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Revisado por:
Dr. Hlio Fernandes Retto
Dra. Eliane C. H. Moreira
Edio do Autor
LAIRA RAMOS
1 Edio
ISBN 978-85-915785-0-4
Venda proibida
Disponvel somente em www.perineo.info
NOTA: Este um livro informativo sobre uma nova abordagem para a reabilitao perineal.
Sua desse livro no substitui a formao no curso Reabilitao Perineal Ativa para os
fisioterapeutas que querem ser reconhecidos por utilizar esse mtodo.
Reabilitao Perineal Ativa Propriedade Intelectual da autora e est protegida pelos Direitos
Autorais. Sua utilizao somente permitida mediante autorizao por escrito.
Edio do Autor
2014
APRESENTAO
A Organizao Mundial de Sade considera a incontinncia urinria um problema de
sade pblica. Essa patologia atinge homens e mulheres e, assim como a incontinncia anal,
os prolapsos genitais, as disfunes sexuais e as algias plvicas tm grande impacto negativo
na qualidade de vida dos pacientes. Antigamente essas patologias eram vistas como
consequncia natural da idade, e as pessoas se adaptavam s mudanas por elas impostas. A
sociedade moderna e o aumento da expectativa de vida fizeram com que as pessoas se
preocupassem com a qualidade de vida e o bem-estar, procurando cada vez mais cedo o
tratamento para essas patologias.
A falta de protocolos para a reabilitao perineal que respeitassem a evoluo do
tratamento e a individualidade de cada paciente levou-me a desenvolver o protocolo
Reabilitao Perineal Ativa. Esse protocolo tem o objetivo de reabilitar a musculatura do
perneo para que esses msculos sejam capazes de realizar suas funes. O nico movimento
resultante da contrao do perneo sua elevao em sentido ceflico e anteriorizao em
direo snfise pbica. A reabilitao desses msculos realizada atravs da sua contrao,
do seu relaxamento e do seu alongamento.
O RPA baseia-se na fisiologia do exerccio, levando em conta as alteraes cognitivas,
neuromusculares e metablicas causadas pela reabilitao, sendo indicado para a reabilitao
muscular no tratamento da incontinncia urinria feminina e masculina, disfunes sexuais
masculinas e femininas, incontinncia anal, obstipao, prolapsos genitais e algias plvicas.
Quando essas patologias esto em um estgio mais avanado e a cirurgia necessria, a
reabilitao perineal recomendada antes e aps a cirurgia, sendo um tratamento
complementar ao cirrgico.
Este protocolo utilizado por mim desde 2011. O sucesso atingido com seu
tratamento lhe confere uma validao clnica. O estudo para sua validao cientfica est
sendo feito na minha tese de doutorado, na Universidade Federal de So Paulo, com a
orientao do Dr. Rodrigo de Aquino Castro.
Laira Ramos
AUTORA
Laira Ramos
Desde
comeo
da
faculdade
interessei-me
pela
REVISORES
Dr. Hlio Fernandes Retto
AGRADECIMENTOS
A meus pais (Maria Elmira Ramos e Mrcio Antonio Ramos) e irmos (Naira Lopes
Ramos e Leonardo Lopes Ramos), por nunca me deixarem desistir dos meus sonhos, mesmo
nos momentos mais difceis. Obrigada pelo apoio incondicional. A meus sobrinhos, Gabriel
Ramos Menezes e Fernando Ramos Menezes, que iluminam a minha vida.
Eliane Moreira, por todo o suporte que me deu durante a graduao e por continuar
a apoiar-me. Voc ajudou a criar a profissional que sou hoje. Eu a admiro muito.
Ao Dr. Hlio Retto, por toda a orientao que me deu; obrigada por sempre
disponibilizar algum tempo para mim e por valorizar o meu trabalho. Ao Dr. Rodrigo Castro,
obrigada por acreditar no meu trabalho, por ter aceitado orientar-me e por estar sempre
disponvel para tirar minhas dvidas e discutir minhas teorias. Ao Dr. Ricardo Pereira, por todo
apoio e palavras que, com certeza, fizeram-me uma profissional melhor. uma honra para
mim, e acredito que para todos os profissionais ligados reabilitao perineal, saber que vocs
apoiam a reabilitao perineal e reconhecem a sua importncia.
Ao Loic Dabbadie e Marina Dabbadie, por tudo o que me ensinaram e pela forma
carinhosa com que me trataram. Obrigada por me acolherem no s em sua clnica, mas
tambm em sua casa. Muito o que est nesse livro eu aprendi com vocs.
Ao professor Jan Cabri, um grande orgulho para mim t-lo tido como mestre. Eu
admiro o seu trabalho e os seus esforos para sempre valorizar o trabalho da fisioterapia. Ao
professor Pedro Pezarat Correia, seu livro Anatomofisiologia me ensinou muito, eu o li mais
de sete vezes e a cada nova leitura aprendi mais.
s minhas grandes e inseparveis amigas: Ana Beatriz Noronha, Camila Ribeiro,
Fernanda Queirs, Juliana Suwa, Michelle Moreira e Paola Obici. Nem que morra!!! Dbora
Pires Siles; sis", I love you. Veruska Poleto, sei que independente da distncia sempre posso
contar com voc. Ao meu querido e amado primo Adriano Maricato Ramos, obrigada pelo
carinho e pela acolhida inesquecvel em Angola. Voc muito especial para mim.
