Relatorio Auditoria Interna ISO 9001

FORM 8.2.
2-03, Reviso 02
RELATRIO DE AUDITORIA INTERNA

DADOS DA ORGANIZAO
Nome da Organizao
Hospital Dr. Miguel Soeiro - Unimed
Grupo/Filiais
NA
Endereo
Antnia Dias Petri, 135, Parque Sta Isabel.
CEP/Municpio
18052-210
Telefone
15 3229-3000
Email
Patrcia.silva@unimedsorocaba.coop.br
INFORMAES DA AUDITORIA
Descrio do Escopo
Toda a unidade Hospitalar.
Norma de referncia
NBR ISO 14001:2004
Auditor Lder
Paulo Mendona
Auditor (equipe)
Daniela Ribeiro e profissionais treinados em curso de Auditor Interno
Especialista/Observador
NA
Turnos de trabalho
N de funcionrios
1300
Representante do auditado
Patrcia Bezerra
Data da Auditoria
05 e 06 de junho de 2014.
Manual reviso/Data
MN.RSA.OPE.0005, Reviso 00, Manual do Sistema de Gesto Ambiental.
Excluses
N/A
Objetivo
Verificar a conformidade do sistema de gesto ambiental do Hospital

Miguel Soeiro.
Critrios
NBR ISO 14001:2004.
FORM 8.2.2-03, Reviso 02
RESULTADO DA AUDITORIA
ISO 9001
ISO 14001
OHSAS 18001
Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado
4.1
4.2
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
6.1
6.2
6.3
6.4
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2.1
8.2.2
8.2.3
8.2.4
8.3
8.4
8.5
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4.1
4.2
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.4.7
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.6
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
1
3
3
3
2
1
3
1
1
1
3
3
1
1
1
1
1
-
4.1
4.2
4.3.1
4.3.2
4.3.3
4.4.1
4.4.2
4.4.3
4.4.4
4.4.5
4.4.6
4.4.7
4.5.1
4.5.2
4.5.3
4.5.4
4.5.5
4.6
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Legenda
Auditado X elemento auditado; NA No Auditado / No Aplicvel; E Excluso; NC: n de no
conformidade emitida; Avaliao: 1 atendido, 2 atendido com AC e 3 No atendido. Detalhes esto
listados na seo Detalhe das Ocorrncias. Campos sombreados so requisitos obrigatoriamente avaliados em
todas as auditorias.
Observao:
Data: 05 e 06 de junho de 2014
Assinatura:
HISTRICO DE AUDITORIAS
TIPO
Auditoria Interna
DATA/AUDITOR
05 e 06 de junho de 2014
OCORRNCIAS
07 No Conformidades
11 Observaes
INFORMAES DA ORGANIZAO
Principais clientes:
Principais fornecedores:
Principais produtos:
Certificaes existentes:
LISTA DE AUDITADOS
NOME
REA/PROCESSO
DATA
Patrcia Bezerra
RA
05/06
Alcyene Arajo
Sustentabilidade
05/06
Srgio Castro
Segurana do Trabalho
05/06
Thainara Mximo
Manuteno
05/06
Danila de Oliveira
Qualidade
05/06
Vinicius Lopes
Qualidade
05/06
Silmara Pedroso Rodrigues
Segurana do Trabalho
05/06
Carina Yamanaka
SND
05/06
Meey Mila
Educao Continuada
05/06
Jssica Gonalves
Imagem
05/06
Rosane Rodrigues
Imagem
05/06
Marcela Germano
Imagem
05/06
Julia Marques
Imagem
05/06
Marcelo Alves
Motorista
05/06
Ana Bianca Cardoso
Estagiria Manuteno
05/06
Gustavo Domingues da Silva
Manuteno
05/06
Carina Yamanaka
Coordenadora SND
05/06
Maria Carolina
Estoquista
05/06
Daniela Cristina do Nascimento
Auxiliar de Cozinha
05/06
Daiane Ribeiro Fonseca
Aprendiz SND
05/06
Karina Basso
Nutricionista
05/06
Lucielza da Lira Silva
Lactarista
05/06
Sueli de Queiroz
Lactarista
05/06
Vera Lucia
Cozinheira
05/06
Dirce Nunes Almeida
Cozinheira
05/06
Mariana Aparecida Cardoso
Estagiria SND
05/06
Rosria Godinho Vieira
Costureira
05/06
Paulo Csar Oliveira
Assistente de lavanderia
05/06
Elisabete Cocenas
Coordenadora de Segurana
Patrimonial
05/06
Patricia Morillas
Monitora de Cmera
05/06
Edilaine Rosana
Monitora de Cmera
05/06
Estevan Martins de Melo
Assistente Administrativo (Segurana

