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ii
iii
Agradecimentos
O meu especial obrigada:
- Prof. Doutora Ana Macedo, pela sugesto do tema desta dissertao, por toda a
disponibilidade e apoio, e pela transmisso de conhecimentos ao longo deste trabalho.
- Dra. Paula Gouveia por toda a ajuda oferecida na interpretao das tcnicas de
electroforese e imunofixao, por todo o entusiasmo revelado nesta rea e pelas
sugestes fornecidas ao longo do trabalho para o seu aperfeioamento.
- Ao Servio de Patologia Clnica do Centro Hospitalar Cova da Beira pelos dados
fornecidos para a elaborao do trabalho.
- Aos meus pais, por estarem sempre presentes apesar da distncia fsica e por me
apoiarem incondicionalmente em todos os momentos da minha vida.
- minha famlia, em especial minha prima Slvia e Melody, por tudo aquilo que so
e representam para mim.
- Aos meus amigos, por todo o apoio e carinho que sempre me manifestaram e pela
ajuda valiosa nos momentos mais difceis.
iv
Resumo
Resultados: Neste estudo, foram includos 3407 indivduos, 1983 (58,2%) do sexo
feminino e 1424 (41,8%) do sexo masculino, com uma idade mdia de 65 anos. Durante
o ano de 2009, a incidncia de picos monoclonais foi de 3,55%. Os servios de
Hematologia e de Medicina Interna foram os que detectaram o maior nmero de picos
monoclonais. Do total de indivduos com componente monoclonal, 74 (61,2%) eram do
sexo masculino e 47 (38,8%) do sexo feminino, apresentando uma idade mdia de 72
anos. A incidncia das cadeias pesadas foi de 59,5% para IgG, 22,4% para IgM e por
ltimo 15,6% para IgA. Em relao s cadeias leves, a incidncia de kappa foi de 62% e
de lambda 38%. Em 5 indivduos foram detectados picos biclonais, tendo-se obtido uma
incidncia de 4,13%.
vi
Abstract
component
by
means
of
electrophoresis
and
serous/urinary
immunofixation, as they may present with a wide variety of clinical manifestations. The
main objective of this study is to emphasize the importance of laboratorial screening in
the diagnosis of monoclonal gammopathies.
Results: This study comprised of 3407 participants, 1983 (58.2%) females and 1424
(41.8%) males, with an average age of 65 years. Throughout the year 2009, the
incidence of monoclonal peaks pregistered at the Cova da Beira Hospital Centre was
3.55%. The departments which detected the largest number of monoclonal peaks were
Hematology and Internal Medicine. Within the total number of individuals presenting
with monoclonal components, 74 (61.2%) were male and 47 (38.8%) were female, with
an average age of 72 years. The incidence of heavy chains was 59.5% for IgG, 22.4%
for IgM and 15.6 % for IgA. With respect to the light chains, the incidence of kappa
vii
chains was 62% and lambda chains 38%. Biclonal peaks were found in 5 individuals
with a corresponding incidence of 4.13%.
viii
ndice geral:
Dedicatria . iii
Agradecimentos ............................................................................................................... iv
Resumo ............................................................................................................................. v
Abstract ........................................................................................................................... vii
ndice de figuras ............................................................................................................... x
ndice de tabelas .............................................................................................................. xi
ndice de grficos............................................................................................................ xii
Lista de Abreviaturas ..................................................................................................... xiii
1. Introduo ..................................................................................................................... 1
1.1.
Gamapatias monoclonais............................................................................................... 2
1.2.
1.3.
Imunofixao................................................................................................................. 8
1.4.
3.2.
3.3.
Mtodo experimental................................................................................................... 14
3.4.
Anlise de dados.......................................................................................................... 15
4. Resultados ................................................................................................................... 18
4.1.
4.2.
5. Discusso .................................................................................................................... 26
6. Referncias ................................................................................................................. 30
ix
ndice de figuras
ndice de tabelas
Tabela 9. Tabela de frequncias da idade dos indivduos com pico monoclonal. .......... 22
xi
ndice de grficos
xii
Lista de Abreviaturas
AL
Amiloidose
CHCB
CMV
Citomegalovrus
EUA
GMSI
Hb
Hemoglobina
HIV
IC95%
Ig
Imunoglobulina
Kappa
MM
Mieloma Mltiplo
MW
Macroglobulinemia de Waldenstrm
Lambda
xiii
Introduo
1. Introduo
1.1.