Aos amigos que fiz em Portugal, obrigada por me fazerem sentir em casa e segura,
mesmo estando to longe de casa. Edilaine Carona, com certeza Deus a colocou em meu
caminho para que eu conseguisse percorrer esta jornada. Gi Dinis, por ter me recebido de
braos abertos. Rui Carona, a pequena Maria, Ana Raposo, Nuno Raposo, Thalita Cunha,
Bruno Cunha, que a distncia nunca nos separe. Famlia Costa, obrigada por me acolherem
como membro dessa famlia. Rui Incio, Ins Silva, Vera Gomes, Slvia Ferreira espero que
nossa amizade dure para sempre. Gala Gonzales, a sua alegria ilumina uma sala inteira; Marco
Ingrosso, voc sempre foi um grande amigo. Gustavo Funke, voc meu informtico predileto.
Erika Morbeck e Helena Matos, obrigada por todos os momentos que passamos juntas.
Aos amigos, Luciano Pereira dos Santos e Charles Rodrigues, pela maneira que
me receberam e me acolheram.
Tia Ben, pela inestimvel correo ortogrfica, voc colocou a beleza da
Lgua-Me nesse trabalho. querida amiga Soraia Rosa, tenho adorado trabalhar com voc
e muito obrigada por traduzir esse livro para a lngua inglesa.
DEDICATRIA
Dedico este livro minha irm, Dra. Naira Ramos.
muito bom partilhar com voc esta paixo pela
Uroginecologia e Obstetrcia.
PREFCIO
O Livro Reabilitao Perineal Ativa traz, de modo bastante prtico, uma atualizao
sobre o papel da fisioterapia nas principais disfunes do assoalho plvico. A obra
analisa, em 8 captulos, os principais temas em Uroginecologia. O contedo,
organizado pela autora Laira Ramos, representa o amadurecimento e a solidificao do
conhecimento de uma fisioterapeuta que surge como referncia nacional. A autora
tambm demonstra, nesta obra, todas as qualidades cientficas necessrias, alm de
expressar com muita clareza o papel da reabilitao na Uroginecologia moderna.
Individualizar o tratamento utilizando vrias tcnicas um conceito novo e deve ser
seguido. A interdisciplinaridade outro destaque desta obra. Ser pela integrao de
vrios profissionais (mdicos, psiclogos, enfermeiros e fisioterapeutas) que
conseguiremos ter xito no tratamento de afeces to importantes que impactam de
forma significativa a qualidade de vida das nossas mulheres.
Rodrigo Castro
Contedo
APRESENTAO ........................................................................................................... II
AUTORA ......................................................................................................................... III
REVISORES .................................................................................................................... IV
AGRADECIMENTOS ....................................................................................................... V
DEDICATRIA ................................................................................................................ VI
PREFCIO .................................................................................................................... VIII
1.
INTRODUO ........................................................................................................ 1
2.
ANATOMIA ............................................................................................................. 2
2.1.
2.2.
2.2.1.
BEXIGA ............................................................................................................. 4
2.2.2.
URETRA ............................................................................................................ 4
2.2.3.
TERO.............................................................................................................. 5
2.2.4.
VAGINA ............................................................................................................. 5
2.2.5.
RETO ................................................................................................................ 5
2.3.
MSCULOS ........................................................................................................ 6
2.3.1.
2.3.2.
3.
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.6.1.
3.6.2.
4.
PERNEO ............................................................................................................... 20
4.1.
BIOMECNICA ................................................................................................. 20
4.2.
FUNO ........................................................................................................... 21
4.3.
FISIOLOGIA ...................................................................................................... 22
4.3.1.
MICO .......................................................................................................... 22
4.3.2.
DEFECAO .................................................................................................... 23
4.3.3.
SEXUALIDADE ................................................................................................. 24
4.4.
4.4.1.
4.4.2.
4.4.3.
4.4.4.
4.4.5.
5.
6.
6.1.
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.2.
OBJETIVOS ...................................................................................................... 38
6.3.
TRATAMENTOS ............................................................................................... 39
6.3.1.
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4.
6.3.5.
6.3.6.
6.3.7.
7.
HIGIENE NTIMA................................................................................................... 45
8.
8.1.
AVALIAO ..................................................................................................... 48
8.2.
ANAMNESE...................................................................................................... 48
8.3.
8.3.1.
8.3.2.
8.3.3.
8.3.4.
PERINEOMETRIA .............................................................................................. 54
8.3.5.
DINAMOMETRIA ............................................................................................... 54
8.3.6.
8.3.7.
8.3.8.
8.4.
SESSES ......................................................................................................... 56
1. INTRODUO
Segundo a International Continence Society (ICS), uma simples instruo verbal
ou escrita no suficiente para um programa de reabilitao perineal. Cerca de 30%
das mulheres no so capazes de contrair a musculatura do perneo somente com o
comando verbal.
A reabilitao perineal tem mostrado ser um tratamento eficaz para as
patologias do perneo. Estudos mostram que a taxa de cura para a incontinncia
urinria varia de 28 a 84%. Esse grande intervalo de resultados devido aos diferentes
meios de avaliao utilizados em cada estudo. Nesses estudos, vemos que os pacientes
que tm seus tratamentos acompanhados por um fisioterapeuta especialista tm
melhores resultados do que aqueles que fazem os exerccios sem superviso; e a
explicao sobre a anatomia do perneo torna o tratamento mais eficaz.
A reabilitao perineal causa alteraes neuromusculares e metablicas
responsveis pelo aumento da resposta reflexa, da fora e resistncia muscular,
normalizao do tnus, coordenao muscular e hipertrofia. Os resultados do
tratamento dependem do tipo de treino adotado, da motivao do paciente, da
adeso ao treino e da integridade muscular e nervosa. Um programa de menor
intensidade mais seguido pelos pacientes.
