativo-assistencial incapaz de dar visibilidade epidemiolgica e social aos fatores determinantes dos agravos localizados na esfera do trabalho e na totalidade dos processos produtivos. Da, tambm, o SUS ter dificuldades inerciais de buscar sua vocao sistmica trans-setorial. Os problemas da gesto se situam na intimidade do processo administrativo-gerencial das unidades assistenciais, sobrecarregando-as e embotando o potencial criativo de buscar a capacidade potencial sistmica do SUS em prover polticas mais abrangentes e, enfim, mais eficazes, no sentido da reduo das demandas por reduo dos determinantes dos agravos. Na discusso do nosso objeto, uma efetiva poltica de Estado repousaria, essencialmente, na capacidade de prover o Estado de mecanismos capazes de gerar informaes, intervenes sobre os processos produtivos e outras capacidades transsetoriais de mudar o modelo de desenvolvimento, fato inexistente, na medida da manuteno do foco assistencialista do sistema. Digamos que ao SUS falta uma nova Reforma Sanitria que revolucione sua base matricial de atuao e sua base poltica de planejamento. 4 plano - Cenrios do SUS diante da reforma Enquanto o perodo de transio da Nova Repblica foi marcado pelo processo constituinte e o Estado brasileiro se refez do perodo autoritrio encetando profundas reformas constitucionais, numa linha claramente dirigida para as conquistas sociais, o perodo Collor deflagrou uma tambm profunda reforma do Estado, de mo contrria, numa linha de ajustamento aos preceitos neoliberais de internacionalizao da economia. Iniciou-se o processo de privatizao, com reduo do aparato estatal e desmantelamento da mquina pblica da administrao direta, com base no dogma do Estado mnimo.

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Nesse perodo so bem conhecidos os vetos de Collor Lei Orgnica da Sade (Lei n 8.080, de 19/09/1990), na tentativa de blind-la contra a participao da comunidade no sistema de sade, conforme expresso no artigo 198 da Constituio Federal de 1988. O fato gerou a edio da Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que recupera todos os vetos referentes a essa participao, revelando j nesses primrdios a robustez do SUS, enquanto poltica de Estado em construo (Brasil, 2006d). Tambm, no perodo, muito da intocabilidade do SUS, enquanto estrutura sistmica, deveu-se ao pacto poltico intergestores remanescente do perodo anterior, destacando-se como instrumento de consolidao a Norma Operacional Bsica (NOBSUS 91), que disciplinou e padronizou os fluxos financeiros entre as esferas de governo e buscou se contrapor ineficincia da rede pblica, universalizando o pagamento por produo de servios, financiando as unidades prprias de estados e municpios de acordo com a produo. Embora tenha estimulado o produtivismo mdico-assistencial e, de certo modo, tenha comprometido a autonomia dos gestores por submet-los aos preceitos e tabelas de remunerao, impulsionou a municipalizao por meio de exigncias para as habilitaes (Carvalho, 2003). Com a edio das sucessivas normas operacionais e a consolidao do sistema, nos ltimos anos, o SUS obteve avanos, com a extenso de programas de sade pblica e da assistncia ao conjunto da populao, com a progressiva municipalizao, em efetiva descentralizao poltica e administrativa e com a consolidao das instncias de controle social. As dificuldades ficam por conta de ineficincia nas transferncias financeiras, ausncia de regras claras oramentrias e irregularidade na qualidade e na oferta de servios (idem ibidem). Alm do que estamos a todo tempo enfatizando: sua incapacidade poltica de efetivar-se como sistema. As normas operacionais vm buscando cumprir um papel, harmonizado com sua inteno: o de operacionalizar o sistema. Por exemplo, a Noas - Norma Operacional de Assistncia Sade (Portaria
N.

373/GM,

DE

27/02/2002) se trata de "... um bom

instrumento de regulao que preenche a lacuna de esvaziamento do papel do nvel estadual. ... A NOAS retoma o papel da municipalizao, mas d nfase questo da regionalizao" (Arouca, 2002:19).

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No ano de 2006, a Noas cede a operacionalizao do sistema ao chamado Pacto de Gesto (Pacto pela Sade 2006)6. Neste, o Ministrio da Sade, o Conass e o Conasems pactuam responsabilidades entre os trs nveis de gesto do SUS, articulando seus princpios na grande diversidade operacional e regional. Denominado de Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto so definidas 6 prioridades: a sade do idoso; controle do cncer do colo de tero e das mamas; reduo da mortalidade infantil e materna; fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; promoo da sade; e ateno bsica (Brasil, 2006e). A necessidade de enfrentar problemas emergentes e emergenciais no pode ser desconsiderada, mas patente a insuficincia de respostas s questes assinaladas anteriormente. evidente que as normas operacionais e agora o pacto de gesto so regulamentaes intracorporis que no ressignificam o modelo SUS. Mais desafios. Na verdade, o modelo reflete questes de fundo, relacionadas conjuntura macroeconmica. Fleury (1995) ao se referir ao modelo de sade no contexto brasileiro, observava h alguns anos o que se reveste de impressionante atualidade:
[...] a ambigidade do modelo de reforma universal/publicista em um contexto de democracia elitista e de uma poltica econmica altamente cerceada pelos compromissos internacionais e pela posio neoliberal de desestatizao em favor do mercado privado, acabou sendo, progressivamente, superada pela realidade de um modelo de poltica social altamente segmentado, apesar de inclusivo (Fleury, 1995:85).

O SUS, ainda que compreendido como estrutura robusta do Estado, evidente objeto de polticas de governo que conseguem mant-lo sob controle:
como atesta o pesquisador do IPEA Francisco de Oliveira ... o SUS uma tima idia, mas o funcionamento precrio do sistema produto da hipocrisia governamental, que no o implanta de maneira efetiva em razo da necessidade de no perder o controle poltico sobre a gesto dos recursos financeiros (Costa, 2002:60).

Como vemos, prs e contras, marchas e contra-marchas, colocam o SUS na berlinda do futuro. A capacidade de se pensar uma poltica de Estado no campo das relaes sade-trabalho-meio ambiente-desenvolvimento depende dos rumos que tome o SUS na dinmica, cada vez mais gil, de mudanas conjunturais do mundo globalizado. Introduzir cunhas de insero nesses possveis cenrios, para viabilizar a poltica de

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Estado que se quer nesse campo, um exerccio que depende dos possveis caminhos que o SUS poder trilhar no bojo da atual reforma do Estado brasileiro. Esse o exerccio que tentaremos fazer. Num 1 cenrio, o SUS consolida-se como um sistema alicerado em uma poltica de Estado, pouco sujeito a humores poltico-conjunturais, fortalecido pela agenda poltico-eleitoral no coincidente de renovao dos governos estaduais e municipais, que confere certa imunidade ocorrncia de grandes variaes dos pactos intergestores. Aliado ao exerccio mais efetivo do controle social, os gestores em cada esfera de governo vem-se comprometidos com uma agenda de aprofundamento da consolidao do sistema, aprimorando os instrumentos de gesto e buscando dar respostas do tipo: aonde o SUS funciona preciso mant-lo funcionando, aonde no funciona preciso faz-lo funcionar. A longo prazo, a populao usuria se apropria do sistema como patrimnio pblico efetivamente capaz de dar respostas aos problemas bsicos de sade. Inovaes operacionais como o Carto-SUS consolidam-se, conferindo uma identidade ao usurio e modernizando a relao do usurio com o sistema, fetichizando sua cesta de servios numa linha de reforo da ateno ao consumidor comum. O PSF com ajustes de qualificao operacional se consolida e passa a ser estruturante no sentido de impulsionar os nveis secundrios e tercirios de ateno para a estruturao necessria dos servios capazes de dar acolhimento s demandas oriundas da ateno bsica. O mercado privado de sade tende a ser contido na sua expanso em direo s camadas sociais mdias e baixas e o SUS consolida-se como sistema numa linha desmercantilizada, segundo o modelo de welfare analisado por Esping-Andersen (1990). O SUS assume suas potencialidades de transio para o trans, transpondo a gesto para outras estruturas do aparelho de Estado, transversalizando as polticas e aes, inclusive para fora dos equipamentos de sade, trans-setorializando a capacidade de exercer poder sobre as polticas de Estado. Este o cenrio mais otimista dos que crem no SUS como o sistema capaz de elevar o padro de sade da populao brasileira, em todas as suas variveis de renda. E, nesse contexto, cria-se uma cena favorvel para a aplicao de instrumentos de Estado, especialmente de informaes e interveno, mais eficazes no sentido de reverter

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grande parte das situaes-problema do mundo do trabalho e da produo, na sua relao com a sade, o meio ambiente e o desenvolvimento. Num 2 cenrio, o processo de reforma do Estado brasileiro, em curso, no sustenta o crescimento econmico acertado com o FMI e o Banco Mundial, da ordem de 3,5% do PIB ao ano, que alis no vem sendo alcanado nos ltimos anos, aprofundando o processo recessivo e comprometendo o servio interno e externo da dvida. A presso internacional sobre o pas recai sobre a necessidade de aprofundamento da reforma do Estado, implicando no incremento das privatizaes privatizaes macias de segunda gerao segundo o Banco Mundial (1997) e a necessidade de expanso do mercado, com desregulamentao e diminuio dos custos de transao no mercado. Nesse cenrio, o mercado privado de sade tende expanso com modalidades de oferta de cesta de servios de custo mnimo, ancorados na desregulamentao e competio predatria no mercado. O SUS, com estrangulamento das fontes de custeio, assume a condio de sistema residual de ateno sade, alicerado em uma poltica de Estado focalizada nas classes mais desprovidas. A mdio prazo, o SUS tende a ser desmembrado pela focalizao das polticas de ateno para segmentos especficos, com fortalecimento de estruturas no governamentais, do tipo ONGs e hipertrofia de agncias governamentais reguladoras. Um fator adicional a ser avaliado nesse cenrio a recente promulgao da Lei das Parcerias Pblico-Privadas - PPP (Brasil, 2004), que j conta com adeptos para reestruturar o SUS, no sentido de "suprir suas deficincias" (Palermo, 2005). Bonoli (2001) chama a ateno sobre o caminho percorrido pela reforma welfariana que tende a ser mais efetiva pela via da negociao do que pela imposio, em que o governo reformista acaba "comendo pelas beiradas" ao introduzir pontos de retraimento do welfare, sob rubricas de modernizao do Estado e redirecionamento dos recursos para outras demandas sociais (p. 263). No caso brasileiro temos visto a utilizao de recursos do SUS para outros programas sociais, a exemplo do Fome Zero7, o que parece confirmar essa tese. Esse parece ser o cenrio mais condizente com a realidade atualmente em curso. Nesse caso, tende a crescer a dificuldade de se travar o embate com os setores mais resistentes incluso dos temas trabalho, meio ambiente, produo e

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desenvolvimento na agenda do SUS, com a manuteno de um status quo do modelo, ou de poucas variaes. Tende-se a continuar vendo a morte e o adoecimento relacionados aos processos produtivos como alvo de polticas no sanitrias, cuja responsabilidade repousa em instituies centralizadas no nvel federal e relacionadas regulao contratual da fora de trabalho brasileira, tais como o Ministrio do Trabalho e Emprego e o da Previdncia Social. No plano internacional consolida-se o regramento hegemnico da Organizao Internacional do Trabalho - OIT e a possvel entrada de novos organismos reguladores devero ser aqueles ligados ao comrcio internacional e ao meio ambiente, mantendo as instncias de sade fora de cena e, portanto, distanciando-se ainda mais dos princpios universais do direito sade e da ateno primria em sade direcionados para essas questes. Ainda, um 3 cenrio, contaria com uma estabilidade econmica consolidada no mdio prazo e uma retomada, ainda que tmida do crescimento, em que o Brasil ampliaria sua participao no contexto da globalizao econmica, por exemplo, ingressando na ALCA8 e/ou ampliando o Mercosul, mantendo o processo de reforma do Estado, com foco especial nas reformas poltica, judiciria e trabalhista e da mquina pblica, remetendo a mdio prazo para um novo processo constituinte revisor de amplo espectro. Neste, em virtude do engajamento em novos blocos econmicos, o SUS perde seu carter de sistema nico e universalista, remetendo aos Estados e municpios a organizao e operacionalizao do passivo do sistema e reservando ao nvel federal o controle de endemias e agravos de interesse do pas, nos moldes do modelo campanhista vertical do incio do sculo. Resistem como focos das polticas pblicas algumas doenas transmissveis, especialmente aquelas que acometem indistintamente todas as classes sociais, algumas formas de cncer e situaes de sade/doena de interesse das transaes econmicas internacionais, como agentes de guerra biolgica, mal da vaca louca, pneumonia asitica e outras que eventualmente ameacem a harmonia do mercado global. Este o cenrio mais condizente com um eventual afrouxamento da luta poltica no parlamento, reservando-se aos setores combativos de esquerda um papel secundrio e residual na formulao das polticas sociais, especialmente no caso do atual governo

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aprofundar o pacto com as elites econmicas e polticas, como ocorreu com a ltima Reforma da Previdncia. Nesse contexto, pouco varia o enfoque do campo das relaes sade-trabalhodesenvolvimento, em relao ao 2 cenrio. Finalmente, num 4 cenrio, a emergncia do setor privado de sade como hegemnico e sua lgica mercantil situando-o como ordenador do setor sade (Laurell, 1995), associada manuteno do pas em crise de solvncia impe uma reforma do SUS como "estratgia" de conteno do dficit pblico, na direo da sua privatizao parcial. O SUS passa a disputar no mercado as fatias de compra e venda de servios como instncia prestadora, dirigida para clientelas diferenciadas num processo de reinampizao com caractersticas similares ao modelo chileno9. Este o cenrio mais "medicalista", cuja emergncia pode se dar num aprofundamento da crise do SUS sanitarista, com a retirada de cena dos representantes do movimento sanitrio e o ressurgimento nos postos de comando federal e estadual de representantes dos movimentos mdico-corporativos. A recente defesa do Ato Mdico10 pelo novo movimento mdico, mais corporativo e menos comprometido com o projeto da Reforma Sanitria (Escorel, 2006), sinaliza para um no alinhamento da medicina com as polticas ditas sanitrias, de carter eminentemente interdisciplinar e, portanto, no engajada com a consolidao do Sistema nico de Sade. Este cenrio condiz com uma privatizao da regulao da sade no trabalho, transferindo ao setor privado a responsabilidade sobre a gerao de informaes e os mecanismos de interveno sobre os processos produtivos, com privatizao do seguro acidente de trabalho e retirada do Estado tanto na proteo aos segurados quanto dos no segurados. O modelo poderia ser inspirado tanto no prprio modelo chileno, quanto argentino, alm de outros pases, em que a interveno do Estado praticamente inexistente.

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Quadro 2 Possveis cenrios favorveis ou no para a consolidao do SUS no contexto da Reforma do Estado Cenrio 1 favorvel 2 desfavorvel 3 desfavorvel 4 muito desfavorvel
Fonte: do autor

Caractersticas Consolidao - Resistncia conjuntura poltico-eleitoral Desmercantilizao Concepo sistmica Presso internacional para a expanso do mercado de sade Privatizao parcial do sistema Desuniversalizao do SUS - Retorno ao modelo campanhista Privatizao e ampla medicalizao do sistema - Retorno ao modelo prinampsiano

Instrumentos Aprofundamento e aprimoramento das ferramentas de gesto - Qualidade da ateno Apropriao pela populao - Ampliao qualificada da cesta de servios Implementao da ateno bsica focal Fortalecimento de organizaes no governamentais - Utilizao de recursos do SUS para programas sociais - PPP Reforma constitucional Focalizao da ateno sade para grupos especficos Reforma constitucional - Legislao infraconstitucional - Ocupao tecnoburocrtica pela medicina corporativa e privada

No ano 2000, o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada - Ipea realizou um Estudo Delphi, "com o objetivo de identificar as principais tendncias da sade no Brasil para a primeira dcada do sculo XXI" (Piola et al, 2002). O mtodo Delphi, de origem norte-americana, um estudo de tendncia e previso de temas em vrios campos, inclusive na sade. A partir da seleo de pessoas com capacidade de estimar tendncias em abordagens complexas (expertise) o mtodo faz projees de futuro, a partir de dinmica de grupo, painis e debates sobre o(s) tema(s) proposto(s) (Gordon, 1994). A pesquisa do Ipea realizou 8 painis com 138 expertos, entre gestores, polticos, lideranas profissionais, intelectuais, empresrios, pesquisadores, docentes e, entre outros, representantes sociais e do Ministrio Pblico familiarizados com o tema da sade (Piola et al, 2002). A seguir apresentamos alguns aspectos da sntese do estudo.
Uma das principais constataes de ordem geral do estudo a improbabilidade de qualquer cenrio de ruptura maior da configurao atual do sistema de sade brasileiro nos prximos anos. [...] a cobertura populacional dos planos e seguros de sade tender a ampliar-se, consolidando a segmentao do sistema. [...] O SUS, nos prximos anos, dever manter seus fundamentos doutrinrios como a universalidade, integralidade, descentralizao e participao social. [...] a cesta de procedimentos do SUS ser um pouco mais (34,7%) ou muito mais (11,1%) restrita que a atual. Por sua vez, a gratuidade, [...] dever ser mantida segundo a previso de 72,2% dos painelistas. [...] Organizaes

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sociais, entidades de interesse social e similares, bem como o setor privado empresarial, sero os entes institucionais com maior crescimento na dcada. Por outro lado, para a maioria dos painelistas haver aumento dos recursos pblicos destinados ao SUS [...] (Piola et al, 2002:189-190).

Essas possveis cenas futuras guardam a ressalva de que a complexidade brasileira na dinmica das relaes Estado-sociedade, no possibilita prever com preciso os rumos que o pas vai tomar na presente conjuntura internacional de globalizao econmica e defesa incontestvel do mercado, por parte das agncias financiadoras internacionais. O que se busca nessa breve reflexo projetiva demarcar a relao estreita entre os rumos do SUS e os rumos da poltica econmica do atual governo, em que pese a relativa solidez do SUS, enquanto poltica de Estado, consignada com muita luta, mas no devidamente incorporada pela sociedade brasileira e nem um pouco assimilada pelas elites econmicas e pelos prprios profissionais de sade em geral. 5 plano - A tica da sade do trabalhador para pensar uma poltica de Estado nas relaes sade-trabalho/produo-desenvolvimento, a partir do SUS As projees desses possveis cenrios auxiliam nas reflexes que se pretende neste trabalho, na medida em que pontuar variveis para uma poltica de Estado depende de parmetros conjunturais das polticas de governo no contexto nacional e internacional. A incluso da "fiscalizao de normas sanitrias" como atividade exclusiva do Estado no plano da reforma de Bresser-Pereira (ver quadro 1) sinaliza para dois aspectos nessa discusso: a) corrobora a compreenso de que possvel pensar em polticas mais slidas de interveno sobre os fatores determinantes de adoecimento e morte localizados nos processos produtivos, mediante a utilizao de normas sanitrias; e b) que isso pode ser consolidado mesmo num contexto de reforma neo-liberal do Estado brasileiro. No Brasil, ao contrrio da maioria dos pases, a poltica de ateno sade dos trabalhadores vem sendo remodelada e reconstruda h quase duas dcadas, em virtude da introduo do tema na reforma do sistema de sade brasileiro, que se iniciou em meados dos anos 1980 e, todavia, est em curso.

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Destacam-se como aspectos dessa poltica uma formulao normativa pluriinstitucional e desarticulada; a execuo de aes tambm pluri-institucionais e desarticuladas; a excluso de grandes contingentes de trabalhadores do alcance da poltica tradicional; e o fato das informaes oficiais no terem carter epidemiolgico. Podemos considerar, sinteticamente, que existem duas vertentes de conduo da poltica nacional, que praticamente correm paralelas: uma contratual-previdenciria, j consolidada, de forte carter normativo fiscal e reparador financeiro dos danos; e uma epidemiolgico-sanitria, em fase de construo, de forte carter universalista e vinculada ao controle social. A 1 vertente, conduzida pelo Ministrio do Trabalho e Emprego e o da Previdncia Social, tem como caractersticas o fato de ser a poltica tradicional e hegemnica junto aos setores empresariais, sindicais e de governo; ser limitada a grupos de trabalhadores formais; ser altamente centralizada e com baixssimo nvel de interveno; ser totalmente dependente das corporaes profissionais tradicionalmente responsveis pela conduo tcnica das prticas (medicina do trabalho e engenharia de segurana); e, finalmente, ser altamente resistente concepo da 2 vertente, apresentada a seguir. A 2 vertente, conduzida pelo Ministrio da Sade e as instncias do Sistema nico de Sade (estados e municpios), tem como caractersticas o fato de ser ainda incipiente e no consolidada no prprio sistema de sade; ser ideolgica e democrtica, considerando os trabalhadores e suas representaes como protagonistas na conduo dos processos da poltica nacional, ao consider-los como elementos atuantes e centrais em todas as etapas do planejamento ao desenvolvimento e execuo das aes, o que gera incompreenses e resistncias intra e intersetoriais; ser contra-hegemnica s corporaes tcnicas; ainda desconsiderar os problemas de doena e morte dos trabalhadores como prioridade epidemiolgico-sanitria, junto s instncias de governo, inclusive de sade; possuir uma capacidade operacional fortemente descentralizada e ilimitada no seu alcance, embora tambm incipiente. O campo da sade do trabalhador, como tica de partida para refletir as polticas pblicas nas relaes entre sade, produo e desenvolvimento, tem sua justificativa espraiada ao longo deste trabalho, sob vrios enfoques.

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Alguns deles foram apresentados, em 2002, pela Cosat - rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade, equipe de transio do governo Lula, por meio de um documento intitulado Sade do Trabalhador para um Novo Pas11. Em sntese, o documento retrata alguns pontos essenciais para a presente discusso, como se segue. Os desafios atuais para a construo de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador devem considerar:
como

seu campo de atuao a sade pblica; comando nico e seja articulada e universal;

que seja desenvolvida sob

que as relaes sociais, econmicas e polticas nela implicadas so indissociveis, e se

localizam no corao do sistema produtivo e da gerao da riqueza nacional, devendo relacionar-se diretamente s questes ambientais e ao desenvolvimento do pas;

que o seu campo de atuao como eixo estratgico de desenvolvimento do pas, ainda

no foi considerado por nenhum governo brasileiro, pela inexistncia histrica de uma poltica de Estado para a rea;

o resgate da enorme dvida social com os trabalhadores (e suas famlias), estimados em

mais de 40 milhes de acidentados, com mais de 120 mil mortos, nos ltimos 30 anos, (somente com carteira assinada);

a estimativa do custo Brasil, pela ausncia de uma poltica pblica incisiva para a rea, a responsabilidade do setor sade na questo - no Brasil misso institucional recente que enquanto questo complexa, com o envolvimento e a participao de estruturas do

que no ano 2000, foi de aproximadamente R$ 24 bilhes (U$ 6,6 bilhes);

configurada na Constituio Federal (1988) e na Lei Orgnica de Sade (1990);

Estado e da sociedade, carece de uma poltica de sade firme, urgente e ampla, articulando os diversos setores, de modo a colocar o setor sade na rota de transformao do pas (Ministrio da Sade, 2002b). Como pontos de debate para uma agenda nacional, o documento apontava:

a consolidao das aes no Sistema nico de Sade e a sua evidncia e legitimao

como coordenador de uma poltica pblica de sade comprometida com as necessidades da classe trabalhadora brasileira;

que o SUS assuma sua condio de condutor das polticas pblicas de sade do

trabalhador, reconhecendo a questo como poltica estratgica de sade, da preveno

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assistncia, configurando mecanismos efetivos de articulao com outras instncias do estado e com a sociedade, preparando-se de forma adequada para enfrentar o problema, especialmente por meio da capacitao da rede de sade, desenvolvimento de pesquisas e protocolos, de materiais educativos e de mecanismos de comunicao e informao;

para a coordenao de um pacto social com a classe produtiva brasileira e a classe

trabalhadora, estabelecendo nveis de melhor cumprimento de responsabilidades e mecanismos de incentivo para a construo de espaos de trabalho saudveis;

o desenvolvimento de meios legais e polticos necessrios para que a classe

trabalhadora e suas entidades representativas possam, efetivamente, participar e influenciar na conduo dos processos de gesto dos riscos sua sade e sua vida;

para que os recursos do seguro acidente de trabalho sirvam, prioritariamente, para o

desenvolvimento de aes preventivas dos acidentes e doenas do trabalho na ateno bsica e na vigilncia da sade em todos os municpios brasileiros;

para que o modelo de interveno do Estado sobre os riscos dos processos e ambientes

de trabalho seja transformado, colocando as vigilncias sanitria e epidemiolgica de todos os municpios brasileiros como primeira linha de enfrentamento dos danos sade do trabalhador, reservando s demais estruturas de governo da prpria sade, do trabalho, previdncia e das universidades o apoio tcnico-operacional, o treinamento e as aes de maior envergadura e complexidade; e, finalmente,

uma poltica de Estado de sade do trabalhador, sintonizada com toda a estrutura de

governo, das reas do meio ambiente, planejamento, educao, indstria e comrcio, transporte, agricultura e todas as demais capazes de inserir o tema na agenda dos compromissos nacionais e internacionais do Brasil, no marco da globalizao econmica e do desenvolvimento sustentvel (Ministrio da Sade, 2002b). Embora considerados de forma bastante sucinta, os pontos assinalados no documento, tanto no diagnstico de situao, quanto na definio de uma agenda de governo, so balizadores deste trabalho, especialmente como diretrizes gerais e pontos para o debate. Os prximos captulos reservam-se a discuti-los, agregando aqueles que ainda no estavam na cena conjuntural.

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Notas 1 - Parte deste captulo foi adaptado dos trabalhos "Sistema nico de Sade - Projetando cenrios", da disciplina de Doutorado/Mestrado da ENSP/FIOCRUZ - Polticas de Sade no Brasil - sob a responsabilidade do professor Nilson do Rosrio Costa, feito pelo autor em agosto de 2003; e "O Sistema nico de Sade e a Reforma do Estado - Mitos e Controvrsias", da disciplina de Doutorado/Mestrado da ENSP/FIOCRUZ - Reforma do Estado e o Setor Sade - sob a responsabilidade dos professores Nilson do Rosrio Costa e Jos Mendes Ribeiro, feito pelo autor em parceria com Wanderlei Antonio Pignati, Patricia Pol Costa e Renata Bessa, em maio de 2004. 2 - Usurpamos o ttulo do livro de Gabriel Garcia Mrquez. 3 - A Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, organizada pela OMS e Unicef, reuniu-se em Alma Ata, URSS, no perodo de 06 a 12 de setembro de 1978, expressando a necessidade de ao urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da sade e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a sade de todos os povos do mundo. A Conferncia tinha como lema Sade para todos no ano 2000 e nela foi formulada a Declarao de Alma Ata. Disponvel em <www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf>. Acesso em 21/7/2006. 4 - Ministrio da Sade / Fundao Nacional de Sade. Instruo Normativa n 1, de 25 de setembro de 2001: Regulamenta a Portaria MS n. 1.399, de 15 de dezembro de 1999, no que se refere as competncias da Unio, estados, municpios e Distrito Federal, na rea de vigilncia ambiental em sade. Disponvel em <http://www.funasa.gov.br/> Acesso em 23/10/2006. 5 - A CPMF (Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira) foi criada pela Emenda Constitucional n 12, de 15/8/1996, em vigor. Segundo o 3 do art. 74 o produto da arrecadao da contribuio seria destinado integralmente ao Fundo Nacional de Sade, para financiamento de servios de sade. Disponvel em: http://www.fazenda.gov.br/portugues/documentos/2003/Apresentacaoo%20Min.%20Palocci%20no%20Se nado%20091003-A.pdf> Acesso em 29/11/2006. 6 - O pacto foi estabelecido pela Portaria GM/MS n 399/2006. Para maior detalhamento ver: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm> Acesso em 20/07/2006. 7 - Para maiores informaes ver <http://www.fomezero.gov.br> 8 - A Alca (rea de Livre Comrcio das Amricas) perdeu, nos ltimos anos, a fora do discurso predominantemente defendido pelos EUA, em virtude da nova geopoltica latino-americana. De todo modo, a inteno de faz-la o maior bloco econmico do planeta, com mais de 800 milhes de habitantes e US$ 11 trilhes de PIB agregado, continua tendo seus defensores e no est descartada definitivamente. 9 - Modelo chileno - Para maior detalhamento ver Labra, 2005. 10 - Projeto de Lei do Ato Mdico do Senado Federal n 25/2002: Define o ato mdico e d outras providncias. O Congresso Nacional decreta: Art. 1 Ato mdico todo procedimento tcnico-profissional praticado por mdico habilitado e dirigido para: I. a promoo primria, definida como a promoo da sade e a preveno da ocorrncia de enfermidades ou profilaxia; II. a preveno secundria, definida como a preveno da evoluo das enfermidades ou execuo de procedimentos diagnsticos ou teraputicos; III. a preveno terciria, definida como a preveno da invalidez ou reabilitao dos enfermos. Pargrafo nico As atividades de preveno de que trata este artigo, que envolvam procedimentos diagnsticos de enfermidades ou impliquem em indicao teraputica, so atos privativos do profissional mdico. Art. 2 Compete ao Conselho Federal de Medicina, na qualidade de rgo normatizador e fiscalizador do exerccio da medicina no Pas, nos termos do artigo anterior: I. fixar a extenso e natureza dos procedimentos prprios dos profissionais mdicos, determinando, quando necessrio, o campo privativo de atuao desses; II. definir, por meio de resoluo normativa devidamente fundamentada, os procedimentos mdicos experimentais, os aceitos e os vedados para utilizao pelos profissionais mdicos. Art. 3 As atividades de coordenao, direo, chefia, percia, auditoria, superviso e ensino dos procedimentos mdicos devem ser unicamente exercidas por mdicos.

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Art. 4 A infrao aos dispositivos desta lei configura crime de exerccio ilegal da Medicina, nos termos do Cdigo Penal Brasileiro. Art. 5 O disposto nesta lei no se aplica ao exerccio da Odontologia e da medicina Veterinria, nem s outras profisses de sade regulamentadas por lei, ressalvados os limites de atuao de cada uma delas. Art. 6 - Esta lei entra em vigor na data de sua publicao. A 12 Conferncia Nacional de Sade, ocorrida em 2003, em sua proposio nmero 53, Eixo VII O Trabalho na Sade do relatrio final, manifesta-se Contra o Projeto de Lei do Ato Mdico (Brasil, 2004b:124). 11 - Enquanto membro da Cosat, poca, fui incumbido de redigir o documento encaminhado equipe de transio.

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Captulo 2 Apontamentos sobre a relao entre Estado e desenvolvimento sustentvel

possvel, dessa forma, perguntar se as prioridades ambientais deveriam ser encaradas, igualmente, em termos da sustentao de nossas liberdades. Ser que no deveramos nos preocupar em preservar - e at expandir - as liberdades de que as pessoas hoje desfrutam "sem comprometer a capacidade das futuras geraes" para desfrutar de liberdade semelhante, ou maior? Amartya Sen1.

Desenvolvimento e desenvolvimento sustentvel redundante a discusso que atrela a questo do desenvolvimento ao interesse econmico, na medida em que qualquer modelo desenvolvimentista, independente do cenrio scio-poltico ou mesmo do contexto histrico em que se d, ter sempre a sua dimenso hegemnica na apropriao econmica de seus frutos, por pessoas, grupos ou pases. "As orientaes que tm dirigido o desenvolvimento econmico resultam de decises tomadas em momentos decisivos por atores que dispunham de domnio do que estava acontecendo e de instrumentos apropriados para levar adiante seus propsitos" (Cavalcanti, 2003:81). Desenvolvimento econmico e desenvolvimento produtivo caminham juntos, porquanto so interdependentes para que existam. No h um sem o outro. Falar de um necessariamente falar do outro. A implementao de um depender da implementao do outro. Assim, do mesmo modo que a ideologia do desenvolvimento e suas iniciativas so apropriadas por grupos econmicos hegemonicamente situados em qualquer contexto scio-poltico, a ideologia de um desenvolvimento sustentvel nasce em contraposio ao desenvolvimento econmico e produtivo puro e simples, como postulao formalizada e legitimada por grupos organizados em nvel internacional, em decorrncia de uma posio assumidamente contra-hegemnica ao interesse econmico predatrio, capaz de s cegas colocar em risco a sobrevivncia do planeta. A ressalva que deve ser feita quanto diferena substantiva "entre desenvolvimento econmico e crescimento econmico" (Georgescu-Roegen, 1995:8183), especialmente em pases capitalistas perifricos, de qualquer modo ratifica a relao estreita entre desenvolvimento econmico e desenvolvimento produtivo.
Em economias atrasadas, desenvolvimento econmico no pode nem deve ser confundido com crescimento econmico [...] Desenvolvimento em economias atrasadas requer crescimento sustentado, acompanhado de transformaes da

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estrutura produtiva simultaneamente compatveis com a evoluo do mercado interno e com as oportunidades no comrcio internacional. Muito alm de assegurar estabilidade monetria, o papel essencial da poltica econmica criar as condies para viabilizar essas transformaes estruturais (Kupfer, 2006:online).

E no por coincidncia, semelhana do que ocorreu na Revoluo Industrial, em que o risco de se comprometer a reproduo da fora de trabalho levou os prprios capitalistas industriais emergentes a estabelecerem regras do jogo como limites da explorao, o chamado desenvolvimento sustentvel uma ideologia inicialmente consentida e atualmente assumida pelo capital nacional e internacional e suas macrorepresentaes, tais como o FMI - Fundo Monetrio Internacional e o Banco Mundial. Dessa vez, contudo, mudando-se o foco do comprometimento, antes sobre a fora de trabalho, agora sobre a fora da natureza e os recursos naturais. O desenvolvimento produtivo, desde a Revoluo Industrial, pode ser compreendido em dois perodos distintos. O primeiro, em que a substituio do combustvel vegetal pelo mineral e a madeira pelo ferro, com o aporte tecnolgico trazido pela Revoluo Industrial, teria refreado a devastao ambiental que j vinha ocorrendo de forma intensa e tenderia ao crescimento (Benjamin, 1990). Nesse caso, o desequilbrio entrpico teria sido bem menos intenso do que o atual. O segundo, em contradio com o primeiro, que poderamos caracterizar como altamente entrpico, decorrente da plena industrializao dos pases capitalistas avanados, coerente com a percepo de Mahatma Gandhi: "Que Deus jamais permita que a ndia adote a industrializao maneira do Ocidente. A Inglaterra precisou de metade dos recursos do planeta para alcanar tal prosperidade. De quantos planetas um pas grande como a ndia iria precisar?" (Teich, 2002). A partir da mudana do foco do trabalho para o meio ambiente, de modo semelhante ao que vem ocorrendo com outros negcios de interesse do capital, em sua permanente migrao dinmica para outras formas de acumulao, uma indstria do desenvolvimento sustentvel, pouco a pouco passa a ser o negcio do futuro. J em 1994, Maimon sinalizava para as projees do ecobusiness, em que havia um extenso e permanentemente crescente rol de atividades nesse promissor mercado. Somente na Amrica do Norte somavam-se em 1994 mais de mil laboratrios de anlise de poluio

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que competiam fortemente entre si (Maimon, 1994). Ampliando cada vez mais seu campo de abrangncia, a lista de negcios infinita: biotecnologia, energia limpa, biocombustveis, lixo, embalagens, manejo florestal, gua, reciclagem, agricultura limpa, tecnologias de depurao e reaproveitamento, etc.2 especialmente bem acolhida essa inquietao que gera novas abordagens tcnicas para conter, ou mitigar, a predao ocasionada pelos processos produtivos, de acordo com sua verso historicamente constituda. Contudo, necessrio estar atento aos cenrios em que se desenvolvem as aes de sustentabilidade, em especial, queles que dizem respeito s relaes entre capital econmico, capital produtivo e "capital humano", ou capital social, como se vem adotando modernamente. E, ainda, em que bases da relao Estado-sociedade vo se desenvolver princpios, polticas e aes de sustentabilidade. Embora haja uma contradio na apropriao, por parte do capital, da imagemobjetivo da sustentabilidade, no se quer dizer que no se possa assumir, ideologicamente, o desenvolvimento sustentvel como bandeira de luta em defesa de grupos populacionais, povos, naes e ecossistemas. uma questo de interesse comum, embora seja antagnica a sua motivao. Interesses contraditrios, em contextos de ordem poltica maior, confluem em vrios momentos da histria humana. Todavia, nossa discusso passa por um outro lado, menos visvel, menos evidente. Seja intencionalmente provocado pelos habituais vencedores (dominadores), seja por incapacidade dos habitualmente vencidos (dominados) de conduzirem o processo decisrio e o policy-making, a eterna luta entre o interesse econmico e a defesa da vida, nesse caso, inaugura novas formas de dominao. O discurso do desenvolvimento sustentvel esvazia contedos ideolgicos historicamente consolidados, caso da luta de classes e da relao capital-trabalho. Esvazia, tambm, o papel do Estado na conduo soberana das polticas pblicas. Esvazia a contradio da relao desenvolvimento econmico-desenvolvimento produtivo, do modo como hoje se pratica pelos pases capitalistas centrais, naquilo que pode ser um mito: a capacidade do desenvolvimento econmico se transferir ao mundo subdesenvolvido globalmente (Furtado, 1974).

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 at compreensvel que nessa nova dinmica confluam vencedores e vencidos no esforo comum da implementao de polticas macro-desenvolvimentistas, cujo corolrio volta-se para as grandes questes ambientais que ameaam em larga escala o equilbrio planetrio. O que parece incompreensvel a desfocalizao de questes centrais neste contexto, um dos objetos desta tese, como analisaremos adiante. As inquietaes internacionais mais evidentes com as questes ambientais surgem nos anos 50 e 60 do sculo passado, especialmente a partir de tragdias como a da talidomida, em que bebs nasciam mutilados, o grande vazamento de petrleo na costa da Frana e a descoberta de cientistas suecos de que a mortandade de peixes nos lagos suecos era devido contaminao atmosfrica na Europa Ocidental, muito distante da Sucia, entre outras situaes emblemticas poca (Unep, 2002). Estvamos em plena Guerra Fria3 e a preocupao com o meio ambiente era, pode-se dizer, exclusiva dos pases ocidentais desenvolvidos. No leste europeu comunista, a destruio do meio ambiente era dramtica, em nome da industrializao e combate pobreza. Nesse sentido, o conceito de desenvolvimento sustentvel um conceito normativo que surgiu com o nome de ecodesenvolvimento no incio da dcada de 70. Ele surgiu num contexto de controvrsia sobre as relaes entre crescimento econmico e meio ambiente, exacerbada principalmente pela publicao do relatrio do Clube de Roma que pregava o crescimento zero como forma de evitar a catstrofe ambiental.
Ele emerge deste contexto como uma proposio conciliadora, onde se reconhece que o progresso tcnico efetivamente relativiza os limites ambientais, mas no os elimina e que o crescimento econmico condio necessria, mas no suficiente para a eliminao da pobreza e disparidades sociais (Romeiro, 2001:78).

O relatrio citado The limits to growth (Meadows et al, 1972) propunha limites radicais para o crescimento econmico e populacional e uma vez apresentado ao Clube de Roma foi traduzido para 30 idiomas4, influenciando sobremaneira os debates sobre o desenvolvimento nos anos seguintes. A idia de crescimento zero foi depois corroborada por uma teoria de estado estacionrio do crescimento econmico - steady state (Daly apud Corazza, 2005). O intenso debate poca, pode-se dizer, foi moldando as linhas e vertentes tericometodolgicas que hoje trabalham com a sustentabilidade.
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Esta obra [The limits to growth] pode ser considerada a iniciativa mais representativa de uma srie de manifestaes da preocupao com as perspectivas sobre a continuidade do crescimento econmico e populacional, em que a escassez de recursos naturais e o envenenamento ambiental foram apontados como fatores que limitavam, em termos absolutos, esse crescimento. A iniciativa pode ser considerada mais representativa por dois motivos: primeiro, por utilizar o computador para "modelar" o comportamento de um sistema complexo, a Terra (o que era inovador); segundo, por ser desenvolvida por uma equipe multidisciplinar do respeitado Massachussets Institute of Technology (MIT). Tendo sido amplamente divulgado, este trabalho foi alvo de muitas crticas poca (Corazza, 2005:441).

Equipes de pesquisadores denominados de Grupo de Bariloche e de Sussex faziam uma crtica centrada numa certa despolitizao do relatrio Meadows (idem ibidem), o que contribuiu para a incluso de outras variveis - sociais, econmicas e polticas - ao debate da sustentabilidade, embora o relatrio Meadows fosse profundamente ideolgico ao propor, por exemplo, polticas neomalthusianas para conter a "catstrofe" (Herrera, 2004).
Cualquier pronstico a largo plazo sobre el desarrollo de la humanidad se funda en una visin del mundo basada en un sistema de valores y en una ideologa concreta. Suponer que la estructura del mundo actual y el sistema de valores que la sustenta pueden ser proyectados sin cambios hacia el futuro, no es una visin "objetiva" de la realidad, como a veces se sostiene, sino que implica tambin una toma de posicin ideolgica. Por eso, la diferencia que suele establecerse entre modelos proyectivos y normativos a largo plazo es esencialmente falaz (Herrera et al, 2004:45).

Quando, pela primeira vez na histria da humanidade organizou-se uma conferncia sobre o meio ambiente e o homem a Conferncia de Estocolmo, promovida pelas Naes Unidas em 1972, a prpria Indira Ghandi, que teve um papel chave na sua organizao, dizia que "a pobreza era a pior forma de contaminao" (Unep, 2002). A rigor, tratou-se de relativizar, de antemo, a necessidade de se impor limites mais restritivos ao desenvolvimento produtivo. De l p'ra c muito mudou. A partir dessa conferncia foi criado o Pnuma Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente e muitas conferncias e acordos aconteceram, com destaque para a Rio 92, com um nmero sem precedentes de representantes de Estados e da sociedade civil - 176 pases, 100 chefes de Estado, 10.000 delegados, 1.400 ONG e 9.000 jornalistas (idem ibidem).

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Na verdade, a Rio 92 foi a culminncia de um processo de maior conscientizao naqueles 20 anos anteriores, desde a Conferncia de Estocolmo, no sentido de se pensar a relao entre o meio ambiente e a humanidade de forma menos centrada na preservao dos animais em extino e da flora ameaada, vista por muitos como pitoresca. Significou uma mudana de rumo da conscincia crtica para o aprofundamento da anlise dos modelos de desenvolvimento, claro, desenvolvimento dos sistemas produtivos, especialmente nos pases capitalistas centrais e industrializados. A preocupao com essas questes inicia uma busca frentica por indicadores que, embora ainda desencontrados de acordo com a fonte pesquisada, do conta de nmeros assustadores: a cada ano, a gua contaminada por causas ambientais mata 2 milhes e duzentas mil pessoas; a poluio do ar mata 3 milhes; so despejadas 30 bilhes de toneladas de lixo no meio ambiente e produzidos 80 milhes de toneladas de plsticos que, mais dia menos dia, iro para o lixo (Teich, 2002). Da, para demarcar o problema do equilbrio entre produo e preservao ambiental surge a questo do modelo de desenvolvimento, com a idia de sustentabilidade - desenvolvimento sustentvel - principalmente aps grandes catstrofes relacionadas ao desenvolvimento tecnolgico e o mau gerenciamento do ponto de vista da anlise de seus riscos para os trabalhadores, o meio ambiente e as populaes em geral, como o vazamento da planta industrial da Union Carbide, em 1984, que deixou um saldo de 3.000 mortos e 20.000 enfermos, em Bhopal, na ndia e, em 1986, o pior acidente nuclear do mundo, quando explodiu um reator na planta nuclear de Chernobyl na Ucrnia (Unep, 2002). Em 1987, a Comisso Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, criada pela Organizao das Naes Unidas como organismo independente, em 1983, e presidida pela primeira ministra da Noruega Gro Brundlandt, emitiu o famoso Relatrio Brundlandt, conhecido como o relatrio Nosso Futuro Comum (Brundlandt, 1991). Nesse relatrio vamos encontrar o conceito bem sistematizado de desenvolvimento sustentvel como aquele que satisfaz as necessidades das geraes presentes sem comprometer a capacidade das geraes futuras de satisfazer suas prprias necessidades (idem ibidem). A partir de ento, a histria andou clere na construo de uma ideologia do desenvolvimento sustentvel. Em pouco mais de uma dcada, o tema ganhou relevncia

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mundial em todos os espaos requeridos para configurar uma nova ideologia, a ponto de influenciar polticas pblicas locais e globais; gerar novas formas de organizao social; criar lgicas prprias de relaes econmicas; enfim, estabelecer reavaliaes na configurao de processos produtivos industriais, agrcolas e extrativos, entre outros. Ainda, no nvel global, a temtica do desenvolvimento sustentvel foi rapidamente incorporada ao espao de ensino, pesquisa e gerao de conhecimento das escolas de nvel bsico e superior; ganhou relevncia na mdia em todos os seus formatos; tornou-se objeto temtico das artes, especialmente do cinema e da literatura; alm de se tornar pano de fundo para gerar novas modalidades artsticas com material reciclado. De algum modo, essa acelerada construo ideolgica, apropriada pelo capital internacional e apresentada ao mercado como um grande produto e promissor negcio, deixa suspeies sobre o seu real significado no imaginrio simblico que permeia as relaes globais entre Estados e sociedades.
Desenvolvimento sustentvel hoje uma expresso que conforma um espao de debate e disputa entre diversos significados. Ela abriga desde uma abordagem programtica de viabilizao de um novo modelo de desenvolvimento, transformando o sistema de produo e de consumo, at o pragmatismo de articular o ambiental e o social dentro do modelo vigente, fazendo disto novos nichos de mercado. H os que usam o termo apenas para conferir um tom de modernidade ao seu discurso, sem compromisso com mudanas. H os que o consideram como uma agenda necessria e politicamente vivel para o contexto atual, reconhecendo nele limites ou no. H ainda os que consideram o conceito contraditrio por natureza, desacreditando da possibilidade de articular desenvolvimento com sustentabilidade, seja pelos limites impostos pela e para a homeostase do ambiente, seja pelas caractersticas da lgica do mercado e da necessidade de expanso permanente inerente ao capitalismo. As questes do papel do Estado e do mercado, e da desigualdade nas relaes internacionais so constantemente evocadas nos debates, no contexto da expanso do neoliberalismo e da globalizao (Rigotto, 2004:105).

Em sntese, podemos demarcar como construo discursiva a idia de desenvolvimento vinculada historicamente ao binmio desenvolvimento econmico / desenvolvimento produtivo. O desenvolvimento econmico como expresso da necessidade de expanso do capital, conduzido pelas elites econmicas e financeiras, e o desenvolvimento produtivo, conduzido pelas elites produtivas, como expresso da necessidade de expanso das bases tcnicas capazes de gerar e reproduzir novo capital. Ou seja, irmos siameses.

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Umas e outras inseparveis, para viabilizarem sua vocao desenvolvimentista e perpetuadora do ciclo de poder econmico em ltima instncia, ocuparam o aparelho de Estado na geografia global do mundo capitalista, buscando permanentemente estratgias de burlar o Estado rebelde ou irreverente com essa ordem. Nesse contexto do binmio desenvolvimentista, surgem modalidades discursivas em forma de apndices eufemsticos, com o objetivo de atenuar o carter predador e, s vezes, devastador de um modelo que at ento seguia sem controle. O caso mais emblemtico o prprio conceito de desenvolvimento sustentvel, ainda por comprovar sua capacidade de regular e controlar o desenvolvimento. O Relatrio Planeta Vivo 2006, elaborado pela WWF - World Wide Fund for Nature, baseia-se em dois indicadores: planeta vivo, relacionado sade dos ecossistemas; e pegada ecolgica, relacionado exigncia humana sobre esses ecossistemas. Baseado em tendncias anteriores, avaliadas h algumas dcadas, o cenrio para o prximo meio sculo pessimista:
A moderate business-as-usual scenario, based on United Nations projections showing slow, steady growth of economies and populations, suggests that by midcentury, humanitys demand on nature will be twice the biospheres productive capacity. At this level of ecological deficit, exhaustion of ecological assets and large-scale ecosystem collapse become increasingly likely (WWF, 2006:2-3).

A seguir essas tendncias, soa como eufemismo o discurso da sustentabilidade calcada em variveis como o desenvolvimento humano, o desenvolvimento social e o desenvolvimento do capital social, entre os mais usados na modernidade. Celso Furtado (1998) assinala, do ponto de vista econmico, que o processo histrico de formao do mundo moderno pode ser analisado por trs ngulos: a intensificao do esforo acumulativo mediante a elevao da poupana de certas coletividades; a ampliao do horizonte de possibilidades tcnicas; e o aumento do acesso a novos padres de consumo por parte da populao (p.17). No so processos distintos e, antes, dependentes uns dos outros. Assim se expressa:
[...] el desarrollo slo es efectivo si la economa puede contar con mercados en expansin. Por lo tanto, habra que explicar de qu manera los mercados se ampliaran en el contexto de una revolucin tecnolgica que generara una contraccin de la demanda de mano de obra y de la renta de los trabajadores. Sabemos que en un primer momento, las empresas de los pases que lideraban la revolucin industrial forzaron la apertura de los mercados externos, lo que

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explica la ofensiva imperialista que se sigui durante el siglo diecinueve. Con todo, el verdadero motor de ese crecimiento econmico no fue tanto el dinamismo de las exportaciones, como la expansin de los mercados internos, posibilitada por el aumento del poder de compra del conjunto de la poblacin asalariada (Furtado, 1998:17).

Continuando sua anlise, Furtado observa que o atual processo de globalizao "desarticula la accin sincrnica de esas fuerzas que garantizaron en el pasado el dinamismo de los sistemas econmicos nacionales" (idem ibidem:18). E, nesse contexto, quanto mais as empresas se internacionalizam, menos se sujeitam ao reguladora do Estado e mais se apiam no mercado para continuarem a se expandir.
En suma, el trpode que sustentaba el sistema de poder de los estados nacionales ha sido sacudido, en perjuicio de las masas trabajadoras organizadas y en provecho de las empresas que controlan las innovaciones tecnolgicas. Ya no existe el equilibrio garantizado en el pasado por la accin reguladora del poder pblico. Ello explica la baja participacin de los asalariados en el ingreso nacional de todos los pases, incluso en los Estados Unidos, cuya economa se mantiene en crecimiento (idem ibidem:18).

Ideologia do desenvolvimento sustentvel - contornos da sua construo A idia de sustentabilidade foi se consolidando como uma nova concepo de desenvolvimento, centrada fortemente nas variveis ambientais, mas introduzindo variveis de carter econmico, social, poltico e tico. Um aspecto relevante na trajetria vertiginosa de uma nova conscincia global de sustentabilidade, que hoje est bem consolidada, e que hoje se confunde no seu iderio com as primeiras manifestaes dos "verdes" europeus, ocorreu concomitantemente derrocada do chamado socialismo real. Enquanto vivamos a glasnost sovitica5, a Comisso Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento elaborava o Relatrio Brundlandt e, rapidamente, mudavase a face do mundo com o prenncio do fim da guerra fria e a migrao de uma conscincia marxista revolucionria, em vias de se tornar rf, para a constituio de uma esquerda mais "ecolgica", alicerada numa tica humanista, a priori, apartadora da luta de classes. Foi uma migrao para o que poderamos chamar de nova esquerda, com a renncia a alguns dogmas marxistas clssicos, especialmente quanto ao papel do Estado, mas, por outro lado, com a assuno de novos dogmas. Bem exemplifica o caso latinoamericano esta evoluo, quando nos ltimos anos possibilita-se (para no dizer

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consente-se) que partidos de centro-esquerda e esquerda alcancem o poder em vrios pases: Chile, Brasil, Venezuela, Argentina, Uruguai, Bolvia, Nicargua e Equador, sem qualquer mudana no modelo de Estado capitalista liberal. A migrao para uma utopia mais "politicamente correta" aos olhos do mundo, que ainda possusse algum recheio ideolgico de esquerda, caso dessa nova luta pela sustentabilidade do planeta, acabaria por acometer grande parte da intelectualidade da esquerda, principalmente na Europa e com os partidos antes dito marxistas, caso da Amrica Latina. Nesse contexto, grande parte da esquerda revolucionria ao adotar, no cenrio internacional, a luta por uma utopia reformista do desenvolvimento mundial, sem continuar confrontando diretamente a burguesia capitalista internacional, acabou por estabelecer uma aliana tcita com o poder econmico transnacional. A avassaladora proliferao de Organizaes No Governamentais (componentes do chamado terceiro setor), de colorao ideolgica de esquerda, especialmente no campo ambiental e desenvolvimentista prova dessa aliana, na medida em que esto fortemente ligadas a uma intelectualidade socialista ps-moderna, muitas vezes dirigidas por esta, e sua sobrevivncia depende de financiamentos, ora dos prprios governos, ora das agncias financiadoras e reguladoras internacionais, com destaque para o Banco Mundial. Demais, conhecida a importncia dos organismos financeiros internacionais para a capacidade de governana dos pases endividados.
[...] el Banco y el Fondo han alcanzado una capacidad de influencia sobre la poltica econmica y las estrategias de desarrollo de los pases del Sur que supera con mucho la relevancia de su financiacin. En la actualidad, la mayora de los pases industrializados exigen el cumplimiento de las condiciones de los "programas de ajuste" como requisitos imprescindibles para proporcionar ayuda al desarrollo. Las posibilidades de los pases ms pobres y endeudados de recibir algn tipo de alivio de su deuda pasan igualmente por cumplir con estas imposiciones. Una influencia que no se queda en el mbito de las grandes cifras macroeconmicas o la capacidad de decisin poltica de los gobiernos, sino que tiene un impacto an mayor sobre las condiciones de vida de cientos de millones de personas... (Arias e Vera, 2002:6).

Uma das imposies desses organismos, como reflexo da substituio de um Estado "pesado" por um Estado mnimo ou "eficiente", vem sendo competentemente desenvolvido na direo do empoderamento da sociedade civil e suas organizaes.

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James Wolfensohn, ex-presidente do Banco Mundial (1995-2005), em discurso realizado em 2002, a respeito de projetos ligados ao desenvolvimento de pases endividados, empreendidos por entidades da sociedade civil, assinalava:
Por primera vez contamos con un instrumento el Portal del desarrollo que nos permite cotejar y aprender ms acerca de los proyectos de desarrollo que se estn llevando a cabo en todo el mundo. La realidad es que, como podemos comprobar en el Portal del desarrollo, hay ms de 63.000 proyectos de desarrollo en curso, sin contar los programas emprendidos por la sociedad civil o por grupos religiosos. Con demasiada frecuencia, proyectos realizados en el mismo sector del mismo pas son administrados por una gran variedad de organismos que no se comunican entre s. Debemos utilizar el Portal del desarrollo para efectuar un seguimiento de nuestras actividades y as poder coordinar mejor nuestros esfuerzos (Wolfensohn, 2002:7).

Wolfensohn (leia-se Banco Mundial) deixa claro seu entusiasmo por essas iniciativas, ao mesmo tempo em que explicita o desejo e a inteno de exercer maior controle sobre elas. Desse modo, uma harmonizao e melhor coordenao de esforos entre setores de esquerda e organismos financeiros internacionais, pouco a pouco, vo forjando uma aliana no desenvolvimento sustentvel, pela via da institucionalizao de projetos e programas desenvolvidos por organismos no governamentais, financiados pelos bancos credores internacionais e/ou pelos prprios Estados. Nesse ltimo caso, o financiamento bem-vindo pela comunidade econmica internacional, a despeito de comprometer fontes de custeio de investimentos que poderiam ser implementados pelos prprios Estados. A cooptao de setores sociais ideologizados, formadores de opinio, ligados a partidos polticos de esquerda e, antes, potencialmente revolucionrios tem, como conseqncia, a legitimao de uma ideologia do Estado mnimo ou esse Estado "eficiente", denominao que hoje o prprio Banco Mundial assume, perante a sociedade internacional e a prpria intelectualidade de esquerda. Ilustra esse cenrio de cooptao a participao de quadros da esquerda como dirigentes em organismos sociais e no governamentais, tornando-os tributrios do processo de substituio do aparelho de Estado por esses organismos, que acabam se responsabilizando pelo desenvolvimento de polticas pblicas em diversos setores. Consolida-se, pouco a pouco, uma estrutura paraestatal de ateno s polticas sociais, ditas de focalizao (targeting), no sentido residualista, que busca compensar as

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desigualdades econmicas nos estratos residuais. No sentido reparatrio, busca reparar as desigualdades de oportunidades dos estratos da populao que no so atingidos pela "justia do mercado".
A famlia de concepes de "justia de mercado" atribui ao mercado a funo de distribuio das vantagens econmicas (por meio de remuneraes diferenciadas aos portadores de recursos econmicos), cabendo ao Estado de Direito zelar pela lei e a ordem necessrias ao seu funcionamento, o que implica basicamente na garantia dos direitos de propriedade e do cumprimento dos contratos, alm de proteo contra a fraude (Kerstenetzky, 2005:3).

A par de sua justificativa emergencial, em situaes-limite de crise conjuntural, a perpetuao dessas polticas focais, antagnicas s polticas sociais universalistas, pem em evidncia a hegemonia do mercado na conduo das polticas pblicas. Ao Estado centrado nesse enfoque, no resta alternativa seno sujeitar-se s oscilaes de maior ou menor capacidade redistributiva propiciada pela "justia de mercado", sem a capacidade de estabelecer reparaes de carter estrutural dessas polticas. E, nesse cenrio, as organizaes no governamentais passam a ser as instncias efetoras mais "adequadas" operacionalizao dessas polticas.
[...] o surgimento e multiplicao das ONGs constitui, por um lado, uma vertente significativa do processo de auto-estruturao de uma sociedade civil no contexto da luta pelo restabelecimento do Estado de Direito e, por outro lado, representa a emergncia de um tipo especfico de organizao, marcada por um forte vis antiEstado [...] em sua idealizao romntica da comunidade como espao "natural" da solidariedade entre iguais, em sua venerao da conscincia, da cultura e das prticas populares, em sua recusa radical do Estado, da poltica e, no limite, de qualquer dinmica institucional, as ONGs tambm fizeram prova de extraordinria ingenuidade e simplismo em sua leitura da realidade brasileira (Oliveira, s/d:online).

A intensa participao das ONGs nas iniciativas relacionadas ao desenvolvimento sustentvel, cujo mrito, a curto prazo, o de fermentar o debate e estimular para a tomada de posies, a longo prazo imprevisvel que rumos tomar, pela ntida substituio do papel do Estado, em inmeras atividades. Partindo da premissa de que o "Estado fracassa" Salamon (1998:8) justifica o florescimento de atividades do terceiro setor pela ocorrncia de crises e mudanas revolucionrias que "convergiram, tanto para limitar o poder do Estado quanto para

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abrir o caminho para esse aumento na ao voluntria organizada" (idem ibidem). As crises de que fala Salamon seriam a do moderno welfare state, a do desenvolvimento, a crise ambiental global e a crise do socialismo (1998:8-9). A migrao da nova esquerda para o terceiro setor refora a preocupao com a possvel soluo das crises, tendo em vista uma maior retirada do Estado na conduo da cena operacional de implementao das polticas sociais.
O questionamento desta verdadeira utopia, [inicialmente] alimentada pela educao popular e pela teologia da libertao, que seria a reconstruo pela base de uma sociedade "mais justa e mais fraterna'" a partir da constituio de "sujeitos coletivos populares", vai ser tambm reforado pela entrada progressiva no campo das ONGs de dois outros conjuntos de personagens, com referncias distintas das dos educadores de base: os "emigrados" da academia e os exilados polticos (Oliveira, s/d:online).

Fato visvel no discurso da sustentabilidade, por parte dos organismos no governamentais, compartilhado pela nova esquerda, um ajuste de objetivos com o capital financiador, especialmente internacional, com evidente desmobilizao das lutas histricas no mago do mundo do trabalho. Criou-se uma vertente de luta mais ambientalista com desideologizao da luta de classes, tornando o trabalho, historicamente seu protagonista, tambm desideologizado. Configura-se um cenrio em que, pouco a pouco, uma confluncia ideolgica esquerda-direita vai se consolidando na conduo de polticas pblicas, por essa terceira via, e com a legitimao da nova esquerda pela intelectualidade, sindicatos, partidos polticos, movimentos sociais. Bresser-Pereira (2000) em anlise sobre a nova esquerda assinala:
Existe uma quantidade muito grande de polticas pblicas que no se distinguem por ser de direita ou de esquerda, mas por serem adequadas e competentes, ou inadequadas e incompetentes. Por outro lado, ainda que o pndulo poltico tenha mudado de direo, a precedncia do mercado sobre o Estado na alocao de recursos ser duradoura. O centro pode j ter comeado a mover-se em direo maior igualdade e a alguma poltica industrial, mas no retornar ao planejamento estatal de toda a economia. Os governos planejaro seus prprios gastos. O novo Estado gerencial que est surgindo, alm de passar a contar com agncias executivas com mais autonomia para regular mercados oligopolistas, ter tambm um papel "capacitador" (enabling) das empresas nacionais que devem competir a nvel internacional. Esses fatos fazem as pessoas dizer que a Nova Esquerda no governo segue a liderana da Nova Direita (p.154).

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Essa confluncia esquerda-direita vai se tornando, a cada dia, mais visvel e mais explcita. Recentemente, no dia 11 de dezembro de 2006, por ocasio da entrega do prmio "Brasileiro do Ano" da Revista Isto , o presidente Lula declarou:
Fiquei vinte e tantos anos criticando o Delfim Netto e hoje sou amigo dele. a evoluo da espcie humana. Quem mais de direita vai ficando mais de centro. Quem mais de esquerda vai ficando mais social-democrata, menos esquerda. E as coisas vo confluindo de acordo com a quantidade de cabelos brancos que voc vai tendo. Se voc conhecer uma pessoa muito idosa esquerdista porque ela est com problema. Mas se conhecer uma pessoa muito nova de direita tambm est com problema. Quando a gente tem 60 anos a idade do ponto de equilbrio. A gente se transforma no caminho do meio, aquele que precisa ser seguido pela sociedade.7

Nesse contexto, as polticas pblicas do Estado globalizado, conduzidos pela nova esquerda no poder, caso do Brasil e de vrios pases da Amrica Latina, colocam um enigma para o desenvolvimento sustentvel ao conferir poder sociedade empoderamento (empowerment) - sobre o Estado, mas aumentando sem limites definidos a cota de responsabilizao da sociedade na conduo e execuo de polticas pblicas.
Para a Nova Esquerda, reformar o Estado significa reconstru-lo, aumentar sua capacidade, recuperar a poupana pblica superando sua crise financeira e envolver-se em reforma gerencial. Significa, tambm, redefinir o papel do Estado, dando s organizaes da sociedade civil um papel maior, seja na produo de servios sociais ou cientficos, seja exercendo controle social. [...] Cabe ao Estado transferir ao setor pblico no estatal (ou setor no lucrativo) a execuo de servios sociais e cientficos, como escolas, hospitais, institutos de pesquisa, mas manter seu papel social-democrata de principal provedor de fundos para essas atividades (Bresser-Pereira, 2000:169-170).

Alm disso, essa estratgia refora a hegemonia das polticas neoliberais na conduo das polticas econmicas e desenvolvimentistas globais.
Esses alicerces em que a tradio liberal fortalecida pela eficincia dos mecanismos institucionais parecem assegurar o cenrio de crescimento e aperfeioamento contnuo que muitos estudiosos indicam para as organizaes do Terceiro Setor. Nesse cenrio, o aumento quantitativo previsto to significativo que Rifkin (1996)6, em sua desalentadora anlise sobre as perspectivas do desemprego estrutural no mundo, acena com as organizaes do Terceiro Setor como um dos raros segmentos que continuaro ampliando sua demanda de trabalhadores de diferentes nveis e perfis (Fischer e Falconer, 1998:13-14).

A perspectiva de ampliao do terceiro setor, no cenrio de desemprego estrutural, agrega um elemento indito da dinmica de reproduo e acumulao de capital. As

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atividades sem fins lucrativos de alguns desses organismos no impedem que haja uma capitalizao de ativos financeiros poupados em fundos prprios, cujo reinvestimento pouco sujeito ao crivo fiscal. A capacidade de criar lucro com atividades no lucrativas escassamente avaliada. Ficamos por conta de saber o quanto o Estado dispe e aonde8, nessa dinmica de fluxos financeiros, para suprir o financiamento de polticas sociais. Alguns dados so significativos: o 3 setor movimenta US$ 1,33 trilho/ano atualmente no mundo, com cerca de 300.000 ONG, 1,5 milho de empregados e 42 milhes de voluntrios, sendo no Brasil R$ 10,9 bilhes/ano (Pr-Cidadania, 2006)9. Pode ser inestimvel o trabalho desenvolvido por muitos organismos do 3 setor, no sentido de prover ou auxiliar no provimento de polticas sociais. A questo que debatemos qual a estimativa que se faz no mdio e longo prazo, a partir da transferncia de responsabilidades do Estado a esses organismos, cuja capacidade de captao de recursos depende de humores do mercado, de durabilidade instvel e duvidosa. Em 1991, estimava-se a captao brasileira de recursos pelas ONG na ordem de 3,2% de rgos do governo e 75,9% de agncias e organizaes internacionais (Pr-Cidadania, 2006). O incremento da participao estatal no setor poder provocar um efeito bumerangue? uma questo de fundo nessa discusso.
No tendo nenhuma poltica interna de sustentabilidade, as ONGs passam a ver no Estado uma forma de parceria e angariamento de recursos para a execuo de seus projetos. O mecanismo de colaborao entre ambos d-se por meios operacionais e pontuais, atravs de convnios nos quais as ONGs tendem a ser contratadas para a realizao de projetos especficos e com durao limitada de tempo (Barbosa, 2006:179).

Em extensa reportagem investigativa, Jailton de Carvalho (2006) assinala que o Brasil, por intermdio do Ministrio da Justia, dispe de 12 funcionrios para analisar contas e fiscalizar as mais de 4 mil ONG registradas no pas como Oscip - Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico. "Os demais ministrios, obrigados por lei a fiscalizar a aplicao de cada centavo repassado s ONGs, no dispem de equipes especficas para descobrir e rejeitar prestaes de contas fajutas, fraude cada vez mais comum na administrao pblica" (Carvalho, 2006:3). O Tribunal de Contas da Unio estima que no ano de 2006 o governo federal dever repassar para as ONG R$ 8 bilhes (idem ibidem).

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Nessa linha de empoderamento da sociedade, transferindo-lhe responsabilidades sobre as polticas pblicas, emerge a figura discursiva do "capital social", tambm legitimada pelas novas direita e esquerda. uma construo ideolgica sui generis que pe na mesma direo opressores e oprimidos, vencedores e vencidos, cujas conseqncias podem passar ao largo de questes que ameaam a "garantia das geraes futuras", de acordo com a idia clssica de desenvolvimento sustentvel, ao investir em modelos de organizao Estado-sociedade no devidamente experimentados. No h comprovao slida de que essa modalidade de empoderamento social seja capaz de prover as respostas requeridas para tal. clara a distino entre luta social canalizada pelos movimentos sociais e o empoderamento social concedido. Um verdadeiro empoderamento social encontra-se nas lutas histricas da emancipao do homem, cuja conquista de direitos, paradoxalmente, tinha no Estado confrontado a resposta para garanti-los. O discurso atual caminha por trilhas distintas.
Face incapacidade das autoridades estatais em providenciar os produtos e servios sociais necessrios, a concepo de um Estado facilitador e estimulador de inovao social e mediador de conflitos sociais no apenas uma opo mais realista. Sendo o foco da ateno concentrado no indivduo e no desenvolvimento de suas capacidades pessoais, assim como na melhoria das condies para ao coletiva, por meio do fortalecimento de movimentos sociais e organizaes no-governamentais, a concepo tem um forte vis emancipatrio, tornando os cidados mais autnomos frente s agncias estatais (Frey, 2003:181).

Parte-se da incapacidade do Estado provedor para cunhar uma concepo que teria a virtude de emancipar o cidado. A pergunta : frente a um Estado incapaz como prover as prerrogativas do cidado emancipado? crvel que estejamos diante de uma nova estratgia de dominao da cidadania. No mais pela forma de concesso de direitos individualizados (Poulantzas, 1977), mas pela forma de concesses de direitos coletivos, a organizaes da sociedade civil, com forte componente econmico centrado no financiamento de suas aes. Em suma:
A transio para o "liberalismo" se faz de maneira insensvel, logo imperceptvel, como a deriva dos continentes, ocultando assim seus efeitos, mais terrveis a longo prazo. Tais efeitos tambm se encontram dissimulados, paradoxalmente, pelas resistncias que suscita desde agora por parte daqueles que defendem a ordem antiga, nutrindo-se dos recursos nelas contidos, dos modelos jurdicos ou prticos de assistncia e de solidariedade nela vigentes,

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[...] em suma das reservas de capital social que protegem toda uma parte da presente ordem social de uma queda na anomia (Bourdieu, 1998:146).

Desenvolvimento sustentvel e capital social - a supresso do Estado Seria inconseqente tomar o discurso do desenvolvimento sustentvel como capaz de dar conta das questes complexas que esto envolvidas no processo de marcha da humanidade e sua sobrevivncia no planeta. Mais do que desconstruir essa vertente discursiva da sustentabilidade, algumas contradies implicadas na sua ideologia, tais como a excluso de temas agudos do centro de conduo das suas prticas, merecem algumas reflexes. Com o incentivo da luta poltica centrada em organizaes no governamentais e o surgimento de novas modalidades de acumulao baseadas num "neo-capitalismo" industrial coerente com a sustentabilidade, vo surgindo, do mesmo modo, novas formas de cooptao social. A conseqncia mais imediata, que parece j bem consolidada, o aparelhamento de representaes sociais com financiamento privado e substituio do Estado por polticas locais, pontuais e especficas, e com o apoio explcito de uma nova esquerda. Nessa linha de cooptao, o Banco Mundial e demais organismos financiadores internacionais vm adotando a ideologia do "capital social", com reforo poltico e financeiro s iniciativas que o fortaleam.
O conceito de capital social tem sido amplamente utilizado na sociologia norteamericana para demonstrar a importncia das redes sociais informais na construo de relaes sociais e de formas de sociabilidade nas quais interesses pessoais e coletivos se imbricam. A existncia desse "capital" se constituiria, igualmente, em importante indicador de participao poltica atravs do estabelecimento ou consolidao de relaes de confiana entre sociedade e Estado, o que o tornaria elemento crucial a ser mobilizado na implementao de polticas pblicas, podendo explicar o xito ou fracasso dessas polticas (Lima, 2001:46)

O conceito de capital social comea a ganhar contornos mais consistentes a partir dos trabalhos de Jane Jacobs, Pierre Bourdieu, James Coleman10 e, entre outros, Robert Putnam. Um dos pesquisadores relevantes do tema, Putnam (1993) considera que o capital social aumenta os benefcios dos investimentos em capital fsico e humano, cuja existncia seria fonte tributria de crdito para se contrapor ao desempenho de governos

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ineficientes, letrgicos e corruptos e, como conseqncia, seria fonte de investimento e desenvolvimento econmico. Cabe refletir sobre isso. Conceitua, ainda, o capital social como traos de organizao social que aumentam a eficincia da sociedade pelo estabelecimento de confiana, normas e redes, por meio de aes coordenadas e que "criar capital social no ser fcil, mas fundamental para fazer a democracia funcionar" (Putnam, 1996:194). Tambm cabe refletir sobre isso. No conceito emergente de capital social, misturam-se num mesmo caldeiro conceitual associativismo, cooperativismo, convvio social, vida comunitria, instncias de participao cvica, corporaes, agremiaes, ONGs, voluntariado etc. A expresso "capital social", de per si, dbia, porquanto se reporta a uma definio econmica dicionarista bem consolidada historicamente: "recursos aplicados numa empresa por seus scios ou acionistas" (Ferreira, 2000). A expresso capital humano, por sua vez, tambm no se aplica ao que os usurios da neo-expresso capital social pretendem definir, porquanto diz respeito ao "conhecimento e habilitaes incorporados fora de trabalho, vistos como decorrncia de investimentos em educao e treinamento" (idem ibidem). Assim, sem nos prendermos polmica semntica, propriamente dita, cabe refletir sobre a representao simblica que a expresso capital social capaz de trazer subjetividade e ao discurso dos grupos sociais organizados, investidos de scios nas sociedades do capital e do mercado. A introjeo de smbolos, como expresso de dominao de classe, aqui se aplica de modo anlogo. No captulo 4 voltaremos a esse tema. A valorizao do capital social, quando, no contexto da globalizao econmica, o capital passa a se dividir conceitualmente em capital financeiro e capital social, soa como estratgia de "humanizao" do capital nas suas duas vertentes. Em outras palavras, na medida do aprofundamento das sociedades de mercado e de expanso mundial do capitalismo, o capital social, pouco a pouco, vai sendo incorporado ao prprio conceito de capital, mitigando o seu significado e ideologia de explorao, acumulao e excluso, para ganhar um novo significado simblico de valorizao humana. Os indcios para se considerar esse novo smbolo do capitalismo de mercado como estratgia de legitimao,

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especialmente junto nova esquerda e ao meio intelectual produtor de conhecimentos parecem bem evidentes. Bernardo Kliksberg, diretor da Iniciativa Interamericana de Capital Social, tica e Desenvolvimento do BID - Banco Interamericano de Desenvolvimento, em apologia entusiasmada, assinala que o capital humano e o capital social so fundamentais no crescimento econmico; o Banco Mundial atribui a eles grande parte do crescimento econmico atual do mundo globalizado e h clara correlao estatstica entre os nveis de confiana e asociativismo e as taxas de crescimento econmico de mdio e longo prazo.
O capital social compreende a confiana, a capacidade de associatividade de uma sociedade, a conscincia cvica e seus valores ticos predominantes. Tm correlaes entre capital social e crescimento econmico de mdio e longo prazo, entre capital social e sade pblica, entre capital social e bom funcionamento do Estado, entre capital social e governabilidade democrtica. uma forma de capital que no entrava na anlise econmico ortodoxa, mas estava presente na realidade e hoje tem plena legitimidade nas cincias do desenvolvimento. Hoje se trata de construir capital social para enfrentar a criminalidade, melhorar o rendimento escolar, potencializar a microempresa, melhorar as relaes entre o contribuinte e o fisco, e muitas outras aplicaes. O nvel de voluntariado de uma sociedade uma das expresses de seu capital social. Seu impacto no desenvolvimento muito concreto. Nos pases desenvolvidos hoje os voluntrios produzem de 5% a 10% do Produto Interno Bruto em bens e servios sociais (Kliksberg, s/d:online).

Kliksberg continua sua anlise citando alguns exemplos de superao de dificuldades estruturais por meio da elevada presena de voluntariado, caso de Israel que produz 10% do seu PIB em servios voluntrios, da Noruega, em que 70% da populao faz trabalho voluntrio, e demais pases nrdicos, cuja responsabilidade social empresarial e o voluntarismo so eixos fundamentais de seus modelos scio-econmicopolticos tidos como exemplares (sic). Atualmente, as ONGs voluntrias americanas aportariam 20 bilhes de horas de trabalho anuais, equivalente ao que 9 milhes de trabalhadores em tempo integral despenderiam (idem ibidem). evidente que os exemplos citados so inaplicveis ao conjunto dos pases, especialmente aqueles em que o grau de misria e vulnerabilidade da populao seja elevado. O caso de Israel singular, pelas caractersticas histricas de sua construo, em que grande parte de seus concidados participou de um mutiro cvico voluntrio (Lei do Retorno) na construo do pas. de se esperar que o comportamento coletivo da cidadania estabelea vnculos culturais com o voluntariado. Noruega, EUA e os demais
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pases desenvolvidos, de per si, tambm tm peculiaridades que no podem ser generalizadas e aplicadas como parmetros, pois seu voluntariado no carece de rendas mnimas de sobrevivncia. Portes (2000), em extensa reviso conceitual sobre capital social, ressalta que h um entusiasmo que deve ser relativizado.
No provvel que o entusiasmo granjeado pelo conceito revisto neste artigo e pelas suas cada vez mais diversas aplicaes a diferentes problemas e processos sociais venha a desaparecer to cedo. Esta popularidade parcialmente merecida, visto que o conceito chama a ateno para fenmenos reais e importantes. Contudo, ela tambm parcialmente exagerada, por duas razes. Em primeiro lugar, os processos que o conceito abarca no so novos e foram j estudados no passado sob outros nomes. Chamar-lhes capital social , em grande medida, um modo de os apresentar sob uma aparncia mais sedutora. Em segundo lugar, h poucos fundamentos para acreditar que o capital social se revelar um remdio imediato para grandes problemas sociais, tal como prometido pelos seus mais ousados proponentes. As proclamaes recentes nesse sentido limitam-se a reformular os problemas originais e no tm sido acompanhadas, at agora, por nenhuma proposta convincente sobre como criar os to desejados stocks de civilidade pblica (Portes, 2000:152).

O autor mantm sua anlise na mesma linha, assinalando algumas de suas armadilhas.
Ao nvel individual, os processos a que o conceito se refere revelam-se facas de dois gumes. Os laos sociais podem produzir um maior controle sobre comportamentos desviantes e fornecer acesso privilegiado a recursos; podem tambm restringir as liberdades individuais e vedar a terceiros o acesso aos mesmos recursos atravs de preferncias particularistas. Por esta razo, parece prefervel abordar estes processos multifacetados como fatos sociais que devem ser estudados em toda a sua complexidade, e no como exemplos de um determinado valor. Uma viso mais desapaixonada permitir aos investigadores considerar todas as facetas do evento em questo e evitar transformar a bibliografia subseqente numa celebrao sem restries da comunidade. Sair em defesa do comunitarismo legtimo enquanto posio poltica; no constitui boa cincia social. Como rtulo para os efeitos positivos da sociabilidade, o capital social detm, na minha perspectiva, um lugar assegurado na teoria e na investigao emprica, desde que sejam reconhecidas as suas diferentes fontes e os seus diferentes efeitos, e que os seus aspectos negativos sejam examinados com a mesma ateno (Portes, 2000:152-153).

A par das afirmaes sem qualquer carter comprobatrio, do ponto de vista histrico, antropolgico, poltico ou econmico dessas teses, em que se atribui o sucesso do modelo econmico ao capital social, ficam mais algumas indagaes.

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Por que a nfase no trabalho voluntrio, sabendo-se que este no possui qualquer vinculao com a ampliao do mercado de trabalho, empregabilidade de mdio e longo prazo e garantia de direitos trabalhistas historicamente conquistados atravs de lutas polticas, tantas vezes sangrentas, ao longo da histria? Por que o investimento na ampliao do associativismo e voluntarismo, como parceiros na ampliao dos mercados globalizados, sabendo-se que estas organizaes fundamentalmente dirigem suas aes aos grupos de excludos sociais? Seria uma estratgia de controlar esses diques de conteno da insatisfao social, com ampliao monumental de polticas assistencialistas, promovidas no mais pelo Estado, dito pesado, porquanto sempre ameaador expanso do mercado na histria contempornea recente, mas pela prpria sociedade civil cooptada e estimulada pelo mercado e a ele incorporada de forma mais orgnica, como se dele fizesse parte indissolvel? E, estranhamente, transformando os prprios excludos em voluntrios para trabalhar em polticas residuais e compensatrias para tratar de sua prpria excluso. Ao mercado interessa, em sntese, a consolidao do trip: garantia de sua expanso ilimitada; tranqilidade poltica para essa expanso; e diminuio dos custos de transao para o aumento da acumulao. Putnam (1993) recomenda aos economistas do desenvolvimento que tomem nota sobre a importncia do cvico e, parece, est sendo obedecido pelas correntes econmicas neoliberais, ao seu modo. Ao transformar o povo em capital e agregar-lhe valor, economistas neoliberais estaro propondo um novo modelo de "justia social"? Ou seja, diante das novas hordas de excludos, a responsabilidade do Estado transferida sociedade que, voluntariamente, promover o ajuste para que os excludos sejam atendidos em suas necessidades bsicas. Mais um tema para reflexo. A ameaa sempre presente do Estado menos permevel aos humores do mercado perde sentido na aliana mercado-sociedade civil, no apenas pela via do consumismo, mas pela ocupao de coraes e mentes da sociedade civil, confundindo-a com o prprio mercado, como previa Karl Polanyi em seu moinho satnico, e em palavras proferidas em 1947:
Para o estudioso da antropologia social nada mais bvio que a variedade de instituies que resultam ser compatveis com meios de produo praticamente idnticos. A criatividade institucional do homem vem decrescendo porque se

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permitiu que o mercado triture o material humano reduzindo-o montona uniformidade de uma paisagem lunar. No deve surpreender que a imaginao social do homem mostre sinais de estancamento. Poderemos chegar ao ponto de perder definitivamente a elasticidade, a riqueza e a fora imaginativa de que estava dotada a espcie humana no estado selvagem (Polanyi, 1947:online).

nesse contexto que Fukuyama considera que o capital social uma criatura do mercado: "The economic function of social capital is to reduce the transaction costs associated with formal coordination mechanisms like contracts, hierarchies, bureaucratic rules, and the like" (Fukuyama, 1999:online). O custo de transaes no mercado vai se tornando mais explcito, na medida da hegemonia do mercado no contexto da globalizao econmica. Cenas explcitas de mercantilizao das relaes humanas vo se tornando comuns e bem aceitas pelas sociedades globais com o aval da nova esquerda. E ainda assim, por mais que haja uma certa participao da sociedade, por meio da cooptao de grupos organizados localmente que dependem do desenvolvimento produtivo para se reproduzirem e se perpetuarem, a gerao de riqueza continua sendo concentradora, mantendo a gerao de massas marginalizadas, perifricas e blindadas ao usufruto da riqueza gerada. James Wolfensohn, em declarao recente sobre os desafios do desenvolvimento mundial e o papel do banco no cenrio internacional, entre outras coisas, afirmou que
hoje em dia, mais e mais gente diz que a pobreza de alguns a pobreza de todos, e suas vozes se fazem ouvir, que exigem um sistema mundial baseado na eqidade, nos direitos humanos e na justia social e este deve ser tambm nosso lema, j que os esforos por lograr um mundo mais eqitativo conduziro a uma paz duradoura, algo que o poder militar nunca poder lograr por si s. [...] o novo pacto mundial deve estar baseado em polticas sociais e econmicas com investimento em sade e educao, sobretudo no ensino da primeira infncia; em sistemas jurdicos e judiciais eficazes; em marcos tributrios e normativos claros, plasmados em mecanismos que combatam a corrupo em todos os nveis, e sistemas financeiros slidos e bem regulamentados, que dessa maneira se criaro condies propcias para a atividade empresarial, a produtividade e o emprego e que necessrio possibilitar aos pobres que possam forjar sua prpria vida. [...] no balancete mundial, os pobres formam parte do ativo e no do passivo (Wolfensohn, 2002:online).