Patrimonial)
05/06
Alan de Oliveira
Porteiro
05/06
Diego Furquim
SMA
05/06
Cibele Cipriano de Campos
Coordenadora de Suprimentos
05/06
Joo Edison
Gerente de Suprimentos
05/06
Rafael Buffolo
RM Usinagem
05/06
Gustavo Henrique
Estagirio Limpeza
05/06
Jos Pedro Vieira
Comprador
05/06
Andressa Bueno
Compradora
05/06
Barbara Santana
Compradora
05/06
Caroline Prata
Compradora
05/06
Karen Martines
Compradora
05/06
Daniel Fragoso Magalhes
Chefe de Cozinha
05/06
Adriano Viara Gomes
Estagirio SND
05/06
Wesley Gustavo Cortes
Assistente Adm. SND
05/06
Katia Aparecida Menezes
Estagiria de Nutrio
05/06
Sonia Aparecida Domingues
Encarregada Lavanderia
05/06
Daniela Ocon Acosta de Souza
Auxiliar de Lavanderia
05/06
Fernando Machado
Assistente de Lavanderia
05/06
Rosmarina Gomes Tavares
Auxiliar de Lavanderia
05/06
Deise Gonalves Mota Braz
05/06
Angelina Vieira Santos da Silva
05/06
Sara de Oliveira
Assistente Administrativa Lavanderia
05/06
Leandro Augusto Arantes
Concierge
05/06
Tamires Camargo Oliveira
Farmcia
06/06
Anderson Vieira Santos
Farmcia
06/06
Andreza Domingos Quintiliano
Farmcia
06/06
Tatiana da Silva Nunes
Farmcia
06/06
Edionia Ferreira
Limpeza
06/06
Alisson Cunha
Engenharia Clnica
06/06
Jaci Sabino da Silva
Eng Hospitalar
06/06
Celso Coelho
Eng. Hospitalar
06/06
Deni da Cruz
Motorista
06/06
Dbora Afonso Ferrari
RSA
06/06
Tnia Regina Llamas
Laboratrio
06/06
Roselene Maria Fernandes
Laboratrio
06/06
Mariana Aparecida Cardoso
Estagiria SND
06/06
Ktia Ap. Menezes
Estagiria SND
06/06
Natlia Veiga
Estagiria SND
06/06
Luis Antnio de Souza
Eng. Hospitalar
06/06
Frank Joseph
Limpeza
06/06
Nelson Alves
Jardinagem
06/06
Benedito Machado da Silva
Portaria
06/06
Felipe Xavier
Limpeza
06/06
Jess Mariano
Jardinagem
06/06
Mariane Monteiro Quinalha
Fonoaudiologia
06/06
Marcele Fernanda
Enfermagem
06/06
Giane Cristina Vaco Craveiro
Almoxarifado
06/06
Bruno Procpio Santanda
Almoxarifado
06/06
Dr. Joo dson Dib
Almoxarifado
06/06
Luis Carlos de Jesus Francisco
Almoxarifado
06/06
Rafael Iontha
Enfermeiro Internao 1 andar
06/06
Jaqueline Alves
Lder Governana
06/06
Flvia Ribeiro
Analista da Qualidade
06/06
Karina Silva
06/06
Renato Pinheiro
06/06
Roseli Aparecida Bertolai
Auxiliar de Farmcia
06/06
Lilian Campos
Tcnica Berrio
06/06
Katia Cilene Armnio
Secretria
06/06
Alexandra Sousa
Gerente de Enfermagem
06/06
Viviane Gonalves Rocha
Auxiliar Administrativo Internao
06/06
Dbora C Ferreira
Estagiria Laboratrio
06/06
Snia Almeida
Tcnica do CO
06/06
Daiane dos Santos
Tcnica do CO
06/06
Antonio V dos Santos
Manuteno
06/06
Leonardo Messina
Mdico
06/06
Osias B da Silva
Internao
06/06
Josilene Macedo de Meira
Copa
06/06
Marcelo Alves
Motorista
06/06
Edimara da Silva Garcia
Limpeza
06/06
rica dos Santos MArques
Limpeza
06/06
Esedra dos Santos Brito
Tcnica de Laboratrio
06/06
Diego de Almeida
Tcnico de Enfermagem
06/06
Viviane Brunetti
Tcnica de Laboratrio
06/06
Joo Vitor R Amaral
Administrativo
06/06
Fernando Ruiz
Mdico
06/06
Camila
Enfermeira
06/06
Roseane Nogueira dos Santos
Hemodinmica e Imagem
06/06
Mariana Silva de Campos
06/06
Adelina dos Santos Oliveira
Limpeza
06/06
Marcela Germano
06/06
Jaqueline Aparecida de Sousa
Laboratrio
06/06
Tain Lima Nascimento
Laboratrio
06/06
Carolina Regina dos Santos
Laboratrio
06/06
Silvana Rabelo
Laboratrio
06/06
Main Naiara Prudncio
UTI
06/06
Eliana Arumi Takeda
UTI
06/06
Raquel de Cssia Oliveira
UTI
06/06
Luana Cristina Pedroso
Laboratrio Subsolo
06/06
Luana Alexandra P de Moraes
Laboratrio Subsolo
06/06
Digmar Moraes de Almeida
Limpeza
06/06
Tais Cristina Ajona
Laboratrio Subsolo
06/06
Heloisa Oliveira Rocha
Laboratrio Subsolo
06/06
Talita Gomes de Oliveira
Laboratrio Subsolo
06/06
Rute de Medeiros Pinto
Laboratrio Subsolo
06/06
Cintia Klapper
Hemodinmica
06/06
Alexandre Rocha
Imagem
06/06
Marcelo da Silva
Imagem
06/06
Camila Miranda
Imagem
06/06
Henrique Almeida
Hospitalidade
06/06
Monalise Elen
Recepo Laboratrio
06/06
Wilson Freitas
Recepo Laboratrio
06/06
Sandra Mara Rafagnin
Recepo Laboratrio
06/06
Ana Caroline
Laboratrio
06/06
Vanessa Ibarnes
Laboratrio
06/06
Danila Ferraz
Laboratrio
06/06
Eloise Congero
Laboratrio
06/06
Lilian Fogaa
UTI
06/06
Alessandro da Silva
UTI
06/06
Marli Conceio Nunes
Limpeza
06/06
Priscila Carmona
Laboratrio Subsolo
06/06
Ail Paula Nunes
Laboratrio Subsolo
06/06
Daniele Solange Fischer
Laboratrio Subsolo
06/06
Samira Raiana Machado
Laboratrio Subsolo
06/06
Catia Aline Damaceno
Laboratrio Subsolo
06/06
Cristiane Trajano
Laboratrio Subsolo
06/06
Vivian Guimares
Laboratrio Subsolo
06/06
Adriana Takahama
Laboratrio Subsolo
06/06
Cristiane Caires
Agendamento Cirrgico
06/06
Paloma Vieira Martins
06/06
Viviane Santos Domingues
06/06
Edson Chitara
Mdico
06/06
Marina da Silva Campos
Recepcionista trio
06/06
Bruna Scripinic
Recepcionista trio
06/06
Elilian Fischer
Recepo Principal
06/06
Camila Francine Rodrigues
Recepo Principal
06/06
Natlia Santuci
Estagiria CETHUS
06/06
Melissa Xavier
Enfermeira Hemodilise
06/06
Edson da Silva
Tcnico de Enfermagem Hemodilise
06/06
Olivia Carvalho
Secretria Centro Cirrgico
06/06
Eliane Fabrcio de Azevedo
Tcnico de CME Centro Cirrgico
06/06
Mrcia Regina dos Santos Cardoso
Tcnica de Enfermagem Day Clinic
06/06
Carla B Favoreto
Enfermeira Day Clinic
06/06
Tatiane Maris Mariano Firmino
06/06
Cristiane Domingues
06/06
Cristiane Ferraz
06/06
Mrcia Cristina Paes
06/06
Marjorie Fernanda Ferreira
Estagiria CME Centro Cirrgico
06/06
Tatiana Cibele Pinheiro
Frans Caf
06/06
Geisiele Aparecida da Cruz
Frans Caf
06/06
Lilian Siqueira T Garcia
Operadora Caixa trio
06/06
Everton Fernando Soares
Segurana Armada SMA
06/06
Rosangela da Silva
Lder Recepo Principal
06/06
Ticiane Sorg Caseiro Pereira
Assistente Administrativa Hospitalidade
06/06
Bruna Maria Rosa de Campos
Estagiria Endoscopia
06/06
Renato Vasquez Andrade
Enfermeiro CETHUS
06/06
Jefferson Cesar Moretti Agnalli
Enfermeiro Hemodilise
06/06
Tamyres Cristina Missio
Enfermeira Hemodilise
06/06
Gisele Perroud Sampaio
Mdica Hemodilise
06/06
Marta Marques do Amaral
Assistente Farmcia Day Clinic
06/06
Alexandre Wilian Ferreira dos