2. ANATOMIA
O pavimento plvico uma estrutura complexa que encerra a parte inferior da
pelve e formado por msculos, ossos, ligamentos e tecido conjuntivo; tem como
funo a sustentao dos rgos plvicos, manuteno da continncia urinria e fecal,
participando tambm da funo reprodutiva, sexual e postural.
2.1.
OSSOS E LIGAMENTOS
A pelve formada pelos ossos do quadril, pelo sacro e pelo cccix. Os ossos do
quadril se articulam anteriormente entre eles atravs da snfise pbica e,
posteriormente com, o sacro, atravs das articulaes sacroilacas. Cada um dos dois
ossos do quadril formado pelos ossos lio, squio e pbico, que se fundem na idade
adulta; o sacro se articula inferiormente com o cccix pela articulao sacrococcgea.
A pelve feminina mais larga e tem uma forma mais arredondada que a
masculina. Na pelve feminina o osso sacro menos curvado e mais horizontalizado, o
que aumenta a distncia entre o cccix e a snfise pbica; essas diferenas favorecem a
mulher a passar pelo processo da gravidez e do parto normal.
inferiores so importantes para que a mulher seja capaz de ter um parto normal.
Considera-se uma desproporo cefaloplvica quando essa distncia no permite a
passagem do feto.
2.2.
2.2.1. Bexiga
A bexiga urinria um rgo muscular oco situado acima do osso pbico. Nos
homens, est frente do reto; nas mulheres, frente do tero. fixada ao osso pbico
pelo ligamento pubovesical; ao tero, pelo ligamento uterovesical e ao umbigo pelo,
ligamento raco. Sua funo armazenar a urina vinda dos ureteres, que depois ser
expelida pela uretra. Tem a capacidade de armazenar 300 a 650 ml de urina, sendo
esse volume bastante varivel devido complacncia do msculo de sua parede: o
msculo detrusor.
2.2.2. Uretra
A uretra uma estrutura fibromuscular, com funo de eliminar a urina
armazenada na bexiga. Nos homens, alm da funo urinria, tem a funo
ejaculatria. Mede de 3 a 4 cm na mulher e, aproximadamente, 15 cm no homem.
Internamente constituda pelo esfncter, formado por musculatura lisa na parte
proximal e, na parte distal, por musculatura estriada. Esta ligada snfise pbica pelo
ligamento pubouretral.
2.2.3. tero
O tero um rgo muscular oco, situado em frente do reto e atrs da bexiga.
Tem funo reprodutiva sofrendo, grandes alteraes durante a gravidez, passando de
50g a 5kg ou mais. Isso leva a uma sobrecarga no sistema de sustentao.
fixado parede lateral da pelve pelo ligamento largo; ao sacro, pelo
ligamento tero-sacro; ao pbis, pelo ligamento pubocervical. O ligamento redondo
vai do fundo do tero at o tecido subcutneo dos grandes lbios, ajudando na
postura antefletida e antevertida do tero; o ligamento cardinal (de Mackenrodt) vai
do colo do tero at a parede lateral da pelve.
2.2.4. Vagina
A vagina um canal formado por musculatura lisa e tecido conectivo que liga o
colo do tero ao meio externo. Est localizada atrs da uretra e na frente do reto, com
cerca de 8 a 10 cm de comprimento. Seu tamanho se altera durante o ato sexual e no
trabalho de parto.
2.2.5. Reto
O reto o segmento terminal do intestino grosso. formado por musculatura
lisa, e vai do clon at o nus, com aproximadamente 15cm de comprimento. Em sua
parte superior, a trao do msculo elevador do nus forma o ngulo anorretal, que
responsvel por manter as fezes no clon durante o perodo de armazenamento. No
canal anal encontra o esfncter anal interno, de musculatura lisa e o esfncter anal
externo, de musculatura estriada.
2.3.
MSCULOS
veia dorsal do clitris, facilitando a ereo. Durante o orgasmo, tambm sofre uma
contrao.
O esfncter anal externo tem origem anteriormente no corpo do perneo.
Depois circunda o canal anal, seguindo em sentido ao cccix, onde se insere na rafe
anococcgea. Juntamente com o bulboesponjoso forma um 8 na camada superficial
do perneo. Sua contrao comprime o canal anal.
Diafragma plvico
Msculo
Origem
Insero
Funo
Pubouretral
Osso pbico
Atrs da uretra
Pubovaginal
Osso pbico
Atrs da vagina
Puboanal
Osso pbico
Atrs do nus
Puborretal
Osso pbico
Atrs do reto
Continncia
urinria e fecal.
Pubococcgeo
Rafe anococcgea
Sexual e
reprodutiva
Iliococcgeo
Fscia do m. obturador
interno
Cccix
Coccgeo
Espinha isquitica
Sacro e cccix
Suporte dos
rgos plvicos.
Estabilizar a
pelve
Diafragma urogenital
Msculo
Origem
Insero
Funo
Base do clitris/
rafe peniana
Ereo do pnis /
clitris
Fechar o introito
vaginal
Contrao
durante o
orgasmo
Base do clitris/
Isquiocavernoso Tuberosidade isquitica corpo cavernoso
do pnis
Transverso
Espinha isquitica
Corpo do perneo
Corpo do perneo
Rafe anococcgea
Parede da vagina/
rafe peniana
Ereo do pnis /
clitris
Contrao
durante o
orgasmo
Estabilizar o
diafragma
urogenital
Continncia
anal
Continncia
urinria
3. NEUROFISIOLOGIA MUSCULAR
O msculo esqueltico um rgo com atividade somtica e movimento
voluntrio, adaptado ao trabalho mecnico. O ventre muscular constitudo por
tecido muscular e conjuntivo, e uma vasta rede vascular para dar aporte sanguneo s
suas clulas. As fibras musculares so clulas multinucleadas, formadas por
miofilamentos, retculo sarcoplasmtico e sarcossoma. Esto envoltas pela membrana
celular chamada sarcolema. Os miofilamentos de actina e miosina formam o
sarcmero, que unidade contrtil do msculo; o retculo sarcoplasmtico
responsvel pela excitao da membrana celular; e os sarcossomas so numerosas
mitocndrias responsveis pelo metabolismo celular.