A incorporao da questo da pobreza ao discurso desenvolvimentista, estratgia de mercantilizao das relaes sociais, no condiz, entretanto, com o comportamento

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dos Estados capitalistas perifricos, cuja concentrao de renda e riqueza no d sinal de grandes mudanas. Se estamos diante de um pensamento nico calcado no desenvolvimento econmico e de mercado, por certo no ser o capital social a soluo dos problemas da misria. Falando sobre a Amrica Latina, o prprio Kliksberg, seu entusiasta, faz suas ressalvas:
O pensamento econmico convencional tem a viso de que a nica poltica que interessa a econmica. O social vir como conseqncia do econmico. Ao gerar mudanas nas variveis macroeconmicas gerar crescimento que se "derramar" na populao pobre e a retirar de suas dificuldades. Os recursos e energias devem concentrar-se no campo econmico. A poltica social tem, nesse enfoque, funes bem restritas. Atenuar os impactos mais graves do perodo de ajustes. Para tanto deveria atuar de forma focalizada sobre os setores com problemas mais graves para reduzir os problemas a eles causados. Como se diz freqentemente na regio, "a assistncia pblica que recolhe os mortos e os feridos deixados pela poltica econmica" (Kliksberg, 2002:32).

Com a recente poltica brasileira de remunerao compensatria por transferncia de renda pobreza, por meio dos programas Fome Zero/Bolsa Famlia, Soares et al (2006), trabalhando com o ndice de Gini (concentrao de renda) desagregado, de 1995 a 2004, observaram uma melhoria do indicador devido a esses programas compensatrios. Do mesmo modo, o Informe sobre Desenvolvimento Humano (Pnud, 2005) observa um incremento do IDH (ndice de Desenvolvimento Humano)11 brasileiro de 0,645, em 1975, para 0,792, em 2003, ambos situados na faixa mdia. Contudo, ao se examinar a curva de tendncia do Informe, o Brasil sai da posio de 47 em 1975 para 63 em 2003 (Pnud, 2005:244;248)12. Ou seja, ser que houve realmente uma melhora da posio brasileira? Observando, ainda, o Informe Pnud, salvo algumas excees marcantes para o aumento relativo do IDH (Malsia, Arbia Saudita, China) ou diminuio relativa (frica do Sul, Filipinas, Fiji, Paraguai, Venezuela, Guyana, Colmbia, Peru, Jamaica), no h mudana relevante no panorama global nesses 30 anos. um dado de tendncia que apresenta vieses, mas significativo do ponto de vista de relativizao dos indicadores como indicativos de resultados favorveis das polticas de transferncia de renda e de desenvolvimento socioeconmico. Ademais, sem deixar de valorizar os indicadores sociais, seu atrelamento a inmeras variveis por dentro das

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polticas econmicas indica a sua necessria relativizao na avaliao de planos e programas.

[...] parece lcito inferir sobre a necessidade de concentrar os esforos mais na anlise e interpretao da dinmica do processo de crescimento econmico, e de seus fatores determinantes, do que nas mensuraes quantitativas; ou seja; a explicao das relaes scio-polticas subjacentes aos planos, metas e programas de desenvolvimento deve preceder elaborao e sofisticao dos sistemas de informao e dos indicadores sociais. A nfase e o entusiasmo algo ingnuo pelos indicadores concebidos como instrumentos analticos capazes de explicar o porqu da persistncia da pobreza apesar de dcadas de crescimento, no somente desviam a ateno dos problemas fundamentais do desenvolvimento, mas tambm insinuam que, com seu aperfeioamento, poderse-ia definir novas diretrizes e programas, para a reduo e eliminao do subdesenvolvimento, no futuro (Ratner, 2003:online).

Em 1975, data em que o Informe Pnud demarca a avaliao do IDH, iniciavam-se os ensaios que geraram as diretrizes do Consenso de Washington. significativo, ainda, que a queda relativa do IDH tenha atingido com mais vigor seis pases da Amrica Latina, onde o "laboratrio" do Consenso foi instalado, em que o Estado provedor passa a ser inconveniente para a expanso do mercado. Desenvolvimento sustentvel e mercado ao invs de Estado A supresso do Estado como protagonista na conduo das polticas pblicas; a incorporao de parcelas organizadas e formadoras de opinio da sociedade no projeto de humanizao do capital; a introjeo de um discurso de combate pobreza pelos organismos financiadores da dvida; e a hegemonia do mercado como balizamento das novas relaes econmicas globais nos remete, mais uma vez, imagem do moinho satnico de Polanyi (1980). muito cedo para imaginar para onde caminha a condio humana nesse cenrio que se poderia chamar de grande balo de ensaios das relaes entre desenvolvimento econmico e desenvolvimento produtivo, sob o manto sagrado do mercado, ainda que resguardada por uma "idnea" ideologia do desenvolvimento sustentvel. H uma profunda contradio entre o liberalismo econmico vigente e um aparente objetivo na defesa de direitos humanos e dos pobres. Ao impor condies aos pases endividados, o FMI e o Banco Mundial transformaram-se em fbricas de Estados

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adequados ao mercado, em que um dos principais laboratrios da poltica monetria internacional foi o Consenso de Washington. O Consenso foi o resultado de um plano sofisticado das correntes monetaristas neoliberais, a partir de experincias levadas a cabo no Chile, logo aps o assassinato de Salvador Allende (1973), e na Argentina sob o regime militar (1976-1983). O laboratrio da aplicao das medidas econmicas, em que ambas as sociedades estavam silenciadas com a mo de ferro das duas ditaduras sanguinrias, serviu como balizamento para uma tomada de posies consensuais em Washington, no sentido de estabelecer diretrizes econmicas liberalizantes (Larrain, 1999; Vilas, 2000b). Chomsky (1998) observa que a vitria da Amrica na Guerra Fria foi exultada como a vitria da democracia e do livre-mercado e que este, como onda do futuro, teria nos EUA o seu controlador e o seu modelo. Tanto que na pavimentao desse caminho, ainda nos anos 1960 j se estava
"reprimindo uma ameaa global s democracias de mercado" quando [o governo americano] preparou a deposio do governo parlamentar do Brasil, pavimentando o caminho para um regime de assassinos e torturadores, com um efeito domin que deixou esses regimes neonazistas em controle de grande parte do hemisfrio, sempre com o apoio firme dos Estados Unidos, se no por sua prpria iniciativa (p.63).

O termo Consenso de Washington foi cunhado por John Williamson, para quem o consenso sobre as diretrizes estava feito porque Washington estava de acordo, entendendo-se por Washington, o FMI, o Banco Mundial, o Congresso Americano e o Federal Reserve, entre outros (Williamson, 2000). As medidas econmicas consensuais, at hoje adotadas, so 10 (dez): disciplina oramentria; mudanas na prioridade dos gastos pblicos; reforma fiscal; liberalizao financeira; cmbio competitivo; livre comrcio; abertura ao capital estrangeiro; privatizaes; desregulamentaes; garantia dos direitos de propriedade (idem ibidem). De forma simplificada, a receita da rolagem da dvida, ou seja, reformas e reformas que so hoje, no Brasil, praticamente o prprio programa de governo, com a soberania do mercado, j plenamente em vigor. Medidas que, a rigor, continuam transferindo riqueza, no plano interno, das classes mdias e medianamente pobres para as elites econmicas e, no plano externo,

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desde as economias dos pases em desenvolvimento para o capital internacional, aprofundando as desigualdades econmicas globais.
Abandonado a su propia dinmica, el proceso de globalizacin es fuertemente diferenciador: ahonda las desigualdades entre pases ricos y pases pobres y preserva o agrava las disparidades dentro de cada sociedad. Entre 1980 y 1994 el grupo de pases que el Banco Mundial considera ms desarrollados increment su porcin del producto mundial de 70% a 79%; los pases de nivel medio de desarrollo la redujeron de 23% a 16%, y los pases ms pobres retrocedieron de siete a cinco porciento (Vilas, 2000:37).

Da, o discurso do Banco Mundial dirigido aos pobres coerente com a necessidade de previso e proviso de polticas focais e transferncia de renda aos pobres, como retorno de uma mnima parte para a perpetuao do ciclo. O Programa Bolsa Famlia/Fome Zero brasileiro coerente com essa lgica. Trabalhando com o conceito de regulao social tardia, Sposati (2002) situa as polticas sociais que vm sendo adotadas nesse contexto: "Sob a regulao social tardia, o modelo poltico dominante no mais o de Estado-Nao. Alis, o que ocorre uma acelerada passagem entre Estado-NaoDemocrtico para o Estado transnacionalizado" (pag.8). Continua a autora:
Uma caracterstica das aes do Estado no campo social em pases de regulao social tardia a de responder frgil e temporariamente aos direitos sociais. Falo da ausncia de consolidao do direito social na agenda pblica e sua transmutao em programas sociais particularizados por partidos polticos e em diversos nveis nacional, regional ou local. [...] a cultura de direitos sociais a polticas sociais substituda por aes sociais e no, propriamente, por polticas sociais pblicas duradouras. Elas se transformam em programas de governos, com isto desmanchando "a possibilidade" da "responsabilidade pblica" efetiva. [...] Neste afastamento, vo ocorrer polticas sociais mediadoras com vnculos com o mercado. As polticas sociais precisam ser mediadas por formas auxiliares como a bolsa-escola para que a criana freqente a escola j que a ateno da escola no plena. Quero dizer com isto que a proviso parcial da poltica social cmplice da poltica neoliberal que combina a necessidade de proviso no mercado via o consumo de determinados bens como vestimentas, materiais, transporte, por meio de recursos individuais [...] Grande parte dos programas sociais estatais sob tal orientao so substitudos por programas de transferncia de auxlios regulares mensais sob a forma de renda mnima. [...] Com a garantia da renda mnima, os novos consumidores, antes indigentes, passam a ter por um dado tempo, crdito no mercado podendo consumir produtos onde vivem. Esta rede de consumo circunstancial injeta recursos indiretamente na economia, ficando na dependncia da vontade do mercado gerar, ou no, novos empregos (Sposati, 2002:6-8).

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A reviso de dogmas econmicos como o do fundamentalismo do mercado e da satanizao do Estado, entretanto, to gil quanto tem sido a sua implantao. Joseph Stiglitz, "insuspeito" ex-vice presidente do Banco Mundial e prmio Nobel de economia de 2001, por sua contribuio anlise do funcionamento dos mercados, observa:
O Consenso de Washington j nasceu cheio de erros [...] Costumo destacar trs pontos principais em relao a essa questo. O primeiro a importncia da eqidade para o desenvolvimento, completamente ignorada [...] O segundo a relevncia do emprego, fundamental para promover a igualdade e para atribuir poder s pessoas [...] Por fim, tambm primordial pensar cada vez mais no papel do Estado. Eu no acredito que os governos devam cuidar de tudo, mas tambm rejeito totalmente a idia de que o Estado no precisa fazer nada. o que costumam chamar de terceira via. Uma das crticas ao consenso o fato de ter subestimado o papel do Estado. Hoje, percebemos que o consenso, que nasceu como uma soluo, no se mostrou uma condio necessria ou suficiente para o sucesso do desenvolvimento (Stiglitz, 2005:online).

Essa dinmica cambiante vem oscilando entre a defesa intransigente da completa ausncia ou da forte presena do Estado na conduo das polticas pblicas.
Os dois extremos: o Estado onipotente e o Estado ausente deram lugar a outra maneira de ver o problema. Ela parte do ncleo central de idias do enfoque de desenvolvimento integrado recm-exposto. Se h interesse em atingir de forma simultnea e coordenada o desenvolvimento econmico, social, sustentvel e poltico, h necessidade de polticas pblicas ativas e administradas com bastante eficincia (Kliksberg, 2002:50).

Entre esses extremos, neste trabalho pensamos que a atuao do Estado condio bsica de partida para se pensar as polticas de desenvolvimento, centrando seu olhar sobre o trabalho e a produo em sua relao com a sade, pois sem um Estado forte e decidido no haver contraposio nova ordem internacional, com a possibilidade de recomposio das polticas pblicas numa linha distinta da que seguimos vendo. Mas, na condio de Estado forte, no basta a condio exclusiva da fora e, antes, para onde olha e como v o encaminhamento das polticas sociais. Em outras palavras, um Estado capaz de colocar em questo a nova ordem que impe reformas do Estado para os pases endividados em "duas camadas", denominadas pelo Banco Mundial de reformas de 1 e 2 gerao. O relatrio sobre o desenvolvimento mundial - O Estado num mundo em transformao (Banco Mundial, 1997) assinala que

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as reformas do Estado de 1 e 2 gerao so a "remoo dos obstculos para a mudana" (idem ibidem). No quadro a seguir destacamos as reformas do Estado propostas pelo Banco Mundial para os pases endividados, em que assinalamos a sua implementao nos ltimos governos brasileiros. Quadro 1 Banco Mundial - Reformas de primeira e segunda gerao e a sua implementao durante os
Governos Fernando Collor/Itamar Franco (Col/It); Fernando Henrique Cardoso (FHC1e2); e Luis Incio Lula da Silva (Lula)

Reformas 1 gerao

Objetivos principais

Instrumentos

2 gerao

A -Gesto de crises (Col/It) (FHC1); A - Cortes oramentrios drsticos (Lula); B - Reforma tributria (Lula); B - Reduo da inflao C - Liberalizao dos preos (Col/It); (Col/It) (FHC1) (Lula); D - Liberalizao do comrcio e do investimento estrangeiro (Col/It); C - Retomada do crescimento E - Desregulamentao (Col/It) (FHC1e2); (Col/It) (FHC1e2) F - Fundos sociais; G - Entidades de contratao autnomas; H - Certa privatizao (Col/It) A - Melhoria das condies sociais A - Reforma da funo pblica (Lula); e competitividade (FHC2) (Lula); B - Reforma trabalhista; C - Reestruturao dos ministrios sociais; B - Manuteno da estabilidade D - Reforma judiciria (Lula); macroeconmica (FHC2) (Lula) E - Modernizao do legislativo; F - Atualizao da capacidade reguladora (FHC1e2) (Lula); G - Melhoria da arrecadao fiscal (Lula); H - Privatizao em grande escala (FHC1e2); I - Reestruturao das relaes entre os governos central e local

Fonte: Adaptado de Banco Mundial, 1997. Relatrio sobre o desenvolvimento mundial - o Estado num mundo em transformao. Captulo 9, p. 161. Legenda: Governos (Col/It) Fernando Collor/Itamar Franco; (FHC1e2) Fernando Henrique Cardoso (1e2 mandatos); (Lula) Luis Incio Lula da Silva // Cores: Verde - implementado; Azul - parcialmente implementado; Vermelho - programado; Preto - sem avaliao

O cumprimento da agenda de reforma do Estado pelos ltimos governos brasileiros, na linha do Consenso de Washington, independentemente de sua composio partidria mais direita com Fernando Collor de Melo, ou mais esquerda com Luis Incio Lula da Silva, confirma a aproximao das ideologias no mundo globalizado em direo a um "centro", cujo imperativo o mercado.

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Algumas das propostas do Banco Mundial apresentadas, a que se costuma rotular coloquialmente de "receiturio do FMI", so bastante intrigantes. Por exemplo, a questo das privatizaes em grande escala iniciadas no Governo Fernando Henrique Cardoso deixa no ar indagaes. Qual o limite, se que h, para as privatizaes em grande escala? Poder uma nova onda de ajustes da dvida externa colocar na agenda de privatizaes de grande escala, por exemplo, universidades pblicas, Petrobrs, Correios, Caixa Econmica, Banco do Brasil, Fundao Oswaldo Cruz, e parte do Sistema nico de Sade? Com a hegemonia das polticas liberais reduz-se o espao de expanso da democracia, inviabilizando-se o Estado de bem-estar social e o crescimento econmico sustentado (Fiori, 2003). Caminha-se para um Estado cada vez mais liberal, ou como vem se convencionando denominar, para amenizar o termo, social-liberal.
Sugiero que el Estado del capitalismo globalizado del siglo veintiuno ser un Estado social-liberal. Ser social, porque seguir siendo responsable de la proteccin de los derechos sociales en materia de educacin, salud y previsin bsica. [...] Ser liberal, porque realizar estas tareas de forma mucho ms competitiva, dejando de ofrecer a la burocracia estatal el monopolio de las partidas presupuestarias para la educacin, la salud y la cultura. La construccin de obras de infraestructura ser tercerizada. Por lo dems, este cambio fue el primero en suceder, aun antes de que el Estado social-burocrtico entrara en crisis. Las empresas productoras de bienes sern privatizadas. Las empresas productoras de servicios pblicos sern objeto de concesiones a empresas privadas. Estos dos fenmenos empezaron a ocurrir con gran intensidad a partir del decenio de 1980, como una respuesta a la crisis del Estado. Y finalmente, la oferta de servicios sociales se entregar, tambin en forma competitiva, no a empresas privadas, sino a organizaciones pblicas no estatales. Este es un fenmeno que est empezando a ocurrir en todo el mundo, aunque todava la gran mayora de los analistas no haya dado cuenta de l (BresserPereira, 1998:108) (grifei).

Bruno Latour (1999) considera que se o sculo XX foi freqentemente denominado de marxista, o sculo XXI dever ser polanyista, pela viso da economia de mercado de Karl Polanyi como "algo bem mais profundo: a economia como disciplina no 'descreve' o mercado auto-regulado, mas antes o executa, isto , o produz por imposio mais ou menos violenta daquilo que ele deve ser" (Latour, 1999). Prossegue Latour, estabelecendo paralelismos entre Marx e Polanyi:
Acreditou-se que o marxismo desabou porque teria "politizado" indevidamente uma cincia exata, a saber, a economia liberal neoclssica. Querem nos fazer crer que, depois desse "desvio" poltico do marxismo, nada resta alm de uma cincia

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triunfante e indiscutvel: a economia. Ora, tirar uma tal concluso da terrificante experincia deste sculo que em breve termina seria juntar um terror novo quele que se pretende explicar (Latour, 1999).

Em sua obra clssica de 1944 A grande transformao: as origens da nossa poca, Polanyi (1980) considera o mercado um moinho satnico que tritura os homens, suas crenas e valores, seus habitats, sua identidade de ser integrado natureza, sua prpria condio humana. Citando Heckscher13, pe-se de acordo com a idia de que a mente humana precisar de alguns sculos para dominar a compreenso dos fenmenos econmicos que permeiam o mercantilismo (Polanyi, 1980:54). Sustentando que o sistema de mercado revela uma "natureza inteiramente sem precedentes de um tal acontecimento na histria da raa humana" (idem ibidem:62), Polanyi parte da premissa de que, historicamente, antes do sistema de mercado, as relaes econmicas entre os homens estavam imersas nas relaes sociais e o sistema econmico, qualquer que fosse a forma de organizao da sociedade, era conduzido por motivaes no econmicas (idem ibidem:65). Sua mxima observao, no tocante ao tema, que o mercado, com seus padres constituintes do sistema econmico de mercado, controlados pelo prprio mercado, tornase diretor da organizao da sociedade, como se esta fosse um mero acessrio do mercado, conforme assinalamos no 1 captulo desta tese. "Em vez de a economia estar embutida nas relaes sociais, so as relaes sociais que esto embutidas nas relaes econmicas" (idem ibidem:77) Nesse contexto, surge a questo da regulao do mercado, como varivel imprescindvel para ditar o rumo que o sistema econmico tomar em sua trajetria. Ou seja, a condio para o totalitarismo do sistema de mercado, a ponto de regular as prprias relaes sociais, a sua prpria condio de auto-regulao. "Uma economia de mercado um sistema econmico controlado, regulado e dirigido apenas por mercados; a ordem na produo e distribuio dos bens confiada a esse mecanismo autoregulvel" (idem ibidem:89). Adam Smith e sua controvertida mo invisvel, mais de dois sculos depois, enfim parece triunfar sem mais os grandes questionamentos de outrora. Segundo Polanyi, estaramos numa passagem da trajetria gradativa do mercado para uma onipresena totalitria, do mercantilismo para uma economia de mercado 130

mercado dirigido por mercados - estabelecendo padres, sistemas e mecanismos para se constituir numa sociedade de mercado, e, finalmente, chegarmos ao seu apndice, uma civilizao de mercado. "Uma economia de mercado s pode existir numa sociedade de mercado" (idem ibidem:93). Sem entrar no mrito do comportamento psicossocial das massas, Polanyi acredita que a idia de auto-regulao do mercado e sua harmonizao automtica com os interesses da comunidade, e portanto de cada indivduo em si mesmo, leva o indivduo a respeitar as leis econmicas, mesmo que o destruam (idem ibidem:107). Esse seria o processo subliminar que impregnou nossa conscincia (idem ibidem:108). De certo modo, o movimento de cooptao da sociedade organizada, com a incorporao do capital social ao mercado, segundo vimos anteriormente na posio explcita do FMI e do Banco Mundial em relao ao tema, confere uma evidente coerncia anlise de Polanyi. A posio de Kliksberg, entusiasta do capital social, corrobora esta observao:
El enraizamiento (embeddedness) de las relaciones econmicas en las relaciones sociales encuentra en el capital social un modo de reducir los costos de transaccin. Las relaciones de confianza y cooperacin ayudan a superar problemas de informacin y transparencia, facilitando la ejecucin de acuerdos (Kliksberg e Tomassini, 2000:116-117).

Ou seja, reconhecida a nova ordem com a onipresena do mercado, o capital social seria um mero instrumento de diminuio dos custos de transao. Resta saber a qual dos significados de custos de transao se est reportando e a quem ser destinado o excedente decorrente da diminuio dos custos. Polanyi caminha por linha bem distinta. Percorrendo os postulados dos economistas clssicos e pensadores do sculo XVIII que, de algum modo, debruaram-se sobre a razo da pobreza, seus vnculos de equilbrio com a prosperidade das naes (Ricardo, Adam Smith), seus limites na progresso das sociedades (Townsend, Malthus), seu utilitarismo-tampo nos conflitos sociais (Bentham, James Mill), Polanyi deposita em Owen a viso mais lcida (sic) na sinalizao de que a Revoluo Industrial (e o seu corolrio - o mercado) deveriam ser regulados, sob pena de se transformar em fora devastadora, acarretadora de graves males (idem ibidem:157). Continuando com sua hiptese, Polanyi contraponteia o seu "moinho satnico" com o pensamento liberal que, na direo oposta, em seu credo observa que as mazelas

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do sistema de mercado esto justamente nos contramovimentos protecionistas de coloraes ideolgicas variadas, excessivamente reguladoras e, destarte, impeditivas de sua expanso e afirmao de suas "generosas" conseqncias (idem ibidem:176). Em outras palavras, o pensamento liberal, segundo Polanyi, atribui as dificuldades para que a economia de mercado resolva os problemas da humanidade, incluindo a misria e as desigualdades sociais, ao excesso de regulao e ao excesso de Estado regulador. O que o sistema de mercado tem de melhor, segundo o liberalismo econmico, no pde florescer em sua maravilhosa plenitude pelo excesso de regulao, mas, segundo Polanyi, o que o sistema de mercado tem de pior no pde ser mostrado em sua face diablica, pelo mesmo motivo. Embora Polanyi e Marx sejam profundamente anti-liberais, seus pensamentos so marcados por profundas diferenas ideolgicas, em que ressalta o carter no-marxista de Polanyi, especialmente quanto ao materialismo dialtico como explicao dos fenmenos sociais histricos. Bruno Latour reitera as profundas diferenas entre os enfoques de Polanyi e Marx:
Para Marx, como para os liberais que ele acreditava combater, a economia como coisa existe e serve de infra-estrutura indiscutvel para o resto da vida social. Para Polanyi, pelo contrrio, justamente essa crena que permitiu o desenvolvimento do capitalismo, e uma economia poltica de esquerda deve justamente "evitar compartilh-la". A cincia econmica nada mais do que uma interpretao infeliz de fenmenos desencadeados por um erro (Latour, 1999).

Entretanto, a despeito das diferenas, no Manifesto do Partido Comunista de 1847, Marx e Engels, mesmo sem usar explicitamente a expresso, tratam do mercado tambm como um "moinho satnico":
A burguesia no pode existir sem revolucionar continuamente os instrumentos de produo e, por conseguinte, as relaes de produo, portanto todo o conjunto das relaes sociais [...] Todas as relaes [...] com seu squito de crenas e opinies tornadas venerveis pelo tempo, so dissolvidas, e as novas envelhecem antes mesmo de se consolidarem. Tudo o que slido e estvel se volatiliza, tudo o que sagrado profanado [...] A necessidade de mercados cada vez mais extensos para seus produtos impele a burguesia para todo o globo terrestre. Ela deve estabelecer-se em toda parte, instalar-se em toda parte, criar vnculos em toda parte (Marx e Engels, 1990:69).

Pouco a pouco vai se consolidando uma ideologia do desenvolvimento sustentvel fundamentada em relaes sociais centradas no mercado e nas suas transaes,

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dependentes do compromisso e desempenho de parcelas significativas da sociedade investidas de responsabilidades decisrias na formulao e execuo de polticas pblicas e tendo como horizonte a incapacidade do Estado de resolver os problemas decorrentes da relao entre desenvolvimento econmico e desenvolvimento produtivo.
[...] es preciso que los movimientos ecolgicos emprendan una crtica profunda del sistema de mercado. Este sistema no cuenta con ninguna clase de mecanismo interno capaz de garantizar y asegurar la rehabilitacin de los recursos naturales destruidos por el mercado mismo. Los costos de la destruccin se cargan sistemticamente a las poblaciones que viven de los recursos naturales. Bajo estas condiciones el mercado es incapaz de responder a los requerimientos de la economa de la naturaleza y de la economa de subsistencia. La ideologa del desarrollo econmico basado en el mercado, define como "pobres" a las poblaciones que poseen los recursos naturales, porque no participan de la economa de mercado totalizadora, no consumen mercancas producidas y distribuidas a travs del mercado, an cuando puedan satisfacer sus necesidades a travs de mecanismos de autosubsistencia. [...] El desarrollo como ideologa se incorpora as a los mecanismos de dominacin global del sistema capitalista. Crea la necesidad de apoyos financieros internacionales e incrementa las deudas externas. Controla los recursos naturales que sistematicamente y de un modo ineluctable se transfieren de manos de las poblaciones locales a las del Estado y de las empresas multinacionales. Las condiciones de la incorporacin al mercado determinan las formas de utilizacin de estos recursos: parques nacionales, reservas de la biosfera, empresas cooperativas, compaas privadas, etc. La integracin a la economa global, marginaliza, subordina o destruye los procesos naturales y las economas de subsistencia. En todos los casos: los subordina a las necesidades de la reproduccin del capital (Toledo, 1998:171-172).

Sabe-se que nada novo, a histria se reinventa. Nessa linha de discusso, poderamos hoje citar como atual o que foi sentenciado h um sculo e meio:
Atravs da explorao do mercado mundial, a burguesia deu um carter cosmopolita produo e ao consumo de todos os pases. Para grande pesar dos reacionrios retirou debaixo dos ps da indstria o terreno nacional. As antigas indstrias nacionais foram destrudas e continuam a ser destrudas a cada dia. So suplantadas por novas indstrias, cuja introduo se torna uma questo de vida ou morte para todas as naes civilizadas indstrias que no mais empregam matrias-primas locais, mas matrias-primas provenientes das mais remotas regies, e cujos produtos so consumidos no somente no prprio pas, mas em todas as partes do mundo. Em lugar das velhas necessidades, satisfeitas pela produo nacional, surgem necessidades novas, que para serem satisfeitas exigem os produtos das terras e dos climas mais distantes. Em lugar da antiga auto-suficincia e do antigo isolamento local e nacional, desenvolve-se em todas as direes um intercmbio universal, uma universal interdependncia das naes. E isso tanto na produo material quanto na intelectual. Os produtos intelectuais de cada nao tornam-se patrimnio comum. A unilateralidade e a estreiteza nacionais tornam-se cada vez mais impossveis, e das numerosas literaturas nacionais e locais forma-se uma literatura mundial (Marx e Engels, 1990:69-70).

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Nessa perspectiva, tendo o Estado provedor e garantidor, como parte cada vez mais secundarizada no processo do andar humano, a hegemonia do mercado e seus custos de transao vem se transformando no pano de fundo na conduo das polticas pblicas propostas para o desenvolvimento sustentvel.
Tanto o desenvolvimento que conhecemos quanto o desenvolvimento sustentvel como hoje est proposto so frutos da apropriao do mundo material por parte de uma minoria que conseguiu impor a sua vontade ao conjunto da humanidade. Ela atrela e subordina a sustentabilidade exclusivamente ao mercado e ideologia que o sustenta (Leroy et al, 2002:18).

Apesar das ressalvas quanto s suas "ligaes perigosas", s claras perante a mdia global o desenvolvimento sustentvel tornou-se uma expresso "simptica", aceita pela populao, adotada pelos governos, introjetada no imaginrio simblico de grande parte da intelectualidade, gerando, pode-se dizer, um caos terico-metodolgico sobre suas caractersticas, formulaes, encaminhamentos e desdobramentos. Posicionar-se contra uma poltica tida como de sustentabilidade como colocar-se contra a prpria vida no planeta. Desviou-se o foco essencial da discusso, em que se retira do debate miditico o modelo de desenvolvimento como questo de fundo, ao consider-lo como fato consumado. O centro do debate passou a ser a sustentabilidade, em si mesma, como coisa benfazeja, benvinda e a ser alcanada a qualquer custo, sem se debater publica e amplamente com a mesma nfase a capacidade de sustentar a sustentabilidade. Bem analisada por diversos autores, a capacidade de se conferir sustentabilidade, de per si, ao desenvolvimento limitada, segundo a lei da entropia.
A entropia [...] se caracteriza justamente por dar conta de um fenmeno qualitativo: a mudana de um estado (baixa entropia) para outro (alta entropia). A sustentabilidade material do processo econmico repousa nesse limite qualitativo, na baixa entropia (energia e estruturas materiais ordenadas) disponveis no incio do processo, frente alta entropia (energia e estruturas materiais dispersas) resultante no final do processo (Stahel, 1994: 108).

Georgescu-Roegen (1995) um dos estudiosos mais relevantes das leis da termodinmica que embasam o equilbrio entrpico do planeta assinala como paradoxo a relao entre desenvolvimento econmico e sustentabilidade. "Au travers de ce paradoxe du dveloppement conomique, nous pouvons saisir le prix dont l'homme doit payer le

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privilge unique que constitue sa capacit de dpasser ses limites biologiques dans sa lutte pour la vie" (p.53). Por outro lado, questionar o desenvolvimento econmico-produtivo implica, em algum momento, incursionar por teorias-tabu, especialmente no nosso meio acadmico, como as teorias malthusianas de controle do crescimento populacional. Parece ser o caso do prprio Georgescu-Roegen (Corazza, 2005). No caminho que vem sendo trilhado pelas teorias do desenvolvimento sustentvel observa-se uma complexa (s vezes confusa) imbricao entre formulaes to distintas quanto a da linha da fsica termodinmica, a linha da poltica social e distribuio de riqueza a partir do crescimento econmico, a linha de suposto equilbrio pelo binmio natureza sustentada/crescimento sustentvel e tantas mais. Todavia, observa-se que na imbricao de todas as variveis esto sempre presentes: o mercado global como pano de fundo da conduo das polticas pblicas; a participao da sociedade sob novas rubricas, das quais se destaca o capital social; e a supresso do Estado como condutor das polticas. Desenvolvimento sustentvel - as teorias e as explicaes A trilha seguida acabou por confundir desenvolvimento sustentvel com ecologia, ambientalismo e outras eco-manifestaes, o que acarretou uma centralizao exacerbada do olhar sobre o meio ambiente "externo" aos processos produtivos, que no resiste ao olhar epistemolgico. Variveis visceralmente ligadas aos processos produtivos e seus modelos de organizao, em contextos polticos, sociais e econmicos diversos foram secundarizadas e subvalorizadas no processo de construo terica do desenvolvimento sustentvel, ou, no mnimo, subestimadas. A extrema complexidade do tema e o intenso grau de interdisciplinaridade requerido para a sua abordagem colocam o desenvolvimento sustentvel numa zona de sombra entre ideologia, utopia, cincia e ao poltica, no turbulento contexto de sociedades produtivas. "A necessidade de uma estratgia epistemolgica para a interdisciplinaridade ambiental adquire sentido para enfrentar as ideologias tericas geradas por uma ecologia generalizada e um pragmatismo funcionalista" (Leff, 2000:25).

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O ambiente interdisciplinar com a caracterstica de estratgia epistemolgica no se mostra com a devida clareza, tanto no meio da produo de conhecimentos quanto nos espaos sociais de debate.
[...] se a gente chega l em Minas Gerais, numa venda, e quer comprar duas rapaduras, um coco, uma garrafa de cachaa e uma caixa de fsforo, o vendedor diz que no vende porque no d "embrulho", no d para embrulhar. O conceito de desenvolvimento sustentvel, num primeiro momento, no d "embrulho". Ele algo sobre o qual existe tanta diversidade de opinio e de prtica que ele deixa de ser exitoso, de ter alguma vantagem na sua utilizao (Vargas Neto, 2005: online).

Nas diversas teorias sobre o desenvolvimento sustentvel que vm se delineando, ao longo do tempo, observa-se uma miscelnea entre teorias formuladoras de base cientfica, nascidas segundo o paradigma de suas capacidades de previsibilidade, exatido, comprovao, reprodutibilidade e refutabilidade (Popper, 1975) e correntes de atuao poltica, nascidas segundo o enfoque da luta pelo desenvolvimento sustentvel proposto por essas prprias correntes. Umas e outras, teorias e correntes, misturam-se, confundem-se e se "parasitam" entre si. Esta a principal razo, a nosso ver, para que no haja uma classificao e uma sistematizao razovel sobre teorias do desenvolvimento sustentvel. "The many different interpretations of sustainable development are confusing. To help make sense of them we are suggesting a mapping methodology based on combining environmental and socioeconomic issues" (Hopwood et al, 2005:41). Gallopin (2003) relaciona 12 (doze) pontos de vista tericos sobre o desenvolvimento sustentvel. Com base em vrios autores e tendo como fonte o trabalho de Bergh e Jeroen14 relaciona as teorias: (1) neoclssica-equilbrio; (2) neoaustracatemporal; (3) ecolgico-evolutiva; (4) tecnolgico-evolutiva; (5) fsico-econmica; (6) biofsico-energtica; (7) sistmico-ecolgica; (8) engenharia ecolgica; (9) ecologia humana; (10) scio-biolgica; (11) histrico-institucional; (12) tico-utpica (Gallopin, 2003:25-26). So teorias que se entrecruzam entre si nas diversas formas de abordagem e, como assinalamos, elencam caractersticas, ora na linha de medidas tcnicas de controle de funes e sistemas, ora na linha de medidas de carter social e respeito cultura, por exemplo. Sem questionar a validade de sistematizaes desse tipo e a interao entre cincia, propriamente dita, cultura, sociedade e luta poltica, o ponto que emerge a complexidade da abordagem do tema que deixa antever a dificuldade de se estabelecer

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teorias "enxutas" que sejam capazes de dar conta das diversidades implicadas no desenvolvimento sustentvel. Em outras palavras, o desenvolvimento sustentvel corre atrs de uma teoria melhor definida em seus contornos e proposies. Hopwood, Mellor e O'Brien (2005) num esforo de demarcar diferentes enfoques terico-metodolgicos do desenvolvimento sustentvel traam um mapa com 2 grandes eixos. Um eixo de preocupaes socioeconmicas associadas ao bem-estar e igualdade e outro eixo associado mais diretamente a preocupaes ecolgicas. Mais prximo do 1 eixo teramos os movimentos anticapitalistas, ecossocialistas e de justia ambiental; prximos ao 2 eixo teramos o movimento da deep ecology15 e o ecofascismo16 (Hopwood et al, 2005:41). A dificuldade de se estabelecer parmetros sistematizadores dos enfoques tericos sobre o desenvolvimento sustentvel, desde sua primeira incurso conceitual mais conhecida de ecodesenvolvimento, ainda com a roupagem de poltica bem grande.
Foi o canadense Maurice Strong que usou em 1973 pela primeira vez o conceito de ecodesenvolvimento para caracterizar uma concepo alternativa de poltica do desenvolvimento. Ignacy Sachs formulou os princpios bsicos desta nova viso do desenvolvimento. Ela integrou basicamente seis aspectos, que deveriam guiar os caminhos do desenvolvimento: a) a satisfao das necessidades bsicas; b) a solidariedade com as geraes futuras; c) a participao da populao envolvida; d) a preservao dos recursos naturais e do meio ambiente em geral; e) a elaborao de um sistema social garantindo emprego, segurana social e respeito a outras culturas, e f) programas de educao. As idias do ecodesenvolvimento no podem negar a sua relao com a teoria do selfreliance, defendida nas dcadas anteriores por Mahatma Gandhi ou Julius Nyerere. [...] Sachs usa hoje freqentemente os conceitos ecodesenvolvimento e desenvolvimento sustentvel como sinnimos (Brseke, 1994:29-30).

Em 1994, em poca ainda bastante precoce para o delineamento de teorias mais "acabadas", Rhode (1994), a propsito dos princpios cientficos para a sustentabilidade, assinalava:
A possibilidade da construo de uma sustentabilidade deve levar em conta os princpios extrados dos recentes avanos nos paradigmas e teorias cientficas, uma vez que a insustentabilidade atual foi resultante, em grande parte, do conhecimento superado anterior, inadequado, de convivncia com o meio ambiente. Os princpios filosfico-cientficos, emergentes dos novos paradigmas e teorias, que podem tentativamente compor a base para a construo da sustentabilidade, so os seguintes: contingncia; complexidade; sistmica; recursividade; conjuno; interdisciplinaridade (Rhode, 1994:51)

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Em sntese, Rhode considerava, como princpio da contingncia "a forma das propriedades emergentes dos sistemas principalmente vivos que no esto previstas pelo somatrio particular das partes que os compem". Como princpio de complexidade aquele que deve fazer frente irracionalidade e a racionalidade, s racionalizaes, incerteza e ambigidade". Como princpio de sistmica aquele que "engloba a perspectiva ciberntica, a abordagem holstica quanto totalidade, alm de incluir aspectos sobre autonomia e integrao". O princpio da recursividade como aquele que "pe a organizao ativa como sinnimo de reorganizao permanente". Como princpio de conjuno "a articulao dos campos do conhecimento, dos saberes e das abordagens, permeando todos os paradigmas cientficos novos" e, finalmente, o princpio da interdisciplinaridade "como espcie de correo para o estilhaamento da razo nas diversas racionalidades hoje existentes" (Rhode, 1994:51-53). Nessa linha, a configurao de um novo paradigma da sustentabilidade vai se conformando, muito mais como policy-making do que teoria de base cientfica propriamente dita. Funtowicz e Ravetz (2000), em parte, do nova diretriz ao paradigma da sustentabilidade trabalhando na perspectiva de uma cincia ps-normal, lidando com variveis em que a cincia normal no soluciona, tais como incertezas, controvrsias, apostas (stakeholders) e decises (decision-making), estes ltimos ligados diretamente conduo das polticas. Em sntese, a cincia ps normal teria sua aplicabilidade, na medida em que
[...] los anlisis cientficos no son suficientes para determinar las exigencias de sustentabilidad sin ambigedades. Esto es en parte porque la mayora de los problemas ambientales se caracterizan por un estado fluido e incompleto de conocimiento cientfico, acompaado por impredictibilidades inherentes a los sitemas complejos (Funtowicz e De Marchi, 2000:69).

Joan Martinez-Alier (2005) faz novas aproximaes ao estabelecer relaes entre Ecologia Poltica e Economia Ecolgica, analisando a permanente presena de conflitos ambientais, nos nveis global e local. Afora a aproximao filosfica e sociolgica (M'Gonigle, 1999), o pareamento entre os dois campos, com a busca de solues pela via da justia ambiental traria um aporte sustentabilidade: "Movements for environmental justice may become a strong force for sustainability. On the contrary, if claims for

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environmental justice are almost never successful, then a potential force for sustainability is being repressed and wasted" (Martinez-Alier, 2005:23). Baseando-se em observaes de Martinez-Alier, Porto (2005, 2006) menciona trs vertentes do ambientalismo e, por extenso, do desenvolvimento sustentvel.
I - Vertente conservacionista, marcada por uma viso preservacionista e romntica da natureza, a qual despreza a dimenso humana e social da questo ambiental, focando sua preocupao exclusivamente na preservao das florestas, da biodiversidade e dos animais em extino; II - "Evangelho da eco-eficincia", prioriza a internalizao de custos e prticas gerenciais ambientais "limpas" lgica do desenvolvimento capitalista, colocando nas mos das instituies, especialistas e tecnoburocracias a responsabilidade pela implementao dos critrios e polticas que conduziro ao "desenvolvimento sustentvel"; III - O movimento pela justia ambiental ou ambientalismo popular vem se colocando como alternativa crtica s duas outras correntes hegemnicas no interior do movimento ambientalista (Porto, 2006:online).

A vertente da Economia Ecolgica, em que sobressai o enfoque biodiversidaderesilincia, particularmente enfatizada pelo Pnuma - Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente: "[...] la esencia de la sustentabilidad ecolgica es el cambio y la adaptabilidad" (Toledo, 1998:111) (grifei). Nesse contexto, a biodiversidade asseguraria a resilincia e esta, com sua capacidade de recuperao de seu estado original aps um estado de tenso (fenmeno do elstico), asseguraria a sustentabilidade do desenvolvimento (idem ibidem). De certo modo, essa linha terica se contrape lei da entropia, pela provvel incapacidade de a resilincia fazer frente alta entropia gerada no final da linha dos processos produtivos. Observando a determinao da poltica na conformao do paradigma da sustentabilidade, Porto (2005) assinala:
Uma ecologia poltica propicia entender os riscos ambientais a partir das dinmicas de poder envolvidas na dialtica entre centro e periferia e as tendncias histricas que propiciam ou revertam tendncias de centralizao social e hierarquizao institucional, as quais esto na base das vulnerabilidades das populaes mais expostas. Significa tambm propor e implementar estratgias de ao que reconfigurem as relaes de poder em direo a sociedades mais justas, democrticas e ecologicamente sustentveis. nesse sentido que devemos entender a importncia das metodologias participativas, da democratizao dos processos decisrios e do movimento pela justia ambiental (Porto, 2005:835).

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Seguimos observando que no se tem uma teoria pronta para e sobre o desenvolvimento sustentvel, alm de que as confluncias terico-metodolgicas seguem na direo de tomada de decises, no nvel poltico, com participao social e atribuies de direito e justia. Os 12 marcos tericos assinalados por Gallopin (2003), o Ecossocialismo e seus movimentos derivados, as vertentes tericas que utilizam a lei da entropia e o equilbrio termodinmico do planeta, a Ecologia Poltica, a Economia Ecolgica, o movimento da Justia Ambiental e sua ateno aos grupos vulnerveis, no mbito de uma cincia psnormal, deixa entrever uma crise de paradigma (Kuhn, 1972), no solucionada, sinalizando para um debate aberto e multifacetado. Nessa crise de paradigma, considerando que "as relaes entre a produo, o trabalho, a sade e o ambiente configuram uma faceta crtica da realizao histrica da ideologia do desenvolvimento / industrializao" (Rigotto, 2004), curioso observar como o foco do desenvolvimento sustentvel autocentrado na questo do meio ambiente, com requintes de exclusividade. Trata-se, tudo indica, de um vis analtico com a flagrante perda do referencial trabalho/produo como ponto de partida e, provavelmente, de chegada, capaz de conferir sustentabilidade do desenvolvimento caractersticas ticas e tcnicas aparentemente relegadas a um plano secundrio. Em sntese, no debate desenvolvido at agora demarcamos como seus pontos de crise:

o desenvolvimento sustentvel conforma uma ideologia "adaptativa" do capital,

frente sua incapacidade de solucionar o problema decorrente de sua expanso permanente e ilimitada, segundo sua prpria natureza de acumulao e busca de alternativas para sua manuteno e reproduo;

os conflitos decorrentes do desenvolvimento econmico-produtivo e a

concentrao no solucionada de riqueza/pobreza foram transferidos da esfera da luta de classes para a luta ecolgica, com flagrante perda do referencial socialista e, no limite, perda do referencial social-democrata e dos Estados de welfare;

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a ideologia do desenvolvimento sustentvel, no contexto da globalizao

econmica, propiciou o surgimento de uma nova esquerda descomprometida com suas ideologias originais;

a nova esquerda emerge como cmplice de um desenvolvimento sustentvel em o Estado vem dando lugar a um "autoritarismo" do mercado, de dimenses

plena crise de paradigma e clara afeio ao mercado e a um novo capitalismo;

globais, com o consentimento (e parceria) de parcelas significativas da sociedade organizada, sob o argumento da participao social e a configurao de uma nova forma de capital - o capital social;

a produo terica, cientfica e acadmica, no d mostras de solucionar a crise

de paradigma de que se reveste a sustentabilidade, trabalhando com inmeras variveis que, via de regra, desguam praticamente apenas na ao poltica de carter fundamentalmente ambientalista;

a ideologia da sustentabilidade vai se firmando de forma crescente com um a categoria trabalho, explicativa e central no binmio desenvolvimento

carter de fundamentalismo poltico, social e terico-cientfico;

econmico-produtivo, encontra-se desfocada do olhar da sustentabilidade, em suas diversas vertentes tericas e correntes de luta.

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Notas 1 - Folha de So Paulo. Caderno Mais! Domingo, 14 de maro de 2004. 2 - Algumas variveis do ecobusiness - negcio do futuro: Disponvel em <http://www.google.com.br/search?as_q=desenvolvimento+sustent%C3%A1vel&num=100&hl=ptBR&btnG=Pesquisa+Google&as_epq=neg%C3%B3cio+do+futuro&as_oq=&as_eq=&lr=&as_ft=i&as_fil etype=&as_qdr=all&as_occt=any&as_dt=i&as_sitesearch=&as_rights=&safe=images> Acesso em 30/08/2006. 3 - A Guerra Fria simboliza a disputa entre o bloco capitalista, liderado pelos Estados Unidos, e o bloco socialista, liderado pela Unio Sovitica, no perodo aps a 2 Guerra Mundial, pela hegemonia poltica, ideolgica e econmica de influncia sobre os demais pases. Durante aproximadamente 40 anos, com a ameaa constante de conflito nuclear entre os dois blocos, a Guerra Fria teve como principais marcas: a posio de Harry Truman, sucessor do presidente americano Franklin Delano Roosevelt, de conteno da expanso comunista (seguindo a doutrina de George Kennan); a posio de Winston Churchil e o seu clebre discurso nos EUA, em Fulton - Missouri, a 5 de maro de 1946, quando conclama a Gr-Bretanha e os EUA a enfrentarem a expanso do comunismo sovitico que estendia uma "Cortina de Ferro" (Iron Curtein) sobre os pases do Leste Europeu, sob sua influncia; a criao do muro de Berlim, dividindo a Alemanha derrotada em dois pases - a Alemanha Ocidental, capitalista e a Alemanha Oriental, comunista; o Plano Marshall de auxlio de US$ 13 bilhes aos pases europeus no ps-guerra, para sua reconstruo e conteno da expanso comunista; o macartismo, doutrina anti-comunista do senador republicano Joseph McCarthy, que perseguia os cidados americanos que pudessem ter alguma ligao com o comunismo - a chamada "caa s bruxas"; a criao da OTAN - Organizao do Tratado do Atlntico Norte, dos pases do bloco capitalista e do Pacto de Varsvia, dos pases do bloco socialista, ambas organismos estratgicos de defesa mtua; a corrida armamentista e a corrida espacial; a Guerra da Coria e a Guerra do Vietnam; a implantao de ditaduras militares na Amrica Latina, com a ajuda norte-americana, para conteno do comunismo; a crise dos msseis em Cuba. Calcula-se que os custos da Guerra Fria tenha sido de US$ 17 trilhes de dlares. O smbolo do final da Guerra Fria a queda do Muro de Berlim, em 1989, com a reunificao da Alemanha. Disponvel em: <http://www.suapesquisa.com/guerrafria/>; <http://www.guerras.brasilescola.com/guerrafria/>; <http://educaterra.terra.com.br/voltaire/mundo/guerra_fria2.htm> Acesso em: 24 de julho de 2006. 4 - Clube de Roma - "Em 1968, o economista italiano Aurlio Peccei reuniu em Roma um grupo de cientistas, industriais, economistas, educadores e polticos para estudar os fundamentos da crise pela qual passava a civilizao. De acordo com a avaliao do grupo, que ficou conhecido como Clube de Roma, o problema possua diversas manifestaes, como a expanso urbana, a perda de f nas instituies, a rejeio dos valores tradicionais, a deteriorao econmica e os danos ambientais. Estes aspectos eram identificados como componentes que interagiam de maneira muito complexa para serem tratados isoladamente" (Corazza, 2005). Ver tambm <http://esc.clubofrome.org/brasil/organisation/index.html> 5 - Glasnost - Trechos do artigo de Chauvier, J-M, 2005. Revisitando a Perestroika in Le Monde Diplomatique - Edies mensais, jun 2005. [...] Na primavera de 1985, o impensvel aconteceu: o Kremlin mudou de rumo. Do alto do torreo da fortaleza vermelha surge Mikhail Gorbatchev, o homem cuja obra mudar a face do mundo. O regime brejneviano se afundava desde 1968 no conservadorismo, na corrupo, no aventureirismo militar no Afeganisto e... na gerontocracia. [...] No decorrer do ano anterior, Gorbatchev havia preparado minuciosamente sua imagem de renovador por meio de apelos a uma reformulao de toda a vida econmica, social, cultural. Em Londres, pronunciara, diante de Margaret Thatcher, um credo raro para um dirigente sovitico: A Europa nossa casa comum. Casa, e no teatro de operaes militares. O sinal verde para a reforma radical seria dado na plenria do Comit Central, em abril de 1985 e, depois, no XXVII Congresso, em fevereiro de 1986. Na realidade, foi a opo da cpula da nomenklatura por uma renovao cautelosa. As cabeas pensantes os mejdunarodniki (internacionais) do Comit Central e da diplomacia, os economistas dos centros cientficos

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da Sibria e de Moscou manejavam discretamente idias mais audaciosas. Preparam muito mais que uma reforminha. [...] Os anos da glasnost propagam ento valores alternativos, socialistas, humanistas, ecolgicos. Dessas cem flores s iria sobreviver o que tinha valor comercial. Uns guardaro delas um ltimo sopro de utopias antes de se enterrarem todas as iluses e outros, o advento das liberdades. Questo de perspectiva, ou de interesse. Uma viso retrospectiva politicamente correta da perestroika faz dela uma sala de espera, cheia de poetas divertidos, antes do embarque para o Mercado salvador. No perodo 1985-1987, os autores da prosa do futuro avanam disfarados. Eram os comerciais do Komsomol, das empresas que se tornaram autnomas, das cooperativas privadas, das joint-ventures, das redes mafiosas. Trata-se do viveiro dos futuros oligarcas do capital financeiro, que logo tomariam posio em Chipre, em Gibraltar, na Sua. H os atores externos. O presidente norteamericano Ronald Reagan lana sua Iniciativa de Defesa Estratgica (IDS) diante do imprio do Mal. Ele jurou que poria de joelhos a potncia sovitica. Departamento de Estado, CIA, Congresso norteamericano, rdios Free Europe e Svoboda e mltiplas fundaes se entregam luta contra o comunismo. Foi em 1983 que se criou o Endowment for Democracy, um dos rgos coordenadores das recentes revolues na Gergia, na Ucrnia, no Quirguisto etc. Um apoio moral e financeiro foi dado aos dissidentes do Leste, ao movimento polons Solidariedade, resistncia afeg e a suas redes islamistas, segundo a estratgia precavida de Zbigniew Brzezinski. Sem esquecer o papel histrico do papa Joo Paulo II. A Assemblia Mundial contra o Comunismo (WACL), a Liga das Naes Antibolchevistas (onde eram muito atuantes os emigrantes nacionalistas blticos e ucranianos), a seita Moon e outras minorias da direita autoritria tambm fizeram parte da frente. Para ler o artigo completo: Disponvel em <http://diplo.uol.com.br/2005-06,a1124> 6 - Os autores fazem meno ao trabalho de Rifkin, J, 1996. O Fim dos Empregos. Editora Makron Books, So Paulo. 7 - Reportagem de Ana Paula Marra e Julio Cruz Neto, da Agncia Brasil. Disponvel em <http://www.agenciabrasil.gov.br/noticias/2006/12/11/materia.2006-1211.9249927080/view> Acesso em 08/01/2007. 8 - Efetuei consulta ao Banco Central em 10/10/2006, com o seguinte teor: "Por favor, desejo uma informao para uma pesquisa que fao na Fundao Oswaldo Cruz. No consegui resposta junto Receita Federal. As organizaes sem fim lucrativo, tipo ONG, com receita superavitria podem acumular ativos financeiros? Em que modalidade de poupana? Fundos prprios? Podem transferir ou reinvestir? O Banco Central regulamenta essas atividades financeiras? Onde posso obter mais informaes sobre o tema? Muito obrigado." A seguir a resposta em 01/11/2006: "Prezado Sr. Luiz: No h norma do Banco Central que trate do assunto. Atenciosamente,

Secretaria de Relaes Institucionais / Diviso de Atendimento ao Pblico RC" 9 - Disponvel em <http://www.procidadania.org.br/noticias/index.php?id=51> Acesso em 15/11/2006. Ver tambm <http://www.ajudabrasil.org/noticias.asp?idnoticia=1619> Acesso em 15/11/2006. 10 - Algumas referncias significativas desses autores: Jacobs, J, 1961. The death and life of great American cities. New York, Random Books. Bourdieu, P, 1983. Forms of capital in Richards, JC ed. Handbook of theory and research for the sociology of education, New York, Greenwood Press. Coleman, JC, 1988. Social capital in the creation of human capital. American Journal of Sociology 94: S95S120. 11 - O ndice de Desenvolvimento Humano (IDH) um indicador composto que mede o avano mdio de um pas em funo de 3 dimenses bsicas: vida longa e saudvel (medida segundo a esperana de vida ao nascer); educao (medida pela taxa de alfabetizao de adultos e a taxa bruta combinada de matrcula no ensino primrio, secundrio e tercirio); e o nvel de vida digno medido pelo PIB (Produto Interno Bruto) per capita (Pnud, 2005:238). 12 - Em 1975 foram avaliados 102 pases, e em 2003, 177 pases (Pnud, 2005).

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13 - Eli F. Heckscher (1879-1952), sueco, especializou-se em Histria do Pensamento Econmico e tornouse conhecido por ter redigido, em 1919, o artigo que gerou o modelo "Hecksher-Ohlin-Samuelson" de comrcio internacional. Principais publicaes: The Continental System: An economic interpretation, 1918; The Effect of Foreign Trade on the Distribution of Income, 1919; Ekonomisk Tidskrift Mercantilism, 2 volumes, 1931; An Economic History of Sweden, 1954. 14 - Gallopin sistematiza 12 teorias de desenvolvimento sustentvel, citando Bergh van den e Jeroen, CJM, 1996. Sustainable development and management (p.53-79), publicado em Ecological Economics and Sustainable Development: Theory, Methods and Applications. Edward Elgar Publishing, Cheltenham, Reino Unido. 15 - Simplificadamente, o conceito de deep ecology est relacionado a uma viso ambientalista de radicalizao da identidade da natureza, contrapondo-se, de certo modo, idia humana de apropriao da natureza, salvo para suprir suas necessidades essenciais. Maior detalhamento, ver em <http://www.enbuenasmanos.com/articulos/muestra.asp?art=974> 16 - O ecofascismo uma forma pejorativa de rotular um movimento prximo ao da deep ecology, cuja atuao se aproxima de correntes polticas de direita.

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Captulo 3 Apontamentos sobre Sade do Trabalhador: em busca do conceito perdido

A reapropriao operria dos modelos tcnicos (e de tecnologia neles compreendidos) o momento fundamental da mudana da organizao do trabalho. Estar consciente do valor desta reapropriao significa assumir que a mudana est em curso, pois a classe operria, ao modificar as relaes tradicionais entre tcnicos e operrios sobre as definies dos modos de produo, deu incio superao da diviso social do trabalho (Oddone et al, 1986:113).

A categoria Sade do Trabalhador A expresso Sade do Trabalhador - ST, com a conotao de campo de conhecimentos vinculado a uma rea ou programa de sade, relativamente recente, em que podemos demarcar seu surgimento no final dos anos 1970, no Brasil, quando ela recepcionada pelo discurso da sade coletiva, especialmente aps o incio dos debates da reforma sanitria brasileira. Influenciada pelo movimento da reforma sanitria italiana, de forte inspirao operria, e moldada nos pilares da medicina social latino-americana, a expresso ST foi ganhando contornos de campo de conhecimentos e de interveno ligados aos determinantes do processo sade-doena oriundos nos processos produtivos e suas implicaes sociais diretas e indiretas sobre os trabalhadores, suas vidas e suas famlias. At ento, as referncias tcnico-cientficas e poltico-institucionais sobre as questes da relao sade-trabalho repousavam, exclusivamente, sobre os campos da Medicina do Trabalho - MT e da Sade Ocupacional - SO, compreendida nesta ltima a prpria MT e outros campos afins, como a Engenharia de Segurana, principalmente, e, por extenso, a Ergonomia, que tambm pode ser considerada como campo de conhecimentos includo no espectro da Sade Ocupacional. De forma sinttica, a novidade superante da Sade do Trabalhador aos conceitos clssicos da MT e da SO, os campos tradicionais de atuao, ficou inicialmente por conta da incorporao de algumas variveis que foram moldando uma nova categoria de anlise. Dentre estas, podemos destacar:

a ampliao do objeto de interveno sobre a produo stricto sensu (processos

e ambientes de trabalho), incorporando outras variveis sociais, econmicas etc.;

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 a sujeio

dos determinantes capacidade de interveno da sade pblica;

a incorporao do trabalhador, enquanto sujeito e protagonista, ao

desenvolvimento do campo de produo de conhecimentos e de interveno; e, entre outras diferenas conceituais,

a superao do limite contratual do trabalho como enfoque normativo de

garantia da sade no exerccio cotidiano de trabalhar. Contudo, essas variveis eram e so ainda modestas pelo que o campo da ST representa, enquanto paradigma sanitarista revolucionrio e de vanguarda, a que poucos ainda se dedicam a (re)visitar e incorporar como filosofia de compreenso, plano e ao no espectro da sade pblica. Assim, a revisitao do conceito neste trabalho se prope a algumas reflexes, justificadas pela reviso bibliogrfica acerca do tema, tentando desmistificar algumas questes conceituais cristalizadas, ao longo do tempo, como espcie de dogmas. E, ainda, buscando uma compreenso mais larga de sua abrangncia conceitual. Pouco a pouco, estabelecemos pontos que compem o que chamamos de paradigma da ST, como expresso complexa de um campo de variveis ideolgicas, tcnicas, cientficas, polticas, sociais, culturais e institucionais, sempre embutidas no espectro de atuao das polticas pblicas de sade e, por vocao, das polticas de desenvolvimento do pas. O ponto de partida e de chegada a base conceitual da expresso. Primeiros surgimentos Foi na 2 metade dos anos 1980 que comeam a surgir, no Brasil, anlises mais sistematizadas sobre o campo da ST, na perspectiva de sua incluso como conjunto de prticas no mbito da sade pblica e, nesse contexto, alvo de polticas pblicas na esfera das instituies de sade e, posteriormente, do sistema nacional de sade ou, para ser mais preciso no caso brasileiro, do Sistema nico de Sade. poca, vinham se constituindo iniciativas pontuais de sua incluso nos servios de sade com a criao de Programas de Sade do Trabalhador - PST em algumas cidades brasileiras, especialmente no Estado de So Paulo. Em clssica publicao, Costa e colaboradores (1989), reportando-se s dcadas de 1970 e incio da de 1980 e

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considerando 1984 como ano chave de uma "nova safra" desses programas, analisam essas experincias:
O surgimento dos programas de sade dos trabalhadores e algumas mudanas de comportamento dos rgos de fiscalizao ... so expresses das alteraes que se vm processando na relao capital/trabalho ... so esclarecedores em demonstrar a falncia do velho sistema (sade e fiscalizao) e o surgimento das novas aes (Costa et al, 1989:28).

Eram experincias ainda tateantes, reflexo, talvez, da ausncia de uma produo literria mais sistematizada que lhes embasasse teoricamente e as situasse em parmetros metodolgicos de ao. Praticamente toda a produo literria acadmica que servia como balizamento terico para a formulao e conduo das prticas de ST situava-se no campo da MT e da SO (Occupational Health na literatura internacional). Este fato explica, em parte, o imbrglio conceitual, pelo que at hoje muitos se referem ST como etapa evolutiva da MT e da SO. Ou seja, como constantemente referenciado, estaramos seguindo um percurso histrico em que a MT e a SO, campos de atuao tcnica, poltica e institucional j bem constitudos e reconhecidos internacionalmente, pouco a pouco seriam substitudos pela ST. No esse o nosso entendimento. A ST, enquanto rea prpria e singular no campo de atuao da sade pblica, foi se consolidando como escoadouro de idias reformistas na sade, na dcada de 1980, em que a vertente sade-trabalho ganhou relevo aps dcadas de esquecimento no debate sobre as polticas pblicas brasileiras de sade, ou melhor dizendo, sobre as polticas brasileiras de sade pblica. Estas, no seu trajeto histrico por dentro do aparelho de Estado brasileiro, identificadas com um chamado sanitarismo ou movimento sanitarista, por sua vez, sempre representou uma espcie de corrente poltica defensora de um tipo de sade contra-hegemnica ao imaginrio da sade como "aparelho de tratamento de doenas". Analisando o movimento sanitarista brasileiro do incio do sculo, Luiz Antonio de Castro Santos (1985) considera-o fortemente vinculado construo de uma identidade nacional, e relaciona diversas questes que se erigiam como bandeiras do sanitarismo. Tendo a questo do saneamento como alvo prioritrio das polticas pblicas, a relao entre misria e doena dava o tom discursivo do movimento.

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Ou seja, desde o incio da proposio de polticas de sade pblica que se configuraram no aparelho de Estado brasileiro, os desenhos organizativos e suas especificidades no levavam em considerao na conduo dessas polticas as relaes entre trabalho e doena. Se refletirmos sobre uma genealogia da sade pblica, que tem nas suas primeiras linhagens de conformao poltica um foco fortssimo na questo da sade dos trabalhadores, observamos que no se encontra ao longo do tempo qualquer identificao da relao sade-trabalho como problema considerado nas polticas de sade pblica. No obstante, Wanderley Guilherme dos Santos em Dcadas de Espanto e uma Apologia Democrtica (1998), analisando os conflitos gerados no processo de acumulao em que incumbe ao Estado administrar e estabelecer procedimentos legais e administrativos para "dom-los", utiliza como eixo balizador a questo da sade no trabalho na perspectiva histrica. Trabalhando com o reconhecimento e a regulamentao de profisses, o autor observa, que os primeiros movimentos "legiferantes" brasileiros dizem respeito, direta ou indiretamente, questo da sade no trabalho, especialmente reparao dos danos.
Antes mesmo da abolio do sistema imperial e logo aps a extino formal do sistema escravista, surge a primeira lei amparando os empregados das estradas de ferro do Estado (lei 3.397, de 24 de novembro de 1888), sob a forma de Caixa de Socorro, isto , provendo pequena ajuda durante perodos de doena, mas, sobretudo, garantindo digno e cristo auxlio-funeral (Santos, 1998:71).

Estabelecendo um paralelismo, em sua anlise, entre polticas sociais compensadoras e o processo de acumulao, a questo da sade no trabalho ganha relevncia quando o autor assinala que "apenas a regulamentao dos acidentes de trabalho foi conquistada antes da data que se considera, simbolicamente, como o incio de uma poltica social e previdenciria no Brasil" (idem ibidem:75). No caso, o autor est se referindo ao Decreto-lei n 3.724, de 15 de janeiro de 1919, ano em que, no por coincidncia, foi criada a Organizao Internacional do Trabalho - OIT. Assim como em outros pases, se a questo da sade no trabalho no Brasil foi paradigmtica para a constituio de acervos legais, jurdicos e administrativos na conformao de polticas sociais, instigante pensar o porqu da sua marginalidade ou

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excluso do mundo da sade pblica, sendo o problema to grave como determinante de indicadores de morbidade, mortalidade e problemas sociais diversos. Causa estranheza, ainda hoje, que os impactos sociais, econmicos e polticos resultantes das relaes sade-trabalho, historicamente bem estabelecidos e claramente extrapolando o limite da responsabilidade vinculada s instncias trabalhistas, previdencirias e privativas das relaes contratuais de trabalho, no sejam alvo do mundo da sade pblica. Corrobora, ainda, essa estranheza, a manuteno de um status no sanitrio da questo da sade do trabalhador, mesmo depois que o citado decreto-lei de 1919, que estabelecia a responsabilidade potencial do empregador pelos acidentes de trabalho, antes inspirada na teoria objetiva do risco profissional (em que o acidente considerado como risco inerente ao trabalho), aps sucessivas modificaes perde esse carter de risco profissional objetivo para alcanar a condio de risco social com a Lei n 5.316, de 14 de setembro de 1967 (que integra o seguro de acidentes do trabalho na previdncia social, e d outras providncias). Assim, a incorporao de um carter social do risco sade no trabalho no foi capaz de conferir relevncia a essas questes como problema de sade pblica. O principal indcio para a compreenso da cristalizao, no Brasil, de uma cultura pblico-institucional de que a sade no trabalho no , de fato, um problema sanitrio, foi, ao que parece, essa trajetria contratual-trabalhista-previdenciria da questo. Afora a observao de Oliveira (1994) sobre a criao do Ministrio do Trabalho, quando a rea de higiene industrial (equivalente, poca, ao campo estatal da sade dos trabalhadores) transitou entre as diferentes estruturas estatais da sade pblica e da recm criada rea do trabalho, entre os anos de 1930 e 1931, no h registros bem fundamentados de grandes polmicas quanto ao tema da sade do trabalhador no estar vinculada a polticas pblicas de sade. No tocante responsabilidade do Estado brasileiro sobre a sade dos trabalhadores, os registros se referem, to somente, a polticas previdencirio-trabalhistas, desde sua incluso nos estamentos legais desde os anos 1920 at hoje, fortemente influenciadas pela OIT. Esta, por seu turno, desde sua criao em 1919, por presso dos pases capitalistas centrais, onde a legislao de proteo e reparao da fora de trabalho

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j era bem desenvolvida, atenderia "necessidade de criao de uma legislao internacional de proteo ao trabalho, de forma que pudesse ser acatada pela maioria dos pases, sem ferir as leis de igualdade de competio, e distribuindo igualmente o nus dos investimentos e custos de produo" (Oliveira, 1994:26). semelhana da influncia do mercado no desenvolvimento sustentvel, como vimos no captulo anterior, a proteo sade dos trabalhadores, no mbito das relaes internacionais, nasce sob o signo dos custos de transao no mercado, repassando-os aos produtos e de modo a garantir nveis similares de competitividade entre os pases. Nesse sentido, o capital industrial, com a entrada do OIT, em 1919, na regulao internacional das transaes de mercado, passa de uma motivao econmica implcita ao garantir direitos sade no trabalho, de modo a possibilitar a manuteno e reproduo da fora de trabalho (Graa, 1999; Mendes e Waissmann, 2003; Vasconcellos e Pignatti, 2006), para uma motivao econmica explcita, inaugurando um padro de acumulao que incorpora custos de transao concesso de direitos sade. Esse fato significativo para observar, no mbito do conceito perdido de sade do trabalhador, que o marco do direito previdencirio-trabalhista, substantivado no contrato de trabalho, diverge profundamente do marco do direito sade que rege o SUS, onde se abriga a rea de sade do trabalhador com a abrangncia com que a compreendemos. Em parte, o fato tambm explica o "peso" econmico alegado pelos Estados de welfare, cujo "custo do direito" dificilmente poderia continuar se transferindo aos produtos no comrcio internacional. Considerando-se "a relao entre o desenvolvimento do welfare state e o controle poltico das organizaes de trabalhadores [e] a relao do welfare state com a mercantilizao da fora de trabalho" (Souza, 1999:3), essa contabilizao econmica do direito, com nfase nas questes de sade, um dos principais fatores de desmonte dos welfare states, a partir da dcada de 1980, na medida da perda do poder de reivindicao e luta do sindicalismo no processo de globalizao. A construo histrica de uma ideologia de sade no trabalho com esse vis contratual, cuja responsabilidade esteve e est, todavia, a cargo das estruturas trabalhista e previdenciria dos Estados nacionais, aprofundou suas razes e inculcou-se nas estruturas patronais, sindicais, polticas, jurdicas e tecnoburocrticas. O Brasil regra dessa lgica internacional.

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Por certo, estamos frente a uma das principais razes pelo que a sade no trabalho alijou-se (ou foi alijada) do campo da sade pblica. Esse fenmeno de ocorrncia internacional justifica a omisso dos organismos internacionais de sade frente ao tema da sade no trabalho. Somente aps a Conferncia de Alma-Ata (OMS/Unicef, 1978), o tema foi timidamente introduzido como recomendao para as polticas pblicas de sade dos pases membros da Organizao das Naes Unidas. De l para c, embora a Organizao Mundial de Sade - OMS venha se manifestando um pouco mais em relao ao tema da sade do trabalhador, a OIT o organismo legitimado, inclusive pela prpria OMS, como regulador internacional da sade no trabalho. Assim, a incluso do tema sade-trabalho como fonte de determinantes dos agravos de interesse da sade pblica e, portanto, sujeita s suas polticas de ao, tema controverso segundo os representantes dessa viso poltico-ideolgica tradicionalista. No Brasil, com a incluso das aes de sade do trabalhador no SUS, essa polmica surge com vigor e reao violenta de setores empresariais e de setores corporativos dos Ministrios do Trabalho e Emprego e da Previdncia e Assistncia Social. Podemos destacar, alm de vrios trabalhos que vm tratando do tema (Vasconcellos, 1994; Oliveira, 1994; Vasconcellos, 1996; Oliveira, 1996; Santos, 2000), a ao direta de inconstitucionalidade do SUS em atuar na sade do trabalhador, perpetrada pela Confederao Nacional da Indstria (CNI) e que repousa no Supremo Tribunal Federal, espera de definio. Cabe registrar o apoio, ora velado, ora explcito, de setores corporativos do Ministrio do Trabalho e Emprego iniciativa da CNI, conforme foi divulgado em debates pblicos sobre a questo. Santos (1998), recuando no tempo, consigna as origens da insero da rea de sade do trabalhador na estrutura estatal do trabalho reiterando essa situao inslita:
[...] neste momento (julho de 1934), j estavam regulados, sob patrocnio e fiscalizao do Ministrio do Trabalho, rgo destinado a uma participao ambgua e controversa em todo o desenvolvimento da tenso entre eqidade e acumulao, o trabalho do menor e das mulheres, a durao da jornada de trabalho, bem como sua segurana e higiene, e frias (Santos, 1998:88) (grifei).

No conjunto de polticas pblicas de sade, as prestaes previdenciriotrabalhistas referentes a processos de adoecimento dos trabalhadores nunca eximiram o setor sade de responsabilidades institucionais no tocante a aes preventivas, educativas,

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interventoras e articuladoras com a sociedade, desde que os agravos sade no fossem diretamente relacionados ao trabalho, como os acidentes e as doenas ocupacionais. de muito se estranhar e de se perguntar as razes dessa exceo para o caso da sade do trabalhador. A introduo do conceito de "cidadania regulada", pelo mesmo autor citado, agrega algumas pistas para responder a essa indagao. Assinala Santos: "Por cidadania regulada entendo o conceito de cidadania cujas razes encontram-se, no em um cdigo de valores polticos, mas em um sistema de estratificao ocupacional" (idem ibidem:103). Desse modo, no que tange sade no trabalho, o conceito de regulao inscreve o cidado trabalhador numa tutoria, de cunho contratual, retirando do Estado responsabilidades mais objetivas e transferindo aos setores empresariais a tutela de seus cidados regulados, segundo as normas estabelecidas por aqueles, dentro dos padres consuetudinrios de acumulao. nesse momento que se estaciona no marco do direito previdencirio-trabalhista, cujos contornos so estabelecidos por uma cultura de limites (Waissman, 2000), e se v impedida a consignao de um direito sade, cujo marco o direito humano fundamental (Dodge apud Brasil, 2006d). Objetivamente, a capacidade de influir nas transformaes requeridas para a melhoria das condies de trabalho, automaticamente retirada dos trabalhadores, devido aos mecanismos reguladores e, por conseguinte, mantendo inalterados os padres de acumulao que, eventualmente, poderiam ser modificados pela necessidade de investimentos em recursos humanos, tecnolgicos e organizacionais mais compatveis com padres de "salubridade ocupacional". Ou, para ser mais explcito, padres que pudessem conferir qualidade de vida, conforto, dignidade, segurana, enfim, sade no sentido amplo como concebe a Constituio Federal/88. Esse aspecto, historicamente consolidado e referendado pelas polticas pblicas das reas trabalhista e previdenciria, ao ser "maculado" pelas legislaes de sade do trabalhador, no mbito do SUS, no perodo ps-constituio de 1988, no sem surpresa causou e vem causando profundo mal-estar na aliana tcita efetuada entre algumas corporaes no mbito do Estado brasileiro (trabalho e previdncia) e os setores

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empresariais, conforme assinalamos. De qualquer modo, no campo da sade pblica que a relao sade-trabalho estabelece o desafio de mudar o modelo e pe o SUS diante de si mesmo no enfrentamento do novo, s timidamente assumido at agora. Todas essas antigas inquietaes, aliadas ao movimento pela reformulao dos sistemas de sade, em curso nos anos 1970-1980, especialmente nos pases em desenvolvimento, incluram a relao sade-trabalho em seu cardpio:
[...] na esteira das proposies internacionais racionalizadoras [baseadas na] Ateno Primria, definida como estratgia de ampliao de cobertura e de participao social durante a Conferncia Mundial de Sade de Alma Ata em 1978, surgem propostas especficas dentro da Organizao Mundial da Sade (OMS) para a ateno sade de grupos populacionais de trabalhadores [...] Ainda em 1983 o organismo da OMS para as Amricas, a Organizao PanAmericana da Sade (OPAS), lana o Documento Programa de Accin en la Salud de los Trabajadores (OPAS, 1983) com diretrizes para a implantao de programaes em sade na rede pblica de servios sanitrios e voltadas para aqueles que trabalham (Lacaz, 1997:9).

Em 1984, o professor Diogo Pupo Nogueira, da Faculdade de Sade Pblica da USP, das maiores autoridades brasileiras em Medicina do Trabalho, no clssico artigo Incorporao da Sade Ocupacional Rede Primria de Sade assim terminava suas observaes:
Espera-se, pois, que essas primeiras medidas que comeam a ser adotadas em prol da sade dos trabalhadores do Estado de So Paulo o mais industrializado de todo o Brasil possam se desenvolver a contento, servindo de exemplo para um programa de mbito nacional a ser desenvolvido, no futuro, pelo Ministrio da Sade com o apoio dos Ministrios do Trabalho e da Previdncia Social e colaborao integral das autoridades sanitrias estaduais e municipais de todo o Brasil (Nogueira, 1984:508).

Afora o enunciado premonitrio do professor, havia um sentimento latente de se desenvolver aes de ST na rede de sade, mas nada sistematizado e ainda com a conotao de Sade Ocupacional. O mesmo enfoque foi desenvolvido algum tempo depois por Ren Mendes, um dos mais renomados professores de MT, no Brasil, em sua tese de livre docncia apresentada, em 1986, Faculdade de Sade Pblica da USP. Aps um exaustivo trabalho de reviso bibliogrfica e contextualizao da SO no marco da sade pblica, Mendes prope a integrao da SO no mbito da sade: "...Sade Ocupacional Sade Pblica, ou, se for preferido, a sade do trabalhador pertence sade da coletividade como um todo." (Mendes, 1986:73) (grifos no original). E continuava referindo-se s
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aes de SO: "...devem estar integradas na poltica, nos planos, nos programas, nas atividades e nas aes dos servios de sade. Trata-se de uma integrao antes de tudo programtica, isto , no necessariamente fsica..." (idem ibidem:78) (grifos no original). Expresso de um sentimento reformulador das relaes sade-trabalho, sob o prisma da sade pblica, este importante trabalho traduzia a busca do redirecionamento, j com o peso significativo da pesquisa acadmica. Contudo, ainda se colocava a rea da SO como expresso conceitual hegemnica, conforme o prprio ttulo da tese indicava: Doutrina e Prtica da Integrao da Sade Ocupacional no Setor Sade: Contribuio para a Definio de uma Poltica. Para melhor compreender a "passagem" conceitual da sade ocupacional para a sade do trabalhador, preciso recuar alguns anos, pr-1986. Numa retrospectiva conceitual do enfoque poltico-institucional da temtica sade e trabalho, sob o prisma da medicina preventiva / sade coletiva / sade pblica, e sob a roupagem propositiva e reformista do movimento sanitrio daqueles anos, ao examinarmos as referncias bibliogrficas brasileiras mais citadas nos textos que tratavam do tema, observamos a preponderncia das seguintes obras: (i) Sade e Medicina no Brasil - Contribuio para um debate, organizado por Reinaldo Guimares (RJ: Graal, 1978), em que citado, particularmente, o excerto de Anamaria Tambellini O Trabalho e a Doena; (ii) Sade e Trabalho no Brasil - A crise da Previdncia Social, de Cristina Possas (RJ: Graal, 1981); (iii) Sade e Previdncia - Estudos de poltica social, de Jos Carlos de Souza Braga e Srgio Ges de Paula (SP: Cebes-Hucitec, 1981); e (iv) Sade e Trabalho no Brasil, do Ibase - Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas (Petrpolis: Vozes, 1983). Nessas obras, a despeito da ancoragem das reflexes trazidas, em que j se observava de modo bem contundente uma ideologia sanitarista e reformista em relao ao campo da sade dos trabalhadores, no se observa qualquer meno expresso ST com a conotao de campo da sade pblica. O alvo ainda era a sade ocupacional com suas caractersticas histrico-estruturais praticamente intocadas e no questionadas, em que o aspecto inovador era "pux-la" para o campo das polticas pblicas de sade, buscando inaugurar uma discusso indita no campo da sade pblica. Podemos dizer que essa

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inteno foi exitosa, na medida de sua incluso na agenda do debate da Reforma Sanitria. Mas ainda era muito pouco para a relevncia da rea. Portanto, patente que na literatura brasileira que tratava do tema, a idia de uma rea com o carter de Sade do Trabalhador ainda se encontrava em construo naqueles primeiros anos da dcada de 1980. Em 1983, a Abrasco - Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva promoveu um encontro em Campos do Jordo, tido por muitos como um marco de incluso do tema na agenda da sade coletiva / sade pblica e no debate da reforma sanitria em curso (Mendes, 1986). O encontro I Reunio Nacional sobre Ensino e Pesquisa em Sade Ocupacional trazia, ainda, a "marca" sade ocupacional para tratar de questes que j diziam respeito ao que a prpria Abrasco, pouco tempo depois, chamaria de sade do trabalhador, no importante documento de referncia para a rea: Sade e Trabalho: Desafios para uma Poltica - Contribuio da Abrasco ao Processo de Definio de uma Poltica Nacional de Sade do Trabalhador (Abrasco, 1990) (grifei). Somente em 1986, com a realizao da 1 Conferncia Nacional de Sade dos Trabalhadores - 1 CNST, como desdobramento proposto pela 8 Conferncia Nacional de Sade - 8 CNS, considerada a conferncia-marco da sade pblica e da reforma sanitria brasileira, que a expresso ST ganha contornos mais contundentes de campo da sade pblica, na medida de sua vinculao ao paradigma sanitarista da prpria 8 CNS. Ainda assim, o relatrio final da 1 CNST assinalava:
O conjunto de questes significativas para a Conferncia foi incorporado em 3 temas: 1 Diagnstico da Situao de Sade e Segurana dos Trabalhadores; 2 Novas Alternativas de Ateno Sade dos Trabalhadores; 3 Poltica Nacional de Sade e Segurana dos Trabalhadores (Brasil, 1986) (grifei).

A palavra segurana aparecia ao lado da palavra sade, mostrando o forte contedo simblico que intenta nos dizer que falamos de duas coisas distintas. Ao no reconhecer que a segurana no trabalho parte indissocivel da condio de sade no trabalho, a marca caracteriza a influncia corporativa do campo da Engenharia de Segurana - ES e, por extenso, da Sade Ocupacional, aqui includa a Medicina do Trabalho, no discurso tcnico-poltico de conduo das prticas interventoras. Segurana

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e sade, lado a lado, revelam representaes simblicas corporativas e autopercepo de hegemonia sobre o campo das relaes sade-trabalho, por parte da tecnoburocracia formuladora. Lcia Freire (1998) em sua tese de doutorado, entrevistando um representante da Sobes - Sociedade Brasileira de Engenharia de Segurana, colheu deste o depoimento que se segue: "a Segurana tem o seu conceito e a sade tambm [um outro conceito]. O ncleo de ateno da Segurana o ambiente e o da sade o homem. Embora haja reas interpenetrveis, o instrumental diferente como tambm os princpios [tecnolgicos] so diferentes" (Freire, 1998:181). A despeito de hoje praticamente no se encontrar nos textos que tratam do paradigma da sade do trabalhador a palavra segurana associada sade, muito comum quela poca, a forte influncia das reas da SO se transmitiu ao conceito de ST, mantendo sua marca para muitos na compreenso do campo programtico da ST. Um fato comprobatrio dessa marca a anacrnica ressurreio da expresso segurana recentemente em documentos oficiais. No termo do documento interministerial que integra os textos de apoio para a 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, realizada em 2005, em Braslia, a expresso segurana ressurgiu. O documento Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador (grifei) foi disposto na Portaria Interministerial n 800, de 03 de maio de 2005, para consulta pblica. Seu texto, disponibilizado para os conferencistas, a proposta oficial da poltica de governo, na atual conjuntura. Trata-se de um forte indicativo de que a assimilao do termo sade do trabalhador, com a sua conotao amplificada e abrangente sobre a segurana no trabalho, e alm desta, sobre as condies de vida, as questes sociais, a subjetividade e os direitos de cidadania no regulada ainda no se mostram palatveis, quando se envolvem na articulao poltica as reas estatais do trabalho e da previdncia social. Embora se trate de uma "simples" expresso, sua presena no documento oficial demarca, em evidente retrocesso conceitual, o questionamento da rea de Sade do Trabalhador, considerando-a a priori insuficiente para dar conta das questes de segurana no trabalho.