Santos
Tcnico de Enfermagem Centro

Cirrgico
Tcnica de Enfermagem Centro
Cirrgico
06/06
Elielton Vieira de Moraes
Enfermeiro Centro Cirrgico
06/06
Eliana B X Bragadiol
Tcnica Enfermagem CME Centro

Cirrgico
06/06
Diego de Campos Barros
TI
06/06
Larissa Roberto de Oliveira
TI
06/06
Andreza Quintela de Almeida
TI
06/06
Everton Moises Leite de Moura
TI
06/06
Cleber Moreira
TI
06/06
Felipe Florencio
TI
06/06
Susane Rocha
TI
06/06
Eduardo Augusto Forte Prudencio
TI
06/06
Bruna Cristina Peres
TI
06/06
Tatiana Cristina Amicinto
SAME
06/06
Carina C Silva
Faturamento
06/06
Robson Jos Amorim
Faturamento
06/06
Fernanda Trevisan Maldonado
Faturamento
06/06
Ariadne Dinis Abdala
Assistente Administrativa Emergncia
06/06
Claudiana F Silva
Faturamento
06/06
Silmara M Batista
Faturamento
06/06
Roseli da Cruz Sousa Dias
06/06
Renata Aparecida de Oliveira
Faturamento
06/06
Claudia Fernandes
Secretria Diretoria Clnica
06/06
Fbio Soeiro
Coordenador Bloco Cirrgico
06/06
Elias Sodr Domingues
Faturamento
06/06
Patricia Viante Ferraz
Faturamento
06/06
Mariana Catani
Faturamento
06/06
Milene de Ftima Dalbelo
Faturamento
06/06
Franciele Lcia Sapata
Faturamento
06/06
Maria Jos Soares
Faturamento
06/06
Carolina Pereira Lima
Faturamento
06/06
Cristine Lameu
Tesouraria
06/06
Angela Camaso
SAME
06/06
Francine Brando
Hospitalidade
06/06
Marilisa Bonilha Shimit
Coordenadora Tesouraria
06/06
Daniele Cristina Gueraldo
SAME
06/06
Carlos Renato de Arajo
Mdico
06/06
Valria Carvalho
Limpeza
06/06
Ilza de Oliveira
Limpeza
06/06
Mirian de Souza Saraiva
Limpeza
06/06
Deucilene Borges
Tcnica de Enfermagem Internao
06/06
Alice Cristina Albergoni
Aprendiz Secretria Internao
06/06
Maria Antonia Gabaldo
Auxiliar Administrativa Berrio
06/06
Nilza Maria da Cruz
Enfermeira Internao
06/06
Jaciara de Moura
Estagiria Laboratrio
06/06
Adriana Aparecida Dias dos Santos
Mdica
06/06
Lcia Gar
Enfermeira
06/06
Ari Osmar Soares
Synthes
06/06
Felipe Bonetti
Porteiro
06/06
Alexandra Castelli Cortes
PABX
06/06
Marilete Morato Oliveira
PABX
06/06
Admilson Costa
Central de Cadastro de Custo
06/06
Pauline Cristina Dauben
Central de Cadastro de Custo
06/06
Marcos Vinicius
Inforshop
06/06
Rafael da Silva Dias
Inforshop
06/06
Admilson Vicente
Limpeza
06/06
Rosangela Valdosqui Sarognoli
Imagem
06/06
Aimar Aparecida Lopes
Imagem
06/06
Maria Cicera dos Santos
Imagem
06/06
Benedito Dutra Dias
Mdico
06/06
Glaice Kethlelin Nunes de Oliveira
Laboratrio
06/06
Nadir Aparecida Oliveira
Limpeza
06/06
Fernando Monteiro Sequim
Laboratrio
06/06
Anderson Batista Almeida
Laboratrio
06/06
Carolina Miranda
Laboratrio
06/06
Talissa Juliane M dos Santos
Laboratrio
06/06
Josilaine Nadia da Silva
UTI Peditrico
06/06
Natalie Machado Leitw
UTI Peditrico
06/06
Marcel
Mdico
06/06
Shirley Sampaio
UTI Adulto
06/06
Patrcia Queiroz
Nutricionista
06/06
Jorge Yoshikato
Engenharia Clnica
06/06
Natalia Barros
Laboratrio Subsolo
06/06
Elaine Elena Lochtersandin
Laboratrio Subsolo
06/06
Nbia Raquel Coelho
Laboratrio Subsolo
06/06
Suelen Francine Souza
Laboratrio Subsolo
06/06
Edson Shitara
Mdico
06/06
Geane dos Santos Paiva
Gerenciamento de Leito
06/06
Dr. Gustavo Neves
Diretor
06/06
Cleusa Batista
Tcnica de Enfermagem
06/06
Geni Ramos
Limpeza
06/06
Angela Maria
Mensageira
06/06
Fernando Morim
Psiclogo
06/06
Raquel de Lima dos Santos
Coperia
06/06
Daniela Cristina Barreto
Nutricionista
06/06
Carolina Oliveira
Secretria Internao
06/06
Anglica Tomas Vieira
Enfermeira
06/06
Ariane de Lima
Recepcionista Centro Cirrgico
06/06
Danilo Maia
Bird
06/06
Artista Teatro - Semana do Meio