O msculo tem uma estrutura bem definida, envolta por uma rede de tecido
conjuntivo. As fibras musculares so envoltas pelo endomsio; o feixe de fibras
envolto pelo epimsio e o msculo envolto pelo perimsio. Na extremidade do ventre
muscular, a unio dessas camadas de tecido conjuntivo forma o tendo, que faz a
insero dos msculos aos ossos.
Um msculo saudvel deve apresentar potncia e resistncia satisfatrias,
atividade reflexa, relaxamento, alongamento e deve ser capaz de realizar sua funo.
Quando h uma disfuno muscular, preciso avaliar as alteraes na estrutura
muscular, leses nas fibras musculares ou nos tendes, alteraes metablicas, leses
nervosas perifricas e centrais.
3.1.
3.2.
UNIDADE MOTORA
UM rpida e resistente
UM rpida e fadigvel
Motoneurnio
Motoneurnio
Motoneurnio
Pequeno limiar de ao
Menor tamanho
Resistente
3.3.
Alto limiar de ao
Tamanho intermedirio
Resistente
Maior limiar de ao
Maior tamanho
Fadigvel
CONTRAO MUSCULAR
clcio geram fora de atrao entre os filamentos de actina e miosina, fazendo com
que eles deslizem entre si. Aps alguns segundos, os ons clcio so bombardeados
ativamente para o retculo sarcoplasmtico, onde ficam at a chegada de um novo
potencial de ao.
A despolarizao da fibra muscular, assim como da fibra nervosa, respeita a lei
do tudo ou nada, ou seja, se a fibra recebe estmulo suficiente ou superior para
atingir seu potencial de ao, ela se contrai totalmente; se o estmulo for inferior ao
necessrio, no h contrao.
As fibras tipo I tm um menor potencial de ao, por isso na contrao
voluntria ativa so recrutadas primeiro, seguidas das fibras IIa e depois IIb. A maior
resistncia de contrao das fibras I, geradas pelo seu metabolismo aerbico, fornece
uma economia energtica, fazendo com que as fibras rpidas sejam utilizadas quando
realmente uma contrao rpida e potente solicitada.
Propriedades contrteis:
no meio celular e permite que o processo de contrao seja desencadeado antes que a
fibra relaxe.
O recrutamento de um maior do nmero de unidades motoras aumenta a fora
da contrao. O aumento da frequncia de descarga mantm as unidades motoras
contradas por mais tempo, aumentando a resistncia muscular. A tetania muscular
atingida quando o potencial de ao seguinte excita a fibra muscular ainda na fase de
contrao, fazendo com que no haja oscilao da fora muscular. A tetania
incompleta acontece quando esse potencial de ao chega fibra muscular j na fase
do relaxamento.
No somos capazes de, voluntariamente, contrair isoladamente um msculo do
corpo. Nossos comandos so para a realizao de determinado movimento e
contramos os msculos necessrios para esse movimento se realizar. A realizao de
um movimento feita pela contrao de um msculo principal e seus sinergistas. Os
msculos agonistas contraem na direo do movimento, ajudando o msculo principal;
os msculos antagonistas contraem na direo oposta ao movimento, servindo de
estabilizador ou freando o movimento. O sinergismo muscular incrementado com o
treino, levando a movimentos mais precisos e eficazes.
A co-contrao muscular a contrao de um msculo junto com a contrao
de seu antagonista. Geralmente acontece em movimentos lentos e durante o perodo
de aprendizagem. Em movimentos rpidos, acontece a inervao recproca, que o
relaxamento do antagonista durante uma contrao rpida e forte do agonista, e
depois a contrao do antagonista para frear o movimento.
Atravs da inervao somtica do nervo pudendo feita a contrao
voluntria do perneo. Quando no h nenhuma leso, esse estmulo resulta na
contrao de todos os msculos que o formam, fazendo a elevao desses msculos
3.4.
ALONGAMENTO MUSCULAR
3.5.
SISTEMA NERVOSO
processamento (SNC)
ao (efetores )
V m/s
Tipo
Tipo
Terminaes
2 FNM
Terminaes
1 FNM
OTG
Vibrao
Tato
epicrtico
2 - 0,5
C
Inerva os fusos
neuromusculares
(FNM)
Inerva o msculo
esqueltico
V m/s
No miel.
Tato
epicrtico
Tato
grosseiro
Dor aguda
Frio
Calor
Tato grosseiro
Presso
presso
2 0,5
IV
Tato
grosseiro,
Presso
profunda,
Ccegas
Dor
contnua
Frio
Calor
3.6.
REFLEXOS MEDULARES
4. PERNEO
4.1.
BIOMECNICA
4.2.
FUNO
4.3.
FISIOLOGIA
4.3.1. Mico
A bexiga formada por uma musculatura lisa, disposta por fibras sem
orientao definida, formando uma rede que se contrai homogeneamente. Os feixes
musculares do detrusor so separados por um tecido elstico e colgeno que permite
bexiga encher-se sem alterar muito a sua presso intra-vesical. A isso chama-se
complacncia vesical.