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Ainda, analisando a expresso sade do trabalhador, a partir da reviso bibliogrfica realizada neste trabalho, o termo ST comeou a ganhar status de grife ideolgica, enquanto abordagem diferenciada das tradicionais reas da MT, ES e SO, na medida em que se vinculou a produo de conhecimentos tcnico-cientficos, oriundos em meios acadmicos, ao conhecimento emprico e experincia vivida dos trabalhadores e suas representaes sindicais, com a criao, em 1979, da Cisat Comisso Intersindical de Sade do Trabalhador. Esta comisso, fruto de uma reunio ocorrida em So Paulo que tinha por objetivo a criao de uma entidade intersindical de sade, semelhana do Dieese - Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Scio-Econmicos, foi responsvel pela organizao das primeiras Semsat - Semanas de Sade do Trabalhador ainda em 1979 e pela criao, em 1980, do Diesat - Departamento Intersindical de Estudos e Pesquisas de Sade e dos Ambientes de Trabalho (Ribeiro e Lacaz, 1984). A 1 publicao do Diesat: De que adoecem e morrem os trabalhadores, organizada por Herval Pina Ribeiro e Francisco Lacaz e que contou com a participao de profissionais de servios de sade, pesquisadores ligados academia e, principalmente, representantes sindicais de diversos setores, acabou por se constituir em marco histrico de referncia para a ST. Contudo, na publicao no se encontra referncia ST, enquanto rea programtica de ao em sade pblica. Todas as recomendaes para a ao em ST, contidas na famosa publicao, transitam dentro do enfoque "inampsiano"1 e empresarial, reservando exclusivamente ao Ministrio do Trabalho o aspecto interventor do Estado sobre os ambientes e processos de trabalho. Fato que, de certo modo, demonstra que o carter sanitarista da rea e sua vinculao com o discurso da reforma sanitria, em curso naqueles anos, ainda estava por eclodir. Mesmo na sua 2 publicao de porte, uma belssima obra que se tornou referncia obrigatria na rea de ST: Insalubridade - morte lenta no trabalho, em 1989, portanto j aps a promulgao da Constituio Brasileira de 1988, onde se consignou a execuo de aes de ST no SUS, a ST no aparecia como rea vinculada ao da sade pblica, embora j houvesse a participao da rea da sade nas aes descritas no livro (Diesat, 1989). somente no relatrio final da citada 1 CNST que se encontra, de forma incisiva, a proposta: "A avaliao dos ambientes de trabalho dever ser feita pelo rgo sanitrio

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local do Sistema nico de Sade, com participao dos sindicatos" (Brasil, 1986). quando comea a se observar de forma mais explcita uma aproximao mais objetiva e evidente da rea de ST ao campo stricto sensu da sade pblica. Analisando o campo da relao trabalho/sade, no contexto da medicina social latino-americana, Asa Cristina Laurell e Mariano Noriega em seu clssico livro Processo de Produo e Sade - Trabalho e Desgaste Operrio (1989) assinalam:
A reviso da investigao latino-americana sobre o trabalho e a sade mostra que tem havido um avano importante, neste campo, durante os ltimos dez anos. A configurao bastante original desta rea de conhecimento destaca-se como o trao que talvez mais se sobressaia. Ela se distingue da dos pases capitalistas avanados que apresentam uma hegemonia das abordagens da medicina ocupacional e da engenharia de segurana industrial (p.48).

Bem demarcadas, pode-se dizer, as diferenas de enfoque entre uma (ainda) nascente ST latino-americana e as outras reas j consolidadas no mundo desenvolvido. Na mesma obra, um aspecto revelador da concepo da rea aparece de forma contundente: "...sade dos trabalhadores como um objeto de estudo prprio das cincias sociais ... e ... uma concepo terica que situa o processo de trabalho como o cenrio primrio da explorao e da confrontao de classe" (Laurell e Noriega, 1989:49-50). Em documento preparado para a mesma 1 CNST, em 1986, Anamaria Tambellini, uma das principais idelogas da rea de ST, no Brasil, j bem ressaltava esta concepo: "Poltica Nacional de Sade dos Trabalhadores a expresso do poder dos trabalhadores de ter sade e tomar em suas mos o controle de suas prprias vidas, sade e trabalho" (Tambellini, 1988:12). Nesse documento mimeografado, no publicado em seu formato original, mas que circulou de mo em mo aos quatro cantos vemos, de forma enftica, a idia de trabalhador como sujeito e protagonista do policy-making do campo. A ST, qual escoadouro de idias, foi sendo construda em pequenos ladrilhos, num painel paradigmtico, provavelmente ainda inacabado, de diversos matizes. E, nessa trajetria, sem dvida, a contribuio do movimento operrio italiano foi decisiva. Em publicao que discute aspectos da luta pela sade no trabalho: La salud de los trabajadores - aportes para una poltica de salud, organizado por Franco Basaglia e outros autores, cuja 1 edio italiana remonta a 1974, vamos encontrar o cimento

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ideolgico que junta os ladrilhos do paradigma ST. Nela, selecionamos alguns enfoques do seu iderio:

o processo sade-doena como emergente estrutural das condies de trabalho e a incapacidade terica do modelo mdico de analisar a problemtica da sade a soluo mais significativa para a crise da sade dada pelo movimento

das condies sociais gerais vinculadas ao trabalho (Basaglia et al, 1980:14);

dos trabalhadores (idem ibidem:16);

operrio que reivindica a unidade de ao e luta em torno da relao poltica e sade (idem ibidem:28);

"la salud obrera es la nica que liberndose, libera tambin la salud de los se a medicina do capital serve para administrar a patologia do capital, a sade da

dems hombres" (idem ibidem:73);

classe operria requer uma medicina da classe operria, em que esta possa se expressar como sujeito mdico e poltico (idem ibidem:86);

as conquistas do movimento operrio italiano com a lei (artigo 9 do Estatuto dos

Trabalhadores): "Los trabajadores, mediante su representacin, tienen el derecho de controlar la aplicacin de las normas para la prevencin de los accidentes, de las enfermedades profesionales y de promover la investigacin, elaboracin y aplicacin de todas las medidas encaminadas a vigilar su salud y su integridad fsica" (idem ibidem:114). Acrescente-se, com especial relevo, a contribuio de Giovanni Berlinguer, mdico italiano, cuja participao na reforma sanitria italiana foi determinante. Na apresentao de seu clssico livro A Sade nas Fbricas, em edio Cebes-Hucitec de 1983, assim se pronunciava Mrcio dos Santos Melo a seu respeito:
A vinda ao Brasil de Giovanni Berlinguer e o lanamento de seu livro Medicina e Poltica em 1978 foram um marco importante para a formao de um grupo de intelectuais que se voltaram para uma prxis na rea de sade e trabalho ligada ao movimento operrio brasileiro. A riqueza e profundidade dos problemas colocados por A Sade nas Fbricas seguramente ser um poderoso estmulo para a reflexo e debate em nosso meio de questes relativas sade dos trabalhadores (Melo in Berlinguer, 1983:9).

E, de fato, em A Sade nas Fbricas podemos depreender vrios matizes da matriz conceitual do campo da ST em distintos momentos.

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A divergncia da classe operria quanto organizao da medicina na fbrica, na sociedade burguesa italiana, ... produziu dois resultados: constatao de falncia dos instrumentos de proteo da sade at a existentes; nascimento (mas ainda no consolidao) de novos poderes dos trabalhadores, da coletividade, do Estado democrtico (Berlinguer, 1983:18).

A experincia italiana, retratada por Berlinguer, trazia a conscincia de algo inovador no campo das relaes sade-trabalho, no panorama mundial. Expressava-se no surgimento de um modelo bem distinto da chamada sade ocupacional, vigente no mundo industrializado.
O embrio de novos institutos de proteo est nos contratos de trabalho, na lei do Estatuto dos Trabalhadores, nas atividades dos poderes locais. Nos contratos de categoria e de empresa, firmados a partir de 1968-1969, foi abolida ou reduzida a "monetizao do risco"; afirmou-se a exigncia de controlar e mudar as condies ambientais malficas e perigosas; foi decidido o poder de interveno dos operrios em todos os aspectos da relao de trabalho que incida sobre sua integridade psicofsica (ritmos, horrios, turnos, quadro de trabalhadores etc.); concordou-se que eventuais condies (no eliminveis) de nocividade sejam compensadas com menor exposio (rodzios, reduo de horrio, diminuio do ritmo), do que com mais dinheiro (Berlinguer, 1983:20) (grifei).

E, ainda, surgia o carter marcante de vinculao do campo da ST ao da sade pblica, e a projeo do modelo da ST para as relaes com o meio ambiente e a gesto dos servios de sade.
Com relao s atividades dos poderes locais, passou-se da inrcia frente sade operria ... aos inquritos conduzidos com a participao dos trabalhadores e dos especialistas, criao de servios municipais e provinciais de medicina preventiva, s propostas de leis regionais ... para tornar mais eficazes as intervenes sanitrias nos lugares de trabalho. ...props-se um modelo de proteo sanitria experimentado nas fbricas, com sua carga viva de participao popular, como ponto de referncia para a regulao total da relao homem-ambiente, e para a administrao dos servios sanitrios (Berlinguer, 1983:22-23).

Finalmente, Berlinguer nos revela a face paradigmtica da ST enquanto um movimento ideolgico que no se restringiria aos limites da Itlia, e chama a ateno para algumas inter-relaes entre cincia e trabalho e, especialmente, homem-ambiente que esto, todavia, ainda ausentes no debate e na construo terica do desenvolvimento sustentvel.
[...] o Estatuto dos Trabalhadores e alguns contratos coletivos firmados na Itlia entre 1969 e 1973 so conquistas de vanguarda, no que diz respeito ao mundo capitalista. ... H entretanto alguns conceitos, algumas aquisies tericas, que

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nasceram da experincia desses anos (e, portanto, radicadas nas massas) cujo valor transcende provavelmente o tema sade e ultrapassa as fronteiras italianas. Creio que se os nossos filsofos ... estivessem mais atentos evoluo da relao entre capital e trabalho, entre cincia e sociedade; ... poderiam ser retiradas das lutas pela sade conduzidas na Itlia nesses anos, algumas indicaes interpretativas de valor internacional para argumentos antigos que hoje suscitam debates apaixonados: a democracia como participao de massa; a relao cincia-trabalho e cincia-poder; os valores humanos na tecnologia moderna; a relao homem-ambiente (Berlinguer, 1983:23-24).

Singularidades conceituais Pelo que vimos at agora, identificamos as seguintes caractersticas e/ou componentes naquilo que se pode chamar de paradigma da ST:
campo

de produo de conhecimentos vinculado ao espectro da sade pblica;

cida crtica ao modelo mdico tradicional e ruptura com a hegemonia mdica e ruptura com os campos tradicionalmente afins, como a MT, a ES e a

na conduo das prticas;

superao

SO, razo pela qual no consideramos que a ST lhes empresta evoluo e continuidade;

confrontao com o sistema capitalista, com explicitao da explorao de permanente e estreita entre ao de sade e ao poltica;

classe;
vinculao

objetivao do trabalhador como sujeito e protagonista da ao poltico-

institucional, inclusive da construo de conhecimentos e dos instrumentos de interveno. Esses aspectos denotam, de pronto, a discrepncia entre os conceitos de Sade do Trabalhador e os demais da Medicina do Trabalho, Engenharia de Segurana e Sade Ocupacional. As similaridades ficam por conta, somente, do teatro de operaes onde se vai aplicar a poltica de Estado. A sade ocupacional, em que se incluem os campos da Medicina do Trabalho e da Engenharia de Segurana, diz respeito regulao tcnica e normativa do contrato de trabalho estabelecido entre patres e empregados. Atividade regulatria contratual, portanto, sujeita ao disposto na norma e ao disposto em negociaes entre as partes, do mesmo modo limitadas pela prpria norma contratual. A sade ocupacional no transcende o direito trabalhista porquanto a este subordinado.

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A sade do trabalhador, por seu turno, transcende o direito trabalhista, previdencirio e os demais direitos limitantes por efeitos especficos de contratos. A ST invoca o direito sade no seu espectro irrestrito da cidadania plena, tpica dos direitos civis, econmicos, sociais e humanos fundamentais, a que os demais "direitos" esto subordinados. A sade do trabalhador arvora a si, desse modo, a gide sobre as relaes sade-trabalho no Estado democrtico de direito. Para essa misso a ST ungida pela Constituio Federal/88 ao insinu-la no SUS, a que o aparelho de Estado brasileiro destina a atribuio de garantir o dever do Estado ao direito sade. Assim, a sade ocupacional subalterna sade do trabalhador, no sentido da poltica pblica que intervm sobre as infraes ao status de sade plena nas relaes de trabalho. Consideramos como ponto essencial desta tese a demarcao das diferenas conceituais entre a sade do trabalhador e os demais campos vinculados sade ocupacional, por entender que a vinculao da ST s polticas pblicas de sade e, portanto, ao SUS, o ponto de partida para se pensar uma poltica de Estado na rea do desenvolvimento sustentvel. Nesse contexto, a recuperao histrica desses conceitos traz indcios significativos para o desenvolvimento crtico da conduo das polticas. Em 1981, em trabalho apresentado no VI Congreso Interamericano de Prevencin de Riesgos Profesionales, realizado em Caracas, Venezuela, Mendes assim se pronunciava:
El concepto de salud ocupacional ... en este documento reconoce ... los objetivos del Comit Mixto OIT/OMS, expresados ... en los siguientes trminos: promover y mantener el mayor grado posible de bienestar fisico, mental y social de los trabajadores en todas las profesiones; prevenir todo dao causado a la salud de stos por las condiciones de su trabajo; protegerlos en su empleo contra los riesgos resultantes de la presencia de agentes perjudiciales a su salud; colocar y mantener al trabajador en un empleo adecuado a sus aptitudes fisiolgicas y psicolgicas y, en suma, adaptar el trabajo al hombre y cada hombre a su actividad. Pero si bien se cuenta con objetivos claros, en verdad es difcil definir las fronteras entre salud ocupacional y salud pblica ... aunque imprecisamente delimitados, se tiende a reemplazar la denominacin tradicional de salud ocupacional y, en su sentido ms restricto, medicina del trabajo, por la de salud del trabajador, o salud de los trabajadores... (Mendes, 1982:506-507).

As aproximaes da SO com a sade pblica sinalizavam de forma emblemtica o retrato da poca (1981). Embora o autor j utilizasse a expresso sade do trabalhador,
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denunciando uma expectativa latente em relao mudana do modelo, no estava ainda delineado o espectro paradigmtico da ST, porquanto no aparecem os componentes que lhe caracterizam. Tanto que o prprio Ren Mendes, em outro texto clssico, escrito em 1991 com Elizabeth Costa Dias, eminente estudiosa das relaes sade-trabalho, volta a conceituar, com novo enfoque, as diferenas entre MT e SO de um lado e de outro a ST, considerando que a "passagem" daquelas para a ST deve-se
relativa impotncia da medicina do trabalho para intervir sobre os problemas de sade causados pelos processos de produo. ...[e] o modelo da sade ocupacional - desenvolvido para atender a uma necessidade da produo - no conseguiu atingir os objetivos propostos. ...[devido, entre diversas razes, a que] o modelo mantm o referencial da medicina do trabalho [...] no concretiza o apelo interdisciplinaridade ...[e]... apesar de enfocar a questo no coletivo de trabalhadores, continua a abord-los como "objeto" das aes de sade... (Mendes e Dias, 1991:343-344).

Em discusso mais recente, como sntese do acmulo que foi moldando o paradigma da ST, em sintonia com alguns dos autores citados, considervamos no constructo de sua concepo alguns aspectos marcantes:
... o profundo comprometimento e envolvimento do trabalhador no planejamento, desenvolvimento e execuo das aes, considerando-o como elemento atuante e central em todas as etapas do processo; a ruptura com a hegemonia tecno-corporativa e a abordagem interdisciplinar das diversas questes, na perspectiva de uma lgica de atuao tcnica a favor dos trabalhadores; a proposio de solues a partir do conhecimento emprico do trabalhador ... e da sua subjetividade ...; ... a transformao das bases tcnicas e organizacionais dos postos, das condies e do ambiente de trabalho, na perspectiva da democratizao das decises e do controle social ... (Oliveira e Vasconcellos, 2000:93).

Contudo, a releitura mais atenta dessa concepo ainda revela insuficincias explicativas do campo da ST como paradigma inquestionvel no mundo da sade pblica. Em extenso e recente trabalho de reviso bibliogrfica, em que examinam a influncia das cincias sociais na concepo da relao trabalho-sade, nos ltimos 20 anos, Minayo e Thedim-Costa (2003) assim concebem o campo da ST:
A incorporao das cincias sociais na produo de conhecimentos sobre a relao trabalho-sade adquire um novo enfoque ... introduzido pela Medicina Social Latino-Americana. ... No Brasil, dentro ... da reforma sanitria, a ... sade dos trabalhadores passou a fazer parte ... da sade pblica. O salto qualitativo, que permitiu apreender a complexidade das questes ... se deu com a apropriao do conceito nucleador de processo de trabalho, extrado da

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economia poltica, na sua acepo marxista. ... A utilizao do referido conceito em toda a sua extenso - que inclui ... a subjetividade dos atores envolvidos configura o marco definidor do que denominamos Campo da Sade do Trabalhador ... que no pode prescindir do potencial interpretativo das cincias sociais. delas que se extrai um corpo de conceitos e categorias centrais para uma abordagem interdisciplinar da intercesso entre as relaes sociais e tcnicas que configuram os processos de trabalho como condicionantes da sade e da doena em coletivos de trabalhadores. ... Ao introduzir a contribuio das cincias sociais na compreenso da sade do trabalhador, o campo da sade coletiva estabeleceu uma ruptura com as concepes hegemnicas da medicina do trabalho e da sade ocupacional que ... formulam articulaes simplificadas entre causa e efeito, desconsiderando a dimenso social e histrica do trabalho e do processo sade/doena (Minayo e Thedim-Costa, 2003:26).

Tambm, em recente discusso sobre as diferenas do comportamento cientfico entre Medicina do Trabalho (e, por extenso, Sade Ocupacional) e a Sade do Trabalhador, enquanto campo da sade pblica, expressvamos a incapacidade da MT/SO de resolver os problemas de sade decorrentes dos processos produtivos, na medida de seu comportamento legitimador dos riscos. Essa, podemos dizer, uma das principais caractersticas que demarca as diferenas conceituais que sustentam o presente debate.
O distanciamento da sade pblica entre a formulao tcnica com base nas disciplinas do conhecimento que lhe do suporte (comportamento cientfico) e a capacidade de resolver problemas em nvel decisrio (comportamento poltico) no lhe retira a identidade cientfica ... mantendo-a capacitada a servir-se de parmetros cientficos para propor mudanas no cenrio poltico e no modelo econmico, inclusive os relacionados aos problemas presentes nos processos produtivos. Ou seja, a incapacidade da sade pblica em resolver muitos problemas no se deve incapacidade de revel-los e relev-los, assim como medicina-cincia reservada a incapacidade de resolver outros tantos, a despeito de tentar escrutin-los e trat-los. A MT [e SO], ao contrrio, atua como brao de perpetuao da hegemonia dos processos de sustentao dos determinantes dos danos na relao sade-trabalho ao legitim-los, na medida de sua atuao como elemento filtrante da aferio da intensidade dos danos sade. De outra forma, tambm, frente aos riscos presentes nos ambientes e processos de trabalho, a MT age como elemento "cientfico" ao corroborar e auxiliar no aperfeioamento e na utilizao de equipamentos que transferem ao corpo do trabalhador a responsabilidade de proteo contra os riscos - equipamentos de proteo individual (Porto, 1991). Alm disso, a MT atua como sensor de avaliao do nvel de agentes fsicos e qumicos txicos, estabelecidos em normas - limites de tolerncia de exposio, no ambiente de trabalho (Vasconcellos e Pignati, 2006:17).

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Em sntese, as conceituaes de ST nos textos mais atuais tendem a caracterizar a rea com as conotaes vistas: enfoque coletivo de trabalhador, considerando-o como sujeito, respeitada sua subjetividade, singularidade e saber; desenvolvida em aes interdisciplinares e intersetoriais; vista sob o prisma contra-hegemnico e ideolgico; guardada a dimenso social da abordagem; j como objeto de ao da sade pblica etc. Totalmente correto, mas ... parece pouco. Em busca do conceito perdido Obra essencial e intensamente citada nas bibliografias visitadas dos anos 1980, que tratavam do tema sade pblica / reforma sanitria, a j citada Medicina e Poltica, de Giovanni Berlinguer. Nela identificamos 2 aspectos-chave desta discusso: 1 O acidente de trabalho como um dos grandes problemas de sade pblica. Assim, a propsito do debate sobre Reforma Sanitria, refere o autor: "Afirma-se que os fenmenos mais relevantes so a mortalidade infantil e a alta incidncia dos acidentes de trabalho, como sinal daquela interligao entre as doenas da misria e doenas do progresso, que persistem na Itlia..." (Berlinguer, 1978:20); e 2 A relevncia utopista e revolucionria da questo da ST e sua relao com os processos produtivos, o meio ambiente e o desenvolvimento:
[...] h ... dois elementos polticos novos. O primeiro que os trabalhadores, defendendo na fbrica a sua sade, defendem tambm a sade da comunidade ... conscientes desta nova relao entre a "condio operria" e a condio humana em geral, fogem das tendncias corporativas e assumem ... sua funo de vanguarda e de libertao. O segundo ... de que a biosfera tem uma unidade mundial, e que qualquer perturbao do equilbrio adquire uma dimenso planetria. Tudo isto cria uma nova base objetiva para o internacionalismo, sublinha a exigncia de acelerar em todos os pases o movimento de libertao dos homens, impem a associao da ao poltica com a iniciativa tcnicocientfica, sugere formas de ligao mais profundas das lutas nos diferentes pases (idem ibidem:72).

Publicado no Brasil em 1978, cujo original italiano de 1973, desnecessrio lembrar que os tempos mudaram e o mundo do trabalho mais profundamente ainda mudou. Por outro lado, estamos falando de um paradigma que foi construdo nesses anos que, em termos de sua consolidao est pouco maduro, completando pouco mais de 30 anos.

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Supomos, por isso, que sua compreenso est, ainda, longe de ser introjetada adequadamente na formulao de polticas pblicas de sade, no Brasil. Considerando a inspirao que o modelo reformista italiano imprimiu reforma brasileira, cabe a pergunta: ter a reforma italiana superestimado a ST na sua base ideolgica e reestruturadora do sistema de sade ou ter a reforma brasileira menosprezado a sua importncia, a ponto da rea de ST continuar sendo absolutamente marginal ao SUS? Tentando compreender a pergunta vamos desdobr-la. A reforma italiana segundo Berlinguer:
[...] por parte dos trabalhadores, e de um grupo sempre maior de sanitaristas, surge uma iniciativa que tem carter de governo, um impulso no para ampliar ou melhorar o atual sistema, mas reform-lo. O fulcro deste impulso nasce na fbrica, com as exigncias e as conquistas conseguidas pelos trabalhadores durante as lutas de 1969, para mudar as condies de trabalho, e no s o salrio, para mudar o horrio, o ritmo de trabalho, para intervir sobre a poluio ambiental. Das lutas reivindicatrias, as trs confederaes de trabalho concluram ... como problema nacional ... os temas da ... reforma sanitria. ... entendendo que s deste lado pode surgir a solicitao para uma profunda renovao ... na tentativa de tirar a sade, este bem essencial, das leis do mercado (Berlinguer, 1978:124).

J, quanto ST no SUS, inmeras so as citaes que a colocam perifrica e marginalmente formulao das suas polticas, de seus servios, de suas aes (Oliveira e Vasconcellos, 1992; Minayo e Thedim-Costa, 1997; Vasconcellos e Silva, 2004). O prprio Ministrio da Sade assume essa opinio "oficial" em vrios documentos. Na apresentao da NOST - Norma Operacional de Sade do Trabalhador, consignada na Portaria n 3.908, de 30/10/1998, que estabelece procedimentos de orientao e instrumentalizao das aes de ST no SUS so listados problemas e limitaes para a implantao das aes de ST, entre eles: recursos diagnsticos e teraputicos na rede; referncia e contra-referncia; registro, notificao, encaminhamento; vigilncia de ambientes e processos de trabalho; capacitao dos profissionais, dos nveis bsicos, secundrios, tercirios e de vigilncia epidemiolgica e sanitria; relaes interinstitucionais; e conclua: "Tais dificuldades devem ser superadas por meio de um novo posicionamento de todo o Sistema nico de Sade em relao ao seu papel no campo da sade do trabalhador .." (Brasil, 2002c:59).

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 patente, portanto, a excluso da rea de ST do foco central das polticas de sade, tornando-a espcie de rea non grata especialmente dos gestores do SUS, seja pela explicitao de conflitos no campo poltico-econmico local, seja pela viso tradicionalista do acidente e doena de trabalho como questo de natureza contratual entre patres e empregados. Alm disso, a desvinculao entre sade do trabalhador/processos produtivos e as questes ambientais so, tambm, muito evidentes. As aproximaes entre a ST e questes ambientais remontam a Hipcrates. Em 1700, Bernardino Ramazzini, clebre estudioso das doenas do trabalho, descrevendo as doenas dos curtidores e de outros "ofcios imundos" assim se pronunciava:
Para no corromper a pureza do ar, as casas onde se preparam couros se acham situadas perto dos muros das cidades, da mesma forma as de todas as srdidas artes, ou ento nos arredores, como nesta cidade. Por isso, sabiamente Hipcrates, na histria de Filisco, falecido depois de seis dias de ter contrado febre maligna, indica o lugar onde morreu: [Filisco habitava perto do muro...] (Ramazzini, 2002:90).

Vrios autores e os j citados Berlinguer, Laurell e Noriega j faziam a correlao entre a ST e a sade ambiental. E, indo alm, com o sistema produtivo, como Anamaria Tambellini em seu visitadssimo texto de 1986, preparado para a I CNST, o j citado Avanos na formulao de uma poltica de sade no Brasil: as atividades subordinadas rea das relaes produo e sade:
[...] a relao Capital/Trabalho condiciona um perfil de morbi-mortalidade, segundo as diferentes classes sociais e suas fraes, que se modifica e evolui de acordo com a dinmica das relaes sociais. [compreendendo o] ... campo ... de relao Produo/Sade. [e o] entendimento ... da ... Sade fundado teoricamente em suas determinaes sociais e biolgicas estreitamente articuladas. [criando] ... situaes especficas de risco: 1) sade dos trabalhadores em seu perodo de atividade laborativa; 2) populao residente no mbito da transformao ambiental determinada por estes mesmos processos; 3) quelas populaes consumidoras das mercadorias produzidas nos processos. Assim, ... definem-se trs campos de preocupaes e prticas na rea da sade que requerem competncia tcnica especfica e mtodos e tcnicas apropriadas para seu desenvolvimento: Sade dos Trabalhadores, Sade Ambiental e Sade do Consumidor que, entretanto, como partes integrantes do processo ProduoSade, devem ser tomadas como elementos indissociveis desta relao (Tambellini, 1988:11-12).

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No esforo terico-metodolgico de buscar a pertinente relao entre ST e outras faces das relaes sociais de produo e consumo, Elizabeth Dias (1994), na tese de doutorado, a seu modo acrescentava:
Conceitualmente, pode-se dizer que a Sade do Trabalhador surge enquanto uma prtica social instituinte, que se prope a contribuir para a transformao da realidade da sade dos trabalhadores, e por extenso a da populao como um todo, a partir da compreenso dos processos de trabalho particulares, de forma articulada com o consumo de bens e servios e o conjunto de valores, crenas, idias e representaes sociais prprios deste momento da histria humana (Dias, 1994:68)

E, ainda, mais recentemente, a mesma Anamaria Tambellini e Volney Cmara, retomam essa discusso: "...pensar o acontecimento e o conceito / a realidade e sua explicao levou a configurao de novas possibilidades de interveno tcnica no campo da sade ...a Sade do Trabalhador e a Sade Ambiental, intrinsecamente unidas, como as dimenses tcnicas da interveno do campo de preocupaes Produo/Ambiente/Sade" (Tambellini e Cmara, 1998:52). Embora outros autores, alm dos j citados, venham intentando estabelecer essa correlao entre sade / trabalho / produo / consumo / meio ambiente / desenvolvimento, com a ntida visualizao de inter-relaes estreitas entre essas variveis (Galvo, 1989; Lacaz, 1997; Foladori, 2001; Porto e Almeida, 2002; Giraldo, 2003; Rigotto, 2004), pouco se avanou na introjeo desses mecanismos no policymaking da rea de sade. Perdeu-se o conceito de sade do trabalhador quando se deixou de t-lo como referencial no s da luta de classes, mas, principalmente como referencial da reforma sanitria, conforme a proposta original italiana. Nesse contexto, perdeu-se o referencial conceitual contra o modelo mdico, centrado na hegemonia do saber tcnico e no assistencialismo e, principalmente, perdeuse o referencial da sade do trabalhador como ponto de partida para, discutindo a mudana dos processos e ambientes de trabalho, discutir os processos produtivos, suas conseqncias ambientais e o prprio modelo de desenvolvimento. Assim, partindo dessas inter-relaes como um dos seus eixos paradigmticos, podemos considerar que a ST vem sendo tratada conceitualmente de modo equivocado, seja na formulao das polticas pblicas, na organizao de servios, no modo de

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insero nas prticas de sade pblica, ou seja, ainda, em grande parte da prpria reflexo terica. Trabalhando com abordagens integradoras nas questes de sade, trabalho e ambiente, Almeida assinala:
Ainda no se oferecem artigos ou outros produtos da reflexo acadmica que atribuam discusso metodolgica, tica e poltica das abordagens integradoras, um estatuto seno perifrico. Este fato no impede que, talvez existam latentes, valiosas contribuies espera de sistematizao, oriundas da histria do campo e da materializao cotidiana da inteno integradora (Almeida, 2000:84).

O paradigma da sade do trabalhador Mesmo com a consignao da ST, enquanto campo de interveno, por parte do sistema de sade, na Constituio Federal, posteriormente detalhada na Lei Orgnica de Sade (Brasil, 1991), o SUS no assumiu efetivamente essas aes. Nossa hiptese que a sade pblica no assumiu o campo da ST, por incapacidade poltica e gerencial de lidar com o mundo da produo, historicamente vinculado aos setores estatais do trabalho (primordialmente), da previdncia social, da indstria e comrcio, da agricultura e, mais recentemente, do meio ambiente, entre os principais. Da a incapacidade polticogerencial de impulsionar intervenes tcnicas sobre o campo das relaes produo/ambiente/sade, em que, como vimos, est inserida indissociavelmente a ST. As intervenes da sade pblica no mundo da produo do-se de forma pontual e perifrica pela via da vigilncia sanitria sobre alguns servios e alguns produtos de consumo humano, longe de imprimir a viso holstica que o novo conceito de sade consagrado no mundo moderno exige. Ou seja, a ST por estar contida nas polticas pblicas de sade deve ser preservada como ao interventora de sade pblica, mas deveria ser compreendida enquanto poltica de Estado, trespassando os limites estritos da ao de sade, propriamente dita. Resta saber de que modo. Ao contrrio de suas "precursoras" MT e SO, que nasceram, criaram-se e sobrevivem no mbito da iniciativa privada, sujeitas s regras de mercado e das polticas empresariais privadas e aos contratos de regulao da fora de trabalho, a ST s se viabiliza(ria) enquanto campo de interveno no mbito das relaes produo / ambiente / consumo / sade como poltica pblica no propriamente reguladora mas, muito mais,

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transformadora dos sistemas produtivos, tendo os trabalhadores como agentes co-gestores dessa poltica. Assim, no teremos ST, enquanto rea de sade pblica, se referenciada a qualquer poltica empresarial reguladora das condies trabalho-sade, seja pela subordinao e obedincia s regras trabalhistas, seja pela incapacidade de se ter o trabalhador como sujeito do fazer-intervir. Por mais generosas e amplas que sejam as garantias de preservao da sade dos trabalhadores nas empresas pblicas ou privadas continuaremos tratando de SO. Outro aspecto a tendncia a se desconsiderar que toda fonte no natural de dano ambiental tem como primeira barreira o trabalhador na linha do processo produtivo e, portanto, como primeiro sinalizador de impacto ambiental (Vasconcellos, 1995). Evidencia-se esta desconsiderao, quando da implementao de polticas pblicas de desenvolvimento sustentvel e nos contedos temticos da educao ambiental, conduzidos tanto por organismos sociais no governamentais, quanto pelas agncias de governo, em que, pode-se dizer, nunca se observa pautada a ST nas agendas de suas realizaes. Nesse contexto, a relao da ST com o desenvolvimento sustentvel, guarda uma importncia estratgico-poltica no valorizada, especialmente se considerarmos, nas relaes sociais e organizacionais dos sistemas produtivos, o papel potencialmente reservado (e no experimentado) ao trabalhador e s suas representaes nos mecanismos gerenciais.
O manejo dos riscos envolvidos no processo produtivo, a passagem do trabalho prescrito ao trabalho real, nas situaes cotidianas e de emergncia e a relao ntima do trabalhador com o posto de trabalho, de onde se controlam todas as funes dos processos industriais, recriam o trabalhador como o gerenciador mais imediato dos riscos, na medida em que os procedimentos emergenciais passam em primeira instncia por suas atitudes, gestos e decises (Vasconcellos et al, 1997:2).

A recuperao de um conceito de desenvolvimento sustentvel que considere como ponto bsico de fundamento e primeira instncia de abordagem, a questo da ST, ao afunilar o olhar tcnico para a relao produo/sade, paradoxalmente redimensiona o conceito e (re)valoriza os contornos de um entendimento mais totalizante de desenvolvimento dos sistemas produtivos na sua relao com a sade humana. Alguns
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documentos, embora tenham tido sua circulao restrita ao campo executivo de formulaes do Ministrio da Sade, j apontavam em 2002 para essa direo:
As aes de sade do trabalhador apresentam dimenses sociais, polticas e tcnicas indissociveis, localizando esse campo de atuao em sade pblica no corao do sistema produtivo e da gerao da riqueza nacional e relacionando-o formao e preservao da fora de trabalho brasileira, s questes ambientais, seguridade social e ao prprio desenvolvimento do pas (Cosat, 2002:1).

Nessa mesma linha, revisitar o conceito de ST implica em rever o modelo assistencial da ateno propriamente dita sade dos trabalhadores, na rede de servios de sade, cujas especificidades atuais de atendimento tendem a consolidar o campo da ST como rea setorial de ateno mdica especializada. O atendimento efetuado para trabalhadores na rede de servios de sade, mesmo atravs de centros especializados como os programas, antes citados, hoje sendo articulados pelo Ministrio da Sade, em todo o Brasil, como centros de referncia, atravs de portarias da Renast - Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador, consiste em forma compreensvel de tentativa de preenchimento do vazio assistencial que a rede de sade propicia, mas que, por isso mesmo, acaba por se constituir contraditoriamente em rea paralela assistencial. Mais adiante voltaremos a discutir a Renast. Na medida da compreenso de que os agravos relacionados sade dos trabalhadores esto ancorados na forma de organizao dos sistemas produtivos e, por conseguinte, associados a inmeras outras formas de adoecimento de outros grupos populacionais, decorrentes da produo, distribuio e consumo de bens e servios diversos, espera-se da rede de servios de sade mais do que uma ateno prpria aos trabalhadores uma capacidade de ateno transversal que perpasse todos os setores, da vigilncia assistncia. Desse modo, podemos considerar que a rea de ST trata-se de um campo programtico abrangente de planos e aes, entronizado no desenvolvimento de polticas pblicas de sade, ainda no experimentadas. Coordenado pelo setor sade em cada nvel de gesto e inserido nas agendas de governo locais, o campo da ST viabiliza-se quando considerado na pauta do desenvolvimento sustentvel, dirigido ao conjunto das instituies do Estado brasileiro com responsabilidades e atribuies sobre os processos produtivos e o modelo desenvolvimentista. Alm disso, o devir da ST depende de sua

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ancoragem no aprofundamento do debate quanto capacidade de interveno da rede de sade e das instncias de controle social do SUS, tendo como pano de fundo o trabalho como fonte de determinao de agravos vinculados aos processos produtivos e compreendido como categoria transversal a todas as aes de sade. Na figura 1, a seguir, observamos as principais variveis que consideramos que compem o paradigma do campo da Sade do Trabalhador, ponto de partida para se pensar uma poltica de Estado na rea de sade / trabalho-produo / meio ambiente / desenvolvimento sustentvel. Figura 1 Sade do Trabalhador - Configurao do paradigma como ponto de partida

SUS
D E S E N V O L V I M E N T O P R O D U O C O N S U M O M E I O A M B I E N T E

Estado - Poltica e Poder de Interveno

T R A B A L H O

Sade do Trabalhador
Trabalhador - sujeito / protagonista Mudana das bases tcnicas Mudana das bases organizacionais Superao de limitaes polticas

Radicalizao do controle social e do processo participativo

TRANSIO PARA O TRANS

Fonte: do autor

Podemos compreender o paradigma expresso na figura 1, levando em considerao a construo histrica do conceito de sade do trabalhador, inspirada nos diversos autores assinalados, com alguns componentes mais significativos:

a sade do trabalhador que se expressa como uma poltica de Estado com poder

efetivo de interveno, tem sua base de formulao e execuo no SUS, sob a sua

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coordenao, com a premissa de que seja assumida a sua condio de sistema que ultrapassa os limites do setor sade propriamente dito, como assinalado na introduo;

essa poltica e a capacidade de interveno deve considerar o trabalhador como

sujeito protagonista, dando condies para que isso efetivamente ocorra pelos mecanismos tradicionais de controle social do SUS e agregando novos elementos de empoderamento dos trabalhadores, especialmente aqueles vinculados s aes de vigilncia da sade;

o objeto de interveno deve prever mudanas nas bases tcnicas e

organizacionais dos processos de trabalho e de produo em geral, de modo a refletir-se nos campos do trabalho/produo propriamente ditos, assim como nas condies ambientais, a ponto, inclusive, de interferir no modelo de desenvolvimento;

por fim, a superao de limitaes polticas de diversas ordens, desde estruturais

dentro do prprio sistema de sade, passando pelas estruturas do aparelho de Estado que tm responsabilidades diretas e indiretas sobre a sade em geral, at chegar a superar as limitaes da legislao e dos modelos negociais. As grandes questes que permeiam a sade do trabalhador podem ser agrupadas em 3 momentos seqenciais: o da sua configurao paradigmtica (primeiro momento); o da arena da formulao poltica (segundo momento); e o do desenvolvimento da prxis (terceiro momento de concretizao de suas aspiraes conceituais histricas). Sua vinculao profunda ao SUS, especialmente nos 2 e 3 momentos e, neste ltimo, o coroamento da sua construo utpica, atravs da prxis, colocam para o campo da sade do trabalhador o desafio de acompanhar a transio do sistema de sade para uma concepo sistmica. Nessa linha, o quadro a seguir agrega alguns elementos.

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Figura 2 Sade do Trabalhador - Configurao do paradigma na concepo sistmica do SUS

SUS Sistmico

Estado - Poltica e Poder de Interveno

Relaes Sade - Trabalho - Produo - Consumo Meio Ambiente - Desenvolvimento Sustentvel

Trabalhador - sujeito / protagonista

Transdisciplinaridade / Espaos de Controle Social / Espaos de formao conjunta

Mudana das bases tcnicas

Transdisciplinaridade / Trans-setorialidade / Espaos conjuntos de pesquisa Trans-setorialidade / Transposio da gesto / Arena poltica Radicalizao dos conceitos de direito sade (novas articulaes e legislaes) e do processo participativo

Mudana das bases organizacionais Superao de limitaes polticas diversas

Fonte: do autor

A sade do trabalhador perdeu-se em seu conceito original. No quer dizer que no possa reencontrar-se. Por outro lado, os tempos mudaram exigindo novas acepes conceituais e revigorao de sua ideologia e utopias de origem. A discusso do desenvolvimento sustentvel a oportunidade mais adequada para a retomada. Nos prximos captulos sero analisadas outras intersees desse debate.

_______________________________________ Nota 1 - O termo inampsiano aqui empregado com o enfoque institucional da ateno ao trabalhador acidentado ou portador de doena relacionada ao trabalho. poca, o modelo de ateno mdica sade do trabalhador, especialmente na reparao dos danos, era focado quase que exclusivamente no Inamps, na modalidade convnio, para onde se dirigiam, inclusive, grande parte das crticas acadmicas e do movimento sindical.

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Captulo 4 A desfocalizao da relao sade-trabalho no contexto do desenvolvimento sustentvel

Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos ms all y el horizonte se corre diez pasos ms all. Por mucho que yo camine, nunca la alcanzar. Para qu sirve la utopa? Para eso sirve, para caminar. Eduardo Galeano (2004: 184).

Desenvolvimento e sade - aproximaes As primeiras inquietaes com as conseqncias do trabalho, da produo e, em ltima instncia, do desenvolvimento sobre a sade humana surgem no alvorecer da Revoluo Industrial. Por motivaes mais economicistas do que humansticas, percebeuse que os trabalhadores adoeciam muito e morriam muito, ao trabalhar nas novas fbricas. E passou-se a chamar a ateno para isso porque o fato poderia comprometer o prprio desenvolvimento da revoluo industrial, pelo esgotamento da reposio / reproduo da fora de trabalho. Surgem, ento, as primeiras iniciativas para a configurao de diretrizes reguladoras das relaes entre a sade humana e o processo de produo de bens materiais, como as primeiras leis inglesas - Lei de Peel1, em 1802, e o Factory Act, em 1833 (Graa, 1999). Provvel est que esses primeiros movimentos, para dar conta desse problema, consubstanciam o embrio de uma ideologia de um desenvolvimento dos sistemas produtivos, que seja capaz de dar sustentao vida e, no, de compromet-la. Da, no ser exagerado dizer que a idia de sustentabilidade do desenvolvimento desenvolvimento sustentvel, como se vem convencionando chamar, tem seu mote inspirador mais primitivo na relao sade-trabalho. Com a evoluo bem mais tardia, quase dois sculos depois, de uma "ideologia" do desenvolvimento calcada na preocupao com a sade humana e ambiental, de algum modo perde-se esse vnculo primitivo com a relao sade-trabalho. Nesse contexto, a linha de anlise buscada nesta tese pressupe que a questo do desenvolvimento sustentvel passa, em primeira instncia, pelo campo da sade como estrutura do aparelho de Estado. Por conseguinte, a questo do desenvolvimento, na sua vertente sustentvel passa necessariamente pela gesto do sistema de sade, em todos os

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nveis, enquanto macro-poltica de Estado, direcionada objetivamente aos sistemas produtivos do pas, quaisquer que sejam os setores econmicos implicados. Das caractersticas requeridas para isso, j destacadas anteriormente, algumas como a retaguarda legal enraizada constitucionalmente, a capilaridade estrutural fortemente fincada em todos os municpios brasileiros e o controle social j universalmente institucionalizado e ativo sobre a poltica de sade so diretrizes bem consolidadas no Sistema nico de Sade. Aliadas capacidade potencial sistmica do SUS, a implementao de polticas pblicas de desenvolvimento sustentvel tem no setor sade a estrutura do Estado brasileiro mais adequada para se efetivar e se tornar efetiva. A base legal para a efetivao disso que se poderia chamar de misso institucional suficiente e harmonizada com esses propsitos, embora se possa ter agregaes de legislao infraconstitucional para melhor consolidar a misso. Com base nas discusses anteriores, de forma simplificada podemos dizer que duas categorias de anlise combinadas do a tnica para a ideologia de um desenvolvimento sustentvel: sade humana e sistema produtivo. Sade humana certamente por encerrar a imagem objetivo que d sentido idia (e ideologia) de sustentabilidade, onde se encontra a matriz teleolgica de todos os seus argumentos: sustentar, enfim, a vida, que por ser finita tem na sade humana o seu alongamento de finitude. Ou, como diria o poeta goiano Eguimar Chaveiro, em comunicao pessoal: esticar o cordo do possvel. E sistema produtivo por conter em sua essncia a ordem, a desordem e a (re)ordenao dos modos de produo, em cada contexto scio-econmico-poltico, capaz de gerar desenvolvimento e sustentabilidade (ou no) para a vida humana. Por sua vez, os sistemas produtivos tm no trabalho humano a categoria central capaz de viabiliz-los. Pensar sade e trabalho/produo como partes interligadas e indissociveis das polticas de Estado voltadas para o desenvolvimento significa pensar polticas pblicas mediadoras das duas categorias que as tornem interdependentes, simbinticas. Da, a hiptese de que uma "sustentabilidade do desenvolvimento sustentvel" repousa numa reformulao estrutural profunda, poderamos dizer, numa revoluo do sistema de sade de um pas, qualquer que seja, tornando-o mediador entre Estado e

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sociedade na concretizao da imagem finalstica do que se pretende com a sustentabilidade da vida - sade em ltima instncia. Sade das pessoas, das comunidades e dos ecossistemas que lhes viabilizam. Essa revoluo estrutural do aparelho de sade, no caso brasileiro j foi deflagrada com o advento do SUS e est em curso, especialmente pela consolidao dos canais mediadores entre Estado e sociedade - os conselhos de sade em todos os nveis. A lacuna que nos desafia "revolucionar a revoluo da sade" com a introduo da relao sade-trabalho como categoria transversal s suas questes, aspiraes e aes. Em outras palavras, sade do trabalhador poderamos dizer, enquanto campo operacional de interveno sobre a relao sade-trabalho, cuja base tericometodolgica singular alicerada na sade pblica, implica em articulaes intersetoriais e sociais profundas. A hiptese central que buscamos trabalhar nesta tese depende do como articular uma "ideologia sanitria" com uma "ideologia do desenvolvimento sustentvel", entendendo que em ltima instncia o objetivo da sustentabilidade a preservao da sade humana sobre um mundo em permanente transformao. Sero essas duas ideologias compatveis na harmonizao de propsitos e objetivos comuns para dar conta da misso de defesa da vida, em todas as suas vertentes? Vejamos. Confronto de ideologias - De que falamos? Utilizando a expresso ideologia como "um sistema de idias dogmaticamente organizado como um instrumento de luta poltica" (Ferreira, 1986:913) compreendemos, em sintonia com essa definio, que uma "ideologia sanitria", no caso brasileiro, foi arquitetada sob variveis da luta poltica encaminhadas por um sujeito coletivo singular denominado de movimento sanitrio.
O movimento sanitrio configura-se em sua singularidade por ter construdo sua organicidade atravs da identidade do discurso e da criao de modelos alternativos; ter ampliado seu campo de ao, superando os limites do mundo acadmico e penetrando na prtica dos servios; ter se originado nos aparelhos ideolgicos de Estado (universidades), mas ter-se radicado na sociedade civil como movimento opositor ao regime; ter incorporado explicitamente a prtica poltica rejeitando a neutralidade tcnica; ter conscientemente constitudo uma fora contra-hegemnica nas instituies setoriais utilizando a estratgia de "ocupao de espaos"; ter tido um pensamento estratgico, procurando sua

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ampliao nos espaos de poder para viabilizar suas propostas de transformao (Escorel, 1999:182).

Essa ideologia sobrevive como sustentao do sistema de sade, objeto de desejo do movimento, alcanado na luta poltica e na arena de conflitos, com as evidentes perdas decorrentes das disputas. Sobrevive como ideologia de sustentao do SUS e sobrevive, sobretudo, como fora latente contra a desfigurao ou anulao do sistema de sade brasileiro. Nesse sentido, o SUS uma construo permanente fazendo jus ao contedo utpico de uma ideologia desse tipo: transformadora da realidade. O "acolhimento" da sade do trabalhador pelo sistema de sade brasileiro agrega identidade ideolgica do SUS a questo do trabalho/produo como marca relevante de seus determinantes. Incorpora, outrossim, as lutas histricas travadas no mbito das relaes sade-trabalho, ao longo de todo o tempo. Bobbio utiliza a expresso ideologia com dois significados - fraco e forte (Bobbio et al, 2004). O significado fraco com um carter neutro, que dispensa a mistificao da crena poltica, e o significado forte que imprescinde da crena poltica (falsa conscincia), segundo a ideologia marxista (idem ibidem:585). Posteriormente, o carter forte da ideologia em Marx perde seu significado negativo com as concepes de ideologia discutidas, principalmente, por Lenin, Lukcs, Gramsci e Althusser (Bottomore, 2001), mantendo-se, todavia, a expresso marxista de ideologia como marca da dominao de classe. George Luckcs (1974) utiliza a noo de "falsa conscincia" (clssica em Marx) com dupla mo, ou seja, ela est presente tanto ao nvel da burguesia quanto do proletariado. A "falsa conscincia" representa deformao (falseamento) da realidade no sentido da sua percepo e compreenso por parte da classe. O falseamento, assim, subsidia a "construo da ideologia" camuflando as verdadeiras estruturas que compem a realidade social. Dessa forma, a sociedade dividida em classes, pelo carter deformado como percebida, s pode ser desmascarada pela anlise cientfica das suas estruturas econmicas, polticas, institucionais - e suas relaes no contexto social (Luckcs, 1974:67).

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Nesse sentido, as desigualdades sociais, histrico-estruturalmente determinadas, passam a compor, nas convices ideolgicas percebidas pelas classes como valores "dados", como que imutveis. Uma outra definio de ideologia enquanto "conjunto de convices e conceitos (...) que pretende explicar fenmenos sociais complexos ..." (FGV, 1987:570) tambm se aplica na compreenso deste trabalho, na medida em que o costructo final da ideologia enquanto impulso para a luta poltica tem na apreenso de conhecimentos explicativos da realidade sua condio imprescindvel. Althusser (1974) em sua discusso de ideologia nos permite tentar correlacion-la a um estado inconsciente coletivo de dominao, guardando uma relao com a incorporao pela classe dominada de valores simblicos, inclusive de valores relacionados estreitamente reproduo e manuteno do capitalismo. Gramsci nos fala disso quando considera que a hegemonia burguesa na sociedade provm do "predomnio ideolgico dos valores e normas burguesas sobre as classes subalternas", dessa forma "...estendendo sua influncia a todos os gostos, comportamentos morais, costumes, princpios polticos e religiosos..." (Gramsci apud Carnoy, 1990:90). Por outro lado, Lenin e Lukcs estabelecem a oposio entre ideologia burguesa (de classe dominante) e ideologia proletria (Bottomore, 2001) pressupondo, na substituio revolucionria da ditadura da burguesia pela ditadura do proletariado, a substituio de uma ideologia pela outra. Desse modo, podemos considerar que, do ponto de vista marxista, a existncia de duas ideologias de classe, antagnicas, opondo-se e situando-se em objetivos opostos na luta poltica, demarcam a prpria forma e encaminhamento da luta. A combinao desses fatores impostos por aparelhos de hegemonia, tendo como pano de fundo o Estado de classe (dominante), busca, alm da justificativa e manuteno da dominao, o consentimento ativo da classe dominada. As explicaes para o consentimento da classe operria em relao ideologia da classe dominante tm sido desde Gramsci, objeto de estudo e anlise de vrios pensadores, incluindo o prprio Althusser, atravs dos "seus" aparelhos ideolgicos do

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Estado, de Przeworski (1989), a partir de bases materiais do consentimento, e entre outros, de Nicos Poulantzas. Em sua discusso sobre hegemonia e dominao, no contexto da luta de classes, Nicos Poulantzas v o Estado como organizador das classes dominantes e isolador, atravs da individualizao poltica, dos membros das classes dominadas. Assim, o Estado o reprodutor da ideologia dominante, legitimando-se aos olhos da classe dominada por meio de mecanismos "democrticos" (Poulantzas apud Carnoy, 1990). As desigualdades nas relaes econmicas so, dessa forma, consentidas a partir da igualdade - individual - nas relaes polticas (voto individual, igualdade de oportunidades, "direitos" do cidado etc.). E o Estado de classe, contraditoriamente, passa a se apresentar e ser aceito como um Estado de nica classe subtendendo que o "povo" faz parte da mesma (idem ibidem). O reforo a essa posio se encontra em vrios autores, dentre os quais Claus Offe: "O Estado somente pode funcionar como um Estado capitalista, na medida em que utiliza smbolos e fontes de apoio que escondem sua natureza..." (Offe apud Carnoy, 1990:173), pressupondo a negao sistemtica de sua identidade. Marcuse, numa anlise a partir de Carl Schmitt2, refere-se relao entre autoridade e dominao: "a autoridade no se apresenta como constituindo uma funo da dominao, como um meio de domnio [...] mas como razo da dominao [...] como poder sobre o reconhecimento voluntrio, sobre a submisso voluntria vontade e concepo do portador da autoridade..." (Marcuse, 1981:149-150). Todas essas consideraes clssicas do pensamento marxista, contidas nas diversas obras dos autores que se detiveram nessa anlise, trazem a marca de uma tendncia consensual a considerar, na sociedade capitalista e burguesa, a existncia de duas "ideologias de classe": a de classe dominante e a de classe dominada. Embora esteja bem consolidada, nos diversos autores, a idia de predominncia de uma ideologia sobre a outra, no est claro de que forma, atravs de que representaes e por quais mecanismos a "classe dominada" aceita e at reproduz a ideologia dominante. Os costumes, ritos, tradies e valores morais que compem a natureza da ideologia dominante, na verdade, foram agregados ao longo da histria numa complexa

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dinmica de fluxos bidirecionais, especialmente nas questes culturais das relaes sociais, envolvendo todos os segmentos sociais. Enquanto uma ideologia de classe dominante tem no seu carter de conservao a sua essncia de ser (manuteno do status quo, perenidade da dominncia), uma ideologia da classe dominada encerra um carter ambguo de conservao/transformao, tendo no contraditrio a sua essncia. Nesse contexto, Karl Mannheim (1966;1986) delimita o campo entre ideologia, cujo carter mantenedor da ordem conservador, e utopia, cujo carter transformador revolucionrio. Assim, afirma Mannheim: "Est implcita na palavra 'ideologia' a noo de que, em certas situaes, o inconsciente coletivo de certos grupos obscurece a condio real da sociedade, tanto para si como para os demais, estabilizando-a portanto" (Mannheim, 1986:67). O carter estabilizador da sociedade , desse modo, para Mannheim, o ncleo fundamental do entendimento de ideologia. J, a utopia o movimento, o impulso para a transformao. "Na mentalidade utpica, o inconsciente coletivo, guiado pela representao tendencial e pelo desejo da ao, oculta determinados aspectos da realidade. Volta as costas a tudo o que pudesse abalar sua crena ou paralisar seu desejo de mudar as coisas" (Mannheim, 1986:68). Michel Lowy, de certo modo reitera essa observao sobre o comportamento ideolgico coletivo:
[...] a burguesia quando era uma classe revolucionria, na Frana do sculo XVIII, a sua viso social do mundo focava os direitos dos homens, a igualdade, a liberdade, a fraternidade ... Agora, no sculo XX, quando a burguesia est no poder, este mesmo conjunto de idias, de filosofias econmicas, sociais e polticas, tomam um carter muito mais conservador (Lowy, 1991:29).

Sobre a observao de Lowy, podemos parafrasear Mannheim assinalando que a viso social de mundo, por parte da burguesia, tinha um carter utpico no sculo XVIII e ideolgico a partir do sculo XX (Vasconcellos, 1991). Vemos que a presena marcada do inconsciente coletivo nas anlises definidoras de ideologia e utopia imprimem contornos de subjetividade ao comportamento dos grupos e movimentos sociais que, por sua vez, so pouco sujeitos a explicaes sociolgicas mais "duras" e restritas sobre sua razo de ser.

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Felix Guattari (1990) parece reafirmar essas compreenses: "O inconsciente permanece agarrado em fixaes arcaicas apenas enquanto nenhum engajamento o faz projetar-se para o futuro" (p.20). E o prprio Carl Jung (1987;1988;1996), que formulou a sua psicologia utilizando amplamente o conceito de arqutipo, enquanto contedo do inconsciente coletivo da humanidade, considerava que as imagens arquetpicas guardadas no inconsciente coletivo, semelhana dos instintos, s tem comprovada sua existncia quando da sua concretizao no campo do real. Este algo concreto se efetivaria por intermdio das vrias formas de representaes que impulsionam para a ao como a revelao de alguma coisa autnoma e poderosa que domina a conscincia individual (Jung, 1996), e que, podemos acrescentar, sempre se reflete no grupo social. A psicanlise encetou algumas (tmidas) tentativas para compreender a ideologia na sociedade capitalista e explicar porque grandes contingentes da populao assumem convices polticas contrrias aos seus interesses econmicos. Embora no acreditasse que os fatores econmicos fossem determinantes de uma dada organizao social e no tenha trabalhado o inconsciente, do ponto de vista de seu contedo arquetpico, Sigmund Freud (1974) via como determinante do comportamento social organizado as suas motivaes psicolgicas inconscientes subjacentes, enquanto Erich Fromm acreditava que a questo da ideologia deveria ser examinada a partir de suas razes inconscientes (Bottomore, 2001). Nas raras vezes em que Jung se reporta questo poltico-ideolgica o faz de forma enftica, utilizando a estrutura do inconsciente coletivo: "O Nazismo constitui um desses fenmenos psicolgicos de massa, uma dessas irrupes do inconsciente coletivo... As foras propulsoras do movimento psicolgico de massa so de natureza "arquetpica"" (Jung, 1988:59). A partir dessas anlises observamos que o contedo do inconsciente, e particularmente do inconsciente coletivo, tido como determinante no comportamento das massas, muitas vezes expresso como imagens arquetpicas de dominao, sob a forma de mitos. "O pensamento mitolgico concebe o mundo visvel, em toda a sua complexidade, como a rplica de ordem csmica, do sistema de relaes do mundo dos Deuses. Nas mitologias mais desenvolvidas era o modelo do Estado que fornecia o

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fundamento ideolgico para a disposio poltica vigente entre os homens" (Enciclopdia Mirador Internacional, 1990:7768). Assim, "a ideologia representa a relao imaginria dos indivduos com as suas condies reais de existncia" (Althusser, 1974:77), com um carter mais conservador do estado das coisas, enquanto a utopia repousa na possibilidade de mudana das coisas, impulsiona para a desestruturao do poder de dominao, subverte, empurra para o futuro e movimenta para o novo. nesse contexto, inserido no objetivo desta tese, que colocamos um muro divisor entre uma ideologia do desenvolvimento sustentvel e uma ideologia sanitria. Enquanto a ideologia do desenvolvimento sustentvel agrega ao seu contedo de valores um conjunto de smbolos conservadores, pois parte da premissa de que o desenvolvimento coisa dada, imutvel, restando "adequ-lo" marcha inaltervel das coisas, a ideologia sanitria se alicera na utopia da mudana e na perpetuao da mudana. Por isso, a Reforma Sanitria est em movimento, continua seguindo seu curso em busca do novo que, em si, um objeto do desejo em permanente construo. J, a ideologia do desenvolvimento sustentvel no configura uma utopia por no subverter a ordem do desenvolvimento. Apenas lhe agrega valores ticos, morais, humansticos e tcnicos para lhe conferir sustentabilidade. Ideologia de dominao, pois a est. Nesse confronto de ideologias antagnicas, uma utopia sanitria no deveria caminhar sem deixar de discutir o papel do sistema de sade no interior do modelo de desenvolvimento sustentvel, seus paradigmas, suas diretrizes polticas, suas aes de Estado. Sergio Arouca, como um dos principais mentores da Reforma Sanitria Brasileira, tinha clareza desse processo ideolgico fundado numa utopia sanitria. Em discurso na Assemblia Nacional Constituinte (1987-1988), Arouca assim definia o projeto da reforma:
A Reforma Sanitria no um projeto tcnico-gerencial, administrativo e tcnicocientfico; o Projeto da Reforma Sanitria tambm o da civilizao humana, um projeto civilizatrio, que, para se organizar, precisa ter dentro dele valores que nunca devemos perder, pois o que queremos para a sade, queremos para a sociedade brasileira (Arouca, 1988).

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Enquanto um paradigma mais amplo para a sociedade brasileira, a utopiaideologia sanitria tambm uma construo permanente de idias que vai se ajustando com as mudanas dinmicas da relao Estado-sociedade. condizente, portanto, com tomadas de posio mais firmes e inovadoras, em relao a questes trazidas pela modernidade e pelos novos modelos de desenvolvimento propostos - o projeto civilizatrio que, de certo modo, falava Sergio Arouca. Quando a Lei Orgnica da Sade - Lei 8.080, de 19/09/1990 - assume em seu artigo terceiro que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho e que os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas reafirma uma ideologia que fundamenta o enfrentamento das questes do desenvolvimento brasileiro. Resgata a antiga questo hipocrtica das inter-relaes que permeiam a idia de sade, conforme assinalava Ramazzini. Resgata o sentimento mais primitivo de que sade, produo e ambiente em suas relaes esto sob a esfera da mesma ao poltica e poder decisrio no encaminhamento dos problemas causados ao grupo social. Mas, tambm, ao expressar essa ideologia que confronta o paradigma vigente de sade, como sinnimo da ausncia de doena, assume um comportamento utpico no sentido de mudar o rumo das coisas. Aprofundar o resgate dessas questes, do nascimento de uma primeira preocupao com a relao sade-desenvolvimento, ainda na Revoluo Industrial, ao resgate da idia de sade como construo utpico-ideolgica do processo de civilizao , com certeza, um exerccio no experimentado nas polticas pblicas de sade do Estado brasileiro. Sade e desenvolvimento sustentvel - a questo do direito e o foco no trabalho Como observamos no captulo 2, diversas so as teorias e correntes da sustentabilidade, nas quais no se observa em qualquer delas um foco tericometodolgico mais intensivo sobre o trabalho, seu pulsar, sua organicidade e centralidade nos processos produtivos que, em essncia primria, so a razo de ser do desenvolvimento.

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O exame do discurso da sustentabilidade tambm mostra a confluncia de vencedores (dominantes) e vencidos (dominados), bem ao molde das ideologias de classe e da dominao de classe com o consentimento das massas, como vimos anteriormente. A retirada do trabalho da cena poltica no embate sobre a sustentabilidade encontra sua razo de ser na diluio do conflito de classes. A materialidade objetiva da explorao da fora de trabalho, cuja contradio entre capital e trabalho foi responsvel por grande parte, seno a maior, das conquistas na histria do direito vida e dignidade, v-se espraiada com a transferncia do conflito para o campo da sustentabilidade. Contraditoriamente, a desindividualizao do direito, que poderia ser um salto de qualidade e avano na abrangncia da justia, com a questo do direito difuso e coletivo relativiza a importncia do processo de trabalho no desenvolvimento sustentvel. No limite maior, a questo protocolar se fixa na lgica do poluidor-pagador, com a manuteno praticamente intocvel da organizao dos processos produtivos. Nesse contexto, a questo de um direito revisitado em seus dogmas e provocado para um cara a cara com a ideologia-utopia sanitria uma interseo de fundamental importncia para contextualizar as variveis que regem as inter-relaes estruturais desse debate. Na Revoluo Industrial, com a consolidao do emergente capitalismo industrial, a necessidade de manuteno da sade das pessoas no trabalho surge como construo social e poltica com responsabilidade explcita do Estado. Este se alia nova burguesia industrial para o estabelecimento de regras de controle da produo e seus efeitos sobre o corpo dos trabalhadores, de modo que sua sade seja adequada ao limite mximo da capacidade de trabalhar e (re)produzir capital. O conceito de mais valia em Marx, em que a fora de trabalho gera os excedentes necessrios para a acumulao capitalista, implica na utilizao ostensiva do "fator sade" dos trabalhadores como seu componente imprescindvel. Da surgem as regras controladoras sobre a produo, por um lado, e sobre o corpo e a sade, por outro, de modo a estabelecer limites e "equilbrios" para a expropriao da fora de trabalho - aqui compreendida como expropriao da sua frao sade - para com isso no pr em risco a vida das pessoas produtivas e, por conseguinte, no pr em risco o objetivo das novas relaes sociais de produo.

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Demais, num primeiro momento, o pensamento iluminista reinante no sculo XVIII, ao exacerbar o direito de liberdade e igualdade, afasta o Estado das atividades econmicas e ingressa a individualidade de direitos na individualidade poltica e econmica (Ferraz, 2004). A idia de um direito natural em que os interesses pudessem se auto-regulamentar passa a vigorar, colocando o individualismo ao sabor da lei do mais forte, em que o capitalista industrial pela mo do poder do capital impe as condies de trabalho que deseja, livremente e sem interferncia do Estado. Sem haver igualdade de condies passa a haver uma igualdade jurdica (idem ibidem) incapaz de prever, contudo, as desigualdades de direitos decorrentes dos que vendem e dos que compram a fora de trabalho no mercado. Com a emergncia da burguesia proprietria dos meios de produo industrial e a configurao de uma nova classe de trabalhadores industriais - classe do proletariado aceleram-se as contradies, cujas repercusses sobre a sua sade e vida so dramticas. Ainda na Inglaterra do sculo XVIII, diversas so as manifestaes no sentido de se estabelecer regras no trabalho, de modo a amenizar o impacto das condies desumanas a que estavam submetidos os trabalhadores, especialmente crianas, nos ambientes de trabalho extremamente insalubres. Portanto, as primeiras regras que vo dar contorno ao que viria a ser, mais adiante, o contrato de trabalho no marco do direito surgem no incio do sculo XIX, sob a inspirao humanstica de proteo da sade da criana no trabalho, com o carter tutelar (de "proteo") por parte do Estado. A fundao do direito do trabalho, assim pode-se dizer, tem na preocupao com a sade dos trabalhadores a sua razo primitiva de ser. O surgimento da Medicina do Trabalho, do mesmo modo, conseqncia desse processo, propiciando a criao de uma cultura mdica dentro das fbricas que, posteriormente, ser legitimadora das condies de trabalho e controle sobre o corpo operrio, a despeito da razo hipocrtica da medicina, sob juramento, ser mvel da cura e preveno de doenas (Vasconcellos e Pignati, 2006). Nesse contexto, o olhar da medicina desenvolvida nos estabelecimentos de trabalho para regular as condies de vida e sade surge em contradio aos princpios da

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medicina clssica hipocrtica. A Medicina do Trabalho vai trilhar caminhos semelhana do olhar mdico sobre o escravo que, segundo o National Colloquium on African American Health (2002), a partir de suas razes histricas, moldou o racismo na medicina norte-americana impregnando-se nos nveis institucionais, polticos, pessoais e influenciando a cultura mdico-social do pas (National Medical Association, 2002)3. O olhar discriminatrio da medicina sobre o operrio, assim como sobre o escravo, estigmatizou-o por suas mazelas deitando razes culturais que se perpetuam at hoje na medicina que lida com a relao sade-trabalho. So diversos os exemplos que podem ser invocados. A culpabilizao do trabalhador enfermo ou acidentado pelo dano sua prpria sade; a dificuldade de reconhecimento de danos subjetivos sade provocados no trabalho em procedimentos mdicos no mbito das empresas ou exames mdico-periciais; a imposio de uma cultura mdica de limites sua atuao no contexto do trabalho (Waissmann, 2000), por exemplo, de exposio a agentes insalubres; a desconsiderao dos problemas sciofamiliares que afetam o desempenho no trabalho; entre outros, so exemplos da discriminao perpetrada ao trabalhador que, tantas vezes, fere sua dignidade e desconsidera seu direito sade como direito humano fundamental. Em sntese, pode-se considerar que o nascimento de um "direito" sade nas suas relaes com o trabalho, embora tenha, a princpio, uma inspirao humanstica realada pelo desenvolvimento do pensamento iluminista calcado na afirmao de direitos civis e de igualdade entre as pessoas, esbarra em relaes complexas que vo desvirtuar sua trajetria. O principal desvio se d num direito que nasce tutelar e interventor sobre o corpo biolgico, medicalizando-o e discriminando-o ao submet-lo a regramentos que o faam se adequar necessidade de produzir, e impondo ao ser humano deformaes inesperadas e cumulativas do comportamento biopsquico natural. Observa-se, desde ento, a distoro histrica com a desfocalizao sobre os fatores determinantes da sade nas fbricas, imputando medicina a responsabilidade
pela ocorrncia dos problemas de sade.

Evoluem, a partir da, as regulamentaes trabalhistas que vo reger o contrato de trabalho com clusulas de direitos e deveres, em que a sade e a segurana vo sempre

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ocupar lugar de destaque, ainda que no explicitamente - durao de jornada, frias, repouso semanal, licenas especiais etc. A par das novas legislaes trabalhistas que se aprimoram durante o sculo XIX na Europa e Estados Unidos, comeam a surgir regulamentos de seguridade social, cujo paradigma a Alemanha de Bismarck, a partir de 1883, direcionados para a classe trabalhadora. O sistema de seguridade social comportava trs seguros compulsrios: sade (1883); acidentes (1884); e velhice e invalidez (1889). Teixeira (1985) credita o pioneirismo alemo, a despeito de sua industrializao tardia em relao a outros pases, ao fato de que
a transio retardatria realizada pela Alemanha no se fez sob a hegemonia de uma burguesia liberal revolucionria, mas sim atravs de uma coalizo entre as classes dominantes do velho e do novo modo de produo, construda a partir de uma decisiva interveno do Estado na sociedade. Assim, ao invs de uma revoluo burguesa, houve mais bem uma modernizao conservadora, que no rompeu com o padro de relaes de autoridade tradicional (Teixeira, 1985:406).

Em sua anlise, Teixeira assinala que o projeto do seguro social por ter origem na burocracia estatal e, no, no seio da "altamente politizada" classe operria alem foi objeto de oposio veemente do movimento operrio. Nesse sentido
o seguro social foi assim criado como um instrumento de cooptao de setores da classe operria, de forma a diminuir o seu potencial revolucionrio. Este contexto vai imprimir uma marca fundamental no sistema do seguro social alemo que se revela na sua estrutura interna e na sua doutrina. Com relao doutrina, assume-se como filosofia central do sistema a manuteno do status econmico do indivduo durante sua vida laboral ativa [...] Alm disso, os direitos sociais assim adquiridos so restritos queles cidados que, por sua insero no mercado de trabalho, so compulsoriamente vinculados ao sistema de seguro (Teixeira, 1985:406-407).

Expressava-se objetivamente um conceito de seguridade social vinculado ao contrato de trabalho, excludente para o conjunto da populao. O carter de excluso, inclusive como at hoje vigora, atingia a parcela da populao que por razes diversas no fosse abarcada pelo seguro, mesmo sendo trabalhadora. Simon Bolvar no clebre discurso de Angostura (Venezuela), em 15 de fevereiro de 1819, portanto antes do surgimento de normas trabalhistas e previdencirias de regulao do trabalho, dava um tom mais desvinculado e universalista questo da seguridade social: "El sistema de gobierno ms perfecto es aquel que produce mayor

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suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad poltica" (Bolivar, 1819:online) (grifei). A vinculao de uma seguridade social ao trabalho, que se desenvolveria no sculo XIX acabou por reforar uma concepo de sade enquanto "insumo" motriz do processo produtivo. No cerne das relaes sade-trabalho passaria a repousar um conceito de sade vinculada ao contrato, tutelada por este, restritiva e discriminatria. A segregao da sade e seu confinamento questo mdica, direcionada a trabalhadores individuais, consolida-se com o estreitamento de sua relao com a segurana do trabalho, confundindo-se a esta, e dando origem mais adiante rea de sade ocupacional. Reforada pelo mecanismo da seguridade, a compreenso de sade no trabalho, enquanto bem pblico e coletivo, cujas razes de seus problemas encontramse na organizao dos processos de trabalho, mantm-se adiada por dezenas de anos. Nesse sentido, pode-se considerar que o surgimento dos instrumentos do direito na esfera das relaes sade-trabalho ocorreu em duas direes sincrnicas e complementares:

uma vinculada a um direito trabalhista, cuja tnica o estabelecimento de

regras contratuais para o controle da produo sobre o corpo biolgico (adaptao do processo produtivo) e o controle do corpo biolgico na produo (adaptao da natureza humana), ambas com o carter de uma pretensa preveno dos danos sade;

outra vinculada a um direito previdencirio, com o estabelecimento de regras de

seguridade social para amenizar os efeitos da produo sobre a natureza humana, esta com carter preponderante de uma pretensa reparao dos danos sade. Assim, o desenrolar histrico das relaes sade-trabalho vai buscar seu aprimoramento em modelos de polticas pblicas centradas no binmio trabalhoprevidncia, passando ao largo de abordagens condizentes com a compreenso de um direito sade largo, abrangente e no restritivo. Justifica, do mesmo modo, o fato de que historicamente as relaes sadetrabalho no foram alvo de polticas de sade pblica, reservando ao Estado o tratamento poltico-jurdico dessas questes to somente no mbito das relaes trabalhistas e da seguridade social (Oliveira e Vasconcellos, 2000).

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Em sntese, a construo histrica do direito sade no trabalho evidencia distines conceituais profundas com a idia do direito sade, enquanto atributo de uma cidadania plena, irrestrito e garantido pelo Estado ao conjunto da populao e no somente quela parcela regulada pelo contrato de trabalho. E, mesmo a esta, como um conjunto de regras limitadas e limitantes. Uma nova compreenso do direito sade no trabalho implica numa desconstruo de seu conceito, cuja matriz tem alicerces profundos, consolidados nas instituies do Estado, nas corporaes profissionais, nas legislaes especficas, nas polticas pblicas e nas convenes firmadas pelos organismos internacionais. O desafio de se repensar a sade como direito amplificado e elevado esfera do direito humano fundamental resvala no risco de se igualar "por baixo" a garantia do Estado em prover as condies necessrias de sade para todos os que trabalham. Melhor explicitando, alar a patamares mais elevados a garantia de sade no trabalho significa ampliar direitos, independentemente daqueles j garantidos por legislaes regentes do contrato de trabalho. Esses, por j garantidos, devem ser intocveis. A questo que se impe como desafio o ir alm da expresso normativa. o considerar a complexidade das humanidades na configurao de um estado de sade plena. ultrapassar a retrica constitucional e garantir na disposio poltica e jurdica a condio plena para realizar as materialidades objetivas e subjetivas de que se compe a sade. Significa, ademais, considerar o princpio como regra e no a regra como princpio. E, no caso da sade enquanto direito humano, o princpio calcado na humanidade em toda a sua complexidade, cuja diversidade de variveis componentes infinita. Passa pelas materialidades concretas de ateno doena e sua preveno at chegar s caractersticas subjetivas da pessoa, com suas marcas biopsquicas, antropolgicas, sociais e culturais. Pois que sem considerar-se as marcas humanas que configuram o estado de sade, incompleta estar sua possibilidade de realizao. Implica na ampliao, do mesmo modo, do olhar institucional da justia, pela via do Poder Judicirio, desabilitando
a postura clssica que entende como direitos apenas os civis e polticos e entende que direitos econmicos, sociais e culturais, includo o direito sade, so apenas objeto de planejamento ou de polticas pblicas, portanto, direitos que no so exigveis de prova, direitos que podem ser exercidos pelo Estado apenas

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progressivamente e, portanto, no h instrumento jurdico que viabilize o exerccio individual de um direito dessa natureza. um raciocnio muito vigente no mundo ocidental, que se contrape fortemente ao movimento internacional de definio de direitos que surge com a Declarao Universal de 1948, com a Declarao de Viena de 1993, com o Pacto Internacional de Direitos Civis e Polticos de 1966, o Pacto de Direitos Econmicos, Sociais e Culturais de 1976 (Dodge apud Brasil, 2006d:193-194).

A ampliao do direito sade com a conotao de direito difuso e coletivo, onde repousam garantias do que se pode chamar de cidadania sanitria, inclusiva de uma cidadania ambiental, consoante com a nova ordem constitucional brasileira e com a abordagem coletiva das polticas pblicas de sade. Todavia,
[...] uma coisa o direito-regra, outra coisa o direito-princpio, e a gente tem que trabalhar a sade com um p em cada uma, sabendo que a boa regra advm do bom princpio. possvel aliar o conhecimento da sade, especialmente no aspecto da epidemiologia e no trato coletivo das questes, com o direito que, historicamente, trata as coisas de forma individual. Ou seja, a sade trata individualmente os problemas de sade a clnica, e coletivamente a gesto pblica sade coletiva, e ns do direito praticamente s clinicamos (Jacques apud Brasil, 2006d:195).

Nesse contexto, no marco do desenvolvimento sustentvel, o direito, ao transpor a garantia individualizada do direito previdencirio-trabalhista para um direito ambiental, mais amplificado, corre o risco de perder o referencial de busca dos determinantes dos problemas lesivos cidadania situados nos processos produtivos. Do mesmo modo que a sade coletiva bebe na fonte dos determinantes para propor suas aes, no mbito das polticas pblicas, o direito difuso e coletivo dever beber na mesma fonte para propor suas aes no mbito do direito pblico. E, nesse caso, o trabalho a fonte primria determinante da sustentabilidade. Desenvolvimento sustentvel - uma ideologia excludente: a desfocalizao da relao sade-trabalho Observamos at agora que na relao sade-trabalho que repousa a essncia da relao entre vida e desenvolvimento em sua escala mais primitiva e original. na relao sade-trabalho, na intimidade dos sistemas de trabalho, que se tem a evidncia mais direta da capacidade de dilapidao da sade e da vida, a partir dos processos produtivos, em virtude da forma como esto organizados, como se organizaram

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historicamente e como continuaro sendo organizados sem a concretizao da utopia sanitria. na relao sade-trabalho que se tem clareza de observar o quanto os sistemas de produo, desde as formas mais simples de trabalho at as mais sofisticadas, modernas e tecnologicamente requintadas, so sistemas sociotcnicos montados sob uma lgica que no contempla em momento algum a valorizao da sade e da vida, sua manuteno e perpetuao. Sistemas produtivos, quaisquer que sejam, no so feitos para melhorar a qualidade de vida ou preservar a sade dos que produzem. Esta no a sua essncia. Mas esta a essncia de uma utopia sanitria Nessa linha, ponto mais enftico da nossa discusso, podemos dizer, de certo modo caricaturando, que poderemos chegar a um nvel de sustentabilidade do desenvolvimento, com um suficiente equilbrio de ecossistemas em nvel global e com um controle aceitvel e adequado das fontes de degradao ambiental, um interesse crescente do capital internacional numa florescente indstria da sustentabilidade e, em contrapartida, a manuteno e, qui, o aumento da degradao da sade e da qualidade de vida nos processos e ambientes de trabalho. Ou seja, estaramos frente a uma contradio funda com a idia de sustentabilidade, como parece j se delinear. Uma aproximao com este cenrio pode ser melhor visualizada a partir da anlise de cadeias produtivas.
Na cadeia produtiva do ao, esto presentes condies de trabalho muito distintas: de um lado, as siderrgicas certificadas segundo as normas internacionais; de outro, a precariedade das carvoarias artesanais, com utilizao intensiva e predatria dos recursos florestais, explorao do trabalho em condies subumanas, incluindo crianas e adolescentes, empregando tecnologia rudimentar (Dias et al, 2002:270).

E, mesmo com a modernizao dos sistemas produtivos, observamos que a deteriorao da qualidade de vida e da sade migra dos corpos visveis dos trabalhadores para as suas mentes, cujas repercusses na sua sade mental e relaes sociais configuram formas mais sutis e pouco visveis de sofrimento. Poderemos ter uma cada vez maior sustentabilidade do desenvolvimento e uma cada vez maior instabilidade do ser humano no trabalho, na medida de uma cada vez maior desconsiderao de suas bases determinantes.

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Efetuadas todas essas ressalvas anteriores, no o caso de se negar completamente a ideologia do desenvolvimento sustentvel, pelo que ela traz de novas formas de luta contra-hegemnica aos modelos predatrios de desenvolvimento, calcados em interesses estritamente econmicos. Trata-se apenas de considerar quais so os alvos dessa luta e quais so os objetos centrais da discusso terico-metodolgica de seus princpios. Nossa discusso recai no "abandono" do campo da sade do trabalhador, no centro dessa discusso, entendida a sade do trabalhador como matria revolucionria de transformao dos sistemas produtivos. Entendida, ainda, como uma expresso utpicoideolgica da ao poltica sanitria holstica, a que, talvez, nem o prprio "povo" da sade do trabalhador, como falvamos na introduo desta tese, tenha se dado conta. A sade do trabalhador, a despeito de seu aspecto revolucionrio vem sendo matria reservada, ora a um nicho totalmente perifrico s polticas pblicas de sade, ora a um nicho contratualista da regulao das polticas privadas de sade e segurana do trabalho empresarial. o que chamamos, nesta tese, de desfocalizao da relao sadetrabalho. De certo modo, desfocalizando-se a sade do trabalhador do contexto das polticas desenvolvimentistas preserva-se a "caixa preta" das organizaes produtivas, pblicas e privadas, e dos sistemas produtivos em ltima instncia, mantendo-os imunes ao crivo dos setores interventores do Estado e dos setores crticos da sociedade em relao conduo de seus processos organizativos. Assim, adoecer e morrer no trabalho continuam sendo questes circunstanciais, preservando-se e mantendo-se explicaes causais de remota lembrana, em que preponderam, por exemplo, aquelas relacionadas culpabilizao da vtima. histrica e sobejamente conhecida nas relaes sade-trabalho a expresso ato inseguro, com a clara inteno de manter um status de culpabilizar o prprio trabalhador, quando este adoece ou se acidenta no processo e no ambiente de trabalho (Wnsch Filho et al, 1993; Martins, 1999; Verthein e Minayo-Gomez, 2000; Oliveira, 2001; Vilela et al, 2004). Mesmo a autoculpabilizao (Ribeiro, 1997; Velloso et al, 1998; Sato, 2001) parte de uma cultura da culpa como estratgia de desresponsabilizao empresarial sobre os arranjos tcnico-organizacionais do trabalho (Porto, 1991).

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A par de uma aparente modernizao, comportamentos empresariais, cuja preocupao extramuros com a questo da poluio ambiental, totalmente sintonizada com a idia de sustentabilidade, ao mesmo tempo em que se situa dentro de padres socialmente e politicamente louvveis, mantm padres medievais de explorao, assdio e desrespeito com os trabalhadores, cuja medida cada vez mais difcil de aferir. Nesse sentido, a ausncia de uma poltica de sade do trabalhador no setor sade e, por extenso, na agenda ambiental e do desenvolvimento sustentvel, legitima esses comportamentos. Assim, observa Raquel Rigotto:
[...] uma ausncia de estratgias de ateno sade dos trabalhadores ... pode ser caracterizada como uma estratgia de negao, estabelecida para resultar em ocultamento dos conflitos ambientais e de sade resultantes do processo de desenvolvimento em curso. Se a rede de servios no est apta a identificar os danos do trabalho e do ambiente sobre a sade da populao ... Se no h reconhecimento do agravo ... Se as polticas pblicas fecham os olhos para estes problemas, o governo engendra sua excluso das prioridades do setor sade, e dificulta sua visibilidade para a sociedade: na mdia, na pauta de negociao entre trabalhadores e empregadores, entre os temas de pesquisas (Rigotto, 2004:234-235).