Ambiente
Artista Teatro - Semana do Meio
Ambiente
06/06
Naiara Vetroni
Estagiria Sustentabilidade
06/06
Marins Vieira
Tcnica de Enfermagem SESMT
06/06
Renata Leonor Pereira
Tcnica de Enfermagem SESMT
06/06
Edson Cumpian
Diretor Administrativo
06/06
Dr. Alberto Henrique
Diretor Clnico
06/06
Dr. Jos Feliciano Delfino
Diretor Tcnico
06/06
Fbio Brendolan
Marissol Camargo de Ges
06/06
DETALHE DAS OCORRNCIAS

PROCESSO
DESCRIO
REQUISITO
TIPO
SGA
OBS: Sugerimos inserir a pgina na visualizao dos documentos

para melhor localizao das informaes.
4.4.5
SGA
OBS: Sugerimos que a unidade hospitalar assegure que todas as

leis sejam verificadas.
4.3.2
SGA
OBS: Sugerimos garantir as evidncias de recebimento de pilhas

e baterias a disposio por at 20 anos.
4.4.6
SGA
OBS: Sugerimos verificar no detalhe os cuidados relativos ao

controle de pragas e matos. (Herbicidas, Resp Tcnico, etc)
4.3.2
SGA
OBS: Sugerimos agrupar os indicadores de objetivos e metas

para um mesmo local no sistema MV.
4.3.3
SGA
OBS: Sugerimos agilizar a calibrao dos hidrmetros de

monitoramento de gua.
4.5.1
SGA
OBS: Sugerimos tornar mais fcil a visualizao da Poltica

Integrada para as partes interessadas no site do HMS.
4.2
SEGURANA
PATRIMONIAL
OBS: Sugerimos disponibilizar lista de telefones teis em caso de

emergncias para os monitores de cmera.
4.4.7
SEGURANA
PATRIMONIAL
OBS: Sugerimos tambm disponibilizar a planilha de

levantamento de aspectos e impactos ambientais impressa aos
colaboradores da segurana patrimonial.
4.4.6
SEGURANA
PATRIMONIAL
OBS: Sugerimos rever sistemtica de registro do Software de

cadastro de fornecedores no balco da portaria, garantindo o
registro deste.
4.2
ALMOXARIFADO
OBS: Sugerimos que seja estudado possibilidade de conteno

no ralo do almoxarifado de qumicos, de modo a garantir que em
caso de vazamento no escorra para as guas pluviais.
4.4.6
NC: Falha na Sistemtica de Atendimento Legal.
SGA
Evidncia Objetiva 01: No foi evidenciado o envio de mapas

mensais para a polcia federal, contrariando o artigo 8 da Lei
10357 de 2001.
Evidncia Objetiva 02: A Unidade Hospitalar no possui licena
da polcia civil, contrariando o Decreto 6911/1935.
Evidncia Objetiva 03: No foi evidenciado o envio de mapas
trimestrais para a polcia civil, contrariando a Portaria DPD 3 de
julho de 2008.
4.3.2
MAIOR
NC: Falha na Sistemtica Preparao e Resposta a

Emergncia.
Evidncia Objetiva 01: No foi evidenciado chefe de brigada
de emergncia para turnos noturnos e finais de semana
contrariando ao Plano de Atuao a Emergncias.
SESMT
Evidncia Objetiva 02: Durante a auditoria foi acionado o

ramal 1000 simulando um incndio em veculo prximo a
emergncia.
A atendente Patrcia Morilas confirmou que
acionaria o Vigilante, em sequncia o ramal 9090 e depois o
alarme de emergncia, contrariando ao PAE.
Evidncia Objetiva 03: No foi evidenciado conhecimento
sobre o ponto de encontro da brigada pelos profissionais Jssica
Gonalves, Rosane Rodrigues, Marcela Germano, Julia Marques.
Evidncia Objetiva 04: No foi evidenciada verificao
peridica para sinalizao de Emergncia na unidade Hospitalar.
Evidncia Objetiva 05: No foi evidenciada verificao
peridica para bomba de incndio.
Evidncia Objetiva 06: Evidenciado que diversos profissionais
confundiram o Ramal de Emergncia ambiental com o Ramal de
Emergncia da Assistncia.
4.4.7
MAIOR
NC: Falha no conhecimento da Poltica Ambiental.