A mico envolve uma complexa atividade do sistema nervoso central e
perifrico. O trato urinrio inferior inervado perifericamente pelo sistema nervoso
somtico, parassimptico e simptico. A inervao somtica tem origem em S2-S4 e,
atravs do nervo pudendo, inerva o esfncter uretral estriado. A inervao simptica
tem origem em T10-L2 e, atravs do nervo hipogstrico, inerva a bexiga e o esfncter
4.3.2. Defecao
Na maior parte do tempo, o reto no contem fezes. Isso acontece devido ao
esfncter que h entre o reto e o sigmide, e ao ngulo anorretal, formado pelo
elevador do nus. Quando h entrada de fezes no reto, o aumento da presso da
parede retal desencadeia o reflexo intrnseco da defecao, promovendo movimentos
peristltico que leva as fezes em direo ao nus. A presso das fezes no nus
4.3.3. Sexualidade
O ser humano a nica espcie que tem relaes sexuais fora do perodo frtil,
o que demonstra a sua liberdade sexual. A resposta sexual foi primeiramente dividida
por Masters and Johnson (1966) em 3 fases: desejo, excitao e orgasmo.
Hoje entende-se que a sexualidade depende de fatores fsicos, psicolgicos,
neurolgicos e endcrinos. Basson (2001) props um novo modelo para o ciclo da
resposta sexual em que nem sempre todas as fases do ciclo precisam estar presentes,
e que no h uma fase determinante para o comeo do ciclo.
Nesse novo modelo, considera-se que a satisfao sexual pode no estar
diretamente ligada ao orgasmo, isto , pode-se ter uma relao sexual satisfatria
mesmo quando no se atinge o orgasmo. Tambm considera-se que o desejo sexual
no precisa ser espontneo. O ato sexual pode comear por se querer proximidade
com o parceiro, ou por outras razes, e que o desejo pode ser consequncia dos
estmulos gerados pelo ato sexual. Nesse caso, desejo e excitao podem ser
considerados uma mesma fase.
O desejo est ligado atrao, desejar sexualmente o parceiro. Essa fase
cognitiva e no precisa ter alteraes fsicas. Quanto mais prazerosa uma
experincia, mais a queremos repetir. O desejo aumenta medida que sentimos mais
prazer com o que fazemos.
A excitao controlada pelo sistema nervoso parassimptico. Desencadeia
uma combinao de sinais objetivos e subjetivos, preparando o corpo para a relao
sexual. Sinais e sintomas da excitao:
Tumescncia genital
Dilatao dos dois teros superiores da vagina
Lubrificao vaginal
Ereo do pnis ou clitris
Ereo dos mamilos
Aumento da frequncia cardaca e respiratria
Aumento da sensibilidade genital
Vasodilatao
Prazer
Desejo
Alterao da conscincia
Contrao do perneo, do tero e da prstata
Vasoconstrio
Sensao de bem-estar e felicidade
que a musculatura do perneo esteja relaxada. Por outro lado, a fase do orgasmo
controlada pelo sistema nervoso simptico. Sendo assim, a contrao do perneo
estimula o orgasmo.
4.4.
DISFUNES DO PERNEO
Fatores musculares
Diminuio mobilidade
Diminuio da fora
Diminuio da resistncia
Hbitos de vida:
Sedentarismo
Tosse crnica
Inadequada ingesta de lquido
Atividades que aumentem a presso intra-abdominal
Tabagismo
Ingesta de cafena, lcool, ch
Masculinas:
5. QUALIDADE DE VIDA
Disfunes do pavimento plvico causam problemas que afetam a qualidade de
vida pessoal, familiar e social. Os pacientes sentem vergonha dessas patologias e h
um grande tabu sobre o assunto. Pacientes com IU sofrem com sintomas que os
deixam inconfortveis, embaraados e socialmente afastados; sua autoestima e
autoimagem ficam profundamente abaladas com a sensao de estarem molhados,
pelo odor e pelo uso de absorventes. A IU tambm causa irritao na pele, angstia,
depresso e irritabilidade. uma doena crnica que, se no for tratada, tem
tendncia de piorar com o tempo.
Mulheres incontinentes passam menos tempo caminhando, trabalhando,
convivendo com a famlia e amigos; despendem grande parte do seu tempo com
cuidados de higiene levando a perda da independncia e autocontrole. As pacientes
adotam estratgias que incluem o uso de roupas escuras para esconder as manchas de
urina, evitam intimidade sexual, reduzem a ingesto de lquido, praticam menos
atividade fsica, e esto sempre preocupadas em localizar um banheiro.
Assim como na incontinncia urinria, os pacientes com incontinncia fecal tm
sua qualidade de vida muito afetada, isolando-se socialmente, pois tm vergonha da
doena e medo de estarem longe da casa de banho. Evitam contato sexual,
apresentam grande ndice de depresso e baixa autoestima. Mulheres com prolapso
genital sentem-se menos capazes fisicamente e, sexualmente, menos atraentes.
6. REABILITAO PERINEAL
O tratamento conservador para as patologias do perneo pode ser qualquer
um, desde que no envolva medicamentos ou cirurgia. Os principais so a mudana no
estilo de vida e fisioterapia. Esses tratamentos geralmente tm baixo custo, baixo risco
de efeitos adversos e no prejudicam os tratamentos subsequentes.
Segundo orientao da International Continence Society, o profissional de
sade deve informar o paciente sobre a patologia, sobre todas as alternativas de
tratamento e sobre os riscos de cada um deles. Ainda de acordo com a ICS, o a
fisioterapia indicada como tratamento inicial para as disfunes do pavimento
plvico. Deve ter uma durao de 8 a 12 semanas. , tambm, indicado para a
preveno dessas patologias.
