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Reviso

Arte Mdica Ampliada Ano XXXI n.2 Inverno 2011

Como escrever um relato de


caso
Gunver S. Kienle, mdica antroposfica
Helmut Kiene, mdico antroposfico
Endereo para correspondncia: Institut fr angewandte Erkenntnistheorie und
medizinische Methodologie e. V. Zechenweg 6, D-79111 Freiburg Alemanha.
Endereo eletrnico: gunver.kienle@ifaemm.de <www.ifaemm.de>

Traduo de Bernardo Kaliks com autorizao dos autores e da Revista Der


Merkurstab, do original em alemo: Methodik der Einzelfallbeschreibung. Der
Merkurstab, 62(3): 239-42, 20091.

Resumo: Mdicos e terapeutas fazem importantes observaes sobre doenas e


tratamentos que eles gostariam comunicar comunidade mdica, discutir com
colegas ou expor com a finalidade de ensino. Para tal exposio so apropriados
em primeira linha os relatos de caso e as sries de casos. Tal como para o estudo
clnico, para a descrio de caso nico a qualidade da exposio tambm
decisiva. Os relatos de caso devem ser sempre produzidos de maneira
individualizada, pois se concentram primariamente sobre algum ponto central que
exclusivo; mas existem pontos de vista sobre a qualidade que deviam ser
considerados em todos os relatos de caso: elaborao estruturada da exposio;
integridade em relao s informaes clnicas mais importantes (com respeito a
diagnstico, histria pregressa, achados clnicos, tratamento, evoluo ulterior
dos parmetros mais importantes durante e depois do tratamento, tratamentos
adicionais etc.); exposio completa e reprodutvel dos prprios fundamentos do
julgamento; discusso crtica da observao feita; considerao e ligao do
estado geral do conhecimento mdico em relao doena discutida e seu
tratamento; princpios estilsticos e ticos da exposio. Estas recomendaes
podem ser de ajuda na produo de informes de caso de tal maneira que
observaes da prtica clnica podem se tornar contribuies interessantes e
reprodutveis para o conhecimento mdico geral.
Palavras-chave: Relato de caso, diretrizes, publicao.
Abstract: Physicians and therapists make important observations regarding
diseases and therapies. Sometimes they ought to be communicated with the
medical community, or should be discussed with colleagues, or should be
described for educational purposes. An important way for the presentation is a
case report or a case series. Necessary for case reports, as for clinical studies, are
quality and ethical standards of the presentation. Case reports are usually highly

individualized and often present unique observations; nevertheless general quality


criteria can still be fulfilled: structured architecture of the case report;
completeness of the most important clinical information (regarding diagnosis,
history of disease, presenting condition, diagnostic and therapeutic manoeuvres,
outcome and evolution over time during and after the intervention, cointerventions, etc.); comprehensible account of the authors own judgment; critical
discussion of the observation; consideration of general medical knowledge related
to the described diagnosis and therapy; issues on style, writings and ethics. These
guidelines may help to properly prepare a case presentation so it can
communicate the observations in an interesting way and thereby enrich existing
knowledge.
Keywords: Case reports, guidelines, publishing writing.

N.T.: Original disponvel em www.ifaemm.de/Abstract/PDFs/GK09_1.pdf

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Arte Med. AMpl.