Giovanni Berlinguer, nas soberbas discusses conceituais de sade do trabalhador, inauguradoras do campo, como vimos no captulo anterior, sinalizava para essas questes, especialmente chamando a ateno para a vanguarda do movimento operrio, d'onde emanou, em essncia a ST. No movimento desenvolveu-se, desde uma rica construo terica a capacidade de intervir nas relaes cincia-poder, nas questes da tecnologia moderna e na relao homem-ambiente (Berlinguer, 1983). Com a introduo do tema da sade dos trabalhadores no iderio da Reforma Sanitria Brasileira e, posteriormente, sua legitimao como ao sanitria tipificada nos postulados constitucionais de 1988, pensou-se que o campo da sade do trabalhador seria objeto renovado de polticas de sade pblica nos anos subseqentes. Engano, pois que em nenhum momento na histria recente de consolidao do Sistema nico de Sade observou-se algum programa de impacto nesta rea, tratado como poltica de governo. Ao contrrio, algumas tmidas iniciativas por parte de rgos pblicos de sade, especialmente no tocante vigilncia de ambientes e processos de trabalho, geraram violentas reaes de setores empresariais, caso da Confederao Nacional da Indstria, e de setores governamentais da rea do Ministrio do Trabalho e Emprego, no sentido de

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tentar descaracterizar a constitucionalidade da relao sade-trabalho como problema de sade pblica. Assim posto, estamos s voltas com dois grandes desafios: um, mais remoto, de como inserir na agenda dos governos, uma poltica nacional de sade do trabalhador, abrangente e consolidada como poltica de Estado, obediente norma constitucional e ousada como o tema exige de confrontar interesses que se contrapem ao interesse da sade; outro, mais atual e projetivo, de como inserir essa poltica na agenda do desenvolvimento sustentvel brasileiro, configurando pouco a pouco uma poltica de Estado mais perene, inaugurando, no pas, a adoo de uma inteligncia sanitria que se contraponha aos interesses de manter a sade em arcabouos curativistas, assistenciais, clientelistas e eleitorais, como vimos assistindo. Algumas iniciativas de aproximao entre desenvolvimento sustentvel e sade do trabalhador, no campo poltico, no tm sido enfticas e relevantes o suficiente, a ponto de influenciar a incorporao das relaes sade-trabalho ao repertrio do discurso desenvolvimentista brasileiro. o caso da recomendao da Organizao Mundial de Sade, em sua 55 Assemblia Mundial de Sade, quando coloca o ponto 13.3 da ordem do dia 18 de maio de 2002: Sade e Desenvolvimento Sustentvel, em que insta os estados membros "... a que adopten polticas encaminadas a crear lugares de trabajo saludables, proteger la salud de los trabajadores y, de manera compatible con el derecho internacional y nacional, prevenir el traslado de equipo, procesos y materiales peligrosos;..." (OMS, 2002:4-item 9). O prprio Ministrio da Sade em documentos de circulao restrita s reas tcnicas j se posicionara mais diretamente frente ao tema do desenvolvimento e do meio ambiente, em sua relao com a sade do trabalhador. Recomendaes, por sabido, longe de se refletir em prticas concretas no Brasil. Aproximaes tericas tambm tm sido tentadas, especialmente quanto ao enfoque das inter-relaes sade-ambiente-produo-consumo, de que temos alguns exemplos na literatura brasileira que trata do tema, assinalados no captulo 2, que, do mesmo modo, no tem sensibilizado os tomadores de deciso na rea da sade. Desse modo, a desfocalizao da relao sade-trabalho assume 2 aspectos cruciais:

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- a sua desvinculao das polticas de sade pblica; - a sua desvinculao das polticas de desenvolvimento. Por fora de sua potencialidade estratgica como contraposio s estruturas organizacionais dos sistemas produtivos, a desfocalizao da relao sade-trabalho tem razes histricas profundas, inicialmente nos modelos capitalistas de Estado e, posteriormente, nos prprios Estados socialistas, cuja conformao dos sistemas de produo tayloristas-fordistas no possibilitou a democratizao das relaes de trabalho, especialmente nas questes de sade, pr-condio sociotcnica e ideolgica para a viabilizao de uma poltica de sade do trabalhador. Na verdade, h porque se suspeitar que a desfocalizao das relaes sadetrabalho tem sua razo de ser numa desvinculao da ideologia do desenvolvimento sustentvel daquela de inspirao marxista da luta de classes, sob um pretenso anacronismo de seus postulados. Novamente nos confrontamos com a ciso ideologia/utopia. Em clssico texto sobre sustentabilidade, embora seja evidente a centralidade do mundo do trabalho nas variveis assinaladas, Sachs assim se reporta s suas cinco dimenses:
[...] sustentabilidade social ...criao de um processo de desenvolvimento que seja sustentado por um outro crescimento e subsidiado por uma outra viso do que seja uma sociedade boa; sustentabilidade econmica ...alocao e gerenciamento mais eficientes dos recursos e de um fluxo constante de investimentos pblicos e privados...; sustentabilidade ecolgica ...uso do potencial de recursos dos diversos ecossistemas, com um mnimo de danos aos sistemas de sustentao da vida; sustentabilidade espacial ...obteno de uma configurao rural-urbana mais equilibrada e uma melhor distribuio territorial dos assentamentos humanos e das atividades econmicas ou, finalmente, sustentabilidade cultural ...conceito normativo de ecodesenvolvimento em conjunto com solues especficas para o local, o ecossistema, a cultura e a rea (Sachs, 1993:37) (grifei).

A despeito de que as cinco dimenses estejam invariavelmente atreladas s relaes entre sade e sistemas produtivos, no se focaliza, a nosso ver as relaes sadetrabalho com o devido tributo a elas devido. Lima, em denso documento de circulao num dos principais centros de formao em desenvolvimento sustentvel, no Brasil, seguindo o conceito clssico de desenvolvimento sustentvel assinala que o mesmo implica em

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gestar, socialmente, uma nova forma de desenvolvimento que compatibilize crescimento econmico e preservao do meio ambiente, ao mesmo tempo em que diminua as distncias e desigualdades sociais, respeite a diversidade cultural e garanta condies e qualidade de vida para as futuras geraes (Lima, 2001:1).

A idia de gestar, com o duplo sentido de criar e engendrar, parece sistematicamente desconsiderar o mundo do trabalho, com suas tambm profundas desigualdades sociais, na abordagem terico-metodolgica da sustentabilidade na literatura corrente, nacional e internacional. No caso do Brasil, que nos interessa mais de perto, no levantamento bibliogrfico realizado para esta tese agrupamos alguns temas para efetuar nossa busca. Fizemos o pareamento de palavras-chave, ou expresses, do tipo sade do trabalhador combinadas a meio ambiente / desenvolvimento / sustentabilidade / poltica; e outras do tipo trabalho / desenvolvimento; trabalho / meio ambiente; trabalho / sustentabilidade; meio ambiente / desenvolvimento; poltica / desenvolvimento; poltica / meio ambiente; trabalho / educao ambiental; poltica / intersetorialidade; entre outras variveis de combinao. patente a ausncia da palavra-chave trabalho nos textos sobre as polticas pblicas de desenvolvimento e de meio ambiente, nos contedos temticos da educao ambiental e nos textos sobre as prticas de atuao de organismos sociais e no governamentais sobre polticas de desenvolvimento sustentvel e meio ambiente. Em extenso trabalho de reviso sobre a produo acadmica brasileira - mestrado e doutorado - na rea de sade e trabalho, entre 1950 e 2002, Mendes (2003) relaciona 862 teses e dissertaes. Das 37 citaes nos ttulos sobre a expresso ambiente e/ou ambiental, apenas 4 fazem meno a algum tipo de articulao entre ambiente e sadetrabalho. As expresses poltica, desenvolvimento, sustentabilidade, integrao, intersetorial ou intersetorialidade no surgem no ttulo de nenhum dos trabalhos citados. Em outro trabalho de reviso da literatura sobre a produo cientfica na rea ambiental e sua interface com a sade coletiva, Freitas (2005) observa que das 296 palavras-chave selecionadas, com 480 citaes, sade do trabalhador teve 5 citaes. A expresso condies de trabalho foi identificada em 4 artigos de um total de 115. Tambm no se encontra na produo cientfica analisada a inter-relao entre sade / trabalho / produo / desenvolvimento.

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Na mesma linha, Santana (2006) analisa 1025 documentos de ps-graduao sobre sade do trabalhador nas bases de dados Lilacs e Capes. Segundo a pesquisadora,
Os autores encontraram como temas mais comuns as doenas e acidentes de trabalho, sendo as pesquisas mais comuns as descritivas, com intoxicaes, leses por esforos repetitivos e doenas mentais concentrando o maior nmero de trabalhos que trataram de patologias especficas. As categorias ocupacionais mais estudadas foram os trabalhadores do ramo da sade, ensino e agricultura (Santana, 2006:107).

Sem desconsiderar a importncia desses trabalhos, desolador ver-se a concentrao do esforo da pesquisa acadmica nos agravos do trabalho e seus efeitos sobre a sade, quase que exclusivamente deixando em plano irrelevante a discusso sobre o tratamento, no das doenas, mas das suas causas. Afora a repetio infindvel de trabalhos de pesquisa em tudo similares, a ausncia de pesquisas de campo para fora do mundo da doena, buscando as interfaces do mundo do trabalho na arena poltica patente. Minayo-Gomez e Thedim-Costa (2003) em trabalho de reviso sobre a incorporao das cincias sociais na produo de conhecimentos sobre a relao sadetrabalho assinalam:
Observa-se, finalmente, na produo das duas ltimas dcadas, um distanciamento das explicaes globalizantes, das macroteorias e das metanarrativas. Em seu lugar, tornam-se mais abundantes as explicaes de mdio alcance que contemplam diversidades de mediaes, temporalidades diferentes entre os nveis de anlise e especificidades tanto das questes como dos sujeitos sociais estudados (p.134) (grifei).

Entendo que as explicaes de mdio alcance, assinaladas pelos autores, dizem respeito ao movimento de evidenciar conseqncias (eventos, agravos) no fim da linha dos determinantes sem aprofundar com a mesma nfase sua gnese. Evidentemente, essas explicaes s podem chegar at onde o alcance mdio lhes possibilita chegar. Parece pouco. Demais, com raras excees se observa alguma aproximao entre essas questes, cujo sentido neste trabalho busca considerar que as fontes no naturais de dano ambiental encontram sua base de sustentao no processo de produo e no mundo do trabalho, tendo como primeira "barreira" ao dano, como primeiro sinalizador, o trabalhador na linha de produo.

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J no captulo anterior ao se tentar redimensionar o conceito de sade do trabalhador enfatizamos o sentido de "barreira" de que se reveste a figura do trabalhador na linha de produo. A falha ou conjunto de falhas tecnolgicas, organizacionais, ou ambas, vai ter como primeira fase do dano ambiental o trabalhador, que se transforma em escudo humano (Machado, 1996) e primeiro elemento a sofrer o impacto que as fontes dos danos ambientais gerados nos sistemas produtivos encontram dentro dos limites dos sistemas de trabalho, antes de atingir o ambiente externo, por exemplo em acidentes ampliados. Isso sem considerar os sistemas de trabalho que se confundem, por sua natureza, ao prprio meio ambiente, caso dos sistemas extrativistas (minrio, carvo, madeira etc.), agropecurios, construo de grandes obras etc. Num contexto de anlise das conseqncias sobre a sade lato sensu, o trabalhador/escudo humano serve como sensor da capacidade dos sistemas produtivos gerarem danos, ao adoecer de forma mais visvel acidente, doena evidente - ou de forma menos visvel - sofrimento psquico, doena psicossomtica, desajuste social. O aprofundamento da anlise demonstra que a sustentabilidade do desenvolvimento dos sistemas de produo incapaz de dar sustentabilidade vida de cada um dos trabalhadores que lhes sustenta. Porto e Freitas (2003), trabalhando com o conceito de vulnerabilidade e riscos industriais assinalam que dificuldades tcnicas, organizacionais e econmicas, no mbito dos processos e ambientes de trabalho, desencorajam a manuteno adequada de operaes e sistemas, afetando a performance de segurana de complexos produtivos com potencial de acidentes ampliados. nesse contexto que a relao da sade do trabalhador com o desenvolvimento sustentvel guarda uma importncia estratgica e poltica no valorizada. Wisner (1994), em magistral anlise sobre o acidente de Bhopal parece enxergar bem essa questo. Relacionando uma srie de eventos prenunciativos daquela catstrofe, assinala:
Do ponto de vista dos trabalhadores da usina, a situao no era menos perigosa. A direo favorecera, atravs de indenizaes, a sada dos engenheiros e dos operadores. A metade dos tcnicos e dos operrios mais qualificados havia deixado a empresa. [...] Os mais importantes postos de controle da fbrica viram reduzidos seus efetivos. A situao j era pssima em 1982. A fbrica preparara uma "Semana de Segurana". Ocorreram dez acidentes durante os sete dias, e no stimo dia, quando a semana devia encerrar-se com uma cerimnia, aconteceram trs acidentes que obrigaram a Direo a cancelar a festa. [...] Na sala de controle

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do MIC [metil-isocianato], havia s um operador, incapaz de vigiar os 70 indicadores em caso de emergncia (Wisner, 1994:56-57).

O mesmo autor acrescenta outras situaes contributivas para o desastre, como a perseguio aos sindicalistas que vinham reivindicando melhores condies de manuteno, treinamentos etc., e a omisso das autoridades responsveis, mesmo tendo sido alertadas (Wisner, 1994:58-59). Alain Wisner corrobora a prtica usual de que na organizao dos sistemas produtivos, o papel reservado ao trabalhador e s suas representaes nos mecanismos gerenciais to somente o de objetos passivos, sem terem consideradas sua capacidade potencial de manejar os riscos atuando na sua eliminao e na capacidade e competncia tcnico-poltica de aprimorar os sistemas produtivos. Nas situaes cotidianas e emergenciais do posto de trabalho ocupado pelo trabalhador e, portanto da parte mais ntima do processo de produo, que emanam as funes de controle dos processos industriais. O empoderamento do trabalhador recriando-o como o gerenciador mais prximo e imediato dos riscos, dando-lhe a condio tcnica para isso e respeitando suas atitudes, gestos e decises ponto de partida para a formulao e reformulao de polticas de sustentabilidade, tendo o processo de trabalho como seu ponto de essncia. Do ponto de vista tico, inclusive, uma ideologia do desenvolvimento sustentvel que no contemple, em primeira instncia, a relao sade-trabalho no se sustenta:
Sujeito s sobrecargas de trabalho, ao nmero insuficiente de efetivos controladores, aos cdigos inadequados de comunicao, imposio de ritmos pesados, desvalorizao de smbolos psicossociais, hegemonia dos critrios de produtividade e aos clssicos riscos fsicos, qumicos, ergonmicos e de acidentes, o trabalhador impelido a assumir uma postura, s vezes sobrehumana quando, diante de situaes de emergncia, obrigado a permanecer no seu posto de trabalho pondo em risco a sua prpria vida ou, cotidianamente, perdendo sua sade (Ribeiro e Vasconcellos, 1995:12).

A recuperao de um conceito de desenvolvimento sustentvel que considere como ponto bsico de fundamento e primeira instncia de abordagem a questo da sade do trabalhador, ao afunilar o olhar tcnico para a relao produo/sade, paradoxalmente redimensiona o conceito e (re)valoriza os contornos de um entendimento

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mais totalizante de desenvolvimento dos sistemas produtivos na sua relao com a sade humana.
O compromisso com um processo de desenvolvimento sustentvel deveria significar... um intenso e profundo investimento no controle dos riscos ocupacionais e ambientais gerados pelas indstrias, iniciado na seleo dos ramos de atividade menos nocivos, no acompanhamento do projeto das instalaes, no monitoramento da qualidade ambiental, na normatizao e fiscalizao, na preparao do setor sade, trabalho e meio ambiente ... Alm claro, da abertura de canais de democratizao e de participao da sociedade civil nos processos decisrios (Rigotto, 2004:235).

Podemos estar diante do dilema proposto por Garret Hardin na "tragdia dos recursos comuns", um dos referenciais tericos para a ideologia do desenvolvimento sustentvel, publicado em 1968. Referindo-se ao sentido de tragdia proposto por Alfred Whitehead, em que a tragdia no a tristeza, mas a solene falta de piedade do desenvolvimento das coisas, Hardin parte do exemplo de um pasto comum ao gado de vrios donos que, pouco a pouco, vai consumindo seus recursos comuns. E conclui que cada homem est fechado num sistema que o impulsiona a incrementar seu ganho ilimitadamente num mundo limitado, em que a liberdade dos recursos comuns resulta na runa de todos (Hardin, 1968). Pensar o desenvolvimento sustentvel sem pensar a relao sade-trabalho pode vir a ser uma nova tragdia: a dos "trabalhadores comuns", com um meio ambiente preservado e recursos naturais controlados e o trabalho, propriamente dito, como fonte de doena, morte e loucura. Ou seja, a liberdade de utilizao dos recursos comuns da fora de trabalho pode resultar na runa de todos. Algumas reflexes propositivas Avaliar a capacidade potencial e os espaos de construo de aplicativos das relaes sade-trabalho, como metas propositivas, no mbito das polticas pblicas, capazes de dar "sustentabilidade ao desenvolvimento sustentvel" esse tema instigante e pouco explorado. Quanto se imprime de aplicativos de sade nos sistemas de trabalho, propriamente ditos, especialmente na formulao das polticas pblicas de sade, seja no nvel local ou nacional, ao debate do desenvolvimento sustentvel? Nada, ou muito pouco, com certeza.

201

Estamos chamando de aplicativos, aqueles mecanismos reguladores estabelecidos pelo Estado, ora pela via de instrumentos normativos, ora por mecanismos de incentivo ou, ainda, pela via da adoo de metodologias peculiares da gesto pblica direcionadas s relaes sade-produo, como pode ser o caso de metodologias de negociao e estabelecimento de pactos. Assim, considerando o binmio sade-sistema produtivo (trabalho/produo) como pano de fundo, com o aumento da produtividade no mundo moderno atravs das inovaes tecnolgicas, utilizao crescente de novas substncias e a adoo de novos processos de produo causando profundas transformaes na qualidade de vida e da sade dos trabalhadores, das comunidades e do meio ambiente; com a diminuio substantiva do papel do Estado na regulao dos mercados; com a transferncia progressiva de seu papel, tanto no fomento de empregos quanto no estmulo aos padres de consumo das populaes; e com as imposies do processo de globalizao, capitaneadas pela competitividade, induzindo as organizaes empresariais a preterir investimentos necessrios manuteno do equilbrio entre o crescimento econmico, a eqidade social, a preservao ambiental e a manuteno dos nveis de sade da populao trabalhadora e consumidora (Ministrio da Sade, 2000), cabe refletir sobre algumas questes balizadoras:

No processo competitivo, somente o mercado incapaz de impulsionar as

organizaes empresariais, por si s, no sentido de desenvolver sistemas produtivos ambientalmente saudveis, que garantam a eliminao dos danos sade dos trabalhadores e, por conseguinte, das populaes expostas, nas linhas propostas pelo desenvolvimento sustentvel (idem ibidem);

O aparelho estatal, atravs de sua estrutura de leis e mecanismos clssicos de

interveno/coero, da forma como hoje se organiza insuficiente para alcanar o equilbrio desejvel entre nveis crescentes de produo e manuteno de nveis de sade da populao trabalhadora, consumidora e exposta aos riscos (idem ibidem);

Os mecanismos tradicionais de participao social na sade, ou mesmo em

outros setores, so insuficientes para dar suporte e legitimidade para a efetivao de qualquer mecanismo adotado com vistas ao desenvolvimento sustentvel.

202

Ou seja, frente s necessidades impostas pela nova ordem econmica mundial, nem o mercado nem as instncias estatais, tampouco os nveis de participao social sero capazes de impedir o distanciamento entre o incremento da produtividade, com os rearranjos dos sistemas produtivos, e os desequilbrios scio-ambientais, especialmente aqueles que expressam fortemente situaes de injustia ambiental. Que mecanismos inovadores podem ou devem ser deflagrados para que se d resposta a essas questes o grande desafio que, a nosso ver, s uma poltica de Estado mais efetiva e robusta pode enfrentar. Na capacidade de analisar as razes dessas insuficincias, passa-se a ter em mos o instrumental subsidirio para buscar aplicativos de sade aos sistemas produtivos, no mbito das polticas pblicas, que possam ser propostos ao acervo do desenvolvimento sustentvel e da manuteno de um status de justia ambiental preliminar aos problemas e, no, como ocorre, numa perspectiva de reparao dos danos j infligidos. Desenvolvimento sustentvel e os mecanismos de controle Podemos considerar que, no estabelecimento de polticas pblicas de controle de riscos e, por extenso, de desenvolvimento sustentvel, existem dois mecanismos bsicos de regulao: um compulsrio e um opcional. O mecanismo compulsrio d-se atravs da regulao do Estado, por meio de seus cdigos e normas, alm do exerccio fiscal, nos nveis federal, estadual e municipal. O controle que envolve desde a anlise do local onde uma indstria pode se instalar e do projeto industrial de instalao at, por exemplo, o controle dos nveis de emisso de poluentes, passa pela reparao dos danos causados que, inclusive, no deve ser privilegiada em detrimento da preveno dos danos (Machado, 1991). Tambm, atravs da regulao do Estado induz-se as empresas a adotarem seus mecanismos, por meio da elaborao compulsria de preveno de riscos ambientais (Brasil, 1997; Brasil, 1998). O mecanismo opcional pode ocorrer de vrios modos. Atravs, por exemplo, de instrumentos como as certificaes ISO 14000, que tem como finalidade atuar como elemento diferenciador das empresas no mercado, favorecendo sua competitividade. Nesse caso, importante ressaltar que

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a implantao da srie de normas ISO 14000 sobre meio ambiente, por exemplo, no necessariamente implicar na mudana das condies de trabalho da parcela relativamente reduzida dos trabalhadores brasileiros empregados nas empresas com maior competitividade internacional, assim como muitas empresas nacionais detentoras do certificado ISO 9000 referente qualidade de servios e produtos no vem melhorando a qualidade de seus ambientes de trabalho automaticamente (Lino, 1995:52).

Outro mecanismo o modo do seguro, em que as indstrias/empresas ao comprarem no mercado a cobertura pecuniria para eventuais sinistros de seu patrimnio, necessariamente devem aplicar mecanismos de gerenciamento de seus riscos, no s para o pagamento de menores prmios como tambm para obter facilidades de conseguir cobertura para os riscos de suas plantas de processo. Ainda, outro mecanismo opcional adotado, por algumas empresas, o que busca diferenciao e incentivos dentro da sua faixa de atuao produtiva, como o "Atuao Responsvel" da Associao Brasileira da Indstria Qumica, em que o desenvolvimento sustentvel contemplado na gesto empresarial propicia uma melhor interlocuo nos nveis executivos de concorrncia menos predatria (Abiquim, 2005). Observa-se que em nenhum destes mecanismos possibilita-se, de forma efetiva, a participao da sociedade, atravs de seus setores organizados - sindicatos de trabalhadores, associaes de classes, de moradores, organizaes comunitrias, no governamentais etc.
A maioria das empresas no reconhece a existncia de problemas ambientais e de riscos s coletividades de trabalhadores e a comunidade, e ainda dificulta o reconhecimento da organizao sindical nos locais de trabalho e no exerccio dos direitos bsicos dos trabalhadores... O acesso dos trabalhadores a esses dados e sua organizao a partir dos locais de trabalho podem possibilitar a discusso sobre o processo produtivo, a responsabilizao de empresas pelos prejuzos e riscos j presentes, o direito de recusa ao trabalho em locais e situaes de riscos e proposies para melhorias e alteraes nos ambientes de trabalho. Nesse sentido, a melhoria das condies de trabalho algo de interesse pblico que supera o mbito dos prprios empreendimentos produtivos e das localidades onde eles produzem suas mercadorias e servios e tambm seus problemas (Mattos et al, 1995:66).

As formas de participao social, na modalidade capital social, proposta pelo Banco Mundial, como vimos no captulo 2, estabelecem mecanismos de parceria e coresponsabilidade sem qualquer possibilidade de ingerncia, por parte da sociedade, na definio de polticas e nenhum acesso a informaes consideradas estratgicas pelos

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setores produtivos. Portanto, no se enquadram no entendimento de controle social que temos no SUS. Parece evidente, assim, que as polticas que pressupem o "olho" do sistema produtivo no desenvolvimento sustentvel, seja atravs de um ou outro mecanismo, compulsrio ou opcional, tem como tnica a excluso dos trabalhadores e da sociedade organizada do processo gestor. A possibilidade da sociedade, atravs dos seus setores organizados, participarem, de algum modo, da formulao das polticas, sua implementao, controle, avaliao, correo de rumos e cumplicidade construtiva tem sido nula. Reserva-se, assim, aos setores sociais o papel distante de formuladores de denncias assistemticas e pontuais ou, no mximo, de formuladores polticos para-governamentais sem qualquer garantia de participao, controle ou mesmo de serem auscultados. No caso do capital social proposto pelo Banco Mundial, os organismos passam a ser pontas-de-lana dessas polticas, quando no, testas-de-ferro de modelos de desenvolvimento que nem sempre so os mais adequados para as comunidades. Os mecanismos de incluso do capital social na conduo dos projetos polticos no ressignificam o processo participativo da sociedade, j que passam por canais corporativos e clientelsticos, cujos interesses so direcionados por suas fontes de organizao e financiamento. Considerando-se que a definio das estratgias de participao da sociedade na luta pela melhoria da qualidade de vida d-se num contexto social, poltico e econmico, num determinado territrio, a nosso ver factvel reconsiderar-se a questo do desenvolvimento sustentvel, a partir, por exemplo, da experincia do controle social vigente no SUS, hoje em fase de consolidao de suas estruturas que j atinge praticamente todos os municpios brasileiros (Brasil, 2006d). Seus problemas so inmeros, mas encontram-se dentro da estrutura do Estado brasileiro, por dentro do aparelho de hegemonia, arena intestina da resoluo dos conflitos que, mesmo que no se resolvam, explicitam-se. Com o controle social institucionalizado, a relao Estado-sociedade avana na contradio, de modo distinto ao que a nova ordem prope.

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Um fator justificador, porquanto tambm preocupante, para a reconsiderao do desenvolvimento sustentvel, segundo as polticas pblicas que o regem, a completa desarticulao entre os mecanismos reguladores compulsrios e opcionais, aplicados pelas diversas instncias do Estado e da sociedade, vislumbrando um palco de conflitos de competncias e propsitos no harmonizados. Considerando-se a relao da sade com os sistemas produtivos, em suas nuances e especificidades, como parte indissolvel das relaes sade / trabalho-produo / consumo / ambiente / desenvolvimento / sustentabilidade, tem-se uma possibilidade, no experimentada, de que o gerenciamento destas questes ganhe em abrangncia, qualidade e consolidao dos resultados na razo direta do exerccio do controle social de sua gesto, ancorado numa capacidade reguladora harmnica do Estado brasileiro. A singularidade do sistema de sade, dentro do aparelho de Estado brasileiro, no que tange sua capilaridade territorial institucionalizada, vinculada sociedade pelas instncias de controle dos conselhos de sade uma realidade estrutural concreta, hoje, com um potencial de mobilizao incalculvel. Nenhuma outra instncia do Estado brasileiro, na estrutura do poder executivo, mesmo aquelas com grande capilaridade como o setor de educao e as Foras Armadas, tem a abrangncia tentacular do aparelho da sade, conforme se depreende da observao emprica da conformao geopoltica do pas. Nesse contexto consideramos, como assinala Raquel Rigotto, em relao ao sistema de sade:
Aos rgos pblicos estaduais e municipais apresentam-se novas demandas para lidarem com os problemas causados pelo processo de industrializao e as modificaes demogrficas, urbanas, ambientais, sanitrias, entre outras, dele decorrentes. Para o seu atendimento, seriam necessrios processos intensivos de capacitao, de difuso permanente de informaes, de equipagem, e de difuso de uma cultura de segurana industrial e de proteo ambiental, visando a construo da sustentabilidade deste processo de desenvolvimento. Se compreende-se a sustentabilidade em suas dimenses econmicas, sociais, ambientais, polticas e ticas, questes como estas devem ser consideradas para que se possa adjetivar o desenvolvimento de sustentvel (Rigotto, 2004:236).

Como j assinalamos, se a gesto ambiental, na concepo clssica no contempla o aspecto mais singular e intimista da sade na relao com o processo produtivo e se os recentes aplicativos de polticas pblicas no vm sendo construdos mediante uma lgica

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de sintonizao entre eles, podemos estar incorrendo num equvoco estrutural que venha a comprometer objetivos e resultados futuros como, por exemplo, atestar-se positivamente polticas de desenvolvimento sustentvel que perpetuem a deteriorao da vida na intimidade das linhas de produo. So desafios para superar essa "lgica":

o desafio terico-metodolgico de harmonizar os referenciais tericos de 3

grandes eixos temticos de anlise: o do desenvolvimento sustentvel, propriamente dito; o das relaes sade-trabalho em primeira instncia e suas derivaes intrnsecas sadetrabalho-produo-ambiente-consumo-desenvolvimento; e o do controle social em sade, aplicado s relaes sociais de produo.

o desafio que trata da harmonizao desses eixos tericos na formulao e

desenvolvimento de polticas pblicas, com a criao de aplicativos e aes operantes integralizadoras entre eles, de modo a configurar uma poltica de Estado. Em sntese, a poltica de Estado pensada nesses apontamentos poderia ser resumida em 3 grandes blocos: (i) o terico-conceitual; (ii) o aplicativo e (iii) o operante. (i) Como bloco terico-conceitual, a refocalizao da relao sade-trabalho na produo de conhecimentos vinculados s cincias ambientais e demais cincias que subsidiam o iderio do desenvolvimento sustentvel. O prprio conceito de sade do trabalhador, de algum modo desvirtuado, situa-se numa zona de sombra entre sade ocupacional, medicina do trabalho, sade ambiental etc., contribuindo, no mais das vezes, para situar o campo em trincheiras limitantes do assistencialismo mdico. (ii) No bloco aplicativo, onde se situam, os marcos legais e negociais, h um espao de criao infindvel, tanto na remodelao dos prprios aplicativos, quanto na criao de novos, como os mecanismos de incentivo, ou ainda na inovao do papel do sistema de sade, colocando-o como ponta de lana estruturador das polticas pblicas de interesse da sade no espectro do desenvolvimento nacional, em cada esfera de governo municipal, estadual, federal. (iii) O bloco operante, por fim, de aes e movimentos erigido, sustenta-se na relao do aparelho de Estado da sade, dele com ele mesmo, e com a sociedade, no esforo comum do redimensionamento da categoria trabalho em sua indissolvel ligao com a qualidade de vida e a sade.

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De cada um dos 3 blocos j discorremos, at agora, sobre vrios pontos. Outros, tambm relevantes, so temas dos prximos captulos.

________________________________________ Notas 1 -Para maior detalhamento ver: A Web of English History. The 1802 Health and Morals of Apprentices Act. Disponvel em <http://dspace.dial.pipex.com/town/terrace/adw03/peel/factmine/1802act.htm> Acesso em 2/3/2005. 2 - Carl Schmitt Staat, Bewegung, Volk (Estado, Movimento, Povo) Hamburgo, 1933. pg. 42. 3 - "Historically, racism in medicine has operated at institutional, intellectual, policy, and personal levels. It is deeply ingrained in the fabric of the United States (U.S.) medical-social culture." in National Medical Association, 2002. Health Parity for African Americans: The Slave Health Deficit in National Colloquium on African American Health (p.2). Disponvel em <http://nmanet.org/images/uploads/Racism%20in%20Medicine.pdf> Acesso em 07/08/2006.

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Captulo 5 Apontamentos sobre a Sade do Trabalhador no atual contexto do Estado brasileiro

[...] considerar o mundo do trabalho no debate da questo ambiental aprofunda, radicaliza e explicita a questo scio-ambiental. Se o Estado j um ator freqentemente pautado nesta discusso, aqui os agentes econmicos e os trabalhadores tambm tm que se fazer mais presentes. As implicaes sociais e ambientais das inovaes tecnolgicas e organizacionais mostram suas marcas no corpo dos trabalhadores. Os riscos se realizam num contexto scio-histrico que pode modificar inclusive sua nocividade. A reestruturao produtiva e as desigualdades scio-espaciais que promove vo ficando claras. Os caminhos para dar fim pobreza e fome vo ser buscados de outra forma, a busca por novas tecnologias ganha outras diretrizes (Rigotto, 2005:69).

Como foi, como est O propsito deste captulo discutir como o campo da Sade do Trabalhador se organizou nos ltimos anos e como est hoje organizado, tendo por base as polticas formuladas e desenvolvidas no SUS. A partir dessas discusses so efetuados alguns apontamentos propositivos, j na linha de pensar a ampliao do objeto da sade do trabalhador como matriz formuladora indispensvel para uma poltica de Estado em desenvolvimento sustentvel. Anteriormente vimos o formato que a Sade do Trabalhador veio assumindo, desde os anos 1980, com uma mudana de base conceitual que, todavia, no foi suficiente para agregar valores mais ousados de utilizao de sua capacidade revolucionria poltica estabelecida, tampouco redirecionar os seus rumos para uma ampliao do seu objeto. Com a promulgao da Constituio Federal/88, onde se insere a atribuio do SUS de "executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador", em seu inciso II do artigo 200 (Brasil, 1988), a rea institucionalizada de sade do trabalhador vem passando por diversas turbulncias, sem que se tenha um formato estrutural adequado. A estrutura do aparelho de Estado brasileiro com misses especficas de ateno sade do trabalhador envolve basicamente quatro ministrios (Sade, Trabalho e Emprego, Previdncia Social, Educao), duas fundaes (Fundacentro e Fiocruz) e centros de ateno da Renast/SUS, inseridos nas secretarias estaduais e municipais de sade. exceo da Fundacentro, cuja atividade-fim exclusiva, as demais estruturas

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possuem apenas setores (departamentos ou afins) especficos. A figura 1 sintetiza as estruturas citadas. Figura 1 Estruturas do aparelho de Estado brasileiro com misses diretamente relacionadas sade do trabalhador

Ministrio da Sade Cosat* Fiocruz / Cesteh*

Ministrio da Previdncia Social / INSS*

Ministrio do Trabalho e Emprego / DSST* Fundacentro* Ministrio da Educao Universidades

FEDERAL

ESTADUAL / MUNICIPAL

SUS / Renast* / Centros de Referncia

Fonte: do autor *Cosat - rea Tcnica de Sade do Trabalhador / Cesteh - Centro de Estudos de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana / DSST - Departamento de Segurana e Sade no Trabalho / Fundacentro - Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Medicina e Segurana do Trabalho / INSS - Instituto Nacional do Seguro Social / Renast Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador.

O nvel de articulao entre as estruturas baixssimo, sendo que em alguns casos inexiste. As atribuies de cada uma das instncias, j bem conhecidas, em muitos casos se superpem, caso das informaes, reabilitao, formao e fiscalizao, entre outras. A seguir, de forma bem resumida, so apresentadas suas atribuies.
Cosat

- formulao poltica / coordenao da Renast - ensino / pesquisa - pesquisa / apoio tcnico - ensino / pesquisa - fiscalizao das normas CLT

Cesteh DSST

Fundacentro

INSS - reparao previdenciria / informaes sobre trabalhadores CLT - implementao da poltica do SUS

Universidades Renast

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Qualquer movimento no sentido de transpor as estruturas e a gesto para alcanar a poltica de Estado, na perspectiva do SUS sistmico, implica em articul-las organicamente no plano e na execuo das aes, preservadas totalmente as suas estruturas originais, e introjetando as instncias de controle social em todas as etapas (figura 2). Figura 2 Estruturas do aparelho de Estado brasileiro na perspectiva de um SUS sistmico com a misso de poltica de Estado

POLTICA - PLANO - GESTO - NORMA*

INSS

Cosat

DSST

Fiocruz / Cesteh
Ensino* Pesquisa*

Fundacentro
Ensino* Pesquisa*

Universidades SUS / Renast Ao intra e trans-setorial* Vigilncia*

Fonte: do autor *As instncias de controle social participam integralmente de todas as etapas

Os espaos de debate A par das estruturas assinaladas onde se desenvolvem intensas atividades de discusso sobre a rea, existem diversos espaos "naturais" onde se desenvolve um debate mais institucionalizado da rea de sade do trabalhador. Entretanto, um debate mais direcionado para o delineamento de uma poltica de Estado no vem ocorrendo de forma mais consistente e sistemtica, de modo a produzir planos devidamente abrangentes colocando em cena os diversos atores institucionais e sociais implicados.

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Desses espaos naturais de debate, embora existam muitos outros, destacamos na presente anlise aqueles que possuem como caractersticas:
abrangncia nacional; pluralidade

e relevncia das representaes; e direta ou indireta com o aparelho de Estado na rea sade-trabalho.

institucionalidade consolidada; uma relao

So eles: as Conferncias Nacionais de Sade do Trabalhador; a Cist - Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador; o Geisat - Grupo Executivo Interministerial de Sade do Trabalhador; a CTPP - Comisso Tripartite Paritria Permanente; e a Comisso de Sade e Trabalho da Abrasco (Grupo de Trabalho de Sade do Trabalhador).

As conferncias nacionais de sade do trabalhador - CNST Em nmero de 3 (trs), realizadas em 1986, 1994 e 2005, configuram-se em espaos muito ricos de formulao de propostas, especialmente por parte do controle social, mas sem concretizao objetiva da maioria das mesmas. Alm disso, a motivao particularizada e pontual da maioria das propostas acaba por impedir uma diretiva mais consistente do ponto de vista da configurao de uma poltica de Estado para a rea. A realizao de conferncias municipais e estaduais antecedentes etapa nacional, especialmente a partir da 2 CNST, um momento de mobilizao importante para a difuso do tema, com uma participao plural e intensa, particularmente do movimento social organizado na rea sindical. Todavia, as conferncias acabam por externar abruptamente uma expectativa acumulada, por anos a fio, de (no) resoluo dos problemas de todos os segmentos de trabalhadores que delas participam. E, pior, o no encaminhamento das propostas para sua efetivao pelo Estado acaba por torn-las repetitivas nas formulaes. Vimos na 3 CNST de 2005 propostas exatamente iguais s da 1 CNST de 1986, portanto formuladas h 19 anos. A bem-vinda renovao de quadros e da militncia traz oxignio, mas no traz cena a memria acumulada. um dilema a ser enfrentado. Como observador de vrios desses eventos, nas esferas municipal, estadual e federal, desde a realizao da 1 CNST em 1986, pude observar a ocorrncia de alguns fenmenos curiosos. Em virtude da crnica ausncia de resposta do Estado s legtimas

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demandas trazidas pelo movimento social organizado e pelos tcnicos, as propostas pulverizam-se, individualizam-se e, quando muito, ao serem coletivizadas, trazem marcas corporativas intensas. Muitas das expresses das necessidades trazidas nas conferncias transformam-se em espcie de catarse coletiva, no sentido de defend-las ou rejeit-las. Por mais que se tente na organizao das conferncias no se consegue sistematizar as propostas guardando coerncia entre elas. riqueza do momento de solidariedade em torno do objeto comum contrape-se uma escassez de objetividade no apontamento do policy-making e problemas na conduo das propostas. Flvio Goulart, membro do Conasems, a propsito dos debates em conferncias temticas, observa:
H um nvel de polarizao, que se transforma em batalha de vida ou morte por apenas uma vrgula em questes que no so ideolgicas, mas tcnicas, ligadas a uma rea complexa e de difcil alcance para o cidado comum. Falou-se, por exemplo, na Conferncia [de Cincia e Tecnologia] de Minas Gerais, se o Ministrio da Sade deveria apoiar a telemedicina ou no e isso se transformou numa batalha campal. Ideologiza-se um negcio em que no h tantos componentes ideolgicos. Este o problema. H uma militncia profissional que est botando o controle social a perder (Goulart apud Brasil, 2006d:243244).

A etapa nacional, embora mais sistematizadora, de qualquer modo reflete esse sentimento do "muito a fazer j que pouco se faz". Alm disso, desde a 1 CNST, as propostas via de regra no so encaminhadas, tampouco consolidadas como bloco subsidirio da poltica para a rea. A questo parece se perpetuar:
Todas as 362 deliberaes da 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador ainda dependem de encaminhamento. O clculo de Marco Perez, coordenador da rea tcnica da Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade, um dos trs rgos pblicos responsveis pela conferncia, em novembro do ano passado. Mas, segundo ele, a discusso sobre todas as medidas devem ser concludas ainda neste primeiro semestre (Camacho, 2006).

A 1 CNST teve um carter um tanto distinto das duas conferncias posteriores por ter sido realizada no mesmo ano da 8 Conferncia Nacional de Sade - 8 CNS (dezembro de 1986), como seu evento temtico complementar, num momento de efervescncia da Reforma Sanitria. Seus temas centrais foram: (1) Diagnstico da Situao de Sade e Segurana dos Trabalhadores; (2) Novas Alternativas de Ateno

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Sade dos Trabalhadores; (3) Poltica Nacional de Sade e Segurana dos Trabalhadores (Brasil, 1986). A preocupao expressa com a formulao de uma poltica para a rea, considerada dispersa, fragmentada e no relacionada ao sistema de sade surgia, naquele momento, com a fora reivindicatria ps-8 CNS. Contudo, o elenco de propostas nem configurava um desenho mais acabado de poltica de Estado, nem seu relatrio final foi trabalhado neste sentido. As proposies das duas conferncias posteriores, do mesmo modo, no receberam qualquer tratamento no sentido idntico de serem consolidadas como elementos para uma poltica de Estado. De todo modo, realizada previamente ao processo constituinte, o conjunto de proposies da 1 CNST, reafirmando o sistema de sade como lcus da poltica de sade do trabalhador, por certo exerceu alguma influncia para que se a consignasse na Constituio Federal/88 no mbito do SUS. A 2 CNST, realizada em 1994 (maro), tinha como chamada central Construindo uma Poltica de Sade do Trabalhador e teve
como temas complementares: Desenvolvimento, Meio Ambiente e Sade; Cenrio de Sade do Trabalhador de 1986 a 1993 e Perspectivas; e, Estratgias de Avano na Construo da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. Estes temas foram apresentados atravs de exposio ampla e diversificada, contando com a expresso de representantes de grupos e classes de poderes diversos. Nesse evento foram definidas as linhas e estratgias de implementao da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. As principais marcas dessa conferncia foram a definio da Unificao das Aes de Sade do Trabalhador no SUS, e a discusso das dimenses polticas, sociais, econmicas, tcnicas e gerenciais deste caso particular de poltica pblica (Silva, 2002:7).

curioso que o tema desenvolvimento, meio ambiente e sade fosse j em 1994 tema central da construo de uma poltica nacional para a rea. Contudo, rigorosamente no foi tomada qualquer iniciativa para que essa proposio sasse do plano da inteno que a conferncia trazia, tanto que, 11 anos aps, a 3 CNST volta a colocar o tema em pauta, mais como se estivesse sendo inaugurado do que se estivesse sendo reconfigurado. Nesse contexto, nas escassas discusses, conferncias e textos sobre desenvolvimento, meio ambiente e sade (Buarque, 2002; Lacaz, 2002; Augusto, 2002; Mauro et al, 2002) a 2 CNST teve o mrito de levantar a questo, mesmo sem ter havido

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na dcada subseqente respostas no sentido de deflagrar algum processo polticoinstitucional que lhe desse continuidade. Outro mrito da 2 CNST foi a grande mobilizao de representantes institucionais e sindicais, no esforo comum de desencadear aes concretas no SUS. Em seu Relatrio Final, no Captulo dos Princpios, destacamos:
1) Os participantes da II CNST reiteraram e legitimaram os Princpios e Diretrizes Bsicas do SUS, demandando sua efetiva implementao na rea de sade do trabalhador...Devem ser incorporadas ao SUS todas as aes de sade do trabalhador e devem ser descentralizadas atravs da municipalizao... (Ministrio da Sade / Conselho Nacional de Sade, 1994.p.13)

A 3 CNST, realizada em novembro de 2005, tinha como lema central Trabalhar Sim, Adoecer No. A expresso adotada no tema central de pronto retira a nfase de uma poltica nacional direcionada rea, ao contrrio das duas conferncias anteriores. Antes mais marcadamente presente, a questo da poltica nacional perdeu-se na estruturao temtica fragmentada. A nfase no "adoecer no" de duvidosa interpretao para a sociedade, do ponto de vista da anlise do modelo de organizao dos processos produtivos. O binmio trabalho-doena, embora protagonista em sua relevncia para a vida e sade dos trabalhadores, afunila, ainda que simbolicamente, e direciona para a medicalizao da relao trabalho-sade, cultura hegemnica de carter antagnico ao da sade do trabalhador. Ainda que o fato no retire o expressivo contedo da discusso da 3 CNST em seus eixos diretivos, o foco na doena ("adoecer no") um sinal considervel da atual conduo da poltica. O no adoecimento ser conseqncia de uma profunda reviso da base poltica e tcnica de interveno sobre os processos de produo. Essa, a nosso ver, a nfase resignada. Tudo faz crer que continuamos com o foco no mdio alcance, de que falavam Minayo-Gomez e Thedim-Costa (2003). Coaduna-se com essa representao simblica a utilizao da expresso segurana no documento interministerial Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador que integra os textos de apoio para a 3 CNST. Anteriormente, no captulo 3, discutimos a relevncia desse fato. Os 3 eixos diretivos da 3 CNST foram:

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Eixo 1 - Como Garantir a Integralidade e a Transversalidade da Ao do Estado Eixo 2 - Como Incorporar a Sade dos(as) Trabalhadores(as) nas Polticas de Eixo 3 - Como Efetivar e Ampliar o Controle Social em Sade dos(as)

em Sade dos(as) Trabalhadores(as)?

Desenvolvimento Sustentvel no Pas?

Trabalhadores(as)? De fato, a articulao entre os eixos parte efetiva do que se espera para uma poltica de Estado com as caractersticas da discusso desta tese. Por outro lado, a pujana da organizao da 3 CNST, com 1241 conferncias prvias, entre estaduais, municipais e regionais e a participao estimada de 100.000 pessoas em todo o processo no coloca esse grau de mobilizao em correspondncia a uma resposta do Estado brasileiro a essas questes. Na conferncia estadual preparatria de So Paulo, um pouco do desafio dessa construo para a 3 CNST e a expectativa gerada com o tema foi apontado numa das palestras:
[...] quero terminar com uma tambm de Minas Gerais. Depois do queijo, a coisa que a gente mais gosta chupar jaboticaba no p, principalmente em outubro, depois de uma chuva. impressionantemente bom. S tem um problema. que em geral toda jaboticabeira tem cachorrada em baixo. Ces bravios. Era menino e a gente queria chupar jaboticaba. Na minha terra tinha uma rezadeira muito forte, Tia Rufina, e ns fomos pedir a ela que ensinasse a gente uma reza contra cachorro. Tia Rufina ensinou. Choveu, fomos para o jaboticabal. A cachorrada nos pegou. Correria, mordida, troperia. Voltei Tia Rufina. - "Mas, Tia Rufina, a reza era forte, mas no funcionou..." E ela falou: "Levaram porrete?" - "Mas Tia Rufina, tinha que levar porrete?" - "Claro! Pra cachorro a minha reza sem porrete no funciona." [...] Essa Conferncia a reza. A vossa disposio permanente de agir nos vossos diversos campos respectivos para incluir sade do trabalhador no conceito de sustentabilidade e alcanar as nossas perspectivas o vosso porrete. Toda fora 3 Conferncia! (Vargas Neto, 2005:online).

O resultado da 3 CNST no indica perspectivas de mudana nesse campo. No se tem qualquer indicativo de movimentao no mbito do setor sade em desencadear essa discusso. O conjunto de mais de uma centena de resolues sobre sade e desenvolvimento sustentvel tem um valor inequvoco como mosaico de idias, mas baixssimo grau de articulao entre elas e praticamente nenhuma capacidade de impulsionar para uma ao poltica.

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Alm do impacto favorvel da mobilizao social ensejada, impe-se o desafio de se repensar a praticidade da conferncia temtica como espao de formulao e acatamento pelo Estado brasileiro de suas resolues. Lacaz (2005) se manifesta nessa mesma direo:
Assim, se por um lado o Controle Social em Sade do Trabalhador tem uma histria que anterior existncia do prprio SUS (Lacaz, 2005) e deve, por isso, ser considerado no sentido de valorizar esta trajetria e especificidade; por outro, a realizao de Conferncias no formato em que vm sendo realizadas e por temticas especficas deve ser repensada, na medida em que a fragmentao de temas no contribui para a reflexo sobre os destinos do SUS num momento em que a focalizao das polticas sociais ganha mais fora. Diante desse dilema devemos caminhar para a realizao das Conferncias Nacionais de Sade, nas quais as temticas especficas sejam embutidas, na perspectiva de sua contribuio para a construo do SUS como o todo a ser cada vez mais aperfeioado e defendido, na medida em que se configura como a nica poltica de Bem Estar Social que logramos criar com nossas lutas, embates e que remontam ao Movimento da Reforma Sanitria... (Lacaz, 2005b:48).

Temas em que o setor sade, propriamente dito, necessariamente deve dialogar com outras estruturas do Estado, a abertura de uma agenda para a sociedade considerada como ponto estratgico. Tecendo observaes sobre a atuao do controle social em sade, Humberto Jacques (2006) observa a necessidade de uma poltica de alianas mais abrangentes:
O que falta uma aliana com outros movimentos, ainda por uma questo de tempo, mas ela vai acontecer. Todo mundo no movimento sanitrio sabe que as condicionantes da sade esto fora da sade a segurana reflete na sade, o trabalho reflete na sade e a aliana com o movimento social reivindicatrio nessas outras estruturas ainda no foi feita suficientemente bem. Na hora que isso acontecer ningum segura. Ento, parece que o movimento da sade est mais preocupado em ir longe do que ir l, tem hora que quando se encontra uma barreira muito grande aqui, est difcil de avanar, tem que voltar aqui e fazer o largo. Enfim, um movimento forte nacionalmente, com um nome, uma marca, para, inclusive, fortalecer os conselhos e sua atuao, penso ser uma lacuna na conjuntura atual em que estamos vivendo (Jacques apud Brasil, 2006d:233).

Em sntese, a disposio significativa de um exrcito - o "povo da sade do trabalhador" - para a luta e desejo de mudar a realidade no vem recebendo o suprimento e a inteligncia logstica do Estado brasileiro para se pr na batalha.

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O reflexo dessa percepo se expressa na fala de gestores de sade. Em pesquisa recente sobre os olhares e as vivncias dos gestores sobre o SUS foi assinalado:
O momento de formulao de polticas, ainda que conte com representao da sociedade, tem um carter fortemente governamental, pois, como aponta a pesquisa, na maioria das vezes os planos de sade so elaborados pela burocracia governamental (secretarias de estados, com forte participao dos secretrios municipais), e, por outro lado, ainda que no setor Sade tenha se observado a ampliao da participao social, esta ainda se apresenta como "embrionria e frgil", conforme depoimento de alguns dirigentes do SUS estadual (Lotufo, 2005:144).

Dois aspectos ressaltam nessa discusso: o de que o Estado realmente tem a verdadeira fora para implementar as polticas e o faz independente da participao social; e o de que a mobilizao social, de per si, da forma como est institucionalizada no SUS, ainda insuficiente para movimentar o Estado. Talvez seja o "porrete da tia Rufina" o diferencial que falte para se chegar ao ponto do desejo. A manter-se essa tendncia, podemos concluir que as conferncias temticas de sade do trabalhador pouca influncia tero no rumo dos acontecimentos, aguardando por mecanismos inovadores de gesto participativa. A Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador - Cist Vinculada ao Conselho Nacional de Sade - CNS, por fora dos artigos 12 e 13 da Lei Orgnica da Sade (Brasil, 1991), a Cist tem como objetivo assessorar o CNS nas questes atinentes, pois no possui poder deliberativo ou resolutivo. Sua composio prev um representante de cada uma das instituies: Ministrio da Sade; Ministrio da Previdncia; Ministrio do Trabalho e Emprego; Conass; Conasems; Instituto Ethos; Abrasco; CUT; e Fora Sindical (Conselho Nacional de Sade, 1999). Como membro participante da Cist durante vrios anos, ora representando o Conass (titular), ora o Ministrio da Sade (suplente), pude observar que a sua razovel capacidade formuladora no se harmoniza com a sua insuficiente capacidade de influncia sobre a poltica. A Cist se configura como um espao rico de reflexo da poltica, mas restrito tanto pela abrangncia quantitativa de sua representatividade, quanto pela baixa repercusso sobre as bases de suas representaes.

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Algumas iniciativas de bom xito da Cist foram importante contribuio para a rea, mas confinadas a objetivos pontuais da poltica. Podemos citar a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS (Brasil, 1998b); a Norma Operacional de Sade do Trabalhador - NOST/SUS (Brasil, 1998c); a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho (Brasil, 1999); a proposta de preenchimento de Autorizaes de Internao Hospitalar nos casos compatveis com acidente de trabalho (Portaria n. 1.969/GM, de 25/10/2001); o captulo Princpios e Diretrizes da Poltica de Sade Ocupacional para o Trabalhador do SUS da NOB/RH-SUS - Princpios e Diretrizes para a Gesto do Trabalho no SUS (Brasil, 2005b); e a co-organizao das conferncias temticas (Conselho Nacional de Sade, 1997). Todavia, muitas dessas iniciativas tiveram origem na prpria rea tcnica do Ministrio da Sade (Cosat) que as apresentava Cist para o aval do controle social. Seu encaminhamento, inclusive, dependia da Cosat, cujo poder decisrio, por sua vez, era escasso, por se situar no 4 escalo do Ministrio da Sade, conforme vimos anteriormente, estrutura em que se mantm at hoje. Um retrato da dinmica da Cist pode ser exemplificado com a instruo normativa de vigilncia, de cuja confeco participamos ativamente, no perodo 1994/1995. Aps sua apresentao e aprovao pelo CNS, a portaria ministerial que a institui s foi assinada mais de 3 anos depois, em julho de 1998. O pretenso objetivo de que as representaes na Cist retornem as propostas para as suas instituies de origem, e delas tragam uma posio institucional, no se viabiliza e nem se concretiza em nenhuma delas, pelo que observamos nos vrios anos como membro da comisso. A relao entre a Cist e o Conselho Nacional de Sade, por seu turno, excessivamente formal e depende de acomodaes da agenda do conselho para que as propostas sejam apresentadas e eventualmente aprovadas. Em sntese, o controle social em sade do trabalhador carece de mecanismos mais representativos e mais articulados com outras instncias, inclusive entre o prprio controle social com ele mesmo nas diversas instncias nacional, estaduais e municipais, alm de um encurtamento entre o tempo formulador e o tempo executor.

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O Geisat - Grupo Executivo Interministerial de Sade do Trabalhador Criado por portaria interministerial e composto pelos ministrios da Sade, Trabalho e Previdncia Social, o Geisat tinha como propsito estabelecer a integrao ministerial para buscar "o atendimento integral dos trabalhadores" (Brasil, 1993b). Sua atuao, atualmente, pauta-se pelas seguintes aes: desenvolvimento e integrao das aes e programas; compartilhamento dos sistemas de informao; aposentadoria especial SAT (novo modelo); fiscalizao/vigilncia; assistncia ao acidentado e portador de doenas; sistemas de informaes de acidentes e doenas do trabalho; reabilitao profissional (Fundacentro, 2006). A criao do Geisat, em 1993, foi motivada pela necessidade de romper com a fragmentao de atribuies nas estruturas de sade, trabalho e previdncia, especialmente mais visvel aps a Constituio Federal/88, quando se interpenetram atribuies estabelecidas no SUS com outras reas. A comisso interministerial que lhe deu origem (Brasil, 1993) gerou uma srie de portarias interministeriais e havia uma inteno concreta de estabelecer uma articulao mais slida entre essas instncias do Estado. Sua composio inicial, em nvel de escalo de poder decisrio, fazia crer que se avanaria nessa direo. Entretanto, o grupo executivo interministerial, criado a partir da comisso original, com as mudanas governamentais ocorridas a partir do perodo 1993-1994, perdeu sua fora inicial e se transformou num espao protocolar, de nvel tcnico, sem capacidade polticoinstitucional de encaminhar propostas concretas de articulao intergovernamental. Como pude observar durante alguns anos, como membro do grupo, representante do Ministrio da Sade, a despeito das intenes dos participantes no se conseguiu qualquer medida impactante que superasse a desarticulao interministerial na rea, fato que se mantm at hoje. Uma proposta apresentada ao Geisat, no perodo 2000-2001, no sentido da sua descentralizao para os estados, no foi levada adiante. uma questo que poderia ser reavaliada, com as devidas adaptaes, num eventual reordenamento da poltica nacional. Concretamente, o Geisat superpe-se Cist, compreendendo as mesmas representaes, inclusive pessoais, e no possui capacidade decisria para operacionalizar mudanas de nvel ministerial, consoante sua motivao original.

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A Comisso Tripartite Paritria Permanente - CTPP Com base no sistema tripartite paritrio de regulamentaes na esfera das relaes de trabalho, preconizado pela OIT, o Ministrio do Trabalho criou a CTPP em 1996 (Portaria SSST/MTb n. 02, de 11 de abril de 1996). Composta de 5 representantes em cada bancada: governo (Trabalho, Sade e Previdncia); empregadores (CNC, CNI, CNA, CNT e CNIF) e trabalhadores (FS, CUT e CGT), a comisso estabelece regulamentaes segundo as etapas: eleio/ priorizao do tema a ser regulamentado ou revisto; elaborao de texto tcnico bsico; publicao do texto tcnico bsico no Dirio Oficial da Unio para consulta pblica; constituio de grupo de trabalho tripartite para anlise e elaborao de proposta de regulamentao; anlise da proposta de regulamentao pela Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho e publicao de portaria (Brasil, 2006f). A CTPP, por fora de sua natureza, um frum restrito de atuao centrada nas Normas Regulamentadoras de Segurana e Sade no Trabalho, regidas pela Lei n 6514, de 22/12/1977, e Portaria n 3.214, de 08/06/1978, da CLT (Decreto-Lei n 5.452, de 01/05/1943). A despeito de congregar representaes de extrema relevncia para a relao sade-trabalho/produo-desenvolvimento, a CTPP no se configura como um espao ampliado de discusso das polticas pblicas nessa rea, tendo em vista a sua prpria misso institucional. O escopo de atuao no campo estrito da CLT um limitante apriorstico. Numa das ocasies em que participei da CTPP, como membro do Ministrio da Sade, em que foi debatida a questo da vigilncia dos ambientes de trabalho, por parte do SUS, a reao da bancada dos empregadores foi extremada e hostil no sentido de repudiar a ao do sistema de sade nessa rea. O fato corrobora dois aspectos fundamentais: o 1 quanto inequvoca posio do setor empresarial em no reconhecer o sistema de sade como legal e legitimamente constitudo para fiscalizar os ambientes e processos de trabalho; e o 2 quanto impropriedade da CTPP como frum de debate dessas polticas.

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A viso empresarial, arraigada numa concepo histrica de que a sade no trabalho no um problema de sade pblica, tem razes profundas ancoradas em razes sem fundamento terico-metodolgico, mas apenas em razes polticas. Muitas das razes j foram aqui debatidas, mas cabe ressaltar aquelas que a prpria CTPP legitima. Destacamos duas: - a concepo da negociao tripartite, propugnada pela OIT; e - a concepo similar, por parte da burocracia tcnica do Ministrio do Trabalho, baseada num corporativismo refratrio de razes histricas profundas. O modelo tripartite de formulao da poltica e da lei em segurana e sade profundamente atico, na medida em que pe na mesa o Estado como rbitro, o trabalhador com suas necessidades e o patro com sua posio de fazer ou no concesses. No h qualquer sentido democrtico nessa conformao, na medida de que a sade e a vida so bens indisponveis do ponto de vista do direito nos Estados-nao. A cultura do tripartismo em segurana e sade, historicamente consolidada, a meu ver, uma das principais razes da perpetuao de situaes inaceitveis na relao sade-trabalho. Contraditoriamente, o movimento sindical organizado tece loas a essa prtica secular, legitima-a e a defende como se avanada fosse. Uma poltica de Estado em sade, trabalho e desenvolvimento necessariamente dever rever essa modalidade de formulao e legiferao, reservando-a s questes que no digam respeito diretamente preservao da sade e da vida no trabalho. Quanto concepo da burocracia tcnica do Ministrio do Trabalho, a sua posio anti-sade pblica evidente. O no reconhecimento da misso constitucional do SUS, na rea de sade do trabalhador, patente e pattico. Um caso emblemtico nos ilustra. Em 1994, a Firjan - Federao das Indstrias do Rio de Janeiro fez uma consulta ao Ministro do Trabalho sobre a pertinncia da vigilncia e fiscalizao de sade nos ambientes de trabalho, por parte do SUS, e em conjunto com representantes sindicais. A resposta do gabinete do ministro encaminhada Firjan, por meio do Ofcio/GM/MTb n 183, de 22 de dezembro de 1994, inequvoca:
As Secretarias de Sade Municipal ou Estadual no detm competncia legal para atuar na rea da Inspeo do Trabalho [...] A rea de competncia do Ministrio do Trabalho, no que tange segurana e sade do trabalhador, e por via de conseqncia a atuao da

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Inspeo do Trabalho, j esto perfeitamente definidas [...] O Ministrio do Trabalho no pode nem deve respaldar, falta de embasamento legal autorizativo, a participao de dirigentes sindicais na Inspeo do Trabalho.

Eu teria curiosidade de ver hoje, passados mais de 10 anos, se a posio "oficial" do Ministrio do Trabalho e Emprego mudou. Oficiosamente sabemos todos que no. O Grupo de Trabalho de Sade do Trabalhador da Abrasco O grupo da Abrasco um espao de troca de experincias, debates e reflexes sobre a rea, com a participao preponderante de representantes da inteligncia acadmica na rea das relaes sade e trabalho. Sua capacidade de influenciar sobre as polticas depende mais diretamente de seus componentes e participantes, na eventual ocupao de cargos polticos, do que propriamente do grupo em si. As reunies so muito esparsas e geralmente ocorrem por ocasio da realizao de grandes eventos, como conferncias e congressos. A possibilidade de se reunir mais regularmente vincula-se, geralmente, a algum trabalho conjunto de pesquisa na rea. Sua interlocuo oficial se d por representao na Cist e por intermdio de alguns de seus membros em outros fruns oficiais. Ademais, por sua caracterstica estrutural, tem uma baixa capacidade de interagir com a sociedade organizada nesse campo. Nesse contexto,
[...] nos preparativos para a 8 CNS, Sonia Fleury lembra o papel da Abrasco, em que ela com Sebastio Loureiro, presidente na gesto 1985-1987, chegaram a propor retirar a expresso ps-graduao do nome da Abrasco, deixando somente Associao de Sade Coletiva, o que acabou no sendo aceito. O propsito era "tentar transcender o ambiente meramente corporativo e acadmico e fazer poltica, colocar o instrumento Abrasco para participar na luta poltica, colocando o conhecimento disposio dos movimentos" (Brasil, 2006d:84).

A relevncia contempornea da Abrasco, como espao de disseminao de uma cultura na rea da sade coletiva, inequvoca e pode ser avaliada pela pujana do seu ltimo congresso, realizado no Rio de Janeiro, em 2006, com cerca de 12.000 participantes de 26 pases e a apresentao de mais de 9.650 trabalhos cientficos (Abrasco, 2006).

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Desse modo, a configurao de um espao de debate mais orgnico e regular na rea das relaes sade-trabalho e a articulao (tentada, mas no consignada) com o GT/Abrasco de Sade e Ambiente poderia estabelecer um diferencial na rea. De qualquer forma, a par de uma maior capacidade de articulao poltica, os GT Abrasco ainda so espaos fechados participao da sociedade e pouco permeveis criao de canais de interlocuo com o movimento social organizado nas reas de trabalho e meio ambiente. Todos os espaos de debate aqui assinalados mostram, por um lado, o quanto a rea viva e diversificada e, por outro lado, o quanto eles so insuficientes para dar conta da complexidade da rea, ainda mais quando se pensa numa poltica pblica integralizando vertentes dos sistemas produtivos, do meio ambiente e do desenvolvimento nas suas tramas sanitrias. Resta o desafio de se estabelecerem mecanismos de interlocuo social permanente que ainda carecem de estratgias mais eficazes de articulao. O Encontro Nacional de Sade do Trabalhador - Enst Para uma melhor compreenso de por onde andou a sade do trabalhador na estrutura do Estado brasileiro, consideramos emblemtico o histrico encontro realizado em 1999, em Braslia. Definido como Encontro Nacional de Sade do Trabalhador - Desafio da Construo de um Modelo Estratgico foi uma iniciativa singular, por suas caractersticas de balano, diagnstico e perspectivas do campo. Seu objetivo, ao se chegar 1 dcada de sade do trabalhador - ST, no SUS, era repensar a rea e extrair subsdios para a construo/reconstruo da poltica nacional para a rea (modelo estratgico). Nele estiveram cerca de 500 participantes, na sua maioria atores institucionais que viviam at aquele momento a rea de ST, tanto no cotidiano das prticas dos servios, no espao do pensamento acadmico, em posies gerenciais quanto nas instncias de controle social e nos movimentos organizados de trabalhadores. A anlise desse encontro, por meio dos textos encomendados e apresentados e das falas dos atores participantes, um particular acervo de conhecimentos sobre a evoluo

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da rea, desde o seu advento no SUS. Os textos, as apresentaes e os debates colocaram em cena grande parte de personagens histricos que construram e seguem construindo a rea no Brasil. Suas referncias so de extrema relevncia para a compreenso da rea. Algumas delas continuaro sendo utilizadas nos prximos captulos. Na anlise, observa-se na marcha do tempo de evoluo da rea, as nuances de sua construo e institucionalizao no SUS, os avanos, os desafios e, por fim, a possibilidade de construo de um modelo estratgico, razo do encontro. Buscamos considerar na anlise do encontro, enquanto estudo qualitativo, as marcas do passado no momento atual projetando no futuro o que se pretende construir nesta tese (Minayo, 1992). O contexto do Enst O ponto de inflexo para a anlise o ano de 1990, que pode ser considerado um divisor de guas entre as prticas de ST voluntaristas e perifricas ao sistema at ento e o incio de um conjunto de prticas legitimadas pela Lei Orgnica da Sade - LOS (Vasconcellos e Silva, 2004). Nesse ano, o Brasil comeava a fazer a sua parte posicionando-se frente situao da ST na Amrica Latina e Caribe que, nesse mesmo ano, foi analisada na 23 Conferncia Sanitria Pan-americana:
[...] as taxas de incidncia de acidentes e doenas profissionais nos pases em desenvolvimento so de 6 a 10 vezes maiores que nos industrializados. Se se examina cada ramo de atividade, aparecem diferenas ainda mais marcantes. S os custos produzidos pelos acidentes equivalem a aproximadamente 10% do produto nacional bruto nos pases em desenvolvimento (Opas, 1992:256).

Nessa mesma conferncia inferia-se que as causas da grave situao recaam sobre vrios fatores, tais como o planejamento industrial inadequado, a migrao campocidade, o crescimento da populao produtiva no setor informal, a incorporao de grupos marginais e vulnerveis fora de trabalho, a utilizao de tecnologias pouco adaptadas s condies locais, a estagnao econmica e a falta de estudos relacionados aos agravos sade dos trabalhadores.

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A conferncia sanitria conclua, enfim, que o desenvolvimento de programas de sade ocupacional era insuficiente para dar conta do problema, que se situava na formao inadequada e na ordem poltica, administrativa e tcnica (Opas, 1992). Curioso que, a despeito de ainda no possuir um modelo estratgico para a rea, o papel do Brasil no contexto latino-americano, especialmente em virtude do modelo SUS de organizao do setor sade, j na dcada de 1990, ganhou responsabilidades de liderana na conformao de redes integradoras de pesquisa, intercmbio e alianas institucionais entre os pases, que redundou em encontros sucessivos para debater uma Rede Latino-americana de Sade do Trabalhador.
A problemtica decorrente da globalizao econmica, levada de forma muito rpida e sem a participao ampla dos trabalhadores latino-americanos, em seu aspecto da relao sade-trabalho, sobressai como instncia estratgica, na integrao econmica, por sua ntima relao com as formas de reestruturao dos processos produtivos e a profunda mudana de comportamento da fora de trabalho nos novos mercados... [devendo-se] apontar algo de contraposio ao modelo em curso, a partir da constituio de redes de integrao entre as reas tcnicas e sindicais de trabalhadores, ocupando os espaos de discusso possveis acerca do tema (Ribeiro e Vasconcellos, 1996:21).

Nesse contexto, o Encontro Nacional de Sade do Trabalhador - Enst, em 1999, refletia dois olhares dos que pensam e constroem a rea de ST, um voltado para dentro do prprio pas, com as iniciativas crescentes de formulao de um modelo estratgico, e outro para os pases latino-americanos, com uma situao to ou mais dramtica e sem o grau de organizao e acmulo de iniciativas para um enfrentamento mais sistemtico dos problemas comuns aos pases. Raquel Rigotto, assim se manifestava no Enst: "Por um tempo, fizemos um movimento para instituir a Sade do Trabalhador. Hoje, se no instituda, ela est institucionalizada. E agora, ser o tempo de um novo movimento? Suas sementes j no estariam entre ns? Movimento!" (Rigotto, 2001:10). O movimento estava l para repensar-se, mas no suficiente para superar-se sem a adoo de um modelo estratgico, por parte do Estado brasileiro. A Central nica dos Trabalhadores, em seu texto apresentado ao Enst, assinalava:
Diante da necessidade de melhoria das condies de trabalho como fator fundamental para a reduo dos acidentes de trabalho e doenas profissionais, necessrio investirmos na construo de Mecanismos Integrados de Gesto em Segurana e Sade do Trabalho, com ampla participao dos trabalhadores,
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onde todas as aes voltadas sade do trabalhador sejam unificadas, sob a coordenao do SUS (CUT, 2001:48).

A posio da CUT, de certo modo, era a senha para o que tentamos desenvolver nesta tese. O modelo assistencial A idia de fragmentao institucional da rea e a possibilidade de ruptura com esse modelo, sob a coordenao do SUS, esto presentes com bastante clareza no discurso do movimento sindical. Sua viabilidade repousa na formulao de uma poltica de Estado que, coordenada pelo SUS, agregue e integre planos e aes numa direo nica, respondendo a indagaes clssicas:
Por que as iniciativas e tentativas de inserir um cuidado diferenciado ateno sade dos trabalhadores nos servios de sade, na rede pblica de servios de sade persistem perifricas, marginais, pontuais? ... [ preciso] ...identificar pontos comuns na sua organizao, que possam contribuir para a construo de um modelo assistencial (Dias, 1994:240).

E responder a essas indagaes, no s em relao ao modelo assistencial mais direcionado aos servios, mas, principalmente em relao ao modelo estratgico para o conjunto da obra, ultrapassando o limite setorial e atingindo o plano macro da poltica pblica, era e continua sendo o maior desafio do povo da sade do trabalhador. Mesmo porque, a despeito de algum avano da rea pelo incremento de Programas e Servios de Sade do Trabalhador, o modelo assistencial carece de mecanismos mais eficazes de agregao orgnica ao sistema de sade. Esse aspecto enfocado no Enst por Maria Luiza Jaeger:
No podemos transformar a Sade do Trabalhador em guetos, ou via Programa de Sade do Trabalhador, ou via Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (que para o conjunto dos outros servios vire o local onde se faz sade do trabalhador ou centros de referncia que, na realidade, so a nica porta de entrada). O nosso desafio que cada trabalhador de sade, cada servio de sade nas suas aes faa Sade do Trabalhador e se tenha Unidades realmente de referncia nas reas de assistncia e vigilncia, de apoio e diagnstico e de capacitao de recursos humanos (Jaeger, 2001:7).

A questo do modelo assistencial um dos pontos nevrlgicos do debate estrutural da rea. No Enst, Letcia Nobre seguia na mesma linha crtica:

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[...] apesar de [...] experincias inovadoras, a rea ainda no logrou atingir de fato a integralidade da ateno. E aqui inicia o primeiro n crtico, que considero fundamental, que a questo do modelo assistencial. Tal modelo foi construdo, principalmente, centrado na criao e funcionamento de centros de referncia, ou unidades de referncia, que tornaram-se quase "ilhas autnomas", marginais ao restante do sistema; vrios desses servios enfrentaram dificuldades enormes para articularem-se com os demais nveis do sistema e as demais instncias do SUS at hoje no incorporaram a sade do trabalhador em sua concepo do processo sade-doena e em suas prticas (Nobre, 2001:105).

Trabalhando com a razo no razovel da sade pblica manter a sade do trabalhador no exlio poltico-institucional, continuava Letcia Nobre:
ou seja, no consideram ainda o trabalho como um determinante do processo sade-doena. Isso resultou em unidades que eram mais referncia para as instituies externas ao setor sade, aos sindicatos de trabalhadores e mesmo s empresas, muito mais do que referncia de fato s demais instncias do SUS; podendo-se falar mesmo da existncia de "guetos", dada a dificuldade de articulao intra-setorial, tanto com os nveis bsicos da ateno, como com os nveis especializados, hospitalar e tambm com as vigilncias epidemiolgica e sanitria (Nobre, 2001:105-106).

Embora esse fosse o retrato da realidade em 1999, ainda hoje com o "reordenamento" do modelo, pela institucionalizao da Renast - Rede de Ateno Integral Sade do Trabalhador, o problema no foi resolvido e, mais, cristalizou-se sem que se resolvessem seus grandes ns, para ficar apenas nas questes assistenciais propriamente ditas. No prximo captulo vamos nos dedicar especificamente a esse ponto. O controle social Outro enfoque na busca de um modelo estratgico para a rea do como fazer chegar aos conselhos de sade o debate da sade do trabalhador. Todos os municpios brasileiros, atualmente tm conselhos municipais de sade. O potencial de impulso da rea de ST, com a constituio de uma agenda para e nos conselhos, pelo menos nos municpios de maior concentrao da fora de trabalho, enorme e no experimentado como poltica de construo da rea no SUS. No Enst, o ento representante do CNS, Nelson Rodrigues dos Santos, assinalava o desafio: "As bancadas de trabalhadores dentro dos Conselhos esto discutindo uma srie de coisas fundamentais e indispensveis em poltica de sade e estratgia de sade.

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Mas as polticas especficas de sade do trabalhador precisam ser um pouco tiradas saca-rolha, ainda" (Santos, 2001:83). O papel do controle social, questo de fundo nessa discusso, era, como ainda, o de coadjuvante, como a no acreditar em seu protagonismo. Distintamente de outras reas da sade pblica, na sua nova conformao com o SUS, o controle social - institucionalidade da participao da comunidade - conforme o preceito constitucional, no caso da sade do trabalhador vincula-se prpria concepo da rea: sua origem, sua vida, sua trajetria. Por exemplo, no caso da sade da mulher, dos idosos, dos portadores de necessidades especiais, de enfermidades etc., a comunidade participa e as representaes especficas dos grupos so convocadas a participar, debater e decidir. o processo. Democrtico, participativo, mas guardando um certo distanciamento entre o pensar e o agir poltico. No caso da sade do trabalhador, a participao das representaes especficas do grupo a condio indispensvel para que a rea exista. diferente o processo. Qualquer distanciamento entre o pensar e o agir poltico inviabiliza o processo poltico. A institucionalidade da rea, por dentro do aparelho de Estado, s existe com a institucionalizao dos trabalhadores no bero da poltica. No sendo dessa forma estaremos falando de sade dos cidados trabalhadores de uma maneira geral, no mximo de polticas de sade ocupacional, mas no do campo ideolgico-programtico da sade do trabalhador. Quando o Ministrio do Trabalho e Emprego, como vimos h pouco, assume que no pode nem deve respaldar a participao de dirigentes sindicais na inspeo do trabalho, ao seu modo est coerente a sua posio, pois no h controle social nas prticas do MTE, e no sade do trabalhador o que l feito. Nesse contexto de contradies, em que o prprio controle social em sade do trabalhador busca uma identidade, ainda que subjetivamente, falta poltica de Estado uma provocao mais contundente do controle social, que seja condizente com o campo. Essa , tambm, a busca do conceito perdido.

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A questo das informaes Dentro da proposta do Enst de debater as grandes questes do modelo, a situao das informaes em ST foi enfatizada.
[...] as informaes sobre o perfil de risco e de morbimortalidade relacionadas com o trabalho encontram-se fragmentadas, dispersas num verdadeiro mosaico de dados, sistemas e programas, longe de representar um Sistema de Informaes em rede que retrate o quadro de riscos a agravos sade determinados pelo trabalho, fundamental para se planejar as aes de assistncia e vigilncia, na linha da preveno e promoo sade (Silva et al, 2001:137).

Existem alguns dilemas histricos no tratamento das informaes em ST. Em primeiro lugar, o fato de que o sistema consolidado e considerado como parmetro oficial pelo Estado brasileiro o sistema CAT - Comunicao de Acidentes de Trabalho, processado pela Dataprev e administrado pela previdncia social. O carter pagador do seguro acidente de trabalho retira da CAT a sua vocao epidemiolgica de reconhecimento e tratamento sanitrio dos agravos, a despeito de que em 1986, quando o ainda Inamps comeava a reformular sua rea de acidentes de trabalho, no contexto da Reforma Sanitria, j se discutia com a Dataprev a transformao do sistema. A proposta no viabilizada, at hoje, vinte anos depois e com todo o avano tecnolgico da era da informao, era a criao de um dilogo entre os sistemas de notificao da sade e o sistema CAT. Ou seja, ensejar a ruptura com a histrica incapacidade tcnico-operacional de estabelecer dilogos entre o sistema CAT e os demais sistemas de informao de interesse direto na sade do trabalhador, tais como o perfil socioeconmico das bases de dados do IBGE e Rais; o Sistema de Informaes de Mortalidade; o Sistema de Informaes Hospitalares; o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao; e, entre outros, o Sistema de Informaes da Ateno Bsica. O diagnstico que, todavia, perdura que os sistemas at poderiam dialogar entre si, mas as pessoas institucionais no o fazem, fundamentalmente por falta de deciso poltica. Outro fato que a CAT somente abrange a populao trabalhadora coberta pela Previdncia Social: o trabalhador formal regido pela CLT. Com isso, a subnotificao de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho, no Brasil, de enorme magnitude. Uma estimativa recente situa a subnotificao em torno de 80% desses eventos (Cordeiro et al,

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2005). E, na verdade, essa estimativa de subnotificao tambm modesta. Uma nica empresa do Grupo Votorantim - a Siderrgica Barra Mansa, fiscalizada pelo SUS, em 1992, mostra a dimenso do buraco negro das informaes: "Oficialmente, nos anos de 1989, 1990 e 1991 a Empresa notificou em torno de uma dezena de acidentes. No entanto, o nmero registrado no prprio Servio Mdico da Empresa foi, no mesmo perodo, de 1196 acidentes - 120 vezes o nmero oficial!" (Vasconcellos, 1994:135). Se estamos pensando um modelo estratgico que incorpore outras variveis de informaes como nas reas de produo, consumo, meio ambiente e desenvolvimento (econmico e produtivo), a situao se complica ainda mais. O avano tecnolgico na rea de informaes em sade ainda no incorporou uma inteligncia holstica com olho na sade da populao brasileira, segundo seus padres de trabalho, consumo e relaes com o meio ambiente. Sem dvida, embora se trate de mais um desafio, como a base tecnolgica para a superao desses problemas j est consolidada, temos mais um indicativo de que a dificuldade de mudar o modelo se encontra fundamentalmente na base poltica. Investigao e pesquisa Outro aspecto enfocado no encontro nacional foi a questo da pesquisa em ST. Nesse sentido, no Enst j se apontava muito propriamente para uma ampliao do objeto da ST: "as investigaes em Sade do Trabalhador tendem para a compreenso da relao sade e trabalho como resultante das relaes sociais de produo e no sob o enfoque individual, centrado no trabalhador e no seu ambiente de trabalho, tal como na Medicina do Trabalho" (Rgo et al, 2001:148). Os autores do texto preparado para o Enst sobre investigao e pesquisa continuam sua anlise, sintonizados com uma nova ordem global que exige uma renovao dos paradigmas de pesquisa na rea.
A produo cientfica tambm essencial para o adequado embasamento das iniciativas de formao em sade do trabalhador, sejam elas dirigidas a alunos de graduao e ps-graduao, profissionais de sade, lideranas sindicais, ou trabalhadores. A anlise do cenrio atual no mundo do trabalho e de suas perspectivas num futuro prximo poder facilitar bastante o esforo em definir prioridades para a sade do trabalhador. A globalizao da economia sintetiza uma grande transio do mundo contemporneo. A abertura de mercados, crescimento dos monoplios, reduo do tamanho das empresas, aumento da

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importncia dos blocos econmicos tem afetado todos os setores da vida social. reas com menor custo da fora de trabalho, maiores incentivos fiscais e flexibilidade na legislao tem favorecido a migrao de empresas no apenas de uma regio para outra de um pas, mas tambm entre os pases dos diferentes continentes. Este processo contribui para a exportao de riscos ocupacionais e ambientais dos pases desenvolvidos para os subdesenvolvidos e a desindustrializao de muitas regies (Rgo et al, 2001:150).

No captulo 4 vamos que o tema predileto do pesquisador na rea de psgraduao em ST a patologia do trabalho (Santana, 2006). O conhecido perfil de morbidade do trabalhador brasileiro, com seus indicadores de extrema magnitude, justifica em parte essa "preferncia". Por outro lado, no temos dvida de que a formao "medicocntrica" do pesquisador uma justificativa pouco avaliada nas prprias instituies acadmicas. Nesse caso, a (re)avaliao dessa preferncia e da relevncia do objeto da pesquisa mais da alada da sua orientao acadmica do que propriamente do pesquisador. Esse um tema a constar do rol dos desafios. A pesquisa em sade do trabalhador, via de regra, atua sobre campos territoriais delimitados, cujos eventuais resultados que geram transformao de processos e ambientes limitam-se, do mesmo modo, a campos territoriais delimitados. A incapacidade poltico-estrutural de valorizar a pesquisa como instrumento da transformao impede que a identificao de problemas de carter singular, frutos de relaes sociais similares, sejam capazes de dimensionar agravos e problemas em outros processos diversos, outros momentos e outros territrios (Vasconcellos e Ribeiro, 1995). Outro problema em relao investigao e pesquisa em ST uma questo que diz respeito pesquisa em sade, em geral: a inexistncia de dilogo inter-pesquisas. Em maro de 2002, enquanto membro da Cosat, fui incumbido de preparar o documento para a Oficina Multiprojetos Concntricos de Sade do Trabalhador no SUS, realizada na Fiocruz. No documento assinalavam-se alguns aspectos dessa tendncia.
Embora o desenvolvimento desses projetos ocorra em territrios comuns, muitas vezes interligados a setores, servios e, mesmo, pesquisadores e consultores, tambm comuns a eles, no existem articulaes entre os mesmos. Acabam, muitas vezes, como iniciativas isoladas e pontuais, sem guardar coerncia com a idia de integralidade e intersetorialidade que rege o conceito de sade do trabalhador. Alm disso, os produtos e resultados dos projetos nem sempre alcanam a rede de sade e/ou contribuem para a implementao da rea (Cosat, 2002:2).

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Se ns considerarmos somente os projetos de pesquisa realizados na mesma instituio e/ou com recursos da mesma fonte de financiamento incompreensvel que no se tenha uma poltica institucional de articulao entre os mesmos. Algumas vezes vimos, a contragosto, projetos aprovados e financiados pelo Ministrio da Sade, cujo objeto de pesquisa era idntico e na mesma instituio, sem qualquer articulao entre si. Nessa linha, os pontos sugeridos para a superao desses problemas eram:
(a) Desenvolvimento de intercomunicao permanente entre as equipes de pesquisadores e tcnicos responsveis; (b) Aprimoramento de protocolos de pesquisa; (c) Construo de indicadores e de sistemas de avaliao e acompanhamento comuns e harmnicos; (d) Criao de redes de informao; (e) Otimizao/integrao de recursos materiais, tais como equipamentos, laboratrios e material de apoio tcnico, entre outros; (f) Otimizao/integrao de recursos humanos, tais como consultores de informtica, de epidemiologia e ultraespecialistas; (g) Planos comuns de capacitao; (h) Construo de bancos e sistemas harmonizados de informaes; (i) Desenvolvimento de programas contnuos e permanentes comuns para a incluso de aes na rede de sade, como forma de transversalizao e horizontalizao das aes; (j) Criao de modelos comuns de divulgao e comunicao (Cosat, 2002:3-4).