Os exerccios para a musculatura do perneo so praticados pelos Taostas, na
China, h mais de 6 mil anos. Margaret Morris foi quem introduziu essa tcnica pela
primeira vez no meio mdico em 1936, mas apenas na dcada de 40 ficou famosa aps
o trabalho do Dr. Arnold Kegel, sendo at hoje conhecida como os exerccios de Kegel.
O tratamento deve ser feito com instruo e superviso de um profissional da
sade. Estudos mostram que pacientes que foram acompanhadas pelo fisioterapeuta
tiveram melhores resultados no tratamento do que as que apenas foram instrudas a
fazer os exerccios sozinhas. As maiorias dos pacientes se consideram satisfeitos com o
resultado do tratamento de fisioterapia.
essencial para o sucesso do tratamento que o paciente esteja motivado e que
haja acompanhamento da sua evoluo. O paciente deve estar ciente de que, para se
manterem as alteraes conseguidas com a reabilitao perineal, preciso fazer os
exerccios regularmente e dar continuidade ao treino aps o fim do tratamento. O
fisioterapeuta deve dar claras instrues aos pacientes sobre os exerccios que devem
6.1.
TIPOS DE TRATAMENTO
O biofeedback pode ser realizado atravs de uma sonda vaginal ou anal que
pode identificar a contrao atravs da variao da fora, da presso ou da
eletromiografia. A palpao tambm pode ser uma forma de biofeedback.
Os valores obtidos com medidores da presso da musculatura do perneo nos
do uma relao direta com sua fora, e podem ser comparados com outros pacientes.
Esses equipamentos esto menos sujeito a interferncias com o meio e o
posicionamento da referida sonda menos sensvel s mudanas de posio da
paciente.
Na eletromiografia, os valores nos indicam a atividade muscular e no so
diretamente proporcionais fora, portanto mais complexos para verificar a evoluo
do tratamento e comparar com um padro de normalidade. No entanto, a
eletromiografia muito til para as pesquisas, principalmente quando podemos
utilizar em conjunto com exames de imagem. A eletromiografia tambm muito til
quando o objetivo o treino do relaxamento e quando o paciente tem um grau muito
pequeno de fora.
Corrente
Exemplo
Alternada bifsica
simtrica (mais segura)
Tens
FES
Corrente russa
Interferencial
Funo
Aplicao de medicamento
(iontoforese)
Hiperemia
Vasodilatao
Analgesia
Contrao muscular
Aumento da fora
Aumento do fluxo sanguneo
Alternada bifsica
assimtrica
S no Tens
Analgesia
Alternada monofsica
Fardica
Diadinmica
Contrao muscular
Contnua/direta/ constante
Correntes galvnicas
(podem fazer leso na
derme)
Baixa frequncia
At 1`000 Hz
(clnico 1 a 200 Hz)
Mdia frequncia
1`000 10`000 Hz
(clnico 2`000 a 4`000Hz)
Alta frequncia
Acima de 10`000 Hz
Galvnica,
fardica,
diadinmica,
TENS, FES
Interferencial,
corrente russa,
FES
Ondas curtas,
micro-ondas,
ultra-som
Espasmo muscular
isolado
Espasmo muscular e
contrao
20
500
Fibra II
70
100
Inibio
100
100
100
Analgesia
Tempo de
trabalho /
estmulo (s)
10
6
---------
Tempo de
repouso (s)
Tempo
tratamento
10
15 min
12
10 min
Contnua (no
h repouso)
Contnua (no
h repouso)
20 min
20 min
6.2.
OBJETIVOS
6.3.
TRATAMENTOS
7. HIGIENE NTIMA
Uma adequada higiene da rea anogenital fundamental para manter essas
estruturas saudveis e prevenir infeces, dermatites, doenas sexualmente
transmissveis e, at mesmo o cncer. A regio anogenital tem um pH cido que serve
como forma de proteo. A higiene dessa regio, tanto nas mulheres como nos
homens, deve ser feita de forma adequada para que no se altere o seu pH fisiolgico
nem sua flora.
A falta de conhecimento sobre anatomia faz com que algumas pessoas no
faam a higiene genital da maneira correta. Deve-se instruir que as mulheres limpem
os pequenos lbios, os grandes lbios, a fenda entre os grande e os pequenos lbios,
retraiam o prepcio do clitris para a limpeza do serumem encontrado na glande do
clitris e limpem, tambm, a regio anal e as virilhas. No se deve introduzir nenhum
produto na vagina, a no ser que tenha uma prescrio mdica. Os homens devem ser
instrudos a lavar o pnis, tambm retraindo o prepcio para a limpeza do sermem do
escroto, da virilha e da regio anal.
Os sabonetes normais tm um pH alcalino, que pode alterar o pH dessa regio,
diminuindo sua proteo e deixando sua pele mais seca e sensvel. Os sabonetes
especficos para a higiene ntima tm o pH entre 4,2 e 5,6; sendo mais fisiolgico,
portanto, indicado para esse tipo de higiene. Esses sabonetes tambm so
hipoalergnicos e tm uma adstringncia suave, no agredindo a pele.
Normalmente essa higiene deve ser feita de uma a trs vezes ao dia.
Entretanto, seu excesso pode ser to prejudicial quanto sua falta. No recomendado
que as mulheres utilizem o absorvente de uso dirio pois aumenta a humidade vaginal,
as roupas ntimas devem ser lavadas com detergentes sem corantes ou perfumes e
devem ser muito bem enxaguadas.
8.1.
AVALIAO
8.2. Anamnese
Uma anamnese detalhada fundamental para se traar o diagnstico, decidir o
tratamento e ver sua evoluo.