Gamapatias monoclonais
manifestaes
clnicas
destas
patologias
apresentam
uma
grande
sinais e sintomas inespecficos com envolvimento de vrios rgos. Por esses motivos,
as gamapatias monoclonais, principalmente as GMSI, so pouco diagnosticadas. Kyle et
al. (9), demonstraram que apenas 22% dos pacientes com GMSI eram diagnosticadas
clinicamente. Apesar de serem entidades assintomticas, actualmente est demonstrado
que apresentam um risco de progresso de 1% por ano para mieloma mltiplo,
amiloidose, macroglobulinemia de Waldenstrm e outras gamapatias malignas (10).
Na literatura, so raros os estudos sobre incidncia de picos monoclonais. No
entanto, alguns estudos europeus mostram que a prevalncia das gamapatias
monoclonais inferior na Europa e na sia, comparativamente ao observado nos EUA e
em frica (11-13). Recentemente, Tamini et al. (2) apresentaram um trabalho no qual
foram analisados 6624 soros, tendo sido encontrada uma percentagem de 7% de
monoclonalidade. Em 2009, um estudo portugus realizado por Santos (14) que inclua
2806 pacientes, obteve uma incidncia de 2,9% de gamapatias monoclonais.
O aparecimento de um pico monoclonal no sangue e/ou urina algo bastante
comum na prtica clnica diria. Kyle et al. (11), alm de outros autores referem um
aumento desta ocorrncia relacionado com a idade (2, 11-15) e uma maior incidncia no
sexo masculino: 59% (2) e 56,8% (15). A identificao do componente monoclonal
essencial para o diagnstico, o prognstico, o tratamento e a avaliao da eficcia do
tratamento das gamapatias monoclonais. Para alm disso, tambm nos permite realizar
diagnstico diferencial com as gamapatias policlonais, o que importante visto as
primeiras estarem associadas a processos malignos ou potencialmente malignos
enquanto as gamapatias policlonais esto mais frequentemente relacionadas a processos
inflamatrios ou reactivos, que regridem espontaneamente (1, 11).
Hematolgicas
Reumatolgicas
Neurolgicas
Dermatolgicas
Imunossupressoras
Mieloma Mltiplo
% plasmcitos
plasmocitoma;
na
medula
ssea
>
10%
ou
1.2.
Electroforese de protenas
Figura 5. Gel de agarose correspondente a dois proteinogramas com migrao diferente da fraco de
gamaglobulinas: 19- Banda monoclonal na fraco gama; 20- Banda monoclonal na fraco beta.
1.3.
Imunofixao
Figura 6. Imunofixao srica de pacientes com gamapatias monoclonais IgG kappa e IgA lambda.
A imunofixao srica e/ou urinria est portanto indicada sempre que seja
detectado um pico monoclonal na electroforese e quando houver suspeita clnica de
alguma gamapatia monoclonal maligna mesmo que o perfil electrofortico seja
aparentemente normal (20), pois como foi referido anteriormente se a protena
monoclonal for inferior a 0.2 g/dL pode no ser detectada na electroforese.
Segundo vrios estudos realizados, a IgG o tipo de cadeia pesada mais
frequentemente encontrada nas gamapatias monoclonais (2, 11, 13-15). Em relao
IgM e IgA, a sua incidncia depende do tipo de gamapatia. No mieloma mltiplo e em
outras gamapatias monoclonais malignas, Malacrida et al. (13) alm de outros autores
observaram que depois da IgG, a Ig mais frequente foi a IgA, seguida pelas cadeias
leves livres, e, na mesma proporo, pela IgM e pela IgD (13, 21, 22). Kyle et al. (11),
alm de muitos outros autores, que estudaram GMSI, identificaram a IgM como sendo
mais frequente do que a IgA (2, 11, 14). Nas tabelas 2 e 3, encontram-se os resultados
obtidos relativamente ao tipo de Ig, nos estudos mais referenciados para GMSI e
mieloma mltiplo.
Tabela 3. Percentagem de tipos de Igs referenciados para mieloma mltiplo e outras gamapatias
malignas.
Localizao
Referncia
Itlia
Malacrida et
al. (13)
EUA
Lin P. (21)
Islndia
Steingrimsdot
tir H et al.
(22)
Tamanho da
amostra de
estudo
Tcnica
laboratorial
IgG
IgA
Cadeias
leves livres
102.000
Acetato de
celulose
60%
25%
Desconhecida
Desconhecida
53%
22%
31.000
Gel de agarose e
imunofixao
58,8%
IgD
IgM
11%
1%
1%
20%
1,5%
0,5%
32,5%
Biclonal
1%
8,5%
Cadeias leves
Localizao
Referncia
Tamanho
da
amostra
Tcnica
laboratorial
IgG
IgM
IgA
Kappa
Lambda
Biclonal
EUA
Kyle et al.