No contexto da medicina baseada em


evidncias (MBE) se atribui hoje a mais
elevada evidncia aos estudos clnicos
randomizados e duplo-cegos (ECR). Porm,
por
muitas
razes
esses
estudos
frequentemente no podem ser realizados
ou do uma imagem deformada da
realidade mdico-teraputica, pelo qual
tambm se precisa de outros mtodos de
conhecimento
(Kienle,
2005;
Kienle,
2008). Em algumas disciplinas mdicas
como a cirurgia infantil, to feliz nos seus
progressos,
a
evidncia
se
baseia
francamente nos relatos de caso e nas
sries de casos, enquanto que os ECR
constituem uma raridade (Hardin et al.,
1999). Relatos de caso e sries de casos
constituem o mtodo de eleio pelo qual
mdicos
praticantes
ordenam
cientificamente
sua
experincia
contribuindo com isso para o progresso do
conhecimento mdico. Eles tm um valor
central no descobrimento de novas
doenas,
tratamentos,
efeitos
inesperados, efeitos colaterais e para o
ensino. Eles constituem pedras angulares
do progresso da medicina; praticamente
todas as inovaes teraputicas se iniciam
com o relato de poucas evolues clnicas
de pacientes (Vandenbroucke, 1999;
Horrobin, 2003; Vandenbroucke, 2001).
Especialmente
em
tratamentos
no
comerciais,
que
so
sustentados

Ano XXXI No 2 Inverno/2011

decisivamente pela arte do mdico e no


permitem
esperar
lucros
de
uma
comercializao extensa, os relatos de
caso e as sries de casos podem
representar a evidncia cientfica decisiva.
Para isso necessrio, tal como nos
estudos clnicos, uma grande qualidade na
sua preparao e exposio.

Medicina baseada em
conhecimento
A metodologia convencional da MBE se
apoia na suposio que o reconhecimento
de uma eficcia teraputica pelo mdico
individual se baseia numa correlao
estatstica (ainda que implcita), tal como
acontece no estudo clnico, e que por isso
a avaliao mdica, o julgamento, nunca
poder ir alm de um simples post hoc
propter hoc1. Esta suposio leva
concluso,
coerente
ento,
que
a
segurana na avaliao do mdico
individual decisivamente inferior do
estudo clnico, especialmente de um ECR.
Mas, na anlise exata do julgamento do
mdico se observa que o julgamento
individual seguro obedece a critrios
totalmente diferentes, e, por certo, ao
reconhecimento da forma, da Gestalt.
1 N.T.: Literalmente: depois disso,
logo causado por isso.

Elementos complexos da Gestalt da


terapia se reencontram nos elementos
correspondentes da Gestalt da evoluo
da doena, por exemplo, na cura, ou nos
efeitos colaterais. Estes elementos da
Gestalt podem assumir
Relato de caso

diversas formas (Kiene, 2005; Kiene, 2001).


Quanto mais complexas as correspondncias na
Gestalt, mais seguro ser o julgamento. Se esses
elementos da Gestalt podem fluir na exposio
do caso, tal exposio adquire uma grande
qualidade de convencimento. Esta elaborao
profissional, criticamente refletida, do julgamento
mdico parte da medicina baseada em
conhecimento (MBC) (Kiene, 2005; Kiene, 2001).
A evoluo de doenas pode ser avaliada com
diferentes
graus
de
segurana;
doenas
manifestas, que apresentam queixas claramente
definidas e cujo quadro e evoluo tm
descries detalhadas e coerentes, permitem
uma avaliao segura. Por outro lado, a mera
ausncia ou postergao de um evento que, de
qualquer forma, ocorre somente de forma
ocasional ou varivel (p.ex. morte, progresso da
doena, piora do estado geral), no se adqua
para este fim, principalmente se a evidncia se
baseia na comparao com dados da literatura.

A montagem do relato de caso


A montagem de um relato de caso pode se
assemelhar a artigos cientficos convencionais
(tamanho aproximado de 1.500 a 2.500
palavras); em geral se devem considerar
tambm as diretrizes para os autores nas
revistas onde se pretende publicar.
1. Ttulo: descritivo, exato e conciso.
2. Resumo: 100 a 200 palavras, estruturado.
3. Palavras-chave.
4. Introduo: descrio do contedo principal e
do contexto, informao de fundo com sinopse
e singularidade do relato de caso (por que
vlida a sua leitura?); exposio sucinta e
concisa; a introduo deve estimular a
ateno e interesse do leitor.
5. Exposio do caso: exposio cronolgica,
suficiente nos detalhes para que o leitor possa
fazer sua prpria avaliao; todas as