DADOS PESSOAIS
data da avaliao
nome
telefone
E-mail
data de nascimento
profisso
queixa principal
comeo dos sintomas
desporto
frequncia
tratamento anterior
data
durao
data
quantas mices di
quantas vezes faz x
mico por precau
quantas vezes perd
quando comeou a
quanto de urina per
usa alguma prote
quantas vezes troca
quando perde urina
consegue interromp
sente a vagina mais
EVA incmodo (Esca
analgica)
DADOS DO MDICO
nome
especialidade
telefone
email
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
data do parto
patologia associada
gravidez mltipla
ganho de peso da me (Kg)
peso do beb (gramas)
permetro ceflico (cm)
tipo de parto
tempo da 1a fase (horas)
como foi vivida
tempo da 2a fase (min)
posio
fora
interveno
episiotomia
lacerao
quanto perde
quando perde
consegue interromper
EVA incmodo
no
Primeiro grau: a rotura atinge pele e mucosa
Segundo grau: a rotura atinge aponeurose e musculatura
Terceiro grau: a rotura atinge o esfncter anal
Quarto grau: a rotura atinge a mucosa retal
incio da sexualidade
frequencia das relae
satisfao com a sexu
desejo
prazer
regularidade do orgasm
dor
dor EVA
lubrificao
ereo (masculino)
ereo EVA (masculino
epidural
incontinncia urinria
incontinncia anal
retorno da actividade sexual
amamentao
tempo que amamamentou
SISTEMA URINRIO
data
quantas mices dirias
quantas vezes faz xixi noite
mico por precauo
quantas vezes perde urina
quando comeou a IU
quanto de urina perde
usa alguma proteo
quantas vezes troca a proteo
quando perde urina
consegue interromper a perda
sente a vagina mais fraca
EVA incmodo (Escala visual
analgica)
SISTEMA DEFECATRIO
frequencia da defecao
defecao por precauo
quantas vezes perde fezes
quando comeou
quanto perde
quando perde
consegue interromper
EVA incmodo (Escala visual
analgica)
0 - mais de uma vez por dia \ 1 - todos os dia \ 2 - a cada dois ou trs dias
3 - mais de 3 dias
0 - no \ 1 - cada 1 hora \ 2 - cada 2 horas \ 3 - cada 3 horas
0 - nunca \ 1 - uma vez por semana ou menos \ 2 - 2 a 3 vezes por semana
3 - uma vez ao dia \ 4 - diversas vezes ao dia \ 5 - o tempo todo
0 h menos de um ano \ 1 h um ano \ 2 h 2 anos \ 3 h mais de 3 anos
0- nada \ 1 - flatos \ 2 - fezes lquidas \ 3 - fezes pastosas \ 4 - fezes slidas
0358-
0 - no \ 1 - sim \ 2 - parcialmente
SEXUALIDADE
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuda \ 3 - aumentada
incio da sexualidade
frequencia das relaes sexuais 0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuda \ 3 - aumentada
satisfao com a sexualidade EVA
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuda
desejo
0 - nunca \ 1 - durante a penetrao \ 2 - durante todo o acto sexual
prazer
3 - depois da relao
regularidade do orgasmo
0 - ausente \ 1 - normal \ 2 - diminuda \ 3 - aumentada
dor
0 - no \ 1 - total
dor EVA
2 - sim mas insuficiente para penetrao
lubrificao
3 - suficiente para a penetrao mas insatisfatria
ereo (masculino)
4 - suficiente para a penetrao e satisfatria
ereo EVA (masculino)
PROLAPSOS
sente a vagina mais fraca
sente um peso na vagina
parede anterior
parede posterior
apice
EVA incmodo
TRATAMENTO
sesso
AV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 6m 1a 2a
data
0 - no sabe contrair \ 1 sim sabe contrair \ 2 - no consegue auto-avaliar
tratamento
autoavaliao da contrao
Grau 0 - sem contrao perineal visvel, nem palpao (ausncia de contrao);
abertura vaginal
Grau 1 - sem contrao perineal visvel, contrao reconhecvel somente palpao;
Grau 2 - contrao perineal fraca, contrao fraca palpao;
distncia ano-vulvar
Grau 3 - contrao perineal presente e resistncia no opositora palpao;
tnus ano-vulvar
Grau 4 contrao perineal presente e resistncia opositora no mantida mais do que
anus
cinco segundos palpao;
fora vaginal a palpao
Grau 5 - contrao perineal presente e resistncia opositora mantida mais do que cinco
segundos palpao
fora anal a palpao
musculatura acessria
0 no \ 1 - abdomem \ 2 - glteos \ 3 - adutores
comando invertido
0 no \ 1 sim
cicatriz
EMG comeo
perinemetro comeo
endurance (seg)
reflexo aos esforos
sensibilidade eletro II
sensibilidade subjetiva
contrao eletro II
mximo eletro II
sensibilidade eletro I
sensibilidade subjetiva
contrao eletro I
mximo eletro I
eletromiografia fim
perinemetro fim
n do cone
tempo do cone (seg)
0 no \ 1 sim
intensidade que comea a sentir o estmulo eltrico II
0 - no sente \ 1- homognio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado
esquerdo
intensidade em que sente a contrao muscular
intensidade mxima
intensidade que comea a sentir o estmulo eltrico I
0 - no sente \ 1- homognio \ 2- sente mais lado direito \ 3- sente mais lado esquerdo
intensidade em que sente a contrao muscular
intensidade mxima
Abertura vaginal
Borda anal
Distncia ano-vulvar
Visualizao da contrao
Movimento ceflico do perneo
Musculatura acessria
Comando invertido
Respirao
Cicatriz
tnus ano-vulvar
fora muscular (escala de Ortiz)
musculatura acessria
comando invertido
contrao reflexa
relaxamento
sensibilidade
dor
cicatriz
Escala de Ortiz:
8.3.4. Perineometria
A perineometria uma avaliao objetiva e muito simples de ser feita. Atravs
de uma sonda vaginal, avaliada a presso resultante da contrao do perneo e o
endurance muscular. Os valores da perineometria podem ser comparados diretamente
para avaliar a evoluo do tratamento, ou para comparar a contrao entre diversos
indivduos. um instrumento de fcil manejo e barato, que os ginecologistas poderiam
ter em seus consultrios.