Evidncia Objetiva 01: Evidenciado que os colaboradores
Fernando Machado (Assistente Lavanderia), Rosmarina Gomes
Tavares (Auxiliar de Lavanderia), Deise Gonalves Mota Braz
(Assistente de Lavanderia), Angelina Vieira Santos da Silva
(Assistente de Lavanderia), Frank Joseph (Limpeza), Nelson Alves
(Jardinagem), Main Naiara Prudncio (UTI), Eliana Arumi
Takeda (UTI), Henrique Almeida (Hospitalidade), Alexandre
Rocha (Imagem), Claudia Fernandes (Secretria da Direo
Clnica) e Marcelo Alves desconheciam a Poltica Integrada.
Evidncia Objetiva 02: No foi evidenciado o conhecimento
sobre a poltica de Gesto da Unidade Hospitalar, do profissional
Cesar Alexandre, da empresa Eplastic. Sinalizou que hoje no
recebeu o crach de entrada.
Evidncia Objetiva 03: No foi evidenciada a Integrao da
Profa Claudia Forte (professora da ps graduao da Fundace).
SGA

Jaqueline Alves (Governana), Flavia Ribeiro (qualidade), Lilian
Campos (berrio), Fernando Ruiz (mdico), Osias B da Silva
(Internao), Heloisa Oliveira Rocha (Laboratrio), Digmar
Moraes de Almeida (Limpeza), Mrcia Regina dos Santos Cardoso
(Tcnica de Enfermagem Day Clinic), Carla B Favoreto
(Enfermeira Day Clinic), Tatiane Maris Mariano Firmino (Tcnica
de Enfermagem Day Clinic), Cristiane Domingues (Tcnica de
Enfermagem Day Clinic), Cristiane Ferraz (Tcnica de
Enfermagem Day Clinic), Mrcia Cristina Paes (Tcnica de
Enfermagem Day Clinic), Marjorie Fernanda Ferreira (Estagiria
CME Centro Cirrgico) no foram treinados nos requisitos
pertinentes sua rea referentes ISO 14001.
Evidncia Objetiva 05: Evidenciado que os cooperados
Leonardo Messina, Fernando Ruiz, Edson Chitara, Gisele Perroud
Sampaio, Carlos Renato de Arajo, Adriana Aparecida Dias dos
Santos, Benedito Dutra Dias, Marcel, Gustavo Neris e Fbio
Soeiro no foram treinados nos requisitos pertinentes referentes
ISO 14001.
4.2
MAIOR
NC: Falha na Sistemtica de Treinamento e Competncia

dos profissionais.
Evidncia Objetiva 01: No foi evidenciado que a descrio de
competncia est contemplando as questes ambientais do
cargo.
RH
Evidncia Ojetiva 02: Evidenciado que os colaboradores

Adriano Viara Gomes (estagirio SND), Ktia Aparecida Menezes
(estagiria de nutrio), Fernando Machado (Assistente
Lavanderia), Rosmarina Gomes Tavares (Auxiliar de Lavanderia),
Deise Gonalves Mota Braz (Assistente de Lavanderia), Angelina
Vieira Santos da Silva (Assistente de Lavanderia), Estevan Martins
de Melo (Assistente Administrativo (Segurana Patrimonial)), Alan
de Oliveira (Porteiro), Gustavo Henrique (Estagirio Limpeza)
desconheciam a localizao da planilha de aspectos e impactos
ambientais referentes sua rea.
Adriano Viara Gomes (estagirio SND), Diego Forquim (SMA),
Karina Basso (Nutricionista), Rosria Godinho Vieira (Costureira),
Gustavo Henrique (Estagirio Limpeza), Silvana Rabelo
(Laboratrio), Adelina dos Santos Oliveira (Limpeza), Marcelo da
Silva (Imagem), Camila Miranda (Imagem), Cristiane Caires
(Agendamento Cirrgico), Paloma Vieira Martins (Agendamento
Cirrgico), Viviane Santos Domingues (Agendamento Cirrgico),
Eliane Fabrcio de Azevedo (Tcnica de CME do Centro Cirrgico),
Olvia Carvalho (Secretria Centro Cirrgico), Elielton Vieria de
Moraes (Enfermeiro Centro Cirrgico), Eliana B X Bragariol
(Tcina de Enfermagem CME Centro Cirrgico), Milene de Ftima
Dalbelo
(Faturamento),
Mariana
Catani
(Faturamento)
desconheciam o ramal de emergncias ambientais.
4.4.2
MAIOR
NC: Falha na sistemtica de Controle Operacional

Evidncia Objetiva 01: Evidenciado desorganizao da rea de
ETE causando potencial criadouro de mosquito da Dengue.
Evidncia Objetiva 02: No foi evidenciado certificado de
destinao para as coletas de caixa de gordura da unidade.
Evidncia Objetiva 03: Evidenciado bitucas de cigarro ao lado
do restaurante na rea industrial externa.
Evidncia Objetiva 04: Evidenciado sacos de lixo contendo
resduos qumicos, resduo comum, papel e plstico no cho do
corredor no eixo industrial.
Evidncia Objetiva 05: Evidenciado impressora descartada
sendo armazenada na lavanderia, embaixo do tanque.
Evidncia Objetiva 06: Evidenciado barra de ferro enferrujada
sem utilizao na lavanderia na rea suja.
Evidncia Objetiva 07: Evidenciado produto qumico em
embalagem sem identificao na lavanderia.
Evidncia Objetiva 08: Evidenciado leo de cozinha no cho,
na rea de resduos ao lado do restaurante.
Evidncia Objetiva 9: Evidenciado descarte de papel no coletor
de resduo comum na sala do estoque na cozinha.
Evidncia Objetiva 10: Evidenciado resduo de papel, plstico
e comum no coletor de metal na copa da assistncia.
SGA
Evidncia Objetiva 11: No evidenciado FISPQ do detergente