informaes importantes e relevantes, mas


no suprfluas, e dependentes de cada caso
particular e do diagnstico respectivo (Kienle
& Kiene, 2003; Kienle et al., 2004). Nos relatos
de caso da medicina antroposfica as
informaes devem, se possvel, referir-se ao
diagnstico especificamente antroposfico e
tambm s informaes convencionais.
5.1. Contexto e objetivo: breve histrico sobre
o tema principal descrito (doena, tratamento).
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5.2. Anamnese da doena ou queixas atuais:


informaes gerais sobre o paciente (doenas
anteriores de importncia, doenas coexistentes,
tratamentos importantes etc.); descrio da
histria anterior s queiReviso

xas/doena atuais: durao, apario


inicial, evoluo ulterior, a dinmica
prpria, efeito sobre a capacidade de
trabalho, funcionalidade etc., diagnstico
j feito, fatores de risco, tratamentos, sua
durao,
momento,
eventualmente
tolerncia e resposta das queixas/doena.
Meno especial das semanas/meses
anteriores;
eventualmente
acontecimentos biogrficos especiais.
5.3.
Estado
do
paciente
na
internao/primeira consulta, medidas
diagnsticas e teraputicas acadmicas
e
antroposficas:
queixas
atuais,
gravidade e limitao pela doena (se
possvel objetivar, dados fixos, por
exemplo,
atravs
de
clinimetria),
anormalidades do exame fsico, dos
parmetros laboratoriais e diagnsticos;
diagnstico e garantia do diagnstico, e
pessoa ou instituio que o fez;
caractersticas
prognsticas;
doenas
paralelas
e
tratamentos
adicionais;
medidas clnicas e paraclnicas que foram
tomadas. O tratamento principal deve ser
descrito exatamente (dosagem, mudanas
da dosagem, frequncia de aplicao,
durao,
momento
de
incio,
fim,
mudana, pausa); reflexes nas quais se
baseiam o tratamento e outras medidas
relevantes;
acontecimento
esperado,
tolerncia
e
efeitos
colaterais.
Tratamentos paralelos tambm devem ser
mencionados.

5.4. Evoluo/resultado: evoluo da


doena e correlao temporal exata e
transparente com o tratamento executado
(se possvel com documentao de
imagem,
fluxograma);
parmetros
importantes de evoluo, pontos finais
especficos, difceis da doena. Objetivar a
evoluo. Evoluo de queixas relevantes
e da limitao de funes; resultados e
observaes clnicas e paraclnicas que
so relevantes para as queixas/doena;
confirmao da evoluo por uma
segunda pessoa, independente; material
de imagem para documentao da
evoluo;
observaes
chave
que
convenam o mdico que o prprio
tratamento provocou a mudana (por
exemplo, melhora/cura da doena, mas
tambm efeito colateral) (critrios MBC:
Kiene, 2005; Kiene, 2001).
5.5.
Anonimato
da
exposio;
consentimento do paciente.
6. Discusso: Este caso notvel, porque...; a
parte mais importante. Discusso das
observaes e resultados; avaliao do relato
de caso do ponto de vista da exatido dos
dados
e
interpretaes,
confiana,
singularidade, possibilidades de explicao
alternativas. Ciladas devem ser evitadas de
maneira fidedigna, os potenciais confounders2
devem ser discutidos. Deve ser feita uma
comparao com os resultados da literatura, e
estes
serem
brevemente
resumidos
eventualmente com uma tabela com as
informaes essenciais; ento deve tambm
emergir o significado da doena, uma
apreciao da evoluo natural e da evoluo
sob tratamento convencional. Se no se trata
de uma novidade deve ser avaliada a
frequncia do tratamento praticado na
entidade patolgica descrita; quando se
descrevem vrios casos, a sua seleo deve
ficar clara (Kienle, 2004). Devem-se fazer
recomendaes e tirar concluses.
7. Concluso,
take
home
message3:
baseandose nas observaes expostas e nos
dados da literatura, devem ser tiradas
concluses razoveis.
8. Agradecimentos: quando corresponde.
9. Referncias bibliogrficas: 3 a 30 referncias.
10. Tabelas, reprodues, fluxogramas.
2 N.T.: Algo que causa confuso.
3 N.T.: Leve a mensagem para casa.