8.3.5. Dinamometria
A dinamometria, tambm uma avaliao objetiva, muito semelhante a
perineometria. Tambm medido utilizando uma sonda anal ou vaginal, mas nesse
caso, utiliza-se um dinammetro medindo diretamente a fora e no a presso.
8.4.
SESSES
Fora
Potncia
Endurance
Relaxamento
Alongamento
Velocidade
Agilidade
Equilbrio
Coordenao
Flexibilidade
Resistncia
Ordem de seleo dos exerccios
N de sries
N repeties
Frequncia semanal
Frequncia diria
Perodo de descanso
Sesso 1
*Demonstrar eletroterapia na barriga da paciente para que ela saiba o que ir sentir e
no tenha receio da corrente / Diferenciar contrao de expulso
Sesso 2
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepo perineal
Sesso 3
Sesso 4
Trabalho 10 segundos
Repouso 10 segundos
Um minuto e intervalo a cada srie
3 sries
Paciente semi-sentado
Paciente parado
Para casa: percepo perineal associada patologia, isto , perceber
como est o perneo quando acontecem os sintomas
Sesso 5
Sesso 6
Paciente semi-sentado
Movimento de flexo de tronco e quadril durante a contrao do
perneo
Para casa: 2 sries de 10 contraes rpidas e 2 sries de contraes
isomtricas (10 seg contrao / 10 segundos relaxamento)
Sesses 7 e 8
*O que diferencia essas sesses a dificuldade dos grficos do biofeedback.
das fibras tipo II alcanada com um treino de fora e potncia com grande
intensidade.
Alteraes que levam hipertrofia muscular:
Sesses 9 e 10
*O que diferencia essas sesses a dificuldade dos grficos do biofeedback.
Sesses 11 e 12
*O que diferencia essas sesses a dificuldade dos grficos do biofeedback.
Sesses 13 e 14
*O que diferencia essas sesses a dificuldade dos grficos do biofeedback.
Seguimento
A atrofia muscular resultado da ausncia ou reduo da atividade muscular
por um perodo superior a duas semanas, sendo responsvel pela diminuio da fora
quando se interrompe o treino. fundamental que o paciente entenda a importncia
de continuar os exerccios em casa, para que os ganhos do tratamento se mantenham.
Treinar um grupo muscular duas a trs vezes por semana suficiente para manter a
fora. necessrio que seja muito bem explicado ao paciente quais exerccios ele deve
continuar fazendo.
Tambm preciso orientar que esses msculos fazem parte dos msculos de
sustentao e no devem estar totalmente relaxados. E que, sempre antes de fazer
uma atividade que aumente a presso abdominal, preciso uma contrao mais forte
dos msculos do perneo.
O paciente deve ser visto nos 6 meses, 1 ano e 2 anos seguintes ao fim
do tratamento, repetindo a avaliao inicial
Deve ser orientado a manter os exerccios de casa: 3 sries de 10
contraes rpidas / 3 sries de 10 contraes mantidas por 10
segundos duas a trs vezes por semana
O uso do cone recomendado duas a trs vezes por semana; nessa
fase, caso a paciente se sinta confortvel, o cone j pode ser utilizado
durante caminhadas ou outras atividades fsicas
Resumo do protocolo:
Sesso
1
2
3
4
5
6
7e8
9 e 10
11 e 12
13 e 14
E P
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
10 SS
A
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
PD
FIBRA II
%FM NC TC TR NS
60 8 4 12 2
70 8 3 9 2
80 10 3 9 2
80 10 3 6 2
90 12 3 6 2
90 12 3 6 2
60-90 15 3 3 3
60-90 15 3 3 3
60-90 15 2 2 2
60-90 20 2 2 3
IS E P
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 SS
60 15 EP
60 15 EP
45 15 EP
45 15 EP
E= eletroestimulao (minutos)
P= posio do paciente
A= ao
%FM= porcentagem da fora mxima
NC= nmero de contraes
TC= tempo de contrao
TR= tempo de relaxamento
A
PD
PD
PD
PD
EM
EM
PD
PD
EM
EM
FIBRA I
%FM NC TC TR NS IS
30 10 5 15 2 60
40 10 7 14 2 60
50 10 10 10 2 60
50 10 10 10 3 60
50 10 15 10 3 60
60 10 15 10 3 60
60 10 20 10 2 45
40-90 10 20 10 2 45
40-90 10 25 10 3 45
40-90 10 30 5 3 30
tempo
total
40,93
40,20
40,67
44,00
47,10
47,10
45,00
45,00
49,00
51,00
Sesso
Avaliao
1e2
3e4
Em casa
Percepo
corporal
1 fase
2x
5e6
2x / reavaliar
7e8
2 fase
5
6
7
8
9
10
11
12
6 meses
1 anos
2 anos
1x
1x
1x
1x / reavaliar
0
1
0
1 / reavaliar
1x
1x
1x
9
10
11
12
--13
--14
Fase
Todos os dias
Uso do cone
2 a 3 vezes por
Reavaliao semana
3 fase
Seguimento
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