Com essas iniciativas eram esperados como resultados: o fortalecimento de cada um dos projetos, de per si, e da agenda poltica dos mesmos; o impedimento da sua duplicao (muito comum); a otimizao da utilizao dos recursos financeiros; o intercmbio tcnico-cientfico; e, entre outros, o impulso das aes de sade do trabalhador na rede (Cosat, 2002:4). Na medida em que se amplie o campo de investigao e pesquisa da ST, na perspectiva de incorporao de novas variveis relacionadas ao desenvolvimento sustentvel, imperioso pensar em metodologias de articulao que sejam capazes de imprimir um maior nvel de articulao, mesmo porque outros campos do conhecimento sero requeridos. Disciplinas utilizadas de forma espordica em pesquisas no campo da sade do trabalhador, como a economia, o direito e as cincias polticas, passaro a ser imprescindveis em qualquer investigao na rea das relaes sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel. A figura, a seguir, apresenta uma sinopse dessa discusso.

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Figura 3
MULTIPROJETOS CONCNTRICOS DE PESQUISA NAS RELAES SADE - TRABALHO - DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL NO SISTEMA NICO DE SADE

A E S

INTERCOMUNICAO PERMANENTE INTERCMBIO TCNICO-CIENTFICO APRIMORAMENTO de PROTOCOLOS de PESQUISA REDES de INFORMAO OTIMIZAO e INTEGRAO de RECURSOS MATERIAIS e HUMANOS CAPACITAO, INFORMAO, DIVULGAO e COMUNICAO INVESTIGAO PESQUISA FORTALECIMENTO DOS PROJETOS BANCOS e SISTEMAS HARMONIZADOS de INFORMAES IMPEDIMENTO DE DUPLICAO DE PROJETOS OTIMIZAO DE RECURSOS FINANCEIROS PROGRAMAS CONTNUOS E PERMANENTES FORTALECIMENTO DA AGENDA POLTICA TRANSVERSALIZAO E HORIZONTALIZAO DAS AES CONCEITO AMPLIADO DE SADE DO TRABALHADOR

R E S U L T A D O S

Fonte do autor: Adaptado de Cosat (2000)

A questo dos recursos humanos O texto subsidirio sobre o tema, apresentado ao Enst, apontava tendncias e consensos em relao a alguns pontos: a importncia do investimento na capacitao; a estratgia adotada, levando em conta as dimenses do pas, a diversidade dos processos

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de trabalho; os contextos polticos e culturais; a heterogeneidade dos servios; e, finalmente, a heterogeneidade da formao, relacionada s oportunidades e s singularidades dos que atuam na rea (Rigotto et al, 2001). Chama a ateno no referido texto a questo do perfil dos profissionais da rea:
necessrio reconhecer que, pelo prprio processo atravs do qual constituiu-se o campo da sade do trabalhador no SUS, a maioria dos profissionais envolvidos com estas aes tm um perfil diferenciado, envolvendo em sua prtica um componente ideolgico - que delimita o paradigma da corrente "Sade do Trabalhador" e que implica num grau mais elevado de compromisso com o trabalho que realizam (Rigotto et al, 2001:145).

Para os autores do texto, no campo da sade do trabalhador percebe-se um algo mais ideolgico de engajamento, a que Anamaria Tambellini (1988), no decorrer da instituio da rea no movimento pela Reforma Sanitria, j chamava a ateno. Trabalhando com um quadro ilustrativo das diferenas entre a Medicina do Trabalho, a Sade Ocupacional, a Sade do Trabalhador e as Relaes Trabalho/Sade cristalina a posio de Tambellini, no tocante ao perfil requerido do tcnico em ST. No excerto do quadro original, apresentado a seguir, observa-se essa distino. Quadro 1
DA MEDICINA DO TRABALHO RELAO TRABALHO / SADE (Tambellini, 1988)
CAMPO (DE TRABALHO) MEDICINA DO TRABALHO EMPRICO / INSTRUMENTOS E MEIOS TCNICA A SERVIO DOS SETORES DOMINANTES / CLNICA E TERAPUTICA SADE OCUPACIONAL EMPRICO / TCNICA "NEUTRA" SADE PBLICA TRADICIONAL / CLNICA E EPIDEMIOLOGIA SADE DO TRABALHADOR EMPRICO CONCEITUAL / TCNICA A SERVIO DOS TRABALHADORES / SADE COLETIVA / CLNICA, EPIDEMIOLOGIA E PLANEJAMENTO / ENGENHARIA / CINCIAS SOCIAIS E POLTICAS RELAES TRABALHO / SADE TERICO CONCEITUAL / TRANSDISCIPLINARIDADE / TCNICAS ANALTICAS DAS DIFERENTES DISCIPLINAS NECESSRIAS AO ENTENDIMENTO DAS QUESTES

Fonte da autora (Tambellini, 1988) (grifei).

O fato de se contar com um profissional da rea de ST que coloque sua "tcnica a servio dos trabalhadores" imprime ao uma externalidade "no neutra" que gera reaes igualmente "no neutras" dos setores sujeitos ao. Particularmente nas aes de vigilncia em ST, que analisaremos mais detidamente no captulo 7, esse fato sobressai de modo mais evidente. O fato do grupo de

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tcnicos do Programa de Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, ainda no incio dos anos 1990, ser chamado pelos corredores como "o bando de comunistas", como sabamos ser chamados, retrata, por certo, essa viso sobre o perfil de atuao. A forma de lidar com essa questo um dos dilemas da formao de recursos humanos. Ainda, analisando o texto apresentando no Enst sobre o processo de formao, os mesmos autores consideravam a necessidade de se definir, de forma precisa, o papel de cada uma das instncias do SUS e das instituies formadoras, como as universidades, calcada na lgica sistmica da descentralizao, e agregando contedos temticos coerentes com a ampliao do objeto da ST.
[...] definir uma poltica nacional de capacitao, a partir das bases, de concepo descentralizada e acompanhar sua implantao; estabelecer as diretrizes estratgicas que considera fundamentais, como a questo da Globalizao e da Restruturao Produtiva e seus impactos sobre a sade dos trabalhadores e a interveno dos servios; as interrelaes entre trabalho, meio ambiente e sade; a interdisciplinaridade e o trabalho em equipe multiprofissional; a intersetorialidade etc; ... (Rigotto et al, 2001:145-146).

O estabelecimento dessas interrelaes, por sua vez, constitui-se como um dos entraves na formao de recursos humanos, decorrente da dificuldade de incorporao de uma cultura ampliada do objeto da ST, por parte de muitos dos prprios profissionais que constroem a rea. Pensar as relaes sade-trabalho-desenvolvimento, desde a sade do trabalhador, agrega um desafio adicional: romper a resistncia compreensvel que se fundamenta na emergncia de questes mais prximas da realidade cotidiana. Assim,
este movimento pela ampliao da relao entre produo e sade no ainda hoje compartilhado por parcela significativa dos profissionais da rea de Sade do Trabalhador, que relatam informalmente e em discusses em reunies cientficas, que esta ampliao da populao alvo inoportuna e poderia diminuir esforos na luta pela sade dos trabalhadores que esto diretamente expostos a adoecer devido a determinadas condies do prprio trabalho. Utilizam, como argumentos, as condies ainda insalubres encontradas nos ambientes ocupacionais em nosso pas e o momento de crescimento do campo da Sade do Trabalhador, o que verdadeiro (Tambellini e Cmara, 1998:50).

A complexidade da rea de sade do trabalhador, segundo suas caractersticas interdisciplinares e a natureza transdisciplinar do seu objeto, determina o que Jorge

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Machado assinala como uma "crise no campo dos saberes". O fato determinante para se repensar a formao de recursos humanos em ST. Refere o autor:
Do lado acadmico, a perplexidade visvel pela falta de uma base conceitual que harmonize as aes transversais, sendo este um dos elementos fundamentais para a superao da crise de perplexidade institucional, de formulao, de resistncia e de representatividade. A formulao interdisciplinar, resultante do entendimento da sade do trabalhador por vrios atores sociais, no tem dado conta desse conflito. A construo conceitual da rea tem se pautado por hierarquizaes que no correspondem aos papis possveis de serem desempenhados pelas instituies isoladamente (Machado, 2004:7-8).

Alm disso, o embate de concepes, que no campo das intervenes do Estado sobre os ambientes e processos de trabalho tm gerado conflitos e disputa de competncias executoras, parece se transferir ao campo formador e na produo de conhecimentos, um dos sinais da crise de que nos fala Machado:
A hierarquia proposta pelo SUS, em sua formulao de Sade do Trabalhador, estabelece uma organizao interdisciplinar a partir da epidemiologia, constituindo um saber dogmtico caracterstico da rea de sade. Por sua vez, no campo do Ministrio do Trabalho e Emprego, o arcabouo interdisciplinar da sade do trabalhador fundamentado e hierarquizado atravs da submisso das outras disciplinas ao estudo das relaes de trabalho. Essa disputa terica muitas vezes intuitiva e, sobretudo, condicionada pelos prprios micropoderes existentes dentro das instituies de referncia. Isso inclui de forma perversa os corporativismos que se auto-reproduzem como fim de sua ao institucional, constituindo-se num campo fechado de negcios e saberes (Machado, 2004:7-8).

Nossa expectativa de uma reviravolta na conduo da poltica sintoniza-se com essa percepo. Continua o autor:
O desafio de superar o que se pode chamar de uma tendncia de inrcia conflitiva bastante atual e s acontecer se enfrentarmos, conceitualmente e de forma consciente, as bases de nossas prticas cotidianas, em suas dimenses para fora de seus setores, como polticas pblicas e aes dentro de um contexto social mais amplo (Machado, 2004:8).

Como que para superar esses desafios na formao e, em seguida, continuar superando-os, dentro da modalidade do que se espera de educao permanente para o SUS, promovendo e produzindo sentidos nas prticas e fazendo os trabalhadores do SUS refletirem sobre as mesmas (Brasil, 2004c), o texto apresentado ao Enst finalmente assinalava: [...] chegado o momento de realizar oficinas de trabalho, em todos os Estados
do pas, envolvendo profissionais do conjunto de instituies locais identificadas como potenciais participantes (Estado, municpio, universidades, sindicatos,

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etc). Destas oficinas poder resultar a criao de Comisses que se responsabilizariam pela coordenao do processo de identificao de demandas de capacitao, de definio de prioridades e estratgias, de articulao com as Universidades, culminando com a elaborao de um Plano Estadual de Capacitao, a ser apresentado s instncias nacionais - concomitantemente ao trabalho a ser desenvolvido por elas (Rigotto et al, 2001:145).

A riqueza do debate travado no Encontro Nacional de Sade do Trabalhador, de 1999, reflete a rea, de modo instigante, e o muito a fazer levantado em suas proposies mantm-se absolutamente fiel contemporaneidade de seus dilemas, porquanto no foram superados. Jaime Breilh na conferncia de abertura do Enst dava conta desses dilemas:
Cuando la Constituyente del 88 sell un salto delante de los derechos sociales al consignar la responsabilidad del Estado en la atencin de la salud de los/as trabajadores/as y del medio ambiente, estaba colocndose a la altura de los cuerpos jurdicos ms avanzados y sealando la responsabilidad del Sistema Nacional de Salud de ocuparse de la proteccin del trabajo y de la promocin de condiciones saludables en el mismo, no slo en los espacios convencionales de trabajo industrial, sino en todos los mbitos donde se ejerce trabajo humano, formal o informal, del espacio pblico o privado, del mbito domstico o extradomstico, en fin, de toda la poblacin que trabaja...(Breilh, 2001:32).

Alguns dos pontos enfocados no Enst sero retomados mais adiante em captulos mais especficos desta tese, tendo em vista a escolha que fizemos de pontos estratgicos para a configurao de uma poltica de Estado para a rea. So eles a questo do modelo assistencial, as relaes sindicais e o controle social e a vigilncia em sade do trabalhador.

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Captulo 6 Apontamentos sobre o modelo de ateno da Sade do Trabalhador no SUS

Uma meia verdade serve a objetivos pragmticos, mas uma meia verdade no a verdade. E todas as meias verdades possveis reunidas no produzem a verdade. As verdades parciais podem ser eficazes no interesse daqueles a quem interessem, mas no conduzem verdade, e cedo ou tarde conduziro a desastres. Tal o caso do Brasil, cujo primeiro grande desastre vai se manifestar no setor da sade. Milton Santos (2003:313).

Reabrindo gavetas A possibilidade de se ter o SUS como ponto de partida para redirecionar o modelo de ateno sade em sua relao com o trabalho, a produo, o consumo, o meio ambiente e o desenvolvimento se sustenta na sua capacidade potencial e sua misso poltico-estrutural de dar resposta s grandes questes de sade do pas, especialmente pela sua vocao sistmica no implementada. Um modelo de poltica de Estado, nesse campo, a partir do SUS, passa pela reviso do foco assistencialista que concentra o esforo das aes, por dentro da rede de servios. O SUS ainda se mantm como estrutura do aparelho de Estado centrada preponderantemente na assistncia. O modelo mdico e hospitalocntrico segue hegemnico e deita razes no imaginrio da populao, o que compreensvel, e em grande parte da sua gesto e da intelectualidade da sade, o que incompreensvel. O paradigma da integralidade no foi efetivamente incorporado. O preceito constitucional do artigo 198, em seu inciso 2, onde se l que as aes e servios do SUS devem ser organizadas "com prioridade para as atividades preventivas", tampouco (Brasil, 1998). Um exemplo marcante da crise de identidade do SUS, enquanto sistema dado pela anlise de uma de suas misses. Na Lei Orgnica da Sade se l: "Art. 6 Esto includas ainda no campo de atuao do Sistema nico de Sade (SUS): [...] IV - a vigilncia nutricional e a orientao alimentar;" (Brasil, 1991). O legislador, com base no iderio do movimento sanitrio, reiterou essa compreenso na mesma lei orgnica quando assinalou: "Art. 16. direo nacional do Sistema nico da Sade (SUS) compete: I - formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio" (Brasil, 1991).
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V-se, de forma bastante explcita, que ao SUS caberia o protagonismo do que, atualmente, o carro-chefe das polticas sociais do governo brasileiro: o Programa Fome Zero. O evidente carter intersetorial dessa poltica, envolvendo diversas estruturas do aparelho de Estado, no retira do SUS o seu protagonismo, mas, antes, confirma a sua marginalizao como estrutura sistmica. A criao de um Ministrio Extraordinrio de Segurana Alimentar, no alvorecer do governo Lula, depois sucedido, em 2004, pelo Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate Fome corrobora esse entendimento e nos leva a algumas reflexes. No o caso de julgar o mrito das aes em si ou seus resultados. Estamos analisando o comportamento do atual governo brasileiro ao desvincular, contrariamente ao estabelecido na lei e na direo oposta ao iderio da Reforma Sanitria, o papel do SUS na conduo de uma poltica social, com caractersticas de poltica de Estado no interesse da sade. Do mesmo modo, no se trata de reforar a viso legalista, embora ela tambm esteja presente, mas de refletir sobre as razes que levam o governo a isso. Se for pela relevncia da poltica eleita como prioritria e, por isso, o governo cria uma nova estrutura para dar-lhe status diferenciado, temos a um problema de no reconhecimento do SUS como sendo capaz de assumi-la. Desconsidera-se sua capilaridade estrutural de equipamentos e pessoas, inalcanvel por outras estruturas do aparelho de Estado brasileiro. Mas, alm disso, desconsidera-se a sua competncia poltico-gerencial de faz-lo, ainda que trans-setorialmente, como antes assinalamos. Se, por outro lado, no se trate de conceder um status diferenciado poltica, e apenas conferir-lhe uma capacidade maior para oper-la com mais agilidade e desenvoltura, a criao de novas estruturas no aparelho de Estado, com essa finalidade, definitivamente soterra o SUS em sua vocao e capacidade sistmica, alm de desperdiar recursos de vrias ordens e evidenciar o desconhecimento histrico da construo das polticas pblicas de sade. evidente que a complexidade de uma poltica de combate fome, com base na compensao econmica, exige o envolvimento de grande parte das estruturas do Estado, ultrapassando os limites de cada uma delas, isoladamente. O que incompreensvel a destituio do Sistema nico de Sade como parte essencial na conduo de uma poltica que , fundamentalmente, uma poltica social de foco na sade.

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A atual proposta da Poltica Nacional de Ordenamento Territorial - Pnot, que vimos na introduo, corrobora o mesmo entendimento "destituinte" do SUS ao imputarlhe uma exclusiva "misso hospitalar" na ordenao social e econmica do territrio. Embora, como nos ensina a Lei Orgnica da Sade no seu artigo 3, a sade tenha "como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte..." (Brasil, 1991), o SUS no responsvel exclusivo pela resoluo dos problemas decorrentes de cada um desses fatores. Entretanto, co-responsvel em todos eles. E, quanto maior a proximidade do fator determinante e condicionante de sade, caso especfico da vigilncia e segurana alimentar e, tambm, do desenvolvimento sustentvel, mais evidente sua responsabilidade. E, maior, a necessidade de disponibilizar seus recursos e equipamentos para solucionar, ou contribuir para a soluo desses problemas. Estamos, assim, diante de um grande desafio no sentido de pautar o Sistema nico de Sade na agenda do governo, no s para reconduzi-lo sua aspirao original de aparelho do Estado brasileiro para mudar a face sanitria do pas, como para colocar sua capilaridade estrutural disposio das grandes mudanas necessrias na ordem social. nesse contexto que buscamos refletir sobre o papel do SUS e o modelo de foco assistencial da sade do trabalhador, no sentido de pensar novas alternativas de suas formulaes e prticas. Na introduo da tese observvamos o carter gramsciano do povo da sade do trabalhador. Nosso desejo tambm o de resgatar a sua capacidade de refletir a realidade para mud-la. Mazmanian e Sabatier (1989) consideram seis condies para se alcanar a efetiva implementao da poltica pblica:

legislao ou outras diretivas legais capazes de resolver conflitos para alcanar legislao capaz de incorporar aportes tericos que identifiquem fatores que

os objetivos;

afetem e implementem objetivos sobre grupos-alvo;

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legislao que viabilize a estruturao do processo de implementao,

especialmente quanto ao envolvimento das agncias (instituies), com a adequada integrao hierrquica, clareza das regras de deciso, suporte financeiro e infra-estrutura;

liderana nas agncias (instituies) implementadoras capazes de dar suporte de organizaes e grupos de sustentao durante o processo de objetivos que no sejam definidos por objetivos emergenciais e se sujeitem a

conseqncia aos objetivos;

implementao;

mudanas polticas conjunturais (p.41-42) Considerando as observaes que vimos efetuando at agora sobre um SUS sistmico, na anlise de contexto da sua atuao em sade / trabalho / desenvolvimento sustentvel, vamos nos deparar com pontos favorveis e desfavorveis para a misso sistmica. O quadro, a seguir, sintetiza esses pontos. Quadro 1 Pontos favorveis e desfavorveis para o reconhecimento do SUS como condutor de uma poltica de Estado na rea de sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel FAVORVEIS
ROBUSTEZ DO SUS baixa oscilao em conjunturas poltico-eleitorais ACMULO DA REA quadros sanitrios em todo o pas INTERLOCUO SOCIAL natural por meio do controle social estabelecido POTENCIAL INOVADOR polticas sistmicas no experimentadas SETORES TICOS metodologias de ao com transparncia pblica EVOLUO DO SISTEMA capacidade potencial de reviso do paradigma DVIDA SOCIAL fora da argumentao MILITNCIA E RESISTNCIA histria de luta dos movimentos afins CAPILARIDADE INSTITUCIONAL equipamentos e pessoal de sade com total abrangncia territorial
Fonte: do autor

DESFAVORVEIS
INCOMPREENSO DO SUS no entendimento como estrutura sistmica FORMAO NO ALINHADA dificuldades de incorporao conceitual INVISIBILIDADE SOCIAL agravos individualizados e confinados FRAGMENTAO estruturas solidamente fragmentadas INTERSETORIALIDADE estruturas do Estado mais subservientes ao capital INTRA-SETORIALIDADE no reconhecimento do trabalho como determinante HEGEMONIA tcnicas e polticas no sanitrias RESISTNCIA CORPORATIVA medicina e engenharia com poder de veto BAIXO NVEL DE RESPOSTA direcionamento assistencial da formao e ateno

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Observa-se que os pontos desfavorveis se justificam e se consolidam por problemas decorrentes dos campos da formao (incompreenso do SUS / formao no alinhada), das estruturas do Estado (fragmentao / intersetorialidade), da arena poltica (hegemonia / resistncia corporativa), do comportamento institucional (intra-setorialidade / baixo nvel de resposta), da percepo social (invisibilidade social / baixo nvel de resposta). Por seu turno, dos pontos favorveis s no est consolidado o potencial inovador do SUS, com a adoo de comportamentos sistmicos. Fato que est a depender de uma mudana de postura poltica dos governos, condizente com o compromisso de consolidao de polticas de Estado, historicamente construdas, e pelo atual governo inseridas em sua plataforma poltico-eleitoral. A expectativa que uma vez observada a instituio de uma poltica de Estado na perspectiva sistmica, os pontos desfavorveis, assinalados no quadro, pouco a pouco sejam remodelados com a sua ocupao pelos pontos favorveis. A cultura brasileira de "esvaziar gavetas" com a mudana de governos to decantada e consolidada que mais causa espanto manter o que est em andamento do que desconstru-lo. O imaginrio poltico popular conduzido por essa "lgica" mais evidente em campanhas eleitorais. Na recente campanha para a presidncia da Repblica, na disputa do 2 turno entre o candidato Presidente Lula da Silva e o candidato Geraldo Alckmin, em outubro de 2006, o discurso de "esvaziar gavetas" foi amplamente utilizado. O smbolo mximo foi o "anncio" do fim do Programa Bolsa Famlia, caso fosse eleito o candidato da oposio. A ocupao partidria da mquina do Estado nas mudanas de governo, em que h alternncia de partidos, mostra que o fato largamente fundamentado. Na rea da sade comum observarmos, em pesquisas acadmicas de projetos e programas polticos, o quanto se repete o que j foi pensado, dito e proposto h muito. E o quanto tudo esquecido para ser retomado anos depois como se novidade fosse. Os exemplos so inmeros. No propsito deste trabalho analisar o fato, tampouco "enumerar os inmeros" exemplos. Contudo, o tema do presente captulo reflete essa tendncia. Gavetas so esvaziadas e depois seus contedos so reinventados.

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Pois que um dos principais motivos para o esvaziamento de gavetas a fragilidade da poltica pblica, seja pela sua incapacidade de ser apropriada pela sociedade, seja pela sua ineficcia em resultados. Nesse contexto, ao pensarmos a poltica de Estado, objeto da tese, temos a cautela de no propor o esvaziamento de gavetas do modelo de ateno, hoje consolidado na Renast - Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador no SUS (Brasil, 2002d). Mas, temos a necessidade de apontar seus vcios de origem, remanescentes dos antigos programas de sade do trabalhador, tantos extintos, e com muitas similaridades ao modelo das clnicas de acidentados de trabalho do extinto Inamps, fonte inesgotvel das famosas fraudes da previdncia social. Assim, buscando preservar a identidade da Renast, o objetivo deste captulo remexer o contedo da gaveta e refletir o quanto a Renast pode ser um poderoso instrumento estrutural para auxiliar na construo da poltica de Estado pretendida, desde que pensada na perspectiva de um SUS sistmico. Nessa linha trabalharemos com duas Renast: 1 e 2. Renast - a histria SADE DO TRABALHADOR Trabalhadores tero rede de assistncia no SUS Essa foi a "manchete" do Informe Sade, ano VI, n 182, quarta semana de setembro de 2002 (Brasil, 2002e). O informe, publicao do Ministrio da Sade, assim se manifestava:
O ministro da Sade, Barjas Negri, assinou no dia 18 deste ms a portaria n 1679, que cria a Rede Nacional de Ateno Sade dos Trabalhadores (Renast). Sero instalados 130 Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRSTs) at 2004, com o objetivo de dar suporte tcnico e cientfico para a estruturao de uma rede de ateno em sade do trabalhador no SUS. "A criao desse rede resultado de um trabalho intenso do ministrio com diversos segmentos da sociedade, como as secretarias estaduais de sade e os sindicatos", destacou Barjas Negri na cerimnia de assinatura da portaria. Representantes da Organizao Pan Americana de Sade (Opas), Organizao Mundial de Sade (OMS) e da Central nica dos Trabalhadores (CUT); secretrios de sade; alm dos presidentes da

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Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) marcaram presena no evento (Brasil, 2002e).

Esse foi o lanamento da pedra fundamental da 2 Renast, em que sobressai no ttulo do informe a questo assistencial. A 1 Renast havia sido lanada dois anos antes, em 2000, com um carter bastante distinto da 2, especialmente quanto ao enfoque assistencial que acabou prevalecendo. Chama a ateno, na 2 Renast, o fato de que os "trabalhadores tero rede de assistncia no SUS", consignando um paralelismo rede assistencial existente. Esse enfoque assistencialista gerou uma intensa polmica no perodo compreendido entre as propostas da 1 Renast (2000) e da 2 Renast (2002). O seu registro histrico um passo a mais para pensar a poltica de Estado. A estrutura do Ministrio da Sade at o ano 2002 comportava duas secretarias estratgicas. Uma, a Secretaria de Assistncia Sade - SAS, com um enfoque regulador e financiador das aes da rede assistencial e um carter operacionalizador da poltica. Outra, a Secretaria de Polticas de Sade - SPS, com um enfoque voltado para a formulao da poltica, propriamente dita, e um carter implementador de aes programticas, dentre as quais a sade do trabalhador, corporificada na Cosat. As duas secretarias confluam em vrios momentos para os mesmos objetos programticos, mas no se comunicavam institucionalmente de forma sistemtica no aprimoramento desses objetos. As (infrutferas) tentativas de aproximao para consolidar a fratura institucional partiam, invariavelmente, da Cosat, considerada a legtima rea programtica de sade do trabalhador, no Ministrio da Sade. O fato, de per si, demonstrava a fragmentao e a dificuldade de dilogo e planejamento intrassetorial, que contradiz a idia de um SUS sistmico. A raiz histrica dessa diviso, aparentemente solucionada somente em 2003, com a fuso das duas secretarias numa nica Secretaria de Ateno Sade, remonta absoro do Inamps pelo Ministrio da Sade. Em publicao recente do Ministrio da Sade, que analisa a construo do SUS, Jos Guedes observa que a questo do Inamps ainda no havia sido "resolvida", mesmo aps dois anos da promulgao da Lei Orgnica da Sade. Guedes, que em 1992 assume

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simultaneamente a direo do Inamps e da SNAS - Secretaria Nacional de Assistncia Sade (Ministrio da Sade), assim relata:
Nossa luta, nesse perodo, era para criar o que chamvamos de MUS Ministrio nico da Sade, no era o SUS, pois esse j estava criado. Ns queramos o MUS porque eram tantos os compartimentos do ministrio, tantas as dificuldades de articulao, que at hoje o ministrio continua lutando com isso (Guedes apud Brasil, 2006d:140).

Durante muitos anos, a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade foi considerada o cadver insepulto do Inamps. E o MUS, 10 anos depois, naquele perodo entre a 1 e a 2 Renast, ainda no havia sido criado. A despeito de haver uma rea tcnica de sade do trabalhador, oficialmente constituda, na Secretaria de Polticas de Sade, reconhecida nacional e internacionalmente como a rea tcnica interlocutora do Ministrio da Sade, no ano de 1999 foi criada uma Assessoria de Sade Ocupacional na SAS. A existncia j consolidada de uma rea de sade do trabalhador numa secretaria e a criao inexplicvel de uma rea de sade ocupacional noutra secretaria demonstrava o quanto se podia chegar a aberraes da estrutura nacional formuladora de polticas para o SUS: o prprio Ministrio da Sade. O MUS ainda continuava esperando para ser criado. Conceitualmente, consideramos que a sade do trabalhador e a sade ocupacional possam conviver numa mesma estrutura desde que a sade ocupacional se reserve a tratar das questes relacionadas aos contratos de trabalho dos servidores do rgo. Como discutimos no captulo 3, a sade ocupacional campo regulatrio das relaes sadetrabalho e, portanto, instncia ligada administrao das regras de convvio, direitos e deveres das pessoas vinculadas a um empregador, pblico ou privado. Tanto assim que, atualmente, vem sendo desenvolvido um programa de sade ocupacional para o servidor pblico pelo governo federal no mbito do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto (Brasil, 2005c). O Sisosp - Sistema Integrado de Sade Ocupacional do Servidor tem por objetivo a vigilncia dos ambientes de trabalho, a assistncia em sade ocupacional, procedimentos periciais, readaptao, reabilitao e promoo da sade (idem ibidem), todos os procedimentos interna corporis.

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No era esse, e nem poderia ser, o caso da rea criada em paralelo na SAS, por no se tratar de instncia administrativa de regulao do trabalho. Intencional ou no, por razes de ordem que no cabe discutir no mbito deste trabalho, havia uma atitude diversionista em relao conduo da poltica de sade do trabalhador, situada em outra secretaria. Passou-se, ento, a ter duas reas de sade do trabalhador no Ministrio da Sade, sendo que uma delas rotulada de sade ocupacional. A despeito de que as relaes entre as pessoas institucionais pudessem ser amistosas, criou-se com esse fato um cisma institucional, de fundo conceitual e tico, em virtude do enfoque diferenciado na conduo da poltica de sade do trabalhador, como reflexo da vocao natural de ambas as secretarias. Da surgem duas Renast. Uma, a 1 Renast, proposta no ano 2000, no mbito da SPS, cujo enfoque sistmico, mais consoante com a proposta desta tese, perdeu-se em 2002 com a 2 Renast, cujo enfoque assistencial trouxe um aporte substancial de recursos originados na rubrica da alta complexidade e, portanto, da assistncia. Misses institucionais idnticas que foram impedidas de caminhar na mesma linha de ao pela atrelagem ao tipo de rubrica e suas motivaes originais, algumas desconhecidas por ns, que talvez novas histrias possam resgatar. Enquanto a proposta da 1 Renast, que analisaremos adiante, foi apresentada publicamente no ano 2000, a 2 Renast vinha sendo construda em silncio, por dois assessores da SAS, sem a participao da Cosat/SPS, em momento algum. No decorrer desse processo, a Assessoria Tcnica de Sade Ocupacional trocou de nome passando a chamar-se Assessoria Tcnica de Sade do Trabalhador da SAS, evidentemente aprofundando o cisma institucional e, inclusive causando confuses institucionais e diversos problemas de carter administrativo, para dentro e para fora do Ministrio da Sade. Uma perda de identidade histrica da rea tcnica original foi inevitvel e gerou novos cismas entre o povo da sade do trabalhador. Assunto, talvez, para outras novas histrias. O fato no passou despercebido a outras instncias de sade do trabalhador localizadas fora do MS, revelando-se como um problema na conduo da poltica, quando da emisso da Portaria da Renast.

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Mais do que discutir a adequao desta portaria [2 Renast] que certamente tem que se reportar s definies Estaduais de regulao da gesto, hoje embasadas na NOAS e s diretrizes definidas pela SPS (COSAT), ela traz a tona a fragmentao existente no MS e explicita os muitos Ministrios. Como possvel que os estados e os municpios estruturem aes integradas em sade do trabalhador, quando temos que nos reportar s instncias e deliberaes da Unio divididas na SAS, SPS, ANVISA, CENEPI e COVAM. Assim como estados e municpios tm dificuldade de consolidar a Sade do Trabalhador na estrutura poltica, administrativa e institucional garantindo a integralidade das aes, o mesmo acontece tambm no MS (Corra, 2002).

A questo foi tambm enfocada pelo segmento do movimento sindical dos trabalhadores. Em documento da CUT, assim se fazia referncia ao fato:
[...] entendemos que o modelo existente no d conta de atender as necessidades dos trabalhadores quanto a preveno, ateno, afastamento, recuperao e pagamento de benefcios. O maior problema est relacionado fragmentao destas diversas aes em diversos rgos e instituies governamentais, que tem gerado diversos atritos entre instituies e muitas das vezes, dentro das prprias instituies. A Portaria ora em discusso um exemplo claro destes conflitos internos dentro de uma mesma instituio. Esta forma de encaminhamento no tem ajudado em nada no encaminhamento da discusso visando democraticamente discutir e construir as melhores propostas em defesa da rea sade do trabalhador no SUS (CUT, 2002).

Do mesmo modo, o segmento de secretrios estaduais de sade observava problemas na conduo do processo institucional de constituio da Renast. Reconhecendo que a "criao de uma Rede Nacional de Ateno Sade do Trabalhador
representa um enorme avano na estruturao da ateno e vigilncia aos agravos de sade deste segmento populacional e avana na direo do cumprimento da legislao e do fortalecimento do SUS" (Conass, 2002), em meio a diversas observaes e sugestes, assim

se pronunciava o Conass em nota tcnica sobre a (2) Renast:

Este processo deveria ter ocorrido, contudo, de forma integrada com os gestores estaduais e municipais reconhecendo-se a organizao, as necessidades locais e regionais, o pacto federativo, a autonomia dos municpios e a participao da populao, exercida por meio das instncias de controle social. A criao da RENAST no envolveu a participao das Secretarias de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. No houve discusso, tambm, desta matria na Comisso Intergestores Tripartite-CIT. O Plenrio do Conselho Nacional de Sade tomou conhecimento da matria apenas aps a publicao da Portaria e aprovou uma recomendao, que alm de uma srie de ressalvas, sugere a discusso da mesma pela Comisso Intergestores Tripartite, CONASS e CONASEMS, em especial, na anlise de sua viabilidade e operacionalizao. Na implantao de uma Rede Nacional,

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cumpre destacar tambm, a necessidade de se corrigir o dficit de articulao, entendimento e priorizao entre as diversas instncias do Ministrio da Sade para as questes relacionadas com a Sade do Trabalhador alm da falta de articulao intersetorial (Conass, 2002) (grifei).

A 1 Renast - aproximaes com o modelo sistmico Analisar o passado para melhor nos prepararmos para o futuro o principal objetivo dessa discusso, estratgica para pensar a Renast num contexto mais ousado de um SUS sistmico. uma bela histria com todos os ingredientes de uma bela histria entre tcnicos, situados eventualmente em trincheiras distintas, mas comprometidos ideologicamente com a construo do campo da sade do trabalhador no Brasil. De qualquer modo, j consolidada, reflexes elaboradas sobre a histria e a trajetria da 2 Renast observam a marca do cisma que originou seus vcios de origem no solucionados.
No final do ano de 2002, uma oportunidade poltica, surgida no mbito da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, permitiu a criao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST), pela portaria 1.679 de 19 de setembro de 2002. Apesar das crticas e dos desencontros institucionais observados no processo de elaborao desse instrumento, em particular nfase nas aes assistenciais, a portaria foi apoiada pelos profissionais e tcnicos dos CRST e setores do movimento dos trabalhadores, que reconheceram na iniciativa uma oportunidade de institucionalizao e fortalecimento da Sade do Trabalhador, no SUS (Dias e Hoefel, 2005:821) (grifei).

As "crticas e desencontros" assinalados no texto citado, por ocasio da assinatura da Portaria Renast, foram em parte solucionados numa reelaborao emergencial da portaria. Em virtude da citada "oportunidade poltica surgida na SAS" ter ocorrido em meio a esses desencontros, que eram em essncia de carter conceitual, a emisso da portaria foi sustada pelo ministro Barjas Negri at que a Secretaria de Polticas de Sade fosse ouvida, por meio de sua rea tcnica, a Cosat. Como foi observado anteriormente, a superposio de atribuies no Ministrio da Sade com posies divergentes e ausncia de articulaes, ao ser criticada por vrios segmentos, levou o ministro a tal atitude. O processo foi tambm assinalado, algum tempo depois, pela prpria rea de sade do trabalhador da Astec/SAS, de onde se originou a portaria, em documento com

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as concluses e recomendaes da 1 Oficina Nacional de Implantao da Renast, realizada em novembro de 2002, em Braslia.
Cumpre ressaltar o papel decisivo que teve o movimento sindical, representado pelas principais centrais sindicais CUT e Fora Sindical na tomada de deciso da publicao desta Portaria, em decorrncia de controvrsias de ordem tcnica, relacionadas com a formatao de um modelo de ateno para a rea. Em larga medida, a Portaria 1679 representou uma primeira tentativa de sntese destas posies (rea Tcnica de Sade do Trabalhador/Astec/SAS, 2003:1) (grifei).

As "controvrsias de ordem tcnica" diziam respeito, fundamentalmente, ao carter assistencial que, como vimos, acabou sendo assumido pelos CRST, comprometendo sua capacidade potencial de revolucionar a rea de sade do trabalhador, numa linha mais ideolgico-utpica transformadora, do que funcionalista. Ainda assim, a "tentativa de sntese" foi a possibilidade de atenuar o forte carter assistencialista da proposta original da Renast/SAS. Uma vez que a rea tcnica da SAS foi compelida a dialogar com a Cosat/SPS, foi agregada uma srie de variveis que se havia proposto na 1 Renast, tais como a idia de que deveria ser um plo irradiador de cultura, ncleo de inteligncia e superviso, com foco na capacitao e na vigilncia, entre outras. Os enfoques absorvidos, contudo, no retiraram o foco no assistencialismo, a meu ver comprometedor de toda a proposta, por todos os motivos expostos at aqui. O apoio 2 Renast foi compreensvel. H anos habituados a desenvolver aes contra-hegemnicas, em condies de penria de recursos financeiros, materiais e de pessoal, os PST j estruturados e em funcionamento passaram a ver no incentivo financeiro propiciado pela Portaria Renast uma capacidade adicional de flego e a possibilidade de revitalizao de sua misso. Esse apoio dos PST emisso da Renast, enaltecido por ocasio da assinatura da portaria (Drumond e Galvo, 2002), foi um estmulo adicional para a realizao de fervilhantes debates que acabaram por contribuir para a emisso de portarias acessrias e, inclusive, acelerao do processo de implantao de novos centros. A 1 proposta de Renast surgiu em decorrncia de uma reviso crtica que se fazia aos CRST, poca chamados em sua maioria de Programas de Sade do Trabalhador PST. Importantssimos nas dcadas 1980 e 1990, no sentido de dar visibilidade rea de sade do trabalhador no SUS, os PST isolados e marginalizados na estrutura

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intrassetorial, viam esgotar-se sua capacidade de contribuir para novos avanos, especialmente no campo das informaes e intervenes sobre os processos determinantes dos agravos.
[...] se por um lado, a estratgia adotada de nuclear as aes de Sade do Trabalhador em Centros de Referncias permitiu avanos setoriais, acmulo de experincias e conhecimentos tcnicos, capacitao dos profissionais, facilitando, ainda que de modo fragmentado, a luta dos trabalhadores por melhores condies de vida e de trabalho, por outro, tem contribudo para manter a rea a margem das polticas de sade do SUS, na medida que estes centros tm "ficado de fora" do sistema como um todo. Assim, tornou-se urgente e necessrio, para a prpria sobrevivncia da rea, o desenvolvimento de novas estratgias visando romper com este "gueto" e mergulhar profundamente nas polticas de sade do SUS. Para tanto, deve-se garantir a insero de suas prticas, tanto assistenciais como as de vigilncia, em todos os nveis do modelo tcnico-assistencial adotado pelo SUS (Hoefel et al, 2005:63).

Embora alguns desses centros de referncia mantivessem atividades mais intensas, especialmente em relao a problemas pontuais (caso da LER/Dort), muitos pareciam estar com sua hora marcada para morrer, como, alis, aconteceu com vrios programas pelo Brasil adentro. Ocorre que ao longo dos anos 1990, em que a falta de financiamento de aes e a manuteno da marginalidade da rea no SUS deram a tnica do debate, paradoxalmente houve um intenso ingresso de novos profissionais e uma enorme participao do tema da sade do trabalhador em congressos e seminrios de sade. Nos seis congressos brasileiros de epidemiologia ocorridos entre 1990 e 2004, em torno de 8% dos trabalhos apresentados tiveram como tema a sade do trabalhador (Rgo et al, 2005). O fato sem dvida contribuiu para a discusso do modelo assistencial, cujo clmax foi o encontro nacional debatido no captulo anterior. Dentre os pontos de estrangulamento do modelo calcado em programas ou centros de referncia, situados margem da rede de servios, pode ser destacado, alm do foco assistencial e da dificuldade de proviso de recursos j assinalados, o isolamento entre si dos programas. A ausncia de intercmbio tcnico, cientfico, de troca de experincias e dilogo poltico-institucional entre os centros aprofundava o fosso de isolamento, aumentando a sua fragilidade e vulnerabilidade. Da, surgiu a inteno do Ministrio da

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Sade em promover essa integrao mais efetiva, consignando uma rede inteligente de reforo institucional dos programas: a 1 Renast. A experincia da rede de sade do trabalhador decorrente do Projeto Brasil-Itlia, desenvolvido em So Paulo, entre 1994 e 1998, que resultou no reforo de aes integradas entre os servios (Valente e Settimi, 1998) foi uma importante fonte de inspiraes e informaes para a iniciativa de se construir uma rede nacional. Nesse contexto, com o intuito de repensar o modelo e a estratgia de reviso das prticas dos centros de sade do trabalhador, aps quase um ano de preparao, foi organizado pela Cosat/SPS do Ministrio da Sade um encontro para debater a construo de uma Rede Nacional de Sade do Trabalhador - Renast. Como ensaio preparatrio para a constituio da rede, a Cosat lanou em maro de 2000 um informativo em rede - InfoRedeST1, para dar incio s articulaes entre os servios. O encontro do que estou chamando de 1 Renast foi realizado em Braslia, em agosto de 2000, reunindo cerca de 50 tcnicos, com representantes de 27 programas de sade do trabalhador de 19 estados brasileiros (InfoRedeST, 2000). O texto guia para o debate da construo da 1 Renast propunha 3 linhas de abordagem: conceitual, diagnstica e propositiva. A primeira linha buscava o enfoque conceitual:
A concepo de Sistema nico de Sade coloca, de forma incisiva, a idia de articulao intrassetorial, na linha de estruturas intercomunicantes nos diversos nveis do sistema. A inteno bvia dessa concepo sistmica estabelecer mecanismos de dilogo automtico entre as estruturas institucionalizadas. Decorreria desta lgica organizacional a consolidao de alguns pressupostos, implicita ou explicitamente, compreendidos na conformao do Sistema nico de Sade, tais como: a maior visibilidade da idia sistmica de unicidade; a melhor definio de papis hierarquicamente estabelecidos; a facilitao da construo e reconstruo do prprio sistema; a consolidao de uma cultura institucional de sistema; a melhor compreenso das variveis decorrentes das diversas realidades locais; o aprimoramento contnuo de padres de capacitao; a legitimao de inovaes no nvel operacional; a disseminao sistemtica de conhecimentos; a democratizao das informaes (Vasconcellos, 2000b:2).

Uma segunda linha, diagnstica, observava os problemas de carter estrutural e conjuntural na construo da rea, tais como

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a ausncia de uma cultura institucional sanitria frente aos problemas decorrentes da relao sade-trabalho; a face intensamente ideologizada da rea, implicando em resistncias de carter poltico-partidrio nos diversos nveis de gesto; a dificuldade implicada na visualizao da insero institucional da rea; o carter inovador da rea confrontado prpria abordagem do setor sade, em relao a estruturas cristalizadas como Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e setores assistenciais; a alta complexidade da abordagem, tanto no aspecto normativo quanto operacional; a deficincia quantitativa e a baixa qualificao dos quadros generalistas do SUS (idem ibidem:3).

Uma terceira linha, propositiva, considerando-se a fragilidade histrica do modelo no resolutivo e no incorporado sistemicamente rede de servios, provocava os antigos e novos programas de sade do trabalhador para a superao do modelo:
[...] considerando-se uma nova etapa histrica de consolidao da rea no mbito do SUS, o cmbio do perfil de atuao das antigas e futuras instncias de Sade do Trabalhador reveste-se de carter estratgico, na modelagem da rea sob a perspectiva de rede. Neste sentido, um dos desafios da configurao da Rede Nacional de Sade do Trabalhador no SUS repensar o papel das instncias, funcionando mais como ncleos de inteligncia, comprometendo sua atuao na disseminao das aes para a rede de sade como um todo, nos diversos nveis de complexidade. Estes ncleos de inteligncia em Sade do Trabalhador, mantendo-se as atuais rubricas ou, at, padronizando-as, teriam como principais atribuies a normatizao, as relaes institucionais intra e extra setoriais, o macroplanejamento, a capacitao de recursos humanos, a consolidao de macroindicadores, a avaliao, o desenvolvimento de mecanismos de auditoria e a gesto poltico-estratgica (idem ibidem:4).

Finalmente, a 1 Renast, como ponto de partida para o debate propunha um desenho estrutural, conforme o esquema, a seguir.

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REDE NACIONAL DE SADE DO TRABALHADOR - ReNaST ReNAST

NCLEO NACIONAL Rede de Formulaes - Rede de Informaes - Rede de Articulaes Rede de Capacitao - Rede de Estudos e Pesquisas - Rede de Projetos Estratgicos

NCLEO ESTADUAL Rede de Formulaes - Rede de Informaes - Rede de Articulaes Rede de Capacitao - Rede de Estudos e Pesquisas - Rede de Projetos Estratgicos

NCLEO REGIONAL Rede de Informaes - Rede de Articulaes - Rede de Capacitao Rede de Estudos e Pesquisas

NCLEO CONSORCIAL Rede de Informaes - Rede de Articulaes Rede de Capacitao Rede de Estudos e Pesquisas

NCLEO MUNICIPAL Rede de Informaes - Rede de Articulaes Rede de Capacitao Rede de Estudos e Pesquisas

REDE DO SUS Rede de Informaes - Nvel Executivo

REDE DE SADE FORA DO SUS Rede de Informaes - Nvel Executivo

Fonte: Vasconcellos, 2000b.

Aos programas de sade do trabalhador, no esquema denominados de ncleos de inteligncia, em absoluto estariam destinadas aes de carter assistencial, na linha de atendimento. Estas seriam executadas pela rede de servios (nvel executivo), capacitada, preparada e supervisionada pelos programas (ncleos). Esse desenho estrutural, ou algo assemelhado, se perdeu com a ciso das reas reservando Renast (2) o papel executor do atendimento.

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Para que se pudesse viabilizar o projeto, a 1 Renast propunha, alm dos pontos anteriormente assinalados:

compatibilizao das estruturas, dos instrumentos normativos e de informao de rede virtual de comunicao entre todos os nveis da rede; do informativo em rede - InfoRedeST;

dos ncleos da rede;

criao consolidao

formatao de cursos de capacitao distncia para os ncleos; agenda de capacitao macia dos profissionais da rede de servios do SUS, e desencadeamento de pesquisas multicntricas; e desencadeamento de projetos estratgicos; de linha editorial conjunta entre os componentes da rede;

compreendendo ateno bsica / sade da famlia, vigilncia e assistncia mdica;

definio definio

estabelecimento

cooperao tcnica para a ps-graduao dos componentes da Renast, inclusive de comits temticos permanentes (Vasconcellos, 2000b).

do mestrado profissional da Ensp/Fiocruz;

criao

Por ocasio da negociao entre as duas secretarias, forada pelo ministro para que fosse assinada a portaria, quando foram apresentadas essas propostas para mudar a portaria, a avaliao dos membros da SAS que acompanhavam o processo era a de que no havia viabilidade: "isso no passa", foi dito. A justificativa por no passar era a vinculao da rubrica oramentria da Renast aos "recursos adicionais do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) (Brasil, 2002e), em virtude de esses recursos serem vinculados alta complexidade assistencial. De fato, a 1 Renast considerava a fundamental importncia que os programas haviam tido na construo histrica da identidade de sade do trabalhador, mas, superada essa etapa, no caberia mais espao para paralelismos assistenciais. O desafio era introjetar a sade do trabalhador em todas as prticas de sade, considerando a transversalidade da categoria trabalho e a incluso das relaes sade-trabalho como determinante protagnico em sade pblica. No foi o que ocorreu.

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A 2 Renast - a reconstituio de um modelo assistencial paralelo ao SUS A Renast (2), consignada na Portaria n 1.679, de 19 de setembro de 2002, e ampliada com a Portaria GM/MS n 1.068, de 4 de julho de 2005, ambas emitidas pelo Ministrio da Sade, a par de seu vcio original de foco assistencialista, trouxe inegveis avanos para o campo da sade do trabalhador2. Podemos considerar como seus principais avanos a ampliao dos centros pelo pas; a capacidade de possuir dotao oramentria prpria; desdobramentos na sua conduo como a elaborao de protocolos de agravos e procedimentos; o estmulo ao intercmbio entre os centros; o desencadeamento de processos de capacitao; e, entre outros, a manuteno de um status permanente de mobilizao de seus componentes. Mas, as divergncias conceituais assinaladas no foram superadas. Esse o contexto analtico principal. Ao contrrio, observamos que a Renast vem se consolidando cada vez mais como plo assistencial, como era previsto pela equipe tcnica da Cosat/SPS que elaborou a 1 Renast. Por isso, corre riscos de consolidar seus centros como ambulatrios especializados. Em pesquisa sobre a Renast, realizada em 2004, Andrade e Kassawara entrevistaram e analisaram as principais aes desenvolvidas por 5 CRST regionais, 3 estaduais e 1 municipal, em 3 estados brasileiros, todos j existentes antes da Portaria 1.679/02. Assim concluem as autoras:
Quando se comparam as diretrizes da RENAST com a situao atual, observase que a Portaria veio concretizar o discurso dos profissionais dentro de suas vises polticas de encaminhamento para a rea de Sade do Trabalhador, mas as suas prticas esto bastante longe das aes condizentes a essas idias. Isso est especificamente claro nos seguintes pontos: Concentrao voltada para a Assistncia; Inexistncia de um sistema de Capacitao - d um suporte tcnico pontual, sem sistematizao e avaliao; Inexistncia de um sistema de Informao - coleta de dados deficiente; resultados e avaliaes de pesquisa e estudos pouco divulgados para a rede SUS como retroalimentao para a sua prtica; O sentido tcnico e poltico fragilizado pela falta da manuteno de canais de comunicao abertos gerando pouca articulao poltica entre as vrias instncias e formulao de propostas condizentes com a realidade (Andrade e Kassawara, 2004:34-35).

evidente que alguns dos problemas detectados pelas autoras dizem respeito prpria incapacidade do SUS de intra e trans-setorializar suas prticas, pela ausncia de

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uma cultura sistmica, tanto j assinalada nesta tese. Por outro lado, a concentrao das aes na assistncia preocupante, ainda mais em se tratando de centros existentes anteriormente portaria, cujo acmulo de crtica e capacidade de reflexo sobre as prticas maior do que os centros recm-criados. O foco assistencial das prticas, alm de gerar um paralelismo com os equipamentos assistenciais j instalados, propicia que a rede se sinta desobrigada de prestar a assistncia devida. Uma vez que exista um atendimento especfico, os profissionais da rede tendem a encaminhar os trabalhadores para os CRST, especialmente no caso de acidentes de trabalho e doenas mais visivelmente relacionadas ao trabalho. O senso comum e a observao participante assim nos tm mostrado. A tendncia, com a consolidao da Renast nos moldes atuais, provocar um aumento crescente da demanda aos centros, com a tambm crescente "simplificao" dos casos ingressos, tais como o acompanhamento de fraturas e procedimentos fisioterpicos, suturas, trocas de curativos e diagnsticos de doena com baixa capacidade de referenciamento, j que a rede de servios continua "desobrigada" e no capacitada para o enfoque da sade do trabalhador. Alm disso, a sobrecarga de trabalho, trazida pela prtica assistencial aos tcnicos dos CRST, sufoca a possibilidade de redirecionamento para atividades de planejamento, controle social. Por mais que ambas as portarias e seus anexos chamem a ateno para o fato, a caracterstica de aos centros se atriburem, invariavelmente, aes de carter executor, duplicadas com os diversos nveis de complexidade de execuo das aes na rede de sade, acabam funcionando como porta de entrada da rede de sade, para os problemas relacionados, especialmente, ao trabalho formal. Uma recente comprovao dessa ordem assistencialista a publicao do Ministrio da Sade (Brasil, 2006g): Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador: Manual de Gesto e Gerenciamento. A despeito de que os centros de referncia sejam convocados a trabalhar numa perspectiva no assistencial, as condies processamento de informaes, vigilncia, ensino, pesquisa e, principalmente, articulao intra e trans-setorial, em especial com as instncias de

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para a sua habilitao pressupe "aes assistenciais individuais, como atendimento, acolhimento do usurio, consultas, exames e orientaes" (idem ibidem: 71). Ao exigir consultrios e aparelhagem para exames complementares, a 2 Renast exibe a grande contradio de identidade em que vive, por ter nascido como sistema assistencial paralelo, a despeito das modificaes efetuadas aps o cisma ministerial. Parece portar o modelo assistencial como estigma. Em diversas localidades, inclusive, os centros de referncia funcionam como ambulatrios de acidentados de trabalho, para fazer curativos e pequenos atendimentos, em tudo semelhante ao modelo de ateno sade do trabalhador pr-SUS, poca do INAMPS: as chamadas clnicas de acidentado de trabalho, de triste lembrana. Por fim, afora os problemas de praxe que ocorrem na inaugurao de uma "nova" poltica de ateno, esta tese agrega um problema adicional: a encapsulao dos centros para dentro das relaes entre o trabalho e a doena. O foco assistencialista favorece o olhar sobre a doena, mas alm disso, a misso institucional dos centros, calcada em bases conceituais restritas, limita de forma intensa o objeto da poltica. O policy-making da rea se perde em operaes diagnsticas e teraputicas de alcance restrito. Cabe a indagao: at quando se sustenta e qual a resolutividade dos procedimentos que giram em torno do atendimento doena? Ser esse o seu destino? O caso do trabalho como determinante mais significativo nesse debate, porquanto suas razes causais dos agravos so mais visveis e mais prximas da capacidade de resoluo por parte da autoridade sanitria, na medida em que ela seja instigada para erradic-las. Alm disso, para se pensar uma poltica de Estado, na rea do desenvolvimento sustentvel, que coloque a sade do trabalhador como ponto de partida, a Renast, da forma como est configurada carece de potencialidades para se avanar na transformao dos processos produtivos. Todavia, sua capacidade instalada, inclusive em fase de expanso, pode ser um instrumento poderoso para viabilizar-se transformaes mais efetivas. Nessa linha, consideramos como um apontamento para a poltica de Estado uma 3 Renast.

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A 3 Renast - a revigorao de uma utopia Guardadas as peculiaridades, outros programas de sade j superaram esta etapa do debate estrutural, como os programas de sade da mulher, da criana e do adolescente, do idoso, entre outros, que concentram sua atuao no desenvolvimento de polticas de sade e no na criao de instncias executoras de aes assistenciais. Se a capacidade instalada j prov as particularidades do atendimento desses grupos especficos, as polticas pblicas voltadas para eles se pautam em aes de inteligncia da gesto, no sentido de aprimorar as aes assistenciais, sim, mas tambm encontrar solues para outras questes como normatizao, informao, ensino, pesquisa, relaes sociais e intersetoriais, definio de novas polticas, entre outras. A diversidade de agravos relacionados ao trabalho alcana todas as especialidades na rede de servios. No tem sentido, portanto, o movimento que se observa em vrios CRST para abrigar especialistas em determinados agravos (pneumologista, fonoaudilogo, dermatologista, psiquiatra etc.), salvo na condio de instrutores para a rede. Ainda assim, os centros no teriam como dar conta de todas as especialidades. Nesse contexto, no h como estabelecer programas macios de capacitao para a rede sem suporte trans-setorial, especialmente das universidades, para isso. Esta seria uma atribuio tpica de um CRST. A Portaria Renast 1.068/05, de certo modo aponta para isso, mas no lhe prioriza. Os centros de referncia, funcionando exclusivamente como ncleos coordenadores de inteligncia sistmica, poderiam arvorar a si atribuies de normatizao, relaes institucionais intra e trans-setoriais, macro-planejamento, capacitao, consolidao de macro-indicadores, desenvolvimento e avaliao de mecanismos de auditoria, gesto poltico-estratgica, promovendo, fomentando e facilitando a disseminao das questes envolvidas na relao sade-trabalho por todos os nveis da rede do SUS, da ateno bsica ao nvel tercirio da ateno (Silva, 2002). Alm disso, j na perspectiva de um SUS sistmico, olhando para uma poltica de Estado em desenvolvimento sustentvel, as reas de meio ambiente do SUS, vigilncia (sanitria e epidemiolgica) e gesto da ateno bsica e sade da famlia poderiam compor com o CRST uma relao intrassetorial que fosse alm do convvio institucional

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em eventos e reunies. Seus planos virtuais de ao necessariamente convergem em objetivos, mas invariavelmente divergem em planejamento estratgico, ao e realizao. Uma nova estruturao com o carter de rede inteligente, nessa linha, depende dos centros se livrarem da incumbncia assistencial. A questo do acolhimento, hoje bastante enfatizada, uma espcie de disfarce do atendimento social, psicolgico e mdico, entre outros. A individualizao do acolhimento, no nvel do CRST, insuficiente para atender as necessidades de cada categoria de trabalhadores, de per si. O papel do CRST, a meu ver, estabelecer com a categoria de trabalhadores estratgias de acolhimento e demais procedimentos decorrentes, junto rede, especialmente ateno bsica / sade da famlia, servio social e ambulatrios especializados j instalados na rede de servios - tarefa rdua, mas mais perene e mais resolutiva. O acolhimento individualizado no CRST mantm a invisibilidade do processo produtivo causador dos problemas. Trabalhando com o sujeito assistente social no contexto da sade do trabalhador, Lcia Freire, em sua tese de doutorado (1998), assim se manifesta:
O assistente social, potencialmente, tanto pode contribuir para reforar a alienao - no avesso do seu discurso humanista tradicional - como tambm para elucidar e desencadear mediaes em relao a situaes e processos sociais, no sentido do seu entendimento mais amplo - no local de trabalho e na sociedade - e na direo do enfrentamento das contradies, expressas na realidade cotidiana, posio que tenho denominado "avesso do avesso" (Freire, 1998:673).

Creio que qualquer que seja o sujeito promotor da ateno (o assistente social, o mdico, o psiclogo, o fonoaudilogo etc), no nvel da ateno individualizada pode incorrer nessa armadilha do avesso do discurso. Que papel se reserva aos CRST nesse embate? Entre o acolhimento (necessrio) de cada um dos trabalhadores e o compromisso (fundamental) de mudar a natureza das coisas que acometem a todos os trabalhadores? Vejo o papel do CRST/Renast como desmistificador da alienao junto aos profissionais da rede, na medida de sua capacidade de fazer mediaes com o coletivo de trabalhadores, sinalizando para a capacidade de interveno sobre os processos determinantes dos problemas. Buscar, enfim, o avesso do avesso.

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Outra questo, no menos importante, o desafio de se buscar um desenho estrutural em rede, que seja capaz de prever e prover a ateno integral em todos os municpios brasileiros e, no apenas, nos municpios que venham a ter um centro de referncia. Com a adoo de rede sentinela proposta na portaria de 2005 algo desse problema deve ser encaminhado. Resta saber como ser solucionado. Sem dvida, a soluo para os problemas decorrentes da Renast no est no nvel de governabilidade da prpria Renast. Assim, carece-se de uma anlise de qual tipo de estruturao da rea poderia melhor dar conta da complexidade da interveno e da ateno sade do trabalhador. Para se chegar a esse nvel de anlise preciso conhecer o desenho organizativo das estruturas existentes, acelerando a concepo de um modelo mais adequado s diversas realidades, segundo o princpio de articulao inteligente em rede, coisa que at hoje no foi realizada. Inseres diferenciadas na estrutura do aparelho do SUS, ora na assistncia, ora na vigilncia, ora em gerncias de planejamento colocam disparidades na utilizao dos recursos, problemas de autonomia na deciso, limitao do alcance de aes, baixo nvel de interlocuo. Por certo, o problema no est em si na Renast, mas na concepo de um SUS sistmico que coloque a rea, devidamente articulada, no lcus apropriado da estrutura. E que, por ora, no se pode dizer qual seja sem se tomar a iniciativa para desvend-la. Nos anos de 1999 e 2000, j como preparao para o encontro da 1 Renast foi feito pela Cosat uma tentativa de levantamento da insero institucional dos programas de sade do trabalhador (InfoRedeST, 2000), estimados em 150 poca (Brasil, 2001). Seu objetivo era, a partir de um diagnstico, avanar na padronizao das estruturas que, hoje com a implantao de novos CRST, inseridos em inmeros lcus, no guardam qualquer coerncia poltico-institucional entre si. Existem CRST inseridos na Vigilncia Sanitria, na Vigilncia Epidemiolgica, nas reas assistenciais, nas de planejamento, ligados diretamente ao gabinete do secretrio, na Vigilncia Ambiental, enfim, sem qualquer critrio de insero estrutural. Um eventual projeto de uma 3 Renast deveria partir de uma padronizao estrutural para os CRST/Renast, cuja insero se situe fundamentalmente nas instncias do planejamento estratgico dos 3 nveis de gesto do SUS.

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A identidade da sade do trabalhador, mesmo com algumas brechas, j foi alcanada: a razovel quantidade de especialistas em sade do trabalhador e afins; a perspectiva de formao distncia de um grande contingente de novos especialistas, a curto prazo; a profusa produo acadmica; a disseminao de porta-vozes, via proliferao dos CRST/Renast por todo o Brasil; uma razovel massa crtica inserida nas instncias de controle social, via Cist locais. Ento, o que falta? Buscando as aproximaes que o discurso terico vem apontando entre as relaes sade / trabalho-produo / consumo / meio ambiente e desenvolvimento sustentvel, acredito que uma 3 Renast, revitalizada e condizente com uma poltica de Estado mais abrangente que contemple essas variveis, deveria caminhar na linha de um SUS sistmico, em transio para o trans: transdisciplinar, trans-setorial, transversal e transpondo a gesto. Nesse contexto, a 3 Renast teria como princpios e diretrizes:

a ampliao do objeto para uma "rede de ateno s relaes sade - trabalho e

desenvolvimento sustentvel", articulando organicamente na rede as variveis antes implicadas: Renast ampliada;

uma estruturao ampliada inclusiva das estruturas de meio ambiente do SUS,

situada nas 3 esferas de gesto, num lcus de planejamento com capacidade decisria; a melhor insero deveria ser debatida nas instncias de pactuao, considerando que dada a sua amplitude e exigncia de transposio da gesto, deveria se situar no 2 escalo das 3 esferas de gesto; independente da denominao, seu status como formuladora de poltica de Estado, deveria ser condizente com autonomia e mobilidade intra e transsetorial;

interna corporis, seja com o formato de secretaria, departamento ou similar,

suas diretrizes intrassetoriais alcanariam todas as estruturas do SUS, com especial nfase para a ateno bsica, as vigilncias, a rede assistencial especializada e urgncia e emergncia;
trans-setorialmente,

a 3 Renast coordenaria de forma compartilhada com outras

estruturas do Estado, uma nova instncia de planejamento, pactuao e estabelecimento de diretrizes polticas e legais para o campo; instncias diversas e esparsas como o Geisat, a Cist, os GT da Abrasco, a prpria CTPP e outras de interesse do campo

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ampliado estariam politicamente articuladas a essa instncia, elaborando conjuntamente o plano das polticas pblicas;

estruturas efetoras em cada uma das instncias do aparelho de Estado: sade,

trabalho, previdncia, educao, meio ambiente e outras estariam programaticamente subordinadas s diretrizes legais e polticas dessa nova instncia que, por sua vez, seria inserida no aparelho de Estado em lcus com as mesmas caractersticas de autonomia, mobilidade e capacidade decisria;

os CRST/Renast teriam seu papel redirecionado, em todo o pas, para servirem

como ponta-de-lana das polticas locais de sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel; serviriam, ainda, em conjunto (convnio) com as universidades pblicas locais como campi avanados de pesquisa, formao e educao permanente para a rea ampliada em seus objetos;

a Renast ampliada teria a capacidade de aplicar e analisar, junto com a

vigilncia epidemiolgica tradicional, instrumentos (antigos e novos) de informao sobre os processos produtivos, ambientais e de desenvolvimento;

as instncias de controle social, especialmente aquelas diretamente ligadas

Renast, como as Cist, seriam, do mesmo, reconfiguradas com vistas a atuar no campo ampliado. Em sntese, uma 3 Renast (Renast ampliada) seria uma instncia de planejamento, gesto de informaes e coordenao de aes diversas - capacitao, educao permanente, vigilncia, articulao, comunicao etc. - em rede nacional, abarcando as interfaces sade, trabalho, produo, ambiente, consumo e desenvolvimento sustentvel, de modo trans-setorial integrado. Evidentemente que uma mudana to profunda na concepo e no desenho estrutural, dependente de uma deciso poltica do alto escalo da Repblica, teria um detalhamento operacional, do ponto de vista de seus mecanismos de articulao, integrao de estruturas, criao de instncias e, entre outras necessidades, disposies normativas, que no cabe discutir no mbito desta tese. O processo de construo da poltica, numa perspectiva de controle social e processo participativo radicalizado, implica no aprimoramento dos mecanismos de interlocuo entre Estado e sociedade, o que demanda tempo, perseverana dos que a

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desejam, deciso poltica e luta permanente para manter viva a chama acesa da perseguio da utopia. Os apontamentos aqui assinalados pretendem apenas contribuir modestamente na possibilidade de refletir sobre seus possveis rumos. Nos captulos finais, agrego algumas variveis do teatro de operaes num cenrio ampliado da poltica de Estado.

_______________________________________ Notas 1 - O informativo chamado InfoRedeST: Cosat - Informativo em Rede / Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade, circulou bimestralmente via net, entre maro de 2000 (n 1) e junho de 2001 (n 8), quando problemas operacionais interromperam sua circulao. O informativo era constitudo de vrias sees entre as quais: agenda de eventos, informes dos programas em nvel nacional, entrevistas e coluna de opinio. 2 - Renast - instituda pela Portaria do Ministrio da Sade n 1679, de 19 de setembro de 2002, articula os trs nveis de gesto: o Ministrio da Sade, a Secretaria de Sade dos Estados e Distrito Federal e a Secretaria de Sade dos Municpios. Segundo o prprio Ministrio da Sade, a Renast deve ser compreendida como uma ferramenta estratgica no sentido da construo, no mbito do SUS, de uma efetiva poltica de Estado na rea do atendimento sade do trabalhador. A Renast financia a criao e/ou o incentivo dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador, definidos como plos irradiadores, numa determinada regio, da cultura da sade do trabalhador, assumindo a funo de suporte tcnico e cientfico junto aos profissionais de todos os servios da rede do SUS, orientando-os nas suas prticas de ateno.

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Captulo 7 Apontamentos sobre a Vigilncia em Sade do Trabalhador como poltica de Estado na perspectiva de um SUS sistmico
En 1979 asist al entierro de 11 obreros, entre 20 y 25 aos, muertos por asfixia a consecuencia de las emanaciones de gas txico que se desprenda de la basura acumulada en una galera sptica en Las Palmas de Gran Canaria. Murieron entre la mierda. Primero cay uno. Otro fue a darle la mano y cae. Y as hasta 11. Muertes solidarias. [...] Algunos aos ms tarde asist al entierro de un grupo de mineros muertos en Asturias. Por que para que tengan categora de noticias los obreros deben morir en grupo. Impresiona ms. ngel Crcoba (2006).

Muitas Vigilncias, pouca vigilncia Considero, neste trabalho, a vigilncia em sade do trabalhador como um dos lcus mais privilegiados para pensar e executar a poltica de Estado em sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel. Vigilncia, nesse contexto, no como panacia, mas como estrutura capaz de intervir sobre os processos de trabalho, por conseguinte, sobre os processos produtivos e, portanto, sobre os processos de desenvolvimento. No Estado autoritrio, a vigilncia exercida para restringir ou eliminar direitos dos cidados. No Estado democrtico, a vigilncia exercida para garantir os direitos dos cidados. Nesse contexto, a vigilncia em sade a expresso mxima de interveno do Estado democrtico e de direito, no sentido de garantir a sade dos cidados. No caso brasileiro, em que a sua lei diretora consigna a sade como direito e o dever do Estado em prov-la, a vigilncia em sade ganha um contorno de relevncia, pouco usual em outros Estados democrticos (Dodge apud Brasil, 2006d). Por outro lado, a fragilidade e a eventual inoperncia da vigilncia em sade desvela um pas incapaz de propiciar o pleno exerccio do Estado de direito a que se arvora. A vigilncia em sade, assim, pe o Brasil cara a cara com ele mesmo para dar conta de sua identidade como Estado democrtico. um grande desafio, ainda no enfrentado competentemente. A vigilncia em sade do trabalhador (Visat) de que vamos tratar no mais uma vigilncia parte do contexto de vigilncia em sade (ou da sade). A vigilncia em sade do trabalhador, como a compreendemos, parte intrnseca da vigilncia em sade

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e, como vamos analisar neste captulo, guarda uma especificidade do objeto da relao sade-trabalho, mas a transcende vertical e horizontalmente. Verticalmente, sua transcendncia ocorre como misso operativa intrassetorial (dos servios de sade) das vigilncias em sade consolidadas (epidemiolgica / sanitria) ou em construo (ambiental / promoo). Horizontalmente, a Visat transcende s vigilncias interssetoriais consolidadas (trabalho / previdncia) ou em construo (meio ambiente / violncia / segurana pblica). Tratamos de pensar a Visat j na perspectiva de transio para o trans: trans-setorialidade, transversalidade, transdisciplinaridade e transposio da gesto, como vimos na introduo da tese. E, de antemo, a vigilncia eleita como o lcus privilegiado para a poltica de Estado no a vigilncia que se tem disposio hoje nas polticas e aes de sade pblica. disso que tentaremos falar no presente captulo. A histria da vigilncia da sade, de bero nascida como vigilncia sanitria, um tema exaustivamente estudado no campo da sade pblica (Lucchese, 2001; Costa, 2003). Representa, ainda, a primeira aproximao mais efetiva do Estado com a sade pblica, na linha do poder de interveno do Estado sobre os determinantes dos problemas de sade.
A vigilncia sanitria representa uma dessas instncias da administrao pblica com poder de polcia, que demarcada por um ordenamento jurdico de cunho sanitrio, o qual configura os regulamentos e as infraes e estabelece as respectivas sanes por suas transgresses. No mundo ocidental, dentro da lgica que construiu o Estado moderno, a vigilncia sanitria , sem dvida, uma das reas que se convencionou chamar de funes tpicas do Estado. Sua tarefa de mediatizar, tcnica e politicamente, os interesses dos diversos segmentos sociais na definio dos regulamentos e usar de poder coercivo para fazer cumpri-los intransfervel (Lucchese, 2001:52).

No propsito deste trabalho rever a trajetria histrica e, sim, a partir de algumas das bibliografias relevantes e atuais que tratam da vigilncia em sade e, mais especificamente, da vigilncia em sade do trabalhador, refletir como suas prticas podem ser apropriadas pela poltica de Estado que aqui se pretende. Embora a vigilncia sanitria seja apenas um "pedao" da vigilncia em sade, seu privilegiamento, como um dos temas prioritrios que elegemos nesta tese, decorre de sua proximidade do aparelho de Estado quanto capacidade de intervir sobre os fatores que determinam a manuteno ou a perda da sade.
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So bem conhecidos os conceitos de vigilncia em sade, atualizados nos ltimos anos, em que se vem buscando a fuso dos paradigmas da vigilncia epidemiolgica, cuja identidade institucional repousa no complexo das informaes, e a vigilncia sanitria, cuja identidade institucional repousa no complexo das intervenes, como uma forma de recuperar a ruptura institucional histrica existente entre ambas. A reviso do modelo com base na territorializao e distritalizao de h muito vem sendo proposta (Mendes, 1993; Teixeira et al, 1998) e, por ser ainda incipiente, continua como objeto de reflexo (Monken e Barcellos, 2005). Inconsistncias do paradigma da vigilncia, especialmente pela sua dificuldade em se materializar em aes integradoras consistentes e efetivas, tm estimulado, cada vez mais, a sua reviso e uma expressiva reflexo sobre as suas prticas (Teixeira, 1999). Desde a concepo da vigilncia sanitria como rede (Santos e Bittencourt, 2005) incluso de outras variveis em um novo paradigma que, pouco a pouco, vm fundindo (ou tentando fundir) as duas vigilncias clssicas, o propsito acrescentar-lhe maior abrangncia e amplitude (Ministrio da Sade, 2005). o caso da vigilncia ambiental (Netto e Carneiro, 2002; Barcellos e Quitrio, 2006), do marco conceitual da promoo da sade no iderio da vigilncia em sade (Sabroza, s/d) e, ainda, a integrao de todas as vigilncias, entendendo-as como ateno bsica no sentido da preveno, proteo, promoo e precauo em sade (Augusto, 2005). Do mesmo modo, a reviso do paradigma da vigilncia tem buscado a implicao de sujeitos sociais, caso do monitoramento participativo, a partir de matrizes de processos crticos (Breilh, 2003), e a radicalizao do processo participativo com ampliao do controle social no planejamento e acompanhamento de aes, como o caso da prpria vigilncia em sade do trabalhador - Visat (Brasil, 1998b). Outra questo de fundo que vem sendo revista a compreenso e remodelagem do papel do sujeito-interventor da vigilncia. Assim, segundo Silva e Coroa (2005:13), "[...] relaes de foras do domnio discursivo da sade pblica que dificultam a formalizao de conhecimentos especficos [...]" agregam responsabilidades e desafios adicionais na formao dos sujeitos ativos da vigilncia. Uma discusso nesse sentido vem sendo travada na Fiocruz, desde 2005, para elaborar perfis de competncia desses sujeitos (Ensp, 2005).

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A fuso dos paradigmas das vigilncias clssicas - epidemiolgica e sanitria guarda respeito a uma ao intrassetorial tpica, j defasada no tempo de construo do SUS. J, as incorporaes da vigilncia ambiental e da vigilncia calcada nos princpios da promoo da sade dizem respeito, tambm, a aes intersetoriais, mas ainda no assumidas sistmica e sistematicamente pelo SUS. Nessa compreenso, a vigilncia em sade um eixo operacional da poltica de sade com uma amplitude do tamanho da poltica. Ou seja, todas as aes no interesse da sade, dentro do paradigma da vigilncia, das informaes s intervenes, estariam inseridas na estrutura, no necessariamente administrativa do aparelho de Estado, mas, sim, operacional da vigilncia em sade. Assim, informaes sobre os determinantes de sade, quaisquer que sejam, so informaes epidemiolgicas, a priori, cujos sistemas operacionais de coleta, processamento e anlise de dados deveriam dialogar entre si e produzir resultados consolidados implicando todas as variveis. Isso no ocorre. Do mesmo modo, as intervenes sobre os determinantes da sade, quaisquer que sejam, so intervenes sanitrias, a priori, cujos sistemas operacionais de fiscalizao, negociao e promoo deveriam interagir entre si, produzindo resultados unificados. Isso tambm no ocorre. Para que isso ocorra, a estrutura remodelada. A figura 1 coloca essas variveis em 2 eixos. Figura 1 Os 2 eixos da Vigilncia em Sade

TRANS
INFORMAO INTERVENO Fonte: do autor

I N T R A S S E T O R I A L

INFORMAO INTERVENO

SETORIAL

268

A vigilncia em sade com os 2 eixos, um na perspectiva intrassetorial (para dentro dos equipamentos de sade) e outro trans-setorial (para fora) constitui um sistema de inteligncia nico, e, portanto, consoante com os princpios do SUS, com dois sistemas operacionais bsicos: o sistema operacional de informaes e o de intervenes. Figura 2 Os 2 eixos da Vigilncia em Sade - o sistema de inteligncia e os 2 sistemas operacionais Sistema de Inteligncia

TRANS

Sistemas Operacionais

I N T R A S S E T O R I A L

Sistemas Operacionais

SETORIAL

Informao Interveno

Fonte: do autor

O entendimento de que no haja, em ambos os sistemas operacionais, divises estruturais que possam comprometer o tratamento holstico dos problemas sanitrios, a partir de fragmentaes sucessivas das estruturas. Alm da histrica diviso entre as vigilncias epidemiolgica e sanitria, um exemplo significativo a diviso, no eixo intrassetorial (para dentro) da vigilncia sanitria em vrias "vigilncias": medicamentos, cosmticos, servios, veterinria, sade do trabalhador etc. Outro exemplo o eixo trans-setorial (para fora) com a fragmentao das intervenes pelas estruturas do meio ambiente, do trabalho, da previdncia, do consumo etc.

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A superao dessa fragmentao tem duas faces: uma bem simples, baseada na deciso poltica de provocar a reengenharia administrativa, e uma bastante complexa, baseada na deciso poltica de favorecer cenrios para a mudana da cultura institucional. A complexidade da segunda medida implica na mudana para o paradigma de vigilncia em sade, que depende da reviso de perfis profissionais e da implementao ostensiva de novos mecanismos de formao, reciclagem e educao permanente. Depende, ainda, de que a mudana de cultura institucional transponha o setor sade, propriamente dito, e alcance o plural: mudana de culturas institucionais nas reas de interesse da sade. Ou seja, depende uma poltica de Estado trans-setorial. Se observarmos os objetos habituais da vigilncia vemos que praticamente todos esto contidos no binmio produo-meio ambiente. Alm dos objetos comuns, como o das enfermidades em geral, outros objetos de interesse da vigilncia em sade como qualidade e hbitos de vida, nutrio e fome, habitao e saneamento, violncia, padres de consumo, condies de trabalho e, por extenso, a questo do desenvolvimento, constituem-se em determinantes do padro de sade, e tambm esto muito prximas, como objetos, do binmio produo-meio ambiente. A figura a seguir demonstra essas observaes.

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Figura 3 Os 2 eixos da Vigilncia em Sade na perspectiva sistmica

SADE SADE SADE SADE
D E S E N V O L V I M E N T O I N T R A S S E T O R I A L INFORMAO INTERVENO

GESTO

VIG. EPIDEM. VIG. SANITRIA

ATENO BSICA

TRABALHO

FAMLIA.HABIT.SANEAMENTO

TRANS-SETORIAL
CONSUMO
VIOLNCIA

D E S E N V O L V I M E N T O

PREVIDNCIA

INFORMAO INTERVENO Fonte: do autor

TRANSPOSIO DA GESTO TERRITRIO . CULTURA DETERMINAO HOLSTICA

PRODUO MEIO AMBIENTE

Nesse contexto de ao sistmica da vigilncia em sade, num dado territrio trans-setorial, com aes transversais para fora dos equipamentos de sade, e transposio da gesto, a idia de uma vigilncia em sade do trabalhador assumida como um brao tcnico-operacional no teatro de operaes do territrio poltico. Sua misso, como parte da estrutura sanitria sistmica, intra e transsetorialmente, consistiria em co-analisar e co-intervir sobre os fatores relacionados ao trabalho, produo e ao desenvolvimento que no conferissem efetiva sustentabilidade para a vida.