X10 e declarao de descarte de resduos (gordura e efluente
lquido) da mquina da EcoClean, localizada na cozinha.
Evidncia Objetiva 12: No evidenciado documentao de
qualificao do fornecedor EcoClean.
Evidncia Objetiva 13: No evidenciado documentao de
qualificao do fornecedor mbito.
Evidncia Objetiva 14: No evidenciado declarao de
destinao de resduos do fornecedor Eplastic.
Evidncia Objetiva 15: No evidenciado certificado no
INMETRO do fornecedor de extintores Previncs.
Evidncia Objetiva 16: No evidenciado atendimento a ANTT
420 e Lei 96044 pelo fornecedor Diversey.
Evidncia Objetiva 17: No evidenciado certificado
destinao de TONNERs recolhidos no Almoxarifado.
de
Evidncia Objetiva 18: Evidenciado descarte de papel e

plstico nos coletores de resduo comum na cmara clara
(imagem) e no mtodos grficos (imagem), respectivamente.
Evidncia Objetiva 19: Evidenciado descarte de papel no
coletor de resduo comum e descarte de resduo comum no
coletor de papel no Laboratrio.
Evidncia Objetiva 20: Evidenciado descarte de papel no
coletor de resduo comum e descarte de resduo comum no
coletor de metal laboratrio subsolo.
4.4.6
MAIOR
Evidncia Objetiva 21: Evidenciado embalagem de gua de 5

litros armazenando detergente, sem a devida identificao.
Evidncia Objetiva 22: Evidenciado embalagem com produto
qumico sem identificao no DML da Internao trrea.
Evidncia Objetiva 23: Evidenciado desorganizao na sala de
resduos da Internao trrea.
NC: Falha na Sistemtica de Levantamento de Aspectos e
Impactos Ambientais.
Evidncia Ojetiva 01: Evidenciado que os colaboradores da
cozinha no possuem acesso Intranet, no tem acesso
planilha de levantamento de aspectos e impactos ambientais da
sua rea.
SGA

lavanderia no possuem acesso Intranet, no tem acesso
sua rea.
4.3.1
MAIOR

Manuteno no possuem acesso Intranet, no tem acesso
sua rea.
NC: Falha na Sistemtica de Objetivos e Metas
SGA
Evidncia Ojetiva 01: Foi evidenciado que no havia lcool gel

na entrada no restaurante no dia 05/06 s 12:00h, contrariando
ao plano de ao para evitar o risco de infeco hospitalar.
Classificao: - No Conformidade;
4.3.3
- Observao; - Oportunidade de melhoria.
NOTAS:
Adotado o sistema de amostragem para auditoria. Foram feitas amostragens representativas. Assim mesmo,
no conformidades podem no ter sido levantadas em determinados processos.
EVIDNCIAS DE AUDITORIA
PROCESSO
DESCRIO
Sistema MV para gesto de documentos.
MN.RSA.OPE.0005, Reviso 00, Manual do Sistema de Gesto
Ambiental.
Definio do RA na pgina 01 do Manual do SGA. Item 03.
SGA
Poltica do Sistema de Gesto: contemplada 3 sistemas. Verificado

no item 4.2 do Manual.
Poltica do Sistema de Gesto encontra-se no site do HUS.
Procedimento de Levantamento de Aspectos e Impactos
SGA
Ambientais. PD.RSA.OPE.0003, reviso 00.

Contempla sistemtica e reviso a cada 2 anos, caso no haja
modificaes.
Planilhas internas
Planilhas com Filtro:FOR.RSA.OPE.0073 Identificao e Avaliao
de Aspectos e Impactos Ambientais. Reviso 00.
Planilhas sem filtro: FOR.RSA.OPE.0073 Identificao e Avaliao
de Aspectos e Impactos Ambientais. Reviso 00.
Sistema Ambito: SHE-Q.
Planilha Administrativo: Consumo de gua, Consumo de Energia
Eltrica, Descarte de Resduos No Perigosos, Descarte de
Lmpadas, Consumo de CFC, Descarte de Pilhas e Baterias.
Planilha Emergncia: Descarte de Resduos Perigosos,
Ambulatoriais, Resduos Infectantes Grupo A3 e A1.
Planilha Dilise: Descarte de Produtos Perigosos, Vazamento de
Produtos Qumicos.
Planilha Quimioterapia: Descarte de Resduos Ambulatorias,
Descartes de Resduos Infectantes Grupo A3, A1 e A4, Consumo
de Oxignio, Vazamento de CFC.
Planilha da Imagem: Descarte de Resduos no Perigosos,
Descarte de Materiais de Informtica.
Procedimento no Indexado.
Sistema mbito com atualizao mensal. Backup realizado pela
prpria empresa Ambito contido em Contrato.
O sistema sinaliza 59,5% dos itens atendidos. 37% de itens a
verificar. No atendido 3.5%.
Lei 9952 de Sorocaba ok
Lei 12529 de So Paulo ok
Ibama 25 CNORP Em processo de solicitao junto aos
fornecedores.
Deciso Normativa CONFEA 70. Crea da empresa Jamas
Engenharia. (ENGENHARIA)
Instruo Tcnica CB SP 01 de 2011. AVCB 58168, vlido at
20/02/2017.
AVCB 58168, vlido at 20 de Fevereiro de 2017.
Instruo Tcnica 16.
Instruo Tcnica 17. No Atendido.
Instruo Tcnica 20 ok
Instruo Tcnica 36 Em verificao.
Instruo Tcnica 37 ok
Decreto 8468/76 Licena de Operao da Unidade, processo
6007162, vlido at 24/09/2017, processo 6007163, vlido at
25/09/2017.
CADRI:
Eppolix Vlido 09/09/2017
Silcon - Vlido 22/12/2015
Trampo Vlido 28/06/2017
Apliquim em protocolo.
Conama 313 - Inventrio de Resduos Protocolado em 31 de
janeiro de 2014.
SGA
Resduo Comum: 239 ton, Reciclvel: 55 ton, Qumico: 3,7 ton,