(11)
21.463
Gel de
agarose
68,9%
17,2%
10,8%
62%
37,9%
3%
Frana
Didier Le
Carrer (15)
2200
Desconhecida
46%
38%
9%
67%
33%
3%
Figura 7. Imunofixao srica evidenciando um pico biclonal: IgG kappa e IgA kappa.
1.4.
Importncia clnica
10
Objectivo do estudo
11
2. Objectivo do estudo
12
Materiais e Mtodos
13
3. Materiais e Mtodos
3.1.
Tipo de estudo
3.2.
Amostra de estudo
3.3.
Mtodo experimental
14
IGs
IgA
70-400
IgG
700-1600
IgM
40-230
Cadeias livres
3.4.
Kappa
138-375
Lambda
93-242
Anlise de dados
15
16
Resultados
17
4. Resultados
4.1.
Descrio da amostra
A distribuio por sexos da amostra foi de: 1983 (58,2%) mulheres e 1424
(41,8%) homens (grfico 1).
18
Percentagem
Percentagem cumulativa
40-49
14,9
14,9
50-59
21,8
36,7
60-69
22,1
58,8
70-79
26,3
85,1
80-89
13,7
98,8
90-99
1,2
100,0
Total
100,0
19
4.2.
Pico monoclonal
oligoclonal
Possvel pico
Sem pico
monoclonal
monoclonal
Total
174
3220
3407
Percentagem
0,1
5,1
0,2
94,5
100,0
Percentagem
0,1
5,3
5,5
100,0
Frequncia
Cumulativa
20
Centro de Sade
N de picos
monoclonais
identificados
1
371
Percentagem de
picos
monoclonais(%)
0,27
Medicina Interna
56
1358
4,12
Hematologia
18
136
13,24
Pneumologia
380
1,84
Neurologia
269
2,6
Reumatologia
250
2,8
Gastrenterologia
205
2,93
11
276
3,99
Ortopedia
74
4,05
30
6,67
Servio requisitante
21
Frequncia
Percentagem
Percentagem cumulativa
40-49
5,8
5,8
50-59
16
13,2
19,0
60-69
23
19,0
38,0
70-79
33
27,3
65,3
80-89
40
33,1
98,3
90-99
1,7
100,0
Total
121
100,0
22
Grfico 5. Distribuio dos indivduos com pico monoclonal segundo a idade e o gnero.
23
Grfico 7. Caracterizao dos picos monoclonais identificados relativamente ao tipo de cadeias leves
presentes.
Grfico 8. Caracterizao dos picos monoclonais identificados quanto ao tipo de cadeias presentes.
Tabela 10. Caracterizao dos picos biclonais identificados na amostra quanto ao sexo e tipo de Ig.
Tipo de Ig
Sexo
Masculino
Feminino
Masculino
Masculino
Masculino
24
Discusso
25
5. Discusso
O presente estudo teve como objectivo principal demonstrar a importncia do
achado de pico monoclonal em electroforeses de protenas de rotina para o diagnstico
de gamapatias monoclonais. Determinou-se igualmente a incidncia de picos
monoclonais durante o ano de 2009 no Servio de Patologia Clnica do CHCB e
compararam-se os resultados encontrados relativamente ao sexo, idade e servio de
provenincia do pedido. Para alm disso, foram caracterizados os picos monoclonais
por imunofixao de forma a determinar a incidncia dos diferentes tipos de
imunoglobulinas.
A amostra do estudo foi constituda por indivduos com mais de 40 anos que
realizaram electroforeses e imunofixaes no perodo de tempo do estudo. A idade foi
escolhida com base em dados da literatura que referem que apenas 2% das gamapatias
monoclonais ocorrem em indivduos com idade inferior a 40 anos (4, 6).
No ano de 2009, a incidncia de picos monoclonais detectados por electroforese
de protenas foi de 3,55%, IC95% [2,97- 4,23%]. Os resultados obtidos coincidem com os
dados descritos na literatura por Santos, em Portugal, (2,9%) (14), mas so ligeiramente
inferiores aos encontrados por Tamini et al., (7%) (2). Alguns estudos mostram que a
prevalncia de gamapatias monoclonais varia de acordo com factores ambientais e
genticos (11), o que pode explicar essas diferenas, tendo em conta que os estudos
foram realizados em pases diferentes, Portugal (14) e Arbia Saudita (2),
respectivamente.
Neste estudo foi possvel observar que a electroforese de protenas um teste de
rotina solicitado por vrios servios hospitalares. Os servios de Hematologia, Medicina
26
27
28
29
Referncias
30
Referncias
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