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Vigilncia em sade - fiscalizao e inspeo Semanticamente, vamos encontrar no interior do conceito de vigilncia em sade diversas expresses que ora se confundem, ora se mesclam, mas em geral tratam dos atos operacionais e comportamentos operativos que lhe compem (Pinheiro, 1996). Os requerimentos utilizados para dar conta de suas especificidades so uma das causas da fragmentao no nvel das estruturas administrativas. O exemplo mais marcante a prpria diviso entre as vigilncias epidemiolgica e sanitria, em que as aes se confinam, ora busca, tratamento e anlise de informaes, estudos e pesquisas dos agravos de sade (vigilncia epidemiolgica); ora fiscalizao / inspeo e controle dos determinantes dos riscos sade (vigilncia sanitria). O desafio de superar a fragmentao estrutural (intrassetorialidade) o desafio de fundir os tempos operacionais, sempre que possvel, e fundir sempre os planos de ao, ainda que isso seja aparentemente impossvel. Das expresses que emprestam confuso conceitual vigilncia em sade destacam-se aquelas que definem os mecanismos de interveno da vigilncia. Existem vrias, mas as mais comuns so a fiscalizao e a inspeo. Entendemos a fiscalizao - o ato fiscal - como aquela que remete a ao autoridade com poder de polcia. O ato fiscal aquele que investe a autoridade pblica do poder de intervir com base na lei. ato normativo tpico, institucional, pblico e depende de pessoa(s) com essa investidura. O olhar dirigente observa o cumprimento da lei. J, a inspeo ato de observao e de interveno tcnica. o ato em que o olhar dirigente observa as questes a serem reparadas, do ponto de vista tcnico. A inspeo ao subsidiria da fiscalizao e a esta subordinada. E ambas so subsidirias da vigilncia. A inspeo no necessariamente exercida somente pelo fiscal. Ou no deveria ser. A rigor, a fiscalizao deveria se valer de inspeo tcnica, rotineiramente, conferida por pessoa(s) alheia(s) fiscalizao, mas sintonizada(s) com o objeto da mesma, caso de pesquisadores acadmicos e experts. No caso da Visat, alm desses, os prprios trabalhadores so agentes tpicos da inspeo. No o que habitualmente ocorre. A inspeo , ainda, o ato que possibilita gerar novas informaes a partir da interveno (fiscalizao). O sistema de informaes (vigilncia epidemiolgica) se retroalimenta na inspeo tcnica e dela depende para se aprimorar e se nutrir de novos

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componentes. Da, a fuso das vigilncias, mais do que ato administrativo, tratar-se de ato de inteligncia sanitria estratgica. E a fiscalizao (vigilncia sanitria) o ato que garante que isso ocorra. A combinao de ambas - fiscalizao / inspeo - na mediao com o objeto e na proposio de mudanas constitui o ato poltico da vigilncia em sade. O aparelho de Estado se vale de atos polticos - policy-making - para fazer valer as medidas no interesse da sociedade, a despeito de contrariar o interesse individualizado do objeto em questo. Da, a sociedade estar representada no ato de fazer a poltica deixa de ser uma concesso do Estado para ser uma prerrogativa sua. Em se tratando de vigilncia em sade, o interesse da sociedade ultrapassa a fronteira estrutural do servio de sade propriamente dito e, portanto, das secretarias de sade e do Ministrio da Sade. Assim o policy-making da vigilncia em sade s ser capaz de ser abrangente e efetivo trans-setorializando seus atos operativos e polticos. E, ainda, trans-setorializando a utilizao de outras estruturas do aparelho de Estado que no exclusivamente os equipamentos de sade, propriamente ditos. Nossa compreenso e opo pela vertente da Visat como brao tcnicooperacional e ponto de partida para a configurao da poltica de Estado no campo do desenvolvimento sustentvel tem sua razo de ser por diversos motivos. Dentre estes, alguns dizem respeito a vcios estruturais e vcios na definio de objetos encontrados nas outras "vigilncias", o que compromete metodologicamente sua adoo apriorstica como ponto de partida para uma poltica de Estado. Acreditamos que a evoluo de uma poltica de Estado de vigilncia em sade, alicerada num SUS sistmico dever, pouco a pouco, solucionar esses vcios. A seguir assinalamos alguns deles.
Quanto

vigilncia epidemiolgica:

- no trabalha, via de regra, com informaes geradas nos processos produtivos, indicadores de sade do trabalhador, ambientais e sociais, entre outros; - no se vincula ao de fiscalizao / inspeo; - no tem, via de regra, qualquer interlocuo com a sociedade.
Quanto

vigilncia sanitria tradicional:

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- no incorpora a sociedade em seus atos operativos; - no utiliza de forma sistemtica a inspeo efetuada por assessoria; - tem como objetos os produtos e os servios e no, sistematicamente, os processos; - no compreende a fiscalizao como um ato de vigilncia ao longo do tempo, no sentido de transformar os processos; - no examina ou intervm sobre as relaes de trabalho contidas no objeto da ao; - no se articula intra ou trans-setorialmente; - trabalha com o enfoque preponderantemente punitivo; - no constri novos objetos interdisciplinares; e, finalmente, - tende a aprofundar a fragmentao intrassetorial ao estimular o surgimento de super-especialistas fiscais.
Quanto

vigilncia ambiental:

- mais incipiente que a Visat; - contribui para a fragmentao intrassetorial; - tende a examinar os processos produtivos "extra-muros", desconsiderando a fonte primria intra-processual de danos ambientais; - carece de capilaridade estrutural dentro do setor sade propriamente dito. Nesse contexto, a possibilidade de emergncia de uma nova vigilncia em sade que abarque todas as suas variveis tcnico-operativas depende de uma mudana de cultura intrassetorial, novos sujeitos da interveno e, fundamentalmente, da transio do SUS para sistema. Uma de nossas hipteses nesta tese que a Visat possa ser o elemento deflagrador de uma nova vigilncia: seu ponto de partida. A Vigilncia em Sade do Trabalhador como ponto de partida da poltica de Estado Na linha apresentada, fica claro que a Visat, isoladamente, incapaz de influir no territrio poltico de atuao, qualquer que seja ele, sem a intermediao de uma poltica de Estado que considere o SUS como sistema. Por outro lado, a Visat possui elementos

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metodolgicos e culturais que a colocam como instncia privilegiada de intermediao de uma nova vigilncia. o que vamos analisar. A consolidao da rea de sade do trabalhador, no campo de atuao do SUS, vem se constituindo num dos maiores desafios, seno o maior, de trazer para o cenrio das prticas de sade pblica questes centrais relegadas ao plano das relaes privadas entre capital e trabalho, patres e empregados, antes da Constituio Federal/88. A incluso do tema no debate constituinte, fruto de longa e rdua luta poltica, foi trazida por setores sociais e institucionais que percebiam a insuficincia do modelo vigente poca, especialmente quanto interveno sobre os processos e ambientes de trabalho, ou seja, a possibilidade do SUS passar a fiscalizar empresas, como parte das prticas de vigilncia. O fato gerou acirrados embates com setores conservadores que impediram, nas negociaes constituintes, que a sade do trabalhador passasse a ser atribuio plena do SUS. Houve muitas perdas para o iderio da rea nesse embate (Fleury apud Brasil, 2006d). A rigor, os 8 incisos de sade do trabalhador da Lei Orgnica da Sade (pargrafo 3 do artigo 6) tratam direta ou indiretamente de vigilncia (Brasil, 1991). No entanto, somente em 2 deles surge a expresso: participao, no mbito de competncia do Sistema nico de Sade (SUS).., com a clara inteno de ressalvar e restringir a atuao do SUS nos casos de "estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade existentes no processo de trabalho; [e] normatizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao, armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e de equipamentos que apresentam riscos sade do trabalhador" (Brasil, 1991). A incluso dessa expresso "participao, no mbito..." simboliza a tentativa de conferir ao SUS o papel de mero coadjuvante na interveno sobre as relaes sadetrabalho. A inteno era a de manter a hegemonia da fiscalizao efetuada pelos rgos do trabalho, retirando (ou relativizando) o poder de polcia dos rgos de sade. Jacinta Silva, em comunicao pessoal, relata que presenciou, na comisso de sade e seguridade constituinte, o acordo que incluiu essa expresso. Havia um impasse e essa foi a forma possvel para manter a fiscalizao como atribuio do SUS.

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Prenunciava-se, desde ento, o conflito de competncias e atribuies entre as reas de sade e trabalho, que vem sendo analisado por diversos autores (Vasconcellos, 1994; Oliveira, 1994; Pinheiro, 1996; Vasconcellos, 1996; Santos, 2000). Parece evidente que a face mais relevante de uma poltica de sade a capacidade do Estado de intervir em seus fatores determinantes. Tanto que na anlise do tema da sade do trabalhador nas Constituies Estaduais Brasileiras revelou-se que "o atributo mais freqentemente assinalado ... diz respeito s fiscalizaes/inspees dos ambientes de trabalho... [com] a inteno de conferir ao Sistema nico de Sade a responsabilidade de intervir nos processos de trabalho, segundo o prisma da sade pblica, como contraponto fiscalizao tradicional..." (Oliveira et al, 1997:432). E essa possibilidade era (e ainda ) o n grdio da questo. O conflito de ento, e que se anunciava continuar, continua. O questionamento da competncia do SUS em exercer a fiscalizao dos processos, ambientes e condies de trabalho, como parte da vigilncia em sade, usual por parte da burocracia tcnica do Ministrio do Trabalho e Emprego, da Previdncia Social, de todos os segmentos patronais de representao dos diversos setores produtivos, por parte das representaes corporativas de tcnicos e engenheiros de segurana, enfermeiros e mdicos do trabalho, entre outras. O Poder Judicirio, do mesmo modo, vem se manifestando a favor desse entendimento de que o SUS no tem competncia, ao arrepio da Constituio Federal/88 e da Lei Orgnica da Sade. A tendncia de fazer crer que somente o Ministrio do Trabalho tem a competncia, e no o SUS, para adentrar os estabelecimentos de trabalho e fiscalizar as questes de sade. a predominncia de uma cultura arraigada historicamente, como discutimos nos captulos 3 e 5. Na anlise do conflito de competncias, cabe levar-se em conta algumas questes que extrapolam o stricto sensu do direito e das regulamentaes jurdicas que regem as relaes Estado-sociedade. Reiteramos alguns desses pontos:

o conflito de competncias suscitado com base numa aliana tcita entre a

tecnocracia estatal da rea do trabalho (e secundariamente da previdncia) e os setores econmicos hegemnicos das elites empresariais brasileiras;

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- essa aliana tem um fundamento poltico e metodolgico internacional, historicamente consolidado pela Organizao Internacional do Trabalho, e reproduzido pelos Estados-membros, no qual sobressai o mecanismo tripartite de negociao; - o tripartismo parte da premissa de que o Estado rbitro e, portanto, neutro; - o tripartismo exerce um mecanismo fascinante de cooptao do movimento sindical, ao dar-lhe voz, embora seja apenas a tera parte da voz que decide;

o conflito de competncias tem sua raiz em motivaes combinadas entre o

corporativismo, a tecnocracia e setores empresariais contrrios democratizao das relaes de trabalho, especialmente nas questes de sade dos trabalhadores;

surge com a preocupao de setores empresariais estarem sujeitos a novas

formas de controle de seus riscos sade dos trabalhadores, mais abrangentes que as tradicionalmente estabelecidas e por eles avalizadas;

surge com a possibilidade de ruptura de esquemas tradicionalmente estruturados

em alianas de setores potencialmente corruptveis da fiscalizao com setores empresariais; - ou, at mesmo com a preocupao de agregar novos mecanismos corruptores, com gastos financeiros adicionais; - ou, ainda, a resistncia em aceitar a interveno de setores ticos do Estado, menos sujeitos cooptao e ao controle de setores burocrtico-institucionais aliados;

o conflito de competncias surge, ainda, da falta de entendimento do significado

mais amplo de sade, tanto por parte da tecnoburocracia, quanto dos setores empresariais e das corporaes profissionais;

surge da distoro e dificuldade de aceitao dos elementos reformistas

presentes no Estado e na sociedade brasileira, aps a democratizao do pas e a nova ordem constitucional;

surge, tambm, do descompromisso dos nveis gerenciais do prprio setor

sade, que no vm formulando polticas de sade sintonizadas com a realidade social e a nova ordem constitucional (Vasconcellos, 1996). Por outro lado, muitos dos que defendem a competncia do SUS propem a extino da fiscalizao por parte do Ministrio do Trabalho e Emprego nessa rea. Por tratar-se de matria constitucional e de reestruturao do aparelho de Estado, acredito que

277

essa proposta seja extempornea e desnecessria no debate sobre a poltica de Estado pretendida. Alm de acirrar o conflito de competncias, desconsidera a competncia e a capacidade potencial dessas estruturas tradicionais contriburem para a poltica, desde que remodeladas no sentido de serem incorporadas trans-setorialmente ao SUS sistmico. Todos os argumentos, polticos ou "jurdicos", utilizados para justificar a no competncia do SUS, esbarram no princpio constitucional da universalidade conferido ao SUS. Ou seja, nem o trabalho, a previdncia, ou outra instncia qualquer do Estado brasileiro, tem responsabilidades constitucionais de conferir sade a todos como direito, pois essa misso do SUS. Contudo, para que isso ocorresse efetivamente, o SUS deveria se comportar institucionalmente como sistema. mesmo o que parece estar faltando, pois o Estado brasileiro no se posiciona nesse sentido. Um Estado que formulasse polticas de controle e eventuais intervenes sobre os processos produtivos, em prol da sade, colocaria suas estruturas em rede articulada - o que no existe - com uma inteligncia de planejamento integrada e nica - o que no existe - e com a otimizao de recursos materiais e humanos - o que tambm no existe. Essa , fundamentalmente, a causa do conflito de competncia: a omisso do Estado brasileiro em relao ao problema. Que alternativas se apresentam? De antemo, nosso entendimento, ao contrrio do que muito se vem propugnando em encontros e seminrios, de que a Visat seja incorporada como brao tcnicooperacional, especialmente na linha de assessoria (inspeo), das vigilncias consolidadas (epidemiolgica e sanitria). E, estas sim, uma vez intra e trans-setorializadas e configuradas como uma nova vigilncia em sade incluiriam as questes do trabalho, meio ambiente e demais variveis em seus objetos de ao. As questes de viabilidade logstica para que isso ocorra so resolues posteriores formulao macro da poltica. A cautela que se deve ter na criao de estruturas prprias de vigilncia em sade do trabalhador se deve sua contribuio para o aumento da fragmentao intrassetorial, semelhana do que vem acontecendo com a vigilncia ambiental do SUS. patente que muito j se alcanou em matria de Visat, ao longo dos ltimos anos, no Brasil, tanto na soluo de crises imediatas quanto na tomada de medidas de longo prazo. Avanou-se em relao ao controle da Silicose (PNES, 2001; Ribeiro,

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2004), especialmente na construo naval (Miranda, 1997, Vasconcellos e Oliveira, 2001), na luta pelo banimento e no reconhecimento da exposio ao amianto (Castro et al, 2003), no controle da exposio ao benzeno (Machado et al, 2003), no reconhecimento e anlise de doenas do grupo LER/Dort (Ribeiro, 1997; Sato, 2001; Brasil, 2001). Os exemplos so inmeros, nos mais diversos setores. Contudo, existem inmeros outros exemplos em que praticamente no se avanou, dos quais destacamos o acidente de trabalho (Souza, 2000), a exposio a agrotxicos (Anvisa, 2005; Schmidt e Godinho, 2006; Bocchini, 2006; Pignati et al, 2007), alguns distrbios ergonmicos mais diretamente relacionados a presses organizacionais e, especialmente, os distrbios mentais. Essa soluo direcionada para problemas pontuais revela uma incapacidade do sistema de vigilncia em sade do trabalhador, da forma como est posto, de olhar globalmente para os processos de trabalho e, por extenso, para os processos produtivos. A soluo de problemas direcionados da relao sade-trabalho embora se origine, muitas vezes casualmente, no encontro entre a demanda e a oportunidade de fazer alguma coisa, tem causas mais visveis. Entre elas, podemos considerar: - o interesse pessoal do pesquisador-interventor sobre um determinado tema; - a direcionalidade de pesquisas-interveno pelos aparelhos formadores, em funo de interesses acadmicos e/ou facilitadores das agncias de financiamento; - as demandas trazidas por trabalhadores mais organizados e com maior capacidade de reivindicao, participao e luta; - o menor potencial de gerao de conflitos para chegar s solues direcionadas; - a presena nos servios de vigilncia de profissionais "especialistas" em determinados temas; - as situaes de emergncia para determinados agravos com maior visibilidade epidemiolgica e/ou social e, entre outras; - a facilidade de interveno em setores historicamente mais permeveis a eventuais mudanas. O texto tcnico que subsidiou a Oficina de Vigilncia do Encontro Nacional de Sade do Trabalhador, analisado no captulo anterior, manifesta-se quanto aos problemas

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vividos pela Visat, que vo alm da soluo de problemas direcionados: "[...] perceptvel um intenso crescimento da rea [...] Porm, quando comparada com as prticas de assistncia ainda possvel considerar a vigilncia como uma prtica incipiente, que vem ocupando um espao perifrico e mal definido dentro dos modelos de ateno sade no Brasil" (Ribeiro et al, 2001:130). Algo se avanou sobre o controle de algumas enfermidades relacionadas ao trabalho, mas, alcance limitado pela soluo de problemas direcionados, e descolado de uma vigilncia em sade, h ainda um passo a passo a ser seguido. Os mesmos autores citados assim se manifestam:
[...] a implementao desta prtica articulada ainda emergente. [...] O cotidiano das prticas de fiscalizao, salvo aes isoladas, ainda reproduz o modelo centralizador, punitivo e isolado do Ministrio do Trabalho [...] A grande maioria dos Servios de Sade do Trabalhador ainda no viabiliza a prtica interdisciplinar, pluriinstitucional e articulada com o controle social [...] A Vigilncia em Sade do Trabalhador se insere nas prticas de um Estado que pode ser modificado a qualquer momento pela sociedade, dependendo da correlao de foras entre o capital e o trabalho. Desta forma, quanto mais a Vigilncia em Sade do Trabalhador avana no sentido de intervir nos ambientes de trabalho mais conflitos trar tona (Ribeiro et al, 2001:130;132).

E que passo a passo ser esse? Ser que a Visat um caminho vivel para nos aproximarmos de uma vigilncia em sade, no mbito de uma poltica de Estado? Questes que vamos tentar responder. A formatao metodolgica da Visat inovadora e transformadora. Algumas, seno todas, das solues de problemas direcionados tm sua razo de xito nas prticas de vigilncia em sade do trabalhador. Desse modo, tanto pelas prticas que vm sendo implementadas h alguns anos, por vrios servios em vrias regies do pas, quanto pelo fundamento legal, dado principalmente pela Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador no SUS (Portaria 3.120/98), existe um marco metodolgico favorvel e considervel para inovaes. Em publicao recente do Ministrio da Sade, a vigilncia em sade do trabalhador considerada em sua metodologia de ao.
Sua aplicao, com o toque de prticas inovadoras de interveno na relao sade-trabalho, especialmente pela articulao visceral com os setores da sociedade implicados em suas conseqncias, deve integrar um conjunto de prticas sanitrias, vinculadas vigilncia em sade como um todo, de modo articulado com as aes da ateno bsica, especializada e hospitalar, das

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vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, e dos programas especficos e estruturadores das aes de sade voltados para grupos especficos, como mulheres, crianas e adolescentes, idosos, de sade mental, Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS), Programa de Sade da Famlia (PSF), entre outros (Brasil, 2001:49).

A vigilncia em sade do trabalhador no SUS tem sido um tema intensamente debatido e estudado h mais de 15 anos. Santos et al (1990); Lacaz (1992), Wnsch Filho et al (1993), Pinheiro (1996), Machado (1996; 1997), Lacaz et al (2002) Machado e Porto (2003), Pinheiro et al (2005) e diversos pesquisadores presentes em nossa bibliografia, vm se dedicando a analisar as interfaces entre a poltica, o mtodo e as prticas de Visat. Contudo, no Brasil, "a conexo entre pesquisa e aplicao prtica nos servios pblicos e privados no apresenta fluxo constante. Isto particularmente observado na rea da sade do trabalhador" (Wnsch Filho, 2004:113). O fato reitera a defasagem entre a inteno dos objetivos e o alcance dos resultados. Que questes adicionais estaro implicadas? Nessa mesma linha, em documento elaborado para o Encontro Preparatrio da 3 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador, realizado em 2004, Machado aponta 3 grandes falhas estruturais na conduo da poltica nacional de sade do trabalhador "estrutura articuladora insipiente, fora social precria caso e das base acadmica de dispersa" (Machado, 2004:3). No dificuldades

transdisciplinar

implementao da Visat no SUS so especialmente importantes as falhas estruturais de articulao, de certo modo, essncia da presente discusso. Do ponto de vista histrico, a Visat comeou a ser implementada, de um modo mais institucionalizado em secretarias municipais e estaduais de sade, a partir do incio dos anos 1990. Alguns estados como o Rio de Janeiro, So Paulo, Bahia, Pernambuco, Minas Gerais, Paran, Mato Grosso e Rio Grande do Sul organizam e desenvolvem aes de Visat no mbito do SUS h mais de uma dcada. Outros estados, no esforo de criar esse espao inovador de atuao de vigilncia, mais recentemente a vm implementando, caso da Paraba, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Alagoas, Sergipe, entre outros. Lacaz, Machado e Porto, em 2002, concluram extenso relatrio sobre a atuao da Visat no Brasil. Observaram como principais dificuldades, apontadas pelos prprios

281

servios: necessidade de treinamento e capacitao; carncia de recursos materiais; problemas na definio de fluxos (procedimentos e informaes nas relaes interinstitucionais) e de indicadores de avaliao de impacto das aes; necessidade de integrao dos nveis de gesto do SUS; necessidade de legislao pertinente municipal; maior reconhecimento por parte do empresariado que resiste atuao; baixa conscincia sanitria dos trabalhadores; dificuldades de parceria com sindicatos de trabalhadores; inexistncia de organizao sindical no local de trabalho; pouco envolvimento dos gestores municipais; falta de investimento especfico (Lacaz et al, 2002:43). Problemas e dificuldades reais que refletem a ausncia de decises no plano macro-poltico. Mas, a todas essas dificuldades apontadas podemos, ainda, agregar alguns fatos. A Visat tende a reproduzir o modelo tradicional de fiscalizao, contido tanto na vigilncia sanitria quanto no rgo fiscalizador do Ministrio do Trabalho e Emprego, com aes pontuais, unidisciplinares e punitivas (Vasconcellos e Ribeiro, 1997). O fato no agrega valor de mudana de comportamentos profissionais, nem de cultura institucional, tampouco de transformao das bases tcnicas e organizacionais dos processos de trabalho. Outro fato a tendncia quase que invarivel de se criar espaos de Visat independentes da vigilncia sanitria habitual (Vasconcellos, 2001). Nem a rea de sade do trabalhador aceita seu papel assessor da vigilncia sanitria, que detm o poder de polcia, e nem a vigilncia sanitria incorpora as aes correlatas. Cristaliza-se a fragmentao institucional e a dicotomia das aes. Nos casos em que a rea de sade do trabalhador encontra-se institucionalmente vinculada vigilncia sanitria, tende-se a formar equipes especficas, sem que a cultura da vigilncia em sade, abordando as relaes sade-trabalho, sejam pouco a pouco incorporadas pela vigilncia sanitria como um todo. Nos casos em que no h essa vinculao, a rea de sade do trabalhador tende a reivindicar o papel de fiscal. Quando isso ocorre, isola-se, e, quando isso no ocorre, passa a depender da "boa vontade" da vigilncia sanitria para acompanhar as aes. Muitas vezes, tambm, a ao de vigilncia da rea de sade do trabalhador vincula sua possibilidade de atuar ao Ministrio Pblico do Trabalho, dependendo deste para a abertura de inquritos e aes civis pblicas. Ou seja, o planejamento da ao,

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segundo bases operacionais (idem ibidem) ou por anlise de situao conforme preconiza a Portaria 3.120/98 (Brasil, 1998b), acaba por no ocorrer de forma sistemtica. E, finalmente, algumas vezes ocorrem situaes inslitas e problemticas em que a rea de sade do trabalhador do SUS solicita permisso a empresas para fazer pesquisas nos ambientes de trabalho, sem o poder de neles intervir. So situaes que podem gerar desautorizao e desmoralizao do poder pblico. Caso a se pensar com muita precauo. Todas essas situaes refletem a ausncia de diretrizes polticas de reestruturao institucional e a baixa utilizao das diretrizes metodolgicas, sustentadas pela Portaria 3.120/98 (Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador - IN-Visat). Em sntese, na "situao atual, em termos gerais, poderamos afirmar que o modelo de Vigilncia em Sade do Trabalhador brasileiro possui um carter hbrido, calcado em experincias institucionalizadas e generalizadas de mltiplas facetas, repletas de aes voluntaristas e de personalismos, em contexto institucional desestabilizado" (Machado e Porto, 2003:129). Tem-se alguns avanos pontuais, a partir das solues de problemas direcionados, mas ainda insuficientes para transformar a realidade cotidiana do trabalho e avanar para uma vigilncia do desenvolvimento produtivo, nosso ponto de chegada. Vigilncia em sade do trabalhador: o caminho para uma vigilncia do desenvolvimento produtivo - abordagem por complexidade da ao As bases metodolgicas de ao e estratgias operacionais propostas no corpo textual da IN-Visat (Portaria 3120/98) pressupe a ampliao do mtodo tradicional de interveno da vigilncia em sade, especialmente aquele desenvolvido pela vigilncia sanitria, ao propor a transposio do objeto usual produto/consumidor para processo/trabalhador/ambiente. Seu propsito a superao dos limites conceituais e institucionais, tradicionalmente estruturados nos servios de vigilncia epidemiolgica e sanitria, e do aspecto normativo tratado pela fiscalizao tradicional (Brasil, 1998b). Nesse contexto, a base metodolgica de ao na IN-Visat tem como horizonte o iderio de uma vigilncia da sade ampliada, calcada na formao de rede de articulaes, considerando as prticas de promoo da sade e preveno, ao longo do

283

tempo, com maior nfase nos aspectos educativos, participativos e negociais, reservando ao enfoque punitivo aplicaes de carter excepcional e, ainda, no devendo se constituir em ao isolada no mbito da vigilncia sanitria, desenvolvida por pessoal definido especificamente para isso (Brasil, 1998b). Ou seja, a IN-Visat vislumbra a vigilncia com a propriedade adequada e requerida para transform-la em poltica de Estado intra e trans-setorial. A seguir, na figura 4, apresentamos um resumo esquemtico das aes propositivas da IN-Visat.

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Figura 4 Objetivos da Vigilncia em Sade do Trabalhador (com base na Portaria MS 3.120, de 01/07/98) Vigilncia em sade do Trabalhador

Identificao dos fatores de risco e cargas de trabalho

Subsdios para: Polticas Pblicas, aprimoramento das normas legais, criao de novas normas, planejamento e estratgias na ateno, formao, capacitao, treinamento e redes de articulao / informao

Interveno sobre os ambientes, processos e condies de trabalho

Caracterizao dos agravos relacionados com o trabalho Avaliao do impacto das medidas adotadas para a eliminao, atenuao e controle dos fatores determinantes de agravos sade

Eliminao, atenuao ou controle dos fatores determinantes de agravos sade

Cumprimento das normas e legislaes existentes, nacionais ou, na ausncia destas, internacionais, e da negociao coletiva em ST, com participao dos trabalhadores, seus representantes e rgos afins

Divulgao das informaes sobre riscos e agravos, maior participao e conscientizao dos trabalhadores

EXERCCIO DO CONTROLE SOCIAL TRABALHADORES E SUAS REPRESENTAES COMO SUJEITOS ATIVOS E PROTAGONISTAS DA VIGILNCIA EM SADE DO TRABALHADOR

TRANSFORMAO DOS PROCESSOS, AMBIENTES E CONDIES DE TRABALHO

Fonte: do autor

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A estrutura colocada pela Renast, conforme vimos no captulo 6, agregada de uma ampliao, capacitao e educao permanente de seus quadros pode se constituir em base pessoal e material de uma nova Visat, voltada para os processos produtivos e o desenvolvimento (Visat ampliada). Ao se pensar a estruturao de aes de Visat, necessrio ter como horizonte a complexa rede capilar de servios de sade, especialmente de vigilncia, na malha dos cerca de 5600 municpios brasileiros, com populaes variando de poucas centenas a milhes de habitantes e perfis econmico-produtivos extremamente distintos. Nesse contexto, importante reiterar que a Visat no deve se constituir, de modo algum, em aes especficas, isoladas, fora das estruturas de vigilncia sanitria, ou mesmo no mbito da vigilncia sanitria, conformadas em setor prprio ou desenvolvidas por pessoal dotado especificamente para tal. A estruturao de reas especficas de Visat no s contraria os princpios da integralidade, universalidade, descentralizao e hierarquizao do SUS, criando paralelismos de ao, mas, tambm, esbarra na incapacidade operacional do sistema em constituir estruturas estanques com grau considervel de resolutividade. Da ser estratgico considerar-se que todos os agentes pblicos de vigilncia devem realizar a Visat, ampliando o olhar para a relao sade-trabalho, meio ambiente e desenvolvimento local, incorporando-a ao objeto da vigilncia, e aprimorando o seu comportamento de ao, dentro da sua capacidade definida pelos nveis de complexidade da ao, conforme busco refletir no presente trabalho. Nesse contexto, a vigilncia ambiental do SUS que, embora incipiente, j vem constituindo equipes em algumas localidades seria tambm integrada ao contexto da vigilncia em sade (originalmente sanitria e epidemiolgica). Uma poltica de Estado que remodele a vigilncia em sade com direes intra e trans-setoriais, na perspectiva de um SUS sistmico, traria como inovao uma nova inteligncia de vigilncia, abarcando as reas afins no planejamento, oramento compartilhado de algumas rubricas e compartilhamento no plano de aes (Figura 5).

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Figura 5 O SUS e a nova vigilncia em sade - o sistema de vigilncia dos processos produtivos e do desenvolvimento Sistema de Inteligncia
V. Epi.
SUS e rgos afins Interveno I N T R A S S E T O R I A L Sistemas Operacionais

Informao Interveno V. San.

TRANS
V. Amb

SETORIAL
Visat

Compatibilizao sistemas de informao. rgos ambientais. rgos de defesa do consumidor. Conselhos profissionais. Ministrio Pblico

Fiscalizao trabalho e previdenciria. Saneamernto. Habitao Transporte. Segurana pblica. Desenvolvimento urbano. Agricultura.

VIGILNCIA DOS PROCESSOS PRODUTIVOS

VIGILNCIA DO DESENVOLVIMENTO NO INTERESSE DA SADE

Fonte: do autor

Para a operacionalizao da vigilncia dos processos produtivos - VPP, o apoio tcnico, estrutural e logstico, representado pelos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador - Cerest, disseminados em rede por todo o territrio brasileiro, constituintes da Renast, retm uma estratgia potencial no igualvel em outras estruturas do SUS. Vem da uma outra justificativa para considerar a VPP como ponto de partida para a poltica de Estado. evidente que o alcance desse objetivo dependeria de ajustes na estruturao da Renast, mas o fato dela estar ainda em construo, contando com recursos e capacidade j instalada em vrios Estados, um ponto favorvel.

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Buscando-se coerncia com as diretrizes operacionais do SUS, 3 parmetros so bsicos para a configurao de uma VPP: 1 - o parmetro poltico-gerencial, dado pela deciso (decision-making) de assumir uma poltica de Estado na rea de sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel, utilizando a capacidade sistmica do SUS; 2 - o parmetro terico-metodolgico, dado principalmente pela Portaria 3.120/98, cujo objeto de vigilncia seria ampliado da sade do trabalhador para os processos produtivos, com as adaptaes e agregaes necessrias; 3 - o parmetro tcnico-administrativo, dado pela adoo de nveis de complexidade da ao, utilizando a capacidade instalada das vigilncias, da Renast, da Ateno Bsica e dos rgos afins fora do setor sade, propriamente dito. Uma vez que os parmetros 1 e 2 foram analisados anteriormente, passamos anlise do parmetro 3. Os 2 ltimos documentos normativos para a operacionalizao de aes no SUS so a Norma Operacional de Assistncia Sade - Noas e o Pacto pela Sade (pacto de gesto do SUS), ambos conferidos por portarias especficas (Brasil, 2002f; Brasil, 2006e). Em ambos, as aes de vigilncia sanitria, e por extenso de vigilncia em sade, devem seguir a lgica da complexidade - baixa, mdia e alta - preconizadas para a organizao de servios do SUS, nas esferas de gesto. Para isso, a definio da complexidade da ao de vigilncia depende de pactuaes, nos nveis de gesto, especialmente nas Comisses Intergestores1. Todavia, esses critrios so, ainda, estabelecidos de forma incipiente, e em relao Visat h uma enorme lacuna, tanto de planejamento quanto da operacionalizao, por inexistirem critrios para definir cada um dos graus de complexidade da ao. Nesse contexto, na tentativa de suprir esta lacuna, proponho no presente trabalho estabelecer esses critrios, j na viso de uma vigilncia dos processos produtivos (VPP), a que estou chamando de abordagem por nveis de complexidade da ao. Para isso, considerei um elenco de requisitos para o desenvolvimento das aes, de acordo com o aparato tcnico e de planejamento necessrio para a interveno, em cada um dos 3 nveis de complexidade. Assim, considero os seguintes requisitos:

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1 - a capacitao dos agentes pblicos de vigilncia dos processos produtivos; 2 - a complexidade tecnolgica necessria para a ao; 3 - os mecanismos interdisciplinares e de articulao intrassetorial; 4 - os mecanismos trans-setoriais; 5 - a implicao das instncias de controle social; e 6 - o planejamento das aes, na perspectiva de um SUS sistmico. Vejamos um a um desses pontos. 1 - A capacitao dos agentes pblicos de vigilncia dos processos produtivos. A capacitao dos agentes pblicos de vigilncia est baseada em 2 nveis de formao bsica: de 1 nvel e de 2 nvel para multiplicadores. H mais de uma dcada venho participando, junto com diversos tcnicos da rea2, como instrutor de cursos de capacitao em Visat, nas duas modalidades - bsica (40 horas) e formao de multiplicadores (80 horas) (Vasconcellos, 2005). Esses cursos, especialmente na modalidade bsica de 1 nvel, vm sendo realizados com o apoio da Cosat (Ministrio da Sade), da Fiocruz ou das prprias secretarias de sade. Durante os ltimos 12 anos foram aplicados nos seguintes estados: Alagoas, Amap, Amazonas, Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Par, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondnia, Roraima, Santa Catarina, Sergipe e Tocantins. Em alguns estados foi aplicado mais de uma vez e em outros foram aplicadas as duas modalidades (1 e 2 nvel). A metodologia utilizada nessa capacitao propiciou, em alguns desses estados, desencadear aes de Visat e em outros trazer tona algumas dificuldades para o seu desencadeamento. O acmulo da experincia compartilhada entre centenas de tcnicos e trabalhadores pelo Brasil, nos ltimos anos, constitui um acervo considervel para tomla como ponto de partida, uma vez assumida a poltica de Estado pretendida. Os cursos bsicos de 1 nvel, com durao de 40 horas (5 dias teis em horrio integral iniciando na 2 feira) utilizam dois instrutores facilitadores, com uma metodologia de aprendizado interativo entre os alunos e instrutores que preparam uma ao de interveno (vigilncia com fiscalizao/inspeo) sobre um alvo pr-

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determinado, com base na fase preparatria recomendada pela Portaria 3120/98 (Brasil, 1998b). A demanda (objeto-alvo) trazida pelos representantes sindicais que so alunos do curso e o ato fiscal garantido pelos agentes da vigilncia sanitria, tambm alunos do curso. sempre recomendado que a demanda seja dirigida a estabelecimentos capazes de provocar impacto para a categoria dos trabalhadores e sobre o setor econmico alvo (Vasconcellos, 1994; Vasconcellos e Ribeiro, 1997; Brasil, 1998b). O impacto, cujo objetivo buscar um efeito exemplificativo, disciplinador e paradigmtico sobre o setor econmico pode considerar o porte da empresa (maior ou das maiores na regio), relevncia poltico-estratgica e/ou situaes considerveis de risco conhecidas ou potenciais. Uma vez justificada a demanda, e se aceita pelo grupo, iniciase a preparao da ao. Com nmero mdio de 30 alunos, a turma dividida em 4 (quatro) equipes fiscais que preparam detalhada e minuciosamente a ao. Cada equipe fica responsvel por um alvo pr-determinado e sigiloso, para garantir o elemento surpresa da fiscalizao do estabelecimento, que normalmente demandado por j possuir um histrico de problemas de sade do trabalhador. Na preparao da ao, em que so discutidos todos os ingredientes, desde as razes da demanda anlise detalhada do processo, seus componentes tecnolgicos, organizacionais, humanos, ambientais, riscos e relaes de trabalho, entre outros, fica muito evidente a supremacia do saber operrio na construo do conhecimento compartido acerca do objeto. Numa linha eminentemente transdisciplinar so construdos fluxogramas de processo; inventrios de atividades, insumos, mquinas e equipamentos; mapas de risco; check-lists; protocolos de anlise ergonmica sumria; questionrios de morbidade referida, incidentes crticos e percepo objetiva e subjetiva dos riscos e cargas de trabalho; inventrios ambientais; entre outras variveis. Essa a 1 etapa, com durao de 24 horas (3 dias teis), antecedente ao que ocorre no 4 dia do curso. Durante a ao, a equipe, composta em mdia por 8 agentes de fiscalizao/inspeo, previamente dividida, em que cada agente possui uma tarefa prdeterminada pela prpria equipe, efetua a inspeo, de acordo com o plano, examina

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documentos, entrevista gerentes, trabalhadores e pessoal da rea de segurana e sade, confere os fluxogramas de processo, os check-lists e os inventrios e realiza mapeamento fotogrfico, entre outras tarefas. Finalmente, no 5 dia do curso so apresentados os relatrios de cada uma das equipes dos 4 (quatro) estabelecimentos distintos. As medidas a serem tomadas e o planejamento de continuidade da ao ao longo do tempo (Brasil, 1998b) so debatidas e tomadas consensualmente por toda a turma. A formao de 1 nvel tem seu contedo dirigido ao objetivo de sensibilizar para o tema; induzir reflexo sobre as inter-relaes entre os processos produtivos e a sade dos trabalhadores; propiciar a apreenso de conceitos-chave de Visat; propiciar o conhecimento da legislao pertinente, especialmente as legislaes locais e a Portaria 3.120/98; instruir para o desenvolvimento de metodologias de investigao/interveno; desencadear de imediato aes de baixa complexidade; identificar objetos de interveno epidemiolgica e sanitria em situaes especficas; fomentar a integrao dos nveis operacionais intrassetoriais do SUS com os nveis de representao sindical dos trabalhadores; e identificar multiplicadores, entre os alunos, para dar continuidade ao processo. J, a formao de 2 nvel prepara os agentes multiplicadores identificados para ministrar o curso de 1 nvel para agentes fiscais de vigilncia, aprofundando a reflexo sobre as inter-relaes entre os processos produtivos, a sade dos trabalhadores e os conceitos de Visat, possibilitando o domnio da legislao pertinente, trabalhista, previdenciria, ambiental e outras, desenvolvendo a capacidade de discorrer e orientar metodologias de investigao e interveno, agregando novos conhecimentos para o desencadeamento de aes, na mdia e alta complexidade, de interveno epidemiolgica e sanitria em situaes especficas, aprimorando a integrao com os nveis de representao social e sindical dos trabalhadores, ampliando a apreenso de contedo terico e a capacidade de exposio verbal dos conhecimentos e utilizando ferramentas bsicas de gesto e deciso em vigilncia, na perspectiva intra e trans-setorial. O ponto chave de sua metodologia a capacitao conjunta dos agentes pblicos com os trabalhadores, geralmente representantes sindicais.

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Sua base metodolgica, harmonizada ao princpio do controle social do SUS, introduz a idia original do campo da sade do trabalhador que tem no trabalhador o sujeito ativo e central das aes, especialmente na vigilncia (Ribeiro, 1995; Vasconcellos e Ribeiro, 1995; Meirelles et al, 1995; Ribeiro e Vasconcellos, 1995; Machado 1996). A longa experincia vem demonstrando alguns resultados muito significativos com essa metodologia de capacitao. H, por exemplo, uma ntida superao da retrica da participao social. A despeito da unanimidade em se exaltar o processo participativo como princpio democrtico do SUS, tanto no nvel poltico quanto tcnico mantm-se os mecanismos de participao social distantes do nvel decisrio. Jocelio Drumond analisando o controle social no SUS d a tnica desse debate: "Tem conselhos, mas no tem controle social. Tem participao social, mas no tem controle social. O acesso informao precrio, as discusses so, muitas vezes, mal conduzidas. O poder executivo que teria que cumprir um papel chave nisso, na maioria das vezes no cumpriu. [...] participao social uma coisa, controle social outra coisa" (Drumond apud Brasil, 2006d:237). O tempo poltico tende a desconsiderar o controle social como parte indissolvel da deciso. Gilson Cantarino assinala: "...o gestor ainda desrespeita o controle social. E desrespeita no dia-a-dia, muitas vezes porque o tempo administrativo exige muito mais velocidade do que o tempo deliberativo de uma instncia de controle social. Ento, isso uma coisa que tem que ser revista: o modo como ns vamos comungar controle social e gesto" (Cantarino apud Brasil, 2006d:231). Do mesmo modo, o saber tcnico, em funo da sua construo histrica, tende a sobrepujar e, tambm, desconsiderar, o saber operrio, o saber popular, enfim. Ainda que no intencionalmente, mantm-se a hegemonia do saber tcnico na conduo das prticas, a despeito do discurso corrente e, no mais das vezes, veemente, de incorporao do saber operrio nas relaes sade-trabalho. Com a inteno de romper com essa cultura, a metodologia utilizada nesses cursos segue a linha de construo coletiva do saber, especialmente proposta por Paulo Freire, no que poderamos chamar de radicalizao do processo de participao no complexo

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ensino-aprendizagem, hoje adotado na poltica de educao permanente em sade do Ministrio da Sade (Brasil, 2005d; Costa, 2006). Com o aval de todos quantos participaram desses cursos, pudemos observar, ao longo desses anos, que a metodologia adotada possibilita a desconstruo da hegemonia do saber tcnico, viabiliza o empoderamento dos trabalhadores no policy-making e constri transdisciplinarmente um novo objeto de vigilncia, entre outras variveis inovadoras. Na medida de uma transposio da gesto para uma ao sistmica, em direo a uma VPP, a mesma metodologia pode ser utilizada agregando-se elementos de contedo, e ampliao de carga horria e da clientela de formandos. 2 - A complexidade tecnolgica necessria para a ao. Em relao capacidade tecnolgica necessria considera-se o instrumental administrativo e metodolgico para o desenvolvimento das aes nas variadas complexidades encontradas trans-setorialmente, desde o material administrativo, normas, manuais, quanto os instrumentos tcnicos, a capacidade de encomendar (na mdia complexidade) e de analisar (na alta complexidade) estudos epidemiolgicos, ergonmicos e organizacionais, no campo da sade stricto sensu. J nos campos lato sensu de interesse da sade, o aprofundamento da capacidade tecnolgica, aliado ao aprofundamento da capacitao e da trans-setorialidade, especialmente na alta complexidade dever trazer aportes de estudos demogrficos, ocupao urbana, indicadores de violncia, trabalho, emprego e desemprego, ambientais e todos quantos sejam necessrios para estabelecer um olhar de sade sobre os processos produtivos e de desenvolvimento. Nesse caso, vinculando ao processo de vigilncia outros atores trans-setoriais, com a expertise necessria para conferir maior competncia tcnica ao, com o pressuposto das alianas interinstitucionais. Fica patente, desde j, a vinculao da poltica a um projeto de educao permanente e ao aprofundamento da trans-setorialidade. 3 - Os mecanismos interdisciplinares e de articulao intrassetorial.

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Aos mecanismos interdisciplinares de ao, agregaramos basicamente a incorporao do saber operrio, especialmente por meio das representaes socialmente organizadas, introjetando-o rotineiramente como parte indissocivel do plano, da ao e do decision-making. A prtica interdisciplinar, pode-se dizer, j usual no campo da sade pblica. Afora a posio inoportuna da corporao mdica, na defesa atual do Ato Mdico3, que pe em risco diversos avanos no sentido do trabalho interdisciplinar em sade, como uma conquista da sade pblica brasileira nos ltimos anos, o campo da vigilncia em sade do trabalhador vem caminhando para a consolidao dessa prtica. evidente que na medida de ampliao do objeto da vigilncia sero necessrias agregaes e rearranjos institucionais, especialmente intrassetoriais, mas no se vislumbra grandes dificuldades em relao a isso. O grande desafio da intrassetorialidade a mudana do desenho da poltica. Poder deixar de s-lo com uma poltica de Estado que empodere a sade e o SUS, na direo de um novo projeto de sociedade capaz de vigiar o processo de desenvolvimento do pas no interesse da sade. Pois que, nessa linha, impe-se uma reviso dos mecanismos de gesto para a mudana o aporte necessrio para alcanar seus objetivos. o que se espera. Afinal, uma vigilncia em sade integralizadora, se to presente no discurso terico, h tantos anos, por que to ausente da prtica poltica? Falta uma poltica de Estado, em contraposio ao ajuntamento de polticas fragmentadas para dentro do prprio setor sade. A articulao intrassetorial torna-se estratgica como estopim de uma esperada, e nunca ocorrida, consolidao da rea de sade do trabalhador no SUS, e por extenso das relaes sade, trabalho e desenvolvimento. Uma vez compreendidas as categorias trabalho, produo, consumo, meioambiente e desenvolvimento como transversais , seno todas, maioria das situaes do complexo sade-doena que chegam rede, passam a ser essenciais, como reas integralizadas, no planejamento e desenvolvimento das aes: as vigilncias (epidemiolgica, sanitria, ambiental, sade do trabalhador), a ateno bsica e sade da

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famlia, as referncias de especialidades, a urgncia e emergncia, a alta complexidade hospitalar, a rede laboratorial. 4 - Os mecanismos trans-setoriais. Afora exemplos isolados sobre objetos especficos de sade pblica (caso da fiscalizao do trabalho infantil em algumas regies), no existem aes conjugadas de vigilncia/fiscalizao entre as diversas estruturas do aparelho de Estado. Em muitas das aes de que participamos de vigilncia em sade do trabalhador do SUS, ouvimos, por parte dos estabelecimentos, que o Ministrio do Trabalho e Emprego l havia estado recentemente para ver "as mesmas coisas". Embora no sejam as mesmas coisas, ainda que fossem, o fato mostra uma desagregao do Estado brasileiro em matria de planejamento. No h qualquer sentido para se ter aes dissociadas entre a vigilncia do SUS, o MTE, a previdncia, os rgos ambientais, os ministrios pblicos e outros rgos fiscais no interesse da sade. Especialmente no nvel da alta complexidade, uma vigilncia em sade de um SUS sistmico tem a capacidade de constituir foras-tarefa com poder de interveno, compostas desses rgos assinalados e, ainda, com a concorrncia de assessorias qualificadas, na condio de inspetores, como o INSS, a Fundao Oswaldo Cruz, a Fundacentro, as universidades etc, sempre com a introjeo das instncias de controle social. Tratando-se de uma poltica do Estado brasileiro, o esforo de uma melhor qualificao e aprofundamento da ao permite, com facilidade, buscar-se parcerias qualificadas de apoio a situaes-limite de interveno: aquelas em que o grau de complexidade exige uma maior capacidade de interveno. E, finalmente, uma vigilncia em sade integralizadora e sistmica capaz de inaugurar prticas estruturadoras de aes sistemticas e no apenas pontuais, como acontece via de regra. 5 - A implicao das instncias de controle social. Como assinalamos, patente a defasagem entre discurso e prtica na compreenso do papel do controle social. O preceito constitucional da participao da comunidade, no

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inciso III do artigo 198 (Brasil, 1988), foi obedecido na sua estruturao, mas no se pode dizer o mesmo da dinmica participativa. Cist - Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador, parte do controle social em sade, em todos os nveis, e hoje integradas Renast, tem sido reservado um papel basicamente espectador, sem a participao ativa no processo de vigilncia. a regra. Excees ficam por conta de algumas regies, onde a metodologia proposta na IN-Visat vem sendo implementada. Alm de alguns problemas, j assinalados, quanto consolidao da Visat, um fato preocupante em relao Cist. Por um grave equvoco de alguns conselhos de sade, a Cist vem sendo constituda exclusivamente por conselheiros. As Cist estruturadas desse modo esto marcadas para no funcionar. No existe, ainda, um balano dessa conformao, em nvel nacional, no s pela prpria construo em andamento da Renast, como pela constituio ainda incipiente das Cist. O fato restringe, de forma extrema, a ampliao da representatividade social e fere o princpio que motivou a criao de comisses intersetoriais no SUS (artigos 12 e 13 da Lei n 8.080/90). No h qualquer sentido em restringir a participao de instituies e, principalmente, de sindicatos no conselheiros na Cist. uma atitude discriminatria que impede o acesso de categorias de trabalhadores com graves problemas de sade instncia que deveria ser o frum de acolhimento de suas vozes, reivindicaes e proposies. A 3 Renast e a reestruturao da vigilncia devero estar atentas ao fato. 6 - O planejamento das aes, na perspectiva de um SUS sistmico. Finalmente, o planejamento das aes como requisito para a definio da complexidade da ao segue a metodologia proposta na IN-Visat (Portaria 3.120/98). De acordo com a prpria instruo normativa, outros elementos podero ser agregados, o que ser necessrio, na medida de sua utilizao mais corriqueira. O quadro 1, a seguir, traz um demonstrativo esquemtico dos requisitos assinalados.

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Quadro 1
Abordagem da Vigilncia em Sade dos Processos Produtivos (VPP) segundo 3 nveis de complexidade de ao* Requisitos bsicos exigidos para a ao dos agentes pblicos vinculados ao setor sade
Nvel de Complexidade Capacitao dos agentes pblicos de vigilncia, vinculados ao setor sade Complexidade tecnolgica necessria BAIXA Conhecimento bsico de 1 nvel (40 horas) MDIA ALTA

Mecanismos interdisciplinares e de articulao intrassetorial Articulao transsetorial, com estruturao da demanda, referncia e contra-referncia Implicao das instncias de controle social Planejamento das aes

Conhecimento bsico de 2 nvel para Idem + curso de Especializao em multiplicadores (80 h) + ST ou equivalente + bibliografia complementar bibliografia irrestrita + + experincia de atuao em baixa experincia de atuao em mdia complexidade, definida pelo servio complexidade, definida pelo servio Instrumentos Idem + acesso a sistemas de Idem + capacidade de anlise de administrativos informao implicados no objeto da estudos ergonmicos e correntes de vigilncia ao + capacidade de encomenda de epidemiolgicos + estudos ergonmicos e utilizao eventual de epidemiolgicos equipamentos + incluso de outros estudos no interesse da sade Vigilncia Idem + implicao de todas as Idem + Acesso e manuseio de epidemiolgica + instncias intrassetoriais Bancos de Dados e Sistemas de Ateno Bsica / Informao Integrados Sade da Famlia Sim, como Necessrios em funo do objeto da Idem + estabelecimento de estruturador da ao + articulao com a referncia mecanismos de referncia e contrademanda no nvel de ST local (CRST/Renast) + referncia, intra e trans-setoriais + primrio de ateno constituio de fora-tarefa quando constituio de fora-tarefa necessrio obrigatria

Conselho Municipal Idem + Conselho Estadual de Sade Idem + outras instncias de de Sade/Cist do nvel + Cist estadual participao da sociedade mais prximo Segundo os Idem + Idem + Plano trans-setorial com procedimentos Fase preparatria da IN-Visat todas as instncias implicadas rotineiros do servio Fonte do autor. * Segundo a Noas-SUS e Pacto pela Sade ** IN-Visat - Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador Portaria/MS 3.120, de 01/07/98.

Demonstrativo de aes segundo os nveis de complexidade, na Vigilncia em Sade dos Processos Produtivos Os servios de vigilncia em sade, na perspectiva intrassetorial de integrao, articulao, planejamento e ao, com o apoio tcnico dos CRST/Renast, devero ter autonomia para definir os nveis de complexidade da VPP, considerando o seu conhecimento sobre cada realidade local, a capacitao de seu pessoal e a sua capacidade tecnolgica. Levando-se em conta que se trata de metodologia propositiva e no corriqueira (inovadora), os servios devem preparar-se para estar aptos a efetuar a definio dos

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graus de complexidade das aes de vigilncia, referendadas nas comisses intergestores, conforme preconizado normativamente, e aprovadas nas instncias de controle social. As articulaes trans-setoriais com outras estruturas do aparelho de Estado, no vinculadas organicamente ao setor sade, propriamente dito, podero ser efetuadas pelas estruturas da Renast, em que j exista uma capacidade potencial de efetu-las, em virtude de vrios fatores. Destacamos: o atual processo de formao de seus quadros, o financiamento garantido, a sub-utilizao de sua capacidade instalada e a vocao interdisciplinar para lidar com os determinantes de sade relacionados aos processos produtivos e ao meio ambiente. Assim, a primeira instncia de articulao dos setores de vigilncia se d com as reas tcnicas de sade do trabalhador do territrio de abrangncia - CRST/Renast municipais, regionais e estaduais, caso a caso, cujo papel preponderante servir como apoio tcnico, capacitao, coordenao e articulao das aes no seu territrio. Em funo da complexidade, as intervenes ocorrero em conjunto com a equipe interdisciplinar de sade do trabalhador desses centros, considerando-se a sua responsabilidade como plo instituinte da sade do trabalhador na rede de sade, o perfil especfico de sua equipe, o seu acmulo de experincias em investigao e a capacidade de estabelecer redes de articulao competentes para a melhor interveno nos diversos processos de trabalho do territrio comum. Considerando a articulao intra-setorial, as aes de baixa, mdia ou alta complexidade devero agregar aes desenvolvidas por outras instncias dos servios de sade, de modo a interagir necessidades de promoo da sade de grupos especficos, sujeitos ao adoecimento calcado na relao sade-trabalho e, por extenso, consumo e meio ambiente. As aes articuladas intrassetorialmente serviro para a estruturao das demandas no nvel local, estabelecendo os mecanismos de referncia e contra-referncia requeridos para a integralidade da ao de vigilncia da sade. A seguir, so definidas as aes por graus de complexidade tcnica da abordagem, a partir de alguns casos exemplificativos.

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Aes de baixa complexidade As aes de baixa complexidade de vigilncia em sade do trabalhador e dos processos produtivos (VPP) devero ser agregadas quelas j efetuadas cotidianamente pelos servios de vigilncia sanitria: estabelecimentos comerciais de alimentos e frmacos, indstrias de alimentos, servios de sade em geral, entre outros. Ou seja, s aes rotineiras aplica-se um upgrade na definio do objeto de vigilncia, vinculando-o s relaes entre sade, trabalho e meio ambiente. Alm disso, na baixa complexidade passa a fazer parte da rea de abrangncia da vigilncia a totalidade dos estabelecimentos de trabalho, formais ou informais, de pequeno e mdio porte, em que no haja grande diversidade de processos de trabalho e de fatores de risco implicados na relao trabalho-sade, ou que seja pequeno o nmero de trabalhadores expostos s situaes de risco. Ou seja, passa-se a aplicar a VPP nos demais estabelecimentos produtivos, independente do setor econmico a que pertenam ou tipo de processo de trabalho que adotem. A definio e o dimensionamento dessas caractersticas para cada estabelecimento: diversidade de processos de trabalho, magnitude dos fatores de risco e nmero de trabalhadores expostos a situaes adversas sero de responsabilidade do servio de vigilncia em sade (incluindo a vigilncia epidemiolgica), em conjunto com o CRST/Renast do territrio de abrangncia. O fundamento normativo, sujeito a aprimoramentos, o que estabelece a Norma Operacional de Sade do Trabalhador - Nost/SUS (Portaria 3.908, de 30/10/98) como atribuio do municpio:
Instituio e manuteno de cadastro atualizado das empresas classificadas nas atividades econmicas desenvolvidas no Municpio, com indicao dos fatores de risco que possam ser gerados para o contingente populacional, direto ou indiretamente a eles expostos (Brasil, 1998c).

Por outro lado, no deve haver impedimento para a reconsiderao imediata do grau de complexidade, na medida em que surjam fatos ou dados que no tenham sido anteriormente considerados.

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Nas aes de baixa complexidade, os fiscais e agentes de vigilncia, capacitados de acordo com o proposto anteriormente, identificam e propem solues para as situaes de risco sade dos trabalhadores, ao meio ambiente e populao adstrita. A abordagem dos problemas identificados ser efetuada com um grau de aprofundamento das questes capaz de se constituir numa primeira aproximao com as relaes entre sade, trabalho/produo, consumo, meio ambiente, cujo propsito encaminhar solues para os problemas mais visveis e emergentes. Por exemplo, numa ao de vigilncia sanitria em um aougue, em que, habitualmente, a equipe fiscal se limita a observar as condies higinicas, o licenciamento do estabelecimento, os uniformes dos trabalhadores e as condies sanitrias dos produtos comercializados para consumo, devero tambm ser observados os fatores de risco sade dos trabalhadores: acidentes potenciais com instrumentos de corte e mquinas, posturas e movimentos inadequados, risco biolgico, exposio ao frio, rudos excessivos, iluminamento insuficiente, manipulao de produtos qumicos etc., alm de se obter informaes, inclusive dos prprios trabalhadores, sobre o controle mdico da sade ocupacional e os dispositivos e equipamentos de proteo contra os riscos, disponibilizados pela empresa. Alm disso, a equipe de vigilncia observar, mediante protocolos previamente estabelecidos e acertados na preparao da inspeo (Brasil, 1998b), a disposio dos dejetos animais, o destino e tratamento do lixo do estabelecimento, as condies de eliminao e eventual reutilizao da gua servida (guas residuais), estabelecendo com as instncias de controle social e representaes comunitrias locais os procedimentos futuros de acompanhamento dos problemas detectados. Estas observaes passam a ser objeto de interveno da vigilncia e passam a compor o rol de exigncias efetuadas pelo aparato interventor. Mesmo na baixa complexidade, uma ao de vigilncia apoiada num sistema de inteligncia sanitria apontar para trabalhar, j na mdia complexidade, com o conjunto de aougues da regio adstrita (distrito, bairro etc.), estabelecendo acordos e termos de ajustamento para o conjunto dos estabelecimentos, guardadas as peculiaridades de cada um deles (Vasconcellos, 1994).

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A despeito de se tratar de uma ao muito mais demorada, em virtude de sua maior profundidade e conseqente eficcia, no h dvida de que essa metodologia otimiza o tempo gasto pelas equipes de vigilncia na projeo de um planejamento de mdio e longo prazo. A prtica demonstra que as aes so pontuais, pouco resolutivas, repetitivas e sem qualquer transparncia pblica. Todos esses fatores so superados, nessa perspectiva. A questo do tempo, por exemplo, ser recuperada na maior resolutividade da ao e na apropriao do olhar vigilante pela populao e pelas instncias locais de controle social. Sempre que situaes mais complexas forem detectadas, e para isso a equipe fiscal dever estar capacitada para reconhec-las, imediatamente o nvel de complexidade acima ser acionado. Um exemplo seria, no mesmo aougue, em que fossem observadas cargas psquicas ou cognitivas de trabalho, merecedoras de uma ateno da vigilncia e um maior aprofundamento do modo de interveno sobre o processo de trabalho, ou que j tenha havido algum acidente de trabalho importante, por exemplo, em virtude da utilizao de tecnologia obsoleta. Outra situao a necessidade de se buscar informaes sobre a origem e/ou o transporte das carnes. A capacidade de intervir em outros nveis da cadeia produtiva relacionada quele(s) aougue(s) ser conferida pela maior complexidade da ao. Nesse caso, sero acionados os mecanismos da mdia complexidade. Ainda, uma outra situao, enfocando um estabelecimento no tradicionalmente visitado pela vigilncia sanitria, pode ser exemplificada por uma pequena oficina mecnica de automveis. Nesta, a ao da vigilncia em sade, na baixa complexidade, deve ser dirigida para a verificao das condies ambientais e do processo de trabalho, do cumprimento bsico da legislao, de eventuais problemas citados pelos trabalhadores e dos riscos potenciais de desencadeamento de problemas de sade, entre outras questes. A equipe fiscal, do mesmo modo, estar capacitada para essa primeira abordagem, a partir dos requisitos bsicos para a ao estabelecidos no respectivo grau de complexidade. Do ponto de vista da articulao intra-setorial, o Pacs/PSF (Programa de Agentes Comunitrios de Sade/Programa de Sade da Famlia) poder ser estratgico na estruturao das demandas e planejamento das aes, especialmente se os agentes

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comunitrios de sade e os profissionais de sade da famlia, no nvel local, estiverem aptos a identificar problemas relacionados ao trabalho em situaes diversas, como pequenos comrcios, agricultura de subsistncia, trabalho informal, precoce, domstico e a domiclio, oficinas de fundo de quintal, cooperativas, pequenas obras de construo civil e tantos outros (Ribeiro, 2000). Por exemplo, uma criana com alteraes neurocomportamentais, cujos pais trabalham manipulando agrotxicos, com as mesmas roupas que utilizam em casa, podem levar os profissionais do Pacs/PSF a suspeitar de intoxicao qumica. A partir da, so desencadeados os mecanismos de referncia da rede, com a equipe de vigilncia investigando o processo de trabalho e realizando a busca ativa de casos, sempre que necessrio invocando os maiores nveis de complexidade da ao. Aes de mdia complexidade Essas aes sero desenvolvidas, tambm, nos estabelecimentos de pequeno e mdio porte, mas com um maior aprofundamento da abordagem, em que o objeto de anlise passa a se constituir em objeto de pesquisa e investigao ao longo do tempo, como preconiza a IN-Visat. Alm das necessidades observadas nas aes de baixa complexidade pelos agentes pblicos, levando a vigilncia, quando for o caso, a adotar a mdia complexidade para melhor cumprimento dos objetivos, o planejamento dessas aes dever obedecer aos critrios estabelecidos na IN-Visat, no seu item 5 - Estratgias, visto a seguir. Os critrios no so excludentes, podendo ser utilizados de forma combinada.

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Base Sindical: Uma vez que determinado sindicato de trabalhadores, com alguma tradio de luta pela sade identifique e encaminhe situaes-problema, junto estrutura de vigilncia, desencadeia-se uma ao integrada que visa atuar no apenas na empresa denunciada, mas nas principais empresas abrangidas por aquela categoria de trabalhadores. O investimento da ao, nesta base de considerar a capacidade de reprodutibilidade, a partir do sindicato em questo e para o movimento sindical como um todo, numa dada regio. Ramo Produtivo: Consiste na atuao em todas as empresas com o mesmo perfil produtivo, capaz de se constituir em fonte de risco para a sade, preponderantes numa dada regio, independente da capacidade de mobilizao dos sindicatos envolvidos. A utilizao deste critrio pode se dar por avaliao epidemiolgica dos casos notificados, denncias sucessivas ou anlise dos processos produtivos. O investimento da ao, neste caso, visa a mudana de processos de forma integrada, sem a punio de uma empresa em particular, mas intervindo em todas as empresas daquele setor e, em especial, nas que apresentam grande concentrao de trabalhadores, sempre buscando atuao conjunta com os sindicatos das categorias expostas. Territrio: Consiste na interveno por varredura, em pequena rea geogrfica previamente delimitada (setor censitrio, distrito de sade, bairro, distrito industrial etc.), de todos os processos produtivos capazes de gerar danos sade. O investimento da ao, neste caso, visa abranger todos os trabalhadores, ao longo do tempo, a despeito de sua forma de insero no mercado de trabalho e seu vnculo de emprego, a partir da elaborao de mapas dos processos produtivos, de modo a estabelecer um perfil de risco sade dos trabalhadores (Brasil, 1998b).

Nessas aes so mandatrias as prticas interdisciplinares e trans-setoriais, com a concorrncia de apoio tcnico especializado, alm do CRST/Renast do territrio de abrangncia, e com a participao de entidades representativas dos trabalhadores e/ou da sociedade local: sindicatos, conselheiros municipais de sade, membros de associaes com interesse nas questes, dependendo da amplitude da ao. Nesse caso, exige-se da equipe fiscal de vigilncia o 2 nvel de capacitao, alm da experincia acumulada em aes de baixa complexidade. A abordagem dos problemas identificados ser efetuada com um maior grau de aprofundamento, possibilitando solues mais duradouras e definitivas das questes implicadas nas relaes entre a sade, o trabalho, o consumo e o meio ambiente. Por exemplo, a ao de vigilncia no se restringir a um aougue especfico, mas ao conjunto de aougues de um determinado territrio eleito para as aes de vigilncia. Podero se aplicar tcnicas mais elaboradas de anlise de riscos, enquetes com trabalhadores, inquritos epidemiolgicos, avaliaes de impacto ambiental de dejetos e resduos de aougues, e prticas de negociao coletiva com o setor econmico representado no territrio, no caso todos os aougues, sempre com o objetivo de

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transformar as bases tcnicas e organizacionais que levam os trabalhadores a adoecer e se acidentar no trabalho e pem em risco as populaes adstritas, no caso de dano ambiental. Do mesmo modo, caso sejam detectadas situaes mais complexas no encaminhamento das solues requeridas, o nvel de complexidade acima (alta) ser imediatamente acionado. Um exemplo seria, no mesmo caso, dificuldades para o encaminhamento das negociaes coletivas com vistas a mudanas na organizao do trabalho, modernizao tecnolgica, reduo da empregabilidade, problemas na cadeia produtiva em outros estados da Federao, vinculao dos aougues a cadeias multinacionais de abate, entre outras. E, de qualquer maneira, as medidas sempre sendo aplicadas ao conjunto de aougues no territrio sob vigilncia. Nesse caso e em outros setores econmicos, a mdia complexidade se valer da articulao intra-setorial com os nveis secundrios da ateno sade, como os ambulatrios de especialidades e as atividades desenvolvidas pelos programas de sade (mulher, criana e adolescente, aids, sade mental, tuberculose etc.). Por exemplo, em uma determinada comunidade, casos freqentes de aborto espontneo, malformaes congnitas e intoxicaes, servem como deflagradores de alerta epidemiolgico, levando a vigilncia a investigar indstrias qumicas e outros setores com potencial de contaminao da populao local (Ribeiro, 2000). Na medida do aprofundamento da ao, a alta complexidade acionada. A mesma estratgia se aplica aos demais setores econmicos, na dada regio, sempre buscando a negociao coletiva com o setor econmico e a ampliao da ao para outras regies, convocando para isso o carter de rede da Renast e a configurao sistmica do SUS. Aes de alta complexidade A priori, a alta complexidade ser desenvolvida nos estabelecimentos de mdio e grande porte, em que haja grande diversidade de processos de trabalho e de fatores de risco implicados na relao trabalho-sade, grande nmero de trabalhadores expostos a estas situaes de risco, capacidade potencial de dano ambiental e da ocorrncia de desastres, transporte de substncias perigosas, processos de produo com macia

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utilizao de recursos naturais (setor econmico primrio), entre outras situaes que, a critrio do servio de vigilncia e do CRST/Renast encerrem grande potencial, por sua amplitude e magnitude, de comprometer a sustentabilidade local. Incluem-se, ainda, nas aes de alta, os casos acolhidos dos nveis inferiores de complexidade que tenham sido demandados pelas prprias instncias executoras da vigilncia para o aprofundamento da ao. Nesse caso, alm das bases estratgicas propostas pela IN-Visat, citadas anteriormente (sindical, ramo produtivo e territorial), agrega-se a base de carter epidemiolgico:
Epidemiolgico (evento-sentinela): Consiste na interveno nas empresas, a partir de agravos sade dos trabalhadores que podem representar um problema coletivo, ainda no detectado, e mesmo um problema epidemiolgico relevante, mas submerso. A interveno dirige-se maior ou s maiores empresas considerando os aspectos potenciais de freqncia e/ou gravidade dos eventos-sentinela (Brasil, 1998b).

Do mesmo modo que nas aes de mdia complexidade, o objeto de anlise j nas primeiras incurses se constituir em objeto de pesquisa e investigao ao longo do tempo, sendo indispensvel a abordagem interdisciplinar e trans-setorial, levando em considerao a prpria complexidade de interveno do objeto. Algumas situaes, como o acidente fatal em qualquer setor produtivo, devero ser consideradas sempre como de alta complexidade, devido sua complexidade operacional de interveno sobre o ambiente e o processo de trabalho e as implicaes e desdobramentos do caso, inclusive jurdicos. Em outras, como a suspeita de contaminao ambiental na rea de abrangncia ou a indicao de contaminao potencial levantada na inspeo rotineira tambm devero acionar a alta complexidade da ao. Nesse caso, alm do 2 nvel de capacitao exigido da equipe fiscal de vigilncia, imprescindvel uma experincia acumulada em aes de baixa e mdia complexidade e a concorrncia de inspetores adjuntos, cujo apoio tcnico especializado dever ser mais significativo, tanto do ponto de vista quantitativo da composio da equipe quanto do seu maior grau de especializao. O apoio ao CRST/Renast do territrio de abrangncia dever ser encorpado pelo CRST/Renast estadual, dada a caracterstica da ao.

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A participao da fiscalizao do Ministrio do Trabalho e Emprego na alta complexidade tambm mandatria. A alta qualificao e o elevado nvel de formao e especializao da grande maioria dos auditores fiscais de sade e segurana do MTE, aliada escassa distribuio pelo extenso territrio brasileiro (em torno de 700 fiscais), leva-nos a considerar que a sua utilizao como agentes pblicos de interveno deveria ser aprimorada, refinada e requalificada como fora tarefa federal de apoio s aes sistmicas do SUS, em situaes especiais, como o caso da alta complexidade. factvel que uma poltica de Estado, que imprima uma inteligncia sanitria ao planejamento de aes de interesse da sade da populao como um todo, integre a fiscalizao do trabalho e previdenciria (sempre que aplicvel) vigilncia em sade nessa perspectiva. Preservadas as autonomias e as estruturas, de pronto teramos a valorizao do agente fiscal, maior eficcia das aes, rompendo com a metodologia tradicional (Vasconcellos e Ribeiro, 1997), e dirimindo de uma vez por todas o conflito de competncias. Ao contrrio, a eliminao do conflito dar vez ao esprito de cooperao em nome do interesse pblico. A unio solidria, bem articulada sobre o objeto comum e inteligente supera as fragilidades de cada rgo isoladamente e potencializa a posio de fora do Estado na defesa da sade. Nas questes mais diretamente relacionadas s questes ambientais, os rgos ambientais de fiscalizao - secretarias de meio ambiente, Ibama - devero fazer parte, do mesmo modo, das foras-tarefa de vigilncia em sade compostas para dar conta da complexidade da ao. , ainda, na alta complexidade, que os rgos de ensino e pesquisa devero participar mais organicamente, trazendo para o campo da reflexo terica e produo de conhecimentos, a realidade brasileira e, desse modo, contribuindo para mud-la. A interveno sanitria sobre os determinantes do complexo sade-doena um riqussimo campo de pesquisa, praticamente inexplorado pela universidade. Temos a absoluta certeza que a articulao orgnica da vigilncia sanitria com a universidade abrir inmeras linhas de pesquisa e contribuir para que o Brasil d um salto na pesquisa e produo de conhecimentos em sade.

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Tambm, nesse caso, a participao de entidades representativas dos trabalhadores e/ou da sociedade local dever agregar mais setores, em virtude do grau mais complexo da ao, eventual negociao e possibilidade de interveno mais complexa, como a abertura de inquritos e aes civis pblicas com os ministrios pblicos estadual e do trabalho. A abordagem dos problemas identificados ser efetuada com um maior grau de aprofundamento, possibilitando solues mais duradouras e definitivas das questes implicadas. Tomemos o exemplo do aougue na baixa complexidade, um conjunto de aougues num dado territrio na mdia complexidade e uma grande indstria de produo de carnes, com abate, frigorfico e transporte na alta complexidade. Nesta, a ao de vigilncia implica em extrapolar o territrio municipal e at estadual, muitas vezes transformando-se em ao nacional. Toda a cadeia produtiva ser objeto da vigilncia em sade, incluindo os campos de pastagem, a utilizao de herbicidas e medicamentos, o tratamento pecurio, as condies de trabalho dos pees, inclusive do trabalho infantil, muito comum nesse setor econmico, a cadeia de transporte da carne por todo o Brasil, as suas condies e o processo de trabalho implicado, evidentemente examinando as condies de vida e econmicas dos trabalhadores. Tanto as atividades-fim quanto as atividades-meio seriam objeto da vigilncia, estendendo a ao para todas as empresas terceirizadas envolvidas no processo. A conformao nacional da Renast, a concorrncia das Delegacias Regionais do Trabalho em todos os estados, das Superintendncias Federais do Ministrio da Agricultura, Pecuria e Abastecimento (incluindo a Embrapa), da Fiocruz (como instncia de pesquisa do Ministrio da Sade) e da Fundacentro (idem do Ministrio do Trabalho e Emprego), como partes da ao, possibilitariam uma grande mobilizao com uma certa facilidade, na medida do decision-making em nvel nacional. Na ao de alta complexidade pode ainda ser prevista uma proporcional complexidade da abordagem investigatria. Levando-se em conta o grande nmero de trabalhadores envolvidos e a complexidade dos processos produtivos, o reconhecimento das situaes de risco e das variveis implicadas podero exigir encomendas diversas de processos investigativos. Alguns exemplos so a aplicao de tcnicas de anlise

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ergonmica, de anlise de riscos, de observao de instrumentos de controle de produo, de enquetes com trabalhadores, de abordagem das representaes da subjetividade coletiva do trabalho, alm de pesquisas epidemiolgicas, estudos de impacto ambiental, estudos econmicos e censos, entre outras. O agente pblico de vigilncia dever, em programa de educao continuada, ser capacitado para efetuar as encomendas desses estudos e participar da sua anlise, acompanhando suas aplicaes e resultados. No caso da alta complexidade, a articulao intrassetorial dever se dar com os nveis tercirios da ateno da rede de sade, incluindo a ateno especializada e, com o apoio do CRST/Renast local e estadual, podem ser evidenciadas situaes crticas que tenham sua determinao no trabalho, como as doenas crnico-degenerativas, cardiovasculares, pulmonares, renais, diversos tipos de cncer e problemas de ordem psico-social. A Anvisa, como assinalamos anteriormente, no tem includo em seu rol de atribuies as questes ambientais e de sade do trabalhador. Est claro que uma poltica de Estado mais decisiva dever rever esse inexplicvel fato, colocando essa instncia como co-responsvel, do ponto de vista da sua misso reguladora. A omisso da Anvisa, em relao a esses temas, como temos observado em espaos pblicos de debate, gera uma desresponsabilizao das vigilncias sanitrias estaduais e municipais em meio ambiente e sade do trabalhador. Esses temas geralmente no so pautados nas instncias decisrias, pois "no existe" responsabilidade da agncia reguladora nacional (sic). Porto e Machado (2000), considerando que "a construo de redes e de aes interinstitucionais implica, tambm, a construo de uma nova linguagem integradora entre os campos profissionais e institucionais envolvidos" (p.129) analisam os dilemas e conflitos da vigilncia em sade do trabalhador. A despeito de buscarmos a ampliao de seu objeto, a partir de um SUS sistmico, a anlise da Visat pelos autores aponta para caminhos viveis para o desenho da poltica de Estado que estamos propondo.
A melhor sada para tais conflitos e descontinuidade de aes que caracterizam essas vulnerabilidades a construo de instncias estratgicas articuladoras das redes de vigilncia em sade do trabalhador. Formadas com uma ampla participao institucional e popular, elas permitiro uma flexibilidade e

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durabilidade das redes constitudas em torno de problemas concretos de sade (Machado e Porto, 2003:129).

A bibliografia corrente de vigilncia em sade do trabalhador no Brasil , pelo que vimos, reivindicatria e propositiva. Reflete expectativas e frustraes de quantos a vm acompanhando, h quase duas dcadas. A urgncia de incorporar a emergncia de novas necessidades vem agregando propostas de vigilncia ambiental, vigilncias paralelas, vigilncias, enfim, que possam dar conta de indicadores mortais que pouco ou nada mudam ao longo dos anos. No h porque duvidar de que uma deciso poltica na direo da configurao de uma poltica de Estado seja bem sucedida e de fcil aplicabilidade. J em 1994, em minha tese de mestrado, ainda sem os subsdios que a rica bibliografia de l para c propiciou, observvamos que a municipalizao das aes, especialmente de vigilncia em sade do trabalhador, redundava em importantes conquistas para a sade do trabalhador. Isso, sem recursos, com poucas e abnegadas pessoas que muitas vezes se deslocavam para o interior do Estado por seus prprios meios. O pas mudou, mas no mudou a vontade poltica nesse campo. Acredito que isso possa acontecer ainda. O apontamento final deste captulo na direo de uma VPP Vigilncia dos Processos Produtivos (Figura 6) no tem a inteno de criar mais uma vigilncia. Na verdade a mesma de sempre acompanhando a marcha do tempo em direo ao desenvolvimento sustentvel, de que tanto se fala. a vigilncia agregadora das demais, integralizadora, como nos ensina o princpio constitucional da integralidade em sade, capaz de superar as fragmentaes, capaz de ousar mudar a ordem ineficaz to decantada. Fica patente que toda a infra-estrutura para viabiliz-la, cuja discusso no objeto deste trabalho, depender de capacitaes massivas, articulaes intergestores nas cmaras bipartites e tripartite, no Conass, nos Cosems, no Conasems, nos conselhos de sade nas 3 esferas de gesto. Depender, ainda, da mudana de foco e comportamento da gesto intrassetorial, das novas relaes que necessariamente se estabelecero com a sociedade, as comunidades locais e as representaes de trabalhadores. Depender,

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fundamentalmente, da mudana de culturas institucionais arraigadas e, no mais das vezes, insensveis a mudanas. Tudo, contudo, possvel. Dentro do possvel, tudo possvel. Basta querer. "A conscincia da interdependncia social elemento indispensvel constituio de um modelo de coletivizao da administrao da vigilncia sanitria, que somente plausvel enquanto resultado da percepo de uma identidade nacional (Lucchese, 2001:30).

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Figura 6 O SUS e a vigilncia dos processos produtivos e do desenvolvimento - VPP Apontamento para a transposio da gesto do sistema

SUS Sistmico
V I G I L N C I A em S A D E

Sistemas Operacionais

VIGILNCIA TRANS

I N T R A S S E T O R I A L

Informao Interveno Pesquisa

EM SADE SETORIAL

IMPLICAO DO APARELHO DE ESTADO

VIGILNCIA DOS PROCESSOS PRODUTIVOS

VIGILNCIA DO DESENVOLVIMENTO NO INTERESSE DA SADE

SUSTENTABILIDADE POLTICA DE ESTADO

Fonte: do autor

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Notas 1 - Comisses Intergestores: Bipartite (estadual) - instncia do SUS, constituda pelo gestor estadual (Secretrio de Estado de Sade) e pelos gestores municipais (Secretrios Municipais de Sade) que tem como objetivo estabelecer os mecanismos de planejamento e execuo das aes de sade no mbito do Estado e seus municpios adstritos. Tripartite (nacional) - instncia do SUS, constituda pelo gestor federal (Ministro de Estado da Sade), pelo Conass (Secretrios Estaduais de Sade) e pelo Conasems (Secretrios Municipais de Sade) - que tem como objetivo estabelecer os mecanismos de planejamento e execuo das aes de sade no mbito da Unio, dos Estados e municpios. 2 - Participaram desses cursos como co-instrutores em distintas ocasies e diversas regies do pas: Ftima Ribeiro, Gilberto Arajo, Carlos Vaz de Souza, Marcus Armando, Wanderley Pignati, Carmen Vernica, Armenes Ramos Jr., Dbora Renata Moraes, Maria Helena Oliveira, Swilmar Ferreira, Admilson Ramos, Valter Ferreira. 3 - Ato mdico - ver nota 10 do captulo 1.

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Captulo 8 Apontamentos sobre a negociao coletiva e o Estado participante na perspectiva de um SUS sistmico
Entender o carter de bem pblico da capacidade de trabalho e a existncia de um espao pblico dentro das empresas parece-nos importante para a formulao de estratgias que envolvam os vrios segmentos e setores da sociedade, dando ao movimento sindical mais duas razes de princpio para entrar nas empresas em consonncia com interesses sociais maiores. Tambm as autoridades do Estado que atuam nessa rea podero faz-los com maior desembarao. Portanto, "Abram-se as empresas!" um clamor contido na garganta dos trabalhadores que deve se tornar clamor pblico. Impossvel o empresariado brasileiro falar em modernidade sem esse pressuposto, j vigente h muito tempo nos pases industrializados modernos. Essas teses podem ser um elemento forte de aglutinao social do movimento sindical com os outros movimentos sociais (Ribeiro, 2002:56).

Negociar para ir alm da norma A partir dos anos 1990, quando a sade do trabalhador inicia sua institucionalizao mais legitimada perante os "olhos da lei", simultaneamente, o debate sobre o contrato coletivo de trabalho ganhava corpo nos fruns de regulao entre capital e trabalho (Brasil, 1994; OIT, 1994). A prpria questo da sade do trabalhador comeava, do mesmo modo, a se tornar objeto especfico de negociao, especialmente no campo da vigilncia, em algumas localidades. Termos de compromisso estabelecidos no Estado do Rio de Janeiro, aes civis pblicas com termos de ajustamento de conduta, acordos no parlamento apontavam para um espao de negociao de conflitos em relao sade do trabalhador, que culminaram com a consignao da negociao coletiva em sade do trabalhador, como prtica instituinte de vigilncia, na portaria ministerial de 1998 que trata da vigilncia em ST no SUS (Portaria 3.120/98) j anteriormente analisada. As dificuldades histricas de articulao entre categorias afins, com datas-base diferentes e lutas dispersas incitou
a idia de se adotar o contrato coletivo de trabalho, nacional e articulado, como um "plus", como uma nova "fonte de direito", sem abrir mo dos direitos legais vigentes e das negociaes j existentes, tais como as convenes coletivas, os acordos coletivos e os contratos individuais. Ou seja, o debate do contrato coletivo surge como uma nova fonte de direito lastreada

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em uma negociao nacional de categoria ou ramo de atividade, sem prejuzo das normas contratuais inferiores (Riedel, 1995:10) (grifos no original).

A capacidade de se tornar uma nova fonte de direito situa a originalidade de abertura de campos de negociao como espaos delimitados de regulao que viabilizariam alternativas s legislaes prprias da rea. Historicamente insuficientes e incapazes de recriar a realidade do mundo do trabalho, as regras formais do contrato so sempre retardatrias em relao aos novos direitos exigidos pela transformao acelerada do mundo do trabalho. Tanto que a prpria CLT, em seu artigo 444, faculta essa circunstncia de ampliao de direitos negociados, desde que preservadas as conquistas j legalmente consignadas (Brasil, 2005e). Entretanto, a negociao tradicional, tendo como pano de fundo a legislao trabalhista, especialmente as normas regulamentadoras de segurana e medicina do trabalho da CLT - NR, mostrava-se e mostra-se insuficiente, do ponto de vista tcnico, e incapaz, do ponto de vista poltico, de imprimir relao trabalho/sade uma lgica mais contundente de preservao da sade e defesa da vida no trabalho. Seus pontos de negociao, via de regra, giram em torno da prpria norma j estabelecida, bastante limitada em seu alcance de prover a sade como direito pleno. Em geral, as NR encerram uma lgica protecionista esttica, tutorial, lentamente evolutiva do ponto de vista do acompanhamento do estado da arte, compondo um "receiturio" fixo que no atende relao dinmica do homem com seu trabalho. Como justificativa, pode-se destacar, no contedo regulador das NR, a nfase da proteo contra os riscos sade, mantendo as fontes causais, a perpetuao de uma cultura de limites (Waissmann, 2000), a incapacidade de atender subjetividade dos trabalhadores e aos problemas decorrentes das relaes familiares e sociais, alm da omisso quanto aos fatores organizacionais do trabalho como determinantes do adoecimento. Em funo disso, a forma tradicional de reparar os prejuzos causados pela perda da sade e da vida, dada a insuficincia e ineficincia dos instrumentos reguladores habituais, acabam aos borbotes sendo resolvidos na esfera da justia, especialmente do trabalho. Esta, por sua vez, trata invariavelmente do dano j ocorrido e, ainda assim, de forma eventual e assistemtica. Mais uma vez, corre-se atrs do prejuzo aps os danos j infligidos.

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A rea previdenciria de regulao, por sua vez, tambm tem sido historicamente inoperante para defender os interesses de seu patrimnio segurado - a vida e a sade dos trabalhadores. O rgo segurador oficial tem pautado sua atuao na espera passiva, fora dos muros das empresas, de seus doentes e mortos, pelos quais passa a ter, unicamente, a incumbncia auto-imposta de arbitrar-lhes um preo. Nem as aes regressivas propostas no artigo 120 da Lei 8.213, de 24/07/1991 (Brasil, 2006), cuja inteno seria a de exercer um efeito disciplinador sobre os setores produtivos com responsabilidades comprovadas (negligncia) na gnese dos eventos, foram incorporadas cultura da preveno nos ambientes de trabalho1. Embora o SUS no tenha desenvolvido, ainda, mecanismos rotineiros de regulao, que dem conta de suas atribuies preventivas e promocionais da sade dos trabalhadores, a negociao coletiva pode ser um poderoso instrumento de interveno sobre os processos de trabalho. Nesse sentido, ao se refletir sobre o tema, fazemo-nos algumas indagaes. Por que a negociao? Qual negociao e com que contedo? Quem negocia? Quais as suas vantagens e desvantagens? Porque a negociao coletiva em sade do trabalhador De antemo, a negociao distingue-se e contradiz-se idia de conciliao, conferida pela Lei n 9.958, de 12 de janeiro de 2000, que faculta a instituio de comisses de conciliao prvia, com permisso de execuo extrajudicial na Justia do Trabalho. A ausncia do Estado provocador e participante na conciliao prvia retira-lhe a responsabilidade e restringe-lhe o carter do que buscamos imprimir a essa discusso. Nesse contexto, Joo Jos Sady (2006) contundente:
O vulto ameaador, contudo, apresentado ao povo com outra vestimenta, aparecendo como um ente simptico e carinhoso denominado de "conciliao". A tal conciliao consiste em dar as mos generosa e efusivamente a aquele que violou o seu direito e renunciar a parte do que lhe devido, porque o Estado incapaz de punir o ofensor de forma eficaz, concretizando foradamente a obrigao devida a aquele que foi lesado. O pressuposto deste sistema o de que o povo, na verdade, no tem "direitos". Tem "pretenses resistidas". Reduzindo a questo a estes termos, no haver necessidade dos

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operadores do sistema intervirem neste cenrio. [...] O Direito do Trabalho, em grande parte existe apenas no papel e o estmulo renncia aos direitos somente serve a perpetuar a sistemtica desconstruo do direito cidadania. O to propalado lema de que "conciliar legal" esconde que a falncia do sistema que no consegue fazer valer os direitos dos cidados, uma tragdia para os que esto no andar de baixo e uma vitria para o pessoal do andar de cima (Sady, 2006:online).