Perfurocortante: 101 ton.
Eppolix Atestado de tratamento e destino final, 16 de abril de
2014. MTR ok.
Silcon Certificado de Tratamento 08/04/2014.
Check List de Transporte de Resduos FO.RSA.OPE-0011, reviso
03, de 08/04/2014, MTR ok.
ANTT 420 e 96044 - Check List de Transporte FO.RSA OPE.0072
reviso 00. Realizado em 22/04 para resduos qumicos e
infectantes.
Lei 9210 A unidade possui PGRS, com comprovantes.
Lei 6190 A Unidade possui programa de coleta de pilhas e
bateriais.
Lei 10083 ok
NR 32 ok Existe uma obrigao no atendida. Existe No
Conformidade 3061 ref ao item, direcionado para a Manuteno.
ANVISA 306 ok. ART em nome Patrcia Bezerra. Obrigao de
manter profissionais qualificados Ao corretiva nmero 3062.
Portaria MINTER 53 ok
Conama 316 ok Certificado verificado.
Decreto 4262/2002 Cadastrar-se na Polcia Federal.
Decreto 6911/1935 Verificar a licena da Polcia Civil.
Lei 10357 de 2001 Garantir a Licena da Polcia Federal e Mapas
mensais. Artigo 8.
Ibama 14 Ao Corretiva aberta. Masstin
Lei 8873/2009 ok
NR 13 Verificar na Manuteno ok (Conforme item
Manuteno)
NBR 5419/2005 / NR 10 SPDA
Conama 01 e/ou NBR 10151. Plano de Ao 10575. Prazo 30 de
junho.
Objetivos e Metas Alinhados com o planejamento estratgico.
Indicador: % de metas ambientais dentro do planejamento
estratgico. Meta: 90% . Real 66%.
Existe campo de comentrio sinalizando os pontos que no foram
atendidos.
Kg de Roupa lavada por Paciente Dia no lanado.
Indicadores de resduos - ok
Taxa de atendimento legal ok
Taxa de Gerao de Resduos Reciclveis anlise realizada.
Plano de Ao relacionado 2166. Realizado treinamentos in loco
para melhoria do processo. Check list de resduos e auditoria de
resduos so aes de monitoramento para o controle do item.
PD.QUA.OPE.001 Controle de Documentos, reviso 06.
Contempla realizao, Aprovao, reviso.
PD.RSA.OPE-002, reviso 00 Gesto de Resduos. Cita
tratamento, armazenamento, Manuseio. Considerado ok.
Monitoramento de Medio: Procedimento estipulado e em
processo de insero no sistema MV.
ndice de Consumo de gua, ndice de Kg/roupa lavada, ndice de
Kw por paciente, Consumo de Gs Natural.
SESMT
PATRIMONIAL
MANUTENO
PL.SMT.OPE.001 Plano de Atendimento a Emergncias (PAE)

Hospital Dr. Miguel Soeiro.
Brigada de Emergncia: realizado pela DA MATA, em 02/12/20113.
Outro em 25/07/2013.
Situaes: incndio, exploso, vazamento de produtos qumicos,
acidentes com vtimas.
Fluxograma Genrico, Formulrio de Anlise sobre a emergncia.
(FO.SMT.OPE.0051 Relatrio de investigao de emergncia,
reviso 00)
Treinamento para monitores de cmeras.
Reunio de treinamento da brigada, ms maio/2014: 30/05/2014.
Anexo I: Procedimentos Gerais em caso de emergncia e de
abandono de rea.
FO-SMT-009 Formulrio do Sistema de Gesto da Qualidade
Reviso 02 Inspeo mensal de Extintores.
FO-SMT-OPE.0044 Formulrio do Sistema de Gesto da
Qualidade Reviso 00 Inspeo mensal de Hidrantes.
FO.SMT.OPE.0043, Reviso 00, Checklist de Equipamentos de
Emergncia.
Verificao do Kit de Emergncia prximo ao tanque de leo
Diesel.
Controle de Terceiros Integrao. Evidenciado integrao de
Joo Honrio Vitor.
Assinatura em lista de presena com o ttulo Orientao para
Visitante. FO.RSA.OPE.0076 Reviso 00.
PD.ENH.HUS-001, Gesto de Servio. Reviso 02.
Cronograma de verificao peridica de manuteno preventiva.
IT.ENH.HUS0066, reviso 00 Check List.
FO.ENN.HUS.0117 Reviso 00 Check list Internao. OS 51033.
Ok.
FO.ENH.HUS.0002, Reviso 02- Check List Caldeira.
FO.ENH.HUS.0094 Reviso 01 Check list Desmineralizao.
FO.ENH.HUS.0093 Reviso 01 Verificao da Estao de
Tratamento de Efluentes.
Phmetro da ETE - Marca Hamma. Calibrado em 31 de maro de
2014. Validade 28/03/2015. Empresa Calibracom DV 0221/14.
Certificado ISO IEC 17025, nmero 0359. Validade 12/03/2017.
FO.ENH.HUS.0092, Leitura dos Hidrmetros, Reviso 04.
Oramento ECM 25510 Cotao para calibrao de hidrmetros
de 17 de abril de 2014.
SPDA realizado em 07 de janeiro de 2014. ART emitida em
09/01/2014. Certificado de calibrao ok. Aos itens levantados
so abertas OSs para garantir o atendimento. Colocado no
sistema em 16 de janeiro.
Geradores: contrato de manuteno com a CAT. Check List de
verificao do fornecedor. OS 50617 ref a preventiva do Gerador
de 30/05/2014.
Laudo NR-13 Mayo e Licciardi Servios de Engenharia Ltda.
Relatrio 09/14 realizado em 09 de janeiro de 2014.
MANUTENO
SEGURANA
PATRIMONIAL
Relatrio de Inspeo P 6038 Air Liquide. Classe C, realizado em