Pontos de vista gerais


O estudo randomizado tem seu ponto mais forte
de utilidade na avaliao da eficcia de
tratamentos conhecidos; aqui ele est no degrau
mais alto da hierarquia da MBE por oferecer a
melhor proteo contra vieses. Porm, ele o
pior para entrar em territrio desconhecido, para
fazer descobrimentos. Do ponto de vista de
renovaes
cientficas,
a
hierarquia
est
invertida: o relato de caso e as sries de casos
so o meio de eleio para se descobrir algo
novo, encontrar novas ideias, para possibilitar
um progresso intelectual,
mostrar novos
problemas e solues e contribuir com isso para
o progresso da medicina (Vandenbroucke, 1999).
Mas a inrcia para ficar amarrado a ideias
antigas reconhecidamente grande (Fleck, 1993;
Kuhn, 1976) e assim um bom relato de caso
precisa de uma boa qualidade e de talento na
exposio. Isto afeta especialmente a exposio
da
medicina
complementar,
olhada
com
ceticismo por muitos. Aqui se agrega ainda o
desafio da exposio dupla pela qual tm que ser
apresentadas tanto as informaes mdicas
complementares (mdicasantroposficas) como
as informaes convencionais. Por isso que para
a exposio de relatos de casos necessria
uma elevada qualidade e seriedade assim como
uma informao suficiente e uma exposio
transparente e concisa. O leitor precisa ser
colocado em situao de ele prprio fazer o
julgamento baseado nas informaes, e o relato
deve ser interessante e atrativo para ser lido
(bring a smile to your face and the face of
audience4).
Existe uma srie de instrues para ajudar
os autores com relao a isso (Kienle,
2004; Jenicek, 2001; Cohen, 2006;
Chelvarajah & Bycroft, 2004; Pierson,
2004).
Como elementos essenciais, devem ser
considerados para a elaborao do relato
de caso: o postulado central do relato de
caso deve ser claro, tal como a mensagem
primria. Facilidade na leitura, estilo,
transparncia e estrutura so essenciais, o
relato de caso escrito para o leitor e no
4 N.T.: No texto original em alemo, essa frase tambm
est em ingls, que significa: provoque um sorriso no seu
rosto e no rosto da audincia.36
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para o autor. Um bom relato de caso um


artigo cientfico, por isso precisar da
dedicao de tempo e de esforo. Um
conhecimento profundo da literatura
especializada aumenta as chances de uma
exposio convincente. importante
considerar possveis confounders, quer
dizer, fatores que podem adicionalmente
influenciar a evoluo da doena ou
podem simular xitos teraputicos (por
exemplo, outros tratamentos, outras
circunstncias, possibilidades de erros)
(Kienle & Kiene, 1997). A sua discusso
crtica no deve ficar entregue ao leitor.
Os relatos de caso podem ser
publicados em princpio na revista da
especialidade respectiva ou em revistas
especiais para relatos de caso (por
exemplo, Journal of Medical Case Reports,
ou o Cases Journal, que recentemente
publicou um relato de caso segundo a MBC
sobre o tratamento antroposfico com
Viscum para fadiga relacionada ao cncer)
(Wode et al., 2009). Mas no existe uma
garantia para a aceitao do caso para a
publicao. Isso depende da qualidade do
relato do caso, da contribuio que ele
proporciona, da estrutura geral e da
poltica de publicaes da revista.
Porm, no geral, relatos de caso no
devem ser um substituto geral para
estudos
clnicos.
Uma
composio
adequada
de diferentes fontes de
conhecimento
,
com
respeito
a
informaes relevantes, algo seguramente
desejvel (Kienle, 2005).

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Ano XXXI No 2 Inverno/2011

Arte Med. AMpl.

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