Qualquer que seja, a negociao coletiva decorre, essencialmente, da incapacidade das partes resolverem espontaneamente o conflito de relao. Sua necessidade se impe em situaes coletivas de crise, sob pena de se ter a gerao de um impasse, cujas conseqncias so imprevisveis quanto magnitude dos danos infligidos a cada uma ou a ambas as partes. No caso da sade, evidente que a negociao coletiva se deflagra a partir de um ponto inicial em que a parte-trabalhador estar sempre em prejuzo. Portanto, a negociao ser a soluo negociada da reparao de um dano potencial ou j ocorrido sade no coletivo de trabalhadores. Esse um ponto de essncia em nossa discusso. Jaques Bidet em sua teoria da modernidade, cuja edio original francesa remonta a 1990, considera que a modernidade se funda no contrato interindividual, central ou associativo e que a "relao contratual est impregnada de dominao" (Bidet, 1993:11). Nesse sentido, a negociao coletiva em ST a contratao de um acordo entre trabalhadores e empregadores (contrato interindividual e associativo), geralmente com a mediao do Estado, em que a dominao exercida pelos empregadores e pelo prprio Estado no provedor sobre os trabalhadores, no sentido de amenizar a dominao em um certo grau, cujo preo, maior ou menor, ser a maior ou menor perda da sua sade e/ou qualidade de vida, em funo das clusulas contratadas. O Estado como espao central da contratao (contratualidade no original) espelha duas faces: o da centralidade - estar no centro - e o da centricidade - ter o centro (Bidet, 1993:54). Nossa discusso da negociao coletiva em sade passa de uma contratualidade associativa (coletivo de trabalhadores), com base na centralidade (estar na mesa negociando), para uma contratualidade com centricidade: ter o centro no mbito de um Estado no neutro - Estado intransigente na defesa da sade e da vida.

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Um Estado que, por meio de seus agentes pblicos de sade, subversores da ordem estabelecida, se contraponha sua natureza que
em razo da sua articulao com o processo de acumulao, intervm estrategicamente na garantia das relaes sociais de explorao capitalista, embora construa compromissos historicamente determinados de prestao de servios e benefcios aos trabalhadores. As relaes de explorao, por sua vez, so mantidas pela difuso da ideologia de que no so desiguais, desvantajosas, mas contratuais (Faleiros, 1992:285).

Um complicador na contratao do acordo em sade do trabalhador a sua baixa capacidade de gerar situaes coletivas de crise que forcem negociao. Por exemplo, sua ocorrncia se d em grau muitssimo menor do que nas crises da questo salarial. Salvo algumas raras e histricas situaes de impasse, que levaram os trabalhadores greve total por melhores condies de segurana e sade (Diesat,1989), no mais das vezes os conflitos gerados, principalmente pelos acidentes fatais, ocasiona, no mximo, curtas paralisaes, rapidamente "solucionadas". Essa incapacidade de a perda da sade, e mesmo da vida, gerar situaes de conflito extremo entre as partes - trabalhadores e patres - decorre, no Brasil, de alguns fatores mais gerais, desde o modelo das relaes sociais de produo, os baixos nveis de conscincia crtica e de organizao dos trabalhadores em relao sade, a reestruturao produtiva e suas conseqncias no potencial de mobilizao e luta dos trabalhadores, a ameaa do desemprego, a monetarizao do risco e, entre outros, a ineficincia do Estado em dar respostas concretas a essas questes. Sem entrar no mrito de cada um dos fatores assinalados, cabe, todavia, uma breve anlise sobre outros fatores mais especficos da relao trabalho/sade que, da mesma forma, determinam a ocorrncia de uma perplexidade passiva dos trabalhadores e das autoridades, frente aos acidentes e doenas do trabalho. Tanto a chamada individualizao do dano quanto a culpabilizao da vtima so fatores poderosos de amortecimento de situaes crticas que poderiam gerar conflitos indutores da negociao. "A individualizao do dano facilita a eficcia de estratgias amenizadoras do impacto, pois raramente, ao contrrio do risco tecnolgico, os acidentes envolvem simultaneamente grandes coletivos de trabalhadores, embora os nmeros finais sejam elevados" (Porto,1991:20). Ou seja, em geral morre um trabalhador de cada vez, e ainda que os nmeros totais de acidentes de trabalho sejam alarmantes,

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considerados individualmente so incapazes de gerar uma indignao coletiva, que possa criar ou explicitar o conflito. Alm dessa individualizao do dano, a imputao, na grande maioria das vezes, da culpa do acidente de trabalho ao prprio trabalhador acidentado, calcada na ideologia do ato inseguro - culpabilizao da prpria vtima - acaba sendo um motivo poderoso de impedimento para a realizao de uma investigao mais profunda das verdadeiras causas do acidente. Nos captulos anteriores j fizemos meno ao problema. A perda insidiosa da sade, no caso da doena relacionada ao trabalho, um outro fator de obstruo do surgimento da crise na relao trabalho/sade. Alm dos fatores anteriores, igualmente invocados no caso da doena, o processo lento e gradual de adoecimento e os inmeros subterfgios utilizados para o seu no reconhecimento, ou para a sua "eliminao", por exemplo, por mecanismos demissionais, determinam-lhe um papel secundrio na gerao do conflito (Vasconcellos, 1995). Dado os fatores antes assinalados, parece remota a possibilidade de se negociar questes de segurana e sade do trabalhador, compulsoriamente por ocasio dos acordos e dissdios coletivos, conforme estabelecido na CLT (Brasil, 2005e). A complexidade do tema aliada falta de cultura sindical, no sentido do aprofundamento dessas questes, e enorme resistncia das empresas para negociar pontos concretos de preveno em sade do trabalhador, praticamente inviabilizam a negociao de clusulas especficas no acordo coletivo da data-base. Examinando-se acordos coletivos de diversos sindicatos, em variados ramos da produo, observa-se a tendncia de introduzir clusulas de sade ora na linha assistencial: planos de sade, ora na afirmao de direitos informao e participao, ora, ainda, na reafirmao de dispositivos de sade e segurana j estabelecidos em lei: fornecimento de equipamentos, estabilidade de cipeiros etc. (Vasconcellos, 1995). Pode-se inferir, com larga margem de acerto, que mesmo que os sindicatos propusessem clusulas mais avanadas, no sentido da transformao dos processos, como por exemplo a mudana de determinada tecnologia suja, os empregadores no as acatariam. Sob diversas razes e alegaes, a resistncia empresarial ao tema quase que unnime. A alegao principal das empresas o seu pretenso cumprimento da legislao

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inerente rea, por meio das NR, "no cabendo" a discusso de pontos estabelecidos na norma e, muito menos, os que no esto previstos na mesma (idem ibidem). "As razes principais, contudo, so a necessidade de discutir investimentos, de redirecionar suas bases tcnicas e de organizao e, principalmente, de sujeitar-se abertura da sua "caixa preta" de informaes gerenciais, com o que, evidentemente, no concordam" (Vasconcellos, 1995:4). A possibilidade dos contratos sociais, tanto os estabelecidos na lei quanto os tradicionalmente adotados pelas partes conflitantes, mediante negociao, propiciarem mudanas profundas na relao trabalho/sade remota. "No Brasil, a forma de organizao do trabalho est detalhadamente circunscrita a diversos cdigos e normas de convvio entre o Trabalho e o Capital. Sem entrar no seu mrito, h um flagrante desrespeito diuturno a estes contratos sociais, sempre, e invariavelmente sempre, na direo favorvel ao Capital" (Vasconcellos, 1994:106). Nesse contexto, a negociao coletiva em sade do trabalhador emerge como uma prtica provocada, em situaes peculiares, conferindo-lhe uma caracterstica fundamental: o fato de ser uma soluo voluntria, compondo um novo contrato social de convvio entre as partes. Siqueira Neto (1994) chama a ateno para a necessidade de se "distinguir as solues obrigatrias das solues voluntrias. O sistema brasileiro preconiza a soluo obrigatria que se traduz nos dissdios coletivos de trabalho. As solues voluntrias, contudo, so as solues que devem ser perseguidas, na perspectiva de um sistema de relaes de trabalho democrtico" (Siqueira Neto, 1994:31). Contudo, o mesmo autor ressalta que a soluo voluntria pode levar a soluo nenhuma para o conflito, em funo da correlao de foras estabelecida na negociao, "o que torna necessria uma atuao mais propositiva por parte do Estado, atravs da consolidao dos mecanismos voluntrios de soluo dos conflitos coletivos de trabalho..." (Siqueira Neto,1994:31). Essa caracterstica de soluo voluntria, presente e necessria na negociao coletiva em ST, com "uma atuao mais propositiva por parte do Estado" resulta, portanto, da incapacidade das partes envolvidas no conflito - trabalhadores e empregadores - levarem para o momento da soluo obrigatria, ou seja, a data-base do

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dissdio coletivo, a discusso das questes de sade do trabalhador, numa perspectiva mais profunda de transformao dos processos de trabalho, "de olho" na preservao da sade e da vida. Ainda que os empregadores, na data-base, quando se discute a totalidade dos conflitos da relao capital/trabalho, acatassem (surpreendentemente) clusulas de sade do trabalhador, na perspectiva transformadora dos processos de trabalho, seu cumprimento no estaria garantido, dado outra caracterstica da negociao obrigatria, a que Uriarte (1994) chama de "negociao coletiva esttica ou de crise". Refere o autor:
H uma forma de negociao coletiva esttica ou de crise, que geralmente predomina nos pases latino-americanos. As partes negociam no momento da data-base, como o caso do Brasil, ou quando h um conflito concreto, e chegam ou no a uma conveno coletiva, ou a uma sentena normativa, atravs de um dissdio coletivo. E, garantido o convnio, as partes no tornam a se reunir e somente se volta a negociar em nova data-base, ou se surgir nova necessidade de tratar algum tema. Por isso, chamada de negociao espasmdica ou negociao de crise (Uriarte, 1994:65).

Essa espcie de pacto de papel atende ao nervosismo provocado pelo conflito, mas no garante a soluo do mesmo, na medida do alvio das tenses que levaram as partes mesa de negociao. Corrobora esse entendimento o predomnio de uma "aflio" salarial, em muito sobrepujante provocada pelos problemas de sade. Em contraposio negociao espasmdica, o mesmo autor assinala:
H um segundo modelo de negociao coletiva, que diz ter muita importncia para as questes de segurana e sade no trabalho, que se chama negociao dinmica ou negociao permanente. Neste tipo de negociao as partes, no dia seguinte aps ter celebrado um acordo ou conveno coletiva, continuam de alguma maneira negociando ... uma permanente considerao dos problemas colocados pela aplicao do convnio (Uriarte,1994:65-66).

Com base nessas observaes podemos desenhar um novo contrato social de convvio em sade, com caractersticas de negociao bem demarcadas:
sua especificidade,

fora do mbito da negociao obrigatria dos conflitos gerais

da relao capital/trabalho;

seu carter voluntrio, a partir de uma provocao bem definida, com a seu carter permanente e dinmico, implementando os pontos negociados

participao do Estado;

imediatamente aps a celebrao do acordo;

320

sua vocao

para

colocar

na

mesa

questes

mais

profundas

de

reordenamento das bases tecnolgicas e organizacionais do trabalho, voltadas para a preservao da sade; e

a possibilidade do contrato de carter associativo assumir uma centricidade no

Estado no neutro. Para que se torne, efetivamente, o que Bonciani (1994) chama de "categoria ttica central" num novo modelo de relaes de trabalho, a negociao depende de um Estado no neutro, cujo posicionamento ttico seja no interesse inegocivel da sade. Negocia-se para se conquistar aquilo que inegocivel. Os agentes da negociao O contrato coletivo de trabalho, livremente negociado entre as partes, sem a participao do Estado, no est aqui em jogo. Suas caractersticas, diversas da que se pretende discutir nesta anlise, tm uma lgica contratual de substituio anteriormente referida "soluo obrigatria", mas que dela guarda o objetivo de discutir globalmente o conflito. Pressupe uma correlao de foras equilibrada entre capital e trabalho e est sujeito a uma assistncia passiva do Estado rbitro - Estado no Participante. A negociao que se pretende aqui discutir, por sua vez, depende invariavelmente da participao do Estado, ora como provocador do conflito, ora como mediador, mas sempre presente como parte ativa e decisiva - Estado Participante. Basicamente existem duas situaes de crise que definem a forma de entrada do Estado Participante na negociao. Uma, quando o sindicato dos trabalhadores alinhado com a empresa, na linha do peleguismo clssico, do sindicalismo de resultados ou, entre outras denominaes, das parcerias. Nesse caso, a crise est definida pela cumplicidade das partes - representantes dos trabalhadores e patres - em se omitirem quanto aos problemas de sade do trabalhador. O Estado entra, no caso, como agente provocador do conflito, forando negociao, tendo em conta a existncia de problemas relevantes, j detectados, quanto sade do trabalhador (Vasconcellos, 1995). A outra situao de crise quando sindicato e empresa no se toleram, negociando apenas na data-base, pela via da soluo obrigatria. Nesse caso, em que o

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sindicato no alinhado com a empresa, as questes de sade do trabalhador, de per si, configuram o conflito, mais visivelmente provocado pelo sindicato, e o Estado entra como mediador na negociao. Reitero que o papel de mediador do Estado, nesse caso, no lhe confere o carter de neutralidade. Mas, se o Estado "neutro" na mediao de conflitos entre o capital e o trabalho usa a sua "neutralidade" para favorecer o capital e a manuteno de sua hegemonia, no caso da sade que ele seja "neutro" para favorecer o trabalho, em nome da defesa da sade. A negociao coletiva em sade do trabalhador um processo lento, demorado e trabalhoso que se aplica na medida de sua capacidade potencial de servir como efetivo marco de transformao, cujo carter paradigmtico possa repercutir no segmento social afetado. No captulo anterior vamos nos diversos exemplos de vigilncia por complexidade que um de seus resultados concretos a negociao coletiva. Da, a base poltica para o desencadeamento do processo negocial em sade do trabalhador ser, fundamentalmente, o processo de vigilncia. Nessa linha, factvel utilizar os critrios de bases operacionais, propostas por Vasconcellos (1994) e Vasconcellos e Ribeiro (1997) com o objetivo de causar impacto nas aes de sade do trabalhador, que foram desenvolvidas pelo Programa de Sade do Trabalhador, da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, nvel estadual do SUS. Em 1998, a Portaria 3.120/98, de Vigilncia em Sade do Trabalhador adotou bases operacionais em parmetros similares, nas suas estratgias propostas para a ao. Os autores consideram que o impacto causado pela ao, de carter negocial, pode ser o marco de transformao dos processos geradores de dano sade dos trabalhadores na dada Base Operacional - Sindical, Ramo Produtivo, Evento Sentinela e Microrregional. Na Base Sindical, a atuao se d nas principais empresas abrangidas pelo sindicato de trabalhadores com "tradio de luta pela sade, capacidade de mobilizao e combatividade" (Vasconcellos e Ribeiro, 1997: 273). Na Base de Ramo Produtivo, a atuao dirigida a "todas as Empresas com o mesmo perfil de produo, preponderantes numa dada regio, com importncia econmica e fonte de risco para a populao exposta, independente da capacidade de mobilizao dos sindicatos envolvidos" (idem ibidem).

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Na Base de Evento Sentinela, a provocao do conflito, forando negociao, aplica-se a todas as empresas que provocam um determinado dano sade de importncia epidemiolgica. Finalmente, na Base Microrregional a provocao efetuada por varredura de todos os processos capazes de causar dano sade dos trabalhadores, num determinado espao geogrfica e politicamente delimitado (idemibidem:273-4). Nessa perspectiva, as empresas provocveis para a negociao so aquelas que tenham uma importncia econmica, poltica, epidemiolgica ou todas elas combinadas, com potencial para tornar o novo contrato social emblemtico e disciplinador da sade do trabalhador para uma ou mais categorias de trabalhadores e para um ou mais setores econmicos, numa dada regio. Durante os primeiros anos da dcada de 1990, foram vrias as experincias de negociao coletiva em sade do trabalhador no Estado do Rio de Janeiro (Melo, 1993; Vasconcellos, 1994; Meirelles et al, 1995; Vasconcellos, 1995; Machado, 1996; Vasconcellos e Ribeiro, 1997; Lima, 1997; Miranda, 1997; Vasconcellos e Oliveira, 2001). Em So Paulo tambm ocorreram experincias semelhantes (Augusto e Novaes, 1999; Silva, 2003). A anlise da experincia do Rio de Janeiro nos fez observar as seguintes formas de apresentao possveis de participao do Estado na negociao coletiva em sade do trabalhador:
com

o Estado "clssico", representado pelo Ministrio do Trabalho;

com as instituies do Sistema nico de Sade, representadas pelas secretarias

estadual e municipais de sade e o Conselho Estadual de Sade do Trabalhador (atualmente o equivalente s Comisses Intersetoriais de Sade do Trabalhador - Cist);
com com com

o Ministrio Pblico do Trabalho (nvel federal); o Poder Legislativo; e a combinao entre elas (Vasconcellos, 1994; idem, 1995).

Algumas caractersticas da negociao com a participao do Ministrio do Trabalho e Emprego - MTE, por intermdio de sua Delegacia Regional do Trabalho DRT, auxiliam no entendimento de sua limitao enquanto agente negocial da transformao dos processos de trabalho.

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Salvo raras excees, a DRT entra na negociao por provocao de alguma das partes e no como provocador, o que, a priori, exclui sua participao nos casos em que o sindicato alinhado com a empresa, ainda que ocorram situaes graves de sade do trabalhador. Analisando o papel interventor da DRT, na dcada de 80, em segurana e sade do trabalhador, Oliveira (1994) esclarecedor quanto sua atuao
como mediador em mesas-redondas solicitadas s partes em conflito pela DRT ou por uma das prprias partes. Este tipo de demanda foi pouco executada pelos agentes da fiscalizao na dcada de 80, j que, tradicionalmente, quando se fazia necessria a mediao da DRT, esta costumava ser feita pela prpria chefia da Diviso ou por instncias superiores, que no mximo convocavam algum agente, no necessariamente ligado ao fato em questo, geralmente, apenas para assessoramento (Oliveira,1994:156).

O prprio modo de interveno do Ministrio do Trabalho e Emprego, desde a sua criao, assinalado pelo mesmo autor como se caracterizando pela "...excluso dos trabalhadores do processo de discusso e encaminhamento dos assuntos referentes ao trabalho em geral dentre os quais os referentes aos ambientes de trabalho..." (Oliveira,1994:200). A determinao histrica de suas prticas, utilizando metodologias de negociao "de gabinete", excludentes e mediadoras tampo, sem a perspectiva dinmica da soluo, diversas, portanto, das que se esto aqui discutindo, leva a considerar o MTE como agente incapaz de propiciar o novo contrato social de convvio de sade do trabalhador. A atuao do SUS na rea de sade do trabalhador, a partir de sua incorporao determinada pelas novas legislaes ps-Constituio Federal/88, ao contrrio da DRT, tem dirigido sua nfase, calcada na adoo das bases operacionais, antes citadas, para uma nova contratao social de convvio em sade do trabalhador, voltada para a transformao dos processos, ambientes e organizao do trabalho. Na sua origem tratava-se de uma diretriz metodolgica de atuao bem definida que, apesar do pouco tempo de exerccio, no perodo assinalado, havia produzido vrios acordos e termos de compromisso, com expressivas transformaes no mundo do trabalho. Naqueles primeiros anos da dcada passada, em alguns municpios do estado do Rio de Janeiro, o debate da negociao em ST chegava ao poder legislativo municipal,

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com audincias pblicas e encaminhamento de projetos de lei. Um dos exemplos de uma possvel tendncia, interrompida por mudanas conjunturais, foi a incluso da negociao, nos moldes propostos, como prtica da interveno, no projeto de lei enviado Cmara Municipal de Cantagalo, no ms de maio de 1995:
Art. 30 - O Programa de Sade do Trabalhador exercer a ao de coordenao entre as partes envolvidas na discusso de questes pertinentes a sade do trabalhador e meio ambiente no mbito do municpio de Cantagalo. Art. 31 Buscar na realizao de Acordos Coletivos e Termos de Compromisso, sempre com a assistncia do Conselho Gestor, exercer seu papel mediador (Prefeitura Municipal de Cantagalo,1995).

Acerca de uma das negociaes que teve curso no perodo, na Casa da Moeda do Brasil, promovidas pelo SUS estadual, foi assinalado:
No contexto do SUS/Rio de Janeiro, encontra-se em construo uma metodologia de interveno interativa que busca dar conta dos princpios de participao dos trabalhadores organizados, em todas as etapas e de ao interdisciplinar e pluriinstitucional, tendo como horizonte a mudana tecnolgica e/ou a reorganizao do processo de trabalho. A principal inferncia, decorrente deste processo, em que se parte de um recorte interventor, incorporar uma metodologia participativa, com base na negociao, visando esquadrinhar o processo de trabalho como instncia multifacetria do adoecer dos trabalhadores, a ponto de se ousar o monitoramento do pr-adoecer (Meirelles et al, 1995:1-2).

O processo negocial, nos moldes analisados, passava a compor um iderio da interveno do SUS sobre os ambientes e condies de trabalho, conferindo-lhe um reordenamento tico que se contrapunha ao modelo tradicional da interveno, onde so evidentes alguns ns crticos, tais como a excluso dos trabalhadores e dos sindicatos de trabalhadores do processo; o enfoque tecnicista-normativo limitado; a falta de transparncia do processo; a ao pontual, aleatria e no sistemtica; a ao corruptvel; a unidisciplinaridade tcnica e a limitao da abrangncia (Vasconcellos e Ribeiro, 1997). Como agente provocador da negociao, o papel exercido pelo Conselho Estadual de Sade do Trabalhador - Consest foi fundamental. poca, experincia singular no Brasil, o Consest, ao agregar representaes institucionais pblicas e sindicais de trabalhadores, sem limite quantitativo de representaes, e sem a participao de

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representantes patronais, viabilizava as to propaladas e no exercidas formas de controle social. Do ponto de vista de sua participao ilimitada de representaes - o Consest chegou a agregar 55 sindicatos de distintas categorias - ressalta a riqueza de situaes trazidas instncia. A demanda reprimida, guardada pela invisibilidade dos danos e silncio social, trazida de forma avassaladora instigando a autoridade pblica para uma tomada de posio. Uma das sadas operacionais para o acolhimento e sistematizao das demandas foi a criao de cmaras tcnicas onde eram debatidas as questes e planejadas as aes, trazidas ao plenrio do Consest e assumidas como aes integralizadas. Destacam-se, poca, as seguintes cmaras tcnicas: qumicos e petroqumicos, metalrgicos, indstria naval, construo civil, servidores pblicos, comunicao e processamento de dados (Almeida, 2004). Quanto no participao dos setores patronais, a deciso colegiada de sua no participao, desde a oficializao do Consest, em 1991 (SES/RJ, 1990), deveu-se ao fato de que o planejamento de aes de vigilncia, seu principal objetivo, no poderia contar com a participao do objeto a ser vigiado. Sempre foi muito claro, do ponto vista poltico, para os representantes do poder pblico na constituio do Consest, o seu posicionamento enquanto aparelho de Estado. Por se estar tratando de sade do trabalhador, a preservao ideolgica de seu conceito original se embrenha na poltica de Estado e muda o comportamento do prprio Estado, em respeito utopia transformadora das condies de sade no trabalho que a sua concepo exige. O Estado se posiciona de forma no neutra do lado dos trabalhadores, porquanto do lado da sua sade e vida. uma coerncia conceitual que o tripartismo clssico no permite. No se quer dizer que o processo contnuo da transformao no traga o setor patronal para a mesa negocial. Ao contrrio, sem sua participao no h negociao. Ocorre que o princpio doutrinrio, se que se pode chamar assim, da negociao coletiva em sade do trabalhador no comporta colocar o setor refratrio mudana, razo de todos os problemas, desde o incio do processo quando do desencadeamento da demanda e no planejamento de seu enfrentamento. Seria como planejar o combate ao

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incndio com o prprio "incendirio". De qualquer modo, como este pode ser decisivo no combate ao incndio, em algum momento ser preciso ouvi-lo. E, como ouvi-lo seno numa posio de fora, afinada com o interesse pblico de defesa da sade, hegemnica e sobrepujante aos seus interesses? Em sua estreita relao com o SUS, o Consest representava a face plural e interdisciplinar planejadora das aes, desenvolvidas no nvel da vigilncia e negociao, por meio de suas cmaras tcnicas e das secretarias estadual e municipais de sade. Caminhava para um novo modelo de contratao social, cujo horizonte promissor previa as to requeridas transformaes nos processos produtivos. Mais uma vez, o j assinalado "esvaziar gavetas" foi tirando fora do Consest, nos anos seguintes, com a mudana dos sucessivos governos e a incompreenso da gesto com o trabalho como categoria central da ao em sade. Outros fatores contriburam para um esvaziamento desse modelo negocial, como a sada de vrios tcnicos do Programa de Sade do Trabalhador/RJ, a ausncia de articulao intrassetorial com as vigilncias, o conseqente esvaziamento da participao sindical no Consest e, principalmente, a ausncia de uma poltica de Estado mais perene, tendo a negociao como um de seus mecanismos mais estratgicos no teatro de operaes. Alm desses, vrios tm sido os fatores invocados para justificar a descontinuidade do processo de construo do campo da sade do trabalhador, no mbito do Consest (Ferreira et al, 2004), mas suas razes de fundo refletem, na verdade, a ausncia de posturas mais conseqentes dos sucessivos governos, aps o perodo autoritrio, quando se pensou que o SUS superaria as situaes que o movimento pela Reforma Sanitria percebera.
Essa desintegrao, expressa em aes fragmentadas, desarticuladas e superpostas de instituies com responsabilidade direta ou indireta na rea agravada por conflitos de concepes e prticas, bem como de interpretao sobre competncias jurdico-institucionais -, revela a trajetria catica do Estado em sua funo de promover a sade do cidado que trabalha. Apenas o esforo isolado de profissionais que se articulam em programas de sade do trabalhador, centros de referncia e atividades de vigilncia realmente efetivas abre um rastro de luz nesse universo sombrio. Mas sua atuao marcada, repetidamente, pela descontinuidade, quer por presses externas dos que se sentem ameaados em seu poder de tratar vidas humanas desgastadas pelo trabalho como rejeitos do processo produtivo, quer pela sucesso de novas

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administraes que no priorizam esses investimentos (Minayo-Gomez e Thedim-Costa, 1997:24).

Todavia, atualmente, tendo como base a possibilidade de uma Renast revigorada factvel pensar-se tambm a revigorao do modelo negocial, j na perspectiva de uma poltica de Estado ampliada para o foco do desenvolvimento sustentvel. A participao do Ministrio Pblico do Trabalho - MPT, nas iniciativas, especialmente aps a assinatura, em maio de 1994, de Convnio de Cooperao TcnicoJurdica e Operacional em Sade do Trabalhador, acrescentou um peso considervel na provocao do processo negocial, no Rio de Janeiro. Sua interface com o Poder Judicirio, capaz de efetuar proposituras de apurao de responsabilidade civil, por meio da abertura de inquritos e aes civis pblicas, confere-lhe um importante poder de convencimento s partes relutantes em negociar. Alm disso, o convnio, com razovel abrangncia institucional, permite contemplar no acompanhamento do processo de negociao a participao de instituies, em geral distanciadas, dada a histrica fragmentao da rea de sade do trabalhador. Ainda no caso especfico do Estado do Rio de Janeiro, importante assinalar o Poder Legislativo - Alerj, como agente provocador da negociao. Sua participao foi decisiva, por exemplo, nos processos de negociao de mudana de tecnologia na indstria naval, j comentada anteriormente, e na indstria de cloro-soda, que foi implementada parcialmente. A peculiaridade de sua participao, como agente da negociao, que por no se tratar de instncia executiva, ao contrrio das outras, necessariamente exige a concorrncia dos outros agentes, na avaliao e acompanhamento do processo negocial. A tendncia observada naqueles anos foi de que a negociao coletiva em ST, levada por mltiplos agentes institucionais, na perspectiva de sua integrao e direcionamento consensual sobre o objeto comum, potencializa a ao, agiliza o processo, amplia o alcance sobre setores e categorias de trabalhadores e otimiza os resultados. Cabe observar que a participao do MPT sempre se deu como instncia externa do controle social, como uma instncia de apoio e, mesmo, de avaliao de suas aes.

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Em algumas localidades, as Cist propem a incluso do Ministrio Pblico do Trabalho como membro do controle social. No h sentido nessa participao, pois o MPT no teria como avaliar a si prprio, sendo parte ele mesmo do controle social. evidente que seu papel deve ser preservado, como externalidade ao processo, para ser internalizado na medida da necessidade percebida pelo controle social e pelas demais instncias do aparato interventor do Estado. O contedo da negociao O problema maior da negociao a definio de seu contedo. Tendo em vista o rotineiro descumprimento, por parte das empresas, das normas e regulamentos de segurana e sade (principalmente os das NR) h uma tendncia de negociar o simples cumprimento da lei, e que acaba por se fazer necessrio no processo negocial. Muitas vezes concordar com essa atitude uma espcie de erro calculado, j que a exigncia do cumprimento, por meio de instrumento coercitivo, pode indispor negociao, remetendo o conflito esfera administrativa e/ou jurdica. Por bvio, a ressalva a essa estratgia fica por conta de situaes inegociveis, como as de risco grave e iminente. Uma vez superada a discusso do contingente normativo, j previsto em legislaes ordinrias, atravs do estabelecimento de prazos para o seu cumprimento, o processo de negociao capaz de centrar sua nfase em pontos fundos de reordenamento do processo de trabalho, contemplando indispensavelmente a participao dos trabalhadores e do(s) sindicato(s). Dos principais contedos levados mesa de negociao coletiva, naquele perodo, destacamos os seguintes pontos:

instituio de comisso de avaliao e acompanhamento das medidas propostas

no(s) acordos(s), no "cho de fbrica", com a participao irrestrita, alm do Estado e suas instituies assessoras, do sindicato da categoria;
medidas

de avaliao conjunta:

- anlise do ambiente, de processos e das relaes de trabalho (bases tecnolgica, ergonmica, organizacional etc); - confeco de sries histricas dos acidentes e doenas (nmero, local, tipo, etc.);

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- mapeamento de riscos, utilizando diversas tcnicas, contemplando a percepo de todos os trabalhadores sobre o ambiente e os processos de trabalho; - anlise do comportamento gerencial em relao sade; - anlise de metodologias e instrumentos utilizados.

formulao de propostas de mudanas dos processos, com base na avaliao outras questes emergentes, a critrio das partes provocadoras (Vasconcellos,

conjunta, estabelecendo, por consenso, os prazos de cumprimento; e

1995). Como exemplo, pode ser proposta a adoo de novas tecnologias; a reorganizao do trabalho, segundo padres preestabelecidos de valorizao do trabalhador, de sua qualidade de vida e de seu saber; a gesto participativa no controle dos riscos; a mudana de rotinas de levantamento dos riscos e de anlise acidentria e a mudana no comportamento gerencial da rea de produo; e investimentos, com nfase na qualidade de vida no trabalho, sob a tica da comisso instituda para o acompanhamento do processo negocial. Na verdade, o que determina o contedo da negociao o limite entre a ousadia do agente provocador do conflito - Estado / sindicato no alinhado / trabalhadores - e a tolerncia da parte provocada - empresa / sindicato alinhado. Frente a um agente provocador mais ousado e uma parte provocada mais "tolerante", o contedo da negociao encerra uma capacidade potencial de reordenar profundamente as bases organizacionais do mundo do trabalho (contratualidade associativa com centricidade). No caso contrrio, se o esforo da negociao for muito modesto, na tica dos agentes provocadores, outros caminhos podero ser acionados, caso, por exemplo, do Ministrio Pblico do Trabalho. Evidentemente que a soluo voluntria do conflito implica, necessariamente, na disposio da parte provocada em negociar. Em geral, as empresas s negociam nos moldes do proposto sob condies de presso, como alternativa soluo judicial. E, ainda assim, grandes empresas com importante "cacife" econmico e poltico, muitas vezes s negociam sob pena de sofrerem sanes considerveis.

330

Vantagens e desvantagens Embora a negociao, na perspectiva de transformao dos processos de trabalho, represente um novo contrato social de convvio, entre partes conflitantes, com uma capacidade potencial de reconduzir o prprio modelo de interveno, sua aplicao encerra, tambm, algumas desvantagens. Os aspectos vantajosos da negociao coletiva em sade do trabalhador, esquematicamente podem ser assim resumidos:

o reconhecimento tcito das empresas de que os riscos segurana e sade

esto fora do seu controle e, em decorrncia, existem falhas no seu gerenciamento, que precisam ser sanadas;

o reconhecimento, por parte das empresas, de que o sindicato da categoria e os

prprios trabalhadores so agentes ativos do processo de anlise e de transformao dos riscos;

a abertura da caixa preta das informaes sobre os riscos e suas conseqncias a mudana das representaes simblicas dos trabalhadores (conscincia dos em decorrncia do aspecto anterior, a criao de mecanismos permanentes de

sobre a sade;

riscos), na medida de sua participao em todas as etapas do processo;

monitoramento, por parte dos prprios trabalhadores, a partir da retirada do Estado do processo negocial (findos os prazos dos acordos e termos de compromisso);

a transformao dos processos de trabalho, segundo suas bases tecnolgicas, de uma nova conscincia gerencial sobre os riscos;

ergonmicas e organizacionais;
a criao o

carter paradigmtico para o setor econmico-produtivo;

a substituio do instrumento coercitivo e punitivo da vigilncia pura e simples,

em geral ineficaz nos moldes tradicionais; para um modelo educacional e cooperativo e, finalmente,

a possibilidade de recriar permanentemente a realidade do ambiente de trabalho,

sob a tica de conquistar a sade e, no, esperar a doena (Vasconcellos, 1995).

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Dentre as desvantagens da negociao coletiva em sade do trabalhador, afora o tempo despendido no convencimento, sempre necessrio, e o desgaste dos agentes provocadores, pode-se assinalar:
a atenuao

de mecanismos coercitivos, em alguns casos;

a soluo de longo prazo, mais abrangente e, portanto, menos visvel, em de pontos crticos;

detrimento da soluo pontual e mais visvel (desvantagem aparente);

a negociao

a sobrecarga dos agentes provocadores (Estado/sindicato) na avaliao e no a eventual diminuio de postos de trabalho, por exemplo, pelo reordenamento

acompanhamento do processo; e, finalmente

tecnolgico; este aspecto, embora inadmissvel para os agentes provocadores, em alguns casos, no possibilita alternativas e, por isso, o ponto mais desvantajoso que, a nosso ver, pode ser compensado com mecanismos de incentivo. comum, em funo dessas desvantagens, que se tenha desdobramentos da negociao, verdadeiras negociaes paralelas dentro do contrato principal. No balano entre vantagens e desvantagens, a negociao coletiva um processo participativo de conquista dos trabalhadores, no cotidiano das aes contratadas pelas partes, que se sobrepe ao modelo tradicional de manuseio dos conflitos da relao trabalho/sade. A experincia do Rio de Janeiro demonstrou que, por estranho que parea, as empresas so o maior obstculo para a adoo e o aprimoramento do processo negocial, muitas vezes preferindo partir para o confronto explcito. Em parte, pela grande resistncia dos setores patronais participao do SUS na rea de sade do trabalhador, aps o novo ordenamento legal para o setor. Alegando continuarem sujeitas ao modelo tradicional de controle dos ambientes e condies de trabalho (Ministrio do Trabalho e Emprego), muitas vezes inoperante, as empresas, isoladamente ou representadas pelas suas federaes, at hoje tentam descaracterizar e desmoralizar o SUS na sua devida incurso pelas questes de sade do trabalhador.

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O fato demonstra que, a despeito de se buscar o processo negocial, o desencadeamento da negociao exige uma posio de fora de coero do Estado, para fazer valer a sua misso de preservao da sade e da vida no trabalho. De todo modo, mesmo com a resistncia de vrias empresas e da Federao das Indstrias do Rio de Janeiro - Firjan, a experincia do perodo foi extremamente positiva. A seguir so listadas algumas das principais negociaes coletivas, entre acordos, termos de compromisso, termos de ajustamento de conduta e legislaes, estabelecidas entre 1990 e 1997.

Indstria de Construo e Reparo Naval

Objetivo principal: erradicao do jateamento de areia e da silicose decorrente. Principais agentes da negociao: Alerj, SUS estadual (PST), Consest, Feema, Fiocruz, DRT/RJ, Secretaria de Estado de Trabalho e Ao Social, Ministrio Pblico do Trabalho, Sindicato dos Metalrgicos, Sindicato Patronal.
Panamericana:

indstria de cloro-soda.

Objetivo principal: reordenamento tecnolgico. Principais agentes da negociao: Alerj, SUS estadual (PST), Consest, Feema, Fiocruz, Sindicato dos Qumicos.

Lavanderias Hospitalares

Objetivos principais: controle dos riscos, reordenamento organizacional. Principais agentes da negociao: SUS estadual (PST), Consest, Diesat/RJ, UFRJ, Sindicatos das categorias.
Construo

Civil de Volta Redonda

Objetivos principais: controle dos riscos, reordenamento organizacional, educao interativa. Principais agentes da negociao: SUS estadual e municipal (PST), Consest, Secretaria de Estado de Trabalho e Ao Social, Sindicato da Construo Civil, Sindicato Patronal.
Casa da Moeda do

Brasil

Objetivos principais: investigao de leucopenia e controle dos riscos, reordenamento tecnolgico, ergonmico, organizacional.

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Principais agentes da negociao: SUS estadual (PST), Consest, Fundacentro/RJ, Coppe/UFRJ, Fiocruz, Ministrio Pblico do Trabalho, Sindicato Nacional dos Moedeiros.

Setor Metalrgico (Metalrgica Barra do Pira, Siderrgica Barra Mansa,

Thyssen Fundies, Usimeca) Objetivos principais: levantamento e controle dos riscos, reordenamento tecnolgico, ergonmico, organizacional. Principais agentes da negociao: SUS estadual e municipal (PST), Fundacentro, Coppe/UFRJ, Sindicatos da Categoria.
Companhia Siderrgica

Nacional

Objetivo principal: controle do benzeno e da leucopenia. Principais agentes da negociao: SUS estadual e municipal (PST), Fiocruz, Fundacentro/SP, DRT/RJ e SP, Sindicato da Categoria, Sindicato Patronal.
Setor Qumico

(Bayer do Brasil, Petroflex, Carboox, Sandoz)

Objetivo principal: controle e gesto de riscos, avaliao da terceirizao. Principais agentes da negociao: SUS estadual e municipal (PST), Fiocruz, Ministrio Pblico do Trabalho, Sindicatos da Categoria.
Petrobrs

Objetivo principal: gesto de riscos, avaliao da terceirizao. Principais agentes da negociao: SUS estadual (PST), Fiocruz, Coppe/UFRJ, Ministrio Pblico do Trabalho, Sindicatos da Categoria. Por se tratar de um processo de longo curso, muitas dessas aes foram interrompidas, por questes polticas e tambm operacionais, o que comprova a necessidade de se trabalhar com planos de longo curso, como alis preconiza a Portaria 3.120/98 de vigilncia em sade do trabalhador. Todavia, as aes, cujos resultados concretos foram evidentes, reiteram o mtodo de se trabalhar no aprimoramento das relaes institucionais, atuando na perspectiva comum de alguns princpios de base tica - controle social, interveno participativa, transparncia - e de base tcnica - interdisciplinaridade, saber operrio, abrangncia, superao do limite normativo.

334

No aprimoramento de uma poltica de Estado que tenha a negociao como "categoria ttica", ao Estado cabe responder s perguntas: que fatores, alm da interveno, podem levar a classe patronal negociao; quais os limites da negociao; quando e quanto ceder; a quem e como cabe assessorar o processo; como exigir o cumprimento? (Oliveira, 1994). A negociao coletiva em sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel na perspectiva de um SUS sistmico O Estado participante da negociao, como elemento deflagrador ou coadjuvante da deflagrao, atua em dois momentos sucessivos na garantia da sade e da vida no mundo do trabalho:

o momento da interveno, caracterizado pela vigilncia em sade do

trabalhador, propriamente dita, e garantido pelo poder de polcia, em que so empreendidas as modificaes previstas nos dispositivos legais; e

o momento da negociao, caracterizado por uma vigilncia em sade do

trabalhador amplificada, com base na contratualidade e na centricidade, e garantido pelo poder poltico de coero e convencimento, em que so empreendidas as transformaes mais profundas, no garantidas ou no previstas nos dispositivos legais. Na medida de uma poltica de Estado em sade que coloque o trabalho no centro da questo ambiental e do desenvolvimento, o modelo negocial haver de buscar uma amplitude trans-setorial no experimentada, num teatro de operaes que pressuponha todas as alternativas e interlocues necessrias. Uma possibilidade atual e aparentemente bem adequada a sua insero na Poltica Nacional de Ordenamento Territorial, em construo pelo Ministrio da Integrao Nacional, conforme discutimos na introduo da tese. De todo modo, outras alternativas podero ser viabilizadas, a partir de diretrizes nacionais de um SUS sistmico, com adaptaes nos nveis locais.

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Figura 1 O SUS e a vigilncia dos processos produtivos e do desenvolvimento Interveno e Negociao

SUS Sistmico
V I G I L N C I A em S A D E

VIGILNCIA TRANS

I N T R A S S E T O R I A L

EM SADE SETORIAL

IMPLICAO DO APARELHO DE ESTADO VIGILNCIA DOS PROCESSOS PRODUTIVOS E DO DESENVOLVIMENTO

SUSTENTABILIDADE POLTICA DE ESTADO

INTERVENO / NEGOCIAO

Fonte: do autor

Afora as instncias bem consolidadas de controle social do SUS, so escassas as iniciativas de controle da sociedade sobre o aparelho de Estado em outros setores. O Sisnama - Sistema Nacional do Meio Ambiente2, a partir do modelo Conama Conselho Nacional de Sade e Meio Ambiente3 estimula a criao de conselhos estaduais e municipais de meio ambiente. Em 2002, 1.895 (34%) dos municpios tinham conselhos municipais de meio ambiente. Desses, 1.451 (26%) tinham conselho ativo (IBGE, 2002).

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O Conama conta com uma cmara tcnica de Sade, Saneamento Ambiental e Gesto de Resduos, mas no h previso de interlocuo entre os conselhos de sade e os demais conselhos de meio ambiente. O Ministrio da Previdncia Social, do mesmo modo, conta com conselhos de previdncia social, junto s suas gerncias executivas4, hoje em nmero de 96. No existe vinculao territorial a estados ou municpios e tambm no h previso de interlocuo entre os conselhos de sade e de previdncia social. A existncia de outros conselhos, com interesse direto ou indireto na questo da sade e do desenvolvimento como os estaduais de educao, os da criana, os da assistncia social representam hoje um grande desafio: a capacidade poltica e criativa de articular gestes participativas distintas, em que tantas vezes as mesmas instncias representativas se reproduzem em cada uma delas para debater problemas muitas vezes comuns a todas. Nilson Rosrio Costa em aula proferida na Ensp (2004) assinalava que se os cidados fossem participar de todas instncias de controle social de seu interesse, no sobraria tempo para outras atividades, to profusas so essas instncias. Falando da necessidade de se usufruir de um "cio cvico", Nilson deixava entrever a necessidade de se repensar as distintas modalidades de controle social, suas articulaes e seus mecanismos de participao. De fato, se pensamos na perspectiva trans-setorial da poltica de Estado, um desafio adicional o de conferir empoderamento ao controle social sem que ele reproduza a estrutura fragmentada do aparelho de Estado e das polticas pblicas. A disperso das instncias, cujos objetos de interesse da sociedade se tangenciam permanentemente, a longo prazo enfraquecer o controle social, se no forem otimizadas e muito bem articuladas entre si. Humberto Jacques (apud Brasil, 2006d) tambm nos fala disso, quando assinala que o controle social no SUS carece de maior interlocuo com outros movimentos sociais. Nesse sentido, sem se valer de uma prepotncia estrutural do SUS, tendo em vista sua capacidade j instalada de controle social, o desafio pode ser enfrentado com a sua ampliao, abrangendo outras esferas de representao social, cujas interfaces com a sade so to evidentes: meio ambiente, previdncia, criana, assistncia social,

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alimentao e fome. Mesmo questes aparentemente mais distantes poderiam estar mais prximas, ao menos nos aspectos que dizem respeito diretamente sade, caso da educao, segurana pblica, violncia, trnsito, ocupao urbana, migrao etc. A engenharia dessa reconstruo polmica, mas se impe pelo risco de perdermos a sociedade interlocutora das polticas pblicas, em virtude da sua disperso por vrios focos. No prximo captulo vamos analisar algumas variveis de aplicao das polticas de interveno, negociao e incentivo que podem apontar para novos caminhos.

_______________________________________ Notas 1 - No h informaes oficiais disponveis sobre aes regressivas, exceto no Estado do Amazonas, em alguns sites da Internet. Em seminrio realizado em Braslia, na Cmara dos Deputados, em 2004, procuradores do Ministrio Pblico informaram que desde 1991, advento da lei previdenciria at aquela data, no chegava a uma centena o nmero de aes regressivas no Brasil, a maioria em Minas Gerais. 2 - O Sistema Nacional do Meio Ambiente - Sisnama, foi institudo pela Lei 6.938, de 31 de agosto de 1981, regulamentada pelo Decreto 99.274, de 06 de junho de 1990, sendo constitudo pelos rgos e entidades da Unio, dos Estados, do Distrito Federal, dos Municpios e pelas Fundaes institudas pelo Poder Pblico, responsveis pela proteo e melhoria da qualidade ambiental, e tem a seguinte estrutura: rgo Superior: O Conselho de Governo rgo Consultivo e Deliberativo: O Conselho Nacional do Meio Ambiente - Conama rgo Central: O Ministrio do Meio Ambiente - MMA rgo Executor: O Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis - Ibama rgos Seccionais: os rgos ou entidades estaduais responsveis pela execuo de programas, projetos e pelo controle e fiscalizao de atividades capazes de provocar a degradao ambiental; rgos Locais: os rgos ou entidades municipais, responsveis pelo controle e fiscalizao dessas atividades, nas suas respectivas jurisdies; Disponvel em <http://www.mma.gov.br/port/conama/estr1.cfm> Acesso em 06/12/2006. 3 - O Conselho Nacional do Meio Ambiente - Conama, rgo consultivo e deliberativo do Sistema Nacional do Meio Ambiente - Sisnama, foi institudo pela Lei 6.938/81, que dispe sobre a Poltica Nacional do Meio Ambiente, regulamentada pelo Decreto 99.274/90. O Conama composto por Plenrio, Cipam (Comit de Integrao de Polticas Ambientais), Cmaras Tcnicas, Grupos de Trabalho e Grupos Assessores. Disponvel em <http://www.mma.gov.br/port/conama/estr.cfm> Acesso em 06/12/2006. Conselhos de Meio Ambiente do Brasil: Disponvel em <http://www.mma.gov.br/port/conama/conselhos/conselhos.cfm> Acesso em 06/12/2006. 4 - Conselhos de Previdncia Social - Por fora do Decreto n 4.874, de 11/11/2003 foram criados os Conselhos de Previdncia Social - CPS, unidades descentralizadas do Conselho Nacional de Previdncia Social - CNPS. So canais de dilogo social que funcionam no mbito das Gerncias Executivas e das Superintendncias do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS. Tm por objetivo, assim como o CNPS, apresentar propostas para melhorar a gesto e a poltica previdencirias. So instncias colegiadas e tm carter consultivo e de assessoramento, podendo encaminhar propostas para serem deliberadas no mbito do CNPS. Disponvel em <http://www.mpas.gov.br/pg_secundarias/previdencia_social_12_05-B.asp> Acesso em 06/12/2006.

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Captulo 9 Exercitando a diversidade de caminhos - algumas variveis negociais, de controle e de incentivo da poltica de Estado para um SUS sistmico participante
Liberdade uma palavra que o sonho humano alimenta, que no h ningum que explique e ningum que no entenda. Ceclia Meireles (in Furtado, 1989).

Caminhos Quando o general Lenidas, no desfiladeiro das Termpilas, com seus 300 soldados espartanos, recebeu a notcia de que o inimigo persa tinha milhares de soldados e que suas flechas cobririam o sol, respondeu o guerreiro: "Tanto melhor, combateremos sombra."1 Para combater a hegemonia do capital em busca da sade no trabalho, da sade ambiental e do desenvolvimento sustentvel somente combatendo sombra. Mas, como? Uma das respostas a essa pergunta bvia: utilizando suas prprias armas. O incentivo do Estado para o desenvolvimento do setor produtivo uma dessas armas. A questo do incentivo, em si, no o problema, na medida do contexto capitalista global em que nos encontramos, onde o Estado, em si mesmo, personifica o prprio incentivo para o crescimento do capital global e do trabalho global (Robinson, 1998), no contexto de um mercado global, em que os grupos hegemnicos na conduo das polticas de produo e desenvolvimento so favorecidos por novos Estados Transnacionais, utilizando o termo de Robinson (idem ibidem). O problema o preo pago para um crescimento predatrio no contexto de um autoritarismo global do mercado, em que a sade humana e dos ecossistemas entra como moeda de valor irrisrio nas transaes, tendo o "trabalho global" igualmente predatrio e com um valor cada vez mais irrisrio nas transaes de mercado. E, a este preo, que contrapartidas podem entrar em cena? No que vimos at agora, o decision making de uma poltica de Estado que se proponha preservao da vida e defesa da sade, uma contrapartida factvel e tica. Transformar o primado da defesa da sade numa poltica pblica palatvel ao poder econmico e plausvel ao Estado uma convocao a quantos crem que lutar sombra pode ser uma boa luta.

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Combinar critrios economicistas com o nosso idealismo utpico-sanitrio pode parecer uma heresia. Talvez seja, mas nossas flechas, alm de poucas, no tm sido certeiras. O que fazer? O Brasil um dos pases em que a carga tributria, tanto para o cidado comum quanto para o setor produtivo, das maiores do mundo, e tendente ao crescimento.
Enquanto que a carga tributria em relao ao PIB total cresceu 8,9 pontos percentuais de 1995 a 2005, passando de 28,92% para 37,82%, a carga tributria sobre o mercado interno brasileiro passou de 30% para 40,65% no mesmo perodo, ou seja, um crescimento de 10,65 pontos percentuais. [...] O Brasil tem a carga tributria maior do que 13 pases (dos 16) que compem as maiores economias mundiais. Somente Frana e Itlia tm cargas tributrias maiores do que a brasileira (IBPT, 2006:5-6) (grifo no original).

E a um custo tributrio no correspondido em termos dos servios estatais prestados como contrapartida, ao contrrio das citadas Frana e Itlia, em que os servios pblicos tpicos das polticas estatais so sabidamente superiores em abrangncia e qualidade. Nesse contexto, a par das infindveis discusses de reduo da carga tributria, a sua concesso, a partir de contrapartidas que direta e indiretamente diminuam a necessidade de investimentos do Estado, no cogitada como poltica do Estado brasileiro, introjetada nos seus planos e aes. No se tem notcia de quaisquer aproximaes de clculo entre um custo Brasil versus receita tributria, no tocante a gastos com doena e mortes decorrentes do trabalho, "benefcios" previdencirios, danos ambientais, aes judiciais (trabalhistas e ambientais), milhes de horas-homem perdidas, reposio tecnolgica, resseguros, recuperao de danos das mais diversas ordens, utilizao de mega-intervenes repressoras e de controle etc. No limite mnimo do planejamento, esses custos crescentes justificam o incremento da carga tributria, ocasionando uma ciranda sem fim, em que a exigncia do Estado recai no nus financeiro da sociedade e, no, na mudana de seu comportamento em relao sade, ao trabalho e sustentabilidade. Caso a se pensar. A indicao de se trabalhar com ambientes saudveis, em que a configurao de espaos saudveis, includos os de trabalho, a tnica no marco da promoo da sade, possibilita a criao de iniciativas controle-estmulo, em que o aprimoramento das

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informaes e intervenes (controle) seria a contrapartida para a negociao e o incentivo (estmulo). A partir de iniciativas do Estado, utilizando mecanismos de controle compulsrios (informaes e intervenes), voluntrios (negociados e/ou estimulados) ou resultantes da combinao entre eles - no presente captulo vamos analisar alguns mecanismos de controle-estmulo, especialmente as suas possibilidades e decorrncias. Alguns mecanismos de controle-estmulo, do tipo informao e incentivo, j esto estabelecidos e so subutilizados. o caso do Seguro Acidente de Trabalho - SAT, regido pela regra previdenciria. Alguns esto engavetados h anos, caso da Lei n 8.661/93, de incentivos para a modernizao tecnolgica, recentemente revogada pela Lei n 11.196/05, que mantm seu esprito original. Alguns foram propostos, mas no foram implementados, caso do projeto Empresa Saudvel do Ministrio da Sade/Opas. Outros incentivam pela possibilidade de punio pecuniria, caso do princpio poluidor-pagador, especialmente invocado na esfera judicial. Outros, vinculados tributao empresarial, a procedimentos licitatrios e a critrios de emprstimo do BNDES, podem ser acionados. Na verdade, em todas as situaes de relao, em que existam mecanismos de compra, venda, troca ou oferta de servios, entre o Estado e a sociedade produtiva, h uma capacidade potencial de modificao e aprimoramento da relao, com base na linha controle-estmulo, favorvel a exigncias de contrapartida da parte favorecida. o que vamos tentar analisar. O Seguro Acidente de Trabalho O seguro de acidente de trabalho - SAT, como diz o seu nome de origem, referese ao fato consumado do acidente e doena relacionada ao trabalho, conforme o enunciado da lei previdenciria original (Brasil, 2006h). Posteriormente, o termo foi modificado:
A Lei n 9.732/98 em busca da melhor definio e de adequ-la legislao, terminologia e aos procedimentos do INSS, substituiu a denominao de Seguro Acidente do Trabalho - SAT por benefcio concedido em razo do grau de incidncia de incapacidade laborativa decorrente dos riscos ambientais do trabalho (Anfip, 2004) (grifei).

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Pela sua prpria natureza, o seguro refere-se ao ps-fato, ao fato ocorrido, ao dano consumado. Todavia, um mecanismo segurador inteligente seria aquele que investisse na preveno do dano, na perspectiva do duplo ganho, propiciando:

o ganho do segurado, com a diminuio do custo (prmio) progressivo do o ganho do segurador, com a diminuio do menor custo da indenizao,

seguro, decorrente do menor custo da indenizao; e

decorrente da preveno do dano pelo segurado. Nesse sentido, a lei n 10.666, de 08/05/2003, flexibilizou as alquotas de financiamento dos benefcios acidentrios, com variao de reduo de at a metade do prmio at o seu aumento em dobro, de acordo com os ndices de freqncia, gravidade e custos dos acidentes de trabalho decorrentes do trabalho (Anfip, 2004). Parece, ainda, muito pouco. Existe um enorme vazio de possibilidades nesse campo. H muitos anos, vimos participando de discusses, no mbito da Previdncia Social, sobre a remodelagem do SAT, do ponto de vista dos incentivos ao segurado, com vistas ao controle dos riscos e diminuio/eliminao dos eventos. Em 1995, numa dessas discusses, apresentamos uma proposta nesse sentido, ora retomada no sentido de atualiz-la e adequ-la aos propsitos desta tese. A isso que se pode chamar de modelo de ateno previdenciria sade do trabalhador, via mecanismo do seguro, como ponto de partida para nossas reflexes preciso considerar que o atual modelo no contempla o que chamamos de pontos fundamentais do que seria um modelo de ateno voltado preveno dos danos, quais sejam:
o

desenvolvimento de um sistema de informaes pr-fato acidentrio; e o desenvolvimento de uma poltica prevencionista ostensiva e radical

(Vasconcellos, 1995b). O sistema de informaes de que se vale a previdncia para a taxao dos graus de risco, o sistema CAT - Comunicao de Acidente do Trabalho, j deu mostras de sua incapacidade de gerar conhecimentos epidemiolgicos. Embora a CAT tenha um valor reconhecidamente importante como fonte de informao do evento acidentrio e, por isso, no deve ser desprezada, sua abrangncia estrita sobre o mercado formal do trabalho e o enorme grau de subnotificao (Conceio

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et al, 2003; Cordeiro et al, 2005) restringem seu valor, em se tratando de uma poltica de Estado em sade mais abrangente sobre os processos produtivos.
Isso aponta a precariedade das informaes sobre acidentes do trabalho no Brasil, e a conseqente dificuldade em formular polticas pblicas de preveno desses agravos. Alm de cobrir apenas 25% da fora de trabalho, o sistema de informao no Brasil baseado em uma lgica seguradora, que busca a indenizao do dano, negligenciando o conhecimento da causalidade do acidente. Obviamente, tal enfoque inadequado para a promoo de aes preventivas. H que se construir um sistema de informao sobre a sade dos trabalhadores brasileiros que contemple pessoal, material e mtodos capacitados para o reconhecimento, armazenamento, anlise e difuso de informaes necessrias para apoiar a formulao de polticas pblicas de preveno de acidentes e promoo da sade dos trabalhadores. Existem condies tcnicas e cientficas suficientes para tanto. Trata-se de uma questo poltica construir esse sistema (Cordeiro et al, 2005:259).

A sonegao alarmante do registro CAT no retira da previdncia social o nus com esses acidentados/doentes, pois eles acabam sendo custeados pelo seguro no acidentrio. muito comum, inclusive, por parte de trabalhadores segurados, a solicitao de mudana de regime beneficirio comum para acidentrio, em funo desse fato (Vasconcellos, 1995b). A edio recente da Medida Provisria n 316, de 11 de agosto de 2006, que estabelece o nexo tcnico epidemiolgico presume a incapacidade de causa acidentria quando o nexo for estabelecido (Brasil, 2006i). A medida, j aprovada no Congresso Nacional para converso em lei, gera uma expectativa de incremento da notificao da doena relacionada ao trabalho, evitando a incluso do segurado no regime no acidentrio (Oliveira, 2005). Entretanto, somente aps sua regulamentao a medida passar pelo crivo das prticas, quando se ter a oportunidade de observar sua eficcia. Finalmente, outro grande problema da CAT, enquanto fonte de informao do evento acidentrio j ocorrido, gerando um nmero estatstico frio para propiciar o pagamento do benefcio acidentrio, que a sua emisso em nada contribui para o desencadeamento de mecanismos suspensivos da causalidade acidentria. Portanto, uma reviso do sistema CAT passa pela capacidade dela se tornar um instrumento fidedigno de informao, com ampliao de sua abrangncia como instrumento de vigilncia epidemiolgica. Para isso, a mudana de enfoque da CAT precisaria passar por uma profunda reviso das relaes institucionais entre o rgo previdencirio e o SUS, especialmente no nvel municipal.
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Alm disso, entendendo o carter de registro ps-fato acidentrio da CAT, em que a situao j consumada, e subdimensionada, pouco ou nada contribui para a mudana de perfis produtivos causadores de dano sade, cabe pensar em sistemas capazes de gerar informaes de situaes pr-fato acidentrio, caso da Depro, que veremos mais adiante. A reviso do papel da previdncia social como instncia de seguro, nesse contexto, deve "buscar desenvolver um modelo de seguro de acidentes mais completo no sentido da cobertura, eficiente na sua preveno e reabilitao e com poltica de preveno, educao e fiscalizao rigorosa por parte do governo para que o nmero de acidentes no Brasil possa cair drasticamente" (Anfip, 2004). Sintonizada com a poltica de Estado aqui debatida, uma reviso do seguro poderia incluir como medidas a serem avaliadas:

a mudana do modelo fiscal, na perspectiva trans-setorial, com a sua incluso

como parte, especialmente apta a estabelecer o nexo causal, em aes de alta complexidade (captulo 7) e em negociaes coletivas (captulo 8);

a obrigatoriedade das empresas em elaborar o Perfil Profissiogrfico

Profissional2, cuja alada de avaliao da prpria previdncia social, agrega um fator de qualificao ao modelo fiscal e justifica a incluso de auditores previdencirios na ao fiscal desenvolvida por um novo modelo;

a instalao de mecanismos ampliados de controle social dos processos

produtivos, inter-articulando instncias da sociedade ao controle social do SUS no acompanhamento da mudana do modelo;

o aprimoramento das formas de estabelecimento de nexo causal, especialmente

nos casos de doena ocupacional, otimizando a educao permanente dos peritos previdencirios, em conjunto com os CRST/Renast e as universidades locais;

a regulamentao e criao de dispositivos auditores para a aplicao das aes a criao de uma certificao de qualidade de vida no trabalho, articulada ao

regressivas, praticamente tidas como letra morta da Lei n 8.213/91 (art.120);

SAT, similar ao proposto nas sries ISO - International Organization for Standardization, como analisaremos adiante neste captulo (Vasconcellos, 1995b; Oliveira e Vasconcellos, 2001);

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a superao da histrica dificuldade de dilogo e articulao entre os sistemas

inteligentes da informao de interesse da sade, tais como os sistemas CAT, CNAE, Sinan, SIM, SIAB etc. e, finalmente,

a transposio da gesto do SUS, inter-articulando o planejamento

previdencirio relacionado aos eventos acidentrios com o planejamento epidemiolgico local e nacional. A Depro - Declarao das Empresas quanto ao Processo de Produo relacionado s Questes de Sade e Meio Ambiente No incio da dcada de 1990, o Programa de Sade do Trabalhador, da Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, desenvolveu e utilizou um instrumento de informao, aplicado s empresas sob vigilncia. O instrumento, denominado Depro - Declarao das Empresas quanto ao Processo de Produo relacionado s Questes de Sade e Meio Ambiente, capaz de retratar o perfil produtivo em sua relao com a sade dos trabalhadores e o meio ambiente, fornecendo uma mirade de informaes (Oliveira et al, 1991). poca, o instrumento foi proposto como projeto de lei Assemblia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro, sendo aprovado e posteriormente vetado pelo governador Marcelo Alencar (Projeto de Lei-Alerj n 724/91). Conhecendo-se os mecanismos gerenciais dos riscos nas empresas e cruzando-se informaes diversas sobre sade e segurana possvel avaliar, com bastante preciso, a capacidade potencial de gerao de eventos acidentrios. A Depro, cujo preenchimento, semelhana do imposto de renda, de responsabilidade da prpria empresa, reveste-se de extrema atualidade e pode se tornar uma poderosa ferramenta de poltica pblica voltada para as questes de sade, na relao com o trabalho, o consumo, o meio ambiente e o desenvolvimento local e nacional, desde que aplicado nacionalmente. Sua verso original carece de adaptaes de modo a sistematizar os inmeros dados que contm, mas pode servir como ponto de partida para a produo de informaes nos distintos setores produtivos, inclusive de setores no sujeitos legislao previdenciria.

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O mrito do instrumento abrir informaes nunca trazidas pelos instrumentos comuns, inclusive fiscais, e se constituir em acervo de considervel potencial analtico pelo poder pblico sem a necessidade de realizao de inspeo para obt-las. A proposta de sua elaborao guarda semelhana com a declarao de ajuste da receita federal, cuja periodicidade seria estabelecida em funo de critrios ordenados pela autoridade sanitria. Por exemplo, a declarao poderia ser atualizada (ajuste) toda a vez que houvesse reduo da empregabilidade, mudana tecnolgica, aumento do nmero de ocorrncias, adio de processos de trabalho ou por solicitao do sindicato da categoria de trabalhadores, entre outros critrios. O documento, obrigatrio, no se confunde ao ato fiscal e, antes, subsidia-o no planejamento da ao, quando for o caso. Do mesmo modo que a declarao de imposto de renda, a transferncia da responsabilidade das informaes ao declarante vincula sua operacionalizao a mecanismos amostrais de maior eficcia fiscal. enorme sua capacidade potencial de servir como instrumento de informaes de uma VPP - Vigilncia dos Processos Produtivos (captulo 7), agregando informaes de vigilncia em sade do trabalhador (sanitria e epidemiolgica), ambiental, de promoo da sade e outras informaes relacionadas ao desenvolvimento sustentvel local. um instrumento que poderia ser aplicado pelo SUS, na perspectiva de uma 3 Renast (ampliada). Ainda, a Depro se situa muito apropriadamente na parte controle para a configurao de ambientes de trabalho saudveis, podendo servir como um dos parmetros de partida para a certificao (incentivo) de espaos de trabalho saudveis. O Projeto Empresa Saudvel No ano de 1999, o Ministrio da Sade e a Opas demandaram Cosat - rea Tcnica de Sade do Trabalhador, a elaborao de um projeto de certificao de empresas que viessem a promover polticas de sade consideradas saudveis, na perspectiva da promoo da sade e da configurao de espaos saudveis. O projeto foi elaborado pela equipe tcnica da Cosat, assessorada pelos consultores Luiz Srgio Brando de Oliveira e Valria Ramos Soares Pinto, e foi

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concludo em sua 1 verso, no ano 2000, para apresentao Opas e Secretaria de Polticas de Sade/MS (Ministrio da Sade, 2000). mesma poca o Sesi - Servio Social da Indstria, vinha trabalhando num projeto similar (Sesi, s/d; CNI-Sesi, s/d; CNI-Sesi, 1999), que foi apresentado ao Ministrio da Sade, para avaliao e eventual apoio. O fato levou a SPS a solicitar que a equipe tcnica do ministrio, junto com a equipe do Sesi, examinasse uma eventual fuso dos dois projetos. Dificuldades de agenda, encaminhamentos e, principalmente, divergncias na concepo do modelo acarretaram problemas na tramitao do projeto, que no foi retomado com a mudana das gerncias ocorridas pouco tempo depois. A dificuldade de aceitao do projeto/MS, por parte da equipe do Sesi, era previsvel, porquanto o nvel de exigncia para a certificao pelo Ministrio da Sade era baseado numa srie de critrios no usuais e no levados em conta pelos estabelecimentos de trabalho, especialmente os industriais, foco principal do projeto. De qualquer modo, em se tratando de poltica de Estado, cuja posio de coero e convencimento, especialmente na situao de conferir incentivos, deve buscar contrapartidas de relevncia para a poltica pblica em sade, o projeto Empresa Saudvel continua sendo uma alternativa vivel na linha controle-estmulo.
O Projeto Empresa Saudvel tem como eixo norteador o estmulo qualidade de estruturao, organizao, funcionamento e produo das empresas que reflitam diretamente sobre a promoo da sade da populao, com base em certificao graduada e progressiva, segundo o cumprimento de protocolos de performance, decorrendo desta uma srie de incentivos correspondentes certificao conferida (Ministrio da Sade, 2000b:2) (grifo no original).

O projeto tinha uma direo bastante objetiva no sentido de colocar suas diretrizes e planos de ao de sade no trabalho na rota do desenvolvimento sustentvel, prevendo a necessidade das empresas, j quela altura no ano 2000, de pensarem polticas de sade do trabalhador em consonncia com a modernidade do desenvolvimento produtivo. Assim se apresentavam os marcos referenciais do projeto:
1 - Caracterizao da Empresa Saudvel como aquela inserida no contexto do desenvolvimento sustentvel e identificada com a promoo da sade em pelo menos 4 grandes vertentes: 1.1 - Relaes sade-trabalho; 1.2 - Relaes sade-meio ambiente; 1.3 - Relaes sade-consumo; e 1.4 - Relaes sociais de produo (Ministrio da Sade, 2000b:3).

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Cada uma das vertentes dizia respeito ao desempenho da empresa certificvel, na medida da melhor qualificao possvel, em relao: ao controle e eliminao dos riscos dos processos e ambientes de trabalho (vertente 1); preservao ambiental (vertente 2); ao produto ou bem disponibilizado para consumo ou servio prestado populao (vertente 3); e vertente 4: "tica das relaes intra e extraempresariais com os trabalhadores, os sindicatos, os consumidores e as comunidades locais, da promoo da cidadania dos trabalhadores e do desenvolvimento de mecanismos de relaes sociais e comunitrias" (Ministrio da Sade, 2000b:3). Alm disso, o projeto incitava as empresas a exercer um novo papel no contexto da sociedade local. "Em todos os casos depreende-se a insero da Empresa Saudvel no contexto poltico local na execuo de projetos que traduzam a funo social da empresa no desenvolvimento socioeconmico de seu territrio de abrangncia" (idem ibidem). A certificao propunha-se a ter um carter progressivo e se fundamentava em dois critrios para ser concedida: requisitos obrigatrios ou prticas exigveis e requisitos opcionais ou prticas recomendveis. Contudo, ambos os requisitos para a certificao exigiam como ponto de partida, variveis em funo do porte da empresa: o cumprimento dos contingentes normativos; a gesto para a certificao integrando as 4 vertentes; princpio da melhoria contnua; a adoo de comportamentos de gesto de carter preventivista; a integrao com o nvel poltico local para o desenvolvimento sustentvel local; a modernizao tecnolgica sem queda da empregabilidade e o apoio a iniciativas polticas de garantia e aumento da empregabilidade; o relacionamento sistemtico com instncias locais socialmente representativas e com o(s) sindicato(s) da categoria; a valorizao do elemento humano no processo de produo com o desenvolvimento de prticas educativas sistemticas; apoio a iniciativas polticas de substituio da informalidade no trabalho (Oliveira et al, 2000; Oliveira e Pinto, 2000). E, cada uma dessas variveis vinha acompanhada dos protocolos mnimos do modus faciendi. Os protocolos, variveis segundo o porte da empresa e o grau de certificao, baseavam-se em vrias linhas de comportamento gerencial preventivista (Pinto, 2000) e o conjunto de critrios de exigncia buscava contemplar as tendncias reflexivas sobre espaos saudveis e suas variveis (Alves, 2000; Freitas, 2000; Terra, 2000; Valncia,
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2000). Alm disso, o projeto se identifica com os chamados sistemas integrados de gesto (Hypolito e Pamplona, 1999) aplicados sade (Tor, 2006) que analisaremos mais adiante. Dentre os principais incentivos propostos no projeto, estabelecidos de acordo com um dos 3 graus de certificao, destacamos:

a certificao de Empresa Saudvel pelo MS, de per si, como upgrade do status o estabelecimento de parcerias entre o MS e instncias certificadoras de

empresarial, com valorizao da imagem;

qualidade empresarial, com pontuao adicional aos mecanismos certificadores existentes;

incentivos fiscais para a capacitao tecnolgica, nos termos da Lei n 8.661, de de crdito especial junto ao BNDES e outras agncias; da certificao para reduo de prmios do SAT;

02/06/93 [esta lei foi revogada pela Lei n 11.196, de 21/112005];

linhas utilizao

exigncia de certificao para participao em processos licitatrios junto ao instituio de Prmio Nacional Empresa Saudvel (Ministrio da Sade, 2000b;

setor pblico;

Oliveira et al, 200; Oliveira e Pinto, 2000). A interrupo do processo de discusso do projeto, no mbito do Ministrio da Sade, acabou por impedir o aprimoramento de sua concepo original, com a ampliao do debate para a sociedade, as outras instncias de governo3 e o parlamento. No entanto, a proposta est viva e me parece uma boa estratgia para travar o bom combate com o capital, ainda que seja sombra das flechas. O BNDES como foco estratgico O Decreto n 4.418, de 11 de outubro de 2002, que aprova o novo estatuto social do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social - BNDES, como empresa pblica, estabelece alguns pontos de interesse estratgico para a nossa discusso. Vinculado ao Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior, e sujeito sua superviso, o BNDES, segundo o decreto citado " o principal instrumento de execuo da poltica de investimento do Governo Federal e tem por objetivo

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primordial apoiar programas, projetos, obras e servios que se relacionem com o desenvolvimento econmico e social do Pas" (artigo 3). Dentre os seus objetivos sociais, assinala-se a expanso de servios de sade, educao e assistncia social, com a manuteno de postos de trabalho, associada ao desenvolvimento, reduzindo as desigualdades regionais, atravs de projetos estruturantes, de arranjos produtivos locais e incentivando projetos e atividades de natureza social, que os tornem paradigmticos para outras instituies e que possam vir a se tornar polticas pblicas (BNDES, 2006) (grifei). Observamos que seus objetivos bem se ajustam ao que vimos discutindo, ao longo da tese, como a poltica de Estado aplicada s relaes sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel. O desafio que se impe, mais uma vez, ao SUS na perspectiva sistmica desvincular-se da compreenso que se tem e, por certo, essa a viso do BNDES, de que a expanso de servios de sade se trata apenas de ampliar a cesta de servios assistenciais e hospitalares. Tendo em conta que a misso do BNDES promover o desenvolvimento do Pas, sua capacidade potencial de se transformar em parceiro estratgico do SUS sistmico considervel. Por exemplo, na questo ambiental, o banco tem uma linha extensiva de apoio e incremento, em que a sade, via SUS, parece estar totalmente alijada do processo de investimentos. Partindo da premissa da preservao, conservao e recuperao do meio ambiente como condies essenciais para a humanidade, o banco assume a observncia de princpios tico-ambientais na concesso de crdito e entende que investimentos para o melhor desempenho ambiental das atividades produtivas e de infra-estrutura so indutores do desenvolvimento econmico e social (BNDES, 2006). Assim, entre suas diretrizes na rea ambiental, sintetizamos algumas:

promoo da ecoeficincia / incentivo utilizao de tecnologias limpas /

aumento da eficincia energtica / uso de recursos renovveis / preveno e controle de poluio / reduo de rejeitos / recuperao de recursos naturais / reciclagem de materiais / melhoria do ordenamento urbano;

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"incentivo implementao de produtos e processos ambientalmente mais

adequados e adoo de sistemas de gesto ambiental por toda a cadeia produtiva, incluindo grandes empresas e seus fornecedores";
anlise ambiental

de projetos (BNDES, 2006).

Para dar conseqncia a essa linha de incentivos, o BNDES instituiu um GT Ambiente, como frum permanente de discusso de assuntos correlatos, com a atribuio de formular e acompanhar a sua poltica ambiental. O BNDES aguarda a sua vez e hora de fazer a sua parte no mbito de uma poltica trans-setorial de um SUS sistmico. Nota sobre as leis - fora e fraqueza A Lei n 11.196, de 21 de novembro de 2005, que dispe sobre incentivos fiscais para a inovao tecnolgica, entre outras medidas, revogou uma lei similar de 1993 (Lei n 8.661), da qual no se tem notcia sobre sua utilizao. O regulamento da atual lei dado pelo Decreto n 5.798, de 7 de junho de 2006, aplicado tanto s medidas de inovao tecnolgica quanto s atividades de pesquisa tecnolgica. Nenhuma das medidas propostas na lei e no decreto faz meno questo da sade no trabalho e meio ambiente como requisito para a obteno dos incentivos. preocupante a inpcia (ou omisso) do legislador ao oferecer incentivos do governo, sem contrapartidas para avanar nas relaes sociais de produo e, a partir desses mecanismos, estabelecer novos contratos sociais de convvio que avancem na esfera dos direitos do cidado. O fato preocupante, especialmente, por se tratar de inovao tecnolgica que se aplica diretamente ao mundo do trabalho e da produo, relaciona-se intimamente com a sade e o meio ambiente e influi decisivamente na empregabilidade. No caso especfico da sade que ora discutimos, esse modelo de legislao reflete a baixa capacidade de presso social e do poder executivo do setor sade sobre o parlamento, no sentido de garantir conquistas, nas contrapartidas que a lei poderia exigir. A Lei n 11.196/05, por exemplo, poderia vincular os incentivos apresentao de planos e programas de sade do trabalhador e sade ambiental, na medida da implantao da inovao tecnolgica. Poderia, ainda, vincular os incentivos garantia do nvel de

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empregabilidade, associada inovao tecnolgica. Ou, poderia, tambm oferecer incentivos adicionais quelas inovaes tecnolgicas que contribuam para a melhoria dos nveis de sade, meio ambiente e emprego, por exemplo, comprovados mediante a utilizao de sries histricas de indicadores na vigncia dos contratos de incentivo. Mesmo em outras situaes, como nos casos de legislaes em que no h o mecanismo de incentivo, o Estado deveria se ater mais atentamente s conseqncias de sua aplicao sobre a sade. Por exemplo, no Rio de Janeiro, a Lei estadual n 4.223/03 lei da fila dos bancos - um bom exemplo para nossa reflexo.
Enfrentar filas em bancos uma daquelas tarefas de rotina que todo mundo tenta evitar. Mas qual o tempo mdio de espera numa agncia? O JORNAL DA ALERJ resolveu encarar o desafio e, nos dias 1 e 5 de maro, verificou o tempo mdio de permanncia nas filas de seis grandes instituies financeiras no estado. Cinco delas levaram mais de 20 minutos para atender nossa equipe, infringindo a Lei 4.223/03, de autoria do deputado Carlos Minc (PT), que estipula esse tempo como limite mximo para atendimento nas agncias bancrias, em dias normais (Mendes, 2004:1).

A partir do descumprimento noticiado, a Febraban manifestou-se alegando que o estado no tinha poder de legislar, j que os bancos esto submetidos regulao do Conselho Monetrio Nacional e ao Banco Central (Mendes, 2004:4). Na mesma semana da notcia, no dia 31/3/2004, 16 agncias bancrias foram autuadas pelo Procon e pela Promotoria de Defesa do Consumidor do Ministrio Pblico4. Com a evoluo do processo de litgio, no dia 13 de dezembro de 2006, O Globo noticiou: "A Justia Federal determinou a 20 bancos que cumpram a legislao que limita o tempo de espera dos usurios nas filas das agncias no Rio de Janeiro. A deciso se refere liminar obtida numa ao civil pblica dos Ministrios Pblicos Federal e do Estado do Rio de Janeiro" (Sampaio, 2006:30). Dessa feita, a Febraban afirmou que tem proposto medidas como, por exemplo, "o curso de gesto de tempo de atendimento, para funcionrios de bancos, em diversos municpios" (idem ibidem). Bem, temos a a ocorrncia de alguns fenmenos de interesse para pensarmos a poltica de Estado. Primeiro, a confisso de viva voz do setor bancrio de que vai transferir o problema para os funcionrios, aprimorando-os para uma melhor "gesto do tempo de atendimento". No h qualquer dvida de que esse procedimento levar a uma
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sobrecarga adicional aos trabalhadores, refletindo diretamente na sua sade, hoje bem estudada e considerada um verdadeiro massacre (Netz e Mendes, 2006). Segundo, a lei deixa mostra a incapacidade do Estado em pressionar o setor bancrio para aumentar o nmero de efetivos (trabalhadores), em atendimento a uma demanda legal que exige para o seu cumprimento exatamente o aumento dos efetivos. Terceiro, a dissintonia entre a lei que confere um direito ao cidado e a mesma lei que retira um direito ao trabalhador, na medida da no previso dos problemas decorrentes de sua aplicabilidade. Parece que estamos diante do dilema colocado por Boaventura Santos (2002), no contexto da globalizao, em que o Estado forte exigido para garantir sua fraqueza. Quando Montesquieu (1996) pensava que leis inteis enfraquecem as necessrias, no imaginava que, ao sabor da dialtica, as necessrias se enfraquecem em si mesmo pelos seus dispositivos inteis, ou pela falta de dispositivos teis. A incapacidade do Estado, por meio de seu aparelho da justia, em dialogar com o setor sade, um dos fatores de essncia na dificuldade de transposio da gesto do SUS, na busca de uma identidade sistmica que possibilite a poltica de Estado transsetorial. Nesse contexto, a aproximao do campo de construo do conhecimento do direito com o da sade uma iniciativa que busca ultrapassar o limite acadmico da reflexo terica para alcanar a cena poltica. Essa aproximao vem sendo debatida (Oliveira e Vasconcellos, 2005) e a criao de uma linha de pesquisa Direito, Sade e Cidadania na Ensp/Fiocruz em 2006 reafirma essa tendncia do debate. Noutras legislaes em que se poderia invocar o papel do Estado como instncia provedora responsvel pelo bem pblico, mal se arranha alguma aproximao com essa caracterstica. A Lei 8.666, de 21 de junho de 1993, que estabelece normas sobre licitaes e contratos administrativos, timidamente se manifesta:
Art. 12. Nos projetos bsicos e projetos executivos de obras e servios sero considerados principalmente os seguintes requisitos: (Redao dada pela Lei n 8.883, de 1994) I - segurana; II - funcionalidade e adequao ao interesse pblico;

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III - economia na execuo, conservao e operao; IV - possibilidade de emprego de mo-de-obra, materiais, tecnologia e matrias-primas existentes no local para execuo, conservao e operao; V - facilidade na execuo, conservao e operao, sem prejuzo da durabilidade da obra ou do servio; VI - adoo das normas tcnicas adequadas; VI - adoo das normas tcnicas, de sade e de segurana do trabalho adequadas; (Redao dada pela Lei n 8.883, de 1994) VII - impacto ambiental.

A citada Lei n 8.883, de 8 de junho de 1994, que altera dispositivos da lei anterior, nada acrescenta ao que esperaramos de um Estado mais incisivo em relao a contrapartidas, tendo em vista o bvio interesse do licitante em ganhar a concorrncia. Mas, no se exaure na lei das licitaes a falta de ousadia de um Estado forte em demonstrar sua fraqueza, lembrando mais uma vez Boaventura Santos (2002). o caso da recente lei das parcerias pblico-privadas. A Lei n 11.079, de 30 de dezembro de 2004, que "institui normas gerais para licitao e contratao de parceria pblico-privada no mbito da administrao pblica" (Brasil, 2006j), sequer menciona contrapartidas de ordem similar s que estamos discutindo, salvo a tmida exigncia de uma licena ambiental prvia (inciso VII do artigo 10), como se obrigatrio j no o fosse. Nesse contexto, em relao a essa lei,
vlido lembrar que na maioria das concesses realizadas, h pouca ou nenhuma participao popular. Essa falta de legitimidade vem levantando questionamentos judiciais quanto sua validade. possvel citar como exemplo, a outorga de licenas ambientais que, em alguns casos, a validade depende da realizao de uma audincia pblica. De modo geral, pode-se resumir que grande parte do risco vem das incertezas administrativas e jurdicas. Grandes empresas brasileiras j vm exigindo uma maior clareza das regras, por exemplo, sobre permisses e licenciamentos ambientais (Nunes, 2005:7).

Mesmo as legislaes que tentam avanar na concepo da democracia participativa e intersetorialidade, tm problemas srios a serem enfrentados pelo Sistema nico de Sade, enquanto este no se dispuser a ousar transpor a gesto para alm dos muros mdico-hospitalares. O projeto de lei que estabelece diretrizes para o saneamento bsico (PL 7361/2006), com redao final do Senado Federal (PL 219/2006), uma vez resolvida a pendncia no STF sobre a relao estado-municpio nas regies metropolitanas e de interesse de mais de um municpio, dever ser sancionada pelo Presidente da Repblica.
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No projeto, a exigncia de controle social (inciso X do artigo 2) poder ser cumprida pela criao de novas instncias ou poder ser exercida por instncias de controle social j existentes (pargrafo 1 do artigo 47). evidente que o aproveitamento da capacidade instalada dos conselhos de sade podero cumprir com essa misso, com as devidas adaptaes requeridas. A questo : o SUS e o seu controle social esto ou estaro preparados para enfrentar esse desafio? Um outro aspecto muito interessante do projeto de lei o texto de seu dcimoprimeiro inciso do artigo 49:
XI - estmulo implementao de infra-estruturas e servios comuns a Municpios, mediante mecanismos de cooperao entre entes federados. Pargrafo nico. As polticas e aes da Unio de desenvolvimento urbano e regional, de habitao, de combate e erradicao da pobreza, de proteo ambiental, de promoo da sade e outras de relevante interesse social voltadas para a melhoria da qualidade de vida, devem considerar a necessria articulao, inclusive no que se refere ao financiamento, com o saneamento bsico (Brasil, 2006l).