22/05/2012. Os trs pulmes tambm foram calibrados na mesma
data.
Calibrao dos manmetros dos tanques da Air Liquide Tanque de
O2. Relatrio de Calibrao e Ensaio. Empresa MASF. Realizado
em 08/2012.
Calibrao dos manmetros dos tanques da Air Liquide Tanque de
Ar Sinttico. Relatrio de Calibrao e Ensaio. Empresa MASF.
Realizado em 05/2012.
Objetivos e Metas Ambientais da Manuteno:
Consumo de Energia Eltrica. (KWh/paciente/dia)
Grupo de Estudo de Energia Eltrica. Criado em 2014.
Reunies com o Grupo sendo que ltima ocorreu em 30 de abril de
2014. A srie histrica demonstra uma queda relacionada, em
relao ao passado.
Consumo de Gs Natural/paciente/dia. Verificado que o indicador
passou a ser considerado objetivo estratgico.
PMOC terceirizado para a Masttin. Contrato realizado com a
empresa h mais de 2 anos. Consta inventrio.
Cronograma de Trabalho.
ART emitida em 20/03/2013.
Verificao da qualidade do Ar: Empresa Microbiotcnica.
IT .SPT.HUS.0018 Rev. 000 Monitoramento
Guia do Visitante
Lista de Presena Orientao para Visitante
MN.RSA.OPE.0002 Rev.06 Plano de Gerenciamento de Resduos
Slidos de Sade Mapa de Resduos
Relao dos Brigadistas SND
SND
LAVANDERIA/
LIMPEZA
SUPRIMENTOS
FISPQ: Suma 27 (detergente), Suma Veg (cloro), Sema Rinse

(secante), Suma Ilan (desincrustante)
Lista de Presena de Treinamento Reduo Consumo de Energia
Eltrica 16/04/2014
Lista de Presena de Treinamento Reduo Consumo de gua
31/10/2013
Projeto: Desperdcio de gua corrente no processo da cozinha. Em
andamento
FISPQ: Beta (pr lavagem de roupa), Profi (detergente), Hypo
(desinfetante), Sonril (remoo), Neutralizante, Amaciante
Masstin: Cadastro Tcnico Validade: maro/2015, Declarao de
destinao de resduos provenientes do ar condicionado, CTF
Validade: 20/06/2014
Diversey: LO Validade: 29/04/2014
Sorosat: Responsabilidade Tcnica nm. 777/05 (Frank Edson
Fidencio)
Poiato Recicla: Certificado de Dispensa de LO, Certificado de
destinao de resduos Fornecedor Conspizza
Eplastic: Certificado de Dispensa de LO, LO Izzoplastic Validade:
31/10/2016, LO Klabin Validade: 23/03/2015
RH
Eppolix: LO Validade: 23/01/2018, CADRI Eppolix Validade:

03/09/2018, CADRI Stericycle Validade: 28/05/2016
SMA: Polcia Civil Validade: 31/12/2014, Polcia Federal
Validade: 13/12/2014
Previncs: Declarao de Destinao de Resduo de recarga de
extintor
Listas de Treinamento, realizados nos meses de abril e maio.
Total de 700 pessoas treinadas.
NOTAS:
CONCLUSO DA AUDITORIA
1) Plano de auditoria foi cumprido?
SIM
NO
2) Aes corretivas e preventivas foram auditadas?
SIM
NO
3) Anlise Crtica pela Alta direo foi auditado?
SIM
NO
4) Documentao atende a norma de referncia?
SIM
NO
5) Houve algum obstculo encontrado durante a auditoria?
SIM
NO
6) Os objetivos da auditoria foram atendidos dentro do

escopo estabelecido?
SIM
NO
7) As constataes de auditoria confirmam que o sistema

de gesto est estabelecido, implementado e mantido?
SIM
NO
Para objetivo da auditoria, considera-se que o SGA do Hospital Dr. Miguel Soeiro se encontra em fase de
implementao.
Os desvios encontrados descaracterizam o sistema e configuram quebra deste.
NOTAS:
QUALIFICAO DOS AUDITORES:

Relatorio Auditoria Interna ISO 9001

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Relatorio Auditoria Interna ISO 9001

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

FORM 8.2.

RELATRIO DE AUDITORIA INTERNA

Hospital Dr. Miguel Soeiro - Unimed

Antnia Dias Petri, 135, Parque Sta Isabel.

Toda a unidade Hospitalar.

NBR ISO 14001:2004

Daniela Ribeiro e profissionais treinados em curso de Auditor Interno

MN.RSA.OPE.0005, Reviso 00, Manual do Sistema de Gesto Ambiental.

Verificar a conformidade do sistema de gesto ambiental do Hospital

NBR ISO 14001:2004.

FORM 8.2.2-03, Reviso 02

Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado Requisito Auditado Resultado

FORM 8.2.2-03, Reviso 02

Silmara Pedroso Rodrigues

FORM 8.2.2-03, Reviso 02

Ana Bianca Cardoso

Gustavo Domingues da Silva

Daniela Cristina do Nascimento

Daiane Ribeiro Fonseca

Lucielza da Lira Silva

Dirce Nunes Almeida

Mariana Aparecida Cardoso

Rosria Godinho Vieira

Paulo Csar Oliveira

Estevan Martins de Melo

Assistente Administrativo (Segurana

Cibele Cipriano de Campos

Jos Pedro Vieira

FORM 8.2.2-03, Reviso 02

Daniel Fragoso Magalhes

Adriano Viara Gomes

Wesley Gustavo Cortes

Assistente Adm. SND

Katia Aparecida Menezes

Sonia Aparecida Domingues

Daniela Ocon Acosta de Souza

Rosmarina Gomes Tavares

Deise Gonalves Mota Braz

Angelina Vieira Santos da Silva

Assistente Administrativa Lavanderia

Leandro Augusto Arantes

Tamires Camargo Oliveira

Anderson Vieira Santos

Andreza Domingos Quintiliano

Tatiana da Silva Nunes

Jaci Sabino da Silva

Dbora Afonso Ferrari

Tnia Regina Llamas

FORM 8.2.2-03, Reviso 02

Roselene Maria Fernandes

Mariana Aparecida Cardoso

Ktia Ap. Menezes

Luis Antnio de Souza

Benedito Machado da Silva

Mariane Monteiro Quinalha

Giane Cristina Vaco Craveiro

Bruno Procpio Santanda

Dr. Joo dson Dib

Luis Carlos de Jesus Francisco

Enfermeiro Internao 1 andar

Roseli Aparecida Bertolai

Katia Cilene Armnio

Viviane Gonalves Rocha

Auxiliar Administrativo Internao