Mas, onde estar o SUS na hora da necessria articulao? Estar na hora certa e no lugar certo para fazer valer suas prerrogativas sistmicas? O Estatuto da Cidade, estabelecido pela Lei n 10.257, de 10 de julho de 2001, que trata das diretrizes gerais da poltica urbana, no possui em seu corpo a palavra sade. muito curiosa a posio do legislador em relao a esse fato. No fora a reconhecida, e tantas vezes repisada nesta tese, omisso dos gestores do SUS nas 3 esferas de governo, em relao s matrias trans-setoriais de interesse da sade, seria uma aberrao pensar que o legislador brasileiro v a sade, to somente como assistncia mdica. O Estatuto da Cidade institui o EIV - Estudo Prvio de Impacto de Vizinhana, no seu artigo 36. Todas as variveis possveis para essa avaliao esto l presentes (artigo 37), exceto, obviamente, os impactos sobre a sade do grupo populacional adstrito (Brasil, 2006m). Est l a qualidade de vida da populao, incluindo a anlise, no mnimo, das seguintes questes: adensamento populacional; equipamentos urbanos e comunitrios; uso e ocupao do solo; valorizao imobiliria; gerao de trfego e demanda por transporte pblico; ventilao e iluminao; paisagem urbana e patrimnio natural e

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cultural (idem ibidem). Embora a questo da sade esteja implcita em vrias delas, no considerada objetiva e explicitamente, cujo significado simblico leva a crer que o SUS no participar de estudos desse tipo. O fato, contudo, no lhe retirar a responsabilidade de solucionar, mais frente, os problemas decorrentes do mau (ou incompleto) planejamento urbano, que um EIV elaborado com o SUS poderia prever. a recalcitrncia da omisso do Estado em relao sade, pelo menos sade como a estamos compreendendo. A lei dos crimes ambientais - Lei n 9.605, de 12 de fevereiro de 1998, tambm demonstra sua fraqueza ao vincular, de forma frouxa, a questo criminal aos processos produtivos, e no estabelecendo mecanismos para o seu melhor conhecimento e ordenamento. Por exemplo, no se faz meno forma como as informaes sobre os crimes sero geradas, coletadas, processadas e como se desencadearo as aes a partir de informaes inteligentes (Brasil, 2006n). Da a (compreensiva) ao por demanda pontual, na questo dos crimes ambientais, geralmente a partir de denncias. As palavras sade, trabalho, produo e desenvolvimento foram esquecidas na festejada lei e, sequer, so citadas. Outra vertente de ao do Estado na questo do dano ambiental o chamado princpio poluidor-pagador. Colombo (2004), em extensa anlise sobre os prs e contras da aplicao do princpio, assinala:
justamente a internalizao dos custos sociais decorrentes da poluio o cerne da problemtica ambiental, exigindo por parte do Estado uma atuao poltica, apoiada necessariamente por uma teoria econmica, para que sejam desenvolvidos os meios e instrumentos para a estruturao de uma poltica ambiental, adequada ao processo de preveno, represso e reparao dos danos ao meio ambiente. Assim, evidente que em sendo o poluidor perfeitamente identificado, a sociedade no pode ser demasiadamente onerada, a tal ponto de ser obrigada a arcar com a reparao do bem ambiental lesado e com os demais efeitos decorrentes da atividade poluidora. No entanto, no h como negar que o nus econmico e ambiental dos danos ao meio ambiente so, ainda que indiretamente, suportados tambm pela sociedade, porque os custos so considerados na determinao do preo final dos produtos ou servios, que sero adquiridos e usufrudos pelos consumidores (Colombo, 2006:37).

No mesmo trabalho, a autora analisa a aplicao de incentivos, considerando que a mesma pode ser uma certificao ao poluidor do direito de poluir (Colombo, 2006). Fica evidente que no h solues simples para questes complexas, instigando o Estado

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a polticas mais adequadas ao enfrentamento destas vastas complexidades. Ainda no o caso brasileiro, embora exista o suficiente embasamento legal para isso. A mesma autora em outro trabalho observa que "o princpio da precauo abrange o risco ou perigo do dano ambiental, mesmo que houver incerteza cientfica, o que significa dizer que sua aplicao anterior ao prejuzo ambiental que pode resultar das aes ou omisses humanas" (Colombo, 2005:127). O princpio da precauo encontrado implicitamente na Lei da Poltica Nacional do Meio Ambiente (Brasil, 2006o) e na prpria Constituio Federal/88 (artigo 225). A instituio do EIA - Estudo de Impacto Ambiental e do Rima - Relatrio de Impacto Ambiental, pela Resoluo Conama 001, de 23/01/96, fundamenta-se, a rigor, no princpio da precauo. Como instrumentos geradores de informao que envolvem a dinmica do territrio e suas permanentes transformaes, deveriam se atualizar na capacidade de dialogar com os outros sistemas, especialmente de sade e trabalho. Todavia, mais uma vez, isso no ocorre. Enquanto os inmeros sistemas correlatos no conversarem entre si, o Brasil ser um laboratrio de experimentaes com cobaias inadequadas. Nessa breve anlise que vimos fazendo, observamos que essas legislaes so omissas em todas os governos, desde o advento do SUS, de Collor de Melo a Lula da Silva, no tocante s interlocues operacionais e, principalmente, de planejamento com o sistema de sade. O fato se reveste de uma profunda gravidade, pois nos revela a incompreenso do SUS no seu contexto de origem. A meu ver, esse o maior debate que podemos, os profissionais que vm estudando o sistema de sade, desencadear nos prximos tempos, se pensarmos em preservar a idia de uma Reforma Sanitria em movimento. Os sistemas integrados de gesto - SIG Os SIG, tambm chamados de sistemas de gesto integrada so ferramentas modernas de gesto empresarial, utilizadas em bases de informaes com objetivos voltados para a performance empresarial, tais como a integrao de cadeias de suprimentos, fornecedores, canais de venda, parceiros etc. (Cameira, 1999). Podem ser

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utilizados, do mesmo modo, como ferramentas de gesto na rea de sade em cadeias produtivas. A terminologia, originada do termo ingls ERP - Enterprise Resource Planning tem sido apropriada por diversas reas da produo de conhecimentos, especialmente no campo das informaes, em suas interfaces de dilogo entre bases de dados e sistemas distintos. Damaso Tor (2006) prope um sistema integrado de gesto, combinado entre as normas padronizadas de certificao para produtos, meio ambiente, segurana e sade ocupacional: "[...] se ha seleccionado en los modelos de gestin aplicables en el marco de las normas ISO de la familia 9000, de la familia 14000 y de las normas OSHAS 18000" (Tor, 2006:6). Antecipando-se, de certo modo, necessidade de integrao dos modelos, a nova norma ISO 9000:2000 busca essa compatibilidade. Em seu trabalho, partindo de uma abordagem sistmica, Tor identifica os pontos comuns entre os modelos de gesto e os coloca na mesma plataforma gerencial. Dentre eles: estabelecem poltica; fixam objetivos e documentao dos processos; planejam atividades; efetuam medies, avaliaes e monitoramentos; tomam precaues; avaliam e revem (Tor, 2006:7). Segundo o autor a poltica empresarial, nessa perspectiva, se estabelece em 4 planos, conforme a figura 1. Figura 1 Poltica empresarial segundo o SIG Poltica do Negcio Poltica da Qualidade Poltica Ambiental Poltica Sanitria
Fonte: Damaso Tor (2006:37)

Poltica da Empresa

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Na medida em que seja estabelecida a poltica empresarial com base no sistema integrado de gesto, a que Tor denomina de Sigasso - Sistema Integrado de Gesto Ambiental, Segurana e Sade Ocupacional (p. 50), todos os modelos passam a se integrar, estruturando-se em rede de processos, articulados por fatores comuns e especficos de gesto. A complexa arquitetura do Sigasso, com suas variveis de planejamento, realizao, verificao e atuao, a estruturao da rede, o manejo de incertezas, o desenvolvimento de atividades auto-estruturadas e, entre outras, as flutuaes, consoante o sistema proposto por Tor, foge ao esprito desta tese. Subsiste, entretanto sua capacidade de apontar para algumas reflexes da poltica de Estado. Por exemplo, a recomendao ou exigncia, dependendo do caso, de sistemas integrados de gesto poderia ser adotado em inmeras situaes em que o Estado define polticas nas reas correlatas de sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel. Podemos enumerar sua possvel aplicao nas seguintes situaes:

concesso de certificaes, do tipo Selo Verde5, que vm ocorrendo

erraticamente por todo o Brasil, adotados em polticas ambientais estaduais e municipais, com ou sem a participao direta do Sisnama6;

na aplicao de Termos de Ajustamento de Conduta - TAC, pelos ministrios de emprstimos BNDES para setores produtivos selecionados;

pblicos, nos termos da Lei n 7.347, de 24 de julho de 1985 (Brasil, 2006p);

na concesso

como pontuao agregada na certificao de manejo florestal e cadeia de

custdia, j consolidada nacional e internacionalmente (Conselho Brasileiro de Manejo Florestal - FSC Brasil, 2006);

no Sistema Brasileiro de Certificao7 do Inmetro, como exigncia na como mecanismo de avaliao, dimensionamento e licenciamento em cadeias pontuao agregada do SAT, em casos selecionados;

certificao compulsria e como recomendao na certificao voluntria;

produtivas de setores economicamente estratgicos;

como

como critrio recomendado pela Susep - Superintendncia de Seguros Privados

para a variabilidade de prmios de seguro das empresas do setor produtivo;

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incluso de projeto especfico de gesto integrada sade/ambiente na plataforma

de apoio inovao tecnolgica para pequenas e mdias empresas do Ministrio da Cincia e Tecnologia8;

incluso do critrio para a concesso de micro crdito em setores especficos

(Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e Ministrio da Fazenda), utilizando, por exemplo, sistemas j em funcionamento como o Simples - Sistema Integrado de Pagamento de Impostos e Contribuies das Microempresas e das Empresas de Pequeno Porte9;

como parmetro para a criao de novas modalidades de incentivo, do tipo ampliar a implementao de polticas de controle-estmulo, onde haja "a

Empresa Saudvel; e, finalmente,

possibilidade de organizao a partir dos locais de trabalho, de forma a possibilitar uma discusso das demandas de maneira democrtica e igualitria, visando submeter as questes ligadas competitividade/produtividade e qualidade do produto qualidade do trabalho e defesa da vida e da sade no trabalho" (Lacaz, 2000:159).

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Figura 2 Sistema Integrado de Gesto e a Poltica de Estado com o SUS sistmico em transposio da gesto Poltica do Negcio da Qualidade e Ambiental SUS

Certificao Certificao Exigncia Negociao

Poltica Empresarial Poltica no interesse do pas / Cumprimento da funo social

Poltica Sanitria

Controle - Incentivo

SUS - Transposio da Gesto

POLTICA DE ESTADO - INTERMINISTERIAL

Mecanismos Controle - Estmulo

SAT / BNDES / Inmetro / Susep / TAC / Empresa Saudvel / Selo Verde / Depro / Lei 11.196/05 / Micro e pequena empresa (Ministrio Cincia e Tecnologia - Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior - Fazenda) / Simples / Cadeias produtivas
Fonte do autor: adaptado de Damaso Tor (2006:37)

Os desafios do trabalho informal - O caso da Ilha das Flores Estabelecer polticas de Estado, na perspectiva da nossa discusso, para o trabalho informal encerra uma contradio apriorstica, se esse mesmo Estado incapaz de prover a tantos cidados que trabalham a dignidade de terem reconhecido seus direitos formalmente estabelecidos para os demais.

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Classes distintas de cidados no acesso aos direitos de cidadania significa diviso de classes no mbito do Estado dito de direito. O declamado fim da luta de classes, desse modo, proclama somente o fim da luta, mas no proclama o fim da desigualdade de direitos. Entretanto, como estamos tratando de possibilidades de adoo de novas polticas pblicas, num cenrio de revitalizao de uma utopia sanitria, reflitamos sobre essas questes. O genial documentrio "Ilha das Flores" de Jorge Furtado, de 198910, estabelece a diferena entre os seres humanos, catadores do lixo rejeitado para servir de alimento para os porcos, e os outros seres humanos:
H poucas flores na Ilha das Flores. H, no entanto muito lixo [...] h tambm muitos porcos na ilha [...] O porco tem, no entanto, um dono [...] O dono do porco trocou uma parte do seu dinheiro por um terreno na Ilha das Flores [...] Este terreno onde o lixo depositado foi cercado para que os porcos no pudessem sair e para que outros seres humanos no pudessem entrar. Os empregados do dono do porco separam o lixo [...] que julgam adequados para a alimentao do porco. [...] Aquilo que foi considerado imprprio para a alimentao dos porcos ser utilizado na alimentao de mulheres e crianas. Mulheres e crianas so seres humanos com telencfalo altamente desenvolvido, polegar opositor e nenhum dinheiro. Elas no tm dono, e o que pior: so muitas (Furtado, 1989) (grifei).

No ter dono a maior expresso da liberdade humana. Contudo, no esse o sentido dado. Elas no tm dono porque no tm quem as cuide. Esse o sentido. Do mesmo modo, o trabalhador informal no tem dono, no sentido de no ter quem lhe cuide. O caso da Ilha das Flores bastante significativo para a nossa anlise e, parece, possui quase todas as variveis implicadas na ausncia da poltica de Estado aqui tratada:
o

abandono de mulheres e crianas, pela ausncia do "dono": o Estado;

o exerccio da liberdade de mulheres e crianas (catar comida no lixo), mas a proximidade entre o trabalho e a mendicncia (justificativa de polticas a sustentao promovida por mulheres e crianas de uma atividade necessria

somente depois de autorizado pelos empregados do dono do porco (e do terreno);

compensatrias) e limites difusos entre ambos;

para o dono do porco e para o Estado omisso que no trata adequadamente do lixo;

362

a clara relao entre sade, trabalho, meio ambiente, consumo, processo elo da cadeia produtiva;

produtivo e desenvolvimento (no caso, insustentvel);

a evidncia da informalidade como

a relao entre trabalho infantil e comportamento social adaptado necessidade a legitimao da degradao humana, consentida pelo Estado, pela perpetuao

de sobrevivncia;

da dinmica social das muitas "Ilha das Flores" brasileiras. A rigor, as mulheres e crianas da Ilha das Flores, segundo critrios do IBGE (2005) baseados em critrios da OIT, no so trabalhadores informais. De qualquer modo, como os "estudos sobre o setor informal, a fragilidade da conceituao e a complexidade do setor dificultam avaliar a dimenso e algumas caractersticas do trabalho informal, devido aplicao de metodologias diferentes" (Mendes e Campos, 2004:211), considero a Ilha das Flores um excepcional reduto analtico da sade (sua ausncia), do trabalho (sua degradao), do consumo (seu aviltamento), do ambiente (sua violao), do desenvolvimento (sua insustentabilidade) e da fome (sua supremacia). possvel pensar em alguma sada? evidente que a sada passa pela ao trans-setorial, a que, pouco a pouco, vem se dando o seu reconhecimento, como no caso da Poltica Nacional de Ordenamento Territorial (vista anteriormente). Tomando a Ilha das Flores como possuidora de todos os ingredientes da trans-setorialidade para uma poltica de Estado, por onde comear? Se considerarmos que o "trabalho informal no existe aleatoriamente. Na verdade, ele compe a cadeia produtiva do setor formal, entendida aqui como o conjunto de atividades que se articulam progressivamente, desde os insumos bsicos at o produto, distribuio e comercializao, como elos de uma corrente" (Mendes e Campos, 2004:213), a Ilha das Flores no foge regra. No caso especfico, o elo da corrente est no fim (resduo) e no incio (reciclagem) da cadeia produtiva. Do mesmo modo:
No podemos discutir o problema do lixo, apenas sob a tica dos problemas de sade pblica provocados pela falta de coleta, pelos lixes e pelas atividades dos catadores: preciso repensar a problemtica dos resduos, como esgotamento de um modelo de produo industrial e consumo de massa que dissociam os metabolismos da produo e da natureza (Porto, 2001:246).

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Nesse contexto, as polticas pblicas aplicadas a cada territrio de excluso (Porto, 2001), seja a Ilha das Flores ou onde se encontre o trabalho informal, ainda que os limites entre trabalho e indigncia sejam imprecisos, podero estabelecer mecanismos de controle-estmulo em todo o ciclo da cadeia produtiva. Aliadas implementao de polticas de ordenamento territorial, com nfase para os territrios de excluso e, especialmente nesse caso, voltadas para a gerao de renda, trabalho, sade, educao, alimentao e habitao, mulheres e crianas podero ter mais oportunidades que os porcos da Ilha das Flores. Em paralelo s discusses conceituais sobre a informalidade, em que "o significado da dupla conceitual "formal"/"informal" no claro, assim como no h coeso sobre a pertinncia de contratos homogneos nem sobre o papel da legislao nos contratos de trabalho" (Noronha, 2003), reflexo das mudanas que acompanham a dinmica e a estrutura do mercado de trabalho (Braga, 2005), nossa discusso busca outra via de incluso do trabalhador informal. No contexto de promoo de polticas pblicas, do tipo controle-estmulo, mais palatveis ao setor produtivo, pensar outras modalidades de incluso , de certo modo, sair do dilema hoje claramente colocado:
o que acontece quando a prpria noo de trabalho formal sofre mudanas e, em uma crise sem precedentes, se metamorfoseia em informal? Como manter os discursos de incorporao de imensos contingentes de trabalhadores ao mercado formal de mo-de-obra quando o seu contedo, agora, exibe aspectos justamente da noo que antes lhe possibilitava definir sua identidade por oposio? Em poucas palavras, quando o trabalho informal se torna ele mesmo o modelo de trabalho formal, como sustentar polticas pblicas e discursos sobre a urgncia de inibir, erradicar ou formalizar a esfera do trabalho informal? (Siqueira:2004:76).

Com a crise global do emprego e do mercado de trabalho, frente a perspectivas de flexibilizao trabalhista, no h como depender da formalizao das relaes de trabalho para incluir a massa de trabalhadores do mercado informal em polticas pblicas de sade, trabalho e desenvolvimento. Briassoulis (1999) observa que as polticas de desenvolvimento sustentvel, normalmente dirigidas ao trabalho formal, impem o desafio de desenhar polticas que no subestimem a informalidade e sua importncia nesse contexto, especialmente nos pases com grande densidade de trabalho informal, caso do Brasil.

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O desafio se redobra, na medida da dificuldade de aplicao das medidas, tanto de controle quanto de estmulo. Contudo, grande parte das medidas at aqui analisadas podem ser aplicadas ao trabalho informal, com o carter inclusivo e de valorizao da cidadania, a partir de seu lugar de trabalho, responsabilizando as estruturas econmicas implicadas, via controle-estmulo. Algumas dessas medidas so enumeradas a seguir.

Trabalhando-se na perspectiva de cadeias produtivas, com a incluso de toda a

fora de trabalho empregada em todos os elos, considerando-se que existem grandes corporaes envolvidas em todos os setores produtivos, com capacidade econmica desproporcional sua atuao na esfera da responsabilidade social; exigindo-se a contrapartida aos incentivos, que podem incluir barreiras para o desemprego tecnolgico; apoio e reconhecimento ao associativismo e cooperativismo em casos especficos; formalizao de contratos de trabalho em atividades-fim; apoio a iniciativas locais de desenvolvimento sustentvel; apoio ao desenvolvimento social local em casos especficos, etc.

Trabalhando-se com o ordenamento territorial em territrios de excluso,

utilizando mecanismos de controle-estmulo para conglomerados de pequenas organizaes produtivas locais, via BNDES e oramento local; a Lei de Responsabilidade Fiscal (Brasil, 2006q) comporta renncia de receita (art. 14) que poderia se sustentar em critrios inclusivos da cidadania em territrios de excluso;

Trabalhando com organizaes, tipo ONG e as demais que recebem

financiamento pblico, incluindo clusulas mais restritivas de manuteno do financiamento, a partir de exigncia de contrapartidas, alm das medidas de incluso da cidadania, especialmente a gerao de informaes compatveis com a linguagem oficial de entrada de dados;

Trabalhando com organizaes, tipo ONG e as demais que recebem

financiamento privado e/ou internacional, estabelecendo mecanismos negociais ou legais para adequ-las, aprimor-las e inclu-las nas polticas pblicas de desenvolvimento sustentvel local;

Trabalhando com a ateno bsica e a Renast (ampliada), no sentido de ampliar

quantitativa e qualitativamente a participao de agentes comunitrios de sade, na

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perspectiva do SUS sistmico, em ateno s variveis sade, trabalho e desenvolvimento, especialmente com o foco centrado nas crianas e adolescentes. O papel das crianas e dos adolescentes na configurao de um SUS sistmico Esta tese e quase todas, praticamente todas, as referncias bibliogrficas que lhe subsidiam reclamam das coisas como elas esto. E apontam para as coisas como elas poderiam estar. Portanto, esta tese e quase todas as referncias bibliogrficas que lhe subsidiam reclamam de adultos, pessoas adultas, como ns mesmos, que fazemos as coisas estarem assim, com maior ou menor responsabilidade dependendo do lugar que ocupamos no mundo. Parece que ns, adultos, no estamos sabendo fazer as coisas como gostaramos que elas fossem. Por isso, eu gostaria de perguntar s crianas e adolescentes: o que vocs sentem, o que vocs acham, o que lhes parece, como vocs fariam? Eu gostaria de ouvir o sujeito coletivo criana/adolescente respondendo a essas perguntas e a tantas outras. Tantas vezes, quando o SUS parece um embuste e nos perguntamos: meu deus, onde vai dar isso? talvez ns precisssemos ouvir as crianas e os adolescentes sobre o que acham aonde vai dar isso. Principalmente porque no sabemos o que eles pensam - eles que vo sustentar o SUS, o trabalho, o consumo, o meio ambiente, o desenvolvimento, bem mais rpido do que a cincia social caminha, e as tantas outras cincias caminham. Durante a revoluo sandinista da Nicargua, em 1980, li uma reportagem do jornal nicaraguense Barricada, em que um menino de 12 anos, chefe de uma milcia infanto-juvenil, armado, foi entrevistado por um reprter brasileiro. Ao final da entrevista, o reprter lhe pediu que mandasse uma mensagem para as crianas brasileiras. Ele mandou: "Organicen-se". A voz do sujeito coletivo criana/adolescente no foi ainda ouvida, pois esse sujeito no teve a chance de se organizar. Paradoxalmente, as nicas crianas brasileiras armadas, e com algum grau de organizao, so aquelas ligadas ao crime, ao trfico, bandidagem. Substituir a arma literal pela arma da voz, creio, seja uma estratgia que o Estado brasileiro no soube, ainda, descobrir. E o SUS, como instncia potencialmente

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revolucionria, tambm ainda no descobriu esse grupo como seu parceiro revolucionrio na perpetuao da Reforma Sanitria. Seja na questo da sade pblica quanto na questo do trabalho, a criana e o adolescente so apenas objetos-alvo das polticas - entes passivos sem voz. No presente trabalho, considero que a transformao das crianas em sujeitos ativos da poltica so, provavelmente, o maior passo para se alcanar a poltica de Estado aqui analisada. Do mesmo modo que a sade do trabalhador revoluciona o conceito de sade ocupacional ao incluir o trabalhador como sujeito ativo do processo de transformao das prticas, a incluso da criana e do adolescente como sujeitos da transformao, especialmente em territrios de excluso, encerra uma grande potencialidade revolucionria. Pois, de que estamos falando? Segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente, criana a pessoa com at 12 anos incompletos e adolescente aquela entre 12 e 18 anos de idade (Brasil, 2006r). Penso que a questo bsica avaliar, a partir das polticas pblicas dirigidas ao grupo, se possvel dar voz ao sujeito coletivo criana/adolescente. E, sendo, de que modo? Do ponto de vista da sade, so duas as grandes vertentes de polticas pblicas de ateno ao grupo: (1) a vertente assistencialista - basicamente intrassetorial -, via equipamentos e prticas de sade, includos os Programas de Ateno Criana e Adolescente; e (2) a vertente de vigilncia - tipicamente intersetorial -, para a erradicao do trabalho infantil (trabalho precoce). (1) A vertente assistencialista A desconstruo do modelo mdico tradicional, que inspirou o movimento da Reforma Sanitria Italiana e o movimento sanitrio brasileiro, alcanou em parte seu objetivo com a construo do SUS. Por um lado, o objetivo foi alcanado pela configurao de um modelo cujo princpio da integralidade rompe teoricamente com a exclusividade do modelo mdico-assistencial. Esse era um ponto de essncia por tratar-se de uma posio ideolgica contra-hegemnica a grupos de interesse adstritos lgica do

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mercado. Por outra parte, o objetivo se alcanou pela consignao da participao da comunidade. Como princpio democrtico de gesto participativa essa medida rompe, tambm teoricamente, com a hegemonia do discurso mdico-autoritrio da sade, em que a sociedade vista como "paciente coletivo" das polticas de ateno. Coloca, ainda, a sade como bem pblico, a servio de uma sociedade que, por dentro do Estado, convocada a se posicionar se est sendo satisfeita na implementao das polticas. Nesse contexto, a afirmao e reafirmao progressiva de um controle social do SUS, cada vez mais consolidado, a despeito de suas dificuldades, representa a conquista de um espao de afirmao do sujeito social, enquanto elemento ativo da poltica de sade, em todas as suas variveis, do plano execuo. Todavia, o prprio SUS e o seu sujeito social coletivo do controle no possibilitaram a incluso da criana e do adolescente como sujeitos estratgicos de construo do SUS para agora e, principalmente, para o futuro. disso que estamos falando. Que formas, mtodos e iniciativas podero ser adotadas para viabilizar a criana/adolescente como artfices do SUS do futuro e do futuro do SUS no cabe, nesta tese, discutir. Cabe, sim, sinalizar para a sua importncia. O Ministrio da Sade lanou em 2005 um manual de orientao para a organizao de servios de sade, com foco na sade dos jovens. Numa perspectiva bastante promissora de se comear a dar voz a esse sujeito coletivo, o manual assinala, entre diversas medidas com esse propsito:
Sugestes de estratgias de integrao escola/unidade de sade/comunidade [compreendendo:] Apoiar e implementar as atividades conjuntas entre a escola, os servios de sade, comunidades e famlias. [...] Envolver os adolescentes e jovens em projetos e aes educativas nas escolas e comunidade - grupos de adolescentes, feiras de sade. Capacitar adolescentes e jovens que tenham interesse para serem promotores de sade. [...] Trabalhar junto a grmios estudantis, diretrios acadmicos, entidades esportivas, centros comunitrios, para a divulgao do servio e estabelecimento de aes conjuntas. Criar jingles, mensagens curtas e anncios para promover os servios e as aes/temas a serem trabalhados. Criar boletins informativos, jornais comunitrios, jornais escolares, caixas de dvidas e sugestes. Realizar eventos que promovam a sade, a cidadania e a qualidade de vida, tais como gincanas, passeios, shows musicais e artsticos, campeonatos. Viabilizar nas escolas e na comunidade murais relativos aos servios de sade. Oferecer a unidade de sade para a realizao de feiras de sade organizadas pelos estudantes (Brasil, 2005f:14).

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O Documento do Ministrio da Sade avana na percepo sistmica do SUS quando prope outras medidas, tais como a participao juvenil "no enfrentamento de problemas reais da comunidade" (Brasil, 2005f:22) efetuadas no contexto de aes intersetoriais. Nessa linha, ainda no experimentada, mas pelo menos j proposta, creio que se inaugura uma perspectiva favorvel para a pavimentao de uma utopia transformadora, tendo a criana, especialmente aquela localizada nos territrios de excluso, como seu agente principal. Alguns retoques na iniciativa do Ministrio da Sade, com uma articulao mais firmemente ombreada com o setor da educao, deveriam ser efetuadas, a curto, mdio e longo prazo, como parte de uma poltica de Estado mais perene. Assinalamos:

a incluso de crianas, e no s de adolescentes nessas iniciativas,

considerando-as como sujeitos capazes de trazerem representaes simblicas reveladoras e inovadoras sobre os problemas da sua comunidade;

a ampliao do tema sade, compreendendo-o como parte indissocivel da

questo do trabalho/produo, do meio ambiente, do consumo e do desenvolvimento - possvel que as crianas venham a compreender melhor e a se preocupar mais com essas questes num futuro imediato;

uma atuao trans-setorial mais ostensiva na linha de incluso do tema no

currculo, a partir do 1 grau - no o tema de cuidados de sade, to somente, mas, principalmente, o tema da construo do sistema de sade, com as suas variveis de determinantes sociais, econmicos, ambientais etc;

como parte do processo educativo local, intracurricular, trabalhando com o tema a ampliao de quadros dos agentes comunitrios de sade, criando agentes a incluso do sujeito criana/adolescente nas polticas compensatrias, do tipo

da sade, produo, ambiente e desenvolvimento externamente s salas de aula;

juvenis de sade, especialmente nos territrios de excluso;

bolsa-famlia, engajando-o como interlocutor ativo das contrapartidas da sociedade local - freqentar somente a escola muito pouco como criao de uma conscincia de responsabilidade social;

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a criao de mecanismos de participao da criana/adolescente nas instncias

de controle social, com o direito de organizao e de se fazerem ouvir, tendo como intermediao a famlia, a escola e as lideranas comunitrias;

a ressignificao da categoria trabalho no imaginrio simblico da criana,

como vamos discutir a seguir. (2) A vertente de vigilncia e a erradicao do trabalho precoce A luta contra o trabalho infantil, nos ltimos anos, no Brasil, assumiu um carter maniquesta de luta do bem contra o mal, deixando lacunas na conduo dessas polticas pblicas. A valorizao do trabalho infantil, no Brasil, possui razes histricas de base social e econmica.
O trabalho infantil no Brasil, ao longo da sua histria, nunca foi representado como um fenmeno negativo na mentalidade da sociedade brasileira. At a dcada de 1980, o consenso em torno desse tema estava consolidado para entender o trabalho como sendo um fator positivo no caso de crianas que, dada sua situao econmica e social, viviam em condies de pobreza, de excluso e de risco social. Tanto a elite como as classes mais pobres compartilhavam plenamente dessa forma de encarar o trabalho infantil. Um conjunto de idias simples, mas de grande efeito, se manteve inquestionvel durante sculos. Frases tais como: " natural o pai ensinar o trabalho para o filho", ou " melhor a criana trabalhar do que ficar na rua exposta ao crime e aos maus costumes", e, ainda, "Trabalhar educa o carter da criana", ou " bom a criana ajudar na economia da famlia", traduziam a noo fortemente arraigada de que "trabalho soluo para a criana" (Brasil, 2004d:23).

A essa cultura historicamente arraigada de aceitao do trabalho infantil, contraps-se, nos ltimos anos, uma atuao no campo do policy making de radical no aceitao. Contudo, existem contradies arroladas na poltica, que merecem algumas reflexes. Uma contradio a inexistncia completa de um dimensionamento da massa de empregados jovens, de 15 a 18 anos, em famlias cujos pais esto desempregados. Ou seja, no se tem dados sobre a substituio da fora de trabalho adulta por seus filhos menores de idade. No recente informa da OIT Panorama Laboral para a Amrica Latina e Caribe (OIT, 2006), a organizao se manifesta em relao ao "problema".
El desempeo de este indicador en Brasil refleja que se redujo el desempleo juvenil de 15 a 17 aos de edad (-0.9 puntos porcentuales) mientras que el correspondiente a los jvenes de 18 a 24 aos aument 0.4 puntos porcentuales, en un perodo de crecimiento del desempleo abierto total (0.2

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puntos porcentuales). La persistencia y magnitud del desempleo juvenil, as como la elevada proporcin de jvenes que no estudian ni trabajan en Amrica Latina, constituyen preocupaciones prioritarias para las polticas pblicas [...] (OIT, 2006:39) (grifei).

Ao mesmo tempo em que a OIT influencia fortemente, por intermdio do Convnio 182 (piores formas de trabalho infantil) e a Recomendao 190 (sanes penais), os pases para uma tomada de posio no sentido de erradicar o trabalho infantil, demonstra preocupao com o desemprego juvenil. E no se posiciona quanto ao problema que assinalamos, em que a empregabilidade juvenil desaloja a empregabilidade adulta, pelo menos em alguma proporo no dimensionada. evidente que o mercado tem um interesse em que isso ocorra, seno no ocorreria. O mal sucedido Programa Primeiro Emprego (Brasil 2006s; Brasil, 2006t) tudo indica, reflete a postura contraditria do governo de (1) combater o trabalho precoce, ao mesmo tempo que (2) cria trabalho precoce, (3) diminuindo postos de trabalho da fora de trabalho adulta, com o (4) discurso de que aumenta o emprego em todas as faixas, (5) incentivando financeiramente o empregador do primeiro emprego, (6) sem contrapartidas a no ser o do emprego em si. H um evidente atabalhoamento nessa lei, em grande parte pela incapacidade do governo em superar-se, buscando solues em polticas de Estado, que considerem as interfaces de outras polticas afins e sinrgicas. De qualquer modo, seu fracasso, em que apenas 0,55% da meta foi atingida, levando o governo a abandon-lo (Paraguass, 2006), pode ter salvo o governo de fiasco maior, na medida de seu impacto no dimensionado sobre o desalojamento de mo de obra mais estabilizada. Outra contradio das polticas de erradicao do trabalho infantil, tanto internacionalmente quanto no Brasil, a crescente utilizao de formas no contratualistas de trabalho, como o prprio trabalho voluntrio, que so estimuladas (como vimos no captulo 2) e deixam antever a perda de controle do Estado sobre o mercado de trabalho, como asseverava Polanyi (1980). Assim, a propsito do trabalho infantil,
a atual conjuntura internacional de globalizao econmica e novas relaes de produo, exige dos pases do terceiro mundo, evidentemente aqui includo o Brasil e onde o problema dramtico, uma postura liberalizante em relao flexibilizao do trabalho e diminuio acelerada da interveno do Estado em reas essenciais, ligadas afirmao de direitos e aprimoramento da

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cidadania Em sntese, neoliberalismo e Estado Mnimo so antagnicos ao que pretende a OIT (Vasconcellos, 1999:3).

Considerando que o trabalho para o jovem um dos atalhos para a cidadania, creio ser fundamental a ressignificao do trabalho no marco terico da poltica pblica, distintamente do que vem sendo construdo em termos de linguagem simblica no policy making da erradicao do trabalho infantil. evidente que o trabalho infantil deve ser erradicado, principalmente por suas graves repercusses sobre a sade das crianas, mas no o ser sem um proporcional radicalismo nas aes trans-setoriais que lhes podem dar sustentao. Essa uma das lacunas com que a poltica no tem sabido e nem conseguido lidar, porquanto sejam insuficientes e equvocas. Mais uma vez, a fraqueza do Estado se mostra na sua pseudo-fora para combater o trabalho infantil, cujas razes esto na perpetuao do ciclo de misria e concentrao de renda, em que o Estado no intervm com a mesma pujana. evidente que no h soluo para o trabalho infantil sem a mudana do modelo econmico e sem uma interveno drstica sobre os setores econmicos que se valem dessas prticas, semelhana do trabalho escravo, para gerarem maiores nveis de acumulao e estratgias de cooptao das populaes miserveis que deles dependem. Um Estado que no oferea alternativas concretas de erradicao do trabalho infantil, a partir da erradicao da misria, irresponsvel em suas formulaes polticas. Embute-se uma estratgia de adequao ao discurso internacional que, como vemos, , do mesmo modo, contraditrio na conduo de suas polticas comerciais globais, na proposio de acordos internacionais que favorecem a uma nova diviso internacional do trabalho, cujas conseqncias so, entre vrias, o incremento do trabalho infantil, ele mesmo. Nesse contexto, parece-me equivocada a estratgia de comunicao da erradicao do trabalho precoce invariavelmente veiculada imagem positiva da escola em contraposio imagem negativa do trabalho: "Trabalho no / Escola sim"; "Diga no ao trabalho infantil"; "Lugar de criana na escola"; "Criana: escola / Adulto: trabalho / Explorador: cadeia".

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Essa, a meu ver uma estratgia suicida de construo simblica do trabalho precoce como espcie de sat. O problema no o trabalho ele mesmo, o problema a condio de vida que leva a ele e o exige, como estratgia de sobrevivncia. Alm disso, no h qualquer avaliao e projeo do quanto o imaginrio da criana ser construdo na relao com um trabalho satanizado, no contexto em que ela est socialmente inserida, por fora de condies miserveis de sua vida e sua famlia. Considerando que as polticas de erradicao do trabalho infantil tomaram corpo com essa demonizao do trabalho da criana, enquanto categoria social complexa e multifatorial, preciso repensar suas estratgias. um grande desafio para a poltica sequer ainda debatido. fato que possvel conviver sem o trabalho da criana e do jovem, em contextos polticos favorveis, mas possvel a criana e o jovem conviverem sem o trabalho, no atual contexto poltico brasileiro?
A insero da criana e do jovem no mercado de trabalho, maiormente na informalidade, d-se invariavelmente por imposio de uma necessidade social de sobrevivncia de si e de sua famlia. No existe o trabalho espontneo ou voluntrio da criana e do jovem, seno por essa condio. [Portanto,] observamos que sem uma profunda reestruturao das bases de organizao da sociedade esta situao no tem chances de se reverter (Vasconcellos, 1999:4).

No caso dos adolescentes, a abordagem da poltica um tanto diversa, "seja pelo fato de no haver uma proibio expressa de seu acesso ao mercado de trabalho, seja pela natural proximidade da fase adulta, em que a prpria famlia e a sociedade estabelecem sobre o mesmo uma maior presso para que tenha uma fonte de renda" (idem ibidem). Assim, encontramo-nos diante de um limite muito tnue entre o inferno (trabalho infantil) e o paraso (trabalho do adolescente). Desse modo, parece que a possibilidade de interveno do Estado e da sociedade na questo, "passa pela harmonizao das necessidades sociais com a criao de uma cultura do trabalho do jovem, cujo paradigma seja centrado numa pedagogia alternativa s duas formas mais comuns de encarar o problema" (idem ibidem).

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Essas duas formas mais comuns de avaliao do trabalho precoce so completamente antagnicas entre si, e ambas encerram contradies discriminatrias em si mesmo:

aquela que considera o trabalho do jovem como salvao da marginalidade,

consolidada numa pedagogia tico-moral conservadora (Ministrio do Trabalho, 1996), calcada numa lgica discricionria de que jovem pobre que no trabalha potencialmente marginal; e

aquela que considera o trabalho como fator impeditivo da experincia

educacional e ldica de construo do ser adulto (idem ibidem), consolidando uma pedagogia liberal dissociativa, ou seja, no sintonizada no contexto da necessidade social (Vasconcellos, 1999). Observamos que a primeira forma reflete a poltica, com o aval do Estado neoliberal, de apoio irrestrito ao mercado, e conduzida pelas elites econmicas inseridas dentro do aparelho de Estado. Traduz a cultura socioeconmica e poltica do pas de intensiva concentrao de renda e manuteno do status de misria de grandes contingentes. Na verdade, a manuteno da maioria da populao em situao de marginalidade social e sem acesso distribuio de riqueza e servios do Estado a sua raiz de essncia. Fosse efetiva a oferta de bens e servios, como a escola plena, a habitao, o pleno emprego, a gerao de renda produtiva no mbito da famlia, entre outros, automaticamente diminuiria a necessidade do trabalho infantil. Relatando vrias experincias brasileiras exitosas de eliminao do trabalho infantil, como nos setores de carvoarias no Mato Grosso do Sul e caladistas de Franca (SP) e Novo Hamburgo (RS), Oliveira (2006) faz um observao emblemtica sobre a soluo do problema:
A mobilizao na Bahia para retirar as crianas do trabalho junto s mquinas de beneficiamento do sisal (mutilando muitas delas) no foi diferente. Ela gerou um processo muito mais amplo de desenvolvimento local sustentvel. Este, alm de retirar todas as crianas do trabalho e de inseri-las nas escolas em tempo integral, articulou programas de gerao de emprego e renda para as famlias destas crianas, programas de sade e de mobilizao poltica e cultural comunitrios, cujos sucesso e impactos perduram at hoje (Oliveira, 2006:93) (grifei).

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Esse o lado que pode armar as crianas com as armas que queremos. Mas, no de forma pontual e episdica. Pois, de outro lado, uma pedagogia liberal dissociativa, no sintonizada no contexto da necessidade social, revela um Estado ambguo que no cuida da totalidade de suas crianas, por no enfrentar os determinantes polticos, sociais e econmicos que as levam ao trabalho como alternativa de sobrevivncia. Ao estabelecer polticas focais, de inspirao internacional tambm ambgua, que maquiam a realidade por alcanarem resultados pontuais e de certo impacto junto mdia e intelectualidade que se posiciona contrria primeira forma, iguala em ineficcia ambas as formas de enxergar e enfrentar o problema. O Estado, traduz, alm disso, a sua incapacidade em prover alternativas mais impactantes na elaborao de polticas com mudanas estruturais mais profundas. Frente a essas duas formas, ambas incapazes de solucionar o problema do trabalho precoce, uma pedagogia alternativa poderia ser aquela centrada no trabalho enquanto fator agregador de valores de construo da cidadania, em espaos de solidariedade e de compreenso de novas variveis da realidade cotidiana, em que a criana fosse sujeito escolar de sua ressignificao. Ou seja, retirar a criana do trabalho ensinando-a na escola plena a ver o trabalho como fonte de transformao e construo da cidadania. Essa possibilidade contribuiria para dirimir o dilema de retirar a criana do trabalho de localidades onde a cultura de transmisso familiar de um saber de ofcio se reproduz como uma tradio de razes bastante slidas. Analisando dados da Pnad 2002 sobre renda familiar significativa de crianas trabalhadoras em regies do Sul do pas, Schwartzman e Schwartzman (2004) assinalam:
Este dado confirma a idia de que o trabalho de crianas e adolescentes nas reas agrcolas do Sul est associado a uma tradio especfica de trabalho familiar, com razes provveis na cultura de imigrantes de origem italiana, alem e japonesa, entre outros, e no a necessidades econmicas prementes ou condies de explorao extremas (p.16).

Alm desse fenmeno de transferncia de um saber laboral familiar ser bastante comum em reas agrcolas, vamos observ-lo em inmeras outras atividades, tais como em setores extrativos da floresta, na pesca, na pecuria, em trabalhos de artesanato e atividades artsticas em geral, em setores localizados de pequenas construes, comrcio dos mais variados tipos, especialmente em regies do interior do pas, e em atividades

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desenvolvidas no mbito familiar como confeco de roupas e produo de alimentos, entre outros. Como, na maioria das vezes, a retirada da criana desse contexto implica na ruptura de uma ordem cultural, em geral positiva para a famlia e para a prpria criana, o desafio como sobrepor o limite da explorao e/ou da exigncia de resultados sobre a criana/adolescente. Transformar a transferncia do saber em atividade pedaggica, no nvel local, com a interposio firme da escola e com o auxlio do SUS, especialmente da Sade da Famlia e da Renast ampliada pode ser uma estratgia respeitosa com a cultura e promotora da qualidade de vida do grupo infanto-juvenil. Talvez seja a parceria educao-sade mais importante, como poltica de Estado, aquela que ombreie os dois setores estratgicos para agregar cidadania infncia e adolescncia. Obviamente, o trabalho, em hiptese alguma, deve ser uma ocupao da criana, como atividade cotidiana que lhe usurpe o tempo de outras atividades e a coloque como ser produtivo de bens ou servios para acumulao de capital. Por outro lado, o trabalho deve ser contedo de prticas educativas no mbito das relaes entre a comunidade e a escola - brincar de trabalho para aprender a ver de que forma a natureza se transforma e apreender as tcnicas que lhe possibilitam. Na medida do crescimento e da passagem para a adolescncia, o contedo pedaggico vai aprofundando o aprendizado e incrementando o ensino de tcnicas condizentes com a realidade local.
Uma poltica eficaz de combate ao trabalho de crianas e adolescentes no pode colocar seu foco, unicamente, na represso desta atividade, e sim em criar condies para que ela seja descontinuada. A principal destas condies , sem dvida, a melhoria do sistema educacional, e a criao de programas de gerao de emprego e renda para as famlias. A segunda a identificao de situaes em que o trabalho de crianas e adolescentes indispensvel como meio de sustento para as famlias, e que precisam ser compensadas. Finalmente, existem situaes bvias de sobreexplorao de trabalho de crianas e adolescentes que precisam ser coibidas diretamente. Entre estas, talvez a mais significativa, e que no costuma receber maior ateno, o trabalho domstico feminino, uma situao de semi-servido que precisaria de um estudo mais aprofundado e do desenvolvimento de uma poltica especfica para sua erradicao (Schwartzman e Schwartzman, 2004:34).

As Convenes da OIT 138 (idade mnima) e 182 (piores formas de trabalho infantil) junto com as Recomendaes 146 e 190, aliadas Portaria n 20, de 13 de
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setembro de 2001, do Ministrio do Trabalho, em que so arroladas 81 atividades de trabalho proibidas a menores de 18 anos, so parmetros legais bastante significativos de orientao para a adoo de contedos pedaggicos, tendo o trabalho como foco de aprendizado e, no, como foco de sofrimento e adoecimento. Essas normativas que impedem, ou tentam impedir, a exposio das crianas/adolescentes a situaes de trabalho comprometedoras de sua sade refletem, de algum modo, a gravidade da repercusso sobre a vida futura da criana (Varillas, 2005). Erradicar o trabalho precoce um compromisso da poltica pblica com a criana. Erradicar o trabalho precoce, sem demoniz-lo, um compromisso da poltica pblica com a criana trabalhadora do futuro. E ampliar uma pedagogia do trabalho com a sade, o meio ambiente, o consumo e o desenvolvimento um compromisso responsvel da poltica pblica com o pas. Possibilitar que o sujeito criana/adolescente se organize e aprenda a se manifestar sobre essas questes um compromisso da poltica pblica com o futuro de um pas democrtico, cuja sociedade se manifestar e exercer seus direitos com maior desenvoltura. O Brasil, atualmente, exemplo para o mundo em programas de erradicao do trabalho infantil, contando com dezenas de iniciativas governamentais e vrios rgos envolvidos, nacionais e internacionais, alm de parcerias com vrias organizaes no governamentais11. Contudo, nossa preocupao com questes, algumas assinaladas: a demonizao do trabalho para a prpria criana, o enfoque no mais das vezes pontuais e a partir de polticas focais, a no utilizao da criana/adolescente como agente ativo da poltica, a ausncia de resultados e dados concretos para saber onde esto e o que esto fazendo as crianas retiradas do trabalho, a participao de uma escola parcialmente utilizada e no plena e, finalmente, a baixa utilizao da capacidade potencial do SUS nas polticas governamentais, recai na possibilidade de que o esforo possa ser em vo. Uma poltica de Estado, com a participao de um SUS sistmico que confira cidadania sanitria s crianas e adolescentes, como traduo de uma poltica ostensiva de incluso social, valorizando o trabalho, como smbolo de dignidade singular das pessoas, o meio ambiente, como smbolo de dignidade da natureza, e um verdadeiro

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desenvolvimento sustentvel, como smbolo de dignidade da condio humana, espera a sua hora de acontecer. "As coisas no querem mais ser vistas por pessoas razoveis: elas desejam ser olhadas de azul - que nem uma criana que voc olha de ave" (Barros, 1993:23).

_______________________________________ Notas 1 - Disponvel em <http://farias.wordpress.com/tag/historia/> Acesso em 12/12/2006. 2 - A Instruo Normativa/INSS/DC n 99, de 05/12/2003 regulamenta o Perfil Profissiogrfico Profissional , exigncia prevista na Lei n 8.213/91, em seu artigo 58, pargrafo 4, e no Regulamento da Previdncia Social (Decreto n 3.048/99). "A empresa dever elaborar e manter atualizado perfil profissiogrfico abrangendo as atividades desenvolvidas pelo trabalhador e fornecer a este, quando da resciso do contrato de trabalho, cpia autntica desse documento" (Lei 8.213/91). O referido pargrafo foi acrescentado pela Lei n 9.528, de 10/12/97 e regulamentado pelo Decreto n 4.032, de 26/11/91. 3 - A estratgia de implementao do projeto previa a articulao e o trabalho intersetorial com o Ministrio do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior, especialmente pela vinculao do Inmetro, enquanto instncia de certificao, e do BNDES; com o Ministrio do Trabalho e Emprego, enquanto instncia de auditoria fiscal da legislao trabalhista; com o Ministrio da Previdncia Social, especialmente em virtude do SAT; com o Ministrio do Meio Ambiente e o Sisnama, pela interface da avaliao de impacto ambiental; e outros ministrios estratgicos, como os do Transporte e da Agricultura. 4 - Disponvel em <http://www.justica.gov.br/DPDC/clipping/2004/mar%C3%A7o/310304.htm> Acesso em 13/12/2006. 5 - Selo verde - ver <http://www.google.com.br/search?as_q=selo+verde&hl=ptBR&num=100&btnG=Pesquisa+Google&as_epq=governo&as_oq=&as_eq=&lr=&as_ft=i&as_filetype=& as_qdr=all&as_occt=any&as_dt=i&as_sitesearch=&as_rights=&safe=images> 6 - Sisnama - ver nota no captulo 8. 7 - Sistema Brasileiro de Certificao - ver <http://www.inmetro.gov.br/qualidade/comites/sbc.asp> 8 - Ministrio da Cincia e Tecnologia - micro e pequena empresa. Disponvel em: <http://www.mdic.gov.br/arquivo/sdp/proAcao/micPeqEmpresa/insApoInoMpme/InstrApoioInovaMPME. pdf> Acesso em 15/12/2006. 9 - Lei 9317, de 5/12/1996. Dispe sobre o regime tributrio das microempresas e das empresas de pequeno porte, institui o Sistema Integrado de Pagamento de Impostos e Contribuies das Microempresas e das Empresas de Pequeno Porte - Simples e d outras providncias. 10 - Ilha das Flores (1989), de Jorge Furtado - para ver o filme acesse <http://www.portacurtas.com.br/pop_160.asp?Cod=647&Exib=4897> 11 - Para maior detalhamento ver <http://www.abrasil.gov.br/avalppa/RelAvalPPA2002/content/av_prog/265/prog265.htm>

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Concluso
E eis que o que sustenta essa ciranda sem fim de nunca se chegar ao gesto perfeito a possibilidade de se chegar todos os dias ao gesto aperfeioado

Este um pequeno trecho de um poema que eu fiz, em 1996, inspirado em Mrio Vidal e suas ergonomias ensandecidas. Chama-se Poema Epistemolgico da Prxis Ergonmica. Retrata a impossibilidade de fazer as coisas completamente ao gosto, mas faz-las no limite da aproximao do desejo de v-las completamente feitas. Sei que esta tese impregnada de uma certa insanidade, como a santa insanidade ergonmica do Mrio Vidal e nem vou discorrer sobre a santa loucura dos quantos tentam. Seria muita pretenso comparar-me. Mas, quero assumir que a inteno de chegar at aqui foi a de tentar que as coisas aqui escritas no virem apenas um ttulo engavetado. Pois que esse o propsito: chegar ao gesto aperfeioado, sabendo que no se chega ao gesto perfeito, para que ela possa servir de alguma coisa para alguns dos tantos que pensam essas polticas pblicas que andamos tangenciando at aqui. No cabe falar em desenvolvimento sustentvel sem olhar para o mundo do trabalho, desvend-lo, revel-lo, denunci-lo, transform-lo. Essa a questo de fundo. No cabe falar em sade do trabalhador sem olhar para cima, para baixo, para dentro, para fora. muito pouco achar que sade do trabalhador apenas sade do trabalhador. Falamos disso todo o tempo. Sade do trabalhador, da forma como foi gestada e parida, utopia. E pobre de ns se j no tivermos a utopia. Como andar, Galeano? Escrevendo esta tese tentei refletir sobre a pobreza de j no se ter a utopia. No cabe falar em polticas pblicas sem observar seu desenvolvimento contemporneo na linha da focalizao para os contingentes de despossudos. Polticas residuais incluem os cidados na poltica, mas no incluem a poltica nos cidados. Que concluso poderia concluir, se no h concluso possvel para nada, pelo menos a concluso definitiva? Mas, concluamos no limite do desejo, tentemos, se utopia h. Os que falamos, todos os aqui citados, e os no citados por (perdo) inpcia minha, falamos de desejos, fundamentalmente desejos, pois, desejos de que as coisas sejam diferentes.
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Diferentes do que a esto. disso que falamos todo o tempo. Se j no h tempo para reparar erros nesta concluso, e nem esse o propsito, vamos sntese. Sntese? O SUS um sistema? No , como o entendemos segundo sua concepo doutrinria e sua inscrio constitucional. O Estado brasileiro cuida dessas coisas? No cuida, da forma como todos os textos que embasam esta tese denunciam. O atual governo mudou nossas expectativas em relao a essas coisas? Fez o que espervamos, pelo mnimo? No mudou, no fez, por todas as expectativas sobre um governo de esquerda comprometido visceralmente com o mundo do trabalho e suas caractersticas tantas vezes predatrias para a vida humana. As teorias do desenvolvimento sustentvel consideram o trabalho e suas questes, graves questes, aqui, pelo pas adentro e pelo pas afora? No consideram, pois os textos analisados, nacionais e internacionais, sequer perpassam a questo da mudana dos processos organizacionais do mundo do trabalho como ponto chave a ser considerado na sustentabilidade. A Renast, da forma como est, vai nos levar a algum lugar? No vai, pois a histria se repete mais uma vez, sempre na linha de cuidar do efeito e menosprezar as causas no arranjo das polticas pblicas. Ns, povo da sade do trabalhador, veteranos ou jovens, acreditamos que as coisas esto bem encaminhadas? No acreditamos, pois se assim o fosse as inmeras referncias bibliogrficas, com o aval das cincias sociais e benzidas pelos cnones acadmicos, verteriam outras palavras, que no as da crtica acerba a essas polticas. A rea do meio ambiente e eco-derivaes est preocupada com a sade do trabalhador? No est, pois se estivesse buscaria mais amide caminhos de aproximaes e menos distanciamentos que geram e combustvel para a cultura de fragmentos. No vi quase nada ser feito, efetivamente, com perspectivas de perenidade, nem onde poderia ser feito algo: Anvisa, Cgvam, Cosat, Renast etc. Algo est errado. Espero que no seja esta tese. Pela ordem. Vamos mudar o SUS. O SUS pouco se continuar assim. O Sistema nico de Sade uma bandeira da civilizao (salve Arouca!) costurada na adversidade e empunhada na esperana. No s com o propsito de melhorar atendimento mdico ou ampliar a oferta de servios. Acho. Ou no? Se for, deixemos como est, pois nada h a fazer. O sonho de um pas saudvel no um Brasil

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transformado em mega-hospital ou mega-ambulatrio ou mega-acolhimento seja l do que for de que se fale, antes que o SUS no d mais as cartas. Desconfio que j no as esteja mais dando. Nesta tese, vejo o SUS influenciando, mudando, participando, palpitando, pulsando, executando, fazendo, desfazendo, planejando, e tudo o mais que for necessrio, sobre as questes de sade que digam respeito ao trabalho, produo, ao consumo, ao meio ambiente, ao desenvolvimento, ao que for que lhe diga respeito. No tem sentido ver companheiros de trincheira, indignados com a iniqidade da relao sade-trabalho, posicionados do lado contrrio ao do sistema pblico de sade s porque foram colocados em outras instncias do aparelho de Estado (Previdncia, Trabalho e Emprego, Meio Ambiente, entre outros). O Estado brasileiro no se posiciona, mas se somos o Estado, seus agentes pblicos, no nos posicionamos ns. Ou a sade o que a gente cheira ou a gente deixa de exal-la. Um pas se faz com gente que anda (sade) e que sabe por onde anda (educao). No o nosso caso, ainda, mas, queremos tentar. Creio que queremos todos. Como disse o Jairo da Matta h pouco, em sua defesa do mestrado: "tese, a gente no acaba, a gente pra". Estou tentando parar. Vamos ver se essa concluso d conta disso. A constatao de que o campo reformista da sade - o remanescente movimento sanitrio - no reconhece a sade do trabalhador como campo da sade pblica, como a gente acha que deveria ser, entristece-nos e d-nos flego. O flego a possibilidade de refletir com as veias da indignao mostra. Loucura pensar a rea de sade do trabalhador como ponto de partida para polticas de Estado em desenvolvimento sustentvel? Talvez, mas espero ser convencido para deixar de enlouquecer. Todos com quem aprendi o que trago na bagagem, de alguma forma falam um pouco disso - Anamaria, Raquel, Marcelo, Carlos, Lia, Lacaz, Beth, Jorge e quase todos os demais na trincheira. Portanto, mos obra (ou, movimento!, como diria a Raquel). Essa concluso um bom pretexto p'ra comear tudo de novo. Falei, no incio da tese, um pouco da minha trajetria para justificar o processo de ensandecimento. A partir da assumi o SUS como o ponto de onde falo, por paixo e pelo

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seu carter semovente. O William, sbio orientador, me instiga: O SUS tudo? E, nesta concluso, arrisco: quase. Entre SUStos e SUSpiros SUSpeito que quase (tudo). Tivssemos um SUS pleno e trans-setorial e um sistema educacional pleno e trans-setorial, no tenho dvida de que o Brasil teria outra cara. Ao menos, estaria cuidando de suas crianas, o que no pouco. No decorrer da tese, o resgate da categoria trabalho e sua centralidade no mundo econmico-produtivo (e, portanto, do desenvolvimento), buscou refletir a percepo do movimento sanitrio ao inscrev-la como ponto relevante no mbito do SUS e, portanto, da sade pblica. Nada mais fiz do que registrar um longo aprendizado que me foi esclarecedor. E, da, constatando que entre nossos pares da sade pblica essa idia fermenta na cabea de poucos, assumi-a como ponto de honra na discusso. Ora, se o trabalho central, em se tratando de SUS, a sade do trabalhador central. Mas, no a sade do trabalhador que estamos acostumados a ver, a do modelo medicocntrico, e sim, uma outra vertente, poderia dizer berlingueriana (e caberiam outras anas), que vai se espraiar na sustentabilidade do planeta. Claro que no como panacia, mas como varivel a ser valorizadamente considerada, centralmente considerada. Que pas estar preparado para enfrentar a ideologia do desenvolvimento sustentvel com as armas de uma utopia sanitria em amplo sentido, hoje, no mundo globalizado? Porque no o Brasil? As unhas de um desenvolvimento agrcola que devasta e desemprega, as unhas de um desenvolvimento industrial que polui e monopoliza, as unhas de um desenvolvimento econmico-financeiro que automatiza e usurpa tm que comear a ser aparadas em alguma parte do planeta. No ser a Amrica do Sul (Brasil Venezuela - Argentina - Uruguai - Bolvia - Chile - Equador, para ficar nos emergentes com alguma contra-hegemonia latente) um bom balo de ensaios (no bom sentido) para isso? Previses so sempre duvidosas, mas os acontecimentos recentes, j em 2007, apontam para uma reviso dos parmetros da sustentabilidade do planeta. O noticirio escrito e falado, nacional e internacional, diariamente coloca o problema do aquecimento global e da poluio como questes mal equacionadas e timidamente enfrentadas pelos pases em geral. O modelo de sustentabilidade comea a mostrar suas fragilidades. Algo

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est para acontecer. Para o bem ou para o mal. Se for para o bem, um choque de recivilizao passa pela mudana do modelo de desenvolvimento, em que mais cedo ou mais tarde o planeta vai botar o p no freio. Desacelerar significa re-significar o trabalho, pois significa re-significar o modelo dos processos produtivos. O sistema de sade brasileiro, no contexto sul-americano, pode ajudar fortemente nisso, fazer a sua parte. Ento, comeamos nossa viagem por um sistema que no sistmico. No ser a hora de falar mais sobre isso? Por onde anda a pujana de um Conasems, que rene 5.000 secretrios municipais de sade em seu congresso e no fala que o SUS um sistema que tem dedo, dedos, milhares de dedos, milhes, se somarmos a massa de profissionais e agentes abrigados na mquina sanitria brasileira? Ser que a transposio da gesto do sistema no pode ser tentada? Essa pergunta no a tese que vai responder. Limitei-me a perguntar, mas com a certeza de que pode, e deve. Se todas as emendas constitucionais efetuadas at agora foram para afrouxar direitos que a cidad de Ulisses trouxe, porque no emend-la para aprofundar e aprimorar direitos? Estamos vspera de uma reforma trabalhista, ensaiada desde FHC e agora na espreita com Lula que, mais uma vez, afrouxar direitos, tudo indica. Muito simples: essa a receita do Banco Mundial para os novos Estados-mercado. No a hora de sacudir? A Super Receita, j aprovada pela Cmara dos Deputados, retira direitos dos trabalhadores e remete justia casos antes solucionados pela fiscalizao do trabalho, tais como reconhecimento previdencirio de doena, trabalho infantil, trabalho escravo e trabalho sem carteira assinada.1 Para onde estamos indo? evidente que o SUS no resolve essa questo, mas repens-lo auxilia. Com mais de 220 mil agentes comunitrios de sade, mais de 26 mil equipes de sade da famlia, com no mnimo 3 membros em cada equipe, mais de 5.300 municpios cobertos pela ateno bsica2, mais de 70 mil conselheiros de sade cadastrados (90% do total)3, e um nmero sequer estimado de centenas de milhares de profissionais de sade, o SUS um grande exrcito com pouca munio e nenhuma pontaria. Nessa linha, revisitar o conceito de sade do trabalhador, ampliando-o na medida da categoria trabalho ampliada, e buscar alternativas de ao de vigilncia em sade,

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tambm ampliada, para uma vigilncia dos processos produtivos e do desenvolvimento, foram motes logsticos desta tese para esse grande exrcito. Concluir me remete quela sntese (?) em que vou buscar elencar as questes, que chamarei de categorias de anlise, mais significativas como apontamentos para a poltica de Estado. Significativas, diria, no aspecto de gerar reflexes com o dedo apontado para o fazer. Assim, pensar um SUS sistmico, trans-setorializando e transpondo a gesto , nesta tese, a condio para planejar e desenvolver polticas de Estado, abrangentes, no campo da produo e do desenvolvimento com interesse hegemnico na sade pblica. De que forma? Estabelecendo mecanismos de inteligncia sistmica, revendo paradigmas do enfoque sanitrio, redimensionando o teatro de operaes do SUS, inserindo-o nas diversas arenas de conflito de interesse da sade, com capacidade decisria no policymaking. Enquanto concluo, Jean Baudrillard se ausenta definitivamente e assinala:
Desenvolvo uma teoria irnica que tem por fim formular hipteses. Estas podem ajudar a revelar aspectos impensveis. Procuro refletir por caminhos oblquos. Lano mo de fragmentos, no de textos unificados por uma lgica rigorosa. Nesse raciocnio, o paradoxo mais importante que o discurso linear. Para simplificar, examino a vida que acontece no momento, como um fotgrafo.4

Hipteses. Caminhos oblquos. Fragmentos. Apontamentos. Apontar polticas de Estado significa entrar nas brechas que o desejo de mudar as coisas detecta. Um Estado em permanente transformao num mundo globalizado, que dele exige uma sintonia cada vez mais afinada com a ditadura do mercado global, um Estado vulnervel, cada vez mais forte e cada vez mais vulnervel. Com a reforma do Estado brasileiro em marcha harmnica com as diretrizes do Banco Mundial e organismos credores, suas polticas so a sua vulnerabilidade manifesta. Um "exrcito sanitrio" melhor equipado e de melhor pontaria tem capacidade de ganhar posies em seu interior. Para ocup-las, os cenrios analisados observam alternativas, j que o SUS, embora caminhe e avance mais para dentro de si mesmo, possui uma razovel blindagem que o torna muito menos vulnervel. Bem menos, por exemplo, do que as reas trabalhistas e previdencirias. Estas, sim, cada vez mais vulnerveis, acompanhando a fraqueza do Estado brasileiro, em matria de garantia de direitos. Enfim, nesse

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contexto, so relevantes a robustez do SUS, sua capilaridade extensa, sua misso estratgica, suas estruturas de controle social consolidadas. Capazes, pois, de o fazer expandir-se para outros alns que sua vocao sistmica permite e sua ossatura constitucional aguarda. Caso do desenvolvimento sustentvel. A agenda de construo do SUS parece tmida (ou intimidada) ao no colocar seus inumerveis dedos nessa questo. No h nada mais sade stricto sensu do que a sustentabilidade. E o Estado brasileiro, ao sabor das ONG e de iniciativas pontuais e errticas, vai colecionando brechas e brechas nessa modalidade que assombra o mundo e coloca o pas sombra do mundo. O sistema de sade brasileiro est se omitindo irresponsavelmente dessa misso de compartilhar em cada nvel local o plano e a ao de carimbar o desenvolvimento sustentvel com o selo da sade pblica. Grifo para reiterar que sustentabilidade sade pblica, embora no reconhecida como tal. O empoderamento social, de que todos falam, de gregos a troianos, xod do Banco Mundial, tem no controle social do SUS um campo frtil, vasto, promissor e, simplesmente...no semeado. O que falta? A zona de sombra entre ideologia, cincia e ao poltica onde se localizam as teorizaes sobre desenvolvimento sustentvel denota a desfocalizao da relao sadetrabalho, a que atribuo um dos principais fatores de vulnerabilidade ideolgica, terica e de ao poltica no contexto da sustentabilidade. Na barca da sustentabilidade, trabalhadores podem ser feitos ao mar, enquanto ela vai a pique. Paradoxos. Demais, h que se reconhecer que o pseudo-conceito de sade do trabalhador embrenhando-se nos bastidores das relaes trabalhistas, dentro dos muros das empresas, confundindo-se conceitualmente sade ocupacional, acaba sendo seu prprio algoz em confinar-se s masmorras do mundo estrito do trabalho. O encontro do conceito perdido a chave da masmorra. Penso que esta tese seria bastante em si, se o resgate do conceito fosse feito pelo povo da sade do trabalhador, uma das foras especiais do exrcito sanitrio. A remota pretenso do movimento operrio italiano de que a sade do trabalhador a nica que se libertando liberta tambm a sade dos demais homens5 uma bela fonte de inspirao para se continuar tentando. Utpica, portanto to bela.

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Da, a um passo do desenvolvimento sustentvel, a queda do muro de Berlim e a fuso europia soterraram aprimoramentos welfarianos e demais aprimoramentos italianos do conceito perdido. Mas, utpica, porquanto to bela, insistiremos, e vamos. Vamos revolucionar a revoluo da sade? Reforma Sanitria foi o eufemismo comportado para fazer uma revoluo na sade dentro de uma ditadura militar. Sim, pois que a Nova Repblica apenas abriu as comportas do dique que j tinha as guas prontas para rolar e por onde quer que fosse, no importa, se a sede era tanta. Revoluo, pois bem, mais que reforma. Mas, revoluo que no segue revoluo que no vigora. O SUS em retomando a Reforma Sanitria estar fazendo menos do que deve para consolidar barricadas. Assumamos, ento a revoluo da sade. Organizemo-nos (j nos ensinava o menino nicaraguense, onde estar?). Desenvolvimento sustentvel sustenta-se numa ideologia de dominao, pois quando eu perguntava a todos a quem encontrava, durante o perodo em que escrevi a tese: Como soa para voc a expresso desenvolvimento sustentvel?, unnime era a resposta: Soa bem. Dominao, sustento, porquanto ao desfiar meu argumento "relativizante" as dezenas de pessoas inquiridas recuavam na resposta, ou, pelo menos, refletiam sobre ela. O contrrio se passa com a utopia sanitria, pois se na maioria das vezes SUS soa mal para tantos, a fora do argumento restitui ao SUS a credibilidade que lhe falta. Isso o que vejo em minhas aulas sobre SUS. No que eu seja expert em argumento, o sistema que convincente, em si mesmo. E uma das foras do argumento se baseia no direito sade, bastante distinto do direito trabalhista e previdencirio, universalidades que o digam. Todavia, ao direito tambm faltam arroubos mais justos e menos jurdicos. Temos todos que muito aprender, especialmente os que se posicionam em altos patamares inalcanveis, como se mortais no fossem e quanto vulnerveis! No mais, seguindo a concluso, sigo ao ritmo da tese, selecionando categorias que possam explicar (?) ou suscitar compreenses como, por exemplo, "as explicaes de mdio alcance"6 que justificam a modstia da produo de conhecimentos da relao

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sade-trabalho, reiterando a sua desfocalizao terica e poltica. Talvez, uma tragdia dos trabalhadores comuns se prenuncie num mundo "sustentvel" que lhes d as costas. Por estar impossibilitada de entrar no mundo que decide os rumos do desenvolvimento econmico e sustentvel, a sociedade cooptada pelos "donos dos porcos" a participar - capital social - estabelecendo uma fachada de sociedade para que a deciso sobre os rumos do mundo continue fechada sociedade. Estratgia paradoxal soberba que a esquerda do mundo sorve como iguaria e dela se envenena. Estratgia que anula o porrete da Tia Rufina. A produo cientfica em sade pblica, bem mais do que em outros campos da sade, (ou deveria ser) uma produo de conhecimentos, no ensino e na pesquisa, para mudar comportamentos do policy-making em sade. Sade pblica essencialmente poltica pblica. Em sade pblica, a cincia no tangencia a poltica, ela a emprenha, ou deveria. Vejo uma produo acadmica na sade pblica, qualquer que seja, uma tese, uma dissertao, um artigo, um curso de extenso, com um status diferenciado para mudar o rumo das coisas da poltica pblica de sade. Da, a preocupao com o esvaziar gavetas no mundo acadmico, sua desarmonia catica entre pesquisadores e sua incapacidade de gerar sistemas inteligentes de articulao interpesquisas, sua caracterstica de buscar solues direcionadas para problemas pontuais por fatores de interesse no propriamente polticos. A ocupao de espaos do poder decisrio no aparelho de Estado brasileiro por quadros da inteligncia acadmica, no perodo de gestao da Reforma Sanitria, foi um dos principais fatores de impulso para sua viabilidade. Agora, nascido e crescido, o SUS carece de uma "recauchutagem" que o re-signifique e o coloque mais afinado com sua misso original, cada vez mais exigida pelos rumos que as coisas da sade vm tomando. A viso absolutamente legalista e restrita do Poder Judicirio sobre a doutrina do SUS, e sua relevncia como ordenador das polticas de Estado de interesse da sade, exige uma urgente aproximao nas reas de formao e produo de conhecimentos no campo de interseo entre Direito e Sade. No faz-lo, manter em funcionamento uma bomba relgio que explodir, em algum momento no distante. Portanto, trans-setorializar o SUS - trans-setorializar a sade pblica - significa municiar os nveis decisrios no mbito dos poderes constitudos: executivo, legislativo,

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judicirio com idias, dados, conhecimentos e argumentos, em grande parte nascidos no mbito da produo acadmica. O movimento sanitrio foi uma boa escola no sentido de apontar e desenvolver polticas de Estado que culminaram com a criao do SUS. Sigamos a mesma linha. A contnua desconsiderao da categoria trabalho dos planos e aes de sade pblica, especialmente no campo da vigilncia, contribui para manter o mundo dos processos produtivos margem dos seus importantes mecanismos de controle sanitrio: o das informaes e suas intervenes decorrentes. Anvisa, por inrcia institucional e miopia constitucional, s resta ser chamada s falas para se posicionar em relao sade do trabalhador e ambiental. Coisa que espervamos acontecesse no governo Lula, no aconteceu, mas continuamos esperando. Enquanto isso no ocorre, estados e municpios seguem se omitindo a essas questes, com a desculpa de que a Anvisa no lhes "fornece" as regras do jogo nessas reas. O contnuo afastamento entre o campo ambiental e o aparelho sanitrio vem gerando e vai gerar, cada vez mais, duplicao de recursos e de esforos, contribuindo para a cultura de fragmentos, no mbito das polticas pblicas afins. O destemido posicionamento do SUS frente ao desenvolvimento sustentvel, fulcro desta tese, lamentavelmente, ainda um punhado de palavras espargidas ao seu longo. Quem sabe, pudera, teremos ainda no Brasil, um desenvolvimento SUStentvel que tenha a sade pblica como primado, com as prerrogativas da autoridade de mudar o rumo das coisas. Ento, nesse momento, o da SUStentabilidade, o Estado na posio de defender a sade como bem inegocivel, poder negociar numa posio de fora que a sua prpria fraqueza no ter como impedir. A incapacidade de se imiscuir nos "negcios" de Estado, cujo interesse recaia fortemente na sade pblica, deixa o SUS a ver navios no poder de influir em seus determinantes. A ver navios e a ver aquela mesma barca da sustentabilidade. Seu timoneiro, um neo-No, no to justo, j deve ter escolhido os que se salvaro, pelo menos enquanto ela no afunda de vez. Por certo, no so os trabalhadores os escolhidos. Adentrar as inmeras possibilidades de trabalhar polticas pblicas em sade, na linha dos mecanismos controle-estmulo, fazer poltica de sade para fora dos muros dos

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servios de sade (transpor a gesto) e turbinar o olhar epidemiolgico sobre os territrios, sob o prisma da sade pblica, pode ser um bom comeo para revolucionar a revoluo da sade. A rigor, a Reforma Sanitria foi (e ) uma utopia, levada parcialmente realidade, de transformar o paradigma da sade medico/hospitalocntrica em sade pblica lato sensu. No aconteceu, e nas entranhas da academia que se descobre isto, apreende-se o porqu disto e tenta-se retomar isto. Sustento que o desenvolvimento sustentvel um bom pretexto para isto. Com tudo isso e por tudo isso, por se tratar de uma tese de apontamentos, considerando o objetivo principal da tese: Estabelecer apontamentos para uma Poltica de Estado nas relaes entre Sade, Trabalho e Desenvolvimento Sustentvel, a "cesta" de concluses, propostas enfim, efetivamente busca ser capaz de contribuir para a poltica de Estado, a partir da anlise e reflexo sobre as estruturas, j bem consolidadas, mas guardando a sua limitao sobre as conjunturas de um mundo globalizado em que nem sempre o pas soberano o suficiente para atender s reais necessidades de seu povo. O captulo 1 tratou de buscar essas aproximaes. De modo sinttico, as concluses podem ser sistematizadas, desde os seus marcos tericos at chegar operacionalidade (teatro de operaes), na forma do que vamos rotulando de uma Poltica de Estado em Sade, Trabalho e Desenvolvimento Sustentvel, considerando um plano de insero do SUS em seu lugar de destaque, tanto no interior das iniciativas em andamento, como foi visto em diversos captulos, quanto na formulao de longo prazo, como, por exemplo, na constituio de um plano de metas em sade pblica dirigido a essas vertentes, com base nas diretrizes assinaladas especialmente na introduo e nos captulos 1, 6, 7, 8 e 9. No contexto das discusses trazidas na tese, uma poltica de Estado tem como seu primado a formulao das polticas e a gesto das prticas, no mbito da sade pblica, efetivando a reviso do comportamento no sistmico do SUS, a partir do entendimento de que o SUS carece de mecanismos de articulao e ingerncia transversal nas diversas faces institucionais do aparelho de Estado, empresariais, sindicais e sociais implicadas nas categorias analisadas (trabalho, meio ambiente, desenvolvimento).

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Nessa perspectiva, qualquer plano depender de se resgatar a misso constitucional do SUS de articular e agir sobre os vrios determinantes sociais, polticos e econmicos embrenhados na construo da sade, a partir de princpios operativos (linhas de ao), que sintetizo nos pargrafos finais. totalmente factvel a introduo de mecanismos de controle-estmulo nos estatutos vigentes, em suas diversas variveis, conforme foi visto no captulo 9, e a criao de novos estatutos que contemplem a questo da sade ampliada como parmetro de exigncia de contrapartida na concesso de credenciais para a ao, especialmente nas situaes em que o Estado comprador de produtos e servios. No se percebe grandes obstculos para a reviso normativa com ampliao e adequao de seus objetos de ao, caso das citadas normas de vigilncia e da Renast (como foi visto nos captulos 5, 6 e 7), e para a criao de novos instrumentos condizentes com a perspectiva sistmica do SUS, integralizando polticas esparsas e aes difusas em rgos distintos. Nesse caso, em que normativas mais perenes passam pela articulao com o Congresso Nacional, como co-partcipe da elaborao de um plano de polticas pblicas nessa rea, uma posio mais firme e convincente do Poder Executivo depende de uma base terico-metodolgica consistente, semelhana do que ocorreu com o movimento sanitrio na dcada de 1980, nos anos pr-constituinte8. O furor normativo do Ministrio da Sade, de que nos falava Arouca, pode mudar de rumo, em direo a uma efetiva trans-setorialidade. Do mesmo modo, no h obstculos para a ampliao das instncias de controle social do SUS, no tocante ao objeto das polticas de sade, e a sua inter-articulao com outras instncias da sociedade organizada e de controle social de outras polticas, como foi visto ao longo da tese. O prprio controle social demanda permanentemente elementos de formao e capacitao de conselheiros. O enfoque da promoo da sade, agregado das variveis sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel, aliado ao esforo do processo educativo permanente trans-setorial a sua principal estratgia. Nessa linha, sustento que a participao das crianas e jovens nas instncias de controle social ponto nevrlgico, conforme foi visto no captulo 9. O empoderamento e readequao das instncias inter-institucionais, como foi visto no captulo 5, caminhando para a busca de uma instncia mais agregadora de sade

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em sua relao com o trabalho e o desenvolvimento sustentvel, com estatura nacional e envergadura poltica no aparelho de Estado, localizada institucionalmente em nvel hierrquico com poder decisrio e livre trnsito trans-setorial, uma possibilidade que depende de rearranjos na estrutura do Poder Executivo. A implementao de uma gesto interna corporis das estruturas de sade com foco mais ostensivo nas articulaes intrassetoriais, especialmente entre as diversas modalidades de vigilncia da sade e entre as vrias instncias assistenciais, com nfase para a ateno primria - Pacs/PSF no vem tendo o merecido espao na pauta das comisses intergestores (CIB e CIT) e nos seus conselhos nacionais (Conass e Conasems). compreensvel a irrelevncia do tema na agenda dos gestores, em virtude de demandas emergenciais no campo da assistncia, mas uma poltica que se pretenda priorizar atividades preventivas, como nos ensina a Constituio Federal/88, no pode ser adiada ad infinitum. Que a ampliao desse debate ganhe fora de presso sobre a gesto um compromisso que tambm nos deve a academia e o campo de produo de conhecimentos em sade pblica. Alm disso, no h mais tempo e tolerncia quanto reviso do papel regulador da Anvisa, no sentido de reconsiderar as vertentes de vigilncia dos ambientes e processos de trabalho e do meio ambiente como sua atribuio agregada, conforme os dispositivos constitucionais de atribuio do SUS (captulo 7). A redefinio do papel da Renast, conforme foi visto no captulo 6, agregando os elementos ampliados da relao sade, trabalho, meio ambiente e desenvolvimento ao seu cardpio de atribuies e desenvolvimento de aes, por seu turno, situa-se no nvel da operacionalizao, e sua readequao no implica em grandes mudanas estruturais, mas, to somente, gerenciais e metodolgicas. Nessa linha, o foco estratgico de sua redefinio o da formao de seus recursos humanos. Por fim, a especial concluso deste trabalho tentar contribuir para a gesto transsetorial junto rea de produo de conhecimentos, no mbito dos aparelhos formadores - ensino e pesquisa. Uma vez que suas reflexes situam-se no mbito acadmico, sua modesta contribuio encetar maiores articulaes entre as categorias de anlise sade, trabalho e desenvolvimento sustentvel, considerando a rapidez com que se vem construindo novos modelos tericos de sustentabilidade e a grande proximidade entre o

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mundo acadmico e o mundo da poltica nesse contexto. Os captulos 2, 3, 4 e 5 buscaram demarcar essas linhas. Ainda, nessa perspectiva, a constituio de espaos de interseo entre os campos de formao do direito e da sade, ampliando-os na direo de um novo campo de formulaes e aes conjuntas, que sejam capazes de novas formulaes, novas ousadias, novas descobertas. O difcil exerccio da coerncia foi confrontado entre as hipteses, seus pressupostos terico-conceituais e os objetivos deste trabalho. Creio ter chegado ao humilde gesto aperfeioado. o modesto ponto de chegada para novas partidas. E, vida que segue, voltando s origens, acabei ficando com as crianas. O ttulo do filme de Stanley Kramer, de 1971, "Abenoai as feras e as crianas" ("Bless the beasts and children"), poderia ser um ttulo alternativo a esta tese. Crianas, por elas mesmas, e feras pelos que continuam tentando mudar o rumo das coisas, embora estejam enjaulados com suas idias num mundo que perde a olhos vistos seu sentido de dignidade e justia, perde a capacidade de tentar todos os dias o gesto aperfeioado. Por amor a Bertold Brecht e fidelidade a ele, j que em minha dissertao de mestrado, razo de eu ainda estar por aqui, ele foi meu inspirador e guia dialtico, concluo esta concluso com ningum mais do que seno ele mesmo. Elogio da Dialtica8 A injustia passeia pelas ruas com passos seguros. Os dominadores se estabelecem por dez mil anos. S a fora os garante. Tudo ficar como est. Nenhuma voz se levanta alm da voz dos dominadores. No mercado da explorao se diz em voz alta: Agora acaba de comear: E entre os oprimidos muitos dizem: No se realizar jamais o que queremos! O que ainda vive no diga: jamais! O seguro no seguro. Como est no ficar. Quando os dominadores falarem falaro tambm os dominados. Quem se atreve a dizer: jamais? De quem depende a continuao desse domnio? De quem depende a sua destruio?

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Igualmente de ns. Os cados que se levantem! Os que esto perdidos que lutem! Quem reconhece a situao como pode calar-se? Os vencidos de agora sero os vencedores de amanh. E o "hoje" nascer do "jamais". ...

Notas 1 - Disponvel em <http://www.agenciabrasil.gov.br/noticias/2007/02/14/materia.2007-02-14.8536290715/view> Acesso em 09/03/2007. 2 - Disponvel em <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php#acs> Acesso em 09/03/2007. 3 - Disponvel em <http://conselho.saude.gov.br/biblioteca/jornaicns/11.pdf> Acesso em 09/03/2007. 4 - O Globo, p. 21, 07/03/2007. Rio de Janeiro. 5 - Ver captulo 3 "la salud obrera es la nica que liberndose, libera tambin la salud de los dems hombres" (Basaglia et al, 1980:73). 6 - Ver captulo 4: Minayo-Gomez e Thedim-Costa, 2003:134. 7 - Ver Brasil, 2006d. 8 - Disponvel em <http://www.culturabrasil.org/brechtantologia.htm#Perguntas%20De%20Um%20Operrio%20Q ue%20L> Acesso em 12/03/2007.

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